Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
TRATAMENTUL ANTICOAGULANT
~ N P R A CT I CA ME DI CA L |
Partea I
P ro f . Dr. L e o n i d a G h e ra s i m ( B u c u re [ t i ) , Dr. { e rb a n B \ l \ n e s c u ( B u c u re [ t i ) ,
D r. A d ri a n a I l i e [ i u ( B u c u re [ t i )
INTRODUCERE
Tratamentul anticoagulant (AC) este unul dintre cele mai comune tratamente
din medicin dup antibioterapie. El este ntrebuinat pe termen scurt sau lung
(chiar nedeterminat) n multiple specialiti medicale: cardiologie, medicin intern, chirurgie cardiovascular, neurologie, ortopedie, obstetric-ginecologie,
chirurgie general etc. Pentru cardiologie tratamentul AC are o mare valoare, att
sub aspect profilactic ct i curativ. Prevenirea i tratamentul tromboembolismului venos, a obstruciei arteriale acute, a infarctului miocardic acut i a sindroamelor coronariene acute, fibrilaia atrial valvular i non-valvular, valvulopatiile reumatismale i protezele valvulare, cardiomiopatiile dilatative i insuficiena
cardiac congestiv, cardiologia intervenional (PTCA, stent, etc) reprezint
principalele indicaii ale AC n cardiologie.
Interesul pentru tratamentul anticoagulant a crescut n ultimul timp datorit folosirii din ce n ce mai largi a heparinelor cu mas molecular mic i asocierii
cu alte medicamente antitrombotice (trombolitice, antiagregante plachetare).
Eficacitatea tratamentului AC este dovedit n practica clinic i a fost demonstrat de multiple studii clinice controlate multicentrice. Majoritatea studiilor au
fost publicate n ultimul deceniu i ele au adus date de prim importan pentru
medicina bazat pe evidene. Eficacitatea tratamentului AC este ns strict corelat cu sigurana sa i cu standardele de control ale unei anticoagulri optime.
Att pentru heparina nefracionat (standard), ct i pentru anticoagulantele orale au fost precizate nivelele optime de anticoagulare pentru majoritatea indicaiilor
terapeutice: aPTT ntre 1,5-2,5 ori valoarea normal (sau 50-70 sec) pentru heparinoterapie i INR 2,0-3,0 pentru anticoagulantele orale. Folosindu-se aceste standarde, riscurile folosirii AC sunt acceptabile cu un raport beneficiu-risc net favorabil beneficiului. Sngerrile majore ar fi de 1% pe an (la loturile de control 0,9%
pe an) i hemoragiile cerebrale de 0,3% pe an (la martori 0,1% pe an).
89
TROMBOGENEZA I COMPLICAIILE
PROCESULUI TROMBOTIC
Procesul trombotic este iniiat n sistemul cardiovascular oriunde sunt realizate, izolat sau n asociere, condiiile triadei Virchow: leziunea endotelial, staza
sanguin i hipercoagulabilitatea. Primele dou sunt cele mai frecvent ntlnite
n cardiologie, n timp ce ultima depinde mai ales de cauze hematologice.
n funcie de procesul patogenic predominant i de condiiile hemodinamice la
locul de generare a trombusului compoziia acestuia este diferit. Trombii arteriali
se formeaz ntr-o zon de leziune endotelial n condiii de flux sanguin crescut
i sunt bogai n agregate plachetare legate ntre ele ntr-o reea fin de fibrin
(trombus alb). Trombii venoi apar mai ales n condiii de staz local i sunt
constituii din fibrin care nglobeaz multe hematii i foarte puine trombocite
(trombus rou). Deseori n practic, prin combinarea leziunii endoteliale cu staza, se produc trombi micti fibrino-plachetari. Obstrucia vascular determinat
de un trombus ocluziv determin staz n axul vascular, ceea ce poate extinde
procesul trombotic n amonte i n aval.
Trombii arteriali se formeaz dup fisurarea-ulcerarea unei plci aterosclerotice prin contactul dintre constituenii subendoteliali trombogeni (ex. colagenul,
fibronectina, factorul von Willebrand), trombocite i factorii coagulrii din snge.
Aderarea plachetelor la peretele arterial mediat de receptori specifici (glicoproteina Ib) duce la eliberarea din granulele acestora a numeroase substane vasoconstrictoare, chemotactice, mitogene i activatoare a altor trombocite. Plachetele activate contribuie la formarea unui complex protrombinazic care convertete protrombina n trombin. Generarea local a trombinei induce procesul de
coagulare. Pe lng efectul ei principal de conversie a fibrinogenului n fibrin,
trombina este un puternic stimulent al agregrii plachetare ceea ce ntreine procesul trombotic. n consecin, activarea plachetar urmat de procesul coagulrii sunt determinante pentru tromboza arterial; trombina are un rol central de
adevrat plac turnant n ambele mecanisme. Astfel tratamentul curativ sau
profilactic al trombozei arteriale se face cu medicamente antiagregante plachetare i anticoagulante.
Trombii arteriali pot rmne neocluzivi: ei pot fi nglobai ulterior n peretele
arterial i accelereaz progresia plcii de aterom; unii pot da embolii distale.
Trombul generat poate obstrua complet lumenul arterial, dac obstrucia arterial preexistent este sever, stimulii protrombotici sunt foarte puternici (ex. producere masiv de trombin) sau fluxul arterial este ncetinit.
90
I. HEPARINA
Heparina nefracionat este un glicozaminoglican format dintr-un amestec
de polizaharide cu lungime i mas molecular variabile: ea este compus din
14-100 monozaharide cu mas ntre 3000 i 50.000 de daltoni (n medie 50 de
monozaharide, greutate molecular 15.000). Se extrage din submucoasa intestinului de porc sau din plmn bovin, ceea ce poate avea importan asupra dozei
anticoagulante eficace.
Efectul terapeutic al heparinei a fost descoperit de McLean n 1916, iar dup
mai mult de 20 ani s-a demonstrat c pentru aciunea ei anticoagulant este
necesar un cofactor plasmatic. Cofactorul seric al heparinei a fost denumit antitrombin III (AT III) n 1968 de ctre Abildgaard. Mecanismul complet de aciune
al heparinei a fost descris de Rosenberg i Lindahl n anii 70.
93
continuare Tabel I
Aciuni asupra endoteliului
l Restabilirea electronegativitii endoteliului i efect protector fa de
factorii lezionali
l Eliberarea de factor de relaxare derivat din endoteliu (EDRF)
l Stimularea migrrii endoteliale i a angiogenezei
l Inhibiia proliferrii celulelor musculare netede
l Contracararea efectelor factorului de cretere derivat din plachete
(PDGF)
Alte aciuni
l Inhib eliberarea enzimelor lizozomale leucocitare i geneza radicalilor
liberi
l Crete eficiena superoxid dismutazei
l Previne chemotaxia neutrofilelor
l Inhib aderarea virusurilor la membranele celulare
l Previne vasospasmul indus de trombin
l Elibereaz lioproteinlipaz
l Inhib activarea complementului
Repetare
Oprirea
Schimbarea dozei Repetarea
bolus (U) perfuziei (min) perfuzate (U/h)
aPTT
< 40
3000
+ 100
dup 6 h
40-49
+ 50
dup 6 h
50-75
dimineaa
urmtoare
76-85
-- 50
dimineaa
urmtoare
86-100
30
-- 100
dup 6 h
101-150
60
-- 150
dup 6 h
> 150
60
-- 300
dup 6 h
nistrarea intravenoas intermitent a fost asociat ntr-o meta-analiz cu o inciden a sngerrii de 14,2% fa de numai 6,8% pentru calea IV continu. Incidena comparat a hemoragiilor dup tratament IV continuu fa de cel SC la
doze echivalente pentru a atinge limitele terapeutice apreciate prin aPTT a fost
de 4,4%, respectiv 4,3% ntr-o alt meta-analiz. Tratamentul trombolitic precedent i asocierea cu aspirin cresc de asemenea incidena hemoragiilor sub heparin. Insuficiena renal, abuzul cronic de alcool i bolile consumptive severe
sunt factori de risc pentru hemoragiile sub tratament heparinic. Sulfatul de protamin este antidotul specific pentru neutralizarea heparinei nefracionate n
condiiile hemoragiilor severe cnd este necesar inactivarea rapid a anticoagulrii. Oprirea tratamentului cu heparin este suficient n marea majoritate a
cazurilor datorit timpului de njumtire scurt al medicamentului.
O alt reacie advers potenial sever este trombocitopenia. Ea este mediat prin IgG care pot apare ntre 4 i 14 zile de la nceputul tratamentului. Complexele imune IgG-heparin se fixeaz pe membrana trombocitelor favoriznd liza
lor n sistemul fagocitelor mononucleare. Apariia acestui efect advers impune
oprirea imediat a administrrii. Numrul de trombocite se normalizeaz dup 4
zile de la ncetarea tratamentului. Preparatele din plmn de vit ar avea mai
frecvent acest efect secundar (15% fa de 6% dup heparina de origine porcin). Jumtate din cazurile cu trombocitopenie indus imunologic prezint paradoxal fenomene trombotice mai ales venoase, potenial severe. IgG specifice pot
persista ntre 2 i 4 luni.
Alte reacii adverse mai rare sunt necroza cutanat, osteoporoza, reaciile
de hipersensibilizare, creterea limitat i pasager a enzimelor hepatice,
alopecia i hipoaldosteronismul.
n prezent sunt diponibile multiple preparate de HMMM cu proprieti farmacologice speciale i cu structur biochimic diferit (Tabelul V). Activitatea HMMM
se exprim mai frecvent n uniti internaionale antifactor Xa; preparatele comerciale sunt dozate n miligrame sau n echivalentul n uniti internaionale
antifactor Xa. Dozele utile pot fi diferite pentru fiecare preparat n parte i pentru
fiecare indicaie terapeutic.
Tabelul V. Principalelele HMMM utilizate n practic
Preparat
Masa
molecular
T1/2
(ore)
Ardeparina
(Normiflo)
6000
(2000-15000)
IV:3.3
SC:2.5-3.3
120
60
88-97%
Dalteparina
(Fragmin)
6000
(3000-9000)
IV:2.1
SC:3.8
160
60
2.7
87%
Enoxaparina
4500
(Clexane,
(3000-8000)
Lovenox)
IV:3.9
SC:4.6-5.9
90-110
20-40
3.8
91%
Nadroparina
4300
(Fraxiparin) (2000-8000)
IV:2.2-3.5
SC:2.3-3.8
95-130
35
3.6
98%
Reviparina
(Clivarine)
3900
(3500-4500)
IV:2.6
SC:3.3
120
30
3.5
90%
Tinzaparina
(Innohep)
4500
(3400-5600)
IV:1.8
SC:2.9
90
45
1.9
84
Dozele de HMMM folosite n clinic sunt astfel diferite pentru tratamentul preventiv sau curativ.
Pentru tratamentul preventiv (al TVP), dozele sunt mai mici, se administreaz
odat pe zi i variaz n raport cu gradul riscului (chirurgia general, chirurgia
ortopedic, boli medicale etc.); n schimb dozele pentru tratamentul curativ
(tratamentul TVP, tratamentele n sindroamele coronariene acute i n cardiologia intervenional) sunt mai mari, deoarece vizeaz un efect anticoagulant.
Prevenia
TVP
2500-5000 U
(o dat pe zi)
2000-4000 U
(o dat pe zi)
3000 U
(o dat pe zi)
Tratament
TVP
100 U/kg
x 2 ori/zi
100 U/kg
x 2 ori/zi
90 U/kg
x 2 ori/zi
Tratamentul sindroamelor
coronariene acute
100 U/kg
x 2 ori/zi
100 U/kg
x 2 ori/zi
*
fuzie IV cu monitorizarea aPTT. Cele patru preparate evaluate, anterior menionate, au fost mai eficace i mai sigure ca heparina nefracionat. Astfel ntr-o metaanaliz concludent (Lensing et al. 1995) rezultatele s-au dovedit net superioare
HMMM: incidena recurenei TVP a fost de 7% la pacienii randomizai a primi
heparin i de 2,7% pentru cei cu HMMM; incidena sngerrilor majore a fost de
3,2% pentru heparin versus 0,9% pentru HMMM (scderea riscului cu 48%).
Un avantaj suplimentar al HMMM n TVP l poate constitui faptul c tratamentul poate fi aplicat la domiciliu, evitndu-se internarea n spital i costurile legate
de aceasta.
n general tehnica tratamentului TVP cu HMMM presupune nceperea tratamentului cu administrare SC de 2 ori pe zi (n general doze ajustate n raport cu
greutatea) pentru cel puin 5 zile, prelungit cu anticoagulante orale pentru minim
3 luni. Tratamentul cu anticoagulante orale se ncepe din ziua nti sau a doua i
se suprapune cu heparina minimum 3 zile pn se realizeaz un INR de 2,0-3,0.
3) Combinaia heparin nefracionat i aspirin reprezint tratamentul antitrombotic n prezent acceptat pentru sindroamele coronariene acute (angina
instabil i infarctul non-Q). Trei studii mari randomizate comparnd HMMM
cu heparina nefracionat au fost raportate i rezultatele lor sunt concludente:
FRISC i FRIC cu dalteparin i ESSENCE cu enoxaparin. n studiul cel mai
mare (ESSENCE) incluznd 3171 pacieni s-a gsit o reducere semnificativ a
mortalitii, infarctului miocardic i anginei recurente la 14 i 30 zile pentru pacienii tratai cu HMMM. Incidena sngerrilor masive nu a fost diferit. Studiul
TIMI 11B testeaz pentru o durat mai lung tratamentul cu enoxaparin versus
heparin nefracionat.
Rezultatele favorabile obinute n studiile clinice controlate cu dalteparin i
enoxaparin au impus cel puin aceste dou HMMM ca alternativ superioar
heparinei nefracionate n tratamentul sindroamelor coronariene acute.
4) HMMM se ntrebuineaz cu rezultate ncurajatoare, fr a exista ns mai
multe studii controlate concludente, n stroke-ul ischemic acut (cu nadroparin),
dup PTCA cu sau fr stent (studiile ERA, EMPAR, ENTICE cu enoxaparin i
REDUCE cu reviparin) i dup tromboliz n IMA (studiul BIOMACS II).
Exist astfel tendina nlocuirii heparinei nefracionate pentru majoritatea indicaiilor cu HMMM, mai ales dup comunicarea rezultatelor studiilor controlate.
Dezavantajul principal al HMMM este costul de 10-20 ori mai mare dect al
heparinei nefracionate. Acest dezavantaj este contrabalansat de cteva avantaje: tratamentul TVP se poate face i n ambulator, fr monitorizarea riguroas a
nivelului anticoagulrii prin aPTT i cu un risc hemoragic mai redus.
Reaciile adverse ale HMMM sunt relativ limitate. Incidena hemoragiilor este
mai mic la HMMM fa de heparina nefracionat datorit efectului antiplachetar minim i absenei creterii permeabilitii vasculare. Utilizarea dozelor
mari de HMMM n unele studii clinice a artat aceeai inciden a hemoragiilor
dup ambele tipuri de heparine. Protamina sulfat este mai puin eficient pentru
anularea efectului anticoagulant al HMMM dect n cazul heparinei nefracionate. Explicaia const n faptul c protamina sulfat n concentraie echimolecular
103
neutralizeaz activitatea anti factor IIa, dar inactiveaz numai parial activitatea
anti factor Xa a HMMM.
Trombocitopenia imun, reacie advers important la heparina nefracionat,
este mai rar dup HMMM. Osteoporoza, complicaie frecvent a heparinei nefracionate administrate mai mult de o lun, nu apare dup HMMM. Ele pot fi
folosite ca nlocuitor al heparinei n cazurile cu osteoporoz fr agravarea leziunilor osoase. Administrate la gravide HMMM nu traverseaz placenta i au astfel
acelai profil de siguran ca i heparina nefracionat. Creterea temporar a
enzimelor hepatice a fost ntlnit i n cazul HMMM.
6. profilaxia primar i secundar a emboliilor sistemice n cardiomiopatia dilatativ i n infarctul miocardic sechelar (+/- anevrism). Staza intracavitar n ventriculul stng dilatat i hipokinetic sau n punga anevrismal postinfarct se asociaz cu tromboz i un risc embolic de 3,5% pe an. AO se administreaz pentru acelai INR de 2,0-3,0.
7. tratamentul curativ al hipertensiunii pulmonare primitive. AO scad mortalitatea la aceti pacieni. Supravieuirea este ameliorat independent de efectul vasodilatator al prostaciclinei asupra arteriolelor pulmonare.
8. profilaxia primar a tromboflebitei profunde a membrelor. AO se pot utiliza cu aceast indicaie dup operaii ortopedice pe old sau alte intervenii chirurgicale majore, cu meninerea INR ntre 2,0 i 3,0. Tratamentul se poate ncepe
din prima zi postoperator. Datorit riscului hemoragic al AO, aceast metod de
tratament profilactic este rezervat pacienilor cu risc trombotic nalt (ex. antecedente de tromboflebit profund). AO sunt nlocuite astzi pentru aceast indicaie de heparinele cu mas molecular mic sau de heparina nefracionat.
9. profilaxia secundar a emboliilor paradoxale la pacienii cu persisten de foramen ovale sau defect septal atrial, n lipsa indicaiei sau a posibilitii de nchidere chirurgical.
112
Nr. pacieni
1007
Urmrire (ani)
1,2
SPAF 1
1330
1,3
BAATAF
CAFA
SPINAF
EAFT
420
383
525
1007
2,2
1,3
1,8
2,3
SPAF 2
SPAF 3
AFSAK 1
SIFA
1100
1936
677
916
2,7
2,0
1,0
Medicaie
AO vs placebo;
ASA vs placebo
AO vs placebo;
ASA vs placebo
AO vs placebo
Idem
Idem
AO vs placebo;
ASA vs placebo
AO vs ASA
AO vs AO doze mici + ASA
Idem; AO vs ASA
AO vs indobufen
113
SPAF 3 (n=1936)
Risc embolic
nalt
Schem de
stratificare a
riscului
l
l
l
l
l
l
1,0
4,9
4,3
5,7
3,5
8,1
n afar de vrsta naintat (peste 65 ani sau peste 75 ani), istoricul de AVC
sau AIT plaseaz pacientul cu FA ntr-un subgrup cu risc nalt pentru alt stroke.
Recurena accidentelor embolice cerebrale n FA fr tratament anticoagulant
este de minimum 10% pe an i poate ajunge la unele subgrupe la 15%. Disfuncia
ventriculului stng (clinic sau ecocardiografic) plaseaz de asemenea pacientul cu FA la risc nalt de stroke embolic. HTA a fost identificat n toate studiile ca
FR independent, dar grupul pacienilor hipertensivi este neomogen, astfel nct
numai prezena HTA ar fi responsabil de o rat de risc intermediar de 3,6%
anual.
Dei predictorii clinici sunt foarte importani, ei definind n primul rnd riscul
embolic, au fost identificai civa parametri ecografici asociai cu riscul tromboembolic n FA: mrimea AS, prezena trombuilor n atriu i n urechiua stng,
contrastul spontan i disfuncia ventricular stng. n afar de identificarea stenozei mitrale, disfuncia ventricular stng este cel mai important parametru
ecografic corelat cu riscul embolic (prin intermediul stazei n AS). Relaia dintre
mrimea AS i riscul de stroke n FA este bine definit n FA valvular (la mitrali),
dar este mai puin clar n FA non-valvular. Diametrul AS la care riscul este
semnificativ se situeaz la peste 50 mm. n prezent se prefer ecocardiografiei
transtoracice (TTE) ecocardiografia transesofagian (TEE) pentru aprecierea
mrimii i coninutului att al AS ct i al urechiuei stngi. Sensibilitatea i
specificitatea TEE pentru identificarea trombilor ar fi de 93-100%. Contrastul
spontan ecocardiografic identificat prin TEE este o constatare frecvent la explorarea pacienilor cu embolism cardiogen. Se constat de asemenea o asociaie
strns ntre prezena i severitatea contrastului spontan din AS i prezena
trombozei atriale. Nu este clar dac prezena contrastului spontan izolat din AS
114
Factori de risc*
Recomandri
< 65 ani
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
65-75 ani
> 75 ani
abseni
prezeni
abseni
prezeni
toi pacienii
aspirin
warfarin (INR 2,0 - 3,0)
aspirin sau warfarin
warfarin (INR 2,0 - 3,0)
warfarin (INR 2,0 - 3,0)
* Factori de risc: istoric de AIT, embolie sistemic sau stroke; HTA; disfuncie ventricular stng; valvulopatie mitral reumatismal; proteze valvulare mecanice.
4. Pentru cardioversia de urgen (electric sau mai rar farmacologic) efectuat n cazul FA cu frecven cardiac rapid, la pacienii cu angin, hipotensiune, edem pulmonar sau sincop, nu este necesar anticoagularea i elementul
de prim urgen l constituie restabilirea RS. Rolul tratamentului anticoagulant
n aceste circumstane rmne controversat, dar heparina urmat de AO pentru
3-4 sptmni poate fi indicat la:
l pacienii cu FA de mai multe zile;
l pacienii cu FA recurent n antecedente sau valvulopatie mitral;
l persoanele care dup cardioversie au contrast spontan n AS. Indicaiile de
tratament anticoagulant pot fi ns lrgite n raport cu prezena FR pentru tromboembolismul sistemic.
asociai: FA, evidenierea trombusului n AS, mrimea vegetaiilor i mai ales eficacitatea tratamentului antibiotic n controlul bolii. Tratamentul antibiotic este
esenial pentru reducerea riscului embolic; tratamentul anticoagulant este de luat
n consideraie, de excepie, n cazul unor fenomene ischemice severe.
Calcificarea de inel mitral
Tratamentul anticoagulant se recomand n calcificarea de inel mitral asociat
cu TES, care nu este calcar sau n situaiile n care se asociaz FA. Anticoagularea cu AO este eficient la un INR de 2,0-3,0.
Clasa de
indicaie
I
I
I
I
I
IIa
IIa
IIb
III
III
* FR pentru TES sunt FA, TES n antecedente, disfuncia sever a ventriculului stng
(FE<30%) i strile de hipercoagulabilitate.
Clasa de
indicaie
I
I
I
III
* FR pentru TES sunt FA, TES n antecedente, disfuncia sever a ventriculului stng
(FE<30%) i strile de hipercoagulabilitate.
4. iniial AO plus aspirin se crete aspirina la 160-325 mg/zi (cnd creterea AO nu a avut efect);
5. aspirin 80-100 mg/zi aspirin 160-325 mg/zi i/sau AO (INR 2-3).
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Atrial Fibrillation Investigators. Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic
therapy in atrial fibrillation: analysis of pooled data from five randomized controlled trials.
Arch. Intern. Med. 1994; 154:1449-1457.
2. Chesebro J.H., Fuster V. Valvular heart disease and prosthetic heart valves. In:
Cardiovascular thrombosis. Verstraete M. et al (eds). Lippincot Raven 1998.
3. Cohen I.S., Ezekowitz M.D. Prevention of thromboembolism in patients with atrial
fibrillation. Cardiol. Clinics. 1996; 14:537-542.
4. Cohen M. et al. A comparison of low molecular weight heparin with unfractioned
heparin for unstable coronary artery disease. Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q wave Coronary Events Study Group. N. Engl. J Med 1997; 337:447-452.
5. FRISC Study Group. Low molecular weight heparin during instability in coronary artery disease. Fragmin during instability in coronary artery disease. Lancet 1996; 347:561-8.
6. Gherasim L. Probleme actuale n tratamentul fibrilaiei atriale. n: Actualiti n cardiologie. L. Gherasim, E. Apetrei. Ed. Medical Amaltea 1998.
7. Glick A. et al. Reduction of reinfarction and angina with use of low molecular weight
heparin therapy after streptokinase (and heparin) in acute myocardial infarction. Am. J
Cardiol. 1996; 77:1145-8.
8. Guidelines for the management of patients with valvular heart disease. Circulation
1998; 98:1940-1984.
9. Halperin J.L., Petersen P. Thrombosis in the cardiac chambers: ventricular dysfunction in atrial fibrillation. In: Cardiovascular Thrombosis. Verstraete M. et al. (eds)
Lippincot-Raven 1998.
10. Hirsh J., Fuster V. Guide to anticoagulant therapy. Part 1: Heparin. Circulation
1994; 89:1449-1468.
11. Hirsh J., Fuster V. Guide to anticoagulant therapy. Part 2: Oral anticoagulants. Circulation 1994; 89:1469-1480.
12. Hirsh J. et al. Heparin and low molecular weight heparin: mechanisms of action,
pharmacokinetics, dosing considerations, monitoring, efficacy and safety. Chest 1998;
114:4895-5105.
13. Hirsh J. et al. Oral anticoagulants: mechanism of action, clinical effectiveness and
optimal therapeutical range. Chest 1998; 114:4455-4695.
14. Hylek E.M. et al. Analysis of the lowest effective intensity of prophylactic anticoagulation for patients with non-rheumatic atrial fibrillation. N. Engl. J Med. 1996; 335:540-546.
15. Laupacis A. et al. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Chest 1998; 114: (suppl
S)579S-589S.
16. Lensing A.W.A. et al. Arch. Intern. Med. 1995; 155:601-607.
17. Moliterno D.J. Anticoagulants and their use in acute coronary syndromes. In: Textbook of Interventional Cardiology. 3rd ed. Topol E J (editor). W.B. Saunders 1999; 25-52.
18. Morley J. et al. Atrial fibrillation, anticoagulation and stroke. Am. J Cardiol. 1996;
77(3):38A-44A.
125
19. Prystowsky E.N. et al. Management of patients with atrial fibrillation: a statement
of health care professionals from the Subcommittee on Electrocardiography and Electrophysiology American Heart Association. Circulation 1996; 93:1262-1277.
20. Recommendation de la Societ Franaise de Cardiologie concernant les indications et la surveillance du traitement anticoagulant oral. Arch. Mal. Coeur. Vaiss. 1997;
90(9):1289-1305.
21. Sahen D. et al. Antithrombotic therapy in valvular heart disease. Chest 1998; 114
(suppl S):590S-601S.
22. Stein P.D. et al. Antithrombotic therapy in patients with mechanical and biological
prosthetic valves. Chest 1998; 114 (suppl S):602S-610S.
23. The Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries (GUSTO III)
Investigators. A Comparison of reteplase with alteplase for acute myocardial infarction. N.
Engl. J Med., 1997; 337:1118-1123.
24. Verstraete M., Fuster V. Thrombogenesis and antithrombotic therapy. In: Hurst's:
The Heart. 9th ed. Wayne Alexander R., Schlant R.C., Fuster V. (eds). McGraw-Hill 1998:
1501-1552.
25. Weitz J.I. Drug therapy: low-molecular-weight heparins. New. Engl. J Med. 1997;
337(10):688-699.
126