Esc 2011 1

Compendiu de
ghiduri ESC prescurtate

2011
Toate drepturile editoriale aparin Societii Europene de Cardiologie.

Coninutul ghidurilor Societii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat strict pentru uz educaional
i personal. Uzul comercial nu este autorizat. Este interziz traducerea sau orice tip de reproducere a ghidurilor fr permisiunea scris a ESC. Permisiunea poate fi obinut prin aplicarea unei cereri scrise ctre
ESC, Practice Guidelines Department, 2035, route des Colles-Lea Templiers-BP179-06903 Sophia, Antipolis
Cedex-France.
Not: Ghidurile ESC reprezint punctele de vedere al ESC formate dup luarea n considerare i atenta
procesare a dovezilor existente la momentul scrierii publicaiei. Cadrele medicale sunt ncurajate s le
ia n considerare n momentul efecturii raionamentului clinic. Ghidurile nu limiteaz responsabilitatea
individual a cadrelor medicale n privina lurii deciziilor medicale la pacieni cu caracteristici particulare,
innd cont de opiunea pacientului sau n cazuri speciale de a cea a aparintorului acestuia. Este de
asemenea responsabilitatea medicului curant de a verifica legile i reglementrile referitoare la diverse
medicamente sau dispozitive medicale n momentul prescrierii acestora.
Membrii ESC implicai n publicarea acestui document:
Heith H. McGregor, Director tiinific
Veronica Dean, Coordonator al Departamentului de Ghiduri Practice
Catherine Desprs, Analist cercettor, Departamentul de Ghiduri Practice
E-mail: guidelines@escardio.org
Ediia n limba Romn ngrijit de:
Prof. Dr. Carmen Ginghin, Coordonator Naional Ghiduri
Dr. Dan Deleanu, Preedinte Societatea Romn de Cardiologie
E-mail: rscardio@rscardio.ro
Redactori: Dr. Cosmin Clin, Dr. Cornelia Clinescu, Dr. Ctlina Diaconu
Publicat de Media Med Publicis
ISBN: 978-606-92945-1-2
Comitetul ESC de Ghiduri de Practic

Committee for Practice Guidelines 2008-2010
A. Vahanian, FESC, Chairman, France A. Auricchio, FESC, Switzerland (EHRA) J.
Bax, FESC, Netherlands C. Ceconi, FESC, Italy G. Filippatos, FESC, Greece C. FunckBrentano, FESC, France R. Hobbs, FESC, UKP. Kearney, FESC, IrelandT. McDonagh,
FESC, UK (HFA)B. Popescu, FESC, Romania (EAE) Z. Reiner, FESC, Croatia (EACPR)
U. Sechtem, FESC, Germany P. A. Sirnes, FESC, Norway (CCP) M. Tendera, FESC,
Poland P. Vardas, FESC, GreeceP. Widimsky, FESC, Czech Republic (EAPCI)K.
McGregor, Scientific Director, ESC V. Dean, Head of Practice Guidelines
Department, ESCC. Despres, Scientific Research Analyst, ESC
Committee for Practice Guidelines 2010-2012
J. Bax, FESC, Chairman, Netherlands A. Auricchio, FESC, Switzerland (EHRA)
H. Baumgartner, FESC, Germany C. Ceconi, FESC, Italy C. Deaton, FESC, UK
(CCNAP) R. Fagard, FESC, Belgium C. Funck-Brentano, FESC, France D. Hasdai,
Israel (WG Acute Cardiac Care) A. Hoes, Netherlands (CCPC) J. Knuuti, FESC,
Finland (CCI) P. Kolh, FESC, Belgium (EACTS) T. McDonagh, FESC, UK (HFA) D.
Poldermans, FESC, Netherlands B. Popescu, FESC, Romania (EAE) Z. Reiner, FESC,
Croatia (EACPR) U. Sechtem, FESC, Germany P. A. Sirnes, FESC, Norway (CCP)
A. Torbicki, FESC, Poland A. Vahanian, FESC, France S. Windecker, FESC,
Switzerland (EAPCI)
C. Moulin, Scientific Affairs Director, ESC V. Dean, Head of Practice Guidelines
Department, ESC C. Despres, Scientific Research Analyst, ESC
Adresa de coresponden:
Departamentul de Ghiduri Practice
2035 Route des Colles
Les Templiers BP 179
06903 Sophia Antipolis Cedex
Frana
E-mail: guidelines@escardio.org
CUPRINS
Prefa la a doua ediie n limba romn ..............................................................................................................................................................XI
Prefa ..................................................................................................................................................................................................................................XIII
Cuvnt nainte..................................................................................................................................................................................................................XV
Trecerea n revist a ghidurilor: retrospectiv 2008 .....................................................................................................................................XVII
Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare ........................................1

1.
Ghidul european de prevenie a bolilor cardiovasculare n practica clinic ................................................. 3

Cartea European a Sntii Inimii i Ghidul de prevenie a BCV...................................................... 3
De ce este necesar elaborarea unei strategii de prevenie n practica clinic? ........................... 5
Care sunt obiectivele acestor ghiduri? .............................................................................................................. 5
Caracteristicile persoanelor care tind s rmn sntoase ................................................................... 5
Care sunt prioritile pentru prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic? ...................... 5
Care sunt obiectivele preveniei bolilor cardiovasculare? ........................................................................ 6
Cand evaluez riscul cardiovascular? ................................................................................................................... 6
De ce ghidurile pun accent pe evaluarea riscului CV? ............................................................................. 6
Cum pot s estimez rapid i uor riscul de BCV?.......................................................................................... 7
Care sunt componentele evalurii riscului CV? ............................................................................................ 7
Cum utilizez diagramele SCORE pentru a evalua riscul cardiovascular la persoanele ............... 7
asimptomatice?
Estimarea riscului cardiovascular utiliznd diagramele SCORE: calificative ...................................... 8
Zece ani de risc cardiovascular fatal n regiunile cu risc nalt din Europa ........................................ 8
Diagrama riscului relativ ........................................................................................................................................... 9
Cum pot gestiona componentele riscului cardiovascular total ............................................................. 9
Managementul riscului total de BCV: Un mesaj cheie ............................................................................10
Managerierea riscului cardiovascular total ....................................................................................................10
De ce este dificil schimbarea stilului de via? ...........................................................................................10
Cnd este recomandat asocierea medicaiei cardioprotectoare la cea indicat
pentru tratarea hipertensiunii arteriale, hiperlipidemiei i diabetului? ........................................13
Cnd este necesar evaluarea rudelor apropiate? ...................................................................................13
Care sunt metodele practice de facilitare a implementrii preveniei BCV?..................................13
Seciunea II: Hipertensiune ..................................................... 15
2.
Managementul hipertensiunii arteriale .........................................................................................................................17

Hipertensiunea arterial .........................................................................................................................................17
Riscul cardiovascular total......................................................................................................................................18
Stratificarea riscului cardiovascular total .........................................................................................................18
Variabile clinice ce trebuie utilizate n stratificarea riscului cardiovascular total. ..........................19
Evaluarea n scop diagnostic ...............................................................................................................................20
Msurarea tensiunii arteriale (TA) ......................................................................................................................20
Msurarea tensiunii arteriale n ambulator i la domiciliu ......................................................................20
Evaluare n scop diagnostic: anamneza i examenul fizic ......................................................................21
Investigaii paraclinice..............................................................................................................................................21
Identificarea leziunilor subclinice ale organelor int ...............................................................................22
Dovezi privind beneficiului tratamentului antihipertensiv......................................................................22
Iniierea tratamentului antihipertensiv .............................................................................................................23
intele tratamentului ................................................................................................................................................23
Modificri ale stilului de via ...............................................................................................................................24
Alegerea medicamentelor antihipertensive .................................................................................................24
Condiii ce favorizeaz utilizarea anumitor medicamente antihipertensive fa de altele ......25
Contraindicaii la administrarea anumitor ageni antihipertensivi......................................................25
Monoterapie versus terapia combinat..........................................................................................................26
Combinaii posibile ntre anumite clase de medicamente antihipertensive ..................................26

Tratamentul antihipertensiv la grupe speciale de pacieni ....................................................................26
Hipertensiunea la femei .........................................................................................................................................28
Sindromul metabolic................................................................................................................................................29
Hipertensiunea rezistent ......................................................................................................................................29
Urgenele hipertensive ...........................................................................................................................................30
Tratamentul factorilor de risc asociai ..............................................................................................................30
Monitorizarea pacienilor .......................................................................................................................................30
Cum s mbuntim compliana pacienilor la terapia de scdere a tensiunii arteriale .........31
Seciunea III: Diabetul i bolile cardiovasculare .................................... 33
1.
Diabetul, prediabetul i bolile cardiovasculare...........................................................................................................35

Preambul .......................................................................................................................................................................35
Introducere...................................................................................................................................................................36
Definiie, clasificare i screening al diabetului i al modificrilor prediabetice ale glicemiei ...38
Epidemiologia diabetului, alterarea toleranei la glucoz i riscul cardiovascular ......................40
Identificarea subiecilor cu risc crescut pentru boala cardiovascular sau diabet ......................40
Tratamentul folosit pentru reducerea riscului cardiovascular ..............................................................42
Insuficiena cardiac i diabetul ..........................................................................................................................45
Aritmiile, fibrilaia atrial i moartea subit .....................................................................................................48
Arteriopatia periferic i boala cerebrovascular .......................................................................................48
Terapia intensiv ........................................................................................................................................................49
Economia medical i diabetul ...........................................................................................................................50
Bibliografie ....................................................................................................................................................................52
Seciunea IV: Boala coronarian ischemic ....................................... 53
1.
Ghid de diagnostic i tratament al sindroamelor coronariene acute fr supradenivelare de

segment ST .................................................................................................................................................................................55
Introducere...................................................................................................................................................................55
Definiii ............................................................................................................................................................................55
Epidemiologie i istorie natural.........................................................................................................................56
Fiziopatologie ..............................................................................................................................................................56
Diagnosticul i aprecierea riscului......................................................................................................................57
Tratament ......................................................................................................................................................................59
Complicaii i abordarea lor terapeutic .........................................................................................................63
Populaii i condiii speciale...................................................................................................................................64
Strategii de management......................................................................................................................................66
2.
Infarctul miocardic acut (IMA) ...........................................................................................................................................69

Introducere...................................................................................................................................................................69
Primul contact medical i ajutorul medical de urgen ...........................................................................70
ngrijirea n pre-spital sau ngrijirea intraspitaliceasc precoce .............................................................70
ngrijirea n ultima parte a spitalizrii.................................................................................................................73
Prevenia secundar ................................................................................................................................................75
3.
Angina stabil ............................................................................................................................................................................77

Introducere...................................................................................................................................................................77
Diagnostic i evaluare .............................................................................................................................................78
Tratament ......................................................................................................................................................................82
Consideraii diagnostice speciale: angina cu coronare normale ....................................................89
4.
Revascularizarea miocardic...............................................................................................................................................91
Introducere...................................................................................................................................................................92
Scorurile de risc i stratificarea riscului, impactul comorbiditilor ......................................................92
Procesul de luare a deciziilor i informarea pacientului ..........................................................................93
Informarea pacientului ...........................................................................................................................................93
Deciziile echipei multidisciplinare (heart team ............................................................................................95
Strategii pentru diagnostic i imagistic preintervenional ..................................................................95

Revascularizarea n boala coronarian stabil .............................................................................................96
Revascularizarea n sindromul coronarian acut fr supradenivelare ST........................................96
Revascularizarea n infarctul miocardic cu supradenivelare ST............................................................97
Situaii speciale .........................................................................................................................................................100
Diabetul zaharat .....................................................................................................................................................100
Revascularizarea miocardic la pacienii cu boal renal cronic ..................................................100
Revascularizarea miocardic la pacienii care necesit protezare valvular ...............................101
Boala arterial carotidian/periferic asociat ..........................................................................................103
Revascularizarea miocardic n insuficiena cardiac cronic ...........................................................103
Proceduri de revascularizare mixt ................................................................................................................104
Aritmii la pacienii cu boal coronarian ischemic ..............................................................................105
Aspecte privind procedura de by-pass aorto-coronarian ..................................................................105
Aspecte privind procedura de intervenie coronarian percutan................................................106
Farmacoterapia antitrombotic .......................................................................................................................107
Prevenia secundar .............................................................................................................................................110
Strategii de urmrire..............................................................................................................................................112
Seciunea V: Bolile miocardului................................................ 115
1.
Cardiomiopatia hipertrofic .............................................................................................................................................115

Introducere................................................................................................................................................................117
Genetic .....................................................................................................................................................................117
Mod de prezentare................................................................................................................................................117
Diagnostic pozitiv ...................................................................................................................................................117
Diagnostic diferenial ............................................................................................................................................118
Fiziopatologie ...........................................................................................................................................................118
Prezentare clinic....................................................................................................................................................118
Tratament ...................................................................................................................................................................118
Tratamentul medical .............................................................................................................................................118
Opiuni de tratament la pacienii refractari la tratamentul medical................................................119
Tratamentul n stadiul terminal al bolii..........................................................................................................120
Profilaxia endocarditei infecioase ..................................................................................................................120
Sarcina .........................................................................................................................................................................120
Prevenia morii subite cardiace.......................................................................................................................121
Recomandri privind exerciiul fizic ................................................................................................................121
Screeningul ...............................................................................................................................................................121
Cardiomiopatia hipertrofic la vrstnici........................................................................................................121
Seciunea VI: Bolile pericardului ............................................... 123
1.
Ghid de diagnostic i tratament al bolilor pericardului .......................................................................................125

Introducere................................................................................................................................................................125
Pericarditele acute..................................................................................................................................................126
Efuziunile pericardice i tamponada cardiac ..........................................................................................129
Pericarditele constrictive ......................................................................................................................................131
Pericarditele virale...................................................................................................................................................133
Pericarditele bacteriene .......................................................................................................................................133
Pericarditele n insuficiena renal ..................................................................................................................134
Pericardita autoimun i afectarea pericardic n bolile sistemice autoimune ..........................134
Sindromul post injurie cardiac: sindromul postpericardiotomie ....................................................135
Pericardita postinfarct (pericardita epistenocardiac i sindrom Dressler) ..................................135
Pericardita posttraumatic .................................................................................................................................135
Hemopericardul n disecia de aort .............................................................................................................136
Pericarditele neoplazice .......................................................................................................................................136
Revrsatul lichidan pericardic n sarcin ......................................................................................................136
Efuziunea pericardic fetal ..............................................................................................................................136
Pericarditele toxice i medicamentoase .......................................................................................................137
Seciunea VII: Bolile cardiace congenitale ...................................... 139

1.
Ghid de management al bolilor cardiace congenitale la aduli .....................................................................141

Evaluarea general a pacientului ...................................................................................................................142
Ecocardiografia .......................................................................................................................................................142
Rezonana magnetic cardiac .......................................................................................................................142
Tomografia computerizat ................................................................................................................................142
Testul de efort cardio-pulmonar ......................................................................................................................142
Cateterismul cardiac (diagnostic i intervenional) .................................................................................142
Tratamentul chirurgical .......................................................................................................................................143
Insuficiena cardiac..............................................................................................................................................143
Aritmii i moarta subit cardiac .....................................................................................................................143
Endocardita infecioas .......................................................................................................................................143
Exerciiul fizic i sportul .........................................................................................................................................144
Sarcina, contracepia i consilierea genetic .............................................................................................144
Patologii specifice ...................................................................................................................................................144
Defectul septal atrial ..............................................................................................................................................144
Defectul septal ventricular..................................................................................................................................145
Canal atrio-ventricular ..........................................................................................................................................146
Persistena de canal arterial ...............................................................................................................................146
Leziuni obstructive ale tractului de ejecie al ventriculului stng .....................................................147
Coarctaia de aort ................................................................................................................................................149
Sindromul Marfan ..................................................................................................................................................149
Leziuni obstructive ale tractului de ejecie al ventriculului drept .....................................................150
Boala Ebstein ............................................................................................................................................................151
Tetralogia Fallot .......................................................................................................................................................151
Transpoziia de vase mari ...................................................................................................................................152
Transpoziia de vase mari corectat congenital.......................................................................................154
Pacienii dup operaia Fontan .......................................................................................................................154
Conductul ventricul drept-arter pulmonar............................................................................................155
Sindromul Eisenmenger i hipertensiunea arterial pulmonar sever .......................................155
Managementul pacienilor cianotici..............................................................................................................156
Seciunea VIII: Sarcina i bolile cardiovasculare.................................. 159
1.
Sarcina i bolile cardiovasculare .....................................................................................................................................161

Introducere................................................................................................................................................................161
Modificri fiziologice n timpul sarcinii ..........................................................................................................162
Generaliti ................................................................................................................................................................162
Cardiopatii congenitale .......................................................................................................................................162
Sindromul Marfan i alte condiii ereditare care afecteaz aorta .....................................................163
Valvulopatii dobndite.........................................................................................................................................163
Cardiomiopatiile ......................................................................................................................................................164
Aritmiile .......................................................................................................................................................................165
Hipertensiunea arterial sistemic ..................................................................................................................165
Seciunea IX: Valvulopatiile ................................................... 167
1.
Valvulopatiile ...........................................................................................................................................................................169
Introducere................................................................................................................................................................169
Evaluarea pacientului ...........................................................................................................................................170
Indicaii pentru tratament bolilor valvulare ................................................................................................171
Protezele valvulare .................................................................................................................................................178
Managementul n timpul interveniilor chirurgicale noncardiace ..................................................181
Managemenul n timpul sarcinii ......................................................................................................................181
Seciunea X: Endocardita infecioas........................................... 183

1.
Endocardita infecioas......................................................................................................................................................185
Introducere................................................................................................................................................................186
Clasificare, definiie .................................................................................................................................................186
Msuri de prevenie ..............................................................................................................................................186
Diagnostic ..................................................................................................................................................................188
Evaluarea prognosticului la internare...........................................................................................................191
Terapia antimicrobian: principii i metode ...............................................................................................192
Indicaii i momentul operator n endocardita cordului stng pe valve native ........................194
Complicaii neurologice ......................................................................................................................................195
Endocardita infecioas pe protez valvular ...........................................................................................196
Endocardita infecioas legat de dispozitive implantabile ................................................................197
Endocardita infecioas legat de cordul drept drept ..........................................................................198
Seciunea XI: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare .. 199
1.
Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare .........................................................201

Introducere................................................................................................................................................................202
Definiii .........................................................................................................................................................................202
Clasificarea clinic a hipertensiunii pulmonare ........................................................................................203
Hipertensiunea arterial pulmonar (Grupul 1) ......................................................................................205
Diagnostic ..................................................................................................................................................................205
Evaluarea severitii ...............................................................................................................................................208
Conduita terapeutic............................................................................................................................................210
Subgrupuri specifice de hipertensiune arterial pulmonar .............................................................214
Boal veno-ocluziv pulmonar i hemangiomatoza pulmonar capilar (Grupul 1) .......215
Hipertensiunea pulmonar secundar afeciunilor cordului stng (Grupul 2) ........................216
Hipertensiunea pulmonar secundar afeciunilor pulmonare i/sau hipoxiei (Grupul 3) ...216
Hipertensiunea pulmonar cronic tromboembolic (Grupul 4) ..................................................216
Definiia unui centru de referin pentru hipertensiunea arterial pulmonar ........................217
Seciunea XII: Aritmiile ....................................................... 219
1.
Aritmiile supraventriculare ................................................................................................................................................219

Introducere................................................................................................................................................................221
Evaluare general i management ................................................................................................................222
Aritmii specifice ........................................................................................................................................................223
Bibliografie .................................................................................................................................................................238
2.
Ghid de management al fibrilaiei atriale ..................................................................................................................239

Introducere................................................................................................................................................................240
Diagnostic si management iniial....................................................................................................................240
Terapia antitrombotic.........................................................................................................................................242
Controlul acut al frecvenei i ritmului ..........................................................................................................247
Managementul pe termen lung .....................................................................................................................249
Controlul frecvenei ...............................................................................................................................................250
Controlul ritmului -medicamente antiaritmice ..........................................................................................252
Controlul ritmului -ablaia la nivelul atriului stng ...................................................................................255
Controlul ritmului-ablaia chirurgical ..........................................................................................................255
Terapia de substrat ................................................................................................................................................256
Sportivii de performan......................................................................................................................................257
Bolile cardiace valvulare .....................................................................................................................................258
Sindroamele coronariene acute......................................................................................................................258
Diabetul zaharat .....................................................................................................................................................258
Vrstinicii.....................................................................................................................................................................259
Sarcina .........................................................................................................................................................................259
Fibrilaia atrial postoperatorie .........................................................................................................................259
3.
Diagnosticul i managementul sincopei....................................................................................................................263

Definiie, clasificare i fiziopatologie, epidemiologie, prognostic i impact asupra calitii
vieii .........................................................................................................................................................................264
Definiie .......................................................................................................................................................................264
Clasificare i fiziopatologie ..................................................................................................................................265
Epidemiologie ..........................................................................................................................................................265
Prognostic i impactul asupra calitii vieii .................................................................................................266
Evaluarea iniial, stratificarea riscului i diagnostic ................................................................................266
Evaluarea iniial .....................................................................................................................................................266
Stratificarea riscului.................................................................................................................................................267
Criterii de diagnostic la evaluarea iniial ....................................................................................................268
Trsturi clinice care orienteaz diagnosticul la evaluarea iniial ..................................................268
Teste diagnostice ....................................................................................................................................................269
Masajul sinusului carotidian.........................................................................................................................269
Ortostatismul activ ............................................................................................................................................269
Testul mesei nclinate ......................................................................................................................................269
Monitorizarea electrocardiografic ..........................................................................................................270
Studiul electrofiziologic ..................................................................................................................................270
Testul cu adenozin trifosfat ..........................................................................................................................271
Ecocardiografia .................................................................................................................................................271
Testul de efort.....................................................................................................................................................271
Evaluarea psihiatric........................................................................................................................................271
Evaluarea neurologic ...................................................................................................................................271
Tratament ...................................................................................................................................................................272
Principii generale de tratament .......................................................................................................................272
Tratamentul sincopei prin mecanism reflex ...............................................................................................272
Tratamentul hipotensiunii ortostatice ...........................................................................................................272
Tratamentul sincopei din aritmiile cardiace ...............................................................................................272
Indicaiile implantrii de cardiodefibrilator la pacienii cu sincop de etiologie
neprecizat i care au risc nalt de moarte subit cardiac ..........................................................274
Situaii particulare ...................................................................................................................................................274
Sincopa la vrstnic..................................................................................................................................................274
Sincopa la pacienii de vrst pediatric......................................................................................................274
Sincopa i ofatul ....................................................................................................................................................275
Unitatea de management a sincopei ...........................................................................................................275
Obiective ....................................................................................................................................................................275
Elemente eseniale pentru acordarea standardizat a ngrijirilor ....................................................275
4.
Aritmiile ventriculare i prevenia morii subite .......................................................................................................277

Introducere................................................................................................................................................................277
Incidena morii cardiace subite ......................................................................................................................280
Prezentarea clinic a pacienilor cu aritmii ventriculare i moarte cardiac subit..................280
Evaluarea general a pacienilor cu aritmii ventriculare documentate sau suspectate........281
Tratamentul aritmiilor ventriculare .................................................................................................................283
Managementul acut al aritmiilor specifice ..................................................................................................283
Aritmiile ventriculare i moartea subit cardiac asociate unor patologii specifice ................286
Aritmii ventriculare asociate cu cardiomiopatii.........................................................................................288
Sindroame aritmice genetice ............................................................................................................................290
Aritmii ventriculare i moartea cardiac subit n populaii specifice .............................................292
5.
Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac ...........................................................................................295

Introducere................................................................................................................................................................295
Cardiostimularea n aritmii..................................................................................................................................296
Boala de nod sinusal.............................................................................................................................................296

Tulburrile de conducere atrioventriculare i intraventriculare ......................................................296
Infarctul miocardic recent...................................................................................................................................298
Sincopa reflex.........................................................................................................................................................299
Bolile cardiace congenitale n pediatrie .......................................................................................................300
Transplantul cardiac ..............................................................................................................................................300
Cardiostimularea n condiii specifice ............................................................................................................301
Cardiomiopatia hipertrofic...............................................................................................................................301
Terapia de resincronizare cardiac la pacienii cu insuficien cardiac ......................................301
Seciunea XIII: Infarctul miocardic ............................................. 303
1.
Definiia universal a infarctului miocardic ...............................................................................................................305

Definiia infarctului miocardic ...........................................................................................................................306
Evaluarea biomarkerilor ......................................................................................................................................307
Detectarea electrocardiografic a infarctului miocardic ......................................................................308
Seciunea XIV: Tromboembolismul pulmonar ................................... 311
1.
Diagnosticul i managementul emboliei pulmonare acute .............................................................................313

Introducere................................................................................................................................................................313
Factorii predispozani, simptome i semne de EP ...................................................................................314
Statificarea iniial a riscului ................................................................................................................................315
Evaluarea probabilitii clinice ..........................................................................................................................315
Evaluare diagnostic.............................................................................................................................................316
Stratificarea comprehensiv a riscului ...........................................................................................................317
Tratament iniial .......................................................................................................................................................319
Tratamentul pe termen lung ............................................................................................................................321
Filtre venoase ...........................................................................................................................................................321
Situaii specifice ........................................................................................................................................................321
Apendix .......................................................................................................................................................................322
Seciunea XV: Insuficiena cardiac ............................................ 323
1.
Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice ...............................................................325

Introducere................................................................................................................................................................325
Definiie i diagnostic ............................................................................................................................................326
Tehnici diagnostice................................................................................................................................................328
Managementul non-farmacologic .................................................................................................................333
Tratament farmacologic ......................................................................................................................................333
Dispozitive i chirurgie..........................................................................................................................................337
Aritmii n insuficiena cardiac ..........................................................................................................................339
Comorbiditi i populaii distinctive ..............................................................................................................340
Insuficien cardiac acut ................................................................................................................................341
Implementarea i distribuirea ngrijirii............................................................................................................349
Seciunea XVI: Actualizarea recomandrilor Ghidurilor Societii Europene de

Cardiologie asupra terapiei cu dispozitive n insuficiena cardiac.......................................... 351
1.
Actualizarea recomandrilor Ghidurilor Societii Europene de Cardiologie asupra terapiei

cu dispozitive n insuficiena cardiac .........................................................................................................................353
Introducere................................................................................................................................................................354
Terapia de resincronizare cardiac cu funcie de cardiostimulator/defibrilator la
pacienii cu insuficien cardiac clasa funcional III/IV ...............................................................354
Terapia de resincronizare cardiac cu funcie de defibrilator la pacienii cu insuficien
cardiac clasa funcional I/II NYHA .......................................................................................................355

pacienii cu insuficien cardiac i fibrilaie atrial permanent ...............................................357
pacienii cu insuficien cardiac i indicaie convenional de cardiostimulare................358
Dispozitivele de asistare ventricular ca terapie pentru pacienii cu insuficien
cardiac sever ineligibili pentru transplant cardiac ........................................................................359
Tabele cu dovezi .....................................................................................................................................................360
Bibliografie .................................................................................................................................................................361
Seciunea XVII: Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac i managementul cardiac
perioperator n chirurgia non-cardiac
............................................................................ 365
1.
Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac i managementul cardiac perioperator n chirurgia noncardiac .....................................................................................................................................................................................367
Introducere................................................................................................................................................................368
Fiziopatologia infarctului miocardic perioperator ...................................................................................368
Evaluarea practic preoperatorie a riscului cardiac ...............................................................................368
Evaluarea preoperatorie .....................................................................................................................................371
Electrocardiograma ...............................................................................................................................................371
Teste non-invazive..................................................................................................................................................371
Strategii de reducere a riscului .........................................................................................................................371
Revascularizarea ......................................................................................................................................................374
Patologii specifice ...................................................................................................................................................375
Monitorizarea perioperatorie ............................................................................................................................376
Glicemia ......................................................................................................................................................................376
Anestezia ....................................................................................................................................................................376
Glosar .................................................................................................................................................................................................................................381
Index ...................................................................................................................................................................................................................................384
Adresa site ESC ................................................................................................................................................................................................................xxx
Prefa la a doua ediie n limba romn

Sistemul educaional din ntreaga lume este mereu prilej de comentarii ptimae. O atenie special se acord
educaiei perpetue incluznd participarea adulilor la
instruire.
Conform raportului Comisiei Europene ponderea
adulilor care nva continuu n Romnia este de 1,5%
(anii 2008, 2009), n timp ce nivelul mediu al participrii
populaiei de vrst activ la nvtur n Uniunea
European ar trebui s ating 20% n 2020.
n acest tablou general sistemul de educaie medical
post-universitar din ar face o figur aparte. Aici exist,
prin efortul universitilor i societilor profesionale, o generoas ofert de cursuri i publicaii.
Editarea celui de-al doilea Compendiu n limba romn a
Ghidurilor prescurtate ale Societii Europene de Cardiologie se nscrie pe aceast linie i ilustreaz cu asupra de
msur aderarea noastr la sistemul Bologna cu sincronizarea nvmntului romnesc cu cel european.
Ghidurile sunt realizate de Societatea European de Cardiologie prin efortul Comitetului de ghiduri de practic i
Societatea Romn de Cardiologie a aderat la spiritul i
litera lor. Ghidurile succinte (aprute iniial n format de
buzunar), care includ un rezumat al recomandrilor fundamentale ale ghidurilor extinse, sunt apreciate de practicieni i contribuie substanial la implementarea imediat
a recomandrilor.
Viteza de acumulare a noilor informaii i de aici schimbarea ghidurilor oblig practicianul la o aducere la zi
continu. Pe aceast linie Compendiul actual include n
plus fa de Compendiul editat n 2009 - ase ghiduri
actualizate (Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase, Diagnosticul i managementul sincopei, Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare, Ghidul de management al fibrilaiei atriale, Ghidul de management al bolilor cardiace
congenitale la aduli, Revascularizarea miocardic) i
dou ghiduri noi (Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac i managementul cardiac perioperator n chirurgia
non-cardiac, Actualizarea recomandrilor Ghidurilor
Societii Europene de Cardiologie asupra terapiei cu dispozitive n insuficiena cardiac).
Interaciunea sistemului de nvmnt romnesc (exprimat prin noiunile nsuite de noi n coal i prin practica la patul bolnavului) cu idei venite din creuzetul altor
culturi medicale (autorii ghidurilor aparin diverselor ri
europene, ideile lor fiind aduse la unison de Societatea
European de Cardiologie) consolideaz mesajul tiinific.
Este un model de complementaritate ntre ideea european i ideea romneasc privind instruirea medicilor.
Sperm c aceast a doua apariie editorial a Compendiului de ghiduri va fi un produs de succes pe piaa educaiei din Romnia.
Dr. Dan Deleanu

Preedinte Societatea Romn de Cardiologie
Prof. Dr. Carmen Ginghin

Coordonator Naional Ghiduri
Prefa
n ultimii ani s-a constatat o cretere a tendinei optimizrii practicii medicale prin aplicarea Medicinei Bazate
pe Dovezi. Una dintre consecinele acestei abordri este
o cretere foarte mare a numrului studiilor clinice, n
acest mod crendu-se premiza formrii unui mediu prin
care cadrele medicale sunt la curent cu progresele clinice, sarcin extrem de dificil, chiar dac este vorba de o
singur subspecialitate medical. n aceast context, clinicienii au nceput s se bazeze din ce n ce mai mult pe
ghidurile de practic clinic n luarea celor mai potrivite
decizii privind managementul pacienilor i alegerea celor
mai indicate proceduri diagnostice i terapeutice.
Societatea Europen de Cardiologie se angajeaz astfel
s reduc impactul bolilor cardiovasculare n Europa i
prin urmare consider c perfecionarea Ghidurilor de
Practic este un pas strategic pentru a atinge acest obiectiv.
Crearea Ghidurilor de Practic ale Societii Europene de
Cardiologie este coordonat de Comitetul pentru Ghiduri
Practice (CPG). Acest comitet este responsabil pentru delegarea sarcinii de formare a ghidurilor diverselor Grupuri
de Lucru ale ESC. Comitetul selecteaz membrii Grupurilor de Lucru asigurnd recrutarea experilor tiinifici din
fiecare domeniu, precum i participarea reprezentanilor
din Grupurile de Lucru ale ESC i ai afiliailor acestora.
Aprobarea documentului final presupune validarea fiecrei formulri tiinifice prin reanalizarea acestora de ctre
un comitet de experi i de membrii conducerii ESC. Astfel,
recomandrile cuprinse n aceste ghiduri reflect poziia
oficial a Societii Europene de Cardiologie. Ghidurile
ESC sunt publicate cu scopul de a acoperi toate subiectele majore definite de ctre ESC Core Syllabus.
Toate ghidurile Societii Europene de Cardiologie sunt

postate pe site-ul Societii Europene de Cardiologie
(http://www.escardio.org/knowledge/guidlines/). Rezumatul executiv al acestor ghiduri este publicat n European Heart Journal, care este legat de un program acreditat de Educaie Medical Continu, fapt care permite
cadrelor medicale s ctige puncte CME online, n momentul demonstrrii acumulrii de cunostine suficiente
despre fiecare ghid publicat.
Ghidurile Societii Europene de Cardiologie sunt susinute, traduse i adoptate de majoritatea societilor naionale de cardiologie afiliate ESC. Implementarea ghidurilor
este asigurat printr-o colaborare activ ntre Societatea
European de Cardiologie i Grupurile sale de Lucru,
Asociaiile i Societaile Naionale de Cardiologie din fiecare ar.
Acest format de buzunar al ghidurilor ESC reprezint un
rezumat concis al recomandrilor fundamentale din ghidurile extinse. Aceste ghiduri succinte sunt foarte apreciate de cadrele medicale, astfel devenind un instrument util
n rspndirea informaiei medicale coninute. Datorit
utilitaii acestor documente i a cererii mari n ceea ce
privete compilarea informaiei tuturor ghidurilor aprute,
Comitetul pentru Ghiduri de Practic a dispus crearea
Compendiumului de Ghiduri al ESC 2008.
Noi, mpreun cu Comitetul pentru Ghiduri de Practic
2006-2008 i 2008-2010, sperm c aceast nou unealt
va fi de un real folos clinicienilor n vederea adoptrii celor mai recente recomandri pentru practica medical, n
acest ramur a medicinei mereu n schimbare.
Alec Vahanian; MD, FRCP
Preedinte al Comitetului de Ghiduri Practice
al Societii Europene de Cardiologie
2006-2008 si 2008-2010
Cuvnt nainte
Societatea European de Cardiologie ofer membrilor ei
Compendiul de Ghiduri ESC, o culegere a tuturor ghidurilor n format mic ale ESC.
Ghidurile ESC de Buzunar au fost publicate ca brouri individuale pentru civa ani, dar, cum lista titlurilor a crescut
n timp pna la douzeci, a devenit evident c realizarea
unei reuniri a tuturor acestor materiale ar fi foarte util cadrelor medicale n ceea ce privete strategia de adoptare
a deciziilor medicale.
Ediia 2007 a compendiumului de Ghiduri ale Societii
Europene de Cardiologie a avut un mare succes nct noi
suntem ncntai s producem ediia 2008 a compendiumului care, desigur, include si noile ghiduri de buzunar
publicate de la ultima ediie.
Prin definiie, ghidurile de buzunar pot furniza cele mai

importante recomandri extrase din forma complet, cu
un bun fundament tiinific, a ghidurilor extinse. n unele
situaii, clinicianul poate avea totui nevoie s se ntoarc
la sursa acestor documente, n scopul de a lua cea mai
potrivit decizie diagnostic sau terapeutic.
Sperm c vei considera acest Compediu de Ghiduri ESC
o noua i folositoare unealt privind activitatea dumneavoastr practic i astfel v vom fi de ajutor in realizarea
misiunii de a reduce impactul bolilor cardiovasculare n
Europa.
Kim Fox
Preedinte al Societii Europene de Cardiologie
(2006-2008)
Roberto Ferrari
Preedinte al Societii Europene de Cardiologie
(2008-2010)
Trecerea n revist a ghidurilor:

retrospectiva anului 2008
Ghidurile i documentele de consens ale experilor i propun s prezinte recomandrile bazate pe toate dovezile
relevante ale diverselor subiecte n ajutorul managementului medical. Acest lucru este fcut n scopul de a ajuta cadrele medicale de a alege cele mai bune strategii
terapeutice posibile la pacieni individuali cu morbiditi
specifice, lund n considerare impactul asupra evoluiei
dar i a raportului beneficiu - risc al diverselor proceduri
diagnostice sau terapeutice. Numeroase trialuri clinice
au demonstrat o evoluie mai bun a pacienilor n momentul n care au fost aplicate recomandrile din ghiduri
bazate pe evaluri riguroase ale cercetrii susinut de
dovezi.
Un numr mare de ghiduri i documente de consens
ale experilor au fost emise n ultimii ani de ctre Societatea European de Cardiologie i de asemenea de alte
organizaii sau societi nrudite. Abundena documentelor ar putea pune n joc puterea i credibilitatea ghidurilor
ndeosebi n cazurile n care apar discrepane ntre diferite
documente ce vizeaz aceeai tem, aspect care poate
creea confuzii n raionamentul medical. Pentru a evita
aceste capcane, Societatea European de Cardiologie i
organizaiile sale au decis crearea i emiterea ghidurilor i
a documentelor de consens ale experilor. Recomandrile
Societii Europene de Cardiologie privind realizarea ghidurile pot fi gsite pe site-ul ESC (http://www.escardio.
org). Nu reprezint elul principal al acestui preambul s
rememoreze toate aceste reguli, ci doar pe cele de baz.
Pe scurt, Societatea European de Cardiologie organizeaz reunirea experilor n domeniul de interes care s efectueze o revizie comprehensiv a literaturii specifice n
vederea efecturii unei evaluri n ceea ce privete efectuarea procedurilor diagnostice i terapeutice i stabilirea raportului beneficiu risc al conduitelor terapeutice
recomandate pentru managementul i/sau prevenia
unei anumite condiii. Dac datele sunt disponibile, sunt
incluse i estimri privind prognosticul. Puterea dovezilor
pro sau contra diverselor proceduri sau tratamente este
cntrit cu atenie fiind bazat pe scale predefinite n
ceea ce privete recomandrile i nivelele de eviden aa
cum vor fi descrise mai jos.
Membrii grupurilor de lucru implicai ca i cei care revizuesc documentul au obligaia sa dea relaii despre
toate situaiile care ar putea fi percepute ca un real sau
potenial conflict de interese. Aceste formulare despre
care s-a menionat sunt pstrate n cadrul European
Heart House, sediul central al Societii Europene de Cardiologie i pot fi obinute prin aplicarea unei cereri scrise
destinate preedintelui societii. Orice schimbare aparut
n contradicie fa de situaia premis trebuie notificat
la societate.
Ghidurile i recomandrile sunt prezentate ntr-un format
uor de interpretat. Acestea ar trebui s ajute cadrele
medicale n luarea deciziilor clinice n practica de zi cu zi
prin descrierea categoriei abordrilor general acceptabile
diagnostice i terapeutice. Oricum, raionamentul final n
ceea ce privete ngrijirea fiecrui pacient trebuie fcut
de medicul curant.
Comitetul pentru ghiduri practice al Societii Europene
de Cardiologie supervizeaz i coordoneaz realizarea
noilor Ghiduri i Documente de Consens ale Experilor de
ctre Grupurile de Lucru i grupurile experilor. Comitetul
este de asemenea responsabil pentru aprobarea acestor
ghiduri i documente sau recomandri de consens ale
experilor.
Din momentul n care documentul a fost finalizat i aprobat de ctre toi experii Grupului de Lucru este referit altor specialiti pentru a fi revizuit. n unele cazuri documentul poate fi prezentat unui cerc de formatori de opinie din
Europa, specialiti n domeniul respectiv pentru a fi discutat i revizuit. Dac este necesar acesta va fi revizuit nc
odata i n final aprobat de comitetul pentru ghiduri practice i de ctre membrii selecionai ai conducerii Societii
Europene de Cardiologie, ulterior putnd fi publicat.
Dup publicare, rspndirea documentului este de importan crucial. Este util publicarea de rezumate executive
i producerea versiunilor de buzunar i a versiunilor PDA
descrcabile de pe site-ul ESC. Oricum, anchetele efectuate au artat c cei care sunt vizai s pun n practic
ghidurile deseori nu sunt contieni de existena acestora
sau pur i simplu nu le aplic. Prin urmare programele de
implementare sunt necesare i reprezint o component

important a rspndirii informaiei. De aceea, sunt organizate ntruniri de ctre Societatea Europen de Cardiologie, i astfel transmise mesajele ctre membrii Societilor
Naionale de Cardiologie afiliate i liderilor de opinie din
Europa. ntrunirile care vizeaz implementarea ghidurilor
pot fi susinute i la nivel naional din momentul n care
ghidurile au fost susinute de ctre societile afiliate ESC
i eventual traduse n limba autohton.
Clasele de recomandri
Sarcina scrierii Ghidurilor sau Documentelor de Consens

ale Experilor nu implic numai integrarea celor mai recente cercetri, dar, de asemenea, presupune crearea
de unelte educaionale i implementarea programelor
viznd recomandrile. Caracterul ciclic al cercetrii clinice,
scrierea de ghiduri i implementarea lor n practica clinic,
poate fi completat doar dac sunt efectuate anchete i
completate registre n scopul verificrii aplicabilitii n
practica clinic a recomandrilor din ghiduri. Aceste registre i anchete efectuate fac de asemenea posibil verificarea impactului de implementare strict a ghidurilor i
evoluia pacienilor.
Definiie
Clasa I
Dovezi i/sau acord general c un anumit tratament sau procedur este

benefic, util i eficient
Clasa II
Dovezi contradictorii i/sau o divergen de opinie privind utilitatea/

eficiena unui tratament sau proceduri
Clasa IIa
Ponderea dovezilor/opiniilor este n favoarea utilitii/eficienei
Clasa IIb
Utilitatea/eficiena sunt mai puin admise de dovezi/opinii
Clasa III
Dovezi sau acord general c tratamentul sau procedura nu este util/eficient i n unele cazuri poate fi duntor
Nivel de eviden A
Date obinute din multiple studii clinice randomizate sau meta-analize
Nivel de eviden B
Date obinute dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii ample
nerandomizate
Nivel de eviden C
Consens al opiniilor experilor i/sau studii mici, studii retrospective sau registre
Seciunea I:
Prevenia bolilor cardiovasculare
1. Prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic
Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare
Capitolul 1
Ghidul european de prevenie a bolilor cardiovasculare n
practica clinic*
2007
Preedinte:
Profesor Ian Graham (ESC)
Departamentul de Cardiologie
The Adelaide and Meath Hospital
Tallaght, Dublin 24
Irlanda
Tel: +353(0)14144105
Fax: +353(0)14143052
E-mail: ian.graham@amnch.ie
Membrii Grupului de Lucru

1. Dan Atar, Oslo, Norvegia (ESC)
2. Knut Borch-Johnsen, Gentofte (Danemarca) (EASD/
IDF-Europe)
3. Gudrun Boysen, Copenhaga (Danemarca) (EUSI)
4. Gunilla Burell, Uppsala (Suedia) (ISBM)
5. Renata Cipkova, Praga (Republica Ceh) (ESH)
6. Jean Dallongeville, Lille (Frana) (ESC)
7. Guy De Backer1 Gent (Belgia) (ESC)
8. Shah Ebrahim, Londra (Marea Britanie) (ESC/Center
for Evidence Based Medicine)
9. Bjrn Gjelsvik, Oslo (Norvegia) (ESGP/FM/Wonca)
10. Christoph Herrmann-Lingen, Gottingen (Germania)
(ISBM)
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Arno W. Hoes, Utrecht (Olanda) (ESGP/FM/Wonca)

Steve Humphries, Londra (Marea Britanie) (ESC)
Mike Knapton, Londra (Marea Britanie) (EHN)
Joep Perk, Oskarshamn (Suedia) (EACPR)
Silvia G. Priori, Pavia (Italia) (ESC)
Kalevi Pyorala, Kuopio (Finlanda) (ESC)
Zeljko Reiner, Zagreb (Croaia) (EAS)
Luis Ruilope, Madrid (Spania) (ESC)
Susana Sans-Menendez, Barcelona (Spania) (ESC)
Wilma Sholte Op Reimer, Rotterdam (Olanda)
Peter Weissberg, Londra (Marea Britanie) (EHN)
David Wood, Londra (Marea Britanie) (ESC)
John Yarnell, Belfast (Marea Britanie) (EACPR)
Jose Luis Zamorano, Madrid (Spania) (ESC/CPG)
Ali experi care au contribuit la pri ale acestui ghid:

1. Marie Therese Cooney, Dublin (Irlanda)
3. Tony Fitzgerald, Dublin (Irlanda)
2. Alexandra Dudina, Dublin (Irlanda)

4. Edmond Walma, Schoonhover (Olanda)(ESGP/FM/
Wonca)
Societi:
Asociaia European pentru Studiul Diabetului (European Association for the Study of Diabetes, EASD); Federaia
Internaional de Diabet din Europa (International Diabetes Federation Europe, IDF-Europe),
Societatea European de Ateroscleroz (European Atherosclerosis Society, EAS); Reeaua European a Inimii (European
Heart Network, EHN); Societatea European de Hipertensiune (European Society of Hypertension, ESH), Societatea
European de Cardiologie (European Society of Cardiology, ESC); Societatea European a Medicilor Generaliti/
Medicilor de familie (European Society of General Practice/Family Medicine, ESGP/FM/WONCA); Iniiativa European
pentru Accidentul Vascular Cerebral (European Stroke Initiative, EUSI); Societatea Internaional de Medicin
Comportamental (International Society of Behavioural Medicine, ISBM), Asociaia European pentru Prevenie i
Recuperare Cardiovascular (European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, EACPR)
Secretariat
1. Keith Mc Gregor, Sophia Antipolis, Frana
2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana

3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana
Carta European a Sntii Inimii i

Ghidul de prevenie a BCV
Scopul acestui ghid este de a sprijini medicii i personalul din domeniul sanitar n ndeplinirea rolului lor n
aceast iniiativ, n special n ceea ce privete aplicarea unor msuri preventive eficiente n practica clinic
curent.
Carta European a Sntii Inimii sprijin dezvoltarea

i implementarea de strategii, msuri i politici extinse
la nivel european, naional, regional i local, care s
promoveze sntatea cardiovascular i s previn
BCV.
*Adaptat dup Ghidul european de prevenie a bolilor cardiovasculare n practica clinic, publicat n revista European Heart Journal 2007
doi:10.1093,eurheartj/ehm316 i n European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2007; 4 (Supl. 2)
Capitolul 1: Prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic
Ghidul reflect consensul rezultat dintr-un parteneriat multidisciplinar ntre reprezentanii principalelor organizaii profesionale europene.
De ce este necesar elaborarea unei strategii de prevenie n practica clinic?
Bolile cardiovasculare (BCV) reprezint principala cauz de deces prematur n Europa. Sunt o cauz important de
invaliditate i contribuie n mod substanial la creterea costurilor din sistemul sanitar.
Ateroscleroza subiacent se dezvolt insidios, pe parcursul mai multor ani, i este de obicei avansat n momentul
apariiei simptomelor.
Decesul prin BCV survine de multe ori subit, nainte de asigurarea accesului la asisten medical, astfel nct multe
intervenii terapeutice sunt inaplicabile sau paleative.
Apariia n mas a BCV se coreleaz strns cu stilul de via i cu factorii de risc fiziologici i biochimici modificabili.
S-a demonstrat c modificarea factorilor de risc reduce mortalitatea i morbiditatea prin BCV, n special la pacienii cu risc
crescut.
Care sunt obiectivele acestui ghid?
Sprijinirea profesionitilor din domeniul sntii pentru reducerea apariiei BCV, accidentului vascular cerebral i bolii
arteriale periferice precum i complicaiilor acestora.
Atingerea acestui obiectiv prin asigurarea unui sfat practic i accesibil cu privire la: prevenia cardiovascular, prioritile,
obiectivele, evaluarea i managementul riscului CV prin intermediul msurilor referitoare la stilul de via i utilizarea
selectiv a terapiei medicamentoase.
ncurajarea dezvoltrii unor aciuni la nivel naional prin dezvoltarea i implementarea unui ghid naional multidisciplinar,
compatibil cu circumstanele locale, politice, sociale, economice i medicale ale fiecrei ri.
Caracteristicile persoanelor care tind s

rmn sntoase:
0 3 5 140 5 3 0
0
3
5
140
5
3
0
Absena fumatului
Mers 3 Km/zi sau 30 minute de activitate fizic
moderat/zi
5 porii de fructe i legume/zi
TA sistolica sub 140 mmHg
Colesterol total sub 5 mmol/l
LDL colesterol sub 3 mmol/l
Evitarea obezitii i diabetului zaharat
Care sunt prioritile pentru prevenia

BCV n practica clinic?
Pacieni cu BCV aterosclerotic instalat
Subieci asimptomatici cu risc crescut de BCV
prin:
Factori de risc multipli care au ca rezultat creterea
riscului total de BCV (risc de deces prin BCV 5%
la 10 ani)
Diabet de tip 2 i de tip 1 cu microalbuminurie
Cretere marcat a unui singur factor de risc, mai ales
dac se asociaz cu afectarea organelor int
Rude de gradul I ale pacienilor cu BCV
aterosclerotice precoce sau cu risc deosebit de nalt
Care sunt obiectivele preveniei BCV?

1. De a ajuta persoanele cu risc sczut de BCV s i menin acest status pe tot parcursul vieii i de a le
ajuta pe cele cu risc total crescut de BCV s l reduc.
2. De a atinge caracteristicile persoanelor care tind s rmn sntoase:
Absena fumatului
Alegerea unei alimentaii sntoase
Activitate fizic: 30 de minute de activitate moderat pe zi
IMC <25 kg/m2 i evitarea obezitii abdominale
TA <140/90 mmHg
Colesterol total <5 mmol/l (~ 190 mg/dl)
LDL-colesterol <3 mmol/l (~ 115 mg/dl)
Glicemie <6 mmol/l (~ 110 mg/dl)
3. De a obine un control mai riguros al factorilor de risc la pacienii cu risc crescut, mai ales la cei cu BCV
instalate sau cu diabet:
Tensiune arterial <130/80 mmHg, dac acest lucru este posibil
Colesterol total <4,5 mmol/l (~ 175 mg/dl), opional <4 mmol/l (~ 155 mg/dl), dac este posibil
LDL-colesterol <2,5 mmol/l (~ 100 mg/dl), opional <2 mmol/l (~ 80 mg/dl), dac acest lucru este posibil
Glicemie jeune <6 mmol/l (~ 110 mg/dl) i HbA1c <6,5%, dac acest lucru este posibil
4. De considerat un tratament medicamentos cardioprotector la aceti pacieni cu risc crescut, mai ales la
cei cu BCV aterosclerotic instalat
Cnd evaluez riscul cardiovascular (CV)?
Dac pacientul o solicit.
Dac, n timpul unei consultaii:

persoana este un fumtor de vrsta a doua
este prezent obezitatea, n special abdominal
unul sau mai muli factori de risc cum ar fi valori crescute ale TA, lipidelor sanguine sau al glicemiei sunt prezeni
exist istoric familial de BCV premature sau ali factori de risc
exist simpome sugestive de BCV este necesar evaluarea factorilor de risc, dar nu este necesar utilizarea
diagramelor SCORE deoarece aceti pacieni au deja un risc crescut.
De ce ghidurile pun accent pe evaluarea riscului CV?
Factori de risc multipli contribuie la dezvoltarea aterosclerozei ce cauzeaz BCV.
Aceti factori interacioneaz, uneori n mod multiplicativ
Dei scopul este de a reduce riscul total, dac nu pot fi atinse valorile int ale unui factor de risc, riscul CV total poate fi
redus prin aciunea asupra celorlali factori de risc.
Cum pot s estimez rapid i uor riscul de BCV?
Cei cu:
BCV cunoscute,
diabet zaharat tip 2 sau tip 1 cu microalbuminurie,
nivele foarte crescute ale unui singur factor de risc,
au deja un RISC CRESCUT DE BCV i necesit managementul tuturor factorilor de risc
Pentru toate celelalte persoane: estimarea riscului total poate fi fcut cu ajutorul diagramelor SCORE acest fapt este
extrem de important deoarece multe persoane au nivele uor crescute ale mai multor factori de risc care, n urma
asocierii, pot duce la un nivel neateptat de nalt al riscului total de BCV.
Care sunt componentele evalurii riscului CV?
Anamnez: antecedente personale de BCV sau boli asociate, istoric familial de BCV premature, fumat, activitate fizic i
obiceiuri alimentare, statusul social i educaional.
Examinarea clinic: TA, AV, auscultaia cardiac i pulmonar, pulsul periferic la nivelul membrelor inferioare, nlimea,
greutatea (indicele de mas corporal), circumferina taliei. Examenul fundului de ochi este indicat n hipertensiunea
arterial sever.
Analize de laborator: Examen de urin pentru glicozurie i proteinurie, microalbuminurie - la diabetici; colesterolemie i
lipidele jeune (LDL, HDL-colesterol i trigliceride), glicemie, creatinin seric.
ECG i test de efort dac este suspicionat prezena anginei pectorale.
ECG i eventual ecocardiografie la pacienii hipertensivi.
Avei n vedere determinarea PCR nalt sensibil, lipoproteina A, fibrinogen, homocistein; ndrumare la specialist n cazul
BCV premature sau a istoricului familial de BCV premature
Cum utilizez diagramele SCORE pentru a evalua riscul CV la persoane

asimptomatice?
1.
Utilizai diagrama SCORE pentru risc sczut n evaluarea subiecilor din urmtoarele ri: Belgia*, Frana, Grecia*, Italia,
Luxemburg, Spania*, Elveia i Portugalia; pentru celelalte ri europene, utilizai diagrama pentru risc crescut.
*n prezent, exist hri actualizate, recalibrate, pentru Belgia, Germania, Grecia, Olanda, Polonia, Spania i Suedia.
2.
Gsii csua cea mai apropiat de vrsta persoanei respective, valoarea colesterolului i TA, avnd n vedere faptul c
riscul va fi mai mare pe msur ce persoana respectiv se apropie de urmtoarea categorie de vrst, nivel de colesterol
sau TA.
3.
Verificai calificativele.
4.
Stabilii riscul absolut de BCV fatale la 10 ani.
Reinei faptul c un risc absolut sczut la o persoan tnr poate ascunde un risc relativ crescut; acest fapt poate fi explicat
persoanei respective utiliznd diagrama riscului relativ. Pe msura naintrii n vrst, un risc relativ crescut se va transforma
ntr-un risc absolut crescut. La astfel de persoane va fi necesar o consiliere mai intensiv asupra stilului de via.
Estimarea riscului CV utiliznd diagramele SCORE: Calificative
Diagramele SCORE trebuie utilizate n concordan cu cunotinele i raionamentele clinicianului, n special n contextul
condiiilor locale.
Ca pentru toate sistemele de estimare a riscului, acesta va fi supraevaluat n rile n care rata de mortalitate prin BCV
este n scdere i va fi subevaluat n rile n care aceasta este n cretere.
La orice vrst, riscul pare s fie mai mic pentru femei dect pentru brbai. Acest fapt este discutabil deoarece, n
final, mai multe femei decedeaz prin BCV dect brbai. Analiza diagramelor arat faptul c riscul acestora este relativ
ntrziat cu 10 ani.
Riscul poate fi mai mare dect cel indicat de diagram la:

Subiecii sedentari sau obezi, n special la cei cu obezitate abdominal
Cei cu istoric familial de BCV premature
Cei cu statut social deficitar
Subiecii cu diabet zaharat riscul poate fi de 5 ori mai mare la femei i de 3 ori mai mare la brbaii cu diabet,
comparativ cu persoanele nediabetice
Cei cu valori reduse ale HDL-colesterolului i cu valori crescute ale trigliceridelor
Subiecii asimptomatici cu indicii de ateroscleroz subclinic, de exemplu cu indice glezn-bra redus, sau cu semne
imagistice evideniate, de exemplu, la ecografia carotidian sau la examenul computer-tomografic.
Riscul de BCV fatale la 10 ani n regiunile Europei cu risc crescut.
Riscul de BCV fatale la 10 ani n regiunile Europei cu risc sczut.
Diagrama riscului relativ

Aceast diagram poate fi utilizat pentru a arta subiecilor mai tineri, cu risc total sczut, c riscul lor poate fi de
cteva ori mai mare n raport cu alte persoane din aceai
categorie. Acest lucru ar putea ajuta la motivarea deciziilor
n legtur cu renunarea la fumat, alimentaie sntoas
i exerciiu fizic, precum i la scoaterea n prim plan a celor
care ar putea deveni candidai pentru medicaie.
Cum pot gestiona componentele riscului

CV total?
Pacientul i medicul sunt de acord c este necesar

o evaluare a riscului, iar pacientul este informat
c rezultatul ar putea sugera c este nevoie de o
schimare a stilului de via sau de medicaie pe
termen lung.
Exist timp i resurse pentru a discuta i a urma

sfatul medicului i tratamentul indicat.
Medicul trebuie sa fie contient i s respecte

prerea i alegerea fcut de pacient.
Managementul riscului total de BCV: Un

mesaj cheie
Managementul componenetelor individuale ale

riscului cum ar fi fumatul, dieta, exerciiul fizic,
tensiunea arterial i lipidele au impact asupra
riscului cardiovascular total.
Astfel, dac controlul adecvat al unui factor de risc
este dificil (de exemplu, controlul tensiunii arteriale la
persoanele vrstnice), riscul total poate fi redus prin
reducerea altor factori de risc cum ar fi fumatul sau
colesterolul total.
Managementul riscului cardiovascular

total
Indicaii utile pentru intervenia asupra factorilor comportamentali
Dezvoltai o alian empatic cu pacientul
Asigurai-v c pacientul nelege legtura dintre

stilul de via i boal
Folosii aceast nelegere pentru a crete

compliana pacientului la schimbarea stilului de via
Implicai pacientul n identificarea factorilor de risc

care trebuie schimbai
Explorai potenialele obstacole n calea schimbrii
Ajutai la crearea unui plan de schimbare a stilului

de via
Fii realist i ncurajator: ORICE cretere a nivelului

de activitate fizic este binevenit i poate fi ulterior
mbuntit suplimentar
ncurajai eforturile de schimbare ale pacientului
Urmrii progresele prin reevaluri repetate
Implicai i alt personal medical ori de cte ori este

posibil
Fumatul
Toi fumtorii trebuie ncurajai n mod profesionist
s renune definitiv la toate tipurile de tutun
Strategia celor 5 A poate fi util:
A ASK (cercetai):
Identificai fumtorii n mod

sistematic, cu orice ocazie
A ASSESS (evaluai):
Stabilii gradul de dependen

a persoanei respective i
disponibilitatea de a renuna
la fumat
A ADVISE (consiliai):
ndemnai n mod neechivoc

toi fumtorii s renune la
fumat
A ASSIST (ajutai):
Stabilii o strategie de
renunare la fumat, care s
includ consiliere, tratament
de substituie nicotinic i/sau
intervenii farmacologice
A ARRANGE (stabilii):
Stabilii un orar de reevaluare
Alegeri sntoase n ceea ce privete dieta

Toate persoanele trebuie sftuite asupra alegerii
alimentelor asociate cu un risc redus de BCV.
Subiecii cu risc crescut trebuie s primeasc
consiliere specializat n ceea ce privete dieta.
Recomandrile generale trebuie adaptate
obiceiurilor alimentare locale:
Trebuie consumat o varietate larg de alimente.
Este necesar ajustarea aportului caloric pentru a

preveni supraponderalitatea.
Trebuie ncurajat consumul de: fructe, legume,

cereale i pine integral, pete (n special pete
gras), carne slab, produse lactate degresate.
nlocuirea grsimilor saturate cu alimentele

menionate mai sus i cu grsimi mononesaturate
i polinesaturate de origine vegetal i marin,
pentru reducerea lipidelor totale la <30% din aportul
energetic, dintre care mai puin de 1/3 s fie grsimi
saturate.
Reducerea aportului de sare dac tensiunea arterial

este crescut, prin evitarea adugrii de sare n
timpul mesei i la gtit, prin alegerea unor alimente
proaspete sau congelate nesrate. Multe alimente
procesate i preparate, inclusiv pinea, au un
coninut ridicat de sare.
De ce este dificil schimbarea stilului de

via?
Statutul socio-economic redus, inclusiv nivelul

educaional sczut i veniturile mici, reprezint un
obstacol n calea schimbrii stilului de via
Izolarea social: Persoanele care locuiesc

singure sunt mai predispuse la obiceiuri de via
nesntoase
Stresul: Stresul la locul de munc i la domiciliu

face mai dificil adoptarea i meninerea obiceiurilor
sntoase de via
Emoiile negative: Depresia, anxietatea i

ostilitatea reprezint un obstacol n calea schimbrii
stilului de via
Recomandrile prea complicate sau confuze

O mai bun contientizare a acestor factori de ctre
medici faciliteaz empatia, consilierea i furnizarea unor
recomandri comprehensive, simple i explicite
10

Activitatea fizic
Subliniai faptul c aproape orice cretere a nivelului

de activitate fizic are efecte pozitive asupra sntii;
intervalele scurte de activitate fizic au un efect
cumulativ; exist oportuniti de a efectua efort fizic
chiar la locul de munc, de exemplu urcarea scrilor
n loc de a folosi liftul
ncercai s gsii activiti n timpul liber care s fie

plcute i s aib un efect pozitiv
Exerciiul fizic de intensitate moderat timp de 30 de

minute n majoritatea zilelor sptmnii va reduce
riscul i va crete condiia fizic
Efectuarea exerciiilor fizice mpreun cu familia

tinde s creasc motivaia
Beneficiile suplimentare includ o stare de bine,

scdere ponderal i o prere mai bun despre
propria persoan
Continuarea ncurajrilor i susinerea din partea

medicului pot fi utile pe termen lung
Tensiunea arterial
n TOATE cazurile, evaluai i tratai toi factorii de
risc. Persoanele cu BCV instalat, diabet sau afectare renal au un risc foarte crescut i este recomandat, dac este posibil, ca TA s fie meninut
<130/80 mmHg. Pentru toate celelalte persoane,
verificai riscul SCORE. Persoanele cu afectare a
organelor int sunt tratate ca persoane cu risc
crescut
Riscul
SCORE
de BCV
TA
normal
<130/85
Normal
nalt
130-139/
85-89
Grad 1
140-159/
90-99
Grad 2
160-179/
100-109
Grad 3
180/110
Sczut
<1%
Recomandri asupra
stilului de
via
Recomandri asupra
stilului de
via
Recomandri asupra
stilului de
via
Tratament
medicamentos,
dac este
persistent
Tratament
medicamentos
Moderat
1-4%
Recomandri asupra
stilului de
via
Recomandri asupra
stilului de
via
+ avei n
vedere
tratament
medicamentos
Tratament
medicamentos,
dac este
persistent
Tratament
medicamentos
Crescut
5-9%
Recomandri asupra
stilului de
via
+ avei n
vedere
tratament
medicamentos
+ avei n
vedere
tratament
medicamentos
Tratament
medicamentos
Tratament
medicamentos
Foarte
crescut
10%
Recomandri asupra
stilului de
via
+ avei n
vedere
tratament
medicamentos
Tratament
medicamentos
Tratament
medicamentos
Tratament
medicamentos
Greutatea corporal
Greutatea corporal crescut este asociat cu

creterea mortalitii i morbiditii totale i prin BCV,
mediat n parte prin creterea tensiunii arteriale
i a colesterolemiei, reducerea HDL-colesterolului
i creterea probabilitii de apariie a diabetului
zaharat
Scderea n greutate este recomandat la

persoanele obeze (IMC 30 kg/m2) i trebuie avut
n vedere la persoanele supraponderale (IMC 25 i
<30 kg/m2)
Se recomand ca brbaii cu o circumferin a taliei

de 94-102 cm i femeile cu o circumferin a taliei
de 80-88 cm s nu creasc suplimentar n greutate.
Pentru o circumferin a taliei de peste 102 cm
la brbai i peste 88 cm la femei se recomand
scdere ponderal.
Reducerea aportului caloric total i exerciiile

fizice regulate sunt eseniale pentru controlul
greutii. Este posibil ca efectele benefice asupra
metabolismului esutului adipos central ca urmare
a antrenamentului fizic s apar chiar nainte de
scderea ponderal.
Lipide
n TOATE cazurile, evaluai i tratai toi factorii de
risc. Persoanele cu BCV instalat, diabet tip 2 sau
tip 1 cu microalbuminurie, sau cu hiperlipidemie
sever au deja un risc mult crescut. Pentru toate
celelalte persoane, putei utiliza diagramele de
risc SCORE pentru estimarea riscului total.
11
Nu sunt definite obiective ale tratamentului pentru HDL i trigliceride, dar valori ale HDL<1 mmol/l (40 mg/dl) la brbai i <1,2 mmol/l (45 mg/dl) la
femei precum i valori a jeun ale trigliceridelor >1,7 mmol/l (150 mg/dl) sunt markeri pentru un risc cardiovascular crescut.
intele de tratament la pacienii cu diabet zaharat tip2

Unitatea
Valoarea int
HbA1c (corectat DCCT)
HbA1c (%)
6,5 dac este posibil
Glicemie plasmatic
jeune / preprandial, mmol/l (mg/dl)
<6,0 (110) dac este posibil
Postprandial, mmol/l (mg/dl)
Tensiune arterial
mmHg
130/80
Colesterol total
mmol/l (mg/dl)
mmol/l (mg/dl)
<4,5 (175)
LDL-colesterol
mmol/l (mg/dl)
mmol/l (mg/dl)
<2,5 (100)
Sindromul metabolic
12
Termenul de sindrom metabolic se refer la o

combinaie de factori care asociaz: obezitatea de
tip central, hipertensiunea arterial, scderea HDLcolesterolului, creterea trigliceridelor i creterea
glicemiei. Asocierea acestor factori n cadrul
sindromului metabolic conduce la creterea riscului
de diabet zaharat i BCV.
Afectarea renal i riscul cardiovascular
Riscul de BCV crete progresiv de la

microalbuminurie cu rata filtrrii glomerulare
pstrat, pn la insuficiena renal n stadiile
terminale, n care este de 20-30 de ori mai mare
dect cel din populaia general.
Aceasta implic faptul c, n cazul identificrii

uneia dintre componente, este indicat o
cutare sistematic a celorlalte, mpreun cu un
management activ al tuturor acestor factori de risc.
Este prezent la persoanele aparent sntoase i la

cele cu hipertensiune arterial, BCV i insuficien
cardiac.
Activitatea fizic i controlul greutii pot reduce

radical riscul de apariie a diabetului la persoanele
cu sindrom metabolic.
Se asociaz cu hipertensiune arterial,

hiperlipidemie, sindrom metabolic, creteri ale
acidului uric, a homocisteinei i anemie.
Este necesar un control deosebit de agresiv al

factorilor de risc
Cnd este indicat asocierea medicaiei

cardioprotectoare la cea recomandat
pentru tratarea hipertensiunii arteriale,
hiperlipidemiei i diabetului?
Aspirin - pentru toate persoanele cu BCV instalat i

la cele cu risc SCORE >10%, dup controlul tensiunii
arteriale
Beta-blocante - dup infarctul miocardic i, n doze

atent titrate, la persoanele cu insuficien cardiac
Inhibitori ECA - la persoanele cu disfuncie

ventricular stng i la subiecii diabetici cu
hipertensiune sau nefropatie
Anticoagulante - la persoanele cu risc crescut de

evenimente tromboembolice, n special fibrilaie
atrial
Cnd este necesar evaluarea rudelor

apropiate?
Rudele apropiate ale pacienilor cu BCV prematur

i a persoanelor care aparin familiilor cu dislipidemii
motenite cum ar fi hipercolesterolemia familial,
prezint un risc crescut de dezvoltare a BCV i
ar trebui evaluai pentru toi ceilali factori de risc
cardiovasculari
Care sunt metodele practice de facilitare

a implementrii preveniei BCV?
Ghiduri simple, clare i credibile
Timp suficient
Politici guvernamentale (definirea strategiilor de

prevenie, resurse financiare i stimulente, care s
includ remunerare pentru prevenie i pentru
tratament)
Politici educaionale care s faciliteze aderena

pacienilor la consiliere n scopul preveniei BCV
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Cardiologie Preventiv, Preedinte Conf. Dr. F. Mitu, Secretar Prof.
Dr. Mirela Tomescu, efectuat de Dr. Claudiu Avram, Dr. Daniela Suciu, Dr. Alina Nechita, Dr. Ionela Carp
13
Seciunea II:
Hipertensiune
1. Managementul hipertensiunii arteriale
15
Seciunea II: Hipertensiune
Capitolul 1
Ghidul pentru managementul hipertensiunii arteriale 2007*
2007
Co-preedinte:
Giuseppe Mancia (ESH)
Co-preedinte:
Guy De Backer (ESC)

1. Renata Cifkova, Praga, Republica Ceh
2. Anna Dominiczak, Glasgow, MB
3. Robert Fagard, Leuven, Belgia
4. Giuseppe German, Roma, Italia
5. Guido Grassi, Monza, Italia)
6. Anthony M. Heagerty, Manchester, MB
7. Sverre E. Kjeldsen, Oslo, Norvegia
8. Stephane Laurent, Paris, Frana
9. Krzysztof Narkiewicz, Gdansk, Polonia
10. Luis Ruilope, Madrid, Spania
11. Andrzej Rynkiewicz, Gdansk, Polonia
12. Roland E. Schmieder, Erlangen, Germania

13. Harry A.J. Struijker Boudier, Maastricht, Olanda
14. Alberto Zanchetti, Milano, Italia
1. Hipertensiunea arterial
Tabelul 1. Definiia i clasificarea valorilor tensiunii arteriale (TA) (mmHg)
Ospedale San Gerardo

Universitatea Milano-Bicocca
Via Pergolesi, 33
20052 Monza Milano
Italia
Tel. +39 0 39 233 33 57
Fax: +39 0 39 32 22 74
E-mail: giuseppe.mancia@unimib.it
Definiie i clasificare
Tensiunea arterial prezint o distribuie unimodal n cadrul populaiei, precum i o relaie continu cu riscul CV.
Din considerente practice, se utilizeaz n practica zilnic
termenul de hipertensiune, iar pacienii sunt clasificai
ca n Tabelul 1. Totui, pragul real de definire a hipertensiunii trebuie privit cu flexibilitate, fiind nalt sau sczut n
funcie de riscul CV total al fiecrui individ.
Spitalul Universitar
Universitatea Ghent
De Pintelaan 185
9000 Ghent
Belgia
Tel. +32 9 240 36 27
Fax: +32 9 240 49 94
E-mail: guy.debacker@ugent.be
Secretariat
1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana
Mulumiri deosebite lui Jose L. Rodicio Diaz pentru
contribuia sa.
Categorie
Sistolic
Optim
Normal
Normal nalt
Hipertensiune grad 1
Hipertensiune sistolic
izolat
<120
120-129
130-139
140-159
160-179
180
140
Diastolic
i
i/sau
i/sau
i/sau
i/sau
i/sau
i
<80
80-84
85-89
90-99
100-109
110
<90
Hipertensiunea sistolic izolat trebuie s fie gradat (1,2,3) n funcie de

valorile tensiunii arteriale sistolice n categoriile indicate, cu condiia ca valorile diastolice s fie <90 mmHg.
*Adaptat dup Ghidul pentru managementul hipertensiunii arteriale 2007 (European Heart Journal 2007:28;1462-1536)
17
Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale
2. Riscul cardiovascular (CV) total
3. Stratificarea riscului CV total
Clasificarea tuturor pacienilor nu trebuie realizat exclusiv pe baza gradelor hipertensiunii, dar i n funcie
de riscul CV total ce rezult din asocierea diferiilor factori de risc, a leziunilor i bolilor de organ.
n Figura 1, riscul CV total este stratificat n patru categorii.

Riscul sczut, moderat, nalt i foarte nalt se refer la riscul
de eveniment CV fatal sau nonfatal la 10 ani. Termenul
adiional indic faptul c riscul este mai mare dect mediu la toate categoriile. Linia punctat indic flexibilitatea
definiiei hipertensiunii (astfel i a deciziei de iniiere a tratamentului), fiind variabil n funcie de nivelul riscului CV
total.
Deciziile privind strategiile de tratament (iniierea terapiei medicamentoase, pragul TA i inta tratamentului, utilizarea terapiei combinate, necesitatea asocierii
de statin sau de alte medicamente non-antihipertensive), toate depind n important msur de nivelul
iniial de risc.
Exist multiple metode de evaluare a riscului CV total,
toate cu avantajele i limitele lor. Clasificarea riscului
total ca sczut, moderat, nalt i foarte nalt are meritul
simplificrii i de aceea este recomandat. Termenul
risc adiional se refer la riscul asociat celui mediu.
Riscul total se exprim de obicei ca riscul absolut de a
suferi un eveniment CV timp de 10 ani. Datorit naltei
sale dependene de vrst, la pacienii tineri, riscul CV
total poate fi sczut chiar n prezena TA crescute i a
factorilor de risc adiionali. Insuficient tratat, aceasta
poate duce n civa ani la o boal parial ireversibil
cu risc nalt. La pacienii tineri, decizia tratamentului
trebuie s fie ghidat prin cuantificarea riscului relativ,
respectiv a creterii riscului n raport cu riscul mediu
din populaie.
Utilizarea unor valori-prag rigide de risc absolut (ex.
>20% la 10 ani) pentru decizia terapeutic nu este
recomandat.
18
Figura 1: Stratificarea riscului CV n 4 categorii de

risc adiional
Tensiunea arterial (mm Hg)
Ali factori de risc,
leziuni organice
subclinice sau
afeciuni
TA normal
TAs 120-129
sau
TAd 80-84
TA normal nalt HTA grad 1

TAs 130-139
TAs 140-159
sau
sau
TAd 85-89
TAd 90-99
HTA grad 2
TAs 160-179
sau
TAd 100109
HTA grad 3
TAs 180
sau
TAd 110
Nici un alt factor

de risc
Risc mediu
Risc mediu
Risc adiional
sczut
Risc adiional
moderat
Risc adiional
nalt
1-2 factori de risc
Risc adiional
sczut
Risc adiional
sczut
Risc adiional
moderat
Risc adiional
moderat
Risc adiional
foarte nalt
3 sau mai muli

factori de risc, SM,
leziuni organice
subclinice sau DZ
Risc adiional
moderat
Risc adiional
nalt
Risc adiional
nalt
Risc adiional
nalt
Risc adiional
foarte nalt
Boal CV sau
renal constituit
Risc adiional
foarte nalt
Risc adiional
foarte nalt
Risc adiional
foarte nalt
Risc adiional
foarte nalt
Risc adiional
foarte nalt
TAS = tensiunea arteriala sistolic, TAD = tensiunea arteriala diastolic, CV

= cardiovascular; HTA = hipertensiune arterial, SM = sindrom metabolic,
DZ = diabet zaharat
4. Variabilele clinice ce trebuie utilizate pentru stratificarea riscului CV total

Factori de risc
Nivelul TA sistolice i diastolice

Nivelul presiunii pulsului la vrstnici
Vrst (B > 55 ani; F > 65 ani)
Fumatul
Dislipidemia
CT > 5 mmol/l (190 mg/dl) sau:
LDL-C > 3 mmol/l (115 mg/dl) sau:
HDL-C B < 1 mmol/l (40 mg/dl), F < 1,2 mmol/l
(46 mg/dl) sau:
TG > 1,7 mmol/l (150 mg/dl)
Glicemia jeune 5,6-6,9 mmol/l (102-125 mg/dl)
Testul de toleran la glucoz anormal
Obezitate de tip abdominal (circumferina
abdominal > 102 cm (B), > 88 cm (F))
Istoric familial de afeciune CV prematur (B < 55 ani;
F < 65 ani)
Afectare subclinic de organ
Diabet zaharat
Glicemia jeune 7,0 mmol/l (126 mg/dl) la

msurtori repetate, sau:
Glicemia postprandial > 11,0 mmol/l (198 mg/dl)
Afectare CV sau renal constituit
Not: asocierea a trei din 5 factori de risc dintre obezitate

abdominala, glicemie plasmatic jeune anormal, TA
> 130/85 mmHg, HDL-colesterol sczut i trigliceride crescute
(definite mai sus) indic prezena sindromului metabolic.
HVS electrocardiografic (Sokolow-Lyon > 38 mm;

Cornell > 2440 mm/ms) sau:
HVS ecocardiografic* (LVMI B 125 g/m2, F
110 g/m2)
ngroarea peretelui carotidian (IMT > 0,9 mm) sau
plac aterosclerotic
Velocitatea carotido-femural a undei pulsului
> 12 m/sec
Indice tensional glezn-bra < 0,9
Cretere uoar a creatininei plasmatice:
B: 115-133 mol/l (1,3-1,5 mg/dl);
F: 107-124 mol/l (1,2-1,4 mg/dl)
Rat estimat a filtrrii glomerulare sczut**
(< 60 ml/min/1,73 m2) sau clearance-ul creatininei
sczut*** (< 60 ml/min)
Microalbuminurie 30-300 mg/24h sau raportul
albumin/ creatinin: 22 (B) sau 31 (F) mg/g
creatinin
Afeciune cerebrovascular: accident vascular

cerebral ischemic, hemoragie cerebral, accident
ischemic tranzitor
Afeciune cardiac: infarct miocardic, angin,
revascularizare coronarian, insuficien cardiac
Afeciune renal: nefropatie diabetic, disfuncie
renal (creatinin seric B > 133, F >124 mol/l),
proteinurie (>300 mg/24h)
Arteriopatie periferic
Retinopatie avansat: hemoragii sau exudate, edem
papilar
B=brbai; F=femei; CV=boal cardiovascular; IMT: grosimea intim medie; TA=tensiune arterial; TG=trigliceride; C=colesterol; * riscul maxim pentru
HVS concentric (hipertrofie ventricular stng); ** formula MDRD; *** formula Cockroft-Gault; LVMI (index masa ventricular stng) crescut, cu un
raport grosimea peretelui/raz 0,42.
19
5. Evaluarea n scop diagnostic

SCOPURI
Stabilirea valorilor TA
Identificarea cauzelor secundare de hipertensiune
Stabilirea:
a) Altor factori de risc
b) Leziunilor subclinice de organ
c) Bolilor concomitente
d) Complicaiilor CV i renale asociate
METODE
Msurarea repetat a TA
alt situaie n care hipotensiunea ortostatic poate fi

frecvent sau suspectat;
Msurai frecvena cardiac prin palparea pulsului
(minimum 30 sec).
7. Msurarea TA n ambulator i la
domiciliu
TA N AMBULATOR
Dei TA msurat n cabinet ar trebui utilizat ca referin, TA msurat n ambulator ar putea mbunti
predicia riscului CV la pacienii netratai i tratai.
Monitorizarea ambulatorie pe 24 h a TA trebuie luat
n considerare n special cnd:
-
este descoperit o variabilitate marcat a TA de

cabinet
este descoperit o TA de cabinet crescut la subieci cu un risc CV total sczut
exist o discrepan marcat ntre valorile TA msurate n cabinet i la domiciliu
este suspectat rezistena la tratamentul medicamentos
sunt suspectate episoade hipotensive, mai ales la

pacienii vrstnici i la cei diabetici
este suspectat apneea n somn
TA msurat la cabinet crescut la femeia gravid

i se suspicioneaz pre-eclampsie
Istoricul familial i clinic

Examenul fizic
Investigaii de laborator i instrumentale
6. Msurarea tensiunii arteriale (TA)

Cnd se msoar TA, trebuie acordat atenie urmtoarelor aspecte:
Permitei pacienilor s se aeze linitii pentru cteva
minute;
Efectuai minimum dou determinri la interval de 1-2
minute;
Utilizai o manet standard (12-13 cm lungime i 35
cm lime), dar s dispunei i de o manet mai mare
i alta mai mic pentru brae mai groase i, respectiv,
pentru brae mai subiri i pentru copii;
Poziionai maneta la nivelul cordului, indiferent de
poziia pacientului;
Decomprimai maneta cu o vitez de 2 mmHg/s;
Utilizai faza I i V (dispariia) a zgomotelor Korotkoff
pentru identificarea TAS i, respectiv, TAD;
Msurai TA la ambele brae la prima consultaie, pentru a detecta posibile diferene datorate unei afeciuni
vasculare periferice. n acest caz, considerai ca valoare de referin pe cea mai mare;
Msurai TA la 1 i 5 minute dup trecerea n ortostatism la subiecii vrstnici, la pacienii diabetici i n orice
20
Valorile normale pentru TA medie pe 24 ore sunt mai

mici dect cele ale TA msurate n cabinet, adic <125130 mmHg sistolic i <80 mmHg diastolic. Valorile normale ale TA diurne sunt <130-135 mmHg sistolic i < 85
mmHg diastolic.
TA LA DOMICILIU
Auto-msurarea TA la domiciliu are valoare clinic.
Aceste determinri ar trebui ncurajate, cu scopul de a:
-
furniza mai multe informaii despre efectul hipotensor al tratamentului la concentraie seric minim
i, ca urmare, despre acoperirea terapeutic de-a
lungul intervalului de timp dintre doze;
mbunti compliana pacientului la regimurile

terapeutice;
cunoate acurateea tehnic/influena mediului

asupra TA ambulatorie .

Auto-msurarea TA la domiciliu ar trebui descurajat
atunci cnd:
-
induce anxietate pacientului;
determin auto-modificarea regimului terapeutic.
Valorile normale ale TA la domiciliu sunt mai mici

dect cele msurate la cabinet, ex. <130-135 mmHg
sistolic i <85 mmHg diastolic.
SITUAII PARTICULARE
Hipertensiunea izolat de cabinet (hipertensiunea
de halat alb)
TA msurat la cabinet ntotdeauna 140/90 mmHg
TA ambulatorie diurn (<130-135/85 mmHg) sau msurat la domiciliu (<130-135/85 mmHg) normale
Aceti indivizi au risc CV mai mic dect cei cu TA crescut
att la cabinet sau la domiciliu, ct i la monitorizarea ambulatorie, ns puin mai mare fa de cel al subiecilor
normotensivi la msuratorile la cabinet i n afara cabinetului.
Hipertensiunea ambulatorie izolat (hipertensiunea mascat)
9. Investigaii paraclinice
Investigaii de rutin
Investigaii recomandate
TA msurat la cabinet ntotdeauna normal (<140/90

mmHg)
TA ambulatorie crescut (125-130/80 mmHg) sau TA la
domiciliu crescut (130-135/85 mmHg)
Aceti subieci au risc CV apropiat de cel al indivizilor cu
hipertensiune msurat la cabinet i n afara cabinetului.
8. Evaluarea n scop diagnostic:

anamneza i examenul fizic
Antecedentele personale i heredocolaterale
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Durata i nivelul anterior al creterii TA

Elemente de hipertensiune secundar
Factori de risc
Simptome ale leziunilor de organ
Terapie antihipertensiv anterioar (eficiena, efecte
adverse)
Factori personali, familiali i de mediu
Glicemie jeune
Colesterol total seric
LDL-colesterol seric
HDL-colesterol seric
Trigliceride serice jeune
Potasemie
Acid uric seric
Creatinin seric
Clearance-ul creatininei estimat (formula CockroftGault) sau rata filtrrii glomerulare (formula MDRD)
Hemoglobina i hematocrit
Analize urinare (completate prin microalbuminurie
prin dipstick i examenul microscopic)
Electrocardiograma
Ecocardiografia
Ecografia carotidian
Proteinuria cantitativ (dac testul dipstick este
pozitiv)
Indicele glezn-bra
Examenul fund de ochi
Testul de toleran la glucoz (dac glicemia
jeune >5,6 mmol/l (100 mg/dl))
Monitorizarea TA n ambulatoriu pe 24 ore i la
domiciliu
Msurarea velocitii undei pulsului (dac este
disponibil)
Investigaii complementare (de specialitate)
Cutarea suplimentar a leziunilor cerebrale,

cardiace, renale i vasculare. Obligatorie n
hipertensiunea complicat
Cutarea hipertensiunii secundare, cnd aceasta
este sugerat de antecedente, examenul fizic sau
testele de rutin: msurarea reninei, aldosteronului,
corticosteroizilor, catecolaminelor plasmatice i/
sau urinare; arteriografie; ecografie renal i
suprarenal; tomografie computerizat; rezonan
magnetic.
Examenul fizic
1.
2.
3.
Semne sugestive pentru hipertensiune secundar

Semne ale leziunilor de organ
Semne de obezitate visceral
21
10. Identificarea leziunilor subclinice ale

organelor int
Datorit importanei leziunilor subclinice de organ ca un
stadiu intermediar n continuum-ul afeciunii vasculare i
ca unul dintre determinanii riscului cardiovascular global, semnele afectrii organelor int ar trebui cutate cu
atenie prin tehnici adecvate:
CORDUL
Electrocardiograma ar trebui s fac parte din toate evalurile de rutin ale subiecilor cu TA crescut pentru detectarea hipertrofiei ventriculare stngi, pattern-ului strain, ischemiei i aritmiilor. Ecocardiografia este recomandat atunci cnd este considerat o metod mai sensibil
de detectare a hipertrofiei ventriculare stngi precum i
pentru evaluarea funciei sistolice a ventriculului stng.
Ecocardiografic pot fi identificate pattern-uri geometrice,
dintre care hipertrofia concentric are prognosticul cel
mai nefavorabil. Disfuncia diastolic poate fi evaluat
prin Doppler transmitral.
VASELE SANGUINE
Examenul ecografic al arterelor carotide extracraniene este
recomandat atunci cnd este considerat util detectarea
hipertrofiei vasculare sau a aterosclerozei asimptomatice.
Rigidizarea arterelor mari (conducnd la hipertensiune
sistolic izolat la vrstnici) poate fi msurat prin velocitatea undei pulsului. Aceasta ar putea fi recomandat pe
scar mai larg dac disponibilitatea sa ar fi mai mare.
Un indice glezn-bra sczut semnalizeaz boal arterial
periferic avansat.
CREIERUL
Infarctele cerebrale silenioase, infarctele lacunare, microhemoragiile i leziunile substanei albe nu sunt rare la hipertensivi, i pot fi detectate prin IRM sau TC. Disponibilitatea i costurile nu permit utilizarea fr discriminare a
acestor tehnici. La hipertensivii vrstnici, testele cognitive
pot detecta deteriorarea cerebral la debut.
Tabelul 2 sumarizeaz disponibilitatea, valoarea prognostic i costul procedurilor utilizate pentru detectarea afectrii subclinice de organ.
Tabelul 2: Disponibilitatea, valoarea prognostic
i costul unor markeri ai afectrii de organe int
(scor de la 0 la 4 plusuri)
Valoare
predictiv
CV
Disponibilitate
Cost
Electrocardiografia
++
++++
Ecocardiografia
+++
+++
++
Grosimea intim medie carotidian
+++
+++
++
Rigiditatea arterial
(velocitatea undei
pulsului)
+++
++
Indice glezn bra
++
++
Coninutul coronarian n calciu
++++
Compoziia esutului
cardiac/ vascular
++
Markeri colagenici
circulatori
++
++
+++
Marker
RINICHII
Disfuncia
endotelial
Diagnosticul de afectare renal indus de hipertensiune

se bazeaz pe o funcie renal redus sau excreie urinar
crescut de albumin. Estimarea ratei filtrrii glomerulare
cu ajutorul creatininei serice (formula MDRD, ce necesit
vrsta, sexul, rasa) sau a clearance-ului creatininei (formula
Cockroft-Gault, ce necesit i greutatea corporal) ar trebui
s fie o procedur de rutin. Proteinuria ar trebui cutat
la toi hipertensivii prin metoda dipstick. La pacienii cu
test dipstick negativ, albuminuria de grad sczut (microalbuminuria) ar trebui determinat din picturi de urin i
corelat cu excreia urinar a creatininei.
Lacunele cerebrale/
leziunile substanei
albe
++
++++
Rata estimat a
filtrrii glomerulare/
clearance-ul creatininei
+++
++++
Microalbuminuria
+++
++++
EXAMENUL FUNDULUI DE OCHI
11. Dovezi privind beneficiul

tratamentului antihipertensiv
Examinarea fundului de ochi este recomandat doar la

hipertensivii severi. Modificri retiniene uoare sunt n
mare parte nespecifice, cu excepia pacienilor tineri. Hemoragiile, exudatele i edemul papilar, prezente doar la
hipertensivii severi, sunt asociate cu risc CV crescut.
Studii placebo controlate au adus dovezi fr nici un

dubiu c scderea TA reduce evenimentele cardiovasculare fatale i non-fatale. Au fost observate efecte
benefice atunci cnd tratamentul este iniiat cu un diuretic tiazidic, un -blocant, un antagonist de calciu,
un inhibitor de ECA sau un blocant de receptor de
angiotensin.
22

Studii ce au comparat diferite medicamente antihipertensive nu au fost capabile s demonstreze concludent c pentru aceeai reducere a TA, diferite medicamente antihipertensive (sau combinaii medicamentoase) reduc n grade diferite evenimentele CV. Aceste
studii (i meta-analizele i meta-regresiile lor) subliniaz
rolul crucial al scderii TA n reducerea tuturor tipurilor
de evenimente CV, de exemplu accidentul vascular
cerebral, infarctul miocardic i insuficiena cardiac,
independent de agenii utilizai.
Efecte independente de TA legate de utilizarea anumitor medicamente au fost raportate pentru evenimente specifice, de exemplu accident vascular cerebral,
insuficiena cardiac i evenimente coronariene, dar
aceste efecte sunt mai mici dect efectul dominant al
scderii TA
Efectele independente de TA ce se pot atribui anumitor medicamente au fost demonstrate n special
pentru evenimente ce apar precoce n evoluia bolii
CV, de exemplu protecia mpotriva afectrii subclinice
de organ int i prevenirea afeciunilor cu risc crescut
precum diabetul, insuficiena renal i fibrilaia atrial.
12. Iniierea tratamentului

antihipertensiv
Decizia iniierii tratamentului antihipertensiv trebuie s
se bazeze pe dou criterii:
1. Nivelul TAS i TAD
2. Nivelul riscului total CV
Acesta este detaliat n figura 2 care consider tratamentul bazat pe modificrile stilului de via i
medicamente antihipertensive, cu recomandri
asupra intervalului de timp necesar pentru evaluarea efectelor scderii TA.
Urmtoarele puncte ar trebui subliniate:
Tratamentul medicamentos ar trebui iniiat prompt n
hipertensiunea de grad 3, ca i n gradul 1 i 2 cnd
riscul CV total este nalt sau foarte nalt.
n hipertensiunea grad 1 i 2 cu risc CV total moderat,
tratamentul medicamentos poate fi amnat pentru
cteva sptmani, i n hipertensiunea de gradul 1 fr
nici un alt factor de risc timp de cteva luni. Oricum,
chiar i la aceti pacieni, lipsa controlului TA dup o
perioad corespunztoare ar trebui s conduc la
iniierea tratamentului medicamentos.
Cnd TA iniial este normal nalt, decizia asupra
inter veniei medicamentoase depinde n mare parte
de nivelul de risc. n caz de diabet, istoric de boal cerebrovascular, coronarian sau arterial periferic recomandarea de a ncepe tratamentul antihipertensiv
Figura 2. Iniierea tratamentului antihipertensiv

Tensiunea arterial (mmHg)
Ali factori de
risc, afectarea
organelor int
sau boal
Nici un alt factor

de risc
Normal
TAs 120-129
sau
TAd 80-84
Fr
inter venii
asupra TA
nalt normal
TAs 130-139
sau
TAd 85-89
HTA grad 1
TAs 140-159
sau
TAd 90-99
HTA grad 2
TAs 160-179
sau
TAd 100-109
HTA grad 3
TAs 180
sau
TAd 110
Schimbarea
Schimbarea
stilului de via
stilului de via
Schimbarea
pentru cteva
pentru cteva
stilului de via
Fr intervenii
sptmni
luni i tratament
+ Tratament
asupra TA
i tratament
medicamentos
medicamentos
medicamentos
dac TA nu e
imediat
dac TA nu e
controlat
controlat
Schimbarea
stilului de
via
Schimbarea
stilului de via
pentru cteva
sptmni
i tratament
medicamentos
dac TA nu e
controlat
Schimbarea
stilului de via
Schimbarea
pentru cteva
stilului de via
sptmni
+ Tratament
i tratament
medicamentos
medicamentos
imediat
dac TA nu e
controlat
1-2 factori de risc
Schimbarea
stilului de
via
3 factori de risc,
sindrom metablic
sau afectarea
organelor int
Schimbarea
stilului de
via
Schimbarea
Schimbarea
stilului de via
Schimbarea
Schimbarea
stilului de via
i luarea n
stilului de via + stilului de via
+ Tratament
considerare a Tratament medi- + Tratament
medicamentos
tratamentului
camentos
medicamentos
imediat
medicamentos
Diabet zaharat
Schimbarea
stilului de
via
Schimbarea
Schimbarea
Schimbarea
Schimbarea
stilului de via
stilului de via stilului de via + stilului de via
+ Tratament
+ Tratament Tratament medi- + Tratament
medicamentos
medicamentos
camentos
medicamentos
imediat
Boal cardiovascular sau

renal stabilit
Schimbarea
Schimbarea
stilului de
stilului de via
via +
+ Tratament
Tratament
medicamentos
medicamenimediat
tos imediat
Schimbarea
stilului de via
+ Tratament
medicamentos
imediat
Schimbarea
Schimbarea
stilului de via stilului de via
+ Tratament
+ Tratament
medicamentos medicamentos
imediat
imediat
este justificat de rezultatele studiilor controlate. Subiecii cu TA normal nalt la care riscul CV total e
nalt datorit afectrii subclinice de organ int trebuie sftuii s implementeze msuri de modificare
a stilului de via. La aceti subieci TA trebuie atent
monitorizat, i tratamentul medicamentos considerat
n prezena unei agravri a condiiei clinice.
13. intele tratamentului

La pacienii hipertensivi, principalul scop al tratamentului este de a atinge reducerea maxim a riscului CV
total pe termen lung.
Acesta necesit tratamentul valorilor crescute ale TA
per se, precum i al tuturor factorilor de risc reversibili
asociai.
TA trebuie redus la sub 140/90 mmHg (sistolic/diastolic), i la valori mai joase, dac sunt tolerate, la toi
pacienii hipertensivi.
inta TA trebuie s fie cel puin <130/80 mm Hg la
pacienii diabetici i la pacienii cu risc nalt i foarte
nalt, cum ar fi cei cu condiii clinice asociate (accident
vascular cerebral, infarct miocardic, disfuncie renal,
proteinurie).
n ciuda utilizrii combinaiilor de tratament, reducerea TA sistolice <140 mm Hg poate fi dificil, cu att
mai mult cu ct inta este <130 mmHg. Dificulti
23

suplimentare se ateapt la pacienii vrstnici, la diabetici i, n general, la pacienii cu afectare CV.
Pentru a atinge mai uor valorile TA int, tratamentul
antihipertensiv ar trebui iniiat naintea apariiei afectrii CV semnificative.
14. Modificri ale stilului de via

Msurile legate de stilul de via trebuie instituite de
fiecare dat, cnd este potrivit, la toi pacienii, inclusiv
la cei care necesit tratament medicamentos. Scopul
este scderea TA, controlul altor factori de risc i reducerea numrului sau dozelor de medicamente antihipertensive.
Msurile legate de stilul de via sunt de asemenea recomandabile la subiecii cu TA normal nalt i factori
de risc adiionali pentru a reduce riscul de a dezvolta
hipertensiune.
Msurile legate de stilul de via care sunt larg recunoscute a scdea TA i/sau riscul CV i care trebuie
avute n vedere sunt:
-
oprirea fumatului
reducerea greutii (i stabilizarea greutii)
reducerea consumului excesiv de alcool
exerciiu fizic
reducerea aportului de sare
creterea aportului de fructe i legume i scderea

aportului de grsimi saturate i totale
Recomandrile legate de stilul de via nu trebuie date

ca o msur marginal, ci trebuie instituite cu suport
adecvat comportamental i ntrite periodic.
Deoarece compliana pe termen lung este sczut
la modificrile stilului de via i rspunsul TA foarte
variabil, pacienii sub tratament nonfarmacologic ar
trebui urmrii ndeaproape pentru a introduce tratamentul medicamentos cnd este necesar, la momentul potrivit.
15. Alegerea medicamentelor

antihipertensive
Principalele beneficii ale terapiei antihipertensive se
datoreaz scderii TA per se
Cinci clase majore de antihipertensive-diuretice tiazidice, antagonitii de calciu, inhibitorii ECA, antagonitii
de receptori de angiotensin i -blocantele-sunt
24
adecvate pentru iniierea i meninerea tratamentului

antihipertensiv, singure sau n combinaii. -blocantele, mai ales n combinaie cu un diuretic tiazidic nu ar
trebui folosite la pacienii cu sindrom metabolic sau la
risc crescut de apariie a diabetului.
Deoarece la muli pacieni este necesar mai mult de
un medicament, accentul pe identificarea primei clase de medicamente care s fie folosit este adesea inutil. Cu toate acestea, sunt multe condiii pentru care
sunt evidene n favoarea anumitor medicamente fa
de altele, fie ca tratament iniial sau ca parte a unei
combinaii.
Alegerea unui anume medicament sau a unei combinaii de medicamente, ca i evitarea altora, trebuie s
ia n considerare urmtoarele:
1. Experiena favorabil sau nefavorabil a pacientului individual cu o anumit clas de componente.
2. Efectul medicaiei asupra factorilor de risc CV n
legtur cu profilul de risc CV al fiecrui pacient.
3. Prezena afectrii subclinice de organ, a afeciunii
clinice CV, a bolii renale sau a diabetului, care pot
fi tratate mai favorabil cu anumite medicamente
dect cu altele.
4. Prezena altor afeciuni care pot limita folosirea
anumitor clase de medicamente antihipertensive.
5. Posibilitatea interaciunii cu medicamente folosite
pentru alte afeciuni.
6. Costul medicamentelor, pentru pacientul individual sau pentru furnizorul de servicii de sntate.
Oricum, consideraiile legate de cost nu trebuie
niciodat s predomine asupra eficacitii, tolerabilitii i proteciei fiecrui pacient.
O continu atenie trebuie acordat efectelor adverse
ale medicamentelor, pentru c acestea sunt cea mai
important cauz de non-complian. Medicamentele nu sunt egale ca efecte adverse, n special la nivelul
fiecrui pacient.
Efectul de scdere al TA ar trebui s dureze 24 de ore.
Acesta poate fi verificat prin msurarea TA la cabinet
sau la domiciliu sau prin monitorizarea ambulatorie
a TA.
Medicamentele care i exercit efectul antihipertensiv
24 de ore administrate ntr-o singur priz ar trebui
preferate deoarece o schem simpl de tratament
favorizeaz compliana.
16. Condiii ce favorizeaz utilizarea

anumitor medicamente antihipertensive
fa de altele
17. Contraindicaii la administrarea

anumitor ageni antihipertensivi
Obligatorii
LEZIUNE SUBCLINIC DE ORGAN

HVS
Ateroscleroz
asimptomatic
Microalbuminurie
Disfuncie renal
IECA, AC, BRA
Fibrilaie atrial
Recurent
Permanent
Tahiaritmii
IRC/proteinurie
Boal arterial periferic
Disfuncie de VS
- Sarcin
Beta blocante
BRA, IECA
BB, AC non-dihidropiridinici
BB
IECA, BRA, diuretice de ans
AC
IECA
diuretice, AC
IECA, BRA, AC
IECA, BRA
AC, metildopa, BB
diuretice, AC
BB
BRA
- Sindrom
metabolic
- Intoleran la
glucoz
orice agent care scade TA

BB, IECA, BRA
BB, AC
diuretice, BB, IECA, BRA,
ageni anti-aldosteronici
CONDIII ASOCIATE
HSI (vrstnici)
Sindrom metabolic
Diabet zaharat
Sarcin
Negrii
Glaucom
Tuse indus de IECA
Gut
AC, IECA
IECA, BRA
IECA, BRA
EVENIMENTE CLINICE
AVC n antecedente
IM n antecedente
Angin pectoral
Insuficien cardiac
Diuretice tiazidice
Posibile
Astm
Bloc A-V (grad 2
sau 3)
- Boal arterial
periferic
- Sindrom
metabolic
- Intoleran la
glucoz
- Atlei i alte
persoane
active
- Boal
pulmonar
cronic
obstructiv
Blocani de
calciu (dihidropiridinici)
- Tahiaritmii
- Insuficien
cardiac
Blocani de calciu (verapamil,

diltiazem)
Bloc A-V
(grad 2 sau 3)
Inhibitori ECA
Sarcin
Insuficien
cardiac
Edem angioneurotic
HVS = hipertrofie ventricular stng; HSI = hipertensiune sistolic izolat;

IRC = insuficien renal; IECA = inhibitori ECA; BRA = blocani de receptori
de angiotensin; AC = antagoniti de calciu; BB = beta-blocante
Hiperkalemie
Stenoz bilateral
de arter renal
Antagoniti de
receptori de
angiotensin
Sarcin
Hiperkalemie
Stenoz bilateral
de arter renal
Diuretice
(antialdosteronice)
Insuficien
renal
Hiperkalemie
25
18. Monoterapie versus terapie

combinat
Indiferent de medicamentul folosit, monoterapia permite atingerea intelor TA doar la un numr limitat de
pacieni hipertensivi.
Folosirea a mai mult de un agent este necesar pentru atingerea intei TA la majoritatea pacienilor. Un
numr mare de combinaii eficiente i bine tolerate
este disponibil.
Tratamentul iniial se poate folosi de monoterapie sau
de combinaia a dou medicamente n doze mici cu
creterea ulterioar a dozelor sau numrului de medicamente, dac este necesar.
Controlul TA n cazul ctorva pacieni nu este atins de

dou medicamente, i o combinaie de trei sau mai
multe droguri este necesar.
La hipertensivii fr complicaii i la vrstnici, terapia
antihipertensiv trebuie n mod normal iniiat gradual. La hipertensivii cu risc mai mare inta de TA trebuie
atins mai prompt, ceea ce favorizeaz terapia iniial
n combinaie i ajustarea mai rapid a dozelor.
19. Combinaii posibile ntre anumite

clase de medicamente antihipertensive
Monoterapia poate fi tratamentul iniial pentru creteri

uoare ale TA cu risc CV total sczut sau moderat. O
combinaie de dou medicamente n doz mic ar
trebui preferat ca prim pas de tratament cnd TA
iniial este de gradul 2 sau 3 sau riscul CV total este
mare sau foarte mare la creteri uoare ale TA.
Combinaiile fixe de dou medicamente pot simplifica
schema de tratament i favorizeaz compliana.
Combinaiile preferate n populaia general hipertensiv sunt reprezentate prin liniile groase.
Chenarele indic casele de ageni dovedite a fi benefice n studiile controlate.
20. Tratamentul antihipertensiv la grupe

speciale de pacieni
Tratamentul antihipertensiv poate diferi la grupe speciale de pacieni sau n condiii clinice specifice de cel recomandat n populaia general de hipertensivi. Indicaiile
specifice n aceste circumstane sunt detaliate n cele ce
urmeaz.
20.1. Pacieni vrstnici
Tratamentul medicamentos poate fi iniiat cu diuretice
tiazidice, antagoniti de calciu, antagoniti de receptor de angiotensin, inhibitori ECA i -betablocante,
conform ghidurilor generale. Studii specifice pe tratamentul hipertensiunii sistolice izolate au artat benefi-
26

ciul tiazidicelor i antagonitilor de calciu, dar subanalize ale altor studii au artat de asemenea eficacitatea
antagonitilor de receptori de angiotensin.
Dozele iniiale i titrarea ulterioar a dozelor trebuie
s fie mai lent (gradat) fcute datorit riscului crescut
de efecte adverse, n special la subiecii foarte n vrst
i fragili.
TA int este aceeai ca la pacienii tineri, <140/90
mmHg sau mai mic dac este tolerat. Muli pacieni
vrstnici au nevoie de dou sau mai multe medicamente pentru a controla hipertensiunea i reduceri
ale tensiunii arteriale sistolice la <140 mmHg pot fi dificil de obinut.
Tratamentul medicamentos trebuie s fie corelat cu
factorii de risc, afectarea organelor int i afeciunile
asociate cardiovasculare i non-cardiovasculare care
sunt frecvente la vrstnici. Din cauza riscului crescut
de hipotensiune ortostatic, TA trebuie ntotdeauna
msurat si n poziie ortostatic.
un pronunat efect antiproteinuric i utilizarea lor ar

trebui preferat.
Strategia de tratament trebuie s ia n considerare o
intervenie mpotriva tuturor factorilor de risc CV, incluznd o statin.
Datorit riscului crescut de hipotensiune ortostatic,
TA trebuie s fie msurat n poziia ortostatic.
20.3. Pacieni cu disfuncie renal
Disfuncia renal i insuficien renal sunt asociate cu
un risc foarte mare de evenimente CV.
Protecia mpotriva progresiei disfunciei renale are
dou cerine importante: a) controlul strict al tensiunii
arteriale (<130/80 mmHg sau chiar mai jos dac proteinuria este >1g/zi); b) scderea proteinuriei pe ct
posibil la valori ct mai aproape de normal.
La subiecii n vrst de 80 de ani i peste, evidena

beneficiului tratamentului antihipertensiv este nc
neconcludent. n orice caz, nu exist nici un motiv
pentru a ntrerupe o terapie eficient i bine tolerat
cnd pacienii ating vrst de 80 de ani.
Pentru a obine TA int, terapia combinat cu mai

muli ageni antihipertensivi (inclusiv diuretice de
ans) este n mod obinuit necesar.
20.2. Pacieni diabetici
Pentru a reduce proteinuria, un blocant de receptor

de angiotensin, un inhibitor ECA sau o combinaie a
acestora este necesar.
Cnd sunt aplicabile, msuri intense non-farmacologice trebuie ncurajate la toi pacienii diabetici, cu o
atenie particular la scderea n greutate i reducerea
aportului de sare n diabetul de tip 2.
TA int trebuie s fie <130/80 mmHg i tratamentul medicamentos antihipertensiv poate fi iniiat deja
cnd TA este normal nalt.
Pentru a scdea TA, toate medicamentele eficiente
i bine tolerate pot fi utilizate. O combinaie de dou
sau mai multe medicamente este adesea necesar.
Datele disponibile indic faptul c scderea TA
exercit de asemenea un efect protectiv pe apariia i
progresia afectrii renale. O protecie adiional poate fi obinut prin utilizarea unui blocant al sistemului
renin angiotensin (fie un antagonist de receptor de
angiotensin fie un inhibitor ECA).
Un blocant al sistemului renin-angiotensin trebuie
s fie o component constant a tratamentului combinat i cel preferat cnd monoterapia este suficient.
Microalbuminuria trebuie s indice folosirea tratamentului antihipertensiv i cnd TA iniial este normal
nalt. Blocani ai sistemului renin-angiotensin au
Exist o eviden controversat c blocada sistemului

renin-angiotensin are un rol benefic specific n prevenirea sau n ncetinirea nefrosclerozei la hipertensivii
non-diabetici, non-proteinurici, cu excepia probabil
a indivizilor Afro-Americani. Oricum includerea unuia din aceti ageni n terapia combinat necesar la
aceti pacieni pare bine fondat.
O intervenie terapeutic integrat (antihipertensiv,
statin i terapie antiplachetar) trebuie frecvent luat
n considerare la pacienii cu afectare renal, deoarece, n aceste circumstane, riscul CV este extrem de
nalt.
20.4. Pacieni cu boal cerebro-vascular
La pacienii cu istoric de accident vascular cerebral sau
atacuri ischemice tranzitorii, tratamentul antihipertensiv reduce marcat incidena recurenei accidentului
vascular cerebral i scade de asemenea riscul nalt de
evenimente cardiace.
Tratamentul antihipertensiv este benefic la pacienii
hipertensivi ca i la subiecii cu TA normal nalt. inta
27

TA trebuie s fie <130/80 mmHg.
Deoarece dovezile din studii sugereaz c beneficiul
depinde n mare parte de scderea TA per se, toate
medicamentele i combinaiile raionale pot fi utilizate.
Date din studii au fost n mare parte cu inhibitori ECA
i antagoniti de receptor de angiotensin n asociere
cu sau peste diuretic i tratament convenional, dar
mai multe dovezi sunt necesare nainte ca efectul lor
specific protector cerebrovascular s fie stabilit.
Nu exist n prezent nicio eviden c scderea TA are
un efect benefic n accidentul vascular cerebral acut,
dar mai multe studii sunt n desfaurare. Pn cnd
mai multe dovezi sunt obinute, tratamentul antihipertensiv trebuie s fie nceput cnd condiia clinic
postaccident vascular cerebral este stabil, de obicei
la cteva zile dup eveniment. Cercetri adiionale
n aceast zon sunt necesare deoarece disfuncia
cognitiv este prezent n aproape 15% i demena n
5% din subiecii n vrst 65 de ani.
cazului cnd sunt necesari pentru a controla TA sau

simptomele anginoase.
Insuficiena cardiac diastolic este frecvent la pacienii cu un istoric de hipertensiune i are un prognostic advers. Pn n prezent nu exist dovezi ale
superioritaii anumitor medicamente antihipertensive.
20.6. Pacieni cu fibrilaie atrial
Hipertensiunea este cel mai important factor de risc
pentru fibrilaia atrial. Fibrilaia atrial crete marcat
riscul de morbiditate i mortalitate CV, n mod special
de accident vascular cerebral embolic
Creterea masei ventriculare stngi i mrirea atriului stng sunt determinani independeni ai apariiei
fibrilaiei atriale si necesit tratament antihipertensiv
intens
Un control strict al tensiunii arteriale este necesar la
pacienii sub tratament anticoagulant pentru a evita
sngerrile intra- i extracerebrale
n studii observaionale, declinul cognitiv i incidena

demenei au o corelaie pozitiv cu valorile TA. Exist
unele dovezi c ambele pot fi oarecum ntrziate de
tratamentul antihipertensiv.
Mai puine episoade de fibrilaie atrial nou aprut

i recurent au fost raportate la pacienii tratai cu
blocani de receptori de angiotensin
20.5. Pacieni cu boala coronarian si insuficien

cardiac
n cazul fibrilaiei atriale permanente, -blocantele i

antagonitii de calciu non-dihidropiridinici (verapamil,
diltiazem) ajut la controlul alurii ventriculare
La pacienii ce au supravieuit unui infarct miocardic,

administrarea precoce a -blocantelor, inhibitorilor
ECA sau antagonitilor de receptori de angiotensin
reduce incidena infarctului miocardic recurent i a
decesului. Aceste efecte benefice pot fi atribuite anumitor proprieti protective specifice ale acestor medicamente, dar pot fi asociate i cu reducerile mici ale
TA.
Tratamentul antihipertensiv este benefic i la pacienii
hipertensivi cu boal coronarian cronic. Beneficiul
poate fi obinut cu diferite medicamente i combinaii
(incluznd antagonitii de calciu) i pare s fie legat
de gradul reducerii TA. Un efect benefic a fost demonstrat i atunci cnd TA iniial este <140/90 mmHg i
pentru o TA atins n jur de 130/80mmHg sau mai
puin.
Un istoric de hipertensiune este frecvent n timp ce o
TA crescut este relativ rar la pacienii cu insuficien
cardiac congestiv. La aceti pacieni se pot utiliza
diuretice tiazidice i de ans ca i -blocante, inhibitori ECA, antagoniti ai receptorilor de angiotensin
i medicamente antialdosteronice alturi de diuretice.
Antagonitii de calciu ar trebui evitai, cu excepia
28
21. Hipertensiunea la femei

TRATAMENT
Rspunsul la agenii antihipertensivi i efectele benefice
ale scderii TA par s fie similare la femei i la brbai.
Oricum, inhibitorii ECA i antagonitii de receptor de
angiotensin ar trebui evitai n sarcin i la femeile care
au planificat o sarcin datorit potenialelor efecte teratogene n timpul sarcinii.
CONTRACEPTIVELE ORALE
Chiar i contaceptivele orale cu coninut sczut de estrogen sunt asociate cu un risc crescut de hipertensiune,
accident vascular cerebral i infarct miocardic. Tabletele
ce conin doar progesteron sunt o opiune contraceptiv
pentru femeile cu TA crescut, dar influena pe prognosticul cardiovascular a fost insuficient cercetat.
TERAPIA DE SUBSTITUIE HORMONAL
Singurul beneficiu al acestei terapii este o scdere a
incidenei fracturilor osoase i cancerului de colon, nsoit

de creterea pe de alt parte a riscului evenimentelor coronariene, accidentului vascular cerebral, trombembolismului, cancerului de sn, bolii de vezic biliar i demenei. Aceast terapie nu este recomandat pentru cardioprotecie la femeile aflate n postmenopauz.
HIPERTENSIUNEA N SARCIN
Dereglrile hipertensive n sarcin, n particular preeclampsia, pot afecta nefavorabil prognosticul neonatal i matern.
Managementul non-farmacologic (inclusiv monitorizare atent i restricia activitii) trebuie s fie considerat pentru femeile nsrcinate cu TAS ntre 140-149
mmHg sau TAD 90-95 mmHg. n prezena hipertensiunii de sarcin (cu sau fr proteinurie) tratamentul
medicamentos este indicat la nivele ale TA >140/90
mmHg. TAS 170 mmHg sau TAD 110 mmHg trebuie considerate urgen i necesit spitalizare.
n hipertensiunea non-sever, metildopa oral, labetololul, antagonitii de calciu i (mai puin frecvent)
-blocantele sunt droguri de elecie.
n pre-eclampsia cu edem pulmonar, nitroglicerina
este drogul de elecie. Terapia diuretic este inadecvat
deoarece volumul plasmatic este redus.
La pacienii cu sindrom metabolic procedurile diagnostice trebuie s includ o evaluare mai profund
a afectrii de organ subclinice. Msurtoarea ambulatorie i la domiciliu a TA este de asemenea de dorit.
La toi indivizii cu sindrom metabolic, msuri intense
de schimbare a stilului de via trebuie s fie adoptate.
Cnd exist hipertensiune, tratamentul medicamentos trebuie s fie nceput cu un drog care s nu faciliteze debutul diabetului. Astfel, un blocant al sistemului de renin-angiotensin trebuie s fie folosit, urmat,
dac este nevoie, de adugarea unui antagonist de
calciu sau a unui diuretic tiazidic n doz mic. Este de
dorit s se aduc TA n limite normale.
Lipsa dovezilor din studii clinice mpiedic recomandri
ferme asupra utilizrii medicamentelor antihipertensive la toi subiecii cu sindrom metabolic cu o TA normal nalt. Exist unele dovezi c blocarea sistemului
renin-angiotensin poate ntrzia de asemenea apariia hipertensiunii.
Statinele i medicamentele antidiabetice trebuie s
fie administrate n prezena dislipidemiei i respectiv
a diabetului. Sensibilizatorii insulinici s-au dovedit a
reduce marcat debutul diabetului, dar avantajele i
dezavantajele lor n prezena glicemiei alterate jeune sau a intoleranei la glucoz ca o component a
sindromului metabolic rmne s fie demonstrat.
23. Hipertensiunea rezistent

n urgen, labetololul intravenos, metildopa oral i nifedipina oral sunt indicate. Hidralazina intravenos nu
mai este medicamentul de elecie datorit efectelor
adverse perinatale excesive. Perfuzia intravenoas de
nitroprusiat de sodiu este util n crizele hipertensive,
dar administrarea prelungit trebuie evitat.
Suplimentarea cu calciu, ulei de pete i aspirin n
doz mic nu sunt recomandate. Totui, o doz redus de aspirin poate fi administrat profilactic la femei
cu un istoric de debut precoce de pre-eclampsie.
22. Sindromul metabolic
DEFINIIE:
TA 140/90 mmHg n ciuda tratamentului cu cel puin
trei medicamente (incluznd un diuretic) n doze adecvate i dup excluderea hipertensiunii false, cum ar fi hipertensiunea izolat de cabinet i imposibilitatea de a folosi
manete largi pe braele groase.
CAUZE
Aderena slab la planul terapeutic
Eec n modificarea stilului de via incluznd:
Sindromul metabolic este caracterizat printr-o combinaie variabil ntre obezitatea visceral i alterri n
metabolismul glucozei, metabolismul lipidic i TA. Are
o prevalen nalt n populaia de vrst medie i la
vrstnici.
Subiecii cu sindrom metabolic au de asemenea o
prevalen mai mare a microalbuminuriei, hipertrofiei
ventriculare stngi i rigiditii arteriale dect cei fr
sindrom metabolic. Riscul lor CV este nalt i ansa de
a dezvolta diabet este marcat crescut.
creterea n greutate
aportul crescut de alcool (N.B.: consum excesiv)
Aport continuu de medicamente care cresc tensiunea arterial (licorice, cocaina, glucocorticoizii, medicamente antiinflamatorii nonsteroidiene etc.)
Apneea obstructiv n somn
29

Cauze secundare nedecelate
Afectare de organ ireversibil sau parial reversibil
ncrcare de volum datorat: terapiei diuretice inadecvate, progresiei insuficienei renale, aportului crescut
de sodiu, hiperaldosteronismului
TRATATMENT
Cutarea adecvat a cauzelor
Aspirina n doze mici ar trebui luat n considerare i la

pacienii hipertensivi fr un istoric de boal CV dac
au vrsta mai mare de 50 de ani; cretere moderat
a creatininei serice sau risc CV crescut. n toate aceste
cazuri, raportul risc/beneficiu pentru administrarea
aspirinei s-a dovedit favorabil (reducerea riscului de infarct miocardic mai mare dect riscul de sngerare).
Dac este necesar folosirea a mai mult de trei medicamente, incluznd un antagonist de aldosteron
Pentru minimalizarea riscului de accident vascular cerebral hemoragic, tratamentul antiplachetar ar trebui
instituit dup realizarea controlului TA.
24. Urgenele hipertensive
CONTROLUL GLICEMIEI
Urgene hipertensive
Encefalopatia hipertensiv
Insuficiena ventricular stng hipertensiv
Hipertensiunea cu infarct miocardic
Hipertensiunea cu angina instabil
Hipertensiunea i disecia de aort
Hipertensiunea sever asociat cu hemoragia

subarahnoidian sau accidentul cerebrovascular
Crizele asociate cu feocromocitomul
Utilizarea de droguri recreaionale cum ar fi

amfetaminele, LSD, cocaina sau ecstasy
Hipertensiunea perioperatorie
Pre-eclampsia sever sau eclampsia
25. Tratamentul factorilor de risc asociai

AGENII HIPOLIPEMIANI
Toi pacienii hipertensivi cu boal CV cunoscut sau
diabet zaharat tip 2 ar trebui luai n considerare pentru terapia cu statine avnd drept inte pentru colesterol total i LDL colesterol de <4,5 mmol/l (175 mg/ dl)
i respectiv <2,5 mmol/l (100mg/dl), i chiar mai mici
dac este posibil.
Pacienii hipertensivi fr boal CV cunoscut, dar
cu un risc CV ridicat (20% risc de evenimente cardiovasculare la 10 ani), ar trebui de asemenea luai
n considerare pentru terapie cu statine chiar dac
nivelele bazale de colesterol total i LDL colesterol nu
sunt ridicate.
Controlul eficient al glicemiei este foarte important la

pacienii cu hipertensiune arterial i diabet zaharat.
La aceti pacieni tratamentul dietetic i medicamentos ar trebui s aib drept inte valori ale glicemiei
jeune 6,0 mmol/l (108 mg/dl) i ale hemoglobinei
glicozilate <6,5%.
26. Monitorizarea pacientului

Titrarea eficient i la timp a tratamentului pn la
controlul TA necesit evaluri frecvente pentru a ajusta n timp real tratamentul n funcie de valorile TA i
de apariia efectelor secundare.
Odat ce TA int a fost atins, frecvena controalelor medicale poate fi redus considerabil. Totui nu
este recomandabil o prelungire exagerat a intervalului dintre controale deoarece interfereaz cu o
bun relaie medic-pacient, care este crucial pentru
compliana pacientului.
Pacienii cu risc redus sau cu hipertensiune grad 1 pot
fi evaluai la fiecare 6 luni si msurtori regulate ale TA
la domiciliu pot prelungi acest interval. Controalele ar
trebui s fie mai frecvente la pacienii cu risc crescut
sau foarte crescut. Acelai lucru este valabil pentru
pacienii aflai doar sub tratament non-farmacologic datorit unui rspuns antihipertensiv variabil i a
complianei reduse la acest tip de intervenie.
Vizitele periodice au ca scop meninerea controlului
asupra tuturor factorilor de risc reversibili precum i
evaluarea statusului leziunilor de organ. Deoarece
modificrile induse de tratament n ceea ce privete
masa ventricului stng i grosimea peretelui arterelor
carotide sunt lente, nu exist motive ca evaluarea
acestor structuri s fie fcut la intervale mai mici de
1 an.
TERAPIA ANTIPLACHETAR
Terapia antiplachetar, n special aspirina n doze mici,
ar trebui prescris pacienilor hipertensivi ce au n antecedente evenimente CV, cu condiia s nu existe un
risc crescut de sngerare.
30
Tratamentul hipertensiunii ar trebui continuat pe toat

durata vieii deoarce la pacienii corect diagnosticai,
ntreruperea tratamentului determin de obicei reve-

nirea hipertensiunii. Cu o atenie deosebit, se poate
tenta o reducere a tratamentului la pacienii cu risc
redus dup un control prelungit al TA, mai ales dac
tratatmentul non-farmacologic poate fi implementat
cu succes.
27. Cum s mbuntim compliana la

terapia de scdere a tensiunii arteriale
Informarea pacientului asupra riscului hipertensiunii i
beneficiilor tratamentului eficient.
Oferirea unor instruciuni verbale i scrise explicite legate de tratament.
Adaptarea regimului de tratament n funcie de stilul
de via i necesitile pacientului.
Simplificarea tratamentului prin reducerea, dac este
posibil, a numrului de medicamente zilnice.
Implicarea partenerului de via sau a familiei n informarea asupra bolii i planurilor de tratament.
Utilizarea msurrii la domiciliu de ctre pacient a TA
precum i a altor strategii comportamentale precum
memento-urile.
Acordarea unei atenii deosebite reaciilor adverse
(chiar dac sunt uoare) i dac este necesar efectuarea unor schimbri n ceea ce privete dozele sau medicamentele utilizate.
Dialogarea cu pacientul n ceea privete aderena la
tratament i problemele acestuia.
Oferirea unui suport de ncredere i a unor preuri ce
pot fi acoperite de pacient.
Crearea unui program de urmrire regulat.
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Hipertensiune Arterial, Preedinte Prof. Dr. C. Arsenescu Georgescu, Secretar Dr. Roxana Darabont, efectuat de Dr. Boldea Colcear Carmen, Dr. Coand Geanina, Dr. Laura
Antohi, Dr. Ionela Carp, Dr. Elena Tnase
31
Seciunea III:
Diabetul i bolile cardiovasculare
1. Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare
33
Seciunea III: Diabetul i bolile cardiovasculare
Capitolul 1
Ghidul clinic de diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare*
2007
Co-preedinte:
Lars Raydn
Reprezentant ESC
Co-preedinte:
Eberhard Standl
Reprezentant EASD

1. Malgorzata Bartnik, Polonia
2. Greet Van den Berghe, Belgia
3. John Betteridge, UK
4. Menko-Jan de Boer, Elveia
5. Francesco Cosentino, Italia
6. Bengt Jnsson, Suedia
7. Markku Laakso, Finlanda

8. Klas Malmberg, Suedia
9. Silvia Priori, Italia
10. Jan stergren, Suedia
11. Jaakko Toumilehto, Finlanda
12. Inga Thrainsdottir, Islanda
Departmentul de Cardiologie,
Universitatea Karolinska
Spitalul Solna
SE-171 76 Stockolm, Suedia
Telefon: + 46 (8) 5177 2171
Fax: + 46 (8) 34 49 64
E-mail: lars.ryden@ki.se
Institutul de Cercetare pentru Diabet at GSF

D-85764 Nurenberg, Germania
Telefon: + 49 (89) 3081 733
Fax: + 49 (89) 3187 2971
E-mail: eberhard.standl@lrz.uni-muenchen.de
Secretariat
1. Preambul
Comitetul ESC (Societii Europene de Cardiologie) pentru ghiduri clinice supervizeaz i coordoneaz formularea noilor ghiduri i consensuri. Experii alei pentru
elaborarea acestor liste de ghiduri sunt rugati s declare
orice fel de interaciune care ar putea fi perceput n mod
real sau ca potenial conflict de interese. Formularele de
declaraii sunt stocate ntr-un dosar al EHH (European
Heart House), sediul central al ESC. Comitetul este, de
asemenea, responsabil cu aprobarea acestor ghiduri i a
documentelor de consens.
Ghidurile i documentele de consens au ca scop prezentarea recomandrilor de management al pacienilor, bazate pe evidene relevante cu privire la subiecte specifice,
menite s fie de folos clinicienilor n selectarea celei mai
bune strategii terapeutice pentru fiecare pacient cu patologie specific, lund n considerare nu numai impactul
asupra evoluiei, ci i raportul risc/beneficiu al unui diagnostic specific sau al unei proceduri terapeutice.
Grupul de lucru a clasificat i sistematizat utilitatea sau eficacitatea procedurilor recomandate i/sau a tratamentului i al nivelurilor de eviden ale acestora, dup cum este
prezentat n tabelul urmtor.
*Adaptat dup Ghidul european de diabet, pre-diabet i boli cardiovasculare, publicat n European Heart Journal (2007); 28:88-136 i n European
Heart Journal 2007; 9 (Supl. 2):1-74 pe http://www.easd.org
35
Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare

Clasa I
Condiii pentru care exist dovezi i/sau acordul unanim asupra beneficiului i eficienei
unei proceduri diagnostice sau de tratament
Clasa II
Condiii pentru care dovezile sunt contradictorii sau exist divergene de opinii privind utilitatea/eficacitatea tratamentului
Dovezile/ opiniile pledeaz pentru beneficiu/
eficien
Beneficiul/eficiena sunt mai puin dovedite
Clasa IIa
Clasa IIb
Clasa III
Condiii pentru care exist dovezi i/sau acordul unanim c tratamentul nu este util/eficient,
iar n unele cazuri poate fi chiar dunator
Nivel de eviden
Nivel de
eviden A
Date provenite din mai multe studii clinice

randomizate sau metaanalize
Nivel de
eviden B
Date provenite dintr-un singur studiu randomizat sau mai multe studii mari, nerandomizate
Nivel de
eviden C
Consensul de opinie al experilor i/sau studii

mici, studii retrospective, registre
36
2. Introducere
Diabetul i bolile cardiovasculare apar deseori ca dou
faete ale aceleiai probleme. Diabetul zaharat este considerat ca un echivalent al bolii coronariene, i invers, muli
pacieni cu boal coronarian constituit sufer de diabet
sau de pre-diabet. Astfel, n ultima perioad, diabetologii
i cardiologii ncearc sa mbunteasc calitatea managementului n ceea ce privete diagnosticul i conduita
terapeutic pentru milioane de pacieni care prezint simultan diabet i boal cardiovascular.
A fost dezvoltat un algoritm (Figura 1) care permite depistarea patologiei cardiovasculare la pacienii cu diabet
zaharat i vice-versa, depistarea bolilor metabolice la pacienii cu boal coronarian, acesta fiind baza unei terapii
adecvate. Abordarea cardio-diabetologic este important att pentru managementul pacientului, dar este util,
de asemenea, i n progresul viitor al cardiologiei, diabetologiei i al preveniei. intele terapeutice, legate de consilierea asupra stilului de via, controlul glicemiei, tensiunea
arterial i profilul lipidic sunt discutate n capitole diferite.
Pentru a putea reda cititorului un rezumat clar, acestea
sunt expuse n Tabelul 1.

Tabelul 1. inte terapeutice recomandate pacienilor cu diabet i boal coronarian
Tensiunea arterial
Controlul glicemiei
Variabile
inte terapeutice
Sistolic/diastolic (mmHg)
<130/80
n caz de insuficien renal sau proteinurie >1g/24h
<125/75
HbA1c (%)*
6,5
Glicemia (mmol/L) mg/dL
Profilul lipidic (mmol/L) (mg/dL)
<6,0 (108)
7,5-9,0 (135-160)
<7,5 (135)
Colesterol total
<4,5 (175)
LDL colesterol
1,8 (70)
HDL colesterol
Consiliere asupra stilului de via
jeune
Postprandial (vrf)
DZ tip1
DZ tip 2
Brbai
Femei
>1,0 (40)
>1,2 (46)
Trigliceride**
<1,7 (150)
Colesterol total/HDL colesterol**
<3
Oprirea fumatului
Obligatoriu
Activitate fizic regulat(min/zi)
>30-45
Control BMI (kg/m2)
<25
n caz de supraponderabilitate, reducerea greutii (%)
10
Circumferin abdominal (optim; specific etniei; cm)

Brbai (europeni)
Femei (europene)
<94
<80
Obiceiuri alimentare
Consum de sare (g/zi)

Consum de fibre
Lichide mono-i dizaharide
Consum de grsimi (% din energia zilnic)
Saturate
Grsimi trans
Polinesaturate n-6
Polinesaturate n-3
<6
>30 g/zi
de evitat
30-35
<10
<2
4-8
2 g/zi de acid linolenic si
200 mg/zi acizi grai cu
lan lung
* Formula de recalculare DCCT standardizat pentru unele standarde naionale europene. ** Nu este recomandat pentru ghidul terapeutic, dar este
recomandat pentru evaluarea riscului metabolic.
37
3. Definiie, clasificare i screening

al diabetului i al modificrilor prediabetice ale glicemiei
Recomandri
sau a combinaiei acestora. Diabetul zaharat tip 1 este

cauzat de o insuficient producie endogen de insulin
pancreatic, iar hiperglicemia din diabetul zaharat tip 2
rezult din cumularea unor procese mai complexe.
Clasa
Nivel
Definiia i clasificarea diagnosticului n

stadiile de diabet i pre-diabet ar trebui
s se bazeze pe nivelul de risc ulterior al
complicaiilor cardiovasculare
Stadiile precoce ale hiperglicemiei i DZ

tip 2 asimptomatic sunt cel mai bine
diagnosticate prin testul de toleran la
glucoz (TTGO) n care sunt determinate
ambele valorile ale glicemiei: jeune i la
2 ore dup ncrcarea cu glucoz.
Screeningul primar pentru DZ tip 2 poate

fi determinat n mod eficient folosind un
scor de risc non-invaziv combinat cu un
test TTGO la persoanele cu valori ridicate
ale scorului de risc.
Tradiional, diabetul zaharat era diagnosticat pe baza

simptomatologiei cauzate de hiperglicemie; pe parcursul
ultimei decade, ns, accentul a fost pus pe necesitatea
diagnosticrii diabetului i a altor forme de hiperglicemie
la subiecii asimptomatici.
Diabetul zaharat este asociat cu dezvoltarea afectrii pe
termen lung a organelor int, incluznd retinopatia, nefropatia, neuropatia i disfuncia vegetativ. Pacienii cu
diabet prezint risc nalt de boli cardiovasculare, cerebrovasculare i arteriopatii periferice.
Exist patru categorii principale de diabet identificate sub
forma diabetului tip 1, tip 2, a altor forme specifice, cum
este Mature Onset Diabetes in the Young (MODY) sau
secundare altor condiii sau boli, de ex. stresul chirurgical
i diabetul gestaional.
Definiie i clasificare
Diabetul zaharat este o afeciune metabolic, caracterizat
prin hiperglicemie cronic cu modificarea metabolismului carbohidrailor, a lipidelor i a proteinelor, rezultat
din defecte ale secreiei de insulin, ale aciunii insulinei
Criteriile curente de clasificare (Tabel 2) au fost prelucrate

de WHO (World Health Organisation) i ADA (American Diabetes Association). Recomandrile WHO n ceea
ce privete clasificarea glucometabolic se bazeaz pe
msurarea glicemiei jeune i postprandial, precum i pe
Tabel 2. Criterii WHO (1999 i 2006) i ADA (1997 i 2003) utilizate pentru clasificarea
glucometabolic
Categorie glucometabolic
Reglarea normal a glicemiei (NGR)
Sursa
Criterii de clasificare
Glucoz plasmatic venoas mmol/L (mg/dL)
WHO
FPG <6,1 (110)

+2 h PG <7,8 (140)
ADA (1997)
FPG <6,1 (110)
ADA (2003)
FPG <5,6 (100)
WHO
FPG 6,1 (110) i <7,0 (126) +2 h PG <7,8 (140)
ADA (1997)
FPG 6,1 (110) i <7,0 (126)
ADA (2003)
FPG 5,6 (100) i <7,0 (126)
Alterarea toleranei la glucoz (IGT)
WHO
FPG <7,0 (126) +2 h PG 7,8 (140)

i <11,1 (200)
Alterarea homeostaziei glucozei (IGH)
WHO
IFG sau IGT
Diabet zaharat
WHO
FPG 7,0 (126) sau 2 h PG 11,1(200)
ADA (1997)
FPG 7,0 (126)
ADA (2003)
FPG 7,0 (126)
Alterarea glicemiei bazale (IFG)
FPG = glicemie jeune; 2h PG = glicemia la 2h post ncrcare cu glucoz (1 mmol/L=18 mg/dL).

IGT poate fi diagnosticat doar prin TTGO. TTGO este practicat dimineaa, dup post de 8-14 h; sunt luate dou probe de snge - una nainte, i una
la 120 minute dup ingestia a 75 g de glucoz dizolvat n 200-300ml de ap timp de 5 minute (timpul este calculat de la nceperea ingestiei preparatului).
38
TTGO (test de toleran la glucoz oral) standard cu 75

g de glucoz n absena certitudinii de hiperglicemie.
Pentru clasificarea glucometabolic este recomandat utilizarea TTGO. Dup cum este reprezentat n Figura 2, glicemia jeun i la 2 h post ncrcare cu glucoz oral pot
depista aceleai date dar de multe ori nu este remarcat
vreo coinciden.
Hemoglobina glicozilat (HbA1C) este util pentru a evidenia controlul metabolic i eficiena tratamentului hipoglicemiant la pacienii cu diabet. Aceasta reprezint valoarea medie a glicemiei din ultimele ase pn la opt sptmni (durata de via a eritrocitelor). HbA1C nu este recomandat ca test diagnostic pentru diabetul zaharat. Prezint sensibilitate sczut la valori mici, iar valorile normale
nu exclud diabetul sau alterarea toleranei la glucoz.
Detectarea persoanelor cu risc crescut pentru
diabet zaharat
Metodele de detecie precoce sunt:
1. Msurarea glicemiei pentru determinarea prevalenei
alterrii homeostaziei glucozei;
2. Utilizarea caracteristicilor demografice, clinice precum
i a testelor de laborator anterioare pentru determinarea posibilitii unei viitoare incidene a diabetului;
3. Culegerea de informaii pe baza chestionarelor cu privire la factorii etiologici ai diabetului zaharat tip 2.
Ultimele dou posibiliti de screening prezint avantajul
cost-eficien. A doua opiune este optim pentru unele
grupuri de pacieni cu boal cardiovascular preexistent
precum i la femeile care au prezentat diabet gestaional,
pe cnd a treia opiune este adecvat populaiei generale.
Conceput de Prof. Jaakko Tuomilehto, Departamentul de Sntate Public, Universitatea din Helsinki i Dr. Jaana Lindstrm, MFS, Institutul de
Sntate Public
Strategia adecvat pentru populaia general ncepe cu

evaluarea riscului ca screening primar, combinat cu efectuarea ulterioar prin TTGO a pacienilor identificai cu
risc crescut. Un exemplu de chestionar de screening este
reprezentat n Figura 3.
TTGO este ntotdeaun necesar pentru a defini cu

acuratee alterarea homeostaziei glucozei. La pacienii
cu boli cardiovasculare apar frecvent modificri glucometabolice i acetia ar trebui investigai prin efectuarea
TTGO.
39
4. Epidemiologia diabetului, alterarea

toleranei la glucoz i riscul
cardiovascular
Recomandri
Clasa
Nivel
Relaia dintre hiperglicemie i boala

coronarian ar trebui luat permanent
n considerare. Pentru fiecare cretere de
1% a HbA1c, exist un risc definit pentru
patologia cardiovascular
Riscul de boal coronarian al persoanelor cu diabet este mai crescut de 2-3 ori la
brbai si de 3-5 ori la femei comparativ
cu populatia fr diabet.
IIa
Valoarea glicemiei postprandiale (postncrcare) evalueaz mai bine riscul de

boal coronarian fa de glicemia jeune, iar nivelul ridicat al glicemiei postprandiale este predictor de risc cardiovascular
la pacienii cu glicemii jeun normale
Tulburrile glucometabolice duc la
creterea riscului de morbiditate i mortalitate de cauz cardiovascular la femei,
acestea necesitnd o atenie special
Prevalena diabetului n raport cu vrsta

Prevalena diabetului crete proporional cu vrsta att
la sexul masculin ct i la sexul feminin (Figura 4). Riscul
de diabet n Europa a fost evaluat la 30-40%. Aproximativ 50% dintre cei afectai nu sunt contieni de condiia
patologic n care se afl. Printre europenii de vrst mijlocie, prevalena alterrii toleranei la glucoz este de aproximativ 15%, procent care ajunge la 35-40% la populaia
vrstnic.
40
Diabetul, alterarea toleranei la glucoz i boala

coronarian
Cea mai frecvent cauz de mortalitate la adulii diabetici
din Europa este boala coronarian. Riscul este de dou
pn la trei ori mai mare comparativ cu persoanele fr
diabet. Asocierea dintre diabet zaharat tip 2 i boal
coronarian cunoscut identific pacienii cu risc nalt de
deces de cauz coronarian. Efectul relativ al diabetului
este mai pregnant la femei dect la brbai. Motivul acestei diferene nu este clar nc. Exist, de asemenea, date
solide privind relaia dintre tolerana alterat la glucoz i
riscul coronarian crescut. Dup ajustarea factorilor majori
de risc cardiovasculari, mortalitatea i morbiditatea sunt
sugerate de valori crescute ale glicemiei la 2 h dup ingestia de glucoz i nu de glicemia jeune. Astfel c hiperglicemia per se este de mare importan n creterea
riscului. Chiar dac n aceast direcie exist unele date,
rmne s se demonstreze dac scderea glicemiei postprandiale va reduce acest risc. Exist studii n desfurare
i o metaanaliz promitoare care cuprinde apte studii
pe termen lung cu acarboz, dar n prezent, datele sunt
nc puine.
Riscul morbiditii i mortalitii de cauz cerebrovascular
este de asemenea amplificat de diabet, cunoscndu-se
ns mai puin despre frecvena diabetului asimptomatic
i despre scderea toleranei la glucoz la pacienii cu accident vascular cerebral.
5. Identificarea subiecilor cu risc crescut

pentru boal cardiovascular sau diabet
Recomandri
Clasa
Nivel
Sindromul metabolic identific persoane cu un risc mai crescut de boal

cardiovascular fa de populaia
general, dei nu este un predictor la fel
de bun sau este chiar mai slab pentru
boala cardiovascular dect factorii de
risc cardiovascular majori (hipertensiunea arterial, fumatul, colesterolul seric)
II
Exist cteva metode de evaluare a riscului cardiovascular care pot fi aplicate

la diabetici i non-diabetici
O evaluare a riscului de diabet tip 2 ar

trebui aplicat de rutin folosind metodele disponibile
II
Pacienii fr diabet cunoscut, dar cu

boal coronarian stabilit ar trebui
investigai prin TTGO
Persoanele cu risc crescut de diabet tip

2 ar trebui consiliai pentru un stil de
via adecvat i dac este necesar, folosirea terapiei farmacologice pentru reducerea sau ntrzierea riscului de apariie
a diabetului. Aceasta poate scdea i
riscul dezvoltrii bolilor cardiovasculare.
Pacienii diabetici ar trebui sftuii

s practice activitate fizic n scopul
scderii riscului cardiovascular

Sindromul metabolic
A existat un interes n gruparea unor factori componeni
a ceea ce astzi numim sindrom metabolic, fiecare dintre acetia fiind asociat cu creterea riscului cardiovascular. Exist dezbateri despre recunoaterea acestui mnunchi de date care formeaz sindromul metabolic ca
entitate patologic sau despre posibilitatea reprezentrii
un mijloc de identificare al indivizilor cu risc nalt de boal cardiovascular i diabet zaharat tip 2. n mod curent
exist mai multe definiii. Cea mai recent provine de la
IFD (International Federation of Diabetes) (Tabelul 3). Patogeneza sindromului metabolic i a componentelor sale
este complex i nu pe deplin elucidat. Obezitatea central i rezistena la insulin sunt factori cauzali importani.
Circumferina abdominal reprezint screening-ul clinic
pentru sindromul metabolic care este asociat mai mult
decat indicele de mas corporal cu riscul de sindrom
metabolic.
Tabelul 3. Federaia Internaional de Diabet:
definiia sindromului metabolic
Obezitate central ( definit ca circumferin
abdominal 94 cm pentru brbaii europeni i 80 cm
pentru femeile europene, cu valori specifice pentru alte
grupuri etnice) + oricare 2 dintre urmtorii 4 factori:
Nivel crescut al TG: 1,7 mmol/L (150 mg/ dL)

sau tratament hipolipemiant
HDL colesterol sczut : <1,03 mmol//l (40 mg/

dL) pt. brbai i <1,29 mmol/L (50 mg/dL) pentru
femei, sau tratament specific
Tensiune arterial crescut: TAs 130

mmHg sau Tad 85 mmHg, sau tratament
antihipertensiv
Glicemie jeune (FPG) 5,6 mmol/L (100 mg/

dL), sau diabet tip 2 cunoscut
Au fost concepute diferite grafice i tabele care au ca

scop determinarea riscului de evenimente cardiovasculare fatale i non-fatale pe o perioad determinat de timp,
la indivizi fr diagnostic cardiovascular n antecedente.
EHS (The European Heart Score) ia n considerare riscul
cardiovascular. Acesta include ns doar factorii de risc
tradiionali, diabetul nefiind inclus. FINDRISC (Figura 3)
evalueaz cu mare acuratee riscul de a dezvolta diabet
zaharat tip 2, inclusiv diabetul asimptomatic, alterarea toleranei la glucoz i, n plus, incidena infarctului miocardic
acut i a accidentului vascular cerebral.
Prevenirea progresiei spre diabet zaharat
Dezvoltarea diabetului zaharat de tip 2 este precedat de
alterarea statusului metabolic, inclusiv intolerana la glucoz i rezistena la insulin, prezente cu mai muli ani nainte ca diabetul s fie evident. Chiar dac nu toi pacienii
cu astfel de modificri progreseaz spre diabet, riscul de
a dezvolta boala este considerabil crescut. Dieta inadecvat i sedentarismul au un impact mare asupra riscului.
Interveniile eficiente asupra stilului de via (Tabel 4) pot
preveni sau cel puin ntrzia progresia spre diabet zaharat tip 2 la aceste persoane.
Dac modificarea stilului de via nu aduce mbuntiri
se poate utiliza ca alternativ terapia medicamentoas.
Urmtoarele medicamente s-au dovedite a fi utile: acarboza, metforminul, rosiglitazona. A fost comparat metforminul cu modificrile de stil de via, avnd ca rezultat
urmtoarele: costurile necesare tratatamentului pentru a
salva un caz de diabet au fost cu 50% mai mici n cazul
modificrilor de stil de via dect n cazul metforminului.
Utilizarea combinat a celor dou metode nu aduce nicio
mbuntire asupra preveniei.
n cazul valorilor de aproximativ 5,6 mmol/L sau 100 mg/

dl, este recomandat TTGO, dar nu este obligatoriu pentru
definirea prezenei sindromului metabolic.
Tabelul 4. Sumarul datelor provenite din studii clinice referitoare la modificarile stilului de via care
au ca scop prevenirea diabetului zaharat tip 2 la pacienii cu alterarea toleranei la glucoz
Studiu
Dimensiunea
cohortei
IMC mediu
(kg/m2)
Durata
(ani)
RRR
(%)
ARR
(%)
NNT
Malm
217
26,6
63
18
28
DPS
523
31,0
58
12
22
DPP
2161*
34,0
58
15
21
Da Qing
500
25,8
46
27
25
RRR=reducerea relativ a riscului; ARR=reducerea absolut a riscului/ 1000 persoane-ani; NNT=numrul pacienilor care necesit tratament pentru
prevenirea unui caz de diabet pe o durat de 12 luni.
*Numerele combinate pentru grupurile placebo, diet i exerciiu.
41
6. Tratamentul folosit pentru reducerea

riscului cardiovascular
Recomandri
Clasa
Nivel
Educaia pacienilor mbuntete controlul metabolic i al tensiunii arteriale
Terapia non-farmacologic
mbuntete controlul metabolic
Auto-monitorizarea mbuntete controlul glicemic
Controlul normoglicemic (HbA1c 6,5%*)

Reduce complicaiile microvasculare
Reduce complicaiile macrovasculare
I
I
A
A
Terapia cu insulin n diabetul tip 1 reduce morbiditatea i mortalitatea
Iniierea precoce a terapiei cu inte terapeutice predefinite, mbuntete mortalitatea i morbiditatea n diabetul tip 2
IIa
Iniierea precoce a tratamentului cu

insulin ar trebui luat n considerare la
pacienii cu diabet tip 2 la care valorile glicemiei nu sunt meninute n limitele int
IIb
Metforminul este medicamentul recomandat ca prim linie la persoanele

supraponderale cu diabet zaharat tip 2
IIa
Screening-ul anual pentru microalbuminurie i retinopatie este obligatoriu. Relaia dintre boala macrovascular i
hiperglicemie este mai puin clar dect legtura cu microangiopatia.
n diabetul zaharat tip 1 standardul de aur este insulinoterapia asociat cu diet adecvat i automonitorizarea
glicemiei, avnd ca scop scderea HbA1C sub 7%. Trebuie
titrat riscul de episoade hipoglicemice versus inta, fiind
recomandat apariia ct mai rar cu putin a episoadelor de hipoglicemie sever. n diabetul zaharat tip 2 nu
este la fel de bine acceptat abordarea terapeutic farmacologic general. Unele aspecte n ceea ce privete alegerea medicaiei sunt redate n Tabelul 5, iar intele terapeutice recomandate n Tabelul 1.
Terapia combinat include administrarea precoce a insulinei dac terapia oral n doze adecvate i terapia combinat eueaz, impunndu-se optimizarea eficacitii i
scderea efectelor adverse. Doza medie a unui antidiabetic oral are ca efect o scdere de aproape 80% a nivelului
glicemiei, cu efecte adverse minime (Tabelul 6 i 7).
Tabelul 5. Recomandri terapeutice pentru
scderea glicemiei n concordan cu situaia
glucometabolic
Situaia glucometabolic
Recomandri
Hiperglicemie postprandial
Inhibitori de alfaglucozidaz, sulfoniluree cu

aciune rapid, glinidina,
insulina cu aciune rapid,
sau analogi de insulin
Hiperglicemie jeun
Biguanide, sulfoniluree cu
aciune lung, glitazone,
insulin retard sau analogi
de insulin
Rezisten la insulin
Biguanide, glitazone, inhibitori de alfa-glucozidaz
Deficit de insulin
Sulfoniluree, glinidine,
insulin
* Diabetes Control and Complication Trial - standardizat
Stilul de via i managementul comprehensiv

Posibilitile terapeutice non-farmacologice enumerate n
Tabelul 1 sunt eseniale pentru a menine un nivel sczut
al glicemiei, mai ales n stadiile precoce ale diabetului. Modificarile stilului de via sunt cel puin la fel de eficiente
ca i medicaia hipoglicemiant, care scade consecutiv
HbA1C cu 1,0-1,5% n studiile randomizate controlate placebo.
Controlul glicemic
Tratamentul care are ca scop scderea HbA1C la valori
normale este asociat cu reducerea complicaiilor microvasculare i neuropate la pacienii cu diabet zaharat tip 1
i tip 2. O scdere cu 1% a HbA1C pare a fi asociat cu o
scdere de 25% a riscului de complicaii microvasculare,
cu un risc absolut sczut la concentraii ale HbA1C sub
7,5%.
Complicaiile microvasculare de la nivel renal i retinian
impun msuri terapeutice meticuloase, inclusiv controlul
adecvat al tensiunii arteriale cu IECA i /sau a blocani de
receptori de angiotensin.
42

Tabelul 6. Eficacitatea medie a tratamentului farmacologic n diabetul de tip 2
Agent farmacologic
Scderea medie a HbA1c

iniiale (%)
Inhibitori de alfa-glucozidaz
0,5-1,0
Biguanide
1,0-1,5
Glinidine
0,5-1,5
Glitazone
1,0-1,5
Insulin
1,0-2,0
Derivai de sulfoniluree
1.0-1.5
Tabelul 7. Posibile efecte adverse ale tratamentului farmacologic la pacienii cu diabet tip 2
Efecte adverse
posibile*
De evitat
sau reconsiderat
Cretere n greutate
Sulfoniluree, glinidine, glitazone, insulin
Simptome gastrointestinale
Biguanide, inhibitori de alfaglucozidaz
Hipoglicemie
Sulfoniluree, glinidine, insulin
Disfuncie renal
Biguanide, sulfoniluree
Disfuncie hepatic
Glinidine, glitazone, biguanide, inhibitori de alfaglucozidaz
Disfuncie cardiopulmonar
Biguanide, Glitazone
* Edemele sau dislipidemia necesit alte aprecieri
Dislipidemia
Recomandri
Clasa
Nivel
LDL colesterolul crescut i HDL colesterolul sczut reprezint factori

de risc importani pentru patologia
cardiovascular la persoanele cu diabet
Statinele sunt ageni de prim linie pentru scderea LDL colesterol la pacienii
diabetici
La pacienii diabetici cu patologie

cardiovascular, terapia cu statine ar
trebui iniiat innd cont de nivelul LDL
colesterolului, cu o valoare int <1,8-2,0
mmol/L (<70-77 mg/ dL)
Terapia cu statine ar trebui luat n considerare la pacienii aduli cu diabet tip

2, fr patologie cardiovascular, dac
colesterolul total este >3,5 mmol/L (>135
mg/dL), avnd ca int reducerea LDL
colesterolului cu 30-40%
IIb
Avnd n vedere riscul ridicat de boal

coronarian, se sugereaz ca la toi
pacienii cu diabet tip 1 peste 40 de ani,
s se ia n considerare terapia cu statine.
La pacienii cu vrste cuprinse ntre 1839 de ani (cu diabet tip 1 sau 2) terapia
cu statine ar trebui luat n considerare
cnd sunt prezeni i ali factori de risc,
de ex.: nefropatie, glicemii necontrolate,
retinopatie, hipertensiune arterial, hipercolesterolemie, manifestri ale sindromului metabolic sau istoric familial de boal
vascular precoce
IIb
La pacienii diabetici cu hipertrigliceridemie >2 mmol/L (177 mg/dL), care au

LDL colesterol corectat cu statine, doza
de statin ar trebui crescut pentru a
scdea nivelul colesterolului non-HDL. n
unele cazuri ar trebui luat n considerare terapia combinata cu ezetimibe, acid
nicotinic sau fibrai.
IIb
Dislipidemia i riscul cardiovascular

Dislipidemia reprezint o parte a sindromului metabolic
i a statusului pre-diabetic. Aceasta persist n ciuda terapiei hipoglicemiante i necesit tratament specific prin
modificarea stilului de via i medicaie. Tipic, n diabetul
zaharat tip 2 exist hipertrigliceridemie moderat, valori
sczute ale HDL i lipidemie postprandial anormal.
Valorile colesterolului total i al LDL colesterolului sunt similare cu ale persoanelor fr diabet, dar particulele de
43

Tabelul 8. Subgrupe de pacieni cu DZ n trialurile de prevenire secundar cu statine i reducerea
corespunztoare a riscului la pacienii cu i fr diabet.
Variabile
Studiu
Tipul evenimentului
Tratament
Proporia
evenimentelor (%)
Reducerea relativ
a riscului (%)
Diabet prezent
Tipul pacienilor
Nu
Da
Toi
Diabetici
4S Diabet
n=202
Deces de cauz coronarian sau

IM non fatal
Simvastatin
Placebo
19
27
23
45
32
55
4S Reanaliza Diabet
n=483

IM non fatal
Simvastatin
Placebo
19
26
24
38
32
42
HPS Diabet
n=3050
Eveniment coronarian major,

AVC sau revascularizare
Simvastatin
Placebo
20
25
31
36
24
18
CARE Diabet
n=586

IM non fatal
Pravastatin
Placebo
12
15
19
23
23
25
LIPID Diabet n=782

IM non fatal, revascularizare
Pravastatin
Placebo
19
25
29
27
24
19
LIPS Diabet n=202

IM non fatal, revascularizare
Fluvastatin
Placebo
21
25
22
38
22
47
GREACE Diabet
n=313
Deces de cauz coronarian

sau IM non fatal, revascularizare,
angin instabil, insuficien
cardiaca cronic, AVC
Atorvastatin
Terapie
standard
12
25
13
30
51
-
58
-
LDL-colesterol sunt mici i dense, corelate cu accelerarea

aterogenezei.
Statinele
Statinele folosite att pentru prevenia primar ct i pentru prevenia secundar demonstreaz beneficii similare
asupra reducerii evenimentelor cardiovasculare att la
pacienii diabetici ct i la cei fr diabet. n timp ce riscul absolut este mai mare la pacienii cu diabet, numrul
celor care trebuie tratai devine mai mic (Tabel 8). Dup
cum este detaliat n Tabelul 1, exist motive puternice
pentru scderea agresiv a LDL-colesterolului la aceast
categorie de pacieni. Datele existente recomand utilizarea statinelor n prevenia primar la pacienii diabetici cu
un colesterol total > 3,5 mmol/L (>135mg/dL), intind o
reducere a LDL-colesterolului cu 30-40 % fa de valorile
iniiale.
44
Fibraii
Exist mai puine informaii cu privire la beneficiile fibrailor.
Avnd n vedere acest lips de informaii, ghidurile sunt
mai puin specifice n ceea ce privete intele pentru HDLcolesterol i trigliceride. Este recunoscut totui c valorile
sczute ale HDL-colesterolului (< 1 mmol/L (39 mg/dL)
la brbai i <1,2 mmol/L (46 mg/dL) la femei) i trigliceridele jeun >1,7 mmol/L (151 mg/dL) pot fi considerate
markeri ai riscului vascular crescut.
Dac trigliceridele sunt >2,0 mmol/L (>177 mg/dL) dup
atingerea valorilor int ale LDL-colesterolului cu statine,
se sugereaz o int secundar de tratament a non-HDLcolesterolului (colesterol total minus HDL-colesterol) cu
valori cu 0,8 mmol/L (31mg/dL) mai mari dect valoarea
int pentru LDL. Aceasta ar putea necesita asocierea de
ezetimib, fibrai sau acid nicotinic.
Tensiunea arterial
Recomandri
7. Managementul bolii cardiovasculare

Clasa
Nivel
La pacienii cu diabet i hipertensiune,

tensiunea arteriala int este <130/80
mmHg
Recomandri
Riscul cardiovascular la pacienii cu

diabet i hipertensiune este crescut
substanial. Acest risc poate fi sczut prin
tratament antihipertensiv
Pacientul diabetic necesit de obicei o combinaie medicamentoas

antihipertensiv
La pacientul diabetic este necesar prescrierea un IECA n cadrul tratamentului

antihipertensiv
Screeningul pentru microalbuminurie i

tratamentul antihipertensiv adecvat care
s includ IECA i blocani de receptori
de angiotensin mbuntete morbiditatea micro i macrovascular n diabetul
tip 1 i 2
Boala coronarian
Clas
Nivel
IIa
Stratificarea precoce a riscului trebuie s

fac parte din evaluarea pacientului diabetic dup un sindrom coronarian acut
IIa
intele terapeutice, aa cum sunt enumerate n Tabelul 1, trebuie planificate i

aplicate la fiecare pacient diabetic dup
sindromul coronarian acut
Pacienii cu infarct miocardic acut i
diabet ar trebui considerai candidai
pentru tromboliz la fel ca i cei nondiabetici
IIa
Ori de cte ori este posibil, la pacienii cu

diabet i sindrom coronarian acut se va
practica angiocoronarografia i revascularizarea invaziv
IIa
Betabocantele reduc mortalitatea i

morbiditatea la pacienii cu sindrom
coronarian acut i diabet
IIa
Se va administra aspirin pentru aceleai

indicaii i n doze similare cu cele administrate la pacienii fr diabet
IIa
Inhibitorul agregrii trombocitare dependent de receptorul adenozin difosfat

(ADP) (clopidogrel) poate fi prescris
la pacienii cu diabet n plus fa de
aspirin
IIa
Asocierea de IECA reduce riscul evenimentelor cardiovasculare la pacienii

diabetici cu boal coronarian
Diabeticii cu infarct miocardic acut

beneficiaz de un control glucometabolic strict cu ajutorul diferitelor strategii
terapeutice
IIa
Controlul tensiunii arteriale trebuie s fie meticulos la

pacienii diabetici, dup cum este indicat i n Tabelul 1.
Astfel de strategii terapeutice sunt asociate cu scderea
incidenei complicaiilor cardiovasculare. Modificri ale
stilului de via sunt de obicei insuficiente i majoritatea
pacienilor necesit o combinaie de medicamente hipotensoare. Efectele benefice ale diureticelor sunt la fel de
bine dovedite ca i cele ale betablocantelor, blocantelor
canalelor de calciu, IECA i blocantelor de receptori de
angiotensin. Blocarea sistemului renin angiotensin
aldosteron are o valoare deosebit la pacienii diabetici.
IECA i blocantele de receptori de angiotensin sunt opiunile terapeutice preferate pentru ntrzierea apariiei microalbuminuriei/proteinuriei i a alterrii funciei renale.
Pacienii cu sindrom coronarian acut i diabet zaharat

concomitent prezint risc nalt de complicaii. Mortalitatea
absolut este mare, de 7-18% la 30 de zile i 15-34% la un
an, iar riscul relativ corectat este ntre 1,3 i 5,4, oarecum
mai mare la femei dect la brbai, demonstrnd din nou
rolul profund al tulburrii glucometabolice. n ceea ce
privete terapia i interveniile coronariene, studiile arat
c pacienii diabetici cu sindroame coronariene acute, nu
sunt la fel de bine tratai ca persoanele nediabetice. Unul
dintre motive poate fi acela c la pacienii diabetici sunt ntlnite frecvent neuropatia vegetativ, ischemia silenioas
45

i alte simptome atipice. Un alt motiv este acela c diabetul constituie o contraindicaie relativ la unele opiuni terapeutice. Cu toate acestea, terapia coronarian, inclusiv
angiocoronarografia precoce i dac este posibil revascularizarea, este cel puin la fel de eficient la pacienii diabetici ca i la cei non-diabetici i fr efecte secundare prea
numeroase. Astfel, aceti pacieni necesit acordarea unei
atenii minuioase n acord cu ghidurile de management
ale sindromului coronarian acut.
Opiunile terapeutice disponibile care sunt menite s
pstreze i s optimizeze funcia miocardic, s stabilizeze plcile de aterom vulnerabile, s previn evenimentele
recurente prin controlul activitii protrombotice precum
i s contracareze progresia leziunilor aterosclerotice, sunt
nsumate n Tabelul 9.
Tabelul 9. Opiuni de tratament bazate pe dovezi
acumulate
Revascularizare
Medicaie antiischemic
Ageni antiagregani plachetari
Ageni antitrombinici
IECA protejeaz pacienii diabetici de evenimente viitoare

i ar trebui luai n considerare n special la pacienii hipertensivi sau cu semne de alterare a funciei renale.
Controlul glicemic cu ajutorul insulinei trebuie iniiat imediat la pacienii diabetici diagnosticai cu infarct miocardic
acut cu hiperglicemii marcate, n vederea reducerii valorilor glicemice, ct mai rapid posibil, la un nivel normal.
Pacienii cu glicemii relativ normale pot fi tratai cu antidiabetice orale. Controlul strict al glicemiei trebuie continuat
cu ajutorul consilierii asupra modificrilor de stil de via i
completat cu antidiabetice orale i/sau insulin. Controlul
pe termen lung trebuie s inteasc valori ale glicemiei ct
mai apropiate de limitele normale.
Evaluarea riscului i prevenia secundar
O evaluare clar a riscului (Tabelul 10) este util pentru
identificarea riscurilor specifice i stabilirea unor principii
generale de tratament care au ca scop prevenirea evenimentelor viitoare i progresia spre modificrile ireversibile
determinate de infarct miocardic la pacienii cu evenimente coronariene acute.
Tabelul 10. Evaluarea riscului la pacienii diabetici
cu sindrom coronarian acut
Prevenie secundar
Stil de via care s includ diet i activitatea fizic
Variabile
Oprirea fumatului
Boala periferic, renal

i cerebral
Blocarea sistemului renin-angiotensin

Controlul tensiunii arteriale
Medicamente hipolipemiante
Controlul glicemiei
Acut dac este necesar prin insulinoterapie
Pe termen lung dac este necesar
Tratamentul specific
Tromboliticele i interveniile invazive coronariene sunt la

fel de eficiente att la pacienii diabetici ct i la cei nondiabetici. Din cauza unui risc absolut semnificativ crescut,
beneficiile relative sunt substanial mai mari la pacientul
diabetic dect la cel nediabetic.
Betablocantele orale, n absena contraindicaiilor, sunt
recomandate tuturor pacienilor cu diabet cu sindrom
coronarian acut.
Aspirina reduce mortalitatea i morbiditatea la pacienii cu
boal coronarin acut. S-a susinut, dar nu a fost verificat,
c aspirina este mai puin eficient la pacienii cu diabet i
c acetia ar trebui s beneficieze de administrarea unor
doze mai mari dect cele obinuite.
Clopidogrelul se poate asocia tratamentului cu aspirin.
46
Factori de risc
Obiceiuri fizice i
alimentare
Fumat
Profil lipidic
Tensiune arterial
Patologie asociat
Disfuncii autonome
Hipotensiune
Insuficien cardiac
Aritmii
Cardiopatie
ischemic
Metode
Istoric, examen clinic
Istoric
Istoric
Analize sanguine
Determinare (inclusiv la glezn)
Istoric i examen clinic, examinri
specifice n funcie de indicaie
(test de efort, monitorizare Holter, eco-Doppler, RM, scintigrafie
miocardic, monitorizare segment ST, eco de stres)
Recomandrile pentru prevenia secundar sunt aceleai

att pentru pacienii cu diabet, ct i pentru non-diabetici.
Pentru un tratament echivalent administrat n vederea reducerii riscului, numrul pacienilor care necesit un tratament pentru a salva o via sau pentru prevenia unui
end-point definit, este mai sczut n rndul diabeticilor din
cauza riscului absolut crescut.

ncercrile de a atinge intele terapeutice la pacienii diabetici sunt mai ndrznee dect la cei non-diabetici, dup
cum este reprezentat i n Tabelul 1.
n general, se pare c muli dintre pacienii diabetici sunt
de fapt mai puin controlai dect se dorete i sunt depuse eforturi mari n acest sens, tocmai pentru a mbunti
situaia acestui grup de pacieni care prezint risc un cardiovascular nalt.
Diabetul i revascularizarea coronarian

Recomandri
Clas
Nivel
Decizia de revascularizare la pacienii

diabetici ar trebui s fie n favoarea bypass-ului arterei coronare mai degrab
dect interveniile percutane
IIa
Inhibitorii de glicoprotein IIb/IIIa sunt

indicai n interveniile percutane la
diabetici
Atunci cnd este necesar intervenia

percutan cu implantare de stent ar
trebui folosite stenturi drug-eluting
IIa
Reperfuzia mecanic prin intermediul

interveniilor percutane este terapia de
elecie la pacientul diabetic cu infarct
miocardic acut
Pacienii cu diabet prezint o rat mai mare de mortalitate i morbiditate dup efectuarea interveniei chirurgicale de by-pass (CABG) comparativ cu non-diabeticii.
Acest fapt este observat i la pacienii care au fost supui
interveniilor coronariene percutanate (PCI). Influena
controlului glucometabolic asupra supravieuirii dup
revascularizare este nc neclar. Pacienii care necesit
administrare de insulin prezint mai multe efecte adverse, dar acestea ar putea fi legate de durata evolutiv mai
mare, de un status mai avansat al diabetului cu afectarea
morbiditii sau poate de variabile nc necunoscute.
Intervenie chirurgical versus intervenie

percutanat
Eficiena PCI versus CABG a fost comparat n studii clinice controlate. O preocupare deosebit asupra acestui
subiect a aprut atunci cnd o analiz a unui subgrup de
pacieni cu diabet i afectare coronarian plurivascular,
a demonstrat un prognostic mai puin favorabil dup
efectuarea PCI dect dup CABG. Alte studii (Tabelul 11),
inclusiv cele care aprofundeaz stentarea coronarian
(Tabelul 12), nu au confirmat evoluia nefavorabil postPCI. n studiu BARI (Bypass Angioplasty Revascularization
Investigation) diferenele de supravieuire la pacienii diabetici au fost legate de beneficiul implantrii a cel puin
un grefon de arter mamar intern.
Tabelul 11. Studii asupra diabetului i
revascularizrii pentru boala plurivascular
coronarian
Studiu
Pacieni
(n)
BARI
CABRI
EAST
Registrul
BARI
353
124
59
339
Durat de
urmrire
(ani)
7
4
8
5
Mortalitatea
(%)
CABG PCI
23,6
44,3
12,5
22,6
24,5
39,9
14,9
14,4
p
< 0,001
ns
ns
ns
Stenturile Drug Eluting au fost benefice asupra evoluiei

pacienilor diabetici cu intervenii percutanate. O metaanaliz recent care a comparat stenturile drug eluting
cu stenturile metalice la pecienii cu diabet a relevat c
primele au fost asociate cu reducerea riscului relativ de
restenoz cu 80% pe parcursul primului an de urmrire.
Studiile clinice care compar stenturile drug eluting cu
by-pass-ul aorto-coronarian ncearc nc s demonstreze
strategia optim de revascularizare.
Tabelul 12. Revascularizarea la pacienii diabetici cu boal coronarian plurivascular n era stenturilor
Studiu
Pacieni
(n)
Durat de
urmrire (ani)
ARTS
208
SoS
AWESOME
Mortalitate (%)
Repetarea revascularizrii (%)
Mortalitate
p
CABG
PCI
CABG
PCI
4,2
7,1
8,4
41,1
150
0,8
2,5
ns
144
34
26
0,27
0,39
47

Terapia adjuvant
Inhibitorii de glicoprotein IIb/IIIa mbuntesc evoluia
post-PCI atunci cnd sunt administrai periprocedural la
pacienii cu diabet. Mai mult, antagonitii de receptori de
adenozin difosfat, cum este clopidogrelul, previn att
precoce ct i tardiv complicaiile trombotice post implantare de stent, n mod particular la pacienii diabetici.
Revascularizarea i reperfuzia n infarctul miocardic
O analiz a pacienilor diabetici inclui n studii clinice a
demonstrat un avantaj de supravieuire la cei care au beneficiat per primam de intervenii coronariene percutanate, fa de cei cu tratament trombolitic.
IECA sunt recomandai ca terapie de

prim linie la pacienii diabetici cu
disfuncie ventricular stng cu sau fr
simptomatologie de insuficien cardiac
Clas
Blocanii de receptori de angiotensin

II exercit efecte similare cu IECA n
insuficiena cardiac i pot fi folosii ca
terapie alternativ sau n asociere cu
acetia
Betablocantele cum sunt metoprololul, bisoprololul i carvedilolul sunt

recomandai ca prim linie terapeutic
la pacienii diabetici cu insuficien
cardiac
Fibrilaia atrial
Nivel
IIa
Terapie cronic anticoagulant oral, n

doze ajustate pentru atingerea valorilor
int ale INR ( 2 i 3), trebuie avut n
vedere la toi pacienii cu fibrilaie atrial
i diabet, n absena contraindicaiilor
Controlul glicemiei chiar i n stadiile de

pre-diabet este important n prevenirea
dezvoltrii modificrilor predispozante
pentru moartea subit
IIa
Nivel
Recomandri
Aspirina i anticoagulantele utilizate
conform recomandrilor la pacienii
cu fibrilaie atrial trebuie administrate
n mod riguros la diabeticii cu fibrilaie
atrial pentru prevenirea accidentului
vascular cerebral
Complicaiile microvasculare i nefropatia

sunt indicatori de risc crescut pentru
moartea subit la pacienii diabetici
C
Diureticele, n special diureticele de ans

sunt importante n tratamentul simptomatic al pacienilor diabetici cu retenie
lichidian cauzat de insuficien
cardiac
IIa
Antagonitii de aldosteron pot fi asociai

tratamentului cu IECA, betablocante
i diuretice la pacienii cu insuficien
cardiac sever
IIb
Exist o asociere puternic ntre diabet i insuficiena

cardiac, aceast combinaie avnd un prognostic nefavorabil. Puine sau poate niciunul dintre tratamentele
insuficienei cardiace nu se adreseaz n mod specific
pacienilor cu diabet zaharat. Astfel c informaiile legate de eficacitatea terapeutic a diverselor medicamente
se bazeaz pe studiul subgrupurilor de pacieni diabetici
din cadrul altor studii clinice ale insuficienei cardiace.
Cele mai multe date sunt n favoarea eficacitii similare la
pacienii cu i fr diabet, ceea ce nseamn c beneficiul
relativ este mai mare la ultima categorie de pacieni, care
prezint un risc absolut mai mare. Aa cum este consemnat n ghidurile clinice europene de insuficien cardiac
(2), tratamentul ar trebui s fie bazat pe administrarea diureticelor, IECA i betablocantelor. Mai mult, s-a presupus
48
9. Aritmiile, fibrilaia atrial i moartea

subit
Clas
8. Insuficiena cardiac i diabetul

zaharat
Recomandri
c un control metabolic meticulos este benefic pentru

pacienii cu insuficien cardiac i diabet zaharat.
Diabetul pare s favorizeze apariia fibrilaiei atriale, dei

mecanismul subiacent nu este pe deplin elucidat. n ghidurile clinice de fibrilaie atrial ale ACC/AHA/ESC (American College of Cardiology/American Heart Association/
European Society of Cardiology) (3), diabetul este clasificat
ca factor moderat de risc, alturi de vrsta > 75 ani, hipertensiune arterial, insuficien cardiac i fracie de ejecie
a ventriculului stng < 35%. La pacienii cu fibrilaie atrial
paroxistic sau permanent, care au suferit deja un accident vascular cerebral sau un atac ischemic tranzitoriu,
este indicat terapia anticoagulant cu meninerea INR la
valori ntre 2 i 3. De asemenea, pacienii cu mai mult de
un factor de risc moderat pentru tromboembolism, nsui
diabetul zaharat fiind unul dintre aceste riscuri, trebuie s
beneficieze de tratament anticoagulant. Recomandrile
tratamentului antitrombotic n prezena unui singur factor moderat de risc constau n administrarea de aspirin
81-325 mg/zi sau tratament anticoagulant. Aspirina n
doz de 325 mg este indicat ca alternativ la pacienii
care au contraindicaii de anticoagulare oral.
Moartea subit de origine cardiac
Incidena aritmiilor, inclusiv a fibrilaiei ventriculare i a
morii subite este mai mare la pacienii diabetici. Boala
ischemic, alterrile metabolice directe, anomaliile canale-

lor ionice i neuropatia vegetativ pot contribui la crearea
substratului pentru moartea subit. Dovezi recente susin
conceptul c riscul este asociat cu valorile glicemice i este
prezent nc din stadiul de alterare a toleranei la glucoz.
Identificarea predictorilor independeni de moarte subit
de cauz cardiac la pacienii diabetici nu a progresat
nc ntr-un stadiu unde este posibil conceperea unei
scheme de stratificare a riscului pentru prevenirea acestui tip de deces. Complicaiile microvasculare i nefropatia
sunt de asemena indicatori de risc crescut.
10. Arteriopatia periferic i boala

cerebrovascular
Arteriopatia periferic
Recomandri
Clas
Nivel
Toi pacienii cu diabet zaharat tip 2 i patologie cardiovascular prezint indicaie

de tratament cu doze mici de aspirin
IIa
La pacienii diabetici cu arteriopatie

periferic se va lua n considerare administrarea de clopidogrel sau heparin cu
greutate molecular mic
IIb
Pacienii cu ischemie critic de membru

inferior trebuie supui, dac este posibil,
la proceduri de revascularizare
Perfuzarea de prostacicline este terapia alternativ la pacienii cu ischemie

critic de membre inferioare care nu se
preteaz pentru revascularizare
Tabelul 13. Investigarea circulaiei periferice la

pacientul diabetic
n cabinetul medicului (obinuit)
Inspecia
Roea i paloare dependente de

ridicarea membrului
Absena pilozitii
Distrofie periunghial
Ulcere i gangrene
Palparea
Puls diminuat
Piele uscat i rece
Sensibilitate sczut
Msurarea tensiunii
Tensiune arterial la glezn i bra
n laboratorul de investigare vascular (adecvat)

Msuratori ale presiunii distale i /sau segmentare
Oscilometrie
Testul Treadmill (cu sau fr presiune distal dup exerciiu)
Sonografie Duplex
Pentru evaluarea microcirculuiei
Presiunea transcutanat a oxigenului
Capilaroscopie vital
n departamentul de radiologie (adecvat)
RM
Angiografie
Persoanele cu diabet prezint o cretere de dou pn

la patru ori a incidenei bolii vasculare periferice, indicele
glezn-bra fiind modificat la aproximativ 15% dintre pacieni.
Diagnostic
Simptomatologia ischemiei membrelor inferioare la pacienii diabetici poate fi atipic i vag din cauza neuropatiei periferice. Mai frecvent dect durerea tipic, la aceti
pacieni poate aprea fatigabilitatea sau incapacitatea de
a merge n ritm normal. Examinarea fizic este de importan critic pentru diagnostic (Tabelul 13).
O procedur valoroas pentru detectarea precoce a arteriopatiei periferice este msurarea indicelui glezn-bra.
Acesta este definit ca raportul dintre tensiunea arterial
msurat la nivelul gleznei i cea msurat la nivelul arterei brahiale (Figura 5). Msurarea se face n clinostatism
dup 5 minute de repaus. Indexul glezn-bra este normal peste 0,9.
Un indice glezn-bra mai mic de 0,5 sau tensiunea arterial la nivelul gleznei sub 50 mmHg indic deteriorarea
sever a circulaiei arteriale la nivelul membrului inferior.
Un indice glezn-bra peste 1,3 indic vase slab compresibile ca rezultat al rigiditii pereilor arteriali care se datoreaz de obicei aterosclerozei tunicii medii a peretelui arterial. Angiografia arterial ar trebui efectuat doar atunci
49

cnd este posibil i intervenia invaziv pentru revascularizarea arterial.
Tratament
Tratamentul accidentului vascular cerebral acut
Inhibarea agregrii plachetare cu doze mici de aspirin

este indicat tuturor pacienilor cu diabet zaharat tip 2
care nu prezint contraindicaii, iar la pacienii cu arteriopatie periferic sever se indic n plus asocierea altor
antiagregante plachetare cum sunt clopidogrelul i dipiridamolul.
La pacienii cu gangren non-ischemic este de mare
importan ndeprtarea oricrei presiuni externe de la
nivelul ariei de ulceraie, ceea ce nseamn uneori imobilizarea pacientului. Au fost efectuate amputaii n cazuri
n care un tratament atent ar fi putut salva extremitatea
afectat.
Singurii ageni farmacologic care i-au demonstrat influena pozitiv asupra prognosticului la pacienii cu ischemie
critic de membru inferior sunt prostaciclinele sintetice.
Dac din punct de vedere anatomic este posibil, procedura de revascularizare prin angioplastie sau chirurgie ar
trebui ncercat la toi aceti pacieni.
Accidentul vascular cerebral

Recomandri
Pentru prevenirea accidentului vascular
cerebral, scderea tensiunii arteriale este
mai important dect alegerea unui
medicament
Clas
Nivel
IIa
IIa
IECA pot avea beneficii suplimentare pe

lng scderea tensiunii arteriale per se
Pacienii cu accident vascular cerebral
acut i diabet ar trebui tratai conform
acelorai principii precum pacienii fr
diabet
Diabetul este un puternic factor de risc independent.

Relaia dintre hiperglicemia per se i accidentul vascular
cerebral este mai puin clar dect legtura dintre hiperglicemie i infarctul miocardic. Complicaiile microvasculare cresc i mai mult riscul de accident vascular cerebral. La
pacienii diabetici tipul de accident vascular cerebral este
de obicei ischemic.
Prevenia accidentelor vasculare cerebrale
Msurile folosite pentru prevenia accidentului vascular
cerebral ar trebui s includ o strategie multifactorial
care s inteasc hipertensiunea, dislipidemia, microal50
buminuria, hiperglicemia precum i utilizarea medicaiei

antiagregante plachetare dup cum este specificat n alte
pri ale ghidului.
Tratamentul n faza acut urmeaz principii similare tratamentului accidentului vascular cerebral la populaia general. Tromboliza reprezint o opiune terapeutic eficient pentru accidentul vascular cerebral ischemic dac
se instituie n primele 3-4 ore. Tratamentul conservator
include supravegherea atent i mbuntirea condiiilor
circulatorii i metabolice, inclusiv controlul glicemic. Este
recomandat n mod curent reducerea valorilor tensiunii arteriale sub 220 mmHg sistolic i/sau 120 mmHg
diastolic, ns cu mare precauie pentru a nu scdea tensiunea arterial sub valori care pot intensifica ischemia.
11. Terapia intensiv

Recomandri
Clas
Nivel
Controlul glicemiei cu insulin scade

mortalitatea i morbiditatea la pacienii
supui chirurgiei cardiace
Controlul glicemiei cu insulin scade

mortalitatea i morbiditatea la pacienii
cu boli critice
Hiperglicemia i supravieuirea n strile

critice
Stresul impus de strile critice duce la modificri metabolice i endocrine. Din cauza rezistenei la insulin i a
produciei accelerate de glucoz pacienii prezint deseori hiperglicemie. n contrast cu prerile din trecut, n prezent este stabilit n mod clar c pn i o hiperglicemie
modest este un important factor de risc pentru mortalitate i morbiditate.
Controlul glicemiei cu insulinoterapie n

bolile critice
Insulinoterapia intensiv avnd ca scop meninerea glicemiei la nivel normal, descrete rata mortalitii i previne
complicaiile severe asociate strilor critice dup cum este
prezentat n Tabelul 14. Alte analize au relevat c ceea ce
a contribuit la mbuntirea supravieuirii nu a fost administrarea dozei de insulin per se, ci controlul glicemiei i/
sau celelalte efecte metabolice ale insulinei.

Tabelul 14. Studii publicate despre insulinoterapie n bolile critice
Chirurgical
Medical
Chirurgical i
medical
Chirurgical
Chirurgie
cardiac n
diabet
1548
1200/ 767b
1600
61
4864
da
da
nu
da
nu
< 6,1
< 6,1
< 7,8
< 6,7
< 8,3
Mortalitate
Polineuropatie critic
Bacteriemie/ Infecii severe
Insuficien renal acut
Transfuzii sangvine
Timp de ventilare mecanic
Durat
Pacienia
Numrul de pacieni
Studiu randomizat
Glicemia int (mmol/L)
Infecii mediastinale
a: vezi textul pentru detalii suplimentare
b: morbiditatea tuturor pacienilor tratai (n=1200); morbiditatea i mortalitatea pacienilor care necesit mai mult de trei zile n Uniti de Terapie
Intensiv
12. Economia medical i diabetul

Recomandri
Clas
Nivel
Scderea lipidelor reprezint o

metod cost-eficien de prevenire a
complicaiilor
Controlul optim al hipertensiunii arteriale este o metod cost-eficien
Costurile totale alocate pacienilor cu diabet zaharat tip 2

au fost analizate n opt ri europene (Tabelul 15). Datorit
impactului puternic al comorbiditilor n diabetul zaharat
tip 2 nu este posibil separarea resurselor utilizate pentru
diabet de cele utilizate pentru alte boli asociate.
Costul cel mai ridicat nu este determinat de diabetul zaharat n sine sau de tratamentul su, ct de complicaiile
pe care acesta le poate determina. Costurile sunt de 1,7,
2,0 i 3,5 ori mai mari dac pacientul prezint complicaii
microvasculare, macrovasculare sau ambele tipuri de
complicaii. Costul cel mai mare este atribuit spitalizrilor.
Considernd complicaiile ca i lider de cost, este esenial
prevenirea eficient a acestora.
Tabelul 15. Costurile medicale la pacienii cu diabet tip 2 n 8 ri din Europa i procentajul cheltuielilor de sntate n rile respective (1998)
ara
Costuri totale
( millioane )
Cost per
pacient
()
Cheltuieli de
sntate (%)
Belgia
1094
3295
6.7
Frana
3983
3064
3.2
Germania
12438
3576
6.3
Italia
5783
3346
7.4
Olanda
444
1889
1.6
Spania
1958
1305
4.4
Suedia
736
2630
4.5
UK
2608
2214
3.4
Toate rile
29000
2895
5.0
51
13. Glosar de abrevieri
14. Trialuri i Studii
IECA
SCA
ADA
ADP
ARR
ASA
BARI
BB (s)
IMC
TA
CABG
CAD
CHD
ICC
CPG
BCV
DES
DZ
DMF
4S
DMP
EASD
ECG
ESC
FPG
HbA1c
HDL
IFG
IGH
IGF
LDL
IM
MODY
RNG
NNT
TTOG
PCI
GP
RRR
TG
API
WHO
Inhibitori de enzim de conversie

Sindrom coronarian acut
Asociaia American pentru Diabet
Adenozin Difosfat
Recurerea riscului absolut/1000persoane-an
Acid acetilsalicilic
BY- pass revascularization
Beta- blocant (i)
Index de mas corporal
Tensiune arterial
By-pass aorto coronarian
Afectare coronarian
Boal cardiac congenital
Insuficiena cardiac congestiv
Comitetul pentru Ghiduri Practice
Boli cardio-vasculare
Stenturi drug- eluting
Diabet zaharat
Diabet determinat prin glicemie jeun = 7
mmol/L i glicemia la 2 ore <11,1 mmol/L
Diabet determinat de glicemie la 2 ore
=11,1mmol/L i glicemia jeun <7 mmol/L
Asociaia European pentru Studiul Diabetului
Electrocardiograma
Societatea European de Cardiologie
Glicemie a jeun
Hemoglobina glicozilat
Lipoproteine cu Densitate Crescut
Alterarea glicemiei bazale
Alterarea homeostaziei glucozei
Tolerana alterat la glucoza
Lipoproteine cu Densitate Mic
Infarct Miocardic
Maturity- Onset Diabets in the Young
Reglarea Normala a Glucozei
Numr de pacieni care necesit tratament
pentru prevenirea unui caz de diabet pe o
durat de 12 luni
Test Oral de Toleran la Glucoz
Intervenie Coronarian Percutanat
Glucoza Plasmatic
Reducerea Riscului Relativ
Trigliceride
Angina Pectoral Instabil
Organizaia Mondial a Sntii
ARTS
AWESOME
Evaluation BARI
CARE
EAST
FINDRISC
GREACE
HPS
LIPID
LIPS
SoS
Scandinavian Simvastatin Survival

Study
Arterial Revascularization Therapy
Study
Angina with Extreme Serious Operative Mortality
Bypass Angioplasty Revascularization
Investigation
Cholesterol and Reccurent Events Trial
Emory Angioplasty versus Surgery Trial
FINnish Diabetes Risk Score
Greek Atorvastatin and CHD Evaluation Study
Heart Protection Study
Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease Study
Lescol Intervention Prevention Study
The Stent or Surgery Trial
15. Bibliografie
(1)
Conroy RM et al. Estimation of ten-year risk of fatal

cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003; 24: 987-1003.
(2)
Swedberg K, Cleland J, Dargie H, Drexler H, Follath F, Komajda M, Tavazzi L, Smiseth OA, Gvazzi A,
Haverich A, Hoes A, Jaarsma T, Korewicki J, Levy
S, Linde C, Lopez-Sendon JL, Nieminen-MS, Pierard L, Remme WJ; Task Force for the Diagnosis
and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Guidelines for the
diagnosis and treatment of chronic heart failure:
Executive summary (update 2005). Eur Heart J
2005; 26: 1115-1149.
(3)
Fuster V, Rydn L, Cannom D S, Crijns H J, Curtis

A B, Ellenbogen K A, Halperin J L, Le Heuzey J Y,
Kay G N, Lowe J E, Olsson S B, Prystovsky E N, Tamargo J L, Wann S. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial
fibrillation-executive summary: a report of the
American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on practice guidelines and
the European Society of Cardiology Comittee for
Practice Guidelines. Eur Heart J 2006; 27;16: 19792030.
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Ateroscleroz, Preedinte Conf. Dr. D. Lighezan, Secretar Dr.
Carmen Gherghinescu, efectuat de Dr. Alina Negru, Dr. Alina Nechita, Dr. Ionela Carp
52
Seciunea IV:
Boala coronarian ischemic
1. Diagnostic i tratament al sindroamelor coronariene acute
fr supradenivelare de segment ST
2. Infarctul miocardic acut (IMA)
3. Angina stabil
4. Revascularizarea miocardic
53
Seciunea IV: Boal coronarian ischemic
Capitolul 1
Ghid de diagnostic i tratament al sindroamelor coronariene
acute fr supradenivelare de segment ST*
2007
Co-preedinte:
Jean-Pierre Bassand
Co-preedinte:
Christian W. Hamm

1. Diego Ardissino (Italia)
2. Eric Boersma (Olanda)
3. Andrzej Budaj (Polonia)
4. Francisco Fernndez-Avils (Spania)
5. Keith A.A. Fox (Marea Britanie)
6. David Hasdai (Israel)
7. E. Magnus Ohman (SUA)
8. Lars Wallentin (Suedia)

9. William Wijns (Belgia)
Departamentul de cardiologie
Spitalul Universitar Jean Minjoz
Bdul Fleming
25000 Besanon
Frana
Tel:+33 381 668 539;
Fax:+33 381 668 582.
E-mail: jpbassan@univ-fcomte.fr
Kerckhoff Heart Center

Benekestr. 2-8, 61231 Bad Nauheim
Germania
Tel:+49 6032 996 2202;
fax:+49 6032 996 2298.
E-mail: c.hamm@kerckhoff-klinik.de
Secretariat
1. Introducere
Ghidurile i documentele elaborate prin consensul
experilor rezum i evalueaz toate dovezile disponibile actual pe o anumit tem, cu scopul de a ajuta medicii n alegerea strategiilor terapeutice optime pentru
pacienii cu o patologie specific, innd cont de impactul asupra strii de sntate, de raportul risc-beneficiu
al unei explorri diagnostice sau metode de tratament.
Clasa I
Clasa II
Clasa IIa
Clasa IIb
Clasa III
Condiii pentru care exist dovezi i/sau

acordul unanim asupra beneficiului i
eficienei unei proceduri diagnostice sau
tratament
Condiii pentru care dovezile sunt contradictorii sau exist o divergen de opinie
privind utilitatea/eficacitatea tratamentului
sau procedurii diagnostice
Dovezile/opiniile pledeaz pentru beneficiu/eficien
Beneficiul/eficiena sunt mai puin concludente
acordul unanim c tratamentul sau procedura diagnostic nu este util/eficient, iar
n unele cazuri poate fi chiar duntor
Dovezi de nivel A
Date provenite din mai multe

studii clinice randomizate sau
metaanalize
Dovezi de nivel B
Date provenite dintr-un singur

studiu randomizat sau mai multe
studii mari, nerandomizate
Dovezi de nivel C
Consensul de opinie al experilor i/

sau studii mici, studii retropective,
registre
Puterea evidenelor n favoarea sau mpotriva unei proceduri sau atitudini terapeutice specifice este judecat conform unor scale de gradare a recomandrilor i niveluri
de eviden, aa cum este artat mai jos. Oricum, totui
decizia terapeutic final n cazul unui pacient individual
trebuie luat de ctre medicul curant.
2. Definiii
Sindroamele coronariene acute, n diversele lor forme de
prezentare, prezint un substrat fiziopatologic comun. Durerea toracic este simptomul principal care iniiaz casca-
*Adaptat dup Ghidurile ESC pentru diagnosticul i tratamentul sindroamelor coronariene acute fr supradenivelare de segment ST (European Heart
Journal 2007;28(13)1598-1660)
55
Capitolul 1: Sindroame coronariene acute (SCA)

da de diagnostic i tratament, dar clasificarea pacienilor
are la baz criteriile electrocardiografice. Astfel, pacienii
pot fi mprii n dou categorii:
1. Pacieni cu durere anginoas tipic i supradenivelare persistent de segment ST (>20 min).
Acesta este grupul pacienilor cu sindroame coronariene acute cu supradenivelare de segment ST i
reflect de regul ocluzia total acut a arterei coronare. Cei mai muli pacieni din acest grup vor dezvolta n final un infarct miocardic cu supradenivelare
de segment ST. Obiectivul terapeutic este acela de a
obine reperfuzia rapid, complet i susinut prin
angioplastie primar sau terapie fibrinolitic.
2. Pacieni cu durere toracic acut dar fr supradenivelare persistent de segment ST. Ei au
subdenivelare de segment ST persistent sau tranzitorie, sau unde T inversate, unde T aplatizate, pseudonormalizare de unda T sau nu au modificri ECG la
prezentare.
La prezentare, diagnosticul de lucru al sindroamelor coroariene acute fr supradenivelare de segment ST, bazat
pe msurtori ale troponinelor, va conduce mai departe
la clasificarea n infarct miocardic fr supradenivelare
de segment ST (NSTEMI) sau angin instabil; (Figura 1).
Boala arterial coronarian ca i cauz a simptomatologiei va fi exclus la un anumit numr de pacieni. Abordarea terapeutic va fi dictat de diagnosticul final.
3. Epidemiologie i istoria natural

Datele obinute din numeroase publicaii i registre
sugereaz c incidena anual a NSTE-SCA este mai mare
comparativ cu STEMI. Mortalitatea intraspitaliceasc este
mai mare la pacienii cu STEMI dect la cei cu NSTE-SCA
(7% vs 5%), dar, ratele mortalitii la 6 luni sunt similare
n ambele condiii (12% vs 13%). Urmrirea pe termen
lung a pacienilor care au supravieuit, a artat rate ale
mortalitii la 4 ani de dou ori mai mari printre aceia cu
NSTE-SCA fa de cei cu STE-SCA. Aceste diferene ntre
evoluia pe termen mediu i lung se datoreaz profilului
diferit al pacienilor, din moment ce pacienii cu NSTE-SCA
tind s fie mai vrstnici, cu mai multe comorbiditi, n special diabet zaharat i insuficien renal. Aceast diferen
se poate datora de asemenea afectrii mai importante
a arterelor coronare i bolii vasculare sau triggerilor persisteni precum inflamaia.
Implicaiile terapeutice sunt dup cum urmeaz:
NSTE-SCA sunt mai frecvente dect STEMI.
Spre deosebire de STEMI, unde majoritatea evenimentelor apar nainte sau la scurt timp dup prezentare,
n NSTE-SCA acestea pot continua s apar dup zile
sau sptmni.
Mortalitatea la 6 luni n STEMI i NSTE-SCA este similar.
Acestea implic faptul c strategiile terapeutice n NSTESCA vizeaz att faza acut ct i tratamentul pe termen
lung.
4. Fiziopatologie
ACS reprezint o manifestare a aterosclerozei, amenintoare de via, de obicei precipitat de tromboza acut
provocat de ruptura sau eroziunea plcii aterosclerotice,
cu sau fr vasocontricie concomitent, ceea ce conduce la reducerea brusc i critic a fluxului sangvin coronarian. Inflamaia s-a dovedit a fi elementul-cheie fiziopatologic n procesul complex al dislocrii plcii. n cazuri rare,
ACS pot avea etiolgie non-aterosclerotic, de exemplu
arterit, traumatism, disecie, tromboembolism, anomalii
congenitale, abuz de cocain, sau complicaii ale cateterismului cardiac. Anumite elemente fiziopatologice vor fi
descrise n ghidul detaliat deoarece ele sunt importante n
nelegerea strategiilor terapeutice, n special noiunea de
plac vulnerabil, tromboza coronarian, pacient vulnerabil, disfuncia vasodilatatorie endotelial, ateroscleroza
accelerat, mecanismele secundare de NSTE-SCA i injuria miocardic.
56
5. Diagnostic i aprecierea riscului

Prezentarea clinic a NSTE-SCA cuprinde o larg varietate
de simptome. Clasic, se disting mai multe forme de prezentare clinic:
Durere prelungit de repaus (>20 min)
Angina sever nou instalat (de novo) [Clasa III dup
Clasificarea Societii Canadiene (CCS)]
Angina anterior stabil, recent agravat cu cel puin
caracteristicile clasei III CCS (angina crescendo)
Angina postinfarct miocardic.
Durerea prelungit apare la 80% din pacieni, n timp ce
angina de novo i cea agravat, doar la 20%. Este important de subliniat faptul c nu se poate face distincie
ntre SCA cu sau fr supradenivelare de ST doar pe baza
simptomatologiei.
Prezentarea clinic: presiunea sau greutatea retrosternala (angin) care iradiaz n braul stng, gt sau mandibul, care poate fi intermitent (de obicei cu durat de
cteva minute) sau persistent este cea mai frecvent prezentare. Poate fi nsoit de alte simptome precum transpiraia, grea, durere abdominal, dispnee i sincop. n
orice caz, prezentrile atipice nu sunt neobinuite. Printre
acestea se numr durerea epigastric, indigestia cu debut recent, durerea toracic cu caracter de junghi, durerea toracic cu caractere pleuritice, dispneea progresiv.
Prezentarile atipice apar de regul la pacienii tineri (2540 ani) i vrstnici (>75 ani), la femei, pacieni diabetici,
pacieni cu insuficien renal cronic sau demen.
Mijloace diagnostice
Examenul fizic
Electrocardiograma
Markeri biochimici
Ecocardiografia
Imagistica anatomiei coronariene
Istoricul, modificrile ECG i biomarkerii (n special troponina T sau I) sunt eseniale pentru diagnostic i prognostic
Examenul fizic este deseori normal. Semnele de insuficien cardiac sau instabilitate hemodinamic trebuie s
determine medicul s urgenteze diagnosticul i tratamentul. Un scop important pentru medic este de a exclude
cauzele noncardiace ale durerii.
Electrocardiograma: Modificrile de segment ST i

cele ale undei T sunt indicatori ai bolii aterosclerotice coronariene instabile. Numrul derivaiilor si amplitudinea
subdenivelrilor de segment ST sunt indicatori ai severitii
i extensiei ischemiei i se coreleaz cu prognosticul. Subdenivelrile segmentului ST 0,5 mm (0,05 mV) n dou
sau mai multe derivaii contigue ntr-un context clinic sugestiv, indic NSTE-SCA i se coreleaz cu prognosticul.
Subdenivelrile minore (0,5 mm) de segment ST pot fi
dificil de msurat n practica clinic. Mai semnificative sunt
subdenivelrile de ST 1 mm (0,1 mV) i care se asociaz
cu rat a mortalitii i infarct miocardic de 11% la un
an. Subdenivelarea de ST 2 mm crete de ase ori riscul
mortalitii. Subdenivelarea segmentului ST asociat cu
supradenivelarea tranzitorie de segment ST identific un
subgrup cu risc nalt. Undele T negative, simetrice, adnci
n derivaiile precordiale se coreleaz adesea cu stenoza
semnificativ a arterei descendente anterioare sau trunchiului comun.
O electrocardiogram normal nu exclude posibilitatea de NSTE-SCA.
Markerii biochimici
Troponinele: La pacienii cu infarct miocardic, o cretere

iniial a troponinelor n sngele periferic apare n decurs de 3-4 ore. Niveluri crescute pot persista pn la 2
sptmni datorit proteolizei aparatului contractil. La
pacienii cu sindroame coronariene acute fr supradenivelare de segment ST, creteri minore al troponinelor
pot fi msurate doar pe o perioad de 48-72 ore. Sensibilitatea nalt a testelor la troponin permite detectarea
lezrii miocardice nedeterminat prin CK-MB pn la o
treime din pacienii cu sindroame coronariene acute fr
supradenivelare de segment ST. Creterile minore sau
moderate ale troponinelor par s comporte cel mai nalt
risc precoce la pacienii cu sindroame coronariene acute
fr supradenivelare de segment ST.
Creteri ale troponinelor cardiace apar de asemenea n
cadrul leziunilor miocardice non-coronariene (Tabelul 1).
Este important de subliniat c i alte condiii patologice
amenintoare de via, care se prezint clinic cu durere
toracic, pot determina creterea nivelului troponinelor
i trebuie ntotdeauna avute n vedere ca diagnostice
difereniale.
Diagnosticul NSTE-SCA nu trebuie s se fac exclusiv
pe baza markerilor cardiaci, al cror nivel trebuie interpretat n contextul clinic.
Ali biomarkeri sunt utili n diagnosticul diferenial: D-dimeri (embolismul pulmonar), BNP/NT- proBNP (dispnee,
insuficien cardiac), hemoglobina (anemie), leucocite
(boal inflmatorie), markeri ai funciei renale.
Ecocardiografia: trebuie practicat de rutin pentru
a detecta tulburrile de cinetic a pereilor ventriculului
stng n timpul ischemiei i pentru a fi identificate diagnosticele difereniale.
Diagnostic diferenial: Exist cteva condiii cardiace
sau noncardiace care pot simula NSTE-SCA (Tabelul 2).
57

Tabelul 1. Cauze noncoronariene de cretere a
troponinelor
Insuficiena cardiac sever: acut sau cronic
Disecia de aort, valvulopatiile aortice, cardiomiopatia

hipertrofic
Contuzia cardiac, ablaia, pacingul, cardioversia sau

biopsia endomiocardic
Bolile inflamatorii, de exemplu miocardita sau extensia

miocardic a endocarditei/pericarditei
Criza hipertensiv
Tahi- sau bradi- aritmiile
Embolia pulmonar, hipertensiunea pulmonara sever
Hipotiroidismul
Sindromul de balonizare apical
Disfuncia renal acut sau cronic
Boli neurologice acute, inclusiv accidentul vascular sau

hemoragia subarahnoidian
Boli infiltrative, de exemplu amiloidoza, hemocromatoza,

sarcoidoza, sclerodermia
Medicamente cardiotoxice, de exemplu adriamicina,

5-fluorouracilul, herceptine, venin de arpe
Arsurile afectnd >30% din suprafaa corporal
Rabdomioliza
Pacienii n stare grav, n mod particular pacienii cu

insuficien respiratorie sau sepsis
Stratificarea riscului
Cteva scoruri pentru stratificarea riscului au fost concepute i validate n populaii largi. Scorul de risc GRACE a
fost conceput pe o populaie larg neselecionat din cadrul unui registru internaional ce cuprinde ntreg spectrul
SCA. Factorii de risc au fost nzestrai cu valoare predictiv
independent pentru mortalitatea intraspitaliceasc i la
6 luni dup externare. Scorul de risc GRACE face posibil
evaluarea riscului intraspitalicesc i decesele dup externare la 6 luni (Tabelul 3). Pentru detalii:
http://www.outcomes-umassmed.org/grace/
58
Tabelul 2. Condiii cardiace i non-cardiace care

pot simula sindromul coronarian acut fr supradenivelare de segment ST
Cardiace
Pulmonare
Hematologice
Miocardita
Pericardita
Miopericardita
Cardiomiopatia
Boli vasculare
Sindrom de balonizare apical
(Tako-Tsubo)
Embolia
pulmonar
Infarctul
pulmonar
Pneumonia
Pleurita
Pneumotoraxul
Siclemia
Vasculare
Gastrointestinale
Disecia aortic
Anevrismul
aortic
Coarctaia de
aort
Bolile cerebrovasculare
Spasm esofagian
Esofagita
Ulcerul peptic
Pancreatita
Colecistita
Ortopedice
Discopatia cervical
Fracturile costale
Injuria muscular/
inflamaia
Costocondrita
Tabelul 3. Mortalitatea intraspitaliceasc i la 6

luni n categoriile de risc sczut, intermediar i
nalt, conform scorului de risc GRACE
Categorie de
risc (terile)
Scor de risc
GRACE
Decese
intraspitaliceti (%)
Risc sczut
Risc
intermediar
Risc nalt
108
109-140
<1
1-3
>140
>3
Categorie de
risc (terile)
Scor de risc
GRACE
Decese la 6 luni
dup externare (%)
Risc sczut
Risc
intermediar
Risc nalt
88
89-118
<3
3-8
>118
>8

Recomandri pentru diagnostic i stratificarea riscului
Diagnosticul i stratificarea riscului pe termen scurt n
NSTE-SCA trebuie s se bazeze pe o combinaie ntre
istoricul pacientului, simptomatologie, ECG, markeri
biologici i rezultatele scorurilor de risc (I-B).
Evaluarea riscului individual reprezint un proces dinamic care trebuie actualizat n funcie de evoluia
clinic.
O electrocardiogram cu 12 derivaii trebuie obinut n 10 minute de la primul contact medical
i interpretat de un specialist (I-C). Trebuie nregistrate derivaii suplimentare (V3R i V4R, V7-V9).
Electrocardiograma trebuie repetat n caz de
recuren a simptomatologiei, la 6 i la 24 ore precum i la externare (I-C).
Trebuie efectuate dozri prompte ale troponinelor
(cTnT sau cTnI). Rezultatele trebuie s fie disponibile n 60 min (I-C). Testarea trebuie repetat la
6-12 ore dac testarea iniial este negativ (I-A).
Trebuie implementate scorurile de risc stabilite (precum scorul de risc GRACE) n vederea aprecierii
riscului iniial i ulterior (I-B).
Ecocardiografia este recomandat pentru excluderea diagnosticelor difereniale (I-C).
La pacienii fr recurena durerii, ECG normal i
teste troponinice negative, se recomand efectuarea unui test de stres neinvaziv pentru ischemie
inductibil nainte de externare (I-A).
Urmtorii predictori ai decesului pe termen lung sau
infarctului miocardic trebuie luai n considerare n
stratificarea riscului (I-B):
Indicatori clinici: vrsta, frecvena cardiac, tensiunea arterial, clasa Killip, diabet, boala cardiac
ischemic sau infarct miocardic n antecedente;
Markeri ECG: subdenivelare de segment ST;
6. Tratament
Managementul NS-SCA include 5 opiuni terapeutice:
Agenii antiischemici
Anticoagulantele
Agenii antiplachetari
Revascularizarea coronarian
Managementul pe termen lung
6.1 Agenii antiischemici
Aceste medicamente scad consumul miocardic de oxigen (prin scderea frecvenei cardiace, scderea tensiunii arteriale, sau scznd contractilitatea VS) i/sau induc
vasodilataie.
Recomadri pentru medicamentele antiischemice
Beta-blocantele sunt recomandate n absena contraindicaiilor, n mod particular la pacienii cu hipertensiune arterial sau tahicardie (I-B).
Nitraii n administrare intravenoas sau oral sunt
eficieni pentru ameliorarea simptomatologiei n managementul acut al episoadelor anginoase (I-C).
Blocantele canalelor de calciu determin ameliorarea
simptomelor la pacienii aflai deja n tratament cu
nitrai i beta-blocante; sunt utili la pacienii ce prezin
contraindicaii la betablocante i ntr-un subgrup de
pacieni cu angin vasospastic (I-B).
Nifedipina, sau alte dihidropiridine, nu trebuie utilizate
dect n combinaie cu betablocante (III-B).
6.2 Anticoagulantele
Au fost investigate mai multe medicamente anticoagulante care intervin la diferite niveluri ale cascadei coagulrii:
Markeri de laborator: troponine, RFG/ ClCr/cistatin C, BNP/NT-proBNP, hsCRP;
Heparina nefracionat (HNF) n perfuzie intravenoas;
Dovezi imagistice: FE sczut, leziune de trunchi,

boal trivascular;
Heparine cu greutate molecular mic (HGMM) n

administrare subcutanat;
Scor de risc.
Fondaparin n administrare subcutanat;

Inhibitori direci ai trombinei n perfuzie intravenoas;
Antagoniti ai vitaminei K n administrare oral.
59

Cele mai multe anticoagulante au dovezi c reduc riscul
de moarte i/ sau infarct miocardic cu riscul de apariie al
sngerrilor. Recomandrile de anticoagulare se bazeaz
pe evaluarea profilului risc-beneficiu al fiecrui medicament (balana ntre reducerea evenimentelor ischemice
i riscul de sngerare).
Recomandri pentru anticoagulare
Anticoagularea este recomandat tuturor pacienilor
n asociere cu terapia antiagregant (I-A).
Alegerea terapiei anticoagulante trebuie fcut innd
cont att de riscul de evenimentele ischemice, ct i
de riscul hemoragic (I-B).
Sunt disponibile mai multe substane anticoagulante,
i anume: heparina nefracionat, heparinele cu greutate molecular mic, fondaparina i bivalirudina. Alegerea depinde de strategia iniial (vezi seciunea 9
Strategii de management: metode invazive de urgen, precoce sau strategii conservatoare) (I-B).
n abordarea invaziv de urgen, heparina nefracionat (I-C), enoxaparina (IIa-B) sau bivalirudina (I-B)
trebuie iniiat imediat. (vezi seciunea 9 Strategii de
management)
ntr-o situaie care nu reprezint o urgen imediat,
unde se discut ntre abordarea intervenional precoce i tratamentul conservator, se vor avea n vedere
urmtoarele (vezi seciunea 9 Strategii de management):
Fondaparina este recomandat pe baza profilului
favorabil de eficien-siguran (I-A).
Enoxaparina cu un profil mai puin favorabil eficien/siguran comparativ cu fondaparina, ar
trebui utilizat doar dac riscul de sngerare este
sczut (IIa-B).
Terapia antiplachetar este necesar att pentru evenimentul acut, ct i ulterior. Trei mecanisme complementare contribuie la efectul antiplachetar: inhibiia ciclooxigenazei(COX)-1 prin aspirin, inhibiia adenozin difosfatului responsabil de agregarea plachetar cu ajutorul
thienopiridinelor (ticlopidina i clopidogrelul) i inhibiia
GP IIb/IIIa (tirofibanul, eptifibatida, abciximabul).
ntreruperea precoce a tratamentului dual antiplachetar,
poate duce la creterea ratei de recuren a evenimentelor n special la pacienii cu implantare recent de stent.
Dac ntreruperea terapiei antiplachetare este obligatorie,
cum ar fi n cazul chirurgiei de urgen sau a sngerrii
majore care nu poate fi controlat prin tratament local,
nicio alternativ terapeutic nu s-a dovedit a fi eficace
ca substituent. Diferite alternative la terapia dual antiplachetar au fost propuse , n funcie de datele clinice,
tipul de stent i data implantrii, i tipul de intervenie chirurgical. Niciuna din ele nu a fost dovedit anterior eficace i toate se bazeaz pe consensul de opinie al experilor.
HGMM a fost recomandat, dei fr o dovad concret
de eficacitate.
Recomandri pentru terapia antiplachetar oral
Aspirina este recomandat tuturor pacienilor cu sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST, fr contraindicaii, ntr-o doz iniial de
ncrcare de 160-325 mg (non-enteric) (I-A), cu o
doz de ntreinere de 75-100 mg pe termen lung
(I-A).
Clopidogrelul n doz de ncrcare de 300 mg, administrat imediat, urmat de o doz de ntreinere de
75 mg/zi, este recomandat tuturor pacienilor (I-A).
Clopidogrelul trebuie administrat timp de 12 luni, cu
excepia cazurilor n care exist un risc crescut de sngerare (I-A).
Pacienilor cu contraindicaii la tratamentul cu aspirin,
trebuie s li se administreze clopidogrel n locul aspirinei (I-B).
Deoarece profilul eficien/siguran al heparinelor cu greutate molecular mic (altele dect enoxaparina) sau al heparinei nefracionate raportat
la fondaparin este necunoscut, acestea nu pot fi
recomandate naintea fondaparinei (IIa-B).
Pacienilor care vor fi supui unei proceduri invazive/

PCI li se va administra o doz de 600 mg clopidogrel
pentru o inhibiie plachetar mai rapid (IIa-B).
n cadrul interveniei coronariane percutane, anticoagulantul folosit iniial trebuie meninut pe durata interveniei indiferent c este vorba de heparin
nefracionat (I-C), enoxaparin (IIa-B) sau bivalirudin (I-B), n timp ce doze standard suplimentare de
heparin nefracionat (50-100 UI/kg bolus) sunt recomandate dac anticoagularea se face cu fondaparin
(IIa-C).
Recomadri pentru utilizarea inhibitorilor GP IIb/

IIIa
Anticoagularea poate fi ntrerupt n 24 ore dup procedura invaziv (IIa-C). Dac abordarea este conservativ, fondaparina, enoxaparina sau alte heparine cu
greutate molecular mic pot fi meninute pn la
externare (I-B).
60
6.3 Agenii antiplachetari
La pacienii n tratament cu clopidogrel i care vor

fi supui revascularizrii prin CABG, intervenia va fi
amnat cu 5 zile, timp n care se ntrerupe administrarea de clopidogrel dac clinic este posibil (IIa-C).
La pacienii situai la risc intermediar-crescut, i n mod

particular la pacienii cu nivel crescut al troponinelor,
subdenivelare de segment ST sau pacienii diabetici, att eptifibatida, ct i tirofibanul n tratamentul
precoce, sunt recomandate n asociere cu terapia
antiplachetar oral (IIa-A).

Tabelul 4. Sumarizarea tratamentului antiplachetar i anticoagulant oral valabil pentru tratamentul
NSTE-SCA
Tratamentul antiplachetar oral
Aspirina n doza iniial de 160-325 mg non-enteric, urmat de 75-100 mg o dat pe zi
Clopidogrel 75 mg pe zi, dup o doz de ncrcare de 300 mg (600 mg cnd se dorete instalarea rapid a efectului)
Anticoagulante
Fondaparina 2,5 mg pe zi
Enoxaparina 1 mg/kg subcutanat la 12 ore
Dalteparina 120 UI/kg la 12 ore
Nadroparina 86 UI/kg la 12 ore
Heparina nefracionat bolus iv 60-70 U/kg (maxim 5000UI), urmat de perfuzie 12-15 UI/kg (maxim 1000 UI/h) ajustat
pentru aPTT de 1,5-2,5 ori mai mare dect controlul
Bivalirudina bolus iv de 0,1mg/kg, apoi perfuzie de 0,25 mg/kg/h. Suplimentar, bolus iv 0,5 mg/kg i creterea debitului
perfuziei la 1,75 mg/kg/h nainte de PCI
Inhibitori GP IIb/IIIa
Abciximab bolus iv 0,25 mg/kg, urmat de perfuzie 0,125 g/kg/min (maxim 10 g/min) pentru 12-24 ore
Eptifibatida 180 g/kg bolus iv (al 2-lea bolus dup 10 min n caz de PCI), urmat de perfuzie 2 g/kg/min pentru 72-96 ore
Tirofiban 0,4 g/kg/min iv n 30 min, urmat de perfuzie 0,10 g/kg/min pentru 48-96 ore. Un regim cu doze superioare (25
g/kg bolus, apoi perfuzie cu 0,15 g/kg/min pentru 18 ore) este testat n studiile clinice.
Selectarea combinaiei agenilor antiplachetari i anticoagulani trebuie fcut n corelaie cu riscul de evenimente ischemice i hemoragice (I-B).
Bivalirudina poate fi folosit ca o alternativ la inhibitorii GP IIb/IIIa plus heparina nefracionat/heparine cu

greutate molecular mic (IIa-B).
Pacienii care au primit tratament iniial cu eptifibatid

sau tirofiban nainte de angiografie, trebuie meninui
pe aceeai terapie n timpul i dup PCI (IIa-B).
Cnd anatomia coronarian este precizat iar pacientul are indicaie de PCI n primele 24 ore, abxicimabul
este mai sigur, atunci cnd se opteaz pentru tratament cu inhibitori GP IIb/IIIa. (IIa-B).
La pacienii situai la risc nalt care nu au primit tratament cu inhibitori GP IIb/IIIa i care au fost supui
PCI, abciximabul este recomandat imediat dup angiografie (I-A). Indicaia de utilizare a eptifibatidei sau
tirofibanului este mai puin clar (IIa-B).
Inhibitorii GP IIb/IIIa trebuie asociai cu medicamente
anticoagulante (I-A).
Recomandri pentru ntreruperea tratamentului

antiplachetar
Este descurajat ntreruperea temporar a terapiei duale antiplachetare (aspirin i clopidogrel) n primele
12 luni dup episodul iniial (I-C).
Este obligatorie ntreruperea temporar pentru sngerri amenintoare de via sau pentru proceduri chirurgicale n cursul crora sngerri minore pot avea
61

consecine severe (chirurgia creierului sau spinal) (II
a-C).
Este descurajat ntreruperea prelungit sau permanent a aspirinei, clopidogrelului sau a amndurora,
aceasta fiind acceptat doar dac este clinic indicat.
Trebuie luate n consideraie: riscul recurenei evenimentelor ischemice, care depinde (printre ali factori)
de riscul iniial, de prezena i tipul stentului implantat i de fereastra de timp ntre momentul retragerii
propuse i momentul evenimentului iniial i/sau al
revascularizrii (I-C).
6.4 Revascularizaia coronarian
6.5 Tratamentul pe termen lung

Managementul pe termen lung implic schimbarea stilului de via i tratament medicamentos care s-au dovedit
a fi eficiente n reducerea riscului de recuren a evenimentelor dup NSTE-SCA dar i a complicaiilor.
Recomandri privind terapia hipolipemiant
Statinele sunt recomandate pentru toi pacienii cu
NSTE-SCA (n absena contraindicaiilor), indiferent de
nivelul colesterolului, administrate precoce (n primele
1-4 zile) dup internare, cu scopul de a obine un nivel al LDLc <100 mg/dL (<2,6 mmol/L) (I-B).
Terapia hipolipemiant intensiv cu nivel int LDLc
<70 mg/dL (1,81 mmol/L) iniiat n primele 10 zile de
la internare este recomandabil (II a-B).
Revascularizaia pentru NSTE-SCA este practicat n vederea ntreruperii anginei i a ischemiei miocardice n
desfurare i n scopul prevenirii evoluiei spre IM i
moarte. Indicaiile pentru revascularizare miocardic i
abordarea preferat (PCI sau CABG) depind de extinderea i severitatea leziunilor evideniate la arteriografia
coronarian, de condiia pacientului i de co-morbiditi.
Recomandri privind administrarea beta-blocantelor
Recomandri pentru evaluare invaziv i revascularizaie (vezi i capitolul 9 Strategii terapeutice)
Recomandri privind administrarea IECA
Este recomandat angiografia coronarian de urgen

la pacienii cu angin refractar sau recurent asociat
cu modificri n dinamic de ST, insuficien cardiac,
aritmii cu risc vital, sau instabilitate hemodinamic
(I-C).
Este recomandat angiografia coronarian precoce
(< 72 ore) urmat de revascularizaie (PCI sau CABG
la pacienii cu risc intermediar i nalt (I-A).
Nu este recomandat evaluarea invaziv de rutin la
pacienii fr risc intermediar sau nalt (III-C), dar este
indicat evaluarea non-invaziv a ischemiei provocate
(I-C).
62
Beta- blocantele trebuie administrate tuturor pacienilor cu funcie VS deprimat (I-A).
IECA sunt indicai pe termen lung la toi pacienii cu

FEVS 40% i la pacienii cu diabet, hipertensiune sau
boal renal cronic dac nu sunt contraindicai (I-A).
IECA trebuie considerai pentru toi pacienii pentru prevenia recurenei evenimentelor ischemice (II
a-B). Sunt recomandai agenii i dozele cu eficacitate
dovedit (II a-C).
Recomandri privind administrarea blocanilor receptorilor de angiotensin
Blocanii receptorilor de angiotensin trebuie considerai la pacienii care sunt intolerani la IECA sau/i au
insuficien cardiac sau IM cu FEVS < 40% (I-B).
Nu este recomandat efectuarea PCI pentru leziunile

nesemnificative angiografic (III-C).
Recomandri privind administrarea antagonitilor

receptorilor de aldosteron
Se va decide tipul de stent ce va fi implantat bare

metal stent (BMS) sau drug eluting stent (DES) dup
evaluarea critic a raportului risc/ beneficiu n funcie
de co-morbiditi i nevoia potenial a chirurgiei noncardiace termen scurt sau mediu (e.g. intervenii planificate sau alte condiii), care necesit ntreruperea
temporar a terapiei antiplachetare duale (I-C).
Blocarea receptorilor de aldosteron trebuie considerat

la pacienii post IM care sunt deja tratai cu IECA i beta-blocante i care au o FEVS <40% i au fie diabet,
fie insuficien cardiac, fr disfuncie renal semnificativ sau hiperpotasemie (I-B).

6.6 Recuperarea i ntoarcerea la activitatea fizic
Recomandri privind recuperarea i ntoarcerea la
activitatea fizic
Dup NSTE-SCA este recomandat evaluarea capacitii funcionale (I-C).
Dup NSTE-SCA fiecare pacient trebuie s efectueze
un test de efort ECG (dac este realizabil tehnic) sau
un echivalent al testrii neinvazive pentru ischemie, n
termen de 4-7 sptmni de la externare (II a-C).
Pe baza statusului cardiovascular i a rezultatelor la
testarea capacitii de efort, pacienii trebuie informai
privitor la planificarea momentului relurii i a nivelului recomandat al activitii fizice, incluznd activitile
din timpul liber, munc i activitate sexual (I-C).
7. Complicaii i abordarea lor

terapeutic
Complicaii hemoragice
Complicaiile hemoragice au impact puternic asupra riscului de deces, infarct miocardic i accident vascular cerebral la 30 de zile i pe termen lung, cu o cretere a riscului
de 4-5 ori. Prevenia sngerrii a devenit o component
important a tratamentului NS-SCA.
Factorii de risc pentru sngerri majore la pacienii cu
infarct miocardic fr supradenivelare de ST sunt prezentate n Tabelul 5. Muli dintre factorii care conduc la
complicaii hemoragice sunt predictori ai riscului de evenimente ischemice (deces, infarct miocardic, accident vascular cerebral).
Cteva studii recente sugereaz efectele nefavorabile ale

transfuziilor care pot contribui la un risc crescut de sngerare i astfel indicaiile transfuziei de snge ar trebuie
restricionate.
Recomandri privind complicaiile hemoragice
Evaluarea riscului de sngerare este o component
important a procesului de luare a deciziilor. Riscul de
sngerare este crescut de dozele nalte sau excesive
de ageni antitrombotici, de durata tratamentului, de
combinaiile diferitelor terapii antitrombotice, nlocuirea ntre diferite terapii anticoagulante, ca i de vrsta
naintat, funcia renal alterat, greutatea corporal
mic, sexul feminin, hemoglobina bazal i procedurile invazive (I-B).
Riscul de sngerare trebuie luat n considerare cnd se
decide strategia terapeutic. Medicamentele, combinaiile terapeutice i procedurile non-farmacologice
(abordul vascular) cunoscute pentru un risc sczut de
sngerare trebuie preferate la pacienii cu risc nalt de
sngerare (I-B).
Este de preferat ca sngerrile minore s fie tratate
fr ntreruperea tratamentului activ (I-C).
Sngerrile majore necesit ntreruperea i/sau neutralizarea att a tratamentului anticoagulant ct i
antiplachetar, dac hemoragia nu poate fi controlat
prin intervenii specifice hemostatice (I-C).
Transfuzia de snge poate avea efecte nefavorabile
asupra prognosticului i trebuie considerat individual
i nu este recomandat la pacienii stabili hemodina-
Tabelul 5. Modelul multivariat al sngerrilor majore la pacienii cu infarct miocardic fr supradenivelere de ST

Variabile
OR
95% CI
Vrst (n decade)
1,22
1,10-1,35
0,0002
Sex feminin
1,36
1,07-1,73
0,0116
Istoric de insuficien renal
1,53
1,13-2,08
0,0062
Istoric de sngerare
2,18
1,14-4,08
0,014
Tensiunea arterial medie (pentru o scdere cu 20 mmHg)
1,14
1,02-1,27
0,019
Diuretice
1,91
1,46-2,49
<0,0001
Doar HGMM
0,68
0,50-0,92
0,012
HGMM i HNF
0,72
0,52-0,98
0,035
Doar Inhibitorii GP IIb/IIIa
1,86
1,43-2,43
<0,0001
Trombolitic i inhibitorii GP IIb/IIIa
4,19
1,68-10,4
0,002
Ageni inotropi IV
1,88
1,35-2,62
0,0002
Cateterism cord drept
2,01
1,38-2,91
0,0003
63

mic cu hematocrit > 25% sau hemoglobin > 8g/dL
(I-C).
Trombocitopenia
Trombocitopenia poate aprea n timpul tratamentului
infarctului miocardic fr supradenivelere de ST. Poate fi
indus de unele medicamente, n special heparin sau de
inhibitorii GP IIb/IIIa. Necesit tratament specific.
Recomandri privind trombocitopenia
Trombocitopenia semnificativ (<100.000 mmc sau
scderea cu >50% a numrului de plachete) ce are
loc n timpul tratamentului cu inhibitorii GP IIb/IIIa i /
sau heparin (HNF sau HGMM) necesit ntreruperea
imediat a acestor medicaii (I-C).
Trombocitopenia sever (<10.000 mmc) indus de
inhibitorii GP IIb/IIIa necesit transfuzie plachetar cu
sau fr suplimentare de fibrinogen prin plasm proaspt congelat sau crioprecipitat n cazul sngerrii
(I-C).
ntreruperea heparinei (HNF sau HGMM) este obligatorie n cazul trombocitopeniei induse de heparin
(HIT) suspectate sau documentate. n cazul complicaiilor trombotice, anticoagularea poate fi realizat prin
inhibitori direci de trombin (DTI) (I-C).
Prevenia HIT poate fi realizat prin utilizarea anticoagulantelor fr risc de HIT, cum ar fi fondaparinux
sau bivalirudina sau prin prescrierea de scurt durat
a heparinelor (HNF sau HGMM) n cazul n care acestea sunt alese ca anticoagulant (I-B).
Pacienii vrstnici trebuie considerai pentru strategia

invaziv de rutin precoce, dup evaluarea atent a
riscului inerent de complicaii legate de procedur, n
special n timpul CABG (I-B).
Recomandri pentru femei
Femeile trebuie evaluate i tratate la fel ca i brbaii,
cu o atenie deosebit adresat co-morbiditilor (I-B).
Recomandri privind pacienii cu diabet zaharat
Este recomandat obinerea normoglicemiei ct mai
rapid printr-un control glicemic ferm la toi pacienii
diabetici n faza acut NSTE-SCA (I-C).
Pentru a obine normoglicemia insulina n perfuzie
poate fi necesar la pacieni selecionai cu NSTE-SCA
i cu un nivel nalt al glicemiei la internare (IIa-C).
Este recomandat strategia invaziv precoce la pacienii diabetici cu NSTE-SCA (I-A).
Pacienii diabetici cu NSTE-SCA trebuie s primeasc
inhibitori ai GP IIb/IIIa ca parte a terapiei medicamentoase iniiale, care trebuie continuat pn la finalizarea PCI (IIa-B).
Recomandri pentru pacienii cu boal renal
cronic
8. Populaii i condiii speciale
Cl.cr i/sau RFG ar trebui calculate pentru fiecare pacient spitalizat pentru SCA fr supradenivelare de segment ST (I-B). Vrstnicii, femeile i pacienii cu indice
de mas corporal sczut merit atenie sporit cci
valori normale ale creatininei serice pot fi asociate cu
un Cl.cr i o RFG mai sczute (I-B).
Sunt inclui pacienii vrstnici, femeile, pacienii cu boal

renal cronic, diabet sau anemie care necesit tratament specific.
Pacienii cu boal renal cronic ar trebui s primeasc

acelai tratament de prim linie ca orice alt pacient, n
absena contraindicaiilor (I-B).
Recomandri privind vrstnicii

Pacienii vrstnici (> 75 ani) au frecvent simptome atipice. Screeningul activ pentru NSTE-SCA trebuie iniiat
la un nivel mai mic de suspiciune dect la pacienii
mai tineri (< 75 ani) (I-C).
Deciziile terapeutice la vrstnici trebuie ajustate corespunztor cu sperana de via estimat, dorinele pacientului i co-morbiditi pentru a minimaliza riscul i
a mbunti prognosticul legat de morbiditate i mortalitate la aceast populaie fragil i cu risc nalt (I-C).
64
La pacienii cu Cl.cr <30 mL/min sau RFG <30 mL/

min/1,73 m2, este recomandat o atenie sporit la
administrarea anticoagulantelor, avnd n vedere c
ajustarea dozelor este necesar la unele anticoagulante, iar altele sunt contraindicate (I-C).
HNF ajustat n funcie de APTT este recomandat
cnd Cl.cr <30 mL/min sau RFG <30 mL/min/1,73 m2
(I-C).
Inhibitorii de GP IIb/IIIa pot fi utilizai n cazul insuficienei renale. Adaptarea dozei este necesar la eptifi-

Tabelul 6. Recomandri privind utilizarea medicamentelor n boala renal cronic
Medicament
Recomandri n BRC
Simvastatin*
Eliminare renal sczut. La pacienii cu insuficien renal sever (CrCl <30 mL/min), atenie cu doze
>10mg
Ramipril*
Adaptarea dozei este necesar dac CrCl < 30 mL/min (doza iniial 1,25 mg zilnic). Doza nu trebuie s
depeasc 5 mg/zi
Losartan*
Recomandat pentru treatmentul hipertensiunii sau a insuficienei renale in diabetul de tip 2 cu microalbuminurie 50-100 mg/zi. Monitorizarea regulat a balanei electrolitice i a creatininei serice este
recomandat.
Clopidogrel
Nu sunt informaii la pacienii cu insuficien renal
Enoxaparin*
n cazul insuficienei renale severe (CrCl < 30 mL/min), fie contraindicat fie ajustarea dozelor
corespunztor indicaiilor specifice rii.
Fondaparinux
Contraindicat n insuficien renal sever (CrCl < 30 mL/min).Totui, cum un risc de sngerare mult
mai sczut a fost observat n OASIS-5 cu fondaparinux n comparaie cu enoxaparin, chiar i la pacieni cu
insuficien renal sever, acest medicament poate fi anticoagulantul de elecie pentru aceast situaie.
Bivalirudin
Dac CrCl < 30 mL/min, reducerea ratei de perfuzie la 1,0 mg/kg/htrebuie considerat. Dac pacientul
este n hemodializ, perfuzia trebuie redus la 0,25 mg/ kg/h. Nu este necesar reducerea dozei bolus.
Tirofiban
Adaptarea dozei este necesar la pacienii cu insuficien renal. 50% din doz dac CrCl <30 mL/min
Eptifibatide
Cum 50% din eptifibatide este eliminat prin rinichi la pacienii cu insuficien renal, trebuie luate
precauii la pacienii cu insuficien renal (CrCl <50 mL/min). Perfuzia trebuie redus la 1 g / kg/min la
aceti pacieni. Doza bolus rmne neschimbatla 180 g/ kg. Eptifibatide este contraindicat la pacienii cu
CrCl <30 mL/min
Abciximab
Nu exist recomandri specifice privind utilizarea abciximab sau ajustarea dozei n insuficiena renal. Evaluarea atent a riscului hemoragic este necesar nainetea utilizrii n insuficiena renal.
Atenolol
Este recomandat njumtirea dozei la pacienii cu CrCl ntre 15 i 35 mL/min (50 mg/zi). Un sfert din
doz (25 mg/zi) recomandat dac CrCl <15 mL/min
*Recomandrile sunt indicate acolo unde pot fi respectate. Se presupune c aceleai recomandri sunt valabile pentru alte medicamente din aceeai
clas farmacologic, dar aceasta trebuie evaluat specific (alt HGMM, alt statin, IECA, i inhibitor al receptorului angiotensinei.), deoarece n cadrul
aceleai clase farmacologice,calea de eliminare poate varia. Recomandrile privind utilizarea medicamentelor listate n acest tabel pot varia dependent
de prospectul fiecrui medicament din ara n care este utilizat. Anumite diferene n prospect pot apare ntre diferite ri.
batide i tirofiban. Este recomandat evaluarea riscului de sngerare pentru abciximab (I-B).
Pacienii cu boal renal cronic cu Cl.cr <60 mL/
min au risc nalt de evenimente ischemice i ar trebui evaluai invaziv i revascularizai cnd este posibil
(IIa-B).
Msuri corecte sunt recomandate n scopul reducerii
riscului de nefropatie de contrast (I-B).
Recomandri pentru anemie

Nivelul de baz al hemoglobinei este un un predictor independent al riscului ischemic i de sngerare
la 30 de zile. Ar trebui luat n considerare la evaluarea
iniial (I-B).
Toate msurile necesare ar trebui luate n timpul
evalurii iniiale pentru a preveni nrutirea anemiei
prin sngerare (I-B).
65

Anemia bine tolerat la pacienii cu SCA fr supradenivelare de segment ST nu implic transfuzia de
snge sistematic care ar putea fi considerat doar n
cazul n care este compromis statusul hemodinamic
(I-C).
Primul pas este stabilirea rapid a unui diagnostic de lucru

pe care se va baza strategia de tratament. Criteriile sunt
urmtoarele:
caracteristicile durerii toracice i un examen clinic
intit;
evaluarea probabilitii bolii cardiace ischemice (ex.
vrsta, factorii de risc, IM anterior, CAGB, PCI);
9. Strategii de tratament
O strategie n etape este bazat pe analiza detaliat a datelor tiinifice existente i care ar putea fi aplicate la majoritatea pacienilor cu SCA fr supradenivelare de segment ST suspectat (Figura 2). Trebuie specificat c pentru
a individualiza tratamentul este necesar o deviere de la
strategia propus. Pentru fiecare pacient, medicul trebui
s ia o decizie individual, innd cont de anamneza pacientului (comorbiditi, vrsta etc.), condiia clinic, rezultatele evalurii iniiale i opiunile de tratament farmacologic i non-farmacologic.
Prima etap: evaluarea iniial
Durerea toracic sau disconfortul va fi simptomul care
ndrum pacientul spre consultaie medical sau spitalizare. Pacientul cu SCA fr supradenivelare de segment
ST suspectat trebuie evaluat n spital i examinat imediat
de un medic calificat. Unitile specializate ofer ngrijirea
cea mai potrivit.
ECG (deviaii ale segmentului ST sau alte anomalii).

Pe baza acestor criterii care ar trebui stabilite n mai puin
de 10 minute de la primul contact medical, pacientul trebuie ncadrat n unul din cele 3 diagnostice de lucru:
SCA cu supradenivelare de segment ST care necesit
reperfuzie imediat
SCA fr supradenivelare de segment ST
SCA improbabil
A doua etap: confirmarea diagnosticului i evaluarea riscului
Dup ce pacientul este inclus n grupul SCA fr supradenivelare de segment ST se va ncepe tratamentul intravenos i oral conform Tabelului 7.
Tabelul 7. Msuri terapeutice primare

Oxigen
4-8 L/min dac saturaia de oxigen este < 90%
Nitrai
Sublingual sau intravenos (atenie dac TA sistolic < 90 mmHg)
Aspirina
Doza iniial de 160-325 mg forma nonenteric urmat de 75-100 mg/zi (administrarea intravenoas este
acceptat)
Clopidogrel
Doza de ncrcare 300 mg (sau 600 mg pentru instalarea rapid a aciunii) urmat de 75 mg zilnic
Anticoagulante
Diferite opiuni dependente de strategie:

HNF bolus intravenos 60-70 IU/kg (maxim 5000 IU) urmat de infuzie
12-15 IU/kg/h (maxim 1000 IU/h) titrare n funcie de aPTT 1,5-2,5
Fondaparinux 2,5 mg/zi subcutanat
Enoxaparina 1 mg/kg de 2 ori/zi subcutanat
Dalteparina 120 IU/kg de 2 ori/zi subcutanat
Nadroparin 86 IU/kg de 2 ori/zi subcutanat
Bivalirudin 0,1 mg/kg bolus urmat de 0,25 mg/kg/h
Morfina
3-5 mg intravenos sau subcutanat, depinznd de severitatea durerii
Beta-blocante po
Dac exist tahicardie sau hipertensiune fr semne de insuficien cardiac
Atropina
0.5-1 mg intravenos dac exist bradicardie sau reacie vagal
66

Conduita va fi bazat pe urmtoarele informaii/date:
analize de rutin, n special troponina (la prezentare i
dup 6-12 ore) i ceilali markeri n acord cu diagnosticul (ex. D-dimeri, BNP, NT-proBNP);
monitorizarea, de preferat continu, a segmentului ST
(cnd este posibil);
Ecocardiografia, MRI, CT sau imagistica nuclear pentru diagnosticul diferenial (ex. Disecie de aort, embolism pulmonar);
Rspunsul la tratamentul antianginos;
Evaluarea scorului de risc;
Evaluarea riscului de sngerare.
Evaluarea riscului reprezint o component important
n luarea deciziilor i este un subiect de continu reevaluare. Se evaluaz att riscul de ischemie, ct i de sngerare.
Factorii de risc pentru sngerare i evenimentele ischemice se suprapun considerabil, astfel nct pacienii cu risc
crescut pentru evenimentele ischemice au de asemenea
risc crescut pentru sngerare. Astfel alegerea terapiei farmacologice (dubl sau tripl antiagregare, anticoagulare) a devenit critic, la fel ca i dozarea medicamentelor.
n cazul n care este necesar terapia invaziv, abordul
vascular este foarte important din moment ce abordul
radial a artat c reduce riscul de sngerare comparativ
cu abordul femural. n acest context, o atenie deosebit
trebuie acordat disfunciei renale, prezent mai frecvent
n rndul pacienilor vrstnici i a pacienilor diabetici.
Strategia conservatoare: Pacienii ncadrai n acest

categorie pot fi privii ca pacieni cu risc sczut i nu trebuie ndrumai spre evaluarea invaziv precoce:
fr recurena durerii toracice;
fr semne de insuficien cardiac;
fr modificri la ECG iniial sau ECG ulterior(6-12 h);
fr creterea troponinei ( la admitere i la 6-12 h).
Pacienii cu risc sczut, evaluat printr-un scor de risc vor
urma terapie conservatoare. Managementul acestor pacieni se suprapune cu evaluarea bolii coronariene stabile. Dup externare, un test de stress pentru inducerea
ischemiei este util n luarea deciziilor ulterioare.
Pacienii care nu ndeplinesc criteriile mai sus menionate
ar trebui s efectueze cateterism cardiac.
Strategia invaziv de urgen: Strategia invaziv de
urgen ar trebui aplicat n mai puin de 2 ore pacienilor
cu risc de dezvoltare de necroz miocardic important
care ar putea scpa ECGului (ex. ocluzia arterei circumflexe) sau care au risc crescut de progresie spre ocluzie a
vasului. Aceti pacieni sunt caracterizai de:
angin refractar (IM n evoluie fr supradenivelare
de ST);
angina recurent n ciuda tratamentului antianginos
asociat cu subdenivelri de segment ST (>2 mm) sau
unde T ample negative;
n timpul acestei etape se ia decizia dac pacientul ar trebui s efectueze cateterism cardiac sau nu.
semne clinice de insuficien cardiac sau instabilitate

hemodinamic (oc);
Pe parcursul acestei etape, alte diagnostice pot fi confirmate sau excluse, cum ar fi anemia, embolismul pulmonar, i anevrismul de aort.
aritmii amenintoare de via (fibrilaie ventricular

sau tahicardie ventricular).
A treia etap: strategia invaziv

Cateterismul cardiac este indicat n scopul prevenirii complicaiilor precoce i/sau s mbunteasc prognosticul
pe termen lung. Necesitatea unei abordri intervenionale
i timpul pn la efectuarea acestea trebuie cntrite n
funcie de riscul pacientului, strategiile clasificndu-se n
trei categorii
strategia conservatoare,
invaziv de urgen sau
invaziv precoce.
n completarea medicaiei prezentate n Tabelul 7,

inhibitorii de glicoproteina IIb/IIIa (tirofiban, eptifibatide) ar trebui adugai pacienilor simptomatici naintea cateterismului.
Strategia invaziv precoce: ar trebui efectuat n mai
puin de 72 ore la pacienii cu risc moderat-crescut.
Urmtoarele caracteristici indic pacienii care ar trebui s
efectueze coronarografie precoce de rutin:
niveluri crescute ale troponinei;
modificri n dinamic ale segmentului ST sau ale undei T (simptomatice sau silenioase) (0,5 mm)
67

Diabet zaharat;
Reducerea funciei renale (RFG <60 mL/min/1,73
m2);
FEVS sczut <40%;
Angina precoce postinfarct;
PCI n ultimele 6 luni;
Risc-score intermediar- nalt (Tabelul 3)

Inhibitorii de glicoprotein IIb/IIIa (tirofiban, eptifibatide) ar trebui adugai tratamentului standard
anterior cateterismului n cazul nivelurilor crescute ale troponinei, modificrilor n dinamic ST/T, n
cazul pacienilor cu diabet zaharat cu condiia s
nu existe risc crescut de sngerare.
Decizia privind timpul de efectuare a cateterismului trebuie continuu reevaluat i modificat n funcie de evoluia
clinic.
CAGB anterior;
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Cardiopatie Ischemic, Preedinte Prof. Dr. Maria Dorobanu,
Secretar Dr. Mihaela Rugin, efectuat de Dr. Mihaela Slgean, Dr. tefan Bogdan, Dr. Maria tefaniuc, Dr. Diana
Costeniuc, Dr. Ruxandra Negoi, Dr. Camelia Butnaru
68
Capitolul 2
Managementul infarctului miocardic acut la pacienii cu
supradenivelare persistent de segment ST*
2008
Preedinte:
Frans Van de Werf
Spitalul Universitar Leuven
Herestraat 49
B-3000 Leuven, Belgia
E-mail: frans.vandewerf@uzleuven.be
1. Jeroen Bax (Olanda)
2. Amadeo Betriu (Spania)
3. Carina Blomstrom-Lundqvist (Suedia)
4. Filippo Crea (Italia)
5. Volkmar Falk(Germania)
6. Gerasimos Filippatos (Grecia)
7. Keith Fox (Marea Britanie)
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Secretariat

1. Introducere
Tabelul 2. Nivele de eviden
Infarctul miocardic acut (IMA) poate fi definit din perspective diferite, raportat la caracteristicile clinice, electrocardiografice (ECG), biochimice i patologice. Ghidul de fa se
refer la pacienii care se prezint cu simptome de ischemie i supradenivelare de segment ST persistent pe ECG
(STEMI). Marea majoritate a acestor pacieni va prezenta
o cretere tipic a biomarkerilor de necroz miocardic
i va progresa ctre infarct miocardic cu und Q. Un alt
ghid a fost conceput de ctre un alt Grup de Lucru al ESC
pentru pacienii care se prezint cu simptome de ischemie, dar fr supradenivelare de segment ST persistent.
Tabelul 1. Clase de recomandare
Clase de
recomandare
Clasa I
Clasa II
Clasa IIa
Clasa IIb
Clasa III
Definiie
Dovezi i/sau acordul unanim asupra
beneficiului i eficienei unei proceduri
diagnostice sau tratament
Dovezile sunt contradictorii sau exist o
divergen de opinie privind utilitatea/
eficacitatea tratamentului sau a procedurii
diagnostice
Dovezile/opiniile pledeaz pentru beneficiu/eficien
Beneficiul/eficiena sunt mai puin concludente
Dovezi i/sau acordul unanim c tratamentul nu este util/eficient, iar n unele
cazuri poate fi chiar duntor
Kurt Huber (Austria)

Adnan Kastrati (Germania)
Annika Rosengren (Suedia)
P. Gabriel Steg (Frana)
Marco Tubaro (Italia)
Freek Verheugt (Olanda)
Franz Weidinger (Austria)
Michael Weis (Germania)
Nivel de
eviden A
Nivel de
eviden B
Nivel de
eviden C
Date provenite din mai multe studii clinice

randomizate sau metaanalize
Date provenite dintr-un singur studiu randomizat sau mai multe studii mari,
nerandomizate
Consensul de opinie al experilor i/sau
studii mici, studii retropective, registre
Comparativ cu ghidul din 2003, modificarea cea mai

important din documentul de fa se refer la terapia
antitrombotic i la alegerea ntre reperfuzia mecanic
versus reperfuzia farmacologic. Puterea evidenelor n
favoarea sau mpotriva unei proceduri sau atitudini terapeutice specifice este judecat conform unor scale de
gradare a recomandrilor i niveluri de eviden, aa cum
este artat mai jos n Tabelul 1 i 2.
Dei oarecum arbitrar, managementul infarctului miocardic acut la pacienii cu supradenivelare persistent de
segment ST poate fi mprit n patru etape:
1. Primul contact medical i ngrijirea n urgen/triajul
2. ngrijirea pre-spital sau ngrijirea intraspitaliceasc precoce (iniierea terapiei de reperfuzie ct de curnd
posibil)
3. ngrijirea n ultima parte a spitalizrii cnd apar cel mai
frecvent complicaiile
*Adaptat dup Ghidurile ESC pentru Managementul infarctului miocardic acut la pacienii cu supradenivelare persistent de segment ST (European
Heart Journal 2008, 29:2909-2945)
69
Capitolul 2: Infarct miocardic acut (IMA)

4.
Iniierea preveniei secundare nainte de externare
Acest ghid de buzunar se bazeaz pe tabele care sunt

incluse n ghidul pentru Managementul infarctului miocardic acut la pacienii cu supradenivelare persistent de
segment ST - versiunea integral. Nici o recomandare
pentru complicaiile rare nu este precizat n acest ghid
de buzunar.
Tabelul 4. Ameliorarea durerii, dispneei i

anxietii
Recomandri
2. Primul contact medical i ajutorul

medical de urgen
Tratamentul optim al STEMI ar trebui s fie bazat pe implementarea unui sistem medical de urgen (EMS) care
s supravegheze o reea ntre spitalele cu variate nivele
tehnologice, interconectate printr-un serviciu eficient de
ambulan (sau elicopter).
Tabelul 3. Diagnosticul iniial i stratificarea precoce a riscului
Istoric de durere toracic/disconfort
Supradenivelare de segment ST persistent sau bloc

major de ramur stng nou aprut (presupus). Adesea
sunt necesare nregistrri ECG repetate.
Creterea markerilor de necroz miocardic (CK-MB,

troponina). Nu trebuie ateptat rezultatul pentru a iniia
tratamentul de reperfuzie.
Ecocardiografia 2D pentru a exclude ischemia miocardic major sau alte cauze de durere/disconfort toracic
CK-MB = creatinkinaza izoenzima MB
70
Clasaa
Nivelulb
Opioizi i.v. (4-8 mg morfin) cu

doze suplimentare de 2 mg la 5-15
minute
O2 (2-4L/min) n caz de dispnee sau

alte semne de insuficien cardiac
IIa
Tranchilizante la pacieni foarte

anxioi
a
Clasa de recomandare
Nivel de eviden
3. ngrijirea n pre-spital sau ngrijirea

intraspitaliceasc precoce
3.1 Restaurarea fluxului coronarian i reperfuzia
tisular miocardic
La pacienii cu prezentare clinic de STEMI n primele
12 ore de la debutul simptomelor i cu supradenivelare persistent de segment ST sau bloc major de ramur
stng nou instalat sau presupus nou, trebuie efectuat
reperfuzie mecanic (PCI) sau farmacologic ct de curnd posibil.
PCI primar (umflarea balonului) trebuie efectuat la <2
ore dup primul contact medical (PCM) n toate cazurile.
La pacienii care se prezint precoce cu infarct miocardic
ntins, ntrzierea trebuie scurtat la <90 min.

Tabelul 5. Terapia de reperfuzie
Recomandri
Clasa
Nivelb
IIa
IIb
Terapia de reperfuzie este indicat tuturor pacienilor cu istoric de durere toracic/disconfort cu debut <12 ore i supradenivelare de
segment ST persistent sau bloc major de ramur stng (presupus) nou
Terapia de reperfuzie trebuie avut n vedere dac exist dovezi clinice i/sau ECG de ischemie n desfurare chiar dac, conform
pacientului, simptomatologia a nceput cu >12 ore anterior
Reperfuzia prin PCI poate fi avut n vedere la pacienii stabili care se prezint la >12 -24 ore de la debut
PCI pentru o arter responsabil de infarct ocluzionat total >24 ore de la debutul simptomelor la pacienii stabili fr semne de ischemie
III
PCI primar
Tratamentul de prim intenie dac este efectuat de o echip experimentat, ct mai curnd posibil dup primul contact medical (PCM)
Timpul de la PCM la umflarea balonului trebuie s fie <2 ore la orice caz, i <90 min la pacienii care se prezint precoce (de exemplu <2
ore) cu infarct mare i risc sczut de sngerare
Indicat pentru pacienii n oc i pentru cei cu contraindicaii de fibrinoliz, indiferent de intrziere
Co-terapia antiplachetar*
B
Aspirin
AINS i inhibitori selectivi COX-2
III
Doza de ncrcare clopidogrel
Antagoniti GPIIb/IIIIa
Abciximab
Tirofiban
Eptifibatid
IIa
IIb
IIb
A
B
C
Terapia antitrombotic
Heparin
Bivalirudin
Fondaparinux
I
IIa
III
C
B
B
Dispozitive auxiliare
Aspirarea trombului
IIb
IIa
A
A
PCI de salvare
Dup eecul fibrinolizei la pacienii cu infarcte mari, dac este efectuat n primele 12 ore de la debut
Terapia fibrinolitic*
n absena contraindicaiilor (vezi tabel 9) i dac PCI primar nu poate fi efectuat n timpul recomandat (vezi mai sus i Figura 2)
Trebuie administrat un agent fibrin specific
Iniierea n prespital a terapiei fbrinolitice
iia
Co-terapia antiplachetar
Dac nu primete deja aspirin oral (solubil sau masticabil/formule non-enterice) sau aspirin i.v. plus
Clopidogrel doza oral de ncrcare dac <75 ani
Dac >75 ani, ncepe cu doza de ntreinere
I
I
Iia
B
B
B
Co-terapia antitrombotic*
Cu alteplase, reteplase, tenecteplase:
Enoxaparin bolus i.v., urmat la 15 min de prima doz s.c.; dac vrsta >75 ani, fr bolus i ncepe cu prima doz s.c. redus
dac enoxaparina nu e disponibil: un bolus de heparin i.v. ajustat n funcie de greutate, urmat de perfuzie i.v. ajustat n
funcie de greutate, cu prima determinare aPTT la 3 ore
Cu streptokinaz:
Un bolus i.v. de fondaparinux, urmat de doza s.c. la 24 ore sau
Enoxaparin bolus i.v. urmat la 15 min de prima doz s.c.; dac vrsta >75 ani, fr bolus i ncepe cu prima doz s.c. redus
sau un bolus de heparin i.v. ajustat n funcie de greutate, urmat de perfuzie i.v. ajustat funcie de greutate
I
I
IIa
IIa
IIa
A
A
B
B
C
Clas de recomandare
Nivel de eviden
* Pentru doze, vezi Tabelele 6, 7 i 8. AINS = antiinflamatorii nesteroidiene, ECG = electrocardiogram, PCM = primul contact medical, PCI = intervenie
coronarian percutanat, aPTT = timp de tromboplastin parial activat
a
Tabelul 6. Doze ale agenilor fibrinolitici

Tratament inial
Streptokinaza (SK)
1,5 milioane uniti n 30-60 min
Alteplaza (t-PA)
15 mg bolus i.v.
0,75 mg/kg n 30 min, apoi 0,5 mg/kg n 60 min
Doza total nu trebuie s depeasc 100 mg
Reteplaza (r-PA)
10 U + 10 U i.v. la distan de 30 min
Tenecteplaza (TNK-tPA)
Bolus unic i.v.

30 mg dac <60 kg
35 mg dac 60 pn la <70 kg
50 mg dac 90 kg
Contraindicaii specifice
Administrare anterioar de SK sau anistreplaz
71

Tabelul 7. Doze ale co-terapiei antiplachetare
Cu PCI primar
Aspirin
Clopidogrel
Inhibitori GP IIb/IIIa
Doz oral de 150-325 mg sau doz i.v. de 250-500 mg dac ingestia oral nu este posibil
Doz oral de ncrcare de cel puin 300 mg, preferabil 600 mg
Abciximab: bolus i.v. de 0,25 mg/kg, urmat de perfuzie 0,125 g/kg/min (maxim 10 g/min pentru 12 ore)
Cu tratament fibrinolitic
Aspirin
Clopidogrel
Doz oral de 150-325 mg sau doz i.v. de 250 mg dac ingestia oral nu este posibil
Doz de ncrcare de 300 mg dac vrsta 75 ani, 75 mg dac >75 ani
Fr terapie de reperfuzie
Aspirin
Clopidogrel
Doz oral de 150-325 mg

Doz oral de 75 mg
Tabelul 8. Doze ale co-terapiei antitrombotice

Cu PCI primar
Heparin
Bolus i.v. n doza uzual de start de 100 U/kg (60 U/kg dac sunt folosii antagoniti de GP IIb/IIIa). Dac
procedura se efectuez sub ghidaj ACT (timp de activare a coagulrii), heparina este adminstrat la o doz
ce menine un ACT de 250-350 s (200-250 s dac sunt folosii antagoniti de GP IIb/IIIa). Perfuzia trebuie
ntrerupt la sfritul procedurii.
Bivalirudin
Bolus i.v. de 0.75 mg/kg, urmat de perfuzie de 1,75 mg/kg/or neajustat n funcie de ACT i ntrerupt la
sfritul procedurii
Cu tratament fibrinolitic
Enoxaparin
Heparin
Fondaparinux
La pacienii <75 ani i niveluri ale creatininei 2,5 mg/mL sau 221 mol/L (brbai) sau 2 mg/mL sau 177
mol/L (femei): 30 mg bolus i.v., urmat la 15 min de doza s.c. de 1 mg/kg la 12 ore pn la externare, pentru
maxim 8 zile. Primele dou doze s.c. nu trebuie s depeasc 100 mg.
La pacienii >75 ani: fr bolus i.v.; se ncepe cu prima doz s.c. de 0,75 mg/kg, cu maxim 75 mg pentru
primele dou doze s.c.
La pacienii cu clearance al creatininei <30 mL/min, indiferent de vrst, dozele s.c. sunt repetate la 24 ore
Bolus i.v. de 60 U/kg, maxim 4000 U, urmat de perfuzie i.v. de 12 U/kg, cu maxim 1000 U/or pentru 24-48
ore. aPTT int 50-70 s, monitorizat la 3, 6, 12 i 24 ore
Bolus i.v. 2,5 mg, urmat de 2,5 mg s.c. o dat pe zi, pn la 8 zile sau pn la externare dac creatinina 3
mg/mL sau 265 mol/L
Fr terapie de reperfuzie
Fondaparinux
Enoxaparin
Heparin
72
La fel ca dozele pentru tratament fibrinolitic


Tabelul 9. Contraindicaii ale terapiei fibrinolitice
Contraindicaii absolute
Accident vascular cerbral hemoragic sau accident vascular de origine necunoscut n orice moment
Accident vascular cerebral ischemic n ultimele 6 luni
Traumatisme ale sistemului nevros central sau neoplasme
Traumatism major recent/chirugie/traumatism cranian (n ultimele 3 sptmni)
Hemoragie gastrointestinal n ultima lun
Coagulopatii cunoscute
Disecie de aort
Puncii necompresibile (de ex. Biopsie hepatic, puncie lombar)
Contraindicaii relative
Accident ischemic tranzitor n ultimele 6 luni
Terapie anticoagulant oral
Sarcin sau 1 sptmn postpartum
Hipertensiune refractar (tensiunea arterial sistolic > 180 mm Hg i/sau tensiunea arterial diastolic >110 mm Hg)
Boal hepatic avansat
Endocardit infecioas
Ulcer peptic activ
Resuscitare prelungit
Tabelul 10. Tratamentul antitrombotic fr terapie de reperfuzie

Recomandri
Clasa
Nivelb
Dac nu primete deja aspirin oral (solubil sau masticabil/forme non-enterice) sau doza i.v. dac nu este posibil oral
Doz oral de clopidogrel
Fondaparinux bolus i.v., urmat la 24 ore de o doz s.c.
Dac fondaparinux nu este disponibil: enoxaparin bolus i.v., urmat la 15 min de prima doz s.c.; dac vrsta >75 ani, fr
bolus i ncepe cu prima doz s.c. redus sau
heparin i.v. urmat de perfuzie i.v. ajustata n funcie de greutate cu primul control aPTT dup 3 ore
Co-terapia antiplachetar*
Co-terapia antitrombotic
Clas de recomandare
Nivel de eviden *Pentru doze vezi tabelele 7 i 8
Tabelul 11. Angiografia n timpul spitalizrii dup

terapie fibrinolitic i la pacienii care nu au primit terapie de reperfuzie
Recomandri
Dovezi de fibrinoliz euat sau
rezultat incert: imediat
Ischemie recurent, reocluzie dup
fibrinoliz iniial cu succes: imediat
Dovezi de succes al fibrinolizei: n 3-24
ore de la fibrinoliz*
Pacieni instabili care nu au primit
terapie de reperfuzie: imediat
Pacieni stabili care nu au primit terapie de reperfuzie: nainte de externare
a
Clasa de recomandare
Nivel de eviden
Clasa
Nivelb
IIa
IIa
IIb
* Cu scopul de a evita o PCI precoce n timpul perioadei protrombotice

care urmeaz fibrinolizei, pe de o parte, iar pe de alt parte pentru a minimaliza riscul de reocluzie, este recomandat o fereastr de timp de 3-24
ore dup fibrinoliz cu succes.
3. ngrijirea n ultima parte a spitalizrii

Recomandrile pentru terapia profilactic de rutin i
managementul complicaiilor frecvente (insuficiena de
pomp i ocul, aritmiile i tulburrile de conducere) sunt
prezentate aici.
3.1 Insuficiena de pomp i ocul

Tabelul 12. Categorii hemodinamice
Normal
Tensiune arterial normal, frecven cardiac

i respiratorie normale, circulaie periferic
bun
Stare
hiperdinamic
Tahicardie, zgomote cardiace puternice,

circulaie periferic bun
Hipotensiune
Bradicardie
Hipotensiune cald, bradicardie,

venodilataie, presiune venoas jugular
normal, perfuzie tisular sczut.
Apare de obicei n infarcte inferioare, dar
poate fi produs i de opioizi. Rspunde la
atropin sau pacing.
Infarct de
ventricul drept
Presiune venoas jugular crescut, perfuzie

tisular sczut sau oc, bradicardie, hipotensiune
Hipovolemie
Venoconstricie, presiune venoas jugular

sczut, perfuzie tisular sczut. Rspunde la
perfuzie cu fluide.
Insuficien de
pomp
Congestie
pulmonar
Edem pulmonar
oc cardiogen
Tahicardie, tahipnee, raluri bazale
Tahicardie, tahipnee, raluri peste 50% din

cmpul pulmonar
Semne clinice de perfuzie tisular sczut
(oligurie, scderea capacitii mentale), hipotensiune, puls slab, tahicardie, edem pulmonar
73

Tabelul 13. Tratamentul insuficienei de pomp i ocului cardiogen
Recomandri
Clasa
Nivelb
I
I
I
I
I
C
C
C
A
B
Tratamentul insuficienei cardiace severe(clasa Killip III)

O2
Suport ventilator n funcie de gazele sangvine
Furosemid: vezi mai sus
Nitrai dac nu e prezent hipotensiunea
Ageni inotropi: dopamin
i/sau dobutamin
Evaluare hemodinamic cu cateter cu balon flotant
Revascularizare precoce
I
I
I
I
IIb
IIa
IIb
I
C
C
C
C
C
B
B
C
Tratamentul ocului (clasa Killip IV)

O2
Suport ventilator mecanic n funcie de gazele sangvine
Evaluare hemodinamic cu cateter cu balon flotant
Ageni inotropi: dopamin
i/sau dobutamin
Balon de contrapulsaie intraaortic
Dispozitive de asistare VS
Revascularizare precoce
I
I
IIb
IIb
IIa
I
IIa
I
C
C
C
B
C
C
C
B
Tratamentul insuficienei cardiace uoare (clasa Killip II)

O2
Diuretice de ans, de ex furosemid 20-40 mg i.v.repetat la 1-4 ore interval dac e necesar
Nitrai dac nu e prezent hipotensiunea
Inhibitori ECA n absena hipotensiunii, hipovolemiei sau insuficienei renale
BRA (valsartan) dac IECA nu este tolerat
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden.
ECA = enzima de conversie a angiotensinei; BRA = blocani ai receptorilor angiotensinei; VS = ventricul stng.
3.2 Aritmiile i tulburrile de conducere

Tabelul 14. Managementul aritmiilor i al tulburrilor de conducere din faza acut
Recomandri
Clasa
Nivelb
TV instabil hemodinamic i FV
Cardioversie electric
TV monomorf susinut, hemodinamic instabil, refractar la cardioversia electric
Amiodarona i.v.
IIa
Lidocaina sau sotalol i.v. *
IIa
Stimulare anti-tahicardic endocavitar n caz de rezisten la cardioversie sau repetitiv n ciuda medicaiei antiaritmice
IIa
IIa
TV monomorf nesusinut simptomatic n salve repetitive

Amiodarona, sotalol* sau beta-blocante i.v. *
TV polimorf
Dac QT normal
Sotalol* sau alt beta-blocant*, amiodarona sau lidocaina i.v.
Dac QT este prelungit
Corectarea tulburrilor electrolitice, a se lua n considerare magneziul, stimulare anti-tahicardic, isoproterenol sau
lidocain
Angiografie de urgen
Controlul AV in fibrilaia atrial
I.v. Beta-blocante sau blocante de calciu non-dihidropiridinice (diltiazem, verapamil)# n cazul absenei insuficienei
cardiace, bronhospasmului (doar pentru beta-blocante) sau BAV
I.v. Amiodaron pentru a ncetini un rspuns ventricular rapid i a ameliora funcia VS
I.v. Digoxin pentru disfuncie sistolic sever i/sau insuficien cardiac
Cardioversie electric n caz de compromitere hemodinamic sau de ischemie persistent sau cnd controlul
rspunsului AV nu poate fi obinut medicamentos
IIb
Anticoagulare pentru fibrilaie atrial
I.v. Administrare de doze terapeutice de heparin nefracionat sau fracionat
Bradicardie sinusal asociind hipotensiune
I.v. Atropin
Stimulare cardiac temporar n cazul absenei rspunsului la atropin
BAV II Mobitz 2 sau BAV III cu bradicardie provocnd hipotensiune sau insuficien cardiac
I.v. Atropin
Stimulare cardiac temporar n cazul absenei rspunsului la atropin
Clas de recomandare; b Nivel de eviden Dozele de antiaritmice sunt recomandate n Tabelul 15.
* Sotalol sau beta-blocante iv nu ar trebui s fie administrate dac FEVS este sczut, # Aceti blocani de calciu ar trebui utilizai cu pruden sau evitai la pacienii cu insuficien
cardiac datorit efectului inotrop negativ.
AV = alur ventricular; i.v. = intravenos; VS = ventricul stng; TV = tahicardie ventricular; FV = fibrilaie atrial; BAV = bloc atrioventricular.
a
74

Tabelul 15. Dozele antiaritmice recomandate
intravenos
4. Prevenia secundar
Mai multe intervenii bazate pe dovezi pot mbunti prognosticul. Dei managementul pe termen lung a acestui larg grup de
pacieni va fi responsabilitatea medicului de familie i generalist,
aceste intervenii vor avea o ans mai mare de a fi implementate dac sunt iniiate n timpul spitalizrii. n plus, modificrile
stilului de via ar trebui explicate i propuse pacientului naintea
externrii.
Bolus
Perfuzie de
ntreinere
Amiodaron
150 mg n 10 min. Bolusuri suplimentare de

150 mg pot fi administrate pe perioada de
10-30 min pentru aritmii recurente, dar limitate la un total de 6-8 bolusuri n 24 de ore
1 mg/min timp
de 6 ore, apoi 0,5
mg/min, dup
bolusul iniial
Esmolol
500 microg/kg ntr-un minut urmat de 50

microg/kg/min timp de 4 min
60-200 microg/
kg/min
Metoprolol
2,55 mg n 2 min; pn la trei doze
Atenolol
510 mg (1 mg/min)
Recomandri
Propranolol
0,15 mg/kg
Antiagregante/anticoagulante
Digoxin
0,25 mg la fiecare 2 ore, pn la un total

de 1,5 mg
Aspirin tot restul vieii (75-100 mg zilnic) pentru toi pacienii

fr alergie
Lidocain
0,50,75 mg/kg
20120 mg in 10 min (0,51,5 mg/kg). Se

poate repeta dup 6 ore (maximum 640
mg/24 ore)
Clopidogrel (75 mg zilnic) timp de 12 luni pentru toi

pacienii, indiferent de tratamentul fazei acute
Sotalol
Clopidogrel (75 mg zilnic) la toi pacienii cu contraindicaie

la aspirin
Verapamil
0,0750,15 mg/kg n 2 min
Diltiazem
0,25 mg/kg n 2 min
Anticoagulant oral cu INR ntre 2 i 3 la pacienii cu

intoleran la aspirin i clopidogrel
Medicament
Atropin
Bolus rapid de minim 0,5 mg, repetat pn

la o doz total de 1,52,0 mg (0,04 mg/kg)
Isoproterenol
0,050,1 microg/kg/min, pn la 2 microg/

kg/min. Dozele se adapteaz n funcie de
ritmul i frecvena cardiac
Tabelul 18. Tratamentul medical pe termen lung

dup STEMI
Nivelb
IIa
IIa
Anticoagulant oral (cu INR ntre 2 i 3) i aspirin n doze

mici (75-100 mg) pacienilor cu risc nalt de accident tromboembolic
IIa
Anticoagulant oral, aspirin i clopidogrel (implantare recent

de stent pe lng indicaia anticoagulrii orale)*
IIb
Anticoagulant oral + aspirin sau clopidogrel (implantare

recent de stent pe lng indicaia anticoagulrii orale si risc
hemoragic crescut)*
IIb
Anticoagulant oral la valoarea recomandat a INR-ului

n funcie de indicaia clinic (FA, tromboz de VS, valv
mecanic)
3.3 Terapia profilactic de rutin n faza acut

Tabelul 16. Terapii profilactice de rutin n faza
acut a STEMI
Clasa de
indicaiea
Nivel de
evidenb
Aspirin: doz de ntreinere 75-100 mg
Clopidogrel: doz de ntreinere de 75 mg
Recomandare
Clasa
Beta-blocante
Beta-blocante orale tuturor pacienilor care tolereaz
medicaia i fr contraindicaii, indiferent de valorile TA sau
a funciei VS
Ageni ne-selectivi i selectivi COX2
III
Beta-blocant i.v.
IIb
Beta-blocant oral
IEC ar trebui administrai tuturor pacienilor fr

contraindicaie, indiferent de valorile TA sau a funciei VS
IIa
IIa
IEC i BRA
IEC: per os n prima zi
pentru toi pacienii fr contraindicaie
pentru pacienii la risc nalt
IIa
I
A
A
BRA ar trebui administrai tuturor pacienilor fr

contraindicaie, care nu tolereaz IEC, indiferent de valorile
TA sau a funciei VS
Nitrai
IIb
Statine
Blocante de calciu
III
Magneziu
III
Lidocain
III
Statinele trebuie administrate ct de repede posibil tuturor

pacienilor fr contraindicaii, indiferent de valorile colesterolului, cu scopul de a obine un LDL colesterol sub 100 mg/dl
(2,5 mmol/l) (vezi de asemenea Tabelul 22)
Perfuzie cu soluie glucoz-insulin-potasiu
III
Vaccinarea antigripal
Tuturor pacienilor
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden
a
Clas de recomandare
Nivel de eviden * Dac este necesar anticoagularea pe termen lung, utilizarea
stenturilor simple comparativ cu a stenturilor active vor expune pacientul la o
durat mai scurt a triplei terapiei i prin urmare un risc mai sczut de sngerare
IEC = inhibitor de enzim de conversie, BRA = sartan, VS = ventricul stng
a
Tabelul 17. Dozele inhibitorilor sistemului reninangiotensin-aldosteron n trialurile post-infarct

miocardic
Studiu
Doza iniial
Doz int
GISSI-3 lisinopril
5 mg iniial
Pn la 10 mg/zi
ISIS-4 captopril
6,25 mg iniial, 12,5 mg la 2 ore, 25 mg

la 10-12 ore
Pn la 50 mg
x2/zi
CHINESE captopril
6,25 mg iniial, 12,5 mg la 2 ore, dac

este tolerat
Pn la 12,5 mg
x3/zi
SMILE zofenopril
7,5 mg iniial, repetat dup 12 ore i

dublat n mod repetat, dac este tolerat
Pn la 30 mg
x2/zi
AIRE ramipril
2,5 mg x2/zi, crescut la 5 mg x2/zi, dac Pn la 5 mg

este tolerat
x2/zi
SAVE captopril
Test cu 6,25 mg, crescut, dac este

tolerat, pn la 25 mg x3/zi
Pn la 50 mg
x3/zi
TRACE trandolapril
Test cu 0,5 mg
Pn la 4 mg/zi
VALIANT valsartan
20 mg iniial, titrat n 4 trepte
Pn la 160 mg
x2/zi
OPTIMAAL losartan
12,5 mg
Pn la 50 mg/zi
EPHESUS
eplerenon
25 mg iniial
Pn la 50 mg/zi
75

Tabelul 19. Gestionarea pe termen lung a factorilor de risc specific coronarieni i a disfunciei VS
Recomandri
Clasa
Nivelb
Evaluarea strii fumatului i sfaturi pentru oprirea fumatului i evitarea fumatului pasiv, oferite la fiecare consultaie
Bupropione i tratament substitutiv nicotinic pacienilor ce continu s fumeze
IIa
ntreruperea fumatului
Antidepresive
Activitate fizic
Exerciiu fizic de intensitate moderat, aerob, cu test de efort prealabil, cel puin de 5 ori pe sptmn
Programe de reabilitare cardiac cu supraveghere medical pentru pacienii la risc nalt
Modificarea stilului de via i tratament farmacologic pentru obinerea unei HbA1c sub 6,5%
Modificri intensive ale celorlali factori de risc (hipertensiune, obezitate, dislipidemie)
Colaborarea cu un medic diabetolog
Scderea n greutate se recomand pentru un IMC peste 30 kg/m2 i cnd circumferina abdominal este peste 102/88 cm (brbai/femei)
Diet hiposodat i srac n grsimi saturate, i aport regulat de fructe, legume i pete
Consum crescut de acizi grai omega 3
IIb
Suplimentare cu 1 g de ulei de pete la pacienii cu aport sczut de grsime de pete
IIa
Gestionarea diabetului
Diet i scdere n greutate
Consumul moderat de alcool nu trebuie descurajat

Controlul tensiunii arteriale
Modificri ale stilului de via i tratament farmacologic pentru a obine TA sub 130/80 mmHg
Controlul lipidic
Statine tuturor pacienilor fr contraindicaie, indiferent de nivelurile colesterolului; terapie iniiat ct de curnd posibil, pentru a obine un
LDL colesterol sub 100 mg/dl (2,5 mmol/l)
IIa
IIa
Beta-blocante orale tuturor pacienilor fr contraindicaie
IEC tuturor pacienilor fr contraindicaie
BRA (valsartan) tuturor pacienilor fr contraindicaie care nu tolereaz IEC
Antagoniti de aldosteron dac FE este sub 40% i exist semne de insuficien cardiac sau diabet, dac creatinina este sub 2,5 mg/dl la
brbai i sub 2,0 mg/dl la femei i potasiul este sub 5,0 mmol/l
Terapie de resincronizare cardiac la pacienii cu FE sub 35% i durat a complexului QRS peste 120 ms care rmn n clasa NYHA III-IV n ciuda
unui tratament medical optimal, atunci cnd se poate exclude siderarea miocardic
IIa
Reducerea suplimentar a LDL colesterol sub 80 mg/dl (2,0 mmol/l) ar trebui luat n considerare la pacienii la risc nalt
Modifcri ale stilului de via dac trigliceridele sunt peste 150 mg/dl (1,7 mmol/l) i/sau HDL colesterolul este sub 40 mg/dl (1,0 mmol/l)
Suplimente de fibrai si acizi grai omega 3 ar trebui luate n considerare la pacienii care nu tolereaz statinele, n special dac trigliceridele sunt
peste 150 mg/dl (1,7 mmol/l) i/sau HDL colesterolul este sub 40 mg/dl (1,0 mmol/l)
Gestionarea insuficienei cardiace i a disfunciei de VS
Prevenia morii subite cardiace

Defibrilator cardiac implantabil dac FE <30-40% i clasa NYHA este II sau III, la minim 40 de zile dup STEMI
Defibrilator cardiac implantabil dac FE <30-35% i clasa NYHA este I la minim 40 de zile dup STEMI
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden , IMC - indice de mas corporal, IEC - inhibitor de enzim de conversie, BRA sartan, VS - ventricul stng, FEVS fracie de ejecie ventricul stng
a
Glosar
IEC
ACT
FA
BRA
AV
BNP
TA
CABG
ICC
CRT
dl
DZ
ECG
FE
h
IC
ICD
INR
i.v.
BRS
inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei

timp activat de coagulare
fibrilaie atrial
blocant al receptorilor de angiotensin (sartan)
atrioventricular
peptid natriuretic tip B
tensiunea arterial
by-pass aortocoronarian
insuficien cardiac cronic
terapie de resincronizare cardiac
decilitru
diabet zaharat
electrocardiogram
fracie de ejecie
or
insuficien cardiac
defibrilator cardiac implantabil
international normalized ratio
intravenos
bloc de ramur stng
VS
DAVS
FEVS
IM
mg
mmHg
mmol
ms
ng/ml
AINS
NYHA
o.d.
CAP
PCI
p.o.
VD
TAs
STEMI
mol
TV
FV
PCM
ventricul stng
dispozitiv de asistare a ventriculului stng
fracie de ejecie a ventriculului stng
infarct miocardic
miligrame
milimetri coloan mercur
milimoli
milisecunde
nanograme per mililitru
antiinflamatorii nestroidiene
New York Heart Association
o dat pe zi
cateter n artera pulmonar
intervenie coronarian percutan
oral
ventriculul drept
tensiune arterial sistolic
infarct miocardic cu supradenivelarea segmentului ST
micromol
tahicardie ventricular
fibrilaie ventricular
primul contact medical
Secretar Dr. Mihaela Rugin, efectuat de Dr. Mihaela Slgean, Dr. Diana Costeniuc, Dr. Ruxandra Negoi, Dr.
Camelia Butnaru
76
Capitolul 3
Angina pectoral stabil*
2006
Preedinte:
Kim Fox
Clinica de Cardiologie
Spital Royal Brompton
Sydney Street
London SW3 6NP, UK
Telefon: +44 (207) 351 8626
Fax: +44 (207) 351 8629
E-mail: k.fox@rbh.nthames.nhs.uk
1. Maria Angeles Alonso Garcia, Madrid, Spania
2. Diego Ardissino, Parma, Italia
3. Pawel Buszman, Katowice, Polonia
4. Paolo G. Camici, Londra, UK
5. Filippo Crea, Roma, Italia
6. Caroline Daly, Londra, UK
7. Guy De Backer, Ghent, Belgia
8. Paul Hjemdahl, Stockholm, Suedia

9. Jos Lopez-Sendon, Madrid, Spania
10. Jean Marco, Toulouse, Frana
11. Joao Morais, Lieiria, Portugalia
12. John Pepper, Londra, Marea Britanie
13. Udo Sechtem, Stuttgart, Germania
14. Maarten Simoons, Rotterdam, Olanda
15. Kristian Thygesen, Aarhus, Danemarca
Secretariat

4. Karine Piellard, Sophia Antipolis, Frana
1. Introducere
Aceste ghiduri i propun s prezinte recomandri terapeutice bazate pe toate dovezile relevante despre un
anumit subiect pentru a ajuta medicul s aleag strategia
terapeutic optim pentru fiecare pacient. Puterea argumentelor pentru sau mpotriva unei anumite proceduri
sau a unui anumit tratament medicamentos este apreciat

folosind scale predefinite de gradare a recomandrilor i
nivelelor de eviden, aa cum este subliniat mai jos.Totui,
decizia final n ceea ce privete tratamentul fiecrui pacient trebuie luat de medicul curant.
Clase de recomandare
Nivele de eviden
Clasa I
Clasa II
Clasa IIa
Clasa IIb
Clasa III
Dovezi i/sau consensul general c un anumit tratament este benefic, util i eficient
Argumente contradictorii i/sau o divergen
de opinii despre utilitatea/ eficiena tratamentului sau a procedurii
Majoritatea dovezilor/opiniilor sunt n favoarea utilitii/eficienei
Puine dovezi/opinii sunt n favoarea utilitii/
eficienei
Nivelul de
eviden A
Date obinute din multiple studii clinice

randomizate sau meta-analize
Nivelul de
eviden B
Date obinute dintr-un singur studiu clinic

randomizat sau din studii mari nonrandomizate
Nivelul de
eviden C
Consens de opinie al experilor i/sau studii

mici, studii retrospective, registre
Dovezi i/sau consensul general c tratamentul nu e util/ eficient i c n anumite

situaii poate fi chiar nociv
Recomandrile pentru ESC Guidelines Production la www.escardio.org
*Adaptat dup Ghidurile ESC pentru Managementul Anginei Pectorale
Stabile (European Heart Journal 2006; 27(11):1341-1381 i textul integral
(www.escardio.org)
77
Capitolul 3: Angina pectoral stabil
2. Diagnostic i evaluare
Angina stabil este un sindrom clinic caracterizat prin durere la nivel toracic, mandibular, la nivelul umrului, spatelui sau braelor, care apare tipic la efort sau stres emoional
i este ameliorat de repaus sau nitroglicerin. Mai puin
tipic, durerea poate s apar n zona epigastric. Termenul este folosit de obicei n cazurile n care sindromul poate fi atribuit ischemiei miocardice.
78
Diagnosticul i evaluarea anginei implic examinare clinic, teste de laborator i investigaii cardiologice specifice. Scopul investigaiilor poate fi rezumat dup cum urmeaz:

1. Confirmarea prezenei ischemiei la pacienii cu suspiciune de angin stabil.
Tabelul 1. Clasificarea severitii anginei dup

Canadian Cardiovascular Society
2. Identificarea sau excluderea condiiilor asociate sau a

factorilor precipitani.
Clasa
Simptome
3. Stratificarea riscului.
Clasa I
Activitatea obinuit nu provoac angin.

Angin doar la efort fizic intens sau rapid sau
de lung durat.
Clasa II
Limitare uoar a activitii obinuite.

Angin la mers sau urcat scri, la urcat la
deal, la efort fizic postprandial, pe vreme rece,
n condiii de stres emoional sau doar n
primele ore dup trezire.
Clasa III
Limitare marcat a activitii fizice obinuite.

Angin la mers pe teren plan pe o distan
de 100-200 m sau la urcat pe scri un etaj n
ritm normal, n condiii normale.
Clasa IV
Incapacitatea de a desfura vreo activitate

fizic fr disconfort sau angin de repaus.
4. Planificarea opiunilor terapeutice.

5. Evaluarea eficienei tratamentului.
n Figura 1 este prezentat un algoritm pentru evaluarea
iniial a pacienilor cu simptome sugestive de angin.
Investigaiile sunt prezentate pe scurt n Tabelul 2.
2.1 Simptome i semne
Anamneza este esenial n diagnosticul anginei stabile.
Caracteristicile durerii determinate de ischemia miocardic
(angin pectoral) pot fi clasificate n patru categorii: localizare, aspect, durat, relaia cu efortul fizic i cu ali factori
agravani sau care le amelioreaz.
Este important identificarea pacienilor cu angin instabil, care se poate prezenta ca:
(i) Angin de repaus
(ii) Angin rapid progresiv sau angin crescendo, cum
ar fi angina stabil anterior cu agravare rapid n prezent
(iii) Angin nou instalat, adic debut recent de angin
sever, cu limitarea marcat a activitii obinuite n
cursul primelor dou luni de la apariie
Pentru pacienii cu angin stabil este util, de asemenea,
clasificarea severitii simptomelor folosind un sistem de
gradare cum ar fi Canadian Cardiovascular Society Classification (Tabelul 1), Duke Specific Activity Index sau chestionarul Seattle pentru angin.
Elementele de anamnez importante pentru stratificarea
riscului sunt: fumatul n prezent, vrsta naintat, IM n
antecedente, simptome de insuficien cardiac, modul
de apariie (debut recent sau progresiv), severitatea anginei i n special lipsa de rspuns la tratament. Modul de
apariie a anginei, frecvena anginei i anomaliile ECG de
repaus sunt predictori independeni pentru supravieuire,
n general i pentru supravieuirea fr IM, n special n
primul an de la evaluare.
Semne de boal valvular cardiac sau de cardiomiopatie hipertrofic obstructiv

Hipertensiune arterial
Dovezi de boal vascular noncoronarian
Comorbiditi importante, n special patologie respiratorie
Semne de insuficien cardiac
Msurarea indexului masei corporale i a circumferinei
taliei pentru a identifica sindromul metabolic
2.2 Teste de laborator
Glicemia jeune i profilul lipidic jeune incluznd colesterolul total (CT), HDL-colesterolul, LDL-colesterolul i
trigliceridele ar trebui determinate la toi pacienii cu angin stabil pentru a stabili profilul de risc al pacientului i
nevoia de tratament. Nivelele crescute ale CT, LDL-C i glicemiei sunt de asemenea indicatori ai prognosticului. Profilul lipidic i statusul glicemic ar trebui reevaluate periodic
pentru a aprecia eficiena tratamentului i a descoperi
diabetul zaharat nou aprut. Se recomand efectuarea
hemoleucogramei complete i dozarea creatininei serice
la toi pacienii.
Examenul fizic al pacientului cu angin pectoral (suspicionat) trebuie s urmreasc identificarea sau excluderea condiiilor determinante sau asociate sau a factorilor
precipitani i stratificarea riscului. Trebuie cutate elemente cheie ca:
79

Alte teste de laborator, cum ar fi testul de toleran la glucoza oral, determinarea subfraciunilor colesterolului
(ApoA, ApoB), a homocisteinei, lipoproteinei (a) (Lpa), NTBNP, anomaliilor de coagulare i a markerilor inflamaiei,
ca hsPCR, pot avea un rol la anumii pacieni.
Markerii de necroz miocardic, cum ar fi troponina, ar
trebui determinai, dac evaluarea sugereaz instabilitate clinic sau sindrom coronarian acut. Funcia tiroidian
trebuie investigat, dac se suspicioneaz clinic disfuncie
tiroidian.
2.3 Radiografia toracic
Radiografia toracic (RgfT) trebuie solicitat doar la
pacienii cu suspiciune de insuficien cardiac, valvulopatie sau boal pulmonar. Prezena cardiomegaliei, congestiei pulmonare, dilataiei atriale i calcificrilor cardiace
a fost asociat cu prognosticul.
2.4 Electrocardiograma de repaus (ECG)
La toi pacienii cu suspiciune de angin pectoral pe baza
simptomatologiei trebuie efectuat o electrocardiogram
(ECG) de repaus cu 12 derivaii, dei trebuie subliniat
faptul c ECG normal de repaus nu este neobinuit,
nici chiar la pacienii cu angin sever, i nu exclude diagnosticul de ischemie. Anomaliile ECG de repaus cum ar
fi subdenivelare de ST, unde Q, hemibloc anterior stng
i bloc de ram stng (BRS) se asociaz cu un prognostic
nefavorabil al anginei stabile.
2.5 ECG de efort
La majoritatea pacienilor, ECG de efort este testul de
elecie iniial, pentru diagnosticarea bolii coronariene i
stratificarea riscului.
Diagnosticul de BCI
Subdenivelarea segmentului ST la efort definete de obicei
un test pozitiv. Sensibilitatea i specificitatea testului pentru
depistarea unei boli coronariene semnificative sunt de 68%
i respectiv 77%. ECG de efort nu are valoare diagnostic
n prezena BRS, a ritmului de pacing i a sindromului
Wolff Parkinson White (WPW). n plus, rezultatele sunt
mai puin sigure la pacienii cu ECG de repaus anormal
n prezena hipertrofiei ventriculare stngi, tulburrilor
electrolitice, anomaliilor de conducere intraventricular i
n timpul utilizrii digitalei. La pacienii cu ECG de repaus
anormal trebuie folosit un test funcional alternativ pentru
stabilirea diagnosticului i aprecierea prognosticului. ECG
de efort are, de asemenea, sensibilitate i specificitate mai
mic la femei.
ECG de efort a fost validat pe scar larg ca un mijloc
important de stratificare a riscului la pacienii simptomatici
80
cu boal coronarian cunoscut sau suspectat. Indicatorii de prognostic sunt reprezentai de capacitatea de efort
i ischemia indus de efort (clinic i electrocardiografic).
Capacitatea maxim de efort este un important marker
de prognostic i poate fi apreciat prin durata maxim
a efortului, nivelul maxim al MET atins, sarcina maxim
atins n Watti, frecvena cardiac maxim i dublul produs (frecven cardiac - presiune arterial). Variabila specific folosit pentru a msura capacitatea de efort este
mai puin important dect includerea acestui marker n
evaluare.
Valoarea clinic a testului de efort este crescut considerabil prin analiza multivariat ce include civa parametri
apreciai la efort la un pacient anume, cum ar fi combinaia
dintre frecvena cardiac la efort maxim, subdenivelarea
segmentului ST, prezena sau absena anginei n timpul
testului, sarcina maxim i panta segmentului ST. S-a demonstrat c asocierea dintre parametrii de efort i clinici
cu sau fr utilizarea unor scoruri ca Duke Treadmill Score
(DTS) este o metod eficient de difereniere ntre grupurile cu risc nalt i cu risc sczut.
2.6 Teste imagistice de stres
Cele mai cunoscute teste imagistice de stres sunt ecocardiografia i scintigrafia de perfuzie. Ambele pot fi folosite
n combinaie fie cu testul de efort, fie cu stresul farmacologic, realizndu-se numeroase studii care au evaluat
utilitatea acestora pentru stabilirea diagnosticului i aprecierea prognosticului.
Metodele imagistice de stres sunt adesea preferate la
pacienii cu intervenie coronarian percutan (PCI) sau
bypass coronarian (CABG) n antecedente, datorit capacitii superioare a acestora de a localiza ischemia. O
nou tehnic imagistic de stres este reprezentat de
RMN de stres.
Avantajele testelor imagistice de stres fa de ECG convenional de efort sunt:
(i) Performan superioar de diagnostic i prognostic.
(ii) Capacitatea de a cuantifica i localiza zonele de ischemie.
(iii) Capacitatea de a furniza informaii pentru stabilirea
diagnosticului n prezena anomaliilor ECG de repaus
sau cnd pacientul nu poate face efort fizic.
Testarea ecocardiografic de efort
Ecocardiografia de efort are sensibilitate i specificitate
mai mare dect testul de efort pentru detectarea bolii coronariene. Progresele tehnologice sunt reprezentate de
folosirea substanei de contrast pentru o mai bun delimitare a endocardului, folosirea agenilor injectabili pentru a
vizualiza perfuzia miocardului i progresele n detectarea
ischemiei cu Doppler tisular i imagistica deformarii miocardice.

Ecocardiografia de stres poate fi de asemenea utilizat
eficient pentru a stratifica riscul pacienilor. Riscul pentru
evenimente ulterioare este influenat de:
numrul anomaliilor de cinetic parietal regional n
repaus i
numrul anomaliilor de cinetic parietal ce pot fi induse la ecocardiografia de stres.
Testul de efort asociat cu scintigrafie de perfuzie
miocardic
SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography)
poate fi realizat n asociere cu un test de efort limitat de
simptome sau cu un test farmacologic de stres pentru
a vizualiza captarea regional a trasorului radionuclidic
care reflect fluxul miocardic regional relativ n timpul
stresului. Aceste imagini pot fi comparate apoi cu cele din
repaus. Trasorii cel mai frecvent utilizai sunt Thallium-201
i Technetium-99m.
SPECT de perfuzie are o sensibilitate i o specificitate mai
mare pentru predicia bolii coronariene dect electrocardiografia de efort i are sensibilitate mai mare, dar specificitate mai mic dect ecocardiografia de stres. Tehnicile
imagistice de perfuzie miocardic de stres au fost recunoscute pe scar larg ca instrumente de apreciere a prognosticului. Caracteristicile pentru risc nalt sunt:
Ischemie sever i extins
Dilataie ischemic tranzitorie a ventriculului stng
Captarea pulmonar crescut a trasorului.
Teste de stres farmacologic asociate cu tehnici
imagistice
Testele imagistice de efort sunt de preferat atunci cnd
este posibil deoarece ele permit reproducerea mai fiziologic a ischemiei i evaluarea simptomelor. Cnd nu se
poate realiza testul de efort pot fi folosite testele farmacologice cu:
(i) Ageni simpatomimetici cu durat scurt de aciune
ca dobutamina
(ii) Vasodilatatoare coronariene (de exemplu: adenozin
i dipiridamol)
Global, ecografia de stres i scintigrafia de perfuzie de
stres au aplicabilitate similar indiferent dac se folosete
exerciiul fizic sau stresul farmacologic. Alegerea ntre efortul fizic sau stresul farmacologic depinde de experiena i
facilitile locale.
Testele imagistice de stres joac un rol important n evaluarea pacienilor cu o probabilitate pre-test redus de
boal, mai ales la femei, cnd testul de efort nu este concludent, n alegerea leziunilor pentru revascularizare i n
evaluarea ischemiei dup revascularizare.
Rezonan magnetic cardiac de stres (RMC)
RMC de stres n asociere cu o perfuzie de dobutamina
poate fi folosit pentru a detecta tulburrile de cinetic
parietal induse de ischemie sau anomaliile de perfuzie,
dar nu este larg folosit n acest scop.
2.7 Ecocardiografia de repaus
Ecocardiografia de repaus este util pentru a detecta sau
exclude boli precum diverse valvulopatii sau cardiomiopatie hipertrofic ce ar fi putut determina simptomatologia i pentru a evalua funcia ventricular.
Doar n scop diagnostic, ecocardiografia este util la pacienii cu sufluri detectate clinic, anamnez i modificri
ECG compatibile cu cardiomiopatia hipertrofic sau cu
infarct miocardic n antecedente i simptome sau semne
de insuficien cardiac. Totui, ecocardiografia poate s
furnizeze i informaii utile pentru prognostic.
n angina stabil, cel mai puternic factor de predicie pentru supravieuirea pe termen lung este funcia ventriculului stng, mortalitatea crescnd cu scderea progresiv
a funciei ventriculare. Hipertrofia ventriculului stng este
de asemenea un element important de prognostic. Ecocardiografia poate fi folosit pentru evaluarea funciei
ventriculare la pacienii a cror funcie ventricular nu a
fost evaluat prin alte metode.
Rezonana magnetic cardiac poate fi, de asemenea,
folosit pentru a stabili anomaliile structurale ale cordului
i a evalua funcia ventricular, dar utilizarea ei de rutin
pentru aceste scopuri este limitat de disponibilitatea ei.
Tomografia computerizat (TC)
TC cu fascicul de electroni i TC multi-detector sau multislice s-au dovedit eficiente n detecia calciului la nivel coronarian i cuantificarea extensiei calcificrii coronariene.
Angiografia coronarian prin TC poate fi de asemenea
realizat prin injectarea intravenoas de ageni de contrast. Puterea de predicie negativ a angiografiei TC folosind TC multi-detector este mare. Pn cnd vor fi disponibile noi date care s sprijine larga ei utilitate, angiografia
TC poate fi folosit la pacienii cu o probabilitate redus
de boal pre-test cu rezultat echivoc la un test funcional
(ECG de efort sau metod imagistic de stres).
81

Arteriografia prin rezonan magnetic (RM)
Reapariia precoce a simptomelor moderate sau severe dup revascularizare.
Progresele n ceea ce privete tehnologia de rezonan

magnetic permit efectuarea angiografiei coronariene
noninvaziv, cu substan de contrast, prin RM, dar aceasta rmne mai degrab o metod de cercetare dect parte a practicii medicale de rutin.
Dac exist un risc nalt de restenoz dup PCI, n

condiiile n care intervenia de revascularizare percutan a implicat un segment cu importan prognostic
crescut.
Stratificarea noninvaziv a riscului
Prezena unor simptome care necesit luarea n considerare a revascularizrii.
n cadrul acestor recomandri, dac un individ cu angin

are, pe baza unui model de predicie a riscului bine validat, o mortalitate anual de >2% va fi considerat cu risc
nalt, n timp ce pentru o mortalitate anual de <1% va fi
considerat cu risc redus, iar ntre 1-2% cu risc intermediar.
Coronarografia
Investigaiile noninvazive pot stabili probabilitatea de
existen a bolii coronariene cu un grad acceptabil de precizie i, prin contribuia la stratificarea riscului, pot fi folosite
pentru a determina necesitatea efecturii coronarografiei.
Mai mult, coronarografia i menine o poziie important
n cadrul evalurii pacienilor cu angin stabil, aducnd
informaii sigure asupra anatomiei coronariene pentru a
identifica prezena sau absena stenozelor luminale, pentru a defini posibilitile terapeutice (alegerea ntre tratamentul medical i revascularizarea miocardic) i pentru
a defini prognosticul.
Afectarea bi- i trivascular are un prognostic mai sever
dect boala monovascular. Particulariti anatomice
care indic prezena unui risc nalt sunt reprezentate de
afectarea trunchiului comun sau afectarea multivascular
care include i segmentul proximal al arterei interventriculare anterioare (IVA).
Atunci cnd sunt utilizate n mod adecvat, testele noninvazive prezint o valoare predictiv acceptabil pentru
evenimente adverse. Atunci cnd rata anual a mortalitii cardiovasculare este estimat la 1% sau mai puin
de att, este posibil ca, folosirea coronarografiei pentru
a-i identifica pe acei pacieni al cror prognostic poate fi
mbuntit, s fie nepotrivit; dimpotriv, ea este necesar
pentru pacienii a cror mortalitate anual este estimat la
mai mult de 2%.
Pentru grupul de pacieni cu risc intermediar, aceia cu o
rat a mortalitii anuale estimat ntre 1 i 2%, decizia de
a efectua coronarografia va fi ghidat de o varietate de
factori ntre care: simptomatologia, statusul funcional, stilul de via, ocupaia, comorbiditile existente i rspunsul
la terapia iniial.
3. Tratament
3.1 Obiectivele tratamentului
1. Ameliorarea prognosticului prin prevenirea infarctului
miocardic i a decesului.
2. Reducerea sau dispariia simptomelor
3.2 Managementul global, incluznd msuri nonfarmacologice
Pacienii i persoanele din anturaj trebuie informai
asupra semnificaiei anginei pectorale i a implicaiilor
diagnosticului i msurilor terapeutice recomandate.
Trebuie sftuii asupra atitudinii n cazul crizei anginoase, adic s ntrerup, cel puin pentru o scurt durat,
activitatea care a produs angina i s utilizeze un nitrat
sublingual pentru ameliorarea acut a simptomelor.
Pacientul trebuie informat asupra efectelor secundare
ale nitrailor i a utilizrii profilactice adecvate a nitrailor.
Pacienii trebuie informai asupra necesitii unei evaluri medicale, dac simptomele anginoase persist
dup mai mult de 10-20 de minute de repaus i/sau
nu sunt ameliorate dup administrarea sublingual
de nitrai.
Fumatul de igarete trebuie interzis.
Pacienii trebuie sftuii s adopte o diet mediteranean utiliznd n principal legume, fructe, pete i
carne de pasre. Pacienilor supraponderali trebuie s
le fie recomandat o diet care s determine scderea
n greutate.
Alcoolul consumat cu moderaie poate avea efecte
benefice, dar consumul excesiv este nociv.
Coronarografia este recomandat, de asemenea, n urmtoarele circumstane:
Uleiurile de pete, bogate n acizi grai omega-3 (acizi

grai n-3 polinesaturai), sunt recomandate cel puin
o dat pe sptmn.
Aritmii ventriculare semnificative sau dup stop cardiac (n absena identificrii unor cauze non-cardiace).
Trebuie ncurajat efectuarea de activitate fizic n cadrul limitelor individuale.
82

Tabelul 2. Rezumat al recomandrilor investigaiilor non-invazive de rutin n evaluarea anginei stabile
Pentru diagnostic
Test
Pentru prognostic
Clas de
indicaie
Nivel de
eviden
Clas de
indicaie
Nivel de
eviden
Teste de laborator
Hemoleucogram complet, creatinin
Glicemie jeun
Profil lipidic jeun
IIb
IIb
Evaluare iniial
n cursul episodului de angin
IIb
IIb
PCR hs, homocistein, Ip(a), apoA, apoB

ECG
Reevaluare periodic de rutin la vizitele ulterioare

Monitorizare ECG n ambulatoriu
Suspiciune de aritmii
Suspiciune de angin vasospastic
IIa
Suspiciune de angin, dar cu test de efort normal
IIa
Suspiciune de insuficien cardiac sau auscultaie cardiac anormal
Suspiciune de boal pulmonar semnificativ
Radiografie toracic
Ecocardiografie
Suspiciune de insuficien cardiac, auscultaie cardiac anormal, ECG anormal, unde Q, bloc de ramur, modificri marcate ale segmentului ST
IM n antecedente
Hipertensiune sau diabet zaharat
Pacieni cu risc intermediar sau redus la care nu se recomand alt metod
de evaluare a funciei VS
B/C
IIa
IIb
ECG de efort
Indicaie de prim linie pentru evaluarea iniial, cu excepia situaiilor n care
pacientul nu poate face efort/ ECG nu poate fi evaluat
Pacieni cu BCI cunoscut i nrutire semnificativ a simptomelor

Testare periodic de rutin, dup ce s-a realizat controlul anginei
IIb
Teste imagistice de efort (ecografice sau radionuclidice)

Evaluarea iniial a pacienilor cu ECG neinterpretabil
Pacieni cu test de efort neconcludent (dar cu o tolera bun la efort)
Angin post-revascularizare
IIa
IIa
Pentru a localiza ischemia n vederea revascularizrii
IIa
Evaluarea semnificaiei funcionale a leziunilor cu caracter intermediar prin

angiografie
IIa
IIa
Tehnici imagistice de stres farmacologic

Pacieni care nu sunt capabili de efort
Pentru evaluarea viabilitii miocardice
Pacieni cu test de efort neconcludent datorat unei proaste tolerane la efort
IIa
Alte indicaii i pentru tehnicile imagistice de efort, atunci cnd exist

experien local mai mare, n favoarea testrii farmacologice, dect la efort
IIa
IIb
Arteriografie noninvaziv prin TC

Pacieni cu o probabilitate redus de boal i cu test de efort neconcludent
sau pozitiv
83

Afeciuni concomitente precum diabetul i hipertensiunea trebuie controlate n mod adecvat. Pacienii
cu diabet concomitent i/sau afeciuni renale trebuie
tratai pentru o valoare int a tensiunii arteriale de sub
130/80 mmHg. Intervenia multifactorial la pacienii
diabetici poate reduce semnificativ att complicaiile
cardiovasculare, ct i alte complicaii ale diabetului.
Trebuie corectate anemia i hipertiroidismul, dac
acestea sunt prezente.
Contactul sexual poate declana angina. Administrarea de nitroglicerin naintea contactului sexual poate
fi de ajutor. Inhibitorii de fosfodiesteraz, precum sildenafil, tadafil sau vardenafil pot fi prescrii n condiii
de siguran brbailor cu boal coronarian, dar nu
trebuie utilizai la acei pacieni care primesc nitrai cu
aciune prelungit.
3.3 Tratamentul farmacologic pentru
mbuntirea prognosticului
Medicamentele antitrombotice
La pacienii cu boal coronarian stabil este indicat terapia antiplachetar pentru prevenirea trombozei coronariene ca urmare a existenei unui raport favorabil ntre
risc i beneficiu. Aspirina n doz redus (75-150 mg) este
preparatul de preferat la majoritatea pacienilor. Clopidogrelul, o thienopiridin, poate fi considerat o alternativ la
pacienii cu alergie la aspirin sau poate fi asociat aspirinei dup stentare sau dup un sindrom coronarian acut.
Pentru pacienii care prezint istoric de sngerare gastrointestinal, este de preferat administrarea de aspirin
fa de clopidogrel, dar n combinaie cu un inhibitor de
pomp protonic.
Preparatele anticoagulante (warfarina sau inhibitorii de
trombin), care se combin cu aspirina la anumii pacieni
cu risc nalt, precum cei post-infarct miocardic, nu se
indic la populaia general de pacieni cu angin stabil
n absena unei indicaii speciale cum ar fi, de exemplu,
fibrilaia atrial.
Hipolipemiantele
Tratamentul cu statine reduce riscul de complicaii cardiovasculare aterosclerotice cu aproximativ 30% la pacienii
cu angin stabil. Analiza de subgrup indic efecte benefice i la pacienii diabetici cu boal vascular, iar beneficii
ale terapiei cu statine au fost documentate i la vrstnici
(>70 de ani). Efecte benefice similare de pe urma terapiei
cu statine pe termen lung au fost constatate la pacieni
cu diferite nivele preterapeutice de colesterol seric, chiar
i n domeniul normal. Astfel, recomandrile pentru tratamentul cu statine pot fi ghidate att dup nivelul riscului
cardiovascular ct i dup nivelul de colesterol (n intervalul normal pn la moderat crescut).
Tratamentul cu statine trebuie luat n considerare ntotdeauna la pacienii cu boal coronarian stabil i angin
stabil.
84
Trebuie folosite statine n dozele dovedite n studii clinice

c reduc morbiditatea/mortalitatea. Dozele zilnice de statine care s-au dovedit n studii clinice c reduc mortalitatea sunt: simvastatin 40 mg, pravastatin 40 mg i atorvastatin 10 mg. Dac aceste doze nu sunt suficiente pentru a
atinge nivelele int de colesterol total i LDL menionate
mai sus, dozele de statine pot fi crescute n funcie de
toleran pentru a atinge aceste inte.
Recent s-a artat c tratamentul cu atorvastatin n doze
mari (80 mg pe zi) reduce riscul de evenimente cardiovasculare comparativ cu cel de 10 mg, dar tratamentul cu
doze mari trebuie folosit doar la pacienii cu risc nalt.
Ali ageni hipolipemiani, de exemplu fibraii, acidul nicotinic cu eliberare prelungit i asocierea lor cu statine i
alte hipolipemiante pot fi necesare pentru a controla nivelul lipidelor la pacienii cu dislipidemie sever, n special
la cei cu nivele sczute de HDL colesterol i cu nivele mari
de trigliceride. Asocierea altor medicamente la tratamentul cu statine poate fi luat n considerare individualizat la
pacienii care au dislipidemie sever i rmn cu risc nalt
(mortalitatea cardiovascular estimat >2% pe an) dup
tratamentul convenional.
Inhibitorii ECA
Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA)
sunt bine cunoscui pentru tratamentul hipertensiunii
arteriale, insuficienei cardiace i disfunciei VS. n plus,
n dou studii randomizate controlate pe scar larg s-a
artat c ramipril i perindopril reduc riscul de morbiditate i mortalitate cardiovascular la pacienii cu boal
coronarian stabil fr insuficien cardiac. Un al treilea studiu care a folosit ca inhibitor ECA trandaloprilul,
nu a reuit s demonstreze o reducere semnificativ a
mortalitii cardiovasculare i a infarctului miocardic.
Inhibitorii ECA sunt indicai pentru tratamentul pacienilor
cu angin pectoral stabil care asociaz i hipertensiune
arterial, diabet zaharat, insuficien cardiac, disfuncie
asimptomatic a VS sau care au avut un IM. La pacienii
cu angin care nu asociaz alte indicaii pentru tratamentul cu inhibitori ECA, beneficiul absolut al tratamentului
(posibila reducere a riscului absolut) trebuie cntrit n
funcie de costuri i riscul de reacii adverse, iar agentul
utilizat i dozele trebuie s fie cu eficien dovedit pentru
aceast indicaie n studii clinice randomizate.
Beta-blocantele
Exist dovezi de beneficiu prognostic pentru utilizarea
beta-blocantelor la pacienii cu angin care au avut un
IM sau care au insuficien cardiac, i extrapolnd, betablocantele sunt sugerate ca prim linie a tratamentului
antianginos la pacienii care nu au contraindicaii.

Recomandri generale de tratament farmacologic:
3.4 Tratamentul farmacologic al simptomelor i

ischemiei
Simptomele anginei pectorale i semnele de ischemie (ca
i ischemia silenioas) pot fi reduse de ageni terapeutici
care scad necesarul de oxigen al miocardului i/sau cresc
fluxul sangvin n zona ischemic. Medicamentele antianginoase folosite n mod obinuit sunt beta-blocantele,
blocanii de calciu i nitraii organici (Tabelul 3); activatorii de canale de potasiu pot fi de asemenea folosii. De
curnd sunt disponibili i inhibitorii de nod sinusal; pot fi
utilizai de asemenea i agenii metabolici.
Tratamentul medicamentos antianginos trebuie s fie

adaptat nevoilor fiecrui pacient i trebuie s fie monitorizat individual
Tratament cu nitrai cu aciune de scurt durat la toi
pacienii pentru ameliorarea imediat a simptomelor
acute n funcie de toleran
Clase medicamentoase diferite pot avea efecte antianginoase aditive n studii clinice
Tabelul 3. Ageni farmacologici care reduc simptomatologia i ischemia (recomandri privind monoterapia, pentru ameliorarea simptomelor i ischemiei)
Medicament
Aciune
Comentarii
Nitrai cu durat
scurt de aciune
Venodilatatie,
umplerea diastolic
presiunea intracardiac,
perfuzia subendocardic
- Administrare sublingual
- Profilaxie n funcie de situaie
IC
- Administrare oral sau transdermic

- Meninerea unei perioade libere de nitrai
IC
necesarul de oxigen prin scderea

frecvenei cardiace
contractilitatea
presiunea arterial
- Reacii adverse mai puine pentru ageni

B1-selectivi
- Ajustarea dozelor n funcie de simptome i
de FC
- Efect dovedit de reducere a frecvenei simptomelor i ameliorarea toleranei la efort
- Pot agrava angina vasospastic
IA
- Clas heterogen
- Vasodilataie sistemic i
coronarian prin reducerea influxului de calciu via canale tip L
- Verapamilul si diltiazemul reduc
contractilitatea miocardic, FC i
conducerea AV
- Dihidropiridinele (nifedipin,
amlodipin i felodipin) sunt
vaso-selective ntr-o msur mai
mare
- Efect dovedit de reducere a frecvenei simptomelor i de ameliorare a toleranei la efort

- Eficien comparabil cu a beta-blocantelor
- Eficiente n angina vasospastic
Activatorii canalelor de K+
- Activeaz canalele de K+
- Au efect vasodilatator nitrat-like
- ntr-un studiu clinic randomizat s-a artat

c nicorandil n asociere cu ali ageni
medicamentoi reduce decesele, IM i
spitalizarea pentru angin
- Nu sunt disponibili n toate rile
Inhibitori de nod
sinusal
- Reduc FC prin inhibarea direct a

canalelor If din nodul sinusal
- ntr-un studiu clinic randomizat s-a artat c

ivabradina este la fel de eficient ca betablocantele, pentru reducerea simptomelor
IIaB
Ageni metabolici
- Cresc utilizarea relativ a glucozei

fa de metabolismul acizilor grai
- Efecte hemodinamice limitate

- Trimetazidina nu este disponibil n toate
rile
- Ranolazina nu are nc licen n Europa
IIbB
Nitrai cu durat
lung de aciune
Beta-blocante
Blocanii canalelor de calciu
Recomandri
IA
IC
85

Dozele n care este administrat un medicament trebuie optimizate nainte de asocierea altui medicament
Este recomandat schimbarea asocierii medicamentoase nainte de a ncerca folosirea unui regim cu 3
ageni terapeutici
Trebuie luat n considerare compliana redus atunci
cnd terapia medicamentoas nu d rezultate
Pacienii cu simptome slab controlate de dubla terapie
trebuie evaluai pentru o eventual revascularizare,
dac aceasta nu a fost deja luat n considerare.
Pentru tratamentul farmacologic antianginos al pacienilor cu indicaie de tratament medicamentos dup evaluarea iniial i stratificarea riscului este recomandat urmtoarea strategie (vezi algoritmul din Figura 2).
3.5 Intervenia chirurgical de bypass coronarian
(CABG)
beneficiul prognostic al CABG n comparaie cu terapia

medicamentoas pentru pacienii cu risc moderat sau nalt
de deces. S-a artat c pacienii cu anumite particulariti
anatomice au prognostic mai bun cu CABG dect cu tratament medicamentos:
1. Stenoz semnificativ a trunchiului comun
2. Stenoz proximal semnificativ a celor trei artere coronare majore
3. Stenoz semnificativ a dou artere coronare majore,
incluznd stenoz de grad nalt a arterei interventriculare anterioare proximale
4. Boal tricoronarian cu afectarea funciei ventriculare
S-a artat de asemenea c CABG reduce eficient simptomele de angin i ischemie la pacienii cu boal coronarian.
Exist dou indicaii principale ale CABG: prognostic

i simptomatic. Beneficiul prognostic al CABG este n
principal datorat reducerii mortalitii cardiace deoarece exist mai puine dovezi pentru reducerea infarctului miocardic. Au fost aduse dovezi n ceea ce privete
Candidaii cu risc nalt, la care revascularizarea se impune pentru ameliorarea prognosticului, trebuie identificai si ndrumai corect.
*Contraindicaiile relative ale beta-blocantelor sunt: astmul bronic, boala vascular periferic simptomatic i blocul atrio-ventricular grad I.
**De evitat dihidropiridinele cu durat scurt de aciune, cnd nu se asociaz cu beta-blocantele.
Evidena pentru prognostic se refer la dovezi asupra reducerii deceselor CV sau a deceselor CV i IM.
86

Mortalitatea operatorie global pentru CABG este 1-4%
i exist modele de stratificare a riscului bine stabilite pentru evaluarea riscului fiecrui pacient. Trebuie cntrite
riscul interveniei chirurgicale, ameliorarea calitii vieii i
beneficiul prognostic potenial la subgrupele anatomice
de mai sus. Folosirea graft-ului de arter mamar intern
pentru IVA amelioreaz supravieuirea i reduce incidena
infarctului miocardic ulterior, anginei recurente i nevoii
de intervenii ulterioare. Utilizarea altor graft-uri arteriale
de asemenea amelioreaz permeabilitatea arterial pe
termen lung.
3.6 Intervenia coronarian percutan (PCI)
La pacienii cu angin stabil i anatomie coronarian
care s permit efectuarea PCI, utilizarea stenturilor, apariia stenturilor acoperite i terapia adjuvant adecvat
permite unui medic competent s realizeze PCI unic sau
pe mai multe vase cu o mare probabilitate de succes procedural iniial i risc acceptabil. Riscul de deces asociat
procedurii de angioplastie de rutin este de aproximativ
0,3% pn la 1%.
PCI poate fi considerat o alternativ la CABG pentru ameliorarea simptomatologiei n aproape toate cazurile. Conform dovezilor existente, PCI n comparaie cu tratamentul
medicamentos nu aduce beneficiu n ceea ce privete
supravieuirea n angin stabil, dar PCI este mai frecvent
eficient dect tratamentul medicamentos n reducerea
evenimentelor care afecteaz calitatea vieii (angin pectoral, dispneea i nevoia de reinternare sau limitarea capacitii de efort). Progresele tehnologiei intervenionale
au determinat mbuntirea ratei de succes a revascularizrii percutane, att iniial, ct i pe termen lung i sunt
prezentate n detaliu n ghidurile pentru PCI.
3.7 PCI versus intervenie chirurgical
Rezultate ale studiilor randomizate sugereaz c, n afara
populaiei cu indicatori de risc nalt, la care s-a dovedit
c exist un beneficiu din punct de vedere prognostic al
interveniei chirurgicale, att PCI ct i intervenia chirurgical pot fi considerate o alternativ eficient pentru tratamentul simptomelor.
La pacienii fr diabet zaharat cu boal unisau bicoronarian fr stenoz sever a IVA proximale la care angioplastia uneia sau a mai multor leziuni are o mare probabilitate de succes iniial, PCI este n general abordarea
iniial preferat, datorit caracterului mai puin invaziv,
riscului mai mic al procedurii i datorit absenei avantajelor n ceea ce privete supravieuirea pentru CABG la subgrupurile cu risc sczut. Trebuie luate n considerare cu
atenie circumstanele individuale i preferinele fiecrui
pacient atunci cnd se planific strategia terapeutic.
3.8 Categorii speciale de pacieni i de leziuni
de consideraii particulare n selectarea opiunii de revascularizare:

Pacienii la care riscul chirurgical este prea mare pot
beneficia de revascularizare prin PCI, mai ales atunci
cnd se poate demonstra o viabilitate rezidual la nivelul miocardului disfuncional din teritoriul arterei
(arterelor) int.
Este fezabil efectuarea PCI la nivelul trunchiului comun, n condiiile n care au fost obinute rezultate
bune n registre care compar stenturile farmacologic
active cu cele metalice simple. Cu toate acestea, abordarea chirugical trebuie s rmn metoda preferat
de revascularizare pn la obinerea rezultatelor unor
studii suplimentare.
Analizele de subgrup din studii randomizate au demonstrat o reducere a mortalitii n cazul revascularizrii
prin bypass comparativ cu revascularizarea prin PCI la
pacienii diabetici cu boal multivascular. Exist studii
n curs de desfurare care se adreseaz acestui aspect important, dar, pentru moment, PCI la pacienii
diabetici trebuie folosit cu reticen pn la obinerea
rezultatelor acestor studii.
Nu exist studii controlate, randomizate care s compare opiunile terapeutice la pacienii cu istoric de
bypass coronarian. Reinterveniile se pot efectua la
pacienii simptomatici atunci cnd particularitile
anatomice sunt adecvate. Cu toate acestea riscul operator este crescut. Pentru aceste cazuri, n scopul ameliorrii simptomelor, PCI reprezint o alternativ util la
reinterveniile.
3.9 Revascularizare versus tratament medical
Cu excepia populaiei cu risc crescut, despre care se tie
c beneficiaz din punct de vedere prognostic de pe
urma revascularizrii, la restul pacienilor se poate ncerca
iniial o abordare farmacologic pentru controlul simptomelor. Revascularizarea se poate recomanda la pacienii
care prezint o anatomie coronarian adecvat i care nu
au un rspuns suficient la terapia medical sau la anumii
pacieni care, indiferent de vrst, doresc s rmn activi
din punct de vedere fizic (efectueaz exerciii fizice regulate).
Caracterul adecvat al rspunsului la terapie trebuie judecat mpreun cu pacientul. Terapia medical optim de
prevenie secundar, incluznd terapia antiplachetar,
cu statine, +/- beta-blocante, +/- inhibitori ai ECA trebuie
continuat i dup revascularizare indiferent de necesitatea terapiei antianginoase. Recomandrile pentru revascularizare sunt rezumate n Tabelul 4.
La pacienii cu funcie ventricular stng sever afectat

i/sau cu risc chirurgical nalt, la cei cu afectare a trunchiului comun, cu diabet zaharat i boal multivascular
i la cei cu istoric de bypass coronarian se impune o serie
87

Tabelul 4. Rezumat al recomandrilor de revascularizare n angina stabil.
Recomandrile de revascularizare pe baza simptomatologiei iau n considerare nivelul simptomelor, pentru care exist dovezi i trebuie interpretate mai
degrab n aceast manier, dect ca o indicaie de revascularizare pentru ntreaga gam de simptome.
Pentru prognostic*
Indicaia
Clas de
indicaie
Nivel de
eviden
Pentru simptome**
Clas de
indicaie
Nivel de
eviden
Studii
PCI (presupunnd existena unei anatomii coronariene adecvate pentru PCI, o stratificare adecvat a riscului i discuia
cu pacientul)
Angin de clas CCS I-IV, n ciuda tratamentului medical,
cu boala univascular
ACME,
MASS

cu boala multivascular (non diabetic).
RITA 2,
VA-ACME
Angin stabil cu simptome minimale

(clas CCS I) sub medicaie i boal uni-, bi- sau trivasculare, dar cu dovad evident de ischemie extins
IIb
ACIP
CABG (presupunnd existena unei anatomii coronariene adecvate pentru CABG, o stratificare adecvat a riscului i
discuia cu pacientul)
Angin i boal a trunchiului comun
Angin i boal trivascular, cu dovad de ischemie

extins
Angin i boal trivascular, cu funcie ventricular

afectat
Angin, leziuni bi- sau trivasculare, cuprinznd afectarea

sever a IVA proximale
IIa

cu boala univascular, presupunnd afectarea sever a
IVA proximale

cu boala univascular, care nu presupune afectare sever
a IVA proximale
IIb
Angin de clas CCS I-IV cu boal multivascular (diabetic)

Angin de clas CCS I-IV cu boal multivascular (non
diabetic)
Angin cu simptome minimale (clasa CCSI) sub medicaie

i boal uni-, bi- sau trivascular, dar cu dovad evident
de ischemie extins
IIb
CASS,
European
Coronary
Surgery
study,
VA Study,
Yusef metaanalysis
BARI, GABI,
ERACI-I, SoS,
ARTs, Yusef
et al, Hoffman et al.
MASS
ACIP
*Prognostic = se refer la efectele asupra mortalitii generale, mortalitii de cauz cardiac sau cardiovascular sau a morii combinate cu infarctul
miocardic.
**Simptome = se refer la efectul asupra modificrii clasei anginei, duratei de efort, timpului pn la apariia anginei la testul de efort, spitalizrilor pentru
angin sau a altor parametrii referitori la capacitatea funcional i la calitatea vieii.
CCS = Canadian Cardiovascular Society
Selectarea metodei de revascularizare trebuie s se bazeze pe:

1. Riscul mortalitii i morbiditii periprocedurale.
2. Probabilitatea de succes care s includ elemente legate de accesibilitatea tehnic a leziunii pentru angioplastie sau bypass.
3. Riscul de restenoz sau de ocluzie a graftului.
4. Caracterul complet al revascularizrii.
88
5. Prezena diabetului.
6. Experiena local n chirurgie cardiac sau cardiologie
intervenional.
7. Preferina pacientului.
4. Consideraii diagnostice speciale:

angina cu artere coronare normale
O proporie considerabil de pacieni, n special femei,
care efectueaz angiografie coronarian datorit simptomatologiei dureroase nu prezint o afectare semnificativ
a arterelor coronare. La aceti pacieni caracterele durerii
toracice pot sugera una din urmtoarele trei posibiliti:
(i) Durere toracic non-cardiac
(ii) Angin atipic incluznd angina vasospastic
(iii) Sindromul X coronarian
Este important de difereniat sindromul X coronarian i
angina vasospastic de durerea toracic non-cardiac.
Ecografia intra-vascular (IVUS) sau evaluarea fluxului
coronarian de rezerv sau fracia rezervei de flux (fractional flow reserve) se pot utiliza pentru a exclude leziuni
obstructive omise dac aspectul angiografic sugereaz
mai degrab o leziune non-obstructiv dect un aspect
absolut normal, iar tehnicile imagistice de stres identific
o arie ischemic semnificativ. n timpul efecturii coronarografiei pot fi administrate acetilcolin sau ergonovin
intracoronarian n cazul n care aspectul angiografic este
normal, pentru a evalua existena vasospasmului sau rezerva de flux dependent de endoteliu.
4.1 Sindromul X
Ecocardiografia de repaus trebuie efectuat pentru a evalua prezena HVS i/sau a disfunciei diastolice. Dei, din
punct de vedere al supravieuirii, prognosticul pacienilor
cu Sindrom X pare a fi favorabil, totui morbiditatea este
crescut. Tratamentul Sindromului X trebuie s se focalizeze asupra ameliorrii simptomelor. Factorii de risc precum hipertensiunea sau hiperlipidemia care se asociaz
cu disfuncia endotelial i pot contribui la apariia simptomelor trebuie tratai n mod adecvat.
4.2 Angin vasospastic/variant
Menionat de obicei ca angin Prinzmetal se caracterizeaz prin durere toracic cu localizare tipic. De obicei survine n repaus i numai ocazional la efort i este
ameliorat n cteva minute de administrarea de nitrai.
Clasic, durerea se asociaz cu supradenivelare de segment ST.
Angina vasospastic poate coexista cu angina tipic de
efort datorat leziunilor coronariene fixe. Vasospasmul
se poate produce ca rspuns la: fumat, tulburri electrolitice (potasiu, magneziu), utilizarea cocainei, stimularea
prin frig, boli autoimune, hiperventilaie sau rezisten
la insulin. Prognosticul anginei vasospastice depinde
de extensia bolii coronariene subiacente. Monitorizarea
ambulatorie a segmentului ST poate fi util. Tratamentul
anginei vasospastice se bazeaz pe nlturarea stimulilor
i pe terapia cu nitrai sau blocani de canale de calciu.
Definiia clasic a Sindromului X presupune existena

urmtoarei triade:
1. Angin tipic indus de efort (cu sau fr angin sau
dispnee de repaus).
2. Rezultat pozitiv la testul de efort ECG sau la alte teste
imagistice de stres.
3. Artere coronare normale.
Secretar Dr. Mihaela Rugin, efectuat de Dr. Mihaela Slgean, Dr. tefan Bogdan, Dr. Maria tefaniuc, Dr. Mihaela
Bolog, Dr. Diana Costeniuc, Dr. Ruxandra Negoi
89
Seciunea IV: Boala coronarian ischemic
Capitolul 4
Revascularizarea Miocardic*
2010
Grupul de lucru pentru Revascularizare Miocardic al Societii Europeane
de Cardiologie (ESC) i Asociaia European de Chirurgie Cardio-Toracic
(EACTS)
Realizat cu contribuia special a Asociaiei Europene de Intervenii
Cardiologice Percutane (EAPCI).
Preedini:
William Wijns
Philippe Kolh
Cardiovascular Center
OLV Ziekenhuis
Moorselbaan 164
9300 Aalst- Belgia
Telefon: +32 53 724 439
Fax: +32 53 724 185
Email: william.wijns@olvz-aalst.be
Cardiovascular Surgery Department

Spitalul Universitar (CHU, ULg) din Liege
Sart Tilman B 35
4000 Liege Belgia
Telefon: +32 4 366 7163
Fax: +32 4 366 7164
Email: philippe.kolh@chu.ulg.ac.be
1. Nicholas Danchin, Paris, Frana

2. Carlo Di Mario, Londra, UK
3. Volkmar Falk, Zurich, Elveia
4. Thierry Folliguet, Paris, Frana
5. Scot Garg, Rotterdam, Olanda
6. Kurt Huber, Viena, Austria
7. Stefan James, Uppsala, Suedia
8. Juhani Knuuti, Turku, Finlanda
9. Jose Lopez-Sendon, Madrid, Spania
10. Jean Marco, Toulouse, Frana
11. Lorenzo Menicanti, San Donato, Italia
12. Miodrag Ostojic, Belgrad, Serbia
13. Massimo F. Piepoli, Piacenza, Italia

14. Charles Pirlet, Liege, Belgia
15. Jose L. Pomar, Barcelona, Spania
16. Nicolaus Reifart, Bad Soden, Germania
17. Flavio L. Ribichini, Verona, Italia
18. Martin J. Schalij, Leiden, Olanda
19. Paul Sergeant, Leuven, Belgia
20. Patrick W. Serruys, Rotterdam, Olanda
21. Sigmund Silber, Munich, Germania
22. Miguel Sousa Uva, Lisabona, Portugalia
23. David Taggart, Oxford, UK
Alte entiti ESC care au participat la realizarea acestui document:

Asociaii: Asociaia de Insuficien Cardiac (HFA), Asociaia European pentru Prevenie i Recuperare
Cardiovascular (EACPR), Asociaia European de Aritmii (EHRA), Asociaia European de Ecocardiografie
(EAE).
Grupuri de lucru: Asisten Cardiologic Primar, Chirurgie Cardiovascular, Tromboz, Farmacologie i
Terapie Medical Cardiovascular.
Consilii: Imagistic Cardiovascular, Practic Cardiologic.
Secretariat ESC:
Cyril Moulin, Veronica Dean, Catherine Desprs, Sophia Antipolis, France.
Mulumiri speciale domnului Peter Kearney pentru eseniala contribuie.
* Adaptat dup Ghidul comun al ESC-EACTS de Revascularizare Miocardic (European Heart Journal 2010 -doi:10.1093/eurheartj/ehq277 & European
Journal of Cardio-thoracic Surgery 2010- doi:10.1016/j.ejcts.2010.08.019).
91
Capitolul 4: Revascularizarea miocardic

Tabelul 1: Clasa de recomandri
Clase de
Definiie
recomandare
Clasa I
Dovezile i/sau prerea general arat c o
anumit procedur diagnostic sau un anumit tratament sunt benefice, utile i eficiente
Clasa II
Dovezi contradictorii i/sau divergena
opiniilor referitoare la utilitatea/eficiena
tratamentului sau procedurii
Clasa IIa
Ponderea cea mai mare a dovezilor/opiniilor
este n favoarea utilitii/eficienei
Clasa IIb
Utilitatea/eficiena sunt mai puin bine
stabilite prin dovezi/opinii
Clasa III
Dovezile i/sau prerea general arat c
un anumit tratament sau procedur nu este
util/eficient, iar n unele situaii poate fi
chiar nociv
Tabelul 2: Nivel de eviden
Nivel de
eviden
A
Nivel de
eviden
B
Nivel de
eviden
C
Date provenite din multiple studii clinice

Date provenind dintr-un singur studiu clinic
randomizat sau din studii nerandomizate
pe loturi mari
Consens al opiniei experilor i/sau studii
pe loturi mici, studii retrospective, registre
1. Introducere
Revascularizarea miocardic, prin by-pass aortocoronarian (CABG) sau angioplastie coronarian (PCI), reprezint
de aproape o jumtate de secol o soluie terapeutic
recunoscut n tratamentul bolii coronariene. n timp ce
ambele tipuri de intervenii au suferit importante progrese
tehnologice, n special folosirea stenturilor farmacologic
active (DES) n PCI, i a grafturilor arteriale n CABG, rolul acestora la pacienii cu boala coronarian stabil este
concurat de progresele tratamentului medical, cunoscut
ca terapie medical optim (TMO), care include regimul
igienodietetic i terapia farmacologic intensiv. Mai mult
dect att, ntre cele dou tehnici de revascularizare
exist anumite diferene, care trebuie cunoscute. n cazul
CABG, grefonul este anastomozat n zona mijlocie a vasului, dup leziunea responsabil, asigurnd n felul acesta o surs suplimentar de snge miocardului i oferind
protecie mpotriva unor posibile leziuni stenozante proximale ulterioare. n contrast, stenturile coronariene vizeaz
doar restabilirea fluxului normal coronarian n vasele epicardice native, fr s ofere protecie fa de progresia
bolii proximal de stent.
n plus, revascularizarea miocardic ofer cele mai bune
rezultate cnd este orientat spre ameliorarea ischemiei.
n situaiile acute stenozele coronariene vinovate sunt de
obicei uor identificate prin angiografie, n timp ce n cazul
92
pacienilor cu boal coronarian stabil i boal multivascular, indentificarea leziunilor responsabile necesit att
evaluare anatomic, ct i funcional. Numeroase cazuri,
stabile sau acute, pot fi tratate n diferite moduri, inclusiv
prin PCI sau revascularizare chirurgical. Evoluia temporal a riscului i morbiditatea sunt diferite dup CABG
si PCI. Prin urmare, att pacienii ct i medicii trebuie s
evalueze avantajul pe termen scurt al PCI, ca procedur
mai puin invaziva, fa de durabilitatea rezultatelor abordului chirurgical, mult mai invaziv.
2. Scoruri i stratificarea riscului,

impactul comorbiditilor
Revascularizarea miocardic este indicat atunci cnd
beneficiile ateptate, n ceea ce privete supravieuirea i
consecinele asupra strii de sntate (simptome, status
funcional i/ sau calitatea vieii), depesc consecinele
negative ale procedurii la diferite momente evolutive . Niciun scor de risc nu poate prezice cu acuratee evenimentele nefavorabile la un anumit pacient, care poate avea
comorbiditi neluate n calcul de sistemul de scor folosit.
Mai mult, exist limite n cazul tuturor bazelor de date folosite pentru a construi modele de risc, iar diferenele n
cazul definiiilor i coninutului de variabile pot afecta performana sistemului de scor atunci cnd acesta este aplicat la populaii diferite. Prin urmare, stratificarea riscului
ar trebui folosit ca un ghid, n timp ce judecata clinic i
dialogul multidisciplinar rmn esentiale.
Limitele bazelor de date existente restricioneaz posibilitatea de a recomanda un anumit model de risc, cu toate
acestea:
1. EuroSCORE, validat n a prezice mortalitatea chirurgical, s-a dovedit recent a fi un predictor independent al evenimentelor adverse cardiace majore
(MACE) n studii cu ramuri de tratament atat percutan, ct i chirurgical. Prin urmare acesta poate fi folosit pentru a determina riscul revascularizrii indiferent de, i chiar nainte, de alegerea strategiei terapeutice. Cu toate acestea, are un rol redus n alegerea
terapiei optime.
2. Scorul SYNTAX s-a dovedit a fi un predictor independent al MACE n cazul pacienilor tratai prin PCI, dar
nu i prin CABG. Prin urmare are rol att n selectarea tratamentului optim, ct i n identificarea acelor
pacieni aflai la risc nalt pentru reacii adverse postPCI.
3. Registrul naional de baze de date cardiovasculare
(The National Cardiovascular Database Registry,
NCDR CathPCI risck score) a fost validat numai la pacienii cu PCI i ar trebui utilizat numai n acest context.
4. Scorul Societatii Chirurgilor Toracici (Society of Toracic Surgeons, STS) i scorul de vrst, creatinin,
fracie de ejecie (age, creatinin, ejection fraction,
ACEF) au fost validate la pacienii chirurgicali i prin
urmare ar trebui folosite numai pentru a determina
riscul chirurgical.

Tabelul 3. Scoruri de stratificare a riscului recomandate a fi folosite n cazul
pacienilor candidai pentru PCI sau CABG
Scor
EuroSCORE1
Scorul SYNTAX2
Scorul de risc al Clinicii Mayo
NCDR CathPCI
Scorul Parsonnet
Scorul STS3
Scorul ACEF4
Evenimente urmrite
Mortalitate pe termen scurt i lung
Cuantificarea complexitii bolii coronariene
MACE i mortalitatea procedural
Mortalitatea intraspitaliceasc
Mortalitatea la 30 zile
Mortalitate operatorie, accident vascular cerebral, insuficien renal,
ventilaie prelungit, infecie sternal profund, re-intervenie, morbiditate, durata spitalizrii <6 zile sau >14 zile
Mortalitatea n CABG electiv
Clasaa/Nivelb
PCI
IIb B
IIa B
IIb C
IIb B
-
CABG
IB
III B
III C
III B
IB
IIbC
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden

ACEF=age, creatinin, ejection fraction, CABG=by pass aorto-coronarian, MACE=evenimente adverse cardiace majore, NCDR= National Cardiovascular
Database Registry. PCI=intervenie coronarian percutan, STS=Society of Thoracic Surgeons (Societatea Chirurgilor Toracici)
Calcule:
1. www.euroscore.org/calc.html
2. www.syntaxscore.com
3.http://209.220.160.181/STSWebRiskCalc261/
4. (vrsta/fracia de ejecie %)+1 (dac creatinina >2 mg/dl)
3. Procesul de luare a deciziilor i de

informare a pacientului
3.1 Informarea pacientului
Informarea pacientului trebuie s fie obiectiv, neinfluenat, orientat ctre pacient, bazat pe dovezi i n pas cu
ultimele descoperiri, de ncredere, pe nelesul pacientului, accesibil, relevant i n conformitate cu cererile legale. Consimmntul informat necesit transparen n
special dac exist controvese legate de indicaia unui
anumit tratament (PCI versus CABG versus TMO singur).
93
94
Consimmnt informat
verbal, n prezena martorilor sau consimmnul
familiei, pe ct posibil fr
ntrziere
Urgen imediat: fr
ntrziere
Intervenie bazat pe cea

mai bun eviden/disponibilitate
Consimmnt
informat
Timpul pn la
revascularizare
Procedura
Intervenie bazat pe cea mai
bun eviden/disponibilitate
Consimmnt informat
verbal, n prezena martorilor
poate s fie suficient, n cazul
n care consimmntul scris
nu este necesar din punct de
vedere legal
Urgen imediat: fr ntrziere
Nu este obligatorie
STEMI
Alte SCA***
Urgen: n 24 ore dac este

posibil, dar nu mai trziu de
72 ore
Intervenie bazat pe cea mai
bun eviden/disponibilitate.
Leziunile non-responsabile
trebuie tratate conform protocolului instituional
Intervenie bazat pe
cea mai bun eviden/
disponibilitate. Leziunile
nonresponsabile trebuie
tratate conform protocolului instituional
Urgen: limitele de
timp se aplic
Alegerea celei mai

adecvate intervenii
care s ofere suficient
timp de la coronarografie la intervenie
Electiv: fr limite de
timp
Este necesar
Nu este cerut pentru leziunile Este necesar
responsabile de eveniment, dar
este cerut
pentru vasele neresponsabile
de eveniment
Consimmnt informat scris#
Consimmnt informat Consim (dac timpul permite)
scris#
mnt informat
scris#
SCA-NSTE**
BCMV stabil
Intervenie n funcie
de protocolul
instituiei definit
de ctre echipa
multidisciplinar
local
Electiv: fr limite
de timp
Consim mnt informat

scris#
n conformitate cu
protocoale predefinite
Stabil cu
indicaie pentru
BCMV ad-hoc*
* Indicaiile PCI ad-hoc sunt listate n tabelul 5

** A se vedea tabelele 5 i 9
*** Alte SCA se refer la angina instabil cu excepia SCA- NSTE
# Aceasta poate s nu fie necesar n rile n care legea nu cere consimmntul obligatoriu scris. ESC i EACTS cer cu insisten documentele referitoare la consimmntul pacientului pentru toate procedurile de revascularizare
SCA=sindrom coronarian acut; BCMV=boal coronarian multivascular; SCA-NSTE=sindrom coronarian acut fr supradenivelare ST; PCI= intervenie coronarian percutan; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare
ST.
Nu este obligatorie
Luarea deciziei
multidisciplinare
oc cardiogen
SCA
Tabelul 4. Algoritmuri de decizie multidisciplinar, consimmntul informat al pacientului i momentul interveniei
3.2 Luarea deciziei multidisciplinare (echipa

multidisciplinar)
Pacienii trebuie s fie informai corespunztor despre
beneficiile poteniale i riscurile pe termen scurt i lung a
unei proceduri de revascularizare. Va fi acordat suficient
timp pentru luarea unei decizii informate. La pacienii cu
BCMV strategia adecvat de revascularizare trebuie discutat de ctre echipa multidisciplinar implicnd cte
unul din urmtorii specialiti: cardiologul clinician, cardiologul intervenionist i un chirurg cardiovascular.
PCI ad-hoc este definit ca fiind procedura terapeutic

intervenional practicat imediat (cu pacientul aflat nc
pe masa de cateterism) dup coronarografie n contrast
cu o procedur stadializat efectuat ntr-o intervenie
diferit. PCI ad-hoc este convenabil pentru pacient,
asociat cu mai puine complicaii la locul de puncie i
este mai eficient din punct de vedere al costului.
Tabelul 5: Indicaii poteniale pentru PCI ad-hoc versus revascularizare la distan

PCI ad-hoc:
Pacienii instabili hemodinamic (inclusiv cu oc cardiogen)
Leziuni responsabile de eveniment n STEMI i SCA-NSTE
Pacieni stabili cu risc sczut avnd boala unisau bicoronarian (cu excepia ADA proximal) i morfologie favorabil (ACD, ACX
non-ostial, ADA mediu sau distal)
Fr restenoze recurente
Revascularizarea la dista:
Leziuni cu morfologie cu risc nalt
Insuficien cardiac cronic
Insuficien renal (Clearance creatinin <60ml/min), dac volumul total al substanei de contrast > 4ml/kg
Pacieni stabili cu BCMV, incluznd afectare de ADA
Pacieni stabili cu leziuni ADA ostiale sau proximale complexe
Orice dovad clinic sau angiografic de risc periprocedural nalt, n caz de PCI ad-hoc
ADA=artera descendent anterioar stng; ACX=artera circumflex stng; BCMV=boal coronarian multivascular; SCA-NSTE=sindrom coronarian
acut fr supradenivelare ST; PCI=intervenie coronarian percutan; ACD=arter coronar dreapta; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare ST.
4. Strategiile pentru diagnosticul i

explorrile imagistice preintervenionale
Testul de efort i tehnicile imagistice cardiace sunt utilizate
pentru confirmarea diagnosticului de boal coronarian,
pentru documentarea ischemiei la pacienii stabili, pentru

stratificarea riscului pacienilor cu afectare coronarian
stabil i cu sindrom coronarian acut, pentru a ajuta la
alegerea opiunii terapeutice i pentru a evalua eficiena
acesteia.
Tabelul 6: Recomandrile testelor imagistice pentru diagnosticul BC obstructive

i evaluarea prognosticului la pacienii fr BC cunoscut#
Asimptomatic
(screening)
Simptomatic
Valoare prognostic
pozitiv#
Valoare prognostic
negativ#
Pre-test probabil pozitiv pentru BC*

Sczut
Intermediar
nalt
Teste anatomice
Angiografie invaziva
CT multidetector
Angio-RMN
III A
III B
III B
III A
IIb B
III B
IIb A
IIa B
III B
IA
III B
III B
IA
IIb B
III C
IA
IIa B
III C
III A
III A
III B
III B
III A
III A
III C
III C
IA
IA
IIa B
IIa B
III A##
III A##
III B##
III B##
IA
IA
IIa B
IIa B
IA
IA
IIa B
IIa B
Teste funcionale
Ecocardiografie de efort
RMN cardiac
RMN de efort
PET de perfuzie
*Probabilitatea pre-test de boal este calculat avnd la baz simptomele, sexul i factorii de risc
Aceasta se refer la angiografia CT multislice, fr scorul de calciu
#Pentru formularea prognosticului stenozelor coronariene cunoscute, imagistica funcional are aceleai indicaii
##La pacienii cu BC obstructiv documentat angiografic, testele funcionale pot fi de ajutor n orientarea strategiei de revascularizare avnd n vedere
extensia, severitatea i localizarea ischemiei
BC=boal coronarian; CT=tomografie computerizat; RMN=rezonan magnetic nuclear; PET=tomografie cu emisie de pozitroni.
95
5. Revascularizarea miocardic n angina

stabil
Angina stabil poate fi tratat doar prin TMO (terapie medical optim) sau prin TMO asociat cu revascularizare
utiliznd PCI sau CABG, n funcie de simptomatologie i
complexitatea funcional i anatomic.
Tabelul 7: Indicaii de revascularizare miocardic n angina stabil sau ischemia miocardic silenioas
Pentru ameliorarea
prognosticului
Pentru ameliorarea
simptomelor
Severitatea leziunilor coronariene

Stenoza de trunchi comun de coronar stng >50%*
Orice stenoz proximal ADA >50%*
Boala bi- sau tricoronarian cu disfuncie sistolic VS*
Teritoriu mare de ischemie miocardic obiectivata la teste (>10% din VS)
Stenoza >50% pe vas unic patent*
Boala unicoronarian, cu alt localizare dect ADA proximal i fr ischemie
miocardic >10% din VS
Orice stenoz >50% cu limitarea activitii datorit anginei sau echivalent de
angin, fr rspuns la terapia medical optim
Dispnee/ fenomene de ICC i > 10% din teritoriul VS cu ischemie miocardic/
viabilitate tributar unei coronare cu stenoz >50%
Absena simptomelor de limitare a activitii sub tratament farmacologic optim
Clasaa
I
I
I
I
I
Nivelb
A
A
B
B
C
III
IIa
III
a=clasa de recomandri; b=nivel de eviden

* Cu ischemie miocardic obiectivat sau FFR <0,80 pentru leziuni cu diametrul stenozelor 50-90%
FFR=rezerva funcional de flux; ICC=insuficiena cardiac congestiv; ADA=artera descendent anterioar; VS=ventricul stng; TMO=terapie medical
optim
Tabelul 8: Indicaii pentru CABG versus PCI la pacieni cu leziuni coronariene stabile, pretabile pentru ambele
metode de revascularizare i cu risc sczut de mortalitate post-CABG
Tipul leziunii anatomice
Boal unisau bi-coronarian- fr leziune proximal ADA
Boal unisau bi-coronarian- cu leziune proximal ADA
Boal tri-coronarian, leziuni simple, revascularizare complet posibil prin PCI, scorul SYNTAX
22
Boal tri-coronarian , leziuni complexe, revascularizare incomplet posibil prin PCI, scorul SYNTAX > 22
TCS (izolat sau cu boal uni-coronarian, ostium/trunchi)
TCS (izolat sau cu boal uni-coronarian, bifurcaie distal)
TCS + boal bi-coronarian sau tri-coronarian, scor SYNTAX 32
TCS + boal bi-coronarian sau tri-coronarian, scor SYNTAX 33
Pentru CABG
IIb C
IA
Pentru PCI
IC
IIa B
IA
IIa B
IA
III A
IA
IA
IA
IA
IIa B
IIb B
IIb B
III B
CABG=revascularizare miocardic prin bypass aortocoronarian; ADA= artera descendent anterioar; PCI= intervenie coronarian percutan; TCS=
trunchi comun de coronar stang.
6. Revascularizarea Miocardic n
sindromul coronarian acut fr
supradenivelare ST (SCA- NSTE)
Pacienii cu SCA- NSTE constituie un grup heterogen de
pacieni cu prognostic nalt variabil. Mortalitatea i morbi-
96
ditatea la pacienii SCA- NSTE cu risc nalt rmn ridicate

i sunt echivalente cu ale pacienilor cu STEMI dup prima lun. Stratificarea riscului imediat este esenial pentru
alegerea strategiei medicale i de revascularizare. Scopul
final al coronarografiei i al revascularizrii sunt ameliorarea simptomatologiei i ameliorarea prognosticului pe
termen scurt i lung.

Tabelul 9. Recomandri pentru revascularizarea n SCA-NSTE
Indicaia
Clasaa Nivelb
Strategia invaziv este indicat la pacienii cu:

Scorul GRACE >140 sau cel puin un criteriu de risc nalt
simptome recurente
ischemie indus la testele de efort
Strategia invaziv precoce (<24ore) este indicat la pacienii cu scorul GRACE >140 sau mai multe criterii de risc
nalt
Strategia invaziv tardiv (n primele 72 ore) este indicat la pacieni cu scorul GRACE <140 sau n absena unor
criterii multiple de risc nalt, dar cu simptome recurente sau teste de efort pozitive pentru ischemie
Pacienii cu risc ischemic foarte nalt (angina refractar, asociat cu insuficiena cardiac, aritmii sau instabilitate
hemodinamic) trebuie evaluai prin coronarografie de urgen (<2 ore)
Strategia de revascularizare nu trebuie aplicat la pacienii cu:
risc sczut de evenimente cardio-vasculare
risc nalt particular pentru diagnosticul invaziv i pentru intervenie
IIa
III

SCA-NSTE=sindrom coronarian acut fr supradenivelare ST
7. Revascularizarea n STEMI
Managementul dinaintea i n cursul spitalizrii i strategia
de reperfuzie pentru pacienii cu STEMI n primele 12 ore
de la debut.
Liniile groase indic traseul ideal pentru pacient.
97

Tabelul 10. Recomandrile pentru strategia de reperfuzie la pacienii STEMI
Clasaa Nivelb
Este recomandat implementarea unei reele nalt funcionale bazat pe diagnosticul pre-spital i transport rapid
la cel mai apropiat centru capabil pentru PCI
Centrele care pot asigura PCI primar trebuie s funcioneze 24 ore/zi, 7 zile/sptmn prin apelare telefonic a
personalului, fiind capabile s nceap intervenia de PCI n mai puin de 60 min de la contactul telefonic iniial
n caz de fibrinoliz, se va lua n considerare iniierea administrrii de doz complet n faza pre-spital de ctre
SMU echipat corespunztor
Cu excepia ocului cardiogen, PCI (fie c este vorba de PCI primar, PCI de salvare sau post-fibrinoliz) trebuie
limitat la stenoza responsabil de eveniment
n centrele capabile de PCI, trebuie evitat staionarea intermediar ne-necesar a pacientului la departamentele de urgen i/sau terapie intensiv
Utilizarea sistematic a balonului de contrapulsaie, n absena semnelor de deteriorare hemodinamic, nu este
recomandat
IIa
IIa
III
III

PCI=intervenie coronarian percutan; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare ST; SMU=serviciu medical de urgen.
Tabelul 11. Recomandri pentru PCI n STEMI

Indicaia
Timpul de la PCM
Clasaa Nivelb
PCI primar
Este recomandat la pacienii cu durere toracic/discomfort cu durat <12 ore i
Ct mai curnd posibil i orisupradenivelare ST persistent sau BRS major nedocumentat anterior
cum n <2 ore de la PCM*
Trebuie luat n considerare la pacienii cu durere toracic/disconfort cu durat
>12 ore persistente i supradenivelare ST persistent sau BRS major nedocumentat
Ct mai curnd posibil
anterior
Poate fi luat n considerare la pacienii cu istoric de durere toracic/disconfort cu
durat >12 ore dar <24 ore i supradenivelare ST persistent sau BRS major nedocumentat anterior
IIa
IIb
IIa
III
PCI dup fibrinoliz

PCI urgent, de rutin este indicat dup fibrinoliz reuit (rezoluia durerii toracice/
n <24 ore**
disconfortului si a supradenivelrii ST)
PCI de salvare trebuie considerat la pacienii cu criterii de fibrinoliz euat
PCI/CABG electiv
Este indicat la pacienii cu angin sau cu teste de efort pozitive
Evaluare nainte de externarea din spital
Nu se recomand la pacienii care prezint unde Q de necroz miocardic pe
Pacieni aflai la >24ore de
ECG i nu mai prezint simptome/semne de ischemie miocardic sau dovezi de
la debut
viabilitate n teritoriul infarctat

* <90 min dac pacientul se prezint n <2 ore de la debutul simptomelor i are teritoriu ntins de infarct i risc sczut de sngerare
** cu scopul de a reduce ntrzierea pacienilor fr semne de reperfuzie, se recomand transferul tuturor pacienilor post-fibrinoliz ctre centre cu
faciliti de PCI;
PCM=primul contact medical; PCI=intervenie coronarian percutan; CABG=bypass aorto-coronarian.
ocul cardiogen i complicaiile mecanice

Dup eecul terapiei iniiale, incluznd reperfuzia i revascularizarea, pentru stabilizarea hemodinamic, ar trebui
s fie luat n considerare suportul mecanic temporar utiliznd oxigenatorul extracorporeal cu membran (ECMO).
98
Dac nu se reuete reducerea progresiv cu ajutorul

ECMO sau manifestrile de insuficien cardiac persist,
poate fi luat n considerare, utilizarea de dispozitiv de suport ventricular stng sau dispozitiv de suport biventricular (DAVS/DABiV) n cazul n care funcia neurologic nu
este definitiv afectat.
ICA=insuficien cardiac acut; DABiV=Dispozitiv de asistare biventricular; EIP=Etapa intermediar pretransplant; TP=Tratament propriuzis; ECMO=Oxigenator extracorporeal cu membran; BCIA=balon de contrapulsaie intra-aortic; DAVS=Dispozitiv de asistare ventricular stng.
Tabelul 12. Recomandri pentru tratamentul pacienilor cu ICA n condiiile infarctului miocardic acut
Clasaa Nivelb
Pacienii cu SCA-NSTE sau STEMI care sunt instabili hemodinamic trebuie imediat trasportai n vederea evalurii
invazive coronariene i revascularizarea vasului afectat.
n cazul pacienilor cu ischemie evolutiv i ICA este indicat reperfuzia imediat.
Ecocardiografia ar trebui s fie efectuat pentru evaluarea funciei VS i pentru excluderea complicaiilor mecanice.
Coronarografia de urgen i revascularizarea tuturor leziunilor critice prin PCI/CABG dup caz, este indicat la
pacienii n oc cardiogen.
Utilizarea balonului de contrapulsaie aortic este recomandat la pacienii instabili hemodinamic (n special la
cei n oc cardiogenic la cei cu complicaii mecanice)
Intervenia chirurgical pentru complicaiile mecanice ale IMA va trebui efectuat ct se poate de repede n
cazul pacienilor la care persist deteriorarea hemodinamic chiar i cu susinere hemodinamic constnd n
BCIA.
Intervenia chirurgical de urgen n caz de eec al PCI sau al fibrinolizei este indicat doar n cazul pacienilor
cu instabilitate hemodinamic persistent sau aritmii ventriculare amenintoare de via, datorate ischemiei
extensive ( leziune de trunchi sau boal trivascular sever).
Dac starea pacientului continu s se deterioreze fr asigurarea unui debit cardiac adecvat pentru a preveni
insuficiena de organ, ar trebui luat n considerare terapia constnd n asistena mecanic temporar (implantare chirurgical de DAVS/DABiV).
Utilizarea de rutin a pompelor centrifuge percutane nu este recomandat
IIa
III

ICA=insuficien cardiac acut; IMA=infarct miocardic acut; DABiV=Dispozitiv de asistare biventricular; CABG=bypass aorto-coronarian; BCIA=balon
de contrapulsaie intra-aortic; VS=ventricul stng, DAVS=Dispozitiv de asistare ventricular stang; SCA-NSTE=sindrom coronarian acut fr supradenivelare ST; PCI=intervenie coronarian percutan; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare ST.
99
8. Condiii speciale
8.1 Diabetul
Pacienii diabetici reprezint un procent n cretere ntre
pacienii cu BCI (boal coronarian ischemic), dintre
acetia muli fiind tratai prin proceduri de revascularizare.
Sunt pacieni cu risc crescut, inclusiv n ceea ce privete

mortalitatea pe termen lung, comparativ cu pacienii nondiabetici, indiferent de modalitatea de terapie utilizat,
ridicnd probleme specifice, cum ar fi recurena nalt
dup efectuarea PCI i CABG.
Tabelul 13. Recomandri specifice pentru pacienii diabetici

Clasaa Nivelb
La pacienii cu STEMI, angioplastia primar este preferat trombolizei, dac poate fi efectuat n limitele de timp
recomandate.
n cazul pacienilor stabili cu BCI extensiv revascularizarea este indicat pentru a ameliora procentul de
supravieuitori fr MACCE (major adverse cardiac and cerebral event).
Utilizarea DES este recomandat pentru a reduce restenoza i reintervenia asupra vasului incriminat.
n cazul pacienilor care utilizeaz metformin funcia renal trebuie atent monitorizat dup efectuarea coronarografiei/angioplastiei coronariene.
By-passul aorto coronarian este preferat angioplastiei coronariene percutane, n caz de boal coronarian
extensiv, care justific o abordare chirurgical (n special boala multivascular) i dac profilul de risc al pacientului este acceptabil.
n cazul pacienilor cunoscui cu insuficien renal care sunt supui PCI, metforminul poate fi oprit cu 48 h
anterior procedurii.
Nu este indicat utlizarea de rutin a GIK (soluie coninnd glucoz, insulin i potasiu), n cazul pacienilor
diabetici care efectueaz PCI .
IIa
IIb
III

CABG=bypass aorto-coronarian; DES=stenturi farmacologic active; GIK=soluie coninnd glucoz, insulin i potasiu; MACCE (major adverse cardiac
and cerebral event)=evenimente adverse majore cardiace sau cerebrale; PCI=intervenie coronarian percutan; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare ST.
8.2. Revascularizarea miocardic la pacienii

cu boal renal cronic (BRC)
Tablelul 14. Recomandri specifice pentru pacienii cu BRC uoar i medie
By-passul este preferat PCI n caz de boal coronarian extensiv, care justific o abordare chirurgical, n
condiiile n care profilul de risc al pacientului este acceptabil i sperana de via este rezonabil.
Intervenia chirurgical pe cord btnd este de preferat interveniei utiliznd circulaia extracorporeal.
Stenturile farmacologic active (DES) sunt de preferat stenturilor metalice simple (BMS).
Clasaa
Nivelb
IIa
IIb
IIb
B
C

BMS(bare metal stent)=stent metalic simplu; CABG=bypass aorto-coronarian; DES=stenturi farmacologic active; PCI=intervenie coronarian percutan.
n cazul pacienilor cu BRC sever ( rat de filtrare glomerular <30 ml/min/1,73 m2), cei cu boal renal n stadiul
final sau care sunt supui hemodializei recomandrile
sunt mai puin clare.
100

Tabelul 15. Recomandri privind nefropatia indus de substana de contrast
Intervenie
Doza
Clasaa
Nivelb
IIb
IIb
I*
A*
IIa
III
Toi pacienii cu BRC

Se recomand terapie medical optim (ce include Conform indicaiilor clinice
statine, betablocante, IECA sau sartani)
Se recomand hidratare cu soluii saline izotonice
1 ml/kg/h cu 12 ore nainte i 24 ore dup efectuarea procedurii (0,5 ml/kg/h dac FE<35% sau clasa NYHA>II)
600-1200 mg cu 24 ore nainte i 24 ore dup procedur
Administrarea N-acetilcisteinei poate fi luat n
considerare
Poate fi luat n considerare administrarea bicarbo- Bolus = G x 0,462 mEq cu 1 or nainte de procedur
Adm i.v. =G x 0,154 mEq/h timp de 6 ore dup procedur
natului de sodiu 0,84%
Pacieni cu BRC uoar, moderat sau sever$
Se recomand utilizarea substanelor de contrast
izoosmolare sau cu osmolaritate sczut
<350 ml sau <4 ml/kg
Pacienii cu BRC sever$

Ar trebui luat n considerare hemofiltrarea,
efectuat n scop profilactic cu 6 ore anterior procedurii
Hemodializa electiv nu este recomandat drept
msur de profilaxie
Substituie lichidian cu un ritm de 1000 ml/h fr

pierdere n greutate sau administrare de soluii saline,
continuat 24 ore postprocedural.

*Recomandare n funcie de tipul substanei de contrast
$
BRC uoar=60 RFG<90 ml/min/1,73 mp; BRC moderat=30 RFG<60 ml/min/1,73 mp; BRC sever=RFG<30 ml/min/1,73 mp
G=greutatea corporal exprimat n kg; IECA=inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; BRC=boala renal cronic; FE=fracie de ejecie;
NYHA=New York Heart Association.
8.3 Revascularizarea miocardic la pacienii

care necesit nlocuire valvular
Tabelul 16. Recomandri pentru chirurgia valvular combinat cu by-pass aorto-coronarian
Chirurgie valvular combinat cu:
CABG este recomandat la pacienii cu indicaie primar de chirurgie valvular mitral sau aortic i cu stenoz
coronarian 70%
CABG ar trebui luat n considerare n cazul pacienilor cu indicaie primar de chirurgie a valvei mitrale sau
aortice i cu stenoza coronarian 50-70%
Clasaa Nivelb
I
IIa
IIa
IIa
CABG combinat cu:

Chirurgia valvei mitrale este recomandat n cazul pacienilor cu indicaie primar pentru CABG care asociaz
regurgitare mitral sever* de cauz ischemic i FE >30%
Chirurgia valvei mitrale ar trebui luat n considerare n cazul pacienilor cu indicaie primar pentru CABG
i care asociaz regurgitare mitral moderat de cauz ischemic la care repararea valvei este fezabil, i se
efectueaz de ctre operatori experimentai
Chirurgia valvei aortice ar trebui considerat la pacienii cu indicaie primar pentru CABG i stenoz aortic
moderat (gradient mediu 30-50 mmHg sau cu velocitate Doppler >3-4 m/sec sau chiar dac velocitatea
Doppler este ntre 2,5-3 m/sec n condiii de valv aortic sever calcificat.
*Definirea regurgitrii mitrale severe se gsete n Ghidul ESC pentru valvulopatii, Eur. Heart J
2007,28(2)230-268 si la www.escardio.org/guidelines; CABG=bypass aorto-coronarian; FE=fracie de ejecie.
101
8.4 Asocierea de boal arterial periferic

sau afectare carotidian
Tabelul 17. Screeningul afectrii carotidiene n cazul pacienilor ce urmeaz s
efectueze revascularizare miocardic
Diagnosticul stenozelor carotidiene:
Examenul Doppler carotidian este recomandat pacienilor cu antecedente de AIT/AVC sau la care se deceleaz
suflu laterocervical.
Examenul Doppler carotidian se poate lua n considerare n cazul pacienilor cu stenoz de TCS, boal arterial
periferic sever sau care au vrsta 75 ani.
Se pot lua n considerare RMN, CT sau angiografie cu subtracie digital, dac examenul Doppler deceleaz
stenoze carotidiene >70%* i se are n vedere revascularizare miocardic.
Clasaa
Nivelb
IIa
IIb

*Vezi suplimentul pentru metode de msurare a stenozelor arterelor carotide (accesibil n versiunea online a acestor ghiduri, pe www.escardio.org/
guidelines); CT=tomografie computerizat, TCS=trunchi comun coronar stng, RMN=rezonan magnetic nuclear, AIT=accident ischemic tranzitor
Tabelul 18. Revascularizare carotidian la pacienii progrmai pentru CABG

Clasaa Nivelb
CEA sau CAS ar trebui efectuate doar de echipe experimentate, la care este demonstrat o rat combinat de
mortalitate-AVC la 30 zile de:
<3% n cazul pacienilor fr simptome neurologice n antecedente
<6% n cazul pacienilor cu simptome neurologice n antecedente
Indicaia de revascularizare carotidian ar trebui individualizat dup consultarea unei echipe multidisciplinare
care s cuprind i un neurolog.
Programarea celor dou intervenii (n acelai timp sau seriat) ar trebui s in cont de experiena local i de
exprimarea clinic, optnd pentru teritoriul cu simptomatologia predominant
I
IIb
III
C
C
C
IIb
III
Revascularizarea carotidian n cazul pacienilor cu AIT/ AVC nesechelar n antecedente:

Se recomand n caz de stenoz carotidian de 70-99%
Se poate considera n caz de stenoz carotidian de 50-69% la brbai cu debutul simptomatologiei<6 luni
Nu se recomand n caz de stenoz carotidian <50% la brbai i <70% la femei
Revascularizarea carotidian la pacienii fr antecedente de AIT/AVC
Poate fi luat n considerare la brbai cu leziuni carotidiene bilaterale 70-90% sau stenoz carotidian 70-90% i
ocluzie contralateral
Nu se recomand la femei sau la pacienii cu speran de via <5 ani

CABG=by pass aorto-coronarian; CAS=stentare de arter carotid; CEA=endarterectomie de arter carotid; AIT=accident ischemic tranzitor.
Tabel 19 Revascularizarea carotidian la pacienii programai pentru PCI

Clasaa Nivelb
Indicaia de revascularizare carotidian trebuie individualizat dup consultarea unei echipe multidisciplinare
care s cuprind i un neurolog
Se recomand a se evita combinarea CAS cu PCI electiv n timpul aceleiai sedine cu excepia situaiei rare
cnd coexist leziuni carotidiene severe cu sindroame coronariene acute.
CAS=stentare de arter carotid; PCI=intervenie coronarian percutan.
102
III

Tabelul 20. Recomandri privind metoda de revascularizare carotidian
Clasaa Nivelb
CEA rmne procedura de elecie ns alegerea ntre cele dou metode (CEA/CAS) depinde de evaluarea
multidisciplinar
Se recomand administrarea aspirinei imediat nainte i dup efectuarea revascularizrii
Se recomand administrarea de dubl antiagregare plachetar cel puin 1 lun tuturor pacienilor crora li se
efectueaz CAS.
CAS ar trebui considerat in cazul pacienilor cu:
Stenoze post iradiere sau secundare interveniilor chirurgicale
Obezitate, anatomie local nefavorabil, traheostom, paralizie laringian
Stenoze la diferite nivele ale carotidei sau stenoz n zona superioar a arterei carotide interne
Comorbiditi severe care contraindic CEA
Nu se recomand efectuarea CAS n cazul pacienilor cu:
Arc aortic cu calcificri severe sau plci de aterom protruzive
Diametrul intern al lumenului arterei carotide interne <3 mm
Contraindicaii pentru administrarea de dubl antiagregare plachetar
IIa
III

CAS=stentare de arter carotid; CEA=endarterectomie de arter carotid.
Boala coronarian asociat bolii arteriale periferice

Tabelul 21. Managementul pacienilor cu boal coronarian care asociaz boala arterial periferic
Clasaa Nivelb
La pacienii cu boal coronarian instabil chirurgia vascular este amnat i, este tratat nti boala
coronarian cu excepia cazului n care datorit prezenei unei condiii amenintoare de via chirurgia
vascular nu poate fi amnat
La pacienii cu boal coronarian cunoscut care sunt programai pentru intervenie chirurgical vascular cu
risc nalt, betablocantele i statinele sunt indicate att pre- ct i post-operator
Alegerea ntre CABG i PCI ar trebui individualizat i formulat de echipa multidisciplinar n funcie de
comorbiditi, tabloul clinic i caracteristicile boli coronariene i boli arteriale periferice
La pacienii stabili cu semne persistente de ischemie ntins sau cu risc cardiac nalt, poate fi luat n considerare
revascularizarea miocardic profilactic naintea efecturii unei intervenii chirurgicale vasculare cu risc nalt
IIb

CABG=bypass aorto-coronarian; PCI=intervenie coronarian percutan.
Tabelul 22. Managementul pacienilor cu stenoz de arter renal

Clasaa Nivelb
Evaluarea funcional a severitii stenozelor arterelor renale, prin msurarea gradienilor presionali, poate fi util
n selectarea pacienilor hipertensivi care pot beneficia de angioplastia de arter renal
Angioplastia renal de rutin cu scopul prevenirii deteriorrii funciei renale, nu este recomandat
IIb
III
8.5 Revascularizarea miocardic n insuficiena cardiac cronic (ICC)

Tabelul 23. Pacienii cu ICC i angin
Clasaa Nivelb
CABG este recomandat n:
stenoza semnificativ TCS
echivalen de stenoz TCS (stenoze proximale ADA plus ACX)
stenoza proximal ADA asociat cu leziuni bi- sau tri-coronariene
CABG plus RCVS poate fi luat n considerare la pacienii cu VTDVS indexat 60ml/m2 i teritoriul ADA cicatricial
PCI poate fi luat n considerare dac anatomia leziunii este favorabil, n prezena miocardului viabil
IIb
IIb
B
C

CABG=revascularizare miocardic prin by-pass aorto-coronarian; ICC=insuficien cardiac cronic; ADA=artera descendent anterioar; ACX=artera
cicumflex; TCS=trunchi comun coronar stng; VTDVS=volum telediastolic al ventriculului stng; PCI=intervenie coronarian percutan; RCVS=reconstrucie chirurgical a VS.
103

Tabelul 24. Recomandrile n cazul ICC i disfuncie sistolic VS (FE 35%), care se prezint
predominant cu simptome de ICC (fr angin sau cu angin uoar: CCS 1-2)
Clasaa Nivelb
Anevrismectomiile VS in cursul CABG sunt indicate la pacienii cu anevrisme VS mari
CABG ar trebui luat n considerare, n prezena miocardului viabil, indiferent de VTDVS
CABG cu RCVS poate fi luat n considerare la pacienii cu teritoriu LAD cicatricial
PCI poate fi luat n considerare dac anatomia leziunii este favorabil n prezena miocardului viabil
Revascularizarea n absena dovezilor de viabilitate miocardic nu este recomandat
I
IIa
IIb
IIb
III
C
B
B
C
B

CABG=by-pass aorto-coronarian; CCS=Canadian Cardiovascular Society; ICC=insuficien cardiac cronic; FE=fracie de ejecie; VTDVS=volum telediastolic al ventriculului stng; PCI=intervenie coronarian percutan; RCVS=reconstrucie chirurgical a VS
8.6 Proceduri de revascularizare mixt

Ischemia post-CABG se poate datora unor noi stenoze,
progresiei stenozelor distal de anastomoza by-passului
sau stenoze la nivelul graftului nsui.
Repetarea revascularizrii la pacienii cu by-pass disfuncional este indicat n prezena simptomatologiei severe n
ciuda medicaiei antianginoase, la pacienii cu simptome
minime sau asimptomatici n funcie de stratificarea riscului prin teste non-invazive.
Tabelul 25. Tehnici de revascularizare mixt

Clasaa Nivelb
Dup CABG
Eecul precoce post-CABG:
Coronarografia este indicat n cazul pacienilor cu simptomatologie sever, sau al pacienilor instabili postoperator sau al pacienilor cu ECG/biomarkeri anormali sugestivi pentru un IM perioperator
Decizia de reintervenie prin CABG sau PCI ar trebui luat de echipa multidisciplinar
PCI este o alternativ superioar reinterveniei chirurgicale, la pacienii cu ischemie precoce post-CABG
inta preferat pentru PCI este vasul nativ sau graftul de AMI i nu graftul venos safen recent ocluzionat
Pentru graftul de ven safen recent ocluzionat i leziune coronarian nefavorabil pentru PCI sau dac mai
multe grafturi importante sunt ocluzionate, este recomandat reintervenia CABG mai degrab dect PCI
I
I
I
C
B
C
I
I
I
B
B
B
IIa
IIa
I
I
B
C
I
I
I
C
C
C
Eecul tardiv post-CABG:

PCI sau repetarea CABG este indicat la pacienii cu simptome severe sau ischemie sever sub tratament medical optim
PCI este recomandat ca prima opiune, fa de reintervenia de CABG
PCI la nivelul arterei coronare graftate este preferat, dac stenoza by pass-ului este mai veche de 3 ani
n cazul reinterveniei CABG se recomand folosirea AMI
Reintervenia prin CABG ar trebui luat n considerare n cazul pacienilor cu mai multe grafturi afectate,
scderea funciei sistolice VS, mai multe ocluzii totale cronice sau cu absena unei AMI patente
PCI ar trebui luat n considerare la pacienii cu artera AMI stnga patent i anatomia leziunii favorabil angioplastiei
Dup PCI
n eecul precoce post-PCI
Repetarea PCI este recomandat n cazul restenozelor precoce simptomatice post-PCI
CABG imediat este indicat dac eecul PCI poate provoca un infarct miocardic ntins
n eecul tardiv post-PCI:
Pacienii cu angin sau ischemie intolerabil necesit CABG dac:
a) leziunile nu se preteaz la PCI
b) exist leziuni progresive semnificative pe alte coronare
c) restenoze recurente i opiuni intervenionale nefavorabile

CABG=by-pass aorto-coronarian; ECG=electrocardiogram; AMI=artera mamar intern; VS=ventricul stng; IM=infarct miocardic; PCI=intervenie
coronarian percutan.
104
8.7 Aritmii prezente la pacienii cu boal

coronarian ischemic
Tabelul 26. Prevenia i tratementul FiA la pacienii cu CAB
Clasaa Nivelb
Betablocantele sunt recomandate pentru scderea incidenei FiA post-CABG
Sotalolul ar trebui luat n considerare pentru scderea incidenei FiA post CABG
Amiodarona ar trebui luat n considerare pentru scderea incidenei FiA post CABG
Statinele ar trebui luate n considerare pentru scderea incidenei FiA post CABG
Corticosteroizii pot fi luai n considerare pentru scderea incidenei FiA post CABG
Conversia la ritm sinusal la pacienii post-CABG poate fi luat n considerare n scopul creterii supravieuirii
Efectuarea ablaiei n FiA n timpul CABG poate fi considerat ca strategie eficient
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
A
A
A
B
A
B
C
a=clasa de recomandri; b=nivel de eviden

FiA=fibrilaie atrial; CABG=by-pass aorto-coronarian.
9. Aspecte procedurale ale by-pass-ului

aorto-coronarian
Pacienii internai n vederea CABG primesc, de obicei, tratament polimedicamentos incluznd betablocante, IECA,
statine i antiagregante plachetare. Betablocantele nu trebuie ntrerupte, pentru a evita ischemia acut de rebound.
Tabelul 27. Recomandri tehnice pentru CABG
Clasaa Nivelb
Procedurile chirugicale ar trebui efectuate n spitale de ctre echipe de chirurgie cardiac folosind protocoale
scrise
Este indicat folosirea de grefoane arteriale pentru sistemul ADA
Revascularizarea complet cu grefoane arteriale n afara sistemului ADA este indicat la pacienii cu speraa de
via rezonabil
Se recomand reducerea la minimum a manipulrii aortei
Se recomand evaluarea graftului naintea terminrii interveniei chirurgicale
I
I
C
C

CABG=by-pass aorto-coronarian; ADA=artera descendent anterioar.
105
10. Aspecte privind procedura de

revascularizare prin PCI
Tabelul 28. Farmacoterapia i dispozitive specifice PCI
Clasaa Nivelb
PCI ghidat de FFR este recomandat pentru detectarea leziunilor responsabile de ischemie, atunci cnd nu sunt
disponibile dovezi obiective de leziune inductoare de ischemie
DES* sunt recomandate pentru a reduce incidena restenozelor/reocluziilor, dac nu exist contraindicaii
pentru folosirea dublei terapii antiagregante plachetare de durat
Protecia embolic distal este recomandat n PCI pe graft venos cu scopul evitrii embolizrilor distale i a
infarctului miocardic
Rotablaia este recomandat pentru leziuni intens calcificate sau fibrozate, care nu pot fi traversate de baloane
de dilataie sau nu pot fi dilatate adecvat nainte de stentare
Aspirarea manual pe cateter a trombului trebuie luat n considerare n ocluziile trombotice din STEMI
n cazul PCI pe leziuni instabile abciximabul i.v. ar trebui luat n considerare pentru tratamentul farmacologic al
fenomenului de no-reflow
Baloanele active farmacologic* ar trebui luate n considerare in cazul restenozelor intrastent n cazul BMS
Protecia embolic proximal poate fi luat n considerare nainte de PCI pe graft venos safen
n PCI pe leziuni instabile poate fi folosit adenozina intracoronarian sau intravenos pentru tratamentul fenomenului de no-reflow
Pentru pregtirea leziunilor intens calcificate sau fibrozate, care nu pot fi traversate de balon sau dilatate adecvat
naintea stentri se poate folosi cateterul Tornus
Baloanele cu lamele tietoare (cutting balloon) sau cu proeminene fixatoare (scoring balloon) pot fi utilizate
pentru dilatarea restenozelor intrastent cu scopul de a evita trauma segmentelor adiacente prin alunecarea
balonului
Implantarea de stent ghidat IVUS poate fi luat n considerare n PCI pe TCS neprotejat
Protecia antiembolizare cu plasa n PCI poate fi luat n considerare pentru leziuni pe graft venos sau cu bogat
material trombotic
n cazul PCI pe leziuni instabile, nitroprusiatul intracoronarian sau alte vasodilatatoare, pot fi folosite pentru
tratamentul farmacologic al fenomenului de no-reflow
IIa
IIa
IIa
IIb
B
B
IIb
IIb
IIb
IIb
IIb
IIb

*Aceast recomandare este valabil numai pentru dispozitive specifice cu un profil eficacitate/siguran dovedit corespunznd caracteristicilor leziunilor
incluse n studii
DES=stenturi farmacologic active; BMS=stenturi metalice simple; FFR=rezerv funcional de flux; IVUS-ultrasonografie intravascular; PCI=intervenie
coronarian percutan; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare ST; TCS=truchi comun de coronar stang.
Tabelul 29. Contraindicaii clinice relative pentru utilizarea DES

Anamneza dificil, n special n context de condiii clinice acute severe (STEMI sau oc cardiogen);
Compliana ateptat redus la medicaia antiplachetar dual, inclusiv la pacienii cu comorbiditi multiple i tratamente
polimedicamentoase
Intervenia chirurgical non-electiv necesar n viitorul apropiat, care ar necesita ntreruperea medicaiei antiplachetare duale;
Risc crescut de sngerare;
Alergie cunoscut la aspirin sau clopidogrel/prasugrel/ticagrelor;
Indicaie absolut pentru tratament anticoagulant pe termen lung.
DES=stenturi farmacologic active; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare ST.
106
11. Farmacoterapia antitrombotic

Tabelul 30. Alegerea tratamentului antitrombotic n revascularizarea miocardic
PCI-electiv
Terapie antiplachetar
Clasaa Nivelb
Aspirina
Clopidogrel
Clopidogrel-ncrcare cu 300 mg la >6 ore naintea PCI (sau 600 mg la >2ore PCI)
+ antagoniti de glicoprotein IIb/IIIa
(doar n situaii cu risc nalt)
I
I
I
B
A
C
IIa
Clasaa Nivelb
Terapie anticoagulant
Heparina nefracionat
Enoxaparina
I
IIa
C
B
SCA-NSTE
Clasaa Nivelb
Aspirin
Clopidogrel (ncrcare cu 600 mg ct mai repede posibil)
Clopidogrel (pentru 9-12 luni dup PCI)
Prasugrel*
Ticagrelor*
(la pacieni cu risc nalt i Troponina crescut)
Abciximab (cu terapie dual antiplachetar)
Tirofiban, Eptifibatide
Administrarea de rutin de antagoniti de glicoprotein IIb/IIIa
I
I
I
IIa
I
C
C
B
B
B
I
IIa
III
B
B
B
Clasaa Nivelb
risc ischemic foarte nalt** Heparina nefracionat (+ antagoniti de glicoprotein IIb/IIIa)
Bivalirudin (monoterapie)
risc ischemic mediu- inalt** Heparin nefracionat
Bivalirudin
Fondaparinux
Enoxaparin
risc ischemic mic** Fondaparinux
Enoxaparin
I
I
I
I
I
IIa
I
IIa
C
B
C
B
B
B
B
B
STEMI
Clasaa Nivelb
Aspirin
Clopidogrel***
(ncarcare cu 600 mg ct mai repede posibil)
Prasugrel*
Ticagrelor*
(la pacienii cu tromb mare intracoronarian)
Abciximab
Eptifibatide
Tirofiban
Administrare de rutin de antagoniti de glicoproteina IIb/IIIa
I
I
B
B
IIa
IIa
IIb
III
A
B
B
B
Clasaa Nivelb
Bivalirudin (monoterapie)
Heparin nefracionat
Fondaparinux
I
I
III
B
C
B
107

*n funcie de disponibilitatea medicamentului si aprobarea de ctre EMEA sau FDA. Studii comparative directe ntre prasugrel i ticagrelor nu sunt
disponibile. Studii pe termen lung pentru amndou medicamentele sunt n derulare.
**Vezi tabelul 9 pentru clasificarea riscului ischemic ***Se folosete de prim intenie, cnd ali ageni antiplachetari mai eficieni sunt contraindicai.
GPIIbIIIa=glicoproteina IIb-IIIa; SCA-NSTE=sindrom coronarian acut fr supradenivelare de ST; PCI=intervenie coronarian percutan; STEMI=infarct
miocardic cu supradenivelare ST.
Tabelul 31. Terapia antitrombotic folosit n insuficiena renal cronic

Terapia antiplachetar
Aspirina
Clopidogrel
Plasugrel
Fr recomandri specifice
Nu exist informaii n cazul pacienilor cu disfuncie renal
Contraindicat n disfuncia renal sever (RFG <30 ml/min/1,73m2)
Nu exist informaii legate de reducerea dozei la pacienii cu RFG 30-60 ml/min/1,73m2
Nu necesit reducerea dozei la pacienii cu RFG <60 ml/min/1,73m2
Ticagrelor
Antagoniti GP IIb-IIIa
Abciximab Nu exist recomandri specifice pentru utilizarea sau ajustarea dozelor n insuficiena renal
Tirofiban Adaptarea dozei la pacienii cu insuficien renal: 50% din doza uzual la o RFG <30 ml/
min/1,73m2
Eptifibatide Precauie la pacienii cu funcie renal alterat <50ml/min/1,73m2
Terapia anticoagulant
Heparina nefracionat
Enoxaparina (i alte HGMM)
Fondaparina
Bivalirudina
Reducerea dozei este necesar n funcie de APTT

n caz de insuficien renal sever (RFG <30ml/min/1,73m2), trebuie evitat sau redusa doza la
jumatate cu controlul nivelului terapeutic al activitii factorului Xa.
n caz de RFG sczut (30-60 ml/min/1,73m2), doza se reduce la 75% din doza total
Contraindicat n insuficiena renal sever (< 30ml/min/1,73m2); este medicamentul preferat
la pacienii cu funcie renal alterat (30-60 ml/min/1,73m2) datorit riscului de complicaii
hemoragice sczut n comparaie cu enoxaparina
n cazul disfuntiei renale severe rata de perfuzie trebuie redus la 1 mg/kg/ora; se poate
utiliza la pacienii cu SCA-NSTE i funcie renal alterat (30-60 ml/min/1,73m2) supui angiografiei cu/fr PCI, datorit riscului sczut de sngerare fa de combinaia heparin
nefracionat+antagoniti GP IIb-IIIa
APTT=activated partial tromboplastine time (timp parial de tromboplastina activat); RFG=rata de filtrare glomerular; GPIIb-IIIa=glicoproteina IIb-IIIa;
SCA-NSTE=sindrom coronarian acut fr supradenivelare de ST; HGMM= heparine cu greutate molecular mic; PCI=intervenie coronarian percutan.
108
ASA= acid acetilsalicilic
109
12. Prevenia secundar

Tabelul 32. Managementul pe termen lung al factorilor de risc i msurile pentru schimbarea
stilului de via, post-revascularizare miocardic
Clasaa Nivelb
Managementul pe termen lung se bazeaz pe stratificarea riscului care ar trebui s includ:
Anamneza i examen clinic complet
ECG
Analize de laborator
HbA1c
Stabilirea nivelului de activitate fizic pe baza datelor de anamnez i a testului de efort
Ecocardiografie nainte i dup CABG
I
I
I
I
I
I
C
B
B
A
B
C
IIa
I
IIb
B
C
I
I
I
I
IIb
B
B
A
B
B
msuri de modificare ale stilului de via i terapie farmacologic cu scopul scderii HbA1c <6,5%
modificarea i controlul riguros al celorlali factori de risc;
evaluarea statusului pacientului diabetic trebuie efectuat de un medic specialist
Este indicat efectuarea screeningului pentru stresul psihologic
Este indicat vaccinarea antigripal anual
Ecocardiografia ar trebui efectuat pre- sau post- PCI

Consilierea asupra activitii fizice i antrenamentului fizic ar trebui s includ minim 30-60 min/zi de activitate
fizic aerob de intensitate moderat
Programe supravegheate medical sunt necesare la pacienii cu risc nalt(exemplu revascularizare recent, IC)
Antrenamentul fizic de rezisten poate fi considerat pentru 2 zile/spmn
Msurile de diet i control al greutii corporale vizeaz atingerea unui IMC sub 25 kg/m2 i circumferina
abdominal sub 94 cm la brbat i sub 80 cm la femei
Este recomandat s se determine IMC i/sau circumferina abdominal la fiecare vizit i s se insiste pe
meninerea, respectiv reducerea greutii
inta iniial a terapiei de reducere n greutate este scderea n greutate cu circa 10 % fa de greutatea
iniial
Se recomand alimente sntoase
Sunt recomandate msurile de diet i schimbarea stilului de via
Este recomandat scderea LDL sub 100 mg/dl (2,5 mmoli/litru)
La pacienii cu risc nalt, se recomand reducerea LDL <70 mg/dl (2,0 mmoli/litru)
Creterea consumului de acizi grai omega-3 sub forma uleiului de pete poate fi considerat
Se recomand implementarea msurilor de modificare a stilului de via i terapia farmacologic cu scopul
reducerii TA <130/80 mmHg
Tratamentele cu beta-blocante i/sau IECA, sunt indicate ca prim linie de tratament
Se recomand s se evalueze la fiecare vizit obiceiul fumatului, s se insiste pe renunarea la fumant i s se
evite fumatul pasiv
La pacienii cu diabet, se recomand urmtoarele:

IECA=inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei; CABG=bypass aorto-coronarian; IMC=indice de mas corporal; HbA1c=hemoglobina glicozilat; LDL=low density lipoprotein (lipoproteine cu densitate sczut); PCI=intervenie coronarian percutan.
110

Tabelul 33. Tratamentul medicamentos pe termen lung postrevascularizare miocardic
Clasaa Nivelb
Tratamentul cu IECA ar trebui iniiat i continuat toat viaa la toi pacienii cu FEVS40% i la cei cu HTA,
diabet sau boal renal cronic, dac nu exist contraindicaii
Tratamentul cu IECA ar trebui considerat la toi pacienii, dac nu exist contraindicaii
Tratamentul cu BRA este indicat la toi pacienii cu intoleran la IECA i cu IC sau IM cu FEVS40%
Tratamentul cu BRA ar trebui considerat la toi pacienii cu intolera la IECA
Tratamentul cu beta-blocante trebuie iniiat i continuat la toi pacienii dup IM sau SCA sau cu disfuncie VS,
dac nu exist contraindicaii
Tratamentul cu hipolipemiante n doze mari este indicat la toi pacienii, indiferent de nivelul lipidelor serice,
dac nu exist contraindicaii
Tratamentul cu fibrai i acizi omega 3 (1gr/zi) ar trebui considerat n combinaie cu statinele i la pacienii cu
intoleran la statine
Tratamentul cu niacin poate fi considerat pentru a crete HDL colesterolul
IIa
I
IIa
A
A
B
IIa
IIb

BRA=blocanti de receptori de agiotensin; FEVS=fracia de ejecie a ventriculului stng; IC=insuficien cardiac; IECA=inhibitorii enzimei de conversie a
agiotensinei; IM=infarct miocardic; SCA=sindrom coronarian acut.
Urmtoarele criterii generale ar trebui considerate n planificarea unui test de efort pentru prescrierea programului de exerciiu: sigurana (stabilitatea
clinic, hemodinamic i a ritmului cardiac), pragul de ischemie i angin (n caz de revascularizare incomplet), gradul disfunciei de VS, factori asociai
(sedentarism, limite ortopedice, nevoi ocupaionale i recreaionale)
(*): Limita superioar pentru terminarea testului de mers 6 minute submaximal: rata de percepie a efortului (scala Borg) 11-13/20 sau frecvena cardiac
maxim=frecvena cardiac n repaus+ 20-30 bpm
(): Limita superioar pentru terminarea testului submaximal incremental: frecvena cardiac maxim=70% frecvena cardiac n repaus sau 85%
frecvena cardiac maxim n funcie de vrst,
FEVS=fracia de ejecie a ventriculului stng; PCI=intervenie coronarian percutan.
111
Urmtoarele criterii generale ar trebui luate n considerare n planificarea testelor de efort pentru prescrierea programului de exerciiu: sigurana;
comorbiditile, ex. valoarea hemoglobinei, discomfortul musculo-scheletal, patologia plgii chirurgicale; factori asociai, ex. Decondiionarea datorat
internrilor prelungite, sedentarism, limite ortopedice, nevoi recreaionale i ocupaionale (vezi de asemenea legenda Figurii 4).
CABG=bypass aorto-coronarian; Hb=hemoglobina; FEVS= fracia de ejecie a ventricului stng.
13. Strategii de urmrire

Cu toate c necesitatea deteciei restenozelor s-a diminuat n era DES, exist totui pacieni care nc sunt tratai
cu BMS sau angioplastie cu balon, cu rate nalte de recu112
ren. De asemenea, durabilitatea rezultatelor CABG a

crescut odat cu folosirea grafturilor arteriale, astfel nct
recurenele ischemice se datoreaz n special alterrii
grafturilor venoase sau progresiei boli coronariene n vasele native.

Tabelul 34. Strategii de urmrire pe termen lung i management al pacienilor
asimptomatici postrevascularizare miocardic
Clasaa Nivelb
Testele imagistice de stres (eco de stres sau PMS) sunt preferate fa de testul ECG de stres
La pacienii cu criterii de risc sczut (+) la testele de stres, se recomand optimizarea tratametului
medicamentos i modificarea stilului de via
La pacienii cu criterii de risc intermediar sau nalt (++) la testele de stres se recomand coronarografia
Testarea imagistic precoce ar trebui considerat la subseturi specifice de pacieni*
IIa
Testul de stres folosit de rutin poate fi considerat la 2 ani dup PCI i 5 ani dup CABG
IIb
*Subseturile specifice de pacieni cu indicaie pentru testarea imagistic precoce la stres:

pacienii cu STEMI tratai prin PCI primar sau CABG de urgen nainte de externarea din spital sau precoce postexternare
pacienii cu profesii care vizeaz sigurana altor persoane (piloi, oferi, scufundtori) i atleii competitivi
pacienii care urmeaz tratament cu inhibitori de 5 fosfodiesteraz
pacieni care doresc s nceap activiti recreaionale pentru care este necesar un consum crescut de oxigen
pacieni cu moarte subit resuscitat
pacieni cu revascularizare incomplet sau submaximal, chiar dac sunt asimptomatici
pacieni cu revascularizare soldat cu complicaii (infarct miocardic perioperator, disecie extensiv de coronar n timpul PCI, endartderectomie n
momentul CABG etc.)
pacienii cu diabet, n special cei care necesit tratament cu insulin
pacienii cu boal coronarian multivascular i leziuni reziduale intermediare sau ischemie silenioas.
(+) Criteriile de risc sczut la testele imagistice de stres sunt: ischemia cu prag nalt, ischemia aprut tardiv, zona unic de tulburare uoar de cinetic
parietal sau cu defect de perfuzie mic i reversibil sau absena evidenelor de ischemie.
(++) Criteriile de risc intermediar sau nalt la testele imagistice de stres sunt: ischemia cu prag sczut, ischemia precoce, zone multiple cu tulburri semnificative de cinetic parietal sau cu defecte de perfuzie reversibile
CABG=bypass aorto coronarian; PMS=perfuzie miocardic la stres; PCI=intervenie coronarian percutan; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare
ST.
Tabelul 35. Strategii de urmrire pe termen lung i management al pacienilor

simptomatici postrevascularizare miocardic
Clasaa Nivelb
Testele imagistice de stres (eco de stres sau PMS) sunt preferate fa de testul ECG de stres
La pacienii cu criterii de risc sczut (+) la testele de stres se recomand optimizarea tratamentului medicamentos i modificarea stilului de via
La pacienii cu criterii de risc intermediar sau nalt (++) la testele de stres se recomand coronarografia
Coronarografia de urgen este recomandat la pacienii cu STEMI
Strategia invaziv precoce este indicat la pacienii cu SCA- NSTE cu risc nalt
Coronarografia electiv este indicat la pacienii cu SCA- NSTE cu risc sczut
I
I
I
I
C
A
A
C

ECG=electrocardiogram; PMS=perfuzie miocardic la stres; SCA-NSTE=sindrom coronarian acut fr supradenivelare de ST; STEMI=infarct miocardic
acut cu supradenivelare de segment ST.
(+) criteriile de risc sczut la testele imagistice de stres sunt: ischemia cu prag nalt, ischemia aprut tardiv, zon unic de tulburare uoar de cinetic
parietal sau cu defect de perfuzie mic i reversibil sau absena evidenelor de ischemie.
(++) criteriile de risc intermediar sau nalt la testele imagistice de stres sunt: ischemia cu prag sczut, ischemia precoce, zone multiple cu tulburri semnificative de cinetic parietal sau cu defecte de perfuzie reversibile.
Traducere coordonat de Dr Lucian Zarma, efectuat de Dr. Petrior Macaoi, Dr. Elvis Bou, Dr. Anca PoparVoica, Dr. Cristian Blnaru, Dr. Cornelia Clinescu, Dr. Ctlina Diaconu, Dr. Cosmin Clin, Dr. Vlad Molfea.
113
Seciunea V:
Bolile miocardului
1. Cardiomiopatia hipertrofic
115
Seciunea V: Bolile miocardului
Capitolul 1
Cardiomiopatia hipertrofic*
2003
Co-preedinte:
Barry J. Maron, MD, FACC, FESC
Co-preedinte:
William J. McKenna, MD, FACC, FESC

1. Gordon K. Danielson, Rochester, SUA
2. Lukas J. Kappenberger, Lausanne, Elveia
3. Horst J. Kuhn, Bielefeld, Germania
4. Christine E. Seidman, Boston, SUA
5. Pravin M. Shah, Newport Beach, SUA
6. William H. Spencer, Charleston, SUA
7. Paolo Spirito, Genova, Italia
8. Folkert J. Ten Cate, Rotterdam, Olanda
9. E. Douglas Wigle, Toronto, Canada
Secretariat
3. Dominique Poumeyrol-Jumeau, SophiaAntipolis, Frana
1. Introducere
3. Mod de prezentare
Cardiomiopatia hipertrofic (CMH) este o boal genetic

relativ frecvent (1:500) definit prin prezena hipertrofiei
ventriculare stngi n absena unei cauze cardiace sau sistemice. Se ntlnete la toate rasele i afecteaz brbaii i
femeile n mod egal.
CMH se poate manifesta clinic la orice vrst. Muli pacieni sunt asimptomatici i sunt identificai ntmpltor
sau prin screening. La pacienii simptomatici, cele mai
frecvente simptome sunt dispneea, durerea toracic (cu
caracter anginos sau atipic), alterarea strii de contien:
sincope sau stri presincopale (de ex. ameeal sau lipotimie) i palpitaiile.
Minneapolis Heart Institute

Foundation 920 E 28th Street
Minneapolis, MN 55407 USA
Tel: +1(612)8633996
Fax: +1(612)8633875
E-mail: hcm.maron@mhif.org
2. Genetic
CMH are transmitere autozomal dominant i este produs de mutaii ale oricreia din cele 10 gene care codific componentele proteice ale sarcomerului cardiac. Cele
mai frecvente mutaii identificate sunt la nivelul genelor
pentru lanul greu de beta-miozin, proteina C de legare
a miozinei i troponinei T cardiace. Celelalte gene care codific lanurile uoare reglatoare i eseniale de miozin,
titin, alfa-tropomiozin, alfa-actin, troponin cardiac I
i lanul greu al alfa-miozinei sunt implicate mai puin frecvent. Recent, mutaii ale genei care codific subunitatea
reglatoare gamma-2 a proteinkinazei AMP activate au
fost raportate n familii cu hipertrofie ventricular stng
de cauz necunoscut, sindrom Wolff-Parkinson-White
(WPW) i sindrom de preexcitaie. Acest sindrom este
probabil mai corect considerat drept boal metabolic de
stocare, distinct de adevrata CMH.
The Heart Hospital

16-18 Westmoreland Street
London W1G 8PH - UK
Tel: + 44(0)2075738841
Fax: + 44(0)2075738838
E-mail: william.mckenna@uclh.org
4. Diagnostic
4.1 Genetic
Analiza ADN-ului este metoda de laborator cea mai sigur pentru stabilirea diagnosticului de CMH, dar aceast
metod nu este disponibil de rutin n cele mai multe
instituii.
4.2 Clinic
ECG: ECG-ul este anormal la cel puin 80% dintre pacieni,
dar nu exist modificri specifice. Hipertrofia ventricular
stng (HVS) cu modificri de repolarizare, unde Q patologice, dilatare atrial stng i dreapt sunt cele mai
frecvente anomalii detectate.
Adaptat dup Ghidul pentru Cardiomiopatie Hipertrofic al Colegiului American de Cardiologie i Societii Europene de Cardiologie (European Heart
Journal, 2003, 24(21): 1965 1991)
117
Capitolul 1: Cardiomiopatia hipertrofic

Ecocardiografie: grosimea peretelui ventricular stng VS
mai mare sau egal cu 15 mm este n mod general
acceptat ca diagnostic pentru cardiomiopatia hipertrofic, totui, orice grosime a peretelui este compatibil
cu prezena unei gene mutante pentru CMH. Hipertrofia
este de obicei asociat cu un ventricul stng nedilatat i
hiperdinamic (frecvent cu obliterare sistolic a cavitii).
Obstrucia tractului de ejecie al ventriculului stng (TEVS)
n repaus este ntlnit la aproximativ o treime dintre pacieni. Nu toi pacienii purttori ai unei mutaii genetice
pentru CMH vor avea expresie clinic a bolii (de ex. HVS
la ecocardiografie, traseu ECG anormal sau simptome ale
bolii). Ocazional, modificri uoare ale traseului ECG sau
dovezi de disfuncie diastolic obiectivate prin Doppler
tisular pot precede dezvoltarea hipertrofiei.
5. Diagnostic diferenial
ngroarea peretelui ventricular stng asemntoare celei
din CMH apare la copii (i unii aduli) cu alte boli incluznd
sindrom Noonan, miopatii mitocondriale, ataxie Friedreich,
tulburri metabolice, boal Anderson-Fabry, noncompactare de ventricul stng i amiloidoz cardiac.
6. Aspecte fiziopatologice
6.1 Obstrucia tractului de ejecie al ventriculului
stng
Obstrucia TEVS este prezent la aproximativ o treime dintre pacieni n condiii de repaus i poate avea localizare
subaortic sau medioventricular. Obstrucia subaortic
este asociat cu micarea sistolic anterioar a valvei mitrale (SAM) i apoziia sistolic a foiei anterioare sau posterioare pe septul interventricular. SAM este de obicei nsoit
de apoziia incomplet a foielor valvulare, cu regurgitare
mitral (de obicei uoar spre moderat). Obstrucia n
CMH poate fi fix (de ex. n repaus) sau dinamic cnd
mrimea gradientului din tractul de ejecie poate varia
cu modificri farmacologice i fiziologice (precum cele
de dup o mas copioas, ingestia de alcool sau dup
exerciiu fizic). Gradientele labile sunt cel mai bine surprinse n timpul sau imediat dup testul de efort la covorul
rulant sau cicloergometru.
6.2 Disfuncia diastolic
Disfuncia diastolic cu relaxare miocardic anormal i
creterea rigiditii pereilor ventriculari este comun afectnd umplerea ventricular i determinnd presiuni telediastolice crescute n atriul i ventriculul stng (cu reducerea volumului btaie i a debitului cardiac), congestie
pulmonar i scderea capacitii de efort.
118
6.3 Ischemia miocardic

Ischemia miocardic n CMH este considerat a fi o consecin a modificrilor de la nivelul arteriolelor coronare
intramurale (cu perei ngroai prin hipertrofia mediei i
lumen ngustat) i/sau discordanei dintre masa ventricular crescut i fluxul coronarian. Ischemia poate conduce la fibroz miocardic cicatricial contribuind la disfuncie sistolic i diastolic. Ischemia poate contribui de
asemenea la apariia aritmiilor ventriculare i a morii subite. Totui, evaluarea ischemiei n CMH este problematic
deoarece testele de screening neinvazive precum testul
de efort i scintigrafia cu thaliu sunt dificil de interpretat n
prezena hipertrofiei ventriculare.
Boala coronarian aterosclerotic este frecvent trecut cu
vederea, coronarografia fiind indicat la pacienii cu CMH
cu vrst peste 40 de ani sau care au factori de risc pentru
boal coronarian.
7. Examinare
Semnele clinice sunt n general ntlnite la pacienii
cu obstrucie a TEVS. La aceti pacieni poate exista o
cretere rapid a amplitudinii pulsului arterial, un impuls
puternic al ventriculului stng i o contracie atrial stng
palpabil, cu und a proeminent a pulsului venos jugular. Ocazional se auscult zgomotul 4. Suflul determinat de obstrucia TEVS este mezo-telesistolic i poate fi
intensificat de manevrele fiziologice care scad postsarcina
sau returul venos (ortostatismul sau manevra Valsalva).
Majoritatea pacienilor cu suflu de ejecie asociaz suflu
de regurgitare mitral.
8. Tratament
Majoritatea pacienilor cu CMH sunt asimptomatici sau
au doar simptome uoare i nu necesit tratament. La
pacienii simptomatici, scopul tratamentului este de a
ameliora simptomele i de a mbunti capacitatea de
efort.
9. Tratamentul medical
9.1 Medicaia betablocant
Betablocantele sunt de obicei prima linie de tratament
pentru pacienii cu sau fr obstrucie a TEVS, care au
dispnee de efort sau intoleran la efort. Efectele benefice ale betablocantelor asupra simptomelor i toleranei la
efort par a se datora n mare parte scderii frecvenei cardiace cu prelungirea diastolei, cu creterea perioadei de
relaxare i de umplere ventricular pasiv. Aceti ageni
reduc contractilitatea VS, limiteaz gradientul latent n
TEVS i scad cerina miocardic de oxigen i ischemia
miocardic.

9.2 Verapamil
Verapamilul n doze de pn la 480 mg pe zi are efecte
favorabile asupra simptomelor (n special asupra durerii
toracice) probabil prin mbuntirea relaxrii i umplerii
ventriculare precum i prin reducerea ischemiei miocardice i scderii contractilitii VS. Ocazional efecte secundare hemodinamice pot s apar ca rezultat al vasodilataiei
determinnd creterea obstruciei n TEVS, edem pulmonar i oc cardiogen. Din aceste motive, verapamilul trebuie administrat cu pruden la pacienii cu obstrucie a
TEVS n repaus.
9.3 Disopiramid
S-a demonstrat c disopiramida reduce SAM, obstrucia
TEVS i regurgitarea mitral i produce ameliorarea simptomatologiei la pacienii cu obstrucie n repaus. Efectele
secundare anticolinergice precum uscciunea gurii i a
ochilor, constipaia, indigestia i miciunile dificile pot fi
reduse prin folosirea preparatelor retard n cazul crora
efectele cardioactive sunt mai susinute. Deoarece disopiramida poate determina accelerarea conducerii prin
nodul atrioventricular i creterea frecvenei ventriculare
n cazul fibrilaiei/flutterului atrial, este indicat asocierea
ei cu doze mici de betablocant. Disopiramida nu ar trebui
folosit n asociere cu sotalolul sau amiodarona din cauza
riscului proaritmic.
9.4 Diuretice
Diureticele pot fi utilizate la pacienii cu CMH i simptome
de insuficien cardiac. Totui, deoarece muli pacieni
au disfuncie diastolic i necesit presiuni de umplere
relativ crescute pentru a obine o umplere ventricular
adecvat, diureticele ar trebui administrate cu precauie
i preferabil n absena unei obstrucii marcate n tractul
de ejecie VS.
10. Opiuni terapeutice la pacienii

refractari la tratamentul medical
Pacienii cu obstrucie sever a TEVS n repaus sau n
condiii de provocare (gradient maxim mai mare sau
egal cu 50 mmHg), sever simptomatici prin dispnee de
efort sau de repaus (NYHA III sau IV), dureri toracice i
presincop sau sincop, refractari la terapia medical
maximal sunt candidai pentru strategiile de tratament
non-farmacologic.
10.1 Tratamentul chirurgical
Miectomia septal ventricular (tehnica Morrow) este
considerat standardul de aur pentru reducerea gradului
de obstrucie a TEVS, deopotriv la aduli i la copii. Miectomia trebuie efectuat n centre cu experien n acest
domeniu.
Miectomia se realizeaz prin abord transaortic i implic

rezecia unei cantiti mici i precise de muchi din septul proximal, extinzndu-se din vecintatea bazei valvei
aortice pn dincolo de marginea distal a valvei mitrale, lrgind TEVS i reducnd astfel obstrucia de la acest
nivel. Alte proceduri precum protezarea valvular sau
valvuloplastia mitral sunt indicate ocazional, la pacieni
selectai, cu insuficien mitral sever cauzat de anomalii intrinseci ale aparatului valvular mitral. Obstrucia
medioventricular prin anomalii de muchi papilar necesit miectomie extins distal sau, alternativ, protezare valvular mitral. Mortalitatea perioperatorie n centrele cu
experien este de 1% -2% sau mai puin, dar poate fi mai
mare la pacienii vrstnici la care se efectueaz proceduri chirurgicale cardiace adiionale. Complicaii precum
blocul atrioventricular total (necesitnd cardiostimulare
permanent) i perforaia iatrogen de sept interventricular sunt rare.
10.2 Ablaia septal percutan cu alcool (ASA)
Presupune injectarea de alcool pur ntr-o arter septal
perforant int, ramura a arterei descendente anterioare, sub ghidajul ecocardiografiei cu contrast miocardic.
Ablaia septal mimeaz din punct de vedere hemodinamic miectomia, prin reducerea grosimii septului bazal i
kineticii de la acest nivel (determin akinezie sau hipokinezie septal), lrgind TEVS i reducnd astfel amploarea
SAM i gradul insuficienei mitrale. Consecutiv acestei
proceduri se poate nregistra uneori o scdere rapid a
gradientului de repaus din TEVS, dar, cel mai frecvent,
reducerea gradientului se produce progresiv, ntr-un interval de timp cuprins ntre 6 i 12 luni.
Mortalitatea i morbiditatea asociat ablaiei septale cu
alcool efectuat n centre cu experien sunt similare
miectomiei chirurgicale. Cardiostimularea electric permanent impus de apariia blocului atrioventricular de
grad nalt s-a redus de la 30% la 5% prin utilizarea unor
cantiti mai mici de alcool. Infarctul miocardic produs
prin disecia arterei coronare, extravazarea retrograd
de alcool cu ocluzia descendentei anterioare sau ntreruperea brutal a fluxului sunt complicaii rare. Exist temerea c reducerea extensiv a grosimii peretului poate
conduce la susceptibilitate aritmogen crescut sau chiar
la apariia stadiului terminal al bolii; riscul potenial pe termen lung pentru evenimente cardiace aritmice rmne
necunoscut. Selecia adecvat a pacienilor pentru ablaia
septal cu alcool este crucial.
10.3 Pacingul bicameral
Dei raportrile iniiale au sugerat c pacingul bicameral
conduce la reducerea substanial a obstruciei TEVS i
ameliorarea simptomatologiei, studiile randomizate ulterioare nu au evideniat o ameliorare obiectiv dup pacing. n pofida discordanei ntre date, pacingul bicameral poate fi considerat o opiune terapeutic la pacienii
vrstnici sever simptomatici, cu obstrucie TEVS refractar
la medicaie i la care alte alternative terapeutice nu sunt
de dorit.
119
11. Tratamentul n stadiul terminal

Pn la 5% dintre pacienii cu CMH pot dezvolta disfuncie
sistolic i insuficien cardiac, de obicei cu scderea grosimii pereilor i dilatarea VS. Strategiile medicamentoase
utilizate la aceti pacieni implic ageni care scad postsarcina precum IECA, blocani ai receptorilor de angiotensin
II sau diuretice, digital, betablocante sau spironolacton.
Pacienii cu insuficien cardiac n stadiul terminal pot
deveni candidai pentru transplant cardiac.
11.1 Fibrilaia atrial (FA)
Fibrilaia atrial paroxistic sau permanent apare n 20%
- 25% din cazuri i este favorizat de vrsta naintat i dilatarea atrial stng. Se asociaz cu mortalitate prin insuficien cardiac, cu apariia accidentului vascular fatal i
non fatal, precum i cu progresia pe termen lung spre
insuficien cardiac. Cardioversia electric sau farmacologic este indicat la pacienii care se prezint pn n
48 de ore de la debutul aritmiei n cazurile n care se poate exclude prezena trombilor atriali sau dup o perioad
de anticoagulare corect. Amiodarona este cel mai eficient agent antiaritmic n profilaxia recurenei fibrilaiei
atriale. n cazurile de fibrilaie atrial cronic, betablocantele i verapamilul sunt eficiente n controlul alurii ventriculare, ablaia nodului atrioventricular i cardiostimularea permanent fiind doar ocazional necesare. Terapia
anticoagulant cu wafarin este indicat la pacienii cu
fibrilaie atrial, fie paroxistic, fie cronic, iar pragul de la
care se iniiaz trebuie s fie sczut.
tineri cu vrst sub 3035 ani, dar riscul este prezent i la

pacienii de vrst medie sau mai mare. Survine cel mai
frecvent n timpul unui efort fizic uor sau activiti sedentare (inclusiv n timpul somnului).
Datele disponibile sugereaz c mecanismul cel mai frecvent al producerii morii subite cardiace la pacienii cu
CMH este reprezentat de tahiaritmiile ventriculare. Ali
factori implicai sunt: aritmiile supraventriculare, ischemia,
vasodilataia inadecvat i tulburrile de conducere.
13.2 Stratificarea riscului
Pacienii cu CMH (n special cei sub 60 ani) trebuie evaluai
clinic anual pentru stratificarea riscului i urmrirea evoluiei simptomatologiei. Este posibil identificarea majoritii pacienilor cu risc nalt prin markeri clinici, neinvazivi.
Cel mai mare risc de moarte subit a fost asociat cu:
Oprire cardiac sau TV spontan susinut n

antecedente
Istoric familial de moarte cardiac prematur, n

special moarte subit la rude apropiate sau cazuri
multiple de moarte cardiac prematur
Sincop de cauz necunoscut, n special dac apare

la efort, este recurent sau apare la pacieni tineri
Tahicardie ventricular nesusinut 3 bti la o

frecven 120 bti/min pe monitorizrile ECG
ambulatorii pe 24 de ore
Rspuns inadecvat al TA la efort, cu creterea

insuficient a TA sau hipotensiune, n special la
pacienii sub 50 ani
HVS sever, cu grosimea maxim a pereilor VS de

cel puin 30 mm.
12. Profilaxia endocarditei infecioase

n CMH exist un risc mic de endocardit bacterian care
apare n principal la pacienii cu obstrucie a TEVS sau
anomalii valvulare intrinseci. Trebuie efectuat profilaxia
endocarditei infecioase n cazul unor proceduri stomatologice sau chirurgicale cu risc de bacteriemie la pacienii
cu obstrucie TEVS de repaus sau la efort.
13. Sarcina
n general, pacientele cu CMH tolereaz bine sarcina
i naterea. Mortalitatea matern absolut este foarte
sczut i este limitat, n principal, la pacientele sever
simptomatice sau cu profil clinic cu risc nalt. Asemenea
paciente necesit ngrijiri obstetricale i cardiologice nalt
specializate n timpul sarcinii i naterii.
13.1 Moartea subit cardiac
Moartea subit cardiac reprezint modul cel mai frecvent
de deces prematur n CMH i apare adesea la pacienii tineri asimptomatici sau uor simptomatici. Moartea subit
cardiac apare cel mai frecvent la adolescenii i la adulii
120
Unele mutaii genetice au fost asociate cu prognostic

negativ (mutaii ale genei troponinei T, ale genei pentru
lanul greu al beta miozinei Arg403Gln, Arg719Gln).
Totui, majoritatea markerilor clinici ai riscului de moarte subit n CMH au o valoare predictiv pozitiv relativ
sczut datorit, n parte, ratei relativ mici de apariie a
evenimentului. Valoarea predictiv negativ nalt a acestor markeri sugereaz c absena lor poate fi folosit pentru a crea un profil al pacienilor cu probabilitate sczut
de moarte subit.
14. Prevenia morii subite cardiace

Pacienii cu oprire cardiac (fibrilaie ventricular) sau cu
TV spontan susinut n antecedente comport cel mai
nalt risc i beneficiaz n cel mai nalt grad de un defibrilator implantabil pentru prevenia secundar a morii subite. Riscul cel mai mare de moarte subit a fost asociat cu
prezena factorilor de risc multipli. Totui, pacienii cu un
singur factor de risc major sunt adesea eligibili pentru implantarea unui defibrilator n vederea realizrii preveniei
primare a morii subite. Managementul decizional trebuie individualizat de la caz la caz, avnd n vedere profilul clinic incluznd vrsta, severitatea factorului de risc i
nivelul de risc acceptabil pentru pacient i familie. Dei
amiodarona a fost asociat cu creterea supravieuirii n
CMH i poate fi utilizat la pacieni atent selectai, defibrilatorul implantabil (ICD) rmne cea mai eficient opiune
terapeutic n prevenia morii subite.
15. Recomandri privind exerciiul fizic

Exist un consens care recomand pacienilor tineri cu
CMH evitarea sporturilor de performan pentru reducerea riscului de moarte subit. Activitatea fizic intens care
implic eforturi brute (sprintul) sau exerciii izometrice (ridicarea greutilor) ar trebui de asemenea descurajate.
16. Screening
Trebuie ncurajat screening-ul n rndul rudelor de gradul
I i al altor membri ai familiei. Cnd diagnosticul genetic
nu este disponibil, se recomand utilizarea strategiilor clinice de screening, incluznd anamnez, examen fizic,
electrocardiogram n 12 derivaii i ecocardiografie 2D,
n cadrul unor evaluri anuale pe perioada adolescenei
(vrst 1218 ani). Datorit posibilitii apariiei HVS la
vrst adult, este prudent ca rudele de peste 18 ani cu
electrocardiogram i aspect ecocardiografic n limite
normale s fie evaluate ulterior la 5 ani, n special dac
n cadrul familiei exist istoric de CMH cu debut la vrst
adult.
17. CMH la vrstnici

CMH datorat mutaiilor genice ale proteinelor sarcomerului se poate manifesta trziu n cursul vieii i trebuie
difereniat de modificrile non - genetice legate de hipertensiunea arterial sau de vrst.
Pacienii vrstnici cu CMH prezint n general HVS uoar i simptome minime. Totui, n unele cazuri, se nregistreaz un gradient subaortic mult crescut datorit apoziiei sistolice pe sept a valvei mitrale anterioare sau posterioare, n asociere cu calcificare de inel mitral. Diagnosticul
clinic de CMH la pacienii vrstnici, hipertensivi i cu HVS
este dificil, mai ales n cazurile n care grosimea pereilor
VS nu depete 20 mm, iar SAM este absent. n absena
genotiprii, hipertrofia ventricular stng important, n
discordan cu nivelul valorilor tensionale, patternul HVS
sugestiv sau obstrucia TEVS n repaus pledeaz pentru
CMH.
121
Fig. 1 Manifestrile clinice i strategiile terapeutice pentru subgrupurile de pacienii cu CMH. Vezi textul pentru detalii.
AF = fibrilaie atriale; DDD = bicameral; ICD = defibrilator implantabil; MSC = moarte subit; Rx. = tratament. Schem
adaptat cu permisiunea Spirito P, Seidman CE, Mckenna WJ, Maron BJ. Managementul Cardiomiopatiei hipertrofice. N Engl J Med 1997; 336:775-85.*Fr tratament specific sau intervenional indicat, cu excepia situaiilor excepionale.
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Hipertensiune Arterial, Preedinte Prof. Dr. C. Arsenescu Georgescu, Secretar Dr. Roxana Darabont, efectuat de Dr. Boldea Colcear Carmen, Dr. Coand Geanina, Dr. Laura
Antohi, Dr. Ionela Carp
122
Seciunea VI:
Bolile pericardului
1. Managementul bolilor pericardului
123
Seciunea VI: Bolile pericardului
Capitolul 1
Managementul bolilor pericardului*
2004
Preedinte:
Bernhard Maisch, FESC
Directorul Departamentului Medicin Intern - Cardiologie

Universitatea Heart Centre of Philipps
Baldingerstrasse 1, D-35043 Marburg, Germania
Tel: +49 64 21 28 66 462
Fax: +49 64 21 28 68 954
E-mail: BerMaisch@aol.com
1. Petar M. Seferovic, Belgrad, Serbia i Muntenegru
2. Arsen D. Ristic, Belgrad, Serbia i Muntenegru
3. Raimund Erbel, Essen, Germania
4. Reiner Rienmller, Graz, Austria
5. Yehuda Adler, Tel Hashomer, Israel
6. Witold Z. Tomkowski, Varvia, Polonia
7. Gaetano Thiene, Padova, Italia
8. Magdi H. Yacoub, Harefield, Anglia
Membrii ESC
4. Xue Li, Sophia -Antipolis, Frana
1. Introducere
Clasele de recomandare i nivelurile de eviden
Acestea reprezint primele ghiduri de management al

bolilor pericardului publicate de Societatea European
de Cardiologie (ESC). Acestea sunt de fapt primele ghiduri oficiale din ntreaga lume scrise asupra acestui subiect. Obiectivul principal al acestui document este de a
prezenta cardiologilor ghidul de Diagnostic i Tratament
al Bolilor Pericardului concentrndu-se asupra celor mai
relevante patologii din punct de vedere clinic.
Recomandrile pentru diferite teste i proceduri sunt sistematizate n trei clase (vezi tabelul alturat).
Clasa I
Clasa II
Clasa IIa
Clasa IIb
Clasa III*
Dovada i/sau consens general c o anumit

procedur diagnostic/tratament este
benefic, util sau eficient
Dovezi contradictorii i/sau opinii divergente
asupra beneficiului/eficienei tratamentului
Ponderea (Majoritatea) evidenelor/opiniilor
sunt n favoarea beneficiului/eficienei
Beneficiul/eficiena este mai puin susinut
(stabilit) de dovezi/opinii
Nivelul de eviden legat de un diagnostic specific sau de

opiunea terapeutic depinde de datele disponibile (vezi
mai jos).
Nivelul de
eviden A
Date rezultate din multiple trialuri clinice

randomizate sau din meta-analize
Nivelul de
eviden B
Date rezultate dintr-un singur trial clinic randomizat sau din studii ne-randomizate largi
Nivelul de
eviden C
Opinia consensual a experilor i/sau studii

mici; studii retrospective i registre
Dovezi sau consens general c tratamentul nu

este benefic/eficient i n unele cazuri poate fi
duntor
*Utilizarea clasei III nu este ncurajat de ESC.
* Adaptat dup Ghidul ESC de Diagnostic i Tratament al Bolilor Pericardului (European Heart Journal 2004; 25: 587-610)
125
Capitolul 1: Managementul bolilor pericardului
Pericarditele acute
Tabelul 1. Algoritm de diagnostic n pericardita acut (nivel de eviden B pentru toate procedurile)
TEHNICA
CARACTERISTICI
Obligatorii (clasa I):

Auscultaia:
Frectura pericardic (mono-, bi- sau trifazic)
EKG
Stadiul I: supradenivelare concav a segmentului ST n teritoriul anterior i

inferior; deviaii ale segmentului PR n opoziie cu polaritatea undei P
Stadiul II timpuriu: revenirea supradenivelrii segmentului ST la linia
izoelectric, PR deviat.
Stadiul II tardiv: undele T se aplatizeaz i se inverseaz progresiv
Stadiul III: unde T inversate generalizat
Stadiul IV: EKG revenirea la statusul prepericardita
Ecocardiografie
Revrsate tip B-D ( Horowitz)

Semne de tamponad (Tabelul 2)
Biologic
(a) VSH, CRP, LDH, leucocite (markeri ai inflamaiei)

(b) cTnI, CK-MB (markeri ai leziunii miocardice)b
Radiografia cardio-pulmonar:
Forma inimii variaz de la normal la forma de cord n caraf.

Evideniaz eventuala patologie pulmonar sau mediastinal asociat
Obligatoriu n tamponada cardiac (clasa I), opional n revrsate mari/recurente sau dac testele anterioare nu
au fost elocvente (clasa IIa), n revrsate mici (clasa IIb):
Pericardiocenteza i drenaj
Citologie i culturi din lichidul pericardic, PCRs i histochimie pentru determinarea infeciei sau a neoplaziei
Opional sau dac testele anterioare au fost neconcludente (IIa):

CT
Revrsate, peri- i epicardice
RMN
Revrsate, peri- i epicardice
Pericardioscopie, biopsie pericardic
Stabilirea etiologiei specifice
Derivaiile interesate tipic: DI, DII, aVL, aVF, V3-V6. Segmentul ST este ntotdeauna subdenivelat n aVR, frecvent n V1 i ocazional n V2. Ocazional
modificrile de stadiu IV nu apar i undele T rmn permanent inversate/aplatizate. Dac prima electrocardiogram se face n stadiul III, pericardita nu
poate fi difereniat de injuria miocardic difuz, de modificri tip strain biventricular sau miocardit. Electrocardiograma n sindromul de repolarizare
precoce este foarte asemntoare cu stadiul I. Spre deosebire de stadiul I, electrocardiograma nu evolueaz acut i ascensionrile de punct J sunt de
obicei acompaniate de o oscilaie sau incizur la sfritul QRS chiar nainte i incluznd i punctul J (cel mai bine se vede cnd exist unde R sau T nalte
n sindromul de repolarizare precoce). Pericardita este probabil dac n V6 punctul J este >25% din nlimea T (considernd segmentul PR ca linie
izoelectric).
cTnI- troponina I cardiac. Este detectabil n 32,2-49%, mai frecvent la tineri, pacieni de sex masculin, nsoit de supradenivelare de segment ST i
revrsat pericardic la prezentare. O cretere n jurul valorii de 1,5 ng/ml este rar (7,6-22%) i se asociaz cu creteri ale CK-MB. cTnI nu este un marker
de prognostic negativ n ceea ce privete recurena, pericardita constrictiv, tamponada cardiac sau disfuncia de ventricul stng.
126

Management
Figura 1. Diagnosticul i managementul sindroamelor pericardice majore
*RP = revrsat pericardic.
127

Tratamentul simptomatic:
Limitarea exerciiului fizic
Internarea are n vedere determinarea etiologiei pericarditei,
excluderea unei tamponade precum i urmrirea evoluiei
sub tratment
Terapia durerii
Antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) - principala terapie
(clasa I, nivel de eviden B)
Ibuprofenul - este preferat datorita efectelor adverse

rare pe care le poate determina, a impactului favorabil
asupra fluxului coronarian i posibilitatea de ajustare a
dozei. n funcie de severitate i de rspunsul terapeutic,
se administreaz iniial 300-800 mg la fiecare 6-8 ore,
ulterior tratamentul poate fi continuat zile/sptmni,
optim pn la dispariia efuziunii pericardice.
Aspirina 300-600 mg la fiecare 4-6 ore este o variant
alternativ de tratament.
Indometacinul trebuie evitat la pacienii vrstnici din
cauza scderii gradului de perfuziei coronarian.
Protecie gastric trebuie asigurat.
128
Tratamentul i prevenirea recurenelor

Colchicina (0,5 mg 2/zi) asociat AINS sau n monoterapie
pare a fi eficient n puseul iniial i n prevenirea
recurenelor (clasa IIa, nivel de eviden B). Este bine
tolerat i prezint mai puine efecte secundare dect AINS.
Pericardiotomia percutanat cu balon este luat
n considerare n cazurile rezistente la tratamentul
medicamentos (clasa IIb, nivel de eviden B).
Corticosteroizii vor fi folosii doar la pacienii cu stare
general alterat sau cu recurene frecvente (clasa IIa,
nivel de eviden C). O eroare frecvent este utilizarea
corticoizilor n doze prea mici pentru ca tratamentul s
fie eficient sau scderea prea rapid a dozelor. Dozele
recomandate sunt de prednison 1-1,5 mg/kg cel puin o
lun. Dac nu se constat un rspuns adecvat, se poate
asocia azatioprin (75-100 mg/zi) sau ciclofosfamid. Doza
de corticosteroizi va fi redus ntr-o perioad de trei luni.
Pericardectomia este indicat doar n cazul recurenelor
frecvente i nalt simptomatice, rezistente la tratamentul
medicamentos (clasa IIa, nivel de eviden B). Pacientul
trebuie s ntrerup administrarea de corticosteroizi cu
cteva sptmni anterior efecturii pericardectomiei.
Efuziunile pericardice i tamponada cardiac

Tabelul 2. Diagnosticul tamponadei cardiace
Clinic
Creterea presiunii venoase sistemicea, tahicardieb, puls paradoxalc,hipotensiuned, dispnee sau

tahipnee fr raluri pulmonare supraadugate.
Factori precipitani
Medicamente (ciclosporin, anticoagulante, trombolitice etc.), intervenii chirurgicale cardiace recente, chirurgie toracic, traumatisme toracice, neoplazii, boli de esut conjunctiv,
insuficien renal, septicemiee.
ECG
Poate fi normal sau cu modificri nespecifice (de segment ST i und T), alternan electric (a
complexului QRS, rar a undei T), bradicardie (stadiu terminal). Disociaie electromecanic (n
faza agonic).
Radiografie toracic
Siluet cardiac mrit, plmni fr modificri
Ecocardiografie M-mode/2D
Colaps diastolic al peretelui liber anterior al VDf, al AD, al AS, i foarte rar al VS, creterea
grosimii pereilor VS n diastola pseudohipertrofie de VS, dilatare VCI (fr colaps inspirator),
swinging heart.
Doppler
1) Creterea fluxului tricuspidian i scderea fluxului mitral n timpul inspirului (invers n expir).
2) Fluxurile sistolic i diastolic n venele sistemice sunt reduse n expir i refluxul produs de
contracia atrial este crescut.
Doppler color M-mode
Fluctuaii respiratorii mari ale fluxurilor mitral/tricuspidian.
Cateterism cardiac
1) Confirmarea diagnosticului i cuantificarea afectrii hemodinamice:

Presiunea n AD este crescut (prezervarea undei x sistolice descendente i absena
sau diminuarea undei y diastolice descendente).
Presiunea intrapericardic este de asemenea crescut i n mod virtual este identic cu
presiunea din AD (ambele presiuni scad n inspir).
Presiunea mezodiastolic a VD este crescut, egal cu presiunea din AD i
intrapericardic (fr configuraie dip -plateau).
Presiunea diastolic n artera pulmonar este uor crescut i poate corespunde
presiunii din VD.
Presiunea capilar pulmonar medie este de asemenea crescut i aproximativ egal
cu presiunea intrapericardic i cu cea din AD.
Presiunea sistolic din ventriculul stng i aort pot fi normale sau sczute.
2) Documentarea mbuntirii hemodinamice post aspiraie pericardicg.
3) Detectarea modificrilor hemodinamice coexistente (insuficien cardiac stng, constricie,
hipertensiune pulmonar).
4) Detectarea posibilelor patologii cardiovasculare asociate (cardiomiopatii, boal coronarian).
Angiografie VD/VS
Colaps atrial, ventriculi mici hipercontractili
Coronarografie
Compresie coronarian n diastol.
Computer-tomografie
Nu se vizualizeaz esut adipos subepicardic la nivelul ambilor ventriculi cu configuraie tubelike i atriul schiat anterior.
AD=atriul drept, VD=ventriculul drept, AS=atriul stng, VS=ventriculul stng, VCI=vena cav inferioar. a Distensia venei jugulare este mai puin evident
la pacienii hipovolemici sau n tamponada chirurgical. Creterea n inspir sau lipsa scderii presiunii la nivelul venelor gtului (semnul Kussmaul), n
prezena tamponadei sau dup drenajul pericardic, indic boal efuziv-constrictiv. b Frecvena cardiac este de obicei >100 bti/minut, dar poate fi
mai sczut la pacienii cu hipotiroidie sau insuficien renal cronic. c Maneta tensiometrului este umflat la un nivel superior tensiunii arteriale sistolice
a pacientului. Pe parcursul dezumflrii lente a manetei, primul sunet Korotkoff este intermitent. Corelarea cu ciclul respirator al pacientului identific un
punct n care sunetul este perceput n timpul expirului i care dispare n inspir. Presiunea din manet descrete treptat, atingndu-se un alt punct atunci
cnd primul zgomot Korotkoff poate fi auzit pe parcursul ntregului ciclu respirator. Diferena >10 mmHg a tensiunii arteriale sistolice ntre aceste dou
puncte este acceptat sub denumirea de puls paradoxal. Pentru orientarea clinic rapid, acest semn poate fi evaluat prin simpla palpare a pulsului care
scade semnificativ n timpul inspirului, atunci cnd pacientul respir normal. Pulsul paradoxal este absent n tamponada care complic defectul septal
atrial i la pacienii cu insuficien aortic semnificativ. Not: pacientul trebuie s respire normal, fr inspir profund. d Unii pacieni sunt hipertensivi, cu
precdere cei cu hipertensiune arterial preexistent. e Tamponada cardiac febril poate fi confundat cu ocul septic. f Colapsul VD poate fi absent n
condiiile unor presiuni crescute n VD, hipertrofie sau infarct miocardic de VD. g Dac dup drenajul efuziunii pericardice presiunea intrapericardic nu
scade sub presiunea atrial, trebuie avut n vedere existena bolii efuziv-constrictive.
129

Indicaiile pericardiocentezei
Clasa I
Tamponada cardiac.
Revrsate > 20 mm n diastol la ecocardiografie.
Suspicionarea unui revrsat pericardic purulent sau
de natur tuberculoas.
Clasa IIa
Revrsat de 10-20 mm n diastola la ecocardiografie,
n scop diagnostic n alte pericardite dect cele purulente sau tuberculoase (analiza lichidului i a esutului
pericardic, pericardioscopie i biopsie epicardic/pericardic)
Suspiciune de revrsat pericardic neoplazic
Clasa IIb
Revrsate nepurulente < 10 mm n diastol la ecocardiografie n scop diagnostic n alte pericardite decat
cele purulente; pericardite neoplazice sau tuberculoase (analiza lichidului i a esutului pericardic, pericardioscopie i biopsie epicardic/pericardic). La pacienii
simptomatici, puncia diagnostic va fi rezervat centrelor de specialitate.
Contraindicaii
Disecie aortic
Contraindicaiile relative includ coagulopatii necorectate, terapie anticoagulant, trombocitopenie <
50000/mm3, efuziuni pericardice mici, posterioare sau
nchistate.
Pericardiocenteza nu este necesar atunci cnd diagnosticul poate fi certificat prin alt metod sau dac
revrsatul este mic sau se remite sub tratamentul antiinflamator.
Cum se practic pericardiocenteza
Obinerea unei ecocardiografii recente (preferabil anterior efecturii procedurii). Medicul care efectueaz
pericardiocenteza va studia ecocardiografia.
Pericardiocenteza ghidat prin fluoroscopie se realizeaz n laboratorul de cateterism cardiac cu anestezie local. Abordul subxifoidian, cel mai frecvent utilizat, se realizeaz cu ajutorul unui ac lung cu mandren
de 8-17 cm (Tuohy-17), care permite pasajul ghidului
direct spre umrul stng la un unghi de 30 de grade
fa de planul frontal.
130
Pericardiocenteza ghidat ecografic se poate practica

n unitile de terapie intensiv sau la patul bolnavului. Ecocardiografia trebuie s identifice cel mai scurt
traseu prin care se poate intra n pericard prin abord
intercostal (de obicei n spaiul 6 sau 7 intercostal pe
linia axilar anterioar). Se va evita lezarea arterelor
intercostale prin puncionarea razant cu marginea
superioar a coastei.
Este esenial abordul pericardic lent cu practicarea
constant a aspiraiei manuale (presiune negativ).
Imediat ce lichidul pericardic este aspirat, trebuie
introdus un ghid moale tip J, care dup dilatare este
schimbat cu un cateter de tip pigtail.
Sunt necesare condiii de asepsie strict, monitorizarea tensiunii arteriale i ECG.
Monitorizarea direct EKG prin acul de puncie nu
este o msur de siguran adecvat.
Cateterismul inimii drepte poate fi realizat simultan
permind evaluarea tamponadei, monitorizarea hemodinamic a pericardiocentezei i excluderea constriciei.
n cazul revrsatelor pericardice mari este prudent s
drenm < 1 litru la prima procedur pentru a evita
dilatarea acut a ventriculului drept.
Drenajul pericardic prelungit este recomandat dup
pericardiocentez pn cnd volumul revrsatului pericardic obinut prin aspiraie pericardic intermitent
(la fiecare 4- 6 h) scade sub 25 ml/zi.
Analiza lichidului peicardic
Se va practica n concordan cu manifestrile clinice.
Clasa I
Citologie n cazul suspiciunii de boal neoplazic.
Dac se suspecteaz tuberculoza trebuie efectuate: coloraia pentru bacilli acid-alcoolo-rezisteni, analiza PCR pentru tuberculoz, culturi pentru mycobacterium (preferabil detectarea radiometric a creterii
de ex. BACTEC-460), dozarea adenozin-deaminazei
(ADA), interferonului (IFN)-gamma, lizozimului din lichidul pericardic.
Dac se suspecteaz infecie bacterian, sunt obligatorii culturi din lichidul pericardic pentru germeni
aerobi i anaerobi, precum i trei hemoculturi. Culturile pozitive trebuie urmate de realizarea testelor de
sensibilitate la antibiotice.

Clasa II b
Clasa II a
Analiza PCR pentru virusurile cu tropism cardiac difereniaz pericardita viral de cea autoimun.
Markerii tumorali (antigen carcinoembrionar (CEA),
alfa-fetoprotein (AFP), antigen carbohidrat (CA 125,
CA 72-4, CA 15-3, CA 19-9, CD-30, CD-25 etc.) trebuie
s fie efectuai dac se suspecteaz o pericardit neoplazic.
Determinarea densitii lichidului pericardic (>1015), a

concentraiei proteinelor (>3 g/dl; raportul lichid/ser
>0,5), LDH-ului (>200 mg/dl; ser/lichid >0,6) i glucozei (exsudat vs. transsudat = 77,9 41,9 vs. 96,1 50,7
mg/dl) poate diferenia exsudatele de transudate, dar
nu este o metod diagnostic direct.
Combinarea cu antigenul membranar epitelial, CEA i

coloraia imunocitochimic cu vimentin poate fi util
pentru a distinge celulele mezoteliale reactive de celulele din adenocarcinom.
Pericarditele constrictive
Tabelul 3. Abordarea diagnostic n pericarditele constrictive
Clinic
Congestie venoas sistemic cronic sever asociat cu debit cardiac sczut, incluznd distensie
jugular, hipotensiune arterial cu puls slab, distensie abdominal, edeme, topirea masei musculare
(muscle wasting).
EKG
Poate fi normal sau cu voltaj al complexului QRS sczut, unde T inversate/aplatizate generalizate,
anomalii AS, fibrilaie atrial, blocuri atrio-ventriculare, defecte de conducere intraventriculare, sau rar,
modificri de tip pseudoinfarct
Radiografia
cardiopulmonar
Calcificri pericardiace, revrsat pleural
Ecocardiografie
modul M/2D
ngroare pericardic i calcificria precum i semne indirecte de constricie:

Lrgire a AD i AS cu ventriculi aparent normali i functie sistolic normal
Micri precoce patologice (spre exterior i spre interior) ale septului interventricular (fenomenul
dip-plateau)
Micri de flattering ale peretului posterior VS
Diametrul VS nu crete dup faza de umplere rapid
VCI i venele hepatice sunt dilatate cu modificri respiratorii restrictiveb
Doppler
Scderea umplerii ambilor ventriculi, cu variaii respiratorii >25% la nivelul valvelor atrioventricularec
TEE
Msurarea grosimii pericardului
CT/RM
Pericard ngroat i/sau calcificat, conformaia tube-like a unuia sau ambilor ventriculi, dilatarea unuia
sau ambelor atrii, ngustarea uneia sau a ambelor orificii atrio-ventriculare, congestia venelor cave.
Cateterism
cardiac
Semnul rdcinii ptrate sau dip and plateau pe curbele de presiune din VD i/sau VS
Egalizarea presiunii telediastolice a VS/VD cu o diferen de 5 mmHg sau mai puind.
Angiografie
VS/VD
Micorarea dimensiunilor VD i VS i creterea dimensiunilor AD i AS

Umplere prematur rapid n timpul diastolei fr cretere ulterioar (dip-plateau)
Angiografie
coronarian
La toi pacienii peste 35 ani sau cu istoric de iradiere mediastinal, indiferent de vrst.
AD=atriul drept, VD=ventriculul drept, AS=atriul stng, VS=ventriculul stng, VCI=vena cav inferioar, TEE=ecocardiografie transesofagian. a ngroarea
pericardului nu nseamn totdeauna constricie; b Diagnosticul este dificil n fibrilaia atrial. Refluxul venos hepatic diastolic n expir se observ chiar i
cnd velocitatea nu este relevant; c Pacienii cu presiuni atriale crescute sau constricie i restricie prezint < 25% din cazuri modificri respiratorii. Un
test de provocare tilt test sau n poziie eznd cu scderea presarcinii poate demasca pericardita constrictiv; d n stadiul iniial sau n formele oculte,
aceste semne pot s nu fie prezente i infuzia rapid de 1-2 l de soluie salin poate fi necesar pentru a stabili diagnosticul. Hemodinamica constrictiv
poate fi mascat sau complicat de boli valvulare sau ale arterelor coronare.
131

Tabelul 4. Diagnosticul diferenial ntre pericardita constrictiv i cardiomiopatia restrictiv
METODA
CARDIOMIOPATIA RESTRICTIV
PERICARDITA CONSTRICTIV
Examen fizic
Semnul Kusmaul , impuls apical +++, S3 (stadium

avansat), S4 (stadiu precoce), sufluri de regurgitare ++
Semnul Kusmaul +, impuls apical -, clacment pericardic +, sufluri de regurgitare -
EKG
Voltaj sczut, pseudoinfarct, devierea axei spre

stnga, FA, tulburri de conducere
Voltaj sczut (< 50%)
Radiografie
cardiopulmonar
Fr calcificri
Pot fi prezente calcificri (valoare

diagnostic sczut)
Ecocardiografie 2D
VS cu cavitate mic i atrii dilatate,

Poate fi prezent uneori o ngroare a pereilor
(n special ngroarea septului interatrial n
amiloidoz),
Valve ngroate i aspect granular (amiloidoza)
Perete de grosime normal.

ngroare pericardic, umplere diastolic
precoce important cu micare anormal
brusc a septului interventricular
Fluxul mitral
Fr variaii respiratorii ale undei E a fluxului mitral

sau a TRIV, E/A=2, TDE scurt, regurgitare diastolic
Inspir: scderea velocitii undei E, IVRT

prelungit;
Expir: modificri inverse, DT scurt, regurgitare diastolic
Vene
pulmonare
Raport S/D sczut (0,5), AR prelungit i

proeminent. Fr variaii respiratorii, unda D.
Raport S/D=1. Inspir: undele S i D descresc.

Expir: modificri opuse
Fluxul
tricuspidian
Variaii respiratorii uoare ale undei E a fluxului

tricuspidian, raportul E/A=2, velocitate maxim a
fluxului tricuspidian fr modificri respiratorii semnificative. DT scurt n inspir, regurgitare diastolic
Inspir: creterea undei E, creterea velocitii

maxime a fluxului tricuspidian.
Expir: manifestri opuse, DT scurt, regurgitare diastolic
Venele hepatice
Raport S/D sczut, unde de reflux inspirator crescute

Inspir: cretere minim a undelor S i D
Expir: scderea fluxului diastolic/cretrea

refluxului
Vena cav
inferioar
Pletora
Pletora
Micarea
inelului mitral
Umplere diastolic precoce cu velocitate sczut

(<8 cm/s)
Umplere diastolic precoce cu velocitate

crescut (8 cm/s)
Modul M color
Propagare diminuat a fluxului
Propagare rapid a fluxului (100 cm/s)
Eco Doppler
tisular
Velocitate miocardic de expansiune longitudinal

diastolic precoce (Ea) sczut (<8 cm/s) sau
normal
Velocitate miocardic de expansiune

longitudinal diastolic precoce (Ea)
crescut ( 8 cm/s) (89% sensibilitate i
100% specificitate)
Cateterism
cardiac
Dip - plateau
PTDVS de obicei cu 5 mmHg > PTDVD, dar poate
fi i identic,
Presiune sistolic VD >50 mmHg, PTDVD < 1/3
PSVD
Dip - plateau
PTDVS de obicei egal cu PTDVD,
Inspir: crete PSVD, scade PSVS,
Expir: invers
Biopsia
endomiocardic
Poate evidenia cauze specifice de cardiomiopatie

restrictiv
Poate fi normal sau s arate hipertrofie sau

fibroz nespecifice
CT/MRI
Pericard de obicei normal
Pericardul trebuie s fie ngroat sau calcificat
Examen Doppler
132

Management
Pericardectomia este singurul tratament pentru constricia permanent.
Indicaiile se bazeaz pe simptomele clinice, aspectele
ecocardiografice, aspectele CT/RMN i cateterism cardiac.
Exist 2 abordri standard, amndou cu scopul de a
rezeca pericardul afectat pe o suprafa ct mai mare:
(1)Toracotomia anterolateral (sp.V IC) i (2) Sternotomia median (acces mai rapid la aort i atriul
drept pentru circulaie extracorporeal).
Efectuarea by-pass-ul cardiopulmonar nu este recomandat (sngerri difuze n urma heparinizrii sistemice).
Suprafeele cu calcificri importante sau cicatrici dense pot fi pstrate, ca nite insule, pentru a evita sngerrile masive.
Pericardectomia pentru pericardita constrictiv are o
rat de mortalitate de 6-12%.
Complicaii majore includ insuficiena cardiac acut
perioperatorie i ruptura peretelui ventricular.
Mortalitatea i morbiditatea cardiac n pericardectomie sunt cauzate n principal de necunoaterea
preoperatorie a atrofiei sau a fibrozei miocardice.
Excluderea pacienilor cu fibroz miocardic masiv
i/sau atrofie reduce mortalitatea.
Scderea postoperatorie a debitului cardiac poate fi
tratat prin substituie lichidian i catecolamine, doze
mari de digital i balon de contrapulsaie intraaortic
n cazurile cele mai severe.
Dac indicaia chirurgical a fost stabilit devreme,
supravieuirea pe termen lung coincide cu cea din
populaia general.
Pericarditele virale
Diagnostic
Management
n majoritatea cazurilor, pericardita este auto-limitant
nefiind necesar niciun tratament specific.
Este indicat tratament simptomatic pentru durerea
toracic, eventual pentru tulburrile de ritm i insuficiena cardiac congestiv.
Pericardiocenteza este necesar n cazul revrsatelor
pericardice mari i n tamponada cardic.
La pacienii cu revrsat pericardic simptomatic cronic
sau recurent i infecie viral confirmat urmtorul tratament specific este n curs de cercetare:
1) pericardita cu CMV: hiperimunoglobulin 4 ml/
kg o dat pe zi n zilele 0, 4 i 8; 2 ml/kg/zi n zilele
12 i 16;
2) pericardita cu Coxsackie B: Interferon sau :
2,5 mil. UI/m2 suprafa corporal s.c. de 3 ori pe
sptmn;
3) perimiocardit cu adenovirus i parvovirus B19:
tratament cu imunoglobuline 10 g intravenos n
zilele 1 i 3 timp de 6-8 ore.
Pericarditele bacteriene
Diagnostic
Pericardiocenteza percutan trebuie s fie practicat
de urgen dac se suspecteaz o pericardit bacterian.
Lichidul pericardic extras trebuie s fie analizat prin
coloraie Gram, coloraie pentru bacilli acid-alcoolorezisteni i fungi, urmat de efectuarea culturilor pentru germeni aerobi, anaerobi i M. tuberculosis (preferabil prin metoda radiometric de determinare a
creterii).
Testarea sensibilitii la antibiotice este esenial pentru alegerea terapiei.
Efectuarea PCR, creterea nivelului de adenozin-deaminaz (>40 UI/L), interferon-gamma (200 pg/L) sau
lizozim pericardic (6,5 g/dL), sunt nalt sensibile i
specifice pentru diagnosticul de revrsat pericaric de
etiologie tuberculoas.
Management (clasa I, nivel de eviden B)
Diagnosticul de pericardit viral nu poate fi stabilit

fr analizarea lichidului pericardic i/sau a esutului
pericardic/epicardic, preferabil prin PCR sau hibridizare in situ (nivel de eviden B, indicaie de clas IIa).
Drenajul pericardic de urgen asociat cu antibioterapie intravenoas (de ex. Vancomicin 1g 2/zi,
Ceftriaxon 1-2g 2/zi i Ciprofloxacin 400 mg/zi)
sunt obligatorii n pericardita purulent.
O cretere de patru ori a nivelurilor serice de anticorpi

(2 probe n cursul a 3-4 sptmni) este sugestiv,
dar nu diagnostic pentru pericardita viral (nivel de
eviden B, indicaie de clas IIb).
La selectarea terapiei antimicrobiene trebuie luate n

considerare capacitatea de eradicare a potenialului
agent etiologic inndu-se cont de concentraia minim inhibitorie (MIC- cea mai sczut concentraie
133

care inhib creterea bacterian) precum i concentraia minim bactericid (MBC - concentraia cea mai
sczut care scade un inocul standard de microorganisme cu 99,9% n 24 de ore).
Din cauza afectrii sistemului nervos autonom la pacienii uremici, frecvena cardiac poate rmne sczut (60-80 bti/min) n timpul tamponadei, chiar n
condiii de febr i hipotensiune.
Lavajul cavitii pericardice cu urokinaz sau streptokinaz, utiliznd catetere mari, poate fluidifica exudatul purulent, dar este de preferat drenajul chirurgical
deschis.
ECG-ul nu evideniaz supradenivelrile tipice difuze

de segment ST-T observate n pericarditele acute de
alte cauze datorit absenei inflamaiei miocardice.
Management
Tratamentul iniial al pericarditei tuberculoase trebuie

s includ izoniazid 300 mg/zi, rifampicin 600 mg/
zi, pirazinamid 15-30 mg/kg/zi i etambutol 15-25
mg/kg/zi. Dup dou luni, majoritatea pacienilor pot
fi tratai doar cu dou tipuri de medicamente (izoniazid i rifampicin) pn la un total de ase luni.
Prednison (1-2 mg/kg/zi) poate fi administrat simultan
cu terapia tuberculostatic pentru 5-7 zile i va fi redus
progresiv pn la ntrerupere n 6-8 sptmni.
Pacienii cu pericardit tuberculoas trebuie izolai respirator dac este suspectat sau prezint tuberculoz
pulmonar sau laringeal activ. Pentru a demonstra
lipsa riscului de infeciozitate este necesar negativarea culturilor. Pacienii sunt considerai a fi noninfecioi dac prezint rspuns clinic la chimioterapia
anti-tuberculoas precum i trei probe de sput colectate n zile diferite, negative.
Persoanele cu infecie HIV i tuberculoz, de regul
pot fi tratate cu schemele standard de terapie antituberculoas cu rezultate bune, dei n unele cazuri o
prelungire a terapiei poate fi necesar.
ntruct tratamentul infeciei cu HIV necesit inhibitori
de proteaz sau inhibitori non-nucleozidici de revers
transcriptaz, utilizarea rifampicinei poate fi exclus.
Utilizarea corticosteroizilor ca terapie adjuvant la tratamentul tuberculostatic este permis (clasa I, nivel de
eviden B).
Pericardectomia este rezervat pentru revrsatele recurente sau continuarea creterii presiunii venoase
centrale dup 4-6 sptmni de tratament antituberculos sau corticoterapie.
Pericarditele n insuficiena renal

Diagnostic
Durere toracic, frectura pericardic i efuziunea pericardic la un pacient cu insuficien renal cronic
avansat (acut sau cronic). Aceasta poate surveni naintea instituirii hemodializei sau la pacienii cu
hemodializ cronic sau dializ peritoneal.
134
Hemodializ sau dializ peritoneal frecvent.

Pentru evitarea hemopericardului se va practica hemodializa n absena heparinizrii.
Dializa peritoneal, care nu necesit anticoagulare,
poate avea un rol terapeutic n pericarditele rezistente la hemodializ, sau n cazurile n care nu se poate
efectua hemodializa n absena heparinizrii.
AINS i corticoterapia sistemic prezint un succes limitat cnd dializa intensiv este ineficient.
Tamponada cardiac i revrsatele pericardice cronice masive rezistente la dializ trebuie tratate prin pericardiocentez (clasa IIa, nivel de eviden B).
Revrsatele pericardice mari, rezistente la tratament
trebuie tratate prin instilaii intrapericardice cu corticosteroizi dup pericardiocentez sau pericardiotomie subxifoidian (triamcinolon hexacetonide 50 mg
la fiecare 6 ore timp de 2-3 zile).
Pericardectomia este indicat doar la pacienii sever
simptomatici, cu pericardit refractar. Pericarditele
autoreactive i afectarea pericardului prin boli sistemice autoimune.
Pericardita autoimun i afectarea

pericardic n bolile sistemice autoimune
Diagnostic
Creterea numrului de limfocite i celule mononucleare >5000/mm3 (limfocitoz autoimun) sau prezena
de anticorpi ndreptai mpotriva esutului muscular
cardiac (antisarcolem) n lichidul pericardic (reacie
autoimun mediat de anticorpi).
Semne de inflamaie pe biopsia epicardic/endomiocardic cu 14 celule/mm2.
Excluderea infeciei active virale dn lichidul pericardic
i biopsiile epicardice/ endomiocardice (nu se izoleaz
niciun virus, nu exist titru de anticorpi IgM ndreptai

mpotriva virusurilor cu cardiotropism i PCR negativ
pentru principalele virusuri cu cardiotropism);
Excluderea prin PCR i/sau culturi a tuberculozei, infeciilor cu Borrelia burgdorferi, Chlamydia pneumoniae
i alte bacterii;
Absena infiltrrii neoplazice n lichidul pericardic i n
probele de biopsie;
Excluderea unor dezechilibre sistemice, metabolice i
uremice.
Mangement
Administrarea de warfarin la pacienii cu revrsat

lichidian pericardic aprut precoce postoperator are
un risc foarte crescut, n special la cei la care nu s-a
efectuat pericardiocentez i drenajul coleciei.
Pericardita post-infarct (pericardita

epistenocardiaca i sindromul Dressler)
Diagnostic
Pericardita epistenocardiac: detectarea revrsatului
pericardic la 1-5 zile dup infarctul miocardic acut.
Modificrile ECG de pericardit pot fi deseori mascate
de modificrile de infarct miocardic.
Tratamentul intrapericardic cu triamcinolon i colchicin per os 0,5 mg 2/zi, timp de ase luni este eficient i prezint puine efecte adverse. (clasa IIa, nivel de
eviden B).
Post- infarct un revrsat pericardic > 10 mm este cel

mai frecvent asociat cu hemopericard, iar 2/3 din
aceti pacieni pot dezvolta tamponada/ruptur de
perete liber cardiac.
n bolile sistemice autoimune: artrita reumatoid, lupusul eritematos sistemic (LES), scleroza sistemic,
polimiozita/ dermatomiozita, boala mixt de esut
conjunctiv, spondiloartropatia seronegativ, vasculitele sistemice i alergice, sindromul Behet, granulomatoza Wegener i sarcoidoza este indicat tratamentul
intensiv al bolii de baz precum i tratamentul simptomatic (nivel de eviden B, indicaie de clas I). n
vederea reducerii progresive a dozei de prednison,
ibuprofenul sau colchicina trebuie introduse precoce.
Sindromul Dressler apare la interval de o sptmn

pn la cteva luni de la debutul clinic al infarctului miocardic avnd simptome i manifestri clinice
asemntoare sindromului postinjurie cardiac.
Sindromul postinjurie cardiac:

sindromul postpericardiotomie
Diagnostic
Durere toracic, frectur pericardic, modificri ECG,
revrsat pericardic constituit n zile-sptmni de la injuria cardiac/pericardic sau ambele.
Management
Tratamentul simptomatic este ca n pericardita acut
(AINS sau colchicin timp de cteva sptmni sau
luni, chiar i dup dispariia revrsatului).
Tratamentul pe termen lung (3-6 luni) cu corticosteroizi orali sau de preferat pericardiocenteza i instilarea
intrapericardic de triamcinolon (300 mg/m2) sunt
opiunile terapeutice n formele refractare.
Reintervenia chirurgical i pericardectomia sunt rareori necesare.
Prevenia primar a sindromului postpericardiotomie
utiliznd tratament steroid postoperator pe termen
scurt sau colchicin este n curs de investigare.
Management
Internare pentru supravegherea unei eventuale evoluii spre tamponad, diagnostic diferenial i ajustarea
tratamentului.
Ibuprofenul, care crete fluxul coronar, este medicamentul de elecie.
Aspirina, n doze de pn la 650 mg din 4 n 4 ore
timp de 2-5 zile, a fost de asemenea utilizat cu succes (alte antiinflamatoare nesteroidiene risc subierea
zonei de infarct miocardic).
Terapia corticoid poate fi util n cazurile simptomatice refractare dar poate intrzia vindecarea miocardului din zona de infarct (clasa IIa, nivel de eviden B).
n ruptura cardiac, tratamentul chirurgical de urgen este salvator. Dac intervenia chirurgical imediat nu este posibil sau pericardiocenteza este
contraindicat, se practic instilaiile intrapericardice
cu fibrin ca tratament alternativ n tamponada subacut.
Revrsatul pericardic traumatic

Ecocardiografie de urgen, ecocardiografie transesofagian dac este posibil.
Pericardioceneza de salvare
Autotransfuzia
135

Toracotomie de urgen i chirurgie reparatorie.
Hemopericardul n disecia de aort

Diagnostic
Ecocardiografie de urgen, n cazurile neclare se
efectueaz ecocardiografie transesofagian.
Revrsatul lichidian n sarcin
CT sau IRM n cazurile complexe sau neclare
Diagnostic
Angiografie (doar la pacienii stabili).

Management
Pericardiocenteza este contraindicat din cauza riscului de intensificare a sngerrii i de extindere a
diseciei.
Intervenie chirurgical imediat (clasa I, nivel de eviden B).
Pericarditele neoplazice
Diagnostic
Confirmarea prezenei infiltratului malign la nivelul
pericardului (citologie, histologie, markeri tumorali)
(clasa I, nivel de eviden B).
De notat, c la aproximativ 2/3 dintre pacienii cu neoplasm documentat, revrsatul pericardic este produs
de cauze non-maligne, de ex. pericardit secundar
iradierii sau infeciilor oportuniste.
Management
Terapia de baz este reprezentat de tratamentul sistemic antineoplazic care poate s previn recurenele n
pn la 67% din cazuri (nivel de eviden B, indicaie
de clas I).
Pericardiocenteza pentru ameliorarea simptomelor i
stabilirea diagnosticului (nivel de eviden B, indicaie
de clas IIa).
Instilarea intrapericardic de ageni citostatici/sclerozani (nivel de eviden B, indicaie de clas IIa). Cisplatin (instilaie unic cu 30 mg/m2) este preferat pentru
metastazele cancerului pulmonar, iar instilaiile intrapericardice cu thiotepa (15 mg n zilele 1,3 i 5) sau
cisplatin pentru cancerul mamar.
Drenajul pericardic este recomandat la toi pacienii
cu revrsate pericardice mari din cauza ratei crescute
de recuren (40-70%) (nivel de eviden B, indicaie
de clas I).
n cazurile rezistente la tratament, pericardiotomia percutan cu balon sau rar pericardectomia pot fi indicate (pacieni cu revrsate pericardice cronice la care
pericardocentezele repetate i/sau tratamentele intrapericardice nu au succes).
136
Radioterapia este foarte eficient (93%) n controlul

revrsatului pericardic malign (indicaie de clasa IIa,
nivel de eviden B) la pacienii cu tumori radiosensibile cum sunt limfoamele i leucemiile. Totui, radioterapia la nivelul cordului poate produce miocardit i
pericardit.
Multe femei nsrcinate dezvolt un hidropericard n

cantitate mic-medie fr expresie clinic ncepnd cu
al treilea trimestru. Compresia cardiac este rar.
Modificrile ECG ale pericarditei acute din sarcin trebuie s fie difereniate de subdenivelrile uoare de
segment ST i modificrile undei T observate n mod
normal n sarcin.
Constricia ocult devine manifest n sarcin din cauza creterii volumului sanguin.
Management
Majoritatea afeciunilor pericardice sunt tratate similar
celor din afara sarcinii.
Este necesar precauie n cazul dozelor mari de aspirin care pot determina nchiderea prematur a canalului arterial.
Colchicina este contraindicat n sarcin.
Pericardiotomia i pericardectomia pot fi efectuate n
siguran dac este necesar i nu prezint risc pentru
sarcinile urmtoare.
Efuziunea pericardic fetal

Lichidul pericardic fetal poate fi detectat prin ecocardiografie dup 20 sptmni de sarcin i are n mod
normal o grosime mai mic sau egal cu 2 mm.
Prezena unei cantiti mai mari de lichid trebuie s
ridice suspiciunea unui hidrops fetal, incompatibilitate
de Rh, hipoalbuminemie, reacie imun sau micoplasma transmis matern sau de alte infecii i neoplazie.
Pericarditele toxice i medicamentoase

Tabelul 5. Pericardita indus de medicamente i substane toxice
A. Lupusul eritematos indus medicamentos
Procainamid
Tocainid
Hidralazin
Metildopa
Mesalazin
Rezerpin
Izoniazid
Hidantoin
Triptofan
Cromolin de sodiu
Fenilbutazon
Amiodaron
Streptokinaz
Acid p-aminosalicilic
Tiazide
Streptomicin
Tiouracili
Sulfamide
Ciclofosfamid
Ciclosporin
Mesalazin
5-fluorouracil
Vaccinuri (variol, malarie)
GM-CSF
Daunorubicin
Produse din snge
Fier n -talasemie
B. Reacie de hipersensibilitate
Penicilin
C. Reacie idiosincrazic sau hipersensibilitate
Metisergid
Minoxidil
Practolol
Bromocriptin
Psicofuranin
Inhalarea de polimeri din gaze
Cytarabin
D. Derivai de antracicline
Doxorubicin
E. Boala serului
Antiser strin (de ex. antitetanos)
F. Veninuri
neptur de scorpion
G. Reacii la substane strine (aplicate direct la nivelul pericardului)
Talc (silicat de Mg)

Silicai
Tetraciclin/ali ageni sclerozani

Azbest
H. Hemoragie pericardic secundar/ hemopericard
Anticoagulante
Ageni trombolitici
I. Febra la polimerii din gaze inhalare de gaze degajate din arderea politetrafluoretilenei (Teflon).
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Ateroscleroz, Preedinte Conf. Dr. D. Lighezan, Secretar Dr. Carmen
Gherghinescu, efectuat de Dr. Alina Negru, Dr. Alina Nechita, Dr. Ionela Carp
137
Seciunea VII:
Bolile cardiace congenitale
1. Ghid de management al bolilor cardiace
congenitale la aduli
139
Seciunea VII: Bolile cardiace congenitale
Capitolul 1
Ghid de management al bolilor cardiace congenitale la aduli*
2010
Grupul de lucru pentru Managementul Bolilor Cardiace Congenitale la
Aduli al Societii Europene de Cardiologie (ESC)
Aprobat de Asociaia European de Cardiologie Pediatric (AEPC)
Preedinte:
Helmut Baumgartner
Adult Congenital and Valvular Heart Disease Center- (EMAH-Zentrum) Muenster

University Hospital Muenster- Dept. of Cardiology and Angiology- Albert-Schweitzer
Str. 33- 48149 Muenster- Germania
Tel: +49 251 8346110
Fax: +49 251 8346109
Email: helmut.baumgartner@ukmuenster.de
Philipp Bonhoeffer, Londra, Marea Britanie
Natasja MS De Groot, Rotterdam, Olanda
Fokko de Haan, Sollingen, Germania
John E Deanfield, Londra, Marea Britanie
Nazzareno Galie, Bologna, Italia
Michael A Gatzoulis, Londra, Marea Britanie
Christa Gohlke-Baerwolf, Bad Krozingen,
Germania
8. Harald Kaemmerer, Munchen, Germania
9. Philip Kilner, Londra, Marea Britanie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
10. Folkert J Meijboom, Utrecht, Olanda

11. Barbara JM Mulder, Amsterdam, Olanda
12. Erwin Oechslin, Toronto, Canada
13. Jose M Oliver, Madrid, Spania
14. Alain Serraf, Le Plessis Robinson, Frana
15. Andras Szatmari, Budapesta, Ungaria
16. Erik Thaulow, Oslo, Norvegia
17. Pascal R Vouhe, Paris, Frana
18. Edmond P Walma, Schonhoven, Olanda

1. Societi: Asociaia European pentru Intervenii Cardiovasculare Percutane (EACPI), Asociaia
European de Aritmii (EHRA), Asociaia pentru Insuficien Cardiac (HFA), Asociaia European de
Ecocardiografie (EAE).
2. Consilii: Practica Cardiologic, Consiliul Asistenei Medicale Primare, Imagistic Cardiovascular, ngrijire
Cardiovascular i Profesii nrudite
3. Grupuri de lucru: Boli Cardiace Congenitale la Aduli, Circulaie Pulmonar i Funcie a Ventriculului
Drept, Valvulopatii, Chirurgie Cardiovascular, Tromboz, Asisten Primar Cardiovascular.
Secretariat:
Cyril Moulin, Veronica Dean, Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana
* Adaptat dup Ghidul ESC pentru Managementul Bolilor Cardiace Congenitale la Aduli (European Heart Journal 2010; doi: 10.1093/eurhearj/
ehq249)
141
Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale
1. Consideraii generale
1.1 Evaluarea general a pacientului
Evaluarea clinic amnunit a pacientului este de
importan maxim n diagnosticul bolilor cardiace congenitale la pacienii aduli (GUCH).
Istoricul pacientului permite evaluarea simptomelor actuale i anterioare. Trebuie cutate evenimente
intercurente i orice schimbare n medicaie (pacientul trebuie ntrebat despre stilul de via pentru a detecta modificri progresive n activitatea zilnic, n vederea limitrii subiectivitii n analiza simptomelor).
Examenul clinic are un rol major i include, pe

durata dispensarizrii, o evaluare atent cu privire la
modificrile decelate la auscultaie, tensiunea arterial sau dezvoltarea semnelor de insuficien cardiac.
Electrocardiograma (ECG) i pulsoximetria sunt

efectuate de rutin n timpul examenului clinic.
Radiografia toracic nu se mai efectueaz de

rutin la fiecare vizit, doar la indicaie. Totui rmne folositoare n urmrirea pe termen lung, furniznd informaii despre modificrile de mrime, de
configuraie ale cordului i ale vascularizaiei pulmonare.
1.2 Ecocardiografia
Ecocardiografia rmne investigaia de prim linie i furnizeaz, n majoritatea cazurilor, informaii despre anatomia cardiac, incluznd: orientarea i poziia cordului, ntoarcerea venoas, relaia dintre atrii i ventriculi, originea
arterelor mari. Permite evaluarea morfologiei cavitilor
cardiace, funciei ventriculare, detectarea leziunilor cu
unt, morfologia i funcia valvelor cardiace. Evaluarea
suprasolicitrii ventriculare de volum (creterea volumului telediastolic i a volumului btaie) i a suprasolicitrii
de presiune (hipertrofie, creterea presiunii intraventriculare) sunt de importan major. Ecocardiografia Doppler
furnizeaz date hemodinamice (gradientul de la nivelul
unei obstrucii, presiunea din ventriculul drept (VD) sau
din artera pulmonar (PAP) (obinut cu ajutorul regurgitrii tricuspidiene), dar i date folosite la calculul de debite.
Limitri: dependena de investigator; evaluarea volumelor i funciei ventriculare poate fi complicat de geometria regional, mai ales n VD sistemic/non-sistemic i
ventriculul unic; gradienii Doppler pot fi neltori n obstruciile tractului de ejecie al VD, coarctaia de aort i
stenozele n serie; ntoarcerea venoas i arterele mari pot
fi greu de vizualizat.
1.3 Rezonana magnetic cardiac

Rezonana magnetic cardiac (RMC) a devenit din ce n
ce mai important n cazul GUCH i este o investigaie
esenial n centrele de specialitate. Ea permite efectuarea
unor excelente reconstrucii anatomice tridimensionale,
care nu sunt limitate de talie sau de fereastra acustic.
Indicaiile RM cardiac:
Alternativ a ecocardiografiei cnd ambele tehnici
pot furniza informaii similare, dar ecocardiografia
nu poate obine imagini de calitate satisfctoare
(ecocardiografia este superioar n estimarea gra-
142
dienilor, a PAP i n detectarea structurilor mici i

mobile cum sunt vegetaiile).
A doua metod cnd msurtorile efectuate ecocardiografic sunt la limit sau sunt ambigue: volumele
ventriculului stng (VS), fracia de ejecie a ventriculului stng (FEVS), n special n situaia suprasolicitrilor
de volum; cuantificarea regurgitrilor valvulare.
Indicaii n care RMC este considerat superioar
ecocardiografiei i trebuie folosit dac informaiile
sunt eseniale pentru managementul pacientului:
cuantificarea volumelor VD i a fraciei de ejecie
a ventricului drept (FEVD) (tetralogia Fallot, VD sistemic)
evaluarea leziunilor obstructive din tractul de ejecie al VD i a conductelor VD- arter pulmonar
(AP)
cuantificarea regurgitrii pulmonare
evaluarea arterelor pulmonare (stenoze, anevrisme) i a aortei (anevrism, disecie, coarctaie)
evaluarea venelor sistemice i pulmonare (conexiuni aberante, obstrucii etc.)
colaterale i malformaii arterio-venoase (tomografia computerizat (CT) este superioar)
anomalii coronariene i boala arterelor coronare
(CT este superioar)
evaluarea maselor intra- i extracardiace
cuantificarea masei miocardice (VS i VD)
detectarea i cuantificarea fibrozei/ cicatricilor miocardice (captarea tardiv de gadolinium)
caracterizarea tisular (fibroz, grsime, fier, etc)
Pacienii cu pacemaker sau defibrilator implantabil nu ar

trebui s fie investigai prin RMC (CT este indicat).
1.4 Tomografia computerizat

CT are un rol din ce n ce mai mare n imagistica la adulii
cu boli cardiace congenitale, furniznd rezoluii spaiale
excelente i un timp rapid de achiziie. Este n special
folositoare n imagistica arterelor coronare epicardice, a
arterelor colaterale i pentru bolile de parenchim pulmonar. Funcia i dimensiunea ventricular pot fi evaluate cu
rezoluii temporale inferioare n comparaie cu RM. Marele dezavantaj al CT este doza ridicat de radiaii ionizante,
care face neatractiv folosirea repetat a acesteia.
1.5 Testul de efort cardio-pulmonar

Testul de efort cardio-pulmonar (TECP), incluznd evaluarea obiectiv a capacitii de efort (timp, consumul maxim de oxigen), eficiena ventilaiei (VE/VCO2), rspunsul
cronotrop i al tensiunii arteriale, ca i aritmiile induse de
efort, determin o evaluare ampl a funciei i condiiei
fizice, iar rezultatele lor se coreleaz bine cu morbiditatea
i mortalitatea pacienilor aduli cu boli cardiace congenitale. Testarea de efort repetat trebuie s fac parte din
protocoalele de urmrire pe termen lung i din studiile
intervenionale. Joac un rol important n stabilirea momentului interveniilor/reinterveniilor.
1.6 Cateterismul cardiac (diagnostic i

intervenional)
Cateterismul cardiac este n prezent rezervat pentru a
rspunde unor ntrebri specifice legate de anatomie sau
fiziologie sau pentru soluia intervenional.

Indicaiile cateterismul diagnostic includ:
Evaluarea PAP i a rezistenei vasculare pulmonare
(RVP), n special n leziunile cu unt, cnd PAP estimat neinvaziv depete 50% din presiunea sistemic i n bolile cardiace congenitale complexe
(testarea vasoreactivitii poate fi necesar pentru
decizia interveniei; O2 a fost utilizat n trecut, dar actualmente oxidul nitric este preferat).
Evaluarea funciei diastolice a VS i VD, a gradienilor
de presiune i cuantificarea untului cnd evaluarea
neinvaziv este nesigur.
Angiografia coronarian naintea interveniei chirurgicale la pacienii >40 ani, la femei n postmenopauz
i la pacieni cu semne sau factori de risc pentru boala coronarian.
Evaluarea vaselor extracardiace, cum ar fi arterele
colaterale aorto-pulmonare.
Intervenional: S-a nregistrat o cretere marcat a numrului i ratei efecturii procedurilor de cateterism intervenional la pacienii aduli cu boli cardiace congenitale,
n unele cazuri obiectivnd necesitatea interveniei chirurgicale. n alte situaii, tratamentul malformaiilor cardiace
congenitale este realizat printr-o colaborare ntre cateterismul intervenional i chirurgie. Noile tehnici includ
stentarea vaselor sistemice sau pulmonare i implantarea
percutan a valvelor.
1.7 Tratamentul chirurgical

Muli din pacienii aduli cu boli cardiace congenitale au
trecut prin diverse intervenii n copilrie, dar chirurgia la
vrst adult poate fi necesar n situaii variate:
1. Pacieni cu reparare anterioar i care au complicaii
hemodinamice reziduale sau nou-aprute.
2. Pacieni cu afeciuni nediagnosticate sau care nu au
fost considerate suficient de severe pentru a necesita intervenie chirurgical n copilrie.
3. Pacienii cu intervenii paliative anterioare.
Chirurgia la pacienii aduli cu boli cardiace congenitale
(inclusiv anestezie i terapie intensiv) este foarte diferit
fa de chirurgia cardiac convenional la aduli, ceea ce
duce la concentrarea resurselor n centre specializate de
tratament. Una dintre cele mai provocatoare probleme
n curs de rezolvare a chirurgiei la pacienii aduli cu boli
cardiace congenitale o reprezint transplantul cardiac i
transplantul cord-pulmon.
1.8 Insuficiena cardiac

Insuficiena cardiac este o problem frecvent a pacienilor aduli cu boli cardiace congenitale. n general sunt
respectate recomandrile curente de tratament ale insuficienei cardiace. Totui, avnd n vedere c fiziopatologia disfunciei cardiorespiratorii este frecvent diferit de
disfuncia circulaiei normale, extrapolarea la pacienii
GUCH a rezultatelor studiilor publicate n insuficiena cardiac poate fi dificil, n special n transpoziia de vase mari
(TVM) cu switch arterial (operaia Mustard sau Senning)
sau circulaia Fontan. Terapia de resincronizare cardiac
a ctigat un interes din ce n ce mai mare n insuficiena
cardiac la pacienii GUCH. Totui sunt puine dovezi
pentru definirea indicaiilor i a rezultatelor.
1.9 Aritmiile i moartea subit cardiac

Aritmiile sunt principalul motiv de spitalizare a pacienilor
aduli cu boli cardiace congenitale i reprezint o cauz
din ce n ce mai frecvent de morbiditate i mortalitate.
Stratificarea riscului, investigaiile i alegerea tratamentului
sunt adesea diferite fa de cele aplicate n cazul cordului
cu structur anatomic normal. Mai mult, debutul aritmiilor poate fi un semnal de decompensare hemodinamic
i riscul asociat aritmiilor poate fi amplificat n prezena
circulaiei anatomice anormale. Ablaia cu cateter are rezultate n general mai proaste la pacienii aduli cu boli
cardiace congenitale dect n cazul altor pacieni, dar
acestea se mbuntesc odat cu progresele tehnologiei i ar trebui considerat cnd tahiaritmiile simptomatice
necesit rezolvare i terapia intervenional este fezabil.
Terapia medicamentoas antiaritmic este frecvent prost
tolerat datorit efectului inotrop negativ i a altor efecte
secundare. Exist puine date despre sigurana i eficacitatea ei.
Moartea subit cardiac (MSC) este de interes special la
pacienii aduli cu boli cardiace congenitale. Cele cinci
defecte cu cel mai mare risc cunoscut de MSC sunt: Tetralogia Fallot, TVM, transpoziia de vase mari corectat
congenital, stenoza aortic (SA) i ventriculul unic. Au fost
definii diveri factori de risc (vezi seciunea 2.10- Tetralogia Fallot i 2.12- transpoziia corectat de vase mari).
Sincopa inexplicabil este un eveniment alarmant. Nu au
fost bine definii algoritmii de evaluare a riscului de MSC i
indicaiile de defibrilator cardiac implantabil (DCI).
Recomandri pentru evaluarea
prin SE i implantarea de DCI
Implantarea de DCI este indicat la
supravieuitorii unui stop cardiac dup
excluderea cauzelor reversibile.
Pacienii cu TV spontan susinut
trebuie supui evalurii hemodinamice
invazive i SE. Terapia recomandat
include ablaia prin cateter sau rezecia
chirurgical pentru eliminarea TV. Dac
acestea nu au succes, implantarea DCI
este recomandat.
Evaluarea hemodinamic invaziv i SE
sunt rezonabile la pacienii cu sincop
inexplicabil i funcie ventricular
afectat. n absena unei cauze definite
ireversibile, implantarea de DCI este
rezonabil.
SE poate fi luat n considerare la
pacienii care prezint cuplete ventriculare sau TV nesusinut pentru a determina riscul de TV susinut.
Clasaa
Nivelb
IIa
IIb
a = clas de recomandare;
b = nivel de eviden;
SE = studiu electrofiziologic; DCI = defibrilator cardiac implantabil; TV =
tahicardie ventricular.
1.10 Endocardita infecioas *

Igiena oral bun i controlul stomatologic frecvent au un
rol esenial n reducerea riscului de endocardit infecioas (EI). Msurile de asepsie sunt obligatorii n timpul manipulrii cateterelor venoase i n timpul procedurilor invazive pentru a reduce rata EI asociate spitalizrii. Pacienii
143

aduli cu boli cardiace congenitale trebuie descurajai n
privina efecturii piercing-urilor i tatuajelor.
n prezent este recomandat prin consensul experilor limitarea proflaxiei antibiotice la pacienii cu cel mai mare
risc de EI, care efectueaz proceduri cu risc nalt (IIaC).
Aceste recomandri includ pacienii din urmtoarele grupuri*:
Pacienii cu protez valvular sau material protetic
folosit pentru repararea unei valve cardiace.
Pacienii cu EI n antecedente.
Pacieni cu boal cardiac congenital (BCC)
a. BCC cianogen, fr reparare chirurgical sau cu
defecte reziduale, unturi paliative sau conducte.
b. BCC dup reparare cu material protetic implantat
chirurgical sau prin tehnici percutane, pn la 6
luni de la procedur (pn la endotelizare).
c. Cnd persist un defect rezidual la locul implantrii unui dispozitiv sau material protetic prin intervenie chirurgical sau prin tehnici percutane.
Recomandrile sunt limitate la procedurile stomatologice
ce necesit manipularea regiunii gingivale sau periapicale
a dinilor sau perforarea mucoasei bucale.
Antibioticele nu sunt recomandate pentru procedurile
asupra tractului respirator, gastrointestinal, genitourinar
sau procedurile dermatologice i musculo-scheletale, dect dac este prezent o infecie.
* Pentru mai multe detalii citii i Ghidul ESC pentru prevenia,
diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase 2009 (EHJ
2009;30:2369-2413; www.escardio.org/guidelines).
1.11 Exerciiul fizic i sportul

Recomandrile privind exerciiul fizic i sportul trebuie s
se bazeze pe capacitatea pacientului, impactul modificrii
hemodinamice subiacente i pe riscul decompensrii acute i al aritmiilor. Consilierea trebuie fcut n funcie de tipul de sport i de nivelul de efort necesar. Testarea exact
e greu de estimat i, n general, medicii sunt mai reinui
n recomandarea efortului. Efectuarea unor exerciii fizice
obinuite are beneficii bine documentate asupra condiiei fizice, bunstrii fiziologice, interaciunii sociale i
are efecte pozitive asupra riscului viitor de boli cardiace
dobndite. Ca o recomandare general, exerciiul dinamic este mai potrivit dect cel static. La pacienii cu afeciuni cardiace cunoscute, moartea subit n timpul efortului este foarte rar. Recomandrile amnunite privind
participarea n sporturi competiionale nu sunt incluse n
scopul prezentului document. Anumite leziuni nu sunt
compatibile cu sporturile competiionale, datorit complexitii/ severitii morfologice i tendinei la aritmii severe: sindromul Eisenmenger, hipertensiunea arterial pulmonar (HTP), ventriculul unic, anomaliile coronariene,
boala Ebstein, transpoziia corectat de vase mari i TVM
reparat prin switch arterial sau procedura Rastelli.
1.12 Sarcina, contracepia i consilierea

genetic
Majoritatea pacientelor adulte cu boli cardiace congenitale tolereaz bine sarcina, dar este bine ca ngrijirea s
fie furnizat de o echip multidisciplinar. Aceast echip
trebuie s includ: cardiolog specialist n boli cardiace
congenitale, obstetrician, anestezist, hematolog, neona144
tolog i genetician. Consilierea momentului oportun trebuie s fie o component esenial a serviciilor furnizate.
Echipa trebuie s fie implicat din timp n sarcin pentru
a planifica ngrijirea prenatal, naterea i urmrirea postpartum.
Paciente cu risc nalt:
HTP sever (paciente cu sindrom Eisenmenger i
altele).
Obstrucii severe ale tractului de intrare/ieire al cordului stng.
Funcie ventricular sistemic sczut (FE<40%).
Dilatarea rdcinii aortice n sindromul Marfan i n
sindroame similare (Ehlers-Danlos, Loeys Dietz).
Cianoza (saturaia oxigenului<85%).
Proteze valvulare mecanice.
Ecocardiografia fetal ar trebui recomandat n sptmnile 16-18 de gestaie. Trebuie ntotdeauna luat n considerare posibilitatea ca medicamentele s afecteze ftul.
Trebuie s nu se foloseasc n special: inhibitorii enzimei
de conversie a angiotensinei (IECA), blocanii receptorilor
de angiotensin II i amiodarona.
Pentru contracepie, metodele de barier sunt sigure i
protejeaz mpotriva bolilor cu transmitere sexual. Totui
ele au o eficacitate contraceptiv nalt doar n cazul cuplurilor compliante. Ratele anuale de eec de pn la 10%
arat c ele ar trebui folosite mpreun cu o metod mai
eficient.
Contraceptivele hormonale au o eficacitate ridicat, dar
sunt puine date cu privire la sigurana lor n cazul pacientelor cu boli cardiace congenitale. Contracepia oral
combinat are o eficacitate crescut (99,9%), dar e bine
s fie evitat n situaiile cu risc trombotic preexistent (circulaie Fontan, paciente cianotice, funcie ventricular
sistemic sczut), mai ales c exist puine date care s
arate c tratamentul anticoagulant oral combinat ar negativa acest risc. Pe de alt parte, contraceptivele pe baz
de progesteron nu prezint un risc trombotic aa mare, iar
preparatele noi disponibile pentru administrare oral sau
implanturile intrauterine au o eficien ridicat (>95%).
Riscul de endocardit dup inseria dispozitivelor intrauterine este probabil redus. Totui, exist un risc de reacii
vasovagale (5%) n momentul inseriei sau ndeprtrii
dispozitivului. Sterilizarea pacientei sau a partenerului ar
trebui luat n considerare doar dup dezbateri atente cu
privire la prognosticul pe termen lung.
2 - Patologii specifice
2.1 - Defectul septal atrial
Protocol diagnostic
Ecocardiografia: reprezint examinarea cheie

pentru stabilirea diagnosticului i cuantificare. Suprancrcarea de volum a VD caracterizeaz cel
mai bine relevana hemodinamic a defectului (de
preferat fa de raportul de debite). Defectele de tip
sinus venos necesit n general explorare prin ecocardiografie transesofagian (ETE) pentru stabilirea
cu acuratee a diagnosticului, la fel ca i evaluarea
defectelor de tip ostium secundum naintea nchiderii percutane, care ar trebui s includ msurarea,
explorarea morfologiei septului rezidual, a calitii i

dimensiunilor marginilor, excluderea unor eventuale
leziuni asociate i confirmarea drenajului venos pulmonar normal. Alte informaii cheie ce trebuie oferite includ PAP i RT.
RMC/CT: metode alternative cnd rezultatele ecocardiografiei sunt insuficiente, n special pentru evaluarea suprancrcrii de volum a VD i a drenajului
venos pulmonar.
Cateterismul cardiac: estimarea RVP atunci cnd

PAP evaluat ecocardiografic este > 50% din presiunea sistemic.
Indicaii pentru intervenie n defectul
Clasa Nivelb
septal atrial
Pacienii cu unt semnificativ (semne de
suprancrcare de VD) i RVP <5 UW
I
B
necesit nchiderea DSA indiferent de
prezena simptomatologiei
nchiderea percutan este metoda de
I
C
elecie pentru DSA tip ostium secundum
cnd este fezabil
Toate cazurile de DSA, indiferent de
mrime, la pacieni cu suspiciune de
embolie paradoxal (cu excluderea altor
IIa
C
cauze) ar trebui luate n considerare pentru
intervenie
Pacienii cu RVP 5 UW dar <2/3 din RVS
sau PAP <2/3 din presiunea sistemic (valori
de baz sau dup testarea cu vasodilatatoare, de preferat oxid nitric, sau dup terapia
IIb
C
specific pentru HTP arterial) i cu dovada
cert a unui unt S-D (Qp:Qs >1,5) pot fi
luai n considerare pentru intervenie
nchiderea DSA trebuie evitat la pacienii
III
C
cu fiziologie de tip Eisenmenger
a = Clas de recomandare.
b = Nivel de eviden.
DSA = defect septal atrial; unt S-D = unt stnga-dreapta; HTP = hipertensiune pulmonar; PAP = presiunea n artera pulmonar; RVP = rezistena
vascular pulmonar; Qp:Qs = raportul dintre debitul pulmonar i sistemic;
RVS = rezistena vascular sistemic; UW = uniti Wood.
La pacienii de vrst avansat cu defecte septale atriale

(DSA) care nu se preteaz la nchiderea percutan, trebuie cntrit riscul chirurgical individual dat de comorbiditi
cu potenialele beneficii ale nchiderii DSA.
Monitorizarea pacienilor recomandri
Monitorizarea pacienilor trebuie s includ evaluarea
unui eventual unt rezidual, a dimensiunii i funciei VD, a
RT i PAP prin ecocardiografie i evaluarea prezenei aritmiilor prin anamnez, ECG i doar dac este indicat (nu
de rutin) prin monitorizare Holter.
Aritmiile aprute tardiv postoperator, dup nchiderea pe
cale chirurgical la o vrst <40 ani, sunt cel mai frecvent
reprezentate de tahicardie prin reintrare intra-atrial sau
flutter atrial, care pot fi tratate cu succes prin ablaia cu
radiofrecven. La pacienii fr corecie sau cu corecie
dup vrsta de 40 de ani este mai comun apariia fibrilaiei atriale, ce poate necesita terapie antiaritmic (nu exist
suficiente date despre terapia ablativ n aceast situaie).
Accesul ctre atriul stng poate fi restricionat dup nchiderea percutan a defectului. Pacienii cu fibrilaie atrial
trebuie s primeasc tratament anticoagulant oral.
Pacienii crora li s-a efectuat corecia defectului nainte

de vrsta de 25 de ani, fr sechele semnificative sau leziuni reziduale (fr unt rezidual, PAP normal, VD normal,
fr aritmii) nu necesit monitorizare regulat (atenie la
apariia tardiv a tahiaritmiilor).
Pacienii cu unt rezidual, PAP crescut sau aritmii (nainte sau dup corecie) i cei cu corecie la vrst adult
(n mod particular dup 40 de ani) trebuie monitorizai
regulat, inclusiv n centre specializate GUCH (la intervale
de timp ce depind de severitatea problemelor reziduale).
Dup nchiderea percutan este recomandat monitorizarea regulat n primii 2 ani, apoi n funcie de rezultate,
la fiecare 2-4 ani.
2.2 - Defectul septal ventricular

Protocol diagnostic
Ecocardiografia: reprezint examinarea cheie, n

general oferind diagnosticul i evaluarea severitii
bolii. Elementele cheie de urmrit sunt: localizarea,
numrul i dimensiunea defectelor, severitatea suprancrcrii de volum a VS i PAP estimat. Trebuie
verificat prezena regurgitrii aortice (RA) datorat
prolapsului cuspei coronariene drepte sau a cuspei
non-coronariene, n special n cazul defectelor septale ventriculare de tip outlet (supracristale) i perimembranoase nalte. Trebuie exclus prezena unui
ventricul drept cu dubl cale de ieire.
RMC: ca metod alternativ cnd rezultatele ecocardiografiei sunt insuficiente, n special pentru evaluarea suprancrcrii de volum a VS i pentru cuantificarea untului.

Indicaii pentru intervenie n defectul septal ventricular
Pacienilor cu simptomatologie ce poate
fi atribuit untului S-D prin DSV (rezidual) i care nu prezint afectare vascular
pulmonar sever (vezi mai jos) le este
recomandat nchiderea DSV pe cale
chirurgical
Pacienilor asimptomatici cu dovada
suprancrcrii de volum a VS atribuibil
DSV le este recomandat nchiderea DSV
pe cale chirurgical
Pacienii cu antecedente de EI ar trebui
luai n considerare pentru intervenia
chirurgical
Pacienii cu prolaps al unei cuspe aortice
asociat DSV, ce cauzeaz RA progresiv,
ar trebui luai n considerare pentru
intervenia chirurgical
Pacienii cu DSV i HTP arterial ar trebui
luai n considerare pentru intervenia
chirurgical cnd nc exist unt cert S-D
(Qp:Qs>1,5) i PAP sau RVP reprezint <
2/3 din valorile sistemice (valori de baz
sau dup testarea cu vasodilatatoare,
de preferat oxid nitric, sau dup terapia
specific pentru HTP arterial)
Clasa
Nivelb
IIa
IIa
IIa
145

Intervenia chirurgical trebuie evitat la
pacieni cu DSV i sindrom Eisenmenger
i cnd este prezent desaturarea indus
de efort
Dac DSV este mic, nu este subarterial, nu
provoac suprancrcare de volum a VS
sau hipertensiune pulmonar i nu exist
antecedente de EI, intervenia ar trebui
evitat
III
III
RA = regurgitare aortic; EI = endocardit infecioas; VS = ventricul stng;
HTP = hipertensiune pulmonar; unt S-D = unt stnga-dreapta; RVP =
rezistena vascular pulmonar; Qp:Qs = raportul dintre debitul pulmonar
i sistemic; DSV = defect septal ventricular.

Apariia RA sau a RT, gradul untului (rezidual), disfuncia
VS, creterea PAP, dezvoltarea unui VD bicameral i dezvoltarea unei stenoze discrete subaortice (SSubAo) ar trebui excluse sau evaluate n cazul n care sunt prezente,
prin ecocardiografie.
Posibila apariie a blocului atrio-ventricular (AV) complet
necesit atenie (pacienii care prezint bloc bifascicular
sau bloc trifascicular tranzitor dup nchiderea DSV au
un risc crescut n anii urmtori de apariie a blocului AV
complet).
Pacienii cu disfuncie de VS, unt rezidual, HTP, RA, obstrucia tractului de ejecie al VD (OTEVD) sau obstrucia
tractului de ejecie al VS (OTEVS) trebuie s fie evaluai
anual, inclusiv n centre specializate GUCH. Pacienii cu
DSV mic (nativ sau rezidual, VS normal, PAP normal,
asimptomatici), fr alte leziuni, pot fi reevaluai la interval
de 3-5 ani. Dup nchiderea percutan este recomandat
monitorizarea regulat n primii 2 ani, apoi n funcie de
rezultate, la fiecare 2-4 ani. Dup nchiderea pe cale chirurgical, pacienii fr anomalii reziduale pot fi reevaluai
la interval de 5 ani.
2.3 - Canalul atrio-ventricular

Protocol diagnostic
Ecocardiografia: reprezint examinarea cheie,

oferind evaluarea fiecrei componente anatomice a
canalului atrio-ventricular (CAV), a valvelor AV i a
conexiunilor acestora (modul de inserie a cordajelor), a severitii i a substratului exact a regurgitrii
valvulare AV, a magnitudinii i a direciei untului
intracardiac, funciei VD i VS, PAP i evaluarea prezenei/absenei SSubAo.
RMC: se indic atunci cnd este necesar cuantificarea adiional a funciei i a volumelor ventriculare
sau a untului intracardiac pentru luarea unei decizii.

146
Indicaii pentru intervenie n canalul

atrio-ventricular
CAV complet
Chirurgia cardiac trebuie evitat la
pacienii cu sindrom Eisenmenger. Cnd
exist dubii, este recomandat testarea
RVP
Pentru indicaiile asupra interveniei,
vedei i seciunea 2.2 (DSV)
CAV parial
nchiderea pe cale chirurgical ar trebui
efectuat n cazul suprancrcrii semnificative de volum a VD. Pentru mai multe
detalii vedei seciunea 2.1 (DSA)
Regurgitarea valvular AV
Pacienii simptomatici cu regurgitare
valvular AV moderat-sever ar trebui
supui interveniei chirurgicale, de preferat
de reparare valvular AV
Pacienii asimptomatici cu regurgitare
valvular stng i DTSVD >45 mm i/
sau funcie alterat a VS (FEVS <60%)
ar trebui supui interveniei chirurgicale
dac au fost excluse alte cauze posibile ale
disfunciei de VS
Intervenia chirurgical ar trebui luat
n considerare la pacienii asimptomatici cu regurgitare valvular AV stng
moderat sau sever, care au semne de
suprancrcare de volum a VS i cu un
substrat al regurgitrii care este foarte probabil s se preteze la reparare chirurgical
SSubAo
seciunea 2.5 (OTEVS)
Clasa
Nivelb
III
IIa
DSA = defect septal atrial; AV = atrio-ventricular; CAV = canal atrio-ventricular; VS = ventricul stng; FEVS = fracie de ejecie a ventriculului stng;
RVP = rezistena vascular pulmonar; VD = ventricul drept; SSubAo =
stenoz subaortic; DSV = defect septal ventricular.

O atenie particular ar trebui acordat untului rezidual,
disfunciei valvei AV, dilatrii i disfunciei VS i VD, creterii PAP, SsubAo i aritmiilor. Este recomandat monitorizarea la intervale regulate, pe durata ntregii viei a tuturor
pacienilor cu CAV, operai sau neoperai, inclusiv n centre specializate GUCH. Frecvena reevalurilor ambulatorii
depinde de prezena i severitatea anomaliilor reziduale.
Pacienii cu CAV reparat chirurgical, fr leziuni reziduale semnificative trebuie reevaluai la cel puin 2-3 ani. n
situaia prezenei de leziuni reziduale, intervalele ar trebui
s fie mai scurte.
2.4 - Persistena de canal arterial

Protocol diagnostic
Ecocardiografia: reprezint examinarea cheie

pentru stabilirea diagnosticului (poate fi dificil la pacienii cu sindrom Eisenmenger), evaluarea gradului
de suprancrcare de volum a VS, PAP, dimensiunea
AP i modificrile aprute la nivelul cordului drept.
RMC/CT: se indic atunci cnd este necesar cuantificarea adiional a volumelor VS sau evaluarea
anatomiei AP.

PAP evaluat ecocardiografic >50% din presiunea
sistemic.
Indicaii pentru intervenie n
persistena de canal arterial
Pacienii cu PCA ar trebui operai cnd
exist semne de suprancrcare de volum
a VS
Pacienii cu PCA i HTP arterial ar trebui
operai, ns atunci cnd PAP <2/3 din
presiunea sistemic sau RVP <2/3 din RVS
nchiderea percutan este metoda de
elecie atunci cnd este fezabil
nchiderea PCA ar trebui luat n considerare la pacieni cu HTP arterial i PAP >2/3
din presiunea sistemic sau RVP >2/3 din
RVS cnd nc exist unt cert S-D (Qp:Qs
>1,5) sau cnd testarea (de preferat cu
oxid nitric) sau tratamentul demonstreaz
prezena reactivitii vasculare pulmonare
nchiderea percutan ar trebui luat n
considerare n PCA de mici dimensiuni cu
murmur continuu (VS, PAP normale)
nchiderea PCA ar trebui evitat n cazul
canalului silenios (foarte mic, fr murmur)
nchiderea PCA trebuie evitat la pacieni
cu sindrom Eisenmenger i la cei cu desaturare la nivelul membrelor inferioare,
indus de efort
Clasa
Nivelb
IIa
IIa
III
III
unt S-D = unt stnga-dreapta; VS = ventricul stng; HTP = hipertensiune
pulmonar; PAP = presiunea n artera pulmonar; PCA = persisten de canal arterial; RVP = rezistena vascular pulmonar; Qp:Qs = raportul dintre
debitul pulmonar i sistemic; RVS = rezistena vascular sistemic.

Examinarea ecocardiografic ar trebui s includ evaluarea funciei i a dimensiunii VS, PAP, untul rezidual i
leziunile asociate.
Pacienii fr unt rezidual, cu VS normal i PAP n limite
normale nu necesit reevaluare periodic dincolo de 6
luni.
Pacienii cu disfuncie de VS i cei cu HTP rezidual ar trebui urmrii la intervale de 1-3 ani, n funcie de severitate,
inclusiv evaluare n centre specializate GUCH.
2.5 Leziuni obstructive ale tractului de

ejecie al ventriculului stng
Protocol diagnostic
Ecocardiografia: standardul de aur pentru diagnosticul SA i pentru evaluarea gradului de calcificare, a funciei VS, a hipertrofiei ventriculare stngi i a
leziunilor asociate. Gradul severitii SA este determinat folosind ecocardiografia Doppler, din velocitatea
maxim transvalvular (Vmax), gradientul mediu i
aria valvular efectiv calculat prin ecuaia de continuitate. ETE poate fi uneori util n determinarea
ariei valvulare prin planimetrie, n cazul valvelor necalcificate.
Testul de efort: recomandat pacienilor asimptomatici, n special n cazul SA severe pentru a confirma statusul asimptomatic i a evalua tolerana la
efort, rspunsul tensiunii arteriale i apariia de aritmii, pentru stratificarea riscului i alegerea momentului operator.
Ecocardiografia de stres cu doze mici de dobutamin: util n SA cu disfuncie de VS (SA cu

debit sczut i gradient sczut).
RMC/CT: utile mai ales pentru cuantificarea dilatrii

de aort.
Cateterismul cardiac: necesar doar dac evaluarea non-invaziv ofer rezultate neconcludente.
Indicaii pentru intervenie n stenoza
Clasa Nivelb
aortic
Pacienii cu SA sever simptomatici (angin
pectoral, dispnee, sincop) ar trebui supui
I
B
nlocuirii valvulare
Pacienii asimptomatici cu SA sever ar trebui
I
C
supui interveniei chirurgicale cnd dezvolt
simptome n timpul testului de efort
Intervenia chirurgical ar trebui efectuat,
indiferent de simptomatologie la pacieni cu
I
C
SA sever, atunci cnd este prezent disfuncia sistolic de VS (FEVS < 50%), fr alt cauz
Intervenia chirurgical ar trebui efectuat,
indiferent de simptomatologie la pacieni cu
SA sever la care se efectueaz intervenie
I
C
chirurgical pentru aorta ascendent sau
adresat altei valve sau by-pass aortocoronarian
Intervenia chirurgical ar trebui luat n considerare, indiferent de simptomatologie, dac
aorta ascendent este mai mare de 50 mm
IIa
C
(27,5 mm/m2 SC) i nu exist alt indicaie
pentru o intervenie chirurgical cardiac
Pacienii asimptomatici cu SA sever ar trebui
luai n considerare pentru intervenie atunci
IIa
C
cnd la testul de efort prezint scderea
tensiunii arteriale fa de valoarea de repaus
Pacienii asimptomatici cu SA sever, calcificare moderat-sever i o rat de progresie a
IIa
C
velocitii maxime 0,3 m/sec/an ar trebui
luai n considerare pentru intervenie
Pacienii cu SA moderat la care se
efectueaz intervenie chirurgical pentru
by-pass aortocoronarian, aort ascendent
IIa
C
sau chirurgie valvular adresat altei valve ar
trebui luai n considerare pentru nlocuire
valvular adiional
Pacienii cu SA sever cu gradient sczut
(<40 mmHg) i disfuncie de VS cu rezerv
IIa
C
contractil ar trebui luai n considerare
pentru intervenie chirurgical
Pacienii cu SA sever cu gradient sczut
(<40 mmHg) i disfuncie de VS fr rezerv
IIb
C
contractil pot fi luai n considerare pentru
intervenie chirurgical
Pacienii asimptomatici cu SA sever i HVS
excesiv (15 mm), n lipsa hipertensiunii
IIb
C
arteriale, pot fi luai n considerare pentru
intervenie chirurgical
SA = stenoz aortic; SC = suprafa corporal; VS = ventricul stng; FEVS
= fracie de ejecie a ventriculului stng; HVS = hipertrofie ventricular
stng.
147

Stenoza subaortic
Este necesar monitorizarea regulat, pe durata ntregii

viei, iar intervalele depind de gradul de severitate a stenozei. Este de asemenea necesar anual dup intervenia
chirurgical valvular. Este obligatorie examinarea ecocardiografic a valvei aortice i a rdcinii aortei pentru a
determina progresia stenozei valvulare i a dilatrii aortei.
Protocol diagnostic
Ecocardiografia: vizualizeaz anatomia tractului

de ejecie al ventriculului stng (TEVS), anomaliile
asociate la nivelul valvei aortice, gradul RA, funcia
VS, HVS i leziunile asociate. Prin ecocardiografia
Doppler este determinat severitatea obstruciei
subvalvulare, ns gradientele derivate Doppler pot
supraestima gradul obstruciei i poate fi necesar
confirmare prin cateterism cardiac. ETE poate fi uneori necesar pentru a demonstra prezena membranei. ETE tridimensional poate fi util pentru a caracteriza anatomia complex a TEVS.
Stenoza aortic supravalvular

Protocol diagnostic
Ecocardiografia: stabilete diagnosticul, msoar

gradientele presionale, ns acestea pot supraestima
scderea real de presiune la nivelul valvular.
Pentru testarea la efort vedei SA valvular.
RMC/CT: ofer o descriere anatomic exact a leziunii i identific eventualele leziuni asociate la nivelul
aortei i al ramurilor acesteia (stenoz de artere renale i carotide) i la nivelul arterelor pulmonare.
Cateterismul cardiac: necesar doar dac evaluarea non-invaziv ofer rezultate neconcludente.
Clasa
aortic supravalvular
Pacienii simptomatici (spontan sau cu
simptome induse la testul de efort) i graI
dient mediu Doppler 50 mmHg ar trebui
supui interveniei chirurgicale
Pacienii cu gradient mediu Doppler <50
mmHg ar trebui supui interveniei chirurgicale cnd prezint:
simptome atribuibile obstruciei
I
(dispnee de efort, angin, sincop)
i/sau
I
disfuncie sistolic de VS (n absena
altei cauze)
HVS sever, atribuibil obstruciei (n
I
absena hipertensiunii arteriale)
I
cnd este necesar intervenie
chirurgical pentru BCI semnificativ
Pacienii cu gradient mediu Doppler 50
mmHg* ns asimptomatici, fr disfuncie
sistolic de VS, HVS sau rezultat anormal
IIb
la testul de efort pot fi luai n considerare
pentru intervenia chirurgical atunci cnd
riscul chirurgical este sczut
Nivelb
C
C
C
C
C
*Gradientele determinate Doppler pot supraestima gradul obstruciei i
pot necesita confirmare prin cateterism cardiac stng.
BCI = boal coronarian ischemic; VS = ventricul stng; HVS = hipertrofie
ventricular stng.

viei, inclusiv reevaluare ecocardiografic pentru a determina progresia obstruciei (rar), funcia/dimensiunea
VS i apariia simptomatologiei, la fel ca i post-operator
pentru a detecta restenoza tardiv, apariia de anevrism
(RMC/CT) i apariia sau progresia BCI. Monitorizarea pacienilor ar trebui s includ evaluare n centre specializate
GUCH.
148

Clasa
subaortic
Pacienii simptomatici (spontan sau cu
simptome induse la testul de efort) cu un
gradient mediu Doppler 50 mmHg*
I
sau RA sever ar trebui supui interveniei
chirurgicale
Pacienii asimptomatici ar trebui luai
n considerare pentru intervenie
chirurgical cnd:
FEVS este <50% (gradientul poate fi <50
IIa
mmHg datorit debitului sczut).
RA este sever i DTSVS >50 mm (sau 25
IIa
mm/m2 SC) i/sau FE <50%**.
gradientul mediu Doppler este 50
IIa
mmHg* i HVS important
mmHg* i rspunsul tensiunii arteriale n
IIa
timpul testului de efort este anormal
Pacienii asimptomatici pot fi luai
n considerare pentru intervenia
chirurgical cnd:
mmHg*, VS normal, test de efort normal
IIb
i risc chirurgical sczut
progresia RA este documentat i RA
devine mai mult dect uoar (pentru a
IIb
preveni avansarea acesteia)
Nivelb
C
C
C
C
C
C
*Gradientele determinate Doppler pot supraestima gradul obstruciei i
pot necesita confirmare prin cateterism cardiac stng.
**Vedei ghidurile ESC asupra managementului valvulopatiilor; www.
escardio.org/guidelines
RA = regurgitare aortic; SC = suprafa corporal; FE = fracie de ejecie;
VS = ventricul stng; FEVS = fracie de ejecie a ventriculului stng; DTSVS
= diametru telesistolic al ventriculului stng; HVS = hipertrofie ventricular
stng.

viei, inclusiv reevaluare ecocardiografic la pacienii neoperai pentru a determina progresia obstruciei, prezena RA i funcia i dimensiunea VS. De asemenea, reevaluarea regulat este necesar post-operator pentru a
decela restenoza tardiv (frecvent, mai ales n formele
izolate i secundar interveniei chirurgicale n copilrie),
RA progresiv, complicaii cum ar fi aritmiile, blocul intracardiac i DSV iatrogen. Monitorizarea pacienilor ar trebui s includ evaluare n centre specializate GUCH.
2.6 - Coarctaia de aort

Protocol diagnostic
Ecocardiografia: ofer informaii legate de localizarea, structura i extinderea CoA, funcia VS i hipertrofia ventricular stng, anomaliile cardiace
asociate i diametrele aortei i ale vaselor supra-aortice. Gradienii Doppler nu sunt utili pentru cuantificare, nici n coarctaia nativ, nici n coarctaia postoperatorie. Fenomenul de run-off diastolic este
considerat a fi semnul cel mai sugestiv pentru coarctaia strns sau recoarctaie.
RMC/CT: tehnicile non-invazive preferate n evaluarea ntregii aorte la aduli. Ambele indic dimensiunea, extinderea i gradul ngustrii aortice, crosa
aortic, aorta pre- i post-stenotic, formarea de anevrisme i prezena colateralelor.
Cateterismul cardiac: cu manometrie (un gradient peak-to-peak de >20 mmHg indic o CoA
semnificativ hemodinamic n absena unei circulaii
colaterale bine dezvoltate) i angiocardiografia , care
rmne standardul de aur pentru evaluarea CoA
n multe centre, nainte i dup tratamentul chirurgical sau intervenional.
Indicaii pentru intervenie n
coarctaia de aort
Toi pacienii cu o diferen de presiune
msurat non-invaziv >20 mmHg ntre
membrele superioare i cele inferioare,
indiferent de simptomatologie, dar cu
prezena hipertensiunii la nivelul membrelor superioare (>140/90 mmHg la aduli),
rspuns anormal al tensiunii arteriale n
timpul efortului sau HVS semnificativ ar
trebui supui interveniei
Independent de gradientul presional,
pacienii hipertensivi cu o ngustare
aortic 50% fa de diametrul aortei la
nivel diafragmatic (la RMC, CT sau angiografie invaziv) ar trebui luai n considerare pentru intervenie
Independent de gradientul presional i
de prezena hipertensiunii, pacienii cu o
ngustare aortic 50% fa de diametrul
aortei la nivel diafragmatic (la RMC, CT sau
angiografie invaziv) pot fi luai n considerare pentru intervenie
Valva aortic bicuspid, boala valvular mitral, BCI

prematur i anevrismele de la nivelul poligonului
Willis necesit atenie (actual majoritatea clinicienilor
nu consider necesar screening-ul de rutin al acestor afeciuni la pacienii asimptomatici).
Toi pacienii cu coarctaie necesit reevaluri regulate,
cel puin la doi ani, inclusiv evaluare n centre specializate
GUCH. Evaluarea aortei (preferabil prin RMC) este necesar pentru a documenta anatomia post-operatorie sau
post-intervenional i complicaiile (restenoz sau formarea de anevrism). Frecvena reevalurii imagistice depinde de patologia de baz.
2.7 Sindromul Marfan

Algoritm de diagnostic
n prezent diagnosticul sindromului Marfan se bazeaz n
primul rnd pe manifestrile clinice, iar diagnosticul definitiv necesit prezena unui simptom major n dou organe
diferite i implicarea unui al treilea organ (criteriile Ghent).
Aceste criterii au fost revizuite recent i noile criterii probabil le vor nlocui pe cele vechi n practica clinic. Cele
dou caracteristici principale ale sindromului Marfan: anevrismul/disecia rdcinii aortei i ectopia lenticular vor
avea o mai mare importan. n plus, testarea genetic
molecular va ocupa un loc mai important.
Ecocardiografia: evaluarea ecocardiografic a

rdcinii aortei trebuie s includ n plus fa de
determinarea diametrului maxim msurarea aortei
la nivelului inelului, sinusului, jonciunii sino-tubulare
i aortei ascendente. Permite evaluarea funciei VS,
valvei aortice i regurgitrii aortice, prolapsului i regurgitrii valvei mitrale i/sau tricuspide.
RMC/CT: ar trebui efectuat la toi pacienii, permite vizualizarea ntregii aorte, inclusiv a dimensiunilor
aortei dup rdcin.
Clasa
Nivelb
IIa
Terapia medicamentoas
-blocantele (terapia standard n prezent) ar putea reduce

progresia dilatrii aortei i ar putea crete supravieuirea,
cel puin la aduli. Tratamentul antihipertensiv riguros este
important, cu valoarea int a tensiunii arteriale sistolice
de 120 mmHg, iar la pacienii cu disecie de aort acut
(sau n antecedente) de 110 mmHg. Blocantul de receptor I de angiotensin II, losartan poate fi util deoarece produce antagonizarea factorului de cretere i transformare. Exist n prezent n desfurare studii clinice pentru
evaluarea efectelor sale benefice.
IIb
RMC = rezonan magnetic cardiac; CoA = coarctaie de aort; CT =
tomografie computerizat; HVS = hipertrofie ventricular stng.

Leziunile reziduale, sechelare i complicaiile sunt prezentate mai jos:
Hipertensiunea arterial n repaus sau n timpul efortului (frecvent, chiar i dup reuita tratamentului).
Semnificaia hipertensiunii arteriale izolate, indus
de efort este nc o tem n curs de dezbatere.
CoA rezidual sau recurent poate induce sau agrava hipertensiunea arterial sistemic i consecinele
acesteia.
Anevrismele de aort ascendent sau la locul interveniei prezint risc de ruptur i deces.
149

Indicaii pentru intervenia
chirurgical n sindromul Marfan
Se recomand intervenia chirurgical
cnd diametrul maxim al rdcinii aortei
este:
>50 mm
46-50 mm i
antecedente heredocolaterale de
disecie sau
dilatare progresiv >2 mm/an
confirmat de msurtori repetate
sau
RA sau RM sever sau
planificarea unei sarcini.
Ar trebui luat n considerare
intervenia chirurgical la pacienii cu
alte segmente ale aortei > 50 mm sau
cu dilatare progresiv.
Clasa
Nivelb
C*
I
I
C
C
IIa
*Ghidul pentru bolile cardiace valvulare al ESC (www.escardio.org/guidelines) este uor mai strict, recomandnd un singur diametru (45 mm),
indiferent de alte constatri.
RA = regurgitare aortic; RM = regurgitare mitral.
Dimensiunea aortei la femei este n medie cu 5 mm mai

redus, fapt explicat parial de o suprafa corporal (SC)
mai mic. Pentru decizia interveniei chirurgicale, la indivizi mai mici, probabil ar trebui utilizat diametrul indexat
ajustat la SC: 2,75 cm/m2.
Recomandri pentru urmrire
Pentru urmrirea periodic i pe termen lung este necesar implicarea specialitilor cu experien, n centre specializate. Vizualizarea ecocardiografic a rdcinii aortei i
vizualizarea RMC (sau CT dac RMC este contraindicat)
a ntregii aorte sunt de mare importan, n special dac
rmne o disecie. Regurgitarea valvular i funcia ventricular pot fi urmrite cu ajutorul ecocardiografiei.
Pacienii stabili necesit evaluare anual, prin ecocardiografie. RMC de aort n ntregime ar trebui efectuat iniial
i repetat la fiecare 5 ani dac dimensiunea aortei dup
rdcin este normal. n cazul formrii de anevrism dup
rdcina aortei, RMC trebuie repetat cel puin anual.
2.8 Leziuni obstructive ale tractului de

ejecie al ventriculului drept
Ecocardiografia: tehnic de diagnostic de prim

linie, permite vizualizarea anatomiei la nivelul OTEVD i valvei pulmonare, hipertrofia ventriculului
drept i leziunile asociate. Ecocardiografia Doppler
permite msurarea gradientului la nivelul obstruciei,
prezena i severitatea RP i RT, presiunea sistolic n
VD. La pacienii cu stenoz tubular i la pacienii
cu stenoze seriate (subvalvular i valvular) gradienii Doppler pot fi supraestimai. La pacienii cu
VD dublu-cameral msurarea gradientului maxim
poate duce la subestimarea stenozei datorit faptului c eantionul de flux poate s nu fie axial.
Severitatea: uoar (gradient maxim <36 mmHg, viteza maxim <3 m/sec), moderat (36-64 mmHg;
3-4 m/sec), sever (>64 mmHg, viteza maxim >4
m/sec). Deoarece msurtorile Doppler nu pot fi si150
gure (vezi mai sus), pentru aprecierea severitii ar

trebui realizat ntotdeauna estimarea presiunilor
VD prin viteza RT.
RMC/CT: utile pentru identificarea sediului/sediilor
obstruciei, n special la nivel sub-infundibular, trunchiului sau ramurilor AP i pentru evaluarea VD. Metodele de elecie pentru vizualizarea dilatrii pulmonare i stenozelor pulmonare periferice (SP).
Imagistica nuclear: poate evidenia anomalii de

perfuzie n diferite segmente pulmonare n cazul stenozelor pulmonare periferice (pot fi msurate prin
RMC).
Cateterismul cardiac: poate fi necesar pentru

confirmarea extinderii, severitii i nivelului obstruciei (ex: VDDC).
Indicaii pentru intervenia n leziunile obstructive ale tractului de ejecie
al ventriculului drept
Se recomand repararea OTEVD la orice nivel, indiferent de simptomatologie,
atunci cnd gradientul maxim Doppler
este >64 mmHg (viteza maxim >4 m/s),
dac funcia VD este normal i nu este
necesar nici o nlocuire valvular.
n SP valvular intervenia de elecie ar
trebui s fie valvulotomia cu balon.
Se recomand intervenia chirurgical la
pacienii asimptomatici la care valvulotomia cu balon este ineficient i nlocuirea
valvular chirurgical este singura opiune,
dac PVD sistolic >80 mmHg (viteza RT
>4,3 m/sec).
La pacienii cu gradient <64 mmHg
intervenia ar trebui luat n considerare n
prezena:
simptomelor datorate SP sau,
scderii funciei VD sau,
VD dublu-cameral (care este de regul
progresiv) sau,
aritmiilor importante sau,
untului dreapta- stnga prin DSA sau
DSV.
SP periferic ar trebui luat n considerare
pentru reparare, indiferent de simptomatologie, dac ngustarea diametrului este
>50% i presiunea sistolic n VD este >50
mmHg i/sau exist anomalii de perfuzie
pulmonar.
Clasa
Nivelb
IIa
IIa
DSA = defect septal atrial; DSV = defect septal ventricular; OTEVD = leziuni obstructive ale tractului de ejecie al ventriculului drept; PVD = presiunea n ventriculul drept; RT = regurgitare tricuspidian; SP = stenoz
pulmonar; VD = ventricul drept.
Pentru conductul VD - AP vezi capitolul 2.14 (Conductul

ventricul drept- arter pulmonar)
Pacienii cu OTEVD necesit urmrire prin evaluare ecocardiografic periodic pe parcursul ntregii viei. Frecvena controalelor depinde de severitatea leziunii, dar
majoritatea pacienilor vor necesita o vizit anual, inclusiv evaluarea n centre specializate GUCH. Pacienii cu SP
valvular uoar sau SP rezidual uoar necesit control
la 5 ani.
2.9 Boala Ebstein
2.10 - Tetralogia Fallot
Ecocardiografia: tehnica diagnostic de elecie,

oferind informaii despre anatomia i funcia valvei
tricuspide, deplasarea distal apical a cuspei septale sau posterioare (la aduli 0,8 cm/m2 SC), dimensiunea cuspei anterioare, tethering-ul cuspei tricuspidiene septale sau posterioare la sept sau peretele
ventricular, dimensiunea i funcia diverselor camere
cardiace (atriul drept, ventriculul atrializat, VD i VS
restante funcional), OTEVD i leziunile asociate.
RMC: are valoare n evaluarea preoperatorie, permite vizualizarea complet pentru evaluarea dilatrii
cordului drept, funciei VD i valvei tricuspide.
Algoritmul de diagnostic pentru pacienii corectai

linie, permite evaluarea OTEVD i RP reziduale, DSV
rezidual, dimensiunii i funciei VD i VS, RT, PVD, dimensiunii rdcinii aortei i RA.
RMC/CT: metoda de elecie pentru evaluarea volumului i funciei VD, RP, dimensiunii, formei i expansiunii AP, a aortei ascendente i poziiei vaselor mari
sau conductelor n relaie cu sternul (resternotomie).
TECP: ajut la stabilirea momentului reinterveniei i

ofer informaii prognostice.
Monitorizarea Holter, nregistrarea evenimentelor: necesar pentru pacieni selectai (risc nalt,
investigai pentru suspiciunea de aritmii clinice).
Cateterismul cardiac: doar la pacienii care sunt

supui cateterismului intervenional (ndeprtarea
stenozei AP distale, implantarea valvular percutan)
i cnd evaluarea neinvaziv este neconcludent.
Indicaii pentru intervenia n boala

Clasa
Ebstein
chirurgical
Repararea chirurgical trebuie realizat
la pacienii cu RT mai mult dect
moderat i simptomatici (clasa NYHA
I
> II sau aritmii) sau la pacienii cu
reducerea capacitii de efort obiectivat
prin TECP.
Dac exist i indicaie pentru chirurgia
valvei tricuspide, atunci nchiderea DSA/
I
FOP ar trebui realizat la momentul
reparrii valvulare.
Repararea chirurgical ar trebui
luat n considerare, indiferent de
simptomatologie, la pacienii cu dilatare
progresiv a cordului drept sau cu
IIa
scderea funciei sistolice a VD i/sau
cardiomegalie progresiv la radiografia
toracic.
Indicaii pentru cateterism
intervenional
Pacienii cu aritmii importante ar trebui
s efectueze studiu electrofiziologic,
urmat, dac este posibil, de terapie
I
de ablaie sau tratament chirurgical al
aritmiilor n cazul n care sunt programai
pentru chirurgie cardiac.
n cazul emboliilor sistemice probabil
datorate embolismului paradoxal, ar
IIa
trebui luat n considerare nchiderea
izolat a DSA/FOP cu dispozitiv.
n caz de cianoz (saturaia n oxigen
n repaus <90%) poate fi luat n
considerare nchiderea izolat a DSA/
IIb
FOP cu dispozitiv, dar necesit o
evaluare atent naintea interveniei.
Nivelb
DSA = defect septal atrial; DSV = defect septal ventricular; FOP = foramen ovale patent; NYHA = New York Heart Association; RT = regurgitare
tricuspidian; TECP = test de efort cardiopulmonar; VD = ventricul drept.

Toi pacienii necesit urmrire periodic (cel puin anual) n centre specializate GUCH. Anomaliile reziduale
postchirurgicale tipice care trebuie urmrite sunt: RT persistent sau nou, complicaie obinuit dup nlocuirea
valvular, disfuncia VD sau VS, untul atrial rezidual, aritmiile i blocurile de grad nalt.
Indicaii pentru intervenie dup

Clasa Nivelb
corecia tetralogiei Fallot
Se recomand nlocuirea valvei aortice la
pacienii cu RA sever cu semne sau simptoI
C
me de disfuncie de VS.
Se recomand VP la pacienii simptomatici
cu RP sever i/sau stenoz (presiunea
I
C
sistolic n VD >60 mmHg, viteza RT >3,5
m/s).
VP ar trebui luat n considerare la pacienii
asimptomatici cu RP sever i/sau SP cnd
este prezent cel puin unul din urmtoarele
criterii:
Scderea obiectivat a capacitii de efort,
Dilatarea progresiv a VD,
IIa
C
Disfuncia sistolic progresiv a VD,
RT progresiv (cel puin moderat),
OTEVD cu presiunea sistolic n VD >80
mmHg (viteza RT >4,3 m/s),
Aritmii atriale/ventriculare susinute.
nchiderea DSV ar trebui considerat la
pacienii cu DSV rezidual i suprasarcin
de volum VS sau dac pacientul este suIIa
C
pus interveniei chirurgicale pentru valv
pulmonar.
a = Clas de recomandare; b = Nivel de eviden.
DSV = defect septal ventricular; VP = nlocuirea valvei pulmonare; OTEVD = leziuni obstructive ale tractului de ejecie al ventriculului drept; RA
= regurgitare aortic; RP = regurgitare pulmonar; RT = regurgitare tricuspidian; VD = ventricul drept; VS = ventricul stng
Indicaii pentru SE i DCI

Studiul electrofiziologic (SE) i/sau ablaia trebuie luate n
considerare la pacienii simptomatici cu aritmii clinice, atriale sau ventriculare, suspicionate sau documentate.
Pentru DCI vezi capitolul 1.9 (Aritmii i MSC). Implantarea
de DCI pentru prevenia primar rmne controversat
i pn n prezent nu a fost realizat nici o schem ideal
de stratificare a riscului. Au fost descrii cu toate c nu
consistent - urmtorii factori de risc: disfuncia ventricular dreapt i/sau stng, fibroza ventricular extins (la
RMC), QRS 180 msec, RP important, tahicardia ventricular (TV) nesusinut la monitorizarea Holter, TV inductibil la studiul EF, unturi paliative de lung durat i vrsta naintat la momentul coreciei.
151

Toi pacienii cu TF ar trebui s fie evaluai cardiologic
periodic ntr-un centru specializat GUCH, anual n cazul
majoritii pacienilor, dar se poate mai rar la pacienii stabili sau cu tulburri hemodinamice minime.
Complicaii tardive care necesit urmrire:
RP: RP important se ntlnete aproape ntotdeauna dup repararea cu petec transanular. Poate duce
ulterior la dilatare i disfuncie de VD simptomatic.
OTEVD rezidual: se poate produce la nivelul infundibulului, valvei pulmonare sau trunchiului pulmonar principal, distal, dup bifurcaie i ocazional
n ramurile stng sau dreapt ale AP.
Dilatarea i disfuncia VD: n general datorit RP

libere reziduale de lung durat OTEVD. RT important poate aprea ca o consecin a dilatrii VD.
DSV rezidual: poate duce la suprasolicitarea de volum a VS.
Dilatarea rdcinii aortei cu RA: cel mai frecvent duce la RA i rar la disecie aortic.
Disfuncia VS: ca i alte cauze (suprasolicitarea de

volum a VS, unturi arteriale paliative de lung durat, DSV rezidual i/sau RA), poate rezulta dintr-o
interdependen ventriculo-ventricular (RP).
Tahicardia atrial/ventricular i MSC: se datoreaz problemelor hemodinamice progresive i/sau

cicatricii chirurgicale.
Endocardita (rar).
2.11 - Transpoziia de vase mari

Dup corecia de tip switch atrial (Mustard
sau Senning)

linie, ofer informaii privind dimensiunea i funcia
ventriculului sistemic i subpulmonar, obstrucia tractului de ejecie subpulmonar, RT, regurgitarea sau
obstrucia conductelor intra-atriale (atrial baffles) i
evaluarea ntoarcerii venoase pulmonare. Cu toate
acestea, stenoza de vena cav superioar este cel
mai dificil de evaluat i poate fi necesar ETE. Se recomand ecocardiografia de contrast dac exist
suspiciunea de regurgitare sau stenoz a conductului intra-atrial.
RMC/CT: se recomand pentru evaluarea funciei

VD sistemic i a patenei conductelor intra-atriale.
Monitorizarea Holter, nregistrarea evenimentelor: necesar pentru pacieni selectai (risc nalt,
investigai pentru suspiciunea de aritmii clinice).
Cateterismul cardiac: recomandat cnd evaluarea neinvaziv este neconcludent sau este necesar evaluarea HTP.
152
Indicaii pentru intervenia n transClasa Nivelb

poziia de vase mari dup switch atrial
chirurgical
Se recomand repararea sau nlocuirea
valvular la pacienii simptomatici cu regurgitare valvular AV sistemic (tricuspid)
I
C
sever, fr disfuncie ventricular
important (FEVD 45%).
Pentru pacienii cu disfuncie ventricular
sistemic important, cu sau fr RT, se
I
C
recomand tratamentul conservator, sau n
cele din urm, transplantul cardiac.
Se recomand intervenia chirurgical pentru OTEVS dac este simptomatic sau dac
I
C
funcia ventriculului stng se deterioreaz.
pentru obstrucia venoas pulmonar
I
C
simptomatic (cateterismul intervenional
rareori posibil).
pentru pacienii simptomatici cu stenoz
I
C
de conduct intra-atrial care nu poate fi
rezolvat pe cale intervenional.
pentru pacienii simptomatici cu regurgitare
I
C
de conduct intra-atrial la care nu se poate
realiza implantarea de stent.
Repararea sau nlocuirea valvular ar
trebui luat n considerare la pacienii
asimptomatici cu regurgitare valvular AV
IIa
C
sistemic (tricuspid) sever, fr disfuncie
ventricular important (FEVD 45%)
Bandarea arterei pulmonare la pacienii
aduli, pentru a realiza un schimb septal
sau pentru antrenamentul ventriculului
III
C
stng pe un cord la care s-a realizat anterior switch atrial, este n prezent o tehnic
experimental i trebuie evitat
Indicaii pentru cateterism
intervenional
Se recomand implantarea de stent la
pacienii simptomatici cu stenoz de conI
C
duct intra-atrial.
Se recomand implantarea de stent (acoperit) sau de dispozitiv de nchidere la pacienii
simptomatici cu regurgitri de conduct
I
C
intra-atrial i cianoz important n repaus
sau la efort.
Se recomand implantarea de stent (acoperit) sau de dispozitiv de nchidere la pacienii
I
C
cu regurgitri de conduct intra-atrial i
simptome datorate untului S-D.
La pacienii asimptomatici cu regurgitri
de conduct intra-atrial i suprasarcin
ventricular de volum important datorat
IIa
C
untului S-D, se poate lua n considerare
implantarea de stent (acoperit) sau de dispozitiv de nchidere
Implantarea de stent ar trebui luat n
considerare la pacienii asimptomatici, cu
IIa
C
stenoz de conduct intra-atrial, care necesit
cardiostimulare.
Implantarea de stent poate fi luat n considerare la ali pacieni asimptomatici cu
IIb
C
stenoz de conduct intra-atrial.

a = Clas de recomandare;
b = Nivel de eviden;
AV = atrioventricular; FEVD = fracia de ejecie a ventriculului drept; OTEVS = obstrucia tractului de ejecie al ventriculului stng; RT= regurgitare
tricuspidian; unt S-D = unt stnga-dreapta; VS = ventricul stng
Studiul electrofiziologic (SE), ablaia i DCI

Aceste proceduri sunt complicate de faptul c atriile nu
sunt n mod normal accesibile pentru cateterizare i pentru tehnicile normale SE, datorit traiectului conductelor
intra-atriale i trebuie realizate doar n centre specializate
cu experien specific. Pacienii au risc crescut de MSC.
Factorii de risc raportai au fost tahiaritmiile atriale, disfuncia sistolic a VD sistemic i durata QRS 140 msec.
Vezi capitolul de Aritmii i MSC (1.9).
Toi pacienii trebuie s fie evaluai cel puin anual ntr-un
centru specializat GUCH.
Complicaii frecvente care necesit urmrire:
Disfuncia VD sistemic.
RT: apare frecvent ca semn al dilatrii VD i evolueaz.
Tahiaritmiile: tipic este flutterul atrial, dar se pot ntlni i fibrilaia atrial sau alte tipuri de tahicardie
supraventricular. Sunt raportate i TV, fibrilaia ventricular, ele asociindu-se cu MSC.
Bradiaritmii: pierderea funciei nodului sinusal necesit frecvent cardiostimulare.
Regurgitrile de conduct intra-atrial pot produce
unt stnga-dreapta (S-D) sau dreapta- stnga (D-S)
Obstrucia drenajului venos sistemic i/sau pulmonar.
Obstrucia tractului de ejecie subpulmonar: poate
aprea datorit bombrii spre stnga a septului inter ventricular.
Operaia de switch arterial

Ecocardiografia: principala tehnic de diagnostic,

ofer informaii privind funcia (global i regional)
a VS, stenozele la nivelul anastomozelor arteriale, cel
mai frecvent SP, regurgitarea valvular neo-aortic,
dimensiunea aortei ascendente i angularea crosei
aortei. Trebuie evaluat prezena, localizarea i severitatea stenozelor la nivelul trunchiului, bifurcaiei
i ramurilor arterei pulmonare. Funcia VD trebuie
evaluat i trebuie estimat presiunea sistolic (viteza RT). Ecocardiografia de stres poate dezvlui disfuncia VS i poate detecta ischemia miocardic provocat.
RMC: evaluarea aortei, stenozelor ramurilor pulmonare i distribuia fluxului ntre plmnul stng i
drept.
CT: poate fi folosit pentru vizualizarea non-invaziv

a arterelor coronare, inclusiv ostiile, dac exist suspiciunea de stenoze, sau ca o alternativ la RMC.
Imagistica nuclear: poate fi utilizat pentru evaluarea perfuziei coronariene dac exist suspiciunea
de ischemie miocardic, iar n cazul stenozelor la
nivelul ramurilor pulmonare se recomand test de
perfuzie pulmonar.
Cateterismul cardiac: se recomand, inclusiv angiografia coronarian, n cazul disfunciei VS i suspiciunii de ischemie miocardic
Indicaii de intervenie n transpoziia

de vase mari dup operaia de switch
arterial
Stentarea sau intervenia chirurgical (n
funcie de substrat) ar trebui efectuate
pentru stenozele arterelor coronare care
cauzeaz ischemie
Corecia chirurgical a OTEVD ar trebui
efectuat la pacienii simptomatici cu presiune sistolic VD >60 mmHg (velocitate RT
>3,5 m/sec)
Corecia chirurgical a OTEVD ar trebui
efectuat indiferent de simptome cnd
apare disfuncia de VD (presiunea VD
poate fi sczut)
Corecia chirurgical ar trebui luat n considerare la pacienii asimptomatici cu
OTEVD i presiune sistolic VD >80 mmHg
(velocitate RT >4,3 m/sec)
Chirurgia rdcinii aortice ar trebui luat n
considerare cnd (noua) rdcin aortic
este mai mare de 55 mm, la un adult de
statur medie (pentru nlocuirea valvei
aortice pentru RA sever vezi ghidurile*
pentru RA)
Stentarea sau intervenia chirurgical
(n funcie de substrat) ar trebui luate n
considerare pentru SP periferic, indiferent
de simptome, dac se ngusteaz >50%
din diametru i presiunea sistolic din VD
>50mmHg i/sau sunt prezente anomalii
ale perfuziei pulmonare
Clasa
Nivelb
IIa
IIa
IIa
a=clas de recomandare
b=nivel de eviden
*Ghidurile ESC pentru valvulopatii; www.escardio.org/guidelines
RA=regurgitare aortic; VD=ventricul drept; OTEVD=leziuni obstructive
ale tractului de ejecie al ventriculului drept; RT=regurgitare tricuspidian

Toi pacienii ar trebui vzui cel puin anual ntr-un centru
specializat GUCH.
Complicaii frecvente de urmrit
Disfuncia VS i aritmiile: ambele pot fi legate de
afectarea arterelor coronare (reimplantare ostial)
Dilatarea poriunii proximale a aortei ascendente,
ducnd la RA
SP supravalvular, stenoza de ramuri de arter pulmonar (unilateral sau bilateral).
Operaia tip Rastelli

Ecocardiografia: tehnica de diagnostic de prim

linie, aducnd informaii despre funcia VS i VD.
Conexiunea dintre VS poziionat posterior i valva
aortic poziionat anterior (datorit transpoziiei de
vase mari) i funcia conductului dintre VD i trunchiul pulmonarei ar trebui vizualizate i apreciate
prin evaluare Doppler. DSV-urile reziduale sunt frecvent dificil de evaluat, datorit direciei neobinuite a
conductului sau petecului utilizat pentru a conecta
VS la valva aortic. Gradienii Doppler de-a lungul
conductului pot fi dificil de msurat i astfel pot fi
nesiguri. Astfel, estimarea presiunii VD prin velocita-
153

tea RT este de o importan deosebit pentru evaluarea stenozei conductului.
RMC: indicat cnd datele ecocardiografice sunt

insuficiente (n special pentru VD i conduct).
Cateterismul cardiac: poate fi necesar pentru

evaluarea hemodinamic a stenozelor conductului.
Indicaii de intervenie n cazul
Clasa
operaiei de tip Rastelli
Pentru indicaiile de tratament al stenozei
de conduct, vezi seciunea 2.14 (Conduct
VD arter pulmonar)
Dac untul stnga-dreapta printr-un DSV
rezidual cauzeaz simptome sau ncrcare
I
important de volum de partea stng,
tratamentul chirurgical ar trebui efectuat
Stenoza conexiunii dintre VS i valva aortic
cu un gradient mediu >50mmHg (mai
IIa
puin dac funcia VS i debitul cardiac
sunt reduse) ar trebui luat n considerare
pentru reparare chirurgical
Nivelb
-
Indicaii de intervenie n
transpoziia de vase mari corectat
congenital
Chirurgia valvei AV sistemice (valva
tricuspid) pentru regurgitare sever
ar trebui luat n considerare naintea
deteriorrii funciei ventriculului sistemic
(subaortic) (nainte ca FEVD <45%)
Repararea anatomic (switch atrial +
switch arterial sau operaie Rastelli cnd e
fezabil n caz de DSV nerestrictiv) poate
fi considerat cnd VS funcioneaz la
presiune sistemic
Clasa
Nivelb
IIa
IIb
b=nivel de eviden
AV=atrioventricular; VS=ventricul stng; FEVD=fracia de ejecie a ventriculului drept; DSV=defect septal ventricular.
b=nivel de eviden
VS=ventricul stng; DSV=defect septal interventricular.
Pacienii cu transpoziie de vase mari corectat congenital necesit urmrire anual pe toat durata vieii ntr-un
centru specializat GUCH, n special datorit tulburrilor de
conducere (BAV), i disfunciei ventriculului sistemic sau a
valvei AV sistemice.
2.13 Pacienii dup operaia Fontan
Toi pacienii ar trebui vzui cel puin anual ntr-un centru

specializat GUCH, cu atenie deosebit pentru problemele descrise mai jos.
Ecocardiografia: investigaia diagnostic de prim

linie, oferind informaii despre funcia ventricular i
valvular. Pentru a imagina conexiunea Fontan, ETE
sau alt modalitate imagistic sunt n general necesare.
Analize sanguine anuale: ar trebui s includ

hematologia, albumina seric, funcia hepatic i renal. Dac este suspectat enteropatia prin pierdere
de proteine (EPP), clearanceul 1- antitripsinei ar trebui calculat.
RMC/CT: n special utile pentru evaluarea conexiunii Fontan, venelor colaterale i pulmonare (ex. Obstrucia venei pulmonare drepte de ctre atriul drept
mrit) i fluxul pulmonar diferenial.
Evaluarea hepatic: prin ecografie (i CT) este important (fibroz, ciroz, cancer).
Cateterismul cardiac: ar trebui efectuat de rutin

n caz de edem inexplicabil, deteriorare clinic, aritmie nou instalat, cianoz sau hemoptizie. Ofer
informaii despre funcia ventricular i valvular, parametrii hemodinamici, inclusiv presiunea VD i obstrucia conexiunii Fontan sau conexiuni vasculare
anormale.
Cele mai frecvente probleme sunt legate de conductul valvular dintre VD i AP i DSV-urile reziduale. Aritmiile ventriculare i supraventriculare pot de asemenea aprea.
2.12 Transpoziia de vase mari corectat

congenital
Ecocardiografia: tehnica de diagnostic de baz,

demonstrnd dubla discordan. Este important
identificarea anomaliilor asociate, n special anomaliile valvelor AV (malformaia Ebstein-like) i regurgitarea, DSV, OTEVS i SP. Funcia sistolic a ventriculului
sistemic (subaortic) i severitatea regurgitrii valvelor
AV pot fi evaluate.
RMC: ofer informaii despre anatomia intracardiac

i a vaselor mari i este indicat pentru cuantificarea
volumelor ventriculare, masei i FE cnd este necesar.
Monitorizarea Holter: necesar pentru pacieni

selectai (risc nalt, investigai pentru aritmii suspectate sau clinic manifeste)
Cateterismul cardiac: indicat cnd investigaiile

neinvazive sunt neconcludente.
Tratament medicamentos
Anticoagulare: Staza sanguin din atriul drept i tulburrile
de coagulare pot predispune la tromboz. Potenialul
pentru embolism pulmonar subclinic, recurent, care s
duc la o cretere a presiunii VD, a condus la recomandarea de anticoagulare pe toat durata vieii. Nu exist, cu
toate acestea, vreo eviden a beneficiului i aplicarea
difer ntre centre. Anticoagularea este cu certitudine indicat n prezena trombului atrial, aritmiilor atriale sau
evenimentelor tromboembolice.
Tratamentul antiaritmic: pierderea ritmului sinusal poate
precipita declinul hemodinamic rapid i aritmiile susinute
154

ar trebui considerate o urgen medical. Cardioversia
electric este tratamentul principal, deoarece tratamentul
medical este frecvent ineficient. Amiodarona poate fi eficient n prevenirea recurenelor, dar are multiple efecte
adverse pe termen lung. Sotalolul poate fi o alternativ.
Ar trebui s existe un prag sczut pentru ablaia cu radiofrecven, dei acestea sunt aritmii dificil de tratat n laboratorul de cateterism. Pacemakerele atriale antitahicardice pot ajuta. Dac pacingul AV este necesar, va trebui
o abordare epicardic. Apariia aritmiilor ar trebui s grbeasc evaluarea hemodinamic.
Terapia medical a enteropatiei cu pierdere de proteine
(EPP): Terapia medicamentoas ramne o provocare i
variate tratamente au fost propuse (dup excluderea problemelor hemodinamice), inclusiv restricia de sare, dieta
hiperproteic, diuretice, IECA (pot fi prost tolerai), steroizi,
infuzia de albumin, heparin subcutanat cronic, crearea
unei fenestrri (prin cateterism intervenional) i eventual
luarea n considerare a unui transplant.
Tratamentul chirurgical/intervenional
Pacienii cu Fontan nereuit (cu o combinaie de aritmie netratabil, dilatare de atriu drept, agravarea regurgitrii AV, deteriorarea funciei ventriculare i/sau tromb
atrial) ar trebui luai n considerare pentru chirurgie.
Transformarea unei conexiuni atrio-pulmonare ntr-o conexiune total cavo-pulmonar mai eficient ca for,
mpreun cu chirurgia aritmiei, a oferit rezultate preliminarii bune n situaia n care a fost efectuat de persoane
cu mare experien, dar este asociat cu mortalitate n
timpul interveniei chirurgicale i morbiditate progresiv,
fiind necesar att continuarea terapiei medicamentoase
ct i implantare de cardiostimulator n majoritatea cazurilor. Dac este efectuat trziu, conversia se poate s nu
aib un rezultat bun i transplantul cardiac poate fi necesar. Cu toate acestea, momentul cel mai bun pentru
conversie rmne nesigur. Intervenia prin cateterism
poate fi necesar pentru nchiderea fenestrrii n caz de
obstrucie vascular sau conexiuni vasculare anormale.
Pacienii cu Fontan ar trebui urmrii ntr-un centru specializat GUCH, cel puin anual, incluznd ecocardiografie,
ECG, analize sanguine i teste de efort. Intervalul de efectuare a RMC i ultrasonografiei hepatice (CT) trebuie decis
pentru fiecare individ n parte. Evaluarea exhaustiv este
obligatorie pentru pacienii cu manifestri de Fontan
nereuit, cu atenie deosebit pentru a exclude chiar i
obstruciile minore ale fluxului cavopulmonar i ntoarcerii
venoase pulmonare, care pot avea impact hemodinamic
major.
2.14 Conductul ventricul drept - artera

pulmonar
Ecocardiografia Doppler: investigaia diagnostic

de prim linie, oferind informaii despre dimensiunea i funcia ambilor ventriculi, RP, RT i leziunile
asociate. Gradienii de-a lungul conductului pot fi dificil de msurat i nu sunt siguri. Presiunea VD obinut prin velocitatea RT ar trebui folosit pentru a
aprecia stenoza conductului.
RMC/CT: pot fi necesare pentru a vizualiza conductul (nivelul stenozei), AP i anatomia arterelor coronare, pentru aprecierea VD i a severitii RP. nainte de
repetarea sternotomiei, relaia dintre conduct/VD i
straturile interne substernale trebuie evaluat.
Cateterismul: ntotdeauna necesar n caz de intervenie.

Indicaii de intervenie la pacienii
cu conduct ventricul drept - artera
Clasa Nivelb
pulmonar
Pacienii simptomatici cu presiune sistolic
n VD >60 mmHg (velocitate RT >3,5 m/sec;
poate fi mai mic n caz de debit sczut)
I
C
i/sau RP moderat/sever ar trebui tratai
chirurgical
Pacienii asimptomatici cu OTEVD sever
i/sau RP sever ar trebui luai n considerare pentru intervenie chirurgical cnd
cel puin unul din criteriile urmtoare este
prezent:
Scderea toleranei la efort (TECP)
IIa
C
Dilatare progresiv VD
Disfuncie sistolic VS progresiv
RT progresiv (cel puin moderat)
Presiune sistolic VD >80 mmHg
(velocitate RT >4,3 m/sec)
Aritmii susinute atriale/ventriculare
a = clas de recomandare
b = nivel de eviden
TECP = test de efort cardiopulmonar; RP = regurgitare pulmonar; VD =
ventricul drept; OTEVD = leziuni obstructive ale tractului de ejecie VD; RT
= regurgitare tricuspidian

Urmrirea regulat ntr-un centru specializat GUCH este
recomandat la cel puin 12 luni. O atenie special ar
trebui acordat toleranei la efort (TECP), presiunii sistolice
VD (gradientul la nivelul conductului), funciei VD, RT i
aritmiilor.
2.15 Sindromul Eisenmenger i hipertensiunea pulmonar arterial sever

Recomandri pentru tratamentul
hipertensiunii pulmonare arteriale
Clasa
n BCC
Tratamentul HTAP n BCC ar trebui efectuI
at doar n centre specializate
La pacienii cu sindrom Eisenmenger n
clasa funcional OMS III* ar trebui iniiat
I
tratament cu antagonistul receptorilor de
endotelin, bosentan
clasa funcional OMS III ar trebui luai n
considerare ali antagoniti de receptori de
IIa
endotelin, inhibitori de 5 fosfodiesteraz
i analogi de prostaglandine
IIb
clas funcional OMS III poate fi luat n
considerare terapia combinat
Utilizarea de blocante ale canalelor de calIII
ciu ar trebui evitat la pacienii cu sindrom
Eisenmenger
Nivelb
C
B
C
C
a = clas de recomandare
b = nivel de eviden
155

*Dei date recente susin folosirea antagonitilor receptorilor de endotelin cum e bosentanul n clasa funcional OMS II la pacienii cu HTP
arterial idiopatic i HTP arterial asociat cu bolile de esut conjunctiv,
aceste date nu sunt existente n prezent pentru pacienii cu sindrom Eisenmenger. Datorit diferenelor marcate n ceea ce privete evoluia ntre
aceste grupuri, rezultatele nu pot fi aplicate la pacienii congenitali i studii
suplimentare sunt necesare.
BCC = boal cardiac congenital; HTAP = hipertensiune pulmonar arterial; OMS = Organizaia Mondial a Sntii.
2.16 Managemetul pacienilor cianotici

Complicaii tardive:
Simptome datorate hipervscozitii: cefalee,

ameeal, oboseal, tinitus, vedere nceoat, parestezii ale degetelor i buzelor, dureri musculare i
slbiciune. Puin probabile la un pacient cu repleia
depozitelor de fier i hematocrit <65%.
Hemoragii: sngerare dentar, epistaxis, menoragie, hemoptizie (cel mai frecvent tip de sngerare
major i manifestare clinic a unei hemoragii intrapulmonare, nereflectnd extensia sngerrii parenchimatoase).
Tromboza: cauzat de tulburri ale coagulrii, staza sngelui n cavitile i vasele dilatate, ateroscleroza i/sau disfuncia endotelial, prezena materialului
trombogenic (ex. Conductele) i aritmiile.
Accidente vasculare cerebrale: pot fi cauzate de

evenimente tromboembolice (embolii paradoxale),
factori reologici (microcitoz), disfuncie endotelial,
i factorii de risc tradiionali ai aterosclerozei. Severitarea eritrocitozei secundare per se nu este un factor de risc; microcitoza cauzat de deficitul de fier,
datorat flebotomiilor necorespunztoare, a fost cel
mai puternic predictor independent al evenimentelor cerebrovasculare.
Embolii paradoxale: pot fi cauzate de aritmii supraventriculare sau de ci sau catetere transvenoase.
Deficit de fier: este frecvent cauzat de flebotomiile

necorespunztoare.
Aritmii: supraventriculare i ventriculare.
Complicaii infecioase: endocardit, abces cerebral, pneumonie.
Disfuncie renal: este obinuit i se datoreaz

anomaliilor funcionale i structurale ale rinichilor.
Litiaz biliar: se poate complica prin colecistit/

litiaz de coledoc.
Complicaii reumatologice: includ artrita gutoas, osteoartropatia hipertrofic, cifoscolioza.

Saturaia n oxigen trebuie obinut prin pulsoximetrie
dup cel puin 5 minute de repaus.
Capacitatea de efort ar trebui evaluat n mod regulat
preferabil printr-un test de mers de 6 minute.
Analizele de snge ar trebui s includ numrtoarea celulelor sanguine, volumul eritrocitar mediu (VEM), feritina
seric (fierul seric, transferina i saturaia transferinei pot fi
necesare pentru depistarea precoce a deficitului de fier),
creatinina, acidul uric seric, profilul coagulrii, peptidul
natriuretic tip B (BNP) sau pro-BNP, acidul folic i vitamina
B12 n prezena VEM crescut sau VEM normal i feritin
seric sczut.
156
Precauii n ceea ce privete datele de laborator

Parametrii coagulrii: volumul plasmatic este redus
datorit eritrocitozei secundare; cantitatea de citrat
de sodiu trebuie ajustat la valoarea hematocritului
dac acesta este >55%.
Determinarea hematocritului prin numrare electronic automat a particulelor (n urma centrifugrii
pot rezulta valori fals crescute ale hematocritului).
Nivelul glicemiei poate fi redus (creterea glicolizei in
vitro rezultat din creterea numrului de eritrocite).
Terapie medicamentoas
Pentru tratamentul specific al HTAP vezi seciunea 2.15
(sindromul Eisenmenger i HTAP sever)
Aritmiile: ritmul sinusal ar trebui meninut oricnd
este posibil. Terapia medicamentoas ar trebui iniiat cu atenie i n general n spital. Liniile venoase
ar trebui evitate.
Flebotomia terapeutic ar trebui efectuat numai n
prezena simptomelor hipervscozitii moderate/
severe datorate eritrocitozei secundare (hematocrit
>65%), n absena deshidratrii i a deficitului de fier.
nlocuirea cu lichid izovolumic (750-1000ml de soluie salin izoton la extragerea de 400-500 ml de
snge) ar trebui efectuat.
Transfuzia de snge poate fi necesar n prezena
anemiei feriprive (hemoglobin inadecvat pentru
saturaia oxigenului)
Suplimentarea cu fier ar trebui efectuat n prezena
deficitului de fier (VEM <80fL) i urmrit cu atenie
(efect de rebound).
Anticoagularea de rutin/aspirin: datele existente n
prezent nu arat niciun beneficiu pentru prevenia
evenimentelor tromboembolice la pacienii cianotici. Exist, ns, un risc crescut de sngerare.
Indicaii de anticoagulare: flutter/fibrilaie atrial (INR
int 2-2,5; int mai ridicat a INR n prezena unei
valve mecanice).
Hemoptizia: necesit radiografie toracic urmat de
CT toracic dac exist vreun infiltrat. Bronhoscopia
supune pacientul la risc i aduce rareori informaii utile. Tratamentul include ntreruperea aspirinei, a antiinflamatoarelor nesteroidiene i a anticoagulantelor
orale; tratamentul hipovolemiei i al anemiei; reducerea activitii fizice i remiterea tusei neproductive.
Embolizarea selectiv a arterelor bronice poate fi
necesar n cazul hemoragiei intrapulmonare /hemoptiziei refractare.
Hiperuricemia: nu exist nicio indicaie de tratare a
hiperuricemiei asimptomatice.
Artrita gutoas acut se trateaz cu colchicin oral sau intravenos, probenecid i medicamente antiinflamatorii, cu
atenie la riscul de insuficie renal i sngerare. Agenii
uricozurici (ex. probenecid) sau uricostatici (ex. allopurinol) previn recurenele.
Toi pacienii cianotici necesit urmrire pe toat durata
vieii cu reevaluare la 6-12 luni ntr-un centru specializat
GUCH, n strns colaborare cu medicul de familie.

Strategii de reducere a riscului la
pacienii cu BCC cianogene
Msurile profilactice sunt elementul principal al ngrijirii pentru evitarea complicaiilor. Urmtoarele expuneri/activiti ar trebui evitate:
Sarcina
Deficitul de fier i anemia (fr flebotomii de rutin,
neadecvate pentru a menine o valoare stabilit a
hemoglobinei)
Deshidratarea
Bolile infecioase: vaccinare antigripal anual, pneumovax
(la fiecare 5 ani)
Fumatul de igarete, consumul de droguri, inclusiv alcoolul
Sondele transvenoase de cardiostimulare/ DCI
Efortul excesiv
Expunerea acut la cldur (saun, baie cald/du)
Alte strategii de reducere a riscului includ:
Utilizarea unui filtru de aer n cile intravenoase pentru a
preveni embolia gazoas
Consultarea unui cardiolog specializat pentru adulii
cu boli cardiace congenitale nainte de administrarea
oricrui agent i efectuarea oricrei proceduri chirurgicale/
intervenionale.
Terapie prompt a infeciilor cilor respiratorii superioare
Utilizarea atent sau evitarea agenilor care afecteaz
funcia renal
Sfat cu privire la contracepie
DCI=cardiodefibrilator implantabil
Traducere coordonat de Dr. Ioana Gheorghiu, efectuat de Dr. Ioana Bejan, Dr. Cornelia Clinescu, Dr. Ctlina
Diaconu, Dr. Luiza Lupacu, Dr. Cosmin Clin, Dr. Anamaria Avram.
157
Seciunea VIII:
Sarcina i bolile cardiovasculare
1. Bolile cardiovasculare n timpul sarcinii
159
Seciunea VIII: Sarcina i bolile cardiovasculare
Capitolul 1
Bolile cardiovasculare n timpul sarcinii*
2003
Preedinte:
Celia Oakley, MD, FRCP, FESC, FACC
Profesor Emerit al Clinicii de Cardiologie
Imperial College School of Medicine
Hammersmith Hospital
London W12 ONN
Marea Britanie
Tel.: + 44 (0) 1844 208246
sau + 44(0) 20 8383 3141
Fax: + 44 (0) 1844 202968
sau +44 (0) 20 8740 8373
E-mail: oakleypridie@aol.com

1. Anne Child, Londra, Marea Britanie (Genetica)
2. Bernard Iung, Paris, Frana (Cardiologie)
3. Patrizia Presbitero, Milano, Italia (Cardiologie)
4. Pilar Tornos, Barcelona, Spania (Cardiologie)
Secretariat
3. Dominique Poumeyrol-Jumeau, Sophia
Antipolis, Frana
1. Introducere
Att volumul sanguin ct i debitul cardiac cresc cu

30-50% (mai mult n sarcinile multiple).
Bolile cardiovasculare n timpul sarcinii reprezint un grup

foarte heterogen ca patologie incriminat i ca riscuri legate de sarcin. Tratamentul se bazeaz pe principii hemodinamice: diagnosticul complet al condiiei cardiace
materne plus cunoaterea modificrilor fiziologice din timpul sarcinii. Evoluia probabil este determinat de acestea. Un bun management depinde de munca n echip
dintre medicul de familie i specialiti (cardiologi, obstetricieni, anestesteziti), iar atunci cnd este cazul echipa va
cuprinde geneticieni i neonatologi. Femeilor nsrcinate
nu le place sa cltoreasca, iar ngrijirea lor se face prin
cooperarea dintre medicii locali i centrele de specialitate.
Majoritatea femeilor cu afeciuni cardiace tolereaz bine
sarcina, dar unele condiii sunt periculoase.
2. Modificri fiziologice n timpul sarcinii

Are loc o cretere a volumului sanguin datorit creterii
capacitii patului vascular, cauzat de modificrile hormonale care relaxeaz musculatura neted. Modificrile
ncep chiar din sptmna a 5-a de sarcina.
Volumul btaie crete mai mult dect frecvena cardiac. Tahicardia de repaus reprezinta un semn de
alarm reflectand incapacitatea de a crete debitul
sistolic i este periculoas cnd umplerea ventricular
este lent sau cand rezerva fluxului coronarian este
redus.
Tensiunea arterial diastolic scade, atinge valorile cele
mai mici n trimestrul al doilea i crete spre sfritul
sarcinii; tensiunea arterial sistolic se modific puin.
Cresc factorii de coagulare i scade activitatea fibrinolitic. Crete riscul tromboembolic.
Nici perioada post-partum nu este lipsit de riscuri deoarece modificrile hemodinamice nu revin la normal
pn la o lun dup natere.
* Adaptare dup Documentul de Consens al Experilor ESC privind Tratamentul Bolilor Cardiovasculare n timpul Sarcinii (European Heart Journal
2003; 24(8): 761-781)
161
Capitolul 1: Sarcina
3. Generaliti
3.4 Condiii cardiace care pot apare n timpul

sarcinii sau naterii
3.1 Condiii pre-existente care pot conferi risc

matern crescut
Hipertensiunea arterial i pre-eclampsia
Hipertensiunea pulmonar indiferent de cauz
Cardiomiopatia peripartum
Obstrucia de umplere sau de ejecie a ventriculului

stng- stenoza mitral, stenoza aortic si unele forme
de cardiomiopatie hipertrofic.
Infarctul miocardic (de obicei determinat de disecie)
Aorta fragil- de ex. sindromul Marfan sau coarctaia

de aort.
Tromboembolismul pulmonar
Proteze valvulare ce necesit tratament anticoagulant

Orice pacient care dezvolta insuficien cardiac clasa NYHA* III sau IV n timpul sarcinii
Cardiopatii congenitale cianogene severe
3.2 Risc matern sczut
Orice pacient cu NYHA* I sau II nainte de sarcin, cu
excepia celor care se ncadreaz la risc matern crescut (vezi mai sus)
unturile stnga-dreapta
Regurgitrile valvulare
Disecia de aorta
Tahiaritmiile (toate tipurile)
4. Boli cardiace congenitale

4.1 Paciente cu risc crescut:
Sindrom Eisenmenger sau hipertensiune pulmonar
sever fr defecte septale
Aceste paciente au risc crescut de mortalitate i trebuie sftuite s evite sarcina. Dac sarcina este n curs
sau dac ntreruperea ei este refuzat, pacienta trebuie internat n al doilea trimestru pentru repaus la
pat, administrare de oxigen, oximetrie, profilaxie cu
heparin i monitorizarea ftului. n timpul naterii
trebuie evit administrarea de vasodilatatoare i se
menine o bun hidratare. Majoritatea deceselor sunt
subite i apar n perioada post-partum.
Obstrucie uoar a tractului de ejecie a ventriculului

stng
Obstrucia sever a tractului de ejecie a ventriculului

stng
Obstrucie a tractului de ejecie a ventriculului drept

(dac nu este sever)
Imposibilitatea VS de a-i crete capacitatea de ejecie,

tahicardia, angina sau dispneea indic necesitatea
urmtoarelor msuri: repaus la pat, betablocante,
valvulotomie aortic percutanat sau intervenie chirurgical dac este indicat. Dac se impune intervenia chirurgicala, nainte de aceasta se realizeaz
naterea prin operaia cezarian.
3.3 Condiii materne care determin risc fetal

crescut
Orice condiie matern care induce insuficien cardiac clasa NYHA III sau IV n timpul sarcinii
Instabilitatea hemodinamic
Necesitatea unei doze de warfarin mai mare de 5
mg/zi
Pre-eclampsia i eclampsia
Cardiopatie congenital cianogen sever
Prezena insuficienei cardiace clasa NYHA III sau IV n
timpul sarcinii impune internare imediat i tratament
prompt.
Dac nu se obine ameliorare hemodinamic, trebuie avut n vedere ntreruperea sarcinii sau provocarea
naterii.
* New York Heart Association
162
Cianoza sever a mamei

Saturaia oxigenului scade n sarcin, dar poate fi crescut la maximum prin repaus la pat i administrare de
oxigen. Creterea fetal este afectat. Riscul depinde
de severitatea cianozei. Riscul este crescut dac saturaia O2 este < 85%. Se recomand administrarea profilactic de heparin.
4.2. Paciente risc moderat sau sczut:
Stenoza pulmonar
n general, stenoza pulmonar este mai bine tolerat
dect stenoza aortic, dar n prezena unei stenoze severe, sarcina poate precipita insuficiena ventricular
dreapt, apariia de aritmii sau regurgitare tricuspidian. Doar rareori este necesar intervenia n timpul
sarcinii, prin valvuloplastie cu balon.

Coarctaia de aort
Coarctaia de aorta necorectat este rar n timpul
sarcinii. Tratamentul hipertensiunii nu este niciodat
pe deplin optimal, pentru c tensiunea crete la efort,
chiar dac se recomand repaus la pat i betablocant.
Exist risc de accident vascular cerebral i de disecie
aortic. Corecia reduce, dar nu nltur aceste riscuri.
Intervenii chirurgicale anterioare cu defecte reziduale
dar cu funcie ventricular bun
Dup corecia tetralogiei Falot, riscul este mic dac
corecia a fost bun. La pacientele cu ventricul drept
sistemic dup corecia intra-atrial a transpoziiei sau
cu circulaie univentricular dup corecia Fontan,
evoluia poate fi favorabil dac funcia ventricular
este bun. Pacientele cu defecte congenitale complexe necesit evaluare atent a funciei ventriculare,
tulburrilor de conducere, bolii pulmonare vasculare, al riscului aritmic i tromboembolic. Riscul malformaiilor fetale, inclusiv al sindromului de deleie
22q11, este mic.
Tahicardia atrage atenia asupra acestor modificri.

Urmrirea atent prin ecografii Doppler seriate este
necesar, mai ales n trimestrele doi i trei de sarcin.
O arie a valvei mitrale < 1,5 cm2 prezint risc. La pacientele cu dispnee trebuie inceputa adminstrea unui
betablocant selectiv, ntr-o doz care s controleze
frecvena nodului sinual; poate fi necesar administrarea unui diuretic.
Valvuloplastia cu balon n scop profilactic nu se recomand, dar ar trebui efectuat n centre cu experien
dac persist congestia pulmonar sau dac presiunea sistolic pulmonar rmne > 50 mmHg sub terapie medicamentoas.
6.2 Stenoza aortic
Majoritatea cazurilor sunt congenitale sau asociate cu stenoza mitral. Riscul este n general sczut dac gradientul
aortic mediu rmne 50 mmHg n timpul sarcinii.
6.3 Protezele valvulare
5. Sindromul Marfan i alte condiii

ereditare ce afecteaz aorta
Femeile cu un diametru al aortei la rdcin < 4 cm i fr
regurgitare mitral sau aortic semnificativ au un risc de
disecie sau ruptur aortic de 1%.
Regurgitarea mitral de obicei nu pune probleme, dar,
dac este sever, necesit corecie chirurgical anterior
sarcinii.
Pacientele cu un diametru al rdcinii aortice 4 cm au
un risc de aproximativ 10%, dar acest risc se reduce dup
nlocuirea electiv a rdcinii aortice.
Administrarea de betablocante se continu pe parcursul
sarcinii, inclusive la pacientele operate.
6. Valvulopatii dobndite
Valvulopatiile reumatismale sunt nc frecvente n rile n curs de dezvoltare.
Regurgitarea mitral este bine tolerat dac nu apare
fibrilaia atrial cu alur ventricular rapid.
n insuficiena aortic, tahicardia reduce durata regurgitrii aortice i este bine tolerat, chiar si atunci cand
este sever.
6.1 Stenoza mitral
Presiunea n atriului stng crete datorit creterii volumului sistolic, a volumul sangvin i scurtrii diastolei.
Tolerana hemodinamic este n general bun. Problema

rmne obligativitatea tratamentului anticoagulant la pacientele cu proteze mecanice.
n tratamentul acestor paciente trebuie s se in
cont de urmtoarele considerente:
Sarcina reprezint un status de hipercoagulabilitate.
Antagoniii de vitamin K traverseaz placenta i pot
cauza embriopatii.
Riscul de embriopatie depinde de doz. Riscul este neglijabil la doze 5 mg warfarin.
Heparina este mai puin eficient.
Riscul matern de tromboembolism este redus la minim dac se continu tratamentul cu warfarin.
Cezariana programat la 36 sptmni evit trecerea
pe heparin, care este necesar pentru a evita hemoragiile cerebrale neonatale n timpul naterii pe cale
natural.
Sigurana i eficiena heparinelor cu greutate molecular mic nu a fost stabilit n cazul pacienilor cu
proteze valvulare mecanice, de aceea ele nu se recomand n prezent.
163
Capitolul 1: Sarcina
7. Cardiomiopatiile
7.1 Cardiomiopatia peripartum (CMPP)
Reprezint o disfuncie ventricular stng de cauz
neclar, care apare n cursul ultimei luni de evoluie
a sarcinii sau n primele 5 luni dup natere, fiind
confirmat ecocardiografic.
Se manifest prin insuficien cardiac, mai rar prin
embolii sau aritmii.
Formele cele mai grave apar precoce post-partum i
pot necesita administrarea de agenti inotropi i asistare
ventricular mecanic. Deoarece funcia ventricular
se amelioreaz de obicei, chiar i n formele fulminante, se impun toate eforturile pentru evita transplantul
cardiac.
Biopsia precoce arat de obicei miocardit si medicatia imunosupresoare poate fi utila.
Anticoagulantele sunt importante. IECA sunt contraindicai nainte de natere.
Riscul de recuren ar trebui s descurajeze sarcinile
ulterioare, chiar dup aparenta recuperare a funciei
ventriculare stngi.
7.2 Cardiomiopatia dilatativ (CMD)
Pacientele cu cardiomiopatie dilatativ ar trebui sftuite
s evite sarcina, datorit unui risc crescut de decompensare.
Se recomand ntreruperea sarcinii dac fracia de ejecie
este < 45% i/sau dac dimensiunile ventriculare sunt mai
mari dect cele normale.
Ecocardiografia ar trebui efectuat, nainte de sarcin,
dac este posibil, la toate pacientele cu istoric familial
de CMD sau CMPP.
Sarcina nu este recomandat dac funcia ventricular
stng este redus.
Pacientele cu risc familial de CMD pot avea un risc mai
mare de CMPP.
Gravidele cu CMD prezint un risc crescut.
Dac diagnosticul este pus n timpul sarcinii i gravida

este asimptomatic, nu exist un pericol deosebit.
Edemul pulmonar acut poate sa apar la paciente cu
disfuncie diastolic sever, care sunt foarte sensibile
la tahicardie. Sunt paciente cu risc crescut i necesit
repaus, administrarea de betablocante i diuretice cu
pruden.
Dac apare fibrilaia atrial, anticoagularea se face cu
heparine cu greutatea molecular mic.
Cardioversia este necesar dac fibrilaia atrial (FA)
persist.
Naterea pe cale natural este permis n cazurile
selectate, sub tratament cu betalocant, cu evitarea
administrarii vasodilatatoarelor i nlocuirea pierderilor
volemice.
Riscul genetic trebuie discutat.
8. Aritmiile
Att btile ectopice izolate ct i aritmiile susinute
devin mai frecvente sau apar pentru prima dat n
timpul sarcinii.
Tratamentul este acelai cu cel administrat n afara sarcinii, dar este ct mai conservator posibil.
Este necesar verificarea concentraiei plasmatice a
medicamentelor antiaritmice, deoarece n sarcin se
modific farmacocinetica.
Cardioversia este indicat atunci cnd tahiaritmia este
susinut i determin instabilitate hemodinamic.
Cardioversia este sigur pentru fts.
Pentru profilaxia aritmiilor supraventriculare sunt preferate beta-1 blocantele selective.
Prima opiune n tratamentul tahicardiilor supraventriculare o reprezint stimularea vagal, iar n cazul lipsei
de raspuns se indica administrarea intravenoas de
adenozin.
Ablaia prin radiofrecven poate fi efectuat la nevoie.
Tahicardia ventricular este mult mai rar i trebuie
oprit prin cardioversie dac nu este bine tolerat hemodinamic.
7.3 Cardiomiopatii hipertrofice (CMH)

Femeile cu CMH tolereaz de obicei bine sarcina, dei
au fost raportate i cazuri letale. Nu exist dovezi privind creterea riscului n sarcin.
164
n.b. Consultai Ghidul ESC pentru Tratamentul aritmiilor supraventriculare,

pentru mai multe detalii.
9. Afeciunile hipertensive
9.2 Pre-eclampsia
9.1 Hipertensiunea arterial pre-existent
Nu exist tratament specific
Controlul HTA pre-existente trebuie s nceap nainte

de concepie i reduce riscul exacerbrii acesteia, dar
nu a fost dovedit ca ar reduce riscul de pre-eclampsie
i mortalitatea perinatal.
Este complet reversibil i de obicei dispare dup natere.

Obiectivul tratamentului este protejarea mamei i asigurarea maturrii fetale.
Dezvoltarea ftului trebuie monitorizat.
Tratamentul antihipertensiv nu amelioreaz prognosticul ftului.
Metildopa rmne prima alegere, iar betablocantele

au o utilizare tot mai larg i sigur (Atenololul poate
reduce creterea ftului).
9.3 Tratamentul crizei hipertensive
IECA i inhibitorii receptorilor angiotensinei

sunt contraindicai n trimestrele doi i trei de sarcin.
Se folosesc Nifedipina, Labetololul i Hidralazina. Sulfatul

de magneziu este indicat pentru formele severe de preeclampsie i eclampsie, dar singurul tratament definitiv
este reprezentat de provocarea naterii.
Supravegherea atent a mamei i a ftului este esenial,
iar provocarea naterii este indicat dac starea oricruia
dintre ei se agraveaz.
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Cardiologie Preventiv, Preedinte Conf. Dr. F. Mitu, Secretar
Prof. Dr. Mirela Tomescu, efectuat de Dr. Mirela Tomescu, Dr. Alina Nechita, Dr. Ionela Carp
165
Seciunea IX:
Valvulopatii
1. Valvulopatiile
167
Seciunea IX: Valvulopatii
Capitolul 1
Valvulopatiile*
2007
Preedinte:
Alec Vahanian
Spital Bichat
Strada Henri Huchard 46
75018, Paris, Frana
Telefon: +33 1 40 25 67 60
Fax: +33 1 40 25 67 32
E-mail: alec.vahanian@bch.aphp.fr
1. Helmut Baumgartner, Viena (Austria)
2. Jeroen Bax, Leiden (Olanda)
3. Eric Butchart, Cardiff (Marea Britanie)
4. Robert Dion, Leiden (Olanda)
5. Gerasimos Filippatos, Atena (Grecia)
6. Frank Flaschskampf, Erlangen (Germania)
7. Roger Hall, Norwich (Marea Britanie)
8. Bernard Iung, Paris (Frana)
9. Jaroslaw Kasprzak, Lodz (Polonia)
10. Patrick Nataf, Paris (Frana)

11. Pilar Tornos, Barcelona (Spania)
12. Lucia Torracca, Milano (Italia)
13. Arnold Wenink, Leiden (Olanda)
1. Introducere
Ghidurile se concentreaz asupra valvulopatiilor la aduli

i adolesceni, asupra managementului acestora i nu cuprind endocardita i valvulopatiile congenitale la aduli i
adolesceni.
Bolile cardiace valvulare (BCV) sau valvulopatiile sunt

frecvente i deseori necesit intervenie. Din cauza predominenei valvulopatiilor degenerative, cele mai frecvente
dou afectri valvulare sunt acum stenoza aortic calcificat (SAo) i insuficiena mitral (IM), n timp ce insuficiena
aortic (IAo) i stenoza mitral au devenit mai puin frecvente. Vrsta naintat a pacienilor cu valvulopatii este
asociat cu o frecven crescut a comorbiditilor, ceea
ce contribuie la creterea riscului operator i face ca deciziile privind corecia valvulopatiei s fie mai complexe.
Un alt aspect important al valvulopatiilor actuale este
proporia crescnd a pacienilor operai anterior care se
prezint cu probleme suplimentare.
Clasa I
Clasa II
Clasa IIa
Clasa IIb
Dovezi i/ sau consens general conform

carora un anumit tratament sau procedura este benefica, utila i eficient
Dovezi contradictorii i/ sau divergente de
opinie asupra utilitii/ eficienei unui anumit tratament sau unei anumite proceduri
Dovezile/ opiniile pledeaz pentru utilitate/ eficacitate
Utilitatea/ eficacitatea este mai puin bine
stabilit de dovezi/ opinii
Secretariat
Comisia de experi subliniaz faptul c ntr-o comunitate

dat, sunt muli factori ce intervin n alegerea celui mai
potrivit tratament individualizat la pacieni. Mai mult, din
cauza lipsei unor date bazate pe dovezi n domeniul
valvulopatiilor, cele mai multe recomandari sunt n mare
msur rezultatul consensului de opinie al experilor. De
aceea, abateri de la aceste ghiduri pot fi adecvate n anumite circumstane clinice.
Nivel de
dovezi A
Date provenind din multiple trialuri clinice

randomizate sau din metaanalize
Nivel de
dovezi B
Date provenind dintr-un singur trial clinic

randomizat sau din studii mari nerandomizate
Nivel de
dovezi C
Consensuri de opinie ale expertilor i/ sau

studii mici retrospective, registre
* Adaptat dup Ghidul ESC de Management al Valvulopatiilor

(European Heart Journal 2007; 28: 230-268)
169
Capitolul 1: Valvulopatii
2. Evaluarea pacientului
Evaluarea clinic este primul pas n diagnosticul valvulopatiei i n stabilirea severitii acesteia.
Ecocardiografia este examinarea de baz pentru confirmarea valvulopatiei, precum i pentru stabilirea severitii
i prognosticului acesteia.
Cnd se evalueaz severitatea unei valvulopatii este necesar s se verifice concordana dintre diferitele masuratori
ecocardiografice, ca i cea cu anatomia i mecanismul
valvulopatiei. Este de asemenea necesar verificarea concordanei lor cu evaluarea clinic.
de flux. SAo cu o arie valvular <1 cm2 sau <0,6 cm2/m2

suprafaa corporal este clasificat ca sever. SAo sever
este improbabil dac debitul cardiac este normal i gradientul presional mediu <50 mm Hg.
n SM, planimetria, atunci cnd este posibil, reprezint
metoda de elecie pentru evaluarea ariei valvulare. SM
nu are de obicei rsunet clinic n repaus dac aria valvei
mitrale este >1,5 cm2, cu excepia pacienilor cu suprafa corporal mare. Nu exist o cuantificare general
acceptat a severitii stenozei tricuspidei. Un gradient mediu >5 mmHg este considerat sugestiv pentru o stenoz
tricuspidian clinic semnificativ. Cuantificarea regurgitrii
severe nu trebuie s se bazeze n ntregime pe o singur
metod, ci necesit o abordare integrat (Tabelul 2).
Evaluarea severitii unei stenoze valvulare trebuie s combine evaluarea ariei orificiului valvular i indicii dependeni
Tabelul 2: Criterii de definire a severitatii insuficienelor valvulare: o abordare integrat

RA
Semne specifice
de regurgitare
sever
Jet central cu
lime 65% din
LVOT*
Vena contracta
>0,6 cm*
RM
Semne
adiionale
Timp de
njumtire a
presiunii (PHT)<
200 ms
Reflux holodiastolic
n Ao descendent
Dilatare moderat
sau mai mare a
VS **
Lrgime vena contracta 0,7 cm

pentru jet regurgitant central (aria
>40% din AS) sau jet regurgitant
de orice dimensiuni tangent la
peretele AS*, cu efect de rsucire
Convergena de flux mare ***
Reflux sistolic n vene pulmonare
Flail de VM sau ruptura de muchi
papilar
Jet de RM dens, triunghiular la CW
Flux mitral cu unda E dominant
(E >1,2 m /s)****
Dilatare VS i AS *****(n special
cnd funcia VS este normal)
RT
Largime vena contracta > 0,7

cm
Convergen de flux mare***
Reflux sistolic n venele
hepatice
Flux de RT dens, triunghiular

cu varf precoce(CW)
Dilatare de ven cav
inferioar i variaii respiratorii
ale diametrului << 50%
Unda E proeminent la
tricuspid n special dac este
>1 m/s
Dilatare AD, VD
Parametrii
cantitativi
Vol regurgitant
(ml /btaie)
60
60
FR (%)
50
50
ERO (cm2)
0,30
0,40
IAo = insuficiena aortic, CW = Doppler continuu, ERO = aria orificiului regurgitant, AS = atriu stng, LVOT = tract de ejecie al VS, IM = insuficiena
mitral, SM = stenoza mitral, VM = valva mitral, AD = atriu drept, FR = fracie regurgitant, VD = ventricul drept, IT = insuficiena tricuspidian
*La o limit Nyquist de 50-60 cm/s
** In absena oricrei alte cauze de dilatare VS
*** Convergenta de flux mare definit ca radiusul fluxului 30,9 cm pentru jeturi centrale, cu o limit Nyquist de 40 cm/s; limita pentru jeturile excentrice
este mai mare i trebuie corectata n funcie de unghi
**** De obicei peste 50 de ani, n condiii de relaxare alterat, n absena stenozei mitrale sau altor cauze de presiune crescut n AS
***** In absena altor cauze de dilatare VS i AS sau RM acut
Adaptat dup Zoghbi WA, Enriquez-Sarano M, Foster E et al. Recomandri pentru evaluarea severitii regurgitrii valvulare native prin ecocardiografie
bidimensional i Doppler. J Am Soc Echocardiogr 2003; 16: 777-802.
170

In RM i SM, ecocardiografia transtoracic (TTE) ofer evaluarea precis a morfologiei valvulare, care este important
pentru selecia candidailor pentru reparare valvular
chirurgical i comisurotomie mitral percutan (CMP).
Ecocardiografia trebuie s includ o evaluare amnunit
a tuturor valvelor, a aortei ascendente i a parametrilor
funciei i dilatrii ventriculului stng (VS), dimensiunile
VS fiind indexate la suprafaa corporal (BSA). Ecocardiografia transesofagian (TEE) trebuie luat n considerare
cnd TTE este de calitate suboptimal sau pentru a exclude tromboza atriului stng nainte de CMP sau cnd exist
suspiciunea de disfuncie de protez sau endocardit. Ea
ar trebui efectuat intraoperator pentru a monitoriza rezultatele reparrii valvulare sau altor proceduri complexe.
De asemenea, TEE joac un rol important n monitorizarea rezultatelor CMP, n timpul procedurii.
Testul de efort este util pentru a obiectiva apariia simptomelor la pacieni care susin c sunt asimptomatici.
Testul de efort este recomandat la pacienii cu adevrat
asimptomatici cu SAo, efectuat sub monitorizare atent.
Ecocardiografia de stres cu doze mici de dobutamin este util n SAo cu disfuncie VS pentru a deosebi cazurile rare de SA pseudo-sever de SA cu adevrat
sever. n plus, acest test poate detecta prezena rezervei
contractile (creterea > 20% a volumului btaie). Folosirea testelor de stres pentru diagnosticul bolii coronariene
asociate cu valvulopatii severe este descurajat din cauza
valorii lor diagnostice sczute.
Coronarografia este larg indicat pentru detectarea

asocierii bolii coronariene ischemice cnd este planificat
intervenia chirurgical (Tabelul 3). Ea poate fi omis la
pacieni cu disecie acut de aort, cu vegetaie mare
aortic sau n caz de tromboz obstructiv de protez ce
determin instabilitate hemodinamic.
Efectuarea cateterismului cardiac ar trebui rezervat
situaiilor n care evaluarea non-invaziv este neconcludent sau discordant cu elementele clinice.
Evaluarea comorbiditilor este direcionat de evaluarea clinic.
Profilaxia endocarditei ar trebui considerat la orice
pacient cu BCV i adaptat la riscul individual al pacientului.
Decizia de a interveni la un pacient cu BCV se bazeaz
pe o analiz risc-beneficiu individual. Scoruri multivariate, cum este Euroscore (http://www.euroscore.org/
calc.html) sunt utile n acest sens. Luarea deciziei ar trebui
s mai ia n calcul i sperana de via a pacientului, calitatea vieii, posibilitile locale, i foarte important, decizia
pacientului informat. La vrstnici, vrsta n sine nu ar trebui considerat o contraindicaie pentru chirurgie.
3. Indicaii de tratament n bolile

valvulare native
n centre cu experien, tomografia computerizat

multislice poate fi util pentru excluderea bolii coronariene la pacienii cu risc aterosclerotic sczut.
3.1 Regurgitarea aortic
n prezent, imagistica prin rezonan magnetic nu

este recomandat ca investigaie uzual n valvulopatii;
cu toate acestea, poate fi folosit ca tehnic alternativ
atunci cnd ecocardiografia nu este fezabil.
n RA cronic, scopul operaiei este evitarea disfunciei

sistolice a ventriculului stng i/sau complicaiile aortice
(Tabelul 4).
Indicaii pentru chirurgie
Tabelul 3: Indicaii pentru coronarografie la pacienii cu valvulopatii

Clasa
naintea chirurgiei valvulare la pacienii cu valvulopatii severe i oricare din urmtoarele:
istoric de cardiopatie ischemic
suspiciune de ischemie miocardic*
disfuncie sistolic de ventricul stng
barbai > 40 ani i femei postmenopauz
1 factor de risc cardiovascular
IC
Cnd boala coronarian ischemic este suspectat a fi cauza insuficienei mitrale severe (regurgitare mitral
ischemic)
IC
*durere toracic, teste non-invazive anormale.
171
Tabelul 4: Indicaii chirurgicale n regurgitarea aortic
Clasa
RA sever
Pacieni simptomatici (dispnee, clasa NYHA II, III, IV sau angin)
IB
Pacieni asimptomatici cu FEVS n repaus 50%
IB
Pacieni care necesit chirurgie coronarian (CABG) sau intervenie chirurgical

la nivelul aortei ascendente sau unei alte valve
IC
Pacieni asimptomatici cu FEVS n repaus > 50% cu dilatare sever VS:

Diametrul telediastolic > 70 mm
sau
Diametrul telesistolic > 50 mm (sau > 25 mm/m2 SCA)*
IIaC
IIaC
Indiferent de severitatea RA
Pacieni cu afectarea rdcinii aortei cu diametrul aortic maxim**:
45 mm pentru pacienii cu sindrom Marfan
50 mm pentru pacienii cu bicuspidie aortic
55 mm pentru restul pacienilor
IC
IIaC
IIaC
Severitatea este definit prin evaluare clinic i ecocardiografic.

La pacieii asimptomatici, naintea operaiei sunt necesare msurtori repetate i foarte precise.
* Statura pacientului trebuie luat n considerare. Raportarea la suprafaa corporal este util. Modificrile msurtorilor seriate trebuie luate n considerare. ** Decizia trebuie s ia n considerare forma i grosimea aortei ascendente, ca i forma altor segmente ale aortei. Pentru pacienii care au o indicaie
chirurgical pe valva aortic, praguri mai joase pot fi folosite pentru combinarea cu chirurgia pe aorta ascendent.
RA = regurgitare aortic, ASC= aria suprafeei corporale, CABG = by-pass aorto-coronarian, VS = ventricul stng, FE = fracie de ejecie.
RA = regurgitare aortic, VS = ventricul stng, FE = fracie de ejecie, DTD = diametrul telediastolic, DTS = diametrul telesistolic.
*Vezi Tabelul 4 pentru definiii.
** Intervenia chirurgical trebuie de asemenea a fi considerat dac apar modificri semnificative n timpul urmririi.
172

Terapia medical
Rolul vasodilatatoarelor la pacieni asimptomatici fr hipertensiune sau insuficien cardiac congestiv este nedovedit. La pacienii cu sindrom Marfan beta-blocantele
ar trebui date nainte i dup operaie.
3.2 Stenoza aortic
la pacienii cu SA strns simptomatic care necesit

intevenie urgent major non-cardiac (Clasa de recomandare IIb, nivel de dovezi C).
Terapia medicamentoas
Controlul factorilor de risc pentru ateroscleroz conform
recomandrilor ghidurilor de prevenie secundar a aterosclerozei trebuie s fie recomandat energic.
Testarea seriat
nlocuirea precoce a valvei aortice trebuie recomandat

tuturor pacienilor simptomatici cu SA care sunt candidai
pentru intervenia chirurgical. n momentul n care
gradientul mediu este > 40 mmHg, practic nu exist o
limit inferioar a FEVS care s contraindice intervenia
chirurgical. Managementul pacienilor cu SA cu debit
sczut, gradient redus (FEVS mult sczut i gradient mediu < 40 mmHg) este mult mai controversat. Intervenia
chirurgical este recomandat la pacienii cu dovezi ale
prezenei rezervei contractile. Cu toate acestea, la pacienii
fr rezerv contractil, chirurgia poate fi efectuat, dar
decizia terapeutic trebuie s ia n considerare starea
clinic i fezabilitatea revascularizaiei.
Pacienii trebuie s fie educai minuios despre importana

urmririi i raportrii simptomelor de ndat ce acestea
apar.
Valvuloplastia cu balon
n cazul unei calcificri moderate spre severe a valvei i a

unei velociti aortice maxime > 4 m/s la evaluarea iniial,
pacienii ar trebui reevaluai la fiecare 6 luni n vederea
stabilirii momentului apariiei simptomatologiei, a modificrilor toleranei la efort i a modificrilor parametrilor
ecografici. n cazul n care velocitatea maxim a crescut
(> 0,3 m/s pe an) de la ultima vizit, indicaia chirurgical
trebuie luat n considerare. n cazul n care nu apar
modificri, iar pacientul rmne asimptomatic, sunt recomandate reevalurile clinice la 6 luni i cele clinice i
ecografice la 6-12 luni.
Aceasta poate fi considerat o punte spre chirurgie la

pacienii instabili hemodinamic care au risc chirugical nalt. (Clasa de recomandare IIb, nivel de eviden C) sau
La pacienii care nu se ncadreaz n aceste criterii, este

necesar o evaluare clinic anual, urmrirea fiind mai
atent la cei cu valori la limit.
Tabelul 5: Indicaia de nlocuire valvular aortic n stenoza aortic

Clasa
Pacienii cu SA sever i orice simptome
IB
Pacieni cu SA sever care vor face intervenie de by-pass aorto-coronarian, chirurgie pe aorta ascendent sau
alt valv
IC
Pacieni asimptomatici cu SA sever i disfuncie sistolic de VS (FE <50%), fr o alt cauz
IC
Pacieni asimptomatici cu SA sever i test de efort anormal care arat simptome la efort
IC
Pacieni asimptomatici cu SA sever i test de efort anormal care arat scderea tensiunii arteriale sub limit
IIaC
Pacieni cu SA* moderat care vor fi supui unei intervenii de by-pass aorto-coronarian, chirurgie pe aorta
ascendent sau pentru alt valv
IIaC
Pacieni asimptomatici cu SA sever i calcificare moderat-sever a valvei, cu o rat de progresie a velocitii maxime >0,3 m/sec pe an
IIaC
SA cu gradient mic (<40 mmHg) i disfuncie de VS cu rezerv contractil
IIaC
Pacieni asimptomatici cu SA sever i test de efort anormal care evideniaz aritmii ventriculare complexe
IIbC
Pacieni asimptomatici cu SA sever i HVS important (15 mm); cu excepia celei determinate de hipertensiune
IIbC
SA cu gradient sczut (<40 mmHg) i disfuncie de VS fr rezerv contractil
IIbC
* SA moderat este definit ca aria valvei ntre 1,0 i 1,5 cm (0,6 cm /m ASC) sau gradient aortic mediu ntre 30 i 50 mmHg n prezena unor condiii
normale de curgere.
2
SA = stenoz aortic, VS = ventricul stng, FE = fracie de ejecie, ASC = aria suprafeei corporale
173
SA = stenoz aortic, VS = ventricul stng, FE = fracia de ejecie, ASC = aria suprafeei corporale
Not: Managementul pacienilor cu gradient i FE sczute este detaliat n text.
3.3 Regurgitarea mitral

Regurgitarea mitral organic
Regurgitarea mitral organic include toate etiologiile n
care anomalia cuspelor este cauza primar a bolii, spre
deosebire de RM ischemic sau functional, n care RM
este consecina afectrii VS.
Indicaiile pentru chirurgie

Tratamentul chirurgical optimal la pacienii cu RM sever
este reprezentat de repararea valvei, atunci cnd sunt de
ateptat rezultate adecvate i durabile.
Tabelul 6: Indicaiile pentru chirurgie n regurgitarea mitral sever cronic organic

Clasa
Pacienii simptomatici cu FEVS >30% i DTS < 55 mm*
IB
Pacienii asimptomatici cu disfuncie de VS (DTS >45 mm* i/sau FEVS 60%)
IC
Pacienii asimptomatici cu funcie VS prezervat i fibrilaie atrial sau hipertensiune pulmonar (presiune arterial
sistolic pulmonar >50 mmHg n repaus)
IIaC
Pacienii cu disfuncie de VS sever (FEVS <30% i/sau DTS > 55 mm*) refractar la terapia medical, cu probabilitate nalt de reparaie durabil i comorbiditi reduse
IIaC
Pacienii asimptomatici cu funcie VS prezervat, probabilitate nalt pentru reparaie durabil i risc sczut pentru
chirurgie
IIbB
Pacienii cu disfuncie de VS sever ( FEVS <30% i/sau DTS > 55 mm*) refractar la terapia medical, cu probabilitate sczut pentru reparaie i comorbiditi reduse
IIbC
Severitatea este bazat pe evaluarea clinic i ecocardiografic.

*Valori sczute pot fi considerate pentru pacienii cu statura mic.
DTS = dimensiune end-sistolic, FE = fracie de ejecie, VS = ventricul stng
174
VS = ventricul stng, FE = fracie de ejecie, PAPs = presiunea sistolic n artera pulmonar. DTS = volum telesistolic
*Repararea valvei poate fi considerat cnd este probabilitate mare de reparare durabil
** nlocuirea valvei poate fi considerat la pacieni selectai cu comorbiditi puine
Managementul pentru pacienii asimptomatici este o

zon de controvers unde indicaiile pentru chirurgie depind de stratificarea riscului, de posibilitatea de reparaie a
valvei i de preferina pacientului informat.
Terapia medical
Terapia anticoagulant, cu INR int ntre 2 i 3, trebuie
administrat la pacienii cu RM i fibrilaie atrial permanent sau paroxistic sau oricnd exist istoric de embolism sistemic sau evidene de tromb n atriul stang precum
i n timpul primelor 3 luni dup repararea valvei mitrale.
Vasodilatatoarele, incluznd IECA, nu sunt recomandai
la pacienii cu RM cronic fr insuficien cardiac sau
hipertensiune.
valori la limit sau modificri semnificative de la ultima

vizit.
Regurgitarea mitral ischemic
RM ischemic este comun, totui, ea este frecvent omis
n cadrul afeciunilor coronariene acute sau cronice.
Indicaiile pentru chirurgie

Datele limitate din domeniul RM ischemice genereaz un
management mai puin bazat pe dovezi.
Regurgitare mitral funcional
Testarea seriat
Pacienii asimptomatici cu RM moderat i funcie VS prezervat pot fi urmrii clinic anual i ecocardiografia ar trebui efectuat la fiecare 2 ani.
Pacienii asimptomatici cu RM sever i funcie a VS prezervat ar trebui vzui la fiecare 6 luni i ecocardiografia
efectuat n fiecare an, urmrirea fiind mai frecvent dac
evalurile anterioare nu sunt disponibile i la pacienii cu
Aceast include RM observat n cardiomiopatii i boala

ischemic cu disfuncie sever de VS. Chirurgia izolat a
valvei mitrale n combinaie cu tehnicile de reconstrucie
a VS, poate fi considerat la pacientii selectai cu RM funcional sever i disfuncie de VS sever, inclusiv pentru
cei cu boala coronarian, cnd chirurgia de bypass nu
este indicat, care rmn simptomatici n ciuda terapiei
medicale optimale i dac au comorbiditile puine, scopul fiind evitarea sau amnarea transplantului.
175
Tabelul 7: Indicaiile pentru chirurgie n regurgitarea mitral ischemic cronic
Clasa
Pacienii cu RM sever, FEVS >30%, supui CABG
IC
Pacienii cu RM moderat supui CABG cnd repararea este posibil
IIaC
Pacienii simptomatici cu RM sever, FEVS <30% i posibilitate de revascularizaie
IIaC
Pacienii cu RM sever, FEVS >30%, fr posibilitate de revascularizaie, refractar la terapia medical i

comorbiditi puine
IIbC
CABG= by-pass aorto-coronarian, RM= regurgitare mitral, FE= fracie de ejecie, VS= ventricul stng
Terapia medical este tratamentul preferat care ar trebui

s fie folosit nainte de considerarea coreciei chirurgicale a RM funcionale. IECA i betablocantele sunt indicate.
Nitraii i diureticele sunt de asemenea folositori.
Terapia de resincronizare i implantarea de defibrilator
trebuie s fie folosite n conformitate cu recomandrile
potrivite.
3.4 Stenoza mitral
Indicaii pentru intervenie

Intervenia trebuie s fie efectuat la pacienii simptomatici. n era CMP, cei mai muli pacieni simptomatici cu anatomie valvular favorabil, sufer CMP. Pentru pacienii cu
anatomie nefavorabil, indicaiile sunt un subiect de dez-
Tabel 8: Indicaiile pentru comisurotomie mitral percutanat n stenoza mitral cu arie valvular <1,5
cm2
Clasa
Pacienii simptomatici cu caracteristici favorabile* pentru CMP
IB
Pacienii simptomatici cu contraindicaii sau risc nalt pentru chirurgie
IC
Ca tratament iniial la pacienii simptomatici cu anatomie nefavorabil, dar altfel cu caracteristici clinice favorabile*
Pacienii asimptomatici cu caracteristici favorabile* i risc tromboembolic nalt sau risc nalt pentru decompensare
hemodinamic:
istoric anterior de embolism
contrast spontan dens n atriul stng
fibrilaie atrial recent sau paroxistic
presiune pulmonar sistolic > 55 mmHg n repaus
nevoia de chirurgie major non-cardiac
dorina de sarcin
IIaC
IIaC
IIaC
IIaC
IIaC
IIaC
IIaC
CMP=comisurotomie mitral percutanat

* Caracteristici favorabile pentru CMP pot fii definite prin absena urmtoarelor cteva caracteristici nefavorabile
Caracteristici clinice: vrsta avansat, istoric de comisurotomie, clasa IV NYHA, fibrilaie atrial, hipertensiune pulmonar sever
Caracteristici anatomice: scor eco >8, scor Cormier 3 (Calcificri ale valvei mitrale de oricare extindere, stabilit prin fluoroscopie), aria valvei mitrale
foarte mic, regurgitare tricuspidian sever.
Tabelul 9: Contraindicaii pentru comisurotomia mitral percutanat
Aria valvei mitrale >1,5 cm2
Tromboza atriului stng
Mai mult dect regurgitare mitral uoar
Calcificri severe sau bicomisurale
Absena fuziunii comisurale
Valvulopatie aortic sever concomitent sau stenoz i regurgitare tricuspidian sever combinat
Boal coronarian concomitent care necesit chirurgie cu bypass
176
SM = stenoz mitral, CI = contraindicaii, CMP = comisurotomie percutan mitral

batere, luarea deciziei trebuind s ia n considerare natura

multifactorial a prediciei rezultatului CMP i experiena
n CMP relativ fa de chirurgie n centrele de tratament.
Pacienii cu adevrat asimptomatici nu sunt candidai
de obicei pentru procedur datorit riscului mic, dar
definit, inerent n CMP, cu excepia cazurilor unde exist
risc crescut pentru tromboembolism, sau decompensare
hemodinamic aa cum este hipertensiunea pulmonar
sever sau cu excepia dorinei de sarcin. La aceti
pacienii, CMP trebuie efectuat numai cnd au caracteristici favorabile i de ctre operatori experimentai.
La pacienii asimptomatici cu SM, chirurgia este rareori
considerat i este limitat la pacieni puini, cu risc nalt
de complicaii i care au contraindicaii pentru CMP.
Terapia medical
Diureticele, betablocantele sau blocante ale canalelor de
calciu, bradicardizantele sunt folosite. Terapia anticoagulant cu un INR int n jumtatea superioar a intervalului
2-3 este indicat la pacienii cu fibrilaie atrial permanent
sau paroxistic. La pacienii n ritm sinusal anticoagularea este obligatorie atunci cnd exist istoric de embolie
sau este prezent trombus n atriul stng (Recomandare
de clas I, nivel de eviden C) i recomandat cnd TEE
arat contrast spontan dens sau la pacienii care au atriul
stng dilatat (diametru >50 mm) (Recomandare de clasa

IIa nivel de eviden C).
Cardioversia nu este indicat nainte de intervenie la
pacienii cu SM sever, deoarece de obicei nu restabilete
ritmul sinusal pe termen mediu sau lung. n cazul n care
fibrilaia atrial este cu debut recent i atriul stng este
doar moderat lrgit, cardioversia trebuie s fie efectuat
curnd dup intervenia reuit.
Testarea seriat
Pacienii asimptomatici cu SM semnificativ clinic, care nu
au suferit intervenie trebuie s fie urmrii anual, cu mijloace clinice i ecocardiografice i la un interval mai lung
n cazurile cu un grad mai mic de stenoz.
Categorii speciale de pacieni

Cnd CMP este fr succes i simptomele persist, chirurgia trebuie s fie considerat precoce dac nu exist contraindicaii clare. Apariia restenozei simptomatice dup
comisurotomie chirurgical poate indica CMP la pacienii
cu caracteristici favorabile i fr contraindicaii, cnd mecanismul predominant al restenozei este refuziunea comisural. Similar, repetarea CMP poate fi propus la pa-
177
Tabelul 10: Indicaiile pentru intervenie n boala valvei tricuspide
Clasa
RT sever la pacienii care sufer chirurgie pentru valvulopatie a inimii stngi
IC
RT primar sever cu simptome n ciuda tratamentului medical fr disfuncie ventricular dreapt sever
IC
ST sever ( RT), cu simptome n ciuda tratamentului medical*
IC
ST sever ( RT) la pacienii care sufer intervenie pentru valvulopatie a inimii stngi*
IC
RT organic moderat la pacienii care sufer chirurgie valvular stng
IIaC
RT moderat secundar cu dilatare de inel (>40 mm), la pacienii care sufer chirurgie pentru valvulopatie a inimii
stngi
IIaC
RT sever i simptome, dup chirurgia valvular stng n absena disfunciei de miocard/valvular stng sau ventricului drept i fr hipertensiune pulmonar sever (presiunea n artera pulmonar sistolice >60 mmHg)
IIaC
RT izolat sever cu uoare sau fr simptome i progresiv dilatare sau deteriorare a funciei ventriculare drepte
IIbC
*Tehnicile percutanate pot fii ncercate ca prim modalitate de abordare dac ST este izolat.
RT= regurgitare tricuspidian, ST = stenoza tricuspidian
cienii selectai cu aceleai caracteristici ca mai sus, dac

restenoza survine la caiva ani dup o CMP iniial cu
succes. La pacienii cu SM combinat cu o valvulopatie
aortic moderat, CMP poate fi efectuat ca i mijloc de
amnare a tratamentului chirurgical al ambelor valve.
3.5 Patologia tricuspidei
Depistarea necesit evaluarea atent deoarece este
aproape ntodeauna asociat cu leziuni valvulare stngi,
care domin prezentarea.

Dac tehnic este posibil, chirurgia conservatoare este de
preferat nlocuirii valvei, iar protezele biologice sunt de
dorit. Intervenia ar trebui efectuat ct mai devreme pentru a evita disfuncia ireversibil de ventricul drept.
4. Protezele valvulare
4.1. Alegerea protezei valvulare
Nu exist o protez valvular perfect. Toate implic cte
un compromis i toate introduc un nou proces patologic, fie ele mecanice sau biologice. Decizia trebuie s fie
bazat pe integrarea mai multor factori.
4.2 Managementul dup protezare valvular
Evaluarea iniial i modaliti de urmrire
n mod ideal, o evaluare complet iniial, de referin,
ar trebui fcut la 6-12 sptmni postoperator sau dac
aceasta nu este posibil, la sfaritul perioadei de spitalizare. Aceasta va include: examen clinic, radiografie toracic,
EKG, ecocardiografie transtoracic i analize de snge.
Tabelul 11: Alegerea tipului de protez: n favoarea protezei mecanice

Clasa
Dorina pacientului informat i absena contraindicaiilor pentru anticoagularea pe termen lung
IC
Pacient cu risc de degenerare protetic accelerat*
IC
Pacient sub tratament anticoagulant datorit altor valve mecanice
IC
Pacient sub tratament anticoagulant datorit unui risc nalt de trombembolism**
IIaC
Vrsta <65-70 ani i sperana de via mare***
IIaC
Pacieni la care o reintervenie valvular ar fi cu risc mare (datorit disfunciei VS, antecedentelor de BAC, proteze
valvulare multiple)
IIaC
*Vrst, tnr, hiperparatiroidism.

**Factori de risc pentru trombembolism: disfuncie VS sever, fibrilaie atrial, antecedente de trombembolism, stare de hipercoagulabilitate.
***n funcie de vrst, sex, prezena comorbiditilor i sperana de via specific rii respective
BAC= bypass aorto-coronarian
178

Tabelul 12: Alegerea tipului de protez: n favoarea protezei biologice
Clasa
Dorina pacientului informat
IC
Imposibilitatea unui control de bun calitate al anticoagulrii (contraindicaii/risc mare, refuzul pacientului, lipsa
complianei, stilul de via, ocupaia)
IC
Reintervenia pentru tromboza unei valve mecanice la un pacient cu control inadecvat dovedit al tratamentului
anticoagulant
IC
Pacient la care reintervenia valvular viitoare ar fi un risc mic
IIaC
Sperana de via mic*, comorbiditi severe sau vrsta >65-70 ani
IIaC
Femeie tnr care dorete s rmn nsrcinat
IIaC
*n funcie de vrst, sex, prezena comorbiditilor i sperana de via specific rii respective
Un examen clinic trebuie realizat anual sau ct mai curnd posibil dac apar simptome cardiace noi. Examenul
ecocardiografic transtoracic trebuie efectuat dac apare
orice simptom nou dup nlocuirea valvular sau dac se
suspecteaz complicaii. Evaluarea ecocardigrafic anual este recomandat dup al cincilea an postoperator la
pacienii cu protez biologic. Gradienii transprotetici de
la evalurile postoperatorii trebuie interpretate mai degrab n comparaie cu valorile iniiale ale pacienilor dect
cu valorile teoretice pentru un anumit tip de protez.
TEE trebuie avut n vedere dac imaginea la ecografia
transtoracic este de proast calitate i n toate cazurile de
suspiciune de disfuncie protetic sau endocardit. Radioscopia poate furniza informaii suplimentare atunci cnd
se suspecteaz o valv cu tromb sau panus.
Tratamentul antitrombotic
Tratamentul anticoagulant oral este recomandat n urmtoarele situaii:
Pe toat durata vieii la toi pacienii cu valve mecanice
i la pacieni cu proteze biologice care au alt indicaie
de tratament anticoagulant.
n primele 3 luni la toi pacienii dup protezare cu
valva biologic, cu un INR int de 2,5.
INR-ul int
Alegerea INR-ului optim ar trebui s ia n considerare factorii de risc ai pacientului i trombogenicitatea protezei.
Medicaia antiplachetar
Indicaiile pentru adugarea tratamentului antiagregant
la terapia anticoagulant includ existena concomitent
a afeciunilor arteriale, n special, a cardiopatiei ischemice
i a altor boli aterosclerotice semnificative. Agenii antiplachetari se pot aduga, de asemenea, dup un episod embolic dovedit sau dup recurene embolice sub un INR
adecvat.
Concomitent cu introducerea terapiei antiagregante trebuie efectuat o investigare complet, precum i tratamentul factorilor de risc identificai i optimizarea controlului tratamentului anticoagulant. (Recomandare de clasa
IIa, Nivel de eviden C). Folosirea stenturilor farmacologic
active ar trebui restricionat la pacienii cu valve mecanice
pentru a scurta cat mai mult durata de tripl terapie antitrombotic. n timpul acestei perioade, este recomandat
monitorizarea saptmnal a INRului.
Tabelul 13: International Normalised Ration (INR) int pentru protezele mecanice
Factori de risc legai de pacient**
Trombogenitatea protezei*
Nici un factor de risc
1 risk factor
Sczut
2,5
3,0
Medie
3,0
3,5
Ridicat
3,0
4,0
*Trombogenicitatea protezei: Mic=Carbomedics (poziie aortic), Medtronic Hall, St Jude Medical (n afar de Silzone); Medie=Bjork-Shirley, alte valve
cu 2 hemidiscuri; Mare = Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards
**Factori legai de pacient: protezare valvular mitral, tricuspidian sau pulmonar antecedente de trombembolism fibrilaie atrial diametrul
atriului stang >50 mm contrast spontan dens n atriul stng stenoza mitral de orice grad FE a ventriculului stng <35% stare de hipercoagulabilitate.
179
ntreruperea tratamentului anticoagulant
Anticoagularea n timpul interveniilor chirurgicale noncardiace necesit un foarte atent management bazat pe
o evaluare a gradului de risc n funcie de tipul protezei i
factorii protrombotici legai de pacient (Tabelul 13). Pentru pacienii cu risc foarte nalt, ntreruperea anticoagulrii
trebuie evitat dac este posibil. Multe intervenii chirurgicale minore (inclusiv extracii dentare) i cele n care
hemoragia se controleaz uor, nu necesit ntreruperea
tratamentului anticoagulant. INR-ul int ar trebui sczut
pn la 2 (Recomandare de clasa I, Nivel de dovezi B).
Pentru intervenii chirurgicale majore, n care ntreruperea tratamentului anticoagulant este esenial (INR <1,5),
pacienii ar trebui internai i trecui pe heparin nefracionat intravenos (Recomandare de clasa IIa, Nivel de
dovezi C).
dect doze profilactice, adaptate la greutatea corporal

i, dac este posibil, n funcie de activitatea anti-factor Xa.
Anticoagularea eficient trebuie reluat ct de repede
posibil dup intervenia chirurgical i meninut pn
cnd INR-ul ajunge n limite terapeutice.
Managementul trombozei de protez
Tromboza obstructiv de protez trebuie suspectat prompt la orice pacient cu orice tip de valv care prezint o
accentuare recent dispneei sau un eveniment embolic.
Analiza riscurilor i a beneficiilor trombolizei trebuie fcut
prin prisma caracteristicilor pacientului i resurselor locale.
nlocuirea de urgen a valvei este tratamentul de elecie al trombozei obstructive la bolnavii n stare critic, fr
comorbiditi severe (Recomandare de clas I, Nivel de
eviden C). Tromboliza este indicat la:
Heparina se oprete cu 6 h nainte de intervenie i se

reintroduce la 6-12 h dup intervenie. Heparinele cu greutate molecular mic (HGMM) pot fi administrate subcutanat ca alternativ pentru pregatirea preoperatorie
(Recomandare de clasa IIb, Nivel de evidena C)
pacieni n stare critic care probabil nu ar supravieui

interveniei chirurgicale
Cnd se folosesc HGMM, acestea trebuie administrate de

dou ori pe zi, folosind doze terapeutice, mai degrab
tromboza protezelor tricuspidiene sau pulmonare.
situaii n care terapia chirurgical nu este disponibil

imediat
*Riscurile i beneficiile fiecrui tratament trebuie individualizate. Dac exist o protez de generaia I, chirurgia este de preferat
180

Managementul pacienilor cu tromboz non-obstructiv
de protez depinde n principal de apariia unui eveniment embolic i de dimensiunea trombului. Monitorizarea
atent prin ecocardiografie i/sau radioscopie este obligatorie. Prognosticul este favorabil sub tratament medicamentos n majoritatea cazurilor cu trombi de dimensiuni
mici (<10 mm). Un rspuns bun cu rezoluie treptat a
trombului face inutil terapia chirurgical sau fibrinoliza.
Invers, chirurgia este recomandat pentru tromboz mare
de protez (tromb >10 mm), neobstructiv, complicat cu
embolie (Recomandare de clas IIa, Nivel de eviden C)
sau care persist n pofida anticoagulrii optime. Tromboliza poate fi considerat ca o alternativ atunci cnd intervenia chirurgical este cu risc nalt. Oricum, folosirea
fibrinolizei pentru tromboz de protez non-obstructiv
ridic serioase probleme cu privire la riscul de sngerare i trombembolism i prin urmare ar trebui s fie foarte
limitat.
Investigarea aprofundat a fiecrui eveniment trombembolic este esenial pentru a permite un management
adecvat. Prevenirea unor noi evenimente trombembolice implic: tratamentul sau eliminarea factorilor de risc
influenabili i optimizarea controlului anticoagulrii, dac
este posibil prin auto-managementul pacientului. Aspirina trebuie adugat n doz mic (100 mg/zi) dac nu
a fost prescris anterior.
Managementul hemolizei i a leakurilor paraprotetice (LPP)
Reintervenia este recomandat pentru LPP (leak paraprotetic) dac este secundar endocarditei sau cnd determin hemoliz care necesit transfuzii repetate sau cnd
conduce la simptome severe (Recomandare de clasa I,
Nivel de eviden C). La pacienii la care intervenia chirurgical e contraindicat tratamentul medicamentos include suplimente de fier, betablocante i eritropoetin dac
hemoliza este sever.
Managementul disfunciei de protez biologic
Reintervenia este recomandat pacienilor simptomatici
cu disfuncie de protez semnificativ (cretere semnificativ a gradientului transprotetic sau regurgitare sever)
(Recomandare de clas I, Nivel de eviden C) i pacienilor
asimptomatici cu orice grad de disfuncie semnificativ
de protez, dac riscul operaiei e mic (Recomandare de
clas IIa, Nivel de eviden C).
nlocuirea profilactic a unei proteze biologice implantat
n urm cu >10 ani, fr deteriorare structural, poate fi
avut n vedere n timpul unei intervenii pentru o alt
valv sau pentru by-pass aorto-coronarian.
Insuficiena cardiac
Insuficiena cardiac dup chirurgia valvular trebuie s
indice evaluarea pentru complicaii legate de protez, deteriorare dup reparare, disfuncie de VS (n special dup
corectarea regurgitrii) sau progresie a altei valvulopatii.
Trebuie, de asemenea, s fie considerate i cauzele nonvalvulare cum ar fi cardiopatia ischemic, hipertensiunea
sau aritmiile susinute.
5. Managementul n timpul interveniilor

chirurgicale non-cardiace
nainte de chirurgia non-cardiac, trebuie diagnosticate
valvulopatiile severe i starea clinic a pacientului trebuie evaluat atent i ajuns la un acord dup o discuie
complet cu cardiologii, anesteziti, n mod ideal, cu
pregtire special n cardiologie i chirurgie. Managementul pacienilor cu SA este indicat n figura 6.
La pacienii asimptomatici, cu SM semnificativ i o presiune sistolic n artera pulmonar <50 mmHg, chirurgia
non-cardiac poate fi efectuat cu riscuri mici. La pacienii
simptomatici sau la cei cu presiunea sistolic n artera
pulmonar >50 mmHg, corecia SM prin CMP ar trebui
ncercat cnd este posibil, nainte de procedura noncardiac. La pacienii asimptomatici cu RA i RM severe
i funcie VS prezervat, operaia non-cardiac se poate
efectua cu riscuri mici. La pacienii simptomatici sau la
cei cu funcie VS deprimat (FE <30%), intervenia noncardiac trebuie fcut doar dac este strict necesar.
6. Managementul n timpul sarcinii

Ideal, afeciunile valvulare ar trebui s fie evaluate nainte
de sarcin i tratate dac este necesar.
Examenul ecocardiografic trebuie efectuat oricrei gravide care are un suflu mai mult dect uor, care este
dispneic sau are o protez valvular.
Cnd prima vizit este n timpul sarcinii, ntreruperea prematur a sarcinii trebuie luat n considerare n urmtoarele situaii: disfuncie sever de VS (FE <40%); sindrom
Marfan cu anevrism de aort ascendent >40 mm; stenoz valvular simptomatic sever, care nu poate fi
tratat folosind procedurile percutanate. n timpul sarcinii, la pacientele cu stenoz valvular sever, examenul
clinic i ecocardiografic trebuie s fie efectuat la 3 i la
5 luni, iar ulterior n fiecare lun. SM simptomatic ar
trebui s fie tratat folosind repaus la pat, betablocante,
eventual asociate cu diuretice. Agenii beta-agoniti sunt
contraindicai. CMP ar trebui s fie considerat la pacienii
cu simptome severe sau presiune sistolic n artera
pulmonar >50 mmHg n ciuda tratamentului medical.
La pacientele cu SA sever care rmn simptomatice n
ciuda diureticelor, valvuloplastia aortic cu balon ar trebui
181
SA = stenoz aortic, IVA = nlocuire de valv aortic, VAP = valvuloplastie aortic percutan
*Evaluarea riscului complicaiilor cardiace pentru interveniile non-cardiace (dup Eagle et al. Guideline Update for Perioperative Cardiovascular Evalution for Noncardiac Surgery Executive Summary: a report of the ACC/AHA. J Am Coll Cardiol 2002; 39:542-553.
** Intervenie non-cardiac efectuat doar dac e strict necesar.
Risc mare (>5%): operaii majore de urgen, mai ales la btrni. Chirurgia aortei sau alte operaii vasculare majore. Chirurgia vascular periferic,
interveniile chirurgicale care se anticipeaz a fi prelungite, cu schimburi de lichide n cantitate mare i/sau pierdere de snge.
Risc intermediar (1-5%): endarterectomia carotidian. Intervenii la nivelul capului i gtului. Intraperitoneale i intratoracice. Intervenii ortopedice,
chirurgia prostatei.
Rsic mic (<1%): proceduri endoscopice. - Intervenii superficiale. Chirurgia cataractei i a snului.
s fie considerat n timpul sarcinii. Pacientele cu RA i RM

care devin simptomatice n timpul sarcinii trebuie s fie tratate medical folosind diuretice i vasodilatatoare, evitnd
IECA i blocanii receptorilor de angiotensin. De cele mai
multe ori, intervenia chirurgical poate fi amnat pn
dup cezarian. Beta-blocantele ar trebui folosite pe toat
perioada sarcinii la pacientele cu sindrom Marfan pentru
a evita disecia de aort.
La pacientele cu proteze mecanice, se recomand antagonitii de vitamina K n cel de-al 2-lea i al 3-lea trimestru
pn n sptamana 36 cnd trebuie nlocuii cu heparin
nefracionat. n timpul primului trimestru, alegerea agentului anticoagulant trebui s in cont de dorina pacientei dup ce aceasta a fost informat, de compliana la
tratament i de posibilitatea folosirii warfarinei n doz
mic care este cel mai sigur tratament pentru mam.
Folosirea warfarinei pe tot parcursul sarcinii pn n
sptmna 36 este recomandat dac doza de warfarin
este 5 mg/zi n primul trimestru. Pe baza informaiilor
disponibile la momentul actual, folosirea HGMM nu este
recomandat.
Intervenia chirurgical sub circulaie extracorporeal ar

trebui s fie efectuat doar n situaiile amenintoare de
via pentru mam i care nu se preteaz la tratament
percutanat. Cnd nlocuirea valvei este necesar n timpul
sarcinii, este de preferat o bioprotez.
Modul de natere trebuie discutat i planificat de ctre
cardiologi, obstetricieni, anesteziti i pacient nainte de
natere, n special la pacientele la care trebuie ntrerupt
tratamentul anticoagulant oral. Cezariana este indicat la
pacientele care au sindromul Marfan cu diametrul aortei ascendente >40 mm, la cele cu status hemodinamic
instabil, mai ales n prezena SA sau n caz de natere prematur sub tratament anticoagulant oral.
Naterea vaginal este recomandat oricnd este posibil
n cellalte cazuri. Monitorizarea hemodinamic este recomandat la femeile cu SM, SA sever sau disfuncie de
VS.
Cnd este necesar intervenia chirurgical valvular la
o gravid, nti ar trebui facut cezariana, dac ftul este
viabil.
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Insuficien Cardiac, Preedinte Dr. Ovidiu Chioncel, Secretar
Dr. Andrei Carp, efectuat de Dr. Oana Mihilescu, Dr. Cati Istrate, Dr. Silviu Dumitrescu, Dr. Ionela Carp
182
Seciunea X:
Prevenia, diagnosticul i tratamentul
endocarditei infecioase
1. Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei
infecioase
183
Seciunea X: Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase
Capitolul 1
Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase
(versiunea 2009)*
Grupul de lucru al Societii Europene de Cardiologie pentru Prevenia,
Diagnosticul i Tratamentul Endocarditei Infecioase aprobat de Societatea
European de Microbiologie Clinic, Boli Infecioase i Societatea
Internaional de Chimioterapie
Preedinte:
Gilbert Habib, MD, FESC
Secia de Cardiologie,
CHU La Timone, Bd. Jean Moulin
13005, Marsilia, Frana.
Telefon: +33 4 91 38 63 79
E-mail: gilbert.habib@free.fr
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Manuel de Jesus Antunes, Coimbra, Portugalia

Bruno Hoen, Besanon, Frana
John Lekakis, Atena, Grecia
Maria Lengyel, Budapesta, Ungaria
Philippe Moreillon, Lausanne, Elveia
Anton Moritz, Frankfurt, Germania
Ludwig Mller, Innsbruck, Austria
Christoph K. Naber, Essen, Germania
9. Petros Nihoyannopoulos, Londra, Marea

Britanie
10. Bernard Prendergast, Oxford, Marea Britanie
11. Ulf Johan Thilen, Lund, Suedia
12. Franck Thuny, Marseille, Frana
13. Pilar Tornos, Barcelona, Spania
14. Isidre Vilacosta, Madrid, Spania
15. Jose Zamorano, Madrid, Spania
Membrii Societii Europene de Cardiologie:

Mulumiri speciale lui Alec Vahanian pentru contribuia sa.
* Adaptat dup Ghidul Societii Europene pentru prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase (versiunea 2009) (European Heart
Journal 2009; doi: 10. 1093/eurheartj/ehp285).
185
Capitolul 1: Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase
1. Introducere
Endocardita infecioas (EI) este o form sever de afectare valvular nc asociat cu un prognostic prost i o mortalitate nalt, dei att metodele de diagnostic ct i procedurile terapeutice au avansat. Endocardita infecioas
este o afeciune rar, atingnd o inciden de 3-10 episoade/100.000 persoane pe an.
Epidemiologia EI s-a schimbat n ultimii ani. Dac iniial a
fost considerat o afeciune a adultului tnr cu boal valvular pre-existent (cel mai frecvent post reumatismal),
acum este ntlnit la pacienii vrstnici. Au fost eviden-
iai noi factori predispozani proteza valvular, scleroza valvular degenerativ, consumul de droguri intravenoase (ADIV), asociat cu creterea utilizrii procedurilor
invazive cu risc de bacteriemie, EI rezultate din ngrijirea
medical a pacientului, reprezentnd pn la 30% din cazurile de EI. Aceast tendin este asociat cu o cretere
a incidenei stafilococilor i cu scderea streptococilor
cavitii orale ca i cauz a EI.
Managementul optim al EI necesit o abordare multidisciplinar care s includ cardiologi, infecioniti i frecvent
ali specialiti, precum i intervenia precoce a chirurgului.
2. Clasificare, definiii
Clasificarea i definiia endocarditei infecioase
EI n funcie de localizarea infeciei i prezena sau absena materialelor intracardiace
EI pe valv nativ a cordului stng
EI pe protez valvular a cordului stng:
- EPV timpurie: < 1 an dup chirurgia valvei
- EPV tardiv: > 1 an dup chirurgia valvei
EI pe cord drept
EI legat de dispozitive intracardiace (stimulator cardiac sau defibrilator cardiac implantabil)
EI n funcie de modalitatea de apariie
EI legat de ngrijirea medical a pacientului
- Nozocomial:
EI aprut la un pacient spitalizat > 48 de ore anterior instalrii semnelor i
simptomelor de EI
- Non-nozocomial:
Semnele i/sau simptomele de EI aprute < 48 de ore de la admiterea pacientului,
care a primit ngrijiri medicale de tipul:
1) ngrijire medical la domiciliu, terapie intravenoas, hemodializ sau
chimioterapie intravenoas < 30 de zile naintea apariiei EI;
2) spitalizarea ntr-o unitate de urgen < 90 zile anterior instalrii EI;
3) persoane aflate n aziluri sau centre de ngrijire pe termen lung
EI comunitar
Semne i/sau simptome de EI aprute < 48 de ore dup spitalizare la un pacient care
nu ndeplinete criteriile unei infecii legate de ngrijirea medical
EI legat de consumul de droguri
EI aprut la persoane ce folosesc droguri intravenoase, fr alt surs de infecie
intravenoase
EI activ
EI cu febr persistent i hemoculturi pozitive sau
Morfologie inflamatorie activ gsit la chirurgie sau
Pacient aflat nc sub tratament antibiotic sau
Histopatologie evident de EI activ
Recuren
Recdere:
Repetarea episodului de EI cu acelai microorganism < 6 luni de la episodul iniial
Reinfectare:
Infecie cu un microorganism diferit
Repetarea episodului de EI, cu acelai microorganism > 6 luni de la episodul iniial
3.
Msuri de prevenie
Indicaiile pentru antibioprofilaxie n EI sunt reduse n comparaie cu recomandrile anterioare.

Principalele modificri n recomandrile pentru prevenia EI
1. Principiile antibioprofilaxiei se menin cnd se realizeaz pentru proceduri cu risc de EI la pacienii cu afeciuni cardiace
predispozante, dar
2. Antibioprofilaxia trebuie s se limiteze la pacienii cu cel mai mare risc de EI care efectueaz proceduri stomatologice cu risc
foarte mare.
3. Igiena oral i controlul stomatologic regulat sunt mai importante dect profilaxia antibiotic n reducerea riscului de EI.
4. Msurile de asepsie sunt obligatorii n timpul manipulrii cateterelor venoase i n timpul oricror proceduri invazive pentru a
reduce rata EI legat de ngrijirile medicale.
5. Studiile epidemiologice prospective trebuie s evalueze dac utilizarea redus a profilaxiei este asociat cu modificri n
incidena EI.
186

Recomandrile de profilaxie n cazul procedurilor stomatologice cu risc
Doz unic cu 30-60 minute
nainte de procedur
Situaia
Antibiotic
Aduli
Copii
Fr alergie la Penicilin sau

Ampicilin
Alergie la Penicilin sau Ampicilin
Amoxicilin sau
Ampicilin (1)
Clindamicin
2 g p.o. sau i.v.
50 mg/kg p.o. sau i.v.
600 mg p.o. sau i.v.
20 mg/kg p.o. sau i.v.
Cefalosporinele nu trebuie utilizate la pacienii cu anafilaxie, angioedem sau urticarie, aprute dup administrarea de Penicilin sau Ampicilin.
(1) Alternativ Cefalexin 2 g i.v. sau 50 mg/kg i.v. la copii, Cefazolin sau Ceftriaxon: 1g i.v. la aduli sau 50 mg/kg i.v. la copii
Afeciuni cardiace cu cel mai nalt risc de EI pentru care profilaxia este recomandat
cnd sunt efectuate intervenii cu risc crescut
Clasaa
Nivelb
IIa
III
Clasaa
Nivelb
Profilaxia antibiotic trebuie avut n vedere doar pentru

proceduri dentare care necesit manipulare gingival sau a regiunii periapicale a dintelui sau perforaii
ale mucoasei orale
IIa
Profilaxia antibiotic nu e recomandat pentru injecii anestezice locale n esuturi neinfectate,

scoaterea suturilor, radiografii dentare, plasarea sau ajustarea aparatelor prostodontice sau ortodontice
detaabile. De asemenea profilaxia nu e recomandat dup scoaterea dinilor temporari sau dup
traume ale buzelor sau ale mucoasei orale
B - Proceduri la nivelul tractului respirator
III
Profilaxia antibiotic nu e recomandat pentru proceduri la nivelul tractului respirator,

incluznd bronhoscopia sau laringoscopia fr biopsie, intubaia transnazal sau orotraheal
C - Proceduri n sfera gastrointestinal sau urogenital
III
Profilaxia antibiotic nu e recomandat pentru gastroscopie, colonoscopie, cistoscopie sau

ecografie transesofagian
D - Piele i esuturi moi
III
Profilaxia antibiotic nu e recomandat pentru nicio procedur
III
Recomandri: profilaxie
Antibioprofilaxia ar trebui luat n considerare doar pentru pacienii la risc crescut de EI
1. Pacienii cu valv protetic sau material protetic utilizat pentru repararea unei valve
2. Pacienii cu EI anterioar
3. Pacienii cu boli cardiace congenitale
a. Boli cardiace congenitale cianogene, far reparare chirugical, sau cu defecte reziduale,
unturi sau conducte paliative
b. Boli cardiace congenitale reparate complet cu material protetic fie prin intervenie chirurgical
sau prin tehnici percutane, pn la 6 luni dup intervenie
c. Cnd un defect rezidual persist la locul de implantare a unui material protetic sau dispozitiv
prin intervenie chirurgical sau tehnici percutane
Antibioprofilaxia nu mai este recomandat n alte forme de valvulopatii sau boli cardiace
congenitale
a = clas de recomandare; b = nivel de eviden
Recomandri privind profilaxia endocarditei infecioase la pacienii

cu cel mai nalt risc n funcie de tipul procedurii cu risc
Recomandari: profilaxie
A - Intervenii stomatologice
a= clas de recomandare; b= nivel de eviden
187
4. Diagnostic
Istoricul endocarditei infecioase este foarte variabil n
funcie de tipul microorganismului implicat, prezena sau
absena bolii cardiace preexistente i de modul de prezentare. Prezentarea atipic este comun la vrstnici sau
la pacienii imunodeprimai. Diagnosticul poate fi de asemenea dificil la pacieni cu proteze valvulare, dispozitive
intracardiace sau n cazul endocarditei cu hemoculturi
negative (EIHN).
Ecocardiografia si hemoculturile sunt eseniale n diagnosticul.
4a. Ecocardiografia i alte tehnici imagistice
Ecocardiografia trebuie fcut rapid, imediat ce EI este
suspectat. Ecocardiografia transtoracic (ETT) trebuie
fcut iniial, dar att ecografia transtoracic ct i cea

transesofagian (ETE) trebuie efectuate n cele din urm
n majoritatea cazurilor de EI suspectat sau definit. Sunt
trei aspecte ecocardiografice considerate criterii majore pentru EI, incluznd vegetaia, abcesul i dehiscena
nou a unei proteze valvulare.
Ecocardiografia este de asemenea util pentru evaluarea
severitii bolii, predicia prognosticului pe termen scurt
i lung i pentru urmrirea pacienilor sub tratament antibiotic.
Alte modaliti imagistice, incluznd RMN, CT i angiografia invaziv au valoare limitat pentru diagnosticul EI, dar
sunt utile pentru diagnosticul i managementul complicaiilor.
*ETE nu este necesar n EI izolat a cordului drept pe valv nativ, dac examinarea ETT este de bun calitate i rezultatele sunt clare
EI=endocardit infecioas; ETE= ecocardiografie transesofagian; ETT=ecocardiografie transtoracic
188

Rolul ecocardiografiei n EI
Recomandri: Ecocardiografie
Clasaa
Nivelb
I
I
I
B
B
B
IIa
III
IIa
A - Diagnostic
1. ETT este recomandat ca prim linie de evaluare imagistic n suspiciunea de EI
2. ETE este recomandat la pacienii cu suspiciune clinic nalt de EI i ETT normal
3. Repetarea ETT/ ETE n termen de 7-10 zile este recomandat n cazul unei examinri iniiale negative cnd rmne suspiciunea clinic nalt de EI
4. ETE trebuie luat n considerare la majoritatea pacienilor aduli cu EI suspectat, chiar n cazuri cu
ETT pozitiv, avnd n vedere sensibilitatea i specificitatea ei mai bun, n special pentru diagnosticarea abceselor i msurarea dimensiunii vegetaiilor.
5. ETE nu este indicat la pacieni cu ETT negativ de bun calitate i n cazul suspiciunii clinice reduse
de EI
B - Urmrire sub terapie medicamentoas
1. Repetarea ETT si ETE este recomandat odat ce este suspectat o nou complicaie a EI (suflu nou,
embolism, febr persistent, insuficien cardiac, abces, bloc atrio-ventricular)
2. Repetarea ETT si ETE trebuie luat n considerare n timpul urmririi EI necomplicate cu scopul de
a depista o nou complicaie silenioas i a monitoriza mrimea vegetaiilor. Momentul i modul
(ETT sau ETE) examinrii repetate depind de aspectul, tipul microorganismului i rspunsul iniial la
terapia medicamentoas
C - Ecocardiografia intraoperatorie
Ecocardiografia intraoperatorie este recomandat pentru toate cazurile de EI care necesit chirurgie
D - Urmrirea dup finalizarea terapiei
ETT este recomandat la finalizarea terapiei antibiotice pentru evaluarea morfologiei i funciei cardiace i valvulare
a = clas de recomandare; b = nivel de eviden; ETE = ecocardiografie transesofagian; ETT = ecocardiografie transtoracic
189

4b. Diagnostic microbiologic
Hemoculturile sunt pozitive n aproximativ 85% din cazurile de endocardit infecioas. EIHN este determinat n
principal de administrarea anterioar de antibiotice; subliniem necesitatea retragerii antibioterapiei i repetarea
hemoculturilor n aceast situaie, de multe ori ntrziin-
du-se diagnosticul i iniierea terapiei, fapt ce are un impact major asupra prognosticului clinic. EIHN este de asemenea observat i n cazul microorganismelor care cresc
pe medii speciale i al bacteriilor intracelulare, n acest caz
diagnosticul necesitnd testri serologice, tehnici imunologice, tehnici de biologie molecular sau histologie.
*Dac microorganismul rmne neidentificat i pacientul este stabil, se consider oprirea antibioterapiei i repetarea
hemoculturilor.
EI = endocardit infecioas, PCR = reacie de polimerizare n lan
190

4c. Criteriile Duke
Criteriile Duke, bazate pe date clinice, ecocardiografice i microbiologice, sunt nalt sensibile i specifice (aproximativ
80%) pentru diagnosticul endocarditei infecioase. Criteriile Duke sunt utile pentru clasificarea EI, dar au o valoare
limitat n unele subgrupuri (EIDI, EPV, EIHN) i nu nlocuiesc judecata clinic.
Criteriile Duke modificate pentru diagnosticul EI
CRITERII MAJORE
Hemoculturi pozitive pentru EI
Microorganisme tipice sugestive pentru EI n 2 hemoculturi diferite:
Streptococ Viridans, Streptococ Bovis, Grup HACEK, Stafilococ auriu;
sau Enterococi dobndii n comunitate, n absena unui focar primar;
sau
Microorganisme sugestive pentru EI n hemoculturi pozitive repetate:
Cel puin 2 hemoculturi pozitive din probe prelevate la mai mult de 12h diferen sau
Toate cele 3 sau o majoritate de cel puin 4 culturi separate (cu prima i ultima prob prelevate la cel puin 1h diferen)
sau
O singur hemocultur pozitiv pentru Coxiella burnetti sau un titru de anticorpi IgG de faz I > 1:800
Dovad a implicrii endocardice
Ecocardiografie pozitiv pentru EI
Vegetaii/abces/dehiscen parial nou a unei valve protetice
Regurgitare valvular nou aprut
CRITERII MINORE
Factori predispozani: afeciune cardiac predispozant, folosirea de droguri injectabile
Febr: temperatur mai mare de 38C
Procese vasculare: embolie arterial major, infarcte pulmonare septice, anevrisme micotice, hemoragii intracraniene,
hemoragii conjunctivale, leziuni Janeway
Fenomene imunologice: glomerulonefrit, noduli Osler, pete Roth, factor reumatoid
Dovezi microbiologice: hemoculturi pozitive, dar care nu ndeplinesc un criteriu major sau dovad serologic pentru o infecie
activ cu un microorganism sugestiv pentru EI
Diagnosticul de EI este posibil n prezena a:
Diagnosticul de EI este sigur n prezena a:
1 criteriu major i 1 minor sau
2 criterii majore sau
1 criteriu major i 3 minore sau
3 criterii minore
5 criterii minore
Adaptat dup: Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler WG, Jr, Ryan T, Bashore T, Corey GR. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis 2000; 30:633-638
5. Evaluarea prognosticului la internare

Mortalitatea intra-spitaliceasc a pacienilor cu EI este nc
ridicat, fiind cuprins ntre 10 i 26%, dar aceasta variaz
considerabil n funcie de pacient.
Identificarea rapid a pacienilor cu riscul cel mai mare de
deces permite identificarea acelor pacieni care vor bene-
ficia de urmrire atent i o strategie de tratament mai

agresiv (de exemplu, chirurgie de urgen).
Evaluarea prognosticului la internare poate fi fcut folosind parametri clinici, microbiologici i ecocardiografici de
rutin, i ar trebui s fie folosit pentru a decide care este
cea mai bun opiune terapeutic.
191

Factori predictivi pentru un prognostic prost la pacienii cu EI
Caracteristicile pacientului
Vrsta naintat
EI pe protez valvular
Diabet zaharat insulino-dependent
Comorbiditi (stare general alterat, boal cardiovascular, pulmonar sau renal concomitent)
Prezena complicaiilor EI
Insuficien cardiac
Insuficien renal
Accident vascular
oc septic
Complicaii perianulare
Microorganism
Stafilococ aureus
Fungi
Bacili Gram-negativi
Ecocardiografie
Complicaii perianulare
Regurgitare valvular sever pe cordul stng
Fracie de ejecie a ventriculului stng sczut
Hipertensiune pulmonar
Vegetaii masive
Disfuncie protetic sever
nchidere prematur a valvei mitrale i alte semne de presiune diastolic crescut
6. Terapie antimicrobian: principii i

metode
Tratamentul EI se bazeaz pe combinaia dintre o terapie antimicrobian prelungit i la aproximativ jumtate
dintre pacieni ndeprtarea chirurgical a esuturilor
infectate.
Terapia prelungit cu o combinaie de medicamente
bactericide este baza tratamentului EI. Tratamentul me-
dicamentos al endocarditei pe valv protetic ar trebui

s dureze mai mult (cel puin 6 sptmni) fa de cel al
endocarditei pe valv nativ (EVN) (2-6 sptmni).
Att n EPV i EVN, durata tratamentului depinde de prima zi de terapie antibiotic eficient, nu ziua n care are
loc operaia. Dup chirurgie, o nou cur de antibiotice
ar trebui nceput doar n cazul n care culturile de pe
valv sunt pozitive, alegerea antibioticului fiind bazat pe
susceptibilitatea ultimelor culturi bacteriene prelevate.
Tratamentul antibiotic al endocarditei infecioase cu

streptococi orali i streptococi grup D
Doza i
mod de administrare
Durata
(sptmni)
Nivel de
eviden
4
4
4
IB
IB
IB
12-18 milioane U/zi, i.v. n 6 doze

100-200 mg/kg/zi, i.v. n 4-6 doze
2g/zi, i.v. sau i.m. n doz unic
2
2
2
IB
IB
IB
3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n doz unic

4-5 mg/kg/zi, i.v. n doz unic
2
2
IB
IB
IC
Antibiotic
Tulpini sensibile la Penicilin (CMI< 0,125mg/L)

Tratament standard
Penicilin G sau
Amoxicilin sau
Ceftriaxon
12-18 milioane U/zi i.v. n 6 doze

100-200 mg/kg/zi, i.v. n 4-6 doze
2g/zi, i.v. sau i.m. n doz unic
Tratament de dou sptmni

Penicilin G sau
Amoxicilin sau
Ceftriaxon
cu
Gentamicin sau
Netilmicin
Pacieni alergici la beta-lactamine

Vancomicin
192
30 mg/kg/zi, i.v. n 2 doze
Tulpini relativ rezistente la Penicilin (CMI 0,125-2 mg/L)

Tratament standard
Penicilin G sau
Amoxicilin
cu
Gentamicin
24 milioane U/zi, i.v. n 6 doze

200 mg/kg/zi, i.v. n 4-6 doze
4
4
IB
IB
Pacienti alergici la beta-lactamice

Vancomicin
cu
Gentamicin
IC
Tratamentul antibiotic al endocarditei infecioase cu Staphylococcus spp.

Doza i
mod de administrare
Antibiotic
Durata
(sptmni)
Nivel de
eviden
4-6
IB
Valve native
Stafilococi sensibili la meticilin
(Flu)cloxacilin sau Oxacilin
cu
Gentamicin
12 g/zi, i.v. n 4-6 doze

3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n 2-3doze
3-5 zile
Pacieni alergici la penicilin sau stafilococi meticilino-rezisteni

Vancomicin
cu
Gentamicin
3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n 2-3 doze
4-6
IB
3-5 zile
Proteze valvulare
Stafilococi sensibili la meticilin
(Flu)cloxacilin sau Oxacilin
cu
Rifampicin
i
Gentamicin
12 g/zi, i.v. n 4-6 doze
1200 mg/zi, i.v. sau p.o. n 2 doze
IB
Pacieni alergici la penicilin sau stafilococi meticilino-rezisteni

Vancomicin
cu
Rifampicin
i
Gentamicin
1200 mg/zi, i.v. sau p.o. n 2 doze
3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n 2-3doze
IB
193

Tratamentul antibiotic al endocarditei infecioase cu Enterococcus spp.
Doza i
mod de administrare
Durata
(sptmni)
Nivel de
eviden
4-6
IB
4-6
4-6
4-6
Antibiotic
Tulpini sensibile la beta-lactamice i gentamicin

Amoxicilin
cu
Gentamicin
SAU
Ampicilin
cu
Gentamicin
IB
SAU
Vancomicin(a)
Cu
Gentamicin
IC
(a) = pentru pacienii care nu tolereaz beta-lactaminele
Regimuri antibiotice propuse pentru tratamentul iniial empiric

al endocarditei infecioase
Doza i
mod de administrare
Durata
(sptmni)
Nivel de
eviden
12 g/zi, i.v. n 4 doze
4-6
IIbC
12 g/zi, i.v. n 4 doze
4-6
IIbC

4-6
4-6
IIbC
4-6
1000 mg/zi, p.o. n 2 doze

sau 800 mg/zi, i.v. n 2 doze
4-6
Antibiotic
Valve native
Ampicilin-Sulbactam
sau
Amoxicilin-Ac. Clavulanic
cu
Gentamicin
Vancomicin(a)
cu
Gentamicin
cu
Ciprofloxacin
Proteze valvulare (precoce, < 12 luni de la intervenia chirurgical)

Vancomicin
cu
Gentamicin
cu
Rifampicin
30/mg/kg/zi, i.v. n 2 doze
3mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n 2-3 doze
IIbC
1200mg/zi, p.o. n 2 doze

Proteze valvulare ( tardiv, > 12 luni de la intervenia chirurgical)
Acelai tratament ca pentru valvele native

(a)= pentru pacienii care nu tolereaz beta-lactaminele
7. Indicaiile i momentul chirurgical

optim n endocardita pe valve native a
cordului stng
Tratamentul chirurgical este utilizat la aproximativ jumtate din pacienii cu endocardit infecioas (EI) din ca-
194
uza complicaiilor severe. Cele 3 complicaii principale i

indicaii de chirurgie precoce n faza activ, ex. cnd pacientul nc primete tratament antibiotic, sunt: insuficiena
cardiac (IC), infecia necontrolat i prevenia evenimentelor embolice asociate EI.

Indicaii i momentul chirurgical n EI pe valve native a cordului stng
Recomandri: Indicaii pentru chirurgie
Momentul interveniei*
Clasaa
Nivelb
Urgen cu prioritate
Urgen cu prioritate
Urgen
Electiv
IIa
Urgen
Urgen
Urgen/
Electiv
I
I
B
B
Urgen
Urgen
Urgen
IIb
A - INSUFICIENA CARDIAC
EI aortic sau mitral cu regurgitare sever sau obstrucie valvular,
cauznd edem pulmonar refractar sau oc cardiogen
EI aortic sau mitral cu fistul ntr-o cavitate cardiac sau pericard,
cauznd edem pulmonar refractar sau oc cardiogen
EI aortic sau mitral cu regurgitare sever sau obstrucie valvular i
insuficien cardiac persistent sau semne ecografice de toleran
hemodinamic slab (nchidere prematur a mitralei sau hipertensiune
pulmonar)
EI aortic sau mitral cu regurgitare sever i fr IC
B - INFECIE NECONTROLAT
Infecie necontrolat local (abces, anevrism fals, fistula, vegetaii n
cretere)
Febr persistent i hemoculturi pozitive > 7-10 zile
Infecie cauzat de fungi sau organisme multirezistente
C - PREVENIA EMBOLISMULUI
EI aortic sau mitral cu vegetaii mari (> 10 mm) n condiiile unuia sau
mai multor episoade embolice sub tratament antibiotic corect
EI aortic sau mitral cu vegetaii mari (> 10 mm) i ali factori predictivi pentru o evoluie cu complicaii (insuficien cardiac, infecie
persistent, abcese)
Vegetaii foarte mari izolate (> 15 mm)#
a= clas de recomandare; b= nivel de eviden

*Intervenie chirurgical de urgen cu prioritate: intervenie efectuat n 24 ore; intervenie chirurgical de urgen: n cteva zile, intervenie electiv:
dup cel puin una sau 2 sptmni de tratament antibiotic
# Intervenia chirurgical poate fi preferat dac tehnica de prezervare a valvei native este posibil
8. Complicaii neurologice
Evenimentele neurologice apar la 20-40% dintre toi pacienii cu EI i sunt n principal consecina emboliei de la
nivelul vegetaiei. Accidentul vascular cerebral se asociaz
cu mortalitate n exces. Diagnosticul rapid i iniierea antibioterapiei adecvate au un rol major n a preveni o prim
complicaie neurologic sau pe cele recurente.
Dup un accident vascular cerebral, chirurgia cardiac
nu este contraindicat dect dac prognosticul neuro-
logic este considerat a fi nefavorabil. Dac hemoragia

cerebral a fost exclus prin CT cerebral i afectarea
neurologic nu este sever, intervenia chirurgical pentru insuficiena cardiac, infecie necontrolat sau risc
embolic nalt persistent nu ar trebui ntrziat i poate fi
efectuat cu un risc neurologic relativ sczut (3-6%) i o
bun probabilitate de recuperare neurologic complet.
n schimb, n cazurile cu hemoragie cerebral, prognosticul neurologic este prost i intervenia chirurgical trebuie
amnat pentru cel puin o lun.
195
9. Endocardita infecioas pe protez

valvular (EPV)
Endocardita infecioas pe valv protetic reprezint 20%
din toate cazurile de EI, cu o inciden n cretere. Diagnosticul este mai dificil dect n EI pe valve native. EPV
196
complicat, EPV stafilococic, EPV precoce sunt asociate cu un prognostic mai prost dac nu sunt tratate chirurgical i trebuie abordate agresiv. Pacienii cu EPV necomplicat, non stafilococic, tardiv pot fi abordai conservator prin urmrire atent.

Indicaii i momentul chirurgical n EI pe protez valvular
Indicaiile chirurgicale n EVP
Momentul*
Clasaa
Nivelulb
Urgen cu prioritate
Urgen cu prioritate
Urgen
Electiv
I
I
B
B
Urgen
Urgen /
Electiv
Urgen
I
I
B
B
Urgen /
Electiv
IIa
Urgen
Urgen
I
I
B
C
Urgen
IIb
A - INSUFICIENA CARDIAC
EPV cu disfuncie protetic sever (dehiscen sau obstrucie) determinnd
edem pulmonar refractar sau oc cardiogen
EPV cu fistul ntr-o cavitate cardiac sau pericard, cauznd edem pulmonar
refractar sau oc cardiogen
EPV cu disfuncie protetic sever i insuficien cardiac persistent
Dehiscen protetic sever fr insuficien cardiac
B - INFECIA NECONTROLAT
Infecie local necontrolat (abces, fals anevrism, fistul, vegetaie n cretere)
EPV determinat de fungi sau organisme multirezistente
EVP cu febr persistent sau hemoculturi pozitive
> 7-10 zile
EVP determinat de stafilococi sau bacterii gram negative (cele mai multe cazuri
de EPV precoce)
C - PREVENIREA EMBOLIZRII
EPV cu embolii recurente n ciuda tratamentului antibiotic adecvat
EPV cu vegetaii mari (>10 mm) sau ali predictori ai unei evoluii complicate
(insuficien cardiac, infecie persistent, abcese)
EPV cu vegetaii foarte mari izolate (> 15 mm)

*Intervenie chirurgical de urgen cu prioritate: intervenie efectuat n 24 ore; intervenie chirurgical de urgen: n cteva zile, intervenie electiv:
dup cel puin una sau 2 sptmni de tratament antibiotic
10. Endocardita infecioas legat de

dispozitive cardiace (EIDI)
EIDI este una din formele endocarditei infecioase cel mai
dificil de diagnosticat i trebuie suspicionat n prezena
unor simptome de cele mai multe ori neltoare, n spe-
cial la pacienii n vrst. Prognosticul este prost, n special datorit prezenei afeciunii la pacieni n vrst avnd
comorbiditi asociate. La majoritatea pacienilor, EIDI trebuie tratat prin terapie antibiotic prelungit i nlturarea dispozitivului.
197

Recomandri: EIDI
Clasaa
Nivelb
I
IIa
B
C
IIb
IIa
IIb
I
IIa
B
B
III
A - Principii de tratament
Tratament antibiotic ndelungat i nlturarea dispozitivului sunt recomandate n EIDI constituit
nlturarea dispozitivului trebuie luat n calcul cnd EIDI este suspicionat n baza unei infecii ascunse fr o alt surs aparent de infecie
La pacienii cu endocardit pe valv nativ sau pe protez valvular i cu dispozitiv intracardiac, fr
dovad de infecie asociat dispozitivului, extragerea dispozitivului poate fi luat n calcul
B - Modaliti de ndeprtare a dispozitivului
Extracia percutan este recomandat la majoritatea pacienilor cu EIDI, chiar i pentru cei cu
vegetaii mari (>10 mm)
Extracia chirurgical trebuie considerat dac cea percutan este incomplet sau imposibil sau
atunci cnd se asociaz endocardita infecioas sever distructiv a valvei tricuspide
Extracia chirurgical poate fi considerat la pacienii cu vegetaii foarte mari (>25 mm)
C - Reimplantarea
Dup ndeprtarea dispozitivului se recomand analiza necesitii reimplantrii
Cnd acest lucru este indicat, reimplantarea trebuie amnat dac este posibil pentru a permite
cteva zile sau sptmni de terapie cu antibiotice
Cardiostimularea temporar nu este recomandat
D - Profilaxia
Profilaxia de rutin cu antibiotice este recomandat naintea implantrii dispozitivului
11. Endocardita infecioas legat de cordul drept (EICD)

EICD se observ cel mai frecvent n CDIV i n bolile cardiace congenitale (BCC). Simptomatologia include acuze respiratorii i febr. ETE este de mare valoare la aceti pacieni. n ciuda unei mortaliti intra-spitaliceti reduse, EICD are
un risc mare de recuren la cei cu CDIV i astfel se recomand o abordare chirurgical mai conservatoare la acest
grup de pacieni.
Indicaii de tratament chirurgical al EICD
Recomandri: EICD
Tratamentul chirurgical ar trebui luat n calcul n urmtoarele scenarii:
Microorganisme dificil de eradicat (ex. fungi cu rezisten) sau bacteriemie > 7 zile (ex. S. aureus, P.
aeruginosa) n ciuda unei terapii antimicrobiene adecvate sau
Vegetaii de valv tricuspid persistente >20 mm dup embolii pulmonare recurente cu sau fr
insuficien cardiac dreapt sau
Insuficien cardiac dreapt secundar regurgitrii tricuspidiene severe cu rspuns slab la terapia
diuretic
Clasaa
Nivelb
IIa
Traducere coordonat de Dr. Costel Matei i efectuat de Dr. Lucian Predescu, Dr. Andreia Mihale, Dr. Mihaela
Nistor, Dr. Daniela Catrina, Dr. Luminia Scraba, Dr. Diana Botezatu, Dr. Ionela Carp, Dr. Sergiu ipo, Dr. Ioana
Badea, Dr. Diana Mecea, Dr. Cornelia Clinescu, Dr. Ctlina Diaconu , Dr. Cosmin Clin, Dr. Magda Gurzun.
198
Seciunea XI:
Ghidul pentru diagnosticul i
tratamentul hipertensiunii pulmonare
1. Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul
hipertensiunii pulmonare
199
Seciunea XI: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare
Capitolul xxx
Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul
hipertensiunii pulmonare*
2009
Grupul de lucru pentru Diagnosticul i Tratamentul Hipertensiunii
Pulmonare al Societii Europene de Cardiologie (ESC) i al Societii
Europene pentru Afeciuni Respiratorii (ERS), aprobat de Societatea
Internaional pentru Transplant de Inim i Plmni (ISHLT)
Preedinte:
Nazzareno Gali, MD, FRCP, FESC
Institutul de Cardiologie, Universitatea din Bologna
Via Massarenti, 9
40138 Bologna Italia
Tel: +39 051 349858
Fax: +39 051344859
Email: nazzareno.galie@unibo.it
1. Marius M Hoeper, Hannover, Germania
2. Marc J.C. Humbert, Clamart, Frana
3. Adam Torbicki, Varovia, Polonia
4. Jean-Luc Vachiery, Brussels, Belgia
5. Joan Albert Barbera, Barcelona, Spania
6. Maurice Beghetti, Geneva, Elveia
7. Paul Corris, Newcastle upon Tyne, Marea Britanie
8. Sean Gaine, Dublin, Irlanda
9. Simon Gibbs, Londra, Marea Britanie
10. Miguel A. Gomez-Sanchez, Madrid, Spania

11. Guillaume Jondeau, Paris, Frana
12. Walter Klepetko, Viena, Austria
13. Christian Opitz, Berlin, Germania
14. Andrew Peacock, Glasgow, Marea Britanie
15. Lewis J. Rubin, La Jolla, Ca-SUA
16. Michael Zellweger, Basel, Elveia
17. Gerald Simonneau, Clamart, Frana
Secretariat ESC:
Mulumiri speciale lui Udo Sechtem pentru contribuia lui
* Adaptat dup Ghidul ESC-ERS pentru Diagnosticul i Tratamentul Hipertensiunii Pulmonare (European Heart Journal 2009: doi: 10.1093/eurheartj/
ehp297).
201
Capitolul 1: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare
1. Introducere
Hipertensiunea pulmonar (HTP) este o afeciune
hemodinamic i fiziopatologic definit ca o cretere a
presiunii medii din artera pulmonar 25 mmHg n repaus, determinat prin cateterismul cavitilor drepte (Tabel
1). HTP poate fi de asemenea estimat prin ecocardiografie Doppler dei aceast metod poate genera diagnostice fals pozitive i fals negative.
HTP se poate ntlni n multiple afeciuni clinice, ce au fost
clasificate n ase grupuri clinice, fiecare cu caracteristicile
sale specifice (Tabelul 3).
Un algoritm de diagnostic este oferit pentru a facilita identificarea grupurilor clinice specifice ale HTP i a diferitelor
tipuri de hipertensiune arterial pulmonar (Figura 1).
Strategia terapeutic este net diferit ntre cele ase grupuri clinice. HTPA- grupul 1 este singurul grup clinic cu o
terapie medicamentoas specific i care beneficiaz de
un algoritm de tratament dovedit prin studii (Figura 2); au
fost incluse de asemenea definiiile folosite pentru a evalua severitatea acestei afeciuni, scopurile tratamentului ca
i strategiile de urmrire. Au fost subliniate trsturile particulare ale diferitelor tipuri de HTPA, inclusiv la pacienii
pediatrici.
Caracteristicile clinice, diagnostice i terapeutice ale grupurilor 2, 3 i 4 sunt discutate fiecare n parte.
2. Definiii
Tabelul 1: Definiii hemodinamice ale hipertensiunii pulmonare determinat prin cateterism cardiac drept*
Definiie
Caracteristici
Hipertensiune pulmonar (HTP) PAP medie 25 mmHg

HTP pre-capilar
PAP medie 25 mmHg
PCB 15 mmHg
DC normal sau sczut
HTP post-capilar
PAP medie 25 mmHg

PCB 15 mmHg
DC normal sau sczut
Pasiv
GPT 12 mmHg
Reactiv
(disproporionat)
GPT 12 mmHg
Grup(uri) clinice
Toate
1 - hipertensiune arterial pulmonar
3 - HTP secundar bolii pulmonare
4 - HTP cronic tromboembolic
5 - HTP prin mecanisme neclare i/sau
multifactoriale
2 - HTP datorat afeciunilor cordului stng
DC= debit cardiac; PAP= presiune arterial pulmonar; PCB=presiune capilar blocat; HTP=hipertensiune pulmonar; GPT= gradient presional transpulmonar (PAPmedie- PCBmedie);
*= toate msurtorile n repaus;
= conform Tabelului 3;
= un debit cardiac ridicat poate fi prezent n cazul unor stri hiperkinetice cum ar fi unturile sistemico-pulmonare (doar n circulaia pulmonar), anemie, hipertiroidism etc.
Definiia HTP n timpul efortului ca fiind o PAP medie >30

mmHg determinat prin cateterism cardiac drept, nu este
susinut de informaiile publicate.
202

Tabelul 2: Criterii arbitrare pentru estimarea HTP pe baza velocitii maxime a regurgitrii tricuspidiene i a PAP
sistolice de repaus calculat prin Doppler (considernd o presiune normal n AD de 5 mmHg) i a parametrilor
ecocardiografici adiionali sugestivi de HTP
Diagnostic ecocardiografic: HTP improbabil
Velocitatea regurgitrii tricuspidiene 2,8 m/sec, PAP sistolic 36 mmHg, fr ali parametri ecocardiografici adiionali sugestivi de
HTP
Diagnostic ecocardiografic: HTP posibil
Velocitatea regurgitrii tricuspidiene 2,8 m/sec, PAP sistolic 36 mmHg, dar cu prezena unor parametri ecocardiografici
adiionali sugestivi de HTP
Velocitatea regurgitrii tricuspidiene 2,9-3,4 m/sec, PAP sistolic 37-50 mmHg, cu/fr ali parametri ecocardiografici adiionali
sugestivi de HTP
Diagnostic ecocardiografic: HTP probabil
Velocitatea regurgitrii tricuspidiene >3,4 m/sec, PAP sistolic >50 mmHg, cu/fr ali parametri ecocardiografici adiionali sugestivi
de HTP
Ecocardiografia Doppler de efort nu este recomandat pentru screening-ul HTP
Ali parametri ecocardiografici ce ar putea ridica sau ntri

suspiciunea de HTP includ o velocitate crescut a regurgitrii valvulare pulmonare i un timp de accelerare a
ejeciei VD n AP scurtat. Dimensiunile crescute ale cavitilor drepte, anomalii de form i micare ale septului
interventricular, grosimea crescut a peretelui VD i dilatarea AP principale sunt de asemenea sugestive pentru
HTP, dar tind s apar mai trziu n evoluia bolii.
3. Clasificarea clinic a hipertensiunii

pulmonare
Afeciunile clinice care asociaz HTP sunt clasificate n
ase grupuri n funcie de caracteristicile patologice, fiziopatologice, prognostice i terapeutice (Tabelul 3).
203

Tabelul 3: Clasificarea clinic actualizat a hipertensiunii pulmonare (Dana Point, 2008)
1.Hipertensiunea arterial pulmonar (HTPA)
1.1 Idiopatic
1.2 Ereditar
1.2.1 BMPR2
1.2.2 ALK1, endoglin (cu sau fr teleangiectazie hemoragic ereditar)
1.2.3 Necunoscut
1.3 Indus de medicamente i toxine
1.4 Asociat cu (HTPAA):
1.4.1 Boal de esut conjunctiv
1.4.2 HIV
1.4.3 Hipertensiune portal
1.4.4 Boal congenital de cord
1.4.5 Schistosomiaz
1.4.5 Anemie cronic hemolitic
1.5 Hipertensiunea pulmonar persistent a nou-nscutului
1. Boala veno-ocluziv pulmonar i/sau hemangiomatoza capilar pulmonar
2. Hipertensiunea pulmonar secundar afeciunilor cordului stng
2.1 Disfuncie sistolic
2.2 Disfuncie diastolic
2.3 Boal valvular
3.Hipertensiune pulmonar secundar afeciunilor pulmonare i/sau hipoxiei
3.1 Bronhopneumopatie obstructiv cronic
3.2 Boal pulmonar interstiial
3.3 Alte boli pulmonare cu pattern mixt obstructiv i restrictiv
3.4 Sindrom de apnee n somn
3.5 Tulburri date de hipoventilaie alveolar
3.6 Expunere cronic la altitudine ridicat
3.7 Anomalii de dezvoltare
4. Hipertensiune pulmonar cronic tromboembolic
5. HTP prin mecanisme neclare i/sau multifactoriale
5.1 Afeciuni hematologice: afeciuni mieloproliferative, splenectomie
5.2 Afeciuni sistemice, sarcoidoz, histiocitoz pulmonar cu celule Langerhans, limfangioleiomiomatoz, neurofibromatoz,
vasculite
5.3 Afeciuni metabolice: boli cu depozitare de glicogen, boal Gaucher, distiroidii
5.4 Altele: obstrucii tumorale, mediastinit fibrozant, insuficien renal cronic n stadiul de dializ
ALK-1= gena pentru kinaza 1 a receptorului activin-like; HTPAA=hipertensiune pulmonar asociat; BMPR2=receptorul tip 2 pentru proteina morfogenetic osoas; HIV= virusul imunodeficienei umane; HTPA= hipertensiune arterial pulmonar.
Clasificarea bolilor congenitale de cord ce cauzeaz HTPA

necesit o variant clinic (Tabelul 4) i una anatomofiziopatologic (prezent n versiunea in extenso a aces-
tui ghid) pentru o mai bun definire a fiecrui pacient

n parte.
Tabelul 4: Clasificarea clinic a unturilor congenitale, sistemico-pulmonare asociate

cu hipertensiunea arterial pulmonar
A) Sindromul Eisenmenger
Include toate unturile sistemico-pulmonare cauzate de defecte mari ce conduc la o cretere sever a RVP i la un unt inversat
(pulmonaro-sistemic) sau bidirecional. Apar cianoz, eritrocitoz i afectare multipl de organ.
B) Hipertensiune arterial pulmonar asociat cu unturi sistemico-pulmonare
La aceti pacieni cu defecte medii-mari, creterea RVP este uoar spre moderat, untul sistemico-pulmonar este de asemenea n
mare parte prezent i fr cianoz de repaus.
C) Hipertensiunea arterial pulmonar asociat cu defecte mici*
n astfel de cazuri cu defecte mici (de obicei defecte de sept ventricular <1 cm i defecte de sept atrial <2 cm din diametrul efectiv,
calculate ecocardiografic), tabloul clinic este foarte asemntor cu cel al HTPA idiopatic.
D) Hipertensiunea arterial pulmonar dup chirurgia cardiac de corecie
n aceste cazuri, boala congenital de cord a fost corectat dar HTPA este fie nc prezent imediat post-operator, fie a reaprut
la distan de luni-ani de la corecia chirurgical n absena unor leziuni congenitale reziduale semnificative post-operatorii sau a
unor defecte care costituie sechele ale interveniei chirurgicale anterioare.
* diametrul defectului este valabil pentru pacieni aduli; HTPA= hipertensiune arterial pulmonar; RVP= rezistena vascular pulmonar.
204
4. Hipertensiunea arterial pulmonar

(Grupul 1)
Hipertensiunea arterial pulmonar (HTPA, grupul 1) este o afeciune clinic caracterizat prin prezena
HTP pre-capilare n absena altor cauze de HTP pre-capilar cum ar fi HTP secundar bolii pulmonare, HTP cronic tromboembolic sau alte boli rare. HTPA include diferite forme care prezint acelai tablou clinic i n mod
virtual, aceleai modificri n microcirculaia pulmonar.
4.1 Diagnostic
HTPA ar trebui luat n considerare n diagnosticul diferenial al dispneei de efort, sincopei, anginei i/sau limitrii
progresive a capacitii de efort, mai ales la pacienii aparent fr factori de risc, semne sau simptome de boli cardiovasculare sau pulmonare obinuite. O atenie deosebit trebuie ndreptat ctre acei pacieni cu factori de
risc (Tabelul 5) i/sau afeciuni enumerate n grupul HTPA
(Tabelul 3).
Tabelul 5: Nivelul de risc actualizat al medicamentelor i toxinelor cunoscute s induc HTPA

Definit
Aminorex
Fenfluramin
Dexfenfluramin
Ulei toxic de rapi
Benfluorex
Probabili
Amfetamine
L-triptofan
Metamfetamine
La pacientul cu suspiciune de HTP i evaluare non-invaziv

compatibil, istoricul bolii, simptomele, semnele, ECGul,
radiografia toracic, ecocardiografia transtoracic, testele
funcionale respiratorii (inclusiv oximetrie nocturn, dac
e necesar) i CT-ul toracic cu nalt rezoluie sunt necesare pentru a identifica grupul 2 -afeciunile cordului
stng i grupul 3-afeciuni pulmonare. Dac acestea nu
sunt identificate sau dac HTP apare disproporionat
fa de severitatea lor, ar trebui luate n considerare cauze mai puin frecvente de HTP. Dac scintigrafia de ventilaie/perfuzie evideniaz multiple defecte segmentare
Posibil
Cocain
Fenilpropanolamin
Suntoare St. Johns Wort
Ageni chimioterapici
Inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei
Pergolida
Improbabili
Anticoncepionale orale
Estrogeni
Fumat igarete
de perfuzie, ar trebui suspectat un diagnostic din grupul

4-HTPCT. Dac scintigrafia de ventilaie/perfuzie este normal sau evideniaz doar defecte de perfuzie subsegmentare neuniforme, trebuie suspectat un diagnostic din
grupul 1-HTPA sau al altor cauze rare din grupul 5. Managementul ulterior, n funcie de probabilitatea de HTPA,
este descris n Tabelul 6, incluznd i indicaiile pentru
CCD. Recomandri suplimentare pentru testele diagnostice, inclusiv CCD i teste de vasoreactivitate sunt oferite n
Tabelul 7 i Tabelul 8.
205
ALK-1 = kinaza receptorului activin-like; ANA = anticorpi antinucleari; BMPR2=receptorul 2 al proteinei osoase morfogenetice; BCC = boal cardiac
congenital; RMC = rezonan magnetic cardiac; BC = boal de esut conjunctiv; Grup = grup clinic (Tabel 3); THH = teleangiectazie hemoragic
ereditar; HIV = virusul imunodeficienei umane; CTR = CT de nalt rezoluie; TFH = teste funcionale hepatice; mPAP = presiunea medie din artera
pulmonar; HTPA = hipertensiune pulmonar arterial; TFP = teste funcionale pulmonare; HPC = hemangiomatoza capilar pulmonar; HTP = hipertensiune pulmonar; BVOP = boal veno-ocluziv pulmonar; PCP = presiune capilar blocat; CCD = cateterism cord drept; ETE = ecocardiografie
transesofagian; ETT = ecocardiografie transtoracic; US = ultrasonografie (ecografie abdominal); scintigrafie V/Q = scintigrafie ventilaie/perfuzie. *A
se consulta i tabelul 6.
206

Tabelul 6: Probabilitatea diagnosticului de HTPA i sugestii pentru management conform
diagnosticului ecocardiografic de HTP, simptomelor i informaiilor clinice adiionale
Probabilitate sczut pentru diagnosticul de HTPA
Clasa
Nivelb
Diagnostic ecocardiografic de HTP improbabil, fr simptome: nu se recomand teste suplimentare.

Diagnostic ecocardiografic de HTP improbabil, prezena de simptome sau de condiii asociate sau de factori
de risc pentru grupul 1- HTPA: se recomand evaluare ecocardiografic periodic.
Diagnostic ecocardiografic de HTP improbabil, prezena simptomelor, i absena condiiilor asociate sau a
factorilor de risc pentru grupul 1- HTPA: se recomand evaluarea pentru alte cauze ce ar putea provoca simptomele.
Probabilitate intermediar pentru diagnosticul de HTPA
I
I
C
C
Clasa
Nivelb
IIb
IIb
Clasa
Nivelb
IIa
Diagnostic ecocardiografic de HTP posibil, fr simptome, i absena condiiilor asociate sau a factorilor de
risc pentru grupul 1- HTPA: se recomand evaluare ecocardiografic periodic.
Diagnostic ecocardiografic de HTP posibil, prezena simptomelor, a condiiilor asociate sau a factorilor de
risc pentru grupul 1- HTPA: poate fi luat n considerare CCD.
Diagnostic ecocardiografic de HTP posibil, prezena simptomelor, i absena condiiilor asociate sau a factorilor de risc pentru grupul 1-HTPA: pot fi luate n considere diagnostice alternative i urmrirea ecocardiografic.
Dac simptomele sunt cel puin moderate ca severitate se poate considera efectuarea CCD.
Probabilitate nalt pentru diagnosticul de HTPA
Diagnostic ecocardiografic de HTP probabil, cu simptome i prezena/absena condiiilor asociate sau a
factorilor de risc pentru grupul 1-HTPA: se recomand CCD.
Diagnostic ecocardiografic de HTP probabil, fr simptome i prezena/absena condiiilor asociate sau a
factorilor de risc pentru grupul 1-HTPA: ar trebui luat n considerare CCD.
a=Clas de recomandare; b=Nivel de eviden; HTPA=hipertensiune arterial pulmonar; HTP=hipertensiune pulmonar; CCD=cateterism de cord
drept.
Tabelul 7: Recomandri pentru strategia de diagnostic

Afirmaie
Scintigrafia de vetilaie/perfuzie este recomandat la pacienii cu HTP inexplicabil pentru a exclude HTPCT
Angiografia CT cu substan de contrast a AP este indicat la pacienii cu HTPCT
Testele biochimice, hematologice, imunologice i de funcie tiroidian efectuate de rutin sunt indicate la toi
pacienii cu HTPA pentru a identifica asocierea condiiilor specifice
Ecografia abdominal este recomandat pentru excluderea hipertensiunii portale
CT cu rezoluie nalt ar trebui luat n considerare la toi pacienii cu HTP
Angiografia pulmonar convenional ar trebui luat n considerare la pacienii cu HTPCT
Biopsia pulmonar clasic sau toracoscopic nu este recomadat la pacienii cu HTPA
Clasa
I
I
I
Nivelb
C
C
C
I
IIa
IIa
III
C
C
C
C
a=Clas de recomandare; b=Nivel de eviden; CT=Computer Tomografie; HTPCT=hipertensiune pulmonar cronic trombembolic; AP=artera pulmonar; HTP=hipertensiune pulmonar; HTPA=hipertensiune arterial pulmonar.
207

Tabelul 8: Recomandri pentru cateterismul cordului drept (A) i testarea vasoreactivitii (B)
Afirmaie
Clasa
Nivelb
IIa
IIa
C
C
IIa
IIa
IIb
IIb
III
III
C
C
C
C
C
C
Cateterismul cordului drept (A)

CCD este recomandat la toi pacienii cu HTPA pentru a confirma diagnosticul,
pentru a evalua severitatea, i atunci cnd este luat n considerare terapia specific pentru HTPA
CCD ar trebui realizat pentru a confirma eficacitatea terapiei specifice HTPA
CCD ar trebui realizat pentru confirmarea deteriorrii clinice i ca reper pentru evaluarea efectului creterii
dozelor i/sau a terapiei combinate
Testarea vasoreactivitii (B)
Testarea vasoreactivitii este indicat la pacienii cu HTPAI, HTPA familial, i HTPA asociat cu anorexigene,
pentru a identifica pacienii care pot fi tratai cu doze mari de BCCa
Un rspuns pozitiv la testarea vasoreactivitii este definit ca o reducere a PAP medii 10 mmHg pentru a
atinge o valoare absolut a PAP medii 40 mmHg fr modificarea sau cu creterea DC
Testarea vasoreactivitii ar trebui realizat doar n centre de referin
Testarea vasoreactivitii ar trebui realizat folosind oxidul nitric ca vasodilatator
Testarea vasoreactivitii se poate realiza i n alte tipuri de HTPA
Testarea vasoreactivitii poate fi realizat folosind epoprostenol sau adenosin i.v.
Folosirea unui BCCa oral sau i.v. n testarea vasoreactivitii acute nu este recomandat
Testarea vasoreactivitii pentru a identifica pacienii care pot fi tratai n siguran cu doze mari de BCCa nu
este recomandat la pacienii cu HTP din alte grupuri (grupurile 2, 3, 4, i 5)
a=Clas de recomandare ; b=Nivel de eviden; BCCa=blocant al canalelor de calciu; DC=debitul cardiac; HTPAI=hipertensiune arterial pulmonar
idiopatic; HTPA=hipertensiune arterial pulmonar; PAP=Presiunea n Artera Pulmonar; HTP=hipertensiune pulmonar;
4.2 Evaluarea severitii

Evaluarea severitii pacienilor cu HTPA se realizeaz
dup stabilirea diagnosticului i nainte de hotrrea tratamentului de urmat (Tabelele 9, 10, 11, 12 i 13).
Tabelul 9: Clasificarea funcional a hipertensiunii pulmonare modificat dup clasele funcionale ale New York
Heart Association conform OMS 1998
Clasa I
Clasa II
Clasa III
Clasa IV
208
Pacieni cu hipertensiune pulmonar dar fra limitarea consecutiv a activitii fizice. Activitatea fizic obinuit nu
produce dispnee sau fatigabilitate, angin sau pre-sincop.
Pacieni cu hipertensiune pulmonar care conduce la limitarea uoar a activitii fizice. Sunt asimptomatici n repaus. Activitatea fizic obinuit produce dispnee sau fatigabilitate, angin sau pre-sincop.
Pacieni cu hipertensiune pulmonar care conduce la limitarea marcat a activitii fizice. Sunt asimptomatici n
repaus. Activitatea fizic mai mic dect cea obinuit produce dispnee sau fatigabilitate, angin sau pre-sincop.
Pacieni cu hipertensiune pulmonar care nu pot efectua niciun efort fizic fr simptome. Aceti pacieni prezint
semne de insuficien cardiac dreapt. Dispneea i/sau fatigabilitatea pot fi prezente i n repaus. Orice activitate
fizic crete discomfortul.

Tabelul 10: Parametrii cu importan stabilit n evaluarea severitii bolii, stabilitii i prognosticului n HTPA
Prognostic favorabil
Nu
Lent
Nu
I,II
Mai mare (>500 m)*
Consumul O2 de vrf>15
mL/min/kg
Normal sau aproape normal
Fr lichid n pericard
TAPSE >2,0 cm
Determinani ai prognosticului
Dovezi clinice de insuficien VD
Rata de progresie a simptomelor
Sincop
CF-OMS
6MWT
Testare cardiopulmonar de efort
Niveluri plasmatice ale BNP/NTproBNP
Modificri ecocardiografice
PAD <8mmHg
Sau IC 2,5L/min/m2
Prognostic nefavorabil
Da
Rapid
Da
IV
Mai mic (<300m)
Consumul O2 de vrf
<12 ml/min/kg
Foarte crescut i n cretere
Lichid n pericard
TAPSE <1,5 cm
PAD >15 mmHg
Sau ICD 2,0 L/min/m2
Hemodinamica
BNP = peptidul natriuretic cerebral; IC = indexul cardiac; PAD = presiunea n atriul drept; 6MWT = testul de mers de 6 minute; TAPSE = excursia sistolic
a planului inelului tricuspidian; CF-OMS = clasele funcionale OMS;
*In funcie de vrst
TAPSE i prezena lichidului din pericard au fost alese pentru c pot fi msurate la majoritatea pacienilor
Tabelul 11: Definirea strii pacientului

Stabil i
satisfctoare
Stabil i
nesatisfctor
Instabil i cu
deterioare
Pacienii cu aceast stare ar trebui s ndeplineasc majoritatea criteriilor listate n coloana prognostic
favorabil (vezi Tabelul 10)
Este vorba despre un pacient care dei stabil nu a ajuns la o stare pe care att pacientul ct i medicul
curant s o considere de dorit. Unele din limitele descrise mai sus n tabelul referitor la prognostic i care
sunt incluse n prima coloan a Tabelului 10 nu sunt ndeplinite. Aceti pacieni necesit re-evaluare i
considerarea unui tratament adiional sau a unui tratament diferit dup evaluarea complet ntr-un centru de referin.
Pacienii cu aceast stare ndeplinesc majoritatea criteriilor listate n coloana prognostic nefavorabil din
Tabelul 10.
Tabelul 12: Teste recomandate i intervalele de timp de urmrire la pacienii cu HTPA
Evaluare clinic
CF-OMS
ECG
6MWT
Testare cardiopulmonar
de efort
BNP/NT-proBNP
Ecocardiografie
CCD
Evaluarea de baz
(nainte de tratament)
La fiecare
3-6 luni*
La 3-4 luni dup

iniiere sau la schimbri
ale schemei terapeutice
n caz de agravare
clinic
* Intervalele trebuie ajustate n funcie de nevoile individuale ale pacientului.

De obicei este realizat unul din cele dou teste de efort.
Este recomandat (Tabelul8 A).
Ar trebui realizat (Tabelul 8 A).
BNP = peptidul natriuretic tip B (brain); ECG = electrocardiogram; CCD = cateterism cardiac drept; 6MWT = testul de mers de 6 minute; CF-OMS =
clasele funcionale OMS;
209

Tabelul 13: Recomandri pentru evaluarea severitii i urmrire
Afirmaie
Este recomandat ca evaluarea severitii pacienilor cu HTPA s se fac pe baza unui cumul de date obinute din evaluarea clinic,
testarea la efort, markerii biochimici, evaluare ecocardiografic i hemodinamic
Este recomandat s se realizeze urmrire periodic la fiecare 3-6 luni i la pacienii stabili cu HTPA
La pacienii cu HTPA este recomandat tratamentul ghidat de atingerea unor inte terapeutice
4.3 Conduita terapeutic

Conduita terapeutic a pacienilor cu HTPA nu poate fi
considerat o simpl prescriere de medicamente ci este
caracterizat printr-o strategie complex ce include evaluarea severitii, msuri generale i suportive, evaluarea va-
soreactivitii, estimarea eficienei precum i combinarea

diferitelor medicamente i msuri intervenionale. Pentru
oricare dintre aceti pai, cunotintele i experiena medicului curant sunt eseniale pentru optimizarea resurselor
disponibile.
Tabelul 14: Recomandri pentru msurile generale

Clasaa Nivelb
Afirmaie
Este recomandabil evitarea sarcinii la pacientele cu HTPA
Este recomandabil vaccinarea anti gripal i anti pneumococic la pacienii cu HTPA
Pacienii cu HTPA deconditionai fizic ar trebui considerai pentru programe supervizate de reabilitare fizic
Sprijinul psihosocial ar trebui considerat la pacienii cu HTPA
Administrarea de O2 pe parcursul zborului ar trebui considerat la pacienii cu HTPA n clasa funcional OMS III
sau IV ce au constant o presiune arterial a O2-ului mai mic de 8 kPa (60 mmHg)
Anestezia epidural ar trebui preferat atunci cnd este posibil anesteziei generale n contextul chirurgiei elective
Exerciiul fizic ce induce simptome de extenuare nu este recomandat la pacienii cu HTPA
I
I
IIa
IIa
IIa
C
C
B
C
C
IIa
III
a = Clas de recomandare; b = Nivel de eviden; HTPA = hipertensiune arterial pulmonar; CF-OMS = clasele funcionale stabilite de Organizaia
Mondial a Sntii;
Tabelul 15: Recomandrile pentru terapia de suport

Afirmaie
Terapia diuretic este recomandat la pacienii cu semne de insuficien de VD i retenie lichidian
Terapia continu pe termen lung cu O2 este indicat la pacienii cu HTPA atunci cnd presiunea arterial a O2ului este n mod constant mai mic de 8 kPa (60 mmHg)*.
Terapia anticoagulant oral ar trebui considerat la pacienii cu HTPAI, HTPA ereditar i HTPA secundar
utilizrii anorexigenelor
Terapia anticoagulant oral poate fi considerat la pacienii cu HTPAA
Digoxinul poate fi luat n considerare la pacienii cu HTPA ce dezvolt tahiaritmii supraventriculare pentru reducerea alurii ventriculare
Clasaa Nivelb
I
I
C
C
IIa
IIb
IIb
C
C
a = Clas de recomandare; b = Nivel de eviden; HTPAA = hipertensiune arterial pulmonar asociat; HTPAI = hipertensiune arterial pulmonar idiopatic; HTPA = hipertensiune arterial pulmonar; VD = ventricul drept.
*vezi de asemenea recomandrile pentru hipertensiunea arterial pulmonar asociat cu unturi cardiace congenitale
Tratament medicamentos specific

Clasele de medicamente sunt listate n ordine alfabetic
iar substanele active sunt listate n ordine alfabetic n cadrul fiecrei clase.
210

Tabelul 16. Recomandri privind eficiena terapiei specifice, septostomiei atriale cu balon i transplantului pulmonar pentru HTPA (Grupul 1) n funcie de clasa funcional (CF) OMS
Clasa de recomandareNivelul de eviden
Msur/tratament
CF OMS
CF OMS
CF OMS
II
III
IV
Blocanii canalelor de calciu
I-C*
I-C*
Ambrisentan
I-A
I-A
IIa-C
Antagonitii receptorilor de endotelin
Bosentan
I-A
I-A
IIa-C
Sitaxentan
IIa-C
I-A
IIa-C
Sildenafil
I-A
I-A
IIa-C
Inhibitorii de fosfodiesteraz tip 5
I-B
I-B
IIa-C
Tadalafil
Beraprost
IIb-B
Epoprostenol (intravenos)
I-A
I-A
Iloprost (inhalator)
I-A
IIa-C
Iloprost (intravenos)
IIa-C
IIa-C
Treprostinil
(subcutanat)
I-B
IIa-C
Prostanoizi
Treprostinil(intravenos)
IIa-C
IIa-C
I-B
IIa-C
Treprostinil (inhalator)
Terapie combinat iniial
IIa-C
Terapie combinat secvenial
IIa-C
IIa-B
IIa-B
Septostomia atrial cu balon
I-C
I-C
Transplantul pulmonar
I-C
I-C
* Doar la responderii la testarea acut a vasoreactivitii, I-C pentru HTPA idiopatic, HTPA ereditar i HTPA datorat consumului de anorexigene; IIa-C
pentru celelalte subtipuri de HTPA
Sub evaluarea autoritilor competente n Uniunea European
CF-OMS= clasele funcionale stabilite de Organizaia Mondial a Sntii;
211
* Pentru meninerea unei presiuni O2 arteriale 8 kPa (60 mmHg)

n proces de evaluare n Uniunea European
IIa-C pentru CF OMS II
HTPAA=hipertensiunea arterial asociat, ASB=septostomia atrial cu balon, BCCa=blocani ai canalelor de calciu, ARE=anatgoniti ai receptorilor endotelinici, HTPAI=hipertensiune pulmonar idiopatic; I-PDE-5=inhibitori ai fosfodiesterazei tip 5, s.c.=subcutanat; CF OMS=clasa funcional organizaia
mondial a sntii
Algoritmul terapeutic este specific pentru hipertensiunea

pulmonar arterial i nu se aplic pacienilor aflai n alte
grupe clinice cu HTP. Pacienii cu vasoreactivitate ar trebui
tratai cu dozele optim tolerate de blocani ai canalelor
de calciu; un rspuns adecvat trebuie confirmat dup 3-4
luni de tratament. Pacienii care sunt n clas funcional
212
OMS II ar trebui tratai cu ARE sau inhibitor de fosfodiesteraz-5. Pacienii care sunt n clasa funcional OMS-III
ar trebui considerai candidai pentru terapia fie cu ARE
fie inhibitor de fosfodiesteraz-5 sau prostanoid. Deoarece comparaii cap la cap ntre diveri compui nu sunt
disponibile, nu se poate propune nici o terapie de prim

intenie bazat pe evidene medicale. Epoprostenol i.v.
n administrare continu este recomandat ca terapie de
prim-intenie la pacienii n clas funcional IV. n caz de
rspuns inadecvat terapia combinat secvenial ar tre-
bui luat n considerare. SAB i/sau transplantul pulmonar sunt indicate n HTPA cu rspuns clinic inadecvat n
ciuda terapiei medicale optime sau atunci cnd terapiile
medicamentoase nu sunt disponibile.
Tabelul 17: Definiia rspunsului inadecvat la tratamentul HTPA

Rspuns clinic inadecvat pentru pacienii aflai iniial n CF OMS II sau III
(1) Status clinic definit ca stabil i nesatisfctor*
(2) Status clinic definit ca instabil i n deteriorare*
Rspuns clinic inadecvat pentru pacienii aflai iniial n CF OMS IV
(1) Fr mbuntire rapid la CF OMS III sau mai bine
(2) Status clinic definit ca stabil i nesatisfctor*
CF OMS=clasa funcional definit de Organizaia Mondial a Snatii
*vezi Tabelul 11
Tabelul 18: Interaciuni medicamentoase potenial semnificative pentru terapiile HTPA specifice
Medicamentul cu
Interaciunea
care interacioneaz
Ciclosporin
Atenie la co-administrarea de ketoconazol i ciclosporin
Ketoconazol
Inductor CYP3A4
Sildenafil
Reducere cu 50% a nivelului de sildenafil; nivelul de bosentan crete cu 50%. E posibil ca ajustarea dozelor s nu fie
necesar
Substrat CYP3A4
Ciclosporin
Reducere cu 50% a concentraiei ciclosporinei; nivelul
bosentanului crete de 4 ori. Administrarea combinat este
contraindicat
Substrat CYP3A4
Eritromicin
Creterea nivelului de bosentan. Pentru o perioad de
administrare scurt poate s nu necesite ajustarea dozei de
bosentan
Substrat CYP3A4
Ketoconazol
Dublarea nivelului de bosentan
Substrat CYP3A4+inhibitor Glibenclamid
O cretere a incidenei nivelurilor ridicate de transaminaze.
al pompei biliare de sare
Posibil reducere a efectului hipoglicemiant al glibenclamidului. Administrarea combinat este contraindicat
Substrat CYP3A4 i
Fluconazol
Nivelul bosentanului crete semnificativ. Administrarea
CYP2C9
Amiodaron
combinat posibil contraindicat
Inductori CYP3A4 i
Rifampicina
Reducere cu 58% a nivelului de bosentan. Este neclar
CYP2C9
Fenitoin
necesitatea ajustrii dozelor.
Inductori CYP2C9
Inhibitori ai HMG CoA Reducere cu 50% a nivelurilor de simvastatin; probabil efecreductazei
te similare la atorvastatin. Nivelul colesterolului necesit
monitorizare
Inductori CYP2C9
Warfarin
Crete rata metabolismului warfarinei, poate fi necesar
ajustarea dozelor de warfarin. Este recomandat intensificarea monitorizrii warfarinei la iniierea terapiei, dar ajustarea dozelor nu este de obicei necesar.
Inductori CYP3A4 i
Contraceptive
Reducere a nivelurilor hormonale. Efect contraceptiv nesiCYP2C9
hormonale
gur
Inhibitor CYP2C9
Warfarina
Inhib metabolismul warfarinei, dozele de warfarin
necesit reducere cu 80% n momentul iniierii terapiei
cu sitaxentan i este necesar o intensificare a controlului
INR-ului
? inhibitor al
Ciclosporin
Cretere a nivelurilor sitaxentanului. Administrarea
transportorului OATP
combinat este contraindicat
Medicaia
HTPA
Ambrisentan ?
Bosentan
Sitaxentan
Mecanismul de
interaciune
213

Tabel 18: Interaciuni medicamentoase potenial semnificative pentru terapiile HTPA specifice
Medicaia
HTPA
Sildenafil
Mecanismul de
interaciune
Substrat CYP3A4
Substrat CYP3A4
Substrat CYP3A4
Inductor CYP3A4
Substrat CYP3A4
Substrat CYP3A4
Substrat CYP3A4
GMPc
Tadalafil
Substrat CYP3A4
GMPc
Medicamentul cu
Interaciunea
care interacioneaz
Bosentan
Reducere cu 50% a nivelului de sildenafil; nivelul de bosentan crescut cu 50%. E posibil ca ajustarea dozelor s nu fie
necesar
Inhibitori ai HMG CoA Pot crete nivelurile de simvastatin/atorvastatin prin
reductazei
competiie pentru metabolism. Cretere posibil a nivelurilor de sildenafil. Posibil cretere a riscului de rabdomioliz
Inhibitori de proteaz
Ritonavirul i saquinovirul cresc marcat nivelurile de sildenaHIV
fil. De obicei este necesar ajustare dozei de sildenafil
Fenitoin
Posibil scdere a nivelului de sildenafil
Eritromicin
Creterea nivelului de sildenafil. Pentru o perioad de administrare scurt poate s nu necesite ajustarea dozei de
sildenafil
Ketoconazol
Creterea nivelului de sildenafil. E posibil ca ajustarea dozelor s nu fie necesar
Cimetidin
Creterea nivelului de sildenafil. E posibil ca ajustarea dozelor s nu fie necesar
Nitrai
Hipotensiune sever. Administrarea combinat este
Nicorandil
contraindicat
Bosentan
Reducere a nivelurilor plasmatice de tadalafil cu 42%; fr
modificri semnificative a nivelului de bosentan. E posibil
ca ajustarea dozelor s nu fie necesar
Nitrai
Hipotensiune sever. Administrarea combinat este
Nicorandil
contraindicat
GMPc=guanosin monofosfat ciclic, OATP=proteine transportoare anionice organice.

Tabelul este adaptat din National Pulmonary Hypertension Centres of the UK and Ireland. Consensus Statement on the Management of Pulmonary
Hypertension in Clinical Practice in the UK and Ireland. Heart 2008; 94 (Suppl I): i1-i41.
4.4 Subgrupuri specifice de HTPA

Tabelul 19: Recomandrile pentru HTPA pediatric
Afirmaie
Clasa Nivelb
Algoritmul de diagnostic al HTP folosit la aduli trebuie considerat i la populaia pediatric

Algoritmul terapeutic propus pentru HTPA la aduli trebuie considerat i la populaia pediatric
IIa
IIa
C
C
a=Clasa de recomandare; b=Nivel de eviden; HTPA=hipertensiune pulmonar arterial; HTP=hipertensiune pulmonar.
Tabelul 20: Recomandrile pentru HTPA asociat unturilor cardiace congenitale

Afirmaie
Bosentanul este indicat la pacieni cu sindrom Eisenmenger si clasa functional OMS III
Ali ARE, inhibitori de fosfodiesteraz tip 5 i prostanoizi trebuie luai n consideraie la pacieni cu Sdr. Eisenmenger
n lipsa hemoptiziei semnificative, tratamentul anticoagulant oral trebuie luat n considerare la pacieni cu
tromboz de AP sau semne de IC
Folosirea suplimentar a terapiei cu O2 trebuie considerat n cazurile la care aceasta poate produce o cretere
consistent a saturaiei arteriale n O2 i o reducere a simptomelor.
Dac sunt prezente simptome de hipervscozitate, de obicei cnd hematocritul>65%, trebuie considerat
flebotomia cu nlocuire isovolumic.
Terapia combinat poate fi considerat la pacieni cu Sdr. Eisenmenger
Folosirea de BCCa nu este recomandat la pacieni cu Sdr. Eisenmenger
Clasa Nivelb
I
IIa
B
C
IIa
IIa
IIa
II b
III
C
C
a=Clasa de recomandare; b=Nivel de eviden; BCCa=blocante ale canalelor de calciu; ARE=antagoniti ai receptorilor de endotelin; OMS=Organizaia
Mondial a Sntii.
214

Tabelul 21: Recomandrile pentru HTPA asociat bolilor de esut conjunctiv
Afirmaie
Clasa Nivelb
La pacieni cu HTPA asociat BC, se recomand algoritm terapeutic identic cu cel al pacienilor cu HTPAI.
Screeningul prin ecocardiografie pentru detectarea HTP este recomandat la pacieni simptomatici cu sclerodermie
Screeningul prin ecocardiografie pentru detectarea HTP este recomandat la pacieni simptomatici cu alte forme
de BC.
CCD este indicat n toate cazurile de suspiciune de HTPA asociat BC, mai ales cnd se ia n considerare terapia specific
Indicaia de tratament anticoagulant oral va fi individualizat
Screening prin ecocardiografie pentru detectarea HTP poate fi considerat la pacienii sclerodermici asimptomatici
I
I
A
B
II a
II b
C
C
a = Clasa de recomandare; b = Nivel de eviden; BC = boal de esut conjunctiv; HTPAI = hipertensiune pulmonar arterial idiopatic; HTP = hipertensiune pulmonar; HTPA = hipertensiune pulmonar arterial; CCD = cateterismul cordului drept.
Tabelul 22: Recomandrile pentru HTP asociat hipertensiunii portale

Afirmaie
Clasa Nivelb
Screeningul prin ecocardiografie al HTP este recomandat la pacienii simptomatici cu boli hepatice i/sau la
candidaii pentru transplant hepatic
La pacienii cu HTPA asociat HP trebuie considerat acelai algoritm terapeutic ca i la HTPAI, innd cont i de
comorbiditi
Tratamentul anticoagulant nu este recomandat la pacieni cu risc crescut de sngerare
HTPA semnificativ (PAP medie 35 mmHg i/sau RVP 250 dynes.s.cm-5) este o contraindicaie pentru transplantul hepatic
IIa
III
III
C
C
a = Clasa de recomandare; b = Nivel de eviden; HTPA = hipertensiune pulmonar arterial; HP = hipertensiune portal; HTP = hipertensiune pulmonar;
PAP = presiune arterial pulmonar; RVP = rezisten vascular pulmonar.
Tabelul 23: Recomandrile pentru HTPA asociat infeciei cu HIV

Afirmaie
Clasa Nivelb
Ecocardiografia este indicat la pacienii cu infecie HIV i dispnee inexplicabil pentru a diagnostica
complicaiile cardiovasculare ale acestei boli.
La pacienii cu HTPA asociat infeciei HIV trebuie considerat acelai algoritm de tratament ca la pacienii cu
HTPAI, innd cont de comorbiditi i interaciunile medicamentoase
Tratamentul anticoagulant nu este recomandat la pacieni cu risc crescut de sngerare
IIa
III
a = Clasa de recomandare; b = Nivel de eviden; HTPAI = hipertensiune pulmonar arterial idiopatic; HTPA = hipertensiune arterial pulmonar; HIV
= virusul imunodeficienei umane.
5. Boala veno-ocluziv pulmonar i

hemangiomatoza pulmonar capilar
(grupul 1)
Tabelul 24: Recomandrile pentru boala veno-ocluziv pulmonar (BVOP)
Afirmaie
Transferul pacienilor cu BVOP la un centru de transplant pentru evaluare complet trebuie efectuat de ndat
ce a fost stabilit diagnosticul.
Pacienii cu BVOP trebuie tratai doar n centre de HTP cu experien extensiv datorit riscului de EPA asociat
terapiei specifice a HTPA.
Clasa Nivelb
I
IIa
a = Clasa de recomandare; b = Nivel de eviden; BVOP = boala veno-ocluziv pulmonar; HTP = hipertensiune pulmonar; EPA = edem pulmonar acut;
HTPA = hipertensiune pulmonar arterial.
215
6. Hipertensiunea pulmonar asociat

afeciunilor cordului stng (grupul 2)
Tabelul 25: Recomandrile pentru HTP cauzat de afeciunile cordului stng
Afirmaie
Clasa Nivelb
Tratamentul optimal al bolii de baz este recomandat la pacienii cu HTP cauzat de afeciunile cordului stng
Pacienii cu HTP disproporionat cauzat de afeciunile cordului stng ar trebui inclui n trialuri controlate
avnd ca int medicaia specific pentru HTP
Presiunile crescute de umplere VS pot fi evaluate prin ecocardiografie Doppler
Msurtorile invazive ale PCB sau ale presiunii telediastolice VS pot fi necesare pentru a confirma diagnosticul
de HTP cauzat de afeciunile cordului stng
CCD poate fi luat n discuie la pacienii cu semne ecocardiografice de HTP sever cauzat de afectarea cordului stng
Folosirea terapiei specifice a HTPA nu este recomandat la pacienii cu HTP cauzat de afeciunile cordului
stng
I
IIa
C
C
IIb
IIb
C
C
IIb
III
a = Clasa de recomandare; b = Nivel de eviden; VS = ventricul stng; PCB = presiune capilar blocat; HTP = hipertensiune pulmonar; CCD = cateterismul cordului drept; HTPA = hipertensiune pulmonar arterial.
7. Hipertensiunea pulmonar asociat

boliilor pulmonare sau/i hipoxemiei
(grupul 3)
Tabelul 26: Recomandrile pentru HTP asociat afeciunilor pulmonare i/sau hipoxemiei
Afirmaie
Clasa Nivelb
Ecocardiografia este recomandat ca o metod de screening pentru estimarea HTP cauzat de afeciuni pulmonare
CCD este recomandat pentru un diagnostic precis al HTP cauzat de afeciuni pulmonare
Tratamentul optim al bolii pulmonare de baz, inclusiv oxigenoterapia pe termen lung, la pacienii cu hipoxemie cronic este recomandat la pacienii cu HTP cauzat de afeciuni pulmonare
Pacienii cu HTP disproporionat cauzat de afeciuni pulmonare ar trebui inclui n trialuri controlate avnd
ca int medicaia specific pentru HTPA
Folosirea terapiei specifice a HTPA nu este recomandat n cazul pacienilor cu HTP cauzat de afeciuni pulmonare
I
I
C
C
II a
III
a = Clasa de recomandare; b = Nivel de eviden; HTP = hipertensiune pulmonar; CCD = cateterismul cordului drept; HTPA = hipertensiune pulmonar
arterial.
8. Hipertensiunea pulmonar cronic

tromboembolic (grupul 4)
Tabelul 27: Recomandrile pentru HTP cronic tromboembolic
Afirmaie
Diagnosticul de HTPCT este bazat pe prezena HTP precapilare (PAPm 25 mmHg, PCB 15 mmHg, RVP >2
UW) la pacienii cu trombi/emboli multipli cronici/organizai n arterele pulmonare elastice (centrale, lobare,
segmentare, subsegmentare).
La pacienii cu HTPCT este indicat anticoagularea oral permanent
Tratamentul recomandat pentru pacienii cu HTPCT este endarterectomia pulmonar chirurgical
Cnd scintigrama de perfuzie i/ sau angioCT arat semne compatibile cu HTPCT, pacientul trebuie transferat
ntr-un centru specializat n endarterectomie pulmonar chirurgical.
Selectarea pacientului pentru chirurgie se bazeaz pe extinderea i localizarea trombului organizat, severitatea
HTP i prezena comorbiditilor.
Terapia specific HTPA poate fi indicat selectiv la pacienii cu HTPCT ce nu beneficiaz de chirurgie sau cu
HTP rezidual dup endarterectomie pulmonar
Clasa
Nivelb
I
I
IIa
C
C
C
IIa
IIb
a = Clasa de recomandare; b = Nivel de eviden; HTP = hipertensiune pulmonar; PAP = presiune arterial pulmonar; PCB = presiune capilar blocat;
RVP = rezisten vascular pulmonar; HTPCT = hipertensiune pulmonar cronic tromboemolic.
216
9. Definiia unui centru de referin

pentru hipertensiunea pulmonar
Tabelul 28: Recomandrile pentru centrele de referin a HTP
Afirmaie
Centrele de referin furnizeaz ngrijire medical oferit de o echip multidisciplinar (cardiolog, pneumolog,
asistent medical specializat, radiolog, suport social i psihologic, linie de gard)
Centrele de referin trebuie s aib conexiuni directe i modaliti rapide de transfer al pacienilor ctre alte
centre (cum ar fi cele de BC, planificare familial, endarterectomie pulmonar, transplant pulmonar sau centrele de boli congenitale cardiace ale adultului)
Un centru de referin trebuie s urmreasc cel puin 50 de pacieni cu HTPA sau HTPCT i trebuie s evalueze cel puin 2 pacieni nou transferai pe lun cu HTPA sau HTPCT documentate
Centrul de referin trebuie s efectueze cel puin 20 teste de vasoreactivitate pe an la pacieni cu HTPA
Centrele de referin trebuie s participe la cercetri clinice privind HTPA care includ studii clinice de faza II i III
Clasa
Nivelb
IIa
IIa
IIa
C
C
a = Clasa de recomandare; b = Nivel de eviden; HTPA = hipertensiune arterial pulmonar; HTPCT = hipertensiune pulmonar cronic tromboembolic,
BC = boli de esut conjunctiv.
Traducere coordonat de Dr. Cristina Ceck, efectuat de Dr. Anca Popar, Dr. Monica Trofin, Dr. Alina Georgescu,
Dr. Cornelia Clinescu, Dr. Ctlian Diaconu, Dr. Cosmin Clin, Dr. Ionela Codoiu.
217
Seciunea XII:
Aritmii
1. Aritmii supraventriculare (ASV)
2. Ghid de management al fibrilaiei atriale
3. Diagnosticul i managementul sincopei
4. Aritmiile ventriculare i prevenia morii subite cardiace
5. Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac
219
Seciunea XII: Aritmii
Capitolul 1
Aritmii supraventriculare*
2003
Copreedinte:
Carina Blomstrm-Lundqvist, MD,
PhD, FESC
Reprezentnd Societatea European de

Cardiologie
Spitalul Universitar din Uppsala
Departamantul de Cardiologie
S-751 85 Uppsala, Suedia
Telefon: (46) 186112735
Fax: (46)18510243
E-mail: carina.blomstrom-lundqvist@akademiska.se
Copreedinte:
Melvin M. Scheinman, MD, FACC
Reprezentnd, Colegiul American de Cardiologie/

Asociaia American a Inimii
Profesor de Medicin
Universitatea din California San Francisco
MU East Tower, 4 th Flr. S.,
Box 1354, 500 Parnassus Ave
San Francisco, CA 94143-1354-SUA
Telefon: (415) 4765708
Fax (415) 4766260
E-mail: mels@medicine.ucsf.edu

1. Etienne M. Aliot, Nancy, Franta
2. Joseph S. Alpert, Tucson, SUA
3. Hugh Calkins, New York, SUA
4. A.John Camm, Londra, Marea Britanie
5. W. Barton Campbell, Nashville, SUA
6. David E.Haines,Charlottesville, SUA
7. Karl H.Kuck,Hamburg, Germania

8. Bruce B. Lerman, New York, SUA
9. D. Douglas Miller, Saint-Louis, SUA
10. Charlie W. Schaeffer JR,Rancho Mirage, SUA
11. William G. Stevenson, Boston, SUA
12. Gordon F. Tomaselli, Baltimore, SUA
Secretariat
1. Keith McGregor, Sophia-Antipolis, Frana
2. Veronica Dean, Sophia-Antipolis, Frana
3. Dominique Poumeyrol-Jumeau, Sophia

Antipolis, Frana
I. Introducere
Scopul acestui capitol este de a sintetiza ghiduri de utilizare a medicamentelor i procedurilor ablative la pacienii
cu tahicardii supraventriculare (TSV). Ghidurile pentru
tratamentul fibrilaiei atriale au fost publicate recent de
aceea acest subiect nu este inclus n aceast capitol. De
asemenea, tahicardiile supraventriculare la copii nu sunt
incluse. Ghidurile ACC/AHA/ESC de management al pacienilor cu fibrilaie atrial (2) prezint dozele de medicamente antiaritmice i efectele adverse, i nu vor fi repetate
n acest capitol.
Aritmiile supraventriculare (ASV) reprezint tulburri de

ritm ce au originea sau intereseaz nodul sinusal, esutul
atrial (tahicardii atriale, flutter atrial), i esutul joncional
(tahicardie prin reintrare n nodul atrio-ventricular). Tahicardiile prin reintrare atrioventricular i cele mediate pe
o cale accesorie sunt, de asemenea, incluse. Aritmiile supraventriculare apar la toate grupele de vrst i pot fi
asociate cu simptome minore, ca palpitaii, sau cu evenimente sincopale. n unele cazuri (cele asociate cu conducerea pe ci accesorii) aritmiile pot fi cu potenial fatal. Prevalena tahicardiilor supraventriculare paroxistice (TPSV)
este de 2-3 cazuri la 1000 de locuitori. n ultimul deceniu,
prin introducerea ablaiei prin cateter, s-au fcut progrese
importante n tratamentul curativ al aritmiilor.
Concluziile ghidurilor sunt realizate de o comisie de

experi aleas de Societatea European de Cardiologie
(ESC), Colegiul American de Cardiologie (ACC) i Asociaia
American a Inimii (AHA). Decizia final a tratamentului
unui pacient revine medicului innd cont de opiunea
*Adaptat dupa Ghidurile CAC/AAI/SEC pentru managementul pacienilor cu aritmii supraventriculare :Rezumat (European Heart Journal
2003;24(20):1857-1897)(1)
221
Capitolul 1: Aritmii supraventriculare (ASV)

pacientului dup informarea corect a acestuia. n unele
situaii, anumite abateri de la aceste ghiduri pot fi justificate.
Recomandrile sunt incluse n tabele, utiliznd urmatoarea clasificare, ce sintetizeaz att gradul de eviden ct
i opinia experilor:
Clasa I:
Condiii pentru care exist dovezi i/sau acordul unanim asupra beneficiului i eficienei
unei proceduri diagnostice sau tratament.
Clasa II:
Condiii pentru care dovezile sunt contradictorii sau exist o divergen de opinii privind
utilitatea/eficacitatea tratamentului.
Clasa IIa:
Dovezile/opiniile pledeaz pentru beneficiueficien.
Clasa IIb:
Beneficiile/eficiena sunt mai puin concludente.
Clasa III:

acordul unanim c tratamentul nu este util/
eficient, iar n unele cazuri poate fi chiar
duntor.
II. Evaluare general i management:

A. Pacieni fr aritmie documentat (Figura 1)
B.Pacieni cu aritmie documentat

1. Tahicardie cu complex QRS ngust.
Dac depolarizarea ventricular (QRS) este ngust (mai
mic de 120 milisecunde [ms]), atunci tahicardia este
aproape ntotdeauna supraventricular i diagnosticul
diferenial are la baz mecanismul aritmiei (Figura 2). Clinicianul trebuie s determine corelaia dintre undele P i
complexul ventricular (Figura 3). Rspunsul tahicardiei cu
complex QRS ngust la adenozin (Figura 4) sau masaj
de sinus carotidian poate ajuta la diagnosticul diferenial
al aritmiei.
2. Tahicardie cu complex QRS larg
n unele cazuri, pacientul se va prezenta cu tahicardie cu
complex QRS larg (mai mare de 120 ms), clinicianul trebuind s diferenieze ntre:
a) TSV cu bloc de ramur (BR) (sau conducere aberant),
b) TSV cu conducere AV mediat de o cale accesorie,
c) Tahicardie ventricular (TV).
Istoric clinic
Diagnosticarea tipului de tahicardie va ine cont att

de relaia P-QRS ct i de aspectul morfologic al QRS in
derivaiile precordiale (Figura 5).
Diferenierea ntre palpitaii regulate sau neregulate.
3. Management
Pauze sau bti de scpare urmate de o senzaie de

btaie puternic pledeaz pentru extrasistole.
Dac diagnosticul de tahicardie supraventricular nu

poate fi dovedit, pacientul va fi tratat ca i cum diagnosticul ar fi de TV. Medicaia pentru TSV (verapamil, diltiazem) poate precipita colapsul hemodinamic la un pacient
cu TV. n situaii speciale (tahicardii prin preexcitatie i TV
datorat toxicitatii digitalice) pot fi necesare alte metode de tratament. Cardioversia extern de urgen este
msura de tratament pentru orice tahicardie cu instabilitate hemodinamic.
Palpitaii neregulate pot fi datorate extrasistolelor, fibrilaiei atriale sau tahicardiei atriale multifocale.
Palpitaiile regulate i recurente cu debut i sfrit brusc
sunt denumite paroxisme (cunoscute i ca TPSV). ntreruperea prin manevre vagale a aritmiei pledeaz
pentru tahicardie prin reintrare cu participarea jonciunii atrioventriculare (TRNAV, TRAV).
Tahicardia sinusal este neparoxistic cu debut i sfrit progresiv.
Cnd ne adresm unui specialist ritmolog?

Pentru toi pacienii cu sindrom Wolff-Parkinson-White (WPW) (preexcitaie + aritmii).
Pentru toi pacienii ce prezint simptome severe, ca
sincope sau dispnee, n timpul crizelor de palpitaii.
Tahicardie cu complex QRS larg prin mecanism necunoscut.
Tahicardie cu complex QRS ngust cu rezisten sau
intoleran la medicamente sau opiunea pacientului
de a nu urma o medicaie.
222

Recomandri pentru tratamentul acut al tahicardiilor regulate i stabile hemodinamic
ECG
Recomandri
Clasa
Nivel de
eviden
Tahicardie cu complex QRS ngust
Manevre vagale
Adenozin
Verapamil, diltiazem
Betablocante
Amiodaron
Digoxin
I
I
I
II b
II b
II b
B
A
A
C
C
C
Vezi mai sus

Flecainid
Ibutilid
Procainamid
I
I
I
I
B
B
B
C
Procainamid
Sotalol
Amiodaron
Lidocain
Adenozin
Betablocante
Verapamil **
I
I
I
II b
II b
III
III
I
B
B
B
B
C
C
B
B
Amiodaron
Lidocain
Tahicardie cu complex QRS larg

TSV i BR
TSV sau FA cu preexcitaie
Tahicardie cu complex QRS larg cu

origine necunoscut
Tahicardie cu complex QRS larg cu origine

necunoscut la pacieni cu functie sistolic
alterat.
Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare.
Citii textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial(2).Toate medicamentele prezentate sunt administrate intravenos. Vezi seciunea IIID, referina 1. Trebuie evitate
la pacienii cu funcie sistolic scazut. Adenozina trebuie utilizat cu precauie la pacienii cu boal coronarian sever deoarece vasodilataia pe
care o produce n vasele coronare normale poate accentua ischemia in teritoriile vulnerabile. Ea poate fi folosit doar n prezena unui echipament de
resuscitare complet. Betablocantele pot fi utilizate de prim intenie la pacienii cu tahicardie sensibil la catecolamine, cum ar fi tahicardia de tract de
ejecie ventricul drept. ** Verapamilul poate fi utilizat de prim intenie la pacienii cu tahicardie ventricular fascicular. FA-fibrilaie atrial; BR-bloc de
ramur; ECG-electrocardiogram; QRS-depolarizare ventricular pe ECG; TSV- tahicardie supraventricular.
III. Aritmii specifice
Tahicardia ct i simptomele nu au caracter paroxistic.
A. Tahicardia sinusal inadecvat
Morfologia undei P identic cu cea din ritmul sinusal.
Tahicardia sinusal inadecvat este definit ca o cretere

persistent, neadecvat a frecvenei cardiace de repaus n
raport cu efortul fizic, emoiile, strile patologice i stresul
farmacologic al pacientului. n aproximativ 90% din situaii
apare la femei. Simptomele variaz de la asimptomatic
pn la intens simptomatic.
Excluderea unei cauze sistemice secundare (hipertiroidism, feocromocitom, decondiionarea fizic).
Pentru diagnostic se folosesc urmtoarele criterii:

nregistrarea Holter pe 24 de ore arat tahicardie sinusal persistent (frecvena cardiac>100 bpm) n timpul zilei, cu o cretere exagerat a frecvenei la efort
dar cu normalizarea ritmului pe durata repausului
nocturn.
Tratament
Tratamentul este indicat n cazurile simptomatice. Modificarea prin cateter ablaie a nodului sinusal are o rat de
succes pe termen lung de aproximativ 66%. nainte de a
indica ablaia prin cateter ca metod de tratament trebuie
fcut diagnosticul diferenial cu sindromul tahicardiei posturale ortostatice (STPO).
223

Recomandri pentru tratamentul tahicardiei sinusale inadecvat:
Tratament
Medicamentos
Intervenional
Recomandri
Clasa
Nivel de
eviden
Betablocante
Verapamil, Diltiazem
II a
Ablaie prin cateter a nodului sinusal modulare/ablaie total*
II b
Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare. Citii
textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial(2).*Doar ca ultim opiune.
B. Tahicardie prin reintrare n nodul atrio-ventricular (TRNAV)

TRNAV este o tahicardie prin reintrare nodal ce ia
natere la nivelul nodului atrioventricular i a esutului perinodal atrial. Calea rapid este localizat lng poriunea
superioar a nodului atrioventricular n timp ce calea
lent se gsete de-a lungul marginii septale a inelului
valvei tricuspide. n TRNAV tipic (85-90%), conducerea
anterograd se face pe calea lent cu traversarea jonciunii atrioventriculare, iar conducerea retrograd are loc pe
calea rapid. n TRNAV atipic circuitul de reintrare este
invers, rezultnd o tahicardie cu interval R-P lung i cu
unde P negative n DIII si aVF ce preced complexul QRS.
224
Tratament
Tratamentul standard include medicamente ce blocheaz
conducerea la nivelul jonciunii atrioventriculare (betablocante, blocante de canale de calciu, adenozin). Ablaia
prin cateter a cii lente intranodale s-a dovedit a fi o
metod alternativ eficient i sigur de tratament a aritmiei. Factorii care contribuie la alegerea unui tratament
sunt frecvena tahicardiei, simptomatologia i opiunea
pacientului pentru medicamente sau tratament invaziv.
Pacientul trebuie s cunoasc i s accepte riscul foarte
mic (<1%) de bloc atrioventricular ce impune implantarea
ulterioar a unui stimulator cardiac.

Recomandri de tratament cronic la pacienii cu TRNAV
Tablou clinic
TRNAV prost tolerat cu degradare

hemodinamic
TRNAV recurent simptomatic
TRNAV recurent fr rspuns la betablocante

sau blocante de canale de calciu sau dac pacientul refuz ablaia prin cateter
TRNAV cu episoade rare la pacienii care doresc
controlul complet al aritmiei.
TPSV documentat doar cu dualitate nodal sau
o singur btaie eco nodal n timpul studiului
electrofiziologic fr alta cauz decelabil a
aritmiei.
TRNAV cu crize rare, bine tolerat
Tratament
Clasa
Nivel de
eviden
Ablaie prin cateter
Verapamil, diltiazem, betablocante, sotalol,

amiodaron
II a
Flecainid* propafenon*
II a
Ablaie prin cateter
Verapamil
Diltiazem, betablocante
Digoxin
II b
Flecainid*, propafenona*, sotalol
II a
Amiodaron
II b
Ablaie prin cateter
Verapamil, diltiazem, betabolcante,

Flecainid*, propafenon*
Ablaie prin cateter
Fr medicaie
Manevre vagale
Pilula n buzunar
Verapamil,diltiazem,betablocante
Ablaie prin cateter
textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial(2). *Contraindicaie relativa la pacienii cu boal coronarian, disfuncie sistolica de VS, sau alt boala cardiaca sever.
Digoxinul este frecvent ineficient deoarece efectele sale farmacologice sunt contracarate de tonusul simpatic crescut. Decizia se va lua n funcie de
severitatea simptomelor. BR-bloc de ramur;VS ventricul stng ;TRNAV tahicardie prin reintrare n nodul atrioventricular; TPSV tahicardie paroxistic
supraventricular
225

C. Tahicardie joncional focal i neparoxistic
2. Tahicardia joncional neparoxistic
1. Tahicardie joncional focal
Tahicardia joncional neparoxistic este o aritmie benign caracterizat electrocardiografic printr-o tahicardie
cu complex QRS ngust cu frecvena ntre 70 si 120 bpm.
Aritmia este datorat unui automatism anormal sau unei
activiti declanate i de obicei are ca substrat: toxicitatea
digitalic, chirurgia cardiac, hipokaliemia sau ischemia miocardic. Tratamentul vizeaz corecia factorilor
deteminani.
Tahicardia joncional focal, cunoscut i ca tahicardie

joncional ectopic sau automat, este datorat unui focar ectopic situat n nodul atrioventricular sau fasciculul
His. Frecvena cardiac variaz ntre 110 i 250 bpm cu
complexe QRS nguste sau bloc de ramur (BR) tipic cu disociere atrioventricular. Uneori ritmul poate fi neregulat
fiind confundat cu fibrilaia atrial. Este o aritmie rar, de
obicei ntalnit la persoanele tinere, formele persistente
conducnd la insuficien cardiac congestiv. Terapia
medicamentoas este util n puine cazuri, iar ablaia
prin cateter este nsoit de risc de bloc atrioventricular n
510 % din cazuri.
Recomandri pentru tratamentul tahicardiei joncionale focale sau neparoxistice

Prezentare clinic
Tahicardie joncional focal
Tahicardie joncional neparoxistic
Recomandri
Clasa
Nivel de
eviden
Betablocante
II a
Flecainid
II a
Propafenon*
II a
Sotalol*
II a
Amiodaron*
II a
Ablaie prin cateter
II a
Tratamentul toxicitaii digitalice
Corectarea hipokaliemiei
Tratamentul ischemiei miocardice
Betablocante, blocante de canale de calciu
II a
Citii textul pentru mai multe detalii.Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial(2).
226

D. Tahicardie prin reintrare atrioventricular
mediat pe cale accesorie extranodal
Cile accesorii tipice sunt fascicule extranodale ce leag
miocardul atrial de cel ventricular intersectnd inelul AV.
Cile accesorii cu conducere exclusiv retrograd sunt denumite oculte n timp ce cele cu conducere anterograd
sunt manifeste, cu prezena preexcitaiei pe ECG standard. Termenul de sindrom WPW este rezervat pacienilor
ce prezint preexcitaie nsoit de tahiaritmii.
Pot aprea mai multe tipuri de tahicardii:
TRAV ortodromic (cea mai frecvent, 95% din TRAV)
cu conducere anterograd pe calea normal, traversnd nodul atrioventricular i conducere retrograd
pe calea accesorie.
TRAV antidromic cu conducere anterograd pe calea accesorie i conducere retrograd prin nodul atrioventricular (sau mai rar printr-o a doua cale accesorie) fiind prezente pe ECG complexe QRS preexcitate.
Tahicardie cu preexcitaie la pacienii cu tahicardie
atrial sau flutter atrial mediat printr-o cale accesorie
bystander (neimplicat n meninerea circuitului de
reintrare).
Fibrilaie atrial cu preexcitaie, cea mai periculoas
form, apare la 30% din pacienii cu sindrom WPW.
TROI (tahicardie reciproc ortodromic incesant) un sindrom clinic rar care presupune o cale accesorie
ocult posteroseptal, cu conducere retrograd lent,
caracterizat printr-o tahicardie incesant, cu interval
RP lung i unde P negative n DII, DIII i aVF.
Moartea cardiac subit i stratificarea riscului n
sindromul WPW
Criterii pentru identificarea pacienilor cu risc crescut: 1)
Fibrilaie atrial cu preexcitaie cu interval R-R mai mic de
250 ms. 2) Istoric de tahicardie simptomatic. 3) Ci accesorii multiple. 4) Boala Ebstein. Riscul de moarte cardiac
subit la pacienii cu sindrom WPW este de 0,15-0,39%
pe o perioad de 310 ani.
Pacieni asimptomatici cu ci accesorii

Studiul electrofiziologic are o predictivitate pozitiv prea
mic ca s justifice evaluarea de rutin a pacienilor asimptomatici. Ablaia prin cateter a cii accesorii la pacienii cu
profesii cu risc nalt (oferi de autobuz, piloi, sportivi) se va
face dup considerente clinice individualizate.
Tratament
Tratamentul acut al tahicardiilor cu preexcitaie
Medicamentele care blocheaz nodul atrioventricular nu
sunt eficiente iar adenozina poate induce fibrilaie atrial
cu ritm ventricular rapid. Sunt indicate antiaritmicele care
previn conducerea rapid prin calea accesorie (flecainida,
procainamida, sau ibutilida) chiar dac nu convertesc ntotdeuna aritmia atrial.
Tratamentul pe termen lung
Medicaia antiaritmic reprezint o opiune terapeutic
pentru pacienii cu aritmii mediate de ci accesorii, dar
care este nlocuit din ce n ce mai mult de ablaia prin
cateter. La pacienii cu episoade rare i bine tolerate de
tahicardie se pot adapta scheme terapeutice ce vor fi folosite doar n cazul recurenei aritmiei.
La unii pacieni cu episoade rare de tahicardie se poate
opta pentru tratamentul n criz pilula n buzunar. Pacientul va lua un medicament antiaritmic doar n momentul
declanrii crizelor de tahicardie. Acest tip de tratament va
fi rezevat doar pacienilor cu tahicardie fr preexcitaie
cu crize bine tolerate hemodinamic.
Ablaia prin cateter a cii accesorii este nsoit de succes
n aproximativ 95 % din cazuri, fiind o tehnic eficient i
cu riscuri mici. Ea este indicat la pacienii simptomatici, ca
terapie iniial, la pacienii care nu tolereaz medicamentele antiaritmice sau cu recurena aritmiei sub tratament.
Complicaiile ce pot apare n timpul procedurii depind de
poziia fasciculului accesor. Incidena blocului atrioventricular total variaz de la 0,171% fiind asociat cu cile
accesorii septale i posteroseptale. Incidena efectelor adverse majore este de 1,84% incluznd riscul de deces de
0,080,13%.
227

Recomandri pentru tratamentul pe termen lung al aritmiilor mediate prin ci accesorii
Tipul de aritmie
Sindrom WPW (preexcitaie i aritmii), bine

tolerat
Sindrom WPW (cu fibrilaie atrial i conducere rapid sau TRAV prost tolerat)
TRAV prost tolerat fr preexcitaie
TRAV cu episoade rare (fr preexcitaie)
Preexcitaie fr simptome
Recomandri
Clasa
Nivel de
eviden
Ablaie prin cateter
Flecainid, propafenon
II a
Sotalol, amiodaron, betablocante
II a
Verapamil, diltiazem, digoxin
III
Ablaie prin cateter
Ablaie prin cateter
II a
Sotalol, amiodaron
II a
Betablocante
II b
Verapamil, diltiazem, digoxin
III
Fr tratament
Manevre vagale
Pilula n buzunar
Verapamil, diltiazem, betablocante
Ablaie prin cateter
II a
Sotalol, amiodaron
II b
II b
Digoxin
III
Fr tratament
Ablaie prin cateter
II a
textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial (2). TRAV tahicardie atrial prin reintrare atrioventricular WPW Wolff-Parkinson-White.
228

E. Tahicardia atrial focal (TAF)
G. Tahicardie atrial prin macrointrare
Tahicardia atrial focal se caracterizeaz prin prezena

unui focar ectopic ce realizeaz depolarizarea radiar,
instantanee, a endocardului atrial, neextins pe toata
lungimea de ciclu a tahicardiei. Frecvena atrial este de
obicei ntre 100 i 250 bpm (rar 300 bpm). Mecanismele incriminate n declanarea aritmiei sunt automatismul
anormal sau crescut, activitatea declanat (triggered
activity) (postdepolarizri tardive) sau microreintrarea.
Dac tahicardia se iniiaz progresiv (warm-up) i/sau se
oprete progresiv (cool-down) este sugestiv pentru mecanism de automatism anormal. Aproximativ 10 % din
pacieni prezint tahicardie atrial multifocal. Tahicardia
atrial focal poate fi incesant determinnd tahicardiomiopatie.
Flutter-ul atrial este o aritmie caracterizat printr-o activitate atrial regulat cu frecven nalt, ntre 250-350 bpm,
datorat unui circuit de reintrare n jurul inelului tricuspidian. Forma comun este determinat de un circuit de
reintrare ce implic istmul cavotricuspidian (ICT). Cel mai
frecvent flutterul este antiorar (unde de flutter negative
n derivaiile inferioare) dar poate fi i de tip orar (unde
pozitive n derivaiile inferioare).
Tratament
Opiunile terapeutice cuprind medicamente ce controleaz frecvena (betablocante, blocante de canele de calciu, sau digoxin) sau suprim focarul ectopic aritmogen.
De asemenea antiaritmicele de clasa Ia sau Ic (flecainida
sau propafenona) pot fi eficiente.
Studiile recente sugereaz folosirea adenozinei, betablocantelor sau blocantelor de calciu n administrare intravenoas pentru tratamentul acut, de conversie la ritm sinusal, sau mai frecvent pentru a obine controlul frecvenei
TAF. Cardioversia electric este rareori ncununat de succes la pacienii cu TAF cu automatism anormal, dar este
util la cei cu microreintrare sau cu activitate declanat,
i este indicat la pacienii cu aritmie rezistent la medicamente.
Tratamentul pe termen lung utilizeaz medicamente ce
blocheaz conducerea atrioventricular, acestea fiind eficiente si cu efecte adverse minime. n cazul n care acestea
nu sunt eficiente se pot utiliza ageni mai puternici. Ablaia
prin cateter a tahicardiei atriale focale se realizeaz prin
distrugerea focarului ectopic ce genereaz aritmia. Este
o manevr cu o rat de succes de 80-90% pentru focarele atriale drepte i de 7080% pentru cele stngi. Complicaiile majore au o inciden sczut, de 1-2%. Ablaia
unor focare de tahicardie din septul atrial sau triunghiul
lui Koch se poate complica cu bloc atrioventricular.
F. Tahicardia atrial multifocal (TAM)
Se caracterizeaz prin prezena de unde P cu cel puin
trei morfologii la frecvene diferite ale ritmului. Ritmul este
neregulat i de acceea este confundat des cu fibrilaia
atrial. Este caracteristic pacienilor cu boal pulmonar
cronic, dar poate apare i n tulburri metabolice i electrolitice. Tratamentul se adreseaz coreciei dezechilibrelor subiacente, dar deseori este necesar adminstrarea
unui blocant de canal de calciu. Cardioversia electric,
medicamentele antiaritmice i ablaia prin cateter sunt lipsite de utilitate n acest tip de aritmie.
Flutter-ul atrial nonistmodependent este mai puin frecvent i este datorat adesea unei cicatrici postchirurgicale
care acioneaz ca un obstacol central pentru circuitul de
reintrare. La pacienii cu flutter nonistmodependent, prin
mapping cardiac, se pot pune n evidena arii ntinse de
esut cicatriceal, ce pot fi substratul circuitelor de reintrare
multiple. Clinic simptomatologia poate fi modest (dispnee de efort) pn la agravarea insuficienei cardiace.
Pacienii se prezint cel mai frecvent cu flutter, cu conducere atrioventricular 2:1, care, netratat, poate conduce
la cardiomiopatie.
Tratament
n tratamentul acut al pacienilor cu flutter atrial se vor
lua n considerare att statusul clinic al pacientului ct i
patologia cardiopulmonar subiacent. Dac aritmia este
nsoit de insuficen cardiaca acut, oc sau ischemie
miocardic se va efectua de urgena cardioversia electric. Pacingul atrial (sau esofagian) rapid i cardioversia
cu energie mic sunt de obicei foarte eficiente n ntreruperea flutterului atrial. Totui, n marea majoritate a cazurilor, pacienii cu flutter atrial sunt stabili hemodinamic
i necesit doar medicamente ce blocheaz nodul atrioventricular pentru controlul frecvenei ventriculare.
Acest lucru este important mai ales la pacienii care
urmeaz sa primeasc medicaie antiaritmic, deoarece
scderea frecvenei flutterului cu medicamente antiaritmice (n special cele din clasa Ic) se poate nsoi, n mod
paradoxal, de o cretere a frecvenei ventriculare. Dac
flutterul atrial persist mai mult de 48 de ore, atunci cardioversia electric sau medicamentoas se va realiza dup
ce pacientul va urma un tratament anticoagulant timp
de cel puin 34 sptmni sau dup efectuarea unei
ecocardiografii transesofagiene care s evidenieze lipsa
trombilor intracavitari. Aceste recomandri sunt identice
cu cele pentru managementul fibrilaiei atriale. Att medicamentele ce acioneaz asupra nodului atrioventricular
ct i amiodarona nu sunt eficiente n conversia flutterului atrial. Ibutilida intravenos este cel mai eficient medicament n conversia flutterului atrial, cu o rat de succes
ntre 3876%, fiind mai eficient dect administrarea de
medicamente antiaritmice din clasa Ic intravenos.
Antiaritmicele de clasa III, i n special dofetilida, sunt eficiente n tratamentul pe termen lung al flutterului atrial
(rat de rspuns de 73%). Tratamentul pe termen lung nu
este necesar la pacienii la care s-a obinut ritm sinusal i la
care flutterul atrial a fost secundar unei afeciuni acute.
229

Recomandri de tratament n tahicardia atrial focal *
Tablou clinic
Recomandri
Clasa
Nivel de
eviden
Adenozin
II a
Betablocante
II a
II a
Procainamid
II a
II a
Amiodaron, sotalol
II a
Betablocante
Digoxin
II b
Ablaie prin cateter
Betablocante, blocante de canale de calciu
Disopiramid
II a
II a
Sotalol, amiodaron
II a
Ablaie prin cateter
Fr tratament
Ablaie prin cateter
III
Tratament acut
A. Cardioversie
Pacient instabil hemodinamic
Pacient stabil hemodinamic
B. Controlul frecvenei (n absena

terapiei cu digital)
Tratament profilactic
TA recurent simptomatic
TA incesant simptomatic sau

asimptomatic
TA nesusinut si asimptomatic
textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial(2).* Sunt exclui pacienii cu TAM la care betablocantele i sotalol sunt frecvent contraindicate datorit bolii pulmonare.
Toate medicamentele pentru tratamentul acut sunt cu administrare intravenoas. Flecainida, propafenona, si disopiramida trebuie utilizate doar in
combinaie cu un blocant al nodului atrioventricular. TA - tahicardie atrial, TAM tahicardie atrial multifocal.
230

Ablaia prin cateter a istmului cavotricuspidian este o
metod sigur i eficient de tratament al pacienilor
cu flutter atrial istmodependent. Pacienii cu flutter atrial
nonistmodependent trebuie direcionai ctre un centru
specializat, fiind datorat de obicei mai multor circuite de

reintrare. Rata de succes variaz ntre 5088% n funcie
de complexitatea leziunilor.
Recomandri de tratament acut al pacienilor cu flutter atrial

Tablou clinic / Recomandare
Tratament
Clasa
Nivel de
eviden
Betablocante
II a
II a
Digital
II b
Amiodaron
II b
Pacing atrial sau transesofagian
Ibutilid
II a
Flecainid
II b
Propafenon
II b
Sotalol
II b
Procainamid
II b
Amiodaron
II b
Diltiazem sau verapamil
Betablocante
Digital
II b
Amiodaron
II b
Prost tolerat
Cardioversie
Controlul frecvenei
Flutter stabil
Cardioversie
Controlul frecvenei
Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare.Citii
textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial (2). Cardioversia trebuie efectuat doar la pacienii anticoagulai (INR optim intre 2 i 3), la cei cu aritmie cu vechime
mai mic de 48 de ore, sau la cei la care se demonstreaz lipsa trombilor intracavitari prin ecocardiografie transesofagian. Toate medicamentele listate
sunt cu administare intravenoas. Digitala este util pentru controlul frecvenei cardiace la pacienii cu insuficien cardiac. Ibutilida trebuie evitat la
pacienii cu funcie sistolic sczut. Flecainida, propafenona, i procainamida trebuie utilizate doar in combinaie cu un blocant de nod atrioventricular.
INR = international normalized ratio
231

Recomandri pentru tratamentul pe termen lung al flutterului atrial
Tablou clinic / Recomandare
Primul episod
de flutter atrial, bine tolerat
Flutter atrial recurent, bine tolerat
Tratament
Clasa
Nivel de
eviden
Cardioversie
Ablaie prin cateter *
II a
Dofetilida
II a
II b
Amiodaron, Sotalol, Flecainid , Chinidin,

Propafenon ,
Procainamid , Disopiramid
Flutter atrial prost tolerat
Flutter atrial indus de tratamentul

fibrilaiei atriale cu antiaritmice de clasa Ic
sau amiodaron
nlocuirea medicamentului
II a
Flutter atrial nonistmodependent rezistent

la tratamentul cu antiaritmice
II a
Citii textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial(2). * Ablaia prin cateter a jonciunii atrioventriculare cu implantarea unui pacemaker poate fi util la pacienii fr
raspuns la medicaie i la care nu este posibil ablaia prin cateter a aritmiei. Aceste medicamente nu trebuie folosite la pacienii cu anomalii structurale
cardiace. Utilizarea anticoagulantelor se va face identic ca pentru fibrilaia atrial. Flecainida, propafenona, procainamida, chinidina si disopiramida
trebuie administrate doar in combinaie cu un blocant de nod atrioventricular.
H. Cazuri speciale
1. Sarcina
Aritmiile supraventriculare, ce survin n timpul sarcinii, pot
fi n mod particular o problem dificil. Acest lucru este n
legatur cu efectele hemodinamice la mam precum i la
ft, pe de o parte, pe de alta parte ca urmare a efectelor
secundare ale medicaiei la ft. Trebuie menionate cateva
probleme. 1) aritmiile tratabile prin radiofrecven ar trebuie adresate ablaiei nainte ca pacienta s ii doreasc
sarcina 2) cele mai multe aritmii reprezentate de extrasistole atriale sau ventriculare nu necesit medicaie 3) terapia
232
acut a aritmiilor ar trebui s fie bazat pe metode nonfarmacologice (de exemplu manevre vagale). Adenozina iv
i cardioversia electric extern s-au demonstrat a fi sigure.
Problema principal a tratamentului antiaritmic n timpul
sarcinii rmne potenialul pentru efecte adverse asupra
ftului. n primele opt sptmni dup concepie riscul teratogen este cel mai mare. Riscurile majore n trimestrul
al doilea i al treilea sunt reprezentate de efecte adverse
asupra creterii i dezvoltrii ftului. Terapia antiaritmic
trebuie indicat numai dac simptomele sunt severe sau
dac tahicardia cauzeaz degradare hemodinamic.

Recomandri de tratament a pacienilor cu TSV n timpul sarcinii
Tipul de tratament
Conversia acut a TPSV
Profilaxie
Recomandri
Clasa
Nivel de
eviden
Manevre vagale
Adenozin
Metoprolol, propanolol
II a
Verapamil
II b
Digoxin
Metoprolol *
Propanolol *
II a
Sotalol *, flecainid
II a
Chinidin, propafenon , verapamil
II b
Procainamid
II b
Ablaie prin cateter
II b
Atenolol
III
Amiodaron
III
Citii textul pentru mai multe detalii.Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial (2). * Beta-blocantele ar trebui evitate n primul trimestru. Trebuie luat n considerare folosirea blocantelor de
nod atrioventricular n combinaie cu flecainida i propafenona la anumite categorii de tahicardii (vezi seciunea V) Atenololul este ncadrat n clasa C
(clasificarea medicamentelor folosite n timpul sarcinii) de autoritaile legale din unele state europene. TPSV- tahicardie paroxistic supraventricular
2. Adulii cu boala cardiac congenital

Tratamentul TPSV la pacienii aduli cu boala cardiac
congenital, corectat sau nu, este adesea complicat i
trebuie efectuat numai n centre cu experiena. Tahicardiile supraventriculare sunt o important cauz de morbiditate i, la anumii pacieni, de mortalitate. Aceti pacieni
au adesea mecanisme sau circuite atriale multiple responsabile de aritmii. Aritmiile atriale pot determina dete-
riorarea funciei hemodinamice care n anumite cazuri

impun investigaii specifice i tratament rapid. Coexistena
disfunciei de nod sinusal este obinuit, necesitnd implant de stimulator cardiac pentru a permite tratamentul
TPSV. Malformaiile cardiace cresc dificultatea implantului
de stimulator cardiac i a procedurii ablative. n plus terapia aritmiei fie prin ablaie prin radiofrecvena, fie prin
medicaie antiaritmic, trebuie s fie adaptat contextului
interveniei chirurgicale.
233

Recomandri pentru tratamentul TSV la pacienii aduli cu boli cardiace congenitale
Condiie clinic
Recomandri
Clasa
Nivel de
eviden
Tahicardie atrial fr rspuns la antiaritmice

simptomatic:
DSA corectat
Ablaia prin cateter n centre specializate.
Ablaia prin cateter n centre specializate.
DSA semnificativ hemodinamic cu flutter atrial*.
nchiderea DSA-ului si ablaia istmului cavotricuspidian.
TPSV i boala Ebstein cu indicaie hemodinamic

de corecie chirurgical.
Ablaie prin cateter sau chirurgical a cilor

accesorii, innd cont ca pot fi gsite mai multe ci accesorii in momentul operator ntr-un
centru specializat.
Corectarea transpoziei de vase mari prin

tehnica Mustard sau Senning
*Cardioversia i tratamentul antiaritmic sunt aceleai ca la flutterul atrial. DSA = defect septal atrial. TPSV = tahicardie supraventricular.
Figura 1. Evaluarea iniial a pacienilor cu suspiciune de tahicardie
TRAV = tahicardie prin reintrare atrioventricular; ECG = electrocardiogram; FA = fibrilaie atrial; TAM = tahicardie atrial multifocal.
234

Figura 2. Diagnosticul diferenial al tahicardiilor cu complex QRS ngust
Pacienii cu tahicardie joncional focal pot mima aspectul TRNAV cu conducere de tip lent-rapid si pot prezenta disociaie AV i/sau ritm joncional neregulat. AV = atrioventricular; TRNAV = tahicardie prin reintrare n nodul atrioventricular; TRAV = tahicardie prin reintrare atrioevntricular; TAM = Tahicardie atrial multifocal ; ms = milisecunde; TROI = tahicardie prin reintrare ortodromic incesant; QRS = activarea ventricular pe electrocardiogram.
Figura 3. ECG cu derivaie DI, DII, DIII artnd un interval RP mai lung dect intervalul PR.
Undele P difer de undele P sinusale. ECG = electrocardiogram
235

Figura 4. Rspunsul tahicardiilor cu complex QRS ngust la adenozin
TA = tahicardie atrial; AV = atrioventricular; TRNAV = tahicardie atrioventricular prin reintrare n nodul atrioventricular TRAV = tahicardie prin reintrare
atrioventricular; IV = intravenos; QRS = activarea ventricular pe electrocardiogram; TV = tahicardie ventricular.
Figura 5. Diagnosticul diferenial al tahicardiilor cu complex QRS larg (mai mare de 120 ms)
Un QRS larg n ritm sinusal, cnd este diponibil pentru comparaie, reduce importana analizrii morfologiei complexului QRS. Adenozina trebuie utilizat
cu pruden, cnd diagnosticul nu este cert, deoarece poate induce FV la pacienii cu boala coronarian i FA cu frecvena ventricular rapid n tahicardiile cu preexcitaie.Tipurile de rspuns la adenozin sunt prezentate n figura 6.* Toate derivaiile precordialele au fie deflexiuni pozitive fie negative.
Complexele de fuziune sunt diagnostice pentru TV. n tahicardiile cu preexcitaie complexul QRS este de obicei mai larg (mai preexcitat) dect in ritm
sinusal. A = atrial; FA = fibrilaie atrial; TA = tahicardie atrial; AV = atrioventricular; TRAV = tahicardie prin reintrare atrioventricular; BR = bloc de ramur;
BRS = bloc de ramur stang; ms = milisecunde; QRS = activarea ventricular pe electrocardiogram; BRD = bloc de ramur dreapt; RS = ritm sinusal;
TSV = tahicardie supraventricular; V = ventricul; FV = fibrilaie ventricular; TV = tahicardie ventricular.
236

Figura 6. Tratamentul acut al pacienilor stabili hemodinamic cu tahicardie regulat
* Pentru diagnostic este necesara o electrocardiogram n 12 derivaii n ritm sinusal.Adenozina trebuie utilizat cu precauie la pacienii cu boal
coronarian sever i poate induce FA, care poate determina un ritm ventricular rapid la pacienii cu preexcitaie. ** Ibutilida este n special util la
pacienii cu flutter atrial, dar trebuie evitat la pacienii cu fracie de ejecie mai mic de 30% datorit riscului crescut de TV polimorf. FA = fibrilaie
atrial; AV = atrioventricular; BR = bloc de ramur; ECG = electrocardiogram; iv = intravenos; QRS = activarea ventricular pe electrocardiogram; TSV
= tahicardie supraventricular; TV = tahicardie ventricular.
Figura 7. Managementul flutterului atrial n funcie de stabilitatea hemodinamic
Tentativa de conversie a flutterului atrial la ritm sinusal trebuie precedat i continuat de anticoagulare, la fel ca pentru fibrilaia atrial. FA = fibrilaie
atrial; AV = atrioventricular; ICC = insuficie cardiac congestiv; IM = infarct miocardic.
237
IV. Referine
(1) Adaptat dup Ghidurile ACC/AHA/ESC pentru Managementul Pacienilor cu Aritmii Supraventriculare: Sumarul executiv
C. Blomstrm-Lundqvist i M. M. Scheinman (Director), E.M. Aliot, J. S. Alpert, H. Calkins, A. J. Camm, W.
B. Campbell, D. E. Haines, K. H. Kuck, B. B. Lerman,
D. D. Miller, C. W. Shaeffer Jr., W. G. Stevenson, G. F.
Tomaselli
European Heart Journal 2003; 24 (20): 1857-1897.
(2) Raportul comitetului Societaii Europene de Cardiologie asupra ghidului ACC/AHA/ESC pentru Managementul Pacienilor cu Fibrilaie Atrial. V. Fuster
(preedinte), L.E. Rydn (copreedinte), R.W. Asinger,
D. S. Cannom, H. J. Crijns, R. L. Frye, J.L. Halperin, G.N.
Kay, W. W. Klein, S. Lvy, R. L. McNamara, E. N. Prystowsky, L. S. Wann, D. G. Wyse European Heart Journal 2001; 22 (20): 1852-1923.
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Aritmii, Preedinte Prof. Dr. Dan Dobreanu, Secretar Dr. Radu
Vtescu, efectuat de Dr. Mihaela Grecu, Dr. Alexandru Voican, Dr. Adriana Saraolu
238
Seciunea XII: Aritmiile
Capitolul 2
Ghid de management al fibrilaiei atriale (varianta 2010)*
Grupul de lucru pentru Managementul Pacienilor cu Fibrilaie Atrial
(versiunea 2010) din cadrul Societii Europene de Cardiologie (ESC)
Dezvoltat prin contribuia special a Societii Europene de Ritmologie
(EHRA)
Aprobat de Societatea European de Chirurgie Cardio-Toracic (EACTS)
Preedinte:
A. John Camm
Universitatea St George din Londra

Cranmer Terrace- Londra SW17 ORE- Marea Britanie
Tel.: +44 20 8725 3414 Fax: +44 20 8725 3416 Email: jcamm@sgul.ac.uk
1. Paulus Kirchhof, Munster, Germania
2. Gregory Y.H. Lip, Birmingham, Marea Britanie
3. Ulrich Schotten, Maastricht, Olanda
4. Irene Savelieva, Londra, Marea Britanie
5. Sabine Ernst, Londra, Marea Britanie
6. Isabelle C. Van Gelder, Groningen, Olanda
7. Nawwar Al-Attar, Paris, Frana
8. Gerhard Hindricks, Leipzig, Germania
9. Bernard Prendergast, Oxford, Marea Britanie
10. Hein Heidbuchel, Leuven, Belgia
11. Ottavio Alfieri, Brescia, Italia
12. Annalisa Angelini, Padova, Italia
13. Dan Atar, Oslo, Norvegia

14. Paolo Colonna, Bari, Italia
15. Raffaele De Caterina, Chieti, Italia
16. Johan De Sutter, Gent, Belgia
17. Andreas Goette, Paderborn, Germania
18. Bulent Gorenek, Eskisehir, Turcia
19. Magnus Heldal, Oslo, Norvegia
20. Stefan Hohnloser, Frankfurt, Germania
21. Philippe Kohl, Liege, Belgia
22. Jean-Yves Le Heuzey, Paris, Frana
23. Piotr Ponikowski, Wroclaw, Polonia
24. Frans H. Rutten, Utrecht, Olanda

Societi: Societatea European de Ecocardiografie (EAE), Societatea European pentru Prevenie i
Reabilitare Cardiovascular (EACPR), Societatea de Insuficien Cardiac (HFA).
Grupuri de lucru: Chirurgie Cardiovascular, Pentru dezvoltare n Anatomie i Patologie, Farmacologie
i Terapie Cardiovascular, Tromboz, Cardiologie de Urgen, Boli Cardiace Valvulare.
Consilii: Imagistic n Cardiologie, Practic Cardiologic, Asistena Primar Cardiovascular.
Secretariat ESC:
Cyril Moulin, Veronica Dean, Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana.
Mulumiri speciale domnului Panos Vardas pentru contribuia sa la elaborarea acestui ghid.
* Adaptat dup Ghidul de Management al Fibrilaiei Atriale (Versiunea 2010) (European Heart Journal; doi: 10.1093/eurheartj/ehq278)
239
Capitolul 2: Ghid de management al fibrilaiei atriale

Clase de recomandare
Clas de
Definiie
recomandare
Clasa I
Dovezi i/sau acord general c tratamentul
sau procedura sunt benefice, utile, eficiente
Clasa II
Dovezi contradictorii i/sau divergene de
opinie cu privire la eficacitatea/utilitatea
tratamentului sau a procedurii
Clasa IIa
Dovezile/opiniile experilor sunt n favoarea
utilitii/eficacitii
Clasa IIb
Utilitatea / eficacitatea sunt mai puin
susinute de dovezi / opinii ale experilor
Clasa III
Dovezi sau acord general c tratamentul
sau procedura nu sunt utile/eficiente i pot
duna n unele cazuri
Nivel de
eviden A
Nivel de
eviden B
Nivel de
eviden C
Nivel de eviden
Date provenite din multiple studii clinice,
Date provenite dintr-un singur studiu
randomizat sau din studii mari nerandomizate
Consensul opiniilor experilor i/sau studii mici, studii retrospective, registre
Urmtoarele afeciuni concomitente pot cauza sau favoriza progresia FA. Acestea ar trebui consemnate i tratate
adecvat la pacienii cu FA.
Hipertensiunea
Insuficiena cardiac simptomatic (clasa NYHA II-IV)
inclusiv tahicardiomiopatia
Valvulopatiile
Cardiomiopatiile, inclusiv bolile cardiace electrice primare
Defectul septal atrial i alte defecte cardiace congenitale
Boala cardiac coronarian
Descoperirea disfunciilor tiroidiene evidente i a celor subclinice
Obezitatea
Diabetul zaharat
Bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPCO) i
apneea de somn
Boala cronic de rinichi
2. Diagnosticul i managementul iniial

Pentru confirmarea diagnosticului este necesar documentarea (ECG sau nregistrare electronic) a FA.
Pentru o list complet de referine, v rugm s consultai ghidul n ntregime (Ghidul pentru Managementul Fibrilaiei Atriale Versiunea 2010) (European Heart Journal
2010; doi:10.1093/eurheartj/ehq278) pe www.escardio.
org/guidelines.
FA se definete ca aritmia cardiac ce prezint urmtoarele

caracteristici:
1. Introducere
2. Nu apar unde P distincte pe ECG-ul de suprafa.

Aparent se poate vizualiza activitate atrial regulat n
unele derivaii, cel mai frecvent n V1.
Fibrilaia atrial (FA) este cea mai frecvent form de aritmie susinut, rata de apariie fiind de 1-2% n populaia
general. Peste 6 milioane de europeni prezint aceast
aritmie, prevalena ei fiind estimat la o valoare de cel puin 2,5 ori mai mare n urmtorii 50 de ani, pe msur ce
populaia mbtrnete. FA are complicaii frecvente i severe la aceti pacienii. Principalul scop n managementul
FA este de a preveni aceste complicaii. n Tabelul 1 sunt
prezentate principalele complicaii i gradul de afectare la
pacienii cu FA.
1. Electrocardiograma de suprafa evideniaz intervale R-R neregulate (FA este cunoscut drept aritmia
absolut), aceste intervale nealctuind o succesiune
repetitiv.
3. Lungimea ciclului atrial (atunci cnd este vizibil) reprezint intervalul dintre dou activri atriale i este de obicei variabil, <200 ms (>300 bti pe minut [bpm]). La
pacienii cu FA suspectat, dar nedocumentat, poate fi necesar monitorizarea intens a ritmului. Tipul
FA trebuie specificat. Episoadele de FA asimptomatic
(tcut) sunt frecvente chiar i la pacienii simptomatici.
Tabelul 1. Evenimentele clinice la pacienii cu FA

Eveniment
Modificarea relativ la pacienii

cu FA
1. Mortalitate
Rata mortalitii se dubleaz.
Risc crescut de accident vascular ce2. Accident vascular
cerebral (inclusiv cel he- rebral; FA este asociat cu accidenmoragic i alte forme de te vasculare cerebrale mai severe.
hemoragii cerebrale)
3. Spitalizri
Spitalizrile sunt frecvente la
pacienii cu FA i pot contribui la
reducerea calitii vieii
4. Calitatea vieii i capa- Variaii largi de la lipsa oricrui efect,
citatea de efort
la reducere semnificativ. FA poate
cauza neplceri prin palpitaii i prin
alte simptome asociate.
5. Funcia ventriculului Variaii largi de la lipsa oricrui efect,
stng
la tahicardiomiopatie cu insuficien
cardiac acut.
FA=fibrilaie atrial
240
Tipurile de FA
FA este o boal cronic, progresiv. Cele cinci tipuri de
FA descrise aici cuprind practic trecerea de la episoadele
nediagnosticate, la primul episod diagnosticat i de la episoade paroxistice, la FA persistent de lung durat i n
final la FA permanent (Figura 1).
Orice pacient care se prezint pentru prima dat cu FA
este considerat ca avnd FA diagnosticat la primul
episod, indiferent de durata aritmiei sau de prezena i
severitatea simptomatologiei.
FA paroxistic reprezint forma de FA autolimitat, care
ncepe i se termin de obicei ntr-un interval de 48 de
ore. Dei episoadele de FA paroxistic pot continua pn
la 7 zile sau mai mult, limita de 48 de ore este important
din punct de vedere clinic. Dup aceast perioad rata
conversiei spontane la ritm sinusal (RS) este sczut i tre-

buie luat n considerare tratamentul anticoagulant (vezi
Capitolul 4.1).
FA persistent este prezent atunci cnd un episod de
FA fie dureaz mai mult de 7 zile, fie necesit oprire prin
cardioversie electric (CE) sau medicamentoas.
FA este o boal progresiv care evolueaz de la episoade

de scurt durat si rare, la episoade cu durat mai mare
i mai frecvente, iar riscurile legate de FA se pot schimba
de-a lungul timpului (Figura 2).
FA persistent de lung durat reprezint FA ce

dureaz de un an sau mai mult la momentul adoptrii
strategiei de control a ritmului.
FA permanent reprezint forma de aritmie ce a fost
acceptat de pacient (i de medic). Prin urmare, interveniile de control al ritmului nu sunt urmrite la aceti pacieni. Dac este adoptat o strategie de control a ritmului, aritmia este rencadrat ca FA persistent de lung
durat.
Chenarele de culoare albastru nchis indic secvena tipic de progresie a episoadelor de FA, pe fondul ritmului sinusal, de la FA silenioas,
nediagnosticat, pn la formele paroxistice i cronice, simptomatice uneori. Chenarele din planul superior axei orizontale indic msurile terapeutice care se impun. Chenarele de culoare albastru deschis evideniaz terapia care s-a dovedit eficient pe principalele complicaii ale FA: accidentele
vasculare cerebrale i insuficiena cardiac acut. Chenarele roii indic
terapiile utilizate pentru ameliorarea simptomatologiei, dar ar putea contribui pe termen lung la reducerea complicaiilor FA. Controlul frecvenei
(chenarul gri) este important pentru reducerea simptomatologiei i poate
influena efectele pe termen lung ale FA.
FA= fibrilaie atrial; CV=cardioversie
Managementul acut al FA ar trebui s se concentreze pe

ameliorarea simptomatologiei i pe evaluarea factorilor
de risc asociai. Evaluarea clinic trebuie s includ determinarea scorului pentru simptomatologie elaborat de
EHRA. Managementul iniial include:
Controlul acut al frecvenei ventriculare
Evaluarea imediat a necesitii de anticoagulare;
Prima decizie de adugare a tratamentului de control al ritmului la managementul bazat pe simptomatologie (poate fi reevaluat mai trziu)
Tratamentul bolii cardiace de fond.
Pentru a facilita urmrirea pacienilor, ar trebui cuantificat
severitatea simptomelor datorate FA. Acest lucru se poate
efectua prin estimarea scorului EHRA de simptomatologie
datorat FA (Tabelul 2).
Tabelul 2: Scorul EHRA de simptome
la pacienii cu FA
Clasificarea simptomelor datorate FA (Scorul EHRA)
Clasa EHRA Precizare
EHRA I
Fr simptome
Simptome uoar; activitatea zilnic de rutin
EHRA II
nu este afectat
Simptome severe; activitatea zilnic de rutin
EHRA III
este afectat
Simptome dizabilitante; activitatea zilnic de
EHRA IV
rutin este ntrerupt
Dup diagnosticarea FA trebuie elaborat o strategie terapeutic eficient pe termen lung care totodat s previn complicaiile bolii.
Pentru strategia pe termen lung n tratamentul FA trebuie
luate n considerare urmtoarele aspecte:
Este necesar terapia anticoagulant la momentul
respectiv ? Au aprut noi factori de risc, sau nu mai
este nevoie de medicaie anticoagulant, de exemplu post-cardioversie la un pacient cu risc cardioemboblic sczut?
Simptomatologia pacientului s-a mbuntit sub tratamentul actual ? Dac nu, trebuie luat n considerare un nou tratament?
Exist efecte proaritmice sau risc proaritmic al medicaiei actuale? Dac da, ar trebui reduse dozele de
medicaie antiaritmic sau ar trebui schimbat tratamentul?
FA paroxistic a progresat spre forma persistent/
permanent, n ciuda tratamentului antiaritmic? n
cazul acesta ar trebui luat n considerare schimbarea tratamentului?
Este eficient controlul frecvenei, n conformitate cu
mbuntirea scorului EHRA i a functiei ventriculului stng (ecocardiografic)? A fost atins frecvena
cardiac int n repaus i la efort fizic?
FA=fibrilaie atrial; EHRA=Societatea European de Ritmologie
241

Recomandri pentru diagnosticul i managementul iniial
Clasa
Nivelb
Diagnosticul FA necesit documentarea ECG a aritmiei

La pacienii cu suspiciune de FA, ar trebui efectuat o nregistrare ECG n prezena simptomelor sugestive de FA
Scorul EHRA este recomandat pentru cuantificarea simptomelor datorate FA
Examenul clinic i anamneza antecedentelor cardiace i aritmice trebuie efectuate la toi pacienii cu FA
La pacienii cu simptomatologie sever, cu boal cardiac documentat sau suspectat i cu factori de risc,
trebuie efectuat o ecocardiografie
La pacienii cu tratament antiaritmic trebuie efectuat periodic pe perioada urmririi un ECG cu 12 derivaii
La pacienii cu suspiciune de FA simptomatic ar trebui efectuat monitorizarea ECG pentru documentarea
aritmiei
Monitorizarea ECG trebuie efectuat pentru detectarea FA silenioase la pacienii care ar putea avea
complicaii legate de prezena FA
La pacienii cu FA i cu tratament pentru controlul frecvenei trebuie efectuat monitorizarea Holter ECG pentru
aprecierea controlului frecvenei sau depistarea bradicardiei
La pacienii tineri, activi care prezint FA i au tratament pentru controlul frecvenei, este indicat testul de efort
pentru a stabili eficiena controlului alurii ventriculare
La pacienii cu FA documentat sau cu suspiciune de FA se impune efectuarea ecocardiografiei
Pacienii cu FA simptomatic sau care au complicaii secundare aritmiei trebuie trimii ctre un cardiolog
Un plan de urmrire elaborat de un cardiolog este adesea util pentru medicul generalist sau medicul de familie
La pacienii cu strategie de control al ritmului, monitorizarea ECG repetat poate fi considerat pentru evaluarea eficienei tratamentului
Majoritatea pacienilor cu FA pot beneficia de urmrire periodic de ctre un specialist
I
I
I
I
B
B
B
C
IIa
IIa
IIa
IIa
IIa
IIa
IIa
C
C
C
IIb
IIb
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden; FA=fibrilaie atrial; ECG=electrocardiogram; EHRA=Societatea European de Ritmologie
Managementul pe termen lung al FA cuprinde terapia

antitrombotic, controlul frecvenei cardiace, controlul
ritmului, atunci cnd este necesar i tratamentul bolii de
baz, care ntreine att FA ct i consecinele asupra sistemului cardiovascular (Figura 3).
Ghidurile actuale de practic medical nu mai utilizeaz

clasificarea riscului n sczut, moderat i nalt, aceasta
avnd o valoare predictiv sczut, iar o strategie bazat
pe factorii de risc ncurajeaz evaluarea mai detaliat a
riscului de AVC, terapia antitrombotic fiind recomandat
n conformitate cu prezena sau absena acestora.
Cel mai simplu algoritm pentru aprecierea factorilor de
risc este reprezentat de scorul CHADS2 (Tabelul 3), care ar
trebui utilizat de prim intenie pentru evaluarea riscului
de AVC, fiind rapid i usor de memorat. La pacienii cu scor
CHADS2 2 este recomandat terapie anticoagulant
oral (ACO) pe termen lung, de exemplu un antagonist
de vitamin K (AVK) cu obinerea unei valori INR ntre 2 i
3, dac nu exist contraindicaie.
IECA=inhibitor de enzim de conversie a angiotensinei; FA=fibrilaie atrial;

BRA=blocant de receptor de angiotensin; EHRA=Societatea European
de Ritmologie; PUFA=acizi grai polinesaturai; TE=tromboembolism.
3. Terapia antitrombotic
FA reprezint un factor major de risc pentru accidentul
vascular cerebral (AVC) i tromboembolism. La pacienii
cu FA i AVC, riscul de mortalitate, morbiditate, ct i rata
de recuren a AVC sunt mai mari dect la pacienii cu
accident vascular cerebral de alt cauz. Cu toate acestea
riscul de AVC la pacienii cu FA nu este unul omogen,
iar o parte important a managementului FA implic att
evaluarea riscului de AVC ct i folosirea adecvat a tromboprofilaxiei.
242
Tabelul 3: Scorul CHADS2 i riscul de apariie al

accidentului vascular cerebral
Pacieni
Riscul de AVC ajustat (%/an)*
Scorul
(n=1733)
(Interval de confiden 95%)
CHADS2
0
120
1,9 (1,2-3,0)
1
463
2,8 (2,0-3,8)
2
523
4,0 (3,1-5,1)
3
337
5,9 (4,6-7,3)
4
220
8,5 (6,3-11,1)
5
65
12,5 (8,2-17,5)
6
5
18,2 (10,5-27,4)
*Rata de risc ajustat a rezultat din analiza multivariat la pacieni presupunnd c nu primeau tratament cu aspirin; aceste procente sunt bazate
pe date provenind dintr-un studiu de cohort cu pacieni spitalizai cu FA,
publicat n 2001, coninnd un numr mic de pacieni cu scor CHADS2
de 5 i 6 pentru a calcula cu exactitate riscul de AVC la acetia. Avnd n
vedere c rata de risc este n scdere per global, riscul actual la pacienii
nespitalizai poate fi diferit de aceste estimri. CHADS2 = Insuficien
cardiac, Hipertensiune, Vrst, Diabet Zaharat, AVC (Dublat)

La pacienii cu scor CHADS2 de 0-1, sau cnd este indicat
o evaluare mai detaliat a riscului de AVC, este recomandat o estimare mai cuprinztoare, incluznd ali factori
de risc pentru tromboembolism (Tabelele 4 i 5; Figura 4).
Exist dovezi considerabile n sprijinul utilizrii anticoagulantelor orale pentru prevenia accidentului vascular cerebral, n timp ce aspirina este inferioar acestora i poate
s nu fie mai sigur, n special la vrstnici. Nevoia de anti-
coagulare trebuie s fie evaluat la nceput indiferent de

tipul FA (paroxistic, persistent sau permanent).
n funcie de aceast abordare a tromboprofilaxiei bazat
pe evaluarea factorilor de risc, pacienii ce nu au aceti
factori, au cu adevrat risc sczut i nu necesit terapie antitrombotic, iar toti ceilali cu unul sau mai muli
factori de risc pentru AVC sunt candidai pentru terapie
anticoagulant oral.
Tabelul 4
a) Factori de risc pentru AVC i tromboembolism la pacienii cu FA non-valvular
Factori de risc majori
Factori de risc non-majori relevani clinic
Insuficien cardiac sau disfuncie sistolic moderat pn la
sever de VS (ex. FEVS 40%)
AVC n antecedente, AIT sau tromboembolism
Hipertensiune Diabet Zaharat
Vrsta 75 ani
Sex feminin Vrst 65-74 ani
Boal vascular*
b) Evaluarea factorilor de risc cu ajutorul scorului CHA2DS2-VASc
(Not: valoarea maxim a scorului este 9, vrsta putnd contribui cu 0, 1 sau 2 puncte)
Factori de risc
Scor
Insuficien cardiac congestiv/ Disfuncie de VS
1
1
Hipertensiune
Vrst 75 ani
2
Diabet Zaharat
1
AVC / AIT / Tromboembolism
2
Boal vascular*
1
Vrst 65-74
1
Sexul feminin
1
Scor maxim
9
c) Riscul de accident vascular cerebral ajustat dup CHA2DS2-VASc
Pacieni (n=7329)
Riscul de AVC ajustat (%/an)
Scorul CHA2DS2-VASc
0
1
0%
1
422
1,3%
2
1230
2,2%
3
1730
3,2%
4
1718
4,0%
5
1159
6,7%
6
679
9,8%
7
294
9,6%
8
82
6,7%
9
14
15,2%
Vezi text pentru definiii. *Infarct miocardic n antecedente, boala vascular periferic, ateroscleroz aortic. Riscul de AVC poate fi diferit la cohortele
contemporane fa de aceste estimri. FE=fracia de ejecie (evaluat ecocardiografic, prin ventriculografie, cateterism cardiac, RMN cardiac etc.); AIT=
accident ischemic tranzitor, VS=ventricul stng.
243

*Hipertensiunea este definit ca valoare sistolic >160 mmHg. Funcia
renal anormal nseamn dializ cronic, transplant renal sau creatinin
seric 200 mol/L . Funcia hepatic anormal nseamn boal hepatic
cronic (ex. Ciroz) sau markeri biochimici de afectare hepatic sever
(ex. Bilirubin >2x limita superioar a normalului, n asociere cu aspartat
aminotransferaza / alanin aminotransferaza / fosfataza alcalin >3x limita
superioar a normalului etc.) Hemoragia se refer la antecedentele de
sngerare sau predispoziie la sngerare (de exemplu diateze hemoragice, anemie, etc.). INR labil se refer la INR instabil / valori crescute ale INRului sau perioade scurte de valori terapeutice (ex. <60%). Medicamentele/
consumul de alcool concomitent se refer la droguri precum antiagregantele, antiinflamatoare nesteroidiene sau abuzul de alcool, etc.
Cardioversia FA necesit de obicei anticoagulare eficient,

care s precead procedura cu 3 sptmni i s fie
continuat cel puin 4 sptmni dup. La acel moment
trebuie reevaluat indicaia de anticoagulare pe termen
lung pe baza factorilor de risc descrii mai sus (Figura 5).
FA=fibrilaie atrial; ACO=anticoagulare oral; AIT=accident ischemic tranzitor.
Tabelul 5: Tromboprofilaxia la pacienii cu FA

Categoria de risc
Un factor de risc
major sau 2
factori de risc nonmajori
Un factor de risc
non-major relevant
clinic
Fr factori de risc
Scorul CHA2
DS2-VASc
2
Terapie antitrombotic
recomandat
ACO
ACO sau aspirin 75325 mg/zi
Este de preferat ACO
Aspirin 75-325 mg/
zi sau fr terapie
antitrombotic
De preferat fr terapie antitrombotic
CHA2DS2-VASc=Insuficien cardiac, Hipertensiune, Vrst 75 ani (Dublat), Diabet Zaharat, AVC (Dublat) Boal vascular, Vrst 65-74 i Sexul
feminin; ACO=anticoagulare oral, antagonist de vitamin K (AVK) ajustat
n funcie de INR (ntre 2 i 3, cu o valoare int de 2,5). Se pot lua n considerare i medicamente anticoagulante noi ca alternativ la antagoniii
de vitamin K.
n afara evalurii riscului de AVC trebuie luat n considerare i riscul de sngerare al pacientului, fiind recomandat
un scor nou, uor de utilizat, scorul HAS-BLED (Tabelul
6). Este bine cunoscut riscul crescut de tromboembolism
dup cardioversie, fiind recomandat tromboprofilaxia,
fie c este aplicat convenional sau ghidat de ecografia
transesofagian (strategie ghidat ETE) (Figura 5).
Tabelul 6: Caracteristici clinice incluse n scorul de risc
pentru hemoragii HAS-BLED
Litera
H
A
S
B
L
E
D
Caracteristici clinice*
Hipertensiune
Funcie hepatic i renal
anormal (1 punct fiecare)
AVC
Hemoragie
INR labil
Vrst naintat (> 65 ani)
Medicamente sau alcool (1
punct fiecare)
Puncte
1
1 sau 2
1
1
1
1
1 sau 2
Maxim 9 puncte
244
FA=fibrilaie atrial, AS=atriu stng, UAS=urechiua atriului stng, ACO=

anticoagulare oral, RS=ritm sinusal, ETE=ecografie transesofagian

Recomandrile pentru prevenia accidentelor tromboembolice
Terapia antitrombotic este recomandat pentru toi pacienii cu FA, excepie fcnd cei cu risc sczut (FA
izolat, vrst <65 ani sau cu contraindicaii)
Se recomand ca tipul de terapie antitrombotic s fie ales n funie de riscul absolut de AVC/ tromboembolism
i sngerare, riscul relativ i beneficiul s fie individualizat pentru fiecare pacient n parte
Scorul CHADS2 este recomandat s se utilizeze la pacienii cu FA non-valvular ca o msur de prim intenie
(uor de memorat) pentru evaluarea riscului de AVC
Pentru pacienii cu scor CHADS2 2, ACO cu AVK este recomandat dac nu prezint contraindicaie, dar cu
ajustarea dozei n funcie de INR, valoare ntre 2 i 3 (int 2,5)
Pentru o evaluarea mai cuprinztoare i detaliat a riscului de AVC (ex. la cei cu scor CHADS2 de 0-1), se
recomand o decizie n funcie de factorii de risc, lund n consideraie factorii de risc majori i non-majori1
Pacienii cu un factor major sau 2 factori non-majori relevani clinic au risc crescut i se recomand
ACO (de exemplu, cu un AVK, cu ajustarea dozelor n funcie de valoarea int INR de 2,0-3,0), n absena
contraindicaiilor
Pacienii cu un factor de risc non-major relevant clinic au risc intermediar i este recomandat terapie
antitrombotic dup cum urmeaz:
i. ACO (ex. AVK) sau
ii. Aspirin 75-325 mg/zi
Pentru pacienii fr factori de risc sau cu risc sczut (n special pacienii <65 ani cu FA izolat, fr nici un
factor de risc) se recomand fie aspirin 75-325 mg/zi, fie nici o terapie antitrombotic
Clasa Nivelb
I
A
A
I
I
A
B
Factorii de risc majori sunt cei asociai cu cel mai mare risc de AVC la pacienii cu FA: accidente tromboembolice n antecedente (AVC, AIT sau embolie sistemic), vrsta 75 ani i stenoza mitral reumatismal. Factorii de risc non-majori sunt hipertensiunea, insuficiena cardiac, disfuncia sistolic de
VS moderat pn la sever (FE=40% sau mai mic) i diabetul zaharat (nivel de eviden A). Ali factori de risc non-majori relevani clinic includ sexul
feminin, vrsta 65-74 ani i boala vascular (infarct miocardic, ateromatoz aortic complex, boal arterial periferic i afectare carotidian). Aceast
atitudine bazat pe factori de risc pentru FA non-valvular poate fi exprimat i printr-un acronim, CHA2DS2-VASc (Insuficien cardiac, Hipertensiune,
Vrst 75 (Dublat), Diabet Zaharat, AVC (dublat) Boli vasculare, Vrst 65-74 i Sexul feminin). Acest algoritm este bazat pe un sistem de punctaj
astfel nct 2 puncte se atribuie pentru antecedente de AVC sau AIT, sau vrst 75 ani; un punct se atribuie pentru vrsta ntre 65-74 ani, hipertensiune,
diabet zaharat, insuficien cardiac, boli vasculare (infarct miocardic, boal arterial periferic, plac aortic complex) i sexul feminin.
Pentru pacienii cu FA i valve mecanice se recomand ca inta anticoagulrii cu AVK s se bazeze pe tipul i
poziia protezei, meninndu-se un INR de cel puin 2,5 pentru poziia mitral i de cel puin 2,0 pentru cea
aortic.
Se recomand terapie antitrombotic la pacienii cu flutter atrial la fel ca i la cei cu FA
Selectarea terapiei antitrombotice se va face pe aceleai criterii independent de tipul FA (paroxistic, persistent
sau permanant)
Majoritatea pacienilor cu un factor de risc non-major relevant clinic ar trebui s primeasc ACO (ex. AVK) mai
degrab dect aspirin, decizia fiind bazat pe evaluarea riscului de complicaii hemoragice, pe capacitatea de
a menine terapia anticoagulant cronic i preferinele pacientului
La pacienii fr factori de risc, care au risc sczut (n principiu pacienii <64 de ani, cu FA izolat, fr factori de
risc) este preferat abinerea de la tratamentul antitrombotic n schimbul aspirinei.
Combinaia de aspirin 75-100 mg plus clopidogrel 75 mg zilnic, ar trebui folosit pentru prevenia AVC la
pacienii care refuz tratamentul ACO sau care au contraindicaie clar pentru el (ex. pacienii necompliani care
nu-i monitorizeaz tratamentul ACO), acolo unde riscul de sngerare este sczut.
Evaluarea riscului de sngerare ar trebui efectuat atunci cnd se prescrie terapie antitrombotic (fie AVK, fie
aspirin), iar riscul de sngerare asociat aspirinei trebuie s fie considerat similar ACO, n special la btrni
Scorul HAS-BLED (Hipertensiune, Afectarea funciei renale / hepatice, AVC, Hemoragii n antecedente sau
predispoziie spre sngerare, INR labil, Vrstnic (>65), consum concomitent de medicamente / alcool) ar trebui
utilizat pentru evaluarea riscului de sngerare, un scor 3 indicnd un risc nalt de sngerare i ar trebui ca
terapia antitrombotic fie cu ACO, fie cu aspirin s fie urmrit cu precauie.
La pacienii cu FA care nu au proteze valvulare mecanice sau care nu au risc tromboembolic mare i care vor
efectua manevre chirurgicale sau diagnostice sngernde, ntreruperea ACO (cu anticoagulare subterapeutic
pn la 48 de ore) poate fi efectuat fr substituie cu heparin ca i terapie de legtur
La pacienii cu proteze valvulare sau cu FA i risc crescut tromboembolic, la care urmeaz s se efectueze manevre chirurgicale sau diagnostice sngernde , trebuie s se efectueze substituia cu doze terapeutice de HGMM
sau heparin nefracionat pe perioada ntreruperii temporare a ACO.
Dup procedurile chirurgicale, reluarea ACO se poate efectua cu doza de ntreinere (fr o doz de ncrcare)
n seara (sau n dimineaa urmtoare), presupunnd c s-a efectuat hemostaz adecvat
Trebuie efectuat o reevaluare periodic a riscurilor, beneficiilor i necesitii terapiei antitrombotice
La pacienii cu FA care prezint AVC sau AIT acut, scderea valorilor tensionale necontrolate trebuie efectuat
naintea iniierii terapiei antitrombotice i de asemenea este indicat efectuarea tomografiei sau a rezonanei
magnetice nucleare pentru a exclude hemoragia cerebral
IIa
IIa
IIa
IIa
IIa
IIa
IIa
IIa
IIa
IIa
IIa
245

n absena hemoragiei, ACO ar trebui iniiat aproximativ dup dou sptmni de la AVC, dar dac aceasta
este prezent, anticoagularea nu ar trebui s fie iniiat
Dac este prezent un infarct cerebral mare, ar trebui amnat anticoagularea datorit riscului de transformare
hemoragic a infarctului
La pacienii cu FA i AIT acut trebuie iniiat ACO ct mai curnd posibil, n absena infarctului cerebral sau a
hemoragiei
La unii pacieni cu un factor de risc non-major relevant clinic, de exemplu femei cu vrsta <65 ani i fr ali
factori de risc, se poate administra aspirin mai degrab dect ACO
Atunci cnd procedurile chirurgicale impun ntreruperea ACO mai mult de 48 de ore la pacienii cu risc nalt, se
poate administra HGMM sau heparin nefractionat
La pacienii cu FA ce prezint AVC ischemic sau embolie sistemic i sunt pe tratament anticoagulant cu AVK
de intensitate uzual (INR cu valori ntre 2 i 3), se poate lua n considerare creterea INR int la 3,0-3,5 mai
degrab dect adugarea unui antiagregant plachetar.
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden; FA=fibrilaie atrial; INR=international normalized ratio; HGMM=heparin cu greutate molecular mic;
ACO=anticoagulare oral; AIT=accident ischemic tranzitor, AVC=accident vascular cerebral
Recomandrile n ceea ce privete terapia antitrombotic la pacienii cu FA i SCA/PCI

Dup PCI electiv la pacienii cu FA i boal coronarian stabil sunt recomandate BMS, stenturile active farmacologic trebuind s fie evitate sau folosite strict unde situaia clinic sau anatomic o impune (ex. leziuni lungi,
vase mici, diabet etc.), sau cnd se ateapt un beneficiu major n comparaie cu BMS.
Dup PCI electiv, terapia cu tripl asociere (AVK, aspirin, clopidogrel) ar trebui administrat pe termen scurt,
fiind urmat pe termen lung (pn la un an) de AVK plus clopidogrel 75 mg/zi (sau alternativ, aspirin 75-100
mg/zi, plus protecie gastric cu inhibitori de pomp de protoni (IPP), antagoniti de receptori H2 sau antiacide).
Dup PCI electiv, clopidogrelul ar trebui administrat mpreun cu AVK i aspirin minim o lun dup implantarea unui BMS, mai mult dup implantarea unui stent activ farmacologic (cel puin 3 luni pentru stenturile cu
sirolimus i cel puin 6 pentru cele cu paclitaxel). Dup acest interval se recomand administrarea de ACO i
clopidogrel zilnic (sau alternativ aspirin 75-100 mg/zi plus protecie gastric cu inhibitori de pomp de protoni
(IPP), antagoniti de receptori H2 sau antiacide).
Dup un SCA cu sau fr PCI, la pacienii cu FA, tripla asociere (AVK, aspirin, clopidogrel) ar trebui administrat
pe termen scurt (3-6 luni), sau mai mult la pacienii selecionai cu risc hemoragic sczut, urmnd ulterior tratament cu AVK plus clopidogrel 75 mg/zi (sau alternativ aspirin 75-100 mg/zi plus protecie gastric cu inhibitori
de pomp de protoni (IPP), antagoniti de receptori H2 sau antiacide).
La pacienii anticoagulai cu risc foarte mare de tromboembolism, se prefer terapia nentrerupt cu AVK i
abord pe artera radial de prim intenie n cazul unei anticoagulri terapeutice (INR cu valori ntre 2 i 3).
Cnd AVK este asociat cu clopidogrel sau aspirin n doz mic, trebuie reglat cu atenie doza de anticoagulant astfel nct INR-ul s fie ntre 2,0 i 2,5.
Dup revascularizarea chirurgical la pacienii cu FA, se administreaz AVK plus un singur antiagregant plachetar pentru primele 12 luni, aceast strategie nefiind evaluat cu atenie, riscul de sngerare asociat fiind mare
La pacienii cu boal vascular stabil (ex. >1 an fr evenimente acute), AVK n monoterapie poate fi luat n
considerare i nu ar trebui prescris un antiagregant n absena unui eveniment cardiovascular suprapus.
Clasa Nivelb
IIa
IIa
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden; FA=fibrilaie atrial; INR=international normalized ratio; SCA=sindrom coronarian acut; BMS=stent metalic,
inactiv farmacologic; IPP=inhibitor de pomp de protoni; PCI=intervenie coronarian percutan; AVK=antagonist de vitamin K
Recomandrile pentru anticoagularea peri-cardioversie

Pentru pacienii cu FA cu durat de 48 ore sau mai mult, sau cnd durata FA nu este cunoscut, ACO (INR ntre
2 i 3) se recomand pentru cel puin 3 sptmni nainte de cardioversie i 4 sptmni dup, indiferent de
metod (electric sau farmacologic p.o/i.v)
La pacienii cu FA ce necesit cardioversie imediat / de urgen datorit instabilitii hemodinamice, se
recomand utilizarea heparinei (i.v. Heparin nefracionat bolus urmat de perfuzie continu, sau HGMM n
doz ajustat dup greutate)
Dup cardioversia de urgen la pacienii cu FA de 48 ore sau mai mult, sau cnd durata FA este
necunoscut, se recomand ACO cel puin 4 sptmni, similar cu pacienii ce urmeaz cardioversie de
elecie
La pacienii cu FA <48 ore i risc crescut de AVC, se recomand administrarea pericardioversie de heparin
nefracionat sau HGMM n doz ajustat dup greutate, urmat de ACO cu AVK pe termen lung (INR ntre 2
i 3).
Dac durata FA 48 de ore, se recomand administrare de ACO 4 sptmni dup cardioversia imediat / de
urgen, similar pacienilor ce au urmat cardioversie electiv
La pacienii cu risc mare de AVC , ACO cu AVK (INR ntre 2 i 3) se recomand pe termen lung
246
Clasa Nivelb
I

Ca o alternativ la anticoagulare naintea cardioversiei, se recomand ecografia transesofagian (ETE) pentru a
exlude prezena unui tromb n AS sau n urechiua AS
La pacienii la care se efectueaz ETE i nu au tromb vizibil, se recomand cardioversia imediat dup anticoagulare cu heparin, aceasta fiind meninut pn la terapie ACO eficient, care va fi continuat cel puin 4
sptmni
La pacienii la care se efectueaz ETE i se vizualizeaz tromb, se recomand terapie anticoagulant cu AVK
timp de cel puin 3 sptmni (INR cu valori ntre 2 i 3), urmnd o reevaluare prin ETE pentru certitudinea
rezoluiei trombului.
La pacienii cu flutter atrial la care se efectuez cardioversie, se recomand terapie anticoagulant la fel ca i la
cei cu FA
La pacienii cu factori de risc pentru AVC sau cu risc de recuren a FA, terapia anticoagulant ar trebui
continuat toat viaa indiferent de meninerea ritmului sinusal dup cardioversie.
Dac se evideniaz dispariia trombului la repetarea ETE, ar trebui efectuat cardioversia urmat de terapie
ACO timp de 4 sptmni sau toat viaa (dac sunt prezeni factori de risc)
Dac trombul persist la reevaluarea ETE, se poate lua n considerare alt strategie (ex. controlul frecvenei)
Pentru pacienii cu durata FA cert <48 de ore i fr factori de risc tromboembolici, se poate administra pericardioversie heparin nefracionat sau HGMM fr a administra ACO dup cardioversie.
IIa
IIa
IIb
IIb
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden; FA=fibrilaie atrial; INR=international normalized ratio; HGMM=heparin cu greutate molecular mic;
ACO=anticoagulare oral; AVC=accident vascular cerebral; ETE= ecografie transesofagian; AS=atriul stng; AVK=antagonist de vitamin K
4. Controlul acut al frecvenei i ritmului
Cardioversia farmacologic
Controlul acut al frecvenei cardiace
Conversia FA la ritm sinusal se face de obicei spontan n

primele ore sau zile. Rata de succes a cardioversiei farmacologice este mai sczut dect cea a cardioversiei electrice (Tabelul 7, Figura 6). Flecainida i propafenona administrate intravenos la pacienii cu FA de scurt durat
(n special la FA <24 ore) sunt eficiente n reinstalarea
ritmului sinusal. Administrarea oral de flecainid sau de
propafenon este de asemenea eficient (strategia pill
in the pocket pilul la purttor), dup ce eficacitatea i
sigurana tratamentului au fost evaluate n spital. Ibutilide
i sotalolul sunt mai eficiente pentru cardioversia flutterului atrial. Un nou medicament, vernakalant, este de
asemenea eficient i poate fi folosit la pacienii cu boal
structural de cord, dar nu la cei n clas funcional III-IV
NYHA.
La pacienii stabili hemodinamic, controlul alurii ventriculare poate fi efectuat prin administrarea oral de beta-blocante sau blocani ai canalelor de calciu nondihidropiridinici. La pacienii sever compromii se poate administra i.v.
verapamil sau metoprolol pentru o scdere rapid a conducerii la nivelul nodului atrioventricular (AV). n urgen,
inta frecvenei ventriculare este de obicei de 80-120
bpm. La anumii pacieni se poate utiliza amiodarona n
urgen (pacieni cu funcie sistolic VS sever deprimat).
247

Tabelul 7: Medicamentele ce pot fi utilizate pentru cardioversia FA (cu debut recent)
Medicament
Amiodarona
Doza
5 mg/kg i.v. n o or
Doza de ntreinere
50 mg/h
Flecainida
2 mg/kg i.v. n 10 min sau 200300 mg p.o.
N/A
Ibutilide
1 mg i.v n 10 min
1 mg i.v. n 10 min dup

aproximativ 10 min
Propafenona
2 mg/kg i.v. n 10 min sau 450600 mg p.o.
Vernakalant
3 mg/kg i.v. n 10 min
A doua administrare i.v.

2 mg/kg n 10 min, dup
15 min
Riscuri
Flebit, hipotensiune. Scade frecvena
ventricular. Conversie ntrziat la RS
Nu se indic la pacienii cu boal
structural de cord, poate alungi durata
QRS i deci a intervalului QT, poate crete
accidental alura ventricular prin conversie
la flutter atrial cu conducere 1:1
Poate prelungi intervalul QT i induce
torsada vrfurilor; atenie la undele T sau
U anormale sau la alungirea intervalului
QT. Va scdea alura ventricular.
Nu este indicat la pacienii cu boal
structural de cord, poate prelungi durata
complexului QRS, va scdea uor alura
ventricular, dar poate crete frecvena
ventricular prin conversia la flutter atrial
cu conducere 1:1
Pn acum evaluat numai n studii clinice,
aprobat recent*
* vezi nota din varianta pe larg a ghidului (European Heart Journal 2010; doi:10.1093/euroheartj/ehq278) pe www.escardio.org/guidelines. FA=fibrilaie atrial; i.v.=intravenos; N/A=neaplicabil; p.o.=per os; RS=ritm sinusal;
i.v.= intravenos
Recomandrile pentru cardioversia farmacologic
Cnd se prefer conversia farmacologic i nu exist boal structural de cord, se recomand utilizarea
propafenonei sau a flecainidei i.v. pentru cardioversia FA recent instalate.
La pacienii cu FA cu debut recent i boal structural de cord, se recomand utilizarea amiodaronei i.v.
La anumii pacieni cu FA cu debut recent i fr boal semnificativ structural de cord, se poate utiliza
o singur doz oral de propafenon sau flecainid (strategia pill in the pocket), aceast abordare
dovedindu-se sigur la testele medicale anterioare.
La pacienii cu boal structural de cord, cu FA cu debut recent, dar fr hipotensiune sau insuficien
cardiac congestiv, se poate utiliza ibutilide. Ionograma i intervalul QT trebuie s fie n limite normale i
monitorizate atent pe parcursul i la 4 ore dup administrare, datorit riscului proaritmic
Digoxinul (nivel de eviden A), verapamilul, sotalolul, metoprololul (nivel de eviden B), ajmalina i alte
medicamente beta-blocante (nivel de eviden C) nu sunt eficiente pentru conversia la RS a FA cu debut
recent i nu sunt recomandate.
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden; FA=fibrilaie atrial; i.v=intravenos
248
Clasa
Nivelb
IIa
IIb
III

Cardioversia electric direct
CE este o metod eficace pentru conversia fibrilaiei atriale la ritm sinusal. Folosirea defibrilatoarelor externe bifazice cu plasare antero-posterioar a electrozilor s-a dovedit
superioar fa de defibrilarea cu plasare antero-lateral.

Riscurile i complicaiile cardioversiei electrice sunt evenimentele tromboembolice, aritmiile i riscurile acociate
anesteziei generale. Terapia anterioar cu droguri antiaritmice crete posibilitatea convertirii la ritm sinusal.
Indicaiile cardioversiei electrice directe

CE imediat este recomandat la pacienii cu FA i alur ventricular nalt care nu rspund la terapia
farmacologic i prezint ischemie miocardic, hipotensiune arterial simptomatic, angin pectoral sau
insuficien cardiac.
CE imediat este recomandat pacienilor cu FA i preexcitaie, cu alur ventricular rapid sau instabilitate
hemodinamic.
CE electiv poate fi considerat pentru iniierea unei strategii de control al ritmului pe termen lung la pacienii
cu FA.
Terapia pre-conversie cu amiodaron, flecainid, propafenon, ibutilide sau sotalol ar trebui luat n considerare pentru creterea ratei de succes a cardioversiei electrice i pentru a preveni recurena FA.
CE repetat poate fi luat n considerare la pacienii intens simptomatici refractari la alt terapie.
Pre-terapia cu beta blocante, diltiazem sau verapamil poate fi considerat pentru controlul frecvenei ventriculare, dei eficiena acestor ageni farmacologici n creterea ratei de succes a CE sau n prevenirea recurenelor
timpurii este incert.
CE este contraindicat la pacienii cu intoxicaie digitalic.
Clasa
Nivelb
IIa
IIa
IIb
IIb
III
A=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; CE=cardioversie electric
5. Managementul pe termen lung

Abordarea general
Abordarea clinic a pacienilor cu FA implic urmtoarele
cinci obiective:
1. Prevenia trombembolismului
2. Managementul optim al bolii cardiace asociate
3. Ameliorarea simptomatologiei
4. Controlul frecvenei
5. Corectarea tulburrilor de ritm.
Controlul ritmului i al frecvenei

Controlul frecvenei este necesar la pacienii cu FA dac
alura ventricular nu este lent spontan. Controlul rit-
mului poate fi adugat terapiei de control al frecvenei

dac pacientul rmne simptomatic n ciuda controlului
adecvat al alurii ventriculare, la pacienii tineri, cu activitate intens sau n funcie de gradul simptomatologiei.
FA permanent impune controlul frecvenei ventriculare. Simptomele severe determinate de FA sau alterarea
funciei VS sunt motive pentru restaurarea i meninerea
ritmului sinusal la pacieni selectai, care se ncadreaz n
categoria pacienilor cu FA persistent de lung durat.
Abordarea FA paroxistice presupune, de regul, strategia
de control al ritmului, mai ales dac este simptomatic
i n absena unei boli cardiace structurale. Decizia de
adugare a tratamentului de control al ritmului la managementul FA necesit abordare individual i deci
rmne o discuie deschis (Figura 7).
Liniile ngroate indic terapia de prim linie. Liniile subiri reprezint obiectivele secundare, iar liniile punctate indic abordrile alternative care pot fi
folosite la anumii pacieni.
249

Recomandri pentru controlul ritmului i frecvenei FA
Controlul frecvenei ventriculare ar trebui s fie primul obiectiv la pacienii vrstnici cu FA i paucisimptomatici
(scor EHRA 1).
Controlul ritmului este indicat la pacienii cu FA simptomatic (scor EHRA 2) n ciuda unui control adecvat al
frecvenei ventriculare.
Dac se obine controlul ritmului, se indic i controlul frecvenei ventriculare n eventualitatea recurenei FA.
Controlul ritmului ar trebui indicat de prim intenie la pacienii tineri, simptomatici la care terapia prin ablaie
nu a fost exclus.
Controlul ritmului ar trebui indicat pacienilor cu FA secundar unui substrat sau element declanator corectat
(ex. ischemie, hipertiroidie).
Controlul ritmului la pacienii cu FA i insuficien cardiac secundar ar trebui indicat pentru ameliorarea
simptomatologiei.
Clasa
Nivelb
IIa
IIa
IIa
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; IC=insuficien cardiac; EHRA=Societatea European de Ritmologie
6. Controlul frecevenei cardiace

Pacienii cu FA permanent, dar fr simptome severe datorate alurii ventriculare nalte pot fi tratai prin controlul
moderat al frecvenei (alur ventricular de repaus <110
bpm). Controlul strict al frecvenei cardiace (AV de repaus
<80 bpm i creterea controlat a frecvenei ventriculare la efort moderat) este necesar doar la pacienii care
rmn simptomatici (Figura 8).
O gam larg de ageni farmacologici pot fi utilizai pentru controlul frecvenei, dar acetia trebuie alei cu atenie
n funcie de boala cardiovascular de fond (Figura 9).
Dozele indicate sunt cuprinse n Tabelul 8.
250
BPCO=bronhopneumopatie obstructiv cronic

*Doze mici de beta 1-blocante selective pot fi utilizate la pacienii cu BPCO
dac nu se obine un control adecvat al frecvenei cu blocante de canale de calciu non-dihidropiridinice sau digoxin. Amiodarona se folosete,
de asemenea, pentru controlul frecvenei cardiace la pacienii care nu
rspund la glicozide, beta blocante sau blocante de canale de calciu nondihidropiridinice. Dronedarona se poate folosi pentru controlul frecvenei
cardiace la pacieni cu episoade recurente de FA.

Tabelul 8: Droguri pentru controlul frecvenei cardiace
Administrare intravenoas
Beta blocante
Metoprolol CR/XL
2,5-5 mg
Bisoprolol
N/A
Atenolol
N/A
Esmolol
10 mg
Propranolol
1 mg
Carvedilol
N/A
Blocante de canale de calciu non-dihidropiridinice
Verapamil
5 mg
Diltiazem
N/A
Glicozide digitalice
Digoxin
0,5-1 mg
Digitoxin
0,4-0,6 mg
Altele
Amiodaron
5 mg/kgc n 1 h, apoi 50 mg/h doz de
ntreinere
Dronedaron
N/A
Doza oral maxim de ntreinere

200 mg o dat/zi (EP*)
2,5-10 mg o dat/zi
25-100 mg o dat/zi
N/A
10-40 mg de trei ori/zi
3,125-25 mg de dou ori/zi
240 mg o dat/zi (EP)
360 mg o dat/zi (EP)
0,125-0,5 mg o dat/zi
0,05-0,1 mg o dat/zi
100-200 mg o dat/zi
400 mg de dou ori/zi
EP=formule cu eliberare prelungit; numai la pacieni cu FA non-permanent , N/A=neaplicabil
Recomandri pentru controlul acut al frecvenei cardiace

n urgen i n absena pre-excitaiei se recomand administrarea I.V. de beta-blocante sau blocante de canale
de calciu non-dihidropiridinice pentru scderea frecvenei ventriculare, cu pruden la pacienii cu hipotensiune sau insuficien cardiac.
n urgen se recomand administrarea I.V. de amiodaron sau digital la pacienii cu FA i insuficien
cardiac sau n prezena hipotensiunii, pentru controlul frecvenei cardiace.
n prezena pre-excitaiei, se prefer antiaritmicele de clas I sau amiodarona.
n prezena FA cu pre-excitaie sunt contraindicate beta-blocantele, blocantele de canale de calciu non-dihidropiridinice, digoxinul i adenozina.
Clasa
Nivelb
III
Clasa
Nivelb
IIa
IIa
IIa
IIa
IIb
III
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial
Recomandri pentru controlul pe termen lung al frecvenei cardiace

Controlul frecvenei cardiace cu ageni farmacologici (beta-blocante, blocante de canale de calciu non-dihidropiridinice, digital sau o combinaie ntre acestea) este recomandat pentru pacienii cu FA paroxistic,
persistent sau permanent. Alegerea terapiei trebuie individualizat, iar dozele ajustate, pentru a evita bradicardia.
n cazul pacienilor cu FA simptomatic la efort, evaluarea controlului frecvenei cardiace se face n timpul efortului, iar terapia ar trebui ajustat pentru a obine un rspuns cronotrop fiziologic i pentru a evita bradicardia.
n FA cu pre-excitaie sau la pacienii cu istoric de FA, drogurile de elecie pentru controlul frecvenei cardiace
sunt propafenona i amiodarona.
Este rezonabil iniierea tratamentului n vederea obinerii unui control moderat al frecvenei cardiace n repaus <110 bpm.
Este indicat controlul strict al frecvenei cardiace (<80 bpm n repaus i <110 bpm la efort) cnd simptomele
persist sau dac se instaleaz tahicardiomiopatia n ciuda controlului moderat al frecvenei cardiace. Dup
ce se obine controlul strict al frecvenei, se recomand monitorizarea Holter pe 24 de ore pentru aprecierea
siguranei.
Este rezonabil controlul frecvenei cardiace cu dronedaron la pacienii cu FA non-permanent, cu excepia
celor cu insuficien cardiac clasa III IV NYHA sau IC instabil
Digoxinul se recomand pacienilor cu insuficien cardiac i disfuncie VS, precum i pacienilor sedentari
(inactivi)
Controlul frecvenei cardiace poate fi obinut prin administrarea oral de amiodaron cnd alte msuri
eueaz sau sunt contraindicate.
Digoxinul nu se utilizeaz ca terapie unic pentru controlul alurii ventriculare la pacienii cu FA paroxistic.
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; VS=ventricul stng; bpm=bti pe minut; NYHA=New York Heart Association
251

Ablaia nodului atrio-ventricular
Ablaia nodului atrio-ventricular (AV) asigur un control
foarte eficient al frecvenei ventriculare la pacienii cu FA.
Ablaia nodului AV este o procedur paleativ ireversibil,
fiind recomandat exclusiv la pacienii la care controlul

ritmului nu este indicat i controlul farmacologic al alurii
ventriculare, inclusiv prin combinaii de droguri antiaritmice, nu este posibil. Prin urmare, ablaia nodului AV este o
procedur valoroas, dar rar indicat.
Recomandri pentru ablaia nodului AV la pacienii cu FA

Ablaia nodului AV trebuie luat n considerare atunci cnd frecvena cardiac nu poate fi controlat farmacologic i FA nu poate fi prevenit prin medicaia antiaritmic sau se asociaz cu efecte adverse netolerabile, iar
ablaia prin cateter sau chirurgical nu este indicat, a euat sau este respins.
Ablaia nodului AV trebuie luat n considerare la pacienii cu FA permanent sau cu indicaie de TRC (clas
funcional NYHA III sau simptome de clas NYHA IV n ambulator, n ciuda terapiei medicale optime, FEVS
35%, durata QRS 130 ms).
Ablaia nodului AV ar trebui indicat pacienilor care nu rspund la TRC i la care FA mpiedic stimularea
biventricular eficient, iar amiodarona este ineficient sau contraindicat.
La pacienii cu orice tip de FA, cu funcie VS sever deprimat (FEVS 35%) i simptome severe de insuficien
cardiac (clasa III sau IV NYHA) ar trebui considerat stimularea biventricular dup ablaia nodului AV.
Ablaia nodului AV pentru controlul frecvenei cardiace poate fi luat n considerare dac se suspecteaz o
tahicardiomiopatie, iar frecvena ventricular nu poate fi controlat prin ageni farmacologici i ablaia direct
a FA este contraindicat, a euat sau este respins.
Ablaia nodului AV cu implantare ulterioar de TRC poate fi luat n considerare la pacienii cu FA permanent,
FEVS 35% i simptome de clas I II NYHA cu terapie medical optim, cnd terapia farmacologic de control al frecvenei este insuficient sau determin efecte adverse.
Ablaia prin cateter a nodului AV nu trebuie efectuat fr a ncerca n prealabil terapia farmacologic sau
ablaia prin cateter a FA, pentru a obine controlul frecvenei cardiace.
Clasa
Nivelb
IIa
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
III
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; VS=ventricul stng; NYHA=New York Heart Association; TRC=terapie de resincronizare
cardiac; FEVS=fracia de ejecie a ventriculului stng; A-V=atrioventricular
Recomandri pentru cardiostimulare dup ablaia nodului AV

La pacienii cu orice tip de FA i funcie VS moderat alterat (FEVS 45%), simptome moderate de insuficien
cardiac (clasa II NYHA), implantarea unui dispozitiv de TRC cu funcie de pacemaker poate fi luat n considerare dup ablaia nodului AV.
La pacienii cu FA paroxistic i funcie VS normal, implantarea unui pacemaker dublucameral (DDD) cu
funcie de comutator poate fi luat n considerare dup ablaia nodului AV.
La pacienii cu FA persistent sau permanent i funcie VS normal, implantarea unui pacemaker unicameral
(VVIR) poate fi luat n considerare dup ablaia nodului AV.
Clasa
Nivelb
IIb
IIb
IIb
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; A-V=atrioventricular; VS=ventricul stng; NYHA=New York Heart Association; TRC=
terapie de resincronizare cardiac; FEVS=fracia de ejecie a ventriculului stng
7. Controlul ritmului - medicamente

antiaritmice
Principii pentru meninerea ritmului sinusal prin terapie
farmacologic la pacienii cu FA:
1. Obiectivul terapiei este de a ameliora simptomatologia legat de FA
2. Eficacitatea drogurilor antiaritmice n meninerea ritmului sinusal este modest
252
3. Tratamentul cu succes al FA prin mijloace farmacologice poate reduce, dar nu elimin recurena FA
4. Dac un drog antiaritmic eueaz, un rspuns clinic
acceptabil poate fi obinut cu un alt agent
5. Efectele proaritmice ale medicaiei sunt frecvente
6. Sigurana primeaz asupra eficacitii n alegerea
unui agent antiaritmic.
Fiecare drog i efectele sale adverse sunt detaliate n Tabelul 9.

Tabelul 9: Doze sugerate i principalele dezavantaje ale antiaritmicelor uzuale
Drog
Doz
Disopiramid
100-250 mg de trei
ori/zi
Flecainid
200 mg o dat/zi
150-300 mg de trei
ori/zi
Propafenon SR
225-425 mg de
dou ori/zi
Amiodaron
Dronedaron
Modificri ECG care

impun scderea dozelor sau ntreruperea
terapiei
Interval QT >500 ms
Contraindicat n IC sistolic.
Pruden dac se utilizeaz concomitent alte droguri care prelungesc
intervalul QT.
100-200 mg de dou Contraindicat la un clearance al cre- Creterea duratei QRS cu
ori/zi
atininei <50 mg/ml, n boala cardiac >25% fa de momentul
ischemic, FEVS redus. Pruden n iniierii terapiei
afeciunile sistemului de conducere.
Flecainid XL
Propafenon
d, I- Sotalol
Principalele contraindicaii i
precauii
Contraindicat n boala cardiac

ischemic, FEVS redus.
Pruden n prezena afeciunilor

sistemului de conducere i a
insuficienei renale.
80-160 mg de dou Contraindicat n prezena HVS
ori/zi
semnificative, insuficienei cardiace
sistolice, QT prelungit, hipopotasemiei, Clearance al creatininei <50 mg/
ml. Funcia renal moderat impune
ajustarea dozelor.
600 mg o dat/zi,
Cu precauie cnd se utilizeaz contimp de 4 sptmni, comitent medicaie ce determin
apoi 400 mg o
alungirea QT i n prezena
dat/zi, timp de 4
insuficienei cardiace. Dozele de
sptmni, apoi 200 digoxin/digitoxin sau de antagoniti
mg o dat/zi
de vitamin K trebuie reduse.
400 mg de dou
ori/zi
Contraindicat n insuficiena
cardiac clasa III IV NYHA sau
insuficiena cardiac instabil, dac
se administreaz concomitent
medicaie care prelungete QT sau
inhibitori poteni ai CYP 3A4, la un
clearance al creatininei <30 mg/ml.
Dozele de digoxin/digitoxin trebuie
reduse. Creteri de 0,1-0,2 mg/dl ale
creatininei serice sunt obinuite i nu
semnific alterarea funciei renale.
ncetinirea
conducerii prin
nodul AV
Nu
Nu
Creterea duratei QRS cu

>25% fa de momentul
iniierii terapiei
Uoar
Interval QT >500 ms
Similar dozelor
mari de beta
blocant
Interval QT >500 ms
10-12 bpm n FA
Interval QT >500 ms
10-12 bpm in FA
FA=fibrilaie atrial; AV=atrio-ventricular; bpm=bti pe minut; CYP=citocrom P; VS=ventricul stng; NYHA=New York Heart Association; FEVS=fracia de
ejecie a ventriculului stng
Alegerea drogurilor antiaritmice

Algoritmul de alegere a drogurilor antiaritmice este prezentat n Figurile 10 i 11. La pacienii cu boal cardiac
structural minim sau absent, drogurile sunt alese,
n primul rnd, n funcie de profilul de siguran, dei
condiiile clinice de apariie a aritmiei, FA mediat vagal

sau adrenergic, pot sugera opiuni specifice. La pacienii
cu boal cardiac structural, alegerea antiaritmicului este
determinat de patologia cardiac subiacent. Trebuie s
se in cont de faptul c dronedarona nu este indicat
pacienilor cu insuficien cardiac clasa III/IV NYHA.
253
Medicaia poate fi iniial aleas n funcie de debutul aritmiei (mediat vagal sau adrenergic). Agenii antiaritmici sunt listai n ordine alfabetic n
fiecare chenar.
IECA=inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; BRA=blocani

de receptori de angiotensin; BCI=boal coronarian ischemic; ICC=insuficien cardiac congestiv; HTA=hipertensiune arterial; HVS=hipertrofie ventricular stng; NYHA=New York Heart Association; instabil=
decompensare cardiac n ultimele 4 sptmni.
Fiecare agent antiaritmic este cuprins, n ordine alfabetic, n grila de
tratament. ?=dovezile n privina terapiei de substrat pentru prevenia remodelrii atriale sunt controvesate.
Recomandri n alegerea unui drog antiaritmic pentru controlul fibrilaiei atriale

Urmtoarele droguri antiaritmice sunt indicate pentru controlul ritmului la pacienii cu FA, n funcie de boala
cardiac de fond:
amiodarona
dronedarona
flecainida
propafenona
d,I -sotalol
Amiodarona este mai eficient n meninerea ritmului sinusal dect sotalolul, propafenona, flecainida (prin
analogie) sau dronedarona (nivel de eviden A), dar datorit toxicitii ar trebui folosit doar atunci cnd ali
ageni au euat sau sunt contraindicai (nivel de eviden C).
La pacienii cu insuficien cardiac sever, clasa III sau IV NYHA, sau cu insuficien cardiac instabil clas II
NYHA (cu decompensare n ultima lun), amiodarona ar trebui s fie drogul de elecie.
La pacienii fr boal cardiac structural semnificativ, terapia iniial cu antiaritmic ar trebui s se efectueze
cu dronedaron, flecainid, propafenon sau sotalol.
Beta blocantele sunt indicate pentru prevenia FA mediat adrenergic.
Dac un drog antiaritmic se dovedete ineficient n reducerea recurenei FA la un nivel clinic acceptabil, ar
trebui luat n considerare utilizarea altui drog antiaritmic.
Dronedarona ar trebui luat n considerare pentru reducerea ratei spitalizrilor de cauz cardiovascular la
pacienii cu FA non-permanent i factori de risc cardiovascular.
Beta blocantele trebuie luate n considerare pentru controlul ritmului (i al frecvenei cardiace) la pacienii aflai
la primul episod de FA.
Disopiramida poate fi luat n considerare la pacienii cu FA mediat vagal.
Dronedarona nu este recomandat pentru tratamentul FA la pacienii cu insuficien cardiac clasa III IV
NYHA sau la cei cu insuficien cardiac instabil clasa II NYHA (decompensat n ultima lun).
Farmacoterapia antiaritmic nu este recomandat pentru meninerea ritmului sinusal la pacienii cu boal de
nod sinusal avansat sau cu disfuncie de nod AV, cu excepia cazului n care beneficiaz de implantarea unui
pacemaker permanent.
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; AV=atrio-ventricular; NYHA=New York Heart Association
254
Clasa
Nivelb
I
I
I
I
I
A
A
A
A
A
A
C
IIa
IIa
IIa
IIb
III
III
8. Controlul ritmului - ablaia la nivelul

atriului stng
Strategiile de ablaie prin cateter, care vizeaz substratul
primar i/sau elementele declanatoare pentru FA au
fost stabilite n ultimii ani. Identificarea pacienilor care pot
obine un beneficiu maxim cu riscuri minime este esenial pentru a recomanda acest tip de terapie (Figura 12).
Pacienii asimptomatici nu trebuie luai n considerare
pentru ablaie.
Integrarea n terapie a drogurilor antiaritmice i a ablaiei prin cateter

la pacienii cu FA i boal cardiac organic semnificativ sau cu boal
organic minim sau absent, inclusiv hipertensiunea (HTA) fr hipertrofie ventricular stng (HVS).
=ar putea fi necesar o ablaie mai ntins a FA; *=de obicei, izolarea venei
pulmonare (IVP) este necesar;, FA=fibrilaie atrial; BCI=boal coronarian
ischemic; ICC=insuficien cardiac congestiv; HTA=hipertensiune arterial; HVS=hipertrofie ventricular stng; NYHA=New York Heart Association; IVP=izolarea venei pulmonare; Drogurile antiaritmice sunt cuprinse n ordine alfabetic n fiecare gril de tratament. inei cont c ablaia
atriului stng (AS) ca terapie de prim linie este o recomandare de clas IIb
pentru pacienii cu FA paroxistic i boal cardiac minim sau absent,
care rmn nalt simptomatici n ciuda controlului frecvenei ventriculare
i care resping terapia antiaritmic medicamentoas.
Recomandri pentru ablaia atriului stng

Ablaia unui flutter atrial obinuit este recomandat ca parte din procedura de ablaie pentru FA, dac acesta
survine anterior sau n timpul ablaiei pentru FA.
Ablaia prin cateter pentru FA paroxistic ar trebui luat n considerare la pacienii simptomatici la care terapia
medicamentoas antiaritmic a euat.
Ablaia FA simptomatic persistent ar trebui luat n considerare la pacienii care nu rspund la terapia
medicamentoas.
Post ablaie se recomand administrarea de HGMM sau HN ca punte terapeutic pn la reluarea tratamentului cu ACO care trebuie continuat minimum trei luni. Ulterior, decizia de a continua terapia cu ACO se
bazeaz pe factorii individuali de risc pentru AVC.
Continuarea terapiei cu ACO post ablaie se recomand pacienilor cu un factor de risc major (definitiv) sau
2 factori de risc non-majori relevani clinic ( scor CHA2DS2-VASc 2).
Ablaia prin cateter a FA poate fi o opiune la pacienii simptomatici cu FA persistent de lung durat,
refractar la droguri antiaritmice.
Ablaia prin cateter a FA la pacienii cu insuficien cardiac poate fi o opiune dac simptomatologia nu se
remite sub medicaie antiaritmic, inclusiv amiodaron.
Ablaia prin cateter a FA se poate ncerca anterior terapiei antiaritmice la pacienii cu FA paroxistic
simptomatic chiar atunci cnd frecvena ventricular este controlat, n absena bolii cardiace organice semnificative.
Clasa
Nivelb
IIa
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; HGMM=heparin cu greutate molecular mic; HN=heparin nefracionat; ACO=
anticoagulante orale; AVC=accident vascular cerebral.
9. Controlul ritmului - ablaia

chirurgical
Restaurarea ritmului sinusal mbuntete rezultatele
dup chirurgia cardiac. Ablaia chirurgical const n
inducerea unor cicatrici dup un anumit model n peretele atrial cu scopul de a bloca propagarea circuitelor de
reintrare, dar conservnd conducerea normal. Poate fi
realizat prin tehnici de tiere i coasere (cut-and-sew)
sau cu surse alternative de energie.
255

Recomandri pentru ablaia chirurgical a FA
Clasa
Nivelb
Ablaia chirurgical a FA este indicat pacienilor cu FA simptomatic supui interveniilor chirurgicale cardiace.
Ablaia chirurgical a FA poate fi efectuat pacienilor cu FA asimptomatic supui interveniilor chirurgicale
cardiace, ct timp riscurile procedurale sunt minime.
Ablaia chirurgical minim invaziv a FA, fr intervenie chirurgical cardiac concomitent, poate fi luat n
considerare la pacienii cu FA simptomatic dup eecul ablaiei prin cateter.
IIa
IIb
IIb
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden; FA=fibrilaie atrial
10. Terapia de substrat

Terapia de substrat, utilizat pentru a preveni i ntrzia remodelarea miocardic asociat cu hipertensiunea, insuficiena cardiac sau inflamaia (de ex. dup chirurgia cardiac) poate prentmpina apariia FA (prevenie primar)
ori poate preveni recurena sau progresia spre FA permanent (prevenie secundar). Tratamentul cu inhibitori
ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA), blocani
de receptori de angiotensin (BRA), antialdosteronice,
statine i acizi grai omega-3 polinesaturai (PUFA) face

parte din arsenalul terapiei de substrat a FA. n ciuda dovezilor asupra potenialului antiaritmic al acestor medicamente obinute n urma studiilor pe animale, datele clinice rmn controversate. Cele mai concludente dovezi
s-au obinut n legtur cu eficiena IECA i BRA pentru
prevenia primar a FA n IC i cu utilizarea statinelor la
pacienii cu FA postoperatorie. n prezent, nu exist dovezi solide pentru utilizarea PUFA n prevenia primar
sau secundar a FA.
Recomandri pentru prevenia primar a FA prin terapie de substrat

IECA i BRA ar trebui folosii pentru prevenia primar a FA la pacienii cu insuficien cardiac i fracie de
ejecie redus.
IECA i BRA ar trebui folosii pentru prevenia primar a FA la pacienii hipertensivi, n special cu hipertrofie
ventricular stng.
Statinele pot fi utilizate pentru prevenia primar a FA la pacienii post by-pass aorto-coronarian izolat sau asociat cu intervenii valvulare.
Statinele pot fi utilizate pentru prevenia primar a FA la pacienii cu boal cardiac subiacent, ndeosebi cu
insuficien cardiac.
Terapiile cu IECA, BRA i statine nu sunt recomandate pentru prevenia primar a FA la pacienii fr boal
cardiovascular.
Clasa
Nivelb
IIa
IIa
IIa
IIb
III
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; IECA=inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; BRA=blocani de receptori
de angiotensin
Recomandri pentru prevenia secundar a FA prin terapie de substrat

Pre-tratamentul cu IECA i BRA poate fi luat n considerare la pacienii cu FA recurent supui cardioversiei
electrice i care primesc terapie antiaritmic
IECA sau BRA pot fi utili pentru prevenia FA paroxistice recurente sau la pacienii cu FA persistent supui
cardioversiei electrice n absena bolii cardiace structurale semnificative, dac aceti ageni sunt indicai din alte
motive (de ex. pentru hipertensiune)
Clasa
Nivelb
IIb
IIb
de angiotensin
11. Insuficiena cardiac

Abordarea FA la pacienii cu insuficien cardiac este
similar cu msurile generale, dar utilizarea anumitor droguri este prohibit sau restricionat, ndeosebi datorit
efectelor secundare inotrop negative. Controlul frecvenei
la pacienii cu insuficien cardiac se face, de preferat, cu
256
beta-blocante, dar adugarea digoxinului la schema de

tratament poate fi necesar uneori. Singurul antiaritmic
eficace pe termen lung n controlul ritmului la pacienii cu
insuficien cardiac clasa III IV NYHA este amiodarona,
dronedarona putnd fi folosit la pacienii cu insuficien
cardiac clasa I II NYHA fr decompensri recente care
s necesite spitalizare.

Recomandri pentru controlul frecvenei ventriculare la pacienii cu FA i insuficien cardiac
Beta-blocantele sunt recomandate ca terapie de prim linie pentru controlul frecvenei ventriculare la pacienii
cu insuficien cardiac i fracie de ejecie sczut.
Atunci cnd monoterapia nu asigur un control adecvat, se adaug digoxinul.
La pacienii instabili hemodinamic, cu insuficien cardiac acut i FEVS sczut, se recomand ca tratament
de prim intenie amiodarona.
Dac se exclude prezena unei CA, digoxinul este recomandat ca alternativ la amiodaron pentru
controlul frecvenei n cazul pacienilor cu FA i insuficien cardiac sistolic acut.
Ablaia nodului AV poate fi luat n considerare pentru controlul frecvenei cardiace atunci cnd alte msuri se
dovedesc ineficiente sau sunt contraindicate la pacienii cu FA permanent care au indicaie pentru TRC (clasa
III IV NYHA, FEVS 35%, QRS larg 130ms).
La pacienii cu insuficien cardiac i fracie de ejecie prezervat se poate administra un blocant de canale de
calciu non-dihidropiridinic.
Un beta-blocant poate constitui o alternativ la blocantul de canale de calciu non-dihidropiridinic n cazul
pacienilor cu insuficien cardiac cu fracie de ejecie prezervat.
Blocanii de canale de calciu non-dihidropiridinici nu sunt indicai pentru controlul frecvenei cardiace la
pacienii cu insuficien cardiac sistolic.
Clasa
Nivelb
IIa
IIb
IIb
III
de angiotensin; CA=cale accesorie; FEVS=fracia de ejecie a ventriculului stng; TRC=terapie de resincronizare cardiac; NYHA=New York Heart Association
Recomandri pentru controlul ritmului la pacienii cu FA i insuficien cardiac

CE se recomand atunci cnd frecvena ventricular nalt nu rspunde la terapia farmacologic la pacieni cu
FA i ischemie miocardic concomitent, hipotensiune simptomatic sau simptome de congestie pulmonar.
La pacienii cu FA i insuficien cardiac sever clasa III IV NYHA sau cu decompensare recent (4
sptmni), utilizarea terapiei antiaritmice pentru meninerea ritmului sinusal ar trebui s se limiteze la
amiodaron.
Administrarea amiodaronei este o opiune terapeutic rezonabil pentru cardioversia farmacologic a FA sau
pentru facilitarea cardioversiei electrice.
La pacienii cu FA i insuficien cardiac stabil (clasa I, II NYHA), dronedarona poate fi luat n considerare
pentru a reduce spitalizrile de cauz cardiovascular.
La pacienii cu insuficien cardiac i FA persistent simptomatic, n ciuda controlului adecvat al frecvenei
ventriculare, se pot lua n considerare cardioversia electric i controlul ritmului.
Ablaia prin cateter (izolarea venei pulmonare) poate fi luat n considerare la pacienii cu insuficien cardiac
i FA simptomatic refractar.
Clasa
Nivelb
IIa
IIa
IIb
IIb
a=clas de recomandare; b=nivelul de eviden, FA=fibrilaie atrial; CE=cardioversie electric; NYHA=New York Heart Association.
12. Sportivii de performan

Activitatea de anduran se asociaz cu o prevalen mai
mare a FA. Controlul adecvat al frecvenei la sportivi este
mai dificil (beta-blocantele pot fi contraindicate sau prost
tolerate), dar este esenial pentru participarea n siguran

la diferite sporturi. Flutter-ul atrial (spontan sau indus de
flecainid sau propafenon), poate determina compromitere hemodinamic ce trebuie prevenit.
Recomandri pentru tratamentul FA la sportivi

Dac se adopt abordarea pilulei la purttor cu utilizarea de blocante de canale de sodiu, activitile sportive ar trebui ntrerupte att timp ct aritmia persist i dup ce a trecut jumtate sau mai mult din timpul de
njumtire al drogului ales.
Ablaia istmului poate fi o opiune la sportivii cu flutter atrial documentat care practic sporturi de performan
sau de divertisment, mai ales dac se intenioneaz folosirea terapiei cu flecainid sau propafenon.
n cazuri selecionate, se poate ncerca ablaia FA pentru prevenirea recurenelor la sportivi.
Cnd se depisteaz o cauz specific a FA la un sportiv (de ex. hipertiroidismul), participarea la evenimente
sportive, de performan sau divertisment, trebuie amnat pn la corecia cauzei de baz.
Activitatea fizic sportiv nu trebuie permis atunci cnd sunt prezente simptome generate de alterarea
hemodinamic (ameeal).
Clasa
Nivelb
IIa
IIa
IIa
III
III
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden; FA=fibrilaie atrial
257
13. Bolile cardiace valvulare

FA nsoete frecvent valvulopatiile, apariia FA paroxistice
sau instalarea FA permanente fiind argumente n favoarea interveniei chirurgicale precoce.
Abordarea terapeutic urmrete recomandrile convenionale, dei strategia de control al frecvenei ventriculare
este adoptat de obicei din cauza posibilitii reduse de
meninere a ritmului sinusal. Principalele probleme sunt
ridicate de riscul crescut de tromboembolism i se recomand un prag sczut de anticoagulare. FA nsoete
frecvent bolile cardiace valvulare.
Recomandri pentru abordarea FA la pacienii cu boli cardiace valvulare

Anticoagularea (INR int=2,0-3,0) este indicat pacienilor cu stenoz mitral i FA (paroxistic, persistent sau
permanent).
Anticoagularea (INR int=2,0-3,0) se recomand pacienilor cu FA i regurgitare mitral clinic semnificativ.
Valvulotomia mitral cu balon poate fi luat n considerare la pacienii asimptomatici cu stenoz mitral
moderat sau sever cu o anatomie valvular adecvat, cu debut recent al FA, n absena trombilor AS.
Chirurgia precoce a valvei mitrale trebuie luat n considerare n regurgitarea mitral sever cu funcie VS
prezervat i debut recent al FA, chiar la pacieni asimptomatici, mai ales cnd repararea valvular este procedural posibil.
Clasa
Nivelb
IIa
IIa
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; INR=International Normalised Ratio; AS=atriu stng; VS=ventricul stng
14. Sindroamele coronariene acute

FA survine la 2-21% din pacienii cu SCA, dei incidena
este n scdere ca urmare a utilizrii frecvente a PCI i a
msurilor de prevenie secundar. FA este mai obinuit
la pacienii vrstnici i la cei cu insuficien cardiac i se

asociaz cu mortalitate crescut i risc de accident vascular cerebral ischemic.
Recomandri pentru abordarea FA n sindroamele coronariene acute

CE se recomand pacienilor sever compromii hemodinamic sau cu ischemie persistent sau atunci cnd nu
se poate obine un control adecvat al frecvenei cardiace prin administrarea de ageni farmacologici la pacieni
cu SCA i FA.
Se recomand administrarea intravenoas a amiodaronei n scopul reducerii frecvenei ventriculare rapide la
pacienii cu FA i SCA.
Se recomand administrarea intravenoas a beta-blocantelor n scopul reducerii frecvenei ventriculare rapide
la pacienii cu FA i SCA.
Se poate lua n considerare administrarea intravenoas de blocante de canale de calciu non-dihidropiridinice
(verapamil, diltiazem) pentru scderea frecvenei ventriculare rapide la pacienii cu FA i SCA, fr semne
clinice de insuficien cardiac.
Se poate lua n considerare administrarea intravenoas de digoxin pentru scderea frecvenei ventriculare
rapide la pacienii cu SCA i FA asociat cu insuficien cardiac.
Administrarea de flecainid sau propafenon nu se recomand pacienilor cu FA i SCA.
Clasa
Nivelb
IIa
IIb
III
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; SCA=sindroame coronariene acute; CE=cardioversie electric.
15. Diabetul zaharat

Diabetul zaharat i FA coexist frecvent. Studii comunitare
au demonstrat c diabetul zaharat este prezent la 13%
din pacienii cu FA, iar studii longitudinale au dovedit c
diabetul este un factor de risc independent pentru dezvoltarea FA.

Diabetul este un factor de risc independent pentru accident vascular cerebral la pacienii cu FA i se recomand
complian riguroas la tratamentul cu aspirin sau anticoagulante.
Recomandri pentru pacienii cu diabet zaharat

Se recomand evaluarea complet i managementul factorilor de risc cardiovascular (hipertensiune, dislipidemie etc.) la pacienii cu diabet zaharat i FA.
258
Clasa
Nivelb
16. Vrstnicii
Prevalena FA este de aproximativ 10% la vrsta de 80 de
ani i de 18% la pacienii peste 85 de ani. Este indicat screening-ul oportunist realizat de ctre medicul generalist
pentru depistarea FA cu debut recent. Pacienii vrstnici
au frecvent comorbiditi multiple, polipragmazie i risc

crescut de accidente tromboembolice sau hemoragice.
Mai mult, acetia pot prezenta simptomatologie atipic de
FA i pot fi mai sensibili la efectele proaritmice ale medicamentelor.
Recomandri pentru abordarea FA la vrstnici
Clasa
Nivelb
La toi pacienii cu vrsta de 65 ani i peste, care se prezint la medicul generalist, se evalueaz pulsul i electrocardiograma n caz de puls neregulat.
17. Sarcina
FA este rar la gravide fr FA instalat anterior sarcinii
i este n general bine tolerat n absena bolilor conge-
nitale, valvulare sau miocardice. Boala cardiac asociat

cu FA presupune o cooperare strns ntre cardiolog i
obstetrician.
Recomandri pentru FA n sarcin

CE poate fi realizat n siguran n orice etap a sarcinii i se recomand pacientelor care sunt instabile hemodinamic datorit FA i oricnd FA determin risc crescut pentru mam sau ft.
Protecia mpotriva trombembolismului se recomand pe toat durata sarcinii la pacientele cu risc tromboembolic mare; alegerea agentului farmacologic (heparin sau warfarin) se face n funcie de stadiul sarcinii.
Administrarea de AVK oral se recomand din trimestrul II de sarcin pn n penultima lun a sarcinii.
Administrarea subcutan de HGMM n doze ajustate n funcie de greutate se recomand n primul trimestru
i n ultima lun de sarcin. Alternativa o constituie HN administrat cu scopul de a obine prelungirea timpului
parial de tromboplastin de 1,5 ori fa de control.
Dac este necesar controlul frecvenei, se poate utiliza un beta-blocant sau un blocant de canale de calciu
non-dihidropiridinic. n primul trimestru de sarcin, utilizarea beta-blocantelor trebuie decis n funcie de
raportul beneficiu risc fetal.
La pacientele stabile hemodinamic, avnd cord structural normal, se pot lua n considerare flecainida i ibutilidul administrate intravenos pentru a sista FA recent instalat, dac este obligatorie conversia i CE nu se
consider adecvat.
Dac se impune controlul frecvenei ventriculare iar beta-blocantele i blocantele de canale de calciu non-dihidropiridinice sunt contraindicate, se poate lua n considerare administrarea digoxinului.
Clasa
Nivelb
IIa
IIb
IIb
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; CE=cardioversie electric; AVK=antagoniti de vitamin K; HGMM=heparina cu greutate molecular mic; HN=heparin nefracionat
18. Fibrilaia atrial postoperatorie

FA este cea mai obinuit aritmie postoperatorie. Incidena de vrf este n zilele 2-4 postoperator i se asociaz cu
risc mai nalt de AVC, costuri crescute, durat de spitalizare prelungit, efecte adverse mai marcate. n absena
instabilitii hemodinamice care necesit cardioversie

electric, scopul tratamentului este de a controla frecvena ventricular prin administrarea de beta-blocante,
sotalol i amiodaron. Se consider c administrarea de
statine i corticosteroizi preoperator scade incidena FA
postoperatorie.
259

Recomandri pentru abordarea FA postoperatorii
Beta-blocantele orale se recomand pentru prevenia FA postoperatorii la pacienii supui interveniilor chirurgicale cardiace, n absena contraindicaiilor.
Dac se ncepe administrarea beta-blocantelor (sau a oricror droguri antiaritmice indicate n FA), se
recomand continuarea lor pn n ziua interveniei chirurgicale.
La pacienii cu FA postoperatorie care sunt instabili hemodinamic se recomand restaurarea ritmului sinusal
prin CE.
La pacienii cu FA postoperatorie care sunt stabili hemodinamic se recomand controlul frecvenei ventriculare.
Administrarea preoperatorie a amiodaronei trebuie luat n considerare ca terapie profilactic pentru pacienii
cu risc crescut de a dezvolta FA postoperator.
Dac nu exist contraindicaii, ar trebui s se administreze medicaie antitrombotic/anticoagulant atunci
cnd FA dureaz de 48 de ore.
Dac se produce conversia la ritm sinusal, durata anticoagulrii trebuie s fie de minimum 4 sptmni i chiar
mai lung n prezena factorilor de risc pentru AVC.
Medicaia antiaritmic trebuie luat n considerare n ncercarea de a menine ritmul sinusal n cazul FA postoperatorii recurente sau refractare.
Sotalolul poate fi luat n considerare pentru prevenirea FA postchirurgie cardiac, dar se asociaz cu risc proaritmic .
Stimularea biatrial poate fi luat n considerare pentru prevenirea FA postchirurgie cardiac.
Corticosteroizii pot fi utilizai pentru a reduce incidena FA dup chirurgia cardiac, dar se asociaz cu risc
crescut.
Clasa
Nivelb
IIa
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
Clasa
Nivelb
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden; FA=fibrilaie atrial; CE=cardioversie electric; AVC=accident vascular cerebral
19. Hipertiroidia
FA este frecvent la pacienii cu hipertiroidie; tratamentul
este, n primul rnd, cel al bolii de baz, avnd drept int
restabilirea statusului eutiroidian care se poate nsoi de
cardioversia la ritm sinusal.
Recomandri pentru abordarea FA n hipertiroidie

La pacienii cu boal tiroidian activ, terapia antirombotic se recomand n funcie de prezena altor factori
de risc pentru AVC.
Administrarea beta-blocantelor este recomandat pentru controlul frecvenei ventriculare la pacienii cu FA
indus de tireotoxicoz, n absena contraindicaiilor.
n cazurile n care beta-blocantele nu pot fi utilizate, se recomand pentru controlul frecvenei cardiace administrarea unui blocant de canale de calciu non-dihidropiridinic (diltiazem sau verapamil) la pacienii cu FA i
tireotoxicoz.
Dac se dorete o strategie de control al ritmului, este necesar normalizarea funciei tiroidiene naintea cardioversiei; altfel, riscul de recdere este ridicat.
Cnd se restabilete statusul eutiroidian, recomandrile pentru profilaxia antitrombotic sunt aceleai ca pentru
pacienii fr hipertiroidie.
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; AVC=accident vascular cerebral
20. Sindromul Wolff Parkinson White

(WPW)
FA ridic problema unui potenial risc vital la pacienii
care au conducere pe o cale accesorie antegrad (CA),
care poate fi eliminat prin ablaie pe cateter.
260

Recomandri pentru abordarea FA la pacienii cu WPW
Ablaia pe cateter a unei ci accesorii manifeste se recomand la pacienii cu FA n scopul prevenirii morii
subite (MSC).
Se recomand direcionarea de urgen a pacientului cu MSC resuscitat i cale accesorie manifest ctre un
centru cu posibilitate de realizare a ablaiei pe cateter.
Ablaia pe cateter a unei CA care nu determin simptome, dar care este exprimat pe ECG de suprafa, este
indicat pacienilor cu profesii cu risc nalt (de ex. piloi de avioane sau oferi pe vehicule de transport n comun).
Ablaia pe cateter se recomand pacienilor cu risc mare de dezvoltare a FA n prezena unei CA manifeste pe
ECG de suprafa, dar care nu produce simptome.
Ablaia pe cateter poate fi luat n considerare la pacienii asimptomatici la care CA este manifest, dar nu
produce simptome, numai dup explicaii complete i consiliere minuioas.
Clasa
Nivelb
IIa
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; CE=cardioversie electric; CA=cale accesorie; MSC=moartea subit cardiac; ECG=electrocardiogram; WPW=Wolff-Parkinson-White
21. Cardiomiopatia hipertrofic

Pacienii cu cardiomiopatie hipertrofic (CMH) prezint
un risc mai mare de dezvoltare a FA n comparaie cu
populaia general i aproximativ 20-25% dezvolt FA, cu

o inciden anual de 2%. Dezvoltarea FA este principala
cauz a deteriorrii clinice.
Recomandri pentru abordarea FA n CMH
Clasa
Nivelb
Conversia la ritm sinusal prin CE sau farmacologic se recomand pacienilor cu CMH i FA cu debut recent.
Terapia cu ACO (INR=2,0-3,0) se recomand pacienilor cu CMH care dezvolt FA, n absena contraindicaiilor.
Amiodarona (sau, alternativ, disopiramida plus beta-blocant) ar trebui luat n considerare pentru conversia la
ritm sinusal i meninerea acestuia la pacienii cu CMH.
Ablaia pe cateter a FA trebuie luat n considerare la pacienii cu FA simptomatic refractar la tratamentul
farmacologic.
Procedura de ablaie (cu miomectomie septal concomitent, dac exist indicaie) poate fi luat n considerare la pacienii cu CMH i FA refractar.
I
I
B
B
IIa
IIa
IIa
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden; FA=fibrilaie atrial; CE=cardioversie electric; CMH=cardiomiopatie hipertrofic; INR=International Normalized Ratio
22. Bolile pulmonare

FA este obinuit la pacienii cu boal pulmonar cronic obstructiv i are implicaii prognostice. Terapia anti-
aritmic i cardioversia electric sunt frecvent ineficiente

dac nu se corecteaz boala pulmonar. Se aplic recomandrile standard pentru terapia anticoagulant.
Recomandri pentru abordarea FA n bolile pulmonare

Corectarea hipoxemiei i acidozei este recomandat ca prim msur la pacienii care dezvolt FA n cursul
unei boli pulmonare acute sau exacerbrii unei boli pulmonare cronice.
CE ar trebui ncercat la pacienii cu boal pulmonar i instabilitate hemodinamic determinat de FA.
Se poate utiliza un blocant de canale de calciu non-dihidropiridinic (verapamil sau diltiazem) pentru a controla
frecvena ventricular la pacienii cu boal pulmonar cronic obstructiv care dezvolt FA.
Beta 1-blocantele selective (de ex. bisoprolol) n doze mici pot fi considerate o alternativ pentru controlul
frecvenei ventriculare.
Teofilina i agonitii beta-adrenergici nu sunt recomandai pacienilor cu boal pulmonar bronhospastic care
dezvolt FA.
Beta-blocantele neselective, sotalolul, propafenona i adenozina nu se recomand pacienilor cu boal
pulmonar obstructiv care dezvolt FA.
Clasa
Nivelb
IIa
IIa
III
III
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; CE=cardioversie electric
Traducere coordonat de Prof. Dr. Dan Dobreanu, efectuat de Dr. Roxana Rudzik, Dr. Silvia Lupu, Dr. Cornelia
Clinescu, Dr. Ctlina Diaconu, Dr. Cosmin Clin, Dr. Ctlin Uurelu
261
Capitolul 3
Diagnosticul i managementul sincopei*
2009
Grupul de lucru pentru Diagnosticul i Managementul Sincopei al Societii
Europene de Cardiologie (ESC)
Realizat n colaborare cu Asociaia European pentru Aritmii (EHRA)1, Asociaia
pentru Insuficien Cardiac (HFA)2 i Societatea pentru Aritmii (HRS)3
Aprobat de urmtoarele societi: Societatea European de Medicin de Urgen
(EuSEM)4, Federaia European de Medicin
Intern (EFIM)5, Societatea European de Medicin Geriatric (EUGMS)6, Societatea
American de Geriatrie (AGS), Societatea
European de Neurologie (ENS)7, Societatea Autonomic American (AAS)8,
Federaia Europen a Societilor Autonome (EFAS)9
Preedinte: Angel Moya (Spania)
Spitalul Vall dHebron - P Vall dHebron 119-129 - 08035 Barcelona, Spania

Telefon: +34 93 2746166 - Fax: +34 93 2746002 - E-mail: amoya@comb.cat
Co- Preedinte: Richard Sutton (Marea Britanie)
Imperial College - Spitalul St. Mary, Strada Praed - W2 1NY Londra, UK

Telefon: +44 20 79351011 - Fax: +44 20 79356718 - E-mail: r.sutton@imperial.ac.uk
1. Michele Brignole1, Lavagna, Italia
11. Thomas Pezawas, Viena, Austria
2. Jean-Jacques Blanc, Brest, Frana
12.
Ricardo Ruiz-Granell, Valencia, Spania
3. Fabrizio Ammirati, Roma, Italia
13.
Francois Sarasin4, Geneva, Elveia
4. Johannes B. Dahm, Gttingen, Germania
14.
Andrea
Ungar6, Florena, Italia
5. Jean-Claude Deharo, Marseille, Frana
15.
J.
Gert
van
Dijk7, Leiden, Olanda
6. Jacek Gajek, Wroclaw, Polonia
16. Edmond P. Walma, Schoonhoven, Olanda
7. Knut Gjesdal2, Oslo, Norvegia
17.Wouter Wieling, Amsterdam, Olanda
3
8. Andrew Krahn , London, Canada
9. Martial Massin, Brussels, Belgia
Membru al comitetului de redacie

10. Mauro Pepi, Milano, Italia
Contribuitori externi: Haruhiko Abe, Kitakyushu (Japonia); David G. Benditt, Minneapolis (USA); Wyatt
W. Decker, Rochester (USA); Blair P. Grubb, Toledo (USA); Horacio Kaufmann8, New York (USA); Carlos
Morillo, East Hamilton (Canada); Brian Olshansky, Iowa City (USA); Steve Parry, New Castle upon Tyne
(Marea Britanie); Robert Sheldon, Calgary (Canada); Win K. Shen, Rochester (USA)
Secretariat:
Mulumiri speciale lui Angello Auricchio pentru contribuia sa.
* Adaptat dup Ghidul ESC pentru Diagnosticul i Managementul Sincopei (European Heart Journal 2009; doi:10. 1093/eurheartj/ehp298).
263
Capitolul 3: Diagnosticul i managementul sincopei
1. Definiie, clasificare i fiziopatologie,

epidemiologie, prognostic i impact
asupra calitii vieii
Definiie
Sincopa este o pierdere tranzitorie a strii de contient,
datorat unei hipoperfuzii globale cerebrale, tranzitorii,
caracterizat prin debut rapid, durat scurt i recuperare
complet, spontan.
MSC=moarte subit cardiac
264

Clasificare i fiziopatologie
Sincopa de cauz reflex (sincopa mediat neural)
Vasovagal
Situaional
Sincopa din hipersensibilitatea de sinus carotidian
Forme atipice (fr un factor declanator decelabil i/sau cu forme atipice de prezentare)
Sincopa secundar hipotensiunii ortostatice
Insuficien primar a sistemului nervos autonom
Insuficien secundar a sistemului nervos autonom
Hipotensiune ortostatic indus de medicamente
Hipovolemie
Sincopa cardiac (cardiovascular)
Cauze primare aritmice
Boli cardiace structurale
SNA=sistem nervos autonom; TA=tensiune arterial
Epidemiologie
Sincopa este des ntlnit n populaia general

Doar un mic procent din pacienii cu sincop se adreseaz serviciilor medicale
Din punct de vedere etiologic, cel mai frecvent tip de
sincop ntlnit n populaia general este sincopa de
cauz reflex, n special la persoanele tinere
Sincopa de cauz cardiovascular este a doua ca frecven. Numrul de pacieni cu sincop cardiac variaz
larg, n funcie de diversele studii observaionale; proporii mai mari au fost observate n unitile de primiri
urgene, mai ales la pacieni vrstnici, i n unitile medicale cu secii de cardiologie
Sincopa secundar hipotensiunii ortostatice este rar la
pacieni cu vrst sub 40 ani, dar este frecvent la pacienii foarte vrstnici
265
Este figurat reprezentarea schematic a distribuiei pe grupe de vrst i inciden cumulat a primului episod sincopal n populaia general, la pacieni cu vrste pn la 80 de ani.
Prognosticul i impactul asupra calitii vieii
Bolile cardiace structurale reprezint principalul factor

de risc pentru moartea subit cardiac (MSC), precum
i pentru mortalitatea total la pacienii cu sincop
Cel mai important predictor al recurenei sincopei este
numrul de episoade sincopale suferite de pacient de-a
lungul vieii, mai ales n anul anterior
Morbiditatea este mare la pacienii vrstnici
Sincopele recurente influeneaz major calitatea vieii
2. Evaluarea iniial, stratificarea riscului

i diagnostic
Evaluarea iniial
Prima evaluare a unui pacient care relateaz o piedere
temporar a strii de contient, const ntr-o anamnez
atent, un examen clinic riguros, incluznd msurarea
tensiunii arteriale i electrocardiogram (ECG) standard.
n funcie de rezultatele obinute, se mai pot efectua:
266
masajul sinusului carotidian la pacienii peste 40 ani

ecocardiografie la pacienii cu boal cardiovascular
cunoscut sau la pacienii la care se suspicioneaz
o boal cardiac structural sau o sincop cardiac
monitorizare ECG de urgen la pacienii cu suspiciune de sincop prin aritmii
evaluarea intoleranei ortostatice (msurarea tensiunii arteriale n clinostatism i ortostatism, testul mesei
nclinate) cnd sincopa a survenit n ortostatism sau
se suspicioneaz un mecanism reflex
alte investigaii, mai puin specifice, cum ar fi un
examen clinic neurologic sau teste sanguine, sunt
indicate doar dac exist suspiciunea unei pierderi
tranzitorii a strii de contien ne-sincopal
Evaluarea iniial ar trebui s rspund la 3 ntrebri:
A fost sau nu un episod sincopal?
Care este etiologia?
Exist informaii sugestive pentru evenimente cardiovasculare cu risc nalt sau moarte?
ECG=electrocardiogram
Factorii de risc nalt imediat, care impun internare de urgen sau evaluare rapid
Boal cardiac structural sever sau boal coronarian sever (insuficien cardiac, FEVS sczut sau infarct miocardic
n antecedente)
Date clinice sau electrocardiografice sugestive pentru sincopa de etiologie aritmic
Sincopa survenit n timpul efortului fizic sau n clinostatism
Palpitaii resimite n orice moment al sincopei
Istoric familial de moarte subit cardiac
Tahicardie ventricular nesusinut (TVNS)
Bloc bifascicular (bloc de ramur stng sau bloc de ramur dreapt, nsoit de hemibloc stng anterior sau hemibloc stng
posterior) sau alte tulburri de conducere intraventriculare exprimate printr-o durat a complexului QRS 120 ms
Bradicardie sinusal inadecvat (< 50 bpm) sau bloc sino-atrial n absena unei medicaii cronotrop negative sau a exerciiului
fizic
Complexe QRS cu aspect de pre-excitaie
Interval QT lung sau scurt
Bloc incomplet de ramur dreapt, cu supradenivelare ST n derivaiile V1-V3 (sindrom Brugada)
Unde T negative n derivaiile precordiale drepte, unde epsilon i poteniale ventriculare tardive, sugestive pentru cardiomiopatia
aritmogen de ventricul drept
Co-morbiditi importante
Anemie sever
Dezechilibre electrolitice
bpm=bti pe minut; FEVS=fracie de ejecie a ventriculului stng; TVNS=tahicardie ventricular nesusinut.
267

Recomandri: Criterii de diagnostic la evaluarea iniial
Clasaa
Nivelb
Se stabilete diagnosticul de sincop vasovagal, dac aceasta este precipitat de stres emoional sau de ortostatism prelungit sau dac este precedat de prodrom tipic
Se stabilete diagnosticul de sincop situaional, dac aceasta apare n timpul sau imediat dup factori
declanatori specifici, precum: tuse, strnut, stimulare gastrointestinal, miciune, dup efort, post-prandial etc.
Se stabilete diagnosticul de sincop ortostatic, dac aceasta survine dup mobilizarea n ortostatism i dac
exist hipotensiune ortostatic documentat
Se stabilete diagnosticul de sincop de cauz aritmic, dac pe traseul ECG se pune n eviden:
Bradicardie sinusal persistent <40 bpm n stare de veghe sau perioade de bloc sino-atrial repetate sau
pauze sinusale 3 sec
Bloc atrioventricular grad II tip Mobitz II sau bloc atrioventricular grad III
Bloc de ramur dreapt alternnd cu bloc de ramur stng
Tahicardie ventricular sau tahicardie supraventricular paroxistic
Episoade de tahicardie ventricular polimorf nesusinut i intervale QT alungite sau scurte
Disfuncie de pacemaker sau de DCI cu asistol
Se stabilete diagnosticul de sincop avnd ca i cauz ischemia cardiac, dac sincopa este nsoit de nregistrare ECG sugestiv pentru ischemie acut cu sau fr semne de infarct miocardic
Se stabilete diagnosticul de sincop cardiovascular, dac aceasta survine la pacieni cu mixom atrial care
prolabeaz n ventriculul stng, stenoz aortic sever, hipertensiune pulmonar, embolie pulmonar sau
disecie acut de aort
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden

bpm=bti pe minut; ECG=electrocardiografie; DCI=cardiodefibrilator implantabil
Trsturi clinice care orienteaz diagnosticul la evaluarea iniial

Sincopa mediat neural
Absena unei boli cardiace
Istoric ndelungat de sincope recurente
Sincopa survenit dup contactul cu un stimul neplcut (vizual, olfactiv, auditiv) sau dup durere
Ortostatism prelungit; locaii aglomerate, supranclzite
Sincopa asociat cu senzaie de grea sau stare de vom
Sincopa survenit n timpul mesei sau post-prandial
Sincopa survenit la micarea de rotire a capului sau la compresia sinusului carotidian (prin tumori, n timpul brbieritului,
gulere prea strmte)
Sincopa survenit dup efort fizic
Sincopa datorat hipotensiunii ortostatice
Suvenit la mobilizarea n ortostatism
Consecutiv hipotensiunii datorate nceperii administrrii sau creterii dozelor de medicamente hipotensoare
Ortostatism prelungit, mai ales n locaii aglomerate, supranclzite
Boal Parkinson sau neuropatii vegetative
Mobilizarea n ortostatism dup efort fizic
Sincopa de cauz cardiovascular
Boal cardiac structural
Istoric familial de moarte subit sau canalopatii
n timpul efortului fizic sau n clinostatism
Modificri electrocardiografice
Sincopa survenit imediat dup debutul brusc al unui episod de palpitaii
Modificri electrocardiografice sugestive pentru sincop aritmic:
- bloc bifascicular (bloc de ramur stnga sau bloc de ramur dreapt, nsoit de hemibloc stng anterior sau hemibloc stng
posterior)
- alte tulburri de conducere intraventricular (durata complexului QRS 0,12 s)
- bloc atrioventricular de grad II tip Mobitz I
- bradicardie sinusal inadecvat (<50 bpm) asimptomatic, bloc sino-atrial sau pauze sinusale 3 sec n absena unei
medicaii cronotrop negative
- tahicardie ventricular nesusinut (TVNS)
- complexe QRS cu aspect de pre-excitaie
- interval QT alungit sau scurt
- repolarizare precoce
- bloc incomplet de ramur dreapt, cu supradenivelare ST n derivaiile V1-V3 (sindrom Brugada)
- unde T negative n derivaiile precordiale drepte, unde epsilon i poteniale ventriculare tardive, sugestive pentru
cardiomiopatia aritmogen de ventricul drept
- unde Q sugestive pentru infarct miocardic
bpm=bti pe minut
268
Teste diagnostice
Recomandri: masajul sinusului carotidian
Clasaa
Nivelb
III
Clasaa
Nivelb
IIb
IIa
Indicaii
Masajul sinusului carotidian este indicat la pacienii peste 40 ani cu sincop de etiologie neprecizat, dup
evaluarea iniial
Masajul sinusului carotidian trebuie evitat la pacienii cu istoric de accidente ischemice tranzitorii sau
accidente vasculare cerebrale n ultimele 3 luni i la pacienii cu sufluri carotidiene (cu excepia celor la care
ecografia Doppler de artere carotide exclude o stenoz semnificativ)
Criterii de diagnostic
Masajul sinusului carotidian are rol diagnostic dac sincopa este reprodus n prezena unei asistole cu
durat mai mare de 3 sec i/sau scdere a tensiunii arteriale sistolice >50 mmHg
Recomandri: evaluarea tensiunii arteriale n ortostatism

Indicaii
Msurarea manual intermitent, cu tensiometrul, a tensiunii arteriale n clinostatism i, ulterior, n ortostatism, timp de 3 minute este indicat, ca i prim investigaie dac se suspecteaz hipotensiune ortostatic
Monitorizarea continu, neinvaziv, a tensiunii arteriale poate fi util
Testul are valoare diagnostic dac exist o scdere simptomatic a tensiunii arteriale sistolice 20 mmHg
fa de valoarea iniial sau a tensiunii arteriale diastolice 10 mmHg sau dac tensiunea arterial sistolic
scade <90 mmHg
Testul ar trebui s fie considerat pozitiv dac exist o scdere asimptomatic a tensiunii arteriale sistolice 20
mmHg fa de valoare iniial sau a tensiunii arteriale diastolice 10 mmHg sau dac tensiunea arterial
sistolic scade <90 mmHg
Recomandri: testul mesei inclinate (Tilt test)

Metoda de lucru
Se recomand o perioad de relaxare timp de cel puin 5 minute, cu pacientul n poziie de supinaie,
cnd nu se face abord venos periferic, nainte de ridicarea planei la 60 grade sau perioad de relaxare de
cel puin 20 minute n caz de abord venos periferic prezent
Se recomand un unghi de nclinare a planei la 60-70 de grade fa de poziia supin
Se recomand o faz pasiv de minimum 20 minute i maximum 45 minute
n cazul testului facilitat farmacologic cu nitroglicerin, se recomand administrarea unei doze fixe de 300400 g sublingual, n ortostatism
n cazul testului facilitat farmacologic cu isoproterenol, se recomand o doz de 1-3 g/min n perfuzie
pentru creterea frecvenei cardiace cu pn la 20-25% peste cea de baz
Indicaii
Tilt test este indicat n caz de sincop unic, de etiologie necunoscut, survenit n situaii cu risc crescut
(ex. risc crescut de traumatism sau risc ocupaional) sau n caz de sincope recurente, n absena unei boli
cardiace structurale, sau n prezena unei boli cardiace structurale, dac sincopa de etiologie cardiac a
fost exclus
Tilt test se recomand pentru a demonstra clinic susceptibilitatea de sincop cu mecanism reflex
Se efectueaz Tilt test pentru a face diagnostic diferenial ntre sincopa prin mecanism reflex i sincopa
datorat hipotensiunii ortostatice
Se efectueaz Tilt test pentru a face diagnostic diferenial ntre sincopa cu micri convulsive i epilepsie
Tilt test poate fi indicat pentru evaluarea pacienilor cu cderi recurente, aparent fr cauz
Tilt test poate fi indicat pentru evaluarea pacienilor cu sincope frecvente i boli psihiatrice asociate
Tilt test nu este recomandat n vederea evalurii tratamentului
Tilt test cu Isoproterenol este contraindicat pacienilor cu boal cardiac ischemic
Inducerea de hipotensiune/bradicardie reflex cu reproducerea sincopei sau hipotensiune ortostatic
progresiv (simptomatic sau asimptomatic), la pacieni fr boal cardiac structural, este criteriu de
diagnostic pentru sincopa reflex sau, respectiv, sincopa datorat hipotensiunii ortostatice
Inducerea de hipotensiune/bradicardie reflex fr reproducerea sincopei, la pacieni fr boal cardiac
structural, poate fi criteriu de diagnostic pentru sincopa reflex
La pacienii cu boal cardiac structural, aritmiile sau alte cauze cardiovasculare de sincop trebuie
excluse nainte de a considera un Tilt test pozitiv ca fiind diagnostic
Inducerea unei pierderi a strii de contien n absena hipotensiunii i/sau bradicardiei, este considerat
diagnostic pentru pseudosincop psihogen
Clasaa
Nivelb
I
I
I
B
B
B
I
IIa
C
C
IIb
IIb
IIb
III
III
C
C
C
B
C
IIa
IIa
IIa

g=micrograme.
269

Recomandri: Monitorizarea electrocardiografic
Indicaii
Monitorizarea ECG este indicat la pacienii cu elemente clinice sau ECG sugestive pentru sincopa
aritmogen. Durata (i tehnologia) monitorizrii ar trebui selectat n concordan cu riscul i rata prezis
de recuren a sincopei:
Monitorizarea imediat intraspitaliceasc (la pat sau prin telemetrie) se indic la pacienii cu risc nalt,
ncadrai astfel n tabelul de Stratificare a riscului de la pagina 267
Monitorizarea Holter se indic la pacienii care prezint foarte frecvent sincop sau presincop (1/
sptmn)
Sondele interne de nregistrare (SI) se indic:
- n faza precoce de evaluare a pacienilor cu sincop recurent de origine incert, absena criteriilor
de risc nalt enumerate n tabelul de stratificare a riscului i o probabilitate nalt de recuren n
limita longevitii bateriei dispozitivului
- la pacieni cu risc nalt la care o evaluare extensiv nu a evideniat o cauz de sincop i nu a condus
la un tratament specific
Monitorizarea prin sond implantabil (SI) ar trebui luat n considerare pentru a evalua contribuia
bradicardiei nainte de a lua decizia de cardiostimulare la pacienii cu sincopa reflex suspicionat sau
cert care se prezint cu episoade sincopale traumatice sau frecvente
Sondele externe de nregistrare ar trebui luate n considerare la pacienii care au interval ntre simptome
4 sptmni
Monitorizarea ECG este diagnostic atunci cnd s-a descoperit o corelaie ntre sincop i o aritmie (bradisau tahiaritmie)
n absena unei astfel de corelaii, monitorizarea ECG este diagnostic atunci cnd apar perioade de bloc
AV Mobitz II sau de grad III sau o pauz ventricular de 3 sec (cu posibila excepie a unor persoane
tinere, antrenate, n timpul somnului, cu medicaie sau cu control al frecvenei n fibrilaie atrial), sau dac
se detecteaz TSV paroxistic sau TV rapid, prelungit. Absena unei aritmii n timpul sincopei exclude
sincopa aritmic.
Documentarea ECG a presincopei fr aritmii relevante nu este un surogat adecvat pentru sincop
Aritmiile asimptomatice (altele dect cele enumerate mai sus) nu reprezint un surogat adecvat pentru
sincop
Bradicardia sinusal (n absena sincopei) nu reprezint un surogat adecvat pentru sincop
Clasaa
Nivelb
IIa
IIa
III
III
C
C
III
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; AV=atrioventricular; ECG=electrocardiografic; TSV=tahicardie supraventricular; TV=tahicardie ventricular; SI=sond intern de nregistrare
Recomandri: Studiul electrofiziologic (SEF)

Indicaii
La pacienii cu boal coronarian ischemic, SEF se indic atunci cnd evaluarea iniial sugereaz o
cauz aritmic a sincopei, exceptnd cazurile cnd exist deja o indicaie stabilit pentru DCI
La pacienii cu bloc complet de ramur, SEF ar trebui luat n considerare cnd investigaiile neinvazive nu
au reuit s stabileasc diagnosticul
La pacienii cu sincop precedat de palpitaii brute i de durat scurt, SEF poate fi efectuat cnd alte
investigaii neinvazive nu au reuit s stabileasc diagnosticul
La pacienii cu sindrom Brugada, CAVD i CMH, un SEF ar putea fi efectuat n cazuri selecionate
La pacienii cu ocupaii cu risc nalt, la care este justificat orice efort pentru a exclude o cauz
cardiovascular a sincopei, un SEF poate fi efectuat n cazuri selecionate
SEF nu este recomandat la pacienii cu ECG normal, fr palpitaii i fr o afeciune cardiac
SEF este diagnostic i nu sunt necesare investigaii suplimentare, n urmtoarele cazuri:
- bradicardie sinusal i TRNSC prelungit (>525 ms)
- bloc complet de ramur i fie un interval HV bazal de 100 ms, sau se demonstreaz bloc Hiss-Purkinje
de gradele 2 sau 3 n timpul stimulrii atriale incrementale, sau cu provocare farmacologic
- inducerea de TV susinut monomorf la pacienii cu IM n antecedente
- inducerea de TSV rapid, care reproduce simptome spontane sau hipotensiune
Un interval HV ntre 70 i 100ms ar trebui considerat diagnostic
Inducerea TV polimorfe sau a fibrilaiei ventriculare la pacienii cu sindrom Brugada, CAVD i la pacienii
resuscitai dup stop cardiac poate fi considerat diagnostic
Inducerea TV polimorfe sau a fibrilaiei ventriculare la pacienii cu cardiomiopatie ischemic sau CMD nu
poate fi considerat diagnostic
Clasaa
Nivelb
IIa
IIb
IIb
IIb
C
C
III
I
I
B
B
I
I
IIa
IIb
B
B
B
B
III
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; CAVD=cardiomiopatia aritmogen de ventricul drept; TRNSC=timpul de recuperare a nodului sino-atrial
corectat; CMD=cardiomiopatia dilatativ; HV=His-ventricul; ms=milisecunde; TSV=tahicardie supraventricular; TV=tahicardia ventricular; CMH=cardiomiopatia hipertrofic
270

Recomandri: Testul la adenozin trifosfat
Indicaii
Avnd n vedere lipsa corelaiilor cu sincopa spontan, testul la ATP nu poate fi utilizat ca test diagnostic
pentru selecia pacienilor pentru cardiostimulare
Clasaa
Nivelb
III
Clasaa
Nivelb
Clasaa
Nivelb
Clasaa
Nivelb
IIb
Clasaa
Nivelb
I
I
C
C
III
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; ATP= adenozin trifosfat
Recomandri: Ecocardiografia
Indicaii
Ecocardiografia este indicat pentru diagnosticul i stratificarea riscului la pacienii la care se suspicioneaz
o afectare cardiac structural
Ecocardiografia ca singur investigaie este diagnostic pentru cauza sincopei n stenoza aortic sever,
tumori cardiace obstructive sau trombi, tamponad cardiac, disecie aortic i anomalii congenitale ale
arterelor coronare
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden;
Recomandari: Testul de efort

Indicaii
Testul de efort este indicat la pacienii care prezint sincop n timpul sau la scurt timp dup efort
Testul de efort este diagnostic atunci cnd sincopa este reprodus n timpul sau imediat dup efort n
prezena modificrilor ECG sau a hipotensiunii severe
Testul de efort este diagnostic dac apar fie bloc AV grad II tip Mobitz II sau bloc AV grad III n timpul
efortului chiar i n absena sincopei
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; AV= atrioventricular; ECG=electrocardiograma;
Recomandri: Evaluarea psihiatric

Indicaii
Evaluarea psihiatric este indicat la pacienii la care se suspicioneaz c PTC ar putea fi o pseudosincop
psihogen
Testul mesei nclinate, de preferat cu nregistrarea EEG concomitent i monitorizarea video, poate fi luat
n considerare pentru diagnosticul PTC care mimeaz sincopa (pseudosincopa) sau al epilepsiei
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; EEG=electroencefalograma; PTC=pierderea tranzitorie a contienei
Recomandri: Evaluarea neurologic

Indicaii
Evaluarea neurologic este indicat la pacienii la care se suspicioneaz c PTC ar fi epilepsie
Evaluarea neurologic este indicat atunci cnd sincopa se datoreaz disfunciei autonome n vederea
evalurii bolii subiacente
EEG, ecografia vaselor cervicale i CT sau IRM cerebral nu sunt indicate, dect dac se suspicioneaz o
cauz nesincopal de PTC
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; EEG=electroencefalograma; PTC=pierderea tranzitorie a contienei
271
3. Tratament
Principii generale de tratament
BCI=boal coronarian ischemic; DCI=cardiodefibrilator implantabil; CMD=cardiomiopatie dilatativ; CMHO=cardiomiopatie hipertrofic obstructiv;
DAVD=displazie aritmogen de ventricul drept; ECG=electrocardiografic; MSC=moarte subit cardiac
Recomandri: Tratamentul sincopei reflexe

Explicarea diagnosticului, ncurajarea pacientului i explicarea riscului de recuren sunt indicate la toi
pacienii
MCF izometrice sunt indicate la pacienii cu prodrom
Cardiostimularea ar trebui luat n considerare la pacienii cu SSC dominant cardioinhibitor
Cardiostimularea trebuie luat n considerare la pacienii cu sincope reflexe recurente, frecvente, cu vrste
> 40 ani i cu rspuns cardioinhibitor spontan dovedit pe parcursul monitorizrii
Midodrina poate fi indicat la pacienii cu SVV refractar la msurile nefarmacologice
Antrenamentul la masa nclinat poate fi util pentru educarea pacienilor, dar beneficiile pe termen lung
depind de complian
Cardiostimularea poate fi indicat la pacienii cu rspuns cardioinhibitor indus la testul mesei nclinate, cu
sincope frecvente, recurente, impredictibile i la vrste >40, dup ce terapia alternativ a euat
Cardiostimularea este contraindicat n absena unui reflex cardioinhibitor documentat
b-blocantele sunt contraindicate
Clasaa
Nivelb
I
IIa
IIa
B
B
B
IIb
IIb
B
B
IIb
III
III
C
A
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; MCF=manevrele de contrapresiune fizic; SSC=sindrom de sinus carotidian; SVV=sincop vaso-vagal;
Recomandri: Tratamentul hipotensiunii ortostatice
Trebuie meninute hidratarea adecvat i aportul adecvat de sare

Midodrina ar trebui administrat ca terapie adjuvant dac este necesar
Fludrocortizonul ar trebui administrat ca terapie adjuvant dac este necesar
MCF pot fi indicate
Centurile abdominale i/sau ciorapii elastici, pot fi indicai pentru a reduce staza venoas
Somnul cu capul nclinat la >10 grade, poate fi indicat pentru a crete volumul de fluide
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden MCF=manevrele de contrapresiune fizic;
272
Clasaa
Nivelb
I
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
C
B
C
C
C
C

Recomandri: Tratamentul sincopei datorate aritmiilor cardiace
Sincopa datorat aritmiilor cardiace necesit tratament adecvat cauzei
Cardiostimularea
Cardiostimularea este indicat la pacienii cu boal de nod sinusal la care se demonstreaz c sincopa este
datorat pauzelor sinusale (corelaie simptome-ECG) fr o cauz corectabil
Cardiostimularea este indicat la pacienii cu boal de nod sinusal cu sincop i TRNSC anormal
Cardiostimularea este indicat la pacienii cu boal de nod sinusal i pauze asimptomatice 3s (cu posibila
excepie a persoanelor tinere antrenate, n timpul somnului i la pacienii sub medicaie)
Cardiostimularea este indicat la pacienii cu sincop i bloc AV de grad II Mobitz II, de grad nalt sau cu
bloc AV grad III
Cardiostimularea este indicat la pacienii cu sincop, bloc complet de ramur i SEF pozitiv
Cardiostimularea trebuie luat n considerare la pacienii cu sincop de cauza neprecizat i bloc complet
de ramur
Cardiostimularea trebuie luat n considerare la pacienii cu sincop de cauz neprecizat i boal de nod
sinusal cu bradicardie sinusal persistent asimptomatic
Cardiostimularea este contraindicat la pacienii cu sincop de cauz neprecizat, fr dovezi ale unei
tulburri de conducere
Ablaia cu cateter
Ablaia cu cateter este indicat la pacienii cu corelaie simptome-aritmii ECG, att n TSV ct i n TV, n
absena unor afeciuni cardiace structurale (cu excepia fibrilaiei atriale)
Ablaia cu cateter poate fi indicat la pacienii cu sincop datorat debutului fibrilaiei atriale cu alur
rapid
Terapia cu medicaie antiaritmic
Medicaia antiaritmic, inclusiv medicamentele de control ale frecvenei cardiace, este indicat la pacienii
cu sincop datorat debutului fibrilaiei atriale cu alur rapid
Medicaia antiaritmic trebuie luat n considerare la pacienii la care se coreleaz simptomele cu aritmii
ECG, att n TSV ct i TV, atunci cnd ablaia cu cateter nu se poate realiza sau a euat
Cardiodefibrilator implantabil
DCI este indicat la pacienii cu TV documentat i afeciune cardiac structural
DCI este indicat cnd TV monomorf susinut este indus prin SEF la pacienii cu infarct miocardic n
antecedente
DCI trebuie luat n considerare la pacienii cu TV documentat i cardiomiopatii ereditare sau canalopatii
Clasaa
Nivelb
I
I
C
C
I
IIa
B
C
IIb
III
IIb
IIa
I
I
B
B
IIa
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; AV=atrioventricular; DCI=cardiodefribilator implantabil; ECG=electrocardiografic; SEF=studiu electrofiziologic; TRNSC=timp de recuperare a nodului sinusal corectat; TSV=tahicardie supraventricular; TV=tahicardie ventricular;
Recomandri: Indicaii pentru cardiodefibrilator implantabil la pacienii

cu sincop de cauz necunoscut i cu un risc crescut de MSC
Situaia clinic
La pacienii cu cardiomiopatie ischemic cu FEVS sever
deprimat sau IC, DCI este indicat conform ghidurilor n
vigoare pentru resincronizare cardiac i implantare de DCI
La pacienii cu cardiomiopatie nonischemic cu FEVS sever deprimat sau IC, DCI este indicat conform ghidurilor n
vigoare pentru resincronizare cardiac i implantare de DCI
n cardiomiopatia hipertrofic DCI trebuie luat n
considerare la pacienii cu risc nalt
n cardiomiopatia de VD, DCI trebuie luat n considerare la
pacienii cu risc nalt
n sindromul Brugada, DCI trebuie luat n considerare la
pacienii cu ECG de tip I spontan
n sindromul de QT lung, DCI trebuie luat n considerare la
pacienii cu risc nalt, n asociere cu b-blocantele
La pacienii cu cardiomiopatie ischemic, fr FEVS sever
deprimat sau IC i stimulare electric programat negativ,
DCI poate fi luat n considerare
La pacienii cu cardiomiopatie non-ischemic fr FEVS
sever deprimat sau IC, DCI poate fi luat n considerare
Clasaa
Nivelb
IIa
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
Comentarii
La pacienii fr risc nalt, de luat n considerare SI

In absena ECG-ului de tip I spontan, de luat
n considerare SI
De luat n considerare SI pentru a defini
natura sincopei de cauz neprecizat
De luat n considerare SI pentru a defini
natura sincopei de cauz neprecizat
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; DCI=cardiodefibrilator implantabil; ECG=electrocardiografie; FEVS=fracia de ejecie a ventriculului
stng; IC=insuficien cardiac; MSC=moarte subit cardiac; SI=sond intern de nregistrare;
273
4. Situaii particulare
Sincopa la pacienii de vrst pediatric
Sincopa la vrstnici
Evaluarea diagnostic la pacienii de vrst pediatric

este similar cu cea a pacienilor aduli. Sincopa reflex
reprezint marea majoritate a etiologiilor, ns n unele cazuri, sincopa este manifestarea unor aritmii cardiace amenintoare de via sau a anomaliilor structurale. Sincopa
trebuie difereniat de epilepsie i de pseudosincopa psihogen, care sunt cauze rare, dar importante de PTC la
pacienii de vrst pediatric.
Cele mai frecvente cauze de sincop la vrstnici sunt HO

(hipotensiunea ortostatic), sindromul de sinus carotidian
(SSC), sincopa reflex i aritmiile cardiace. Forme diferite
pot adesea coexista la acelai pacient, fcnd diagnosticul
dificil.
Elemente cheie n evaluarea sincopei la pacienii
vrstnici
HO nu este ntotdeauna reproductibil la pacienii
vrstnici (mai ales legat de medicaie i vrst). Ca urmare, evaluarea TA n ortostatism ar trebui repetat,
de preferat dimineaa i/sau imediat dup sincop,
Masajul de sinus carotidian este n mod particular
util chiar dac hipersensibilitatea nespecific de sinus carotidian este frecvent, fr istoric de sincop,
n evaluarea sincopei reflexe la pacienii vrstnici, testul la masa nclinat este bine tolerat i sigur, cu rezultate pozitive similare celor observate la pacienii mai
tineri, mai ales dup provocarea cu nitroglicerin,
Monitorizarea ambulatorie a TA, timp de 24 ore poate fi util dac se suspicioneaz instabilitatea TA (ex.
medicaie sau posprandial),
Ca urmare a frecvenei nalte a aritmiilor, SI pot fi n
mod special utile la vrstnicii cu sincop de cauz
neprecizat,
Evaluarea vrstnicilor normali din punct de vedere
cognitiv, independeni, mobili trebuie realizat la fel
ca i cea a indivizilor mai tineri.
274
Unele aspecte ale istoricului pot sugera o cauz

cardiac i necesit evaluare cardiac prompt:
Istoric familial: MSC prematur <30 ani; istoric familial
de afectare cardiac,
Afeciune cardiac cunoscut sau suspicionat,
Stimuli: zgomote puternice, team, stres emoional
extrem,
Sincopa n timpul efortului, inclusiv not,
Sincopa fr prodrom, n clinostatism, n somn sau
precedat de durere toracic sau palpitaii.
Elemente cheie n evaluarea sincopei la pacienii
de vrst pediatric:
Sincopa n copilrie este frecvent, marea majoritate
fiind de cauz reflex i doar o mic parte avnd o
cauz posibil amenintoare de via,
Diferenierea ntre cauzele benigne i cele serioase
este realizat n principal prin anamnez, examen
fizic i ECG,
Elementul esenial al tratamentului pacienilor tineri
cu sincop reflex include educaia i ncurajarea.

Sincopa si ofatul
Grupul 1
(oferi amatori)
Diagnostic
Grupul 2
(oferi profesioniti)
Aritmii cardiace
Aritmii cardiace, tratament
medical
Implant de cardiostimulator
Ablaie pe cateter cu succes
Dup ce s-a stabilit un tratament eficient
Dup 1 sptmn
Implant de DCI
n general cu risc sczut, restricii conform

ghidurilor n vigoare
Dup ce s-a stabilit funcionarea adecvat

Dup ce s-a confirmat succesul pe termen
lung
Restricie permanent
Sincopa reflex
Unic/Uoar
Fr restricii
Fr restricii, cu excepia situaiilor n care a

aprut n timpul unei activiti cu risc nalt
Recurente i severe*
Dup obinerea controlului simptomelor
Restricie permanent, cu excepia situaiilor n

care s-a stabilit tratamentul eficient
Sincopa de cauz neprecizat

Fr restricii, exceptnd absena prodromului, apariia n timpul ofatului sau prezena
unei afeciuni cardiace structurale severe
Dup ce s-au stabilit diagnosticul i terapia

adecvat
DCI = cardiodefibrilator implantabil; * sincopa mediat nervos se definete ca fiind sever dac este foarte frecvent, dac apare n timpul efecturii unei
activiti cu risc nalt sau dac este recurent i impredictibil la pacienii cu risc nalt
5. Unitatea de management al sincopei

Obiective
Orice unitate specializat n tratamentul sincopei
are n vedere urmtoarele inte:
S asigure evaluarea standard bazat pe ghiduri a
pacienilor simptomatici n vederea stratificrii dup
risc i apoi de a obine un diagnostic etiologic corect
i de a evalua prognosticul,
Medicul care se ocup de unitatea de tratament al
sincopei, conduce procesul de management complet, plecnd de la cele menionate anterior, pn
la terapie i dac este necesar, de urmrire. El realizeaz investigaiile eseniale de laborator i are acces
preferenial la internri, teste diagnostice i proceduri
terapeutice,
Reducerea spitalizrilor. Majoritatea pacienilor pot fi

investigai ambulator sau prin spitalizri de zi,
De a stabili standarde pentru excelena clinic, adernd la recomandrile cu privire la sincop.
Elemente eseniale pentru acordarea strandardizat a ngrijirilor:
Se recomand un circuit de ngrijire coeziv, structurat realizat fie n cadrul unei singure uniti de
tratament al sincopei, fie ca un serviciu cu mai multe departamente pentru evaluarea global a pacienilor cu PTC (suspiciune de sincop).
Adresarea poate fi direct de la: medici de familie,
departamente de urgen i cei care ngrijesc pacieni internai de urgen sau alte departamente
instituionale,
Experiena i educaia n ceea ce privete componentele cheie n cardiologie, neurologie, medicin
de urgen i geriatric sunt potrivite.
Traducere coordonat de Dr. Irina erban, Dr. Radu Ciudin, efectuat de Dr. Laura Antohi, Dr. Mona Mustea,
Dr. Cristian Blnaru, Dr. Diana Mecea, Dr. Cosmin Clin, Dr. Ctlina Diaconu, Dr. Cornelia Clinescu, Dr. Olivia
Pleeu
275
Capitolul 4
Aritmiile ventriculare i prevenia morii subite cardiace*
2006
Co-preedinte:
Douglas P. Zipes MD, MACC, FAHA,
FESC
Co-preedinte:
A. John Camm MD, FACC, FAHA,
FESC

1. Martin Borggrefe, MD, FESC
2.Alfred E. Buxton, MD, FACC, FAHA
3. Bernard Chaitman, MD, FACC, FAHA
4. Martin Fromer, MD
5. Gabriel Gregoratos, MD, FACC, FAHA
6. George Klein, MD, FACC
7. Arthur J. Moss, MD, FACC, FAHA

8. Robert J. Myerburg, MD, FACC, FAHA
9. Silvia G. Priori, MD, PhD, FESC
10. Miguel A. Quinones, MD, FACC
11. Dan M. Roden, MD, CM, FACC, FAHA
12. Michael J. Silka, MD, FACC, FAHA
13. Cynthia Tracy, MD, FACC, FAHA
Secretariat
3. Catherine Desprs, Sophia-Antipolis,Frana

4. Karine Piellard, Sophia-Antipolis, Frana
Universitatea Indiana, coala de Medicin
Krannert Institutul de Cardiologie
1801 N. Capitol Ave.
Indianapolis 46202-4800-SUA
Tel: (+1) 317 962 0555
Fax: (+1) 317 962 0568
E-mail: dzipes@iupui.edu
1. Introducere
Cititorul trebuie s ia n considerare faptul c recomandrile,
textul, figurile i tabelele incluse n acest capitol sunt o prezentare succint a datelor bazate pe dovezi, evalurii critice, explicaiilor textuale, tabelurilor, figurilor i referinelor
Departamentul de Cardiologie i Cercetare

Vascular
Universitatea St. Ceorge, Londra
Cranmer Terrace
Londra SW 17 ORE, Marea Britanie
Tel: (+44) 20 8725 3554
Fax: (+44) 20 8767 7141
E-mail: jcamm@sgul.ac.uk
incluse n ghidurile complete. Se recomand prin urmare

referirea la ghidul complet.
Clasificare recomandrilor i nivelul de eviden sunt exprimate conform American College of Cardiology (ACC)/
American Heart Association (AHA)/European Society of
Cardiology (ESC) n urmtorul format:
*Adaptat dup Ghidul ACC/AHA/ESC pentru Managementul pacienilor cu Aritmii ventriculare i prevenia morii subite: Rezumat (European Heart
Journal 2006; 27:2099-2140)
277
Capitolul 4: Aritmiile ventriculare i prevenia morii subite cardiace

Niveluri de eviden
Clasificarea recomandrilor
Clasa I
Situaii pentru care exist dovezi i/sau

consens general c o anume procedur
sau un anume tratament este benefic, util
i eficient
Clasa II
Situaii n care exist dovezi contradictorii

i/sau opinii divergente privind utilitatea/
eficiena unei proceduri sau a unui tratament
Clasa IIa
Majoritatea dovezilor/opiniilor sunt n

favoarea utilitii/eficienei
Clasa IIb
Utilitatea/eficiena sunt mai puin stabilite

de dovezi/opinii.
Clasa III
Situaii n care exist dovezi i/sau consens

general c procedura/tratamentul nu sunt
utile/eficiente i n unele cazuri pot fi chiar
duntoare.
Nivel de
eviden A
Date provenite din multiple studii clinice

randomizate sau meta-analize.
Nivel de
eviden B
Date provenite dintr-un singur studiu randomizat sau din studii mari nerandomizate.
Nivel de
eviden C
Doar consensul experilor, studii de caz sau

standard de ngrijire medical.
Schema clasificrii recomandrilor i a nivelului de eviden este redat

n Figura 1.
Figura 1. Aplicarea clasificrii recomandrilor i a nivelului de eviden

Cuantificarea efectului tratamentului
Clasa I
BeneficiulRiscul
Procedura sau tratamentul trebuie efectuat/
administrat
NIVEL A
Cuantificarea efectului tratamentului
Multiple (3-5) trialuri

clinice
randomizate*
NIVEL B
Un numar limitat de
trialuri randomizate
(2-3), studii nerandomizate, registre*
NIVEL C
Foarte puine studii
(1-2),
consens al
experilor*
- Procedura sau tratamentul este util/eficient

- Exist suficiente dovezi
din studii multicentrice
randomizate sau metaanalize.
- Procedura sau tratamentul sunt utile/

eficiente
- Exist dovezi limitate,
acestea provenind
dintr-un singur studiu
randomizat sau din studii
multiple non-randomizate
- Procedura sau tratamentul sunt utile/
eficiente
- Recomandate doar prin
opinia experilor, studii
de caz sau considerate
standard terapeutic
Clasa IIA
BeneficiulRiscul
Este necesar efectuarea
unor studii adiionale cu
obiective bine focalizate
Se recomand efectuarea/
administrarea procedurii/
tratamentului
Clasa IIB
BeneficiulRiscul
Este necesar efectuarea
unor studii adiionale cu
obiective mai largi; pot fi
utile de asemenea date
provenite din registre
- Recomandrile sunt n
favoarea procedurii sau
a tratamentului, acestea
fiind utile/eficiente
- Utilitatea/eficiena
recomandrilor sunt mai
puin stabilite
- Exist mai multe dovezi
contradictorii din studii
multicentrice, randomizate sau meta- analize
- Tratamentul/Procedura
nu sunt utile i pot fi
duntoare
puin stabilite
- Exist mai multe dovezi
contradictorii dintr-un
singur studiu multicentric,
randomizat sau din mai
multe studii non-randomizate
duntoare
puin stabilite
duntoare
- Opinii divergente ale

experilor, studii de caz
sau considerate standard
terapeutic
- Doar opinia experilor,

studii de caz sau considerate standard terapeutic
- Exist puine dovezi

contradictorii din studii
multicentrice, randomizate
sau din meta- analize
- Exist puine dovezi contradictorii dintr-un singur
studiu multicentric, randomizat sau din mai multe
studii non-randomizate
- Opinii divergente ale
experilor, studii de caz
sau considerate standard
terapeutic
Procedura/tratamentul
pot fi luate n considerare
Clasa III
RiscullBeneficiul
Nu sunt necesare studii
adiionale
Procedura/tratamentul
nu trebuie efectuat/
administrat
- Exist suficiente dovezi

din studii multicentrice,
randomizate sau din
meta- analize
- Exist dovezi limitate

din studii multicentrice,
randomizate sau din
meta-analize
* Date disponibile n urma unor trialuri clinice, registre, care demonstreaz utilitatea/eficiena la nivelul unor subgrupuri de pacieni avnd criterii de
clasificare precum: sexul, vrsta, diabet, infarctul miocardic n antecedente, insuficiena cardiac, utilizarea de aspirin n antecedente. O recomandare
de nivel B sau C nu atribuie acesteia mai puin importan. Multe dintre problemele clinice ridicate n acest ghid nu-i au rspunsul n studii clinice. Chiar
dac nu sunt disponibile studii randomizate, poate exista un consens foarte clar definit n ceea ce privete eficacitatea unei terapii sau a unei proceduri.
278

Tabelul 1. Neconcordane ntre ghidurile ACC/AHA privind managementul pacienilor cu AV i
prevenia MSC i alte ghiduri publicate de ACC/AHA i ESC privind Terapia prin DCI pentru Prevenia
Primar de Reducere a Mortalitii Totale prin Reducerea MSC
Grupul cruia i se
adreseaz
Ghid i clas de recomandare cu nivel de eviden pentru fiecare grup

2005 ACC/
AHA IC
2005 ESC IC
2004 ACC/AHA
IMSST
2002 ACC/AHA/
NASPE PM i DCI
Comentarii din ghidurile

ACC/AHA/ESC AV i MSC
AV i MSC au combinat toate
studiile care au inrolat pacienti cu DVS post IM ntr-o
singur recomandare,
Clasa I; NDE A
DVS post IM,

FEVS 30%,
clasa NYHA II, III
Clasa I,
NDE B
Clasa I
NDE A
Clasa IIa
NDE B
Clasa IIa
NDE B
DVS post IM,

FEVS 30-35%,
NYHA II, III
Clasa IIa,
NDE B
Clasa I
NDE A
N/A
N/A
DVS post IM, FEVS

30-40%, TVNS,
studie EP pozitiv
N/A
N/A
Clasa I,
NDE B
Clasa IIb
NDE B
DVS post IM, FEVS

30%,
clasa NYHA I
Clasa IIa
NDE B
N/A
N/A
N/A
DVS post IM,

FEVS 31-35%,
clasa NYHA I
N/A
N/A
N/A
N/A
CM NI,
FEVS 30%,
clasa NYHA II, III
Clasa I,
NDE B
Clasa I,
NDE A
N/A
N/A
CM NI, FEVS 30-35%,

NYHA II, III
Clasa IIa,
NDE B
Clasa I
NDE A
N/A
N/A
CM NI,
FEVS 30%,
clasa NYHA I
Clasa IIb,
NDE C
N/A
N/A
N/A
CM NI,
FEVS 30-35%,
clasa NYHA I
N/A
N/A
N/A
N/A
AV i MSC au extins recomandarea la pacienti cu DVS post

IM, FEVS 30-35% i clasa
NYHA I ntr-o singur recomandare: Clasa IIa; NDE B
AV i MSC au combinat toate

studiile cu pacienti cu CM NI,
FEVS 30-35% i clasa NYHA
II, III ntr-o singur recomandare: Clasa I; NDE B
AV i MSC au extins recomandarea la pacienti cu CM NI,

FEVS 30-35% i clasa NYHA
I ntr-o singur recomandare:
Clasa IIb; NDE C
* Pentru o explicaie a clasei de recomandare i a nivelului de eviden (NDE) vezi Tabelul 1.

ACC/AHA IC = ACC/AHA 2005 Ghiduri Actualizate pentru Diagnosticul i Managementul Insuficienei Cardiace Cronice la Adult; ACC/AHA/NASPE
PM i DCI = ACC/AHA/NASPE 2002 Ghiduri Actualizate pentru Implantul de Pacemaker i Dispozitive Antiaritmice; ACC/AHA IMSST = ACC/AHA 2004
Ghiduri pentru Managementul Pacientilor cu Infarct Miocardic cu Supradenivelare de ST; EP = electrofiziologic; ESC IC = ESC 2005 Ghiduri pentru
Diagnosticul i Tratamentul Insuficienei Cardiace Cronice; NDE = nivel de eviden; DVS post IM = disfuncie sistolic a VS post infarct miocardic; FEVS
= fracia de ejecie a ventriculului stng; CM NI = cardiomiopatie nonischemic; TVNS = tahicardie ventricular nesusinut; NYHA = clasa funcional
conform New York Heart Association; MSC = moarte subit cardiac; AV = aritmii vetriculare.
1.1 Recomandri profilactice ale defibrilatorului

Cardiac implantabil n ghidurile publicate
1.2. Clasificarea Aritmiilor Ventriculare i a Morii

Subite Cardiace
A se vedea Tabelul 1 pentru recomandrile privind implantarea profilactic a defibrilatoarelor cardiace n ghidurile publicate. O explicaie n detaliu a raionamentului
formulrii acestor ghiduri poate fi gsit n textul complet
al ghidurilor.
Acest tabel este creat pentru introducerea i direcionarea

n acest ghid.
279

Tabelul 2. Clasificarea Aritmiilor Ventriculare dup Electrocardiogram
Clasificarea dup electrocardiogram
TV nesusinut
Trei sau mai multe btai succesive, cu terminare spontan n mai puin de 30 secunde. TV este
o aritmie cardiac cu durat de 3 sau mai multe complexe consecutive cu origine ventricular
i frecven mai mare de 100 bpm (lungime de ciclu sub 600 msec).
Monomorf
TV nesusinut cu o singur morfologie QRS.
Polimorf
TV nesusinut cu morfologie QRS variabil i lungime de ciclu ntre 600 i 180 msec.
TV susinut
TV cu durat mai mare de 30 secunde i/sau necesitnd cardioversia din cauza compromiterii
hemodinamice n mai puin de 30 secunde.
Monomorf
TV susinut cu o singur morfologie QRS
Polimorf
TV susinut cu morfologie QRS variabil i lungime de ciclu ntre 600 i 180 msec.
Tahicardia prin reintrare de la

o ramur la alt ramur
TV prin reintrare implicnd sistemul Hiss-Purkinje, de obicei cu morfologie de BRS; apare de

obicei n contextul cardiomiopatiilor.
TV bidirecional
TV cu alternan btaie-cu-btaie a QRS n plan frontal, adesea asociat toxicitii digitalice.
Torsada vrfurilor
Caracterizat prin TV asociat cu QT sau QTc lung cu aspect electrocardiografic de rsucire

a vrfurilor complexelor QRS n jurul liniei izoelectrice n timpul aritmiei:
- Cu iniiere tipic prin interval de cuplaj scurt-lung-scurt.
- Varianta cu cuplaj scurt iniiat prin cuplaj scurt normal .
Flutter ventricular
O aritmie ventricular regulat (variabilitate a lungimii de ciclu sub 30 msec) cu aproximativ

300 bpm (lungime de ciclu 200 msec), cu aspect monomorf; fr interval izoelectric ntre
complexe QRS succesive.
Fibrilaie ventricular
Ritm ventricular rapid, de obicei peste 300 bpm (lungime de ciclu sub 180 msec), foarte neregulat cu variabilitate marcat a lungimii de ciclu, morfologiei i amplitudinii QRS.
BRS = bloc de ramur stng; TV = tahicardie ventricular
2. Incidena morii cardiace subite

Incidena geografic a morii cardiace subite (MSC) variaz n funcie de prevalena bolii coronariene (BCI) n diferite regiuni. Estimrile din SUA variaz de la mai puin de
200.000 la mai mult de 450.000 MSC anual, cele mai des
utilizate estimri ncadrndu-se n intervalul 300-350.000
MSC anual. Variaia se datoreaz parial criteriilor de includere utilizate n diferite studii. Per ansamblu rata evenimentelor n Europa este similar cu cea din Statele Unite,
cu raportri ale unor semnificative variaii geografice.
Aproximativ 50% dintre decesele prin BCI sunt subite i

neateptate, avnd loc la scurt timp (instantaneu pn la
o or) dup debutul unei alterri a statusului clinic, cu
oarecare variaii geografice ale procentului de decese coronariene care sunt subite.
3. Prezentarea clinic a pacienilor cu

aritmii ventriculare i moarte cardiac
subit
Aritmiile ventriculare pot aprea la indivizi cu sau fr
afeciuni cardiace. Exist un grad mare de suprapunere
280

Tabelul 3. Prezentarea clinic a pacienilor cu
aritmii ventriculare i moarte cardiac subit
Prezentarea clinic
Indivizi asimptomatici cu sau fr modificri
electrocardiografice
Persoane cu simptome potenial atibuibile aritmiilor ventriculare
Palpitaii
Dispnee
Durere toracic
Sincop i presincop
Tahicardie ventricular stabil hemodinamic
Tahicardie ventricular instabil hemodinamic
Stop cardiac:
Asistol (oprire sinusal, bloc atrioventricular)
Tahicardie ventricular
Disociaie electro-mecanic
ntre prezentarea clinic (Tabelul 3) i severitatea i tipul

afeciunii. Prognosticul i managementul sunt individualizate n funcie de simptome i de severitatea bolii cardiace
subiacente, pe lng modul de prezentare clinic.
4. Evaluarea general a pacienilor cu

aritmii ventriculare documentate sau
suspectate
4.1 ECG de repaus
provocarea modificrilor ischemice sau AV. (Nivel de

eviden B)
2. TE este util la pacienii indiferent de vrst cu AV cunoscute sau suspectate induse de exerciiu in scopul
provocarii aritmiei, obinerea unui diagnostic i determinarea rspunsului pacientului la tahicardie. (Nivel
de eviden B)
Clasa IIa
1. TE poate fi util n evaluarea rspunsului la tratamentul
medicamentos sau ablativ al AV cunoscute induse de
exerciiu. (Nivel de eviden B)
Clasa IIb
1. TE poate fi util la pacienii cu AV i probabilitate redus
de BCI* dup vrst, sex i simptome.* (Nivel de eviden C)
2. TE poate fi util la investigarea complexelor ventriculare
precoce izolate (CVP) la pacienii de vrst medie sau
mai mare fr alte dovezi de BCI. (Nivel de eviden
C)
Clasa III
1. Vezi tabelul 1 din Ghidul Actualizat de Test de Efort
ACC/AHA 2002 pentru contraindicaii. (Nivel de eviden B) *vezi Tabelul 4 din Ghidul Actualizat de test
de Efort ACC/AHA 2002 pentru explicaii suplimentare privind probabilitatea BCI.
4.3 Monitorizarea ECG ambulatorie
Recomandri
Clasa I
1. Electrocardiograma cu 12 derivaii n repaus (ECG)
este indicat la toi pacienii evaluai pentru aritmii
ventriculare (AV). (Nivel de eviden A)
4.2 Testul de efort
Recomandri
Clasa I
1. Testul de efort (TE) este recomandat la pacieni aduli
cu AV care au o probabilitate intermediar sau mare
de a avea BCI dup vrst, sex i simptome*, pentru
Recomandri
Clasa I
1. Monitorizarea ECG ambulatorie este indicat cnd
este necesar clarificarea diagnosticului prin detectarea aritmiilor, modificrilor QT, alternanei undei T sau
modificrilor de ST, evaluarea riscului sau a tratamentului. (Nivel de eviden A)
2. Dispozitivele de monitorizare prelungit sunt indicate
cnd simptomele sunt sporadice, pentru a stabili dac
sunt cauzate de aritmii tranzitorii. (Nivel de eviden
B)
3. Dispozitivele de nregistrare implantabile sunt utile
la pacienii cu simptome sporadice, cum ar fi sincopa, suspectate a fi corelate cu aritmii, atunci cnd o
corelaie simptom+ritm nu poate fi stabilit prin tehnici diagnostice convenionale. (Nivel de eviden B)
281

4.4 Tehnici i msurtori ECG
Clasa IIa
Recomandri
1. Rezonana magnetic (RM), tomografia computerizat (CT) sau angiografia radionuclidic pot fi utile la
pacieni cu AV atunci cnd ecocardiografia nu ofer
o evaluare corect a funciei VS i VD i/sau o evaluare a modificrilor structurale. (Nivel de eviden B)
Clasa IIa
1. Este rezonabil utilizarea alternanei undei T pentru
mbuntirea diagnosticului i stratificarea riscului la
pacieni cu AV sau la risc de a dezvolta AV amenintoare de via. (Nivel de eviden A)
Clasa IIb
1. Tehnici ECG cum ar fi electrocardiograma prin mediere de semnal, variabilitatea frecvenei cardiace, sensibilitatea baro-reflex i turbulena frecvenei cardiace
pot fi utile pentru mbuntirea diagnosticului i stratificarea riscului pacienilor cu aritmii ventriculare sau
la risc de a dezvolta AV amenintoare de via. (Nivel
de eviden B)
4.5 Funcia i imagistica VS
Recomandri
Clasa I
1. Ecocardiografia este recomandat la pacienii cu AV
care sunt supectai a avea boal cardiac structural.
(Nivel de eviden B)
2. Angiografia coronarian poate fi util pentru stabilirea sau excluderea prezenei leziunilor coronariene
semnificative la pacieni cu AV amenintoare de via
sau la supravieuitorii MSC, care au un risc intermediar
sau mare de BCI dup vrst, sex i simptome. (Nivel
de eviden C)
3. Imagistica VS poate fi util la pacienii propui pentru
stimulare biventricular. (Nivel de eviden C)
4.6 Testarea electrofiziologic
Testarea electrofiziologic (EP) cu nregistrri intracardiace
i stimulare electric bazal i sub medicaie a fost utilizat
pentru evaluarea aritmiilor i stratificarea riscului de MSC.
Testarea EP este utilizat pentru a documenta inductibilitatea TV, ghidarea ablaiei, evaluarea efectelor medicaiei,
evaluarea riscului recurenei TV sau MSC, evaluarea pierderii de cunotin la pacieni selectai cu aritmii suspectate ca i cauz cat i pentru indicarea terapiei cu ICD.
Testarea EP la pacienii cu BCI
Recomandri
2. Ecocardiografia este recomandat pentru subsetul de

pacieni cu risc nalt de a dezvolta AV severe sau MSC,
cum sunt cei cu cardiomiopatii dilatative, hipertrofice
sau de ventricul drept, supravieuitorii infarctului miocardic acut (IMA) sau rudele pacienilor cu maladii
congenitale asociate cu MSC. (Nivel de eviden B)
3. TE combinat cu o metoda imagistic (ecocardiografia sau imagistica nuclear de perfuzie miocardicSPECT) este recomandat pentru detectarea ischemiei silenioase la pacienii cu AV care au probabilitate
intermediar de BCI dup vrst, sex i simptome i
la care testarea ECG de efort este greu de interpretat din cauza utilizrii digoxinului, hipertrofiei VS,
subdenivelrii ST >1mm n repaus, sindromului WolffParkinson-White sau BRS. (Nivel de eviden B)
4. Stresul farmacologic mpreun cu o metod imagistic
(ecocardiografia sau imagistica nuclear de perfuzie
miocardic- SPECT) este recomandat pentru detectarea ischemiei silenioase la pacieni cu AV care au
risc intermediar de BCI dup vrst, sex i simptome i
nu au capacitatea de a efectua test de efort limitat de
simptome. (Nivel de eviden B)
282
Clasa I
1. Testarea EP este recomandat pentru evaluarea diagnostic a pacienilor cu infarct miocardic (IM) n antecedente i simptome sugestive pentru tahiaritmii ventriculare incluznd palpitaii, pre-sincop i sincop.
(Nivel de eviden B)
2. Testarea EP este recomandat la pacieni cu BCI pentru ghidarea i determinarea eficienei ablaiei TV. (Nivel de eviden B)
3. Testarea EP este util la pacienii cu BCI pentru evaluarea diagnostic a tahicardiilor cu QRS larg cu mecanism incert. (Nivel de eviden C)
Clasa IIa
1. Testarea EP este rezonabil pentru stratificarea riscului la pacienii cu IM n antecedente, TV nesusinut
(TVNS) i fracie de ejecie a VS (FEVS) 40%. (Nivel
de eviden B)

Testarea EP la pacieni cu sincop
Clasa IIa
Recomandri
1. Ablaia poate fi un tratament util la pacieni care au

risc sczut de MSC i au TV nesusinut simptomatic
rezistent la medicaie, sau intoleran la aceasta sau
pentru cei care nu doresc utilizarea de medicaie pe
termen lung. (Nivel de eviden C)
Clasa I
1. Testarea EP este recomandat la pacienii cu sincop
de cauz necunoscut, care prezint disfuncie ventricular stng sau boal structural cardiac. (Nivel de
eviden B)
2. Testarea EP poate fi util la pacieni cu sincop cnd
sunt suspectate bradisau tahiaritmii i la care metodele non invazive de diagnostic nu sunt edificatoare.
(Nivel de eviden B)
5. Tratamentul aritmiilor ventriculare

Tratamentul aritmiilor ventriculare include medicaia antiaritmic (ex beta-blocante, amiodaron, sotalol), dispozitive (ex ICD), ablaia, chirurgia i revascularizarea. Cu
excepia ablaiei, recomandrile pentru fiecare din aceste
modaliti terapeutice pot fi gsite n seciunile diferitelor
afeciuni (ex insuficiena cardiac) din acest compendiu.
Recomandrile pentru terapia ablativ sunt descrise mai
jos.
2. Ablaia poate fi util la pacienii cu risc redus de MSC

care au CVP frecvente, simptomatice, predominant
monomorfe rezistente la medicaie, sau cu intoleran
la medicaie sau care nu doresc medicaie pe termen
lung. (Nivel de eviden C)
3. Ablaia poate fi util la pacieni simptomatici cu sindrom Wolff-Parkinson-White care au ci accesorii cu
perioade refractare mai scurte de 240 msec. (Nivel de
eviden B)
Clasa IIb
1. Ablaia potenialelor de fibre Purkinje poate fi luat n
considerare la pacienii cu furtuni aritmice ventriculare provocate de CVP cu morfologii similare.
5.1 Ablaia
2. Ablaia CVP asimptomatice poate fi luat n considerare atunci cnd acestea sunt foarte frecvente pentru
evitarea sau tratamentul tahicardiomiopatiei. (Nivel
de eviden C)
Recomandri
Clasa III
Clasa I
1. Ablaia CVP asimptomatice i puin frecvente nu este

indicat. (Nivel de eviden C)
1. Ablaia este indicat la pacienii cu risc sczut de MSC

care au TV susinut monomorf rezistent la medicaie sau cu intoleran la medicaie sau la cei care nu
doresc medicaie pe termen lung. (Nivel de eviden
C)
6. Managementul acut al aritmiilor

specifice
6.1 Managementul stopului cardiac
2. Ablaia este indicat la pacienii cu TV prin reintrare

de la o ramur la alt ramur. (Nivel de eviden C)
3. Ablaia este indicat ca tratament adjuvant la pacienii
cu ICD care primesc multiple ocuri ca urmare a TV
susinute care nu pot fi controlate prin reprogramarea
dispozitivului sau schimbarea medicaiei, sau n cazul
n care pacientul nu dorete medicaie pe termen
lung. (Nivel de eviden C)
4. Ablaia este indicat la pacieni cu sindrom Wolff-Parkinson-White resuscitai dup stop cardiac prin fibrilaie atrial (FA) i conducere rapid pe calea accesorie genernd fibrilaie ventricular (FV). (Nivel de
eviden B)
Recomandri
Clasa I
1. Dup stabilirea prezenei unui stop cardiac definit,
suspect sau iminent, prima prioritate este activarea
unei echipe responsabile, capabil s identifice mecanismele specifice i s efectueze intervenii prompte.
(Nivel de eviden B)
2. Resuscitarea cardiopulmonar (RCP) trebuie nceput
imediat dup contactarea unei echipe responsabile.
(Nivel de eviden A)
3. n locaiile exterioare spitalelor, dac exist un defibrilator automat extern (DAE), trebuie aplicat imediat oc
283

conform algoritmilor din documentele privind RCP
elaborate de AHA n asociere cu International Liaison
Committee on Resuscitation (ILCOR) i/sau European
Resuscitation Council (ERC). (Nivel de eviden C)
4. Pentru victime cu mecanism al stopului cardiac prin
tahicardie ventricular la care apar recurene dup
un oc la energie maxim(360 J pentru un defibrilator
monofazic), amiodarona intravenos este preferat ca
medicaie antiaritmic pentru a menine un ritm stabil
dup defibrilrile ulterioare. (Nivel de eviden B)
5. Pentru tahiaritmii ventriculare recurente sau mecanisme non-tahicardice ale stopului cardiac se recomand
aplicarea algoritmilor din documentele privind RCP
elaborate de AHA n asociere cu International Liaison
Committee on Resuscitation (ILCOR) i/sau European
Resuscitation Council (ERC). (Nivel de eviden C)
6. Cauzele reversibile i factorii ce contribuie la stopul
cardiac trebuie tratai n timpul suportului cardiac
avansat, inclusiv managementul hipoxiei, al diselectrolitemiilor, factorilor mecanici i al depleiei volemice.
(Nivel de eviden C)
Clasa IIa
1. Pentru un timp de rspuns 5 min o scurt perioad
de RCP (<90 -180 sec) este acceptat naintea tentrii
defibrilrii. (Nivel de eviden B)
Clasa IIb
6.3 TV susinut monomorf

Recomandri
Clasa I
1. Tahicardia cu QRS larg trebuie considerat TV dac
diagnosticul este neclar. (Nivel de eviden C)
2. Cardioversia electric (CE) cu sedare adecvat este
recomandat n orice moment al cascadei terapeutice la pacieni cu suspiciunea de TV monomorf susinut i compromitere hemodinamic. (Nivel de eviden C)
Clasa IIa
1. Procainamida iv (sau ajmalina n unele ri europene)
este rezonabil pentru tratamentul iniial la pacienii
cu TV susinut stabil. (Nivel de eviden B)
2. Amiodarona iv este rezonabil la pacieni cu TV susinut monomorf instabil hemodinamic care este
refractar la conversie electric sau recurent n ciuda
procainamidei sau a altor medicaii. (Nivel de eviden
C)
3. Terminarea tahicardiei prin pacing prin cateter transvenos poate fi util pentru tratamentul pacienilor
cu TV susinut monomorf care este refractar la
cardioversie sau frecvent recurent sub medicaie
antiaritmic. (Nivel de eviden C)
1. O singura lovitur precordial poate fi aplicat de personalul medico-sanitar n cazul SCR survenit in lipsa
martorilor. (Nivel de eviden C)
Clasa IIb
6.2 Tahicardia ventricular asociat cu infarctul

miocardic cu cretere redus a troponinei
1. Lidocaina iv poate fi rezonabil ca tratament iniial la

pacienii cu TV susinut monomorf stabil asociat
ischemiei acute miocardice sau infarctului. (Nivel de
eviden C)
Recomandri
Clasa I
1. Pacienii prezentai cu TV susinut la care sunt documentate creteri reduse ale biomarkerilor de necroz/
injurie miocardic trebuie tratai similar pacienilor
care au TV susinut fr cretere a biomarkerilor documentat. (Nivel de eviden C)
284
Clasa III
1. Blocantele de canale de calciu ca verapamilul sau diltiazemul nu trebuie utilizate la pacieni pentru terminarea tahicardiilor cu QRS larg de origine necunoscut,
mai ales la pacienii cu istoric de disfuncie miocardic.
(Nivel de eviden C)

6.4 TV repetitiv monomorf
Recomandri
2. Pacing-ul acut i pe termen lung sunt recomandate

pentru pacienii care se prezint cu torsad de vrfuri
asociate blocului cardiac i bradicardiei simptomatice.
(Nivel de eviden A)
Clasa IIa
Clasa IIa
1. Amiodarona i.v., beta-blocantele i procainamida i.v.

(sotalol sau ajmalin n Europa) pot fi utile pentru tratamentul TV monomorfe repetitive n contextul BCI i
TV idiopatice. (Nivel de eviden C)
1. Managementul cu sulfat de magneziu iv este rezonabil la pacienii care se prezint cu sindrom de QT lung
(SQTL) i episoade rare de torsad de vrfuri. Magneziul este puin probabil s fie util la pacieni cu interval
QT normal. (Nivel de eviden B)
6.5 TV polimorf
Recomandri
Clasa I
1. Cardioversia electric (CE) cu sedare adecvat este
recomandat n orice moment al cascadei terapeutice
la pacieni cu suspiciunea de TV polimorf susinut i
compromitere hemodinamic. (Nivel de eviden B)
2. Beta-blocantele iv sunt utile la pacienii cu TV polimorf
recurent, ndeosebi dac ischemia este suspectat
sau nu poate fi exclus. (Nivel de eviden B)
3. ncrcarea iv cu amiodaron este util la pacienii cu
TV polimorf recurent n absena anomaliilor de repolarizare asociate sindroamelor de QT lung congenitale sau dobndite. (Nivel de eviden C)
4. Angiografia de urgen n scopul revascularizrii trebuie luat n consideraie la pacienii cu TV polimorf
atunci cnd ischemia miocardic nu poate fi exclus.
(Nivel de eviden C)
Clasa IIb
1. Lidocaina iv poate fi rezonabil pentru tratamentul TV
polimorfe asociate specific ischemiei miocardice acute
sau infarctului miocardic. (Nivel de eviden C)
6.6 Torsada vrfurilor
Recomandri
Clasa I
1. Retragerea oricrui medicament implicat n producerea acesteia i corecia anomaliilor electrolitice sunt recomandate la pacienii care se prezint cu torsad de
vrfuri. (Nivel de eviden A)
2. Pacing-ul acut i pe termen lung sunt rezonabile la

pacienii care se prezint cu torsad de vrfuri recurent dependent de pauze. (Nivel de eviden B)
3. Beta-blocarea combinat cu pacing-ul este un tratament acut rezonabil la pacienii care se prezint cu
torsad de vrfuri i bradicardie sinusal. (Nivel de
eviden C)
4. Isoproterenolul este rezonabil ca tratament temporar n acut la pacienii care se prezint cu torsad de
vrfuri recurent dependent de pauze i care nu au
SQTL congenital. (Nivel de eviden B)
Clasa IIb
1. Repleia potasiului la 4.5-5 mmol/l poate fi luat n
considerare la pacienii care se prezint cu torsad de
vrfuri. (Nivel de eviden B)
2. Lidocaina iv sau mexiletinul oral pot fi considerate la
pacienii care se prezint cu SQTL3 i torsad de vrfuri. (Nivel de eviden C)
6.7 TV incesant
Recomandri
Clasa I
1. Revascularizarea i beta-blocarea urmate de medicamente antiaritmice ca procainamida iv i amiodarona iv sunt recomandate pentru pacienii cu TV polimorf incesant sau recurent cauzate de ischemia
miocardic acut. (Nivel de eviden C)
Clasa IIa
1. Amiodarona iv sau procainamida urmate de ablaia
TV pot fi eficiente n managementul pacienilor cu TV
incesant sau cu recurene frecvente. (Nivel de eviden B)
285

Clasa IIb
1. Amiodarona iv sau betablocantele separat sau n asociere pot fi luate n consideraie la pacieni cu furtun
electrica datorata TV. (Nivel de eviden C)
2. Overdrive-ul prin pacing sau anestezia general pot fi
luate n considerare la pacieni cu TV incesant sau cu
recurene frecvente. (Nivel de eviden C)
3. Modularea cordoanelor spinale poate fi luat n considerare la unii pacieni cu TV incesant sau cu recurene frecvente. (Nivel de eviden C)
7. Aritmiile ventriculare i moartea

subit cardiac asociate unor patologii
specifice
7.1 Disfuncia VS secundar IM anterior
Recomandri
Clasa I
1. Trebuie tratat agresiv insuficiena cardiac (IC) care
poate fi prezent la unii pacieni cu disfuncie VS
(DVS) cauzat de un IM anterior i aritmii ventriculare.
(Nivel de eviden C)
2. Trebuie tratat agresiv ischemia miocardic care poate fi prezent la unii pacieni cu aritmii ventriculare.
(Nivel de eviden C)
3. Revascularizarea coronarian este indicat pentru reducerea riscului de MSC la pacienii cu FV cnd se
documenteaz ischemie miocardic acut care precede debutul FV. (Nivel de eviden B)
4. Dac revascularizarea coronarian nu poate fi realizat
i exist dovezi de IM anterior i DVS semnificativ tratamentul primar al pacienilor cu FV resuscitat este
ICD la pacienii cu tratament medicamentos optim i
care au o speran de via cu status funcional bun
mai mare de 1 an. (Nivel de eviden A)
5. Terapia prin ICD este recomandat n prevenia primar pentru reducerea mortalitii totale prin reducerea MSC la pacienii cu DVS prin IM anterior care sunt
la cel puin 40 de zile post IM, au o FEVS 30-40%,
sunt ntr-o clas funcional NYHA II sau III, primesc
tratament medicamentos optim i care au o speran
de via cu status funcional bun mai mare de 1 an.
(Nivel de eviden A)
286
6. ICD este un tratament eficient pentru reducerea mortalitii totale prin reducerea MSC la pacienii cu DVS
prin IM anterior prezentai cu TV susinut i instabilitate hemodinamic care primesc tratament medicamentos optim i care au o speran de via cu status
funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden
A)
Clasa IIa
1. Implantarea unui ICD este un tratament rezonabil
la pacienii cu DVS prin IM anterior care sunt la cel
puin 40 de zile post IM, au o FEVS 30-35%, sunt
ntr-o clas funcional NYHA I, primesc tratament
medicamentos optim i care au o speran de via
cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de
eviden B)
2. Amiodarona, adesea n combinaie cu betablocante, poate fi util la pacieni cu DVS prin IM anterior i
simptome cauzate de TV neresponsiv la betablocante. (Nivel de eviden B)
3. Sotalolul este un tratament rezonabil pentru reducerea simptomelor prin TV la pacienii cu DVS prin IM
anterior i fr rspuns la betablocante. (Nivel de eviden C)
4. Terapiile adjuvante la ICD, incluznd ablaia transcateter sau rezecia chirurgical i tratamentul farmacologic antiaritmic precum amiodarona sau sotalolul sunt
rezonabile pentru ameliorarea simptomelor cauzate
de episoade frecvente de TV susinut sau FV la pacienii cu DVS prin IM anterior. (Nivel de eviden C)
5. Amiodarona este un tratament rezonabil pentru reducerea simptomelor prin TV recurente susinute hemodinamic la pacienii cu DVS prin IM anterior care
nu pot beneficia sau refuz implantul ICD. (Nivel de
eviden C)
6. Implantul ICD este rezonabil pentru tratamentul TV
susinute recurente la pacienii post IM cu funcie VS
normal sau aproape normal care primesc tratament medicamentos optim i care au o speran de
via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden C)
Clasa IIb
1. Ablaia transcateter curativ sau amiodarona pot fi
considerate n locul terapiei prin ICD pentru ameliorarea simptomelor la pacienii cu DVS prin IM anterior
i TV recurent stabil hemodinamic cu FEVS >40%.
(Nivel de eviden B)

2. Amiodarona poate fi un tratament rezonabil la pacieni cu DVS prin IM anterior cu indicaie de ICD care
nu pot primi sau refuz implantul ICD. (Nivel de eviden C)
Clasa III
1. Tratamentul antiaritmic profilactic nu este recomandat pentru reducerea mortalitii la pacienii cu AV
asimptomatice nesusinute. (Nivel de eviden B)
2. Antiaritmicele de clasa IC la pacienii cu antecedente
de IM nu trebuie utilizate. (Nivel de eviden A)
7.2 Valvulopatii cardiace
Recomandri
Clasa I
1. Pacienii cu valvulopatii cardiace i AV trebuie evaluai
i tratai conform recomandrilor curente pentru fiecare afeciune. (Nivel de eviden C)
Clasa IIb
1. Eficiena plastiei sau protezrii mitrale pentru reducerea MSC la pacienii cu prolaps de valv mitral semnificativ, regurgitare mitral sever i aritmii ventriculare
severe nu este bine stabilit. (Nivel de eviden C)
7.3 Boli cardiace congenitale
Recomandri
Clasa I
1. Implantarea ICD este indicat la pacieni cu boli cardiace congenitale care sunt supravieuitorii ai unui
stop cardiac dup evaluarea privind definirea cauzei
evenimentului i excluderea cauzelor reversibile. Implantarea ICD este indicat la pacieni care primesc
(Nivel de eviden B)
2. Pacienii cu boli cardiace congenitale i TV spontan
susinut trebuie s efectueze o evaluare invaziv
hemodinamic i EP. Tratamentul recomandat include ablaia transcateter sau rezecia chirurgical pentru
eliminarea TV. n cazul insuccesului acestor tehnici se
recomand implantul ICD. (Nivel de eviden C)
Clasa IIa
1. Evaluarea invaziv hemodinamic i testarea EP este
rezonabil la pacienii cu boal cardiac congenital,
disfuncie ventricular i sincop neexplicat. n absena unei cauze clare i reversibile implantarea ICD
este rezonabil la pacienii care primesc tratament
medicamentos optim i care au o speran de via
eviden B)
Clasa IIb
1. Studiul EP poate fi considerat pentru pacienii cu
boal cardiac congenital i cuplete ventriculare sau
TVNS pentru a determina riscul de AV susinute. (Nivel de eviden C)
Clasa III
1. Terapia antiaritmic profilactic nu este indicat la
pacienii asimptomatici cu boala cardiac congenital
i CVP izolate. (Nivel de eviden C)
7.4 Boli pericardice
Recomandri
Clasa I
1. AV care apar la pacienii cu boli pericardice trebuie
tratate de aceeai manier n care aceste aritmii sunt
tratate la pacienii cu alte afeciuni, inclusiv prin implantare de ICD, dac este necesar. Pacienii care
beneficiaza de implantare de ICD trebuie s fie sub
tratament medicamentos optim i s aib o speran
(Nivel de eviden C)
7.5 Hipertensiunea arterial pulmonar
Recomandri
Clasa III
1. Terapia antiaritmic profilact nu este indicat n general pentru prevenia MSC la pacienii cu hipertensiune arterial pulmonar sau alte afeciuni pulmonare.
(Nivel de eviden C)
287

7.6 Aritmii tranzitorii de cauz reversibil
Recomandri
Clasa I
1. Revascularizarea miocardic trebuie efectuat atunci
cnd este posibil pentru reducerea riscului de MSC la
pacienii cu stop cardiac prin FV sau TV polimorf n
contextul ischemiei miocardice acute sau al infarctului
de miocard. (Nivel de eviden C)
2. Cu excepia situaiilor n care anomaliile electrolitice
sunt dovedite a fi cauza, supravieuitorii stopului cardiac prin FV sau TV polimorf la care se evideniaz
anomalii electrolitice trebuie evaluai i tratai la fel ca
supravieuitorii stopului cardiac far anomalii electrolitice. (Nivel de eviden C)
3. Pacienii care dezvolt TV monomorf susinut n
prezena medicamentelor antiaritmice sau anomaliilor
electrolitice trebuie evaluai i tratai la fel ca pacienii
cu TV fr medicaie antiaritmic sau anomalii electrolitice. Medicaia antiaritmic sau diselectrolitemia
nu trebuie considerate ca fiind singura cauz a TV
susinute monomorfe. (Nivel de eviden B)
4. Pacienii care dezvolt TV polimorf n asociere cu
alungirea intervalului QT datorit medicaiei antiaritmice sau a altor medicamente trebuie sftuii s evite
expunerea la toi agenii asociai cu alungirea QT. Lista
acestor substane poate fi gsit pe site-urile www.qtdrugs.org i www.torsades.org. (Nivel de eviden B)
8. Aritmii ventriculare asociate cu

cardiomiopatii
8.1 Cardiomiopatia dilatativ (CMD)
(nonischemic)
Recomandri
Clasa I
1. Testarea EP este util pentru diagnosticul tahicardiei
reintrante n ramur i ghidarea ablaiei la pacienii cu
CMD nonischemic. (Nivel de eviden C)
2. Testarea EP este util pentru evaluarea diagnostic la
pacienii cu CMD nonischemic care prezinta palpitaii
susinute, tahicardie cu complex QRS larg, sincop sau
presincop. (Nivel de eviden C)
288
3. Un ICD trebuie implantat la pacienii cu CMD nonischemic i DVS semnificativ care au TV susinut sau FV
i care primesc tratament medicamentos optim i care
au o speran de via cu status funcional bun mai
mare de 1 an. (Nivel de eviden A)
4. Terapia cu ICD este recomandat n prevenia primar
pentru reducerea mortalitii totale prin reducerea
MSC la pacienii cu CMD nonischemic care au o
FEVS 30-35%, sunt ntr-o clas funcional NYHA II
sau III, primesc tratament medicamentos optim i au o
speran de via cu status funcional bun mai mare
de 1 an. (Nivel de eviden B)
Clasa IIa
1. Implantul de ICD poate fi benefic la pacienii cu sincop de cauz necunoscut, DVS semnificativ i CMD
nonischemic care primesc tratament medicamentos
optim i au o speran de via cu status funcional
bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden C)
2. Implantul de ICD poate fi eficient pentru terminarea TV susinute la pacienii cu funcie ventricular
normal sau aproape normal i CMD nonischemic
care primesc tratament medicamentos optim i au o
de 1 an. (Nivel de eviden C)
Clasa IIb
1. Amiodarona poate fi luat n considerare pentru tratamentul TV susinute sau FV la pacienii cu CMD
nonischemic. (Nivel de eviden C)
2. Implantarea unui ICD poate fi luat n considerare la
pacienii cu CMD nonischemic care au o FEVS 3035%, sunt ntr-o clas funcional NYHA I, primesc tratament medicamentos optim i au o speran de via
eviden C)
8.2 Cardiomiopatia hipertrofic (CMH)
Recomandri
Clasa I
1. Terapia prin ICD trebuie folosit la pacieni cu CMH
care au TV susinut sau/i FV care primesc tratament
medicamentos optim i au o speran de via cu sta-

Tabelul 4. Factori de risc pentru MSC la pacienii
cu cardiomiopatie hipertrofic
lul 4) dac implantarea ICD nu este fezabil. (Nivel de

eviden C)
Factori de risc majori
Factori posibili n cazuri

individuale
8.3 Cardiomiopatia aritmogen de ventricul drept
Stopul cardiac (FV)
FA
Recomandri
TV spontan susinut
Ischemia miocardic
Istoric familial de moarte

subit prematur
Obstrucia tractului de ejecie

al VS
Sincop de cauz
necunoscut
Mutaii cu risc nalt
Grosime VS mai mare sau

egal cu 30 mm
Exerciiu fizic intens

(competiional)
Rspuns anormal al TA la
exerciiu
TV spontane nesusinute
Modificare cu permisiunea lui Maron BJ, McKenna WJ, Danielson GK et al.,
a Consensului experilor ACC/ESC asupra CMH. Un raport al Grupului de
Lucru ACC asupra documentelor de consens al experilor clinici i al Comitetului ESC privind ghidurile practice Eur Heart J 2003;24:1965-1991.
FA = fibrilaie atrial; TA = tensiune arterial; VS = ventricul stng; MSC =
moarte subit cardiac; FV = fibrilaie ventricular; TV = tahicardie ventricular.
tus funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden B)

Clasa IIa
1. Implantarea de ICD poate fi eficient pentru profilaxia primar a MSC la pacienii cu CMH care au cel
puin unul dintre factorii de risc majori (vezi Tabelul 4)
pentru MSC i care primesc tratament medicamentos
2. Amiodarona poate fi eficient n tratamentul pacienilor cu CMH cu istoric de TV susinut sau/i FV atunci
cnd ICD nu este fezabil. (Nivel de eviden C)
Clasa I
1. Implantarea de ICD este recomandat pentru prevenia MSC la pacienii cu cardiomiopatie aritmogen de
ventricul drept (CAVD) cu TV susinut sau FV documentate, care primesc tratament medicamentos optim i au o speran de via cu status funcional bun
mai mare de 1 an. (Nivel de eviden B)
Clasa IIa
1. Implantarea de ICD poate fi eficient pentru prevenia
MSC la pacienii cu CAVD cu boal extensiv, inclusiv aceia cu afectarea VS, unul sau mai muli membrii
ai familiei cu MSC sau sincop de cauz neprecizat
atunci cnd TV/FV nu au fost excluse ca i cauz a
sincopei, care primesc tratament medicamentos optim i au o speran de via cu status funcional bun
mai mare de 1 an. (Nivel de eviden C)
2. Amiodarona sau sotalolul pot fi eficiente pentru tratamentul TV susinute/FV la pacienii cu CAVD in situatiile in care implantarea ICD nu este fezabil. (Nivel
de eviden C)
3. Ablaia poate fi util ca terapie adjuvant n managementul pacienilor cu CAVD cu TV recurente n ciuda
medicaiei antiaritmice optime. (Nivel de eviden C)
Clasa IIb
1. Testarea EP poate fi util pentru evaluarea riscului de
MSC la pacienii cu CAVD. (Nivel de eviden C)
9. Insuficiena cardiac
Clasa IIb
Recomandri
1. Testarea EP poate fi luat n considerare pentru evaluarea riscului de MSC la pacienii cu CMH. (Nivel de
eviden C)
Clasa I
2. Amiodarona poate fi luat n considerare ca profilaxie

primar a MSC la pacienii cu CMH care au unul sau
mai muli factori de risc majori pentru MSC (vezi Tabe-
1. Terapia prin ICD este recomandat pentru prevenia

secundar a MSC la pacienii care au supravieuit FV
sau TV cu instabilitate hemodinamic sau TV cu sincop i au FEVS 40%, care primesc tratament medicamentos optim i au o speran de via cu status
funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden
A)
289

2. Terapia prin ICD este recomandat n prevenia primar pentru reducerea mortalitii totale prin reducerea MSC la pacienii cu DVS prin IM anterior care sunt
la cel puin 40 de zile post IM, au o FEVS 30-40%,
sunt ntr-o clas funcional NYHA II sau III, primesc
(Nivel de eviden A)
4. Pacing-ul biventricular n absena terapiei prin ICD

este o alternativ rezonabil pentru prevenia MSC la
pacienii cu IC n clas funcional III sau IV NYHA,
FEVS 35% i un complex QRS 160 msec(sau mai
mare de 120 msec n prezena altor dovezi de disincronism ventricular) care primesc tratament medicamentos optim i au o speran de via cu status funcional
bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden B)
3. Terapia cu ICD este recomandat n prevenia primar

pentru reducerea mortalitii totale prin reducerea
MSC la pacienii cu CM nonischemic care au o FEVS
30-35%, sunt ntr-o clas funcional NYHA II sau
III, primesc tratament medicamentos optim i au o
Clasa IIb
4. Amiodarona, sotalolul i/sau betablocantele sunt adjuvani farmacologici ai ICD-ului recomandai pentru
suprimarea tahiaritmiilor ventriculare simptomatice
(att susinute ct i nesusinute) la pacienii tratai optim pentru insuficiena cardiac (IC). (Nivel de eviden C)
5. Amiodarona este indicat pentru tratamentul acut al
aritmiilor ventriculare/supraventriculare cu compromitere hemodinamic, atunci cnd cardioversia electric
i/sau corecia cauzelor reversibile au fost ineficiente
sau pentru prevenia recurenelor precoce ale aritmiei. (Nivel de eviden B)
Clasa IIa
1. Terapia prin ICD combinat cu pacing-ul biventricular
pot fi eficiente n prevenia primar pentru reducerea
mortalitii totale prin reducerea MSC la pacienii cu
clas funcional III sau IV NYHA sub tratament medicamentos optim, n ritm sinusal i cu un complex
QRS de minim 120 msec, care au o speran de via
eviden B)
2. Implantarea unui ICD este un tratament rezonabil
pentru prevenia primar n a reduce mortalitatea
total prin scderea riscului la pacienii cu DVS prin
IM anterior care sunt la cel puin 40 de zile post IM, au
o FEVS 30-35%, sunt ntr-o clas funcional NYHA I,
primesc tratament medicamentos optim i care au o
3. Implantul ICD este rezonabil pentru tratamentul TV
susinute recurente la pacienii cu funcie VS normal
sau aproape normal care primesc tratament medicamentos optim pentru IC i care au o speran de via
eviden C)
290
1. Amiodarona, sotalolul i/sau betablocantele pot fi

considerate alternative farmacologice ale ICD pentru
suprimarea tahiaritmiilor ventriculare simptomatice
(att susinute ct i nesusinute) la pacienii tratai
optim pentru insuficiena cardiac (IC) la care terapia
prin ICD nu este fezabil. (Nivel de eviden C)
2. Implantarea unui ICD poate fi luat n considerare la
pacienii cu CMD nonischemic care au o FEVS 3035%, sunt ntr-o clas funcional NYHA I, primesc tratament medicamentos optim i au o speran de via
eviden B)
10. Sindroame aritmice genetice

10.1 Sindromul de QT lung
Recomandri
Clasa I
1. Modificrile stilului de via (vezi textul complet al ghidurilor) sunt recomandate la pacienii cu diagnosticul
de SQTL (clinic i/sau molecular). (Nivel de eviden
B)
2. Beta-blocantele sunt recomandate pentru pacienii cu
diagnosticul clinic de SQTL (n prezena unui interval
QT prelungit). (Nivel de eviden B)
3. Implantarea unui ICD mpreun cu utilizarea beta-blocantelor este recomandat pentru pacienii cu SQTL
cu stop cardiac anterior care au o speran de via
eviden A)
Clasa IIa
1. Beta-blocantele pot fi eficiente n reducerea MSC la
pacienii cu diagnostic molecular de SQTL i interval
QT normal. (Nivel de eviden B)

2. Implantarea unui ICD mpreun cu continuarea utilizrii beta-blocantelor poate fi eficient pentru reducerea MSC la pacienii cu SQTL care prezint sincop
i/sau TV sub tratament beta-blocant i care au o
Clasa IIb
1. Denervarea simpatica stng poate fi luat n considerare la pacienii cu SQTL cu sincop, torsad de
vrfuri sau stop cardiac sub medicaie beta-blocant.
(Nivel de eviden B)
2. Implantarea unui ICD mpreun cu folosirea beta-blocantelor pot fi considerate pentru prevenia MSC la
pacienii din categoriile posibil asociate cu risc nalt de
stop cardiac cum ar fi SQTL2 i SQTL3 i care au o
10.2 Sindromul Brugada
Recomandri
Clasa I
1. ICD este indicat la pacienii cu sindrom Brugada cu
stop cardiac n antecedente care primesc medicaie
Clasa IIa
4. Isoproterenolul poate fi util pentru tratamentul unei

furtuni electrice n sindromul Brugada. (Nivel de eviden C)
Clasa IIb
1. Testarea EP poate fi luat n considerare pentru stratificarea riscului la pacienii asimptomatici cu sindrom
Brugada cu supradenivelare spontan de segment ST
cu sau fr mutaia genei SCN5A. (Nivel de eviden
C)
2. Chinidina poate fi rezonabil pentru tratamentul furtunii electrice la pacienii cu sindrom Brugada. (Nivel
de eviden C)
10.3 Tahicardia ventricular polimorf
catecolaminergic
Recomandri
Clasa I
1. Beta-blocantele sunt indicate la pacienii diagnosticai
clinic cu TV polimorf catecolaminergic (TVPC) pe
baza prezenei AV spontane sau induse de stres. (Nivel de eviden C)
2. Implantarea unui ICD mpreun cu utilizarea betablocantelor este indicat la pacienii cu TVPC care au
supravieuit unui stop cardiac i au o speran de via
eviden C)
1. ICD este rezonabil la pacienii cu sindrom Brugada

cu supradenivelare spontan de segment ST n V1,
V2 sau V3 care au avut sincop cu sau fr demonstrarea mutaiilor genei SCN5A i care au o speran
(Nivel de eviden C)
Clasa IIa
2. Monitorizarea clinic pentru dezvoltarea unei supradenivelri spontane de segment ST este rezonabil
pentru managementul pacienilor cu supradenivelare
de segment ST indus numai prin provocare farmacologic, cu sau fr simptome. (Nivel de eviden C)
2. Implantarea ICD mpreun cu utilizarea beta-blocantelor poate fi eficient pentru pacienii cu TVPC cu sincop i/sau TV susinute documentate care primesc
beta-blocante i au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden C)
3. ICD este rezonabil la pacienii cu sindrom Brugada cu

TV documentat care nu a condus la stop cardiac i
care au o speran de via cu status funcional bun
mai mare de 1 an. (Nivel de eviden C)
Clasa IIb
1. Beta-blocantele pot fi eficiente la pacienii fr manifestri clinice atunci cnd diagnosticul de TVPC este
stabilit n copilrie pe baza analizei genetice. (Nivel de
eviden C)
1. Beta-blocantele pot fi considerate pentru pacienii

aduli cu TVPC diagnosticat genetic care nu prezint
simptome clinice de tahiaritmii. (Nivel de eviden C)
291
11. Aritmii ventriculare i moartea

cardiac subit n populaii specifice
11.1 Atlei
Recomandri
Clasa I
1. Istoricul i examinarea fizic nainte de participarea
competiional, inclusiv istoricul familial de moarte
prematur sau subit i dovezile specifice ale unor boli
cardiovasculare precum cardiomiopatiile i anomalii
ale canalelor ionice sunt recomandate la atlei. (Nivel
de eviden C)
11.3 Vrstnici
Recomandri
Clasa I
1. Pacienii vrstnici cu AV trebuie tratai n general de
aceeai manier ca indivizii mai tineri. (Nivel de eviden A)
2. Dozarea i administrarea medicaiei antiaritmice prescrise pacienilor vrstnici trebuie ajustate farmacocineticii modificate a acestor pacieni. (Nivel de eviden C)
Clasa III
2. Atleii prezentnd tulburri de ritm, boal cardiac

structural sau alte semne i simptome suspecte pentru boli cardiovasculare, trebuie evaluai la fel ca toi
ceilali pacieni dar contientiznd particularitile activitii lor. (Nivel de eviden C)
1. Pacienii vrstnici cu sperana de via mai mic de 1

an din cauza comorbiditilor importante nu trebuie
s primeasc terapie cu ICD. (Nivel de eviden C)
3. Atleii prezentai cu sincop trebuie evaluai atent pentru a descoperi boli cardiace subiacente sau tulburri
de ritm. (Nivel de eviden B)
n ciuda demonstrrii eficienei n reducerea mortalitii

globale i a MSC, beta-blocantele sunt subutilizate la
vrstnici. Mai multe trialuri randomizate prospective au
demonstrat eficiena ICD n prevenia primar i secundar a MSC comparativ cu medicaia aniaritmic, la toate
grupele de vrst.
4. Atleii cu simptome semnificative trebuie s-i opreasc

activitatea competiional pe durata evalurii anomaliilor cardiovasculare. (Nivel de eviden C)
11.4 Pacienii cu ICD
Clasa IIb
Recomandri
1. ECG cu 12 derivaii i posibil ecocardiografia pot fi considerate ca metode de screening pre-competiional

pentru afeciuni cardiace la atlei. (Nivel de eviden
B)
Clasa I
11.2 Sarcina
Recomandri
Clasa I
1. La femeile nsrcinate care dezvolt TV instabil hemodinamic trebuie efectuat cardioversia electric.
(Nivel de eviden B)
2. n cazul femeile nsrcinate cu SQTL simptomatice,
este benefic continuarea beta-blocantului pe durata
sarcinii i dup aceasta cu excepia cazurilor n care
exist contraindicaii absolute. (Nivel de eviden C)
1. Pacienii cu ICD trebuie s efectueze periodic controlul

i analiza statusului dispozitivului. (Nivel de eviden
C)
2. ICD implantate trebuie programate pentru a obine o
sensibilitate i specificitate optime. (Nivel de eviden
C)
3. Trebuie luate msuri pentru a minimaliza riscul terapiilor inadecvate ale ICD. (Nivel de eviden C)
4. Pacienii cu ICD care se prezint pentru TV incesant
trebuie spitalizai pentru managementul aritmiei. (Nivel de eviden C)
Clasa IIa
1. Ablaia transcateter poate fi util la pacienii cu ICD
care prezint TV incesante sau cu recurene frecvente.
(Nivel de eviden B)
2. La pacienii care primesc terapii ICD inadecvate, eva-
292

luarea electrofiziologic poate fi util n scopuri diagnostice i terapeutice. (Nivel de eviden C)
intervalul QT i se prezint cu cteva episoade de

torsad de vrfuri n care QT rmne prelungit. (Nivel
de eviden B)
11.5 Aritmii induse de medicamente
Recomandri
2. Pacingul atrial sau ventricular sau isoproterenolul

sunt rezonabile la pacienii care iau medicamente ce
prelungesc intervalul QT si care se prezint pentru
torasad de vrfuri recurent. (Nivel de eviden B)
Clasa I
Clasa IIb
1. Anticorpii antidigitalici se recomand pacienilor care

se prezint cu aritmii ventriculare susinute, bloc AV
de grad nalt i/sau asistol care sunt considerate a fi
cauzate de toxicitatea digitalic. (Nivel de eviden A)
1. Repleia potasiului seric la valori de 4,5-5 mM/L poate

fi rezonabil la pacienii care iau medicamente ce prelungesc intervalul QT i se prezint cu cteva episoade de torsad de vrfuri n care QT rmne prelungit.
(Nivel de eviden C)
Toxicitatea digitalic
Clasa IIa
1. Pacienii care urmeaza tratament digitalic i se prezint cu toxicitae cardiac moderat (ex bti ectopice
izolate) pot fi tratai eficient prin recunoaterea cauzei,
monitorizarea continua a ritmului cardiac, retragerea
digitalei, restaurarea nivelurilor normale ale electroliilor (inclusiv potasiul seric >4 mM/L) i oxigenoterapie. (Nivel de eviden C)
2. Administrarea de magneziu sau pacing-ul sunt rezonabile la pacieni care iau digital i se prezint cu toxicitate sever*. (Nivel de eviden C)
Clasa IIb
1. Dializa pentru mangementul hiperkaliemiei poate fi
luat n considerare la pacieni care iau digital i se
prezint cu toxicitate sever*. (Nivel de eviden C)
Clasa III
Toxicitatea blocantelor de canale de sodiu

Recomandri
Clasa I
1. La pacienii cu toxicitate dat de blocante de canale
de sodiu este indicat ntreruperea agentului cauzator. (Nivel de eviden A)
Clasa IIa
1. Oprirea medicamentului, reprogramarea pacemakerului sau repoziionarea sondelor pot fi utile la pacienii
care iau blocante de canale de sodiu care se prezint
cu praguri de defibrilare mari sau necesit pacing.
(Nivel de eviden C)
* AV susinute, bloc AV de grad nalt i/sau asistol.
2. La pacienii care iau blocante de canale de sodiu

care se prezint cu flutter atrial cu conducere AV 1:1,
retragerea agentului cauzator este rezonabil. Dac
este necesar continuarea medicamentului, blocarea
adiional a nodului AV cu diltiazem, verapamil sau
beta-blocante precum i ablaia pentru flutterul atrial
pot fi eficiente. (Nivel de eviden C)
SQTL indus medicamentos
Clasa IIb
Recomandri
1. Administrarea unui beta-blocant i a unui bolus de

sodiu pot fi luate n considerare la pacienii care iau
blocante de canale de sodiu dac tahicardia devine
mai frecvent sau mai dificil de cardiovertit. (Nivel de
eviden C)
1. Tratamentul cu lidocain sau fenitoina nu sunt recomandate la pacieni care iau digital i se prezint
pentru toxicitate sever*. (Nivel de eviden C)
Clasa I
1. La pacienii cu SQTL indus medicamentos este indicat
retragerea agentului cauzator. (Nivel de eviden A)
Clasa IIa
Aritmiile induse de blocante de canale de sodiu i de alte

medicamente sunt incluse n Tabelul 5.
1. Managementul cu sulfat de magneziu iv este rezonabil la pacienii care iau medicamente ce prelungesc
293

Tabelul 5. Sindroame aritmice induse de medicamente i managementul lor
Medicament
Prezentare clinic
Digitala
Toxicitate cardiac redus(doar aritmii

izolate)
Medicamente care prelungesc intervalul QT
Blocante de canale de sodiu
Management*
Toxicitate cardiac sever: aritmii ventriculare susinute; bloc AV de grad nalt; asistol
Anticorpi antidigitalici
Pacing
Dializ pentru hiperkaliemie
Torsad de vrfuri: cteva episoade, QT

rmne lung
Sulfat de magneziu iv (MgSO4)

Repleia potasiului(K+) la 4,5-5 mEq/L
Torsad de vrfuri recurent
Pacing ventricular
Isoproterenol
Prag de defibrilare ridicat sau necesitatea

pacingului
Oprirea medicamentului; repoziionarea sondelor
Flutter atrial cu conducere AV 1:1
Diltiazem, verapamil, beta-blocante (iv)
Tahicardie ventricular (mai frecvent; dificil

de convertit)
Beta-blocante; sodiu
Sindrom Brugada
Oprirea medicamentului; tratarea aritmiei
* Totdeauna se impun recunoaterea toxicitii, monitorizarea continu a ritmului cardiac, retragerea agenilor cauzali, reechilibrarea electrolitic (inclusiv a potasiului seric peste 4 mEq/L) i oxigenoterapia. Ordinea n care sunt menionate nu indic secvena de administrarea atunci cnd mai mult de un
medicament este menionat. AV = atrioventricular; iv = intravenos
Vtescu, efectuat de Dr. Corneliu Iorgulescu, Dr. Radu Vtescu, Dr. Alexandru Voican, Dr. Adriana Saraolu
294
Capitolul 5
Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac*
2007
Ghid elaborat n colaborare cu EHRA

(European Heart Rhythm Association)
Preedinte:
Panos E. Vardas
Spitalul Universitar Heraklion
P.O. Box 1352 Stavrakia
GR-711 10 Heraklion
Creta, Grecia
Tel.: +30 2810 392 706
Fax: +30 2810 542 055
E-mail: cardio@med.uoc.gr
1. Angelo Auricchio, Lungano, Elvetia
2. Jean-Jacques Blanc, Brest, Franta
3. Jean-Claude Daubert, Rennes, Franta
4. Helmut Drexler, Hannover, Germania
5. Hugo Ector, Leuven, Belgia
6. Maurizio Gasparini, Milano, Italia

7. Cecilia Linde, Stockholm, Suedia
8. Francisco Bello Morgado, Lisabona, Portugalia
9. Ali Oto, Ankara, Turcia
10. Richard Sutton, Londra, Marea Britanie
11. Maria Trusz-Gluza, Katowice, Polonia
Secretariat
3. Catherine Desprs, Sophia-Antipolis, Frana
Introducere
Algoritmii pentru utilizarea adecvat a cardiostimulrii
prezentai n acest document, elaborat de ctre ESC i
EHRA, doresc s aduc n faa medicului curant o viziune documentat la nivel actual a specialitilor n domeniu
asupra problemelor expuse.
Acest ghid acoper dou teme principale: prima include
cardiostimularea permanent n bradiaritmii, sincop i
alte situaii specifice; a doua este reprezentat de resincronizarea cardiac ca terapie adjuvant la pacienii cu
insuficien cardiac. Figurile, tabelele i textul din aceast
variant abreviat a ghidului reprezint o redare succint
a celor mai importante situaii clinice din ghidul n variant
extins.
Clasele de recomandare i nivelele de eviden sunt definite de ESC dup cum urmeaz:
Clasa I
Dovezi i/sau acord general c un anumit

tratament sau procedur este
benefic, util i eficient
Clasa II
Dovezi contradictorii i/sau divergen

de opinii privind utilitatea/eficiena unui
tratament sau proceduri
Clasa IIa
Clasa IIb
Utilitatea/eficiena sunt mai puin admise

de dovezi/opinii
Clasa III
Dovezi sau acord general c tratamentul

sau procedura nu este
util/eficient i n unele cazuri poate fi
duntor
*Adaptat dup Ghidul pentru Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac (European Heart Journal 2007; 28:2256-2295)
295
Capitolul 5: Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac

Nivelele de eviden
Nivel de eviden A
Date obinute din multiple studii clinice randomizate sau meta-analize
Nivel de eviden B
Date obinute dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din

studii ample nerandomizate
Nivel de eviden C
Consens al opiniilor experilor i/sau studii mici, studii retrospective sau registre
1. Cardiostimularea permanent
1.1 Boala de nod sinusal
Recomandrile stimulrii cardiace n boala de nod sinusal (BNS)
Clasa
Clasa I
Indicaia clinic
1.
2.
3.
Clasa IIa
1.
2.
Nivel de eviden
Boala de nod sinusal manifestat prin bradicardie simptomatic, cu sau fr tahicardie dependent de bradicardie. Corelaia dintre simptome i bradicardie trebuie s fie:
spontan
indus medicamentos atunci cnd nu exist terapie alternativ
Sincop cu boal de nod sinusal, fie produs spontan sau indus n cadrul studiului electrofiziologic
Boala de nod sinusal manifestat ca incompeten cronotrop simptomatic:
produs spontan
indus medicamentos atunci cnd lipsete alternativa la aceasta
Boal de nod sinusal simptomatic fie spontan, fie indus medicamentos, pentru
care nu exist alternativ terapeutic, fr corelaie documentat ntre ritm i
simptomatologie. Frecvena cardiac de repaus ar trebui sa fie <40 bpm.
Sincop pentru care nu exist alt explicaie, dar este nsoit de modificri electrofiziologice (SNRTc >800ms).
Clasa IIb
1.
Pacieni cu boal de nod sinusal minim simptomatic, frecven cardiac diurn

de repaus <40 bpm i fr incompeten cronotrop
Clasa III
1.
Boal de nod sinusal asimptomatic inclusiv cazul n care se folosesc medicamente bradicardizante
Dovezi electrocardiografice ale disfunciei de nod sinusal cu simptome nedatorate
direct sau indirect bradicardiei
Disfuncie simptomatic de nod sinusal n care simptomele pot fi atribuite unei
medicaii neeseniale
2.
3.
Not: cnd BNS este diagnosticat, tahiaritmiile atriale sunt probabile, chiar dac nu sunt nregistrate momentan, implica necesitatea lurii n considerare
a tratamentului anticoagulant.
1.2 Tulburri de conducere atrioventricular i intraventricular

Recomandrile stimulrii cardiace n blocul atrioventricular (BAV) dobndit
Clas
Clasa I
Indicaie clinic
1.
2.
3.
Nivel de eviden
BAV cronic simptomatic de grad III sau II (Mobitz I sau II)

Boli neuromusculare (ex. distrofie muscular miotonic, sindromul Kearns-Sayre,
etc.) cu BAV de grad II sau III
BAV grad II sau III (Mobitz I sau II):
a) dup ablaia transcateter a jonciunii atrioventriculare
b) dup operaie valvular cnd blocul nu se soluioneaz
C
B
C
Clasa IIa
1.
2.
BAV asimptomatic de grad III sau II (Mobitz I sau II)

BAV prelungit de grad I simptomatic
C
C
Clasa IIb
1.
Boli neuromusculare (ex. distrofie muscular miotonic, sindromul Kearns-Sayre,

etc.) cu BAV de grad I
Clasa III
1.
2.
3.
BAV de grad I asimptomatic

Bloc de gradul II Mobitz I asimptomatic cu bloc suprahisian
BAV presupus a se vindeca
C
C
C
296

Figura 1. Selecia modului de stimulare n BNS
ANTITACHY= algoritmi antitahicardici n pacemaker; MPV= minimalizarea stimulrii n ventriculi.

Not: n BNS, modurile VVIR i VDDR sunt considerate nepotrivite i nu sunt recomandate. Unde exist bloc atrioventricular, AAIR este considerat
inadecvat
Recomandri pentru stimulare cardiac n blocul cronic bifascicular i trifascicular

Clasa
Indicaie clinic
Nivel de eviden
Clasa I
1.
2.
3.
4.
BAV intermitent de grad III

BAV de grad II Mobitz II
Bloc de ramur alternant
Identificarea la studiu electrofiziologic al unui interval HV marcat prelungit
(100ms) sau unui bloc infra-Hisian la pacieni simptomatici
Clasa IIa
1.
Sincop nedemonstrat a fi cauzat de BAV cnd alte cauze plauzibile ndeosebi tahicardia ventricular au fost excluse
Boli neuromusculare (ex. distrofie muscular miotonic, sindromul KearnsSayre etc.) cu orice grad de bloc fascicular
Descoperirea ntmpltoare la studiu electrofiziologic al unui interval HV marcat prelungit (100ms) sau unui bloc infra-Hisian la pacieni asimptomatici
2.
3.
Clasa IIb
Clasa III
C
C
Fr
1.
2.
Bloc de ramur fr BAV sau simptome

Bloc de ramur cu BAV grad I asimptomatic
297

Figura 2. Selecia modului de stimulare n BAV dobndit, blocul bifascicular i trifascicular
Dac blocul atrioventricular nu este permanent se va selecta un mod de stimulare care s protejeze conducerea atrioventricular fiziologic.
* Stimularea n mod VVIR reprezint o alternativ mai ales la pacienii care nu fac efort fizic sau la cei cu speran de via scurt.
1.3 Infarct miocardic recent

Recomandri pentru stimulare permanent n caz de tulburri de conducere legate de infarctul miocardic acut
Clasa
Clasa I
Indicaie clinic
1.
2.
3.
BAV de grad III persistent precedat sau nu de tulburri de conducere

intraventricular
BAV de grad II Mobitz II persistent asociat cu bloc de ramur, cu sau fr interval PR
prelungit
BAV de grad II Mobitz II sau BAV grad III, tranzitoriu asociat cu un bloc de ramur
nou aprut
Clasa IIa
Fr
Clasa IIb
Fr
Clasa III
1.
2.
3.
298
BAV tranzitoriu de grad II sau III fr bloc de ramur

Hemibloc anterior stng nou aprut sau prezent n momentul internrii
BAV de grad I persistent
Nivel de
eviden
B

1.4 Sincopa reflex
Principalele cauze ale sincopei reflexe
Sincopa vasovagal
Sincopa din sindromul sinusului carotidian
Sincopa situaional:
Hemoragie acut (sau pierdere acut de fluide)
Tuse i strnut
Stimulare gastrointestinal (deglutiie, defecaie i durere visceral)
Miciune (postmiciune)
Postefort
Postprandial
Altele (ex. cntat la instrumente de suflat i ridicare de greuti)
Nevralgie glosofaringian
Recomandrile pentru stimularea cardiac n sindromul de sinus carotidian

Clasa
Indicaie clinic
Nivel de eviden
Clasa I
1.
Sincop recurent cauzat de presiune accidental a sinusului carotidian

i reprodus prin masaj sino-carotidian, asociat cu asistolie ventricular
cu o durat mai mare de 3 secunde (pacientul poate avea sincop sau
presincop), n absena medicaiei care deprim activitatea nodului sinusal
Clasa IIa
1.
Sincop recurent inexplicabil, fr presiune accidental a sinusului

carotidian, dar sincopa este reprodus prin masaj sino-carotidian, asociat cu
asistolie ventricular cu o durat mai mare de 3 secunde (pacientul poate
avea sincop sau presincop), n absena medicaiei care deprim activitatea
nodului sinusal
Clasa IIb
1.
Prima sincop, cu sau fr presiune carotidian accidental, dar sincopa (sau

presincopa) este reprodus prin masaj sino-carotidian, asociat cu asistolie
ventricular cu o durat mai mare de 3 secunde, n absena medicaiei care
deprim activitatea nodului sinusal
Clasa III
1.
Hipersensibilitate de sinus carotidian fr simptome
Recomandri pentru stimulare n sincopa vasovagal

Clasa
Indicaie clinic
Nivel de eviden
Clasa I
Fr
Clasa IIa
1.
Pacieni cu vrst mai mare de 40 ani cu sincop vasovagal recurent

sever care prezint asistolie prelungit n timpul nregistrrii ECG i/sau
a testului mesei nclinate, dup eecul altor opiuni de tratament i dup
informarea despre rezultatele divergente ale studiilor
Clasa IIb
1.
Pacieni cu vrst mai mic de 40 ani cu sincop vasovagal recurent

sever care prezint asistolie prelungit n timpul nregistrrii ECG i/sau
a testului mesei nclinate, dup eecul altor opiuni de tratament i dup
informarea despre rezultatele divergente ale studiilor
Clasa III
1.
Pacieni fr bradicardie demonstrat n timpul unei sincope reflexe
299

1.5 Bolile cardiace congenitale n pediatrie
Recomandri pentru stimulare n pediatrie i boli cardiace congenitale
Clasa
Clasa I
1.
2.
3.
4.
Clasa IIa
1.
2.
3.
4.
Clasa IIb
1.
2.
3.
4.
Clasa III
1.
2.
3.
4.
Condiie clinic
Nivel de evinden
BAV congenital de grad III cu una din urmatoarele condiii:

Simptome
Frecvena ventricular <50-55/min. la nou-nscui
Frecvena ventricular <70/min. n bolile congenitale
Disfuncie ventricular
Ritm de scpare cu complex QRS larg
Ritm ventricular ectopic complex
Pauze ventriculare >2-3 x lungimea ciclului de baz
Interval QTc prelungit
Prezena BAV mediat imunologic (anticorpi materni)
BAV de grad II sau III cu:
Bradicardie simptomatic*
BAV de gradul III sau II tip Mobitz II post-operator care persist cel puin 7 zile
dup chirurgia cardiac
Disfuncie de nod sinusal simptomatic
Bradicardie sinusal asimptomatic la copilul cu boal congenital complex i

Frecvena de repaus <40/min sau
Pauze n frecvena ventricular >3sec.
Sindromul bradicardie-tahicardie care necesit medicaie antiaritmic atunci cnd
alte variante terapeutice, precum ablaia transcateter, nu sunt posibile
Sindrom de QT lung cu:
BAV 2:1 sau de grad III
Bradicardie simptomatic (spontan sau indus de betablocant)
Tahicardie ventricular dependent de pauz
Boala cardiac congenital i instabilitate hemodinamic datorat bradicardiei
sinusale sau pierderii sincronismului atrioventricular
C
C
C
C
B
BAV congenital de grad III fr indicaie de stimulare clasa I

BAV grad III tranzitor postoperator cu bloc bifascicular rezidual
Bradicardie sinusal asimptomatic la adolesceni cu boal congenital i
Frecven de repaus <40/min. sau
Pauze n frecvena ventricular >3sec
Boli neuromusculare cu orice grad de BAV asimptomatic
B
C
C
Bloc tranzitoriu atrioventricular postoperator cu revenire la conducerea

atrioventricular n 7 zile
Bloc bifascicular postoperator asimptomatic cu sau fr BAV de grad I
BAV de grad II tip I asimptomatic
Bradicardie sinusal asimptomatic la adolescenii cu frecvena cardiac minim
>40/min. i pauz maxim n ritmul ventricular <3sec.
C
C
C
* semnificaia clinic a bradicardiei dependent de vrst
1.6 Transplantul cardiac

Recomandrile pentru stimulare dup transplantul cardiac
Clasa
Indicaie clinic
Nivel de
eviden
Clasa I
1.
Bradiaritmie simptomatic datorit disfunciei de nod sinusal sau BAV la 3

sptmni post-transplant
Clasa IIa
1.
Incompeten cronotropic ce afecteaz calitatea vieii n perioada tardiv posttransplant
Clasa IIb
1.
Bradiaritmie simptomatic ntre prima i a treia sptmn post-transplant
Clasa III
1.
2.
3.
Bradiaritmie asimptomatic i incompeten cronotropic tolerat

Monitorizarea rejetului cardiac
Bradiaritmie n prima sptmn post-transplant
300

2. Cardiostimularea
n condiii specifice
Cardiomiopatia hipertrofic
Recomandrile pentru stimulare n cardiomiopatia hipertrofic obstructiv
Clasa
Indicaie clinic
Nivel de
eviden
Clasa 1
Fr
Clasa IIa
Bradicardie simptomatic
datorat betablocantelor cnd
terapiile alternative nu sunt
acceptabile
Clasa IIb
Pacieni cu cardiomiopatia
hipertrofic refractar la
medicaie cu gradient semnificativ n LVOT n repaus sau
provocat i cu contraindicaie
pentru ablaie septal sau miomectomie
1.
2.
Clasa III
Pacieni asimptomatici
Pacieni simptomatici care
nu au obstrucie n LVOT
refer la stimularea biventricular deoarece este susinut

de cele mai multe dovezi, dar nu se exclude stimularea
numai a VS pentru a corecta asincronismul ventricular.
ntrzierea conducerii ventriculare continu s fie definit
prin prisma duratei complexului QRS (QRS 120 ms). Se
admite c ntrzierea conducerii ventriculare este posibil
s nu conduc la desincronizare mecanic. Desincronizarea se definete ca un pattern de necoordonare regional a contraciei-relaxrii. Dei din punct de vedere
teoretic este mai adecvat abordarea desincronizrii mecanice ventriculare dect ntrzierea conducerii, nu exist
studii randomizate, extinse, cu grup control care s aprecieze valoarea desincronizrii mecanice la pacienii cu
insuficien cardiac ce urmeaz s fie stimulai pentru
aceast afeciune.
Recomandrile pentru efectuarea CRT prin stimulare biventricular (CRT-P) sau n combinaie cu ICD
(CRT-D) la pacienii cu IC
LVOT = tract de ejecie VS
Pacieni cu IC ce rmn n clas NYHA III sau IV, dei primesc

tratament farmacologic optim, cu FE 35%, diltaia VS*, ritm
sinusal i complex QRS larg 120 ms
Clasa I-Nivel de eviden A: CRT-P pentru a reduce
morbiditatea i mortalitatea
CRT-D reprezint o opiune acceptabil la pacieni cu
speran de via cu un status funcional bun peste 1
an, Clasa I-Nivel de eviden B
3. Terapia de resincronizare cardiac la

pacienii cu insuficien cardiac
3.1 Introducere
Efectele clinice ale resincronizrii cardiace dovedite prin

studii
Managementul de calitate al insuficienei cardiace congestive (IC), n afara ameliorrii simptomatologiei, a scderii
mortalitii i a preveniei evenimentelor cardiace majore,
include mpiedicarea progresiei bolii i n special a tranziiei de la disfuncie ventricular stng asimptomatic
la insuficien cardiac decompensat. Efectele clinice pe
termen lung ale terapiei de resincronizare (CRT) au fost
pentru prima dat evaluate prin studii fr grup control,
acestea demonstrnd beneficiul stimulrii biventriculare.
Ulterior au fost realizate i studii randomizate, multicentrice, cu distribuie paralel sau ncruciat a tratamentului, pentru a stabili valoarea clinic a CRT la pacienii cu
insuficien cardiac avansat i ritm sinusal cu sau fr
indicaie de ICD. Au fost publicate de asemenea i meta-analize. Criteriile de includere au fost: 1) insuficien
cardiac clas NYHA III sau IV, n ciuda tratamentului farmacologic optim (OPT); 2) FEVS <35%, diametrul telediastolic al VS >55 mm i durata complexului QRS 120 sau
150 ms.
Recomandrile pentru stimularea biventricular la

pacienii cu IC i indicaie concomitent de cardiostimulare permanent
Pacieni cu IC n clasa NYHA III sau IV, cu FE 35%, diltaia
VS*, complex QRS larg 120 ms i indicaie de cardiostimulare permanent (primul implant sau upgradare a pacemakerului convenional)
Clasa IIa-Nivel de eviden C
Recomandrile pentru utilitatea ICD n combinaie

cu implantul de pacemaker biventricular la pacienii
cu IC i indicaie de ICD
Pacieni cu IC simptomatic i indicaie de Clasa I pentru
implant de ICD (primul implant sau upgradare) care sunt n
clas funcional NYHA III sau IV cu tratament farmacologic
optim, cu FE 35%, diltaia VS* i complex QRS larg 120 ms
Clasa I-Nivel de eviden B
3.2 Recomandri
Cardiostimularea pentru IC se poate efectua prin stimulare
biventricular sau n cazuri selectate, numai prin stimularea ventriculului stng. Recomandrile ce urmeaz se
301

Recomandrile pentru stimulare biventricular la pacienii cu IC i fibrilaie atrial permanent
Pacieni cu IC ce rmn n clas funcional NYHA III sau IV, dei primesc tratament farmacologic optim, cu FE 35%, diltaia
VS*, complex QRS larg 120 ms, fibrilaie atrial permanent i indicaie pentru ablaia nodului AV
Clasa IIa-Nivel de eviden C
* Dilataie ventricular stng/ Au fost utilizate mai multe criterii pentru a defini dilataia VS n studii controlate ce privesc CRT: diametrul diastolic al VS
>55 mm, diametrul diastolic al VS >30 mm/m2, diametrul diastolic al VS >30 mm/m (nalime)
Vtescu, efectuat de Dr. Roxana Rudzik, Dr. Alexandru Voican, Dr. Adriana Saraolu
302
Seciunea XIII:
Infarctul miocardic
Definiia universal a infarctului miocardic
303
Seciunea XIII: Infarctul miocardic
Capitolul 1
Definiia universal a infarctului miocardic*
2007
The Joint ESC-ACCF-AHA-WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction
Co-preedini:
Prof. Kristian Thygesen
Dep. De Medicin i Cardiologie

Aarhus University Hospital
Tage Hansens Gade 2
DK-8000 Aarhus C
Danemarca
Tel.: +4589497614
Fax: +4589497614
Email: Kristian.Thygesen@as.aaa.
dk
Prof. Joseph S. Alpert
Dep. De Medicin
Univ.de Medicin Arizona
1501 N. Campbell Ave
P.O. Box 245017
Tucson AZ 85724-5017
SUA
Tel.: + 1 520 626 6102
Fax: + 1 520 626 2919
Email: jalpert@email.arizona.edu

Biomarker Group:
Allan S. Jaffe, Coordonator (SUA)
Fred S.Apple (SUA)
Marcello Galvani (Italia)
Hugo A. Katus (Germania)
L. Kristin Newby (SUA)
Jan Ravkilde (Danemarca)
Grupul de electrocardiografie:
Bernard Chaitman, Coordonator (SUA)
Peter M. Clemmensen (Danemarca)
Mikael Dellborg (Suedia)
Hanoch Hod (Israel)
Pekka Porela (Finlanda)
Grupul de imagistic:
Richard Underwood, Coordonator (Marea Britanie)
Jeroen J.Bax (Olanda)
George A. Beller (SUA)
Robert Bonow (SUA)
Ernst E. Van Der Wall (Olanda)
Grupul intervenional:
Jean-Pierre Bassand, Coordonator (Frana)
WilliamWijns, Coordonator (Belgia)
T. Bruce Ferguson (SUA)
Philippe G. Steg (Frana)
Barry F. Uretsky (SUA)
David O. Williams (SUA)
Prof. Harvey White
Green Lane Cardiovascular

Service
Auckland City Hospital
Private Bag 92024
1030 Auckland
Noua Zeeland
Tel.: +64 96309992
Fax: +64 96309915
Email: harveyw@adhb.govt.nz
Grupul de investigaii clinice:

Paul W. Armstrong, Coordonator (Canada)
Elliott M. Antman (SUA)
Keith A. Fox (UK)
Christian W. Hamm (Germania)
E. Magnus Ohman (SUA)
Maarten L. Simoons (Olanda)
Grupul de perspective global:
Philip A. Poole-Wilson, Coordonator (Marea
Britanie)
Enrique P. Gurfinkel (Argentina)
Jos-Luis Lopez-Sendon (Spania)
Prem Pais (India)
Shanti Mendis* (Elveia)
Jun-Ren Zhu (China)
Grupul de implementare:
Lars C. Wallentin, Coordonator (Suedia)
Francisco Fernandez-Avils (Spania)
Kim M. Fox (Marea Britanie)
Alexander N. Parkhomenko (Ucraina)
Silvia G. Priori (Italia)
Michal Tendera (Polonia)
Liisa-Maria Voipio-Pulkki (Finlanda)
Secretariat
*Adaptat dup Consensul ESC-ACCF-AHA-WHF privind Definiia universal a infarctului miocardic (European Heart Journal 2007; 28:2525-2538
*Dr. Shanti Mendis din organizatia WHO a participat n grupul de lucru, dar nu a reprezentat obiectivele WHO n acest document la timpul prezentat.
305
Capitolul 1: Definiia universal a infarctului miocardic
Definiia infarctului miocardic

Criteriile pentru infarctul miocardic acut
Termenul de infarct miocardic ar trebui folosit cnd exist dovada necrozei miocardice ntr-un context clinic sugestiv pentru ischemia miocardic. n aceste condiii prezena oricruia
din urmtoarele criterii stabilete diagnosticul de infarct miocardic:
Dinamic enzimatic a biomarkerilor cardiaci (preferabil
troponina) cu cel puin o unitate deasupra percentilei 99 a
limitei superioare de referin mpreun cu dovada ischemiei miocardice alturi de cel puin unul din urmtoarele
criterii:
Simptome de ischemie miocardic
Modificri ECG sugestive pentru ischemie recent (noi
modificri de segment ST-T sau BRS nou aprut)
Apariia de unde Q patologice pe ECG
Dovada imagistic a unei pierderi recente de miocard
viabil sau apariia unei noi regiuni cu anomalie de cinetic segmentar
Moarte subit cardiac, incluznd stop cardiac, deseori
nsoit de simptome sugestive de ischemie miocardic,
nsoit de o supradenivelare recent de segment ST-T sau
de BRS nou aprut, i/sau dovada de tromb proaspt la
coronarografie i/sau la autopsie, n condiiile n care decesul a sur venit nainte de prelevarea de biomarkeri serici sau
nainte de apariia acestora n snge.
n cazul pacienilor cu valori normale ale troponinei care beneficiaz de intervenie coronarian percutan, creterea
biomarkerilor cardiaci peste percentil 99 a limitei superioare
de referin indic necroz miocardic periprocedural.

S-a convenit c o cretere a biomarkerilor cardiaci de
peste 3 ori comparativ cu percentila 99 a limitei superioare de referin s defineasc infarctul miocardic periprocedural. n aceast categorie exist un subgrup de pacieni
la care apare tromboza intrastent.
n ceea ce privete pacienii cu by pass aortocoronarian
i valori normale ale troponinei, creterea biomarkerilor
cardiaci peste percentila 99 a limitei superioare de
referin indic necroz miocardic periprocedural. S-a
convenit ca o cretere a biomarkerilor cardiaci de peste
5 ori comparativ cu percentila 99 a limitei superioare de
referin nsoit de noi unde Q patologice sau de BRS
nou aprut sau de dovada angiografic de ocluzie a
unui graft sau a unei coronare, sau dovada imagistic
de pierdere nou a unei regiuni de miocard viabil
s defineasc infarctul miocardic asociat bypassului
aortocoronarian.
Dovada morfopatologic a unui infarct miocardic acut.
Criteriile pentru definirea unui infarct miocardic n
antecedente
Prezena oricruia dintre urmtoarele criterii stabilete diagnosticul de infarct miocardic n antecedente:
Apariia de noi unde Q patologice nsoit sau nu de
manifestri clinice.
Dovada imagistic a existenei unei pierderi segmentare
de miocard viabil, cu anomalii de cinetic i scderea
grosimii acestuia, n absena unei cauze nonischemice.
Dovada morfopatologic a unui infarct miocardic n curs
de vindecare sau vindecat
Morfopatologia
Infarctul miocardic este definit morfopatologic ca i moartea celulelor cardiace datorit ischemiei prelungite.
306

Clasificarea infarctului miocardic
Tipul 1
Infarct miocardic spontan asociat cu

ischemia datorat unui eveniment
coronarian primar cum ar fi eroziunea
i/sau ruptura, fisura ori disecia plcii.
Tipul 2
Infarct miocardic secundar ischemiei

fie datorit unui necesar de oxigen
crescut, fie aportului inadecvat, cum
ar fi spasmul coronarian, embolism
coronarian, anemie, aritmii, hiper sau
hipotensiune.
Tipul 3
Moarte subit cardiac, incluznd stop

cardiac, deseori nsoit de simptome
sugestive pentru ischemie, nsoite
de supradenivelare recent de segment ST, BRS nou aprut, sau dovada
existenei unui tromb proaspt angiografic sau la autopsie, dar decesul
producndu-se nainte de a se preleva
probe sanguine, sau recoltarea acestora a fost fcut nainte de apariia
biomarkerilor cardiaci n snge.
Tipul 4a
Infarctul miocardic asociat PCI.
Tipul 4b
Infarctul miocardic asociat trombozei

intrastent, documentat angiografic
sau la autopsie.
Tipul 5
Infarctul miocardic asociat bypassului

aortocoronarian.
Reinfarctizarea
La pacienii la care se suspecteaz infarct miocardic recurent prin semne clinice sau simptome urmnd infarctului
iniial, ca msur imediat se recomand dozarea troponinei cardiace. O a doua prob ar trebui obinut 3-6 ore
mai trziu. Infarctul recurent e diagnosticat dac exist o
cretere > 20% a Tn n de-a doua prob. Aceast valoare
ar trebui, de asemenea, s fie superioar celei de-a 99-a
percentile din limita superioar de referin.
Creteri ale troponinei n absena bolii cardiace
ischemice cunoscute
Contuzie cardiac sau alt traum inclusiv chirurgie,
ablaie, pacing etc.
Insuficiena cardiac congestiv- acut i cronic
Disecie de aort
Boal valvular aortic
Cardiomiopatie hipertrofic
Tahi- sau bradiaritmii, sau bloc
Sindromul de balonizare apical
Rabdomioliz cu injurie cardiac
Embolism pulmonar, hipertensiune pulmonar sever
Insuficien renal
Evaluarea biomarkerilor
Boal neurologic acut, inclusiv AVC sau hemoragie

subarahnoidian
Boli infiltrative, ex. amiloidoza, hemocromatoza,
sarcoidoza i sclerodermie
Boli inflamatorii, ex. miocardit sau extensie miocardic a
endo-/ pericarditei
Preferabil
Detecia sau dinamica enzimatic a Troponinei (I sau T)
cu cel puin o unitate deasupra percentilei 99 a limitei
superioare de referin mpreun cu un coeficient de
variaie <10%.
Toxicitate medicamentoas sau toxine

Pacieni n stare critic, n special cu insuficien
respiratorie sau sepsis
Arsuri, n special cnd este afectat >30% din suprafaa
corporal
Efort excesiv
Cnd troponina nu este disponibil

Detectia sau dinamica enzimatic a CK-MB cu cel puin
o unitate deasupra percentilei 99 a limitei superioare de
referin mpreun cu un coeficient de variaie <10%.
307
Detectarea electrocardiografic a
infarctului miocardic
Manifestrile ECG ale ischemiei miocardice acute
(n absena HVS sau BRS)
Capcane ECG comune n diagnosticul de infarct

miocardic
Fals pozitive
Repolarizarea precoce benign
Supradenivelarea segmentului ST
Supradenivelare nou de segment ST la punctul J n
dou derivaii concordante: 0,2 mV la brbai sau
0,15 mV la femei n derivaiile V2-V3 i/sau 0,1 mV
n alte derivaii
BRS
Pre-excitaie
Sindromul Brugada
Peri-/miocardita
Embolismul pulmonar
Hemoragie subarahnoidian
Tulburri metabolice precum hiperpotasemia
Incapacitatea de a recunoate limitele normale n
deplasarea punctului J
Subdenivelarea segmentului ST i modificri ale

undei T
Subdenivelare nou, orizontal sau descendent de
segment ST 0,05 mV n dou derivaii concordante,
i/sau inversarea undei T 0,1 mV n dou derivaii concordante cu unda R proeminent sau raport R/S >1
Transpoziia electrozilor sau utilizarea configuraiei MasonLikar modificat

Colecistita
Fals negative
Infarct miocardic vechi cu unde Q i/sau supradenivelare
persistenta de ST
Ritm rapid
BRS
Modificri ECG asociate cu infarctul miocardic

vechi
Orice und Q n derivaiile V2-V3 0,02 s sau complex QS
n derivaiile V2 i V3
Unda Q 0,03 s i 0,1 mV adncime sau complex QS n
derivaiile I, II, aVL, aVF sau V4-V6 n oricare dou derivaii
din grupul celor concordante (I, aVL, V6; V4-V6; II, III, i aVF)
Unde R 0,04 s n V1-V2 i R/S 1 cu unda T pozitiv
concordant n absena unui defect de conducere.
308
Reinfarctizarea
Reinfarctizarea ar trebui considerat atunci cnd supradenivelarea de segment ST > 0,1 mV reapare la un pacient
avnd un grad mai mic de supradenivelare de segment
ST sau unde Q noi patognomonice, n cel puin dou derivaii concordante, particular cnd se asociaz cu simptome de ischemie. Subdenivelarea de segment ST sau BRS,
prin ele nsele, nu ar trebui considerate criterii valide pentru infarctul miocardic.

Tehnicile imagistice pentru detectia infarctului
miocardic
Imagistica poate fi folositoare n diagnosticul infarctului
miocardic datorit capacitii de a detecta tulburri de
cinetic n prezenta biomarkerilor cardiaci crescui. n
cazul n care din anumite motive, biomarkerii nu au fost
msurai sau au ajuns la un nivel normal, evidenierea
unei noi pierderi a viabilitii miocardice n absena unor
cauze nonischemice ntrunete criteriile pentru diagnosticul infarctului miocardic. Totui, dac biomarkerii cardiaci
au fost msurai la timpul potrivit i sunt n limite normale,
determinarea acestora are prioritate n faa criteriilor imagistice.
susine diagnosticul de infarct miocardic peri-procedural

pe baza nivelelor biomarkerilor cardiaci. Dac valorile biomarkerilor sunt stabile, atunci pot fi aplicate criteriile de
reinfarctare prin msurarea suplimentar a biomarkerilor,
asociat cu evaluarea ECG sau cu tehnicile imagistice.
O subcategorie distinct a infarctului miocardic (tipul 4b)
este considerat ca fiind asociat trombozrii stentului,
documentat la angiografie sau la autopsie.
Ecocardiografia i tehnicile cu radionuclizi, asociate cu

exerciiul fizic sau stresul farmacologic, pot identifica ischemia i viabilitatea miocardic. Tehnicile imagistice non-invazive pot diagnostica infarctul miocardic n curs de vindecare sau vindecat prin evaluarea motilitii parietale regionale, ngrorii sau cicatricilor n absena altor cauze.
Criterii pentru diagnosticul infarctului miocardic

asociat bypass-ului coronarian
Orice cretere a biomarkerilor cardiaci dup efectuarea
bypass-ului coronarian indic necroza miocitelor, ceea ce
semnific faptul c o magnitudine n cretere a biomarkerului se asociaz probabil cu un prognostic prost. Oricum,
exist puine date n literatur n legtur cu utilitatea
biomarkerilor n definirea infarctului miocardic asociat bypass-ului coronarian. De aceea, nu pot fi utilizai numai
biomarkerii n diagnosticul infarctului miocardic.
Infarctul miocardic asociat cu procedurile de revascularizare

n cadrul angioplastiei coronariene percutane, apariia necrozei peri-procedurale poate fi detectat prin msurarea
biomarkerilor cardiaci nainte sau imediat dup procedur
i apoi la 6-12 i la 18-24 de ore. Creterea biomarkerilor
peste percentila 99 a limitei superioare de referin n
condiiile n care valoarea anterioar bazal a troponinei
era normal indic necroza miocardic peri-procedural.
n prezent nu exist o baz tiinific solid pentru definirea unui nivel prag al biomarkerilor care s ajute la diagnosticarea infarctului miocardic peri-procedural.
Prin convenie arbitrar se consider ca fiind infarct miocardic asociat angioplastiei coronariene percutane (tipul
4a) creterea biomarkerilor de peste trei ori percentila 99
din limita de referin superioar. Dac nivelele troponinei
cardiace sunt crescute inainte de efectuarea procedurii i
nu sunt stabile la cel puin dou determinri consecutive
la 6 ore, se consider c nu sunt suficiente date pentru a
Avnd n vedere impactul negativ asupra supravieuirii

observat la pacienii cu creteri semnificative ale biomarkerilor, acest grup de lucru recomand, prin convenie
arbitrar, ca o cretere a valorilor biomarkerilor de cinci
ori peste percentila 99 a grupului de control nregistrat
n primele 72 de ore dup bypass cnd se asociaz cu
apariia unor unde Q noi patologice sau cu bloc de
ramur stng nou aprut, sau ocluzia documentat angiografic a unei artere coronare native sau a unui grefon,
sau evidenierea prin intermediul tehnicilor imagistice a
unei pierderi noi de miocard viabil, ar trebui considerat
ca fiind diagnostic pentru infarctul miocardic asociat bypass-ului coronarian (tipul 5 de infarct miocardic).
Definiia infarctului miocardic n investigaiile
clinice
Existena unei concordane ntre investigatori i autoriti
cu privire la definiia infarctului miocardic utilizat n trialurile clinice este esenial. De asemenea, grupul de lucru
de fa recomand ca datele s fie exprimate ca multipli ai
percentilei 99 din limita superioar de referin a biomarkerului msurat, facilitnd astfel efectuarea comparaiilor
ntre diverse clase i stabilirea severitii diferitelor tipuri de
infarct miocardic.
309

Clasificarea diferitelor tipuri de infarct miocardic n funcie de multiplii percentilei 99 din limita
superioar de referin a biomarkerului studiat
Multiplu x
99%
IM tip 1
(spontan)
IM tip 2
(secundar)
IM tip 3*
(moarte subita)
IM tip 4a**
(PCI)
IM tip 4b
(tromboza de stent)
IM tip 5 **
(CABG)
Total
1-2 x
2-3 x
3-5 x
5-10 x
>10 x
Total
* Biomarkerii nu sunt disponibili pentru acest tip de infarct miocardic ntruct pacienii au decedat nainte ca determinarea biomarkerilor s poat fi
efectuat.
* * Pentru a obine o evaluare complet, distribuia total a valorilor biomarkerilor ar trebui raportat. Zonele nchise la culoare repezint o cretere a
nivelelor biomarkerilor situat sub limita de referin utilizat pentru aceste tipuri de infarct miocardic.
mprtirea n cadrul trialului clinic a pacienilor randomizai n funcie de tipul de infarct miocardic
suferit
Tipul IM
Tratamentul A
Numr de pacieni
Tratamentul B
Numr de pacieni
IM Tip 1
IM Tip 2
IM Tip 3
IM Tip 4a
IM Tip 4b
IM Tip 5
Total
Secretar Dr. Mihaela Rugin, efectuat de Dr. Mihaela Slgean, Dr. Diana Costeniuc, Dr. Adriana Saraolu
310
Seciunea XIV:
Embolia pulmonar acut
1. Diagnosticul i managementul emboliei
pulmonare acute
311
Seciunea XIV: Embolia pulmonar acut
Capitolul 1
Diagnosticul i managementul emboliei pulmonare acute*
2008
Grupul de lucru pentru embolia pulmonar acut al
Societii Europene de Cardiologie
Preedinte:
Adam Torbicki, MD, PhD, FESC
Depart. of Chest Medicine

Institute for Tuberculosis and Lung Diseases
ul. Plocka 26
01-138 Varovia
Polonia
Telefon: +48 22 431 2114
Fax: + 48 22 431 2414
E-mail: a.torbicki@igichp.edu.pl
1. Arnaud Perrier, Geneva, Elveia
2. Stavros Konstantinides, Goettingen, Germania
3. Giancarlo Agnelli, Perugia, Italia
4. Nazzareno Gali, Bologna, Italia
5. Piotr Pruszczyk, Varovia, Polonia
6. Frank Bengel, Baltimore, SUA
7. Adrian J.B. Brady, Glasgow, Marea Britanie
8. Daniel Ferreira, Charneca De Caparica,

Portugalia
9. Uwe Janssens, Eschweiler, Germania
10. Walter Klepetko, Viena, Austria
11. Eckhard Mayer, Mainz, Germania
12. Martine Remy-Jardin, Lille, Frana
13. Jean-Pierre Bassand, Besanon, Frana
Secretariat
1. Introducere
Embolia pulmonar (EP) este o problem major de sntate i se poate prezenta ca o urgen cardiovascular.
Ocluzia patului arterial pulmonar de ctre un tromb
poate determina, n cele mai severe cazuri, o insuficien
ventricular dreapt acut, amenintoare de via, dar
potenial reversibil. Alteori, tabloul clinic a EP poate fi nespecific, n cazurile n care obstrucia pulmonar este mai
puin sever sau moderat.
Diagnosticul de EP este dificil de stabilit i poate fi adesea

nerecunoscut din cauza prezentrii clinice nespecifice.
Totui, diagnosticul precoce este deosebit de important,
deoarece tratamentul are o eficien nalt. Strategia terapeutic depinde de modalitatea de prezentare clinic. n
cazul pacienilor instabili hemodinamic, obiectivul principal este restaurarea de urgen a fluxului prin arterele
pulmonare obstruate, cu poteniale efecte salvatoare de
via. n cazurile mai puin severe, obiectivele tratamentului constau n prevenirea progresiei procesului trombotic
i a recurenelor precoce potenial fatale.
*Adaptat dup Ghidul ESC pentru Diagnosticul i managementul emboliei pulmonare acute (European Heart Journal 2008; 29:2276-2315doi:10.1093)
313
Capitolul 1: Diagnosticul i managementul emboliei pulmonare acute

n cazul tuturor pacienilor, att tratamentul iniial ct i
tratamentul pe termen lung trebuie s fie justificate de
un diagnostic cert al EP utiliznd o strategie diagnostic
validat.
2. Factorii predispozani, simptome i

semne de EP
Factori predispozani pentru TEV
Factori predispozani cu putere statistic nalt
(OR >10)
Fractura (de old sau de membru inferior)
Protezare de old sau genunchi
Intervenie chirurgical major
Traumatism major
Lezarea mduvei spinrii
Factori predispozani cu putere statistic moderat
(OR 2-9)
Chirurgia artroscopica a genunchiului
Linii venoase centrale
Chimioterapie
Insuficien cardiac sau respiratorie cronic
Terapia de substituie hormonal
Malignitate
Tratament contraceptiv oral
Accident vascular cerebral cu paralizie
Sarcin / postpartum
TEV n antecedente
Trombofilia
Factori predispozani cu putere statistic redus
(OR <2)
Repaus la pat >3 zile
Imobilizare n poziie eznd (de exemplu: cltoria
prelungit cu maina sau avionul)
Vrsta avansat
Chirurgia laparoscopic (de exemplu, colecistectomia)
Obezitatea
Sarcina / antepartum
Vene varicoase
OR = odds ratio
Adaptat dup: Anderson FA Jr., Spencer FA. Factori de risc pentru trombembolismul venos. Circulation 2003; 107 (23 Suppl 1): I9-16
De notat c EP survine la indivizi fr nici un factor predispozant (EP
neprovocat sau idiopatic) n aproximativ 30% din cazuri.
314
Evaluarea clinic iniial face posibil selectarea unor strategii optime de diagnostic i tratament.
Simptomele i semnele clinice raportate

n EP confirmat
Simptome
Prevalena aproximativ
Dispnee
Durere toracic (pleuretic)
Durere toracic
(substernal)
Tuse
Sincop
Hemoptizie
80%
52%
12%
Semne fizice
Prevalena aproximativ
Tahipnee ( 20/min)
Tahicardie (> 100/min)
Semne de TVP
Cianoz
Febr (> 38,5 C)
70%
26%
15%
11%
7%
20%
19%
11%
Adaptat dup Miniati M, Prediletto R, Formichi B, Marini C, Di Ricco G,

Tonelli L et al., Am J Respir Crit Care Med 1999; 159(3):864-871 i Stein PD,
Saltzman HA, Weg JG., Am J Cardiol 1991; 68(17):1723-1724
Rezultatele testelor de laborator efectuate de rutin

(radiografia toracic, electrocardiograma, analiza gazelor
sanguine arteriale) sunt deseori anormale n cazul EP. n
mod similar simptomelor i semnelor clinice, valoarea lor
predictiv negativ i pozitiv pentru diagnosticul EP este
redus.
Simptomele i semnele clinice, factorii predispozani i testele de laborator de rutin nu permit excluderea sau confirmarea diagnosticului de EP acut dar pot servi drept
componente ale algoritmilor de diagnostic i abordare
terapeutic care trebuie parcurse n cazul fiecrei suspiciuni.
3. Statificarea iniial a riscului

Evaluarea clinic imediat la patul bolnavului pentru
evidenierea prezenei sau absenei instabilitii hemodinamice permite stratificarea EP n cu risc nalt i fr risc
nalt. Aceast clasificare poate fi, de asemenea, aplicat
pacienilor cu suspiciune de EP, contribuind la alegerea
strategiei diagnostice optime i a abordrii terapeutice
iniiale. EP cu risc nalt este o urgen amenintoare de
viata i impune o strategie diagnostic i terapeutic specific (mortalitatea pe termen scurt este de peste 15%).
rezultatele testelor diagnostice n cazul pacienilor cu suspiciunea de EP fr risc nalt.

Scorul Geneva revizuit
Variabile
Punctaj
Factori predispozani
Vrsta > 65 ani
TVP i EP n antecedente
Intervenie chirurgical sau fractur n ultima
lun
Afeciune malign activ
Simptome
Durere unilateral la nivelul membrului inferior
Hemoptizie
Semne clinice
Frecvena cardiac
75-94 bpm
95 bpm
Durere la palparea venei profunde a membrului inferior sau edem unilateral
Probabilitate clinic
Redus
Intermediar
nalt
** Definit ca riscul de mortalitate precoce (intraspitaliceasc

sau la 30 de zile) asociat EP
4. Evaluarea probabilitii clinice

n cazul pacienilor cu suspiciune de EP, evaluarea clinic
iniial este obligatoriu concomitent cu:
stratificarea iniial a riscului (vezi mai sus)
evaluarea probabilitii clinice de EP
Evaluarea probabilitii clinice se bazeaz pe factorii predispozani, simptomele i semnele identificate la prezentare.
Probabilitatea clinic poate fi estimat fie prin aplicarea unui
scor validat (de exemplu, scorul Geneva sau Wells, vezi
tabele de pe aceast pagin), fie printr-un raionament
clinic global. n orice caz, aceast estimare trebuie s fie
efectuat nainte de evaluarea diagnostic de laborator.
+2
+3
+2
+3
+5
+4
Total
0-3
4-10
11
Scorul Wells
* Definit ca tensiunea arterial sistolic < 90 mmHg sau ca o

reducere a tensiunii arteriale cu 40 mmHg pentru > 15 minute
dac aceasta modificare nu este determinat de o aritmie nou instalat,
hipovolemie sau sepsis
+1
+3
+2
Variabile
Punctaj
Factori predispozani
TVP i EP n antecedente
Intervenie chirurgical recenta sau imobilizare
Cancer
+1.5
+1.5
+1
Simptome
Hemoptizie
+1
Semne clinice
Frecvena cardiac >100 bpm
Semne clinice de TVP
+1.5
+3
Raionament clinic
Diagnostic alternativ mai putin probabil decat
EP
+3
Probabilitate clinic (3 niveluri)

Redus
Intermediar
nalt
Total
0-1
2-6
7
Probabilitate clinic (2 niveluri)

EP improbabil
EP probabil
0-4
>4
Stratificarea iniial a riscului este necesar pentru identificarea pacienilor cu risc nalt care vor trebui supui unei
strategii diagnostice i terapeutice specifice (pagina 304).
Evaluarea probabilitii clinice este necesar pentru a selecta strategia diagnostic optim i pentru a interpreta
315
5. Evaluare diagnostic
Algoritm de diagnostic al pacienilor cu suspiciune de EP cu risc nalt
* CT este considerat a nu fi imediat disponibil i dac starea critic a pacientului permite doar teste diagnostice efectuate la pat.
**De notat faptul c ecocardiografia transesofagian poate detecta prezena trombilor n arterele pulmonare ntr-o proporie semnificativ a pacienilor
cu suprancrcare a VD si cu EP confirmat definitiv prin CT spiral, iar confirmarea prezenei TVP prin CUS la patul bolnavului poate de asemenea ajuta
n luarea deciziei.
Algoritm de diagnostic al pacienilor cu suspiciune de EP fr risc nalt
Vezi pagina 303 pentru scorurile clinice de evaluare a probabilitii clinice.

Cnd se utilizeaz un test moderat sensibil, decizia de a se abine de la tratamentul anticoagulant bazat pe un test negativ al D-dimerilor trebuie limitat
doar la pacieni cu probabilitate clinic redus sau cu o EP improbabil.
Determinarea D-dimerilor are o utilitate limitat n cazul suspiciunii de EP la pacienii spitalizai, datorit numrului mare de testri necesare pentru a
obine un rezultat negativ.
*Termenul de tratament se refer la tratamentul anticoagulant pentru EP.
** n cazul unui rezultat CT multi-detector negativ la pacienii cu probabilitate clinic nalt de EP, sunt necesare explorri suplimentare nainte de a lua
decizia de abinere de la tratamentul specific al EP.
Vezi pagina 305 pentru toate criteriile diagnostice validate n cazul pacienilor fr risc nalt, care pot fi utile n construirea algoritmilor de diagnostic
alternativ, ori de cte ori este necesar.
316

Criteriile diagnostice validate conform probabilitii clinice pentru
pacienii fr oc i hipotensiune arterial
EP fr risc nalt
Excluderea emboliei pulmonare
Probabilitate clinic de EP
Criteriu diagnostic
Redus
Intermediar
nalt
Rezultat negativ la test de sensibilitate mare
Rezultat negativ la test de sensibilitate moderat
Scintigram pulmonar normal
Scintigram pulmonar non-diagnostic*
Scintigram pulmonar non-diagnostic* i CUS proximal negativ
CT single-detector normal i CUS proximal negativ
Doar CT multi-detector normal
Angiografie pulmonar normal

D-dimeri
Scintigrafie V/Q
Angio CT toracic
Criteriu valid (nu sunt necesare alte teste): +, colorat verde.

Criteriu nevalid (sunt obligatorii alte teste pentru validare): -, colorat rou.
Criteriu controversat (sunt de luat n considerare teste suplimentare): , colorat portocaliu.
* Scintigram pulmonar non-diagnostic: probabilitate sczut sau intermediar la scintigrafia pulmonar, conform clasificrii PIOPED (Prospective
Investigation On Pulmonary Embolism Diagnosis study).
Criteriile diagnostice validate conform probabilitii clinice pentru

pacienii fr oc i hipotensiune arterial
EP fr risc nalt
Confirmarea emboliei pulmonare
Probabilitate clinic de EP
Criteriu diagnostic
Redus
Intermediar
nalt
Angiografie pulmonar evideniind EP
Scintigram V/Q cu probabilitate nalt
TVP proximal evideniat prin CUS
SD sau MDCT spiral evideniind EP (cel puin la nivel segmentar)
SD sau MDCT spiral evideniind EP subsegmentar
Angio CT toracic
Criteriu valid (nu sunt necesare alte teste): + colorat verde.

Criteriu nevalid (sunt obligatorii alte teste pentru validare): -, colorat rou.
Criteriu controversat (sunt de luat n considerare teste suplimentare): +/-, colorat portocaliu.
6. Stratificarea comprehensiv a riscului

n strns corelaie cu diagnosticul EP, este necesar evaluarea prognostic pentru stratificarea riscului i luarea deciziei terapeutice. Stratificarea riscului n EP se efectueaz
n etape: ea ncepe cu evaluarea clinic a statusului he-
modinamic i continu cu informaiile suplimentare aduse de ctre testele de laborator.

Severitatea EP trebuie neleas ca o estimare individual
a riscului de deces precoce legat de prezena EP i mai
putin legat de caracteristicile anatomice, aspectul i
317

distribuia embolilor intrapulmonari. Din acest motiv, ghidurile actuale sugereaz nlocuirea termenilor potenial
generatori de confuzie ca EP masiv, submasiv, nonmasiv cu niveluri estimate de risc pentru decesul precoce legat de prezena emboliei pulmonare.
Recomandri
Este recomandat stratificarea
iniial a riscului n cazul EP
suspicionate i/sau confirmate,
pe baza prezenei ocului i a
hipotensiunii arteriale, pentru a
diferenia pacienii cu risc nalt
i cei fr risc nalt pentru deces
precoce determinat de EP
La pacienii fr risc nalt, trebuie
luat n consideraie o stratificare
ulterioar n subgrupuri cu risc
intermediar sau sczut bazat
pe prezena markerilor imagistici
sau biochimici ai disfunciei VD
i ai injuriei miocardice
a
Clasa
Nivel
Markerii principali utili pentru stratificarea riscului

Markeri clinici
oc
Hipotensiune arterial*
Markeri ai
disfunciei VD
Dilatarea VD, hipokinezie sau suprancarcare de presiune la ecocardiografie

Dilatarea VD la tomografia
computerizat spiral
Cresterea BNP sau a NT-proBNP
Creterea presiunilor cardiace drepte la
cateterismul cardiac drept
Markeri ai injuriei
miocardice
Troponina cardiac T sau I pozitiv**
BNP = peptidul natriuretic cerebral; NT-proBNP- = N-terminal proBNP

*Definit ca tensiunea arterial sistolic < 90mmHg sau o scdere a
tensiunii 40 mmHg pentru >15 min dac aceasta modificare nu este
determinat de o aritmie nou instalat, hipovolemie sau sepsis.
**Heart-type fatty acid binding protein (H-FABP) este un marker nou n
aceast categorie, dar care nc necesit confirmare.
IIa
O serie de variabile colectate n cursul evalurilor clinice

i de laborator de rutin au de asemenea semnificaie
prognostic n EP. Multe dintre acestea sunt corelate cu
condiia clinic preexistent i comorbiditile pacientului
luat individual i mai puin cu severitatea episodului iniial
de EP. Luarea n considerare a factorilor preexisteni legai
de pacient poate fi util pentru stratificarea final a riscului
i a deciziilor terapeutice.
Clasa de recomandare. bNivel de eviden.
Stratificarea riscului n funcie de rata estimat a mortalitii precoce asociat EP

MARKERI DE RISC
Riscul de deces precoce prin EP
CLINIC
(oc sau hipotensiune arterial)
Disfuncia VD
Injuria
miocardic
RISC NALT >15%
(+)*
(+)*
Intermediar
3-15%
FR RISC
NALT
Sczut <1%
Implicaii terapeutice poteniale
Tromboliz sau
embolectomie
Internare n spital
Externare precoce
sau tratament la
domiciliu
*n prezena ocului sau a hipotensiunii arteriale nu este obligatorie confirmarea disfunciei / injuriei VD pentru a stabili riscul crescut de deces precoce
prin EP.
Este probabil ca pacienii cu risc intermediar de EP, la care att markerii de disfuncie ct i cei de injurie sunt pozitivi s prezinte un risc crescut n
comparaie cu pacienii cu rezultate discordante.
Datele disponibile pn acum, nu permit propunerea unor valori limit specifice pentru markerii ce pot fi utilizai n cadrul procesului de luare a deciziei
terapeutice la pacienii cu EP fr risc nalt.
Un studiu multicentric randomizat aflat n derulare evalueaz beneficiul potenial al trombolizei n cazul pacienilor normotensivi cu semne ecocardiografice predefinite de disfuncie a ventriculului drept i diverse niveluri ale troponinei.
318
7. Tratament iniial
Embolie pulmonar fr risc nalt
Embolie pulmonar cu risc nalt

Recomandri
Recomandri
Anticoagularea cu heparin
nefracionat trebuie iniiat fr
ntrziere n cazul pacienilor cu EP
cu risc nalt
Nivelb
Trebuie corectat hipotensiunea

arterial pentru a preveni progresia
insuficienei ventriculare drepte i a
decesului determinat de EP
Medicamentele vasopresoare
sunt recomandate pacienilor
hipotensivi cu EP
Dobutamina i dopamina pot fi

utilizate n cazul pacienilor cu EP,
debit cardiac sczut i tensiune
arterial normal
IIa
Nu este recomandat ncrcarea

agresiv cu fluide
III
La pacienii cu hipoxemie trebuie

administrat oxigen
Terapia trombolitic trebuie utilizat

n cazul pacienilor cu EP cu risc
nalt cu oc cardiogen i/sau
hipotensiune arterial persistent
Embolectomia pulmonar
chirurgical este o alternativ
terapeutic recomandat la
pacienii cu EP cu risc nalt la care
tromboliza este contraindicat n
mod absolut sau a euat
Embolectomia pe cateter sau
fragmentarea trombilor pulmonari
arteriali proximali pot fi luate
n consideraie ca o alternativ
a tratamentului chirurgical
la pacienii cu risc nalt cnd
tromboliza este contraindicat n
mod absolut sau a euat
a
Clasaa
Clasaa
Nivelb
Anticoagularea trebuie s fie

iniiat fr ntrziere la pacienii
cu probabilitate clinic nalt
sau intermediar de EP nc
din perioada n care procesul
diagnostic este n desfurare
Utilizarea HGMM sau a

fondaparinei este recomandat
ca modalitate iniial de tratament
pentru cei mai muli pacieni cu EP
fr risc nalt
n cazul pacienilor cu risc

hemoragic nalt i a celor cu
disfuncie renal sever este
recomandat ca tratament iniial
heparina nefracionat, cu un nivel
int al aPTT de 1,5-2,5 ori mai
mare dect normal
Nu este recomandat utilizarea

de rutin a trombolizei la pacienii
fr risc nalt, dar aceasta
poate fi luat n considerare la
pacieni selecionai cu EP cu risc
intermediar
IIb
Tratamentul trombolitic nu trebuie

utilizat n cazul pacienilor cu EP cu
risc sczut
III
Tratamentul iniial cu heparin

nefracionat, HGMM sau
fondaparinux trebuie continuat
pentru cel puin 5 zile i
poate fi nlocuit cu antagoniti ai
vitaminei K doar dup obinerea
nivelului int al INR pentru cel
puin 2 zile consecutive
Clasa de recomandare. b Nivel de eviden.
Regimuri terapeutice aprobate

pentru tratamentul EP
IIb
Streptokinaza
Clasa de recomandare. Nivel de eviden.

b
250.000 UI ca doz de ncrcare n 30

min, urmat de 100.000 UI/h pentru
12-24h
Regimul accelerat: 1.5 milioane UI n 2
ore
Urokinaza
4400 ui/kg ca doz de ncrcare n 10

minute, urmat de 4400 UI/kg/h pentru
12-24h.
rtPA
Regim accelerat: 3 milioane UI n 2 ore

100 mg n 2 ore; sau
0,6 mg/kg n 15 min (cu doza maxim
de 50 mg).
319

Contraindicaii ale terapiei trombolitice
Contraindicaii absolute*:
AVC hemoragic sau de etiologie necunoscut oricnd n
antecedente
AVC ischemic survenit n ultimele 6 luni
Leziuni sau neoplasme ale sistemului nervos central
Traumatism major, intervenie chirurgical sau traumatism
cranian recent (n ultimele 3 sptmni)
Hemoragie gastro-intestinal n ultima lun
Hemoragie cunoscut
Regimurile de administrare subcutanat a

heparinelor cu greutate molecular joas i a
fondaparinei aprobate pentru tratamentul EP
Doza
Interval
1,0 mg/kg
sau
1,5 mg/kg*
La fiecare 12 ore
Tinzaparina
175 U/kg
O administrare
pe zi
Fondaparina
5 mg (greutate
corporal <50 kg)
7,5 mg (greutatea
corporal 50-100kg)
10 mg (greutatea
corporal >100 kg)
O administrare
pe zi
Enoxaparina
Contraindicaii relative:
Accident cerebral ischemic tranzitor n ultimele 6 luni
Tratament cu anticoagulante orale
Sarcina sau n prima sptmn postpartum
Puncie n zone incompresibile
Resuscitare cardio-pulmonar traumatic
HTA refractar la tratament (presiunea arterial sistolic
>180 mmHg)
Boal hepatic avansat
Endocardit infecioas
Ulcer peptic activ
*Contraindicaiile trombolizei ce sunt considerate absolute n infarctul miocardic acut, de exemplu, pot deveni relative n cazul pacientului cu EP cu
risc nalt imediat ameninator de via.
Ajustarea dozelor de heparin nefracionat

n funcie de aPTT
aPTT
Modificarea dozelor
<35 sec (<1,2 ori timpul de

control)
80 U/kg bolus, urmat de

creterea ratei de perfuzie
cu 4 U/kg/h
40 U/kg bolus, urmat de
creterea ratei de perfuzie
cu 2 U/kg/h
Fr modificri
35-45 sec (1,2-1,5 ori timpul

de control)
de control)
de control)
>90 sec (>3,0 ori timpul de
control)
Se reduce rata de perfuzie

cu 2 U/kg/h
Se oprete perfuzia timp de
1 or, apoi se reduce rata
de perfuzie cu 3 U/kg/h
Legenda tabelului: aPTT = timpul de tromboplastin parial activat
320
O administrare
pe zi*
*Enoxaparina ntr-o singur administrare pe zi, n doz de 1,5mg/kg este

aprobat pentru tratamentul EP la pacienii spitalizai n SUA, i n unele,
dar nu n toate rile europene.
La pacienii cu cancer, Dalteparina este aprobat pentru

tratamentul de durat a TVP simptomatice ( TVP proximal
i/sau EP asociat), n doza iniial de 200 UI/kg s.c., doz
unic zilnic (vezi pentru detalii prospectul medicamentului). i alte HGMM aprobate pentru tratamentul TVP sunt
utilizate uneori pentru tratamentul EP.
8. Tratamentul pe termen lung

Recomandri
Clasaa
Nivelb
Pentru pacienii cu EP secundar

unui factor de risc tranzitor
(reversibil) este recomandat
tratamentul cu AVK timp de 3 luni
Pentru pacienii cu EP neprovocat

este recomandat tratamentul cu
AVK pentru cel puin 3 luni
n cazul pacienilor cu un prim

episod de EP neprovocat i
risc hemoragic sczut la care
se poate obine anticoagularea
stabil, se poate lua n considerare
anticoagularea oral pe termen
lung
IIb
Pentru pacienii cu un al doilea

episod de EP neprovocat
este recomandat tratamentul
anticoagulant pe termen lung
n cazul pacienilor care primesc

tratament anticoagulat pe termen
lung raportul risc/beneficiu
al continurii unui asemenea
tratament va trebui reevaluat la
intervale regulate
IIa
n cazul pacienilor cu EP i
cancer, HGMM trebuie luate n
considerare pentru primele 3-6
luni
dup aceast perioad,
tratamentul anticoagulant cu AVK
sau HGMM trebuie continuat
indefinit, sau pn ce cancerul
este considerat vindecat
n cazul pacienilor cu EP, doza
de AVK trebuie ajustat pentru
a menine un INR int de 2.5
(limite 2.0-3.0) indiferent de durata
tratamentului
a
Clasaa
Nivelb
Filtrele VCI pot fi utilizate atunci

cnd exist contraindicaii
absolute pentru tratamentul
anticoagulant i un risc nalt de
recuren a TEV
IIb
Nu este recomandat utilizarea

de rutin a filtrelor VCI la pacienii
cu EP
III
Clasa de recomandare, b Nivel de eviden.
9. Filtre venoase
Recomandri
Clasa de recomandare, b Nivel de eviden.
Filtrele permanente plasate n vena cav inferioar (VCI) pot oferi protecie
mpotriva EP pe toat durata vieii; totui, acestea se asociaz cu apariia
de complicaii i de sechele tardive incluznd episoade recurente de TVP
i apariia sindromului post-trombotic.
10. Situaii specifice

SARCINA: La femeile nsrcinate cu suspiciune clinic
de EP, este obligatorie stabilirea cu acuratee a diagnosticului, deoarece acesta impune un tratament pe termen
lung cu heparin.
Nivelurile de radiaii absorbite de ctre ft n cursul diverselor teste diagnostice sunt prezentate n apendix (pagina
310). Limita superioara de radiaii de la care apare riscul
de lezare fetal este considerat a fi 50 mSv (50 000 Gy).
Astfel, toate modalitile de diagnostic pot fi utilizate, fr
un risc semnificativ pentru ft. Doza de radiaie primit
de ctre ft n cursul examenului CT pare a fi mai mica
dect cea din cursul scintigrafiei pulmonare de perfuzie
n trimestrele 1 si 2. Totui, scintigrafia pulmonar de perfuzie are o valoare diagnostic mare (75%) n cazul femeii
nsrcinate, cu o iradiere mai redus a esutului mamar
comparativ cu CT. Faza de ventilaie nu pare a aduga
suficient informaie suplimentar pentru a justifica o iradiere adiional. Totui, n cazul femeii la care nu s-a pus
diagnosticul prin scintigrafia pulmonar de perfuzie, CT-ul
este de preferat fa de angiografia pulmonar, ceea ce
determin pentru ft o expunere semnificativ mai nalt la
razele X (de la 2.2 la 3.7 mSv).
Heparinele cu greutate molecular mic sunt recomandate n cazul EP confirmate, n timp ce AVK nu sunt recomandate n cursul primului i celui de-al treilea trimestru
i pot fi luate n considerare cu precauie n cursul celui
de-al doilea trimestru de sarcin. Tromboliza determin
un risc hemoragic mai mare la femeile nsrcinate, dar
similar embolectomiei trebuie luat n considerare n cazurile amenintoare de via.
Tratamentul anticoagulant trebuie administrat pentru cel
puin 3 luni dup momentul naterii.
MALIGNITATEA este un factor predispozant pentru
apariia i recurena EP. Totui, nu este recomandat efectuarea de rutin a screening-ului extensiv pentru evidenierea prezenei unui cancer la pacienii cu un prim episod
de EP neprovocat. n cazul pacienilor cu cancer i cu EP
confirmat se va lua n considerare pentru primele 3 pn
la 6 luni tratamentul cu HGMM, iar tratamentul anticoagulant va fi continuat pe durat indefinit sau pn la
vindecarea definitiv a cancerului.
TROMBII DIN CORDUL DREPT, mai ales dac sunt
mobili, n tranzit, provenind din venele sistemice sunt
asociai cu o cretere semnificativ a riscului de deces precoce a pacientului cu EP acut. Este obligatorie administrarea imediat a tratamentului, dei conduita terapeutic
optim este nc un subiect controversat n absena datelor provenind din studii controlate. Tromboliza i embolectomia sunt probabil ambele eficiente, n timp ce administrarea doar a tratamentului anticoagulant pare a fi mai
puin eficient.
TROMBOCITOPENIA INDUS DE HEPARIN (HIT)
este o complicaie imunologic amenintoare de via a
tratamentului cu heparin. Este important monitorizarea
numrului de trombocite la pacienii tratai cu heparin
pentru detectarea precoce a HIT. Tratamentul const n
321

ntreruperea administrrii heparinei i tratament anticoagulant alternativ, dac acesta nc mai este necesar.
HIPERTENSIUNEA PULMONAR TROMBOEMBOLIC CRONIC (CTEPH) este o consecin sever, dar
rar a EP. Endarterectomia pulmonar ofer rezultate
excelente i trebuie s fie considerat prima linie de tratament oricnd este posibil. n prezent sunt evaluate n cadrul unor studii clinice medicamente care au drept int
circulaia pulmonar la pacienii la care nu este fezabil
intervenia chirurgical sau la cei la care aceasta a euat.
EP NON-TROMBOTIC nu reprezint un sindrom clinic
distinct. Aceasta se poate datora unei varieti de materiale embolice i determin un spectru larg de manifestri
clinice fcnd diagnosticul dificil. Cu excepia embolismului gazos sau grsos sever, consecinele hemodinamice
ale embolilor non-trombotici sunt de obicei uoare. Tratamentul este n principal suportiv dar pot exista diferene
n funcie de tipul materialului embolic i de severitatea
clinic.
11. Apendix
Estimarea absoriei fetale de radiaii n cursul
procedurilor diagnostice a EP
Test
Estimarea iradierii
Gy
mSv
<10
0,01
60-120
0,06-0,12
200
0,2
3-20
8-77
51-130
0,003-0,02
0,008-0,08
0,051-0,13
Angiografia pulmonar prin

acces femural
2210-3740
2,2-3,7
Angiografia pulmonar prin

acces brahial
<500
<0,5
Radiografia toracic
Scintigrafia pulmonar de
perfuzie cu Technetium 99mmarcat cu albumin (1-2 mCi)
Scintigrafia pulmonar de
ventilaie
Angio CT
Primul trimestru
Al 2-lea trimestru
Al 3-lea trimestru
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Cardiologie de Urgen, Preedinte Dr. A Petri, Secretar Conf. Dr.
Clin Pop, efectuat de Dr. Gabriel Tatu Chioiu, Dr. Diana n, Dr. Adriana Saraolu, Dr. Laura Antohi
322
Seciunea XV:
Insuficiena Cardiac
1. Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace
acute i cronice
323
Seciunea XV: Insuficiena Cardiac
Capitolul 1
Diagnosticul i tratamentul
insuficienei cardiace acute i cronice*
2008
Grupul de lucru pentru Insuficiena Cardiac al
Societii Europene de Cardiologie (ESC)
Realizat n colaborare cu Asociaia de Insuficien Cardiac a ESC (HFA)
Preedinte:
Kenneth Dickstein, MD, PhD, FESC
Spitalul Universitar Stavanger
Universitatea din Bergen
4011Stavanger
Norvegia
Telefon: +47 51 51 80 00
Fax:+ 47 51 51 99 21
E-mail:kenneth.dickstein@med.uib.no

1. Alain Cohen-Solal, Paris, Frana
2. Gerasimos Filippatos, Atena, Grecia
3. John J.V. McMurray, Glasgow, Marea Britanie
5. Philip Alexander Poole-Wilson, Londra, Marea
Britanie
6. Anna Stromberg, Linkoping, Suedia
7. Dirk J van Veldhuisen, Groningen, Olanda
8. Dan Atar, Oslo, Norvegia

9. Arno W Hoes, Utrecht, Olanda
10. Andre Keren, Ierusalim, Israel
11. Alexandre Mebazaa, Paris, Frana
12. Markku Nieminen, Hus, Finlanda
13. Silvia Giuliana Priori, Pavia, Italia
14. Karl Swedberg, Goteborg, Suedia
Secretariat
Mulumiri speciale pentru Tessa Baak pentru
contribuia ei.
1. Introducere
Scopul acestui document este de a oferi ghiduri practice
pentru diagnosticul, evaluarea i tratamentul insuficienei
cardiace acute i cronice (IC). Politica naional de sntate
ca i judecata clinic pot dicta ordinea prioritilor n apli-
care. O abordare bazat pe dovezi a fost folosit pentru

stabilirea gradului de recomandare n ghiduri, cu o evaluare suplimentar a calitii dovezilor. n tabelul 1 este
prezentat terminologia folosit pentru a stadializa recomandrile.
*Adaptat dup Ghidurile ESC pentru Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice 2008
(European Heart Journal 2008) 2:10.1093/eurheartj/ehn309
325
Capitolul 1: Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice

Tabelul 2: Definiia insuficienei cardiace
Tabelul 1: ESC Clase de recomandare

Clase de
recomandare
Definiie
Clasa I
Dovada i/sau acordul general ca un tratament sau o

procedur date sunt benefice, folositoare, eficiente.
Clasa II
Dovezi contradictorii i/sau

o divergen de opinii cu
privire la utilitatea/eficiena
unui tratament sau a unei
proceduri.
Sugerarea
ordinii
folosirii
Este recomandat/
indicat
Aprecierea dovezilor/opiniilor este n favoarea utilitii/

eficacitii
Trebuie luat
n considerare
Clasa II b
Utilitatea/eficacitatea este
mai puin stabilit de ctre
dovezi/opinii.
Poate fi
considerat
Dovad sau acord general c

un tratament sau procedur
nu este util/eficient i n anumite cazuri poate fi duntor.
Nu este recomandat
2. Definiie i diagnostic
Definitia insuficientei cardiace
IC este un sindrom complex n care pacienii pot s aib
urmtoarele caracteristici: simptome de IC, tipic dispnee
n repaus sau n timpul efortului, i/sau oboseal; semne
de retenie hidric cum ar fi congestia pulmonar sau
edemaierea gleznelor; dovad obiectiv a unei anomalii
de structur sau funcie a cordului n repaus (Tabelul 2).
Un rspuns clinic la tratamentul intit pentru IC nu este
suficient pentru diagnostic, dar este de ajutor atunci cnd
diagnosticul rmne neclar dup investigaiile corespunztoare.
326
Simptome tipice de insuficien cardiac (dispnee de

repaus sau la efort, fatigabilitate, oboseal, umflarea
gleznelor)
Semne tipice de insuficien cardiac (tahicardie,

tahipnee, raluri pulmonare, revrsat pleural, presiune
venoas jugular crescut, edeme periferice,
hepatomegalie)
Clasa II a
Clasa III
Insuficiena cardiac este un sindrom clinic n care pacienii au urmtoarele caracteristici:
Dovad obiectiv a unei alterri structurale sau

funcionale a cordului n repaus (cardiomegalie, zgomot
trei, sufluri cardiace, anomalii ale ecocardiogramei,
concentraie crescut a peptidului natriuretic)
Tabelul 3: Manifestri clinice obinuite ale

insuficienei cardiace
Caracteristici clinice
dominante
Simptome
Semne
Edeme periferice/congestie
Dispnee
Oboseal,
fatigabilitate
Anorexie
Edeme periferice
Presiune venoas
jugular crescut
Edem pulmonar
Hepatomegalie, ascit
Suprancrcare de fluide
(congestie)
Caexie
Edem pulmonar
Dispnee sever
de repaus
Raluri pulmonare,
revrsat
Tahicardie, tahipnee
oc cardiogen (sindroame de debit

sczut)
Confuzie
Slbiciune
Extremiti reci
Perfuzie periferic
sczut
TAs <90 mmHg
Anurie sau oligurie
Tensiune
arterial
crescut
(insuficien
cardiac
hipertensiv)
Dispnee
De obicei TA crescut,
hipertrofie VS i FE
prezervat
Insuficien
cardiac
dreapt
Dispnee
Fatigabilitate
Dovada disfunciei VD
PVJ crescut, edeme periferice, hepatomegalie,
congestie intestinal

Insuficiena cardiac acut i cronic
Insuficien cardiac sistolic vs. diastolic
O clasificare util a IC bazat pe natura prezentrii clinice

face o diferen ntre IC nou instalat, IC tranzitorie i IC
cronic. IC tranzitorie se refer la IC simptomatic pentru
o perioad limitat de timp, dei tratamentul pe termen
ndelungat poate fi indicat.
Majoritatea pacienilor cu IC au dovezi de disfuncie att

sistolic ct i diastolic n repaus sau n timpul exerciiului.
Pacienii cu IC diastolic au simptome i/sau semne de
IC i o fracie de ejecie a ventriculului stng pstrat la
valori peste 45-50%. Am ales s folosim abrevierea ICFEP
n acest document.
Tabelul 4: Clasificarea insuficienei cardiace dup modificrile structurale (ACC/AHA) sau dup simptome legate de capacitatea funcional (NYHA)
Stadii ACC/AHA de insuficien cardiac
Clasificarea funcional NYHA
Stadii ale insuficienei cardiace bazate pe structura i

afectarea muchiului cardiac
Severitate bazat pe simptome i activitate fizic
Stadiul A Risc nalt pentru dezvoltarea insuficienei cardiace.

Fr anomalie structural sau funcional identificat; fr
semne sau simptome.
Clasa I Fr limitare a activitii fizice. Activitatea fizic obinuit

nu produce oboseal, palpitaii sau dispnee.
Stadiul B Boal cardiac structural dezvoltat care este strns

legat de posibilitatea apariiei insuficienei cardiace, dar fr
semne sau simptome
Clasa II Uoar limitare a activitii fizice. Confortabil n repaus,

dar activitatea fizic obinuit produce oboseal, palpitaii,
dispnee.
Stadiul C Insuficiena cardiac simptomatic asociat cu boal

cardiac structural subiacent
Clasa III Limitare marcat a activitii fizice. Confortabil n repaus, dar o activitate mai mic dect cea obinuit produce
oboseal, palpitaii, sau dispnee.
Stadiul D Boal structural cardiac avansat i simptome

marcate de insuficien cardiac n repaus n ciuda terapiei
medicale maximale
Clasa IV Incapabil s desfoare orice activitate fizic fr

disconfort. Simptome n repaus. Dac se desfoar orice
activitate fizic, disconfortul crete
ACC=Colegiul American de Cardiologie

AHA=Asociaia American a Inimii. Hunt SA et al. Circulation 2005;112:
18251852.
NYHA=Asociaia Inimii din New York. Comitetul de Criterii al Asociaiei

Inimii din New York.
Nomenclatura i Criteriile de Diagnostic al Bolilor Inimii i Marilor Vase.
9th ed. Boston, Mass: Little Brown & Co; 1994. pp 253256.
Epidemiologie
Etiologia insuficienei cardiace
Prevalena IC n populaia general este ntre 2-3%. Prevalena disfunciei ventriculare asimptomatice este similar,
astfel nct IC sau disfuncia ventricular asimptomatic
este prezent la aproximativ 4% din populaie. Prevalena
crete brusc n jurul vrstei de 75 de ani, astfel nct prevalena la persoanele ntre 70 i 80 de ani este ntre 10
i 20%.
Cele mai comune cauze de deteriorare funcional a

inimii sunt lezarea sau pierderea de esut cardiac, ischemia acut sau cronic, creterea rezistenei vasculare n
cadrul hipertensiunii sau dezvoltarea unei tahiaritmii ca
fibrilaia atrial. Boala coronarian este de departe cea
mai frecvent cauz de afectare miocardic, fiind cauza
declanatoare la ~70% dintre pacienii cu IC. Valvulopatiile sunt responsabile de 10% i cardiomiopatiile de nc
10%.
n general 50% dintre pacieni decedeaza la 4 ani. Patruzeci la sut dintre pacienii internai pentru IC decedeaz
sau sunt reinternai n decurs de un an.
ICFEP (fracia de ejecie >45-50%) este prezent la o jumtate dintre pacienii cu IC. Prognosticul n studiile mai recente s-a dovedit a fi n cele din urm similar cu cel al IC
sistolice.
327
3. Tehnici diagnostice
Algoritm pentru diagnosticul insuficienei cardiace
Figura 1: Schem pentru diagnosticul IC folosind

peptidele natriuretice la pacienii fr tratament
i cu simptome sugestive de IC
Un algoritm pentru diagnosticul IC i al disfunciei VS este

prezentat n Figura 1. Stabilirea diagnosticului de IC nu
este suficient. Dei tratamentul general al IC este comun
pentru majoritatea pacienilor, unele etiologii necesit tratamente specifice i pot fi corectate.
Teste diagnostice n insuficiena cardiac
Testele diagnostice sunt de obicei mai sensibile pentru
detectarea pacienilor cu IC i FE redus. Constatrile diagnostice sunt adeseori mai puin evidente la pacienii cu
ICFEP. Ecocardiografia este cea mai util metod pentru
evaluarea disfunciei sistolice i diastolice.
Electrocardiograma
O electrocardiogram (ECG) trebuie efectuat la fiecare
pacient cu suspiciune de insuficien cardiac (Tabelul
5).
Tabelul 5: Modificri ECG obinuite n insuficiena cardiac

Anomalie
Cauze
Implicaii clinice
Tahicardie sinusal
IC decompensat, anemie, febr, hipertiroidism
Evaluare clinic
Investigaii de laborator
Bradicardie sinusal
blocad, Antiaritmice, Hipotiroidism,

Boal de nod sinusal
Evaluarea terapiei medicamentoase

Tahicardie atrial/flutter/fibrilaie
Hipertiroidism, infecie, IC decompensat,

infarct
ncetinirea conducerii AV, conversie

medicamentoas, electroconversie, ablaie
trans cateter, anticoagulare
Aritmie ventricular
Ischemie, infarct, cardiomiopatie,

miocardit, hipokaliemie, hipomagneziemie, supradozaj digitalic
test de efort, studii de perfuzie, angiografie
coronarian, studiu electrofiziologic, ICD
Ischemie/infarct
Boal cardiac ischemic
Eco, troponine, angiografie coronarian,

revascularizare
Und Q
Infarct, cardiomiopatie hipertrofic

BRS, preexcitaie
Eco, angiografie coronarian
Hipertrofie VS
Hipertensiune, boala valvei aortice, cardiomiopatie hipertrofic
Eco/Doppler
Bloc AV
Infarct, toxicitate medicamentoas,

miocardit, sarcoidoz, boala Lyme
Evaluarea terapiei medicale, pacemaker, boal

sistemic
Microvoltaj
Obezitate, emfizem, revrsat pericardic,

amiloidoz
Eco, radiografie toracic
Durata QRS >120 ms, morfologie

de tip BRS
Disincronism electric
Eco, CRT-P, CRT-D
328

Radiografia toracic
Radiografia toracic este o component esenial n conturarea diagnosticului n insuficiena cardiac. Ea permite
aprecierea congestiei pulmonare i poate demonstra cauze importante pulmonare i toracice de dispnee (Tabelul
6).
Tabelul 6: Modificri ale radiografiei toracice frecvent ntlnite n insuficiena cardiac

Modificare
Cauze
Implicaii clinice
Cardiomegalie
VS, VD, atrii dilatate

Revrsat pericardic
Eco/Doppler
Hipertrofie ventricular
Hipertensiune, stenoz aortic, cardiomiopatie hipertrofic
Eco/Doppler
Aspect pulmonar normal
Congestie pulmonar improbabil
Reconsider diagnosticul (dac este netratat)

Boal pulmonar sever improbabil
Congestie venoas pulmonar
Presiune de umplere VS crescut
Insuficien cardiac stng confirmat
Edem interstiial
Presiune de umplere VS crescut
Insuficien cardiac stng confirmat
Revrsat pleural
Presiune de umplere crescut,

IC probabil dac este bilateral,
Infecie pulmonar, chirurgie sau
revrsat malign
Dac este n cantitate mare a se avea n

vedere etiologia non-cardiac. Consider
toracocentez diagnostic sau terapeutic
Linii Kerley B
Presiune limfatic crescut
Stenoz mitral sau IC cronic
Cmpuri pulmonare hipertransparente
Emfizem sau embolism pulmonar
CT spiral, spirometrie, Eco
Infecie pulmonar
Pneumonia poate fi secundar congestiei pulmonare
Trateaz att infecia ct i IC
Infiltrat pulmonar
Boal sistemic
Investigaii suplimentare necesare pentru

diagnostic
Teste de laborator
Anomalii hematologice sau electrolitice marcate sunt
neobinuite n IC uoar sau moderat, netratat, dei o
anemie uoar, hiponatremie, hiperkaliemie i funcie renal alterat sunt frecvent observate, n special la pacienii
tratai cu un diuretic i/sau IECA, BRA, sau un antagonist
de aldosteron (Tabelul 7).
329

Tabelul 7: Modificri frecvent ntlnite ale testelor de laborator n insuficiena cardiac
Modificare
Creatinin seric crescut (>150
mol/L)
Anemie (13 g/dl la brbai, 12 la
femei)
Hiponatremie(<135 mmol/L)
Hipernatremie (>150 mmol/l)
Hipokaliemia (<3,5 mmol/L)
Hiperkaliemie (>5,5 mmol/L)
Hiperglicemie (>6,5 mmol/L)

Hiperuricemie (>500 mol/L)
BNP >400 pg/mL,
NT pro-BNP >2000 pg/mL
BNP <100 pg/mL,
NT-pro-BNP <400 pg/mL
Albumin crescut (>45 g/L)
Albumin sczut (<30 g/L)
Cretere de transaminaze
Troponine crescute
Teste tiroidiene anormale

Sumar de urin
INR >2,5
PCR >10 mg/L, leucocitoz cu neutrofilie
Cauze
Implicaii clinice
Boal renal, IECA/BRA, blocad

aldosteronic
Calcularea RFG (rata filtrrii glomerulare)

A se avea n vedere reducerea IECA/BRA sau a
dozei de blocant de aldosteron, verificare a potasiului i BUN
IC cronic, hemodiluie, pierdere
Investigaii suplimentare.
sau utilizare deficitar a fierului,
A se lua n considerare necesitatea corectrii aneinsuficien renal, boal cronic
miei.
IC cronic, hemodiluie, eliberare AVP, A se avea n vedere restricia de ap, reducerea
diuretice
dozajului de diuretice, ultrafiltrare, antagonist de
vasopresin
Hiperglicemie, deshidratare
Evaluarea aportului de ap
Investigaii suplimentare
Diuretice, hiperaldosteronism secunRisc de aritmie
dar
A se avea n vedere suplimente de potasiu, IECA/
BRA, blocante de aldosteron
Insuficiena renal, supliment de
Stop tratamentul care economisete potasiu (IECA/
potasiu, blocante de sistem reninBRA, blocante de aldosteron)
angiotensin-aldosteron
Evaluarea funcie renale i pH
Risc de bradicardie
Diabet, rezisten la insulin
Evaluarea hidratrii, tratarea intoleranei la glucoz
Tratament diuretic, gut, malignitate
Alopurinol
Reducerea dozei diuretice
Stres parietal ventricular crescut
IC probabil
Indicaie de eco
A se avea n vedere tratamentul
Stres parietal normal
Reevaluare diagnostic.
IC improbabil in lipsa tratamentului.
Deshidratare, mielom
Rehidratare
Nutriie deficitar, pierdere renal
Disfuncie hepatic
Insuficien cardiac dreapt
Congestie hepatic
Toxicitate medicamentoas
Reevaluarea terapiei
Necroz miocitar, ischemie
Evaluarea modului de cretere (cretere uoar
prelungit, IC sever, miocardit,
obinuit n IC sever)
sepsis, insuficiena renal, embolie
Angiografie coronarian
pulmonar
Evaluare pentru revascularizare
Hiper/hipotiroidism, Amiodaron
Tratarea disfunciei tiroidiene
Proteinurie, glicozurie, bacteriurie
A se exclude infecia
Supradozaj anticoagulant, congestie Evaluarea nivelului anticoagulrii
hepatic
Aprecierea funciei hepatice
Aprecierea dozei de anticoagulant
Infecie, inflamaie
Peptidele natriuretice
Exist dovezi n favoarea folosirii concentraiilor plasmatice ale peptidelor natriuretice pentru diagnosticarea,
stadializarea i luarea deciziilor de internare/extrenare i
pentru identificarea pacienilor la risc pentru evenimente
clinice. O concentraie normal la un pacient netratat are
o mare valoare predictiv negativ i face ca IC s fie o
cauz improbabil a simptomelor (Figura 1).
Troponinele I sau T
uoare ale troponinelor cardiace sunt frecvent ntlnite n

IC sever sau n timpul episoadelor de decompensare IC
la pacieni fr dovezi de ischemie miocardic.
Ecocardiografia*
Confirmarea prin ecocardiografie a diagnosticului
de IC i/sau disfuncie cardiac este obligatorie i
trebuie efectuat la scurt timp dup suspiciunea
diagnostic de IC. Tabelele 8 i 9 prezint cele mai comune anormaliti ecocardiografice i Doppler n IC.
Troponina trebuie dozat cnd exist suspiciunea de IC, tabloul clinic sugernd un sindrom coronarian acut. Creteri
*Termenul ecocardiografie este folosit referitor la toate tehnicile de imagistic cardiac legate de ultrasunete, incluznd Doppler continuu i pulsat,
Doppler color i imagistica prin Doppler tisular (TDI).
330

Tabelul 8: Modificri ecocardiografice ntlnite n
insuficiena cardiac
Msuratoare
Modificare
Implicaii clinice
Fracie de
ejecie VS
Redus (<4550%)
Disfuncie sistolic
Funcie VS,
global i
regional
Akinezie,
hipokinezie,
diskinezie
Infarct miocardic/ischemie
Cardiomiopatie,
miocardit
Diametru
telediastolic
Crescut (>5560 mm)
Suprancrcare volemic
IC probabil
Diametru
telesistolic
Crescut (>45
mm)
Suprancrcare volemic
IC probabil
Disfuncie sistolic,
probabil
Fracia de
scurtare
Redus (<25%)
Disfuncie sistolic
Dimensiunea
atriului stng
Crescut (>40
mm)
Presiuni de umplere
crescute
Disfuncie de valv
mitral
Fibrilaie atrial
Grosimea ventricului stng
Hipertrofie
(>11-12 mm)
Hipertensiune, stenoz
aortic, cardiomiopatie
hipertrofic
Structura
i funcia
valvular
Stenoz sau
regurgitare
valvular (n
special stenoza aortic i
insuficiena
mitral)
Poate fi cauza primar a

IC sau o complicaie
Aprecierea gradientului
i a fraciei de regurgitare
Aprecierea consecinelor
hemodinamice
A se avea n vedere
chirurgia
Profilul fluxului
diastolic mitral
Modificri ale
pattern-ului de
umplere diastolic precoce i
tardiv
Indic disfuncia
diastolic i sugereaz
mecanismul
Velocitatea
maxim de
regurgitare
tricuspidian
Crescut (>3
m/sec)
Presiune sistolic ventricul drept crescut suspiciunea de hipertensiune pulmonar
Pericard
Revrsat, hemopericard,
ngroare
A se avea n vedere
tamponad, uremie, malignitate, boal sistemic,
pericardit acut sau
cronic, pericardit
constrictiv
Integrala velocitate-timp
n tractul de
ejecie aortic
Redus (<15
cm)
Volum btaie sczut
Vena cav
inferioar
Dilatat
Flux retrograd
Presiuni atriale drepte

crescute
dreapt
Congestie hepatic
Tabelul 9: Indici ecocardiografici Doppler i de

umplere ventricular
Indicator
Doppler
Pattern
Consecin
Restrictiv (>2,
timp de decelerare scurt <115150 ms)
Presiuni de umplere
crescute
Suprancrcare de volum
Relaxare
ntrziat (<1)
Presiuni de umplere
normale
Complian sczut
Normal (>1)
Neconcludent deoarece
poate fi pseudonormal
Crescut (>15)
Presiuni de umplere mari
Redus (<8)
Presiuni de umplere
sczute
Intermediar
(8-15)
Neconcludent
>30 ms
Presiuni de umplere
normale
<30 ms
Unda S
pulmonar
> unda D
Presiuni de umplere
sczute
Vp
< 45 cm/s
Relaxare ntrziat
E/Vp
>2,5
<2
Presiuni de umplere
sczute
Schimbarea
pattern-ului de
umplere pseudonormal n
anormal
Demascarea presiunii
crescute de umplere
n contextul disfunciei
sistolice i diastolice
Raportul
undelor
E/A
E/Ea
Durata (A
mitral A
pulm)
Manevra
Valsalva
Diagnosticul de ICFEP necesit s fie satisfcute trei condiii:

(1) prezena semnelor sau simptomelor de IC cronic
(2) prezena unei funcii sistolice a ventriculului stng normale sau doar
uor alterat (FEVS 45-50%)
(3) dovada disfunciei diastolice (relaxare anormal a ventriculului stng
sau rigiditate diastolic).
Ecocardiografia de stres
Ecocardiografia de stres (dobutamin sau efort) este folosit pentru a detecta disfuncia ventricular provocat de
ischemie i pentru a evalua viabilitatea miocardic n prezena hipokineziei sau akineziei marcate.
Imagistica non-invaziv ulterioar poate include imagistica prin rezonan magnetic cardiac (RMC) sau imagistica cu radionuclizi.
Imagistica prin rezonan magnetic cardiac
(RMC)
RMC este o tehnic imagistic noninvaziv, versatil,
foarte exact, reproductibil pentru aprecierea volume331

lor ventriculare stng i drept, funciei globale, cineticii
regionale a pereilor, viabilitii miocardice, a grosimii i
ngrorii miocardice, a maselor i tumorilor miocardice,
valvelor cardiace, defectelor congenitale i afeciunilor
pericardice.
fi indicat pentru elucidarea etiologiei, pentru obinerea

informaiilor privind prognosticul i dac este considerat
revascularizarea.
Explorarea CT
Angiografia coronarian trebuie luat n considerare la

pacienii cu IC i istoric de angin la efort sau suspiciune
de disfuncie VS ischemic. Angiografia coronarian este
de asemenea indicat la pacienii cu IC refractar de etiologie necunoscut i la pacienii cu semne de regurgitare
mitral sever sau valvulopatie aortic potenial corectabil prin chirurgie.
Angiografia CT poate fi considerat la pacienii cu probabilitate pretest sczut sau intermediar pentru BCI i un
test de efort sau imagistic de stres cu rezultate echivoce.
Ventriculografia radionuclidic
Ventriculografia radionuclidic este recunoscut ca o
metod relativ precis de determinare a FEVS fiind efectuat de cele mai multe ori n contextul scintigramei miocardice de perfuzie, furniznd informaii privind viabilitatea i ischemia.
Teste funcionale pulmonare
Aceste teste sunt utile pentru demonstrarea sau excluderea cauzelor respiratorii de dispnee i evaluarea potenialei
contribuii a bolii pulmonare la dispneea pacientului.
Testul de efort
Testul de efort este util pentru evaluarea obiectiv a capacitii de efort i a simptomelor la efort, cum ar fi dispneea i fatigabilitatea. Testul de mers 6 minute este o
metod simpl, reproductibil, disponibil, la care se recurge frecvent pentru evaluarea capacitii de efort submaximale i a rspunsului la tratament.
Cateterismul cardiac
Angiografia coronarian
Cateterismul cordului drept

Cateterismul cordului drept furnizeaz informaii hemodinamice valoroase privind presiunile de umplere, rezistena
vascular i debitul cardiac. Monitorizarea variabilelor hemodinamice poate fi considerat pentru urmrirea tratamentului la pacienii cu IC sever care nu rspund la
tratamentul corespunztor.
Monitorizarea ambulatorie ECG (Holter)
Monitorizarea ECG ambulatorie este valoroas pentru
evaluarea pacienilor cu simptome sugestive pentru aritmii (ex. palpitaii sau sincop) i n monitorizarea controlului frecvenei ventriculare la pacienii cu fibrilaie atrial.
Prognosticul
Determinarea prognosticului n IC este complex. Variabilele cel mai frecvent citate ca predictori independeni de
prognostic sunt raportate n Tabelul 10.
Cateterismul cardiac nu este necesar pentru diagnosticul de rutin i tratamenul pacienilor cu IC, dar poate
Tabelul 10: Condiii asociate cu prognostic sever n insuficiena cardiac

Demografice
Clinice
Electrofiziologice
Vrsta avansat*
Hipotensiune*
Tahicardie
Etiologie
ischemic*
Clasa funcional
NYHA III-IV*
Unde Q
Moartea subit
resuscitat*
Internare
recenta pentru
IC*
Complian redus
Tahicardie
Disfuncie renal
Raluri pulmonare
Diabet
Stenoz aortic
Anemie
Scderea indexului
BPCO
de mas corporal
Depresie
Tulburri de
respiraie n somn
* = predictori importani
332
Complex QRS larg*

Hipertrofie de VS
Funcionale/
Efort
Capacitate
redus de efort
VO2 max
redus*
Alternana undelor T
Fibrilaie atrial
Imagistic
Cretere marcat
a BNP/NT proBNP*
FEVS sczut*
Hiponatremie*
Troponin
crescut*
Aritmii ventriculare
complexe*
Variabilitatea frecvenei
cardiace sczut
Laborator
Creterea biomarker-ilor de activare

neurohormonal*
Distan redus
la testul de mers
de 6 min
Curba VE/VCO2
nalt
Respiraie ciclic
(Cheyne-Stokes)
Creatinin/BUN
crescut
Bilirubin crescut
Anemie
Acid uric crescut
Volume VS crescute
Index cardiac sczut
Presiune de umplere VS
crescut
Pattern mitral de umplere
restrictiv, hipertensiune
pulmonar
dreapt
4. Managementul non-farmacologic
Autongrijirea
Autongrijirea este o parte a tratamentului de succes al IC
i poate avea un impact semnificativ asupra simptomelor,
capacitii funcionale, a strii de bine, a morbiditii i a
prognosticului. Autongrijirea poate fi definit prin aciuni

ce au ca scop meninerea stabilitii fizice, evitarea comportamentelor ce pot agrava condiia clinic i detectarea
precoce a simptomelor de agravare. Subiectele eseniale
i comportamente de autongrijire sunt prezentate n Tabelul 11.
Tabelul 11: Subiecte eseniale n educaia pacientului cu tehnici asociate i comportamente adecvate
de autongrijire
Subiecte educaionale
Tehnici i comportamente de autongrijire
Definiia i etiologia
Simptome i semne de insuficien
cardiac
nelegerea cauzei de insuficien cardiac i de ce apar simptomele n insuficiena cardiac

Monitorizarea i recunoaterea semnelor i simptomelor
nregistrarea zilnic a greutii i recunoaterea creterii rapide n greutate
Cunoaterea modului i momentului notificrii furnizorului de servicii medicale
Utilizarea unui tratament diuretic flexibil dac este necesar i recomandat
nelegerea indicaiilor, dozelor i efectelor medicamentelor
Recunoaterea efectelor secundare obinuite ale fiecrui medicament prescris
nelegerea importanei renunrii la fumat
Monitorizarea tensiunii arteriale la hipertensivi
Meninerea unui control glicemic bun la diabetici
Evitarea obezitii
Restricia de sodiu atunci cnd este prescris - Evitarea aportului lichidian excesiv
Aport modest de alcool - Monitorizarea i prevenirea malnutriiei
ncurajarea activitii fizice
nelegerea beneficiilor efortului
Efectuarea de antrenament fizic regulat
ncurajarea n legatur cu activitatea sexual i discutarea problemelor cu personalul medical specializat
nelegerea problemelor sexuale specifice i diferite strategii de rezolvare
Imunizarea mpotriva infeciilor precum gripa i boala pneumococic
Cunoaterea msurilor preventive precum scderea n greutate a obezilor, ncetarea fumatului i abstinena la alcool
Cunoaterea opiunilor terapeutice atunci cnd se impun
nelegerea importanei respectrii recomandrilor terapeutice i meninerea motivaiei de
a urmri planul terapeutic
Cunoaterea faptului c simptomele depresive i disfuncia cognitiv sunt comune la
pacienii cu insuficien cardiac i importana suportului social
Cunoaterea opiunilor terapeutice atunci cnd acestea se impun
Cunoaterea factorilor prognostici importani i luarea unor decizii realiste
Suport psiho-social dac este necesar
Tratament farmacologic
Modificarea factorilor de risc
Recomandri privind dieta

Recomandri privind efortul
Activitatea sexual
Imunizarea
Tulburri de somn i respiratorii
Compliana
Aspecte psiho-sociale
Prognostic
Pagina web heartfailurematters.org reprezint o modalitate furnizat de Asociaia de Insuficien Cardiac

(Heart Failure Association) a ESC care permite pacienilor,
rudelor acestora i personalului care i ngrijete s obin
informaii utile i practice ntr-un format uor de neles.
5. Tratament farmacologic
Tabelul 12: Obiectivele tratamentului n

insuficiena cardiac cronic
1. Prognosticul
Reducerea mortalitii
2. Morbiditatea
Ameliorarea simptomelor i semnelor

mbuntirea calitii vieii
Eliminarea edemelor i a reteniei de
lichide
Creterea capacitii de efort
Reducerea fatigabilitii i a dispneei
Reducerea necesarului de spitalizri
Asigurarea ngrijirii n stadiul final
3. Prevenia
Apariiei leziunilor miocardice

Progresiei leziunilor miocardice
Remodelrii miocardice
Recurenei simptomelor i reteniei de
lichide
Spitalizrilor
Obiectivele tratamentului IC sunt sumarizate n Tabelul

12.
Figura 2 furnizeaz o strategie de tratament pentru utilizarea medicamentelor i dispozitivelor la pacienii cu IC
simptomatic i disfuncie sistolic. Este esenial detectarea i considerarea tratamentului comorbiditilor comune cardiovasculare i non-cardiovasculare
333

Figura 2: Strategia terapeutic pentru utilizarea medicamentelor i dispozitivelor la pacienii cu IC
simptomatic i disfuncie sistolic
Tabelul 13: Dozele medicamentelor utilizate n

mod obinuit n IC
Doza iniial(mg)
Doza int (mg)
IECA
captopril
6,25
de trei ori/zi
50-100
de trei ori/zi
enalapril
2,5
de dou ori/zi
10-20
de dou ori/zi
lisinopril
ramipril
2,5-5,0
2,5
o dat/zi
o dat/zi
20-35
5
o dat/zi
de dou ori/zi
trandolapril
0,5
o dat/zi
o dat/zi
4 sau 8
40
o dat/zi
de dou ori/zi
32
160
o dat/zi
de dou ori/zi
25
25
o dat/zi
o dat/zi
50
25-50
o dat/zi
o dat/zi
1,25
3,125
12,5/25
o dat/zi
de dou ori/zi
o dat/zi
10
25-50
200
o dat/zi
de dou ori/zi
o dat/ zi
1,25
o dat/zi
10
o dat/ zi
75/40
trei ori/zi
BRA
candesartan
valsartan
Tratamentul cu un IECA mbuntete funcia ventricular

i starea de bine a pacientului, reduce spitalizarea pentru
agravarea IC i crete supravieuirea.
Pacieni care trebuie s primeasc IECA
FEVS 40%, indiferent de simptome
Iniierea unui IECA
Verificarea funciei renale i a electroliilor serici
Antagonist de aldosteron
epierenon
spironolacton
Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei

(IECA)
Se ia n considerare creterea dozei dup 2-4 sptmni.

Nu se va crete doza dac se nrutete funcia renal sau apare hiperkaliemia.
- Blocant
bisoprolol
carvedilol
metoprolol
succinat
nebivolol
Hidralazina i izosorbid dinitrat (ISDN)

Hidralazina-ISDN 37,5/20
334
trei ori/zi
Uzual este creterea dozei progresiv, dar este posibil

titrarea rapid la pacienii monitorizai ndeaproape.

Vizite la fiecare 2-4 saptmni pentru creterea dozei
de beta-blocant (la unii pacieni poate fi necesar o
cretere mai lent a dozei). Nu se va crete doza la
fiecare vizit n cazul simptomelor de agravare a IC, hipotensiune simptomatic (ex.ameeli) sau bradicardie
excesiv (puls <50/min).
Blocanii receptorilor de angiotensin (BRA)

Tratamentul cu un BRA mbuntete funcia ventricular,
starea de bine a pacientului i reduce spitalizrile pentru
agravarea IC. Un BRA este recomandat ca o alternativ la
pacienii intolerani la un IECA.
Pacienii care trebuie s primeasc un BRA
FEVS 40% i oricare dintre urmtoarele:
ca o alternativ la pacienii cu simptome uoare pn
la severe (clasa funcional NYHA II-IV) care sunt intolerani la un IECA.
Diuretice
Diureticele sunt recomandate la pacienii cu IC i semne
clinice sau simptome de congestie. Dozele de diuretice
folosite obinuit n IC sunt furnizate n Tabelul 14.
Tabelul 14: Dozele de diuretic
sau la pacienii cu simptome persistente (clasa funcional NYHA II-IV) n ciuda tratamentului cu un IECA i
-blocant.
furosemid
bumetanid
torasemid
bendroflumetiazid
hidroclorotiazid
metolazon
indapamid
Nu se va crete doza dac se nrutete funcia renal sau apare hiperkaliemia.

Uzual este creterea dozei progresiv, dar este posibil
titrarea rapid la pacienii monitorizai ndeaproape.
spironolactona/
eplerenona
amilorid
triamteren
Beta-blocada mbuntete funcia ventricular i starea

de bine a pacientului, reduce spitalizrile pentru agravarea IC i crete supravieuirea.
Sub tratament cu doza optim de IECA sau/i BRA.

Pacienii trebuie s fie stabili clinic (ex. fr modificri
recente ale dozei de diuretic).
40-240
1-5
10-20
2,5
2,5-10
25
12,5-100
2,5
2,5
2,5-10
2,5-5
Diuretice ce economisesc potasiu***
Beta-blocante
Simptome uoare pn la severe (clasa funcional

NYHA II-IV).
20-40
0,5-1
5-10
Tiazide**
Se ia n considerare creterea dozei dup 2-4 sptmni.
FEVS 40%.
Doza zilnic
(mg)
Diuretice de ans*
Iniierea unui BRA:
Pacienii care trebuie s primeasc un beta-blocant
Doza iniial
(mg)
Diuretice
+IECA/
BRA
12,5-25
- IECA/
BRA
50
+ IECA/
BRA
50
- IECA/
BRA
100200
2,5
25
5
50
20
100
40
200
Doza poate necesita ajustare n funcie de starea volemic/greutate;

dozele excesive pot cauza disfuncie renal i ototoxicitate.
** A nu se utiliza tiazide dac RFG <30 mL/min, excepie cnd sunt prescrise sinergistic cu diuretice de ans.
*** Antagonitii de aldosteron trebuie ntotdeauna preferai celorlalte diuretice care economisesc potasiu.
Depleia de volum i hiponatremia datorate diurezei excesive pot crete riscul hipotensiunii i disfunciei renale sub
tratament cu IECA/BRA (Tabelul 15).
Iniierea unui beta-blocant

Beta-blocantele pot fi iniiate cu precauie nainte de
externare la pacienii cu decompensare recent.
335

Tabelul 15: Consideraii practice n tratamentul
insuficienei cardiace cu diuretice de ans:
Probleme
Hipokalemie/hipomagnezemie
Hiponatremie
Hiperuricemie/gut
Hipovolemie/deshidratare
Rspuns insuficient
sau rezisten la
diuretic
Insuficien renal
(creterea marcat a
ureei/BUN
i/sau creatininei)
Aciuni sugerate
creterea dozei de IECA/BRA
adugare de antagonist de
aldosteron
suplimente de potasiu
suplimente de magneziu
restricie de ap
ntreruperea diureticului tiazidic sau
nlocuirea cu un diuretic de ans,
dac este posibil
reducerea dozei/oprirea diureticelor
de ans dac este posibil
a se considera un antagonist de
vasopresin (AVP), ex. tolvaptan
dac este disponibil
suport inotrop iv.
a se considera ultrafiltrarea
a se considera alopurinolul
pentru guta simptomatic se
folosete colchicina pentru
ameliorarea durerii
evitarea AINS
evaluarea statusului volemic
a se considera reducerea dozajului
diuretic
se verific compliana i aportul de
fluid
creterea dozei de diuretic
a se considera nlocuirea
furosemidului cu bumetanid sau
torasemid
adugarea antagonistului de
aldosteron
combinarea diureticului de ans cu
tiazidic
administrarea diureticului de ans
de dou ori zilnic sau pe stomacul
gol
a se considera pe termen scurt
administrarea diureticului de ans iv.
verificarea prezenei hipovolemiei/
deshidratrii
excluderea folosirii altor ageni
nefrotoxici ex. AINS, trimetoprim
oprirea antagonistului de aldosteron
dac se folosesc concomitent
diuretic de ans i diuretic tiazidic, se
oprete diureticul tiazidic
a se considera reducerea dozei de
IECA/BRA
a se considera ultrafiltrarea
Iniierea terapiei diuretice:

Antagoniti aldosteronici
Antagonitii de aldosteron reduc spitalizrile pentru
agravarea IC i cresc supravieuirea cnd se asociaz
la terapia existent, incluznd un IECA.
Pacienii care trebuie s primeasc un antagonist
de aldosteron
FEVS 35%
Simptome moderate pn la severe (clasa funcional
NYHA III-IV)
Doza optim de beta-blocant i un IECA sau un BRA
(dar nu un IECA asociat cu un BRA).
Iniierea spironolactonei (eplerenonei):
Verificarea funciei renale i a electroliilor serici.
Se ia n considerare creterea dozei dup 4-8 sptmni. Nu se crete doza dac se agraveaz funcia
renal sau hiperpotasemia.
Hidralazina i isosorbid dinitratul (H-ISDN)
Tratamentul cu H-ISDN poate fi luat n considerare
pentru reducerea riscului de deces i spitalizrilor pentru agravarea IC.
Pacienii care trebuie s primeasc H-ISDN
O alternativ la un IECA/BRA, cnd ambii nu sunt tolerai.
Adaugai la terapia cu un IECA, dac un BRA sau
antagonist de aldosteron nu este tolerat sau persist
simptome importante n pofida terapiei cu un IECA,
BRA, beta-blocant i antagonist de aldosteron.
Iniierea H-ISDN:
Se consider creterea dozei dup 2-4 sptmani. Nu
se crete doza la hipotensiune simptomatic.
Digoxin
La pacienii n ritm sinusal, cu IC simptomatic i o FEVS
40%, tratamentul cu digoxin poate mbunati starea de
bine a pacientului i reduce numrul internrilor pentru
IC agravat, dar nu are efect pe supravieuire.
La majoritatea pacienilor sunt prescrise diuretice de

ans mai curnd dect tiazidice datorit eficienei mai
mari de inducere a diurezei i natriurezei.
Pacienii n fibrilaie atrial cu frecvena ventricular n

repaus > 80 bpm, i la efort >110-120 bpm, trebuie s
primeasc digoxin.
Auto-reglarea dozei de diuretic bazat pe cntrirea

zilnic i pe alte semne clinice de retenie a fluidului
trebuie ncurajat n ngrijirea ambulatorie a pacientului cu IC. Este necesar educaia pacientului.
Digoxinul poate fi considerat la pacienii cu ritm sinusal i disfuncie sistolic de ventricul stng (FEVS 40%)
care sunt nc simptomatici n pofida tratamentului cu
336

doze optime de diuretic, IECA sau/i BRA, beta-blocant i antagonist de aldosteron dac este indicat.
Anticoagulante (antagoniti de vitamina K)
Warfarina (sau un anticoagulant oral alternativ) este
recomandat la pacienii cu IC i FA permanent, persistent sau paroxistic fr contraindicaii de anticoagulare.
la aceti pacieni, dar ele pot reduce riscul internrilor.

Managementul pacienilor cu IC i fracie de
ejecie a ventriculului stng prezervat (ICFEP)
Managementul farmacologic pentru pacienii cu

IC i Boal Coronarian Ischemic
Niciun tratament nu a demonstrat convingtor pn n

prezent reducerea morbiditii i mortalitii la pacienii cu
ICFEP. Diureticele sunt folosite pentru controlul reteniei
sodiului i apei i pentru ameliorarea dispneei i edemelor. Tratamentul adecvat al hipertensiunii i ischemiei miocardice sunt de asemenea importante, la fel i controlul
ritmului ventricular.
IECA
6. Dispozitive i chirurgie
Sunt recomandai la pacienii cu boal arterial aterosclerotic i simptome de IC cu FEVS sczut (40%).
Trebuie de asemenea considerai la pacienii cu BCI i
ICFEP.
BRA
Sunt recomandai la pacieni dup IM cu simptome
de IC sau FEVS sczut, intolerani la IECA.
Beta-blocani
Sunt recomandai la pacienii cu BCI cu simptome de
IC i FEVS sczut (40%).
Sunt recomandai pentru toi pacienii dup IM cu
FEVS prezervat.
Antagoniti de aldosteron
Sunt recomandai la pacienii dup IM cu FEVS
sczut i/sau semne i simptome de IC.
Nitrai
Pot fi considerai pentru controlul simptomelor anginoase.
Blocante ale canalelor de calciu
Pot fi considerate pentru controlul simptomelor anginoase. La pacienii cu FEVS sczut, amlodipina sau
felodipina sunt de preferat.
Statine
Pot fi considerate pentru toi pacienii cu IC i BCI. Nu
sunt dovezi c statinele mbuntesc supravieuirea
Proceduri de revascularizare, chirurgie valvular

i ventricular
Dac simptomele de IC sunt prezente, condiiile corectabile chirurgical trebuie detectate i corectate dac
este indicat.
Revascularizarea la pacienii cu IC
Procedurile de CABG sau PCI trebuie luate n considerare
la pacienii selectai cu IC i BCI. Deciziile privind alegerea metodei de revascularizare trebuie bazate pe o evaluare atent a comorbiditilor, a riscului procedural, a
funciei VS, a prezenei unei boli valvulare semnificative
hemodinamic, a anatomiei coronariane i pe demonstrarea prezenei miocardului viabil n aria care va fi revascularizat.
Chirurgie valvular
Boal cardiac valvular (BCV) poate fi etiologia rspunztoare pentru IC sau un important factor agravant.
Dei FEVS sczut este un factor de risc important
pentru mortalitate nalt peri- i post-operator, la pacienii simptomatici cu funcie VS sczut poate fi considerat intervenia chirurgical.
naintea interveniei chirurgicale este imperativ managementul medical optim att pentru IC, ct i pentru
comorbiditi. Intervenia chirurgical de urgen trebuie evitat dac este posibil.
Stenoza aortic (SA)
Chirurgie:
este recomandat la pacienii eligibili cu simptome de
IC i SA sever.
este recomandat la pacienii asimptomatici cu SA sever i FEVS sczut (<50%)
poate fi considerat la pacienii cu arie valvular sever
redus i disfuncie de VS
337

Regurgitare aortic (RA)
Chirurgie
este recomandat la toi pacienii elegibili cu RA sever
care au simptome de IC.
este recomandat la pacienii asimptomatici cu RA sever i FEVS moderat sczut (FEVS50%).
Regurgitare mitral (RM)
Chirurgie:
Chirurgia trebuie considerat la pacienii cu RM sever
oricnd revascularizarea coronarian este o opiune.
Repararea chirurgical a valvei poate reprezenta o
opiune de ales la pacienii selectai atent.
RM organic
Chirurgie:
este recomandat la pacienii cu FEVS >30% (repararea valvei dac este posibil).
RM funcional
Chirurgie:
poate fi considerat la pacienii selectai cu RM funcional sever i disfuncie sever de VS, care rmn
simptomatici n pofida terapiei medicale optime.
Terapia de Resincronizare Cardiac trebuie considerat
la pacienii eligibili putnd mbunti geometria VS,
disincronismul muchilor papilari i poate reduce RM.
RM ischemic
Pacemakere
Indicaiile convenionale pentru pacienii cu funcie
VS normal se aplic i la pacienii cu IC.
Pacingul fiziologic pentru meninerea unui rspuns
cronotrop adecvat i meninerea coordonrii atrioventriculare cu un sistem DDD este preferabil unui
pacing VVI la pacienii cu IC.
Indicaiile pentru un ICD, CRT-P sau CRT-D trebuie
descoperite i evaluate la pacienii cu IC nainte de
implantarea unui pacemaker pentru un defect de
conducere AV.
Pacingul ventriculului drept poate induce disincronism i agravarea simptomelor.
Pacingul, n vederea iniierii sau titrrii terapiei cu betablocante n absena indicaiilor convenionale, nu este
recomandat.
Terapia de resincronizare cardiac (CRT)
Terapia de CRT-P este recomandat pentru reducerea morbiditii i mortalitii la pacienii n clasa III-IV
NYHA care sunt simptomatici n pofida terapiei medicale optimale, i au FE redus (FEVS 35%) i prelungirea QRS (interval QRS 120 ms).
Terapia de RC cu funcie de defibrilator (CRT-D) este
recomandat pentru reducerea morbiditii i mortalitii la pacienii n clasa III-IV NYHA, care sunt simptomatici n pofida terapiei medicale optimale, i care au
FE redus (FEVS 35%) i QRS prelungit (interval QRS
120 ms).
Defibrilator cardiac implantabil (ICD)
Chirurgie:
este recomandat la pacienii cu RM sever i FEVS
>30% cnd CABG este planificat.
trebuie considerat la pacienii cu RM moderat care
necesit CABG, dac repararea este fezabil.
Terapia ICD pentru prevenia secundar este recomandat pentru supravieuitorii fibrilaiei ventriculare (FV)
i de asemenea pentru pacienii cu TV documentat
hemodinamic instabil i/sau TV cu sincop, FEVS
40%, pe terapie medical optimal i cu speran
de supravieuire cu status funcional bun pentru mai
mult de 1 an.
Regurgitare tricuspdian (RT)

RT funcional este extrem de comun la pacienii cu
IC cu dilataie biventricular, disfuncie sistolic i hipertensiune pulmonar. Chirurgia pentru RT funcional
izolat nu este indicat.
Anevrismectomia VS
Anevrismectomia VS poate fi considerat la pacienii
simptomatici cu anevrism de VS mare, distinct.
338
Terapia ICD pentru prevenie primar este recomandat pentru reducerea mortalitii la pacienii cu disfuncie de VS datorat unui IM n antecedente, care
sunt la cel puin 40 zile post IM, au FEVS 35%, n
clas funcional NYHA II sau III, primind terapie optim medical, i care au speran rezonabil de supravieuire cu status bun funcional pentru mai mult de 1
an.
Terapia ICD pentru prevenie primar este recomandat pentru reducerea mortalitii la pacienii cu car-

diomiopatie non-ischemic cu FEVS 35%, n clas
funcional NYHA II sau III, primind terapie optimal
medical, i care au speran rezonabil de supravieuire cu status bun funcional pentru mai mult de 1
an.
Transplantul cardiac, dispozitive de asistare
ventricular i inimi artificiale
Transplant cardiac
Transplantul cardiac este un tratament acceptat pentru
stadiul final al IC. Exist un consens c transplatul, cu
condiia aplicrii criteriilor de selecie corespunztoare,
crete semnificativ supravieuirea, capacitatea de efort,
ntoarcerea la munc, i calitatea vieii comparativ cu
tratamentul convenional.
Dispozitive de asistare a ventriculului stng (DAVS)
i cordul artificial
Este un progres rapid n dezvoltarea tehnologiei DAVS
i a inimilor artificiale. Indicaiile curente pentru DAVS
i pentru inimi artificiale includ puntea ctre transplant i ngrijirea pacienilor cu miocardit acut, sever. Dei experiena este limitat, aceste dispozitive pot
fi considerate pentru folosirea pe termen lung, cnd
nu este planificat o procedur definitiv.
Ultrafiltrare
Ultrafiltrarea ar trebui considerat pentru reducerea
surplusului de fluid (pulmonar i/sau edem periferic)
la pacieni selectai i pentru corectarea hiponatremiei
la pacieni simptomatici refractari la diuretice.
Monitorizarea la distan
Monitorizarea la distan poate fi definit ca o colectare continu a informaiei pacientului cu posibilitatea
de a revedea aceast informaie fr ca pacientul s
fie prezent.
Analiza continu a acestor date poate activa mecanisme de anunare cnd sunt detectate modificri relevante clinic facilitnd astfel managementul pacientului. Monitorizarea la distan poate scdea utilizarea
serviciilor medicale prin mai puine internri n spital
pentru IC cronic, mai puine reinternri legate de IC,
i un management mai eficient al dispozitivelor medicale.
7. Aritmii n insuficiena cardiac

Fibrilaie atrial
O combinaie de digoxin i un -blocant poate fi considerat pentru controlul frecvenei cardiace n repaus
i n timpul efortului.
n disfuncia sistolic de VS, digoxinul este recomandat ca tratament iniial la pacienii instabili hemodinamic.
Administrarea intravenoas a digoxinului sau a amiodaronei este recomandat pentru controlul frecvenei
cardiace la pacienii cu FA i IC, care nu au o cale accesorie.
Ablaia nodului atrioventricular nsoit de pacing trebuie considerat pentru controlul frecvenei cardiace
cnd alte msuri sunt fr succes sau contraindicate.
Prevenia tromboembolismului
Terapia antitrombotic pentru prevenirea tromboembolismului este recomandat pentru toi pacienii cu
FA, dac nu este contraindicat.
La pacienii cu FA la risc nalt de accident vascular cerebral/tromboembolism, terapia anticoagulant oral
cronic cu antagonist de vitamina K este recomandat,
dac nu este contraindicat.
Controlul ritmului
Cardioversia electric este recomandat cnd frecvena ventricular rapid nu rspunde prompt msurilor
farmacologice corespunztoare i n special la pacienii cu FA cauznd ischemie miocardic, hipotensiune simptomatic sau simptome de congestie pulmonar. Factorii precipitani trebuie detectai i tratai.
Pacienii trebuie anticoagulai.
Aritmii ventriculare (AV)
Este esenial a detecta i, dac este posibil, corecta toi
factorii precipitani poteniali ai AV. Blocada neuroumoral cu doze optime de beta-blocani, IECA, BRA,
i/sau blocani de aldosteron este recomandat.
Folosirea profilactic, de rutin, a agenilor antiaritmici
la pacienii cu AV nesusinute, asimptomatice, nu este
recomandat. La pacienii cu IC, agenii de clasa Ic nu
trebuie utilizai.
Pacienii cu IC i AV simptomatice
La pacienii care au supravieuit FV sau au avut un istoric de TV instabil hemodinamic sau TV cu sincop,
cu FEVS redus (<40%), primind tratament farmacologic optimal i cu speran de via >1 an, implantarea
de ICD este recomandat.
Un beta-blocant sau digoxin este recomandat pentru

controlul frecvenei cardiace n repaus la pacienii cu
IC i disfuncie de VS.
339

Amiodarona este recomandat la pacienii cu un ICD
implantat, aflai sub tratament optimal, care continu
s aib AV simptomatice.
Ablaia trans cateter este recomandat ca o terapie
adjuvant la pacienii cu un ICD implantat care au TV
simptomatice recurente cu ocuri frecvente, care nu
sunt curabile prin reprogramarea aparatului i terapie
medicamentoas.
Amiodarona poate fi considerat la pacienii cu IC, cu
ICD implantat care d ocuri frecvente n pofida terapiei optimale, pentru a preveni descrcarea.
Bradicardia
Indicaiile convenionale pentru pacing la pacienii cu
funcie VS normal se aplic i la pacienii cu IC.
8. Comorbiditi i populaii distinctive

Hipertensiunea arterial
Tratamentul hipertensiunii reduce substanial riscul
dezvoltrii IC (Tabelul 16).
Tabelul 16: Managementul hipertensiunii arteriale n IC

La pacieni hipertensivi cu dovada disfunciei de VS:
tensiunea arterial sistolic i diastolic trebuie controlat
cu atenie, cu inte terapeutice de 140/90 i 130/80
mmHg la diabetici i pacieni cu risc nalt
regimurile antihipertensive bazate pe sistemul de
antagoniti renin-angiotensin (IECA sau BRA) sunt
preferate
La pacieni hipertensivi cu ICFEP:
tratament agresiv (deseori cu mai multe medicamente cu
mecanisme de aciune complementare) este recomandat
IECA i/sau BRA trebuie considerai ageni de prim linie
Toi pacienii trebuie s primeasc recomandri privind stilul de via.

Glicemia crescut trebuie tratat urmrindu-se un
control glicemic riguros.
Terapia antidiabetic oral trebuie individualizat.
Metformin trebuie considerat ca agent de prim linie
la pacienii supraponderali cu DZ tip II fr disfuncie
renal semnificativ.
Tiazolidindionele au fost asociate cu creterea edemelor periferice i IC simptomatic. Ele sunt contraindicate la pacienii cu IC clasa funcional III-IV NYHA, dar
pot fi considerate la pacienii cu clasa funcional I-II
NYHA cu monitorizarea atent a reteniei de fluide.
Iniierea precoce a insulinei poate fi considerat, dac
inta glicemiei nu poate fi atins.
Ageni cu efecte documentate pe morbiditate i mortalitate ca IECA, -blocante, BRA i diuretice ofer
beneficiu cel puin comparabil cu cel demonstrat la
pacienii cu IC non-diabetici.
Evaluarea posibilitii de revascularizare poate fi de
importan special la pacienii cu cardiomiopatie
ischemic i DZ.
Disfuncia renal
Disfuncia renal este comun n IC i prevalena
crete cu severitatea IC, vrst, istoricul de hipertensiune sau diabet zaharat.
n IC disfuncia renal este strns legat de creterea
morbiditii i mortalitii.
Cauza disfunciei renale trebuie ntotdeauna cutat
pentru a detecta cauzele potenial reversibile ca hipotensiunea, deshidratarea, deteriorarea funciei renale
datorat IECA, BRA, sau unei alte medicaii concomitente (ex. AINS) i stenoza arterei renale.
Boala obstructiv cronic pulmonar (BPOC)
Comorbiditi non-cardiovasculare
Diabet zaharat (DZ)
DZ este un factor de risc major pentru dezvoltarea bolii cardiovasculare i IC.
IECA i BRA pot fi folositori la pacienii cu DZ pentru
a scdea riscul afectrii organelor int i subsecvent
riscul de IC.
340
BPOC este o comorbiditate frecvent a IC. Afectrile

funciei pulmonare de tip restrictiv i obstructiv sunt
frecvente.
Exist o ntreptrundere semnificativ n semne i simptome, cu o scdere relativ a sensibilitii testelor diagnostice ca radiografia toracic, ECG, ecocardiografie
i spirometrie.

Este esenial a detecta i trata congestia pulmonar.
Populaii distincte
Ageni cu efecte documentate asupra morbiditii i

mortaliii ca IECA, beta-blocante, i BRA sunt recomandai la pacieni cu boal pulmonar coexistent.
Aduli cu boal cardiac congenital
Majoritatea pacienilor cu IC i BPOC pot tolera n

siguran terapia beta-blocant. Deteriorarea uoar
n funcia pulmonar i simptome minore nu trebuie
s duc la ntreruperea brusc.
Un istoric de astm trebuie considerat o contraindicaie
pentru folosirea oricrui beta-blocant.
Anemia
Prevalena anemiei crete cu severitatea IC, vrsta
avansat, sexul feminin, boal renal i alte comorbiditi coexistente.
Anemia poate agrava fiziopatologia IC afectnd nefavorabil funcia miocardului, activnd sistemele neurohormonale, compromind funcia renal i contribuind la insuficiena circulatorie.
Corecia anemiei nu a fost stabilit ca o terapie de rutin n IC. Transfuzia de snge singur nu este recomandat pentru a trata anemia cronic n IC.
Caexia
Pierderea n greutate este o complicaie sever a IC.
Acesta este un proces generalizat care include pierdere n toate compartimentele corpului. Caexia poate fi
definit ca o pierdere n greutate involuntar, needematoas, de 6% din greutatea total n ultimele 6-12
luni.
Nu a fost nc stabilit dac prevenia i tratamentul
caexiei care complic IC, trebuie s fie o int de tratament.
Guta
Pacienii cu IC au tendina s dezvolte hiperuricemie
ca rezultat al folosirii terapiei cu diuretice de ans i
disfunciei renale. n guta acut, poate fi considerat un
scurt tratament cu colchicin pentru supresia durerii
i inflamaiei. AINS trebuie evitate, dac este posibil, la
pacienii simptomatici. Terapia profilactic cu inhibitor
de xantin oxidaz (alopurinol) este recomandat pentru prevenirea recurenei.
La copii, IC este cel mai des legat de situaiile cu debit

cardiac crescut datorate unturilor intracardiace. Acestea sunt mai puin frecvent observate la aduli. Leziunile complexe asociate cu cianoz secundar afectrii
perfuziei pulmonare pot face diagnosticul de IC dificil.
Muli dintre aceti pacieni beneficiaz de reducerea
postsarcinii, chiar nainte ca simptome semnificative
de IC s fie manifeste clinic.
Vrstnici
IC la vrstnici este frecvent nediagnosticat, deoarece simptomele principale de intoleran la efort
sunt deseori atribuite mbtrnirii, comorbiditilor
coexistente, i precaritii strii generale de sntate.
Comorbiditi obinuite pot avea un impact asupra
managementului.
IC cu o fracie de ejecie prezervat este mai frecvent
la vrstnici i la femei.
Polipragmazia crete riscul interaciunilor adverse i al
efectelor secundare care pot reduce compliana. Alterarea proprietilor farmacocinetice i farmacodinamice ale medicamentelor trebuie ntotdeauna luate n
considerare.
Pentru pacienii vrstnici cu IC care sufer de disfuncie
cognitiv, programe pentru IC individualizate, structurate multidisciplinar, pot fi extrem de folositoare i
pot mbunti aderena la tratament i prevenirea
spitalizrii.
Contraindicaiile relative pentru proceduri diagnostice
i intervenii trebuie apreciate cu atenie i evaluate n
raport cu indicaiile.
9. Insuficien cardiac acut

Definiie
Insuficiena cardiac acut (ICA) este definit ca
apariia sau modificarea rapid a semnelor i simptomelor de IC necesitnd tratament de urgen.
Prezentarea poate fi ca IC la debut sau agravare a IC n
prezena unei IC cronice. Poate fi asociat cu agravarea
simptomelor sau semnelor sau ca o urgen medical,
cum este edemul pulmonar acut. Multiple morbiditi
cardiovasculare i non-cardiovasculare pot precipita ICA
(Tabelul 17).
341

Tabel 17: Cauze i factori precipitani ai ICA
Boala cardiac
ischemic
Insuficien circulatorie
Sindroame coronariene
acute
Complicaii mecanice ale
IM acut
Infarct de ventricul drept
Valvulare
Stenoze valvulare
Regurgitri valvulare
Endocardita
Disecie de aort
Miopatii
Cardiomiopatii
postpartum
Miocardite acute
Septicemie
Tireotoxicoz
Anemie
unturi
Tamponad
Embolism pulmonar
Decompensarea IC cronice preexistente

Lipsa complianei
Suprancrcarea de volum
Infecii, n special
pneumonia
Afectare cerebrovascular
Chirurgie
Disfuncie renal
Astm, BPOC
Abuz de droguri/
medicamente
Abuz de alcool
Hipertensiune/aritmie
Hipertensiune
Aritmie acut
IC hipertensiv: Semne i simptome de IC acompaniate de tensiune arterial crescut i de obicei cu

funcie sistolic de ventricul stng relativ prezervat.
Exist semne de cretere a tonusului simpatic cu tahicardie i vasoconstricie. Rspunsul la terapia corespunztoare este rapid i mortalitatea este sczut.
ocul cardiogen: ocul cardiogen este definit prin
prezena hipoperfuziei tisulare determinat de IC
dup corectarea adecvat a presarcinii i a aritmiilor
majore. Semnele de hipoperfuzie de organ i congestie pulmonar se dezvolt rapid.
IC dreapt izolat: se caracterizeaz prin sindrom
de debit cardiac sczut n absena congestiei pulmonare.
SCA i IC: Muli pacieni cu ICA se prezint cu un
tablou clinic i dovezi de laborator ale unui SCA.
Aproximativ 15% din pacienii cu un SCA au semne
i simptome de IC. Episoade de IC acut sunt frecvent
asociate cu, sau precipitate de o aritmie (bradicardie,
fibrilaie atrial, tahicardie ventricular).
Diagnosticul ICA
Evaluarea pacienilor cu ICA este bazat pe prezena
simptomelor i semnelor clinice (Figura 3). Algoritmul de
diagnostic este similar pentru ICA dezvoltat de novo sau
ca un episod de decompensare n IC cronic (Figura 4).
Figura 3: O evaluare clinic a pacienilor cu ICA
Pacientul cu ICA se va prezenta de obicei cu una

din cele 6 categorii clinice.
Agravarea sau decompensarea IC cronice: Exist
de obicei un istoric de agravare progresiv a IC cronice cunoscute sub tratament i semne de congestie
sistemic i pulmonar.
Edem pulmonar: pacienii se prezint cu suferin
respiratorie sever, tahipnee i ortopnee cu raluri de-a
lungul cmpurilor pulmonare. Saturaia arterial O2
este de obicei <90% n aerul ambiant, naintea tratamentului cu oxigen.
Figura 4: Diagnostic al ICA suspectate
342

Urmtoarele investigaii sunt considerate necesare la pacienii cu ICA:
Electrocardiograma (ECG)
Electrocardiograma aduce informaii eseniale cu privire la frecvena cardiac, ritmul, conducerea i frecvent etiologia. ECG-ul poate indica modificri ischemice ale segmentului ST sugestive pentru STEMI sau
non-STEMI.
Radiografia toracic
Radiografia toracic trebuie efectuat ct de curnd
posibil la internare, pentru toi pacienii cu ICA, pentru
stabilirea gradului de congestie pulmonar i pentru
evaluarea altor condiii pulmonare sau cardiace.
Analiza gazelor sanguine arteriale
Analiza gazelor sanguine arteriale permite stabilirea
oxigenrii (pO2), funcia respiratorie (pCO2), i echilibrul acido-bazic (pH) i trebuie realizat la toi pacienii
cu detres respiratorie sever.
Testele de laborator
Evaluarea diagnostic iniial a pacienilor cu ICA include hemograma complet, sodiu, potasiu, uree,
creatinina, glucoza, albumina, enzime hepatice i
INR. O mic cretere a troponinelor cardiace poate fi
obser vat la pacienii cu ICA fr SCA.
Peptidele natriuretice
Peptidele natriuretice tip B (BNP i NT-proBNP) determinate n faza acut au o valoare predictiv negativ
rezonabil pentru excluderea IC. Nu exist un consens
cu privire la valorile de referin ale BNP sau NT-proBNP n ICA. n timpul edemului pulmonar brusc instalat
sau insuficienei mitrale acute, nivelul peptidelor natriuretice poate rmne normal la momentul internrii.
Ecocardiografia
Ecocardiografia cu Doppler este un instrument esenial pentru evaluarea modificrilor funcionale i structurale care determin sau sunt asociate cu ICA. Rezultatele vor ghida frecvent strategia de tratament.
gen, concomitent cu msurile de diagnostic ndreptate spre determinarea etiologiei primare i a rspunsului la strategia de tratament iniial.
Monitorizarea non-invaziv
La toi pacienii n stare critic este obligatorie monitorizarea de rutin a parametrilor de baz ca temperatura, frecvena respiratorie, frecvena cardiac, valorile
tensionale, oxigenarea, diureza i electrocardiograma.
Un pulsoximetru ar trebui folosit continuu la orice pacient instabil, care este tratat cu o fracie a oxigenului
inspirat (FiO2) care este mai mare dect n aer.
Linie arterial
Indicaiile pentru inseria unui cateter arterial sunt fie
nevoia de monitorizare continu a tensiunii arteriale,
datorit instabilitii hemodinamice, fie necesitatea recoltrii de probe biologice arteriale frecvente.
Linie venoas central
Linia venoas central furnizeaz accesul la circulaia
central i este deci util pentru administrarea de fluide i medicamente, pentru monitorizarea presiunii venoase centrale (PVC) i a saturaiei oxigenului n sngele venos (SvO2).
Cateter pulmonar arterial
Un CPA poate fi folositor la pacieni instabili hemodinamic, care nu rspund conform ateptrilor la tratamentul uzual. Este obligatoriu s existe obiective clare
naintea inseriei cateterului.
Angiografia coronarian
n cazuri de ICA i dovezi de ischemie ca angina instabil sau SCA, angiografia coronarian este indicat la
pacienii fra contraindicaii importante.
Organizarea tratamentului ICA
Scopurile imediate sunt mbuntirea simptomelor i stabilizarea condiiei hemodinamice (Figura 5). Tratamentul
pacienilor spitalizai cu ICA necesit strategie de tratament bine pus la punct, cu obiective realiste i un plan
pentru urmrire care ar trebui iniiat naintea externrii
(Tabelul 18).
Instrumentarea i monitorizarea pacienilor cu

insuficien cardiac acut
Monitorizarea pacientului cu ICA ar trebui nceput
ct mai repede posibil dup sosirea n unitatea de ur-
343

Figura 5: Algoritm de tratament iniial n ICA
Tabelul 18: Scopurile tratamentului n ICA

Imediate (ED/ICU/CCU)
Ameliorarea simptomelor
Normalizarea oxigenrii
mbuntirea perfuziei de organ i a hemodinamicii
Limitarea afectrii cardiace/renale
Micorarea duratei de spitalizare n ICU
Intermediare (n spital)
Stabilizarea pacientului i optimizarea strategiei de tratament
Iniierea tratamentului farmacologic adecvat
Evaluarea terapiei cu dispozitive medicale la pacieni
selecionai
Micorarea duratei de spitalizare
Managementul pe termen lung i nainte de
externare
Stabilirea programului de urmrire i controale
Educaia i iniierea msurilor de corectare a stilului de
via
Furnizarea msurilor adecvate de profilaxie secundar
Prevenirea reinternrilor precoce
mbuntirea calitii vieii i a supravieuirii
344
Urmtoarele opiuni de management sunt considerate adecvate la pacienii cu ICA

Oxigen
Este recomandat a se administra oxigen ct de curnd posibil la pacienii hipoxemici pentru atingerea
unei saturaii arteriale a oxigenului = >95% (>90% la
pacienii cu BPOC).
Ventilaie noninvaziv (VNI)
Ventilaia non-invaziv se refer la toate modalitile
de ventilaie asistat fr folosirea sondei endotraheale, de elecie fiind masca facial etan.
Ventilaia non-invaziv cu presiune expiratorie pozitiv (PEEP) trebuie luat n considerare ct mai curnd posibil, la fiecare pacient cu edem pulmonar
acut cardiogen i IC acut hipertensiv. VNI trebuie
folosit cu pruden n ocul cardiogen i insuficiena
ventricular dreapt.

Intubarea i ventilaia mecanic ar trebui limitate la pacienii pentru care administrarea de oxigen nu este
adecvat pe masc sau VNI i la pacienii cu agravarea insuficienei respiratorii sau la care survine epuizarea, evaluat prin hipercapnie.
la pacienii cu ICA i poate mbunti tolerana pacientului pentru aplicarea VNI.

Bolusuri intravenoase cu morfin 2,5-5 mg pot fi administrate de ndat ce linia iv este montat la pacienii
cu ICA.
Cum se folosete VNI

O PEEP de 5-7,5 cm H2O ar trebui aplicat iniial i titrat n funcie de rspunsul clinic pn la 10 cm H2O;
FiO2 administrat trebuie s fie 0,40.
Uzual 30 min/h pn cnd dispneea pacientului i saturaia n oxigen, rmn stabile fr presiune continu
pozitiv (CPAP).
Morfina i analogii si n ICA
Morfina ar trebui luat n considerare n fazele iniiale ale
tratamentului pacienilor admii cu ICA sever, n special
dac ei prezint cu agitaie, dispnee, anxietate sau durere
toracic. Morfina amelioreaz dispneea i alte simptome
Respiraia trebuie monitorizat.

Greaa este comun i terapia antiemetic poate fi necesar.
Diuretice de ans
Administrarea de diuretice iv este recomandat la pacienii
cu ICA n prezena simptomelor secundare congestiei i
suprancrcrii volemice.
Tratamentul excesiv cu diuretice poate duce la hipovolemie i hiponatremie i poate crete probabilitatea
hipotensiunii la iniierea de IECA sau BRA (Tabelul 19)
Tabelul 19: Indicaii i doze de diuretice n ICA

Retenie de fluid
Diuretic
Doza/24h(mg)
Comentarii
Moderat
furosemid sau
bumetanid sau
torasemid
20 40
0,5 1
10 20
Oral sau iv n funcie de clinic

Titreaz doza n funcie de clinic, monitorizeaz K, Na,
creatinina, tensiunea arterial
Sever
furosemid sau
furosemid n
pev continu sau
bumetanid sau
torasemid
40 100
(5 40 mg/h)
iv n doze cresctoare
de preferat bolusurilor n doze foarte mari
14
20 100
oral sau iv
oral
Refractar la
diuretic de ans
adaug
hidroclorotiazid
sau metolazon
sau spironolacton
50 100
2,5 10
25 50
Combinaia este superioar dozelor f. mari de diuretic de

ans
Mai potent dac Clr Cr < 30ml/min
Spironolactona este cea mai bun opiune dac nu exist
insuficien renal i K este normal sau sczut
Cu alcaloz
acetazolamid
0,5 mg
Iv
Refractar la
diuretic de ans
asociat cu tiazide
adaug dopamin
(vasodilataie
renal) sau
dobutamin
Vasodilatatoare
Vasodilatatoarele sunt recomandate n stadiul precoce
pentru pacienii cu ICA far hipotensiune simptomatic,
TA sistolic <90 mmHg sau boal valvular obstructiv
sever. Dozele recomandate de vasodilatatoare sunt prezentate n Tabelul 20.
De luat n considerare ultrafiltrarea dac coexist

insuficien renal
Hiponatremie
crete cererea de oxigen miocardic n IC acut, n special la pacienii cu SCA.

Hipotensiunea (TA sistolic <90 mmHg) trebuie evitat, n special la pacienii cu disfuncie renal.
Vasodilatatoarele amelioreaz congestia pulmonar,

de obicei fr a compromite volumul btaie i fr a
345

Tabelul 20: Indicaii i doze a medicaiei vasodilatatoare iv n ICA
Vasodilatator
Indicaia
Doza
Efecte adverse principale
Altele
Nitroglicerina
congestie pulmonar/
edem
TA >90 mmHg
iniial 10-20 g/min cu

creterea dozelor pn la
200 g/min
hipotensiune, cefalee
toleran la
administrarea
continu
Isosorbid dinitrat
congestie pulmonar/
edem
TA >90 mmHg
iniial 1 mg/h cu
10 mg/h
hipotensiune, cefalee
toleran la
administrarea
continu
Nitroprusiat
IC hipertensiv
congestie/edem
TA >90 mmHg
iniial 0,3 g/kg/min cu

5 g/kg/min
hipotensiune, toxicitatea
izocianailor
sensibilitate
uoar
Nesiritid*
congestie pulmonar/
edem
TA >90 mmHg
bolus 2 g/kg +
pev continu
0,015-0,03 g/kg/min
hipotensiune
* Nu este disponibil n multe ri ESC
Ageni inotropi
Dozele recomandate de ageni inotropi sunt raportate n
Tabelul 21.
Agenii inotropi ar trebui considerai la pacienii cu debit cardiac sczut, n prezena semnelor de hipoperfuzie sau congestie n pofida utilizrii de vasodilatatoare
i/sau diuretice.
Tabelul 21: Doze pentru agenii inotropi pozitivi
n ICA
Bolus
Rata infuziei
Dobutamin
Nu
2-20 g/kg/min(+)
Dopamin
Nu
<3 g/kg/min:efect
renal(+)
3-5 g/kg/min:
inotrop (+)
>5 g/kg/min: (+),
vasopresor (+)
Milrinon
25-75 g/kg n
10-20 min
0,375-0,75 g/kg/
min
Enoximon
0,25-0,75 mg/
kg
1,25-7,5 g/kg/min
Levosimendan*
12 g/kg
n 10 min
(opional)**
0,1 g/kg/min care

poate fi sczut la
0,05 sau crescut la
0,2 g/kg/min
Norepinefrin
Nu
0,2-1 g/kg/min
Epinefrin
Bolus: 1 mg
poate fi administrat i.v. n timpul resuscitrii,
repetat la fiecare 3-5 min
0,05-0,5 g/kg/min
* Acest agent are proprieti vasodilatatoare.

** La pacieni hipotensivi (TAs <100 mmHg) iniierea terapiei fr bolus
este recomandat.
346
Administrarea majoritii substanelor inotrope este

asociat cu creterea incidenei aritmiilor atriale i ventriculare. Monitorizarea continu clinic i prin telemetrie ECG este necesar.
Dobutamina
Dobutamina, un agent inotrop pozitiv, care acioneaz
prin stimularea 1-receptorilor pentru a produce efecte inotrope pozitive i cronotrope dependente de
doz.
Dopamina
Dopamina, de asemenea stimuleaz receptorii -adrenergici. Infuzia de doze mici de dopamin stimuleaz
receptorii dopaminergici, dar s-a dovedit a avea efecte
limitate asupra diurezei.
Doze mai mari de dopamin pot fi folosite pentru a
menine tensiunea arterial, dar cu un risc crescut de
tahicardie, aritmie i stimulare -adrenergic cu vasoconstricie. Dopamina n doz mic este combinat
frecvent cu doze mai mari de dobutamin.
Milrinona i enoximona
Milrinona i enoximona sunt cei doi inhibitori de
fosfodiesteraz tip III (PDEIs) folosii n practica clinic.
Agenii au efect inotrop i vasodilatator periferic, cu o
cretere a debitului cardiac i a volumulului btaie i
reducerea rezistenelor vasculare sistemice i pulmonare.

Levosimendan
Levosimendanul mbuntete contractilitatea cardiac i produce vasodilataie semnificativ mediat prin
canalele de potasiu ATP sensibile. Infuzia de Levosimendan la pacienii cu IC decompensat crete debitul cardiac i volumul btaie i reduce rezistena vascular sistemic i pulmonar.
Rspunsul hemodinamic la levosimendan este meninut cteva zile. n plus, efectul su inotrop este independent de stimularea beta-adrenergic; el reprezint
o alternativ pentru pacienii aflai pe terapie beta-blocant.
Vasopresoare
Vasopresoarele (norepinefrina) nu sunt recomandate ca ageni de prim linie i sunt indicai numai n
ocul cardiogen, cnd combinaia de agent inotrop i
ncrcare volemic eueaz s restabileasc tensiunea
arterial adecvat persistnd astfel perfuzia de organ

inadecvat. Pacienii cu sepsis complicnd ICA pot necesita un vasopresor. ntruct ocul cardiogen este de
obicei asociat cu rezistene vasculare sistemice nalte,
toi vasopresorii trebuie folosii cu atenie i ntrerupi
imediat ce este posibil.
Glicozide cardiace
n ICA, glicozidele cardiace produc o mic cretere a
debitului cardiac i o reducere a presiunilor de umplere. Pot fi folositoare pentru reducerea frecvenei ventriculare n fibrilaia atrial cu alur rapid.
Algoritm pentru managementul ICA
Scopul tratamentului n faza prespital sau n unitatea de
primiri urgene este de a mbunti oxigenarea tisular i
de a optimiza hemodinamica pentru a ameliora simptomele i a permite interveniile ulterioare. Figura 6 descrie
un algoritm de tratament bazat pe nivelul tensiunii arteriale sistolice i Figura 7 descrie algoritmul de tratament
bazat pe o evaluare clinic a presiunilor de umplere i
perfuziei pacienilor.
Figura 6: Strategia de tratament n ICA conform cu tensiunea arterial sistolic
347

Figura 7: Strategia de tratament n ICA n conformitate cu presiunea de umplere a VS
Tratamentul trebuie adaptat la prezentarea

clinic:
IC cronic decompensat: Vasodilatatoare mpreun cu diuretice de ans sunt recomandate. Agenii
inotropi sunt necesari n caz de hipotensiune i semne
de hipoperfuzie de organ.
Edem pulmonar: Morfina este indicat n mod obinuit, n special cnd dispneea este nsoit de durere
i anxietate. Vasodilatatoarele sunt recomandate cnd
tensiunea arterial este normal sau crescut iar diureticele la pacienii cu ncrcare de volum sau retenie
de fluid. Agenii inotropi sunt necesari n caz de hipotensiune i semne de hipoperfuzie de organ. Intubaia
i ventilaia mecanic pot fi necesare pentru a atinge
oxigenarea adecvat.
IC hipertensiv: Vasodilatatoarele sunt recomandate sub monitorizare atent i n asociere cu doze mici
de tratament diuretic la pacienii cu ncrcare de volum sau edem pulmonar.
oc cardiogen: Se recomand o ncrcare cu fluid
dac este indicat clinic, urmat de un inotrop, dac
TAS rmne <90 mmHg. Trebuie luate n considerare
balonul intraaortic de contrapulsaie (BCIA) i intubaia. Dispozitivele de asistare mecanic a VS pot fi
utilizate pentru cauze potenial reversibile a IC acute,
ca o punte ctre rspunsul la tratament (chirurgie sau
recuperare).
348
IC dreapt: O ncrcare cu fluid este frecvent ineficient. Ageni inotropi sunt necesari cnd exist semne de hipoperfuzie de organ.
ICA i SCA: n SCA complicate cu ICA reperfuzia
precoce poate mbunti prognosticul. Chirurgia
de urgen este indicat la pacieni cu complicaii
mecanice dup IMA. n ocul cardiogen cauzat de
SCA, inseria unui balon intraaortic de contrapulsaie
(BCIA), coronarografia i revascularizarea trebuie considerate ct de repede este posibil.
Managementul pacienilor cu insuficien
cardiac cronic decompensat acut, tratat cu
beta-blocante i IECA/BRA
Pacienii n tratament cu IECA/BRA internai cu IC
agravat trebuie s continue acest tratament atunci
cnd este posibil. Doza de beta-blocant poate necesita s fie redus temporar sau omis. Tratamentul
poate fi ntrerupt sau redus n prezena complicaiilor
(bradicardie, bloc AV avansat, bronhospasm, sau oc
cardiogen) sau n caz de ICA sever cu rspuns inadecvat la terapia iniial.
La pacienii internai cu ICA, beta-blocantele trebuie
considerate cnd pacientul a fost stabilizat sub tratament cu IECA sau BRA i preferabil iniiate naintea
externrii.
10. Implementarea i distribuirea

ngrijirii
Programele de management sunt alctuite s mbunteasc prognosticul printr-o urmrire a crei organizare
include educaia pacientului, optimizarea tratamentului

medical, suportul psihosocial i accesul la ngrijire. Tabelul 22 rezum scopurile i msurile incluse n cadrul potenialelor faze ale acestei tranziii.
Tabel 22: Scopurile tratamentului i strategiile n cursul evoluiei pacientului

Faza
Strategia de diagnostic
Aciunea
Scopuri
Participani
Acut
Evaluarea statusului clinic

Identificarea cauzelor
simptomelor
Trateaz i stabilizeaz
Iniierea monitorizrii
Planificarea interveniilor
necesare
Stabilizare, internare i
triaj ctre departamentul potrivit
Paramedici
Medici de ngrijire
primar/ de urgen
Medici ATI
Asistente
Medici cardiologi
Subacut
Evaluarea funciei cardiace

Identificarea etiologiei i
comorbiditilor
Iniierea tratamentului
medical cronic
Efectuarea de investigaii
suplimentare
Efectuarea procedurilor
indicate
Scurtarea spitalizrii
Plan de urmrire dup
externare
Medici din spital

Medici cardiologi
Asistente
Echipa de management al IC
Cronic
Are ca obiectiv simptomele, aderena i prognosticul

Identificarea
decompensrii precoce
Optimizarea tratamentului
farmacologic i prin dispozitive.
Susinerea compotamentului de autongrijire
Monitorizare la distan
Reducerea morbiditii
i mortalitii
Doctori de ngrijire
primar
Echipa de management al IC
Medici cardiologi
Terminal
Identificarea dorinelor
pacientului i simptomelor
Tratament simptomatic
Plan pentru ngrijire pe
termen lung
Paleaie
Furnizarea suportului
pentru pacieni i
familie
Echipa de ngrijire
paleativ
Programe de management ale insuficienei cardiace

Programele de management ale IC sunt recomandate pentru pacienii cu IC recent spitalizai i pentru ali
pacieni cu risc nalt.
Multe programe se concentreaz pe pacieni cu IC
simptomatici, spitalizai, deoarece acetia au un prognostic mai prost i un risc mai nalt de reinternri. Un
control ambulator al pacientului externat, precoce
dup externare, este recomandat pentru evaluarea
statusului clinic, identificarea obiectivelor i alctuirea
unei strategii eficiente de tratament. Este recomandat ca programele de management ale IC s includ
componentele artate n Tabelul 23.
Managementul la distan este un domeniu n dezvoltare, ncadrat n contextul larg al programelor de
management ale IC i realizeaz extinderea ngrijirii
individualizate la un grup larg de indivizi, care nu au
posibilitatea s acceseze programele tradiionale de
ngrijire.
Tabelul 23: Componente recomandate pentru

programe de management ale IC
Abordare multidisciplinar ghidat frecvent de asistente
specializate n IC, n colaborare cu medici i alte servicii
nrudite
Primul contact n timpul spitalizrii, urmrire precoce dup
externare prin vizite n clinic i la domiciliu, susinere prin
telefon i monitorizare la distan
Sunt vizai pacieni simptomatici, cu risc nalt
Extinderea accesului la serviciile medicale (telefon,
monitorizare la distan i urmrire)
Facilitarea accesului n timpul episoadelor de
decompensare
Optimizarea managementului medical
Acces la opiuni avansate de tratament
Educaie adecvat pentru pacieni, cu atenie special pe
complian i managementul de autongrijire
Implicarea pacientului n monitorizarea simptomelor i
folosirea flexibil a diureticului
Suport psihosocial pentru pacieni i familie i/sau ngrijitor
349

ngrijirea paleativ pentru pacienii cu insuficien
cardiac
Caracteristicile care impun iniierea acestor ngrijiri i paii
propui n procesul de obinere a ngrijirii paleative sunt
prezentai n Tabelul 24.
Pacienii cu semne clinice de IC avansat care continu

s aib simptome refractare la terapia optim bazat
pe evidene au un prognostic prost pe termen scurt
i trebuie considerai corespunztori pentru o ngrijire
paleativ organizat
Tabelul 24: Etape n procesul de asigurare a ngrijirii paleative

Caracteristicile pacientului
> 1 episod de decompensare /6 luni

Necesar frecvent sau continuu de suport iv
Calitate redus cronic a vieii cu simptome NYHA IV
Semne de caexie cardiac
Stadiu terminal apreciat pe criterii clinice
Confirmarea diagnosticului
Esenial pentru asigurarea tratamentului optimal
Educarea pacientului
Principiile autongrijirii de ntreinere i managementul IC
Stabilirea unui plan de ngrijire avansat
Stabilit mpreun cu pacientul i membrii familiei.

Revizuire regulat i includerea preferinelor pacienilor pentru opiunile viitoare
de tratament
Serviciile trebuie organizate
ngrijirea pacienilor n cadrul unei echipe multidisciplinare pentru asigurarea

tratamentului farmacologic optim, managementul de autongrijire i facilitarea
accesului la serviciile de suport
Managementul simptomelor
Solicit evaluarea frecvent a necesitilor fizice, psihologice, sociale i spirituale

a pacienilor.
Pacienii frecvent asociaz comorbiditi multiple care trebuie identificate.
Identificarea insuficienei cardiace

terminale
Se recomand confirmarea stadiul terminal de IC pentru certitudinea lurii n

considerare a tuturor opiunilor de tratament adecvate i stabilirea unui plan
pentru stadiul terminal al bolii.
Anunarea vetilor proaste pacientului

i familiei
Explicarea progresiei bolii i sublinierea modificrilor obiectivelor tratamentului

sunt subiecte sensibile i trebuie abordate cu grij.
Stabilirea intelor noi de ngrijire
ngrijirea n stadiul terminal trebuie s includ evitarea circumstanelor care

disturb o moarte linitit. Trebuie considerat tot tratamentul farmacologic i
dispozitivele disponibile. Indicaiile de resuscitare trebuie s fie clare.
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Insuficien Cardiac, Preedinte Dr. Ovidiu Chioncel, Secretar
Dr. Andrei Carp, efectuat de Dr. Oana Mihilescu, Dr. Cati Istrate, Dr. Adriana Saraolu
350
Seciunea XVI:
Actualizarea recomandrilor Ghidurilor
Societii Europene de Cardiologie
asupra terapiei cu dispozitive n
insuficiena cardiac
1. Actualizarea recomandrilor Ghidurilor Societii
Europene de Cardiologie asupra terapiei cu dispozitive
n insuficiena cardiac
351
Seciunea XVI: Terapia cu dispozitive n insuficiena cardiac
Capitolul 1
Actualizarea recomandrilor Ghidurilor Societii Europene de
Cardiologie asupra terapiei cu dispozitive n insuficiena cardiac
2010
O actualizare a Ghidului Societii Europene de Cardiologie din 2008
pentru diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice
i a Ghidului Societii Europene de Cardiologie din 2007 privind
cardiostimularea i terapia de resincronizare cardiac
Dezvoltat prin contribuia special a Asociaiei pentru Insuficiena Cardiac
i a Asociaiei Europene a Ritmului Cardiac
Autori/ Membrii Grupului de Lucru, Kenneth Dickstein (Preedinte) (Norvegia)*, Panos E.

Vardas (Preedinte) (Grecia)*, Angelo Auricchio (Elveia), Jean-Claude Daubert (Frana),
Cecilia Linde (Suedia), John McMurray (Marea Britanie), Piotr Ponikowski (Polonia), Silvia
Giuliana Priori (Italia), Richard Sutton (Marea Britanie), Dirk J. van Veldhuisen (Olanda)
Comitetul ESC pentru Ghiduri Practice (CPG), Alec Vahanian (Preedinte) (Frana), Angelo Auricchio
(Elveia), Jeroen Bax (Olanda), Claudio Ceconi (Italia), Veronica Dean (Frana), Gerasimos Filippatos
(Grecia), Christian Funck-Brentano (Frana), Richard Hobbs (Marea Britanie), Peter Kearney (Irlanda),
Theresa McDonagh (Marea Britanie), Bogdan A. Popescu (Romnia), Zeljko Reiner (Croaia), Udo
Sechtem (Germania), Per Anton Sirnes (Norvegia), Michal Tendera (Polonia), Panos Vardas (Grecia), Petr
Widimsky (Cehia)
Revizori ai documentului: Michal Tendera (CPG revizor cocordonator) (Polonia), Stefan D. Anker
(Germania), Jean-Jacques Blanc (Frana), Maurizio Gasparini (Italia), Arno W. Hoes (Olanda), Carsten W.
Israel (Germania), Zbigniew Kalarus (Polonia), Bela Merkely (Ungaria), Karl Swedberg (Suedia), A. John
Camm (Marea Britanie)
Cuvinte-cheie: Ghiduri Insuficien cardiac Dispozitive Terapia de resincronizare cardiac Stimulare biventricular Defibrilator cardiac implantabil Dispozitive de asistare ventricular stng TRC
TRC-P TRC-D DCI DAVS
* Autori pentru coresponden: Kenneth Dickstein, 1. Spitalul Universitar Stavanger, Stavanger, Norvegia. 2. Institutul de Medicin Inetrn, Universitatea
din Bergen, Norvegia. Tel: + 47 51519453, Fax: + 47 51519921, Email: kenneth.dickstein@med.uib.no
Panos E. Vardas, Departamentul de Cardiologie, Spitalul Universitar Heraklion, Cod potal 1352 Stavrakia. GR-711 10 Heraklion (Creta), Grecia. Tel: + 30
2810 392706. Fax: +30 2810 542 055. Email: cardio@med.uoc.gr
Coninutul acestui Ghid al Societii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat doar pentru scop personal i educaional. Nu este autorizat nici
o utilizare comercial. Nici o parte din Ghidurile ESC nu poate fi tradus sau reprodus fr acordul scris al ESC. Permisiunea poate fi obinut prin
trimiterea unei cereri scrise la Oxford University Press, editorul European Hearth Journal si prii autorizate s nmneze astfel de permisiuni n numele
ESC.
Clauz: Ghidul ESC reprezint opinia ESC i a fost realizat dup analizarea atent a dovezilor disponibile n momentul n care a fost scris. Lucrtorii
din domeniul sanitar sunt ncurajai s in cont pe deplin de el n luarea deciziilor clinice. Ghidul totui nu trece peste responsabilitatea individual a
lucrtorilor din domeniul sanitar de a lua deciziile adecvate, consultndu-se cu pacientul i unde este potrivit i necesar cu aparintorul pacientului.
Este de asemenea responsabilitatea lucrtorului n domeniul sanitar de a verifica regulile i regulamentele aplicabile la medicamente i dispozitive n
momentul prescrierii.
Societatea European de Cardiologie 2010. Toate drepturile rezervate. Pentru permisiune v rugam s contactai email: journals.permissions@
oxfordjournals.org.
353
Capitolul 1: Actualizarea recomandrilor ESC asupra terapiei cu dispozitive n insuficiena cardiac
1. Introducere
Comitetul pentru Ghiduri Practice (CPG) al Societii
Europene de Cardiologie recunoate c noile dovezi
din studiile clinice de cercetare pot avea impact asupra
recomandrilor actuale. Ghidurile1 actuale despre insuficiena cardiac (IC) au fost publicate n 2008, iar cele despre cardiostimulare n 20072. n scopul de a menine actualizate aceste recomandri, ar fi oportun s se modifice
clasa de indicaie i nivelul de eviden n conformitate cu
cele mai recente dovezi oferite de studiile clinice. Aceast
actualizare din 2010 axat pe utilizarea de dispozitive n IC
este prima publicaie de acest gen a CPG.
Recomandrile Ghidurilor de practic ar trebui s reprezinte medicina bazat pe dovezi. n mod tradiional, aceste recomandri se bazeaz pe rezultatele cohortelor de
pacieni caracterizate prin criteriile de includere ale protocoalelor studiilor clinice randomizate (SCR). Mai recent,
pe baza faptului c trsturile pacienilor inclui ntr-un
studiu pot s difere substanial de criteriile de eligibilitate, membrii Grupului de Lucru prefer frecvent limitarea
aplicabilitii acestor recomandri la profilurile clinice i rezultatele cohortelor nrolate, reprezentnd o interpretare
mai corect a dovezilor oferite de rezultatele unui studiu.
Spre deosebire de recomandrile anterioare, aceast
actualizare ia n considerare caracteristicile pacienilor inclui n studii i conine cteva exemple. n MADIT-CRT,
dei protocolul a permis includerea att a pacienilor aflai
n clasa funcional II NYHA, ct i a celor aflai in clasa I
NYHA, numai 15% din pacienii inclui n acest studiu au
fost n clasa I NYHA, dintre care muli fuseser anterior
simptomatici. n mod similar, dei criteriile de includere au
permis randomizarea pacienilor cu QRS130 ms, efectele favorabile asupra obiectivelor primare au fost limitate
la pacienii cu QRS150 ms, o valoare prospectiv prespecificat. Textul care nsoete aceste recomandri explic
i justific decizia de abatere de la recomandrile tradiionale bazate strict pe criteriile protocoalelor de includere. Grupul de Lucru sper c utilizatorii Ghidurilor vor
aprecia c aceast ajustare ofer o aplicare mai realistic a
dovezilor din studii n practica clinic de rutin.
2. Terapia de resincronizare cardiac

cu funcie de cardiostimulator/
cardiodefibrilator la pacienii cu
insuficien cardiac clasa III/IV NYHA
Dovezi asupra eficacitii terapiei de resincronizare cardiac la pacienii aflai n clasa
III/IV NYHA
Gestionarea pacienilor cu insuficien cardiac reprezint
o povar economic substanial i spitalizarea este responsabil de >50% din aceste cheltuieli3. Costul iniial al
implantrii dispozitivului trebuie cntrit n raport cu msurile de eficacitate pe termen scurt i lung n ceea ce privete supravieuirea, morbiditatea i calitatea vieii4. Utilizarea eficient a msurilor limitate de ngrijire a sntii
necesit identificarea caracteristicilor subpopulaiei de
pacieni cu cea mai mare probabilitate de a rspunde la
terapia de resincronizare cardiac (TRC) i strategia de tra354
tament trebuie s selecteze aceti pacieni pentru implantarea dispozitivului.

Efectele clinice ale TRC pe termen lung au fost evaluate
ntr-un numr mare de studii randomizate multicentrice
cu crossover sau tratament n paralel5-11, utiliznd stimulatoare cardiace cu resincronizare (TRC-P) sau dispozitive
de resincronizare cu funcie de cardiodefibrilator implantabil (TRC-D). Atitudinea n ceea ce privete alegerea dispozitivului difer substanial ntre ri4. Au fost publicate
metaanalize12-15 sugernd c cea mai eficient opiune
la pacienii cu IC i fracie de ejecie (FE) sczut ar fi un
implant TRC-D. Criteriile obinuite de nrolare n studii au
fost: clasa funcional III sau IV NYHA n pofida tratamentului farmacologic optim, FE 35%, ritm sinusal (RS), dilatare de ventricul stng (VS) cu diferite definiii i durata
complexului QRS 120/130 ms.
Impactul terapiei de resincronizare cardiac

asupra simptomelor i toleranei la efort
Toate studiile clinice randomizate (SCR) au confirmat o
ameliorare semnificativ a simptomelor i creterea capacitii de efort conferit de ctre TRC. n medie, clasa
funcional NYHA a sczut cu 0,5-0,8 puncte, distana
parcurs la testul de mers timp de 6 minute (6MWT) a
crescut cu 20%, iar consumul maxim de oxigen a crescut
cu 10-15%. Beneficiile funcionale i ameliorarea calitii
vieii au fost susinute11,16,17.
Impactul terapiei de resincronizare asupra

morbiditii
n studiul COMPANION, TRC cu sau fr DCI, a sczut
obiectivul primar combinat de mortalitate de orice cauz
i respitalizare pentru insuficien cardiac cu 35-40%, n
principal datorit scderii cu 76% a ratei internrilor10. n
CARE-HF, TRC a sczut proporia spitalizrilor neplanificate pentru agravarea insuficienei cardiace cu 52% i numrul de internri neplanificate pentru evenimente cardiovasculare majore cu 39%11.

mortalitii
CARE-HF i COMPANION au fost studii destinate s evalueze efectele TRC asupra obiectivelor primare combinate
de morbiditate i mortalitate10,11. n COMPANION, TRC-D
s-a asociat cu o scdere semnificativ a mortalitii de orice cauz (reducerea relativ a riscului: 36%; P=0,003), n
timp ce reducerea cu 24% a riscului relativ de mortalitate asociat cu TRC-P a fost aproape semnificativ statistic
(P=0,059). Una din limitrile studiului COMPANION a fost
absena puterii de comparaie ntre TRC-D i TRC-P, mpiedicnd demonstrarea superioritii unei strategii asupra
celeilalte. n CARE-HF, n care s-a evaluat doar TRC-P, s-a
observat o reducere relativ a riscului de deces de 36%
(P<0,002) dup o perioad medie de urmrire de 29 de
luni. n extensia studiului CARE-HF s-a observat o reducere relativ a riscului de 40% (P<0,0001), n principal
datorit reducerii marcate a deceselor datorate IC17.

structurii i funciei cardiace
O constatare important a studiilor randomizate cu o
perioad de urmrire de pn la 6 luni a fost reducerea

absolut a diametrului telediastolic al VS de pn la 15% i
creterea fraciei de ejecie de pn la 6% dup TRC17,18. n
studiul CARE-HF, reducerea medie a volumului telesistolic
a fost de 18% la 3 luni i 26% dup 18 luni de TRC. Similar,
creterea medie a FEVS a fost de 3,7% la 3 luni, ajungnd
pn la 6,9% la 18 luni11. Efectul a fost semnificativ mai
mare la pacienii cu boal cardiac nonischemic dect
la cei cu boal cardiac ischemic. Aceste observaii furnizeaz dovezi consistente pentru un efect substanial,
progresiv i susinut de revers remodelare conferit de TRC.
Pacieni ambulatori aflai n clasa

funcional IV NYHA
Studiul COMPANION a nrolat 217 pacieni aflai n clasa
funcional IV NYHA19. Pacienilor li s-a cerut s nu aib
spitalizri programate sau neprogramate n ultima lun
i au fost denumii pacieni ambulatori aflai n clasa IV
NYHA cu o speran de via mai mare de 6 luni. Analiza
post hoc a constatat c timpul pn la decesul de orice
cauz sau pn la prima spitalizare de orice cauz a fost
semnificativ mbuntit att de TRC-P, ct i de TRC-D
prin comparaie cu terapia medical optim. Nu s-a observat nici un beneficiu asupra mortalitii de orice cauz.
Ratele mortalitii la 2 ani au fost de 55% pentru TRC-D
i 45% pentru TRC-P, fa de 62% n grupul de control.
De asemenea, s-a observat o mbuntire funcional
semnificativ. Aceste date susin utilizarea TRC pentru scderea morbiditii (dar nu i a mortalitii) la pacienii ambulatori aflai n clasa IV NYHA.
Morfologia complexului QRS: blocul de

ramur stng fa de blocul de ramur
dreapt
n studiul CARE-HF18 evoluia favorabil a fost definit
drept absena deceselor sau a evenimentelor cardiovasculare majore. Blocul de ramur stng tipic (BRS) pe
electrocardiograma de baz a prezis o evoluie favorabil.
Prin analiza multivariat, prelungirea intervalului PR i blocul de ramur dreapt (BRD) au fost singurii predictori ai
evoluiei nefavorabile. Cei 5% pacieni cu BRD au avut n
mod particular o rat crescut de evenimente.
Terapia de resincronizare cardiac cu funcie

de defibrilator la pacienii cu indicaie
convenional de defibrilator cardiac implantabil
Un studiu mare, MIRACLE ICD9, i o meta-analiz15 larg
susin alegerea unui dispozitiv de tip CRT-D la pacienii
cu insuficien cardiac clasa III-IV NYHA cu FE 35%, lrgimea QRS 120 msec si indicaie convenional de DCI.
Puncte cheie
Nou: dilatarea de VS nu mai este necesar n recomandare

Nou: pacienii aflai n clasa IV NYHA trebuie s fie
ambulatori
Nou: speran de via ntr-un status funcional bun >
1an pentru TRC-D
Dovezile sunt mai solide pentru pacienii cu BRS tipic
Nivel de eviden similar pentru TRC-P i TRC-D
Recomandri pentru pacienii cu insuficien cardiac clasa III/IV NYHA

Recomandare
Populaia de pacieni
TRC-P/TRC-D se
Clasa funcional III/IV NYHA
recomand
FEVS 35%, QRS 120 ms, RS
pentru reducerea
morbiditii i a mortalitiic Terapie medical optim
Clasa de
recomandarea
I
Nivelul de
evidenb
A
Bibliografiec
5-19
Pacienii n clasa IV NYHA trebuie s fie ambulatorid

a=Clasa de recomandare.
b=Nivelul de eviden.
c=Speran de viat cu un status funcional bun >1 an pentru TRC-D. Pacienii cu indicaie de prevenie secundar pentru un DCI trebuie s primeasc
un TRC-D.
d=Fr internri pentru insuficien cardiac n ultima lun i o speran de viat rezonabil de peste 6 luni.
TRC=terapie de resincronizare cardiac; TRC-P=TRC cu funcie de stimulator cardiac; TRC-D=CRT cu funcie de defibrilator cardiac; DCI=defibrilator cardiac implantabil; FEVS=fracia de ejecie a ventriculului stng; NYHA=New York Heart Association; RS=ritm sinusal.

cu funcie de defibrilator la pacienii cu
insuficien cardiac clasa funcional I/
II NYHA
Dovezi clinice la pacienii cu simptome
uoare sau asimptomatici
Rolul terapiei de resincronizare cardiac la pacienii
asimptomatici sau cu simptome minime de insuficien
cardiac, disfuncie sistolic i QRS larg a fost stabilit n trei
studii. Studiul MIRACLE ICD II9 a nrolat 186 de candidai
pentru DCI aflai n clasa funcional II NYHA i n ritm
sinusal, avnd FEVS 35%, durata QRS 130 msec i diametrul telediastolic al VS 55 mm. Toi pacienii au primit
un dispozitiv TRC-D, iar funcia de resincronizare a fost
activat aleator la 85 de pacieni. n ciuda dezvoltrii unui
proces semnificativ de revers remodelare, capacitatea
lor de efort nu a crescut. Marile studii randomizate MADIT-CRT20 i REVERSE21 au evaluat beneficiul incremental al TRC la pacienii tratai optim din punct de vedere
medical. MADIT CRT a nrolat 1820 de pacieni n clasa
funcional I NYHA (15%) de etiologie ischemic sau n
clasa funcional II NYHA (85%) de orice etiologie, aflai
n ritm sinusal, cu FEVS 30% i durata QRS 130msec.
Folosind o schem de randomizare 2:3, 731 de pacieni
355

au primit un DCI i 1089 au primit un dispozitiv TRC-D.
Obiectivul primar a fost indicele compozit de decese de
orice cauz i evenimente adverse nonfatale legate de
insuficiena cardiac. Pe o perioad medie de urmrire
de 2,4 ani, riscul relativ de a atinge obiectivul primar a
fost redus cu 34% n grupul tratat cu TRC-D, un beneficiu
atribuibil n principal unei scderi cu 41% a evenimentelor adverse legate de insuficiena cardiac. Mortalitatea
anual de cca 3% a fost similar n ambele grupuri de studiu. MADIT-CRT a fost nterupt prematur de ctre Comitetul de Monitorizare a Securitii Datelor cnd s-a depit
limita prespecificat la valoarea P <0,001.
REVERSE a nrolat 610 pacieni tratai cu un regim terapeutic optim, aflai n clasa funcional I sau II NYHA i n
RS, cu FEVS 40%, durata QRS 120 msec i diametrul
telediastolic al VS 55 mm21. Toi pacienii aveau istoric de
insuficien cardiac simptomatic. Acetia au primit un
implant de tip TRC-D sau TRC-P, conform recomandrilor
investigatorilor, dei, n cele din urm, numai 15% din pacieni au primit un TRC-P. Pacienii au fost selectai aleator
pentru activarea sau neactivarea TRC. Obiectivul primar a
fost procentul de pacieni cu agravare clinic, msurat
prin utilizarea unui index compozit, iar obiectivul secundar modificarea volumului telesistolic indexat. Dup 12
luni nu s-a observat nici o diferen semnificativ n privina obiectivului primar. Totui, un grad semnificativ de
revers remodelare s-a observat printre pacienii cu TRC
activat, manifestat prin scderea volumelor telesistolic i
telediastolic i creterea fraciei de ejecie a VS.
Eantionul European din cadrul REVERSE a inclus 262
de pacieni a cror urmrire a fost extins pn la 24 de
luni22. n aceast populaie semnificativ mai puini pacieni
cu TRC activat s-au agravat clinic. n mod similar, timpul
scurs pn la prima spitalizare pentru insuficien cardiac
sau pn la decesul de orice cauz a fost semnificativ prelungit. Volumul telesistolic mediu al VS a fost semnificativ
mai mic n grupul TRC.
n MADIT-CRT, datele evideniaz diferene substaniale
n funcie de prezena sau absena BRS. Merit, de asemenea, menionat c n analiza pe subgrupe prespecificate a datelor colectate n MADIT CRT20 i n REVERSE23
pacienii cu durata QRS 150 msec au avut cel mai mare
beneficiu de pe urma TRC. n MADIT-CRT femeile cu BRS
au demonstrat n mod particular un rspuns favorabil.
Avnd n vedere resursele limitate, ar fi prudent s se
identifice populaia cu cea mai mare probabilitate de a
rspunde favorabil. La pacienii cu simptome minime i
durata QRS=120-150 msec, clinicienii s-ar putea gndi s
evalueze alte criterii asociate cu un prognostic favorabil
precum dovada ecocardiografic a asincronismului, dilatarea de VS, BRS, etiologia nonischemic a cardiomiopatiei sau simptome recente de clas III NYHA.
Remodelarea VS i rezultatele clinice

Studii ecocardiografice pereche au fost obinute la aproape toi pacienii n MADIT CRT (n=1809/1820) i analizate
ntr-un laborator central. 84% din pacieni au fost n clasa
funcional II NYHA24. Pacienii erau sub terapie medical
optim. Concordant cu studiile ecocardiografice din cadrul CARE-HF i REVERSE, s-au observat ameliorri substaniale ale dimensiunilor i funciei VS, ale FEVS, funciei VD, mrimii AS i severitii regurgitrii mitrale la pa356
cienii tratai cu TRC fa de cei doar cu DCI. Dei aceste

observaii au fost consistente n toate subgrupurile, mbuntirea volumetric a fost cea mai mare la pacienii cu
QRS 150 msec, BRS, etiologie nonischemic i la femei.
Aceste constatri au fost puternic concordante cu i predictive ale obiectivului primar reprezentat de deces sau
un eveniment legat de insuficiena cardiac i sugereaz
prezena unui mecanism cardiac structural i funcional
prin care TRC mbuntete prognosticul.
Aceste rezultate sugereaz c pe termen lung, TRC scade riscul de evenimente cardiace adverse legate de insuficiena cardiac i previne sau reduce progresia bolii
prin revers remodelarea VS. Totui, sunt necesare n
perspectiv alte studii pentru a determina dac revers remodelarea amelioreaz evoluia clinic pe termen lung i
dac supravieuirea crete prin TRC-D la pacienii oligosimptomatici.
Clasa funcional I NYHA

MADIT-CRT20 i REVERSE21 au nrolat o proporie mic de
pacieni asimptomatici, doar 15%, respectiv 18%. Nu este
clar ci pacieni aveau istoric de spitalizare anterioar
pentru IC. La pacienii n clasa I NYHA, MADIT-CRT nu a
artat reducerea semnificativ a mortalitii de orice cauz
sau a ratei evenimentelor legate de IC prin TRC fa de
DCI. n REVERSE s-a observat o tendin ctre o eficacitate
clinic mai mic oferit de TRC la pacienii aflai n clasa I
NYHA fa de cei aflai n clasa II NYHA. Nu exist dovezi
convingtoare c TRC este indicat la pacienii asimptomatici sau cu simptome minime i tranzitorii i recomandarea este limitat la pacienii aflai n clasa II NYHA.
Selectarea dispozitivului
Exist dovezi n favoarea implantrii prefereniale a unui
dispozitiv TRC-D la aceti pacieni mai puin bolnavi. n
primul rnd, studiile randomizate au implantat predominant sau exclusiv TRC-D n loc de TRC-P25 (Tabelele 1 i
2). n consecin, nu exist dovezi solide n prezent care
s susin utilizarea TRC-P la aceti pacieni. n al doilea
rnd, vrsta semnificativ mai tnr, comorbiditile mai
puine i sperana de via mai lung a pacienilor care
se prezint n clasa I sau II NYHA comparativ cu clasa III
sau IV susin folosirea TRC-D; dar exist i alte argumente care pledeaz pentru a nu exclude TRC-P. n primul
rnd, ntruct un avantaj asupra supravieuirii nu a fost
demonstrat19,20, beneficiul clinic conferit de terapia cu
dispozitive la pacienii n clasa I/II NYHA este probabil
atribuibil resincronizrii cardiace prin intermediul revers
remodelrii VS. Acest beneficiu a fost egal pentru TRC-P
i TRC-D10,11 la pacienii n clas III/IV NYHA. n al doilea
rnd, datorit procesului de remodelare, muli pacieni
aflai n clasa I/II NYHA pot avea o cretere a fraciei de
ejecie peste 35% (valoarea prag pentru indicaia de DCI
n IC) dup 6-12 luni de TRC. n al treilea rnd, TRC-D pare
a se asocia cu un risc mai mare de complicaii legate de
dispozitiv comparativ cu TRC-P26. Avantajul risc relativ-beneficiu al TRC-D fa de TRC-P rmne neclar, mai ales la
aceast populaie cu simptome uoare.
Puncte cheie
Dou studii randomizate, prospective, multicentrice

recente n IC uoar (MADIT-CRT i REVERSE) au demonstat scderea morbiditii.

18% din pacienii din REVERSE i 15% din cei din MADIT-CRT erau n clasa I NYHA la baz, dei majoritatea
dintre acetia fuseser anterior simptomatici.
Ameliorarea s-a observat n principal la pacienii cu
QRS 150 msec i/sau BRS tipic.
n MADIT-CRT, femeile cu BRS au avut n mod particular un rspuns favorabil.
Avantajul din punct de vedere al supravieuirii nu a
fost stabilit.
n MADIT-CRT amploarea revers remodelrii a fost
concordant cu i predictiv a mbuntirii obiectivelor clinice.

cu funcie de pacemaker/defibrilator
la pacienii cu insuficien cardiac i
fibrilaie atrial permanent
Studiile randomizate efectuate pn n prezent asupra
TRC au fost limitate la pacieni n ritm sinusal aproape n
totalitate. Acest lucru este n discordan cu prevalena
ridicat a folosirii TRC n practica de rutin, aa cum este

indicat de studiul recent ESC asupra TRC16, ceea ce arat
nevoia unor studii controlate viitoare. Aproximativ o cincime din pacienii care primesc TRC n Europa au fibrilaie
atrial permanent (FA). Prevalena FA la pacienii cu IC
este legat de severitatea bolii: 5% la pacienii n clas I
NYHA, n comparaie cu 25-50% la pacienii n clas funcional III/IV NYHA28,29. Pacienii cu FA i dissincronism
ventricular sunt de obicei mai vrstnici, au o prevalen
mai ridicat a comorbiditilor i au un prognostic mai
prost dect pacienii n ritm sinusal27,30-32. Trebuie accentuat faptul c pacienii cu IC simptomatic, FA i FEVS 35%
pot satisface criteriile de implantare de DCI. Prezena unui
QRS alungit poate favoriza implantarea de TRC-D la aceti
pacieni. Deoarece evidenele sunt limitate n cazul FA i
majoritatea pacienilor inclui n studiile clinice aveau QRS
foarte larg, am limitat recomandrile noastre de implantare a TRC-P/TRC-D la pacieni cu QRS 130 ms.
Unii pacieni cu FA permanent pot relua ritmul sinusal
n timpul tratamentului de lung durat sau dup ablaia
atrial stng reuit.
Recomandri pentru pacienii cu insuficien cardiac clas II NYHA

Recomandri
TRC, de preferat TRC-D este recomandat
pentru reducerea morbidittii sau pentru prevenirea progresiei boliic
Pacieni
Clas funcional II NYHA
FEVS 35%, QRS 150 ms, RS
Terapie medicamentoas optim
Clasaa
Nivelb
Bibliografiec
9,
20-22
a=Clas de recomandare
b=Nivel de eviden
c=Indicaiile ghidului au fost limitate la pacienii cu IC n clas II NYHA cu un QRS 150 ms, o populaie cu mare probabilitate de rspuns favorabil.
TRC=terapie de resincronizare cardiac; TRC-D=TRC cu funcie de defibrilator; IC=insuficien cardiac; FEVS=fracia de ejecie a ventriculului stng;
NYHA=New York Heart Association; RS=ritm sinusal
Nu exist date comparative asupra eficacitii strategiei de

control al ritmului fa de controlul frecvenei la pacienii
cu FA paroxistic/persistent sau permanent, IC i durata QRS >120 ms. Cunotinele actuale ne limiteaz la utilizarea strategiei de control al frecvenei n subgrupul de
pacieni cu FA permanent. n acest caz rezultatele sunt
mai greu de msurat, deoarece att strategia de control
al frecvenei ct i TRC pot contribui la modificrile observate n statusul clinic35.
Ar fi oportun un studiu adecvat asupra strategiei de control farmacologic al frecvenei. Cu toate acestea, exist
un consens c, n esen, captura ventricular complet
este obligatorie pentru a maximiza beneficiul clinic i a
mbunti prognosticul pacienilor cu FA permanent36.
Acest lucru necesit de obicei producerea unui bloc
complet prin ablaia jonciunii AV, dat fiind eficacitatea
redus de control farmacologic al frecvenei ventriculare
n repaus i la efort. Stimularea frecvent este definit ca
dependen de stimulator cardiac >95%37.
De la versiunea anterioar a ghidului de TRC au fost publicate date legate de mortalitate din studii mari prospective care au inclus pacieni n FA permanent30, din cteva studii mici observaionale38,39 i dintr-o meta-analiz40.
Majoritatea pacienilor din aceast meta-analiz au fost
supui ablaiei nodului AV. Un studiu mare, prospectiv,

observaional33 a artat c, n urmrirea pe termen lung,
TRC combinat cu ablaia nodului AV (ceea ce asigur
stimulare biventricular eficient 100%), aduce mbuntiri ale funciei VS i capacitii de efort comparabile cu cele
obinute la pacienii n ritm sinusal. n aceeai cohort28,
autorii au demonstrat c pacienii cu FA i IC care au primit TRC au avut acelai beneficiu asupra supravieuirii ca
cel obinut la pacienii n ritm sinusal, doar dac s-a efectuat ablaia nodului AV la scurt timp de la implantarea TRC.
Aceste date observaionale trebuie confirmate n SRC la
pacieni cu IC i FA permanent.
Puncte cheie
Aproximativ o cincime din implantrile de TRC din Europa se fac la pacieni cu FA permanent.
Simptomele ncadrate n clasa III/IV NYHA si FE 35%
sunt indicaii bine stabilite pentru DCI.
Stimularea frecvent este definit ca dependen de
stimulator cardiac >95%37.
Ablaia nodului AV poate fi necesar pentru a obine
un pacing adecvat.
Dovezile sunt mai puternice pentru un QRS cu aspect
de BRS.
Nu exist dovezi suficiente pentru recomandri privind mortalitatea.
357

Recomandri pentru pacienii cu insuficien cardiac si fibrilaie atrial permanent
Recomandri
Pacieni
Clas functional III/IV NYHA

TRC-P/TRC-Dc ar trebui considerat
FEVS 35%, QRS 130 ms
pentru scderea morbiditii
Dependen de pacemaker indus de ablaia nodului AV
c
TRC-P/TRC-D ar trebui considerat
Alur ventricular lent i pacing frecventd
Clasa
Nivelb
IIa
Bibliografiec
27-40
IIa
b=Nivel de eviden
c=Speran de via cu status funcional bun >1 an pentru TRC-D. Pacienii cu indicaie de DCI pentru prevenie secundar ar trebui s primeasc TRC- D.
d=Pacingul frecvent este definit ca 95% dependen de cardiostimulare.
TRC=terapie de resincronizare cardiac; TRC-P=TRC cu funcie de pacemaker; TRC-D=TRC cu funcie de defibrilator; FEVS=fracia de ejecie a ventriculului
stng; NYHA=New York Heart Association; RS=ritm sinusal
Recomandri pentru pacienii cu insuficien cardiac i indicaie concomitent de clas I pentru cardiostimulare
Clasa
Nivelb

Bibliografiec
41-48

FEVS 35%, QRS <120 ms
IIa
Clas functional II NYHA

FEVS 35%, QRS <120 ms
IIb
Recomandri
TRC-P/TRC-Dc este recomadat pentru
scderea morbiditii
TRC-P/TRC-Dc ar trebui considerat
TRC-P/TRC-Dc ar putea fi considerat
Pacieni
b=Nivel de eviden
c=Speran de via cu status funcional bun >1 an pentru TRC-D. Pacienii cu indicaie de DCI pentru prevenie secundar ar trebui s primeasc TRC- D.
TRC=terapie de resincronizare cardiac; TRC-P=TRC cu funcie de pacemaker; TRC-D=TRC cu funcie de defibrilator; FEVS=fracia de ejecie a ventriculului
stng; NYHA=New York Heart Association; RS=ritm sinusal

cu funcie de pacemaker/ defibrilator
la pacientii cu insuficien cardiac
i indicaie convenional de
cardiostimulare.
Dei studii prospective controlate i randomizate care s
se adreseze n special TRC la pacienii cu QRS ngust lipsesc n prezent, sunt cteva studii observaionale retrospective si studii mici prospective care demonstreaz un
beneficiu clinic n urma up-gradrii la pacing biventricular
a pacienilor cu pacing ndelungat de VD, disfuncie ventricular sever i simptome de clas III NYHA indiferent
de durata QRS41-46. Acest lucru poate indica indirect c
prezervarea/ restaurarea unei secvene aproape normale
de activare intrinsec prin pacing biventricular ar trebui
realizat indiferent de ritm.
358
Este important deosebirea simptomelor clinice datorate

unei bradicardii subiacente de cele datorate disfunciei de
VS. Odat cu reducerea sever a capacitii funcionale
i confirmarea disfunciei de VS, este rezonabil luarea n
considerare a pacing-ului biventricular pentru mbuntirea simptomelor. Invers, au fost demonstrate efectele
nefavorabile ale pacing-ului de VD asupra simptomelor
i funciei VS la pacienii cu IC de cauz ischemic i FEVS
pstrat47. Motivul recomandrii pacing-ului biventricular
este evitarea pacing-ului cronic de VD la pacieni cu IC si
disfuncie de VS deja instalat48.
Iniierea i up-titrarea tratamentului blocant, indicat la
pacienii cu IC simptomatic, poate reduce frecvena cardiac i poate crete dependena de pacemaker. Pacienii
cu TRC-P/TRC-D vor tolera mai bine creterea duratei de
pacing. Acest lucru poate permite iniierea tratamentului
blocant sau creterea dozei, ceea ce confirm o situaie
clinic frecvent raportat de cretere a dozei la pacienii
cu IC i TRC.

Recomandri pentru pacienii cu insuficien cardiac sever ineligibili pentru transplant
Recomandri
DAVS poate fi considerat pentru
reducerea mortalitii
Pacieni
Clas functional IIIB/IV NYHA
FEVS 25%
VO2 maxim <14 ml/kg/minc
Clasa
Nivelb
IIb
Bibliografiec
49-53
b=Nivel de eviden
c=Dac poate fi obinut
DAVS=dispozitiv de asistare a ventriculului stng; FEVS=fracia de ejecie a ventriculului stng; NYHA=New York Heart Association
Puncte cheie
La pacienii cu indicaie convenional de cardiostimulare, clas funcional III/IV NYHA, FEVS 35% i QRS 120
ms, TRC-P/TRC-D este indicat.
Pacing-ul de VD induce dissincronism.
Pacing-ul cronic de VD ar trebui evitat la pacienii cu disfuncie de VS.
TRC poate permite creterea adecvat a dozei de blocant.
6. Dispozitivele de asistare a
ventriculului stng ca tratament pentru
pacienii cu insuficien cardiac sever
ineligibili pentru transplant cardiac
Pacienii cu insuficien cardiac n ultimul stadiul au o
calitate proast a vieii, o rat crescut de mortalitate i
sunt candidai poteniali pentru implantarea dispozitivelor
de asistare a ventriculului stng (DAVS). Dei transplantul
cardiac (TC) este asociat cu o rat de supravieuire crescut la 1 i 10 ani, oferta de organe este limitat. Progresele tehnice i succesul dovedit al implantrii DAVS au
fcut din acestea o opiune rezonabil de tratament la
aceti pacieni, fie ca o punte spre transplant, fie ca terapie propriu-zis. Selecia pacienilor pentru DAVS este
crucial. Majoritatea pacienilor sunt pe suport inotrop
continuu. Pacienii cu disfuncii severe renale, hepatice
sau pulmonare, la fel ca pacienii cu infecii active sau
oc cardiogen nu ar trebui considerai candidai pentru
aceast terapie49.
Un studiu recent a fost efectuat pe 200 de pacieni cu
DAVS ca terapie propriu-zis, randomizai 2:1, primii primind dispozitive cu flux continuu (HeartMate II), ceilali
dispozitive pulsatile50. Pacienii erau n clas funcional
IIIB/IV NYHA, cu FEVS 25%. Consumul maxim de O2
<14mL/kg/min a fost criteriu de includere pentru pacienii
HeartMate II, dar datele despre durata schimbului de
gaze n timpul efortului nu sunt disponibile de rutin n
practica clinic i pot fi neconcludente.
terveniei pentru repararea sau nlocuirea dispozitivului.

Obiectivul secundar a inclus supravieuirea; vrsta medie
a pacienilor a fost de 64 ani i FEVS medie 17%. Obiectivul
primar a fost obinut la mai muli pacieni cu dispozitivele
cu flux continuu (46 vs. 11%, P<0,001) i supravieuirea
la 2 ani a fost mai mare (58 vs. 24%, P=0,008). Un alt studiu recent (necontrolat) a examinat 281 pacieni la care
s-au implantat dispozitive cu flux continuu ca punte spre
transplantul cardiac51. Dup 18 luni, 222 pacieni (79%)
au fost transplantai, cu ndeprtarea dispozitivului pentru recuperarea cardiac sau au necesitat n continuare
suport prin DAVS53. Registrul INTER-MACS, o iniiativ a
Institutului Naional de Sntate (NIH), a demonstrat c n
practica clinic aproximativ 10% din pacienii care au primit DAVS nu sunt considerai candidai pentru transplant
cardiac n momentul implantrii dispozitivului53.
Puncte cheie
Datele din registrul INTER-MACS susinute de NIH au

artat c n practica clinic aproximativ 10% din pacieni primesc DAVS ca terapie propriu-zis.
Populaia int este reprezentat n principal de pacieni pe suport inotrop (i/sau mecanic) naintea implantrii DAVS.
Selecia pacienilor este crucial, iar candidaii nu trebuie s aib disfuncii sau infecii semnificative renale,
pulmonare sau hepatice.
Dovezile disponibile sugereaz c dispozitivele cu flux
continuu sunt superioare celor cu flux pulsatil.
Nu exist date controlate disponibile pentru folosirea
DAVS ca punte spre transplantul cardiac.
Endpoint-ul compozit primar la 2 ani a fost reprezentat de

absena accidentului vascular cerebral invalidant i a rein-
359
7. Tabele cu dovezi
Tabelul I Criteriile de includere n studiile clinice randomizate care evalueaz
terapia de resincronizare n insuficiena cardiac
Studiu clinic
MUSTIC-SR16
MIRACLE5
MUSTIC AF35
PATH CHF6
MIRACLE ICD8
CONTAK CD54
MIRACLE ICD II9
PATH CHF II55
COMPANION10
CARE HF11
CARE HF17
REVERSE21,22
MADIT CRT20
RAFT56
Pacieni
58
453
43
41
369
227
186
89
1520
814
813
610
1800
1800 Canada
Clasa NYHA
FEVS (%)
III
III, IV
III
III, IV
III, IV
II, IV
II
III, IV
III, IV
III, IV
III, IV
I, II
I, II
II, III
35
35
35
35
35
35
35
35
35
35
35
40
30
30
DTDVS (mm)
60
55
60
NA
55
NA
55
NA
NA
30
30
55
NA
>60
RS/FA
RS
RS
FA
RS
RS
RS
RS
RS
RS
RS
RS
RS
RS
RS/ FA
QRS (ms)
150
130
200
120
130
120
130
120
120
120
120
120
130
130
200a
DCI
Nu
Nu
Nu
Nu
Da
Da
Da
Da/Nu
Da/Nu
Nu
Nu
Da/Nu
Da
Da
a=Pacieni n fibrilaie atrial

FA=fibrilaie atrial; IC=insuficien cardiac; DCI=defibrilator cardiac implantabil; DTDVS=diametrul telediastolic al ventricului stng; FEVS=fracia de
ejecie a ventricului stng; NA=nu se aplic; NYHA=New York Heart Association; RS=ritm sinusal
Tabelul 2 Obiectivele, design-ul i principalele constatri ale studiilor clinice randomizate care evalueaz terapia
de resincronizare n insuficiena cardiac
Studiu clinic
MUSTIC-SR
16
Obiective
6MWT, QoL, pVO2, Spit.
MIRACLE8
MUSTIC AF35
Clasa NYHA, QoL, pVO2

6MWT, QoL, pVO2, Spit.
PATH CHF6
6MWT, pVO2
MIRACLE ICD8
6MWT, QoL, Spit.
CONTAK CD54
MIRACLE ICD II9
COMPANION10
CARE-HF11
REVERSE21
MADIT-CRT20
Design-ul studiului
Principalele constatri
Simplu-orb, controlat, crossover, 6 luni

Dublu-orb, controlat, 6 luni
Dublu-orb, DCI vs. TRC-D 6 luni
TRC-P a mbuntit: 6MWT, QOL, pVO2;

a sczut spit.
TRC-P a mbuntit: NYHA, pVO2, 6MWT
TRC-P a mbuntit toate obiectivele ; a
sczut spit.
TRC-P a mbuntit: 6MWT; pVO2
TRC-D a mbuntit toate obiectivele (nu

DCI)
Decesul de orice cauz + Spit. IC, Dublu-orb, DCI vs. TRC-D 6 luni TRC-D a mbuntit: pVO2, 6MWT; a
pVO2, 6MWT, Clasa NYHA, QoL,
sczut DTDVS i a crescut FEVS
DTDVS, FEVS
VE/CO2, pVO2, NYHA, QoL,
Dublu-orb, DCI vs. TRC-D 6 luni TRC-D a mbuntit: NYHA, VE/CO2;
6MWT, volume VS, FEVS
volumele, FEVS
(i) Deces de orice cauz sau
Dublu-orb, controlat, TMO,
TRC-P/TRC-D: a sczut (i)
spitalizare
TRC-D, TRC-P, ~15 luni
(i) Deces de orice cauz sau
TRC-P a sczut (i) i (ii)
evenimente CV
TRC-P, 29 luni
(ii) Deces de orice cauz
(i) % de agravare clinic n
Obiectivele primare NS; TRC-P/TRC-D a
endpoint-ul compozit
TRC-P DCI, 12 luni
sczut (ii) i (iii) Spit. dar nu i (iv)
(ii)VTSVSi
(iii) Spit. pentru IC, (iv) Deces de
orice cauz
(i) IC sau deces (ii) Deces de orice Controlat, TRC-P, TRC-D, 2,4 ani TRC-D a sczut (i) i (iii) dar nu i (ii)
cauz (iii)VTSVS
FA=fibrilaie atrial; TRC=terapie de resincronizare cardiac; TRC-P=TRC cu funcie de pacemaker; TRC-D=TRC cu funcie de defibrilator; CV=cardiovascular;
HF, IC=insuficien cardiac; Spit.=spitalizare; DCI=defibrilator cardiac implantabil; VS=ventricul stng; DTDVS=diametrul telediastolic al venticulului stng;
FEVS=fracia de ejecie a ventriculului stng; VTSVSi=volumul telesistolic al ventriculului stng indexat; VTSVS=volumul telesistolic al ventriculului stng;
6MWT=test de mers 6 minute; NYHA=New York Heart Association; NS=nesemnificativ; TMO=terapie medicamentoas optim; pVO2=consumul maxim
de O2; QoL=calitatea vieii; RS=ritm sinusal; VE/CO2=raport ventilaie/dioxid de carbon
360
Bibliografie
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, Ponikowski P, Poole-Wilson PA, Stromberg

A, van Veldhuisen DJ, Atar D, Hoes AW, Keren
A, Mebazaa A, Nieminen M, Priori SG, Swedberg
K, Vahanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V,
Dickstein K, Filippatos G, Funck-Brentano C, Hellemans I, Kristensen SD, McGregor K, Sechtem U,
Silber S, Tendera M, Widimsky P, Zamorano JL.
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment
of acute and chronic heart failure 2008: the Task
Force for the Diagnosis and Treatment of Acute
and Chronic Heart Failure 2008 of the European
Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC
(HFA) and endorsed by the European Society
of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J
2008;29:23882442.
Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, Daubert JC,
Drexler H, Ector H, Gasparini M, Linde C, Morgado FB, Oto A, Sutton R, Trusz-Gluza M, Vahanian
A, Camm J, De Caterina R, Dean V, Dickstein K,
Funck-Brentano C, Filippatos G, Hellemans I,
Kristensen SD, McGregor K, Sechtem U, Silber S,
Tendera M, Widimsky P, Zamorano JL, Priori SG,
Blomstrom-Lundqvist C, Brignole M, Terradellas
JB, Camm J, Castellano P, Cleland J, Farre J, Fromer
M, Le Heuzey JY, Lip GY, Merino JL, Montenero
AS, Ritter P, Schalij MJ, Stellbrink C. Guidelines for
cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European
Society of Cardiology. Developed in collaboration
with the European Heart Rhythm Association. Eur
Heart J 2007;28:22562295.
Stewart S, Jenkins A, Buchan S, McGuire A, Capewell S, McMurray JJ. The current cost of heart
failure to the National Health Service in the UK.
Eur J Heart Fail 2002;4:361371.
van Veldhuisen DJ, Maass AH, Priori SG, Stolt P,
van Gelder IC, Dickstein K, Swedberg K. Implementation of device therapy (cardiac resynchronization therapy and implantable cardioverter
defibrillator) for patients with heart failure in Europe: changes from 2004 to 2008. Eur J Heart Fail
2009;11:11431151.
Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, Delurgio DB,
Leon AR, Loh E, Kocovic DZ, Packer M, Clavell AL,
Hayes DL, Ellestad M, Trupp RJ, Underwood J,
Pickering F, Truex C, McAtee P, Messenger J. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N
Engl J Med 2002;346:18451853.
Auricchio A, Stellbrink C, Sack S, Block M, Vogt
J, Bakker P, Huth C, Schondube F, Wolfhard U,
Bocker D, Krahnefeld O, Kirkels H. Long-term clinical effect of hemodynamically optimized cardiac
resynchronization therapy in patients with heart
failure and ventricular conduction delay. J Am
Coll Cardiol 2002;39:20262033.
Higgins SL, Hummel JD, Niazi IK, Giudici MC, Worley SJ, Saxon LA, Boehmer JP, Higginbotham MB,
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
(16)
(17)
De Marco T, Foster E, Yong PG. Cardiac resynchronization therapy for the treatment of heart failure
in patients with intraventricular conduction delay
and malignant ventricular tachyarrhythmias. J Am
Coll Cardiol 2003;42:14541459.
Young JB, Abraham WT, Smith AL, Leon AR, Lieberman R, Wilkoff B, Canby RC, Schroeder JS,
Liem LB, Hall S, Wheelan K. Combined cardiac
resynchronization and implantable cardioversion
defibrillation in advanced chronic heart failure:
the MIRACLE ICD trial. JAMA 2003;289:2685
2694.
Abraham WT, Young JB, Leon AR, Adler S, Bank
AJ, Hall SA, Lieberman R, Liem LB, OConnell JB,
Schroeder JS, Wheelan KR. Effects of cardiac resynchronization on disease progression in patients with left ventricular systolic dysfunction, an
indication for an implantable cardioverter-defibrillator, and mildly symptomatic chronic heart
failure. Circulation 2004;110:28642868.
Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, Krueger S, Kass
DA, De Marco T, Carson P, DiCarlo L, DeMets D,
White BG, DeVries DW, Feldman AM. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart
failure. N Engl J Med 2004;350:21402150.
Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle
N, Gras D, Kappenberger L, Tavazzi L. The
effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med
2005;352:15391549.
Rivero-Ayerza M, Theuns DA, Garcia-Garcia HM,
Boersma E, Simoons M, Jordaens LJ. Effects of cardiac resynchronization therapy on overall mortality and mode of death: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Heart J 2006;27:2682
2688.
Bradley DJ, Bradley EA, Baughman KL, Berger RD,
Calkins H, Goodman SN, Kass DA, Powe NR. Cardiac resynchronization and death from progressive heart failure: a meta-analysis of randomized
controlled trials. JAMA 2003;289:730740.
McAlister FA, Ezekowitz JA, Wiebe N, Rowe B,
Spooner C, Crumley E, Hartling L, Klassen T, Abraham W. Systematic review: cardiac resynchronization in patients with symptomatic heart failure.
Ann Intern Med 2004;141:381390.
Lam SK, Owen A. Combined resynchronisation and implantable defibrillator therapy in left
ventricular dysfunction: Bayesian network metaanalysis of randomised controlled trials. Br Med J
2007;335:925.
Linde C, Leclercq C, Rex S, Garrigue S, Lavergne
T, Cazeau S, McKenna W, Fitzgerald M, Deharo
JC, Alonso C, Walker S, Braunschweig F, Bailleul
C, Daubert JC. Long-term benefits of biventricular
pacing in congestive heart failure: results from the
MUltisite STimulation in cardiomyopathy (MUSTIC) study. J Am Coll Cardiol 2002;40:111118.
Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle
N, Gras D, Kappenberger L, Tavazzi L. Longer-term
361
(18)
(19)
(20)
(21)
(22)
(23)
(24)
(25)
362
effects of cardiac resynchronization therapy on

mortality in heart failure [the CArdiac REsynchronization-Heart Failure (CARE-HF) trial extension
phase]. Eur Heart J 2006;27:19281932.
Gervais R, Leclercq C, Shankar A, Jacobs S, Eiskjaer
H, Johannessen A, Freemantle N, Cleland JG, Tavazzi L, Daubert C. Surface electrocardiogram to
predict outcome in candidates for cardiac resynchronization therapy: a subanalysis of the CAREHF trial. Eur J Heart Fail 2009;11:699705.
Lindenfeld J, Feldman AM, Saxon L, Boehmer J,
Carson P, Ghali JK, Anand I, Singh S, Steinberg
JS, Jaski B, DeMarco T, Mann D, Yong P, Galle E,
Ecklund F, Bristow M. Effects of cardiac resynchronization therapy with or without a defibrillator on
survival and hospitalizations in patients with New
York Heart Association class IV heart failure. Circulation 2007;115:204212.
Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Klein H, Brown
MW, Daubert JP, Estes NA 3rd, Foster E, Greenberg H, Higgins SL, Pfeffer MA, Solomon SD,
Wilber D, Zareba W. Cardiac-resynchronization
therapy for the prevention of heart-failure events.
N Engl J Med 2009;361:13291338.
Linde C, Abraham WT, Gold MR, St John Sutton
M, Ghio S, Daubert C. Randomized trial of cardiac
resynchronization in mildly symptomatic heart failure patients and in asymptomatic patients with
left ventricular dysfunction and previous heart failure symptoms. J Am Coll Cardiol 2008;52:1834
1843.
Daubert C, Gold MR, Abraham WT, Ghio S, Hassager C, Goode G, Szili-Torok T, Linde C. Prevention
of disease progression by cardiac resynchronization therapy in patients with asymptomatic or
mildly symptomatic left ventricular dysfunction:
insights from the European cohort of the REVERSE (Resynchronization Reverses Remodeling in
Systolic Left Ventricular Dysfunction) trial. J Am
Coll Cardiol 2009;54:18371846.
Linde C, Gold M, Abraham WT, Daubert JC. Rationale and design of a randomized controlled
trial to assess the safety and efficacy of cardiac
resynchronization therapy in patients with asymptomatic left ventricular dysfunction with previous
symptoms or mild heart failurethe REsynchronization reVErses Remodeling in Systolic left vEntricular dysfunction (REVERSE) study. Am Heart J
2006;151:288294.
Solomon SDF, Bourgon E, Shah M, Brown M, Hall
WJ, Pfeffer MA, Moss AJ. Effect of Cardiac Resynchronization Therapy on Reverse Remodeling
and Relation to Outcome: MADIT-CRT. Circulation
2010 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.955039.
Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL,
Boineau R, Domanski M, Troutman C, Anderson
J, Johnson G, McNulty SE, Clapp-Channing N,
Davidson-Ray LD, Fraulo ES, Fishbein DP, Luceri
RM, Ip JH. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N
Engl J Med 2005;352:225237.
(26)
(27)
(28)
(29)
(30)
(31)
(32)
(33)
(34)
(35)
Romeyer-Bouchard C, Da Costa A, Dauphinot V,

Messier M, Bisch L, Samuel B, Lafond P, Ricci P, Isaaz K. Prevalence and risk factors related to infections of cardiac resynchronization therapy devices.
Eur Heart J 2010;31:203210.
Dickstein K, Bogale N, Priori S, Auricchio A, Cleland
JG, Gitt A, Limbourg T, Linde C, van Veldhuisen
DJ, Brugada J. The European cardiac resynchronization therapy survey. Eur Heart J 2009;30:2450
2460.
Gasparini M, Auricchio A, Metra M, Regoli F,
Fantoni C, Lamp B, Curnis A, Vogt J, Klersy C.
Long-term survival in patients undergoing cardiac resynchronization therapy: the importance
of performing atrio-ventricular junction ablation
in patients with permanent atrial fibrillation. Eur
Heart J 2008;29:16441652.
Neuberger HR, Mewis C, van Veldhuisen DJ,
Schotten U, van Gelder IC, Allessie MA, Bohm M.
Management of atrial fibrillation in patients with
heart failure. Eur Heart J 2007;28:25682577.
Daubert JC. Introduction to atrial fibrillation and
heart failure: a mutually noxious association. Europace 2004;5 Suppl 1:S1S4.
Baldasseroni S, De Biase L, Fresco C, Marchionni
N, Marini M, Masotti G, Orsini G, Porcu M, Pozzar
F, Scherillo M, Maggioni AP. Cumulative effect of
complete left bundle-branch block and chronic
atrial fibrillation on 1-year mortality and hospitalization in patients with congestive heart failure.
A report from the Italian network on congestive
heart failure (in-CHF database). Eur Heart J 2002;
23:16921698.
Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M, Lucci D, Marchionni N, Marini M, Campana C, Perini G, Deorsola A, Masotti G, Tavazzi L, Maggioni AP. Left
bundlebranch block is associated with increased
1-year sudden and total mortality rate in 5517
outpatients with congestive heart failure: a report
from the Italian network on congestive heart failure. Am Heart J 2002;143:398405.
Gasparini M, Auricchio A, Regoli F, Fantoni C,
Kawabata M, Galimberti P, Pini D, Ceriotti C,
Gronda E, Klersy C, Fratini S, Klein HH. Four-year
efficacy of cardiac resynchronization therapy on
exercise tolerance and disease progression: the
importance of performing atrioventricular junction ablation in patients with atrial fibrillation. J Am
Coll Cardiol 2006;48:734743.
Gasparini M, Steinberg JS, Arshad A, Regoli F,
Galimberti P, Rosier A, Daubert JC, Klersy C, Kamath G, Leclercq C. Resumption of sinus rhythm
in patients with heart failure and permanent atrial
fibrillation undergoing cardiac resynchronization
therapy: a longitudinal observational study. Eur
Heart J 2010;31:976983.
Leclercq C,Walker S, Linde C, Clementy J, Marshall
AJ, Ritter P, Djiane P, Mabo P, Levy T, Gadler F, Bailleul C, Daubert JC. Comparative effects of permanent biventricular and right-univentricular pacing
in heart failure patients with chronic atrial fibrillation. Eur Heart J 2002;23:17801787.

(36)
(37)
(38)
(39)
(40)
(41)
(42)
(43)
(44)
(45)
(46)
Ferreira AM, Adragao P, Cavaco DM, Candeias R,

Morgado FB, Santos KR, Santos E, Silva JA. Benefit
of cardiac resynchronization therapy in atrial fibrillation patients vs. patients in sinus rhythm: the
role of atrioventricular junction ablation. Europace 2008;10:809815.
Koplan BA, Kaplan AJ, Weiner S, Jones PW, Seth
M, Christman SA. Heart failure decompensation
and all-cause mortality in relation to percent biventricular pacing in patients with heart failure: is
a goal of 100% biventricular pacing necessary? J
Am Coll Cardiol 2009;53:355360.
Khadjooi K, Foley PW, Chalil S, Anthony J, Smith
RE, Frenneaux MP, Leyva F. Long-term effects of
cardiac resynchronisation therapy in patients with
atrial fibrillation. Heart 2008;94:879883.
Delnoy PP, Ottervanger JP, Luttikhuis HO, Elvan
A, Misier AR, Beukema WP, van Hemel NM. Comparison of usefulness of cardiac resynchronization
therapy in patients with atrial fibrillation and heart
failure versus patients with sinus rhythm and
heart failure. Am J Cardiol 2007;99:12521257.
Upadhyay GA, Choudhry NK, Auricchio A,
Ruskin J, Singh JP. Cardiac resynchronization in
patients with atrial fibrillation: a meta-analysis
of prospective cohort studies. J Am Coll Cardiol
2008;52:12391246.
Bleeker GB, Holman ER, Steendijk P, Boersma E,
van der Wall EE, Schalij MJ, Bax JJ. Cardiac resynchronization therapy in patients with a narrow
QRS complex. J Am Coll Cardiol 2006;48:2243
2250.
Vatankulu MA, Goktekin O, Kaya MG, Ayhan S,
Kucukdurmaz Z, Sutton R, Henein M. Effect of
long-term resynchronization therapy on left ventricular remodeling in pacemaker patients upgraded to biventricular devices. Am J Cardiol 2009;
103:12801284.
Paparella G, Sciarra L, Capulzini L, Francesconi A,
De Asmundis C, Sarkozy A, Cazzin R, Brugada P.
Long-term effects of upgrading to biventricular
pacing: differences with cardiac resynchronization therapy as primary indication. Pacing Clin
Electrophysiol 2010;33:841849.
van Geldorp IE, Vernooy K, Delhaas T, Prins MH,
Crijns HJ, Prinzen FW, Dijkman B. Beneficial effects
of biventricular pacing in chronically right ventricular paced patients with mild cardiomyopathy.
Europace 2010;12:223229.
van Bommel RJ, Gorcsan J 3rd, Chung ES, Abraham WT, Gjestvang FT, Leclercq C, Monaghan
MJ, Nihoyannopoulos P, Peraldo C, Yu CM, Demas M, Gerritse B, Bax JJ. Effects of cardiac resynchronisation therapy in patients with heart failure
having a narrow QRS complex enrolled in PROSPECT. Heart 2010;96:11071113.
Wein S, Voskoboinik A, Wein L, Billah B, Krum H.
(47)
(48)
(49)
(50)
(51)
(52)
(53)
(54)
(55)
(56)
Extending the boundaries of cardiac resynchronization therapy: efficacy in atrial fibrillation, New
York Heart Association class II, and narrow QRS
heart failure patients. J Card Fail 2010;16:432438.
Yu CM, Chan JY, Zhang Q, Omar R, Yip GW,
Hussin A, Fang F, Lam KH, Chan HC, Fung JW.
Biventricular pacing in patients with bradycardia and normal ejection fraction. N Engl J Med
2009;361:21232134.
Kindermann M, Hennen B, Jung J, Geisel J,
Bohm M, Frohlig G. Biventricular versus conventional right ventricular stimulation for patients
with standard pacing indication and left ventricular dysfunction: the Homburg Biventricular
Pacing Evaluation (HOBIPACE). J Am Coll Cardiol
2006;47:19271937.
Lund LH, Matthews J, Aaronson K. Patient selection for left ventricular assist devices. Eur J Heart Fail
2010;12:434443.
Slaughter MS, Rogers JG, Milano CA, Russell SD,
Conte JV, Feldman D, Sun B, Tatooles AJ, Delgado
RM 3rd, Long JW, Wozniak TC, Ghumman W, Farrar DJ, Frazier OH. Advanced heart failure treated
with continuous-flow left ventricular assist device.
N Engl J Med 2009;361:22412251.
Pagani FD, Miller LW, Russell SD, Aaronson KD,
John R, Boyle AJ, Conte JV, Bogaev RC, MacGillivray TE, Naka Y, Mancini D, Massey HT, Chen L,
Klodell CT, Aranda JM, Moazami N, Ewald GA,
Farrar DJ, Frazier OH. Extended mechanical circulatory support with a continuous-flow rotary
left ventricular assist device. J Am Coll Cardiol
2009;54:312321.
Drews T, Stepanenko A, Dandel M, Buz S,
Lehmkuhl HB, Hetzer R. Mechanical circulatory
support in patients of advanced age. Eur J Heart
Fail 2010; May 22 [epub ahead of print] doi:
10.1093/eurjhf/hfq076.
Kirklin JK, Naftel DC, Kormos RL, Stevenson LW,
Pagani FD, Miller MA, Ulisney KL, Baldwin JT, Young JB. Second INTERMACS annual report: more
than 1,000 primary left ventricular assist device
implants. J Heart Lung Transplant 2010;29:110.
Achtelik M, Bocchiardo M, Trappe HJ, Gaita F, Lozano I, Niazi I, Gold M, Yong P, Duby C. Performance of a new steroid-eluting coronary sinus
lead designed for left ventricular pacing. Pacing
Clin Electrophysiol 2000;23:17411743.
Stellbrink C, Auricchio A, Butter C, Sack S, Vogt
J, Bocker D, Block M, Kirkels H, Ramdat-Misier A.
Pacing Therapies in Congestive Heart Failure II
study. Am J Cardiol 2000;86:138K143K.
Tang AS, Wells GA, Arnold M, Connolly S, Hohnloser S, Nichol G, Rouleau J, Sheldon R, Talajic M.
Resynchronization/defibrillation for ambulatory
heart failure trial: rationale and trial design. Curr
Opin Cardiol 2009;24:18.
Traducere coordonat de Dr. Radu Ciudin, efectuat de Dr. Anamaria Avram, Dr. Cornelia Clinescu, Dr. Ctlina
Diaconu, Dr. Magda Gurzun
363
Seciunea XVII:
Evaluarea preoperatorie a riscului
cardiac i managementul cardiac
perioperator n chirurgia non-cardiac
1. Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac i managementul
cardiac perioperator n chirurgia non-cardiac
365
Seciunea XVII. Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac n chirurgia non-cardiac
Capitolul 1
Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac i managementul
cardiac perioperator n chirurgia non-cardiac*
2009
Grupul de lucru pentru Evaluarea Preoperatorie a Riscului Cardiac i
Managementul Cardiac Perioperator n Chirurgia Non-Cardiac, al Societii
Europene de Cardiologie (ESC), Aprobat de Societatea European de
Anestezie (ESA)
Preedinte:
Don Poldermans
Departamentul de Anestezie/Chirurgie/Medicin
Centrul Medical Erasmus Gravendijkwal 230
3015 CE Rotterdam Olanda
Telefon:+31107034613 Fax: +31104634957
Email: d.poldermans@erasmusmc.nl
1. Jeroen J. Bax, Leiden, Olanda
2. Eric Boersma, Rotterdam, Olanda
3. Stefan De Hert, Amsterdam, Olanda
4. Erik Eeckhout, Lausanne, Elveia
5. Gerry Fowkes, Edinburgh, Marea Britanie
6. Bulent Gorenek, Eskisehir, Turcia
7. Michael G. Hennerici, Heidelberg, Germania
8. Bernard Iung, Paris, Frana
9. Malte Kelm, Aachen, Germania
10. Keld Per Kjeldsen, Copenhagen, Danemarca
11. Steen Dalby Kristensen, Aarhus, Danemarca
12. Jose Lopez-Sendon, Madrid, Spania

13. Paolo Pelosi, Varese, Italia
14. Franois Philippe, Paris, Frana
15. Luc Pierard, Liege, Belgia
17. Jean-Paul Schmid, Bern, Elveia
18. Olav F.M. Sellevold, Trondheim, Norvegia
19. Rosa Sicari, Pisa, Italia
20. Greet Van den Berghe, Leuven, Belgia
21. Frank Vermassen, Gent, Belgia
Ali experi care au contribuit

Sanne E. Hoeks, Rotterdam (Olanda); Ilse Vanhorebeek, Leuven (Belgia)
Secretariat ESC:
Mulumiri deosebite lui Raffaele De Caterina pentru contribuie
* Adaptat dup ghidul ESC pentru Evaluarea Riscului Cardiac Preoperator i Managementul Cardiac Perioperator n Chirurgia Non-Cardiac (European
Heart Journal 2009 doi:10.1093/eurheartj/ehp337).
367
Capitolul 1: Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac n chirurgia non-cardiac
1. Introducere
Managementul pacientului cu patologie cardiovascular
preexistent supus unei intervenii chirurgicale non-cardiace reprezint o provocare pentru medicul cardiolog.
Acest ghid ofer recomandri referitoare la strategii optime de management pentru pacienii cu afeciuni cardiace.
Riscul de complicaii cardiace perioperatorii depinde de
starea pacientului nainte de intervenie, prevalena comorbiditiilor i de amploarea i durata interveniei chirurgicale. Ne putem atepta s apar complicaii cardiace
la pacienii supui interveniilor chirurgicale cu stress hemodinamic i cardiac prelungit, dac au boal ischemic
coronarian documentat sau asimptomatic (BCI), disfuncie de ventricul stng (VS) i patologie valvular.
n cazul interveniilor chirurgicale majore, incidena deceselor de cauz cardiac variaz ntre 0,5-1,5%, iar incidena complicaiilor cardiace non-fatale se situeaz ntre 2,0%
i 3,5 %. Dac ne referim la populaia statelor membre
ale Uniunii Europene, aceste cifre reprezint 150.000-
250.000 de complicaii cardiace potenial letale datorate

interveniilor chirurgicale non-cardiace anual.
Acest ghid ofer o modalitate practic, progresiv de
evaluare a pacientului, integrnd factorii de risc cardiaci
i rezultatele diferitelor teste cu stresul estimat al interveniei chirurgicale planificate. Pentru fiecare dintre etapele
evalurii sunt precizate clasa de recomandare i nivelul de eviden. Aceasta conduce la o individualizare a
evalurii riscului, cu posibilitatea de a iniia terapia medicamentoas, de a efectua revascularizare miocardic i de
a utiliza tehnici speciale chirurgicale i de anestezie pentru a optimiza condiiile perioperatorii. Se pune accentul
pe utilizarea mai restrns a revascularizrii miocardice
profilactice, fiind rar indicat n momentul preoperator.
Acest ghid se concentreaz pe chirurgia non-cardiac i
afeciunile cardiace ca potenial surs de complicaii n
timpul interveniilor chirurgicale i nu pe cord ca int a
terapiei.
n mod special s-a evaluat rolul revascularizrii miocardice
profilactice preoperatorii, dovedindu-se a fi rar indicat.
Clasa I
Clasa II
Clasa IIa
Clasa IIb
Clasa III
Definiie
Dovezi i/sau acord general c un anumit tratament sau procedur este benefic,
util, eficient
Dovezi contradictorii i/sau divergene de opinie privind utilitatea/eficiena unui
tratament sau unei proceduri
Utilitatea/eficiena sunt mai puin susinute de dovezi/opinii
Dovezi sau acord general c tratamentul sau procedura nu este util/eficient i
poate fi chiar duntor
Nivelul de eviden
Nivel de eviden A Date obinute din multiple studii clinice randomizate sau meta-analize
Nivel de eviden B Date obinute dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii ample nerandomizate
Nivel de eviden C Consens al opiniilor experilor i/sau studii mici, studii retrospective sau registre
2. Fiziopatologia infarctului miocardic

perioperator
3. Evaluarea practic perioperatorie a

riscului cardiac
Reacia organismului indus de stressul interveniei chirurgicale presupune eliberare de catecolamine care declaneaz un stres hemodinamic, cu vasospasm, reducere a activitii fibrinolitice, activare plachetar i o stare de
hipercoagulare. O cauz important de sindrom coronarian acut perioperator este reprezentat de ruptura unei
plci aterosclerotice de la nivelul unei artere coronare,
cu formare de tromb i ocluzie a arterei respective. La
pacienii cu boal ischemic coronarian semnificativ,
infarctul miocardic poate s apar i din cauza unui dezechilibru susinut ntre cererea i oferta de oxigen n
context de tahicardie i cretere a contractilitii miocardice. Studiile care au implicat autopsii au indicat faptul c
jumtate dintre infarctele miocardice fatale au fost datorate rupturii unei plci aterosclerotice, cu evidenierea fisurii,
rupturii sau hemoragiei la nivelul plcii.
Pentru a reduce riscul de complicaii cardiace perioperatorii este esenial evaluarea antecedentelor patologice
personale, aceasta fiind important din dou motive. n
primul rnd, pacienii cu risc cardiac sczut de mortalitate perioperatorie sau de infarct miocardic (<1%) pot fi
operai n siguran, fr amnarea interveniei. n cazul
acestor pacieni este puin probabil s se obin o reducere suplimentar a riscului prin aplicarea diverselor
strategii de reducere a riscului. n al doilea rnd, iniierea
tratamentului medicamentos de reducere a riscului este
cost-eficient n cazul pacienilor suspectai a avea un risc
crescut. Evalurile imagistice non-invazive suplimentare
se folosesc pentru a identifica pacienii care au un risc
crescut. Aceste metode de evaluare se vor aplica doar
pacieniilor la care ne ateptm ca rezultatul investigaiilor
s aib impact asupra managementului perioperator.
368

Este evident c intensitatea evalurii cardiace preoperatorii trebuie individualizat innd cont de starea clinic
a pacientului i de urgena interveniei chirurgicale. Evaluarea trebuie s fie limitat n cazul n care intervenia
chirurgical este urgent. n cele mai multe cazuri este
posibil o evaluare mai detaliat, cu estimarea riscului cardiovascular, iniial pe baza datelor clinice i a tipului de
intervenie, iar apoi extins - n anumite situaii - cu efectuarea traseului ECG de repaus, teste de laborator i teste
(de stres) non-invazive.
Etapa 1.
Se evalueaz caracterul de urgen al interveniei chirurgicale. Dac intervenia este urgent, strategia este dictat
de factori specifici care in de pacient sau de intervenie i
nu este posibil efectuarea unor investigaii suplimentare
sau iniierea unui tratament. n astfel de cazuri medicul
cardiolog trebuie s ofere recomandri n ceea ce privete managementul perioperator, monitorizarea n scopul detectrii evenimentelor cardiovasculare i continuarea tratamentului medicamentos cronic.
Risc sczut <1%
Gland mamar
Stomatologic
Endocrinologic
Oftalmologic
Ginecologic
Reconstructiv
Ortopedic minor (chirurgia genunchiului)
Urologic minor
Etapa 2.
Exist o patologie cardiac instabil ?
Infact miocardic recent (n ultimele 30 de zile) i ischemie rezidual
Angin pectoral instabil
Insuficien cardiac acut
Aritmii cardiace semnificative
Patologie valvular simptomatic

Dac rspunsul e negativ se trece la etapa 3. La pacienii
programai pentru intervenie chirurgical electiv, patologia cardiac instabil trebuie clarificat i tratat corespunztor nainte de intervenie, aceast abordare conducnd frecvent la o amnare sau o contramandare a
interveniei.
Etapa 3.
Determinarea riscului (%) propriu tipului de intervenie
chirurgical de apariie a evenimentelor adverse cardiovasculare (infarct miocardic, deces de cauz cardiac) la
30 de zile de la intervenie.
Risc intermediar 1-5%

Abdominal
Carotidian
Angioplastie de artere periferice
Repararea endovascular a anevrismelor
Chirurgia capului i gtului
Neurologic/ortopedic major (old sau
coloan vertebral)
Transplant pulmonar, renal, hepatic
Urologic major
Dac riscul cardiac estimat al interveniei chirurgicale este

sczut <1% i pacientul este stabil, se recomand efectuarea interveniei elective, avnd n vedere c este puin
probabil ca testele suplimentare s modifice managementul perioperator. Medicul cardiolog poate s identifice factorii de risc i s fac recomandri privind stilul de
via i tratamentul medicamentos conform ghidului ESC
pentru ngrijirea postoperatorie, n scopul mbuntirii
prognosticului pe termen lung.
Etapa 4.
Determinarea capacitii funcionale are o importan
deosebit n cadrul evalurii preoperatorii a riscului cardiac. Capacitatea funcional este msurat n echivaleni
Risc crescut >5%

Aortic/vascular major
Vascular periferic
metabolici (METs). Atunci cnd capacitatea funcional

este crescut, prognosticul este excelent, chiar n prezena
bolii coronariene ischemice stabile sau a factorilor de risc.
n acest caz este puin probabil ca rezultatele unor teste
suplimentare s influeneze managementul perioperator,
astfel nct pacientul poate fi supus interveniei chirurgicale elective. Incapacitatea de a urca dou etaje (<4METs)
arat o capacitate funcional sczut i se asociaz cu
o inciden crescut de evenimente adverse cardiace
postoperator. Atunci cnd capacitatea funcional este
sczut sau este necunoscut, stratificarea riscului i managementul perioperator se vor stabili n funcie de prezena i numrul factorilor de risc n relaie cu riscul interveniei chirurgicale.
369
Etapa 5.
Continuarea terapiei cronice cu aspirin se va discuta cu
medicul anestezist i chirurg. La pacienii cu boal ischemic coronarian, non-aderena sau ntreruperea tratamentului cu aspirin se asociaz cu creterea de trei ori
a incidenei evenimentelor cardiace postoperatorii. ntreruperea tratamentului cu aspirin se va lua n considerare la pacienii la care hemostaza este dificil n timpul
interveniei i la care riscul de sngerare depete beneficiul cardiac potenial.
Etapa 6.
La pacienii cu o capacitate funcional sczut sau medie
abordarea este descris n continuare. n cazul pacienilor
programai pentru o intervenie electiv cu risc intermediar, aceasta se va putea efectua cu eventuala iniiere a
terapiei cu statine i cu betablocant n doz mic iniial
i ajustare ulterioar a dozelor, nainte de intervenie.
La pacienii cu disfuncie sistolic de VS (FE <40%) se
recomand terapia cu inhibitor de enzim de conversie
(sau cu blocant de receptor al angiotensinei II, la cei cu
intoleran la inhibitorii enzimei de conversie), nainte de
intervenie. La pacienii cu unul sau mai mult de un factor de risc cardiovascular se recomand efectuarea unui
traseu ECG nainte de intervenie, pentru monitorizarea
eventualelor modificri din perioada perioperatorie.
La pacienii programai pentru o intervenie chirurgical
cu risc crescut se vor evalua factorii de risc. La cei cu pn
la 2 factori de risc cardiovasculari se recomand terapie
cu statine i betablocant n doz mic iniial i ajustare
ulterioar a dozelor, nainte de intervenie. La pacienii cu
disfuncie sistolic de VS (FE <40%) se recomand terapie cu inhibitor de enzim de conversie (sau cu blocant
de receptor al angiotensinei II, la cei cu intoleran la inhibitorii enzimei de conversie), nainte de intervenie. La
370
pacienii care au 3 sau mai muli factori de risc cardiaci se

recomand efectuarea de teste non-invazive. Acestea pot
fi luate n considerare naintea oricrei intervenii chirurgicale pentru consilierea pacientului, schimbarea managementului perioperator n ceea ce privete tipul interveniei
i tehnica de anestezie.
Factori de risc cardiaci:
Angina pectoral
Infarct miocardic n antecedente
Insuficien cardiac
Accident vascular ischemic tranzitor/constituit
Disfuncie renal (creatinina seric >170 micromoli/L

sau 2 mg/dl sau clearance la creatinin <60 ml/min)
Diabet zaharat insulinonecesitant
Etapa 7.
Interpretarea rezultatelor testelor de stres non-invazive.
Pacienii fr ischemie indus de stres sau cu ischemie
uoar pn la moderat, sugestiv pentru afectare unisau bicoronarian pot fi supui interveniei chirurgicale
elective. Se recomand iniierea terapiei cu statine i betablocant n doz mic iniial, cu ajustare ulterioar a dozelor, nainte de intervenie.
La cei la care s-au indus modificri ischemice extensive
se recomand o individualizarea a managementului perioperator i se va pune n balan beneficiul potenial al
interveniei chirurgicale propuse cu riscul crescut de evenimente adverse. Trebuie evaluat efectul terapiei medicamentoase i/sau al revascularizrii miocardice nu numai
pentru prognosticul postoperator imediat ct i pentru
cel pe termen lung. La pacienii la care se recomand
revascularizarea miocardic intervenional trebuie s se
in cont de faptul c iniierea i durata terapiei antiplachetare interfer cu intervenia chirurgical planificat:
La pacienii supui angioplastiei cu balon, intervenia

chirurgical non-cardiac poate fi efectuat dup 2
sptmni de la angioplastie, cu meninerea terapiei
cu aspirin.
La pacienii supui angioplastiei cu stent metalic

simplu, intervenia chirurgical poate fi efectuat la
6 sptmni-3 luni de la angioplastie. Dubla antiagregare plachetar (aspirin i clopidogrel) ar trebui
continuat pentru cel puin 6 sptmni, preferabil
3 luni. Ulterior se va continua cel puin aspirina.
La pacienii care au fost supui recent angioplastiei

cu stent farmacologic activ, intervenia chirurgical
trebuie evitat n primele 12 luni postangioplastie,
perioad de timp n care se recomand dubl antiagregare plachetar. Dup aceast perioad se poate efectua intervenia chirurgical, cu meninerea
terapiei cu aspirin.
4. Evaluarea preoperatorie
Electrocardiograma
La pacienii cu boal ischemic coronarian, traseul ECG
preoperator cu 12 derivaii conine informaii importante cu caracter prognostic i este predictor al evoluiei pe
termen lung, independent de datele clinice i ischemia
perioperatorie.
Recomandri pentru ECG
Clasaa Nivelb
Traseul ECG preoperator este recomandat la cei cu factori de risc, programai pentru intervenii cu risc intermendiar sau crescut
Traseul ECG preoperator trebuie luat n considerare la cei cu factori de risc, programai pentru intervenii cu risc
sczut
Traseul ECG preoperator ar putea fi luat n considerare la cei fr factori de risc, programai pentru intervenii cu
risc intermediar
Traseul ECG preoperator nu este recomandat la pacieni fr factori de risc, programai pentru intervenii cu risc
sczut
IIa
IIb
III
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden
Teste non-invazive
Testele non-invazive preoperatorii ofer informaii n privina existenei a trei markeri de risc cardiac: disfuncia VS,
ischemia miocardic i bolile cardiace valvulare, markeri
care determin evoluia nefast postoperatorie. Funcia
VS este evaluat n repaus prin diverse metode imagistice. Pentru detecia ischemiei se pot folosi testul ECG de
efort i tehnici imagistice non-invazive. Principiul de baz
este c algoritmul de diagnostic al stratificrii riscului is-
chemiei miocardice i funciei VS trebuie s fie similar cu

cel propus pentru pacienii cu boal coronarian cunoscut sau suspectat, la care nu se ntrevede o intervenie chirurgical. Testarea non-invaziv nu trebuie luat
n considerare doar n vederea revascularizrii miocardice
ci i pentru consilierea pacientului, modificarea managementului preoperator n ceea ce privete tipul de intervenie, tehnica anesteziei i prognosticul pe termen lung.
371

Recomandri pentru testarea non-invaziv
Clasa
Nivelb
IIa
III
C
B
I
IIb
IIb
III
C
B
C
C
Ecocardiografia de repaus
Trebuie luat n considerare pentru evaluarea VS la pacienii supui interveniilor cu risc crescut
Nu este recomandat pentru evaluarea VS la pacienii supui interveniilor cu risc intermediar sau sczut
Teste de stres
Sunt recomandate la cei cu 3 factori de risc, supui interveniilor cu risc crescut
Ar putea fi luat n considerare la cei cu 2 factori de risc, supui intreveniilor cu risc crescut
Ar putea fi luat n considerare la cei supui interveniilor cu risc intermediar
Nu se recomand la cei supui intreveniilor cu risc sczut
5. Strategii de reducere a riscului
Betablocantele
Apariia infarctului miocardic n perioada intraoperatorie

sau postoperatorie precoce este frecvent precedat de ischemie miocardic prelungit sau recurent. Exist dou
mecanisme importante n contextul ischemiei miocardice perioperatorii: 1) dezechilibrul cronic ntre cererea i
oferta de oxigen, echivalent al anginei stabile cauzate de
o stenoz coronarian care limiteaz fluxul i 2) ruptura
unei plci aterosclerotice, conducnd la un sindrom coronarian acut. Evaluarea preoperatorie, n afara faptului c
ofer posibilitatea implementrii strategiilor specifice de
reducere a riscului, este o ocazie de a verifica i de a optimiza controlul tuturor factorilor de risc cardiovasculari.
Iniierea tratamentului i alegerea dozei optime sunt strns

corelate. Prognosticul postoperator este mbuntit la
cei cu frecvena cardiac mai sczut. Totui bradicardia i hipotensiunea trebuie evitate. Aceasta subliniaz
importana evitrii unui tratament cu doze mari, fixe, de
la iniiere. Frecvena cardiac int este aceeai pe toat
durata perioadei perioperatorii, cu folosirea tratamentului
cu beta-blocante intravenos n cazul n care administrarea
oral nu este posibil. Tahicardia postoperatorie ar trebui
s determine n primul rnd tratamentul cauzei subiacente, cum ar fi hipovolemia, durerea, hemoragia, infecia i
nu creterea dozei de betablocant.
Recomandri pentru tratamentul betablocant

Doza trebuie ajustat, ceea ce presupune iniierea tratamentului cu 30 de zile nainte (optim) sau cel puin
cu o sptmn nainte de intervenie. Se recomand s se nceap cu o doz zilnic de 2,5 mg de bisoprolol sau 50 mg de metoprolol succinat i ulterior s se ajusteze doza pentru obinerea unei frecvene cardiace
de repaus de 60-70/min cu tensiunea arterial sistolic >100 mmHg.
Betablocantele se recomand la pacienii cu boal coronarian ischemic cunoscut sau ischemie
miocardic la testele de stress efectuate preoperator.
Betablocantele sunt recomandate la pacienii care vor fi supui unei intervenii cu risc crescut.
Se recomand continuarea tratamentului betablocant la pacienii cu boal coronarian ischemic, aritmii
sau hipertensiune.
Betablocantele ar trebui s fie luate n considerare la pacienii programai pentru intervenii chirurgicale cu
risc intermediar.
Se recomand continuarea tratamentului betablocant la pacienii cu insuficien cardiac i disfuncie
sistolic de VS.
Betablocantele ar putea fi luate n considerare la pacienii cu factori de risc care urmeaz s fie supui unei
intervenii cu risc sczut.
Betablocantele nu se recomand la pacienii fr factori de risc supui unei intervenii cu risc sczut.
Clasaa
Nivelb
I
I
B
C
IIa
IIa
IIb
III
Statinele
Pacienii cu afectare aterosclerotic non-coronarian (carotidian, periferic, aortic, renal) ar trebui s primeasc tratament cu statine pentru prevenia secundar, indiferent c vor fi supui unei intervenii chirurgicale noncardiace sau nu. Statinele induc deasemenea stabilizarea
plcilor de aterom de la nivel coronarian. Aceste efecte
pleiotrope pot preveni ruptura plcii i infarctul miocar-
372
dic n perioada perioperatorie. ntreruperea tratamentului cu statine poate s fie nociv, prin producerea unui
efect de rebound. O potenial limitare a tratamentului
cu statine n perioada perioperatorie este lipsa unei forme
de administrare intravenoas. Astfel statinele cu timp de
njumtire mai lung sau formele cu eliberare prelungit
cum ar fi rosuvastatina, atorvastatina, fluvastatina sunt recomandate pentru a depi perioada imediat postoperatorie, atunci cnd administrarea oral nu este posibil.

Recomandri pentru tratamentul cu statine
Clasaa Nivelb
Se recomand iniierea tratamentului cu statine la pacienii supui interveniilor chirurgicale cu risc crescut, cu
30 de zile nainte (optim) sau cel puin cu o sptmn naintea interveniei.
Se recomand continuarea tratamentului cu statine n perioada perioperatorie.
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei

Independent de efectul IECA de scdere a tensiunii arteriale, apare efectul de prezervare a funciei de organ.
Inhibarea enzimei de conversie a angiotensinei poate s

previn ischemia miocardic i disfuncia de VS. Astfel se
pare c tratamentul perioperator cu IECA are efect benefic asupra evoluiei postoperatorii.
Recomandri pentru tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei

IECA se recomand la cei cu patologie cardiac stabil, cu disfuncie sistolic de VS care vor fi supui
interveniilor cu risc intermediar sau crescut.
IECA ar trebui s fie luai n considerare la cei cu patologie cardiac stabil, cu disfuncie sistolic de VS care vor
fi supui interveniilor cu risc sczut.
ntreruperea temporar a tratamentului cu IECA la pacienii hipertensivi ar trebui s fie luat n considerare
naintea interveniei chirurgicale non-cardiace.
Clasaa Nivelb
I
IIa
IIa
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden; VS=ventricul stng; IECA=inhibitori de enzim de conversie a angiotensinei.
Terapia anticoagulant
Terapia anticoagulant este asociat cu un risc crescut
de sngerare n perioada perioperatorie. La unii pacieni
acest risc este contrabalansat de beneficiul terapiei anticoagulante (de exemplu n cazul pacienilor care au fost
supui recent angioplastiei cu stent, care au proteze valvulare metalice sau fibrilaie atrial), situaie n care tratamen-
tul anticoagulant se menine sau se modific. La pacienii

cu risc trombotic sczut tratamentul anticoagulant trebuie
ntrerupt pentru a scdea riscul complicaiilor hemoragice. Trebuie s lum n considerare i tipul interveniei chirurgicale pentru c riscul hemoragic variaz n limite largi
i influeneaz capacitatea de hemostaz. Interveniile cu
risc crescut de complicaii hemoragice sunt acelea care
nu permit efectuarea compresiei.
Risc tromboembolic sczut/risc hemoragic sczut

Se va continua tratamentul anticoagulant cu meninerea unui INR terapeutic
Risc tromboembolic sczut/risc hemoragic crescut
Se va ntrerupe tratamentul anticoagulant cu 5 zile anterior interveniei
Se iniiaz tratament cu HGMM n doz profilactic, administrat o dat/zi sau HN intravenos la o zi dup ntreruperea
acenocumarolului sau la dou zile dup ntreruperea warfarinei. Ultima doz de HGMM se va administra cu cel puin 12 ore
nainte de intervenie, iar HN administrat intravenos se va ntrerupe cu cel puin 4 ore nainte.
Se reia administrarea de HGMM sau HN la doza administrat pre-intervenie la o zi sau dou dup aceasta ( la cel puin 12
ore dup), n funcie de statusul hemostatic. Se reia tratamentul anticoagulant oral la o zi sau dou dup intervenie n doza
administrat anterior, dar cu o cretere de 50% a dozei timp de dou zile consecutiv, n funcie de statusul hemodinamic.
Se va continua tratamentul cu HGMM sau HN pn la obinerea unui INR terapeutic
Risc tromboembolic crescut
Se va ntrerupe tratamentul anticoagulant cu 5 zile anterior interveniei
Se iniiaz tratament cu HGMM n doz terapeutic, administrat de dou ori/zi sau HN intravenos la o zi dup ntreruperea
acenocumarolului sau la dou zile dup ntreruperea warfarinei. Ultima doz de HGMM se va administra cu cel puin 12 ore
nainte de intervenie, iar HN administrat intravenos se va ntrerupe cu cel puin 4 ore nainte.
Se reia administrarea de HGMM sau HN la doza administrat pre-intervenie la o zi sau dou dup aceasta ( la cel puin 12
ore dup), n funcie de statusul hemostatic. Se reia tratamentul anticoagulant oral la o zi sau dou dup intervenie n doza
administrat anterior, dar cu o cretere de 50% a dozei timp de dou zile consecutiv, n funcie de statusul hemodinamic.
Se va continua tratamentul cu HGMM sau HN pn la obinerea unui INR terapeutic
INR=international normalized ratio; HGMM=heparin cu greutate molecular mic; HN=heparin nefracionat
373

Protocol de tratament cu HGMM n funcie de riscul tromboembolic al pacientului
Pacienii cu risc tromboembolic crescut
Greutate
(Kg)
<50
50-69
70-89
90-110
>110
Nadroparin
(administrare s.c. de
dou ori/zi)
(UI)
2850
3800
5700
7600
9500
Enoxaparin
(administrare s.c. de
dou ori/zi)
(UI)
2000
4000
6000
8000
10000
Pacienii cu risc tromboembolic sczut

Nadroparin
(administrare s.c. o
dat/zi)
(UI)
2850
3800
5700
5700
5700
Enoxaparin
(administrare s.c. o dat/zi)
(UI)
4000
4000
4000
4000
4000
UI=uniti internaionale; HGMM=heparin cu greutate molecular mic; s.c.=subcutanat
Revascularizarea
Obiectivul principal al revascularizrii profilactice este
prevenia infarctului miocardic perioperator cu potenial
letal. n timp ce revascularizarea este eficient n cazul
tratamentului stenozelor semnificative, nu poate preveni
ruptura plcilor vulnerabile care poate s apar n contextul stresului interveniei chirurgicale. Acest mecanism este
incriminat n cel puin jumtate dintre cazurile de infarct
miocardic fatal perioperator i astfel se poate explica lipsa
de specificitate a tehnicilor imagistice de stres n prezicerea leziunii coronariene implicate n infarct.
Recomandri pentru revascularizarea profilactic la pacienii asimptomatici/stabili

Revascularizarea miocardic profilactic poate fi luat n considerare la pacienii cu boal ischemic coronarian
dovedit care vor fi supui interveniilor cu risc crescut
Revascularizarea miocardic profilactic nu se recomand la pacienii cu boal ischemic coronarian dovedit
care vor fi supui interveniilor cu risc intermediar
Revascularizarea miocardic profilactic nu se recomand la pacienii cu boal ischemic coronarian dovedit
care vor fi supui interveniilor cu risc sczut
Clasaa Nivelb
IIb
III
III
Recomandrile tipului de revascularizare profilactic la pacienii stabili

CABG ar trebui luat n considerare pentru imbuntirea prognosticului i ameliorarea simptomelor la pacienii
cu leziune semnificativ de trunchi coronarian sau echivalent, pentru leziuni semnificative trivasculare, n special
n cazul deteriorrii funciei VS.
PCI ar trebui luat n considerare pentru a ameliorarea simptomelor la pacienii stabili cu leziune unisau
multivascular daca intervenia este posibil tehnic i dac riscul procedural nu depete beneficiile poteniale.
Recomandrile n revascularizarea miocardic profilactic la pacienii cu BCI instabil
Dac intervenia chirurgical non-cardiac poate fi temporizat n siguran, este recomandat diagnosticarea
i tratarea pacienilor conform ghidurilor de management al anginei instabile1.
n asocierea improbabil a unei situaii clinice cu risc vital- ce impune urgent intervenia chirurgical noncardiac - cu un sindrom coronarian acut, este recomandat a da prioritate interveniei chirurgicale.
Totui, n urmrirea postoperatorie a pacientului, este recomandat tratamentul medical agresiv i revascularizarea miocardic conform ghidurilor ESC despre SCA fr supradenivelare de ST1 i cu supradenivelare de ST2.
Dac PCI este indicat, se recomand utilizarea stenturilor metalice sau chiar angioplastia cu balon.
Recomandrile n programarea chirurgiei non-cardiace la pacienii cardiaci stabili/asimptomatici
cu revascularizare anterioar.
Este recomandat a se realiza intervenia chirurgical non-cardiac la pacienii cu implantare de stent metalic
dup minim 6 sptmni i optim dup 3 luni de la intervenie.
Este recomandat a se realiza intervenia chirurgical non-cardiac la pacienii cu implantare de stent farmacologic activ dup 12 luni de la intervenie.
Este recomandat a trimite fr ntrziere la intervenia chirurgical non-cardiac pacienii cu CABG anterior n
ultimii 5 ani.
Ar trebui luat n considerare temporizarea interveniei chirurgicale cu cel puin 2 sptmni la pacienii supui
angioplastiei cu balon
Clasaa Nivelb
IIa
IIa
Clasaa Nivelb
I
Clasaa Nivelb
I
IIa
a=clas de recomandare; b=nivelul de eviden; CABG=by-pass aorto coronarian; BCI=boal cardiac ischemic; VS=ventricul stng; SCA=sindrom
coronarian acut; PCI=intervenie coronarian percutan.
374
6 - Boli specifice
Insuficiena cardiac cronic (ICC)
Pacienii vrstnici cu insuficien cardiac cronic propui

pentru intervenie chirurgical vascular au un risc operator crescut de mortalitate i respitalizare.
Prevalena ICC n populaia adult a fost estimat ntre

1,2% i 1,8% i crete la 8% la pacienii peste 75 de ani.
Recomandrile n insuficiena cardiac cronic
Clasaa Nivelb
Este recomandat s se continue sau s se iniieze IECA (sau BRA la pacienii care nu tolereaz IECA) n timpul
interveniei chirurgicale cu risc intermediar sau nalt, la pacienii stabili cu disfuncie sistolic de VS
Diureticele sunt recomandate n insuficiena cardiac la pacienii cu semne i simptome de congestie
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden; IECA=inhibitori de enzim de conversie a angiotensinei; BRA=blocani ai receptorilor de angiotensin;
VS=ventricul stng
Boala valvular cardiac (BVC)

Pacienii cu BVC au un risc mai mare de complicaii cardiovasculare perioperatorii, n timpul interveniilor chirur-
gicale non-cardiace. Ecocardiografia ar trebui efectuat

la pacienii cu BVC cunoscut sau suspectat pentru a
evalua severitatea i consecinele ei.
Recomandrile n boala valvular cardiac
Clasaa Nivelb
n prezena BVC severe se recomand efectuarea unei evaluri clinice si ecocardiografice si, dac este necesar,
efectuarea tratamentului nainte de intervenia chirurgical non-cardiac.
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden; BVC=boal valvular cardiac
Stenoza aortic (SA) este cea mai ntlnit BVC. Stenoza

aortic sever (definit ca aria valvei aortice <1 cm2, <0,6
cm2/m2 suprafa corporal) constituie un factor de risc
bine stabilit pentru mortalitatea perioperatorie i IM.
Recomandrile n Boala Cardiac Valvular
Clasaa Nivelb
n cazul n care intervenia chirurgical noncardiac este urgent, la pacienii cu SA sever, procedurile ar trebui
s se realizeze sub monitorizare hemodinamic.
La pacieii simptomatici, nlocuirea valvei aortice ar trebui luat n considerare nainte de intervenia chirurgical
electiv.
La pacienii care nu sunt candidai pentru nlocuire valvular, fie din cauza riscurilor mari asociate comorbiditilor severe, fie datorit refuzului pacientului, valvuloplastia aortic cu balon sau implantarea valvei transcateter
poate fi o opiune terapeutic rezonabil nainte de intervenia chirurgical.
IIa
IIa
IIb
a=clas de recomandare; b= nivel de eviden; SA= stenoz aortic
La pacienii asimptomatici cu stenoz mitral (SM) semnificativ (aria valvei <1,5 cm2) i presiunea sistolic n artera
pulmonar >50 mmHg i la pacienii simptomatici, riscul
asociat interveniei chirurgicale non-cardiace este ridicat.
Pacienii pot beneficia de comisurotomie mitral percutan (sau reparare chirurgical deschis) n special nainte
de intervenia chirurgical cu risc crescut.
Intervenia chirurgical non-cardiac poate fi realizat cu
un risc relativ sczut la pacienii cu stenoz mitral nonsemnificativ (aria valvei >1,5 cm2) i la pacienii asimptomatici cu SM semnificativ (aria valvei <1,5 cm2) i presiunea sistolic n artera pulmonar <50 mmHg.
Regurgitarea aortic (RA) i regurgitarea mitral (RM) de

grad nesemnificativ nu cresc n mod independent riscul
complicaiilor cardiovasculare n timpul interveniei chirurgicale non-cardiace. La pacienii asimptomatici cu funcie

VS pstrat i RM sau RA sever, intervenia chirurgical
non-cardiac poate fi realizat cu un risc sczut. Pacienii
simptomatici sau pacienii cu funcie VS alterat (FE
<30%) au risc crescut de complicaii cardiovasculare i
intervenia chirurgical non-cardiac ar trebui realizat
doar dac este cu adevarat nevoie.
Pacienii cu valv protetic pot fi supui interveniei chirugicale non-cardiace fr riscuri adiionale cnd nu exist
evidena unei disfuncii ventriculare sau valvulare. La
aceti pacieni profilaxia endocarditei este recomandat
conform ghidurilor ESC3.
375
7 Monitorizarea cardiac
perioperatorie
Glicemia
Diabetul zaharat este un important factor de risc pentru
complicaiile cardiace perioperatorii i deces. Aceast
condiie favorizeaz ateroscleroza, disfuncia endotelial
i activarea plachetelor i a citokinelor proinflamatorii.
Stresul chirurgical este asociat cu stress hemodinamic i

vasospasm, iar acesta conduce la un status protrombotic,
n timp ce fibrinoliza este inhibat. Aceasta poate conduce la instabilitatea plcilor coronariene preexistente,
formarea de trombi, ocluzia vaselor i IM. De asemenea
hiperglicemia n absena diabetului propriu-zis joac un
rol important, subliniind necesitatea unui management
preoperator al hiperglicemiei, unde este posibil.
Recomandrile pentru controlul i managementul glicemiei perioperator

Este recomandat prevenirea hiperglicemiei postoperatorii (nivele int cel puin sub 10,0 mmol/L(180mg/dL)
cu terapie intensiv cu insulin la adulii dup intervenie chirurgical cu risc nalt sau complicat, ce a necesitat
admisia n unitatea de terapie intensiv.
Prevenirea hiperglicemiei intraoperatorii i postoperatorii cu terapie insulinic poate fi considerat dup
intervenia chirurgical electiv necomplicat
Clasaa Nivelb
I
IIb
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden;
Anestezia
O evoluie optim perioperatorie rezult n urma unei
cooperri strnse ntre cardiologi, chirurgi, pneumologi
i anesteziti. Alegerea agentului anestezic a fost considerat de mic importan, n raport cu evoluia pacien-
tului, cu condiia ca funciile vitale s fie supravegheate n

mod adecvat. Majoritatea tehnicilor de anestezie reduc
tonusul simpatic, ceea ce conduce la vasodilataie i reducerea tensiunii arteriale sistemice. Astfel, managementul
anesteziei trebuie s asigure meninerea adecvat a presiunii de perfuzie a organelor.
Recomandrile n anestezie
La pacienii cu boal cardiac ar trebui considerat anestezia toracic epidural n cazul interveniilor chirurgicale cu risc nalt.
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden;
376
Clasaa Nivelb
IIa
377
378
Operaie urgent
Chirugie electiv
Chirurgie electiv
Chirurgie electiv
Stabil
Instabil
Condiie
cardiac
Risc nalt (> 5%)
Risc intermediar
(1 5%)
Risc sczut (<1%)
Tipul
interveniei
chirugicale
Moderat sau
sczut
Moderat sau
sczut
Excelent sau
bun
Capacitate
funcional
III B
IIa C
IIa C
III B
III B
Nici unul
III B
III B
IC
III C
Ecografie
VS
Nici unul
Nr. factorilor
de risc
IB
IB
IB
IIb B
IIa B
IIa B
III B
IC
IIa C
ECG
IC
IIb B
IIb C
IIb C
III C
III C
III C
III C
III C
Test de
stres*
III A
(fr ajustare)
I B (ajustare)
III A
(fr ajustare)
I B (ajustare)
III A
(fr ajustare)
IIa B (ajustare)
III A
(fr ajustare)
IIa B (ajustare)
III A
(fr ajustare)
IIb B (ajustare)
III A
(fr ajustare)
IIb B
(ajustare)
III B
IC
Beta
blocante**
IC
IC
IC
IC
IIa C
IIa C
IIa C
IC
ACEI**/***
IIb C
IIb C
IIb C
IIb C
IIb C
IIb C
IIb C
IC
Aspirin**
IB
IB
IIa B
IIa B
IIa B
IIa B
IIa B
IC
Statine**
IIb B
IIb B
III B
III B
III C
III C
III C
IC
III C
Revascularizare
coronarian****
Factori de risc: angina pectoral, IM, insuficiena cardiac, accident vascular cerebral/atac ischemic tranzitor, disfuncie renal(creatinina>170 mol/L sau 2 mg/dL sau clearence al creatininei <60 mL/min), diabet zaharat.
Tipul interveniei chirurgicale: risc de IM i deces de cauze cardiace n 30 zile dup intervenie. *Teste non-invazive nu doar pentru revascularizare dar i pentru consilierea pacientului, schimbarea managementului perioperator n relaia cu tipul de intervenie chirurgical i tehnica de anestezie. **Iniierea terapiei medicamentoase, dar n cazul unei intervenii chirurgicale de urgen, continuarea tratamentului administrat n mod curent.
Aspirina ar trebui continuat dup implantarea stentului.***n prezena disfunciei de VS (fracia de ejecie 40%). **** Recomandrile de clas I pentru revascularizare sunt n concordan cu ghidurile ACC/AHA 2004:
1. Angin stabil i afectare semnificativ de trunchi comun de arter coronar stng; 2. Angin stabil i afectare trivascular, n special cnd fracia de ejecie a VS < 50%; 3. Angina stabil i afectare bicoronarian cu
stenoz proximal semnificativ de arter descendent anterioar i fie cu fracie de ejecie <50%, fie ischemie demonstrabil la testele non-invazive. 4. Angina instabil cu risc nalt sau non-STEMI; 5. STEMI acut.
ECG=electrocardiogram; VS=ventricul stng; IM=infarct miocardic; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare de ST
Chirurgie electiv
Urgen
Pas
Bibliografie
(1)
(2)
Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, Boersma E,

Budaj A, Fernandez-Aviles F, et al. Ghid de diagnostic i tratament al sindroamelor coronariene
acute fr supradenivelare de segment ST. Eur
Heart J 2007; 28(13):1598-660
Van de Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom- Ludqvist C, Crea F, Falk V, et.al. Managementul infarctului miocardic acut cu supradenivelare persistent
de segment ST: Grupul de Lucru al Societii Europene de Cardiologie pentru Managementul

Infarctului Miocardic Acut cu Supradenivelare de
Segment ST Eur Heart J 2008; 29(23):2909-45
(3)
Gilbert G, Hoen B, Tornos P, Thuny F, Prendergast

B, Vilacosta I, et al. Ghidul de prevenie, diagnostic
i tratament al endocarditei infecioase (versiunea
nou 2009). Eur Heart J 2009;doi:10.1093/eurheartj/ehp285
Traducere coordonat de Dr. Mihaela Marin rlea, Dr. Radu Ciudin, efectuat de Dr. Ruxandra Negoi,
Dr. Alexandru Alecu, Dr. Cornelia Clinescu, Dr. Ctlina Diaconu, Dr. Cosmin Clin, Dr. Ionela Codoiu.
379
Glosar
ACC
ACD
ACEF
ACO
ACX
ADA
ADA
ADN
ADP
AHA
AINS
AIT
AMI
AP
API
ARE
ARR
Colegiul American de Cardiologie

Artera coronar dreapt
Age, creatinin, ejection fraction
Anticoagulare oral
Artera circumflex
Artera descendent anterioar
Asociaia American pentru Diabet
Acid dezoxiribonucleic
Adenozin Difosfat
Asociaia American a Inimii
Antiinflamatoare nesteroidiene
Accident ischemic tranzitor
Artera mamar intern
Artera pulmonar
Angin pectoral instabil
Antagonist al receptorului endotelinei
Reducerea riscului absolut/ 1000 persoanean
AS
Atriu stng
ASA
Acid acetil salicilic
ASA
Ablaie septal percutan cu alcool
ASV
Aritmie supraventricular
ATI
Anestezie Terapie Intensiv
ATP
Adenozin trifosfat
AV
Atrioventricular
AV
Aritmie ventricular
AVC
Accident vascular cerebral
AVK
Antagonist de vitamin K
AVP
Arginin vasopresin
BAV
Bloc atrioventricular
BAP
Boal arterial periferic
BB
Betablocant
BC
Boal coronarian
BCC
Boal cardiac congenital
BCCa
Blocant al canalelor de calciu
BCI
Boal cardiac ischemic
BCIA
Balon de contrapulsaie intraaortic
BCMV
Boal coronarian multivascular
BCV
Boli cardiovasculare
BMS (bare metal stent)
Stent metalic simplu
BNP
Peptidul natriuretic tip B
BNS
bpm
BPCO
BR
BRA
BRC
BRD
BRS
BC
BVC
BVOP
CABG
CARE
CAS
CAV
CAVD
CCD
CCS
CDI
CDIV
CE
CEA
CEC
CF-OMS
Boal de nod sinusal

Bti pe minut
Boal pulmonar cronic obstructiv
Bloc de ramur
Blocant de receptor de angiotensin
Boal renal cronic
Bloc de ramur dreapt
Bloc de ramur stng
Boal de esut conjunctiv
Boal valvular cardiac
Boal veno-ocluziv pulmonar
By-pass aortocoronarian
Cholesterol and Reccurent Events Trials
Stentare de arter carotid
Canal atrio-ventricular
Cardiomiopatie aritmogen de ventricul drept
Cateterism cord drept
Canadian Cardiovascular Society
Cardiodefibrilator intravenos
Consumul de droguri intr
Endarterectomie carotidian
Circulaie extracorporeal
Clasele funcionale stabilite de Organizaia
Mondial a Sntii
CHADS2 Insuficien cardiac, Hipertensiune, Vrst,
Diabet Zaharat, AVC (Dublat)
CHA2DS2-VASc Insuficien cardiac, Hipertensiune,
Vrst 75 (Dublat), Diabet Zaharat, AVC
(dublat) Boli vasculare, Vrst 65-74 i Sexul
(Feminin).
CHD
Afeciuni cardiace coronariene
CMD
Cardiomiopatie dilatativ
CMH
Cardiomiopatie hipertrofic
CMHO Cardiomiopatie hipertrofic obstructiv
CoA
Coarctaie de aort
CPA
Cateter arterial pulmonar
CPAP
Ventilaie cu presiune pozitiv continu
CPG
Comitetul Ghidurilor Practice
CRT
Terapie de resincronizare cardiac
CRT-D
CRT cu funcie de defibrilator cardiac
381
Glosar
CRT-P
CSC
CT
CV
CVP
DABiV
DAE
DAVS
DC
DCI
DDD
DES
DMF
CRT cu funcie de stimulator cardiac

Compresia sinusului carotidian
Tomografie computerizat
Cardiovascular
Complexe ventriculare precoce
Dispozitiv de asistare biventricular
Defibrilator automat extern
Dispozitiv de asistare a VS
Debit cardiac
Defibrilator cardiac implantabil
Stimulator cardiac bicameral
Stent farmacologic activ
Diabet determinat prin glicemie jeun=7
mmol/L i glicemia la 2 ore < 11,1 mmol/L
DMP
Diabet determinat de glicemie la 2 ore= 11,1
mmol/L i glicemia jeun < 7 mmol/L
DSA
Defect septal atrial
DSV
Defect septal ventricular
DTDVS Diametrul telediastolic al VS
DVS
Disfunie ventricul stng
DZ
Diabet Zaharat
EAAV
Evenimente aparent amenintoare de via
EAP
Endarterectomie pulmonar
EAPCI
Societatea European de Intervenii Percutanate Cardiovasculare
EASD
Asociaia European pentru Studiul Diabetului
EI
Endocardita infecioas
EIDI
Endocardit infecioas legat de dispozitive
implantabile
EIHN
Endocardit infecioas cu hemoculturi negative
ECG
Electrocardiogram
ECMO
Oxigenator extracorporeal cu membran
EEG
Electroencefalograma
EHRA
Societatea European de Ritmologie
EIP
Etapa intermediar pretransplant
EP
Electrofiziologic
EP
Embolie pulmonar
EPP
Enteropatia prin pierdere de proteine
ESA
Societatea European de Anestezie
ESC
Societatea European de Cardiologie
ETE
Ecocardiografie transesofagian
ETT
Ecocardiografie transtoracic
EVN
Endocardit pe valve native
EPV
Endocardita pe proteze valvulare
EVP
Endocardit pe valve protetice
FA
Fibrilaie atrial
FE
Fracie de ejecie
FEVD
Fracia de ejecie a VD
FEVS
Fracia de ejecie a VS
FFR
Rezerv funcional de flux
FOP
Foramen ovale patent
FPG
Glicemie jeun
FV
GI
Gastrointestinal
GIK
Glucose insulin potassium
GPIIbIIIa Glicoproteina IIb-IIIa
GP
Glucoz plasmatic
GPT
Gradient presional transpulmonar
GUCH
Pacieni aduli cu boal cardiac congenital
HAS-BLED Hipertensiune, Afectarea funciei renale /
hepatice (1 punct fiecare), AVC, Hemoragii n
382
HbA1c
HDL
HFA
HGMM
HIV
HIT
HN
HO
HPS
HTA
HTP
HTPA
HTPAI
HTPCT
HV
HVS
HTP
IC
ICA
ICC
ICD
ICT
IECA
IFG
IGF
IGH
IM
IMA
IMC
INR
IRM
VP
LDL
LVOTO
MACE
MACCE
MCF
MET
MG
MODY
ms
MSC
NCDR
NIH
NNT
NS
NSTEMI
NYHA
OMS
OTEVD
OTEVS
PAP
PCA
PCB
antecedente sau predispoziie spre sngerare,

INR labil, Vrstnic (>65), Consum concomitent de medicamente / alcool ( 1 punct fiecare).
Hemoglobin glicozilat
Lipoproteine cu densitate crescut
Heart Failure Association
Heparin cu greutate molecular mic
Virusul imunodeficienei umane
Trombocitopenia indus de Heparin
Heparin nefracionat
Hipotensiune ortostatic
Heart Protection Study
Hipertensiune arterial
Hipertensiune arterial pulmonar
Hipertensiune arterial pulmonar idiopatic
Hipertensiune pulmonar cronic
tromboembolic
His-ventricle
Hipertrofie ventricular stng
Insuficien cardiac
Insuficien cardiac acut
Insuficien cardiac cronic
Cardiodefibrilator implantabil
Istmul cavotricuspidian
Inhibitor de enzim de conversie a angiotensinei
Alterarea glicemiei bazale
Toleran alterat la glucoz
Alterarea homeostaziei glucozei
Infarct miocardic
Infarct miocardic acut
Index de mas corporal
International normalized ratio
Imagistic prin rezonan magnetic
nlocuire valvular pulmonar
Lipoproteine cu densitate mic
Obstrucia tractului de ejecie al VS
Evenimente adverse cardiace majore
Evenimente adverse cardiace sau cerebrale
majore
Manevre de contrapresiune fizic
Echivalent metabolic
Medic generalist
Maturity- Onset Diabetes in the Young
Milisecunde
Moarte subit cardiac
National Cardiovascular Database Registry
Institutul Naional de Sntate
Numr de pacieni care necesit tratament
Nesemnificativ
Infarct miocardic fr supradenivelare ST
New York Heart Association
Leziuni obstructive ale tractului de ejecie al
VD
Leziuni obstructive ale tractului de ejecie al
VS
Presiunea n artera pulmonar
Persistena de canal arterial
Presiunea capilar blocat
Glosar
PCI
PCM
PCR
PDEI
PEEP
PET
PMS
PTC
PUFA
PVC
PVD
pVO
QoL
RA
RCP
RCVS
RP
RM
RMC
RNG
RRR
RS
RT
RVP
RVS
SA
SAB
SAM
SE
SC
SCA
SCA-NSTE
Angioplastie coronarian
Primul contact medical
Reacia de polimerizare n lan
Inhibitor de fosfodiesteraz
Ventilaie cu presiune endexpiratorie pozitiv
Tomografie cu emisie de pozitroni
Perfuzie miocardic la stres
Pierderea tranzitorie a contienei
Acizi grai polinesaturai
Complexe ventriculare premature
Presiunea n VD
Consumul maxin de oxigen
Calitatea vieii
Regurgitare aortic
Resuscitare cord pulmon
Reconstrucie chirurgical a VS
Regurgitare pulmonar
Regurgitare mitral
Rezonana magnetic cardiac
Reglarea normal a glucozei
Reducerea riscului relativ
Ritm sinusal
Regurgitare tricuspidian
Rezistena vascular pulmonar
Rezistena vascular sistemic
Stenoza aortic
Septostomie atrial cu balon
Micare sistolic anterioar
Studiu electrofiziologic
Suprafaa corporal
Sindrom coronarian acut
Sindrom coronarian acut fr supradenivelare
de ST
SCR
Studiul clinic randomizat
SEF
Studiu electrofiziologic
SI
Sond intern de nregistrare
SM
Stenoz mitral
SMU
Serviciul medical de urgen
SP
Stenoza pulmonar
SPECT
Tomografie computerizat cu emisie de fotoni
Spit
Spitalizare
SQTL
Sindrom de QT lung
SsubAo Stenoza subaortic
SSC
Sindrom de sinus carotidian
STEMI
Infarct miocardic cu supradenivelare de ST
STPO
Sindromul tahicardiei posturale ortostatice
STS
Society of Thoracic Surgeons
SVV
Sincopa vaso-vagal
unt S-D unt stnga-dreapta
unt D-S unt dreapta- stnga
TA
Tensiune arterial
TAF
Tahicardie atrial focal
TAM
Tahicardie atrial multifocal
TC
Transplant cardiac
TCS
Trunchi comun coronar stng
TE
Tromboembolism
TE
Test de efort
TECP
Test de efort cardiopulmonar
TEP
Tromboembolism pulmonar
TEVS
Tractul de ejecie al VS
TF
Tetralogie Fallot
TG
Trigliceride
TMO
Terapie medical optim
TMS
TP
TPSV
TRAV
TRNAV
TRC
TRC-D
TRC-P
TRNSC
TROI
TSV
TTOG
TV
TV
TVNS
TVM
TVPC
USIV
UTIC
UW
VBVSi
VCI
VE/CO2
VEM
VD
VDDC
Vmax
VS
VSH
VTDVS
VTSVS
WHO
6MWT
Testul mesei nclinate

Tratament propriu-zis
Tahicardie paroxistic supraventricular
Tahicardia prin reintrare atrioventricular
Tahicardia prin reintrare n nodul atrioventricular
Terapia de resincronizare cardiac
TRC cu funcie de defibrilator cardiac
TRC cu funcie de stimulator cardiac
Timp de recuperare a nodului sinusal corectat
Tahicardie reciproc ortodromic incesant
Tahicardii supraventriculare
Test de toleran oral la glucoz
Tahicardie ventricular
Tromboz venoas
Tahicardie ventricular nesusinut
Transpoziie de vase mari
Tahicardie ventricular polimorf
catecolaminergic
Ultrasonografie intravascular
Unitate de terapie intensiv coronarian
Uniti Wood
Volumul btaie al ventriculului stng indexat
Vena cav inferioar
Raportul ventilaie/ dioxid de carbon
Volumul eritrocitar mediu
Ventricul drept
Ventricul drept dublu cameral
Velocitatea Doppler maxim
Ventricul stng
Viteza de sedimentare a hematiilor
Volum telediastolic al VS
Volumul telesisolic al ventriculului stng
Testul de mers 6 minute
383

Esc 2011 1

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Esc 2011 1

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Compendiu de

ghiduri ESC prescurtate

Toate drepturile editoriale aparin Societii Europene de Cardiologie.

Comitetul ESC de Ghiduri de Practic

Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare ........................................1

Ghidul european de prevenie a bolilor cardiovasculare n practica clinic ................................................. 3

Managementul hipertensiunii arteriale .........................................................................................................................17

Combinaii posibile ntre anumite clase de medicamente antihipertensive ..................................26

Diabetul, prediabetul i bolile cardiovasculare...........................................................................................................35

Ghid de diagnostic i tratament al sindroamelor coronariene acute fr supradenivelare de

Infarctul miocardic acut (IMA) ...........................................................................................................................................69

Angina stabil ............................................................................................................................................................................77

Strategii pentru diagnostic i imagistic preintervenional ..................................................................95

Cardiomiopatia hipertrofic .............................................................................................................................................115

Ghid de diagnostic i tratament al bolilor pericardului .......................................................................................125

Seciunea VII: Bolile cardiace congenitale ...................................... 139

Ghid de management al bolilor cardiace congenitale la aduli .....................................................................141

Sarcina i bolile cardiovasculare .....................................................................................................................................161

Seciunea X: Endocardita infecioas........................................... 183

Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare .........................................................201

Aritmiile supraventriculare ................................................................................................................................................219

Ghid de management al fibrilaiei atriale ..................................................................................................................239

Diagnosticul i managementul sincopei....................................................................................................................263

Aritmiile ventriculare i prevenia morii subite .......................................................................................................277

Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac ...........................................................................................295

Boala de nod sinusal.............................................................................................................................................296

Definiia universal a infarctului miocardic ...............................................................................................................305

Diagnosticul i managementul emboliei pulmonare acute .............................................................................313

Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice ...............................................................325

Seciunea XVI: Actualizarea recomandrilor Ghidurilor Societii Europene de

Actualizarea recomandrilor Ghidurilor Societii Europene de Cardiologie asupra terapiei

Terapia de resincronizare cardiac cu funcie de cardiostimulator/defibrilator la

Prefa la a doua ediie n limba romn

Dr. Dan Deleanu

Prof. Dr. Carmen Ginghin

Toate ghidurile Societii Europene de Cardiologie sunt

Prin definiie, ghidurile de buzunar pot furniza cele mai

Trecerea n revist a ghidurilor:

implementare sunt necesare i reprezint o component

Sarcina scrierii Ghidurilor sau Documentelor de Consens

Dovezi i/sau acord general c un anumit tratament sau procedur este

Dovezi contradictorii i/sau o divergen de opinie privind utilitatea/

Ponderea dovezilor/opiniilor este n favoarea utilitii/eficienei

Utilitatea/eficiena sunt mai puin admise de dovezi/opinii

Date obinute din multiple studii clinice randomizate sau meta-analize

Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare

Membrii Grupului de Lucru

Arno W. Hoes, Utrecht (Olanda) (ESGP/FM/Wonca)

Ali experi care au contribuit la pri ale acestui ghid:

2. Alexandra Dudina, Dublin (Irlanda)

2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana

Carta European a Sntii Inimii i

Carta European a Sntii Inimii sprijin dezvoltarea

Capitolul 1: Prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic

Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare

De ce este necesar elaborarea unei strategii de prevenie n practica clinic?

Care sunt obiectivele acestui ghid?

Caracteristicile persoanelor care tind s

Care sunt prioritile pentru prevenia

Capitolul 1: Prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic

Care sunt obiectivele preveniei BCV?

Cnd evaluez riscul cardiovascular (CV)?

Dac pacientul o solicit.