ANEXA 12

GHID MEDICAL PENTRU NGRIJIREA PACIENILOR CU DIABET

ZAHARAT
RESPONSABIL: Prof. Dr. Constantin-Ionescu Trgovite, Preedinte Comisia
de Diabet a Ministerului Sntii
Comisia Consultativ de Diabet, Nutriie Boli Metabolice a Ministerului
Sntii: Profesor dr. Constantin Ionescu-Trgovite, preedinte, Dr. Alina
Nicolau, vicepreedinte, Dr. Rucsandra Danciulescu Miulescu, secretar
Comisia de Diabet, Nutriie Boli Metabolice a Casei Naionale de Asigurri de
Sntate: Profesor Dr. Constantin Ionescu-Trgovite, preedinte, Dr. Alina
Nicolau, membru
Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului: Coordonator: Profesor Dr.
Constantin Ionescu-Trgovite, Membri: Dr. Cristian Guja, Dr. Ana Maria Tinu, Dr.
Rucsandra Danciulescu Miulescu
Mulumiri experilor care au revizuit ghidul: Profesor dr. Amorin Popa,
Confereniar dr. Romulus Timar
1. INTRODUCERE
Diabetul zaharat definete o tulburare metabolic care poate avea
etiopatogenie multipl, caracterizat prin modificri ale metabolismului glucidic,
lipidic i proteic, rezultate din deficiena n insulinosecreie, insulinorezisten sau
ambele i care are ca element de definire pn n prezent valoarea glicemiei (1).
ntreaga lume se confrunt cu o pandemie de diabet zaharat tip 2, datorat
occidentalizrii modului de via, mbtrnirii populaiei, urbanizrii, care au drept
consecine modificri ale alimentaiei, adoptarea unui stil de via sedentar i
dezvoltarea obezitii. Prevalena diabetului zaharat difer semnificativ n funcie
de populaia studiat, vrst, sex, statutul socio-economic i stilul de via.
Prediciile pentru anul 2025 sunt ngrijortoare i conform aprecierilor Asociaiei
Americane de Diabet, prevalena diabetului zaharat va atinge 9%. Un element
important, care a dus n ultimii ani la creterea incidenei bolii, a fost reprezentat
de urmrirea mai atent a populaiei i de mbuntirea metodelor de diagnostic.
Cu toate acestea, exist cel puin 30% din cazuri cu diabet zaharat tip 2
nediagnosticat (2).
Impactul diabetului zaharat asupra populaiei este enorm datorit complicaiilor
cronice (n principal cardiovasculare) pe care acesta le poate genera. Conform
studiului EPIDIAB acestea sunt prezente n cazul diabetului zaharat de tip 2 ntrun procent de 50% n momentul diagnosticrii afeciunii (3). Complicaiile cronice
odat aprute scad calitatea vieii, capacitatea funcional, autonomia pacienilor,
cresc numrul zilelor de spitalizare, a consulturilor medicale i a cheltuielilor
pentru medicaie. n acelai timp pacientul diabetic devine treptat dezinteresat
familial, profesional. Se nregistreaz de asemenea dublarea ratei mortalitii
care n procent de 70 - 80% este determinat de complicaiile cardiovasculare.

Reducerea acestor grave consecine ale diabetului zaharat este posibil prin:
depistarea precoce activ a persoanelor cu diabet zaharat n grupurile
populaionale cu risc, tratarea pacienilor odat diagnosticai conform
protocoalelor terapeutice bazate pe evidene internaionale, prevenirea instalrii
complicaiilor cronice i a agravrii lor prin screening-ul sistematic al
complicaiilor i tratamente specifice n cazul agravrii complicaiilor cronice, n
colaborare cu specialitii cardiologi, nefrologi, neurologi, oftalmologi. ngrijirea
pacienilor diabetici impune de asemenea asisten psihologic, ameliorarea
inseriei familiale, sociale, profesionale. ngrijirea pacienilor diabetici trebuie s
fie efectuat de o echip multidisciplinar n care coordonarea acesteia revine
specialistului diabetolog dar n care un rol important l are pacientul diabetic care
trebuie s participe activ la toate deciziile legate de ngrijirea sa i a subgrupului
populaional pe care l reprezint. Costul diabetului, direct i indirect este extrem
de ridicat, atingnd pn la 10% din bugetele de sntate ale multor ri (4, 5).
Costul diabetului crete de 3 - 5 ori dac apar complicaiile cronice micro i/sau
macroangiopatice. Concluzia este c prevenirea complicaiilor cronice ale
diabetului zaharat amelioreaz impactul clinico-terapeutic i psiho-social i
reduce costul bolii. Ghidul clinic pentru conduita n diabetul zaharat precizeaz
standardele, principiile i aspectele fundamentale ale managementului pacienilor
cu diabet zaharat.
2. SCOP
Prezentul Ghid clinic i propune s comunice clinicienilor, pacienilor,
cercettorilor, asigurtorilor obiectivele terapeutice i instrumentele de evaluare a
calitii asistenei medicale. Preferinele individuale, comorbiditile pot impune
modificarea obiectivelor terapeutice, dar acest ghid precizeaz valorile int
dezirabile pentru majoritatea pacienilor cu diabet zaharat. Prezentul Ghid clinic
este elaborat pentru satisfacerea urmtoarelor deziderate:
- creterea calitii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
- referirea la o problem cu mare impact pentru starea de sntate
- reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare)
- reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
- aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice
- integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
- ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni
- ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
- ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente
- ghidul permite structurarea documentaiei medicale
- ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii
- armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaional
acceptate
3. METODOLOGIE DE ELABORARE
3.1 Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii de a sprijini procesul de elaborare

a ghidurilor clinice Coordonatorul Ghidului de Diabet Zaharat profesor dr.
Constantin Ionescu-Trgovite a desemnat membrii Grupului Tehnic de Elaborare
a ghidului. Au fost prezentate, discutate i agreate principiile, metodologia de
elaborare i formatul ghidului. Dup verificarea din punctul de vedere al structurii
i formatului, ghidul a fost trimis pentru revizie la experi selectai. Coordonatorul
i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat dup caz
comentariile i propunerile de modificare transmise de experi.
3.2 Principii
Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru
fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost
precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirmaie a
fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune)
conform definiiilor din capitolul 11 - GRADE DE RECOMANDARE I NIVELE
ALE DOVEZILOR.
3.3 Disclaimer
Ghidul clinic Diabet este elaborat cu scopul de a asista personalul medical
pentru a lua decizii n ngrijirea pacienilor cu diabet zaharat. El prezint
recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate,
pentru a fi luate n considerare de ctre medicii diabetologi i alte specialiti,
precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea pacienilor diabetici.
Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe
cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz s nlocuiasc
raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un
proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstanele individuale i
opiunea pacientului, precum i resursele i limitrile instituiilor de practic
medical. Se ateapt ca fiecare practician care aplic recomandrile n scopul
diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic sau de urmrire, sau al efecturii unei
proceduri clinice particulare s utilizeze propriul raionament medical
independent, n contextul circumstanial clinic individual, pentru a decide orice
ngrijire sau tratament al pacienilor n funcie de particularitile acestora,
opiunile diagnostice i curative disponibile. Instituiile i persoanele care au
elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaia coninut n ghid s fie
corect, redat cu acuratee i susinut de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii
umane i/sau progresele cunotinelor medicale, ele nu pot i nu garanteaz c
informaia coninut n ghid este n totalitate corect i complet.
3.4 Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit n momentul n care apar dovezi tiinifice noi
care modific recomandrile fcute.
4. CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARAT
Clasificarea diabetului zaharat cuprinde patru categorii clinice:

Diabetul zaharat tip 1 (rezultat prin distrugerea celulelor beta pancreatice care
conduce de obicei la un deficit absolut de insulin)
Diabetul zaharat tip 2 (caracterizat prin deficit progresiv al secreiei de insulin
pe fondul rezistenei la insulin)
Alte tipuri specifice de diabet, datorate altor cauze (de exemplu anomaliile
genetice ale funciei celulelor beta pancreatice, anomalii genetice n aciunea
insulinei, afeciunile pancreasului exocrine, afeciuni endocrine, sau diabetul
indus medicamentos sau cauzat de substane chimice).
Diabetul gestaional
Clasificarea etiologic a diabetului zaharat (DZ)
______________________________________________________________________________
|DiabetZaharattip1|
|autoimun|
|idiopatic|
|______________________________________________________________________________|
|DiabetZaharattip2|
|cupredominan?ainsulinorezisten?eiasociat?cudeficitsecretorrelativ|
|deinsulin?|
|cupredominan?adeficituluisecretorasociatcuinsulinorezisten??|
|______________________________________________________________________________|
|Altetipurispecificedediabetzaharat(rare)|
|______________________________________________________________________________|
|DiabetGesta?ional(cudebutsaudiagnosticatncursulsarcinii)|
|______________________________________________________________________________|

Stadiile clinice reflect faptul c afeciunea parcurge mai multe etape

respectiv:
1. Stadiul normoglicemic. Clasificarea propus de Organizaia Mondial a
Sntii (1999) include stadiul normoglicemic ca prim etap n evoluia
diabetului zaharat la persoanele la care exist evidene ale procesului patologic.
Tolerana normal la glucoz este definit de o valoare a glicemiei a jeun < 100
mg/dl i la 2 ore dup administrarea a 75 g glucoz < 140 mg/dl.
2. Alterarea reglrii glicemiei - alterarea toleranei la glucoz i alterarea
glicemiei bazale - reprezint un stadiu intermediar ntre tolerana normal la
glucoz i diabetul zaharat. O valoare a glicemiei a jeun > 110 mg/dl dar < 126
mg/dl este considerat alterarea glicemiei bazale i o valoare a glicemiei a jeun <
126 mg/dl i la 2 ore dup administrarea a 75 g glucoz ntre 140 mg/dl i 199
mg/dl definete alterarea toleranei la glucoz.
3. Diabetul zaharat. Pacienii diagnosticai cu diabet zaharat, din punct de
vedere clinic sunt clasificai n: cei care au nevoie de insulinoterapie n vederea
supravieuirii, cei care necesit insulinoterapie n vederea obinerii unui control
metabolic i cei ce nu necesit insulinoterapie (1).
Stadii clinice evolutive
______________________________________________________________________________
|Stadiievolutive|Normoglicemie|Hiperglicemie|
|_________________|_____________|______________________________________________|
|Tipuridediabet|Glicoreglare|Alterarea|Diabetzaharat|
||normal?|toleran?ei|__________________________________|
|||lagluc.|Nu|Necesit?|Necesit?|

|||Glicemie|necesit?|insulin?|insulin?|
|||bazal?|insulin?|pentru|pentru|
|||modificat?||control|supravie?uire|
|_________________|_____________|___________|_________|_________|______________|
|DZtip1|<||>|
|||||
|DZtip2|<||>|
|||||
|Altetipuri|<||>|
|specifice||||
|||||
|Diabet|<||>|
|gesta?ional||||
|_________________|_____________|___________|__________________________________|

5. SCREENING-UL DIABETULUI ZAHARAT

5.1 Screening-ul diabetului zaharat tip 2.
Rolul metodelor de screening n diagnosticul diabetului zaharat tip 2 la
persoanele asimptomatice este controversat. Nu exist studii prospective
randomizate care s dovedeasc beneficiile programelor de screening. Pe de
alt parte este evident faptul c diagnosticul precoce al acestei afeciuni are
potenialul de a reduce frecvena complicaiilor care n acest moment sunt
prezente la aproximativ 50% dintre pacieni n momentul diagnosticrii.
Recomandri standard:
R 1. Se recomand efectuarea glicemiei bazale (din plasm venoas): vrst
> 45 ani, sedentarism, ras/etnicitate caracterizat printr-o frecven crescut a
acestei afeciuni, rude de gradul 1 cu diabet zaharat, naterea unui copil > 4 kg
sau diagnostic de diabet gestaional*, diagnostic anterior de scdere a toleranei
la glucoz dau glicemie bazal modificat*, persoane supraponderale sau obeze,
sindromul ovarelor polichistice, hipertensiune (valori ale tensiunii arteriale >
140/90 mmHg), istoric de suferin vascular, valori ale HDL-colesterol < 35
mg/dl i/sau trigliceride >/= 250 mg/dl (B).
R 2. La persoanele fr factori de risc se recomand efectuarea glicemiei
bazale (din plasm venoas) o dat la cinci ani dup vrsta de 18 ani i o dat la
3 ani dup vrsta de 45 ani (C).
R 3. Dac persoana prezint unul sau 2 factori de risc marcai cu * i glicemia
bazal < 126 mg se recomand efectuarea testului toleranei orale la glucoz
(TTOG) cu 75 gr glucoz (C). TTGO se efectueaz dimineaa, n repaus, dup
minim 8 ore de repaus caloric (post nocturn) i n condiiile n care persoana a
consumat cel puin 250 g hidrai de carbon/zi n cele 3 zile precedente.
Procedura const n recoltarea unei glicemii bazale i apoi, ingestia n 3 - 5 min.
a 75 g glucoz anhidr dizolvat n 300 ml ap. La 2 ore dup aceasta se
recolteaz a doua glicemie. Investigaiile pentru diabet zaharat tip 2 la copii (6)
Recomandri standard:
R 4. Se vor investiga copiii supraponderali (indicele de mas corporal >
percentila 85 pentru vrst i sex, greutate ajustat dup nlime > percentila 85
sau greutate > 120% din greutatea ideal) care au doi din urmtorii factori de
risc: istoric familial de diabet zaharat tip 2 la rudele de gradul unu sau doi, istoric
matern de diabet zaharat sau diabet gestaional, ras/etnicitate caracterizat

printr-o frecven crescut a acestei afeciuni, semne de insulinorezisten sau

afeciuni asociate cu insulinorezistena, istoric matern de diabet gestaional (C).
R 5. Testarea trebuie s nceap la vrsta de 10 ani sau la pubertate, dac
pubertatea apare mai devreme i se va repeta la fiecare 2 ani (C).
R 6. Glicemia bazal este testul preferat (C).
5.2 Screening-ul diabetului zaharat tip 1.
n general diabetul zaharat tip 1 debuteaz cu simptome acute i valori ridicate
ale glicemiei, cele mai multe cazuri fiind diagnosticate curnd dup instalarea
hiperglicemiei. O testare cuprinztoare pentru depistarea autoanticorpilor
specifici la toi pacienii asimptomatici nu poate fi recomandat n prezent ca
modalitate de depistare a pacienilor cu risc (6).
5.3 Screening-ul i diagnosticul diabetului gestaional.
Recomandri standard:
R 7. Evaluarea riscului diabetului gestaional se va efectua cu ocazia primului
consult prenatal (C).
R 8. Gravidele cu risc crescut de diabet gestaional vor fi supuse screeningului pentru diabet zaharat ct mai curnd posibil dup confirmarea existenei
sarcinii. Criteriile pentru riscul foarte ridicat sunt: obezitatea sever, diagnostic
anterior de diabet gestaional sau naterea unor fei cu macrosomie pentru
vrsta gestaional, glicozurie persistent, diagnosticul de sindrom al ovarelor
polichistice, antecedente heredocolaterale semnificative de diabet zaharat tip 2
(C).
R 9. Gravidele cu risc moderat vor efectua screening-ul pentru diabet
gestaional n sptmnile 24 - 28 de sarcin (C).
R 10. n cazul gravidelor cu risc sczut de a dezvolta diabet gestaional nu
este necesar testarea. n aceast categorie sunt incluse persoanele care
ntrunesc toate criteriile: vrsta sub 25 ani, greutate normal nainte de sarcin,
membr a unei etnii cu risc sczut de diabet gestaional, absena istoricului
familial de diabet zaharat, sau cel personal de intoleran la glucoz sau
probleme obstetricale (C).
R 11. Femeile cu diabet gestaional vor fi reevaluate la 6 - 12 sptmni
postpartum pentru depistarea diabetului zaharat sau pre-diabetului (C).
Diagnosticul se poate stabili ntr-o etap - prin efectuarea TTGO la femeile cu
risc crescut.
Diagnosticul n dou etape cuprinde - screening iniial cu 50 g glucoz
administrate oral i determinarea glicemiei la 1 or; la femeile cu glicemie > 140
mg/dl se face confirmare prin TTGO.
Diagnosticul de diabet gestaional reclam dou din urmtoarele valori ale
glicemiei:
TTGO cu 100 g glucoz
__________________________________________
|Glicemieajeun|95mg/dl|5,3mmol/l|
|_________________|___________|____________|
|1h|180mg/dl|10mmol/l|
|_________________|___________|____________|
|2h|155mg/dl|8,6mmol/l|
|_________________|___________|____________|

|3h|140mg/dl|7,8mmol/l|
|_________________|___________|____________|

6. PREVENIA/AMNAREA INSTALRII DIABETULUI ZAHARAT TIP 2

Alterarea toleranei la glucoz i alterarea glicemiei bazale au fost denumite n
mod oficial prediabet. Ambele forme constituie factori de risc pentru dezvoltarea
diabetului zaharat ulterior i pentru apariia bolilor cardiovasculare. Studii
randomizate controlate au evideniat faptul c pentru pacienii cu risc nalt de
diabet zaharat exist intervenii adecvate care sunt capabile s reduc rata de
apariie a diabetului.
n anul 2007 Federaia Internaional de Diabet (IDF) a publicat un consens
privind prevenia diabetului zaharat tip 2 (7). Strategia IDF de prevenie
urmrete controlul factorilor de risc modificabili n populaia general i la
persoanele cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat. Programul de prevenie
propus de IDF cuprinde 3 etape, respectiv identificarea persoanelor cu risc
crescut de a dezvolta diabet zaharat, cuantificarea riscului, metode de prevenie.
Strategia de identificare a persoanelor cu risc crescut de a dezvolta diabet
zaharat a utilizat un chestionar n care au fost urmrite urmtoarele elemente:
istoricul familiar de diabet zaharat, vrsta (persoanele cu vrsta peste 45 ani n
Europa), diagnosticul de diabet gestaional sau suferin cardiovascular,
consumul cronic de acid nicotinic, glucocorticoizi, hormoni tiroidieni, antagoniti
beta-adrenergici, medicaia antipsihotic, terapia cu interferon alfa. n cea de-a
doua etap pacienilor cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat se recomand
determinarea glicemiei bazale (n condiiile n care aceasta este ntre 110 - 125
se efectueaz testul toleranei orale la glucoz), nivelul trigliceridelor, HDLcolesterolului, LDL-colesterolului, tensiunea arterial. Metodele de prevenie
recomandate sunt optimizarea stilului de via prin reducerea aportului caloric i
intensificarea efortului fizic i terapia medicamentoas. n condiiile n care
optimizarea stilului de via nu antreneaz scderea n greutate, i/sau
ameliorarea valorilor glicemice se administreaz metformin n particular la
pacienii cu indice de mas corporal (IMC) > 30 kg/mp i valori ale glicemiei
bazale > 110 mg/dl n absena contraindicaiilor.
Programul de Prevenie a Diabetului (DPP) a evideniat c terapia cu
metformin la pacienii cu prediabet poate preveni sau ntrzia apariia diabetului
zaharat n timp ce alte studii sugereaz c tiazolindionele, acarboza sau orlistatul ntrzie apariia diabetului zaharat tip 2 la populaia cu toleran inadecvat la
glucoz (8).
n anul 2007 un grup de experi ai Asociaiei Americane de Diabet (ADA), pe
baza studiilor clinice i a riscului cunoscut de progresie a prediabetului la diabet
zaharat a ajuns la concluzia c persoanele cu toleran inadecvat la glucoz
sau alterarea glicemiei bazale trebuie s primeasc consiliere cu privire la
modificarea stilului de via, obiectivele int fiind o scdere ponderal de 5 10% i activitate fizic moderat (9). n ceea ce privete farmacoterapia n
prevenia diabetului zaharat, acelai grup de experi a precizat c doar metformin
trebuie avut n vedere ca antidiabetic profilactic. Pentru ceilali ageni, problemele
legate de costuri, reaciile adverse i absena unui efect de durat n unele studii

au fcut ca grupul de experi s nu i recomande n prevenia diabetului zaharat

(8, 10, 11, 12, 13).
Recomandri standard:
R 12. Persoanele cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat tip 2 necesit
includerea n programe care vizeaz modificarea stilului de via incluznd
scderea moderat n greutate i activitate fizic regulat (A).
Pacienii diagnosticai cu diabet zaharat sunt inclui ntr-un program special de
urmrire i tratament. O urmrire corect a pacientului cu diabet se poate realiza
doar ntr-o echip multidisciplinar.
7. EDUCAIA TERAPEUTIC
Educaia terapeutic a pacientului face parte integrant din managementul
diabetului zaharat.
Procesul educaional se desfoar continuu, sub diferite forme i este absolut
necesar pentru obinerea unui bun control metabolic i ameliorarea calitii vieii.
Scopul acestui efort este acela de a ajuta persoana cu diabet s se adapteze ct
mai bine la noua sa condiie de via i de a mpiedica apariia complicaiilor.
Educaia poate fi individual sau n grup i este susinut de persoane special
instruite (diabetologul, asistente medicale educatoare, dietetician, cadrul
medical antrenat n ngrijirea piciorului, eventual psihologul).
Trebuie s ne asigurm c educaia terapeutic este accesibil tuturor
pacienilor cu diabet zaharat, innd cont de apartenena cultural, etnic,
psihosocial etc.
7.1 Managementul stilului de via
Pacienii cu diabet zaharat tip 2 sunt n majoritate supraponderali sau obezi i
au, n general, un stil de via nesntos (obiceiuri alimentare nesntoase,
sedentarism) care a contribuit, alturi de ali factori, la apariia afeciunii. De
aceea, se impune ca imediat dup diagnosticare s se identifice modalitile de
intervenie asupra stilului de via. Prin ameliorarea stilului de via se urmrete
atingerea i meninerea greutii corporale ideale, scderea valorilor glicemice,
normalizarea valorilor lipidelor serice i a acidului uric (sau aducerea ct mai
aproape de normal), meninerea unor valori optime ale tensiunii arteriale, uneori
n asociere cu medicaia specific (18 - 27). Fumatul reprezint un factor de risc
cardiovascular independent (14, 15, 16, 17), de aceea se va insista pentru
renunare la fumat i la consumul de etanol.
Recomandri standard:
R 13. Se recomand modificarea obiceiurilor alimentare anterioare i se
asigur accesul la un dietetician (A).
R 14. Se individualizeaz dieta n funcie de vrst, sex, nlime, greutate,
gradul de efort fizic, preferine, tradiia local, nivelul de cultur (E).
R 15. Monitorizarea aportului de carbohidrai este o component esenial a
strategiei de obinere a controlului glicemic optim (A).
R 16. Se restricioneaz consumul de alcool (C).

R 17. Aportul de grsimi saturate trebuie s reprezinte < 7% din aportul caloric
total (A).
R 18. Aportul de lipide trans va fi redus la minimum (C).
R 19. Exerciiul fizic se introduce treptat, n funcie de abilitile individuale; se
ncurajeaz prelungirea duratei i creterea frecvenei activitii fizice (acolo
unde este necesar) pn la 30 - 45 min./zi, 3 - 5 zile/sptmn sau 150
min./sptmn (A).
R 20. n absena contraindicaiilor persoanele cu diabet zaharat tip 2 trebuie
ncurajate s practice antrenamente de rezisten de trei ori pe sptmn (A).
R 21. Renunarea la fumat (A).
Studiile epidemiologice au asigurat o documentaie convingtoare privind
legtura cauzal dintre fumat i riscul de sntate (14, 15, 16, 17). Studiile
efectuate pe pacieni diabetici au evideniat constant un risc crescut de boal
cardiovascular i deces prematur la fumtori. Fumatul este deasemenea
asociat cu apariia prematur a complicaiilor microvasculare i ar putea juca un
rol n apariia diabetului zaharat de tip 2 (28).
7.2 inte terapeutice actuale
Importana controlului glicemic a fost demonstrat n numeroase trialuri clinice,
controlul glicemic adecvat genernd reducerea riscului evenimentelor
cardiovasculare, a mortalitii (29 - 32). Echilibrarea metabolic urmrete
valorile glicemiei bazale, glicemia postprandial, hemoglobina glicat, valorile
lipidelor serice (6, 33), acidului uric dar i optimizarea valorilor tensiunii arteriale
(34 - 41).
Recomandri standard:
R 22. intele recomandate pentru aduli n afara sarcinii sunt HbA1c < 7%,
glicemie preprandrial din snge capilar 90 - 130 mg/dl, glicemie postprandrial
din snge capilar < 180 mg/dl (A).
R 23. n ceea ce privete controlul glicemic la femeile cu diabet gestaional, se
recomand reducerea concentraiilor de glucoz n sngele capilar integral
matern pn la: preprandrial </= 95 mg/dl i </= 140 mg/dl la 1 or dup mas i
</= 120 mg/dl la 2 ore dup mas (42, 43) (C).
R 24. Se monitorizeaz controlul glicemic cu ajutorul HbA1c efectuat de cel
puin dou ori pe an la pacienii care ndeplinesc obiectivele terapeutice i au
control metabolic stabil (C).
R 25. HbA1c se va determina trimestrial la pacienii a cror terapie a fost
modificat sau care nu ndeplinesc obiectivele controlului glicemic (C).
R 26. Valori int mai puin stricte ale HbA1c se vor avea n vedere la
persoanele cu frecvene uneori, atingerea intei terapeutice la pacienii cu diabet
zaharat insulinotratat sau cu sulfonilureice poate crete riscul de apariie a
episoade hipoglicemice, persoanele vrstnice sau cu tulburri psihice (E).
R 27. Se recomand valori ale
LDL-colesterol < 100 mg/dl;
HDL-colesterol > 40 mg/dl la brbai i > 50 mg/dl la femei;
Trigliceride < 150 mg/dl (C).

R 28. Meninerea tensiunii arteriale sistolice < 130 mmHg i diastolice < 80
mmHg (C).
R 29. Meninerea indicelui de mas corporal < 25 kg/mp (C).
intele terapeutice prezentate pot fi modificate n funcie de prezena diverilor
factori de risc cardiovascular cunoscui, de asocierea altor afeciuni i de
sperana de via.
7.3 Automonitorizarea glicemiei
Autocontrolul glicemiei face parte integrant din strategia de tratament att a
pacientului cu diabet zaharat insulinotratat ct i al celui cu tratament oral (44 51).
n cadrul procesului de educaie terapeutic, automonitorizarea este esenial
pentru adaptarea corespunztoare a dozelor de insulin n diferite situaii, pentru
gradarea efortului fizic sau a aportului alimentar, toate acestea n scopul atingerii
i meninerii intelor terapeutice.
Recomandri standard:
R 30. Autocontrolul glicemiei (folosind glucometrul) este indispensabil
pacienilor cu diabet zaharat insulinotratai i la femeile cu diabet gestaional (C).
R 31. Autocontrolul la pacienii cu DZ 2 tratai cu antidiabetice orale (ADO)
poate fi util pentru a da informaii despre hipoglicemie, poate evidenia variaiile
glicemice datorate modificrilor de medicaie sau ale stilului de via i poate
monitoriza schimbrile survenite n cursul afeciunilor intercurente (E).
R 32. Automonitorizarea este benefic dac persoanele cu diabet sunt
instruite s efectueze autotestarea, s nregistreze datele, s neleag
semnificaia acestora i s intervin n schema terapeutic sau s se adreseze
unui specialist (C).
8. STRATEGII TERAPEUTICE
8.1 Tratamentul diabetului zaharat tip 1
Studiul DCCT (Trialul complicaiilor i controlul n diabetul zaharat) a evideniat
c insulinoterapia intensiv (trei sau mai multe injecii de insulin pe zi sau
terapia cu pompa de insulin) a reprezentat o component cheie a programului
de ameliorare a glicemiei i n acelai timp de mbuntire a prognosticului (52).
Recomandri standard:
R 33. Administrarea de insulin n doze injectabile multiple sau prin perfuzie
subcutanat continu de insulin (pompa de insulin) (C).
R 34. Crelarea dozei de insulin prandial cu aportul de carbohidrai, glicemia
preprandial i activitatea fizic anticipat (C).
R 35. Terapie nutriional (A).
R 36. Automonitorizarea glicemiilor (A).
8.2 Tratamentul diabetului zaharat tip 2
Diabetul zaharat tip 2 este caracterizat prin insuficien beta-celular
progresiv, rezistent la insulin i creterea produciei hepatice de glucoz.
Diferitele modaliti terapeutice reflect att acest caracter progresiv ct i

heterogenitatea bolii rezultat, ntre altele, din asocierea n cote-pri diferite ale
acestor defecte patogenetice principale. Asociaia American de Diabet (ADA) i
Asociaia European pentru Studiul Diabetului (EASD) au publicat n septembrie
2006 i revizuit n anul 2008 o declaraie de consens privind abordarea
terapeutic n hiperglicemia din diabetul zaharat tip 2 (6). Elementele eseniale
ale acestei strategii sunt:
intervenia terapeutic nc din momentul diagnosticului cu metformin
combinat cu msuri de modificare a stilului de via
intensificarea continu a terapiei prin adugarea de ali ageni farmacologici
(inclusiv iniierea precoce a insulinoterapiei) ca modalitate de obinere i
meninere a nivelurilor recomandate pentru controlul glicemic.
Principalele clase terapeutice utilizate n terapia diabetului zaharat tip 2 sunt:
biguanidele, sulfonilureicele, glinidele, inhibitorii de alfa-glucozidaz, agonitii
PPARgama, inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4), analogii de glucagon-like
peptid 1, insulina. Farmacoterapia controlului glicemic pe baza consensului
ADA/EASD aplic principiul fundamental conform cruia diabetul zaharat este o
boal progresiv i ca atare farmacoterapia va fi i ea progresiv, raportat
permanent la realizarea/nerealizarea controlului glicemic. Consensul ADA/EASD
recomand ca momentul care oblig la aciune n sensul iniierii sau schimbrii
terapiei s fie prezena unei HbA1c > 7%. Realitatea ne arat c acest obiectiv
nu este realizabil pentru toate persoanele cu diabet zaharat i judecata clinic
trebuie s pun n balan beneficiile i riscurile iniierii unui regim intensificat de
terapie. Aspecte legate de sperana de via i de riscul pentru hipoglicemii
trebuie s fie luate n consideraie pentru fiecare pacient nainte de intensificarea
regimului terapeutic.
Biguanidele (Metformin i Buformin) reprezint prima linie terapeutic alturi
de optimizarea stilului de via. Efectul major al biguanidelor const n reducerea
produciei hepatice de glucoz i scderea glicemiei bazale. n monoterapie
biguanidele reduc HbA1c cu 1,5% i nu genereaz hipoglicemie. n general
biguanidele sunt bine tolerate, cele mai frecvente reacii adverse fiind cele
gastrointestinale. Un alt beneficiu al biguanidelor este faptul c nu produc
cretere n greutate, ci, dimpotriv, n asociere cu un stil de via corespunztor,
determin o reducere ponderal. Persoanele cu intoleran sau contraindicaii la
biguanide vor utiliza ca prima linie terapeutic secretagogele, inhibitorii de alfaglucozidaz, tiazolidindionele sau chiar insulina n diferite regimuri terapeutice.
A doua linie terapeutic const n asocierea la biguanide a secretagogelor
(sulfonilureicele i glinidele), inhibitorii de alfa-glucozidaz, tiazolidindionelor,
agoniti ai receptorului glucagon-like peptid 1 (GLP-1), inhibitorii dipeptidil
peptidazei 4 (DPP-4) sau a insulinei n funcie de severitatea hiperglicemiei.
Secretagogele (sulfonilureicele i glinidele). Sulfonilureicele reduc
hiperglicemia prin stimularea secreiei de insulin, avnd un efect similar cu
metforminul n ceea ce privete scderea HbA1c. Cea mai important reacie
advers este posibilitatea apariiei episoadelor de hipoglicemie, ndeosebi la
persoanele n vrst. Un alt inconvenient al sulfonilureicelor este plusul ponderal.
Glinidele aparin clasei de secretagoge, avnd o durat de aciune mult mai

redus comparativ cu sulfonilureicele. Determin o cretere ponderal similar

cu sulfonilureicele.
Inhibitorii de alfa-glucozidaz reduc digestia polizaharidelor la nivelul
intestinului subire, acionnd n principal pe reducerea hiperglicemiei postprandiale, fr a produce hipoglicemii. Sunt mai puin eficiente n scderea
glicemiei comparativ cu clasele anterioare, reducnd HbA1c doar cu 0,5 - 0,8%.
Principalele efecte adverse ale inhibitorilor de alfa-glucozidaz sunt cele
gastrointestinale.
Tiazolidindionele (agonitii PPARgama), cresc insulinosensibilitatea la nivelul
musculaturii scheletice, al esutului adipos i al ficatului. Experiena utilizrii lor n
monoterapie este limitat, ducnd la o reducere a HbA1c cu 0,5 - 1,4%. Cele mai
comune efecte adverse sunt creterea ponderal, retenia hidric i inciden
crescut a fracturilor (la nivelul piciorului, minii i braului) la pacienii de sex
feminin. Tiazolidindionele produc creterea esutului adipos subcutanat i
reducerea esutului adipos visceral, n special a celui hepatic, care este una din
cele mai importante cauze de insulinorezisten la persoanele cu diabet zaharat
tip 2.
Analogii de glucagon-like peptid 1 (GLP-1) sunt o clas nou de ageni
antihiperglicemiani. Determin o reducere a HbA1c de 0,5 - 1%, n special prin
scderea hiperglicemiei post-prandiale. Se administreaz n injecii subcutanate
o dat sau de dou ori pe zi. Nu produc hipoglicemie, n schimb se nsoesc
destul de frecvent de reacii gastrointestinale (30 - 45% dintre cazuri). Reduc
greutatea corporal cu 2 - 3 kg n 6 luni.
Inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4) inhib degradarea hormonilor
incretinici, determinnd stimularea sintezei i secreiei de insulin, modularea
apetitului prin aciune la nivelul sistemului nervos central, existnd ns i o serie
de evidene care demonstreaz capacitatea lor de prezervare a celulei beta
pancreatice. Reduc HbA1c cu 0,5 - 1%.
Agonitii de amilin sunt utilizai ca adjuvant al insulinoterapiei. Se
administreaz subcutanat, preprandial, avnd efect n special n controlul
hiperglicemiei post-prandiale i reduc HbA1c cu 0,5 - 0,7%. Principalul
dezavantaj l reprezint efectele secundare gastrointestinale (pn la 30% din
cazuri), efecte responsabile probabil de o reducere n greutate de 1 - 1,5 kg n 6
luni.
Insulina este cea mai eficient medicaie hipoglicemiant. Folosit n doze
adecvate, poate reduce HbA1c pn la atingerea intei terapeutice. De
asemenea, insulinoterapia are efecte benefice asupra nivelurilor serice de
trigliceride i HDL colesterol, dar se nsoete de un ctig ponderal de
aproximativ 2 - 4 kg, proporional cu reducerea glicozuriei i corectarea
hiperglicemiei. Un alt inconvenient al terapiei cu insulin este riscul apariiei
hipoglicemiilor.
Analogii de insulin, att cei cu aciune lent, ct i cei rapizi, implic un risc
de hipoglicemie mult mai redus comparativ cu insulinele intermediare i regulare,
i multe studii au indicat o ameliorare a controlului metabolic n comparaie cu
tratamentul cu insulin uman clasic.

Cea de-a treia treapt terapeutic se adreseaz iniierii sau intensificrii

insulinoterapiei.
n cazul n care HbA1c este sub 8%, se are n vedere i posibilitatea triplei
terapii orale, dar care din punct de vedere al raportului cost-eficien este
inferioar iniierii/intensificrii insulinoterapiei.
Obiectivul tratamentului antihiperglicemiant este atingerea i meninerea
intelor glicemice, n condiii de siguran.
Recomandri standard
R 38. Pacientul va fi monitorizat, eficiena schemei terapeutice va fi apreciat
pe baza glicemiei a jeun i postprandial iar n cazuri selecionate cu ajutorul
HbA1c (C).
R 39. Schemele terapeutice iniiate vor fi meninute doar dac au condus la
atingerea intelor terapeutice i se insist asupra modificrii stilului de via (C).
R 40. Asocierile medicamentoase i trecerea la o treapt superioar de
tratament sunt necesare atunci cnd nu se ating intele glicemice (C).
R 41. Insulinoterapia poate fi iniiat la pacientul cu diabet zaharat tip 2 nc
din momentul diagnosticului n urmtoarele condiii: pacieni cu scdere
ponderal sau alte semne sau simptome de hiperglicemie sever, sarcin i
lactaie, intervenii chirurgicale, infecii severe, infarct miocardic, accident
vascular cerebral, afeciuni hepatice i renale ntr-o faz evolutiv avansat (C).
9. HIPOGLICEMIA
Hipoglicemia reprezint principalul factor limitativ n managementul glicemic al
diabetului zaharat tip 1 i al diabetului zaharat tip 2 n tratament hipoglicemiant
oral sau cu insulin.
Recomandri standard:
R 42. Glucoza (15 - 20 gr) este tratamentul preferat la persoanele contiente
cu hipoglicemie.
Tratamentul trebuie repetat dac la 15 minute de la administrarea glucozei
valorile glicemiei se menin sczute. Odat ce valorile glicemice revin la normal
persoana trebuie s consume o gustare sau o mas pentru a reduce riscul
apariiei unei hipoglicemii (C).
R 43. Glucagonul se recomand a fi prescris tuturor pacienilor cu risc
semnificativ de hipoglicemie sever (C).
Algoritm de tratament n diabetul zaharat tip 2
TREAPTA II
>Modificareastiluluidevia??+
|Biguanide+SecretagogeTREAPTAI
Modificarea|
stiluluidevia??|>Modificareastiluluidevia??+
+__|Biguanide+Insulin?bazal?
Biguanide||
||Modificareastiluluidevia??+
||>Biguanide+Tiazolidindione
||
||>Modificareastiluluidevia??+

||Biguanide+AgonitiGLP1
||
|>Modificareastiluluidevia??+
|Biguanide+InhibitordeDPP4
TREAPTAIII|
|>Modificareastiluluidevia??+
|Biguanide+Ini?ierea
|insulinoterapiei/Intensificarea
|insulinoterapiei
>Modificareastiluluidevia??+
Biguanide+Secretagoge+
TiazolidindionesauInhibitori
deDPP4sauAgonitideGLP1

10. PREVENIA, SCREENING-UL I MANAGEMENTUL COMPLICAIILOR

10.1 Boala cardiovascular
Boala cardiovascular reprezint principala cauz de morbiditate i mortalitate
la pacienii cu diabet. Afeciunile frecvente care coexist cu diabetul zaharat tip 2
(hipertensiunea arterial i dislipidemia) sunt factori de risc recunoscui pentru
boala cardiovascular iar diabetul reprezint un risc independent n sine.
Numeroase studii au evideniat eficacitatea controlului factorilor de risc
cardiovasculari pentru prevenirea sau ncetinirea bolii cardiovasculare la pacienii
diabetici (6, 53 - 61).
10.1.1. Controlul hipertensiunii/tensiunii arteriale
Hipertensiunea arterial (HTA) este o afeciune deosebit de frecvent,
complicaiile pe care le poate determina sunt multiple i grave, iar tratamentul
dificil de condus i de urmat, n ciuda existenei unui numr impresionant de
medicamente antihipertensive.
Hipertensiunea arterial este ntlnit la 30 - 50% din pacienii cu diabet
zaharat tip 2 i este frecvent asociat cu alte complicaii macro i
microvasculare. n studiul UKPDS, peste 40% dintre pacieni erau deja sub
tratament hipotensor n momentul descoperirii diabetului zaharat (6, 56 - 60).
HTA este asociat cu insulinorezistena i alte elemente ale sindromului
metabolic (obezitate abdominal, dislipidemie, boli cardiovasculare). HTA este
considerat unul dintre cei mai importani factori de risc cardiovascular, iar
prezena diabetului zaharat i agraveaz prognosticul i riscul de deces prin
evenimente cardiovasculare.
Recomandri standard:
R 44. Screening i diagnostic. Msurarea tensiunii arteriale se efectueaz la
fiecare consultaie de rutin dup repaus de minim 5 minute, n poziie eznd.
La pacienii la care se descoper o tensiune arterial sistolic >/= 130 mmHg
sau o tensiune arterial diastolic >/= 80 mmHg valorile trebuie confirmate n alt
zi. Repetarea unei valori >/= 130 mmHg pentru tensiunea arterial sistolic sau
>/= 80 mmHg pentru tensiunea arterial diastolic confirm diagnosticul de
hipertensiune arterial (C).
R 45. Obiective. Controlul tensiunii arteriale, cu meninerea valorilor TA <
130/80 mmHg reprezint una din intele terapeutice urmrite la pacientul cu
diabet zaharat (C).
R 46. Tratament. Pacienii cu o tensiune arterial sistolic de 130 - 139 mmHg
sau cu o tensiune arterial diastolic de 80 - 89 mmHg pot beneficia de

intervenii ce vizeaz modificarea stilului de via (scdere ponderal, diet

hiposodat, reducerea consumului de alcool, combaterea sedentarismului) timp
de maxim 3 luni iar ulterior dac valorile int nu se ating trebuie adugai ageni
farmacologici. Pacienii cu valori ale tensiunii arteriale >/= 140/90 mmHg trebuie
s primeasc terapie farmacologic alturi de intervenii ce vizeaz modificarea
stilului de via.
Iniierea terapiei hipotensoare la pacienii diabetici se recomand a fi efectuat
cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau un blocant al receptorilor
pentru angiotensin. Dac una din clase nu este tolerat va fi nlocuit cu
cealalt. Dac este necesar pentru atingerea valorilor int ale tensiunii arteriale,
se vor aduga alte clase hipotensoare, din care sunt preferate cele neutre din
punct de vedere metabolic (blocantele canalelor de calciu, diuretice) (C).
R 47. Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei, a blocanilor
receptorilor pentru angiotensin, diureticelor impun monitorizarea atent a
funciei renale i a nivelurilor serice de potasiu (C).
10.1.2. Managementul dislipidemiei/lipidelor
Pacienii cu diabet zaharat au o prevalen crescut a anomaliilor lipidelor.
Numeroase studii clinice au evideniat efectele benefice ale terapiei
farmacologice asupra evenimentelor cardiovasculare la subiecii cu boal
cardiac ischemic sau n prevenia primar a bolii cardiovasculare. Analiza
subgrupurilor de pacieni diabetici i studiile specifice subiecilor cu diabet au
demonstrat beneficiile n ceea ce privete prevenia primar i secundar a
evenimentelor cardiovasculare (6, 62 - 75).
Recomandri standard:
R 48. Screening. La majoritatea pacienilor aduli profilul lipidic a jeun va fi
evaluat cel puin o dat pe an (C).
R 49. Obiective: obiectivul primar - nivelul LDL-colesterolului < 100 mg/dl (2.60
mmol/l) (A), obiective dezirabile - nivelul trigliceridelor < 150 mg/dl (1.7 mmol/l), i
nivelul HDL-colesterolului > 40 mg/dl (1.0 mmol/l) la brbai i > 50 mg/dl (1.3
mmol/l) la femei (C).
R 50. Recomandri terapeutice. Interveniile ce vizeaz modificarea stilului de
via (scdere ponderal, reducerea aportului de grsimi saturate de tip trans i
de colesterol, creterea activitii fizice) sunt necesare pentru mbuntirea
profilului lipidic al pacienilor cu diabet zaharat. Terapia cu statine trebuie
adugat modificrilor stilului de via indiferent de valorile iniiale ale lipidelor la
pacienii diabetici cu boal cardiovascular manifest i la cei fr boal
cardiovascular dar n vrst de peste 40 de ani care prezint unul sau mai muli
factori de risc pentru boal cardiovascular (A).
R 51. Hipertrigliceridemia sever poate necesita tratament imediat prin
modificarea stilului de via i terapie farmacologic (derivai de acid fibric i
niacin) pentru reducerea riscului de pancreatit acut (C).
R 60. Terapia combinat cu statine i ali ageni hipolipemiani poate fi luat n
considerare pentru a obine valorile int ale lipidelor (C).
10.1.3. Agenii antiplachetari
Acidul acetilsalicilic a fost recomandat pentru prevenia primar i secundar a
evenimentelor cardiovasculare la pacienii diabetici. Doza utilizat n majoritatea

studiilor a fost ntre 75 i 325 mg/zi. Exist puine dovezi care s sprijine o
anumit doz dar utilizarea celei mai mici doze ar putea reduce rata efectelor
secundare. Terapia cu clopidogel trebuie luat n considerare ca alternativ
terapeutic la pacienii cu intoleran la acid acetilsalicilic (6, 76, 81).
Recomandri standard:
R 61. Terapia cu acid acetilsalicilic se va utiliza ca strategie de prevenie
primar la persoanele diabetice cu risc cardiovascular crescut (persoanele n
vrst de > 40 de ani sau care au factori de risc suplimentari - istoric familial de
boal cardiovascular, hipertensiune arterial, fumat, dislipidemie sau
albuminurie) (A).
R 62. Terapia cu acid acetilsalicilic se va utiliza ca strategie de prevenie
secundar la persoanele diabetice cu antecedente de boal cardiovascular (A).
R 63. Terapia cu acid acetilsalicilic nu este recomandat persoanelor n vrst
sub 30 de ani din cauza lipsei dovezilor de beneficiu i este contraindicat
persoanelor n vrst sub 21 de ani din cauza riscului asociat de sindrom Reye
(C).
R 64. Ali ageni antiplachetari pot fi o alternativ rezonabil pentru pacienii cu
risc nalt i alergie la aspirin (C).
10.1.4. Renunarea la fumat
Recomandrile standard de ngrijire medical ale Asociaiei Americane de
Diabet includ renunarea la fumat. Problemele legate de fumat au fost analizate
n detaliu n recenzia tehnic i declaraia Asociaiei Americane de Diabet pe
aceast tem. Studiile epidemiologice au asigurat o documentaie convingtoare
privind legtura cauzal dintre fumat i riscul de sntate. Cea mai mare parte a
cercetrilor care documenteaz impactul fumatului asupra sntii nu au
discutat separat rezultatele pacienilor cu diabet, sugernd faptul c riscul
identificat este cel puin echivalent celui din populaia general. Alte studii pe
pacieni diabetici au evideniat constant un risc crescut de boal cardiovascular
i deces prematur la fumtori. Fumatul este deasemenea asociat cu apariia
prematur a complicaiilor microvasculare i ar putea juca un rol n apariia
diabetului zaharat de tip 2 (14 - 17, 28).
10.1.5. Screening-ul i tratamentul bolii cardiace ischemice
Factorii de risc cardiovascular trebuie evaluai cel puin anual (6). Aceti factori
de risc includ: hipertensiunea arterial, dislipidemia, fumatul, istoricul familial de
boal coronarian precoce i prezena micro- sau a macroalbuminuriei.
Este necesar o examinare cardiologic detailat n prezena simptomelor
cardiace tipice sau atipice i/sau a unei electrocardiograme de repaus anormale.
Screening-ul pacienilor asimptomatici este controversat.
Recomandri standard:
R 65. La pacienii cu boal cardiovascular cunoscut trebuie utilizat un
inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, acid acetilsalicilic i o statin
(dac nu exist contraindicaii) pentru a reduce mortalitatea (A).
R 66. La pacienii cu un infarct miocardic n antecedente se recomand
asocierea unui beta-blocant cardioselectiv (dac nu exist contraindicaii) pentru
a reduce mortalitatea (A).

R 67. La pacienii n vrst de > 40 de ani fr alt factor de risc cardiovascular

trebuie utilizat un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, acid
acetilsalicilic i o statin (dac nu exist contraindicaii) pentru a reduce riscul de
evenimente cardiovasculare (B).
R 68. La pacienii cu insuficien cardiac congestiv tratat, utilizarea
metforminului i a tiazolindionelor este contraindicat (C).
10.2 Screening-ul i tratamentul retinopatiei
Retinopatia diabetic este o complicaie specific diabetului zaharat,
prevalena sa fiind asociat cu durata de evoluie a diabetului. Pe lng durata
diabetului ali factori de risc sunt reprezentai de hiperglicemia cronic, prezena
nefropatiei i hipertensiunea arterial (6, 82, 83).
Recomandri standard:
R 69. Recomandri generale: pentru a reduce riscul sau progresiunea
retinopatiei diabetice se recomand optimizarea controlului glicemic i a tensiunii
arteriale (A).
R 70. Screening. Adulii i adolescenii cu diabet zaharat tip 1 trebuie s
beneficieze de un examen oftalmologic iniial minuios, cu midriaz indus
farmacologic n primii 5 ani de la debutul diabetului. Pacienii cu diabet zaharat
tip 2 trebuie s beneficieze de un examen oftalmologic iniial minuios, cu
midriaz indus farmacologic la scurt timp dup stabilirea diagnosticului. Ulterior
pacienii cu diabet zaharat tip 1 i tip 2 vor fi reexaminai anual.
Examinrile trebuie s fie mai frecvente dac retinopatia progreseaz. Femeile
cu diabet zaharat pre-existent care i propun s rmn nsrcinate sau care
sunt deja nsrcinate trebuie s beneficieze de un examen oftalmologic minuios
i s fie consiliate cu privire la riscul apariiei i/sau progresiei retinopatiei
diabetice. Examinarea oftalmologic trebuie efectuat n primul trimestru de
sarcin, cu urmrire atent pe toat durata sarcinii i nc 1 an post-partum (B).
R 71. Tratament. Pacienii cu orice grad de edem macular, retinopatie
diabetic neproliferativ sever sau retinopatie diabetic proliferativ indiferent
de stadiul evolutiv trebuie s beneficieze de un examen oftalmologic efectuat de
un oftalmolog informat i cu experien n managementul i tratamentul
retinopatiei diabetice. Terapia prin fotocoagulare laser este indicat pentru a
reduce riscul de cecitate la pacienii edem macular semnificativ clinic, retinopatie
diabetic neproliferativ sever sau retinopatie diabetic proliferativ. Prezena
retinopatiei nu reprezint o contraindicaie pentru terapia cu acid acetilsalicilic,
deoarece aceast terapie nu crete riscul de hemoragii retiniene (A).
10.3 Screening-ul i tratamentul neuropatiei
Afectarea sistemului nervos periferic, somatic i vegetativ, este una dintre cele
mai frecvente complicaii cronice ale diabetului zaharat. Neuropatiile diabetice
sunt heterogene, cu manifestri clinice diverse. Cele mai frecvente sunt
polineuropatia diabetic periferic simetric, senzitivo-motorie i neuropatia
autonom. Consecinele clinice majore ale polineuropatiei se refer la o
simptomatologie tipic n cadrul creia formele hiperalgice pot fi uneori
invalidante pentru pacient, pe de o parte, iar pierderea sensibilitii protective a

picioarelor crete riscul pentru ulceraii i amputaii. Aproximativ 60 - 70% din

pacienii cu diabet zaharat prezint forme medii sau severe de neuropatie.
Recunoaterea precoce i managementul neuropatiei la pacienii diabetici sunt
importante deoarece:
neuropatiile non-diabetice pot fi prezente la pacienii cu diabet zaharat i pot fi
tratabile
exist o serie de opiuni terapeutice pentru neuropatia diabetic simptomatic
pn la 50% dintre polineuropatiile diabetice pot fi asimptomatice i pacienii
respectivi prezint un risc crescut de a nu contientiza leziunile la nivelul
picioarelor
neuropatia autonom poate interesa toate aparatele i sistemele organismului
neuropatia autonom cardiovascular cauzeaz morbiditate i mortalitate
substaniale (6).
n momentul de fa nu exist un tratament specific al leziunilor nervoase
subiacente, altul dect mbuntirea controlului glicemic, care poate ncetini
progresia, dar care nu anuleaz distrucia neuronal deja prezent (84 - 91).
Recomandri standard:
R 72. Toi pacienii diabetici trebuie investigai pentru polineuropatie distal
simetric n momentul diagnosticului i ulterior cel puin anual. Se urmrete:
testarea sensibilitii dureroase, a sensibilitii vibratorii (utiliznd un diapazon de
128 Hz), a sensibilitii presionale cu un monofilament de 10 gr plasat pe faa
plantar a ambelor haluce i a articulaiilor metatarsiene, precum i evaluarea
reflexului ahilian. Dispariia percepiei monofilamentului i reducerea sensibilitii
vibratorii au valoare predictiv pentru ulcerele piciorului (C).
R 73. Screening-ul semnelor i simptomelor de neuropatie autonom trebuie
instituit n momentul diagnosticului la pacienii cu diabet zaharat tip 2 i la 5 ani
dup diagnosticul diabetului zaharat tip 1. Manifestrile clinice majore ale
neuropatiei diabetice autonome includ: tahicardia de repaus, intolerana la efort,
hipotensiunea ortostatic, constipaia, gastropareza, disfuncia erectil, disfuncia
sudo-motorie, disfuncia neurovascular, diabetul zaharat labil i insuficiena
autonom hipoglicemic (C).
R 74. Se recomand terapie farmacologic pentru ameliorarea simptomelor
specifice deoarece acestea amelioreaz calitatea vieii pacienilor (C).
10.4 Screening-ul i tratamentul nefropatiei
Boala renal diabetic (BRD) este prezent la 20 - 40% din pacienii cu o
durat de evoluie a diabetului > 15 ani i reprezint cauza principal de deces n
diabetul zaharat tip 1. S-a constatat c mai mult de 40% din cazurile noi de
insuficien renal cronic evideniate anual sunt datorate diabetului (6, 92 101).
Dezvoltarea iniial a nefropatiei diabetice este asimptomatic i evidenierea
se poate face strict prin screening de laborator.
Recomandri standard:
R 75. Recomandri generale: pentru a reduce riscul sau progresiunea
nefropatiei diabetice se recomand optimizarea controlului glicemic i a tensiunii
arteriale (A).

R 76. Screening. Excreia urinar de albumin va fi evaluat anual la pacienii

cu diabet zaharat tip 1 n evoluie >/= 5 ani i la toi pacienii cu diabet zaharat tip
2 din momentul stabilirii diagnosticului. Creatinina seric va fi reevaluat cel puin
anual la toi adulii cu diabet zaharat, indiferent de gradul excreiei urinare de
albumin. Creatinina seric trebuie folosit pentru a estima rata filtrrii
glomerulare (RFG) i pentru a stadializa gradul bolii renale cronice dac exist
(C).
R 77. Tratament. n tratamentul pacienilor cu micro- sau macroalbuminurie (cu
excepia gravidelor) se vor utiliza inhibitori ai enzimei de conversie a
angiotensinei sau un blocant al receptorilor pentru angiotensin (A).
R 78. Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei, a blocanilor
receptorilor pentru angiotensin, diureticelor impun monitorizarea atent a
funciei renale i a nivelurilor serice de potasiu (C).
R 79. Reducerea aportului proteic la 0.8 - 1.0 gr/kg corp/zi la pacienii cu
diabet zaharat i boal renal cronic n stadii incipiente i la 0.8 gr/kg corp/zi la
pacienii cu diabet zaharat i boal renal cronic n stadii avansate este
recomandat (B).
R 80. Se recomand monitorizarea continu a excreiei urinare de albumin
pentru a evalua att rspunsul la terapie ct i progresia bolii (C).
Anomaliile excreiei urinare de albumin
_______________________________________________
||Prob?ntmpl?toare|
||(micrograme/mgcreatinin?)|
|__________________|____________________________|
|Normal|<30|
|__________________|____________________________|
|Microalbuminurie|30299|
|__________________|____________________________|
|Macroalbuminurie|>300|
|__________________|____________________________|
Stadializareaboliirenalecronice(BRC)
______________________________________________________________________________
|Stadiul|Descriere|RFG|
|||(ml/minper1.73mp|
|||suprafa?acorporal?)|
|_________|_____________________________________________|______________________|
|1|Afectarerenal?cuRFGnormal?saucrescut?|90|
|_________|_____________________________________________|______________________|
|2|Afectarerenal?cuRFGuorsc?zut?|6089|
|_________|_____________________________________________|______________________|
|3|RFGmoderatsc?zut?|3059|
|_________|_____________________________________________|______________________|
|4|RFGseversc?zut?|1529|
|_________|_____________________________________________|______________________|
|5|Insuficien??renal?|<15saudializ?|
|_________|_____________________________________________|______________________|

10.5 ngrijirea piciorului diabetic

Piciorul diabetic reprezint o asociere de modificri rezultate din polineuropatia
periferic, arteriopatie, traumatisme minore, suprainfecii, deformri ale

picioarelor, care au ca element comun riscul pentru ulceraii i/sau amputaii ale
membrelor inferioare.
Prevenirea i tratamentul precoce i corect al ulceraiilor poate reduce cu 50 80% numrul amputaiilor. Aceasta se poate realiza numai cu ajutorul unei
echipe multidisciplinare care include: medicul de familie, diabetologul, chirurgul,
neurologul, ortopedul, asistente specializate i, evident, pacientul.
Traumele minore (produse de tierea incorect a unghiilor, nclminte
nepotrivit, calusuri ulcerate), recunoaterea tardiv a leziunilor (de ctre pacient
sau de ctre medic), tulburrile de vedere i de mers, alterarea sensibilitii
periferice, izolarea social i lipsa de complian a unor pacieni, sunt factori de
risc importani pentru ulceraii i amputaii (6).
Urmtoarele condiii se asociaz cu risc crescut de amputaie:
Neuropatia periferic cu pierderea sensibilitii dureroase
Biomecanica alterat (n prezena neuropatiei)
Semne de presiune crescut (eritem, hemoragie subiacent unui calus)
Puls pedios slab sau absent
Istoric de ulcere sau amputaii
Patologie unghial sever
Recomandri standard:
R 81. Toate persoanele cu diabet zaharat vor fi supuse anual unui examen
minuios al piciorului pentru a identifica factorii predictivi de ulcere sau amputaii
(B).
R 82. Toi pacienii diabetici vor primi instruciuni generale privind ngrijirea
piciorului diabetic (B).
R 83. Pacienii care fumeaz, cei cu sensibilitate sczut i anomalii
structurale sau antecedente de complicaii la nivelul extremitilor inferioare vor fi
ndrumai la specialistul n ngrijirea piciorului diabetic pentru asistena
profilactic permanent i supraveghere continu (C).
R 84. Screening-ul iniial pentru boala arterial periferic trebuie s includ
istoricul de claudicaie i evaluarea pulsului la nivelul arterei pedioase. Se va lua
n considerare indicele glezn - bra, deoarece majoritatea pacienilor cu boal
arterial periferic sunt asimptomatici (C).
R 85. Pacienii cu antecedente semnificative de claudicaie intermitent sau cu
indicele glezn - bra pozitiv vor urma investigaii ale funciei vasculare i vor lua
n considerare activitatea fizic, medicaia i opiunile de tratament chirurgical
(C).
11. GRADE DE RECOMANDARE I NIVELE ALE DOVEZILOR
Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare
Standard
Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie urmate n
cvasitotalitatea cazurilor, excepiile fiind rare i greu de justificat.
Recomandare

Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au fora

standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat
raional, logic i documentat.
Opiune
Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicnd
faptul c mai multe tipuri de intervenii sunt posibile i c diferii medici pot lua
decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit justificare.
Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare
Grad A
Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de
studii de calitate publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi Ia sau
Ib).
Grad B
Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate,
publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
Grad C
Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi
sau din experiena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu
(nivele de dovezi IV).
Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei
recomandri.
Grad E
Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului tehnic
de elaborare a acestui ghid.
Clasificarea nivelelor de dovezi
Nivel Ia
Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i controlate.
Nivel Ib
Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i controlat, bine conceput.
Nivel IIa
Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr randomizare, bine
conceput.
Nivel IIb
Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine conceput,
preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
Nivel III
Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute.
Nivel IV
Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien clinic a unor experi
recunoscui ca autoritate n domeniu.
---------------