UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

GRIGORE T. POPA

Aplicaii ale roboticii

n medicin

Grupa 31, Seria E, An I

Generalitati despre robotica medicala

Din cele mai vechi timpuri imaginatia omenirii a fost preocupata

de ideea realizarii unei masini dotate cu inteligenta artificiala care sa
execute operatii similare cu cele efectuate de om.
Actualmente prin roboti in sens larg, diversi autori inteleg lucruri
diferite.Insa, un robot poate fi definit ca un dispozitiv automat capabil sa
execute operatii fizice in conditii asemanatoare cu unele insusiri umane,
cum sunt: facultatea de adaptare, autodeterminarea, aptitudinea de
invatare si, in special, capacitatea de reprezentare a lumii, de predictive si
de programare SAU: un robot este definit ca o main ce poate semna
fiinei umane i care ndeplinete mecanic sarcinile acesteia, fiind lipsit
de emoii i sentimente sau o main care utilizeaz o inteligen
apropiat de cea uman. Tehnologia roboilor a fost utilizat deja de
muli ani n diferite domenii, altele dect cele medicale, aa cum sunt
industria automobilelor, mediul subacvatic, spaiul extraterestru sau
zonele cu risc de radiaii nucleare.
Pe de alta parte, robotica este o notiune mai larga, care nu se
limiteaza la o masina concreta, ci se refera la un anumit mod de a efectua
anumite activitati. Activitati ce pot fi fizice sau intelectuale din care cauza
se poate vorbi de program-robot, masina-robot sau sistem-robot.
Caracteristicile principale ale robotilor sunt urmatoarele:

Sunt realizati pentru a executa in principal operatii de

manipulare, deplasare si transport, care necesita viteza si
exactitate dar pentru forte limitate

Sunt dotati cu mai multe grade de libertate ( intre 2- 6 ),

astfel incat sa poata executa operatii complexe, fiecare
fiind controlata de unitatea de conducere

Sunt autonomi, functionand fara interventia sistematica a

omului

Sunt dotati cu o memorie reprogramabila capabila sa

conduca aparatura necesara pentru executarea unor
operatii care pot fi schimbate prin modificarea programului
initial

Sunt dotati cu o capacitate logica, in general foarte

redusa, cu ajutorul careia pot executa incercari si alege
intre doua alternative, precum si a schimba semnale de
aprobare cu alte aparaturi.
2

Caracteristicile tehnice ale robotilor includ: dimensiuni, valorile

deplasarilor realizabile, precizia, repetabilitatea, numar de grade de
libertate, tipul de actionare, greutatea robotului, volumul spatiului de
lucru, capacitate sistemului de comanda si control, viteza, sarcina
transportabila, conditii de lucru, posibilitatea de a dispune de mai multe
brate de lucru etc.

Sistemele robotice chirurgicale

Sistemele robotice au fost introduse intr-o interventie chirurgicala,
si anume in
extinde

microchirurgie care reprezinta o potentiala schimbare in a

abilitatile

umane

asupra

modului

in

care

se

efectueaza

interventiile chirurgicale. Aceasta lucrare prezinta in prima faza o aplicatie

chirurgicala in cadrul unei anchete asupra operatiilor microscopice, de
navigare, de precizie.Pentru a da randament operatiunea, chirurgii au
efectuat

nefrectomii

experienta.Doi

bilaterale,

rezidenti

au

splenectomii

experimentat

pe

animalele

folosind

doar

de

tehnica

conventionala: 8 sobolani au fost folositi in fiecare din cele 3 grupuri de

tratament formate. Cei doi au tratat cate 4 sobolani din fiecare grup.
Timpul total al operatiei, pierderile de sange, prejudiciile vasculare si
supravietuirea animalelor au fost inregistrate si convertite la un scor de
performanta. Apoi, acestia au lucrat mai lent folosind instrumente de
microchirurgie, insa rezultatul a fost acelasi ca in cazul unei operatii
clasice. Microchirurgia a fost bine primita de intregul cadru medical si in
scurt timp aceasta a fost aplicata si la om, ea fiind o tehnica precisa fara
risc

de

esec

prin

care

orice

operatie

atinge

performanta.

Elementul calitativ esential care marcheaza trecerea de la robotii

simpli la robotii inteligenti este trecerea de la domeniul stabilirii
(programarii) miscarile robotului la domeniul stabilirii obiectivelor activiatii
robotului, cu alte cuvinte, ceea ce se specifica nu mai sunt miscarile
robotului,

ci

obiectivele

pe

care

acesta

trebuie

sa

le

realizeze.

O caracteristica importanta a sistemelor-robot inteligente (masinirobot sau programe-roboti) este faptul ca ele interactioneaza cu un
univers-real sau simulat- incomplet cunoscut. Rezolvarea unei probleme
de catre un asemnea sistem-robot comporta doua aspecte:

Predeterminarea operatiilor concrete ce trebuie executate

pentru realizarea obiectivului propus, deci generarea de
planuri

Comanda actiunii robotului in universul respectiv, deci

executarea planurilor

Exista o redondanta de informatie foarte mare intre privirea si pipairea

unor obiecte. Omul foloseste aceasta redondanta selectand senzorii cei
mai comozi pentru executarea unei actiuni particulare.
In cazul robotilor, redundanta informatiei senzoriale este necesara pentru
a valida corectitudinea unei informatii si pentru a mari fiabilitatea
sistemului( la avaria unei categorii de senzori, actiunea robotului continua
cu informatia furnizata de alte categorii de senzori).
Robotica medicala vine in ajutorarea pacientilor cu proteze,
orteze, proteze auditive si vizuale pt ca acestea nu executa modificari
asupra mediului, dar si in ajutorarea pacientilor handicapati precum si
ajutorarea practicantilor(medici) in microchirurgie, endochirurgie si
telechirurgie.
Utilizarea robotilor la ajutorarea handicapatilor Sarcini : alimentatie,
igiena, casnice, comunicare, hobby . Cerinte impuse robotului
transparenta functionala : montarea, invatarea handicapului, limite in
utilizare(mecanice, comanda si control, securitate), intretinere,
dependenta, biologie, financiare.
Chirurgia a profitat relativ trziu de avantajele acestei tehnologii.
Utilizarea iniial a roboilor n chirurgia a nceput la sfritul anilor 80
cnd un robot industrial a fost utilizat pentru a susine instrumentele
pentru biopsie stereotactic n neurochirurgie. Tot la sfritul anilor 80
IBM a construit primul robot utilizat n practica clinic, numit Robo-doc.
Prima utilizare a unui robot n chirurgia uman a fost pentru o rezecie
transuretral a prostatei. n 1993 Computer Motion, Inc., a introdus un
bra controlat prin voce, AESOPTM (Automated Endoscopic System for
Optimal Positioning), utilizat pentru susinerea instrumentelor, a opticului
n chirurgia laparoscopic. Varianta sa, AESOPTM 2000 este primul robot
controlat prin voce uman aprobat de Food and Drug Administration din
4

Statele Unite. n 1998 Reichenspurner a introdus n practic, n Germania,

Sistemul Robotic Microchirurgical ZEUS. Astzi, cel mai complex i mai
eficient robot aflat n uz este sistemul daVinci,la care se va face referire
mai

tarziu.
Odat cu naterea laparoscopiei i tehnologiei informaiei,

chirurgia a trecut ntr-o nou er. Dezvoltarea roboilor chirurgicali este

motivat n primul rnd de dorina i necesitatea de a spori eficacitatea
interveniilor. Aciunile medicale sunt alese pe baza informaiilor de la
diverse surse, incluzand datele specifice ale pacientului (semne vitale i
imagini ale esuturilor i organelor corpului uman), cunotine generale
medicale (atlase ale anatomiei umane) i experiene medicale.
n primul rnd, un robot poate ndeplini, de obicei, lucruri cu o mult
mai mare precizie dect omul. Aceasta furnizeaz o prim motivaie n
utilizarea sistemelor CAD/CAM. Roboii pot fi utilizai cu succes n cazul n
care pacientul a fost radiat (de exemplu cu radiaii X), nepunandu-se
astfel n pericol sanatatea echipei medicale.
n contrast cu roboii industriali, roboii chirurgicali sunt rareori
desemnai s nlocuiasc un membru al echipei chirurgicale sau de
intervenie. Ei sunt destinai s ajute echipa medical prin intervenii de
precizie sau care nu pot fi fcute pe cale uman.
Sistemele

robotice

chirurgicale

sunt

utilizate

astzi

pentru

aplicarea procedurilor invazive n tratamentul chirurgical al bolilor n

domenii ca: neurochirurgie, cardiologie, toracic, ortopedie, urologie,
ginecologie, chirurgie general. n timp ce chirurgia cardiac i cea
urologic au luat avnt, chirurgia general este nc la nceput. Doar
cteva operaii sunt fcute n zilele noastre utiliznd roboi n domeniul
chirurgiei generale.
Chirurgia robotic a demonstrat urmtoarele avantaje: siguran i
fiabilitate, ofer o mai bun vizualizare a organelor interne, distrugerea
esuturilor sntoase este minim, durata de spitalizare, n majoritatea
cazurilor, este sub 24 de ore, crete dexteritatea i nivelul de precizie
(precizia interveniei este sub o sutime de milimetru), impactul psihologic
5

asupra pacientului este sczut semnificativ, riscul unor tieturi greite

(secionarea de vase, atingerea unor nervi) este minim, riscul apariiei
infeciilor este minim, se pot realiza intervenii imposibile pe cale clasic.
Ca dezavantaje putem enumera: ergonomia sistemului este
sczut i impune un numr mare de ore de pregtire, chirurgul nu simte
esuturile (nu are feedback tactil), spaiul ocupat de un astfel de sistem n
sala de operaie este mare, iar preul unui sistem este foarte ridicat.
n cercetare a fost util clasificarea roboilor chirurgicali ca sisteme
de asisten medical (aa numita chirurgie CAD).

Chirurgia CAD/CAM
Teoria de baz CAD/CAM este aceea de a ne ajuta de un calculator
pentru a modela un corp, crend o fotocopie a acestuia. Corpul va fi
fabricat, transfernd astfel fotocopia ntr-o realitate fizic. n domeniul
medical, planificarea aceasta reprezint partea CAD, iar intervenia
reprezint

partea

CAM.

Pentru

face

analogie,

aprecierea

postoperatorie corespunde cu managementul calitii totale (TQM).

n figura 1 este prezentat un proces n bucl nchis:

1) construcia

modelului

specific

pacientului

planul

de

intervenie;
2) nregistrarea modelului i planului pacientului;
3) utilizarea tehnologiei pentru asistarea i ducerea planului la bun
sfrit;
4)

aprecierea rezultatelor chirurgiei CAD/CAM prin sublinierea

analogiei dintre medicina integrat pe calculator i fabricarea integrat cu
ajutorul calculatorului.

Fig. 1. Arhitectura sistemului chirurgical CAD/CAM, unde faza preoperetorie

este cea CAD, faza intraoperatorie este CAM i cea postoperatorie este TQM
Cel mai bun exemplu de chirurgie CAD/CAM este sistemul
ROBODOC. Acesta a fost dezvoltat pentru nlocuirea total a oldului i a
genunchiului (Fig. 2). n aceast chirurgie, articulaia pacientului este
nlocuit de o protez artificial. Pentru old, o protez este montat n
femur i cealalt n pelvis, crendu-se astfel o cavitate articulaie-sfer.
Pentru genunchi, o protez este montat n femur i alta n tibie, crenduse

astfel

articulaie

tip

balama.

Cercetarea privind sistemul ROBODOC a nceput la mijlocul anilor

80, fiind parte a unui proiect ntre IBM i Universitatea Davis din
California. La acel timp, tehnica convenional pentru chirurgia nlocuirii
oldului i genunchiului a constat n planificarea 2D (utiliznd radiaii X) i
metode manuale pentru planificarea oaselor.
Motivaia introducerii robotului a fost de a mbunti precizia
procedurii (montarea protezelor n locurile corecte i ajustarea corect a
oaselor). Tehnica sistemului este de a utiliza o tomografie computerizat
(CT) pentru planificarea 3D i un robot pentru tierea automat a oaselor.
Planificarea (chirurgia CAD) este efectuat cu staia de lucru ORTHODOC.
Aceasta permite chirurgului s poziioneze grafic modelul 3D al protezei
cu ajutorul imaginilor tomografiei. Aadar, planul chirurgical poate fi
transferat de la sistemul de coordonate al tomografiei computerizate la
7

sistemul de coordonate al robotului. Robotul va prelucra oasele n

concordan cu planul utiliznd o scul de frezat foarte rapid.

Fig. 2. Sistemul ROBODOC folosit n chirurgia ortopedic. a) robotul este folosit pentru
nlocuirea total a oldului; b) prim-plan n timpul frezrii unui os femural

Asistena chirurgical
Interveniile chirurgicale reprezint un proces interactiv, foarte
multe decizii lundu-se n sala de operaie i executate imediat . Scopul
sistemelor medicale, incluznd chirurgia robotic, nu este de a nlocui
medicul cu o main, ci de a spori abilitatea de a trata pacienii.
Sunt dou argumente de baz n favoarea utilizrii roboilor:
- mbuntirea manipulrii i preciziei chirurgului;
- sporirea numrului de senzori i manipulatori (de exemplu mai
multe brae).
n

primul

superumane,

ca

caz,
de

sistemul
exemplu

poate

da

vizualizarea

chirurgului
cu

raze

X,

capabiliti
eliminarea

tremuratului minilor, abilitatea de a executa operaii precise n interiorul

corpului uman.
O

subclas

special

este

reprezentat

de

sistemele

telechirurgicale, acestea permind chirurgului s opereze pacieni la

8

distane care pot ncepe de la civa metri i ajungnd chiar pn la mii

de kilometri. Instrumentele necesare operaiei sunt manevrate cu ajutorul
joistick-urilor, head tracker-elor sau prin controlul vocii.
Un astfel de sistem telechirurgical este reprezentat de robotul da
Vinci.

Sistemul telechirurgical da Vinci

Sistemul telechirurgical da Vinci a fost dezvoltat de Intuitive
Surgical, Inc. Acesta este, datorit vizualizrii 3D HD (High Definition),
controlului i preciziei ridicate, unul dintre cele mai avansate platforme
chirurgicale existente la ora actual. A fost denumit astfel pentru c
Leonardo da Vinci a inventat primul robot. Cu sistemul daVinci, n 1998,
Carpentier a realizat la Paris prima intervenie cardiac asistat de robot,
o nlocuire de valv mitral.
Se compune din 3 componente interconectate prin intermediul unei
reele:
- consol chirurgical ergonomic
- masa chirurgical i cele 4 brae robotice interactive
- sistemul de vizualizare 3D HD
Sistemul da Vinci a fost proiectat pentru a spori eficacitatea
operaiilor chirurgicale i a realiza proceduri ct mai complexe. Acesta nu
poate fi programat, nu poate lua decizii. El transmite micarea dat de la
consol

de

ctre

chirurg

ntr-o

micromicare

corespondent

instrumentelor aflate n interiorul pacientului.

Sistemul permite chirurgului s opereze n condiii confortabile,
reducndu-i astfel oboseala. Acesta st aezat n faa consolei, la civa
metri de pacient, observnd prin intermediul sistemului de vizualizare
imaginea real a cmpului chirurgical, n timp ce opereaz n timp real
prin incizii mici i precise, utiliznd instrumente electromecanice.
9

O varietate de moduri de control pot fi selectate de la consol cu

ajutorul pedalelor i a joistick-urilor i utilizate cu scopul de a determina
micarea braelor robotului.
O parte importanta a instalatiilor isi gasesc aplicarea in mediul
chirurgical si au drept scop deservirea unor procese tehnologice. In
aceasta

categorie

intra

manipulatorele,

instalatiile

master-slave,

pedipulatoarele etc.
Robotii

master-slaveau

aplicatii asemanatoare

cu cele ale

manipulatoarelor.Ele sunt constituiate din cate doua lanturi cinematice

deschise, primul lant master, cel de-al doilea slavecopiaza la scara
aceasta miscare , efectuand operatii de manipulare.Legatura dintre
mastersi slavepoate fi realizata cinematic spre exemplu prin arbori si
angrenaje sau prin telecomanda - spre exemplu prin unde radio.
Dup cum se poate observa n figura 3, sistemul se compune dintro parte master i una slave. Partea slave este cea de lng masa de
operaie. Aceasta are 3 sau 4 brae robotizate care pot manipula
endoscopul stereo sau instrumente chirurgicale ca de exemplu foarfeci,
bisturie, cleti etc. Partea master este reprezentat de consola de control.

Fig. 3. Sistemul telechirurgical da Vinci

10

Dr Adrian Lobontiu: Robotul Chirurgical da Vinci in activitate in blocul

operator la Spitalul Henri Mondor

Caracteristici i beneficii:
1) vizualizare 3D HD

a)
b)
Fig. 4. a) Sistemul de vizualizare. b) Imagine din timpul unei operaii
- primul sistem robotic chirurgical cu vizualizare 3D HD
- rezoluia de vizualizare dubl furnizeaz clariti i detalii ale
esuturilor foarte mari
- zoom-ul digital reduce interferenele dintre endoscop i
instrumente

11

Sistemul de vizualizare include un endoscop 3D de

mare rezoluie (figura 5) cu dou canale independente de
vizualizare, interconectate cu dou monitoare color de mare
definiie. Sistemul incorporeaz, de asemenea, aparatur de
procesare a imaginilor, incluznd camere video de mare
performan, aparatur de reducere a zgomotului etc.
Fig. 5. Endoscop
Vederea stereo este transmis de la endoscop la consola de
control.
2) control, dexteritate i precizie ridicate
- controlul precis al instrumentelor EndoWrist (instrumente
specifice da Vinci cu 7 grade de libertate, 90 n articulaie)

Fig. 6. Instrumente EndoWrist

- gradarea micrii i reducerea vibraiilor
- braele robotului, subiri i telescopice, furnizeaz un mai bun
acces asupra pacientului i o incizie foarte precis
- grade mari de libertate ale micrii braelor
- ergonomie ridicat
3) rapid, foarte simplu de manevrat, interfa modern
- monitorizarea pacientului n timpul operaiei
- conexiune cu fibr optic
- monitor integrat touchscreen
- telestaie pentru mbuntirea comunicaiei ntre membrii
echipei de intervenie

12

- afiajul TilePro (Fig. 7) furnizeaz informaiile critice despre

pacient n timpul operaiei.

Fig. 7. Afiajul TilePro i cele 4 brae ale robotului

Sistemul Da Vinci conine pn la 4 brae electromecanice care

manipuleaz instrumentele n interiorul pacientului. Instrumentele i
camera se ataeaz foarte uor braelor i sunt repoziionate uor de
ctre chirurg din consol.
Primele
chirurgului.

dou

Acestea

brae
in

reprezint

mna

instrumentele

dreapt

EndoWrist.

Al

stng
III-lea

bra

poziioneaz endoscopul, permind chirurgului s schimbe uor, s

roteasc, mreasc sau deplaseze din consol cmpul de vizualizare.
Aceast mobilitate elimin necesitatea unui asistent de a ine camera.
Al

IV-lea

bra

este

opional.

Acesta

sporete

capabilitile

chirurgicale prin posibilitatea montrii unui al III-lea instrument EndoWrist,

ndeplinind astfel sarcini suplimentare ca de exemplu: aplicarea unui
dispozitiv de msurare a contraciilor inimii, de a prinde copci etc.
Chirurgul poate controla simultan dou brae prin apsarea
pedalelor de sub consol.

Instrumentele EndoWrist

sunt proiectate s aib 7

grade de libertate, acestea mimnd dexteritatea ncheieturii i minii

umane. Datorit vibraiilor reduse, aceste insrumente sunt foarte precise,
permind incizii foarte mici. Fiecare instrument are o misiune chirurgical
specific. Linia de produse EndoWrist conin o mare varietate de bisturie,
13

forcepsuri, foarfeci, ace de cusut, instrumente de cauterizare mono i

bipolare, precum i multe alte instrumente specializate.

(Fig. 7 Instrumente Endowrist dotate cu 7 grade de mobilitate depasind performantele

miinii chirurgului)
Datorit interfeei sale unice, sistemul Da Vinci poate s detecteze foarte
uor cnd un instrument trebuie nlocuit. Aceste instrumente sunt
realizate

exclusiv

pentru

sistemul

Da

Vinci.

n concluzie, sistemul Da Vinci este un sistem inovator. Permite chirurgului

o vizualizare mai bun, dexteritate i control sporit, permind incizii de
doar 1-2 mm. Aceste incizii reduc semnificativ traumele (durerea), timpul
de recuperare este mai mic, iar costurile de spitalizare sunt sczute.
Totodat reduce riscurile aparitiei infeciilor i pierderilor de snge.
Robotul a fost utilizat cu succes n numeroase proceduri complexe
(operaii pe cord etc.). De asemenea, sistemul poate fi utilizat pentru
operaii la distane mari (telechirurgie).
Asociaia American de Chirurgie Gastrointestinal i Endoscopic
a sugerat c principala limitare n utilizarea chirurgiei robotice o reprezint
costul foarte ridicat al acestei tehnologii. n 2004 un robot daVinci a fost
vndut pentru 1,25 milioane de dolari. La acest pre trebuie adugate
costurile de ntreinere, cele ale instrumentelor semi-reutilizabile. Se
consider c sistemul daVinci crete costul unei proceduri antireflux cu
aproximativ 2000 de dolari.

14

CHIRURGIA CLASICA.
Avantajele acestui tip de chirurgie se traduc prin faptul ca, chirurgul
poate accede liber la tesuturile si organele cele mai profound situate,
gestul este precis, avand ambele maini in campul operator, viziune directa
a anatomiei etc.
Inconvenientele sunt insa pe masura: incizie mai mult sau mai putin
importanta de ordinul a 10, 20 sau 30 de centrimetri, durere postoperatorie, complicatii posibile ale inciziei, infectii etc.

CHIRURGIA LAPAROSCOPICA.
Acest tip de chirurgie s-a impus in ultimii 15 ani ca o necesitate evolutiva
a chirurgiei mini-invazive.
Chirurgia minim invaziva a avut ca pioneri, alaturi de ginecologi, pe
urologi si pe radiologici, care, in echipa, au abordat prin tehnici
transcutanate pelvisul renal.Aceste tehnici au redus morbiditatea si
mortalitatea comparativ cu procedeele conventionale. Ulterior, metoda a
permis confirmarea diagnosticului in abdomenul acut, fara deschiderea
cavitatii peritoneale.
Urmatorul pas l-a constituit efectuarea colecistectomiei laparascopice, la
inceput cu instrumente primitive ale ginecologilor, iar apoi folosind o
aparatura sofisticata.Au urmat apoi proceduri complexe cum ar fi cura
laparoscopica a herniei hiatale, splenectomia, rezectia colonului distal si a
rectului.S-a ajuns rapid la o exagerare in aces domeniu.
Avantajul major si indiscutabil al acestui tip de chirurgie consta in
limitarea traumatismului inutil prin efectuarea unor incizii mici, de ordinul
a citiva milimetri (aproximativ diametrul unui creion) si deci evitarea
durerilor postoperatorii si a altor complicatii legate de incizie sau de tipul
de chirurgie practicat.
Inconvenientul major al acestui tip de chirurgie il reprezinta lipsa de
precizie. Chirurgia mini-invaziva implica utilizarea unor instrumente lungi,
a unui sistem video adaptat si a unui endoscop camera minuscule de un
diametru de citiva milimetri. Aceste instrumente lungi, manipulate din
15

exterior reduc considerabil dexteritatea cit si sensatia tactila a chirurgului.

Mai mult, imperfectiunile relative ale gestului chirurgical pot fi amplificate
la extremitatea distala a instrumentelor laparoscopice prin asa numitul
efect de pirghie. In ceea ce priveste imaginea virtuala, sistemul video nu
furnizeaza o imagine stereoscopica in 3 dimensiuni, aceasta prezentind
adesea deformatii geometrice, fiind deci limitata in rezolutie, contrast si
culori. Toate aceste inconveniente maresc timpul de executie al
interventiei chirurgicale cit si riscul de eroare. Anumite tehnici de chirurgie
mini-invaziva (laparscopie, toracoscopie) sunt in consecinta mult mai
dificil de efectuat.

(Fig. 3: Chirurgia Laparoscopica)

Chirurgia folosind robotii medicali in cancerul laringean si hipofaringean:
Tendinta actuala in combaterea cancerului laringean si hipofaringean este
folosirea terapiei de conservare a organelor care imbunatateste calitatea vietii si
scade rata mortalitatii.Folosirea sistemelor robatizate in interventiile chirurgicale
au dus la siguranta oncologilor atunci cand acestia au extirpat microparti din
faringe sau laringe. Materiale si metode: robotul chirurgical da Vinci. Un brat a
fost folosit pt a vizualiza zona cancerigena si un brat endoscopic a fost introdus
prin cavitatea bucala. Au fost efectuate invenstigatii la nivelul sectoarelor
cancerigene de la un pacient cu sinus piriform carcinom si 4 pacienti cu
carcinomul glotic.Timpul rezultatelor a fost in medie de 25 minute. Sectoarele
vizualizate au putut oferi o imagine tridimensionala.Toate acestea au fost lipsite
de cancer . In perioada post operatorie nu au fost prezente complicatii.Concluzia:
acest studiu demonstreaza ca aplicatiile pentru sectoarele partiale ale laringelui
si faringelui au avut scurt timp de investigare a posibilului cancer si deasemenea
totul a decurs in conditii de siguranta.

16

Indicatii in chirurgia robotica cardiaca

By-passul coronarian simplu sau multiplu, pe cord batand reprezinta
indicatia cea mai frecventa. Instrumentele robotice sunt plasate in al 3lea, respective al 6-lea spatiu intercostal, pe linia medio-claviculara, in
timp ce bratul robotic endoscopic (optic) este plasat in al 5-lea spatiu
intercostal, pe linia axilara anterioara. A patra incizie, de 12 mm diametru
este efectuata subxifoidian, pentru a introduce stabilizatorul cardiac.
Interventia consta in prelevarea arteri mamare interne (stingi) si
anastomozarea acesteia la nivelul coronarei LAD. In afara avantajului
legat de precizia absoluta in conditii de securitate extrema pentru pacient,
interventia are caracter mini-invaziv, atat prin faptul ca se evita incizii de
tipul toracotomiei sau sternotomiei, dar si prin faptul ca se evita circulatia
extracorporeala, operandu-se pe cord batand.

(Fig. 9: By-pass coronarian LIMA LAD pe cord batand si torace inchis)

Alte indicatii sint reperezentate de anumite tipuri de plastii ale valvei
mitrale in P2.

Indicatii in chirurgia robotica urologica

Prostatectomia Radicala pentru cancer de prostata reprezinta indicatia
principala in urologie.
Prin plasarea bratelor robotice in cele doua fose iliace, in timp ce bratul
Camera este plasat la nivel ombilical precum si prin efecturea reglajelor
specifice din punct de vedere al unghiului de atac al bratelor pentru acest
tip particular de interventie se ajunge la posibilitatea disectiei prostatei si
17

ablatiei acesteia in termini oncologici bine stabiliti, respectind bandeletele

neurovasculare care favorizeaza erectia dar si caracterul continent in
postoperator. Anastomoza vezico-uretrala este efectuata in scara de
demultiplicare de 5:1. De remarcat caracterul relativ usor de realizare a
anostomozei intr-un spatiu relativ limitat, cu ajutorul instrumentelor
robotice articulate.
Utilizarea tehnologiei laser in domeniul chirurgiei urologice a cunoscut
mari progrese in ultimii 20 de ani . Actuala combinatie de laser si roboti
chirurgicali poate fi axata pe 2 domenii distincte, dar complementare,
eventual utilizarea de lasere pt proceduri chirurgicale ceea ce am putea
numi repere si structuri de recunoastere sau pozitionaresi cu laser
din cauza utilizrii capacitii sale minimiznd pierderile de snge i de
cretere a preciziei.

(Fig. 10: anastomoza vezico-uretrala efectuata cu robotul da Vinci)

Alte indicatii sunt reprezentate de diversele piloplastii, nefrectomii, etc.

Indicatii in chirurgia robotica viscerala
Dudenopancreatectomia cefalica, gastrectomiile, rezectiile de colon,
chirurgia obezitatii (bariatrica) isi gasesc indicatiile de rigoare in chirurgia
robotica. Este vorba in special de interventii unde este necesar efectuarea
unei anastomoze precise, de tip reconstructiv, avantajele robotului fiind
net superioare chirurgiei laparoscopice. De fapt, prin aparitia chirurgiei
robotice, indicatiile chirurgiei laparoscopice devin practice nelimitate, fiind
posibile cele mai complexe interventii evitind laparotomiile.

18

Indicatii in chirurgia robotica ginecologica

Repermeabilzarea tubara constituie indicatia majora, intrucat este vorba
de excizia zonei obstruate prin plasarea precedenta clipului urmata de
efectuarea anstomozei in trei planuri distincte cu ajutorul a doua microforcepsuri (minuscule portace) articulate. Efectuand suturi cu fire 5-0, 6-0
si 7-0 calitatea anastomozei este de neimaginat. Evitand orice incizie
abdominala si deci doar prin plasarea a 4 trocare cu diametre de de 8 pina
la 12 mm, se pot efectua anastomoze de o calitate exceptionala utilizind
scara de demultiplicare de 3:1. Insa costul, dimensiunea mare a
echipamentelor robotice o face mai putin atractiva pentru ceilalti. Studiile
de evaluare a rezultatelor in chirurgia robotica ginecologica sunt limitate.
Desigur, alte indicatii cum ar fi histerectomia, miomectomiile sau
limfadenectomiile pot fi discutate la acest capitol.

Indicatii in chirurgia robotica vasculara

Bypass-ul aorto femoral este realizat pe cale transperitoneala dupa
tehnica descrisa de Dion. Bolnavul fiind plasat in decubitus lateral drept,
robotul este orientat posterior, avind o inclinatie de 45. Avantajul major
al acestei tehnici consta in efectuarea anastomozei proximale, evitind
astfel traumatizanta incizie xifo-pubiana. Expunerea aortei subrenale se
face de la vena renala pina la bifurcatie, anastomoza efectuindu-se cu
ajutorul a doua portace mai solide: Large Needle Driver, de asemenea
articulate. Anastomozele distale, la nivelul arterei femorale sunt efectuate
in conditii clasice prin abordul regiunii Scarpa, ne-existind nici un beneficiu
in a utiliza robotul pentru acest tip de sutura.

In cazul timectomiilor, chirurgia robotica cu instrumentele de foarte mici

dimensiuni, permite o exereza superioara in spatiul ingust al mediastinului
anterior.
- Chirurgia rectului, folosind platforma da Vinci, este superioara chirurgiei acum
clasice laparoscopice prin scaderea incidentei complicatiilor sexuale si urinare si
prin o rata mai scazuta a conversiei si fistulelor postoperatorii.
- Hernii hiatale dificile si achalazia cardiei sunt indicatii de electie pentru chirurgia
robotica.
- Evidari limfoganglionare in chirurgia oncologica gastrica sau a aparatului genital
feminin se executa mult mai bine folosind chirurgia robotica decat in chirurgia
laparoscopica sau deschisa.
- Abordul toracoscopic robotic al esofagului in stadiile incipiente poate sa devina
standardul acestui tip de interventie, tinand cont de morbiditatea si rezultatele
oncologice mult superioare.

19

Evolutia Chirurgiei Robotice

Chirurgia robotica este in plina evolutie si totodata intr-o revolutie reala.
Se poate foarte bine imagina introducerea unor elemente complementare
la nivelul Consolei Chirurgicale, mai precis in stereo viewer:
Electrocardiograma pacientului, care poate fii consultat la distanta si in
timp real de catre operator, echo Doppler-ul cardiac, care poate fii
consultat in aceleasi conditii, Scanner, MRI, radiografii etc. Toate acestea
pot fi vizualizate picture in picture de catre chirurg in timpul operatiei.
Vedere panoramica concomitenta la nivelul consolei sau imagine de
ansamblu a salii de operatie, transmiterea tuturor datelor de monitorizare
ale bolnavului constituie elemente care sunt primordiale in luarea unei
anumite decizii, intr-un anumit timp, chiar fiind la distanta de bolnav.

(Fig 12: imaginea chirurgului la consola: un adevarat pupitru de comanda)

Comunicarea intre chirurgul operator si echipa aflata langa bolnav se face

cu ajutorul microfoanelor cu care sistemul audio-robotic este dotat.
Bratele robotului pot fii instalate in jurul lampii scialitice, deci pot cobori
din plafon. Avantajul consta atat in faptul ca aceste brate sant telescopice
deci pot fi comandate la distanta dar si prin faptul ca se pot instala 5, 6
sau mai multe brate.

20

(Fig. 13: Bratele coboara din lampa scialitica)

O ameliorare a articulatiei instrumentelor Endowrist o constituie tehnica

snake. Prin aceasta noua tehnologie robotica se ajunge la crearea unor
articulatii extrem de flexibile (comparate cu miscarile sarpelui) si care pot
astfel ameliora performantele chirurgiei robotice intracavitare.
Simularea si planificarea interventiei chirurgicale este posibila prin
introducerea tuturor datelor furnizate de CT Scanner, angiografie, MRI,
radiografie, etc, ceea ce permite chirurgului de a se antrena la Consola
pe imagini adevarate, reale ale bolnavului, ramanind insa in cadrul
realitatii virtuale.
Deasemenea isi face prezenta si experienta doctorilor de performanta in
dezvoltarea unui sistem chirurgical endoscopic care poate patrunde in
organism prin esofag si efectua operatii in partea superioara a tuburilor
gastrice si numeroase viscere din cavitatea abdominala. Acest experiment
se poate efectua si la o distanta de aprox. 3750 km. Robotul tele
deporteaza in acest fel ochii si mainile chirurgului expert care poate in
acest fel ajuta la distanta colegul sau si deci sa-si aduca contributia de
expert. Robotul, in configuratia actuala este capabil de a efectua acest
challenge, nu ne ramane decit solutionarea transmisiei semnalului la
distanta pe cale satelitara. Calea terestra a fost deja experimentata: o
interventie chirurgicala similara a fost efectuata in septembrie 2001 de
catre un chirurg francez Prof Jacques Marescaux- aflat la New York, in
timp ce bolnava se afla la Strasbourg, la 7 000 Km distanta. Interventia sa produs prin intermediul cablurilor transatlantice.
Astfel de interventii au avut loc si in Romania: Din ianuarie i pn n prezent, la Institutul
Clinic Fundeni au fost efectuate 100 de operaii de chirurgie robotic. Robotul-chirurg este
manevrat de la distan de medic n cazul acestor intervenii.

21

Robotul DaVinci de la Institutul Clinic Fundeni poate s efectueze toate tipurile de intervenii care
se fac pe cale laparoscopic i toate tipurile de operaii care se efectueaz n general. Cancerul de
rect, herniile hiatale sau prostatectomia total pot fi operate cu rezultate mult mai bune prin
chirurgia robotic. Potrivit specialitilor, interveniile de chirurgie robotic sunt mai sigure i mult
mai uor suportate de pacient. Perioadele de spitalizare i recuperare sunt mai mici dect n cazul
chirurgiei clasice. De asemenea, cresc durata i calitatea vieii de dup operaie, interveniile fiind
minim invazive.

Hernie hiatala
Program-pilot
Robotul de la Institutul Fundeni a fost achiziionat n scop didactic printr-un program al
Ministerului Educaiei. Robotul-chirurg a costat 1,5 milioane de euro. Costurile interveniilor
efectuate pn acum au fost suportate printr-un program-pilot al Ministerului Sntii. n
Bucureti mai beneficiaz de un astfel de robot Spitalul Floreasca. Pentru moment, n Romnia nu
se poate face chirurgie robotic dect n cadrul unui program-pilot din cauza costurilor ridicate,
arat prof. dr Irinel Popescu, directorul Centrului de Chirurgie General i Transplant Hepatic de la
Institutul Clinic Fundeni.
Prima intervenie de chirurgie robotic a fost efectuat n ianuarie 2008, iar pn n prezent, cu
ajutorul robotului au fost operate 100 de persoane. La Institutul Fundeni exist trei echipe de
medici care efectueaz operaii de chirurgie robotic. Folosim chirurgia robotic acolo unde
laparoscopia este depit. Chirurgia robotic ofer o vedere tridimensional i o mai mare
versatilitate a vrfului intrumentelor, mai spune prof. dr Irinel Popescu.

(articol din Jurnalul

National, 25.09.2008)

CONCLUZII
Au fost prezentate doar cateva indicatii clinice de dezvoltare ale chirurgiei
robotice in domeniul cardiac, visceral, urologic , ginecologic sau vascular.
Fiecare din aceste capitole sau subcapitole reprezinta un vast domeniu de
cercetare cu aplicatii profunde si cere mult mai mult spatiu pentru a fi
corect abordate.
Important este faptul ca, zi de zi, se constata, un numar din ce in ce mai
mare de echipe chirurgicale care trec de la chirurgia laparoscopica la
chirurgia robotica, ba mai mult de la chirurgia clasica direct la chirurgia
22

robotica, cu satisfactii extrordinare. Printre aceste echipe fac parte si

echipe chirurgicale din Romania, de un inalt profesionalism.
Prima interventie chirurgicala robotica la distanta in Romania (fara a
atinge bolnavul intre mainile chirurgului si bolnav interpunandu-se
robotul chirurgical da Vinci) a fost efectuata de Dr Serban Bradisteanu de
la Spitalul de Urgenta Floreasca din Bucuresti in Noiembrie 2005.
Chirurgia robotica si tele-chirurgia nu pot decat sa continue sa se
dezvolte. In viitor, prin dezvoltarea a noi instrumente robotice, prin
reducerea dimensiunii si miniaturizarea lor, prin ameliorarea calitatilor
ergonomice ale robotului, se va ajunge la elaborarea unui gest chirurgical
ultra perfectionat si automatizat.
La acest moment nu exist nici un raport care s demonstreze n
mod

clar

superioritatea

roboilor

fa

de

chirurgia

convenional

laparoscopic. Marele dezavantaj al aplicrii roboticii n practic pe o scal

larg pare a fi costul foarte ridicat. Atunci cnd roboii vor deveni mai
mici, mai ieftini, mai mobili, capabili de a furniza feed-back tactil, probabil
c robotica va nlocui laparoscopia.

Bibliografie:
1. www.intuitivesurgical.com
2. IEEE Robotics & Automation Magazine, vol. 15, June 2008
3. Robotica si sisteme de automatizari inteligente Dr Ing.
Emil Balaure, 2000

23

4. Elemente de chirurgie laparoscopica Eugen Tarcoveanu,

1996
5. www.computermotion.com
6. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
Advancing neurosurgery with image- guided robotics.
Robotic Surgery in Laryngeal and Hypopharyngeal Cancer.
Tele-control of an endoscopic surgical robot system
Robotics in gynecologic surgery.
Robotic surgery and laser technology: an opportunity for discovery
7.S. Lunc, G. Boura - Chirurgia robotic
8.Prof. Dr. Eugen Trcoveanu Chirurgia Robotic

Cuprins
1. Generalitati despre robotica
medicala.........................................................2
2. Sistemele robotice
chirurgicale....................................................................3

24

3. Chirurgia
CAD/CAM.............................................................................
........5
4. Sistemul telechirurgical
daVinci...................................................................8
5. Instrumentele
EndoWrist...........................................................................
.12
6. Chirurgia
laparascopica......................................................................
........14
7. Indicatii in chirurgia robotica
cardiaca........................................................15
8. Indicatii in chirurgia robotica
urologica......................................................16
9. Indicatii in chirurgia robotica
viscerala.......................................................16
10.

Indicatii in chirurgia robotica

ginecologica.................................................17
11.

Indicatii in chirurgia robotica

vasculara.....................................................18
12.

Evolutia chirurgiei

robotice........................................................................18
13.

Concluzii.....................................................................

................................21
14.

Bibliografie.................................................................

...............................22

25

26