Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Coloana Vertebrala Patologie
Coloana Vertebrala Patologie
Neglijate, escarele pot determina apariia de infecii ale esuturilor moi i / sau osoase
(cu risc de deces prin septicemia consecutiv), distrucii articulare i osificri ectopice,
aceste complicaii fiind caracteristice stadiului 3 de evoluie a escarelor.
Nu trebuie ignorat riscul constituirii de bursite, mai ales la nivelul tuberozitilor ischiatice
Consecinele fiziopatologice ale afectrii medulo radiculare pot fi clasificate astfel:
1) Sindroame neurologice totale
2) Sindroame neurologice pariale
3) Sindromul radicular
Manifestrile clinice ale sindroamelor neurologice cuprind:
deficite motorii
deficite de sensibilitate
modificri de reflexe
tulburri vasomotorii
tulburri trofice
tulburri sfincteriene
n cadrul sindromului radicular se pot constata, n teritoriul radicular interesat:
dureri
contractur muscular
deficit de for muscular
modificri ale tonusului muscular
modificri ale reflexelor
tulburri de sensibilitate
atrofii musculare
tulburri trofice
tulburri vegetative (vasomotorii, sfincteriene, sexuale)
Este necesar o subliniere important pentru diagnosticarea i abordarea terapeutic
a traumatismelor coloanei vertebrale:majoritatea traumatismelor vertebro-medulare
intereseaz att mduva ct i rdcinile, ducnd la manifestri clinice asemntoare
leziunilor totale.
Trebuie subliniat deasemenea impactul semnificativ al traumatismelor vertebrale severe
asupra calitii vieii bolnavului, acesta devenind progresiv tor mai inactiv i sedentar datorit
durerilor (mai ales cu caracter mecanic), a temerii de o nou cdere cu producerea consecutiv a
unui nou traumatism sau datorit disfunciei respiratorii restrictive. La rndul su, inactivitatea
conduce la o decondiionare ce va determina deteriorarea abilitilor i riscul de accentuare
osteoporozei.
evaluarea contracturilor
activitatea nervoas periferic i central
evaluarea sensibilitii
postura
fora i rezistena muscular, cu evaluarea musculaturii paralizate total, a
grupelor musculare antagoniste inervate, a dezechilibrelor musculare
nivelul i severitatea leziunilor
tipul i gradul disabilitilor
prezena edemelor
compliana pacientului
starea general de sntate a pacientului
suportul oferit de anturaj
kinetoterapie respiratorie
mobilizri pasive ale zonelor afectate de paralizie
mobilizri active ale zonelor neafectate de deficitul motor
deprinderea cu tehnicile adaptative pentru realizarea activitilor zilnice
2) etapa a II a ncepe dup obinerea stabilizrii complete dup leziunea medular care a
mpiedicat plasarea bolnavului n poziie vertical i include:
kinetoterapie respiratorie
mobilizri pasive
mobilizri active
reeducarea poziiei ortostatice
exerciii de cretere a rezistenei generale i musculare
mobilitatea n pat
reeducarea transferurilor
evaluarea funciei locomotorii
aplicarea de teste de autoevaluare
3) etapa a III a se desfoar dup externarea pacientului i vizeaz:
ameliorarea funciei locomotorii i fizice generale
controlul durerii i spasticitii
creterea forei musculaturii afectate de paralizie
creterea forei musculare la nivelul trunchiului i membrelor superioare
educarea unei posturi ct mai corecte i stabile
pregtirea pentru mers, n limite impuse de severitatea leziunilor
ameliorarea mobilitii articulaiilor membrelor, afectate de contracturi
stimularea receptorilor pentru sensibiliatea superficial i profund
ameliorarea funciilor fizice ale ntregului corp: troficitatea esuturilor articulare,
funcia respiratorie i cea circulatorie, metabolismul
creterea rezistenei generale
recuperarea tulburrilor de deglutiie
ameliorarea memoriei i posibilitilor de comunicare
reeducarea sfincterian
ameliorarea independenei bolnavului
terapia ocupaional
prevenirea cderilor
Exist cteva obiective fundamentale ale tratamentului recuperator al pacientului cu leziuni
neurologice consecutive traumatismelor vertebro medulare:
1) Reajustarea controlului vasomotor. Controlul vasomotor care a fost pierdut nu poate fi
recstigat, dar pacientul poate s previn tulburrile prin dezvoltarea altor reflexe
vasculare care sunt nc intacte.
2) Reeducarea sensibilittii posturale. Pacientul i va dezvolta noua sensibilitate
postural n primul rnd prin controlul vizual. El va efectua exerciiile eznd n faa unei
oglinzi astfel nct s-i poat urmri poziia corpului i a membrelor. Acest feedback
vizual-motor l va ajuta s-i dezvolte progresiv mai multe senzaii, de exemplu senzaia
de ntindere a marelui dorsal i a altor muchi ai trunchiului i se va stabili un nou pattern
senzorial. Pacientul va efectua i exerciii fr ajutorul oglinzii, i eventual activiti
funcionale fr un efort contient.
3) Reeducarea i hiperdezvoltarea prtilor normale ale corpului pentru a
compensa muchii paralizati
7
reeducarea rectului
reeducarea ortostatismului i mersului cu eventuala utilizare a unor
10
n leziunile celorlalte regiuni: dac nu apar semne senzitive sau motorii sau
recuperare deficitele vor rmne definitive
n leziunile complete: dac dup 2-3 sptmni nu apar semne de ameliorare,
leziunea rmne definitiv
n leziuni incomplete: prognostic mai rezervat. Se impune de aceea
reevaluarea neurologic dup 3 luni de la traumatism
La traumatizaii medular este necesar examenul zilnic al tegumentelor, respectarea
msurilor preventive i curative, dar i un examen urologic anual, ceea ce va asigura
un prognostic mai bun. Complicaiile mai frecvente sunt: escarele i insuficiena renal
Mortalitatea este influenat de: vrsta bolnavului, infeciile urologice, modificrile
cardio-vasculare la paraplegici
n privina recuperrii sindromului motor, facem urmtoarele precizri de prognostic:
Recuperarea motilitii voluntare este dependent de nivelul leziunii
n leziuni dorsale: dac atingerea motorie a fost total, rareori se
obine o recuperare ulterioar
n traumatisme cervicale i ale cozii de cal - recuperarea se poate obine
dup luni de la accident
dac leziunea s-a produs deasupra cozii de cal se produce o parez
spastic definitiv, nsoit de alterarea selectivitii i vitezei de
efectuare a gesturilor) deci are un caracter central
Atingerea motorie total are de obicei prognostic sever, determinat de nivelul
leziunii
Atingeri lombare: mersul poate fi rectigat.
n leziunea la nivel S1: muchiul ischiogambier suplinete deficitul
parial al muchiului fesier; afectarea parial a tricepsului
determin tendina la talus
n leziunea la nivel L5 se constat pierderea stabilitii laterale a
piciorului, condiie care poate conduce la practicarea unei
artrodeze
n leziunea la nivel L4: stabilitatea lateral a bazinului este
suficient, astfel nct vor fi necesare doar un corset sau o centur
pentru a suplini pierderea total a fesierului mijlociu dar i
blocarea genunchiului n extensie, cu atele
Atingerea dorsal:
de la D12 toat comanda voluntar a membrelor inferioare este
pierdut, deci este posibil pstrarea unui mers pendular realizat
cu un corset ntrit la partea inferioar cu atele cruro-gambiere,
fixat n 2 piese la old
n leziuni la nivelul rdcinii D9: situaia este similar
n leziuni deasupra rdcinii D9: se utilizeaz un aparat mai
complicat
n leziuni deasupra rdcinii D6 se va recurge la un fotoliu rulant;
se constat pierderea ntregului control asupra funciei intestinale
i apariia tulburrilor de respiraie
Atingeri cervicale: dependena fa de un suport devine constant, cu
unele variaii individuale:
n leziuni la nivelul rdcinii D1: sunt afectai muchii mici ai minii,
avnd drept consecin reducerea puterii de flexie a degetelor
11
nivelul acesteia
Se descriu particulariti metodologice i de rspuns la tratamentul recuperator pentru
diferitele nivele de interesare a coloanei vertebrale, dup cum reiese din sistematizarea
urmtoare:
1) pacienii cu leziune la nivel C3 sunt asistai ventilator iar posibilitile de comunicare
sunt limitate; tehnolofia de asistare le poate permite ndeplinirea unor activiti, precum
formarea unui numr de telefon, ntoarcerea paginilor
2) pacienii cu leziune la nivelul vertebrei C4 prezint pierderea completa a sensibilitatii,
abolirea controlului vasomotor, abolirea controlului vezical, intestinal si sexual.
la sfarsitul perioadei de soc spinal se dezvolta spasticitate si
rigiditatea musculara,
pacientul ajunge de obicei la spital cu diafragmul partial functional, de
aceea terapia respiratorie se impune la fiecare 2 ore
recuperarea fizicala este limitata la antrenarea sistemului vasomotor,
pentru a-i permite pacientului sa devina independent in fotoliul rulant si
sa poata controla fotoliul cu comanda electrica
acesti pacienti prezinta deficit total de forta musculara la nivelul membrelor
superioare. Ei pot invata cum sa foloseasca computerul, utilizand un dispozitiv
compus dintr-o piesa bucala si un capat exterior de forma unei tije. De
asemenea, pot invata cum sa intoarca paginile unei carti, sa scrie sau sa joace
sah, table, tintar, cu piese corespunzator adaptate
12
13
masaj terapeutic
- dup 3-4 zile: se poate utiliza aplicarea decldur
- dup 1 - 2 sptmni se pot executa exerciii izometrice i
de mobilizare a cefii
n forma medie: Minerva bivalv va fi purtat aprox 1 lun. Ea se ndeprteaz
pentru a face tratament
n fracturile luxaii ale coloanei dorso lombare tratamentul recuperator
presupune utilizarea unei metodologii specifice:
metoda Magnus i metoda Nicolle n leziunile care cer imobilizare i reducere
metoda Bhler n celelalte forme
Metoda Magnus n fracturi-luxaii uoare. Metodologia este adaptat etapei de
evoluie, dum cum reiese din urmtoarea prezentare:
1) decubit pe pat tare: 8 10 zile. Tratamentul va consta din:
exerciii de nlctare a coloanei
prevenirea escarelor
kinetoterapie respiratorie
drenaj bronic
masajul membrelor
mobilizarea membrelor cu blocarea coloanei. Atenie: membrele
inferioare vor fi mobilizate fr mobilizarea bazinului (care ar
antrena coloana)
electroterapie paravertebral
termoterapie
din ziua 3 -4: se nva alungirea n ax
din ziua 5 6: se execut izometrie de abdominali, fesieri, spate
psihoterapia este esenial n abordarea acestor pacieni
2) verticalizarea
iniial: poziie eznd, dup care se progreseaz spre
ortostatism
mers
Se pot utiliza deasemenea:
masajul terapeutic
aplicaii de cldur
electroterapie antalgic, decontracturant
n fracturile anterioare: poziionare n hiperextensie
3) recuperarea motorie propriu zis se desfoar deasemenea etapizat
etapa I din hiperlordoz mai ales n fracturile anterioare i
const n:
hiperextensie din poziia eznd apoi din ortostatism
15
17
18
DA:
Se ridica din scaun la fiecare 10 minute;
Ridica membrele paralizate in timpul transferurilor;
Foloseste o oglinda pentru a detecta semnele de presiune, flictene,
eritem pe fese, spatele picioarelor si maleolele;
Inspecteaza zona genitala pentru a detecta semne de presiune lasate
de condom;
Isi protejeaza membrele impotriva caldurii excesive
Cand face baie, cada trebuie sa fie plina cu apa inainte ca pacientul
sa intre in cada, si apa sa nu fie fierbinte.
NU:
Nu deschide robinetul de apa calda in timpul imbaierii;
Nu tine sticle cu apa calda in pat;
Nu isi expune corpul la radiatii solare puternice; tetraplegicii trebuie
sa se protejeze cu palarie de soare;
Nu isi loveste membrele paralizate cu corpuri dure;
Nu tine in poala bauturi fierbinti;
Isi fereste membrele inferioare de surse de caldura ca: radiatoare,
calorifere,etc;
Nu se va aseza niciodata foarte aproape de surse de foc deschis;
Nu isi va lasa niciodata picioarele neprotejate impotriva radiatoarelor
din automobile.
3) reeducarea micional
Obiectivul reeducrii micionale este realizarea unui nou reflex care s protejeze
tractul urinar superior i s reduc infeciile urinare, asigurnd evacuarea urinar (n
funcie de leziunile neurologice)
n primele 2 6 sptmni dup traumatism se recomand supraveghere urologic i
sondare prin metoda drenajului deschis. Dup 2 6 sptmni apar semne ce indic
nceperea trainingului vezical i anume:
pentru vezica neurogen central: golirea spontan a vezicii, pozitivarea reflaxului
la ap rece
pentru vezica neurogen periferic: posibilitatea golirii vezicii prin compresiune
manual
Recuperarea vezicii neurogene centrale are urmtoarele componente:
program de golire a vezicii la fiecare 2 ore n timpul zilei
n timpul nopii, la fiecare ntoarcere a bolnavului se va declana i reflexul de miciune.
Pe msur ce acest reflex devine mai eficient se va crete progresiv intervalul dintre
cateterizri la 8 12 24 ore, apoi la 2 zile i o sptmn, consecina fiind reluarea
eliminrii spontane a urinii
Recuperarea vezicii neurogene periferice beneficiaz de urmtoarele modaliti:
n primele 2 sptmni se recurge la cateterizare vezical la fiecare 2 ore, cu limitarea
aportului de lichide la 1500 ml/zi
dup 2 sptmni se ncearc golirea vezicii prin compresiune suprapubian
dup realizarea golirii vezicii prin aceste manevre, cateterizrile vor fi spaiate i apoi se
ntrerup, dup care se poate crete aportul de lichide la 2500 ml/zi
Mijloace utile n recuperarea tulburrilor micionale sunt:
Stimularea trans-vezico-pelvin cu cureni de joas frecven
19
prin trenuri pulsatile, mai ales n paraplegia flasc: 2 trenuri pulsatile de stimuli
la fiecare secund; fiecare tren: 10 pulsaii fixate la frecvena de 200 Hz; durata
impulsului =200ms; pauza =1s
forma n amplitudine modulat, mai ales la spastici: trenuri de impulsuri de 2s
cu pauz de 1s: fiecare tren de impulsuri format din impulsuri de frecven
modulat ntre 1 i 100Hz
Aplicarea de cureni de medie frecven dac peretele abdominal este gros: 5000
10000Hz. Se recomand cureni interfereniali cu spectru 0 100 Hz (zona de
ncruciare fiind la nivelul plexului pelvin)
Cmpuri magnetice de joas frecven pentru spastici
Crenoterapia cu ape sulfuroase hipotone
Tratamentul infeciilor urinare
4) recuperarea disfunciei ventilatorii restrictive
n leziunile medulare este afectat conducerea comenzii ventilatorii, consecina fiind
insuficiena respiratorie prin hipoventilaie alveolar. Dac suferina neurologic determin
o limitare a efortului dar i a micrilor uzuale, pacientul nu va fi dispneic. Pacienii cu o
anumit independen de micare ajung s devin dispneici i prin aceast insuficien
respiratorie i limiteaz activitile (nu prin tulburri locomotorii neuro-musculare).
Leziunile medulare posttraumatice pot determina paralizii ale musculaturii respiratorii.
Dac acestea au caracter definitiv, tratamentul recuperator urmrete dezvoltarea unor
posibile compensri respiratorii, pn la respiraia glosofaringian. Dac paralizia
musculaturii respiratorii are caracter tranzitoriu, obiectivul tratamentului recuperator va fi
meninerea n condiii ct mai bune a mecanicii respiratorii, pce ce va fi reluat controlul
autonom ventilator.
Tratamentul recuperator din centrele specializate va avea o metodologie specific n
funcie de gradul de autonomie ventilatorie.Se descriu astfel 3 situaii distincte:
autonomia ventilatorie nul caracteristic pacienilor cu leziuni la nivel C3 C4,
la care este suspendat activitatea tuturor grupelor musculare implicate n
respiraie. Metodele prin care se tenteaz recuperarea funciei ventilatorii la aceti
pacieni sunt:
ventilaia mecanic pn la reeducarea ventilaiei de substituie
pentru combaterea stagnrii secreiilor bronice i prevenirea complicaiilor
infecioase pulmonare se va proceda la reeducarea respiratorie a pacientului
i la utilizarea de mijloace de asigurare a drenajului bronic. Mijloacele de
realizare a reeducrii respiratorii se refer la:
contientizarea respiraiei sub respiratorul de corp
ntreruperea aparatului pe perioade din ce n ce mai lungi
antrenarea diafragmului
utilizarea patului mecanic oscilant
spirometria stimulativ
n perioadele n care bolnavul renun la proteza respiratorie se
va apela la un mecanism de substituie respiraia
glosofaringian n 4 timpi
Drenarea secreiilor bronice se face prin:
posturri pentru drenaj
tuse asistat
utilizarea spirometriei stimulative
utilizarea respiraiilor rare i profunde
20
Etapele recuperrii
1-2
5-10
21-30
2-3
11-30
31-90
10-20
31-60
91-120
21-30
61-90
121-150
30
90
150
23
Spondilodeza
Etapa 1
Etapa 2
Etapa 3
Cu grefon osos
Cu resorturi metalice
2-3 luni
7 10 zile
Luna a 4 -5-a
10 20 zile
25
26