HEMORAGII N ULTIMUL TRIMESTRU DE SARCIN:

PLACENTA PRAEVIA, DECOLAREA PREMATUR DE PLACENT NORMAL

INSERAT, RUPTURA UTERIN
Sngerrile din trimestrul trei de sarcin complic ntre 2-5 % dintre toate sarcinile,
diagnosticul lor diferenial fiind complex. Dei n multe cazuri nici o susrs evident de
sngerare nu poate fi identificat, trebuie ntotdeauna excluse placenta praevia i decolarea
prematur de placent normal inserat datorit riscului materno-fetal pe care acestea l implic.

1. PLACENTA PRAEVIA
1.1. Definiie i clasificare
Placenta praevia reprezint inseria anormal a placentei pe segmentul inferior, n
apropierea sau pe orificiul intern al colului, situaie care poate determina hemoragii redutabile n
cursul sarcinii i a travaliului, care pot amenina viaa mamei i a ftului.
n raport cu orificiul intern al colului exist 4 tipuri de placent praevia:

Placent praevia lateral : cu inserie la distan de orificiul intern al colului

Placent praevia marginal: placenta este tangent la orificiul intern al colului
Placent praevia parial central: placenta acoper numai o parte a orifiului intern
Palcent praevia total central: placenta acoper n ntregime orificiul intern

1.2. Etiopatogenie
Cauzele directe nu sunt cunoscute, teoretic sunt reprezentate de condiii ce determin
deficiene vasculare deciduale. Se asociaz cu :

Vrsta matern avansat, peste 35 ani

Paritatea crescut
Intervenii uterine n antecedente: raclaje, operaia cezarian, etc.
Placenta praevia la o sarcin anterioar

1.3. Semne i simptome

Hemoragia este manifestarea principal n placenta praevia. Ea poate surveni oricnd n
timpul sarcinii, avnd urmtoarele caracteristici:
Hemoragie cu snge rou, de origine matern
Far durere
Survine spontan, mai frecvent n cursul nopii
Are tendin la repetare, cu o hemoragie tot mai abundent de fiecare dat.
n travaliu este abundent fr tendin de remisie
Poate complica delivrena
Pe lng sngerare gravida prezint semnele anemiei acute pn la oc hemoragic, n
funcie de cantitatea de snge pierdut: paloare, tahicardie, hipotensiune arterial, semne de
hipoxie cerebral.
Examenul clinic obstetrical constat:
Tonus uterin normal
1

Absena contraciilor uterine dureroase (CUD) n afara travaliului

Frecvena cordului fetal rmne nemodificat ct timp anemia matern nu afecteaz
hemodinamica fetal
Examenul cu valve evideniaz sursa cervical a sngerrii i apreciaz amploarea ei
Tueul vaginal: este contraindicat deoarece poate determina sngerare abundent prin
leziune vascular local.

1.4.
Investigaii paraclinice
Examenul ecografic permite confirmarea diagnosticului i stabilirea varietii topografice
a placentei jos inserate. Ecografia, n obstetric a devenit n prezent o examinare de rutin, care
permite, pe lng localizarea placentei i diagnosticul vrstei gestaionale, a aezrii, prezentaiei
i varietii de poziie.Aceste relaii sunt importante n condiiile n care, adesea, inseria joas a
placentei determin tulburri de acomodare a ftului n uter determinnd prezentaii vicioase.
De asemenea examenul ecografic permite evaluarea cantitii de lichid amniotic, placenta
praevia fiind frecvent o cauz de ruptur prematur de membrane.
Examinri de laborator: pentru evaluarea consecinelor hemoragiei i pentru msurile de
reechilibrare volemic sunt necesare de urgen: hemogram, grup sagvin i Rh, teste de
coagulare, electrolii.
1.5.

Conduita terapeutic
1.5.1. Conduita profilactic:
Evitarea interveniilor uterine (ntrerupere de sarcin, naterea prin operaie
cezarian)
Evitarea factorilor posibili declanatori ai sngerrii n condiile unui
diagnostic de placent jos inserat fr manifestri clinice: tueu vaginal,
contactul sexual, trepidaii
1.5.2. Tratamentul propriu-zis trebuie adaptat vrstei gestaionale:
La o sarcin nainte de termen (sub 37 S.A.) fr travaliu declanat se
recomand conduita conservatoare constnd n:
Internare ntrun serviciu cu posibiliti de intrevenie chirurgical de
urgen, de asisten a nou-nscutului prematur i secie de terapie
intensiv.
Repaus fizic absolut cu monitorizarea sngerrii, a strii materne prin
urmrirea parametrilor hemodinamici: puls, T.A., diurez i a strii
fetale.
Administrarea de sedative, antispastice i progestative.
Profilaxia bolii membranelor hialine a nou-nscutului prematur prin
administrarea de glucocorticoizi (dexametazon).
Tratamentul anemiei de la preparate de fier pn la transfuzie de snge
adaptat valorilor hemoglobinei
Dac n timpul spitalizrii se constat existena activitii uterine se
poate recurge la tocoliz.

La o sarcin la termen i n cursul travaliului, conduita este dictat de

amploarea hemoragiei i de varietatea topografic a placentei jos inserate:
n cazul sngerrii abundente, indiferent de vrsta gestaional se
recurge la naterea prin operaie cezarian concomitent cu msuri de
terapie intensiv pentru susinere hemodinamic.
Naterea poate decurge i pe cale natural n varietile laterale i
marginale, cu monitorizare permanent materno-fetal, cu posibiliti
2

de intervenie chirurgical de urgen i o supraveghere atent a

progresiei dilataiei care se poate nsoi de modificarea raportului
placentei cu orificiul uterin (o placent praevia lateral poate deveni
marginal prin dilataie).
Pentru reducerea sngerrii n travaliu se poate recurge la ruperea
artificial a membranelor, manoper urmat de compresiunea
prezentaiei asupra placentei, reducnd astfel sngerarea.

Operaia cezarian are indicaie absolut n:

placenta praevia central,
sngerarea abundent indiferent de vrsta gestaional
asocierea unor condiii obstetricale nefavorabile: col lung, prezentaii
distocice, vicii de bazin.

n cursul delivrenei i al luziei imediate se menine riscul de sngerare,

determinat de aderena anormal a placentei i de retractilitatea redus a
segmentului inferior. Aceste sngerri pot fi foarte abundente necesitnd
uneori histerectomie de hemostaz ca msur extrem.

1.6.
Evoluie i prognostic
Prognosticul matern este grevat de complicaiile care pot s survin n cursul sarcnii,
travaliului, delivrenei sau n timpul manoperelor obstetricale sau al interveniilor chirurgicale. n
afara acestora placenta praevia poate fi asiptomatic pe tot parcursul sarcinii i al travaliului.
Astfel complicaiile sunt determinate n cea mai mare parte de ocul hemoragic cu tot cortegiul
su de consecine, inclusiv insuficien renal acut, accidentele transfuzionale, sau chiar deces.
Prognosticul fetal este determinat n primul rnd de vrsta gestaional, grevat de riscul
prematuritii i al hipoxiei intrauterine secundar anemiei materne.
2. DECOLAREA PREMATUR DE PLACENT NORMAL INSERAT (DPPNI)
2.1.
Definiie, inciden i clasificare
Decolarea prematur de placent normal inserat (DPPNI), apoplexie uteroplacentar,
abruptio placentae, hematom retroplacentar, sunt denumiri sinonime, toate descriind separarea
placentei, parial sau total, din sediul su de inserie normal, n orice moment dup sptmna
20 de sarcin i naintea periodului 3 al naterii.
Incidena este evaluat la aproximativ 1 la 100 de nateri.
Clasificarea dup severitate util n conduita terapeutic, deosebete 3 forme:
Forma uoar
Sngerarea vaginal absent sau redus cantitativ sub 100 ml
Reactivitatea uterin poate fi uor crescut
Nu se nregistreaz modificri n activitatea cordului fetal
Coagulopatia sau ocul lipsesc
Forma medie
Sngerare vaginal moderat ntre 100 i 500 ml snge
Tounus uterin crescut i exist o hiperactivitate uterin
Poate fi nsoit de semne incipiente de oc matern: tahicardie
Starea ftului uneori afectat
Forma sever
Sngerarea vaginal abundent peste 500 ml exteriorizat sau nu
3

Uterul tetanizat i foarte reactiv la palpare

Semne de oc matern instalate: hipotensiune
Ftul cu suferin major sau deja mort
Coagulopatia prezent
2.2.
Etiopatogenie
Cauza decolrii de placent este necunoscut, n general se consider un defect de
vascularizaie placentar. Dintre factorii de risc incriminai de-a lungul timpului se menin :
HTA indus de sarcin
HTA cronic
Ruptura prematur de membrane
Fumatul
Traumatismul abdominal
Cocaina
Nivel crescu de fetoproteina n trimestrul II de sarcina
Multiparitatea
Deficitul de acid folic
Vrsta matern avansat
Cordon ombilical scurt
Indiferent de cauza declanatoare se produce iniial un spasm arteriolar n decidua bazal
care determin hipoxie cu hemoragie consecutiv. Rezult un hematom care disec decidua i
acioneaz compresiv asupra placentei adiacente. Dimensiunile i localizarea hematomului n
raport cu structurile anexiale fetale determin consecinele clinice:
Exteriorizarea sngerrii prin decolarea progresiv a membranelor spre polul
inferior sau acumularea sngelui i formarea unui hematom voluminos ntre
placent i peretele uterin.
Severitatea suferinei fetale n funcie de suprafaa decolat a placentei i
hipoxia pe care o determin
Declanarea coagulopatiei de consum prin tromboplastina eliberat din
decidu i miometru n urma leziunilor ischemice
2.3.

Tabloul clinic

Este de obicei caracteristic, dar poate fi i frust n formele uoare sau moderate ngreunnd
diagnosticul. Manifestrile clinice sunt:
Durerea poate lipsi n formele uoare sau poate fi confundat cu debutul
travaliului. Clasic este descris ca o durere violent, ocogen.
Tonusul uterin crescut pn la tetanizarea uterului (uter de lemn)
Contracii uterine subintrante, cu relaxarea incomplet a uterului ntre
contracii
Sngerarea vaginal care poate varia cantitativ de la absen pn la
sngerare abundent cu snge rou, coagulabil. Caracteristic este negricioas,
redus cantitativ, n discordan cu starea de oc a bolnavei.
Semne de oc hipovolemic : tahicardie, hipotensiune
Semne de suferin fetal acut sau moarte fetal
Semnele coagulopatiei de consum
4

2.4.

Investigaiile paraclinice

2.5.

Examenul ecografic n funcie de localizarea, vechimea i dimensiunile

hematomului indic aspecte caracteristice care pot contribui la stabilirea
diagnosticului. Totodat permite diagnosticul diferenial cu placenta praevia
ca i cauz de sngerare, cu toate c cele dou patologii placentare pot
coexista. Totodat trebuie menionat c un rezultat ecografic negativ nu
exclude prezena decolrii.
Pentru evaluarea strii de oc i a coagulopatiei de consum: Hb, Hct, grup
sanguin i Rh, trombocite, teste de coagulare, fibrinogen, PDF, APTT, TQ n
dinamic. La acestea se adaug teste pentru evaluarea strii funcionale a
organelor vitale: probe renale, hepatice, echilibrul acido-bazic, etc.
Pentru evaluarea strii fetale: ecografie, NST, cardiotocografie

Diagnostic diferenial

Trebuie fcut cu placenta praevia, ruptura uterin, ruptur de vas praevia i leziuni ale
organelor genitale (varice vulvare, leziune cervical, ruptur vaginal)
2.6.

Conduit terapeutic

Conduita terapeutic este n funcie de severitatea formei clinice i are ca obiective:

Prevenirea complicaiilor
Tratamentul ocului hemoragic
Terminarea sarcinii- naterea
2.6.1.
n forma uoar
n aceast form se poate recuge la atitudine expectativ cu monitorizarea strii fetale i a
evoluiei hematomului n cazul ftului prematur, concomitent cu terapia de prevenire a bolii
membranelor hialine.
n cazul sarcinii la termen, dac exist condiii obstetricale adecvate, se poate recurge la
declanarea naterii pe cale natural prin ruperea artificial a membranelor, care are i efect de
limitare a sngerrii i a transferului de tromboplastin n circulaia mtern. Este obligatorie
monitorizarea materno-fetal continu n cursul travaliului care are tendina de a deveni
hiperkinetic. Apariia semnelor de suferin fetal intrapartum sau accentuarea sngerrii impun
operaia cezarian de urgen.
2.6.2. n forma medie
n acest caz suferina fetal este de obicei prezent, motiv pentru care se recomand
seciunea cezarian care previne i evoluia spre forma clinic sever a decolrii placentare cu
agravarea complicaiilor.
Naterea pe cale vaginal este acceptat doar n cazul unui travaliu avansat cu craniu
angajat. Concomitent se recurge la msuri de terapie intensiv pentru susinerea hemodinamic a
mamei prin administrarea de soluii cristaloide i snge, de preferin proaspt.
2.6.3. n forma sever
Pe primul plan st reanimarea gravidei i reechilibrarea volemic, precum i tratamentul
tulburrilor de coagulare de regul prezente. Conduita obstetrical preferat, atunci cnd
condiiile locale permit, este naterea vaginal pentru a preveni agravarea coagulopatiei mai greu
controlabil n cursul actului operator.
5

Hemoragia masiv cu suspiciunea de infarctizare a uterului impune seciunea cezarian

urmat la nevoie de histerectomia de necesitate. De regul sub administrarea de Oxistin dup
delivren uterul se contract i i reia vascularizaia.
2.7.
Evoluie i prognostic
Ambele sunt determinate de forma clinic i de timpul scurs de la instalarea decolrii pn
la diagnostic i intervenie terapeutic.
Prognosticul matern este de obicei bun, grevat de leziunile organelor vitale: afectarea
renal, hipoxia cerebral i n general de afectarea multisistemic din cadrul coagulopatiei de
consum. De asmenea potenialul reproductiv poate fi compromis prin histerectomia de
necesitate.
Prognosticul fetal este n general rezervat, grevat de riscurile prematuritii i ale hipoxiei
intrauterine, dependent de promptitudinea diagnosticului i a interveniei terapeutice.
Diagnosticul diferenial ntre Placenta Praevia i DPPNI
Placenta Praevia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Sngerare nedureroas
Snge rou, coagulabil
oc concordant cu hemoragia
Sngerarea iniial redus
Tonus uterin normal
BCF normale
Placenta palpabil la TV
TA normal sau sczut
Urina normal
Coagulare normal

DPPNI
Sngerare nsoit de durere
Snge negricios
oc neconcordant cu sngerarea
Prima sngerarea abundent
Tonus crescut-tetanizare
BCF modificate sau absente
Placenta nepalpabil la TV
TA frecvent crescut
Proteinurie, oligurie, anurie
Tulburri de coagulare

3. RUPTURA UTERIN
3.1.
Definiie i clasificare
Ruptura uterin este o soluie de continuitate ce afecteaz integritatea uterului gravid.
Clasificarea se poate face dup mai multe criterii:
a. n funcie de straturile interesate se clasific n complet i incomplet.
b. n funcie de existena unei cicatrici poate fi pe uter indemn sau pe uter cicatricial.
c. n funcie de localizare poate fi corporeal, segmentar i cervico-istmic
3.2.
Tablou clinic
Semnele clinice sunt determinate de momentul apariiei i depistrii leziunii precum i de
prezena cicatricii uterine.
Pe uter indemn se descrie un sindrom de preruptur uterin caracterizat prin forma de
clepsidr a uterului, ca urmare a distensiei segmentului inferior. n absena interveniei
terapeutice se poate instala stadiul de ruptur uterin, caracterizat de durere sincopal, sngerare
vaginal, suferin fetal pn la moarte.
n cazul uterului cicatricial se produce cel mai frecvent dehiscena cicatricii uterine, care
rmne adesea fr expresie clinic sau poate determina o durere provocat la palpare.
6

3.3.
Tratament
Tratamentul este absolut chirurgical de urgen. Datorit riscurilor majore pe care le
implic existena unei cicatrici uterine reprezint indicaie de natere prin operaie cezarian
nainte de declanarea travaliului, odat cu aprecierea maturitii fetale.