Autor

Dr. Elisabeta Otilia BENEA

Medic primar Boli Infecioase; Doctor n tiine Medicale
ef de Secie Clinica I Aduli, Institutul de Boli Infecioase Prof. Dr. M. Bal
ef de lucrri Catedra de Boli Infecioase UMF Carol Davila - Bucureti

Noiuni generale despre HIV/SIDA

Acest material reprezint varianta tiprit a cursului oferit de Fundaia Romanian Angel
Appeal n cadrul proiectului Educaie Medical Continu - module la distan, accesibile
la www.hivability.ro, www.raa.ro i disponibile pe CD-ROM.

Recenzii
Recenzii
Medicina de familie reprezint locul de prim contact al pacienilor cu sistemul serviciilor de sntate,
fiind totodat componenta principal a asistenei medicale primare. Prin specificul activitii medicului de
familie, activitatea profilactic reprezint un element principal, alturi de latura curativ i recuperatorie.
n cadrul activitii preventive, un rol major n profilaxia primar revine consilierii. Medicul de familie este
cel care surprinde cel mai adesea prezena factorilor de risc, revenindu-i misiunea de a consilia i
contientiza pacienii cu privire la impactul acestor factori asupra sntii lor. n prevenirea infeciei HIV,
medicul de familie are un rol incontestabil de a face cunoscute pacienilor, n cadrul consilierii,
mecanismele de transmitere HIV. Pentru medicii de familie care reprezint aproape o jumtate din
comunitatea medicilor specialiti, modulul de Educaie Medical Continu la Distan realizat de Fundaia
Romanian Angel Appeal reprezint un instrument practic de dobndire a cunotinelor eseniale despre
HIV/SIDA. Noiuni generale HIV/SIDA este un curs pe care medicul de familie l va gsi extrem de util i
accesibil i care l va echipa cu noiunile de baz de care are nevoie pentru o intervenie eficient n
primul rnd n prevenirea rspndirii maladiei, identificarea cazurilor de infecie HIV precum i n
managementul multidisciplinar al nevoilor persoanelor afectate de HIV/SIDA.
Confereniar Dr. D. Matei - ef al Catedrei de Medicin de Familie UMF Carol Davila

Dac pentru a putea preveni i combate o boal, pentru a putea institui msurile de profilaxie i pentru a
putea aplica tratamentul corespunztor, este necesar cunoaterea etiologiei i patogeniei bolii respective,
atunci cursul de noiuni generale despre HIV/SIDA al D-nei Dr. Elisabeta Otilia Benea este foarte important. i
el este cu att mai important cu ct avem de-a face cu o boal infecioas, n continu cretere, pentru care
nu avem nc un tratament eficace i nici un vaccin care s poat fi aplicat pe scar larg.
n aceste condiii, prevenirea prin cunoaterea i blocarea posibilitilor de transmitere rmne
principalul mijloc de combatere a bolii. De aceea, susinerea cursului de noiuni generale privind infecia
HIV, nu numai prin mijloace clasice, ci i prin Internet, este mai mult dect binevenit.
Dup descrierea situaiei epidemiologice, care subliniaz dimensiunea, sau mai bine zis gravitatea
problemei, autoarea face o descriere succint a etiologiei, a patogeniei, a istoriei naturale, a
simptomatologiei, a diagnosticului de laborator, a clasificrii infeciei cu HIV la aduli i copil i a
tratamentului specific infeciei HIV.
Fiind scris ntr-o manier extrem de clar, cursul privind noiunile generale ale infeciei HIV, este
accesibil nu numai medicilor i cadrelor medicale, ci i altor categorii profesionale i chiar marelui public,
ceea ce este extrem de util deoarece, pentru a putea obine rezultate mai bune, este necesar difuzarea
cunotinelor respective n marea mas a populaiei.
Dr. Adrian Restian - Membru titular al Academiei de tiine Medicale, Prof. asociat de MF

Echipa de realizare a cursurilor

Fundaia Romanian Angel Appeal
coordonator proiect, proiectare didactic
Eugenia Ghi:
editor medical
Dr. Emanoel Voicu:
editor medical consultant
Dr. Silvia Asandi:
asistent tehnic, DTP
Daniel Tudose:
designer web
Stelian Crian:
developer web
Andrei Ionescu:
programator web
Raluca Mihu:

"Noiuni generale despre HIV/SIDA"

Cuprins
Cuprins
Introducere
Importana subiectului
Obiective
Termeni de baz i definiii

6
6
6
7

Epidemiologia infeciei HIV

Situaia n lume
Situaia n Romnia
Procesul epidemiologic
Supravegherea HIV

8
8
9
10
11

Etiologia infeciei HIV

Originea i evoluia HIV
Structura HIV
Replicarea HIV

12
12
13
15

Patogenia infeciei HIV

Dinamica HIV
Tropismul HIV
Transmiterea HIV

17
17
18
18

Istoria natural a infeciei HIV

Infecia primar
Evoluia imunologic i virusologic
Infecia asimptomatic
Infecia simptomatic
SIDA

19
19
20
20
21
22

Diagnosticul de laborator al infeciei HIV

Teste indirecte
Teste de determinare a anticorpilor anti-HIV
Teste directe
1. Determinarea antigenului p24
2. Reacia de polimerizare n lan (PCR)
Monitorizarea imunologic
Interpretarea testelor

23
23
23
25
25
25
26
28

Definiia cazului de infecie HIV/SIDA

Diagnosticul infeciei HIV
Clasificarea clinic a infeciei HIV la copil
Clasificarea clinic a infeciei HIV la adult
Clasificarea imunologic a infeciei HIV

30
30
31
34
36

Tratamentul specific al infeciei HIV

Agenii antiretrovirali
1. Inhibitori nucleozidici de revers transcriptaz (INRT)
2. Inhibitori non-nucleozidici de revers transcriptaz (INNRT)
3. Inhibitori de proteaz (IP)
4. Inhibitori de fuziune (IF)
Importana aderenei

37
37
37
37
37
38
38

Referine

40

Dicionar

41

cap.I

Introducere
Introducere
Importana
subiectului

Infecia HIV i evoluia ei pn la stadiul de SIDA au dobndit o

importan mondial prin aspectele medicale pe care le antreneaz
numrul din ce n ce mai mare al pacienilor diagnosticai cu HIV.
Infecia HIV/SIDA este, n mod real, o pandemie cu cazuri raportate pe
fiecare continent. n SUA, studiile arat c raportarea cazurilor de
SIDA se face n aproximativ 90% din cazuri. Pe glob ns, cazurile de
SIDA raportate subestimeaz serios incidena real, datorit
mecanismelor incomplete de raportare disponibile i a lipsei
facilitilor de diagnostic i urmrire a cazurilor.
Important
n fiecare zi se produc 14.000 de noi infecii.
n fiecare zi SIDA i ia tributul de 7.000 de viei.
Stigmatizarea i discriminarea sunt obstacolele majore n
prevenirea i ngrijirea eficient a cazurilor de HIV/SIDA.
1 Decembrie este Ziua Naional a Romniei i Ziua Internaional
de Lupt mpotriva HIV i SIDA.

Obiective

Dup parcurgerea acestui curs vei putea:

s descriei aspectele biologice, factorii de risc n transmiterea
HIV i s ncorporai aceste cunotine n practica clinic
s recunoatei factorii virali ce pot influena evoluia clinic a
infeciei
s aplicai principiile de folosire a testelor disponibile pentru
diagnosticarea i monitorizarea infeciei HIV; s interpretai
rezultatele testelor i s putei consilia pacientul
s ncadrai clinico-imunologic un caz de infecie HIV.
Acest modul a fost conceput pentru a se adresa unei varieti de
profesioniti din domeniul medical cu scopul de a-i familiariza cu
noiunile de baz privind infecia cu HIV i SIDA. Astfel cursul poate fi
parcurs de ctre:
personalul medical care i desfoar activitatea n alte
domenii dect cel al bolilor infecioase sau HIV/SIDA
asistenii sociali i psihologii care lucreaz n servicii de
asisten a persoanelor infectate cu HIV
alte categorii profesionale care sunt interesate n dobndirea
unor cunotine de baz despre HIV/SIDA (de exemplu
personalul din nvmnt).

"Noiuni generale despre HIV/SIDA"

cap.I

Introducere
Introducere
Cursul nu este ns limitat la categoriile de mai sus, el putnd fi
consultat inclusiv de ctre persoanele infectate sau afectate de
HIV/SIDA.
Important
La nivel mondial s-a creat un Fond Global de Lupt mpotriva HIV,
Malariei i Tuberculozei.
Misiunea acestui curs este de a furniza informaii pentru creterea
calitii serviciilor medicale acordate persoanelor infectate sau
afectate de HIV/SIDA.

Termeni
de baz
i definiii

HIV reprezint abrevierea de la Human Immune Deficiency Virus,

virusul imunodeficienei umane. A fost izolat pentru prima dat la
Paris n mai 1983, de echipa profesorului Luc Montagnier. HIV aparine
unui grup de virusuri numite retrovirusuri.
Virusul i copiaz materialul genetic n genomul celulelor umane.
Aceasta nseamn c celulele infectate rmn infectate tot restul
vieii. Printr-un mecanism, incomplet neles pn n acest moment,
HIV mpiedic sistemul imunitar s funcioneze normal. n mod
normal, sistemul imunitar al organismului lupt mpotriva infeciei.
Dar HIV este capabil s infecteze celule cheie care coordoneaz
sistemul imunitar n lupta mpotriva infeciei. O parte din aceste
celule sunt distruse atunci cnd sunt infectate de HIV. Altele nu mai
pot lucra adecvat.
SIDA reprezint abrevierea termenului din francez Syndrome
d'Immuno Dficience Acquise (AIDS-Acquired immune deficiency
syndrome), sindromul imunodeficienei umane dobndite, i este
rezultatul distrugerii sistemului imunitar. Un sistem imunitar distrus
este incapabil s protejeze organismul de anumite infecii oportuniste
i de tumori. Infeciile oportuniste sunt denumite astfel deoarece sunt
determinate de micro-organisme care n mod normal declaneaz o
reacie de aprare prin sistemul imunitar, dar care au oportunitatea s
provoace boala dac sistemul imunitar a fost afectat. Infeciile
oportuniste care sunt considerate a fi definitorii SIDA sunt enumerate
n capitolul de diagnostic.

cap.II

Epidemiologia
HIV
Epidemiologia infectiei
HIV
, infeciei
Situaia
n lume

Numrul estimativ al persoanelor infectate cu HIV n via (Tabel 1)

pe glob, la sfritul anului 2003, era de 37,8 milioane persoane (35,7
milioane de aduli i 2,1 milioane copii, cu vrsta mai mic de 15 ani).
Aproximativ dou treimi din aceste persoane (25 milioane) triesc n
Africa Sub-saharian (Tabel 2), alte 20% (7,4 milioane) n Asia i
Pacific. n toat lumea, sunt infectai aproximativ 11 aduli din 1.000,
cu vrsta cuprins ntre 15 i 49 de ani. n Africa Sub-saharian,
aproximativ 7,5% din adulii aflai n aceast grup de vrst sunt
infectai. Femeile reprezint aproximativ jumtate din numrul
persoanelor afectate de HIV/SIDA.
n anul 2003 au fost depistate 4,8 milioane de infecii noi cu HIV,
ceea ce nseamn cam 14.000 de infecii n fiecare zi. Mai mult de
95% din aceste infecii noi apar n rile dezvoltate. Tot n 2003,
aproximativ 1.700 de copii cu vrsta sub 15 ani i 6.000 de
adolesceni cu vrsta ntre 15 i 24 de ani s-au infectat cu HIV.
De la primul caz de SIDA identificat, n 1981, au murit mai mult de
20 milioane de oameni. Numai n anul 2003, bolile asociate HIV/SIDA au
determinat moartea a aproximativ 2,9 milioane de oameni n ntreaga
lume, dintre care 490.000 de copii cu vrsta mai mic de 15 ani.

Estimri ale epidemiei globale de HIV/SIDA

la sfritul anului 2003 (UNAIDS)
Numr de persoane n via cu
HIV/SIDA n 2003 (milioane)

Estimat

Limite

Total

37,8

34,6-42,3

Aduli

35,7

32,7-39,8

Femei

17

15,8-18,8

2,1

1,9-2,5

Persoane nou infectate cu HIV

Total

4,73

4,17-6,34

n 2003 (milioane)

Aduli

4,1

3,6-5,6

0,63

0,57-0,74

Decese SIDA n 2003

Total

2,9

2,6-3,3

Copii <15 ani

Copii <15 ani

(milioane)

Aduli
Copii <15 ani

Tabel 1

"Noiuni generale despre HIV/SIDA"

2,4

2,2-2,7

0,49

0,44-0,58

cap.II

Epidemiologia
HIV
Epidemiologia infectiei
HIV
, infeciei
Statistica regional pentru HIV i SIDA
la sfritul anului 2003 (UNAIDS)
Regiune
Africa Sub-Saharian
Asia de Est
Oceania

Tabel 2

Aduli i copii n via

cu HIV/SIDA (mil)

Rata infeciilor la
adult (%)

Aduli i copii
decedai (mil)

25,0

7,5

2,2

0,9

0,1

0,04

0,03

0,2

0,0007

Asia de Sud i de Sud-Est

6,5

0,6

0,46

Europa de Est i Asia

1,3

0,6

0,049

Europa de Vest

0,58

0,3

0,006

Africa de Nord i

0,48

0,2

0,024

America de Nord

1,00

0,6

0,016

Caraibele

0,43

2,3

0,035

1,6

0,6

0,084

37,8

1,1

2,9

Central

Orientul Mijlociu

America Latin
Total global

Situaia
n Romnia

n Romnia, primul caz de SIDA la aduli a fost diagnosticat n anul

1985, iar la copii, primele cazuri au fost diagnosticate n 1989. La
sfritul anului 2001, au fost raportate la OMS i UNAIDS 6.500 cazuri
de infecie HIV/SIDA, dintre care 4.000 (61,5%) la copii i 2.500
(38,5%) la aduli. Calea de transmitere a fost raportat ca fiind
nosocomial la 50,5% din cazuri (la majoritatea copiilor nscui n
perioada 1987-1990), prin transfuzii la 22,6% din cazuri,
necunoscut la 15,1%, pe cale heterosexual 7,8%, homo/bisexual la
0,4% i perinatal - 3,7%. Tendina este de cretere a numrului de
cazuri la aduli, n special a celor infectai pe cale heterosexual, iar la
copii, de cretere a numrului de copii infectai prin expunere
perinatal. Dei numrul de cazuri raportate cu cale de transmitere
prin droguri intravenoase este n prezent redus, exist riscul major ca
aceast modalitate de transmitere a infeciei s conduc la o cretere
masiv a numrului de cazuri, n special la persoanele tinere. Aceasta
deoarece din cauza statutului de regiune de tranzit, n Europa de
Sud-Est, numrul consumatorilor de droguri este n cretere.

cap.II

Epidemiologia
HIV
Epidemiologia infectiei
HIV
, infeciei
Procesul
epidemiologic

Pentru a se putea adopta atitudini profilactice corespunztoare

este necesar cunoaterea procesului epidemiologic al infeciei HIV.
1. Sursa de infecie
Rezervorul de virus n natur este reprezentat de omul infectat;
o persoan odat infectat devine purttor HIV pe via i surs
de infecie, HIV rmnnd cantonat n organism, integrat n
genomul celulelor infectate.
2. Cile de transmitere
Cile de transmitere sunt: calea sexual, prin contactul cu
snge infectat i transmiterea vertical mam-ft (Figura 1).

Cile de transmitere ale infeciei cu HIV

Figura 1

Este important de tiut c virusul este prezent n cantitate mare n

sngele circulant, n sperm i n secreiile vaginale ale persoanei
infectate/bolnave.
3. Receptivitatea
Susceptibilitatea la infecia HIV este general, neexistnd
rezisten natural sau dobndit, dei exist n literatura de
specialitate cazuri cu rezisten aparent la infecie.
Receptivitatea este mai mare la nou-nscui datorit imaturitii
sistemului imunitar. Receptivitatea variaz n funcie de doza
infectant, virulen, asocierea cu alte infecii.
4. Manifestrile procesului epidemiologic
Formele de manifestare ale procesului epidemiologic pot fi diferite,
n funcie de factorii epidemiologici, de condiiile favorizante/
limitante, factori socio-economici i de msurile antiepidemice.
Astfel, procesul epidemiologic se poate manifesta sporadic,
endemic, pandemic. Fenomenul HIV cuprinde arii geografice ntinse
datorit receptivitii generale la infecie, numrului mare de surse
i mobilitatea crescut a acestora. Factorii demografici care
favorizeaz extinderea infeciei sunt: migrarea populaiei (naional
i internaional), urbanizarea, nivelul sczut al asistenei medicale,
nivelul mare de morbiditate prin infecii cu transmitere sexual (ITS),
preponderena n populaie a persoanelor intens transmitoare.
8

"Noiuni generale despre HIV/SIDA"

cap.II

Epidemiologia
HIV
Epidemiologia infectiei
HIV
, infeciei
Supravegherea
HIV

n Romnia s-a pus la punct un sistem de raportare a cazurilor de

HIV i SIDA. Acesta implic n general raportarea pasiv a morbiditii
i mortalitii SIDA, bazat pe definiia de caz i cere documentarea
infeciei HIV. Totui, probleme cum ar fi costul i disponibilitatea
testelor, necesitatea respectrii confidenialitii i accesul la ngrijirea
sntii pot contribui la sub-raportarea cazurilor de HIV i SIDA.
Diagnosticul de infecie HIV i raportarea cazului de infecie HIV se
face de ctre medicul infecionist prin completarea fiei speciale.
Diagnosticul de serologie HIV pozitiv se poate face de ctre orice
medic specialist i presupune completarea unei alte fie n care se trec
metoda folosit i datele de identificare a probei de snge prelevate.
Cele mai folosite trei surse de date sunt: sistemul de supraveghere
santinel, supravegherea naional a populaiei i raportrile de caz
din centrele de sntate. Fiecare tip de date are avantaje i
dezavantaje. Cu ct sunt mai multe surse luate n calcul, pot fi
obinute estimri mai apropiate de realitate. Sistemul de
serosupraveghere santinel este adoptat de instituiile care oricum
preleveaz snge n alte scopuri. Pacienii cu ITS, consumatorii de
droguri i gravidele au cea mai mare probabilitate s doneze snge n
scop diagnostic.
Important
Numrul populaiei cu HIV continu s creasc, n ciuda faptului
c exist strategii eficiente de prevenire.
Dou trsturi caracteristice regiunii marcheaz evoluia epidemiei
n Romnia: apariia cazurilor de infecie HIV la consumatorii de
droguri injectabile i vrsta mic a populaiei la care apar cazurile noi
(mai mult de 80% au sub 30 de ani, n timp ce n America de Nord
sau Europa de Vest doar 30%).
Prezumia c prevalena HIV printre femeile gravide este
echivalent cu prevalena la brbaii i femeile din comunitatea din
jur s-ar putea s nu fie valabil. Datele din clinicile prenatale nu
ofer date reprezentative pentru populaia rural.

cap.III

Etiologia
infeciei
HIV
Etiologia infectiei
, HIV
Originea i
evoluia (HIV)

Sooty Mangabey

Cimpanzeu
Pan troglodytes
troglodytes

Cu toate scenariile din ultimii 15 ani privind originea virusului, n

prezent este dovedit c virusurile care produc sindromul de
imunodeficien uman, HIV-1 i HIV-2, au aprut pe cale natural.
Numeroase virusuri simiene similare (SIV) au fost descoperite la
maimuele din Africa. Prin studii de evoluie molecular, se pot
Figura 2).
2
examina relaiile dintre HIV i SIV precum i filogenia HIV (Figura
Rezultatele acestor studii relev
faptul c HIV a fost transmis la om Filogenia HIV
de la maimue. Astfel, n 1994 s-a
demonstrat c HIV-2 provine de la
maimua Sooty Mangabey din
Africa de vest cu 3 subgrupe (A, D
i E), iar n 1999 s-au raportat
rezultate care indic c o specie
particular de cimpanzeu Pan
troglodytes troglodytes din Africa
Vest-Central reprezint sursa cea
mai probabil pentru HIV-1 cu 3
grupe: M, N i O. La rndul lui
grupul M are mai multe subtipuri,
notate de la A la K.
Cea mai veche dovad a
infeciei HIV la om este
evidenierea unei tulpini de HIV-1
dintr-o prob de snge recoltat n
1959 la Kinshasa i care s-a
dovedit a aparine grupei M.

Figura 2
SIVcpz/Ant
HIV-1/0
HIV-1/0
SIVcpz/Gab1
SIVcpz/Gab2
HIV-1/N
SIVcpz/US
HIV-1/M/B
HIV-1/M/A
SIVsyk
SIVver
SIVbab
SIVver
SIVcha
SIVgri
SIVtan
SIVsab
SIVpat
SIVmnd
SIVlhoest
SIVsun
HIV-2/A
SIVsm

Rata de mutaii a virusului este

SIVmac
HIV-2/D
foarte mare, estimndu-se c
HIV-2/E
secvenele genomului de la diverse
SIVsm
tulpini ale HIV-1 au o rat de
divergen n jur de 1% pe an.
Aceasta se explic prin rata mare de erori de la nivelul revers
transcriptazei i prin rata mare a replicrii virale. Lund n considerare
aceti factori, se poate estima c momentul transmiterii virusului de la
maimu la om se situeaz undeva nainte de 1940.
Important
Majoritatea cercettorilor accept c SIDA este cauzat de un
virus identificat n Frana n 1983 i n SUA n 1984. Acesta a fost
denumit iniial ca LAV (virus asociat limfadenopatiei) sau HTLV-III
(virus uman celule T-limfotropic, tip III). Din 1986 a fost definit ca HIV
de ctre Societatea Internaional de Taxonomie a Virusurilor.
Este important separarea cauzei de origine. Identificarea originii HIV
la primatele din Africa nu poate fundamenta cauza acestei pandemii.
10

"Noiuni generale despre HIV/SIDA"

cap.III

Etiologia
infeciei
HIV
Etiologia infectiei
, HIV
Structura HIV

Virionul de HIV-1 conine miezul viral, nconjurat de un strat dublu

lipidic coninnd proteinele virale de suprafa (gp120) i
transmembranare (gp41). Gp120 conine determinani virali ce
intervin n legarea de receptorii de suprafa ai celulei gazd. Gp41
conine un domeniu hidrofobic N-terminal, pregtit s iniieze
procesul de fuziune dintre virus i membrana celular i o terminaie
transmembranar i citoplasmatic care o ancoreaz n stratul dublu
lipidic (Figura 3).

Diagrama schematic a virionului de HIV-1

gp120

env

env

gp41

p7

Figura 3
Revers transcriptaza

ARN simplu

gag

p17
Strat lipidic

p24

Proteine gazd

p9

gag

gag

gag

Miezul viral este alctuit din dou copii de ARN genomic viral i
molecule asociate ARNt, i din proteine mature produse de gag i pol.
Figura 4)
4 este flancat de dou formaiuni complet
Genomul (Figura
neobinuite pentru acizii nucleici virali, dar caracteristice ARN-ului
celular - o secven repetitiv cunoscut sub denumirea de terminaie
repetitiv lung (LTR). Genomul este localizat n regiunea central a
ADN-ului proviral i codeaz cel puin 9 proteine.

11

cap.III

Etiologia
infeciei
HIV
Etiologia infectiei
, HIV
Figura 4

Structura genomic a HIV

favorizeaz infectivitatea
viral la nivelul RT

mediaz legarea CD4 i

fuziunea membranar
infectivitatea viral
regleaz suprafaa CD4

degradeaz CD4 necesar

pentru nmugurire viral

nef
U3 R U5

gag

vif

vpu

pol

5'LTR

tat

env
3'LTR

rev
vpr
element TAR
RT, proteaza,
itegraza, RNaza
locuri de legtur pentru
factori de transcripie

activator
element de
transcripie
rspuns rev
oprire n faza G2, reglator a expresiei
rol de int
genelor structurale

Aceste proteine sunt mprite n trei clase conform produilor finali

pe care i genereaz:
1. Proteine structurale majore: gag, pol i env:
- gag - (genom associated gene) ce codific proteinele
interne structurale ale miezului
- pol - (polymerase) codific reverstranscriptaza
- env - (envelope) codific proteinele de suprafa ale anvelopei.
2. Gene reglatoare:
- rev activatoare a produciei de virus
- nef reglatoare negativ a produciei de virus
- tat transactivatoare, implicat n relaia cu anumii factori
de transcriere celulari.
3. Gene de maturare:
- vif promoveaz infectivitatea virionilor
- vpu crete proporia particulelor virale extracelulare
- vpr/vpx gen accesorie, cu activitate neprecizat (ar codifica
Important
HIV este un virus ARN, genomul fiind coninut ntr-un ARN
monocatenar, i are nevoie de revers transcriptaz pentru transcrierea
lui n ADN.

12

"Noiuni generale despre HIV/SIDA"

cap.III

Etiologia
infeciei
HIV
Etiologia infectiei
, HIV
Replicarea HIV

Prima etap n replicarea HIV-1 este interaciunea proteinelor

anvelopei virale cu receptorii de suprafa ai celulei gazd CD4 i cu
receptorul chemokinic (Figura 5).

Figura 5

Infectarea macrofagelor cu HIV

(a)

(b)

(c)

HIV-1

gp41
gp41

gp120
T-20
gp120

Co-receptor

gp120

CD4
gp41

Membrana celular

Aceste interaciuni duc la fuziunea membranelor virale i celulare,

nct complexul nucleoproteic viral intr n citoplasma celulei int.
Acest complex este apoi rapid transportat la nucleul celulei gazd
unde enzima revers transcriptaz (RT) conduce sinteza unei copii ADN
a genomului ARN viral.
Proteina integraz (In) conduce includerea ADN-ului viral asociat
acestor complexe n ADN-ul cromozomial al celulei gazd pentru a
forma un provirus (Figura 6).

13

cap.III

Etiologia
infeciei
HIV
Etiologia infectiei
, HIV
Figura 6

Ciclul de replicare al HIV

Virion

Ataare i
fuziune

(Co)Receptor

Translaie

Asamblarea

Intrare i
dezvelire

Transcripie

Reverstranscrip
transcripie
ie

Integrare
NUCLEU
Transport
CITOPLASM
MEMBRANA CELULAR

Provirusul integrat genereaz transcrierea ARNm viral, ce codeaz

proteine virale reglatorii i structurale. Polipeptidele virale
precursoare gag i gag-pol, mpreun cu ARN-ul viral genomic, sunt
asamblate n particule virale noi la suprafaa celulei gazd. n
momentul n care ating membrana celulei gazd, particulele virale
dobndesc o membran bilipidic ce constituie anvelopa. n timpul
nmuguririi sau la scurt timp dup aceasta, proteazele virale (PR)
scindeaz proteinele precursoare gag i gag-pol n produii maturi,
genernd virioni infectani.
Important
Ciclul de replicare al virusului se desfoar n 4 etape:
ataarea i penetrarea n celul
revers-transcrierea i integrarea n nucleul celulei
transcripia i translaia
asamblarea i nmugurirea.

14

"Noiuni generale despre HIV/SIDA"

cap.IV

Patogenia
HIV
Patogenia infectiei
HIV
,infeciei
Dinamica HIV

Studiile actuale nu au putut demonstra care este cea mai "eficient"

metod de rspndire a virusului HIV: prin virus liber extracelular sau
prin pasaj de la celul la celul. Timpul de njumtire al virionilor
liberi este de doar 6 ore. Cele mai importante celule int pentru HIV
sunt limfocitele CD4, dar i macrofagele cu durat de via lung pot
fi infectate. Timpul de njumtire al limfocitelor activate poate fi de
doar o zi. Totui, diminuarea activrii imunitare poate avea ca efect
inhibarea ciclului replicativ viral, iar ca rezultat lipsa lizei celulelor
infectate, care nu mai mor i devin latent infectate (Figura 7).

Figura 7

Dinamica replicrii HIV

Limfocite CD4+
cu memorie, infectate
latent (post-integrare)
t1/2 = 6 luni - nelimitat

Limfocite CD4+
active infectate
t1/2 = 1 zi

Limfocite CD4
latent infectate
(pre-integrare)
t1/2 = 8,5 zile

93-99%

<1%

Limfocite CD4
neinfectate

1-7%

Limfocite CD4+
activate, neinfectate

HIV-1
t1/2 < 6 ore

Limfocite CD4
infectate cu virus defectiv
t1/2 = 14 zile

Populaie celular cu via lung t1/2 = 14 zile

Explicaia real a acestei latene este nc dezbtut, dar reactivarea

celulei poate avea ca efect replicarea viral. Atunci cnd procesul de
revers-transcriere determin prea multe mutaii, se poate integra un
virus cu replicare incompetent, iar celulele infectate cu acest virus pot
persista pentru o lung perioad de timp, egal cu sperana de via
normal a unui limfocit. Atunci cnd HIV ptrunde ntr-o celul CD4
inactiv, se formeaz doar specii incomplete de ADN proviral. Doar
atunci cnd aceste celule se activeaz n 10 zile de la infecie,
revers-transcripia devine complet, rezultnd replicarea viral. Altfel,
produsul intermediar labil este degradat.
Important
HIV se poate gsi extracelular, dar durata lui de supravieuire, n
condiii de mediu normale este foarte mic (6 ore), fiind imperios
necesar, pentru a fi viabil, infectarea unei CD4 pozitive sau a altor
celule cu receptori pentru virus.
15

cap.IV

Patogenia
HIV
Patogenia infectiei
HIV
,infeciei
Tropismul
(HIV)

Legarea HIV de receptorii CD4 (exprimai pe celulele T n stadii

precoce de evoluie) este favorizat de glicoproteina 120 (gp120).
Nu este clar ce tip de celule sunt primele care ntmpin virusul n
timpul transmiterii. Unele studii au postulat c celulele T din mucoas
sunt primele celule infectate n timpul transmiterii sexuale. Un rol
major a fost de asemenea demonstrat i la celulele dendritice (CD).
CD pot apoi rspndi virusul n ganglionii limfatici. De la ganglionii
limfatici, HIV este transmis celulelor T n timpul procesului de
prezentare a antigenului, atunci cnd CD i celulele T sunt n contact.
Limfocitele CD4+ sunt prezente n timus i ganglioni limfatici,
unde are loc maturarea lor. La ft, n primul trimestru, majoritatea
limfocitelor CD4+ se gsesc n timus. Dup 16 sptmni de gestaie
celulele CD4+ se mut n ganglionii limfatici. Dup natere timusul
scade n dimensiuni i rezervorul principal de CD4+ se gsete n
organele limfoide periferice: ganglioni, vegetaii adenoide, amigdale.
Monocitele i macrofagele sunt i ele celule int pentru HIV.
Macrofagele din ganglionii limfatici, plmni i SNC sunt considerate
rezervoare pentru HIV. Spre deosebire de infecia celulelor T,
macrofagele rein virusul n vacuolele intracelulare. Astfel, o mare
parte din virus rmne izolat fa de rspunsul imun al gazdei.
Precursorii macrofagelor, monocitele din sngele periferic, par s fie
inte rare pentru infecie.
Important
Pentru a se produce infectarea cu HIV a unui individ, virusul
trebuie s fie nglobat la locul contaminrii de ctre celulele din
prima linie a sistemului imun: celule dendritice, macrofage,
monocite. Abia apoi HIV infecteaz celulele cu memorie, dup
prezentarea acestuia de ctre sistemul monocito-macrofagic. Ar
putea fi o soluie pentru prevenirea transmiterii, gsirea unui
tratament activ pe esutul limfoid din faringe sau zona genital.
Acelai sistem monocito-macrofagic, care intervine n infectarea
celulelor T, are rol i n protecia virusului fa de medicamentele
antiretrovirale. Aici se dezvolt rezistena la tratament.

Transmiterea
(HIV)

16

Transmiterea HIV este influenat de virulena acestuia

(ncrctura viral, variaia i diversitatea) i de rezistena gazdei. La
brbaii cu infecie HIV primar, probabilitatea de transmitere a
infeciei este de 19,7 ori mai mare la momentul vrfului viremic dect
n momentele ulterioare. Transmiterea vertical are loc de obicei n
prezena unei ncrcturi virale mari nedepistate. Concentraia HIV n
secreiile genitale, ca i prezena altor infecii cu transmitere sexual
(ITS), influeneaz de asemenea probabilitatea de infecie.

"Noiuni generale despre HIV/SIDA"

cap.V

Istoria
natural
infeciei HIV
Istoria naturala
a infectiei
, aHIV

Figura 8

Istoria natural a infeciei HIV

Seroconversie

Deces

infecie

Celule/mm3

Asimptomatic

Simptomatic

SIDA

1000
CD4+

500

Anticorpi anti-HIV env

10
10
10
10
10
10
10

10

Limfovite T citoxice specifice

6

10
Copii ARN plasmatice

10

10
Anticorpi anti p24

10

10

10

Antigen p24

4-8 spt.

5-10 ani

7
6
5
4
3
2

Copii HIV ARN/ml

Culturi plasmatice/ml

Infecia
primar

Dup expunere i infectare, pn la 80% din pacieni vor prezenta

semne i simptome de infecie viral acut. Perioada dintre infectarea
cu HIV i debutul simptomelor este cuprins ntre 5 i 30 de zile.
Simptomele caracteristice variaz de la o febr uoar i faringit
pn la un sindrom sever asemntor mononucleozei infecioase, cu
febr nalt i rash asemntor rujeolei. La pacienii cu seroconversie
simptomatic, semnele obinuite sunt febra, oboseala, rash-ul,
cefaleea i mialgia. Alte semne pot include limfadenopatia, scderea
ponderal, faringita, tulburri gastrointestinale, transpiraii nocturne
i ulceraii bucale. n timpul fazei acute, exist o viremie nalt i
limfocitopenie CD4 puternic (Figura
8). Severitatea infeciei acute
Figura 8
este predictiv pentru evoluia clinic ulterioar a infeciei.

2-3 ani

17

cap.V

Istoria
natural
infeciei HIV
Istoria naturala
a infectiei
, aHIV
Evoluia
imunologic
i virusologic

Dup vrful viremic din infecia HIV primar, ncrctura viral

scade i se stabilizeaz la un nivel constant, ntr-o perioad de
aproximativ 12 luni de la infecie. Nivelul viral variaz de la individ la
individ i se consider c reprezint echilibrul dintre replicarea viral
i controlul imunitar. Nivelul viral este nalt predictiv pentru progresia
ulterioar a bolii. Efectele infeciei HIV sunt pierderea gradual a
celulelor CD4 i creterea ncrcturii virale. Chiar i n perioada
asimptomatic a infeciei, sunt produse cantiti enorme de virus,
9
10
numrul estimat fiind de 10 - 10 .
ncrctura viral nalt a HIV activeaz n permanen sistemul
imun, ducnd n final la epuizarea controlului imunitar. n acest
moment, crete nu numai ncrctura HIV, dar i incidena infeciilor
oportuniste asociate deficitului imunitar celular, avnd ca rezultat
apariia SIDA.
Imunitatea celular afectat nu poate fi explicat doar prin
pierderea limfocitelor T citotoxice HIV-specifice (CTL). i alte CTL cu
aciune mpotriva altor virusuri i pierd funcia. Aceast pierdere a
funciei este asociat cu dezvoltarea altor boli determinate de
virusuri, cum ar fi limfomul non-Hodgkin (legat de infecia cu virusul
Epstein-Barr), sarcomul Kaposi (legat de infecia cu VHB) i boala CMV
(dat de citomegalovirus).
Perioada dintre seconversie i diagnosticul SIDA, n absena
terapiei antiretrovirale este n general de 8-10 ani. Totui, unii
indivizi vor progresa mai rapid, n timp ce alii pot rmne
asimptomatici pentru o perioad de timp prelungit (long-term nonprogressors). Doar un grup restrns de indivizi infectai HIV (<0,1%)
a supravieuit mai mult de 20 de ani n absena terapiei. Perioada
asimptomatic poate fi prelungit la indivizii cu terapie antiretroviral,
atunci cnd replicarea viral este inhibat i sistemul imunitar poate
ine piept infeciei.
Important
Infecia HIV primar are aspect clinic de:
Sindrom mononucleozic (adenopatii, febr ce poate dura o
lun, mialgii, artralgii, diverse exanteme, disfagii)
Candidoze/ulceraii bucale
Mult mai rar, manifestri neurologice.

Infecia HIV
asimptomatic

Dup rezolvarea primo-infeciei, cei mai muli bolnavi intr n

stadiul asimptomatic al bolii, timp de cteva luni sau ani. Perioada de
laten a infeciei este dependent de vrsta celui infectat, de calea de
transmitere, de stadiul lui imunitar (n medie 8,3 ani pentru adulii
infectai prin transfuzie i mult mai puin-de la cteva luni la 3 ani pentru copii).

18

"Noiuni generale despre HIV/SIDA"

cap.V

Istoria
natural
infeciei HIV
Istoria naturala
a infectiei
, aHIV
Persoana aflat n aceast etap poate prezenta o adenopatie
cronic generalizat, asimptomatic. Acest sindrom asimptomatic, a
fost definit de apariia a doi sau mai muli ganglioni, cu diametrul de
peste 1 cm, de consisten elastic, nedureroi, localizai n 2 locuri
diferite, cu excepia celei inghinale, cu persistena de minimum 3-6
luni i de etiologie necunoscut. Dintre subiecii cu anticorpi anti-HIV,
54-70% au LAG (limfadenopatie generalizat). Acest stadiu apare la
toi cei seropozitivi, indiferent de modul n care s-au infectat. n lipsa
altor cauze de LAG (sarcoidoz, sifilis secundar, boal Hodgkin, TBC
ganglionar, limfom) limfadenopatia generalizat reprezint un marker
foarte sensibil al infeciei cu HIV.

Infecia
simptomatic

Dup trecerea fazei de laten i apariia LAG, datorit unor factori

insuficient cunoscui pn n acest moment, persoana infectat,
asimptomatic pn n acel moment dar seropozitiv, ncepe s
prezinte diferite afeciuni clinice comune, dar cu caracter recurent sau
persistent. Acesta este stadiul unei imunodepresii minore. n cursul
acestui stadiu apar semne generale ca: astenie fizic cu scderea
activitii normale, stare subfebril, transpiraii nocturne, toate
demonstrnd trecerea infeciei din stadiul asimptomatic n cel
simptomatic i ridicnd mari probleme de diagnostic diferenial.
Unii bolnavi prezint manifestri psihice cu depresie i anxietate,
exarcerbate i de momentul aflrii rezultatelor testelor serologice
confirmatorii. Tot n aceast faz a bolii apare diareea trenant, cu
durat de peste 1 lun, herpes zoster multimetameric, candidoza
bucal recidivant, leucoplazia proas a limbii etc (Figurile 9,10).
Evoluia imunodepresiei minore se poate face fie ctre stabilizarea
infeciei, fie ctre agravarea ei prin accentuarea deficitului imun i
trecerea n stadiul final al bolii - SIDA.
Herpes zoster

Fig. 9

Fig. 10

Leucoplazia
proas a limbii

19

cap.V

Istoria
natural
infeciei HIV
Istoria naturala
a infectiei
, aHIV
SIDA

Reprezint stadiul imunodepresiei majore din infecia HIV. Este

momentul apariiei infeciilor oportuniste date de ageni condiionat
patogeni, care au nevoie de un teren din ce n ce mai imunodeprimat
al gazdei .
n aceast faz, pacienii pot dezvolta pneumocistoza pulmonar,
toxoplasmoza cerebral, cryptosporidoza, candidoza esofagian,
sarcom Kaposi diseminat (Figura 11), retinita cu CMV (Figura 12),
limfom, etc. Afectarea sistemului nervos central (SNC) poate fi
independent de stadiile evolutive. HIV are un neurotropism important
i poate fi la originea unei patologii neurologice specifice, mai mult sau
mai puin sesizabil din primele momente ale apariiei ei. A fost
descris o encefalopatie HIV numit complexul de demen HIV
caracteristic adultului i o encefalopatie progresiv HIV a copilului.
Alte manifestri sunt legate de tulburarea profund a imunitii;
manifestri ntlnite i la alte categorii de bolnavi, neinfectai HIV.
Chiar dac nu reprezint infecii oportuniste, aceste manifestri pot
duce la decesul bolnavului.
Sarcom Kaposi

Fig. 11

Fig. 12

Retinita CMV

Important
Dup infecie, HIV antreneaz (direct sau prin intermediul afectrii
sistemului imunitar) diverse modificri clinice sau biologice. Durata
pn la apariia unor forme simptomatice grave sau a SIDA este
variabil de la un individ la altul, fiind cuprins ntre 2 ani i 8-10 ani.
SIDA reprezint faza grav, tardiv a infeciei HIV, definit atunci
cnd la un subiect infectat HIV se manifest o boal (infecii/tumori)
ce evoc o afectare a imunitii mediate celular. Infeciile oportuniste
pot afecta orice organ, dar cel mai frecvent interesate sunt plmnul,
SNC i tubul digestiv.

20

"Noiuni generale despre HIV/SIDA"

cap.Vi

Diagnosticul de laborator
de laborator
alDiagnosticul
infeciei
HIV/ al infectiei
, HIV
Teste de determinare a anticorpilor anti-HIV

Teste
indirecte
(serologice)

Diagnosticul infeciei HIV se bazeaz pe metode serologice.

Tehnicile se mpart n investigaii de triaj (imuno-enzimatice ELISA),
de confirmare (imunoamprente, radioimunoprecipitare i
imunofluorescen), de difereniere (HIV 1/2) i tehnici rapide de
diagnostic.
1. Testul ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) este testul
cel mai accesibil i mai frecvent folosit. Tehnica folosete antigene ale
nveliului i miezului HIV 1 i HIV 2. Rezultatul se exprim n
pozitiv sau negativ. Acest test folosete antigene HIV produse prin
culturi celulare sau prin metode moleculare recombinante. Antigenele
solubile sunt introduse n godeuri. Anticorpii pacientului se leag cu
ele specific i sunt detectate printr-un conjugat format din anticorpi
antiumani de animal, marcai enzimatic. Prin adugarea substratului
enzimatic specific mpreun cu o substan cromogen, reacia poate
fi vizualizat prin dezvoltarea unei culori msurabile spectrofotometric.
Intensitatea culorii este proporional cu cantitatea de anticorpi din
eantionul testat (Figura 13). Rezultatele pot fi interpretate ca
pozitive, negative sau la limit (cutoff).
Testul poate da pn la 5% rezultate false, prin erori tehnice. De
aceea, serologia ELISA pozitiv trebuie confirmat prin folosirea altor
teste ELISA bazate
Interpretarea testului ELISA
pe alte principii,
la 3 pacieni
(reactivitate
Negativ
repetat), urmate
fiind de un test de
Pozitiv
Control ASSAY
confirmare tip
Western Blot (WB).
Testele fals pozitive
apar la indivizi cu
boli de colagen,
Pacient A
Pacient C
hepatite cronice,
malarie i la
Pacient B
persoane cu anumite
fenotipuri HLA.

Figura13

2. Testul Western Blot (WB) permite identificarea individual a

anticorpilor anti-HIV specifici antigenelor virale. Antigenele sunt
separate prin electroforez i transferate pe membrane de nitroceluloz
care se incubeaz cu serul pacientului. Anticorpii din ser leag specific
proteinele virale i sunt identificai prin comparare cu controale
standard. n general, o prob este pozitiv dac prezint benzi pozitive
pentru cel puin dou din cele trei antigene majore gag, pol, env.
21

cap.Vi

Diagnosticul de laborator
de laborator
alDiagnosticul
infeciei
HIV/ al infectiei
, HIV
Criteriile CDC
recomand cel puin
2 din urmtoarele
benzi: p24, gp41 sau
gp160/120 pentru
un test pozitiv sau
nici una pentru un
test negativ i
prezena oricrei
alteia pentru un
rezultat indeterminat
Figura 14
(Figura
14).

Figura14
1

Interpretarea testului WB
la 3 pacieni
2

gp160
gp120

p55
gp41

p31
p24

Testele rapide conin suspensii microscopice de particule (latex,

gelatin, hematii tanate) cuplate cu antigen viral. Anticorpii din serul
testat aglutineaz aceste particule care formeaz un depozit care poate
fi citit cu ochiul liber sau la microscop dup numai 5 minute. Aceste
teste sunt utile n zone endemice, dac este necesar rapiditatea n
orientarea diagnosticului serologic (nu necesit echipamente speciale),
mai ales dac sunt efectuate de persoane cu experien.
Important:
Testul ELISA este un test de triaj, care are foarte puine rezultate
fals negative. Este primul test care se efectueaz pentru depistarea
unei infecii HIV. Rezultatul poate fi pozitiv (caz n care se face
confirmarea repetnd testul tot prin tehnica ELISA cu alt trus,
folosind alte principii, din alt prob de snge, iar apoi Western
Blot), negativ (fr infecie HIV) i la limit (caz n care se repet
ELISA cu alt trus, folosind alte principii, din alt prob de snge).
Testul WB este un test de confirmare, cu foarte puine rezultate fals
pozitive. Nu se folosete niciodat naintea testului ELISA. Rezultatul
poate fi pozitiv (caz de infecie HIV), negativ (fr infecie HIV) i
nedeterminat (caz n care se repet WB la 3 luni).
Testele rapide au o simplitate ce le fac uor de folosit, chiar de
ctre orice categorie de personal i n lipsa unor laboratoare scump
echipate.

22

"Noiuni generale despre HIV/SIDA"

cap.Vi

Diagnosticul de laborator
de laborator
alDiagnosticul
infeciei
HIV/ al infectiei
, HIV
Teste
directe
(virusologice)

Replicarea viral poate fi demonstrat prin: evidenierea i dozarea

antigenului p24, detectarea unor secvene genomice prin amplificare
genic i prin izolarea virusului. Aceste tehnici evidentiaz infecia n
timpul ferestrei imunologice (seroconversiei).
1. Determinarea antigenului p24
Aceast metod determin i/sau msoar cantitatea de antigen
p24 liber din plasm sau supernatantul din culturi celulare.
Antigenemia p24 are valori mai mari iniial i apoi mai mici, tardiv n
timpul infeciei cu HIV. Este folosit o tehnic ELISA de tip sandwich,
n care anticorpii anti-p24 se gsesc n godeuri i se incubeaz cu
serul sau plasma pacientului. Antigenul liber se leag specific i este
msurat intensitatea culorii. O caracteristic a infeciei cu HIV este
coexistena antigenului p24 cu anticorpii anti-p24 pe tot parcursul
bolii, n concentraii diferite. Creterea antigenului p24 la valori
detectabile n faza de seroconversie sau n faze terminale limiteaz
utilizarea acestui test numai n aceste perioade.
Important
Determinarea antigenului p24 se efectueaz prin metode de tip
ELISA - deci este o metod ieftin i nu necesit echipament sau
laborator special. Permite diagnosticul precoce al infeciei HIV, n
special n supravegherea transmiterii verticale a HIV. Este un factor
de prognostic nefavorabil ce reflect replicarea viral intens.
2. Reacia de polimerizare n lan (PCR)
Reacia de polimerizare n lan (PCR) este deosebit de util n
diagnosticul multor infecii, inclusiv HIV. Tehnica const n
amplificarea ADN existent n cantiti foarte mici printr-o serie de
cicluri replicative. Reacia PCR se bazeaz pe dou proprieti
fundamentale ale ADN: denaturarea/refacerea ADN dublu catenar prin
creterea/scderea temperaturii i complementaritatea bazelor
purinice i pirimidinice ce alctuiesc catenele ADN, permind astfel
refacerea prin complementaritate cu orice alt caten ADN de aceeai
lungime sau mai scurt. Oligonucleotidele introduse n reacie
(primeri de replicare) sunt atent selectate, astfel nct s fie
complementare cu secvene bine determinate din ADN int.
Tehnica PCR se poate aplica i pentru ARN. Acesta este
reverstranscris n ADN, care se amplific ulterior. Pentru HIV se
folosesc ADN viral, ARN genomic i ARNm. Creterea ADN i ARNm
viral reprezint un marker important de progresie a bolii.

23

cap.Vi

Diagnosticul de laborator
de laborator
alDiagnosticul
infeciei
HIV/ al infectiei
, HIV
Problema PCR este contaminarea ADN-ului int care poate duce
la rezultate fals-pozitive chiar i n laboratoarele cele mai bune,
deoarece procesul de amplificare este exponenial. Metoda este
folosit i pentru diagnosticul precoce al infeciei cu HIV.
Important
Determinarea ARN-ului sau ADN-ului viral plasmatic ofer
informaii despre ncrctura viral. Cuantificarea acesteia este util n:
diagnosticul infeciei, ndeosebi la nou-nscuii din mame
seropozitive
urmrirea evoluiei bolii
evaluarea eficacitii diverselor tratamente antiretrovirale.

Monitorizarea
imunologic

Numrul CD4 este unul dintre markerii stadiului de infecie. CD4

i CD8 se determin cu ajutorul anticorpilor monoclonali specifici
marcai fluorescent sau cu alte metode. Folosirea flow-cytometriei
(Figura 15) permite calcularea procentului de celule care exprim
markeri CD4 sau CD8. Numrul absolut de CD4 poate fi determinat
din formula:
CD4 absolut = numr total leucocite x procent limfocite x procent CD4

Numrul de CD4 se folosete n stadializare, dei procentul de

CD4 este mai puin supus fluctuaiilor. Valorile normale pentru
procentul de CD4 sunt de 40% pn la 70%, iar valoarea absolut
3
variaz ntre 500 i 1600/mm la adult.
Variabilitatea CD4 n timp poate reprezenta o problem. Variaia
3
diurn prezint diferene de chiar 150 - 300/mm de dimineaa pn
seara la persoane sntoase. Timpul lung de la recoltare pn la
msurare sau congelarea probei ridic artificial valoarea CD4.
Alt metod de urmrire a pacienilor este raportul CD4/CD8. La
persoane neinfectate acest raport are valori ntre 1 i 2.

24

"Noiuni generale despre HIV/SIDA"

cap.Vi

Diagnosticul de laborator
de laborator
alDiagnosticul
infeciei
HIV/ al infectiei
, HIV
dispersie lateral
1023

Exemplu de rezultat prin tehnica flowcitometric

10
R3

10

R2

debriuri

monocite

R1
limfocite

0
0

fluorescen 2

glanulocite

10
10
10

0
0

10
10
10
fluorescen 1

1023
dispersie frontal

10

CD4-PE

104

10 3

1
CD3+/CD4-=64.70%

10

0
0

10
10
10
fluorescen 1

10

fluorescen 2

fluorescen 2

10

10 1
CD3+/CD8-=24.29%

100
0

10
10
10
fluorescen 1

10
10
CD3-FITC

CD4-FITC

10

10

10
10
CD3-FITC

CD8-PE
CD3-/CD8+=2.00%

10

1
CD3+/CD4-=64.20%

0
0

10
10
10
fluorescen 3

10
10
CD3-PerCP

fluorescen 2

fluorescen 1

10

10 2

CD3+/CD4+=56.83%

CD3+/CD4+=19.00%

10

10

CD3+/CD8+=58.53%

CD3-/CD4+=0.70%

10

CD3-/CD8+=4.98%

CD3+/CD4+=19.74%

10

10

CD8-PE

CD3-/CD4+=0.41%

10

Figura 15

10

10

CD3+/CD4-=27.79%
0

10

10
10
10
fluorescen 3

10
10
CD3-PerCP

Important
Singurul marker biologic, care are valoare n supravegherea
imunologic a pacienilor seropozitivi, este subpopulaia limfocitar
CD4, ce se poate determina cantitativ i procentual.
25

cap.Vi

Diagnosticul de laborator
de laborator
alDiagnosticul
infeciei
HIV/ al infectiei
, HIV
Interpretarea
testelor

26

Istoria natural a infeciei cu HIV are semnificaie deosebit n

interpretarea testelor. Timpul mediu de la momentul infectant la
seroconversie este de 2,1 luni, 95% din pacieni avnd anticorpi la 6
luni de la infectare. n infecia acut se produce o replicare viral
accentuat, evideniat prin nivele mari de ARN viral plasmatic sau de
antigen p24. Dup infecia acut, anticorpii devin detectabili i titrul
lor crete rapid. Odat rspunsul imun instalat, el rmne de obicei
detectabil toat viaa. Creterea anticorpilor se asociaz cu o scdere
a nivelului de antigen p24 i a viremiei plasmatice. Acestea din urm
vor crete din nou n fazele tardive ale bolii. Totui ncrctura viral
msurat prin PCR cantitativ poate fi urmrit pe tot parcursul bolii.
Replicarea viral are loc n toate stadiile infeciei cu HIV.
Numrul de CD4 scade n timpul infeciei acute i seroconversiei
(ca n toate infeciile virale), dar revine apoi la normal. n civa ani
acest numr scade.
Orice discuie despre testele folosite trebuie s in cont de
sensibilitate, specificitate, valoare predictiv pozitiv i negativ.
Sensibilitatea se refer la capacitatea de a depista o modificare
particular printre persoanele care au cu adevrat acea modificare. n
contrast, specificitatea este capacitatea de a depista persoanele care
nu au acea modificare n populaia neafectat. Aceti parametri
depind de testul folosit, nu de populaia pe care au fost folosite
testele. Valorile predictive pozitive sau negative se refer la puterea
testului de a prezice corect cine are sau nu acea modificare i sunt
legate de prevalena modificrii n populaia testat.
Rezultatele fals-negative pot apare n perioada de "fereastr
imunologic" pn la seroconversie. Din fericire aceast perioad este
scurt. Alte cauze de reacii fals negative includ transplant de mduv
osoas sau truse de anticorpi numai anti-p24.
Rezultate fals-pozitive pot apare prin reacii ncruciate cu ali
anticorpi, cum ar fi cei contra antigenelor leucocitare de clasa II.
Aceti anticorpi se gsesc mai ales la femei multipare sau la cei care
au primit transfuzii multiple. Exist i ali autoanticorpi care pot da
rezultate fals-pozitive.
Rezultatele fals-pozitive ale testelor ELISA pot fi corectate prin
Western Blot. Exist i teste Western Blot fals-pozitive, dar frecvena
acestora este mult mai mic. Anticorpii anti-antigen HLA clasa I pot
da benzi false gp41, iar cei clasa II pot da benzi false p31.
O alt situaie dificil este interpretarea unui profil Western Blot
indeterminat Dac datele clinice i epidemiologice contrazic
indeterminat.
rezultatul, se recomand retestarea n alt laborator. n situaia
aceluiai rezultat, persoana va fi retestat la 3 i 6 luni pentru a se
stabili dac nu se afla n perioada de seroconversie n timpul testrii.

"Noiuni generale despre HIV/SIDA"

cap.Vi

Diagnosticul de laborator
de laborator
alDiagnosticul
infeciei
HIV/ al infectiei
, HIV
Important
Genomconversia precede seroconversia i evit falsele
negativiti nregistrate timpuriu, n cursul "ferestrei imunologice".
nainte i dup seroconversie, individul este infectant.
Un rezultat pozitiv nu se comunic dect dup confirmarea prin
metoda Western Blot.
Testul ELISA (numai pentru confirmare i WB) este singurul test
care poate fi recomandat i de ali specialiti dect infecioniti.

27

cap.VII

Definiia cazului
de
infecie
HIV/SIDA
Definitia
infectie
, cazului de
, HIV/SIDA
Diagnosticul
infeciei HIV

Cazul raportat ca infecie HIV trebuie s ntruneasc oricare din

urmtoarele criterii: de laborator sau clinic.
Criterii de laborator:
dou testri pozitive efectuate cu truse de tip ELISA, la dou
probe de snge prelevate separat, urmate de confirmare cu
Western Blot, sau
rezultat pozitiv la oricare din urmtoarele teste virologice
pentru HIV: detectarea acidului nucleic prin PCR (ADN sau
ARN), antigen p24, izolarea HIV (cultur viral).
Criterii clinice (dac nu sunt ntrunite criteriile de mai sus): boli
definitorii SIDA la care diagnosticul a fost stabilit prin criterii de
certitudine.
Pentru copiii cu vrsta mai mic de 18 luni, nscui din mame HIV
pozitive, diagnosticul este mai complex i nu ntotdeauna definitiv:
diagnostic definitiv de infecie HIV dac copilul are un rezultat
pozitiv, din alt snge dect cel din cordonul ombilical, la
oricare din urmtoarele teste virologice pentru HIV: detectarea
acidului nucleic prin PCR (ADN sau ARN), antigen p24, izolarea
HIV (cultur viral) sau are o boal definitorie SIDA.
diagnostic prezumptiv de infecie HIV dac copilul nu ntrunete
criteriile definitive pentru infecia HIV, dar are rezultate pozitive
la un singur test virusologic pentru HIV (din cele enumerate mai
sus) cu excepia sngelui din cordonul ombilical i nu are
ulterior teste negative virusologice pentru HIV sau de detectare a
anticorpilor anti-HIV.
diagnostic definitiv de neinfectat HIV dac copilul nu ntrunete
criteriile pentru infecia HIV, dar are cel puin 2 teste negative
pentru anticorpi antiHIV din probe separate sau obinute la
vrst >6 luni, sau cel puin 2 teste virusologice negative din
probe separate, amndou fiind obinute la o vrst >1 lun,
iar cel puin una dintre ele la vrsta de >4 luni i nici un alt
semn de infecie HIV, clinic sau de laborator (adic nu a avut
nici un test virusologic pozitiv, dac a fost efectuat, i nu a
avut o boal definitorie SIDA).
diagnostic prezumptiv de neinfectat HIV dac copilul nu
ntrunete criteriile pentru status-ul definitiv de neinfectat,
dar care are un test ELISA negativ obinut la vrsta >6 luni i
nici un test virusologic pozitiv (dac a fost efectuat), SAU un
test virusologic negativ efectuat la vrsta >4 luni i nici un test
virusologic HIV pozitiv (dac a fost efectuat), SAU un test
virusologic pozitiv cu cel puin 2 teste virusologice ulterioare

28

"Noiuni generale despre HIV/SIDA"

cap.VII

Definiia cazului
de
infecie
HIV/SIDA
Definitia
infectie
, cazului de
, HIV/SIDA

Clasificarea
clinic
a infeciei HIV
la copil

negative, din care cel puin unul este efectuat la vrsta de >4
luni; sau rezultate negative la testul anticorpi anti-HIV, din
care cel puin unul este efectuat la vrsta de >6 luni.
indeterminat dac nu ntrunete
diagnostic de infecie HIV indeterminat,
criteriile pentru infecie HIV sau criteriile pentru neinfectat HIV
(se aplic i copiilor cu un test de anticorpi anti-HIV pozitiv i
fr manifestri de boal definitorie SIDA sau cu mame
netestate).

Copiii (<13 ani) cu infecie HIV sunt clasificai n funcie de

manifestrile clinice n 4 clase exclusive mutual, conform clasificrii
CDC, revizuit n 1994. Manifestrile clinice trebuie s fie datorate
infeciei cu HIV, iar cele datorate altor cauze trebuie excluse.
Clasa N (asimptomatic) - fr semne sau simptome datorate
infeciei cu HIV sau una din manifestrile clinice listate n clasa A.
Clasa A (simptomatologie minor) - copii cu dou sau mai multe
manifestri listate n Tabelul 3 i fr manifestri listate n clasa B sau C.

Tabel 3

Manifestri clinice din clasa A

Clasa A
Limfadenopatie (>0.5 cm n mai mult de 2 grupuri ganglionare)
Hepatomegalie
Splenomegalie
Dermatita
Parotidita HIV

Infecii recurente sau persistente ale tractului respirator superior, sinuzite sau otite medii

29

cap.VII

Definiia cazului
de
infecie
HIV/SIDA
Definitia
infectie
, cazului de
, HIV/SIDA
Clasa B (simptomatologie moderat) - copii cu simptomatologie
alta dect cea inclus n categoria A sau C. Exemple de manifestri
din aceast grup n Tabelul 4.

Tabel 4

Manifestri clinice din clasa B

Clasa B

Anemie (<8 g/dl), neutropenie (<1000/mm) sau trombocitopenie (<100 000/mm)

cu durata mai mare de 1 lun
Meningit bacterian, pneumonie, septicemie ( un singur episod)
Candidoz orofaringiana persistent (mai mult de 2 luni), la copii n vrst >6 luni
Cardiomiopatie
Infecie cu citomegalovirus, cu debut nainte de vrsta de 1 lun
Diaree cronic sau persistent
Hepatit HIV
Stomatit recurent (mai mult de 2 episoade ntr-un an) cu virus herpes simplex
Bronit, pneumonie, sau esofagit cu virus herpes simplex cu debut nainte de vrsta
de 1 lun
Hipotrofie staturo-ponderal
Pneumonie bacterian recurent fr confirmare bacteriologic
Herpes zoster (cel puin 2 episoade sau mai mult de un dermatom)
Infecie cu Mycobacterium tuberculosis, localizare pulmonar
Leiomiosarcom
Pneumonie limfoid interstiial sau hiperplazie limfoid pulmonar
Nefropatie HIV
Febr persistent (cu durata > 1 lun)
Toxoplasmoz, cu debut nainte de vrsta de 1 lun
Varicel diseminat

30

"Noiuni generale despre HIV/SIDA"

cap.VII

Definiia cazului
de
infecie
HIV/SIDA
Definitia
infectie
, cazului de
, HIV/SIDA
Clasa C (simptomatologie sever, SIDA) copii cu cel puin una din
bolile din Tabelul 5.

Tabel 5

Manifestri clinice din clasa C

Clasa C

Infecii bacteriene severe, multiple sau recurente (III). Orice combinaie a cel puin
2 infecii confirmate bacteriologic ntr-un interval de 2 ani, cum ar fi: septicemie,
pneumonie, meningit, artrit, osteomielit, abcese viscerale. Se exclud: otita medie,
abcese cutanate sau mucoase i infecii datorate cateterizrii.
Candidoz esofagian
Candidoz pulmonar (trahee, bronhii, plmni)
Coccidioidomicoz diseminat (cu alt localizare sau n plus fa de localizarea
pulmonar, ganglionii hilari sau cervicali)
Cryptococcoz extrapulmonar
Criptosporidiaz sau isosporidiaza cu diaree persistent de peste o lun
Boal cu citomegalovirus cu debut dup vrsta de o lun i localizare n alt parte dect
n ficat, splin sau ganglionar
Retinit cu citomegalovirus
Encefalopatie HIV
Infecie cu virus herpes simplex. Ulcer cutaneomucos persistent cu durata >1 lun; sau
bronit, pneumonie sau esofagit cu orice durat, care afecteaz un copil n vrst >1 lun.
Histoplasmoz diseminat (cu alt localizare sau n plus fa de localizarea pulmonar,
ganglioni hilari i cervicali)
Sarcom Kaposi
Limfom primar cerebral
Limfom Burkitt, imunoblastic, limfom cu celule mari de tip B sau limfom cu fenotip
imunologic neprecizat
Infecie cu Mycobacterium tuberculosis de tip diseminat sau extrapulmonar
Infecie cu Mycobacterium avium sau Mycobacterium kansasii diseminat (cu alt
localizare sau n plus fa de localizarea pulmonar, piele, sau ganglionii hilari i cervicali)
Infecie cu alte mycobacterii sau specii de mycobacterii neidentificate, de tip diseminat (cu
alt localizare sau n plus fa de localizarea pulmonar, piele i ganglioni hilari sau cervicali)
Pneumonie cu Pneumocystis carinii
Leucoencefalopatie multifocal progresiv
Sepsis recurent cu Salmonella (netifoidic)
Toxoplasmoz cerebral cu debut dup prima lun de via
Sindrom de emaciere HIV

31

cap.VII

Definiia cazului
de
infecie
HIV/SIDA
Definitia
infectie
, cazului de
, HIV/SIDA
Clasificarea
clinic
a infeciei HIV
la adult

Conform clasificrii CDC, revizuit n 1993, adultul i adolescentul

sunt clasificai n clasa A dac prezint una sau mai multe din
manifestrile listate n Tabelul 6, au documentat infecia HIV i nu
au manifestri din grupa B sau C.
Persoana clasificat n clasa B, nu are manifestri din grupa C i
ndeplinete urmtoarele condiii: manifestrile clinice din Tabelul 7
sunt cauzate de infecia cu HIV sau de scderea imunitii celulare SAU
manifestrile clinice sunt evolutive sau necesit asisten medical.
Clasa C (simptomatologie sever, SIDA) caracterizeaz adulii cu
cel puin una din bolile din Tabelul 8.
Manifestri clinice la adult din clasa A
Clasa A

Tabel 6

Infecie HIV asimptomatic

Adenopatie persistent generalizat
Infecie HIV acut (sindrom retroviral acut)

Manifestri clinice la adult din clasa B

Clasa B

Tabel 7

Angiomatoz bacilar
Candidoz orofaringian
Candidoz vulvovaginal (persistent sau cu rspuns slab la terapie)
Displazie cervical (moderat sau sever) sau carcinom cervical in situ
0

Simptoame constituionale ( febra 38,5 C sau diaree > 1 lun)

Leucoplazie proas oral
Herpes zoster (cel puin 2 episoade sau 2 dermatoame)
Purpur trombocitopenic idiopatic
Listerioza
Boli inflamatorii pelvine (n special dac sunt complicate cu abcese tubo-ovariene)
Neuropatie periferic

32

"Noiuni generale despre HIV/SIDA"

cap.VII

Definiia cazului
de
infecie
HIV/SIDA
Definitia
infectie
, cazului de
, HIV/SIDA
Tabel 8

Manifestri clinice din clasa C

Clasa C
Candidoz esofagian
Candidoz pulmonar (trahee, bronhii, plmni)
Cancer cervical invaziv

Coccidioidomicoz diseminat (cu alt localizare sau n plus fa de localizarea

pulmonar, ganglionii hilari sau cervicali)
Cryptococcoz extrapulmonar
Criptosporidioz sau isosporidiaz cu diaree persistent de peste o lun
Boal cu citomegalovirus
Retinit cu citomegalovirus
Encefalopatie HIV
Infecie cu virus herpes simplex. Ulcer cutaneomucos persistent cu durata >1 lun;
sau bronit, pneumonie sau esofagit cu orice durat.
Histoplasmoz diseminat (cu alt localizare sau n plus fa de localizarea pulmonar,
ganglioni hilari i cervicali)
Sarcom Kaposi
Limfom primar cerebral
Limfom Burkitt, imunoblastic, limfom cu celule mari de tip B sau limfom cu fenotip
imunologic neprecizat
Infecie cu Mycobacterium tuberculosis cu orice localizare, pulmonar sau extrapulmonar
Infecie cu Mycobacterium avium sau Mycobacterium kansasii diseminat (cu alt localizare
sau n plus fa de localizarea pulmonar, piele, sau ganglionii hilari i cervicali)
Infecie cu alte mycobacterii sau specii de mycobacterii neidentificate, de tip diseminat
(cu alt localizare sau n plus fa de localizarea pulmonar, piele i ganglioni hilari
sau cervicali)
Pneumonie cu Pneumocystis carinii
Pneumonie recurent
Leucoencefalopatie multifocal progresiv
Sepsis recurent cu Salmonella (netifoidic)
Toxoplasmoz cerebral cu debut dup prima lun de via
Sindrom de emaciere HIV

33

cap.VII

Definiia cazului
de
infecie
HIV/SIDA
Definitia
infectie
, cazului de
, HIV/SIDA
Clasificarea
imunologic
a infeciei HIV

Att copiii, ct i adulii sunt clasificai n funcie de valorile

limfocitelor CD4 n trei categorii: fr imunodepresie celular, cu
imunodepresie moderat i cu imunodepresie sever. Valoarea care se
ia n considerare este cea mai joas valoare fie a numrului total de
limfocite CD4, fie a procentului de limfocite CD4. Combinnd cele dou
clasificri, se obin clasele clinico-imunologice redate n Tabelele 9,10 i11.

Tabel 9

Clasificarea infeciei HIV pediatrice CDC Atlanta 1994

Categorii clinice
Categoria

N = fr

A = semne

B = semne

C = semne

imunologic

semne sau

sau simptome

sau simptome

sau simptome

simptome

uoare

moderate

severe

N1

A1

B1

C1

N2

A2

B2

C2

N3

A3

B3

C3

Fr dovezi
de supresie
imunologic
Supresie
imunologic
moderat
Supresie
imunologic
sever

Criteriile imunologice bazate pe numrul de

limfocite CD4 i pe procentul acestora din
totalul limfocitelor (CDC Atlanta, 1994)
Categorii
imunologice
Fr supresie imunologic
Supresie moderat
Supresie sever

Tabel 10

Vrsta copilului
Sub 12 luni

1 - 5 ani

6 - 12 ani

CD4/L

CD4/L

CD4/L

> 1500

> 25

> 1000

> 25

> 500

> 25

750-1499

15-24

500-749

15-24

200-499

15-24

< 750

< 15

< 500

< 15

< 200

< 15

Categorii clinice de infecie HIV la aduli

( dup CDC Atlanta, 1993)
Categorii dup
numr de celule
CD4/ml

A-Asimptomatici/Infecie acut
B-Simptomatic C-Manifestri
/Adenopatie generalizat
dar nu A sau C clinice de SIDA
persistent

>500

A1

B1

C1

200 - 499

A2

B2

C2

A3

B3

C3

<200 (=indicator de
SIDA)

34

Tabel 11

"Noiuni generale despre HIV/SIDA"

Cap.VIII

Tratamentul specific
alTratamentul
infeciei
HIVal infectiei
specific
, HIV
Agenii
antiretrovirali

1. Inhibitori nucleozidici de revers transcriptaz (INRT)

Analogii nucleozidici i nucleotidici mimeaz nucleotidele
naturale, moleculele necesare construciei ARN i ADN. Pentru a
deveni activi, analogii trebuie s sufere un proces de fosforilare prin
intervenia unor enzime celulare. La intrarea n celul, analogii
nucleotidici sunt parial fosforilai i, astfel, sunt cu un pas mai
aproape de activare. Dup fosforilare, substanele intr n competiie
cu nucleotidele naturale pentru a fi incorporate prin aciunea reverstranscriptazei n lanurile de ADN nou sintetizate, oprind prematur
formarea lor.
Azidothimidina (AZT) denumit i zidovudin (ZDV) este primul
antiretroviral introdus n arsenalul terapeutic (1986).
Folosirea INRT n monoterapie a fost abandonat. AZT (ZDV) este
uneori folosit singur n prevenirea transmiterii verticale a infeciei i
profilaxia post-expunere accidental pentru prevenirea infeciei
profesionale. Ultimele recomandri, ns, merg n direcia folosirii de
asocieri antiretrovirale i n aceste situaii.
Biodisponibilitatea dup administrarea oral este foarte bun pentru
zalcitabin (ddC), stavudin (d4T) i lamivudin (3TC) (circa 85%) bun
pentru AZT (60%) i slab pentru didanosin (ddI) (30-40%). Eliminarea
se face, n principal, prin excreia renal. Principalele reacii adverse:
AZT (ZDV) supresie medular, anemie i /sau neutropenie; ddI pancreatit, neuropatie periferic; ddC -neuropatie periferic,
stomatit; d4T -neuropatie periferic; 3TC -toxicitate minim.
Acidoza lactic, cu steatoza hepatic potenial fatal, poate s apar
la oricare INRT, dar este rar.
2. Inhibitori non-nucleozidici de revers transcriptaz (INNRT)
INNRT au proprietatea de a se lega de situsul catalitic al RT virale.
Nu au aciune pentru HIV-2 (spre deosebire de INRT). INNRT pentru a
fi activi nu necesit fosforilare intracelular. Fiind inhibitori
necompetitivi ai RT, au aciune aditiv sau sinergic cu INRT.
Marele dezavantaj al acestor produse este inducia rapid a
rezistenei virale, dezavantaj care poate fi diminuat prin folosirea
asocierilor cu alte antiretrovirale.
INNRT sunt metabolizai aproape exclusiv la nivelul ficatului.
Principalele efecte adverse constau n erupii cutanate, unele
severe i modificri ale testelor hepatice.
3. Inhibitori de proteaz (IP)
IP, structural, sunt o gam heterogen de produi care intervin
ntr-o etap mai trzie a procesului de replicare viral dect IRT. Fiind
molecule peptidomimetice, IP se leag de situsul catalitic al proteazei,
35

Cap.VIII

Tratamentul specific
alTratamentul
infeciei
HIVal infectiei
specific
, HIV
enzim viral cu rol critic n clivarea poliproteinelor virale imature,
etap important a replicrii, de succesul creia depinde apariia
virionilor infectani. IP sunt activi att n celulele nou-infectate ct i
n celulele aflate n stare de laten.
Absorbia digestiv este cuprins ntre 65% i 80% pentru RTV,
respectiv indinavir (IDV) i nelfinavir (NFV), i mult mai redus pentru
saquinavir (SQV). Metabolizarea IP are loc la nivel hepatic, fiind
realizat de ctre citocromul P450, cruia i pot inhiba diferitele
izoenzime (din acest motiv IP au numeroase interferene cu alte
medicamente). Toi reprezentanii acestei clase au un potenial ridicat
de a dezvolta rezisten ncruciat.
Reaciile adverse principale sunt: hemoragiile spontane la pacienii
hemofilici, tulburri metabolice, tulburri digestive. Tulburrile
metabolice raportate sunt: diabet zaharat, hiperlipidemie, distribuie
anormal a esutului adipos (ceaf de bizon, acumulare de grsime pe
abdomen -,,crix belly, lipomatoza multipl simetric, lipoatrofie
periferic i la nivelul feei). Circa 4% din bolnavii tratai cu IDV
dezvolt litiaz renal.
Acionnd la niveluri diferite fa de IRT, au efecte aditive sau
sinergice cu acetia. Rezistena ncruciat se manifest ntre
medicamentele din cadrul aceleiai clase. Sunt semnalate i rezistene
aprute ntre clase.
4. Inhibitori de fuziune (IF)
Sunt glicopeptide care blocheaz ptrunderea virusului prin
intermediul glico-proteinelor virale: gp41, gp120.

Importana
aderenei

36

Aderena la tratamentul antiretroviral joac un rol crucial n

succesul terapeutic. Aderena insuficient este cauza major a
nivelului medicamentos sub-terapeutic, selecia rezistenei i
eecului terapeutic. Nivelul aderenei reprezint un prognostic nu
numai pentru evoluia parametrilor de laborator, dar i pentru
frecvena spitalizrilor i mortalitate. Aderena influeneaz direct
evoluia clinic i, chiar n condiiile unei diagnosticri ntrziate,
tratamentul poate fi eficient dac este meninut o aderen
excelent.
mbuntirea aderenei se face prin informarea i motivarea
pacientului, acompaniate de educare n sensul ameliorrii
comportamentului de administrare a medicaiei, pentru un
management de succes al schemelor terapeutice complexe.
Informaiile oferite pacientului vor fi cele legate de virus,
beneficiile i riscurile tratamentului, n general dar i informatii

"Noiuni generale despre HIV/SIDA"

Cap.VIII

Tratamentul specific
alTratamentul
infeciei
HIVal infectiei
specific
, HIV
privind schema actual de tratament, instruciuni specifice pentru
pregtirea dozei. Consecinele non-aderenei sunt importante n
influenarea nefavorabil a terapiei.
Motivaia este definit ca toate variabilele care ncurajeaz sau
descurajeaz aderena. Acestea pot include atitudini i prejudeci
despre tratamentul HIV sau o medicaie specific, suport social,
gradul de ncredere n personalul medical, statusul psihologic al
pacientului i prezena altor prioriti din viaa pacientului, cum ar
fi nevoia financiar pentru asigurarea hranei, locuinei sau
colarizrii. Confuziile sau concepiile greite privind etiologia SIDA
pot anula eforturile de iniiere i meninere a terapiei. La pacienii
asimptomatici, aderena este afectat negativ de cursul terapeutic
lung i lipsa unei relaii directe ntre efectul medicamentelor i
ameliorarea simptomelor. Lipsa confidenialitii, teama dezvluirii
diagnosticului, stigmatizarea, pierderea locului de munc, teama de
respingere i prejudiciul social asociat infeciei cu HIV/SIDA pot de
asemenea abate pacientul de la meninerea unei scheme
antiretrovirale.
Pacientul trebuie s fie nvat s-i organizeze activitile
zilnice innd cont de administrarea pastilelor; s-i identifice
metode de a-i reaminti dozele; metode de a-i lua medicamentele
ntr-o manier confidenial, dac aceasta este dorit; s
recunoasc reaciile adverse i s-i dezvolte un mecanism de
aprare i s-i planifice n avans plecrile de acas, schimbrile
rutinei i periodicitatea refacerii stocului de medicamente.

37

Referine
Referinte
,

1. Benea Elisabeta O., Streinu-Cercel A. - Managementul bolnavului cu

infecie HIV, Institutul Matei Bal, Bucuresti,
, 2001.
2. CDC. - Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV
infection - MMWR 1998, 47: RR-4.
3. Eron J - HIV Pathogenesis - 4th Conference on Retroviruses, 11 Jan 1997.
4. Philippe van de Perre - Laboratory Diagnostics and Monitoring, CME
HIV Education course, 2003.
5. Gerald Friedland - Counseling on adherence, CME HIV Education
course, 2003.
6. Hanneke Schuitemaker - Natural History and Pathogenesis of HIV
Infection, CME HIV Education course, 2003.
7. Joep M.A. Lange - Principles of Antiretroviral Therapy, CME HIV
Education course, 2003.
8. MMWR - 1994 revised classification system for Human
Immunodeficiency Virus infection in children less than 13 years of age;
Vol 43, No RR12; 01, 09/30/1994.
9. MMWR - 1993 revised classification system for HIV infection and
expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and
adults, vol. 41, no. 51; 961, 25/12/1992.
10. Pizzo P, Wilfert C Pediatric AIDS - Williams & Wilkins, Baltimore, USA,
1991.
11. Sande M, Volberding P - The medical management of AIDS W.B.Saunders Company, Philadelphia, USA, 1997.
12. Streinu-Cercel A., Petrea S. - Manual pentru ngrijirea copilului infectat
cu HIV, RAA, IBI, Bucuresti,
, 2004.
13. Ties Boerma - Epidemiology of HIV/AIDS, CME HIV Education course,
2003.
14. UNAIDS - 2004 Report on the global AIDS Epidemic, June 2004.
15. US Department of Health and Human Services - Guidelines for the use
of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infections, January 20, 2004.
16. US Department of Health and Human Services - Guidelines for the use of
Antiretroviral Agents in HIV-1 Infected Adult and Adolescent, March 23,
2004.

38

"Noiuni generale despre HIV/SIDA"

Dictionar
Dictionar
,
,

anticorpi
monoclonali

un anticorp produs de o singur clon de celule i, n consecin, un singur tip

pu omogen de anticorp

antigen

o substan capabil s genereze producia unui anticorp

bisexual

denumete angajarea n relaii heterosexuale i homosexuale

CDC
celulele dendritice

Centers for Diseases Control and Prevention

celule cu origine din creasta neural, implicate n procese extensive; intervin n
producia timpurie de melanin

chemokinic

citokine polipetidice care sunt chemtactice i chemokinetice, stimulnd

micarea i atragerea leucocitelor

cromogen

capabil s genereze o culoare caracteristic, ce poate fi folosit n

identificarea ei

demografie

studiul populaiei, ce se refer la mrime, diversitate, fertilitate, mortalitate,

rata de cretere, distribuia pe vrste, migraiune i statistici legate de via

dermatomer
dermatom
doz infectant

suprafaa metameric a integumentului embrionar

suprafa a pielii inervat de un singur nerv spinal posterior
capabil s transmit infecia

encefalopatie

manifestare clinic constnd din tulburri cognitive sau motorii ce perturb

activitatea cotidian, cu evoluie de la sptmni la luni, n absena altor
afeciuni care ar putea sa induc un tablou clinic asemntor. Excluderea
acestora se face prin examinarea lichidului cefalorahidian fie prin tomografie
computerizat/rezonan magnetic/autopsie.

endemic

prezent ntr-o comunitate sau n mijlocul unui grup de oameni; se refer la o

boal cu prevalen continu ntr-o regiune

fenotip

manifestare a genotipului sau manifestarea combinat a mai multor genotipuri

diferite

filogenie

dezvoltarea evolutiv a unei specii, ca parte distinct a ontogeniei, dezvoltarea

unui individ

flow-cytometrie

genom

analiza materialului biologic prin detectarea proprietilor fluorescente sau de

absorbie a luminii ale celulelor sau fraciilor subcelulare, cum ar fi
cromozomii, n timpul trecerii n flux subire cu ajutorul unei raze laser
totalul genelor unui set de cromozomi, gsit la formele de via superioare
(setul haploid dintr-o celul eukariot) sau aranjamentul liniar simplu, dar
similar funcional, ce se gsete n bacterii i virusuri

39

Dictionar
Dictionar
,
,

glicoprotein
heterosexualitate

protein ce conine cantiti mici de carbo-hidrat (proteine conjugate)

orientare sexual ctre o persoan de sex opus

HLA

complexul de histo-compatibilitate major la specia uman; cu ajutorul acestui

complex sunt prezentate antigenele specifice sau nespecifice oricrei celule din
organism

homosexualitate

atracie erotic, predispoziie sau activitate, inclusiv raport sexual, ntre indivizi
de acelai sex, n special dup pubertate

ncrctur viral

varianta cantitativ a testului PCR, ce estimeaz numrul viruilor pe ml de

snge. Este necesar n evaluarea eficienei tratamentului.

inciden

leucoplazie proas

limfadenopatie

material genetic

metameric

mialgie
neurotropism
nosocomial

pandemie

perinatal

procesul
epidemiologic

40

numrul de evenimente noi specificate, de exemplu numrul de persoane care

se mbolnvesc de o anumit boal ntr-o perioad specificat, dintr-o
populaie anume
pat sau plac alb pe mucoasa cavitii bucale (localizat pe obraz, gingie sau
limb), ce poate deveni canceroas
mrirea n volum a glandelor limfatice, rezultat al inflamaiei locale sau
sistemice
care formeaz informaia genetic, un sistem prin care combinaii specifice de
trei nucleotide consecutive dintr-o molecul de ADN controleaz inseria unui
singur aminoacid specific n spaiul lui dintr-o molecul proteic
trstur a structurii anatomice ce se exprim ca serie repetitiv de structuri
omoloage, cum ar fi vertebre, coaste, muchi intercostali i nervi spinali
durerea unui muchi sau a mai multor grupe musculare
afinitate pentru sau localizare selectiv n esutul nervos
denumete o nou afeciune (diferit de boala original a pacientului) asociat
cu ngrijirea din spital, cum ar fi o infecie dobndit n spital
boal care afecteaz populaia dintr-o regiune ntins, ar sau continent;
epidemie extins
care are loc n timpul perioadei de dinainte, din timpul sau de dup natere, de
exemplu, dup sptmna 28 de gestaie i n primele 7 zile dup natere
metod sau mod de aciune folosit n atingerea unui rezultat ateptat;
progresia natural, dezvoltarea sau secvenele de evenimente, care intervin n
desfurarea unei boli

"Noiuni generale despre HIV/SIDA"

Dictionar
Dictionar
,
,

rash
rat de divergen
rat de mutaie

retrovirus

revers transcriptaz
seroconversie

sindrom

sistem imunitar

erupie pe tegument; termenul medical se refer doar la exantem

micare sau mprtiere individual sau n direcii diferite
msoar frecvena unui eveniment ntr-o populaie definit. Componentele
unei rate sunt: numrtorul (numrul evenimentelor), numitorul (populaia cu
riscul de a suporta evenimentul), perioada specific n care evenimentul se
produce, i de obicei, un amplificator, la puterea 10, care poate face posibil
exprimarea ratei ca un numr ntreg.
virus cu material genetic inclus n ARN. Are nevoie de revers-transcriptaz
pentru a-i transforma ARN-ul ntr-un ADN proviral
ADN polimeraz ARN dependent, prezent n virionii virusurilor ARN
dezvoltarea de anticorpi detectabili n snge direcionai mpotriva agenilor
infecioi. De obicei dureaz un timp dezvoltarea anticorpilor dup expunerea
iniial la un antigen.
combinaie de semne i simptome asociate unui proces morbid, care constituie
mpreun aspectul unei boli
complex de componente celulare, moleculare i genetice ce relaioneaz
pentru a furniza aprarea (rspunsul imunitar) mpotriva organismelor sau
substanelor strine i celulelor native aberante

spectrofotometric

dispozitiv care msoar cantitatea de lumin ultraviolet absorbit de o

substan

timp de
njumtire

timpul, dintr-o reacie chimic (sau enzimatic), pentru ca jumtate din

substan (substrat) s fie convertit sau s se elimine

viremic
virion
virulen

prezena virusului n snge

particula complet de virus care este structural intact i infectant
puterea unui patogen de provocare a unei boli; exprimat numeric ca raportul
dintre numrul de cazuri de infecii evidente i numrul total de infectai

41

Acest curs din suita HIVability a fost realizat de Fundaia Romanian Angel Appeal cu
sprijinul urmtorilor parteneri:
Institutul de Boli Infecioase Profesor Dr. Matei Bal Bucureti acreditat de
Universitatea de Medicin i Farmacie Dr. Carol Davila Bucureti i Colegiul
Medicilor din Romnia
Comisia Naional de Lupt Anti-SIDA a Ministerului Sntii
Ministerul Sntii: Direcia General de Sntate Public i Inspecie
Sanitar de Stat.

Finanator:

MINISTERUL SNTII
Unitatea de Management a
Proiectului Fondului Global i a
Bncii Mondiale

Program Finanat de Fondul Global de

Combatere a HIV/SIDA, TBC i Malariei

Romanian Angel Appeal

S
tr. Rodiei nr. 5, Sector 3 - Bucureti, 030956, Romnia
Str.
T
el: 323 68 68, Fax:
Fax: 323 24 90
Tel:
E-mail: emc@hivability.ro, raa@raa.ro
www.hivability.ro; www.raa.ro

"Noiuni generale despre HIV/SIDA"