MINISTERUL SNTII I PROTECIEI SOCIALE

AL REPUBLICII MOLDOVA
UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE
NICOLAE TESTEMIANU

Cu titlu de manuscris
C.Z.U.:616.8:616.833-002-0371.67

Vitalie LISNIC

AFECTAREA SISTEMULUI NERVOS CENTRAL N

POLINEUROPATIILE DEMIELINIZANTE:
ASPECTE NEUROFIZIOLOGICE, CLINICE, NEUROIMAGISTICE

14.00.13 Neurologie

Autoreferat
al tezei de doctor habilitat n tiine medicale

Chiinu 2006

Teza a fost elaborat la catedra de Neurologie a Universitii de Stat de Medicin i

Farmacie Nicolae Testemianu
Consultani tiinifici: Diomid GHERMAN
d.h..m., profesor universitar, academician A RM
Jonathan GLASS
d..m, profesor universitar, Universitatea Emory, Atlanta,
SUA
Refereni oficiali:

Stanislav GROPPA
d.h..m., profesor universitar, USMF Nicolae Testemianu
Ion ILCIUC
d.h..m., profesor universitar, USMF Nicolae Testemianu
Felicia TEFANACHE
d..m., profesor universitar, USMF Gh. T. Popa, Iai,
Romnia

Susinerea va avea loc la 26 septembrie, 2006, ora 14.00 n cadrul edinei

Consiliului tiinific Specializat DH 50.14.00.13-03 al Universitii de Stat de
Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu din Republica Moldova (MD-2004,
bd. tefan cel Mare i Sfnt 165, Chiinu).
Teza de doctor habilitat, lucrrile tiinifice n baza crora se susine teza i
autoreferatul pot fi consultate la biblioteca Universitii de Stat de Medicin i
Farmacie Nicolae Testemianu din Republica Moldova (MD-2004, bd. tefan cel
Mare i Sfnt 165, Chiinu) i pe site-ul www.cnaa.acad.md
Autoreferatul a fost expediat la ______________ 2006
Secretar tiinific
al Consiliului tiinific Specializat
d.h..m., profesor universitar

Mihail GAVRILIUC

Consultani tiinifici:
d.h..m., profesor universitar

Diomid GHERMAN

d..m., profesor universitar

Jonathan GLASS

Autor
d..m., confereniar universitar
Vitalie Lisnic

Vitalie LISNIC
2

INTRODUCERE
Actualitatea problemei
Evaluarea unei polineuropatii reprezint una din cele mai frecvente probleme
clinice cu care se confrunt un neurolog, dei simptomele sugestive pentru afectarea
fibrelor nervilor periferici sunt bine cunoscute (Dyck P.J., 1975; Thomas P.K., 1987;
Barohn R.J., 1998; Glass J.D., 2002; Gherman D.G., 2003; Leger J.M., 2004). Nu
sunt numeroase cercetrile care au vizat prevalena neuropatiei n populaie, dar cele
existente sugereaz o cifr impuntoare ntre 2 i 8%, plasnd neuropatia cel puin la
acelai nivel cu cel al accidentelor vasculare cerebrale (Martin C.N., Hughes R.A.,
1997). Aceast maladie influeneaz toate categoriile de vrst, deseori fiind cauza
unui handicap sever, care limiteaz mult posibilitile fizice i de adaptare social ale
pacientului. Neuropatiile sunt datorate numeroaselor cauze i doar o abordare
sistematizat, bazat pe cunoaterea particularitilor specifice unor forme mai rare,
s-ar putea finaliza cu stabilirea corect a diagnosticului i, respectiv, cu indicarea
tratamentului eficient.
Determinarea factorului etiologic al neuropatiei prezint o enigm pentru
medici. Dei cunotinele n domeniul patologiei sistemului nervos periferic (SNP) au
progresat mult n ultimul deceniu, existnd perspective promitoare, n circa 50%
cazuri din practica cotidian a neurologului factorul etiologic al neuropatiei este
stabilit incorect. Doar centrele neuropatice reduc pn la 25% greelile de
diagnostic. De aici reies i dificultile de tratament al neuropatiilor. Se impune
necesitatea determinrii unor noi criterii de diagnostic al neuropatiilor, care ar facilita
stabilirea formei acesteia.
Tradiional neuropatiile sunt considerate maladii ale SNP. Conform
particularitilor patogenice, clinice i electrofiziologice neuropatiile se mpart n
dou categorii mari: mielinopatii i axonopatii. Este foarte important diferenierea
mielinopatiilor de axonopatii, deoarece acest fapt poate influena hotrtor evoluia
maladiei. Examenul electromiografic (EMG) i de stimulodetecie joac rolul cheie n
diferenierea unei mielinopatii de o axonopatie. n acelai timp nu este cunoscut
starea funcional a sistemului nervos central (SNC), EMG oferind doar uneori date
indirecte de suferin a neuronului motor central.
Graie introducerii metodelor contemporane de diagnostic electrofiziologic i
neuroimagistic, tot mai multe date ne sugereaz ideea c neuropatia nu reprezint
doar o afectarea izolat a SNP, dar o afeciune sistemic chiar i cu implicarea
structurilor SNC. Pn n prezent lipsesc ns studii sistematizate care ar reflecta
extinderea procesului patologic din cadrul polineuropatiilor i la nivelul SNC. n cele
mai vaste studii despre polineuropatiile demielinizante inflamatorii cronice (Dyck
P.J., 1975: 53 de pacieni, McCombe P.A., 1987: 92 de pacieni i Bouchard C., 1999:
3

100 de pacieni) acest compartiment rmne n umbr, menionndu-se doar

necesitatea studierii minuioase a acestui aspect al polineuropatiilor demielinizante.
Potenialele evocate, fiind pe larg utilizate n diagnosticul diferitor maladii att
a SNC, ct i SNP, doar ocazional completeaz evaluarea unui pacient cu
polineuropatie. Aplicarea diferitor modaliti ale potenialelor evocate ar oferi date
importante pentru obiectivizarea strii funcionale a SNC. Pn n prezent sursele
despre utilizarea potenialelor evocate n polineuropatii sunt srace n informaie. Di
Lazzaro V., 1999, rezumnd toate cazurile publicate n care s-au aplicat potenialele
evocate motorii (PEM) n diagnosticul maladiilor neurologice, evideniaz doar
cteva studii cu includerea pacienilor cu polineuropatii. Cunoaterea paternului de
afectare a SNC n polineuropatii ar contribui la elucidarea unor aspecte noi ale
entitii nozologice i, n cele din urm, ar contribui la indicarea unui tratament
eficient.
Totodat exist date despre implicarea SNP n maladiile demielinizante ale
SNC ca scleroza multipl (Pollock M., 1977; Lassman H., 1981; Poser C.M., 1987;
McDonald W.I., 2001). ns pn n prezent n-a fost efectuat un studiu sistematic,
care ar cerceta starea funcional a nervilor periferici la pacienii cu scleroz multipl
(SM).
Ipoteza de lucru
Maladiile ce afecteaz mielina SNP i SNC pot fi considerate n cadrul unui
continuum n relaie cu polul continuumului care este preferenial afectat. n
majoritatea cazurilor procesul patologic este localizat la unul sau la alt pol al acestui
continuum, ns exist cazuri cnd sufer mielina att a SNC, ct i a SNP. Un pol al
acestui continuum este ocupat de SM, n cadrul creia se limiteaz demielinizarea
preponderent la mielina SNC. Pe de alt parte a spectrului se plaseaz
polineuropatiile demielinizante inflamatorii acute (PDIA) i cronice, n cadrul crora
predomin demielinizarea fibrelor SNP. n cazurile de polineuropatii demielinizante
inflamatorii se depisteaz semne subclinice de afectare a SNC, determinndu-se
totodat i n SM semne subclinice de implicare a SNP.
Scopul studiului
Studierea interrelaiilor clinice, electrofiziologice i neuroimagistice de
afectare a sistemului nervos central i periferic n bolile cu manifestri demielinizante
polare: periferice i centrale.

Obiectivele studiului:
1. Evaluarea particularitilor afectrii SNC n polineuropatiile demielinizante
inflamatorii acute i cronice n baza examenului clinic, a cercetrilor
electrofiziologice i neuroimagistice.
2. Stabilirea fenotipurilor de evoluie clinic a polineuropatiei demielinizante
inflamatorii cronice (PDIC).
3. Determinarea particularitilor clinice i electrofiziologice de afectare a SNP la
pacienii cu SM.
4. Studierea influenei tratamentului imunomodulator asupra evoluiei
polineuropatiei demielinizante inflamatorii cronice i strii funcionale a SNC n
baza tabloului clinic, precum i a rezultatelor examenului electrofiziologic i
neuro-imagistic.
5. Determinarea strii funcionale a SNC la pacienii cu polineuropatie motoriesenzitiv ereditar, tip I (PMSE I).
6. Elucidarea mecanismelor patogenice de afectare a SNC n polineuropatiile
demielinizante.
Noutatea tiinific a studiului
A fost efectuat un studiu clinic, electrofiziologic i neuroimagistic complex la
pacienii cu polineuropatii i SM, stabilindu-se:
- n cazurile de PDIA se determin semne subclinice de afectare a SNC, manifestate
prin majorarea TCMC la evaluare prin PEM, obinute dup stimulare magnetic
transcortical i radicular;
- PDIC mai frecvent evolueaz prin fenotipul motor-senzitiv ns pot fi nregistrate
i fenotipurile izolate motorii sau senzitive. n cadrul fenotipului motor-senzitiv se
asociaz demielinizarea i a fibrelor SNC;
- particularitile clinice, electrofiziologice i neuroimagistice a PDIC, asociat cu
demielinizarea fibrelor SNC;
- eficiena tratamentului imunomodulator vizavi de starea funcional a SNC la
pacienii cu PDIC;
- frecvena i particularitile afectrii sistemului nervos central n PMSE I;
- n cazurile de SM se constat afectarea subclinic a fibrelor nervilor periferici;
- mecanismele de afectare a SNC n polineuropatiile demielinizante inflamatorii
acute i cronice, a SNP n cazurile de SM.
Semnificaia practic a lucrrii se compune din:
- elaborarea unei noi scale neuropatice, care permite aprecierea simptomelor i
semnelor clinice, datele examinrilor electrofiziologice;
5

- emiterea algoritmelor noi de evaluare i tratament al PDIC n baza examinrii

multimodale a SNC;
- recomandri practice de medicaie imunomodulatorie n diferite fenotipuri de
evoluie a PDIC;
- elaborarea criteriilor de apreciere a eficienei tratamentului imunosupresiv la
pacienii cu polineuropatii demielinizante inflamatorii.
Postulatele de principiu naintate spre susinere:
- n cazurile de PDIC se depisteaz semne clinice, electrofiziologice i
neuroimagistce de demielinizare n cadrul SNC;
- n cazurile de SM se determin semne clinice i electrofiziologice de afectare a
SNP;
- n majoritatea cazurilor de PDIC semnele de afectare a SNC evolueaz subclinic
i pot fi diagnosticate n baza cercetrilor electrofiziologice i neuroimagistice;
- n SM se constat afectarea subclinic a SNP, evideniat n baza examenului
electrofiziologic;
- n cazurile de demielinizare asociat a SNP i a SNC are loc o afectare mai
avansat a mai multor sisteme funcionale i o rezisten la tratamentul
imunosupresiv adresat;
- SM i PDIC/PDIA sunt dou poluri opuse ale spectrului multiplu de maladii
demielinizante inflamatorii, ntre ele fiind posibile mai multe forme intermediare;
- Afectarea SNC n PDIA nu este tot att de relevant ca n cazurile de PDIC;
- Modificri din partea SNC practic nu se determin n cazurile de PMSE I.
Valoarea aplicativ a lucrrii
Recomandrile practice elaborate n baza studiului efectuat au fost aplicate n
seciile Vertebroneurologie i Polineuropatii, Boli Cerebrovasculare i Neurourgene,
Neurorecuperare a Institutului Neurologie i Neurochirurgie (INN), n seciile
neurologice ale Centrului Naional tiinifico-Practic Medicin de Urgen, ale
spitalelor municipale Arhanghel Mihail, Sfnta Treime, n Spitalul Militar
Central i al Ministerului Afacerilor Interne, n Institutul de Cercetri tiinifice n
Domeniul Sntii Mamei i Copilului.
Rezultatele teoretice i practice sunt aplicate n procesul didactic al catedrei
Neurologie a facultii Medicin General i al catedrei Neurologie, Neurochirurgie
i Genetic Medical a FPM, USMF Nicolae Testemianu.

Aprobarea lucrrii
Rezultatele principale ale tezei au fost comunicate i discutate la nivelul
diferitor foruri de specialitate de nivel republican i internaional:
- Conferinele tiinifice anuale ale colaboratorilor i studenilor Universitii de
Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu (1996-2005);
- Congresul al II-lea al Federaiei Europene a Societilor Neurologice - Roma,
Italia, 1996;
- Al XIV-lea Congres Internaional de EEG i Neurofiziologie Clinic - Florena,
Italia, 1997;
- Conferina practico-tiinific dedicat jubileului de 180 ani de la nfiinarea
Spitalului Clinic Republican - Chiinu, 1997.
- Congresul al III-lea al Federaiei Europene a Societilor Neurologice - Seville,
Spania, 1998;
- Prima Conferin Naional de Stroke Bucureti, 1998.
- Congresul al IV-lea al Federaiei Europene a Societilor Neurologice - Lisboa,
Portugalia, 1999;
- Congresul al V-lea al Federaiei Europene a Societilor Neurologice - Copenhaga,
Danemarca, 2000;
- Congresul al XVII-lea Mondial n Neurologie - Londra, Regatul Unit, 2001.
- Al XXXVII-lea simpozion Danubian Internaional - Lublin, Polonia, 2001.
- Congresul al VI-lea al Federaiei Europene a Societilor Neurologice - Viena,
Austria, 2002;
- Al II-lea Curs Educaional al Federaiei Europene a Societilor Neurologice Chiinu, 2003;
- Congresul al VII-lea al Federaiei Europene a Societilor Neurologice - Helsinki,
Finlanda, 2003;
- Lucrrile simpozionului al VIII-lea al Neurologilor Chiinu Iai - Chiinu,
2003;
- Congresul al VIII-lea al Federaiei Europene a Societilor Neurologice - Paris,
Frana, 2004;
- Congresul Naional al Societii de Neurologie din Romnia - Bucureti. 2004;
- Congresul al IX-lea al Federaiei Europene a Societilor Neurologice - Atena,
Grecia; 2005;
- Congresul al IV-lea al Neurologilor din Republica Moldova Chiinu, 2006.
Publicaii la tema tezei
Pe baza tezei au fost publicate de 48 lucrri tiinifice, inclusiv monografia
Evaluarea i tratamentul neuropatiilor demielinizante.
7

Structura i volumul tezei

Lucrarea este expus pe 214 de pagini dactilografiate i include: introducere, 7
capitole, interpretare a rezultatelor investigaionale, concluzii, recomandri practice,
bibliografie selectiv, care include 529 surse, materialul iconografic fiind prezenta de
43 imagini, 47 tabele.
Cuvinte cheie: polineuropatie demielinizant inflamatorie acut, polineuropatie
demielinizant inflamatorie cronic, polineuropatie motorie-senzitiv ereditar de
tip I, scleroz multipl, polineuropatie axonal alcoolic, electromiografie,
poteniale evocate motorii, timp central motor de conducere.
EXPUNEREA CONINUTULUI LUCRRII
CAPITOLUL I
ACTUALITI N EVALUAREA NEUROPATIILOR DEMIELINIZANTE
(REVISTA LITERATURII)
Capitolul constituie o analiz ampl a datelor literaturii de specialitate
referitoare la evaluarea neuropatiilor demielinizante. Sunt prezentate aspectele
epidemiologice, mecanismele patogene, spectrul manifestrilor clinice, precum i
opiunile terapeutice ale polineuropatiilor demielinizante inflamatorii. S-au reflectat
concepiile contemporane despre structura i funcionalitatea mielinei fibrelor
nervoase periferice i a cilor conductive ale SNC, algoritmul diagnostic al
neuropatiilor demielinizante, rolul examenului electrofiziologic n stabilirea
diagnosticului de neuropatie i opiniile despre afectarea SNC n sindromul GuillainBarr (SGB), PDIC i SNP n SM. Rezumnd informaiile desprinse din lecturarea i
analiza studiilor i relatrilor consultate am conchis c sunt insuficient elucidate
particularitile neuropatiilor demielinizante asociate de afectarea SNC, evoluia lor
n timp, eficiena tratamentului adresat, precum i starea funcional a fibrelor SNP n
SM.
C A P I T O L U L II
MATERIAL I METOD
Studiul a cuprins examinarea a 200 de persoane inclusiv pacieni cu forma
demielinizant a SGB (25 de pacieni - lotul I), PDIC (55 de pacieni - lotul II),
PMSE I (30 de pacieni - lotul III), SM (30 de pacieni - lotul IV), cu polineuropatie
axonal alcoolic (40 de pacieni - lotul V) i voluntari sntoi (20 de persoane lotul VI).
8

Pacienii au fost examinai n incinta INN din Chiinu, Republica Moldova, n

perioada anilor 1998-2005 (153 de pacieni i 20 voluntari sntoi), n Clinica
Neuromuscular a Universitii Emory, Atlanta, SUA, n perioada de timp aprilie mai 2002 i octombrie 2003 (18 pacieni), precum i n cadrul Institutului Naional de
Neurologie, Londra, Regatul Unit, n perioada de timp ianuarie martie 2003 (9
pacieni).
Cercetrile efectuate au fost parial posibile grantului No. MB1-3037
Demielinizarea fibrelor nervoase i degenerarea axonal n sistemul nervos periferic
i central n neuropatii (similariti i diferene) al Asociaiei de Cercetare i
Dezvoltare din Republica Moldova i Fundaiei S.U. de Cercetri Civile i Dezvoltare
pentru Statele Independente ale fostei Uniuni Sovietice.
Pentru a realiza scopul i obiectivele studiului a fost elaborat o fi de
examinare a pacientului cu polineuropatie. Fia a inclus datele personale, evaluarea
simptomelor neuropatice pozitive i negative prezentate de pacient, istoricul maladiei,
statusul somatic, statusul neurologic, examenul forei musculare conform scalei
Medical Research Council (MRC), examenele de laborator, rezultatele cercetrilor
electrofiziologice i imagistice, scorul neuropatic (tab. 1), statusul mini-mental n
versiunea clinicii Mayo (SUA), biopsia nervoas.
La examenul statusului neurologic o deosebit atenie a fost acordat
sistemului motor i senzitiv. Slbiciunea muscular a fost gradat conform scalei
MRC extinse. Pentru o examinare complet a sensibilitii au fost utilizate
urmtoarele tehnici: examinarea sensibilitii tactile i la presiune cu monofilamentul
Semmes Weinstein, sensibilitii la durere cu neurotips-ul (testul pin-prick),
sensibilitii termice cu Tip-Therm-ul, sensibilitii vibratorii cu diapazonul
neurologic calibrat Rydel Seiffer, simului artro-mio-chinetic, capacitii
discriminatorii de tip ascuit-bont cu neurotips-ul.
Examenul de stimulodetecie a fost efectuat n fibrele motorii ale nervilor
median, ulnar, popliteu comun i tibial bilateral i fibrele senzitive ale nervilor
median, ulnar i sural conform conduitelor standard. Pentru fiecare nerv motor au fost
studiai urmtorii indici electrofiziologici: latena distal, amplitudinea potenialului
de aciune muscular compus (PAMC) la stimulare distal i proximal, raportul dintre
amplitudile PAMC proximal i distal, viteza de conducere n fibrele motorii, latena
undei-F. La examinarea nervilor sensori s-au examinat urmtorii parametri: latena
sensorie, amplitudinea potenialului de aciune sensoriu, viteza de conducere n
fibrele sensorii.
Examenul de stimulodetecie a fost completat cu stimularea magnetic
transcranial i radicular. PEM au fost nregistrate de pe m. abductor pollicis brevis
dup stimulare magnetic radicular (C6-C7) i transcortical n zona de proiecie
9

cortical a muchilor minii propriu-zise i m. extensor digitorum brevis dup

stimulare magnetic radicular (L4-L5) i transcortical n zona de proiecie cortical
a piciorului propriu-zis cu aplicarea stimulatorului magnetic circular. Indicele de baz
studiat a fost timpul central motor de conducere (TCMC). De asemenea s-au luat n
calcul amplitudinile potenialelor motorii obinute dup stimulare magnetic
transcortical i radicular.
Tabelul 1
Scorul neuropatic
Parametrul
0

Scorul
2
Simptomele se
extind pn la
glezne sau
carp

3
Simptomele se
extind pn la
genunchi sau
cot

Mici
dificulti
Uor
exprimate

Dificulti
moderate
Moderate

Necesit
ajutor/asisten
Pronunate

Redus pn la
glezne sau
carp
Redus pn la
glezne sau
carp
Slbiciune
moderat
Reflexul
achilian absent

Redus pn la
genunchi sau
cot
Redus pn la
genunchi sau
cot
Slbiciune
sever
Reflexul
achilian
absent,
celelalte reduse
din LIN

1
Limitate la
degete

1. Simptome
senzitive

Nu-s

2. Simptome
motorii
3. Simptome
vegetative

Nu-s

4. Simul
tactil

Nu-i
modificat

Redus pn
la degete

5. Simul de
vibraie

Normal

Redus la
degete

6. Fora

Normal

7. Reflexele
osteotendinoase

Normale

Slbiciune
uoar
Diminuat
reflexul
achilian

Nu-s

4
Simptomele se
extind mai sus de
genunchi sau cot,
producnd i
limitri
funcionale
Paralizie
Implicarea
respiraiei,
activitii cardiace
Redus mai sus de
genunchi/cot
Redus mai sus de
genunchi/cot
Paralizie
Toate reflexele
absente

8. PANS
Normal
2/3 din
din LIN
Absent
n. sural
LIN
9. PAMC m. Normal
2/3 din
din LIN
din LIN
Absent
extensor
LIN
brevis
Not: PANS potenial de aciune a nervului senzitiv, PAMC - potenial de aciune muscular
compus, LIN limita inferioar a valorilor normale.

EMG cu ac-electrozi a inclus examinarea multiplilor muchi ai membrelor

superioare, inferioare i paravertebrali, inervai de radiculele cervicale i lombare. S-a
nregistrat activitatea bioelectric spontan, caracteristicile potenialelor unitilor
motorii, traseul interferenial. n baza examenului clinic i electrofiziologic al
pacienilor a fost calculat scorul total neuropatic.
10

Potenialele evocate somato-senzoriale (PESS) au fost nregistrate dup

stimularea percutanat a nervului median n regiunea carpal i a nervului tibial n
regiunea maleolei. S-a analizat latena potenialelor N9 (punctul Erb), N13 (cervical),
N20 (cerebral) i intervalele N9-N13, N13-N20, N9-N20 dup stimularea n. median.
Stimulnd n. tibial s-a examinat latena potenialelor N20 (caudal), N22 (lombar),
N28 (cervical), P40 (cerebral) i intervalele N22-N28, N28-P40 i N22-P40.
Intervalele N13-N20 i N22-P40 reflect conductibilitatea n fibrele conductorii
medulare i cerebrale i se evideniaz timpul central de conducere (TCC).
Pacienii au fost supui unui examen de tomografie prin rezonan magnetic
nuclear. A fost studiat prezena, localizarea, numrul i dimensiunile focarelor de
afectare a substanei albe. De asemenea au fost luate n consideraie semnele
imagistice de atrofie cerebral.
n cazurile n care apreau dubii n ceea ce privete diagnosticul neuropatiei
sau dac tratamentul imunosupresiv adresat nu avea rezultatul scontat, s-a efectuat
biopsia n. sural asociat de microscopia luminiscent i electronic.
Pentru prelucrarea statistic au fost elaborate fie speciale, care includ datele
examenului clinic i rezultatele explorrilor suplimentare. Datele obinute au fost
introduse n fiiere Microsoft Excell i au fost evaluate computerizat prin metode
standard de analiza statistic variaional. Au fost analizate media, eroarea standard
(a mediei), dispersia, deviaia standard, excesul, asimetria, coeficientul variaiei
pentru fiecare indice studiat. Pentru estimarea diferenelor statistic semnificative
dintre valorile medii ale dou grupe s-a utilizat criteriul Student. Dinamica
parametrilor de grup s-a evaluat prin criteriul t de selecii coerente. Datele tabelelor
de contingen au fost analizate prin metoda statisticii variaionale .
C A P I T O L U L III
IMPLICAREA SISTEMULUI NERVOS CENTRAL N PROCESUL
PATOLOGIC N POLINEUROPATIILE DEMIELINIZANTE
INFLAMATORII ACUTE
Examinarea lotului de 25 de pacieni (15 femei i 10 brbai cu vrste cuprinse
ntre 9 i 81 de ani, vrsta medie 45,173,7 ani) cu forma demielinizant a SGB PDIA a relevat prezena semnelor clinice de afectare a SNC doar la un singur pacient,
manifestate prin prezena semnelor de afectare a tractului piramidal (tab. 2). Este
necesar de menionat c semnele piramidale nu s-au determinat n perioada apogeului
maladiei, dar s-au constatat peste 3 ani de la momentul instalrii maladiei. Examenul
statusului mini mintal n versiunea clinicii Mayo n-a determinat modificri
importante din partea unor astfel de funcii ca orientarea n timp, spaiu i propria
persoan, atenia, capacitatea de nvare, calcularea aritmetic, formarea abstraciilor,
11

dirijarea informaiei, capaciti de memorizare i de construcie. ns la aceti pacieni

pot fi determinate semne subclinice de afectare a SNC. Ele nu au fost relevate la
examenul de tomografie prin RM, dar au fost detectate la examenul electrofiziologic.
Studiul efectuat a permis constatarea implicrii tractului piramidal n procesul
patologic i la pacienii la care lipseau semnul Babinski i alte semne patologice
piramidale. Implicarea subclinic a tractului piramidal poate fi presupus n baza
majorrii timpului central motor de conducere (fig. 1).
Tabelul 2
Semnele clinice la pacienii cu PDIA
Nr
Manifestarea clinic
Pacieni PDIA
d/o
(N=25)
1.
Afectarea n. facial
10 (40%)
2.
Sindrom bulbar
6 (24%)
3.
Insuficien respiratorie
4 (16%)
4.
Ptoz palpebral
2 (8%)
5.
Oftalmoplegie extern
1 (4%)
6.
Slbiciune n membre
25 (100%)
7.
Diminuarea tonusului muscular
17 (68%)
8.
Abolirea sau diminuarea reflexelor 24 (96%)
tendinoase
9.
Semne patologice (Babinski)
1 (4%)
10.
Tulburri de sensibilitate
19 (76%)
11.
Dereglri vegetative
6 (24%)
Valoarea TCMC la pacienii cu PDIA era de 9,220,18 ms pe dreapta i
9,170,17 ms pe stnga la nregistrare de pe m. abductor pollicis brevis, fiind
semnificativ mai mare comparativ cu indicele menionat la grupul de martori,
respectiv 7,810,11 ms (t=6,68; p<0,001) pe dreapta i 7,900,07 ms (t=6,91;
p<0,001) pe stnga. TCMC calculat de pe m. extensor brevis n cazurile de PDIA
avea valoarea de 21,570,53 ms pe dreapta i 21,820,62 ms pe stnga, fiind
semnificativ mai mare n comparaie cu grupa de control, respectiv 17,420,12 ms
(t=7,6; p<0,001) pe dreapta i 17,490,1 ms (t=6,9; p<0,001) pe stnga. Modificri
patologice ale TCMC au fost determinate n 37,5% cazuri.
La pacienii cu PDIA afectarea SNC se subestimeaz, deoarece aceste leziuni
n majoritatea cazurilor sunt clinic silenioase.

12

25
21,57

20

17,42
TCMC,
ms

21,82
17,49

15
10 9,22
7,81

PDIA
Martori

9,17
7,9

5
0

m. Apb
dx

m. Apb
sin

m. Edb
dx

m. Edb
sin

Figura 1. Timpul central motor de conducere n cazurile de PDIA.

CAPITOLUL IV
SPECTRUL MANIFESTRILOR CLINICE ALE POLINEUROPATIEI
DEMIELINIZANTE INFLAMATORII CRONICE
n prezentul capitol se expun rezultatele examinrii lotului de 55 de pacieni
(34 brbai i 21 femei cu vrste cuprinse ntre 15 i 84 de ani, vrsta medie fiind de
47,381,92 ani) cu PDIC. Criteriile de includere a pacienilor n studiu au corespuns
criteriilor clinice i electrofiziologice elaborate de Academia American de
Neurologie. Criteriile clinice i electrofiziologice au fost suportate de disociaia
proteo-celular n LCR i de evidena procesului de demielinizare i remielinizare la
biopsia nervoas (fig. 2, 3). Grupul de control a fost format din 40 de pacieni (32
brbai i 8 femei) cu vrsta medie de 50,681,52 de ani cu polineuropatie axonal,
indus de consumul excesiv al alcoolului.
Semne clinice de implicare a SNC au fost constatate la 7 pacieni cu PDIC (n
12,7% cazuri), manifestate prin prezena semnelor piramidale. Semne de afectare a
tractului piramidal au fost determinate numai n cadrul fenotipuilui motor-senzitiv al
PDIC. Semne subclinice de afectare a SNC au fost determinate mult mai frecvent. Ele
au fost constate n 45% cazuri prin poteniale evocate motorii i 41,2% prin
tomografie prin RM cerebral (fig. 4). Modificarea electrofiziologic const n
majorarea semnificativ a TCMC (fig. 5), iar cea neuroimagistic n prezena
focarelor de demielinizare a substanei albe, similare celora care se depisteaz n
cadrul sclerozei multiple.

13

Figura 2. Biopsia n. sural. Manifestri de demielinizare i remielinizare ce corespund

polineuropatiei demielinizante.
Tabelul 3
Fenotipurile de evoluie clinic a PDIC
Nr
d/o
1.

2.

3.

Fenotipul PDIC

Numrul
de
pacieni
42
Neuropatie motorie-senzitiv
- 39
- Neuropatie
motorie- 7
senzitiv simetric
- 32
- cu afectarea SNC
- fr de afectarea
SNC
-3
- Neuropatie motoriesenzitiv multifocal
Neuropatie motorie
9
- PDIC pur motorie
- 2
- Neuropatie motorie
- 7
multifocal
Neuropatie senzitiv
4

Vrsta
Relaia
medie, ani brbai/femei
48,72,3

24/18

42,52,9

6/3

49,13,5

4/0
14

Figura 3. Microscopia electronic a fibrelor n. sural n caz de PDIC. Manifestri de

demielinizare i remielinizare ce corespund polineuropatiei demielinizante.
Utilizarea PESS n aprecierea strii funcionale a cilor senzitive centrale la
pacienii cu polineuropatie are o valoare limitat, deoarece la un numr impuntor de
pacieni cu neuropatii poteniale senzitive ale nervilor periferici nu se nregistreaz.

15

45

45

41,2

40
35
30
25
20
15

12,7

10
5
0
Clinice

PEM

RMN

Figura 4. Semne clinice i subclinice (n baza examenului prin PEM, RMN) de

afectare a SNC n cazurile de PDIC.

Figura 5. Majorarea TCMC n caz de PDIC 20,3 ms. Traseul superior PEM,
obinut dup stimulare magnetic radicular L4-L5. Traseul inferior PEM, obinut
dup stimulare magnetic transcortical.
Modalitatea tratamentului administrat n relaie cu fenotipul PDIC este
prezentat n tabelul 4. La majoritatea pacienilor, care au fost supui tratamentului
imunosupresiv s-a constatat o ameliorare a strii clinice i indicilor electrofiziologici,
confirmat prin micorarea scorului neuropatic (fig. 6).
Tabelul 4
Tratamentul administrat n relaie cu fenotipul de PDIC
Nr
d/o
1.
2.
3.
4.
5.

Tratamentul
Corticosteroizi (N=14)
Tratament combinat
(corticosteroizi,
azatioprin; Nr=14)
Tratament combinat
(corticosteroizi,
plasmaferez; Nr=7)
Imunoglobuline
intravenos (Nr=7)
Nespecific (Nr=13)

Motor-senzitiv
(Nr=42)
10
10

Fenotipul PDIC
Motor
Senzitiv
(Nr=9)
(Nr=4)
2
2
3
1

11

1
16

n cazul administrrii corticosteroizilor (prednison 1mg/kg zilnic) att ca

tratament solitar, ct i n combinare cu preparate citostatice (azatioprin) sau edine
de plasmaferez a fost constatat o ameliorare a strii clinice a pacienilor i
reducerea gradului de expresie a scorului neuropatic. n prima lun de tratament cu
corticosteroizi nu s-a observat o ameliorare a strii pacienilor. Astfel valoarea medie
a scorului neuropatic a sczut nesemnificativ de la valoarea de 19,81,2 pn la
19,61,3 (t=0,11; p>0,05) dup prima lun de tratament i pn la 19,51,4 (t=0,16;
p>0,05) dup 3 luni de tratament. ns dup a VI-a lun de administrare consecutiv a
preparatului se constat o diminuare evident a scorului neuropatic - 16,11,3 (t=2,1;
p<0,05), aceast tendin fiind meninut i peste un an de la iniierea corticoterapiei 15,91,4 (t=2,12; p<0,05). n cazul administrrii combinate a corticosteroizilor i
azatioprin (2-3mg/kg) o ameliorare statistic concludent a fost marcat ncepnd, de
asemenea, cu cea de a VI-a lun de tratament consecutiv. n cazul administrrii
concomitente a corticosteroizilor i plasmaferezei ameliorarea strii pacienilor a fost
notat deja la sfritul primei luni de tratament, confirmat prin diminuarea scorului
neuropatic. Iniial aceast ameliorare era nesemnificativ: t=1,16; p>0,05 - dup o
lun de tratament i t=1,31; p>0,05 - dup 3 luni de tratament. Diferena a devenit
statistic semnificativ dup 6 i 12 luni (t=2,2; p<0,05) de tratament ca i n cazurile
tratamentului solitar cu corticosteroizi sau combinat cu azatioprin.

Scor neuropatic

25

20
15

IGIV

C+P

C; C+A

10
5
0
0

12 luni

Figura 6. Evoluia scorului neuropatic la pacienii cu PDIC timp de 12 luni de

tratament imunosupresiv.
Not: C corticosteroizi; C+A corticosteroizi n combinare cu azatioprin;
C+P corticosteroizi n combinare cu plasmafarez; IGIV imunoglobuline
intravenos; N tratament nespecific.
Cel mai evident efect pozitiv a fost constatat dup administrarea
imunoglobulinelor intravenos (2g/kg timp de 4-5 zile). Ameliorarea se constat peste
2 3 sptmni dup finisarea curei de tratament, uneori poate fi dramatic,
17

manifestndu-se peste 1-2 zile dup ultima infuzie. Valoarea medie a scorului total
neuropatic s-a micorat statistic semnificativ deja la finele primei luni de tratament,
meninndu-se n descretere constant pe parcursul anului. Astfel, la finele primei
luni de tratament scorul total neuropatic la grupul de pacieni care au primit IVIG s-a
micorat de la valoarea iniial de 18,81,6 la 14,71,2 (t=2,22; p<0,05). Ulterior
acest indice s-a aflat n descretere continu: 14,71,2 dup 3 luni; 14,71,2 dup 6
luni i 14,71,2 dup 12 luni de tratament cu IGIV. ns, de regul, ameliorarea este
tranzitorie (1-6 sptmni), ulterior la pacieni apar pusee i ei necesit infuzii
repetate pentru a menine ameliorarea dorit.
Studiul efectuat a demonstrat c steroizii sunt eficieni n fenotipul mixt motorsenzitiv de PDIC. Steroizii sunt eficieni i atunci cnd sunt administrai ca tratament
solitar, dar i atunci cnd sunt administrai n combinaie cu alte preparate
imunomodulatorii (ca azatioprin) sau n combinaie cu plasmaferez. Dar efectele
adverse ale steroizilor n aspectul tratamentului de lung durat este o consideraie
important. Reieind din cele menionate, se recomand administrarea tratamentului
combinat dintre corticosteroizi i azatioprin cu scopul administrrii unei doze mai
mici de corticosteroizi, pentru a evita potenialele efecte adverse de la administrarea
corticosteroizilor: osteoporoza, majorarea masei corporale, complicaiile gastrointestinale etc.
Forma de neuropatie motorie-senzitiv multifocal, caracterizat printr-o
asimetrie evident sau deficit motor-senzitiv multifocal, se ntlnete rar. Evoluia
maladiei este lent progresiv. Preponderent sufer muchii distali ai membrelor,
afectndu-se cu predilecie membrul superior.
n cadrul variantei pur motorii de PDIC deficitul motor evolueaz monofazic
progresiv, implicnd muchii att ai membrelor superioare, ct i ai celor inferioare.
Formele pur motorii, practic, nu beneficiaz de la administrarea steroizilor i
preparatelor citostatice, dar rspund excelent la administrarea IGIV. La pacienii cu
fenotipul senzitiv tabloul clinic este determinat de manifestri senzoriale, sindromul
de baz fiind ataxia senzitiv. Dei n aceste cazuri nu se depisteaz semne clinice de
afectare a motilitii, la examenul de stimulodetecie se determin o diminuare
important a vitezei de conducere n fibrele motorii, care se include n criteriile
necesare pentru stabilirea diagnosticului unei polineuropatii demielinizante.
Cea mai eficient metod de tratament a PDIC independent de paternul de
evoluie este administrarea IGIV. ntruct administrarea IGIV este o metod
costisitoare i puin accesibil, actual rmne tratamentul cu corticosteroizi, care este
eficient n fenotipul mixt motor-senzitiv. Combinarea corticosteroizilor cu preparate
citostatice este tot att de eficient ca i administrarea corticosteroizilor ca tratament
solitar, ns este preferenial, deoarece reduce din efectele adverse poteniale.
18

CAPITOLULV
MODIFICRILE DIN PARTEA SISTEMULUI NERVOS CENTRAL N
CADRUL POLINEUROPATIEI DEMIELINIZANTE INFLAMATORII
CRONICE
Din numrul total de 55 de pacieni cu PDIC, inclui n studiu, n 7 cazuri au
fost determinate semne clinice de afectare a SNC, manifestate prin prezena semnului
Babinski, care reflect implicarea tractului piramidal n procesul patologic.
n tabelul 5 sunt prezentate caracteristicile pacienilor cu PDIC cu (grupul A) i
fr de semne clinice de afectare a SNC (grupul B).
Tabelul 5
Caracteristicile pacienilor cu PDIC cu fr de semne clinice de afectare a SNC
Nr
d/o

1
2
3
4.
5.

6.

7.
8.

Indicele

PDIC
cu
semne
clinice de afectare a
SNC
(N=7)
Grupul A
Sexul, b/f
3/4 - 0,75*
Vrsta medie de debut, ani
39,296,63
Limitele vrstei de debut, ani 15 66
Evoluie n puseuri
4 din 7 (57,14%)
Fenotipul clinic
motor-senzitiv 7
(100%)
motor - 0
senzitiv - 0
Subtipul motor-senzitiv
Simetric 7 (100%)
Multifocal - 0
Scorul total MRC
Scor neuropatic

95,863,73
23,51,43*

PDIC fr de afectare
clinic a SNC
(N=48)
Grupul B
31/17 1,82
48,561,96
20 84
16 din 48 (33,33%)
motor-senzitiv 35
(72,91%)
motor 9 (18,75%)
senzitiv 4 (8,33%)
simetric

32
(91,43%)
multifocal

3
(8,57%)
95,72,22
19,780,93

9.

Timpul central motor de 10,140,51*

8,920,38
conducere
m. abductor pollicis brevis,
ms
10. Timpul central motor de 21,421,07
19,560,84
conducere
m. extensor brevis, ms
11. Modificri ale substanei 7 din 7( 100%)*
7 din 28 (25%)
albe cerebrale la examenul
RM
12. Tratament
imunosupresiv 2 (28,57%)*
21 din 35 (60%)
eficient
Not: * - diferen statistic concludent dintre grupele examinate (p<0,05).
19

Observm unele particulariti ale PDIC cu semne de afectare a SNC.

Afectarea clinic a SNC mai frecvent se depisteaz la genul feminin. Astfel relaia
dintre brbai i femei este de 1,82 n caz de PDIC fr semne de afectare a SNC i
0,75 n caz de PDIC cu semne de afectare a SNC.
Pacienii din grupul A sunt mai tineri comparativ cu cei din grupul B. Astfel
vrsta medie de debut a maladiei n grupul A a constituit 39,296,63 de ani, iar n
grupul B - 48,561,96 de ani. Cel mai tnr pacient inclus n studiu a fost de 15 ani n
grupul A i de 20 de ani n grupul B.
Evoluia n puseuri la pacienii din grupul A a fost determinat mult mai
frecvent la 4 din 7 pacieni (57,14% cazuri). Spre deosebire de situaia pacienilor
din grupul A, la majoritatea pacienilor din grupul B s-a determinat evoluia cronic
progresiv a maladiei 32 din 48 de cazuri (66,67%), iar evoluia n puseuri a fost
constatat n 16 din 48 (33,33%) de cazuri.
n grupul B s-au constatat 3 fenotipuri clinice: motor-senzitiv 35 de pacieni
(72,91% cazuri), motor 9 pacieni (18,75% cazuri), senzitiv - 4 pacieni (8,33%
cazuri). Semne de afectare a SNC au fost determinate numai la pacienii cu fenotipul
motor-senzitiv. n cadrul fenotipului motor-senzitiv semne clinice de afectare a SNC
au fost constatate numai n cadrul subtipului motor-senzitiv simetric i nu au fost
determinate n cadrul subtipului motor-senzitiv multifocal.
Diferene semnificative n scorul total MRC n-au fost determinate ntre grupe.
Valoarea acestui indice era de 95,863,73 puncte n grupul A i de 95,72,22 n
grupul B. Totodat a fost constat o diferen important pentru scorul neuropatic.
Valoarea medie a acestui indice este de 23,51,43 n grupul A i de 19,780,93 n
grupul B (t=2,18; p<0,05).
Implicarea SNC n procesul patologic la pacienii cu PDIC poate fi confirmat
prin studii neurofiziologice: majorarea TCMC, n cazul examinrii prin PEM,
timpului central de conducere, n cazul examinrii prin PESS, majorarea latenei
potenialelor evocate vizuale. La pacienii cu PDIC cu semne clinice de afectare a
SNC timpul central motor de conducere era mai mare dect la pacienii din grupul B
att la nregistrare de pe m. abductor pollicis brevis, ct i m. extensor brevis, ceea ce
reflect afectarea mai exprimat a tractului piramidal la pacienii din grupul A. Astfel
valoarea medie a TCMC la nregistrare de pe m. abductor pollicis brevis la pacienii
din grupul A era de 10,140,51 ms, comparativ cu 8,920,38 ms la pacienii din
grupul B, iar la nregistrarea de pe m. extensor brevis era de 21,421,07 ms n grupul
A, comparativ cu 19,560,84 ms n grupul B.
Afectarea substanei albe a SNC poate fi vizualizat prin examen
neuroimagistic. La examenul RMN cerebral la pacienii cu PDIC se depisteaz focare
de demielinizare localizate periventricular, la nivelul trunchiului cerebral, cerebelului
20

i mduvei spinrii, similare celor, care au fost determinate la pacienii cu SM. La 28

de pacieni cu PDIC fr semne clinice de afectare a SNC examenul RM cerebral a
relevat modificri ale substanei albe localizate periventriclar, caracteristice pentru un
proces demielinizant n 7 cazuri, ceea ce constituie 25% din lotul examinat. La toi
cei 7 pacieni din grupul A au fost constatate semne imagistice caracteristice unui
proces demielinizant cerebral (fig. 7).

Figura 7. Imaginile tomografie prin RM n PDIC. Multiple focare demielinizante

localizate la nivel periventricular, la nivelul peduncului cerebral (marcate prin sgei).
Tratamentul imunosupresiv indicat s-a dovedit a fi mai eficient la pacienii din
grupul B. Astfel, din 35 de pacieni cu PDIC fr semne clinice de afectare a SNC
tratamentul imunosupresiv (corticosteroizi, corticosteroizi n asociere cu azatioprin
sau plasmaferez, imunoglobuline intravenos) a fost eficient la 21 de pacieni (60%
din lotul examinat). Eficiena a fost confirmat prin ameliorarea scorului total MRC,
scorului neuropatic, indicilor examenului de stimulodetecie i prin poteniale
evocate motorii. Numai la 2 pacieni din grupul A s-a determinat ameliorare datorat
tratamentului administrat.
Formele de PDIC cu afectarea clinic a SNC i subclinic, confirmat prin
PEM i/sau RMN cerebral sau spinal evolueaz atunci cnd procesul autoimun
declanat este agresiv. Este necesar implementarea noilor metode eficiente de
tratament imunomodulator, care sunt eficiente att n tratamentul formei clasice de
PDIC, ct i SM. Pare a fi promitoare aplicarea IGIV i interferonei beta n
tratamentul PDIC cu semne de afectare a SNC.

21

C A P I T O L U L VI
STAREA FUNCIONAL A SISTEMULUI NERVOS CENTRAL N
CAZURILE DE POLINEUROPATIE MOTORIE-SENZITIV EREDITAR
Studiul efectuat la 30 de pacieni (22 brbai i 8 femei cu vrste cuprinse ntre
10 i 62 de ani, vrsta medie fiind de 302,22 ani) cu PMSE I a demonstrat c la
aceti pacieni semne clinice i electrofiziologice de afectare a SNC nu se depisteaz.
Examenul prin PEM a determinat majorarea neesenial a timpului central motor de
conducere la pacienii cu PMSE I, comparativ cu lotul de control, ns valoarea
acestui indice era semnificativ mai mic comparativ cu valoarea lui n cazurile de
PDIC (fig. 8).
25

20,93
20,66
18,49
18,36
17,49
17,41

TCMC, ms 20
15

10

Martori
PMSE I
PDIC

9,53
9,21
8,68
8,54
7,9
7,81

m. Apb dx

m. Apb sin

m. Edb dx

m. Edb sin

Figura 8. Timpul central motor de conducere n cazurile de PMSE I n comparaie cu

TCMC n PDIC i la voluntarii sntoi.
Astfel, n cazurile de PMSE I TCMC la nregistrare de pe m. abductor pollicis
brevis avea valoarea de 8,540,12 ms pe dreapta i 8,680,27 ms pe stnga, fiind
nesemnificativ majorat comparativ cu grupa de control (p>0,05), ns era
semnificativ mai mic comparativ cu valoarea acestui indice n PDIC, respectiv
9,210,33 ms pe dreapta (t=2, p<0,05) i 9,530,18 ms pe stnga (t=2,62 p<0,05).
Aceleai legiti s-au constatat la nregistrarea PEM de pe m. extensor digitorum
brevis. n cazurile de PMSE I TCMC avea valoarea de 18,490,3 ms pe dreapta i
18,360,12 pe stnga, fiind mai mic comparativ cu cazurile de PDIC, respectiv
20,930,87 ms (t=1,46 p>0,05) pe dreapta i 20,660,92 ms pe stnga (t=2,48;
p<0,05).
Au fost constatate 3 cazuri de asociere dintre PMSE I i PDIC. Pe fundalul
evoluiei tipice lent progresive a neuropatiei ereditare starea pacienilor s-a agravat
22

timp de cteva sptmni. Examenul de stimulodetecie, alturi de majorarea

latenelor distale, diminuarea vitezei de transmitere a impulsurilor, majorarea latenei
rspunsurilor tardive, a determinat i blocuri de conducere, dispersia temporal
fenomene caracteristice pentru neuropatiile demielinizante dobndite. Pacienilor li sa administrat regimuri standarde de corticosteroizi. Dup iniierea tratamentului cu
corticosteroizi starea lor a revenit la nivelul iniial.
Unui singur pacient i s-a constatat majorarea tonusului muscular n membre i
prezena semnului Babinski pe fundal de manifestri tipice ale neuropatiei PMSE I,
determinndu-se asocierea neuropatiei cu mutaia punctiform n locusul GJB1, care
codific connexina 32.
Concluzionm c n neuropatiile demielinizante ereditare, spre deosebire de
neuropatiile demielinizante inflamatorii, semne clinice i electrofiziologice de
afectare a SNC nu se depisteaz. Afectarea SNC se produce numai n cazurile cnd se
modific gena care codific proteina din componena mielinei att a SNP, ct i SNC
precum connexina 32.
C A P I T O L U L VII
AFECTAREA NERVILOR PERIFERICI N SCLEROZA MULTIPL
La un lot de 30 de pacieni (21 femei i 9 brbai cu vrste cuprinse ntre 15 i
49 de ani, vrsta medie fiind de 33,571,53 ani) cu SM definit conform criteriilor lui
McDonald, 2001, s-a analizat posibilitatea implicrii nervilor periferici n procesul
patologic n baza manifestrilor clinice i examenului electroneuromiografic. Dei
toi pacienii examinai au prezentat acuze relatate la motilitate sau sensibilitate,
semne clinice de afectare a nervilor periferici la persoanele cu SM s-au determinat
numai la 2 pacieni. Ele s-au manifestat prin distribuia distal a dereglrilor de
sensibilitate sub form de ciorapi i mnui, diminuarea reflexelor achiliene. ns
cercetrile electrofiziologice au relevat modificri patologice la 16 pacieni, ceea ce
constituie 53,33% din lotul examinat. n majoritatea cazurilor suferea
conductibilitatea n fibrele senzitive ale n. sural, ce a fost implicat n procesul
patologic la toi pacienii la care s-a depistat cel puin o modificare a conductibilitii
n fibrele nervilor periferici. Compararea indicilor conductibilitii la pacienii cu SM
cu indicii obinui la voluntarii sntoi a relevat c la pacienii cu SM aceti indici
erau statistic concludent modificai.
n studiul efectuat scorul neuropatic, calculat la pacienii cu SM, avea valoare
de 4,670,43 i n mare msur era datorat indicilor electrofiziologici 40,69%.
Simptomele motorii au constituit 1,070,08 din totalul scorului neuropatic, ns ele
nu erau datorate doar afectrii fibrelor SNP.
23

Studiul efectuat a demonstrat existena modificrilor subclinice specifice unei

neuropatii periferice la pacienii cu SM. Aceste modificri pot fi sesizate prin
examenul electrofiziologic i constau n majorarea latenei distale, diminuarea vitezei
de conducere n fibrele motorii i senzitive ale nervilor periferici, prelungirea latenei
undei-F. Mai frecvent sunt afectate fibrele senzitive ale n. sural i cele motorii ale n.
peronier. Conductibilitatea n fibrele nervilor periferici se amelioreaz dup
administrarea tratamentului cu corticosteroizi (fig. 9). Implicarea SNP n SM poate fi
cauzat de extinderea procesului patologic spre radiculele nervilor periferici,
confirmat prin majorarea latenei undei F. ntruct unele proteine ale mielinei
periferice sunt similare proteinelor mielinei SNC, este posibil ca anticorpii care
reacioneaz cu mielina SNC reacioneaz parial i cu mielina din componena SNP.

Figura 9. Ameliorarea indicilor electrofiziologici (micorarea latenei distale de la 7,2

ms pn la 5,3 ms i majorarea vitezei de conducere a impulsului de la 38,3 m/s pn
la 50,0 m/s n fibrele motorii ale n. peroneus) dup cura de puls-terapie n caz de SM.
INTERPRETAREA REZULTATELOR INVESTIGAIONALE
Prezentul capitol include sumarul rezultatelor obinute n baza studiului
efectuat i analiza lor vizavi de datele literaturii de specialitate, viznd aspectele
24

clinice, neurofiziologice i neuroimagistice de afectare a SNC n polineuropatiile

demielinizante, mecanismele patogenice de afectare a SNC, paternul clinic i
electrofiziologic de afectare a fibrelor nervilor periferici n cadrul SM.
Studiul efectuat a relevat fenotipurile de evoluie a PDIC. Pentru realizarea
obiectivelor scontate referitoare la determinarea fenotipului de evoluie a PDIC,
administrarea tratamentului imunosupresiv eficient i ameliorarea strii pacienilor
este necesar respectarea riguroas a algoritmului de evaluare i tratament al PDIC
(fig. 10).

PDIC

EMG, la necesitate biopsia nervoas, LCR

Motorie
senzitiv

Motorie

Senzitiv

Poteniale evocate, Imagerie prin RM

Cu semne de
afectare
a SNC

Fr semne de
de afectare
a SNC

IGIV
Interferon beta

IGIV
Corticosteroizi
Corticosteroizi +
Azatioprin

Pur
motorie

Neuropatie
motorie
multifocal

IGIV

Omogen

IGIV

IGIV
Cortiosteroizi

Figura 10. Algoritmul de evaluare i tratament al PDIC.

n cazul adresrii unui pacient cu manifestri clinice de PDIC (disfuncie
motorie i/sau disfuncie sensorie n 2 sau mai multe membre cu evoluie n timp de 2
sau mai multe luni i reflexe osteotendinoase absente sau diminuate) la prima etap
examenul EMG va confirma diagnosticul de PDIC i va contribui la stabilirea
fenotipului prezentrii PDIC: motorie-senzitiv, motorie i senzitiv. La etapa a doua
prin poteniale evocate i imagistic prin RM se va stabili posibilitatea afectrii
subclinice a SNC, caracteristic pentru fenotipul motor-senzitiv. Ulterior, n raport cu
varianta determinat de evoluie a PDIC, se va prescrie tratamentul eficient. n
cazurile de PDIC, fenotip motor-senzitiv cu semne de afectare a SNC, este necesar
administrarea IGIV sau interferonei-beta. n cazurile de PDIC fr de semne de
25

afectare a SNC tratamentul poate fi limitat la corticosteroizi sau corticosteroizi n

asociere cu preparate citostatice (azatioprin).
Estimarea detaliat a manifestrilor clinice, electrofiziologice i
neuroimagistice a permis constatarea faptului c exist o maladie demielinizant
comun a SNC i a SNP (un continuum clinic-neurofiziologic). Extremele acestui
continuum sunt ocupate, pe de o parte, de PDIA i PDIC, iar pe de alt parte de SM.
Partea intermediar a acestui continuum este ocupat de un sindrom de demielinizare
inflamatorie mixt central i periferic. n rezultatul studiului efectuat s-a determinat
c ntr-un numr impuntor de cazuri de polineuropatii demielinizante inflamatorii se
depisteaz afectarea subclinic a SNC. Totodat, n SM, ntr-un numr impuntor de
cazuri se nregistreaz semne subclinice de neuropatie periferic.
Implicarea SNC n procesul patologic la pacienii cu polineuropatii
demielinizante a fost confirmat prin studii neurofiziologice: majorarea timpului
central motor de conducere, n cazul examinrii prin poteniale evocate motorii,
timpului central de conducere, n cazul examinrii prin poteniale evocate
somestezice, majorarea latenei potenialelor evocate vizuale. Importana diagnostic
a PESS este limitat comparativ cu cea a PEM, deoarece la pacienii cu
polineuropatie, inclusiv cu PDIC, deseori nu se depisteaz poteniale de aciune
senzitive n cadrul examenului de stimulodetecie, ceea ce face imposibil
examinarea ulterioar prin PESS.
n baza datelor studiului efectuat i din rezultatele cercetrilor publicate
anterior cu aplicarea tomografiei prin RM i a diferitor modaliti de poteniale
evocate, putem concluziona c dei semne subclinice de afectare a SNC se ntlnesc
frecvent la pacienii cu PDIC, doar rareori se depisteaz o maladie cu manifestri
majore din partea SNC.
O explicare a frecvenei diferite de afectare a SNC la pacienii cu PDIC
comparativ cu PDIA poate fi scoas n eviden reieind din repartizarea antigenilor
HLA la aceti pacieni. n distribuirea antigenilor complexului HLA n-au fost
determinate diferene importante ntre populaia normal i pacienii cu PDIA, ns a
fost constatat asocierea PDIC cu antigenii HLA-A3 i DR2, gene care deseori sunt
asociate i cu SM. Aceste date ar putea explica faptul c n cadrul studiului efectuat
semne clinice de afectare a SNC nu au fost determinate la pacienii cu PDIA, ns ele
au fost relevate la 7 pacieni cu PDIC. Semne clinice de afectare a SNC au fost
depistate n cadrul fenotipului motor-senzitiv al PDIC i nu s-au constatat n
fenotipurile motorii i senzitive.
Studiul efectuat a demonstrat existena modificrilor subclinice specifice unei
neuropatii periferice la pacienii cu SM. Aceste modificri pot fi sesizate prin
examenul electrofiziologic i constau n majorarea latenei distale, diminuarea vitezei
26

de conducere n fibrele motorii i senzitive ale nervilor periferici, prelungirea latenei

undei-F. Mai frecvent sunt afectate fibrele senzitive ale n. sural i motorii ale n.
peronier. Implicarea SNP n SM poate fi cauzat de extinderea procesului patologic
spre radiculele nervilor periferici. Deoarece unele proteine ale mielinei periferice sunt
similare proteinelor mielinei SNC, este posibil ca anticorpii, care reacioneaz cu
mielina SNC reacioneaz parial i cu mielina din componena SNP.
Exist multiple paralele ntre PDIC i SM. Aa cum s-a confirmat n studiul
efectuat vrsta de debut a cazurilor de PDIC cu evoluie n puseuri este mai mic
dect la pacienii cu evoluie cronic progresiv a maladiei. Este cunoscut faptul c
evoluia n puseuri este mult mai specific pentru pacienii tineri de SM. Frecvena
benzilor oligoclonale n LCR este, probabil mai rar n cazurile de PDIC cu semne de
demielinizare multifocal comparativ cu cazurile de SM. Este evident implicarea
sistemului imun n patogenia att a PDIC, ct i SM. Mielina SNC i SNP conine
unii antigeni comuni precum proteina bazic a mielinei P1, cerebrozidele, sulfatidele
i sfingomielina.
Maladiile care afecteaz mielina SNC i SNP de caracter inflamator pot fi
considerate n cadrul unui spectru n relaie cu polul acestui spectru, care este
preponderent afectat (fig. 11). n majoritatea cazurilor procesul patologic este
localizat la unul sau la alt pol al acestui spectru, ns sunt cazuri cnd sufer mielina
att a SNC, ct i a SNP. Un pol al acestui spectru este ocupat de SM, n cadrul cruia
demielinizarea se limiteaz preponderent la mielina SNC i se manifest prin semne
clinice (amavroz, oftalmoplegie, nistagmus, tremor intenional, semne de afectare a
cilor conductive etc.) i neuroimagistice (hiperintensiti T2 ponderate localizate
periventricular). Pe de alt parte a spectrului se plaseaz polineuropatiile
demielinizante inflamatorii acute i cronice n cadrul crora predomin
demielinizarea fibrelor SNP.
PDIC
PDIA

PDIC
PDIA

Semne clinice i
electrofiziologice de
afectare doar a SNP

Semne clinice de
afectare a SNP
semne
electrofiziologice i
imagistice de afectare
i a SNC

Sindrom
MIXT
Demielinizare
central
i
periferic

SM
Semne clinice de
afectare doar a
SNC, semne
electrofiziologice
de afectare i a
SNP

SM
Semne clinice i
electrofiziologice de
afectare doar a
SNC

Figura 11. Continuumul clinic-neurofiziologic de demielinizare inflamatorie central

i periferic.
27

Partea intermediar a spectrului menionat este ocupat, pe de o parte, de

PDIC/PDIA n cadrul crora se depisteaz semne subclinice de afectare a SNC n
baza studiului electrofiziologic sau neuroimagistic, pe de alt parte, de SM cu semne
electrofiziologice de afectare i a SNP. Rareori (n studiul efectuat n 12,7% cazuri)
se depisteaz sindromul mixt de demielinizare att central, ct i periferic, care
ocup partea medie a acestui continuum.
Formele de PDIC cu afectarea clinic a SNC i subclinic, confirmat prin
PEM i/sau RMN cerebral sau spinal, evolueaz atunci cnd procesul autoimun
declanat este agresiv. Este necesar implementarea noilor metode eficiente de
tratament imunomodulator, care sunt eficiente att n tratamentul formei clasice de
PDIC, ct i de SM. Promitoare pare a fi aplicarea n tratamentul PDIC cu semne de
afectare a SNC a IGIV i interferonei beta.

Lista abrevierilor
INN Institutul de Neurologie i Neurochirurgie
EMG electromiografie
IGIV- imunoglobuline intravenos
LIN limita inferioar a valorilor normale
NAMSA - neuropatie acut motorie-senzitiv axonal
PAMC - potenial de aciune muscular compus
PANS potenial de aciune a nervului senzitiv
PDIA polineuropatie demielinizant inflamatorie acut
PDIC polineuropatie demielinizant inflamatorie cronic
SGB - sindromul Guillain-Barr
TCC timpul central de conducere
TCMC timpul central motor de conducere

28

C O N C L U Z I I:
1. Sindromul Guillain-Barr i polineuropatia demielinizant inflamatorie cronic,
pe de o parte, iar scleroza multipl, pe de alt parte, reprezint extremele unei
maladii demielinizante comune a sistemului nervos central i sistemului nervos
periferic - unui continuum clinic-neurofiziologic. Partea intermediar a acestui
continuum este ocupat de un sindrom de demielinizare inflamatorie mixt
central i periferic.
2. n polineuropatia demielinizant inflamatorie acut semne clinice de afectare a
SNC nu se depisteaz, se determin ns semne subclinice de afectare a tractului
piramidal, manifestate prin majorarea semnificativ a timpului central motor de
conducere. Implicarea tractului piramidal n procesul patologic n cazurile de
PDIA a fost determinat n 37,5% cazuri.
3. Sub antetul de PDIC pot evolua mai multe entiti nozologice, ceea ce complic
diagnosticul i managementul neuropatiilor demielinizante. Pot fi evideniate 3
fenotipuri de evoluie a PDIC: motor-senzitiv, motor i senzitiv. Dei fenotipurile
de PDIC dispun de mai multe similariti, exist totui i diferene importante.
Fenotipul motor-senzitiv n majoritatea cazurilor evolueaz sub aspectul
neuropatiei motorii-senzitive simetrice i mult mai rar sub aspectul neuropatiei
motorii-senzitive multifocale. Semne clinice de afectare a SNC se determin cu
predilecie n neuropatia-motorie senzitiv simetric. Fenotipul motor evolueaz
mai frecvent sub aspectul neuropatiei multifocale motorii i mai rar sub aspectul
PDIC pur motorie. Sindromul de baz instalat la pacienii cu fenotipul sensor al
PDIC este ataxia senzitiv.
4. La pacienii cu PDIC se depisteaz semne clinice, electrofiziologice,
neuroimagistice de afectare a SNC. Semne clinice de implicare a SNC,
manifestate prin prezena semnelor piramidale, au fost constatate n 12,7% numai
n cadrul fenotipului motor-senzitiv al PDIC. Semne subclinice de afectare a SNC
au fost determinate mult mai frecvent. Ele au fost constatate n 45% cazuri prin
poteniale evocate motorii i 41,2% la tomografie prin RM cerebral.
5. PDIC cu semne de afectare a SNC se constat cu predilecie n cazurile de
evoluie n puseuri a maladiei, mai frecvent la persoanele de sex feminin.
Comparativ cu formele fr de afectare a SNC, n cele cu semne de implicare a
29

SNC n procesul patologic debutul maladiei este mai timpuriu, gradul deficitului
motor i senzitiv este mai exprimat. Aceast variant este rezistent la tratamentul
imunomodulator convenional administrat.
6. Implicarea SNC n procesul patologic la pacienii cu PDIC poate fi confirmat
prin studii neurofiziologice i neuroimagistice: majorarea timpului central motor
de conducere, n cazul examinrii prin poteniale evocate motorii, a timpului
central de conducere, n cazul examinrii prin poteniale evocate somestezice.
Importana diagnostic a PESS este mai mic comparativ cu cea a PEM, deoarece
la pacienii cu polineuropatie, inclusiv cu PDIC, deseori nu se depisteaz
poteniale de aciune senzitive n cadrul examenului de stimulodetecie, ceea ce
face imposibil examinarea ulterioar prin PESS. Tomografia prin RM cerebral
relev modificri ale substanei albe similare celor depistate n SM.
7. n cazurile de SM exist modificri subclinice specifice unei neuropatii periferice.
Aceste modificri pot fi sesizatate prin examenul electrofiziologic i constau n
majorarea latenei distale, diminuarea vitezei de conducere n fibrele motorii i
senzitive ale nervilor periferici, prelungirea latenei undei-F. Ele au fost
constatate n 53,33% cazuri. Mai frecvent sunt afectate fibrele senzitive ale n.
sural i cele motorii ale n. peronier. Conductibilitatea n fibrele nervilor periferici
se amelioreaz dup administrarea tratamentului cu corticosteroizi. Implicarea
SNP n SM poate fi cauzat de extinderea procesului patologic spre radiculele
nervilor periferici, confirmat prin majorarea latenei undei F.
8. Ceea mai eficient metod de tratament a PDIC, independent de paternul de
evoluie, este administrarea imunoglobulinelor intravenos. ntruct administrarea
IGIV este o metod costisitoare i puin accesibil, rmne actual tratamentul cu
corticosteroizi care este eficient n fenotipul mixt motor-senzitiv. Combinarea
corticosteroizilor cu azatioprin este tot att de eficient ca i administrarea
corticosteroizilor n calitate de tratament solitar, ns este preferenial, deoarece
reduce din efectele poteniale adverse ale preparatelor hormonale.
9. n neuropatiile demielinizante ereditare, spre deosebire de neuropatiile
demielinizante inflamatorii, semnele clinice i electrofiziologice de afectare a
SNC se depisteaz mult mai rar. Afectarea SNC se constat atunci cnd se
modific gena care codific proteina din componena mielinei att a SNP, ct i a
SNC ca, de exemplu, connexina 32.
30

RECOMANDRI PRACT ICE

1. Examinarea pacientului cu polineuropatii demielinizante inflamatorii este necesar
de completat cu metode ce atest starea funcional i modificrile structurale din
partea SNC (diferite modaliti de poteniale evocate, RMN cerebral), pentru
determinarea fenotipului de evoluie a neuropatiei, gradului de implicare a SNC.
2. Volumul de investigaii al pacienilor cu SM va include examenul
electrofiziologic al nervilor periferici care va determina gradul implicrii fibrelor
SNP n procesul patologic. Examenul electrofiziologic, de asemenea, va determina
eficiena tratamentului imunomodulator administrat.
3. Pacienii cu polineuropatii demielinizante inflamatorii beneficiaz de la
administrarea durabil a diferitor modaliti de tratament imunomodulator:
corticosteroizi, corticosteroizi n combinare cu plasmafarez, corticosteroizi n
combinare cu azatioprin, imunoglobuline intravenos.
4. n cadrul evoluiei fenotipului motor-senzitiv al PDIC fr de afectare a SNC este
oportun administrarea corticosteroizilor n combinare cu azatioprin. n cazurile
evoluiei PDIC cu semne de afectare a SNC, fenotipul motor de PDIC se
recomand administrarea imunoglobulinelor intravenos.
5. n cazul pacienilor cu neuropatii periferice este necesar de utilizat scala
neuropatic pentru aprecierea cantitativ att a simptomelor i semnelor clinice ale
neuropatiei, ct i a datelor investigaiilor electrofiziologice. Aceast scal permite
evaluarea n timp a neuropatiei, eficienei tratamentului administrat.
LISTA PUBLICAIILOR TIINIFICE LA TEMA TEZEI:
Monografii, recomandri metodice
1. Lisnic V. Evaluarea i tratamentul neuropatiilor demielinizante. Chiinu, 2004,
132 p.
2. Lisnic V., Gavriliuc M. Explorri electrofiziologice ale sistemului nervos. Chiinu,
1999, 40 p.
3. Lisnic V. Maladia neuronului motor. Chiinu, 1999, 31 p.
Articole n reviste recenzate
1. Gherman D., Moldovanu I., Grosu Cornelia, Lisnic V. et al. Afazia progresiv
consecina atrofiei corticale de focar. Curier Medical. Chiinu, 1998, Nr. 4, p. 31-33.
2. Gherman D., Lisnic V. Diagnosticul diferenial al ictusului medular. Curier
Medical. Chiinu, 1999, Nr. 4-6, 1999, p. 18-20.
31

3. Lisnic V. Diagnosticul diferenial al ictusului medular. Neurochirurgia Iai. Iai,

1999, Vol. 1, Supl., p. 177-180.
4. Lisnic V. Actualiti n polineuropatia demielinizant inflamatorie acut
(sindromul Guillain-Barr). Arta Medica. Chiinu, 2004, Nr. 4 (7), p. 42-47.
5. Lisnic V., Sangheli Marina, Cibotaru-Gherghelejiu Evelina, Pleca Svetlana et al.
Neuropatia motorie multifocal, diagnostic i tratament. Anale tiinifice ale
Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu. Chiinu 2004,
Vol. II, p. 542-547.
6. Lisnic V. Evoluia polineuropatiei demielinizante inflamatoare cronice, asociate cu
semne de afectare a sistemului nervos central. Sntate Public, Economie i
Management n Medicin. Chiinu, 2005, Nr. 3, p. 32- 35.
7. Gherman D., Lisnic V., Sangheli Marina, Luchianic N. Clasificarea etiologic i
clinico-morfologic a mielopatiei vasculare ischemice. Buletinul Academiei de
tiine a Moldovei. tiine medicale. Chiinu, 2005, Vol. 2 (2), p. 86-90.
8. Lisnic V. Afectarea nervilor periferici n scleroza multipl. Anale tiinifice ale
Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Chiinu 2005,
V 3b, p. 75-80.
9. Lisnic V. Fenotipul prezentrii clinice a polineuropatiei demielinizante inflamatorii
cronice i eficiena tratamentului imunosupresiv. Curier Medical. Chiinu, 2006 Nr.
2 (290), p. 9-13.
Prezentri la congrese i conferine republicane
1. Gherman D., Gavriliuc M., Lisnic V., Zapuhlh G. et al. Electromiografia cu acelectrozi n diagnosticul tulburrilor vasculo-medulare. Materialele conferinei
consacrate jubileului de 100 de ani de la naterea fondatorului colii neurologice din
Moldova prof. B.I. arapov.
2. Casian M., Gherman D., Lisnic V., Dru Alina et al. Poteniale evocate motorii n
prognosticul ictusului ischemic cerebral. Materialele conferinei practico-tiinifice
dedicate jubileului de 180 ani de la nfiinarea Spitalului Clinic Republican. Chiinu,
1997, Vol. II, p. 21-22.
3. Lisnic V., Grosu Cornelia, Floca Larisa, arov Mariana et al. Diagnosticul
electrofiziologic al sindromului Guillian-Barre. Materialele conferinei practicotiinifice dedicate jubileului de 180 ani de la nfiinarea Spitalului Clinic Republican.
Chiinu, 1997,Vol. II, p. 51-53.
4. Grosu Cornelia, Lisnic V., Odainic Olesea, Dru Alina, et al. Poteniale evocate
motorii n diagnosticul diferenial dintre paraplegia spastic ereditar i scleroza
lateral primar. Materialele conferinei tiinifice anuale a USMF N. Testemianu.
Chiinu 1998, p. 449.
32

5. Lisnic V., More V. Diagnosticul electromiografic al polineuropatiilor. Zilele

USMF "N. Testemianu". Chiinu 13-14 octombrie 1999, p. 458.
6. Lisnic V., Gavriliuc M., Lacusta V., Moldovanu I. et al. Criterii
electroneuromiografice de difereniere a axonopatiei de mielinopatie. Congress of the
E.P.C.A.H. The Bulletin of the European Postgraduate Centre of Acupuncture and
Homoeopathy. Chisinau, 2000, Nr. 4, p. 139-141.
7. Lisnic V., Munteanu Liliana. Analele tiinifice ale USMF "Nicolae Testemianu".
Chiinu, 2000, Vol. III, p. 288-293.
8. Lisnic V., Oxana Brbieru. Polimorfismul ataxiilor ereditare. Analele tiinifice ale
USMF "Nicolae Testemianu". Chiinu, 2000, Vol. III, p. 341-346.
9. Grosu Cornelia, Gin Diana, Burian Daniela, Lisnic V. et al. Forma oculofaringian a distrofiei musculare progresive. Analele tiinifice ale USMF "Nicolae
Testemianu". Chiinu, 2001, Vol. 3, p. 249-252.
10. Lisnic V., Grosu Cornelia, Cibotaru Evelina. Timpul central motor de conducere
n polineuropatii. Analele tiinifice ale USMF "Nicolae Testemianu". Chiinu,
2001, Vol. 3, p. 263 267.
11. Lisnic V., Sangheli Marina, Gherman D. Actualiti n polineuropatia cronic
demielinizant inflamatorie. Analele tiinifice ale USMF "Nicolae Testemianu".
Chiinu, 2002, Vol. 2, p. 267-272.
12. Sangheli Marina, Negru-Vod Rodica, Lisnic V., Grosu Cornelia. Amiotrofia
bulbospinal Kennedy. Analele tiinifice ale USMF "Nicolae Testemianu". Chiinu
2002, Vol. 2, p. 282-289.
13. Cibotaru Evelina, Gin Diana, Grosu Cornelia, Lisnic V. Afectarea sistemului
nervos n cadrul bolii Whipple. Analele tiinifice ale USMF "Nicolae Testemianu",
Chiinu 2002, Vol. 2, p. 320-323.
14. Gin Diana, Pleca Svetlana, Negur Daniela, Lisnic V. et al. Consideraii
clinico-imagistice n cadrul apraxiilor. Prezentare de caz clinic. Analele tiinifice ale
USMF "Nicolae Testemianu". Chiinu 2002, Vol. 2, p. 339-343.
15. Pascal Rodica, Lisnic V., Cepoida V., Pascal O. Afectarea sistemului nervos
periferic n maladiile de sistem i vasculite. Lucrrile simpozionului al VIII-lea al
neurologilor Chiinu Iai. Chiinu, 26 septembrie 2003, p. 68 73.
16. Lisnic V., Gavriliuc M., Sangheli Marina, CibotaruGherghelegiu Evelina.
Paternul de evoluie a polineuropatiei cronice inflamatorii demielinizante. Analele
tiinifice ale USMF Nicolae Testemianu. Chiinu 2003, Vol. II, p. 281 288.
17. Sangheli Marina, CibotaruGherghelegiu Evelina, Lisnic V., Cornelia Grosu et al.
Particulariti clinice i diagnostice ale polineuropatiei Charcot-Marie-Tooth. Analele
tiinifice ale USMF Nicolae Testemianu. Chiinu 2003, Vol. II, p. 288 293.
33

18. Rotaru Lilia, Gavriliuc M., Lisnic V. Distrofia miotonic. Variabilitate clinic i
electrofiziologic. Probleme de diagnostic. Analele tiinifice ale USMF Nicolae
Testemianu. Chiinu, 2003, Vol. II, p. 336 338.
Prezentri la congrese internaionale
1. Gavriliuc M., Gherman D., Lisnic V., Zapuhlh G. Multimodal
electrophysiological studies in patients with venous hypertensive myelopathy.
Abstracts of the 2nd Congress of the European Federation of Neurological Societies,
Rome, Italy 1996, European Journal of Neurology, V.3, Suppl. 5, Oct.1996, p.216.
2. Gherman D., Grosu C., Gavriliuc M., Lisnic V. et al. The role of spinal column
injury in the development of vascular medullar disturbances. Abstracts of the
Meeting of the European Federation of Neurological Societies, Prague, Czech
Republic, June 4-8, 1997, European Journal of Neurology, V.4, Suppl. 1, p. S10.
3. Lisnic V., Gavriliuc M., Gherman D., Zapuhlh G. Clinical-electrophysiological
correlations in patients with cervical spondylotic myelopathy. Abstracts of the 14th
International Congress of EEG and Clinical Neurophysiology, Florence, Italy August
24-29, 1997, Electroencephalography and Clinical Neurophysiology, Vol. 103, Nr.1,
p.181.
4. Gherman D., Grosu C., Condrea S., Lisnic V. et al. Cerebral CT in diagnosis of
lacunar stroke. The National Congress of Neurology, Bucharest, May 7-9,1998.
Abstracts. Romanian Journal of Neurology, 1999, Vol. 37, Nr. 1-2, p. 142.
5. Gherman D., Lisnic V., Sangheli M. Clinical, radiological and electrophysiological
correlations in thoracic spondylotic myelopathy. Abstracts of the Meeting of the
European Federation of Neurological Societies, Seville, Spain, 1998. European
Journal of Neurology, Vol. 5, Suppl.3, p.S225.
6. Lisnic V., Gherman D., Grosu C. Prognosticul evoluiei ictusului ischemic cerebral
dup indicii evoluiei potenialelor evocate motorii. Prima Conferin Naional de
Stroke, Bucureti, 1998, p. 109.
7. Gherman I., Gherman D., Lisnic V. Cervical spondylotic radiculopathy as a
predictive sign of cervical myelopathy. 4th Congress of the European Federation of
Neurological Societies, Lisbon 7-11 September, 1999, European Journal of
Neurology Vol. 6, Sup. 3, p. 62.
8. Lisnic V., Gherman D., Casian M., Grosu C. Familial cerebellar ataxia with
hypogonadism. 5th Congress of the European Federation of Neurological Societies,
Copenhagen 2000, European Journal of Neurology, Vol. 7, Suppl. 3, p. 118.
9. Lisnic V., Gherman D., Moldovanu I., Casian M. et al. Central motor conduction
time in patients with polyneuropathies. XVII World Congress of Neurology, London
17-22 June 2001, Journal Neurological Science, Vol.. 187, Suppl. 1, page S473.
34

10. Lisnic V. The prognostic value of motor evoked potentials in stroke. Abstracts of
the 33rd International Danube Symposium, Lublin 2001, Polish Neurology and
Neurosurgery Suppl. 2, 2001, p 25.
11. Lisnic V., Gherman D., Grosu C., Cibotaru E. et al. Central motor conduction
time in alcoholic axonal neuropathies. Abstarcts of the 6th Congress of the European
Federation of Neurological Societies, October 26 29, 2002 Vienna, Austria.
European Journal of Neurology, Vol. 9, Suppl. 2, P1089.
12. Lisnic V., Gherman D., Gavriliuc M., Grosu C., et al. The central motor
conduction time in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Abstarcts of
the 7th Congress of the European Federation of Neurological Societies, 30 August
2 September 2003, Helsinki, Finland. European Journal of Neurology, Vol. 10, Suppl.
1, p. 122.
13. Sangheli M., Gherman D., Pleshca S., Lisnic V. Neurological complications of
Scheuermann disease. Abstarcts of the 7th Congress of the European Federation of
Neurological Societies, 30 August 2 September 2003, Helsinki, Finland. European
Journal of Neurology, Vol. 10, Suppl. 1, p. 171.
14. Sangheli M., Lisnic V., Gavriliuc M., Cibotaru-Gherghelejiu E., et al. Coexisting
hereditary and inflammatory neuropathy. Abstarcts of the 8th Congress of the
European Federation of Neurological Societies, Paris, September 4-7,2004. European
Journal of Neurology, Vol. 11, Suppl. 2, p. 134.
15. Lisnic V., Gherman D., Gavriliuc M., Sangheli M., et al. Diversity of in patient
polyneuropathies in the Republic of Moldova. Abstarcts of the 8th Congress of the
European Federation of Neurological Societies, Paris, September 4-7,2004. European
Journal of Neurology, Vol. 11, Suppl. 2, p. 135.
16. Lisnic V., Gherman D., Gavriliuc M., Sangheli Marina, et al. Afectarea sistemului
nervos central n polineuropatiile demielinizante inflamatorii cronice. Congresul
Naional al Societii de Neurologie din Romnia, Bucureti, 2004. Revista Romn
de Neurologie. Vol. III, Nr. 3-4, 2004, p 104.
17. Lisnic V., Gherman D., Gavriliuc M., Sangheli M., et al. Follow up in cases of
chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy with central nervous system
involvement. Abstarcts of the 9th Congress of the European Federation of
Neurological Societies. Athens, Greece, 17-20 September, 2005. European Journal of
Neurology, Vol. 12, Suppl. 2, p 221.
18. Lisnic V. Impairment of the central nervous system in patients with acute
inflamatory demyelinating polyneuropathy. Abstarcts of the 9th Congress of the
European Federation of Neurological Societies. Athens, Greece, 17-20 September,
2005. European Journal of Neurology, Vol. 12, Suppl. 2, p 222.
35

ADNOTARE
Afectarea sistemului nervos central n polineuropatiile demielinizante: aspecte
neurofiziologice, clinice, neuroimagistice
Studiul dat este bazat pe cercetarea unui lot de 25 de pacieni cu polineuropatie
demielinizant inflamatorie acut, 55 - polineuropatie demielinizant inflamatorie cronic,
30 polineuropatie motorie-senzitiv ereditar de tip I, 30 scleroz multipl, 40 polineuropatie axonal alcoolic i 20 de voluntari sntoi. Cercetarea a avut obiectivul de
a studia interrelaiile clinice, electrofiziologice i neuroimagistice de afectare a sistemului
nervos central i periferic n bolile cu manifestri demielinizante polare: periferice i
centrale.
Lucrarea a scos n eviden faptul c exist o maladie demielinizant comun cu
afectarea mielinei i a SNC, i a SNP. Extremele acestui continuum clinic-neurofiziologic
sunt ocupate de PDIA i PDIC, pe de o parte, i SM, pe de alt parte. Partea intermediar a
acestui spectru este ocupat de un sindrom de demielinizare inflamatorie mixt, central i
periferic.
Cercetarea a demonstrat c afectarea subclinic a SNC n polineuropatiile
demielinizante poate fi scoas n eviden n baza cercetrilor electrofiziologice i
neuroimagistice. n cazurile de PDIA se constat semne subclinice de afectare a tractului
piramidal n baza studierii conductibilitii n fibrele tractului piramidal prin poteniale
evocate motorii. Afectarea clinic a SNC se constat n cadrul fenotipului motor-senzitiv al
PDIC. Semne clinice de afectare a tractului piramidal s-au constat n 12,7% cazuri din acest
lot de studiu. La un numr impuntor de pacieni au fost detectate semne subclinice de
afectare a SNC: n 45% cazuri, n baza examenului prin PEM, i 41,2% cazuri, n baza
imageriei prin RM. Timpul central motor de conducere la pacienii cu polineuropatii
demelinizante s-a dovedit a fi semnificativ majorat. Tomografia prin RM, n cazurile de
PDIC, relev modificri similare celor determinate n SM.
Studiul a relevat particularitile formei de PDIC cu afectarea SNC: evolueaz n
cadrul fenotipului motor-senzitiv, preponderent la persoanele de sex feminin, n cazurile de
evoluie n puseuri a neuropatiei, gradul deficitului motor i senzitiv este mai exprimat, este
rezistent la administrarea tratamentului imunosupresor convenional.
Lucrarea a demonstrat c ntr-un numr impuntor de cazuri de SM (53,3%) se
depisteaz semne subclinice de afectare a fibrelor nervilor periferici. Mai frecvent s-au
dovedit a fi afectate fibrele senzitive ale n. sural i cele motorii ale n. peronier.
n neuropatiile demielinizante ereditare semnele clinice i electrofiziologice de
afectare a SNC se depisteaz mult mai rar. Afectarea SNC se constat atunci cnd se
modific gena care codific proteina din componena mielinei att a SNP, ct i a SNP ca,
de exemplu, connexina 32.

36

SUMMARY
Impairment of the central nervous system in demyelinating polyneuropathies:
neurophysiological, clinical and neuroimagery aspects
The present study is based on the investigation of 25 patients with acute
inflammatory demyelinating polyneuropathy (AIDP), 55 with chronic inflammatory
demyelinating polyneuropathy (CIDP), 30 - with hereditary motor-sensory polyneuropathy,
type I (HMSP I), 30 with multiple sclerosis (MS), 30 with alcohol axonal
polyneuropathy and 20 healthy volunteers. The goal of the research was to study the clinical,
electrophysiological and neuroimagery interrelations of impairment of the central and
peripheral nervous system (PNS) in diseases with pollard demyelinating manifestations:
central and peripheral.
The research revealed the existence of a common demyelinating disorder with
impairment of the myelin both of the central nervous system (CNS) and PNS. The extremes
of this clinical-neurophysiological continuum were occupied by AIDP and CIDP on one
limit and MS on the other. The intermediate part of the mentioned spectrum was occupied
by a syndrome of combined central and peripheral inflammatory demyelination.
The study demonstrated that the subclinical impairment of the CNS in demyelinating
polyneuropathies could be detected by means of electrophysiological and neuroimagery
investigations. In cases of AIDP subclinical signs of pyramidal tract impairment were
established based on conduction in the pyramidal pathway fibers by means of motor evoked
potentials (MEP). The clinical impairment of the CNS was established within the motorsensory phenotype of the CIDP. Clinical signs of pyramidal pathway impairment were
found in 12,7% cases from the mentioned group. Significant number of patients had
subclinical signs of CNS impairment: in 45% cases by means of MEP and in 41,2% cases
by means of MR imagery. The central motor conduction time was significantly increased in
patients with demyelinating polyneuropathies. MRI modifications in CIDP were similar to
those determined in MS.
The study revealed the peculiarities of the form of CIDP with CNS impairment:
develops within the motor-sensory phenotype, mainly in females, in remitting-relapsing
course of the disease, the degree of the motor and sensory deficit is more expressed, it is
resistant to the administration of conventional immunosupressor treatment.
The study demonstrated that in a significant number of patients with MS in 53,3%
cases subclinical signs of peripheral nerve impairment occurred. The senzitive fibres of the
sural and motor fibres of the peroneal nerves were more frequently involved.
In hereditary demyelinating neuropathies clinical and electrophysiological signs of
CNS impairment were established rather less frequent. The CNS impairment could be
established based on alteration of the genes that codify the protein both from the CNS and
PNS myelin components as connexin 32.

37



: , ,
, 25
,
(), 55
(), 30 - I ( I), 30
(), 40 20
.
,
()
: .
,
(), .
-
.
( ).
,

.


(). -
. 12,7%
.
: 45% - 41,2%
.
.
-
.
:
- , ,
,
, .
, 53,3% ,

. ,
.

.
, ,
, , (, 32).

38