CAPITOLUL 1

ALIMENTAIA OMULUI SNTOS

1.1. PRINCIPII ALE ALIMENTAIEI OMULUI SNTOS

Alimentaia este un act indispensabil pentru meninerea vieii pe pmnt.
Alimentele conin micro- i macronutriente n diverse proporii, astfel nct, printr-o alimentaie raional
sunt satisfcute nevoile zilnice ale organismului, n toate principiile alimentare.
Este necesar s se respecte comportamentul general al omului fa de actul alimentar, care este un act
psiho-social.
Dup Trmolire, fiina uman privete alimentul sub trei aspecte: ca hran, ca stimulent al tonusului
emotiv, ca simbol, el afirmnd c: pinea nseamn mai mult dect gustul pinii.
n elaborarea unui regim alimentar trebuie s inem totdeauna seama c omul provine dintr-o anumit
familie, integrat ntr-o anumit societate, care triete ntr-o anumit epoc istoric cu obiceiurile ei
alimentare, cu religia, cu prejudecile sale, cu afectivitatea i educaia sa. Adeseori, anumite obiceiuri,
nrdcinate n subcontientul individului sunt cu greu ndeprtate, uneori aproape imposibil de schimbat
ntr-o singur generaie.
Alimentaia va fi astfel conceput, nct s ndeplineasc urmtoarele condiii:
s asigure o cretere i dezvoltare corespunztoare;
s asigure o activitate fizic i intelectual normal;
s asigure o bun stare de sntate.
Densitatea caloric a alimentelor: la aceeai greutate coninutul n principii nutritive i n calorii difer de
la un aliment la altul, produsele animale i cele rafinate avnd o densitate caloric mare: astfel 100 g zahr
furnizeaz 410 kcal, bomboanele 300500, ciocolata 500600, untul 860, uleiul de soia 926, margarina 786,
carnea 120390, petele 100300, oule 170, laptele 70, fructele 100300, legumele 2080 .a.
Consumul exagerat al produselor rafinate, cu densitate caloric mare, induce n eroare mecanismele de
control ale aportului energetic, care de-a lungul mileniilor au fost programate, n funcie de raportul
volum/calorii. Se explic astfel o mare parte din cazurile de obezitate [1, 2, 3].
1.2. ETAPELE ELABORRII REGIMULUI ALIMENTAR
Calculul greutii ideale
Se prefer formula Societii de Asigurri Metropolitane din New York, care introduce n formula greutii
ideale nlimea, vrsta, sexul:
GI = 50 + 0,75 (I 150) + (V 20)/4
GI = greutatea ideal
I = nlimea n cm
V = vrsta n ani
La femei rezultatul se nmulete cu 0,9.

Calculul necesarului caloric zilnic

Necesarul caloric [3, 4, 5] se exprim n kcal. 1 kcal reprezint cantitatea de energie necesar pentru a
crete cu 1 Celsius (de la 15 la 16) temperatura unui litru de ap.
Se mai utilizeaz i consumul caloric n kilojoule (kj). Un kj reprezint cantitatea de energie cheltuit
pentru deplasarea unei mase de 1 kg, pe distana de 1 metru, cu o for de 1 Newton. (1 Newton = fora aplicat
unei mase de 1 kg, pentru a imprima o acceleraie de 1 m/sec).
1 kcal = 4,185 kj
1 kj = ,239 kcal.
Necesarul caloric zilnic trebuie s acopere consumul energetic al zilei respective. Consumul energetic are
trei componente principale: Energia cheltuit n repaus (Resting Energy Expenditure REE)
REE reprezint energia cheltuit pentru activitile necesare susinerii normale a funciilor organismului i
a homeostaziei. Aceste activiti includ: respiraia, circulaia, sintezele componenilor organici, activitatea
pompelor ionice, energia consumat de sistemul nervos central, meninerea temperaturii corpului etc. Din REE
29% este consumat de ficat, 19% de creier, 18% de muchii scheletici n repaus, 10% de inim, 7% de rinichi
i 17% de restul activitilor. REE a nlocuit utilizarea metabolismului bazal (Basal Energy Expenditure =
BEE), care este de fapt REE n anumite condiii: repaus fizic i mintal, la 12 ore dup ultima mas, n condiii
de confort termic. De obicei, REE este mai mare dect BEE. REE se calculeaz cu ajutorul ecuaiei Harris
Benedict (pentru copii i aduli de toate vrstele), care ia n considerare greutatea n kilograme (G), nlimea n
centimetri () i vrsta n ani (V):
REE (femei) = 65,5 + 9,56 G+1,85 4,68 V .
Exemplu: femeie cu G = 60 kg, = 160 cm, V = 50 ani:
REE=65,5+573,6 (9,56 60) + 296 (1,85 160) 234 (4,68 50) = 1290,6 kcal.
REE (brbai) = 66,5 + 13,75 G + 5 6,78 V
Exemplu: brbat; G = 60 kg, = 1,65 m, V = 50 ani
REE = 66,5 + 825 (13,75 60) + 825 (5 165) 339 (6,78 50) = 1377,5 kcal.
Factori ce influeneaz REE:
greutatea: persoanele cu greutate mai mare au o rat a metabolismului mai mare;
compoziia corpului: cu ct raportul dintre masa slab a corpului (fat free mass FFM)/masa gras este
mai mare, cu att REE este mai mare, ntuct FFM este esutul metabolic activ al corpului;
vrsta: la adult REE scade progresiv, cu aproximativ 23% pe decad, posibil prin creterea procentului
de esut adipos odat cu vrsta. Exerciiul fizic poate atenua aceast scdere, nu numai prin cretera consumului
energetic n timpul exerciiului fizic, ct i prin creterea esutului muscular, ce are activitate metabolic intens.
n copilrie, pubertate, adolescen, 115% din REE se utilizeaz pentru procesul de cretere;
sexul: femeile au REE cu 510% mai mic dect brbaii de aceeai nlime i greutate, probabil datorit
unui raport mai mic ntre masa muscular/masa gras;
starea hormonal: hipertiroidismul i hipotiroidismul induc creterea, respectiv scderea REE; creterea
catecolaminelor n timpul emoiilor sau stresului duc la creterea REE; cortizolul, hormonul de cretere,
insulina, influeneaz REE; n timpul sarcinii REE descrete n prima parte iar apoi crete, prin consumul
placentar, creterea copilului, creterea activitii cardiace materne;
ali factori: febra crete consumul energetic cu 13% pentru fiecare grad peste 37; temperatura crescut a
mediului duce la creterea consumului energetic cu 520%.
Observaii: folosirea greutii actuale n calcularea REE poate duce la supraestimarea consumului
energetic la persoanele obeze, care au o mas mare de esut cu activitate redus. Folosirea greutii ideale n
formula lui Harris i Benedict ar duce ns la subevaluarea REE i a EEPA (Energy Expended in Physical
Activity). De aceea, Wilkens a recomandat n 1986 folosirea la pacienii obezi a formulei urmtoare:
GI (greutatea ideal)+(Greutatea actual-greutatea ideal) 0,25 = greutatea utilizat n calculul REE,
ntruct numai 25% din excesul ponderal este metabolic activ.
2

Efectul termic al alimentelor (Termic Efect of Food TEF)

TEF reprezint consumul de energie asociat cu ingestia de alimente. Reprezint aproximativ 10% din
consumul energetic total. TEF are dou componenete:
componenta obligatorie, reprezentat de energia consumat pentru digestia, absorbia i metabolizarea
nutrientelor;
termogeneza facultativ, reprezint energia cheltuit n exces, care pare s fie atribuit ineficienei sistemului
metabolic, stimulat de activitatea nervoas simpatic.
Factori ce influeneaz TEF:
compoziia dietei este mai mare dup consumul de proteine (2030%) i hidrai de carbon (510%),
dect dup consumul de lipide (4%);
alimentele condimentate (chili, mutar) cresc TEF o perioad de peste 3 ore, comparativ cu aceleasi
alimente necondimentate,
fumatul, consumul de cafea, frigul cresc TEF cu pn la 811%.
Energia consumat n timpul exerciiului fizic
(Energy Expended in Physical Activity EEPA)
EEPA este componenta cea mai variabil a consumului total de energie. Variaz ntre 1050% din
consumul energetic total, dup cum efortul fizic este minim pn la consumul atleilor respectiv. EEPA
cuprinde energia folosit n exerciiul fizic voluntar, dar i n activitatea fizic involuntar, cum ar fi:
tremurturile, agitaia i controlul postural.
Factori ce influeneaz EEPA:
greutatea corporal, crescnd paralel cu aceasta;
sexul este mai mare la brbai comparativ cu femeile, posibil datorit unei mase musculare mai mari, dar
i datorit unei greuti mai mari;
vrsta descrete pe msura naintrii n vrst, datorit probabil scderii cantitii de mas muscular.
EEPA se poate calcula ca multiplu al REE. Trebuie precizat c rezultatul obinut astfel reprezint suma
dintre REE i EEPA (tabelul 1.1). Tabelul 1.1 Factori pentru nivelul activitii fizice, exprimai ca multiplu al
REE, bazai pe studii DLW (Doubly Labeled Water) [3]
Categoria de activitate (REE+EEPA)

Energia ca multiplu de REE

Repaus (somn, stat ntins)

Foarte uoar (munc stnd pe scaun, i activiti nestresante
n timpul liber: pictori, oferi, munc n laborator, croitorese,
buctrese, instrumentiti, funcionari, contabili, pensionari,
marochineri, telefoniti)
Uoar (tenis de mas, tmplari, golf, gospodine, electricieni,
ngrijitoare de copii, navigatori, osptari, estori, studeni,
cadre didactice)
Moderat (activitate n picioare, bicicliti, schiori, dansatori,
muncitori agricoli, tractoriti, morari, brutari, strungari)
Grea (munc stresant, activitate casnic grea, baschetbaliti,
fotbaliti, alpiniti, tietori de lemne, cioplitori n piatr i
marmur, fierari betoniti, mineri, furnaliti, oelari)

REE 1,0
REE 1,5

REE 1,6 1,7

REE 1,8 1,9 0,3

REE 2,0 2,4

Calcularea consumului energetic total (Total Energy Expenditure TEE) zilnic.

3

Exemplu: sex feminin, G = 70 kg, V = 24 ani, = 65 cm, profesie = contabil.

Calcularea greutii ideale dup formula Asociiei Metropolitane de Asigurri:
GI = 50 + 0,75 (165150) + (2420)/4 = 62,25. Fiind femeie rezultatul se nmulete cu 0,9. GI = 56,025
kg.
Calculul greutii ce se va utiliza n stabilirea REE:
(70 56,025) 0,25 + 56,025 = 3,49 + 56,025 = 59,51
Determinarea REE:
65,5 + 9,56 59,51 + 1,85 165 4,68 24 =
= 65,5 + 568,91 + 305,25 112,32 = 827,34 kcal
Se va multiplica REE cu 1,5 ntruct desfoar activitate fizic foarte uoar:
827,34 1,5 = 1241 kcal.
Se vor aduga 124 kcal = TEF (10% din consumul energetic).
TEE = 1241 + 124 = 1365 kcal/zi.
Alt variant de calcul a necesarului caloric zilnic
Calculul necesarului caloric zilnic: se adaug la REE 30, 50 sau 100%, n funcie de intensitatea efortului
fizic (sedentarism, efort fizic moderat sau mare):
pacienii spitalizai necesit 120% REE
n strile hipercatabolice necesarul este de 150200% REE.
Cheltuielile energetice cresc n:
febr (13% pentru fiecare 1 grad peste normal)
arsuri (40100%)
traumatisme (40100%)
hipertiroidism (10100%).
Alt variant de calcul a necesarului caloric zilnic
Calculul
necesarului
caloric
zilnic
se
efectueaz
funcie
de:
[3, 10, 11, 12, 13], vrst, sex, gradul de efort fizic, starea fiziologic, greutatea actual etc.

nlime,

greutate

Efort fizic:
n repaus la pat 25 kcal/kg corp greutate ideal/zi;
Munca fizic uoar (funcionari, contabili, pensionari): 2535 kcal/kg corp/zi;
Munca fizic medie (studeni, cadre didactice, tapieri, legtori, telefoniti, marochineri): 3540 kcal/kg
corp/zi;
Munca fizic grea (tractoriti, morari, brutari, strungari, tmplari, estori) 4045 kcal/kg/zi;
Munca fizic foarte grea (tietori de lemne, tietori de piatr, fierari-betoniti, mineri, furnaliti, oelari)
5060 kcal/kg/zi;
Obezi inactivi maxim 1200 kcal/zi.
Sex: la aceeai vrst i efort fizic femeile consum cu 500700 kcal/zi mai puin.
Starea fiziologic: la gravida diabetic i n timpul alptrii sunt suficiente 18002400 kcal/zi; n timpul
sarcinii consumul energetic descrete n prima parte iar apoi crete, prin consumul placentar, creterea copilului,
creterea activitii cardiace materne.
Vrsta: necesarul caloric scade pe msura naintrii n vrst.
Starea hormonal: hipertiroidismul i hipotiroidismul induc creterea, respectiv scderea consumului
energetic; creterea catecolaminelor n timpul emoiilor sau stresului duc la creterea consumului energetic;
cortizolul, hormonul de cretere, insulina, influeneaz consumul energetic.
Ali factori: febra crete consumul energetic cu 13% pentru fiecare grad peste 37; temperatura crescut a
mediului duce la creterea consumului energetic cu 520%. Necesarul caloric zilnic la copii (tabelul 1.2)
4

Vrsta
012 ani

an

1215 ani (fete)

1215 ani (biei)
1520 ani (fete)
1520 ani (biei)

Calorii /zi
1000+100 kcal/an peste 1

15002000 kcal + 100

cal/an
20002500 kcal + 200
cal /an
3033 kcal/kg corp/zi (GI)
3340 kcal /kg c/zi (GI)

Necesarul energetic recomandat n funcie de nlimea i greutatea medie (tabelul 1.3)

Brbai
Brbai

Femei

Vrsta
(ani)

Greutat
ea (kg)

nlimea
(cm)

1114
1518
1922

45
66
70

157
176
177

2350
5175
> 76
1114
1518
1922
2350
5170
> 76

70
70
70
46
55
55
55
55
55

178
178
178
157
163
163
163
163
163

Necesar energetic (kcal)

Valoare
Limite
medie
2700
20003700
2800
21003900
2900
25003300
2700
2400
2050
2200
2100
2100
2000
1800
1600

Sarcin
Alptar
e

23003100
20002800
20502450
15003000
12003000
17002500
16002400
14002200
12002000
+ 300
+ 500

Cheltuielile energetice pe or n timpul diferitelor tipuri de activitate ale unui brbat adult de 70 kg (tabelul
1.4).
Forma de activitate

kcal/or

Somn
Stat ntins linitit treaz
Stat pe scaun n repaus
Stat relaxat n picioare
mbrcare i dezbrcare
Croitorie
Dactilografiere rapid
Efort fizic uor
Plimbare (viteza 6 km/h)
Tmplrie, prelucrarea metalului, vopsit
industrial
Efort fizic moderat
Efort fizic intens
5

65
77
100
105
118
135
140
170
200
240
290
450
480

Tiatul lemnelor
not
Alergare (viteza de 10 km/h)
Efort fizic epuizant
Mar forat (viteza de 10 km/h)
Urcatul scrilor

500
570
600
650
1100

Cheltuielile energetice ale unui adult normoponderal cu activitate fizic medie (tabelul 1.5)
Felul activitii

Perioada n ore

Somn
Activitate profesional
Activitate extraprofesional
Total n 24 ore:
Aport energetic calculat n diet:

8
8
8

Cheltuiala
energetic
kcal/mi
Total
n
1,1
525
1,9
930
2,1
1 050
2 505
2 500

Greutatea actual: pacienii obezi vor primi pn la normalizarea greutii cu 5001000 cal/zi mai puin
dect normalul calculat. Pacienii cu deficit ponderal vor primi un supliment caloric zilnic.
mprirea raiei calorice pe principii alimentare: n afara asigurrii necesarului caloric, se impune
asigurarea acestuia din anumite principii alimentare, ntr-o anumit proporie (tabelul 1.6).
Tabelul 1.6
Principalele clase de nutrieni i raia zilnic optim [2, modificat]
A Nutrieni ce furnizeaz energie
1. Glucide
1 g furnizeaz 4,1 kcal
2. Proteine
1 g furnizeaz 4,1 kcal
3. Lipide
1 g furnizeaz 9,3 kcal
B Nutrieni fr energie
4. Minerale
Macronutrieni: Calciu, Clor, Magneziu, Fosfor, Potasiu,
Sodiu, Sulf.
Microminerale: Fier, Zinc, Fluor, Cupru.
Oligoelemente: Iod, Crom, Cobalt, Seleniu, Mangan, Molibden, Vanadiu,
Bor, Nichel
5. Vitamine
Liposolubile Vit. ARDA: 5000 UI
Vit. DRDA: 400 UI
Vit. ERDA: 30 UI
Vit. K*
Hidrosolubile Vit. CRDA: 60 mg
Vit. B1RDA: 1,5 mg
Vit. B2RDA: 1,7 mg Vit.
B3 (Niacina)RDA: 19 mg
Vit. B6RDA: 2 mg Vit.
B12RDA: 6 g
6. Apa
6

RDA (recommended daily allowance) = raia zilnic recomandat

*RDA nu este necesar. Cu excepia primelor zile de via, la indivizii sntoi nu exist caren de vitamina K.
Macronutrienii
Glucidele vor acoperi cel puin 5055% din raia caloric [2, 3, 8, 9]. Principalul lor rol este cel energetic.
kcal glucide =( total kcal 55)/100; 1 g de glucide elibereaz prin catabolizare 4,1 kcal. Se vor mpri deci kcal
glucide la 4,1 pentru a afla cte grame de glucide se vor consuma. Se recomand ca glucidele simple, rafinate,
s acopere cel mult 10% din raia caloric. Ponderea cea mai mare revine glucidelor complexe, de tipul
amidonului.
Glucidele se mpart n:
Monozaharide, rar ntlnite n stare natural. Exemplu: glucoza (miere de albine, struguri, coacze,
portocale, morcovi); fructoza (mierea de albine 80%, fructele coapte i unele vegetale); galactoza (nu se
gsete liber n natur), ia natere prin hidrolizarea lactozei din lapte.
Dizaharide sau zaharurile duble sunt reprezentate prin zaharoz, maltoz, lactoz. Prin hidroliz acestea
se descompun n monozaharide. Zaharoza se gsete n zahr; lactoza se gsete n lapte.
Polizaharide: amidonul (cartofi, cereale, paste finoase); glicogenul (muchi); acestea au rol nutritiv.
Fibrele alimentare (celuloza, hemiceluloza, lignina) sunt necesare n cantitate de 20 g la 1 000 kcal.
Aceast cantitate de fibre poate fi adus zilnic din consumul a 6 sau mai multe porii de cereale,
leguminoase uscate, legume i fructe.
Lipidele vor acoperi 30% din raia caloric [2, 3, 37].
Dintre acestea 10% vor fi asigurate din grsimi saturate (AGS) (grsimi animale: unt, glbenu de ou, lapte,
produse lactate, untur, carne; grsimi vegetale: untul de cacao-ciocolata, uleiul din nuca de cocos, uleiul de
palmier, uleiuri parial hidrogenate); gradul de saturaie i lungimea lanului de carbon determin consistena
lipidelor; ca excepie, uleiul de cocos rmne lichid, ntruct are un lan de carbon scurt; grsimile saturate
cresc concentraia seric a LDL-Col, recunoscut ca extrem de aterogen. Se admite c un raport ntre acizii grai
polinesaturai (AGPNS) i acizii grai saturai (AGS) mai mare de 0,8 are un pronunat caracter
hipocolesterolemiant (tabelul 11.3); creterea AGS peste 10% din raia caloric crete riscul oxidrii LDL-Col,
al scderii HDL-Col, crete potenialul trombogenic al dietei.
10% vor fi grsimi polinesaturate (AGPNS), definite prin prezena a dou sau mai multe duble
legturi. Se gsesc n uleiuri vegetale: uleiul de floarea soarelui, soia, ofran, porumb, smn de
bumbac, margarin; sunt srace n aceti acizi grai uleiul de cocos, de palmier, untul de cacao; cel mai
important reprezentant este acidul linoleic; n aceast categorie exist dou familii importante: -3 (cap
de serie acidul linolenic) i -6 (cap de serie acidul linoleic), care au rol protector n ateroscleroz,
scleroza multipl, afeciuni inflamatorii. Raportul optim -6/ -3 se consider a fi 2/13/1 [37], de
patru ori mai mic dect aportul curent. Se recomand consumul unor cantiti mai mari de -3 de
origine vegetal i marin. Uleiurile vegetale care conin acidul linolenic n cantiti mai mari, cum este
uleiul de nuc, sunt mai eficace dect alte uleiuri vegetale, care au coninut ridicat de acid linoleic, dar
sczut de acid linolenic, cum ar fi uleiul de porumb.
10% grsimi mononesaturate, definite prin prezena numai a unei duble legturi (produse de natur
vegetal: uleiul de msline, nuci, migdale, alune, fistic, avocado); cel mai important reprezentant este
acidul oleic.
n alimentele consumate de om se ntlnete un amestec al tuturor acestor acizi grai (AG). Majoritatea
AG nesaturai din alimente sunt n forma cis, cu toi atomii de carbon de aceeai parte a legturii duble. Prin
hidrogenarea uleiurilor lichide, pentru a le transforma n grsimi semisolide (producerea margarinei) iau natere
AGforma trans, care au atomii de hidrogen de o parte i de alta a dublei legturi. Prin hidrogenare AG
polinesaturai se transform n AG mononesaturai, gradul de saturare fiind foarte mic. Grsimile care conin
AGforma trans sunt: margarina, unele grsimi folosite pentru prjire, preparate pe baz de lipide, snacks-uri.
Se recomand ca AGforma trans s fie ct mai puin consumai de femeia gravid, ntuct ei inhib
7

desaturarea i elongarea acidului linoleic i linolenic, ai cror metabolii sunt eseniali pentru dezvoltarea fetal.
AG trans mai sunt implicai in aterogenez, avnd rol nefavorabil.
Calculul necesarului de lipide:
kcal lipide = (total kcal 30)/100; g lipide = kcal din lipide/9,3 kcal; 1g lipide elibereaz prin ardere 9,3
kcal.
Consumul de colesterol va fi redus la maxim 300 mg/zi.
Acizii grai (AG) sunt lanuri hidrocarbonate, de lungimi diferite, terminate la un capt cu gruparea
metil, iar la cellalt capt cu gruparea carboxil; ei se clasific pe baza urmtoarelor criterii: numrul atomilor
de carbon din structur (cei mai ntlnii au 1618 atomi de carbon i sunt considerai a fi cu lan lung),
numrul legturilor duble din structur (AG saturai fr nici o dubl legtur; AG mononesaturai cu o
dubl legtur; AG polinesaturai cu mai multe duble legturi), localizarea primei legturi duble, pornind de
la captul captul metil, care se noteaz cu . Exemplu: acidul linoleic este un acid gras polinesaturat, cu 18
atomi de carbon, din familia 6 (are prima dubl legtur la carbon 6, numerotat din captul metil), are dou
legturi duble, fiind desemnat prin formula: C 18: 2 6.
AG eseniali (tabelul 1.7) sunt AG care nu pot fi sintetizai n organism, aportul lor alimentar fiind astfel
obligatoriu. Tabelul 1.7 Acizii grai eseniali [2]
Acid gras
Acid linoleic
Acid linolenic
Acid
arahidonic

Structur
C 18: 2 6
C 18 :3 3
C 20: 4 6

Sursa alimentar
Uleiuri vegetale
Uleiuri vegetale
Grsimi animale

Proteinele sunt elemente nutritive cu rol plastic, structual n principal [2, 28, 29]. Vor acoperi 15% din
raia caloric zilnic (0,81 g/kg corp/zi). Cel puin 35% dintre proteine vor fi de origine animal (tabelul 1.8).
Tabelul 1.8 Alimente furnizoare de proteine

Alimentul

Proteine %

Carne (vit, porc, pasre, pete)

Mezeluri (salam, crnai, unc)
Brnzeturi
Lapte de vac
Ou
Pine
Paste finoase, gri, orez (nefierte), fin de
gru
Fasole, linte, mazre, soia (boabe uscate)
Nuci

1522
1020
1530
3, 5
14
78
912
2034
17

sunt formate din aminoacizi.

majoritatea aminoacizilor pot fi sintetizai n organism.
aminoacizii
care
nu
sunt
sintetizai
n
organism
se
numesc
eseniali
(9 aminoacizi) i este obligatoriu ca ei s fie adui din alimente, n cantitate de
2501100 mg/zi (treonina, valina, isoleucina, leucina, lizina, triptofanul, metionina cisteina i fenilalanina
tirozina; histidina i arginina sunt semieseniali) (tabelul 1.9). Necesarul de aminoacizi eseniali (mg/kgc) [2, 37]
8

Sugari

Copii
Aduli
(46 luni) (10 luni2 ani)

Necesar
Histidina
Izoleucina
Leucina
Lizina
Metionina, cistina
Fenilalanina, tirozina
Treonina
Triptofan
Valina
Total AAE (fr histidin)

29
88
150
99
72
120
74
19
23
715

28
44
49
24
24
30
4
28
231

10
14
12
13
14
7
3
13
86

Dup valoarea biologic proteinele se mpart n trei clase:

proteine complete: conin toi aminoacizii eseniali, n proporii adecvate (ou, lapte, carne);
proteine parial complete, din care lipsesc 13 aminoacizi eseniali;
proteine incomplete, din care lipsesc civa aminoacizi eseniali, iar ceilali sunt adui n proporii
dezechilibrate (proteine vegetale). Exemplu: triptofanul lipsete n zeina din porumb; lizina n proteina din gru;
metionina n proteinele din leguminoasele uscate.
Calculul necesarului de proteine:
kcal proteine = (total kcal 15)/100; g proteine = kcal proteine/4,1 kcal
4,1 = coeficientul izocaloric al proteinelor
Originea proteinelor: animal (lapte, ou, brnzeturi, pete, carne i preparate) i vegetal (cereale,
leguminoase uscate, fructe oleaginoase).
OMS/FAO recomand un aport proteic de securitate de 0,5 g/kg corp pentru femei i de 0,53 g/kg corp
pentru brbai, necesar asigurat numai de proteine cu valoare biologic crescut.
Exist tabele n care se red necesarul caloric i n principii nutritive, n funcie de vrst, sex etc. (tabelul
1.10). Tabelul 1. 10 Necesarul de calorii i substane nutritive/grupe de populaie/zi (Cantiti recomandate de
Institutul de Igien i Sntate Public) [2]
Grupa de
populaie
Copii:
012 luni
13 ani
46 ani
79 ani
1012 ani
Biei:
1315 ani
1619 ani
Fete:
1315 ani
1619 ani

Cal

Proteine (g)
T
A
V

Tl

900
1300
1800
2200
2500

35
50
70
85
90

5
15
20
30
30

35
45
60
75
80

30
35
45
50
50

5
10
15
25
30

110
170
230
280
340

3100
3300

11
5
12
0

65
70

50
50

10
0
10
5

60
60

40
45

430
450

2700
2800

95
10

60
60

35
40

90
95

50
55

40
40

360
370

30
35
50
55
60

Lipide (g)
A
V

HC(g)

0
Aportul insuficient de proteine i/sau calorii duce la apariia malnutriiei: Kwashiorkor, ce apare prin
carena de proteine, att cantitativ ct i calitativ i marasmul, care apare prin aport deficitar protein-caloric.
Micronutrienii
Vitaminele i srurile minerale sunt eseniale pentru sntate, fiind, n general consumate n cantiti mici
(<1 g/zi), i absorbindu-se de obicei neschimbate; multe au funcii catalitice. Vitaminele sunt clasificate ca
liposolubile (A, D, E i K) i hidrosolubile (grupul B i C). Sunt situaii n care apar carene n aceste vitamine;
vitaminele liposolubile se pot acumula n organism, inducnd hipervitaminoze; mai recent se descriu fenomene
de supradozaj i la unele vitamine hidrosolubile.
Multe elemente minerale prezente n alimente sunt eseniale pentru sntate. Cteva elemente
minerale, cum ar fi calciul, fosforul i potasiul apar n organism n concentraii >0,005 g%, altele, numite
oligoelemente, cum ar fi fierul, zincul i iodul, apar n concentraii mult mai mici (<0,005 g%) bariul i
stroniul par a fi eseniale. n tabelul 1.11 se va prezenta necesarul n sruri minerale, sursele acestora, boli
date de consumul deficitar sau excesiv al acestora.
Tabelul 1.11 Necesarul de sruri minerale, surse, boli date de consumul deficitar sau excesiv al acestora [2
modificat]
Elementul
mineral
Calciul
(Ca)
Fosforul
(P)

Cant.
total n
organism
1,2 kg

0,60,7 kg

Magneziul 2025 g
(Mg)
Sulful
125175 g
(S)
Sodiul
80100 g
(Na)
Potasiul
(K)

130150 g

Clorul
(Cl)
Fierul
(Fe)

8090 g
45 g

Necesar
zilnic

Sursele principale

800 mg

Produse lactate,
fasole, frunzele
vegetalelor

800 mg

Carne, pete, ou,

fasole, mazre,
cartofi, morcovi.

300350 legume
mg
0,71,5 g Produse animale

Boli sau simptome

date de deficit
Rahitism la copii,
osteomalacie la aduli.
Poate contribui la
osteoporoz
Rahitism la copii,
osteomalacie la aduli.

Crete excitabilitatea
neuromuscular

35 g

Sare, produse
animale, unele
produse vegetale
35 g
Legume, fructe, nuci, Scderea tonusului
muscular, paralizii,
produse animale
confuzie mintal,
tulburri de ritm, stop
cardiac
1015 mg Sare, produse vegetale
i animale
1015 mg Viscere, ou, carne
Anemie hipocrom,
microcitar
roie, legume
(ptrunjel, spanac,
salat verde, varz),
fructe (caise, nuci)
10

Boli sau simptome date

de exces

Raportul Ca/P redus

crete secreia de
parathormon, cu
creterea resorbiei
osoase.
Diminueaz reflexele
osteo-tendinoase

HTA
Bradicardie, stop cardiac,
ulcere intestinale

Sideroz,
hemocromatoz

Iodul
(I)
Fluorul
(Fl)
Cuprul
(Cu)

2050 mg

100 g
12 mg

100150 mg 23 mg

Manganul 10 mg
(Mn)

37 mg

Zincul
(Zn)

12 g

10 mg

Seleniul
(Se)
Cromul
(Cr)

1320 mg

100 g

Molibdenu 20 mg
l
(Mb)

0,1 g

Ap, vegetale, sare

iodat, fructe de mare
Ap potabil, unele
vegetale
Viscere, carne,
crustacee, legume
uscate
Legume, cereale,
carne, pete, lapte i
produse lactate, ceai.
Carne, ficat, ou,
lapte, cereale, drojdie
de bere

Gue, hipotiroidism,
mixedem, cretinism.
Carii dentare,
osteoporoz
Anemie hipocrom,
microcitar

Tirotoxicoz, gue

Nu apare deficit la om

Simptome psihotice i
parkinsoniene

Hipogonadism,
ntrzierea creterii, a
vindecrii tisulare,
scderea gustului i
mirosului.

Iritaie gastrointestinal,
vomismente

Produse vegetale,
carne
Carne, ficat, brnz, Scade tolerana la
cereale, nuci, drojdie glucoz
de bere.
Legume, cereale,
carne, rinichi

Fluoroz dentar
Toxicitatatea este rar

Pierderea prului,
dermatite, iritabilitate

Necesarul hidric [3 ,15, 16, 17]

1ml de ap pe kcal de energie cumulat, n cazul adulilor n repaus. Lichidele ingerate vor respecta
pierderile: diureza: 1 0002 000 ml/zi;
un scaun: 100 ml;
perspiraie, respiraie: 500 ml/zi;
transpiraie: 200 ml/zi;
vrsturile;
drenajul din caviti (aspiraie gastric, tub Kehr etc);
crete necesarul n febr, temperatura crescut a mediului ambiant, la gravide, n timpul alptrii .a
(tabelul 1.12).
Pierderile zilnice de ap n ml [2]

Pierderi insensibile:
piele
arbore respirator
Urin
Transpiraie
Fecale
Total

Temperatur
normal

Temperatur
ridicat

Efort fizic
prelungit

350
350
1400
200
200
2500

350
250
1200
1400
100
3300

350
650
500
5000
100
6600

N.B. Se scade din necesarul de lichide apa endogen, care poate crete de la 300 ml (normal) la peste 1 000
ml/zi n strile hipercatabolice.
n mod normal necesarul hidric este de aproximativ 2 500 ml/zi, provenind din: ap i sucuri ingerate ca
atare, apa coninut n alimente, la care se adaug apa endogen, n cantitate de 300 ml/zi in condiii normale,
nafara oricrei afeciuni, n clim temperat, la un exerciiu fizic moderat, de 3540 kcal/kg corp pe zi.
11

Att macro- ct i microelementele provin totui din anumite grupe de alimente, care vor fi preparate i vor
fi consumate zilnic, n trei mese principale i 23 gustri. Micul dejun este obligatoriu. Tabelul cu alimente.
Dup ce s-au stabilit necesarul caloric, principiile nutritive, se va ntocmi tabelul cu alimentele ce vor fi
folosite la prepararea meniului, astfel nct s se respecte piramida alimentaiei sntoase, care prevede ca
fiecare principiu alimentar s aib o anume provenien (tabelul 1.13).
nainte de ntocmirea tabelului cu alimente se vor gndi cele mai importante principii ale alimentaiei
pentru fiecare caz i vor fi trecute n tabel n primul rnd alimentele ce vor fi restricionate, iar la principiile
nutritive vor fi trecute totdeauna glucidele, lipidele, proteinele, dar i alte elemente, cnd acestea vor trebui
restricionate, cum ar fi: Na i lichidele n caz de retenie hidric (insuficien renal, cardiac, ciroz
decompensat vascular etc.), restricie de K n caz de insuficien renal etc. Tabelul 1.13
Proporia optim a diferitelor grupe alimentare n acoperirea nevoilor energetice i n principii nutritive [2, 37,
41]
% din raia caloric

Grupa de alimente
Cereale i derivate
Grsimi
Legume, leguminoase, fructe
Lapte i derivate
Carne i derivate
Zahr i derivate, miere de
albin
Ou
Condimente
Buturi alcoolice
Buturi nealcoolice

35
18
17
12
8
8
2

Piramida alimentaiei sntoase [2, 3, 37, 41]

n 1992, US Department of Agriculture a elaborat aa-numita Food Guide Pyramid. Scopul acestei
piramide a fost s asigure o stare de sntate stabil i s reduc riscul bolilor cronice, n special al
arteriosclerozei. Totui, anumite aspecte, cum ar fi tipul lipidelor, sau tipul hidrailor de carbon nu au fost
suficient de bine departajate, i astfel s-au impus modificri ale piramidei.
Noua piramid Healthy Eating Food Pyramid, dezvoltat de coala de Sntate Public din Harvard, n
2002, a fost elaborat n principal pe baza unor studii, cum ar fi: Nurses Health Study i Health Professional
Follow-up Study (brbai). 90 000 de femei i 50 000 de brbai au luat parte la aceste studii, de lung durat.
Un rol foarte important s-a acordat exerciiului fizic i urmririi greutii corporale. Elementele cele mai
importante ale piramidei (Treapta 1, dup exerciiul fizic) sunt produsele din cereale integrale, care trebuie
consumate la toate mesele i uleiurile vegetale (uleiul de msline, de floarea soarelui i alte uleiuri vegetale).
Fructele se recomand zilnic, dar nu nelimitat, existnd riscul creterii ponderale. Legumele din abunden,
leguminoasele i fructele oleaginoase se recomand a fi consumate de 23 ori/zi. Se recomand evitarea
crnurilor roii i creterea consumului de carne de pasre, pete, zilnic i chiar un ou/zi. Se recomand
asigurarea unui numr de calorii mai redus din lapte i brnzeturi. Carnea roie, pinea alb, cartofii, orezul,
pastele, untul, dulciurile ar trebui consumate n cantiti mici. ntocmirea meniului, n concordan cu noua
piramid a alimentaiei va scdea cu certitudine LDL-Col, i va crete HDL-Col. Dac n acelai timp se va
urmri atingerea i meninerea unei greuti corporale normale, beneficiile pentru sntate vor fi i mai mari.
Pentru anumite persoane se recomand suplimente de vitamine multiple, n fiecare zi. Consumul a 12 pahare
de vin, preferabil rou, poate fi benefic (figura 1.1).

12

Figura 1.1. Piramida alimentaiei sntoase (Harvard) [37, 42].

Aceast piramid a alimentaiei asigur pstrarea unei snti stabile. Inversarea sau bulversarea ei
creeaz dezechilibre metabolice uneori severe. De aceea, n ultimii ani s-a revizuit i regimul alimentar n
diverse afeciuni, intervenindu-se tot mai mult n gastrotehnie i ncercnd s se pstreze o cantitate a
principiilor nutritive ct mai apropiat de normal.
Alimentele consumate zilnic vor fi selectate cantitativ i calitativ:
Pine, cereale, orez, paste finoase, mmligu: 611 porii/zi. Ele conin: glucide complexe, fibre
alimentare, vit. B1, B2, niacin, fier, proteine, magneziu.
1 porie=1 felie de pine, 1/2 can cereale, orez sau paste finoase fierte, 1 biscuit;
Legume, zarzavaturi, cartofi, 35 porii/zi. Aceste alimente conin fibre, vit. A, vit. C, folai, K i Mg. Se
recomand proaspete i crude. 1 porie=1/2 can vegetale proaspete sau fierte, 1 can legume fierte, 1/2 can
zarzavaturi fierte, 3/4 can suc roii, 1 cartof mijlociu;
Fructe, 24 porii/zi. Sunt o surs de fibre, vit. A, vit. C i potasiu. Se recomand s fie consumate crude
i proaspete. 1 porie = 1 fruct mediu (mr, banan, portocal), 1/2 grape fruit, 3/4 can suc, 1/2 can ciree, 1
felie medie de pepene, 1 ciorchine mijlociu de strugure;
Carne, pete, fasole boabe, ou i fructe oleaginoase, 23 porii/zi. Sunt bogate n potasiu, fosfor, vit. B6,
B12, Zn, Mg, Fe, niacin, B1. Cele mai indicate sunt: puiul i curcanul fr piele, petele. 1 porie = 100 g carne
gtit, 1 ou, 1/2 can leguminoase uscate fierte;
Lapte, iaurt, brnz, 23 porii/zi. Conin: proteine, Ca, B2, B12, vit. D i A. 1 porie = 1 can de lapte sau
iaurt, 1/2 can brnz de vaci, 50 g telemea;
Grsimi, uleiuri i dulciuri, moderat. 1 porie = 1 linguri ulei, margarin, unt.
Precizri:
fiecare grup de alimente aduce anumite nutriente de care este nevoie;
alimentele dintr-o grup nu pot nlocui alimentele din alt grup;
nici o grup de alimente nu este mai important dect alta.
Trebuie remarcat ns c coala romneasc de Diabet Nutriie Boli Metabolice a conceput o piramid a
alimentaiei sntoase n jurul anilor 80 [C. Ionescu-Trgovite], (fig. 1.2) nu foarte diferit de aceea acceptat n
zilele noastre [46].
Cereale i derivate 35%
Grsimi 18%
Legume i fructe 17 %
Lapte derivate 12%
Carne i derivate 8%
13

Zahr i derivate 8%
Ou 2%
Figura 1.2. Piramida inversat a alimentaiei sntoase [46].
Produse alimentare de protecie [2, 3, 6]
Petele oceanic asigur protecia n afeciuni cardio-vasculare, autoimune, neoplasm, prin coninutul
crescut n acizi grai polinesaturai, n special a acizilor 3: eicosapentaenoic i docosahexaenoic.
Produse din cereale germinate, n care vitaminele B1, B2, B6 cresc de 550 ori. Alturi de vitamine se gsesc
bioioni n stare uor asimilabil, glutation i alte substane biologic active. Aceste produse se recomand n dieta
bolnavilor de ateroscleroz, diabet, subnutriie, n geriatrie.
Drojdia de bere, prin coninutul bogat n proteine, vitamine grup B are rol important n unele afeciuni
digestive, hepatice, inflamatorii, nervoase.
Produsele fermentate lactic, n special iaurtul, au proprieti hipocolesterolemiante, antitumorale.
Produse alimentare de protecie, mbogite n celuloz.
n ultimii ani, datorit creterii consumului de produse rafinate i datorit scderii ingestiei de fructe i
vegetale, a sczut ingestia de fibre alimentare (substane de balast), cu creterea incidenei unor afeciuni.
Tabelul 1.14
Clasificarea chimic a fibrelor vegetale [2]
1
2
3
4
5
6

Celuloza: polimer neramificat al glucozei (circa 3 000 uniti)

Hemiceluloza: peste 250 polimeri polizaharidici diferii, alctuii din pentoze i
hexoze
Pectinele: polimeri de acid glicuronic
Lignina: polimer de fenilpropan
Gumele, mucilagiile i polizaharidele de depozit: polizaharide foarte ramificate
(nefibrilare) coninnd acizii glicuronic i galacturonic, xiloz, arabinoz i
manoz
Altele: acidul fitic, sterolii vegetali, saponine, taninuri etc.

Fibrele sunt prezente n polizaharidele din plante, sub form de: celuloz, hemiceluloz, pectine, mucilagii,
gume, lignin. Ele sunt rezistente la hidroliza produs de enzimele digestive. Scderea lor din alimentaie duce
la apariia unor afeciuni ca:
apendicita, boala diverticular a colonului prin creterea presiunii intraluminale;
hemoroizi, varice, hernie hiatal prin creterea presiunii intraabdominale;
constipaie, cancer de colon prin creterea timpului de tranzit i favorizarea aciunii pe colon a
substanelor toxice, reducerea masei fecale, modificri n flora bacterian intestinal;
diabet zaharat, dislipidemii, cardiopatie ischemic; fibrele alimentare ncetinesc absorbia glucidelor,
scad absorbia lipidelor, fixeaz acizii biliari, crescndu-le eliminarea (ntrerupnd ciclul enterohepatic i
oblignd ficatul s-i sintetizeze din colesterol ali acizi biliari);
obezitatea fibrele alimentare scad densitatea caloric a alimentelor i creeaz saietate;
litiaza biliar fibrele alimentare scad colesterolul eliminat prin bil .a.
n consumul exagerat de fibre alimentare se descrie o cretere a incidenei cancerului gastric, scderea
absorbiei de vitamine, a calciului, iodului, zincului .a.
Se recomand o cantitate de aproximativ 30 g de fibre/zi, cel puin 3 g/MJ (1 MJ = 240 kcal).
Proprietile biologice ale fibrelor alimentare:
Digestibilitatea
Dei neatacate de enzimele digestive, sau numai n foarte mic msur, fibrele alimentare sunt
transformate de ctre flora bacterian a colonului.
14

n urma aciunii florei bacteriene iau natere acizi grai volatili, metan, ap i bioxid de carbon.
Acizii grai volatili sunt ionizai la pH-ul colonului n proporie de 99% i datorit liposolubilitii slabe nu
se absorb, contribuind la creterea hidratrii masei fecale.
Aportul caloric este neglijabil, aproximativ 4 cal/g.
Capacitatea de reinere a apei i creterea greutii fecale.
Modificarea tipului de tranzit intestinal.
Timpul de tranzit intestinal este mai mare la populaile cu alimentaie rafinat, de tip occidental fa de
populaiile cu alimentaie bogat n fibre vegetale.
Fibrele alimentare modific timpul de golire a stomacului, viteza de tranzit pe intestinul subire i colon.
Fibrele solubile: pectina i guma ntrzie evacuarea gastric, dar cresc viteza de tranzit pe intestinul
subire.
Modificarea florei bacteriene intestinale.
Capacitatea de schimb cationic.
Legarea i influenarea metabolismului acizilor biliari.
La nivelul colonului are loc o interaciune complex ntre fibrele alimentare, acizii biliari absorbii i
bacterii.
Creterea aportului de fibre alimentare crete excreia de acizi biliari prin fecale, crete sinteza hepatic de
acizi biliari, scade concentraie colesterolului i lipidelor serice.
Creterea pierderii fecale de grsimi, proteine i calorii.
Aportul crescut de fibre alimentare crete excreia fecal lipidic i azotat.
n condiiile unui aport insuficient de proteine i grsimi, aceste pierderi duc la malnutriie.
n tabelul 1.15. este redat coninutul unor alimente n fibre vegetale.
Compoziia n fibre alimentare a unor alimente (Southgate, modificat)
Aliment

Fibre alimentare (g%)

Varz
Morcovi
Mazre
Roii
Mere
Conopid
Ceap crud
Fasole uscat conservat
Fasole verde fiart
Porumb gtit
Pstrnac crud
Cartofi cruzi
Banane
Pere
Prune
Cpuni
Piersici
Mere fr coaj
Smochine uscate
Prune
Stafide
Arahide
Fin alb (82%)
Fin neagr (9095%)
Fin integral

2,83
3,70
7,75
1,40
1,42
1,8
2,1
7,27
3,35
4,74
4,9
3,51
1 75
2,44
1,52
2,12
2,28
1,42
11
1,52
4,4
9,3
3,45
8,70
11
15

Tre
Fasole
Pine alb
Pine neagr
Pine integral
Fulgi de porumb

48
4
2,7
5,11
8,5
11

Au aprut produse bogate n fibre alimentare, printre care i produsul FIBROSAN, obinut din tre fine,
pentru a preveni iritarea tractului gastro-intestinal, cu putere de absorbie a toxinelor din intestin, datorit
capacitii mari de hidratare. Are un coninut caloric redus, creeaz senzaie de saietate, este mbogit n
germeni de gru, ce aduc substane biologice active deosebit de valoroase, vitamine din complexul B i
vitamina E. Acest produs se folosete n curele de slbire, cu reechilibrarea metabolismelor dereglate.
Dup tipul de celuloz coninut, alimentele se mpart n:
alimente cu celuloz fin: dovlecel, spanac, conopid, sfecl, morcovi, mazre tnr.
alimente cu celuloz dur: particule dure, bogate n lignin: smburi, coji dure, teci de pstioase, fasole,
mazre uscat, varz, elin, semine de roii sau de vinete, sparanghel; fructe: gutui, cpuni, mure, smochine,
coacze, caise, prune.
Alctuirea meniului
Meniul se obine prin gruparea felurilor de mncare ntr-o anumit ordine la o mas, ntr-o zi sau ntr-o
sptmn. n alctuirea unui meniu se va urmri o mare variabilitate a acestuia, att n ceea ce privete tipul de
preparat, ct i modul de prezentare al acestora, cu scopul de a obine un apetit ct mai bun, care s declaneze
i s ntrein secreiile digestive necesare transformrii alimentelor n timpul digestiei. Pentru a asigura o
variabilitate a meniului, se recomand efectuarea lui pe 714 zile, pentru a se putea asigura aprovizionarea.
Produsele de origine animal (carnea, laptele, brnzeturile, oule) vor asigura factorii nutritivi cu valoare
crescut: proteine animale, grsimi animale. Produsele de origine vegetal vor asigura n principal glucidele,
vitaminele i mineralele, din: cereale, legume, fructe. Aportul caloric va fi completat de grsimile animale i
vegetale.
Se vor asigura 45 mese/zi, pentru o mai bun utilizare a hranei, comparativ cu 23 mese/zi.
Se recomand respectarea orelor fixe de mas pentru crearea i ntreinerea reflexelor stimulatoare ale
secreiilor digestive: ultima mas se va lua cu 23 ore nainte de culcare, pentru a asigura digestia i odihna
noaptea.
Caloriile vor fi repartizate astfel: dimineaa 1520%, la prnz 4045%, seara 1520% i cte 10% la
gustri.
Cel mai consistent va fi felul 2, felul 1 avnd rol de declanare a apetitului, fiind reprezentat de: aperitive,
supe, ciorbe. Desertul va fi folosit la sfritul mesei, preferabil cu fructe, el asigurnd saietatea.
Gastrotehnia
Este o ramur a nutriiei care se ocup cu arta preparrii alimentelor, studiind transformrile suferite de
alimente n cursul preparrii lor prin diverse tehnici culinare, avnd n vedere i influena acestor transformri
asupra strii de sntate a individului (tabelul 1.16). nainte de a interveni la prepararea culinar a alimentelor se
trece prin mai multe etape:
etapa preliminar, care const ntr-o serie de manopere pregtitoare pentru prelucrarea culinar propriuzis;
tratamentul termic este folosit pentru majoritatea alimentelor, nainte de a fi consumate.
Tabelul 1.16 Coninutul n principii nutritive ale principalelor alimente [3 modificat]
Alimentul

HC
16

Protein

Lipid

50

10

47,7

8,5

pine integral

47

8,4

pine neagr

41

pine de secar

44

6,2

pine Graham

43

7,3

pine hipoglucidic

23

30

7173

10,8
11,5

74,6

8.9

1,2

72

10

1,7

73,3

11,2

0,8

83

12,5

biscuii

74

10

10

fidea, macaroane, spaghete, orez, gri, tiei nefieri

75

10

2,2

fidea, macaroane, spaghete, orez, gri, tiei fieri

20

porumb uscat

70

porumb crud fiert

20

fulgi de porumb

71,3

8,3

6,3

pufulei

70,9

10,6

5,7

cozonac de cas

44,6

10,4

10,3

4753

2125

andive

1,5

0,2

anghinare

2,7

0,7

usturoi verde

2,6

6,8

usturoi uscat

25

cartofi

1720

hrean

23

1015

8,5

pstrnac

15

roii n bulion

12

Cereale i produse de cereale

pine alb
pine alb de gru cu cartofi

fin de gru
fin de secar
mlai
gri
amidon
mmligu pripit

Legume
fasole, mazre, linte uscat

mazre verde boabe

17

ceap uscat

10

morcovi cruzi

10

ptrunjel rdcin

10

sfecl roie

10

elin rdcin

10

ptrunjel frunze

urzici

17

urzici conservate

5,4

2,3

0,4

vinete n bulion

2,5

1,1

vinete n ulei

2,4

1,8

zacusc de legume cu vinete

4,4

3,1

1,4

zarzavat pentru ciorbe

2,7

1,2

1,7

zarzavat pentru supe

2,7

1,2

1,7

salat de sfecl roie

cartofi deshidratai

77

7,4

0,4

30,8

41,7

1,7

4,5

ardei gras verde

23

12

ardei gras rou

2,5

12

dovleac (semine)

28

47

fasole verde

praz

10

2,3

ridichi

varz crud, alb, roie

varz Bruxelles

vinete

25

ceap verde

24

1,5

roii

castravei

13

dovlecei

salat verde

1,6

lobod

2,9

0,5

spanac

sparanghel

2,6

sfecl roie

1,4

2,5

ciuperci deshidratate
gulii

ciuperci
18

conopid

24

2,8

elin rdcini

5,9

1,5

ardei umplui cu orez

1,4

1,9

tomate umplute cu orez

1,5

tocan de legume

3,1

1,2

bulion

8,3

2,7

past tomate

15,4

5,4

suc de tomate

4,6

1,2

roii n bulion

3,2

1,1

bame n bulion

4,6

ghiveci n bulion

3,2

1,3

ghiveci n ulei

3,4

1,8

curmale

80

alune n coaj

12

14

62

arahide

14

26

43

prune uscate

71

stafide

71

0,5

castane

70

11

smochine uscate

58

cacao

40

23

coacze roii

coacze negre

10,7

1,2

coarne

16,9

0,7

pere

14,6

0,6

struguri

1720

banane fr coaj

1820

prune

1720

caise nectar

17

smochine proaspete

16

zmeur

10,716

piersici

1115

dude

15

caise

1112

68

5,2

0,4

Fructe

caise fr smburi
19

mure

15

gutui

1215

viine

12,615

afine

1415

agrie

10

11,7

15

915

1527

3250

semine de dovleac

35

47

portocale suc

13

ananas

12

arahide, alune

12

34

portocale, mandarine

910

0,8

ciree, corcodue

1015

fragi

10

mere

1015

pepene galben

10

cpuni

suc de mere

17,4

01

suc de pere

14

0,1

suc de prune

13,07

0,1

suc de struguri

20

0,1

suc de tomate

compot de caise, ciree, gutui, mere, viine

14

0,5

lmi suc

68

msline

35

grepefruit suc

pepene verde (lubeni)

pepene galben

0,5

nuci uscate

13

20

60

grapefruit

46,5

0,6

lapte praf

40

27

24

lapte vac

cantalup
pere
floarea soarelui (semine)

Lapte i produse lactate

20

lapte acru vac

brnz de vaci din lapte degresat, urd

17

smntn

20

telemea

17

20

brnz topit

29

30

cacaval

20

25

fric

40

glucoz, zahr

100

drageuri

99

caramele

96

miere

80

7173

dulceuri i gem

73

ciocolat

55

35

rahat

55

halva

43

19

31

ciocolat amar

18

53

carne de vit

20

carne de vac semigras

17

carne de vac gras

14

20

carne de viel slab

22

carne de viel semigras

20,5

6,8

carne de porc slab

20,4

6,3

carne de porc semigras

16,3

23

carne de porc gras

15

32

carne de oaie slab

20

6,5

carne de oaie semigras

17

28

carne de gin slab

20

carne de gin gras

19

9,5

carne de miel

1820

20

carne de gsc semigras

18,4

20

carne de gsc gras

1618

35

Zahr i produse zaharoase

marmelad

Carne i preparate din carne

21

carne de ra

20

68

carne de curc slab

24,5

8,5

carne de curc gras

20,6

15,3

carne de cal

21

2,5

carne de mistre

22

2,5

carne de iepure

22

carne de cprioar

20

0,51,7

817

17,6
43

12,3

1617

1,2

11

21,6

creier de bovine

10,5

ficat de bovine

20

ficat de porc

19

leberwurti

1017

2426

limb

16

15

inim de bovine

0,8

16

3,5

muchi ignesc

2326

2426

parizer

1011

2225

pate ficat

12,3

12,215

2123

plmni

20

rinichi de bovine, de porc

18

0,61,3

10,520

salam Sibiu

26,5

43

slnin

10

74

unc presat

18

27

tob

10

1722

crab, hering, icre crab, pstrv, morun

17,519

16,5

icre negre

2526

15

icre de Manciuria

35

12

icre de tiuc

27

1,5

nisetru

18

1117

somn

18

17

tiuc, alu

19

49

crnai
carne tocat pentru mici
cremwurti

salam

8,129,5

Pete

22

stavrid

18,8

scrumbii de Dunre

14

26

calcan

17

cod

19

macrou

22

10

pltic

16,9

babuc n sos tomat

4,5

11

8,8

caras n sos tomat

5,4

9,3

crap n sos tomat

3,5

11

macrou n ulei

2,8

16,6

14,6

merlucius n sos picant

19

14

sardin n ulei

17,8

20,7

2,2

16

11

17

18

2,5

15,4

10,7

stavrid n suc propriu

3,5

17

89

tiuc n sos tomat

23

14

paste de pete

56

1415

1415

unt

58

6580

margarin

0,5

80

untur, seu, ulei

99

smntn

1230

ou de gin (50g)

glbenu (18g)

albu (27g)

ou ra (60g)

praf de ou (100g)U

45

40

biscuii

63,370

8,712,6

916,7

stixuri

68,1

13,3

5,2

sardin n sos tomat

stavrid n ulei
stavrid n sos tomat
stavrid n sos tomat cu legume

Grsimi

Ou

Alte produse

23

napolitane

4346

68

caramele

6484

1,26,4

16,4

dropsuri, drajeuri

9498

79

3,1

9,1

56,3

33,8

dulcea de caise, cpuni, trandafir, viine

6370

0,5

gem de caise, cpuni, gutui, piersici, prune, viine,

zmeur.

5860

0,5

99,9

miere de albine

81

0,4

0,2

glucoz

78

bomboane fondante
bomboane cu ciocolat

zahr

CAPITOLUL 2
ALIMENTAIA FUNCIONAL
Cercettorii japonezi definesc alimentele funcionale (F.O.S.H.U.Foods of Specific Health Use) ca fiind
acele alimente care pot scdea costul sntii la nivel naional, scznd riscul de boal i influennd pozitiv
starea de sntate. Aceste alimente se obin prin eliminarea din compoziia lor a diferitelor elemente duntoare
sntii, sau prin adugarea de elemente cu efecte benefice [1].
Condiia pe care trebuie s o ndeplinesc un aliment ca s poat s primeasc denumirea de aliment
funcional este aceea de a avea un efect favorabil pentru una sau mai multe funcii ale organismului, pe lng
efectele nutriionale propriu-zise i s reduc riscul de boal. Secretul alimentaiei funcionale este un regim
variat. Fructele i zarzavaturile sunt forma cea mai simpl de hran funcional [1, 2].
Alimentaia funcional are mare importan n creterea i dezvoltarea organismului, ncepnd de la faptul
c alimentaia mamei influeneaz dezvoltarea copilului att pe termen scurt, ct i pe termen lung [2, 3].
Hipocrate, printele medicinei cunotea bine rolul alimentelor n meninerea sntaii spunnd acum 2 000
de ani lsai mncarea s v fie medicament [6].
Prelungirea vieii active i a mediei de via, ca i necesitatea scderii costurilor imense ale ngrijirii
medicale, au obligat cercettorii nutriioniti s gseasc acel optim nutriional care s scad riscul de boal.
Aa s-a ajuns la teoria c o alimentaie sntoas trebuie s realizeze un echilibru ntre nutrieni i nonnutrieni
pentru promovarea i meninerea sntii i a puterii de munc [3].
Colaborarea specialitilor nutriioniti cu cei din chimia alimentar a dus la realizarea unor produse
alimentare cu aciune terapeutic asociat valorii nutritive, fiind mbogite cu diferite substane biologic active,
vitamine, proteine, bioioni i ali produi cu efecte terapeutice. Astfel, ele urmeaz s fie folosite, fie ca asociate
la anumite tratamente, fie n profilaxia anumitor afeciuni cronice, cunoscut fiind eficacitatea vitaminelor
naturale, net superioar celor de sintez.
n comparaie cu alimentaia dietetic n care alimentele au un rol pasiv, alimentele de protecie au o gam
larg de efecte profilactice n concordan cu caracterul preventiv al medicinei moderne.
Alimentele de protecie, deoarece depesc barierele psihologice ale medicamentelor clasice, sunt
acceptate de pacieni pe termen lung.
Utilizarea alimentelor de protecie are urmtoarele avantaje:
utilizarea de produse intermediare ntre aliment i medicament mai bine acceptate de pacieni, fr efecte
secundare pe termen lung;
n bolile metabolice pot regla metabolismele decompensate;
24

 au un coninut crescut de vitamine (drojdia de bere, cerealele germinate, germenii de gru, germenii de
porumb, produsele de mcee, produsele de ctin);
pot fi preparate anumite preparate speciale pentru categoriile cu risc: gravide, copii, btrni, muncitori
din mediile toxice, sportivi i alii [6, 7, 8];
se folosesc produse secundare ale industriei alimentare care conin mari cantiti de substane biologic
active (tre, germeni de porumb i gru, drojdie de bere), produse mai puin folosite (sfecl roie) sau materii
prime noi (pducel, ctin).
2.2. MOD DE OBINERE
Alimentele funcionale se obin prin mai multe procedee:
din alimente naturale la care o anumit component este eliminat, adugat sau multiplicat pentru
creterea efectelor favorabile asupra organismului, ori pentru eliminarea aciunilor duntoare, chiar toxice ale
acestora.
prin modificare chimic: hidrolizarea proteinelor componente n preparatele pentru copii, pentru scderea
gradului de alergenitate al acestora, prin creterea biodisponibilitii cu efect de cretere a gradului de absorbie.
prin mbogirea cantitii de fibre n alimente cu rol preventiv mpotriva cancerului intestinal, fibrele
solubile din tre reduc riscul bolilor coronariene.
prin reducerea grsimilor saturate se scade riscul bolilor coronariene.
prin reducerea coninutului de sodiu se scade riscul de hipertensiune arterial [1].
2.3. PUTERE PROFILACTIC
n funcie de intensitatea puterii lor profilactice alimentele funcionale sunt:
foarte puternice:
produsele din ovz (scad colesterolul i riscul cardiovascular);
produsele din soia (proteinele din soia scad colesterolul);
margarinele mbogite cu stanol din plante i esteri sterolici;
guma de mestecat fr zahr;
bomboanele fcute cu nlocuitor de zahr nu atac dinii;
puternice:
grsimea de pete conine acizi grai 3 (scad riscul de boli cardiovasculare, determin scderea
trigliceridelor i a colesterolului; uleiul de pete are i un puternic efect antiinflamator i antineoplazic,
reducnd numrul i mrimea tumorilor mamare; cei mai importani acizi grai polinesaturai din seria 3 sunt
acidul eicosopentanoic i docosahexanoic; prin inhibarea cii 5-lipooxigenazei n neutrofile i monocite i
prin inhibiia leucotrienelor, care mediaz funciile neutrofilelor diminueaz agresivitatea bolilor autoimune.
moderate:
sucul de fragi (scade riscul de infecii urinare);
compuii sulfurai din usturoi (scad colesterolul);
germenii de graminee sunt bogai n vitamine;
ctina este bogat n vitamina A;
drojdia de bere este bogat n vitamine din grupul B;
trele de gru conin vitamine din grupul B i fibre alimentare avnd un puternic efect de protecie la
nivel celular, ca i scderea frecvenei polipilor rectali;
varza, cresonul prin coninutul n glucosilonai previn anumite cancere digestive;
25

 usturoiul, perele prin coninutul n sulfii, alil, stimuleaz imunitatea, stimuleaz memoria, scad
colesterolul, au efect favorabil n demena senil, efecte anticoagulante, antiinflamatorii, decongestionante, de
inhibiie a mitozelor celulare i de reducere a efectului radicalilor liberi pe metabolismul celular;
mazrea, soia conin substane care previn cancerele hormono-dependente cum ar fi cel de sn sau de
prostat;
migdalele, alunele, germenii de porumb au un coninut mare de vitamine C, E i un puternic efect
antioxidant;
fructele cu efect diuretic: cireele, pepenele rou, strugurii determin pe lng aportul de vitamine i o
detoxifiere secundar;
hemiceluloza din fructe i legume regleaz tranzitul intestinal;
fructele i legumele au un potenial alcalin ridicat ajutnd la meninerea alcalinitii sngelui i prin
coninutul important de sruri minerale determin remineralizarea organismului;
slabe spre moderate:
ceaiul verde (scade riscul de cancer);
licopenele din tomate (scad riscul de cancer, mai ales cel de prostat).
slabe:
vegetalele cu frunz verde nchis conin luteina (scad riscul de degenerescen macular);
carnea i produsele lactate care conin acid linolenic conjugat;
varza i legumele nrudite scad riscul de cancer i au efecte benefice;
viinele au efecte:
antiinflamatoare, fiind eficace n ameliorarea artritrei la pacienii cu gut;
antioxidante prin coninutul n melatonin.
acidul lauric din nuca de cocos (un acid gras cu lan mediu) are efecte antivirale, antiprotozoare;
spanacul, varza scad riscul de degenerescen macular;
produsele lactate fermentate, prin aportul de microflor lactic produc o predigerare a proteinelor,
glucidelor i lipidelor, mrind astfel gradul de asimilare; produsele lactate acide (iaurtul) conine probiotice i
au proprieti antimicrobiene, antitumorale, hipocolesterolemiante [4, 6, 7].
2.4. ALIMENTE DE PROTECIE
Legumele i fructele ca alimente de protecie
Fructele i legumele au fost recomandate n medicina popular n tratamentul unor boli cardiovasculare,
gastrointestinale, ale aparatului respirator, urinar, endocrin, ale sistemului nervos, precum i al anumitor afeciuni
cutanate.
Unele legume conin glucosilonai (creson, varz) cu efect preventiv fa de anumite cancere digestive.
Alilul i sulfiii din pere i usturoi au i o aciune anticoagulant.
Usturoiul are multiple proprieti terapeutice:
reduce nivelul colesterolemiei;
stimuleaz memoria;
stimuleaz funcia imunitar;
are efecte pozitive n demena senil, crete posibilitatea de comunicare;
are efect antidepresiv;
inhib multiplicarea celulelor neoplazice;
diminueaz efectul radicalilor liberi n metabolismul celular;
are efecte antiinflamatorii i decongestive.
Cancerul hormono-dependent de sn, de prostat poate fi prevenit prin consumul de varz, mazre,
produse din soia, cereale, cartofi, leguminoase uscate.
Creterea consumului de fibre alimentare scade riscul de polipoz digestiv i de neoplasm colorectal.
26

Consumul de vegetale are un efect protector cardiovascular prin efectul antioxidant al flavonoidelor ce
conin: vitamina C (mere, citrice, kiwi etc.), vitamina E (alune, migdale, germeni de porumb etc.), zinc.
Fructele i legumele sunt importante n tratamentul bolilor cardiovasculare, gastrointestinale, respiratorii,
endocrine, neurologice i endocrinologice deoarece:
sunt bogate n vitamine sintetizate n regnul vegetal (vitamina C, P, carotenoizii, acidul folic);
au un ridicat potenial alcalin, contribuind la meninerea reaciei alcaline a sngelui;
prin coninutul mare de potasiu determin eliminarea excesului de ap din organism, deci au efect diuretic
direct i un efect antiinflamator de detoxifiere indirect;
prin bogia n celuloz, hemiceluloz i substane pectice regleaz tranzitul intestinal.
Petele oceanic ca aliment de protecie
Patologia cardiovascular la populaiile consumatoare de pete oceanic are o mic inciden, cum s-a demonstrat
prin mai multe studii epidemiologice datorit coninutului de acizi grai polinesaturai din seria 3, mai ales a
acizilor eicosopentaenoic i docosahexaenoic. La pacienii hiperlipemici, administrarea de ulei de pete a dus la
scderea colesterolului, a trigliceridelor i a lipoproteinelor cu densitate foarte mic.
Alte proprieti ale acizilor grai polinesaturai:
au rol n imunitate, participnd n secreia de anticorpi la nivelul celulelor splenice;
au proprieti antiinflamatorii, inhibnd calea 5-lipooxigenazei n neutrofile i monocite;
inhib leucotrienele B4, care mediaz funciile neutrofilelor, scade aderena neutrofilelor, agregabilitatea
plachetar i agresivitatea bolilor autoimune;
protejeaz de diferii ageni cangerigeni, scade numrul i mrimea tumorilor mamare.
Determinrile de acizi grai polinesaturai din seria 3 n diferite specii de pete au stabilit c cea mai
mare cantitate se gsete n petele oceanic, cantitate medie n petele marin i cantitate mic n petele de ap
dulce.
Produsele din pete oceanic protejeaz de boli cardiovasculare, neoplazice, autoimune.
Produsele din cereale germinate ca alimente de protecie
Germinarea este singurul proces de prelucrare a produselor agricole care determin o multiplicare
important a compuilor nutritivi, a coninutului n vitamine i a altor substane biologic active. Coninutul n
vitamine din grupul B (B1, B2, B6) poate crete de 550 ori. Dar, mai au loc i alte efecte favorabile:
componentele sunt ntr-o faz predigerabil, uor de asimilat i n echilibru natural.
Alturi de vitamine se mai gsesc bioni n stare uor asimilabil prin aciunea fitazei care elibereaz
cantiti mari de calciu, magneziu, fosfor, zinc i fier.
Prin germinare se biosintetizeaz glutation n cantitate mare, cu rol important n metabolismul celular;
germinarea mai determin acumularea n smn de alte substane biologic active i a unor hormoni vegetali,
importani n metabolismul celular.
Alimentele din produse germinate sunt recomandate pacienilor cu ateroscleroz, diabet, celor cu
subnutriie, copiilor i vrstnicilor.
Produsele din germeni de cereale ca alimente de protecie
Germenii de gru i porumb au concentraie crescut de vitamine i proteine, cu coninut echilibrat de
aminoacizi eseniali. De aceea, se pot utiliza n compensarea deficitului de lizin i metionin. Uleiul de
germeni fiind bogat n acid linolenic este implicat n transportul lipidelor, n fiziologia pielii i a organelor de
reproducere, precum i n sinteza endogen de prostaglandine, de unde ncepe sinteza unui numr mare de
hormoni ce controleaz enzime din metabolismul lipidic, tensiunea arterial, ritmul cardiac, mobilizarea acizilor
grai din esuturi, buna funcionare a sistemului vascular, cardiac, muscular i a cortexului cerebral.

27

Germenii din cereale sunt bogai n vitamina E, cu efecte benefice n multe patologii. Finurile din
germeni de gru i porumb sunt bogate n aminoacizi eseniali, lipide biologic active i vitamine, asigurnd o
protecie activ.
Drojdia de bere
Drojdiile, prin coninutul ridicat n proteine, sunt o surs bogat de vitamine din grupul B, ergosterol i
alte substane biologic active.
Este folosit n tratamentul unor afeciuni digestive, hepatice, inflamatorii, nervoase, boli de nutriie,
diabet, obezitate, ateroscleroz. La nivelul ficatului contribuie la regenerarea celulei hepatice i la revitalizarea
funciilor acestuia.
Coninutul ridicat n glutation determin creterea rezistenei organismului la intoxicaiile cu xenobiotice.
Produsele fermentate lactic ca alimente de protecie
La nivel intestinal, flora microbian are mai multe roluri :
de aprare;
digestie;
metabolic;
imunologic;
de meninere a morfologiei normale a intestinului;
de participare la turnover-ul acizilor biliari.
Flora intestinal este n strns legtur cu intestinul gazdei, prin utilizarea competitiv de substane
nutritive, modificri de pH i potenial redox.
Atunci cnd flora lactic diminueaz i predomin clostridiile, se produc dereglri fiziologice care pot
conduce la apariia maladiei canceroase. Dieta de tip occidental favorizeaz mrirea densitii coloniilor de
Clostridium paraputrificum, urmat de creterea concentraiei de acizi biliari i de riscul de cancer de colon.
Deoarece o mare parte din cantitatea de lactoz se hidrolizeaz n acest mod, preparatele cu lactoz pot fi
consumate i de pacienii cu deficit de lactoz.
Iaurtul, i n general preparatele lactate acide, au i proprieti hipocolesterolemiante i antitumorale.
Sucurile de legume fermentate lactic (morcovi, sfecl roie, ardei, elin, varz) au un aport benefic pentru
sntate.
Produsele alimentare mbogite
n celuloz ca alimente de protecie
Modificarea alimentaiei din ultimul secol, paralel cu creterea industrializrii i a alimentaiei bogate n
preparate concentrate n proteine, glucide, dar srace n aa-numitele substane de balast, a determinat creterea
incidenei constipaiei cronice, a apendicitei, a diverticulitei i a cancerului de colon, a hipercolesterolemiei, a
incidenei bolilor cardiovasculare. Celulozele i substanele nrudite mresc cantitatea de ap din scaun i viteza de
eliminare a acestuia, grbind eliminarea toxinelor i excreia acizilor biliari.
La pacienii cu restricii calorice, o diet bogat n fibre alimentare asigur un aport crescut de vitamine
(B,E), asociat de absorbia toxinelor din intestin i scderea riscului de cancer de colon, diabet, boli
cardiovasculare, obezitate.
Cantitatea de fibre din diet trebuie s fie de cel puin 30 g fibre pe zi.
Rolul fibrelor dietetice n alimentaie:
reduc colesterolul total i colesterolul LDL;
scad riscul de boli cardiovasculare;
scad riscul de cancer de sn, colon, prostat;
reduc hipertensiunea, obezitatea;
previn constipaia i diverticuloza colonic;
amelioreaz metabolismul i absorbia glucozei.
28

Modul de aciune al fibrelor alimentare are mai multe aspecte: legarea de acizii biliari, de acizii grai, creterea
vitezei de tranzit cu scderea timpului acestuia.
Produsele alimentare mbogite n substane pectice
Pectinele sunt fibre alimentare care sufer procese de digestie i sunt bine tolerate de persoanele sensibile
sau cu afeciuni cronice digestive; au i o aciune emolient, nu influeneaz asimilarea proteinelor, activitatea
enzimelor digestive, funciile intestinului subire.
2.5. RELAIA DINTRE ANUMITE ALIMENTE
I APARIIA ANUMITOR FORME DE CANCER
Alimentele care favorizeaz apariia cancerului sunt carnea, zahrul, alimentele bogate n amidon,
alimentele grase, oule. Cnd la cele de mai sus se asociaz insuficiena de colin, n special n cazul scderii
raportului colin/protein poate provoca apariia cancerului hepatic, iar aportul insuficient de iod produce
cancer tiroidian.
n loc de concluzie, se cade subliniat faptul c alimentele funcionale sunt un aspect al dietei, iar dieta
este un aspect al stilului de via, implicat n meninerea sntii.
CAPITOLUL 3
GASTROTEHNIE
Alimentaia este un act indispensabil pentru meninerea vieii. Prin macro- i micronutrientele coninute n
diverse proporii, alimentele trebuie s satisfac nevoile zilnice ale organismului n toate principiile nutritive
i s asigure astfel o cretere i dezvoltare corespunztoare, s asigure desfurarea unei activiti fizice i
intelectuale zilnice normale i n final o bun stare de sntate [3]. Pentru a fi consumat, un aliment trebuie
s fie nu numai plcut, dar mai ales salubru i nutritiv. Dei unele alimente pot fi consumate ca atare (de
exemplu, fructe, legumele), majoritatea alimentelor necesit pentru a fi consumate, o prelucrare prealabil
(pentru creterea digestibilitii i sapiditii).
Gastrotehnia este ramura nutriiei care se ocup cu arta preparrii alimentelor i totalitatea transformrilor suferite de acestea n
cursul preparrii lor prin diverse tehnici culinare, precum i influena acestor transformri asupra strii de sntate [2]. nainte de
prelucrarea culinar propriu-zis alimentele parcurg o serie de etape [3]:cercetarea strii de salubritate;etapa preliminar;

tratamentul termic.

3.2. CERCETAREA STRII

DE SALUBRITATE A ALIMENTELOR
Cercetarea atent a strii de salubritate a alimentelor este o etap obligatorie, extrem de important, cunoscnduse consecinele (uneori extrem de grave) produse de consumul unor alimente insalubre [1]. n continuare,
prezentm caracteristicile alimentelor proaspete i ale celor alterate.

Produse de origine animal

Carnea proaspt (bovine, porcine, ovine) este acoperit cu o pelicul subire, uscat, prezentnd pe seciune o
coloraie roz-roie, lucioas de intensitate variabil n funcie de specie, cu miros i gust specifice. Este uor
umed, nu este lipicioas. Are o consisten elastic, compact, fr a lsa urme la presiunea digital. Sucul se
obine cu greutate i este limpede. Grsimea are coloraie i gust caracteristic speciei (la porcine grsimea are
29

culoare alb, alb-roz i consisten moale; la bovine seul are culoare alb-glbuie i consisten moale; la ovine
i caprine, seul este alb-sfrmicios). Mduva oaselor are culoare variabil n funcie de vrsta animalului, este
elastic, lucioas pe seciune, consisten normal ocupnd n ntregime canalul medular [1, 2].
Carnea relativ proaspt are la suprafa o pelicul uscat sau poate fi acoperit parial de o mzg lipicioas n
cantitate redus sau chiar pete de mucegai. Mirosul poate fi uor acru de mucegai la suprafa lipsind n
profunzime. Culoarea este mat, mai nchis comparativ cu carnea proaspt, att pe seciune ct i la suprafa.
Consistena este moale, lsnd amprente la presiune digital care i revine relativ rapid la poziia iniial. Sucul
este tulbure i n cantitate mai mare. Grsimea are consisten sczut i aspect mat. Mduva oaselor este mai
moale i mai nchis la culoare dect cea de la animalul proaspt sacrificat i se desprinde uor de pe marginea
osului. Pe seciune este mat, uneori cenuie.
Carnea alterat are suprafaa lipicioas, uscat sau umed, frecvent fiind acoperit cu pete de mucegai. Mirosul
i gustul sunt dezagreabile. Culoarea este cenuie sau verzuie, la presiune digital rmnnd o urm persistent
mult vreme. Grsimea are consisten sczut, culoare cenuie i un aspect mat.
Carnea congelat se prezint ca un bloc compact acoperit de un strat de cristale asemntor cristalelor de
zpad, avnd la suprafa o culoare normal cu nuan mai vie (uneori mai nchis) dect carnea proaspt,
elasticitate redus, lsnd la presiunea digital o urm ce nu dispare. Grsimea are culoare normal n
profunzime, iar la suprafa este mai uscat. Mduva oaselor este relativ redus n canalul medular. Mirosul i
gustul sunt caracteristice speciei [1, 2].
Mezelurile proaspete au la exterior o suprafa curat nelipicioas, iar pelicula de nveli este continu,
nedeteriorat. Pe seciune, aspectul este de mas compact, uniform, fr aglomerri de grsime topit sau ap,
fr goluri de aer. Gustul este caracteristic produsului.
unca fiart presat are suprafa curat, miros i gust specific uncii fierte (eventual puin afumat). Pe
seciune, esutul muscular are o culoare uniform, cu nuane de roz. Grsimea este de culoare alb sau cu nuane
de roz fr pete sau nglbenit. Consistena este fraged, compact, nesfrmicioas la tiere.
Caltaboul i sngeretele sunt produse preparate din carne de porc sau de vit, organe, grsime cu sau fr
derivate proteice de origine animal sau vegetal cu adaosuri de condimente, sup, arpaca, orez, preparate prin
fierbere i rcire. Au suprafa curat, nelipicioas, cu nveli continuu, aderent la compoziie, fr aglomerri
de grsime sau ap, de culoare specific (alb-cenuiu la caltabo i brun-rocat la sngerete) de consisten
specific (pstoas semitare la caltabo i elastic semitare la sngerete) form corespunztoare membranelor
folosite, miros i gust caracteristice condimentelor folosite.
Leberwurti i leber sunt preparate din carne sub forme de paste, produse din carne de vit, ficat, grsime,
organe, carne de pe cpn de porc, orici, cu sau fr derivate proteice de origine vegetal sau animal, cu
adaosuri de arpaca, orez i diverse condimente preparate prin fierbere, coacere i rcire. Au form de batoane
cilindrice, cu suprafa curat, nelipicioas, nveli continuu, nedeteriorat, fr aglomerri de ap sau grsime,
de culoare cenuie. Pe seciune au aspect de past uniform (leberwurti) sau mozaicat cu cuburi de carne i
grsime de 57 mm (leber) de consisten pstoas semitare cu gust i miros plcute specifice condimentelor
folosite [6].
Toba este preparat din carne de pe cpni de porc, slnin, organe, orici, cu sau fr derivate proteice de
origine animal sau vegetal cu adaosuri de condimente, arpaca, orez, sup, preparate prin fierbere i rcire.
Au form sferic sau oval alungit corespunztoare membranelor folosite, cu suprafa curat, nelipicioas, cu
nveli continuu, aderent la compoziie, de culoare specific (alb-glbui pn la cenuiu sau brun-rocat) cu
miros i gust plcut specific produsului i condimentelor folosite. Pe seciune are compoziie compact n care
se observ buci de carne, grsime, orici fr fragmente de os sau alte corpuri strine [6].
Salamurile sunt produse fabricate din carne de vit, porc, oaie, grsime, organe, condimente, cu sau fr derivate
proteice, de origine animal sau vegetal, preparate prin fierbere i sau afumare. Au form corespunztoare
membranelor folosite, suprafa curat, nelipicioas, fr aglomerri de ap i grsime la capetele batonului. Pe
30

seciune compoziia este compact, fr corpuri strine sau aglomerri de grsime. Consistena este elastic pentru
parizer i semitare pentru salam. Gustul i mirosul sunt plcute, specifice produselor i condimentelor folosite.
Crnaii sunt produse fabricate din carne de porc, vit, oaie, slnin, grsime, condimente, cu sau fr derivate
proteice de origine vegetal sau animal, crude sau preparate prin fierbere i afumare sau numai prin afumare.
Au form corespunztoare membranelor folosite. La exterior au nveliul curat, suprafa nelipicioas, aderent
la compoziie, de culoare specific (alb-roz pentru produsul crudcrnai proaspei, galben-brun ctre rocat
pentru produsele supuse tratamentului termic, roz-pal pentru cremwurti). Pe seciune compoziia este
compact, bine legat, de consisten moale (crnai proaspei), elastic moale (crenwurti) i moale ctre
semitare la produsele supuse tratamentului termic. Gustul i mirosul sunt specifice fr gusturi i mirosuri
strine.
Afumturile sunt produse fabricate din ciolane, coaste, picioare de porc prin conservare, afumare sau fierbere.
La exterior au suprafaa curat, nelipicioas de culoare i form specific. Pe seciune, carnea are culoare rozrocat, slnina are culoare alb-glbui sau alb-roz specific regiunii anatomice din care provine. Consistena este
specific, gust de afumat i miros plcut [6].
Pasrea tiat proaspt are brbiele i creasta de culoare roz-roie, cu ciocul lucios, fr secreii. Pleoapele
acoper n ntregime orbita, ochii sunt limpezi, umplu bine cavitatea (nu sunt nfundai) i nu prezint scurgeri.
Mucoasa bucal este uor umezit, integr, de culoare roz-pal, fr miros. Pielea, de culoare alb-glbuie sau
galben lucitoare cu nuane roz, nu prezint semne de inflamaii sau tumori sau pete violacee. La psrile slabe
pielea are culoare cenuie cu nuane rocate.
Psrile relativ proaspete au ciocul fr luciu, cu miros discret de mucegai. Ochii sunt tulburi i nfundai n
orbite. Mucoasa bucal este de culoare roz-glbuie cu depozit vscos redus, cu miros discret de mucegai. Pielea
este uscat, de culoare cenuie i prezint uneori discret miros de mucegai. Pasrea alterat prezint ochii
nfundai n orbit, scurgeri vscoase din cioc cu puternic miros de mucegai. Pielea este glbuie prezentnd pete
de mucegai.
Petele proaspt are culoare normal, caracteristic speciei, prezentnd un strat umed, mucos la suprafa. Ochii
sunt limpezi, lucioi. Branhiile au coloraie roie vie. Abdomenul este tare, solzii desprinzndu-se cu greutate.
Mirosul i gustul sunt plcute, caracteristice speciei. Petele alterat are o culoare modificat de la cenuiu la
negru-verde. Ochii sunt tulburi i nfundai n orbite. Solzii se desprind cu uurin de pe abdomenul moale,
uneori cu discontinuiti ale tegumentului, exhalnd un miros putred, mai evident la nivelul bronhiilor
modificate de culoare (negre-violacee) [1, 2]. Petele congelat pstreaz prin congelare caracteristicile petelui
proaspt.
Laptele proaspt are consisten fluid, aspect de lichid omogen lipsit de impuriti. Culoarea este alb cu
nuane glbui sau alb cu nuane albstrui. Mirosul este plcut caracteristic, gustul este dulceag (admindu-se
la laptele pasteurizat un uor gust de lapte fiert). Orice modificare a gustului sau mirosului laptelui arat c
acesta este alterat [1, 2]. Laptele praf proaspt este o pulbere fin, omogen, uniform de culoare alb cu nuane
slab glbui, fr impuriti, fr aglomerri de particule, cu miros plcut caracteristic i gust dulceag. Laptele
praf alterat prezint modificri ale mirosului (de pete, brnz sau alte mirosuri strine neplcute), gustului i
compoziiei sub forma unor aglomerri n bulgri.
Brnza de vac proaspt este de culoare alb, alb-glbui, uniform n toat masa, cu consisten de past fin,
nesfrmicioas. Gustul de fermentaie lactic este acrior, miros plcut, fr alte mirosuri strine [1, 2]. Brnza
telemea proaspt are culoarea alb cu luciu de porelan, uniform n toat masa la brnza telemea de oaie i
alb-glbuie la brnza telemea de vac. Se prezint sub form de buci ntregi, curat, fr corpuri strine, fr
coaj la suprafa. Se admite prezena de guri rare de fermentaie. Consistena este de mas fin, legat, fr a
fi sfrmicioas. Cacavalul proaspt are culoare galben, consisten elastic dur, miros caracteristic i gust
de brnz gras. Cacavalul alterat are culoare nchis, consisten modificat, miros schimbat i gust amar sau
de mucegai.
Smntna proaspt este un fluid vscos, de culoare alb sau alb-glbui, cu luciu caracteristic, cu gust aromat
caracteristic, fr aglomerri de grsime sau substane proteice. Untul proaspt are culoarea alb-glbuie, mai
31

deschis la untul fabricat n lunile de primvar i iarn, cu miros i gust caracteristice. La temperatura de 5C
consisten solid, putnd fi tiat cu cuitul. Untul alterat are gustul modificat (amar, acid, de spun, pete, ulei
sau rnced), prezentnd uneori pete de mucegai la suprafa.
Margarina proaspt este o mas omogen, compact, fr goluri de aer, de culoare alb sau galben, cu miros
i gust plcut, asemntoare untului [2]. Margarina alterat prezint modificri ale gustului, mirosului i
compoziiei.
Oul proaspt de o zi, pus n ap, cade la fundul vasului. Dup spargere, glbenuul i menine forma. Albuul
are culoare transparent, cu reflexe uor albstrui, consisten filant. Glbenuul are culoare galben-aurie,
uniform n toat masa. Oul alterat, pus n ap, plutete la suprafa. Dup spargere eman un miros respingtor de
hidrogen sulfurat, glbenuul nu-i mai menine forma, amestecndu-se cu albuul care este apos. Pe faa intern a
cojii se pot observa pete de diverse dimensiuni i culori [2].
Produse de origine vegetal
Fina de gru proaspt are culoarea alb, cu nuane glbui, miros caracteristic i gust uor dulceag. Fina de
gru alterat prezint modificri ale gustului, mirosului i diverse impuriti. Pinea de bun calitate are la
suprafa coaj galben-brun. Dup presiunea digital, revenirea la forma iniial este rapid, miez elastic, arom i
gust caracteristic. Pinea nvechit are coaj fr luciu caracteristic, este crpat, cu miez uscat, sfrmicios,
miros modificat i gust acru. La apsare rmn urme vizibile ce persist dup ncetarea presiunii digitale.
Cartoful are coaj lucioas presrat din loc n loc cu aa-numitele ochiuri de cartof din care se vd, cnd acesta
este ncolit, prelungiri de culoare alb. Cartofii pstrai n condiii necorespunztoare prezint pe seciune pete
brune-negricioase, de dimensiuni variabile, putnd deveni finoi-sfrmicioi [1].
Fasolea uscat de bun calitate prezint un bob acoperit de o coaj sticloas, lucioas, ce se desprinde uor de
pe miezul bobului. Fasolea alterat are coaj mat cu pete de mucegai pe alocuri. Coaja adeseori se desprinde
greu de pe miez i este zbrcit.
Conservele de bun calitate au capacul cutiei nebombat, fr pete de rugin la exterior sau interior. Dup
deschiderea cutiei nu se degaj nici un gaz, iar produsele alimentare i pstreaz proprietile organoleptice
caracteristice. Conservele alterate sau cele pstrate n condiii necorespunztoare au capacul cutiei bombat, cu
pete de rugin la exterior. La deschidere se degaj gaze urt mirositoare, iar produsele alimentare prezint
semne de alterare [1, 2].
3.3. ETAPA PRELIMINAR
Aceast etap const ntr-o serie de manopere pregtitoare pentru prelucrarea culinar propriu-zis i se
desfoar n afara buctriei. Prelucrarea preliminar a crnii se desfoar n carmangerii (n sectorul public)
sau pe o mas separat (n gospodrie) i presupune tranarea crnii pe caliti i categorii potrivit nevoilor
culinare, scoaterea crnii de pe os, curarea de tendoane, aponevroze, fascii, splarea, baterea cu ciocanul de
lemn, mpnatul [1, 2]. Prin tranarea crnii de bovine se obin urmtoarele caliti de carne [2]:
1. carnea specialiti muchi, vrbioar (fr os, curite de piele), antricot;
2. carnea de gtit:

calitatea I: fleic, pulp, spat, capul de piept, greabn, mijlocul de piept i carne rezultat
din fasonri;
calitatea a II-a: rasolul din fa (fr cheie cu excepia capului de piept).
Dup tranarea crnii de bovine se obin dou feluri de oase:

cu mduv sau sit;

32

fr mduv sau sit (vertebre, coaste, oasele bazinului).

Carnea de porcine duce prin tranare la urmtoarele caliti de carne [2]:

1. carnea specialiti (cotlet), muchi, muchiule;

2. pulpa;
3. carne calitatea I: mijlocul de piept, spata, fleica, carnea rezultat din fasonri;
4. carne calitatea a II-a: piept, rasolul din fa i spate (fr cheie);
Prin tranarea porcinelor se obin i oase fr mduv sau sit. Carnea de ovine duce prin tranare la urmtoarele
caliti de carne [2] :
1. carne calitatea I: cotlet (partea de la rinichi) i pulp;
2. carne calitatea a II-a cuprinde restul prilor rezultate din tranare, care
nu se dezoseaz.
Carnea congelat este mai nti lsat s se dezghee ntr-o camer cu temperatur mai mic de 10C apoi
supus imediat prelucrrii termice. Se consider decongelat carnea care are n interior temperatura de +1C.
Dup decongelare se cur cu grij de eventualele impuriti i cheaguri de snge, apoi se spal cu ap rece. Se
traneaz i apoi se aeaz ntr-un recipient destinat numai acestui scop i este trecut pentru prelucrare n
continuare sau se ine n camera frigorific. Se interzice decongelarea n ap sau lng maina de gtit. Carnea
congelat i pstreaz mai bine gustul i proprietile dac este introdus aa ngheat direct n apa care
clocotete.
Carnea tocat, imediat dup preparare se va pune n vase curate pstrat la frigider sau la temperatur sub 0C i
nu i se vor aduga condimente sau alte substane (bicarbonat de sodiu) dect imediat naintea prelucrrii termice
(pentru c acestea pot masca eventualele modificri de gust, miros, aspect, culoare provocate de alterare). Se
recomand astfel ca toctura s se prepare cu maxim 56 ore naintea prelucrrii termice, bicarbonatul eventual
adugat favoriznd dezvoltarea mecanismelor de putrefacie. Psrile se eviscereaz apoi se porioneaz sau se
pot supune ntregi tratamentului termic. Prelucrarea preliminar a diverselor organe se face astfel:
creierul se nmoaie n ap rece cca 30 minute apoi se ndeprteaz meningele, se spal bine i se fierbe n
ap cu oet pentru a evita sfrmarea;
ficatul se taie n lungime, se scoate hilul i se ndeprteaz capsula, se nmoaie n ap, apoi se spal n
ap rece;
rinichii se taie n lungime, se ndeprteaz capsula, se nmoaie n ap, apoi se spal n ap rece pn la
dispariia mirosului specific [1, 2].
Prelucrarea preliminar a petelui proaspt presupune curirea de solzi, eviscerarea, decapitarea, splarea cu
ap rece i apoi porionarea. Datorit alterrii rapide se trece la prelucrarea termic ct mai repede (nu se
pstreaz mai mult de 68 ore la frigider). Petele congelat se dezghea n ap rece (cca 24 ore). Bucile mari
de pete se dezghea la temperatura camerei. Petele srat se spal cu ap rece apoi se las cca 30 minute (pn
se umfl uor) n ap rece. Se cur de solzi, se eviscereaz, se decapiteaz, se spal i se porioneaz. Astfel
preparat se pune la desrat ntr-un vas cu ap dup care va fi supus tratamentului termic.
Oule se spal bine n ap cald nainte de a fi folosite. Spargerea cojii necesit o atenie deosebit. Oule sparte
nu se vor pstra mai mult de 12 ore. Dac n timpul spargerii se gsete un ou alterat, splarea i dezinfectarea
cu soluie de cloramin [1, 2].
Prelucrarea preliminar a legumelor presupune sortarea dup calitate, mrime, culoare. Dup splarea atent sub
jet de ap la robinet, legumele se cur fie prin rzuire (cartofii noi) sau curirea manual sau mecanic a cojii
n strat ct mai subire (pentru a evita pierderile mari de vitamine). Fructele se cur prin rzuire sau tiere.
Leguminoasele uscate necesit ndeprtarea eventualelor corpuri strine. Tierea se face diferit n funcie de
tipul legumei: rdcinoasele se taie n cubulee, triunghiuri, felii julien (foi subiri); bulboasele se taie inele sau
33

mrunt; legumele cu fruct se taie felii, sferturi sau rotund sau se las ntregi. Mlaiul, fina, zahrul tos, sarea
necesit pentru ndeprtarea impuritilor, trecerea prin sit cu diametrul corespunztor [2].
n cursul pregtirii preliminare exist pierderi menajere care variaz n funcie de natura i calitatea produsului,
precum i a tehnicii folosite, ntre 0 i 60%. n cazul produselor lactate i al unor derivate de cereale, aceste
pierderi sunt mici sau chiar nule i devin considerabile n cazul legumelor, crnii i petelui. Pentru a
minimaliza aceste pierderi menajere se recomand ca [1, 2]:
pregtirea preliminar s se fac cu foarte puin timp naintea pregtirii culinare propriu-zise;
s se evite splarea ndelungat sau pstrarea alimentelor n apa de splare pentru mult timp (prin
solubilizare anumii factori nutritivi trec n ap i odat cu ndeprtarea apei aceti factori nutritivi se
pierd);
evitarea fragmentrii n buci prea mici a alimentelor.
3.4. TRATAMENTUL TERMIC
Tratamentul termic este folosit pentru majoritatea alimentelor nainte de a fi consumate.
Efecte favorabile ale prelucrrii termice [3, 4]:
crete sapiditatea;
stimuleaz simul olfactiv i gustativ al individului;
crete gradul de salubritate (prin inactivarea unor toxine microbiene i distrugerea eventualelor
microorganisme);
inactiveaz substanele antinutritive din unele alimente (avidina din albu, substanele antitiroidiene din
varz);
crete digestibilitatea alimentelor, cu ameliorarea concomitent a utilizrii digestive.
Efectele nedorite ale prelucrrii termice sunt [3, 4]:
distrugerea vitaminelor A, C, E, tiamina, piridoxina, acidul pantotenic, a unor aminoacizi. Punerea
legumelor la fiert n ap fierbinte i apoi fierberea sub presiune la temperatur de maxim 100C, timp
ct mai scurt, evitarea renclzirii reduc aceste pierderi;
pierderea unor factori nutritivi hidrosolubili (vitamine hidrosolubile, elemente minerale, glucide cu
molecul mic) prin trecerea lor n mediul de fierbere, mai ales atunci cnd bucile au fost tiate mici
i apa nu se consum. Pentru reducerea acestor pierderi se recomand fierberea legumelor n vapori de
ap sub presiune;
formarea de compui toxici pentru organism (peroxizii inactivatori ai vitaminelor A, E sau cei
rezultai din acizii grai nesaturai) ce apar n cursul prjirii alimentelor sau ca urmare a nclzirii
repetate i prelungite mai multe ore a uleiurilor formate din acizi grai polinesaturai;
prin prjire, grsimile i pierd n totalitate acizii grai eseniali i vitaminele liposolubile;
grsimile bogate n acizi grai polinesaturai i pierd prin prjire proprietatea de a scdea colesterolul
sanguin. Astfel, nu se recomand pentru prjirea alimentelor uleiurile bogate n acizi grai
polinesaturai (de germeni de porumb, soia);
adugarea de sare la nceputul prelucrrii termice ntrzie fierberea legumelor i mpiedic formarea de
crust protectoare la carne i determin creterea pierderilor de proteine n ap.
3.5. TEHNICI DE GASTROTEHNIE
Tratamentul termic al alimentelor se efectueaz:
n prezena apei:
34

 fierbere n ap;
fierbere n vapori (nbuire);
fr prezena apei:
coacere;
prjire;
frigere.
Fierberea presupune aciunea temperaturii ridicate asupra alimentului i fenomenele osmotice ntre aliment i
mediul de fierbere. Introducerea alimentelor la fiert n ap rece permite trecerea unor substane hidrosolubile n
mediul de fierbere (pe acest principiu se bazeaz pregtirea bulionului de carne). Introducerea alimentelor n
ap fierbinte duce la apariia unei cruste protectoare ce diminueaz acest fenomen. Alimentele cu coninut
ridicat de ap vor suferi n timpul fierberii o reducere a volumului lor, iar cele cu coninut redus de ap vor
ngloba prin fierbere o parte din lichidul de fierbere, crescndu-i astfel volumul (exemplu, pastele finoase i
mresc volumul de patru ori prin fierbere).
nbuirea presupune prelucrarea termic a alimentelor n vapori supranclzii. Are avantajul scurtrii timpului de
prelucrare termic prin creterea temperaturii i n consecin diminuarea pierderilor de substane nutritive
sensibile la tratamentul termic (exemplu, vitaminele hidrosolubile).
Prjirea presupune prelucrarea termic a alimentelor prin introducere n grsime ncins. Se formeaz astfel o
crust protectoare ce mpiedic pierderea substanelor sapide dnd un gust foarte plcut. Obinerea unor
compui toxici, degradarea unor vitamine, limiteaz folosirea acestei metode de gastrotehnie n alimentaia
dietetic i chiar n alimentaia omului sntos.
Frigerea const n expunerea direct a unui aliment la radiaiile calorice (grtar, frigare) sau prin intermediul unei
plci metalice (tigaie de font ncins neuns). Sub influena radiaiilor calorice se formeaz o crust la suprafa n
interiorul creia alimentele vor suferi un fenomen de coacere fr a-i pierde substanele sapide.
Coacerea presupune prelucrarea termic a alimentelor prin introducerea ntr-un cuptor ncins, ntr-o atmosfer de
aer cald, unde sub aciunea radiaiilor calorice obscure se formeaz la suprafa o crust din glucidele
caramelizate i proteinele coagulate, n interior avnd loc coacerea [1, 2, 3].
3.6. TRANSFORMRILE SUFERITE
DE ALIMENTE N CURSUL PRELUCRRII LOR CULINARE
Sub influena tratamentului termic, carnea sufer o serie de modificri, acestea reprezentnd rezultatul aciunii
cldurii asupra constituenilor si, respectiv denaturri proteice, hidroliza colagenului, ruperea celulelor grase.
Coagularea proteinelor fibrelor musculare are loc n jurul temperaturii de 65C, determinnd o cretere a
consistenei musculare. Colagenul sufer o hidroliz i se transform n gelatin solubil n ap (determinnd
creterea friabilitii crnii). Acest fenomen este mai accentuat la carnea de pete. De aceea, se recomand
acidularea apei prin adugare de oet (aceasta favorizeaz coagularea rapid a proteinelor reducndu-se astfel
timpul de fierbere).
Fierberea crnii se poate realiza n dou moduri: prin introducerea crnii n ap rece sau n ap clocotit. Prin
introducerea crnii n ap rece i creterea treptat a temperaturii apei, pn la temperatura de fierbere rezult,
prin trecerea substanelor solubile din bucata de carne n mediul de fierbere, bulionul de carne. n cazul
introducerii crnii direct n apa clocotit se realizeaz o coagulare rapid a proteinelor de la suprafaa acesteia
ce mpiedic ieirea substanelor extractive rezultnd un rasol cu maximum de proprieti sapide.
nbuirea const n introducerea crnii mpreun cu o cantitate mic de ap ntr-un vas acoperit ermetic n
interiorul cruia se realizeaz un circuit continuu de vapori meninnd umiditatea, nefiind nevoie de
35

suplimentare cu ap. Avantajele acestei metode constau n conservabilitatea maxim a factorilor nutritivi n
interiorul alimentului i creterea digestibilitii [1, 2].
Frigerea (la grtar sau la tigaie) const n expunerea crnii la aciunea radiaiilor calorice direct sau prin
intermediul unei plci de metal ce realizeaz la suprafa o crust din glucidele caramelizate i proteinele
coagulate ce mpiedic pierderea substanelor sapide la exterior, iar in interior are loc coacerea crnii. Culoarea
este brun, caracteristic determinat de compuii de tip melanoidic (reacia Maillard). Friptura este gata cnd sa format crusta i cnd la suprafaa sa apar cteva picturi de lichid roz. Srarea se va face la sfrit, pentru a
mpiedica solubilizarea i dializa substanelor nutritive prin srare. Pentru evitarea aderrii crnii de metalul
ncins, se unge bucata de carne sau grtarul cu grsime [1, 2].
Coacerea la cuptor const n introducerea crnii unse cu grsime ntr-un vas cu puin ap la cuptor, n interiorul
cruia se realizeaz o temperatur de 300C i se emit radiaii invizibile din toate prile. Pentru evitarea
formrii crustei mbibate cu grsime se recomand nvelirea crnii ntr-o hrtie pergament, ce absoarbe
grsimea, n timp ce carnea fierbe n propriul suc [1, 2, 3].
Prjirea n grsime ncins este o metod ce trebuie folosit ct mai puin n alimentaie i const n introducerea
crnii de dimensiuni potrivite ntr-un vas cu grsime ncins n cantitate abundent. Carnea trebuie s fie uscat
la suprafa, prezena vaporilor de ap favoriznd descompunerea grsimilor n produi toxici. Prepararea este
gata cnd carnea este rumen la suprafa. Deoarece n timpul prjirii are loc o pierdere marcant de vitamine se
recomand asezonarea cu ptrunjel tocat, felii de lmie i unt proaspt.
Carnea congelat se recomand s fie supus imediat tratamentului termic, fr o decongelare prealabil, astfel
pstrndu-se mai bine calitile organoleptice i nutritive [1, 2].
Oule sufer o serie de transformri prin supunerea tratamentului termic. Fierberea oulor se poate face n coaj
sau dup ce coaja a fost spart. n cazul fierberii oului n coaj, n funcie de timpul de fierbere, rezult:
oul moale prin fierbere timp de 3 minute n ap clocotit (se produce opacifierea albuului, glbenuul
rmne nemodificat ca aspect);
oul cleios prin fierbere timp de 56 minute n ap clocotit (albuul este tare i glbenuul are
consisten vscoas, caracteristic);
oul tare prin fierbere timp de 10 minute n ap clocotit (albuul i glbenuul au consisten solid,
coagularea fiind complet).
Digestibilitatea oului moale sau cleios este superioar fa de aceea a oului fiert tare, a crei evacuare din
stomac necesit 34 ore. Ochiul romnesc dietetic se obine prin introducerea oului spart de coaj n ap
clocotit la care se adaug oet (pentru a coagula mai rapid). Digestibilitatea ochiului romnesc dietetic este
asemntoare cu aceea a oului moale. Proteinele glbenuului coaguleaz n mod normal n jurul temperaturii de
65C. Aceast temperatur se poate modifica n cazul dilurii cu diverse lichide (prin diluarea n lapte
coagularea se va produce la 91C, iar prin diluarea n bulion temperatura de coagulare va fi n jur de 75C).
Prezena lecitinelor n proporie important n glbenu faciliteaz formarea emulsiilor glbenuului cu
grsimile nglobate n interior sau prin amestecare. Acest fenomen st la baza preparrii diverselor maioneze.
Proteinele albuului crud sunt foarte sensibile coagulnd n prezena aerului prin simpla agitare mecanic. Acest
fenomen st la baza formrii diverselor spume de albu. nglobarea albuului de ou btut spum n diverse
preparate (sufleurile) determin creterea digestibilitii conferindu-le o structur pufoas.
Laptele i derivatele. ncepnd de la temperatura de 65C proteinele solubile ale laptelui (lactalbumina i
lactoglobulina) sufer n fenomen de coagulare, acest fenomen intensificndu-se pe msura creterii
temperaturii sau prelungirii timpului. Lactoza nu prezint modificri. Cazeina este rezistent la temperatura de
fierbere a laptelui, ea precipitnd numai dac este nclzit 15 minute la o temperatur de 150C. Grsimea
coninut n lapte este termostabil. Dac temperatura depete 150C apar picturi de grsime ce plutesc liber
la suprafaa laptelui.
36

Lactoza prezint modificri numai la creteri ale temperaturii peste 100C cnd se produce fenomenul de
brunificare a laptelui (afumarea acestuia), fenomen ce are la baz formarea unui complex ntre glucide i
proteine.
Coagularea laptelui se poate face fie prin acidifiere (cu ajutorul acidului lactic), fie prin intervenia cheagului
(enzim coagulant). Acidifierea laptelui se realizeaz cu ajutorul acidului lactic format prin fermentarea
lactozei de ctre unele bacterii selecionate. Brnzeturile astfel rezultate vor conine o cantitate redus de calciu
deoarece cea mai mare parte din calciu va trece sub form de lactat de calciu n zer. Coagularea cu ajutorul
cheagului transform laptele ntr-un coagul format de cazein, n care sunt nglobate lactoza, proteinele,
grsimea i majoritatea srurilor de calciu. Prin fierberea zerului se obine urda [1, 2].
Laptele btut este produs din lapte de vac pasteurizat cu adaos de culturi de bacterii lactice selecionate. Iaurtul
este produs din lapte pasteurizat concentrat i fermentat lactic cu culturi selecionate de bacterii lactice
specifice. Chefirul este produs din lapte pasteurizat rezultat din dubl fermentaie (lactic i alcoolic) produs
de o maia special de bacterii lactice i drojdie. Cacavalul este produs fabricat din lapte prin coagulare cu
cheag, oprirea caului i fermentarea acestuia.
Cerealele i derivatele. Prin fierbere, cerealele i derivatele i mresc considerabil volumul i prin trecerea
amidonului n lichidul de fierbere se formeaz gelul de amidon, ce confer preparatului o anumit viscozitate i
solubilitate, aceast proprietate stnd la baza diverselor sosuri. Se recomand splarea pastelor finoase dup
fierbere pentru ndeprtarea acestui gel [1, 2]. Cldura uscat determin transformarea amidonului n dextrine i
apoi n caramel cu creterea digestibilitii i o savoare deosebit (aceasta st la baza preparrii produselor de
panificaie, patiserie, cofetrie, biscuii, sosuri cu diferite nuane) [1, 2].
Legumele i fructele. Datorit coninutului crescut n vitamine i elemente minerale se recomand consumul
legumelor i fructelor n stare crud. Supunerea tratamentului termic crete digestibilitatea acestora, n special la
cele la care coninutul de celuloz dur este crescut i inactiveaz anumite substane cu rol distructiv asupra
organismului sau altor factori nutritivi. Fierberea la abur sau vapori supranclzii este metoda cea mai frecvent
folosit datorit conservrii substanelor nutritive n proporii maxime. Pentru reducerea la minim a pierderilor
de substane minerale i vitamine se recomand ca legumele s se introduc direct n ap clocotit i timpul de
fierbere s se scurteze la maxim [1, 2].
Coacerea legumelor i fructelor este recomandat att n alimentaia omului bolnav (n special afeciuni
gastrointestinale) dar i a celui sntos. Prjirea n grsimi a legumelor nu se recomand. Legumele i fructele
congelate vor fi supuse tratamentului termic fr o decongelare prealabil, punerea la fiert n ap clocotind sau
n vase speciale n vapori cu reglarea presiunii, pstrnd substanele nutritive i sapide n interiorul legumelor n
proporie crescut i reducnd timpul de fierbere la jumtate, comparativ cu cele preparate n stare proaspt.
Grsimile alimentare. Au rol important n gastrotehnie datorit capacitii lor de a forma emulsii, fiind folosite
la prepararea maionezelor, sosurilor sau ca mediu de preparare a fripturilor, soteurilor. Untul i margarina nu se
folosesc pentru prjire, datorit compuilor toxici ce apar n cursul acestor tehnici.
3.7. PREPARATE CULINARE
Asocierea alimentelor sub forma preparatelor culinare au ca scop obinerea unui echilibru caloric i nutritiv,
preparate sanogene n vederea meninerii i promovrii strii de sntate a individului [1, 2, 3]. Principalele
categorii de preparate culinare utilizate n alimentaia omului sntos sunt:
Supele sunt preparate culinare caracterizate printr-un coninut mare de lichid, se servesc la nceputul mesei cu
scopul de a deschide apetitul prin substanele extractive din carne, acizii grai i uleiurile eterice din legumele
i condimentele adugate [3, 4]. n funcie de materia prim folosit i ingredientele adugate se disting:
supe de legume sau bulion de legume (proaspete sau deshidratate);
supe de carne (sau ciorbe de carne);
37

supe sau ciorbe de leguminoase uscate;

supe creme de cereale sau decocturi de cereale.
Ciorbele se obin prin acrirea supei cu bor, zeam de lmie, corcodue acre, oet sau zeam de varz murat
[1, 2].

Supele de legume sau bulionul de legume se obin prin introducerea legumelor n ap clocotit sau fierberea
legumelor n ap cu presiune n vase speciale, nchise ermetic cu un capac cu posibilitatea de a regla presiunea,
reducndu-se astfel timpul de fierbere cu pstrarea mineralelor i vitaminelor din legume n proporie optim.
Se deosebesc supe limpezi de legume i supe ngroate (obinute prin adaosuri de cereale sau pasarea legumelor
fierte i adugarea lor la sup, obinndu-se astfel supa crem de legume).
Supele i ciorbele de leguminoase uscate, prin coninutul proteic crescut, reprezint un aport caloric important.
Supele de carne pot fi limpezi (preparate din carne i oase) sau ngroate (prin adaos de paste finoase, fulgi de
ou, legume, verdeuri). Supele creme de cereale i decocturile de cereale au un coninut caloric ridicat, o bun
digestibilitate i, datorit gelificrii amidonului, consisten mucilaginoas. Datorit pierderilor importante de
vitamine n procesul fierberii se recomand vitaminizarea preparatelor la sfritul preparrii lor prin adaos de:
ou, unt, suc de lmie, verdeuri (preferabil la servire sau dup ce preparatul a fost luat de pe foc) [1, 2].
Sosurile. Sunt preparate culinare de consisten vscoas alctuite dintr-o grsime i diferite adaosuri de bulion
de carne, bulion de legume, gel de amidon, glbenu de ou, mutar i diverse condimente (sos de legume, sos de
iaurt, sos tomat) [3, 4]. Dup modul de preparare se deosebesc:
sosuri reci se pregtesc fr tratament termic (maioneza, sosul de mutar, sosul vinegret, sosul topaz
etc.);
sosuri calde necesit tratament termic (sosul alb, sosul tomat, sosul de legume, sos spaniol, sos de
tarhon).
Prin adugarea finii ntr-un lichid i ridicarea progresiv a temperaturii, prin transformarea n gel a amidonului
din fin, va crete vscozitatea lichidului proporional cu cantitatea de fin adugat. Pentru creterea
sapiditii preparatului pe lng fin, grsime se adaug bulion de carne, de legume, lapte, smntn i diverse
alte arome.

Rntaul prjirea finii n grsime ncins d o savoare deosebit preparatului, dar compuii rezultai din
degradarea grsimii sunt toxici pentru organism.
Sosurile dietetice sunt realizate prin fierberea grsimii (i n cazul untului se adaug chiar n momentul servirii
peste mncarea fierbinte). Fina se dilueaz n prealabil n puin ap rece i dup ce se bate bine se adaug n
lichidul n care fierbe. Pentru o bun digestibilitate se recomand ca sosul s fie bine fiert. Ceapa se recomand
s fie fiart separat n ap, apoi aceast ap va fi aruncat i odat cu aceasta i substanele iritante [1, 2].
Gustrile (aperitive) sunt preparate culinare cu gust picant servite la nceputul mesei pentru stimularea poftei de
mncare. Dup modul de preparare pot fi:
gustri reci (sandwich cu brnz, mezeluri, pete, icre etc.);
gustri calde (crochete cu cacaval, chiftelue, pateuri cu brnz sau carne, crenwurti etc.) [1, 2].
Intrrile sunt preparate culinare ce se servesc la felul nti, nlocuind ciorbele i supele, fiind recomandate n
special celor care au nevoie de un aport caloric crescut ntr-un volum mic (sportivi). Exemplu: salata boeuf,
salata oriental, omlet, pateul de ficat, creierul n aspic [1, 2].
Salatele sunt preparate culinare ce pot fi folosite ca intrri sau ca adaosuri, funcie de materia prim folosit. Se
folosesc:
salate crude (andive, roii, varz, salat verde, elin etc.);
salate coapte (ardei copt, sfecl, fasole verde, conopid, dovlecel etc.);
salate combinate (salat oriental, salat boeuf).
38

Garniturile sunt preparate culinare ce nsoesc alte preparate. Ele pot fi preparate din legume sau paste
finoase.
Garniturile din legume:
pireuri (obinute prin fierbere, pasre i adaos de lapte i unt);
soteurile (legume fierte n ap sau nbuit cu adaos de unt i sare);
la grecque (fierte nbuit cu adaos de unt sau ulei i zeam de lmie).
Garniturile din paste finoase obinute prin fierberea pastelor n ap i apoi limpezirea cu ap cald pentru
evitarea aglutinrii i amestecul nainte de a fi servite cu unt proaspt sau untdelemn. Griul pentru caa i
orezul pentru pilaf se fierb n supa limpede de legume nefiind recomandat prjirea acestora n grsime [1, 2].
Budincile sunt preparate culinare ce se servesc la felul doi, preparate din carne, finoase, legume legate cu sos
alb sau ou la care se adaug pentru creterea valorii nutritive diverse ingrediente (unt, cacaval, smntn). La
pregtirea budincilor dietetice se folosete n locul cacavalului brnza de vaci proaspt, glbenuul de ou este
exclus, iar untul se adaug la servire, fiind recomandat fierberea la cuptor n ap (bain-marie) [1, 2].
Sufleurile sunt preparate culinare servite ca intrri n locul supelor sau ciorbelor, asemntoare budincilor, de
care se deosebesc prin structura lor mai pufoas, datorit albuului btut spum i o digestibilitate crescut.
Fripturile sunt preparate culinare obinute din carne de calitate superioar i specialiti de carne. Se pot
prepara fripturi la grtar, la tav, la tigaie, frigare sau nbuite. Fripturile dietetice se prepar numai din carne
slab (pete, pasre, vit) la grtar sau nbuite. Rasolul dietetic se prepar din carne slab prin punerea la fiert
a crnii n ap rece pentru srcirea ei n substane extractive [1, 2, 3].
Aluaturile sunt preparate rezultate prin fierberea sau coacerea amestecului de fin cu ap i sare. Prin adaosul
la aceste componente de baz a diverselor ingrediente se vor obine diverse tipuri de aluaturi. n procesul
panificaiei se folosete aluatul dospit cu ajutorul drojdiei. Prin adaosul de zahr, ou, unt la aluatul dospit se
obine cozonacul. Aluatul nisipos (aluatul uscat) se prepar fr ap numai din fin, unt, zahr, glbenu de ou
i sare. Este un aluat friabil, mai bine digerat dect aluatul dospit, deoarece se mbib mai bine cu secreiile
digestive. Aluatul fiert (de ecler) se prepar din fin, ap, unt, ou, sare (fr zahr). Grsimea este fiart n
ap, apoi se adaug treptat fina n amestecul care fierbe pe foc. Dup ce se ridic de pe foc se adaug oule,
compoziia astfel rezultat se coace la cuptor fr s se ung tava. Acest aluat are indicaii deosebite n
afeciunile gastrice (se realizeaz o predigestie prin fierberea amidonului nainte de coacere). Aluatul de foi de
plcint, dei fraged, este indigest datorit coninutului crescut n grsime (amestecarea finii i grsimii n pri
egale) [1, 2].
Deserturile sunt preparate culinare folosite la sfritul mesei ntruct confer senzaia de saietate. Au n
compoziia lor zahr, arome, colorani i materia prim de baz (de la care primesc denumirea) [1, 2]:
compoturile se obin prin fierberea fructului n ap (mere, gutui, piersici, caise etc.) sau oprirea lor
(portocale, cpuni, zmeur, fragi etc.);
sucurile de fructe sunt preparate din fructe proaspete de bun calitate i numai nainte de a fi servit
(mere, pere, cpuni, fragi, struguri etc.);
gelatinele sunt preparate culinare obinute prin nglobarea n lapte, brnz de vaci, sirop de fructe a
unei foi de gelatin i punerea apoi la frigider;
chiselurile sunt buturi de consisten semilichid, care au la baz amidonul ce se transform n timpul
fierberii n gel de amidon;
cremele sunt preparate culinare din lapte, ou, zahr, fin sau amidon cu valoare nutritiv ridicat.

39

3.8. ALCTUIREA MENIULUI

Meniul se obine prin gruparea felurilor de mncare ntr-o anumit ordine, la o mas ntr-o zi sau o sptmn.
Se recomand efectuarea lui pe o perioad de una-dou sptmni pentru a asigura o variabilitate i o bun
aprovizionare [3, 4].
n cursul unei zile, meniul va cuprinde alimente din toate grupele principale ntr-o proporie echilibrat. Se pot
permite nlocuiri ale unor alimente n cadrul unei grupe evitndu-se asocierea alimentelor deficitare n acelai
principiu nutritiv. Orice meniu trebuie s conin i alimente de origine animal i vegetal. Nu trebuie s
lipseasc legumele i fructele n stare crud sau preparate ca salate sau deserturi, asigurndu-se astfel aportul de
vitamine i minerale.
Alctuirea meniului se face n funcie de sezon. n cadrul meniului, pentru o mai bun utilizare a hranei se
recomand repartizarea n patrucinci mese n timpul zilei. Repartiia caloriilor pe mese: 1520% dimineaa i
seara, 4045% la prnz i 10% la gustri. Se recomand respectarea orelor fixe de mas pentru crearea i
ntreinerea unor bune reflexe digestive, ultima mas fiind cu dou-trei ore nainte de culcare [1, 2, 3].
La nceputul mesei se recomand servirea preparatelor ce stimuleaz apetitul (supe, ciorbe, aperitive, intrri)
urmnd felul doi ce ar trebui s asigure cea mai mare parte din aportul caloric, iar la sfritul mesei un desert
care d senzaia de saietate. Nu trebuie neglijat ambiana n care se servete masa i modul de prezentare al
preparatelor [1, 2, 3, 4].
CAPITOLUL 4
ORGANISME MODIFICATE GENETIC (OMG)
Prin organism modificat genetic (transgenic) nelegem orice organism, cu excepia celui uman, al crui material
genetic a fost modificat altfel dect prin ncruciare i/sau recombinare natural [10]. Organismul este orice
entitate biologic capabil s transfere sau s replice materialul genetic, inclusiv virusurile i viroizii.
Organismele modificate genetic (OMG) se obin prin tehnici de biotehnologie modern, care reprezint
aplicarea in vitro a tehnicilor de recombinare a acidului nucleic i a tehnicilor de fuziune celular, altele dect
cele specifice seleciei i ameliorrii tradiionale, care nltur barierele fiziologice naturale de reproducere sau
de recombinare genetic [10]. Alimentele modificate genetic AMG sau GMF (Genetically Modified Foods)
reprezint orice aliment constnd din sau coninnd un OMG, ori o combinaie de OMG.
Prin tehnicile de modificare genetic se obin soiuri (sau hibrizi) noi de plante, rezistente la boli i
duntori, cu cantiti nutriionale superioare (de exemplu, coninut ridicat de ulei, glucide, proteine,
amidon, vitamine), tolerante la unele ierbicide neselective (i uor degradabile n mediu), precum i la
factori de stres cum sunt temperaturile ridicate, gerul, seceta, salinitatea sau aciditatea solului.
Prin obinerea de plante modificate genetic se realizeaz:
o productivitate sporit, prin combaterea eficient a buruienilor i duntorilor;
profituri mai mari pentru productori, prin reducerea costurilor de producie;
reducerea global a cantitilor de pesticide folosite, cu aciune benefic asupra mediului, ducnd i la
mbuntirea calitii apelor freatice i de suprafa [9].
Prima generaie de organisme modificate genetic a fost realizat n beneficiul fermierilor i fabricanilor de
produse alimentare.
A doua generaie de produse modificate genetic sunt alimentele obinute din organisme modificate genetic,
crora le-au fost modificate calitile nutritive, alimente obinute n folosul consumatorilor (alimente
modificate genetic).

40

4.2. TEHNICILE DE OBINERE A OMG

Tehnicile de recombinare a acizilor nucleici, incluznd formarea de noi combinaii de material genetic
prin inseria moleculelor de acid nucleic, produs prin orice mijloace n afara unui organism, n orice virus,
plasmid bacterian sau alt sistem vector i ncorporarea acestora ntr-un organism-gazd, n care acestea
nu au loc n mod natural, dar n care sunt capabile de multiplicare continu.
Tehnicile care implic introducerea direct ntr-un microorganism a materialului ereditar preparat n
afara microorganismului, incluznd microinjectarea, macroinjectarea i microncapsularea.
Tehnicile de fuziune celular sau hidratare, cnd celule cu noi combinaii de material genetic ereditar sunt
formate prin fuzionarea de dou sau mai multe celule, prin intermediul proceselor care nu exist n mod natural.
Tehnicile care nu se consider ca avnd ca rezultat modificarea genetic, cu condiia ca acestea s nu implice
folosirea moleculelor de ADN recombinat sau a OMG sunt:
fertilizarea in vitro;
conjugarea, transducia, transformarea sau orice alt proces natural;
introducerea poliploidei [11].
Obinerea, testarea i comercializarea OMG (plante, animale sau microorganisme) n toate rile, se supun unor
condiii speciale de reglementare, autorizare i administrare, pentru a reduce riscurile de producere a unor efecte
negative asupra sntii oamenilor i a animalelor sau asupra mediului.
Reglementrile Uniunii Europene introduc obligativitatea informrii publicului, a monitorizrii efectelor pe
termen lung, a etichetrii i trasabilitii OMG.
n Romnia exist Comisia Naional pentru Sntate Biologic, care este autoritatea naional abilitat s
exercite controlul privind regimul OMG prin tehnicile biotehnologiei moderne i ale produselor rezultate din
acestea.
Deciziile fundamentale ale Comisiei Naionale privind introducerea n mediul nconjurtor i pe pia a OMG i
a produselor rezultate din acestea se iau numai cu avizul prealabil scris al Ministerului Apelor, Pdurilor i
Proteciei Mediului, Ministerului Sntii, Ministerului Agriculturii i Alimentelor, Oficiului pentru Protecia
Consumatorilor [11].
Agenii economici au obligaia s declare la direciile pentru agricultur i dezvoltare rural judeene suprafeele
cultivate cu plante modificate genetic i produciile realizate.
Tehnicile de modificare genetic au fost folosite pentru a ameliora compoziia, caracteristicile funcionale sau
proprietile senzoriale ale plantelor. Primele teste pentru OMG au fost fcute n 1986, la 40 ani de la descoperirea
ADN-ului. Testele au avut loc n Marea Britanie pentru obinerea de tutun rezistent la ierbicide.
Primul aliment derivat din plante modificate genetic a fost pasta de tomate produs din legume la care a fost
modificat procesul de coacere, n 1994. Tot la tomate s-a realizat ncetinirea degradrii plantelor, prin reducerea
coninutului de poligalacturonaze. n cazul fructelor s-a urmrit creterea duratei de pstrare.
Un alt obiectiv al tehnicilor de modificare genetic l reprezint creterea rezistenei plantei la mbolnvire, la
aciunea unor duntori, condiii de mediu sau utilizarea anumitor ierbicide.
n 1994, Food and Drug Administration (FDA), organismul guvernamental american care controleaz
inocuitatea i etichetarea tuturor produselor alimentare, a aprobat comercializarea unui tip de dovleac rezistent
la doi virui de tip mozaic, obinut prin modificri genetice [2]. Modificarea genetic a plantelor s-a dezvoltat
ulterior, n 1996 introducndu-se n consum soia i porumbul, iar apoi bumbacul, cartoful i rapia. Din 2006
vor fi introduse n cultur grul i orezul modificate genetic [19].
Transformarea genetic poate fi aplicat la peste 60 de specii vegetale, cum sunt: porumbul, grul, rapia,
legumele i fructele. La nivelul Uniunii Europene au fost autorizate doar patru varieti de porumb, una de
soia i una de rapi.
OMG sunt folosite pentru obinerea diferitelor alimente ca cele pe baz de porumb (mlai, gri, fin, ulei,
chipsuri, fulgi), de soia (ulei carne) sau de rapi (ulei de ricin). OMG-urile sunt prezente ntr-o multitudine de
produse alimentare obinute din ingrediente care le conin (fina, fulgii, griul i amidonul de porumb):
41

pine, cereale pentru mic dejun, biscuii, pesmet, bere, mncruri gtite, sosuri, mezeluri, carne, ciorbe,
mncare pentru nou-nscui, produse de patiserie, ngheate etc.
Exist i numeroi aditivi alimentari care conin OMG, cum sunt cei provenii din porumb (amidon oxidat,
fosfai de amidon, amidon acetilat, caramel, sorbitol, manitol, lactitol, xilitol) sau provenii din soia (lecitin,
ulei de soia oxidat).
OMG-uri gsim i n aromele de baz derivate din porumb cum sunt: amidonul, maltodextrinele sau
betaciclodextrinele [3]. Alte produse vegetale modificate genetic sunt: papaya, ridichiile, sfecla de zahr,
inul, pepenele galben.
Tehnicile de modificare genetic au fost folosite i pentru ameliorarea indicilor calitativi i/sau procesabilitii
materiilor prime vegetale. n cazul cartofului s-a utilizat o gen de origine bacterian cu scopul creterii
coninutului de amidon. Creterea coninutului de amidon duce la scderea absorbiei de ulei n timpul prjirii,
ceea ce reduce costul producerii cartofilor prjii i crete gradul de acceptare a lor de ctre consumator.
Au mai fost obinute o varietate de canola bogat n acid lauric i o varietate de soia bogat n acid oleic.
Se urmrete i realizarea unor varieti de gru fr fenilalanin, pentru a fi utilizat n alimentaia pacienilor cu
fenilcetonurie (tabelele 4.1, 4.2).
Tabelul 4.1 Caracteristicile plantelor de cultur modificate genetic din a doua generaie (dup Robinson 2001)
[5]
Caracteristici de
Caracteristici nutriionale
Planta
cultivare
i de prelucrare
Cassava Rezisten la virusul
Coninut redus de glucozide
mozaicului
cianogenice
Porumb Rezisten la boli
Coninut mai mare de amidon
Rezisten la insecte
Amidon modificat
Rezisten la duntorii de
Coninut ridicat de lizin i
depozit
triptofan
Coninut mbuntit de
protein
Coninut crescut de ulei i
modificarea proporiei de acizi
grai
Orez
Rezisten fa de bacterii
Coninut mai mare de
Rezisten fa de insecte
provitamina A
Rezisten la duntorii de
Coninut mai mare de fier
depozit
Rezisten la boli de natur
fungic
Toleran la ierbicide
Capacitate de fotosintez
crescut
Soia
Protecie fa de insecte
Compoziie mbuntit a
Rezisten la viroze
uleiului
Coninut crescut de vitamina E
Arom mbuntit
Rapi
Rezisten crescut la boli
Compoziie mbuntit a
uleiului
Palmier
Compoziie mbuntit a
uleiului

42

Cartof

Tomate

Banane

Rezisten la insecte
Rezisten la boli fungice
Rezisten la virusuri
Rezisten la duntori de
depozit
Rezisten la lovituri
Rezisten la insecte
Rezisten la boli
Rezisten la virusuri

Coninut mai ridicat de amidon

Rezisten la boli fungice

Coacere ntrziat

Coninut crescut de licopen

Proprieti de procesare
mbuntite

Tabelul 4.2 Caracteristicile petilor modificai genetic pentru obinerea de alimente cu proprieti nutriionale
mbuntite (FAO 2000) [5]
Caracteristici
Gene
Caracteristici
nutriionale/
Specii
transferate
de cretere
caracteristici benefice
pentru sntate
Somon de
AFP+GH
Rezisten la frig Asimilare mbuntit
Atlantic
Stimularea
creterii
Somon
AFP+GH
Rezisten la frig Asimilare mbuntit
argintiu
Stimularea
creterii
Pstrv
AFP+GH
Rezisten la frig Asimilare mbuntit
curcubeu
Stimularea
creterii
Tilapia
AFP+GH
Rezisten la frig Asimilare mbuntit
Stimularea
creterii
Tilapia
Gene

Producerea de insulin
pentru
uman pentru diabetici
insulin
AFP protein anti-congelare de la calcan arctic
GH hormon de cretere de la somon regal

4.3. PRINCIPALELE SCOPURI PENTRU OBINEREA OMG

mbuntirea valorii nutritive a alimentelor
Un prim exemplu este reprezentat de creterea proporiei de acizi grai nesaturai, n special de acid linolenic n
uleiul de soia, palmier i rapi, utilizate n prevenirea apariiei bolilor cardiovasculare i a aterosclerozei.
Amidonul modificat genetic are proprieti mbuntite de gelificare i o absorbie redus a uleiului n timpul
procesului de prjire.
S-a obinut amidonul rezistent, care este o form de amidon cu efecte asemntoare fibrelor alimentare.
Orezul auriu este un orez modificat genetic cu coninut ridicat de provitamin A. El are boabele galbene fiind
realizat pentru populaia care consum orezul ca hran de baz. Pentru sinteza provitaminei A s-au folosit dou
gene: una de la narcise i alta de la o bacterie.
43

Orezul auriu conine gene care mresc absorbia fierului din sol i cresc absorbia fierului din tubul digestiv
uman [2].
Diminuarea sau eliminarea factorilor antinutritivi din alimente
n unele alimente se gsesc factori antinutritivi (hemaglutinine, saponine, nlocuitorii tripsiniei, glicozide
cianogenice, tioglicozide, amarin) care pot afecta sntatea consumatorilor.
Prin tehnici de modificare genetic se obine diminuarea sau eliminarea acestor factori antinutritivi din
alimente.
Orezul conine o globulin termostabil rezistent la aciunea proteazelor din intestin, care produce dermatit
atopic, n special la copiii japonezi. Prin tehnici de inginerie genetic s-a reuit reducerea cantitii acestei
globuline.
Tot prin modificri genetice se obine eliminarea proteinelor alergene din alune i soia.
Cassava este o surs de glucide consumat de aproximativ 500 milioane de persoane. Cassava conine glucozide
cianogenice, care produc paralizii dac aceasta nu este bine preparat nainte de a fi consumat. Prin modificri
genetice se ncearc reducerea coninutului de glucozide cianogenice.
Prin modificri genetice se obine i cafeaua cu coninut redus de cofein.
Mrirea coninutului alimentelor n compui vegetali bioactivi: flavonoide, fitoestrogeni, glucozinolai
Prin tehnici de modificri genetice se urmrete i creterea proporiei de fibre din alimente ca i transferul
genelor pentru calcitonin de la somon la iepure pentru prevenirea pierderilor de calciu [2].
n lume, n anul 2002 exista o suprafa de 58,7 milioane ha cu plante modificate genetic, 99% din aceast
suprafa fiind cultivat de 4 ri: SUA cu
39 milioane ha (66%), Argentina 13,5 milioane ha (23%), Canada 3,5 milioane ha (6%) i China 2,1 milioane
ha (4%).
Restul de 1% din suprafa a fost cultivat de 12 ri ntre care Africa de Sud cu 275000 ha, Australia cu 125000 ha,
India, Romnia, Spania, Ungaria, Mexic, Bulgaria, Indonezia, Columbia, Honduras i Germania, toate la un loc
145000 ha [16].
n anul 2003, aria total n lume unde cresc culturi modificate genetic a fost estimat la 67,7 mil ha.
n Uniunea European 18 OMG-uri au fost deja autorizate: varieti de porumb, rapi, soia, cicoare i
vaccinuri.
n Romnia, n anul 2 000, Comisia Naional pentru Securitate Biologic a aprobat obinerea soiei RRtolerant la ierbicidul glifosat, pe o suprafa de 32000 ha i cultivarea cartofului Bt-rezistent la gndacul de
Colorado pe o suprafa de 90 ha. n anul 2003, suprafaa cultivat cu soia modificat genetic era de 35000 ha
[4].
La cartofi, modificarea a fost reprezentat de introducerea n cromozomii lor a unei gene care codific sinteza
de ctre plant a unei proteine numit cry. Gena provine de la Bacillus thuringiensis, care este o bacterie
sporulat ce se gsete n sol. Proteina cry se leag de receptori specifici din celulele endoteliului tubului
digestiv al gndacului de Colorado i provoac pierderile de cationi. Insecta nu se mai hrnete i moare.
Pentru realizarea soiei rezistent la glifosat, s-a luat o gen de tip slbatic i dup modificarea ei in vitro a fost
introdus n germenul soiei. Gena modificat codific sinteza enzimei enolpiruvil-sikimat-fosfat-sintetaza
(EPSPS) care codific biosinteza aminoacizilor aromatici.
Prin modificarea enzimei, aceasta devine rezistent la glifosat. Pe un cmp cultivat cu soia, tratarea cu ierbicidul
glifosat, va distruge toate plantele cu excepia soiei.
Glifosatul este foarte eficace n distrugerea buruienilor i are o toxicitate redus pentru mamifere, psri i
peti. Enzima modificat EPSPS nu este nociv pentru om i alte mamifere [4] .
Legislaia Uniunii Europene prevede c orice produs cu un coninut de OMG mai mare de 0,9% trebuie
etichetat, sub aceast valoare nefiind obligatorie etichetarea ingredientelor rezultate din OMG.
La nivel comunitar, se prevede obligativitatea asigurrii trasabilitii (de la ferm la furculi) de ctre statele
membre, n toate etapele comercializrii
44

OMG-urilor.
Metodele de analiz permit detectarea cu mare precizie a OMG-urilor, dar testele efectuate sunt n general
calitative, ele artnd prezena sau absena OMG, nepermind definirea unei proporii exacte a OMG-urilor n
alimentul analizat.
Identificarea OMG-ului ntr-un aliment se realizeaz prin cutarea elementelor secvenionale care corespund
modificrii genetice (prezena noii gene sau a proteinei codificate de aceast gen).
Pentru aceasta, materialul genetic (ADN) prezent n aliment este extras i apoi amplificat prin reacia de
polimerizare n lan (PCR: polymerase chain reaction). Se realizeaz o amplificare de un milion de ori a unui
segment de ADN. Secvena caracteristic modificrii genetice este pus n eviden cu ajutorul reactivilor
specifici.
Pentru identificarea proteinei codificate de noua gen se folosete imunodetecia. Ea folosete anticorpi care au
ca int specific proteina rezultat din expresia transgenei introdus n organismul din care provine alimentul.
Pot fi detectate doar OMG-uri cunoscute, fiind necesar cunoaterea promotorilor secvenelor genetice.
Dintre OMG-urile autorizate n Uniunea European, 99% au o secven comun, promotorul 35S, a crui
punere n eviden se afl la baza metodelor de detecie folosite la ora actual.
Pentru efectuarea unei analize PCR complete este nevoie de 23 zile i de instalaii, echipamente i componente
specifice [3].
Pentru identificarea OMG din aliment trebuie s se poat realiza extractibilitatea ADN-ului. Contaminarea
microbian nu are influen asupra rezultatului analizei, dar tratamentele termice sau chimice pot denatura
structura genetic cercetat.
4.4. ARGUMENTE PRO I CONTRA
UTILIZRII MODIFICRILOR GENETICE
Orice tehnologie nou introdus i mai ales n domeniul alimentelor a fost ntotdeauna nsoit de reacii pro i
contra.
Biotehnologia i modificrile genetice au determinat un val de opinii contradictorii, prerile fiind mprite n ceea ce
privete necesitatea obinerii OMG.
Avantajele obinerii i utilizrii OMG
Beneficii asupra plantelor: crete rezistena plantelor la condiiile de mediu, la aciunea duntorilor i a
paraziilor.
Biotehnologia modific compoziia genetic pentru a maximiza creterea, rezistena i proprietile plantelor.
Modificrile genetice permit eliminarea din uz a unor substane chimice cu un mare potenial poluant, de exemplu,
bromura de metil, utilizat pentru combaterea fungilor din solurile cultivate cu cpuni n Hawai.
Modificrile genetice ofer soluii pentru multe cazuri, de exemplu, pentru infeciile bacteriene ale merelor i
perelor, pentru via de vie i strugurii afectai de fungi, insecte, boli ale rdcinilor, buruieni.
Pentru consumatori avantajele pot fi:
reducerea zonelor de pe glob cu deficiene alimentare prin creterea produciei i varietilor sortimentelor;
mbuntirea nsuirilor organoleptice i nutriionale;
reducerea perisabilitii fructelor i legumelor proaspete;
scderea numrului i concentraiei alergenilor, toxinelor naturale i a altor compui nedorii din produsele
agricole;
introducerea n plante a unor constitueni cum ar fi substane cu rol n reducerea colesterolului, a tensiunii
arteriale, durerilor menstruale i artritice, a anxietii sau n creterea rezistenei la infecii.
Creterea cantitii i calitii alimentelor
Deoarece populaia globului are o cretere demografic accentuat, mai ales n unele zone ale globului ca Asia
sau Africa este necesar o cretere a produciei agricole pentru acoperirea necesarului de hran.
45

n prezent, populaia globului depete 6 miliarde, iar estimrile demografice se refer la atingerea a 9 miliarde de
locuitori pn n 2050. Creterea semnificativ a populaiei impune dublarea sau chiar triplarea produciei
agricole a planetei n aproximativ 50 ani.
Pentru utilizarea tehnicilor tradiionale nu s-ar reui nici mcar dublarea produciei agricole. Prin tehnicile de
modificri genetice se mbuntete coninutul nutriional al diferitelor alimente.
n tutunul i papaya cultivate n zonele tropicale, n care solurile acide conin cantiti mari de metale toxice, a
fost introdus o gen bacterian care determin producerea de acid citric de rdcinile plantelor, acidul citric
complexnd metalele grele.
Biotehnologiile joac un rol important n protejarea, conservarea i prelucrarea produselor alimentare, n
minimizarea pierderilor, meninerea sau mbuntirea calitii, precum i n creterea randamentului de
prelucrare [2].
Beneficii pentru industria alimentar i biotehnologii
Modificrile genetice amelioreaz nsuirile microorganismelor utilizate n cadrul biotehnologiilor alimentare i
eficientizeaz producerea de enzime specializate i ingredientele obinute pe cale fermentativ.
S-au obinut ingrediente alimentare de calitate i puritate sporit i ingrediente noi ce nu se pot obine prin
procedee tradiionale: acizii organici, conservanii de baz de bacteriocine, enzime i microorganisme utilizate
n diverse procese tehnologice.
Acizii lactic i citric sunt compui naturali sau produi de fermentaie. Prin tehnici genetice au fost obinute
producii crescute ale acidului citric i reducerea toxicitii izomerului D a acidului lactic.
Prin folosirea tehnologiei genetice s-a obinut creterea numrului de enzime alimentare prin obinerea de noi
enzime.
Prin tehnici de modificare genetic se amplific efectele benefice ale unor microorganisme utilizate n mod
obinuit n industria alimentar cum sunt drojdia de panificaie, drojdia de bere i Lactococus lactic.
Beneficii (avantaje) pentru animale
ntrebuinarea calitativ a furajelor a dus la scderea calitii furajelor administrate animalelor pentru a obine
aceeai cretere n greutate.
Prin modificri genetice a fost crescut rezistena plantelor, s-a realizat o fortificare a furajelor prin
direcionarea metabolismului plantelor spre producerea unei cantiti crescute de substane nutritive.
Au fost modificate anumite proprieti ale furajelor cum ar fi creterea digestibilitii, creterea coninutului n
ulei, proteine, aminoacizi eseniali, rezisten la contaminarea cu micotoxine.
S-a redus poluarea mediului prin reducerea coninutului de acid fitic. Reducerea acidului fitic eficientizeaz
utilizarea substanelor nutritive de ctre sistemul digestiv al animalelor i duce la creterea utilizrii
aminoacizilor.
Prin tehnici de modificare genetic s-au obinut vaccinuri de origine vegetal pentru administrare la animale.
n cazul mediului nconjurtor, cultivarea plantelor cu rezisten crescut la duntori i diferite boli a dus la scderea
cantitii de pesticide folosite pentru tratarea culturilor, ducnd la reducerea reziduurilor de pesticide din sol. Sunt
simplificate procedeele de cultivare a plantelor i cresc randamentele de producie [2].
Beneficii asupra dietei, nutriiei i sntii
Biotehnologia contribuie la creterea cantitii de hran i mbuntirea compoziiei n substane nutritive a
alimentelor, acoperind necesitile specifice ale consumatorilor din diferite zone ale planetei.
Prin tehnici de modificare genetic se sper s se rezolve diferite deficiene nutritive cum ar fi cele de vitamina
A, E, fier i proteine.
Deoarece consumatorii utilizeaz cantiti crescute de suplimente nutritive, se accentueaz posibilitatea oferirii
suplimentelor nutritive direct prin hran. Probioticele i microorganismele vii administrate prin intermediul
alimentelor cresc rezistena la mbolnviri de origine alimentar, diminueaz riscul mbolnvirilor de cancer,
diminueaz colesterolul.
46

Prin modificri genetice se poate diminua concentraia sau se pot elimina anumite proteine alergenice prezente
n mod natural n unele alimente, de exemplu, n cazul orezului. n domeniul siguranei alimentare produsele
modificate genetic au efecte benefice. De exemplu, porumbul obinut prin inginerie genetic are un coninut de
fumanizin (micotoxin cancerigen cu concentraii crescute n plantele atacate de insecte) de 3040 ori mai
mic dect porumbul nemodificat genetic.
Riscurile obinerii i utilizrii OMG
Impactul asupra mediului
Diferite studii arat c nu pot coexista culturile organice i transgenice, observndu-se c 40% din culturile
organice nregistrate pe teritoriile unde cresc i culturile transgenice sunt, de asemenea, contaminate cu OMGuri.
S-a artat c albinele pot s poarte polenul de la plantele modificate genetic la cele organice pe o distan de
peste 26 km2 [19].
Prin transferul de gene la distane, de la plantele modificate genetic, unele buruieni pot dezvolta rezistena la
ierbicide, fiind mai greu de controlat.
Prin tehnicile de modificare genetic se poate afecta microflora natural a solului. Plantele modificate genetic
pot evada din cmpurile de culturi i pot invada alte ecosisteme i nlocui alte specii.
Se pot pierde resurse biologice valoroase, de exemplu, Bacillus thuringiensis (Bt) utilizat ca pesticid natural.
Prin modificarea genetic a plantelor cu Bt se poate obine o accelerare a adaptrii i a creterii rezistenei fa
de Bt, ducnd la ineficiena tehnologiei.
Riscurile asupra sntii
Tehnicile de inginerie genetic pot s afecteze toxinele, alergenii sau nutrienii din alimente.
Alergiile alimentare, care implic n principal 8 alimente: lapte, ou, pete, crustacee, arahide, soia, nuci i gru,
pot fi exacerbate prin ingineria genetic.
Unii specialiti afirm c plantele obinute prin modificri genetice pot transfera la microorganisme genele
responsabile de rezistena la antibiotice, ducnd la reducerea eficienei antibioticelor.
n Europa, prerile diferitelor ri sunt mprite n ceea ce privete OMG-urile. Exist ri care susin consumul
de AMG, cum este cazul Olandei (care accept mai mult de 100 de produse modificate genetic) i care este
considerat extrem de liberal n comparaie cu restul Europei [2].
Diferite regiuni europene s-au organizat regional ca zon liber de OMG pentru protejarea culturilor
tradiionale: Toscana, Austria de Sus, ara Bascilor, Salzburg [19].
De-a lungul timpului, toate modificrile din domeniul alimentar au produs ngrijorare n rndul consumatorilor.
Aa s-a ntmplat n cazul hibrizilor de porumb, a margarinei, pasteurizrii laptelui sau nclzirii la microunde.
Alimentele modificate genetic genereaz ntrebri legate de impactul pe termen scurt i mai ales pe termen lung
asupra sntii i vieii. Pentru a obine deplina ncredere a consumatorilor n organismele modificate genetic,
trebuie ca acestea s treac cu bine proba timpului.

CAPITOLUL 5
CONSERVAREA ALIMENTELOR
Conservarea alimentelor reprezint totalitatea metodelor prin care se evit modificrile fizico-chimice i
biologice care duc la alterarea, degradarea i insalubrizarea alimentelor.
Aceste modificri apar ca urmare a aciunii diferiilor factori fizico-chimici ca: oxigenul din aer,
umiditatea, lumina solar, radiaiile ultraviolete, aciunea catalitic a unor macro- sau microelemente i
temperatura.
47

Factorii fizico-chimici acioneaz singular sau sinergic.

Factorii biologici acioneaz separat sau mpreun cu cei fizico-chimici i sunt: enzimele proprii sau
enzimele bacteriene, bacterii saprofite sau patogene, toxine, fungi i drojdii, care pot fi nsoii i de eventuale
toxine elaborate de metabolismul acestora.
Conservarea alimentelor se realizeaz prin dou tipuri de metode:
metode fizice;
metode chimice.
5.2. METODE FIZICE DE CONSERVARE A ALIMENTELOR
Conservarea alimentelor prin modularea temperaturii
Conservarea alimentelor prin temperatur crescut
Principala aciune a temperaturii ridicate asupra alimentelor o constituie coagularea proteinelor, care duce la
inactivarea enzimelor. Rezult o oprire a metabolismului cu distrugerea microorganismelor.
Rezistena microorganismelor la creterea temperaturii este variat, fiind ntre 6080C. Microorganismele
sporulate au o rezisten crescut fiind inactivate la 110125C.
Aciunea temperaturii ridicate asupra microorganismelor depinde de o multitudine de factori:
grsimile din aliment, care datorit conductibilitii termice sczute cresc rezistena fa de temperatur;
apa din aliment, acioneaz n mod invers grsimilor;
pH-ul alimentului, rezistena maxim a microorganismelor fiind la un pH de 67, scderea pH-ului
ducnd la scderea rezistenei i invers;
concentraiile mari de zahr i sare favorizeaz influena aciunii termice datorit sumrii aciunii
osmotice;
ambalajele, cele cilindrice sunt mai termopenetrabile, se conserv mai uor;
recipientele, cele mici se conserv termic mai uor dect cele mari, deoarece au o suprafa de contact
mai mare;
ncrctura microbian iniial;
prezena unor factori bacteriostatici (lizozim, fitoncide) [1, 4].
n cazul conservelor, indicatorul eficienei tratamentului termic l constituie absena sau prezena
sporului bacilului botulinic, rezistent 10 minute la o nclzire de 115C.
Metodele de conservare a alimentelor prin temperatur crescut sunt:
Pasteurizarea este un tratament termic care se realizeaz la temperaturi ce nu depesc 100C. Prin
pasteurizare se realizeaz doar inactivarea enzimelor i a formelor vegetative bacteriene, patogene sau
nepatogene.
Pasteurizarea se aplic produselor alimentare care se consum imediat, au structur termolabil i sunt n
majoritate lichide: laptele, iaurtul, berea, sucurile, piureurile.
Pasteurizarea n flux continuu presupune trecerea alimentului n strat subire i nclzirea sa un timp
limitat, apoi rcirea sa brusc.
Se folosesc trei niveluri de pasteurizare n funcie de natura alimentului:
pasteurizarea joas la 6065C timp de 2030 minute;
pasteurizarea mijlocie la 7080C timp de 1015 secunde;
pasteurizare nalt sau instantanee, la temperaturi de 85900C, timp de cteva secunde [3, 4, 24].
Pentru produsele cu vscozitate crescut se folosesc primele dou tipuri de pasteurizare, n recipiente.
Criteriile de eficacitate ale pasteurizrii sunt absena fosfatazei i a peroxidazei, enzime rezistente la
temperatur. Este preferat pasteurizarea nalt deoarece nu are efecte majore de reducere a coninutului
vitaminic, pierderea vitaminei C, care este foarte fragil, devenind neglijabil. n cazul pasteurizrii nu
apare precipitarea i depunerea lactalbuminei i lactoglobulinei, care apar n cazul fierberii laptelui, de
asemenea nu apar reacii de tip Maillard, calitile organoleptice ale produsului rmnnd neschimbate.
48

Reacia Maillard reprezint reacia dintre gruparea NH2 a aminoacizilor din proteine i gruparea CHO
a glucidelor, care la o temperatur de peste 80C, duce la formarea unui compus colorat n brun, greu
digerabil (compus Maillard). Deoarece pasteurizarea distruge parial flora termofil, n continuare,
produsele pasteurizate trebuie s se pstreze la rece.
Sterilizarea se mai numete i appertizare dup numele buctarului Nicolas Appert care a folosit-o
pentru prima dat i presupune distrugerea att a formelor vegetative ct i a celor sporulate ale bacteriilor.
Produsele alimentare supuse sterilizrii trebuie s fie ambalate ermetic n recipiente metalice sau de sticl.
Exist mai multe metode de sterilizare:
sterilizare joas la temperaturi de 110115C, timp de 60120 minute;
sterilizare nalt la temperaturi de 125135C, timp de 3090 minute;
sterilizarea UHT (ultra high temperature) care const n nclzirea produsului la temperaturi de 130
140C timp de 25 secunde i apoi ambalarea sa n recipiente presterilizate, procesul realizndu-se ntr-o
atmosfer steril.
Tratamentul UHT prezint o serie de avantaje, cum ar fi:
nu se modific valoarea nutritiv, proteinele modificndu-se foarte puin, iar vitaminele A, B, C, D,
E nu sunt afectate;
pstreaz savoarea i gustul produsului iniial;
posibilitatea pstrrii timp de 610 luni fr refrigerare.
Alte metode de sterilizare, folosite pentru alimentele lichide, n special laptele sunt:
uperizarea, const n injectarea vaporilor supranclzii n masa laptelui, cu meninerea temperaturii
timp de 2 secunde, urmat de rcirea laptelui;
sterilizarea prin ultrasunete, presupune pulverizarea laptelui n particule foarte fine i supunerea la
aciunea ultrasunetelor timp de 220 minute;
sterilizarea cu raze ultraviolete, folosit n prepararea laptelui antirahitic, duce la apariia unui gust
neplcut, rnced, datorit oxidrii acizilor grai. Prin aciunea radiaiilor ultraviolete se transform
ergosterolul din lapte n vitamina D;
sterilizarea cu raze infraroii, timp de 45 secunde duce la distrugerea microorganismelor din lapte n
proporie de 99% [3, 8].
nainte de efectuarea sterilizrii propriu-zise se realizeaz diferite operaii cum sunt: sortarea, splarea,
curarea, tierea n buci, prepararea saramurii sau a bulionului, blanizarea, exhaustarea i nchiderea
recipientelor. Eficiena sterilizrii presupune distrugerea complet a bacilului botulinic, fr distrugerea
florei termofile, care n general nu e patogen.
Cele mai utilizate ambalaje n cazul sterilizrii sunt cele de tabl de fier protejate prin cositorire. Pentru
evitarea coroziunii, interiorul recipientului este protejat cu lacuri rezistente la temperaturi ridicate, proces
denumit vernisare. Ambalajele de tabl au o conductibilitate termic bun i se prelucreaz uor [3, 4].
Ambalajele de sticl sunt mai greu termopenetrabile, sunt fragile la lovire i se corodeaz nesemnificativ. n
cazul sterilizrii este foarte important termopenetraia, care reprezint ptrunderea cldurii pn n centrul
cutiei. Temperatura utilizat este n funcie de raportul solid-lichid al coninutului, de mrimea i natura
ambalajului.
Tratamentul termic utilizat n cadrul sterilizrii afecteaz produsul. Colagenul i protopectina sufer
transformri hidrolitice ducnd la pierderea proprietilor de aliment proaspt. Proteinele se deshidrateaz i
sufer anumite descompuneri termice, iar elastina are o tendin de ntrire. n urma reaciilor dintre glucide
i aminoacizi pot apare compui colorai de tip Maillard. Apar modificri de gust i miros i datorit aciunii
metalelor dizolvate prin coroziune. Sunt inactivate vitaminele B1, B6, B9, B12, acidul pantotenic i vitamina
C. Aceste modificri se pot reduce prin procesul de exhaustare prealabil a sterilizrii.
49

 Exhaustarea reprezint eliminarea ct mai complet a aerului i implicit a oxigenului, oxigenul

potennd aciunea cldurii i explicnd de ce expunerea termic de scurt durat la temperaturi foarte mari
este mai puin traumatizant dect expunerea la temperaturi mai mici pentru o perioad mai lung [1, 3, 5].
Blanizarea (oprirea) se aplic alimentelor prin intermediul apei nclzite la 87100C, sau al
vaporilor de ap, pentru un timp de 110 minute, determinnd n produs o temperatur de 7095C.
Blanizarea nu se folosete singur ci mpreun cu un alt sistem de conservare, pe care l face mai
eficient: sterilizarea, refrigerarea, congelarea, uscarea legumelor sau a fructelor, deshidratarea. Blanizarea
trebuie s fie urmat de o rcire rapid n curent de aer sau prin jeturi cu ap rece. Prin rcirea cu aer se evit
pierderea de factori nutritivi prin solubilizare, dar este periculoas deoarece alimentul trece un timp crescut
prin intervalul periculos de temperatur (3040C). Rcirea prin jeturi cu ap rece asigur o eliminare a
impuritilor microorganismelor, dar duce la pierderea unor substane nutritive hidrosolubile.
Blanizarea determin numai o reducere a ncrcturii bacteriene i de aceea trebuie s fie urmat de
alte metode de conservare. n afara reducerii ncrcturii bacteriene, blanizarea mai determin i
modificarea texturii produsului, expulzarea oxigenului i inactivarea unor enzime, care determin modificri
de culoare (exemplu: clorofilaza). Este blocat i oxidarea enzimatic a vitaminei C, ducnd la o cretere a
coninutului n aceast vitamin n produsele blanizate [4, 9]. Blanizarea se realizeaz i la mezeluri, ducnd
la modificri pariale n structura coloidal a proteinelor obinndu-se un gust plcut i o consisten mai dur i
elastic.
Conservarea alimentelor prin temperaturi sczute
Tehnica frigului reprezint procedeul cel mai rspndit n lume, de conservare a alimentelor, avnd
avantaje importante:
este relativ ieftin;
producerea frigului se realizeaz uor;
pstreaz alimentele respectnd proprietile naturale.
n cadrul conservrii prin frig, temperatura este sczut sub limitele n care are loc proliferarea
microorganismelor.
Frigul produce o inhibiie puternic asupra organismelor mezofile (cu activitate optim ntre 3940C)
i o inhibiie mai slab asupra organismelor psihrofile (cu activitate optim ntre 1520C). Cele mai
rezistente microorganisme la aciunea frigului sunt fungii. Mai sensibile la temperatur sczut sunt
drojdiile, apoi bacteriile i paraziii sau larvele lor. Frigul determin i un efect antienzimatic sau pur
chimic, determinnd o reducere a cineticii reaciilor chimice sau enzimatice. Frigul se folosete ca agent
conservant n dou moduri:
refrigerarea prin folosirea unei temperaturi ntre 0 i + 4C
congelarea prin folosirea unei temperaturi ntre 0 i 35C [1, 3, 4].
Refrigerarea realizeaz mrirea intervalului de pstrare a unui aliment, inhibnd activitatea
enzimatic i chimic.
Prin refrigerare brnza se poate conserva 36 luni, oule 3 luni, carnea 12 sptmni, laptele 2 zile. n timpul
refrigerrii pot apare modificri organoleptice cum sunt deshidratarea, dac atmosfera e uscat sau apariia de
mucegaiuri i mzg, dac este prea umed. Trebuie s se evite contactul mncrurilor tratate termic cu
materiile prime. Alimentele refrigerate trebuie s fie ct mai salubre, pentru a prelungi perioada de
refrigerare.
Congelarea este de dou tipuri:
congelare lent, care se realizeaz n timp de doutrei zile, iar temperatura scade pn la 15C;
50

 congelare rapid, care se realizeaz ntr-un timp de 10 minute, pn la cteva ore, iar temperatura
scade pn la 30C.
n timpul congelrii se oprete proliferarea microorganismelor i activitatea enzimatic. Procesele
chimice sunt sczute, dar continu lent. Alimentele nu trebuie congelate mai mult de ase luni datorit
modificrilor chimice care apar, n special oxidarea acizilor grai.
Prin oxidarea fierului din mioglobin are loc o nchidere a culorii. Unele oxidaze sau clorofilaze rmn
active determinnd anumite modificri. Clorofilaza acioneaz asupra clorofilei formnd un compus de
culoare cenuie, epoxidaza acioneaz asupra carotenoidelor i chiar ascorbicoxidaza rmne destul de
activ, determinnd distrugerea vitaminei C n proprie de 50 % dup ase luni de congelare [4, 12].
Enzimele anterioare pot fi inactivate dac nainte de congelare produsele sunt blanizate. Congelarea rapid
acioneaz mai puin distructiv asupra alimentului, deoarece determin formarea de cristale mici i
numeroase care nu afecteaz mult integritatea esuturilor. Congelarea lent determin modificri accentuate
ale alimentului, datorit dinamicii formrii cristalelor de ghea, care duc la ruperea membranelor celulare.
Conservarea alimentelor prin reducerea cantitii de ap
Deshidratarea este o metod de conservare prin care cantitatea de ap din produs se reduce sub 78%,
reducndu-i volumul i greutatea. Se folosete pentru lapte, ou i buturi. Deshidratarea are efect
conservant deoarece cantitatea de ap din aliment fiind de 78% ea se afl sub limita de 40% care reprezint
minimul activitii biologice a unor sisteme enzimatice i a microorganismelor.
Deshidratarea se face prin trei procedee:
pulverizare centrifugal n vacuum, la 6070C;
trecerea produsului n film subire pe suprafaa unor valuri nclzite;
liofilizarea, care reprezint evaporarea apei n condiii de vacuum naintat, permind ndeprtarea
apei chiar din produsul congelat.
Principalele modificri ale alimentului care apar n timpul deshidratrii sunt: compuii Maillard,
pierderea a mari cantiti de vitamine C, B1, B6, modificarea texturii, rncezirea grsimilor. Produsele
deshidratate, fiind higroscopice trebuie s fie ambalate n recipiente ermetice i opace. n recipientele ermetice se
introduc amestecuri de glucozidaz-catalaz (OXY-BAN) care determin consumul oxigenului activ din
recipient [3, 24].
Uscarea reprezint reducerea lent a concentraiei de ap pn la 1520%, suficient pentru inhibarea
activitii bacteriilor, drojdiilor i fungilor. Uscarea industrial se face n instalaii speciale, reducnd timpul
de uscare de la 3040 zile, la cteva ore. O metod modern este uscarea n infrarou, care are avantajul c
se realizeaz foarte repede, deoarece uscarea se face din interior n exterior, datorit absorbiei radiaiei de
ctre aliment. Principalele modificri ale alimentelor care apar n timpul uscrii sunt nchiderea la culoare i
pierderea unor substane nutritive datorit oxidazelor, rncezirea grsimilor, pierderea de cantiti mari de
vitamine. Utilizarea blanizrii nainte de uscare reduce mult din aceste aciuni.
Conservarea alimentelor prin radiaii
Este o metod de conservare care a suscitat diferite preri de-a lungul anilor. Actualmente se consider
c iradierea cu doze mici este inofensiv pentru om i conserv calitile produsului mrind durata sa de
pstrare.
Tipurile de radiaii folosite pentru iradiere sunt:
radiaiile gamma;
51

 radiaiile alfa i beta;

sursele de neutroni;
radiaiile ultraviolete.
Cele mai eficiente i frecvent folosite pentru conservare sunt radiaiile gamma. n funcie de doza folosit,
radiaiile gamma au efect bacteriostatic sau bactericid, distrugnd formele vegetative, cele sporulate, precum
i virusurile, drojdiile, fungii i paraziii. Agenia Internaional pentru Energie Atomic (IAEA) accept ca
sigur un nivel de iradiere de maxim 10 kGy. Alimentele tratate cu radiaii gamma ambalate n vid se pot pstra la
o temperatur de maxim 20C, timp de doi ani de zile [3, 22]. Particulelele alfa i beta au capacitate de
penetrare mic, fiind oprite chiar de unele ambalaje (foiele de aluminiu). Neutronii determin modificarea
structurii atomilor i produc radioactivitatea alimentului. Radiaiile ultraviolete folosite n industria
alimentar sunt cele cu lungimea de und cuprins ntre 200280 nm. Se folosesc pentru sterilizarea
alimentelor, suprafeelor sau a ambalajelor, inactivnd bacteriile i viruii. Principalele efecte produse de
radiaii asupra alimentelor sunt: rncezirea grsimilor, decolorarea pigmenilor carotenoizi, distrugerea
vitaminelor C, B1, B2, B12, proteinele capt miros i gust specifice (de iradiat) [3, 22].
5.3. METODE CHIMICE DE CONSERVARE A ALIMENTELOR
Conservarea alimentelor prin acidifiere
Scderea pH-ului inhib dezvoltarea microorganismelor, cele mai sensibile fiind bacteriile patogene i
flora proteolitic, care au un domeniu de pH optim n jurul valorii de 7 sau chiar uor alcalin. Limita de
dezvoltare este pH: 5. Conservarea prin acidifiere este de dou feluri: marinarea; murarea.
Marinarea se realizeaz prin adugarea de acizi, cel mai folosit fiind acidul acetic, care se adaug n
concentraie de 12%, mpreun cu sare i zahr. Se folosete pentru conservarea produselor vegetale
(sfecla, gogoarii, castraveii, fasolea) i mai rar pentru pete. nainte de marinare produsele vegetale se
blaizeaz, iar petele se trateaz termic. Uneori se utilizeaz i pasteurizarea recipientelor.
Murarea se realizeaz prin fermentaia lactic a glucidelor din produsele vegetale. Conservarea se
datoreaz acidului lactic, care este mai slab conservant dect acidul acetic. Acidul lactic atinge concentraia
de 1,52%. Pentru favorizarea fermentaiei, produsele se pstreaz la temperatura camerei cel puin o
sptmn i dup aceea se pstreaz la temperaturi sczute. Mediul acid obinut la conservarea prin
acidifiere are efect de pstrare a vitaminei C, care trece n saramur, dar care de obicei nu se consum.
Conservarea alimentelor prin srare
Mecanismul care determin conservarea prin srare este reprezentat de modificarea presiunilor
osmotice i tendina de deshidratare a microorganismelor. Soluia de NaCl 5% inhib anaerobii, iar soluia
de NaCl 10% inhib flora de putrefacie i pe Clostridium Botullinum. Exist i microrganisme
(halotolerante sau halofile) care rezist bine la soluii de NaCl de concentraii crescute. Pentru facilitarea
aciunii srrii, alimentul trebuie tiat ct mai mrunt. n cazul srrii, n saramur trec o mare parte din
elementele minerale i vitaminele hidrosolubile ale alimentului conservat.
Conservarea alimentelor prin adaos de zahr
Mecanismul care determin conservarea prin adaos de zahr l reprezint crearea unui mediu hipertonic.
Chiar la concentraii de zahr foarte mari (peste 50%) pot aprea procese de fermentaie i mucegire
datorit florei osmofile (drojdii i fungi) [1, 4]. Pentru ca zahrul s ptrund n interiorul produsului,
fructele trebuie fierte n siropul de zahr, pn cnd concentraia substanei uscate a melanjului atinge 60
75% [4]. Dac aciditatea produsului este prea sczut, sau soluia de zahr prea concentrat, poate aprea
52

cristalizarea (zaharisirea). Principalele modificri ale produselor care apar n timpul conservrii prin adaos
de zahr se datoreaz procesului termic i constau n: efecte negative asupra vitaminelor termolabile, asupra
zahrului i asupra proteinelor care ncep o torefacie parial.
Conservarea alimentelor prin afumare
Se datoreaz aciunii bacteriostatice sau bactericide a unor compui din fum: acidul formic, alcoolul
metilic, fenolii, crezolii, guaiacol, gudroane, care formeaz o tbcire a suprafeei produsului, sub forma
unei membrane care blocheaz accesul microorganismelor n interiorul produsului. n cazul afumrii crnii
apare i o deshidratare parial care crete conservabilitatea produsului. Prin afumare se realizeaz doar o
aciune superficial, efectul intern fiind minor. O serie de germeni saprofii sau patogeni sunt rezisteni la
aciunea fumului, de obicei afumarea asociindu-se cu blanizarea sau cu srarea. n mediul industrial,
afumarea nu se mai face la cald, ci cu ajutorul lichidelor de afumare, care au o compoziie controlat i sunt
lipsite de substane nocive sau de compui cu proprieti organoleptice dezagreabile. Compuii din fum irit
mucoasele digestive i stimuleaz secreia sucurilor digestive. Hidrocarburile policiclice aromatice din fum
duc la creterea incidenei cancerelor digestive [1, 4].

Conservarea alimentelor
prin folosirea substanelor chimice (aditivii alimentari)
Folosirea aditivilor alimentari pentru conservarea alimentelor este foarte utilizat. Prezint avantaj
datorit faptului c sunt eficace i relativi ieftini. Principalele grupe de aditivi alimentari folosii la
conservarea alimentelor sunt:
conservanii;
antioxidanii;
acidifianii;
corectorii de aciditate;
stabilizatorii.
5.4. TEHNOLOGII EXPERIMENTALE
DE CONSERVARE A ALIMENTELOR
Pe lng metodele tradiionale de conservare a alimentelor se ncearc i tehnologii noi, pentru a mri
durata de pstrare a produsului i a menine prospeimea sa.
Procesarea la presiune hidrostatic ridicat (HPP)
Reprezint expunerea alimentelor solide i lichide, cu sau fr ambalaj, la presiuni cuprinse ntre 100 i
800 MPa. Temperatura procesului este de la sub 0C, la peste 100C, iar timpul de expunere este cuprins
ntre 1 ms 1200 s. Alimentele supuse HPP la temperatura camerei nu sufer transformri chimice
semnificative. Principalul mecanism de inactivare bacterian l reprezint deteriorarea legturilor ionice i
de hidrogen, responsabile de meninerea proteinelor n forma lor activ [3, 24].
Procesarea cu lumin pulsatorie de nalt intensitate
53

Lumina pulsatorie reprezint lumina alb de intensitate mare (de 20 000 de ori mai puternic dect
lumina Soarelui pe Pmnt) i pulsatil, cu o frecven de 100 cicli/secund. Pulsurile de lumin induc n
alimente reacii fotochimice sau fototermice, capacitatea de inactivare microbian a luminii pulsatorie
depinznd de lungimea de und. Aciunea luminii pulsatorii se datoreaz efectelor unice ale flash-urilor
(energie mare ntr-un timp scurt i spectru larg de lungimi de und) [3, 24].
Procesarea cu microunde i unde radio
Microundele i undele radio folosite pentru conservare au un efect termic, fiind folosite mai ales n cazul
alimentelor solide i semisolide, datorit penetrabilitii ridicate. n cazul utilizrii microundelor, dei
produsul se nclzete, aerul din jur rmne rece, meninnd suprafaa la o temperatur mai sczut dect
straturile superficiale (Datta). Sunt dou supoziii privind inactivarea microorganismelor de ctre
microunde:
datorit cldurii (Heddleson i Doores);
datorit efectelor non-termice (pasteurizare rece):
nclzirea selectiv;
electroporarea;
ruperea membranei celulare;
cuplarea cmpului magnetic [3].
Procesarea termo-sonic (cu ultrasunete)
Ultrasunetele sunt unde sonore cu frecvena peste 20 000 Hz. Aciunea ultrasunetelor duce la apariia
unor caviti intracelulare. Prin formarea i spargerea acestor caviti microscopice se formeaz ocurile
micro-mecanice, care deterioreaz componentele funcionale i structurale ale celulei producnd distrugerea
acesteia. Ultrasunetele pot avea i un rol de potenare a altor metode de conservare [3].
Procesarea n cmp electric pulsatoriu (PEF)
Procesarea n cmp electric pulsatoriu reprezint aplicarea de pulsuri de nalt tensiune (ntre 20 i 80
kV/cm2) unor alimente plasate ntre doi electrozi. Modalitatea de inactivare microbian o reprezint
formarea de pori trans-membranari. Porii creai pot conduce un curent electric i rezult o nclzire local
(efect Joule). Enzimele i proteinele membranare care se afl n vecintatea porilor sunt denaturate i apoi
inactivate [3, 18].
Ambalarea n atmosfer condiionat
Ambalarea n atmosfer condiionat reprezint ambalarea n cutii vacuumate, n prezena gazelor inerte sau
a gazelor de reacie. Materialul din care este realizat ambalajul, pe lng funciile de protecie pentru oxigen,
umezeal i lumin, are i funcii active ca absorbia i eliminarea oxigenului, diminund distrugerile produse de
reaciile oxidative i proliferarea microorganismelor aerobe [3].

54

CAPITOLUL 6
ADITIVI I CONTAMINANI ALIMENTARI

6.1. ADITIVI ALIMENTARI

Definiie, date generale
Aditivii alimentari reprezint orice substan care n mod normal nu este consumat ca aliment n sine i
care nu este utilizat ca ingredient alimentar caracteristic, avnd sau nu o valoare nutritiv, prin a crei adugare
intenionat la produsele alimentare n scopuri tehnologice pe parcursul procesului de fabricare, prelucrare,
preparare, tratament, ambalare, transport sau depozitare a unor asemenea produse alimentare, devine sau poate
deveni ea nsi sau prin derivaii si, direct sau indirect, o component a acestor produse alimentare. Aditivii
alimentari destinai utilizrii n produsele alimentare pentru consumul uman sunt aprobai prin Ordin comun al
ministrului sntii i familiei i al ministrului agriculturii, alimentaiei i pdurilor i se utilizeaz numai n
condiiile menionate n acest Ordin (Ordinul 438/295 din 2002). E-urile reprezint codificarea aditivilor
alimentari care sunt autorizai a fi utilizai n rile din Uniunea European i n rile care au adoptat acest
sistem de codificare. n denumirea de aditivi alimentari nu sunt inclui aditivii tehnologici sau substane
adugate n produsele alimentare ca elemente nutritive : elemente minerale, vitamine i altele asemenea. Datele
actuale arat o utilizare pe plan mondial a peste 3000 de aditivi alimentari. n Europa numrul aditivilor
alimentari este mai redus, dar cantitatea folosit pe cap de locuitor este aproximativ egal cu cea folosit pe plan
mondial, fiind n jur de 7 g aditivi zilnic.
Clasificarea aditivilor
Aditivii se clasific:
dup origine, n aditivi alimentari naturali i sintetici;
n funcie de utilizarea lor, n 26 de grupe, legislaia menionnd alimentele n care pot fi folosii i doza
maxim admis.
Conservanii sunt substane care prelungesc durata de conservare a produselor alimentare, protejndu-le
mpotriva alterrii cauzate de microorganisme:
E 200-E 203=acidul sorbic i srurile lui;
E 210-E 213=acidul benzoic i srurile lui;
E 214-E 219=esteri ai acidului parahidroxibenzoic;
E 220-E 224; E 226-E 228=dioxid de sulf, sulfii, bisulfii i metabisulfii;
E 230, E 231, E 232=difenil, hidroxidifenil, sodiu difenil;
E 234=nizin;
E 249-E 250=nitrit de potasiu sau de sodiu;
E 251-E 252=nitrat de sodiu sau de potasiu;
E 260-E 261=acid acetic i sruri.
Antioxidanii sunt substane care prelungesc durata de conservare a produselor alimentare, protejndu-le
mpotriva alterrii cauzate de oxidare, cum ar fi rncezirea grsimilor i modificarea culorii:
E 300=acidul ascorbic;
E 301, E 302, E 304, E 315, E 316=srurile i esterii acidului ascorbic;
E 306-E 309=alfa, gama, delta-tocoferol;
E 320, E 321=butil hidroxianisol (BHA), butil hidroxitoluen (BHT).
Acidifianii sunt substane care mresc aciditatea unui produs alimentar i/sau i confer un gust acru:
55

E 270, E 296, E 297=acid lactic, acid malic, acid fumaric;

E 330=acid citric;
E 334, E 338, E 350, E 351, E 352, E 354, E 355-E 357, E 363, E 507, E 513.
Corectorii de aciditate sunt substane care modific sau limiteaz aciditatea sau alcalinitatea unui produs
alimentar: E 325-E 327, E 331-E 333, E 335-E 337,
E 354, E 380, E 385, E 514-E 517, E 524-E 530, E 574-E 578.
Antiaglomeranii sunt substane care reduc tendina de aglomerare a particulelor dintr-un produs
alimentar: E 535, E 536, E 538
Coloranii sunt substane care redau sau intensific culoarea produselor alimentare, naturale sau de sintez:
E 100-102, E 104, E 110, E 122-E 124, E 127E 129, E 131-E 133, E 140-E 142, E 150 a-d, E 151, E 153-E 155, E 160 a-f,
E 161 b-i-g, E 162-E 163, E 170-E 175, E 180.
ndulcitorii sunt substane (altele dect zahrul) care se utilizeaz pentru a conferi un gust dulce
produselor alimentare: E 420 (sorbitol), E 421 (manitol),
E 950 (acesulfam K), E 951 (aspartam), E 952 (ciclamat de Na), E 953 (isomal),
E 954 (zaharina i srurile sale), E 957 (taumatin), E 959 (neohesperidin), E 965 (maltitol), E 966 (lactitol), E
967 (xilitol).
Agenii de ncrcare sunt substane care mresc volumul unui produs alimentar fr a modifica valoarea sa
energetic: E 422, E 460, E 461, E 463-E 466,
E 468, E 469.
Emulsificatorii sunt substane care permit formarea sau meninerea unui amestec omogen de dou sau mai
multe faze imiscibile, cum ar fi uleiul i apa din produsele alimentare: E 322, E 432-E 436, E 442, E 450-E
452, E 470 a-b,
E 471, E 472 a-f, E 473-E477, E 479 b, E 481-E 483, E 491-E 499.
Srurile de topire sunt substane care disperseaz proteinele din brnzeturi i distribuie astfel omogen
grsimile i alte componente: E 339, E 340, E 343.
Agenii de ntrire sunt substane care permit formarea sau meninerea ferm sau crocant a esuturilor
fructelor sau legumelor sau care n contact cu gelifianii formeaz sau ntresc un gel: E 520-E 523.
Poteniatorii de arome sunt substane care amplific gustul existent i/sau aroma unui produs alimentar: E
620-E 635, E 640, E 508, E 509, E 511.
Gelifianii sunt subst care confer produsului alimentar consisten prin formarea unui gel: E 406, E 407,
E 407 a, E 410, E 440.
Agenii de glazurare sunt substane care aplicate pe suprafaa produsului alimentar i confer un aspect
strlucitor sau i asigur un strat protector: E 901-E 905, E 912, E 914.
Amidonul modificat este substana obinut cu ajutorul unuia sau mai multor tratamente chimice ale
amidonului alimentar, care a fost supus unui tratament fizic sau enzimatic i care poate fi fluidificat prin
tratament acid sau alcalin sau de albire: E 1404, E 1410, E 1412-E 1414, E 1420, E 1422, E 1440, E 1442, E
1450, E 1451.
Gazele propulsoare sunt gazele, altele dect aerul, care au ca efect expulzarea unui produs alimentar din
recipient: E 938, E 99, E 941, E 942, E 948.
Agenii de afnare sunt substane sau combinaii de substane care elibereaz gaze i mresc volumul
aluatului: E 500, E 501, E 503, E 504, E 541.
Stabilizatorii sunt substane care permit meninerea strii fizico-chimice a unui produs alimentar. Permit
meninerea unei dispersii omogene a dou sau mai multe substane nemiscibile ntr-un produs alimentar,
stabilizeaz, conserv sau intensific culoarea existent a unui produs: E 353, E 579, E 585, E 927, E 44, E 445.
56

Agenii de ngroare sunt substane care mresc vscozitatea unui produs alimentar: E 400-E 405, E 412-E
418.
Ali aditivi:
Substanele suport sunt substane utilizate pentru a dizolva, dilua, dispersa sau modifica fizic un
aditiv alimentar fr a altera funciile tehnologice ale acestuia.
Antispumanii sunt substane care preiau sau limiteaz formarea spumei.
Agenii de spumare sunt substane care permit formarea unei dispersii omogene a unei faze gazoase
ntr-un produs alimentar lichid sau solid.
Ageni de umezire sunt substane care previn uscarea produselor alimentare, compensnd efectul unei
umiditi atmosferice sczute, sau favorizeaz dizolvarea unui praf ntr-un mediu apos.
Gazele de ambalare sunt gazele, altele dect aerul, care sunt introduse ntr-un recipient nainte, pe
parcursul sau dup introducerea produsului alimentar n acel recipient.
Agenii de sechestrare sunt substane care formeaz complexe chimice cu ioni metalici.
Amelioratorii de fin sunt substane care adugate la fin sau aluat i mbuntesc calitile panificabile.
Enzimele sunt folosite n industria alimentar.
Efectele aditivilor alimentari asupra omului
Tabelul 6.1 Tipuri de colorani
Colorani naturali
Antociani ( E 163)
Betain (E 162)
Caroteni (E 160)
Curcumin (E 100)
Riboflavin (E 101)
Clorofil (E 140)
Caramel (E 150)

Colorani sintetici
Tartrazin (E 102)
Sunset yellow (E 110)
Azorubin (E 122)
Eritrozin (E 127)
Indigotin (E 132)
Albastru briliant (E 133)
Aur (E 175)
Argint (E 174)

Coloranii sintetici pot produce comportament hiperkinetic la copii i reacii alergice, n special la
persoanele care sunt alergice i la aspirin. Dintre coloranii sintetici, eritrozina (E 127) determin hipertrofie,
hiperplezie, adenom i carcinom al glandei tiroide, modificri ce se pot asocia cu oncogenez secundar (indirect).
Poate, de asemenea, produce hipersensibilitate la lumin. Eliminarea alimentelor care conineau colorani sintetici
i antioxidani: BHA (butilhidroxianisol, E 320) i BHT (butilhidroxitoluen, E 321) din alimentaia copiilor,
care prezentau hiperactivitate i alte tulburri de comportament, a dus la scderea acestor manifestri [10]. Sunt
i colorani sintetici la care s-a renunat datorit efectelor adverse, de exemplu, Orange 1 (E 111), Amarantul (E
123). Amarantul a fost abandonat datorit embriotoxicitii demonstrate pe obolani. n 1932 au fost puse n
eviden efectele malignizante ale galbenului de unt. Tartrazina (E 102) a fost asociat cu reacii alergice,
uneori severe. Azorubina (E 122) este interzis n Japonia, Suedia, SUA, Austria datorit reaciilor adverse la
persoanele astmatice. Exist i colorani suspeci cancerigeni i exclui: Rou 8, 9, 19, 37, Orange 17, Auramina,
Fastgreen, FCF, Crisoidina.
Conservanii alimentari (acid benzoic i sruri; acid sorbic i srurile lui; SO2; difenil; nizin; nitrit de Na
sau K; nitrat de Na sau K; acid acetic).
Dintre conservani, SO2 (E 220) inactiveaz vit. B1, poate produce la persoanele sensibile astm, urticarie,
iar la astmatici steroido-dependeni, poate produce chiar deces [7, 36].
57

 Nitriii se pot combina cu aminele ducnd la formarea nitrozaminelor care sunt cancerigene. Nitriii au i
aciune met-hemoglobinizant, mai ales la copii. Nitritul de potasiu poate produce ameeli, cefalee, dificulti n
respiraie [36], mai ales la copii.
Natamycinul (E235), folosit uneori pentru tratarea candidozei, poate produce grea, vrsturi, diaree,
iritaii ale pielii [36].
Difenilul, folosit la conservarea citricelor, la animale scade concentraia de hemoglobin.
ndulcitorii sunt artificiali (de sintez) sau naturali.
Zaharina este sulfamida acidului benzoic, avnd o putere de ndulcire de 300500 de ori mai mare ca a
zaharozei.
Ciclamatul de sodiu are capacitatea de ndulcire de 30 de ori mai mare ca a zaharozei.
Zaharina i ciclamatul au determinat producerea de tumori n cantiti experimentale. Studii efectuate n
SUA i Canada n anii 70 au artat c zaharina este cancerigen i probabil co-cancerigen. A fost interzis n
SUA i Marea Britanie. n Canada este disponibil sub form de tablete n farmacii, dar nu poate fi folosit ca
ndulcitor al buturilor i n restaurante. La oareci implantarea zaharinei i ciclamailor n vezica urinar
determin apariia de tumori canceroase. Diferite cercetri au relevat c administrarea de zaharin duce la
apariia de limfosarcom abdominal, cancer cutanat i tumori de vezic [10, 13].
P 4000 este unul dintre cei mai puternici ndulcitori artificiali, cu puterea de ndulcire de 4000. Este
toxic i provoac hipertrofie hepato-splenic la animalele de experien [2].
Aspartamul a fost incriminat a avea efecte neurologice. Nu au fost relevate efecte cancerigene. Deoarece
conine fenilalanin nu se folosete la persoanele cu fenilcetonurie. Diferii specialiti recomand s nu se
foloseasc de ctre pacienii cu migrene i epilepsie i mai ales de ctre copiii cu probleme neuropsihiatrice.
Xilitolul este un ndulcitor natural. Are aceeai valoare caloric cu glucoza dar nu afecteaz nivelul
glicemiei sanguine, metabolismul su fiind independent de oferta de insulin. Nu produce carii dentare, fiind
slab fermentat de ctre bacteriile existente n cavitatea bucal. La obolani, administrarea de doze foarte mari a
relevat unele potenialiti cancerigene [13, 14].
Potenatorii de arome
Glutamatul monosodic se gsete n mod natural n tomate i ciuperci. Este frecvent utilizat n buctria
chinezeasc, ducnd la apariia sindromului restaurantelor chinezeti caracterizat prin dureri abdominale i
cefalee puternic. Concentraia sanguin crescut de glutamat monosodic se asociaz cu peste 50 de simptome
i reacii adverse: tulburri de comportament, atacuri de anxietate, stri depresive, oboseal cronic, artralgii,
stri emetizante. Are aciune sinergic toxic cu aluminiul, aspartamul, L-cisteina i cofeina [6]. Deoarece
glutamatul este un aminoacid excitant, glutamatul monosodic a fost administrat n doze de pn la 45 g. la
pacienii cu retard mental, neobservndu-se modificri de comportament sau efecte adverse. Studiile pe animale
au artat leziuni hipotalamice. Copiii sub 6 luni sunt foarte susceptibili la toxicitatea glutamatului monosodic
[13].
Antioxidanii
Esterii acidului galic au aciune nefrotoxic, hepatotoxic moderat i determin hipertrofia mucoasei
gastrice. Butilhidroxianisolul (BHA) i butilhidroxitoluenul (BHT) previn fenomenul de rncezire. Au potenial
cancerigen i efecte mutagene, teratogene, hepatice i dislipidemiante [6]. n combinaiile cu nitraii, n condiii
de aciditate gastric, BHA duce la formarea de compui cu proprieti mutagene crescute. oarecii crora li s-a
administrat BHT au dezvoltat tumori ale plmnilor i ficatului, dar nu tumori gastrice. BHT duce la apariia de
hemoragii interne i externe la multe specii de animale. Japonia a interzis utilizarea BHT ca aditiv alimentar
[10].
Emulsificatorii
58

Emulsificatorii (lecitin, digliceride, sucroesteri) mresc absorbia toxinelor liposolubile i a oncogenilor

avnd aciune cancerigen [9]. Olestra (emulsificator) este un nlocuitor de grsime. Este un sucroester, rezultat
prin interesterificarea unui acid gras cu zaharoza. Traverseaz tractul gastro-intestinal fr a fi absorbit i nu are
aport energetic [4]. Are multiple efecte secundare: spoliaz organismul de carotenoizi, crete mortalitatea prin
cancere pulmonare, de prostat. Este incriminat n apariia bolilor cardiovasculare, accentuarea orbirii la
vrstnici, post-degenerescen macular. Produce tulburri gastro-intestinale i inhib absorbia vitaminelor A,
D, E, K. Se pare c nu are nici o importan n reducerea obezitii [6].
Bromatul de potasiu este folosit n industria de panificaie pentru creterea volumului. La animale are
efect cancerigen. La om produce stri emetizante, vom, diaree, dureri abdominale. Este interzis n SUA i
Japonia [6].
Gelifianii
Caragenanul este extras din alge roii, fiind un agent de gelificare, de stabilizare i emulsionare. n
cantiti mari irit mucoasa intestinal i poate forma chiar abcese [14].
Emulsificatorii
Lecitina, digliceridele, sucroesterii, mresc absorbia toxinelor liposolubile i a oncogenilor avnd aciune
cancerigen [9]. Aditivii alimentari sunt testai nainte de a fi aprobai pentru consumul uman. Procesele de
testare stabilesc nivelul maxim admis pentru utilizarea n alimente, lundu-se n considerare cantitatea aceluiai
aditiv din alimente diferite, astfel nct combinaiile de aditivi cumulate s nu depeasc doza zilnic admis.
Criterii de avizare a aditivilor alimentari
S nu aib efecte n timp i s nu fie periculoase printr-o posibil acumulare de doze (demonstrate
experimental pe dou specii de animale).
Folosirea aditivilor trebuie s aib o motivaie de ordin tiinific sau tehnic. Se recomand utilizarea
substanelor de origine natural, n locul celor sintetice.
Cantitatea adugat alimentului s fie cea mai mic care poate obine efectul vizat.
Aditivul alimentar nu trebuie s nlocuiasc nici unul dintre ingredientele coninute n mod normal de
alimentul respectiv.
Pentru autorizarea aditivilor alimentari se efectueaz studii de toxicitate acut, studii de toxicitate cronic
pe dou specii de roztoare, studii de toxicitate subcronic pe o alt specie dect pe roztoare, studii de
teratologie, studii de reproducere pe mai multe generaii de animale. Pentru om se ia un factor de siguran
care reprezint 1/100 din doza fr efect nociv la animalele de experien.
6.2. CONTAMINANI ALIMENTARI
Definiie, date generale
Prin contaminani alimentari nelegem orice substan adugat neintenionat n alimente, prezent n
acestea ca rezultat al produciei (inclusiv activitile privind creterea plantelor i animalelor i medicina
veterinar), al fabricaiei, prelucrrii, preparrii tratamentelor, mpachetrii, ambalrii, transportului sau
manipulrii acestora, sau ca rezultat al contaminrii mediului nconjurtor. Materiile strine, cum sunt
fragmentele de insecte, prul de animale, nu sunt incluse n aceast definiie [18]. Conform OMS, boala
transmis prin consum de alimente contaminate este o afeciune, n general de natur infecioas sau toxic,
provocat de ageni care ptrund n organism prin ingerarea alimentelor [7].
Tipuri de contaminare a alimentelor
Exist dou tipuri de contaminare:
59

 Contaminare biologic care poate fi:

contaminare bacterian;
contaminare viral;
contaminare parazitar;
contaminare cu mucegaiuri (fungi);
contaminare cu ageni neconvenionali (prioni).
Contaminare chimic.
Contaminarea biologic
Prin contaminarea biologic a alimentelor pot aprea:
Toxiinfecii alimentare
Sunt mbolnviri acute cu simptomatologie predominant digestiv, care apare n urma ingestiei unor
produse alimentare n care s-au dezvoltat bacterii, toxine sau metabolii toxici bacterieni sau micotici.
Toxiinfeciile alimentare se mpart n:
Toxiinfecii alimentare de tip infecios: datorate aciunii asupra organismului a endotoxinelor elaborate
de germeni patogeni, care se multiplic intens n alimentul consumat, iar prin liza lor elimin endotoxinele.
Exemplu: Salmonella, Shigella, Proteus, Escherichia coli, Vibrio.
Toxiinfecii alimentare de tip toxic: datorate aciunii asupra organismului a exotoxinelor elaborate de
germenii patogeni care se gsesc n cantiti foarte mari n alimente.
Exemplu: Stafilococii enterotoxici, Clostridium botulinum.
Toxiinfecii alimentare provocate de bacterii datorit cantitii foarte mari a acestor germeni n alimentul
consumat.
Exemplu: Bacillus cereus, Proteus, Streptococcus fecalis.
Toxiinfeciile alimentare apar sporadic sau au caracter extensiv de mas, atunci cnd afecteaz mai muli
consumatori ai aceluiai aliment contaminat. Principala simptomatologie a toxiinfeciilor alimentare o
reprezint gastroenterocolita acut, cu debut brutal i fenomene toxice generale. Incidena maxim a
toxiinfeciilor alimentare se ntlnete vara, cldura fiind un factor favorabil pentru dezvoltarea optim a
germenilor n alimente.
Intoxicaii alimentare
Sunt boli aprute prin ingestia de alimente contaminate cu toxine bacteriene (bacilul botulinic), substane
chimice naturale (din plante otrvitoare, peti) sau artificiale (metale grele, pesticide etc.) i micotoxine.
Infecii cu poart de intrare digestiv
Sunt cauzate de bacterii i virusuri care supravieuiesc n aliment i pot produce boli grave: tuberculoza de
origine bovin, bruceloza, dizenteria, hepatita epidemic etc.
Contaminarea bacterian
Datorit substanelor nutritive coninute, alimentele reprezint medii optime de dezvoltare a bacteriilor.
Contaminarea bacterian a alimentelor duce la alterarea alimentelor i apariia de boli transmise prin alimente.
Bacteriile care contamineaz alimentele i determin apariia de mbolnviri sunt: Salmonella, Shigella,
Proteus, Escherichia, Providencia, Bacillus, Clostridium, Pseudomonas, Staphylococcus, Streptococcus, Listeria
monocytogenes.
Principalele alimente pe care se dezvolt bacteriile sunt: carnea i produsele din carne, prjiturile cu
crem, produsele lactate, oule i produsele care conin ou, ngheata.
Contaminarea viral
Virusurile se multiplic doar pe celulele vii, alimentele reprezentnd doar o cale de vehiculare a virusurilor
spre fiinele vii.
Cele mai frecvente cauze de contaminare viral a alimentelor sunt: hepatita viral acut cu virus A i
gastroenteritele virale.
Contaminarea parazitar
Paraziii sunt vieuitoare care triesc pe alte organisme, pe seama crora se hrnesc.
Principalii parazii care determin contaminarea parazitar a alimentelor sunt: Giardia lamblia,
Entamoeba histolytica, Toxoplasma gondi, Ascaris lumbricoides, Trichinella spiralis, Taenia solium, Taenia
saginata, Fasciola hepatica.
60

 Contaminarea cu mucegaiuri (fungi)

Se cunosc astzi aproximativ 200 000 specii de mucegaiuri.
n diferite ri, multe specii de mucegaiuri selecionate se folosesc la condiionarea unor produse
alimentare pentru obinerea de caliti superioare ale gustului i aromei. n Frana, Elveia, Spania, Italia i
Romnia genul Penicillium, specia Roqueforti se utilizeaz la prepararea specialitilor de brnz, iar
Aspergillus Camemberti se utilizeaz la obinerea brnzei Camembert. Diferite tipuri de Penicillium se
utilizeaz la prepararea unor tipuri de salamuri crude de Sibiu, iar altele se folosesc n industria de antibiotice.
n prezent exist o foarte mare rezerv la utilizarea mucegaiurilor n diverse procese tehnologice din
industria alimentar. Aceasta se datoreaz faptului c anumite specii de fungi au capacitatea de a elabora i
elibera n alimente metabolii numii micotoxine, care au capacitate cancerigen.
Mucegaiurile se dezvolt n anumite condiii de umiditate i temperatur ducnd la degradarea
alimentelor.
Se estimeaz c 20% din stocul de alimente pe plan mondial se pierde prin dezvoltarea mucegaiurilor.
Contaminarea cu ageni neconvenionali (prioni)
Prionul (Proteinacceous Infectious Particule) este o particul mic, infecioas, de natur proteic,
rezistent la inactivarea prin proceduri agresive: sterilizarea clasic, iradierea sau tratarea cu formol.
Prionul reprezint agentul patogen al Encefalopatiei Spongiforme Bovine (ESB boala vacii nebune)
care la om produce boala Creutzfeldt-Jakob.
Calea de transmitere de la animal la om a prionului este reprezentat de consumul de produse de origine
bovin care conin esuturi ale sistemului nervos central sau ileonul bovin [7].
Prionii se acumuleaz n creier sub forma unor plci determinnd moartea neuronilor. La om, boala
Creutzfeldt-Jakob are o incubaie de aproximativ 10 ani, iar la vaci de aproximativ 5 ani.
Pentru profilaxia ESB i a bolii Creutzfeldt-Jakob se impun unele msuri:
1. Interzicerea folosirii finurilor de carne i oase ca nutreuri pentru rumegtoare.
2. Interzicerea utilizrii ca hran uman a produselor cu risc specificat.
3. Evitarea operaiilor de prelucrare cu risc crescut, cum ar fi procesarea mecanic a crnii. Prin
procesarea mecanic a crnii ganglionii dorsali (paravertebrali) pot ajunge n carne, mai ales n cea
folosit la hamburgeri, crnai, tocturi, pateuri cu carne, parizer.
4. Supravegherea activ prin depistarea cazurilor de ESB i eliminarea lor. Din anul 2001 s-a impus
utilizarea obligatorie a testelor rapide screening postmortem a animalelor din abatoare i din fermele de
cretere.
5. Evaluarea riscului geografic de ESB, care reprezint un indicator calitativ al probabilitii prezenei
uneia sau mai multor bovine atinse de ESB n stadiu clinic sau preclinic al bolii, la un moment dat,
ntr-o anumit ar. Se calculeaz pentru evitarea ptrunderii n lanul alimentar a produselor cu risc
specificat.
Produsele cu risc specificat sunt alimente incriminate n apariia ESB i sunt excluse din lanul
alimentar prin lege, din 1 octombrie 2000 n toate rile membre ale Comunitii Europene.
De la bovine sunt excluse din lanul alimentar craniul (incluznd encefalul i ochii), amigdalele, coloana
vertebral mpreun cu ganglionii rahidieni, mduva spinrii de la animalele peste un an, intestinul, duodenul,
rectul i mezenterul bovinelor de toate vrstele.
De la ovine i caprine sunt excluse din lanul alimentar craniul (incluznd encefalul i ochii), amigdalele i
mduva spinrii de la animalele cu vrsta peste un an, precum i splina oilor i caprelor de toate vrstele. Un risc
potenial l reprezint i musculatura paravertebral, separat mecanic de la rumegtoarele mici [7].
Contaminarea chimic
Este dat de o multitudine de contaminani: Micotoxinele
Sunt metabolii ai anumitor tipuri de mucegaiuri i au efecte degradante att la om ct i la animalul care
consum alimente contaminate cu acestea.
Au fost identificate peste 400 de micotoxine. Micotoxinele se pot gsi n sporii fungilor, n ntreaga fungie sau
excretai pe mediul de cretere (alimente, furaje).
61

Elaborarea toxinelor se realizeaz n anumite condiii de temperatur (optim 2540oC, cu limite ntre 5 i
+ 60oC) i umiditate (peste 10%).
La om i animale micotoxinele pot produce efecte cancerigene, tremorgene sau aleucie toxic alimentar
(scderea numrului de leucocite).
Principalele micotoxine cu aciune cancerigen sunt: aflatoxinele, sterigmatocistina, patulina i ochratoxinele.
Aflatoxinele sunt secretate de Aspergillus flavus i au un rol determinant n apariia carcinoamelor
hepatice, n special la populaiile care consum hran contaminat cu aflatoxine (Thailanda, Kenya, Mozambic,
Zair) [9, 14].
Exist mai multe tipuri de aflatoxine, cele mai rspndite fiind aflatoxinele B, G, M. n organismul animal
aflatoxinele B1 se transform n aflatoxinele M1, asemntoare chimic i biologic cu aflatoxina B1.
Principalele surse de aflatoxine sunt: arahidele, cerealele, morcovii, fasolea, cocosul, laptele, carnea,
brnza.
Sterigmatocistina este secretat de Aspergillus versicolor i se aseamn structural i biologic cu
aflatoxinele. Se poate gsi pe: cereale, brnz veche, carne afumat, nutreuri, suc de grapefruit. Spre deosebire
de aflatoxine i patulin care difuzeaz n substrat sterigmatocistina nu iese din miceliul intact, prezentnd risc
pentru sntate doar cnd miceliul este consumat mpreun cu mucegaiul respectiv.
n experiene pe animale produce sarcoame la locul de inoculare, iar ulterior tumori hepatice la obolani i
tumori pulmonare la oareci.
Efectul cancerigen apare i prin administrarea oral [8, 9, 10, 13].
Patulina a fost considerat iniial ca antibiotic fiind izolat din Penicillium patulum i Penicillium
expansum, dar nu s-a utilizat mult vreme deoarece n urma experienelor din SUA i Israel s-au evideniat
efecte nocive prin administrarea repetat [9].
Patulina se gsete pe fructe i legume fiind produs de speciile Penicillium, Aspergillus i Byssochlamys.
Patulina reacioneaz cu compuii ce conin o grupare sulfhidril, rezultnd un compus stabil i fr activitate
biologic.
n experienele pe oareci, la locul de administrare produce sarcoame, mai ales n inocularea subcutanat [8,
9, 10, 14].
Ochratoxinele se pot acumula n esuturi (rinichi, ficat, muchi) i se elimin prin lapte. Determin
leziuni renale i hepatice.
Sunt implicate n etiologia nefropatiei endemice balcanice.
Micotoxinele cu aciune tremorgen sunt secretate de Penicillium ciclopium care produce acizii
ciclopiazinici, care provoac la oareci tremurturi, convulsii sau chiar tetanie mortal. Se gsesc pe porumb,
arahide, fasole i alte leguminoase.
Micotoxinele care produc aleucie toxic alimentar sunt reprezentate de tricotecene cum sunt toxina T2 i
nivalenolul. Acioneaz prin suprimarea celulelor limfoide i mieloide ale sistemului hematopoetic.
Produc fusariotoxicoze, aleucie alimentar, sindrom hemoragic, dermatit.
Sursele sunt reprezentate de cerealele mucegite [9, 14].
Pesticidele (OMS/UNEP, 1990)
Reprezint orice substan sau mixtur de substan folosit pentru prevenirea, distrugerea sau controlul
oricrui parazit, inclusiv vectorii bolilor umane sau animale, specii nedorite de plante sau animale care
afecteaz producia, prelucrarea, depozitarea, transportul sau comercializarea alimentelor, pdurile i produsele
lemnoase sau hrana animalelor, sau care poate fi administrat animalelor pentru controlul insectelor, arahnidelor
sau altor parazii din corp.
Dup natura duntorului combtut, pesticidele se clasific n:
insecticide combat insectele;
fungicide combat fungii;
ierbicide combat plantele parazite;
acaricide combat acarienii;
nematocide combat nematodele (paraziii);
rodendicidele combat roztoarele.
62

 Dup modalitatea aciunii, pesticidele se clasific n:

pesticide cu aciune toxic prin ingestie;
pesticide cu aciune toxic pe cale respiratorie;
pesticide cu aciune toxic prin contact.
Dup structura chimic, pesticidele se clasific n:
pesticide organo-clorurate: DDT, Toxafen, HCH, Lindan;
pesticide organo-fosforice: Malation, Paration;
compuii azotului: Paraquat, Diquat;
carbamai: Carbaryl, Carbofuran, Aldicarb [6, 7, 9].
Cile de poluare a alimentelor sunt:
direct, prin tratamentul vegetalelor care se consum apoi direct de ctre om;
indirect, prin pesticidele reziduale din sol, aer, ap.
Pesticidele organo-clorurate sunt lipofile i se concentreaz n esuturile adipoase ale animalului gazd,
eliminndu-se prin lapte sau ou.
Unele pesticide organo-clorurate duc la apariia de tumori maligne la mamifere, iar n unele erbicide pot
apare nitrozamine cancerigene.
Pesticidele organo-clorurate au o remanen mare n organismul uman, DDT-ul fiind detectat n esuturi i
dup 30 de ani de cnd a fost interzis [6, 7, 9].
Pesticidele organo-clorurate incriminate n producerea leucemiilor la om sunt: Clordanul, DDT,
heptaclorepoxidul, care au fost gsite n cadavrele leucemicilor la valori mari.
Toxafenul duce la apariia de tumori hepatice la oareci.
Studii epidemiologice recente au artat c muncitorii din agricultur, managerii terenurilor de golf i cei
care aplic pesticidele prezint o cretere a incidenei cancerului de prostat [11, 13, 16].
Diclordifenildicloretan (DDE) este un pesticid organo-clorurat. La femei, nivelurile sanguine crescute de
DDE se coreleaz cu incidena crescut a cancerului de sn [11, 13, 16].
Pesticidele organo-fosforice au remanen redus i nu se cumuleaz ca pesticidele organo-clorurate. Au
ns o toxicitate foarte mare, avnd efect inhibant asupra colinesterazei. Apare o puternic aciune excitant i o
activitate crescut a nervilor motori somatici, parasimpatici ca i a SNC.
Se acumuleaz acetilcolin, ntrerupndu-se transmiterea influxului nervos la sinaps i jonciunile
neuromusculare.
Alte efecte ale pesticidelor sunt: mutagenicitatea, efecte adverse asupra dezvoltrii embrionare i fetale, cu
afectarea creterii, defecte neurologice, anomalii biochimice i defecte ale scheletului, craniului i viscerelor.
Policlorobifenili (PCBs) i Polibromobifenili (PBBs)
PCBs se utilizeaz n industrie, la transformatoarele electrice ca fluide de schimb de cldur i n sistemele
hidraulice. Se gsesc ca i contaminani n alimente, ap i aer. Sunt liposolubili, stabili n mediu i rezisteni la
metabolizare. Sursa cea mai important de PCBs este reprezentat de petii de ap dulce. Prin consumarea
petilor trec n carne, lapte, ou i n final la ou.
Au fost gsii i n cerealele pentru micul dejun ca urmare a contaminrii din ambalaj. PCBs acioneaz ca
imunosupresive, induc efecte neurologice i tulburri de dezvoltare. Persoanele expuse profesional au risc
cancerigen. PBBs se utilizeaz ca i agent de ntrziere (retardant) a focului. PBBs se pare c determin alterarea
funciei hepatice i scderea imunitii.
Dioxinele
Reprezint denumirea uzual pentru policlorodibenzodioxine (PCDD) i policlorodibenzofurani (PCDF).
Provin din industria policlorobifenililor (PCBs) ca produs secundar.
Formarea dioxinelor este asociat cu procesele de incinerare, incendii, produse de ciment, reciclarea
aluminiului i oelului.
Dioxinele se mai pot evapora i din lemnul tratat cu pentaclorfenol folosit ca i conservant ntre 1950
1980. Dioxinele se gsesc n aer, sol i ap, n diferite produse i materiale i n alimente i furaje.
Au o durat mare de remanen n organism (n medie 7 ani).
63

Acioneaz asemntor cu pesticidele organo-clorurate.

Au fost evideniate afeciuni ale pielii, ficatului, scderea imunitii, tulburri endocrine i perturbarea
sistemului nervos. S-au constatat, de asemenea, efecte cancerigene, mutagene i teratogene n populaie [3, 11,
13, 16, 20, 21].
Substane toxice produse n timpul preparrii alimentelor
Hidrocarburile policiclice aromatice (HPA) apar n timpul gtirii prin piroliza grsimilor. Provin i din sobele
pe lemne i gazele Diesel.
Au fost identificate i sintetizate un numr de peste 500 de HPA, nu toate avnd efecte cancerigene i/sau
mutagene. Se pare c oncogenitatea depinde de indicele de condensare i de anumite particulariti structurale.
Cele mai importante HPA, cu efecte cancerigene i/sau mutagene sunt: benzo (a) pirenul, benz (a) antracenul,
benzo (e) pirenul, chrysenul i dibenz (a, h) antracenul.
Cea mai agresiv cale de aciune a HPA este cea cutanat, eliminarea lor fiind foarte lent la acest nivel.
HPA pot produce cancere cu localizri i la nivelul aparatului respirator, dar dozele care produc aceste cancere
sunt de 400800 ori mai mari dect cele care produc cancerele cutanate. Studiile epidemiologice au artat o
corelaie pozitiv ntre consumul de alimente cu coninut ridicat de HPA i malignitatea gastro-intestinal [7, 9,
11, 13, 16].
Sursele de HPA sunt:
Sintezele naturale, endogene, datorit aciunii microorganismelor, plantelor i organismelor acvatice. E.
coli, unele clostridii, alge, planctonul au capacitatea de a efectua biosinteza HPA. n anumite produse vegetale
(cartofi, morcovi, castravei, conopid, salat, mere) n fazele iniiale de dezvoltare, HPA reprezint un
stimulator de cretere.
Combustia i piroliza substanelor organice
HPA se formeaz la temperaturi cuprinse ntre 300700oC n condiii de ardere incomplet. Unele substane
organice ca: lignina, diferite glucide, acizi grai, colesterolul supuse la temperaturi foarte crescute duc la formarea
HPA cancerigene.
Produii de piroliz apar n cadrul diferitelor procese de coacere, prjire, afumare, uscare la temperaturi
peste 300oC. Au fost puse n eviden HPA i n buturile alcoolice (whisky datorit torefaciei malurilor,
cerealelor). Au fost identificate circa 100 de tipuri de HPA n alimente, multe dintre ele fiind cancerigene.
n cazul produselor alimentare, principalele surse de HPA sunt: carnea prjit la grtar, coaja pinii, crusta
biscuiilor, produsele afumate (pete, carne, brnz), cerealele i fructele uscate cu gaze de ardere. n ceea ce
privete afumarea, cantitatea de HPA este mai mare n fumul de lemne convenional fa de lichidele de
afumare. Penetraia HPA n produsele alimentare afumate scade i prin folosirea membranelor artificiale.
Multiple cercetri au artat ncrcarea mare a produselor vegetale comparativ cu produsele animale.
ncrcarea plantelor cu HPA este direct proporional cu suprafaa frunzelor, pe primele locuri fiind: varza,
salata, spanacul.
Prin splare se reduce cu numai 10% benzpirenul de la suprafaa plantelor. HPA au o importan deosebit
datorit posibilitilor de inducere a cancerelor cutanate, gastro-intestinale, respiratorii, leucemiilor, crescnd
foarte mult riscul de apariie a acestor boli la populaia expus fa de cea neexpus [7, 9, 11, 13, 16].
Aminele heterociclice (AHC) sunt produi de piroliz a aminoacizilor, mai ales a triptofanului. Au fost
descoperite de japonezi, prin examinarea mutagenitii fumului generat de alimentele arse. S-a observat c
extractul din suprafaa ars a crnii i petelui era mai mutagen dect hidrocarburile policiclice aromate.
Aminele heterociclice se formeaz prin expunerea la temperaturi nalte a proteinelor i carbohidrailor.
Exist cel puin 21 de AHC, care se absorb rapid la nivelul tractului gastro-intestinal. AHC sunt mutagene
i posibil cancerigene asupra stomacului, mai ales n cazul petelui prjit [7].
Compuii Maillard sunt compui toxici care se produc n timpul procesului de preparare a alimentelor.
Reacia Maillard este o reacie de mbrunire complex care are loc ntre glucide i proteine. Studiile pe animale
au relevat c produii Maillard pot induce leziuni hepatice i perturb creterea i reproducerea. De asemenea,
pot apare i anumite reacii alergice.
64

Formarea produilor de reacie Maillard poate fi mpiedicat n timpul preparrii alimentelor prin reglarea
pH-ului, temperaturii i a coninutului n ap [7].
Nitraii i nitriii
Sunt componeni naturali ai solului, provenind din mineralizarea substanelor azotoase de origine vegetal
i animal. Pentru plante ei reprezint materia prim de sintez a proteinelor.
Datorit utilizrii intensive n agricultur a ngrmintelor naturale, dar mai ales sintetice (azotoase), n
prezent, nitraii i nitriii au atins nivelele periculoase pentru consumatori. Prin intermediul furajelor, nitraii i
nitriii ajung n organismul animalelor i apoi la om. Folosirea nitrailor i nitriilor ca aditivi alimentari pentru
prelungirea duratei de pstrare, reprezint alt cale de ptrundere n alimente. Datorit folosirii ngrmintelor
azotoase, n unele legume coninutul de azotai este de 510 ori mai mare comparativ cu legumele cultivate pe
terenuri fr ngrminte sintetice. Creterea nitriilor n snge duce la apariia efectului methemoglobinizant
mai ales la copiii mici. Pe lng efectul methemoglobinizant mai apar: scderea rezervelor hepatice de vitamina
A, scderea nivelului tisular al tiaminei, al vitaminei B6, al acidului folic, precum i inhibarea captrii tiroidiene
de iod. Prezena nitrailor i nitriilor n alimente reprezint i un risc important pentru formarea nitrozaminelor, care
au un mare rol potenial cancerigen i mutagen.
Nitrozaminele
Sunt compui rezultai prin reacia dintre acidul azotos i amine secundare sau, mai rar, amine teriare.
Furnizorii de acid azotos sunt: nitraii/nitriii (prezeni n produsele alimentare i n ap) i oxizii de azot
(poluani omniprezeni, provenii din procesele de ardere). Att n alimente, ct i n organismele animale, sinteza
nitrozaminelor se realizeaz pe dou ci:
prin reacie chimic facilitat de mediul acid, de prezena unor substane cu efect catalitic i de tratamente
termice intense. n cazul acestei reacii, azotaii provin din alimente i din ap, iar aminele secundare se gsesc n
mod frecvent n alimente.
prin activitatea metabolic a unor microorganisme, cum sunt: E. coli, Lactobacillus, Streptococcus,
Staphylococcus, care pot cataliza producerea de nitrozamine chiar la pH neutru sau alcalin dac gsesc n mediu
azotai izolai i amine secundare. Acest tip de sintez a nitrozaminelor nu se realizeaz la subiecii sntoi, ci doar
n anumite stri patologice (de exemplu, cistita), cnd sunt create condiii de ntlnire a celor trei reactani:
microorganisme, azotai/azotii i amine secundare.
Studiile epidemiologice i experimentele au relevat efectele cancerigene i mutagene ale nitrozaminelor,
cancerele fiind localizate la nivelul ficatului i stomacului. Afinitatea nitrozaminelor pentru ficat este explicat
prin faptul c pentru a-i manifesta aciunile cancerigene i mutagene, nitrozaminele trebuie activate de ctre
enzimele sistemului microzomal. Nitrozaminele sunt prezente i n bere, formndu-se nc de la fabricarea
malului, condiiile optime de formare fiind n timpul uscrii. i whisky-ul poate conine urme de nitrozamine,
fiind fabricat din cereale germinate, care ofer condiii pentru formarea acestor compui.
Metale i metaloizi cu potenial toxic (Pb, Hg, Cd, Cu, Ni, Sn, Zn, Al, Cr, As)
Poluarea alimentelor cu metale i metaloizi toxici are o importan major din punct de vedere sanitar
Poluarea produselor alimentare se face prin intermediul apei (irigaii), prin intermediul aerului (pulberi
eliberate de industrie) i prin intermediul suprafeelor, utilajelor, recipientelor i ambalajelor folosite la
prepararea alimentelor.
n cazul plantelor, toxicele sunt absorbite i diseminate, sau concentrate, n anumite zone: tuberculi (arsen,
seleniu, stibiu, molibden, crom), frunze (seleniu, plumb, stibiu, mercur, molibden) sau fructe (molibden, nichel).
Alimentele de origine animal se contamineaz de obicei prin consumul de furaje poluate. Molutele,
crustaceii, petele sau unele viscere ale mamiferelor au capacitatea de a concentra sau cumula toxinele.
Organismele tinere sunt mai vulnerabile la aciunea toxinelor, dei mecanismele de detoxifiere sunt mai bune
la aceast vrst, acest lucru datorndu-se absorbiei i distribuiei mai rapide, ct i tendinei de cumulare.
Regimurile alimentare bogate n proteine scad toxicitatea prin creterea mecanismelor de detoxifiere, iar
65

regimurile alimentare bogate n lipide deprim mecanismele de detoxifiere i cresc absorbia toxicului,
potennd nocivitatea. Toxicitatea metalelor crete cu solubilitatea.
Metalele din perioada a VI-a sunt cele mai toxice, dar slaba solubilitate a srurilor lor reduce aceast
toxicitate. Marea solubilitate a unor sruri de mercur, plumb, taliu, determin o cretere maxim a toxicitii lor.
Metalele i metaloizii care au srurile mai greu solubile au oncogenitate crescut. Efectele oncogene apar n
cazurile de intoxicaie cronic avnd o laten mare. Principalele metale cancerigene sunt: aluminiul, cadmiul,
cobaltul, zincul, iar dintre metaloizi: arseniul.
n ceea ce privete aciunea teratogen i embriocid sunt incriminai: zincul, cadmiul, mercurul, plumbul
i arseniul.
Molibdenul este considerat mai teratogen, iar embriocide n exclusivitate: cuprul i manganul [9].
Antibiotice
Prezena reziduurilor de antibiotice n alimentele de origine animal are mai multe surse:
mixarea antibioticelor n diferite nutreuri, pentru stimularea creterii i ameliorrii randamentului la
furaje;
utilizarea n scop profilactic pentru prevenirea bolilor la animale i psri;
utilizarea n scop terapeutic la animale;
adugarea de antibiotice pentru mrirea conservabilitii produselor (interzis n Romnia);
ncorporarea accidental a antibioticelor n anumite alimente de origine animal.
Prezena antibioticelor n carnea i laptele tratate cu acestea, pot duce la apariia de fenomene alergice la om
i dezvoltarea unei rezistene a microorganismelor fa de antibiotice, prin selecionarea unor tulpini rezistente de
germeni.
Pentru evitarea dezvoltrii rezistenei microorganismelor fa de antibiotice, trebuie s se administreze n
furaje numai antibioticele care nu sunt folosite n terapia omului sau animalului. n anumite boli ale animalelor,
cum sunt mastitele, tratamentul cu antibiotice, chiar n doze mari nu a avut efecte satisfctoare.
n afara prezenei n carnea i laptele animalelor, reziduurile de antibiotice se gsesc i n carnea i oule
psrilor i n mierea de albine. Antibioticele se caracterizeaz printr-o rezisten crescut la tratamentul termic.
Pasteurizarea rapid reduce concentraia de penicilin cu 8%, iar sterilizarea cu 50% [5, 14]. S-a observat c
proteinele din lapte au un efect protector asupra antibioticelor n cursul tratamentului termic.
Comitetul mixt FAO/OMS de experi n igiena laptelui a recomandat ca laptele n care sunt prezente
antibiotice s nu fie destinat consumului uman. Normele din ara noastr prevd ca laptele provenit de la
animalele tratate cu antibiotice s fie utilizat pentru consumul uman dup minim 5 zile de la ncetarea
tratamentului.
ntre momentul sacrificrii animalului i data ntreruperii administrrii antibioticului trebuie s fie o pauz
de minimum 14 zile.
n prezent, cercetrile specialitilor din industria alimentar se ndreapt spre antibiotice
nemedicamentoase ca: subtilina, nizina i tilozina. Nizina este produs de Streptococcus lactis i are o larg
utilizare datorit lipsei de toxicitate. Nizina are un spectru de aciune redus, fiind inactiv fa de bacteriile gram
negative, drojdii i lactobacili, dar are o eficacitate crescut fa de clostridii, fiind folosit pentru reducerea
cantitii de nitrii n preparatele din carne i ca auxiliar n procesul de sterilizare termic. Nizina nu prezint
efecte negative asupra organismului, fiind degradat de enzimele proteolitice pn la aminoacizi [13].
Hormonii
Substanele estrogene, n special cele obinute prin sintez chimic, cum este cazul dietilstilbestrolului
(DES), se adaug n unele ri n nutreuri, pentru a mbunti valorificarea lor, pentru a accelera creterea, a
asigura mrimea sporului de carne i pentru obinerea unei bune eficiene economice. Hormonii pot s mai
apar n produsele de origine animal n urma tratamentelor sanitar-veterinare. Estrogenii sintetici se folosesc
pentru diminuarea instinctului sexual i chiar pentru o castrare hormonal la vieri i cocoi.
66

n concentraii reduse, substanele estrogene au efect anabolic la taurine, stimulnd procesul de asimilaie
i creterea produciei de carne. Estrogenii se administreaz pe cale oral, sub form de injecii intramusculare,
sau ca implanturi subcutanate cu resorbie lent. Dintre estrogeni, dietilstilbestrolul, hexestrolul i dienestrolul
nu sunt distruse n ficat i au capacitatea de a se acumula n organism. n ara noastr, perioada de timp de la
ultima administrare a estrogenilor i pn la sacrificarea animalelor trebuie s fie: 5 zile de la administrarea
oral sau parenteral i 120 zile de la administrarea sub form de implant [5, 14].
Pericolul pe care l reprezint reziduurile de hormoni din alimente const n apariia tumorilor, care se
dezvolt n esuturile sensibile, n mod similar cu cele produse de dozele mari de hormoni naturali [6].
n afara efectului cancerigen, hormonii din alimente au i efecte mutagene i teratogene.
Efectul cancerigen al dietilstilbestrolului este controversat deoarece acesta este folosit n carcinomul
mamar i de prostat, unde are o aciune de inhibare a diviziunii celulare.
Utilizarea dietilstilbestrolului n sarcin era bazat pe datele care artau c mbuntete vascularizarea
uterului i stimuleaz sinteza de progesteron, ambele ajutnd la pstrarea sarcinii n caz de iminen de avort.
DES poate produce carcinoame ale cervixului, vaginului i cancer de sn.
Riscul fetal de expunere la DES (dietilstilbestrol) apare deoarece mecanismele de detoxifiere a estrogenilor
naturali nu acioneaz n cazul DES. La obolani, -fetoproteina leag estrogenii naturali, dar nu i DES.
Diversele studii epidemiologice au relevat c riscul de carcinom in situ a fost de dou ori mai mare la
fetele ale cror mame au luat DES. Studiile epidemiologice au artat o cretere real a riscului de cancer de sn
la femeile crora li s-a administrat DES, dar probabil nu i la fiicele lor. DES poate duce la o rat crescut a
afeciunilor psihice, suicid i orientare homosexual a fetelor ale cror mame au luat DES. Sunt cteva evidene
sugestive care arat c brbaii expui la DES in utero pot avea o inciden crescut a cancerului testicular,
studii care la animale sunt concluzive [6, 10, 13, 16].
Materialele plastice
Materialele plastice se utilizeaz pe scar larg n sectorul alimentar deoarece sunt uoare, ieftine, ru
conductoare de cldur, rezistente la coroziune i sunt uor maleabile. Se folosesc ca materiale de ambalare i la
confecionarea de conducte, recipieni, blaturi pentru mese de lucru, navete, vesel i alte obiecte de uz gospodresc.
La confecionarea maselor plastice se utilizeaz polietilena, polistirenul, policlorura de vinil (PVC),
polipropilena, poliamida i copolimeri. Pe lng polimeri, masele plastice pot conine i monomeri care nu s-au
polimerizat, adjuvani folosii n procesul tehnologic de obinere a lor, ageni tensioactivi, plastifiani,
stabilizani, colorani, rini, antioxidani, lubrifiani, ageni antistatici i absorbani ai radiaiilor ultraviolete [3,
14]. Polimerul se consider c este lipsit de toxicitate.
Toxicitatea se realizeaz de unii monomeri liberi i o mare parte din adjuvani care n anumite condiii pot
migra din materialul plastic n aliment.
Toxicitatea PVC a fost evideniat prima dat cnd s-a constatat c muncitorii care manipulau monomerul
clorur de vinil erau expui la riscul de a dezvolta angiosarcoame hepatice i pulmonare. S-au mai observat
tulburri vasculare i osteoliza ultimei falange.
Potenialul oncogen al monomerului clorur de vinil a fost evideniat att la om ct i animale.
Clorura de vinil are i efecte mutagene, cancerigene i hepatotoxice [3, 14].
PVC-ul propriu-zis se caracterizeaz printr-o inerie chimic i biologic ridicat, neputndu-se determina nici
un efect toxic n experienele pe termen lung [14].
n ceea ce privete adjuvanii folosii la obinerea materialelor plastice, stabilizanii pot fi toxici, compuii
pe baz de plumb i bariu nefiind admii la fabricarea PVC de uz alimentar.
Colorarea materialelor plastice se realizeaz cu pigmeni pe baz de cadmiu, crom i alte metale, care dac
se folosesc n cantiti crescute pot fi eliminai din materialele plastice.
Rinile utilizate n sectorul alimentar se obin n unele cazuri din uleiuri oxidante care exercit efecte
cancerigene.
n unele reete se folosete ulei de vaselin tehnic, care dup unele date ar avea efect slab cancerigen sau de
potenare a altor substane cancerigene favoriznd apariia cancerului tubului digestiv [14].
67

Detergenii
Detergenii sunt foarte utilizai n industria alimentar la splarea utilajelor, spaiilor de producie i
ambalajelor.
Au efect negativ indirect datorit polurii apelor de suprafa, modificndu-le proprietile organoleptice,
producnd spum i acionnd toxic asupra florei i faunei sau direct asupra organismului.
Unii detergeni au o mare rezisten la degradarea bacterian fiind foarte greu degradabili (exemplu,
alchilarilsulfonaii sau detergenii anionici).
Detergenii neionici au un grad redus de toxicitate, aceasta fiind datorat amestecurilor de sruri sodice
ncorporate n substane adjuvante (perborai, silicai, sulfai).
Detergenii faciliteaz absorbia altor substane toxice care pot exista n aliment.
Detergenii anionici produc fenomene alergice la om.
Detergenii acioneaz i asupra metabolismului electrolitic sanguin, ducnd la scderea magneziemiei i
potasemiei.
Radionuclizii
Radionuclizii pot ajunge n produsele alimentare prin lungi i complexe procese chimice i biochimice. Sursele
principale de contaminare sunt: exploziile nucleare experimentale, centralele nucleare, exploatrile miniere
radioactive, producerea combustibilului nuclear, utilizarea n industrie, cultur i cercetare a radionuclizilor.
Omul reprezint obiectul polurii att pe cale alimentar, ct i respiratorie i cutanat.
La om procesul contaminrii este mai periculos prin ncorporare de radionuclizi n alimente i consumarea
ulterioar, dect pe cale aerian [10, 13, 14, 16].
Elementele radioactive pot ptrunde n plante pe dou ci: prin absorbia substanelor din sol i prin
depunerea pe frunze.
n structura plantei, elementele radioactive se concentreaz n special n rdcini i frunze, iar seminele i
fructele sunt mai srace. Datorit acestui fapt ierbivorele prezint contaminarea cea mai mare, dup care
urmeaz omnivorele i apoi carnivorele.
Radionuclizii 90Sr i 137Cs sunt responsabili de apariia cancerului osos, iar 131I de apariia cancerului
glandei tiroide.
Pentru populaie unica surs de iod o reprezint laptele proaspt.
Algele de ap dulce concentreaz 137Cs la valori foarte ridicate. Apele se pot polua datorit deeurilor
radioactive deversate n ele.
n cazul contaminrii umane cu 90Sr i 137Cs se produce o acumulare n dini, proces mult crescut n cazul
137
Cs i la vrste cuprinse ntre 2 i 6 ani.
La cereale, gradul cel mai ridicat de contaminare radioactiv l au straturile periferice, iar cel mai mic,
interiorul bobului [14].
CAPITOLUL 7
REGIMUL ALIMENTAR HIPOSODAT
Sodiul este un constituent normal al organismului uman. Sodiul ingerat zilnic provine din patru surse
principale:
sarea de pe mas;
sarea adugat n timpul preparrii culinare a alimentelor i a procesrii acestora;
sodiul coninut n mod natural n alimente;
sarea adugat la fabricarea alimentelor n diverse scopuri, incluznd i sodiul coninut n apa
tehnologic, n soluiile de reglare a pH-ului sau n aditivi; produsele nalt procesate conin o cantitate
crescut de sodiu.
Consumul recomandat de NaCl este de 36 g pe zi, consumul minim necesar este de 1,12,0 g pe zi, dar
omul consum, n medie, 1020 g de Na Cl pe zi, fie din necunoatere, fie datorit faptului c adaosul de
sare crete sapiditatea alimentelor.
68

 1g NaCl = 400 mg Na+600 mg Cl;

1g NaCl = 17,1 mEq Na+17,1 mEq Cl;
1g Na = 43 mEq Na.
Pentru a transforma mg de Na n mEq (egali cu mmol), se mpart mg la 23, greutatea molecular a Na.
Pentru a converti Na n sare se nmulete cu 2,54. O linguri conine aproximativ 6 g de sare, 2400 mg de Na,
104 mEq de Na.
Este deja binecunoscut rolul consumului excesiv de sare, cruia i se atribuie unul dintre primele locuri
n cauzele ce determin incidena alarmant a bolilor cardio-vasculare n epoca contemporan. Regimul
alimentar hipersodat este una dintre principalele cauze ale HTA, el agravnd decompensrile funciei renale,
cardiace, hepatice, accentund edemele, ce se pot diminua la reducerea aportului de Na. Alimentaia
hipersodat induce pierderi de calciu, cu manifestri clinice ale hipocalcemiei, dintre care este demn de
menionat osteoporoza la vrstnici [Shortt i Flynn, 1990; Scanlon i Sanders, 1995].
Aprecierea consumului de sare de ctre fiecare individ se face astfel:
consultnd tabelele cu coninutul nativ n sodiu;
studiind inscripionarea ambalajelor;
sarea introdus n preparatele culinare n timpul prelucrrii lor culinare;
produsele nalt procesate nu se vor folosi n dietele hiposodate, ntruct ele conin o cantitate crescut de
sare;
n dieta hiposodat se va calcula totdeauna i Na din medicamente: analgezice, antitusive, antibiotice (120
mg Na la 1g de carbenicilin disodic; 60 mg Na la 1 g cefalotin; 55 mg Na la 1 g oxacilin; 5042 mg Na
la 1g meticilin, i la 1 mil. de penicilin G sare de Na), laxative, sedative etc;
aportul sodic din apa consumat (mineral, carbogazoas), din sucurile i rcoritoarele consumate.
Folosirea edulcoranilor crete cantitatea de Na din suc, astfel: dac o sticl de Cola de 330 ml are 15
mg de Na, va avea 21 mg de Na dac este ndulcit cu aspartam i 78 mg de Na , dac este ndulcit cu
zaharin.
7.2. INDICAIILE DIETEI HIPOSODATE
Dieta hiposodat este indicat n afeciunile care antreneaz tulburri ale echilibrului hidroelectrolitic, cu
perturbarea eliminrii sodiului.
Insuficiena renal acut i cronic;
Glomerulonefrita acut cu insuficien cardiac;
Sindromul nefrotic;
Nefropatiile cronice cu HTA;
HTA;
Cardiopatiile valvulare decompensate, cordul pulmonar cronic decompensat, insuficiena cardiac;
Ciroza hepatic decompensat portal;
Obezitatea hiperhidropexic;
Ultima perioad a sarcinii, premenstrual;
7.3. CONTRAINDICAIILE DIETEI HIPOSODATE
Dieta liposodat este contraindicat n:
nefropatiile cronice fr HTA sau edeme;
proteinuria ortostatic izolat fr edeme sau HTA;
afeciunile renale cu pierdere de Na;
valvulopatiile compensate, afeciunile coronariene compensate.
Nu exist practic un regim desodat ci o serie de regimuri hiposodate. Suprimnd sarea de buctrie, un
regim alimentar echilibrat asigur 35 g de sare/zi. Din necesarul de sare zilnic, 35 g sunt acoperite din
69

coninutul alimentelor n sare, iar 45 g se adaug, ca sare, la prepararea alimentelor. Excesul de aport, n
raport cu nevoile, este corelat cu un apetit specific, genetic programat, putndu-se corela cu incidena HTA.
7.4. TIPURI DE REGIMURI ALIMENTARE HIPOSODATE
hiposodat larg
conine 1,52 g Na/zi (3,54,5 g de sare);
se suprim orice adaos de sare n mncare;
se contraindic alimentele cu coninut crescut de sare: conservele, mezelurile, brnzeturile srate.
hiposodat standard
conine 460500 mg de Na pe zi (1,2 g de sare);
se recomand n edemele severe, n HTA sever i n insuficiena cardiac sever;
se suprim orice adaos de sare;
se suprim alimentele foarte srate;
se vor consuma produse proaspete, cu coninut redus redus de sare sau

produse speciale;

pine fr sare;
lapte desodat.
hiposodat strict
conine 150 mg de Na pe zi;
este un regim de tip Kempner, cu orez, fructe i zahr;
este hipoproteic i monoton, imposibil de consumat dup 12 sptmni.
Concentraia Na n alimente (mg%) (tabelul 7.1):
Tabelul 7.1 Coninutul n sodiu (mg la 100g) al unor alimente
Grupe de alimente
Legume cu 5% hidrai de
carbon

Legume cu 10% hidrai de

carbon

Aliment
Varz acr
Fasole verde conservat
Ridichii de iarn
Pstrnac, sfecl rosie, elin
Urzici, spanac
Ridichii de lun, salat verde,
tevie
Gulii, hrean
Ptrunjel rdcin
Varz, dovlecel
Ciuperci
Conopida, fasolea verde,
andivele
Praz, roii, sparanghel
Ardei gras, castravei, mrar,
ptrunjel
Morcov
Ceap
Usturoi
70

mg la
100
g
650
410
150
130
70
60
50
35
15
12
10
3
0
100
27
20

 Legume cu 20% hidrai

de carbon
Fructe

Oul (1 ou=50 g)
Cereale i produse din
cereale

Dovleac
Cartofi, linte

3
20

Caise
Struguri
Nuci
Prune uscate
Pepene
Portocale
Mere, pere, ciree, piersici,
banane
Cpuni, viine, struguri,
zmeur
Ou ntreg
Glbenu
Albu
pine alb

26
22
20
10
8
4
3
2
100
50
180
360500

Biscuii, turt dulce, paste

finoase nefierte

300

Paste finoase fierte

50

Pine fr sare

30

Orez fiert, gris fiert

Mmligu

Margarin

300

Grsimi

Unt

200

Lapte i produse lactate

Telemea

2000

Cacaval

1400

Branz topit

420

Lapte, iaurt

50

Branz de vaci, urd

30

Smntan

35

Carnea i derivatele

Jambon afumat

2100

Pate de ficat

1500

Salam

1200

Crnai

1000

Icre

900

Carne de cal

170

Carne de vac

110

Carne de porc, iepure

100

71

 Dulciuri

Carne de pasre (ra, gsc,

curc)

100250

Carne de oaie, crap, ficat de

vac

80

Carne de pui, pete

70

Miere de albine

Zahr

Buturile, condimentele:
80: berea
70: vinul
10: coca-cola, apa de robinet
0: ceaiul, cafeaua, oetul.
American Diabetic Association a propus inscripionarea obligatorie a alimentelor cu coninut redus de Na,
conform tabelului 7.2.
Inscripionarea alimentelor cu coninut redus de Na (ADA)
Termen inscripionat
Fr Na (Free sodium)
Fr sare (Free salt)
Sodiu foarte sczut (Very low
sodium)
Sodiu sczut (Low sodium)
Sodiu redus (Reduced
sodium)
Sodiu micorat (Lightly
salted)
Nesrat (unsalted, no added
salt)

Definiie oficial
Sub 5 mg Na pe porie
Acelai criteriu pentru sare
Sub 35 mg Na pe porie sau 100 g
aliment
Sub 140 mg Na pe porie sau 100 g
aliment
Produsul are cu 25% Na <ca referin
Produsul are cu 50% Na <ca referin
La procesare nu mai adaug sare, ceea ce
nu garanteaz absena Na n produs

CAPITOLUL 8
ALIMENTAIA LA SPORTIVI
Exerciiul fizic i sportul sunt componente importante ale unui stil de via sntos. n orice program de
exerciii fizice i n sport alimentaia trebuie s fie adecvat caloric i echilibrat n principii nutritive pentru a
asigura performana.
Necesarul caloric la atlei variaz n funcie de statusul nutriional anterior (nlime, greutate), vrst, sex,
rat metabolic, precum i n funcie de tipul, frecvena, intensitatea i durata exerciiului fizic. n timpul
exerciiului fizic nevoile energetice ale organismului cresc. Energia necesar organismului rezult prin dou ci
metabolice: metabolismul anaerob i metabolismul aerob (dependent de prezena oxigenului). n funcie de
durata, intensitatea i tipul exerciiului fizic este utilizat preferenial una dintre ci.
Rolul energetic al principiilor alimentare este n raport cu posibilitatea lor de a da natere moleculelor de ATP.
ATP (adenozintrifosfatul) este prezent n toate celulele organismului, orice activitate vital presupunnd
intervenia sa ca donator energetic [1] (figura 8.1).
8000 cal

ADP

8000 cal

AMP
72

ATP

+
+8000 cal

+
PO4

+8000 cal

PO4

Figura 8.1. ATP ca donor de energie.

Dup pierderea unui radical fosfat, ATP se transform n ADP (adenozindifosfat), iar dup pierderea celui
de-al doilea radical fosfat n AMP (adenozinmonofosfat).
ntruct orice activitate presupune consum energetic i deci transformarea ATP n ADP i apoi n AMP este
absolut indispensabil procesul invers, de refacere a cantitii de ATP [1], depozitele de ATP ale organismului
fiind foarte mici.
Organismul dispune de mecanisme enzimatice complexe, prin care arderea glucozei (ca i a celorlalte principii
alimentare) se efectueaz n etape succesive cu eliberarea treptat a energiei.
Energia din ATP este transferat filamentelor contractile (actin i miozin) din fibrele musculare, rezultnd
actomiozina i are loc contracia muscular.
Pentru refacerea ATP, ADP-ul se combin cu fosfatul eliberat enzimatic din fosfocreatin. Depozitele de
fosfocreatin n muchi sunt de 5 ori mai mari dect cele de ATP.
Creatinkinaza catalizeaz reacia fosfocreatinei cu ADP i fosfatul anorganic pentru a produce creatin i ATP.
Aceasta este calea cea mai rapid de a reface ATP. Reacia se defoar anaerob i este limitat de cantitatea de
fosfocreatin din muchi.
Energia eliberat din complexul ATP-CP nu poate susine un efort cu durat mai mare de 58 secunde (sprint,
servitul n tenis) [2].
Pentru eforturi ce dureaz mai mult de 8 secunde sunt necesare alte surse de energie.
Cel mai rapid mecanism pentru suplimentarea ATP pentru mai mult de cteva secunde n timpul exerciiului
fizic este calea glicolizei anaerobe.
Glicoliza (secvena Embden Mayerhof Parnas) are loc intracitoplasmatic la nivelul tuturor esuturilor.
Este o glicoliz anaerob n cursul creia se elibereaz o cantitate relativ mic de energie, nefiind avantajoas
din punct de vedere energetic (se obin dou molecule de ATP) [3]. Viteza foarte mare a fluxului glicolitic, ns,
permite furnizarea unei cantiti de energie care s satisfac, pentru perioade relativ scurte, necesitile
energetice ale esuturilor n absena oxigenului.
Metabolitul final al glicolizei este acidul piruvic, care poate lua dou ci: n condiii de anaerobioz acidul
piruvic se transform n acid lactic; n condiii aerobiotice, acidul piruvic, la nivel mitocondrial, se transform n
acetil CoA (piatra de rscruce a celor trei metabolisme intermediare: glucidic, lipidic, proteic) [3].
n procesul de transformare a acidului piruvic n acid lactic, prin transferul a doi atomi de hidrogen la acidul
piruvic, o coenzim vital (nicotinic acid dehidrogenazaNAD) este liber s participe la sinteza ATP.
Cantitatea de ATP furnizat de aceast cale metabolic poate susine un efort de 60120 secunde (sprintul pe o
distan de 440 yarzi i sprintul la not).
Reacia este limitat de creterea cantitii de acid lactic, care e rapid nlturat de muchi i transportat n snge.
Acidul lactic poate fi utilizat ca surs de energie n muchi, ficat i creier sau e convertit n glicogen la nivelul
ficatului i n mic msur i la nivelul muchiului (la sportivii antrenai).
Dac exerciiul fizic continu n condiiile absenei oxigenului, acidul lactic se acumuleaz, putnd duce la
scderea pH-ului.
Pentru ca producia de ATP s se fac n cantiti suficiente pentru a susine activitatea muscular mai mult de
120 secunde este necesar prezena oxigenului.
n prezena oxigenului, piruvatul este convertit n acetil coenzim A. La nivelul mitocondriei acetil CoA intr n
ciclul Krebs. Ciclul Krebs, reprezint glicoliza aerob, care const ntr-o succesiune de reacii prin parcurgerea
crora fragmentul acetil CoA este oxidat pn la CO2 cu eliberarea unor mari cantiti de energie (38 molecule
ATP pentru o molecul de glucoz degradat) [3]. Ciclul Krebs se desfoar strict intramitocondrial i
reprezint de fapt o cale final de degradare comun a glucidelor, lipidelor i proteinelor.
Acizii grai intr n ciclul Krebs dup betaoxidare. Aminoacizii glucoformatori (glutamat, aspartat, arginin,
prolin, histidin, valin, metionin, serin, glicocol, treonin, cistein, tirozin) se metabolizeaz pe ci proprii,
73

dnd natere la intermediari ai ciclului Krebs. Aminoacizii cetoformatori (leucina, fenilalanina) genereaz acetil
CoA [3].
Antrenamentul susinut la sportivi crete numrul de mitocondrii i nivelul enzimelor implicate n sinteza
aerob de ATP, i prin aceasta crete capacitatea de metabolizare a acizilor grai. Creterea numrului de
mitocondrii cu creterea nivelului de antrenament n condiii de aerobioz s-a observat mai ales n fibrele
musculare tip II A [2]. Aceste fibre revin ns la condiiile anterioare (determinate genetic) n condiiile n care
se renun la antrenamente.
Metabolismul aerob este limitat de disponibilitatea de substrat, disponibilitatea de oxigen i de coenzime.
Capacitatea sistemului cardiovascular de a furniza o cantitate suficient de oxigen poate deveni un factor
limitant mai ales la cei ce practic exerciii fizice neantrenai.
Utilizarea uneia sau alteia dintre cile metabolice i a surselor de energie n obinerea energiei necesare pentru
exerciiul fizic depinde de durata i intensitatea exerciiului fizic.
La nceperea exerciiului fizic, energia (ATP) se produce pe cale anaerob, iar pe msur ce exerciiul continu
producerea de ATP depinde de disponibilitatea oxigenului, calea aerob devenind calea dominant de obinere a
energiei.
Pentru eforturile de nalt intensitate i scurt durat producia de ATP se bazeaz pe calea anaerob i poate fi
utilizat numai glucoza stocat sub form de glicogen. Cnd glucoza este utilizat pe aceast cale, glicogenul
muscular este folosit de 1819 ori mai rapid dect pe cale aerob. n antrenamentele de intensitate crescut sau
n competiie, glicogenul muscular este utilizat foarte rapid i atleii risc s rmn fr rezerve de glicogen
nainte de terminarea competiiei.
n sporturi de lung durat, ntrerupte de momente n care sportivii efectueaz micri rapide i de intensitate
crescut, sporturi cum ar fi: baschetul, notul, fotbalul, glicogenul muscular este, de asemenea, utilizat rapid.
Pentru exerciiile fizice i sporturile care presupun eforturi de intensitate moderat: ciclismul, notul recreaional,
joggingul, dansul aerob, clria, jumtate din necesarul de energie al muchiului se obine prin utilizare pe cale
aerob a glicogenului muscular, restul de energie rezultnd din glucoza i acizii grai liberi circulani.
n exerciile de intensitate uoar/moderat (mersul pe jos) acizii grai liberi devin o surs important de
obinere a ATP, pe cale aerob. Acizii grai liberi nu pot fi utilizai deci pentru obinerea energiei n exerciiile
de nalt intensitate, neputnd fi metabolizai suficient de rapid.
Pe msur ce exerciiul fizic continu acizii grai liberi devin o surs important de energie, n exerciiile i
sporturile de rezisten cu durat de 610 ore AGL acoperind 6070% din nevoile energetice. Trebuie ns
precizat c grsimile nu pot fi utilizate dac hidraii de carbon nu sunt disponibili i de aici rezult c glucoza
sanguin i glicogenul muscular sunt indispensabile pentru ca exerciiul fizic s poat continua. Depozitele
sczute de glicogen muscular reprezint deci un factor limitant al exerciiului fizic, indiferent de durata i
intensitatea acestuia.
8.2. NECESARUL CALORIC
Nutriia la sportivi trebuie s asigure sntatea acestora, meninerea unei greuti corporale i a unei compoziii
a corpului adecvate, s asigure substratul energetic n timpul exerciiului, s asigure recuperarea sportivului
dup exerciiu i nu n ultimul rnd s asigure performana n sport. n timpul exerciiului fizic nevoile
energetice ale organismului cresc.
Obinerea unei balane energetice este esenial pentru meninerea masei musculare, a funciei imune i
reproductive i bineneles pentru obinerea performanei.
Balana energetic este asigurat cnd aportul energetic (suma energiei rezultate din ingestia de hran i lichide,
utilizarea suplimentelor alimentare) egaleaz consumul de energie (suma energiei utilizate pentru asigurarea
metabolismului bazal, efectul termic al alimentelor i activitatea fizic voluntar) [4].

74

Prin limitarea aportului energetic organismul va consuma pentru obinerea energiei din grsimile i masa
muscular proprie, ducnd la scderea forei i a rezistenei. De asemenea, o balan energetic dezechilibrat
cronic are impact asupra necesarului de micronutriente.
n 1989, n Recommendet Dietary Allowances (RDAs) [5] necesarul caloric mediu pentru femei i brbai uor sau
moderat activi, cu vrst cuprins ntre 19 i 50 ani a fost de 2200 i respectiv 2900 kcal/zi. Aceasta nseamn c o
persoan activ consum 1,51,7 ori energia de repaus sau altfel spus 3741 kcal/kgc/zi [5].
Consumul energetic al unui individ depinde de numeroi factori: ereditate, vrst, sex, greutate, masa de esut
gras precum i de intensitatea, durata i frecvena cu care se efectueaz exerciiul fizic. n cazul atleilor
recomandrile sunt de a evalua tipul de exerciiu fizic i sport practicat (intensitatea, durata, frecvena) i de a
aduga la calculul necesarului caloric zilnic consumul suplimentar de energie datorat practicrii sportului
respectiv [6, 7, 8].
De exemplu, un alergtor, brbat, cu greutate de 70 kg, care alearg
10 mile/zi n 6 minute va necesita 1 063 kcal/zi pentru a acoperi consumul energetic din timpul alergrii (0,253
kcal/min/kg) [9] plus necesarul caloric zilnic (70 kg 3741 kcal/kg) pentru activitatea normal. Deci pentru
acest atlet vor fi necesare 3 6533 933 kcal/zi pentru a acoperi necesarul energetic.
Aceste ghiduri pentru necesarul caloric ofer doar o aproximare a necesarului caloric pentru sportivi. Orice
atlet trebuie s aib asigurat un necesar caloric care s-i asigure meninerea greutii i a compoziiei corpului.
Pentru atleii brbai, ce practic sporturi de rezisten, necesarul caloric zilnic variaz ntre 3 0005 000 kcal
[10].
Dei necesarul caloric la atlete (femei), care se antreneaz intens, se suprapune n mare msur peste cel al
brbailor, s-a constatat c acestea au tendina s consume mai puine calorii/zi (1 800 2 000 kcal/zi), ducnd
la scderea n greutate i alterarea funciei reproductive [9, 10, 11, 12, 13, 14].
Atleii ce efectueaz antrenamente de for au un necesar caloric ce variaz ntre 44 i 50 kcal/kg corp/zi.
Un studiu (Gail Butterfield, PhD, personal comunication, Jan 1997) a artat c atleii de for necesit
aproximativ 44 kcal/kg corp/zi doar pentru a menine masa muscular. Aparent pentru a crete masa muscular
este nevoie de mai multe calorii (5466 kcal/kg corp/zi) (Kleiner S.M. et al. 1989; Manore M.M. et al. 1993).
Atleii care doresc, n funcie de cerinele sportului practicat, s-i modifice greutatea corporal, sunt sftuii s
fac acest lucru n afara perioadelor competiionale.
Pentru cei ce doresc s-i creasc greutatea corporal se recomand creterea consumului caloric (cu 5001 000
kcal/zi) n paralel cu creterea antrenamentului. Rapiditatea cu care se obine creterea n greutate depinde de
ereditate (genetic), poziionarea balanei energetice, de perioadele de odihn i recuperare din sptmn i
programul de antrenament. Scderea n greutate este mai problematic deoarece reducerea aportului energetic
poate duce att la scderea esutului adipos ct i a masei musculare [16, 17]. Se urmrete ca scderea n
greutate s fie de 0,51 kg/sptmn. Scderea n greutate poate deveni o problem mai ales la femeile atlete,
la care o scdere a aportului caloric n paralel cu o cretere a consumului energetic (prin antrenament) poate fi
nsoit de o alterare a secreiei de gonadotrofine LH i FSH [13, 18].
8.3. HIDRATAREA
Meninerea echilibrului hidric i electrolitic este o cerin important pentru obinerea performanei n sport
[1923].
Caracterul indispensabil al apei pentru om deriv din numeroasele funcii pe care aceasta le ndeplinete n
organismul uman.
Unul dintre cele mai importante roluri ale apei n organism este acela de termoreglare.
Organismul uman nu este eficient n convertirea energiei poteniale, rezultate din procesele metabolice, n
energie mecanic. Astfel, n timpul exerciiului fizic, numai un sfert din energia potenial este converit n
energie mecanic, restul fiind transformat n cldur. De aceea, temperatura corpului poate crete, chiar la
sportivii antrenai, cu 1C la fiecare 58 minute de exerciiu [2].
Apa din organism, prin constantele sale (cldur specific foarte ridicat: o calorie; cldur de evaporare mare:
50 kcal; i conductibilitate termic mai mare dect a altor lichide, apreciat la 0,0125) reprezint un bun
regulator termic [1]. Evaporarea unui gram de ap, la suprafaa pielii, se nsoete de pierderea a
75

500 milical [1]. Creterea generrii de cldur de ctre muchiul n exerciiu, crete fluxul sanguin la nivelul
pielii, unde cldura este disipat prin radiaie, conducie, convecie i evaporarea apei.
Mediul n care se defoar exerciiul fizic are o mare importan, influennd viteza de evaporare a apei la
suprafaa corpului.
n medii cu temperatur crescut, corpul trebuie s disipeze cldura generat prin exerciiu, precum i cldura
absorbit de corp din mediul ambiant.
Dac exerciiul fizic se desfoar n medii uscate i calde, aproximativ 80% din cldur se pierde prin
evaporarea apei i apare transpiraia. Rata transpiraiei, n timpul efortului fizic depinde de mrimea corpului,
intensitatea exerciiului fizic, temperatura mediului ambiant, umiditate, i poate atinge 1,8 kg (aproximativ
1 800 ml) pe or [24].
n paralel cu pierderile de ap au loc i pierderi de electrolii: sodiu, aproximativ 50 mmol/l sau 1 g/l, mici
cantiti de potasiu, precum i mici cantiti de minerale ca fier i calciu.
n medii umede, dar cu temperatur crescut riscul deshidratrii crete dramatic [25]. Dac temperatura
mediului ambiant depete temperatura corpului, cldura nu mai poate fi disipat prin radiaie. n plus, dac
umiditatea mediului este crescut capacitatea corpului de a disipa cldura prin evaporarea transpiraiei este
redus substanial.
Cnd competiiile se desfoar n astfel de medii trebuie luate msurile necesare pentru ca atleii s intre n
competiie bine hidratai, pe parcursul competiiei s aib acces la lichide i periodic s fie monitorizate
eventualele efecte negative ale expunerii la cldur [26].
Dei deshidratarea apare mult mai frecvent n antrenamentele i competiiile care se desfoar n medii cu
temperatur crescut, ea poate aprea i n medii reci [27].
Factorii ce pot contribui la apariia deshidratrii n aceste condiii sunt pierderile de fluide pe cale respiratorie,
precum i transpiraia abundent datorat echipamentului impermeabil. Deshidratarea poate aprea i ca urmare
a unui consum sczut de lichide, de multe ori limitat voluntar (mai ales la femei) datorit dificultii de a se
dezbrca pentru a urina [28].
Pierderile continue de ap i electrolii prin piele i tractul respirator i pierderile intermitente prin urin i
tractul gastrointestinal trebuie permanent nlocuite printr-o corect hidratare.
n meninerea balanei hidroelectrolitice sunt implicate mecanisme hormonale complexe. Astfel, n condiiile n
care rata transpiraiei crete, volumul plasmatic scade i osmolaritatea plasmei crete. Organismul ncearc s-i
conserve apa i sodiul.
Hormonul antidiuretic (ADH, vasopresina) acioneaz la nivelul tubilor distali crescnd reabsorbia apei la nivel
renal. n acelai timp aldosteronul, eliberat de cortexul adrenal acioneaz la nivel renal i crete reabsorbia de
sodiu, participnd astfel la meninerea osmolaritii plasmatice.
Aceste reacii activeaz i mecanismul setei. Totui, cnd pierderile de ap sunt acute
(antrenamente/competiii) apariia senzaiei de sete poate fi ntrziat. Pentru ca senzaia de sete s apar este
necesar o pierdere de 1,5 l 2 l fluid, aceast pierdere avnd un impact serios n controlul temperaturii corpului. De
aceea, atleii trebuie s se rehidrateze la intervale stabilite de timp i s nu atepte s apar setea. Se urmrete
meninerea greutii anterioare nceperii antrenamentului sau competiiei.
n procesul de rehidratare se urmrete nlocuirea pierderilor de ap, dar i a celor de electrolii.
Folosirea apei simple n procesul de rehidratare ar putea duce la hemodiluie rapid, cu creterea volumului
circulant i stimularea excreiei de urin [29, 30, 31].
Hemodiluia se nsoete i de scderea concentraiei de sodiu i, de asemenea, dispare i mecanismul setei,
dependent de volum.
Pierderile de potasiu, principalul ion intracelular sunt reglate de ctre aldosteron. Deficitul de potasiu apare
foarte rar, i numai n situaii speciale: suprapunerea unor episoade diareice, utilizarea de diuretice etc.
Cercetri recente arat c exist i pierderi mici de potasiu prin transpiraie. Nadel [32] sugereaz c adugarea
de potasiu soluiilor de rehidratare folosite de sportivi poate ajuta la micarea apei n spaiul intracelular, n procesul
de rehidratare.
Viteza cu care lichidele sunt absorbite la nivelul tubului digestiv depinde de cantitatea lor, osmolaritate, precum
i de viteza de golire a stomacului.
76

5060% din lichidele ingerate se absorb la nivelul tubului digestiv superior: duoden i jejun.
Hidratarea poate fi realizat n timpul efortului fizic numai dac rata de lichide ingerat i absorbit egaleaz
rata fluidelor ce se pierd prin transpiraie (i, n evenimentele cu durat mai lung, prin diurez).
Balana hidric nu este meninut ntotdeauna n timpul exerciiului fizic deoarece uneori, rata maxim a
transpiraiei depete rata de golire a stomacului, proces limitant al absorbiei lichidelor.
n numeroase cazuri ns rata ingestiei de lichide de ctre sportivi este mai mic dect capacitatea de golire a
stomacului i rata de absorbie a intestinului. De exemplu, atleii consum adesea mai puin de 500 ml de lichide pe
or n timpul competiiei [24], dei rata de golire a stomacului poate fi mai mare de un litru/or [24].
S-a constatat c rata de golire a lichidelor din stomac crete cnd cantitatea de lichide este mare. De
asemenea, s-a constatat c rata de golire a stomacului i de absorbie la nivel intestinal este mai mare pentru
lichidele hipotone.
Utilizarea lichidelor de rehidratare pentru sportivi cu coninut de 48% hidrai de carbon crete rata de
golire a stomacului cu peste 1 litru/or [24, 26].
n competiii, mai pot aprea stri de hiponatremie (Na <130 mmol/l) secundare unor pierderi importante de
sodiu prin transpiraie abundent, pierderi ce nu sunt eficient acoperite [33].
Dei atleii ce practic sporturi de rezisten sunt mai susceptibili s sufere de deshidratre au fost descrise
i cazuri de hiperhidratare [34].
naintea oricrui antrenament sau competiii trebuie s se urmreasc o bun hidratare a atleilor.
Utilizarea unor cantiti importante de lichide n ziua premergtoare competiiei trebuie s fie un deziderat. n plus,
se recomand ingestia a 400600 ml lichid cu 23 ore nainte de exerciiu [24, 26]. Acest lucru duce la
optimizarea procesului de rehidratare i permite un interval de timp n care excesul de lichid poate fi eliminat
prin diurez (nainte de nceperea competiiei).
n timpul exerciiului fizic atleii trebuie s consume suficiente lichide, tiindu-se faptul c apariia
deshidratrii poate mpiedica atingerea performanei. Acest lucru poate fi evitat prin consumarea unei cantiti
de 150350 ml lichid la fiecare 1520 minute de exerciiu fizic.
n competiiile de scurt durat (sub o or) s-a spus c apa simpl ar fi cea mai bun alegere pentru rehidratare.
Totui, exist studii care arat c i n exerciii de scurt durat, dar de intensitate crescut, alegerea buturilor
de rehidratare ce conin hidrai de carbon 48% i electrolii [35] este indicat.
Atleii ce practic sporturi de rezisten, de lung durat (mai mult de o or) trebuie s consume lichide de
rehidratare cu coninut de hidrai de carbon 48% pentru a asigura suport energetic i a nltura riscul de
hipoglicemie. Pe msur ce exerciiul continu depozitele de glicogen muscular scad i muchiul n exerciiu
consum glucoz sanguin pentru a putea continua exerciiul. Buturile ce conin i sodiu n cantiti mici: 0,5
0,7 g/l sunt recomandate n exerciiile fizice cu durat mai mare de o or [24] deoarece cresc palatabilitatea
buturii i scad riscul de hiponatremie, mai ales la persoanele predispuse [24, 36].
Studii recente arat c utilizarea soluiilor de rehidratare cu coninut de carbohidrai, dar i de cantiti mici de
proteine mbuntesc performana n sport i scad injuria la nivelul muchiului [37].
n timpul exerciiului atleii nu consum suficiente lichide rezultnd diferite grade de deshidratare.
Consumul a 150% din pierderea n greutate rezultat n timpul exerciiului fizic ar fi suficiente pentru a
acoperi pierderile de lichide prin transpiraie i diurez [38]. Utilizarea de lichide ce conin i cantiti mici de
sodiu dup exerciiu reduce diureza ce ar aprea ca urmare a ingestiei numai de ap [39, 26].
Deoarece multe dintre buturile comerciale utilizate n sport nu conin suficient Na pentru a optimiza
reechilibrarea dup exerciiu, atleii se pot rehidrata n paralel cu servirea unei mese ce conine Na [40].
Atleii trebuie (au nevoie) s bea 450675 ml de fluid pentru fiecare 0,5 kg de pierdere n greutate n timpul
exerciiului.
8.4. NUTRIENII
Necesarul caloric al atleilor variaz n funcie de greutate, nlime, vrst, sex, rata metabolic precum i n
funcie de tipul, frecvena, intensitatea i durata exerciiului fizic. Nu exist date care s sugereze c atleii au
77

nevoie de o diet diferit n ceea ce privete mprirea pe principii nutritive a necesarului caloric zilnic fa de
indivizii care nu practic sport.
Astfel hidraii de carbon trebuie s asigure 5060% din necesarul caloric, proteinele 1015% i grsimile 20
30%.
Hidraii de carbon
Prima surs de energie pentru muchi n timpul exerciiului fizic sunt depozitele proprii de glicogen. Pe msur
ce exerciiul continu sunt utilizate ca substraturi energetice glucoza sanguin i AGL nesaturai. Dac
exerciiul continu pentru cteva ore AGL nesaturai devin combustibilul principal. Totui contribuia
grsimilor la producerea energiei necesare muchiului n excerciiu scade dac intensitatea exerciiului crete, n
acest caz hidraii de carbon devenind principala sursa de energie [4143].
n cursul primei ore de exerciiu nivelul sanguin al glucozei rmne nemodificat, deoarece crete producia
hepatic de glucoz prin glicogenoliz i gluconeogenez. 75% din glucoza eliberat de ficat rezult din
glicogenoliz, iar restul din neoglucogenez.
Dac exerciiul fizic continu pentru cteva ore, producia hepatic de glucoz nu mai poate asigura nevoile
crescnde de glucoz i glicemia ncepe s scad. La individul normal, hipoglicemia poate aprea dup 23 ore
de exerciiu fizic fr suplimentarea aportului caloric.
n exerciiile de anduran, cu durat mai mare de 90 minute (exemplu, maraton), rezervele de glicogen
muscular scad progresiv n timpul competiiei, iar cnd ajung la nivele critice, exerciiul nu mai poate continua
la intensitate crescut. Depleia glicogenului muscular poate avea loc i progresiv, dup zile repetate de
antrenamente grele, cnd consumul glicogenului muscular depee refacerea lui, la fel ca i n exerciii cu
intensitate crescut repetate n cursul competiiei sau antrenamentului.
Costill i colaboratorii si au comparat ntr-un studiu clasic [44] sinteza de glicogen muscular dup
antrenamente de 2 ore, timp de mai multe zile, utiliznd o diet cu 40% hidrai de carbon i o diet cu 70%
hidrai de carbon. La cei la care s-a recomandat dieta cu 40% hidrai de carbon, rezervele de glicogen ale
muchiului au sczut progresiv, cu fiecare zi de antrenament. Dup cteva zile, atleii nu au mai putut efectua
exerciii fizice, nici de intensitate moderat.
La atleii la care s-a folosit dieta cu 70% hidrai de carbon, nlocuirea glicogenului muscular a fost aproape
maximal, chiar dup antrenamente epuizante. Dieta bogat n hidrai de carbon este o diet de ncrcare cu
glicogen, permite ca rezervele de glicogen muscular s rmn >100 mmol/kg i exerciiul s poat continua.
S-a sugerat ca atleii ce efectueaz antrenamente grele trebuie s consume
710 g hidrai de carbon/kg corp/zi pentru a preveni depleia glicogenului muscular [45, 46].
Tipul de hidrai de carbon care trebuie utilizai este larg dezbtut.
Un studiu efectuat n 1981 de Costill [47] a comparat efectele ingestiei de hidrai de carbon simpli i hidrai de
carbon compleci ntr-o perioad de 48 de ore dup exerciiul fizic. n primele 24 de ore nu au existat diferene
semnificative n ceea ce privete sinteza de glicogen muscular, dar la 48 de ore s-a constatat c ingestia de
hidrai de carbon cu absorbie lent a rezultat ntr-o sintez semnificativ crescut de glicogen muscular.
Alte studii [48] au artat c sinteza de glicogen muscular a fost semnificativ mai mare n primele 6 ore
dup exerciiu prin folosirea de hidrai de carbon simpli comparativ cu hidrai de carbon compleci i acest
lucru s-ar explica prin nivele mai mari ale insulinemiei plasmatice dup ingestia de hidrai de carbon simpli.
Mai recent, se discut c hidraii de carbon cu index glicemic mare pot crete performana la atlei i
ingestia lor este recomandat dup exerciiile fizice din antrenamente i competiii [4951].
Indexul glicemic se definete ca raportul dintre aria de sub curba glicemiei rezultate dup ingestia de hidrai de
carbon i aria de sub curba glicemiei rezultate dup ingestia aceleiai cantiti de glucoz.
Ingestia de alimente naintea antrenamentului sau competiiei nltur senzaia de foame n timpul exerciiului i
asigur meninerea nivelelor glicemiei plasmatice pentru muchiul n activitate. Atleii care se antreneaz
dimineaa devreme, fr s mnnce sau s consume buturi cu hidrai de carbon, risc s-i scad rezervele
hepatice de glicogen i acest lucru ar putea duce la scderea performanei, mai ales n antrenamentele de anduran
(cu durat crescut). Masa dinaintea competiiei trebuie s fie bogat n hidrai de carbon, s aib un coninut
sczut de grsimi i fibre alimentare i s fie uor digerabil. O mas luat cu 34 ore naintea competiiei trebuie
78

s conin maxim 25% din calorii sub form de grsimi, deoarece n cantitate mai mare acestea ntrzie golirea
stomacului, pot da indigestie i senzaie de vom; i bogat n hidrai de carbon 4 g/kg corp (200350 g hidrai de
carbon) [52, 53, 54]. Servirea mesei cu 34 ore nainte de competiie asigur digestia i absorbia parial a
nutrienilor, completarea rezervelor de glicogen muscular i meninerea glicemiei plasmatice. Cu o or naintea
unei competiii, coninutul n hidrai de carbon al mesei nu trebuie s fie mai mare de 1 g/kg corp, pentru a evita
stresul gastrointestinal [55].
Recomandrile cu privire la consumul de hidrai de carbon cu o or naintea competiiei rmn controversate.
Primele studii sugerau c aceast practic ar conduce la hipoglicemie n cursul competiiei i oboseal muscular
prematur [56], dar studii mai recente nu au raportat vreun efect asupra performanei [53, 57, 58].
Indivizii difer n susceptibilitatea lor de scdere a glicemiei prin consumul de zahr naintea competiiei.
Consumul de zahr cu 3540 minute nainte de competiie poate fi urmat de hipoglicemie i de scderea
performanei dac indivizii sunt sensibili la scderea glicemiei.
Cu 15 minute nainte de competiiile de lung durat trebuie asigurat prehidratarea cu 150300 ml ap
sau fluid.
n exerciiile cu durat peste o or se recomand consumul de buturi pentru sportivi care s asigure 2030 g
hidrai de carbon la fiecare 30 minute. Acest lucru se poate realiza prin consumul a 150300 ml buturi cu 68%
hidrai de carbon la fiecare 1520 minute [59], care asigur 1g hidrai de carbon/min pentru esuturi [60].
Pentru evenimentele cu durat mai mare, consumul a 0,7 g hidrai de carbon/kg corp/or (aproximativ 3060 g
pe or) a artat cu siguran creterea performanei n sporturile de anduran [42]. Consumul de hidrai de
carbon n timpul exerciiului fizic este mai important cnd atleii nu au mncat nainte de exerciiu sau i-au
redus ingestia caloric n vederea scderii n greutate.
Ingestia de hidrai de carbon trebuie s nceap la scurt timp dup debutul exerciiului (consumul unei cantiti
date de hidrai de carbon n bolus la 2 ore de exerciiu nu este la fel de eficient ca i consumul acelorai hidrai
de carbon la intervale de 1520 minute n primele 2 ore de exerciiu) [61]. Hidraii de carbon trebuie asigurai
n primul rnd de glucoz; fructoza singur poate da diaree; se pare c mixturile ce conin glucoz i fructoz
sunt eficiente [42].
Ingestia de alimente dup competiie depinde de durata i intensitatea exerciiului (de depleia de glicogen). De
exemplu, dup maraton atleii termin cursa fr rezerve de glicogen. Oricum, un atlet ce a participat la maraton nu
va mai urma alt competiie n cursul aceleiai zile. Dar unii atlei particip la evenimente back to back.
Pentru atleii care particip la mai multe competiii n aceeai zi este foarte important recuperarea ntre
competiii.
Consumul de hidrai de carbon trebuie s nceap imediat. Dup exerciiu se recomand ingestia a 1,5 g
HC/kg corp la 2 ore interval, acest lucru avnd ca rezultat refacerea glicogenului muscular n urmtoarele 6
ore dup exerciiu [62, 63].
Rata cea mai crescut a sintezei de glicogen dup exerciiu a fost atins dup ingestia a 0,4 g HC/kg corp la
fiecare 15 minute pentru urmtoarele 4 ore dup exerciiile n care rezervele de glicogen au fost epuizate [64].
Tipul de hidrai de carbon consumai poate, de asemenea, influena sinteza de glicogen dup exerciiu, fiind
indicai hidraii de carbon cu index glicemic mare [51].
Rata sintezei glicogenului muscular este similar atunci cnd dup exerciiile de anduran [65] i de for
[66] atleii consum acelai numr de calorii numai din hidrai de carbon sau din surse complexe ce conin
hidrai de carbon, proteine i grsimi.
Includerea proteinelor n masa pe care atleii o iau dup competiie poate ajuta la repararea proteinelor
musculare [67].
Datorit oboselii i temperaturii crescute a corpului (care scade apetitul) este dificil ca atleii s mnnce
imediat dup exerciiu. Consumul de buturi pentru sportivi cu coninut de hidrai de carbon ct i de proteine (5
9 g de proteine la 100 g hidrai de carbon) asigur att refacerea glicogenului muscular ct i rehidratarea.
Proteinele
Trebuie s asigure 1215% din necesarul caloric zilnic al atleilor.
Exist numeroase studii care au ncercat s stabileasc necesarul optim de proteine pentru atlei, precum i
tipul de aminoacizi ideal de consumat pentru a crete performana n sport.
79

Mecanismele prin care s-ar explica nevoile mai crescute de proteine la sportivi sunt: necesitatea reparrii
leziunilor fibrelor musculare ce pot aprea n exerciii intense, utilizarea unei cantiti de proteine ca substrat
energetic pentru muchiul n exerciiu; utilizarea unui surplus de proteine pentru creterea masei de esut
muscular [68, 69].
Trebuie precizat c n afar de rolul lor energetic i plastic proteinele joac un rol capital n fiecare reacie
chimic esenial a vieii (enzime, hormoni etc.).
Organismul nu poate stoca proteinele n exces i le va utiliza ca substrat energetic sau le va converti n grsime.
La nceperea unui program de exerciii fizice organismul are nevoie de mai multe proteine.
Cercetrile iniiale au artat o scdere a balanei azotate ca rspuns la iniierea unui program moderat de
exerciii fizice de anduran [70, 71]. Acest declin s-a corectat de la sine, fr modificri ale dietei, la dou
sptmni de la nceperea exerciiilor.
Balana azotat s-a pozitivat dup adaptarea la programul de exerciiu fizic.
Necesarul proteic al atleilor variaz mult n funcie de numrul caloriilor ingerate. La atleii care nu
consum suficiente calorii n diet organismul arde mai multe proteine.
Organismul va utiliza proteine n exces ca surs energetic i dac exerciiul fizic se desfoar de ctre
atlei cu depozite sczute de glicogen sau dup edine repetate de antrenament fr suplimentare de hidrai de
carbon.
Cnd exist suficient glicogen muscular, proteinele contribuie la poolul energetic n timpul exerciiului fizic n
proporie de 5%. n celelalte condiii contribuia proteinelor la producerea de energie poate crete la 10%.
Pentru atleii brbai ce practic sporturi de anduran studiile balanei azotate sugereaz un necesar de
proteine de 1,21,4 g/kg corp/zi [72, 73]. Exist mai puine informaii (studii) n ceea ce privete necesarul de
proteine pentru atletele femei, ce practic sporturi de anduran.
Cei ce practic sporturi de rezisten au necesiti mai mari de proteine dect atleii de anduran.
Atleii de rezisten obinuiesc s cread c dac vor s-i creasc masa muscular trebuie s consume foarte
multe calorii.
Cei ce practic body-building sunt recunoscui c mnnc kilograme de carne i pn la o duzin de
glbenuuri de ou zilnic.
Este bine cunoscut astzi c o diet cu proteine i grsimi n exces nu este echilibrat, i nici nu duce la
creterea masei de esut slab.
Necesarul de proteine la cei ce practic sporturi de rezisten are dou aspecte:
necesarul de proteine pentru meninerea masei de esut muscular (pentru meninerea echilibrului azotat);
necesarul de proteine pentru creterea masei de esut muscular (balan azotat pozitiv).
Oricum, necesarul de proteine pentru atleii care ncep un program de exerciii fizice de rezisten depinde de
intensitatea exerciiilor.
ntr-un studiu efectuat n anul 1988 de Tarnopolsky, pe un lot de brbai tineri ce ncep un program de bodybuilding, 6 zile pe sptmn, cte 1,5 ore pe zi necesarul de proteine a fost estimat la 1,5 g/kg corp/zi [74]. n
acest studiu nu s-a comunicat ns consumul caloric zilnic al atleilor.
ntr-un alt studiu Tarnopolsky [75] a artat c sinteza proteic n organism a fost crescut la atleii de for
care consumau 1,4 g proteine/kg corp/zi comparativ cu cei ce consumau numai 0,9 g proteine/kg corp/zi.
Se recomand ca atleii experimentai ce practic body-building i atleii de for s consume 1,61,7 g
proteine/kg corp/zi [69, 74, 76]. Din nou, nu exist suficiente date n ceea ce privete necesarul de proteine
pentru atletele (femei) ce practic sporturi de rezisten.
n general, necesarul proteic este asigurat de dieta atletilor, bogat n calorii, care ofer suficiente proteine
chiar i n condiiile unor cerine crescute [10].
Suplimentele alimentare de aminoacizi sub form de tablete sau pudre nu sunt necesare i trebuie descurajate.
S-a spus c administrarea de aminoacizi cu lanuri ramificate ar crete performana n sporturile de anduran
prin ntrzierea apariiei oboselii la nivelul sistemului nervos central [77]. S-a spus, de asemenea, c utilizarea
aminoacizilor cu lanuri ramificate ar putea duce la creterea performanei prin creterea utilizrii lor ca substrat
energetic [78].
Oricum, rezultatele studiilor sunt inconstante i deoarece sigurana i eficacitatea acestor mixturi nu a fost dovedit
ele nu sunt indicate [79, 90].
80

Administrarea unor cantiti crescute de proteine sau suplimente de aminoacizi poate duce la deshidratare,
creterea eliminrii de calciu prin urin, cretere n greutate i stress pentru rinichi i ficat [81].
Administrarea unui singur aminoacid sau n combinaie, de exemplu, arginin i lizin, poate interfera cu
absorbia altor aminoacizi eseniali [82].
Administrarea de suplimente de aminoacizi poate conduce la apariia unor deficiene n ali nutrieni care se
gsesc n mod obinuit n alimentele bogate n proteine (nutrieni ca: fier, niacin i tiamin).
Atleii i antrenorii trebuie avertizai c suplimentele de aminoacizi luate n doze mari nu au fost testate la
subiecii umani i nu exist studii de siguran.
Lipidele
Dei atingerea performanei nu este posibil fr depozite de glicogen muscular, lipidele reprezint i ele o
surs important de energie pentru muchiul n exerciiu. Lipidele ofer 9 kcal/1 g comparativ cu proteinele i
hidraii de carbon ce produc numai 4 kcal/1 g. Lipidele ofer acizii grai eseniali necesari pentru sinteza
membranelor celulare, hormoni, piele i reprezint forma de transport a vitaminelor liposolubile. Lipidele
reprezint combustibilul major pentru exerciiile de intensitate uoar i moderat. Dei grsimile reprezint o
surs energetic important pentru activitatea muscular, n exerciiile aerobe de lung durat i ndeplinesc
multe funcii importante n organism, cantitatea de lipide nu trebuie s depeasc 2530% din totalul de calorii
ingerate zilnic de un atlet.
Dietele cu coninut mai mare n lipide sunt asociate cu bolile cardiovasculare, obezitate, diabet, unele forme de
cancer etc.
Dietele cu restricie sever de lipide (<15% din totalul caloric), pot duce la limitarea performanei n sport,
prin mpiedicarea stocrii de trigliceride intramusculare, care ofer o surs semnificativ de energie pentru
exerciiu [83].

Vitamine i minerale - Fierul

ndeplinete funcii vitale n organism. El este un component major al hemoglobinei, mioglobinei i al
enzimelor (citocromi) implicate n producerea de energie (ATP).
Depleia de fier (depozite sczute de fier) n ficat, splin, matrice osoas este una din cele mai frecvente
deficiene observate la atlei, mai ales la femei.
De aceea, n 1993 American Dietetic Association and Canadian Dietetic Association a recomandat screening-ul
pentru deficienele de fier prin dozarea nivelelor feritinei serice.
La risc crescut pentru depozite sczute de fier se afl: atleii brbai, tineri, cu cretere accelerat; atletele
cu pierderi mari menstruale; alergtorii de distan care au pierderi crescute de fier pe cale gastrointestinal;
atletele cu diete cu restricie caloric mare; atleii vegetarieni care consum alimente ce conin fier cu
biodisponibilitate sczut; atleii ce se antreneaz n medii cu temperaturi crescute cu pierderi mari de fier prin
transpiraia abundent.
Iniial apare scderea depozitelor de fier (nivele sczute ale feritinei serice), apoi scderea transportului de fier
(nivele sczute ale concentraiei serice de fier) i n final anemia feripriv (concentraii sczute ale hemoglobinei
serice i ale hematocritului).
Dei depozite mai mici de fier s-au constatat la atlete (femei), incidena anemiei feriprive la atlete (femei) este
similar (911%) cu cea ntlnit n populaia general de femei, n populaia american [84, 85].
La iniierea unui program de antrenamente, la unii atlei pot s apar scderi tranzitorii ale nivelelor
feritinei i hemoglobinei. Aceast scdere este rezultatul creterii volumului plasmatic, ce duce la hemodiluie,
i pare a nu avea efecte negative asupra performanei [84].
Unii atlei, n special alergtorii de curs lung, pot prezenta sngerri gastrointestinale. La acetia pierderea de
fier poate fi detectat prin dozarea hemoglobinei n scaun. Procentul alergtorilor care au prezentat sngerare
gastrointestinal variaz ntre 8 i 80% [86].
Concentraia fierului n transpiraie n timpul exerciiului variaz ntre
0,13 0,42 mg/l.
81

S-a constatat c n mediile calde (35C) concentraia fierului n transpiraie a fost mai mic dect n medii neutre
termic (25C) [87]. Deoarece procesul de transpiraie este mai intens n medii calde, aceiai cantitate de fier s-a
pierdut prin transpiraie n ambele medii.
Concentraia fierului n transpiraie scade pe msur ce exerciiul continu, scznd semnificativ dup 3060
minute de exerciiu.
La atleii care se antreneaz mai puin de 4 ore/sptmn, deficiena de fier nu este frecvent ntlnit.
ns la atleii care se antreneaz peste 6 ore/sptmn, pot s apar deficiene de fier chiar i anemia feripriv.
Atleii utilizeaz depozitele de fier mai repede dect persoanele sedentare i innd cont de efectele
neurologice ale anemiei la copiii i adolescenii care fac sport de performan este foarte important o ingestie
adecvat de fier prin diet [88].
Recomandrile pentru ingestia de fier variaz ntre 1015 mg/zi, cantitate ce poate fi asigurat din hran.
n cazul n care exist deficite mari de fier se poate recurge la suplimentarea de Fe+vitamina C (pentru
creterea absorbiei fierului).
Calciul
Osteoporoza este o problem major de sntate, mai ales la femei. Dei boala a fost privit ca o problem a
vrstelor naintate, ea poate fi ntlnit i la femeile tinere.
Antrenamentele excesive, mai mult de 7 ore/sptmn pot cauza un declin hormonal la atletele tinere, ce duce
la amenoree. Acest declin hormonal poate compromite formarea osului ducnd la o osteoporoz precoce i
ireversibil [89].
Cercetri recente arat c i atleii (brbai), de orice vrst, care practic sporturi de anduran pot prezenta
deficite de testosteron, care pot de asemenea cauza osteoporoz [90].
De aceea, la atlei trebuie monitorizate nivelele ingestiei de calciu. Produsele lactate pot oferi cantitile
necesare de calciu. Atleii care i-au exclus din diet produsele lactate pot necesita suplimentare de calciu.
Recomandrile dietetice pentru ingestia de calciu sunt de 1000 1500 mg/zi.
Vitamina D este necesar pentru absorbia adecvat a calciului, reglarea nivelelor serice de Ca i formarea
masei osoase.
La atleii cu nivele sczute de vitamina D se pot administra 5 mg/zi sau 200 UI vitamina D.
Vitaminele din grupul B
Rolul vitaminelor din grupul B este legat de exerciiul fizic prin dou funcii majore pe care acestea le
ndeplinesc n organism.
Tiamina, riboflavina, vitamina B6, niacina, acidul pantotenic i biotina sunt implicate n mecanismele de
producere a energiei (ca i coenzime) [7, 92 94] n timp ce folatul i vitamina B12 particip la formarea celulelor
roii, sinteza proteinelor i refacerea esuturilor [95].
Datele rezultate din studiile efectuate sunt insuficiente pentru a face recomandri diferite pentru vitaminele din
grupul B la atlei, comparativ cu populaia general.
Totui, datele existente sugereaz c exerciiul fizic poate crete uor nevoia de vitamine din grupul B, posibil
de dou ori fa de recomandrile recente [94].
Aceste nevoi crescute pot fi ns asigurate prin hran.
O deficien de vitamina B12, poate aprea dup civa ani la atleii vgetarieni. La acetia o suplimentare a
vitaminei B12 ar putea fi benefic. Metabolismul vitaminei B12 poate fi, de asemenea, alterat la cei ce particip la
maraton [96].
Pentru unii atlei (wrestling, gimnastic, canotori) care consum diete mai srace n calorii pentru perioade mai
lungi de timp, ar putea fi necesar suplimentarea cu vitamine din grupul B pentru a atinge recomandrile RDA
[97].
Antioxidanii vitaminele A, C i E, betacarotenul i seleniul joac un rol important n protecia membranelor
celulare de stresul oxidativ.
Deoarece exerciiul fizic poate crete consumul de oxigen de 1015 ori, s-a nscut ipoteza c exerciiul
fizic cronic produce un stres oxidativ constant [98].
82

Dei exist unele dovezi c exerciiul acut poate crete nivelele peroxidrii lipidelor [99], exerciiul
efectuat n mod regulat se nsoete de creterea sistemului antioxidant i reducerea peroxidrii lipidelor [100].
Atleii bine antrenai par a avea mai dezvoltat sistemul antioxidant endogen dect persoanele sedentare [101].
Atleii care urmeaz o diet srac n grsimi, cei ce-i restrng ingestia caloric sau cei ce consum fructe i
legume n cantiti limitate prezint riscul de a nu-i asigura necesarul de antioxidani prin diet.
CAPITOLUL 9
ALIMENTAIA N DIABETUL ZAHARAT
Diabetul zaharat (DZ) este un sindrom complex i heterogen, indus de tulburarea genetic sau ctigat a secreiei de
insulin i/sau rezisten la aciunea ei periferic, caracterizat prin perturbarea metabolismului glucidic i antrenarea
unor perturbri secundare ale celorlalte metabolisme: lipidic, proteic, hidroelectrolitic, vitaminic.
Aceste perturbri duc n timp la lezarea, disfuncia i insuficiena mai multor organe, afectnd calitatea vieii i
sperana de sntate i de via. Majoritatea perturbrilor metabolice i a complicaiilor lor pot fi prevenite,
printr-un bun management al DZ.
9.2. CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARAT
n 1997, un grup de experi ADA (American Diabetes Association) a publicat o nou propunere de clasificare i
diagnostic a DZ, care a fost adoptat de OMS.
Clasificarea etiologic a diabetului zaharat (ADA/OMS)
I. DZ tip 1 se definete prin procese distructive -celulare care duc la DZ, n care insulina exogen se impune
pentru a preveni dezvoltarea cetoacidozei, comei, morii.
Se caracterizeaz prin deficit absolut de insulin.
A. DZ tip 1 autoimun este cunoscut n clasificrile anterioare ca IDDM, DZ tip I, DZ cu debut de tip juvenil,
apare datorit unei distrucii -celulare mediate imun. Rata distruciei este variabil, fiind rapid la unii
indivizi i lent la alii. Forma rapid progresiv este caracteristic copiilor, dar poate s apar i la aduli. Forma
lent progresiv apare n general la aduli i se numete LADA (Latent Autoimune Diabetes in Adults) sau DZ
tip 1,5.
B. DZ tip 1 idiopatic. La aceti pacieni cu insulinopenie permanent i predispoziie la cetoacidoz, nu se
cunoate cauza diabetului zaharat i nu exist dovezile autoimunitii. Apare de obicei la indivizii de origine
african i asiatic.
II. DZ tip 2 (de la predominana insulinorezistenei cu deficit relativ de insulin, pn la predominana deficitului
insulinosecretor cu/sau fr insulinorezisten).
III. Alte tipuri de diabet zaharat
A. Defecte genetice ale funciei celulelor
Defecte genetice n aciunea insulinei
B. Boli ale pancreasului exocrin
C. Endocrinopatii
D. Diabet indus de droguri sau substane chimice
E. Infecii
G. Forme neobinuite de diabet mediat imun

83

Alte sindroame genetice

IV. Diabet zaharat gestaional.
9.3. DIAGNOSTICUL DIABETULUI ZAHARAT
Simptomatologie i semne clinice
poliuriediurez peste 2 000 ml/zi, putnd depi 6 000 ml/zi;
polidipsiesete intens, bolnavii inger 46 litri de lichide pe zi;
polifagiefoame imperioas; cnd se instaleaz acidoza apar: inapeten, greuri, vrsturi;
scdere ponderal marcat zeci de kg n timp scurt;
alte simptome i semne: astenie marcat, tulburri ale acuitii vizuale, crampe musculare, tegumente i
mucoase uscate, pliu cutanat persistent.
Aceste acuze apar evident la debutul DZ tip 1, dar pot fi estompate sau absente n DZ tip 2, care adeseori se
depisteaz cu ocazia unei examinri de rutin, a unei intervenii chirurgicale sau cu ocazia apariiei unei
complicaii acute sau cronice.
Date de laborator
Comitetul Internaional de Experi, convocat de ADA a elaborat n 1997 urmtoarele criterii de diagnostic ale
DZ:
1.
Simptome de diabet+glicemie plasmatic ocazional 200 mg/dl
(11,1 mmol/l). Termenul de
ocazional este definit ca orice moment al zilei fr legtur cu timpul scurs de la ultima mas.
Simptomatologia
clasic a DZ este reprezentat de: poliurie, polidipsie, scdere ponderal neexplicat.
2.
Glicemie plasmatic jeun 126 mg/dl (7,0 mmol/l). jeun este definit
ca lipsa ingestiei de alimente n ultimele 8 ore.
3.
Glicemie la 2 ore n timpul hiperglicemiei provocate 200 mg/dl. Testul se
efectueaz dup criteriile OMS cu 75 g de glucoz dizolvate n ap.
n absena unei decompensri metabolice acute, aceste criterii trebuie s fie confirmate prin repetarea unuia din
cele trei teste.
Comitetul stabilete limita superioar a glicemiilor normale la 110 mg/dl i definete glicemiile de peste 110
mg/dl i <126 mg/dl cu un termen nou alterarea glicemiei jeun. Glicemiile plasmatice 126 mg/dl
definesc diabetul zaharat n noua clasificare. Cnd cifrele glicemiei nu sunt concludente este necesar
efectuarea testului de toleran oral la glucoz (TTGO), cu 75g glucoz la adult i 1,75 g/kg corp/zi la copil
(pn la maxim 75 g).
9.4. COMPLICAIILE DIABETULUI ZAHARAT
Dup descoperirea insulinei de ctre Paulescu, n 1921, prin creterea duratei de via a pacienilor cu DZ,
profilul complicaiilor DZ s-a modificat, cu scderea incidenei complicaiilor acute i creterea frecvenei
complicaiilor cronice. Complicaiile DZ apar n general la pacienii neglijeni, cu dezechilibru metabolic
prelungit, dar pot s apar i la cei cu DZ bine echilibrat n timp, corelat cu factori genetici, imunologici etc.
Iat o sistematizare a complicaiilor DZ:
Complicaii metabolice acute:
Hipoglicemia i coma hipoglicemic;
Cetoacidoza diabetic;
84

 Hiperosmolaritatea i coma hiperosmolar;

Acidoza lactic.
Complicaii cronice degenerative:
Microangiopatia diabetic:
nefropatia diabetic;
retinopatia diabetic.
Macroangiopatia diabetic:
atingerea coronarelor, cu apariia cardiopatiei ischemice cronice;
atingerea vaselor cerebrale, cu apariia accidentelor vasculare cerebrale;
atingerea vaselor periferice, cu apariia arteriopatiei obliterante.
Neuropatia diabetic
Cataracta
Paradontopatia
Complicaii infecioase specifice i nespecifice:
infecii respiratorii frecvente nespecifice sau tuberculoz pulmonar;
pielonefrite acute, cronice, cistite etc.;
vaginite candidozice, bartolinite;
infecii cutaneo-mucoase;
gingivite etc.
Alte complicaii:
ciroza hepatic;
litiaza biliar;
leziuni cutaneo-mucoase.

9.5. TRATAMENTUL DIABETULUI ZAHARAT

Tratamentul DZ urmrete meninerea unui echilibru metabolic ct mai apropiat de normal, care s previn
apariia complicaiilor acute sau cronice. n DZ tip 2 se impun alte cteva msuri de protecie cardiovascular,
tiind c 7585% dintre aceti pacieni sfresc prin afeciuni cardiovasculare.
regim alimentar;
exerciiu fizic;
tratament medicamentos.
9.6. REGIMUL ALIMENTAR N DIABETUL ZAHARAT
Principiile i recomandrile nutriiei n DZ i complicaiile lui s-au stabilit pe baza evidenelor tiinifice,
iar cnd evidenele nu au existat, pe baza experienei clinice i consensului experilor [1, 2, 3, 4]. Principiile i
recomandrile nutriionale se mpart astfel n patru categorii, funcie de evidenele existente: evidene puternic
susinute, evidene cu suport mai slab, evidene limitate i recomandri bazate pe consensul experilor. Terapia
medical nutriional (TMN) este termenul preferat actual, care ar trebui s nlocuiasc ali termeni, cum ar fi:
diet, terapie dietetic sau management dietetic. Terapia medical nutriional face parte integral din
managementul diabetului [10,11] i educaia pentru autongrijire a pacientului diabetic. Rezultatele din the
Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) i the U.K. Prospective Diabetes Study (UKPDS) au
demonstrat fr dubii importana controlului metabolic n prevenirea complicaiilor DZ, precum i rolul
important pe care l joac terapia medical nutriional, nu numai n controlul glicemic, dar i n controlul
dislipidemiei i al HTAfactori majori pentru boala cardiovascular [1317].
85

Obiectivele TMN n DZ sunt:

asigurarea unei creteri i dezvoltri normale;
meninerea n limite normale a greutii sau normalizarea acesteia la persoanele cu exces ponderal sau
cu denutriie;
asigurarea unei glicemii ct mai apropiate de normal, dar n condiii de securitate, pentru a reduce sau
ntrzia apariia complicaiilor cronice;
evitarea hipoglicemiilor;
normalizarea spectrului lipidic, pentru a reduce prevalena bolilor macrovasculare;
meninerea valorilor tensionale n limite normale, pentru a reduce apariia bolilor vasculare;
adaptarea dietei la bolile asociate, dndu-se prioritate patologiei celei mai severe, care dicteaz
prognosticul la un moment dat;
ntrzierea apariiei sau evitarea apariiei complicaiilor cronice ireversibile ale diabetului zaharat;
asigurarea unei stri de nutriie corespunztoare pentru femeia gravid, ft, ct i pe parcursul ntregii
perioade de lactaie;
creterea calitii vieii pacienilor diabetici, prin respectarea obiceiurilor alimentare ale acestora;
Principii ale regimului alimentar n DZ
TMN este obligatoriu n DZ. El este adaptat fiecrui bolnav, n raport cu tipul DZ, terapie, greutatea actual,
greutatea ideal, vrsta, sexul, efortul fizic depus, complicaiile DZ i bolile asociate. Tratamentul DZ este
nceput totdeauna cu regim alimentar, exerciiu fizic (funcie de patologia asociat) att n DZ tip 1 ct i n DZ
tip 2. n DZ tip 1 se ncepe tratamentul cu insulin nc din momentul diagnosticrii, dar n DZ tip 2 dieta poate
reprezenta, alturi de execiiul fizic singura form de tratament, pentru muli bolnavi, adeseori pentru ani de
zile. Dac dup 1,53 luni de zile glicemiile n DZ tip 2 nu se normalizeaz, abia atunci se introduce tratamentul
medicamentos, dar dieta se menine tot restul vieii, adaptnd-o de la etap la etap, funcie de complicaiile
cronice i bolile aprute pe parcurs, greutate, progresele tiinifice, dieta nefiind stabilit odat pentru totdeauna.
TMN s-a schimbat de la o etap la alta, actual fiind apropiat de regimul alimentar al indivizilor nediabetici n
ceea ce privete procentul principiilor nutritive. nainte de descoperirea insulinei se impunea o restricie sever
glucidelor, neexistnd nici o modalitate terapeutic de reducere a glicemiei. Era astfel de ateptat s apar
complicaii cardiovasculare precoce, datorit perturbrilor metabolice secundare. Odat cu apariia analogilor de
insulin s-a ncercat cealalt extrem, liberalizarea regimului alimentar. Timpul a demonstrat ns c este necesar
pruden n dieta pacienilor diabetici.
Asigurarea tuturor principiilor nutritive, n cantiti ct mai apropiate de cele ale omului sntos, pornind de la
premiza c indivul diabetic este o persoan condiionat sntoas. Astfel, glucidele vor reprezenta 5060% din
raia caloric (sunt autori care recomand ca glucidele+lipidele mononesaturate s nu depeasc 6070% din
raia caloric recomandri din 1994). Se prefer glucidele complexe, care se diger i se absorb mai lent,
evitnd astfel creteri brutale ale glicemiei. Zahrul este formal contraindicat, dar majoritatea statelor l accept
n alimentaie, cu condiia de a nu depi 57% din raia caloric i a fi administrat mai ales dup prnzuri
complexe, cu coninut crescut n fibre alimentare; cnd ne referim la HC ar fi bine s folosim urmtorii termeni:
zaharuri (substane zaharoase, ce conin
12 molecule), amidon i fibre alimentare. Ar trebui abandonai termeni, precum zaharuri simple, HC complexi
i HC rapizi, termeni care nu sunt bine definii.
Rspunsul glicemic dup o mas este influenat de o serie de factori alimentari, cum ar fi: cantitatea de HC
[21], tipul de zaharuri (glucoz, fructoz, sucroz, lactoz) [22], natura amidonului (amiloz, amilopectin,
amidon rezistent) [23], gtirea i procesarea alimentelor (gradul de gelatinizare al amidonului, mrimea
particulelor, forma celular) [24], i structura hranei [25], ca i de alte componente din alimentaie (lipidele,
combinaii ntre amidon+proteine sau amidon+lipide, sau fitai, taninuri, lectine), care ntrzie absorbia [26].
De asemenea, glicemia jeun i preprandial [27, 28, 29, 30], ca i severitatea intoleranei la glucoz [31] sunt
ali factori care afecteaz rspunsul glicemic la alimentaie.
86

 Indexul glicemic: dei marea majoritate a studiilor clinice nu aduc argumente clare n favoarea HC cu index
glicemic sczut, n ceea ce privete valoarea glicemiilor, a HbA1c, a fructozaminei, a insulinemiei sau profilului
lipidic, att n DZ tip 1 ct i tip 2, este totui prudent, mai ales n DZ tip 2 s se dea o atenie mai mare HC cu
index glicemic sczut [39, 40, 41, 42, 43, 44, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57]. Ca i concluzie ns se desprinde faptul c
totalul HC consumai ntr-o zi este mai important dect sursa sau tipul acestora.
C. Ionescu-Trgovite (figura 9.1), n urma administrrii a 25 de grame de HC de provenien diferit, constat
creteri diferite ale valorilor glicemice, semnificative statistic n marea lor majoritate [118].
n hipoglicemie se prefer administrarea oral de glucoz: 10 g de glucoz administrate oral duc la creterea
glicemiei cu aproximativ 40 mg n 30 min, iar 20 g de glucoz administrate oral pot crete glicemia cu
aproximativ 60 mg/dl dup 45 de minute [113] (tabelul 9.1).
20

glicemia (mmol/l)

15

10

Figura 9.1. Suma creterii glicemiei la 15, 30, 60, 90 i 120 min peste valoarea iniial dup ingestia a 25 g HC
de provenien diferit. Statistic: glucoz > fructoz (p < 0,02); glucoz > lactoz, mr, cartof, pine, orez,
miere i morcovi (p < 0,01); fructoz > cartof, pine, orez, miere i morcov (p < 0,01); fructozlactoz NS:
lactoz > mr (p < 0,05), cartof (p < 0,02), pine, orez, miere, morcov (p < 0,01); mere > orez (p < 0,05); miere
(p < 0,02); morcovi (p < 0,01); merecartofi i mierepine NS; cartofimiere (p < 0,02), morcovi (p < 0,01);
cartofipine i cartofiorez NS; pine > morcovi (p < 0,01); pineorez i pinemiere NS; orez > morcovi
(p < 0,01); orezmiere NS;
miere > morcovi (p < 0,01) [cu avizul dr. C. Ionescu-Trgovite].
Tabelul 9.1 Clasificarea HC i terminologie
Semnalizarea

Clasificarea HC majori din diet,

bazat pe gradul de polimerizare
i subgrupuri
ZAHARURI (12 molecule)
Monozaharide
Dizaharide
Polioli (ndulcitori alcoolici)
OLIGOZAHARIDE
(39 molecule)
Maltooligozaharide
Alte oligozaharide

Componente

pe etichet
n SUA a HC

Glucoz, fructoz, galactoz

Sucroz (zaharoz), Lactoz
Sorbitol, manitol, xylitol, isomal,
malitol, lactitol, hidrolizate de
amidon hidrogenat

Zaharuri
Zaharuri
ndulcitori
alcoolici

Maltodextrine
Rafinoz, Stachioz, Fructooligozaharide

Ali HC
Ali HC

87

POLIZAHARIDE (>9 molecule)

Amidon
Fibre (polizaharide
nonamidonice)

Amiloz, amilopectin, amidonuri

modificate
Celuloz, hemiceluloz, pectine,
hidrocoloizi

Ali HC
Fibre
alimentare

Aceast terminologie este preluat de la Organizaia Mondial a Sntii, de la Food and Agriculture
Organization of the United Nations (Roma, 1998).
Lipidele vor atinge 2030% din raia caloric, funcie de valorile colesterolului seric. Se vor restrnge lipidele
saturate la maxim 10% din raia caloric; colesterolul va fi limitat la maxim 300 mg/zi, cu scderea lui n trepte,
la 200 mg/zi, apoi 100 mg/zi, n cazul n care colesterolemia se menine crescut [17, 18, 212, 213, 214]. ADA
[10, 85] i the National Cholesterol Education Programs Adult Treatment Panel III [18] au recomandat un
colesterol LDL int n diabet <100 mg/dl. Pentru a scdea LDL colesterolul plasmatic grsimile saturate pot fi
reduse, dac se dorete i scderea n greutate, sau pot fi nlocuite cu grsimi mononesaturate, dac scderea n
greutate nu este o alt int terapeutic. Grsimile polinesaturate vor asigura 10% din raia caloric, cu accent
important pe acizii grai 3 (acidul eicosapentaenoic, docosahexaenoic). Ei se gsesc n grsimea din pete, n
uleiuri vegetale, cum ar fi: smna de in i uleiul din smn de in, uleiul de canola i n nuci. Acizii grai 3
au aciune antiaterogen demonstrat, scad trigliceridele [86], au efecte benefice asupra agregrii plachetare i
trombogenicitii [87]. Creterea ingestiei de acizi grai 3 pare s fie foarte benefic pentru subiecii cu diabet [88,
89, 90]. Aceti acizi nu cresc glicemia, dar va fi monitorizat i LDL colesterolul, care ar putea crete [89, 90, 91, 92,
93]. Acizii grai nesaturai, forma trans, se obin din uleiurile vegetale, prin hidrogenare, cnd acestea sunt procesate
pentru a se forma margarina. Se gsesc deci n margarine, n alimentele preparate sau prjite cu uleiuri vegetale
hidrogenate. Grsimile trans se mai gsesc natural n unele crnuri i produse lactate. Ingestia medie a acizilor grai
trans n SUA este de 2,6% din totalul caloric i de 7,4% din totalul grsimilor ingerate [94]. Acizii grai trans au
aciune de cretere a LDL colesterolului, asemenea grsimilor saturate. Ei au i aciune de scdere a HDL
colesterolului [95, 96, 97].
Stanoli (steroli). Stanolii se gsesc n cantiti foarte mici n plante, cum ar fi grul, porumbul, soia i n alte
vegetale sau uleiuri din plante. Ei se formeaz din fitosterolii aflai n plante. Se deosebesc de sterolii din
plante prin aceea c structura lor inelar este saturat. Stanolii din plante sunt esterificai cu ali acizi grai din
uleiurile vegetale pentru a le crete liposolubilitatea i a-i face mai uor de folosit ca ingrediente n alimente.
Sterolii din plante i esterii de stanol blocheaz absorbia intestinal a colesterolului din alimentaie i a celui
biliar, prin competiie cu colesterolul la intrarea n miceliile mixte, care se formeaz n timpul digestiei [98].
O cantitate de 2 g/zi de stanoli/steroli scade colesterolul total cu peste 10% i LDL colesterolul cu peste 14%
[98, 99, 100, 101, 102] (tabelul 9.2).
Tabelul 9.2Acizii grai din diet i sursele lor
Acid gras
Notarea
(nume comun)
chimic
AG polinesaturai
Acid linoleic
18:2, 6
Acid linolenic
18:3, 3
Acid eicosapentaenoic
20:5, 3
Acid docosahexaenoic
22:6, 3
AG mononesaturai
Acid oleic

Acid elaidic

Surse
Uleiuri vegetale, nuci, semine
Ulei de in, de canola, de soia, nuci
Pete, ulei de pete, plankton
Pete, ulei de pete, plankton, alge
oceanice

18:1, 9 Ulei de msline, soia, floarea

(forma cis) soarelui, canola, alune americane,
unt de alune americane, migdale,
anacard, avocado.
18:1, 9 Margarine solide, dressing la
88

(forma
trans)
AG saturai
Acid butiric
Acid caproic
Acid caprilic
Acid capric
Acid lauric

4:0
6:0
8:0
10:0
12:0

Acid miristic
Acid palmitic
Acid stearic
Acid arachidic
Acid behenic

14:0
16:0
18:0
20:0
22:0

salate
Unt
Unt
Ulei de nuc de cocos
Ulei de nuc de cocos
Uei de nuc de cocos, ulei de
palmier
Unt, ulei de nuc de cocos
Ulei de palmier, grsimi animale
Unt de cacao, grsimi animale
Ulei de arahide
Ulei de arahide

Proteinele vor acoperi la pacienii fr nefropatie diabetic 1520% din raia lor caloric [71, 72]. La pacienii
cu DZ exist o cretere a turnover-ului proteinelor, care scade numai dup echilibrarea metabolic cu medicaie
oral sau cu insulin [73, 74, 75, 76]. Pacienii cu DZ tip 2 obez i regim alimentar hipocaloric necesit o
suplimentare a proteinelor, cu creterea acestora spre 1 g/kg corp/zi (nu mai mult dect normal), putndu-se
atinge 100 g de proteine/zi [19, 77, 78]. Deficiena de insulin duce la creterea catabolismului proteic, oxidarea
aminoacizilor eseniali, i gluconeogenez [77, 78, 79, 80, 81]. ntruct cei mai muli aduli consum cu 50%
proteine mai multe dect necesarul, persoanele cu DZ par s fie protejate mpotriva malnutriiei proteice. Dei
numeroase studii au demonstrat o corelaie a consumului crescut de proteine cu creterea frecvenei nefropatiei
diabetice, nu sunt date suficient de concludente care s demonstreze acest lucru [82, 83, 84]. Din pruden, ns,
se va evita ingestia de proteine >20% din raia caloric. Exist evidene c proteinele nu ncetinesc absorbia
HC, c proteinele consumate cu HC nu cresc glicemia mai trziu dect o cresc HC singuri, i deci proteinele nu
previn debutul tardiv al hipoglicemiei.

Micronutrientele i diabetul
Necesarul de micronutriente pentru copii, adolesceni, aduli, femei n timpul sarcinii i lactaiei, care au DZ, este
acelai cu al indivizilor fr diabet [103, 104, 105]. Totui, cnd DZ este dezechilibrat timp ndelungat apar
deficiene n micronutriente [106, 107], care vor fi suplimentate (tabelul 9.3).
Tabelul 9.3Necesarul selectat n vitamine
Vitamine
Vitamina A

Vitamina B6
Vitamina B12
Acid folic
Niacin

Necesar zilnic
700 g/zi
femei
900 g/zi
brbai
1,3 mg/zi
2,4 mg/zi
400 g/zi
14 mg/zifemei
16 mg/zi

Cantitatea
maxim
tolerat
3000 g/zi

100 mg/zi
Date
insuficiente
1000 g/zi
35 mg/zi
89

Efecte adverse la
depirea ingestiei

Neuropatie senzitiv

flush

Riboflavina
Tiamina
Vitamina C

brbai
1,1 mg/zifemei
1,3 mg/zi
brbai
1,1 mg/zifemei
1,3 mg/zi
brbai
75 mg/zifemei
90 mg/zibrbai

Date
insuficiente
Date
insuficiente
2000 mg/zi

Diaree i alte
perturbri intestinale

Fibrele alimentare sunt substane de balast, neabsorbabile, provenite din: fructe, legume, cereale, fasole,
mazre uscat etc. Ele au rolul de a mri bolul fecal, normaliznd astfel scaunul, scad glicemia, colesterolemia,
insulinemia, incidena cancerului de colon, n cantitate de 2030 g/zi. O cantitate mare de fibre alimentare crete
incidena cancerului gastric, scade absorbia intestinal de calciu, zinc, magneziu, fosfor.
Asigurarea sincronismului ntre tipul i doza de medicamente antidiabetice pe de o parte i numrul de mese,
precum i cantitatea i tipul de absobie al hidrailor de carbon, pe de alt parte, pentru a preveni att creterea
postprandial excesiv a glicemiei, ct i hipoglicemia. n DZ de tip 1 s-a demonstrat c totalul HC consumai/zi
influeneaz numai dozele de insulin preprandiale, neinfluennd ns doza de insulin bazal [35, 36, 37, 38].
Necesarul dozelor de insulin preprandial, la bolnavii tratai intensiv cu insulin, nu este modificat de indexul
glicemic al HC, fibre alimentare sau coninutul caloric al mesei. DCCT a demostrat c persoanele care i ajusteaz
dozele de insulin preprandial, n funcie de HC ingerai au o HbA1c cu 0,5% mai mic dect persoanele fr
autocontrol [15]. La pacienii cu DZ tip 2 nivelele glicemiei postprandiale i a rspunsului insulinic la amidon i la
sucroz au fost similare la aceiai cantitate de HC [33, 34, 45, 46, 47, 48, 49, 50]. De asemenea, efectele amidonului
i zahrului au fost similare asupra lipidelor plasmatice [47, 48, 49, 50]. Pacienii care i efectueaz doze fixe de
insulin zilnic trebuie s consume aceiai cantitate de HC n fiecare zi. Pentru un exerciiu fizic neplanificat este
nevoie de suplimentarea HC, n funcie de valoarea glicemiei nainte de exerciiu, experiena anterioar la acelai
grad de efort, i schema terapeutic [114]. Pentru un exerciiu de intensitate moderat, un adult de 70 kg necesit o
suplimentare de 10 g HC/ora de exerciiu [12, 14, 15, 17]. Pentru exerciiile planificate se prefer scderea dozelor
de insulin, pentru a preveni hipoglicemia [115].
Consumul de ap va fi dup senzaia de sete, fr restricii.
Se permit 12 cafele pe zi, slabe, ndulcite cu zaharin sau alt edulcorant.
Se recomand ceaiul de teci de fasole alb-uscate, frunze de dud alb, afin.
Se va limita consumul de alcool, ntruct acesta poate induce hipoglicemii (prin inhibarea gluconeogenezei),
poate masca hipoglicemia, poate da tulburri de comportament cu perturbarea tratamentului, poate duce la
cretere ponderal prin aportul caloric (n SUA 2,55% din aportul energetic provine din alcool), poate agrava
dislipidemia (hipertrigliceridemia), neuropatia i hepatopatia dismetabolic [108, 109]. Vor fi sftuite s nu
consume alcool femeile gravide, persoanele cu pancreatit, neuropatie avansat, hipertrigliceridemie sever. Se
recomand a nu se depi dou porii de alcool pentru brbai/zi i o porie pentru femei. Pentru a se evita
hipoglicemia, consumul de alcool se va asocia totdeauna cu alimente. O porie este reprezentat de: 360 ml de
bere, 150 ml de vin, 45 ml de buturi distilate, fiecare dintre ele coninnd aproximativ 15 g de alcool. Consumul
moderat de alcool crete HDL colesterolul i astfel se explic rolul lui cardioprotectiv n dozele menionate. La
femei exist o biodisponibilitate crescut a alcoolului, prin scderea activitii alcooldehidrogenazei gastrice
[110, 111, 112].
Cantitatea de sare va fi limitat la 6 g/zi, iar n caz de coexisten a HTA se vor permite sub 3 g de sare/zi.
Fumatul se va interzice cu desvrire.
ndulcitorii
Edulcorantele se mpart n edulcorante naturale (zaharoza, fructoza, sorbitolul, xilitolul) i sintetice
(zaharina, ciclamatul, aspartamul). Dup aportul caloric edulcoranii sunt calorigeni (zaharoza, fructoza,
sorbitolul, xilitolul, manitolul), elibernd 4 kcal/g i necalorigeni (zaharina, ciclamatul).
90

ndulcitorii nutritivi (calorigeni)

Zahrul: este dizaharidul cel mai obinuit ce se gsete n natur, descompunndu-se n glucoz i fructoz. Foarte
mult timp zahrul a fost contraindicat la pacienii cu DZ, datorit credinei c el se diger i se absoarbe mai rapid
dect alte zaharuri. Evidenele din studiile clinice ns, nu au demonstrat creteri mai mari ale glicemiei dect
cantiti izocalorice de amidon [32, 33, 47, 50, 58].
Fructoza este de 11,8 ori mai dulce dect zahrul, avnd ns aceeai putere calorigen. Doza zilnic variaz
ntre 3035 de g/zi, se va folosi numai la pacienii bine echilibrai metabolic, fr tendin la hipertrigliceridemie,
n caz contrar ea crescnd glicemia, Col LDL, Col total i trigliceridele [62, 63, 64, 65, 66], cci ficatul nu o mai
poate transforma n glicogen. Fructoza este un monozaharid, care se gsete n mierea de albine, fructe i un mare
numr de plante. Aproximativ 33% din fructoza ingerat provine din fructe, vegetale i alte surse naturale i
aproximativ 67% provine din adugarea de fructoz n alimente i buturi [59, 60]. Fructoza se absoarbe mai greu
dect glucoza i este transformat n glucoz la nivel hepatic, evitnd astfel creterile glicemice postprandiale [33,
50, 61, 62]. Se folosete la prepararea deserturilor, ndulcirea cafelei, a ceaiului.
ndulcitorii alcoolici (poliolii). ndulcitorii alcoolici sunt clasificai ca monozaharide hidrogenate (sorbitol,
manitol, xilitol), dizaharide hidrogenate (isomalt, maltitol, lactitol), i mixturi de mono-(sorbitol), di-(maltitol),
zaharide hidrogenate i oligozaharide (hidrolizate de amidon hidrogenat) [20]. Se gsesc n plante. Au
capacitate de ndulcire la jumtate fa de zahr. Se vor folosi tot la pacienii cu DZ echilibrat, n caz contrar
putnd da creteri importante ale glicemiei. Depirea unor doze de 4050 g/zi poate duce la apariia diareei.
Xilitolul are putere edulcorant de 11,8 mai mare dect zahrul. Se gsete n vegetale (conopid) i n
anumite fructe (cpuni, zmeur).
ndulcitori non nutritivi (necalorigeni):
Zaharina (1 tb conine 25 mg) este cel mai vechi edulcorant. Este de
300400 de ori mai dulce dect zahrul, fiind recomandat de OMS n doz de maxim 4 mg/kg corp/zi. O tablet de
zaharin este echivalent cu un cub de zahr. A fost nlturat de pe lista medicamentelor cancerigene de ctre FDA
[67].
Ciclamaii sunt sruri de sodiu sau de calciu ale acidului ciclamic. Sunt de 30 de ori mai dulci dect zahrul.
O tablet de Ciclamat de Na conine 100 mg. Doza maxim admis este de 2,5 mg/kg corp/zi (nlturai de pe
pia n 1970).
Aspartamul este un dipeptid format din doi aminoacizi, are o putere calorigen de 4 kcal/g. Este de 200 de ori
mai dulce dect zahrul, 1 tb conine 18 mg. Att aspartamul ct i zaharina nu se pot folosi la prepararea
produselor ce se prelucreaz termic, ntruct ii modific gustul i ii pierd puterea edulcorant. Doza maxim
admis de aspartam este de 50 mg/kg corp/zi, dei nu se depete n general doza de 23 mg/kg corp/zi [70].
Acesulfamul de potasiu, sucraloza nu influeneaz glicemia la pacienii cu DZ [68, 69].
Ali edulcorani aprobai de FDA: alitame, neotame.
9.7. ETAPELE ELABORRII REGIMULUI ALIMENTAR
Calculul greutii ideale (GI). Se prefer actual formula Societii de Asigurri Metropolitane din
New York, care ia n calcul vrsta, nlimea, sexul:
GI = 50 + 0,75 (T 150) + (V 20) / 4
unde:
T = talia n cm,
V = vrsta n ani.
Pentru femei se nmulete rezultatul cu 0,9.
Calculul necesarului caloric zilnic la aduli:
Repaus la pat: 25 cal/kgc/zi;
Sedentari: 2535 cal/kgc/zi funcionari, contabili, pensionari;
Munc fizic medie: 3540 cal/kgc/zi studeni, cadre didactice, tapieri, legtori, telefoniti,
telegrafiti, marochineri;
91

 Munc fizic grea: 4045 cal/kgc/zi tractoriti, morari, brutari, strungari, tmplari, estori;
Munc fizic foarte grea: 5060 cal/kgc/zi tietori de lemne, tietori de piatr, fierari betoniti,
mineri, furnaliti, oelari.
Acest tip de efort este interzis diabeticilor, ntruct ar exita permanent riscul dezechilibrului diabetului zaharat.
La aceeai vrst i efort fizic femeile consum cu 500700 cal/zi mai puin.
La gravida diabetic i n timpul alptrii sunt suficiente 18002400 cal/zi.
Necesarul caloric scade cu naintarea n vrst.

Pacienii obezi vor primi pn la normalizarea greutii, cu 5001000 cal/zi mai puin dect necesarul
calculat. Pacienii cu deficit ponderal vor primi regim alimentar hipercaloric.
mprirea caloriilor pe principii nutritive

Glucidele sau hidraii de carbon asigur 5060% din caloriile zilnice

(35 g/kgc/zi, fa de 48 g/kgc/zi la nediabetici) reprezentnd 120350 g HC/zi. Prin arderea unui gram de HC
se elibereaz 4 calorii.
Cantitatea de HC consumat zilnic va fi deci aproape normal, dar se vor prefera HC cu absorbie lent (pine,
finoase, cartofi etc).
Dup coninutul n HC alimentele se clasific astfel:
Alimente consumate fr restricie (necntrite): legumele i fructele cu coninut sub 5 g HC%;
b. Alimente consumate cntrite zilnic: pinea (50% HC); finoasele i cartofii fieri (20% HC), orezul,
griul (20% HC fierte); leguminoasele uscate (50% HC nefierte); fructele (10% HC); legumele cu
coninut peste 5% HC, laptele, caul, urda, brnza de vaci (4% HC);
c. Alimente interzise: zahrul, prjiturile cu zahr, bomboanele, ciocolata, rahatul, halvaua, siropurile,
biscuiii cu zahr i miere, fructele cu coninut peste 10% HC (strugurii, prunele, bananele), buturile
rcoritoare cu zahr.
Cnd exist posibilitatea automonitorizrii, se pot permite i aceste alimente, postprandial, cu eventual
suplimentare a terapiei.
a.

Lipidele. Vor asigura 2530% din raia caloric. Prin arderea unui gram de lipide se elibereaz 9
calorii. Consumul de colesterol nu trebuie s depeasc 300 mg/zi (tabelul 9.4).
Proteinele. Reprezint 1520% din raia caloric, sau 0,81,2 g/kgc/zi. Se vor evita regimurile hiperproteice
de altdat care grbeau instalarea complicaiilor renale. Prin arderea unei gram de proteine se elibereaz
4 calorii.
Tabelul 9.4 Coninutul n colesterol al alimentelor (mg/100g)
Colesterol (mg)

Aliment/100g
Creier de bovin
Glbenu de ou de gin
Glbenu (1 ou)
Creier de porc
Ficat de bovin
Ficat de porc
Rinichi de bovin
Brnzeturi
Carne gras
Smntn
Lapte de vac
Unt

2300
14802000
230
800
320
180
410
200
125
100
110
120280

92

Din totalul de proteine ingerate se recomand ca 50% s fie de origine animal (carne, brnz, albu, lapte),
restul de 50% fiind de origine vegetal (pine, cartofi, leguminoase, cereale).
La copii se vor asigura 1,31,5 g/kgc/zi, necesare creterii i dezvoltrii.
Sodiul (Na). ntruct DZ se asociaz frecvent cu hipertensiunea arterial (HTA) se recomand folosirea
a 36 g de clorur de Na pe zi. La apariia complicaiei renale sau a insuficienei cardiace, reducerea
Na va fi corespunztoare.
Vitaminele vor fi suplimentate numai n regimurile alimentare hipocalorice ale obezului.
Edulcorantele (nlocuitorii de zahr): fructoza, sorbitolul, xilitolul.
Efectuarea tabelului cu alimente astfel nct s se asigure toate principiile alimentare necesare, din anumite
grupe de alimente.
mprirea HC pe mese, funcie de tratament, pentru a evita att hipoglicemia, ct i hiperglicemia
postprandial.
Astfel, un pacient sub tratament cu insulin va mnca dimineaa i seara cte 20% din HC, la prnz 30% din
HC, iar la cele trei gustri cte 10% din HC. Un pacient sub tratament cu analogi de insulin poate s nu
necesite primele dou gustri. Un pacient sub tratament cu medicaie oral necesit 45 mese/zi, cu excepia
pacienilor sub tratament cu meglinide (Repaglinid, care necesit un numr de tablete variabil, funcie de
numrul de mese administrate).
ntocmirea meniului i gastrotehnia se realizeaz n funcie de preferinele alimentare ale pacientului.

9.8. REGIMUL ALIMENTAR

AL PACIENTULUI CU NEFROPATIE DIABETIC
Alterarea funciei renale n cadrul nefropatiei diabetice este cea mai frecvent cauz de deces la pacienii
cu DZ insulinodependent [3]. De modul n care este tratat aceast complicaie cronic depinde
prognosticul vital al bolnavului. Dieta deine un rol important n ncetinirea progresiei nefropatiei
diabetice, alturi de meninerea unui bun echilibru metabolic i de meninerea tensiunii arteriale la
valori sub 130/85 mmHg.
Aportul caloric: urmrete, n formele incipiente ale suferinei renale, asigurarea unei balane energetice echilibrate
care s mpiedice creterea catabolismului proteic endogen. La pacienii uremici, de cele mai multe ori subnutrii,
raia caloric se crete la 3035 kcal/kg corp, chiar dac activitatea fizic este restrns, pentru a se asigura o balan
caloric pozitiv (implicit scade catabolismul proteic endogen) [1].
Aportul proteic: trebuie s fie sub 20% din totalul caloric/24 h (1020%) [6].
S-a demonstrat c restricia de proteine reduce proteinuria, expansiunea mezangial i protejeaz funcia
glomerular [5]. Aportul proteic este limitat nc de la diagnosticarea DZ, etap n care exist deja hiperfiltrare
glomerular [4]. Reducerea aportului de proteine la 0,8 g/kg corp/zi, pe o durat de 3 sptmni, la pacieni
normoalbuminurici cu DZ tip 1 recent, a determinat o reducere cu aproximativ 20% a ratei de filtrare
glomerular (RFG) i a fraciei de filtrare (RFG/FPR), iar aceast reducere a fost mai important la pacienii
care prezentau hiperfiltrare [5]. Pacienii microalbuminurici, supui unei diete hipoproteice (<0,8 g proteine/kg
corp/zi) timp de trei sptmni au prezentat o scdere semnificativ a ratei de eliminare urinar a albuminei
(REA) i a clearance-ului fracional al albuminei, modificri independente de nivelurile glicemiei sau ale TA
[4].
Dieta hipoproteic reduce riscul de progresie a nefropatiei diabetice cu 44% dup 12 luni, la pacienii cu DZ tip 1. La pacienii cu DZ
tip 2, dieta hipoproteic a determinat o scdere a proteinuriei cu aproximativ 15%, pe parcursul unui studiu cu durata de 12 luni
(aderena la diet a bolnavilor a fost relativ sczut) [5]. Dietele excesiv hipoproteice, cu coninut proteic mai mic de 0,6 g/kg corp/zi,
nu sunt recomandate deoarece predispun la apariia denutriiei [7]. Pacienii diabetici dializai, indiferent de metoda de dializ folosit,
prezint un risc crescut de denutriie caloric i n special proteic, de aceea n aceste cazuri consumul de proteine recomandat este de

93

1,21,5 g/kg corp/zi n cazul dializei peritoneale, i de 1,2 g/kg corp/zi n cazul bolnavilor hemodializai. 5070% din proteine sunt cu
valoare biologic mare (proteine animale ce conin cei 8 aminoacizi eseniali: fenilalanina, metionina, lizina, treonina, triptofanul,
valina, leucina, izoleucina). Aportul proteic al pacienilor dializai, n special al celor anurici, este limitat de necesitatea reducerii
aportului de fosfai sub 1,21,6 g/zi, aceast cantitate fiind coninut de regul ntr-o diet cu 1,2 g proteine/kg corp/zi [5] (tabelul
9.5). Tabelul 9.5 Coninutul proteic al unor alimente la 100 g

Aliment

Proteine (g %)

Carne
Peste
Brnza gras de vac
Brnza dietetic de vac
Brnza de burduf
Telemea de oaie
Telemea de vac
Brnza topit
Leguminoase (fasole, mazre,
linte boabe)
Pine
Ou de gin integral
Arahide
Nuci
Alune
Orez nefiert
Orez fiert
Lapte

1620
1520
13
18
27
18
19
7
2125
810
14
25,8
21
12
8
3
4

Aportul glucidic: Dieta va fi uor hiperglucidic (5565% din raia caloric/24 ore), fiind preferate glucidele
complexe n defavoarea celor simple. n cazul pacienilor aflai n program de dializ peritoneal (acetia absorb
aproximativ 30% din raia lor caloric din lichidul peritoneal, sub form de glucide simple) aportul glucidic va fi
sczut sub 50% din raia caloric, n special dac se asociaz i dislipidemia [5]. n stadiile avansate ale nefropatiei
diabetice, pentru a putea menine aportul caloric i a mpiedica catabolismul endogen, se admite recurgerea la
glucide simple fr coninut azotat asociat. Se prefer mierea de albine pentru ca absorbia glucidelor componente
este lent mpiedicnd astfel creterea rapid i marcat a glicemiei [3], i de asemenea pentru coninutul ei n
vitamine.
Aportul lipidic: Nu trebuie s depeasc 30% din valoarea raiei calorice pe 24 ore [7]. Se recomand, n special,
alimente ce conin acizi grai mononesaturai (ulei de msline, de arahide, de rapi) i grsimi polinesaturate
(uleiuri vegetale). n studiul EURODIAB al complicaiilor diabetului s-a observat ca rata excreiei de albumin la
pacienii cu DZ tip 1 descrete odat cu creterea aportului de acizi grai mononesaturati. nlocuirea n alimentaie a
acizilor grai saturai cu acizi grai mononesaturai poate contribui direct la ncetinirea progresiei nefropatiei
diabetice [7]. Scderea consumului de alimente ce conin grsimi saturate i colesterol, alturi de creterea aportului
de fibre, determina scderea colesterolului total i LDL colesterolului, scznd astfel i riscul cardiovascular al
bolnavilor.
Aportul de sodiu i de lichide: Avnd n vedere c HTA contribuie la progresia nefropatiei diabetice, se
recomand pacienilor cu microalbuminurie i valori ale TA peste 130/80 mmHg s-i restrng aportul de sare
(la mai puin de
6 g/zi) [7]. n cazul pacienilor dializai acest aport este diferit n funcie de statusul hidric, TA i eventuala existen
a unei funcii renale reziduale. Astfel, pacienii cu funcie renal rezidual consistent, cu diurez mai mare de 1
litru/24 ore, vor beneficia de o restricie moderat de lichide (2 litri/zi) ca i de sodiu (2,5 g/zi), aceast restricie
fiind susinut de doze mari de diuretic.
Pentru pacienii anurici este necesar o restricie sever de lichide (mai puin de 1 litru/zi) i de sodiu (mai
puin de 2 g/zi) [5]. n vederea obinerii unei diete corecte din acest punct de vedere pacientul este informat c
n afar de sodiul adugat odat cu sarea, alimentele mai conin sodiu n compoziia proprie, de care trebuie s
se in seama.
94

Aportul de potasiu: Potasiul are o mare importan pentru buna desfurare a proceselor metabolice i funcionale
ale organismului. Reducerea concentraiei acestui cation sub anumite limite devine periculoas, el fiind indispensabil
pentru buna funcionare celular, n special pentru structurile musculare, inclusiv cea miocardic. Creterea nivelului
potasiului n organism este, de asemenea, incompatibil cu o bun desfurare a fenomenului biologic. n primul
rnd vor suferi celulele musculare, mai ales cele miocardice, unde se vor semnala, n raport cu gravitatea i durata
diselectrolitemiei, tulburri de ritm i conducere, care pot merge pn la asistolie. Concentraia seric a potasiului
este o problem care trebuie cunoscut ndeaproape n cursul uremiei. Aportul de potasiu este limitat la pacienii cu
insuficien renal, aflai n hemodializ, la care nu trebuie s depeasc 22,5 g/zi. La aceti pacieni riscul de
hiperpotasemie este crescut, n special n condiiile unei scheme terapeutice cu IECA sau diuretice distale
antialdosteronice (de tip spironolacton). La pacienii cu dializ peritoneal hiperkaliemia este mai puin frecvent
deoarece lichidul de dializ nu conine potasiu [5] (tabelul 9.6).
Tabelul 9.6 Coninutul n potasiu al unor alimente
Aliment

K (mg % )

Fructe i zarzavaturi:
Caise

320

Banane

380

Portocale

200

Mere

120

Struguri

300

Cartofi

510

Conopid

420

Mazre verde

340

Morcov

220

Fasole verde

275

Varz alb

400

Produse animale:
Carne

250420

Lapte

160

Produse lactate

100200

Ou de gin integral

140

Cafeaua i buturile alcoolice fermentate din

fructe

Au coninut bogat n potasiu

Aportul de calciu i fosfat: Aportul recomandat de calciu la pacienii nonuremici este de 1 g/zi. La pacienii
dializai, datorit disponibilului sczut de vitamina D3 activ, necesarul de calciu este mai mare, n condiiile
n care dieta este srac n acest oligoelement datorit limitrii ingestiei de produse lactate (n cadrul dietei
hipoproteice). De aceea, pacienii dializai necesit frecvent suplimentarea dietei cu preparate de calciu i
vitamina D. Aportul de fosfat este sever limitat la pacienii hemodializai (sub 0,8 g/zi). Acest obiectiv este
greu de realizat, deoarece aportul de fosfor este strns legat de aportul de proteine (care este mare la pacienii
95

dializai), deci majoritatea pacienilor dializai necesit terapie cu medicamente ce inhib absorbia intestinal
a fosforului (hidroxid de aluminiu) (tabelul 9.7).
Tabelul 9.7
Coninutul n calciu i fosfor al unor alimente
Aliment

Ca (mg %)

Aliment

P (mg % )

Lapte de vac
integral

125

Cacao praf

619

Brnz de vac

164

Brnza de
burduf

642

Brnz de burduf

922

Pete

200300

Telemea de oaie

388

Carne

180250

Gulii

70

Fasole uscat

309

Alune

240

Lapte

99

Migdale

239

Mazre

303

Schweitzer

900

Schweitzer

750

Cacaval

750

Glbenu de ou

500

Brnz topit

1090

Icre de
manciuria

490

Glbenu gin

145

Migdale

465

Icre negre

137

Alune

460

Smochine

186

Ciocolat

445

Fasole boabe

180

Arahide

400

Ciocolat cu lapte

175

Mlai

190

Carne

1122

Icre

178

Fructe proaspete

883

Pine neagr

164

Pete

2040

Paste finoase

156

Nuci

89

Glbenu de ou

500

Aportul de vitamine: Pacienii cu insuficien renal sufer n general de carene vitaminice latente. Faptul se
datorete unor factori multipli ntre care citm: anorexia, restriciile proteice, restricii ale alimentelor care
conin potasiu i fosfor (duc indirect la reducerea raiei de vitamine). La pacienii hemodializai se adaug n
plus pierderi importante de vitamine, date fiind dimensiunile moleculare mici ale acestora fa de porozitatea
membranei. n IR, n general, se recomand administrarea suplimentar de preparate polivitaminice care s
cuprind: tiamina, riboflavina, niacina, acidul pantotenic, piridoxina i biotina. n cursul tratamentului, prin
hemodializ se impune utilizarea expres suplimentar de acid folic, piridoxin i acid ascorbic i trebuie
restrnse alimentele cu vitamina A [6].
Alimente cu indicaii limitate n nefropatii
n acest capitol vom trece n revist o serie de alimente i substane folosite la conservarea alimentelor cu
potenial nefrotoxic i deci cu indicaie limitat n nefropatii [6].
96

 Alimentele de origine animal pot da reacii vasomotoare importante, cu caracter pasager, de tip alergic, sau
mai de durat. Exemple: crustacei molute (melci, scoici, raci); grsimile prjite (pot provoca reacii de
intoleran prin compuii de degradare aldehida acrilic, pe care i pune n libertate cldura prin degradarea
grsimii supranclzite); vnatul (este n genere nefrotoxic prin cantitile de metabolii intermediari acid
lactic, piruvic, uric, pe care carnea acestor animale le conine dat fiind c au fost surprinse n plin efort fizic);
mezelurile i carnea conservat (pot produce reacii de intoleran prin substanele n care au fost adugate);
oule (pot produce reacii alergice la unii pacieni prin dimensiunea relativ mic a moleculei de ovalbumin,
care se poate absorbi n condiii de digestie parial cu reacii violente din partea organismului.
Alimentele de natur vegetal sunt n general mai puin alergizante i mai bine tolerate. Menionm totui cteva
categorii, care n unele mprejurri pot produce reacii de intoleran: cereale (orez, secar, porumb), legume (ceap,
cartofi, tomate, mazre), fructe (cpuni, fragi, zmeur, coacze), condimente (piper, boia, ardei, mutar).
Alergeni alimentari de natur chimic: sunt de fapt produse chimice ncorporate n alimente n diverse scopuri
(conservarea i mbuntirea calitilor organoleptice ale acestora).
9.9. REGIMUL ALIMENTAR
AL PACIENTULUI CU NEUROPATIE DIABETIC
n cazul n care coexist i consumul de alcool se impune ca prim msur ntreruperea acestuia. Prin regimul
alimentar se ncearc asigurarea unui aport crescut de vitamine din grupul B. Deoarece dieta singur este insuficient
uneori, o parte din aceste necesiti vitaminice sunt asigurate prin medicaie. Efectul terapeutic este mai pregnant
dac se asociaz vitamine din grupul B, dect dac sunt administrate separat.
Asocierea de vitamina C este benefic pentru c acioneaz ca antioxidant pentru tiamin, niacin, acid folic,
acid pantotenic i riboflavin. Ea crete totodat absorbia vitaminei B12. De asemenea, un efect favorabil
asupra refacerii neuronale l are administrarea concomitent de vitamina E.
Aciunea vitaminoterapiei este potenat de asigurarea prin diet a unor cantiti adecvate de minerale [1].
Astfel, tiamina are un efect biologic mai mare n prezena manganului i sulfului; piridoxina n prezena
magneziului, potasiului i sodiului; vitamina B12 n prezena potasiului i sodiului.
Dintre sursele alimentare bogate n vitamine din grupul B i care i aduc aportul n dietoterapia neuropatiei
periferice menionm: laptele, brnza, ficatul, oule, carnea, heringii, cerealele germinate, drojdia de bere.
Ficatul este totodat o surs bogat n vitamina C i E.
9.10. REGIMUL ALIMENTAR
AL PACIENTULUI CU RETINOPATIE DIABETIC
Dieta va fi hipoproteic (ca i n cazul nefropatiei diabetice), hiposodat (dac se asociaz i valori crescute ale
TA), bogat n vitamine din grupurile C i E cu aciune antioxidant. Exemple de legume i fructe bogate n
vitamina C i E: ardei gras verde i rou, ptrunjel verde, mrar, urzici, mcee, coacze, cpuni, fragi, lmi,
portocale, kiwi, pepene galben, arahide.

97

CAPITOLUL 10
ALIMENTAIA N OBEZITATE I DENUTRIIE

10.1. ALIMENTAIA N OBEZITATE

Obezitatea este o afeciune cronic, larg rspndit, cu o prevalen ascendent, caracterizat prin
creterea greutii pe seama esutului adipos subcutanat i din alte esuturi. Un indice al masei corporale (IMC)
peste 30 kg/m2 definete obezitatea. Supraponderea este defint de un IMC cuprins ntre 2529,9 kg/m 2. IMC
sau indicele Quetelet reprezint greutatea n kg, mprit la nlimea n metri la ptrat (G/I 2). Depirea
valorilor normale ale taliei (la femei 80 cm, la brbai 94 cm) se definete ca obezitate abdominal i ea poate
s apar chiar la un IMC normal.
Pacienii aduli cu obezitate sunt considerai ca avnd risc crescut de a dezvolta alte afeciuni cronice, cum
ar fi: HTA, CIC, dislipidemie, DZ tip 2, litiaz biliar, boli articulare, apnee de somn i altele.
ntruct supraponderea i obezitatea (IMC >25 kg/m2) tind s depeasc o prevalen de 50% n ntreaga
lume, se impun msuri de optimizare a stilului de via (n principal alimentaie, exerciiu fizic, consum de
alcool) pentru a preveni i pentru a trata excesul ponderal [1, 2].
Tratamentul obezitii urmrete att scderea aportului caloric, realizat prin ingestia de alimente (n
principal) i alcool, ct i creterea consumului caloric realizat prin exerciiu fizic (n principal), compoziia
dietei .a.
Cnd optimizarea stilului de via a euat sau cnd riscul surplusului ponderal este crescut, este necesar
tratamentul farmacologic. Scopul tratamentului obezitii este acela de prevenie, de scdere n greutate, de
meninere a noii greuti [1, 2, 3].
Indicaii ale regimului alimentar hipocaloric
Regimul alimentar hipocaloric i tipul acestuia va fi recomandat dup evaluarea IMC, a CT, a riscului
cardiovascular i a comorbiditilor, astfel:
Se recomand o scdere ponderal de 10% din greutate persoanelor cu risc crescut:
IMC 2529 kg/m2, dar cu dispoziia abdominal a grsimii (CT=94101 cm la brbai i 8087 cm la
femei).
De obicei la acetia sunt prezeni cel puin doi factori de risc cardiovascular, dintre cei propui de
Societatea European de Ateroscleroz pentru estimarea riscului (tabelul 10.1):
Tabelul 10.1 Factori de risc cardiovasular Societatea European de Ateroscleroz
HTA
Stare de postmenopauz
Fumat
Istorie personal de CIC sau alte boli
DZ
cardiovasculare
Obezitate
Istorie familial de CIC sau alte boli
abdominal
cardiovasculare
HDl col
Fibrinogen
Sex masculin
Riscul cardiovascular cuantificat este de obicei de 1020%.
98

 Se va recomanda o scdere ponderal de 20% persoanelor cu risc foarte crescut:

IMC >30 kg/m2 indiferent de talie.
IMC 2529,9 kg/m2, dar CT 102 cm la brbai i 88 cm la femei.
n aceste cazuri exist cel puin doi factori de risc cardiovascular, iar riscul este >20% [3].
Contraindicaiile scderii ponderale
Prezena unei morbiditi speciale, care s-ar putea agrava:
tuberculoza pulmonar;
boala Addison;
rectocolita ulcero-hemoragic;
boala Crohn;
psihoze depresive, anorexie nervoas;
insuficien renal, hepatic;
neoplasme;
osteoporoz;
colestaz;
sindroame de malabsorbie;
n gut se va supraveghea permanent uricemia, existnd pericolul declanrii crizelor de gut;
ulcer gastro-duodenal n faz dureroas.
Suprapondere cu depozitare a grsimii n regiunea gluteo-femural
(CT < 80 cm la femei i < 94 cm la brbai). Factorul genetic are un rol
important n acest tip de obezitate, iar riscul cardiovascular i
comorbiditile sunt reduse.
Sarcin i lactaie.
Greutatea ciclic, care apare la persoane cu frecvente cure de slbire care
au euat, ajungndu-se de fiecare dat la o greutate mai mare dect cea
anterioar. n aceste situaii stabilizarea greutii, chiar la valori mari, este
mai favorabil dect oscilaiile mari de greutate.
Persoane cu IMC normal, dar cu CT crescut (la femei 8088 cm, la
brbai 94102 cm). La aceste persoane se va recomanda creterea
exerciiului fizic i controlul factorilor de risc cardiovascular, neexistnd
metode specifice care s reduc doar grsimea abdominal [3].
Vrsta naintat [2].
Principii ale dietei hipocalorice

S respecte tradiia, religia, posibilitile financiare i obiceiurile alimentare.

Se va stabili n funcie de obiectivele terapeutice, comorbiditi, posibilitile i aderena individului.
Dieta va fi hipocaloric, echilibrat n principii nutritive, va exclude consumul de alcool i excesul de
sare.
Se vor evita la maxim alimentele cu densitate caloric mare, bogate n glucide i lipide (produsele
zaharoase, carnea i derivatele din carne gras, laptele gras i derivatele grase, grsimile animale etc.).
Micul dejun va fi obligatoriu, cu 36 mese pe zi.
Pacientul se va cntri sptmnal, pe acelai cntar, n aceleai condiii.
Monitorizarea se va face sptmnal n primele dou sptmni, apoi lunar n primul an.
Educaie medical terapeutic a pacientului, care va fi sftuit astfel: va face cumprturile de pe liste, nu
cnd este nfometat; va ine un jurnal cu evaluarea caloriilor ingerate, exerciiu fizic, probleme
ntmpinate.
99

 Se va stabili de la nceput inta greutii i perioada n care ea trebuie atins, evitndu-se intele
nerealizate, care pot induce depresie, alterarea respectului de sine, depirea greutii anterioare.
La vrstnici o int mult mai potrivit este prevenirea unei creteri ponderale suplimentare [4, 5].
Alimentele ce compun dieta vor fi astfel selectate nct s confere senzaie de saietate.
Pentru creterea complianei, pacientul va fi lsat s-i aleag alimentele preferate, i se va nmna un
tabel cu coninutul caloric i n principii nutritive ale alimentelor.
Se recomand scderea ponderal n trepte, cu perioade de scdere n greutate i perioade de meninere a
greutii, cu reluarea perioadelor de scdere n greutate.
ntreruperea unei cure de slbire se face progresiv, pentru a preveni creterea n greutate dup
ntreruperea curei, sau chiar apariia unei tulburri electrolitice, aritmii, colecistit, pancreatit, retenie
de lichide dup curele de slbire intens hipocalorice.
ntotdeauna, orice cur de slbire va fi adaptat fiecrui pacient i se va conduce de o echip format
din: nutriionist, psiholog, dietetician [4].
Tipuri de diete hipocalorice
Diet cu coninut energetic variabil
0200 kcal/zi nfometare;
200800 kcal/zi diet cu foarte puine calorii;
> 800 kcal/zi diet cu calorii reduse, pn la orice nivel sub 500 kcal sub nevoile energetice ale
individului.
Deficit caloric, dar echilibrat n principii nutritive;
Lipide reduse/HC crescui;
Hiperproteic;
Porii controlate.

Diet cu coninut caloric sub 200 kcal/zi

este echivalent cu 50 g/zi de proteine sau HC sau 22 g/zi de grsime;
studii efectuate la nceputul secolului al XX-lea au artat c omul poate tri fr mncare peste 30 de
zile [6];
avantaje: scdere rapid n greutate, de 1 kg/zi timp de 3 sptmni, dar cu reducere sub 0,5 kg/zi dup
aceea;
dezavantaje: nu se poate aplica n ambulator datorit riscurilor, iar spitalizarea crete costurile foarte
mult; reacii adverse, cum ar fi: hipotensiune i sincop (prin pierdere crescut de Na i K), litiaz
uric, apariia crizelor de gut (prin creterea produciei de acid uric), sindromul WerniekeKorsakoff
(prin deficit de tiamin); mai multe cazuri de moarte subit au fost raportate;
s-au descris, de asemenea, efecte adverse neurologice, hormonale serioase, risc de litiaz biliar,
hipoglicemii, acidoz lactic la pacienii cu DZ, porfirie;
acest tip de diet a fost abandonat, datorit rezultatelor slabe pe termen lung i datorit riscurilor.
Diete cu foarte puine calorii: 200800 kcal/zi
primul raport al unui astfel de regim a fost publicat n 1920;
scderea ponderal variaz ntre 1,22,4 kg/sptmn;
se recomand a nu se depi ca durat 1216 sptmni, recomandndu-se cnd IMC >32 kg/m2, sau la
indivizii cu IMC de 2730 kg/m2, care au comorbiditi sau ali factori de risc;
se pierd n greutate astfel aproximativ 20 kg, care se menin la 3350% dintre pacieni n urmtoarii ani
[1];
n anul 1987 a fost creat n Marea Britanie grupul de lucru COMA, de ctre Departamentul de
Sntate i Siguran Social, pentru a evalua tipul unor astfel de diete. Se recomand astfel:
100

examen medical i psihologic anterior nceperii curei; se va aplica numai dup ce dietele
hipocalorice clasice nu au dat rezultate; se opiniaz pentru restricionare de 500800 kcal i 50 g
proteine/zi la brbai i 400800 kcal i 40 g proteine/zi la femei; se contraindic la: copii, femei
nsrcinate i n perioada alptrii, DZ tip 1, porfirie, gut, insuficien cardiac, renal, hepatic,
boli psihice majore, balerine, atlei, consum de droguri, alcoolism [4]. Actual marea majoritate a
acestor diete sunt de dou feluri:
un regim cu 1,5 g proteine/kg corp, ce vor proveni din carne slab, pete i
pui. Nu conine HC, iar lipidele sunt doar cele din carne. Acest regim duce
la pierderi mari de azot, pierderi ce pot fi reduse prin adaos de 100 g HC/zi;
un regim ce utilizeaz proteine din lapte i ou, ce se gsesc pe pia sub
forma unor diete lichide. Ele conin 3370 g proteine, 3045 g HC i mici
cantiti de grsime.
reacii adverse: complicaii cardiace (chiar moarte subit), pierderi electrolitice (n special K), creterea
corpilor cetonici, ce vor interfera cu eliminarea urinar de acid uric, ducnd la creterea acidului uric
sanguin.
Diete hipocalorice, peste 800 kcal/zi, dar sub caloriile ce menin greutatea.
Un regim alimentar de 1 0001 200 kcal/zi este de curs lung, bine tolerat, se poate urma n ambulator. La
baza alctuirii lui stau legumele, fructele, brnzeturile, carnea slab.
Este tipul de diet cel mai frecvent recomandat, deoarece menine proporia ntre principii nutritive.
Caloriile vor proveni din: HC (5055% din calorii), n principal din amidon, proteine (1525% din
calorii), iar lipidele nu vor depi 30% din raia caloric; hiposodat larg (1 2002 000 mg Na) sau standard
(4001 200 mg/zi);
Indicaii: prima tentativ de scdere ponderal; pacieni cu IMC cuprins ntre 2535 kg/m2, care au mai inut
diete de slbire anterior; indivizi cu IMC peste 25 kg/m2, care au ctigat n greutate peste 5 kg n perioada
adult.
Asigur o scdere ponderal de 500 g/sptmn n prima lun. Se va adapta fiecrui individ i se va
corela
cu
gradul
de
exerciiu
fizic.
n
2024 de sptmni se scade n greutate 7,58 kg.
Este necesar suplimentarea de vitamine i de Ca atunci cnd coninutul caloric al dietei este sub 1400
kcal/zi.
Dac astfel de diete sunt corect recomandate i supravegheate, efectele secundare sunt absente [1, 4].
Se recomand adaosul de fibre alimentare pentru a crete saietatea, a scdea densitatea caloric a
alimentelor, a descrete absorbia intestinal (tabelul 10.2).
Tabelul 10.2 Regim alimentar hipocaloric cu 1 0001 200 kcal/zi, 75 g proteine, 100 g glucide, 35 g lipide
Dimineaa
200 ml lapte
Ora 10
50 g brnz de vaci sau carne fiart slab cu 50 g pine (o chifl)
Ora 12
o cafea neagr cu zaharin
Ora 14
felul I salate de cruditi din: 200 g varz alb sau roie sau ridichi,
andive, salat verde, castravei, roii, ardei gras, praz, cu o linguri de ulei,
lmie sau oet sau 12 farfurii de sup sau ciorb preparat din aceleai
legume i din aceeai cantitate ca salatele (n loc de ridichi i andive se
completeaz cu lobod, spanac, dovlecei, conopid).
felul II 100 g carne slab de vac, mnzat, pasre, fript, tocat, fiart sau
nbuit sau rasol; conserve din carne slab sau 150 g pete slab fiert, fript,
la cuptor; conserve din pete slab rasol sau 150 g brnz de vaci.
felul III 100 g mere (1 mr).

101

Cina

felul I 150 g cartofi fieri nbuii sau 200 g fasole verde sote sau 200 g
dovlecei cu 2 lingurie iaurt
felul II 100 g carne slab fript sau 150 g pete slab.
felul III 100 g mere (1 mr).

Efecte benefice ale acestor diete:

scderea valorilor tensionale;
ameliorarea controlului DZ tip 2;
creterea toleranei la glucoz;
reducerea hiperinsulinismului;
ameliorarea tabloului lipidic;
ameliorarea apneei de somn, a insuficienei respiratorii;
ameliorarea ncrcrii grase hepatice, a valorilor transaminazelor, fosfatazei alcaline.
Diete ce folosesc formule alimentare
Exist anumite preparate preambalate, care pot asigura 10001600 kcal/zi, sau se poate asigura un numr
limitat de mese din aceste preparate, asigurnd aproximativ 400 kcal/porie. Avantaje: sunt preferate de pacieni,
crete compliana. Dezavantaje: costuri mari, nu amelioreaz comportamentul alimentar. Reacii adverse ale
dietelor hipocalorice
Hiperuricemie, precipitarea unui acces de gut;
Litiaz biliar colesterolic prin metabolizarea lipidelor din depozite;
Intoleran la frig, fatigabilitate, astenie fizic, nervozitate, euforie, constipaie sau diaree, tulburri
trofice ale tegumentelor, anemie, modificarea firului de pr, tulburri ale ciclului menstrual;
Moarte subit, prin aritmii cardiace, determinate de tulburri electrolitice, depleia de proteine, ce ar
produce atrofia fibrelor miocardice.
Postul, definit prin scderea ingestiei calorice sub 200 kcal/zi va fi descurajat de specialiti, existnd un
risc major al complicaiilor enumerate. El const n ingestia unei cantiti de 1,5 l ceai nendulcit plus vitamine.
Se aplic astzi numai n situaii excepionale, n condiii de spitalizare, pentru 23 zile.

Diete promovate de mass-media

Sunt de scurt durat de obicei;
Nu au fundament tiinific, existnd astfel riscuri.
a) Diete disociate. Se bazeaz pe principiul de a nu amesteca alimentele, recomandnd fie cteva zile
numai un tip de aliment, fie numai un tip de aliment la mas.
b) Diete proteice: Apfelbaum, the Zone, dieta pe baz de lapte.
c) Diete cu coninut sczut n glucide: regimul Atkins (exclude glucidele, este foarte bogat n lipide), dieta
Stillman, Sugar Busters, Yudkin.
d) Diete srace n lipide: the Pritkin Program, Ornish, Rice Diet Report,
Eat More Weight Loss.
e) Diete intens hipocalorice: regimul Scarsdale, foarte hipocaloric, 8001000kcal/zi.
Alte diete: regimul Weight Wacthers, Fitonics.
Perioade de meninere a noii greuti
Odat cu atingerea greutii int se trece la perioade de meninere a noii greuti, urmnd ca dup 36 luni
s se nceap o nou cur de slbire, pn la atingerea greutii stabilite. n perioada de meninere a greutii nu
se va relua alimentaia anterioar, consumul alimentar va crete numai cu 200300 kcal/zi i se va asocia
exerciiu fizic. n caz contrar apare creterea n greutate, prin:
102

 scderea consumului energetic bazal. Prin slbire se pierde 6070% esut adipos i 3040% esut muscular,
ce va antrena consum energetic mai mic;
consumul de energie n timpul efortului este mai mic la o greutate mai mic;
odat cu scderea ponderal scade efectul termic al alimentelor.
Tratamentul comportamental al obezitii
Este absolut obligatorie colaborarea cu medicul psiholog, care va studia foarte atent principalii factori ce au dus
la tulburri ale comportamentului alimentar.
Se va sftui pacientul cu obezitate s respecte urmtoarele reguli:
S in evidena alimentaiei, notnd imediat dup consumul alimentar ce alimente i ce cantitate a
mncat, ora i locul, emoii i gnduri nainte i dup consum;
Se va preveni orice alt activitate n timpul mesei, pentru a se evita alimentaia automat, involuntar;
Se va adapta i respecta un program al meselor i gustrilor;
Acas, se va mnca totdeauna n acelai loc;
Se vor elimina platourile. Se va mnca o singur porie odat;
Se va mesteca ncet, se vor lsa tacmurile din mn din cnd n cnd;
Nu se va goli niciodat farfuria;
Cum ai terminat de mncat prsii imediat masa;
Listele de cumprturi i cumprturile se vor face numai cnd eti stul;
Nu inei alimentele problem (alune, srele, bomboane) la loc vizibil;
Pstrai regulile alimentare sntoase i n afara casei (restaurant, vizite);
Identificai ce factori v perturb comportamentul alimentar: suprare, stres, plictiseal, ndemnul
celorlali;
Pregtii-v psihic dinainte pentru situaiile tensionate;
nainte de un exerciiu fizic mncai un fruct;
Nu consumai alcool, el v crete apetitul i v scade vigilena;
Analizai-v permanent i comportamentul alimentar, nu numai greutatea;
Opunei-v poftelor. Ele nu nseamn foame;
Stabilii obiective realiste;
Adoptai toate schimbrile cu pai mici, nu facei mai mult de o schimbare odat;
ncercai s renunai la totul sau nimic;
Trecei peste micile abateri;
Frnai-v impulsul de a mnca, fcnd orice altceva;
Rugai familia s citeasc aceste date;
Acceptai ajutorul familiei.
Evaluarea pierderii n greutate
Este o etap foarte important, pentru a nu duce la demoralizarea pacientului i a medicului. Se tie c
fiecare 1 kg de esut adipos conine 7 000 kcal. Dac se urmeaz o diet cu o scdere a kcal cu 500/zi se va
slbi 0,5 kg pe sptmn n medie i 7 kg n 3 luni. O scdere mai rapid n greutate poate fi periculoas. n
trei luni circumferina taliei scade cu 510 cm, acest parametru fiind foarte important n evaluarea scderii
ponderale. Legtura permanent ntre doctor i pacient este crucial.

103

10.2. ALIMENTAIA N DENUTRIIE

Definiie
Denutriia (malnutriia protein caloric, distrofia alimentar) este o stare patologic datorat unui dezechilibru
ntre procesele anabolice i catabolice ale organismului, ce are ca rezultat un bilan caloric i azotat negativ, iar
clinic un deficit ponderal peste 15% din greutatea ideal [1, 2].
Etiologie
Denutriia primar, cauzat de lipsa cantitativ i calitativ a resurselor alimentare.
Denutriia secundar, ce apare n condiii n care hrana este disponibil, dar apar tulburri ale ingestiei,
digestiei i absorbiei ei, sau creterea consumului i a pierderilor energetice [1, 2].
Principii ale alimentaiei n denutriie
Dietoterapia este elementul esenial n denutriie, necesitnd o supraveghere medical strict, pentru a
preveni apariia complicaiilor realimentrii.
Realimentarea se va face progresiv, fracionat, adaptat fiecrui bolnav. Se va ncepe cu cantitatea de
calorii i proteine consumate spontan de bolnav i se va crete progresiv cu 500 calorii la 34 zile;
proteinele vor fi crescute cu 5 g la 2 zile, apoi la 4 zile, iar ulterior la 8 zile, pn se vor atinge 2 500
3 000 calorii i 150200 g proteine/zi (22,5 kg corp/zi).
Cnd aportul alimentar era nul n momentul nceperii realimentrii (greva foamei) se vor administra n
primele zile 500 calorii/zi cu 3040 g proteine, care vor fi crescute progresiv.
Numrul meselor va fi 56/zi, pentru a evita vrsturile, diareea, hipoglicemia.
Se va prefera alimentaia oral.
Proteinele recomandate vor fi cele cu valoare biologic mare, ce provin din lapte, ou, carne slab, lapte
praf.
Alimentele administrate vor fi reduse ca volum, uor acidulate, pentru a stimula apetitul.
Se vor respecta obiceiurile alimentare ale bolnavilor.
Meniul va fi variat, alimentele se vor prezenta pe rnd, pentru a nu inhiba apetitul.
Este necesar suplimentarea de sruri minerale i vitamine.
Dup nceperea realimentrii, timp de 57 zile greutatea rmne constant sau are loc chiar scderea ei,
datorit unei diureze abundente, cu diminuarea edemelor.
Urmeaz apoi o cretere ponderal rapid de 57 kg.
Dup atingerea greutii ideale i restabilirea strii generale se trece la un regim alimentar normal.
Incidente ale realimentrii
Prin realimentarea brusc apar vrsturi, diaree, depleie potasic datorit tulburrii motilitii digestive
i a secreiei enzimatice a acestuia;
Apariia bolii de realimentare cauzat de carenele vitaminice (ndeosebi din complexul B) ce apar prin
aport caloric ridicat i rapid instituit, care crete consumul de coenzime vitaminice;
Poate aprea insuficiena cardiac congestiv, edem pulmonar acut la o ncrcare cu sodiu bine tolerat
de individul normal, datorit eliminrii reduse a sodiului;
Pot s apar edemul de realimentare sau chiar decesul [1, 2].

Alimentaia pe sonda nazogastric

104

Se realizeaz n cazul unei stri generale alterate cu astenie fizic marcat i anorexie.
Se poate folosi i gastrostoma.
Alimentele se administreaz la 34 ore, sub forma unui amestec nutritiv format din lapte, zahr,
smntn, unt, ap, glbenu de ou, fin de mal.
Amestecul nutritiv standard conine 1 cal/ml. Sonda nazogastric se menine 15 zile [1, 2, 17].

Alimentaia parenteral
Se efectueaz pe cale venoas, sau printr-un cateter introdus direct n atriul drept, n condiii de
sterilitate, la pacienii cu stare general grav, cu toleran digestiv absent, sau pentru suplimentarea
cii orale de administrare.
Principalul scop al alimentaiei parenterale este echilibrarea hidroelectrolitic, dar i asigurarea unui aport
caloric de 2 000 calorii/zi i de principii nutritive.
Aportul caloric se realizeaz prin perfuzie de glucoz 10%, 20%, 33%, emulsii lipidice (Lipofundin,
Travamulsion Intralipid) n special cele care conin trigiliceride cu lan mediu, care sunt mai rapid
oxidate n ficat.
Aportul proteic se realizeaz prin perfuzii cu plasm, snge total, soluie de aminoacizi (Trovasol,
Aminoplasmal), hidrolizate proteice.
Se mai perfuzeaz: amestecuri de vitamine, oligominerale (Zn, Cu, Cr, Mn, K).
Incidente ale alimentaiei parenterale
Inflamaia la locul inseriei venoase;
Tromboz venoas;
Complicaii metabolice (hipoglicemie, hiperglicemie, com hiperglicemic hiperosmolar, acidoz
metabolic, creterea ureei sanguine, suprancrcarea lipidic, deficite minerale sau vitaminice) [1, 2, 17,
20].

CAPITOLUL 11
REGIMUL ALIMENTAR N DISLIPIDEMII
Hiperlipidemiile (HL) definesc creterea colesterolului (Col) i/sau trigliceridelor (TG) peste valorile
normale. Ele sunt asimilate HLP, ntruct lipoproteinele reprezint unica form de transport n snge a
lipidelor.
Hiperlipoproteinemiile (HLP) sunt stri patologice caracterizate prin creterea concentraiei sanguine a
lipoproteinelor ce conin colesterol i/sau trigliceride, generat de accelerarea sintezei i/sau alterarea
degradrii lor.
Dislipidemiile (DLP) sunt definite ca abateri de la concentraiile plasmatice ale colesterolului i
trigliceridelor, nsoite de scderea Col HDL, sau scderea izolat a Col HDL [1, 2].
11.2. IMPORTANA DISLIPIDEMIILOR
Importana dislipidemiilor rezult din impactul epidemiologic, biologic i economic.
DLP sunt boli populaionale agresive, estimndu-se n Romnia o prevalen a acestora de peste 55% din populaia
cuprins ntre 2060 de ani. Valorile raportate de studiile epidemiologice din diverse zone ale rii arat
diferene foarte mari de la o zon geografic la alta.
105

Impactul biologic al DLP deriv din riscul cardiovascular pe care l induc majoritatea DLP, fiind bine
cunoscut rolul acestora n iniierea i progresia aterosclerozei. Lipidele se asociaz n grad nalt cu creterea
morbiditii i mortalitii cardiovasculare.
Hipercolesterolemia este un factor de risc semnificativ i independent pentru cardiopatia ischemic. Riscul
ncepe la valori ale Col total peste 150 mg%, crete moderat pn la 250 mg%, i accelerat la valori peste
250 mg%.
Comparnd riscul cardiovascular la valori ale Col total de 190 mg% cu riscul la valori ale Col total de 250
mg% i peste 300 mg%, se constat o cretere a acestuia de 2, respectiv de 4 ori.
Col HDL < 35 mg/dl este un predictor semnificativ i independent al cardiopatiei ischemice. S-a constatat, totui,
c valori <50 mg/dl la femei i <40 mg/dl la brbai reprezint un risc cardiovascular.
Hipertrigliceridemia moderat (180400 mg%) are rol predictiv n evaluarea riscului coronarian, mai ales
atunci cnd se nsoete de scderea Col HDL i alte elemente ale sindromului X metabolic.
Hipertrigliceridemia peste 400 mg% crete riscul apariiei pancreatitei acute.
Trebuie menionat ns o form de dislipidemie aterogen, caracterizat prin:
Hipercolesterolemie de grani: 190249 mg%;
Hipercolesterolemia LDL (Col LDL) de grani: 130159 mg/dl;
Hipertrigliceridemie (HTG) >180 mg%;
Hipo Col HDL <40 mg/dl la brbai i <50 mg/dl la femei;
Modificarea LDL, care devin mici i dense (fenotip ).
Impactul economic rezult din costul foarte ridicat al HLP, care este legat de screening-ul, monitorizarea,
tratamentul DLP i al complicaiilor cardiovasculare ale acestora [1, 2]

11.3. FACTORI DE RISC AI DISLIPIDEMIILOR

Factori genetici
Stilul de via nesntos
Alimentaia hipercaloric, bogat n lipide saturate (animale), n colesterol, acizi grai trans (margarin) i
zaharuri rafinate.
Sedentarismul. Rata catabolismului lipoproteinelor bogate n trigliceride este accelerat n cursul exerciiului
fizic, prin favorizarea activitii lipoproteinlipazei. Exerciiul fizic reduce Col LDL i crete Col HDL.
Consumul de alcool peste 30 g/zi. Consumul de alcool duce la blocarea oxidrii acizilor grai la nivel hepatic,
cu prelungirea hiperlipemiei postprandiale, stimularea sintezei de trigliceride la nivel hepatic. O parte din
trigliceride se secret ca VLDL, iar o parte se depun ca esut adipos. El crete ns HDL Col.
Fumatul mai mult de 10 igri/zi. Fumtorii au concentraii semnificativ mai mari ale Col i TG cu creterea Col
VLDL i Col LDL i reducerea Col HDL i a apo A1. Modificrile Col HDL i a apo A1 sunt reversibile dup dou
luni de la ntreruperea fumatului.
Stresul psihosocial. Crete VLDL i LDL.
Cafeaua expresso crete Col total i Col LDL cu 10%.

106

Medicamente/substane administrate
Anticoncepionalele orale: estrogenii cresc TG, cresc Col HDL i scad LDL Col. Progesteronul: crete Col i
TG i scade Col HDL.
Diureticele tiazidice i de ans: cresc Col i TG.
Betablocantele neselective: cresc TG, scad Col HDL.
Glucocorticoizii: cresc Col i TG.
Retinoizii: cresc Col i TG.
Ciclosporina: crete Col total, Col LDL, TG, scade Col HDL.
Fenitoinul: crete Col total, Col LDL, Col HDL.
Carbamazepina: crete Col total, Col LDL, Col HDL i TG.
Dislipidemia n cadrul unor afeciuni
Sindromul nefrotic, insuficiena renal cronic, bolnavii dializai, transplantai: cresc Col i TG.
Hipotiroidismul: crete Col.
DZ: n cele mai multe cazuri DLP din DZ este primar (TG crescute, Col HDL sczut), dar asociat DZ. Dac
DZ este decompensat ( cetoacidoz) apare HTG, care se amelioreaz prin controlul glicemic. n aceste cazuri
este DLP secundar DZ.
Infeciile i inflamaiile acute duc la scderea Col HDL, a apo A1. Cresc TG i VLDL, datorit reducerii
activitii lipazei hepatice i a lipoproteinlipazei, cauzate de efectul supresor al interleukinei I, al interferonului
i al factorilor de necroz tumoral (TNF).
Obezitatea. Creterea IMC peste 30 kg/m2 duce la creterea Col total, a TG i reducerea Col HDL. n cura de
slbire scade Col HDL, dar revine la normal odat cu stabilizarea ponderal.
Sindromul Cushing: cresc TG.
Dislipidemia n circumstane fiziologice
Ciclul menstrual se nsoete de variaii ale colesterolului de 69%, cele mai mari concentraii fiind ntlnite n
faza folicular, dup care urmeaz o scdere gradat n etapele ovulatorii i luteal. Nivelul minim al Col este n
momentul menstruaiei. n faza luteal sunt caracteristice creterea Col VLDL i reducerea Col LDL.
Sarcina: Col total scade n primele 812 sptmni, apoi crete progresiv, atingnd concentraii cu 30% mai
mari dect cele anterioare gestaiei. HDL crete n primele 24 de sptmni, apoi scade. TG cresc progresiv,
pn la triplarea valorilor iniiale.
Alptarea natural (sn): favorizeaz creterea valorilor Col HDL i ale apo A1.
Menopauza: crete Col total, TG i scade Col HDL [1, 2] .
11.4. ETIOPATOGENEZA DISLIPOPROTEINEMIILOR
Colesterolemia reprezint nivelul sanguin al colesterolului total (liber i esterificat), coninut n toate clasele
lipoproteice. Aportul zilnic de colesterol este n medie de 400 mg (extern), dar la acesta se adaug nc 600 mg
de colesterol, sintetizat de ficat (endogen). Pool-ul colesterolului este de aproximativ 140 g, dintre care 8 g se
afl n plasm, n special n LDL.
Turnover-ul n cadrul circuitului hepatic este important: 18 g de colesterol sunt eliminate zilnic prin bil,
reabsorbndu-se 90%.
Col HDL reprezint colesterolul transportat prin HDL de la esuturi, inclusiv artere, spre ficat, avnd rol
antiaterogen.
Col LDL, esterificat n cea mai mare parte, este transportat de LDL spre esuturi, inclusiv artere, avnd rol
aterogen. Cnd trigliceridele sunt sub 400 mg/dl, se poate calcula Col LDL folosind formula lui Friedewald:
Col LDL (mg/dl)=Col total Col HDL TG (mg/dl)/5
107

 Trigliceridemia definete nivelul sanguin al TG coninute n toate clasele lipoproteice.

Acizii grai liberi (AGL) plasmatici se leag de albumin i servesc fie ca substrat energetic rapid disponibil,
fie drept surs pentru sintezele lipidice. Concentraia plasmatic normal: 0,40,8 mmol/l (825 mg/dl) [1, 2].
Tabelul 11.1 Acizii grai prezeni n plasma uman
Nume

Formul chimic
Acid arahidonic
C 20: 4 6
Acid
C 22: 6 3
docosapentanoic
C 20: 5 3
Acid eicosapentanoic C 18: 2 6
Acid linoleic
C 14: 0
Acid miristic
C 18: 1 9
Acid oleic
C 16: 0
Acid palmitic
C 16: 1 7
Acid palmitoleic
C 18: 0
Acid stearic
AGL care nu posed duble legturi se numesc AGL saturai; cei care posed una sunt mononesaturai, iar cei
care au cel puin dou duble legturi sunt polinesaturai. Poziia primei duble legturi se precizeaz cu ajutorul
literei greceti . Exemplu: acidul linoleic are 18 atomi de carbon, dou duble legturi, prima la nivelul
atomului de carbon 6, numrnd de la gruparea metil.
Clase majore lipoproteice (LP)
Chilomicronii (chilo) reprezint forma de transport a TG i Col exogen, absorbite la nivel intestinal.
Apoproteina principal este apo B48, produs la nivel intestinal, alturi de apo A1, apo C II, CIII, apo E.
VLDL (very low density lipoproteins) transport lipide endogene, n special trigliceride spre esuturi. Au rol
aterogen. Apoproteina principal este apo B100. Mai conin apo E, apo CI, apo CII i apo C III, apo B48.
IDL (intermediate density lipoproteins) reprezint resturile, metabolismului lipoproteinelor bogate n TG,
generai n cursul conversiei VLDL la LDL. Transport esteri de Col i TG; are rol aterogen. Apoproteina
major este apo B100, mai conin apo C i E, apo B48, n proporii mai reduse dect VLDL.
LDL (low density lipoproteins) este forma principal de lipoproteine, ce transport esterii de Col. Conin
numai apo B100. Exist trei tipuri de LDL:
Fenotip A: densitate mic i volum mare
Fenotip B: densitate mare i volum mic. Acestea sunt intens aterogene
Fenotip intermediar
Lipoproteina a [Lp(a)] este o subclas LDL, format din LDL legat de o glicoprotein de dimensiuni mari,
similare plasminogenului, corelndu-se independent cu riscul cardiovascular. Prezint o legare deficitar de
receptorii LDL. Intr n competiie cu plasminogenul pentru legarea de fibrin, inhibnd astfel fibrinoliza.
De aici rolul ei n trombogenez.
HDL (high density lipoproteins) transport colesterolul, inclusiv de la artere, spre ficat. Are rol antiaterogen.
Apoproteine majore: apo AI i AII. Mai conin: apo C, apo AIV, apo E, apo D. HDL2 i HDL3 sunt etape n
metabolismul HDL.
Restul chilo i restul VLDL reprezint faze ale catabolismului chilomicronilor i VLDL.
11.5. TRATAMENTUL DISLIPIDEMIILOR
Tratamentul dislipidemiilor variaz de la un pacient la altul, funcie de severitatea dislipoproteinemiei, a strii
de risc (riscul global), a prezenei aterosclerozei. Obiectivele terapeutice lipidice se stabilesc n funcie de starea
de risc i urmresc reducerea maxim a strii de risc i meninerea ei la acest nivel toat viaa. Programul
terapeutic const n:
108

 optimizarea stilului de via;

medicaie hipolipemiant.
Alimentaia
n ghidul NCEP (National Colesterol Education Program) dieta este prima treapt n tratamentul i profilaxia
dislipidemiei i n final a bolii cardiovasculare. Regimul alimentar va fi indicat totdeauna, la toi pacienii,
inclusiv n cazul asocierii medicaiei.
Necesarul caloric
Va fi calculat n funcie de consum i greutatea corporal, fiind hipocaloric la persoanele obeze, normocaloric la
persoanele cu greutate normal. Aportul crescut de calorii duce la obezitate, care stimuleaz lipoliza TG din
adipocite, crete fluxul AGL n plasm i deci sinteza de TG i de VLDL n ficat; inhib LPL scznd astfel
clearence-ul VLDL, chilomicronilor, IDL i crescnd trigliceridemia paralel cu scderea Col HDL. Dietele
hipocalorice cu coninut redus de Col, sub 300 mg% reduc nivelul Col i TG, crescnd nivelul HDL Col.
mprirea caloriilor pe principii nutritive
Lipidele vor asigura < 30% din raia alimentar i vor fi reprezentate de:
lipide saturate (grsimi animale) <10%;
lipide mononesaturate (ulei de msline) 1015%;
lipide polinesaturate (uleiuri vegetale: floarea soarelui, soia, porumb; ulei de pete) 10%.
Lipidele mononesaturate i polinesaturate forma cis vor reprezenta baza aportului lipidic.
scderea aportului de colesterol sub 300 mg/zi;
aceast restricie lipidic va fi urmat 3 luni, se numete diet treapta 1.
Dac valorile lipidice nu s-au redus se trece la diet treapta 2, mai restrictiv, cu scderea lipidelor saturate sub
7% din caloriile totale i a ingestiei de colestrol sub 200 mg/zi.
Dac dup 3 luni nu s-a ameliorat profilul lipidic, se trece la diet treapta 3, cu scderea lipidelor n alimentaie
sub 20% i a ingestiei de colesterol sub 100 mg/zi. Dieta reuete o scdere a Col cu 57% n diet treapta 1 i cu
513% n diet treapta 2.
n cazurile rare de sindrom chilomicronic, restricia lipidic va fi sever (sub 10% din totalul caloric), pe durat
scurt.
Dieta pacientului cu dislipidemie va conine astfel o cantitate crescut de legume, cereale, verdeuri, fructe.
Dintre produsele animale se va consuma carne slab, preferabil piept de pui, fr piele, pete, lactate cu
coninut sczut de grsimi. Se recomand evitarea consumului de alimente prjite, grsimi animale, sosuri
grase, foitajuri, fast food etc.

Consumul total de lipide

Consumul crescut de lipide duce la obezitate i suprapunerea altor factori de risc cardiovascular.
Consumul crescut de lipide crete lipemia i chilomicronii postprandial.
Lipidele saturate (AGS)
Recomandrile internaionale presupun n primul rnd scderea aportului de acizi grai saturai la mai puin de
10% din raia caloric. Se admite c un raport ntre acizii grai polinesaturai (AGPNS) i AGS peste 0,8 are un
pronunat caracter hipocolesterolemiant (tabelul 11.2). Creterea proporiei AGS la un procent mai mare de 10%
din raia limentar crete riscul oxidrii Col LDL, scade Col LDL i mrete potenialul trombogenic al dietei;
crete Col LDL, prin reducerea sintezei i inhibarea activitii receptorilor LDL n ficat. Cei mai aterogenici
sunt acizii: lauric, miristic, palmitic, cu 12, respectiv 14 i 16 atomi de carbon n compoziie. Acidul stearic, cu
18 atomi de carbon n compoziie este neutru, el nu crete Col. Acidul palmitic este cel mai rspndit n
alimente, gsindu-se n carne, iar palmitatul este prezent i n plante. Acidul miristic se gsete n unt, uleiul de
nuci, de cocos i de palmier, nuci de cocos. Acidul lauric se gsete n lapte, uleiul de palmier i de cocos.
Cresc TG prin creterea sintezei la nivelul ficatului, dar le pot scdea dac nlocuiesc din raie HC.
Lipidele polinesaturate (AGPNS)
109

 Se recomand ca grsimile polinesaturate s nu depeasc 10% din raia caloric, astfel ele pierzndu-i
efectele benefice. AGPNS consumai n procent caloric de 10% sunt protectori. Consumai n exces devin
aterogeni. AGPNS scad sinteza VLDL, apo-B, i Col HDL. AGPNS se gsesc n alimente, n special, sub dou
forme: 3 i 6.
AGPNS 3 (cap de serie acidul linolenic) au aciune hipocolesterolemiant mult mai puternic dect 6
(cap de serie acidul linoleic). Acizii grai din seria 3 reduc i nivelul seric al VLDL i implicit al
trigliceridemiei, inclusiv postprandial. AGPNS 3 au i efect antitrombotic. AGPNS 3 sunt reprezentai
de acidul eicosapentanoic i docosahexanoic, care se gsesc n concentraii mari n uleiul de pete, petele
oceanic i capsule de ulei de pete. Aceti acizi scad Col total, Col HDL, TG, VLDL, LDL i apo-B, n
prezena sau n absena AGS. Profilul lipidic optim se realizeaz cnd dieta este hipolipidic, srac n AGS
i cu un coninut crescut de 3, care s depeasc 2% din calorii. n funcie de doz TG pot s scad cu
pn la 50%. n concluzie, la pacienii cu hipertrigliceridemie se recomand un aport crescut de AGPNS
3. n cadrul raiei alimentare admise se va crete aportul de acizi grai 3 prin consumul de 13 ori pe
sptmn a macroului, sardinelor, heringilor, petelui albastru, somonului, sturionului atlantic.
AGPNS din seria 6 (cap de serie acidul linoleic) au o aciune hipocolesterolemiant mult mai redus
dect cei din seria 3 (cap de serie acidul linolenic). Uleiul de nuc, care conine acid linolenic, este mai
recomandat dect uleiul de porumb, care conine acid linoleic i este srac n acid linolenic. AGPNS 6 n
exces reduc ns concentraia sanguin a Col HDL (uleiul de porumb). Ei sunt precursorii acidului
arahidonic, din care deriv tromboxanul, puternic proagregant trombocitar, favoriznd astfel aterogeneza [1,
2, 14, 15].
Forme izomerice cis i trans ale AGPNS: n cursul prelucrrii industriale apare un procent crescut de acizi
grai trans [1, 2, 12, 15]. Lipidele polinesaturate trans au acelai efect ca cele saturate. Acizii grai trans
(transformai) sunt stereoizomeri ai AG. Ei apar prin procesul de hidrogenare, n timpul preparrii industriale
(margarine) sau uzual (gtitul, prjitul alimentelor). 50% provin din alimente animale (carne, unt, lapte) i 50%
provin din hidrogenarea uleiurilor vegetale. Scderea consumului total de lipide i AGS duce implicit la
scderea consumului de AG trans. Utilizarea margarinei (ce conine aproximativ 11% AGS i 1% AG
trans) este mai bun dect a untului, care conine 40% AGS i 5% AG trans. AG trans au urmtoarele
aciuni: cresc Col total mai mult chiar dect acizii grai saturai (aciune contestat de anumii autori), scad
VLDL Col, cresc Lp(a) cu aproximativ 30%, avnd astfel rol intens aterogen. Surse: margarina tare (2533%),
margarina moale (1525%), uleiul de soia hidrogenat selectiv (15%), preparatele de carne [2, 12, 15].
Lipidele mononesaturate (AGMNS)
AGMNS se recomand uzual ntr-un procent de 10% din raia caloric, atingnd n rile dezvoltate 12,5% din
raie, iar n unele colectiviti atingnd un procent mult mai mare alimentaia mediteranean.
Reprezentantul cel mai important este acidul oleic (C18:1), care se gsete n concentraie mare n uleiul de
msline.
Utilizarea unei diete hipolipidice, cu scderea AGS i cu o raie de 10% de AGMNS scade Col total, Col
LDL, asemenea AGPNS, fr a se nsoi de reducerea Col HDL i de creterea TG ca efecte secundare.
AGMNS sunt antiaterogeni, ntruct prezena lor n Col LDL scade oxidarea acestora (LDL oxidate sunt
extrem de aterogene).
Dei AGS se gsesc n principal n produsele de origine animal, iar AGPNS i AGMNS se gsesc n principal
n produsele de origine vegetal, totui fiecare dintre clasele de acizi grai se gsesc n diferite proporii n
diversele clase de alimente (tabelul 11.2).
Tabelul 11.2 Surse de acizi grai n cadrul grupelor de alimente
Tipul
Carne, pui, Grsimi
Produse
Legume, Ou Altele
AG
pete (%)
(%)
lactate (%) nuci (%) (%)
(%)
AGS
39
34
20
2
2
3
AGMNS
35
48
8
4
2
3
AGPNS
18
68
2
6
2
6
110

Colesterolul:
Valorile colesterolemiei sunt date de: cantitatea de Col i de AG (n special saturai) ingerat, sinteza hepatic
de Col (aproximativ 600 mg/zi), degradarea Col etc.
Aportul exogen de colesterol zilnic este, n medie, de 400 mg. Aportul exogen influeneaz variabil
colesterolemia, n general, 25 mg de colesterol exogen cresc colesterolemia cu 1 mg%. El crete colesterolemia
mai puin dect o cresc AGS.
Restrngerea aportului de colesterol este recomandat la pacienii la care relaia dintre colesterolul alimentar i
hipercolesterolemie este demonstrat [2, 12, 17]. n DLP se recomand scderea aportului de Col sub 300 mg/zi. n
tipurile I i V de dislipidemie nu se impune restricia de colesterol, ele fiind caracterizate prin creterea TG.
Glucidele n dislipidemii
Vor reprezenta 5060% din caloriile totale;
Glucidele simple vor reprezenta 1015% din totalul caloric, la care se adaug 40 grame de fibre
alimentare pe zi (din cereale, legume, fructe). Dintre glucidele simple fructoza are cel mai mare potenial
hipertrigliceridemiant, influena fiind mai mic din partea zaharozei i glucozei [1, 2, 12, 17]. Cele mai
sensibile la regimul alimentar sunt trigliceridele endogene, sintetizate la nivel hepatic, din glucide. n tipul
IV, III, IIb i V de dislipidemie, n care sunt crescute trigliceridele endogene, regimul alimentar va fi
hipoglucidic (sub 4045% din raia caloric), sau normoglucidic la limita inferioar, cu interzicerea
zaharurilor rafinate. Tipul I i IIa de dislipidemie nu impun restricie de glucide, dac nu se asociaz cu
diabet zaharat.
Proteinele n dislipidemii
Vor reprezenta 1020% din caloriile totale, cu accent pe proteinele de clasa I (cu coninut crescut n
aminoacizi eseniali), deci proteine cu valoare biologic mare.
Influeneaz n mod evident spectrul lipidic plasmatic.
Consumul de proteine animale, n special de cazein, poate duce la hipercolesterolemie n absena
colesterolului.
Cea mai puternic hipercolesterolemie este indus de lactalbumin i cazein, apoi de carnea de vit i de
porc i nensemnat de proteinele din ou.
Proteinele vegetale, dar n special cele din soia, au un puternic efect hipocolesterolemiant [2].
Alte recomandri
Sodiul va fi ingerat n cantitate de 70100 mEq/zi (46 g NaCl/zi).
Alcoolul va fi redus sub 30 g/zi [2, 12]. El crete sinteza i secreia VLDL-TG. Consumul de alcool
sub 30 g/zi crete Col HDL, scade mortalitata cardiovascular.
Cafeaua turceasc crete Col seric datorit kaweolului i cafestolului, metabolii care n cazul
preparrii cafelei prin filtru nu apar.
Ceaiul nu influeneaz lipidele serice; are aciune antiaterogen, datorit efectului antioxidant al
flavonoizilor pe care i conine.
Tabelul 11.3 Coninutul lipidic al diferitelor produse alimentare, la 100 g [2, 5, 37]
Aci
Acid
Tota
AGM
d linoleic Polil AG
AGPNS
Col
Produsul
NS
olei
acid
nesat/s
lipid S (g)
(g)
(mg)
alimentar
(g)
c linolenic
at
e (g)
(g)
(g)
Carne i derivate
Carne de vit cu 6% grsimi, gtit

6,4 2,81 2,77

111

0,37 2,34

0,30

0,1

65,9

Carne de vit cu 30% grsimi,

gtit
Miel 610, 9% grsimi, gtit
Miel 3439% grsimi, gtit
Viel 6% grsimi, gtit
Viel 25% grsimi gtit
Pui, curcan, gin (fr piele) gtit
Ra fr piele gtit
Vit Bologna
Crnciori de Frankfurt din
vit gtii
Crnciori de Frankfurt din pui
sau curcan
Crnciori de Frankfurt din vit i
porc
Porc afumat cu 22,427,4%
grsimi gtit
Salam din carne de porc
unc gtit
Pete i alte produse acvatice
Pete cu 02, 9% grsimi
Pete cu 36, 9% grsimi
Pete cu 1114, 9% grsimi
Heringi conservai, afumai, saramur
Somon conservat
Sardine conservate
Ton conservat n ulei
Ton conservat n saramur
Molute conservate
Crab gtit, congelat sau conservat
Stridii gtite
Scoici gtite
Crevei gtii
Caviar
Homar gtit
Ou
Ou integral
Glbenu de ou
Lapte i derivate
Lapte 1% grsimi
Lapte 2% grsimi
Lapte integral cu 3,54% grsimi

32 13,3 15,6
7
8,05 2,69 3,39
36 16,8 14,6
8
6,7 2,97 2,87
21,2 9,21 9,24
3,87 1,15 1,05
11,9 4,37 4,02
4
28,3 11,6 13,2
6
6
8
29,4
14,3
11,9
2
5
17,7 5,89 5,58

1,33 13,1

1,1

0,1

94

0,55 3,17
2,1 13,8

0,48
2,04

0,2
0,1

84
98

0,47
1,3
0,92
1,49

2,47
7,82
0,88
3,56

0,38
1,2
0,68
1,49

0,2
0,1
0,8
0,3

99
101
89
92,5

1,05 11,7

1,05

0,1

56

1,16 12,5

1,1

0,1

48

0,9

107

29,1 10,7 13,6

5
7
23,4 8,38 11,03
8
33,7 11,8 16
2
9
49,2 17,4 23,69
4
2

2,73 12,3

2,73

0,3

50

2,51 10,1

2,51

0,3

67

3,74 14,6

3,55

0,3

77,2

5,81 21,9

5,68

0,3

85

0,34
1,48
3,31
3,09
2,09
4
4,47
0,30
0,53
0,63
1,02
0,33
0,77
5,37
1,25

0,07
1
2,67
3,73
1,68
1,37
4,89
0,12
0,11
0,18
0,19
0,05
0,32
1,99
0,36

0
0,31
0,25
0,88
0,16
0,34
4,25
0,02
0,06
0,05
0,07
0,01
0,04
1,44
0,91

2,1
1,4
1
0,7
1
1,4
2,4
1,3
1,1
2,3
1,9
1,1
2,1
1,3
3,1

60
80
80
97
35
100
26
63
63
100
45
53
150
300
150

11,1 3,35 4,46 1,45 4,08

5
32,9 9,89 13,16 4,28 12,0
3

1,27

0,4

548

3,75

0,4

1602

1,06 0,66 0,31

1,92 1,2 0,56
3,34 2,0 0,96

0,04
0,07
0,13

0,1
0,1
0,1

4
8
14

0,9
4,5
13
13,6
8,20
11,1
12
0,9
2,5
1,6
2,3
1,4
2,4
15
3,4

0,16
1,03
3,23
4,24
2,03
2,82
1,88
0,24
0,48
0,28
0,55
0,31
0,36
4,19
0,4

112

0,09
1,51
4,98
4,74
3,14
2,67
4,98
0,17
0,45
0,37
0,41
0,14
0,51
4,71
0,65

5,3

0,04 0,27
0,07 0,48
0,12 0,92

Unt din lapte cu 1% grsimi

Smntn cu 1012% grsimi
Smntn cu 20% grsimi
Brnz Parmezan
Brnz de vaci slab
Brnz de vaci cu 4% grsimi
Crem Neufchatel cu 20% grsimi
Brnz cu 20% grsimi
Iaurt cu 12% grsimi
Iaurt parial smntnit
Iaurt din lapte integral
Grsimi
Ulei de porumb
Ulei de floarea soarelui
Ulei din semine de bumbac
Ulei de susan
Ulei de soia parial hidrogenat
Ulei de msline
Ulei de arahide
Ulei de nuc de cocos
Ulei de palmier
Margarin cu 80% grsimi
Untur
Unt
Ulei cu trigliceride cu lan mediu
Maionez din comer cu 79% grsimi
Unt de arahide
Fructe
Avocado
Nuc de cocos
Boabe de soia
Mazre boabe
Mazre fin
Migdale srate
Arahide
Nuci
Msline

0,88
11,5
19,3
1
30,0
2
1,93
4,51
23,4
3
31,7
5
1,55
1,08
3,4

0,55
7,16
12,0
2
19,0
7
1,22
2,81
14,8

0,25
3,32
5,58

0,03 0,22
0,43 2,89
0,72 4,86

0,03
0,43
0,72

0,1
0,1
0,1

4
37
66

8,73

0,66 7,74

0,66

79

0,55
1,3
6,77

0,06 0,45
0,17 1,2
0,65 5,66

0,06
0,17
0,65

0,1
0,1
0

8
15
76

19,6 9,11

1,17 7,94

1,21

0,1

81

1
0,7
2,2

0,43
0,3
0,93

0,04 0,35
0,03 0,25
0,1 0,85

0,04
0,03
0,13

0
0
0,1

6
4
13,2

100 12,7 24,2

100 10,3 19,5
0
100 25,9 17,8
100 14,2 39,7
100 14,9 43
100 13,5 73,7
100 16,9 46,2
100 86,5 5,8
100 49,3 37
80,3 12,6 29,63
4
100 39,6 45,1
81,1 50,4 23,43
1
9
100 94,5 0
79,4 11,8 22,7
51,1 8,52 24,7
4

58,7 24,2
65,7 19,5

58,7
65,7

4,6
7

0
0

51,9
41,7
37,6
8,4
32
1,8
36,6
33,7

17
39,3
42,5
72,5
44,8
5,8
9,3
29,6

52,1
41,6
37,5
8,5
32
1,8
1,6
33,7

2
2,9
2,5
0,6
1,9
0
0,02
2,7

0
0
0
0
0
0
0
0

11,7 41,2
3,01 20,4

11,2
3

0,3
0,1

95
219

0
0
41,3 22,5
15,4 23,9

0
41,3
15,4

0
3,5
1,8

0
57,1
0

15,3
2
33,4
9
5,7
2,3
1,17
56,5
3
49,1
9
61,8
7
13,8

2,44 9,61

1,96 8,97

1,95

0,8

29,7 1,42

0,37 1,42

0,37

0,86 1,31 3,28 1,3

0,24 0,5 1,05 0,55
0,16 0,19 0,53 0,19
5,36 36,71 11,86 36,0

3,3
1,15
0,53
11,7

3,8
4,4
3,4
2,2

0
0
0
0

0,85 24,49 15,6 23,8 15,53

2,3

5,59 14,17 39,13 13,3 38,57

0,6

1,96 10,16 1,24 10

Diverse
113

1,17

Ciocolat simpl

3,05 1,4

1,28

0,26 1,27

0,27

0,2

20

11.6. OBSERVAII REIEITE DIN PRACTIC

Lactovegetarienii au Col total cu 21%, Col LDL cu 24% mai mari dect vegetarienii strici, datorit aportului
suplimentar de lipide saturate.
Creterile postprandiale de TG sunt similare dup ingestia de AG predominant saturai (AGS), mononesaturai
(AGMNS), sau polinesaturai (AGPNS). AG cu lan mediu de atomi de carbon nu determin creterea TG
plasmatice, ei ajung pe calea venei porte la ficat, unde sunt degradai mai rapid dect chilomicronii.
Studiindu-se creterea TG, dup ingestia lipidelor, s-au constatat urmtoarele: AGS dau cea mai mare
cretere postprandial a TG, urmai de ingestia de uleiuri vegetale 6 AGPNS, iar cea mai mic cretere o d
uleiul de pete, ce conine AG 3 AGPNS.
Dac dup 6 luni de regim alimentar, trecnd prin cele dou trepte, nu se obin obiectivele terapeutice, se
va asocia medicaie hipolipemiant, cu meninerea regimului alimentar toat viaa.
CAPITOLUL 12
ALIMENTAIA N HIPERURICEMII
Sub termenul de hiperuricemii sunt cuprinse mai multe afeciuni, care au drept caracteristic creterea acidului
uric sanguin i a srurilor lui (urai), nsoit n timp de depunerea lor n esuturi. Termenii folosii n literatur sunt
foarte variai, datorit tabloului extrem de complex pe care l poate mbrca aceast patologie [1, 2].
12.2. ETAPE EVOLUTIVE ALE HIPERURICEMIILOR
Hiperuricemia asimptomatic
Se definete prin creterea peste valorile normale a nivelului acidului uric seric, fr prezena artritei gutoase
sau a litiazei renale. Hiperuricemia este definit ca o concentraie a urailor din ser mai mare de 7 mg/dl (420
mol/l) la brbai i 6 mg/dl (360 mol/l) la femei. Acestea sunt valorile aproximative la care uraii sunt
suprasaturai n plasm, condiii ce favorizeaz formarea de cristale i depunerea acestora n esuturi, ducnd la
manifestrile clinice incluse n termenul de gut. Riscul apariiei gutei este cu att mai mare cu ct concentraia urailor
este mai mare de 7 mg%.
Guta cuprinde un grup de tulburri, care apar singure sau n combinaie i include: hiperuricemia, atacuri de
artrit acut, depozite tofacee de cristale de urat n articulaii i n jurul acestora, depozite de cristale de urai n
interstiiul parenchimului renal, litiaz renal uric.
Artrita acut gutoas
Se datoreaz depunerii intraarticulare de cristale de urat de sodiu. Afecteaz cel mai frecvent prima articulaie
metatarso-falangian.
Perioada intercritic
Se definete ca acea perioad ce apare dup primul atac de artrit gutoas i dureaz atta timp ct pacientul
este asimptomatic.
Artrita cronic gutoas
Se caracterizeaz prin prezena artritei cronice gutoase, a tofilor gutoi, a litiazei urice, a nefropatiei
gutoase. Se datoreaz depunerii cristalelor de urai intra- i periarticular, dar i la nivelul viscerelor.
114

Litiaza renal uric

Apare la aproximativ 20% din pacienii cu gut la care nu s-a instituit terapia antihiperuricemic.
Nefropatia uratic cronic
Const n depunerea de urai n interstiiul medular (microtofi) cu potenial evolutiv spre fibroz interstiial i
insuficien renal cronic.
Nefropatia uratic acut
Se datoreaz blocrii cu acid uric a tubilor renali, prin supraproducie i eliminare crescut de acid uric, n special
dup chimioterapie i radioterapie [1, 2, 3, 4].
12.3. IMPORTAN. RISCURI
Dei hiperuricemia este prezent la 213,2% din populaia general, numai 5% din persoanele cu hiperuricemie
dezvolt artrit gutoas. Un grad de disfuncie renal a fost observat la 90% din persoanele cu artrit gutoas, dar
disfuncia renal sever este relativ rar i este frecvent asociat cu alte afeciuni: HTA, DZ, DLP, obezitate.
Litiaza renal la pacienii hiperuricemici nu este totdeauna reprezentat de acid uric, la 15% din cazuri
calculii conin oxalat de calciu, fosfat de calciu sau combinaia acestora cu acid uric [2, 4].
12.4. ETIOLOGIE. FIZIOPATOLOGIE
Creterea produciei de urai
Acidul uric format n organism are trei surse: catabolismul acizilor nucleici alimentari, catabolismul acizilor
nucleici celulari i sinteza de novo. n 24 de ore iau natere n condiii normale 600 mg de acid uric.
Alimentaia
Aduce purine exogene care duc la creterea urailor serici proporional cu coninutul lor n purine. Restricia
strict a ingestiei de purine duce la scderea nivelului uratului seric cu aproximativ 1 mg/dl i a excreiei
acidului uric urinar cu aproximativ 200 mg/zi.
Creterea sintezei de novo a purinelor
Nivelul urailor serici este strns legat de sinteza de novo a purinelor, care reprezint o surs important pentru
formarea acidului uric.
Creterea catabolismului nucleoproteinelor celulare
Cu creterea secundar a acidului uric sanguin:
Bolile mieloproliferative i anemiile hemolitice cronice.
Terapia citotoxic (medicamentoas sau cu raze X) pentru afeciuni cum ar fi leucemiile sau limfoamele
maligne. n aceste situaii uricemia atinge 3060 mg/dl.
n psoriazisul ntins apare hiperuricemie datorit unui proces catabolic accelerat al acizilor nucleici, prin rennoirea
rapid a celulelor epidermice la nivelul leziunilor cutanate. De asemenea, n psoriazis exist un deficit de glucozo-6fosfataz, care duce la un surplus de PRPP, substrat de la care pleac sinteza de novo a purinelor.
Afeciunile cardiorespiratorii nsoite de hipoxemie duc la hiperuricemie prin descompunerea compuilor
macroergici fosforilai (ATP, ADP i AMP) care furnizeaz adenin, baz purinic, care difuzeaz n lichidul
extracelular, de unde este transformat n acid uric la nivel hepatic .
115

 Droguri: etanol, droguri citotoxice, vitamina B12.

Alte afeciuni: obezitate, hipertrigliceridemie, rabdomioliz.
Degradarea excesiv a ATP din muchii scheletici dup exerciiu fizic susinut sau status epilepticus i n
glicogenoze tip III, V i VII [1, 2, 4].
Scderea eliminrii de acid uric din organism
Eliminarea acidului uric din organism are loc prin:
urin: 500800 mg/zi, cnd regimul alimentar este normal;
n intestin se degradeaz 200 mg de acid uric pe zi;
la nivelul esuturilor este distrus o cantitate redus de acid uric.
98% din indivizii cu hiperuricemie primar i gut au o defeciune n eliminarea renal de acid uric. Aceasta se
evideniaz printr-un raport mai mic dect normal dintre clearance-ul acidului uric i rata filtrrii glomerulare.
Ca urmare, indivizii cu gut excret cu aproximativ 40% mai puin acid uric dect indivizii fr gut, pentru
orice concentraie de acid uric. Pentru a atinge o eliminare echivalent de acid uric n urin, persoanele cu gut
trebuie s aib un acid uric sanguin mai mare cu 12 mg% comparativ cu persoanele fr gut. Alterarea
excreiei de acid uric ar putea rezulta teoretic din scderea filtrrii glomerulare, descreterea secreiei tubulare
sau creterea reabsorbiei tubulare:
descreterea filtrrii uratului nu pare s cauzeze hiperuricemie primar, dar contribuie la hiperuricemia din
insuficiena renal;
descreterea secreiei tubulare proximale de urat poate cauza hiperuricemie la indivizii cu gut, la care nu se
cunoate o cauz de supraproducie. Descreterea secreiei tubulare de urat apare n acidoze: cetoacidoza
diabetic, nfometarea, intoxicarea cu etanol, acidoza lactic, intoxicaia cu salicilai care sunt acompaniate de
acumularea de acizi organici, care intr n competiie cu uraii i secreia tubular;
creterea reabsorbiei acidului uric distal de zona de secreie s-a descris la o parte din gutoi. Acest mecanism
apare n hiperuricemia din depleia de volum extracelular, cum ar fi n diabetul insipid i tratamentul cu
diuretice.
Acidul acetilsalicilic n doze mici (12 g/zi) crete moderat acidul uric, prin scderea secreiei tubulare
a acestuia; n doz moderat (45 g/zi) aspirina induce uricozurie i hipouricemie.
Pirazinamida crete acidul uric prin blocarea aproape complet a secreiei tubulare. Acidul nicotinic,
etambutolul, etanolul duc la hiperuricemie prin mecanisme renale nedefinite.
Hiperparatiroidismul induce creterea uricemic prin depozitare de calciu n tubii renali, cu reducerea
secreiei renale a urailor. Consumul excesiv de lipide diminueaz clearance-ul urailor.
Creterea produciei de acid uric
asociat cu scderea eliminrii urailor
Aceast posibilitate apare prin combinarea celorlalte dou mecanisme prezentate anterior.
Un exemplu elocvent l reprezint metastazele osoase, care asociaz intensificarea catabolismului
nucleoproteinelor (hiperproducie de acid uric) cu diminuarea excreiei urinare a acidului uric datorit
hipercalciuriei asociate.
n deficitul de glucozo-6-fosfataz, enzima care hidrolizeaz glucozo-6-fosfatul n glucoz, apare
creterea de urai, prin accelerarea degradrii ATP n timpul nfometrii i al hipoglicemiei. Scderea
nivelului nucleozidului monofosfat duce la scderea feed-back-ului negativ asupra amido- PRT, accelernd
sinteza de novo a urailor. Tot deficitul de glucozo-6-fosfataz duce la apariia hiperlactacidemiei, care duce la
blocarea secreiei tubulare a acidului uric.
Pacienii cu intoleran ereditar la fructoz, cauzat de deficitul fructozo-1-fosfat-aldolaz dezvolt
hiperuricemie prin ambele mecanisme. La monozigoi, vrsturile i hipoglicemia dup ingestie de glucoz
pot conduce la insuficien hepatic i disfuncie tubular renal proximal. Ingestia fructozei duce la
116

acumularea de fructozo-1-fosfat, substrat al enzimei care duce la depleia de ATP, accelernd catabolismul
nucleotidelor purinice i hiperuricemie. Apare acidoz lactic i acidoz tubular renal, care contribuie la
retenia de urai.
Consumul excesiv de alcool induce hiperuricemie, prin ambele mecanisme, la care se poate asocia un
al treilea mecanism: coninutul crescut n purine al unor buturi, cum ar fi berea [2, 5, 6].
12.5. REGIMUL ALIMENTAR N HIPERURICEMII
Date generale
Regimul alimentar va dura toat viaa.
Va fi adaptat fiecrui bolnav, la fiecare nou etap de evoluie a bolii.
Se obine astfel o scdere medie a acidului uric sanguin cu 1,8 mg%.
Prin normalizarea greutii se poate estima o nou scdere cu 2 mg%.
Aproximativ 10% din pacieni i pot normaliza acidul uric sanguin numai cu dietoterapie [1, 2, 4].
Caracteristici
Pentru atingerea obiectivelor terapeutice se recomand urmtoarele: scderea aportului de proteine
animale i purine, a grsimilor alimentare, a dulciurilor concentrate, evitarea excesului de fructoz, a
alimentelor ce conin glicerol n cantitate crescut, a excesului de sare i de acid oxalic. Alcoolul va fi
prohibit, se va urmri normalizarea greutii i va fi crescut aportul de lichide.
Regim lacto-fructo-vegetarian: asigur diluia urinei, pentru evitarea suprasaturrii acidului uric,
alcalinizarea urinii pentru evitarea precipitrii acidului uric; aport sczut de Na, ntruct el favorizeaz
precipitarea urailor, aport crescut de Ca, ntruct el favorizeaz excreia urailor.
Hipocaloric, pentru a se atinge greutatea ideal, sau puin sub aceasta. Se va limita global raia
caloric, n principal la obez, cu scdere ponderal treptat, pentru a evita hipercatabolismul (ce va crete
producia de acid uric) i acidoza de foame (ce va duce la scderea uricozuriei cu creterea uricemiei).
Hipoproteic: 0,81 g/kg corp/zi cu maxim 200 mg de purine/zi. Se permit 100 g carne de trei ori
pe sptmn, ntruct aminoacizii sunt purinogeni, crescnd sinteza de acid uric, iar pe de alt parte
carnea crete producerea de valene acide, scade pH-ul urinar ducnd la creterea riscului de apariie a
litiazei renale. Se interzice carnea de animal tnr (pui, viel, miel etc.). Se prefer carnea slab de vac,
pasre, pete slab, n special fierte, ntruct 50% din purine trec n apa de fierbere. n zilele fr carne se
vor consuma: brnzeturi slabe, iaurt, unt (maxim trei zile/sptmn). Se vor consuma maxim trei
ou/sptmn.
Hipolipidic: maxim 60 g/zi, preferabil neprelucrate termic, ntruct ele mpiedic eliminarea renal a
acidului uric i sunt acidifiante.
Normoglucidic: aproximativ 400 g glucide/zi. Se recomand consumarea hidrailor de carbon din
surse amidonice (pine, paste finoase, cartofi), ntruct dulciurile concentrate duc la creterea acidului
uric, au un efect acidifiant mai important, stimuleaz sinteza de trigliceride, care scad de asemenea
uricozuria; cresc sinteza de acid uric ntruct hipertrigliceridemia duce la insulinorezisten cu
hiperinsulinemie, care accelereaz untul hexozomonofosfat. Dei regimul alimentar n gut este lactofructo-vegetarian, fructoza care se gsete n fructe poate induce hiperuricemie printr-un mecanism nc
insuficient de bine precizat.
Hiposodat: maxim 2 g Na/zi, ntruct Na favorizeaz precipitarea urailor.
117

 Alcoolul este contraindicat, ntruct scade eliminarea urinar a acidului uric (vinul i berea, n
principal), prin hiperlactacidemia pe care o induce (oxidarea hepatic a alcoolului duce la formarea de
acetaldehide i NADH2; NADH2 crescut accelereaz transformarea acidului piruvic n acid lactic).
Aportul de purine va fi restrns la maxim 200 mg/zi, putndu-se folosi n dieta bolnavilor cu
hiperuricemie numai cantiti limitate din alimentele ce conin sub 40 mg% purine.
Acidul oxalic agraveaz efectele hiperuricemiei. Se vor evita alimentele cu coninut crescut n aceste
substane: mazre, spanac, sparanghel, smochine uscate, concentrate industriale de tomate, sfecl roie,
castravei, elin, fasole alb etc.
Cura de diurez se recomand n hiperuricemie, cu consumul de ceaiuri dietetice, ap potabil,
ape oligominerale alcalinizate (Borsec, Lipova), sucuri de fructe i legume, lapte. Se vor consuma
20002500 ml lichide, n 68 prize pe zi, ultima priz seara, nainte de culcare. Se va crete astfel
clearance-ul acidului uric, care este sczut la 75% din bolnavi, va crete volumul urinar i va scdea
aciditatea acesteia, permind creterea pH-ului i diluarea urailor, mpiedicnd astfel formarea de noi
calculi i favoriznd eliminarea celor existeni. Prezena unei colici renale impune sistarea temporar a
curei de diurez [2].
Se vor exclude astfel din alimentaie:
scrumbiile, heringile, sardelele, midia;
icrele;
extractele de carne;
drojdia de bere;
viscerele (rinichiul, ficatul, limba);
carnea animalelor tinere (viel, miel, iepure de cas, pui, porumbel);
mezelurile;
vnatul;
pasta de pete;
ciocolata, cacao.
Se vor evita:
alimentele cu coninut moderat n purine, care vor fi consumate cel mult o dat pe sptmn:
slnina, supa de pui, carnea de vit, cotletul de berbec, fazanul, crnaii, cremvurtii, pstrvul, homarul,
crabul.
Cafeaua i ceaiul, dei conin cantiti apreciabile de metilpurine nu se exclud, ntruct aceste
metilpurine nu se transform n acid uric (tabelul 12.1).
Tabelul 12.1
Coninutul alimentelor n purine
Alimente cu cea mai mare concentraie n purine
(mg%)
cacao

1990

momie

990
118

 scrumbii

790

heringi

790

ciocolat

620

timus viel

330

creier

195

rinichi

150

ficat

150

Alimente cu coninut mediu n purine (mg%)

pete afumat

82

carne de porc

70
70

linte

70

spanac

55

limb de vit

54

crap

50

ciuperci

48

carne de viel

45

mazre

44

fasole uscat

40

carne vac

33

carne gsc

29

carne de gin

23

varz Bruxelles

20

conopid

14

sparanghel

12.6. STILUL DE VIA N PUSEUL ACUT DE ARTRIT URIC

Repaus la pat pn la dispariia fenomenelor inflamatorii.
Regim alimentar:
Dieta se va restrnge caloric, spre 1800 kcal/zi;
Diet hipoproteic;
Suprimarea grsimilor;
Suprimarea alcoolului;
Se vor consuma 23 litri de lichide pe zi: ape alcaline, sucuri de fructe i legume, lapte degresat;
119

 Se vor consuma: orez, paste finoase, supe creme de legume, pireuri de cartofi, pireuri de fructe.
Dup aproximativ 48 de ore, pe msur ce fenomenele acute dispar, se revine la regimul alimentar din etapa
anterioar.
CAPITOLUL 13
ALIMENTAIA N HIPOGLICEMII

13.1. DEFINIIE
Hipoglicemia a fost definit ca un sindrom clinic cu multiple cauze n care nivelele sczute ale glucozei
plasmatice duc la eliberarea hormonilor de contrareglare i neuroglicopenie. De obicei, aceasta se ntmpl, la
valori ale glucozei plasmatice <50 mg% la brbai i <40 mg% la femei.
O definiie nc actual a hipoglicemiei, bazat pe simptome, a fost dat n 1930 de ctre Whipple i este
cunoscut ca triada lui Whipple:
1. Glicemie plasmatic sczut.
2. Simptome de hipoglicemie n acelai timp cu glicemia mic.
3. Ameliorarea acestor simptome dup administrarea de glucoz.
13.2. CLASIFICARE
Clasificarea hipoglicemiilor n funcie de momentul apariiei
Hipoglicemia jeun apare la cel puin 8 ore dup ultima mas i n general se datoreaz unei cauze
organice, fiind de obicei sever, nsoit de simptome importante.
2. Hipoglicemia postprandial apare ntre 25 ore dup mas i mai este denumit hipoglicemie reactiv sau
funcional, nu este de obicei amenintoare de via, neavnd un substrat organic.
1.

Tabelul 13.1 Clasificarea hipoglicemiilor dup momentul apariiei

1.

2.

3.

Hipoglicemia jeun: insulinom, tumori extrapancreatice,

deficiene ale hormonilor de contrareglare, hipocorticism,
deficit de glucagon, deficit catecolaminic, hipopituitarism, boli
hepatice, necroz hepatic acut, congestie hepatic, hepatit
sever, ciroze, uremie, glicogenoze, deficiene enzimatice
gluconeogenetice, hipotermie, deficien de substrat,
hipoglicemia cetozic a copilului, kwashiorkor, sarcina
avansat, hipoglicemia autoimun.
Hipoglicemii postprandiale: postalimentar, spontan,
reactiv, diabet precoce, intolerana ereditar la fructoz,
intolerana ereditar la galactoz, sensibilitate la leucin.
Hipoglicemii induse: insulin, medicaie antidiabetic oral,
alcool, alte medicamente sau toxice.
Clasificarea hipoglicemiilor dup etiologie

Dup mecanismul de producere: mediate de insulin sau nemediate de insulin, prin producie sczut de
glucoz sau prin consum crescut de glucoz (tabelul 13.2).
120

Tabelul 13.2 Clasificarea etiologic a hipoglicemiilor [14]

1.

2.
3.
4.

5.

6.

7.

8.
9.

10.

Cauze pancreatice: insulinoame (benigne, maligne),

sindrom pluriglandular, hiperplazia celulelor beta,
pancreatit,
nesidioblastoz
(sau
hiperinsulinism
funcional).
Hipoglicemia reactiv esenial: idiopatic, alcool,
postgastrectomie.
Boli hepatice i renale: boli hepatocelulare, nefropatii
avansat, ficat de staz (ICC).
Neoplasme extrapancreatice: tumori mezenchimale,
carcinom hepatic, tumori de suprarenal, carcinoame
variate.
Boli endocrine: insuficien hipofizar, insuficien
corticosuprarenalian, insuficien tiroidian, insuficien
hipotalamic selectiv.
Erori nnscute de metabolism: glicogenoze,
galactozemie, intoleran ereditar la fructoz, tulburri
ale gluconeogenezei.
Hipoglicemii neonatale: copii cu mame diabetice
(hiperinsulinismul
infantil
tranzitor),
malnutriia
intrauterin, sindromul Beckwith Widemann.
Hipoglicemii
cetozice: secundare unor cauze
identificabile, idiopatice.
Hipoglicemii toxice: ageni terapeutici hipoglicemiani
(insulina i antidiabetice orale), alcool, medicamente,
substane toxice (CCl4, glicocol, amanitin, hipoglicin,
piriminil).
Cauze diverse: boli ale sistemului nervos central, deprivare
glucidic prelungit (post), efort fizic excesiv, lactaie,
hemodializ.
13.3. DIAGNOSTIC

Diagnosticul este cert cnd sunt ntrunite criteriile triadei Whipple cu unele precizri. Exist mari diferene ntre
rspunsul diferiilor indivizi la scderea glicemiei. Astfel, unele persoane cu un set-point al glicemiei anormal
de mic sunt asimptomatice la valori <40 mg%, n acest caz vorbindu-se de hipoglicemia biochimic. n alte
cazuri, pragul glicemic este ridicat, astfel nct la valori ale glicemiei la 6070 mg% exist indivizi sntoi care
au simptome de hipoglicemie, situaie denumit pseudohipoglicemie.
Primele simptome ale hipoglicemiei sunt secundare eliberrii hormonilor de contrareglare ca rspuns la scderea
glucozei sanguine. Cele mai frecvente manifestri sunt foame, tremurturi, slbiciune, palpitaii, anxietate prin
eliberarea catecolaminelor. Aceste simptome sunt evideniate prin urmtoarele semne: tahicardie, transpiraii,
vasoconstricie periferic, creterea tensiunii arteriale.
Simptomele datorate neuroglicopeniei includ dificulti de concentrare, oboseal, senzaie de slbiciune, confuzie,
tulburri de vorbire, tulburri de comportament. Aceste tulburri pot evolua spre alterri severe ale funciilor
integrative: letargie, convulsii, com sau chiar stare vegetativ. Hipoglicemia prelungit poate duce la insuficien
respiratorie, hipotermie, hipopotasemie i hipofosfatemie. De asemenea, poate da tulburri importante de ritm sau
precipita angina instabil sau infarctul de miocard. Uneori, n cazul pacienilor cu diabet de mult vreme, sau
dac pacientul este n tratament cu simpatolitice (-blocante, prazosin, clonidin), pot lipsi primele simptome de
avertizare iar hipoglicemia se manifest direct prin simptomele de deprivare a creierului de glucoz (hipoglicemia
unawerness sau nesesizat).
121

Exist mici diferene ntre valorile glucozei determinate, n funcie de metoda de determinare i de mediul
biologic folosit (plasm, snge integral, snge capilar). Unei valori plasmatice a glucozei de 50 mg% i
corespunde o glicemie de 40 mg% n sngele integral, unde glicemia este cu 1520% mai mic datorit
volumului ocupat de elementele figurate [10].
Valori glicemice sczute se ntlnesc frecvent n sarcin unde glicemia normal jeun este n jur de 60 mg%
fr simptomatologie evident.
La pacienii critici din terapie intensiv rspunsul la administrarea glucozei poate fi neevident (datorit
problemelor medicale sau chirurgicale asociate) deci triada de diagnostic nu este complet i atunci
hipoglicemia necesit monitorizare frecvent i foarte atent.
Diferenele ntre valorile glicemiei la care pot aprea simptomele hipoglicemiei se datoreaz mai multor cauze:
variabilitii pragului glicemic al indivizilor (set-point-ul);
vitezei de scdere a glicemiei;
posibilitii adaptative a SNC de a utiliza alte substraturi energetice (de exemplu, corpi cetonici);
integritii SNC i strii circulaiei cerebrale, simptomele majore ale disfunciei SNC pot s nu apar pn
cnd concentraia glucozei plasmatice atinge 20 mg% deoarece fluxul sanguin cerebral crete suficient s
asigure creierului glucoza necesar;
cauzei hipoglicemiei ce poate determina simptome legate de etiologie.
Exist uneori, n practic i cazuri de hipoglicemie fals, termen ce se aplic unei valori glicemice sczute
obinut la laborator, care provine de fapt de la un individ normoglicemic. Aceast eroare apare ca rezultat al
glicolizei anaerobe din celulele sanguine, concentraia glucozei n prob scznd cu 7% pe or dac sngele este
pstrat la temperatura camerei. Efectul este amplificat dac sunt prezente multe celule albe (leucocitoz sever).
Pentru rezultate corecte este necesar fie prelucrarea imediat a probei, fie pstrarea ei la ghea sau n eprubete cu
fluorur de sodiu [10].
Diagnosticul hipoglicemiei nu necesit deci, dect determinarea glicemiei. Pentru a stabili etiologia ei sunt
necesare i alte investigaii de laborator: corpii cetonici urinari (de obicei exclud suprainsulinizarea), teste ale
funciei hepatice i renale, proinsulina, peptidul C, raportul insulinemie/glicemie, testul cu Cosyntropin, postul de
72 de ore, testul de toleran la glucoz (n hipoglicemiile reactive), testul la glucagon, testul cu fructoz, testul
cu leucin, testul cu galactoz, testul de supresie cu diazoxid, ecografia abdominal, tomografie computerizat,
determinri toxicologice n snge i urin.

13.4. TRATAMENT I PROFILAXIE

Indiferent de cauza hipoglicemiei atitudinea de urmat de urgen este aceeai: se urmrete revenirea
glicemiei la normal ct mai repede.
Tratamentul hipoglicemiei n funcie de gravitatea acesteia
Hipoglicemiile ce amenin viaa
O hipoglicemie este sever atunci cnd pacientul nu poate interveni singur pentru a o corecta. De obicei
hipoglicemiile organice sunt forme severe, cu prognostic vital, iar atitudinea de urmat este una de urgen.
Principala manevr de diagnostic i totodat prima intenie de tratament este administrarea glucozei.
n
condiii
de
spital,
se
administreaz
intravenos
glucoz
necorectat
3350%, 50 ml n 35 minute n orice caz n care pacientul este necooperant sau dac exist risc de aspiraie la
tentativa de administrare oral de hidrai de carbon. Este important s nu se administreze subcutanat soluia
concentrat de glucoz pentru c fiind hiperton poate cauza necroz local i durere intens. Dup
administrarea glucozei, de obicei rspunsul este rapid i pacientul i revine cu excepia cazurilor cnd
hipoglicemia este de mai mult timp i la pacienii vrstnici. Chiar dup revenirea prompt a pacientului exist
122

riscul de a repeta hipoglicemia, deoarece bolusul de glucoz trateaz simptomele i nu cauza hipoglicemiei. n
continuare, se va institui deci, perfuzie venoas cu glucoz 5% sau 10% n funcie de severitatea hipoglicemiei,
n cazurile de hipoglicemii care nu se datoreaz supradozrii insulinei. n acest timp se poate evalua cauza
hipoglicemiei protejnd n acelai timp pacientul de recuren. Este important s nu se creasc prea mult
glicemia, valorile ideale fiind aproximativ 100 mg% [10]. La cazurile de intoxicaie sau supradozare cu
medicaie antidiabetic oral exist un risc foarte mare de hipoglicemie recurent la ntreruperea perfuziei, prin
hiperinsulinism, dac valorile glicemiei sunt exagerate n timpul perfuzrii cu glucoz.
Unii autori recomandau baia de glucoz adic meninerea unor glicemii mai mari n perioada
posthipoglicemie sever, care poate avea ns acest efect de rebound asupra insulinemiei cu creterea riscului de
recuren a hipoglicemiei.
n hipoglicemiile refractare, severe, neexplicate este uneori necesar continuarea perfuziei cu glucoz i
monitorizarea n terapie intensiv un timp mai ndelungat pn la stabilirea cauzei. Se determin glicemia la
13 ore i se adapteaz glucoza perfuzat pentru a menine valorile sanguine n jur de 100 mg%. Pentru a
stabili cnd nu mai este necesar glucoza parenteral se ntrerupe perfuzia cu glucoz i se determin
glicemia dup 15 minute. Dac pacientul nu poate menine o glicemie peste 50 mg% sau dac devine
simptomatic se reinstituie perfuzia de glucoz. n funcie de etiologia hipoglicemiei poate fi necesar
susinerea parenteral cu glucoz mai multe zile i chiar utilizarea unor medicamente adiionale. De
asemenea, dac hipoglicemia se datoreaz alterrii gluconeogenezei, n condiiile insuficienei hepatice,
renale sau cardiace numai tratamentul cauzei determinante, afeciunea de baz, poate preveni recurena
hipoglicemiei.
Glucocorticoizii pot fi folosii n tratamentul hipoglicemiilor severe, refractare sau n cazul suspicionrii
edemului cerebral, cnd se poate aduga i manitol 20%. De obicei, dozele de hemisuccinat de hidrocortizon
sunt de 100 mg la 1 litru de glucoz, dar se poate merge pn la 1 000 mg/l. Se sconteaz pe efectul corticoizilor
de a crete substratele neoglucogenezei i de a scdea sensibilitatea periferic la insulin. Eficiena cea mai
mare o au n cazul n care hipoglicemia se datoreaz insuficienei corticosuprarenaliene.
Octreotidul (sandostatin) este un analog cu aciune prelungit a somatostatinului, hormon produs n celulele delta
pancreatice, ce inhib secreia de insulin. Se folosete n hipoglicemiile severe din nesidioblastoz sau
insulinom (cu rezultate relativ slabe), poate inhiba i secreia de insulin stimulat de sulfonilureice, motiv
pentru care este utilizat cu succes n hipoglicemiile produse de sulfonilureice sau chinin. Doza este 12
uniti/kg la 8 ore, dar experiena folosirii lui este relativ mic [10].
Diazoxidul are ca aciune blocarea secreiei de insulin din pancreas, stimularea secreiei de glucagon i
catecolamine i scderea utilizrii periferice a glucozei. Se poate administra n doza de 300 mg (13 mg/kg corp
la copii) n glucoz 5% timp de 30 minute la fiecare 4 ore sau n perfuzie constant 1 mg/kg corp pe or fiind
eficace n hipoglicemiile severe din insulinom, nesidioblastoz, intoxicaie cu sufoniluree [10, 33].
Glucagonul, are ca principal efect glicogenoliza, fiind eficace la pacienii care au nc rezerve hepatice de
glicogen. n serviciul de urgen este folosit n locul sau pe lng administrarea glucozei atunci cnd nu se poate
menine un abord vascular. Este mult mai folosit n ambulator la pacienii cu diabet care fac hipoglicemii prin
supradozarea insulinei. Totui, glucagonul a fost implicat n predispunerea la hipoglicemie recurent deoarece
poate stimula prin feed-back secreia de insulin.
Hipoglicemiile moderate i uoare
n aceste cazuri pacientul poate interveni singur pentru corecia hipoglicemiei. Tratamentul ncepe cu
administrarea glucozei 1015 g. Rspunsul glicemiei sanguine se coreleaz mai bine cu coninutul n glucoz al
alimentelor dect cu valoarea glucidic total [1]. n hipoglicemiile induse de insulin, 10 g de glucoz
administrat oral pot crete glicemia cu 40 mg% n 30 minute, iar 20 g glucoz cu aproximativ 60 mg% n 45
minute. La 60 minute dup ingestia glucozei glicemia ncepe s scad din nou [1].
n tratamentul hipoglicemiilor uoare se aplic regula 1515. La un pacient tratat cu insulin, dac glicemia este
sub 70 mg%, se vor administra 15 g hidrai de carbon, echivaleni cu 3 tb de glucoz sau 1/2 pahar de suc de
fructe. Dup 15 minute se retesteaz glicemia i dac rmne sub 70 mg% se administreaz din nou 15 g hidrai de
123

carbon. Se repet testarea i tratamentul la 15 minute pn la glicemii de aproximativ 100 mg%. Se evalueaz
timpul pn la masa urmtoare sau gustare i dac este mai mult de o or se adaug 15 g hidrai de carbon [1].
Dei glucoza este tratamentul de preferat (exist n comer tablete de glucoz ce fiind dozate previn
administrarea excesiv de glucide), orice alt form de hidrai de carbon ce conin glucoz va crete nivelul
glicemiei. Consumul de alimente mixte ce conin i proteine nu afecteaz rspunsul glicemic, dar nici nu
previne recurena glicemiei. Adugarea de lipide poate ntrzia rspunsul glicemiei [19]. n timpul
hipoglicemiei rata golirii gastrice este de dou ori mai mare dect de obicei i egal pentru solide i lichide [1].
Pacientul poate consuma hidrai de carbon, n prima faz cu absorbie rapid: fructe, sucuri de fructe, piure
de fructe, lapte, dulciuri concentrate sau chiar zahr. Sunt indicate fructele cu coninut mare de glucoz: mere,
pere, portocale, struguri. Absorbia lor va fi mult mai rapid dac se consum decojite i dac conin mai puin
celuloz sau sub form de suc, piure. Fructele oleaginoase: nuci, alune, fistic, migdale conin multe grsimi care
ncetinesc evacuarea gastric i nu sunt utile pentru revenirea din hipoglicemie. De asemenea, fructele care conin
mari cantiti de amidon (castanele) nu sunt indicate n tratamentul acut al hipoglicemiei, deoarece amidonul
elibereaz dup digestie glucoza ceea ce nseamn un timp prelungit pn la efectul lor de cretere a glicemiei.
Poate fi folosit laptele, de preferin lapte degresat, pentru a se elibera rapid din stomac i a permite absorbia
hidrailor de carbon coninui (4%). Se pot administra i zahr, sucuri concentrate, bomboane dac nu exist alt
surs de hidrai de carbon. De obicei, n hipoglicemiile uoare, frecvente la pacienii cu diabet, bine echilibrai,
tratai cu insulin, acetia exagereaz consumul de zahr, ceea ce duce la glicemii mari n perioada imediat
urmtoare.
Nu se vor folosi ndulcitori sintetici pentru corecia hipoglicemiei, deoarece ei nu cresc glicemia.
Nu se va recurge la consumul de prjituri, fric, ciocolat deoarece acestea conin i grsimi n cantitate mare
care ntrzie creterea glicemiei prin scderea evacurii gastrice.
Dup ce pacientul i revine va consuma i alimente ce conin glucide cu absorbie lent pentru prevenirea
recurenei hipoglicemiei: pine, biscuii, paste finoase.
La pacienii cu intoleran ereditar la fructoz nu se vor administra surse de fructoz care determin
accentuarea hipoglicemiei i care pot fi chiar cauza declanatoare, lucru valabil i pentru intolerana ereditar la
galactoz referitor la sursele glucidice ce conin galactoz.
Tratament i profilaxie n funcie de etiologia hipoglicemiei
Hipoglicemiile la pacienii cu diabet
Supradozarea insulinei este cea mai frecvent cauz de hipoglicemie i are mai multe semnificaii la
persoanele cu diabet. La un pacient bine echilibrat, ce ncearc s ating glicemii ct mai aproape de normal,
hipoglicemii uoare apar frecvent prin intensificarea insulinoterapiei. n studiul DCCT, frecvena hipoglicemiilor la
pacienii cu insulinoterapie intensiv, a fost de trei ori mai mare fa de grupul tratat clasic [7].
Cauze obinuite de hipoglicemii la pacienii cu diabet zaharat:
exces de insulin, sau antidiabetice orale;
erori nedorite sau intenionate n dozarea insulinei;
administrarea improprie a insulinei n relaie cu masa;
terapia intensiv cu insulin;
asocierea altor medicamente;
erori de medicaie;
ingestie neadecvat de alimente;
omiterea meselor sau gustrilor;
ntrzierea meselor sau gustrilor;
ingestia de alcool fr alimente;
creterea exerciiului fizic sau a activitilor;
activiti fizice intense, neplanificate;
124

 durat prelungit a efortului fizic.

Alteori insulina poate fi administrat n exces cu intenia de antaj sau ca tentativ de suicid (mai ales la
adolesceni) sau din greeal (folosirea unor seringi gradate pentru insulin de 40 UI la insulin de 100 UI,
funcionarea defect a penurilor, pacienii vrstnici cu tulburri de vedere).
Dietei i educaiei pacientului cu diabet i revine un rol foarte important n prevenirea i combaterea
hipoglicemiilor provocate de insulin sau medicamente orale. De asemenea, la pacienii cu tratament intensiv cu
insulin (injecii subcutanate sau prin pomp) de mare ajutor este monitorizarea ambulatorie a glicemiei.
Ca principiu general, pacienii trebuie s ia 56 mese pe zi legate de administrarea insulinei, care se va face
naintea meselor principale. Gustrile asociate vor asigura un aport suplimentar de hidrai de carbon la 23 ore
dup mesele principale (corespunztor vrfurilor de aciune a insulinei).
Hidraii de carbon vor fi distribuii relativ uniform n cursul zilei, n funcie de gradul de activitate fizic i
orele la care pacientul este mai activ. n diabetul insulinotratat majoritatea autorilor mpart hidraii de carbon n
felul urmtor:
1520% dimineaa, 2530% prnz, 25% seara i cte 10% hidrai de carbon la gustri. Aceste scheme, oarecum
rigide, pot fi astzi adaptate i flexibilizate datorit apariiei analogilor de insulin al cror profil de aciune, mai
apropiat de fiziologic i riscul mai mic de hipoglicemii, permite omisia gustrilor la pacienii cu program de
lucru activ sau dac este recomandat un regim hipocaloric pentru scderea n greutate. n diabetul zaharat tratat cu
antidiabetice orale sunt recomandate 45 mese pe zi (20%15%30%15%20%).
Utilizarea pompelor de insulin reprezint un mare avantaj n acest sens. Au existat i controverse legate
de cteva cazuri de deces n somn, n timpul nopii la purttorii de pompe, datorate hipoglicemiei. Unii autori
recomand pentru prevenirea scderii prea accentuate a glicemiei pe timpul nopii ca glicemia la culcare s nu
fie <100 mg% [4].
Cauzele hipoglicemiei specifice pompei de insulin sunt reprezentate fie de o rat bazal prea mare, fie de
bolusuri prandiale prea mari [8]. Pentru corecia hipoglicemiilor se vor consuma hidrai de carbon, cu absorbie
rapid (glucoz), se administreaz glucagon, se ntrerupe pompa i se reajusteaz rata bazal.
Ct privete tipul de glucide indicate n alimentaie se discut despre zahr, amidon (sau glucide complexe) i
fibre [1].
Exist numeroi factori care influeneaz rspunsul glicemic la alimente: cantitatea de hidrai de carbon, tipul de
glucide, natura glucidelor complexe (amiloz, amilopectin sau glucide insolubile), modul de preparare i
procesare ca i combinarea glucidelor cu ali componeni alimentari (proteine, lipide). De asemenea, este
important glicemia preprandial i severitatea alterrii rspunsului la glucoz [1].
Totui, s-au fcut studii prin care s-a demonstrat c ingestia amidonului sau a zahrului nu a dus la diferene
semnificative n ceea ce privete rspunsul glicemic dac cantitatea total de hidrai de carbon a fost aceeai [1].
Indexul glicemic este un instrument util pentru msurarea ratei cu care alimentele furnizeaz glucoz n snge i
stimuleaz astfel eliberarea insulinei. Acest index msoar efectul asupra glicemiei al cantitailor echivalente de
hidrai de carbon coninui n diferite alimente.
Indexul glicemic arat efectul unui aliment asupra glicemiei sanguine comparativ cu un carbohidrat de
referin, ca pinea alb. Factorii care influeneaz indexul glicemic al unui aliment sunt [11]:
tipul fibrelor alimentare coninute (alimente ce conin fibre solubile, ca fasolea, au indice glicemic mic);
forma n care este ingerat alimentul;
prezena grsimilor n aliment;
forma zaharurilor din aliment (fructoza produce o cretere mai mic a glicemiei dect sucroza sau
glucoza);
efectul proteinelor i grsimilor mncate odat cu alimentul ce conine carbohidrai;
structura amidonului din aliment, cele care conin mai mult amiloz au indici glicemici mai mici.
Carbohidratul de referin poate fi glucoza sau pinea alb, interconversia dintre ele fcndu-se prin
multiplicarea cu 0,7 a indexului raportat la pine.
La nivel individual se pare c exist un rspuns glicemic relativ constant fa de aceleai produse
hidrocarbonate [16], dar diferenele ntre indivizi sunt destul de mari. De aceea, astzi se apreciaz ca fiind
125

necesar testarea individual a rspunsului glicemic la alimente, tabelele cu indexul glicemic fiind orientative,
un punct de plecare pentru construcia proprie de ctre pacient, a dietei [11] (tabelul 13.3).
Tabelul 13.3
Indexul glicemic al alimentelor, raportat la pinea alb [11]
Pine
Pine alb 100
Pine integral 99
Pine de secar 58
Pine fr gluten 129
Pine baghete franuzeti
136
Cereale pentru micul dejun
Fulgi de porumb 119
Mueslli 80
Cheerios 106
Cereale boabe
Orez alb 81
Orez alb cu amiloz sczut
126
Orez maron 79
Orez instant (6 minute) 128
Orez instant (1 minut) 65
Tapioca fiart cu lapte 115
Gru pentru preparare rapid
77
Paste
Macaroane 64
Spaghetti mbogit cu
proteine 38
Spaghetti fierbere 5 minute
52

Zaharuri
Glucoz 138
Fructoz 32
Lactoz 65
Miere 104
Fructe
Mr 52
Cais 82
Banan 76
Pepene galben 93
Grapefruit 36
Mango 80
Portocal 62
Par 51
Piersic 40
Ananas 94
Prun 34
Strugure 91
Legume
Fasole boabe 40
Soia 25
Lapte de soia 43
Mazre verde 56
Cartofi noi 81
Cartofi uscai 121
Morcovi 101
Dovlecel 107

Lactate
Lapte integral 39
Lapte cremat 46
Iaurt 51
ngheat 87
De asemenea, nu s-au gsit beneficii semnificative prin compararea dietelor formate din glucide cu index
glicemic mare cu cele cu index glicemic sczut referitor la HbA1c sau nivelele de insulin. Nu sunt nc studii
pe termen lung referitoare la alimentele coninnd amidon rezistent (resistant starch high amylose cornstarch),
naturale sau modificate, dar se pare c ele pot modifica rspunsul glicemic postprandial i pot preveni
hipoglicemiile reducnd n acelai timp hiperglicemia.
Odat ce se mnnc combinaii de alimente cu indexuri glicemice diferite valoarea acestui parametru
scade foarte mult [36].
126

Se mai folosete termenul de glycemic load (ncrcare glicemic) ce se calculeaz prin nmulirea indexului
glicemic cu cantitatea net de glucide dintr-un aliment reprezentat de hidraii de carbon totali minus fibrele
alimentare raportat la 100. Un indice de ncrcare glicemic sub 10 este considerat mic, ntre 10 i 19 mediu, iar
peste 20 mare [34, 35] (tabelul 13.4).
Tabelul 13.4
Clasificarea alimentelor dup glycemic load [34]
Alimente cu GL 10
Mere6 (poria de 120
g)
Ciree3 (120 gr.)

Alimente cu GL ntre Alimente cu GL 20

1119
Banane13 (120 g)
Coca-cola16 (250
ml)

Portocale5 (120 g)

Cartofi prjii22 (150

g)
Orez fiert23 (150 g)
Fasole verde22 (150
g)
Curmale uscate42
(60 g)

Mazre verde3 (80 g)

Morcovi3 (80 g)

Conform recomandrilor ADA, n rezumat:

se vor consuma glucide din cereale, fructe, legume, glucide complexe;
cu privire la efectul glicemic al hidrailor de carbon, cantitatea total de glucide din coninutul mesei
conteaz mai mult dect sursa de glucide;
dei alimentele cu index glicemic mic pot s scad hiperglicemia postprandial nu exist studii pe termen
lung care s arate beneficiul utilizrii dietelor cu index glicemic mic;
va fi ncurajat consumul de fibre.
Adaptarea dietei i insulinoterapiei la efortul fizic
Efortul fizic scade glicemia prin creterea consumului de glucoz, prin intensificarea eliberrii insulinei
din depozitele subcutanate aflate n zone supuse efortului i prin creterea sensibilitii la insulin n periferie.
Creterea utilizrii insulinoterapiei intensive i a automonitorizrii a permis pacientului flexibilitatea de a face
ajustri corespunztoare ale dozelor de insulin la diferite activiti. Recomandrile clasice, rigide de a utiliza
hidrai de carbon suplimentari n efort, calculai n funcie de durata i intensitatea efortului, fr a ine cont de
nivelul glicemic la nceputul activitii fizice, de rspunsul metabolic la efort i de schema de insulinoterapie nu
mai sunt de actualitate.
Regulile de respectat nainte de efort pentru prevenirea hipoglicemiilor sunt:
1. Control metabolic nainte de efort i dac glicemia este <100 mg% se inger hidrai de carbon.
2. Se monitorizeaz glicemia nainte de efort, n timpul efortului i dup efort pentru a identifica
modificrile ce trebuie fcute n administrarea insulinei i a hidrailor de carbon i pentru a nva
rspunsul glicemic individual la diferite activiti fizice.
3. Administrarea de alimente att ct este necesar pentru a evita hipoglicemiile dar fr a exagera. n
timpul efortului este necesar s existe la ndemn alimente coninnd hidrai de carbon.
Pericolul de hipoglicemie este uneori mai mare dup ce efortul a ncetat, chiar i la mai multe ore dup efort.
n general, o or de efort fizic necesit 15 g HC nainte sau dup efort, iar un efort intens, 30 g HC/h. Dac
efortul fizic este moderat i dureaz sub h rareori este necesar suplimentarea glucidelor (tabelul 13.5).

127

Tabelul 13. 5 Ajustarea hidrailor de carbon la efort [1]

Tipul activitii

Nivelul glicemic

Durat scurt (<30)

intensitate sczut
(mers, mers pe biciclet
lejer)
Durat moderat (30
60) intensitate
moderat (tenis,
jogging, not)

<100 mg
>100 mg

Durat lung (>1 h)

intensitate moderat
(fotbal, hockey)

<100 mg %
100180 mg %
180300 mg %
>300 mg %

<100 mg %
100180 mg %
180300 mg %
>300 mg%

Ajustarea hidrailor de
carbon
1015 g HC/h
nu este necesar
3045 g HC/h
15 g HC/h
nu este necesar
se recomand
temporizarea exerciiului
fizic
45 g HC/h
3045 g HC/h
15 g HC/h
se recomand
temporizarea exerciiului
fizic

La glicemii >250 mg% se verific nti corpii cetonici i dac sunt prezeni se amn exerciiul fizic.
Este necesar i ajustarea dozelor de insulin, mai ales cnd este programat un exerciiu fizic intens, cu durat
peste 45 minute. n majoritatea cazurilor, scderea dozelor de insulin cu 1020%, nainte de efort este
suficient dar uneori este necesar scderea dozei totale pe 24 de ore chiar cu 1/31/2 [1].
Datorit faptului c exerciiul fizic este o component important a planului terapeutic n diabetul zaharat, frica
de hipoglicemie nu trebuie s fac din persoana cu diabet un sedentar, adugnd astfel un factor de risc
suplimentar profilului su cardiovascular i aa ncrcat.
Hipoglicemia la copilul cu diabet prezint unele particulariti. n primul rnd este un important factor limitant
n obinerea unui nivel glicemic ct mai aproape de normal la un copil la care hipoglicemia sever poate
produce afectarea permanent a SNC. Aceasta nu trebuie s fie totui un impediment mai ales c n centrele de
diabet n care se obine un control metabolic excelent (cu HbA1c normale), frecvena hipoglicemiilor severe
este mai mic dect n cazul controlului nesatisfctor.
La copii, pragul glicemic pentru activarea vegetativ s-a demonstrat c este mai mare ca la aduli. Vrsta
mic a copilului este un factor predispozant pentru hipoglicemie (sub ase ani), iar n cazul unei hipoglicemii
copilul nu se poate ajuta singur. De aceea, recomandrile sunt ca glicemia s fie meninut peste 72 mg% ziua
i peste 54 mg%, n timpul nopii [9].
Hipoglicemiile nocturne sunt adesea asimptomatice, relativ frecvente, iar rspunsul de contrareglare sczut. Nu
sunt previzibile n baza unui nivel glicemic la ora de culcare, lucru ce poate fi mbuntit prin determinarea
glicemiei la miezul nopii [9]. Unii prini sunt mai linitii dac la culcare glicemia este mai mare, chiar ofer o
gustare la glicemii de 100 mg%, ceea ce duce de obicei la glicemii mari peste noapte.
Pentru prevenirea hipoglicemiilor severe la copii sunt necesare educarea prinilor, copiilor i a altor
persoane din anturaj referitor la semne i simptome de hipoglicemie, necesitatea automonitorizrii, efectul
efortului fizic, dieta, tratarea hipoglicemiei, reevaluare periodic a tratamentului insulinic, msuri speciale n
caz de vacan, cltorii, faptul c este necesar permanent o surs de glucoz, administrare de glucagon [9].
Pentru gravida cu diabet zaharat, exist un risc crescut de hipoglicemie n perioada preconcepional i n
sarcin pentru c se ncearc meninerea unui echilibru metabolic ct mai bun. Este important s se respecte
mesele i gustrile i s se automonitorizeze glicemia. Prezena senzaiei de grea poate limita aportul
alimentar. Se poate trece peste acest inconvenient prin consumul de gustri mici, frecvente (biscuii, pine
128

prjit), 89 mese pe zi, cu evitarea alimentelor cu coninut lipidic crescut, prjite, condimentate, consumul
lichidelor n cantiti mici, dup mese.
Riscul hipoglicemiei este mai mare n primul trimestru i imediat dup natere, cnd este necesar
monitorizarea atent a glicemiei, adaptarea permanent a dozelor de insulin i chiar perfuzii cu glucoz.
n perioada lactaiei este necesar suplimentarea alimentaiei cu o gustare n timpul nopii. De asemenea,
permanent trebuie s existe la ndemn tablete de glucoz sau fructe.
Hipoglicemiile datorate agenilor antidiabetici orali sunt foarte periculoase, mai frecvente la vrstnici, de
obicei n contextul scderii aportului caloric sau asociate cu hepatopatii cronice sau insuficien renal. Durata
de aciune a sulfonilureicelor este de obicei lung (peste 24 ore la cele de generaie IIIII) i din aceasta rezult
severitatea hipoglicemiei care necesit spitalizare i administrare oral i intravenoas de glucoz timp mai
ndelungat (2472 ore). Se citeaz cazuri n literatur, cnd o hipoglicemie persistent, indus de sulfonilureice
a fost tratat cu glucoz intravenos timp de 27 de zile [10].
Agenii din clasa meglitinidelor au durat de aciune mai mic, fiind tablete prandiale i deci i risc mai mic de
hipoglicemie.
O meniune special este necesar pentru acarboz, care n monoterapie nu d hipoglicemie. Asociat cu
sulfonilureicele, ea fiind o -glucozidaz ce inhib digestia glucidelor complexe, poate crete riscul de
hipoglicemie, iar ca atitudine terapeutic rspunde doar la administrarea glucozei i nu a glucidelor complexe.
Hipoglicemiile alcoolice
Se pot instala jeun cel mai frecvent, sau postprandial, n special la pacieni denutrii, tarai i sunt
datorate efectului alcoolului de a reduce gluconeogeneza hepatic prin generarea de NADH ce mpiedic sinteza
normal a glucozei din piruvat. De asemenea, se pot produce hipoglicemii la pacienii cu diabet, alcoolul
potennd efectul insulinei i antidiabeticelor orale.
Tabelul 13.6 Hipoglicemiile la alcoolici

Hipoglicemie jeun cel mai frecvent la 624 de ore dup

consumul de alcool, n special la alcoolicii cronici dar i la
persoane sntoase, susceptibile; dietele hiperproteice i
hipoglucidice favorizeaz hipoglicemia jeun;
Hipoglicemia reactiv indus de alcool prin stimularea
secreiei de insulin, mai ales asociat cu o mas bogat n glucide
sau dup consum de buturi alcoolice dulci, la 34 ore (Sindrom
gin tonic);
Hipoglicemia la pacientul cu diabet n contextul consumului
de alcool scade rspunsul de contrareglare i poteneaz efectul
insulinei i al antidiabeticelor orale.
Msura terapeutic indicat n hipoglicemiile induse de alcool este interzicerea consumului acestuia, ceea ce
ntmpin deseori o rezisten deosebit.
Uneori, hipoglicemiile pot fi induse de cantiti mici de alcool (50100 g) la persoane cu reactivitate
individual deosebit, la alcoolici cronici, la copii, n cazul consumului unor diete hiperproteice [19]. La un
alcoolic denutrit este necesar un tratament de dezalcoolizare asociat cu msuri dietetice care s restabileasc
echilibrul ponderal. Se recomand mese reduse ca volum, mai frecvente, uor acidulate pentru a stimula
apetitul, care de obicei este sczut, n forme de prezentare variate i apetisante. Se va crete raia de glucide,
n special glucide complexe, se limiteaz consumul de alcool, se evit dietele hiperproteice, se crete
consumul de vitamine B1 i B6. Deficitul de vitamine i minerale se va acoperi prin consum crescut de fructe
i legume proaspete. Se estimeaz c necesarul de vitamine, n prima sptmn de tratament este de 10 ori
mai mare dect nevoile zilnice, ulterior fiind de 5 ori mai mare, dieta dovedindu-se ineficient n acest caz
129

cnd este nevoie de suplimentare parenteral [19]. Surse bogate de vitamine din grupul B sunt: lactate, ficat,
ou, carne, cereale germinate, drojdia de bere.
n general, laptele este greu tolerat de ctre alcoolici, datorit alterrii lactazei intestinale i se recomand
derivate de lapte (brnzeturi, iaurt), n care lactoza este fermentat parial. La fotii alcoolici, tendina de
hipoglicemie se menine mai muli ani dup ncetarea consumului.
Hipoglicemia asociat cu medicamente sau toxice
Medicamentele sunt implicate n producerea hipoglicemiilor prin multe mecanisme.
n general, hipoglicemiile apar la pacieni denutrii, imunocompromii, aflai n stare septic, la care se
impune mult pruden i monitorizare atent.
Hipoglicemia indus de chinin, de exemplu, este produs pe de o parte prin consum crescut de glucoz de
ctre parazitul malariei i pe de alt parte prin creterea eliberrii insulinei de ctre medicament. Este util
administrarea de octreotid n aceste cazuri.
Tabelul 13.7 Medicamente implicate n producerea hipoglicemiilor [10]

A. Droguri care cresc

concentraia insulinei
circulante:
a) stimulante ale secreiei
de insulin:
hipoglicemiante orale,
2 agoniti, calciu,
quinidina,
trimetoprim/sulfametoxa
zol, dispopiramida,
quinina
b) droguri ce produc
distrucia celulei beta cu
eliberarea insulinei:
streptozocin, pentamidin
c) droguri ce favorizeaz
aciunea
sulfonilureicelor:
antiinflamatoare
nesteroidiene, imipramina,
salicilai, sulfonamide,
warfarina

B. Droguri ce
altereaz
gluconeogeneza:
a) hepatotoxice:
acetaminofen
b) inhibitori ai
gluconeogenezei:
etanol, metformin,
metoprolol,
propranolol,
fenformin

C. Alte mecanisme:
IEC, steroizi
anabolizani,
ciprofloxacin,
aspirin,
acetazolamid,
cimetidin, clofibrat,
doxepin, Ecstasy
(MDMA), fenoterol,
indometacin,
interferon alfa, litiu,
lidocain, fenitoin,
ranitidin, salicilai,
haloperidol, valproat

Un numr mare de substane au fost incriminate n producerea hipoglicemiilor prin mai multe mecanisme:
inhibiia gluconeogenezei,
hepatotoxicitate ducnd la insuficiena hepatic,
creterea aciunii sulfonilureicelor,
mecanisme neclare.
Tratamentul se adreseaz intoxicaiei respective i susinerii funciilor vitale, tratarea insuficienelor de organ.
Uneori este necesar folosirea crbunelui activat pentru a limita absorbia n organism a drogului,
alcalinizarea sau acidifierea urinii pentru creterea eliminrii din organism, hemoperfuzie, dializ. Riscul
acestor hipoglicemii este mai mare pentru c apar de obicei la pacieni tarai cu afeciuni multiple, iar efectul
unora dintre droguri este prelungit, necesitnd perfuzii cu glucoz, chiar sptmni pentru hipoglicemia
persistent. De obicei, sunt necesare 23 zile de administrare parenteral de glucoz cu urmrirea periodic a
glicemiei.
130

Hipoglicemiile reactive din afeciunile gastroduodenale

Dup intervenii chirurgicale la nivelul stomacului intervin mai multe probleme:
1. Aport alimentar inadecvat datorit anorexiei i simptomelor legate de sindromul Dumping.
2. Malabsorbia alimentelor ingerate.
Sindromul Dumping este un rspuns fiziopatologic ce apare dup gastrectomie total sau subtotal sau intervenii
la nivelul pilorului ca rezultat al pierderii reglrii motilitii normale a stomacului. La 13 h dup ingestia
alimentelor apare hipoglicemia produs prin eliberarea rapid a alimentelor din stomac cu hidroliz i absorbie a
glucidelor, ceea ce duce la cretere exagerat a nivelelor de insulin i hipoglicemie reactiv.
Lipidele i proteinele sunt mai bine tolerate n sindromul Dumping pentru c sunt hidrolizate mai lent n
substane osmotic active, nu produc hiperinsulinism, iar lipidele ncetinesc i eliminarea gastric.
Glucidele simple (lactoza, zahrul, glucoza) sunt rapid hidrolizate i absorbite, deci vor fi limitate la maxim
fiind nlocuite cu cele complexe. Fibrele alimentare pot reduce tranzitul i ncetini absorbia glucozei. Pectinele
i gumele coninute n fructe i legume (mazre i fasole uscat, linte, mere, ovz, orz, vegetale frunzoase) pot fi
utile n tratarea sindromului Dumping, deoarece ele formeaz geluri, ncetinesc absorbia glucidelor i scad
ncrcarea glicemic, scznd astfel rspunsul reactiv-hiperinsulinismul.
Referitor la modul de preparare al alimentelor, acestea vor fi bine fierte, coapte, mrunite, avnd n vedere c i
digestia gastric este afectat.
Recomandrile nutriionale sunt rezumate astfel [11]:
1. Sunt necesare mese mici, frecvente, pe tot parcursul zilei, care au ca rezultat mbuntirea absorbiei i
scderea incidenei sindromului Dumping;
2. Este recomandat un regim hiperproteic (20%), normolipidic sau uor hiperlipidic (3540%), cu glucide
complexe care sunt tolerate, normocaloric;
3.
Ingestia fibrelor ncetinete tranzitul gastroduodenal i crete vscozitatea bolului alimentar.
Totui se vor da cu pruden suplimente de fibre(exist riscul ocluziilor);
4. Repaus postprandial timp de o or ceea ce duce la ncetinirea evacurii gastrice;
5. n timpul zilei se vor consuma frecvent mici cantiti de lichide. Nu se beau lichide n timpul mesei pentru
c se crete astfel tranzitul i absorbia principiilor alimentare. De asemenea, se inverseaz ordinea
alimentelor, consumndu-se la nceputul mesei cele solide i apoi cele lichide;
6. Sunt permise numai cantiti foarte mici din dulciurile hipertone, ntotdeauna ca desert;
7.
Lactoza poate fi ru tolerat i atunci se evit produsele lactate simple (lapte, ngheat), dar pot
fi consumate iaurtul, brnza n care lactoza este parial fermentat;
8. n caz de steatoree poate fi de folos administrarea lipidelor sub form de trigliceride cu lan mediu care
nu necesit enzime pentru hidroliz.
De asemenea, atunci cnd msurile dietetice nu previn hipoglicemiile pot fi de folos analogii de somatostatin,
acarboza, metforminul.
Hipoglicemiile reactive din obezitate
Apar datorit hiperinsulinismului reactiv produs pe de o parte de ingestia unei mari cantiti de alimente i pe de
alt parte de creterea rezistenei periferice la insulin. n aceste cazuri se impune scderea n greutate, deci o
diet hipocaloric cu 1 0001 200 kcal/zi, adaptat i negociat cu pacientul, mprit n mai multe mese de
cantiti mici.
Hipoglicemiile reactive idiopatice
Se caracterizeaz prin secreia normal de insulin, dar sensibilitate crescut la insulin i n unele cazuri
rspuns sczut la glucagon n caz de hipoglicemie. Aceste caracteristici fiziopatologice duc la hipoglicemii
tardive postprandial.
Tratamentul este igieno-dietetic.
Nu s-au fcut studii mari referitoare la ce fel de alimente sunt cele mai indicate pentru a preveni hipoglicemia.
Exist numeroase manuale de diet ce conin sfaturi pentru hipoglicemiile reactive. Indicaia clasic este de a
evita alimentele care conin glucide concentrate, n special cele simple, crescnd aportul de proteine i grsimi.
131

Cercetrile recente asupra indexului glicemic au ridicat unele ntrebri dac numai alimentele ce conin zahr
trebuie reduse avnd n vedere c exist glucide complexe de tip amidon ce au indexul glicemic mai mare dect
zahrul [11]. A aprut astfel ideea c de fapt este mai important scderea ncrcrii glicemice (glycemic load)
dect sursa de hidrai de carbon. Secreia de insulin dup ingestia de glucoz depinde mai mult de cantitatea de
glucide ingerate dect de nivelul maxim al creterii glicemiei [11].
Ingestia de fructoz i galactoz crete puin sau deloc secreia de insulin la persoanele sntoase [11].
Proteinele nu cresc concentraia plasmatic a glucozei, dar stimuleaz eliberarea insulinei, iar muli aminoacizi
sunt folosii pentru gluconeogenez.
Grsimile, de asemenea, nu stimuleaz secreia de insulin direct dar n prnzuri combinate cu glucide modific
rspunsul insulinic al pancreasului, fiind necesare mai multe cercetri n acest domeniu. Ele cresc ns
insulinorezistena.
Scopul interveniei dietoterapice este de a menine glicemia la un nivel relativ constant fr creteri mari i
brute i bineneles de a evita hipoglicemia.
Principalele indicaii dietoterapice sunt urmtoarele [11]:
1. Se vor mnca 56 mese mici cu gustri interprandiale i la culcare.
2. Se vor distribui hidraii de carbon la toate mesele, pe tot parcursul zilei. La mesele principale se vor
mnca 3060 g hidrai de carbon, iar la gustri 1530 g hidrai de carbon. Glucidele vor proveni din
amidon, fructe, sucuri de fructe, lapte i iaurt i alimente coninnd zahr n cantiti mici.
3. Vor fi evitate alimentele ce conin mari cantiti de hidrai de carbon: siropuri, bomboane, prjituri,
iaurturi cu fructe.
4. Se va evita cafeaua i alimentele coninnd cofein care sunt stimulentele sistemului adrenergic, ceea ce
accentueaz manifestarea hipoglicemiei.
5. Se va evita consumul de alcool. Acesta crete secreia de insulin i scade gluconeogeneza. Nu se va
consuma alcool fr aport alimentar, nu se va consuma alcool la nceputul mesei i nu se vor depi 1
2 msuri de dou ori pe sptmn.
6. Se va scdea aportul de lipide care cresc insulinorezistena. Raia caloric se va adapta cerinelor de
meninere a greutii corporale la normoponderali sau de scdere n greutate la obezi. Principiile alimentare
vor fi mprite astfel ca dieta s fie normoglucidic (55%), normoproteic sau hiperproteic (15%) i
normolipidic (30%).
Fibrele alimentare sunt indicate n dietele recomandate n hipoglicemii, mai ales cele din categoria
pectinelor
i
gumelor,
dar
este
bine
s
nu
se
depeasc
40 g/zi pentru a evita intolerana digestiv.
Hipoglicemiile corelate cu nutriia parenteral
Principalele cauze de hipoglicemii la pacienii hrnii parenteral sunt [6]:
Neadaptarea adecvat a dozelor de insulin folosite la corecia glucozei Hipoglicemia poate aprea
datorit faptului c dojazul este dificil prin aderarea insulinei la pereii tubulaturii sistemului de
perfuzie i separarea la suprafa, n recipientul de perfuzie, ceea ce duce la hipoglicemia acut n
momentul golirii flaconului. Se recomand deci, administrarea insulinei doar cu seringi mecanice cu
controlul regulat al glicemiei.
Fenomenul Dumping la pacieni cu nutriie enteral (administrat prin sond).

Stimularea prelungit a secreiei de insulin prin perfuzie cu glucoz ceea ce duce cnd se ntrerupe
brusc nutriia parenteral, la hipoglicemie prin hiperinsulinism. Se recomand reluarea progresiv a
alimentaiei orale cu ntreruperea treptat a soluiei glucozate perfuzate, timp de 2436 ore prin ncetinirea
ritmului de perfuzie sau scderea concentraiei soluiilor.

Hipoglicemiile la pacienii dializai

132

La pacienii aflai n programele de dializ peritoneal, de obicei exist riscul de hiperglicemie datorit
absorbiei glucozei din peritoneu n proporie de 6080%, adic 100150 g/zi, ceea ce duce la creterea
necesarului de insulin.
n cazul hemodializei la pacienii cu diabet, riscul de hipoglicemie este mai mare att datorit modificrii
catabolismului insulinei n contextul afectrii renale ct i prin ingestie sau absorbie sczut a alimentelor. Riscul
este crescut pe un teren denutrit, lipsit de rezerve de glicogen sau n cazul utilizrii unui dializant fr glucoz.
Insulinoamele
Sunt tumori rare i 90% nemaligne, de obicei de mici dimensiuni, formate din celule -pancreatice care
descarc insulin. Diagnosticul se pune pe determinarea RIA a raportului insulinemie/glicemie (>0,3), a proinsulinei
(de obicei >30% din insulina total circulant), a peptidului C i uneori prin evidenierea tumorii CT.
Hipoglicemiile sunt severe i se pot manifesta prin convulsii, com. Tratamentul cu intenie curativ este
cel chirurgical. Pn la intervenia chirurgical, pacientul trebuie s consume mese mici i cu coninut crescut
de glucide, frecvente, chiar la 23 ore. n general, datorit tratamentului cu Prednison, utilizat la aceti pacieni
este necesar o diet hipolipidic, cu scderea grsimilor saturate (7%) i a colesterolului (200 mg/zi),
hiposodat, deoarece corticoizii rein apa i sodiul.
De asemenea, se evit cafeaua i alcoolul care ar putea produce n plus scderea glicemiei.
Tumorile neinsulare secretante de insulin
Rareori unele tumori endocrine complexe secret insulin, tratamentul este chirurgical.
Nesidioblastoza sau hipoglicemia persistent hiperinsulinemic a copilului
Este o form nemalign de adenomatoz a celulelor insulare, rar, produs n unele cazuri de mutaii la
nivelul receptorilor de sulfoniluree. Este important s fie diagnosticat ct mai precoce pentru a preveni
sechelele la nivelul sistemului nervos aflat n dezvoltare. Tratamentul este chirurgical.
Tumorile neinsulare cu activitate insulin-like
Sunt de obicei tumori mari, care n primul rnd consum foarte mult glucoz pentru nevoile metabolice
proprii. Pe de alt parte pot produce o serie de substane de tipul IGF I sau II care au activitate insulinic
(hepatoame, tumori gastrointestinale, limfoame). Tratamentul este chirurgical.
Hipoglicemia dup transplantul de pancreas sau celule insulare
Au fost descrise hipoglicemii dup transplant, de obicei sunt tranzitorii, nu reprezint probleme clinice
importante.
Hipoglicemiile autoimune
Exist anticorpi endogeni care se leag i activeaz receptorii de insulin sau anticorpi antiinsulin,
ntlnii mai frecvent n unele boli autoimune: mielomul multiplu, poliartrit reumatoid. n aceste cazuri poate
fi de folos tratamentul imunodepresiv, cu corticoizi.
Hipoglicemii asociate cu deficiene n rspunsul de contrareglare
Sunt boli rare, se ntlnesc mai frecvent la copii sau la malnutrii. Tratamentul este al bolii de baz:
glucocorticoizi, tratament chirurgical, hormoni de cretere, glucagon. Apar n:

insuficiena glucocorticoid (Boala Addison);

n deficiena de STH;
rareori n deficiena de glucagon.
Hipoglicemii datorate scderii produciei endogene de glucoz
133

Se ntlnesc n insuficiene de organ severe:

n insuficiena hepatic sever prin distrucia celular, insuficiena de sintez a glucozei i a
glicogenolizei;

n insuficiena cardiac congestiv se produce congestie hepatic cu alterarea eliberrii substratelor

gluconeogenezei i modificarea potenialului redox intracelular care altereaz capacitatea de sintez a ficatului;

n insuficiena renal prin scderea ratei de metabolizare a insulinei n rinichi i deficien de substrat
pentru neoglucogenez (alanina).
Hipoglicemia cetozic a copiilor mici
Apare de obicei ntre 18 luni i 5 ani, ca rspuns la lipsa alimentaiei, n contextul unor afeciuni intercurente,
prin deficitul substratelor pentru gluconeogenez. n acest caz se vor monitoriza corpii cetonici care apar cu cteva
ore nainte de hipoglicemie, iar copiii vor primi o alimentaie bogat n glucide, repartizat n mese mai frecvente.
Dac se instaleaz hipoglicemia, tratamentul este glucoza intravenos sau perfuzii cu alanin (aminoacidul
glucoformator care lipsete).
Hipoglicemiile neonatale
Pentru prevenirea lor se recomand hrnirea nou-nscutului precoce, mese mici i frecvente. Dac este
administrat glucoza intravenos nu se va ntrerupe brusc datorit hiperinsulinismului reactiv ce poate s apar,
ritmul perfuziilor fiind diminuat lent, pe parcursul a 2436 ore.
Se citeaz cazuri de hipoglicemie neonatal la copiii ce provin din mam diabetic sau dac mama a fost
tratat cu Glyburid sau propranolol n timpul sarcinii, cazuri n care este necesar monitorizarea glicemiei la
nou-nscui.
Hipoglicemia din deficitul sistemic de carnitin [14]
Poate evolua n forme severe, se manifest cu grea, vrsturi, encefalopatie hepatic, hipoglicemie.
esuturile periferice nu pot utiliza acizii grai pentru producerea de energie i ficatul nu poate produce corpi
cetonici, toate devenind astfel dependente de glucoz. Este critic evitarea postului, fiind recomandate mese
fracionate, bogate n glucide.
Hipoglicemiile din bolile metabolice congenitale
Intolerana la galactoz
Este o afeciune metabolic, congenital caracterizat prin deficitul unor enzime ce intervin n
metabolizarea galactozei, ceea ce duce la hipoglicemie prin dou mecanisme:
mpiedicarea glicogenolizei;
hiperinsulinism produs prin stimularea pancreasului de ctre galactoza aflat n exces.
Tratamentul exclusiv al acestei afeciuni este dieta prin care se urmrete excluderea tuturor surselor de
galactoz, ct mai precoce n timpul vieii pentru a preveni dezvoltarea simptomelor bolii.
La sugari se va exclude laptele (format din glucoz i galactoz) i se vor administra produse adaptate fr
galactoz (Nutramigen, Pregestemil, Izomil, Prosobee). Acestea sunt amestecuri de zaharoz, amidon de
tapioca, sirop de porumb i pot conine galactoz n cantiti foarte mici sub o form nedigerabil ns, deci
nepericuloas.
Exist i alte preparate pe baz de proteine de soia i cazeinat, de asemenea adaptate caloric i nutritiv la nevoile
sugarului.
Ulterior, alimentaia se va diversifica, excluznd produsele ce conin galactoz (n special cele pe baz de lapte).
De asemenea, se va avea grij la administrarea unor medicamente ce pot conine lactoz. Produsele fermentate
pot conine lactoz, de aceea se vor include din diet.
Sunt permise produsele cerealiere, grsimi, ou, carne, fructe proaspete, legume. Se exclud laptele i
produsele lactate, untul, creier, ficat, rinichi i orice produs preparat cu lapte.
134

Intolerana la fructoz
n intolerana la fructoz, hipoglicemiile apar prin deficitul enzimei fructozo-1 fosfat care duce la:
blocarea gluconeogenezei hepatice;
inhibiia glicogenolizei hepatice.
Tratamentul este dietetic, lipsit de fructoz sau alte dizaharide ce conin sau furnizeaz fructoz: zahr, sorbitol.
Dieta se va iniia odat cu diversificarea alimentaiei sugarului, cnd nu se vor administra fructe i legume
i va fi respectat strict pentru a reduce riscul dezvoltrii complicaiilor bolii (efect toxic hepatic i renal). Sunt
permise: produsele lactate fr zahr, produsele animale i unele cereale i vegetale doar dup vrsta de 23 ani,
aportul de fructoz trebuind s fie sub un gram pe zi.
Dup perioada de cretere se pot introduce treptat i surse de fructoz, fr a se cunoate exact n ce
cantiti i la ce vrst (prin tatonare). Este important de menionat, c glucagonul nu este eficace n intolerana
ereditar
la
fructoz
(tabelul 13.8).
Tabelul 13.8 Coninutul n fructoz al unor vegetale i cereale permise
Vegetale

Cereale

< 0,2 g la 50 g porie permise 2

porii pe zi: elin, cartofi natur,
spanac, salat, andive

< 0,1 g fructoz /porie cel

mult 5 porii pe zi: fina alb,
fina de secar, pinea alb,
orez alb
0,10,2 g/porie permise 12
porii pe sptmn: fina de
gru, tre de gru, boabe de
gru, crema de orez, orez maro

0,20,5 g fructoz la 50 g porie

permise
12 porii pe sptmn:
dovlecei, conopid, varz de
Bruxelles, ridichi

Glicogenozele
Glicogenozele de tip I, III, V, IX sunt boli hepatice congenitale caracterizate prin absena unor enzime din
metabolismul glicogenului, ceea ce duce la hipoglicemii prin scderea glicogenolizei i gluconeogenezei.
n glicogenoza tip 1 (boala Von Gierke) tratamentul dietetic urmrete n primul rnd combaterea tendinei
la hipoglicemie. Se vor administra 68 mese pe zi i mai multe gustri bogate n glucide, uneori fiind necesare
i perfuzii nocturne cu glucoz.
Intolerana la leucin sau cetoaciduria aminoacizilor cu caten ramificat
Hiperleucinemia poate duce la hipoglicemie prin stimularea secreiei de insulin postprandial. Leucina
fiind ns un aminoacid larg rspndit, nu se poate exclude total din alimentaie.
n copilrie se pot administra produse speciale adaptate caloric i nutritiv ce conin toi aminoacizii necesari
creterii, cu excepia leucinei: Analog MSUD, MSUD Diet Power, MSUD 1 i MSUD 2. Pe lng acestea,
alimentele ce conin leucin vor fi repartizate n cantiti mici, ct mai egale pe mese.
Pentru controlarea hipoglicemiilor, uneori este necesar administrarea de diazoxid 510 mg/kg corp/zi.

135

CAPITOLUL 14
ALIMENTAIA N AFECIUNILE
TUBULUI DIGESTIV

14.1. AGRESIUNI ALIMENTARE

Alimentaia sntoas presupune un echilibru al deprinderilor igieno-alimentare; orice depire a unor limite impuse
de tolerana digestiv se transform ntr-o agresiune alimentar, care determin din partea organismului reacii
funcionale i anatomice reversibile, dac agresiunea nceteaz, sau dac nu, se constituie n disfuncionaliti de
lung durat sau permanente [1, 2, 16].
Din punct de vedere al tipului de agresiune alimentar se disting:
agresiunea prin nerespectarea fiziologiei digestive;
agresiunea mecanic;
agresiunea termic;
agresiunea chimic;
agresiunea osmolar;
agresiunea prin aditivi i contaminani alimentari.
Agresiuni alimentare prin nerespectarea fiziologiei digestive

Excesele alimentare;
Dezechilibrul raiei alimentare;
Nerespectarea bioritmului alimentar;
Modificarea brusc a deprinderilor alimentare.
Excesele alimentare

Se produc de obicei n condiiile unor momente accidentale, produse cu ocazia unor mese festive sau mese
compensatorii, dup perioade de restricii alimentare prelungite; ele presupun o agresiune alimentar din punct
de vedere al volumului i cantitii alimentelor ingerate i nu n ceea ce privete coninutul alimentului [1, 16].
Se produce o suprasolicitate a tractului digestiv superior, cu consecine subiective (dureri abdominale, senzaie
de plenitudine gastric, greuri, vrsturi, intoleran pn la aversiune fa de alimente), i obiective (distensie
epigastric, clapotaj). Astfel, se pot produce gastritele acute, sindromul Mallory-Weiss.
Dezechilibrul raiei alimentare
O alimentaie dezechilibrat din punct de vedere al principiilor alimentare constituie de asemenea o agresiune
asupra organismului n general i asupra tractului digestiv n special.
Consumul exagerat de dulciuri: gem, dulcea, miere, fructe dulci, poate genera, n special la copii,
scaune diareice produse de un proces de fermentaie;
Sindromul diareic la guma de mestecat, determinat de ingestia unor cantiti mari de produse ndulcite cu
sorbitol, care stimuleaz activitatea motorie a intestinului. Pot apare pn la 1250 scaune pe zi,
flatulen, simptome ce dispar dup ntreruperea consumului;
Consumul unor cantiti crescute de vegetale, ce conin peste 40 g de fibre alimentare, att solubile
(gume, pectine, mucilagii) ct i cele insolubile (celuloz, hemiceluloz, lignin), determin o pierdere,
prin scderea absorbiei, de calciu, fier, magneziu, zinc; de asemenea, apare balonarea, crampe
abdominale, diaree cu scaune pstoase;
Consumul crescut de lichide determin disconfort epigastric, scaune diareice;
136

Consumul exagerat de lipide, n special de grsimi saturate, n exces fa de cele nesaturate, conduce
la: ateroscleroz, dislipidemie, diabet zaharat, obezitate;
Consumul exagerat de alcool duce la instalarea de afeciuni multiple;
Raia hiperproteic poate duce la alterarea funciei renale, a metabolismului purinic.
Nerespectarea bioritmului alimentar
Aparatul digestiv rmne fundamental condiionat de ritmul alimentaiei [2]. Toate funciile tractului
digestiv, variaiile motorii i secretorii ale stomacului, intestinului, cilor biliare i pancreasului sunt
condiionate reflex, de un ritm alimentar rezultat prin educaie i deprinderi;
Organul cu cea mai mare condiionare este stomacul, care prezint alternana episoadelor secretorii cu
apariia clorhidriei i a undelor peristaltice, n momentul meselor, cu episoade de repaus secretor
interdigestiv cu aclorhidrie bazal [1]. Nerespectarea unui ritm alimentar, determin la un bolnav cu ulcer
secreie clorhidric permanent. De aceea, se impune la aceti pacieni porionarea alimentelor n prize
mici i pe mai multe mese 5 mese/zi; Nerespectarea ritmului meselor.
Poate sta i la originea unor afeciuni, precum obezitatea. Astfel, consumul a 25%50% din energia ingerat n
perioada cuprins ntre masa de sear i diminea sindromul night-eating este des ntlnit la obezi, fiind
corelat i cu tulburrile de somn somnolen diurn i insomnie nocturn. Se mai descrie sindromul bingeeating, care se caracterizeaz prin episoade necontrolate de foame, n special seara. Tot aici se descriu accesele
de foame exagerat cu consumul unor cantiti mari de alimente n timp scurt, foamea de dulciuri nsoit de
starea de nervozitate sau consumul de bomboane, fursecuri, prjituri interprandial [1, 4, 12, 14, 16].
Modificarea brusc a deprinderilor alimentare
Presupune creterea cantitativ, brusc, a raiei alimentare, fr a avea timpul necesar unui proces de
adaptare. Rezultatul este o suprasolicitare gastric, intestinal i pancreatic cu tulburri dispeptice i
diareice;
Deseori aceste tulburri se produc pe fondul unor schimbri radicale n modul de via ce asociaz de
obicei i factorul stres psihic;
Astfel se descriu: diareea estival neinfecioas (de fructe sau legume), diareea cltorilor, dispepsiile
emigranilor, dispepsiile noilor studeni [1, 14].
Agresiuni alimentare mecanice
Alimentele nsei, pot constitui agresiuni mecanice, atunci cnd nu sunt suficient pregtite culinar sau
nu sunt suficient supuse procesului de masticaie;
Fragmentele voluminoase persist timp mai ndelungat, prelungesc digestia gastric, dnd senzaia de
saietate. Evacuarea lor se produce sub unde propulsive puternice, percepute ca o senzaie dureroas;
Tahifagia i masticaia incomplet, datorat unor afeciuni bucodentare: edentaie, proteze vicioase,
leziuni inflamatorii i dureroase, constituie factori agresivi;
Fitobezoarii sunt mase vegetale n lumenul gastric, produse de un consum excesiv de vegetale cu
coninut crescut de celuloz i lignin, insuficient pregtite culinar. Pot induce balonare, flatulen,
scaune diareice, volvulus intestinal, exulceraii i hemoragii gastrice, gastrit flegmonoas, carcinogenez
gastric;
Dac la nceput se acorda o importan deosebit regimurilor vegetale, considerndu-se de exemplu, de
ctre colile medicale c vegetarianismul ntreine sntatea i virtutea n timp ce consumul de carne
stimuleaz pasiunile ulterior locul regimului vegetarian a fost reconsiderat, fibrele vegetale fiind unul
din componenii alimentaiei echilibrate, alturi ns de celelalte principii nutritive;
n funcie de natura produsului vegetal, variaz i gradul de agresivitate mecanic; sunt bine tolerate
allimentele ce conin celuloz fin: dovlecel, spanac, mazre tnr, conopid, sfecl, morcovi.
Alimentele cu celuloz dur sunt contraindicate la pacienii cu afeciuni gastro-intestinale. Dintre
acestea amintim: smburi, coji dure, teci de pstioase, gutui, fasole i mazre uscat, varz, elin,
137

semine de roii sau de vinete, sparanghel, fructe cu semine: cpuni, mure, smochine, coacze, i cele
cu pieli caise, piersici, prune.
Agresiuni alimentare termice
Controlul buco-labial previne accidentele produse de alimente prea fierbini, cu excepia unor accidente
sau tulburri psihiatrice, pe cnd devierile spre hipotermie sunt bine suportate i chiar savurate
preparate de la ghea, ngheat;
Alimentele prea fierbini produc leziuni inflamatorii ale mucoasei esofagiene i gastrice. Se pare c acestea
duc la gastrita cronic atrofic superficial. Studii epidemiologice au demonstrat corelaia dintre consumul
ndelungat de ceai fierbinte i apariia cancerului esofagian la unele grupuri populaionale: rui, chinezi. De
asemenea, ingestia de orez fierbinte ar produce cancer gastric la japonezi; femeile japoneze care mnnc
tradiional mai trziu, dup brbai, cnd alimentul e rcit, ar fi protejate [1, 16];
Alimentele reci, de la ghea, de preferat mai ales n sezonul cald, pot duce, n condiiile unui consum
repetat i exagerat la tulburri dispeptice, dureri epigastrice, reacii peristaltice cu diaree. De asemenea,
temperatura sczut a alimentelor, modific circulaia local, cu posibilitatea proliferrii bacteriene.
ncercrile terapeutice n hemoragiile digestive superioare i ulcer gastric, cu tehnica freezing, s-au
soldat uneori cu leziuni necrotice produse prin congelare (tabelul 14.1).
Tabelul 14.1 Temperatura optim de consum (n C) a diferitelor produse alimentare [dup Uffelman]
Ap
Sifon
Vin alb
Vin rou
Bere
Ceai, cafea
Supe de carne sau cu
legume
Lapte dulce
Pireuri
Mncruri cu sos
Fripturi
Pine

1215
1012
10
1718
< 1215
< 4043
< 3743
< 3340
< 3042
< 3742
< 40
< 30

Agresiuni alimentare chimice

Tractul digestiv poate fi supus unei agresiuni chimice, rezultat al ingerrii accidentale sau voluntare a unor
produse cu coninut acid sau corozive:
Substanele acide coninute n diferite produse alimentare pot produce leziuni de esofagit sau gastrit
acut sau n cazul utilizrii cronice a acestor produse pot determina gastrita cronic. Exemple: sucul de
lmie, consumat n cantiti cresute, n viroze sau cure de slbire; abuzul de oet, sare de lmie
conduc la gastrit cronic;
De asemenea, diareile estivale produse la copii de consumul de fructe crude, bogate n acizi organici,
ce accelereaz tranzitul intestinal;
Laptele acru hiperacid determin crize de tip dispeptic, dureri epigastrice;
Dieta de cruare chimic are n vedere pH-ul alimentelor prescrise (tabelul 14.2).
Tabelul 14.2 Valoarea pH-ului pentru unele produse alimentare (dup Bricher i colab, 1967)

138

Sucurile de legume i
fructe
Lmi
2,35
Lmi+zahr
2,35
Prune
2,83
Afine
2,85
Agrie
3,06
Grepfruit
3,17
Zmeur
3,23
Caise
3,51
Portocale
3,71
Piersici
3,75
Ciree
4,02
Tomate
4,36
Banane
5,60
Castravei
5,64
Pepeni
6,01
Morcovi
6,23

Buturile nealcoolice
Pepsi Cola
2,53
Schweppes
Oranjad
Iaurt
Cafea
Lapte
Smntn dulce
Ceai oriental

2,55
3,15
3,84
5,26
6,57
6,32
6,65

Buturi alcolice
Sherry
3,19
Vermut rou
3,40
Vin rou
3,233,57
Vin alb
3,653,77
Coniac
3,583,87
Rom
4,00
Bere
4,444,62
Whisky
4,30
uic
7,83
Vodc
7,90

Condimentele picante, utilizate n prepararea diferitelor mncruri pentru a le crete savoarea, sunt des
utilizate n buctriile rilor orientale. Au un efect de stimulare a secreiei gastrice acide cu putere diferit;
astfel, piperul determin un efect de stimulare neglijabil, curry un efect evident dar nesemnificativ, pe cnd
usturoiul, mutarul i ridichiile au efect crescut de stimulare a secreiei gastrice. La pacienii cu gastrit sau
ulcer, aceste condimente cresc secreia acid, agravnd boala preexistent. Efectele negative se regsesc n
durerile i arsurile de la nivel anal, n special n prezena leziunilor inflamatorii i a hemoroizilor.
Dintre condimentele aromate, care nu determin o aciune iritant fac parte: leutean, ptrunjel, mrar,
cimbru, tarhon, chimen, dafin, scorioar, cuioare, enibahar, anason, coaj de lmie.
Grsimile prjite. n urma procesului de degradare termic i oxidativ se formeaz compuii toxici, volatili i
nevolatili. Dintre cei volatili: acroleina, o aldehid nesaturat foarte toxic, acioneaz prin inhalare, cu efecte
toxice asupra epiteliului bronic i hepato-necroz. Dintre produii nevolatili amintim: acizii grai liberi,
oxiacizii, oxipolimerii, compuii ciclici. Acetia rezult mai ales din uleiul de floarea soarelui i soia, ce conin
acizi grai polinesaturai mai puin stabili. Utilizarea repetat a aceleiai grsimi crete concentraia derivailor
toxici; se recomand evitarea utilizrii acestora de peste 810 ori.
Cafeaua. Aciunea sa este determinat de coninutul su n cofein. La fel, ceaiul oriental i cacao conin
metilxantine: teobromin i teofilin.
Aciunea cofeinei:
la nivelul esofagului : relaxeaz sfincterul esofagian inferior;
la nivelul stomacului: stimuleaz secreia acid;
la nivelul intestinului subire: relaxeaz musculatura i stimuleaz secreia de ap i electrolii.
De menionat c, nici cafeaua decofeinizat nu este lipsit de efecte digestive; stimularea secreiei gastrice acide
este mai important dect cea indus de cofeina pur [1].
Cofeina, prin efectul excitosecretor, este implicat n ulcerogenez; de asemenea, la pacienii cu dischinezie
biliar determin contracii veziculare dureroase, debacluri diareice;
Intoxicaia cu cafea evolueaz cu palpitaii, excitabilitate psihomotorie, tremurturi, agitaie, insomnie, hiperideaie, arsuri
epigastrice (tabelul 14.3). Tabelul 14.3 Coninutul n cofein al diverselor buturi (Gilbert i colab., 1976)

Cafea obinuit
mg/ceac
g/ml

88190
352893

Instant
cafea
3080
194571

139

Cafea
decofeinizat
275
7536

Ceai
19150
133500

 Ceaiul oriental. Exercit efecte adverse i prin taninul eliberat n soluie, responsabil de episoade de
constipaie.
Alcoolul. Exercit efect toxic direct asupra tubului digestiv i efecte metabolice complexe:
Stomatit, glosit, paradontopatii, cancer de limb, faringe;
Diskinezii esofagiene, esofagit, reflux gastro-esofagian, sindrom Mallory-Weiss;
Gastrite acute i cronice, hemoragii, eroziuni;
Ulcer gastro-duodenal;
Diaree motorie, malabsorbie, leziuni epiteliale, atrofie vilozitar;
Pancreatita acut i cronic;
Hepatopatie alcoolic;
Rectit.
Agresiuni alimentare osmolare (sindromul dumping)
Excitaia jejunal produs de soluii hiperosmolare, cunoscut sub numele de sindromul dumping,
sindrom jejunal postprandial (Fodor i colab.) sau sindrom jejunal hiperosmolar (Lieber) este
mult mai intens n cazul soluiilor zaharaoase dect cazul celor saline, demonstrnd implicaia i a
chemoreceptorilor, nu numai a osmoreceptorilor;
Mecanismul de producere este funcional, neuroreflex, terenul predispozant fiind coordonat de
hiperreflectibilitatea jejunal; vagoliticele i antiserotoninicile deprim cele dou verigi patogenice
principale. Excitaia mucoasei jejunale determin descrcarea exploziv de substane polipeptidice
active: serotonin, bradikinin, kalikrein, cu modificarea permeabilitii capilare i epiteliale, urmat
de exudaie lichidian, ce va izotoniza coninutul intestinal. Se produce hipovolemie cu hemoconcentraie;
Clinic apar: fenomene generale (astenie, paloare, tremurturi, transpiraii), fenomene cerebrale (cefalee,
ameeli, tulburri de vedere), fenomene cardiocirculatorii (palpitaii, tahicardice, hipotensiune arterial),
fenomene digestive (borborisme, balonare, dureri, greuri, uneori vrsturi sau scaune diareice imperioase).
Fenomenele apar la 1030 minute dup ingestia de alimente i dispar n 3090 de minute. Sunt declanate
de dulciuri concentrate, lapte (prin coninut de calciu), extracte de carne (prin coninutul n aminoacizi), sau
orice alimente fluide. Manifestrile pot merge de la tahicardie moderat pn la pierderea cunotinei i
colaps; se reduc n clinostatism datorit ameliorrii irigaiei cerebrale;
Terapia presupune evitarea agresiunii osmolare, fracionarea meselor, asocierea alimentelor pentru a
ntrzia evacuarea gastric, corectarea hipotensiunii, administrarea de vagolitice i antiserotoninice.
Agresiuni prin aditivi i contaminani alimentari
Substanele chimice care nu fac parte din compoziia natural a alimentelor, fiind ncorporate n
acestea, direct sau indirect, n cursul diferitelor faze de la producie la desfacere, sunt desemnate cu
termenul de aditivi alimentari [1, 5, 6, 7, 8, 9, 10].
Tipuri de aditivi:
1. Aditivi direci sau intenionali;
2. Aditivi indireci, neintenionali sau substane contaminatoare.
Aditivii direci:
Sunt substane chimice adjuvante, adugate intenionat produselor alimentare, cu scopul de a le mbunti
sau menine valoarea nutritiv, de a le modifica nsuirile organoleptice i de a le crete calitatea, sau de
a ameliora procesele tehnologice [2].
Se clasific n trei categorii:
substane care cresc durata de pstrare a produselor alimentare: antiseptice, conservante, antioxidante;
substane care corecteaz gustul i aroma: aromatizante, ndulcitoare;
substane care amelioreaz culoarea (colorani) i desfurarea proceselor tehnologice i reduc degradarea
fizic: gelifiani, emulsionani, antiaglomerani, sechestrani.
140

Exist dou tipuri de substane toxice: toxicele de concentraie care realizeaz efecte nocive prin cumularea
dozelor i toxice de sumaie care produc efecte ireversibile pentru fiecare doz administrat, care se sumeaz i
au efecte cancerigene [9, 11].
Contaminanii alimentari:
Contaminarea alimentelor se poate realiza pe dou ci: prin procesul de contaminare agricol, realizat
n timpul cultivrii plantelor (insectofungicide) sau creterii animalelor (hormoni, antibiotice, micotoxine)
sau prin procesul de contaminare industrial n timpul procesului tehnologic, prin cedarea unor
substane chimice de ctre utilaje (uleiuri minerale) sau ambalaje (n timpul stocrii) [7, 8, 9].
Tipuri de contaminare:
contaminarea cu metale grele: plumb, cupru, cadmiu, zinc care reprezint componente ale aliajelor
din containerele metalice;
contaminarea apei cu mercur, cu contaminarea petilor;
contaminarea cu constitueni ai ambalajelor din material plastic;
contamiarea cu nitrozamine;
contaminarea cu micotoxine;
contaminarea cu pesticide;
Contaminani alimentari (dup Slaga, 1981)
1. Substane chimice sintetice:
substane chimice utilizate n agricultur (pesticide);
aditivi utilizai n hrana animalelor (dietilstilbestrol);
substane chimice care migreaz din materialele utilizate pentru ambalarea alimentelor (clorur de
vinil);
substane chimice produse prin interaciunea dintre aditivii alimentari i alte substane chimice sau
constitueni alimentari (nitrozamine);
substane chimice produse n cursul pregtirii alimentelor prin nclzire sau iradiere (benzpirenul);
substane chimice ce contamineaz alimentele n cursul procesului tehnologic (azbest, talc, clorur de
vinil).
2. Constitueni naturali ai alimentelor: cicazina, hidrocarburi aromatice policiclice, safrol.
3. Contaminani naturali ai produselor alimentare
carcinogeni produi de bacterii;
micotoxine;
alcaloizi;
arseniu, nitrii, nitrozamine.
Efectele nocive ale aditivilor i contaminanilor alimentari:
1. Aciunea carcinogen
Coloranii alimentari. S-a descoperit efectul hepatocarcinogen al p.DAB, un colorant al margarinei galben de
unt, revizuindu-se utilizarea coloranilor azoici, cu limitarea doar la cei ce conin grupri acide sau oxidrilice
pe fiecare din cele dou jumti ale moleculei [1, 7, 8]. Aditivii colorani naturali, dei larg utilizai nu sunt
lipsii de efecte toxice.
Substanele ndulcitoare.
Zaharina: i-a demonstrat efectul de producere de tumori ale vezicii urinare sau tumori cu alte localizri,
numai n condiii experimentale, cu folosirea unor doze mari n alimentaie, iar aciunea carcinogenetic s-ar
datora nu zaharinei nsei, ci unui contaminant. Utilizat n doze mai rezonabile, efectul cancerigen este foarte
redus sau inexistent, neexistnd argumente pentru a o interzice pacienilor cu diabet zaharat sau obezitate.
Ciclamatul: n condiii experimentale, la obolani, determin producerea de tumori vezicale. Utilizat n doze
admisibile, temporare, nu are efect carcinogenetic.
Clorura de vinil: este utilizat la fabricarea maselor plastice, fiind folosit la ambalarea unor sortimente de
brnz i carne. Produce angiosarcoame hepatice i alte tumori hepato-biliare la subiecii expui profesional, la
care riscul de a dezvolta aceste tumori este de 400 de ori mai mare fa de populaia general. De asemenea, se
141

tie c acest contaminant poate trece n produsul ambalat, trecere care este condiionat de cantitatea de
monomer i de durata de pstrare.
Pesticidele: sunt larg rspndite n ap, sol, aer, plante, produse alimentare. Experimental se pot produce
tumori, n special hepatice. Nu exist argumente pentru rolul carcinogen la om, probabil datorit nivelului mai
mic de contaminare sau unor mecanisme metabolice de detoxifiere.
Substanele hormonale, provenite din aditivele administrate n hrana animalelor n scopul stimulator al
creterii produciei de carne. La animale s-au observat carcinoame vaginale la fiicele mamelor tratate cu doze
mari de dietil-stilbestrol.
Uleiurile minerale: utilizate pentru lubrefierea instalaiilor din industria alimentar au risc carcinogen.
2. Aciunea embriotoxic
Se datoreaz unor numeroi compui, dar n special derivailor organici ai metalelor grele, cadmiu, pesticide.
Au efecte teratogene sau la distan, cu apariia de neoplazii.
Manifestrile organotoxice
Sunt determinate de contaminani alimentari n special, dar i de utilizarea incorect, de supradozajul aditivilor.
1. Se produc leziuni:
hepatice: aromatizani, pesticide, plumb;
renale: vanadiu, cadmiu;
osoase: plumb, mercur, pesticide;
tiroidiene: tiouree;
hematologice: pesticide, nitrii, peroxizi;
gastro-intestinale: substane conservante, acid salicilic, benzoic, sulfuros.
2. Manifestri alergice i imunologice [1, 17, 19, 21]
Reaii alergice cutanate, respiratorii au fost descrise la unii colorani azoici, n special la tartrazin, dar i la
unii aromatizani;
O serie de contaminani: metale grele, pesticide, compui organomercurici au efect de scdere a imunitii
umorale i celulare;
Utilizarea antibioticelor n hrana animalelor cu scopul stimulrii creterii i productivitii are rsunet asupra
transmiterii rezistenei bacteriene fa de un grup larg de antibiotice.
3. Modificri comportamentale
La copii, care prezint o predispoziie genetic, s-a descris sindromul hiperkinetic, caracterizat printr-un
comportament cu caracter hiperactiv, agresiv, produs de colorani, aromatizani, antioxidani.
4. Efecte asupra factorilor nutriionali
Bioxidul de sulf inactiveaz vitamina B1;
Nitriii, prin nitrozare pot produce pierderi de aminoacizi;
Sulfura de carbon, oxidul de etilen, bromura de metil pot inactiva unii aminoacizi.
Msuri profilactive:
ameliorarea practicilor agricole;
scoaterea din uz a pesticidelor cu potenial toxic marcat;
ameliorarea proceselor tehnologice de preparare a produselor alimentare;
mbuntirea condiiilor de stocaj pentru a mpiedica contaminarea fungic sau microbian i mrirea
gradului de stabilitate fizico-chimic a ambalajelor;
pentru evitarea reaciilor alergice la subiecii sensibilizai se indic menionarea pe etichete a aditivilor alimentari;
Protecia populaiei mpotriva riscurilor rezultate de aditivi i contaminani se realizeaz prin msuri
legislative, care stipuleaz produsele care pot fi folosite i dozele admise, precum i prin controlul continuu al
respectrii legislaiei prin autoritile sanitare.

142

14.2. ESOFAGITELE I REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN

ntregul esofag, n momentul nghiirii funcioneaz ca un singur esut.
Cnd bolul alimentar trece voluntar din gur n faringe, sfincterul esofagian superior se relaxeaz,
alimentele ptrund n esofag, iar sfincterul esofagian inferior se relaxeaz pentru a primi bolul alimentar.
Undele peristaltice poart bolul n josul esofagului i apoi n stomac.
Cauzele tulburrilor esofagiene
Obstrucie;
Inflamaie;
Alterarea mecanismului de nghiire.
Simptomele ce pot s apar sunt:
Pirozisul arsura epigastric sau durerea substernal, ce se asociaz cel mai frecvent inflamaiei mucoasei
esofagiene, produs de cele mai multe ori de refluxul de acid gastric i/sau coninut intestinal;
Regurgitaia
Disfagia apare ca rezultat al complicailor esofagitei inferioare cronice: ulceraii, cicatrici, stricturi.
Fiziopatologia esofagitelor
n funcie de natura agenilor ce acioneaz se produce esofagita acut sau cronic.
Esofagita acut este determinat de:
ingestia de ageni iritani;
infecia viral;
intubaia.
Esofagita cronic sau refluxul esofagian este determinat de:
hernia hiatal;
scderea presiunii n sfincterul esofagian inferior (sclerodermia, fumatul, relaxantele musculaturii
striate, sarcina, contraceptivele orale ce conin progesteron);
creterea presiunii intraabdominale;
ntrzierea golirii gastrice;
vrsturile recurente.
Cei mai muli factori determin un reflux episodic [1, 19]. Cnd acidul gastric, bila i pepsina din stomac sunt n
contact frecvent i prelungit cu esofagul, apare boala refluxului gastro-esofagian (gastroesophageal reflux
disease GERD), iar pacientul devine simptomatic.
Dei majoritatea cazurilor de esofagit sunt determinate de refluxul coninutului gastric, esofagitele pot fi de
asemenea determinate de infecii virale sau bacteriene, ingestia de ageni corozivi, radiaii [1, 19].
Doze mari sau utilizarea cronic de aspirin sau droguri antiinflamatoare nesteroidiene pot crete riscul de
esofagit.
Terapia nutriional n boala refluxului gastro-esofagian
Obiective
Prevenirea durerii n timpul fazei acute prin:
diet de cruare mecanic;
diet de cruare chimic;
diet de cruare osmotic;
diet de cruare termic.
143

Prevenirea refluxului esofagian

Evitarea scderii presiunii n sfincterul esofagian inferior prin:
scderea volumului i frecvenei refluxului: se vor evita mesele bogate n grsimi. Grsimile ntrzie golirea
gastric, crescnd astfel timpul de expunere a esofagului la ageni iritani, facilitnd refluxul gastric;
limitarea consumului de alcool, cafea, ciocolat, substane ce scad presiunea LES; n plus, alcoolul stimuleaz
secreia gastric acid;
evitarea fumatului. Fumatul mai produce alterarea constituenilor gastrici, inhib secreia pancreatic de
bicarbonat, scade pH-ul duodenal, crete rspunsul secretor acid la gastrin sau acetilcolin [1, 19, 27]. Fumatul
altereaz capacitatea cimetidinei sau a altor medicamente de a reduce secreia acid nocturn i altereaz
vindecarea spontan, crete riscul pentru recurena ulcerului ca i probabilitatea ca ulcerul s perforeze sau s
necesite intervenie chirurgical [1, 19, 27];
pierderea n greutate la pacienii obezi scade presiunea intraabdominal, diminund refluxul;
evitarea purtrii de accesorii vestimentare prea strmte, care cresc riscul pentru reflux.
Scderea volumului i prevenia refluxului se realizeaz prin:
mese mici i frecvente;
scderea n greutate la cei supraponderali;
consumul de lichide ntre mese i mai puin la mese;
consumul adecvat de fibre alimentare pentru a evita constipaia.
mbuntirea timpului de pasaj al esofagului
imediat dup mas pacientul nu se va aeza la orizontal; el va sta n picioare sau se va plimba;
ultima mas va fi cu 23 ore nainte de culcare;
se va dormi cu capul mai ridicat cu cteva grade.
Scderea capacitii erozive i aciditii secreiilor gastrice
Se vor evita alimentele ce stimuleaz secreia gastric acid:
cafea, buturi alcoolice fermentate (vin, bere);
mesele foarte bogate sau cu coninut crescut de grsimi sau proteine.
Guideline nutriional pentru pacienii cu reflux i esofagit [1, 27]
Evitarea meselor mari, bogate n lipide, n special cu 23 ore nainte de culcare;
Evitarea alimentelor acide i a condimentelor cnd este prezent inflamaia;
Evitarea ciocolatei, alcoolului, buturilor ce conin cofein;
Evitarea uleiului de ment;
Meninerea ortostatismului i evitarea unei activiti fizice riguroase imediat dup mas;
Evitarea purtrii de haine prea strmte, n special dup mas;
Evitarea fumatului.
Management medical sau chirurgical [1, 16]
antagonitii receptorilor histaminergici H2 sau inhibitorii pompei protonice, care scad secreia acid;
antiacide, care modific pH-ul gastric;
antibiotice, care se adreseaz esofagitelor bacteriene;
medicamente ce cresc presiunea LES i agenii prokinetici care grbesc golirea gastric.
Aproximativ 510% din pacienii cu reflux nu rspund la medicaie, dup
36 luni de tratament, necesitnd intervenie chirurgical: fundoplicarea este un procedeu prin care fundul
stomacului este nfurat n jurul esofagului inferior pentru a limita refluxul.
Hernia hiatal
Hernia hiatal este un determinant frecvent al refluxului gastro-esofagian i al esofagitei;
Ea este produs de hernierea unei poriuni de stomac n cavitatea toracic prin hiatusul esofagian al
diafragmului. Tipul cel mai frecvent ntlnit de hernie hiatal determin ptrunderea coninutului acid gastric n
esofag;
144

 Simptomatologie: disconfort epigastric dup mese bogate, cu coninut caloric ridicat, cnd se produce o
distensie a stomacului, dureri epigastrice cnd respir adnc, cnd se aeaz la orizontal sau cnd se apleac;
Terapia nutriional: urmrete s diminueze simptomatologia dat de refluxul gastro-esofagian, pentru a preveni
durerea i iritaia mucoasei esofagiene inflamate.
Se recomand:
cruare mecanic;
cruare chimic;
cruare termic;
cruare osmotic.
De asemenea, trebuie prevenit refluxul esofagian i pentru aceasta trebuie evitate:
mesele foarte bogate, cu coninut crescut n grsimi, care scad presiunea sfincterului esofagian inferior i
ntrzie golirea gastric;
consumul de alcool, cafea, ciocolat trebuie mult redus;
se va evita fumatul;
persoanele supraponderale vor scdea n greutate, pentru a scdea presiunea intraabdominal;
se vor evitata obiectele vestimentare strmte;
se va evita constipaia;
lichidele se vor consuma ntre mese;
pacienii vor mnca cu 23 ore nainte de culcare i imediat dup mas nu se vor aeza la orizontal sau nu
vor efectua vreo activitate fizic intens;
pentru a evita stimularea secreiei gastrice acide trebuie ca mesele s nu fie foarte bogate i s nu conin
multe grsimi i proteine;
se vor evita buturile alcoolice fermentate: bere, vin; cafeaua.
n general, dieta controleaz suficient de bine simptomele, fiind tratamentul de elecie, tratamentul chirurgical
nefiind o indicaie de prim intenie.
14.3. REGIMUL ALIMENTAR N BOLILE DE STOMAC
Regimul alimentar n gastrite
n gastrite se urmrete recomandarea unui regim alimentar ct mai aproape de normal, respectnd obiceiurile
alimentare i evitnd regimurile monotone, mai ales n condiiile unei suferine de lung durat a stomacului. Se
vor exclude alimentele ce agreseaz mucoasa gastric, ca atare, ct i prin modul de preparare a acestora.
Se recomand 45 mese pe zi, puin abundente, la ore fixe.
Volumul redus al meselor protejeaz stomacul de un efort digestiv suplimentar, care ar favoriza decompensarea
sa secretorie i motorie.
Pentru scderea travaliului gastric se recomand o bun masticaie a alimentelor, evitnd ingurgitarea
alimentelor nemestecate datorit foamei sau a unei danturi deficitare.
Meninerea reflexelor secretorii, att prin orele fixe de mas ct i prin evitarea conflictelor, a lecturii sau
privirii la televizor n timpul mesei.
Se va evita agresionarea mucoasei prin: fumat, condimente iritante (piper, ardei iute, mutar), alcool, alimente
tari, bogate n celuloz grosolan (ridichi, fasole boabe, mazre boabe, ceap uscat, usturoi, fructe cu coaj i
smburi, pine neagr etc.), carne provenit de la animale btrne, bogat n cartilaje, tendoane, aponevroze,
insuficient prelucrat termic.
Se vor evita alimentele prea dulci sau prea srate, iritante gastrice.
Se interzice consumul de alimente prea fierbini, ce congestioneaz mucoasa gastric sau prea reci, ce induc
vasoconstricie.
Funcie de tolerana digestiv a pacienilor se pot admite anumite alimente, nerecomandate n general.
n concluzie, se vor evita:
agresiunea prin nerespectarea fiziologiei digestive;
agresiunea mecanic;
145

agresiunea termic;
agresiunea chimic;
agresiunea osmolar;
agresiunea prin aditivi i contaminani alimentari.
n gastritele acute
se suspend alimentaia oral 2428 ore. Se recomand apa fiart i rcit, infuzii de mueel i ment,
suntoare, ndulcite cu zaharin;
dac vrsturile continu se recomand echilibrare hidroelectrolitic prin perfuzii intravenoase;
se ncepe realimentarea cu supe de zarzavat limpezi sau cu adaos de orez (100 ml/or), care se cresc apoi
progresiv. Se adaug treptat brnz de vaci, ca proaspt, finoase cu ap i lapte, pine alb, veche de o
zi, sucuri de fructe, budinci, sufleuri cu brnz de vaci, carne tocat i fiart (pus la fiert n ap rece,
pentru a se elimina substanele peptice, stimulente ale secreiei gastrice). n 810 zile se va trece spre
alimentaia normal.
n gastritele cronice
apare o scdere progresiv a rezistenei mucoasei, asociat cu scderea progresiv a secreiei acide. De
aceea, se prefer alimentele ce stimuleaz secreia acid gastric i nu sunt iritante ale mucoasei
gastrice.
se interzice carnea gras, carnea de vnat, mezelurile grase, condimentele, conservele, slnina, legumele
tari, bogate n celuloz, alimentele prjite, rntaurile, dulceaa, siropurile, bomboanele buturile
iritante, alimentele foarte srate.
se contraindic laptele dulce.
se permit: supele creme de legume, sosurile, borurile de carne, ce stimuleaz secreia gastric acid fiind
uor digerabile: carnea de vac, pasre, viel, fiart sau fript, tocat; petele slab fiert, fript sau copt n
pergament; sunt bine tolerate: fulgii de ovz, orezul, griul, pastele finoase.
se recomand pinea alb, veche de o zi, interzicndu-se pinea integral i pinea proaspt.
se recomand iaurt, kefir care nu au lactoz, nu provoac fermentaii i nu inhib secreia gastric.
laptele dulce este bine tolerat digestiv asociat cu finoase; sunt recomandate brnza de vaci i caul.
untul proaspt, uleiul sunt bine tolerate.
smntna, oule ca atare sunt greu tolerate.
oule se vor folosi la sufleuri, budinci.
legumele vor fi preparate ca soteuri, sufleuri, budinci, supe-crem, ciorbe.
fructele vor fi folosite bine coapte, fr coaj i smburi, coapte, n compoturi sau ca sucuri de fructe.
Nucile, alunele, migdalele vor fi interzise datorit coninutului crescut de celuloz dur i de grsimi.
dulciurile concentrate sunt iritante gastric, fermenteaz. Se recomand prjiturile de cas cu mere i
brnz, biscuiii.
se vor permite cantiti moderate de sare, ce stimuleaz secreia gastric.
lichidele se vor consuma numai ntre mese, pentru a se evita diluarea sucurilor digestive.
Regimul alimentar n boala ulceroas
Regimul alimentar n boala ulceroas a incitat numeroase dispute, oscilnd de-a lungul timpului ntre
nfometarea bolnavului i permiterea tuturor alimentelor, fr restricii.
Actual se accept necesitatea regimului alimentar bazat pe cunoaterea aciunii alimentelor asupra tubului
digestiv, corelat cu etiopatogenia bolii ulceroase. Se vor respecta ntotdeauna obiceiurile alimentare, tolerana
individual, disponibilitatea sezonier i financiar, starea de nutriie a bolnavului, patologia asociat.
Numrul meselor: 45 pe zi n cantiti mici, pentru a evita suprasolicitarea motorie i secretorie a tubului
digestiv i pentru a tampona aciditatea.

146

 Se vor evita agresiunile termice, mecanice, chimice, osmotice asupra stomacului, prin evitarea consumului de
alimente prea reci sau prea fierbini, insuficient mestecate, prin consumul de condimente sau afumturi, prjeli
i respectiv de alimente excesiv de dulci sau de srate.
n afara episoadelor acute se pot folosi majoritatea alimentelor, pregtite corespunztor, pentru a nu irita
mucoasa gastro-duodenal. Rmn permanent contraindicate: condimentele iui (piper, ardei, hrean etc.),
conservele de carne i de pete, alimentele pregtite cu grsime prjit i cele care conin celuloz dur (ceapa,
usturoiul, ridichiile etc.).
Regimul alimentar va fi individualizat n funcie de prezena puseului acut i a complicaiilor.
n ulcerul acut:
13 zile (primul stadiu) se recomand lapte dulce neecremat, cu adaos de fric sau smntn, n cantitate de
1 5002 000 ml/zi, n cantiti mici, repetat la aproximativ 2 ore. Persoanele ce prezint diaree pot aduga 5 g
de calciu carbonic (1 linguri) la 250 ml lapte;
supe mucilaginoase, gelatina de lapte, creme de lapte i ou, ceaiuri slabe de plante, ou moi.
n stadiul al doilea, funcie de evoluia clinic, alimentaia se diversific:
se adaug supe de orez strecurate, fulgi de ovz, gri cu lapte, pine alb, veche de o zi, pireuri de legume, cu
foarte puin unt. Acest stadiu dureaz 710 zile, timp n care se vor asigura 16001800 calorii/zi.
n stadiul al treilea:
se introduce carnea bine fiart, n perioare dietetice fr condimente;
se va evita carnea gras, de animal btrn;
se adaug ca proaspt, brnz de vaci, telemea desrat, supe de zarzavaturi, strecurate, cu adaos de finoase
i puin sare, supe de cereale pasate, finoase cu lapte, sufleuri de carne, ecleruri, biscuii.
n ulcerul cronic, necomplicat:
regimul alimentar va fi larg, cu excepia primverii i a toamnei, cnd bolnavul va trebui s respecte o diet
mai sever, prelungit cteva sptmni;
se vor respecta regulile generale, enumerate anterior;
alimente permise: laptele dulce simplu sau ndulcit sau asociat cu ceai, crem de lapte, brnzeturi proaspete (ca,
brnz de vaci, urd), unt nesrat, lapte de pasre, finoase cu lapte; ou fierte moi sau ochiuri n ap, supe
mucilaginoase, sup crem de cartofi, zarzavaturi i legume fierte, pregtite ca soteuri, sufleuri, budinci, pireuri,
carne slab de pasre, vac, viel, pete slab, fierte sau nbuite la cuptor; fructele vor fi coapte, sub form de
compoturi, moderat ndulcite, sau se vor folosi sucurile naturale de fructe; unt proaspt i nesrat: pine alb,
veche de o zi;
alimente nerecomandate: laptele btut, iaurtul, chefirul, brnzeturile fermentate, oule tari, maioneza, petele gras
(morunul, nisetrul, cega, somnul), petele conservat, sardelele, racii, icrele, carnea de porc, slnina, untura, supele de
carne n care carnea a fost pus la fiert n ap rece i a permis eliminarea n lichidul de fierbere a unor substane ce
stimuleaz secreia acido-peptic a stomacului. n acest caz se recomand consumul crnii, care a pierdut substanele
respective. Supa de carne recomandat n boala ulceroas se va prepara cu punerea crnii la fiert n ap clocotit,
care va duce la formarea unei cruste, ce mpiedic eliminarea substanelor excitosecretorii. n acest caz ns nu se
recomand utilizarea crnii. Se contraindic bolnavului ulceros conservele de pete, de carne, mezelurile,
afumturile, crnaii; zarzavaturile cu celuloz dur crude: andive, ridichi, varz, gogoari, castravei, fasole uscat;
alimentele iritante ale mucoasei gastrice: ceap, usturoi, hrean, mutar, piper, boia; dulciurile concentrate (gemurile,
ciocolata, dulceurile, marmelada, etc.); fructele oleaginoase (migdale, alune, nuci); pinea neagr. Vor fi evitate
sosurile nedietetice, prjelile, rntaurile, apele carbogazoase.
Dietoterapia n complicaiile bolii ulceroase
n ulcerul penetrant i perforat se impune intervenia chirurgical.
n hemoragia gastric i duodenal:
repaus digestiv o zi, cnd alimentaia va fi parenteral;
prima zi dup hemoragie se va administra ceai, ap zaharat, lapte rece, n cantiti mici i repetate. Se
adaug progresiv: supe mucilaginoase, ou moale, finoase cu lapte, carne de pasre, vac, viel sau
pete bine fierte, trecute de dou ori prin maina de tocat, smntn, unt, gelatin din suc de fructe,
147

piure de legume, compot pasat. La o sptmn de la hemoragia digestiv se poate trece la etapa a treia
de diet a puseului acut ulceros.
n stenoza piloric:
numrul meselor va fi crescut, pentru a putea reduce volumul acestora;
se interzice consmul de lichide n timpul meselor, consumul de dulciuri, lipide, ce ar putea ntrzia
evacuarea gastric. Se interzice alcoolul, fumatul;
alimentele vor fi administrate sub form semilichid sau pstoas pentru a fi evacuate mai uor din
stomac n duoden i pentru a solicita un efort minim de digestie. Se permit: gelatine cu lapte, gri, orez,
tieei cu lapte, supe de zarzavat pasate, cu adaos de paste finoase, supe mucilaginoase strecurate,
pireuri de legume, ou fierte moi sau btute cu lapte, lapte de pasre, gelatin din suc de fructe, sucuri
de legume sau fructe, brnz de vaci, carne sau pete fierte, tocate de dou ori prin main.
Dietoterapia stomacului operat
Marea majoritate a pacienilor ulceroi ce sufer intervenii chirurgicale prezint un grad marcat de denutriie. De
aceea, este foarte important realimentarea bolnavului rezecat gastric, realimentare care dureaz 1516 zile i a
fost mprit n 5 stadii [1, 16, 19]:
Stadiul 0
dureaz 23 zile, pn la apariia primului scaun. Se permit pe cale oral 500 ml n prima zi i 1500 ml
n celelalte zile de ap, ceai slab, sucuri de fructe;
bolnavul va fi perfuzat cu ser fiziologic, soluii glucozate i de aminoacizi, asigurndu-se 2000 de
calorii i 7080 g de proteine zilnic.
Stadiul 1
ncepe dup apariia primului scaun, de obicei n ziua a treia;
se ncepe realimentarea, pornind de la 800 calorii i 40 g de proteine pe zi. Se va administra terci de
cereale, fulgi de ovz, lapte praf, ou.
Stadiul 2
ncepe din ziua a 5-a de la operaie;
se introduc progresiv: iaurtul, oule, griul, untul, fructele coapte, compoturile pasate, cartofii, biscuiii,
legumele cu celuloz fin.
Stadiul 3
dureaz urmtoarele 3 zile, ncepe din ziua a 8-a postoperator;
se introduce carnea de vit sau pasre bine fiart, tocat.
Stadiul 4
ncepe din ziua a 11-a postoperator, cnd se ating 2400 kcal/zi, acoperit de 100110 g proteine, 250
280 g de glucide i 9095 g lipide.
La externarea din spital se revine spre o diet aproape normal cu 56 mese pe zi, evitnd iritaia chimic, osmotic,
termic a stomacului. Se va crua mecanic stomacul printr-o bun masticaie a alimentelor, prin evitarea consumului
de legume i fructe cu celuloz dur, a crnii de animale btrne cu multe tendoane i aponevroze.
Dieta n complicaiile stomacului operat
Dieta este eficient n sindromul postprandial precoce i tardiv. Se recomand 56 mese pe zi, de volum redus,
cu excluderea dulciurilor concentrate i a alcoolului [1, 16, 19].

148

14.4. REGIMUL ALIMENTAR N AFECIUNILE INTESTINALE

Regimul alimentar n enterocolita acut
n primele dou zile se vor administra 231 de lichide cldue pe zi: ceai de ment, mueel, tei, nendulcite sau
slab ndulcite, sucuri de fructe astringente diluate (afine, coarne, mere). Dac pacienii nu vars, se vor administra
cantiti moderate la fiecare or. n caz de vrsturi se vor administra cantiti mici, din 5 n 5 minute.
Dup ziua a 3-a: supe limpezi de legume, srate, mucilagii de orez, chiseluri din sucuri de fructe astringente,
orez pasat, sup de morcovi cu morcovul pasat, apoi supe creme de legume fr cartofi, finoase fierte n ap,
brnz de vaci, telemea desrat, urd, adugate n finoase. Se introduc treptat: merele coapte, petele fiert,
budincile de finoase cu brnz sau carne, bulionul de carne degresat, pinea alb veche de o zi, legumele,
albuul, glbenuul, laptele.
Rmn excluse un timp: condimentele, afumturile, conservele, mezelurile, alimentele cu celuloz dur [1, 16,
19].
Regimul alimentar n enteritele cronice
Numrul meselor: 56 pe zi, n cantitate mic.
Alimentele vor fi calde, se vor evita momentele stresante n timpul mesei, care va fi urmat de 3060 minute
de repaus.
Se vor evita condimentele, afumturile, mezelurile, alimentele ce conin celuloz dur.
Alimente permise: carnea slab cu esut conjunctiv redus, petele slab, de ap dulce, unca presat, pateul
dietetic, brnzeturile nefermentate, frica proaspt, oule fierte tari sau n preparate, pinea alb prjit,
finoasele n cantitate limitat (budinci, sufleuri, biscuii, ecler), legumele cu celuloz fin ca soteuri, pireuri,
sufleuri, budinci; cartofii se vor indica n cantiti reduse; fructele se indic coapte, pireuri, compoturi, sucuri
diluate, gelatine: se prefer prjiturile din aluaturi nedospite: ecler, biscuii, pandipan; peltea de gutui, afine;
grsimile vor fi reprezentate de unt i ulei fiert. Se recomand supe creme de legume, sosuri de legume, supe de
carne, bor de carne. Sunt recomandate sosurile dietetice, n cantitate limitat.
Se vor evita: laptele, brnzeturile fermentate, crnurile grase, petele gras, vnatul, prjelile, pinea neagr,
pinea proaspt, leguminoasele uscate, legumele bogate n celuloz grosolan, fructele crude, fructele
consumate cu coaj i smburi, aluaturile dospite, dulciurile concentrate, alcoolul, maioneza, sosurile cu rnta
[1, 16, 19].
Regimul alimentar n colite
Colitele sunt afeciuni organice grave ale colonului, reprezentate de rectocolitele hemoragice, colitele ulcerohemoragice acute sau cronice (toxice, dizenterice, parazitare), colitele granulomatoase (boala Crohn). Este necesar un
tratament dietetic al puseului acut i altul permanent, ca n oricare afeciune cronic.
n formele grave se recomand regim hidric, timp de 23 zile. Se folosesc supe de legume, la care se adaug
orez, unc de Praga slab, tocat (25 g la 100 ml sup). Se poate mbogi cu puin unt crud sau cu un glbenu
de ou. Se mai administreaz: ap, ceaiuri de plante, sucuri de fructe neacide, ndulcite cu ciclamat de Na sau
zaharin.
Regimul de cruare intestinal
Va fi introdus treptat, funcie de evoluie.
Se recomand 56 mese mici pe zi.
Se permit: carne de pasre, viel, vac, fiart, tocat, fr zgrciuri, unc presat slab, pete slab fiert
sau fript, ou fierte tari, brnz telemea desrat; unt i ulei crude; paste finoase; cartofi ca pireuri, n
149

cantiti reduse, pine alb prjit, biscuii de cas, bulion de legume; suc de fructe neacide, ap, ceai
de ment, suntoare moderat ndulcit.
Alimentele se vor prelucra simplu, prin fierbere sub presiune.
Alimente interzise: produsele lactate n caz de intoleran la lactoz; fructele i legumele fierte sau crude;
leguminoasele i fructele uscate; pinea proaspt, fina integral; afumturile, conservele, mezelurile, prjelile,
crnurile grase, fripte, prjite, condimentele, dulciurile concentrate; buturile gazoase, sucurile de fructe acide.
Dac evoluia este favorabil, se vor introduce n alimentaie succesiv:
n primul timp: legume puin bogate n celuloz (dovlecei, sfecl roie, carote tinere) ca pireuri, soteuri, fructe
coapte, neacide, fr coaj i smburi, mai nti sub form de compot; telemea, brnz de vaci.
n timpul doi: legume mai bogate n celuloz (fasole verde, vinete, andive), totdeauna fierte; roiile fr coji i
smburi par a fi tolerate crude; fructe neacide, bine coapte, crude; se reintroduc progresiv: iaurtul, laptele
ecremat n preparate, laptele fiert integral.
Vor fi interzise ns permanent: condimentele iritante, vnatul, conservele, crnurile grase, prjelile, merele,
prunele, pinea proaspt, pinea integral, leguminoasele uscate, legumele crude, legumele uscate, legumele cu
celuloz dur: varza, conopida, usturoiul, napii, ceapa, elina.
Lrgirea regimului alimentar este ns dependent de tolerana individual
[1, 19, 24].

14.5. REGIMUL ALIMENTAR N COLOPATIILE FUNCIONALE

Regimul alimentar n diareea de fermentaie
Eliminarea alimentelor fermentescibile, bogate n celuloz i amidon: legume, leguminoase, cereale, fructe.
Cnd scaunele diareice sunt numeroase se ncepe cu o diet hidric de 12 zile: ceai de ment, mueel, cldu,
ndulcit cu zaharin, sup limpede de morcovi, bulion de carne degresat.
Se cresc apoi alimentele cu coninut proteic crescut ca: telemeaua desrat, brnza de vaci stoars de zer,
supele mucilaginoase, carnea i petele fierte. Se adaug: supe creme de orez, chisel de fructe bogate n tanin,
supe limpezi de morcovi i dovlecei, cu adaos de finoase, cantiti reduse de pine alb prjit sau pesmet.
Dup 34 sptmni se pot reintroduce: fructele bine coapte, ca pireuri, legumele cu celuloz fin ca pireuri,
soteuri, budinci, sufleuri, untul, finoasele cu lapte, iaurtul proaspt; cartofii vor fi introdui n cantiti mici,
mai trziu.
Rmn interzise: laptele dulce i derivatele sale acide; afumturile, conservele, petele i carnea grase, pinea
neagr, intermediar, proaspt, leguminoasele uscate, legumele cu celuloz dur, fructele oleoginoase, fructele
crude, cu coaj i smburi, excesul de grsime, finoase, condimentele iritante, buturile alcoolice, reci, aluaturile
dospite [1, 19, 24].
Regimul alimentar n diareea de putrefacie
Regimul alimentar va fi alctuit din alimente srace n proteine i bogate n glucide.
n cazurile cu numeroase scaune diareice, se va urma o diet hidric de 12 zile.
Se vor aduga apoi supe de legume, limpezi, cu adaos de finoase, supe mucilaginoase, decocturi de cereale.
Se urmrete apoi transformarea diareei de putrefacie n diaree de fermentaie, prin creterea consumului de
fructe, n special de mere, sub form de compot, coapte, pireuri i a consumului de legume, sub form de
pireuri: carote, spanac, cartofi.
Se reintroduc apoi preparate ce conin proteine: petele de ru, proaspt, fiert ca rasol, gelatinele, iaurtul,
laptele proaspt cu finoase, carnea iniial fiart i tocat, iar mai trziu fript.
Cruditile vor fi excluse 45 sptmni.

150

Vor fi evitate n continuare alimentele iritante pentru colon: condimentele iui, fructele necoapte cu coji i
smburi, legumele crude, bogate n celuloz, conservele, mezelurile, crnurile grase, brnzeturile fermentate,
laptele [1, 19, 24].
Regimul alimentar n colonul iritabil
Regimul alimentar urmrete mrirea volumului coninutului intestinal, evitnd orice iritaie a intestinului. Se
recomand alimente ce conin celuloz fin, care nu ntrein spasmul, se acumuleaz n intestin, l destind i i
stimuleaz peristaltismul. Se recomand: fructe bine coapte, fr coji i smburi, coapte, sub form de compot
sau piure; suc de fructe i de legume, peltea de fructe; legume cu celuloz fin: (carote, spanac, conopid, fasole
verde, dovlecei) fierte sau sub form de piure; cartofi rneti sau piure; unt, untdelemn, carne slab de vac,
viel, pasre, pete slab, fierte, tocate sau rasol; lapte dulce, btut, cu finoase, brnz proaspt; unt, untdelemn;
pine alb, orez, paste finoase [1, 16, 19, 24].
Regimul alimentar n constipaie
Regimul alimentar n constipaie este difereniat, dup cum aceasta este spastic sau aton, sau dac este
nsoit de colit.
n constipaia spastic se recomand alimente ce cresc coninutul colic, bogate n celuloz i susceptibile s
stimuleze fermentaia: pinea neagr, zarzavaturile, legumele verzi fierte sau crude, fructele proaspete sau
uscate (smochine, prune), uleiul de msline (o linguri pe nemncate), frica, smntna, glbenuul de ou au
aciune laxativ prin stimularea descrcrii vezicii biliare.
n constipaia aton, care are ca sediu n general regiunea ceco-ascendent, se va evita destinderea colonului,
ce are deja pereii relaxai. Volumul alimentelor va fi moderat i se vor evita vegetalele bogate n celuloz;
legumele vor fi consumate fierte. Se vor recomanda: uleiul de msline, frica, glbenuul, pentru stimularea
veziculei biliare. Se recomand, de asemenea, gimnastica abdominal, combaterea sedentarismului.
Cnd constipaia se complic cu o colit cronic, regimul alimentar devine foarte dificil, fiind adeseori opus
celui recomandat n costipaie (vezi Regimul alimentar n colite) [1, 16, 19, 28].
CAPITOLUL 15
DIETOTERAPIA N AFECIUNILE
HEPATO-BILIARE I PANCREATICE EXOCRINE
Ficatul este cel mai complex organ, cu rol central n nutriie i metabolism, intervine n metabolizarea tuturor
principiilor nutritive: glucide, proteine, lipide, vitamine, are funcie de aprare i antitoxic, funcie de digestie
i excreie.
Glucidele ficatul are rol n depozitarea glucozei sub form de glicogen-glicogenez n perioada absorbtiv i de
eliberare a glucozei prin glicogenoliz n perioada dintre mese; de asemenea, prin neoglucogenez se sintetizeaz
glucoza, pornind de la aminoacizii glucoformatori sau de la produii lipolizei din esutul adipos.
Astfel, o afectare hepatic sever duce frecvent la hipoglicemii, fie prin reducerea ingestiei de glucide, fie mai
ales prin reducerea glicogenolizei sau a neoglucogenezei.
Alteori se produc tulburri de glicoreglare, cu apariia intoleranei la glucide sau a diabetului zaharat, datorate
fie unei afectri virale concomitente pancreatice i hepatice, fie alterrii funciei de glicogenez, fie instalrii
untului porto-cav, cu devierea glucozei circulante i stimularea excesiv, pn la epuizare a pancreasului
endocrin, fie instalarea unui diabet indus iatrogen prin corticoterapie, sau abuz de saluretice.
Proteinele aminoacizii ajuni la ficat sunt substrat pentru neoglucogenez; un proces foarte activ de
neoglucogenez este dependent de oxidarea acizilor grai care furnizeaz energia necesar.
151

prin procesul de transaminare, ficatul formeaz noi aminoacizi neeseniali, pentru sinteza proteinelor i a
compuilor organici azotai: baze purinice i pirimidinice, creatina, porfirinele, glutationul;
prin dezaminarea oxidativ ficatul produce alfacetoacizii i amoniacul, care intr n ciclul ureogenetic;
se sintetizeaz proteine structurale, enzimatice i circulante.
Lipidele ficatul sintetizeaz trigliceride, fosfolipide, colesterol din acizii grai sintetizai in situ, provenii din
alimentaie sau eliberai prin lipoliz din esutul adipos:
sintetizeaz apoproteine, cu rol n transportul lipidelor;
prin oxidarea acizilor grai, pentru producerea de energie, se elibereaz corpii cetonici.
Vitaminele la nivelul ficatului:
carotenul este convertit n vitamina A;
sunt depozitate: vitaminele A, D, E, K i pentru o scurt perioad de timp unele vitamine hidrosolubile;
sunt sintetizate proteinele ce leag vitaminele circulante A i D.
Funcia de aprare i antitoxic
Ficatul intervine
n detoxifierea unor substane exo sau endogene;
medicamente, hormoni, toxice, alcool;
n ndeprtarea amoniacului prin sinteza de uree.
Funcia de digestie i excreie
La nivelul ficatului se sintetizeaz bila, cu rol n digestia i absorbia lipidelor i a vitaminelor liposolubile.
Prin bil se excret colesterolul i substanele liposolubile, bilirubina, produs de descompunere a hemului de
hematii [1, 24].
15.2. REGIMUL ALIMENTAR N HEPATITA VIRAL ACUT
Dei poate avea etiologie diferit (virus A, B, C, D, E), tabloul clinic i biochimic este asemntor;
Din punct de vedere fiziopatologic se produce o afectare viral nu numai a ficatului, dar i a pancreasului i
duodenului, ce induc intoleran la glucide pe de o parte, iar pe de alt parte duodenita va favoriza absorbia
factorilor toxici i a compuilor de degradare incomplet a alimentelor, cu agravarea funciei hepatice;
Sindromul icteric poate fi determinat de un spasm sau o disfuncie a sfincterului Oddi secundar duodenitei, iar
ulterior datorat fie afectrii organice a ficatului, fie afectrii funcionale a ficatului, prin inhibiia secreiei
biliare.
Terapia nutriional n hepatita viral acut [1, 2, 3, 9, 11, 24]:
Va avea n vedere toate mecanismele patogenice;
Va fi adaptat fiecrei etape evolutive, n funcie de simptomatologia clinic i tolerana bolnavului, de starea
de nutriie a acestuia;
Se urmrete permanent ca regimul alimentar s devin normocaloric, normoprotidic, normolipidic,
normoglucidic, intervenindu-se mai ales la sursa acestor principii nutritive i la gastrotehnie.
n perioada preicteric, n care predomin tulburrile dispeptice (anorexie, grea, astenie, vrsturi, disconfort
abdominal), tolerana digestiv este mult diminuat, regimul va fi hidro-zaharat.
Se va indica un regim de cruare digestiv: ceaiuri, compoturi, sucuri de fructe i de legume, servite la
temperatura camerei, gelatine, miere de albine, jeleuri, apoi supe de legume limpezi, supe creme de finoase,
lapte simplu degresat sau ndoit cu ceai, sau n preparate, pireuri de legume (cartofi, morcovi), preparate cu iaurt
sau lapte;
Aceste alimente vor fi mprite n 56 mese, pentru a permite administrarea lor n cantiti reduse.
n perioada de stare, odat cu apariia icterului, tolerana digestiv crete, cu excepia toleranei la grsimi,
datorit afectrii secreiei biliare.
152

 Se vor permite grsimi la limita toleranei, proaspete, reprezentate de smntn i fric. Se interzic grsimile
supuse tratamentului termic;
Se permit: lapte i iaurt proaspete, ca, brnz de vaci slab, proaspt, orezul, grisul, fideaua, pinea alb,
veche de o zi, sucurile de fructe i legume, fructele coapte i n compoturi, legume cu celuloz fin fierte sau ca
pireuri. Nu se permite carnea, petele, brnzeturile fermentate.
n perioada de declin, odat cu dispariia icterului, se va extinde progresiv alimentaia.
Se va introduce carnea proaspt, fraged, fiart, rasolul de pui, petele alb, carnea de vit slab.
Convalescena dac evoluia hepatitei acute este spre vindecare, se va trece la un regim alimentar de cruare
hepatic, care va dura aproximativ un an.
Dieta de cruare hepatic se va respecta, n funcie i de tolerana individual i de prezena unor eventuale
tulburri dispeptice restante.
Alimente permise:
carnea proaspt i slab de pui, curcan, viel, vit, petele alb, pregtite ca: rasol, fript, nbuit,
toctur dietetic (fr ceap, condimente, neprjit) fript;
laptele dulce, btut, iaurtul proaspt, brnza de vaci proaspt, caul, urda; dou ou proaspete pe
sptmn;
smntna, frica, uleiul crud, untul proaspt;
pinea alb, veche de o zi;
finoasele (gris, orez, fidea, tieei, macaroane), preparate cu lapte sau budinci cu brnz sau carne i
ou;
legumele sub form de sucuri sau cele cu celuloz fin ca pireuri, soteuri, sufleuri, salate coapte sau
crude;
fructele ca atare sau coapte, fr smburi i coaj, ca sucuri proaspete, pireuri, compoturi, jeleuri,
gemuri;
deserturile ca: finoase cu lapte, creme cu lapte i ou, bezele, mereng, biscuii de albu, gelatin cu
lapte sau suc de fructe .a.;
condimentele aromate (ptrunjel, leutean, mrar, cimbru, tarhon, suc de lmie);
sosurile se vor pregti numai dietetic, cu fin diluat separat n ap rece i grsime adugat la
sfritul prelucrrii termice;
supele creme de legume, supe slabe de carne, supele limpezi de legume, borurile;
buturile nealcoolice: apa mineral, sifonul, sucurile de fructe i legume.
De evitat:
dulciurile concentrate datorit riscului crescut de a face diabet a acestor bolnavi.
Alimente interzise:
prjelile;
mezelurile;
conservele de orice fel;
prjelile, untura, seul, slnina, jumrile, orice grsime n exces;
carnea gras (porc, ra, gsc, oaie), fezandat, afumat;
toate tipurile de carne cu esut conjunctiv;
petele gras;
brnzeturile fermentate, grase, condimentate, brnza topit, cacavalul;
oule n exces sau fierte tari i prjite;
supele grase de carne, borurile drese cu smntn, ciorbele grase, ciorbele de leguminoase;
pinea neagr, intermediar, pinea proaspt;
arpacaul, grul ca atare;
leguminoasele uscate;
153

deserturile preparate cu cacao, ciocolat, mult grsime, aluaturi dospite, foarte proaspete;
finoasele nerafinate;
legumele i fructele bogate n celuloz dur (ridichiile, guliile, castraveii, varza, leguminoasele uscate,
fructele necoapte, cu coaj i smburi, alunele, nucile);
produsele de patiserie;
ciocolata, cacao;
alcoolul, cafeaua;
rntaurile;
sosurile cu ceap prjit, grsime prjit;
maionezele, condimentele iui (piperul, hreanul, mutarul, boiaua, ardeiul iute, ceapa, usturoiul, chili);
icrele;
vnatul;
molutele.
Dac evoluia afeciunii hepatice este favorabil, dup un an se trece la alimentaia normal, raional a omului
sntos.
Mesele vor fi n continuare reduse ca volum i repetate, cu alimente proaspete, pregtite dietetic; consumul de
alcool va fi interzis timp de un an.
Se va respecta un regim de via echilibrat, cu evitarea efortului fizic i psihic intens.

15.3. REGIMUL ALIMENTAR N HEPATITELE CRONICE

Pentru ca un pacient s fie considerat cu hepatit cronic, trebuie s prezinte hepatit de cel puin 6 luni sau
evidena clinic i biologic a afectrii hepatice confirmat prin biopsia hepatic, ce arat continuarea unui
proces inflamator hepatic [Davis, 1996].
Etiologia este multipl: viral, toxic, metabolic sau autoimun. Hepatita autoimun este diagnosticat dup ce alte
cauze; viral, ageni hepatotoxici, boli metabolice au fost excluse. Din punct de vedere clinico-evolutiv se descriu
trei forme:
1. Hepatita persistent, caracterizat prin manifestri clinice discrete: jen n hipocondrul drept, diminuare a
apetitului, astenie fizic; probele biologice sunt uor modificate.
2. Hepatita cronic agresiv activ sau evolutiv, caracterizat prin tulburri dispeptice, balonri postprandiale,
durere n hipocondrul drept, diminuarea apetitului, astenie fizic la eforturi mici, scdere n greutate.
3. Hepatita cronic necrotic-subacut forma cea mai sever de hepatit cronic se caracterizeaz prin
alterarea testelor biologice i a strii generale.
Regimul alimentar [1, 2, 3, 8, 12, 24] va fi normocaloric sau hipercaloric la pacienii denutrii, normoproteic,
normolipidic, normoglucidic, cu asigurarea unui aport optim de proteine i lipide animale. Vitaminele i srurile
minerale vor fi asigurate n cadrul unei gastrotehnii corecte. Proteinele se vor asigura n cantitate normal, din
cele cu valoare biologic mare, cu coninut complet n aminoacizi eseniali, necesare pentru regenerarea
esutului hepatic; lipidele vor fi asigurate n cantitate normal sau uor sczut, cu respectarea proporiei ntre
cele bogate n acizi grai saturai i cele bogate n acizi grai nesaturai. Consumul exagerat al grsimilor bogate
n acizi grai polinesaturai poate duce la apariia de hepatoame. Glucidele se vor asigura din legume, fructe,
cereale cu evitarea dulciurilor concentrate.
Numrul meselor va fi 45 pe zi, pentru a preveni ingestia unui volum crescut de alimente.
n hepatita cronic persistent, regimul alimentar se suprapune regimului de cruare hepatic, din perioada de
convalencen a hepatitelor virale acute.
n hepatita cronic activ regimul alimentar va fi normocaloric sau hipercaloric la denutrii, normoproteic,
alctuit n special din proteine cu valoare biologic crescut, cu un aport de lipide la limita inferioar a
normalului, din care cel puin jumtate vor fi de origine animal, normoglucidic, cu evitarea dulciurilor
concentrate, bogat n vitamine i minerale.
Se vor servi 45 mese pe zi la ore regulate, ultima mas cu 23 ore nainte de culcare, pentru asigurarea unei
bune digestii i a unui somn odihnitor. Nu se vor consuma lichide n timpul mesei, pentru a evita diluarea
154

sucurilor digestive. O atenie deosebit se va acorda tehnicii de preparare a alimentelor. Alimentele permise i
cele interzise au fost prezentate n cadrul regimului de cruare hepatic din convalenscena hepatitelor acute.

15.4. REGIMUL ALIMENTAR N CIROZELE HEPATICE

Ciroza hepatic este o afeciune hepatic difuz, caracterizat prin fibroz i dezorganizarea arhitecturii
hepatice.
Etiologia este multipl: virusuri hepatitice, B i C n special, alcoolismul cronic, bolile metabolice i autoimune,
hemocromatoza, boala Wilson, deficiena de -1-antitripsin, ageni toxici hepatici, inclusiv medicamente
(izoniazid, methotrexat).
Perturbri ce pot apare:
perturbarea sintezei proteice, cu hipoproteinemie, hipoalbuminemie, scderea
fibrinogenului, protrombinei. Concomitent scade aportul proteic, datorit
inapetenei, cresc pierderile proteice prin creterea catabolismului, sngerri,
creterea excreiei urinare de aminoacizi.
aminoacizii, ajuni la ficat pe cale portal, nu mai sunt reinui i ajung n circulaia sistemic.
crete amoniemia, datorit scderii enzimelor implicate n ciclul ureogenetic,
dezaminrii aminoacizilor din intestin sub aciunea florei intestinale, prin
scderea fluxului sanguin renal sindromul hepatorenal (se produce retenia
ureei, care difuzeaz n intestin i sub aciunea ureazelor bacteriene este
transformat n amoniac), din glutamin, prin aciunea glutaminazei renale, la
pacienii cu hipertensiune portal, prin untul porto-cav sau porto-sistemic sau
porto-cav realizat chirurgical, cnd amoniacul circulant ocolete ficatul i nu
mai este detoxifiat.
1037% dintre pacienii cu ciroz hepatic prezint diabet zaharat, iar 6070% au toleran sczut la
glucoz, n special datorit insulinorezistenei.
hipoglicemia jeun este frecvent, datorit scderii rezervelor hepatice de
glicogen, a scderii gluconeogenezei.
Regimul alimentar n cirozele hepatice face parte integrant din tratament, n cadrul cruia deine un rol
important [1, 2, 7, 8, 10, 24].
Aportul caloric va fi normal, sau crescut la pacienii cu denutriie.
Proteinele vor fi date la limita superioar a normalului, sau regimul alimentar va fi uor hiperprotidic, datorit
deficitului proteic de diverse grade, pe care l prezint pacienii cirotici. Se vor indica proteinele cu valoare
biologic ridicat, din lactate, brnzeturi, carne. n iminena apariiei insuficienei hepato-celulare se va reduce
aportul de proteine, ce predispune la creterea derivailor amoniacali i a altor compui toxici n organism, dar
ele vor fi reintroduse dup ameliorarea tabloului clinico-biologic.
Lipidele vor fi recomandate la limita inferioar a normalului, sau dieta va fi hipolipidic n perioadele icterice,
cnd scade tolerana digestiv la acestea. Peste 50% din proteine i lipide vor fi de origine animal.
Glucidele vor completa aportul caloric, ele fiind indicate la limita superioar a normalului, uneori dieta fiind
hiperglucidic. Va fi evitat consumul excesiv de dulciuri concentrate, datorit asocierii frecvente a diabetului zaharat
la bolnavii cirotici.
Vitaminele sunt n general asigurate prin diet, dar pot fi suplimentate n caz de nevoie.
Aportul de sodiu va fi moderat restrns n cirozele compensate, atingnd
2 g/zi, dar va fi sczut sub 500 mg/zi cnd ciroza se decompenseaz.
Regimul alimentar n ciroza compensat, fr ascit i fr icter
Numrul meselor va fi de 46 pe zi pentru a permite prize alimentare mici; ultima mas va fi servit
seara, cu 23 ore nainte de culcare.
Ambiana de servire a mesei va fi plcut pentru a nu inhiba apetitul i aa redus al acestor bolnavi.
Alimentele vor fi bine mestecate, se vor servi cldue, nu se vor consuma lichide n timpul mesei
155

 Alcoolul este proscris. Orice consum de alcool poate declana alterri hepatice profunde, uneori cu
consecine grave.
Aportul de sodiu va fi de 2 g/zi n medie.
Regimul alimentar este acelai cu cel de cruare hepatic din hepatitele acute i cronice.
Regimul alimentar n ciroza hepatic decompensat cu ascit i edeme
Regimul alimentar n acest caz va fi asemntor cu al cirozei compensate, urmrindu-se ns reducerea marcat a
ingestiei de sodiu, sub 500 mg/zi [1, 3, 8, 24].
Prepararea alimentelor se va face fr sare, n plus fiind excluse din alimentaie preparatele cu coninut
excesiv n sodiu: pinea se va recomanda nesrat, laptele i produsele lactate vor fi desodate, va fi limitat
consumul unor legume cu coninut crescut n sare (elina, varza, sfecla, spanacul, ridichiile), carnea i oule vor
fi limitate funcie de coninutul lor n sare; se vor contraindica apele minerale cloruro-sodice, cele bicarbonatate.
Dup compensarea cirozei se va reveni la regimul alimentar anterior.
Cnd apare insuficiena hepato-celular bolnavul va fi internat n spital, necesitnd adaptarea dietei i a
terapiei de la o etap la alta, funcie de evoluie. Cnd apare encefalopatia hepatic se scad proteinele la 2040
g/zi, iar lipidele sub 60 g/zi.
15.5. REGIMUL ALIMENTAR N BOLILE CILOR BILIARE
Dieta va fi hipocaloric, n principal glucidic, cu suprimarea temporar a proteinelor i lipidelor, care au efect
colecistochinetic.
2448 ore regim hidrozaharat: limonad, ceaiuri ndulcite, sucuri de fructe diluate, supe limpezi de legume.
Vor fi asigurai 23 litri de lichid administrai la 23 ore, funcie de pierderi.
Dup 48 de ore se adaug mucilagii din finoase, pireuri de legume preparate cu lapte degresat sau iaurt,
finoase cu lapte degresat, apoi, brnzeturi proaspete, lapte, iaurt, pete alb slab, carne slab rasol, sufleuri de
legume, pine alb prjit, asigurndu-se n continuare un regim de cruare colecistic, care este identic cu cel
de cruare hepatic.
Dieta n colecistita cronic
Se suprapune dietei de cruare hepatic, prezentat la hepatita acut viral.
Dieta n litiaza biliar
ntruct litiaza biliar este frecvent asociat cu colecistita cronic, se va recomanda acestor bolnavi dieta din
colecistita cronic. n perioadele marcate de colici biliare repetate dieta va fi lichid i semilichid, asemenea celei
din colecistita acut. Majoritatea calculilor veziculari fiind din colesterol, nsoii n general de
hipercolesterolemie, se recomand reducerea alimentelor bogate n colesterol (creier, ficat, rinichi, crnuri grase,
ou, unt, brnzeturi grase, slnin etc.).
Dieta n dischinezia biliar hiperton
Se suprapune dietei din colecistita cronic, adeseori fiind necesar un tratament sedativ, datorit accenturii
simptomatologiei la bolnavii stresai, anxioi.
Dieta n dischinezia biliar hipoton
Se recomand un regim de cruare biliar, asociat cu alimente cu efect colagog, administrate dimineaa pe
stomacul gol: smntn, unt, margarin, ulei de msline, glbenu de ou.
156

15.6. DIETOTERAPIA N AFECIUNILE PANCREATICE

Pancreasul, organ glandular, situat n abdomenul superior, n spatele stomacului, exercit o dubl funcie:
endocrin i exocrin. Pancreasul endocrin secret insulin, glucagon, somatostatin, implicai n homeostaza
glucozei. Pancreasul exocrin secret enzime implicate n procesul de digestie i absorbie:
lipaza pancreatic necesar metabolizrii grsimilor;
amilaza pancreatic pentru metabolizarea glucidelor. De notat, c n cazul unei insuficiene secretorii
pancreatice, digestia hidrailor de carbon nu este major afectat, deoarece amilaza este produs i de glandele
salivare ca i de duoden;
tripsina i chimotripsina implicate n metabolizarea proteinelor;
bicarbonatul de sodiu care menine pH-ul alcalin la nivelul duodenului. Secreia exocrin pancreatic este
controlat de un mecanism dublu: neural, cu intervenie rapid i hormonal, cu intervenie tardiv, mediat de
secretin i colecistokinin. Cauzele ce duc la tulburri pancreatice:
alcoolismul cronic implicat n special n pancreatita cronic;
litiaza biliar, litiaza canalului Wirsung cauza principal a pancreatitei acute;
traumatismele;
infeciile virale;
hipertrigliceridemia;
hipercalcemia;
tumorale;
congenitale.
Pancreatita acut
Pancreatitele acute sunt afeciuni edematoase sau necrotice ale pancreasului; cu prognostic variabil n funcie de
forma anatomo-clinic i care necesit msuri de terapie intensiv medico-chirurgical.
Cele mai frecvente cauze le prezint litiaza cilor biliare i alcoolismul cronic, grefate pe o predispoziie
genetic.
Obstruarea cilor de eliminare a enzimelor inactivate, duce la activarea acestora prin depirea activitii
inhibitorilor enzimatici, cu invadarea glandei i autodigestie. Tripsina realizeaz proteoliza substanei
fundamentale a esutului conjunctiv, cu aciune necrotic, cu eliminarea de histidin care transformat n
histamin este responsabil de tulburrile vasculare. Invadarea plexului solar explic durerile intense din
pancreatit.
De asemenea, prin aciunea lipazei asupra centrilor nervoi rezult leziuni hemoragice n focar i zone de
demineralizare, care stau la baza encefalopatiei de origine pancreatic; bolnavul prezint: halucinaii vizuale,
delir, stare confuzional.
Simptomatologie: dureri abdominale de intensitate mare, accentuate de ingestia de alimente, care stimuleaz
secreiile pancreatice, grea, vom, distensie abdominal, steatoree, hipotensemie arterial, oligurie, dispnee.
Criterii de apreciere a severitii pancreatitelor acute
Criteriile Ranson:
la internare
vrsta peste 55 ani
leucocitoz >16 000/mm3
glicemie >200 mg%
HDL seric >350 UI/l
ASAT >250 UI/l
la 48 ore
scderea Ht >10% fa de internare
creterea ureei sanguine >50 mg%
PO2 sub 60 mmHg
157

deficit de carbonai sanguini >4 mEq/l

lichide sechestrate >6000 ml
calcemie < 8 mg%
Criteriile IMRIE:
vrsta peste 55 ani
leucocitoza >15 000/mm3
glicemie >200 mg%
HDL >1,5 valoarea normal
calcemie < 8 mg%
PO2 < 60 mmHg
uree sanguin >50 mg%
albuminemie < 3,2 g/l
Terapia nutriional n pancreatitele acute [1, 3, 24, 25]
trebuie s asigure evitarea oricrei stimulri a secreiilor pancreatice;
se impune suprimarea alimentaiei per orale, pentru a pune pancreasul n repaus;
terapia nutriional trebuie s asigure un aport proteic corespunztor;
iniial se va asigura alimentarea pe cale parenteral, asigurndu-se aport de lichide, electrolii, plasm,
substane coloidale;
n cazurile severe, prelungite de pancreatit acut, se vor asigura:
emulsii lipidice, dac nivelul trigliceridelor serice este sub 300 mg%; peste aceste valori, emulsiile lipidice
sunt contraindicate;
aport de glucide;
aport proteic pentru echilibrare azotat;
n cazurile mai puin severe, dup 34 zile se permite o diet lichidian, sub form de ceaiuri, supe
mucilagioase i apoi lrgirea treptat a dietei, cu mprirea n 6 mese mici/zi, bogate n glucide, lipsite de lipide
i cu coninut mai redus de proteine. Alimentele vor fi introduse treptat, respectnd tolerabilitatea pacientului;
dup 710 zile se crete cantitatea de proteine i se pot aduga lipidele n cantiti mici, sub form de unt: 25
30 g pe zi;
dup 23 sptmni alimentaia va fi complet, cu interzicerea consumului de alcool;
se va asigura suplimentarea cu enzime pancreatice;
se vor administra antiacide, antagoniti ai receptorilor H2, inhibitorii pompei protonice pentru scderea secreiei
clorhidrice cu reducerea stimulrii pancreatice.
Pancreatita cronic
Este o afeciune caracterizat prin leziuni de fibroz interstiial, distrugerea ireversibil a pancreasului exocrin
i anomalii ale canalelor pancreatice, cu conservarea relativ a pancreasului endocrin, care poate fi lezat tardiv
n evoluie [1, 3, 24].
Cauzele ce duc la tulburri pancreatice sunt:
alcoolismul cronic implicat n special n pancreatita cronic;
litiaza biliar, litiaza canalului Wirsung cauza principal a pancreatitei acute;
traumatismele;
infeciile virale;
hipertrigliceridemia;
hipercalcemia;
tumorale;
congenitale.
Pancreatita cronic se nsoete, n general de o scdere ponderal marcat, datorat scderii secreiei exocrine a
pancreasului, cu scderea digestiei i absorbiei proteinelor, dar n mod special a grsimilor. Digestia i asimilarea
glucidelor este mai puin afectat, ntruct amilaza, enzim necesar digestiei lor, se produce i n glandele
158

salivare i n duoden. Cnd prin scaun se elimin peste 15 g de grsimi apare steatorea, ce conduce la slbire
intens.
Regimul alimentar n pancreatitele cronice:
Hipercaloric (2 5006 000 calorii, n raport cu starea de slbire);
Hiperproteic (100250 g zilnic, din care cel puin 65% vor fi de origine animal), care nu produc
fermentaii, stimuleaz apetitul, ajut la regenerarea tisular;
Normo/hiperglucidic, glucidele vor fi crescute spre 400 g pe zi. Cnd coexist diabetul zaharat se
restrng hidraii de carbon, dar totdeauna se vor asigura peste 250 g pe zi, asociindu-se tratamentul cu
insulin;
Hipolipidic sau la limita inferioar a normalului. Administrarea oral concomitent a unor enzime
pancreatice (nutrizim, triferment, creon, festal etc.) amelioreaz digestia lipidelor, permind creterea
acestora spre 60140 g pe zi.
Se recomand 45 mese pe zi, egale ca volum, ce vor permite un aport caloric mai ridicat.
Dintre grsimi sunt foarte bine tolerate: untul proaspt de vac (30 g/zi), brnzeturile ce conin sub 50%
grsimi,
uleiul
de
floarea
soarelui,
porumb,
soia
(30 ml/zi n medie).
Carnea se prepar fript, avnd avantajul c absoarbe la un volum mai mic o cantitate de proteine egal
cu cea dintr-un volum mai mare de carne fiart.

Interzicerea complet a consumului de alcool, ce acioneaz prin 4 mecanisme:

Efect toxic direct asupra celulelor pancreatice cu precipitarea materialului proteic n canalele secretorii;
Denutriie proteic;
Stimularea secreiei clorhidropeptice i consecutiv a secretinei, cu stimularea secreiei pancreatice;
Duodenit, edem i spasm papilar, cu obstrucia canalului Wirsung.
Se vor evita alimentele bogate n celuloz greu digerabil.
Se vor prefera alimentele ce aduc ntr-un volum mic o cantitate caloric mare.
Se va evita consumul de lichide n timpul mesei, care dilueaz enzimele digestive.
Regimul va fi normosodat;
Se permit condimente neiritante ale tubului digestiv.
CAPITOLUL 16
DIETOTERAPIA
N BOLILE CARDIOVASCULARE

Bolile cardiovasculare ucid mai muli oameni ntr-un an dect urmtoarele apte cauze de mortalitate adunate
(American Heart Association, 1997). Cardiopatia ischemic cronic este cea mai frecvent cauz de mortalitate
dintre toate afeciunile cardiovasculare, 50% dintre decesele de origine cardiac fiind rezultatul acesteia. Se
consider c una din nou femei i unul din ase brbai cu vrste cuprinse ntre 4564 ani sufer de o afeciune
cardiac. Dup vrsta de 65 de ani, una din trei femei i unul din opt brbai sunt afectai [1].
n ceea ce privete infarctul miocardic, acesta reprezint principala cauz de mortalitate n general, Romnia
nefiind o excepie. Mortalitatea de cauz cardiovascular crete cu vrsta i rasa, fiind cea mai ridicat la rasa
neagr, urmat apoi de rasa alb, pe ultimul loc aflndu-se asiaticii i hispanicii.
Vom ncerca n continuare s oferim cteva principii de alimentaie n principalele afeciuni cardiovasculare,
cunoscndu-se faptul c rile care au impus o schimbare n stilul de via al populaiei (n special n
alimentaie) au obinut rezultate notabile n prevalena maladiilor cardiovasculare.
159

16.1. DIETA N ATEROSCLEROZ

Ateroscleroza reprezint principala cauz a cardiopatiei ischemice cronice. Este o boal lent, progresiv, care
debuteaz nc din copilrie i evolueaz pe parcursul mai multor decenii. Acest proces implic modificri
structurale i compoziionale n interiorul membranei intime a arterelor mari, ducnd n timp la infarct
miocardic, accident vascular cerebral sau gangrene la nivelul extremitilor. Arterele cel mai des afectate sunt:
aorta abdominal, arterele coronare i cerebrale. Leziunile dezvoltate la aceste nivele sunt rezultatul mai multor
procese:
proliferarea celulelor musculare netede, a macrofagelor i limfocitelor;
formarea de celule musculare netede unite ntr-o matrice de legtur;
acumularea de lipide i Colesterol n acest matrice [1].
Depozitele de lipide mpreun cu produii de degradare celular, calciu i fibrin poart denumirea de plac de
aterom. Acest plac se formeaz ca rspuns la injuriile endoteliului vascular. ntre factorii care pot produce
injurii endoteliale putem aminti: hipercolesterolemia, LDL mici i dense, hipertensiunea, fumatul, diabetul,
obezitatea, homocisteina, dietele bogate n Colesterol sau grsimi saturate.
Exist cinci faze ale aterogenezei. Faza 1 este asimptomatic i deseori observat la tinerii sub 30 de ani,
constnd n acumularea de lipide n macrofage i celulele musculare netede. Ea se poate opri aici sau poate
avansa spre faza 2, caracterizat prin formarea unei plci cu coninut bogat n lipide, predispus la ruptur. Prin
aceast instabilitate caracteristic fazei 2 se poate produce avansarea ctre faza 3, faza complicaiilor acute, cu
ruptur i formare de trombui nonocluzivi, sau ctre faza 4, cu formare de trombui ocluzivi, faze exprimate
clinic prin infarctul miocardic sau moartea subit. Faza 5, faza fibrotic sau ocluziv, are aceleai manifestri
clinice.
Influennd factorii de risc dintr-o faz ct mai precoce, putem preveni manifestrile clinice acute. Dup
formare, placa de aterom are o evoluie care nu este nici liniar i nici previzibil, leziunile putnd aprea chiar
la artere considerate normale la angiografie cu cteva luni nainte [2].
Factorii care determin apariia aterosclerozei nu sunt nc n totalitate cunoscui, dar din punct de vedere al
influenrii lor prin diet se mpart n factori dietoinfluenabili i factori dietoneinfluenabili [3].
Factorii dietoneinfluenabili sunt: creterea concentraiei unor factori procoagulani, creterea homocisteinei,
diverse boli inflamatorii arteriale, scderea duritii apei potabile. Factorii dietoinfluenabili, mai importani din
punct de vedere al posibilitilor de prevenie, sunt: hipertensiunea, dislipidemia, obezitatea, diabetul zaharat,
hiperinsulinemia, consumul excesiv de alcool (60 g alcool /zi).
Obiectivul principal al dietei n ateroscleroz l constituie ndeprtarea sau diminuarea potenialului aterogen al
factorilor de risc dietoinfluenabili.
Regimul alimentar va fi:
normocaloric sau hipocaloric, n situaia n care pacientul este supraponderal sau obez, normalizarea
greutaii fiind una din componentele eseniale ale tratamentului;
hipolipidic sau normolipidic cu limitarea grsimilor de origine animal n favoarea celor de origine
vegetal;
hipocolesterolemiant, cu un aport de Colesterol sub 300 mg zilnic;
normoglucidic, cu preferin pentru glucidele cu absorbie lent n defavoarea celor concentrate i cu
absorbie rapid (se va ine cont de existena sau nu a asocierii diabetului zaharat);
normoproteic;
normosodat sau hiposodat, n funcie de valoarea tensiunii arteriale.
Regimul trebuie s in cont de prezena unor stri fiziologice speciale (sarcin, lactaie, profesii cu
solicitare fizic intens), de coexistena altor afeciuni. Meniurile trebuie s fie individualizate n funcie de
preferinele culinare, s evite monotonia, s nu creeze senzaia de pedeaps (avnd n vedere c este o diet la
longue).
Mesele vor fi fragmentate n trei mese principale i dou gustri, administrarea unor cantiti mai mici de
alimente producnd creteri insulinemice mai mici, cu rspuns lipemic mai sczut (scderea LDL
Colesterolului).
160

n privina gastrotehniei, se vor evita prjelile, rntaurile, alimentele conservate, adaosul de sare n exces. Se va
prefera fierberea, coacerea, nbuirea. Vor fi consumate ct mai multe cruditi. Uleiurile vor fi adugate la
finalul preparrii alimentelor, pentru a-i pstra toate calitile nutritive.
Vom ncerca n continuare s detaliem fiecare din factorii alimentari care intervin n procesul aterosclerozei.
Proteinele vor reprezenta 1213% din raia caloric zilnic. Se vor prefera proteinele de origine vegetal fa de
cele animale care aduc i supliment de lipide. O atenie sporit trebuie acordat lactalbuminei i cazeinei cu
proprieti hipercolesterolemiante marcate, n special cele din produsele lactate, mai puin cele din carne i
nensemnate cele din ou. De asemenea, amintim aici proprietile deosebite ale proteinelor din soia, un produs
cu o conotaie trist la noi n ar, dar foarte apreciat n America i Asia. Soia are un puternic efect
hipocolesterolemiant, chiar n cazul adugrii de Colesterol la diet. Consumat n cantitate de peste 50 g pe zi,
soia se pare c ajut la prevenirea bolii canceroase (asiaticii au cea mai mic inciden a cancerului). Datorit
structurii sale i gustului foarte asemntor cu carnea este recomandat consumul ei zilnic.
Glucidele se vor consuma n procent de 5560% din raia caloric zilnic. Se prefer glucidele din surse
naturale, carbohidraii compleci (amidonul reduce lipidele circulante). Se recomand pentru consumul
zilnic cerealele i leguminoasele, cu indice glicemic mic, care nu cresc insulinemia foarte mult
(hiperinsulinemia fiind factor de risc aterogen). Zahrul i produsele zaharoase vor reprezenta maxim 5%
din glucide, acestea fiind surse glucidice goale, fr alte principii nutritive, dar n schimb cu o puternic
aciune hiperlipemiant.
Fibrele alimentare vor fi consumate n cantitate de 3035 g/zi, provenind din fructe, vegetale, cereale integrale.
Se vor prefera fibrele alimentare solubile, ce formeaz geluri n intestin, reducnd astfel rata de absorbie a
principiilor nutritive i prelungind, de asemenea, timpul de golire gastric, cu reducerea glicemiei postprandiale.
Consumul de fibre alimentare solubile asigur scderea Colesterolului seric total i a LDL Colesterolului. Media
scderii LDL Colesterolului a fost de 14% pentru cei cu hipercolesterolemie i de 10% pentru cei cu Colesterol
normal n cazul adugrii fibrelor alimentare solubile la o diet hipocolesterolemiant [4].
Mecanismele prin care aceste fibre acioneaz sunt:
legarea acizilor biliari, necesitnd astfel Colesterol pentru nlocuirea acestora i scznd astfel Colesterolul
seric;
ele fermenteaz sub influena bacteriilor intestinale, genernd acetat, propionat, butirat, produi ce inhib
sinteza de Colesterol [1].
n ceea ce privete fibrele alimentare insolubile, cum ar fi celuloza i lignina, ele nu influeneaz nivelul
Colesterolului seric, meninnd doar un tranzit intestinal normal.
Recomandm deci un consum de 3035 g fibre alimentare pe zi, din care aproximativ 610 g fibre alimentare
solubile, lucru uor de realizat n condiiile servirii a 45 porii de fructe i vegetale pe zi i a 56 porii de
produse cerealiere.
Lipidele trebuie s reprezinte 30% din raia caloric zilnic, o diet sntoas necesitnd ca un procent de 10% s fie
reprezentat de acizi grai saturai, 10% acizi grai polinesaturai i 10% acizi grai mononesaturai.
Acizi grai saturai (AGS) cresc Colesterolul seric cu toate subfraciunile sale. Cei mai aterogenici dintre acetia sunt
acidul miristic, acidul lauric i acidul palmitic.
Acidul miristic se gsete n cantiti mari n unt, nuc de cocos i ulei de palmier, acidul lauric se gsete n
uleiul de palmier i n nuca de cocos, iar acidul palmitic se gsete n general n produsele de origine animal.
Consumul excesiv al acestora este corelat cu progresia aterosclerozei. La persoanele care i-au restricionat
produsele bogate n acizi grai saturai, s-a remarcat stabilizarea leziunilor de ateroscleroz.
Acizii grai polinesaturai (AGPNS) se mpart n 6 i 3.
AGMNS 6 este reprezentat n principal de acidul linoleic. Sursa major a acestor acizi se gsete n uleiurile
vegetale (ulei de porumb, de floarea soarelui, de arahide, de nuci). Creterea ingestiei de AGPNS 6 n cadrul
dietei scade Col LDL i crete Col HDL. Totui pentru scderea Colesterolului, eliminarea AGS este de dou ori
mai eficient dect creterea ingestiei de AGPNS 6 [5].
161

Acizii grai polinesaturai 3, reprezentai n principal de acidul eicosapentaenoic i docosahexanoic, se gsesc

n cantiti mari n uleiul de pete, petele albastru, macrou, heringi, sardine. Se pare c acetia au proprieti
antiaterogene remarcabile, nu att prin aciune pe Col seric total, ct pe nivelul trigliceridelor. Efectul lor este
dependent att de doz (cu ct sursa lor e mai concentrat i deci doza este mai mare, cu att efectul este mai
puternic), ct i de tipul de dislipidemie (efect mai puternic n tipurile IIb, III, IV, V) n care este crescut nivelul
trigliceridelor. Acizii grai 3 intervin i n alte puncte ale procesului de ateroscleroz. Ei sunt precursori ai
prostaglandinelor care intervin n procesul de coagulare sanguin, lucru evideniat la populaiile cu un consum
crescut de 3 (i deci cu o inciden sczut a afeciunilor cardiovasculare), cum ar fi populaia eschimos,
care are un timp de sngerare crescut.
Ca o concluzie, se recomand un consum de acizi grai 3 de aproximativ 1,5 g pe sptmn (corespunznd
la un consum de alimente bogate n aceti acizi de 23 ori pe sptmn).
Acizi grai mononesaturai (AGPNS) se mpart n dou forme: forma cis i forma trans.
Acizii grai mononesaturai forma cis (AGPNS) reprezentant principal acidul oleic. Se gsesc n principal n uleiul
de msline, de arahide, de soia parial hidrogenat. O diet bogat n AGMNS scade nivelul seric al colesterolului i
trigliceridelor; efectul pe Col HDL depinde de coninutul total de grsimi al dietei respective. Cnd ingestia de lipide
i de AGMNS este mare (cazul dietei mediteraneene), Col HDL nu se modific sau crete puin. n cazul unei diete
srace n lipide (sub 30% lipide), Col HDL scade. Totui, dei o diet bogat n AGMNS poate fi eficient n
scderea colesterolului, ea trebuie folosit cu precauie datorit densitii calorice mari a lipidelor, care poate produce
creteri n greutate (trebuie amintit c dieta mediteranean este foarte bogat i n fructe i legume).
AGMNS forma trans apar n cadrul procesului de hidrogenare, folosit pe scar larg n industria alimentar
pentru solidificarea uleiurilor vegetale (ex. margarina). Cu ct margarina este de consisten mai tare, cu att
procentul de acizi grai forma trans este mai mare. Acizii grai trans se mai gsesc i n produsele de patiserie
din comer (n special n biscuii), n produsele de origine animal i n cantitate mai mic n unt i grsimea din
lapte.
Dei la nceputul anilor 1960 se considera c AGS cresc Colesterolul seric ntr-o mai mare msur dect acizii
grai trans, recomandnd astfel consumul margarinei n defavoarea untului, studii mult mai recente (Katan &
Mensink, 1995) [6] au artat contrariul. Aceste studii arat c creterea consumului de AGS crete LDL
Colesterolul fr s afecteze HDL Colesterolul, n timp ce creterea consumului de acizi grai forma trans
crete LDL Colesterolul i scade HDL Colesterolul, fiind astfel mai intens aterogeni. Companiile productoare
de margarine au realizat n ultimul timp produse din care se extrag acizii grai forma trans (margarine
semisolide i lichide), dar n produsele de patiserie predomin nc grsimile vegetale hidrogenate.
Rezumnd, trebuie redus consumul de margarine intens solidificate, produse de patiserie din comer, carne gras;
untul i smntna trebuie consumate cu moderaie.
Colesterolul. Consumul crescut de Col duce la creterea Col seric total i a Col LDL, dar ntr-un procent mai
mic dect acizii grai saturai. O cretere a Col din diet cu 25 mg duce la o cretere a Col seric cu doar 1 mg%.
Este de recomandat totui scderea Colesterolului alimentar sub 300 mg/zi (prin reducerea pn la excludere a
consumului de ou, untur, slnin, crustacee, lapte integral, carne de porc, icre, viscere).
Ali factori alimentari implicai n procesul de ateroscleroz sunt: alcoolul, vitaminele, mineralele, cafeaua.
Alcoolul. Consumul excesiv de alcool crete TG i fraciunile 2 i 3 ale HDL Col [12]. Consumul moderat de
alcool (n special vinul rou) reduce tensiunea arterial, Col LDL, crete Col HDL i reduce factorii coagulrii.
Prin consum moderat de alcool se nelege un consum de 1030 g alcool pur (etanol) pe zi. Cunoscndu-se
coninutul n alcool al diferitelor buturi se pot calcula cantitile permise din fiecare dintre acestea (coninutul
n alcool pur este de 4050% pentru uic, 40% pentru vodc, 612% pentru bere, 1012% pentru vin. Exist
numeroase studii care arat c mortalitatea coronarian la butorii moderai este cu 20% mai mic dect la
nebutori. De asemenea, un studiu efectuat n localitatea Oakland (S.U.A.) pe o perioad de apte ani arat c
protecia cardiovascular la consumatorii de vin este cu 3040% superioar fa de cea a consumatorilor de
buturi spirtoase.
n cadrul unui stil de via sntos se accept (nu se recomand), 12 pahare de vin sau bere pe zi sau 50 ml de
trie pe zi. Trebuie amintite aici calitile speciale ale vinului rou bogat n polifenoli i resveratrol, un compus
162

antifungic care se gsete n coaja strugurelui, cu marcate proprieti antioxidante. Francezii, care sunt mari
consumatori de vin rou, au mortalitate cardiovascular foarte sczut, probabil i datorit acestui fapt.
Vitaminele. n patogenia aterosclerozei, LDL sunt la originea plcii de aterom. Prin oxidare, LDL stimuleaz
monocitele favoriznd aderarea acestora la endoteliul vascular. LDL-ul oxidat este citotoxic i
pentru celulele vasculare, stimulnd eliberarea de enzime lizozomale n spaiul extracelular. n mod
normal, endoteliul vascular previne aderarea leucocitelor, a plachetelor, precum i spasmul
vascular prin eliberarea unui derivat denumit oxidul nitric. Oxidarea Col LDL mpiedic eliberarea
oxidului nitric n arterele normale.
S-au efectuat numeroase studii pentru a stabili dac administrarea de antioxidani cu blocarea consecutiv a
oxidrii Col LDL poate s mpiedice evoluia aterosclerozei. Concluzia la care s-a ajuns este c unii antioxidani
pot s limiteze expresia clinic a aterosclerozei prin stabilizarea plcii de aterom i nu prin mpiedicarea
formrii de noi plci. Aceti produi antioxidani cresc rezistena Col LDL la oxidare i previn reducerea
oxidului nitric. Dintre aceti antioxidani cei mai importani sunt vitamina E, vitamina C, vitamina A.
Vitamina E este cel mai puternic antioxidant natural, protejnd membranele celulare i lipoproteinele, prevenind
astfel cancerul i maladiile cardiovasculare. Sursele principale sunt reprezentate de uleiurile vegetale, iar
aciunea ei este potenat de prezena vitaminei C. Aportul zilnic recomandat este de 12 mg.
Vitamina C, de asemenea un antioxidant puternic, este i un stimulator al imunitii. Doza zilnic recomandat
este de 60 mg/zi. La fumtori este indicat un aport zilnic cu 2040 mg mai mare. Sursele principale sunt
reprezentate de cruditi (citrice, kiwi, ptrunjel, afine etc.) Vitamina C poteneaz aciunea vitaminei E,
protejeaz membranele vasculare, particip la reglarea proceselor de schimb lipidic, reduce nivelul Col seric,
mrete activitatea lipoprotein-lipazei (reducnd astfel trigliceridemia), are aciune anticancerigen.
Provitamina A (carotenoizii) pe lng aciunea de blocare a oxidrii Col LDL are i a aciune puternic
fotoprotectoare. Sursele principale sunt fructele i legumele. n doze mari, vitamina A favorizeaz peroxidarea
i implicit aterogeneza. Se recomand deci ca aportul s se realizeze din surse naturale pentru a mpiedica
supradozarea.
Vitamina PP influenez att metabolismul Col, ct i pe cel al TG. Ea poate determina scderi ale Col prin
scderea sintezei hepatice a acestuia; de asemenea, reduce conversia lipoproteinelor cu densitate foarte mic n
lipoproteine de densitate mic.
Suplimentarea pe scar larg a dietei cu antioxidante nu este la ora actual posibil i probabil c nici nu este
indicat. Se prefer n schimb consumul alimentelor bogate n antioxidani naturali (fructe, legume verzi).
Mineralele. Zincul are un puternic rol antioxidant i imunostimulant. Inhib peroxidarea lipidic, reduce
producia de radicali hidroxilai (OH). Consumul zilnic recomandat este de 812 mg. Sursele
principale sunt scoicile, fructele de mare i carnea.
Seleniul face parte din structura mai multor enzime cu aciune antioxidant. Aportul zilnic recomandat este de
70 mg/zi.
Magneziul mpiedic peroxidarea lipidic. Aportul zilnic recomandat este de 400 mg. Sursele principale sunt
ciocolata, cerealele, fructele uscate.
Calciul, n doz de 1,2 g/zi are rol hipolipemiant: scade Col LDL cu 4,4% i crete Col HDL cu 4,1% [12].
Cafeaua. Consumat n cantitate de peste o ceac pe zi, cafeaua crete cantitatea de homocistein, avnd astfel
un efect proaterogen. Efectul este mai marcat la cafeaua preparat prin fierbere (cafea turceasc), dect la cea
preparat prin metoda la filtru. Probabil c efectul ei proaterogen se datoreaz i faptului c marii
consumatori de cafea au o constelaie de ali factori de risc adugai (de obicei sunt fumtori, sedentari, mari
consumatori de grsimi animale etc.).

163

Concluzii. Pentru ca alimentaia s fie antiaterogen este necesar s se respecte cteva principii generale,
principii care trebuie aplicate ct mai devreme, dac e posibil nc din copilrie, prin msuri educaionale
precise. Ca recomandri generale, putem aminti:
produse cerealiere n cantitate de 56 porii de zi, cu preferin pentru pinea neagr n loc de pinea
alb i cerealele integrale n loc de cerealele rafinate;
fructe i legume 45 porii pe zi, cu preferin pentru cruditi n loc de cele preparate, fructe ntregi
(cu coaj i semine) n loc de sucuri de fructe. Consum zilnic de produse din gama mazre, fasole,
cartofi;
consum de uleiuri vegetale variate, adugate la sfritul preparrii alimentelor sau n salate;
consumul a 23 porii de pete pe sptmn;
reducerea pn la eliminarea consumului de dulciuri concentrate, buturi carbogazoase, lapte integral,
margarin, untur, carne gras, produse de patiserie din comer;
eliminarea srii n exces; consum recomandat de NaCl 46 g/zi;
buturile alcoolice s fie consumate cu moderaie, cu preferin pentru vinul rou;
pstrarea unei greuti ideale n conformitate cu vrsta i sexul;
consum moderat de cafea; eliminarea fumatului.
16.2. DIETA N INSUFICIENA CARDIAC
Insuficiena cardiac reprezint un stadiu avansat al majoritii bolilor cardiace. Cauza cea mai frecvent a
insuficienei cardiace o reprezint ateroscleroza. Dac inima, n ciuda afectrii sale, poate menine o circulaie
apropiat de normal, vorbim despre insuficien cardiac compensat. n aceast situaie este nevoie de o
restricie moderat de sare (2 g/zi) i activitate fizic n limita simptomelor. n situaia n care cordul nu mai e
capabil s menin irigaia esuturilor periferice, vorbim despre insuficien cardiac decompensat sau
congestiv, situaie n care este necesar repausul la pat cu reducerea aportului energetic. n ambele situaii
alimentaia are un rol foarte important (fie un rol profilactic, de mpiedicare a decompensrii cardiace, fie un rol
curativ). Regimul alimentar va trebui s asigure minimum de efort din partea inimii. Se vor prefera deci mesele
mici i dese i se vor evita alimentele greu digerabile sau cele care au fost supuse unor pregtiri laborioase.
Factorii de risc care produc insuficien cardiac sunt cardiopatia ischemic cronic, hipertensiunea, diabetul.
Dieta de prevenie a instalrii insuficienei cardiace va trebui deci s acioneze asupra factorilor de risc
menionai (controlul tensiunii arteriale, al greutii, dislipidemiei, un bun control glicemic n cazul diabetului).
Regimul alimentar va fi :
normocaloric sau hipocaloric n cazul celor supraponderali sau obezi. Atingerea greutii ideale va reprezenta
o component esenial a tratamentului. Scderea n greutate reduce travaliul cardiac i scade nivelul lipidelor
circulante precum i al tensiunii arteriale.
hiposodat, iar n formele severe chiar desodat, cantitatea de sare permis fiind n funcie de existena edemelor
i a hipertensiunii.
hipolipidic (vezi treapta I sau treapta a II-a de diet hipolipidic), n funcie de dislipidemiile asociate.
normoproteic sau hipoproteic, tiindu-se c n general un regim bogat n proteine conine i o mare cantitate
de sare. Se vor prefera proteinele cu valoare biologic nalt, proteinele vegetale.
se va evalua aportul de lichide cnd insuficiena cardiac este decompensat.
evaluarea aportului de K se impune, mai ales la pacienii sub tratament cu diuretice, insuficien renal etc.
Se va ine cont, de asemenea, de patologia asociat (diabet, afectare renal), dieta n insuficiena cardiac fiind
de fapt o diet combinat.
Vor fi evitate alimentele care produc disconfort gastric, alimentele bogate n sodiu (varz, elin, spanac,
leguminoase uscate, sfecl). Se evit, de asemenea, alimentele foarte reci sau foarte calde, alimentele ce conin
substane stimulante (cafeina).
n insuficiena cardiac medie, dieta hiposodat singur poate preveni edemele. n insuficiena cardiac sever
dieta va fi desodat i pacienii vor fi hrnii cu linguria pentru a evita orice efort suplimentar (pn la
reducerea edemelor i reluarea funciei cardiace).
164

Alimentele permise sunt:

laptele degresat, urda, caul nesrat.
carnea slab, preferabil de pete, pasre sau vit n cantitate de 150200 g/zi de 23 ori pe sptmn,
preparat prin fierbere, grtar sau la cuptor.
23 ou pe sptmn, numai n preparate alimentare.
ocazional unt; zilnic uleiuri vegetale, adugate crude n mncare, n cantitate depinznd de necesarul
caloric.
pine nesrat, veche de o zi n raport cu necesarul caloric.
legumele i fructele fierte (compoturi, soteuri, piureuri, sufleuri, budinci), sau n stare crud.
n locul srii se vor prefera condimentele aromate (ptrunjel, mrar, tarhon, cimbru).
acrirea alimentelor se va face cu zeam de lmie.
dulciurile vor fi preparate n cas, fr bicarbonat i fr sare, preferabil aluaturi uscate sau aluaturi de
biscuii, gelatine de fructe, peltele.
buturile permise: ceai de plante, suc de fructe i legume, lapte btut, lapte degresat, iaurt, cafea de orz; sunt
contraindicate buturile carbogazoase.
Pacientul va mnca 45 mese pe zi, mesele vor fi servite ntr-o atmosfer de calm. Se vor evita discuiile
n timpul meselor, consumul de lichide n timpul meselor. Masa de sear se va servi cu 23 ore nainte de
culcare.
Din cnd n cnd, (o dat pe sptmn sau chiar mai des n cazul pacienilor supraponderali sau obezi),
pacientul poate urma un aa-zis regim de descrcare, alctuit numai din fructe i legume, pe parcursul unei zile.
16.3. DIETA N HIPERTENSIUNEA ARTERIAL
Hipertensiunea arterial este definit ca fiind valoarea presiunii arteriale sistolice 140 mmHg i cea a
presiunii arteriale diastolice 90 mmHg. Valoarea optim a tensiunii arteriale este considerat <120/80
mmHg, cea normal <130/85 mmHg, iar pn la 140/90 mmHg este definit valoarea high-normal, care nu
este ncadrat ca fiind hipertensiune, dar reprezint totui o grup cu risc cardiovascular crescut.
Presiunea arterial crescut produce un stres la nivelul vaselor de snge din organele int. Ea reprezint un
factor care precipit instalarea aterosclerozei i a complicaiilor acesteia, dar, pe de alt parte, este ntreinut la
rndul ei de existena aterosclerozei. Cnd diametrul vaselor de snge este sczut prin ateroscleroz, presiunea
arterial crete; invers, medicaia vasodilatatoare, crescnd diametrul vaselor de snge, scade presiunea
arterial. Cu timpul, prin creterea travaliului cardiac necesar pentru pomparea sngelui n periferie, n ciuda
unei rezistene vasculare crescute, se instaleaz hipertrofia ventricular stng i, n cele din urm, insuficiena
cardiac. Din aceste motive, este evident motivaia coborrii presiunii arteriale la un nivel ct mai apropiat
de cel optim. O scdere cu 3 mmHg n tensiunea arterial sistolic va scdea riscul de AVC cu 8% i pe cel de
CIC cu 5% (National Joint Committee 1993).
Primele msuri care pot fi aplicate nc din stadiul de tensiune high-normal sunt cele de modificare a stilului
de via, acest lucru implicnd schimbri importante i n diet.
Cei mai importani 4 factori legai de diet i asupra crora modificarea stilului de via are un impact foarte
mare sunt: supraponderea, ingestia crescut de sare, consumul de alcool i sedentarismul. Un studiu realizat de
Stambler i colab. pe un lot de subieci normotensivi, pe o perioad de 5 ani, a demonstrat c la grupul la care sa realizat o scdere ponderal de 5%, o modificare n aportul de lipide i sodiu (diet recomandat de
American Heart Association), o limitare a ingestiei de alcool (mai puin de dou pahare/zi) i o cretere a
activitii fizice la 30 minute de trei ori pe sptmn, incidena hipertensiunii a fost de 8% fa de grupul de
control, la care a fost de 19% [8].
Vom ncerca s detaliem fiecare din factorii care pot fi influenai prin diet.

165

Supraponderea sau obezitatea

Greutatea corporal influeneaz n mare msur valoarea tensiunii arteriale. Un IMC 27 este corelat cu
creterea tensiunii arteriale (National Joint Committee). Mult mai fidel n acest sens este obezitatea abdominal,
prezena ei semnificnd o constelaie de ali factori de risc cardiovascular.
Creterea n greutate realizat de-a lungul vieii explic, de asemenea, tendina tensiunii arteriale de a crete
odat cu vrsta. S-a observat c n societile umane n care populaia nu ctig ponderal pe msura avansrii
n vrst, tensiunea arterial rmne de obicei stabil de-a lungul vieii.
Este necesar deci, ca msur de prevenie a hipertensiunii, un screening al obezitii i supraponderii, realizat
nc din perioada copilriei, i instituirea precoce de modificri n stilul de via. Copiii trebuie ncurajai s
participe la ct mai multe activiti sportive, s-i limiteze aportul de produse gen fast-food, prefernd n schimb
fructele i legumele, s-i controleze aportul de sare i lipide.
Ingestia crescut de sare
Mai multe studii au demonstrat rolul etiologic al srii n dezvoltarea HTA. Populaiile cu o ingestie de sare mai
mic de 4,5 g/zi au o inciden sczut a hipertensiunii, i, de obicei, tensiunea arterial la aceste populaii
rmne stabil de-a lungul vieii. De asemenea, populaiile cu un aport de sare mai mare de 6 g/zi au o inciden
mult mai mare a hipertensiunii i cu o tendin cresctoare a acesteia odat cu naintarea n vrst [9,14, 15].
Dac rolul sodiului n apariia hipertensiunii e foarte bine stabilit, nu la fel se poate spune despre rolul lui n
tratamentul acesteia. Exist dou tipuri de indivizi: sodiu sensibili i sodiu rezisteni. Dieta hiposodat poate
scdea moderat tensiunea la aproximativ 50% dintre hipertensivi. La acetia, reducerea ingestiei de sodiu la
jumtate poate scdea presiunea sistolic cu 5 mmHg i pe cea diastolic cu 4 mmHg (indivizi sodiu sensibili).
La restul, valoarea TA nu se modific semnificativ prin limitarea aportului de sodiu (sodiu rezisteni).
Concluzionnd, putem spune c :
evitarea srii n exces este benefic pentru toi indivizii, chiar i pentru normotensivi;
la cei cu risc de a dezvolta hipertensiune, recomandm un regim alimentar hiposodat i anume s nu
adauge sare n mncare, s evite alimentele srate excesiv;
la cei hipertensivi dovedii, regimul hiposodat este obligatoriu, acesta aducnd numai beneficii.
Alcoolul este demonstrat faptul c un consum de alcool mai mare de 30 g alcool pur/zi duce la o cretere cu 3
mmHg a presiunii arteriale. Este recomandat deci s se evite consumul de alcool sau acesta s nu depeasc 30
g alcool/zi, valoare sczut la jumtate n cazul femeilor sau a brbailor slabi [14, 15].
Ali factori alimentari:
Potasiul aportul acestuia n alimentaie este invers proporional cu valoarea tensiunii arteriale. Cu ct
cantitatea de potasiu consumat e mai mare, cu att valoarea presiunii arteriale este mai mic. Exist studii care
arat c dublarea cantitii de potasiu n alimentaie scade presiunea diastolic ntre 35 mmHg, scznd astfel
riscul de AVC [16].
Mecanismele prin care acioneaz potasiul sunt:
reduce rezistena vascular periferic (prin vasodilataie direct);
favorizeaz eliminarea apei i a Na din organism;
inhib sistemul renin-angiotensin;
scade tonusul adrenergic.
Creterea aportului de K se poate realiza prin creterea consumului de fructe i vegetale verzi. O alt
posibilitate ar fi nlocuirea srii din alimente cu o sare de potasiu, dar acest lucru necesit precauii speciale, n
special referitoare la funcia renal.
Calciul s-a demonstrat, de asemenea, c populaiile care consum mai mult calciu au o prevalen mai mic a
hipertensiunii arteriale.
Totui, adugarea de Ca n alimentaie nu a produs scderi semnificative n valoarea tensiunii arteriale. n
situaia n care probele rmn incerte, recomandm un aport zilnic de Ca de 1200 mg/zi.
Magneziul este un inhibitor puternic al tonusului muscular neted, avnd deci efect vasodilatator. Totui, n
studiile efectuate, suplimentarea dietei cu Mg nu a avut rezultatele scontate n ceea ce privete valoarea
166

tensiunii arteriale. Tendina general la ora actual este de a recomanda suplimentele cu Mg pentru prevenirea
HTA [12].
Lipidele este demonstrat faptul c un numr mai mic de vegetarieni au valori tensionale crescute comparativ
cu cei care consum carne, n condiiile unui aport de sare asemntor. Acest lucru se datoreaz probabil dietei
mai bogate n acizi grai polinesaturai i mai srace n grsimi saturate, caracteristic vegetarienilor. Acizii
grai polinesaturai sunt precursori ai prostaglandinelor, care intervin n eliminarea renal de sodiu, precum i n
tonusul vaselor de snge. Ali factori care pot s intervin n valorile tensionale mai sczute ale vegetarienilor
sunt reprezentai de aportul crescut de minerale, n special de potasiu.
Recomandm deci, pentru prevenia hipertensiunii, o diet corect din punct de vedere al aportului de acizi grai
saturai, polinesaturai i mononesaturai (vezi Ateroscleroza). n privina hipertensiunii constituite este
recomandat dieta din dislipidemii treapta I, care aduce beneficiul de a controla i alii factori de risc
cardiovascular.
n concluzie, o diet bogat n fructe, legume, produse alimentare ecremate i srac n Colesterol, grsimi
saturate i sare poate scdea tensiunea arterial sistolic cu 611 mmHg. Acest lucru a fost demonstrat de
studiul DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension). Aceast diet se folosete att n prevenirea, ct i n
tratamentul hipertensiunii.
Ca reguli generale, putem enumera:
produse cerealiere 56 porii/zi, preferabil pine neagr sau intermediar, cereale integrale;
legume 45 porii/zi, n special cartofi, fasole, roii, mazre, broccoli, morcovi surse bogate n fibre
alimentare, potasiu, magneziu;
fructe 45 porii/zi, cu aceleai caliti ca i legumele;
produse lactate degresate 23 porii/zi (lapte degresat, iaurt degresat, brnzeturi slabe) surs de
calciu i proteine;
carne sub 2 porii/zi preferabil carne de pui fr piele, pete slab, vit, preparat prin fierbere sau
coacere, nu prin prjire.
16.4. DIETA N TRANSPLANTUL CARDIAC
Dieta n cazul transplantului cardiac trebuie s parcurg trei faze: pretransplant, posttransplant precoce i
posttransplant tardiv.
Pretransplant
obinerea unei greuti ct mai apropiate de greutatea ideal;
o ingestie de Na de 2 g/zi;
un aport caloric de 30 kcal/kg corp/zi;
un aport proteic de 11,2 g/kg corp/zi;
suplimentare de Ca i vitamina D pentru prevenirea osteopeniei.
Posttransplant precoce trebuie aplicate schemele de nutriie parenteral, care s asigure aportul
energetic crescut, caracteristic acestei perioade (prin hipercatabolism).
Posttransplant tardiv este necesar dieta treapta a II-a din dislipidemii, cu un aport de sodiu de
24 g/zi. Este foarte important meninerea greutii ideale, att printr-un aport caloric adecvat, ct
i prin activitate fizic.

167

16.5. DIETA N INFARCTUL MIOCARDIC

Infarctul miocardic reprezint expresia afectrii cardiace acute. n funcie de forma clinic, pacienii
trebuie s pstreze un repaus la pat, care poate varia de la 1415 zile la 34 sptmni (sau chiar mai mult). n
ceea ce privete dieta, obiectivul principal al acesteia este de a asigura odihna cordului, ajutnd astfel la
refacerea rezervelor funcionale miocardice. Sunt necesare deci urmtoarele modificri n regimul alimentar:
hipocaloric, cel puin n primele sptmni, chiar i la pacienii fr obezitate, pentru evitarea
travaliului cardiac inutil;
alimentele vor fi mprite n 45 mese mici din aceleai considerente;
hipolipidic;
hipoproteic;
hipoglucidic;
hiposodat.
n primele 2448 ore, regimul alimentar va fi hidric, alctuit din ap, sucuri de fructe, ceaiuri, n cantitate
de 1 0001 500 ml n 24 de ore. Cantitatea de lichide va fi adaptat n funcie de pierderi. Lichidele se vor
administra cu linguria. Pacientul nu se va alimenta singur pentru a evita eforturile suplimentare care pot
influena negativ boala.
n urmtoarele 78 zile, se va administra un regim hipocaloric, hipolipidic, hiposodat. Alimentele vor fi
lichide sau semisolide i se vor administra cu linguria. Se vor asigura 45 mese pe zi, cu 8001 000 kcal,
obinute din 120150 g glucide, 5060 g proteine, 2030 g lipide. Regimul va conine lapte, biscuii, cereale
fierte, legume fierte sau coapte (sub form de supe-creme, budinci, piureuri preparate cu lapte, soteuri), ceaiuri,
fructe sub orice form, crude sau preparate (sucuri, compoturi, chisel, budinci, gelatine). Carnea va fi introdus
treptat, fiart sau fript. Se pot consuma salate de cruditi rase fin, asezonate cu zeam de lmie i ulei.
Din sptmna a treia, n cazul evoluiei favorabile, se poate trece la un regim alimentar care va dura
practic toat viaa. Acesta va fi normocaloric (adaptat cu vrsta, sexul i gradul de activitate fizic pe care
pacientul o va mai putea presta), sau hipocaloric, dac exist suprapondere. Glucidele vor reprezenta 5055%,
proteinele 1520%, iar lipidele 30% din raia caloric. Se va ine cont de coexistena altor afeciuni (boli renale,
diabet).
Glucidele se vor da preferenial din produse cerealiere (pine intermediar sau integral, cereale integrale,
orez, paste finoase, cartofi). Aluaturile dospite, prjiturile, torturile cu creme vor fi evitate. Vor fi evitate
modurile de preparare care presupun o cantitate mare de grsime (de exemplu, cartofii prjii). Legumele vor fi
consumate din abunden, preferabil crude, sub form de salate, avnd avantajul fibrelor alimentare (vezi dieta n
ateroscleroz). Vor fi evitate legumele bogate n celuloz (varza, gulia) sau cele care produc meteorism accentuat
(fasole uscat, mazre, bob). Fructele vor fi consumate la discreie, proaspete sau preparate, sub form de
compoturi, budinci, sucuri. Nucile, alunele, arahidele vor fi evitate.
Proteinele vor fi 4050% de origine animal i restul de origine vegetal. Se recomand consumul de
carne de pasre, vit, pete. Vor fi evitate mezelurile, viscerele. Ca mijloace de preparare se prefer fierberea,
coacerea, nbuirea. La preparare se va ndeprta grsimea vizibil. Oule se vor consuma maxim
23/sptmn, preferabil fierte sau ochi romnesc. Dintre lactate, recomandm laptele degresat, laptele btut,
iaurtul dietetic, brnza de vaci, telemeaua desrat. Se interzic frica i smntna.
Lipidele vor fi consumate n cantitate de maxim 7080 g n 24 de ore, preferabil lipide de origine vegetal.
La calculul cantitii de lipide se va ine cont i de grsimea din carne, lapte, brnz, ou, asfel nct grsimea
consumat ca atare nu va depi 4050 g pe zi. Uleiurile vegetale, care au i proprieti antiaterogene, se vor
consuma crude, la salate sau adugate la sfritul preparrii alimentelor. Se recomand consumul de unt n
defavoarea margarinelor, dar fr a se face abuz (maxim 1520 g/zi).
Pentru a evita monotonia unui regim hiposodat se vor folosi plantele aromate (tarhon, ptrunjel, mrar,
cimbru), iar pentru acrire se utilizeaz lmia sau oetul.

168

16.6. DIETA N ANGIOPLASTIA CORONARIAN

Angioplastia coronarian este o procedur folosit pentru dezobstrucia coronarelor blocate prin plci de
aterom. Se utilizeaz un balona ghidat sub anestezie local la nivelul coronarei obstruate, ntr-un laborator
specializat n cateterism cardiac. Recuperarea este destul de rapid i nu necesit modificri importante n diet.
Regimul alimentar pe care pacientul l va urma n continuare trebuie s reduc la minim riscul de restenozare a
arterelor. Se recomand deci la pacienii care au suferit o procedur de angioplastie dieta din treapta a II-a din
dislipidemii (reducerea aportului de lipide sub 30% din totalul kcal, cu un aport de grsimi saturate sub 7% din
kcal i de Col sub 200 mg/zi).
16.7. DIETA N BY-PASS-UL CORONARIAN
Aceasta reprezint o intervenie chirurgical laborioas, prin care se folosete o ven sau o arter de la nivelul
membrelor inferioare pentru nlocuirea coronarelor afectate. Se folosete n general la cei care au mai mult de dou
artere obstruate. Artera graftat este supus de asemenea procesului de ateroscleroz i deci restenozrii. Se va
recomanda deci dieta treapta a II-a din dislipidemii. Particular n aceast situaie este dieta din primele zile
postoperator. Se va prefera alimentaia oral cu lichide administrate cu linguria (vezi dieta din primele zile ale
infarctului miocardic). Dac pacienii nu-i pot asigura un aport nutritiv adecvat pe cale oral, se va suplimenta cu
alimentaia parenteral. Pe msura recuperrii pacienilor, se va trece la o alimentaie mai complex, cu toate
restriciile impuse de o boal cardiac.
16.8. DIETA N VALVULOPATII
Morbiditatea i mortalitatea prin valvulopatii constituie o parte important a patologiei cardiovasculare. Spre
deosebire de cardiopatia ischemic, unde modificarea factorilor de risc influeneaz notabil curba mortalitii, n
privina valvulopatiilor nu se nregistreaz schimbri remarcabile. Atta timp ct valvulopatiile sunt compensate, nu
necesit schimbri majore n diet. Este suficient un aport energetic corespunztor pentru meninerea greutii
corporale ideale (sau hipocaloric dac este vorba de obezitate), aceasta constituind o treapt foarte important a
tratamentului (cordul nu trebuie supus unor eforturi inutile).
n momentul n care valvulopatiile se decompenseaz vorbim despre insuficien cardiac i de dieta
recomandat n cazul acestei afeciuni.
CAPITOLUL 17
DIETOTERAPIA N AFECIUNILE RENALE

Meninerea aproape constant a compoziiei mediului intern, incluznd volumul, tonicitatea i distribuia
compartimental a fluidelor corporale, este esenial pentru supravieuire. Avnd n vedere diferenele zilnice
ale aportului alimentar i lichidian, conservarea mediului intern necesit excretarea acestor substane n cantiti
care echilibreaz cantitile ingerate. Cu toate c pierderile prin plmni, piele i intestine contribuie la aceast
capacitate excretorie, cea mai mare responsabilitate pentru excreia de ap i solvii aparine rinichilor. Rinichii
regleaz compoziia i volumul fluidului plasmatic. Acesta, n primul rnd, determin compoziia i volumul
fluidului din compartimentul extracelular. Schimbul continuu de ap i solvii ce traverseaz toate membranele
celulare permite rinichilor la fel de bine s influeneze i fluidul din compartimentul intracelular. Pentru a
ndeplini aceste sarcini, mecanismele fiziologice abiliteaz un individ s excrete excesul de ap i solvii
nemetabolizai coninui n diet, precum i produii finali nevolatili ai metabolismului azotat, cum sunt ureea i
169

creatinina. Dimpotriv, n situaii de deficite de ap i/sau orice alt constituent principal al fluidelor corporale,
excreia renal a acestor substane poate fi sczut, reducnd probabilitatea scderii volemiei sau a solviilor [3].
Volumul urinar excretat zilnic (aproximativ 1,5 l) este un mic reziduu a dou procese ample i, din multe
privine opuse, denumite ultrafiltrarea a 180 litri de lichid plasmatic pe zi sau mai mult (aproximativ 125
ml/min) i reabsorbia a mai mult de 99% din acest volum filtrat prin procese de transport n tubii renali. Fluxul
sanguin renal reprezint aproximativ 20% din debitul cardiac de repaus, dei rinichii reprezint doar 1% din
greutatea corporal [3]. Fiecare rinichi este format din aproximativ 1 milion de uniti funcionale numite
nefroni. Acetia, la rndul lor, sunt alctuii din glomeruli n constituia crora se gsete un ghem de capilare
modificate care realizeaz o suprafa mare, de cca 2 m2, favorabil pentru filtrarea plasmei i formarea urinii i
din tubi, care reprezint continuarea glomerulilor i care, unindu-se n conducte din ce n ce mai mari, vor forma
cile urinare (uretere, vezic, uretr), prin care se va elimina urina format [7].
Majoritatea bolilor renale sunt o consecin direct a afectrii unei poriuni nefronice. Astfel, n funcie de tipul
predominant de leziune morfologic, distingem mai multe tipuri de boli renale bilaterale:
nefropatii glomerulare: cnd glomerulul este cel bolnav;
nefropatii tubulare: cnd leziunile morfologice predomin la nivelul sistemului tubular al nefronului;
nefropatii interstiiale: cnd fenomenul inflamator se situeaz n interstiiul renal;
nefropatii vasculare: nefroangioscleroze, trombozele venelor renale, rinichiul de oc.
Tratamentul dietetic al nefropatiilor este ncununat de succes dac indicaia este corect i dac se bazeaz pe
un diagnostic bine stabilit. Un rol important l joac i respectarea unor recomandri aparent minore, dar general
valabile n cursul bolilor renale. De exemplu, aplicarea oricrei diete pentru tratamentul unei nefropatii
bilaterale poate ntmpina dificulti cnd sunt prezente unele tulburri digestive, din care pe primul plan st
anorexia. Aceasta poate ceda dac mncarea va fi bine preparat i repartizat n mai multe mese mici n cursul
zilei. O alt manifestare disturbant sunt greurile, care pot ceda uneori prin administrarea unei buturi calde
(ceai, lapte), dimineaa. Igiena defectuoas a cavitii bucale poate mpiedica o alimentaie altfel corect, de
aceea ngrijirea acestei caviti trebuie s ocupe un loc important n prescripiile medicului dietetician [6].
Obiectivele nutriionale depind de anomalia care trebuie tratat.
17.1. REGIMUL ALIMENTAR N BOLILE RENALE GLOMERULARE
(GLOMERULONEFRITE)
Glomerulonefritele sunt boli inflamatorii glomerulare cu etiologie multipl, de multe ori necunoscut, produse
prin mecanisme predominant imunitare, caracterizate histopatologic prin leziuni proliferative, alterri ale
membranei bazale glomerulare i prin depozite de substane strine i hialinoscleroz, iar clinico-biologic prin
proteinurie asociat cu hematurie, edeme, HTA, avnd o evoluie variabil, cel mai frecvent spre insuficiena
renal terminal [12].
n armonie cu funciile fiziologice ale glomerulului, toate leziunile glomerulare produc deteriorarea filtrrii
glomerulare i apariia anormal a proteinelor i celulelor sanguine n urin [3].
Inflamaia glomerulilor poate fi acut sau cronic.
Glomerulonefritele acute (GMA)
GNA sunt afeciuni inflamatorii ale glomerulilor cu etiologie multipl, care se manifest clinic prin sindrom
nefritic acut: oligurie (scderea cantitii de urin), hematurie (urini roii), proteinurie < 3,5 g/24ore, cilindrii
hematici, edeme, HTA. Etiologia GNA este diferit; ele pot s apar ca boli primare ale glomerulilor, la care nu
identificm o anumit cauz (nefropatia cu IgA), ca boli secundare glomerulare determinate fie de infecii, fie n
cadrul unor boli sistemice (LES, vasculite sau GNA asociat endocarditei, abceselor sau untului ventriculoperitoneal infectat) i, n sfrit, exist glomerulonefrite ereditare [12].
Glomerulonefrita acut (GNA) poate fi difuz (cnd afecteaz toi glomerulii) sau focal (cnd afecteaz un
numr restrns de glomeruli) [7]. Cea mai frecvent GNA poststreptococic este prototipul GNA
170

postinfecioase i cauz principal a sindromului nefritic acut. Boala se dezvolt n medie dup zece zile de la o
faringit sau dup dou sptmni de la o infecie cutanat (impetigo) cu o tulpin nefritigen din grupul A al
streptococului beta hemolitic [3].
Pacienii prezint hematurie (consecina inflamaiei capilare care altereaz bariera glomerular pentru celulele
sanguine), oligurie, cefalee i simptome generale ca anorexie, greuri, vrsturi, stare de ru, dureri n flanc sau n
lombe. Examenul fizic evideniaz edeme, HTA, hipervolemie; sedimentul urinar este de tip glomerular cu
hematii deformate, cilindrii hematici, leucocite i proteinurie < 3,5 g/24 ore.
Regimul igieno-dietetic este un mijloc terapeutic extrem de important, ntruct boala poate evolua spre o form
cronic. Repausul la pat este absolut necesar n perioada de stare (n medie 46 sptmni) i trebuie meninut
pna la dispariia edemelor, HTA, hematuriei, fiind motivat de urmtoarele consideraii:
efortul fizic sau ortostatismul prelungit determin scderea fluxului sanguin renal i consecutiv, a
filtrrii glomerulare (FG) i a diurezei;
efortul fizic determin un metabolism crescut cu hiperproducie de substane azotate, toxice, pe care
rinichiul bolnav nu le mai poate elimina [12].
Dietetica ocup un loc important i a fost controversat de-a lungul vremii. Clasic, se parcurgeau urmtoarele
etape: cura de foame i sete a lui Volhard (27 zile), regim de cruare (dieta uscat) timp de alte 57 zile, regimul
de finoase, dieta hiposodat, hipoprotidic, dar normocaloric i, n sfrit, regimul complet. n plus, ntre zilele
a 9-a i a 12-a se prescria ocul cu ap (Wasserstoss) administrnd 1500 ml ceai slab n decurs de 30 minute
pentru ruperea barierei renale [12].
Astzi, pe baza experienei acumulate, s-a renunat definitiv la cura Volhard; de asemenea, regimul lactat
prescris altdat este abandonat deoarece aduce o cantitate mare de sodiu (Na) i proteine [12]
Ceea ce este ns util, este restricia de sare ct mai precoce, astfel nct n primele 2448 ore de la debutul
clinic al bolii, regimul ar trebui s fie strict desodat. De obicei, regimul n aceast perioad este un regim hidric,
n care bolnavul va consuma ceai diuretic, siropuri, ap ndulcit cu zahr. Cantitatea de lichide va fi n medie
de cca 800 ml i, a doua zi, egal cu diureza [7].
Dup 4872 ore, dac evoluia apreciat dup diurez i densitatea urinii pare favorabil, o parte din glucide se
pot prescrie sub form de orez, paste finoase, zahr, fructe (cnd diureza este peste 1 000 ml/zi) care s aduc
cca 2 000 calorii, 20 g proteine, 5 g lipide, 420570 g glucide, 150 mg sodiu i 200 mg Cl. Acest regim
modificat dup Kempner este monoton, insipid i nu poate fi prelungit mai mult de apte zile. n aceast faz,
unii autori recomand regimul de fructe care are avantajul de a fi lipsit de proteine, srac n clorur de sodiu,
este diuretic i uor alcalinizant. Coninutul mare n potasiu (K) al sucurilor de fructe limiteaz folosirea
acestora atunci cnd oliguria se menine [6,7].
De ndat ce diureza depete 1 000 ml/zi, regimul se poate apropia de normal i trebuie s fie bogat n calorii,
fiind mbogit progresiv cu supe de zarzavat, cartofi, marmelad, pine fr sare, iar mai trziu, dac funciile
renale i revin, se pot aduga alimente mai bogate n proteine [6].
Este recomandabil s se evite prelungirea regimului hipoproteic, pe de o parte fiindc acesta poate declana
procesele de autofagie, iar pe de alt parte, fiindc un astfel de regim va mpiedica resorbia edemelor,
suprapunnd n timp edemului renal, edemul hipoproteinemic. Introducerea proteinelor n regim se va face
eventual n ordinea lactate, ou, pete, carne. Concomitent cu introducerea proteinelor n regim sau chiar cu
cteva zile mai devreme, se vor introduce i lipidele [6]. Singura restricie ce va fi meninut un timp mai
ndelungat este cea pivitoare la consumul de sare: n primele 2448 ore se va prescrie un regim complet
desodat, apoi se vor permite 300 mg Na, crescndu-se treptat n funcie de starea clinic a bolnavului, numai la
indicaia medicului [7]. Se poate ajunge la o cantitate de 34 g sare pe zi, dar n cazurile severe, nu se va trece
ns de 1 g sare pe zi. n cazul n care dup 23 zile de anurie, diureza nu reapare i dac se constat n acelai
timp o cretere a azotemiei, bolnavul va fi considerat ca fiind n iminen de IRA i, pentru a o mpiedica, se vor
administra 100150 g glucide pe zi, iar cantitatea de lichide ingerate nu va depi 400 ml pe zi. Procedeele de
epurare extrarenal vor fi folosite numai n cazuri excepionale [6].
Mai recent, se precizeaz c nu exist raiunea restriciei proteice sau a aportului de K dect n cazul apariiei
uremiei sau a hiperpotasemiei. Cnd este prezent HTA, aceasta este legat n special de excesul volumului
extracelular i atunci devine necesar restricia de sodiu [5]. n absena unei IR notabile, nici o alt prescripie
dietetic nu pare a fi indispensabil, dect restricia sever de sodiu [12].
171

Glomerulonefrita n focare difer de cele difuze prin caracterul parcelar al focarelor inflamatorii, motiv pentru
care nu sunt nsoite de la nceput de fenomene de insuficien renal dar, netratate la timp, o pot determina.
Tratamentul dietetic depinde de faza evolutiv a bolii n cadrul creia a aprut manifestarea patologic renal,
putnd fi asemantor celui din GNA atunci cnd atingerea renal este mai extins, sau se va rezuma la simple
indicaii cu caracter general, ca evitarea alcoolului i condimentelor, care pot fi iritante pentru cile renale. Un
regim de restricie proteic nu va fi prescris dect n formele depite, atunci cnd explorarea funciei renale va
indica scderea FG sau cnd apare tendina la azotemie [6].
Glomerulonefritele cronice (GNC)
n unele cazuri, cnd forma acut a fost tratat incorect sau a fost mai sever, se ajunge la cronicizare. GNC
evolueaz treptat ctre IRC care reprezint un stadiu n care vindecarea nu mai este posibil, rinichii nu mai
sunt capabili s ndeplineasc funcia lor de eliminare a deeurilor din organism, astfel nct o serie de substane
toxice se acumuleaz n snge. Pentru a prentmpina evoluia bolii ctre IRC, bolnavul va trebui s respecte
repaus la pat suficient zilnic (34 ore dup fiecare mas); munca va fi permis numai dac funciile renale sunt
normale i nu exist edeme sau HTA [7].
La bolnavii cu GNC ce evolueaz cu HTA, regimul alimentar va fi asemntor celui din boala hipertensiv, n
vreme ce la bolnavii cu GNC ce evolueaz cu sindrom nefrotic (proteinurie > 3,5 g/24 ore, hipoalbuminemie,
hiperlipidemie, edeme, lipidurie i hiprecoagulabilitate), dieta recomandat a suferit unele modificri fa de
trecut.
Obiectivele primare sunt reducerea edemelor, hipoalbuminemiei i hiperlipidemiei ce caracterizeaz sindromul
nefrotic, descreterea riscului de progresie ctre IRC i meninerea statusului nutriional optim. Pacienii cu
deficien proteic major care continu s piard proteine, pot necesita timp ndelungat asisten nutriional
atent. Dieta trebuie s asigure suficiente proteine i energie pentru a menine pozitiv bilanul azotat, pentru a
crete concentraia plasmatic a albuminelor i a duce la dispariia edemelor. O cretere a concentraiei plasmatice
a albuminelor i o balan azotat pozitiv nu sunt ntotdeauna uor de realizat, pentru c o cretere a aportului
de proteine duce la creterea pierderilor urinare [5]. Nivelul proteic al dietei n sindromul nefrotic rmne
controversat. n trecut, aceti pacieni primeau diete bogate n proteine pn la 1,5 g proteine/kg corp/zi, n
sperana creterii nivelului seric al albuminelor i prevenirii malnutriiei proteice [4]. Studiile au artat c o
scdere a aportului proteic pn la 0,8 g/kg corp/zi, poate s scad proteinuria fr efecte adverse asupra
albuminelor serice. Pentru utilizarea optim a proteinelor, este nevoie ca 3/4 din acestea s fie cu valoare
biologic mare [4]. Aportul energetic trebuie s fie de 3550 kcal/kg corp/zi la adult i de 100150 kcal/kg corp/zi
la copii [5]
Edemul, manifestarea clinic cea mai comun a acestei boli, indic o suprancrcare cu sodiu. ns datorit
presiunii oncotice sczute, consecin a hipoalbuminemiei, volumul de snge circulant poate fi sczut.
ncercrile de limitare mai important a aportului de sodiu, precum i ncercrile de eliminare a unor cantiti
semnificative de sodiu cu ajutorul diureticelor, pot duce la hipotensiune marcat, exacerbarea strii
procoagulante i deteriorarea funciei renale. Iat de ce controlul edemelor va trebui s nu fie complet i va
presupune numai o restricie modest de sodiu de aproximativ 3 g pe zi [5].
Consecina important a colesterolemiei n aceast afeciune este posibila inducere a bolii cardiovasculare.
Muli pacieni pediatrici cu recderi frecvente i sindrom nefrotic rezistent au risc crescut pentru ateroscleroz
prematur. Se justific astfel recomandrile dietei hipolipidice combinate cu administrarea agenilor
hipolipemiani, care pot scdea colesterolul total, LDL colesterolul i trigliceridele pacienilor cu sindrom
nefrotic [5].
Se poate recomanda o dat pe sptmn o zi de cruditi n care bolnavul consum numai legume i fructe, ns
pstreaz repaus strict la pat [7].

172

17.2. REGIMUL ALIMENTAR

N NEFROPATIILE TUBULARE
Necesarul mare de energie i cheltuiala energetic a tubilor renali n exercitarea funciilor de secreie activ i
reabsorbie, explic de ce aceast parte a rinichiului este vulnerabil n particular la injuriile ischemice. De
asemenea, concentraia local crescut a multor droguri toxice poate distruge sau deteriora variate segmente ale
tubilor renali [3]. n nefropatiile tubulare acute, indiferent de forma clinic i de cauza lor (mecanic, toxic,
infecioas, hemodinamic), intereseaz n mod deosebit atitudinea terapeutic n faza oligoanuric [7].
17.3. INSUFICIENA RENAL ACUT (IRA)
IRA este un sindrom acut i brutal de pierdere parial sau total a funciilor renale, survenind cel mai frecvent pe un
parenchim sntos i numai rareori pe o veche nefropatie, caracterizndu-se prin reducerea brusc a ratei filtrrii
glomerulare (RFG) i prin incapacitatea rinichiului de a excreta produii de metabolism, cu creterea brutal a
produilor de retenie azotat (uree, creatinin, acid uric), tulburri de echilibru hidro-electrolitic i acido-bazic [2].
Poate surveni n asociere att cu o scdere n eliminarea de urin (oligurie definit printr-un volum urinar <500 ml
pe 24 ore) ct i cu un flux urinar normal [5]. Cauzele sunt numeroase i adesea survin simultan, putnd fi clasificate
n trei categorii: a perfuzie renal inadecvat (IRA prerenal), b boli ale parenchimului renal (IRA intrinsec) i
c obstrucie (IRA postrenal). n general, dac se acord atenie diagnosticrii i corectrii cauzelor prerenale i
obstructive, IRA este de scurt durat i nu necesit intervenie nutriional special [5].
IRA intrinsec poate rezulta din expunerea la droguri toxice, reacia local alergic la droguri, GN rapid
progresiv, ori episoade prelungite de ischemie care duc la necroza tubular acut ischemic.
Evoluia clinic depinde n principal de afeciunea cauzal. Cei cu IRA determinat de toxicitatea drogurilor, i
revin n general complet dup sistarea drogului. Pe de alt parte, rata mortalitii asociat cu necroza tubular
acut ischemic datorat ocului este de aproximativ 70%, aceti pacieni fiind hipercatabolici, cu distrucii
masive tisulare care survin n stadiile precoce. Hemodializa este utilizat pentru corectarea acidozei, corectarea
reteniei arotate i controlul hiperpotasemiei. Dac vindecarea poate surveni, n general acest lucru se ntmpl
ntr-un interval de 23 sptmni, atunci cnd injuria cauzatoare a fost corectat. Faza de recuperare este
caracterizat iniial de o cretere a excreiei urinare i apoi de o reluare a eliminrii produilor de metabolism,
astfel nct n cursul acestei faze, dializa poate fi nc necesar i o atenie sporit trebuie acordat balanei
hidro-electrolitice [5].
Dieta este n particular important n IRA pentru c pacienii nu prezint numai retenie arotat, acidoz
metabolic i tulburri hidro-electrolitice, dar i stres (infecii sau distrucii tisulare) care cresc necesarul
proteic. n stadiile precoce ale IRA, pacienii nu se pot alimenta i a fost demonstrat c o atenie precoce
acordat statusului nutriional sub forma nutriiei parenterale totale (TPN) i a dializei, are un impact pozitiv
asupra supravieuirii [5].
Aportul energetic
Necesarul energetic este stabilit n funcie de afeciunea cauzal a IRA, de comorbiditate i poate fi msurat prin
calorimetrie indirect [5]. Dac acest echipament nu este disponibil, necesarul caloric trebuie estimat la 3040
kcal/kg corp de greutate uscat/zi [5]. Un aport caloric excesiv poate duce la producerea de bioxid de carbon n
exces. Dac se practic dializa peritoneal sau terapia de substituie renal continu, nivelul glucozei absorbite
crete semnificativ aportul energetic zilnic i trebuie calculat. Creterea aportului de carbohidrai i lipide
administrate va preveni utilizarea proteinelor n scop energetic. Pentru pacienii care primesc terapie parenteral
total, cantiti crescute de carbohidrai i lipide pot fi administrate pentru a acoperi nevoile energetice, att
timp ct se monitorizeaz funcia respiratorie [5].
Se poate utiliza o diet hipercaloric, hipoproteic atunci cnd nu sunt disponibile dializa sau hemofiltrarea. Au
fost create formule speciale nalt calorice, hipoproteice i hipoelectrolitice pentru mbuntirea dietei, care
173

necesit atenie sporit datorit hiperglicemiei ce poate fi secundar intoleranei la glucide i care, poate
necesita administrarea insulinei [5].
Aportul de proteine
La debutul IRA, cnd puini pacieni pot tolera alimentarea oral din cauza vrsturilor i diareei, preparate
intravenoase pot fi administrate pentru a reduce catabolismul proteic; prin administrarea doar de carbohidrai
(de exemplu, 100 g n 24 ore), se reduce consumul proteic cu doar 50%. De aceea, tratamentul preferat este
administrarea parenteral de glucoz, lipide i a unei mixturi de aminoacizi eseniali i neeseniali. Se reduce
astfel catabolismul proteic i producia de uree la minimum, pn cnd pacientul poate tolera alimentarea oral
[5].
Consideraii privind cantitatea de proteine care trebuie administrate pacienilor cu IRA trebuie s ia n calcul
nevoile catabolice extraordinare ale acestora, ca i imposibilitatea excreiei fluidelor, electroliilor i produilor
de metabolism. Adesea, aceti pacieni pot necesita terapie de substituie renal cum ar fi hemofiltrarea continu
arteriovenoas (CAVH) sau hemofiltrarea continu venovenoas (CVVH), mai degrab dect dializa periodic
[5]. Un aport proteic mai mare poate necesita edine de dializ mai frecvente, adesea la un pacient instabil
hemodinamic i de aceea, exist riscul crescut al complicaiilor dializei. Nivelul recomandat de proteine variaz
n literatur ntre 0,50,8 g/kg corp n cazul pacienilor nedializai i ntre 1,02,0 g/kg corp pentru pacienii
dializai. La pacienii stabilizai, cu reducerea necesarului metabolic, cnd dializa nu mai este riscant, nainte
de reluarea funciilor renale, se recomand un aport proteic zilnic de 0,81,0 g/kg de greutate ideal (IBW) [5].
Echilibrul hidro-electrolitic
n cursul fazei precoce a IRA (adesea oliguric), este esenial monitorizarea statusului hidric al organismului. n
mod ideal, aportul de fluide i electrolii trebuie s echilibreze pierderile i, cum excreia urinii este neglijabil,
calculul pierderilor hidrice include pe cele prin vrsturi, diaree, cele cutanate i respiratorii, precum i lichidele
sechestrate n diverse caviti. Dac este prezent febra, pierderile cutanate pot fi excesive, n vreme ce dac
pacientul respir n atmosfer umidifiat, pierderile respiratorii sunt minime [5].
Datorit numeroaselor droguri administrate intravenos, ca i sngelui i produilor de snge necesari a fi
administrai, provocarea n managementul acestor pacieni este reducerea aportului de fluide pe ct de mult
posibil, n paralel cu asigurarea apotului adecvat de proteine i energie [5].
Aportul de sare este restricionat n funcie de nivelul excreiei urinare. n faza oliguric, cnd excreia de sodiu
este foarte mic, se reduce aportul de sodiu la
2040 mEq/zi. Este adesea imposibil limitarea sodiului, datorit necesitii introducerii intravenoase a
soluiilor (incluznd antibiotice, antihipertensive i cele pentru terapia nutriional parenteral). Administrarea
acestor soluii n apa liber de electrolii n prezena oliguriei duce rapid la intoxicaie cu apa (hiponatremie),
motiv pentru care toate fluidele care depesc pierderile calculate zilnice, trebuie administrate sub forma unei
soluii saline fiziologice [5].
Nivelul potasiului seric trebuie strict monitorizat n toate situaiile de alterare a funciilor renale. n afara surselor
alimentare, toate esuturile conin cantiti mari de potasiu, astfel nct distrucia tisular determin suprancrcare
cu potasiu. Aportul de potasiu trebuie s fie individualizat n funcie de nivelul plasmatic. Principalul mijloc de
ndeprtare a excesului de potasiu n IRA este dializa. Controlul nivelului seric al potasiului interdialitic include
administrarea de glucoz, insulin i bicarbonat, care introduc potasiul intracelular. Administrarea rezinelor
schimbtoare de ioni cum este Kayexalat-ul, care schimb K pentru sodiu la nivelul tractului gastro-intestinal,
poate fi util la concentraii foarte nalte de potasiu, dar din cauza efectelor secundare (obstrucie), acest tratament
este departe de a fi ideal [5].
n tabelul 17.1 este prezentat sumar terapia medical nutriional din IRA:

Tabelul 17.1 Terapia medical nutriional n IRA

174

Nutrient
Proteine
Energie
Potasiu
Sodiu

Fluide
Fosfor

Cantitate
0,81,0 g/kg greutate ideal, crescnd pe
msur ce RFG revine la normal
60% trebuie s fie proteine cu valoare
biologic nalt
3040 kcal/kg corp
3050 mEq/zi n faza oliguric (n funcie
de diurez, dializ i nivelul K seric);
se nlocuiesc pierderile n faza diuretic
2040 mEq/zi n faza oliguric (n funcie
de diurez, edeme, dializ i nivelul seric
al Na);
se nlocuiesc pierderile n faza diuretic
se nlocuiesc pierderile din ziua
precedent (vrsturi, diaree, urin) plus
500 ml
limitat ct este necesar

17.4. REGIMUL ALIMENTAR

N NEFROPATIILE INTERSTIIALE
Nefropatiile interstiiale sunt afeciuni renale acute sau cronice, plurietiologice, n care leziunile dominante sunt
situate n interstiiul renal. Secundar, apar leziuni tubulare; leziunile glomerulare i vasculare sunt de minim
importan [12].
Pielonefrita este o nefropatie interstiial de cauz microbian, asociat unei inflamaii a bazinetului (pielita).
Elementul tipic n pielonefrit (PN) l constituie discrepana n timp i amploare ntre perturbrile funciei
tubulare renale i ale funciei glomerulare [6]. Cnd leziunea tubular se menine pe primul plan, eliminarea
substanelor azotate din alimentaie nu constituie nc o obligaie dietetic. n schimb, n aceast perioad
asistm la tendina de a pierde ap i sodiu, care corespunde pe plan metabolic instalrii unei stri de acidoz
hipercloremic datorit diminurii excreiei renale a ionilor de H+. Dieteticianul va trebui s-i concentreze
atenia n scopul corectrii acestor deviaii ale echilibrului acido-bazic i numai n cazurile n care se constat o
scdere a FG sub anumite limite, are datoria s prescrie un regim care s mpiedice sau s trateze o azotemie n
curs de instalare sau deja prezent. n sfrit, va trebui s in seama de alura evolutiv a bolii, acut sau cronic
[6].
Pielonefrita acut (PNA)
Caracteristica regimului n PNA este lipsa de restricii n general i caracterul uor digerabil al alimentelor
prescrise. Nu se impun restricii n ceea ce privete principiile alimentare sau aportul de clorur de sodiu,
ntruct PNA evolueaz fr sindrom edematos, fr HTA i fr restrngerea FG. Sunt ns i cazuri mai
rare, n care exist un grad de IR, n care aportul de proteine va trebui restrns. De cea mai mare importan
ns n cursul PNA, este administrarea din abunden a lichidelor, motiv pentru care se va recurge la diverse
ceaiuri, ap i sucuri de fructe [6].
Se va cuta, de asemenea, ca regimul alimentar s fie astfel compus nct s combat eficient tendina la
constipaie, atunci cnd aceasta exist sau cnd este exacerbat de repausul la pat obligatoriu pentru aceti
pacieni [6].
175

Pielonefrita cronic (PNC)

PNC este adesea consecina unei PNA incorect tratate.
n formele de boal necomplicat, regimul alimentar se va cluzi dup valoarea FG, cantitatea de proteine
permis zilnic va fi cu att mai apropiat de cea a omului normal, cu ct FG va avea valori mai apropiate de
ale normalului. n cazurile fr IR, se va asigura un aport proteic de 1 g/kg/zi. De asemenea, n dietetica PNC
necomplicate, nu numai c nu se va recomanda o reducere a aportului salin, dar chiar se va indica bolnavului
s consume cel puin 3 g de sare pe zi, cu att mai mult cu ct n urma explorrilor funcionale renale, se va
putea demonstra o scdere a funciei tubulare renale la o FG rmas n limite foarte aproapiate de ale
normalului [6]. Cazurile n care PNC evolueaz cu HTA oblig la o limitare a aportului de sare i ap. Cnd
PNC evolueaz cu edeme, aportul de sare va trebui redus ntre 13 g/zi. ntr-un stadiu mai avansat, cnd se
instaleaz insuficiena renal cronic (IRC), aportul de proteine va fi redus [6]. Forma de IRC din PNC difer
de forma din GNC prin aceea c se reine n snge clorul i nu sodiul i, n consecin, va trebui ca regimul
hipoproteic puin srat s aib totui o tendin la alcalinizare, putndu-se asocia cantiti moderate de
bicarbonat de sodiu [7].
S-a artat c sucul de afine poate reduce bacteriuria datorit concentraiei de tanin i proantocianide care par s
inhibe aderena Escherichiei coli la celulele epiteliale ale tractului urinar [5].
n concluzie, se poate spune c n cazul PNC, rolul dieteticii att timp ct nu sunt complicaii, este de a asigura o
stare bun de nutriie, o diurez suficient, o corectare a pierderilor saline, condiii necesare asigurrii unui bun
rezultat al tratamentului cu antibiotice, care va reprezenta msura terapeutic de baz. Nu trebuie s se uite c PN, n
special cele cronice, sunt procese dinamice cu evoluie continu, n cursul crora bilanul nutritiv poate fi afectat n
mod diferit, n funcie de stadiul evolutiv al bolii renale. Aceasta face ca regimul s capete i el un caracter dinamic,
suferind modificri cerute de stadiul funciilor renale [6].
Alte boli tubulo-interstiiale
Exist o mare varietate de boli sau afectri ale tubilor i interstiiului, care au manifestri comune i care pot fi
considerate asemntoare n ceea ce privete managementul dietetic.
Nefrita interstiial cronic poate fi rezultatul unui abuz de analgezice, siclemiei, diabetului zaharat, refluxului
vezico-ureteral i se manifest n principal prin incapacitatea concentrrii urinii i prin IR moderat.
Boala chistic medular, o afeciune ereditar a interstiiului, prezint acelai tablou ca cel anterior.
Managementul dietetic const n asigurarea unui aport adecvat de lichide care poate fi de ordinul a civa litri, i
care este n general bine tolerat de pacieni, cu excepia perioadei suprapunerii unor afeciuni intercurente.
Sindromul Fanconi se caracterizeaz prin incapacitatea renal de reabsorbie a unor cantiti adecvate de
glucoz, aminoacizi, fosfai i bicarbonat la nivelul tubului proximal, ducnd la excretarea acestor substane n
urin. Adulii cu acest sindrom prezint acidoz, hipopotasemie, poliurie i osteomalacie, n vreme ce copiii
afectai de acelai sindrom, prezint poliurie, tulburri de cretere, vrsturi, rahitism. Pentru c nu exist nici
un tratament medical specific, tratamentul dietetic este principala form de management i const din indicaia
de a consuma cantiti mari de lichide care s nlocuiasc pierderile, ca i de a suplimenta dieta cu bicarbonat,
potasiu, calciu i vitamina D.
Acidoza tubular renal (ATR), un defect tubular n reabsorbia de bicarbonat, poate fi cauzat att de un
defect tubular proximal (tipul 2), ct i de un defect tubular distal (tipul 1). Leziunea proximal poate fi asociat
cu alte defecte tubulare proximale cum ar fi sindromul Fanconi i are o semnificaie clinic mic, n vreme ce
ATR distal duce la osteomalacie sever, litiaz renal i adesea nefrocalcinoz (calcificri renale). ATR distal
se trateaz cu cantiti mici de bicarbonat de 70100 mEq/zi, cu rezoluie complet a manifestrilor bolii. ATR
proximal izolat la adult este o boal benign, care este adesea agravat de tratamentul cu bicarbonat, motiv
pentru care nu se trateaz [5].

176

17.5. INSUFICIENA RENAL CRONIC (IRC)

Insuficiena renal cronic (IRC) se definete ca incapacitatea rinichilor de a-i exercita multiplele funcii, datorit
distrugerii lent progresive a populaiei de nefroni, susceptibil s compromit procesele care contribuie la reglarea
constanei mediului intern [2].
Boala renal terminal este punctul final al evoluiei multor afeciuni renale, 90% din pacienii care se afl n
acest stadiu fiind diagnosticai cu boli cronice ca: diabet zaharat, glomerulonefrite i HTA [5].
n cazul n care boala a ajuns n stadiu de IRC, asistm la apariia unor probleme legate de incapacitatea
rinichiului de a excreta produii de metabolism, de a menine echilibrul hidro-electrolitic i acido-bazic, i de a
produce hormoni. Cum IR progreseaz lent, un moment important evolutiv este cel n care nivelul circulant al
produilor de metabolism, n special protidic (care nu mai pot fi excretai renal), determin apariia simptomelor
sindromul uremic [5].
Uremia este definit ca un sindrom clinic de astenie, slbiciune, grea i vrsturi, crampe musculare, prurit,
gust metalic i adesea tulburri neurologice, determinate de un nivel inacceptabil de produi azotai n organism.
Nici un parametru de laborator nu corespunde strict cu debutul acestor simptome; se consider c pragul uremic
este atins atunci cnd azotul ureic sanguin (BUN) depete 100 mg/dl i creatinina seric este peste 1012
mg/dl [5].
Tratamentul medical
Tratamentul bolii renale terminale presupune transplant renal sau dializ.
Daca se anticipeaz transplantul, este foarte important meninerea unui status nutriional optim al candidatului
propus pentru transplant renal.
Terapia nutriional posttransplant se bazeaz n principal pe efectele metabolice ale terapiei imunosupresoare.
Medicaia utilizat pe termen lung include steroizi, ciclosporina, azathioprina i mofetil micofenolat. FK506 i
OKT3 sunt utilizate tipic pe termen scurt (iniial sau n rejetul acut) [5].
Corticosteroizii sunt asociai cu accelerarea catabolismului proteic, hiperlipidemie, retenie de sodiu, cretere n
greutate, intolerana la glucoz i alterarea metabolismului normal al calciului, fosforului i vitaminei D.
Terapia cu ciclosporin este asociat cu hiperpotasemie, HTA i hiperlipidemie.
n cursul primei luni posttransplant i n timpul terapiei cu doze mari de steroizi utilizate pentru prevenirea
rejetului acut, o diet hiperproteic (1,31,5 g/kg corp) i un aport energetic de 3035 kcal/kg sunt
recomandate pentru a preveni negativarea balanei azotate. Cantiti mai mari de proteine, de 1,62,0 g/kg/zi,
sunt necesare n caz de febr, infecie, stres chirurgical sau traumatic. O restricie moderat de sodiu n timpul
acestei perioade (80100 mEq/zi), minimalizeaz retenia hidric i ajut la controlul TA. Dup aceast
perioad, aportul de proteine poate fi redus la 1,0 g/kg corp/zi i aportul caloric trebuie s fie suficient pentru
atingerea i meninerea greutii corespunztoare nlimii. Aportul de sodiu este individualizat pe baza
reteniei hidrice i a presiunii arteriale [5].
Hiperpotasemia asociat terapiei cu ciclosporin necesit restricie de potasiu n diet chiar dac numai temporar.
Muli pacieni prezint posttransplant hipopotasemie i hipercalcemie moderat (datorit resorbiei osoase), asociate
cu hiperparatiroidism persistent i cu efectele steroizilor asupra metabolismului calciului, fosforului i vitaminei D.
Dieta va trebui s conin cantiti adecvate de calciu i fosfor (cte 1 200 mg din fiecare pe zi) i nivelele lor serice
trebuie monitorizate periodic. Pentru corecia hipofosforemiei pot fi necesare suplimente de fosfor [5].
Majoritatea recipienilor de transplant au nivele crescute de trigliceride, colesterol sau ambele, etiologia acestei
hiperlipidemii fiind multifactorial i este neclar dac se impune tratament i dac da, ce fel de tratament.
Intervenia const n restricia caloric pentru cei supraponderali, limitarea aportului de colesterol < 300 mg/zi i
limitarea aportului total de lipide. Dac se asociaz intolerana la glucide, se impune limitarea carbohidrailor
simpli i efectuarea de exerciii fizice moderate n mod regulat.
ntr-un studiu care a inclus pacieni ce primeau ciclosporin n cursul primului an posttransplant, utilizarea a 6 g
ulei de pete ce conine acizi grai 3, a avut un efect benefic pe hemodinamica renal i pe controlul presiunii
arteriale; de asemenea, supravieuirea la un an posttransplant a fost mai mare la cei crora le-a fost administrat
177

uleiul de pete. Autorii au speculat ideea c efectele uleiului de pete asupra produciei de eicosanoizi sunt
probabil importante i pot crete aciunea imunosupresiv a ciclosporinei [5].
Dializa poate fi realizat sub form de hemodializ i de dializ peritoneal.
Hemodializa necesit efectuarea unui tratament cu o durat ntre 35 ore de trei ori pe sptmn, necesarul
proteic fiind de 11,2 g/kg corp/zi, pentru a se nlocui cantitatea pierdut n dializant.
Dializa peritoneal intermitent este o metod mai puin eficient de ndeprtare a produilor de metabolism din
snge i tratamentul dureaz mai mult dect hemodializa, aproximativ 1012 ore pe zi, de trei ori pe sptmn.
Pacienii au un necesar crescut de proteine, de 1,21,5 g/kg corp/zi, din cauza pierderilor proteice mai mari.
Dializa peritoneal ambulatorie continu (DPAC) este similar dializei peritoneale intermitent, cu excepia
faptului c soluia de dializ (dializantul) este prezent constant n cavitatea peritoneal. nlocuirea dializantului
folosit cu soluie proaspt se face prin schimburi efectuate manual, de patru ori zilnic, (cu variaii ntre 3 i 5
ori), la aproximativ 6 ore interval [11]. Pierderile proteice sunt mai mari dect n dializa peritoneal obinuit.
Pacienilor n program de DPAC li se permite un aport mai mare de lichide, sodiu i potasiu pentru c terapia
este continu i o cantitate mare din aceti produi se pierde. Pierderile de sodiu pot fi de 6 g/zi, astfel nct
aportul de sodiu va fi crescut [5].
Complicaiile asociate cu DPAC includ peritonite, hipotensiune i cretere n greutate, ultima rezultnd din
absorbia glucozei din dializant, care aduce un aport suplimentar de calorii de aproximativ 600800 calorii/zi.
Acest lucru poate fi benefic n cazul pacienilor subponderali, dar probabil aportul dietetic va trebui modificat
innd cont de energia absorbit din dializant [5].
Suportul psihologic al pacienilor cu IR este foarte important, avnd n vedere c acetia se confrunt cu
sentimente contradictorii legate de dependena de mijloacele artificiale de epurare renal, dar i cu modificarea
calitii vieii i necesitatea adaptrii la o boal cronic, progresiv [5].
Tratamentul dietetic
Scopurile terapiei nutriionale n boala renal terminal sunt:
1. Prevenirea deficienelor i meninerea unui status nutriional bun (i asigurarea creterii n cazul
copiilor), prin aport adecvat de proteine, energie, vitamine i minerale.
2. Controlul edemelor i tulburrilor electrolitice prin monitorizarea aportului de Na, K i fluide.
3. Prevenirea sau ntrzierea dezvoltrii osteodistrofiei renale prin controlul aportului de calciu, fosfor i
vitamina D.
4. Asigurarea unei diete atractive, care s corespund stilului de via al pacientului.
Chiar dac s-au dezvoltat metodele de dializ i tehnicile de transplant, terapia nutriional rmne esenial,
putnd mbunti rezultatul dializei, meninnd un status nutriional optim i prevenind complicaiile [5].
Echilibrul hidro-electrolitic
Capacitatea rinichiului de eliminare a apei i sodiului trebuie evaluat frecvent n boala renal terminal prin
msurarea tensiunii arteriale, nivelului seric al sodiului i al aportului adus prin diet i prin prezena edemelor.
Dieta i aportul hidric sunt modificate apoi n consecin.
Dei majoritatea bolnavilor cu boal renal terminal prezint retenie de sodiu, exist i pacieni care pierd sodiu, n
special cei diagnosticai cu boal renal polichistic, uropatie cronic obstructiv, PNC, nefropatie analgezic.
Acetia pot necesita astfel un aport crescut de sodiu pentru a preveni apariia hipotensiunii arteriale, hipovolemiei,
crampelor i deteriorrii progresive a funciei renale [5].
De obicei, dieta conine 130 mEq sodiu (3 g) sau mai mult pe zi, care reprezint nivelul coninut de o diet
normal, fr adaos de sare. Nevoi mai crescute de sare pot fi realizate prin adaos de sare sau de alimente srate.
Dei numrul pacienilor care necesit acest aport mai crescut de sare este mic, se subliniaz astfel necesitatea
individualizrii dietei pentru fiecare pacient n parte.
Pentru pacienii cu funcie renal rezidual consistent, a cror diurez depete un litru, vor beneficia doar de
o restricie moderat de lichide (2 l/zi), ca i de sodiu (2,5 g/zi); aceast restricie va fi susinut de doze mari de
diuretic (200400 mg/zi de furosemid) [11].
178

Pacienii dializai care prezint HTA i edeme, necesit o scdere a aportului de apa i sare; chiar i aceia care
nu prezint aceste simptome, dar care urineaz puin, vor beneficia de restricia de sodiu, aceasta limitnd
senzaia de sete i prevenind ctigul de fluide interdialitic; astfel, pentru pacienii anurici este necesar o
restricie sever de lichide (sub 1 l/zi), ca i de sodiu (sub 2 g/zi), restricie individualizat prin monitorizarea TA
i a ctigului ponderal interdialitic [11]. Pentru pacientii care sunt meninui n program de dializ, aportul de
ap i sodiu este astfel calculat, nct s nu permit o cretere n greutate mai mare de
23 kg interdialitic, n vreme ce ali autori nu consider permis depirea a 5% din greutatea uscat a
pacientului. Aceasta nseamn un aport de sodiu de 130 mEq zilnic (3 g) i un aport de lichide de pn la 1 000
ml/zi plus cantitatea echivalent cu volumul urinar excretat [5]. Cu toate acestea, s-a demonstrat c i ctigurile
ponderale mai mici, de sub 11,5 kg, sunt nefavorabile, acestea fiind expresia unui aport dietetic redus i
predictive pentru hipoalbuminemie i chiar mortalitate precoce pentru pacienii hemodializai [11].
Nivelul recomandat de sodiu pentru marea majoritate a pacienilor este de
23 g/zi. Pentru c alimentele solide din diet aduc un aport de 500800 ml ap, acesta va nlocui cei 500 ml
care reprezint pierderile insensibile de ap. Pot fi administrate n plus lichide pentru a nlocui pierderile urinare
sau prin vrsturi. Hipotensiunea i posibilitatea coagulrii sngelui la nivelul untului, trebuie prevenite prin
evitarea restriciilor exagerate de ap i sodiu.
O diet cu 130 mEq sodiu/zi permite srarea uoar a alimentelor n cursul preparrii, dar nu permite adaosul de
sare n timpul mesei sau consumul de alimente srate. n legtur cu aportul de sodiu, trebuie amintit c cel mai
uor mod de a reduce senzaia de sete i aportul de lichide consecutiv, este reprezentat de scderea aportului de
sodiu. Dieteticianul va sftui bolnavul ca, pentru a-i reduce senzaia de sete n absena aportului hidric, s
consume bomboane acre sau felii reci de fructe, sau s utilizeze spray-uri de gur i gum ce conine acid citric.
Pacientul trebuie de asemenea educat s-i msoare zilnic aportul de lichide i volumul urinar, s-i examineze
gleznele pentru prezena edemelor i s se cntreasc n fiecare diminea. Ocazional, n 1520% din cazuri,
controlul strict al aportului de lichide i sodiu nu reuete s evite apariia hipertensiunii, care de obicei este
perpetuat de o secreie crescut de renin i care necesit astfel tratament medicamentos pentru control [5].
n ceea ce privete potasiul, acesta necesit de obicei restricie n funcie de nivelul seric i de frecvena
sedinelor de dializ. Aportul zilnic de potasiu este de 75100 mEq/zi (34 g/zi) i trebuie redus n boala renal
terminal pn la
4065 mEq/zi (1,52,5 g/zi), iar la pacientul anuric n program de dializ nu se va permite o cantitate mai mare
de 51 mEq/zi (2 g/zi). Trebuie atras atenia asupra faptului c unii substitueni de sare conin KCl n loc de
NaCl, de unde posibilitatea suprancrcrii cu potasiu [5].
Aportul de proteine
Aportul proteic a fost incriminat n creterea presiunii glomerulare i astfel, n accelerarea pierderii funciei
renale. Numeroase studii efectuate pe modele experimentale de IR moderat, demonstreaz o ameliorare
semnificativ n progresia deteriorrii funciei renale adus de restricia proteic. Studii clinice coroborate cu
modele experimentale demonstreaz rolul restriciei proteice n managementul pacienilor cu IR uoar sau
moderat, n scopul prezervrii funciei renale. Un studiu multicentric amplu, MDRD (Modification of Diet in
Renal Disease), a ncercat s determine rolul proteinelor, al restriciei de fosfor i al controlului presiunii
arteriale n progresia bolii renale. La pacienii cu IR incipient, rata medie de declin a FG prevazut la trei ani
nu a fost semnificativ diferit n grupurile studiate. La pacienii cu deteriorare renal mai important, cei care
urmau o diet restrictiv proteic utiliznd ketoanalogi, au avut o rat de declin a FG mai mic dect cei care
urmau doar o diet srac n proteine. n ambele grupuri ns, nu a existat o ntrziere n apariia IR terminale
sau a morii. Pe baza rezultatelor acestui studiu i a multor altora, s-au stabilit recomandrile pentru
managementul pacienilor cu boal renal progresiv. Astfel, recomandrile pentru aportul proteic la pacienii
cu IR progresiv sunt:
0,8 g/kg corp/zi, din care 60% cu valoare biologic mare, pentru pacienii cu RFG >55
ml/min;
0,6 g/kg corp/zi, din care 60% cu valoare biologic mare, pentru pacienii cu RFG ntre 25
55 ml/min [1, 5].
179

Beneficiul potenial al restriciei proteice la pacienii cu IR moderat trebuie bine cntrit cu riscul potenial al
acestui tratament, anume acela al malnutriiei proteice. Dac se opteaz pentru restricia proteic, este necesar
o monitorizare strict i msurri antropometrice periodice.
Un alt mod de apreciere a necesarului de proteine este stabilit n funcie de nivelul ureei sanguine i va fi de 60
80 g/zi n cazul cnd ureea sanguin se afl sub valoarea de 80 mg/zi i, cnd aceasta tinde s creasc, cantitatea
de proteine se reduce la 4060 g/zi, acoperindu-se mai ales din lactate care au avantajul unei bune digestibiliti
i metabolizri. Dac ureea crete mult peste valorile normale, proteinele se vor restrnge pn la 2025 g/zi. n
cazul acestui regim hipoproteic sever, se vor elimina din alimentaie carnea, oule, se va folosi o pine srac n
proteine (de exemplu, cea de secar care aduce 6 g% fa de cea intermediar care aduce 10%), ca i toate
alimentele care conin proteine n proporie crescut. Acest regim nu se va putea prelungi prea mult timp
intruct favorizeaz accentuarea catabolismului proteic endogen (consumul proteinelor proprii organismului cu
creterea deeurilor azotate) [6, 7, 8, 9].
Aportul proteic constituie componenta esenial a dietei pacienilor dializai din cel puin dou motive: denutriia
proteic este frecvent i de obicei sever la aceast categorie de pacieni nc de la iniierea dializei, fiind
agravat n continuare de pierderile de proteine i de aminoacizi eseniali prin dializant i prin urin (n special la
pacienii cu dializ peritoneal); n al doilea rnd, s-a demonstrat c hipoalbuminemia, ca expresie a denutriiei
severe i de durat, este cel mai important factor independent de risc pentru mortalitatea precoce a pacienilor
dializai [11] La bolnavii dializai, pierderi proteice de 2030 g pot avea loc n cursul a 24 ore de dializ
peritoneal, cu o medie de 1 g/or. Pierderile/or n hemodializ sunt similare. Pacienii care primesc dializ
peritoneal de trei ori pe sptamn sau DPAC, necesit un aport proteic de cel puin 1,21,5 g/kg corp/zi,
deoarece, aa cum am mai spus, pierderile de proteine prin dializant sunt de obicei mai mari, n vreme ce aceia
care sunt n program de hemodializ de trei ori pe sptmn, necesit un aport proteic de 1,01,2 g/kg corp/zi
pentru obinerea unei balane azotate pozitive. S-a constatat c acest nivel este rareori obinut, aportul mediu al
pacienilor cu hemodializ fiind de aproximativ 1 g/kg corp/zi [11]. Muli pacieni nu pot ns consuma nivele
adecvate de proteine, cu toate c sunt coninute ntr-o diet apetisant; n plus, uremia nsi pervertind gustul
alimentelor n special pentru carnea roie, face dificil realizarea unui raport adecvat ntre proteinele cu valoare
biologic crescut (carne, brnz, ou) i cele cu valoare biologic sczut [5].
Este important de precizat c aportul proteic al pacienilor dializai, n special al celor anurici, este n mod fatal
limitat de necesitatea reducerii aportului de
fosfai sub 1,21,6 g/zi, aceast cantitate fiind de regul coninut ntr-o diet cu
1,2 g proteine/kg corp/zi [11]. Se vor monitoriza BUN seric, nivelul creatininei serice, simptomele uremiei i
greutatea corporal, cu ajustarea corespunztoare a dietei.
Aportul energetic
Aportul energetic trebuie s fie adecvat, astfel nct s economiseasc proteinele pentru sintezele tisulare proteice
i pentru prevenirea utilizrii lor n scop energetic. n funcie de statusul nutritiv al pacienilor i de gradul de stres,
trebuie furnizate ntre 2540 kcal/kg corp/zi, cu un nivel mai sczut pentru pacienii transplantai sau pentru cei n
program de dializ peritoneal, deoarece aproximativ 30% din necesarul caloric al celor din urm este obinut prin
absorbia glucozei din lichidul peritoneal. Nivele mai mari sunt adecvate pentru pacienii denutrii.
Aportul de calciu, fosfor i vitamina D
O complicaie major a bolii renale terminale este boala metabolic osoas sau osteodistrofia renal, care
cuprinde trei tipuri de afeciuni: osteomalacia sau demineralizarea osoas, osteita fibroas chistic cauzat de
hiperparatiroidism i calcificrile metastatice din articulaii i esuturile moi.
Datorit scderii RFG, fosforul, al crui nivel este controlat prin excreie renal, este reinut n plasm, n vreme
ce nivelul seric al calciului este sczut din mai multe motive, pe primul plan situndu-se scderea 1,25(OH)2D3
datorit incapacitii renale de activare a formei inactive. n plus, produsul fosfo-calcic crete pe msura
creterii nivelului fosforului, determinnd calcificri extraosoase i scznd nivelul calciului, care va determina
eliberarea de PTH din glandele paratiroide [5] n esen, aportul de calciu i fosfor trebuie controlat la un nivel
ct mai nalt, care s evite agravarea situaiei impuse de hiperparatiroidism, retenia de fosfai i hipocalcemie n
IR. n termeni practici, aportul de calciu trebuie crescut i aportul de fosfor sczut. Acest lucru este destul de
180

greu de realizat, avnd n vedere c alimentele bogate n calciu (laptele i produsele lactate) sunt bogate i n
fosfor. Aportul de calciu poate fi crescut prin administrarea suplimentar sub form de carbonat, acetat, lactat,
malat sau gluconat de calciu, pe lng cele 300500 mg calciu furnizate de diet. Aceste suplimente se vor
administa ntre mese pentru a crete absorbia de calciu. Cu ct se ncepe mai devreme suplimentarea de calciu,
cu att este mai posibil prevenirea hiperparatiroidismului.
Aportul de fosfai este sczut prin restricie dietetic la 1 200 mg sau mai puin; un mod mai adecvat de a
realiza restricia de fosfor este recomandarea unui aport care s nu depeasc 17 mg/kg corp/zi. Exist i o
ecuaie care permite estimarea aportului de fosfor n funcie de aportul proteic:
128+14 (grame de proteine din diet)=mg fosfor pe zi n diet
Restricia dietetic singur nu poate controla nivelul seric al fosforului, motiv pentru care aproape toi pacienii
n program de dializ necesit tratament cu liganzi sau chelatori de fosfai. Se folosesc curent sruri de calciu
care pot lega fosforul la nivel intestinal (carbonat, acetat, lactat sau gluconat de calciu). Citratul de calciu este
evitat din cauza posibilitii creterii absorbiei de aluminiu, cu toxicitate crescut la nivelul scheletului. O
complicaie a utilizrii acestor chelatori de fosfai simultan cu administrarea vitaminei D active este
hipercalcemia, motiv pentru care unii clinicieni recomand utilizarea limitat a chelatorilor pe baz de aluminiu
n combinaie cu cei pe baz de calciu i uneori, cu cei pe baz de magneziu. n mod evident aceti pacieni vor
necesita monitorizarea nivelelor serice de aluminiu i magneziu. Ca i suplimentarea de calciu, iniierea precoce
a terapiei de reducere a fosforului este avantajoas pentru ntrzierea apariiei hiperparatiroidismului i a bolii
osoase [5].
Muli pacieni n program de dializ prezint hipocalcemie n ciuda suplimentrii de calciu, motiv pentru care se
administreaz de rutin 1,25(OH)2D3 disponibil ca i calcitriol. Prin dializ sau hemodializ nu se poate evita
osteodistrofia, dar se poate reduce progresia bolii prin infuzia de calciu care va scdea secreia de PTH.
Aportul de fluor
Nivelele crescute de fluor n serul uremicului par s agraveze boala osoas deja existent prin accelerarea
demineralizrii osoase. Se recomand deionizarea apei din rezervoarele fluorurate naintea utilizrii n dializ.
Aportul de fier
Anemia normocrom, normocitar, hipoproliferativ a bolnavilor cu IR este ameliorat de obicei prin dializ i
este cauzat de scderea produciei renale de eritropoietin (EPO), un hormon care stimuleaz eritropoieza
medular, ct i de distrucia crescut a hematiilor de ctre produii uremici circulani. n tratamentul anemiei se
utilizeaz o form sintetic de EPO, eritropoetina uman recombinat (rHuEPO). Creterea hematocritului se
nsoete de necesar crescut de fier oral sau intravenos; fierul administrat oral nu este eficient n meninerea
depozitelor adecvate de fier la pacienii care primesc EPO i chiar dac s-au semnalat reacii alergice, aceti
pacieni necesit periodic administrare intramuscular sau intravenoas de fier. Nu se recomand transfuziile de
snge din cauza posibilitii depresiei eritropoezei medulare, a suprancrcrii volemice, a riscului de hepatit, de
hemocromatoz i de hemosideroz. Feritina seric este un indicator fidel al suprancrcrii cu fier. Pacienii
care au primit cteva transfuzii i care au depozite crescute de fier, au un nivel de feritin seric de 8005 000
ng/ml (nivelul normal este de 68 ng/ml pentru femei i de 150 ng/ml pentru brbai). La pacienii care primesc
EPO, feritina este meninut >100 ng/ml, dei recomandrile sunt pentru nivele >300 ng/ml. Cnd nivelul
feritinei este <100 ng/ml, se administreaz fier intravenos. Procentul saturaiei cu fier este un indicator fidel al
statusului feric al pacienilor i trebuie s fie mai mare de 20%.

Aportul de vitamine
181

Una din multiplele cauze de deficien vitaminic la bolnavii uremici este scderea aportului dietetic de
vitamine datorat restriciilor de fosfor i de potasiu.Vitaminele hidrosolubile sunt de obicei abundente n
alimentele bogate n potasiu precum citricele i legumele i n cele bogate n fosfor, cum este laptele. Dieta
pacienilor dializai tinde s fie srac n niacin, riboflavin i piridoxin (vitamina B6); datorit episoadelor
frecvente de anorexie, aportul de vitamine se reduce i mai mult. Este posibil scderea absorbiei intestinale a
vitaminelor n uremie; de asemenea, se poate ca toxinele uremice s interfere cu activitatea unor vitamine, de
exemplu: fosforilarea piridoxinei (vitamina B6) i a analogilor ei poate fi inhibat.Vitaminele hidrosolubile se
pot pierde n cursul dializei; n general, acidul ascorbic i majoritatea vitaminelor complexului B sunt
dializabile; pentru c vitamina B12 este legat de proteine, pierderea acesteia n dializ este minim. Spre
deosebire de vitaminele hidrosolubile, nivelele vitaminelor liposolubile nu se modific semnificativ n boala
renal. Nivelele circulante ale proteinelor care leag retinolii sunt crescute la pacienii cu IR, indicnd n mod
normal toxicitatea vitaminei A, dar aceti pacieni au o capacitate crescut de a tolera vitamina A i nu se
recomand suplimentarea acesteia. Ct privete vitamina D, aceasta trebuie administrat sub forma activ de
vitamin D3, datorit incapacitii acestor pacieni de a activa aceast vitamin. Se cunoate destul de puin
despre necesitatea suplimentrii vitaminei E (tocoferol) n IRC, chiar dac exist dovada aciunii protectoare a
acesteia mpotriva fragilitii hematiilor; nu se recomand suplimentarea de rutin a vitaminei E. De asemenea,
nu sunt necesare cantiti suplimentare de vitamina K datorit numrului mare de pacieni care urmeaz
tratament anticoagulant. Suplimentele recomandate de acid folic sunt de 1 mg/zi [5].
Aportul de carbohidrai
Intolerana la glucide nsoit de hiperglicemie, ca i hipoglicemia sunt ntlnite frecvent la pacienii cu boal renal
terminal. Aceste anomalii reflect o aciune ntrziat sau haotic a insulinei datorat insulinorezistenei sau
antagonizarea aciunii insulinei prin produii uremici. n orice caz, intolerana la glucide necesit rareori
administrarea insulinei, dar poate necesita controlul aportului de carbohidrai al dietei. Dac survin hipoglicemii,
acestea pot fi corectate prin adugare de dextroz n dializant.
Aportul de lipide
Boala cardiovascular aterosclerotic este cea mai frecvent cauz de deces la pacienii hemodializai i se poate
datora att afeciunii de baz (de exemplu, diabet zaharat, HTA, sindrom nefrotic), ct i anomaliilor lipidice
comune ntlnite la pacienii cu boal renal terminal. n mod tipic, acetia prezint nivele crescute de trigliceride
cu sau fr creterea colesterolului. Anomaliile lipidice sunt consecina sintezei crescute de VLDL i a scderii
clearance-ului acestora. Tratamentul hiperlipidemiei prin diet sau medicamentos rmne controversat.
mbuntirea profilului lipidic al pacienilor cu boal renal terminal poate rezulta i din suplimentarea cu
aminoacidul L-carnitin. Pentru c rinichiul este sediul major al sintezei carnitinei, pacienii dializai prezint
anomalii ale metabolismului carnitinei i nivele sczute de carnitin liber n plasma. Studiile au artat eficiena
suplimentrii cu carnitin n creterea nivelelor libere i a acil-carnitinei la aceti pacieni, fiind asociat cu
mbuntirea funciei musculare, diminuarea crampelor, rrirea episoadelor hipotensive i scderea
catabolismului proteic.
n tabelul 17.2 este ilustrat necesarul de nutriente pentru adulii cu boal renal, n funcie de tipul de terapie.
Nutriia enteral
Cnd pacienii cu boal renal terminal necesit nutriie enteral, pot fi ncercate formulele standard
concepute pentru astfel de situaii, avnd avantajul c sunt mai ieftine i mai hipoosmolare dect produsele
specifice renale. Dac apar tulburri hidro-electrolitice se pot administra formulele realizate special pentru
pacienii renali: Nepro (Ross Labs), Magnacal Renal (Mead Johnson), Travasorb Renal (Travenol),
Novasource Rena l (Novartis), dar dac se utilizeaz numai aceste produse renale, pot aprea probleme legate
de hipofosfatemie, mai ales dac se administreaz simultan cu chelatorii de fosfat. Unele produse destinate
nutriiei enterale conin numai aminoacizi eseniali i au semnificaia dietei hipoproteice la pacienii din
predializ, fiind un mod de a micora apariia produilor de metabolism al proteinelor exogene. Un astfel de
182

produs este Amin-Aid (Mc Gaw), care conine numai aminoacizi eseniali plus histidin n cantiti adecvate i
care, n combinaie cu apa furnizeaz aminoacizi, carbohidrai i o parte din electrolii.

Tabelul 17.2 Necesarul de nutriente pentru adulii cu boal renal, n funcie de tipul de terapie
Terapie

Energie

Alterarea funciei
renale (predializa)

3040 kcal/kg
Greutatea ideal

Hemodializa

35 kcal/kg
Greutatea ideal

Dializa peritoneal
intermitent (DPI)

30 kcal/kg
Greutatea ideal
(4050 kcal/kg
pentru repleie)
25 kcal/kg
Greutatea ideal
(4050 kcal/kg pentru
repleie) eplei
35 kcal/kg
Greutatea ideal
(4050 kcal/kg
pentru repleie)

Dializa peritoneal
ambulatorie continu
(DPAC)
Diabet n program de
hemodializ, DPI sau
DPAC

Posttransplant (primele
46 sptmni)

3035 kcal/kg
Greutatea ideal

Posttransplant (>6 sptmni)

S obin sau s
Glucide: se limiteaz cele simple
menin
Lipide: <35% calorii
Greutatea ideal
Colesterol: <400 mg/zi
AGMNS/AG>1,0

Proteine
0,60,8 g/kg
corp

Lichide

Sodiu

Potasiu

Fosfor

Ad libitum

Variabil Variabil, ad libidum sau 11,2 g/zi

23 g/zi crescut pentru acoperirea
pierderilor prin diuretic
11,2 g/kg corp 1000 ml/zi + volumul 23 g/zi 23 g/zi
11,2 g/zi
(1,21,5 g/kg
urinar
pentru repleie)
1,2 g/kg corp
1000 ml/zi + volumul 23 g/zi 23 g/zi
11,2 g/zi
(1,5 g/kg pentru urinar
repleie)
1,2 g/kg corp
Ad libitum
68 g/zi 34 g/zi
(1,5 g/kg pentru (minim 2 000 ml/zi +
repleie)
volumul urinar)
1,5 g/kg corp

Idem hemodializa,
DPI, DPAC;
monitorizarea setei,
glicemiei i greutii

1,52 g/kg corp Ad libitum

1,0 g/kg corp

Ad libitum

1,52 g/zi

Idem
11,2 g/zi
hemodializa, DPI, DPAC (adesea
(creterea glicemiei poate liberalizat
duce la hiperpotasemie) datorit altor
restricii)
Variabil Variabil, poate necesita
restricie cu hiperpotasemie
indus de ciclosporin
Variabil Variabil

1,2 g/zi
1,2 g/zi
calciu
1,2 g/zi
calciu

Nutriia parenteral
Cnd starea pacienilor cu boal renal terminal este prea deteriorat pentru a mai permite alimentarea oral,
sau nutriia enteral nu poate fi utilizat din cauza complicaiilor gastro-intestinale, se recurge la alimentarea
parenteral. Aceasta este similar cu nutriia parenteral a pacienilor malnutrii. Utilizarea soluiilor de
aminoacizi eseniali cum este Nephramin-ul, recomandat pacienilor cu IRA sau celor care nu au urmat tratament
dialitic, a fost nlocuit cu soluiile obinuite de aminoacizi care sunt foarte bine tolerate de asemenea.
Vitamine i minerale
Se accept n general c folatul, piridoxina i biotina necesit suplimentare la pacienii cu nutriie parenteral,
cu specificarea c suplimentarea vitaminei A nu se indic n absena posibilitii monitorizrii proteinelor care
leag retinolul.
n tabelul 17.3 sunt ilustrate nivelele suplimentrilor cu vitamine la pacienii cu boal renal terminal alimentai
parenteral, conform ghidurilor American Diabetes Association (ADA) [5]:
Tabelul 17.3 Suplimentarea cu vitamine la pacienii cu boal renal terminal alimentai parenteral (ADA)
Vitamine
Silberman
Kopple
Vit.A, retinol (UI)
3300
0
Vit.E, tocoferol (UI)
10
10
Vit.K (mg)
7,5
Niacin (mg)
40
20
Tiamina HC (mg)
3
2
Riboflavin (mg)
3,6
2
183

Acid pantotenic (mg)

Piridoxina (mg)
Acid ascorbic (mg)
Biotina (mg)
Acid folic (mg)
Vit. B12 (mg)

15
5
100
60
1
5

10
10
100
200
2
3

Aceste recomandri generale pot fi ajustate la pacientii cu pierderi gastro-intestinale.

17.6. BOALA RENAL TERMINAL
LA PACIENII CU DIABET ZAHARAT
IR este o complicaie frecvent a pacienilor cu diabet zaharat, 35% din toi cei crora li se iniiaz tratament
dialitic fiind cu diabet. Din cauza necesitii controlului glicemic, aceti pacieni beneficiaz de terapie
nutriional atent condus. n prezena hiperglicemiei i a senzaiei de sete indus, suprancrcarea hidric poate
deveni o problem. De asemenea, glicemia crescut i hiperosmolaritatea indus, scot apa i potasiul afar din
celule, rezultnd hiperpotasemia. n plus, pacienii cu diabet n program de dializ, prezint complicaii care i
expun unui risc nutriional crescut (retinopatie, neuropatie, gastroparez, amputaii).
Aportul dietetic pentru pacienii diabetici dializai a fost stabilit prin consens, n urma mai multor reuniuni
internaionale, care au adoptat normele cuprinse n National Renal Diet Recommandations ale ADA i este
ilustrat n tabelul 17.4 [11]:
Tabelul 17.4 Apotrul dietetic pentru pacienii diabetici dializai
Principiul nutritive
Raie calorica (kcal/kg c)*
Proteine (g/kg c i %)

Nonuremici
3035
0,9

HD

DPAC
3040
1,21,5
(1520)
5560**
2025
300400
1,52
30
1,5
L+diureza
Diet+1,2
0,61,2
Variabil
1,5
60100

Hidrai de carbon (%)

Lipide (%)
Colesterol (mg/zi)
Raport lipide
polinesaturate/saturate
Fibre alimentare (g/zi)
Lichide (l/zi)

5560
2030
300400
12

30
1,2 (15
20)
5560
2025
300400
1,52

25

25
1L+diureza

Calciu (g/zi)
Fosfor (mg/zi)
Fier elemental (mg/zi)
Acid folic (mg/zi)
Vitamina C (mg/zi)

0,81,2
11,8
1018
1
60100

Diet+1
0,61,2
Variabil
1,5
60100

*se calculeaz pentru greutatea medie.

**se va lua n considerare i aportul de glucoz din lichidul de dializ.
17.7. BOALA RENAL TERMINAL LA COPII
IRC poate surveni la copiii de orice vrst, de la nou-nscui, pn la adolesceni, punnd serioase probleme
de cretere i dezvoltare a acestora. Fr o monitorizare agresiv i ncurajare, copiii rareori ajung s respecte
184

terapia nutriional. Dac boala renal este prezent de la natere, susinerea nutriional trebuie nceput
imediat, pentru evitarea pierderii potenialului de cretere din cursul primelor luni de via. Creterea la aceti
copii este de obicei ntrziat. Dei nici o terapie specific nu asigur creterea normal, aceasta are succes n
corectarea unor factori precum: acidoza metabolic, depleia electrolitic, osteodistrofia, infeciile cronice,
malnutriia protein-caloric. Necesarul de energie i proteine al copiilor cu boal renal cronic este cel puin
echivalent cu cel al copiilor sntoi de aceeai vrst i nalime. n cazul unui status nutriional deficitar,
necesarul energetic poate s fie mai mare pentru asigurarea creterii adecvate. Nutriia enteral sau
parenteral pot fi necesare atunci cnd aportul oral este imposibil, n special n perioada critic de cretere din
cursul primilor doi ani de via. Nevoile nutriionale ale copiilor cu IR n funcie de tipul terapiei sunt
ilustrate n tabelul 17.5:
Tabelul 17.5 Nevoile nutriionale ale copiilor cu IR n funcie de tipul terapiei
Terapie

Energie

Cl
creatinin

Proteine

Alterarea
<1 an: 120 1050
funciei
150 kcal/kg
renale
predializ)

1,5 g/kg

Primele 10 <10
kg =
100 kcal/kg
Urmtoarele <5
10 kg = 50
kcal/kg
Fiecare alt
kg
G (kg)
ce urmeaz
=
20 kcal/kg
Hemodializ Idem
1020 kg

1 g/kg

Sodiu

35 ml/
100 kcal +
Vurinar

2369
mg/kg/zi
(13
mEq/kg/zi)

Potasiu

0,30,5 g/kg

57 mg/kg/zi Idem
(2,5
mEq/kg/zi)

1020 kg
2040 kg
40 + kg
1020 kg
2040 kg
40 + kg

23 g/kg
100
1,52 g/kg 160 ml/Kg/zi
1,01,5 g/kg + V.urinar

Idem

3040 kg
40 + kg

Fosfor

29
0,5
87 mg/kg/zi 1 g/zi
(1
3 mEq/kg/zi)

Idem +
pierderi
din
dializ
Ctigul
de fluide
1,5 g/kg
s fie
1,01,5 g/kg de aprox.
5% G
1 g/kg
1,2 g/kg
Idem
1,5 g/kg
1,01,5 g/kg

2030 kg

Dializ
Idem
peritoneal
intermitent
(DPI)
Dializ
100120
peritoneal kcal/kg
ambulatorie
continu
(DPAC)

Lichide

2 g/kg

185

0,5
1 g/zi

Idem

Idem

0,5
1 g/zi

Controlul nivelului calciului i fosforului este important pentru asigurarea creterii adecvate. Scopul este
restricia de fosfor i promovarea absorbiei calciului cu ajutorul 1,25(OH)2D3, pentru prevenirea osteodistrofiei.
Utilizarea carbonatului de calciu crete aportul de calciu i leag excesul de fosfor. Preparatele pe baz de
aluminiu se utilizeaz doar la pacienii cu hiperfosfatemie extrem i numai pe termen scurt. Persistena
acidozei metabolice este asociat cu insuficiena creterii n copilrie; n acidoza cronic, tamponarea aciditii
duce la pierderea calciului din oase i la demineralizare osoas, motiv pentru care se administreaz bicarbonat.
Restricia proteic la pacienii pediatrici este controversat. Aa-numitul efect protectiv asupra funciei renale
trebuie cntrit cu riscul malnutriiei proteice cu impact negativ asupra creterii. ncurajri speciale, creativitate
i atenie deosebit sunt necesare pentru consumul aportului energetic adecvat de ctre copii. Cnd este
posibil, dializa peritoneal continu ciclic (DPCC), dializa intermitent n timpul zilei i continu noaptea, este
o alegere terapeutic viabil, permind liberalizarea dietei. Corectarea anemiei prin administrarea rHuEPO
poate crete apetitul, aportul caloric i starea de bine, dar nu influeneaz creterea [5].
17.8. LITIAZA RENAL
Litiaza renal este o boal care se caracterizeaza prin prezena de calculi (pietre) la nivelul rinichiului sau cilor
urinare i se manifest clinic prin colic renal i tulburri ale miciunii, dureri la urinat (disurie), eliminare de
hematii (hematurie), eliminare de cristale, creterea cantitii de urin eliminate (poliurie) [6].
Aproximativ 30% din brbai i 3% din femei prezint litiaz renal la maturitate; aceasta se formeaz atunci
cnd concentraia constituenilor urinari atinge un nivel la care este posibil cristalizarea.
Distingem mai multe tipuri de litiaz n funcie de compoziia chimic a calculilor, care sunt formai de obicei
din sruri de calciu, acid uric, cistin sau struvit (sare tripl de amoniu, magneziu i fosfat). Chiar dac
manifestrile clinice induse de prezena oricror din aceti calculi sunt similare, exist diferene n ceea ce
privete patogeneza i tratamentul necesar att pentru prevenirea, ct i pentru terapia acestora.
Mai multe studii au artat c litiaza renal are o mare rat de recuren, motiv pentru care majoritatea autorilor
subliniaz importana att a analizei chimice a calculilor, ct i a evalurii metabolice n vederea identificrii
contextului n care a aprut litiaza. Se pare c identificarea i tratarea anomaliei metabolice este mai important
dect analiza chimic a pietrei formate [5].
Indiferent de cauza i de tipul de calcul, trebuie ncurajat consumul unei mari cantiti de lichide (1,53 litri/zi)
pentru a obine minimum 2 litri de urin n 24 de ore, ca parte important a unui tratament profilactic eficient.
Scopul acestei hidratri riguroase este meninerea unei urini diluate care s previn cristalizarea mineralelor
formatoare de calculi. Este de preferat ca lichidele s fie bute n afara meselor sau seara (pentru a evita
hiperconcentraia nocturn) i dimineaa pe nemncate (pentru a realiza o cantitate mare de urina i a elimina
microsedimentele formate n timpul nopii). Un studiu recent, care a cuprins 199 pacieni formatori de calculi, a
demonstrat c aceia care i-au crescut aportul de lichide pentru a menine un volum urinar zilnic de 2000 ml, au
avut o rat de recurena a litiazei semnificativ mai mic (27%) n comparaie cu cei care au meninut un volum
urinar de doar 1 000 ml pe zi.
Nurses Health Study a artat c de-a lungul unei perioade de urmrire de
8 ani, riscul relativ de dezvoltare a litiazei renale printre 81 003 femei a fost cu 38% mai mic la cele care au
consumat 2,5 litri de lichide pe zi, comparativ cu acelea care au but mai puin de 1,4 litri de lichide pe zi.
Fiecare supliment de
240 ml de fluide sub form de ceai, cafea decofeinizat, cafea obinuit sau vin, a fost asociat cu o reducere de
8%, 9%, 10%, respectiv 59% a riscului de litiaz renal. Interesant este faptul c fiecare supliment de cte 240
ml de fluide sub form de lapte, ap mineral i suc de fructe nu a afectat riscul, cu excepia sucului de
grapefruit: fiecare supliment de 240 ml suc din acest fruct a crescut riscul de dezvoltare a calculilor renali cu
44% [5].
Regimul alimentar n litiaza uric
186

Litiaza renal uric poate s apar n cadrul gutei (2025%), dar poate surveni i secundar altor boli: policitemii,
afeciuni maligne ale sistemului limfopoietic, leucoze acute sau cronice tratate prin chimioterapie, boli
gastrointestinale caracterizate prin diaree, sau ca o consecina a unui tratament prelungit cu cortizon, tiazide.
Aceast afeciune se caracterizeaz prin eliminarea de microcristale de acid uric n urin i o aciditate anormal a
urinii, pH-ul urinar meninndu-se n permanen n jur de 5 i uneori sub 5.
Litiaza renal uric este cea mai benign, fiind bine tolerat, foarte rar hemoragic sau dureroas, dar se
ntlnesc i cazuri maligne cu evoluie rapid spre insuficiena renal. Bolnavii cu litiaz uric sunt de obicei
obezi, uneori cu ereditate ncrcat (gutoi sau litiazici n familie) [7].
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe contextul clinic, examenul echografic i radiologic (calculii de acid uric sunt
radiotranspareni), examenul de urin, dozarea acidului uric n urina de 24 de ore, analiza chimic a calculilor
[10].
Factorii de risc pentru formarea litiazei renale urice sunt reprezentai de: creterea excreiei de acid uric,
reducerea volumului urinei, staza urinar, pH-ul acid al urinei care favorizeaz precipitarea acidului uric, acesta
din urm fiind cel mai important. Din acest motiv, managementul litiazei urice se bazeaz pe lng creterea
ingestiei de fluide, pe alcalinizarea urinilor n vederea obinerii unui pH urinar ntre 66,5. Acest lucru se obine
printr-o diet alcalinizant suplimentat cu bicarbonat de sodiu (5 g n 24 ore) sau citrat de sodiu, citrat de
potasiu (n aceleai cantiti), piperazin [7].
Regimul alimentar urmrete pe de-o parte alcalinizarea urinilor, iar pe de alt parte, reducerea alimentelor care
se gsesc la originea creterii acidului uric. Astfel, regimul clasic recomandat este lacto-fructo-vegetarian,
asigurnd diluia urinii pentru evitarea suprasaturrii acidului uric, alcalinizarea urinii pentru evitarea
precipitrii acidului uric, aport sczut de Na, ntruct el favorizeaz precipitarea urailor i aport crescut de Ca,
ntruct el favorizeaz excreia urailor [10]. Se tie c aportul dietetic influeneaz pH-ul urinar n sensul
acidifierii sau alcalinizrii urinare. Acidul uric este insolubil n mediu acid, solubilitatea lui crescnd pe msura
creterii pH-ului urinar. Cu ct pH-ul urinar se ridic, cu att acidul uric se dizolv mai mult, iar ansa de a face
litiaz renal scade. Se are n vedere faptul c o alcalinizare prea puternic este duntoare, favoriznd apariia
litiazei fosfatice [6, 7, 8]. Potenialul acid-formator este atribuit clorurilor, fosforului i sulfului (anionilor), iar
cel bazo-formator sodiului, potasiului, calciului i magneziului (cationilor). n general, legumele i fructele
contribuie la alcalinizarea urinii, cu excepia prunelor proaspete, prunelor uscate i a afinelor, care conin acid
benzoic i acid quinic, excretai n urin ca i acid hipuric. Alimentele bogate n proteine (carnea, oule,
brnza), pinea i cerealele sunt acidifiante [5]. Pentru c excreia urinar i producia de urin sunt influenate
de factori de digestie, de absorbie, de utilizarea srii sau a medicamentelor, de statusul hormonal, pH-ul urinar
nu poate fi apreciat doar pe baza tipului de alimente consumate, fiind necesar msurarea direct a acestuia. Am
ilustrat mai jos o list de alimente care poate servi ca ghid al influenrii pH-ului urinar [5]:
Alimente cu potenial de acidifiere:
carne, mezeluri, pete;
ou;
brnz toate tipurile;
grsimi: unc, nuci, arahide, unt de arahide;
fibre: toate tipurile de pine (n special cea de gru), cereale, biscuii, orez, macaroane, spaghete,
tiei;
legume: porumb, linte;
fructe: prune, prune uscate, afine;
deserturi: fursecuri, checuri.
Alimente cu potenial de alcalinizare:
lapte i produse din lapte, fric;
grsimi: castane, migdale, nuc de cocos;
legume: toate tipurile (cu excepia porumbului i lintei);
fructe: toate tipurile (cu excepia prunelor, prunelor uscate i afinelor);
dulciuri: melasa.
187

Alimente neutre:
grsimi: unt, margarin, uleiuri;
dulciuri: zahr, sirop, miere;
fibre: tapioca;
buturi: cafea, ceai.
Pe lng trstura amintit mai sus a regimului indicat n litiaza uric, acesta trebuie s fie hipocaloric; pentru a
se atinge greutatea ideal, se va limita global raia caloric n principal la obez, evitnd hipercatabolismul (ce
crete producia de acid uric) i acidoza de foame (ce duce la scderea uricozuriei, cu creterea uricemiei) prin
scdere ponderal treptat.
De asemenea, ntruct aminoacizii sunt purinogeni crescnd sinteza de acid uric, se va avea n vedere ca
regimul s fie hipoproteic: 0,81 g/kg corp/zi cu maximum 200 mg purine/zi. Alimentaia bolnavilor cu litiaz
uric este asemntoare cu cea din hiperuricemii i gut, motiv pentru care i acestor pacieni li se va permite un
aport de 100 g carne de trei ori pe sptmn, aceasta crescnd producia de valene acide i scznd pH-ul
urinar [10]. Se prefer carnea slab de vit, pasre, pete slab, n special fiart, 50% din purine trecnd n apa de
fierbere. Este interzis carnea de animal tnr (pui, viel, miel). n zilele fr carne se vor consuma brnzeturi
slabe, iaurt, unt. Oule sunt permise n cantitate de maxim trei/sptmn.
Pentru c lipidele mpiedic eliminarea renal a acidului uric i sunt acidifiante, regimul alimentar va fi hipolipidic,
cu maxim 60 g/zi, preferabil neprelucrate termic.
Se recomand de asemenea un regim normoglucidic, cu aproximativ
400 g glucide/zi, evitndu-se consumul de dulciuri concentrate care duc la creterea acidului uric, au un efect
acidifiant mai important, stimuleaz sinteza de trigliceride, care scad de asemenea uricozuria.
Sodiul favorizeaz precipitarea urailor, motiv pentru care regimul va fi hiposodat cu maximum 2 g Na/zi.
Alcoolul este contraindicat ntruct scade eliminarea urinar a acidului uric (vinul i berea n principal), prin
hiperlactacidemia pe care o induce.
Acidul oxalic agraveaz efectele hiperuricemiei, evitndu-se alimentele cu coninut crescut n aceste substane:
mazre, sparanghel, spanac, smochine uscate, concentrate industriale de tomate, sfecla roie, castravei, elin,
fasole alb [10].
Regimul alimentar n litiaza calcic (oxalat de calciu i fosfat de calciu)
Aproximativ 80% din calculi sunt formai din oxalat de calciu (singur sau cu un nucleu de fosfat de calciuhidroxiapatita) i sunt cei mai frecveni la brbaii de vrst adult. Cauzele sunt multiple i includ:
hiperparatiroidismul, hiperuricozuria, hipercalciuria idiopatic, nivele sczute de citrat urinar, acidoza tubular renal
distal, hiperoxaluria i posibil, infecia cu nanobacterii.
Tratamentul primar implic corecia defectului specific, incluznd ndeprtarea adenomului paratiroidian n cazul
hiperparatiroidismului, reducerea aportului de proteine i administrarea de allopurinol n cazul hiperuricozuriei,
restricia proteic i diuretice n hipercalciurie, i administrare de bicarbonat i potasiu n prezena acidozei
tubulare renale distale.
Supraproducia de oxalat sau hiperoxaluria primar este o tulburare rar metabolic motenit, care duce la
apariia litiazei de oxalat de calciu recurente i la eventuale depozite de oxalat de calciu n parenchimul renal,
insuficien renal progresiv; de obicei, moartea survine naintea decadei a treia de via. Un studiu pe termen
lung recent (media de urmrire a fost de 10 ani), a gsit ca tratament optim al acestei afeciuni diagnosticul
precoce, administrarea dozelor mari de piridoxin, cofactor n calea enzimatic defectiv care duce la
supraproducie de oxalat i administrarea ortofosfatului oral care reduce eliminarea urinar de oxalat de calciu,
reducnd astfel depozitele renale de oxalat de calciu.
Alt form de hiperoxalurie, cea enteric, rezult din creterea absorbiei intestinale de oxalat, ntlnit frecvent
n bolile intestinului subire cum sunt boala Crohn, sprue tropical i by-pass-ul intestinal sau insuficiena
pancreatic. Este posibil, de asemenea, ca un aport excesiv de vitamina C >1000 mg/zi s creasc oxalatul
urinar; nu este clar dac vitamina C este convertit la oxalat in vivo sau dac aceast transformare are loc n
urina excretat [5]. Tratamentul acestei tulburri necesit administrarea a 8001 200 mg/zi de calciu per os
(care leag oxalatul), ca i scderea aportului de oxalat. Aportul exogen de oxalat este asigurat fie de alimente
188

oxalofore, care conin cantiti mai mari sau mai mici de acid oxalic, fie de alimente oxaligene care prin
descompunerea lor pot da natere acestui acid [6, 7, 8]. Sursele alimentare de acid oxalic sunt mai ales de
origine vegetal; nu conin acid oxalic: dintre fructe- merele, lmile, grapefruit-ul, iar dintre legumecastraveii, conopida, mazrea, ridichiile. Unele alimente, cum ar fi: cartofii, leguminoasele boabe, dulciurile
concentrate, pastele finoase, pot da natere la acid oxalic prin descompunere microbiana (fermentaie) la
nivelul intestinului. De altfel, alimentele bogate n glucide sunt formatoare de acid oxalic i pentru aceasta unii
autori recomand reducerea cantitii de glucide la maximum 200250 g/24 ore. Acidul oxalic mai poate lua
natere din descompunerea glicogenului provenit din carne, datorit unor parazii intestinali (ascarizi, tenie) [6, 7,
8]. Chiar dac exist multe alimente bogate n oxalat, pn azi sunt recunoscute numai opt alimente care cresc
excreia urinar de oxalat, acestea fiind: rubarba, spanac, cpuni, ciocolat, tre de gru, alune, sfecla i
ceaiul. Un aport sczut de oxalat rezult din eliminarea acestor alimente din diet. Modificrile n excreia
urinar de oxalat exercit mai mare influen n formarea cristalelor de oxalat de calciu urinare dect
modificrile n concentraia urinar de calciu [5].
Este important de luat n calcul i variaia mare n abilitatea individual de degradare a oxalatului din diet la
nivel intestinal. Oxalatul este degradat de Oxalobacter formigenes din microflora anaerob a intestinului uman.
Prezena acesteia i nivelul degradrii intestinale a oxalatului din diet, poate influena cantitatea de oxalat
absorbit, influennd astfel i nivelul urinar al acestuia. Cauza hiperoxaluriei enterice ar fi reprezentat astfel
de o alterare n prezena florei care degradeaz oxalatul.
Hipercalciuria (mai mult de 200 mg calciu n urina pe 24 ore) poate constitui singura condiie important care
duce la formarea calculilor de calciu. Aceast condiie poate fi att absorbtiv (creterea absorbiei intestinale
de calciu), ct i renal (alterarea absorbiei tubulare renale de calciu, renal leaker) sau resorbtiv
(resorbie osoas excesiv de calciu datorat hiperparatiroidismului primar, care se trateaz chirurgical).
Formele absorbtiv i renal sunt cunoscute drept hipercalciurie idiopatic, care este de departe cel mai comun
tip de hipercalciurie [5]. Dei iniial se recomanda scderea aportului de calciu, s-a constatat c singura situaie
n care se impune dieta hipocalcic (400600 mg/zi) este cea a pacientului care este renal leaker. Nici un
studiu nu a putut demonstra c reducerea aportului de calciu cu reducerea consecutiv a calciului urinar ar avea
vreo influena asupra recurenei litiazei. Caracterul esenial al litiazei calcice este bilateralitatea i tendina la
recidiv [6].
n multe alte cazuri, poate fi mult mai util creterea aportului de calciu, aa cum au artat i rezultatele unui
studiu care a inclus 45 000 brbai cu vrste cuprinse ntre 40 i 75 ani; aceia cu aport crescut de calciu n diet au
prezentat un risc de dezvoltare a litiazei renale mai mic cu 1/3 dect cei cu restricie de calciu in diet. Autorii au
speculat ideea c un aport crescut de calciu reduce oxalatul urinar, alt component al majoritii calculilor renali.
Politica general de restricie a aportului de calciu pentru pacienii cu calculi care conin calciu nu mai este
valabil. Un studiu recent care a inclus 1 300 femei, a artat c acelea care aveau antecedente de litiaz renal,
aveau o diet semnificativ mai srac n calciu. Un aport sczut de calciu poate crete riscul de litiaz renal prin
creterea gradului de saturaie urinar n oxalat de calciu n cazul existenei concomitente a hiperoxaluriei. De fapt,
aportul crescut de calciu scade incidena litiazei renale prin furnizarea unei cantiti mai mari de calciu n intestin
disponibil s formeze oxalat de calciu insolubil, care nu se mai absoarbe [5]. Suplimentarea cu citrat de calciu nu
pare s creasc saturaia urinar n oxalat de calciu, chiar dac astfel crete calciul urinar (citratul urinar previne
formarea calculilor de calciu prin crearea unui complex solubil cu calciu, reducnd n mod eficient calciul urinar
liber). Creterea concomitent n citrat urinar pare s lase potenialul formator de calculi de oxalat de calciu al
urinei neschimbat.
Hipercalciuria idiopatic se trateaz cu aport crescut de lichide i diuretice tiazidice care scad calciul urinar,
maximul eficienei tiazidelor fiind atins printr-o restricie moderat de sodiu ntre 45 g/zi.
Hiperuricozuria determin formarea calculilor de oxalat de calciu mai degrab dect a celor de acid uric [5].
Cristalele de acid uric pot forma un nidus pe care precipit oxalatul de calciu; acidul uric ncurajeaz de
asemenea creterea oxalatului de calciu prin legarea inhibitorilor de oxalat de calciu.
Aportul dietetic de proteine animale este legat direct de riscul formrii calculilor renali, crescnd excreia de acid
uric i calciu i scznd excreia citratului urinar, toi aceti factori fiind implicai n formarea calculilor; de aceea,
n hiperuricozurie se limiteaz aportul de proteine. Suplimentarea potasiului duce la reducerea excreiei de calciu
la adulii sntoi i scade riscul formrii litiazei renale; a fost demonstrat c excreia urinar de calciu crete cu
189

aproximativ 1mmol (40 mg) pentru fiecare 100 mmol (2 300 mg) cretere n aportul de sodiu, motiv pentru care
riscul de formare a calculilor de calciu scade prin scderea aportului de sodiu [5].
Regimul alimentar n litiaza cistinic
Cistinuria este o tulburare metabolic congenital n care exist o modificare a transportului tubular proximal i
jejunal al aminoacizilor dibazici: cistina, lizina, arginina i ornitina, pierzndu-se cantiti crescute prin urin.
Manifestrile clinice sunt determinate doar de cistin, care este insolubil i formeaz calculi. Tratamentul const n
aport crescut de lichide (> 4 litri/zi), chiar i n timpul nopii, pentru a prentmpina hiperconcentratia nocturn i
dimineaa, pentru a antrena microsedimentul format n cursul nopii. Creterea pH-ului urinar prin alcalinizare este
folositoare n special cnd valoarea acestuia este > 7,5. Dac aceste msuri singure sunt ineficiente se poate
administra penicilamina cu efect dizolvant al calculilor cistinici prin formarea unui complex disulfuric solubil
cisteino-medicament, dar care poate avea efecte adverse serioase. O diet srac n sare (100 mmol/zi) poate reduce
excreia de cistin cu 40%. Regimurile cu restricie de metionin nu s-au dovedit practice n clinic, dar pacienii ar
trebui s evite abuzul de proteine [3].
Regimul alimentar n litiaza cu struvit
Litiaza cu struvit, care reprezint 515% din cazuri, conine amoniac, magneziu i fosfat i este de obicei
ntlnit la femei. Aceti calculi sunt rezultatul unor infecii bacteriene cu germeni ureazo-formatori (Proteus,
Klebsiella), care degradeaz ureea, producnd cantiti mari de amoniac. Calculii sunt voluminoi i de obicei
sunt localizai n pelvisul renal, putnd determina pielonefrite recurente i insuficien renal progresiv cu
eventual obstrucie. Tratamentul const n antibioterapie, ndeprtare chirurgical sau ultrasonic a calculilor.
Managementul dietetic nu are nici un rol n aceasta form de litiaz [5].
CAPITOLUL 18
ALERGIA ALIMENTAR

Termenul de reacie advers la hran cuprinde dou afeciuni: alergia alimentar i intoleranele alimentare
18.1. INTRODUCERE
Se definete ca o reacie imunologic anormal la ingestia de alimente.
Incidena alergiilor pare s scad cu creterea n vrst i variaz de la 58% la copii la 1,5% la aduli [2, 3].
Sarcina sistemului imunitar este de a recunoate i a elimina agenii strini, nocivi pentru organism.
Acetia sunt rapid i eficient ndeprtai atunci cnd sistemul funcioneaz corect. Uneori, ns, sistemul
imunitar genereaz un rspuns exagerat fa de antigenii alimentari producnd reacii alergice.
Reacia alergic la alimente apare cnd proteinele din aliment, denumite antigeni sau alergeni sunt absorbite din
tractul grastrointestinal, interacioneaz cu sistemul imun i produc un rspuns imun. n condiii normale
sistemul imun reprezint o barier care previne absorbia celor mai multe proteine intacte. Cnd aceast barier
este trecut de alergeni poate aprea o reacie de sensibilizare. Reexpunerea la acelai antigen conduce la o
reacie alergic.
n rspunsul imun sunt implicate: limfocitele B, limfocitele T i macrofagele.
Imunitatea umoral

190

Implic prezena anticorpilor (imunoglobuline) i joac un rol important n alergiile alimentare. Anticorpii
antigen specifici sunt produi de limfocitele B, ca rspuns la prezena antigenilor.
Exist 5 clase de anticorpi: IgG, IgM i IgD cu rol protector mportiva bacteriilor i viruilor; anticorpi secretori
IgA prezeni n saliv i secreiile gastointestinale cu rol n blocarea absorbiei antigenilor i anticorpii IgE
implicai n eliminarea paraziilor i responsabili, de asemenea, de reaciile alergice clasice.
Imunitatea celular
Implic aciunea limfocitelor T. Limfocitele T nu produc anticorpi dar recunosc antigenii. Limfocitele T
activate produc lymfokine i citokine. Imunitatea celular are un rol important n rezistena la virui, fungi, celule
tumorale sau alte celule strine organismului. Dermatitele de contact, reacia la tuberculin sunt mediate de celulele
T. Rolul imunitii celulare n alergiile alimentare este neclar [1].
Macrofagele tisulare derivate din monocitele circulante au rol n recunoaterea i distrugerea antigenilor.
Prin procesul de fagocitoz acestea ncorporeaz i distrug antigenii.
n condiiile n care rspunsul imun fiziologic se modific, tolerana antigenic dispare i se instaleaz alergia
alimentar.
Mecanismele hipersensibilizante
Acestea sunt de 4 tipuri [4]:
tip I hipersensibilitate imediat, anafilaxie; mediat de IgE (sau reacie reaginic). Complexele antigen-atc IgE
se fixeaz n esuturi pe mastocite (intestin, piele, tract respirator) sau bazofile (n snge). Degranularea mastocitelor
i bazofilelor duce la eliberarea de mediatori: histamin, factorul chemotactic eosinofilic, bradykinin etc.
Simptomele apar n cteva secunde pn la dou ore.
tip II (citotoxic) atc IgG reacioneaz cu membranele celulare sau cu antigene asociate cu membranele
celulare. Acest tip de reacie de hipersensibilitate apare n transfuzii cu grupe de snge incompatibile.
tip III prin complexe antigen anticorp (reacia Arthus) sunt implicai atc IgG sau IgM. Poate aprea
activarea complementului. Poate avea un rol n boli inflamatorii (boala celiac, colite, enterite, dezordini cu
malabsorbie);
tip IV hipersensibilitatea ntrziat sau mediat celular. Celulele T reacioneaz direct cu antigenul. Este
mecanismul implicat n mod obinuit n rejecia grefelor. Poate fi implicat n unele tipuri de alergii alimentare
(enteropatiile cu pierdere de proteine). Dup unii autori intolerana la gluten este o reacie alergic de tip IV [5].
Alergiile alimentare sunt majoritatea de tip I, uneori de tip IV i mai rar de tip II i III.
18.2. PRINCIPALII ALERGENI ALIMENTARI
Dei alergia alimentar poate aprea la orice aliment din diet, cele mai frecvent implicate n alergiile
alimentare sunt alimentele cu coninut proteic crescut [6, 7, 8].
Antigenele din hran sunt adesea glicoproteine hidrosolubile cu greutate molecular ntre 10 000 70 000
daltoni.
Antigenii alimentari sunt stabili la variaiile de pH, la enzimele proteolitice i la modificrile de temperatur.
Fierberea, conservarea prin refrigerare, pasteurizarea, sterilizarea la temperaturi ridicate, maturarea fructelor i
legumelor nu diminu evident aciunea antigenic [7]. Principalele alimente identificate frecvent ca alergeni
alimentari [9] sunt: arahidele, nucile, scoicile, petele, laptele de vac, oule de gin, soia i grul.
Laptele de vac conine peste 20 proteine cu activitate antigenic: cazeina (proporia cea mai mare), betalactoglobulina, serumalbumina i alfa-lactoglobulina (nrudit cu lizozimul din albuul de ou, cu posibil reacie
alergic ncruciat). Beta-lactoglobulina este principala protein alergizant. Capacitatea de alergizare crete dac
laptele este pasteurizat sau fiert (Bleumink i Young, 1968). Compoziia laptelui poate varia n funcie de ras,
hran, contaminani sau aditivi.
Oul de gin conine n albu: ovalbumin, conalbumin, ovomucoid, ovoglobulin i lizozim. Antigenul major
poate fi ovomucoidul, care este termorezistent. Este posibil sensibilizarea ncruciat cu ou de la alte psri. Alergia
la ou e una din alergiile cele mai frecvente la copil i adult. ocul anafilactic poate fi declanat chiar i de urmele de
ou pe tacmuri insuficient splate. Dei glbenuul este considerat a fi mai puin alergenic dect albuul, s-au pus n
191

eviden atc IgE fa de proteinele glbenuului: lipovitelina, lipovitelenina, levitina i fosvitina [6]. Reacii alergice
pot fi provocate i prin utilizarea vaccinurilor antivirale cultivate pe ou embrionat [7].
Petele. Constituenii antigenici se gsesc n sarcoplasm, care reprezint 2030% din esutul muscular, fiind
identificai i n moleculele volatile. La marii alergizai la pete, ocul anafilactic poate fi de aceea determinat de
mirosul de pete prjit sau de vaporii de ap n care s-a fiert petele (Aas, 1966). Antigenii prezint o mare stabilitate
la cldur i la substane chimice. Antigenitatea este comun multor specii, explicnd astfel sensibilizarea
ncruciat; rareori alergia se limiteaz la o singur specie de pete. Intolerana fa de pete poate fi determinat i
prin eliberare nespecific, neimunologic de histamin sau prin nsi aportul de histamin (rezultat din
transformarea histidinei n histamin, n ton, pete afumat .a.). Reaciile alergice la pete sunt frecvent ntlnite n
comunitile care consum pete pe scar larg. Petele pare s posede un antigen specific de specie, dar i antigen
comun pentru specii apropiate.
Crustaceii, al cror consum este n cretere, provoac frecvent alergie de tip imediat, inclusiv oc anafilactic.
Carnea. Carnea de porc este cea mai alergizant: alergenii rezist la fierbere i prjire. Penicilina, care poate
contamina carnea de porc (prin tratamente aplicate animalelor), insecticidele sau alte substane din hrana
animalului pot determina sensibilizri oculte sau reacii alergice clinice. Majoritatea manifestrilor sunt
declanate de mezeluri i afumturi, reprezentnd pseudoalergii cauzate de histamina prezent aici n cantiti
mari. n mod excepional, carnea de gin provoac alergie la persoanele sensibilizate la ou. Carnea de vit poate
determina reacii alergice la aduli i chiar la sugarii alergici la lapte (alergie la serumalbumin, care este prezent
att n carnea, ct i n laptele de vac). Excepional la adult, pare mai frecvent la sugari n cadrul
polisensibilizrilor la proteine (Navarro i colab., 1975).
Cerealele conin mai muli antigeni. Fina de gru crud este un pneumalergen puternic (astmul brutarilor);
antigenitatea dispare prin coacere sau fierbere. Gliadina conine legturi disulfidice intramoleculare a cror
prezen este esenial pentru antigenitate (Goldstein i colab., 1969). Alfagliadina este antigenul major. Alergia
la cereale este frecvent n rile unde se consum fulgi de porumb sau alte preparate de cereale, preparate prin
nclzire (coacere parial) cu coninut de zahr. Modul de preparare crete riscul sensibilizrii prin mrirea
numrului de legturi de tip Maillard i prin furnizarea de particule dure i ascuite ce faciliteaz traversarea
prin mucoasa enteral [7].
Grul este cereala implicat cel mai des n alergiile europenilor i americanilor, datorit consumului unor
cantiti importante. Orezul este principalul incriminat n alergiile alimentare la asiatici [6].
n gru exist 40 de antigene diferite, cel mai frecvent implicate n reaciile alergige fiind albuminele i
globulinele grului.
n orez s-au identificat doi alergeni mai importani, ce aparin fraciunilor proteice, glutenina i globulina.
Umbeliferele (elina, morcovul, ptrunjelul). elina e un aliment frecvent utilizat i puternic alergenic. Molecula
mic permite absorbia rapid prin mucoasa bucal. Poate provoca reacii anafilactice, cutanate, rinoree, astm,
scdere tensional. Curirea zarzavatului poate da alergie de contact, rinoree i lcrimare la persoanele
sensibilizate. Morcovul pare alergenic numai crud.
Leguminoasele (soia, mazrea, fasolea, arahidele etc.) pot da alergie ncruciat ntre ele. Proteinele din soia
sunt n actualitate prin sensibilizarea ocult (de exemplu, umplutura din mezeluri, ) sau prin administrare la
sugar ca substituent (lapte de soia) n alergia la laptele de vac. Alergia la soia este mai frecvent la copii.
Soia este frecvent utilizat ca ingredient n mezeluri precum i n alte produse alimentare, de multe ori pe
eticheta produsului nefiind trecut ca atare.
Solanaceele. Roiile au mai muli antigeni glicoproteici complei care se nmulesc prin maturare (coacere) i
care nu sunt distrui prin cldur, tripsin sau chimotripsin. Antigenii incomplei (haptene) sunt reprezentai de
pigmenii carotenoizi. Mecanismul poate fi alergic, dar mai frecvent este nespecific, prin eliberarea de
histamin pe care o declaneaz. Reacii ncruciate cu alte solanacee (cartofi, ardei iute, vinete, cafea) sunt
excepionale. Cartoful a fost privit ca un alergen frecvent pentru aria noastr geografic (Haieganu, 1953).
Fraciunea alergic este distrus parial prin cldur. Determin de obicei urticarie (pe mini prin contact, la
curirea cartofului), rinoree, edem al buzelor, lcrimare.
Cruciferele (ridichi, hrean, mutar) sunt alergizante prin izotiocianaii rezultai n cursul digestiei. Pot da alergie
de contact (hreanul), oc anafilactic (mutarul, uneori disimulat n numeroase combinaii culinare).

192

Rozaceele. Merele sunt frecvent incriminate (Haieganu). Antigenul, de natur necunoscut, este distrus n 48
ore prin stocaj la +4. Reacia ncruciat cu polenul unor arbori este posibil. Piersicile sunt slab alergenice.
Polisensibilizarea la mai multe fructe este posibil. Manifestrile clinice pe care le provoac sunt edemul
Quincke al buzelor i limbii, prurit bucal i faringian. Prin testul Praustnitz-Kustner s-a putut demonstra alergia
imediat de tip reaginic. Fragii sunt fructul cel mai des incriminat n alergiile la copii. Urticaria la fragi este
frecvent n anamneza atopicilor, alergia dovedit ns este excepional. Manifestrile au la baz aproape
ntotdeauna accidente de histamino-eliberare nespecific;
Citricele ingerate pot provoca sau reactiva aftele bucale; trombopeniile imunologice la citrice sunt excepionale.
Manipularea fructelor (sau contactul cu conservanii aplicai) poate cauza eczema minilor. Substanele
responsabile din coaj sau miez ar fi din grupul terpenelor.
Bananele proaspete (fraciunea alergic e distrus prin cldur) pot realiza alergie de tip imediat cu prezena de
IgE specifice anti-banan. Ananasul, mai rar, determin manifestri alergice mediate imunologic sau prin
descrcare de histamin. Fraciunea antigenic ar fi reprezentat de papain i bromelin, enzime stocate n
pulpa fructului.
Ciocolata este controversat ca aciune alergogen (Heiner, 1980). Consumat abuziv, este frecvent inculpat n
provocarea sau ntreinerea urticariei i cefaleei vasomotorii. Este posibil datorit coninutului crescut de
tiramin. Cafeaua intervine n mod excepional n producerea reaciilor alergice. Alergenul ar fi un compus
proteic rezistent la prjire (Lehrer i colab., 1978). Poate interveni i indirect, prin creterea permeabilitii
intestinale pentru histamin.
Arahidele sunt puternic alergenice putnd duce la oc anafilactic.
Dei s-au identificat 16 fraciuni proteice alergenice, dou sunt mai puternice, iar denaturarea termic nu
modific capacitatea de legare specific la atc IgE. Riscul alergiilor cauzate de arahide este cu att mai are cu
ct ele se introduc n foarte multe alimente. Alergenii s-au izolat i n untul de arahide.
ntre alimentele din aceeai familie biologic pot aprea reacii alergice ncruciate.
Se pare c antigenii din anumite alimente pot fi ndeprtai prin procesarea acestora. De exemplu, indivizii
alergici la soia, semine de bumbac, arahide sau porumb pot tolera uleiurile din aceste plante [10, 11]. Oricum
ele trebuie utilizate cu precauie, mai ales la cei cu antecedente de reacii anafilactice.
18.3. FACTORI DE RISC PENTRU ALERGIILE ALIMENTARE
Predispoziia ereditar joac un rol major n apariia alergiilor alimentare. Atopia i tendina de a dezvolta
reacii alergice mediate de IgE par a fi familiale. Cnd ambii prini sunt atopici riscul ca un copil s fie atopic
este estimat la 47%100% [12].
Expunerea la antigen. Copiii pot fi sensibilizai la un antigen prezent n laptele matern (din alimentaia mamei).
Introducerea pentru prima dat n alimentaia copilului a unor alimente care conin antigenul respectiv poate
declana apariia reaciei alergice [13].
Permeabilitatea gastrointestinal crescut, care permite penetrarea antigenilor crete susceptibilitatea pentru
alergiile alimentare.
La nou-nscui exist o dezvoltare incomplet a barierei intestinale (ceea ce permite absorbia de
macromolecule antigenice intacte), i un deficit de IgA. Permeabilitatea gastrointestinal scade cu vrsta, odat
cu maturarea intestinal.
Bolile gastrointestinale (ce altereaz bariera enteral), parazitozele intestinale, malnutriia, prematuritatea, strile
de imunodeficien pot fi asociate cu creterea permeabilitii gastrointestinale i cu riscul de dezvoltare a
alergiilor alimentare.
Cantitatea crescut de alergen din hran poate fi un factor ce poate influena apariia alergiilor alimentare.
De exemplu, n Japonia orezul este un alergen mai frecvent implicat n alergiile alimentare comparativ cu
Statele Unite.
Fumatul, stresul, exerciiul, frigul pot favoriza i influena apariia alergiilor alimentare.
18.4. CILE DE PTRUNDERE N ORGANISM A ALERGENILOR
193

Calea digestiv. Absorbia alergenilor poate ncepe n cavitatea bucal. Majoritatea alergenilor se absorb ns
prin mucoasa gastrointestinal.
Pe calea respiratorie pot ptrunde alergenii alimentari volatili.
Prin contactul tegumentelor cu alergenii n timpul manevrrii alimentelor (curare) pot aprea eczeme i
urticarii.
Calea injectabil poate reprezenta n situaii foarte rare calea de ptrundere a alergenilor alimentari. Exemplul l
reprezint administrarea de vaccinuri cultivate pe ou embrionat.
18.5. MANIFESTRI CLINICE N ALERGIILE ALIMENTARE
Simptomatologia clinic poate aprea imediat, n cteva minute pn la 2 ore de la ingestia antigenelor
alimentare, sau tardiv la ore sau zile de la contactul cu alergenii.
Cele mai frecvent ntlnite sunt simptomele digestive, respiratorii i cutanate.
Simptomele gastrointestinale au fost raportate la 70% dintre copiii cu alergii studiai, simptomele cutanate
la 24% i cel mai puin frecvent ntlnite au fost simptomele respiratorii, doar la 6% [14, 15].
Simptomatologia gastrointestinal cuprinde: prurit, edem, congestie a mucoasei jugale, linguale, faringiene, dureri
abdominale, grea, vrsturi, diaree, sngerare gastrointestinal. La copii poate fi afectat dezvoltarea somatic
datorit malabsorbiei. Uneori afectarea intestinal mbrac aspectul enteropatiei cu pierdere de proteine.
Manifestrile cutaneomucoase: urticaria acut, urticaria cronic (rareori cauzat de alergenii alimentari, mai
frecvent indus de conservanii i coloranii alimentari), eczeme, angioedem, edem Quinke.
Manifestrile respiratorii: rinite, crize astmatice, tuse, edem lingual.
Sindromul Heiner asociaz manifestri pulmonare de genul pneumopatiei subacute sau cronice cu rinit cronic,
otite recurente, tulburri digestive, anemie. Simptomatologia dispare dup eliminarea din alimentaie a laptelui
de vac, nucilor, crnii de porc [7].
ocul anafilactic poate aprea ca rspuns imun imediat la antigenii alimentari. Debutul este la cteva minute de
la ingestia alimentului incriminat. Apar: grea, vrsturi, diaree, dureri abdominale, cianoz, angioedem, dureri
precordiale, hipotensiune, deces. Arahidele sunt cel mai frecvent incriminate n decesele prin oc anafilactic n
SUA [1].
FREIA (Food Related, Exercise Induced Anaphylaxis) este o form distinct de alergie legat de exerciiul
fizic. FREIA poate aprea n urmtoarele dou ore dup un exerciiu fizic intens urmat de ingestia de alimente
care sunt bine tolerate n mod normal [13, 16]. Perkins [17] a raportat o cretere a eliberrii de histamin i a
degranulrii mastocitare n aceast dezordine.
Sindromul tensiune-oboseal. A fost descris la copii. Acetia prezint stri alternative de tensiune cu oboseal
excesiv; dureri abdominale, dureri musculare, congestie nazal, eczeme, crize asmatice. Relaia cu anumite
alimente este susinut pe baza ameliorrii nete a simptomatologiei prin excluderea acestora din diet. Se
ntlnete frecvent la ingestia de ciocolat, ou, lapte de vac, fin de gru, fin de porumb.
18.6. DIAGNOSTIC
Diagnosticul alergiei alimentare este dificil, necesitnd identificarea alimentului suspectat i punerea n eviden
a mecanismului imunologic. Este necesar diagnosticul diferenial cu intoleranele alimentare.

194

Anamneza
Urmrete descrierea simptomelor, intervalul de timp de la ingestia alimentelor la apariia simptomelor, lista
alimentelor suspectate, estimarea cantitii de alimente la care apar simptomele. Trebuie cercetat existena
alergiilor n familie. Se urmrete anamnestic frecvena ingestiei substanelor alimentare intens alergene (lapte, ou,
pete, nuci, alune etc.), cantitile consumate. n cazul n care reacia de hipersensibilitate este de tip imediat (tip I)
alimentul poate fi identificat relativ uor.
Examenul clinic
Include msurarea nlimii i greutii (i a circumferinei capului pentru copii). O greutate sczut
comparativ cu nlimea (hri de cretere) poate fi legat de un sindrom de malabsorbie i alergie alimentar.
Trebuie cutate semnele clinice de malnutriie.
Jurnalul alimentar (714 zile)
Este una dintre metodele de diagnostic alergologic. n jurnal, pacienii trebuie s noteze detaliat toate alimentele
ingerate, simptomele declanate i timpul relativ de la ingestie la apariia simptomelor.
n jurnal se trec alimentele i buturile ingerate, ora la care au fost consumate, cantitatea ingerat, modul de
preparare la fiecare utilizare, precum i simptomele aprute, timpul relativ de la ingestie, momentul debutului,
severitatea manifestrii.
n jurnalul alimentar se trece i medicaia luat nainte sau dup debutul simptomelor, deoarece anumite
medicamente pot modifica simptomatologia clinic.
Jurnalul (12 sptmni) este util i ca baz de plecare pentru intervenia terapeutic ulterioar.
Teste paraclinice de laborator
Pentru excluderea unor cauze nealergice a simptomatologiei mai pot fi efectuate unele teste paraclinice de laborator.
Dintre acestea amintim: hemoleucograma complet, teste pentru punerea n eviden de substane reductoare, ou
de parazii sau prezena unor hemoragii oculte n scaun. Testul de msurare a clorului n transpiraie poate fi util
pentru diagnosticul diferenial cu fibroza chistic.
Testele imunologice
Sunt utile pentru screening-ul pacienilor, dar nu pot fi utilizate pentru diagnosticul alergiei alimentare.
Sunt utilizate pentru identificarea unui aliment suspectat a fi implicat n alergia alimentar, precum i pentru
confirmarea mecanismului imun.
Testele imune pozitive trebuie confirmate prin testul de provocare dublu orb placebo controlat standardul de aur n
diagnosticarea alergiilor alimentare [18, 3, 19].
Testele cutanate
Sunt rapide, uor de realizat i nu sunt costisitoare.
Extractele de alergen se aplic epicutan prin nepare (prick test). Alergenii alimentari se testeaz comparativ cu
un martor negativ (solventul soluiei alergice) i un martor pozitiv (histamin). O papul cu 3 mm mai mare dect
controlul negativ indic un test pozitiv. Un test cutanat negativ are o valoare predictiv mare i sugereaz absena
unei hipersensibiliti de tip imediat (IgE mediat).
Testarea cutanat se face cu precauie i sub supraveghere medical.
RAST (RadioAllergoSorbent Test) i ELISA (Enzime LinkedImmunoSorbent Assay). Sunt teste de identificare a
antigenelor IgE in vitro.
195

RAST. Serul testat este mixat cu alergenul (aliment) pe un disc de hrtie, care apoi este splat cu o soluie de
anticorpi anti IgE marcai izotopic. Radioactivitatea fixat se msoar cu un contor gamma. Se apreciaz astfel
cu aproximaie nivelul IgE specifice din serul pacienilor.
Avantajele RAST constau n posibilitatea testrii mai multor mostre ntr-o singur determinare; poate fi utilizat
la pacienii cu dermatite atopice, cu boli tegumentare severe sau la pacienii cu istoric de reactii anafilactice (la
care testele cutanate pot fi periculoase).
RAST se poate efectua i n perioadele de boal. Sensibilitatea sa este mai redus comparativ cu testele
cutanate.
Printre dezavantajele RAST se numr faptul c este costisitor i laborios i c msoar numai IgE din ser dar
nu i IgE legate tisular.
Utilizarea antihistaminicelor nu interfer cu rezultatele RAST
Testul ELISA/ACT (Enzime Linked Immuno Sorbent Assay/Activated Cell Test) poate detecta antigenii IgG,
IgA i IgM, precum i complexe imune.
Testul citotoxic, este mai puin utilizat i rezultatele lui nu sunt de ncredere. Alergenul este mixat cu snge total
sau suspensie de leucocite. Sunt apoi numrate leucocitele lizate.
Testele de provocare-neutralizare. O mic cantitate din soluia diluat din extractul de alergen (aliment) este testat
prin administrarea subcutanat (n bra) sau administrare sublingual. Simptomatologia i reacia cutanat sunt
urmrite cu atenie. Se administreaz n continuare diluii mai mari sau mai mici ale aceluiai extract.
Diluia care nu provoac reacie cutanat sau la care dispar simptomele pacientului reprezint doza de
neutralizare. Aceste teste sunt utile n general n reaciile alergice imediate, mediate prin antigeni IgE sau
IgG. Au o acuratee de 80% [19].
Dietele de excludere sau de eliminare
Reprezint urmtorul pas spre diagnostic (tabelul 18.1).
Acestea constau n eliminarea din nutriia bolnavilor a unor alimente, bnuite a fi implicate n declanarea
alergiei alimentare. ndeprtarea lor duce la dispariia simptomatologiei.
Dietele de eliminare au avantajul c sunt simplu de efectuat, necostisitoare i pot evalua multiple alimente.
Dietele de eliminare trebuie personalizate. Se ncepe cu excluderea iniial a alimentelor cu potenial alergizant
cunoscut (ou, lapte, gru). Dac dup dou sptmni nu se constat o ameliorare a simptomatologiei se
recurge la diete hipoalergenice mai stricte.
Deoarece pacienii cu alergii alimentare sunt n general polisensibilizai, uneori sunt necesare diete de eliminare
mai stricte.
Dac pacientul continu s prezinte simptome se poate trece la o diet elementar, cea mai sever form a dietei
de eliminare. O dificultate a acestui tip de diet o constituie faptul c este greu de acceptat de pacieni i crete
riscul de malnutriie i de aceea acest tip de diet va fi prescris numai cazurilor cu alegii severe, la cei cu
manifestri clinice acute i greu de tolerat.
Dac simptomatologia persist chiar n cazul n care pacientul respect aceste diete severe trebuie cutate alte
cauze de alergie.
Dup dispariia simptomelor alimentele sunt reintroduse treptat n alimentaie unul cte unul (de obicei la 6
zile). Este necesar a se atepta cteva zile dup fiecare aliment introdus datorit posibilitii ca reacia alergic
s fie prin mecanism imun ntrziat.
Dac simptomatologia se amelioreaz sau dispare prin dieta de eliminare este indicat efectuarea testului de
provocare dublu orb placebo controlat pentru confirmare [18].
n dietele de eliminare stricte este uneori necesar administrarea de vitamine i minerale pacienilor.
Tabelul 18.1 Trei etape ale dietei de eliminare (dup Bock S.A.) [20]
Alimente permise
Diet de eliminare 1:
Fr lapte, ou, gru
196

Alimente interzise

Surse de proteine animale

Miel, pui, curcan, vit, porc

Surse de proteine vegetale

Lapte de soia, semine de soia,

fasole, linte
Cartof alb, cartof dulce, orez,
tapioca, hric, porumb, orz,
secar, mei, ovz
Toate vegetalele
Toate fructele i sucuri de fructe
Zahr de trestie sau sfecl de
zahr, sirop de arar, sirop de
porumb
Ulei de soia, de porumb, cocos,
ulei de msline, ulei de arahide,
margarine fr lapte
Sare, condimente

Cereale i surse de fibre

alimentare
Vegetale
Fructe
Dulciuri
Uleiuri
Altele
Diet de eliminare 2:
Diet de eliminare mai
strict
Surse de proteine animale

Miel

Surse de proteine vegetale

Niciuna

Cereale i fibre alimentare

Cartof alb, cartof dulce, orez,

tapioca, hric, porumb
Mare parte
Cea mai mare parte de fructe i
sucuri de fructe
Zahr din trestie sau sfecl de
zahr, sirop de arar, sirop de
porumb
Ulei de cocos, ulei de msline, ulei
de susan

Vegetale
Fructe
Dulciuri
Uleiuri

Altele
Diet de eliminare 3:
Restricie sever

Sare, piper, condimente, extract de

vanilie sau lmie, bicarbonat de
sodiu, sos tartar
Orez, ananas, caise, mcee,
piersici, pere, mere, miel, pui,
asparagus, sfecl, morcovi, salat,
cartofi dulci, oet alb, ulei de
msline, miere, zahr din sfecl de
zahr sau trestie de zahr, sare
197

Lapte de vac, ou de
gin
Gru

Unt i margarine care

includ lapte

Toate celelalte proteine

animale incluznd carne
de porc, vit, pete, pui,
ou i lapte
Lapte de soia, semine de
soia, fasole, linte, arahide,
semine ncolite, toate
tipurile de nuci i alune
Gru, ovz, orz, mei,
secar
Mazre, roii
Citrice, cpuni

Unt, margarine, uleiuri

vegetale, ulei de soia, ulei
de porumb, ulei de
arahide, grsimi de origine
animal
Ciocolat, cafea, ceai,
cola, buturi alcoolice
Toate celelalte alimente

Dieta de eliminare este o diet foarte restrictiv nutriional i nu trebuie folosit dect la indicaia
medicului sau dieteticianului i numai pe perioade scurte de timp (dou sptmni sau mai puin).
Testele de provocare
Certific rolul alergogen sau pseudoalergogen al diverselor alimente.
Se fac dup dispariia simptomelor (dup dieta de eliminare).
Alimentele sunt reintroduse unul cte unul, sub supraveghere medical, i se urmrete reapariia simptomelor
de alergie.
Se ncepe cu o doz de 1/10 din cantitatea de aliment suspectat [21]. Cantitatea de aliment se crete gradual
pn la apariia simptomelor. Cantitatea tolerat la care nu au aprut simptomele poate fi recomandat a se
consuma de ctre pacient acas.
Teste de provocare open, cu informarea pacientului despre alimentul testat este indicat mai ales copiilor, la
care efectul sugestiei este minim i manifestrile clinice sunt obiective.
Rezultatele testelor sunt considerate pozitive dac tabloul clinic reproduce ntocmai simptomele descrise de
pacient.
Testul dublu orb placebo controlat este numit standardul de aur n diagnosticarea alergiei alimentare.
Pacientul trebuie s fie asimptomatic n urma dietei de eliminare.
Fiecare test trebuie s fie personalizat. Dozele de aliment sau placebo sunt prezentate n numr egal de o a treia
persoan, nici pacientul i nici medicul necunoscnd coninutul produselor administrate. Administrarea se face
randomizat. Medicaia antialergic (antihistaminice, glucocorticoizi) trebuie ntrerupt cu o sptmn anterior
testrii.
Testarea se face numai n clinic, sub stricta supraveghere i cu trus de urgen la ndemn.
Nu se testeaz mai mult de un aliment n 24 de ore sau n cazul reaciilor tardive, n 7 zile .
Testele de provocare orb pot fi efectuate concomitent cu testarea imunologic.
Alimentul testat se ncorporeaz n diet sau se administreaz sub form deshidratat (sub form de capsule).
Se are mare grij ca produsul testat s nu modifice culoarea, gustul sau mirosul mncrii [22].
Doza iniial este o doz minim, incapabil s provoce simptome. Cantitatea de aliment oferit este dublat la
fiecare administrare pn la 810 g substan uscat sau 60100 g aliment proaspt.
Una pn la trei probe placebo trebuie plasate randomizat n timpul testului [18].
Ultima prezentare este un test de provocare open a alimentului suspectat. n acest caz pot aprea simptome
care nu au aprut n timpul testului orb. Ocazional, simptomele pot aprea n cursul testului deschis dac
cantitatea oferit depete pragul indicat de istoricul bolnavului.
n acest caz este necesar un nou test de provocare la care se vor utiliza cantiti mai mari de aliment dect cele
administrate la primul test.
Cele mai multe dintre alergii apar n urmtoarele dou ore dup administrarea alergenului. Reaciile alergice
non IgE mediate pot aprea la intervale mai mari de timp i de aceea pacientul trebuie monitorizat o perioad
mai lung de timp [18].
Dac pacientul prezint n antecedente reacii anafilactice severe testele de provocare se vor efectua numai
dup evidene clare c persoana nu mai este reactiv la alergen i testele cutanate sunt negative.
18.7. TRATAMENTUL ALERGIILOR ALIMENTARE
Singurul tratament demonstrat al alergiilor alimentare const n ndeprtarea din diet a alimentelor ce
declaneaz reacia alergic [3, 23, 24].
Odat identificat alergenul alimentar ce declaneaz reacia alergic acesta trebuie ndeprtat din diet.
FDA [25] cere ca toate ingredientele s apar pe ambalajul produselor alimentare, deoarece multe dintre
alimentele care produc alergii sunt folosite ca ingrediente pentru obinerea altor produse (de exemplu: alunele,
oule, laptele).
Pacienii trebuie avertizai c i n cantiti foarte mici un alergen alimentar poate declana reacia anafilactic.
De aceea, pacienii intens sensibilizai trebuie educai s citeasc cu atenie etichetele produselor alimentare i
198

s evite preparatele din restaurante. Pentru cazurile expunerii accidentale la un alergen alimentar persoanele cu
alergii multiple trebuie:
s poarte o insign sau un lnior care sa specifice c este alergic;
s aib o sering cu adrenalin i s tie s o foloseasc;
s solicite ajutor medical imediat.
De asemenea, colile i grdiniele trebuie s aib locuri specializate pentru prim ajutor. Prinii i educatorii
trebuie s tie ce atitudine s adopte n caz de reacie alergic la alimente.
Pentru alergiile alimentare induse de exerciiu fizic, tratamentul este simplu: evitarea alimentaiei timp de
cteva ore nainte de exerciiu.
Dac n cazul pacienilor cu alergie la unul sau dou alimente tratamentul este simplu (ndeprtarea lor din diet
i nlocuirea lor cu echivalente nutriionale), mai dificil este de alctuit dieta n cazul polialergizailor.
Cnd pacientul este alergic la mai multe alimente, acestea trebuie eliminate din diet, iar celelalte clase de alimente
vor fi mncate la intervale de 45 sau mai multe zile, diet cunoscut sub numele de diet rotatorie [26, 27].
Aceast rotaie a alimentelor se explic prin faptul c la un mare alergic este posibil s existe o sensibilizare
subclinic la alimentele aparent sigure. Prin expunerea redus la aceste alimente, la 45 sau mai multe zile, se
pstreaz tolerana la acestea.
Severitatea dietelor de rotaie este n funcie de gravitatea alergiei. Cele mai stricte diete sunt acelea n care un
aliment se mnnc doar odat n ziua rotaiei, iar lungimea unui ciclu de rotaie este mai mare de 45 zile.
Dietele extreme pot duce ns la carene nutriionale, pn la malnutriie.
Pentru cei mai muli pacieni consumarea unui aliment la 45 zile duce la o bun mascare a
simptomelor. Fiecare individ i poate roti alimentele n cicluri mai lungi sau mai scurte n funcie de tolerana
individual, dar rotaia ideal nu va fi niciodata mai mic de 4 zile. n ziua de rotaie pacienii pot mnca un
aliment de mai multe ori, dar nu n cantiti foarte mari.
Cnd exist multe alimente tolerate regulile de mai sus sunt relativ uor de respectat, dar dac pacientul
este alergic la numeroase alimente i ntr-o zi din ciclul de rotaie poate mnca doar 23 alimente, va fi necesar
s ingere cantiti mai mari dintr-un aliment, existnd riscul s apar sensibilizare i la acestea.
O grij permanent a dieteticianului este s asigure un regim echilibrat n principii nutritive i s caute noi
alimente ce pot fi introduse n diet.
n dieta de rotaie alimentele vor fi alternate n funcie de apartenena lor la anumite familii biologice
(posibilitatea existenei unui alergen comun). Alimentele dintr-o familie biologic se vor ingera n aceeai zi a
ciclului de rotaie. La pacienii cu alergii uoare unii medici permit ingerarea de alimente diferite aparinnd ns
aceleiai clase, n fiecare zi a ciclului de rotaie.
ntr-o diet de rotaie pacienii ajung uneori s mnnce aceleai alimente la fiecare 4 zile. Pentru variaia
dietei se pot roti alimentele n cicluri de lungimi diferite. De exemplu, se pot roti cerealele, uleiurile i ndulcitorii
n cicluri de 4 zile, carnea i alte proteine alimentare n cicluri mai lungi, ceea ce va crete tolerana pentru acestea.
Dup cteva luni de diet se poate tenta reintroducerea treptat a alimentelor alergogene n diet, n cantiti
mici sau moderate i strict prin rotaie. Unele pot fi ingerate la 4 zile fr probleme, altele necesit cicluri mai
lungi de rotaie.
La copiii i tinerii la care au fost prescrise diete de eliminare prea stricte, fr asigurarea unui necesar caloric i
de nutriente adecvate pot aprea malnutriie i tulburri de cretere [28]. Uneori, cnd este necesar eliminarea mai
multor alimente din diet, este necesar administrarea de suplimente de vitamine i minerale [29].
O situaie special o reprezint alergia la sugari i copii la laptele de vac. Prevalena acesteia este de 2,5% n
primii 3 ani de via [30].
Pe lng crizele de astm i urticarie, la sugari, au fost descrise ca i reacii alergice la laptele de vac: colici,
insomnii, tulburri de cretere, sngerri intestinale, constipaie [31], reflux gastrointestinal [32]. Aceste
manifestri pot aprea n special la sugari, care au un sistem digestiv i imun imatur. Alergia la laptele de vac se
poate dezvolta la cteva zile sau luni de la natere.
Alimentaia la sn adesea previne aceste alergii alimentare. Unii specialiti recomand exclusiv alimentaia la
sn n primele 12 luni. Sugarii sunt foarte sensibili la anumite alimente. Dac mama inger alimentul respectiv,
acesta poate trece n laptele matern i poate cauza apariia alergiei la copil.
Nu este dovedit sigur c alimentaia la sn previne alergiile alimentare, dar, oricum, le poate ntrzia
debutul, prin ntrzierea expunerii copilului, de timpuriu, la alimentele alergice.
199

De asemenea, se poate prelungi perioada liber de alergii la copil prin ntrzierea introducerii alimentelor
solide pn la 6 luni, a oului pn la 2 ani i a alunelor i petelui pn la 3 ani.
n cazul alergiei la laptele de vac se recomand laptele de soia sau formule cu hidrolizate de proteine ale
laptelui de vac, alternativ la formulele standard de lapte de vac.
Unii copii alergici la laptele de vac pot dezvolta alergie i la formulele cu soia [33]. n acest scop se folosesc
hidrolizate de proteine, cu peptide cu greutate molecular mai mic de 1 200 daltoni (formule comerciale de
hidrolizate de casein: Nutramigen, Pregestimil, Alimentum). Utilizarea laptelui de capr poate fi o alternativ.
Exist posibilitatea unei cros-reactiviti cu betalactoglobulina din laptele de vac. n plus laptele de capr prezint
deficit de acid folic (1/10 din lapte de vac sau matern). Copiii ce primesc lapte de capr au nevoie de suplimentare
cu Fe, folai, vitamine A, C i D. Laptele de capr trebuie diluat datorit coninutului crescut n sare.
Reaciile alergice la lapte tind s dispar n primii ani de via.
n tratamentul alergiilor alimentare pot fi folosite unele medicamente i suplimente pentru a atenua
simptomatologia aprut [26]:
Cromoglicatul de sodiu este folosit n inhalaii n tratamentul astmului i a febrei de fn i oral
n alergiile alimentare. Acioneaz prevenind eliberarea de histamin i alte citokine implicate n
rspunsul alergic. Se folosete nainte de expunerea la alergen. Nu trateaz cauza alergiei.
Antihistaminicele utilizate pentru atenuarea simptomatologiei.
Enzimele digestive ajut la digestia i fragmentarea alimentelor n particule mici, cu antigenicitate
mai mic. Pot fi folosite pe termen scurt, n perioada de recuperare. Fiind ns particule proteice, nu
vor fi folosite pe perioade lungi de timp sau vor fi folosite prin rotaie n funcie de sursele din care
provin. Pot aprea alergii la produsul enzimatic folosit ca tratament.
Vitamina C stabilizeaz celulele mastocitare
Quercitina n doze de 46 g/zi este utilizat n unele cazuri.
Preparatele de bicarbonat utilizarea lor poate fi justificat prin faptul c n timpul reaciei
alergice pH-ul organismului scade, aceste preparate alcaliniznd mediul intern. Se inger dup
2060 minute de la mas, astfel nct s nu interfere cu digestia mesei urmtoare. Nu trebuie
utilizate n exces putnd duce la neutralizarea aciditii gastrice, esenial pentru o bun digestie
i meninerea unei flore intestinale adecvate.
Acidul pantotenic poate fi folosit uneori. Susine funcia glandelor adrenale ce intervin n
diminuarea reaciei alergice.
Imunoterapia poate fi folosit pentru c modific rspunsul imun la alergenii alimentari. Unii autori
susin ns c tratamentul de desensibilizare nu reprezint o alternativ viabil n alergiile alimentare
[34].
Dou tipuri de imunoterapie sunt mai frecvent folosite:
1. Neutralizarea cea mai folosit metod.
Pacientul este testat folosind metoda provocare neutralizare. Se determin diluia extractului alimentar care
neutralizeaz reacia alergic, numit doz de neutralizare. Se prepar apoi o soluie coninnd dozele de neutralizare
ale alimentelor la care pacientul este alergic. Aceast soluie se administreaz sublingual sau prin injectare i are
rolul de a neutraliza reacia alergic cnd este ingerat un aliment.
Deoarece dozele de neutralizare se pot schimba, pacientul va fi retestat periodic, frecvent, pentru ca soluia
de neutralizare s fie eficient.
2. EPD (Enzime Potentiated Desensitization) imunoterapie n doze mici.
Cercetrile au artat c -glucuronidaza plus doze mici de alergeni sunt responsabile de desensibilizare.
EPD injecie se face iniial la 2 luni. n timp, intervalul dintre injecii poate crete i se poate ajunge la o injecie
anual (dup civa ani de tratament). Unii pacieni au prezentat atenuarea reactivitii dup primele trei injecii
de EPD. Muli pacieni care ntrerup tratamentul nu vor mai prezenta simptome [35].

200

18.8. REACII NEIMUNOLOGICE LA ALIMENTE.

INTOLERANELE ALIMENTARE
Incidena intoleranelor alimentare este mult mai mare comparativ cu cea a alergiilor alimentare.
Intoleranele alimentare reprezint reacii adverse la alimente cauzate de mecanisme nonimunologice, incluznd
reacii toxice, farmacologice, metabolice sau idiosincrazice.
Simptomatologia include reacii gastrointestinale, cutanate i respiratorii, asemntoare cu cele din
alergiile alimentare i de aceea este necesar diagnosticul diferenial ntre cele dou tipuri de afeciuni.
Aditivii alimentari, conservanii, coloranii, aromatizantele cum ar fi: tartrazina, (FD&C No. 5), azodiene,
acidul benzoic, nitratul de sodiu i sulfiii sunt frecvent implicai n intoleranele alimentare.
Sulfiii
Sunt frecvent implicai n declanarea simptomatologiei [36, 37]. Sulfiii sunt adugai n numeroase alimente
i buturi pentru a preveni maronirea, pentru controlul dezvoltrii microbiene i modificrii texturii alimentelor. Sunt
utilizai i ca antioxidani n industria farmaceutic. Sensibilitatea la sulfii pare s fie mai crescut la astmatici [38].
Tratamentul const n limitarea alimentelor ce conin sulfii.
Intolerana la gluten
Boala celiac sau enteropatia sensibilitii la gluten, este o afeciune diagnosticat de 2 200 de ani, dar studiat
abia n secolul IX.
Simptomatologia este caracteristic unui sindrom de malabsorbie.
n Europa prevalena sa este cuprins ntre 0,050,3%.
Boala apare n copilrie dar poate debuta i la vrsta adult. Se manifest cu diaree i steatoree.
Glutenul din gru este alctuit din fraciunile proteice gliadina i glutenina. Ambele, dar mai ales gliadina
afecteaz mucoasa intestinului subire. La persoanele predispuse contactul glutenului cu mucoasa intestinal
duce la malabsorbie i leziuni viloase ce pot fi curabile dac se sisteaz aportul de gluten n primii 36 ani de la
debutul clinic.
Deficiena de lactaz
Cea mai comun deficien enzimat n lume. Indivizii cu deficien de lactaz nu pot digera lactoza (zahrul
din lapte). Simptomatologia se poate instala la 30120 minute dup ingestia de alimente ce conin lactoz i e
reprezentat de: grea, crampe, diaree, balonare.
Deoarece simptomatologia este asemntoare, intolerana la lactoz este confundat uneori cu alergia la laptele
de vac.
Simptomatologia se poate ameliora prin diet. La sugarii i copiii mici diagnosticai cu intoleran la lactoz
laptele va fi nlocuit cu formule nutriionale care nu conin lactoz. Recent s-au introdus analogi de lapte a
cror surs proteic este reprezentat de proteinele din soia i cazeinatul de sodiu.
Unele alimente sunt surse ascunse de lactoz (margarinele i cremele, frica, prjiturile, biscuiii etc. conin
diverse ingrediente din lapte) i de aceea pacienii sunt sftuii s citeasc cu atenie coninutul produselor,
nscris pe etichet. Pacienii care reacioneaz la cantiti mici de lactoz, precum i copiii mici trebuie s
consume produse delactozate sau produse lactate simulate [6]. Delactozarea se poate realiza acas, folosind un
preparat lichid de lactaz, pentru uz alimentar. La un litru de lapte se adaug cteva picturi de enzim.Dup 24
de ore de meninere la frigider a laptelui coninutul n lactoz a acestuia se reduce cu 70%. Procedeul
delactozarii enzimatice se aplica industrial pentru lapte si zer cu ajutorul preparatelor enzimatice imobilizate .
Laptele cu coninut redus de lactoz se comercializeaz ca atare sau se usuc prin pulverizare. Laptele praf i
zerul praf sunt folosite la producerea altor alimente: produse de panificaie, produse de patiserie, ngheata etc.
Recent, se descrie utilizarea de pastile cu lactaz, care se mestec nainte de mesele ce conin lactoza [6].

201

CAPITOLUL 19
CARCINOGENEZA DE ORIGINE ALIMENTAR

Maladia canceroas apare sub aciunea combinat a diveri factori endogeni (vrst, sex, factori genetici,
boli preexistente etc.) i factori de mediu. Factorii de mediu contribuie n proporie de 6090% la apariia
neoplasmelor. n cadrul acestora, alimentaia pare a avea un rol hotrtor n apariia i evoluia tumorilor
maligne. Se estimeaz c peste 50% din cazurile de cancer la femei i 1/3 la brbai s-ar datora factorilor
nutriionali. Rolul alimentaiei n apariia tumorilor maligne este determinat de cantitatea mai mare a
factorilor cancerigeni introdui n organism pe cale digestiv comparativ cu celelalte ci de ptrundere
(piele i plmni).
Caracteristic pentru produsele alimentare este faptul c ele sunt consumate pe parcursul ntregii viei,
expunnd astfel organismul contactului ndelungat cu substanele cancerigene. Acestea, ingerate chiar n
doze mici, pot deveni nocive, ntruct aciunea cancerigen se cumuleaz, efectul malign putnd s apar
dup o perioad de mai muli ani.
19.1. FACTORI ALIMENTARI IMPLICAI DIRECT
N APARIIA TUMORILOR MALIGNE
Substanele chimice prezente n alimente i implicate direct n apariia tumorilor maligne sunt reprezentate de:
aditivii alimentari (colorani, aromatizani etc.), contaminanii alimentari (pesticide, insecticide, clorura de vinil
etc.), substane poluante provenite din mediu (n special hidrocarburile aromatice policiclice) i substanele
cancerigene existente n mod natural n alimente. n cadrul ultimelor dou categorii de substane, sunt incluse
nitrozaminele, considerate a fi cel mai mare grup de ageni cancerigeni [1].
Majoritatea substanelor chimice implicate n procesul de malignizare, sunt de fapt precancerigene ele fiind de
fapt incapabile s iniieze degenerarea malign n forma lor iniial. De abia dup activarea lor la nivel hepatic,
dar i n alte organe, devin apte pentru a interveni n iniierea bolii canceroase.
O categorie mai restrns de substane cancerigene nu necesit activare metabolic sau formeaz spontan, pe
cale neenzimatic, produi de descompunere extrem de reactivi.
Necesitatea activrii metabolice explic specificitatea de esut a unor produi cancerigeni, care pare s fie n
legtur cu localizarea sistemelor enzimatice de activare a precarcinogenilor. Momentul esenial al
degenerrii maligne pe cale chimic este interaciunea substanelor cancerigene activate cu factorii celulari
implicai n replicarea celular pe care astfel o perturb [1].
Dac fenomenele represive se dovedesc ineficiente, celula ncepe s se multiplice necontrolat intrnd ntr-o faz
de dezvoltare ireversibil.
Aditivii alimentari
Sunt substane chimice adugate produselor alimentare cu scopul de a le mbunti sau menine valoarea
nutritiv (exemplu: antiseptice, conservani, antioxidani), de a le face mai gustoase (exemplu: aromatizante), de
a le face mai atractive pentru consumatori (exemplu: colorani) sau pentru a ameliora desfurarea proceselor
tehnologice (exemplu: emulsionani).
Dintre antisepticele utilizate n industria alimentar, dietilpirocarbonatul a fost folosit drept conservant pentru
sucurile de fructe, vin i bere, dar pentru c a prezentat efecte cancerigene, a fost interzis.
Pentru mrirea randamentului n carne, n unele ri se administreaz animalelor hormoni estrogeni care se regsesc
n carnea de consum. Dietilstilbestrolul, estrogen folosit n mod curent n zootehnia rilor industrializate, este
suspectat de a exercita efecte cancerigene.
202

innd cont de riscul degenerrii prin utilizarea de aditivi, orientarea pe plan internaional este ca folosirea lor
s se fac pe principiul substanelor admise n urma unor examene toxicologice existente. n funcie de
rezultatele obinute se stabilesc dozele zilnice admisibile.
Contaminanii alimentari
Sunt substane chimice foarte variate ca structur i provenien, care nu sunt adugate intenionat produselor
alimentare. O parte din acetia dovedesc proprieti cancerigene (exemplu: clorura de vinil, pesticidele,
micotoxinele etc.).
Clorura de vinil este utilizat industrial n fabricarea maselor plastice. Foliile de policlorur de vinil sunt
folosite n industria alimentar pentru ambalarea produselor. n procesul de fabricare a policlorurii de vinil
n materialul plastic rezultat rmne o anumit cantitate din moleculele de baz ale policlorurii de vinil
(monomeri). Acestea pot ns migra din peliclula din ambalaje n produsul alimentar. n condiiile n care
coninutul n monomer al policlorurii de vinil nu depete 20 ppm se consider c riscul de contaminare a
produselor alimentare este neglijabil i nu se contraindic utilizarea acestui material la ambalarea
alimentelor. Dac normele admise sunt depite considerabil apar tumori hepatice.
Pesticidele, ntrebuinate n agricultur, pot fi ingerate ca reziduuri o dat cu alimentele provenite din
culturile vegetale. Ele au potenial cancerigen. Dintre pesticidele cu evidente efecte cancerigene menionm:
2-acetilmetilfluren, metoxicor, 3-amino-1,2,4-triazol, hidrazida maleic, tioureea, tiouracilul, tioacetamina.
Ele au fost scoase din practica agricol. De asemenea, lindanul este considerat ca fiind un compus
cancerigen. n prezent, dei se estimeaz c insecticidele organoclorurate au aciune procancerigen slab,
totui, innd cont de faptul c acestea se stocheaz n esutul adipos i se metabolizeaz lent, ele reprezint
un pericol cancerigen potenial pentru organismul uman dac ating n acesta concentraii anormale.
Micotoxinele sunt produi de metabolism ai fungilor ce pot contamina frecvent alimentele. Unele dintre ele
(mai ales aflatoxinele) se dovedesc a avea certe efecte cancerigene n special la nivelul ficatului i al
stomacului.
Hidrocarburile policiclice aromatice (HPA)
Iau natere din arderea incomplet a combustibililor solizi sau lichizi. Acestea au fost identificate n numeroase
produse alimentare (carne afumat sau fript, pine, legume, fructe, margarin, uleiuri vegetale, cafea, buturi
alcoolice). Concentraiile cele mai mari au fost gsite n produsele afumate, intens prjite (cafea, nlocuitori de
cafea) i, n general, n alimentele care au suferit tratamente termice mai mari de 35C.
Dintre hidrocarburile policiclice aromatice cel mai ridicat potenial cancerigen l are 34 benzpirenul. El este
utilizat ca indicator al polurii alimentelor cu HPA. Urmele de HPA din alimentaie nu ar constitui un risc
apreciabil pentru instalarea tumorilor maligne.
Menionm c asocierea alimentelor bogate n HPA cu alcool favorizeaz penetrarea substanelor cancerigene
prin mucoasa digestiv.
Substanele cancerigene prezente natural n alimentaie
Cicazina este o substan izolat din fructele arborelui de pine. Sub aciunea enzimelor bacteriene din intestin
este transformat n precursori cancerigeni.
Alcaloizii pirolizidinici, provenii din speciile de plante Senecio, Crotalaria i Heliotropium sunt considerai
poteniali ai malignizrii indus de alimente la oameni.
Glicozidul sinigrinin, prezent n hrean i mutar, se poate transforma n alchilizotiocianat, dovedit a avea
aciune cancerigen.
203

Se estimeaz c influena malign a substanelor naturale cancerigene se exercit la concentraii mari ale
acestora.
Astfel, studii experimentale fcute cu cistein (aminoacid prezent natural n unele alimente) au artat c n
concentraii de 101 apar efecte cancerigene, modificri absente ns n concentraii de 102103. O comportare
asemntoare se nregistreaz i n cazul argininei i valinei.
Cafeina, dei a dovedit in vitro efecte cancerigene, totui in vivo nu a mai prezentat aceleai consecine. innd
ns cont de rezultatele experimentale i de faptul c traverseaz uor placenta avnd tendin a se acumula
fetal, se recomand femeilor nsrcinate s micoreze consumul de cafea. Utilizarea acesteia ar fi limitat i prin
prisma substanelor cancerigene rezultate prin procesul de prjire (hidrocarburi aromatice policiclice, pirolizate
ale proteinelor, grsimilor i glucidelor). Mai muli autori consider c proporia de cancer pancreatic potenial
atribuit consumului de cafea este de peste 50% [2].
Nitrozaminele. Sunt substane cancerigene introduse n organism o dat cu produsele alimentare ce le conin,
ns pot fi sintetizate i la nivelul tubului digestiv.
Nitrozaminele se formeaz din combinarea nitriilor cu aminele. Nitriii alimentari provin din
ngrminetele chimice, din folosirea apei bogat n nitrii i din adaosul la preparatele de carne i pete a
nitriilor, n scopul pstrrii culorii alimentelor. Ei nu prezint reacie cancerigen.
Aminele rezult din proteine, aminoacizi i fosfolipide. Se apreciaz c organismul uman inger zilnic, prin
alimente, pn la 100 mg amine.
Formarea n afara organismului a nitrozaminelor poate avea loc att n cursul pstrrii alimentelor, ct i n
timpul prelucrrii lor prin diferite procedee. Dac alimentele conin cantiti mari de nitrii, pentru formarea
nitrozaminelor este necesar i prezena bacteriilor cu activitate nitrat-reductazic. Unele studii apreciaz c
sinteza nitrozaminelor n alimente necesit prezena unor cantiti de nitrii care s depeasc 1 mg/kg produs.
Sinteza nitrozaminelor este dependent de durata pstrrii alimentelor (cu ct durata este mai mare, cu att cantitatea
nitrozaminelor formate crete), de temperatura de prelucrare termic (temperaturile ridicate peste 100C intensific
formarea nitrozaminelor; de aici rezult riscul carcinogen mai mare pentru populaiile care consum preparate din
carne prjit) i de gradul de aciditate al produsului (viteza se sintez a nitrozaminelor crete cu reducerea aciditii
alimentelor).
Cantiti decelate n alimente sunt adesea sub 10 micrograme/kg.
Sinteza nitrozaminelor la nivelul tubului digestiv se desfoar n principal la nivelul stomacului, unde mediul
acid este prielnic procesului de nitrozare. La nivel intestinal, chiar dac pH este apropiat de neutru sau n
anumite condiii alcalin, procesul de nitrozare poate continua sub aciunea catalitic a florei microbiene.
Sinteza n organismul uman a nitrozaminelor este influenat de coexistena n tubul digestiv a diverselor
substane cu rol de accelerare sau de frnare asupra acestui proces. Dintre substanele care promoveaz
sinteza, menionm alcoolul, piridoxina (Vitamina B6), tiocianaii, fosfaii etc. Procesul este ns inhibat de
Vitamina C, cistein, glutation, alanin, glicin, vitamina A i de unii antioxidani alimentari.
Prezena nitrozaminelor n organismul uman reprezint un factor de risc cert pentru apariia i dezvoltarea
maladiei canceroase. Ele sunt nocive chiar n doze mici exercitnd un efect de sumaie nu prin acumularea
dozelor, ci a consecinelor acestora. Concentraiile sczute administrate n timp ndelungat, sunt mai active
dect dozele mari consumate o singur dat [1].
Degenerarea malign sub aciunea nitrozaminelor are loc ndeosebi la nivelul tubului digestiv. Studii
epidemiologice fcute la grupele de populaii cu aport mare de nitrii (sub aciunea nitrat-reductazic a
bacteriilor se transform n nitrii) au artat o cretere n rndul acestora a cancerului esofagian, gastric,
colonic i hepatic [2].

204

19.2. FACTORI ALIMENTARI

IMPLICAI INDIRECT N APARIIA TUMORILOR MALIGNE
Cancerul indus alimentar se poate instala indirect, fr ca factorii nutritivi avizai s aib proprieti
cancerigene. Acest lucru se realizeaz cel mai adesea prin creterea consumului de grsimi i proteine, prin
ingestia ridicat de alcool, prin scderea aportului de fibre alimentare i a diverilor micronutrieni (vitamina A,
B2, B6, C, E, acid pantotenic, fier, iod).
Creterea aportului de grsimi
Favorizeaz apariia bolii maligne prin stimularea producerii de precursori cancerigeni, prin modificarea florei
microbiene intestinale i a activitii ei metabolice, prin schimbrile induse n profilul hormonal i prin creterea
disponibilitii de peroxizi cu potenial malignizant rezultai n urma prelurii i depozitrii grsimilor
alimentare.
Consumul ridicat de grsimi se nsoete de creterea produciei de acizi biliari i colesterol. Acetia au
potenial carcinogen, fapt susinut de numeroase argumente: att acizii biliari, ct i colesterolul sunt
structural asemntori cu hidrocarburile policiclice aromatice; pot fi convertii pe cale chimic ntr-un
agent cancerigen foarte puternic (20-metilcolantren); unii acizi biliari produc experimental tumori la locul
injectrii; ali acizi biliari poteneaz efectul cancerigen al unor nitrozamine; aromatizarea complet a
nucleului acizilor biliari sub aciunea florei microbiene realizeaz un metabolit cancerigen extrem de
puternic.
n afara aspectelor menionate se pare c excesul alimentar de grsimi din uleiuri duce la inhibarea rspunsului
limfocitar fa de celulele maligne favorizndu-le astfel proliferarea malign.
Aportul ridicat de grsimi stimuleaz, de asemenea, dezvoltarea florei microbiene anaerobe. Se pare c n
regiunile cu risc crescut pentru cancer colonic raportul dintre bacteriile anaerobe si cele aerobe este mrit.
Alimentaia bogat n grsimi i carne stimuleaz totodat activitatea enzimatic a florei microbiene, corelat cu
apariia de substane cu potenial cangerigen.
Creterea consumului de grsimi favorizeaz apariia de schimbri n profilul hormonal al pacienilor. Este
vorba de creterea concentraiei sanguine a estronei (foliculina) n urma activitii de sintez desfurat n
esutul adipos (elaborarea este cu att mai pronunat cu ct grosimea stratului adipos este mai
semnificativ; grosimea stratului adipos se coreleaz cu aportul de grsimi alimentare), ct i la nivelul
corticosuprarenalei, unde androstendionul local este transformat n estron la femeile obeze aflate la
menopauz.
Modificarea aspectului hormonal prin prisma celor menionate mrete riscul pentru cancerul de sn sau de uter.
Excesul de proteine alimentare
Favorizeaz apariia bolii canceroase prn urmtoarele mecanisme: crete disponibilitatea de amine, care cuplate
cu nitriii formeaz nitrozamine cancerigene; consumul crescut de carne implic concomitent creterea raiei
lipidice, ntruct grsimile sunt asociate crnii att ca componente vizibile, dar i invizibile (reprezint pn la
35% din valoarea nutritiv a crnii) rolul excesului lipidic n malignizarea indirect a fost menionat anterior;
proteinele animale furnizeaz triptofan, care favorizeaz aciunea cancerigen prin metaboliii si. Aciunea
florei microbiene intestinale asupra disponibilitii mari de aminoacizi alimentari duce la creterea numrului de
produi cu aciune cancerigen asupra colonului; alturi de alimentaia bogat n grsimi, excesul proteic
favorizeaz dezvoltarea florei microbiene anaerobe corelate cu elaborarea produilor cancerigeni. Nu trebuie
uitat c prin procesele de prelucrare termic a preteinelor se formeaz uneori produi de piroliz ai triptofanului
(Trp-P-1 i Trp-P-2) cu proprieti cancerigene dovedite experimenta [2].
Statistic s-a evideniat c numrul cazurilor de cancer la muncitorii din industria crnii este mai mare dect
media de cazuri la nivelul ntregii populaii.
205

Alcoolul
Intervine direct n instalarea maladiei canceroase prin profundele dezechilibre nutriionale pe care le antreneaz
(apar deficiene ndeosebi de vitamine i minerale cu rol n protecia anticancerigen), prin facilitarea ca
solvent a transportului cancerigenilor prin membranele celulare, prin aciunea iritant asupra esuturilor. Este
posibil, totodat, coexistena unor substane cancerigene provenite din materia prim sau din prelucrarea
industrial.
Deficiena fibrelor alimentare
Fibrele alimentare sunt componente ale vegetalelor ce nu pot fi supuse digestiei n intestinul subire. Unele
din ele pot fi degradate n intestinul gros. Consumate n cantitate redus favorizeaz apariia cancerului de
colon. S-a remarcat c numrul bolnavilor de cancer colonic din rile industrializate comparativ cu numrul
celor din rile n curs de dezvoltare este mult mai mare. Explicaia ar fi dat n parte de consumul mai
pronunat de fibre alimentare n rile slab industrializate. Se pare c aportul crescut de fibre ar putea chiar
limita aciunea cancerigen indirect a altor principii nutritive.
Mecanismele prin care consumul redus de fibre alimentare favorizeaz apariia cancerului colonic sunt multiple:
scade viteza de tranzit intestinal, crete ponderea florei microbiene anaerobe, se reduce pierderea fecal de
grsimi i proteine. Viteza de tranzit intestinal este mai mic la cei cu consum sczut de fibre vegetale, ntruct
acestea intervin n creterea volumului fecal i n stimularea receptorilor intestinali, avnd drept consecin
stimularea evacurii fecale. Cu ct tranzitul este mai ncetinit, cu att contactul dintre substanele cancerigene i
peretele intestinal este mai prelungit, crescnd astfel riscul iniierii degenerescenei maligne.
Reducerea aportului fibrelor alimentare n favorarea grsimilor i proteinelor animale stimuleaz crearea unei
densiti intestinale mai mari pentru germeni anaerobi n dauna aerobilor. Dup cum am mai menionat,
creterea raportului anaerobi/aerobi favorizeaz malignizarea intestinal. Pe de alt parte, scderea aportului de
produse celulozice scade aciditatea intestinal favoriznd dezvoltarea florei microbiene implicate n
metabolizarea acizilor biliari n produi cancerigeni.
Micorarea consumului de fibre alimentare crete disponibilitatea de acizi biliari pentru flora microbian
intestinal (acizii biliari nu mai sunt absorbii de substratul celulozic i eliminai prin fecale), care-i poate
transforma n anumite condiii n substane cancerigene sau procancerigene. De asemenea, are loc reducerea
excreiei fecale de grsimi i substane azotate, ceea ce favorizeaz indirect procesul de malignizare.
Deficienele anumitor micronutrieni
Favorizeaz prin mecanisme variabile procesul de carcinogenez. Astfel, carena de iod nlesnete apariia
cancerului tiroidian, iar carena de vitamina B2 a cancerului cavitii bucale, laringelui i esofagului. De
asemenea, carena de vitamina A favorizeaz constituirea cancerului gastric, deficiena de piridoxin a
cancerului hepatic etc.
19.3. MSURI DE PREVENIRE PRIN ALIMENTAIE
A INSTALRII BOLII CANCEROASE
Evitarea produselor alimentare
bogate n substane cu efect cancerigen direct
Aceast msur dietoterapic se adreseaz n primul rnd persoanelor cu risc crescut pentru cancerizare. Se vor
evita sau consuma ocazional, n cantiti mici, produsele alimentare bogate n hidrocarburi policiclice
aromatice, nitrozaminele, aditivi i contaminani alimentari cu potenial cancerigen. Msuri similare se iau i n
cazul alimentelor ce conin nativ anumite substane cu potential cancerigen.
206

Msuri dietoterapice de reducere

a cancerogenezei indus indirect de alimentaie
Msurile anunate au n vedere reducerea consumului de grsimi i de proteine, scderea greutii corporale, a
consumului de alcool i sare, creterea aportului de fibre alimentare, ndeprtarea deficienei n anumii
micronutrieni.
Reducerea consumului de grsimi scade riscul de apariie a bolii maligne prin diminuarea producerii de
precursori cancerigeni (acizi biliari i colesterol), prin creterea ponderii florei microbiene aerobe n dauna celei
anaerobe (scad n special Clostridiile paraputrificum implicate n modificarea acizilor biliari i obinerea
consecutiv de produi cu aciune cancerigen verificat), prin micorarea produciei de hormoni estrogeni
(implicai n cancerul uterin i de sn) i prin scderea disponibilitii de peroxizi cancerigeni care apar
inevitabil n cursul depozitrii i prelucrrii grsimilor alimentare.
n prezent, se recomand ca nivelul grsimilor consumate s reprezinte doar 30% din raia lipidic fa de 40%,
ct ocupa pn nu de mult. Prin aceast msur se reduce nu numai riscul cancerogenezei, dar i cel al
aterogenezei. Pentru aceasta trebuie s se ingere o cantitate mai mic de alimente prjite (prin procesul de
prelucrare termic o parte apreciabil din grsimea folosit la prjire ptrunde n alimentul gtit), s se utilizeze
carnea slab i lactatele degresate, s se scad consumul de unt, untur, slnin, smntn i deserturi foarte
grase.
Concomitent cu scderea aportului global de grsimi, trebuie fcute modificri i asupra tipurilor de lipide ce
intr n raia alimentar. Acest lucru a aprut necesar n urma studiilor epidemiologice i experimentale care au
artat c unii acizi grai pot promova sau inhiba dezvoltarea tumorilor. Astfel, n creterea riscului cancerigen
este implicat consumul ridicat de acizi grai saturai i o parte din cei polinesaturai (pentru cancerul de colon se
pare c riscul cancerigen este legat mai mult de aportul grsimilor saturate dect de cel al grsimilor
polinesaturate). Prin contrast, administrarea de acizi grai polinesaturai din grupul 3 scade riscul cancerigen.
Interesant este faptul c i n cazurile bolii maligne ca i n aterogenez un rol important l joac proporia
crescut a acizilor grai nesaturai 6 fa de 3. Din aceste considerente introducerea n alimentaia obinuit
a uleiului de pete, bogat n acizi grai polinesaturai din grupul 3, ar reduce riscul celor dou maladii
degenerative.
Utilizarea uleiului de pete trebuie fcut nu mult dup extracia sa. Cu ct durata de depozitare este mai mare,
cu att efectul su protector anticancerigen scade, existnd dup o anumit perioad riscul s capete efecte
procancerigene.
Pe de alt parte, uleiul de pete sau uleiurile vegetale folosite prin prepararea termic dau natere la peroxizi
lipidici, substane ce pot provoca dezorganizarea structurilor celulare. Folosirea sistemic n alimentaie a
grsimilor peroxidate poate depi capacitatea antioxidant natural a organismului permind acestora s-i
exercite efectele lor nocive (inclusiv cancerigene). Peroxizii lipidici se pot forma i n cursul depozitrii
prelungite a alimentelor, ns n timpul prelucrrii termice producerea lor este accentuat.
Studii experimentale fcute n ultimul timp relev c asigurarea unui aport crescut de calciu exercit un grad
de protecie mpotriva efectului cancerigen al acizilor biliari. Administrarea a 1,25 g de carbonat de calciu
pe zi duce la reducerea proliferrii epiteliului criptelor colonice la subiecii cu risc familial crescut pentru
cancer colonic. Plecnd de la aceste observaii, unii autori recomand utilizarea unei diete cu coninut mai
ridicat de calciu [11].
Combaterea consumului proteic exagerat reprezint o alt modalitate dietoterapic de reducere a riscului
carcinogenezei de origine alimentar. Dup cum am mai menionat, proteinele alimentare furnizeaz o parte din
suportul necesar formrii aminelor care, cuplate cu nitriii, duc la sinteza de nitrozamine cancerigene. De
asemenea, ingestia de carne n cantiti mari implic creterea aportului lipidic, a crui aciune procancerigen a
fost anterior prezentat. Totodat, triptofanul furnizat de proteine favorizeaz aciunea substanelor cancerigene
prin intermediul metaboliilor si. Disponibilitatea crescut de aminoacizi permite florei microbiene intestinale
s elaboreze produii fenolitici cu aciune cancerigen asupra colonului. Se va avea totodat n vedere c
prelucrarea termic a proteinelor poate uneori duce la apariia unor produi de piroliz cu proprieti
207

cancerigene dovedite experimental. innd cont de multiple ci prin care creterea aportului proteic mrete
riscul cancerogenezei, trebuie ncurajat ndeprtarea exceselor acestuia din alimentaie.
Reducerea aportului de sare micoreaz riscul apariiei cancerului gastric.
Acest lucru se datoreaz faptului c sarea mrete efectul substanelor cancerigene. Msurile dietoterapice
vizeaz att ndeprtarea consumului de alimente srate ct i a adaosului de sare n mncare. Nu de puine ori
produsele srate sunt i afumate, ceea ce implic creterea coninutului de hidrocarburi aromatice i a
nitrozaminelor.
Reducerea surplusului ponderal se asociaz cu scderea mortalitii prin cancer.
Acest lucru se datoreaz n parte faptului c micorarea greutii corporale implic reducerea aportului caloric,
ceea ce presupune scderea considerabil a grsimilor alimentare i a crnii (rolul lor n cancerogenez a fost
deja menionat).
Dat fiind cele menionate, prevenirea i combaterea obezitii reprezint o modalitate de reducere a incidenei
maladiei canceroase. Se apeleaz n acest sens la regim alimentar i efort fizic. Se are n vedere n primul rnd
micorarea aportului de lipide. n dieta obezilor se admite o raie lipidic de 0,70,8 g/kg greutatea ideal (n
medie 4050 g lipide/zi, cantitate care include i grsimile invizibile, adic acelea care intr n compoziia
diferitelor alimente. Aceast raie trebuie s includ, n msur egal, lipide animale i vegetale pentru a fi
asigurate vitaminele liposolubile i acizii grai eseniali.
Raia proteic n dieta obezilor trebuie s fie superioar raiei azotate minime fiziologice de 1 g/kg corp i
anume n cantitatea de pn la 1,5 g/kg corp greutate ideal. Acest lucru se datoreaz faptului c, n general,
obezii au deficiene azotate. n regimurile hipocalorice de durat, pentru a evita folosirea proteinelor n scopuri
energetice, este nevoie de o raie minim de glucide (cel puin 2 g glucide pentru
1 g proteine).
Raia glucidic trebuie restrns la 120140 hidrai de carbon pe zi (aportul minim este n jur de 100 g pe zi).
Acetia provin din legume, fructe i pine, alimentaie care conine i o serie de principii nutritive cu rol de
prevenire a malignizrii (fibre alimentare, anumite vitamine i minerale).
Reducerea consumului de alcool reprezint o alt modalitate de diminuare a riscului cancerogenezei. Etilismul
cronic creeaz dezechilibre vitaminice i minerale ce favorizeaz indirect procesul de malignizare. Perturbrile
vitaminice i minerale sunt mai pronunate dac se asociaz suferina hepatic postetanolic. Legat de
dezechilibrele vitaminice reinem afectarea i a acelor vitamine cu rol n protecia anticancerigen (exemplu:
vitamina C este sczut la peste 50% din etilici; rezervele de vitamin A din organism sunt reduse de 510 ori
mai mult fa de persoanele neetilice; n condiiile etilismului vitamina D, ca i vitaminele anterior menionate,
este furnizat prin aport alimentar n cantiti mici, fiind totodat mai greu absorbit intervine, de asemenea,
scderea activrii ei metabolice; vitamina B6 este mai greu eliberat din alimentaie n prezena alcoolului, iar
forma sa activ este mai uor degradabil etc.). Legat de metabolismul mineral se constat o cretere a absorbiei
fierului a crui acumulare predominant hepatic, alturi de suferina ficatului indus de etanol, pare, dup unii
autori, ntr-un anumit stadiu, s faciliteze constituirea cancerului hepatic.

Asigurarea unui consum ridicat

de substane alimentare cu potenial anticancerigen
Un numr larg de substane alimentare dovedesc proprieti anticancerigene. n rndul acestora sunt incluse
fibrele alimentare, vitamina A, C, D, E, seleniul, calciul i zincul, izotiocianaii, indolii, flavonele, fenolii,
inhibitorii proteazici, unii aminoacizi etc.
Fibrele alimentare sunt componente polizaharidice ale vegetalelor ce nu pot fi supuse digestiei n intestinul
subire (exceptnd unele degradri limitate ale pectinei). Unele dintre ele pot fi degradate n colon.
O parte din fibrele alimentare au un rol structural n cadrul surselor vegetale din care provin, fiind totodat
insolubile n ap. Ele sunt reprezentate de ctre celuloze, hemiceluloze i lignin i se gsesc, n special, n
cerealele ingerate, tre i pinea integral.
208

O alt parte din fibrele alimentare au un rol reparator asupra zonelor lezate ale plantelor i sunt solubile n ap.
Ele sunt reprezentate de pectine, gume, mucilagii i unele hemiceluloze. Se gsesc n special n legume, linte,
fasole i mazre uscat, fructe (n special n mere i citrice), ovz, orez, rdcinoase, vegetale frunzoase verzi.
Prima categorie a fibrelor alimentare intervine n formarea bolului fecal i stimularea peristaltismului intestinal.
A doua categorie de fibre formeaz geluri care sechestreaz o parte din substanele existente n lumenul
intestinal.
Ambele categorii de fibre alimentare intervin prin diferite mecanisme n protecia anticancerigen.
n afara fenomenului de diluie asupra substanelor cancerigene din bolul fecal, fibrele alimentare intervin n
scderea riscului cancerigen prin accelerarea tranzitului intestinal. Asupra acestuia intervin hemicelulozele,
celuloza i lignina. Cu ct timpul de tranzit este mai prelungit, cu att riscul carcinogenezei colonice este mai
pronunat. Reducerea duratei de tranzit scade timpul aciunii florei microbiene asupra substraturilor disponibile
cu micorarea consecutiv a producerii de substane malignizante. Totodat se diminueaz expunerea mucoasei
intestinale la aciunea cancerigenilor.
Creterea consumului de fibre alimentare, prin componentele lor fermentescibile (ndeosebi gumele) reduc
pH-ul intestinal, inhibnd astfel reaciile nuclear-dehidrogenazice ce se desfoar la un pH neutru sau
alcalin. n felul acesta se mpiedic transformarea acizilor biliari n compui cu aciune cancerigen.
Concomitent, aportul ridicat de fibre vegetale mrete formarea butiratului, care protejeaz mucoasa
colonic de transformare malign. De asemenea, se micoreaz nivelul amoniacului liber, care poate fi un
factor favorizant al cancerogenezei.
Creterea consumului de fibre alimentare ofer un grad suplimentar de protecie anticancerigen i prin prisma
antrenrii prin materii fecale a unei proporii mai mari din grsimile consumate. Acest lucru limiteaz creterea
n greutate (lipidele au valoare energetic ridicat). Totodat aportul crescut de fibre vegetale induce rapid
senzaia de saietate, mpiedicnd consumuri calorice suplimentare. Reamintim c ntre surplusul ponderal i
incidena cancerogenezei exist o corelaie pozitiv.
Alimentaia bogat n fibre alimentare reduce, de asemenea, nivelul estracardiolului plasmatic, ceea ce limiteaz
riscul degenerrii maligne a snilor.
Un ultim aspect legat de importana creterii consumului de fibre alimentare este acela c o proporie mai mare
de acizi biliari sunt antrenai spre exterior, limitndu-se astfel substratul care, supus florei microbiene, s
genereze o parte din substanele cancerigene. Procesul de legare a acizilor biliari este cel mai pronunat n cazul
ligninei, descrescnd n ordine pentru guma de guar, pectin i hemiceluloz.
Ca indicaii generale privind creterea aportului de fibre vegetale, se recomand consumul de pine integral n
loc de pine alb, cereale integrale n loc de cereale rafinate, fructe cu coaj i semine n loc de sucuri de fructe,
adaosul la meniuri de legume (ndeosebi varz, mazre, fasole, salat, spanac, cartofi) tre.
Vitamina A este considerat a fi un important factor de protecie mpotriva degenerrii maligne. Numeroase
observaii clinice i experimentale au artat existena unei relaii de invers proporionalitate ntre aportul de
vitamin A i riscul malignizrii.
Se constat c cele mai mari cantiti de vitamina A se gsesc n ficatul anumitor vieuitoare. Acesta furnizeaz
vitamina A organismului uman fie prin ingestia ficatului ca atare (exemplu: ficatul de viel, vit, porc), fie prin
uleiul extras din el (exemplu: uleiul de ficat de morun conine 85 000 U.I. de vitamin A la 100 g produs).
Cantitatea de vitamin A din carne, viscere, glbenu de ou i produse lactate nu este constant, fiind n general
mai crescut n timpul verii dect iarna.
Ceapa, castraveii, ca i unele fructe (mere, pere, nuci, struguri, alune, prune, piersici, ciree, mcee,
zmeur, fragi, lmi, portocale, ananas, grapefruit, mure) conin cantiti mici de caroten cuprinse ntre 0,1
0,5 mg%.
n frunzele diferitelor produse consumate n alimentaia uman, concentraia de caroteni este de 550 de ori
mai mare la marginea acestora (limbul frunzelor) dect n restul frunzelor. De asemenea, frunzele, cnd sunt
verzi, conin foarte puini caroteni. Pe msur ce acestea se coc, se mbogesc n provitamine, repartiia lor
fiind mai accentuat n epicard dect la pulpa fructului. De exemplu, bananele au de 5 ori, iar perele de 6 ori
mai muli caroteni n coaj dect n pulp.
209

Morcovul este unul din alimentele bogate n caroteni (60100 g/g morcov proaspt). Se apreciaz c
dintr-o ton de morcovi se pot extrage aproximativ 30 g de beta-caroten. n cereale (gru, secar), carotenii
se gsesc n concentraii de 130150 /100 g produs. Prin mcinarea grului i obinerea finii albe,
cantitatea de provitamine scade pn la dispariie (cu ct pinea este mai alb, cu att coninutul de caroteni
diminueaz mai evident). Cartofii nu conin dect urme de caroteni.
Pstrarea legumelor i fructelor culese o perioad mai ndelungat duce la pierderea coninutului lor n
provitamine, datorit proceselor oxidative. Astfel, n cazul morcovilor, dup 120 de zile de pstrare la 0C,
concentraia de caroteni scade de la 18 mg% pe produs proaspt la 13,4 mg% pe produs conservat.
O bogat surs n beta-caroten o reprezint i uleiul extras din ctina alb.
Vitamina C (acidul ascorbic) este unul dintre cele mai studiate principii nutritive din punct de vedere al
proteciei anticancerigene. Mecanismele prin care ea i exercit acest rol sunt multiple. n primul rnd aciunea
sa antioxidativ reduce numrul radicalilor liberi nocivi asupra materialului genetic (au potenial cancerigen).
Vitamina C competiioneaz, de asemenea, cu aminele pentru nitriii disponibili, mpiedicnd astfel formarea
nitrozaminelor (substane cu potenial cancerigen demonstrat). Studii experimentale fcute pe animale arat c
administrarea concomitent a precursorilor nitrozaminelor cu acidul ascorbic asigur o protecie anticanceroas a
animalelor de 100% dac vitamina C se folosete n cantiti mai mari de 90 mg/kg corp. Dac acidul ascorbic
este administrat dup formarea nitrozaminelor, atunci efectul su anticancerigen dispare. Unii autori susin ns c
vitamina C ar inhiba influena malignizant a nitrozaminelor, dovedind chiar i dup formarea acestora un grad de
protecie anticancerigen.
Vitamina C favorizeaz totodat metabolizarea unei game largi de ageni cancerigeni.
Prin stimularea sistemului de aprare imunologic, vitamina C intervine n distrugerea formelor iniiale ale
celulelor supuse mutaiei maligne.
innd cont de influena anticancerigen a acidului asorbic, regimul alimentar trebuie s furnizeze cantiti
corespunztoare de vitamina C. Acestea nu au putut fi cu precizie stabilite, ns, dup unii autori, ele se situeaz
la aproximativ 200 mg/zi.
Principala surs de vitamina C este reprezentat de legume i fructe [3].
Vitamina E (tocoferolii) reduce riscul malignizrii prin blocarea radicalilor liberi (au potenial cancerigen),
prin scderea formrii nitrozaminelor (competitiv cu aminele, vitamina E reacioneaz cu nitriii) i prin
potenarea efectelor anticancerigene ale seleniului.
Se estimeaz c protecia fa de degenerarea malign prin recurgerea la doze mari de vitamina E (1 000 mg/kg
corp) nu este superioar fa de utilizarea dozelor moderate (30 mg/kg corp).
Pentru asigurarea unei alimentaii ct mai bogate n vitamina E trebuie inut cont de coninutul tocoferolic al
produselor nutritive, de ponderea pe care o pot avea n nutriie produsele alimentare bogate n vitamina E,
de pierderile acesteia n timpul proceselor de prelucrare industrial a alimentelor sau de timpul preparrii
culinare i de preferinele alimentare ale subiecilor.
Se prefer recurgerea la vitamina E furnizat de hran ntruct acest lucru este mai fiziologic, iar pe de alt parte
activitatea tocoferolilor naturali este mai mare dect a celor de sintez.
n general, aportul de tocoferoli depinde de cantitatea de lipide din diet (cu ct regimul alimentar conine acizi
grai nesaturai ntr-o cantitate mai mare, cu att mai mult crete necesarul de vitamin E al organismului), de
sex (necesarul de vitamin E este mai ridicat la femei), de anotimp (necesarul de vitamin este mai ridicat
primvara) etc. Principalele surse alimentare de tocoferoli sunt reprezentate de produsele nutritive de origine
vegetal. Cele mai mari concentraii se gsesc n uleiurile vegetale (ndeosebi cele din germeni de porumb), n
fructele oleaginoase proaspete, neprjite (arahide, nuci, migdale) i germenii de gru.
Se apreciaz c germenii vegetalelor comestibile conin mai mult vitamin E dect seminele din care provin.
Seleniul. Studii epidemiologice au evideniat o corelaie invers ntre aportul de seleniu i mortalitatea prin
cancer. Totodat, s-a observat c reducerea nivelului seric al seleniului se asociaz cu o mare frecven a
metastazelor, a tumorilor multiple primare, a recrudescenei maligne i cu scurtarea duratei medii de
supravieuire. Mecanismele prin care seleniul intervine n reducerea riscului cancerigen sunt parial cunoscute.
Ele sunt reprezentate de creterea absorbiei vitaminei E (tocoferolul blocheaz radicalii liberi, scade formarea
210

nitrozaminelor), de creterea activitii glutationoxidazei (este o selenoenzim ce intervine n ndeprtarea

hidroxiperoxizilor, substane cu potenial cancerigen), de inhibarea legrii anumitor cancerigeni de substratul
celular i de inhibarea etapei de promovare a cancerogenezei
Sursele alimentare bogate n seleniu sunt reprezentate de fina din oasele de pete, specialitile marine (n
special stridii), rinichi, ficat, carne, cereale integrale, glbenu de ou, usturoi. Fructele i legumele (n special
roiile i ceapa) reprezint surse srace n seleniu.
Alimente naturale recomandate n profilaxia cancerului
n condiiile societii industrializate actuale, cnd aportul de substane biologic active este mai necesar dect
aportul energetic, o serie de alimente sunt folosite nu numai datorit proprietilor nutritive, ct i pentru protecia
anticancerigen pe care o ofer.
Teama impactului cu degenerescena malign a impus n anumite categorii ale populaiei introducerea n
raia alimentar a produselor cu caliti anticarcinogene dovedite. Un exemplu n acest sens l constituie
usturoiul, al crui miros neplcut a limitat anterior utilizarea sa curent. Faptul c acesta ntrzie apariia
tumorilor (datorit unei substane numit alicin), deinnd totodat proprieti hipotensive i
hipocolesterolemiante, a fcut ca usturoiul s fie mai frecvent folosit n cadrul meniurilor. Interesul trezit
pentru acest produs a dus la efectuarea de cercetri pentru obinerea unor soiuri fr miros neplcut ce pot fi
astfel consumate mai frecvent i n cantiti mari. Pn n prezent nu se poate spune dac soiurile respective
i-au pstrat i calitile terapeutice.
Menionm c reducerea riscului degenerrii maligne se realizeaz nu numai prin consumul alimentelor ce
conin substane anticancerigene dovedite, ci i prin folosirea produselor nutritive cu ct mai puine
implicaii cancerigene (se restrnge consumul de carne, grsimi, produse afumate i srate, prjeli etc. i ce
crete consumul de legume, fructe, produse cerealiere etc).
n cele ce urmeaz prezentm principalele produse nutritive naturale implicate n protecia anticancerigen.
Legumele i fructele
Legumele i fructele consumate zilnic i ntr-o proporie important exercit un rol protector antimalign att
prin aportul de substane anticancerigene pe care l conin, ct i prin limitarea volumic pe care o antreneaz
asupra altor categorii alimentare implicate n cancerogenez (carnea n exces, grsimi n cantitate crescut etc.).
Se estimeaz c potenialul anticancerigen este mai ridicat la vegetalele colorate comparativ cu cele incolore. Se
pare c o parte din coloranii vegetali dein proprieti antitumorale. Un exemplu n acest sens l reprezint
betalaina, colorantul specific sfeclei roii. Ea intervine asupra respiraiei celulelor maligne pe care o perturb. De
asemenea, carotenul (intervine n blocarea proliferrii maligne) se gsete concentrat n special n legumele de
culoare roie, oranj, verde. Surse importante de caroten sunt morcovii, ardeiul rou, tomatele, verdeurile,
piersicile, caisele.
Un rol important n protecia anticanceroas se atribuie fructelor bogate n polifenoli naturali i n special n
bioflavone (exemplu: strugurii, coaczele, afinele etc.).
Bioflavonele intervin n activitatea sistemelor de neutralizare a substanelor cancerigene.
Alturi de ele, n legume i fructe se gsesc izotiocianani, antioxidani fenolici i indoli, a cror aciune
anticancerigen se manifest cnd vegetalele ce le conin sunt consumate nainte sau n acelai timp cu produsul
cancerigen.
Legumele i fructele reprezint, totodat, o surs important de fibre alimentare, al cror rol n profilaxia
cancerogenozei indus direct de alimentaie a fost deja menionat. Spre deosebire de cele provenite din cereale,
acestea au o structur mai fin i, prin urmare, sunt mai uor tolerate. Din legumele i fructele implicate mai
mult n protecia anticancerigen menionm usturoiul, germenii de gru, merele, morcovii, spanacul, frunzele
de sfecl, varza alb, salata verde, mceele, coaczele, strugurii, afinele etc. O atenie deosebit se acord n
ultimul timp sucului de sfecl roie (100 ml de 3 ori pe zi) i celui de orz verde (se consum diluat n ap sau
suc de mere, de 3 ori pe zi, cte un pahar) [6, 11, 12].
211

Petele oceanic
Studii efectuate n ultimii 5 ani au evideniat petele oceanic ca fiind nu numai o surs alimentar de protecie
mpotriva aterogenezei, dar i mpotriva maladiei canceroase. Evaluarea incidenei neoplasmului de sn la
eschimoii din Groenlanda a evideniat valori mici ale bolii n rndul acestei categorii populaionale, dei
consumul de grsimi este foarte ridicat (70% din raia caloric, lipidele provin din grsimea petilor i a altor
animale marine bogate n acizi grai polinesaturai). ntruct este cunoscut faptul c excesul lipidic favorizeaz
degenerarea malign, s-a ridicat problema decelrii factorilor anticancerigeni. Cercetrile efectuate au artat c
protecia este oferit chiar de ctre anumii acizi grai din grsimea de pete. Este vorba de acidul
eicosapentaenoic i acidul docosahexaenoic.
S-a observat c cu ct dieta conine mai muli acizi grai nesaturai din grupul 6 (ex. acidul linoleic i
arahidonic), cu att riscul apariiei cancerului mamar este mai pronunat. Suplimentarea dietei cu acizi grai
nesaturai din grupul 3 (ex. acidul eicosapentaenoic i docosahexanoic) diminueaz riscul amintit. Este
important ca aportul acizilor grai anticancerigeni s fie suficient de mare pentru a contrabalansa efectele celor
din grupul 6. Principala surs alimentar natural care poate furniza cantiti mari de acid eicosapentaenoic i
docosahexaenoic este petele oceanic.
Produsele din germeni de gru
Germenii de gru sunt subproduse ale procesului de mcinare a grului. Ei au o valoare nutritiv excepional
(planta depune in germeni cei mai importani produi biologici), dar i un potenial terapeutic remarcabil
(polinevrite, eczeme, bronite, unele afeciuni digestive etc).
Studii ntreprinse n urm cu 1015 ani au evideniat existena n germenii de gru a unor factori care mresc
rezistena celulelor fa de degenerarea malign. O parte din acetia sunt reprezentai de vitamina E, seleniu i
zinc. Ei se gsesc n concentraie mai mare dect n boabele de gru, fin sau tre. Prezena compuilor
fenolici mrete eficiena antioxidant i, implicit, scade potenialul cancerigen indus de radicalii liberi.
Dat fiind proprietile nutritive deosebite, germenii de gru sunt folosii pentru obinerea unei game largi de
produse alimentare. Pentru utilizarea lor n nutriia uman se impune ns realizarea unei purificri ridicate n
inactivitatea substanelor antinutritive existente n germenii de gru. n scopul realizrii purificrii ridicate, se
pot folosi metodele clasice de separare ntrebuinate n industria morritului. Pentru inactivarea substanelor
antinutritive existente n germeni se face o prjire uscat sau se autoclaveaz germenii la 120C, timp de 2045
minute. Prjirea uscat duce la obinerea unui produs cu valoare alimentar superioar celui obinut prin
autosalvare. Prin tratarea termic, fina de gru se conserv mai uor i capt o arom mai plcut.
Drojdia de bere
Drojdia de bere este un produs valoros, cu o compoziie chimic armonioas complet, capabil s asigure
organismului o gam larg de nutrieni, cu valoare energetic, nutriional i n anumite situaii terapeutic.
Legat de ultimul aspect, drojdia de bere i-a probat influena benefic asupra unui grup apreciabil de
afeciuni: obezitate, diabet zaharat, ateroscleroz, denutriie, boli hepatice inflamatorii, maladii ale
sistemului nervos etc.
n ultimele dou decenii rezultatele experimentale i clinice i gsesc drojdiei de bere utilizarea n terapia
profilactic a maladiei canceroase. Ea poate fi ns ntrebuinat i n corecia deficitului nutriional al
bolnavilor cu degenerescen malign.
Influena frenatoare asupra cancerogenezei este datorat n parte furnizrii unor cantiti ridicate de glutation.
Aceasta contribuie la protecia celular fa de diferii peroxizi cu potenial cancerigen. Glutationul intr n
alctuirea glutationoxidazei, enzima apreciat dup unii autori ca fiind cel mai eficient mijloc de protecie fa
de peroxidare.
Activitatea glutationoxidazei poate fi optimizat dac aportul de seleniu este adecvat (glutationoxidaza este o
selenoenzim). n acest scop, innd cont de marea capacitate a drojdiilor de a forma compleci cu metalele, s-a
obinut o drojdie mbogit cu seleniu. Pe aceast cale sunt furnizate organismului cantiti crescute de
glutation i seleniu, ceea ce oprete potenialul biologic de neutralizare a peroxizilor cancerigeni.
Cantitile de drojdie de bere recomandate spre consum zilnic se ridic pn la 35 de grame.
212

CAPITOLUL 20
ALIMENTAIA ENTERAL I PARENTERAL

Pentru a funciona normal celulele i organele au nevoie de un suport adecvat de nutriente. Acestea asigur:
creterea i diviziunea celular; producia i activitatea enzimatica; sinteza de carbohidrai, lipide, proteine;
contracia i relaxarea muscular; alte funcii celulare. n plus, nutrientele sunt n mod absolut necesare
pentru procese fiziologice mult mai complexe cum ar fi: secreia neurohormonal; funcia imun;
integritatea intestinal; vindecarea plgilor [1].
Managementul nutriional reprezint parte integrant n terapia pacienilor i n mod special n terapia
pacienilor critici, sever injuriai al cror mediu metabolic, cu creterea nivelului catecolaminic i de cortizol
determin creterea consumului energetic de repaus i al turnover-ului proteic.
20.1. NECESARUL ENERGETIC
La indivizii sntoi necesarul energetic este dependent de numeroi factori, incluznd nlime greutate,
vrst, sex i activitate fizic. La pacieni nivelul consumului energetic poate fi redus, consecin a
malnutriiei i imobilizrii sau crescut, n injuriile severe i sepsis.
Necesarul energetic pentru indivizii sntoi poate fi determinat cu o acuratee rezonabil cu formula HarrisBenedict:
Brbai: kcal/24ore = 66,5 + 13,8 G + 5 T 6,8 V
Femei: kcal/24ore = 65,5 + 9,6 G + 1,8 T 4,7 V
unde, G greutate n kg, T nlimea n cm, V vrsta n ani.
Aceast formul aproximeaz necesarul energetic bazal, msurat n kilocalorii i reprezentnd energia
utilizat n stare de repaus pentru procesele vitale: metabolism, circulaie, respiraie, termoreglare [2].
La acest necesar caloric bazal trebuie adugat energia consumat prin aciunea dinamic specific a
alimentelor obinndu-se necesarul energetic de repaus.
Aceast formul ajustat cu anumii factori de stres a fost utilizat n mod tradiional i pentru aprecierea
necesarului energetic al pacienilor critici. S-a constatat treptat c stricta utilizare a acestei formule
suprapreciaz necesarul energetic la pacienii critici cu consecina fireasc a supraalimentrii acestora, una
din principalele erori ale managementului nutriional i n mod special a nutriiei parenterale totale (datorit
apariiei intoleranei gastro-intestinale, supraalimentaia apare mai rar n nutriia enteral).
Studiile clinice i experimentale au evideniat de ce supraalimentaia este nociv i de ce conceptul de
nutriie hipercaloric a pacienilor critici s-a dovedit a fi eronat. n primul rnd, supraalimentaia
determin hiperglicemie, mai ales la pacienii cu injurii severe, iar hiperglicemia este devastatoare prin
scderea funciei macrofagelor i neutrofilelor, a capacitii de opsonizare. Se consider ca riscul de
infecie nosocomial crete de 5 ori cnd valorile glicemiei depesc 220 mg/dl, n plus glicemia poate
agrava hipermetabolismul, prin secreia de catecolamine insulin-indus, crescnd astfel catabolismul
proteic [1, 2]. Supraalimentaia determin steatoz hepatic prin devierea metabolismului spre ci
neoxidative, inclusiv lipogeneza de novo, care pe lng disfuncia hepatic consecutiv are un cost
energetic crescut, agravnd hipermetabolismul deja existent. Alt argument pentru potenialul nociv al
supraalimentrii este creterea coeficientului respirator i lipogeneza, ce pot compromite funcia
respiratorie. n acest context evitarea supraalimentrii i meninerea euglicemiei n timpul suportului
nutriional este mandatorie pentru realizarea obiectivelor acestei terapii i evitarea riscurilor.
213

n prezent, metoda considerat a avea acurateea cea mai mare n determinarea consumului energetic este
calorimetria indirect, cu msurarea consumului de oxigen i a produciei de CO2. Subsecvent se calculeaz
coeficientul respirator (moli CO2 produs/moli O2 consumat) i consumul energetic bazal, utiliznd ecuaia Weir
modificat.
Utilizarea calorimetriei indirecte pentru estimarea necesarului energetic a devenit standard n unitile de
terapie intensiv academice, fiind extrem de util, mai ales la pacienii la care metodele uzuale sunt greu
aplicabile cum ar fi cei cu: obezitate morbid, batrnii, pacienii cu edeme sau cei cu greutate mai mic de
50 kg. n plus, calorimetria indirect ar trebui utilizat la pacienii ari, politraumatizai sau la cei care necesit
suport nutriional prelungit.
n mod practic o metod simplificat de evaluare a necesarului energetic este calcularea unei valori medii de 1
kcal/kg/or. [3].
Aceast formul este esenial pentru terapiile intensive lipsite de posibilitatea de a efectua calorimetrie indirect i
se bazeaz pe studiile ce demonstreaz ca pacienii critici au n general un consum energetic ntre 2224 kcal/kg
corp/zi.
De la aceast regul pot face excepie pentru perioade de timp limitate pacienii tineri cu traume majore,
pacienii ari, cei cu sepsis sever la care necesarul energetic poate crete cu 2040%, spre 35 kcal/kg. Chiar
i la aceti pacieni progresele n controlul durerii i al metodelor de ngrijire au permis scderea consumului
metabolic asociat cu injuria [1].
20.2. NECESARUL DE CARBOHIDRAI
Carbohidraii reprezint, alturi de lipide, principalele substraturi energetice. ntre carbohidrai glucoza
reprezint substratul circulant major, iar ali carbohidrai i derivai de glucoz joac un rol important n
structurile celulare. Glucoza este utilizat n majoritatea celulelor organismului: sistemul nervos, celulele
sanguine, sistemul imunitar, la nivelul cordului, fiind totui mai puin preferat ca substrat energetic la
nivelul mucoasei intestinale.
Cile metabolice n care intr carbohidraii sunt: oxidarea; ci neoxidative finalizate cu convertirea n glicogen
la nivel hepatic, al musculaturii scheletale i miocardului; ci neoxidative cu convertirea direct n grsimi la
nivel hepatic i nu n ultimul rnd meninerea la nivel plasmatic de concentraii precis reglate.
La pacienii critici modificrile metabolice cresc riscul de apariie a hiperglicemiei secundar insulinorezistenei
hepatice sau centrale, caracterizat prin reducerea capacitii insulinei de inhibiie a gluconeogenezei hepatice i
insulinorezistenei periferice, cu reducerea abilitii musculaturii scheletice de captare a glucozei. n aceste
condiii cu toate c turnover-ul glucozei este crescut de cel puin 23 ori metabolismul oxidativ nu este crescut
n aceeai proporie. Astfel, o mare parte a glucozei este metabolizat prin glicoliza anaerob n lactat, care va fi
apoi utilizat n gluconeogeneza hepatic. Rata mare a gluconeogenezei nu poate fi eficient redus prin infuzia
de glucoz.
Cei mai muli pacieni critici nu tolereaz, ns nici nu au nevoie de mai mult de 400 g glucoz/zi. ncrcarea
organismului cu cantiti mari de glucoz reprezint un stres suplimentar ce determin creterea eliberrii de
catecolamine. De aceea, majoritatea autorilor recomand o rat de infuzie a glucozei de maximum 4 mg/kg/min
[1, 3].
Depirea ratei de infuzie poate determina hiperglicemie i lipogenez de novo cu alterri metabolice severe:
steatoz hepatic cu disfuncie hepatic (creterea transaminazelor, creterea bilirubinei); creterea
coeficientului respirator; creterea travaliului respirator i disfuncie respiratorie.
Introducerea soluiilor ce conin glucoz trebuie fcut treptat, cu cantiti iniiale ntre 50150 g/zi n funcie de
nivelul glicemiei i creterea treptat a cantitii de glucoz administrate cu 50 g/zi. Nutriia parenteral total nu
trebuie iniiat dect atunci cnd glicemia este adecvat controlat. n scopul meninerii normoglicemiei pe
parcursul suportului nutriional poate fi administrat insulina. Calea de administrare a insulinei poate fi
subcutanat sau intravenoas, fie n infuzie continu fie, adugat soluiilor nutritive. n general, calea de
administrare a insulinei trebuie s urmeze calea de administrare a glucozei: dup administrarea parenteral a
214

glucozei, glicemia este cel mai bine controlat prin administrarea intravenoas de insulin, n timp ce dup
administrarea enteral un control adecvat se obine prin administrarea subcutanat de insulin. Dac, n mod
obinuit, se poate menine euglicemia cu o administrare de insulin, n medie de 4 UI/h, n faza acut pot fi
necesare rate ridicate de pn la 1020 UI/h pentru meninerea nivelului glicemiei [4].
20.3. NECESARUL PROTEIC
Proteinele corporeale, molecule mari cu greuti ce variaz ntre
1 0001 000 000, sunt constituite din uniti simple aminoacizii, a cror secven determin specificitate
imunologic i unicitate fiecrei specii. Proteinele fibroase i globulare pot exista ntr-una din urmtoarele
trei forme: structurale, funcionale, aminoacizi liberi circulani. Prin urmare dup administrare proteinele pot fi
integrate ntr-una dintre cele trei forme sau pot fi oxidate rezultnd glucoza, uree.
ntre cei 20 de aminoacizi care se regsesc n materialele biologice, opt sunt clasic definii ca eseniali, ceea ce
nseamn c se poate menine balana de azot a organismului uman numai prin administrarea unui amestec al
celor opt aminoacizi, respectiv: isoleucina, leucina, lisina, methionina, fenilalanina, threonina, triptophan, valina.
Aminoacizii non-eseniali pot fi sintetizai n organism n cadrul metabolismului intermediar. Independent de
aceast clasificare distincia ntre cele dou clase de aminoacizi dispare n funcie de condiia clinic, iar
calitatea de esenial nutritiv depinde de raportul ntre aport i necesar. Astfel, pentru prematuri tirosina este
esenial, pentru noi-nscuii la termen cisteina este considerat aminioacid esenial, iar n copilrie histidina
este esenial pentru cretere. La pacienii cu boli hepatice, cisteina este considerat aminoacid condiionat
esenial datorit reducerii capacitii de transsulfonare, ce determin scderea sintezei. Pentru pacienii renali
tirosina devine aminoacid esenial, datorit inhibiiei pariale a fenilalanin-hidroxilazei cu scderea consecutiv
a concentraiei de tirosin i a raportului fenilalanin/tirosin [1, 2].
Metabolismul proteic poate fi exprimat sintetic sub forma balanei de azot, care reprezint diferena ntre
aportul i pierderea de azot. Echilibrul balanei nseamn zero, o balan pozitiv nseamn retenie de azot
(creterea n copilrie), iar balana negativ reprezint pierdere de azot, cum se ntmpl n strile
hipercatabolice. Utilizarea balanei de azot pentru stabilirea necesarului proteic a fost criticat ca o metoda
simplist, apariia discrepanelor fiind determinat n principal de dificultaile de evaluare corect a
pierderilor. Constatarea esenial a fost aceea c realizarea echilibrului balanei de azot nu nseamn
neaprat aport adecvat de aminoacizi, deoarece acest echilibru se atinge prin adaptarea pierderilor la aportul
actual. Timpul necesar pentru a atinge echilibrul este important i difer n funcie de status-ul fiziologic al
organismului i de calitatea nutrienilor. Alt aspect important legat de balana de azot este acela c scderea
aportului energetic sub necesarul organismului determin negativarea balanei de azot, iar un aport energetic
adecvat amelioreaz aceast balan. Un alt factor care afecteaz echilibrul azotului este reprezentat de
injuria acut, ce determin hipercatabolism, creterea eliminrilor urinare de azot i o balan negativ. n
aceast situaie, creterea aportului proteic nu reverseaz situaia i nu pozitiveaz balana de azot. Terapia
nutriional n strile hipercatabolice nu poate viza dect reducerea pierderilor de azot, fr a se putea atinge
echilibrul.
Necesarul proteic al unui adult sntos pentru a menine echilibrul azotat este n medie 0,75 g/kg corp.
Acest necesar variaz cu vrsta fiind de 2,4 g/kg corp n prima lun de via i scade treptat dup vrsta de 1
an de la 1,2 g/kg corp la aproximativ 1 g/kg corp la pubertate i 0,75 g/kg corp la adult. n sarcin necesarul
de proteine crete cu 6 g/zi, iar n perioada de lactaie cu 17,5 g/zi. Necesarul de aminoacizi eseniali scade
cu vrsta proporional mai mult comparativ cu necesarul proteic. Astfel, la nou-nscut i sugar proporia
necesara de aminoacizi eseniali din totalul proteic este de 43%, la copilul mare 36% i scade la adult la 19
20% [3].
Creterea ratei metabolice n perioadele de boal determin creterea pierderilor proteice i o balan
negativ de azot. Pentru aceti pacieni aportul proteic optim este de 1,5 g/kg corp. Aportul unor cantiti
mai mari de proteine nu poate determina pozitivarea balanei de azot, ci mai degrab poate crete producia
215

de uree, trecerea la o stare anabolic producndu-se numai dup dispariia rspunsului sistemic inflamator la
injurie.
Caloriile proteice 4 kcal/g protein trebuie luate n calculul total al caloriilor, n special la pacienii critici,
unde aminoacizii administrai nu contribuie la o sintez proteic net.
Formulele nutritive enterale i parenterale conin cantiti adecvate de aminoacizi eseniali i neeseniali
iar aportul unor cantiti adiionale de aminoacizi eseniali nu s-a dovedit benefic. Pentru pacienii cu
insuficien renal acut sau encefalopatie hepatic exist formule nutritive mbogite n aminoacizi ramificai
valina, leucina, izoleucina care spre deosebire de aminoacizii non-ramificai, metabolizai exclusiv la
nivel hepatic, pot fi metabolizai la nivelul musculaturii scheletale i astfel nu contribuie direct la producia
heaptic de uree. n plus, aminoacizii ramificai intr n competiie pentru transport la nivelul creierului cu
aminoacizii aromatici, scznd pasajul acestora la nivelul barierei hemato-encefalice. Totui, administrarea
acestor formule mbogite n aminoacizi ramificai nu a crescut supravieuirea la pacienii cu insuficient
renal acut i de asemenea, nu au indicaii pentru pacienii politraumatizai sau septici [1, 4].
20.4. AMINOACIZI SPECIFICI
Arginina. Este un aminoacid important pentru sinteza proteic, producia de oxid nitric i ciclul ureei. n plus,
este un reglator al tonusului vascular, funciei imune, contraciei cardiace, secreiei neuro-endocrine. n doze
farmacologice, arginina stimuleaz secreia hormonului de cretere, prolactinei, glucagonului i catecolaminelor
[5]. Arginina este considerat un aminoacid condiionat esenial n perioada de cretere i n afeciunile critice,
cnd necesarul poate depi capacitatea de sintez. Comparativ cu ali aminoacizi, arginina s-a remarcat nu
numai prin calitile nutritive, dar i prin efectele asupra funciei imune i vindecarea plgilor. Suplimentarea de
arginin ntre 13% amelioreaz balana de azot i reduce pierderea n greutate dup injurie.
Glutamina. Este o important component proteic, fiind n acelai timp cel mai abundent aminoacid liber, la
nivel tisular i plasmatic. Este un transportor de azot esenial, surs de energie i un reglator al sintezei proteice.
Glutamina este sintetizat n mai multe esuturi, fiind considerat anterior non-esenial [1]. Date recente au
artat c n cursul afeciunilor critice necesarul de glutamin depete sinteza, devenind un aminoacid
condiionat esenial. Sintetizat predominant la nivelul musculaturii striate, glutamina este consumat n special
la nivelul celulelor cu rat de replicare accelerat: tract gastro-intestinal i celule imune [7, 8].

20.5. NECESARUL DE LIPIDE

Lipidele reprezint nu numai o important surs de energie, elibernd
9 kcal/g, ci i componente structurale eseniale ale membranelor celulare. De asemenea, lipidele au o serie
de roluri funcionale, fiind reglatori ai tonusului vascular (prostaglandinele), mediatori imuni
(leukotrienele), mesageri celulari.
Proprietile fiziologice unice ale moleculelor de lipide sunt determinate de diferenele structurale n
numrul de atomi de carbon, numrul de legturi duble i poziia acestor legturi. Acizii grai cu lan scurt
conin 24 atomi de carbon, cei cu lan mediu 610 atomi de carbon, iar cei cu lan lung au ntre 1228
atomi de carbon. n funcie de gradul de saturare sunt definite trei grupuri de acizi grai: acizi grai saturai
(fr dubl legatur); acizi grai mononesaturai (o singur dubl legatur n poziia 9; -9); acizi grai
polinesaturai (AGPNS). n funcie de poziia primei legturi duble n molecul sunt identificate trei grupuri:
-3 (legatura dubl ntre C3 i C4), -6 (legtura dubl ntre C6 i C7) i -9 (legtura dubl ntre C9 i C10).
Acizii grai saturai sunt utilizai ca aport energetic; acizi grai cu lan lung din acest grup intr n structura
membranelor celulare. Acizii grai mononesaturai pot fi sintetizai la nivelul organismului, pot fi utilizai ca
substrat enegetic sau pot fi ncorporai n trigliceride i fosfolipide. Componentele principale ale seriei -3
AGPNS: acidul linolenic, eicosapentaenoic, docosahexaenoic i -6 PUFA: acidul linoleic i arahidonic au
importante roluri structurale i funcionale i ideal nu trebuie utilizai n scop energetic.
216

Necesarul lipidic al organismului este atins prin aport sau prin sinteza de novo a acizilor grai. Organismul
uman nu este capabil s sintetizeze acid linoleic i -linolenic, acetia fiind acizii grai eseniali. Acidul
linoleic este precursor pentru acidul arahidonic care este metabolizat n prostaglandine i leucotriene. Un
aport nutritiv ce nu include acizii grai eseniali determin n dou sptmni sindrom de deficien,
manifestat clinic prin: hepatomegalie, trombocitopenie, cderea prului, uscciunea i descuamarea pielii,
afectarea vindecrii plgilor.
n nutriia enteral lipidele pot fi incluse nu numai ca trigliceride dar i ca fosfolipide, n primul rnd pentru
a furniza acizi grai cu lan lung i foarte lung. O alt component lipidic important este reprezentat de
vitaminele liposolubile (A, D, E i K). Dup digestia i absorbia intestinal, lipidele sunt ncorporate la
nivelul enterocitelor n chilomicroni i preluate n sistemul limfatic i apoi n circulaia sistemic venoas.
Excepie fac acizii grai cu lan mediu care scurtcircuiteaz circulaia limfatic, ajungnd prin sngele portal
la nivel hepatic.
Emulsiile lipidice pentru administrarea intravenoas au fost create dup modelul chilomicronilor, avnd un
miez format din trigliceride i cteva vitamine liposolubile i o suprafa format din fosfolipide, colesterol
liber i alte vitamine liposolubile. Aceste emulsii difer de chilomicroni deoarece nu conin apoproteine,
colesterol esterificat, iar compoziia trigliceridelor este diferit de cea a trigliceridelor endogene. Totui,
odat administrate intravenos aceste emulsii dobndesc rapid apoproteine i pot n consecin s urmeze ci
metabolice similare cu chilomicronii.
n practica clinic aportul de lipide trebuie s acopere 3050% din necesarul caloric, n funcie de tolerana
individual att la carbohidrai ct i la lipide. Aceasta nseamn un aport de 0,81,5 g/kgcorp/zi, maximum
1,8 g/kgcorp/zi. Nivelul seric al trigliceridelor trebuie verificat periodic dup administrarea de lipide, infuzia
fiind ntrerupt la valori de 350450 mg/dl sau redus la valori ale trigliceridemiei de
190260 mg/dl. Rata de administrare a lipidelor trebuie crescut progresiv, fr a depi 0,1 g/kgcorp/h n
prima zi i n special la pacienii critici [10].
Alturi de cantitatea zilnic recomandat, alt aspect important care trebuie luat n consideraie este
compoziia aportului lipidic. De peste 30 de ani s-au utilizat ca surse de lipide att pentru nutriia enteral
ct i parenteral trigliceride cu lan lung (LCT) derivate din uleiul de soia. n ultimele dou decenii a
devenit evident c tipul AGPNS cu lan lung utilizai poate influena rspunsul biologic. n consecin, s-a
ncercat optimizarea coninutului emulsiilor lipidice prin: adugarea de trigliceride cu lan mediu (MCT);
interesterificarea trigliceridelor cu lan lung cu cele cu lan mediu i obinerea unor trigliceride structurate;
adugarea de ulei de msline; adugare de ulei de pete.
Adugarea trigliceridelor cu lan mediu n emulsiile lipidice este preferabil la pacienii cu factor de stres
crescut, datorit necesarului energetic ridicat al acestora. MCT au greuti moleculare reduse i solubilitate
crescut comparativ cu LCT, ceea ce le permite un clearance mai rapid din circulaie. Aceasta, alturi de un
transport n mitocondrie independent de carnitin aciltransferaz determin o cretere a ratei de -oxidare.
Utilizarea prelungit de LCT are efecte imunosupresive, prin afectarea neutrofilelor, limfocitelor, sistemului
reticulo-endotelial, determinate probabil de acidul arahidonic i metaboliii si. Adugarea MCT n emulsiile
lipidice ar putea prin reducerea aportului de acizi grai s scad formarea de acid arahidonic, prin diminuarea
cantitii de precusor [9, 11].
Studiile privind TG structurate au artat o cretere a oxidrii lipidice i ameliorarea balanei de azot cnd au fost
comparate cu utilizarea de LCT sau de amestecuri fizice LCT/MCT [12, 14].
Utilizarea ndelungat a emulsiilor lipidice din uleiul de soia s-a asociat cu creterea oxidrii lipidelor i
scderea vitaminei E. La pacienii critici suplimentarea dietei cu antioxidani poate reduce producia de
radicali liberi i peroxidarea lipidelor, indicnd beneficii n evoluie. n acest scop au fost dezvoltate emulsii
lipidice din ulei de msline, ce conine o cantitate crescut de -tocoferol biologic activ [15].
O serie de studii au artat c populaiile care consum n principal ulei de pete au o rat redus a bolilor
coronariene, neoplazice, astm, psoriazis. Uleiul de pete are un coninut considerabil de acizi grai 3
217

acizi eicosapentaenoic i docosahexaenoic, cu proprieti antiinflamatoare i antitrombotice, bazate pe

competiia cu acidul arahidonic la nivelul ciclooxigenzei i 5-lipooxigenazei i modularea produciei de
prostaglandine i leucotriene. n consecin, au fost dezvoltate emulsii lipidice mbogite cu 3 acid
eicosapentaenoic pentru a combina suportul nutriional cu terapia antiinflamatoare [13, 15].
20.6. NECESARUL DE FLUIDE I ELECTROLII
Fluidele i electroliii reprezint componente eseniale ale terapiei nutriionale, recunoscndu-se importana
lor n meninerea perfuziei tisulare, a homeostaziei acido-bazice, a funcionrii normale a membranelor
celulare. Administrarea de fluide i electrolii se face innd cont de necesitile actuale ale pacientului i nu
pe baza unor doze standard.
Necesarul de ap al pacienilor depinde de coninutul actual de ap al organismului, precum i de pierderile de
ap renale, cutanate, respiratorii sau de la nivelul tubului digestiv. Prin urmare este dificil de a aprecia necesarul
hidric, care poate varia de un litru la 6 litri/zi. Dei n cele mai multe spitale balana hidric se calculeaz zilnic
prin nregistrarea aportului de lichide i a pierderilor la orice nivel, acest sistem poate determina erori majore
dup cteva zile de evoluie. Cea mai bun metod de msurare a balanei hidrice este cntrirea pacienilor, aa
cum se practic n unitile de hemodializ. Chiar i aceast metod necesit o examinare atent a pacienilor i
o interpretare adecvat a greutii, deoarece exist riscul acumulrii de lichide n compartimentul extracelular
intestin, spaiul retroperitoneal, alte caviti, spaiul interstiial. n aceste situaii hidratarea inadecvat poate
determina hipoperfuzie tisular. n consecin, administrarea de lichide soluii cristaloide i coloide trebuie
s menin volumul intravascular, circulaia adecvat i s evite hipoperfuzia tisular. Cei mai muli autori
recomand ca msur a perfuziei tisulare adecvate un debit urinar de 0,51 ml/kgcorp/h. n situaia n care nu
exist pierderi anormale renale i extrarenale cei mai muli aduli necesit aproximativ 1 ml de ap pe
kilocalorie consumat. Dac este necesar expansiunea volemic, lichidele vor fi administrate n mod liberal,
ceea ce poate nsemna uneori administrarea de lichide n ciuda formrii edemelor, n timp ce administrarea va fi
restrictiv la pacienii hiperhidratai, cei cu insuficien cardiac congestiv sau insuficien renal (tabelul
20.1).
Electroliii majori ai organismului sunt: sodiu, potasiu, magneziu, calciu i fosforul. Clorul este un anion dependent, care urmeaz
sodiu i potasiu, fiind extrem de important pentru homeostazia acido-bazic. Cele mai multe formule nutriionale acoper nevoile
zilnice recomandate, ns aceste valori trebuie ajustate n funcie de situaia clinic particular a fiecrui pacient, astfel nct s se
menin nivelul seric n limite fiziologice [1, 16, 17]. Tabelul 20.1 Necesarul zilnic de electrolii in nutriia enteral sau
parenteral

Compartimen
Electrolii
t de distribuie
Sodiu
Potasiu
Magneziu
Calciu
Fosfor

Extracelular
Intracelular
Intracelular
Intracelular
Intracelular

Concentrai
e plasmatic
(mmoli/l)
140 150
4 5,5
0,7 1,2
2,2 2,5
0,7 1,3

Necesar
zilnic
standard n
NE (mmoli/l)
90 150
60 90
10 18
20 30
20 40

Necesar zilnic
standard n NPT
(mmoli/l)
90 150
60 90
8 12
2,5 5
15 30

20.7. NECESARUL DE MICRONUTRIENTE

Aportul n cantiti adecvate de micronutriente anorganice oligoelemente i organice vitamine este
parte integrant a oricrui suport nutriional, fie enteral fie parenteral.
Definirea necesarului optim de micronutriente este departe de forma ideal, mai ales pentru pacienii critici. Se consider c un aport
adecvat de oligoelemente i vitamine este cel care previne dezvoltarea unui sindrom clinic de deficien, caracteristic pentru fiecare
dintre acestea, ns aportul adecvat pentru a menine cea mai bun funcionare tisular nu este definit. Nivelul seric al vitaminelor i

218

oligoelementelor nu reprezint un indicator clinic util pentru identificarea deficienelor [3] (tabelele 20.2, 20.3). Tabelul 20.2
Necesarul de oligoelemente

Oligoelement
Zinc
Fier
Seleniu
Cupru
Cobalt
Crom
Mangan
Iod

Doza recomandat
zilnic enteral
9,5 15 mg
10 15 mg
50 70 g
1,5 3 mg
Administrat ca
vitamina B12
50 200 g
2 5 mg
130 150 g

Doza recomadat
zilnic parenteral
3,2 6,5 mg
1,2 2,5 mg
30 60 g
0,3 1,3 mg
Administrat ca
vitamina B12
10 15 g
0,2 0,3 mg
130 g

Tabelul 20.3 Necesarul de vitamine

Vitamina
Vitamina A
Vitamina D
Vitamina E
Vitamina K
Vitamina C
Vitamina B1
(thiamina )
Vitamina B2
(riboflavina)
Vitamina B6
(piridoxina)
Vitamina B12
Niacin
Folat
Biotina
Acid panthoteic

Doza recomandat
zilnic enteral
1 000 2 000 g
10 g (400 ui)
400 800 ui
1 g/kg/zi
100 500 mg
1 3 mg

Doza recomadat
zilnic parenteral
1 000 g
5 g (200 ui)
400 800 ui
10 mg/sptmn
100 mg
3 mg

1,1 1,8 mg

3,6 mg

1,6 2 mg

4 mg

1,5 3 g
10 20 mg
0,2 mg
150 300 g
5 10 mg

5 g
40 mg
0,4 mg
60 g
15 mg

20.8. CI DE ADMINISTRARE A NUTRIIEI

Suportul nutriional poate fi administrat fie enteral fie parenteral.
Dac pacientul are un tub digestiv funcional se recomand ferm utilizarea sa pentru nutriie, numeroase studii
indicnd faptul c nutriia enteral este superioar nutriiei parenterale. Beneficiile sunt n primul rnd legate de
efectul direct de meninere a integritii intestinale i efectele indirecte imune i hormonale. Multe studii arat
c nutriia parenteral total este inferioar n meninerea integritii intestinale. Prezena nutrienilor la nivel
enteral reprezint un important stimul trofic i crete fluxul sanguin intestinal, prevenind atrofia intestinal cu:
distrugerea mucoasei; distrugerea esutului limfoid intestinal; pierderea capacitii de secreie a IgA; creterea
permeabilitii tubului gastro-intestinal i apariia translocaiei bacteriene [1, 18, 22].

219

20.9. NUTRIIA ENTERAL

Soluiile nutritive trebuie introduse n tractul gastro-intestinal la nivelul unde acesta este funcional i este
posibil absorbia lor. Cu toate c evacuarea gastric i motilitatea colonului sunt diminuate la pacienii critici,
la nivelul intestinului subire motilitatea, digestia i absorbia se menin n cele mai multe cazuri, permind
nutriia enteral. n funcie de patologie, suportul enteral poate fi administrat oral, gastric sau la nivelul
intestinului subire pstrndu-se aceast ordine pentru eficiena rspunsului fiziologic declanat [19,20].
Calea oral
Calea oral este cea preferat pentru suportul enteral nutriional, oferind printre altele stimularea secreiei
salivare cu proprieti antibacteriene. Poate fi utilizat pentru a acoperi ntregul necesar nutritiv al pacientului sau
numai pentru suplimentarea dietei.
Din pcate, aceast cale de administrare a nutrienilor nu poate fi utilizat la pacienii anorexici, la cei cu
alterarea strii de contien, deglutiie ineficient, aspecte frecvent ntlnite la pacienii critici. Pentru aceti
pacieni alternativa este administrarea nutrienilor la nivel gastric, cnd evacuarea gastric este intact i nu
exist un risc semnificativ pentru aspiraie, sau la nivelul intestinului subire.
La nivel gastric
La acest nivel nutrientele sunt administrate fie prin intermediul unei sonde oro- sau nazo-gastrice, fie prin
gastrostom.
Sondele oro- sau nazo- gastrice
Sunt n general uor de plasat, fiind utilizate cnd se anticipeaz perioade de cel mult 4 sptmni pentru
suportul nutriional. Este obligatoriu a se confirma plasarea gastric naintea administrrii nutrienilor. Cea mai
simpl metod de confirmare este aspirarea de coninut gastric, dac nu se reuete se recomand confirmare
radiologic.
Complicaiile la montarea sondelor gastrice variaz ntre 0,315%, cele mai frecvente fiind: sngerare,
perforarea tractului gastro-intestinal, plasarea n arborele traheo-bronic.
Gastrostoma
Trebuie luat n consideraie cnd nutriia enteral este necesar pentru perioade mari de timp, peste 4
sptmni. Montarea unei gastrostome poate fi fcut percutanat, pe cale endoscopic sau chirurgical.
Gastrostoma endoscopic percutanat este indicat n alterarea neurologic a deglutiiei, traumatisme, tumori ale
tractului digestiv superior, chirurgie oro-faringeal.
Contraindicaiile absolute sunt: patologia obstructiv faringo-esofagian care nu permite endoscopia; patologia
digestiva ce nu permite nutriia enteral (NE); speran de via limitat.
Contraindicaiile relative sunt legate de dificultatea montajului percutanat: ascita masiv; dializ peritoneal;
obezitate; hepatomegalie sever; intervenii chirurgicale anterioare pe abdomen.
Complicaiile majore sunt rare (14%): peritonite, fasceite, fistula gastro-colic, hemoragii.
Complicaiile minore sunt mai frecvente pan la 33% i includ: obstrucia sau distrugerea sondei, infecii
peristomale, n general declanate ca o reacie de corp strain.
Gastrostoma chirurgical. Atunci cnd exist indicaia pentru nutriie enteral pe gastrostom i este
imposibil sau contraindicat accesul endoscopic, gastrostoma va fi montat chirurgical, prin tehnici deschise sau
laparoscopic.
Acces enteral distal de pilor
Pacienii cu atonie gastric necesit un acces enteral distal de pilor.
220

Sond oro- sau nazo-duodenal sau jejunal Aceasta se poate realiza prin plasarea unei sonde oro sau nazoduodenale sau jejunale fie orb fie cu ghidaj fluoroscopic sau endoscopic. Pacienii care necesit nutriie
enteral prelungit i au evacuare gastric alterat pot beneficia de gastrostomie endoscopic percutan, asociat
cu un sistem de nutriie jejunal reprezentat de o sonda trecut transpiloric cu ajutorul unui ghid sau al
endoscopului. Acest sistem permite concomitent administrarea nutrientelor postpiloric i decompresia gastric.
Jejunostoma percutanat reprezint o alt alternativ pentru aceti pacieni, ns este dificil de realizat, iar
tehnica de montare este nc n evaluare. La pacienii la care se intervine chirurgical pe tractul gastro-intestinal
superior esofagectomie, gastrectomie total, pentru a asigura nutriia enteral postoperatorie precoce, se
practic naintea nchiderii abdomenului jejuno-stomie Witzel sau preferabil jejunostomia tip cateter prin ac.
Dac intervenia chirurgical nu se anticipeaz, jejunostoma poate fi practicat laparoscopic [21].
Complicaiile sunt rare: obstrucia cateterului, volvulus, fistule intestinale, infecia plgii. Dac accesul jejunal
permanent este necesar, ns fixarea jejunului la peretele abdominal este contraindicat se recurge la
gastrojejunostom cu sonda jejunal trecut transpiloric. Pentru pacienii supui unei intervenii chirurgicale pe
tubul digestiv care necesit nutriie enteral jejunal, pentru o perioad scurt de timp sonda nazojejunal poate
fi trecut n jejun manual de ctre chirurg n cursul laparotomiei.
Dup ce accesul enteral a fost stabilit trebuie selectat formula enteral optim, innd cont de funcionalitatea
tractului gastro-intestinal i necesitile specifice ale pacienilor. La pacienii cu motilitate i absorbie gastrointestinal normal sunt recomandate dietele polimerice compuse din proteine ntregi ca surs de azot, ulei ca
surs de lipide i oligozaharide, maltodextrina sau amidon ca surs de carbohidrai, minerale, vitamine i
oligoelemente [3, 18].
Dietele polimerice
Aceste diete nu conin lactoz, iar cele mai multe nici gluten. Aceste formule pot fi administrate la nivel gastric,
duodenal sau jejunal fiind eficiente din punct de vedere nutriional i bine tolerate [23].
Alegerea unei anumite formule de diet polimeric se bazeaz pe:
1. concentraia de azot cele mai multe diete au o concentraie de 57 g azot la 1000 ml, existnd ns i
preparate
cu
coninut
ridicat
de
azot
9 g/1 000 ml pentru pacienii cu malnutriie sever;
2. raportul glucide/lipide;
3. necesarul caloric; majoritatea dietelor polimerice au o 1 kcal/ml ns exist formule cu coninut caloric
ridicat 1,5 kcal/ml indicate la pacieni cu necesar caloric crescut sau care necesit restricie de ap;
4. aportul de electrolii i ap;
5. experiena personal.
Compoziia dietelor enterale difer n coninutul de proteine att cantitativ ct i calitativ. La pacienii cu funcii
de digestie i absorbie intacte se utilizeaza proteine integrale nglobate n diete polimerice, a cror digestie
ncepe n stomac; hidroliza secundar aciunii pepsinei i acidului clorhidric se continu n intestinul subire
secundar enzimelor pancreatice i se finalizeaz prin absorbia la nivelul enterocitelor a unui amestec de
aminoacizi liberi, di- i tri- peptide (70%). Sursele proteice sunt variate: lapte de vac, ou, soia, carne i pot
influena rspunsul fiziologic; totui sursa optim rmne de evaluat.
Lipidele au rol semnificativ ca surs de energie nonproteic n formulele polimerice. Sursele principale sunt
trigliceridele din uleiul de porumb, floarea soarelui, soia; unt; grsime vit. Unele diete sunt mbogite n trigliceride
medii izolate din ulei de cocos. Coninutul n lipide al dietelor polimerice variaz ntre 2090 g/l.
n dietele polimerice glucidele sunt reprezentate n primul rnd de maltodextrin sau polizaharide complexe cum
sunt amidonul i fibrele. Amidonul n formulele enterale fie nu se dizolv n ap la rece, fie crete consistena
amestecului la cald, n ambele situaii determinnd coagularea pe tubulatura de administrare, fiind de aceea mai
puin utilizat. Coninutul de glucide variaz n formulele polimerice ntre 2090 g/l.
Pacienii cu sindrom de maldigestie i malabsorbie, insuficiena pancreatic exocrin, boli intestinale
inflamatorii, sindrom de intestin scurt, fistul intestinal, enterit de iradiere pot beneficia de formule enterale
221

oligomerice i elementale. Acestea sunt compuse din nutrieni care necesit digestie minim i sunt aproape
complet absorbite. Ambele formule, oligomerice i elementale, nu conin lactoz i gluten.
Dietele elementale
Conin aminoacizi, mono- i dizaharide, acizi grai eseniali, trigliceride cu lan mediu, minerale, vitamine,
oligoelemente. Majoritatea au coninut energetic de 1 kcal/ml i concentraie de azot ntre 68 g/1 000 ml.
Dezavantajul major este osmolaritatea crescut, ce determin secundar diaree osmotic. Alte dezavantaje
sunt legate de costul ridicat i gustul dezagreabil. Puine studii susin astzi utilizarea aminoacizilor liberi n
diete elementale n schimbul formulelor cu oligopeptide. Dezavantajele raportate privind dietele bazate pe
aminoacizi sunt: atrofie intestinal; translocare bacterian; scderea funciei hepatice; scderea sintezei
proteinelor viscerale; absorbie scazut comparativ cu oligopeptidele.
Formulele oligomerice
Conin hidrolizate de proteine, dipeptide i tripeptide, ca surs de azot, alturi de cantiti reduse de aminoacizi
liberi [24]. Avantajele utilizrii oligopeptidelor n formulele enterale sunt: ameliorarea absorbiei azotului;
scderea apariiei diareei; ameliorarea sintezei proteice; meinerea integritii intestinale.
Coninutul proteic variaz ntre 2050 g/l. Aportul caloric este adus de 100200 g/l carbohidrai sub form de
dizaharide i maltodextrin precum i de 520 g/l lipide sub form de trigliceride cu lan lung (3, 6) provenite din
uleiuri vegetale (soia, porumb, floarea soarelui) i trigliceride cu lan mediu din ulei de cocos.
Avantajele acestor diete oligomerice sunt absorbia bun i osmolaritatea mai mic, comparativ cu dietele
elementale, pre mult redus i un gust agreabil.
Diete modulare. Formule speciale
Formulele modulare constau n amestecul unor module de baz reprezentate de carbohidrai, proteine i
emulsii lipidice pentru a acoperi nevoile nutriionale particulare ale unor anumii pacieni. Indicaiile
speciale pentru dietele modulare sunt pacienii cu diverse disfuncii de organe (renal, hepatic, pancreatic,
cardiac) i cei cu stres metabolic marcat (traum, sepsis). Preperatele enterale speciale pot fi preparate n
spital din module de baz sau pot fi comercializate cu un anumit profil (renal, hepatic, pulmonar, diabetic,
gastro-intestinal, imun) [1].
Formule hepatice
Utilizarea nutriiei enterale la pacienii cu ciroza hepatica spitalizai pentru diverse complicaii este bine
tolerat i amelioreaz funcia hepatic. Pacienii cu insuficien hepatic pot fi hipermetabolici, necesit n
general restricie de lichide ca tratament pentru ascita masiv, au tulburri electrolitice secundare, pierderi
crescute de potasiu, zinc, magneziu iar pacienii cu encefalopatie au un necesar proteic de 11,3 g/kg/zi. La
aceti pacieni trebuie luate n considerare formulele specializate bazate pe un coninut ridicat de aminoacizi
ramificai i reducerea concentraiei de aminoacizi aromatici i metionin n sensul corectrii anormalitailor
plasmatice ale acestor aminoacizi.
Este necesar, de asemenea, un aport suficient de lipide, inclusiv MCT, acizi grai eseniali, fosfolipide.
Formule renale
Pacienii cu insuficien renal acut au n general un necesar caloric ridicat datorit patologiei asociate.
Hemodializa n sine sau hemofiltrarea continu poate crea un stres adiional cu creterea necesarului caloric i de
asemenea trebuie inut cont la aceti pacieni de pierderile de nutrieni determinate de dializ. Obiectivele terapiei
nutriionale la pacienii cu insuficien renal acut sunt scderea reteniei azotate, reducerea acumulrii de
produi toxici, meninerea echilibrului hidroelectrolitic i a statusului nutriional. Dac dializa nu a fost introdus,
formula nutriional trebuie s aib un coninut caloric ridicat, cu un aport proteic redus i cantitate ridicat de
aminoacizi eseniali, iar la pacienii anurici sau oligurici fluidele si electrolii (n special, potasiu, magneziu i
222

fosfor) trebuie reduse corespunztor. Totui, la aceti pacieni aportul proteic nu trebuie redus sub 1 g/kgc/zi, n
ncercarea de a amna hemodializa. Odat introdus hemodializa sau hemofiltrarea administrarea proteinelor se
poate liberaliza, n sensul acoperirii necesarului proteic, care trebuie s fie minim
1 g/kgcorp/zi, la pacienii cu insuficien renal acut i chiar 1,21,5 g/kgcorp/zi la pacienii cu politraum,
arsur a cror evoluie s-a complicat cu insuficien renal. De asemenea trebuie luate n consideraie pierderile
de aminoacizii, de 35 g/h din timpul dializei i suplimentat aportul proteic n general cu 0,2 g/kgcorp/zi. n
plus, trebuie suplimentate vitaminele hidrosolubile, ce se pierd prin dializ iar, dintre oligoelemente, seleniu. Cei
mai muli pacieni cu insuficien renal acut tolereaz nutriia enteral. Pentru nutriia parenteral se
recomand soluiile adaptate de aminoacizi (nefro).
Formule pulmonare
La pacienii cu disfuncie pulmonar sever se recomand formule nutritive cu un raport lipide/glucide ridicat
pentru a preveni creterea produciei de CO2. Exist autori care au artat la pacientii cu ARDS ameliorare a
schimburilor gazoase n urma administrrii de acizi grai -3 acizi eicosapentaenoic i docosahexaenoic [12,
13].
Formule imune
Studiile efectuate n ultimul deceniu au artat c anumite nutriente: glutamina, arginina, acizii grai 3,
nucleotidele pot influena rspunsul imun, crete rezistena la infecii, scade translocarea bacterian.
Formule gastro-intestinale
Refacerea intestinal la pacienii cu disfuncii gastro-intestinale (boli inflamatorii, intestin scurt, insuficien
pancreatic) poate fi potenat prin administrarea unor formule cu suplimente de glutamin, fibre solubile i
insolubile, acizi grai cu lan scurt (obinui prin fermentarea fibrelor solubile).
20.10. NUTRIIA PARENTERAL TOTAL
Nutriia parenteral total (NPT) reprezint terapia farmacologic prin care nutrientele, vitaminele,
electroliii i medicaia sunt administratate intravenos pacienilor incapabili s tolereze nutriia enteral.
Indicaii
Introducerea NPT n clinic n anii 60 a nsemnat recuperarea pacienilor care nainte mureau ca urmare a
complicaiilor malnutriiei (infecii, afectarea vindecrii plgii, disfuncii multiple de organ).
Utilizarea nutriiei parenterale a fost acceptat ca o msur efectiv de susinere a vieii i recuperare a
pacienilor critici incapabili de ingestia, absorbia i asimilarea nutrienilor, a pacienilor malnutrii sau a
pacienilor spitalizai ce nu pot ingera alimente cel puin 57 zile.
Pentru pacienii cu malnutriie protein-caloric sever, NPT reprezint terapia primar. La aceti pacieni care nu
sunt supui unui stres determinat de o injurie acut, NPT crete sinteza proteic i masa celular a organismului
dac se combin cu activitatea fizic. n schimb, la pacienii critici rolul NPT este mai ales suportiv, prevenind
deteriorarea rapid a statusului nutriional, cum se ntmpl la pacienii intens catabolici fr suport nutritiv. La
aceti pacieni, NPT poate promova sinteza proteinelor viscerale mai degrab dect reuete s scad
catabolismul musculaturii scheletale. Efectul final poate fi diminuarea net a catabolismului proteic ns
niciodat inhibiia complet, o balan azotat la echilibru nefiind posibil n strile critice.
Contraindicaii
Contraindicaiile pentru nutriia parenteral sunt: faza acut, imediat dup intervenia chirurgical sau dup
traum; oc; lactat seric >34 mmoli/l; hipoxie; acidoz sever; pacient muribund [4].
223

Modaliti de administrare
Nutriia parenteral total poate fi administrat la nivelul unei vene periferice sau la nivel venos central.
Calea venoas periferic se poate folosi doar pentru nutriie parenteral de scurt durat, de pn la 5 zile.
Osmolaritatea soluiilor eliberate pe vena periferic nu trebuie s depeasc 800900 mosm/l. Avantajele sunt
legate de abordul venos simplu, lipsit de complicaiile cateterismul central, recunoterea cu uurin a semnelor
de flebit (cea mai frecvent complicaie) de la locul de inserie. Limitele administrrii periferice a NPT sunt
determinate de hipertonicitatea soluiilor nutritive ce se impun la pacienii cu necesar energetic, electrolitic i
proteic crescut sau de necesitatea unui suport nutriional ndelungat.
Accesul venos central poate fi fcut la nivelul venei jugulare interne sau subclavie prin:
Cateter netunelizat, cu lumen unic, dublu sau triplu. Timpul de via al cateterului dup inserie
este practic nelimitat atta timp ct nu apar complicaii. nlocuirea de rutin a cateterului nu se
recomand;
Cateter tunelizat, indicat n situaiile n care se impune nutriie parenteral total peste 4 sptmni, la
domiciliu, n administrare continu;
Port de infuzie subcutanat pentru cazurile n care se impune nutriie parenteral total peste 4
sptmni la domiciliu, cu administrare intermitent.
Compoziia soluiilor de nutriie parenteral trebuie s fie adaptat status-ului metabolic al pacientului
precum i necesarului acestuia. Nutriia parenteral total trebuie s fie complet, ceea ce nsemn ca toi
nutrienii necesari aminoacizi, carbohidrai, lipide, ap, electrolii, vitamine si oligoelemente sunt
administrai n cantitai adecvate.
Exist trei posibiliti de a administra elementele nutritive parenteral: fie administrarea n paralel sau secvenial
a componentelor individuale; fie sub forma unor soluii incomplete; fie ca soluii complete (3 n 1) [4, 25, 26].
Administrarea n paralel sau secvenial a componentelor individuale aminoacizi, glucoz i lipide a fost
utilizat nc de la nceput n nutriia parenteral. Aminoacizii trebuie administrai concomitent cu alt
substrat energetic i sunt disponibili n diferite concentraii (3,5%15%). Glucoza, n soluii cu concentraii
ce variaz de la 1060% este singurul carbohidrat folosit n soluiile de nutriie parenteral. Utilizarea
fructozei, sorbitolului i xilitolului a fost restrns datorit potenialelor complicaii. Emulsiile lipidice 10
20%, conin fie doar trigliceride cu lan lung, derivate din ulei de soia sau ulei de msline, fie un amestec de
trigliceride cu lan lung i trigliceride cu lan mediu. Caloriile din lipide trebuie s acopere 2540% din
necesarul energetic.
Singurul avantaj al acestei administrri este flexibilitatea deosebit, ce permite ajustarea rapid a formulei
nutriionale, conform modificrilor de necesar ale pacienilor.
Soluiile incomplete constau n amestecul, n acelai recipient de aminoacizi 3,57% i glucoz 520% la
care se adaug sau nu electrolii n proporii standard. Sunt utilizate, n general, doar pe termen scurt sau
pentru nutriie parenteral parial. Unul dintre dezavantaje este necesitatea de a infuza volume mari pentru
a atinge necesarul caloric.
Formulele complete conin toate componentele nutriiei parenterale amestecate ntr-un singur recipient. Avantajele
acestor sisteme sunt: administrare uoar, scderea numrului de manipulri i n consecin scderea costurilor
i riscului de complicaii infecioase, aport i raport constant de nutrieni, scderea complicaiilor metabolice.
Dei conin electrolii, formulele complete nu acoper n mod obinuit necesarul zilnic, fiind necesar
suplimentarea cu electrolii i monitorizarea atent a nivelurilor plasmatice ale acestora. n plus, este necesar
administrarea separat de vitamine i oligoelemente.
Aceste formule complete pot fi preparate n farmacia spitalului i adaptate nevoilor nutriionale individuale sau
pot fi formule comerciale standardizate, optime din punct de vedere al igienei i stabilitii i care pot fi folosite
la majoritatea pacienilor.
Administrarea soluiilor complete trebuie fcut de regul pe pompa de infuzie i trebuie inut cont de faptul
c infuzia prea rapid poate determina complicaii metabolice potenial letale.
224

Iniierea suportului nutriional se face de obicei n primele 1224 ore dup evenimentul acut, dup stabilizarea
funciilor vitale, cu o rat redus, ce se crete progresiv n funcie de capacitatea pacienilor de utilizare a
nutrienilor. n general, dup 72 de ore se poate administra ntregul necesar caloric al pacientului.
Modul de administrare parenteral al nutrienilor poate fi: continuu, infuzie 24 de ore, fr pauz sau intermitent,
de exemplu, 16 ore de infuzie urmate de 8 ore de pauz sau administrare n cursul nopii, n cazul suplimentrii
nutriionale la pacieni n ambulator. Pentru acest din urm mod, avantajul const n reducerea senzaiei de
saietate n timpul zilei care favorizeaz ingestia spontan de alimente.
Complicaiile asociate nutriiei parenterale
Sunt complicaii metabolice i complicaii legate de abordul venos. Complicaiile metabolice pot fi: deficiene
electrolitice, de oligoelemente, vitamine, acizi grai eseniali; complicaii acute dezechilibre hidroelectrolitice, hiper/hipoglicemia, hipertrigliceridemia; complicaii pe termen lung steatoza hepatic; colestaz
hepatic; litiaz biliar sau colecistit acalculozic; afeciuni osoase. Complicaia cea mai frecvent a abordului
venos periferic este flebita
(330%), care poate determina consecine mai serioase cum ar fi: supuraia local, necroza tisular, bacteriemie
i sepsis. Complicaiile legate de abordul venos central sunt precoce: imposibilitatea plasrii, plasare incorect,
hemotorax, pneumotorax, embolie, injurii de artere, nervi, duct toracic, aritmii; i tardive: septice, trombotice
[3].
Monitorizarea suportului nutriional
Pentru a asigura o eficiena optima a aportului nutritiv cu efecte pozitive asupra evoluiei pacienilor i a
evita apariia complicaiilor, terapia nutriional trebuie monitorizat [3, 29].
Parametrii clinici, antromopetrici i biofizici extrem de utili n diagnosticarea malnutriiei sunt lipsii de
sensibilitate n monitorizarea eficienei suportului nutriional. Singura excepie este cntrirea zilnic a
bolnavilor eficient pentru balana hidric.
Limitele acceptate pentru nivelele sanguine ale principalilor nutrieni sau ale metaboliilor acestora sunt:
glicemie 80110 mg/dl (4,46 mmoli/l);
trigliceride <350 mg/dl (4 mmoli/l); valoare msurat n timpul infuziei continue;
creterea ureii cu cel mult 30 mg/dl/zi (10 mmoli/l) [4].
Parametrii biologici i frecvena dozrilor de laborator, n funcie de severitatea bolii i de statusul metabolic al
pacientului sunt descrise n tabelul 20.4.
Tabelul 20.4
Parametrii biologici i frecvena dozrilor de laborator

2/zi

1/zi

Glicemie

K+, PO43-

Gaze sanguine, lactat

Ca2+, Mg2+

Trigliceride

Creatinin, uree

Parametru

Na , Cl

225

2/sptm
n

1/sptm
n

1/lun

Hemogram

Coagulare

Urin *

Enzime hepatice, NH3,

bilirubin, colinesteraz

Lipaz, amilaz

S, L

Proteine totale,
prealbumin, albumin,
transferin
Oligoelemente**

Fier, zinc, cupru, seleniu

Vitamine**

* glucoza, proteine, acetona, uree, creatinina, osmolaritate, Na+, K+, Cl. ** optional; A faza acut; S
faza de stabilizare; L suport nutritional pe termen lung. Pe durata suportului nutriional vor fi urmrite zilnic:
statusul motilitii digestive (reflux gastric, tranzitul intestinal), balana hidric, aportul caloric efectiv, rata de infuzie,
comparaie: scop nutriional/nutrieni administrai.

226