Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs 1 Patologie
Curs 1 Patologie
RESPIRATOR
BRONITA CRONIC
EMFIZEMUL PULMONAR
BPOC
ASTMUL BRONIC
BRONIECTAZIA
PNEUMONIA
CANCERUL BRONHOPULMONAR
SINDROMUL PLEURAL
Gradul NYHA
Dupa Goldman
Eforturi mari
II
Eforturi medii
5-7 METS:
teren plat
III
Eforturi mici
IV
Repaus
<2 METS
mers
pe
Cauze pleuro-pulmonare:
Pneumonia: junghi n regiunea submamelonar,
caracter transfixiant, precedat de frison unic
Pneumotoraxul: instalat brusc dup un efort fizic
sau tuse, sediul submamelonar sau subscapular,
alturi de anxietate, dispnee cu polipnee, cianoz
Pleurezia: instalare progresiv, se atenueaz dup
creterea cantitii de lichid
Embolia pulmonar: la bolnavi cu risc
tromboembolic, intensitate variabil, la baza
toracelui, mai frecvent pe dreapta, nsoit de
polipnee, cianoz, tahicardie, anxietate
Diagnostic diferenial:
TUSEA I EXPECTORAIA
TUSEA I EXPECTORAIA
PRINCIPALELE CLASE DE
MEDICAMENTE UTILIZATE N
COMBATEREA TUSEI
ANTITUSIVE
CU ACIUNE CENTRAL: combat reflexul de tuse prin
inhibarea centrilor superiori (dextrometorfan, codein)
CU ACIUNE PERIFERIC: anestezice locale, aerosoli
umidifiani (scad vscozitatea secreiilor bronice,
combat impulsurile provenite de la receptorii
periferici)
Sindromul bronitic
Definiie i etiologie:
etiologie inflamaia acut sau cronic a arborelui
respirator datorat infeciilor virale, bacteriene, fungice, parazitare,
chimic iritative (gaze toxice, pulberi, praf), alergie fa de polen,
fungi, diveri alergeni exo sau endogeni cu alterarea mucoasei
bronice, tulburri secretorii i spasm al musculaturii bronice.
Simptomatologie: tuse cu expectoraie, raluri bronice uscate i
umede.
Paraclinic: absena sau discreia semnelor radiologice.
Evoluie acut sau cronic.
BRONITA CRONIC
Este o inflamaie cronic nespecific a broniilor, ce se manifest clinic prin tuse,
expectoraie mucoas i muco-purulent, cel puin trei luni pe an, continuu sau
intermitent, cel puin doi ani consecutiv.
Procesul patologic intereseaz mucoasa, determinnd hiperplazia glandelor mucoase din
trahee, bronii i hiperplazia epiteliului bronic. Afecteaz predominant brbaii fumtori.
Ca factori etiologici sunt implicai: frigul, poluarea atmosferic, pulberile profesionale,
etilismul cronic.
Debutul este insidios, vrsta la care se produce este cuprins ntre 30-60 ani. Succede unei
pneumonii virale, astm bronic, dup bronite acute repetate, tuberculoz pulmonar. n
puseele de acutizare sunt prezente semnele bronitei acute.
Semne funcionale: tuse, expectoraie, dispnee mai nti la efort, sau sub forma unor
accese paroxistice de tip astmatiform. Consecutiv tusei repetate apar dureri la baza
toracelui, prin solicitarea musculaturii intercostale i diafragmului.
Paraclinic:
creterea numrului de leucocite n snge n perioadele de
acutizare;
examenul microbiologic al sputei care evideniaz flor patogen,
comun pentru cile respiratorii;
examenul radiologic: accentuarea desenului bronhovascular, cu
sau fr hipertransparen pulmonar:
bronhografia lipiodolata exclude prezena broniectaziilor;
bronhoscopia exclude neoplasmul, corpii strini, tuberculoza;
explorarea funcional respiratorie: disfuncie respiratorie
progresiv de tip obstructiv (scderea VEMS, scderea indicelui
Tiffeneau) la care se adaug scderea CV i disfuncie restrictiv,
simultan cu creterea VR, CRF.
EMFIZEMUL PULMONAR
Simptome funcionale
Sunt reprezentate de dispnee de efort i, n cursul puseelor de
infecie bronic, urmat de dispnee permanent.
Tusea uscat, iritativ este provocat de efort, de contactul cu aer
rece sau poluat i de pusee de infecie bronic.
n emfizemul de tip CL, tusea cu expectoraie mucoas i mucopurulent predomin net asupra dispneei, realiznd tipul bronitic al
emfizemului pulmonar.
n emfizemul de tip PL, dispneea predomin asupra expectoraiei.
Este adeseori continu, accentuat de eforturi minime i de tusea
uscat, chinuitoare.
Examenul fizic
Faciesul este cianotic, cu ochii exoftalmici i conjunctivele cu mici vase
congestionate n emfizemul CL, realiznd aspectul clasic de "scrumbie
albastr" sau "blue bloatter". Gtul pare mai scurt datorit ascensiunii
sternului i claviculelor, jugularele sunt turgide i cresc n volum n cursul
fiecrui inspir; cartilajul tiroid are o poziie mai joas, apropiat de
manubriul sternal, uneori plonjnd endotoracic n spatele acestuia, astfel
nct nlimea traheei suprasternal (normal 3-4 limi de deget) reprezint
un bun indice pentru aprecierea severitii emfizemului (semnul Campbell).
Muchii sternocleidomastoidieni i scaleni prezint contracii evidente la
fiecare inspir, ceea ce reprezint "pulsul respirator".
Examenul fizic
Examenul radiologic
Evideniaz hipertransparena pulmonar, orizontalizarea
coastelor cu spaii intercostale lrgite, diafragm cobort, cu
excursii reduse.
n forma de emfizem CL desenul pulmonar este accentuat
i poate fi prezent n mantia plmnului, spre deosebire de
emfizemul PL unde structura vascular este mult srcit,
cu zone de hipertransparena extinse i absena desenului
n mantie.
ASTMUL BRONIC
2. Diagnosticul etiologic:
- anamneza minuioas va aduce date privind antecedentele alergice
heredocolaterale i personale, inclusiv echivalenele astmatice, circumstanele de
producere a crizelor (factori profesionali), debutul crizelor (sezon polinic,
infecii respiratorii), medicamente care declaneaz criza;
- teste cutanate:
scratsch test prin scarificare;
prick test prin nepare;
reacia intradermic la diveri alergeni.
Reaciile se citesc la 15 minute sau tardiv (la 24-72 ore). Uneori rspunsul la testul
cutanat poate fi hiperergic. dar respirator, la testele inhalatorii, rspunsul este absent; n
aceast situaie se scoate alergenul respectiv din cauz.
- teste de provocare cu: acetilcolin. histamin, metacolin: se administreaz n aerosoli,
diluie de 1%. timp de 3 minute; semnificativ este ca VEMS s scad cu 20%;
- teste de liz a bronhospasmului cu Astmopent sau Berotec, pozitive n situaia n care
VEMS crete cu 20%:
PRINCIPII DE TRATAMENT N
ASTMUL BRONIC
AGENTII ANTIINFLAMATORI
1. Glucocorticoizii:
Actiune: combat inflamatia i cresc raspunsul la
agonistii beta-adrenergici prin diminuarea
efectului de down-reglare a beta-receptorilor
Administrare: parenteral, oral, inhalatorie
(beclometazon, triamcinolon, flunisolide)
2. Cromoglicat sodic: antiinflamator nesteroidian
cu adm inhalatorie, cu mai putine efecte
secundare
3. Nedocromil sodic: actioneaz pe faza
astmatic acut i tardiv dar nu poate fi
administrat n criz
BRONHODILATATOARELE
Agonitii beta-adrenergici:
medicaia ideal pentru crizele de bronhospasm,
cu efecte cardiovasculare minime
Administrarea inhalatorie se face cu un dispozitiv
de tip spacer
Au aciune scurt, medie sau lung
Xantinele:
Aciuni: bronhodilatatie, efect antiinflamator,
imbunttirea clearance-lui mucociliar, creterea
contractilitii diafragmului, efect diuretic i
inotrop pozitiv
Efecte adverse: tremurturi, greata, anxietate,
palpitatii (tulburari de ritm), precipitarea unor
crize de angor
Adm orala sau iv foarte lent
Agentii anticolinergici:
Medicaia bronhodilatatoare de preferat n BPOC
Principalul reprezentant Ipratropium bromid
De evitat n glaucom i n adenomul de prostat
BRONIECTAZIA
Broniectazia reprezint dilatarea patologic i ireversibil a broniilor prin
compromiterea structurii musculoestatice a peretelui bronic.
Clinic se caracterizeaz prin bronhoree purulent, hemoptizie, pneumopatii recurente.
Clasificarea broniectaziilor:
Congenitale:
traheo-bronho-megalia (sindromul Mounier Kiihn);
sindromul Williams-Campbell (anomalii de dezvoltare parial sau total a cartilajului
bronhiilor de gradul 2 i 3);
boala polichistic pulmonar asociat sau nu cu afectare renal, splenico-hepatic etc;
atrezia de arter pulmonar (sindrom McLeod)
sechestraia pulmonar (malformaie pulmonar caracterizat prin prezena de chisturi
bronice ntr-un teritoriu pulmonar situat intra sau extralobar, vascularizat doar de vase
eferente din aort sau din ramurile ei;
hipoplazia limfatic (sindromul unghiilor galbene) asociaz broniectazie, revrsate
pleurale recidivante, limfedem, limfangiectazie intestinal.
Ereditare:
mucoviscidoza (fibroza chistic): maladie genetic transmis autosomal recesiv,
caracterizat prin producia de mucus vscos datorit anomaliei canalelor de clor CFTR
(cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), interesnd mucoasa respiratorie,
digestiv i genital.
Bolnavul prezint concentraii crescute de clorur de sodiu n sudoare i infecii
bronice recurente cu flor agresiv (Hemophyllus influenzae, Burkholderia cepacia,
Pseudomonas aeruginosa).
Boala intereseaz 1/2000 nou nscui i aproximativ 1/20 din aduli sunt purttori
sntoi. Broniectazia se dezvolt n lobii superiori;
deficitul n 1-antitripsin: protein sintetizat n ficat, constituie inhibitorul seric
pentru enzimele proteolitice (elastaze, colagenaze, antiproteaze) eliberate de neutrofile
i macrofage n esutul pulmonar.
Genotipul normal, notat cu MM se caracterizeaz prin titruri plasmatice egale sau mai
mari de 250 mg/dl.
Genele asociate cu deficitul i broniectazia (2 i 5) realizeaz, n forma homozigot ZZ
i SS, valori sczute pentru concentraia plasmatic a 1 antitripsinei la 0-50 mg/dl;
deficit de gamma-globulin;
deficit al neutrofilului i macrofagului alveolar;
sindrom Kartagener (situs inversus total, broniectazii, sinuzit recurent sau
polipoz nazal);
broniectazia asociat cu defect septal ventricular, luxaie congenital de old,
polidactilie;
sindrom Marfan (diselastoz);
sindrom Ehlers-Danlos. (diselastoz);
Dobndite:
a. consecutiv infeciilor sau altor boli inflamatorii:
infecii cu Stafilococ, Klebsiela, Hemophillus, Mycoplasma, Bordetella
pertusis (agentul tusei convulsive);
broniectazie interesnd broniile lobare n aspergiloza alergic;
sarcoidoza pulmonar;
fibroze interstiiale difuze.
b. stenoze bronice:
localizate: leziuni metatuberculoase, corpi strini, adenopatii, tumori
benigne sau maligne;
difuze: n astmul bronic i n emfizemul pulmonar, dup o evoluie
ndelungat.
Tablou clinic
Simptomatologia poate debuta insidios, prin tuse cronic, productiv, mai ales
dimineaa, fr efort, poziional; cantitatea de sput depete adesea 100 ml/zi.
Sputa abundent sedimenteaz n patru straturi: spumos, seros cu stalactite de
mucus, purulent i grunjos. n caz de suprainfecie cu anaerobi, mirosul devine fetid.
Hemoptiziile sau sputele hemoptice se produc prin lezarea vaselor din pereii
broniiior dilatate.
In perioada de acutizare i retenie bronic bolnavul prezint diminuarea
bronhoreei, febr, astenie, transpiraii, scdere n greutate.
Examenul fizic
1. Sindromul bronic este de tip localizat: raluri ronflante i sibilante cu topografie
constant.
2. Sindromul cavitar:
creterea amplitudinii freamtului pectoral pe teritoriul respectiv;
hipersonoritate la percuie;
suflu cavitar, ral cavernos, cavernulos, rar garguiment (combinaia ral cavitar i suflu
cavernos), suflu amforic.
Examene paraclinice
1. Examenul radiologie pulmonar poate fi discrepant cu bronhoreea bolnavului; se
pot observa: accentuarea desenului bronho-vascular, condensri liniare tubulare,
rozete Ameuille (imagini areolare bazale).
Bronhografia, realizat prin introducerea de lipiodol pe sond Metras n cile
respiratorii, i, mai recent i neimvaziv, computertomografia relev:
prezena dilataiilor;
sediul lor;
tipul: cilindrice, ampulare (fusiforme), moniliforme (succesiune de dilataii cu
zone de calibru normal sau ngustat), sacciforme;
eventual etiologia (corpi strini, neoplazii, anomalii congenitale etc).
Contraindicaii de brohografie: stare febril, sputa n cantitate crescut, disfuncia
respiratorie important, hemoptizia recent.