Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Recuperarea in Afectiunile-Cardiovasculare
Recuperarea in Afectiunile-Cardiovasculare
RECUPERAREA N AFECIUNILE
CARDIOVASCULARE
Cuprins
Cuvnt-nainte ..
1. Introducere. Sntatea i starea de boal. Medicina omului
sntos ...
2. Date generale despre structura i funcia aparatului cardiovascular .
2.1. Inima ...
2.1.1. Cavitile inimii
2.1.2. Structura inimii .
2.2. Arborele vascular ...
2.2.1. Structura arterelor i venelor
2.2.2. Structura capilarelor .
2.2.3. Marea i mica circulaie ...
2.2.4. Sistemul aortic ..
2.3. Fiziologia aparatului cardiovascular ..
2.3.1. Fiziologia inimii ...
2.4. Structura i proprietile fundamentale ale miocardului
2.4.1. Excitabilitatea ...
2.4.2. Potenialul de repaus al membranei .
2.4.3. Potenialul prag
2.4.4. Potenialul de aciune cardiac ..
2.4.5. Automatismul ...
2.4.6. Contractilitatea .
2.5. Fiziologia circulaiei sngelui
2.5.1. Circulaia arterial
2.5.2. Presiunea arterial
2.5.3. Pulsul arterial ...
2.5.4. Teritorii speciale ale circulaiei sangvine .
2.6. Principalele entiti n patologia cardiovascular ...
2.6.1. Ateroscleroza ...
2.6.2. Cardiopatia ischemic ..
2.6.3. Infarctul de miocard .
7
9
13
13
14
15
18
19
20
20
21
21
21
24
24
24
25
25
25
27
28
28
29
30
31
32
32
34
40
48
48
50
51
51
52
53
53
53
54
56
62
64
64
69
70
71
74
75
76
78
81
81
86
93
104
110
111
114
115
119
120
121
121
123
126
126
129
131
136
141
142
147
147
150
152
154
154
157
162
163
166
166
167
167
167
168
168
168
169
170
5
170
170
172
175
175
176
179
183
185
186
190
192
195
196
201
203
Bibliografie ...
207
Cuvnt- nainte
1. INTRODUCERE
SNTATEA I STAREA DE BOAL.
MEDICINA OMULUI SNTOS
12
14
Figura 1
Miocardul adult este un muchi striat din punct de vedere morfologic, dar are proprietile muchiului neted din punct de vedere
funcional (contracii automate i involuntare); el formeaz muchi separai pentru atrii, care sunt mai subiri i cu fibre circulare, i muchi
separai pentru ventricule, mai groi i cu fibre oblic spiralate.
Muchii atriilor i ai ventriculilor se inser pe inelele fibroase
din jurul orificiilor atrioventriculare i arteriale, ct i pe poriunea
mem-branoas a septului interventricular; toate aceste formaiuni
alctuiesc scheletul fibros al inimii.
esutul nodal cuprinde:
Nodul sinoatrial Keith-Flack, n atriul drept, n vecintatea
vrsarii venei cave superioare;
Nodul atrioventricular Aschoff-Tawara, situat deasupra
orificiului atrioventricular drept;
Fascicul atrioventricular Hiss, care pleac din nodulul atrioventricular i se gsete la nivelul poriunii membranoase a septului
interventricular. Deasupra poriunii musculare a septului interventricular, fasciculul atrioventricular se mparte n dou ramuri, una
stnga i alta dreapt, care coboar n ventriculul respectiv. Cele dou
ramuri se ramific, formnd reeaua subendocardic Purkinje.
Vascularizarea miocardului este asigurat prin 3 artere,
numite coronare, care trebuie s ofere oxigenul i necesarul energetic,
necesare pentru efectuarea activitii de pompare a inimii.
Oamenii au nevoie doar de
dou dintre cele trei coronare
principale, att timp ct ele sunt:
sntoase;
au calibru normal;
au elasticitate bun.
Avem deci din natere o
coronar suplimentar, ca rezerv.
n plus, exist legturi ntre ramificaiile celor 3 mari artere,
pentru a putea suplea un defect
aprut pe una dintre magistralele
mari.
Figura 2. Vascularizaia inimii
16
Figura 3
17
Circulaia mare
Circulaia sistemic ncepe n ventriculul stng, prin artera aort
care transport sngele cu O2 i substane nutritive spre esuturi i
organe. De la nivelul acestora, sngele ncrcat cu CO2 este preluat de
cele dou vene cave, care-l duc n atriul drept.
2.2.4. Sistemul aortic
Este format din artera aort i din ramurile ei, care irig toate
esuturile i organele corpului omenesc.
2.3. Fiziologia aparatului cardiovascular
Aparatul cardiovascular asigur circulaia sngelui i a limfei n
organism. Prin acestea se ndeplinesc dou funcii majore:
1) distribuirea substanelor nutritive i a oxigenului tuturor celulelor din organism;
2) colectarea produilor tisulari de catabolism pentru a fi excretai.
Fora motrice a acestui sistem este inima:
arterele reprezint conducte de distribuie,
venele sunt rezervoare de snge, asigurnd ntoarcerea acestuia la inim,
microcirculaia (arteriole, metaarteriole, capilare, venule) constituie teritoriul vascular la nivelul cruia au loc schimburile de substane
i gaze.
Ventriculul stng al inimii pompeaz sngele prin vasele sanguine arteriale ale circulaiei sistemice ctre capilare tisulare (marea
circulaie). Sngele se ntoarce la inim, n atriul su drept, pe calea
venoas sistemic, fiind pompat apoi, de ctre ventriculul drept, n
plmni, de unde se ntoarce la cord, i anume n atriul stng (mica
circulaie). Acest fapt este posibil datorit celei mai importante funcii
a inimii: aceea de pomp.
2.3.1. Fiziologia inimii
Inima ca pomp
Rolul fundamental al inimii este acela de a pompa snge. Ea
poate fi considerat ca fiind o pomp aspiro-respingtoare, alctuit
din dou pompe dispuse n serie (pompa stng i pompa dreapt),
conectate prin circulaiile pulmonar i sistemic.
21
22
23
26
2.4.6. Contractilitatea
Reprezint proprietatea miocardului de a dezvolta tensiune ntre
capetele fibrelor sale. Astfel, n cavitile inimii se genereaz presiune,
iar, ca urmare a scurtrii fibrelor miocardice, are loc expulzia sngelui.
Geneza tensiunii i viteza de scurtare sunt manifestrile fundamentale
ale contractilitii. Fora de contracie este proporional cu grosimea
pereilor inimii; mai redus la atrii i mai puternic la ventricule, mai
mare la ventriculul stng fa de cel drept. Contraciile inimii se
numesc sistole, iar relaxrile diastole.
Cuplarea excitaiei cu contracia. Este denumirea utilizat
pentru a defini evenimentele ce conecteaz depolarizarea membranei
celulare cu contracia fibrelor musculare. n structura celulelor miocardice exist miofibrile nconjurate de reticul sarcoplasmatic. Reticulul
sarcoplasmatic prezint terminaiuni dilatate (cisterne) care se afl n
imediata vecinatate a membranei celulare i a tubilor T. Reticulul
sarcoplasmatic conine cantiti mari de calciu ionizat.
Tubii T sunt prelugiri ale membranei celulare n interiorul celulei i, de aceea, ei conduc potenialul de aciune n interiorul celulei.
Miofibrilele sunt alctuite din filamente groase (miozinice) i
subiri (actinice). Cele subiri mai conin i complexul troponinic
i tropomiozina, sarcomerele sunt unitile contractile ale miofibrilelor.
Mecanismul de contracie. Concentraia calciului citosolic este
foarte sczut ntre contracii. Fiecare contracie este precedat de un
potenial de aciune care depolarizeaz membrana celular i tubii T.
n urma cuplrii excitaiei cu contracia are loc creterea de 10 ori a
concentraiei intracitosolice a calciului. La concentraii mari de calciu
are loc formarea legturilor dintre actin i miozin. Creterea numrului de puni actomiozinice determin creterea forei de contracie.
Ionii de calciu sunt expulzai din citosol pentru a se realiza faza de
relaxare. n esena ei, contracia reprezint un proces de transformare
energetic, de traducere a enegiei chimice n energie mecanic.
Deoarece inima nu poate face datorie de oxigen, ca muchii scheletici,
miocardul necesit un aport mare de oxigen, care este asigurat
printr-un debit de irigare coronarian foarte crescut.
27
Figura 7
care guverneaz schimburile capilar esut sunt legile fizice ale difuziunii, osmozei i filtrrii. O parte din schimburi se fac prin pinocitoz.
Difuziunea este principalul mecanism de schimb la nivelul
microcirculaiei i este caracterizat de rata de difuziune, care depinde
de solubilitatea substanei respective n esuturi, de temperatura i de
suprafaa de schimb disponibil, precum i de mrimea moleculelor i
de distana la care se realizeaz.
Filtrarea. Existena unei diferene de presiune hidrostatic de o
parte i de alta a endoteliului capilar determin filtrarea apei i a
solviilor din capilare n esuturi. Prezena moleculelor mari (proteine,
mai ales albumina) n snge exercit o for (presiunea oncotic) care
concentraz filtrarea. Balana filtrare-reabsorie a apei i a solviilor
depinde de diferena dintre presiunea hidrostatic din capilar, care favorizeaz filtrarea apei din esuturi, i presiunea oncotic a proteinelor
plasmatice (25 mm/Hg), care se opune filtrrii, determinnd reabsoria
apei. Creterea presiunii sangvine n vasele microcirculaiei i scderea concentraiei proteinelor plasmatice determin filtrarea unei mari
cantitai de lichid din capilare; acumularea de lichid n exces n esuturi se numete edem.
2.5.4. Teritorii speciale ale circulaiei sangvine
Circulaia coronar
Inima este irigat de arterele coronare. Debitul sanguin coronarian reprezint aproximativ 5% din debitul cardiac de repaus. Este
important de neles c, n timpul sistolei ventriculare, tensiunea intraparietal miocardic crete i produce o compresie a vaselor din
teritoriul coronarian, ceea ce determin rezistena la fluxul sangvin.
De aceea, debitul coronarian n vasele coronariene stngi este maxim
n timpul perioadei de relaxare izovolumetric, valorile presiunii
arteriale fiind nc mari, iar miocardul relaxat.
Circulaia cerebral
Arterele principale ce irig creierul sunt arterele carotide. ntreruperea fluxului sangvin cerebral doar pentru 5-10 secunde provoac
pierderea contienei, iar oprirea circulaiei pentru 3-4 minute determin alterri ireversibile ale esutului cerebral.
31
3. Infarctul miocardic:
infarctul miocardic acut (IMA);
IMA cert; IMA posibil;
infarctul miocardic vechi.
4. Insuficiena cardiac din cadrul cardiopatiei ischemice;
5. Arimiile;
6. Moartea subit.
Angorul (Angina de piept)
n 1768, la Londra, Heberden face o descriere magistral a
semiologiei anginei de piept o durere toracic violent, cu caracter
constrictiv, dnd bolnavului senzaia de strangulare, sfiere, stare
de anxietate i senzaia morii.
Dar ce este n definitiv angorul pectoris?
Sugestiv, angorul de piept este:
un strigt de foame de oxigenare al miocardului;
o cramp hipoxic;
o asfixie a miocardului.
Ecuaia aport/consum oxigen depinde de:
solicitarea inimii prin sistemul nervos simpatic care face o
risip de oxigen prin descrcarea suplimentar de adrenalin;
arterele insuficiente (coronarele), care nu pot asigura o alimentaie normal cu oxigen.
Obiectivele tratamentului n angina de piept sunt:
scderea consumului de oxigen al inimii;
creterea irigrii prin coronare;
mpiedicarea (ntrzierea) extensiunii ASC.
Criza de angor
Din punct de vedere clinic intereseaz:
sediul durerii;
intensitatea;
caracterul;
durata;
cum cedeaz: spontan sau la nitroglicerin;
dac au existat crize asemntoare n trecut.
36
Figura 9. Angorul este o form de durere la distan, resimit tipic n regiunea precordial, iradiind spre gt i
spre braul stng
37
38
40
Placa de aterom
Accidentul oclusiv survine la nivelul unei plci ateromatoase
care a obstruat deja o bun parte din lumenul vasului. Plcile aterosclerotice asociate cu tromboza total oclusiv a coronarelor responsabile de infarct sunt, de regul, complexe, neregulate, frecvent fisurate
ori rupte. Plcile pe care se suprapun trombii plachetari sunt frecvent
degenerate fibrocalcar.
Plcile de aterom au o rezisten variat la fisurare, cele mai
vulnerabile sunt plcile cu un coninut lipidic bogat i capsul subire;
acestea sunt de obicei plci tinere.
Placa de aterom se rupe frecvent la limita dintre nveliul fibros
al plcii i zona adiacent, fr aterom, a coronarei.
Ruptura plcii aterosclerotice este urmat de activitatea plachetar i generarea de trombin.
Tromboza coronarian
Placa fisurat induce la suprafaa sa rugoas dezvoltarea trombului coronarian. La nivelul acestei plci ulcerate, trombocitele ader
cu repeziciune, formnd un trombus alb, peste care se suprapune
trombusul rou, bogat n hematii, prinse n reeaua de fibrin.
Trombul oblitereaz artera coronar, ntrerupe fluxul sanguin i
dezechilibreaz balana cerere ofert de oxigen.
Dac acest dezechilibru este mare i prelungit, apare necroza
miocardic ischemic, ce definete infarctul miocardic. Dac circulaia
colateral este bun, tromboza coronarian nu este urmat de necroz
i starea rmne tcut clinic.
Leziunea miocardic n raport cu ocluzia coronarian
Scderea brusc a oxigenrii miocardice determin:
alertri progresive ale tuturor structurilor miocardice,
concomitent cu suprimarea metabolismului aerob;
activarea metabolismului anaerob;
apariia acidozei;
scderea cantitii de ATP miocitar;
alterarea contraciei miocardice.
Un interval variabil de timp (cteva zeci de minute, mai rar ore)
de la instalarea ischemiei acute severe, modificrile sunt, cel puin
parial, reversibile. Dac ischemia sever se prelungete, modificrile
devin ireversibile i apare necroza miocardic.
45
Fiziopatologie
Modificrile funciei cardiace
Infarctul miocardic poate produce modificri de cinetic segmentar i de cinetic global a ventriculului. Disfuncia i respectiv,
insuficiena ventricular pot fi att sistolice, ct i diastolice.
Modificri ale funciei sistolice
Modificrile de cinetic segmentar ventricular induse de
ischemia i necroza miocardic constau din dissincronie, hipochinezie,
achinezie sau dischinezie. La acestea se pot aduga zonele de anevrism.
Sistarea fluxului coronarian poate reduce funcia sistolic ventricular stng global. Scderea funciei sistolice duce la creterea
volumului telesistolic ventricular stng.
Creterea presiunii telesistolice, produs ca urmare a disfunciei
sistolice, mrete presarcina, avnd drept consecin un grad de cretere compensatorie a debitului cardiac.
Creterea presiunii diastolice duce, n timp, la dilatarea ventricular stng, care poate avea ca rezultat meninerea debitului btaie.
Dar, conform legii Laplace, dilatarea ventricular crete postsarcina,
avnd drept rezultat scderea funciei sistolice.
46
47
Simptome respiratorii
n insuficiena ventricular stng apare respiraia zgomotoas i
dispnee. Poate exista tuse, uneori productiv, cu expectoraie spumoas, rozat ori cu striuri de snge.
Simptome digestive
Greaa i voma apar la peste jumtate dintre bolnavii de infarct
miocardic acut transmural, ndeosebi n infarctul miocardic inferior.
La originea lor st stimularea vagal. Greaa i voma pot fi ns i
fenomene adverse ale opiaceelor. Rareori, instalarea infarctului se
nsoete de diaree ori de nevoia imperioas de defecare.
Semne
Aspectul general
Bolnavii sunt adesea anxioi, au aspect de mari suferinzi, sunt
agitai i i caut o poziie potrivit pentru a-i calma suferina. Se
poate constata paloarea tegumentelor care, frecvent, sunt acoperite cu
transpiraii reci. Pot exista grade variate de modificare neuropsihic
(anxietate sau dimpotriv, apatie, confuzie, pn la pierderea contienei).
n o cul cardiogen, pacienii zac adesea ineri. Pielea palid,
marmorat este umed i rece; n insuficiena ventricular stng,
bolnavii adopt poziia de ortopnee, sunt anxioi, palizi, acoperii de
transpiraii reci. Extremitile i buzele sunt foarte cianotice.
Aparatul respirator
Poate exista tahipnee, secundar anxietii sau insuficienei ventriculare stngi. n edemul pulmonar acut, respiraia este horcitoare,
iar n astmul cardiac apare wheezing.
Aparatul cardiovascular
Pulsul poate fi depresibil. Frecvena cardiac poate fi variabil,
de la bradicardie la tahicardie. Poate exista sau nu o aritmie cardiac.
Frecvent exist o tahicardie de 100-110/min. La peste 95% dintre
bolnavii examinai n primele 4 ore ale bolii se constat extrasistole
ventriculare.
Presiunea arterial poate fi normal, redus (prin reducere cardiogen de debit cardiac, prin mecanism vagal, iatrogen) sau crescut
(prin stimulare simpatic indus de durere sau insuficienta de pomp).
n evoluie, se pot aduga edemele membrelor inferioare.
Semne neurologice de focar pot fi prezente n embolii cerebrale
(plecate frecvent din trombii murali stngi, situai de regul n anevrisme ventriculare, n contextul unor infarcte mari, de regul, anterioare).
49
Explorari paraclinice
Examinrile paraclinice ncearc stabilirea diagnosticului corect,
obiectivarea necrozei miocardice i precizarea repercusiunilor infarctului miocardic.
Att mijloacele simple de explorare, ct i tehnicile mai scumpe
i au un loc important i bine definit n algoritmul diagnosticului i
tratamentului cardiopatiei ischemice i al infarctului de miocard.
Diagnosticarea bolilor cardiace se bazeaz pe prezena a cel
puin dou dintre urmtoarele trei criterii:
un istoric clinic de disconfort toracic de tip ischemic;
modificri electrocardiografice carateristice, obinute pe traseuri
succesive;
o cretere i apoi o scdere a markerilor serici cardiaci de necroz.
2.7.2. Modificri biologice
Markerii serici ai leziunii miocardice
Markerii serici servesc la confirmarea ori excluderea infarctului
miocardic, la recunoaterea reperfuziei eficiente dup tromboliz i, la
bolnavii netrombolizai, la evaluarea dimensiunii masei miocardului
necrozat.
Ei au un rol important atunci cnd diagnosticul de infarct acut,
sugerat de date clinice, nu poate fi confirmat electrocardiografic.
Markerii serici sunt cu att mai utili cu ct:
sunt mai specifici pentru miocard;
creterea lor n ser este mai precoce fa de momentul instalrii leziunii miocardice;
nivelele lor serice sunt mai bine corelate cu dimensiunea infarctului;
creterile lor persist mai mult n ser;
metodele de detectare a lor sunt mai rapide i mai ieftine;
Troponinele cardiac specific
Complexul troponinic este alctuit din:
1) troponina C (TnC, care leag ionul de calciu de troponin)
2) troponina I (TnI, care inhib interactiunea miozin-actin)
3) troponina T (TnT, care leag troponina de tropomiozin)
Complexul troponimic cardiac difer de cel din musculatura
scheletic ca frecven a aminoacizilor.
50
Mioglobina
Mioglobina este eliberat din celulele miocardice necrozate i
poate fi depistat n ser n primele cteva ore de la debutul infarctului
miocardic.
Nivelurile de vrf ale mioglobinei serice sunt active la 1-4 ore de
la debutul infarctului.
2.7.3. Modificri hematologice
n cardiopatia ischemic nu apar modificri hematologice, dar n
infarctul miocardic apare leucocitoza; poate exista neutrofilie.
VSH crete ncepnd cu a doua zi dup infarct, atinge un nivel
de vrf la 4-5 zile i persist la valori ridicate un numr de sptmni
dup infarctul miocardic.
2.7.4. Electrocardiograma (EKG) - modificri electrocardiografice
Electrocardiografia este o metod de investigaie care se ocup
cu studiul fenomenelor bioelectrice pe care le produce inima n cursul
activitii sale.
Electrocardiograma (ECG) este de obicei prima explorare care
se efectueaz bolnavului suspect de boala coronarian.
52
Analgezicele i sedativele:
Indispensabile combat ocul indus de durere.
Se integreaz complexului: repaus, imobilizare, calm, somn.
Alimentaia:
n primele dou pn la cinci zile se consum lichide cu
valoare caloric redus: 800-1200 calorii.
Trebuie s fie fr sare, alimentaia s fie nefermentescibil
(s nu baloneze).
Apoi: alimentaia va fi lrgit n paralel cu revenirea apetitului i mbuntirea strii clinice, dar trebuie s rmn n continuare:
hipocaloric;
hiposodat;
hipolipidic;
nefermentescibil spre exemplu: carne fiart i fript;
fructe; puine dulciuri i finose; sucuri, ap, ceaiuri, supe; nu se
folosete zahr, ci ciclamat sau zaharin.
Constipaia:
trebuie evitat;
se rezolv cu medicamente blnde;
supozitoarele cu glicerin sunt acceptate;
dac primele metode nu sunt eficiente se face clism, pentru
c pacientul trebuie s aib scaun de cel puin dou ori pe sptmn.
Mobilizarea:
este indicat s fie foarte precoce, dar n funcie de starea
pacientului;
vor fi acceptate gesturi i micri limitate i lente n legtur
cu alimentaia (poziie semieznd);
literatur uoar;
muzic i televizor.
Faza de mobilizare precoce la pat
se ncepe chiar din ziua 1 3 postinfarct miocardic;
se efectueaz micri pasive i active ale membrelor (numai
sub controlul pulsului, tensiunii arteriale, respiraiei, strii generale a
pacientului);
respiraie dirijat;
55
permanent:
fizic creterea pragului de apariie a durerii angorului, la
coronarienii supui unui antrenament progresiv; se face astfel mai
puin risip de oxigen;
psihic adaptarea la provocrile vieii de zi cu zi;
social reinserie profesional.
Probele de ncrcare la efort sunt deja standardizate:
ncep n ziua 3-5-7 (dup caz) cu mobilizarea precoce;
continu perioada de convalescen (zilele 7 90);
trebuie s devin a doua natur n tot restul vieii.
Readaptarea fizic
80% dintre pacienii care au trecut cu bine primele 15-21 zile
ale fazei acute ale infarctului miocardic i au vrsta sub 60-65 ani se
pot antrena progresiv, la cantiti crescute de efort:
plimbri lungi pe jos;
urcarea pantelor, scrilor;
kinetoterapie de grup 1,2,3 ore/sptmn, cu controlul adaptrii i al criteriilor de efort;
sporturi cu micri i gesturi ritmice, nebrutale: mar, biciclet, not, vslit, golf, dans, activitate sexual.
Dac activitatea i readaptarea fizic sunt bine suportate, ele pot
fi prelungite i diversificate.
Stabilirea pragului de efort tolerat este ns o treapt necesar.
Se discut:
gradul de ncrcare la efort (de la 30-50w);
nlimea efortului;
durata efortului;
tolerana psihic a pacientului la efort.
Sportul implic efort maximal i competiie (tensiune). De
aceea, sportul va fi interzis coronarienilor.
59
60
9 unicitatea comportamentului. Fiecare fiin este unic i diferit. n acelai timp, sufer constant modificri mbtrnete i i
schimb structura, complet, din 2 n 2 ani.
Celulele sufer mereu o mprosptare i o renovare molecular
intern extrem de rapid i complet.
Cu toate acestea, identitatea biologic se menine prin mecanisme diverse:
9 fa de mediul extern reaciile de team, de fug sau de lupt;
9 fa de mediul intern se noteaz unicitatea structural, funcional i comportamental, care se menine sub form de individualitate exist memorie biologic care este, de fapt, memoria genetic
i memoria experienelor trite.
De aceea, medicina rmne o art i nu poate suferi o standardizare total. Exist bolnavi, nu boli.
Anamneza trebuie culeas cu mult tact.
Examinarea trebuie s nu fie brutal, s fie fcut fr grab i
n respectul persoanei umane.
Explicarea bolii s fie simpl i inteligent s nu fie uitate
informaii despre durata, evoluia, viitorul de sntate i viitorul pacientului.
Rsunetul profesional, social i familial al bolii trebuie s fie
avut n vedere viitorul pacientului s fie reconstruit.
Infarctul miocardic, n general, reacioneaz bine la tratament, se
vindec episodul acut, dar rmne o boal creia nu i se poate pune
punct, ci doar punct i virgul!
Dup 6-12 sptmni de la infarct se ncheie convalescena i se
intr n perioada de reabilitare psihologic i de reinserare socioprofesional.
n aproximativ 50% cazuri se constat:
lipsa anginei postinfarct;
o inim normal dimensionat clinic i ecografic;
fr semne evolutive pe EKG;
fr semne de infarct miocardic evolutiv.
Vindecarea este clinic i anatomic i permite o existen
normal.
n 50% din cazuri, vindecarea este incomplet, cu sechele funcionale, iar atitudinea medical i a kinetoterapeutului vor fi dictate de
capacitatea de efort a pacientului, care este strict individualizat.
61
1,5 2,0
Activiti
personale casnice
2
Lectur
televiziune
vizitator
joc de cri
cusut de mn,
main
desen (pictur)
aezat
lucru de mn
splat parial
brbierit
66
de munc
3
exerciii-sportrecreaie
4
stat aezat
stat n picioare
main scris
main de
calculat
birou, aezat
mers pe teren
plan
1
2,0
2,5
2,0 3,0
8,0
8,5 4,0
4,0 5,0
2
pian, chitar
mici activiti,
buctrie
du-baie (scurt)
splat obiecte
lenjerie
mici reparaii
ceas, radio, TV,
auto
aranjat patul
curit fereastra
greblat, plivit
baie cald
relaie sexual
moderat
clcat rufe mici
conducere auto
(trafic neaglomerat)
urcare scri
aranjat grdina
crat obiecte (5-8 kg)
aspirat ori mturat
5,0 6,0
urcare scri
crat 8-12 kg
relaii sexuale medii
3
cltorie,
avion
conducere auto
(ofer vechime
5-10 ani)
stat aezat
la edine
reparaii radiocasnice
vnztor de
magazin
4
pescuit (static)
gimnatic
ritmic simpl
biciclet
ergometric
nenfrnt
mers(3 km/h),
pe teren plan
dans
condus barc
motor
clrie (lent)
reparaii uoare
reparaii auto
sudur
asamblare
maini
tapierie
tmplrie
uoar
mecanic fin
zidrie
greblat,spat
uor pmntul
macara, tractor,
auto-camion
67
1
6,0 7,0
3
spat pmntul
unelte
pneumatice
lucru la cuptor
spart lemne
spat anuri
7,0 8,0
activitate n grdin
tiat lemne
8,0 9,0
crat obiecte
12-15 kg; plan
btut covoare
munc fizic
grea
crat greuti
(pant,trepte)
obiecte peste
30 40 kg
curit zpada
forestier
siderurgist
4
tenis
schi
patinaj simplu
urcat pe munte
gimnastic
aparate
alergare
6-8 km/h
aparat static de
vslit
srit coarda
schi (pant)
canotaj sportiv
scrim
handbal
schi (fond),
6 km/h
jogging
10 km/h
ciclism
20 km/ h
68
Medicina modern, ajuns astzi la nite performane extraordinare, consider tehnicile de revascularizare miocardic (bypassul
aortocoronarian i angioplastia transluminal percutan) ca msuri
importante de recuperare.
Astzi, chiar boli ca insuficiena cardiac i cardiomiopatia
dilatativ sunt indicate pentru recuperarea fizic.
La ora actual exist o bogat literatur n domeniu de la manuale de specialitate, la crile de popularizarea tiinei de genul
reabilitarea precoce a bolnavilor cu infarct miocardic, astfel nct
oricare se poate informa n legtur cu aceste afeciuni.
3.1. Indicaiile recuperrii fizice n cardiologie
(dup Colegiul American de Cardiologie)
I. Cardiopatia ischemic cronic:
1) infarctul miocardic acut;
2) bypassul aortocoronarian;
3) angioplastia coronarian;
4) angina pectoral stabil de efort;
5) ischemia miocardic silenioas.
II. Starea post chirurgie valvular pentru cardiopatia congenital.
III. Cardiopatia hipertensiv.
IV. Indicaie special vrstnicul cu boala cardiac la care se
consider c recuperarea fizic poate fi cea mai ieftin cale de a evita
internarea n centre medicale.
V. Arteriopatii periferice n asociere cu fizioterapia.
VI. Bolnavi cu tulburri ale circulaii venoase.
S-au produs, n mod evident, anumite schimbri n conceperea
programelor de recuperare. Spre exemplu, este indicat nceperea
recuperrii fizice n primele 24-48 ore de la debutul unui eveniment
cardiac acut.
De asemenea, tot din primele zile dup faza acut este indicat
nceperea programului educaional pentru prevenia secundar i
aderena la tratament (inclusiv la antrenamentul fizic).
Programul de recuperare se ncepe imediat dup nceputul perioadei de convalescen (externarea din spital) la maxim o sptmn
de la externare.
70
Echipa de recuperare are un rol esenial pentru viitorul pacientului; sunt necesare ns n plus:
9 un spaiu adecvat desfurrii antrenamentului;
9 echipament pentru recuperare fizic;
9 echipament medical minim pentru asigurarea asistenei de
urgen n cazul apariiei unor incidente sau accidente.
Exist mai multe feluri de programe de recuperare fizic:
1. Program informativ sfaturi acordate pacientului de ctre
medic i prescrierea antrenamentului fr supraveghere, acas sau pe
terenuri de sport i n cluburi.
2. Program informativ
sfaturi ale recuperatorului;
antrenamentul nesupravegheat, acas sau ntr-un serviciu de
recuperare.
3. Program formal
sfaturi ale medicului cardiolog i de recuperare;
program supravegheat de antrenament fizic, fr monitorizarea EKG.
Se aplic n cazul infarctului miocardic acut cu risc sczut i
cu stare de decondiionare fizic, n special prin lips de antrenament.
4. Program formal, cu monitorizare EKG.
Durata programului este de 8-12 sptmni.
Bolnavul iese din recuperare cnd obiectivele au fost ndeplinite,
adic capacitatea de efort maxim n raport cu deficitul funcional
cardiac.
De o mare importan n alegerea programului de recuperare este
testarea la efort a cardiacului.
3.2. Adaptarea la efort a bolnavului coronarian
La bolnavul cardiac intervin aceleai mecanisme de adaptare la
efort ca i la individul sntos ns cu imposibilitatea creterii
debitului coronarian peste un anumit nivel, numit PRAG ANGINOS.
Pragul anginos e cu att mai redus, cu ct severitatea bolii e mai
mare.
71
V 02
Debit coronarian ml/min
Prag anginos
EFORT
EFORT
Normal
4
1
Repaus
Efort
De multe ori, nivelul efortului care poate fi prestat de coronarieni este sub limita pragului anginos real (prin durere sau alte manifestri), ca urmare a lipsei de antrenament fizic.
n general, exist o mare rezerv coronarian de debit, n sensul
posibilitii de cretere a debitului coronarian de efort fa de repaus
la oamenii normali debitul coronarian crete n ml/min de 4 ori n efort
fa de repaus.
La pacientul coronarian exist obstrucie sau stenoz ntr-un
teritoriu sau n mai multe teritorii (chiar i n repaus) i de aceea apare
ischemia miocardiac, adic lipsa de oxigen n aceste teritorii, presiunea O2 n aceste teritorii scade.
Intervin mecanismele compensatorii pentru vasodilataie coronarian care mresc debitul coronarian, inclusiv prin circulaia colateral.
n acest fel, scade consumul din rezerva coronarian de debit.
72
n situaia n care debitul coronarian de repaus n teritoriile stenozate nu reuete s fie compensat, apar dureri anginoase de repaus,
tulburri de ritm cardiac, fenomene de insuficien cardiac.
Conform celor de mai sus, ar rezulta c toi coronarienii care au
grade de obstrucie similare pot face efort similar. Realitatea arat ns
c exist mari diferene la efort ale coronarianului, n funcie de mai
muli factori.
1) Circulaia colateral coronarian
este important n obstruciile cronice, inclusiv dup infarctul
miocardic acut;
n ocluziile acute circulaia coronarian nu e dezvoltat! (acest
lucru duce la o simptomatologie i o evoluie grav);
poate compensa o mare parte din rezerva coronarian de debit.
2) Maldistribuia debitului coronarian ,,fenomenul de furt
coronarian.
n mod normal, straturile subepicardice sunt mai bine irigate dect
cele subendocardiace exist deci o maldistribuie fiziologic sanguin.
n efort maldistribuia se accentueaz datorit creterii presiunii miocardiace, predominate subendocardiac i din aceast cauz
apare subdenivelarea ST.
la coronarieni: n cursul creterii debitului cardiac, o mare
parte a debitului coronarian este deviat ctre teritoriile fr stenoz.
De ce se ntmpl acest lucru? Pentru c rezistena arteriolar e mai
redus aici dect n zona stenozat i atunci se creeaz o discrepan
suplimentar fa de cea realizat prin stenoza coronarian.
3) Spasmul coronarian este considerat un factor supraadugat
unei leziuni aterosclerotice.
nainte de efort, spasmul poate s fie declanat de ctre:
frig;
emoii;
stres mental.
Rezerva coronarian de debit, i aa sczut prin stenoz, e i mai
sczut prin spasm, deci, pragul anginos va fi atins rapid, iar nivelul
efortului va fi sczut.
Efortul produce spasm coronarian; de aceea, orice angor de efort
cu prag variabil trebuie s conduc la suspectarea vasospasmului ca
element patogenic adugat.
73
77
4. RECUPERAREA N INFARCTUL
MIOCARDIC ACUT
82
Treapta VI
- realizeaz toate activitile anterioare i, n plus, i este permis s coboare singur un etaj (urc cu liftul i coboar singur un etaj
compus din 10-12 trepte);
- distana de mers crete la 400 m, supravegheat;
- parcurge aceast distan de 2 ori pe zi;
- este instruit asupra activitii fizice pe care urmeaz s o
desfoare la domiciliu.
Treapta VII
- desfoar toate activitile din treptele anterioare i, n plus,
urc i coboar singur 1-2 etaje;
- parcurge 500 m, de 2 ori pe zi;
- la sfritul treptei este supus unui test de efort low level
preexternare pentru a vedea dac pacientul va fi ncadrat n clasa
cu risc crescut sau sczut.
Condiii pentru efectuarea testului de efort preexternare:
1) absena angorului restant;
2) absena insuficienei cardiace congestive;
3) tensiunea sistolic peste 90 mmHg.;
4) extrasistole ventriculare puine;
5) absena blocului atrioventricular gradul II i III;
6) fracie de ejecie peste 35% (se determin ecografic sau
angiografic).
Testul se va efectua pe cicloergometru sau pe covor rulant.
Va fi de nivel sczut nu se va depi 70% din frecvena maximal cardiac teoretic.
Frecvena maximal nu trebuie s depeasc 140 bti/min.,
ceea ce corespunde unui nivel al efortului de 75 W maxim 100 W, la
care consumul de oxigen maxim este de 5 MET.
- testul este limitat de apariia durerii, dispneei, tulburrilor de ritm;
- cnd subdenivelarea ST depete 2 mm se oprete testul.
fr subdenivelare ST, pacieni asimptomatici se ncadreaz
n clasa A cu risc sczut;
- cu subdenivelare peste 1mm cu tulburri de ritm ventriculare
se ncadreaz n clasa B cu risc crescut;
83
Intensitatea antrenamentului
clasic se consider c este necesar s se presteze un efort
fizic de 70% din capacitatea maxim de efort a individului (VO2), valoare care corespunde aproximativ pragului anaerob (care nu trebuie
s fie depit n cursul antrenametului fizic).
intensitatea se apreciaz practic prin frecvena cardiac a
efortului.
valorii VO2 de 70% din VO2 maxim i corespunde frecvena
cardiac de 80% din frecvena maxim realizat la testul efort.
Aceasta trebuie s fie:
- 135 140 / min sub 40 ani.
- 120 130 / min peste 40 ani.
se poate determina la TE maximal frecvena de antrenament
individual.
pentru pacienii cu angor restant frecvena cardiac de antrenament trebuie s fie cu 10 mai mic dect cea corespunztoare
pragului anginos.
pentru cei n tratament cu Propranolol sau alte betablocante
este bine ca frecvena cardiac s nu fie crescut peste 110, deoarece
poate aprea scderea debitului sistolic.
se poate face i efort cu intensitate mic, putndu-se obine i
astfel efectul de antrenament; e chiar mai indicat pentru:
- bolnavii cu decondiionare fizic;
- bolnavii cu insuficien ventricular stng (semn clinic pregnant: dispnea).
Exist o metod simpl de calculare a frecvenei de antrenament
(la pacienii la care nu s-a fcut TE).
La valoarea de 60-70% din diferena ntre frecvena maximal
teoretic i frecvena cardiac de repaus se adaug frecvena cardiac
de repaus, rezultnd frecvena cardiac de antrenament.
FA = (60 70% FMT FR) + FR
De mare importan clinic este indicaia de a nu se depi
pragul anginos pentru c, n aceast situaie, apar simptomele (clinica
este suveran!)
dac pacientul nu poate tolera frecvena cardiac stabilit prin
calcul se recurge la frecvene inferioare i se constat c, ntr-un
timp mai lung, se poate realiza totui efectul de antrenament.
89
Durata antrenamentului
efectul de antrenament (mult dorit) se obine ncepnd cu 5
minute;
efectul crete progresiv i direct proporional cu durata
efortului, pn la 30 minute;
peste limita de 30 minute, beneficiul asupra creterii
capacitii efortului este mic; n schimb, solicitarea muscular e prea
mare i, de asemenea, i solicitarea aparatului respirator.
practic, durata antrenamentului iniial este de 5-10 minute, se
crete progresiv n funcie de tolerana bolnavului pn la 30
minute.
la pacienii care sunt bine antrenai, dup terminarea antrenamentului propriu-zis, se pot aduga jocuri recreative, la o frecven
cardiac sub cea atins n timpul antrenamentului.
cnd, din diferite motive, nu se poate aplica aceast strategie a
antrenamentului, se poate recurge la antrenamentul cu intervale.
Frecvena antrenamentului
antrenamentul trebuie s fie repetat de cteva ori/sptmn
(3-4 edine/sptmn, desprite de o zi liber.)
creterea numrului de antrenamente peste aceast valoare nu
este benefic, dar creterea disconfortului muscular al pacientului este o
regul;
n ziua liber este bine, totui, ca pacientul s fac exerciii
uoare de gimnastic, activiti gospodreti, s mearg pe jos;
scopul kinetoterapeutului este ca efectul de antrenament s se
menin, iar, ulterior, capacitatea efortului s creasc cu fiecare
edin de antrenament.
Metodologia antrenamentului
Exist dou variante metodologice de antrenament:
antrenamentul continuu;
antrenamentul cu intervale.
Antrenamentul continuu este mai eficient:
odat atins, starea de steady-state, aceasta trebuie meninut
pe parcursul ntregului antrenament.
oprirea antrenamentului face ca, la reluarea lui, mecanismele
periferice de adaptare la efort s nu mai fie puse rapid n funcie, ceea ce
90
reprezint o solicitare suplimentar a cordului, care duce la creterea riscului de apariie a complicaiilor: angor, dispnee, tulburri de ritm cardiac.
intervalul de odihn de 1-2 minute nu face s dispar mecanismele periferice de adaptare la efort, care pot s fie repuse rapid n
funciune.
la 3 minute, se produc cele de mai sus, dar scade oboseala
muscular, crete aderena bolnavului la antrenament, scade teama
bolnavului de complicaii.
antrenamentul continuu obosete bolnavul, att muscular, ct
i psihic, prin monotonie.
W
75
50
AF
25
R
timp
91
75
50
AF
AF
AF
AF
AF
25
- nclzire = 4 min.
AF - antrenament fizic = 4 min.
P - pauz = 2 min.
R - revenire = 4 min.
R
timp
Tipuri de efort
Efortul preferat este cel izotonic aplicat n perioada de
nclzire, dar i n perioada de revenire.
efortul izometric are pericolul potenial al precipitrii tulburrilor de ritm cardiac i al fenomenelor de insuficien ventricular stng.
efortul izotonic n timpul antrenamentului fizic (antrenament
propriu-zis) poate fi obinut cu ajutorul:
- cicloergometrului;
- covorului rulant;
- aparatului de vslit;
- cicloergometrului de brae.
practic, bolnavii cu infarct miocardic pot evita unele eforturi
izometrice curente, cum ar fi: ridicarea unor greuti sau mpingerea
unor obiecte.
progresiv, n partea a II-a a fazei II de recuperare se poate
folosi i efortul izometric, sub forma ridicrii de greuti.
92
Figura 13
Figura 14
Un dezavantaj al bicicletei ergonomice este monotonia antrenamentului, care plictisete rapid pe bolnav i-l face s se concentreze
asupra respiraiei i asupra senzaiei de oboseal, care poate fi perceput la niveluri joase ale efortului. De aceea, bolnavul este tentat s
abandoneze efortul, acuznd oboseal muscular sau epuizare fizic
general. Este motivul pentru care, la ora actual, dei cicloergometrul
94
Figura 15
95
Deoarece frecvena cardiac este greu de supravegheat, iar monitorizarea EKG e imposibil, introducerea acestui tip de antrenament
se face mai trziu dup 1-2 sptmni de la introducerea fazei a II-a.
Se include, de regul, o perioad de 4 minute de antrenament cu
acest aparat, restul antrenamentului fiind rezervat altor tipuri de efort.
Importana acestui aparat crete spre sfritul fazei a II-a sau n faza
a III-a, atunci cnd bolnavul continu s presteze efort, n cadru
instituionalizat sau n cadrul unui club al coronarienilor (este bine i
dac bolnavul poate s-i achiziioneze aparatul acas).
4.1.3.3. Covorul rulant
Reprezint nu numai un mijloc de testare de efort, ci i un bun
mijloc de antrenament, fiind echivalentul mersului cu viteza variabil.
Figura 16
96
Figura 17
Figura 18
Figura 19
99
Figura 20
Figura 21
101
satisfctoare. Se practic ndeosebi antrenamentul cu cicloergonometrul, pentru membrele inferioare sau antrenamentul prin mers pe
covorul rulant.
Totui, deoarece a merge 20-30 minute pe o biciclet ergometric static sau pe un covor rulant este plictisitor, se indic i n
aceast situaie s se efectueze mcar dou tipuri de efort fizic, dintre
care unul s fie cicloergometrul de membre inferioare, iar al doilea
mersul pe covor rulant. Pentru celelalte tipuri de efort, cum ar fi
aparatul de vslit sau cicloergometrul de brae, perioadele de efort
depuse vor fi ntotdeauna de mai scurt durat.
Pentru centrele care au bazin, antrenamentul va fi scurtat cu 10
minute; ulterior, edina pentru antrenament se desfoar n ap.
mersul rapid + purtarea de greuti vor fi efectuate separat i
suplimentar ntr-o alt perioad a zilei;
la sfritul fazei a II-a se introduc jocuri recreative,
(dup 5 10 minute de la antrenamentul propriu-zis, n situaia
n care bolnavul vine special de acas pentru recuperare);
dac este internat jocurile recreative se desfoar ntr-o alt
sesiune dect antrenamentul propriu-zis; n acest caz se fac 5 minute
de revenire prin exerciii sau prin mers n jurul slii de sport.
4.1.3.10. Efortul fizic moderat
Este o modalitate recent recunoscut a antrenamentului bolnavilor cu infarctul miocardic acut n faza a II-a de recuperare.
Chiar bolnavii neatrenai, care depun la domiciliu o activitate
fizic moderat, prezint la 3-11 sptmni dup infarctul miocardic
acut o cretere a capacitii de efort cu 23 MET fa de TE preexternare.
Antrenamentul prin mers i exrciii fizice crete capacitatea
efortului cu 3-4 METs (mers lejer cu 3 4 km/or).
Beneficiul este mai mare la mersul n pas vioi cu 6 8 km/h; n
acest caz, frecvena cardiac este 70% din frecvena cardiac maxim.
i bolnavii care nu pot participa la un program instituit prin
spitalizare sau ambulator pot beneficia de antrenamentul cu efort fizic
moderat bolnavii cu IVS, cu tulburri de ritm cardiac, bolnavii fr
posibiliti economice deosebite.
Factorii de risc ai bolii coronariene sunt influenai i de
efortul moderat, dar i prin antrenament intens recuperarea e mai
rapid ca i rentoarcerea la activitatea profesional.
103
Concluzia efortul intens i moderat sunt dou metode complementare, aplicate practic de mult vreme i recunoscute n ultimul
timp ca avnd valori apropiate.
4.1.4. Probleme speciale ale recuperrii n faza a II-a
1. Bolnavii vrstnici (peste 65 de ani)
recuperarea e special din trei motive:
capacitatea de efort e sczut din cauza bolii cardiace de fond;
boala coronarian este mai sever, infarctul miocardic acut are
mai frecvente complicaii;
efectele negative ale repausului sunt mai bine exprimate la
vrstnici.
1) Scderea capacitii de efort:
este fiziologic;
VO2 maxim scade cu 0,5 ml O2/kg;
din cauza scderii debitului cardiac i a scderii frecvenei
cardiace maximale scade contractilitatea miocardic, scade fora de
contracie a inimii datorit fibrozei miocardiace i crete rezistena
periferic i postsarcin.
2) Aceti bolnavi, de obicei, nu se afl la primul accident coronarian, de aceea, fenomenele de insuficien ventricular stng (IVS)
sunt frecvente inclusiv edemul pulmonar acut.
tulburrile de ritm sunt frecvente;
blocurile (tulburri de conducere intracardiac);
ischemia miocardic restant e mai sever;
mortalitatea prin infarctul miocardic acut la peste 70 ani este
dubl fa de pacientul sub 60 ani.
3) Repausul prelungit la pat are consecine mai severe:
scade mai mult capacitatea de efort;
apare rapid demineralizarea osoas;
scderea mobilitii articulare e mai accentuat;
crete riscul complicaiilor;
constipaia este constant ntlnit;
depresia e mai sever.
104
109
bbbb
bbbb
bbbb
bbbb
bbbb
bb
113
5. RECUPERAREA POSTREVASCULARIZARE
MIOCARDIC
Revascularizarea miocardic include tehnici chirurgicale ce permit o cretere substanial, de durat, a debitului coronarian i a VO2
(consumului de oxigen).
Sunt tehnici extrem de actuale, care au schimbat concepia de
tratament n cardiopatia ischemic i au mutat tratamentul de la
tableta clasic de Nitroglicerin la chirurgia pe cord.
Nu de puine ori, tehnicile de revascularizare (n special PTCA
percutaneous coronarian angioplasty) reprezint prima metod de
tratament n infarctul miocardic acut (terapie per primam)
n bypassul aortocoronarian
crete fluxul sanguin coronarian;
DAM (deficitul aerob miocardic) scade, iar capacitatea de
efort crete cu cel puin 25 75 W;
n angioplastia transluminal percutan (PTCA) i tehnici
intervenioniste similare (laser etc.).
DAM scade;
aceste tehnici au nlocuit n bun parte bypassul, pentru c au
un cost mai redus i, n plus, au avantajul c se pot repeta n timp.
n recuperarea bolnavilor dup revascularizare miocardic se
urmrete asigurarea unei capaciti de efort maxime n raport cu
posibilitile oferite de boala coronarian.
Obiectivul poate fi atins, pe lng tratamentul medicamentos,
intervenional i chirurgical, prin kinetoterapie.
Intensitatea antrenamentului fizic la care vor fi supui bolnavii
cu revascularizare miocardic i rezultatele acestuia depind de:
tratamentul medicamentos i chirurgical;
metodologia i intensitatea antrenamentului fizic;
severitatea bolii coronariene, importante fiind cele 3 mari
consecine fiziopatologice care deriv din ischemia coronarian:
scderea performanei ventriculului stng;
ischemia miocardic restant;
disritmiile secundare.
114
115
Preoperator, pacientului i se vor explica, corespunztor nivelului su educaional, principiile fundamentale ale kinetoterapiei.
Modul de respiraie:
i se va demonstra pacientului cum trebuie s respire: amplu i lent;
inspirul s fie ct mai profund posibil, pentru a preveni
microtelectaziile pulmonare ce pot aprea postoperator;
expirul s fie profund i lent, pentru a mobiliza secreiile din
arborele bronic.
Exerciiile fizice
sunt suficiente exerciiile foarte simple, practicabile i la domiciliu, cu 4-5 zile nainte de internare;
durata: cteva minute;
sunt exerciii de respiraie i de mobilizare uoar a toracelui i
a membrelor superioare cte 5-6 minute, de 5-6 ori/zi;
cel mai mult, de aceste exerciii beneficiaz vrstnicii i bolnavii pulmonari cronici (care se adreseaz tot mai frecvent chirurgului).
Postoperator
Bolnavul este la terapie intensiv
n primele 24 ore este asistat respirator prin tub endotraheal,
deoarece:
exist depresie important a centrilor respiratori prin analgezie profund:
exist perturbarea termoreglrii prin hipotermia indus de circulaia extracorporeal;
se produce creterea travaliului cardiac, pentru c cererea de
O2 este dublat sau chiar triplat;
exist instabilitate hemodinamic i se pot produce cu uurin: tahiaritmie;
puseu hipertensiv;
sngerare;
tamponad cardiac;
sindrom de debit sczut cardiac.
Toate aceste circumstane clinice duc la hipoxie (la scderea presiunii pariale a a O2 n snge).
Kinetoterapia n aceast faz ajut la o trecere mai rapid ctre
ventilaia spontan. Zilnic, de mai multe ori pe zi, n funcie de starea
clinic a pacientului, se practic:
respiraie ampl i profund;
mobilizare sistematic a membrelor inferioare i superioare.
117
Regul: ritmul fiecrei faze postoperatorii este modulat n funcie de starea pacientului.
A nu se uita preceptul cel mai important al medicinei: primum non
nocere. A nu se uita nici necesitatea extrem a individualizrii fiecrui caz!
5.1.2. Bilanul funcional cardiorespirator
al coronarianului revascularizat la externare
1. Funcia respiratorie
Spirograma efectuat nainte de operaie i la o sptmn dup
operaie pune n eviden o evoluie restrictiv a volumelor pulmonare
i o scdere a capacitii de transfer a monoxidului de carbon.
De ce se ntmpl acest lucru?
Datorit:
durerii toracice de dup tierea sternului (sternotomie);
oboselii generale;
scderii forei musculatorii inspiratorii;
prezenei atelectaziilor la baza plmnilor;
scderii hemoglobinei (anemie);
prezenei frecvente a lichidului pericardic sau pleural.
Testul de efort precoce
este indicat la toi pacienii ce nu prezint complicaii postoperatorii;
testul de efort se efectueaz cu cicloergometrul, la 1 h dup
micul dejun, fr a modifica tratamentul medicamentos zilnic;
se ncepe cu ncrcarea iniial a zero W, se crete cu 10W/minut
sau n trepte de 25 W/3 minute;
se monitorizeaz:
- frecvena cardiac;
- EKG (n 12 derivaii);
- tensiunea arterial;
- parametrii respiratori;
- parametrii metabolici;
Criteriile de oprire a efortului sunt:
- angina pectoral;
- dispneea sau disconfortul respirator;
- oboseala;
- durerile n gambe;
- rspunsul inadecvat la efort al TA.
120
122
Figura 23
Figura 24
Figura 25
Distana
(km)
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
5,5
Durata
(minute)
20
30
40
50
55
55
60
60
60
60
Vitaza
(km/h)
3
3
3
4
4
4
4
4,5
5
5,5
125
Figura 26
126
c) decubt dorsal, ridicarea degetelor n sus; decubit dorsal, ridicarea degetelor n sus, ca i cum ar avea o greutate (se imagineaz
micarea fr a se efectua).
Figura 27
Figura 28
Figura 29
135
Pronostic
Prognosticul ntr-un caz dat este impredictibil, moartea subit
putnd surveni oricnd la un coronarian operat, astfel nct prognosticul acestei boli trebuie neles n sens statistic.
Pronosticul revascularizrii: restenozarea vasului coronar dup
angioplastie a fost semnalat la 10 % din cazuri. n final, rata succesului a fost ameliorat deoarece majoritatea bolnavilor au fost redilatai, coronarografia i celelalte explorri funcionale confirmnd reuita interveniei.
Rata mortalitii la un an dup PTCA a fost cvasiidentic
(0,4 %) cu cea dup bypass aortocoronarian (0,5 1 %).
Bolnavii cu angina stabil care au supravieuit operaiei, acei
pacieni cu risc mare de letalitate au beneficiat semnificativ de tratamentul chirurgical (bypass aortocoronarian), dar, dincolo de 7 ani,
beneficiul de supravieuire al acestora a diminuat progresiv.
Se argumenteaz din ce n ce mai mult oportunitatea bypassului
chirurgical preventiv la bolnavii cu stenoze coronariene multiple.
Acest procedeu de revascularizare complet a miocardului, indicat numai persoanelor sub 50 de ani, ar prelungi durata supravieuirii,
prin micorarea riscului apariiei sau recurenei infarctului miocardic
i reducerea ratei mortalitii subite.
Pronosticul imediat al bolii coronariene n revascularizarea
miocardic este prognosticul de via. Se poate spune c cea mai
important contribuie n reducerea mortalitii este revascularizarea
miocardic, deoarece prima or din evoluia pacientului este cea mai
important, iar prognosticul este sensibil influenat de calitatea
asistenei medicale.
Pronosticul ndeprtat, cu latura lui privitoare la revenirea la
stare de sntate sau vindecare, cu sechele neimportante, i cu cealalt
latur, referitoare la durata vieii.
Pronostic pentru restul vieii nimeni nu trebuie s ignore sau
s uite c pacientul rmne un coronarian.
Chiar i pentru cei cu o evoluie extrem de favorabil, avnd,
vindecare anatomic i clinic, crora li se permite o via normal, li
se reamintete permanent c acest normal este meninut prin aplicarea
cu strictee a regulilor de igien a vieii i alimentaiei, a obligativitii
controlului periodic.
139
140
6. RECUPERAREA
N HIPERTENSIUNEA ARTERIAL (HTA)
141
142
Antrenamentul fizic
Studiile au demonstrat c antrenamentul fizic controlat i susinut poate reduce valoarea tensiunii arteriale cu 4-5 mmHg la
normotensivi i cu 10 mmHg la hipertensivi.
Antrenamentul prin efort de rezisten realizeaz cea mai
semnificativ scdere tensional ca valoare i durat.
Persoanele cu activitate fizic fac n mod repetat hipertensiune
arterial.
cei cu hipertensiune arterial pot s reduc hipertensiunea
arterial prin efort de rezisten.
sunt necesare trei edine/sptmn, cte 20 minute la o
frecven cardiac eficace, la valoare de 60 80% din frecvena
cardiac atins n timpul probei de efort.
peste aceast valoare organismul este n anaerobioz i nu se
mai produc scderi ale tensiunii arteriale.
Mecanismele care genereaz adaptarea la efortul de rezisten
sunt:
creterea debitului cardiac este liniar cu frecvena cardiac;
sporirea volumului de ejecie sistolic nu este liniar dect
pn la 50%.Vo2 max;
declanarea activitii simpatice;
cretere volumetric cu sporirea ntoarcerii venoase secundar
stimulrii receptorilor alfa;
redistribuire periferic cu vasoconstricie renal i splahnic i
vasodilataie muscular datorit unor mecanisme locale la care
particip PG (prostaglandinele) i adenozina;
o adaptare umoral puin cunoscut.
Tolerana la efort este principala msur pentru aprecierea
capacitii de munc a unui bolnav.
Mersul cel mai recomandat exerciiu pentru nceperea antrenamentului la efort.
exerciiu simplu, fiziologic, cu automatisme vechi;
nu cere explicaie tehnic;
pune n micare grupe mari musculare;
dozajul este relativ: dozarea ritmului pailor;
distana parcurs;
durata de mers;
panta.
143
luni;
Se administreaz pacientului:
1. Bi generale calde la 370C
dureaz 20-30 minute;
serii de 18-20 edine o edin/zi, cu repetare la dou-trei
sau o edin/2 zile cu repetare la una-dou luni.
2. Bi generale la 38-390C
dureaz 10-15 minute;
numai pentru tinerii cu
hipertensiune bordeline;
hipertensiune uoar;
hipertensiune sistolic de pn la 180 mmHg.
3. Bi pariale Hauffe
la extremiti, se ncepe cu 35-360C pn la 43-450C (baie
ascendent);
temperatura se ridic treptat, n funcie de toleran;
efectul este reflex termocirculant central cu vasodilataie la
coronare i la rinichi, ceea ce este foarte util pentru bolnavii hipertensivi.
4. Bi de lumin pariale i generale:
folosesc aerul uscat generat prin iradierea infraroie a 25 de
becuri de 100 wats.
energia caloric se transmite organismului n proporie de 1/3,
restul se pierde n spaiu.
edina dureaz 20 minute.
se efectueaz o edin/zi sau la dou zile.
5. Sauna:
este o procedur cu aer foarte uscat, la temperatur mare, de
1000C n aer 400C la piele, ntr-o cabin de lemn de pin.
150
151
153
7. RECUPERAREA
BOLNAVILOR CU VALVULOPATII
Metabolic, se produc:
decalcifieri osoase osteoporoz;
negativarea bilanului azotat;
accidente tromboembolice.
De aceea, indicarea antrenamentului fizic pe termen scurt, cu
condiia unor rezerve hemodinamice compatibile este justificat la:
valvulopatia compensat;
insuficiena cardiac clasa I i II, NYHA.
Este necesar ns o individualizare strict a programului de
antrenament fizic!
unii specialiti contraindic antrenamentul nainte de operaie,
pentru c efortul intens ar putea declana un EPA (edem pulmonar
acut);
pe termen lung, se produce creterea rezistenei pulmonare la
hipoxie, accentuarea hipertensiunii pulmonare (n mica circulaie);
pentru selecionarea cazurilor ce pot beneficia de antrenament
fizic este indicat un test de efort submaximal (criteriul limitativ 80%
din frecvena maxim teoretic, iar tensiunea arterial sistolic s fie
maximum 200 mmHg).
Indicaii i contraindicaii:
pacientul trebuie s fie informat asupra avantajelor oferite de o
activitate fizic uoar sau medie, dar regulat, la un prag inferior
celui cauzator de dispnee (element psihologic foarte important!)
este necesar bilanul riguros al pacientului nainte de a fi
cuprins ntr-un prag de antrenament:
examen clinic;
electrocardiogram;
rx toracic;
ecografie cardiac.
cateterismul cardiac poate aprecia direct presiunile pulmonare (gradul de hipertensiune pulmonar) i rsunetul valvulopatiei
asupra funciei ventriculare.
n situaiile n care nu se poate realiza cateterism cardiac care
este o tehnic invaziv se poate practica ecografia 2D i ecografia
Doppler, care au devenit investigaiile de rutin pentru aprecierea
gradului de dilatare a ventricului stng sau a ventricului drept sau
pentru aprecierea funciilor contractile ale ventricului stng sau ale
ventricului drept.
155
Metodologia recuperrii
Faza 0 preoperatorie gimnastica respiratorie important
pentru pacientul cu decompensare a inimii stngi, cu disfuncie
ventilatorie cu restricie sau cu obstrucie.
Faza 1 intraspitaliceasc:
n primele 24 48 ore postoperator, pacientul se afl n terapie
intensiv;
n acest timp, se poate efectua doar profilaxia complicaiilor de
decubit, cu mobilizarea pasiv apoi activ a membrelor inferioare.
se asigur permeabilitatea cilor respiratorii, mai ales dac
exist antecedente bronitice, fumat prin aspiraie bronic i expiraie
dirijat.
n valvulopatia mitral apare frecvent FA (fibrilaia atrial),
favorizat de dilataia atriului, dar nu influeneaz negativ mobilizarea
postoperatorie a pacientului, cu condiia ca FA s fie controlat
medicamentos.
Pentru cei care fac complicaii diverse, cum ar fi:
cele pulmonare atlelectazii lamelare bazale, epanamente
pleurale;
sindromul postpericardectomie;
aritmii recente,
se limiteaz temporar pragul de recuperare.
- pentru pacienii valvulari operai cu evoluie clinic lent, cu
episoade de suprainfectare bronic sau pentru pacienii vrstnici n
primele zile se mobilizeaz centurile i se mobilizeaz musculatura
respiratorie;
- la cei care au o evoluie favorabil se ncepe mersul n a
treia zi;
- din ziua ase se ncepe programul de recuperare precoce.
Mersul este indicat n cazul:
absenei dispneei;
absenei unei astenii fizice importante;
pulsului de repaus sub 100 batai /minut;
absenei galopului ventricular stng la efort.
- dup ziua a asea (ntre 6-10) se poate ncepe plimbarea prin
salon, i pe holuri;
158
Concluzii:
1. Fie c este operat sau nu, pacientul cu valvulopatie trebuie s
aib un prag de recuperare fizic, fr a urmri performana, ci numai
confortul funcional. Trei edine pe sptmn, timp de 4-8 sptmni
sunt suficiente pentru a limita decondiionarea impus de boal.
2. n plan subiectiv, prin antrenamentul fizic se amelioreaz
dispneea, dispar palpitaiile i alte manifestri legate de decondiionarea fizic anterioar.
3. Indiferent de tipul intervenie chirurgical, creste VO2, frecvena cardiac la un travaliu egal.
4. Valvularii operai nu progreseaz n acelai ritm:
- mai bine evolueaz valvulopatiile nereumatismale;
- valvulopatia aortic se recupereaz mai bine dect cea mitral;
- aritmiile beneficiaz mai puin de recuperare.
5. Pe plan profesional, reluarea activitii la un an de la intervenia chirurgical a fost de 81% n grupul celor antrenai, fa de 61%
n grupul celor neantrenai.
161
8. RECUPERAREA
N ARTERIOPATIILE PERIFERICE
n arteriopatiile periferice ca i n bolile sistemului vascular venos este indicat tratament recuperator i de antrenament fizic (conform
Colegiului American de Cardiologie).
Circulaia la nivelul extremitilor (membre superioare i membre inferioare) prezint unele particulariti fa de circulaia sistemic, distingndu-se o circulaie cutanat i o circulaie muscular.
Circulaia cutanat are funcia de a controla schimburile termice.
Creterea debitului ntr-un sector se realizeaz, de obicei, n
detrimentul celuilalt. Astfel, obinerea unei vasodilataii cutanate poate
produce ischemia muscular, iar exerciiile musculare o amelio-reaz
(n condiii de confort termic).
naintea stabilirii unui program de antrenament se face examenul
de bilan al bolnavului cu afectare arterial, de la claudicaie intermitent la necroz i gangren.
Se efectueaz pentru nceput proba mersului: pe teren plat,
gradat, pe covor rulant.
Distana parcurs poate fi sau nu limitat.
Se realizeaz apoi msurarea presiunilor de perfuzie segmentar. Presiunea de repaus la nivelul membrelor inferioare este mai
mare dect la membrele superioare; la efort crete sau cel puin rmne neschimbat.
Pentru leziunile obstructive (reprezint indici de gravitate
privind leziunile obstructive):
scderea gradientului la efort cu cel puin 50%;
dureaz peste cinci minute pentru revenire.
162
Alte investigaii:
ultrasonografia Doppler;
teletermografia;
pletismografia de impedan (care poate investiga att componenta arterial, ct i cea venoas).
Dopplerul, inclusiv cel color, permite:
precizarea cu acuratee a sediului obstruciei;
aprecierea severitii cazului;
d indicaii de revascularizare prin angioplastie: transluminal
sau bypass!
8.1. Tehnici de recuperare fizic
n arteriopatiile obliterante
A. Metode pasive
Metodele pasive sunt msuri de protecie cutanat, cu scopul de
a preveni agresiunile cutanate, mecanice, fenomenele de maceraie,
infeciile de la nivelul piciorului, deci, n ultim instan ischemia.
Metodele pasive constau n:
purtarea de pantofi din piele supl, care s nu strng
degetele de la picioare;
meninerea cald a picioarelor (osete de ln moale);
splatul zilnic apoi uscarea foarte atent a picoarelor (inclusiv
cu fehn);
ngrijirea foarte riguroas i tierea cu mare atenie a unghiilor, cu att mai mult dac exist diabet zaharat.
Masaje n sensul circulaiei arteriale i venoase.
- eficacitatea este limitat
- este de preferat efleurajul superficial, dar i petrisajul i
presiuni profunde alunectoare.
Exerciiile de postur
Cea mai eficient este gimnastica Brger, descris nc din 1924.
Aceste exerciii caut s creasc debitul sanguin al unui membru
prin golire i apoi umplere!
- pacientul st n decubit dorsal cu membrele n poziie la 50
grade un minut;
- se produce apoi umplerea, n poziie aezat i gambele
atrnate un minut;
- se efectueaz alternativ golire-umplere, apoi decubit dorsal n
timp dublu;
163
164
Mersul
Singurul drog care produce, n mod cert, creterea fluxului
sanguin n musculatura scheletic este exerciiul fizic. Are avantajul
de a fi cel mai ieftin.
mersul poate fi: n etape sau codificat.
mersul poate fi efectuat ca prob funcional pe teren gradat
sau pe covor rulant.
este important s se corijeze tulburrile de mers (atitudine
antalgic, obiceiul prost) care solicit prea puin muchii subiaceni
obstruciei i, din contr, solicit mai mult muchii sntoii, supraiaceni.
arteriopatul trebuie s atace pasul cu clciul (talonul) i s-l
termine cu vrful piciorului pentru a solicita muchii distali obstruciei.
mersul trebuie s nu fie prea solicitant, ci aproximativ la 70%
din perimetrul de mers determinat sptmnal.
Gimnastica specific
scopul: ameliorarea oxigenrii locale.
exerciiile sunt alese n funcie de nivelul la care sunt localizate obliterrile.
se realizeaz nclzire timp de 10 minute, apoi urmtoarele
exerciii de dou ori pe zi:
micri de tripl flexie pentru obliterri nalte, cu solicitarea
muchilor bazinului i ai coapsei;
micri care solicit gamba n obliterri mijlocii, prin ridicri
pe vrful picioarelor (obliterri pe artera femural i artera poplitee);
n obliterri distale solicitarea muschilor scuri ai piciorului:
deplasri pe degetele picioarelor (salt lateral) i micri de rulare a
unei evi (tub) sub picioare.
Ergoterapia
se realizeaz antrenamente progresive la efort pe bicicleta
ergometric:
ncrcarea se realizeaz cu:
25 w timp de cinci minute, zece minute apoi 15 minute/zi.
50 w timp de cinci minute, zece minute, 15 minute n urmtoarele zile.
aceste antrenamente sunt eficiente mai ales n leziunile
obstructive nalte.
unele micri de ergoterapie spre exemplu, tmplrie sau
olrit permit atingerea acelorai obiective n mod diferit.
165
174
Figura 30
177
Ameliorarea capacitii aerobe dup un an este explicat de revenirea la o capacitate vasodilatatoare arteriolar normal, ce permite
o adaptare mai bun a debitului sanguin muscular la cererea muchilor
activi.
Tratamentul imunosupresor cu ciclosporin (medicament folosit
pentru prevenirea rejetului grefonului) duce deseori la creterea tensiunii arteriale i necesit utilizarea unui medicament antihipertensiv.
Beneficiile antrenamentului la pacienii cu transplant cardiac
sunt:
limitarea atrofiei musculare
limitarea demineralizrii osoase
creterea capacitii aerobe de efort
scderea tensiunii arteriale diastolice
scderea frecvenei cardiace pentru acelai prag de efort.
Reducerea frecvenei cardiace de repaus este explicat prin scderea nivelului plasmatic al noradrenalinei i a numrului de receptori
betaadrenergici (care sunt tahicardizani) datorit antrenamentului.
178
Pn n urm cu 10-15 ani, a discuta despre recuperarea bolnavilor cu insuficien cardiac prea nu numai lipsit de sens, dar i o
grav greeal medical.
Bolnavilor cu disfuncie ventricular stng sever sau cu fenomene clinice de insuficien cardiac congestiv, departe de a li se
indica practicarea unui antrenament fizic, li se interzicea efectuarea
oricror activiti fizice, aceasta fcnd parte obligatoriu din tratamentul indicat acestei categorii de bolnavi.
La ora actual situaia s-a schimbat, dei, fr ndoial, repausul
rmne unul dintre mijloacele de tratament al insufucienei cardiace,
cel puin pentru anumite perioade, iar recuperarea fizic a acestei categorii de bolnavi rmne redus, nedepind i netrebuind s depeasc limitele impuse de alterarea funcional sever a miocardului.
n insuficiena cardiac tratamentul s-a modificat esenial, nu
numai n privina medicaiei specifice, dar i n privina efortului fizic
permis n aceast boal, abordndu-se ideea chirurgiei cardiace n
aceast afeciune.
Un aspect revoluionar acestei idei s-a realizat, spre exemplu, n
Grecia, la Thessaloniki unde, n data de 8 martie 2006, s-a efectuat cu
succes primul implant uman cu un nou dispozitiv cardiac pompa
ventricular Rotary VAD unui brbat de 67 ani cu insuficien
cardiac congestiv grav.
Dispozitivul este o pomp cardiac rotatorie centrifugal implantabil, de nou generaie, care folosete tehnologia levitaiei magnetice pentru a deine controlul circulator optim la cei cu insuficien
cardiac avansat, fiind primul dispozitiv de acest gen folosit n
studiile clinice.
Desigur, i acest pacient, ca i cei care vor mai beneficia de
aceste implante cardiace, va intra n programele de antrenament fizic
recuperator.
179
Primul dintre ele este cel al relaiei dintre gradul alterrii performanei cardiace i capacitatea de efort.
Dei, statistic, capacitatea de efort scade progresiv odat cu
alterarea performanei ventriculare stngi, exist i o mare variabilitate individual a capacitii de efort. Astfel, indivizii cu fracie de
ejecie sub 30% pot avea o capacitate de efort surprinztor de bun,
atingnd uneori clasa II i, excepional, clasa I NYHA. Dei cauzele
absenei unei corelaii constante ntre performana VS i capacitatea de
efort nu este suficient cunoscut, intervin fr ndoial doi factori:
1) nivelul de antrenament fizic al bolnavilor cu insuficien cardiac, care face ca n timpul efortului punerea n joc a mecanismelor
periferice s fie diferit;
la bolnavii la care aceste mecanisme periferice pot fi puse n
joc ntr-un procent substanial, capacitatea de efort este crescut, fa
de bolnavii care se adapteaz la efort exclusiv prin mecanisme centrale;
s-a demonstrat c exist o variabilitate a pragului de percepere a senzaiei de dispnee i oboseal muscular, ceea ce face ca
pentru un acelai grad de presiune n capilarul pulmonar i, pe lng
un acelai nivel al lactatului sanguin, unii bolnavi s perceap senzaia
de dispnee i oboseal muscular i s ntrerup efortul, pe cnd alii
sunt capabili s l continue.
2) Cel de-al doilea aspect se refer la posibilitile de predicie a
funciei ventriculare stngi din efortul pe care l poate presta bolnavul
cu insuficien cardiac. Nici din acest punct de vedere nu exist
corelaie ntre efortul prestat i performana ventricular stng. Bolnavii ce presteaz eforturi cvasinormale pot avea performana VS
alterat sau aceasta poate fi cvasinormal la bolnavii cu capacitate de
efort semnificativ redus. Cauza acestei comportri este, indubitabil,
gradul diferit de antrenament i de sedentarism al bolnavilor, dar n
cazul cardiopatiei trebuie luat n considerare i apariia ischemiei
miocardiace care, prin durerea toracic, n primul rnd, impune oprirea efortului, dei contiuarea acestuia ar fi posibil din punct de vedere
al funciei ventriculare stngi.
Indiferent de cauze, mai mult sau mai puin elucidate ale unei
corelaii imperfecte ntre performana ventricular stng i capacitatea de efort a bolnavilor cu insuficien cardiac, faptul impune ca,
n toate cazurile, pentru aprecierea capacitii de efort a bolnavilor i
pentru alctuirea unor programe adecvate de recuperare fizic, acetia
s fie supui unui test de efort standardizat.
184
- este poate i mai important dect n cazul bolnavilor postinfarct miocardic acut utilizarea scalei Borg de autoapreciere a intensitii efortului, acesta netrebuind s depeasc nivelul 12-14 pe
aceast scal.
- durata antrenamentului propriu-zis nu va depi 30 de minute.
- pentru nceput, durata antrenamentului va fi de 5-10 minute,
crescnd progresiv, n funcie de tolerana bolnavului.
- fiecare perioad de antrenament va fi precedat de o perioad
de nclzire, de 5-10 minute, efectuat prin exerciii respiratorii i de
stretching.
- antrenamentul va fi terminat tot printr-o perioad de 5-10
minute de rcire, prin aceleai exerciii respiratorii i de stretching.
n ceea ce privete antrenamentul propriu-zis, el se va desfura
ntotdeauna cu pauze, cel puin n perioada iniial sau n cazul n care
sunt incluse mai multe tipuri de antrenament.
Unii autori prefer ca n stadiile avansate de antrenament mersul
pe jos s fie continuu, pentru o perioad de 30 minute. Dup indicaiile altor echipe medicale, la nceput, dar i ulterior, antrenamentul
se va face cu pauze, ntre perioadele de mers sau alte tipuri de efort
(de 5 pn la 10 minute), intercalndu-se pauze de 2-4 minute.
Exist trei tipuri de activiti care se practic n scopul antrenrii
bolnavilor cu insuficien cardiac.
cel mai utilizat dintre ele este mersul pe jos care, la aceast
categorie de bolnavi, asigur o frecven cardiac nu n jur de 60%, ci
ntre 70-85% din FCMx (frecvena cardiac maxim) chiar dac nu se
desfoar cu viteza recomandat, fiind de doar 2-3 mile/or,
respectiv, 4-5 km/or.
dup ce bolnavul i personalul de recuperare se asigur c n
cursul mersului pe jos bolnavul nu este simptomatic i nu depete
frecvena de antrenament prescris, se vor intercala scurte perioade de
jogging.
astfel, bolnavul va fi ncurajat s alerge uor, cte 25 m la
fiecare 500 metri parcuri prin mers pe jos.
se asigur astfel, pe de o parte, att un efect de antrenament
mai rapid, ct i intercalarea, ntre perioadele de jogging, a unor
perioade de mers pe jos, care, prin frecvena cardiac de 70-75% din
FCMx, menin efectul de antrenament, dar, n acelai timp, l relaxeaz i l odihnete pe bolnav, avnd efectul unor adevrate pauze.
189
191
Anexa 1
Model de fi de urmrire
a recuperrii bolnavului cardiovascular
V propunem n continuare un model original al fiei de urmrire a recuperrii bolnavului cardiovascular, spernd s v fie util n
activitatea practic din sala de kinetoterapie:
Spitalul (clinica, secia) ________________________________
Adresa: _____________________________________________
Tel: ___________
Fax: ___________
Serviciul de recuperare cardiovascular: __________________
Medic: ____________________
Kinetoterapeut: _____________
Fia nr.: ______
Nume: ____________________ Prenume: ________________
Vrst: _____
CNP: ______________________
Locul naterii: _______________
Profesia: ____________________
Adresa:
Antecedente personale fiziologice_____________________
Antecedente personale patologice: _______________________
___________________________________________________
Istoricul bolii: _______________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Examen clinic obiectiv
Tegumente i mucoase _______________________________
esut celular subcutanat ______________________________
Aparat osteoarticular ________________________________
Sistem ganglionar ___________________________________
192
Aparat respirator:
simptome _______________________________________
torace __________________________________________
vibraii vocale ___________________________________
murmur vezicular ________________________________
raluri supraadugate ______________________________
Aparat digestiv: _____________________________________
Cavitate bucal __________________________________
Abdomen _______________________________________
Ficat __________________________________________
Punct colecistic __________________________________
Splin _________________________________________
Tranzit intestinal _________________________________
Aparat cardiovascular:
Inspecie _______________________________________
Palpare ________________________________________
Percuie ________________________________________
auscultaia cordului _______________________________
artere periferice __________________________________
sistem venos ____________________________________
TA: ortostatism: __________
clinostatism;: _________
stnga: _____________
dreapta.: ____________
Eco-Doppler:
Tulburri de kinetic: akinezie, diskinezie
Localizare: perete liber ventriculul stng sept perete
inferior perete ventriculul drept
Diagnostic: ________________________________________
Tratament: _________________________________________
Aparat urinar
Rinichi _______________________ Giordano ______________
Urina aspect macroscopic ___________ Miciuni ___________
193
195
Anexa 2
Testarea la efort
Test cu efort submaximal standardizat, cu intensitate constant. Aceste teste impun un efort identic tuturor celor examinai.
Teste cu efort submaximal cu intensitate progresiv (efortul
triunghiular n trepte multiple). Aceste trepte pornesc de la eforturi
submaximale, 25 sau 30W de fiecare treapt de efort. Durata fiecrei
trepte de efort este ntre 2-6 minute. Deosebit de important pentru
evaluarea corect este alegerea momentului final al efortului,
respectiv, al opririi acestuia.
Teste maximale urmate de simptome. n cazul acestora, efortul
este oprit de cte ori apar simptome cardiace sau extracardiace severe,
care impun oprirea efortului. n caz contrar, efortul va continua pn
la atingerea frecvenei cardiace maximale teoretice a individului
respectiv. n acest moment, se poate evalua optim att capacitatea de
efort a individului, ct i rezerva coronarian de debit.
Mijloace pentru efectuarea testului de efort:
Cicloergometria, notm posibilitatea de a fi folosit n varianta
pentru membrele inferioare i varianta pentru membrele superioare.
Are avantajul imobilitii relative a torsului n timpul examinrii, ceea
ce ofer trasee ECG cu acuratee i posibilitatea de cuplare cu
nregistrri scintigrafice sau ecografice, iar varianta culcat poate fi
cuplat cu investigaiile invazive. Ea antreneaz ns n efort o mas
muscular mai redus; de asemenea, consumul de O2/Kg/min este n
funcie de greutatea corporal a individului i invers proporional cu
aceasta.
Covorul rulant nltur aceste impediment deoarece, pentru un
anumit nivel al efortului, consumul miocardic de oxigen/Kg corp este
acelai, indiferent de greutatea corporal; de asemenea, antreneaz n
efort mase musculare mari. n plus, efortul pe covor rulant poate fi
prestat de orice bolnav, are ns marele dezavantaj al traseelor ECG
fr acuratee, ca i imposibilitii practice de cuplare a efortului cu
alte tehnici de depistare a ischemiei.
Condiii pentru efectuarea testului
naintea efecturii testului de efort:
bolnavul trebuie s fie evaluat clinic i paraclinic;
196
14. Boli metabolice decompensate, cum sunt: diabetul, tireotoxicoza sau mixedemul.
15. Incapacitatea sau refuzul bolnavului de a efectua testarea.
Complicaiile testrii de efort:
a) hipotensiunea arterial;
b) insuficiena cardiac congestiv;
c) disritmiile cardiace severe;
d) oprirea cardiac;
e) infarctul miocardic acut;
f) insuficiena circulatorie cerebral acut, ca sincopa sau accidentul vascular;
g) traumatisme fizice accidentale(cdere).
Evaluarea capacitii funcionale i a prognosticului nu este
important numai n cardiopatia ischemic i dup infarct de miocard,
ci este foarte importan i dup revascularizarea miocardic.
Din aceste teste de efort precoce se deduc o serie de elemente de
prognostic important pentru includerea pacienilor n programele de
recuperare fizic:
durerea anginoas;
hipotesiunea arterial;
subdenivelarea ST;
disritmiile ventriculare;
supradenivelarea ST.
Testarea de efort dup revascularizare miocardic prin PTCA
sau bypass este i ea obligatorie. Testarea pacienilor cu PTCA se va
efectua la 2-3 zile dup procedur i va fi de tip test de efort limitat de
simptome.
n schimb, testarea post bypass se va efectua doar la 3-6 sptmni i va fi iniial de tipul low level test. Ea va fi optim efectuat,
n sensul unui test de efort maximal limitat de simptome, doar de la 3
luni de la intervenie, timp necesar pentru consolidarea sternal i a
tulburrilor circulatorii la nivelul membrelor inferioare (n cazul n
care bypassul a fost efectuat cu vena safen).
Testele de efort seriate la 3-6 luni post bypass, la pacienii care
sunt asimptomatici sunt opionale, pe cnd la pacieni post PTCA,
la 3-6 luni testul este obligatoriu, putnd identifica un procent de
20-30 % dintre pacienii cu restenozri postdilatare.
200
Anexa 3
Buletin Test Efort nr._______
Data:____________ Foaia observaie nr._______EKG Nr._____
Nume: _________________ Prenume: __________________
CNP: _________________
nlime: ______Greutate: ______ Suprafaa corporal: _____
Adresa: ____________________________________________
Diagnostic: _________________________________________
Tratament: _________________________________________
___________________________________________________
Medicaie
Doza/zi
Ultima administrare
Min
Fc
TAS
TAD
ITT
ST
(mm)
TR
201
Motivul opririi TE
- Durere _______________________________________
- Dispnee ______________________________________
- Epuizare fizic _________________________________
Efectuat de: ______________________________________
Interpretat de: ____________________________________
Interpretarea TE: __________________________________
Proba: maximal: ___________submaximal: _____________
ST(mm) sau _____ n efort ________ Post Efort _________
Derivaii _____________________
TAS Mx _____________________
FC Mx realizat:____________Fc Mx teoretic______________
Deficit cronotrop _____________________________________
ITT realizat: _________ ITT teoretic _________ DAM ______
VO2 realizat: _____VO2 teoretic _____MET ____ DAF _____
Clasa NYHA:: _______________________________________
Alte constatri: ______________________________________
Tulburri ritm: _______________________________________
Tulburri conducere: __________________________________
Insuficien ventricular stng: _________________________
Insuficien circulatorie cerebral: _______________________
Concluzii: __________________________________________
TE pozitiv ________ TE negativ ______TE neconcludent _____
Observaii: __________________________________________
___________________________________________________
202
Anexa 4
Recomandri de profilaxie secundar a cardiopatiei ischemice
postinfarct miocardic acut
Dac ai suferit un infarct miocardic acut nseamn c una dintre
cele trei artere ale inimii, arterele coronare sau ramurile lor, au
ntrerupt brusc alimentarea cu snge, producnd necroza unei poriuni
mai mici sau mai mari din muchiul cardiac, numit miocard, n funcie
de importana arterei afectate.
Acest proces este determinat de ateroscleroza arterelor coronare,
care, n timp, printr-un proces de evoluie a leziunilor, produce
obstrucia unuia sau a mai multor trunchiuri coronariene.
Aceasta nseamn c:
dup infarct miocardic, pentru un timp, capacitatea dumneavoastr de efort va fi mai sczut, dar, prin antrenament, vei putea
ajunge aproape la cea avut anterior.
obiceiurile i regulile dumneavoastr de via va trebui s fie
schimbate, pentru a v pzi de evenimente coronariene noi.
Este bine ca dup un infarct, ori de cte ori dorii, s v angajai
n activiti noi s v sftuii cu cardiologul dumneavoastr curant i
cu medicul dumneavoastr de familie.
Sfaturi generale privind activitatea fizic
De ce sunt importante exerciiile fizice?
Ele v ofer o mai bun adaptare cardiovascular i a aparatului
locomotor la efort, dar i n viaa dumneavoastr de zi cu zi, astfel:
v ajut s v corectai greutatea;
v reduc tensiunea arterial;
v reduc anxietatea, tensiunea psihic, v relaxeaz;
v uureaz adaptarea la noile reguli de igien (ntreruperea
fumatului, reguli alimentare, scderea n greutate).
Antrenamentul fizic desfurat va fi individual sau colectiv.
Vei avea acordul medicului dumneavoastr curant, care va
urmri programul de antrenament, la fel ca i practicarea unui sport
sau schimbarea programului de antrenament.
Pe perioada antrenamentului nu uitai:
s continuai tratamentul medicamentos prescris la ultima consultaie;
203
BIBLIOGRAFIE
Alpert, J.; Francis, G., ngrijirea coronarian, Editura Teora, Bucureti,
1996.
Aminoff, M.; Thierney, L.; McPhee, S.; Papadakis, Maxine,
Diagnostic i tratament n practica medical, Editura tiinelor
Medicale, Bucureti, 2001.
Baciu, I., Fiziologie, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1976.
Bota, C., Fiziologie, Editura Globus, Bucureti, 2000.
Cintez, M.; Vintil, M.; Vinereanu, D., Infarctul miocardic
Diagnostic, Tratament acut, Recuperare, Editura Info-Medica,
Bucureti, 1998.
Conferina Naional de Cardiologie Infarctul miocardic acut cu
STEMI, Bucureti, 2006.
Cordun, M., Kinetologie medical, Editura Axa, Bucureti, 1999.
Dragnea, A., Teoria activitilor motrice, Editura Didactic i
Pedagogic, Bucureti, 1999.
Epuran, M.,
Metodologia cercetrii activitilor corporale, vol. II,
MTS, ANEFS, Bucureti, 1994.
Fauci, A.; Braunwald, E.; Isselbacher, K.; Wilson, J.; Martin, J.;
Longo, D., Harrison Principii de Medicin intern, ediia a 15-a,
Editura Lider, 2005.
Horghidan, V., Metode de psihodiagnostic, Editura Didactic i
Pedagogic, Bucureti, 1997.
Ionescu, A., Gimnastica medical, Editura ALL, Bucureti, 1994.
Ispas, C., Noiuni de semiologie medical pentru kinetoterapeui,
Editura Art Design, Bucureti, 1998.
Ispas, C.; Cuculici, O., Kinetoterapia n afeciunile vrstei a treia,
Bucureti, 1997.
Karassi, A., A tri dup infarctul miocardic, Editura Medical,
Bucureti, 1990
Kiss, Iaroslav, Fiziokinetoterapie i recuperare medical, Editura
Medical, Bucureti, 1996.
207
208