Ministerul Sntii i Proteciei Sociale al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Cu titlu de manuscris
CZU 616.314.17-008.1-08

Viorica Chetru
TRATAMENTUL PARODONTITEI MARGINALE CRONICE
PRIN UTILIZAREA MATRICEI N BAZ DE
BIOVITROCERAMIC I COLAGEN

Tez de doctor n tiine medicale

14.00.21 Stomatologie

Conductor tiinific: Gheorghe Nicolau,

doctor habilitat n tiine medicale,
profesor universitar

Chiinu 2005

Cuprins
Introducere ................................................................................................................................. 3
Capitolul I. REVISTA LITERATURII ................................................................................... 7
1.1. Date moderne referitoare la etiologia i patogenia leziunilor parodontale ..................... 7
1.2. Date moderne privind tratamentul complex al parodontitelor marginale cronice ......... 12
1.3. Tratamentul chirurgical al parodontitelor marginale cronice ........................................ 15
1.4. Utilizarea materialelor de adiie sintetice i naturale n tratamentul chirurgical
al parodontitelor marginale cronice .............................................................................. 24
Capitolul II. MATERIALE I METODE DE INVESTIGAIE ....................................... 36
2.1. Material i metode experimentale de cercetare ............................................................. 36
2.2. Caracteristica general a investigaiilor clinice i a metodelor de tratament ................. 38
2.3. Examenul medical al pacienilor ................................................................................... 38
2.3.1. Examenul clinic al bolnavilor cu afeciuni parodontale ........................................ 38
2.3.2. Examene complementare ...................................................................................... 40
2.4. Schema metodelor de tratament ..................................................................................... 42
Capitolul III. STUDIUL EXPERIMENTAL AL OSTEOGENEZEI REPARATIVE
A OSULUI MANDIBULAR LA IMPLANTAREA
BIOVITROCERAMICII PAW 1 .....................................................................45
3.1. Rezultatele morfologice i cele histochimice .................................................................45
3.2. Dinamica markerilor metabolismului osos n snge la animalele supuse experienei....64
Capitolul IV. REZULTATELE TRATAMENTULUI COMPLEX
AL PARODONTITELOR MARGINALE CRONICE ...............................66
4.1. Particularitile evoluiei clinice a parodontitei marginale cronice ...............................66
4.2. Tratamentul preliminar ..................................................................................................72
4.3. Tratamentul chirurgical ..................................................................................................74
4.4. Tratamentul protetic .......................................................................................................75
4.5. Rezultatele tratamentului chirurgical i celui conservator
al parodontitei marginale cronice ..................................................................................77
4.6. Dinamica proceselor osteoregenerative n tratamentul complex
al parodontitelor marginale cornice ...............................................................................91
Capitolul V. DISCUTAREA REZULTATELOR OBINUTE ..........................................96
Concluzii ........................................................................................................................... 106
Recomandri practice ..................................................................................................... 107
Rezumat ............................................................................................................................ 108
Summary .......................................................................................................................... 109
.............................................................................................................................. 110
Bibliografie ....................................................................................................................... 111
Cuvinte-cheie .................................................................................................................... 127
Lista abrevierilor utilizate n tez .................................................................................. 127

INTRODUCERE
Actualitatea temei
Afeciunile parodontale (AP) constituie nu numai o problem stomatologic, ci i medical
de ordin general i chiar social, dat fiind faptul c este foarte rspndit n plan mondial, iar
numrul de dini extrai din cauza acestor afeciuni este mult mai mare dect al celor pierdui n
urma complicaiilor cariei dentare [207, 212, 185].
n acelai timp, leziunile inflamatoare ale parodoniului au un impact negativ asupra
ntregului organism prin instalarea unor focare stomatogene de infecie i intoxicaie [187].
n conformitate cu datele publicate de OMS n baza studiului asupra populaiei din 53 de
ri, gradul de morbiditate la persoanele n vrst de 15-19 ani alctuiete 55-90%, iar la cele n
vrst de 35-44 de ani 65-98%, iar edentaia n urma AP este de 2 ori mai mare dect dup
extraciile dentare ca urmare a complicaiilor cariei dentare [212]. Dereglrile funcionale ale
sistemului stomatognat, condiionate de edentaie n urma AP, se dezvolt de 5 ori mai frecvent
dect n urma complicaiilor cariei dentare [231].
Dei n ultimii ani au fost obinute succese remarcabile n studierea unor cauze ale AP, totui
etiologia i patogenia parodontitelor reprezint o problem nerezolvat, iar tratamentul i profilaxia nu
au efectul scontat. Acest fapt complic selectarea unor metode unice i eficiente de profilaxie i
tratament conservator n fazele iniiale ale afeciunii. Incontestabil, rezolvarea acestor probleme va
contribui la pstrarea complexului odonto-parodontal integru.
n prezent, tratamentul parodontitelor prevede msuri complexe pentru suprimarea
multiplelor cauze, care sunt suspectate ca factori favorizani n evoluia parodontitelor cronice (PC).
n opinia savanilor preocupai de rezolvarea acestei probleme, factori determinani sunt
considerate microorganismele [45], iar ca remedii de tratament sunt utilizate antisepticele. Acest
tratament este eficient n fazele incipiente; mult mai complicat este tratamentul formelor dezvoltate
ale AP cum ar fi PC cu formarea pungilor parodontale (PP), cu lezarea osului apofizei alveolare. n
aceste cazuri tratamentul necesit msuri mult mai radicale i costisitoare pentru suprimarea
procesului distructiv-inflamator din parodoniu i restabilirea esutului osos al apofizei alveolare
pierdut n urma lizei.
Problema mbuntirii asistenei stomatologice acordate pacienilor cu afeciuni parodontale
i elaborarea unor metode mai eficiente de tratament ramne actual, iar elaborarea unor metode noi
n lichidarea focarelor stomatogene de infecie i pstrarea sistemului stomatognat intact este una
din sarcinile primordiale n stomatologie.

Actualmente, cnd nu sunt pe deplin clare etiologia i patogenia parodontitelor, bineneles

c tratamentul poate fi numai unul complex, prioritare fiind metodele chirurgicale [182, 181, 206,
228, 200].
Un rol important le revine metodelor chirurgicale reconstructive, cu utilizarea diferitelor
tipuri de implanturi i membrane cu rol osteoinductiv i osteogen. n prezent exist mari posibiliti
reconstructive ale esuturilor parodontale n tratamentul parodontitelor cu ameliorarea procesului de
osteogenez, deoarece anume regenerarea esuturilor osos i fibros reprezint cheia succesului.
Metodele chirurgicale cum ar fi chiuretajul nchis al pungilor parodontale nu sunt lipsite
de neajunsuri, din cauza c dup aplicarea lor epiteliul gingival prolifereaz n esuturile subiacente
i contribuie la formarea i aprofundarea PP.
n opinia noastr, nsi organizarea asistenei stomatologice acordate pacienilor cu
parodontite n Republica Moldova necesit o restructurare, deoarece n reeaua stomatologic
lipsesc cabinete i secii parodontologice, instrumente speciale i condiii de implementare a noilor
metode chirurgicale. Lund n consideraie gradul nalt de morbiditate al AP avansate, este necesar
de a trece de la tratamentul conservator i chiuretajul nchis la o pregtire special iniial a
pacienilor i la tratamentul chirurgical [177].
n ultimii ani chirurgia parodontal i-a extins aria de aciune datorit posibilitilor de
selectare a materialelor care stimuleaz regenerarea esuturilor parodontale.
Chirurgia parodontal este pilonul de baz n tratamentul complex al parodontitelor. Ea
utilizeaz multiple materiale biogene (cu coninut de colagen, hidroxiapatit, materiale pe baz de
bioceramic, bioos etc.) care, n opinia cercettorilor, dau rezultate bune. Totodat, n literatura de
domeniu exist i date contradictorii. Anume acestea ne-au servit drept premis n efectuarea
studiului de fa.

Scopul lucrrii
Scopul actualei lucrri este argumentarea experimental i aplicarea clinic a
biovitroceramicii PAW 1 n calitate de material osteoinductiv n tratamentul complex al
parodontitelor marginale cronice (PMC).
Pentru realizarea scopului au fost trasate urmtoarele obiective:
Determinarea particularitilor evoluiei clinice a PMC.
Studierea sub aspect morfologic i histochimic, n experiene pe animale, a procesului
osteoregenerativ n defectele parodontale sub influena PAW 1.

 Evaluarea dinamicii markerilor metabolismului osos n serul sangvin la animale n procesul

de regenerare dup inocularea biovitroceramicii PAW 1.
Elaborarea procedeelor chirurgicale noi i perfecionarea tratamentului PMC.
Analiza rezultatelor clinice obinute i a eficienei biovitroceramicii PAW 1, testat n
tratamentul complex al PMC.
Stabilirea dinamicii proceselor osteoregenerative n tratamentul complex al PMC sub
aciunea PAW 1.
Efectuarea cercetrii comparate a tratamentului complex cu aplicarea metodei chirurgicale i
a celei conservatoare.

Noutatea tiinific a lucrrii

Pentru a realiza scopul i obiectivele trasate, am aplicat metode moderne de investigaii i
tratament al pacienilor cu PMC, ceea ce a condus la obinerea unor date noi:
A fost elaborat modelul experimental de studiu al particularitilor morfofuncionale de
neoosteogenez sub influena PAW 1.
n premier a fost demonstrat din punct de vedere histochimic i biochimic dinamica
principalilor markeri ai metabolismului osos la animalele crora li s-a implantat
biovitroceramica PAW 1.
Pentru prima dat au fost studiai markerii enzimatici n snge la pacieni cu parodontit
marginal cronic n procesul de recuperare cu aplicarea metodelor chirurgicale i
conservatoare.
Au fost prezentate argumente care demonstreaz elocvent efectul osteoinductiv al
biomaterialului PAW 1.
n premier, pe baz de experien i n clinic a fost argumentat o tehnologie nou de
tratament.
A fost demonstrat prioritatea metodei chirurgicale n tratamentul complex al PMC.
Au fost elaborate indicaiile i procedeul de aplicare a PAW 1 n tratamentul chirurgical al
PMC.
A fost creat o schem nou de tratament complex al afeciunii date.
A fost propus o tehnic nou de operaie cu lambou n tratamentul parodontitelor (certificat
de inovator nr. 4132 din 21.06.2004).

Valoarea aplicativ a lucrrii

n baza analizei surselor bibliografice i a datelor obinute n clinic i n urma experienei,
se propune o schem de tratament preliminar al PC.
Se propune includerea analizei principalilor markeri biochimici ai metabolismului osos n
snge (fosfatazele, osteocalcina) n calitate de metod de estimare a dinamicii proceselor de
recuperare n tratamentul complex.
Se nainteaz o metod nou de tratament chirurgical cu utilizarea biomaterialului
osteoinductor cu coninut de hidroxiapatit, colagen i wollastonit PAW 1.
Se propun etapele de tratament cu utilizarea PAW 1 n condiii de ambulator.

Aprobarea materialelor lucrrii

Principiile de baz ale cercetrilor au fost expuse n cadrul diverselor foruri tiinifice de
specialitate din ar i de peste hotare:
edinele catedrei Stomatologie terapeutic i n Clinica Stomatologic a USMF ,,N.
Testemianu, 2002-2004.
Conferinele tiinifice anuale ale USMF ,,N. Testemianu 1999, 2000, 2001.
Congresele III i XI ale medicilor-stomatologi din Republica Moldova, Chiinu, 1999,
2001.
Congresul medicilor-stomatologi din Romnia, Bucureti, 2002.
Conferina tiinific internaional, organizat pe baza catedrei Filozofie a USMF ,,N.
Testemianu, cu genericul: ,,tiina, tehnica i destinul civilizaiei. Probleme de
supravieuire, Chiinu, 2003.
edina Comisiei republicane tiinifico-metodice de profil ,,Stomatologie a Ministerului
Sntii din Republica Moldova, 28.01.2003; 07.2005.
Congresul medicilor-stomatologi din Romnia, Iai, 2002.

Implementarea rezultatelor obinute

Rezultatele actualului studiu se aplic n practic n Clinica Stomatologic a USMF ,,N.
Testemianu n tratamentul pacienilor cu PMC, se analizeaz pe larg la cursurile i leciile practice
cu studenii i rezidenii la compartimentele ,,Afeciunile parodontale. Diagnostic i tratament,
,,Biomaterialele utilizate n terapia prin metoda regenerrii tisulare ghidate. Materialele au fost
prezentate fragmentar la conferinele clinice ale catedrei Stomatologie terapeutic.

Publicaii la tem
Rezultatele obinute au fost reflectate n 9 lucrrii tiinifice articole, teze, reviste, culegeri
de lucrri tiinifice, materiale ale congreselor i conferinelor internaionale, republicane i
universitare. Elaborrile de inovaie au fost autorizate cu 6 certificate de inovator.

Structura i volumul tezei

Teza conine urmtoarele compartimente: introducere, revista literaturii (capitolul I),
materiale i metode de investigaie (capitolul II), rezultatele cercetrilor proprii (capitolele III i
IV), discutarea rezultatelor obinute (capitolul V), concluzii, recomandri practice, rezumate n
limbile romn, englez i rus, surse bibliografice n numr de 243. Volumul total al tezei este de
127 de pagini, inclusiv 12 tabele, 55 figuri.

Capitolul I. REVISTA LITERATURII

1.1. Date moderne referitoare la etiologia i patogenia leziunilor parodontale
Pe parcursul unei perioade lungi a predominat opinia conform creia parodontitele sunt
afeciuni provocate de aciunea concomitent a factorilor locali i a celor generali, care contribuie la
scderea reactivitii organismului i a esuturilor parodontale. Aceste preri au fost acceptate pn
n 1965, cnd H. E. Le i coaut. au demonstrat, pe baza unui studiu experimental la tineri la care
s-a suprimat igiena bucal, c dup 2 sptmni avea loc inflamaia parodoniului. Dup reluarea
igienei bucale riguroase, inflamaia parodoniului

disprea. Acest fapt a demonstrat corelaia

strns dintre placa bacterian i inflamaia parodoniului.

Acumularea bacteriilor pe marginea gingiei peste 3 zile duce la dezvoltarea gingivitei, crend
condiii favorabile pentru colonizarea ulterioar a microorganismelor i modificarea coninutului
speciilor microbiene [222]. n condiii normale anul gingival este steril, fapt menionat de M. A.
Listgarten n 1972. Bacteriile ptrund n anul gingival i la nivelul epiteliului sulcular, dar sunt
eliminate prin descuamare continu i antrenate spre cavitatea bucal de fluidul sulcular.
n cazul igienei incorecte, n anul gingival bacteriile se fixeaz intim pe suprafaa dintelui
care nu este irigat de lichidul bucal, astfel microorganismele sunt n contact cu esuturile moi
adiacente dintelui. Ca urmare toxinele microbiene declaneaz mecanisme imune de aprare a
gingiei care mpiedic progresarea leziunilor parodontale [219].
Inflamaia n parodoniu este determinat n toate cazurile de produsele plcii bacteriene.
Bacteriile reprezint 70% din masa plcii mature i constituie cauza primar a inflamaiei i apoi a
distruciei esuturilor parodontale. Inflamaia gingiei debuteaz odat cu venirea plcii bacteriene n
contact direct cu epiteliul sulcular. La animalele germ-free nu s-au produs leziuni parodontale nici
chiar prin influena unor factori traumatici cu aciune ndelungat [142, 168].
n fazele iniiale ale parodontitelor microflora pungilor parodontale este identic celei din
gingivite. Ulterior predomin speciile Gram-negative i bacteriile anaerobe, de asemenea apar
multiple spirochete [212]. Implementarea metodelor noi de evideniere i determinare a unor
microorganisme au demonstrat din punct de vedere tiinific c microflora din parodontite se
deosebete de cea din gingivite. Astfel, dup cum menioneaz uniii autori [44, 45], lor le revine un
oarecare rol n evoluia parodontitelor.
Concomitent, n cazul parodontitelor din placa bacterian sunt izolai n special germeni
Gram-negativi, dup care urmeaz colonii de fusobacterii i bacterii filamentoase, care cresc n
detrimentul streptococilor. Concentraia bacterian n anurile gingivale este de 108 (peste 100
mil./mg) i este prezentat de diferite specii. Structura plcii bacteriene este complex, cuprinznd
8

un numr foarte mare de specii bacteriene circa 200-400 [45, 215]. . . i coaut.
(2000) au depistat 240 de specii de microorganisme, printre care predomin streptococii i
stafilococii; alte specii au fost depistate mai rar. Analiznd participarea microorganismelor la
iniierea parodontitelor cronice, autorii au constatat c cele mai adaptate la parazitare sunt
streptococcus pyogenes, staphylococcus aureus i staphylcoccus hemolyticus, dar ele nu
influeneaz gravitatea procesului.
Din componena plcii bacteriene subgingivale n parodontite au fost izolate o serie de specii
microbiene care posed factori de virulen [45, 69, 191). Acestea sunt Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Porphyromonas

gingivalis,

Fusobacterium

nucleatum,

Prevotella

intermedia, Eikenella corrodens, Selenomonas species, Eubacterium species i altele. Rolul

primordial n evoluia parodontitelor le revine bacteriilor Actinobacillus actinomycetemcomitans,
Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, care au o agresivitate nalt i capaciti de a
penetra parodoniul [76, 97, 135].
Dezvoltarea parodontitei este influenat nu numai de capacitile patogene ale
microorganismelor, dar i de dereglrile mecanismelor de aprare local a mucoasei bucale a
pacienilor. Aceast prere a fost confirmat i de modificrile componentelor lichidului bucal.
Recent s-a demonstrat c inflamaia nu este generat de invazia tisular cu bacterii [30, 139];
aceasta este prezent numai n gingivita ulcero-necrotic acut, n formele avansate de parodontit
cronic marginal [54, 137] i n parodontita acut juvenil [61]. Microorganismele ptrund numai
n periodoniul deteriorat.
Inflamaia iniial este cauzat de invazia tisular de ctre enzimele i endotoxinele de plac
bacterian [8, 191, 193]. Epiteliul sulcular i epiteliul joncional sunt penetrate cu uurin de aceste
substane [34]. Cele mai importante produse patogene sunt: toxinele, enzimele i produsele
metabolice.

De

enzime

in

fosfatazele,

aminopeptidazele,

hialuronidaza,

colagenaza,

condroitinsulfataza i fibrinolizina [45, 198].

Proteazele microbiene distrug proteinele i imunoglobulinele claselor IgA, IgG i IgM, care
au un rol important n procesul de aprare a cavitii bucale de infecia bacterian.
Bacteriile anaerobe din placa subgingival acioneaz la nivel parodontal printr-un
mecanism patogenic complex, datorat numeroilor factori enzimatici cu rol agresiv, endotoxinelor,
i determin eliberarea unor factori destructivi chiar din esuturile parodontale [191, 193].
Astfel, inflamaia parodontal este un rezultat complex att al aciunilor nocive directe
bacteriene, ct i al factorului-gazd. Mecanismele directe includ aciunea nociv a unor factori
bacterieni ce in de structura celular a acestora, invazia esuturilor, producerea de enzime cu rol de
agresiune asupra componentelor tisulare adiacente, de metabolii toxici.
9

Mecanismele indirecte includ rspunsul imunologic al gazdei, care ncearc s se apere de

agresiunea bacterian, mecanisme care nsei pot deveni factori de agravare i progresie a leziunilor
parodontale [45, 96, 150, 191]. esuturile parodontale rmn intacte atta timp ct va exista o
balan ntre rezistena organismului uman i virulena bacteriilor [200].
Forma clinic a afeciunii i evoluia ulterioar a leziunilor parodontale este un rezultat al
raportului dintre gradul de patogenitate bacterian al microorganismelor din placa bacterian i
gradul de aprare al esutului-gazd, influenat de multipli factori locali i generali.
Unele specii sunt capabile s elibereze colagenaza, altele hialuronidaza; microorganismele
Gram-negative i cele Gram-pozitive din placa bacterian produc acid butiric, acid propionic,
amine, indol, sulfuri volatile, amoniac, metilmercaptan, higrogen sulfurat, dimetil sulfit, care sunt
inhibitori ai colagenului i ai altor proteine. Aceti factori contribuie activ la distrucia tisular a
parodoniului [219, 45].
n lichidul anului gingival sunt prezeni factori de aprare ca: complementul, anticorpii din
clasele IgG i IgM; celulele polimorfonucleare, macrofage i limfocite [202, 187]. Aceste
componente, prin activitatea lor, pot determina o reacie inflamatoare acut, care se cronicizeaz
rapid. Ca rezultat, din celulele fagocitate i tisulare parodontale se elibereaz citochinele i
mediatorii chimici cu rol major n dezlnuirea i progresarea leziunilor parodontale. n acelai
timp, factorii toxici eliberai de microorganisme sunt inhibitori ai fagocitozei.
Macrofagele fagociteaz bacteriile i resturile celulare, elabornd n acelai timp enzime cu
rol distructiv ca: elastazele, hialuronidazele, citochinele (interleukina 1, factorul de necroz al
tumorilor, prostaglandine, leucotrine) [45, 200, 187].
Citochinele pot determina resorbia osoas. Fibroblastele i keratocitele pot secreta
prostaglandine, colagenaze, care produc liza fibrelor de colagen i resorbia osoas. Un rol
determinant n producerea parodontitelor l joac citochinele, elaborate att de celulele fagocitate,
ct i de cele tisulare.
Liza colagenului i resorbia osoas sunt determinate de un mecanism complex bacteriegazd.
n urma agresiunii bacteriene, la 10-21 de zile dup o igien defectuoas apar gingivitele
[98], care provoac parodontita sub influena ndelungat a acestor i a altor factori favorizani:
a) locali: tartrul dentar, traumele ocluzale, caria dentar, anomaliile dento-maxilare,
parafunciile, obiceiurile vicioase, factorii iatrogeni;
b) generali sistemici: starea morfofuncional a sistemului hipofizo-suprarenal [164],
stresul hipotalamusului [36], stresul emoional, descris ca sindromul parodontal de stres
emoional [42], diabetul zaharat.
10

Un rol important n patogeneza parodontitelor l au modificrile componenei i cantitii

lichidului gingival, care sunt determinate de starea esuturilor [180]. n parodontite se mrete
cantitatea de lichid gingival mai mult de 10 ori fa de norm. Are loc sporirea migrrii leucocitelor
polimorfonucleare n lichidul sulcular, apar macrofage, se mrete cantitatea de celule epiteliale
[124, 221].
Rolul lichidului gingival n procesele de aprare n caz de agresiune bacterian este evident
prin prezena unui sistem enzimatic [202, 74] i a imunoglobulinelor IgA.
Aadar, n etiologia i patogenia afeciunilor parodontale un rol determinant le revine
microorganismelor [112, 149, 151, 152, 153, 193], care dezvolt reacii imunologice n funcie de
statusul imunologic local cu mrirea activitii enzimatice i elaborerea citochinelor ce iniiaz
procesul inflamator. N. P. Lang i coaut. (1977) au demonstrat experimental c placa bacterian cu
vechime de 48 de ore nu este capabil s declaneze inflamaia gingival: aceasta poate aprea dup
72 de ore, dei are aceeai compoziie. Deci, aici conteaz nu att modificrile calitative, ct cele
cantitative bacteriene. Aceleai date au fost demonstrate anterior de H. E. Le (1965).
Astfel, schema evoluiei procesului patologic n parodoniu poate fi expus n felul urmtor:
microorganismele elaboreaz toxine (lipopolizaharide, acid lipotemic etc.), care activeaz
osteoclastele. Implicarea n focarul de inflamaie a leucocitelor polimorfonucleare, a trombocitelor
i monocitelor i dezvoltarea din ele a macrofagelor elibereaz prostaglandine, care activeaz direct
osteoclastele. Asupra activitii i evoluiei procesului n parodoniu influeneaz funcia dereglat a
leucocitelor polimorfonucleare [84], iar factorii locali i cei sistemici n ambian duc la declanarea
procesului inflamator-distructiv.
n patogenia modificrilor inflamator-distructive ale esuturilor parodontale un rol deosebit
l au dereglrile vasculare. Se tie c aceste modificri se deruleaz dup tipul sindromului trombohemoragic. La iniierea dereglrilor microcirculatoare particip depozitele bacteriene, care au
capacitate hemotoxic, hemocoagulant i hemotaxic [227].
Factorii favorizani locali provoac o igien incorect cu depunerea plcii bacteriene.
Un factor prielnic n apariia i evoluia afeciunilor parodontale este considerat fumatul
[50]. Savanii au demonstrat c nicotina i componentele fumului de igar afecteaz funciile
fibroblatilor gingivali i ligamentari, ataarea i producerea matricei extracelulare. Nicotina mai
are i efect inhibitor asupra atarii celulare; ntrzie procesul de vindecare dup terapia
parodontal, scade viabilitatea limfocitelor i macrofagelor i producerea de anticorpi.
Se pot meniona i ali factori cum ar fi disfunciile, funcia oclusiv, n special ocluzia
traumatic, dar toate acestea se asociaz cu leziunile de tip inflamator cauzate de agresiunea plcii
bacteriene [142].
11

1.2.

Date moderne privind tratamentul complex

al parodontitelor marginale cronice

innd cont de faptul c afeciunile parodontale pot fi cauzate de aciunea concomitent a

factorilor locali i generali, tratamentul parodontitelor cronice marginale trebuie s fie complex
[186, 199, 200], cu includerea msurilor etiotrope ghidate i a metodelor patogenice raionale,
ntre care un loc de frunte l va ocupa imunocorecia [181, 199, 201].
Tratamentul etiotropic al parodontitelor prevede diferite metode (mecanice, fizice,
chimice), inclusiv nlturarea medicamentoas a depozitelor bacteriene.
n formele incipiente, cnd n proces nu este antrenat osul apofizelor alveolare, igiena
bucal i nlturarea plcii bacteriene sunt suficiente pentru a cpta rezultate bune. Constatarea
aciunii patogene a unor microbi nominalizai anterior a schimbat fundamental atitudinea fa de
tratamentul afeciunilor parodontale [45, 191].
Se tie c n cavitatea bucal sunt prezeni factori care, dintr-un punct de vedere,
favorizeaz colonizarea esuturilor de diferite microorganisme, iar din alt punct de vedere,
contribuie la eliminarea i liza lor de pe mucoas. Aa factori ca igiena cavitii bucale, lichidul
bucal, masticaia, descuamarea celulelor epiteliale ale mucoasei duc la mpiedicarea fixrii
microorganismelor pe suprafaa gingiei i a dintelui n regiunea anului gingival.
Diferite esuturi ale organelor cavitii bucale au diferite condiii de colonizare a
microorganismelor [239].
Deoarece s-a demonstrat c factorul principal n evoluia afeciunilor inflamatoare ale
parodoniului sunt microorganismele [191], n tratamentul parodontitelor se utilizeaz aciunea
antimicrobian asupra esuturilor lezate [233].
O msur de baz n tratamentul diferitelor forme ale afeciunilor parodontale este
nlturarea depozitelor dentare placii bacteriene, tartrului dentar i efectuarea tuturor msurilor
care se ncadreaz n noiunea de igien profesional. Aceasta asigur un pronostic benefic i
remisiuni ndelungate.
Un rol principal n medicaia parodontitelor i revine terapiei antiinflamatoare, aciunii
asupra unor catene fiziopatologice ale procesului inflamator. Terapia antiinflamatoare se
efectueaz prin utilizarea multiplelor remedii: antibiotice, antibacteriene, antiseptice.
n formele active, cu modificri distructive abces, proces foarte agresiv , care se
ntlnesc mai frecvent la persoanele tinere, se pot administra antibiotice att pentru profilaxie, ct
i n scop de tratament [226].

12

Rezultate bune n tratamentul parodontitelor se obin prin aplicarea grupei tetraciclinei

(amoxicillina, doxiciclina). Concentraia lor n lichidul gingival este de 5-7 ori mai nalt dect n
serul sangvin [194]. Din macrolide, n tratamentul complex al parodontitelor se utilizeaz
roxitromicina (rulidul), care nhib creterea majoritii microorganismelor Gram-negative i
anaerobe. Rulidul acioneaz i asupra micoplasmelor, clamidiilor, eichenellei; efectul obinut este
de 100%. Cu succes se utilizeaz n tratamentul parodontitelor enzimele proteolitice, care au aciune
antiinflamatoare i antiedematoas [198]; pe parcurs ele s-au utilizat n diferite ramuri ale
stomatologiei n combinaie cu antibiotice. Tratamentul local include multiple preparate cu aciunea
antitrihomonadelor ca: trihopolul (furin-M, flagin), suspensii de metronidazol n soluie apoas de
clorhexidin 0,1%; gel ,, .
Dup dispariia eliminrilor puroioase se fac aplicaii cu unguente de 5% de heparin, 5%
butadion, gel de troxevazin, gel de assaven i alte unguente de metilurail, solcoseril, actoveghin.
Aceste preparate se aplic sub pansament Vocopac (firma Voco), Septopac (firma
Septodont) pe 3-4 ore cu intervale de 2-3 zile.
Principiul de tratament patogenic al gingivitelor i parodontitelor generalizate const, n
primul rnd, n corecia sistemelor vascular, intravascular i extravascular din parodoniu [206]. Din
acest punct de vedere, necesit atenie metodele de tratament cu aplicarea sorbenilor, enzimelor,
anticoagulantelor i dezagregantelor.
Lund n calcul faptul c n parodontitele cronice are loc dezechilibrul hemocoagulant i
acumularea permanent a detritusului, se poate presupune c la etapa preoperatorie este necesar de
aplicat acidul aminocapronic E, care blocheaz ndelungat activitatea sistemelor enzimatice. n
tratamentul complex al parodontitelor, intervenia chirurgical este principala msur preconizat
pentru lichidarea pungilor i stimularea osteogenezei reparative, ns pregtirea preoperatorie
incorect se poate solda cu unele complicaii. nsi trauma provocat de intervenia chirurgical
produce o inflamaie de rspuns i poate complica evoluia procesului.
n acest context o deosebit importan o au cercetrile n perfecionarea i elaborarea
metodelor care nu numai ar preveni complicaiile dup interveniile chirurgicale, dar i ar duce la
prelungirea remisiunilor. n prezent nu este pe deplin studiat potenialul coagulativ i fibrinolitic al
esuturilor parodontale i al lichidului gingival n dinamica tratamentului complex cu aplicarea
metodelor chirurgicale.
Este cunoscut faptul c n condiiile cavitii bucale fibrinoliza local n perioada
postoperatorie poate cauza liza coagulului, care este o barier n calea infeciei [219]. Trauma
suplimentar a esutului infectat sporete dereglrile adeziv-agregaionale n parodoniu. Anume de
aceea n perioada postoperatorie este raional de aplicat preparate care au capaciti dezagregante
13

pentru normalizarea rapid a tuturor catenelor hemostazei. n acest scop a fost testat electroforeza
cu soluie de acid nicotinic.
Datele din literatura de specialitate tot mai mult confirm c printre multitudinea de metode
i remedii cele mai eficace, cu rezultate pozitive i stabile la diferite forme i stadii de evoluie a
parodontitelor, sunt acelea care contribuie la stabilizarea i normalizarea n primul rnd a strii
generale a organismului. Este necesar de aplicat metode de tratament care ar stimula forele
defensive i biosinteza proteinelor baza proceselor de restabilire i normalizare a diferitelor
structuri parodontale i a dereglrilor funcionale ale organismului [. . , 1988]. Avnd n
vedere cele menionate, autorul recomand includerea n tratamentul complex al parodontitelor a
vitaminei B12 i a pirogenalului.
n tratamentul complex al pacienilor cu parodontite cronice, pe lng preparatele etiotrope,
trebuie aplicat terapia patogenic local, care ar stimula mecanismele imunitii locale [188].
Cercettorii au elaborat o schem de tratament cu includerea n ea a piobacteriofagului polivalent i
a interferonului leucocitar. Aplicarea acestor remedii n tratamentul parodontitelor contribuie la
micorarea de 10-100 de ori a numrului de microorganisme, modificndu-se totodat coninutul
celular n punga parodontal. Are loc micorarea numrului leucocitelor, monocitelor; crete
numrul celulelor epiteliale i al celulelor integre n comparaie cu cele deteriorate. n lichidul bucal
are loc micorarea coninutului imunoglobulinelor claselor A i G. Astfel, aplicarea n tratament a
piobacteriofagului i interferonului contribuie la normalizarea mecanismelor imunitii tisulare i
celei umorale.
Cercetrile din ultimii ani au confirmat natura autoimun a lezrii i dezintegrrii esuturilor
parodontale i scderea general a reactivitii organismului [211]. Aceste rezultate au contribuit la
cutarea unor remedii de corecie a imunitii n terapia afeciunilor parodontale pe fundalul unor
boli generale. Asemenea remedii imunostimulatoare sunt preparatele pirogenal, zimozan. . .
i coaut. (2000) au utilizat n calitate de imunostimulator intraoral imudonul (pastile cu
aciune local). Rezultatele obinute au demonstrat sporirea monocitelor i a activitii macrofagilor.
n imunitatea specific se observ normalizarea corelaiei leucocitelor sensibilizate i
blasttransformate, sporete IgA.
n concluzie, putem meniona c parodontita cronic marginal necesit o terapie:
Etiotrop: suprimarea cauzelor leziunii (placa bacterian, depozitele dentare, obturaiile i
lucrrile protetice necalitative, ocluzia traumatic etc.);
Patogenic: utilizarea metodelor i remediilor curative, care ar aciona asupra unor catene
ale lanului procesului inflamator-distructiv n parodoniu;

14

 Tonefiant: administrarea unor remedii care sporesc mecanismele de aprare i adaptare ale
organismului

pacientului

(terapia

tonifiant, stimularea

reactivitii

organismului,

hiposensibilizarea imunomodulatoare, stimularea colagenogenezei i osteogenezei);

De recuperare: regimul alimentar, de munc i odihn; igiena cavitii bucale i un mod de
via fr vicii.

1.3. Tratamentul chirurgical al parodontitelor marginale cronice

n practica tratamentului parodontitelor cronice metodele chirurgicale se utilizeaz mai rar,
considerndu-se traumatice i mai complicate n aplicare [241]. Dei rezultatele obinute n
tratamentul conservativ sunt satisfctoare i aproape identice cu cele chirurgicale [190], totui
muli autori sunt de prere c anume metodele chirurgicale asigur lichidarea procesului inflamator
i focarele de infecie din esuturile parodontale. Tratamentul chirurgical asigur o perioad de
remisiune ndelungat i reduce ntr-o msur mare timpul de vindecare a pacientului, ceea ce de
asemenea este important [182, 210].
Una din condiiile principale care asigur succesul n tratamentul chirurgical este pregtirea
minuioas preoperatorie a cavitii bucale i a pacientului, inclusiv igiena bucal profesional,
asanarea, detartrajul i surfasajul, aplicarea protezelor imediat dup extracie, aplicarea terapiei
antiinflamatorii [217, 241, 183, 177].
Una dintre sarcinile terapiei locale este lichidarea procesului inflamator sau micorarea lui n
esuturile parodontale, suprimarea pungilor parodontale infectate, ameliorarea proceselor
metabolice i de regenerare a esuturilor [234]. Conform opiniei lui . . i coaut. (1996),
terapia medicamentoas a pungii parodontale nainte de tratamentul chirurgical necesit n medie
2-3 vizite la stomatolog, pe cnd . . i coaut. (1989) consider c ar trebui n medie
pn la 6 vizite cu intervale de 1-2 zile.
n literatura de domeniu nu este precizat pn la ce nivel este necesar de micorat procesul
inflamator n esuturile parodontale nainte de tratamentul chirurgical, dei majoritatea autorilor
consultai consider c gingivita ulcero-necrotic i eliminrile purulente din pungile parodontale
sunt contraindicaii pentru tratamentul chirurgical [181, 207, 234], iar n cazul abcesului parodontal
metoda indicat este gingivotomia [182, 242].
Analiza literaturii nu d un rspuns la ntrebarea privind posibilitile reducerii curei de
tratament preoperativ cu preparate antibacteriene, iar informaia despre necesitatea i eficacitatea
tratamentului preoperator este controversat. Exist o opinie conform creia este necesar de

15

planificat tratamentul chirurgical numai peste cteva zile dup administrarea antibioticelor pe o
durat de 3-4 zile [207].
. . (1982), administrnd pacienilor cu parodontite lincomicin, considera c
acest medicament are capaciti osteogene, iar tratamentul era privit ca metod patogenic.
Lincomicina se difuzeaz bine n esutul osos [60], concentraia ei poate nhiba microflora pungii
parodontale pe o perioad de 3 luni [146]. n acelai timp, sunt cunoscute complicaiile care survin
n urma administrrii antibioticelor dezvoltarea disbacteriozei, efectul imunodepresiv, n special
n tratamentul ndelungat [196].
Conform prerii unor autori [88], administrarea antibioticelor n perioada de pregtire a
pacientului pentru operaie la parodoniu poate fi recomandat n urmtoarele cazuri:
Prezena microorganismelor condiionat patogene n cavitatea bucal i n pungile
parodontale.
Infectarea plgii n timpul operaiei.
n cazul cnd nu suntem siguri de sterilitatea esuturilor adiacente ale cmpului operator.
Atunci cnd pacienii sunt purttori de proteze cardiace.
n afeciunile renale, dereglrile de metabolism, afeciunile imunologice, SIDA.
n opinia altor autori [194], n tratamentul chirurgical al parodontitelor este necesar
administrarea antibioticelor pe parcursul a 10 zile (3 zile nainte de intervenia chirurgical i 5-7
zile n perioada postoperatorie).
Lund n consideraie rolul microorganismelor anaerobe n evoluia parodontitelor cronice,
considerm justificat administrarea unor preparate cu aciune antimicrobian [205, 235, 181]. Un
efect bun se obine prin administrarea n perioada preopertorie a metronidazolului timp de 5-7 zile.
Ali autori [99] sunt de prerea ca utilizarea metronidazolului nu acioneaz esenial asupra
rezultatelor tratamentului chirurgical al parodontitelor. El nu influeneaz aderena i nivelul inseriei
gingivale n tratamentul chirurgical, poate micora numrul de complicaii postoperatorii. Totodat,
lund n consideraie c plaga parodontal este infectat i c metronidazolul este un remediu de
tratament al colitei pseudomembranoase ca o complicaie n urma tratamentului parodontitelor cu
antibioticele lincomicina i clindamicina [233], se poate concluziona c utilizarea acestui preparat n
tratamentul conservator i cel chirurgical al afeciunilor parodontale este justificat.
Dup cum am relatat anterior, parodontitele sunt afeciuni asociate cu microorganismele, de
aceea interveniile chirurgicale pot fi considerate numai o etap n tratamentul complex al
parodontitelor. Celelalte etape trebuie efectuate pentru combaterea infeciei i a inflamaiei esuturilor.

16

Scopul de baz al tratamentului chirurgical este lichidarea pungilor parodontale din

esuturile moi i cele osoase [213, 226, 228, 212, 142, 177]. Lichidarea integral a pungilor este o
metod radical, care are ca scop formarea unui ligament dento-gingival morfologic normal.
Acest tip de tratament amelioreaz nutriia esuturilor parodontale i contribuie n mare msur la
nsntoirea organismului n ntregime: are loc normalizarea activitii funcionale a aparatului
stomatognat, lichidarea dereglrilor fizionomice i morfofuncionale. Totodat, nlturarea pungilor
parodontale contribuie la suprimarea focarelor stomatogene de nfecie i sensibilizare [190, 179].
Dup nlturarea pungilor parodontale indicii imunobiologici ai organismului se
mbuntesc, deci se poate concluziona c scopul chirurgiei parodontale const nu numai n
lichidarea factorilor de intoxicaie i sensibilizare cronic a organismului, ci i n reconstrucia
parodoniului lezat. Acest proces poate fi inclus n noiunea de reconstrucie a parodoniului lezat
[228], dar nu o definitiveaz, deoarece problema regenerrii esutului osos este mult mai complicat
dect scopul restabilirii jonciunii dento-gingivale afectate. n acelai timp, s-a constatat

interveniile chirurgicale au o aciune benefic asupra procesului de regenerare n esuturile

parodontale i totodat creeaz posibiliti de restabilire parial a esutului osos n sectoarele unde
s-au pstrat unele trabecule osoase [213].
Se poate meniona deci c interveniile chirurgicale n tratamentul complex al
parodontitelor, efectuate n vederea lichidrii pungilor parodontale i infeciei de focar, sunt foarte
utile, deoarece ele mai au i funcia de stimulare a osteogenezei.
Odat cu apariia materialelor ce stimuleaz osteogeneza i implementarea lor n tratamentul
chirurgical al parodontitelor, apar relatri care confirm restabilirea parial a osului apofizei
alveolare, a periodoniului i a jonciunii dento-gingivale [1, 22, 23, 25, 103, 127, 205, 236].
Astfel, treptat metodele chirurgicale i-au ocupat

locul lor n tratamentul complex al

parodontitelor, fiind modificate pe parcursul implementrii. n prezent exist mai multe clasificri
ale metodelor chirurgicale de tratament al afeciunilor parodontale, dar mai judicioas ar fi cea
propus de . . (1989).

1. Metodele chirurgicale de tratament al pungilor gingivale

Chiuretaj
Criochirurgie
Gingivotomie
Gingivectomie

Electrochirurgie

17

2. Operaiile cu lambou
Operaii cu lambou cu corecia marginii gingivale.
Operaii cu lambou cu aplicarea mijloacelor de stimulare a proceselor reparative n
parodoniu.

3. Corecia cavitii bucale cu deplasarea frenurilor

Aceast clasificare nu include i nu elucideaz multitudinea metodelor operatorii existente;
ea ngreuneaz selectarea unei metode optime, concrete, individuale pentru fiecare pacient cu
patologie a parodoniului i nu prevede utilizarea unor stimuli ai osteogenezei.
Principiile de baz ale chirurgiei parodontale s-ar putea ncadra n urmtoarele postulate:
Exereza econom a esuturilor moi ale parodoniului, cu scopul de a proteja apofizele
alveolare i materialul osteoplastic
Pstrarea esutului osos osteoporos
Exereza complet a epiteliului care prolifereaz n profunzime i a esutului granulos
Pstrarea cementului radicular neafectat al dintelui
Hemostaza minuioas
Irigarea sangvin adecvat a lamboului muco-periostal
Evitarea traciunii lamboului
Suprimarea factorilor locali care pot complica cicatrizarea.
Dup cum am menionat deja, o nsemntate mare n vindecarea afeciunii i prevenirea
complicaiilor o are igiena bucal i pregtirea preoperatorie a pacientului. Criteriile principale n
selectarea metodei de tratament sunt profunzimea pungilor parodontale, gradul de mobilitate al
dinilor, starea parodoniului marginal i a esutului osos al apofizelor alveolare, tipul ocluziei i
starea general a organismului [242].

Chiuretajul gingival. Majoritatea medicilor-stomatologi consider chiuretajul o indicaie

de tratament n parodontitele de graviditate uoar i medie, cnd punga parodontal are o
profunzime de pn la 4 mm i sunt absente pungile osoase [160, 186, 242, 182, 181]. Unii
specialiti menioneaz posibilitatea de a efectua chiuretajul n pungile cu o profunzime pn la 5 i
chiar 6 mm [213, 234]. K. Hakkarainen i coaut. (1966) aduce dovezi n favoarea micorrii
profunzimii pungii de la 8,3 mm pn la 4,5 mm. Totui, majoritatea clinicienilor consider c n
cazul pungilor parodontale cu o profunzime de peste 4 mm sunt indicate operaiile cu lambou [82,
160, 21, 18, 100, 177].

18

Dup cum menioneaz mai muli autori, chiuretajul parodontal nu are astzi nici un
fundament tiinific [177].
Detartraj-surfasajul i meninerea sub control a plcii bacteriene permit obinerea unei bune
cicatrizri gingivale. Dup cum menioneaz F. A. Carranza i coaut. (1996), n timpul detartrajsurfasajului radicular are loc i chiuretajul pungii, deoarece este practic imposibil ca o chiuret bine
ascuit sa nu ndeprteze puin din peretele moale al pungii.
J. Lindhe (1983) definete chiuretajul parodontal drept o msur de eliminare, cu ajutorul
chiuretei, a feei interne a peretelui moale al pungii. Totodat, chiuretajul nchis este o metod
oarb i trebuie difereniat de chiuretajul n cmp deschis, efectuat dup decolarea unui lambou
muco-periostal. Chiuretajul nchis are un mare dezavantaj, deoarece cmpul operator este invizibil.
Mai preferabil este chiuretajul deschis care poate fi aplicat ca metod de baz n parodontologia
reconstructiv [181, 182]. n afara ndeprtrii depozitelor de tartru subgingival, a cementului
necrotic i surfasajului radicular, chiuretajul deschis are ca obiectiv eliminarea pungii i a esutului
conjunctiv inflamat pn la creasta apofizei alveolare.

Gingivotomia propus de Mller n 1929 este indicat ca o intervenie chirurgical numai

n cazurile abceselor parodontale i atunci cnd exist pungi solitare nguste [242].

Gingivectomia prevede excizia peretelui moale sau gingival al pungii parodontale, cu

scopul de a lichida i a ameliora condiiile pentru igiena oral. ndicaii sunt pungile parodontale cu
profunzime de pn la 4 mm i hipertrofia gingiei marginale [206]. Gingivectomia simpl prevede
excizia pungilor pe toat profunzimea [242], gingivectomia radical const n nivelarea apofizei
alveolare cu scopul de a transforma resorbia vertical a osului n resorbie orizontal.
Gingivectomia parial are ca scop excizia peretelui pungii cu 1,5-2 mm mai jos de marginea
gingiei cu chiuretajul ulterior al pungii sub controlul vizual.
Metoda chirurgical radical este gingivectomia cu lichidarea integral a pungii i formarea
unui ligament dento-gingival normal. Aceasta se poate obine prin exereza esutului parodontal
decolat de la esuturile dentare i repoziionarea gingiei n direcie apical. Ulterior metoda a fost
modificat de A. A. Ariando i coaut. (1957), N. Friedman (1962), care au propus denumirea de
lambou cu repoziia apical. Conform acestei metode, lamboul mucoperiostal preparat oblic se
repune pn la nivelul crestei osoase, adic se repoziioneaz n direcie apical. Punga se suprim,
astfel se creeaz condiii pentru prelucrarea instrumental i chirurgia osoas [56, 24].
La aplicarea acestor metode plaga se cicatrizeaz per primam, iar gingia cuprinde maximal
dintele. Astfel are loc diminuarea procesului de resorbie a apofizei alveolare.

19

Autorii propun efectuarea unei incizii oblice inverse de la marginea gingiei spre creasta
alveolar. Incizia se face la diferit distan de la marginea gingiei, n funcie de grosimea ei. Dac
gingia este groas, incizia se face mai departe i invers. Dup repoziia lamboului se aplic nite
festoane pentru acoperirea maximal a crestei alveolare. Pe msura necesitii, se efectueaz incizii
verticale de descrcare n mucoasa alveolar, delimitnd cmpul operator i crend condiii
favorabile pentru repoziia lamboului deasupra crestei osoase.

Gingivectomia extern oblic este una din cele mai vechi metode chirurgicale n
parodontologie [136]. n prezent aceast tehnic se utilizeaz cu scopul eliminrii peretelui moale al
pungii parodontale [68]. n aa fel se lichideaz i pungile supraalveolare, pentru a crea accesul la
suprafaa rdcinii, formnd ulterior contact anatomic ntre gingie i dinte.
O tehnic de excizie pentru obinerea unui nou ataament (ENAP) a fost descris de R. A.
Yukna n 1976. Metoda are drept scop eliminarea epiteliului pungii. Cu un bisturiu se realizeaz o
incizie cu bizou intern pn la nivelul fundului pungii. Dup eliminarea esuturilor alterate i
surfasarea suprafeei radiculare, esuturile se repoziioneaz i se sutureaz interdentar. Dei au fost
obinute rezultate suficiente, metoda n-a cptat o rspndire larg. Ea a fost modificat: linia de
incizie se face oblic pn la vrful septului interdentar, apoi se elimin esuturile alterate i se
sutureaz.

Gingivectomia-gingivoplastia este tehnica chirurgical care const n desfiinarea

pungii prin ablaia chirurgical a peretelui moale i obinerea unei anatomii funcionale a conturului
gingival. Tehnica a fost descris pentru prima dat de P. Fauchard, dar implementarea ei ncepe
dup anul 1930 [177].
Tehnica dat a fost perfecionat n mare msur de B. Orban (1948), care considera c
trebuie nlturat numai esutul gingival, iar esutul osos trebuie pstrat. n 1950, I. Glickman i
coaut. introduce termenul de gingivoplastie. Aceasta este indicat n cazurile cnd persist pungi
gingivale adnci, formate n urma hiperplaziei gingivale, i pungi supraosoase cu o gingie aderent
suficient de nalt.
Procesul de cicatrizare dup gingivectomie a fost studiat de mai muli autori [49, 154, 73].
Conform datelor obinute, epitelizarea are loc peste 7-14 zile. Celulele epiteliale nainteaz paralel
cu rdcina cu 0,5 mm pe zi.
Cicatrizarea tisular dup gingivectomie este o cicatrizare per secundam. Ea a fost studiat
de numeroi autori [15, 16], care susin c epitelizarea ncepe n cteva zile i este complet dup
14 zile. Celulele epiteliale prolifereaz din partea marginilor gingivale, migrnd spre rdcin cu o
vitez de 2,5 mm/zi. n aproximativ 2 sptmni se reface anul gingival, iar n 5-6 sptmni i

20

ataamentul funcional. Apoi are loc regenerarea esutului conjunctiv supraiacent crestei alveolare i
restabilirea gingiei libere, care capt o structur normal.
Dezavantajul metodelor gingivectomiei este acela c cicatrizarea are loc per secundam i
adesea apar complicaii, mai ales n cazul gingivectomiei radicale uneori poate aprea
sechestrarea osului [217]. Dezavantajele au limitat utilizarea metodelor de gingivectomie n
tratamentul chirurgical al parodontitelor. n prezent aceste metode sunt aplicate n nlturarea
gingiei hiperplaziate.
Aceleai dezavantaje le au i metodele de gingivotomie bazate pe principiul vacuumului,
electro-, criochirurgiei i chiuretajului cu laser. Totodat, criochirurgia are un avantaj n comparaie
cu alte metode: ea poate fi utilizat la pacienii care sufer de hemofilie, maladia Werligof, vasculit
hemoragic.
Sunt descrise diferite metode de eliminare a pungilor parodontale, ns opinia majoritar este
c n cazul cnd pungile au o adncime mai mare de 4-5 mm este indicat tratamentul chirurgical cu
operaii prin lambouri [213, 214, 82, 160, 186, 21, 182, 18, 206, 242]. Acestea dau posibilitatea
nlturrii mecanice a granulaiilor i efectuarea surfasajului rdcinii. n operaiile cu lambou,
lamboul poate fi complex (constituit din epiteliu, esut conjunctiv i periost) sau simplu (din epiteliu i
esut conjunctiv). Primul tip de lambou a fost propus de R. Neumann (1912), dar independent unul de
altul aceeai metod a fost propus de A. Cieszynsky (1914) i L. Widman (1917). n literatur,
gingivectomia radical este denumit ,,operaia Cieszynsky-Widman-Neumann. O rspndire pe
scar larg are operaia cu lambou muco-periostal, propus de L. Widman n 1917, dar care ulterior a
fost modificat [134]. Pe parcurs au fost elaborate mai multe tipuri de operaie cu lambou.

Tehnica lamboului repoziionat apical cu sau fr osteoplastie. Aceast metod a

fost descris de C. L. Nabers n anii 50 ai secolului XX i const n nlturarea pungii parodontale
prin aplicarea lamboului repoziionat apical. Metoda este indicat atunci cnd exist pungi
supraosoase sau alungiri coronare pentru crearea spaiului biologic.
Intervenia poate fi aplicat maxim pe 4-6 dini ntr-o edin. Tehnica prevede realizarea
unei incizii cu bizou intern, dinspre marginea gingival spre creasta alveolar. Dac gingia este
groas, incizia se va efectua la 1 mm de marginea gingival n jurul dintelui, fcnd excizia
epiteliului sulcular, epiteliului de jonciune i a unei poriuni din esutul conjunctiv inflamat.
Palatinal se poate realiza o gingivectomie cu bizou intern, astfel nct toat poriunea supraosoas s
fie eliminat. Se va decola lamboul muco-periostal vestibular i oral. Uneori decolarea poate fi
uurat de inciziile de descrcare verticale. Conform lui L. Zetu i coaut. (1999), inciziile de
descrcare nu favorizeaz cicatrizarea, pe cnd un lambou fr incizii de descrcare o favorizeaz.

21

Dac este prezent resorbia osoas sau exist pungi infraosoase nu prea adnci i largi la
care tehnicile de regenerare nu dau rezultatele scontate, leziuni interradiculare de gradul I i II, ele
trebuie corectate prin osteoplastie. Osteoplastia se efectueaz cu ajutorul frezelor cu sau fr
modelarea osului alveolar, apoi lamboul este repoziionat la nivelul dinilor n poziia apical,
acoperind osul alveolar. Se aplic suturi interdentare. Lamboul repoziionat apical are urmtoarele
avantaje: reducerea pungilor parodontale; pstrarea gingiei aderente; acoperirea suficient a osului
alveolar; liza osoas secundar minim; rezultate stabile n timp [177].
F. A. Carranza (1988), lund n consideraie faptul c mucoasa palatinal este dens,
aderent i cheratinizat i nu poate fi repoziionat, recomand n cazurile unei mucoase gingivale
mai subiri de efectuat o incizie cu bizou intern i alta intrasulcular. Dac esutul gingival este mai
gros, lamboul va fi subiat cu ajutorul unui bisturiu, pentru a-i permite o bun adaptare la suprafaa
rdcinii i apofizei alveolare.
n lamboul Widman modificat se face o incizie festonat, care separ epiteliul pungii i
esutul conjunctiv inflamat de cel intact i se delimiteaz cu dou incizii verticale pe mucoasa
alveolar. Tehnica Widman clasic este tot o metod de deplasare apical a lamboului dup un
remodelaj osos. Lamboul Widman modificat are ca scop reducerea pungilor cu sacrificiu minim de
esuturi parodontale i este numit adesea lambou de debridare.
Pe parcursul interveniilor chirurgicale, intenia este nu numai de a elimina pungile
parodontale i esuturile afectate, dar i de a restabili contururile apofizei alveolare i ale gingiei i
de a suprima osul lezat [129]. n interveniile chirurgicale osul apofizei alveolare capt caractere
noi, deoarece uzurile i defectele, precum i pungile osoase se excizeaz. Astfel se creeaz acces
direct la rdcina dintelui i se poate forma uor un contur gingival optim [144].
Toate interveniile la apofiza alveolar pot fi divizate n osteoplastie i osteotomie [80].
Osteoplastia are ca scop de a-i reda apofizei alveolare contururi corespunztoare celor
fiziologice, pe cnd osteotomia este o nlturare de os alveolar, pentru a schimba poziia osului fa
de rdcina dintelui. Osteotomia se face pentru a nltura deformarea osului, provocat de resorbia
lui n consecina parodontitei. Tratamentul chirurgical n regiunea dinilor monoradiculari este mai
simplu; mult mai complicate sunt operaiile atunci cnd sunt afectate zonele furcaiilor dinilor
pluriradiculari. Aceste metode sunt descrise detaliat n literatura de domeniu [83, 145, 177].
Implicarea evident a furcaiei n parodontite poate fi cu succes lichidat i prin metode de rezecie
a rdcinilor [72, 90, 69, 19, 29].

Lamboul repoziionat coronar. Muli autori consider c protejarea interfeei cheagsuprafa radicular este deosebit de important pentru obinerea unei cicatrizri parodontale.

22

Astfel, B. Gantes i coaut. (1988) au elaborat o tehnic n tratamentul leziunilor interradiculare de

gradul II, care favorizeaz nchiderea perfect a plgii i stabilizarea cheagului. Tehnica se numete
lambou repoziionat coronar. Ea este utilizat cu succes n cazul leziunilor interradiculare ale
molarilor inferiori i ntre rdcinile vestibulare ale celor superiori.
Metoda const n fixarea pe suprafaa dintelui a unui tub de plastic n poziie orizontal sau a
unui bracket ortodontic. Apoi se efectueaz o incizie intrasulcular, care unete cele dou incizii
verticale. Se decoleaz lamboul, se nltur granulaiile, se face detartrajul i surfasajul rdcinii.
Suprafaa rdcinii se prelucreaz cu acid citric pH-1, urmat de o irigaie abundent cu ser
fiziologic. Apoi lamboul muco-periostal este repoziionat coronar, suspendnd firul de sutur de
bracket sau trecndu-l prin tubul de plastic. Aceast metod conduce la refacerea osului n proporie
de 76%, iar cicatrizarea se realizeaz printr-un lung epiteliu de jonciune [57].

Lamboul estetic de acces. S-a propus o tehnic [59] care pstreaz toate esuturile moi,
inclusiv cele interdentare. Aceast metod poate fi aplicat n zona frontal, acolo unde exist spaii
ntre dini i ambrazuri cervicale, care permit trecerea gingiei interdentare. Gingia interdentar este
incizat pe versantul oral al arcadei i este decolat cu lamboul vestibular, apoi se face detartrajul i
surfasajul radicular, se aplic lamboul i se sutureaz.
La tratamentul chirurgical al pungilor de pe feele distale ale molarilor trebuie luate n
consideraie mai multe condiii: mai nti posibilitatea de acces la leziune, apoi nlimea gingiei
aderente, profunzimea pungii, precum i distana de la faa distal a dintelui la tuberozitate sau
trigonul retromolar [32].
Comparnd rezultatele operaiilor cu lambou cu excizia epiteliului i fr nlturarea lui, s-a
constatat c ambele metode sunt eficiente i duc la restabilirea jonciunii dentogingivale i la
micorarea pungilor parodontale [155]. O problem important care i preocup pe cercettori, pe
lng lichidarea pungilor i cicatrizarea plgii, este i restabilirea jonciunii dento-gingivale. Pentru
obinerea acestui efect se fac multe ncercri de a suprima coninutul pungilor patologice i a
mpiedica proliferarea epiteliului i formarea granulaiilor.
Cu scopul optimizrii proceselor reparative ale jonciunii dento-gingivale dup detartraj i
surfasajul radicular, nainte de a aplica suturile se recomand demineralizarea suprafeei rdcinii
timp de 2,5 minute cu soluie de acid citric (pH-1), apoi se face irigaie cu soluie de ser fiziologic i
se aplic pe rdcin fibronectina (elaborat din plasma sangvin a pacientului). Acest procedeu
contribuie la ameliorarea strii esuturilor parodontale i la formarea jonciunii dento-gingivale [22,
23, 25].

23

n ncheiere, n baza datelor din literatura de specialitate, se poate concluziona c rezultatele

tratamentului chirurgical al parodontitelor cronice, indiferent de tehnica aplicat, n mare msur
depind de igiena bucal. Ea trebuie s fie efectuat profesional i controlat. Rezultatul operaiilor
depinde i de mulii ali factori. Dup cum menioneaz A. Ainamo i coaut. (1992), orice tehnic sar aplica i orict de minuios s-ar realiza igiena, totui n parodoniu rmn condiii pentru
prelungirea procesului patologic.
Aadar, rezultatele tratamentului i durata remisiunii depind n mare msur de igiena bucal
riguroas nu numai pe parcursul reabilitrii, dar i zi de zi. Metodele chirurgicale n tratamentul
complex al parodontitelor pot fi combinate cu diferite biomateriale care stimuleaz osteogeneza.

1.4. Utilizarea materialelor de adiie sintetice i naturale n tratamentul

chirurgical al parodontitelor marginale cronice
Scopul chirurgiei de adiie const n restabilirea defectelor esuturilor parodontale prin
substituirea lor cu materiale care au rol osteogenetic, osteoinductor i osteoconductor. n opinia lui
L. Zetu (1999), introducerea biomaterialelor n esuturile parodontale lezate trebuie s se soldeze cu
formarea de os nou prin capacitatea sa de a transforma celulele mezenchimoase nedifereniate n
osteoblaste i, n acelai timp, s fie un suport pentru osul nou-format. La selectarea materialelor
implantante cercettorii, de regul, reies din capacitile acestor materiale: potenialul
osteoinductor, accesul, metoda simpl de elaborare, calitatea materialului, inofensivitatea,
vascularizarea [225].
n calitate de materiale de adiie au fost folosite grefele osoase.
Autogrefele sunt materiale osteogenetice recoltate din zonele intraorale (tuberozitate, creasta
edentat, menton) i din creasta iliac. Dificultile recoltrii autogrefelor au fcut ca
medicii s renune la utilizarea lor n tratamentul parodontal.
Alogrefele osoase din mai multe motive, de asemenea, n-au o aplicare larg n tratamentul
chirurgical al parodontitelor. La demineralizarea grefonului se elibereaz o protein care
este capabil s transforme celulele mezenchimale n osteoblaste [12], cu toate acestea, n
opinia cercettorilor, factorul osteogenetic n-a fost confirmat. Ali autori [13] semnaleaz c
la utilizarea alogrefelor n-a fost demonstrat resorbabilitatea i exist posibilitatea
transmiterii unor afeciuni virale.
Heterogrefele sunt confecionate din os bovin deproteinizat, degresat i sterilizat.
Heterogrefele au rol osteoconductor i osteoinductor. Ele produc cicatrizarea prin formarea
epiteliului de jonciune, iar particulele de os nu sunt resorbabile [13]. Cele mai cunoscute

24

heterogrefe distribuite prin reeaua comercial n Europa sunt LADDEC i BIO-OSS; acesta
din urm dispune de o biocompatibilitate bun i se utilizeaz sub form de granule de os
spongios sau cortical n amestec cu colagen [177].
n chirurgia parodontal se mai folosesc urmtorii substitueni naturali sau sintetici de os:
hidroxiapatitele dense sau poroase, fosfatul tricalcic, coralul natural, ceramicile bioactive.
Implanturile osteoinductoare sunt un material pasiv, care servete numai ca obstacol ntre epiteliul
anului gingival i esutul osos. Acestea sunt hidroxiapatitele, membranele [101, 138].
Pentru a se produce o regenerare a parodoniului, celulele progenitoare din desmodoniu
trebuie s migreze spre suprafaa radicular denudat, s adere la ea i s dea natere fibrelor de
colagen nserate funcional [177]. n acest proces, menioneaz I. Ambrosini (1995), particip
factorii de cretere, reprezentai de proteinele saturate, care contribuie la proliferarea, migrarea i
metabolismul celular.
Dintre factorii de cretere, care contribuie la cicatrizarea parodoniului, pot fi menionai:
factorul de cretere fibroblastic-S (FGFs), factorul de cretere din plachetele sangvine (PDGF),
factorul insulinei (IGFs), factorul de transformare n cretere

(TGFs), factorul de

cretere

epidermal (EGF).
Dup cum menioneaz I. Ambrosini, nc n 1965 M. R. Urist presupunea c exist
molecule care contribuie la cicatrizarea osoas. Din anul 1984 aceste substane sunt numite proteine
morfogenetice osoase (BMPs). n prezent sunt cunoscute 7 proteine morfogenetice osoase care, n
afar de prima, fac parte din familia FGFB.
n osteogenez proteinele morfogenetice osoase sunt fixate pe proteinele matricei care
particip la neovascularizare. n situaia cnd sunt prezente aceste proteine, osul poate rezista la
procesele de degradare proteolitic. S-ar putea de presupus c, odat cu vrsta, are loc scderea
cantitii acestor factori de cretere, ca urmare proteoliza n apofizele alveolare se produce mai
intens. Cicatrizarea cementului radicular, de asemenea, este dirijat de factorul de cretere (CDGF).
Savanii sunt preocupai de problema captivrii i stimulrii celulelor pentru elaborarea
componentelor parodontale dup nlturarea esuturilor afectate de procesul inflamator-distructiv.
Metodele moderne n chirurgia parodontal bazate pe principiile de regenerare tisular ghidat a
esuturilor, elaborate acum circa 20 de ani, sunt utilizate pn n prezent, fiind permanent
perfecionate. RTGh este utilizat pentru sporirea regenerrii esuturilor osos i conjunctiv, pierdute
n urma leziunilor inflamatoare ale parodoniului. Cercetrile efectuate de H. Melcher n anul 1976
au artat c, dup efectuarea unui lambou mucoperiostal, suprafaa radicular poate fi colonizat de
patru tipuri de celule: epiteliale, ale esutului conjunctiv, celule desmodontale i celule ce provin din
osul alveolar. Celulele parodoniului sunt capabile de a regenera, dar numai n condiiile cnd
25

epiteliul este izolat de esutul conjunctiv. n calitate de bariere resorbabile i neresorbabile au fost
utilizate diferite materiale ca celuloza, politetrafluor-etilena, polimerul acidului lactic i polimerii
glicolizi.
Aadar, concepia biologic a regenerrii tisulare ghidate (RTGh) a fost argumentat n
premier de ctre H. Melcher n anul 1976. Autorul a stabilit c cicatrizarea esuturilor dup
operaie la parodoniu este determinat de accelerarea

repopulrii celulare [26, 58]. Celulele

epiteliului gingival, esutului conjunctiv, osului alveolar i periodoniului au capacitatea de

repopulare pe suprafaa radicular.
T. Karring i coaut. (1980), S. Nyman i coaut. (1982) au testat posibilitatea formrii unui
esut nou din os, care ar putea reproduce o jonciune, din esutul conjunctiv. Dup producerea unei
parodontite n experien pe cini, rdcinile dinilor lezai se reimplantau n alveole create
artificial. S-a demonstrat histologic c peste 3 luni avea loc regenerarea periodoniului n zona
apical, unde s-au pstrat rmie ale periodoniului. n sectoarele unde dup chiuretaj nu s-au
pstrat celule periodontale, s-a dezvoltat anchiloza i resorbia rdcinii. Resorbia avea loc acolo
unde esutul gingival venea n contact direct cu suprafaa rdcinii. Astfel, studiile efectuate de
aceti autori au demonstrat c celulele osoase i esutul conjunctiv gingival induc resorbie i
anchiloz n cazurile cnd au contact direct cu suprafaa rdcinii.
S. Nyman i coaut. (1987) au modificat modelul experimentului, cu scopul de a verifica
rolul esutului conjunctiv gingival n formarea jonciunii dento-gingivale. Rdcinile dentare se
amplasau n nite recesiuni n os din partea jugal a maxilarelor. Ele se acopereau astfel ca numai
jumtate din rdcin s contacteze cu esutul conjunctiv al lamboului. Peste 3 luni rezultatele
histologice corespundeau datelor obinute n primele investigaii regenerarea avea loc acolo unde
periodoniul s-a pstrat. n sectoarele unde rdcina contacta cu esutul conjunctiv gingival, fibrele
aveau un aranjament paralel cu suprafaa radicular, dar nu se ancorau n cement. Autorii au
concluzionat c celulele gingivale, de asemenea, mpiedic procesul de regenerare a jonciunii
conjunctive; opinia c celulele osoase pot favoriza formarea cementului i a periodoniului n-a fost
confirmat. Mai trziu T. Karring i coaut. (1992) au demonstrat c celulele osului inhib
capacitatea esutului conjunctiv de a regenera. Regenerarea esuturilor are loc acolo unde sunt
pstrate celulele periodontale, n absena lor esutul gingival induce resorbia radicular.
S. Nyman i coaut. (1982), demonstrnd capacitatea celulelor periodoniului de a regenera,
au utilizat filtrul din celuloz (millipore filter). Dup nlturarea periodoniului, cementului i osului
alveolar din partea vestibular la caninii maimuelor, deasupra fiecrui defect se fixa acest filtru.
Rezultatele cercetrilor histologice efectuate peste 6 luni au demonstrat formarea neocementului, n
care se fixau fibrele periodoniului, i regenerarea osului alveolar.
26

S-a demonstrat c periodoniul este capabil de a regenera, dar numai n condiii cnd
epiteliul gingival este blocat de esutul conjunctiv [58]. Aplicarea membranelor dau posibilitate de a
crea un spaiu ntre membran i suprafaa rdcinii, iar periodoniul poate invada n acest spaiu, pe
cnd epiteliul gingival i esutul conjunctiv sunt excluse din contactul cu suprafaa rdcinii [86].
J. Gottlow i coaut. (1984) au continuat cercetrile: din ambele pri vestibulare ale dinilor
la maimue, lng coroan, ei denudau rdcina, declannd astfel un proces inflamator i formarea
depozitelor dentare. Peste 6 luni a fost format un lambou i efectuat chiuretajul acestui sector,
rdcinile au fost rezecionate de la coroan, apoi pe o hemiarcad se aplicau membrane de
politetrafluoretilen i filtre din celuloz, iar pe cealalt hemiarcad nu se plasau membrane.
Lamboul din ambele pri se sutura. Investigaiile histologice peste 3 luni au demonstrat c acolo
unde erau aplicate membrane, avea loc formarea neocementului cu inseria fibrelor colagene [26],
iar n alt parte avea loc proliferarea granulaiilor.
Deci, n aceste investigaii, prin intermediul membranelor au fost separate epiteliul i esutul
conjunctiv, pentru a da posibilitatea infiltrrii n plag a celulelor periodoniului i a tesutului osos.
Graie acestor investigaii, s-a acumulat o experien bazat pe principiile RTGh, care duc la
proliferarea diferitelor esuturi parodontale n procesul de cicatrizare dup tratamentul parodontal
[67].
Pn la repoziia i suturarea lamboului se formeaz o barier fizic ntre lambou i
suprafaa rdcinii. Separarea epiteliului gingival i a esutului conjunctiv permit regenerarea
celulelor periodoniului i / sau osului alveolar prin repopularea celulelor n zona defectului [131].

Tipurile materialelor de blocare

Iniial, materialele de blocare n-au fost destinate pentru aplicare n medicin (celuloza,
politetrafluoretilena). Ele au nceput s fie utilizate datorit faptului c dispun de microporozitate,
care nu mpiedic penetrarea lichidului i substanelor nutritive, dar n acelai timp exclud migrarea
celulelor tisulare. Alt avantaj al acestor materiale const n faptul c ele pot fi uor sterilizate [67].
Criteriile specifice ideale, naintate fa de materialul de baraj, includ: integritatea tisular,
nepenetrarea celular, posibilitatea de a crea un spaiu, comoditatea aplicrii n clinic i
biocompatibilitatea [131, 143]. Pentru a exclude sau mpiedica invazia epiteliului i a preveni recesia
gingival, barajul trebuie s fie confecionat dintr-un material cu capaciti de integrare cu esuturile
parodontale, care nu permit formarea pungilor n afara zonelor de blocare, micoreaz posibilitatea
infectrii i amelioreaz efectul fizionomic att n timpul tratamentului, ct i dup [67].
Mecanismul de aciune al materialelor, n special al membranelor, const, n afar de cele
menionate, n faptul c ele trebuie s conin componente care ar stimula osteogeneza. Conceptul

27

biologic care st la baza acestor tehnici este acela c celulele progenitoare pentru formarea de esut
nou conjunctiv de ataament pe suprafaa radicular persist n ligamentul parodontal [102].
Regenerarea parodontal reprezint restaurarea structurilor de susinere ale dinilor ntr-o
zon care anterior a fost afectat; ctig de ataament clinic la sondare i umplerea spaiului
respectiv cu os, ns adevrata regenerare nu poate fi demonstrat dect printr-o investigaie
histologic.
Materialele de blocare pot fi de trei tipuri: neresorbabile, biodegradabile i bioresorbabile.

Materialele neresorbabile apar n anii 80 ai secolului trecut. n 1982, W. L. Gore i

coaut. au nceput cercetrile capacitilor membranelor din politetrafluoretilen de a preveni
migrarea epiteliului. n experiene pe cini deja peste 1-3 luni s-a demonstrat histologic c migrarea
epiteliului se stopeaz la nivelul acestor membrane [143]. Astfel, n 1986, primul baraj PTFEtilen,
destinat RTGh, a fost acceptat de Federaia Dentitilor Americani. Aceast membran contribuie la
formarea coagulului i proliferarea epiteliului spre ocluzal, astfel delimitnd esutul conjunctiv i
epiteliul, dnd posibilitatea de a regenera periodoniul i osul alveolar [11, 131].
n cercetrile efectuate n 1986 de W. L. Gore a fost apreciat eficacitatea RTGh n
tratamentul afeciunilor din regiunea furcaiilor de clasa II pe mandibul, de altfel, foarte complicate
n tratament. Cicatrizarea deplin a defectului n 14 cazuri din 21 a avut loc la aplicarea RTGh, pe
cnd prin metode chirurgicale de lichidare a defectelor cicatrizarea s-a produs numai n 2 cazuri din
21. RTGh s-a artat eficace n tratamentul defectelor osoase verticale, al defectelor intraosoase cu
1, 2 sau 3 perei.
n anul 1988 investigaii asemntoare a ntreprins W. Becker i coaut. Experienele au
constatat micorarea profunzimii pungilor la sondare cu 6,4 mm, mrirea zonei aderenei cu 4,5
mm i reducerea profunzimii defectului intraosos cu 3 perei cu 3,7 mm. Rezultatele clinice obinute
n urma aplicrii PTFEtilenei se consider standard de aur n comparaie cu alte materiale de
blocare [131].
Materialele neresorbabile sunt biocompatibile i nu deregleaz esuturile parodontale, sunt
inerte, dar au i dezavantaje. Peste 4-6 sptmni, este necesar reoperarea pentru nlturarea lor,
fiind posibil reinfectarea locului unde acestea au fost amplasate

Barajele resorbabile. Utilizarea barajelor resorbabile au dat posibilitatea de a evita reoperarea pacienilor cu scopul de a nltura membranele; astfel a fost prevenit o traumatizare
suplimentar. Membranele resorbabile trebuie s corespund acelorai exigene ca i cele
neresorbabile, dar totodat ele trebuie s se pstreze un timp ndelungat pn la regenerarea
esuturilor noi.

28

Resorbia barajelor in vivo este determinat de civa factori; reacia esuturilor limitrofe,
compoziia chimic, masa molecular, caracteristicile fizice i de suprafa, grosimea, porozitatea i
locul implantrii materialului n esuturi. Bioresorbia materialului aproape n toate cazurile este
corelat cu o reacie inflamatoare din partea esuturilor adiacente, ns aceast reacie trebuie s fie
minim, reversibil i s nu influeneze procesul de regenerare [67].
n calitate de baraj se utilizeaz colagenul, polimerii acizilor gliceric sau lactic,

sau

copolimerii lor [67, 93]. Materialele pot fi sub form de membrane, pulbere, granule. S. Pitaru i
coaut. (1988) au studiat barajul din colagen la cini. n primul lot experimental membrana se
introducea ntre suprafaa rdcinii i lambou. Peste 10 zile nu s-a depistat migrarea epiteliului n
zona apical, iar membrana concretea cu esutul conjunctiv. n al doilea lot experimental s-a
observat regenerarea parial a esutului periapical n zona defectului. Utilizarea membranelor de
colagen la om este asociat cu apariia conflictului antigen. Implantarea colagenului heterogen duce
la dezvoltarea reaciei imune de rspuns [67].
Prima barier resorbabil n RTGh, aprobat de Federaia Dentitilor Americani, a fost
matricea pluristratificat combinat, care era constituit din polimerii acidului lactic plastificat cu
un ester al acidului citric (GUIDOR). Matricea blocheaz infiltrarea epiteliului n esuturile
subiacente. Inofensivitatea i eficacitatea acestui baraj a fost demonstrat n premier n 1992 de J.
Gottlow i coaut. Membranele resorbabile au fost utilizate pentru nchiderea defectelor
interproximale la maimue. Dup aplicarea membranelor, uneori se observa o inflamaie uoar, pe
cnd histologic nu se determina infiltraia inflamatoare. Formarea de cement nou cu fibrile ale
periodoniului atingeau limita coronar deja peste o lun, iar peste 3 luni avea loc proliferarea
esutului osos. Membrana de barare se resoarbe totalmente peste 6 luni [131]. Aceste materiale s-au
studiat n tratamentul defectelor de furcaie de clasa II i n defectele intraosoase la om. Peste 6 luni
n 7 cazuri din 12 defectele de furcaie s-au cicatrizat complet, cu mrirea jonciunii cu 3,2 mm, iar
n defectele intraosoase acest indice alctuia 4,9 mm [131].
Membranele bioresorbabile sunt convenabile n utilizare, corespund tuturor exigenelor i au
perspectiv de aplicare; ele conin componentul principal al esutului parodontal colagenul de
tipul I al bovinelor, care are capaciti hemostatice i faciliteaz migrarea, proliferarea i orientarea
celulelor desmodontale [157]. Dintre ele am meniona Avitene, Periogen, Colla-Tec, Collistar,
. .

Membranele biodegradabile se resorb timp de 4-6 sptmni, iar dispariia definitiv

are loc n 2-3 luni. La membranele biodegradabile se atribuie Vycril sau Polyglactin 910, Resolut,

29

Atrisorb s.a. Resorbia membranelor biodegradabile se realizeaz prin hidroliz i provoac o

reacie inflamatoare nensemnat [132].
Unul dintre aceste materiale, aprobat de FDA, este confecionat din polimerii acidului lactic
i ai acidului glicolic i formeaz o matrice unistratificat RESOLUT. R. G. Caffesse i coaut.
(1994) primii au fcut comparaie ntre RESOLUT i PTFEtilen n defectele de furcaie la cini.
Ambele materiale au fost la fel de eficiente i nu provocau efecte adverse. Pentru a evalua
inofensivitatea i eficacitatea acestor materiale de obstacolare, C. R. Quinones i coaut. (1995) le-au
testat pe maimue. n jurul incisivilor mandibulari au fost create defecte. n partea apical a
defectului se efectua chiuretajul, care era urmat de umplerea lui cu membrane bioresorbabile. Peste
5 luni studiul histologic a constatat sporirea jonciunii esutului fibros, a cementului i a osului, iar
membranele s-au resorbit complet, fr a provoca reacii adverse.
n RTGh succesul de ultima or este ATRISORBUL. El este confecionat din polimerul
acidului lactic sub form de soluie, care se solidific la contactul cu apa sau cu alte soluii apoase.
Acest material semidur capat uor forma i configuraia necesar n afara cavitii bucale, dup
aceea se instaleaz n zona defectului i se indureaz definitiv in situ. Barajul nu se fixeaz cu
suturi, deoarece el ader la structurile subiacente [125]. Rezultatele aplicrii ATRISORBULUI au
demonstrat c n 60-100% cazuri n regiunea defectului furcaiei i denudrii rdcinilor se forma
esut osos nou. Cercetrile histologice efectuate peste 9-12 luni au relevat prezena unor noi cantiti
de cement, jonciune din esut conjunctiv i esut osos [125].

Sticla bioactiv. Materialul se aplic n medicin din anul 1984. El a dat efecte pozitive
n chirurgia ortopedic, ORL. Mai mult de 10 ani sticla bioactiv se utilizeaz n stomatologie
pentru umplerea alveolelor dentare. n ultimii ani ea se folosete ca material aloplastic n plastia
osoas. n componena sa sunt incluse: dioxid de siliciu 45%, oxid de calciu 24,5%, oxid de natriu
24,5%, pentoxid de fosfor 6%. Mrimea particulelor sticlei bioactive este de 90-710 nm. Sticla are
mai multe caliti pozitive, care lipsesc la alte materiale. De exemplu, capacitatea de a rmne pe
loc chiar n timpul lucrului cu aspiratorul de saliv alturi cu materialul; are efect hemostatic,
capacitate de a se infiltra n esutul osos fr o incapsulare fibroas, care adesea se observ la alte
materiale sintetice. Sticla bioactiv este uor de aplicat i poate fi indicat n tratamentul defectelor
periodoniului, dup chistectomie, pentru restabilirea crestei apofizei alveolare, n tratamentul
defectelor osoase care nconjoar implantul. Mai frecvent sticla bioactiv se utilizeaz cu alograftul
osului demineralizat i leofilizat.
T. Popescu-Negreanu a produs un material bioactiv PAW 1, compus din microcristale
aciculare de fluorohidroxiapatit (Ca10 (PO4)6 (OH)xF2-x

i B-wollastonit (CaO, SiO2),

30

nglobate ntr-o mas vitroas. Pe baza studiilor efectuate, autorul consider c la introducerea
biomaterialului ntr-o leziune osoas spaiile dintre granule i pori sunt invadate de esut fibros
puternic vascularizat, precursor al neoformrii osoase. Are loc o reacie de schimb ionic la interfaa
osgranule: ionii de Ca2+ i P5 difuzeaz din material n plasm, formnd la suprafaa granulelor
un strat de gel SiOH. Microcristalele de hidroxiapatit se cupleaz cu fibrele de colagen ale
esutului fibros i chiar cu cele din esuturile moi.
Biovitroceramica PAW 1 are capacitatea de a reaciona cu esuturile vii, dup o anumit
perioad transformndu-se n os. Este foarte bine tolerat de pacieni i uor aplicabil. Se utilizeaz
vitroceramicile fosfatice i silicofosfatice.
PAW 1 a fost testat in vitro pe baza urmtoarelor determinri: cito-toxicitatea pe culturi de
celule diploide umane; testarea efectului asupra materialului genetic pe aceleai celule; testul de
hemoliz; potenialul inflamator pe polimorfonucleare; cedarea elementelor toxice n prezena unei
soluii similare plasmei sangvine. Testele de biocompatibilitate au demonstrat c biovitroceramica
apatit sintetizat nu este toxic. Evoluia postoperatorie a confirmat o tolerabilitate i bioactivitate
bun a PAW 1 [6], iar autorii afirm c rezultatele au fost pozitive atunci cnd biovitroceramica a
fost acoperit de esuturi bine vascularizate. n biovitroceramic se pot include antibiotice, deoarece
ea nu degajeaz cldur.
Aadar, rezultatele obinute au dat posibilitatea de a afirma c biovitroceramica PAW 1
poate fi utilizat cu succes ca substituent de gref osoas. Cercetrile interfeei osimplant din PAW
1 la microscopul electronic [6] n primele 2-4 sptmni de la implantare au remarcat o invadare a
spaiului dintre implant i os i a spaiilor intergranulare cu un esut fibros puternic vascularizat.
Anterior savanii japonezi au demonstrat c n prima sptmn dup implantarea unei
biovitroceramici apatito-wollastonice fibroblastele din periost i din esuturile limitrofe prolifereaz
peste suprafaa osoas secionat ca i mugurii vasculari care invadeaz calusul fibros iniial. n a
doua sptmn spaiul dintre os i implant este nlocuit de collagen. Eliberarea spontan a Ca i P
este relativ abundent n primele 24-72 de ore. Pe suprafaa implantului se formeaz un gel, care
este mai activ pentru biovitroceramic dect pentru hidroxiapatit [87].

Emdogainul. La mijlocul anilor 80 ai sec. XX au fost descoperite complexe naturale ale

proteinelor matriceale ale adamantinei (amelogenina) i totodat a fost determinat rolul lor n
dezvoltarea esuturilor de suport al dinilor. Proteinele asociate cu adamantina contribuie la
formarea cementului celular pe rdcina dintelui n cretere i asigur o baz pentru dezvoltarea
esuturilor necesare n jonciunea funcional. A fost elaborat un preparat numit emdogain.

31

Preparatul a fost testat la tratamentul dehiscenelor la maimue [71], apoi la pacieni cu defecte
parodontale [75].
S-a constatat c emdogainul se resoarbe n timpul cicatrizrii plgii, lsnd un strat de
proteine matriciale, care duc la formarea celulelor productoare de cement din esuturile limitrofe.
Dup cum menioneaz i ali autori [35], proteinele amelogene sunt mediatori pentru regenerarea
esuturilor parodontale, totodat emdogainul favorizeaz colonizarea celulelor formatoare de
cement. Dup formarea cementului are loc dezvoltarea periodoniului i a osului alveolar.

Sulfatul de calciu i alograftul osului leofilizat. Sulfatul de calciu (ghipsul,

emplastrul parisian) se utilizeaz deja circa 30 de ani n chirurgia oro-maxilo-facial [114, 65]. n
anul 1958 L. Peltier i D. Oru au adugat sulfat de calciu n transplantul osos alogen i cel autogen
la cini. Rezultatele au demonstrat c consolidarea i cicatrizarea sectoarelor supuse tratamentului
se petreceau foarte rapid. n 1959 L. F. Peltier a utilizat acest material pentru nlturarea unor
defecte osoase la om. El a menionat c ghipsul a contribuit la cicatrizarea rapid a defectelor
tuturor pacienilor (5 la numr), n acelai timp cantitatea de calciu n snge nu s-a majorat.
n experiene pe cini [133] n defectele modelate n apofiza alveolar se implanta sulfatul
de calciu. Datele radiologice au artat c resorbia materialului se ncepea la a 5-a zi i se prelungea
pn n sptmna a doua. n a 3-a sptmn structura omogen a osului se transforma n structur
trabecular, iar zona defectului abia se evidenia pe clieul radiologic. Histologic, sectoarele unde
s-a aplicat ghipsul se organizau mai intens. Astfel a fost recomandat utilizarea practic a sulfatului
de calciu, deoarece el este stabil, accesibil, uor de sterilizat, iar durata resorbiei lui este
aproximativ aceeai ca i la regenerarea osului [9].
Sulfatul de calciu s-a implantat [147] n defectele parodontale la om. S-a constatat c
materialul este uor acceptat de esuturi, dar nu duce la osteogenez. n prezent clinicienii
consider sulfatul de calciu un material care are potenial regenerator, dar el nu este
osteoinductor.
Pe baza unei experiene pe cini, J. W. Frame (1987) a concluzionat c ghipsul poate fi util
n calitate de material de umplere n defectele osoase i c el previne migrarea particulelor
hidroxiapatitei.

Proteinele morfogenetice. Primele relatri despre proteinele morfogenetice ale

matricei osului au aprut n anii 60. M. R. Urist i coaut. (1965) au naintat ipoteza despre existena
unei substane n matricea organic a osului, care transform celulele mezenchimale nedifereniate
n osteoblaste, iar la supranclzire prin sterilizare are loc denaturarea acestor substane. M. R. Urist
i coaut. (1970) au constatat c de aceste caliti nu dispune osul mineralizat. Efectul osteoinductiv

32

sporete atunci cnd alograftul osos

a fost treptat demineralizat cu 0,6 N acid clorhidric la

temperaturi joase. Cercetrile ulterioare [159]) au stabilit c substana pe care ei au numit-o

protein osteomorfogenetic era intim asociat cu colagenul osului i influena osteoinducia.
Autorii au relatat c materialul poate fi extras prin metode speciale de demineralizare.
Ulterior clinicienii au raportat [92, 119, 106] c au obinut rezultate excelente la utilizarea
proteinei osteomorfogenetice (POM) n nlturarea defectelor parodontale. G. M. Bowers i coaut.
(1985) au adus dovezi histologice c rezultatele bune au fost obinute anume n urma aplicrii POM,
i nu a chiuretajului parodontal. Utilizarea membranei PTFEtilen n combinaie cu POM are ca
efect o regenerare mai bun dect aplicarea doar a membranelor PTFEtilen [148].
M. L. Urist i coaut. (1987) au putut separa printr-o metod special proteina morfogenetic
osoas de colagen. Evident, a fost necesar un ingredient pentru mbuntirea calitilor POM [162].
Sporirea efectului osteoinductor al POM s-a obinut la implantarea ei n combinaie cu ghipsul n
muchiul femurului la oareci [176].
n concluzie se poate meniona c interveniile chirurgicale obinuite la parodoniu,
efectuate cu scopul de regenerare a esuturilor, nu sunt suficiente; sunt necesare diferite
biomateriale care ar stimula acest proces.

Hidroxiapatita. n ultimii ani se aplic pe larg n practica stomatologic preparatele cu

hidroxiapatit sub diferit form: pulbere, ceramic, granule, forme colloidale [192]. n literatura de
domeniu exist opinii conform crora hidroxiapatitele au o mare perspectiv. n acelai timp, ali
autori sunt sceptici n ce privete perspectiva acestor materiale [238].
Hidroxiapatita este o substan mineral, acceptat n practic n anul 1970 [20]. n prezent
n clinic, cu scop de tratament, se folosete hidroxiapatita sintetic. Ceramica hidroxiapatit nu
formeaz structuri osoase noi, ns este un umplutor biocompatibil neresorbabil, care susine
matricea de esut conjunctiv un timp ndelungat [179].
Dup cum s-a constatat, ceramica hidroxiapatit poroas are capaciti osteoinductoare,
stimuleaz creterea i diferenierea celulelor-predecesori ai esutului osos. Materialul stimuleaz
activitatea mitotic a fibroblatilor i a celulelor osteogene i totodat creeaz condiii de deponare
pentru un termen ndelungat a ionilor de calciu i fosfor, necesari pentru matricea inductiv a
osului i compactizarea substanei fundamentale a osului.
Hidroxiapatita resorbabil este mai avantajoas, deoarece la efectul osteoconductor se poate
aduga aciunea osteoinductoare a POM, care sunt absorbite de particulele hidroxiapatitei [184] i
n unele cazuri pot deveni focare punctiforme de osteogenez n defectele osoase. Se presupune
c anume datorit capacitii de sorbie, n urma mririi suprafeei particulelor, hidroxiapatita

33

poroas are un efect sporit comparativ cu cea dens, fapt care a fost confirmat clinic [55, 155, 157].
A fost sugerat ideea c hidroxiapatita resorbabil activizeaz osteoblastele, iar ulterior o parte din
ea particip din nou la formarea esutului osos [205].
Utilizarea hidroxiapatitei n complex cu biopolimerii (polietilen, polipropilen, polisterol,
teflon, colageni, consurid) sporete efectul clinic, probabil, datorit optimizrii suplimentare a
procesului de reparaie osteogen la etapa de sintez a fibrelor de colagen [166, 178, 205, 208, 212,
237, 228].
Compozitul polietilen-hidroxiapatit se folosete pentru restituirea osului n chirurgia
stomatologic [157]. Se presupune c colagenul provoac o reacie fibrovascular la recipient,
contribuind la o fixare mai precoce a hidroxiapatitei dect n cazul utilizrii numai a ceramicii [63].
O perspectiv favorabil are hidroxiapatita poroas sub form de granule i compoziiile de
hidroxiapatit cu colagen. Se consider c n tratamentul chirurgical al parodontitelor e de preferat
umplerea pungilor osoase cu hidroxiapatit poroas granulat sau cu un amestec de pulbere
liofilizat i consurid [179]. Granulele de hidroxiapatit nu se recomand s fie condensate,
deoarece va fi mpedicat ptrunderea n ingredient a celulelor osoase de la periferie, iar granulele
nu se vor mbiba cu snge. Pentru o reacie mai eficient, este necesar ca granulele sau alte forme
ale hidroxiapatitei s se mbibe bine cu snge.
. . (1996) recomand utilizarea n restabilirea pereilor vestibulari i orali ai
alveolelor a unui amestec de hidroxiapatit cu colagen aa-numitul , care contribuie la
pstrarea osului restant i la regenerarea lui [224].
Rezultatele clinico-experimentale au constatat c cele mai eficiente remedii pentru
restabilirea structurilor osoase ale organismului uman sunt ceramicile hidroxiapatite poroase.
Materialele ceramice nu posed capaciti osteoinductoare, dar cele cu coninut de hidroxiapatit
sunt osteoconductoare. Hidroxiapatita este uor suportat de esuturile limitrofe i se ncapsuleaz
n esutul conjunctiv. Ea nu provoac reacii alergice i adverse. Calciul n hidroxiapatit este de
afinitatea osului i de aceea implantatele, mai ales cele din ceramic poroas, se integreaz uor cu
structura osului nou-format [77, 81, 169]).
Numeroase lucrri tiinifice sunt consacrate utilizrii hidroxiapatitei n nlturarea
defectelor osoase ale esuturilor parodontale [170, 14, 156, 37, 118]. Pentru umplerea pungilor
osoase cercettorii au utilizat hidroxiapatita poroas. Ea stimuleaz osteogeneza i faciliteaz
formarea jonciunii dento-gingivale [89].
Profunzimea pungii osoase tratate cu hidroxiapatit se micoreaz cu 0,5 mm i 0,42 mm
mai mult dect n aplicarea grefelor osoase [177], ns radiologic osul format n urma aciunii

34

hidroxiapatitei era mai puin structurat. n acelai timp, n aplicarea grefelor osoase osul regenerat
era bine structurat.
Aplicarea hidroxiapatitei pure este legat de unele dificulti particulele nu au capacitatea
de adeziune la esuturile limitrofe i migreaz [109]. n scopul lichidrii acestui neajuns au fost
propuse mai multe modaliti de fixare a particulelor de hidroxiapatit: cu autogref i ghips [52],
cu ghips, clei din fibrin sau colagen [110], granule de hidroxiapatit cu o membran din gelatin.
Pe scar larg se utilizeaz hidroxiapatita cu colagen. n tratamentul chirurgical al
parodontitelor . . (1993) a folosit ca implantant hidroxiapatita cu colagen. Rezultatele
obinute au demonstrat c n locul implantrii materialului se producea formarea osului nou cu
remodelarea i maturizarea lui ntr-o perioad de la 3 la 8 luni.
Aplicarea experimental i clinic de ctre mai muli autori a materialelor cu coninut de
hidroxiapatit n combinaie cu diferite ingrediente a demonstrat c are loc formarea activ a osului
nou i a jonciunii dento-parodontale.
Analiza surselor bibliografice la tema dat denot c n prezent nu exist un material
universal pentru reconstrucia esuturilor parodontale afectate n condiii specifice, n care cmpul
operator este infectat, n care este dereglat microcirculaia sangvin i sczut activitatea osteogen
a lojei osoase. Materialele pentru optimizarea procesului osteogenetic, elaborate pn n prezent, n
diferit msur satisfac cerinele medicilor-parodontologi, avnd att avantaje, ct i unele
dezavantaje.
Materialul alogen este folosit mai restrns din considerene etice, dificulti n prepararea,
sterilizarea i pstrarea lui. El are capaciti antigene i totodat eficien sczut n condiiile unei
plgi infectate precum este cea parodontal.
Elaborate pe cale sintetic, hidroxiapatita, fosfatul tricalcic, biovitroceramicile sunt lipsite de
neajunsuri, ns potenialul lor osteogen, de asemenea, este limitat; ele au un mecanism de baz
osteoconductiv. De perspectiv sunt biovitroceramicile i biopolimerii, care asigur la diferite etape
o aciune complex de stimulare a osteogenezei reparative i regenerarea esuturilor moi ale
parodoniului.
Apariia i evoluia metodelor de RTGh au fcut posibil stimularea regenerrii
periodoniului, cementului i osului alveolar, lezate n urma afeciunilor parodontale, n acest scop
fiind utilizate multiple materiale de barier resorbabile i neresorbabile.
Astfel, putem concluziona c RTGh are o perspectiv de lung durat n chirugia
parodontal cu pronostic benefic.

35

Capitolul II. MATERIALE I METODE DE INVESTIGAIE

Pentru realizarea scopului i sarcinilor trasate, am recurs la metode investigaionale
experimentale i clinice.

2.1. Material i metode experimentale de cercetare

Scopul principal al investigaiilor a fost studiul experimental al integrrii materialului de
adiie PAW 1 la esuturile limitrofe, stimularea procesului de neoosteogenez i totodat dinamica
acumulrii n esuturi i n snge a unor markeri ai metabolismului esutului osos. n acest scop s-au
folosit 12 obolani n vrsta matur cu greutatea de 160-180 g. Investigaiile morfologice au fost
efectuate n Laboratorul tiinific central al USMF ,,N. Testemianu.
Ca material de adiie a fost utilizat biovitroceramica PAW 1, elaborat de firma PONETI,
autor T. Popescu-Negreanu (Romnia). PAW 1 este constituit din fluorhidroxiapatit i
wollastonit microcristalizat n matrice de sticl. Este un material biocompatibil, ,,osteofil i
osteoconductiv; acioneaz ca un schelet pentru creterea vaselor sangvine i depunerea de os nouformat. Implanturile din biovitroceramica PAW 1 se prezint sub form de membrane (figura 1),
granule (figura 2) etc.
n condiii de chirurgie aseptic, animalele au fost insensibilizate cu soluie de Calipsol 0,6
ml la 200 g mas a corpului i narcoz de scurt durat cu eter.

Fig. 1. PAW 1 matrice

36

Fig. 2. PAW 1 granule

Fig. 3. Tranee transcorticale n osul alveolar la obolani

Cu respectarea regulilor de asepsie i antisepsie, pe mucoasa alveolar a mandibulei
obolanului se efectua o incizie cu o lungime de 5-7 mm (figura 3) cu decorticarea osului. n zona
decorticat cu ajutorul frezei sferice N1 se crea o uzur n os de aceleai dimensiuni, n care se
implanta biovitroceramica. Lamboul muco-periostal se sutura cu fir resorbabil.
Animalele erau sacrificate la diferite perioade de timp (14, 30 i 60 de zile). Preventiv de la
animale se colectau probe de snge pentru cercetrile biochimice. Dup sacrificare, mandibula era
separat de esuturile moi, se cerceta macroscopic i se selecta segmentul supus interveniei
chirurgicale pentru cercetrile histologice i histochimice.

37

n practic este foarte important de a determina concordana dintre rezultatele biochimice i cele
histochimice (. i couat.). Dup fixarea i decalcinarea obiectelor s-au pregtit piese histologice
cu grosimea de la 5-7 la 15-20 mkm. Seciunile histologice au fost colorate cu hematoxilin i eozin.
Deoarece n metabolismul esutului osos un rol deosebit l au markerii osteogenezei, au fost
studiate histochimic fosfataza alcalin, 5-nucleotidaza, fosfataza acid, osteocalcina i esteraza
nespecific. Determinarea activitii fosfatazei alcaline s-a efectuat prin metoda .S. Crnova i coaut.
(1980) n modificarea lui Gh. Nicolau i coaut. (certificat de inovaie nr. 4136 din 21.06.04), dozarea
histologic a activitii 5- nucleotidazei n modificarea V. Chetru i coaut. (certificat nr. 4133 din
21.06.04). Determinarea activitii acetilesterazei n esutul osos a fost efectuat dup metoda .
i coaut. (1980) n modificarea lui V. Gudumac i coaut. (certificat de inovaie nr. 4135 din 21.06.04),
procedeul de depistare histologic a osteoclatilor dup V. Gudumac i coaut. (certificat de inovator
nr. 4206 din 11.12.04), iar activitatea fosfatazei acide prin metoda .S. Crnova i coaut. (1980) n
modificarea lui I. Nastas i coaut. (certificat de inovator nr. 4134 din 21.06.04).

2.2. Caracteristica general a investigaiilor clinice

i a metodelor de tratament
Studiul clinic a fost efectuat n baza materialului de observaie i asisten terapeutic i
chirurgical a 94 de pacieni cu parodontit marginal cronic n vrst de la 31 la 60 de ani (61
femei i 32 brbai). Toi pacienii au fost repartizai n dou grupe: prima experimental, alctuit
din 56 de persoane (tratament complex cu accent asupra tratamentului chirurgical cu aplicarea
materialelor din biovitroceramic PAW1), iar a doua grupa-martor, alctuit din 38 de pacieni
supui tratamentului tradiional conservator fr aplicarea biovitroceramicii. La selectarea
pacienilor n ambele grupe au fost excluse persoanele care sufereau de maladii generale.
Scopul investigaiilor clinice a fost stabilirea corect a diagnosticului, aplicarea unui
tratament complex raional i determinarea eficacitii tratamentului parodontitelor cronice cu i
fr aplicarea metodelor chirurgicale.

2.3. Examenul medical al pacienilor

La examinarea pacienilor din ambele grupe au fost utilizate metode de investigaie clinice i
complementare.
2.3.1. Examenul clinic al bolnavilor cu afeciuni parodontale
Anamneza. n discuiile cu pacienii era concretizat motivul prezentrii la medic:

sngerri la periaj, masticaie sau spontan;

38

senzaii dezagreabile n maxilare i gingie;

secreie purulent;

miros fetid din gur;

apariia rotungirii versanilor gingivali, creteri de volum ale gingiei;

mobilitate dentar i dificulti la masticaie;

tulburri de vorbire i fizionomie;

dureri ale dinilor la contactul cu alimentele reci, fierbini, acre, dulci;

istoricul afeciunii (debutul, evoluia);

adresrile la medic i tratamentul efectuat;

date asupra strii generale (boli generale identificate la ali specialiti, consumul unor
medicamente etc.)

Examenul clinic obiectiv

Se face foarte minuios prin urmrirea culorii, volumului, densitii, formelor versantelor
papilelor gingivale interdentare, eliminrilor din pungile parodontale, retracia gingival. La
examinarea prezenei pungilor gingivale am folosit sondele de parodontometrie recomandate de
OMS, cu care se putea aprecia profunzimea lor, prezena tartrului subgingival. Pentru stabilirea
adncimii pungii parodontale se aplica sonda butonat, colorat ntre 3,5 i 5,5 mm de la vrf.
Determinarea adncimii pungilor se efectua ntr-o ordine anumit n 6 puncte:
meziovestibular, pe mijlocul feei vestibulare, distovestibular, distooral, pe mijlocul feei orale,
meziooral.
Mobilitatea dentar se determin cu ajutorul pensei dup scara cu trei grade:

gradul 1 deplasarea dintelui n plan transversal, spre vestibular i oral, cu 1 mm;

gradul 2 dintele se deplaseaz spre vestibular i oral, depind 1 mm, i n direcie

medio-distal;
gradul 3 mobilitate foarte accentuat, n sens vestibulo-oral, medio-distal i vertical,

axial.
Obiectivizarea statusului parodontal a fost efectuat n baza urmtorilor indici:

de igien oral OHI, G. Green, J. Wermillion (1964):

valorile indicelui de plac:

0 absena plcii;
1 placa supragingival n treimea de colet a dintelui;
2 placa n treimea mijlocie a coroanei;
3 placa n treimea incizal sau ocluzal a coroanei.
Tartrul dentar se determina tot dup aceste valori.
39

 Indicii de inflamaie gingival dup H. Lo i Silness:

0 gingie de aspect clinic normal;
1 gingie cu inflamaie uoar, discrete modificri de culoare, edem discret, lipsa
sngerrii la sondare;
2 inflamaie medie, congestie, edem, sngerare la sondare;
3 inflamaie pronunat, congestie, staz, ulceraii, sngerare spontan.
Indicele parodontal Russell (1956):
0 absena inflamaiei, a retraciei i a distruciei osoase;
1 gingivita uoar (procesul inflamator n-a cuprins coletul dintelui);
2 gingivita moderat fr leziuni aparente ale inseriei epiteliale;
4 gingivit cu pungi i distrucia inseriei epiteliale; resorbia osoas pn la 25% din
nalimea osului alveolar;
6 gingivit cu pungi adnci; resorbie osoas ntre 25-50%;
8 gingivit cu pungi adnci, distrucie avansat de os alveolar, peste 50%; dinii sunt
mobili, migrai, cu capacitatea funcional sczut.
Proba Schiller-Pisarev:
O deosebit atenie se acorda statusului cavitii bucale prin studierea:

tipului ocluziei i prezenei ocluziei traumatice;

migrrii patologice a dinilor;

afeciunilor carioase i necarioase ale dinilor;

anomaliilor dento-maxilare (incongruena dento-alveolar cu spaiere sau cu

nghesuire, ocluzia deschis, ocluzia adnc);

inseriei frenurilor labiale i lingual;

fistulelor;

parafunciilor vicioase (respiraia oral, folosirea traumatic a scobitorilor,

interpunerea ntre dini a unor obiecte, presiunea cu limba asupra arcadeor dentare);

construciilor protetice;

obturaiilor dentare ocluzale i de colet;

consecinelor fumatului.
2.3.2. Examene complementare
Evidena plcii bacteriene se efectua zilnic prin cltirea gurii timp de 30 de secunde cu ap
n care se dizolva o pastil de ,,Dinal (Rusia), soluie de fuxin.

40

 Examenul radiologic a avut scopul de a stabili starea tesuturilor parodontale, n special n

zonele preconizate pentru intervenia chirurgical, i de a evalua procesul de restabilire a
structurii osului dup tratament. A fost studiat nlimea septurilor interdentare, grosimea
stratului spongios i a lamei compacte; starea fantei periodontale. n acest scop a fost
aplicat ortopantomografia prin intermediul aparatului ORTHOPHOS- 3.
Pentru determinarea strii esutului osos al apofizelor alveolare se folosea indicele osal
Fuchs, care ne permite s apreciem resorbia esutului osos fa de lungimea rdcinii [207, 231].
Rdcina dintelui se mparte convenional n 3 pri. Nivelul distruciei osoase se apreciaz n raport
cu aceste pri dup sistemul de 4 puncte:
4 dispariia osului nu se atest sau dintele a fost extras n urma complicaiilor cariei;
3 distrucia osului pn la 1/3 din lungimea rdcinii;
2 distrucia osului de la 1/3 la 2/3 ale rdcinii;
1 distrucia osului mai mult de 2/3 din lungimea rdcinii;
0 dintele se afl n afara osului sau a fost extras n urma afeciunilor parodontale.
Se calculeaz suma indicilor tuturor dinilor sau a sextantului supus operaiei i se mparte la
numrul care trebuie s corespund parodoniului sntos n regiunea dinilor examinai.
Examenul radiologic se efectua pn la tratament, peste 3, 6, 12, 24 luni dup tratament,
pentru a determina dinamica recuperrii procesului.
Fotografii clinice ale esuturilor parodontale, care permit o apreciere a statusului gingival
nainte i dup tratament.
Rezultatele explorrilor se nregistrau n fia de observaie a pacientului. n caz de
necesitate, el era consultat de ali specialiti (internist, cardiolog, neuropatolog,
endocrinolog, hematolog).
Pentru formularea diagnosticului a fost folosit clasificarea afeciunilor parodontale,
adoptat la plenara a XVI-a a Societii tiinifice a Stomatologilor n 1983 cu unele
modificri.
Analiza clinic a sngelui
Metodele de cercetare biochimic a markerilor remodelrii osoase n serul sangvin
Cercetrile au fost ntreprinse n Laboratorul biochimie al LCC a USMF ,,Nicolae
Testemianu.
1. Determinarea activitii fosfatazei alcaline totale i a fraciei ei termolabile markerul
formrii osoase s-a efectuat cu ajutorul seturilor de reageni ai firmei ,,Elitech (Frana) conform
instruciunii anexate. Principiul metodei se bazeaz pe capacitatea enzimei de a cataliza hidroliza p-

41

nitrofenilfosfatului cu eliberarea p-nitrofenolului. Viteza de formare a p-nitrofenolului este direct

proporional cu activitatea enzimei n proba cercetat.
Pentru determinarea fosfatazei alcaline de origine osoas probele cercetate mai nti au fost
supuse preincubrii la temperatura de 56oC timp de 10 min. Apoi n aceste probe s-a determinat
activitatea enzimei, ceea ce corespunde fraciei termorezistente a fosfatazei alcaline. Fosfataza
alcalin termolabil de origine osoas s-a estimat dup diferena dintre fosfataza alcalin total i
fracia ei termorezistent. Gradul de activitate a fosfatazei alcaline se exprim n nmol pe secund la
1 litru ser sangvin (nmol/s/l).
2. Concentraia de osteocalcin cel mai specific marker al formrii osoase (osteogenezei)
s-a dozat utiliznd seturile de reageni produse de firma Diagnostic Sistems Laboratories INC.
(SUA), conform instruciunii anexate.
3. Nivelul funcional al fosfatazei acide totale i al fosfatazei acide tartratrezistente (markerul
resorbiei osoase) a fost estimat prin metoda cinetic, folosind chiturile de analiz ale firmei ,,Elitech
(Frana). Principiul metodei se bazeaz pe capacitatea enzimei de a hidroliza alfanaftilfosfatul cu
eliberarea -naftolului i fosfatului anorganic. Alfa-naftolul reacioneaz cu diazo-2-cloro-5-toluolul
(Fast Red Tr salt) cu formarea unui compus colorat n rou, intensitatea cruia este direct
proporional cu activitatea enzimei. n prezena tartratului se determin activitatea fosfatazei de
origine osoas i se exprim n nmol pe secund la 1 litru ser sangvin (nmol/s/l).
Datele au fost prelucrate statistic, folosindu-se criteriile T-Student.

2.4. Schema metodelor de tratament

Instruirea pacienilor ambelor grupe dup stabilirea diagnosticului privind igiena bucal
corect, cu recomandri n selectarea mijloacelor de igien.
Detartrajul i surfasajul cu ajutorul aparatului ultrasonic Selector U2.
Asanarea cavitii bucale cu obturarea i reobturarea cavitilor carioase de clasele II, III, V;
restabilirea punctelor de contact dup indicaii.
lefuirea selectiv a suprafeelor ocluzale pentru suprimarea supracontactelor.
Suprimarea construciilor protetice defectuoase.
Tratamentul anomaliilor dentare i de ocluzie.
Suprimarea obiceiurilor vicioase.
O deosebit atenie se acord statusului parodontal local i simptomelor parodontitei
cronice, de aceea pregtirea preoperatorie a pacientului include msuri curative pentru abrogarea
procesului inflamator. Timp de 5-6 zile nainte de intervenia chirurgical pacienilor grupei de
42

studiu li se aplica un tratament antiflogistic, care consta din irigaii ale pungilor parodontale cu
soluii de clorhexidin de 0,05%, instilaii i aplicaii cu soluie de metronidazol, unguent de 1%
,,Metraghil Denta, soluie de iodinol.
n cazurile n care bolnavii acuzau dureri pronunate la coletul dinilor n urma consumului
alimentelor fierbini sau reci, coletele dentare se badijonau cu lac fluorat. n formele grave ale
parodontitei, la exacerbarea procesului recurgeam la administrarea timp de 5-7 zile a antibioticuluii
doxiciclin.
Tratamentul pacienilor din grupul-martor se prelungea prin aciunea asupra procesului
inflamator i pungilor parodontale cu remedii antiinflamatoare, n unele cazuri introducerea n
pungi a membranelor din biovitroceramic, unguente de 3% acid salicilic. Durata cursului de
tratament era de 10-14 zile.
Dup o pregtire preoperatorie de 5-7 zile, pacienii grupei de baz erau supui tratamentului
chirurgical.
Un indice de baz, care determina metoda interveniei chirurgicale, era prezena
modificrilor distructive n apofiza alveolar dup datele ortopantomografiei. Etapa clinic consta
n elaborarea i evaluarea clinic a metodei de tratament chirurgical al parodontitelor marginale
cronice n formele medie i grav cu utilizarea materialului de adiie biovitroceramic PAW1 i
determinarea unor indicaii pentru utilizare.
Tratamentului chirurgical au fost supui 56 de pacieni.
Scopul acestui tratament consta n:
1. Suprimarea pungilor parodontale i a coninutului patologic granulaiilor, cementului,
osului necrozat i a concrescenelor epiteliale.
2. nlturarea gingiei hiperplaziate.
3. Plastia esuturilor gingivo-periostale prin aplicarea materialului de adiie biovitroceramic
PAW1.

Metoda tratamentului chirurgical. Dup prelucrarea cmpului operator se face

anestezie troncular sau infiltrativ cu soluie ubistezin de 4% 1,7 ml, dup care se execut, cu
bisturiul cu lama nr. 15, o incizie orizontal intrasulcular i prin vrful papilelor interdentare pn
la dinte sau osul alveolar, urmat de decolarea lamboului muco-periostal (certificat de inovaie nr.
4132 din 21.06.04) din ambele pri (oral i vestibular), pn n limita osului sntos. Apoi, cu
ajutorul chiuretelor GRACEY i ultrasonic, se face chiuretajul pungilor, rdcinilor cu nlturarea
epiteliului de granulaie i surfasajul rdcinilor. Chiuretajul osului prevede nu numai nlturarea
zonelor ramolite, dar i a muchiilor i vrfurilor ascuite, spre a le rotunji.

43

Plaga n procesul de lucru se spal cu ser fiziologic steril. Suprafaa rdcinilor dentare se
prelucreaz cu acid citric PH-1 pentru demineralizarea esuturilor dure. n defectele osoase se aplic
materialul de adiie n form de granule, iar n regiunea coletului membrane din PAW 1. Este
important ca biovitroceramica s se mbibe cu snge, de aceea dup splarea plgii nu se face
hemostaza. nainte de suturare membrana se adapteaz, iar plaga se sutureaz cu fir neresorbabil nr.
3, 4, 5. Suturile se aplic n fiecare spaiu interdentar i se nltur la a 9 12-a zi. Dup indicaii
au fost aplicate atele din material compozit fotopolimerizabil i acrilate.
n perioada postoperatorie local se indic pansament rece, diet lichid cu alimente terciuite;
metronidazol cte 0,25 de 2 ori n zi timp de 2-4 zile; analgezice, hiposensibilizante. Local cltiri
cu soluie de clorhexidin de 0,05%, stomatidin timp de 7-10 zile; fierturi din plante medicinale;
aplicaii cu soluie de 1% de metronidazol.
n perioada postoperatorie rezultatele tratamentului au fost evaluate pe o scar de trei grade:
bune, satisfctoare i nesatisfctoare. Dup aceste criterii i datele radiografice se estimau
rezultatele tratamentului n ambele grupe n termen de 3, 6, 12 i 24 de luni.

44

Capitolul III. STUDIUL EXPERIMENTAL AL OSTEOGENEZEI

REPARATIVE A OSULUI MANDIBULAR LA IMPLANTAREA
BIOVITROCERAMICII PAW 1
3.1. Rezultatele morfologice i cele histochimice
Cercetrile experimentale au avut drept scop evaluarea reaciei tisulare la implantarea n
esuturile parodontale la animale a biovitroceramicii PAW 1 i aprecierea mecanismului de
regenerare a defectelor create.
Printre metodele utilizate n acest scop un loc de frunte l ocup metodele de apreciere a
localizrii i activitii enzimelor implicate n procesul de regenerare a esuturilor. Cercetrile
enzimologice ale procesului de osteogenez constau n relevarea markerilor principali n celulele
care populeaz zona de intervenie chirurgical n esuturile parodontale. Dup cum se tie, markerii
osteoblastelor sunt fosfataza alcalin, 5-nucleotidaza, osteocalcina, pe cnd cea a osteoclastelor i a
altor celule, macrofagi fosfataza acid.
n actualele cercetri am fost interesai de aprecierea regenerrii esuturilor speciale sub
influena doar a bioceramicii PAW 1, de aceea ne-am limitat numai la o grup de animale
experimentale: 12 obolani albi, n serii de cte 4 animale, care au fost sacrificate la diferite
intervale de timp (14, 30 i 60 de zile). Intervenia chirurgical la animale se realiza dup metoda
descris anterior, iar observaiile se efectuau cotidian.
n primele 3 zile dup operaie, la fiecare 24 de ore n apa potabil pentru obolani se aduga
doxiciclin, pentru a preveni asocierea infeciei. Regimul alimentar era diferit, cu includerea la
nceput a alimentelor terciuite, apoi animalelor li se ddea pine, morcovi, mere etc.
Observaiile au artat c animalele se comportau obinuit, dei n zona operat se observa
edemul esuturilor moi, hiperemie moderat, care dispreau la 2-3 zile dup intervenia chirurgical.
La un animal edemul s-a meninut 4 zile, iar dup prelucrarea esuturilor cu tinctur de iod de 5% a
disprut la a 6-a zi.
Rezultatele obinute sunt urmtoarele: n preparatele histologice colectate de la animalele ce
au suportat intervenia chirurgical cu inocularea biovitroceramicii PAW 1, la 14 zile dup operaie,
la coloraie cu hematoxilin i eozin se observ zona defectului osos, periferia cruia este ocupat
de esut de granulaie, bogat n celule i vase sangvine. n centrul acestei zone exist o cavitate de
form neregulat, n care s-au pstrat reminiscene din materialul implantat (figura 4).

45

Fig. 4. Osul mandibular din zona defectului dup 14 zile.

Reminiscene de implant, nconjurate de o zon de esut
de granulaie. Coloraie: hematoxilin i eozin. Ob. 10
Periferia acestei caviti este constituit dintr-o capsul de esut conjunctiv mai dens, mai
bogat n fibre, iar n esutul de granulaie din jurul acestei membrane pot fi observate numeroase
macrofage, limfocite, plasmocite i celule gigante ale corpilor strini. n profunzimea stratului de
esut de granulaie din jurul cavitii se observ insulie mici de esut osos, pe suprafaa crora apar
numeroase osteoclaste polinucleare (figurile 5, 6, 7).
Dup 14 zile, spaiul dintre os i implantul PAW 1 cu coninut de hidroxiapatit,
wollastonit i colagen este suplinit i de fascicole de fibre de colagen.
n seciunile obinute din profunzimea materialului colectat zona defectului apare ca o arie
de esut de granulaie mrginit de trabecule osoase cu contur neregulat, pe suprafaa crora se
depisteaz numeroase osteoblaste n faz activ (figura 8), care formeaz travee i puni osoase spre
implant.

46

Fig. 5. esut de granulaie, care a substituit PAW 1

dup 14 zile; coloraie hematoxilin i eozin. Ob. 10

Fig. 6. Formarea unei plase de esut fibros, bogat

n celule i fibre, dup 14 zile; n cavitile osului celule
hematogene. Coloraie hematoxilin i eozin. Ob. 40

47

Fig. 7. Insule i travee de esut osos imatur (dup

14 zile); osteoblaste i osteoclaste pe suprafaa lor.
Coloraie hematoxilin i eozin. Ob. 40

Fig. 8. esut de granulaie la fundul defectului (dup

14 zile). Coloraie: hematoxilin i eozin. Ob.10
n zona unde marginea defectului a atins spaiul periodontal, se observ o reacie
regenerativ (de formare a esutului conjunctiv) i n ligamentul periodontal. Lama de esut osos a
peretelui alveolar, distrus n operaie, se restabilete prin formarea de os din ambele margini ale
defectului (figura 9).

48

Fig. 9. Lama de esut osos a alveolei n stadiu de

regenerare. Numeroase osteoblaste pe suprafaa
marginei defectului osos.
Coloraie: hematoxilin i eozin. Ob. 20
Reacia histochimic pentru depistarea activitii fosfatazei acide n esuturile dure i din
zona defectului denot c enzima dat la 14 zile dup operaie manifest o activitate deosebit de
nalt n esutul de granulaie format n zona defectului (figura 10). ndeosebi pot fi menionate
macrofagele i celulele gigante ale corpilor strini din jurul capsulei conjunctive, care separ
materialul inoculat (figura 11). Celule separate, n citoplasma crora se depisteaz produsul reaciei
enzimatice, se ntlnesc i la distan de capsula conjunctiv, n esutul de granulaie (figura 12).
Celulele osoase din traveele de os din jurul defectului nu manifest activitate enzimatic, ea
depistndu-se doar n unele celule ale mduvei osoase din cavitile osului alveolar (figura 13).
Activitatea nalt a fosfatazei acide se observ i n esutul conjuctiv al corionului mucoasei gingivale, ndeosebi n jurul vaselor sangvine, pe cnd n nsui peretele vasului activitatea enzimatic
este sczut (figura 14).

49

Fig. 10. esut de granulaie. Activitate nalt a

fosfatazei acide n celulele esutului de granulaie.
Coloraie: metoda Cernov, n modificarea Nastas
i coaut. Ob. 10

Fig. 11. Detaliu al figurii precedente. Activitate nalt

a fosfatazei acide n celulele gigante ale corpilor strini
i n macrofage. Coloraie: metoda Cernova,
n modificarea Nastas i coaut. Ob. 40

50

Fibrele musculare adiacente sau care se insereaz pe osul mandibular, de asemenea, vdesc
activitate enzimatic sczut, ultima manifestndu-se doar n endo- i perimiziu.

Fig. 12. Detaliu al fig. 10. Activitate de fosfataz acid

n celulele esutului la distan de capsula fibroas.
Coloraie: metoda Cernov, n modificarea
Nastas i coaut. Ob. 40

Fig. 13. Activitate sczut de fosfataz acid n

traveele osoase n nemijlocita apropiere de regiunea
de implantare a PAW 1. Coloraie: Cernova,
n modificarea Nastas i coaut. Ob. 10
51

Fig. 14. Corionul gingival. Absena produsului reaciei pentru determinarea fosfatazei
acide n peretele vascular. Coloraie: metoda Cernova, n modificarea Nastas i coaut. Ob. 20
Reacia histochimic pentru depistarea fosfatazei alcaline demonstreaz c la 14 zile dup
operaia cu inocularea granulelor PAW 1 reacia enzimatic sporete esenial n numeroase celule din
esutul de granulaie, format n zona defectului i pe suprafaa cordoanelor de esut osos (figurile 15,
16), la fel ca i n celulele endostului i ale mduvei hematogene din cavitile osului mandibular.

Fig. 15. Periferia defectului osului mandibular. Activitate nalt a fosfatazei alcaline
n celulele dintre fascicolele de fibre de colagen. Coloraie: metoda Cernova,
n modificarea lui Nicolau i coaut. Ob. 40

52

Fig. 16. Ligamentul periodontal. Activitate moderat

a fosfatazei alcaline n fibroblaste i sporit n periost
i endost. Coloraie: metoda Cernova, n modificarea
lui Nicolau i coaut. Ob. 40
n osteocitele osului mandibular activitatea enzimei nu se manifest (figura 17).

Fig. 17. Osul mandibular: activitate nalt a

fosfatazei alcaline n celulele mduvei osoase.
Coloraie: metoda Cernova, n modificarea lui
Nicolau i coaut. Ob. 40

53

Activitatea enzimatic lipsete i n esutul conjunctiv al corionului mucoasei gingivale, ea

manifestndu-se doar n celulele adventiiale ale vaselor sangvine (figura 18).

Fig. 18. Vas sangvin. Activitate enzimatic n adventicea vasului. Coloraie: metoda
Cernova, n modificarea lui Nicolau i coaut. Ob. 40
Activitatea esterazei nespecifice se depistez n celulele separate din esutul conjunctiv n
locul defectului (figura 19), din corionul mucoasei gingivale (figura 20), n septurile de esut
conjunctiv dintre fasciculele de muchi.

Fig. 19. esut conjunctiv n locul defectului. Activitatea esterazei nespecifice n celule
separate. Coloraie: metoda Loida, n modificarea lui Gudumac i coaut. Ob. 40

54

Fig. 20. Corionul gingival n zona defectului.

Esteraza nespecific manifest activitate doar n unele
celule ale esutului conjunctiv. Coloraie: metoda
Loida, n modificarea lui Gudumac i coaut. Ob. 40
Rezultatele obinute demonstreaz o sporire a activitii enzimelor-markeri ale celulelor
implicate n osteogenez, stabilit prin metode histochimice. Activitatea sporit a fosfatazei acide n
macrofage i osteoclaste este asociat cu procesul de inducie a osteogenezei, pe cnd macrofagele
contribuie activ la nlturarea materialului implantat.
Coninutul nalt de fosfataz alcalin denot un proces de difereniere activ a celulelor, care
populeaz zona de implantare a materialului de adiie. n aceast zon se depisteaz multiple
fibroblaste i osteoblaste care formeaz insule osteogene n esutul de granulaie sau acoper
suprafaa traveelor osoase.
La 30 de zile dup operaia cu inocularea materialului PAW 1, n zona defectului osos se
observ un platou de esut osos nou-format, n centrul cruia persist o cavitate ngust ce conine
resturi de material implantat. ntre esutul osos nou-format i peretele osos al defectului creat
rmne o zon foarte ngust, ocupat de esut fibros bogat n vase sangvine, macrofage i
osteoclaste situate pe suprafaa traveelor osoase (figura 21). n seciunile histologice din zonele mai
profunde ale esutului studiat zona defectului este aproape complet ocupat de esut osos nouformat, esutul conjunctiv pstrndu-se n form de fie ngust numai pe suprafaa peretelui
defectului (figura 22).

55

Fig. 21. Zona defectului osos, peste 30 de zile, n care

s-a format os nou cu structur compact i omogen,
nconjurat de o zon de esut fibros.
Coloraie: hematoxilin i eozin. Ob. 10

Fig. 22. Travee osoase care nconjoar o zon de os

fr caviti, nconjurat de o zon de esut conjunctiv.
Coloraie: hematoxilin i eozin. Ob. 10

56

Reacia histochimic pentru depistarea activitii fosfatazei alcaline demonstreaz c enzima

se manifest destul de moderat cu o tendin de micorare n unele celule ale esutului conjunctiv,
format n zona defectului (figura 23) i n pereii din acest esut (figura 24).

Fig. 23. Sector din zona defectului cu coninut sczut

de fosfataz alcalin. Coloraie: metoda Cernova,
n modificarea lui Nicolau i coaut. Ob. 20

Fig. 24. Detaliu al piesei din figura 23

57

Fig. 25. esutul osos spongios. Activitate enzimatic

n celulele din cavitile medulare ale osului i
ale periostului. Coloraie: metoda Cernova,
n modificarea lui Nicolau i coaut. Ob. 10
Dup 30 de zile se observ o stabilizare a activitii fosfatazei alcaline, care depinde de
particularitile substratului studiat. esutul din regiunea defectului conine numeroase osteocite, pe
cnd numrul osteoblastelor-posesori ai fosfatazei alcaline este micorat. n osteocitele traveelor de
esut osos alveolar produsul reaciei lipsete, fiind prezent doar n celulele endostului, ale mduvei
hematogene, precum i n celulele periostului (figura 25).
Activitatea fosfatazei acide, la fel, este mai sczut dect dup 14 zile, dar n comparaie cu
cea a fosfatazei alcaline este mult mai nalt. Ea se depisteza n celulele mduvei osoase, ale
endostului (figura 26) i n celulele esutului conjunctiv al benzii nguste ntre esutul osos nouformat i peretele defectului creat n mandibul. Activitatea fosfatazei predomin att n esutul
aderent periostului, ct i n peretele vaselor din periodont (figura 27). Dup cum s-a observat din
preparatele histologice, la etapa aceasta exist sectoare de esut osos maturizat i, probabil,
concomitent se produce procesul de remodelare a lui cu participarea activ a osteoclastelor. Aici are
loc restructurarea regeneratului osos cu reminiscene de granule i membran din biovitroceramic.
Incapsularea granulelor n-a fost observat.

58

Fig. 26. Travee de esut osos, pe suprafaa crora

se evideniaz celule cu activitate enzimatic.
Coloraie: metoda Cernova, n modificarea
lui Nastas i coaut. Ob. 10

Fig. 27. Activitate a fosfatazei acide n peretele vaselor

sangvine din periodont. Coloraie: metoda Cernova,
n modificarea lui Nastas i coaut. Ob. 40
Dup 60 de zile de la intervenia chirurgical, defectul osos n mandibul este umplut cu
structur osoas, care substituie complet esutul fibros. Se observ travee subiri de esut osos nou-

59

format; o reea n ochiurile creia se afl esut fibros i mduv osoas. n afar de aceast reea de
esut osos mai compact mprejmuit de esut firbros (figura 28), n aceeai zon a defectului

Fig. 28. esut osos nou-format n fundul defectului.

Coloraie: hematoxilin i eozin. Ob. 10
observm multiple travee osoase, separate printr-o fie subire de ligamentul periodontal de esut
conjunctiv i un fragment de dentin (figura 29) cu iniierea cementului radicular. Mai profund n esutul
fibros persist o zon de os mai compact, la periferia cruia sunt situate numeroase celule osoase tinere.

Fig. 29. esutul osos la limit cu ligamentul periodontal.

Coloraie: hematoxilin i eozin. Ob. 10

60

Peste 60 de zile, locul defectului unde a fost implantat biovitroceramica este substituit de
esut osos spongios, travee osoase nou-formate bine structurate, caviti cu mduv osoas,
numeroase osteoblaste i osteoclaste pe suprafaa traveelor osoase (figura 30). n aceste termene, la
fel ca n termenele anterioare, formarea osului nou are loc de la periferia (sau marginea) defectului
spre centrul defectului. Procesul de osteogenez are loc

prin apoziie pe suprafaa traveelor

formate, dar i n jurul particulelor de PAW 1.

Materialul implantat nu are aciune iritant asupra esuturilor limitrofe, ceea ce este
confirmat de lipsa procesului inflamator i de prezena procesului de osteogenez activ, care este
nsoit concomitent de formarea elementelor mduvei osoase. n zonele periferice are loc ngroarea
traveelor osoase, ceea ce constituie un indiciu al maturizrii lor.
Pe msura maturizrii esutului osos format, dup 60 de zile n ele activitatea fosfatazei
acide este mult mai sczut. O cantitate moderat de enzim se determin preponderent n periost i
esutul fibros aderent, precum i n peretele vaselor sangvine din osul alveolar (figurile 31, 32).
Activitate sporit de enzim manifest esutul periodoniului, al cementului dentar.

Fig. 30. esut osos nou-format n locul defectului.

Coloraie: hematoxilin i eozin. Ob. 10

61

Fig. 31. Activitatea fosfatazei acide n periostul i

pereii vaselor sangvine la obolan peste 60 de zile dup
implantarea PAW 1. Coloraie: metoda Cernova,
n modificarea lui Nastas i coaut. Ob. 40

Fig. 32. Activitatea moderat a fosfatazei acide n

celulele esutului conjunctiv aderent periostului i
n celulele periostului. Coloraie: metoda Cernova,
n modificarea lui Nastas i coaut. Ob. 40

62

La nivelul ligamentului periodontal, n imediata apropiere de cementul radicular i de

periostul alveolar n celule se evideniaz un produs al reaciei care determin activitatea fosfatazei
alcaline. ns activitatea sporit se relev doar n periostul alveolar, n esutul moale conjunctiv, iar
n periodont reacia este moderat (figura 33).

Fig. 33. Seciune la limita dintre osul alveolar i esutul fibros

al corionului gingival adiacent. n citoplasma celulelor
se observ granule ale produsului de reacie. Ob. 10

Fig. 34. Detaliu din figura 33. Grupri de celule mari cu

activitate enzimatic nalt. Coloraie: Cernova,
n modificarea lui Nicolau i coaut. Ob. 40

63

n citoplasma celulelor periostului se observ un produs al reaciei, sedimentat sub form de

granule separate sau de aglomerri (figura 34).
Dup 60 de zile, tot spaiul dintre os i implantant este umplut cu neostructur osoas care
ulterior se mineralizeaz. Limita defectului nu se observ. Este bine evideniat reacia periostal a
osului. Tabloul histologic nu manifest o deosebire principial n comparaie cu termenul de 30 de
zile. n toate piesele histologice n-au fost observate procese inflamatoare sau modificri distructive
i necroza esuturilor. De asemenea, n-au fost depistate granule de biovitroceramic. n unele
sectoare exist reminiscene foarte mici ale materialului, care sunt supuse resorbiei. n alte sectoare
traveele osoase cresc n dimensiuni i capt o structur lamelar, n comparaie cu termenul de 30
de zile.
Aadar, n baza datelor noastre experimentale, preparatul PAW 1 a demonstrat c are caliti
benefice, iar aplicarea lui contribuie la procesul activ de regenerare a osului. Formarea esutului
osos nou are loc nemijlocit pe suprafaa granulelor de PAW 1, care manifest aciune
osteoconductoare i, posibil, osteoinductoare.
n baza rezultatilor obinute, considerm c PAW 1, care conine hidroxiapatit, colagen i
wollastonit, este un biomaterial cu proprieti deosebite i poate fi recomandat n practica
stomatologic pentru stimularea regenerrii osului resorbat n parodontitele marginale cronice.
Studiul histochimic al procesului de regenerare a PAW 1 permite explicarea unor aspecte ale
mecanismelor de regenerare reparativ a osului mandibular.

3.2.

Dinamica markerilor metabolismului osos n snge

la animalele supuse experienei

n scopul evalurii aciunii biovitroceramicii asupra organismului animalelor am studiat

dinamica unor indici biochimici special selectai nivelul markerilor metabolismului esutului osos,
nivelul moleculelor medii, al substanelor necrotice, oxidului nitric n serul sangvin al obolanilor
dup 14, 30 i 60 de zile de la implantarea biomaterialului PAW 1.
Pentru a urmri procesele metabolice ce se produc n organism, a fost recoltat sngele
animalelor experimentale la intervale diferite 14, 30 i 60 de zile. Indicii biochimici au fost
determinai n serul sangvin, obinut dup centrifugarea probelor cu snge la 3000 turaii/min.
Rezultatele obinute sunt expuse n tabelul 1.
Analizele efectuate au reliefat creterea activitii fosfatazei alcaline termolabile de natur
osoas dup 30 de zile, maximumul fiind atins dup 60 de zile + 20% (p<0,05) de la debutul
experimentului.

64

Activitatea fosfatazei acide tartratrezistente osoase, dimpotriv, scade veridic cu 22% peste
60 de zile dup implantare, pe cnd la celelalte termene de cercetare modificrile acestei enzime sau dovedit a fi statistic neconcludente. Totodat, s-a constatat o cretere veridic a valorilor
raportului dintre fosfataza alcalin osoas i fosfataza acid osoas la 60 de zile de la implantare
cu 54 % (p<0,05). Modificrile constatate denot stimularea proceselor osteoregenerative n esutul
mandibular sub influena remediilor folosite.
Dup 30 de zile de la debutul experimentului, sub influena materialului implantat, are loc
creterea nivelului de molecule medii (MM) cu 35% (p<0,05), al substanelor

de natur

nucleotidic (NN) cu 35% (p<0,05), precum i al oxidului nitiric cu 51% (p<0,05). Dup 60 de
zile valorile acestor indici manifest o tendin de diminuare: nivelul MM la acest termen de
cercetare depea valorile-martor cu 29%, substanele NN cu 13%, iar oxidul nitric cu 29%.
Creterea nivelului MM, al substanelor NN i al oxidului nitric n serul sangvin al animalelor
experimentale sub influena materialului implantat indic aciunea lui osteoregeneratoare.
Tabelul 1
Dinamica markerilor biochimici ai metabolismului esutului osos, nivelul moleculelor medii,
substanelor de natur nucleotidic, oxidului nitric n serul sangvin la animalele de laborator cu
implanturi de biovitroceramic PAW 1
Condiiile

Nr. de

Fosfataza

Fosfataza

Coeficientul

Moleculele

Substan-

Oxidul nitric

de

ani-

alcalin

acid

medii

ele NN (un.

(mkm/l)

cercetare

ma-

termolabil

tartrat-

(un. conv.)

conv.)

le

(nmol/s/l)

rezistent
(nmol/s/l)

Dup

214,018,11 2,760,19

77,88,9

0,3860,031 2,710,33

1,54 0,12

237,425,3

3,20,29

74,28,7

0,5220,05* 3,670,4*

2,6 0,27*

(110%)

(109%)

(95%)

(135%)

(151%)

258,225,6

2,150,2*

120,110,2* 0,4990,053 3,050,17

2,18 0,34

(120%)

(78%)

(154%)

(128%)

14 zile
Dup
30 de

(135%)

zile
Dup
60 de

(129%)

(113%)

zile
Not: Veridicitatea n comparaie cu valorile iniiale: *p < 0,05; Coeficientul K raportul dintre fosfataza alcalin
termolabil i fosfataza acida tartratrezistent; Substanele NN substanele de natur nucleotidic.

65

Capitolul IV. REZULTATELE TRATAMENTULUI

COMPLEX AL PARODONTITELOR MARGINALE CRONICE
4.1. Particularitile evoluiei clinice a parodontitei marginale cronice
Dup cum am menionat anterior, actualul studiu are la baz examinarea i tratamentul unui lot
de 94 de pacieni (62 femei i 32 brbai) cu vrsta ntre 31 i 60 de ani cu parodontit marginal
cronic. Pacienii au solicitat asisten medical n Clinica Stomatologic Universitar a USMF ,,N.
Testemianu. Cauzele principale ale adresrilor au fost sngerrile gingivale, mirosul fetid din cavitatea
oral, senzaiile dezagreabile n gingie i n apofizele alveolare, mobilitatea dinilor i alte simptome.
n conformitate cu sarcinile trasate, acest lot de pacieni a fost divizat n dou grupe. n lotul
de studiu au fost selectai 56 de pacieni (41 femei i 15 brbai) cu vrsta cuprins ntre 31 i 61 de
ani. n lotul-martor au fost inclui 38 de pacieni (21 femei i 17 brbai) avnd vrsta ntre 31 i 61
de ani cu aceleai forme clinice ale parodontitei marginale cronice.
Pentru a obine date viridice n compararea rezultatelor tratamentului pacienilor din cele dou
grupe, au fost selectai pacieni de aceeai vrst, cu aceleai forme clinice ale maladiei vizate (figura 35).

41-50
30
25
41-50

20
15

51-60

31-40

51-60
31-40

10
5
0

Grupa de studiu

Grupa-martor

31-40

13

41-50

28

17

51-60

15

12

Fig. 35. Repartiia pacienilor dup vrst

n funcie de evoluia i manifestrile clinice ale entitii morbide studiate, au fost
evideniate urmtoarele forme morfolezionale ale parodontitelor marginale cronice: forma medie

66

n 48 de cazuri (51,06%), forma medie-grav n 33 de cazuri (35,16%) i forma grav n 13

cazuri (13,78%) (figura 36).

35,16%
form medie
form medie-grav
form grav

51,06%
13,78%

Fig. 36. Raportul procentual dintre formele clinice ale parodontitelor marginale cronice
Tabelul 2
Repartiia pacienilor cu parodontit marginal cronic dup formele clinice
Gravitatea procesului

Lotul
de studiu

Total
martor

Parodontit de gravitate medie

31(55,35%)

17(44,73%)

48 (51,06%)

Parodontit de gravitate medie-grav

18(32,15%)

15(39,47%)

33 (35,16%)

Parodontit grav

7(12,5%)

6(15,8%)

13 (13,78%)

Total

56(100%)

38(100%)

94 (100%)

Datele clinico-radiografice denot c evoluia clinic n form clasic a parodontitelor

marginale cronice caracteristic numai unei forme nozologice, este dificil de constatat. La una i
aceeai persoan, mai ales n formele avansate, putem depista simptome caracteristice pentru dou
sau chiar 3 forme ale procesului patologic parodontal. n aceast selecie ne-am condus de tabloul
clinic clasic i de coeficientul de gravitate caracteristic fiecrui pacient. n cazurile cnd coeficientul
de afectare era aproape egal, am considerat necesar de a nota prin dou forme ale leziunii.
n ambele grupe s-a efectuat tratamentul complex, care includea msuri locale i generale (la
prezena indicaiilor), cu excepia faptului c pacienii grupei de baz erau supui de asemenea
tratamentului chirurgical operaie cu lambou muco-periostal i plastia osului cu materialul de
adiie PAW 1. n conformitate cu diagnosticul, loturile de pacieni au fost ealonate n felul urmtor
(tabelul 2).
67

Scopul investigaiilor clinice consta n stabilirea corect a diagnosticului afeciunii, aplicarea

unui tratament complex adecvat i determinarea eficacitii tratamentului parodontitelor marginale
cronice cu i fr aplicarea metodelor chirurgicale, folosind ca remediu de adiie n suprimarea
pungilor parodontale materialul biovitroceramica PAW 1. La selectarea pacienilor s-a inut cont de
dorina fiecrei persoane n alegerea metodelor de tratament.
Avnd n vedere c patologia parodoniului este plurisimptomatic, examenul pacienilor era
complex (clinic, paraclinic, examenul repetat n timp). Din anamnez, n discuii cu pacienii se
putea concretiza motivul prezentrii la medic (date reflectate n tabelul 3) i particularitile
evoluiei parodontitelor marginale cronice.
Tabelul 3
Simptomele parodontitelor marginale cronice
Nr.
ord.

Simptomele

Numrul

Numrul

pacienilor n

pacienilor n

grupa de studiu

grupa-martor

Total

1.

Sngerri la periaj

56 (100%)

38 (100 %)

94 (100%)

2.

Sngerri la masticaie

56 (100%)

38 (100 %)

94 (100%)

3.

Senzaii dezagreabile n

56 (100%)

38 (100 %)

94 (100%)

gingie i osul maxilarelor

4.

Creterea n volum a gingiei

51 ( 91,07%)

32 (84,21%)

83 (88,29%)

5.

Apariia rotunjirii papilelor

51 (91,07%)

35 (92,10%)

86 (91,48%)

gingivale
6.

Mobilitate dentar

49 (87,5%)

32 (84,21%)

81 (86,17%)

7.

Dureri ale dinilor cauzate de

43 (76,78%)

27 (71,05%)

70 (74,46%)

factori chimici i termici

8.

Miros fetid din cavitatea oral 42 (75%)

15 (39,47%)

57 (60,63%)

9.

Secreie purulent

27 (48,21%)

15 (39,47%)

42 (44,68%)

10.

Sngerri spontane

19 (33,92%)

8 (21,05%)

27 (28,72%)

11.

Dificulti la masticaie

19 (33,92%)

11 (28,94%)

30 (31,91%)

12.

Tulburri de vorbire i

7 (12,5%)

6 (15,78%)

13 (13,82%)

4 (7,14%)

1 (2,63%)

5 (5,31%)

fizionomie
13.

Fistule

68

Aadar, din datele anamnezei s-a constatat c pacienii ambelor grupe au expus ndeosebi
simptome caracteristice parodontitelor marginale cronice avansate: sngerri la periaj, masticaie i
secionarea alimentelor dure; senzaii neplcute n odonton n stare de repaus; miros fetid din
cavitatea bucal; creterea n volum i rotunjirea papilelor interdentare; dureri n dini de la
excitanii termici i chimici.
n timpul examenului pacienilor se atrgea atenie la momentul apariiei primelor simptome
ale leziunii i la modul de declanare a acestui proces (mobilitatea, sngerrile, supuraia etc.). n
timpul examenului endobucal se studia starea arcadelor dentare, a mucoasei orale, umiditatea i
caracterul salivei.
Examenul obiectiv includea stabilirea culorii, formei i volumului versantelor papilelor
gingivale interdentare. De obicei, papilele interdentare erau modificate la toi parametrii menionai.
La studierea mucoasei gingivale n 5 (5,21%) cazuri au fost depistate fistule parodontale. Pentru ele,
spre deosebire de fistulele periodontale, este caracteristic localizarea mai aproape de gingia
marginal. Starea dinilor i necesitatea de tratament erau nregistrate n formula dentar completat
conform sistemului recomandat de FDI. Starea esuturilor parodontale a fost apreciat n
conformitate cu indicele CPITM (Indicele Parodontal al Nevoilor de Tratament), propus de Aimano
i adoptat de FDI n 1982 i recunoscut de OMS.
La determinarea prezenei pungilor parodontale am folosit sonda parodontal butonat,
propus de OMS, lund n consideraie i fora aplicativ pe sonda butonat, care nu trebuie s
depeasc 20 g. Sondarea poate fi deviat n componentul operator (determinarea profunzimii
pungii parodontale) i componentul senzitiv (pentru depistarea tartrului subgingival).
n parodontita marginal cronic de gravitate medie pungile parodontale erau de 4-5 mm, n
forma grav de la 6 pn la 8 mm inclusiv (tabelul 4).
Tabelul 4
Profunzimea pungilor parodontale la pacienii examinai
Formele clinice
ale parodontitei
marginale cronice

Grupa de studiu

Grupa-martor

Profunzimea pungilor (mm)

Profunzimea pungilor (mm)

Medie

20

11

Medie-grav

Grav

Total

20

14

11

12

56

38

Valorile medii ale adncimii pungilor pn la tratament sunt similare n ambele grupe de
pacieni.
69

Dup cum reiese din tabelul 4, n formele grave pungile parodontale pot fi foarte profunde.
Aprecierea profunzimii pungilor s-a efectuat n 6 puncte ale fiecrui dinte. Datele obinute
denot c pungile parodontale n formele leziunilor menionate persistau n toate cazurile, ns n
diferite puncte aveau profunzime diferit. Cele mai profunde sunt pungile n punctele distale att
vestibular, ct i oral, apoi cele meziale, dar cu puin precdere spre oral. Referitor la profunzimea
pungilor pe mijlocul feelor vestibulare i orale, am stabilit c ele sunt mai superficiale, cauzele
acestei situaii fiind urmtoarele: a) sub aciunea alimentelor i a esuturilor limitrofe (jugale i
lingvale) are loc autocurarea mecanic a acestor zone ale gingiei; b) lama osoas a pereilor
vestibular i oral este mai groas dect corticala intern a osului alveolar, care are i o construcie
anatomic cribriform.
Aadar, putem meniona c o particularitate de evoluie a parodontitei marginale cronice este
aceea c procesul inflamator-distructiv se declaneaz i decurge mai rapid n zonele proximale.
Acest proces depinde direct de acumulrile de plac bacterian supra- i subgingival, iar nsi
evoluia este favorizat de structura osului alveolar propriu-zis al apofizelor alveolare.
Odat cu aprecierea profunzimii pungilor parodontale, a fost studiat i prezena
coninutului lor (tartru subgingival, granulaii, secreie purulent etc.).
Determinarea secreiei din pungile parodontale se face prin presiunea digital sau cu ajutorul
unui bulete de vat de la mucoasa ataat spre marginea liber a gingiei. n acest caz la coletul
dentar apare coninutul lichid al pungii parodontale. n acelai timp, palparea mucoasei gingivale n
vederea stabilirii prezenei pungilor profunde le provoac senzaii neplcute pacienilor examinai.
Un indiciu important sunt eliminrile exudatului i caracterul lui. Prezena eliminrilor
purulente denot o acutizare a procesului inflamator-distructiv n esuturile parodoniului marginal
i o evoluie cronic mai ndelungat.
Examenul pungii parodontale n regiunea dinilor parodontotici a artat c de cele mai multe
ori coninutul ei este puroios, cu detritus gingival.
Tabelul 5
Prezena exudatului n pungile parodontale
Grupa

Total
pacieni

Pungi cu eliminri
abs.

Numrul dinilor
cu pungi

Numrul mediu
al dinilor la un
pacient

Grupa de studiu

56

45

80,35%

288

6,4

Grupa-martor

38

29

76,3%

145

Total

94

74

78,7%

70

Datele tabelului 5 denot c eliminrile purulente din pungile parodontale la pacineii

examinai sunt destul de frecvente (78,7%). La cei 56 de bolnavi din grupa de studiu au fost
observate eliminri n 80,35% cazuri (288 de dini) cu pungi parodontale, ceea ce nseamn c
fiecrui pacient n medie i revin cte 6,4 dini din pungile crora se elimin coninut purulent. n
grupa-martor procentul este mai mic 76,3% cu eliminri din pungile parodontale la 29 pacieni,
fiecruia revenindu-i cte 5 dini. Astfel, putem concluziona c posibilitatea de intoxicare i de
sensibilizare a organismului la aceti bolnavi este sporit.
Obiectivizarea statusului parodontal a fost efectuat pe baza indicelui OHI (GreenVermilion 1960, 1964), a indicelui parodontal PI (Russell, 1956), a probei Schiller-Pisarev, a
indicelui Fuchs. Datele obinute sunt reflectate n tabelul 6.
Tabelul 6
Valoarea medie a indicilor n corelaie cu forma clinic a parodontitei
Forma medie
Indicii

Forma medie-grav

Forma grav

Grupa

Grupa-

Grupa de

Grupa-

Grupa de

Grupa-

de

martor

studiu

martor

studiu

martor

studiu
Numrul pacienilor

31

17

18

15

1. Green-Vermilion (OHI)

2,41

2,42

2,47

2,46

3,42

3,39

2. Russel (PI)

3,09

3,11

4,49

4,51

6,50

6,51

3. Fuchs

0,51

0,51

0,48

0,47

0,40

0,40

4. Testul Schiller-Pisarev

pozitiv

pozitiv

pozitiv

pozitiv

pozitiv

pozitiv

Mobilitatea dentar este consecina unor modificri patologice complexe n sistemul de

fixare i meninere a dinilor. Factorul prioritar l constituie distrucia esuturilor parodontale de
susinere i dereglarea lor funcional.
Exist mai multe metode de determinare a mobilitii dinilor: cu ajutorul pensei, prin
presiunea digital asupra dinilor, aceasta din urm putnd fi uor confundat, conform prerii unor
clinicieni, cu mobilitatea fiziologic a dinilor. Mobilitatea fiziologic dentar este rezultatul
deplasrii intraalveolare a rdcinii i a deformaiei elastice a pereilor alveolelor, dar ea este
reversibil.
Un rol important n dezvoltarea mobilitii patologice l au procesul inflamator-distructiv al
parodoniului de susinere, ocluzia traumatic, bruxismul n procesul inflamator prezent. Bruxismul
fr modificri n parodont nu produce distrucii parodontale i formarea pungilor, el favorizeaz

71

lrgirea spaiului periodontal. Ocluzia traumatic i bruxismul, caracterizate prin inflamaia

esuturilor, pot grbi evoluia procesului distructiv al apofizelor alveolare.
Aadar, mobilitatea patologic a dinilor n parodontite este consecina procesului
inflamator-distructiv, determinat de aciunea produselor plcii bacteriene subgingivale. Metaboliii
bacteriilor menin procesul inflamator.
Mobilitatea patologic dentar a fost determinat prin metoda tradiional cu ajutorul pensei
i estimat prin trei grade de mobilitate. Dei din anamnez s-a constatat mobilitatea dinilor numai
la 71 de persoane (49 din grupa de studiu i 32 din grupa-martor), examenul instrumental practic a
confirmat prezena acesteia la toi pacienii examinai. Rezultatele obinute n timpul examenului
endobucal sunt reflectate n tabelul 7.
Tabelul 7
Gradul de mobilitate a dinilor la pacieni pn la tratament
Gradul

Parodontit forma

Parodontit forma

Parodontit forma

de

medie

medie-grav

grav

Total

mobili-

Grupa de

Grupa-

Grupa

Grupa-

Grupa de

Grupa-

tate

studiu

martor

de studiu

martor

studiu

martor

28

15

(48,27%)

(25,86%)

28

(10,7%)

(7,14%)

(25%)

(21,42%)

(17,85%)

(17,85%)

(29,78%)

III

8 (8,52%)

Total

31

17

18

15

94(100%)

II

(13,79%) (12,06%)

Pacieni
58
(61,7%)

Dup cum reiese din tabelul 7, n 61,7% din cazuri a fost prezent mobilitatea dinilor de
gradul I, n 29,78% mobilitatea de gradul II i numai n 8,52% din cazuri a fost depistat
mobilitatea de gradul III.

4.2. Tratamentul preliminar

Dup stabilirea diagnosticului, pacienii ambelor grupe erau supui unui tratament
preliminar. Concomitent cu asanarea cavitii bucale, din primele vizite o deosebit importan i se
atribuia instruirii pacientului privitor la rolul plcii bacteriene n evoluia afeciunilor parodontale i
efectuarea unui periaj odontal corect. n condiii de clinic, bolnavul exercita tehnica periajului
odontal i controlul eficienei acestei proceduri cu ajutorul revelatoarelor de plac bacterian. Mai

72

frecvent n calitate de remediu revelator au fost utilizate pastilele Dinal, produse de firma
StomaDent din Rusia. Pacienii din ambele grupe au beneficiat de un program de instruire n
vederea plcii bacteriene. Ei erau informai asupra faptului c periajul este o msur foarte
important n evoluia i prevenirea recidivelor parodontitelor dup tratament.
De asemenea, o msur important este asanarea cavitii bucale cu lichidarea factorilor locali,
care pot contribui la meninerea procesului inflamator n esuturile parodoniului. n primul rnd, se
efectua tratamentul cariei i al complicaiilor acesteia (obturarea i reobturarea cavitilor, tratamentul
pulpitelor i depulparea dinilor cu mobilitate de gradul III). Obturarea i refacerea unor obturaii
defectuoase se fcea cu restabilirea punctelor de contact dup indicaii. n cazul cnd persistau spaieri
interdentare, punctele de contact la obturarea cavitilor proximale nu se restabileau.
Detartrajul manual i cu ajutorul aparatului ultrasonic Selector U-2 preceda obturarea
cavitilor carioase. n cazurile cnd detartrajul se efectua manual, aprea necesitatea de a prelungi
tratamentul preliminar pn la 6-7 zile, pe cnd detartrajul ultrasonic necesita 2-3 edine.
Pregtirea preoperatorie i conservatoare includea msuri curative pentru jugularea
procesului inflamator. Timp de 5-6 zile nainte de intervenia chirurgical att pacienilor din grupa
de studiu, ct i celor din grupa-martor li se aplica un tratament antiinflamator local, care consta din
urmtoarele proceduri: irigaii abundente ale pungilor parodontale cu soluie de clorhexidin de
0,05%, soluie de furacilin 1:5 000; instilaii cu sol. de iodinol; aplicarea unguentului Metroghil
Denta. Pacienilor li se recomandau gargarisme abundente, de 7-8 ori n zi cu fierturi de plante
medicinale (mueel, salvie, pojarni s.a.).
Tuturor pacienilor li se administra trihopol cte 0,25 g de 2 ori pe zi timp de 2-4 zile nainte
de intervenia chirurgical, iar n formele medie-grav i grav hiposensibilizante. n cazurile de
acutizare sau cnd procesul decurgea lent, bolnavilor li se administrau antibiotice (doxiciclina) sau
intramucozal sol. de 1% de dalargin 1-2 ml. Folosirea preparatelor menionate sporea efectul
curativ i reducea perioada preoperatorie pn la 4-5 zile.
Dup tratamentul local, care suprima inflamaia, i dup detartraj, n unele cazuri pacienii
prezentau acuze sub form de dureri la rece, fierbinte, dulce n regiunea coletului dentar.
Combaterea acestor senzaii se fcea prin badijonarea coletelor dinilor cu lac fluorat.
Tratamentul pacienilor din grupa-martor se prelungea prin aciunea asupra procesului
inflamator i asupra pungilor parodontale cu remedii antiinflamatoare sub form de instilaii i
aplicaii (Metroghil Denta, metronidazol, enzime proteolitice). Bolnavii acestei grupe au fost
supui chiuretajului nchis al pungilor parodontale. n 5 cazuri dup chiuretajul nchis n pungi au
fost introduse membrane din biovitroceramic. Dup pregtirea preliminar, durata cursului de
tratament era de 10-14 zile.
73

Dup pregtirea preoperatorie, pacienii lotului experimental erau supui tratamentului

chirurgical, dar numai n cazurile cnd eram convini c pacienii au nsuit i efectuau corect
tehnica periajului odontal, ultima se aprecia prin determinarea indicelui igienei orale.

4.3. Tratamentul chirurgical

Acest tratament se efectua prin operaii cu lambou. Dup prelucrarea cmpului operator cu
soluie de clorhexidin 0,02% se face anestezie troncular i infiltrativ cu soluie de ubestezin de
4% 1,7 ml, apoi cu bisturiul cu lam nr. 15 se efectueaz o incizie orizontal intrasulcular i prin
vrful papilelor interdentare pn la dinte sau osul apofizei alveolare, urmat de decolarea
lamboului muco-periostal din ambele pri (vestibular i oral) pn la osul sntos. Incizia
orizontal, paralel cu festonul gingival, permite excizia gingiei marginale, care conine epiteliu
sulcular deteriorat mpreun cu esutul granulos din pungile parodontale.
Dup formarea lamboului, cu ajutorul chiuretelor Grecey i ultrasonic se face chiuretajul
cmpului operator cu nlturarea complet a esutului granular i a cementului necrozat de pe
rdcinile dinilor. Chiuretajul osului se efectueaz cu

o deosebit acuratee, minuios cu

nlturarea nu numai a zonelor ramolite, dar i a crestelor ascuite. Cu instrumente abrazive

diamantate la turaii mici se rotunjesc vrfurile ascuite ale osului lezat.
Pe parcursul interveniei chirurgicale plaga se spal cu ser fiziologic steril, se verific dac
nu exist reminiscene de esut granular, cement necrozat, din nou se spal i se usuc prin
tamponare. Rdcinile dinilor se prelucreaz cu acid citric PH-1 timp de 30 de sec. Ulterior se
provoac o sngerare uoar, pentru a forma mici cheaguri de snge aderente de esuturi. n plag se
introduc granule de biovitroceramic PAW1, iar n regiunea coletului dentar se adapteaz
membrane din acelai material. Se controleaz prezena granulelor materialului de adiie n
defectele osoase. Este important ca granulele i membranele s se mbibe bine cu snge. Prin
aplicarea la colet a membranelor PAW1 se obine o obstacolare a proliferrii epiteliului oral n
plag. n unele cazuri n plag pot ptrunde celulele epiteliale din gingie care, dup cum
menioneaz V. Severineanu (1999), peste 1224 de ore se multiplic i acoper esuturile de
granulaie, care se maturizeaz n esut conjunctiv. Epiteliul regenerat se fixeaz deasupra esutului
nou-format. Suturile se aplic cu fir neresorbabil nr. 5 prin fiecare spaiu interdentar. Firul se trece
prin ambele lambouri i se nnoad vestibular. Dinii din sectorul operat se imobilizeaz cu atele din
material fotopolimerizabil i acrilate. Suturile se nltur la a 9 12-a zi.
n perioada postoperatorie se indic pansament rece sau aplicarea pansamentului curativ cu
pasta COE-PAC (USA). Pacienilor li se indic diet lichid cu alimente terciuite, metronidazol

74

cte 0,25 g de 2 ori n 24 ore timp de 2-4 zile, analgezice, hiposensibilizante, antibiotice. Local
gargar cu clorhexidin de 0,05% timp de 7-10 zile, soluie de stomatidin, fierturi din plante
medicinale. Cltirile se fac ncepnd cu ziua a dou dup operaie, cu soluii cldue (20). Pe
msura necesitii, putem recurge la aplicaii cu caratolin, ulei de ctin alb, soluii uleioase ale
vitaminei A i E, ulei de mce.

4.4. Tratamentul protetic

Metode de tratament protetic au fost aplicate unui numr de 57 (60,63%) pacieni din lotul
total examinat. Din numrul total de pacieni examinai, arcade dentare intacte au avut 85 (90,4%)
persoane (50 din grupa de studiu i 35 din grupa-martor). n celelalte 9 cazuri au fost diagnosticate
defecte pariale: la 5 pacieni clasa III dup Kenedy, iar la 4 clasa IV. La 12 pacieni,
concomitent cu alte dereglri, s-au depistat diasteme i / sau treme.
Tratamentul protetic cu restabilirea integritii arcadelor dentare a fost efectuat peste 2-3
luni dup intervenia chirurgical, iar pacienilor din grupa de control peste 15-30 de zile dup
terminarea tratamentului conservator.
Metodele de tratament protetic aveau ca scop repartizarea corect, uniform a forelor de
masticaie, suprimarea ocluziei traumatice, restabilirea integritii funcionale a arcadelor dentare i,
prin aceasta, crearea condiiilor optime de funcionare a odontonului lezat.
Ocluzia traumatic s-a constatat n 24 de cazuri 15 pacieni din grupa de studiu i 9 din
grupamartor. lefuirea selectiv se efectua peste 2-3 zile dup suprimarea factorilor locali n baza
ocluzogramei primite nainte de tratamentul chirurghical.

Fig. 37. Ocluzograma pacientei M. nainte de tratamentul chirugical

75

Observaiile noastre denot c dup suprimarea procesului inflamator din esuturile

parodontale dinii se repoziioneaz, iar ocluzia traumatic se micoreaz. Aadar, prin ndeprtarea
contactelor premature dento-dentare se anuleaz zonele declanatoare ale procesului patologic din
parodoniu.
lefuirea selectiv se efectua cu mare precauie, deoarece aceast intervenie prezint unele
inconveniene de ordin fizionomic i provoac sensibilitate dentar. n acelai timp, nu ntotdeauna
aceast metod este suficient

pentru a crea condiii optime de funcionare a complexului

parodontal.
Diagnosticul contactelor premature se efectua prin marcajul contactelor cu ajutorul hrtiei
de articulaie i cu bandolete de cear cu o grosime de 0,2 mm. Acolo unde existau contacte
premature, ceara se perfora sau era mpins spre periferia cuspizilor. lefuirea contactelor se fcea
cu instrumente abrazive diamantate cu granulaii fine, dup care suprafaa lefuit se acoperea cu
lac fluorat. Pacienilor li se recomanda periajul dentar i aplicaii de 2-3 ori n zi cu paste dentare cu
coninut de fluor Colgate, Fluorodent etc. n unele cazuri au fost obinute rezultate bune n
tratamentul hiperesteziei n urma utilizrii sistemelor adezive fotopolimerizabile.
n formele parodontitelor marginale cronice de gravitate medie lefuirea selectiv era
suficient pentru stabilizarea procesului. n cazurile de parodontit marginal de gravitate mediegrav i grav avnd gradul II-III de mobilitate a dinilor, n scopul imobilizrii, se aplicau atele
vestibulo-orale din acrilate i materiale compozite. Datele referitoare la imobilizarea dinilor i la
tratamentul protetic sunt reflectate n tabelul 8.
Tabelul 8
Metode de imobilizare i de tratament protetic
Metoda de tratament
1. lefuirea selectiv

Total pacieni n:

Total

Grupa de studiu

Grupa-martor

15

24

2. Imobilizarea temporar:

Atele din acrilate

12

Atele din compozite

12

3. Lucrri protetice din:

Metaloacrilate

Metaloceramic

36

21

57

Total

76

Dup cum reiese din tabelul 8, 57 de pacieni au beneficiat de tratament protetic.

Imobilizarea dinilor s-a efectuat prin aplicarea atelelor confecionate individual unimomentan.
Termenul de imobilizare s-a stabilit individual, de la 2 la 6 luni. Durata imobilizrii a fost
determinat de starea esuturilor parodontale dup tratament. Ca indici erau considerate restabilirea
osului n cazul intervenei chirurgicale i starea de remisiune n tratamentul conservator, dictate de
datele clinico-radiologice.

4.5. Rezultatele tratamentului chirurgical i celui conservator

Scopul tratamentului chirurgical n tratamentul complex al afeciunii date a fost evaluarea
procesului de regenerare tisular ghidat cu aplicarea materialului de adiie biovitroceramica PAW 1.
n perioada postoperatorie rezultatele tratamentului au fost evaluate pe o scar de trei grade:
bune, n cazul cnd rezultatele tratamentului complex i celui chirurgical au dus la lichidarea
deplin a procesului inflamator-distructiv n esuturile parodontale; satisfctoare, cnd rezultatele
sunt bune, dar mai persist unele semne de inflamaie; nesatisfctoare n cazul cnd se meninea
edemul i hiperemia gingiei marginale.
n baza observaiilor, dup efectuarea operaiilor cu lambou, n perioada postoperatorie s-a
constatat c la majoritatea pacienilor procesul de vindecare evolua normal. Totui, n 11 (19,64%)
cazuri a aprut edemul esuturilor moi; n 9 (16,07%) cazuri a fost pronunat hiperestezia
esuturilor dentare dure, iar ntr-un caz a avut loc eliminarea granulelor de biovitroceramic dintr-un
sector. Aceste aspecte noi le-am considerat drept complicaii n catamneza precoce. Edemul buzei i
al gingiei au aprut mai frecvent atunci cnd pungile osoase erau profunde, cu distrucia esutului
osos pe vertical.
Edemul esuturilor adiacente a aprut la primii pacieni operai, ns n urma administrrii
antibioticelor cu scop de profilaxie procesul a fost redus numai la gingie. Edemul gingiei i al
mucoasei pe plica de tranziie disprea peste 2-3 zile dup operaie, iar mobilitatea dinilor disprea
la a 5-a a 6-a zi.
Hipersensibilitatea postoperatorie a esuturilor dentare a fost favorizat de retracia gingival
i, dup cum am menionat anterior, de denudarea coletelor dup nlturarea depozitelor dentare,
care pn la intervenia chirurgical blocau transmiterea iritaiilor factorilor din cavitatea oral spre
pulp. Hipersensibilitatea disprea dup badijonarea coletelor dentare cu lac fluorat (Fluorodent).
Eliminarea granulelor de PAW 1 a aprut acolo unde acestea au fost aplicate n exces, iar
adoptarea membranei la colet a fost, probabil, nesatisfctoare, sau n urma inflamaiei putea aprea
un spaiu mic ntre membran i esutul dentar. Alte complicaii n perioada postoperatorie n-au fost
observate.

77

n toate cazurile, dup tratamentul chirurgical plaga s-a cicatrizat per primam.
Deci, micorarea termenelor de pregtire preoperatorie n-a dus la apariia complicaiilor.
Aceasta confirm faptul c un tratament minuios preliminar cu nlturarea factorilor locali, n
special a plcii bacteriene, tartrului dentar, granulaiilor i cementului necrozat, creeaz un teren
favorabil pentru chirurgia parodontal, iar materialul PAW 1, avnd capaciti osteoinductoare,
stimuleaz procesul de regenerare a esuturilor parodontale lezate.
Analiza datelor obinute de noi peste 3 luni dup intervenia chirurgical a artat c indicii
parodontali la cei 56 de pacieni reveneau aproape de nivelul normal, iar radiologic s-a observat
stabilizarea procesului. Dup 6 luni de la tratament la toi pacienii apare o tendin de restabilire a
septurilor interdentare cu sporirea contrastului claritii imaginii structurale a osului apofizei
alveolare. Lama compact cortical este radioopac. La un pacient, n regiunea septului interdentar
dintre dinii 35, 36 procesul s-a stopat i a rmas la acelai nivel, dei clinic nu s-a observat proces
inflamator n aceast zon a mucoasei gingivale. Procesul s-a oprit la faza iniial de pn la
tratament, dei n alte zone septurile interdentare manifestau sporirea procesului de osteogenez.
La pacienii din grupa-martor nu s-a nregistrat mbuntirea neoosteogenezei apofizelor
alveolare. Dup cum arat datele ortopantomografiei, n osul apofizelor alveolare s-a instalat o stare
de remisiune lipsa focarelor de resorbie i osteoporoz pronunat; pe alocuri s-a observat
osteoscleroza.
Aadar, la pacienii supui interveniilor chirurgicale lichidarea complet a inflamaiei este
nsoit de restabilirea osteogenezei cu creterea septurilor interdentare, pe cnd n grupa-martor,
unde procesul mai persist, starea esutului parodontal se amelioreaz, ns fr a se forma os nou n
zonele unde el a fost distrus; el rmne la gradul de liz din momentul stabilirii diagnosticului.
A fost studiat n dinamic statusul parodontal al pacienilor din ambele grupe. Dinamica
acestor indici n diferite termene de observaie este reflectat n tabelul 9.
Din datele tabelului putem constata c rezultate mai bune au fost obinute la pacienii tratai
prin operaii cu lambou dect la cei din grupa-martor.
Datele obinute de noi n alte cercetri demonstreaz evident restabilirea esutului osos sub
influena osteoinductoare a materialului de adiie PAW 1.
n acelai timp, trebuie de menionat c pacienii din grupa de studiu aveau o mai mare
responsabilitate fa de starea sntii cavitii orale. Igiena bucal corect a fost obinut n 96,4%
cazuri i doar n 3,6% cazuri (2 pacieni), n termen de peste 3 luni de la operaie, s-a relevat placa
bacterian n regiunea dinilor 36, 37, ceea ce a favorizat apariia recidivelor sub form de gingivit
cronic cataral forma uoar. Dup efectuarea tratamentului local antiinflamator i corecia igienei
bucale, inflamaia a disprut; starea esutului osos era bun.

78

Tabelul 9
Indicii generali parodontali pe grupe n diferite termene de observaie
Grupa de studiu
Termenele de

Nr. pacienilor

PI- (Russell)

observaie

Grupamartor

Indicele

Indicele

Green-

Fuchs

Nr. pacienilor

PI (Russell)

Vermillion

Indicele

Indicele

Green-

Fuchs

Vermillion

Pn la
tratament

56

6,500,15

2,430,11

0,460,01

38

6,510,15

3,200,15

0,460,02

52

4,200,14

2,160,13

0,460,01

36

4,50,13

3,110,15

0,460,02

50

4,120,14

2,150,12

0,550,02

36

4,150,13

2,400,15

0,470,02

50

4,80,13

2,050,1

0,570,02

36

3,90,14

2,350,15

0,470,02

50

4,250,14

2,170,13

0,790,02

32

4,120,14

2,420,12

0,470,02

3 luni dup
tratament
6 luni dup
tratament
12 luni dup
tratament
24 luni dup
tratament

79

Tabelul 10
Simptomele parodontitelor marginale cronice dup 24 de luni de la tratament
Simptome

Grupa de studiu

Grupa-martor

Total

50 pacieni

36 pacieni

86 pacieni

12 luni

24 luni

12 luni

24 luni

12 luni

24 luni

Sngerri la periaj

Sngerri la masticaie

Senzaii dezagreabile n gingie i

Creterea n volum a gingiei

Apariia rotunjirii papilelor

Mobilitatea dentar

17

15

13

13

30

28

Dureri ale dinilor de la factori

Miros fetid din cavitatea oral

Secreie purulent

Sngerri spontane

Dificulti la masticaie

Tulburri de vorbire i fizionomie

Fistule

18 (36%)

15 (30%)

16 (44,4%)

17 (53,1%)

34 (39,5%)

32 (39%)

osul maxilarelor

gingivale

chimici i termici

Total

80

n catamneza tardiv, dup 12 i 24 de luni, acutizarea parodontitei marginale cronice forma

grav a avut loc ntr-un singur caz n grupa de studiu, ceea ce alctuiete 2%, pe cnd la pacienii
din grupa-martor n 8,3% cazuri din numrul pacienilor examinai.
n catamneza tardiv (12 i 24 de luni) au fost studiate i simptomele parodontitelor
marginale cronice dup tratament. Rezultatele sunt expuse n tabelul 10. Datele denot c
mobilitatea dinilor s-a pstrat la 15 pacieni din grupa de baz i 13 din grupa-martor, dar ea
corespunde gradelor I-II.
Datele obinute confirm faptul c tratamentul chirurgical cu aplicaia operaiilor cu lambou,
n combinare cu metodele de regenerare tisular ghidat, sunt mult mai eficiente n tratamentul
complex al parodontitelor. Aplicarea acestor metode creeaz posibiliti mai favorabile pentru
nlturarea factorilor cauzali locali, pe cnd metodele conservatoare cu utilizarea chiuretajului
nchis nu ofer astfel de posibiliti, fiind imposibil de a nltura toate produsele formate n urma
dezagregrii esuturilor parodontale.
Datele radiografice au demonstrat stoparea procesului i instalarea fazei de remisiune la
pacienii din grupa de control, pe cnd la pacienii din grupa de studiu restabilirea de diferite grade a
septurilor interdentare avea loc n 98,1% din cazurile examinate. Astfel, prin interveniile
chirurgicale, efectuate n cadrul tratamentului complex al parodontitei marginale cronice,

se

rezolv concomitent cteva probleme: suprimarea pungilor osoase, reconstruirea parodoniului

funcional prin plastia osului cu utilizarea PAW 1 i, n final, lichidarea focarelor stomatogene de
infecie i de sensibilizare a organismului.
Aadar, pe baza rezultatelor obinute n lotul experimental la sfritul seriei curative i ale
observaiilor n catamneza precoce i cea tardiv (n decurs de 2 ani), putem concluziona c
tratamentul complex al parodontitelor marginale cronice, care include aplicarea materialului PAW 1
prin intermediul interveniei chirurgicale, este net avantajos n comparaie cu terapia conservatoare
a maladiei respective.
n vederea confirmrii metodei de tratament complex cu utilizarea operaiei cu lambou n
combinaie cu PAW 1, prezentm urmtorul caz clinic: pacienta S. (fia de observaie nr. 39, anul
naterii 1964, domiciliat n or. Chiinu) s-a adresat la Clinica Stomatologic Universitar a
USMF N. Testemianu cu urmtoarele acuze: sngerarea gingiei, miros fetid din cavitatea oral,
mobilitate a dinilor (figura 38).
Din anamnez s-a stabilit c sngerrile gingiei au aprut cu 5-6 ani n urm. Anterior s-a
adresat la medic de cteva ori, i s-a efectuat un tratament, dup care a observat mbuntirea strii,
ns dup 5-6 luni apreau recidive.

81

Din anamneza vieii: neag obiceiuri vicioase, se consider sntoas.

Examenul endobucal:
L

18

17

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

26

27

28

48

47

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

36

37

38

Examenul endobucal a depistat c gingia liber este uor edemaiat, hiperemiat cu tent
cianotic. Papilele gingivale sunt tumefiate, vrfurile lor sunt rotunjite, uor sngereaz la atingerea
cu sonda. La palparea gingiei n regiunea dinilor frontali inferiori se elimin coninut purulent, n
alte sectoare din anul gingival se elimin coninut seros. Se determin o cantitate mare de tartru
supragingival n regiunile 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33, 34. Mobilitate a dinilor de gradele I-II.
Pungile parodontale aveau urmtoarea profunzime (mm):
5

17

16

15

14

13

12

11

31

32

33

34

35

36

37

47

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

36

37

Proba Schiller-Pisarev este pozitiv.

Indicele igienei orale 4.
Indicele Russell 6.
Indicele Fuchs 0,55.
Datele radiografiei: pe ortopantomogram se determin distrucia vrfului septurilor
interdentare cu n regiunea dinilor 12, 11, 21, 22, 23, 31, 32, 33, 41, 42, 43; lrgirea spaiului
periodontal; lezarea lamei compacte n vrful septurilor interdentare a celorlali dini; prezena
osteoporozei (figura 39).
Diagnosticul: parodontit marginal cronic forma medie.

Fig. 38. Pacienta S. pn la tratament

82

Fig. 39. Ortopantomograma pacientei S. pn la tratament

Planul tratamentului: igiena profesional a cavitii bucale, detartraj; operaie cu lambou n
regiunea dinilor 43, 42, 41, 31, 32, 33 cu plastia osului n regiunea pungilor parodontale cu
materialul de adiie PAW 1; terapia antibacterian.
Tratament general: antibiotice, hiposensibilizante, trihopol.
Etape ale operaiei (figurile 40, 41, 42, 43):

Fig. 40. Crearea lamboului mico-periostal

83

Fig. 41. Starea dup operaie. Aplicarea PAW 1 n plag

Fig. 42. Plaga dup aplicarea materialului de adiie PAW 1

Fig. 43. Pacienta S. dup operaie. Aplicarea suturilor

84

Fig. 44. Pacienta S. dup 6 luni de la operaie

Peste 6 luni: acuzele lipsesc. Starea general este normal. Faa simetric (figura 45).
Examenul intraoral: mucoasa bucal este fr modificri. Mucoasa gingival este de culoare
roz-pal, dens, la atingere nu sngereaz. Pungile nu se depisteaz.
Proba Schiller-Pisarev este negativ.
Indicele igienei este 1,5.
Mobilitatea dinilor fiziologic.
Pe ortopantomogram (figura 46) se determin absena focarelor de osteoporoz, restabilirea
parial a structurii esutului osos.
Pacienta se afl n continuare sub observaie.

Fig. 45. Pacienta S. dup 12 luni de la operaie

85

Fig. 46. Ontopantomograma pacientei S.

dup 12 luni de la intervenia chirurgical
Tratamentul chirurgical era precedat de imobilizarea dinilor din sectorul dat cu atele din
acrilate sau compozit fotopolimerizabil, care se aplicau pe un termen de 6-12 luni (figura 47).
Dup aplicarea suturilor plaga era acoperit cu un pansament curativ pentru 6-7 zile
(figura 48).

Fig. 47. Pacienta L. cu atela din material fotopolimerizabil

86

Fig. 48. Pacienta L. cu pansament parodontal de tip COE-PAC

Cu scop de comparare a metodei de tratament complex, dar cu utilizarea metodei
conservatoare, prezentm un alt caz clinic: pacienta M. (fia de observaie nr. 136, anul naterii
1959, domiciliat n or. Chiinu) s-a adresat la Clinica Stomatologic universitar a USMF N.
Testemianu cu acuze de sngerare a gingiei, senzaii discrete n gingie, miros fetid din cavitatea
oral, mobilitate a dinilor, prezena depozitelor dentare din partea lingval a dinilor (figura 49).
Din datele anamnezei s-a stabilit c sngerrile gingiei au aprut cu 3-4 ani n urm, la medic nu s-a
adresat.
Din anamneza vieii: neag obiceiurile vicioase, se consider sntoas.
Examenul endobucal:
L
O
R
L
C
O
O
L
18
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
28
48
L

47

46
Pt

45
Pt

44
P

43

42

41

31

32

33

34

35
L

36
R

37

38
L

Examenul endobucal: gingia liber i parial cea ataat sunt edemaiate, hiperemiate, cu
tent cianotic. Papilele interdentare sunt tumefiate, rotunjite, la atingere cu sonda parodontal
sngereaz.
La palparea gingiei apar senzaii neplcute i eliminri seroase din pungile parodontale.
Se determin tartrul dentar supra- i subgingival n regiunile 45, 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33,
34, 35.
Mobilitatea dinilor de gradele III. Pungile parodontale au urmtoarea profunzime (mm):
5
17

6
16

5
15

5
14

4
13

4
12

4
11

4
21

4
22

5
23

5
24

5
25

6
26

5
27

47
5

46
7

45
5

44
4

43
4

42
4

41
4

31
4

32
4

33
4

34
4

35
L

36
R

37
5

87

Proba Schiller-Pisarev este pozitiv.

Indicele igienei orale 4,5.
Indicele Russell 6.5.
Indicele Fuchs 0,53.
Datele radiografiei: pe ortopantomogram se determin distrucia vrfului septurilor
interdentare; lezarea corticalei interne a osului alveolar; prezena osteoporozei (figura 50).
Diagnosticul: parodontit marginal cronic forma medie.

Fig. 49. Pacienta M. nainte de tratamentul conservator

Fig. 50. Ortopantomograma pacientei M. nainte de tratament

Planul tratamentului: igiena profesional a cavitii orale, asanarea, detartraj, aplicaii cu
remedii antibacteriene, antiinflamatoare i plasticostimulatoare.

88

Tratament general: hiposensibilizante, trihopol.

Tratamentul s-a efectuat timp de 10 zile.

Fig. 51. Pacienta M. la 10 zile dup tratamentul conservator

Dup 6 luni pacienta s-a prezentat cu aceleai acuze de sngerare a gingiei, miros fetid din
cavitatea bucal, mobilitate a dinilor, prezena depozitelor dentare din partea lingval i cea
vestibular a dinilor (figura 52).

Fig. 52. Pacienta M. dup 6 luni de la tratamentul conservator

n special suferea de dureri permanente, spontane n dintele 46 i la angrenarea dinilor.
Durerile au aprut spontan, fiind nsoite de mobilitatea dintelui.
Obiectiv: mobilitatea dintelui 46 de gradul III, eliminri purulente din punga parodontal.
Dintele a fost extras. Pacienta a continuat un nou curs de tratament al parodontitei.
89

Fig. 53. Ortopantomograma pacientei M. la 6 luni de la tratamentul conservator (dup extracia dintelui 46)

Fig. 54. Pacienta M. dup 12 luni de la tratamentul conservator

Fig. 55. Ortopantomograma pacientei M. dup 12 luni de la tratamentul conservator

90

4.6. Dinamica proceselor osteoregenerative n tratamentul complex

al parodontitelor marginale cronice
Stimulii funcionali ocluzali i ai migrrii fiziologice a dinilor confer proceselor alveolare
remanieri structurale particulare i o anumit sensibilitate la toate influenele metabolice i generale [113].
n remanierea osului se petrec dou procese strict concordante i corelate: resorbia i
osteogeneza. Dereglrile acestui echilibru, cu precdere n procesul de resorbie, provoac la
nceput osteoporoza, apoi osteoliza [38, 40]. n condiii patologice, de obicei predomin resorbia,
care duce la distrucia esutului osos.
O patologie cu inciden nalt la populaia matur este parodontita marginal cronic
proces inflamator distructiv, nsoit de deteriorarea jonciunii dento-gingivale, de formarea pungilor
parodontale i resorbia activ a apofizelor alveolare cu formarea esutului granulos, care substituie
epiteliul gingival. esutul granulos format sub punga parodontal este o formaiune permanent,
care conine multiple specii microbiene, sectoare de necroz, infiltraie celular prezentat
preponderent prin macrofage, leucocite, celule polimorfonucleare [193].
Procesul inflamator cronic se extinde din gingie n osul apofizelor alveolare, unde are loc
declanarea modificrilor patologice caracteristice patologiei osoase. n formele incipiente ale
parodontitelor cronice se evideniaz focare de osteoporoz, iar n cele dezvoltate are loc
delacerarea corticalei alveolei, apar focare de osteoporoz, succedate de osteoliz. Aadar,
parodontitele marginale cronice sunt nsoite de modificri biochimice n focarele de osteoliz
caracteristice pentru procesul inflamator.
Procesele biochimice care au loc n resorbia osului sunt cunoscute; de asemenea, este
studiat importana clinic, mai puin ns sunt elucidate aceste aspecte n patologia parodoniului i
n evaluarea tratamentului. Markerii biochimici n procesul reparativ endodontic n periodontitele
apicale au fost aplicai de E. Ursu (2000).
Pornind de la cele relatate, ne-am propus cercetarea dinamicii markerilor resorbiei osoase i
a osteogenezei n procesul de reabilitare a pacienilor cu parodontite marginale cronice, aplicnd
tratamentul chirurgical i materialul de adiie PAW 1.
Ideea studiului a fost inspirat de cercetrile unor autori [122, 140], care relev rolul enzimelor
hidrolitice n procesul de remodelare nu numai a structurilor osoase, ci i a esuturilor moi.
inem s menionm c o deosebit importan n studiul dinamicii tratamentului
parodontitelor cronice prin metoda de regenerare tisular ghidat o au reaciile biochimice care
denot metabolismul mineral.
n special, ne-a interesat nu numai aprecierea markerilor biochimici osteogenici, dar i a
celor care caracterizeaz procesul de resorbie sau activitatea osteoclastic. Markerii osteogenezei
91

sunt produsele directe i cele indirecte ale activitii osteoblastelor i odontoblastelor [203]. Pe
lng metodele histochimice, aceti markeri pot fi determinai n plasma sangvin.
n practica clinic o metod de identificare a osteogenezei reparatoare este determinarea
fosfatazei alcaline osoase i a osteocalcinei [203]. Sinteza fosfatazei alcaline osoase sporete n
procesul de difereniere activ a odontoblastelor i osteoblastelor. Se presupune c aceast enzim
particip la formarea i mineralizarea osteoidului matricei osoase [113, 48, 203].
n serul sangvin pot fi identificate 4 grupe de fosfataz alcalin: placentar; carcinoplacentar; intestinal i a ficatului; rinichilor i scheletal. La persoanele mature, cu funcia
normal a ficatului, 50% din activitatea total a fosfatazei alcaline o alctuiete izoenzima ficatului,
iar alte 50% revin fosfatazei alcaline osoase [141].
Pentru separarea acestor izoenzime din serul sangvin sunt propuse mai multe metode.
Datorit faptului c izoenzima de origine osoas fosfataza alcalin difer de cea hepatic printr-o
mare susceptibilitate la inactivarea ei prin cldur, aceast metod este mai acceptabil.
Osul conine proteine acide bogate n acid - carboxiglutamic. Din proteinele necolagenice
ale osului face parte osteocalcina o protein bogat n acid - carboxiglutamic care leag calciul
i reprezint aproximativ 10-20% din proteinele necolagene i 1-2% din proteinele totale [113].
Osteocalcina are o mas molecular joas, conine 40 aminoacizi care fixeaz hidroxiapatita i este
generat, de asemenea, de osteoblaste, odontoblaste i ntr-o msur mai mic de condrocitele
hipertrofiate.
Pentru sinteza ei sunt necesare vitaminele K i D. Insuficiena acestor vitamine deregleaz
procesul de -carboxilare, n urma creia osteocalcina pierde capacitile de a lega calciul [41].
Acest aspect trebuie luat n consideraie la indicarea unui tratament care prevede stimularea
procesului de regenerare a osului, inclusiv n cazul parodontitelor.
Funcia biologic a osteocalcinei nu este definitiv clarificat, ns datele de ultima or
confirm participarea ei nu numai la mineralizarea osteonului format, dar i n activitatea
osteoclastelor. Dup cum menioneaz un ir de autori [48, 141], ntre nivelul de osteocalcin n
snge i accelerarea procesului de osteogenez, determinat morfologic, exist o legtur intim,
care permite considerarea osteocalcinei drept marker specific al osteoblastelor [48, 141, 223].
Markerii biochimici ai resorbiei osoase reprezint diferite fragmente ale colagenului tip I,
proteinele necolagene (sialoproteinele i fosfataza acid osoas), care ptrund n circulaie din zona
de resorbie a matricei osoase.
Fosfataza acid osoas este o izoenzim a fosfatazelor acide, rezultat din activitatea
osteoclastelor i secretat de ele n concentraii nalte n microspaiile dintre membrana celular i

92

matricea osoas. Fosfatazele acide reprezint o grup de enzime lizozomice, care hidrolizeaz n mediul
acid esterii monofosforici. Ele sunt prezente n esutul osos, splin, macrofage, trombocite, hematii .a.
Dat fiind faptul c fosfataza acid enzim lizozomal particip la procesele de
demineralizare a osului, dup nivelul ei de concentraie n plasma sangvin (unde ptrunde din zona
de resorbie) se poate determina activitatea funcional a osteoclastelor.
Deoarece fosfataza acid se afl n snge mpreun cu izoenzimele din alte esuturi, originea
ei osoas poate fi detectat pe baza proprietii de a-i pstra activitatea n prezena tartratului.
Fosfataza acid tartratrezistent este produs de osteoclaste i odontoclaste [48, 46, 203].
Recent s-a constatat c fosfataza acid tartratrezistent este prezentat de dou tipuri a i
b, din care numai subforma b este elaborat de osteoclaste [140, 141]. n zonele de osteoliz,
osteoclastele i preosteoclastele manifest activitate intens a fosfatazei acide tartratrezistente.
Datele obinute de noi sunt expuse n tabelul 11, care confirm c, dup o lun de
observaie, n lotul de pacieni supui tratamentului chirurgical cu implantarea biovitroceramicii
PAW 1 nivelul fosfatazei alcaline totale i termolabile din serul sangvin a sporit cu 22% i
respectiv 13% fa de valorile iniiale de pn la prescrierea tratamentului. Dup 3 luni, la
aceiai pacieni se constat o cretere mai pronunat a indicilor nominalizai, care devansau
valorile iniiale cu 34% i, respectiv, 27%. Dup 6 luni, nivelul fosfatazei alcaline depea
valorile iniiale cu 22% (p<0,05), iar fracia ei termolabil cu 13% (p>0,05).
Tabelul 11
Dinamica markerilor biochimici ai metabolismului esutului osos n serul sangvin la pacienii cu
parodontit marginal cronic
Condiiile de

Fosfataza

Fosfataza

Fosfataza

cercetare

alcalin total

alcalin

acid total

(nmol/s/l)

termolabil

(nmol/s/l.)

(nmol/s/l.)
Iniial [16]

Fosfataza

Osteocalcina

acid tartrat

(BGP, mkl/l)

rezistent
(nmol/s/l.)

141,28,97

105,47,09

2,950,19

2,00,11

9,040,48

(100%)

(100%)

(100%)

(100%)

(100%)

Dup o lun

172,68,82*

121,17,13

2,710,189

1,90,12

9,420,78

[16]

(122%)

(113%)

(92%)

(96%)

(104%)

Dup 3 luni

189,69,5***

133,57,22**

2,540,18

1,80,12

11,470,54***

[16]

(134%)

(127%)

(86%)

(90%)

(127%)

Dup 6 luni

172,88,79%*

118,607,29

2,780,27

1,90,11

9,290,82

[16]

(122%)

(113%)

(94%)

(96%)

(103%)

Not: Veridicitatea n comparaie cu valorile iniiale de pn la iniierea tratamentului -p<0,05; ** -p<0,01;*** p<0,001. n paranteze ptrate se indic numrul de pacieni.
93

Creterea fosfatazei alcaline termolabile de origine osoas este un prim indiciu al unei reacii
osteoblastice, generalizate i asociate cu formarea sau regenerarea esutului osos. n acelai timp,
activitatea fosfatazei acide totale i a fosfatazei acide tartrat-rezistente manifest o tendin de
descretere, mai pronunat dup 3 luni de la nceputul terapiei, n raport cu nivelul martorului
(p<0,05).
Datele obinute de noi se coreleaz cu cele ale altor autori i confirm importana deosebit a
aprecierii fosfatazei alcaline termolabile de provenien osoas markerul osteoblastelor i
odontoblastelor.
Dup cum au demonstrat cercetrile noastre, eficiena folosirii tratamentului complex al
parodontitei elaborat de noi poate fi confirmat prin rezultatele nivelului de osteocalcin n serul
sangvin. Astfel, dup 3 luni de la iniierea tratamentului se constat o cretere veridic a
concentraiei de osteocalcin cu 27%, la celelalte etape de cercetare aceast sporire devenea
nesemnificativ (tabelul 11). Creterea nivelului osteocalcinei markerul osteogenezei e mai
pronunat la 3 luni de la debutul tratamentului i indic generarea unei reacii osteoblastice
moderate ca rspuns la aplicarea tratamentului chirurgical cu utilizarea biovitroceramicii PAW 1.
Activitatea fosfatazei acide tartratrezistente nu sufer schimbri eseniale la etapele de
cercetare.
Astfel, formula de tratament elaborat de noi, prin faptul de stimulare eficient i durabil a
activitii fosfatazei alcaline termolabile de provenien osoas, precum i a nivelului de
osteocalcin, a demonstrat capacitatea osteoregeneratoare pronunat a biovitroceramicii PAW 1.
Rezultatele obinute ne permit s afirmm c dinamizarea fosfatazei alcaline termolabile
poart un caracter reparativ dominant. Exist o corelaie perfect ntre activitatea fosfatazei alcaline
termolabile i a fosfatazei acide tartrat-rezistente indicatorii zonelor active de osteogenez i de
resorbie a esutului osos.
Menionm c activitatea fosfatazei alcaline termolabile, nregistrat n serul sangvin la 1, 3 i 6
luni dup tratament, se afl n direct concordan cu rezultatele radiologice, exprimate prin
determinarea indicelui Fuchs, elucidate anterior, adic restabilirea parial a septurilor interdentare.
Datele obinute n grupa de pacieni supui tratamentului complex prin metode
conservatoare difer de cele obinute n cazul pacienilor grupei de comparare. Ele sunt reflectate n
tabelul 12.

94

Tabelul 12
Dinamica markerilor biochimici ai metabolismului osos n serul sangvin la pacienii cu parodontite
marginale cronice, tratai prin metode conservatoare
Conditiile de

Fosfataza

Fosfataza

Fosfataza

Fosfataza

Osteocalcina

cercetare

alcalin

alcalin

acid total

acid tartrat-

(BGP, mkl/l)

total

termolabil

(nmol/s/l.)

rezistent

(nmol/s/l.)

(nmol/s/l.)

142,89,82

111,18,54

3.00,24

2,10,21

9,000,59

(100%)

(100%)

(100%)

(100%)

(100%)

151,211,73

115,39,27

2,80,28

2,00,20

9,510,72

(106%)

(104%)

(93%)

(95%)

(106%)

159,310,45

118,48,36

2,80,24

1,90,18

9,670,83

(112%)

(107%)

(93%)

(91%)

(107%)

149,29,70

105,210,06

2,90,27

2,10,18

9,200,79

(105%)

(95%)

(97%)

(100%)

(102%)

Iniial [6]
Dup 1 lun
[6]
Dup 3 luni
[6]
Dup 6 luni
[6]

(nmol/s/l.)

Not: n paranteze ptrate se indic numrul de pacieni.

Din datele tabelului 12 observm o sporire nesemnificativ a principalilor markeri ai

osteogenezei la pacienii grupei de comparare. Ca i n grupa de studiu, fosfataza alcalin total i cea
termolabil ating nivelul cel mai nalt peste 3 luni, iar la 6 luni dup tratamentul conservator se
observ o tendin de scdere fa de nivelul iniial. Modificri similare au fost nregistrate pe
parcursul studiului i n dinamica osteocalcinei. Nivelul fosfatazei acide tartrat-rezistente la pacienii
cu parodontite marginale cronice, tratai prin metode conservatoare (grupa de comparare), la 1 i 3
luni dup cura de tratament, manifest o tendin de diminuare. Aceeai tendin a fost relevat la
aceti termeni i n grupa de studiu. Dup 6 luni ns n grupa de comparare, spre deosebire de
pacienii grupei de studiu, funcia fosfatazei acide osoase practic revine la nivelul iniial. Se tie c
tratamentul conservator la majoritatea pacienilor se soldeaz cu lichidarea factorilor etiopatogenici
din esuturile parodontale, ceea ce conduce la stoparea procesului inflamator-distructiv din esuturile
parodontale lizate. Faza final reprezint instalarea unei remisiuni clinice ndelungate.
Datele clinico-radiologice de apreciere a indicelui Fuchs au demonstrat c tratamentul
conservator nu stimuleaz restabilirea osului septurilor interdentare procesul se stopeaz la stadiul
iniial, fr progresarea resorbiei osoase. Totodat, dup suprimarea procesului patologic din
esuturile parodontale, n urma tratamentului complex elaborat de noi, remodelarea osului alveolar
se prelungete, fapt condiionat de stimulii funcionali din cavitatea oral.
95

Capitolul V. DISCUTAREA REZULTATELOR OBINUTE

Analiza surselor bibliografice la capitolul etiologia i patogenia leziunilor parodontale relev
concludent c procesul inflamator-distructiv n parodoniu este datorat n toate cazurile coninutului
plcii bacteriene.
La animalele ,,germ-free nu s-au produs leziuni parodontale, chiar prin aciunea unor
factori traumatici cu aciune ndelungat [168, 142]. Structura plcii bacteriene este complex,
cuprinznd un numr foarte mare de specii circa 200-400 [45, 215]. Din componena plcii
bacteriene subgingivale n parodontite s-au izolat o serie de specii microbiene care posed factori de
virulen [45, 191, 69]. Acestea sunt Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas
gingivalis, Fusobacterium nucleatum, Prevotela intermedia, care au o agresivitate nalt i
capacitatea de a penetra parodoniul [97, 135, 76].
Recent s-a demonstrat c inflamaia nu este generat de invazia tisular cu bacterii [30,139],
ci de enzimele i endotoxinele de plac bacterian [8, 191, 193].
Astfel, inflamaia parodontal apare ca un rezultat al aciunii nocive complexe directe a
bacteriilor, dar i a factorului-gazd. Aadar, n etiologia i patogenia afeciunilor parodontale un rol
determinant le revine microorganismelor [112, 149, 151, 152, 153, 193], ce dezvolt reacii
imunologice n funcie de statusul imunologic local cu mrirea activitii enzimatice i elaborarea
citochinelor care iniiaz procesul inflamator, iar factorii locali i sistemici sunt favorizani n
ambian cu placa bacterian i conduc la declanarea procesului inflamator distrofic [142].
Cu certitudine, factorul principal n evoluia afeciunilor inflamatorii ale parodoniului l
reprezint microorganismele [191], iar o etap a tratamentului o constituie aciunea antiseptic,
antimicrobian asupra esuturilor lezate [233], de aceea n unele publicaii se argumenteaz
prioritatea tratamentului conservator cu aplicarea chiuretajului nchis ca fiind mai puin
traumatizant. Dar, dup cum menioneaz L. Zetu i D. Popovici (1999), chiuretajul nchis este ,,o
metod oarb.
Eficiena sczut i termenul lung al tratamentului conservator al parodontitelor marginale
cronice favorizeaz actualitatea i aplicarea pe scar larg a metodelor chirurgicale. Implementarea
lor n tratamentul complex nu numai faciliteaz obinerea remisiunilor de lung durat i suprimarea
focarelor stomatogene de infecie, dar i creeaz condiii optime pentru reconstrucia i restabilirea
esuturilor parodontale pierdute i a jonciunii dento-gingivale.
Implementarea diferitelor remedii medicamentoase i a metodelor de tratament conservator
al parodontitelor nu au rezultatele scontate. Tratamentul conservator este numai o etap care
necesit o mai mare precizie n selectarea medicamentelor, innd cont de microbiocenoza pungilor
parodontale cu aprecierea sensibilitii bacteriilor fa de aceste remedii. De aici necesitatea de a
96

studia rezistena florei microbiene la preparatele antiseptice care pot fi utilizate local. Cunoscnd
componena plcii bacteriene subgingivale, putem meniona c este dificil de a selecta un antiseptic
cu aciune universal asupra multiplelor bacterii care populeaz punga parodontal.
n acelai timp, este cert faptul c rolul dominant n apariia parodontitelor marginale
cronice l au microorganismele. Aadar, ca remedii curative pot fi utilizate antisepticele cu o aciune
polidirecional, dar care, cu regret, nu pot fi aplicate din cauza ncompatibilitii esuturilor
parodontale.
Un alt dezavantaj al metodelor conservatoare este imposibilitatea de a menine concentraia
optim constant a remediilor antibacteriene n focarul lezional, de aceea e foarte dificil de a lupta cu
microflora pungilor parodontale. Ea poate fi inhibat pe un timp scurt, dup care i rencepe aciunea.
Durata instilaiilor i aplicaiilor timp de 15-20 de minute nu sterilizeaz pungile parodontale,
cu att mai mult c penetrarea remediilor medicamentoase are loc n majoritate prin anul gingival. n
acelai timp, chiuretajul nchis fr aplicarea sistemelor de barare a epiteliului gingival contribuie la
proliferarea lui n profunzime i la meninerea procesului inflamator n parodoniu.
n literatura de domeniu se citeaz un ir de opinii i metode referitoare la problema vizat.
Avnd n vedere faptul c un rol favorizant i important n declanarea parodontitelor marginale
cronice l are aciunea concomitent a factorilor locali i a celor generali, tratamentul trebuie s fie
complex [186, 199, 200], cu includerea msurilor etiotrope ghidate i a metodelor patogenetice
raionale, prioritare fiind att imunocorecia, ct i tratamentul chirurgical [181, 199, 201].
n opinia noastr, majoritatea publicaiilor la tem sunt consacrate metodelor de tratament
conservator, care nu au efectul scontat. Pacienii cu parodontit cronic se trateaz un timp
ndelungat, repetnd anual curele de tratament.
Analiza datelor de anamnez, obinute de noi n timpul examinrii a 94 de pacinei inclui n
actualul studiu, ne permite de a concluziona c:

pacienii cu parodontit marginal cronic nu au deprinderi corecte de igien oral;

pacienilor nu li se efectueaz un tratament complex, cu aplicarea metodelor

chirurgicale i a celor protetice;

nejustificat se aplic numai tratamentul medicamentos n cazul cnd este indicat

chirurgia parodontal;

se utilizeaz pe scar larg chiuretajul nchis i adesea se repet n unele i aceleai

segemente, fr a ine cont de indicaii;

nu se respect consecutivitatea n efectuarea unor msuri curative;

metodele fizioterapeutice sunt aplicate atunci cnd persist inflamaia gingival,

pungile parodontale, tartrul dentar aspecte care duc la acutizarea procesului cronic
i resorbia esutului osos.
97

Aadar, metodele chirurgicale n practica tratamentului parodontitelor cronice nejustificat

sunt utilizate mai rar, fiind considerate traumatice i mai complicate n aplicare [241], dei
interveniile chirurgicale constituie o etap principal n nlturarea leziunii nominalizate. Scopul
principal al tratamentului chirurgical este lichidarea pungilor parodontale din esuturile moi i cele
osoase [213, 226, 228, 212, 142, 177] i, n ultim instan, formarea unui ligament dento-gingival
morfologic normal. Suprimarea pungilor parodontale s-ar include n noiunea de reconstrucie a
parodoniului lezat [228], dar nu-l definitiveaz, deoarece problema regenerrii esutului osos este
mult mai complicat dect scopul restabilirii jonciunii dento-gingivale afectate.
Bazndu-ne pe tehnica Vidman-Newman, pe lng multiplele metode de tratament
chirurgical noi am propus un nou procedeu de tratament al parodontitei marginale cronice. Inovaia
a fost nregistrat cu nr. 4132 din 25.05.2004 de Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie ,,N.
Testemianu. Prioritatea acestei metode const n faptul c este menajant n raport cu esuturile
parodontale sntoase i osteoplastia apofizei alveolare cu materiale de adiie din biovitroceramic
PAW 1.
n sursele bibliografice de domeniu o problem elucidat pe larg este regenerarea esuturilor
parodontale dup intervenia chirurgical. S-au fcut foarte multe ncercri de a stimula
osteogeneza, ns multe din ele au euat. n 1976, H. Melcher pentru prima dat a argumentat
principiile de regenerare tisular ghidat. Autorul a demonstrat experimental c dup tratamentul
chirurgical la parodoniu suprafaa radicular a dintelui poate fi repopulat de celule: epiteliale, ale
esutului conjunctiv, ale periodoniului i care provin din osul alveolar. Celulele pot regenera, dar
numai n cazul cnd epiteliul gingival este izolat de esutul conjunctiv, iar pe suprafaa radicular a
dintelui persist celule ale periodoniului.
n acest scop au fost propuse multiple materiale de adiie osteoinductoare, osteoconductoare
i osteogene, care concomitent serveau i ca material de obstacolare a epiteliului gingival. Practica
arat c pot fi utilizate pe larg preparatele care, n afar de eficacitate, se caracterizeaz prin
accesibilitate i inofensivitate pentru pacieni. n calitate de biomateriale n tratamentul
parodontitelor se folosesc grefele osoase (autogrefele, alogrefele, heterogrefele), materialele
sintetice de substituie osoas (ceramicile de fosfat de calciu, hidroxiapatita, fosfatul tricalcic) i
naturale (biocoralul).
La selectarea acestor biomateriale cercettorii, de regul, pornesc de la capacitile lor:
potenialul osteoinductor, accesul, metoda simpl de aplicare, calitatea, inofensivitatea,
vascularizarea [225]. Dintre multiplele materiale avnd aceste nsuiri noi am preferat
biovitroceramica PAW 1, elaborat de T. Popescu-Negreanu (firma PONETI SRL din Romnia).
Acest material se integreaz uor n structurile tisulare i rspunde tuturor exigenelor. Experiena i
rezultatele cercetrilor noastre sperm s contribuie la mbuntirea asistenei stomatologice a
pacienilor cu parodontite marginale cronice.
98

Trecnd la discuia rezultatelor investigaiilor privind metodele principale de tratament

complex cu aplicarea biovitroceramicii PAW 1, e necesar de menionat c n literatura de
specialitate am ntlnit doar cteva lucrri referitoare la problema abordat. Acestea sunt cercetrile
unui grup de autori [5] efectuate pe iepuri i aplicate n traumatologie. n parodontologie
biovitroceramica a fost aplicat de H. T. Dumitriu (1997), L. Zetu i D. Popovici (1999), dar noi
pentru prima dat am ntreprins cercetri experimentale cu studierea nu numai a procesului de
regenerare a osului, dar i a acumulrii histochimice i biochimice n serul sangvin a principalilor
markeri ai metabolismului osos n dinamica osteoregenerrii. Graie particularitilor specifice ale
acestor metode de cercetare, la nivel histochimic i biochimic am reuit s urmrim procesul de
regenerare cu ncorporarea markerilor osteogenetici. Datele obinute de noi coreleaz cu rezultatele
nregistrate de E. Ursu (2000), care a apreciat unii markeri osteogenetici n regenerarea procesului
de distrucie a osului n periodontitele apicale cronice.
Aadar, prezenta lucrare a avut scopul de a studia posibilitile utilizrii n practica
stomatologic a biomaterialului PAW 1, n special n tratamentul complex al parodontitelor
marginale cronice, punnd accent pe metodele chirurgicale. Pentru realizarea acestui obiectiv ne-am
propus urmtoarele sarcini investigaionale:
de a studia, prin intermediul cercetrilor morfologice n experiene pe animale, capacitile
osteoinductive i cele osteoconductive ale biomaterialului PAW 1 n substituirea defectelor
osoase ale mandibulei;

de a implementa, n urma rezultatelor obinute, biomaterialul PAW 1 n tratamentul

parodontitelor marginale cronice la pacieni.

n acest scop au fost efectuate experiene pe 12 obolani maturi i studiate morfometric i
histochimic esuturile parodontale, pentru a evalua eficacitatea procesului de regenerare a defectelor
create la diferite etape cu implantarea biovitroceramicii.
Din datele bibliografice [5] i cercetrile efectuate n ortopedie este cunoscut faptul c PAW
1 n form de granule i membrane, avnd n compoziia sa colagen, fluor, hidroxiapatit i
wollastonit, nu provoac reacii inflamatoare la nivelul esuturilor limitrofe. Analiza datelor proprii
au constatat rezultate similare. Autorii au studiat datele clinice urmrind pacienii, iar reaciile
morfologice urmrind iepurii, dar n-au cercetat procesul histochimic i indicii osteogenetici ai
metabolismului osos.
Menionm c n toate cazurile, dup implantarea membranelor i granulelor de
biovitroceramic, starea animalelor era satisfctoare. Edemul postoperator al esuturilor moi
disprea peste 34 zile. Suturile se resorbeau peste 6-8 zile. Toate plgile se cicatrizau per primam
intentionem. Dup terminarea experienei, macroscopic modificri patologice n-au fost observate.
n termenele precoce (14 zile), n jurul biomaterialului implantat se determin o inflamaie
uoar sub form de infiltraie neutrofil, care, n opinia noastr, este condiionat i de
99

traumatismul esuturilor n urma forrii osului mandibular. n termene mai tardive, n jurul
implantului din biovitroceramic se formeaz o membran fibrocelular cu mici cantiti de
fibrocite, celule mastocite, limfocite i unele celule plasmocite solitare, care nu pot fi depistate n
toate cazurile.
Microscopic am constatat c la animalele cu implant din PAW 1 procesul de regenerare are
loc n termene mai scurte dect cele menionate de ali autori (D. Antonescu i coaut., 1996), ceea
ce demonstreaz histologic componena celular i maturizarea osului mandibular. Osteogeneza se
produce de la periferia defectelor osoase spre centru. n sectoarele periferice se observ ngroarea,
intumescena trabeculelor osoase, sporirea masei osoase. Datele experimentale au demonstrat c
componena celular n cazul implanturilor din biovitroceramic este favorabil i are o tendin
spre reacie mai rapid de regenerare i proliferare n plag.
Cercetrile efectuate certific c PAW 1, implantat n defectele osoase, contribuie la
stimularea osteogenezei. Formarea de esut osos pe suprafaa granulelor i a membranelor de
biovitroceramic demonstreaz capacitatea osteoconductoare a biomaterialului cercetat. Formarea
de noi trabecule ne d posibilitatea de a afirma c PAW 1, posibil, dispune de nsuiri
ostioinductoare, fapt menionat de D. Antonescu i coaut. (1996), L. Zetu i coaut. (1999 ).
Maturizarea activ a osului nou-format, care are loc la suprafaa biomaterialului testat, ne
demonstreaz capacitatea osteoconductiv i osteoinductiv a materialului de adiie studiat, fapt
confirmat i de ali investigatori.
n baza rezultatelor experimentale obinute s-a decis de a utiliza n tratamentul chirurgical al
parodontitelor cronice implantant PAW 1 n plastia osului alveolar. Cercetrile clinice sunt
fundamentate pe un lot de 94 de pacieni (62 femei i 32 brbai) avnd vrsta ntre 31 i 60 de ani
cu parodontite marginale cronice de formele medie, medie-grav i grav. Concomitent am fost
interesai n concretizarea unor simptome n evoluia clinic a acestor forme de leziuni.
Pentru a obine date concrete, toi pacienii au fost examinai dup o schem identic cu
utilizarea metodelor investigaionale de baz i a celor complementare. n examinarea bolnavilor o
deosebit atenie se atrgea metodelor de obiectivizare a statusului parodontal, datele obinute au
fost puse la baza selectrii medicaiei. Dinamica statusului parodontal se determina n baza indicilor
corespunztori i analiza a 462 ortopantomograme ale pacienilor supui cercetrilor.
Iniial toi pacienii au fost supui unui tratament preliminar, apoi au fost divizai n dou
grupe: grupa I de studiu era constituit din 56 de persoane (41 femei i 15 brbai). Pacienilor
acestui lot li s-a aplicat tratament complex, dar metoda aleas a fost tratamentul chirurgical prin
aplicarea operaiilor cu lambou mucoperiostal i plastia osului alveolar i regenerarea tisular
ghidat.

100

Grupa a doua de referin era alctuit din 38 de pacieni (21 femei i 17 brbai) de
aceeai vrst. Lor li s-a aplicat un tratament complex conservator cu utilizarea chiuretajului nchis
al pungilor parodontale.
Tratamentul preliminar, dup cum s-a menionat n capitolul III, avea ca scop suprimarea
factorilor iritativi locali (detartrajul, surfasajul pungilor gingivale, aciunea asupra plcii bacteriene,
imobilizarea dinilor mobili, lichidarea ocluziei traumatice s.a.) i cultivarea deprinderilor practice
n efectuarea igienei bucale corecte, asanarea cavitii orale. Totodat, lund n consideraie
variabilitatea microflorei cavitii bucale, n special procesele inflamatoare cum sunt parodontitele
cronice, care se caracterizeaz prin prezena, n 80% din cazuri, a unor complexe ale microflorei
anaerobe-aerobe, n tratamentul parodontitelor este necesar administrarea preparatelor cu spectru
larg de aciune antimicrobian [187, 188]. n cercetrile noastre am recurs la administrarea
antibioticului semisintetic doxiciclin i a metronidazolului.
Doxiciclina posed un spectru larg de aciune asupra bacililor Gram-pozitivi i Gramnegativi, ricketsiilor, clamidiilor, micoplasmelor, unor protozoare i fungilor patogeni. La
administrarea enteral preparatul se absoarbe bine i se elimin lent din organism. Doxiciclina
penetreaz n lichidele i esuturile organismului. Concentraii eficiente de antibiotic se determin
timp de 24 de ore. Metronidazolul, de asemenea, posed aciune activ fa de protozoare i
bacteriile anaerobe. O etap important n efectuarea acestor msuri este detartrajul, nlturarea
plcii bacteriene i a produselor ei.
Detartrajul manual este traumatizant, necesit mai multe edine i nu ntotdeauna este
eficient. Dup efectuarea lui n regiunea pungilor pot persista resturi de esuturi parodontale
necrozate i granule de tartru dentar, care menin procesul inflamator.
Pentru a evita dezavantajele detartrajului manual, am utilizat metoda ultrasonic prin
intermediul aparatului ,,Selector U2. Metoda ultrasonic n tratamentul parodontitelor mai are i
aciune antibacterian asupra microorganismelor nu numai din plac, dar i din profunzimea
pungilor.
Datele bibliografice la acest capitol denot c undele ultrasonice de o frecven joas
sporesc lichidarea proceselor inflamatoare n urma distrugerii microorganismelor prin mecanismul
de cavitaie. Undele de frecven medie stimuleaz apariia n zona distructiv a microcapilarelor,
fibroblastelor i mresc capacitatea de fagocitoz i cea antibacterian a neutrofilelor n esuturile
lezate.
Exist date care confirm c ultrasunetul sporete penetrarea remediilor curative n
profunzimea esuturilor parodontale. n opinia lui . . i coaut. (2001), cu ajutorul
canulelor aparatului ultrasonic se pot prelucra pungile parodontale cu o profunzime de pn la 8
mm i zonele de furcaie greu accesibile pentru tratament. Instrumentele vibratoare acioneaz mai
101

precis i menajant asupra esuturilor dure cum este cementul i osul alveolar. Concomitent, are loc
i irigarea cmpului operator cu nlturarea particulelor i cristalelor de tartru dentar i cement
necrotizat.
Rezultatele obinute de noi susin aceste postulate, confirmnd faptul c detartrajul i
surfasajul subgingival cu tehnica ultrasonic sunt mai avantajoase nu numai prin faptul c sunt mai
puin traumatizante, ci i dup termenele de recuperare i durata curei de tratament, totodat ele
diminueaz nsmnarea esuturilor cu microorganisme.
O parte component a tratamentului complex const n acordarea asistenei protetice
pacienilor. Din cei 94 de bolnavi examinai, 60,63% necesitau diferite forme de tratament protetic.
Mai frecvent a fost stabilit ocluzia traumatic funcional (42,1%), ceea ce era de ateptat. Ocluzia
traumatic n cazul parodontitelor marginale cronice n formele medie i grav, n opinia lui . .
(2001), este condiionat de procesul inflamator-distructiv, care deregleaz funciile de
susinere ale parodoniului. Celor 24 de pacieni li s-a efectuat lefuirea selectiv (n 3-5 vizite cu
intervale de 3-5 zile) cu nlturarea contactelor premature. Dup aceast procedur locurile supuse
interveniei erau poleite i acoperite cu lac fluorat Fluorodent.
n 24 (42,1%) de cazuri, celor care au beneficiat de tratament protetic li s-au imobilizat
temporar dinii cu atele din acrilate i din materiale compozite. Imobilizarea dinilor se efectua n
cadrul tratamentului preliminar, pentru a evita suprasolicitarea i a repartiza uniform forele
masticatoare asupra componentelor parodontale i, n ultim instan, pentru a crea condiii optime,
favorabile n tratamentul conservator i cel chirurgical.
Analiza surselor bibliografice, consacrate tratamentului protetic al parodontitelor marginale
cronice, relev c problema studiat este foarte important prin argumentarea ei teoretic i
practic. Rezultatele obinute de noi n mare msur coincid cu cele publicate n literatura de
domeniu.
Dup ncheierea tratamentului preliminar, medicaia pacienilor era direcionat pe grupe. n
baza rezultatelor experienelor efectuate s-a decis de a ntreprinde o investigaie clinic
tratamentul chirurgical al parodontitelor marginale cronice cu utilizarea n calitate de implant a
biovitroceramicii PAW 1. Observaiile asupra pacienilor din grupa de studiu n perioada
postoperatorie au constatat c la majoritatea acestora procesul de vindecare evolua normal. n 11
(19,64%) cazuri a aprut edemul mai pronunat al esuturilor adiacente segmentului supus
interveniei chirurgicale. Aceast situaie nu poate fi considerat drept complicaie n catamneza
precoce. Edemul era mai pronunat n funcie de profunzimea procesului distructiv al esutului osos
pe vertical. Dup 2-3 zile acesta disprea, iar plica de tranziie i mucoasa gingival reveneau
aproape la normal. La 5-6 zile dup intervenia chirurgical se reducea mobilitatea iniial a dinilor.

102

La 9 (16,07%) pacieni dup tratamentul chirurgical, n urma retraciei gingivale, a aprut

hiperestezia esuturilor dentare dure la coletul dentar. Badijonarea esuturilor cu lac fluorat
,,Fluorodent a avut drept efect dispariia hiperesteziei.
Din cele relatate putem concluziona c un tratament preliminar al parodontitelor acioneaz
benefic asupra evoluiei recuperrii postoperatorii. Aadar, putem meniona nc o dat c
biovitroceramica nu este un iritant al esuturilor, fapt demonstrat de datele noastre i ale altor autori [5)].
Analiza rezultatelor obinute peste 1 i 3 luni din momentul interveniilor chirurgicale a
artat c indicii parodontali reveneau aproape de nivelul normal, iar examenul radiologic, efectuat
peste 6 luni, a demonstrat o tendin de restabilire a osului septurilor interdentale cu sporirea
contrastului i al claritii imaginii structurale a osului.
Cele menionate au suport n cercetrile biochimice ale sngelui. Datele obinute ne noi
confirm c dup o lun de observaie n lotul de pacieni tratai cu aplicarea biovitroceramicii
nivelul fosfatazei alcaline totale i al celei termolabile din serul sangvin a sporit cu 22% i respectiv
13% fa de valorile de pn la tratament. La termenul de 3 luni, se observa o cretere mai
pronunat a indicilor nominalizai, care devansau valorile iniiale cu 34% i, respectiv, 27%. Dup
6 luni nivelul fosfatazei alcaline totale depea cu 22% (p<0,05), iar fracia ei termolabil cu 13%
(p>0,05) valorile iniiale. De asemenea, se constat c dup 3 luni nivelul de osteocalcin crete cu
27%. Acest fenonem indic generarea unei reacii osteoblastice i odontoblastice moderate ca
rspuns la aplicarea tratamentului chirurgical cu utilizarea biovitroceramicii PAW 1.
Menionm c activitatea fosfatazei alcaline termolabile i coninutul de osteocalcin n
snge dup 1, 3 i 6 luni de tratament se afl n direct concordan cu rezultatele radiologice
exprimate prin determinarea indicelui Fuchs.
Confruntnd datele biochimice ale serului sangvin la pacienii tratai prin medicaie
conservatoare i chirurgical cu aplicarea PAW 1, putem meniona c markerii principali ai
metabolismului osos la primii rmn aproape de cei de pn la tratament, pe cnd la grupa de
cercetare de baz nivelul lor crete evident. Aadar, chirurgia reconstructiv a parodoniului cu
regenerarea tisular ghidat trebuie s fie prioritar n tratamentul complex al leziunilor parodontale
profunde, precum sunt formele medie i grav ale parodontitelor. E cunoscut faptul c epiteliul
gingival n cazul lezrii gingiei are capacitatea de a prolifera n profunzimea pungii parodontale,
astfel favoriznd aprofundarea ei n esuturile subiacente. De aceea, o importan deosebit n
tratamentul parodontitelor li se acord biomaterialelor de barare, sub form de membrane, care
mpiedic penetrarea n profunzime a celulelor epiteliale. Prioritate n acest context au membranele
i materialele poroase, care dau posibilitatea ca prin ele s ptrund substanele nutritive, dar
bareaz penetrarea celulelor. n acest scop noi am folosit membrane din PAW 1, care se aplicau n
jurul coletului dentar.
103

Criteriile ideale ale materialelor de baraj sunt integrarea tisular, bararea penetrrii celulelor
epiteliale, posibilitatea de a crea spaii ntre granulele aplicate, comoditi n utilizare i
biocompatibilitatea preparatului cu esuturile i ntreg organismul [85, 86, 114]. Pentru a exclude
sau a bara penetrarea epiteliului i a preveni recesiunile gingivale, n calitate de implant e necesar
de utilizat materiale cu capaciti de integrare cu parodoniul i n acelai timp dispunnd de
proprieti de a se resoarbe uniform n termenele care coincid cu procesul de regenerare a
esuturilor. Un asemenea material, dup afirmaiile lui Lemetr, n afar de coral, este bioceramica.
Datele bibliografice denot c utilizarea membranelor resorbabile n tratamentul chirurgical
al afeciunilor parodontale stimuleaz creterea esutului osos i formarea unui ataament n medie
de 3,8 mm [127].
. . (2000) a obinut creterea esutului osos prin utilizarea alofibroblastelor
transplantului din pahimeninge (dura mater) cu 4, 2 mm. Conform datelor noastre, aceast cretere
este de 3,2 mm.
Examenul clinico-radiologic cu determinarea indicelui Fuchs a confirmat c restabilirea
septurilor apofizelor cu aplicarea biovitroceramicii PAW 1 este de 98,19%, pe cnd n grupa de
control nu s-a observat osteoregenerarea septurilor; procesul s-a stopat n faza iniial, cu
remineralizarea lamei compacte a septului. Pacienii au fost supravegheai timp de 2 ani. Pe
parcursul acestei perioade nu expuneau acuze, au disprut simptomele iniiale (miros fetid,
mobilitate etc.). La examenul obiectiv, ataamentul dento-gingival este dens, sngerarea lipsete.
Tartrul i depunerile moi lipsesc, indicele igienei orale se afl n limita normei.
Pe clieul radiologic se observ indurarea osului alveolar, absena focarelor de osteoporoz;
creterea esutului osos n medie peste un an de la 10% la 15%. Aceste rezultate au fcut posibil
efectuarea construciei protetice pentru pacienii cu defecte ale arcadelor dentare. n 2 ani, pe lng
tabloul clinic stabil, s-a constatat creterea esutului osos n medie cu 20%. Aceste date denot
evident prioritatea metodei de tratament cu aplicarea materialului de adiie PAW 1.
Aadar, analiza rezultatelor clinico-morfologice relev c biomaterialul PAW 1 este
biocompatibil, nu irit esuturile limitrofe i are capaciti osteoconductoare, deoarece spaiile dintre
granule i pori sunt invadate de esut fibros puternic vascularizat, precursor al neoformrii osoase.
Dup prerea autorului T. Popescu-Negreanu, microcristalele de hidroxiapatit se cupleaz cu
fibrele de colagen ale esutului fibros i chiar cu cele din esuturile moi.
n concluzie putem susine c prioritatea aplicrii metodelor chirurgicale operaii cu
lambou i plastia osului este evident:

ele dau posibilitatea de a nltura totalmente din zona parodontal granulaiile, osul i
cementul necrozate i a lefui marginile ascuite ale osului, formate n urma resorbiei,
care de asemenea reprezint factori traumatizani;
104

se creeaz posibilitatea de a aplica diferite materiale biologice n plastia osului;

pot fi suprimate pungile osoase i refcute cu materiale de adiie care stimuleaz

neoosteogeneza, fapt imposibil n cazul tratamentului conservator, cnd se aplic
chiuretajul nchis;

regenerarea esuturilor are loc mai intens dect n tratamentul conservator;

n cazul tratamentului conservator al parodontitelor lipsesc posibilitile de a nltura

complet produsele i esuturile care apar n urma procesului inflamator distructiv, de
aceea tratamentul este de scurt durat, iar epiteliul gingival are condiii de proliferare n
profunzime.

chiuretajul nchis poate favoriza subierea peretelui extern al pungii gingivale, ceea ce
nu se observ n operaiile cu lambou i RTGh.

Aadar, n studiul nostru s-a elaborat, s-a aprobat i se propune urmtoarea schem n
tratamentul complex al parodontitelor marginale cronice: tratament preliminar timp de 5-6 zile,
pentru suprimarea factorilor etiologici locali; tratament protetic i chirurgical cu nlturarea n
totalitate a esuturilor parodontale necrozate; utilizarea RTGh cu materialul de adiie PAW 1. n
acest studiu experimental i clinic a fost fundamentat eficiena i posibilitatea de aplicare a PAW 1
n calitate de implant n tratamentul chirurgical al parodontitelor. Eficacitatea poate fi lmurit prin:
1) biovitroceramica conine granule de hidroxiapatit, porii creia absorb factorii
osteoinductivi n zona implantrii i induc formarea osului. Acest esut osos se unete
cu granulele de hidroxiapatit, care se includ n osul nou-format. Pe suprafaa
implantului se formeaz un gel de siliciu.
2) Compoziia PAW 1 exclude prezena substanelor toxice sau a antigenilor.
3) Grosimea granulelor i a membranelor, densitatea lor permit adaptarea facil n plag.
4) PAW 1 nu mpiedic aplicarea suturilor i nu induce tensiune n esuturile lamboului.
5) Toate cele nominalizate permit de a recomanda PAW 1 n tratamentul complex al
parodontitelor, operaiile la parodoniu putnd fi efectuate n condiii de ambulatoriu.

105

CONCLUZII
1. Analiza datelor clinico-radiologice constat c mai frecvent se ntlnesc forme mixte ale
parodontitelor marginale cronice, simptomele predominante ale crora sunt gingivitele, sngerrile
gingivale, mirosul neplcut din cavitatea oral, mobilitatea dinilor, resorbia osoas progresiv.
2. Rezultatele studiului morfologic i ale celui histochimic ale esuturilor parodontale la
animalele experimentale cu implanturi din biovitroceramic PAW 1 confirm c materialul testat
dispune de capaciti osteoinductoare i osteoconductoare i este biocompatibil cu esuturile
limitrofe. Acest fapt este demonstrat prin activitatea sporit, pe de o parte, la nceput a fosfatazei
acide n macrofage i osteoclaste, care contribuie la distrucia implantului, iar pe de alt parte prin
coninutul nalt de fosfataz alcalin, ce denot un proces activ de difereniere a celulelor care
populeaz zona implantului.
3. Analiza dinamicii markerilor metabolismului osos n snge la animale a reliefat creterea
activitii fosfatazei alcaline termolabile de natur osoas dup 30 de zile, nivelul maxim fiind atins
dup 60 de zile cu 20% (p<0,05) mai mult comparativ cu debutul experimentului. Activitatea
fosfatazei acide tartrat-rezistente osoase, dimpotriv, scade veridic cu 22% dup 60 de zile.
4. Sub influena materialului implantat PAW 1, dup 30 de zile are loc creterea nivelului
de molecule medii (MM) cu 35% (p<0,05), a substanelor de natur nucleotidic (NN) cu 35%
(p<0,05), precum i a oxidului nitric cu 51% (p<0,05). Dup 60 de zile valorile acestor indici
manifest o tendin de diminuare: nivelul MM la acest termen de cercetare depea valorile-martor
cu 29%, substanele NN cu 13%, iar oxidul nitric cu 29%. Creterea nivelului acestor substane
n sngele animalelor demonstreaz aciunea osteoregeneratoare a materialului implantat.
5. Interveniile chirurgicale n cadrul tratamentului complex al parodontitelor marginale
cronice, cu aplicarea metodei elaborate de noi i folosirea materialului de adiie PAW 1,
nregistreaz rezultate mai bune (98,1%) dect n tratamentul conservator (71,9%).
6. Eficiena metodei propuse de noi este confirmat de nivelul principalilor indici ai
metabolismului osos n snge la pacienii tratai prin metoda chirurgical cu PAW 1, nivelul
fosfatazei alcaline totale i al celei termolabile dup 30 de zile crescnd cu 22% i respectiv 13%,
iar peste 90 de zile cu 34% i 27%; creterea nivelului osteocalcinei e mai pronunat la 90 de zile
(27%) pe cnd aceti indici la pacienii tratai prin metode conservative au crescut nesemnificativ.
Activitatea fosfatazei acide tartrat-rezistente nu sufer schimbri eseniale, n ambele grupe de
pacieni, la etapele de cercetare.
7. Eficiena metodei chirurgicale n tratamentul complex al afeciunii studiate se poate
explica prin faptul c prin intermediul acestui procedeu se soluioneaz concomitent cteva
probleme: suprimarea pungilor parodontale, plastia osului, reconstrucia parodoniului funcional i
lichidarea focarelor stomatogene de infecie i de sensibilizare.

106

RECOMANDRI PRACTICE
1. Pentru mbuntairea rezultatelor tratamentului complex al parodontitelor marginale
cronice n forme avansate este raional de a utiliza metode chirurgicale cu plastia osului.
2. Pentru a contribui la o restituire a osului n tratamentul parodontitelor prin metoda
tisular ghidat, n calitate de biomaterial recomandm utilizarea PAW 1.
3. Tratamentul parodontitelor marginale cronice n formele medie i grav prin metoda
chirurgical poate fi efectuat n condiii de ambulator.
4. Tratamentul chirurgical trebuie aplicat dup un tratament preliminar cu nlturarea
factorilor iritani locali i a procesului inflamator din gingie.
5. Rezultatele obinute pot fi utilizate la cursurile inute pentru studeni, rezideni, medici la
FPM.
6. n calitate de teste pentru studierea dinamicii procesului de recuperare n perioada
postoperatorie, n afar de testul radiologic, recomandm indicele Fuchs i analiza biochimic a
sngelui cu determinarea markerilor principali ai metabolismului osos.

107

REZUMAT
Tratamentul parodontitei marginale cronice prin utilizarea matricei
n baz de biovitroceramic i colagen
Scopul actualei lucrri este argumentarea experimental i aplicarea clinic a
biovitroceramicii PAW 1 n calitate de material osteoconductor n tratamentul complex al
parodontitelor marginale cronice.
S-a studiat experimental pe obolani procesul de integrare a materialului de adiie PAW 1 la
esuturile limitrofe, stimularea procesului de neoosteogenez i dinamica acumulrii n esuturi i n
snge a unor markeri ai metabolismului osos. Histochimic au fost studiate n esuturi fosfatazele
alcalin i acid, 5-nucleotidaza i esteraza nespecific.
Datele histologice i histochimice au demonstrat c biomaterialul PAW 1 are caliti
benefice i contribuie activ la procesul de regenerare a osului lezat.
Analiza biochimic a sngelui a demonstrat creterea activitii fosfatazei alcaline
termolabile de natur osoas dup 30 de zile, maximul fiind atins dup 60 de zile: +20% (p<0,05)
de la debutul experimental.
Activitatea fosfatazei acide tartrat-rezistente osoase, dimpotriv, scade veridic cu 22% peste
60 de zile dup implantare.
Peste 30 de zile dup debutul experimentului, sub aciunea materialului implantat are loc
creterea nivelului de molecule medii (MM) cu 35% (p<0,05), al substanelor de natur nucleotid
(NN) cu 35% (p<0,05), precum i al oxidului nitric cu 51% (p<0,05). Dup 60 de zile valorile
acestor indici manifest o tendin de diminuare. Cele menionate denot c sub influena
materialului implantat crete aciunea lui osteoregeneratoare.
Partea clinic are la baz examinarea i tratamentul unui lot de 94 de pacieni (62 femei i 32
brbai) cu vrsta ntre 31 i 60 de ani cu parodontit marginal cronic.
n conformitate cu scopul lucrrii pacienii au fost divizai n dou grupe: lotul de studiu
alctuit din 56 de pacieni i cel martor din 38 de pacieni. n ambele grupe s-a aplicat tratamentul
complex, cu excepia c pacienii grupei de baz erau supui de asemenia tratamentului chirurgical
operaie cu lambou muco-periostal i utilizarea materialului de adiie PAW 1.
Rezultatele investigaiilor clinice denot c interveniile chirurgicale n cadrul tratamentului
complex al parodontitelor marginale cronice cu aplicarea metodei propuse de noi i folosirea
materialului de adiie PAW 1 nregistreaz rezultate mai bune (98,1%) dect n tratamentul
conservator (71,9%). n acelai timp, pacienii grupei de control pe parcursul a doi ani au repetat
curele de tratament al parodontitei de 3-4 ori. Nivelul principalilor indici ai metabolismului osos n
snge la pacienii tratai prin metoda chirurgical cu PAW 1, fosfataza alcalin termolabil i
osteocalcina au o concentraie de 3 ori mai mare la aceti pacieni n comparaie cu bolnavii tratai
prin metode conservatoare.
108

SUMMARY
The treatment of marginal chronic parodontites using the matrix
based on biovitroceramics and collagen
The aim of this paper is the experimental reasoning and clinical application of biovitroceramics
PAW1 as an osteoconductive material in the complex treatment of marginal chronic parodontites.
The process of integrating the additional material PAW 1 to limitrophe tissues, stimulating
the neogenesis process and the dynamic accumulation of some markers of bony metabolism in
tissues and blood have been studied experimentally on rats. The alkaline and acid phosphatases, the
5-nucleotidaze and the non specific esterase have been studied histochemically.
The histologic and histochemical data proved that biovitroceramics PAW 1 has favourable
features that contribute actively to the process of regeneration of the damaged bone.
The biochemical blood test demonstrated the increase of alkaline thermosensitive
phosphatase of bony nature after 30 days, the utmost result being achieved after 60 days +20%
(p<0,05) from the beginning of the experiment.
On the contrary, the activity of the acid bony tartraresistant phosphatase lowers it with 22%
in 60 days after the implantation.
30 days after the beginning of the experiment under the influence of the implanted material, the
level of the middle molecules (MM) grew with 35% (p<0,05), substances of nucleotide nature (NN)
grew with 35% (p<0,05) and also the nitric oxid with 51% (p<0,05); values of these indices show a
tendency of diminuation. The above-mentioned denote that under the influence of the implanted
material, the action of osteoreneration enhances.
The clinical part is based on the examination and treatment of a group of 94 patients (62
women and 32 men) with an age ranging from 31 to 60 years with cronic marginal parodontites.
Patients were devide in two groups. The test group consisted of 56 patients and the witness
one consisted of 38 patients.
The complex treatment was made in both groups, with the exception of the patients from the
essential group, that were also subjected to surgical treatment- an operation with a mucoperiosteum
flap and the use of addition material PAW1.
The results of clinical investigations denote that the surgical treatment within the framework of
the complex treatment of the marginal chronic parodontites and the use of additional material PAW1
show better results (98,1%) than the conservative treatment (71,9%). Meanwhile, patients from the
control group have repeated the treatment of parodontites three of four times during two years. The level
of the main indices of the bony metabolism in the blood of treated patients with the surgical method of
PAW1, the alkaline thermosensitive phosphatase and the osteocalsine have a concentration that is three
times higher as compared to the patients treated using conservative methods.
109





W1
.
W1
,
.
, 5-
.

, W1
.

30 , 60 +20%(<0,05)
.
22% .
30 35%(<0,05),
35% (<0,05), 51%.

. ,
.
94 (62
32 ) 31 60
. : 56 ,
38.
,
W1 .
.
,
( ) W1
(98,1%),
(71,9%). 2
3-4 .
,
,
3 , .
110

BIBLIOGRAFIE
1.

Adcock, J. E., Changing concepts in periodontics. // Texas dent. J., 1988, vol. 105, nr. 3, p. 6-12.

2.

Ainamo, A., Bergenholtz, A., Hugoson, A., Ainamo, J., Location of the meucogingival
junction 18 years after apically repositioned flap surgery. // J. Clin. Periodontal, 1992, vol. 19,
p. 49-52.

3.

Alkamine, A., Anan, H., Hamachi, T., Maeda, K. A., Histochemical study of behavior of
Macrophages during experimental periodontites in rats. // J. of Endodontics, 1994, 20(10), p.
474-478.

4.

Ambrossini, I. i colab., Stimulation de lattache des fibroblastes gingivaux humains par le

conditionement radiculaire: tude in vitro. // J. Parodontol., 1995, nr. 3, p. 259-268.

5.

Anan, H., Alkamine, A., Maeda, K., An enzyme histochemycal study of the behavior of rat
bone cells during experimental apical periodontitis. // J. of Endodontics, 1998, nr. 2, p. 83-86.

6.

Antonescu, D. T. Negreanu, T. Popescu, M., Stoica, C., Cristea, St., Vulpe, O. T., Ursu, E.,
Biovitroceramica un nlocuitor al grefei osoase. // Spitalul, 1881-1996, 115 ani de la prima
apariie. An. III, nr. 1. 1996, p. 47-54.

7.

Ariando, A. A., Tyrell, H. A., Repositioning and increasing the zone of attached gingival. // I.
Periodontol., 1957, vol. 28, p. 106-110.

8.

Baehni, C., Tsai, C.C., McAzthar, W. R., Hammond, B.F., Faichman, N. S., Interaction of
inflamtory cells and oral microorganisms VIII Detection of leukotoxicativity of a plaque
derived gram-negative microorganism. Infection and Immunnity, 1979; 24, p. 233-243.

9.

Bahn, S. L., Plaster: a bone substitute. // Oral Surg., 1966, vol. 21, p. 672.

10. Becker, W., Becker, B., Berg, L., Pritchard, J., Caffessee, R., Rosenberg, E., New attachment
after treatment with root isolation procedures: Report for treated class III and class II
furcations and vertical osseous defects. // Int. Journal of Periodontics and Restorative
Dentistry, 1988, nr. 8, p. 2-16.
11. Becker, W., Becker, B. E., Periodontal regeneration updated. // JADA, 1993, vol. 124. p. 37-43.
12. Becker, W., Becker, D., Demineralized fieeze dried and autologous bone as aids to healing. //
J. Periodontol., 1994, 12, p. 1128-1133.
13. Benque, E. P., Brocard, D., Oscaly, F., Justinus, P., Duffort, J. F., propos de comblement
des membranes et de leur association. Plaidoye pour la resorbabilit, // Inf. Dent., 1995, nr. 22,
p. 1671-1676.
14. Bernimoulin, J. P., Wachtel, H.C., Noppe, C. et al., Clinical and histological evaluation of
porous hydroxyapatite implants in periodontal bony defects. // J. Dent. Res., 1988, vol. 67, p.
352-356.
111

15. Bouchard, Ph., Etienne, D., La cicatrisation parodontale. // J. Parodontol., 1993, nr. 12, p. 227-236.
16. Bouchard, Ph., Etienne, D., Ouhayon, J. P., Nilveus, R., Subepithelial connective tissue grafts
in the treatment of gingival recessions. A comparative study of 2 procedures. // J. Periodontol.,
1994, nr. 65, p. 929-936.
17. Bowers, G. M., et al., Histologic evaluation of new bone attachment in humans. // J.
Periodontol., 1985, vol. 56, p. 381.
18. Buchasan, S. A., Robertson, P. B., Calculus removal by scaling, root planing with and without
surgical access. // J. Periodontol., 1987, vol. 58, B3, p. 159-163.
19. Buchker, H., Evaluation of root-resected feeth. Results after 10 years. // J. Periodontol., 1988,
vol. 59, p. 805-810.
20. Burlibasa, C., Vasilin, D., Tabsen, H., Utilizarea implanturilor ceramice din hidroxiapatit n
chirurgia dento-alveolar. // Stomatologie. 1988, vol. 35, B1, p. 23-24.
21. Caffesse, R. G., Sweehey, P. L., Smith, B. A., Scaling and root planing with and without
periodontal flap surgery. // J. Clin. Periodontol., 1986, vol. 13, nr. 3, p. 205-210.
22. Caffesse, R. O., Smith, B. A., Nasylety, C. E., Lopatin, D. E., Cell proliferation after flap
surgery, root conditioning and fibronectin application. // J. Periodontol., 1987, vol. 58, nr. 10,
p. 661-666.
23. Caffesse, P. O., Kerry, G. J., Chaves, E. S. et al., Clinical evaluation of the use of citric acid
autologous fibronection in periodontol surgery. // J. Periodontol. 1988, vol. 59, S9, p. 565-569.
24. Caffesse, R. G., Resective procedures in: Nevins M., Becker W., Korman K. (ed.): Proc. of the
world Workshop in clinical periodontics-Chicago, 1989.
25. Caffesse, R. G., Nasyleti, C. E., Anderson, C. B. et al., Periodontal healing follewing goided
tissue regeneration with citric acid and fibronectin application. // J. Periodontol., 1991, vol. 62,
nr. 1, p. 21-30.
26. Caffesse, R. G., Quinones, C. R., Guided tissue regeneration: biologic rationale, surgical
technique, and clinical results. // Comped. Contin. Educ. Dent., 1993, vol. 13, p. 166-178.
27. Caffesse, R. G., Nasoleti, C. E., Morrison, E. G., Sanchez, R., Guided tissue regeneration:
comparison of bioabsorbable and non-bioabsorbable membranes. Histologic and histometric
study in dogs. // J. Periodontol., 1994, vol. 65, p. 583-591.
28. Caffesse, R. G., Nasoleti, C. E., Morrison, E. S., Guided tissue regeneration: comparison of
absorbable and nonabsorbable membrane in dogs. // J. Dent. Res., 1994, vol. 73, p. 380.
29. Carnevale, G., Di Febo, G., Tonelli, M. P. et al., A retrospective analysis of the periodontalprosthetic treatment of molars with interradicular lesions. Intern. // J. Periodont. Restor. Dent.,
1991, vol. 11, p. 189-205.

112

30. Carranza, F.A. Jr., Saglie, R., Newman, M. G., Valentin, P., Scanning and transmission
electron microscopic study of tissue-invading microorganisms in localized juvenile
periodontitis. // J. Periodontol., 1983, vol. 54, p. 598-603.
31. Carranza, F., Glickman`s Clinical Periodontology. Philadelphia: W. B. Saunders Company,
1990, 1018 p.
32. Carranza, F. A, Newman, M. G., Clinical periodontology. Ed. Saunders, 1996.
33. Gieszynsky, A., Bemerkungen zur radical chirurgischen Behandlung der Sogennante Pyorrea
Alveolaris. // Dtsch. Monatsschr. Zahnheilkd, 1914, B. 32, p. 376-381.
34. Cimasonni, G. The crevicular fluid. Monographs in Oral Surgery, vol. III, Basel, S. Karger,
1974.
35. Cochran, D. L., Wozney, J. M., Biological mediators for periodontal regeneration. //
Periodontol., 2000, 1999, nr. 19, p. 40-58.
36. Cohen, S. Ed., Atlas of cosmetics and Reconstrucitve Periodontal Surgery. Ed. Williams and
Wilkins, 1994.
37. Corsair, A., A clinical evaluation of resorbable hydroxyapatite for the repair of human intraosseous defects. // J. Oral Implantol., 1990, vol. 16, nr. 2, p. 125-128.
38. Cristenson, R. H., Biochemical markers of bone metabolism: an overview. // Clin. Biochem,
1997, vol. 30 (nr. 8), p. 573-593.
39. Cucuianu, M., Crstic, I., Pleca, L., Biochimie clinic. Fundamentare fiziopatologic, Cluj
Napoca, Editura Dacia, 1998, p. 158-159.
40. Delmas, P. D., Garnero, P., Biological markers of bone turnover in osteoporosis. // Stevenson
J. C., Lindsay R., eds. Osteoporosis. London: Chapman and Hall Medical, 1998, p. 117-136.
41. Delmas, P. D., Eastell, R., Garnero, P., et al., The use of biochemical markers of bone
turnover in osteoporosis. // Osteoporosis Int., 2000, nr. 11 (suppl. 6), p. 2-17.
42. De Marco, T., Periodontal emotional stress syndrome. // J. Periodontology, 1976, nr. 47, p. 67-68.
43. Dumitriu, S., Dumitriu, H., Etiologia microbian n periodontitele marginale cronice.
Profilaxie i tratament antimicrobian, Bucureti, Editura Cerma, 1996.
44. Dumitriu H. T., Mobilitatea dinilor parodontotici i tratamentul prin imobilizare, nr. 5,
Bucureti,Editura Cerma, 1996, p. 63.
45. Dumitriu, H. T., Parodontologie, Bucureti, Editura Viaa Medical Romneasc, 1997, 351 p.
46. Eastell, R., Bauman, M. Hoyle, N. R., Wieczorek, L., eds. Bone markers: biochemical and
clinical perspectives. // Roche. Martin Duntz, 2001, p. 1-252.
47. Ellinger, R. F., Nery, E. P., Lynch, K. L., Histological assessment of periodontal osseous
defects following implantation of hydroxylapatite and biphasic calcium phosphate ceramics: A
case report. // Int. J. Periodont. Restorative Dent., 1986, vol. 6, nr. 3, p. 23-24.
113

48. Endres, D. B., Biochemical markers of bone matabolism.// J. of Clin. Ligand Assay, 1998, vol.
21, nr. 2, p. 89-170.
49. Engler, W. O., Ramfjord, S. P., Heinkler, J. J., Healing following simple gingivectomy. A
tritiafed thymidine radioautographic study. I. Epithelization. // J. Periodontol., 1966, vol. 37,
p. 298-308.
50. Filioreanu, A. M., Haran, A., Date recente privind efectele fumatului asupra integritii
parodontale. Droguri, biomateriale, echipamente i tehnici n Medicina stomatologic. Supliment
al revistei ,,Medicina stomatologic, Iai, Editura Apollonia, 2002, vol. 1, p. 158-159.
51. Frame, J. W., Porous calcium sulfate dihydrate as a biodegradable implant in bone. // J. Dent.,
1975, vol. 3, p. 177-187.
52. Frame, J. W., Root, P.G., Drowne, R. M., Rigdge argumentation using solid and porous
hydroxyapatite particles with and without autogenous bone or plaster. // J. Oral maxillofac.
Surg., 1987, vol. 45, nr. 9, p. 771-777.
53. Frame, J. E. et al., Ridge azgumentation using solid and porous hydroxyapatite with and
without autogenous bone or plaster. // J. Oral. Maxillofac. Surg., 1988, vol. 46, p. 171-178.
54. Frank, R. M., Bacterial penetration in the apical pocket wall of advanced human periodontitis.
// J. Period. Res., 1980, vol. 15, 563 p.
55. Frentzen, M., Osborn, J. F., Nolden, K., Auffulung, Parodontaler Knochentaschen mit porser
Hydroxyapatitkeramik (Osprovit),// Dtsch. Zahnarztl. Z2, 1968, Bd. 41, B.10, p. 983-985.
56. Friedman, N., Mucogingical surgery. The apically repositioned flap. // J. Periodontol., 1962,
vol. 33, p. 328-340.
57. Gantes, B., Martin, M., Garret, S., Egelberg, J., Treatment of periodontal Furcation defect (II).
Bone regeneration in Mandibular Class II Defects. // J. Clin. Periodontal., 1988, vol. 15, nr. 4,
p. 232-239.
58. Gellin, R. G., Mishkin, D. L., Regeneration of the periodontium utillizing the principles of
guided tissue regeneration. Clinical dentistry, 1990, p. 1-29.
59. Genon, P., Bender, J. C., Lambeau esthtique daccs en parodontie. // Inf. Dent., 1984, nr. 66,
p. 1047-1055.
60.

Ghicavi, V., Srbu,

S., Bacinschi, N., cerbatiuc, D., Farmacoterapia afeciunior

stomatologice (Ghid), ed. II, Chiinu, 2002, 628 p.

61. Gilett, R., Johnson, N. W., Bacterial invasion of the periodontium in case of juvenile
periodontitis. // J. Clin. Periodont., 1982, nr. 9, p. 93.
62. Glickman, I. and Lazansky, J. P., Reattachment of the marginal gingival and periodontal
membrane in experimental animals. // J. Dent. Res., 1950, nr. 29, 659 p.

114

63. Gongloff, R. K., Lee, R., Collagen tubes containers in alveolar ringe augmentation. // J.
Proshet. Dent., 1989, vol. 61, nr. 6, p. 722-726.
64. Gottlow, J., Nyman, S., Karring, T., Healing following citric acid conditioning of roots
implanted into bone and gingival connective tissue. // J. Periodontol., 1984, vol. 19, nr. 2, p.
214-220.
65. Gottlow, J., Nyman, S., Lindhe, J., Karring, Th., Wennstrm, J., New attachment formation in
the human periodontium by guided tissue regeneration. // J. Clin. Periodontol, 1986, vol. 13,
nr. 6, p. 604-606.
66. Gottlow, J., Nyman, S., Karring, Th., Maintenance of new attachment gained through guided
tissue regeneration. // J. Clin. Periodonto, 1992, nr. 19, p. 315-317.
67. Gottlow, J., Guided tissue regeneration using bioresorbable and nonresorbable devices: initial
healing and long term results. // J. Periodontol., 1993, vol. 64, p. 1157-1165.
68. Grant, D. A., Stern, I. B., Everett, F. G., Periodontics in the tradition of Gottlieb and Orban 5th
ed., St. Louis, 1979.
69. Green, E. N., Hemisection and root amputation. // I. Amer. dent. Ass., 1986, vol. 112, p .511518.
70. Hakkarainen, K., Asikainen, S. Aimano, J., A 7 month study of sulcular fluid flow in the
assessment of healing after debridement of deep pockets. // I. Periodontol., 1966, vol. 57, k1,
p. 14-19.
71. Hammarstrom, L., Heijl, L., Gestrelius, S., Periodontal regenration in a buccal dehiscence
model in monkeys after application of enamel matrix proteins. // J. Clin. Periodontol., 1997,
nr. 24, p. 669-677.
72. Hamp, S. E., Nyman, S., Lindhe, I., Periodontol treatment of multirooted teeth. Results after 5
years. // J. Clin. Periodontol., 1975, vol. 2, p. 126-135.
73. Hamp, S. E., Rosling, B., Lindhe, J., Effect of chlorheseidine on gingival wound healing in the
dog. A histometric study. // J. Clin Periodontol., 1975, vol. 2, p. 143-152.
74. Hariman, L., Hardie, N. A., Pihlstrom, B. L., Smith, Q. T., Overlap and Sensitivites of GCF
markers in Health and Periodontitis. // CRCPD. University of Minnesota, Mineapolis, Journal
of Dental Research, 1993, p. 331-336.
75. Heijl, L., Heden, G., Svardstrom, G., Ostgren, A., Enamel matrix derivative (Emdogain) in the
treatment of intra bony periodontal defects. // J. Clin. Periodontol., 1997, vol. 18, p. 111-116.
76. Hillman, G., Dogan, S., Histopatological investigation of gingi tissue from patients with
rapidly progressive periodontitis. // J. Periodontol., 1998, vol. 69, p. 195-208.

115

77. Hoogendorn, M. A., Renooi, J. W. et. Al., Long term study of large ceramic implants (porous
hydroxylapatite) in dog ferome. // Clin. Orthop. Vlat. Res., 1984, vol. 87, nr. 41 july-august, p.
281-288.
78. Hotz, G., Alveolar ridge augmentation with hydroxyapatite using fibrin sealant for fixation.
Part 1: An experimental study. // Int. I. Oral Maxilofac. Surg., 1991, vol. 20, nr. 4, p. 204-207.
79. Hotz, G., Alveolar ridge augmentation with hydroxylapatite using fibrin sealant for fixation
Part 2: Clinical application. // Int. I. Oral Maxillofac. Surg., 1991, vol. 20, nr. 4, p. 208-213.
80. Hurt, W. C., Dahlberg, W. H., McFall, W. T., Prichard, J. F., Glossary of periodontic terms //
J. Periodontol., 1986, vol 57, p. 1-31.
81. Jensen, O. T., Combined hydroxylapatite augmentation and lip-switch vestibuloplasty in the
mandible. // Oral surg., 1985, vol. 60, nr. 4, p. 349-355.
82. Kaldahl, W. B., Kalkwart, K. L., Patie, K. D. et al., Evaluation of four modalities of
periodontal therapy. // J. Periodontol., 1986, vol. 59, nr. 12, p. 783-793.
83. Kalkwarf, K. L., Kaldahl, W. B., Patik, K. D., Evaluation of furcation region response to
periodontol therapy. // I. Periodontol., 1988, vol. 59, p. 794-804.
84. Kantarci, A., Oyaizu, K., Van Duke, T. E., Neutrophil-mediated tissue injury in periodontal
disese pathogenesis: findings from localized aggressive periodontitis. // J. Periodontol, 2003,
vol. 7, nr. 1, p. 66-75.
85. Karring, T. et. al., Healing following implantation of Periodontitis affected roots into bone
tissue. // J. Clin. Periodontol., 1980, vol. 7, p. 96-101.
86. Karring, T., Warrer, K., Development of the principle of guided tissue regeneration. //
Scientific., 1992, vol. 85, p. 19-24.
87. Kokubo, T. et al., Material in Medicine, 1992, nr. 3, p. 79-83.
88. Kryahtalaky, B., Use of profilactic antibiotics in oral surgery. // J. Canad. Dent. Ass., 1988,
vol. 54, nr. 7, p. 529-535.
89. La Bianco, F., Franchi, M., Vallini, A., Sulla possibilita di osteocementogenesi e riattacci nel
riempimento dei difetti osseei con idrossiapoatite. // Minerva stomatol., 1988, vol. 37, nr. 10,
p. 733-740.
90. Langer, B., Stein, A., Wagenberg, B., An evalution of root resections. A ten-year study. // J.
Periodontol., 1981, vol. 52, p. 719-722.
91. Lang, N. P., Smith, F. N., Lymphocyte blastogenesis to plaque antigens in human periodontal
disease. Population of warying severity of disease. // J. Periodont. Res., 1977, nr. 12, p. 298.
92. Libin, B. M., Ward, H L., Fishman, L., Decalcified lyophillized bone allografts in human
periodontal defects. // J. Periodontol., 1975, vol. 46, p. 51.

116

93. Linde, A., Alberius, P., Dahlin, C. et al., Osteopromotion: a soft-tissue exclusion principle
using a membrane for bone healing and bone neogenesis. // J. Periodontol., 1993, vol. 64, p.
1116-1128.
94. Lindhe, I., Textbook of clinical periodontology, Copenhague, Munksgaard Ed., 1983.
95. Listgarten, M. A., Normal development structure, physiology and repair of gingival
epithelium. // Oral Sci. Rev., 1:3, 1972.
96. Listgarten, M. A., Nature of periodontal disease. Pathogenic mechanisms. // J. Periodont. Res.,
1987.
97. Listgarten, M. A. et al., Detection of Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas
gingivalis, and Bacteroides Forsythus in an A. actinomycetemcomitans-positive patient
population. // J. Periodontol., 1995, vol. 66, nr. 2, p. 158-164.
98. Loe, H. E., Theilade, E., Jensen, S. V., Experimental gigngivitis in man. // J. Periodontol.,
1965, vol. 36, p. 177.
99. Mahmood, M. M., Bolby, A. E., The value of sistemically administered metronidazole in the
modified Widman flap procedure. // J. Periodontol., 1987, vol. 58, nr. 3, p. 147-152.
100. Makins, P. O., Scaling and root planing: Expectations and limitations. // Texas dent. J., 1988,
vol. 105, nr. 6, p. 373-379.
101. Mattson, J. S., McLey, L. L., Jabro, M. H., Treatment of intrabony defects with collagen
membrane barriers. Case reports. // J. Periodontol., 1995, vol. 66, nr. 7, p. 635-645.
102. Mru, S., Popovici, C., Potrniche, O., Rudnic, J., Particularitile tratamentului leziunilor
de furcaie la dinii maxilari. Droguri, biomateriale, echipamente i tehnici n medicina
stomatologic. Supliment al revistei ,,Medicina stomatologic, Iai, Editura Apollonia, 2002,
vol. 1, p. 494-503.
103. Mc Guire, M. K., Periodontal surgery. Resection, regeneration and reconstruction of osseous
tissue. // Texas dent. J., 1988, vol. 105, nr. 11, p. 28-33.
104. Melcher, A. H., Healing of wounds in the periodontium. In Biology of the Periodontium.
Melcher A. H., Baven W. H., Academic Press ed. London, 1976, p. 497-529.
105. Melcher, A. H., On the repair potential of periodontal tissues. // J. of Periodontology, 1976,
vol. 47, nr. 5, p. 256-260.
106. Mellonig, J. T., Decalcified freeze-dried bone allograft as an implant material in human
periodontal defects. // Int. J. Periodontol. Res. Dent., 1984, vol. 4, p. 40.
107. Nabers, C. L., Repositioning the attached gingival. // J. Periodontol., 1954, vol. 25, p. 38.
108. Nabers, C. L., When is gingival repositioning an indicated procedure. // Periodont. Abst.,
1957, vol. 5, p. 93.

117

109. Nagase, M., Clein, R.B., Asada, J. et al., Radiografic and microscopic evaluation of
subperiosteally implanted blocks of hygroxylapatite-gelatin mixture in rubbits. // J. Oral
maxillofac. Surg., 1989, vol. 47, nr. 1, p. 40-43.
110. Nentwing, D. G., Zur Technick der Kieferkammerckonstruktion nit Hydroxylapatitkeramic in
konturicarber Form. // Dtsch. Zahnarztl Z., 1988, Bd. 43, nr. 1, p. 61-63.
111. Neumann, R., Die Alveolarpyorrhoe und ihre Behandlung, Berlin, H. Meusser, 1912.
112. Newman, W. F., Current concepts of pathogenesis of periodontal disease. // J. Periodontol.,
1985, vol. 56, p. 734-740.
113. Nia, M., Histologia aparatului dentar. Iai, Reprografia UMF, 1992, 396 p.
114. Nyman, S., Lindhe, J., Karring, T., et al., New attachment following surgical treatment of
human periodontal disease. // J.Clin. Periodontol., 1982, vol. 9, p. 290.
115. Nyman, S., Gottlow, J., Lindhe, J., Karring, Wennstrom J. New attachemnt formation by
guided tissue regeneration. // J. Periodont. Res., 1987, vol. 22, p. 252.
116. Orban, B., Pocket elimination or reattachment. // N. Y. State Dent. J. 1948, vol. 14, p. 227.
117. Oreamuno, S., Lekovic, V., Kenney, E. B. et al., Comparative clinical study of porous
hydroxyapatite and decalcified freeze-dried bone in human periodontal defects. // J.
Periodontol., 1990, vol. 61, nr. 7, p. 399-404.
118. Orly, J., Kerebel, B., Abjean J., et al., Hydroxyapatite biomaterial implanted in human
periodontal defects: An Histological and Ultrastructural study. // Bull Group. Int. Rech Sci.
Stomatol., 1989, vol. 32, nr. 2, p. 79-86.
119. Pearson, G. E., Rosen, S., Deporter, D. A., Preliminary observation on the usefulness of a
decalcified, freeze dried cancellous bone allograft material in periodontal surgery. // J.
Periodontol., 1981, vol. 52, p. 55.
120. Peltier, L. F., Orn, D., The effect of the addition of plaster of Paris to autogenous and
homogenous bone grafts in dogs. // Surg. Forum, 1958, vol. 8, p. 571-574.
121. Peltier, L. F., The use of plaster of Paris to fill large defects in bone. // Am. J. Surg., 1959, vol.
97, p. 311.
122. Peris, P., Alvarez, L., Monegol, A., Guanabens, N., Duran, M. et. al., Biochemical markers of
bone. Turnover after surgical menopause and hormone replacement therapy. // Bone (USA),
1999, sep., 25(3), p. 349-353.
123. Pitaru, S., Tal, H., Soldinger, M., Grosskopf, A., Noff, N., Partial regeneration of periodontal
tissues using collagen barriers. Initial observations in the canine. // J. Periodontol., 1988, vol.
59, nr. 6, p. 380-386.
124. Polenik P., Lavazal, V., C
. // esk. stomatol., 1989, nr. 3, p. 217-222.
118

125. Polson, A. M., Garret, S., Stoller, N. H. et al., Guided tisue regeneration in human furcation
defects after using a biodegradable barrier: a multi-center feasibility study. // J. Periodontol.,
1995, vol. 66, p. 377-385.
126. Polson, A. M., Southard, G. E., Dunn, R. L. et al., Periodontal healing after guided tissue
regeneration with ATRISORBR barriers in beagle dogs. // Int. J. Periodonctics Restorative
Dent., 1995, vol. 15, p. 575-589.
127. Pontoriero, R., Nyman, S., Lindhe, J., Rosenberg, E., Sanavi, F., Guided tissue regeneration in
treatment of furcation defects in man. // J. Clin. Periodontol., 1987, vol. 14, nr. 10, p. 618-620.
128. Popescu-Negreanu, T., Cranii din sticl. Tragedii umane rezolvate cu ajutorul materialului
bio-vitro-ceramic. // Cotidianul 11, 27 noiembrie 2001.
129. Prichard, J. F., Gingivectomy, gingivoplasty and osseous surgery. // J. Periodontol., 1961, p.
275-282.
130. Quinones, C. R., Huerzeler, M. B., Schucrbach, S., Treatment of intrabony defects in monkeys
with a synthetic bioabsorbable barier. // J. Dent. Pres., 1994, vol. 73, p. 380.
131. Quinones, C. R., Caffesse, R. G., Curent status of guided periodontal tissue regeneration. //
Periodontology, 2000, 1995, p. 55-68.
132. Rachlin, G., Regeneration tissulaire guidee: faut\il suturee les membranes resorbables
interproximales. // Parodontol Implant orale, 1997, nr. 4, p. 403-407.
133. Radentz, W. H., Colligns, C. K., The implantation of plaster of Peris in the alveolar process of
the dog. // O. Periodontol., 1965, vol. 36, p. 357.
134. Ramfjord, S. P., Nissle, R. R., The modified Widman flap. // I. Periodontol., 1974, vol. 45, p.
601-607.
135. Renvert, S., Wikstom, M., Treatment of periodontal disease based on microbiological
diagnosis. Relation between microbiological and clinical parameters during 5 years. // J. Clin.
Periodontol., 1996, vol. 23, nr. 5, p. 562-571.
136. Robicsek, S., Uber das Wesen und Enstehen der Alveolar-Pyorrhoe and deren Behandlung. //
J. Periodontol., 1884, vol. 36, p. 265-268.
137. Saglie, R., Newman, N. G., Carranza, F. A. Ir., Pattison, G. A., Bacterial invasion of gingiva
in advanced periodontitis in humans. // J. Periodont., 1982, vol. 53, p. 217.
138. Sanberg, E., Dahlin, Ch., Lindhe, A., Bone regeneration by the osbeopromotion technique
using bioabsorbable membranes: an experimental study in rats. // J. Oral and Maxillofac.
Surg., 1993, vol. 510, p. 1106-1114.
139. Sanz, M., Herrera, I., Bascones, A., Newman, M. G., Saglie, R., Association of bacterial
invasion with the advancing front of the periodontal lesion. // J. Dent. Res., 1986, vol. 65,
(Spec. Iss AADRA 116).
119

140. Seibel, M., Woitge, H. M., Biochimical markers of bone metabolism. Update 1999. Part I:
Basic principles. // Rev. Clin. Lab., 1999, vol. 45, nr. 5-6, p. 237-256.
141. Seibell, M. I., Molecular markers of bone turnover: biochemical, technical and analytical
aspects. // Osteoporosis Int., 2000, 11 (suppl. 6), p. 18-29, 45-54.
142. Severineanu, V., Parodontologie clinic i terapeutic, Bucureti, Editura Academiei, 1994,
208 p.
143. Scantlebury, T. V., 1982-1992: a decade of technology development guided tissue
regeneration. // J. Periodontol., 1993, vol. 64, p. 1129-1137.
144. Schluger, S., Youdelis, R., Raga, R. C., Johnson, R. H., Periodontal diseases-basic phenomena
clinical management-and occlusal and restorative interrelationships. 2nd ed., Philadelphia,
1990.
145. Schroer, M., Kirk, C., Wahl, T. et. al., Closed versus open debridement of facial grade II
molar furcation. // J. clin. Periodontol., 1991, vol. 18, p. 323-329.
146. Siancio S. C., Chemotherapeutic agents and periodontal therapy The impact on clinical
practice. // J. Periodontol., 1986, vol. 57, B2, p. 108-111.
147. Shaffer, C. D., App, G. R., The use of plaster of Paris in treating infrabony periodontal defects
in humans. // J. Periodontol., 1971, vol. 42, p. 685.
148. Shallhorn, R. G., McClain, P. K., Combined osseous composite grafting, root conditioning
and guided tissue regenration. // Int. J. Periodont. Res. Dent., 1988, vol. 4, p. 9-31.
149. Slots, J., Subgingival microflora and periodontal disease. // J. Clin. Periodontol., 1979, vol. 6,
p. 351-355.
150. Slots, J., Genco, R. J., Black-pigmented Bacteroides species, Capnocytofaga species and
Actinobacillus actinomycetemcomitans in human periodontal disease: virulence factors in
colonization, survival and tissue destruction. // J. Dent. Res., 1984, vol. 63, p. 412-416.
151. Slots, J., Bacterial specificity in adult periodontitis. A summary of recent work. // J. Clin.
Periodontol., 1986, vol. 13, p. 570-575.
152. Socransky, S. S., Microbiology of periodontal diseas-present status and future considerations.
// J. Periodont., 1977, vol. 48, nr. 9, p. 497-504.
153. Socransky, S. S., Holt, S. E., Tanner, A. C., Haffajee, A. D., Hillman, J. D., Goodson, J. M.,
Present status of studies on the microbial etiology of periodontal disease. // Genco R. J.,
Mergenhagen S. E. (eds): Host-Parasite Interaction in Periodontal Disease. Washington, DC:
Am. Soc. Microbiol., 1982, p. 1-21.
154. Stahl, S. S., Witkin, G. J., Cantor, M., Brown, R., Gingival healing II Clinical and histologic
repair sequences following gingivectomy. // J. Periodontol., 1969, vol. 39, p. 109-118.

120

155. Stahl, S. S., Frour, S. J., Histologic and clinical responses to porous hydroxyapatite implants
in human periodontal defects: Three to twelve months postimplantion. // J. Periodontol., 1987,
vol. 58, nr. 10, p. 689-695.
156. Steegman, B., Der Erhalt Parodontal und apikal geschadigter Lohne durch transdentale Fization
in Verbindung mit Hydroxyapatite. // Dtsch Lahnarztl. Z., 1988, bd. 43, nr. 4, s. 355-356.
157. Tanner, K. E., Downes, R. N., Bonfield, W., Clinical- application of hydroxyapatite reinforced
materials. // British Ceramic Transactions, 1994, vol. 93, p. 104-107.
158. Urist, M. R., Craven, P. L., Bone cell differentation in avian species with comments on
multinucleation and morphogenesis. // Fed. Proc., 1970, vol. 29, p. 1680.
159. Urist, M. R., Strates, B. S., Bone morphogenetic protein. // J. Dent. Res., 1971, vol. 50. p. 1392.
160. Urist, M. R., Mikulski, A. S., A soluble bone morphogenetic protein extracted from bone
matrix with a mixed aqueus and nonaqueous solvent. // Proc. Soc. Exp. Biol. Med., 1979, nr.
162, p. 48-53.
161. Urist, M. R., Methods of preparation and bioassay of bone morphogenetic protein and
polypeptide fragments. Veth Enzimol, 1987, vol. 146, nr. 3, p. 296-312.
162. Urist, M. R. et al., Bone regeneration under the influences of bone morphogenetic protein
(BMP) beta tricalcium phosphate (TCP) composite in skull trephine defects in dogs. // Clin.
Orthop., 1987, vol. 213, p. 295.
163. Ursu, E., Tratamentul endodontic reparativ al periodontitelor apicale cronice. Autoreferatul
tezei de doctor n tine medicale, Chiinu, 2000, 28 p.
164. Usineviciu, A., Molnar, B., Szabo, S., Crciun, C., Hristea, M., Serban, M., Cercetri privind
starea morfofuncional a sistemului hipofizo-suprarenal la iepurii cu parodontoz
experimental, Stomatologia, 1980, nr. 2, p. 81-96.
165. Van den Bos, T., Mineralization of alkaline phosphatase- complexed collagen implants in the
rat in relations to serum inorganic phosphate. // J. Bone Miner. Res., 1995, 10 (4), p. 616-624.
166. Vasconcelos, M., Alfonso, A., Branco, R., Cavalheiro, J., Guided bone regenration using
osteopatiter granules and polytetrafluoroethylene membranes. // J. Mater. Sci., Mater.
Medicine., 1997, vol. 8, p. 815-818.
167. Wachtel, H. C., Noppe, C., Zimmermann, B., Bernimoulm, J. P., Implantation von porosern
Hydroxyapatit in parodontale Knochentaschen. // Dtsch. Zahnarztl., 1989, bd. 44, nr. 4,
s. 277-278.
168. Waerhaug, G., Current view on the epithelial cuff. Periodontics, 1966, p. 4-278.
169. Weinlander, M., Grundschober, F., Plenk, H., Tierexperimetelle untersuchungen zur
Auffulling von Knochendefenten mit Hydroxyapatitkeramic. // Z. Stomatol., 1987, bd. 84, nr.
4, s. 195-205.
121

170. West, T. L., Coralline Hydroxyapatite implants in canine and human periodontal defects. //
Tissue integration in oral and maxillofacial Reconstruction, Amsterdam, Experta Medica,
1986, p. 435-442.
171. Widman, L., The operative treatment of pyorrehea alveolaris. A new surgical method. // Brit.
Dent. J., 1917, vol. 37, p. 105-109.
172. Wittkampf, A. R., Short-term experience with the subperiostal tissue expander in
reconstruction of the mandibular alveolar ridge. // J. Oral. Maxillofac. Surg., 1989, vol. 47, nr.
5, p. 469-474.
173. Yukna, R. A., A clinical and histological study of healing following the excisional new
attachment procedure in rhesus monkeys. // J. Periodontol., 1976, vol. 47, p. 701-704.
174. Yukna, R. A., Bowers, G. M., Lawrence, J. J., Fedi, P. F., A clinical study of healing in human
following the excisional new attachment procedure. // J. Periodontol., 1976, vol 47, p. 696-702.
175. Yukna, R. A., Clinical human comparison of expanded polytetrafluoroethylene barrier
membrane and freeze-dried dura mater allografts for guided tissue regeneration of lost
periodontal support. 1. Mandibular molar class 2. Furcations. // J. Periodontol., 1992, vol. 63,
nr. 5, p. 431-442.
176. Ymazaki, Y., Oida, S., Akimoto, Y., Response of mouse femoral muscle to an implant of a
composite of bone morphogenetic protein and plaster of Paris. // Clin. Orthop., 1996, vol. 234,
p. 240-249.
177. Zetu, L., Popovici, D., Parodontologie. Tratamentul chirurgical, Iai, Editura Junimea, 1999,
p. 223.
178. , . ., , . ., , . . ., -.
. // , 1996, 5, c. 23-25.
179. ,

.,

.,

.,

, -, , 1995, 272 .
180. , . ., , . ., , . .,
. // , 1987, 1, c. 28-30.
181. , . ., , . ., . , :
, , , 1996, 85 .
182. , . ., , , 1987, 160 .
183. , . ., . ,
, 2004, 143 .
184. , . ., , . ., :
. // , 1996, 5, c. 7-12.

122

185. , . ., , . .,
. // , . 83, 2, 2004, c. 19-20.
186. , . ., , . ., , . . .,
. // , 1984, 6, c. 76-78.
187. , . ., , , 2004.
188. , . ., , . ., , . ., , . .,

. , , , 2000, 2, c. 79-81.
189. , . ., , . ., , . ., , . ., , . .,
, . .,
. // , t. 83,
1, 2004, c. 19-22.
190. , . ., . // .
. . , , 1986, 18 .
191. , . .,
. // , 1999, 1, c. 16-20.
192. , . ., , . ., , . ., , . ., , . .,

- . // , 2000, 3, c. 4-8.
193. , . ., , . ., , . ., , . ., .
// , , 2004, 288 .
194. , . ., . . . // , ,
1997.
195. , . ., , . ., , . ., .
. . // :
IV , , 1998, c. 47-48.
196. , . .
. // . ., 1988, 1, c. 3-4.
197. , . ., , . ., , . ., , . ., , . .,
. //
, 1995, 6, c. 18-20.
198. , . ., , . ., , ,
, 1972, 188 .
199. , . . . . . 1993. 257 .
200. , . ., , . ., , , o, 2000, 462 c.
123

201. , . ., . // . . . . , , 1994,
10 .
202. , . .,
. // . , , 1985, c. 39-42.
203. , . .,
. // , 2001, 1, c. 3-5.
204. ,

.,

, . //
, , 2003, c. 168-181.
205. , . .,
(- ). // . . . .
, , 1993. 23 .
206. , . ., , , , 1989, 272 .
207. , . ., , , 2001, 301 .
208. , . .,
(,
). // . . . . , -, 1993, 19 .
209. , . ., , . ., , . . .,
: ,
, 1989, 16 .
210. , . ., , . ., , . . .,
. // , 1986, 2, c. 24-25.
211. , . ., , . ., , . ., , . ., , . .,

. //
, 2000, 3, c. 60-63.
212. , . .,
(- ). // . . . . , 1998, 156 .
213. , . ., . //
. . . . , , 1963, 18 .
214. , . ., , , , 1983, 160 .

124

215. , . ., , . ., , . . .,
, // . . . . , ,
1995, 73 .
216. , . ., -
. // . . . . , , 1988, 17 .
217. , . ., . //
. . . . , , 1966, 14 .
218. , . ., , . ., , . ., , . ., , . .,

. // , 1984, 4, c. 33-34.
219. , . ., , . ., ( ),
, , 1995, 108 c.
220. , ., , ., , ., . ,
, , 1982, 270 c.
221. , . ., , ., , ., -
. // , 1994,. 4, c. 24-29.
222. , . . . //
. . . . , , 1990, 23 .
223. , . ., , . ., , .,
. 2. . //
, 1999, 4, c. 11-17.
224. , . ., . //
, 1999, 2, c. 44-47.
225. , . .,
(-
). // . . . . , , 1983, 26 c.
226. , . ., , , , 1982, 256 .
227. , . ., , , , 1982,
240 .
228. , . .,
. // . . . . , , 1996, 24 .
229. , . ., . . ., , ,
1999, c. 451.
230. , . ., . //
, 1998, 1, c. 43-45.
125

231. , . .,
. // . . . . , , 2000, 179 .
232. , . .,
( ) // . . . . ,
, 1993, 21 .
233. , . ., , . ., : :
, , , 1994, 208 .
234. , . ., , . ., , .. .,
: , , 1989, 20 .
235. , . .,
( ). // . . . . , , 1991, 18 .
236. , . .,
. //
, -, 1994, c. 29-30.
237. , . .,
. // . . . . , -,
1994, 20 .
238. , . .,
(- ). //
. . . . , , 1994, 23 .
239. , . ., , . ., , . .,
, , 1996, 80 .
240. , . ., , . ., 5 . // , ,
1994, c. 75-77.
241. , . ., .
// , 1985, 1, c. 80-81.
242. , . ., , . ., , . ., , . ., , . .,
: . ,
, 1989, 21 .
243. , . .,
. // . . . . , , 1996. 21 .

126

uvinte-cheie

Parodontit marginal

Pungi parodontale

Material de adiie

Regenerare tisular ghidat

Material osteoinductiv

Material osteoconductiv

Plastia osului

Markeri

Lista abrevierilor utilizate n tez

AP afeciuni parodontale
ENAP tehnic de excizie pentru obinerea unui nou ataament
FDA Federaia dentitilor americani
FDI Federaia internaional a dentitilor
FGFB factor de cretere
FPM Facultatea de perfecionare a medicilor
IgA, IgG, IgM imunoglobulinele claselor A, G, M
LCC Laboratorul Central de Cercetri tiinifice
MM molecule medii
NN natur nucleotidic
OHI indicele igienei orale
OMS Organizaia mondial a sntii
ORL otorinolaringologie
PC parodontite cronice
PI indicele parotontal
PMC parodontit marginal cronic
POM proteine osteomorfogenetice
PP pungi parodontale
PTFEtilen politetrafluoretilen
RTGh regenerare tisular ghidat

127