1.

Elemente de neurobiologie in afectiunile nevraxiale

Degenerarea si regenerarea fibrei nervoase (Stefanache)
Fibrele nervilor periferici, prelungiri ale neuronilor din cornul anterior al maduvei (pentru fibrele
motorii), ale neuronilor din ganglionii spinali (pentru fibrele senzitive) sau ganglioni ai lantului simpatic
(pentru fibrele vegetative) sunt constituite din axoni in jurul carora se infasoara celulele Schwann care vor
forma teaca de mielina. Pentru unele fibre, numite mielinizate, fiecare celula Schwann este anexata unui
singur axon, in jurul caruia se infasoara si se diferentiaza pentru a constitui un segment al tecii de mielina
(care este relativ groasa). Pentru alte fibre, numite amielinice, fiecare celula Schwann inconjoara mai multi
axoni si nu produce decat o minuscula teaca de mielina care nu este vizibila la microscopul optic.
Majoritatea fibrelor nervilor periferici sunt fibre mielinizate. Reamintim de aceea ca structura fibrei
care, pe o sectiune longitudinala, la coloratia cu acid osmic prezinta central o banda clara care este neuritul
(cilindraxonul), flancata de doua benzi paralele de culoare neagra (teaca de mielina) intrerupta din loc in loc
de strangulatiile Ranvier.
La periferia tecii de mielina se gaseste teaca Schwann sau neurilema, o membrana transparenta
formata din celule Schwann. La exterior urmeaza alta teaca conjunctiva, teaca lui Henle sau endonervul
alcatuit din fibre reticulate printre care se afla si nuclei de fibrocite.
Din punct de vedere functional, luand drept criteriu viteza de conducere a impulsului nervos (care este
proportionala cu diametrul fibrei), fibrele nervoase se clasifica in:
Fibre de tip A, subgrupele alfa, beta, delta si gama; sunt mielinizate, cu diametrul intre 5-20
microni si viteza de conducere 90-120m/s; sunt fibre somatice aferente si eferente;
Fibrele de tip B, putin mielinizate cu diametrul intre 1-3 microni, viteza de conducere 3-6m/s;
sunt fibre preganglionare simpatice;
Fibrele de tip C, nemielinizate, cu diametrul de 0,25-1 micron, viteza de 0,5-2m/s; sunt fibre
simpatice si parasimpatice postganglonare si fibre aferente de la termo- si nociceptori;
Astfel, radacinile dorsale ale nervilor rahidieni contin axoni mielinizati A si amielinici C, iar radacinile
anterioare contin fibre tipa A, B si un numar mic de fibre amielinice C.
Pentru o functie normala a neuronului integritatea acestuia corp si prelungiri este absolut obligatorie.
Lungimea fibrelor nervoase le face insa pe acestea deosebit de vulnerabile. In acelasi timp axonul si teaca de
mielina nu au aceeasi vulnerabilitate la diversi agenti patogeni, astfel incat acestia initial pot fi afectati izolat.
Datorita insa simbiozei stranse intre aceste doua componente ale fibrelor nervoase o leziune persistenta a
uneia va duce in final si la compromiterea celilalte.
Totusi morfopatologic se descriu doua mari categorii de neuropatii:
Neuropatii axonale;
Neuropatii demielinizante;
Neuropatiile axonale leziunea intereseaza primitiv axonul insusi sau corpul celular al neuronului,
leziunile mielinei constituindu-se secundar.
Pot imbraca aspect de:
o Degenerescenta waleriana;
o Axonopatie distala retrograda;
Neuropatii demielinizante leziunile primitive intereseaza celulele Schwann si mielina, de la un nod
Ranvier la altul (demielinizare segmentara). Axonul este prezervat, dar poate totusi prezenta unele alterari
morfologice. Acest tip de degenerare se intalneste in neuropatiile difeterice, in unele neuropatii genetice, in
poliradiculo-nevrita Guillan-Barre si se insoteste de o incetinire marcata a vitezei de conducere, dar si de
reducerea amplitudinii potentialului de nerv.

Clasificarea leziunilor nervoase, fiziopatologie

Leziunile nervoase pot fi :
a) fara intreruperea continuitatii:
- compresiune;
- contuzii;
- elongatii.
b) cu intreruperea continuitatii:
- sectiuni partiale sau totale;
- defecte nervoase.
Fiziopatologie
Atunci cand un nerv este lezat, capetele sale, distal si proximal de leziune, sufera modificari, reactii ce sunt
clasificate in modificari degenerative si regenerative
Degenerescenta retrograda constituie totalitatea modificarilor ce apar in portiunea proximala a nervului adica
la nivelul corpului celular si axonului proximal de sediul leziunii. Defineste degenerarea axonala care porneste
de la segmentele distale ale nervului (dying-back) spre segmentele proximale. Ea ar fi legata de o perturbare a
fluxului axoplasmatic care permite transportul substantelor necesare metabolismului fibrei nervoase. Acest tip
de degenerare se intalneste in neuropatii toxice, metabolice sau genetice. Prezervarea unui anumit numar de
axoni, prezervarea cel putin relativa a mielinei explica viteza de conducere mult timp pastrata si doar studiul
potentialelor evocate (a carei amplitudine este redusa) evidentiaza intensitatea leziunii axonale. Regenerarea
in acest tip de degenerare pune in joc colateralele de la fibrele nervoase ramase intacte.
Degenerescenta anterograda sau walleriana constituie totalitatea modificarilor histologice, biochimice,
fiziologice ce apar in axonul distal de sediul leziunii si care traduce incapacitatea fibrei nervoase de a-si
mentine integritatea structurala si functionala atunci cand este separata de corpul celular. Este consecutiva
suferintei locale a axonului (sectiune, compresiune, infiltrat inflamator sau leziune vasculara a vasa
nervorum) al carui segment distal degenereaza, in timp ce segmentul proximal regenereaza. In segmentul
distal dupa aproxiamtiv 36 de ore incep sa apara discontinuitati in axolema, cu umflarea unor portiuni ale
axonului, neurofilamentele si neurotubulii dispar, apoi axonul se fragmenteaza si dispare de asemeni.
Concomitent mielina incepe sa se fragmenteze si ea , celulele Schwann prolifereaza si impreuna cu
macrofagele curata resturile de mielina. Acest proces se definitiveaza la aproximativ 14 zile.
Regenerarea incepe plecand de la capatul proximal al axonului lezat sau de la colateralele axonilor
vecini, care prolifereaza sub forma unor muguri axonali ce cresc apoi cu aproximativ 1mm/24ore. Facilitata
prin persistenta tecii endoneuronale ea poate permite o reinervare totala, remielinizarea fiind asigurata de
celulele Schwann care au ramas integre.
In acest tip de degenerare functia de conducere in capatul distal al fibrei dispare dupa cateva zile de la
sectiunea nervului si reapare dupa regenerare, viteza de conducere initial mai scazuta revenind treptat la
normal.
Degenerescenta terminala reprezinta totalitatea modificarilor ce apar la jonctiunea fibrei nervoase cu organul
efectiv
(placa
motorie),
dupa
ce
este
intrerupta
conducerea
nervoasa.
Regenerarea reprezinta totalitatea modificarilor ce conduc la rezilirea relatiilor normale ce exista intre celula
nervoasa si organul efector.
In 1943 Seddon a definit 3 grade de leziuni nervoase (anatomofiziologic):
Neuropraxia - consta in intreruperea temporara a conducerii nervoase, fara pierderea continuitatii axonale si
fara modificari morfologice. Este o atingere mielinica care antreneaza un bloc de conducere, dar fara ruptura
continuitatii axonale (ex. In compresiunea nervoasa de scurta durata). Degenerescenta walleriana nu se
produce si functia nervoasa se restabileste spontan si in totalitate.
2

 Axonotmesis - consta in intreruperea continuitatii axonale, dar fara intreruperea tecilor de tesut conjuctiv cu
pastrarea tecilor de mielina; nu apare nevrom si daca degenerescenta walleriana afecteaza toate fibrele
nervoase, regenerarea axonilor se produce normal deoarece tecile au continuitatea pastrata, recuperarea poate
fi completa sau aproape completa. Se intalneste in compresiunile nervoase severe, in elongatiile nervoase.
Neurotmesis - consta in intreruperea continuitatii nervului si aparitia unui nevrom intre cele 2 capete
sectionate. Apare degenerescenta walleriana si retrograda, iar recuperarea este intarziata si profund
modificata, niciodata completa, chiar cu cele mai bune metode de tratament. Comporta atingere axonala si
mielinica si se intalneste in compresiuni si elongatii grave, in plagi nervoase.
Gravitatea leziunii este progresiva in aceste aspecte, dar prognosticul functional depinde si de numarul
de fibre din nerv interesate de leziune.
In
1978
Sunderland
a
propus
clasificarea
leziunilor
nervoase
in
5
categorii:
Grad I
- intreruperea conducerii axonale la sediul leziunii;
- continuitatea axonala este pastrata;
- poate fi o demielinizare a segmentelor, dar fara degenerare walleriana;
- situatia este total reversibila.
Grad II
- axonul este intrerupt si nu supravietuieste sub nivelul leziunii;
- endonervul este intact;
- recuperarea este completa.
Grad III
- axonul este intrerupt si dezintegrat prin degenerare walleriana;
- continuitatea endonervului este pierduta si apare dezorganizarea structurii interne a fasciculelor
(clinic apar in leziunile prin tractiune - elongatii);
- recuperarea este lenta si de obicei incompleta.
Gradul IV
- distrugerea totala a arhitecturii interne a nervului, dar cu mentinerea continuitatii trunchiului nervos
prin integritatea epinervului;
- apare nevrom;
- recuperarea spontana poate apare, dar rareori fara deficit functional marcat;
- are indicatii de reparare chirurgicala a nervului.
Gradul V
- pierderea continuitatii trunchiului nervos;
- repararea chirurgicala este obligatorie.
Modificarile regenerative se caracterizeaza prin mitoza celulelor Schwann, ce incepe la aproximativ o
saptamana de la traumatism. Celulele Schwann formeaza cordoane celulare ce se aliniaza de-a lungul
membranelor bazale intacte, orientand mugurii axonali din tronsonul proximal catre periferie si asigurandu-le
si teaca de mielina. Regenerarea proximala apare la cateva ore dupa traumatism, cand se observa cresterea
sintezei de proteine in corpul celular si a vitezei de transport axonal, iar mici muguri axonali apar la
extremitatea fibrelor sectionate. Mielinizarea axonilor regenerati incepe la sfarsitul primei saptamani. Atunci
cand integritatea tecilor de tesut conjunctiv (in particular a membranelor bazale) nu este intrerupta,
regenerarea cresterii axonale se efectueaza fara dificultate, in cazul in care nervul a fost intrerupt, apar o serie
de complicatii ce afecteaza calitatea regenerarii. Acestea sunt datorate proliferarii fibroblastilor in interiorul
tubilor endoneurali, formand tesut cicatricial si blocand astfel inaintarea mugurilor axonali. Astfel apare
nevromul. in cazul in care s-a efectuat o sutura nervoasa perfecta (cu aproximarea corecta a capetelor
3

nervoase), doar o parte din axonii proximali regasesc tronsoanele distale corespunzatoare, ceilalti pierzanduse in tesutul conjunctiv sau in alti tubi endoneurali ce nu le apartin. De aceea, recuperarea nervoasa dupa o
sectiune a unui nerv nu este niciodata completa.
Viteza de regenerare - este definita ca viteza de crestere a mugurilor axonali. In medie, viteza de
regenerare a fibrelor senzitive este de 1-2 mm/zi, iar a celor motorii de 1-3 mm/zi.
Principalii factori ce influenteaza regenerarea nervoasa:
A. Factori care tin de pacient si traumatism (necontrolabili):
a. Varsta pacientului - rezultate mai bune la copii si adulti tineri;
b. Tipul traumatismului - sectiunile simple au rezultate mai bune, deoarece zona de
traumatism se intinde doar pe cativa mm proximal si distal de leziune. Leziunile prin
strivire dau o zona larga de distrugere si asociaza leziuni tendinoase, vasculare sau osoase,
sau leziunile cu defecte de acoperire. Prognosticul acestor leziuni este nefavorabil.
c. Nivelul de leziune - cu cat leziunea este mai proximal, cu atat mai frecvent poate apare
degenerescenta neuronilor si cu atat mai lung este tronsonul distal ce trebuie parcurs de
axonul regenerat. Cu cat timpul de regenerare este mai lung, cu atat devin mai apropiate
modificarile degenerative in organul efector (atrofia musculara).
d. Tipul de nerv lezat - un nerv care are o componenta motorie mai mare (de exemplu nervul
ulnar) va avea mai evident faptul ca regenerarea este incompleta.
e. Atitudinea pacientului fata de leziune - pacientii care sunt motivati in obtinerea recuperarii
vor avea nevoie de mai putin timp si energie pentru a depasi etapa de durere, modificare a
aspectului mainii, gimnastica recuperatorie.
B. Factori care tin de atitudinea terapeutica (controlabili):
a. Momentul operatiei - intotdeauna repararea primara este superioara repararii secundare.
Totusi, in cazurile in care nu se poate efectua repararea primara, repararea secundara
trebuie efectuata inainte de 18 luni, dupa aceasta perioada apar modificari degenerative
musculare. Millesi face observatia ca rezultatele repararii nervoase pana la 6 luni de la
leziune sunt mult mai bune decat cele ale repararii dupa 6 luni.
b. Tehnica repararii nervoase - neurorafia, neuroliza si grefarea nervoasa depind de experienta
chirurgului in mare parte. In efectuarea acestor tehnici se va tine cont de: manuirea blanda a
tesuturilor, folosirea unui numar minim de suturi pentru a obtine realinierea fasciculara,
evitarea tensiunii la sediul repararii.
c. Calitatea ingrijirii post-operatorii cuprinde: protejarea tegumentului insensibil la
traumatisme, imobilizarea in pozitii functionale pentru prevenirea deformarii, mobilizare
pasiva pentru prevenirea redorilor articulare, programe de recuperare functionala dupa
suprimarea imobilizarii.

NEUROPLASTICITATE (curs Popescu)

4

Reprezinta un fenomen prezent permanent la nivelul sistemului nervos;

Cuprinde mai multe aspecte:

dezvoltarea prenatala

dezvoltarea postnatala:
maturarea creierului
achizitionarea de noi acte motorii
adaptarea in conditiile unei leziuni cerebrale

Dezvoltarea prenatala
Inaintea formarii placi neurale celulele sunt nediferentiate (celule stem) capabile sa se trensforme in
orice tip de celula in functie de zona din embrion in care sunt dispuse.
Odata formata placa neurala celulele componente devin programate sa devina neuroni
Momente importante ale dezvoltarii cerebrale
Proliferarea neuronala (devine extrem de importanta dupa formarea tubului neural);
Migrarea si agregarea (se produce dinspre zona ventriculara spre exterior);
astfel primele formate sunt straturile profunde si ulterior prin penetrarea acestora se formeaza si
straturile superficiale.
Migrarea teorii
1. Chemoafinitate celula postsinaptica emite semnale chimice
2. Marcaj (Blueprint hypothesis) prezenta unor molecule de adeziune care ghideaza traseul
neuronului catre destinatie
3. Gradientul Topografic axonii sunt ghidati de anumite gradiente chimice sau/si electrice
Agregarea
Odata ajunsi la destinatie neuronii trebuie sa agrege pentru formarea structurilor neuronale specifice.
Pentru aceasta intervin moleculele de adeziune celulara (neural cell adhesion molecules NCAMs)
Moartea celulara activa
In procesul de dezvoltare 50 % din neuroni mor.
40% apare in primii 2 ani de viata, fiind apoi reactivata in perioada adolescentei. (eliberarea
hormonala realizeaza finisajul final sculpting.
Este esentiala deoarece multe din celulele respective nu sunt incluse in anumite circuite sau sunt
nefolositoare.
Migrarea gresita, neatingerea tintelor, limitarea numarului de neuroni per tinta sunt factori care
favorizeaza moartea neuronala.
5

Dezvoltarea cerebrala postnatala

Creierul uman prezinta un ritm de crestere mai lent comparativ cu alte specii atingand dezvoltarea
completa spre sfarsitul pubertatii.
Volumul cerebral creste de 4 ori de la nastere la maturitate; cresterea se datoreaza in special cresterii
numarului de sinapse, mielinizarii axonale si cresterii arborizatiilor dendritice.
In particular, cortexul prefrontal este ultima regiune cerebrala care atinge maturitatea
Sinaptogeneza
Reprezinta suportul abilitatii analitice
Se dezvolta diferit in diferite regiuni cerebrale
Astfel la nivelul cortexului vizual se definitiveaza aproximativ la 4 luni postnatal in timp ce la nivelul
cortexului prefrontal densitatea maxima este atinsa in al doilea an de viata.
Tipuri:
Sinapsa clasica
Sinapse reciproce
Sinapse electrice
Mielinizarea
Creste viteza conducerii nervoase
Apare in primele luni pentru ariile senzitive si motorii in timp ce mielinizarea cortexului prefrontal
este finalizata in perioada adolescentei.
Multe sinapse formate in perioada de dezvoltare timpurie se pierd; supraproductia de sinapse la nivelul
creierului imatur poate contribui la cresterea plasticitatii cerebrale.
Neurogeneza si plasticitatea la adult
Date relativ recente sustin existenta neurogenezei in creierul adult.
Aceasta a fost demonstrata in hipocamp, bulbul olfactiv si cortexul de asociatie.
Reorganizarea functionala poate fi evidentiata in conditiile achizitiei de noi scheme motorii sau in
conditii patologice prin distrugerea sau inactivarea unor structuri cerebrale.
Multi ani plasticitatea a fost considerata ca o caracteristica a perioadei de maturare cerebrala.
Ultimii ani prin tehnicile de neurofiziologie si imagerie functionala s-a pus in evidenta ca si la nivelul
creierului adult exista fenomenul de plasticitate.
Aceasta intervine atat la subiectii sanatosi in procesul de invatare cit si in cazul recuperarii dupa
leziuni cerebrale.
Mecanisme ale neuroplasticitatii

Legea Hebb

Plasticitatea sinaptica

Sinaptogeneza

Cresterea axonala si regenerarea

6

Neuroplasticitatea cortexului senzitiv

Neuroplasticitatea cortexului motor

Legea Hebb (1949): Stimularea repetata sau persistenta a celulei A fata de B determina modificari metabolice
in unul sau ambii neuroni si eventual axodendritice care moduleaza eficienta transmisiei sinaptice.
Factori care contribuie la neuroplasticitate

recrutarea de ci diferite anatomic dar similare funcional (de ex. fibrele corticospinale
neincrucisate)

Crearea unor ci noi : sinaptogeneza, arborizarea dendritic, nmugurirea neuronilor restani.

ntrirea unor ci sinaptice preexistente dar mute funcional (mai ales la periferia leziunii).
Potenarea sinaptic.

Proliferare astrocitic

Mecanisme implicate:

Modificri ale excitabilitii membranare

Dispariia inhibiiei

Creterea transmiterii sinaptice (posibil datorit potenrii de lung durat)

Dispariia inhibiiei GABAergice perilezionale (posibil prin diminuarea activitii receptorilor

GABAA)

Creterea activitii glutamatergice;

Factori neurotrofici
Reprezinta o familie de proteine implicata in cresterea si supravietuirea neuronala in timpul dezvoltarii
neuronale dar si mentinerea troficitatii neuronilor adulti.
Ei sunt implicati deasemenea in regenerarea neuronala dupa leziuni.
Canalele ionice
Canalele ionice voltaj dependente - sunt modulate de diferenta de potential de o parte si de alta a membranei
celulare.
Canalele ligand dependente - se deschid sub influenta unor molecule specifice care prin atasarea la
receptori extracelulari determina modificari specifice ale canalului care conduc la deschiderea acestuia.
Efectele experientei asupra dezvoltarii
1. Activitatea neuronala regleaza expresia genelor care dirijeaza sinteza moleculelor de adeziune
moleculara.
2. Activitatea neuronala regleaza eliberarea de neurotrofine (NGF) la nivelul terminatiilor dendritice.
Complexitatea organizarii functionale cerebrale constitue un suport pentru plasticitate.
7

 Tehnicile de microstimulare intracorticala permit trasarea hartilor cerebrale si au evidentiat marea

variabilitate a proiectiilor corticale.
Plasticitatea si durerea
Durerea nu reprezinta doar o simpla integrare aferenta a stimulilor nociceptivi.
Fenomenele de senzitizare, alodinia sau teoria portii pot fi explicate prin procese de neuroplasticitate.
Modificarile plastice pot avea loc la nivel periferic sau central (maduva spinarii, trunchiul cerebral,
structuri cerebrale superioare).
Aceste modificari moduleaza magnitudinea raspunsului fara a avea intotdeauna un efect favorabil. Ele
pot sta la baza aparitiei sindroamelor dureroase cronice.
Plasticitatea cortexului motor
S-a demonstrat ca fiecare teritoriu muscular poate avea multiple proiectii corticale care se pot
suprapune partial.
Diferitele regiuni corticale comunica prin interemdiul unei vaste retele neuronale orizontale.
In cadrul plasticitatii cerebrale se considera ca tocmai aceste conexiuni orizontale se pot modifica in
cadrul procedului de invatare inducind astfel schimbari la nivelul hartilor motorii.
Reorganizarea functionala la nivelul ariei motorii primare
Invatarea unei anumite scheme motorii prin repetare.
Achizitia de noi performante motorii.
Modificarile somato-sensoriale induse de leziunile cerebrale.
Modificarile somatosenzoriale induse prin reducerea input (amputatii).
n cazul unor leziuni, pot apare:
Reorganizarea regiunilor afectate i a altor regiuni din emisferul bolnav,
Modificri localizate n emisferul sntos
Tehnici folosite pentru evidentierea modificarilor functionale corticale:
IRM funcional
PET
Magnetoencefalografia
Stimularea magnetic transcranian

Imaginea prin rezonanta magnetica functionala (fMRI).

Reprezinta o tehnica neinvaziva care permite aprecierea activitatii cerebrale.
8

 Ea nu apreciaza direct metabolismul tesutului neural ci indirect prin aprecierea modificarilor

hemodinamice.
Rezolutie temporala 10 secunde (superioara fata de PET si inferioara fata de MEG)
Investigatie costisitoare
Neinvaziva
Aprecierea debitelor sanguine cerebrale
Tomografia cu emisie de pozitroni (PET)
Foloseste trasori radioactivi (oxigen sau fluoroglucoza) care permit aprecierea activitatii metabolice la
nivelul tesutului cerebral.
Rezolutie temporala de 40 sec.
Administrarea de radiotrasor
Investigatie mai costisitoare decat fMRI
Mare variatie interindividuala
Studiile arata rezultate contradictorii privind corelatia evolutiei clinice fata de modificarea hartii
motorii.
Magnetoencefalografie(MEG)
Rezolutie temporala de ordinul milisecundelor
Rezolutie spatiala inferioara
Extrem de costisitoare
Propagarea potentialului de actiune in neuroni genereaza campuri magnetice de intensitate foarte mica.
SQUIDs - Superconducting Quantum Interference Devices
Semnalele magnetice emise de creier sunt extrem de mici.
Necesita o camera extrem de bine izolata electromagnetic
Stimularea cortical transcranian
Stimularea electric transcranian

Excitaie direct a axonilor cortico-spinali

Stimulare magnetic transcranian

Genereaz un flux de curent orientat n principal orizontal, neuronii corticospinali fiind excitai
transsinaptic prin intermediul interneuronilor

Poate fi folosit pentru a genera o hart cortical bidimensional

 Excitarea zonelor motorii provoac o contracie periferic (evident i pe EMG potenial evocat
motor PEM)
Poate fi utilizat pentru evaluarea unei intensiti prag a stimulrii, latenei apariiei PEM, timpului de
conducere central.
Urmrirea acestor parametri n dinamic poate oferi informaii asupra proceselor corticale
excitabilitate, dimensiunile ariilor motorii
Stimularea magnetic transcranian (TMS)
1985 Barker & al. reuete stimularea cortical neinvaziv i nedureroas folosind cmpul magnetic.
1988 David Cohen i Shoogo Ueno au realizat primul coil (bobina magnetica) in form de 8 (care
permite o stimulare focala).
1987/1988 Cadwell Laboratories Inc. Au realizat stimularea repetitiv folosind un coil cu rcire cu
ap.
Tipuri de stimulare magnetic
Puls unic - se aplica un puls unic.
Puls pereche se folosesc doua aparate cuplate pe acelai coil reuindu-se descrcarea a doua pulsuri la
intervale de ordinul ms.
Stimulare repetitiv:

< 1 Hz frecven sczut (efect n principal inhibitor)

> 1 Hz frecvena ridicat (efect n principal facilitator)

Concluzii

Plasticitatea cerebrala reprezinta un fenomen continuu de-a lungul vietii.

Permite invatarea de scheme noi dar si adaptarea la noi situatii.
Apare atat in conditii normale cat si patologice.
Nu inseamna intotdeauna un fenomen pozitiv.
Poate fi evidentiata prin variate tehnici de imagerie functionala
Neuroplasticitatea

Plasticitatea include adaptrile structurilor cerebrale aprute n timp ca rspus la modificarea

mediului, inducand modificri funcionale (Kolb, 1995)

Johansson, 2000: pentru capacitatea funcional nu conteaz doar ci neuroni rmn ci i modul n
care acetia funcioneaz i conexiunile pe care le vor crea

Plasticitatea cerebral

10

Sistemul nervos este continuu remodelat n condiii normale i dup leziuni prin acumularea de
experien i nvare ca rspuns la activitile efectuate i comportament.

Activitile repetate duc la creterea reprezentrilor unor structuri iar restrngerea activitii
(amputaie, imobilizare) la alterarea reprezentrilor corticale i subcorticale.

n cazul unor leziuni, pot apare:

Reorganizarea regiunilor afectate i a altor regiuni din emisferul bolnav,

Modificri localizate n emisferul sntos

Factori care contribuie la reorganizarea cerebral:

recrutarea de ci diferite anatomic dar similare funcional (de ex. ci corticospinale nonpiramidale)

Crearea unor ci noi : sinaptogeneza, arborizarea dendritic, nmugurirea neuronilor restani.

ntrirea unor ci sinaptice preexistente dar mute funcional (mai ales la periferia leziunii).
Potenarea sinaptic.

Proliferare astrocitic

Mecanisme implicate:

Modificri ale excitabilitii membranare

Dispariia inhibiiei

Creterea transmiterii sinaptice (posibil datorit potenrii de lung durat)

Dispariia inhibiiei GABAergice perilezionale (posibil prin diminuarea activitii receptorilor

GABAA)

Creterea activitii glutamatergice;

Factori determinani pentru neuroplasticitate

Antrenamentul comportamental induce plasticitate morfologic i neurochimic i recuperare

funcional

Procesul formrii de abiliti motorii (skill aquisition) este critic

Factori determinani pentru formarea abilitilor motorii

Caracterele exerciiului practic repetiii, feedback

Specificitatea i intensitatea sarcinii

Parametrii care determin intensitatea antrenamentului

Frecven numrul de sesiuni de antrenament n cursul unei sptmni

Intensitate n cursul programului de antrenament

Timp activ
11

Nivel de activitate consum energetic

Progresivitate

Durata antrenamentului numrul total de edine de antrenament

Corelaii neurale ale recuperrii

Dup AVC apare activarea ariilor motorii asociate, i a ariilor controlaterale

La pacienii urmrii o perioad mai lung de timp, activarea legat de activiti motorii scade n unele
dintre ariile recrutate suplimentar

De cele mai multe ori o evoluie clinic i funcional favorabil se asociaz cu limitarea
excitaiei

Activarea extins a ariilor ipsilaterale deficitului pare a anticipa o evoluie nesatisfctoare a

recuperrii.

La pacienii cu recuperare foarte bun evoluia tiparelor de activare se apropie n timp de

normal, cu realocarea unor zone vecine (periinfarct) pentru funciile/segmentele afectate

n cazul cilor cortico spinale directe i indirecte proiecia cortical este diferit

Recuperarea dup AVC

Recuperare spontan imediat

Reluarea funciei circuitelor cerebrale originale restante dup diminuarea proceselor patologice
acute

reperfuzia esuturilor ischemiate i ncetarea proceselor inflamatorii secundare

Stare de oc" temporar a neuronilor vecini i la deprtare de leziune

Recuperare rapid a funciilor n primele trei luni

Folosirea unor circuite alternative

Modificri plastice rapide cu ameliorarea funcionrii circuitelor originale i a celor

preexistente

Formarea de noi conexiuni

Recuperare mai lent ulterior

Permanentizarea i optimizarea cilor alternative

nvare formare de circuite noi

Eventual neuronogenez, alte mecanisme

Recuperarea spontan imediat

Recuperarea spontan poate varia semnificativ, chiar i la pacieni cu leziuni asemntoare.

12

Elementele prognostice sunt deseori contradictorii dac sunt considerate individual

Factori prognostici importanti:

Caracteristicile leziunii

Varsta

starea de sntate anterioar, ali factori

Variabilitatea evolutiv ar putea fi influenat de:

Evoluia local diferit edem perilezional, etc

Eficacitatea sistemului de colaterale vasculare

Resursele de reorganizare ale sistemului nervos

Reprezentri ale aceleiai funcii n diferite arii corticale

Prezena i numrul cilor neuronale alternative

Implicarea substanei albe afectarea tracturilor de substan alb duce la recuperare

mai lent i mai redus aceasta ar putea reflecta capacitatea mai redus de a
redistribui sarcinile (Thulborn, 2001)

Deficitul motor

Scderea numrului de motoneuroni activai, a ratei de descrcare, i afectarea sincronizrii unitilor

motorii duc la dezorganizarea activitii motorii la nivel periferic

Dobndirea cu ntrziere a forei contractile asociat micrilor

Fora dezvoltat poate varia n funcie de poziia articulaiilor i starea de precontracie muscular
Pierderea abilitilor motorii (ndemnrii)

Abilitatea (dexteritatea) este capacitatea de a efectua o activitate precis, rapid, raional i ndemnatic
(Bernstein);

Pare s implice pierderea coordonrii activitii contractile necesare pentru realizarea scopului i
adaptarea la mediu, datorat incapacitii de a regla fin coordonarea dintre grupele musculare

Se asociaz i tulburri de sensibilitate

Deficit n transferul rapid i susinut al informaiei ntre cortex i structurile periferice

Modificri reactive i adaptative

Modificri fiziologice, mecanice i funcionale ale esuturilor moi

Lipsa de utilizare poate duce la modificri ale masei musculare:

Pierderea de uniti motorii funcionale

Modificri ale tipului de fibre musculare

Modificri fiziologice ale fibrelor musculare i a metabolismului muscular,

13

Creterea redorii musculare

Modificri ale articulaiilor

Proliferarea esutului adipos n spaiul articular

Atrofia cartilajului

Slbirea punctelor de inserie a ligamentelor

Osteoporoz

Modificri de aliniere a articulaiilor

Recuperarea n faza acut

Caracterele leziunii (localizare, volum, tip) i starea de sntate anterioar AVC pot fi considerate ca
fiind primul moment critic al recuperrii.

n perioada imediat post infarct excitabilitatea cortexului motor este sczut i reprezentrile corticale
sunt reduse (alarm cortical)

Sistemul nervos este puin receptiv.

Lipsa PEM la stimularea magnetic transcranian se coreleaz cu o evoluie puin favorabil.

Date de laborator

Recuperarea intensiv imediat (dup 24 de ore) are efect negativ, de cretere a ariei leziunii

Aceasta nu pare s influeneze rezultatul final

nceperea recuperrii la 5 zile dup eveniment

Nu s-a nsoit de creterea leziunii

Eficiena a fos superioar comparativ cu nceperea recuperrii dup 14 sau 30 zile

n perioada cronic s-au obinut mici ameliorri funcionale

Date clinice

Care este fereastra optim de timp pentru nceperea recuperrii?

Asociere ntre acceptarea precoce ntr-un centru specializat pentru reabilitare i rezultate funcionale
mai bune

n ultima vreme este reevaluat potenialul recuperrii n faza cronic

Integrarea ntr-un program de mobilizare intensiv precoce (nceperea fizioterapiei la 8 ore de la

internarea n unitatea de stroke, comparativ cu 72 ore), cu focalizare pe obiective funcionale a
contribuit la rezultate superioare (Indredavik et al, 1999).

Proceduri pasive

poziionare, meninerea gradului de micare (atenie la articulaia umrului), elongaii

Previn contracturile prilor moi

14

Prevenirea i tratarea disfagiei, a tulburrilor sfincteriene

Poziionarea ct mai precoce n ezut, cu sprijin iniial

Reduce evenimentele tromboembolice, pneumonia

Reduce hipotensiunea postural

Faza postacut

Se refer la perioada de la 3-4 sptmni dup infarct, i pn la reapariia micrilor voluntare i

tonusului membrelor paralizate

Investigaiile funcionale pun n eviden activarea legat de acte motorii a unor zone ntinse i largi
ale scoarei, care se suprapun ariilor motorii asociate situate ipsi- i controlateral fa de leziune
Pacientul recapt un oarecare control asupra propriului corp.

n funcie de evoluia iniial, sunt necesare:

Proceduri i manevre pasive care s evite complicaiile decubitului

manevre active care s pregteasc urmtoarele etape de recuperare

Se pot realiza

Meninerea poziiei aezat

Meninerea echilibrului n timpul efecturii gesturilor normale cu membrele sntoase i

bolnave,

realizarea unor acte motorii cotidiene (poziionarea pe pat, particip la mbrcat, transferul pe
scaunul cu rotile)

Creterea forei musculare restante sau redobndite poate ncepe ct mai precoce

Folosirea membrelor afectate integrarea n scheme motorii corecte (suport pe membrul

inferior)

Ridicarea n ortostaiune i aezarea

Un numr mare de studii arat utilitatea recuperrii acestor acte motorii n primele 3-4 luni dup AVC

Necesit un consum mare de energie.

Asigur tranziia spre realizarea mersului.

Realizarea lor scade semnificativ dependena pacientului

Asigur posibilitatea antrenrii unor elemente care sunt indispensabile pentru mers:

Echilibrul n ortostatism, transferul i susinerea greutii pe membrul afectat, creterea

afluxului informaional senzitiv, cu rol important n recuperare.

Asigur meninerea i creterea formei structurilor musculo- scheletice, readaptarea la distribuia

diferit a masei corporale n ortostatism

Dificultile aprute la pacienii cu AVC se coreleaz cu modificri ale biomecanicii:

15

Timp mai lung necesar pentru a se aeza/ridica

Amplitudine inegal a forelor verticale de reacie la sol (mult mai mici pentru membrul
paretic)

Ortostaiunea

Nu este o poziie static ci un proces complex de meninere a echilibrului

Permite lrgirea razei de vizibilitate, a razei de aciune a membrelor

Trebuie antrenate

Simetria

Micrile capului

Tendina de cdere pe spate la privirea n sus poate fi corectat prin antepulsia

oldurilor nainte de micarea capului

Pentru micrile dup un obiect (situat n oricare direcie)

Deplasarea masei corporale se efectueaz la nivelul oldurilor i gleznelor, nu doar la

nivelul trunchiului

Suportul greutii mai mult pe membrul inferior afectat este prima etap n realizarea
suportului unilateral

Ridicarea i meninerea ortostaiunii semnific i existena forei necesare pentru propulsie n momentul
relurii mersului
Mersul

Mersul independent este indispensabil pentru majoritatea acivitilor zilnice

Este o aciune complex, care necesit micarea simultan i coordonat a ntregului corp.

Evitarea cderii implic identificarea, anticiparea i reacia rapid la orice factor care ar putea
amenina stabilitatea.

Mersul n comunitate necesit adaptarea la obstacole statice sau dinamice (trecerea strzii la semafor,
ui automate, viraje)

Aproximativ 60-70% dintre pacienii cu AVC reiau mersul.

Dup unele raportri, doar 7% dintre pacienii cu AVC reuesc s mearg 500 m cu viteza
corespunztoare necesitilor comunitare (1-1,5 m/s) (Hill i colab, 1997)

Accesorii (orteze, stimulare electric funcional, sprijin extern)

Mersul obiectivele recuperrii

Prevenirea modificrilor adaptative ale esuturilor moi ale membrelor inferioare

Obinerea activitii musculare voluntare a grupelor care controleaz membrul inferior; creterea forei
i coordonrii musculare
16

Creterea vitezei i rezistenei la mers

Creterea flexibilitii i adaptabilitii la condiiile de mediu

Ameliorarea statusului cardiovascular

Suportul masei corporale pe membrele inferioare

Propulsia masei corporale

Echilibrarea masei corporale n momentul deplasrii peste unul sau ambele membre inferioare

Controlul poziiei halucelui i genunchiului n momentul desprinderii de pe sol i respectiv al

contactului

Optimizarea ritmului i coordonrii

Ameliorarea contraciei musculare voluntare

Stimulare electric, dinamometrie izokinetic, exerciii simple active, deplasarea lateral,

mersul napoi

Fora cvadricepsului este critic pentru stabilitatea n mers

Recuperarea micrilor membrului superior

Micrile fine i coordonate ale membrului superior sunt eseniale pentru activitile zilnice, dar mai
ales pentru exercitarea profesiei.

Cea mai mare parte dintre pacieni nu revin la nivelul de abilitate anterior AVC.

La hemiparetic sunt afectate att activitile bimanuale, ct i dinamica general a corpului

Elemente cheie n activitatea minii

Deplasarea acesteia la locul aciunii i prehensiunea ulterioar

Posibilitatea de a privi i de a fi atent la obiectul int i la mediul nconjurtor

Posibilitatea de a efectua ajustrile posturale necesare pentru micrile membrului superior

Posibilitatea de a folosi informaiile somato senzorialeRecuperarea n faza cronicMobilizare prin

constrngere (Constraint Induced Movement Therapy - CIMT)

Ignorarea membrului dup stroke (learned non-use) duce la recuperare deficitar

Evitarea folosirii membrului afectat

Provine din ncurajarea folosirii membrului sntos, cu apariia de strategii care permit
nefolosirea celui bolnav

Comportament de supresie nvat a micrii

Bazat pe cercetri asupra maimuelor cu deaferentare periferic a membrelor

Antrenare progresiv a micrilor cu relevan funcional n timp ce membrul sntos este

imobilizat (Taub & Wolf, 1997)
17

mpiedicarea folosirii membrului sntos

sptmni

90% din timpul de veghe timp de 2

Exerciii funcionale la limita capacitii curente (imediat deasupra) 6 ore/zi

Recuperarea n faza cronic

Mobilizare prin constrngere (Constraint Induced Movement Therapy - CIMT)

Ignorarea membrului dup stroke (learned non-use) duce la recuperare deficitar

Evitarea folosirii membrului afectat

Provine din ncurajarea folosirii membrului sntos, cu apariia de strategii care permit
nefolosirea celui bolnav

Comportament de supresie nvat a micrii

Bazat pe cercetri asupra maimuelor cu deaferentare periferic a membrelor

Antrenare progresiv a micrilor cu relevan funcional n timp ce membrul sntos este

imobilizat (Taub & Wolf, 1997)

mpiedicarea folosirii membrului sntos

sptmni

90% din timpul de veghe timp de 2

Exerciii funcionale la limita capacitii curente (imediat deasupra) 6 ore/zi

Recuperarea limbajului

Recuperarea tulburrilor de comunicare este esenial pentru o integrare eficient n societate.

Corelaii anatomo-clinice: indicele de lateralitate la IRM funcional (gradul de activare a ariilor

corticale contralaterale leziunii) se coreleaz bine cu prognosticul recuperrii.

n ansamblul recuperrii, recepia i expresia par a fi mai importante comparativ cu grafia i lexia.

Succesul recuperrii sindroamelor afazice depinde de tipul i extinderea leziunilor cerebrale,

momentul nceperii i ritmicitatea recuperrii, indicii de performan iniiali, nivelul de pregtire,
vrsta i gradul de motivare al bolnavului

o recepie de peste 40% constituie un nceput favorabil recuperrii

Odat cu avansarea n vrst crete specializarea emisferic - lateralizarea funcional - performanele

afazicului i gradul su de recuperabilitate fiind mai sczute (tendina descresctoare ncepe la 40-45
ani)
Evolutia ariilor de activare asociate cu limbajul dupa AVC

Recuperarea clinica a fost insotita de redistributia rapida a functiei in cadrul unei retele preexistente de
mare intindere, care a asigurat refacerea rapida in cursul a cateva zile, urmata de consolidarea noii
distributii in cursul lunilor urmatoare.

Nu au fost prezente activari ale altor centri in afara celor prezenti la normali.

Ariile de activare legate de oculomotricitate au fost normale, ceea ce indica faptul ca nu toate ariile
legate de lexie au fost afectate de leziune
18

Recuperarea limbajului

Limbajul este una dintre funciile cognitive superioare, fiind determinat de o reea neuronal ntins,
care cuprinde numeroi centri corticali

O leziune a unui astfel de centru va dezechilibra ntreaga reea

Pentru a compensa deficitul crete activitatea celorlalte noduri.

Activitatea cognitiv poate fi translat n cellalt emisfer

Exist dispute privind ceea ce se ntmpl cu funciile care ar fi localizate n noul centru dac
leziunea apare precoce (n copilrie) n cursul proceselor de lateralizare (aglomerare, deficit)

La pacienii cu durat mare a bolii pot apare scheme compensatorii cu activarea zonelor
vecine infarctului.

Ambele forme de adaptare constituie forme de plasticitate asociate cu recuperarea vorbirii

n cazul lezrii unui anumit centru, cei restani i pstreaz funcia de cele mai multe ori,
repoziionarea/compensarea privind doar pe cei deficitari (de exemplu centrii pentru micrile oculare
n timpul cititului, centrul Wernicke n cazul unei leziuni n aria lui Broca)
Stimularea electric funcional

Stimulare electric a nervilor periferici sau stimulare cortical direct

Stimularea periferic cu scop de ameliorare funcional sau de cretere a recuperrii

Deschiderea minii

Deficitul flexiei dorsale a piciorului

Eficiena stimulrii electrice funcionale n recuperarea dup AVC este atestat de numeroase studii de
mici dimensiuni

Studii comparative au certificat efectul suplimentar fa de kinetoterapia simpl

Dispozitive care permit

Mobilizarea pasiv a membrului

Mobilizarea controlat de cellalt membru superior

Asistarea motorie a membrului (amplificarea micrilor spontane)

Dispozitivele pot fi folosite n cadrul unui program de reabilitare sau ca i neuroprotez, cu viz
primar funcional.
Intervenii neurofarmacologice

Manipularea neurotransmitorilor poate afecta recuperarea doar n asociere cu procedurile de

reabilitare

Facilitarea proceselor reparatorii n stadiul acut/cronic

Facilitarea neuroplasticitii
19

muntirea eforturilor de reabilitare

Amfetamine

Dovezi contradictorii privind recuperarea motorie

Unele rezultate pozitive n recuperarea vorbirii

levodopa

Piracetam

Ameliorarea recuperrii motorii n asociere cu fizioterapie

Efect pozitiv n recuperarea afaziei

Cerebrolysin

Concluzii

Creierul normal i cel lezat au poteniale diferite de adaptare implicaii importante la vrstnic

Este mai bine s corelm modificrile tiparelor de activare cortical cu gradul de recuperare dect cu
rezultatul final;

plasticitatea influeneaz recuperarea,

statusul final depinde de localizarea i dimensiunea leziunii.

Dispariia n timp a zonelor de activare anormale controlaterale pare s se coreleze favorabil cu o

eficien bun a recuperrii motorii

n faza post acut, lipsa PEM la stimularea magnetic transcranian pare s se coreleze cu o evoluie
mai puin favorabil

Recuperarea urmeaz o succesiune de pai eseniali n revenirea spre funcionarea normal a

organismului. Dac una dintre trepte nu este atins, atunci cele situate mai sus nu vor putea fi
abordate.

Programele intensive de recuperare

Par s stimuleze mecanismele cerebrale de compensare/refacere, cu rezultate funcionale mai

bune

Terapia funcional a avut rezultate mai bune dect exerciiile pentru creterea forei i dect
terapia standard

Terapia de grup sau n circuit poate s asigure o motivare mai bun pacientului.

Pentru ca pacientul s beneficieze la maxim de un act motor renvat, acesta trebuie s ajung la
stadiul de abilitate

Simpla reluare a mersului in conditii de spital nu este suficient integrarea in comunitate necesit
capacitatea de adaptare i rezolvare a problemelor ridicate de variabilele din mediu.

Bibliografie
20

F. Stefanache Neurologie clinica, pg 32-36;

Cursuri Neuroplasticitate - prof Popescu

13.03.2011

21