Recuperarea sechelelor posttraumatice ale coloanei vertebrale

1) Particulariti anatomice i biomecanice ale oldului

2) Patologia traumatic i sechelele posttraumatice ale coloanei vertebrale
aspecte clinice i fiziopatologice
3) Obiectivele i metodologia tratamentului recuperator al coloanei vertebrale
posttraumatice
4) Particulariti ale tratamentului recuperator n funcie de tipul de leziune i
nivelul acesteia
5) Ortezarea coloanei vertebrale
6) Recuperarea coloanei vertebrale operate
1) Particulariti anatomice i biomecanice ale coloanei vertebrale
Coloana vertebral trebuie privit ca un tot unitar, realizat prin suprapunerea tuturor
vertebrelor.
Principalele funcii ndeplinite de coloana vertebral sunt:
susinere a propriei greuti corporale sau a diferitelor sarcini exterioare
mobilitate reprezentat de micrile de flexie, extensie, rotaie i inflexiuni laterale,
la a cror realizare particip muchii, ligamentele i tendoanele care unesc pri ale
coloanei ntre ele dar i membrele cu coloana
protecie a mduvei spinrii i a nervilor spinali
control. Micrile fiecrui segment al coloanei sunt controlate activ de
musculatur i pasiv, de ctre ligamente. Fr control muscular, coloana
este instabil
Asupra coloanei vertebrale i exercit aciunea 4 tipuri de fore:
compresiune ce poate genera dezordini la nivelul structurii discurilor intervertebrale,
provocate de creterea tensiunii la nivelul inelului fibros dar i la nivelul nucleului
pulpos; compresiunea poate fi simetric (dac se produce n axul coloanei) sau
asimetric
ntindere (elongare) care poate conduce la rupturi ligamentare
forfecare care poate determina prolaps sau herniere a discului
intervertebral
torsiune ce poate avea drept consecin leziuni ale esuturilor moi
Este util sublinierea ctorva particulariti biomecanice specifice coloanei vertebrale:
uzura structurilor coloanei este determinat att de suprasolicitrile
mecanice ct i de dezechilibrul dintre muchii agoniti i antagoniti
(extensorii i flexorii coloanei)
dac se consider solicitarea coloanei vertebrale ca avnd valoarea 0 n
decubit dorsal, n ortostatism, aceasta crete cu 70%; n poziia eznd
solicitarea crete cu nc 40% pentru ca la trecerea din poziia culcat la
ortostatism i invers, plusul de solicitare s fie de 100%
solicitarea maxim a coloanei vertebrale se nregistreaz la flexia anterioar
de 10 300 a trunchiului fa de membrele inferioare, fiind cu att mai mare
cu ct se i ridic o greutate cu genunchii n extensie
n general, se poate spune c la tineri, discurile intervertebrale suport o
sarcin de 450 750 kg, pentru ca, dup decada 4 5 de via, discurile s
nu mai reziste la solicitri mai mari de 150 170 kg

 la preluarea greutilor mai particip i cavitatea toracic (prin coninutul su

de aer) i cavitatea abdominal (cu coninutul su lichidian)

2) Patologia traumatic i sechelele posttraumatice ale coloanei vertebrale

aspecte clinice i fiziopatologice

Cele mai vulnerabile zone ale coloanei vertebrale sunt: zona cervicala joasa C5-C7, zona
mediotoracica T4-7 i zona toracolombara T10-L2.
La nivelul coloanei vertebrale se pot constata efecte ale unor
traumatisme directe
episoade unice de mobilizare excesiv i brusc
ncrcare repetitiv
Principalele consecine ale unor traumatisme ce intereseaz, direct sau indirect, colona
vertebral, sunt:
ntinderi ligamentare entorse produse prin ncrcare excesiv sau prelungit.
Cicatricile tisulare ce se pot constitui conduc la reducerea mobilitii articulare
ntinderi musculare - consecutive unei solicitri brute i neateptate, ce pot
determina rupturi musculare sau tendinoase
prolaps discal prin ruperea inelului fibros n cazul unor ntinderi musculare sau / i
ligamentare prelungite, intense
subluxaii, luxaii. Luxaiile pure sunt rare, mai frecvente fiind cele asociate fracturilor
i care intereseaz mai ales coloana lombo sacrat.
fracturi. Acestea se pot produce prin mecanism direct (rar) sau prin
mecanism indirect, cel mai frecvent, situaie n care se descriu mai multe
posibiliti: hiperextensie, hiperflexie, tasare vertical, smulgere parcelar
sau forfecare orizontal.
Se descriu fracturi propriu zise (cu aspect parcelar, de tasare sau cominutive) i
fracturile luxaii.
Dup prognosticul privind stabilitatea vertebrei fracturate deosebim:
fracturi stabile: fracturi care nu au tendina de a se mai deplasa la mobilizarea
normal a bolnavului.
fracturi instabile: sunt acele fracturi care au tendina de a se deplasa n
continuare la simpla mobilizare a bolnavului.
Dup o clasificare mai veche erau considerate fracturi instabile acelea care aveau
fracturat, vizibil pe radiografie, zidul posterior. Conform concepiei actuale sunt
considerate instabile fracturile vertebrale care au afectat coloana mijlocie mpreun cu
una din celelalte 2.
n raport cu afectarea mduvei spinrii, putem vorbi despre:
fracturi amielice n care mduva spinrii nu este afectat.
fracturi mielice n care mduva spinrii este lezat ntr-o msur mai mare
sau mai mic.
Examinarea clinic a pacientului cu fractur vertebral poate evidenia:
durere localizat la nivelul vertebrei fracturate, spontan, accentuat la
tentative de mobilizare i la palparea apofizei spinoase.
contractura muscularii paravertebrale uni- sau bilateral
edem local apare n special n urma leziunilor la nivelul ligamentului interspinos i
supraspinos.
fenomene neurologice n cadrul fracturilor mielice: paralizie sau parez n teritorii
dependente de zonele medulare afectate.
2

 fracturile mielice ale coloanei cervicale se manifest prin monoplegie

fracturile mielice ale coloanei dorsale dau radiculalgii intercostale, fenomene
vegetative i/sau paraplegie (paraparez).
fracturile mielice ale coloanei lombare dau radiculite sau paraplegie (parez).
O entitate frecvent ntlnit este reprezentat de fracturile produse pe fondul osteoporozei,
ceea ce va avea implicaii terapeutice specifice.
n fracturile luxaii ale coloanei cervicale, examenul clinic poate constata:
- absena tulburrilor neurologice
- simptomatologie de compresie radicular uni-sau bilateral
- simptomatologie de leziune medular: tetraplegia
entorsele coloanei cervicale pot fi clasificate, n funcie de severitate, n:
benigne presupunnd ntindere ligamentar simpl
medii cu oarecare instabilitate cervical i rupturi ligamentare
grave cu posibile luxaii cu sau fr fracturi
n fracturile luxaii ale coloanei dorso - lombare
n cazul diagnosticrii unor leziuni neurologice se impune tratament
chirurgical i exist riscul unor sechele: paraplegie, tetraparez,
paraparez.
dac nu exist leziuni medulare sunt etichetate drept fracturi benigne
(tasri uoare, fracturi parcelare)
entorsele rahisului dorso-lombar implic articulaiile posterioare, sunt deci distorsii cu
ntindere de ligamente cu sau fr producerea unei alunecri mici la nivelul articulaiilor
vertebrale. Se descriu sindroame lombalgice sau lombo-sacralgice de origine dorsal.
Clinic, se vor constata:
- dureri locale
- dureri radiculare
- disfuncie respiratorie prin durere
n funcie de regiunea afectat i de tipul de leziune, traumatismele coloanei vertebrale pot
determina urmtoarele sechele:
instabilitate
deformri
redori articulare
contracturi musculare
retracii musculare, ligamentare, tendinoase i capsulare
spasticitate
atrofii musculare
sechele neurologice cu interesarea sistemului nervos vegetativ (care va
determina tulburri trofice, vasculare, respiratorii, excretorii, sexuale) i / sau
central
osificri heterotopice
scdere ponderal
Limitarea mobilitii articulare poate fi determinat de mai muli factori: retracii fibroase,
musculo ligamentare i capsulare, spasticitate, para-osteoartropatia.
Complicaii posibile ale traumatismelor vertebrale, mai ales ale celor cu interesare mielic,
sunt:
complicaiile pulmonare
complicaiile renale

 infecii ale tractului urinar

leziuni de decubit
tromboze venoase
Cnd exist leziuni la nivelul mduvei spinrii, muchii respiratori care sunt inervai
de segmentele medulare de sub nivelul leziunii, paralizeaz. Acest lucru face s scad
eficiena musculaturii restante, n efortul de a produce micri respiratorii eficiente.
Pacienii cervicali au din acest punct de vedere probleme grave, n timp ce pacienii cu
leziuni toracice joase sau lombare, au doar uoare dificultti n ceea ce privete funcia
respiratorie.
La bolnavii cu afectare a mduvei spinrii n cadrul traumatismului de coloan, mai
exist i ali factori care pot influena negativ funcia respiratorie:
o ileusul paralitic i dilatarea gastric
o coastele fracturate
o embolia grasoas
o sindromul de detres respiratorie a adultului
o alte complicaii respiratorii
o problemele cardiovasculare
n privina tulburrilor urinare constatate la bolnavii vertebro medulari, se tie c dac
traumatismul vertebromedular intereseaz mduva sacrat sau rdcinile cozii de cal, vezica este
complet izolat, nemaifiind sub controlul centrilor spinali. Este vezica autonom , ce nu mai poate
fi reeducat.
Dac leziunea separ centrii sacrai de restul mduvei, vezica este legat de centrii si
medulari i poate fi reeducat: vezica neurogen.
Vezica neurogen este caracterizat prin aceea c detrusorul vezical i sfincterul
uretral nu mai funcioneaz sinergic, de unde rezult un reziduu urinar permanent ce va
conduce la infecie urinar. Consecina vor fi leziunile renale, produse prin reflex urinar
ascendent i litiaza vezical. Infecia urinar determinat de tulburarea sfincterian poate
conduce la deces, de aceea este necesar constatarea ct mai precoce instalrii vezicii
neurogene.
Se apreciaz c timpul decisiv al bilanului lezional este de 6 12 sptmni iar
perioada util pentru prevenirea i combaterea acestui tablou clinic este situat imediat
posttraumatic sau post-neurochirurgical.
La pacienii vertebro medulari se va acorda deasemenea atenie supravegherii funciei
intestinale i anorectale, pentru evitarea stazei intestinale i a constipaiei.
n ceea ce privete producerea leziunilor de decubit (a escarelor), cauza direct a acestora
este presiunea iar n producerea lor sunt implicai mai muli factori:
pierderea sensibilitatii si a miscarilor voluntare
pierderea sensibilitatii impiedica pacientul sa primeasca avertismente in
legatura cu expunerea la presiune prelungita. Pacientul nu este numai
incapabil sa simta disconfortul, ci din cauza imobilitatii este incapabil sa-si
schimbe pozitia.
pierderea controlului vasomotor
tulburarile circulatorii produc o scadere a rezistentei tisulare la presiune.
Presiunea implica ischemie, de aceea escarele apar cu usurinta. Desi
sistemul vasomotor nu va fi niciodata normalizat, unele ameliorari pot sa
apara cand activitatea reflexa a maduvei isi revine.
efectul posturilor: proeminentelor osoase care sunt supuse la presiune (n
decubit, n fotoliul rulant etc)

Neglijate, escarele pot determina apariia de infecii ale esuturilor moi i / sau osoase
(cu risc de deces prin septicemia consecutiv), distrucii articulare i osificri ectopice,
aceste complicaii fiind caracteristice stadiului 3 de evoluie a escarelor.
Nu trebuie ignorat riscul constituirii de bursite, mai ales la nivelul tuberozitilor ischiatice
Consecinele fiziopatologice ale afectrii medulo radiculare pot fi clasificate astfel:
1) Sindroame neurologice totale
2) Sindroame neurologice pariale
3) Sindromul radicular
Manifestrile clinice ale sindroamelor neurologice cuprind:
deficite motorii
deficite de sensibilitate
modificri de reflexe
tulburri vasomotorii
tulburri trofice
tulburri sfincteriene
n cadrul sindromului radicular se pot constata, n teritoriul radicular interesat:
dureri
contractur muscular
deficit de for muscular
modificri ale tonusului muscular
modificri ale reflexelor
tulburri de sensibilitate
atrofii musculare
tulburri trofice
tulburri vegetative (vasomotorii, sfincteriene, sexuale)
Este necesar o subliniere important pentru diagnosticarea i abordarea terapeutic
a traumatismelor coloanei vertebrale:majoritatea traumatismelor vertebro-medulare
intereseaz att mduva ct i rdcinile, ducnd la manifestri clinice asemntoare
leziunilor totale.
Trebuie subliniat deasemenea impactul semnificativ al traumatismelor vertebrale severe
asupra calitii vieii bolnavului, acesta devenind progresiv tor mai inactiv i sedentar datorit
durerilor (mai ales cu caracter mecanic), a temerii de o nou cdere cu producerea consecutiv a
unui nou traumatism sau datorit disfunciei respiratorii restrictive. La rndul su, inactivitatea
conduce la o decondiionare ce va determina deteriorarea abilitilor i riscul de accentuare
osteoporozei.

3) Obiectivele i metodologia tratamentului recuperator al coloanei vertebrale

posttraumatice
Tratamentul recuperator adresat pacienilor ce au suferit traumatisme vertebrale sau vertebro
medulare trebuie s le asigure acestora o ct mai mare independen personal, paralel cu
mbuntirea calitii vieii (din punct de vedere fizic, emoional i social) prin creterea capacitii
de inserie n activitile casnice i la nivelul societii.
nceperea tratamentului recuperator va fi ct mai precoce (nc din faza acut) i va fi
precedat de o evaluare a unor parametri eseniali care permit individualizarea programului i
asigur succesul acestuia:
capacitatea funcional a articulaiilor
bilanul spasticitii

evaluarea contracturilor
activitatea nervoas periferic i central
evaluarea sensibilitii
postura
fora i rezistena muscular, cu evaluarea musculaturii paralizate total, a
grupelor musculare antagoniste inervate, a dezechilibrelor musculare
nivelul i severitatea leziunilor
tipul i gradul disabilitilor
prezena edemelor
compliana pacientului
starea general de sntate a pacientului
suportul oferit de anturaj

Reabilitarea bolnavilor cuprinde cteva arii de preocupare:

activiti de auto-ngrijire
susinerea funciilor vitale
asigurarea mobilitii (mers, transferuri, utilizarea dispozitivelor ajuttoare)
asigurarea posibilitii de comunicare (scris, vorbit, comunicare alternativ)
socializare
antrenamentul activitilor vocaionale
controlul spasticitii
controlul durerii
consiliere
asigurarea suportului familial
educarea pacientului i a anturajului
Recuperarea pacienilor cu sechele dup traumatisme vertebrale este un proces
dificil, ndelungat, care presupune implicarea unei echipe multidisciplinare compuse din:
neurolog, neurochirurg
ortoped
specialist n recuperare
kinetoterapeut i specialist n terapie ocupaional
psiholog, psihiatru
dietetician
specialist n ortezare
logoped
asistent social
internist, cardiolog etc
Pentru pacienii cu traumatisme vertebrale fr interesare neurologic, tratamentul recuperator
trebuie s fie precoce, poate fi o alternativ eficient a tratamentului chirurgical i vizeaz
prevenirea atrofiei musculaturii spinale n scopul conservrii mobilitii coloanei.
Pentru pacienii cu traumatisme vertebrale cu interesare neurologic, tratamentul recuperator
trebuie s fie deasemenea precoce i adecvat tipului de leziune. Acesta va fi structurat pe mai
multe etape:
1) etapa I se adreseaz pacientului internat i se ncheie n momentul n care acesta este
plasat n poziie vertical. Programul include:
prevenirea spasticitii
prevenirea leziunilor de decubit

 kinetoterapie respiratorie
mobilizri pasive ale zonelor afectate de paralizie
mobilizri active ale zonelor neafectate de deficitul motor
deprinderea cu tehnicile adaptative pentru realizarea activitilor zilnice
2) etapa a II a ncepe dup obinerea stabilizrii complete dup leziunea medular care a
mpiedicat plasarea bolnavului n poziie vertical i include:
kinetoterapie respiratorie
mobilizri pasive
mobilizri active
reeducarea poziiei ortostatice
exerciii de cretere a rezistenei generale i musculare
mobilitatea n pat
reeducarea transferurilor
evaluarea funciei locomotorii
aplicarea de teste de autoevaluare
3) etapa a III a se desfoar dup externarea pacientului i vizeaz:
ameliorarea funciei locomotorii i fizice generale
controlul durerii i spasticitii
creterea forei musculaturii afectate de paralizie
creterea forei musculare la nivelul trunchiului i membrelor superioare
educarea unei posturi ct mai corecte i stabile
pregtirea pentru mers, n limite impuse de severitatea leziunilor
ameliorarea mobilitii articulaiilor membrelor, afectate de contracturi
stimularea receptorilor pentru sensibiliatea superficial i profund
ameliorarea funciilor fizice ale ntregului corp: troficitatea esuturilor articulare,
funcia respiratorie i cea circulatorie, metabolismul
creterea rezistenei generale
recuperarea tulburrilor de deglutiie
ameliorarea memoriei i posibilitilor de comunicare
reeducarea sfincterian
ameliorarea independenei bolnavului
terapia ocupaional
prevenirea cderilor
Exist cteva obiective fundamentale ale tratamentului recuperator al pacientului cu leziuni
neurologice consecutive traumatismelor vertebro medulare:
1) Reajustarea controlului vasomotor. Controlul vasomotor care a fost pierdut nu poate fi
recstigat, dar pacientul poate s previn tulburrile prin dezvoltarea altor reflexe
vasculare care sunt nc intacte.
2) Reeducarea sensibilittii posturale. Pacientul i va dezvolta noua sensibilitate
postural n primul rnd prin controlul vizual. El va efectua exerciiile eznd n faa unei
oglinzi astfel nct s-i poat urmri poziia corpului i a membrelor. Acest feedback
vizual-motor l va ajuta s-i dezvolte progresiv mai multe senzaii, de exemplu senzaia
de ntindere a marelui dorsal i a altor muchi ai trunchiului i se va stabili un nou pattern
senzorial. Pacientul va efectua i exerciii fr ajutorul oglinzii, i eventual activiti
funcionale fr un efort contient.
3) Reeducarea i hiperdezvoltarea prtilor normale ale corpului pentru a
compensa muchii paralizati
7

Pentru a stabili un mecanism compensator satisfctor care s fac fa

deficitului indus de paralizia membrelor, muchii inervai trebuie s fie ct mai
puternici posibil. La pacienii cu leziune complet a mduvei este important
hipertrofierea mai ales a urmtorilor muchi: marele dorsal, muchii umrului i ai
centurii scapulare (mai ales adductorii), muchii braelor, muchii abdominali.
Metodele folosite de obicei sunt:
rezistena manual, incluznd tehnicile de facilitare proprioceptiv
neuromuscular.
folosirea scripeilor i a resorturilor elastice.
tetraplegicii supraponderali pot folosi sculeti cu nisip aplica n jurul articulaiilor
folosirea ganterelor
activitti sportive
Acolo unde raportul existent intre numrul terapeuilor i cel al pacienilor este
corespunztor, vor fi folosite tehnicile de facilitare, mai ales n urmtoarele situaii:
pacieni cu leziune incomplet, cu spasticitate limitat
pentru tonifierea musculaturii trunchiului
tonifierea musculaturii braelor la pacienii cu leziuni cervicale
4) Reeducarea pacientului pentru autoingrijirea zonelor desensibilizate
5) Reducerea spasticitii se poate realiza prin urmtoarele mijloace:
pozitii reflex inhibitorii pe saltea
pozitionarea atenta in pat pe timpul noptii
prin verticalizare
mijloace medicamentoase
bai in piscina cu apa calda.
6) Posturarea corect a pacientului pentru conservarea funcionalitii diferitelor
segmente. Se descriu posturi specifice pentru decubitul dorsal i pentru cel lateral.
Respectarea unor principii ale reeducrii pacienilor vertebro medulari este foarte
important. Astfel:
ngrijirile vor fi complexe: medicale, recuperatorii, sociale, psihologice, existnd
astfel ansa reeducrii funcionale i a reintegrrii sociale a traumatizailor
vertebro-medulari
msurile de reeducare vor fi instituite ct mai precoce

dac apar complicaii (escare, infecii urinare, retracii tendino-ligamentare, redori,

ankiloze etc), rezolvarea lor are prioritate fa de recuperarea motorie
colaborarea cu bolnavul este esenial pentru rectigarea ncrederii acestuia n
ansele recuperrii
se va acorda atenie prioritar reeducrii funcionale, cu lsarea ngrijirii n seama
bolnavului
programul recuperator va viza cteva aspecte importante pentru ctigarea unei
ct mai mari independene a bolnavului, mai ales dac este vorba despre
sechelele neurologice ale traumatismelor vertebrale:
vezica neurogen

reeducarea rectului
reeducarea ortostatismului i mersului cu eventuala utilizare a unor

dispozitive de protezare i deplasare

redobndirea capacitii de munc prin reprofesionalizare
8

Reabilitarea pacienilor cu traumatisme vertebrale beneficiaz de mijloace specifice medicinii

fizice i recuperrii medicale, ntre acestea un rol fundamental revenindu-i kinetoterapiei. Astfel, n
cadrul programului recuperator complex se va recurge la:
exerciii de stabilizare a trunchiului, care antreneaz musculatura stabilizatoare,
concomitent cu reducerea presiunilor intraarticulare, scopul esenial fiind ameliorarea
controlului motor (viteza de contracie, coordonarea, rezistena). Exerciiile vor progresa
de la poziii stabile fr ncrcare la poziii funcionale care presupun ncrcare. Iniial va fi
promovat stabilitatea lombar i lombo pelvin, pentru ca ulterior s fie introduse
exerciii care implic mobilitatea distal. Succesul acestui tip de exerciii va fi constatat
prin ameliorarea controlului motor, astfel nct contracia musculaturii stabilizatoare a
spatelui s devin automat n cursul activitilor curente. Un exemplu de realizare a
stabilizrii spinale este progresiunea de la co-contracia izometric a musculaturii
profunde abdominale i a muchilor spinali la co-contracia combinat cu micrile
membrelor (cu progresia realizat prin ridicarea alternativ a membrului superior sau
inferior opus).
utilizarea tehnicilor de facilitare neuro proprioceptiv pentru a obine relaxarea
musculaturii contracturate dar i ntinderea musculaturii scurtate (dar i a fasciilor
corespunztoare). Aceste tehnici pot realiza trecerea spre ngrijirea activ a pacientului
neurologic, atta vreme ct sunt bine tolerate ca metode pasive dar implic n acelai
timp pacientul ntr-o manierp activ, ceea ce limiteaz dependena acestuia. Dou tehnici
cunoscute sunt hold relax i contract relax.
antrenamentul proprioceptiv (pentru recunoaterea poziiei articulaiilor). Alterarea
abilitilor proprioceptive nu este adesea sesizat de bolnav i poate fi influenat
i de factori precum: vrsta, procesele degenerative articulare, laxitatea articular.
Componentele programului recuperator adresat acestui obiectiv sunt:
reprogramarea cilor senzitivo motorii de baz
creterea vitezei de contracie reflex a muchilor
iar realizarea acestor se face prin antrenament pe suprafee labile (plci sau nclminte
cu balans, mingi elastice etc) sau mpingeri aplicate bolnavului i care vor genera
perturbri neateptate.
recuperarea dezechilibrelor musculare generate de co-existena, la acelai
pacient, a unor arii musculare puternice dar i a unor slabe. Primul element ce
trebuie redobndit n acest scop este normalizarea cii neuro-musculare prin
mobilizarea articulaiilor disfuncionale. Ulterior, pacientul va deprinde strategii de
mobilizare ntr-un model coordonat. Sunt utile, pentru realizarea acestui obiectiv,
tehnici de facilitare precum stabilizarea ritmic. n cazul eecului acestor abordri
se va impune antrenarea reflexelor subcorticale.
creterea forei musculare, iniial prin modificri neurale iar ulterior, prin hipertrofie
muscular. Este urmrit n primul rnd dezvoltarea musculaturii trunchiului i
vizeaz pregtirea pentru reluarea activitilor zilnice i a celor profesionale.
Antrenamentul pentru creterea forei musculare este diferit fa de subiectul
sntos, deoarece la bolnavii posttraumatici exist riscul de producere a unei noi
injurii. Cel mai potrivit mod de abordare a acestei componente a recuperrii
vizeaz antrenamentul pentru asigurarea stabilitii articulaiilor proximale, cu
evitarea pe aceast cale a solicitrilor repetitive asupra articulaiilor vulnerabile.
Modelele anormale de substituie muscular vor fi identificate i corectate nainte
de a apare riscul unor traumatisme prin creterea rezistenelor sau a numrului de
repetiii.
creterea rezistenei musculare (fr beneficii semnificative pentru funcia
cardiovascular)
9

 antrenamentul pentru flexibilitate care urmrete creterea relaxrii musculare,

a extensibilitii mio-fasciale i a mobilitii articulare
n privina mobilizrilor active sunt necesare unele precizri legate de metodologie:
n leziunile mduvei cervicale
micrile active ale tuturor muchilor inervai, vor fi efectuate nc din prima
zi dup traumatism (cu blndee, asistat). Se va progresa spre exerciii
active neasistate, iar pacientul este ncurajat s-i miste independent
membrele ct de curnd este posibil.
Urmtoarele micri vor trebui s fie nvate:
extensia cotului fr aciunea tricepsului
flexia umrului fr flexia cotului
micarea de apucare fr micri ale degetelor - apucarea prin
extensia pumnului
micrile cu rezisten vor fi introduse progresiv (rezisten blnd)
micrile puternice ale unui ntreg membru superior implic micri ale
capului i sunt de aceea interzise cu desvrire pn la vindecarea
fracturii.
exerciii pentru musculatura gtului se vor executa din decubit ventral cu dou
sptmni nainte ca pacientul s fie dat jos din pat i vor fi continuate n timpul
primelor sptmni de recuperare n fotoliul rulant.
n leziunile mduvei toracice se recomand:
efectuarea de exerciii rezistive ale braelor, folosind rezistena manual,
extensoare sau alte echipamente
toate micrile vor fi efectuate bilateral cnd pacientul este n decubit dorsal,
astfel nct s nu apar tensiuni ce pot destabiliza o coloan neconsolidat.
i-au dovedit utilitatea i alte mijloace terapeutice specifice medicinii fizice:
electroterapia de joas i medie frecven
utilizarea cmpurilor magnetice de joas frecven
masajul terapeutic
termoterapia
hidroterapia
crenoterapia
n privina prognosticului general legat de recuperarea pacienilor cu traumatisme
vertebro medulare sunt utile unele precizri:
n traumatismele vertebro medulare recente - prognosticul este influenat de
nivelul leziunii i de caracterul su complet sau incomplet. Menionm
deasemenea urmtoarele aspecte:
Fracturile dorsale produc leziunile cele mai grave
Leziunile incomplete au anse mai mari de recuperare dect cele
complete
Leziunile mai puin numeroase sunt mai puin grave din punctul de vedere
al sechelelor
Gradul de recuperare este n funcie de nivelul i tipul leziunii. Astfel:
n leziunea medular lombar cu semne de automatism medular: recuperarea
ncepe dup 4-6 luni dureaz 2-3 ani

10

 n leziunile celorlalte regiuni: dac nu apar semne senzitive sau motorii sau
recuperare deficitele vor rmne definitive
n leziunile complete: dac dup 2-3 sptmni nu apar semne de ameliorare,
leziunea rmne definitiv
n leziuni incomplete: prognostic mai rezervat. Se impune de aceea
reevaluarea neurologic dup 3 luni de la traumatism
La traumatizaii medular este necesar examenul zilnic al tegumentelor, respectarea
msurilor preventive i curative, dar i un examen urologic anual, ceea ce va asigura
un prognostic mai bun. Complicaiile mai frecvente sunt: escarele i insuficiena renal
Mortalitatea este influenat de: vrsta bolnavului, infeciile urologice, modificrile
cardio-vasculare la paraplegici
n privina recuperrii sindromului motor, facem urmtoarele precizri de prognostic:
Recuperarea motilitii voluntare este dependent de nivelul leziunii
n leziuni dorsale: dac atingerea motorie a fost total, rareori se
obine o recuperare ulterioar
n traumatisme cervicale i ale cozii de cal - recuperarea se poate obine
dup luni de la accident
dac leziunea s-a produs deasupra cozii de cal se produce o parez
spastic definitiv, nsoit de alterarea selectivitii i vitezei de
efectuare a gesturilor) deci are un caracter central
Atingerea motorie total are de obicei prognostic sever, determinat de nivelul
leziunii
Atingeri lombare: mersul poate fi rectigat.
n leziunea la nivel S1: muchiul ischiogambier suplinete deficitul
parial al muchiului fesier; afectarea parial a tricepsului
determin tendina la talus
n leziunea la nivel L5 se constat pierderea stabilitii laterale a
piciorului, condiie care poate conduce la practicarea unei
artrodeze
n leziunea la nivel L4: stabilitatea lateral a bazinului este
suficient, astfel nct vor fi necesare doar un corset sau o centur
pentru a suplini pierderea total a fesierului mijlociu dar i
blocarea genunchiului n extensie, cu atele
Atingerea dorsal:
de la D12 toat comanda voluntar a membrelor inferioare este
pierdut, deci este posibil pstrarea unui mers pendular realizat
cu un corset ntrit la partea inferioar cu atele cruro-gambiere,
fixat n 2 piese la old
n leziuni la nivelul rdcinii D9: situaia este similar
n leziuni deasupra rdcinii D9: se utilizeaz un aparat mai
complicat
n leziuni deasupra rdcinii D6 se va recurge la un fotoliu rulant;
se constat pierderea ntregului control asupra funciei intestinale
i apariia tulburrilor de respiraie
Atingeri cervicale: dependena fa de un suport devine constant, cu
unele variaii individuale:
n leziuni la nivelul rdcinii D1: sunt afectai muchii mici ai minii,
avnd drept consecin reducerea puterii de flexie a degetelor
11

 n leziuni la nivel C8 : sunt afectai muchii intrinseci ai minii, cu

slbirea forei flexorilor, extensorilor i muchiului triceps

n leziuni de la nivel C7 n sus: degetele i pierd motilitatea
proprie, neputnd executa nici pensa digital; este necesar
realizarea autonomiei funcionale pentru gesturi de autongrijire,
scris, transfer din fotoliu pe pat i invers
n leziuni la nivel C6: se constat pierderea total a mobilitii minii i
afectare total a tricepsului, ceea ce va genera un handicap substanial
necesitnd ajutor permanent
n leziuni la nivel C5: sunt afectate flexia braului i rotaia umrului
n interior, de unde i posibiliti funcionale mult reduse
n leziuni la nivel C4 i mai sus se ridic probleme vitale, datorit
posibilitilor precare de ventilaie pulmonar , deci doar centre
specializate pot menine bolnavul n via

n legtur cu ansele de recuperare a motricitii la tetraplegici i paraplegici sunt

utile cteva precizri:
majoritatea tetraplegicilor rmn total dependeni
prin tratament recuperator susinut, instituit n timp util, o parte a
teteraplegicilor trec n grupa paraplegiilor nalte, cu posibiliti de
autongrijire i de ridicare n ezut
cu ct paraplegiile se datoreaz unor leziuni mai joase, cu att ofer
bolnavului o mai mare ans de autoservire, deplasare i de
desfurare a unor activiti
Programul de recuperare trebuie s cuprind att obiective pe termen scurt ct i pe
termen lung i trebuie s ofere pacientului obiective stabilite cu realism.
4) Particulariti ale tratamentului recuperator n funcie de tipul de leziune i

nivelul acesteia
Se descriu particulariti metodologice i de rspuns la tratamentul recuperator pentru
diferitele nivele de interesare a coloanei vertebrale, dup cum reiese din sistematizarea
urmtoare:
1) pacienii cu leziune la nivel C3 sunt asistai ventilator iar posibilitile de comunicare
sunt limitate; tehnolofia de asistare le poate permite ndeplinirea unor activiti, precum
formarea unui numr de telefon, ntoarcerea paginilor
2) pacienii cu leziune la nivelul vertebrei C4 prezint pierderea completa a sensibilitatii,
abolirea controlului vasomotor, abolirea controlului vezical, intestinal si sexual.
la sfarsitul perioadei de soc spinal se dezvolta spasticitate si
rigiditatea musculara,
pacientul ajunge de obicei la spital cu diafragmul partial functional, de
aceea terapia respiratorie se impune la fiecare 2 ore
recuperarea fizicala este limitata la antrenarea sistemului vasomotor,
pentru a-i permite pacientului sa devina independent in fotoliul rulant si
sa poata controla fotoliul cu comanda electrica
acesti pacienti prezinta deficit total de forta musculara la nivelul membrelor
superioare. Ei pot invata cum sa foloseasca computerul, utilizand un dispozitiv
compus dintr-o piesa bucala si un capat exterior de forma unei tije. De
asemenea, pot invata cum sa intoarca paginile unei carti, sa scrie sau sa joace
sah, table, tintar, cu piese corespunzator adaptate
12

trebuie sa stapaneasca foarte bine detaliile autoingrijirii

trebuie sa demonstreze ca este capabil sa-I invete pe altii sa aibe grija
de el.
3) pacienii cu leziune la nivelul vertebrei C5 - prezinta o buna motilitate a deltoidului si a
bicepsului, dar nu au control asupra extremitatii distale a membrului superior (articulatia
pumnului). Se poate folosi in aceste cazuri o orteza care imobilizeaza articulatia
pumnului. Aceasta prezinta pe fata palmara o deschizatura pentru a putea apuca obiecte
simple, ca: linguri, furculite si instrumente de scris. Cu antrenament, acesti pacienti pot
invata sa manance, sa scrie si sa foloseasca computerul utilizand o tija cu capatul de
cauciuc, si pot de asemenea sa invete sa joace sah, etc... folosind piese adaptate.
Suporturi mobile pentru brat pot fi folosite pentru pacientii cu slabiciune a muschilor care
actioneaza asupra umarului si/sau a cotului. Pot manevra manual scaunul cu rotile pe
distane scurte. Pot conduce automobile adaptate.
4) pacienii cu leziune la nivelul vertebrei C6 - au control asupra extensorului radial al
carpului, si sunt capabili sa ridice obiecte utilizand apucarea prin extensia carpului.
Pacientii cu leziuni la nivelul C7, fara miscari ale degetelor pot fi inclusi in acest grup,
totusi extensia activa a cotului si flexia pumnului ofera o mai mare abilitate in toate
activitatile.
Cand pacientul poate sustine o usoara priza, poate castiga un anumit grad de
independenta in scaunul cu rotile.
Priza este exersata si pacientul invata sa ridice obiecte de diferite marimi, sa rasfoiasca o
carte. Un cordon sau o bretea de piele cu o deschizatura palmara poate fi folosita pentru
a putea diferite ustensile necesare in activitatile zilnice (ADL). Aceasta bretea trebuie sa
fie usoara si sa nu jeneze pacientul, si sa fie usor de montat de catre pacient. Dupa o
perioada initiala de antrenament, pacientul poate sa devina atat de indemanatic incat
aceasta bretea sa devina inutila.
Pentru cresterea functiei muschilor slabi si pentru a ajuta formarea prizelor pot fi folosite
ortezele. Orteza centura de flexie, care foloseste extensorul radial al carpului pentru a
produce priza cleste, poata fi folositoare pentru unii pacienti, mai ales pentru aceia care
se intorc la lucru.
5) pacienii cu leziuni cervicale nalte au nevoie de un de fotoliu rulant cu comand electric.
Controlul unui astfel de fotoliu se poate face cu ajutorul barbiei, prin apasarea unui maner
usor de manevrat, in directia dorita, sau prin folosirea a doua tuburi, controlate electronic,
prin care pacientul sufla sau trage aerul in piept. De asemenea pacientii au nevoie si de
un fotoliu de "tranzitie", deoarece fotoliul cu comanda electrica este dificil de demontat si
de introdus in masina.
Daca este nevoie, scaunului i se poate atasa un aparat portabil de ventilatie.
In alegerea fotoliului si a pernei, trebuie sa se aibe mare grija, pentru ca acestea sa fie
adaptate nevoilor pacientului.
Un spatar amovibil asista in egala masura stabilitatea si respiratia, mai ales cand
diafragmul ramane partial paralizat. Bratele trebuie sa fie sprijinite adecvat pentru a
diminua spasticitatea si rigiditatea centurii scapulare. Antebratele si mainile pot fi sprijinite
pe o tavita, pe o perna asezata in poala sau pe un suport special care exista la unele
tipuri de scaune. Utilizarea scaunului rulant presupune exerciii de echilibrare specifice,
atunci cnd se constat:
posturi deficitare n poziia eznd
stare general de slbiciune
escare vindecate recent, cu cicatrici fragile, care risc s fie compromise de
micrile n fotoliul rulant

13

6) pacienii cu leziune la nivel C7 necesit mai puine modificri adaptative pentru

desfurarea activitilor curente; pot mobiliza manual fotoliul rulant i pot executa
transferuri
7) pacienii cu leziune la nivel C8 pot tri independent, cu folosirea unor dispozitive de
asistare pentru activitile zilnice
8) pacienii cu leziune la nivel T2 T6 prezint o mai bun abilitate n desfurarea
activitilor din poziia eznd. Puini sunt capabili de locomoie cu folosirea de mijloace
ortotice
9) la pacienii cu leziuni cervicale, antrenamentul pentru auto-ngrijire este esenial. n ceea
ce privete antrenamentul pentru mbrcare, acesta va fi amnat n urmtoarele situaii:
instabilitatea coloanei vertebrale la nivelul leziunii
necesitatea de a evita rotatiile dupa interventia chirurgicala
existena de cicatrici fragile care se pot deschide in timpul rularii sau prin frecare
10) pacienii cu leziune la nivel L2 sunt capabili de locomoie, cu utilizarea de orteze pentru
picior i glezn
11) pacienii cu leziune la nivel S1 S5 se pot deplasa chiar fr dispozitive ajuttoare
(sau cu o asistare minimal)
Se descriu unele particulariti ale tratamentului recuperator n funcie de tipul de
traumatism, care vor fi prezentate ct mai sintetic n cele ce urmeaz.
n fracturile luxaii ale coloanei cervicale atitudinea terapeutic poate fi
sistematizat astfel:
n leziuni cu stabilitate purtarea unei Minerve pentru 3 4 luni

dac exist risc de afectare a mduvei se recurge la extensie

continu 45 zile, reducere chirurgical, apoi imobilizare

sub Minerva se execut:
ex de echilibrare
mobilizri membre superioare
meninerea tonusului dorso-lombar (izometrie)
kinetoterapie respiratorie abdominal

dup 1 4 luni, tratamentul va recurge la urmtoarele

mijloace:
minerv
bivalv sau colar de tranziie
masaj terapeutic pentru gt-umeri-torace, cu bolnavul n decubit
mobilizri umeri + membre superioare
kinetoterapie respiratorie toraco-abdominal
mobilizri active dorso-lombare
exerciii pentru realinierea corpului
n faza de recuperare cervical se poate recurge la:
1. izometrie
2. remobilizare cervical activ
n entorsele coloanei cervicale - atitudinea terapeutic va fi adaptat formei
clinice a entorsei i poate fi sistematizat astfel:
n forma benign: - 48 ore se recomand purtarea unui colar
-1 2 zile: aplicarea de comprese sau masaj cu ghia
medicaie antialgic, antiinflamatoare
electroterapie
14

masaj terapeutic
- dup 3-4 zile: se poate utiliza aplicarea decldur
- dup 1 - 2 sptmni se pot executa exerciii izometrice i
de mobilizare a cefii
n forma medie: Minerva bivalv va fi purtat aprox 1 lun. Ea se ndeprteaz
pentru a face tratament
n fracturile luxaii ale coloanei dorso lombare tratamentul recuperator
presupune utilizarea unei metodologii specifice:
metoda Magnus i metoda Nicolle n leziunile care cer imobilizare i reducere
metoda Bhler n celelalte forme
Metoda Magnus n fracturi-luxaii uoare. Metodologia este adaptat etapei de
evoluie, dum cum reiese din urmtoarea prezentare:
1) decubit pe pat tare: 8 10 zile. Tratamentul va consta din:
exerciii de nlctare a coloanei
prevenirea escarelor
kinetoterapie respiratorie
drenaj bronic
masajul membrelor
mobilizarea membrelor cu blocarea coloanei. Atenie: membrele
inferioare vor fi mobilizate fr mobilizarea bazinului (care ar
antrena coloana)
electroterapie paravertebral
termoterapie
din ziua 3 -4: se nva alungirea n ax
din ziua 5 6: se execut izometrie de abdominali, fesieri, spate
psihoterapia este esenial n abordarea acestor pacieni
2) verticalizarea
iniial: poziie eznd, dup care se progreseaz spre
ortostatism
mers
Se pot utiliza deasemenea:
masajul terapeutic
aplicaii de cldur
electroterapie antalgic, decontracturant
n fracturile anterioare: poziionare n hiperextensie
3) recuperarea motorie propriu zis se desfoar deasemenea etapizat
etapa I din hiperlordoz mai ales n fracturile anterioare i
const n:
hiperextensie din poziia eznd apoi din ortostatism

tonifiere a muchilor abdominali i spinali

bolnavul se mic fr participarea coloanei
hidrokinetoterapie la bazin (poziie pe burt)

etapa a II-a n luna a 2-a cuprinde:

tonifiere muscular

exerciii de delordozare din poziii neutre

etapa a III-a cuprinde mobilizri active

15

Metoda Nicolle n fracturi-luxaii cu tendin la instabilitate, dar fr leziuni medulare.

Se poate face o prezentare schematic, pe etape, a aplicrii acestei metode:
I) repaus pe pat tare: 4 sptmni
II) purtarea unui corset - pentru a permite revenirea la verticalitate - 3 luni.
n aceast perioad se va recurge la:
kinetoterapie respiratorie
izometrie de abdominali, fesieri, centura scapular, musculatura paravertebral
mobilizri membre
III) - imobilizare contientizat a coloanei n poziie neutr
izometrie
masaj
electroterapie
cldur
IV) mobilizare fr durere, cu exerciii de coordonare
V) - este etapa de reinserie profesional
Etapele I IV dureaz (orientativ) 5 6 luni
Metoda Bhler utilizeaz o metodologie difereniat n funcie de etapa de
evoluie n care se afl bolnavul.
I) n perioada de purtare a unui corset gipsat (perioad care dureaz 3 luni) se va
proceda la:
nvaarea de ctre pacient a mersului echilibrat

kinetoterapie pentru meninerea forei musculaturii membrelor, a muchilor

abdominali i a musculaturii paravertebrale

pentru creterea forei musculare a spatelui se vor utiliza greuti purtate pe
cap (progresiv, de la 10 kg)
kinetoterapie respiratorie

exerciii pentru ntinderea ischiogambierilor

Corsetul este montat n hiperlordoz i are rolul de a pune n tensiune

ligamentele anterioare; el echivaleaz cu o atel de imobilizare a coloanei
II) dup scoaterea gipsului se vor indica:
- mobilizri de coloan din poziie neutr contientizat
- mobilizri active ale rahisului
- masaj terapeutic pentru ntreinerea troficitii musculaturii
paravertebrale
- exerciii de ntindere a muchilor ischiogambieri
n entorsele rahisului dorso-lombar - tratamentul recuperator va consta n:
imobilizare la pat
dac pacientul acuz dureri mari: mpachetarea toracal cu fei late sau
7 zile corset gipsat
electroterapie antalgic
termoterapie
masaj terapeutic de relaxare a muculaturii paravertebrale
exerciii de contientizare a posturii i mobilizrii coloanei
manipulri vertebrale cu efect spectaculos i rapid
se asociaz mobilizri ale membrelor
Ne vom referi n cele ce urmeaz la cteva aspecte caracteristice pacienilor cu sechele
dup traumatisme vertebro medulare:
16

1) reeducarea motorie ntetraplegie i paraplegie vizeaz obinerea unei autonomii

motorii maxime posibil i se adreseaz urmtoarelor elemente eseniale:
conservarea sau recuperarea unei bune mobiliti articulare
meninerea unui tonus muscular i a unei motriciti reflexe
corespunztoare
ameliorarea ct mai mult posibil a mobilitii voluntare
Reapariia micrilor voluntare reprezint un fenomen spontan exerciiile nefcnd
dect s ajute i s grbeasc recuperarea.
Recuperarea succede evalurii funcionale (care trebuie s includ i aprecierea
tonusului muscular, a poziiei spontane a segmentelor i a amplitudinii mobilizrilor
pasive). Exist unele particulariti ale recuperrii motorii n funcie de stadiul de
evoluie a bolnavului: stadiul I (de oc medular), stadiul II (de independen la pat),
stadiul III (de independen n fotoliul rulant) i stadiul IV (de reeducare a mersului).
Ne propunem sistematizarea mijloacelor de reeducare motorie de care beneficiaz
pacientul posttraumatic vertebro medular n funcie de aceste stadii. Astfel:
Reeducarea paraplegicului la pat se realizeaz prin:
mobilizri pasive ale segmentelor paralizate pentru meninerea
troficitii esuturilor, prevenirea redorilor articulare, a retracturilor
musculo-tendinoase, pentru prevenirea poziiilor vicioase
posturri pentru evitarea retracturilor i poziiilor vicioase
mobilizri active care urmresc:
meninerea i tonifierea musculaturii membrelor superioare i a
trunchiului superior
tonifierea i ameliorarea mobilitii controlate a trunchiului inferior
modificarea voluntar a poziiei n pat
exerciii respiratorii pentru antrenarea respiraiei diafragmatice i
a evacurii secreiilor bronice
readaptarea la verticalitate
nceperea mobilizrilor pasivo active i active ajutate ale
membrelor inferioare
Controlul motor al paraplegicului se va putea realiza prin abordarea celor 4
componente eseniale ale orici program de acest tip:
mobilitate (iniierea micrii)
stabilitate
mobilitate controlat
abilitate
Reeducarea paraplegicului n eznd este posibil prin:
mobilizri pasive. Fa de etapa anterioar, se ncepe kinetoterapia
pasiv pentru combaterea spasticitii prin exerciii de ntindere pentru
declanarea stretch reflex ului
mobilizri active prin care se urmrete:
creterea forei musculare la nivelul membrelor superioare
meninerea poziiei erecte a trunchiului pe bazin din poziia
eznd alungit
deplasarea bazinului i membrelor inferioare din poziia eznd
alungit
promovarea activitii musculaturii membrelor inferioare

17

 adaptarea pacientului la scaunul cu rotile

pregtirea pentru ortostatism i mers, prin mbuntirea
controlului balansului trunchiului, creterea activitii voluntare a
musculaturii membrelor inferioare, mersul din poziia eznd
alungit
Reeducarea paraplegicului n ortostatism i mers care va fi nceput n
momentul n care pacientul i poate menine echilibrul m ezut, cu ochii nchii
i cu braele ntinse nainte. Uneori este necesar ortezarea membrelor
inferioare i a trunchiului
exerciiile de ambulaie sunt fundamentale, deoarece:
reduc spasticitatea
previn contracturile, osteoporoza, osificarea reflex a esuturilor
moi, formarea calculilor renali
creeaz condiii pentru drenajul urinar i pentru peristaltica
intestinal
permit accesul bolnavului n locuri inaccesibile fotoliului rulant
Mersul se va desfura iniial n cadrul de mers, apoi ntre barele paralele de
mers i cu ajutorul crjelor.
O modalitate de abordare sistematic a tratamentului recuperator al motricitii
se refer la recunoaterea a 4 etape n cadrul acestuia:
etapa I de ridicare progresiv a bolnavului la vertical, cu
accent pe reeducarea echilibrului n poziia eznd i
ortostatic. Tratamentul urmrete i tonifierea musculaturii
membrelor superioare i a spatelui
etapa a II a de realizare a transferului din pat n fotoliul
rulant, cu deprinderea posibilitii de deplasare autonome cu
acesta
etapa a III a de recuperare a controlului voluntar al
ortostatismului ntre bare paralele i nceperea mersului ntre
bare
etapa a IV-a n care pacientul este deprins cu mersul cu
ajutorul crjelor
Odat cu reeducarea motorie se ncepe i terapia ocupaional,
pentru a-i asigura pacientului o ct mai mare independen.
2) prevenirea i combaterea leziunilor de decubit (a escarelor) cuprinde un
ansamblu de msuri, cuprinznd:
ntoarcerea pacientului la fiecare 3 ore, inclusiv n cursul nopii, cu eventuala
utilizare unor mijloace ajuttoare:
paturi Egerton cu 3 segmente
paturi cu saltele segmentate din cauciuc spongios
suluri din 5-6 pturi rulate impreuna strans
inspectarea tegumentelor de ctre personalul de ngrijire sau / i de
ctre pacient
atenie la transferuri i ridicare pentru evitarea lezrii membrelor
paralizate
pacientul trebuie sa invete o lista simpla de lucruri pe care are sau
nu voie sa le faca:

18

DA:
Se ridica din scaun la fiecare 10 minute;
Ridica membrele paralizate in timpul transferurilor;
Foloseste o oglinda pentru a detecta semnele de presiune, flictene,
eritem pe fese, spatele picioarelor si maleolele;
Inspecteaza zona genitala pentru a detecta semne de presiune lasate
de condom;
Isi protejeaza membrele impotriva caldurii excesive
Cand face baie, cada trebuie sa fie plina cu apa inainte ca pacientul
sa intre in cada, si apa sa nu fie fierbinte.
NU:
Nu deschide robinetul de apa calda in timpul imbaierii;
Nu tine sticle cu apa calda in pat;
Nu isi expune corpul la radiatii solare puternice; tetraplegicii trebuie
sa se protejeze cu palarie de soare;
Nu isi loveste membrele paralizate cu corpuri dure;
Nu tine in poala bauturi fierbinti;
Isi fereste membrele inferioare de surse de caldura ca: radiatoare,
calorifere,etc;
Nu se va aseza niciodata foarte aproape de surse de foc deschis;
Nu isi va lasa niciodata picioarele neprotejate impotriva radiatoarelor
din automobile.
3) reeducarea micional
Obiectivul reeducrii micionale este realizarea unui nou reflex care s protejeze
tractul urinar superior i s reduc infeciile urinare, asigurnd evacuarea urinar (n
funcie de leziunile neurologice)
n primele 2 6 sptmni dup traumatism se recomand supraveghere urologic i
sondare prin metoda drenajului deschis. Dup 2 6 sptmni apar semne ce indic
nceperea trainingului vezical i anume:
pentru vezica neurogen central: golirea spontan a vezicii, pozitivarea reflaxului
la ap rece
pentru vezica neurogen periferic: posibilitatea golirii vezicii prin compresiune
manual
Recuperarea vezicii neurogene centrale are urmtoarele componente:
program de golire a vezicii la fiecare 2 ore n timpul zilei
n timpul nopii, la fiecare ntoarcere a bolnavului se va declana i reflexul de miciune.
Pe msur ce acest reflex devine mai eficient se va crete progresiv intervalul dintre
cateterizri la 8 12 24 ore, apoi la 2 zile i o sptmn, consecina fiind reluarea
eliminrii spontane a urinii
Recuperarea vezicii neurogene periferice beneficiaz de urmtoarele modaliti:
n primele 2 sptmni se recurge la cateterizare vezical la fiecare 2 ore, cu limitarea
aportului de lichide la 1500 ml/zi
dup 2 sptmni se ncearc golirea vezicii prin compresiune suprapubian
dup realizarea golirii vezicii prin aceste manevre, cateterizrile vor fi spaiate i apoi se
ntrerup, dup care se poate crete aportul de lichide la 2500 ml/zi
Mijloace utile n recuperarea tulburrilor micionale sunt:
Stimularea trans-vezico-pelvin cu cureni de joas frecven
19

 prin trenuri pulsatile, mai ales n paraplegia flasc: 2 trenuri pulsatile de stimuli
la fiecare secund; fiecare tren: 10 pulsaii fixate la frecvena de 200 Hz; durata
impulsului =200ms; pauza =1s
forma n amplitudine modulat, mai ales la spastici: trenuri de impulsuri de 2s
cu pauz de 1s: fiecare tren de impulsuri format din impulsuri de frecven
modulat ntre 1 i 100Hz
Aplicarea de cureni de medie frecven dac peretele abdominal este gros: 5000
10000Hz. Se recomand cureni interfereniali cu spectru 0 100 Hz (zona de
ncruciare fiind la nivelul plexului pelvin)
Cmpuri magnetice de joas frecven pentru spastici
Crenoterapia cu ape sulfuroase hipotone
Tratamentul infeciilor urinare
4) recuperarea disfunciei ventilatorii restrictive
n leziunile medulare este afectat conducerea comenzii ventilatorii, consecina fiind
insuficiena respiratorie prin hipoventilaie alveolar. Dac suferina neurologic determin
o limitare a efortului dar i a micrilor uzuale, pacientul nu va fi dispneic. Pacienii cu o
anumit independen de micare ajung s devin dispneici i prin aceast insuficien
respiratorie i limiteaz activitile (nu prin tulburri locomotorii neuro-musculare).
Leziunile medulare posttraumatice pot determina paralizii ale musculaturii respiratorii.
Dac acestea au caracter definitiv, tratamentul recuperator urmrete dezvoltarea unor
posibile compensri respiratorii, pn la respiraia glosofaringian. Dac paralizia
musculaturii respiratorii are caracter tranzitoriu, obiectivul tratamentului recuperator va fi
meninerea n condiii ct mai bune a mecanicii respiratorii, pce ce va fi reluat controlul
autonom ventilator.
Tratamentul recuperator din centrele specializate va avea o metodologie specific n
funcie de gradul de autonomie ventilatorie.Se descriu astfel 3 situaii distincte:
autonomia ventilatorie nul caracteristic pacienilor cu leziuni la nivel C3 C4,
la care este suspendat activitatea tuturor grupelor musculare implicate n
respiraie. Metodele prin care se tenteaz recuperarea funciei ventilatorii la aceti
pacieni sunt:
ventilaia mecanic pn la reeducarea ventilaiei de substituie
pentru combaterea stagnrii secreiilor bronice i prevenirea complicaiilor
infecioase pulmonare se va proceda la reeducarea respiratorie a pacientului
i la utilizarea de mijloace de asigurare a drenajului bronic. Mijloacele de
realizare a reeducrii respiratorii se refer la:
contientizarea respiraiei sub respiratorul de corp
ntreruperea aparatului pe perioade din ce n ce mai lungi
antrenarea diafragmului
utilizarea patului mecanic oscilant
spirometria stimulativ
n perioadele n care bolnavul renun la proteza respiratorie se
va apela la un mecanism de substituie respiraia
glosofaringian n 4 timpi
Drenarea secreiilor bronice se face prin:
posturri pentru drenaj
tuse asistat
utilizarea spirometriei stimulative
utilizarea respiraiilor rare i profunde

20

 aplicarea periodic a RPPI(respiria n presiune pozitiv

intermitent) cu aerosolizare concomitent
aspiraie bronic (n cazul eecului celorlalte metode)
prevenirea redorii toracelui (provocat de redoarea articulaiilor scapulohumerale,
costovertebrale, sternoclaviculare, de rigidizarea cartilajelor costosternale toate
consecutiv imobilizrii paralitice a toracelui i centurii scapulare dar i spasticitatea
musculaturii intercostale). Metodologia pentru prevenirea redorilor articulare
cuprinde:
mobilizri pasive i pasive active ale capului, umerilor i braelor
masajul cefii, umerilor, toracelui
compresii i decompresii ale toracelui
n cazul rigiditii toracice datorate spasticitii se recomand crioterapie
autonomia ventilatorie parial caracteristic leziunilor medulare sub nivelul C4
sau urmnd suspendrii ventilaiei mecanice la un tetraplegic. Se recurge la:
utilizarea protezei respiratorii n cursul nopii i, eventual, a patului basculant
n timpul zilei
RPPI cu aerosolizare
utilizarea tehnicilor de drenaj bronic
reeducarea respiratorie care vizeaz refacerea imaginii corticale a
micrilor respiratorii, rectigarea volumelor respiratorii, refacerea forei de
inspir i a celei pentru expir
reeducarea analitic a muchilor eliberai de paralizie
autonomia ventilatorie total este caracteristic leziunilor medulare sub nivelul
lui C4, tetraplegii sau paraplegii. Metodologia este individualizat i cuprinde:
RPPI
pat basculant
reeducare ventilatorie
tonifiere muscular
eliminarea secreiilor
educarea tusei
de-rigidizarea toracelui
5) reeducarea rectului
Paralizia intestinului conduce la retenie de fecale, a crei combatere trebuie s preocupe
personalul care ngrijete un pacient cu leziuni neurologice posttraumatice. Se poate recurge la
mijloace medicamentoase pentru evitarea stazei intestinale i a constipaiei, dar i la evacuarea
manual sau prin clism a rectului atunci cnd acest lucru se impune. Se impune o diet bogat
n fibre.
5) Ortezarea coloanei vertebrale
Imobilizarea extern a coloanei vertebrale urmrete cteva obiective bine conturate:
imobilizarea
asigurarea stabilitii
corectarea deformrilor i meninerea acestor corecii
reducerea ncrcrii articulare pe segmentele coloanei vertebrale
n aplicarea ortezelor este esenial anatomia pacientului i trebuie s se in seama i de:
nivelul afectrii vertebrale
constituia bolnavului
starea tegumentelor: impune modificri de design i de material din care
se fabric orteza
21

Se va ine seama de faptul c sunt mai greu de imobilizat extremitatea cefalic

i regiunea caudal a coloanei vertebrale
Factori biomecanici care influeneaz selectarea ortezelor sunt:
gradul de instabilitate a coloanei
gradul de diformitate
ncrcarea previzibil a coloanei
Pacienii cu instabilitate sau diformitate severe sau persoanele care sunt
expuse unor suprancrcri ale coloanei vertebrale nu sunt candidai adecvai
pentru purtarea unui corset.
Exist i o serie de factori fiziologici care pot influena purtarea ortezelor::
1) calitatea osului
2) starea neurologic a bolnavului
3) tulburrile funcionale: respiratorii, gastro-intestinale, renale pot fi influenate de
purtarea ortezelor
4) la pacienii cu fixare vertebral intern care au osteoporoz i instabilitate definit
poate fi sugerat purtarea unei orteze
Se descriu posibile complicaii ale utilizrii pe termen lung a ortezelor:
atrofii
fibroze
contracturi musculare
contracturi ale fasciilor, ligamentelor vertebrale
iritaii cutanate
dependen psihologic
Corsetele cervicale cuprind: orteze cervicale i orteze cervico-toracice:
n tratarea fracturilor vertebrale i au dovedit eficiena corsetele lombo sacrate, a
cror utilizarea prelungit poate genera ns i unele dezavantaje.
Mecanismele prin care acioneaz corsetele lombo sacrate sunt:
imobilizarea trunchiului
creterea presiunii intra-abdominale
influenarea musculaturii trunchiului
Argumente mpotriva utilizrii corsetului ca prim tratament n tratarea leziunilor severe
ale acestei regiuni sunt:
riscul repausului prelungit la pat
aspecte legate de aliniamentul vertebral i de deformrile spinale
importana echilibrului ntre imobilizare i recuperare funcional
durerea cronic
deteriorrile neurologice tardive datorate stenozelor sau instabilitii
Gradul de imobilizare depinde de nivelul leziunii i de designul corsetului. Cele mai
rigide orteze utilizeaz o fixare n 3 puncte pentru limitarea flexiei i extensiei, prin
aplicarea unor fore distal i proximal fa de segmentul de imobilizat i prin aplicarea
unei contra-fore n direcie opus
6) Recuperarea coloanei vertebrale operate
Traumatismele coloanei vertebrale i sechelele determinate de acestea constituie o
preocupare central att a ortopezilor ct i a specialitilor n recuperare medical iar multitudinea
de tipuri de intervenii chirurgicale ce s-au dezvoltat n ultimii ani a determinat adaptarea
programelor de recuperare fizical kinetic la particularitile actului operator.
n general, putem clasifica metodele chirurgicale practicate asupra coloanei n:
22

A. intervenii adresate esuturilor moi: excizii de noduli, seciuni de rdcini

aparinnd plexurilor nervoase, escizii de cicatrici fibroase ibterlaminare,
fenestrare interlaminar n herniile de disc etc
B. intervenii adresate structurilor osteo-articulare, fr fixarea acestora: laminectomii etc
C. intervenii pentru fixarea segmentului osteoarticular (artrodeze)
n serviciul de recuperare medical ne ntlnim cel mai adesea cu pacieni ce au suferit
intervenii chirurgicale asupra coloanei lombo sacrate.
Etapele recuperrii dup intervenii asupra coloanei lombo sacrate pot fi sistematizate astfel:
1) imobilizarea postoperatorie la pat
2) reluarea ortostatismului i mersului cu segmentul lombo-sacrat blocat
3) reluarea progresiv a micrilor segmentului lombo-sacrat
4) readaptarea profesional i sportiv
5) reintrarea n activitatea normal
Durata acestor etape (exprimat n zile) este dictat de tipul interveniei chirurgicale i
corespunde clasificrii redate anterior, dup cum reise din tabelul rezumativ redat mai jos:
Tipul
A
B
C

Etapele recuperrii

1-2
5-10
21-30

2-3
11-30
31-90

10-20
31-60
91-120

21-30
61-90
121-150

30
90
150

n cele ce urmeaz vor fi redate schematic caracteristicile principale ale etapelor de

recuperare n funcie de actul chirurgical practicat:
tip A de intervenii: imobilizare relativ
tip B de intervenii:
imobilizare relativ, prelungit
din a 3-a zi: kinetoterapie respiratorie din poziia eznd, micri ale
capului i membrelor
tip C de intervenii:
imobilizare absolut, pe plan dur, fr pern
rsuciri asistate i dirijate la fiecare 2-3 ore
fa de tipul C se evit micrile membrelor inferioare
masajul terapeutic reprezint un adjuvant important
n ceea ce privete trecerea de la poziia culcat la poziia stnd, sunt utile deasemenea unele
precizri:
dup intervenii de tip A: trecerea se face dup 2-3 zile, cu utilizarea facultativ
a unui lombostat
dup intervenii de tip B: trecerea se face dup 5 10 zile iar lombostatul este
obligatoriu
dup intervenii tip C: trecerea este posibil dup 30 zile, obligatoriu cu corset
ortopedic sau corset gipsat cu sprijin pe pube i pe stern
Metodologia de practicare a kinetoterapiei recuperatorii n etapa a 3 a (etap al crui
debut reiese din tabelul de mai sus) prezint unele particulariti dictate tot de tipul de
intervenie chirurgical. Astfel:
dup interveniile de tip A se vor recomanda micri active uoare de flexie,
inclinare lateral i rotaie a coloanei vertebrale, n amplitudine progresiv, pn
la apariia durerilor. Micrile se execut cu minile pe olduri sau pe umeri iar
extensiile sunt interzise

23

 dup intervenii de tip B: sunt valabile aceleai recomandri

dup intervenii de tip C: aceleai recomandri, dar cu meninerea unui lombostat
n perioadele cuprinse ntre edinele de recuperare. Etapa se va ncepe atunci
cnd sunt constatate semne radiologice de consolidare a artrodezei.
Programul specific etapei a 4 a impune urmtoarele precizri:
- exerciiile specifice se amplific n intensitate i durat i se introduc
exerciii specifice locului de munc al bolnavului, ceea ce scoate n
eviden utilitatea atelierelor de terapie ocupaional
- reintegrarea n activitatea obinuit se va face cu respectarea unor
indicaii: continuarea kinetoterapiei, ca program de ntreinere, de 2 ori
pe zi.
- exerciiile se efectueaz cu genunchii ndoii, pentru a diminua solicitarea
coloanei lombo-sacrate
Bolnavului i se vor face unele recomandri importante pentru conservarea
rezultatelor tratamentului chirurgical i recuperator:
adoptarea anumitor poziii recomandate
culcat pe spate sau pe o latur, cu genunchii ndoii
eznd picior peste picior sau cu coloana flectat uor
la volan: scaun tras spre bord, genunchii ndoii la acionarea
pedalelor, trunchiul nclinat nainte, coatele ndoite
evitarea unor tipuri de micri
ridicarea obiectelor de la sol cu genunchii n extensie
nu se depi greutatea de 5-6kg
extensiile coloanei
purtarea lombostatului doar la indicaia medicului
renunarea la tocurile nalte
Vom face n continuare unele precizri metodologice privind tratamentul recuperator
adresat pacienilor cu diferite tipuri de intervenii chirurgical.
Recuperarea dup fracturile luxaii ale coloanei vertebrale
Se intervine chirurgical n urmtoarele situaii:
fracturi luxaii instabile: se practic o spondilodez care necesit imobilizare la
pat 2-3 luni, n poziia culcat nainte sau spondilodez compresiv cu resorturi
metalice tip Weiss care permite mobilizarea precoce dup 7-10 zile
fracturi luxaii ireductibile ortopedic: reducerea chirurgical este urmat de
spondilodez. Pentru coloana cervical se prefer spondilodeza somatic, ce
permite mobilizarea precoce
fracturi luxaii cu deficiene neurologice (mono-sau tetrapareze sau plegii):
laminectomie decompresiv urmat uneori de spondilodez
Se descriu unele particulariti ale programului recuperator n funcie de tipul
interveniei:
- recuperarea dup spondilodeze efectuate cu grefoane osoase sau cu
resorturi metalice pentru fracturile-luxaii amielice necesit urmtoarele
precizri:
primele 2-3 luni kinetoterapie la pat
se recurge la kinetoterapie respiratorie i a membrelor
dup 2-3 luni, n funcie de controlul radiologic: recuperare n
poziie eznd cu sau fr corset gipsat
24

- recuperarea dup spondilodeze cu resorturi metalice impune:

imobilizare 7-10 zile
recuperare n poziie eznd
Durata etapelor de recuperare pentru intervenii se tipul spondilodezelor este redat n
tabelul de mai jos:

Spondilodeza

Etapa 1

Etapa 2

Etapa 3

Cu grefon osos
Cu resorturi metalice

2-3 luni
7 10 zile

Luna a 4 -5-a
10 20 zile

Dup 5-6 luni

Pn la recuperare

Recuperarea dup laminectomia lombar

Metodologia de recuperare poate fi sistematizat, n funcie de numril de zile de la
practicarea interveniei chirurgicale, dup cum urmeaz:
programul 1 (primele 2 zile postoperator) cuprinde exerciii de kinetoterapie respiratorie
i de ameliorare a circulaiei periferice
programul 2 (zilele 3 10 postoperator) vizeaz:
reeducarea respiraiei
exerciii pentru circulaia periferic
tonifierea musculaturii toraco-abdominale
tonifierea musculaturii abdominale
tonifierea muchilor cvadricepi i fesieri mari
mobilizarea membrelor inferioare
mobilizri ale coloanei din ortostatism (din ziua a 5-a)
programul 3 (2 sptmni dup ziua 10-12) va urmri realizarea urmtoarelor obiective:
tonifierea musculaturii toraco-abdominale
creterea mobilitii coloanei
nvarea unor posturi corecte intermediare (contientizarea posturii lombare)
programul 4 (de la 4 la 6 sptmni) are aceleai obiective ca i programul 3 i prezint
unele particulariti:
exerciiile de execut din poziia atrnat i din ortostatism
sunt indicate exerciiile de extensie a coloanei
sunt premise i recomandate rotaiile
kinetoprofilaxia secundar dup 6 sptmni postoperator (exerciiile de coala
spatelui)
Recuperarea dup protezarea discului intervertebral cervical
Intervenia se adreseaz pacienilor cu dureri cronice intense ale capului i gtului determinate
de suferina degenerativ avansat a discului C4 C5. Sunt necesare unele precizri de
metodologie a tratamentului postoperator:
pacientul este capabil de ortostatism chiar din ziua interveniei chirurgicale
n primele 2 sptmni postoperator se recomand purtarea unei orteze cervicale
tratamentul recuprator va fi nceput din timpul spitalizrii i va fi continuat n ambulatoriu
timp de 6 sptmni
revenirea la activitile obinuite, inclusive sportive, este posibil dup 2 3 luni
Recuperarea dup artrodeza spinal (fuziune spinal)
Acest tip de intervenie va fi practicat n cazul eecului tentativelor de tratament al durerii i
disabilitilor generate de suferina spinal (repaus, medicaie antialgic, medicaie de

25

miorelaxare, terapie fizical, infiltraii locale cu antiinflamatoare, masaj, traciuni, ortezare,

respectarea regulilor de igien a coloanei vertebrale)
Recuperarea dup vertebroplastie
Intervenia se adreseaz pacienilor cu fracturi vertebrale prin compresiune produse adesea pe
fondul osteoporozei i urmrete creterea forei osoase, reducerea, pe aceast cale, a durerii i
revenirea rapid la activitile curente. Postoperator vor fi recomandate pacientului:
mers i activitate moderat pn la obinerea recuperrii
corectarea osteoporozei prin medicaie, suplimente alimentare dar i prin schimbarea
stilului de via (renunarea la fumat, practicarea de exerciii fizice)
combaterea durerii, a hipotoniei musculare i deficitului de for muscular prin
mijloacele medicii fizice i de recuperare (aplicaii de rece sau cald, electroterapie de
stimulare, masaj therapeutic) timp de 4 6 sptmni postoperator
kinetoterapie blnd pentru recuperarea forei i rezistenei musculaturii spinale i a
membrelor
posturri corecte ale spatelui
exerciii pentru circulaia periferic i pentru reeducarea respiratorie
Recuperarea dup micro-discectomie
Va fi urmrit realizarea urmtoarelor obiective:
controlul durerii
stretching
tonifierea musculaturii spatelui
revenirea ct mai curnd posibil la activitile obinuite
Programul recuperator postoperator va fi etapizat astfel:
primele 2 sptmni postoperator: mers i exerciii fr rezisten
sptmnile 2 4 postoperator exerciii de tonifiere a musculaturiispinale, exerciii
pentru creterea stabilitii coloanei vertebrale, tonifierea musculaturii membrelor
inferioare, exerciii de mers
n sptmnile 4 6 postoperator - se ncepe renunarea progresiv la purtarea ortezei
recomandate n etapele anterioare, exerciiile de stabilitate a coloanei vor fi continuate
sptmnile 6 8 postoperator sunt perioada de pregtire a pacientului operat
pentru revenirea la activitatea profesional

26