TERAPIA DE URGEN}| N {OCUL SEPTIC LA COPIL

Rodica B\de]i

Sepsisul sever i ocul septic la copil sunt cauze

importante de mortalitate n ciuda progreselor
terapeutice; incidena real nu este cunoscut, cert
este reducerea mortalitii generale. n sepsisul sever
de la 97% la 9%,1 iar n ocul septic de la 40% la
20%.2 Contrar acestor rezultate ncurajatoare, datorate
n principal diagnosticului precoce i terapiei rapide i
agresive, ocul septic cauzeaz mai multe decese
dect patologia malign. Sepsisul se estimeaz a fi a
XIII-a cauza de moarte la copilul sub un an i a IX-a
la cel de 1-4 ani.3
Un raport din 2004 al Organizatiei Mondiale a
Sntii4 precizeaz c anual mor din aceasta cauz
1,6 milioane de nou-nscui. Incidena i rata
mortalitii variaz cu vrsta (dupa Watson, tot al IVlea prematur este diagnosticat cu sepsis, acesta fiind
de zece ori mai frecvent la sugar comparativ cu copilul
mare) i cu patologia asociat: respiratorie, cardiac,
malign, trauma, boli neuromusculare, etc. n acest
context, terapia profilactic5 este un factor determinant n strategia privind scderea mortalitii. Etapele
acestei strategii sunt: identificarea grupelor cu risc

infecios (prin analize genetice i imunologice),

mbuntirea terapiei cu vaccinuri, antibioterapie
profilactic corect, educaia aparintorilor. La
pacientul spitalizat se impune controlul permanent al
surselor de infecie, splarea minilor, izolarea cazurilor
infectate, antibioterapie corect i limitarea
manevrelor invazive.

TERAPIA OCULUI SEPTIC LA COPIL

Debutul infeciei la copil are caracteristic triada
inflamatorie: febr/hipotermie (la copilul sub un an),
tahicardie/bradicardie i vasodilataie; asocierea unei
alterri a strii neurologice (somnolen, iritabilitate,
absena colaborrii cu aparintorii), modificarea
amplitudinii pulsului periferic i a timpului de umplere
capilar sunt semne suficiente pentru diagnosticul de
suspiciune a ocului septic. Hipotensiunea arterial
(semn tardiv, avnd valoare scazut, deoarece
insuficiena circulatorie este deja prezent) nu este
necesar diagnosticului clinic, dar prezena ei l
confirm.

Tabelul 1. Variaiile frecvenei cardiace i respiratorii, presiunii arteriale sistolice i numrului de leucocite
pe grupe de vrste

Vrsta

Frecvena cardiac
Frecvena respiratorie
Numr leucocite
TA sistolic
(bti/minut)
(resp/min)
(mm3 )
(mmHg)
Tahicardie
Bradicardie
< 1 sapt
>180
< 100
> 50
> 34
< 65
< 1 lun
> 180
< 100
> 40
> 19,5 sau < 5
< 75
< 1 an
> 180
< 90
> 34
> 17,5 sau < 5
< 100
2 -5 ani
> 140
> 22
> 15,5 sau < 6
< 94
6 12 ani
> 130
> 18
> 13,5 sau < 4,5
< 105
< 18 ani
> 110
> 14
> 11 sau < 4,5
< 117
Goldstein B Giroir B International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics.
Pediatr Crit Care Med 2002;vol 6, Nr 1.

Clinica de Chirurgie Pediatric\

Spitalul Clinic nr. 3 Louis }urcanu Timi[oara

94

Timi[oara, 2005

Managementul primei ore impune evaluarea

clinic i iniierea msurilor de resuscitare urmate
de: terapia cu oxigen, volemic i vasoactiv ca prioriti. Aplicarea ABC-lui din protocolul resuscitrii
(Fig.1) presupune asigurarea permeabilitii cilor
respiratorii cu intubaie traheal precoce (avnd urm-

Alterarea strii neurologice i scderea perfuziei

ABC-ul resuscitrii

0 5 min

20 ml/kg cristaloide/coloide pn la 60 ml/kg

corectarea hipoglicemiei/hipocalcemiei
15 min

oc refractar la lichide

Rspunde
la lichide

CVC Start Dopamina / Dobutamina

Cateter arterial
Refractar la lichide / rezistent la Dopamina

TI

Start Epinefrina (oc rece) Norepinefrina (oc cald)

Scop: normalizare PAM-PVC, Scv O2 > 70%
oc rezistent la catecolamine

60 min

Frrisc
riscdedeICSR
ICSR
Fr

Risc de ICSR?

Cortizolemie la limit
Da Hidrocortizon

TA normal
Scv O2 < 70%
oc rece

Vasodilatatoare
sau PDE tip III

Cortizolemie la limit; test stimulare ACTH

Nu da Hidrocortizon

TA sczut
Scv O 2 < 70%
oc rece

Refacere volemic
i Epinefrin

TA sczut
oc cald

Refacere volemic
i Norepinefrin

OC PERSISTENT I REZISTENT LA CATECOLAMINE

Swan-Ganz Administrare de lichide, inotrop, vasodilatatoare, vasoactive, hormoni
Scop: normalizare (PAM-PVC), 3,3 < IC < 6 L/min/m2
OC REFRACTAR

ECMO?
Figura 1. Algoritmul terapiei hemodinamice n ocul septic la copil.
Dupa Carcillo JA, Fields AI, Task Force Committee Members. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and
neonatal patients in septic shock. Crit Care Med. 2002; 30(6):1365-77.

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

95

toarele criterii: sesizarea creterii efortului respirator,

hipoventilaie, alterare neurologic), ventilaie mecanic i realizarea accesului vascular (uneori dificil, situaie n care se poate recurge i la abordul intraosos).
Terapia volemic
- rapid i agresiv, se iniiaz cu 10 ml/kg (nounscut), respectiv 20 ml/kg (copil) de soluii cristaloide
(NaCl 0,9%, Ringer lactat) i/sau coloide, urmat
(dac diureza, frecvena cardiac, starea neurologic
nu se amelioreaz) de cantiti pn la 60 ml/kg sau
n unele situaii de pn la 200 ml/kg n primele ore6
cu condiia s nu apar semne de cretere a volumului
intravascular (adic creterea efortului respirator,
raluri, ritm de galop, hepatomegalie). Hepatomegalia
aprut dup refacerea lichidian (urmare a creterii
volumului intravascular) este un semn posibil de evaluare a eficienei terapiei volemice similar cu creterea
presiunii arteriale (atunci cnd aceasta a fost iniial
sczut).
Complicaiile frecvente ale unei terapii volemice
agresive sunt: hipoalbuminemie (secundar unor
cantiti mari de cristaloide), disfuncii gastrointestinale (tulburri de motilitate sau ischemie
datorate edemului de perete intestinal), edem pulmonar
(necesit intubaie traheal i ventilaie mecanic).
Studiul lui Ceneviva 7 gsete la doar 20% din
pacienii care au urmat terapie volemic o cretere a
debitului cardiac i scderea rezistenei vasculare
sistemice (situaie frecvent la adult), restul de 80%
au debit cardiac sczut i rezisten vascular sistemic variabil. Refacerea volemic urmrete: realizarea unui timp de umplere capilar < 2 sec, normalizarea pulsului i coloratie normal la extremiti,
diureza orara > 1 ml/kg/h, amelioarea statusului neurologic i a presiunii arteriale. Din punct de vedere al
monitorizrii se impune: pulsoximetrie, EKS, presiune
arterial, temperatur, diureza orar, glicemie i calciu
ionic. Tabelul 2 sintetizeaz limitele presiunii de
perfuzie i ale frecvenei cardiace pe grupe de vrst.
Tabelul 2. Limitele frecvenei cardiace i ale presiunii de
perfuzie pe grupe de vrste

Vrsta
FC (bti/min)
PAM PVC (cm/H 2O)
Nou-nscut
120 - 180
55
< 1 an
120 - 180
60
< 2 ani
120 - 160
65
< 7 ani
100 - 140
65
< 15 ani
90 - 140
65
Raport of the second Task Force on blood pressure control in
children. 1987:161-162.The Harriet Lane Handbook. 13th edition. St Louis, Mosby Year-Book 1993.

Antibioterapia, esenial n ocul septic la copil8

oblig la:

96

Timi[oara, 2005

- efectuarea a minim dou hemoculturi (una

periferic, celalalte de pe cateterele centrale dac au
fost montate de peste 48 ore), probe de urin, lichid
cefalorahidian, aspirat bronic, lichid pleural, secreii
plag etc. pentru certificarea diagnosticului. Se
estimeaz ca pn la 70% din culturi rmn negative;
primii trei ageni patogeni rspunztori de sepsis par
a fi: stafilococul, streptococul i fungii.1,9
- iniierea din prima or de la recunoaterea
sepsisului sever sau ocului septic
- terapia empiric 10 la copilul anterior sntos cu
Cefalosporine de generaia a III-a cu asociere posibil
a Vancomicinei
- reevaluarea antibioterapiei la 48 72 ore pentru
a face terapia intit
- asociere de antibiotice la bolnavul neutropenic
i cei cu infecie cu Pseudomons
- ntreruperea antibioticului daca se exclude cauza
infecioas
- selectarea sa innd cont de flora de spital i
probabilitatea unei infecii fungice.
Dupa 15 min, n cazul unui raspuns terapeutic,
pacientul este transferat n departamentul de terapie
intensiv pentru continuarea monitorizarii i terapiei
(Fig 1); absena raspunsului terapeutic permite
etichetarea ocului refractar la lichide7 i impune
realizarea unui dublu abord venos central (obligator
pentru iniierea terapiei cu inotrop) i arterial
(monitorizarea presiunii arteriale invazive).

TERAPIA CU INOTROP, VASOCONSTRICTOARE, VASODILATATOARE

- Dopamina, prima alegere, se administreaza
titrat de la 10 Og/kg/min pn la 30 Og/kg/min; uneori
se starteaz Dobutamina, cnd exist semne de
rezisten vascular pulmonar crescut. Frecvent la
nou-nscut se asociaz Dopamina 8 g/kg/min cu
Dobutamina pn la 30 Og/kg/min. Terapia vasoactiv
se menine cteva zile n cazul ocului refractar la
lichide. ocul care persist n ciuda unei terapii
lichidiene > 60 ml/kg/ora i a administrrii de Dopamin
> 10 Og/kg/min este etichetat oc rezistent la
Dopamina/Dobutamina 8; trebuie rapid recunoscut
pentru a ncepe terapia cu Epinefrina 0,1 1 Og/kg/
min (n ocul rece cu tegumente marmorate, puls
periferic diminuat, timp recolorare capilar > 2 sec)
sau Norepinefrina 0,1 1 Og/kg/min (n ocul cald
unde timpul de recolorare este scurtat i pulsul
sltre). Meninerea unei hemodinamici instabile, a
oliguriei i acidozei refractare dup iniierea terapiei
vasopresoare ridic problema montrii cateterului
Swan-Ganz (dificil de inserat la copilul sub 18 luni i
n special la nou-nscut) pentru monitorizarea

parametrilor hemodinamici necesari abordrii

terapeutice. Scopul terapiei este meninerea unei
saturaii n oxigen a sangelui din vena cav superioar
> 70%, a normalizrii 11 presiunii de perfuziei (PAM
PVC) corespunzatoare vrstei (Tabel 2) i meninerea
unui 3,3< IC < 6 L/min/m 2.
- Epinefrina, agentul de prim linie n ocul septic rezistent la Dopamin i debit cardiac sczut este
mult mai frecvent utilizat la copil, n special la cel
sub un an, faa de adult.12 Dependena hemodinamicii
de administrarea ei va necesita dozarea cortizolului
plasmatic (valoarea < 18 mg/dl presupune corticoterapie n doza de oc) i a T 3 sau T 4 (valori mici
impun terapia cu levotiroxin 2,5 5 mg/kg sau
liothiroxin intravenos).
- vasodilatatoarele (nitruprusiat de sodiu 0,1
8 Og/kg/min, nitroglicerina 5 20 Og/kg/min) se
administreaz de prim intenie n ocul rezistent la
Epinefrin cu debit cardiac sczut, rezistena vascular
crescut i presiune arterial normal. 3,7
- absena rspunsului la Epinefrin i vasodilatatoare face posibil folosirea inhibitorilor de fosfodiesteraza (PDE) tip III 13-14 cu rolul de a hidroliza
AMPc prin stimularea D receptorilor cardiaci i
vasculari. Prezena disfunciei hepatice recomand
alegerea Milrinonei 0,251 Og/kg/min, iar a celei
renale a Amrinonei 110 Og/kg/min administrate n
perfuzie continu; se vor ntrerupe la primele semne
de toxicitate - tahiaritmie, scderea rezistenei vasculare sistemice, hipotensiune arterial ce impune
stoparea Epinefrinei i iniierea terapiei cu Norepinefrin, care prin efect de stimulare a receptorilor a vor
contracara efectele AMPc la nivel vascular.13,15
- Pentoxifilinul 6 ore/zi timp de cinci zile, este
un vasodilatator aparent eficient administrat la
prematuri cu sepsis6,16
- Norepinefrina este opiunea terapeutic
n ocul septic rezistent la Dopamin, cu debit
cardiac crescut i rezisten vascular sistemic
scazut. Pentru hipotensiunea refractar la Norepinefrin,
- Vasopresina n doz de 0,0003-0,002 unitai/
kg/min poate fi terapia alternativ, far ca studiile la
copil sa fie definitive. 3 Aceasta are un efect vasoconstrictor direct, ce poate scdea debitul cardiac i
fluxul sanguin splahnic, producnd ischemie
miocardica i chiar stop cardiac.
ocul care nu raspunde la Epinefrin sau
Norepinefrin se eticheteaz ca rezistent la
catecolamine i poate fi datorat unor stri patologice
nediagnosticate (pericardit, pneumotorace, insuficiena corticosuprarenalian, hipotiroidism, pierderi
sanguine, patologie abdominal, necroz tisular etc.)
care trebuie sancionat terapeutic.

CORTICOTERAPIA
- nu exist consens referitor la rolul i doza cea
mai eficace n ocul septic la copil dar poate fi
alternativa la pacienii cu oc septic rezistent la
catecolamine i insuficiena corticosuprarenal cert
sau suspicionat.8,17,18 Se va doza cortizonul plasmatic
nainte de iniierea terapiei. Hidrocortizonul n doza
de oc 50 mg/kg iv. urmat de aceiai doz pev. 24 ore
se indica n ocul refractar la catecolamine
i pupura fulminans cu oc, iar n doza de stres de 2
mg/kg se recomand n purpura fulminans, utilizare cronic de corticoizi, tulburari de ax hipofizohipotalamic, hipopituitarism, hiperplazie corticosuprarenalian sau cnd creterea cortizonului este > 9
mg/dl la testul de stimulare cu ACTH. Rspunsul clinic
este apreciat dup evoluia hemodinamicii, scderea
necesarului de vasoactive, creterea presiunii
arteriale; n absena unui rspuns n trei zile se va
ntrerupe terapia; dimpotriv, semnalarea unui raspuns
impune continuarea terapiei minim cinci, apte zile.
Epurarea renal n oliguria sever, anurie sau
hiperhidratare, hemofiltrarea venovenoas poate fi o
alternativ.
Controlul glicemiei
- este obligatoriu la sugarul dependent de aportul
parenteral, cu un mare risc de a dezvolta hipoglicemie;
aportul de glucoza este de 4 6 mg/kg/min. Copilul
mare este hiperglicemic ca i adultul, far ca n
literatura de specialitate s existe un studiu pertinent
la copil care s analizeze efectul insulinei pe nivelul
glicemiei crescute din oc.
Controlul hipocalcemiei
- hipocalcemia, mai frecvent la copilul mic, unde
miocardul este dependent de calciu ionic, se
corecteaza cu perfuzie de calciu clorat avand efect
inotrop (nu se recomand utilizarea sa ca agent
inotrop). n condiiile unei calcemii normale
administrarea sa are efect de cretere a rezistenei
vasculare i a presiunii sanguine.19
Sedarea, analgezia i relaxarea neuromuscular
- sedarea se indic la pacientul intubat i ventilat
mecanic cnd situaia o impune; Ketamina poate fi
selectat ca agent de inducie (datorita efectelor sale
hemodinamice)
- opioidele ar trebui evitate deoarece au efect
hipotensor
- relaxantele neuromusculare trebuie pe ct posibil
evitate, cnd sunt obligatorii se indic doar n primele

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

97

ore de ventilaie mecanic i n administrare

intermitent.
Produsele de snge au indicatii clare:
- masa eritrocitar se administreaza cnd valoarea hemoglobinei scade sub 10 g/dl la copil i 12 g/
dl la nou-nscut. Hipovolemia secundar permeabilitii capilare crescute poate persista cteva zile fiind
necesar corecia cu cristaloide i mas eritrocitara
cand valoarea este sub cea precizat mai sus
- plasma proaspat congelat cnd timpul de
protrombin i parial de tromboplastin sunt
prelungite, dar se va ine seama c, administrat rapid,
are efect hipotensor cauzat probabil de kininele vasoactive
- masa leucocitar se va indica la pacientul septic, neutropenic, secundar chimioterapiei sau unui deficit imun pe linie leucocitar; studiile din literatur au
relevat o mbuntire a rezultatelor n sepsisul nounscutului neutropenic < 1,5x109/L tratat cu factor de
stimulare a macrofagelor granulocitare20
- masa trombocitar cnd trombocitele sunt sub
20000/mm3 i exist semne de sngerare sau pacientul
va fi supus unei intervenii chirurgicale.
Proteina C (activ)
- concentraia de Proteina C atinge la copil o
valoare similar cu cea de la adult dupa vrsta de 3
ani; aceasta ar putea explica importana administrrii
n sepsisul nsoit de tulburri de coagulare (nu sunt
studii cu referire la efectul pe rata mortalitii la copil);
forma recombinat de Proteina C Activa (drotrecogin
alfa) nu se recomand sa fie utilizat la copil (Eli Lilly
and Company a informat n aprilie 2005 printr-o
scrisoare publicat c a ntrerupt studiul derulat la
copilul cu sepsis sever) datorit riscului major de
hemoragie intracranian.21
Profilaxia trombozei venoase profunde
- tromboza venoas profund este secundar
cateterelor venoase centrale i n special abordului
femural (pana la 25% din cazuri). Nu sunt studii
referitoare la utilizarea heparinei in profilaxia trombozei
la copil.
Profilaxia ulcerului de stres
- sngerarea gastrointestinal poate apare la
copilul septic cu tulburri de coagulare sau ventilaie
mecanic;22 profilactic se recurge la blocani H2.
ECMO
- folosit la copilul mic cu oc septic, rezultatele
nu sunt concludente; studiul lui Meyer DM relev un

98

Timi[oara, 2005

procent ridicat de supravieuitori 80% nou-nscui i

50% copii cu oc refractar sau insuficiena
respiratorie. 23

BIBLIOGRAFIE
1. Watson RS, Carcillo JA, Linde-Zwirble WT, et al. The
epidemiology of severe sepsis in children in the United States.
Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:695-701.
2. Kutko MC, Calarcs MP, Flaherty MB, et al. Mortality rates in
pediatrie septic shock with and without multiple organ system
failure. Pediatr Crit Care Med 2003; 4:333-7.
3. Tabbut S. Heart failure pediatric septic shock; utilizing inotropic
support. Crit Care Med 2001; 29(suppl):S231-S236.
4. The World Health Report 2004: Changing history. Geneva,
Switzerland, World Health Organization. 2004.
5. Kirsch EA, Giroir BP. Current Opinion in Infections Diseases
2000; 13:253-8.
6. Boldt J, Muller M, Heesen M. Influence of different volume
therapies and pentoxifylline infusion on circulating adhesion
molecules in critically ill patients. Crit Care Med 1998; 24:38591.
7. Ceneviva G, Paschall JA, Maffei F, et al. Hemodynamic support
in fluid refractary pediatric septic shock. Pediatrics 1998;
102:e19.
8. Carcillo JA, Fields AI, Fask Force Committe Members. Clinical
practice parameters for hemodynamic support of pediatric
and neonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002;
30:1365-78.
9. Carcillo JA. Pediatric septic shock and multiple organ failure.
Crit Care Clin 2003; 19:431-40.
10. Maar SP. Emergency care in pediatric septic shock. Pediatric
Emergency Care 2004; 20(9):617-24.
11. Rivers E, Nguyen B, Harstad S, et al. Early goal directed therapy
in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J
Med 2001; 364:1368-77.
12. Bollert PE, Bauer P, Audibert G, et al. Effects of epinephrine
on hemodynamics and oxigen metabolism in dopaminerezistent septic shock. Chest 1990; 98:949-53.
13. Barton P, Garcia J, Kouatli A, et al. Hemodynamic effects of iv
milrinone lactate in pediatric patients with septic shock. A
prospective, double-blinded, randomized, placebo controlled
international study. Chest 1996; 109:1302-12.
14. Irazuzta JE, Pertzlaff RK, Rowin ME. Amrinone in pediatric
refractory sptic shock: An open-label pharmacodynamic study.
Pediatr Crit Care Med 2001; 2:24-8.
15. Lindsay CA, Barton P, Lawless S et al. Pharmacokinetis and
pharmacodynamics of milrinone lactate in pediatric patients
with septic shock. J Pediatr 1998; 132:329-34.
16. Lauterbach R, Pawlik D, et al. Effect of the immunomodulating
agent, pentoxifylline, in the treatment of sepsis in prematurely
delivered infants: A placebo-controlled, double-bind trial. Crit
Care Med 1999; 27:807-14.
17. Butt W. Septic shock. Pediatr Clin North AM 2001; 48:601-5.
18. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving sepsis campaing
guidelines for management of severe sepsis and septic shock.
Crit Care Med 2004; 32:858-73.
19. Grebenik CR, Sinclair ME. Which inotrope? Current Paediatrics
2003;13:6-11.
20. Bilgin K, Yaramis A, et al. A randomized trial of granulocytemacrophage colony-stimulating factor in neonates with sepsis
and neutropenia. Pediatrics 2001; 107:36-41.
21. Eli Lilly and Company. Investigations of the efficacy and
safety of drotrecogin alfa (activated) in pediatric severe sepsis.
Accessed 18 apr 2005.
22. Gauvin F, Dugas M, et al. The impact of clinically significant
upper gastrointestinal bleeding in a pediatric intensive care
unit. Pediatr Crit Care Med 2001; 2:294-8.
23. Meyer DM, Jessen ME. Resultats of extracorporeal membrane
oxygenation in children with sepsis: The ExtracorporealLife
Support Organization. Ann Thorac Surg 1997; 63:756-61.