14.

PRINCIPIILE RADIOTERAPIEI N ONCOLOGIE

- Definitia si scopurile radioterapiei in oncologie
- Tipuri si surse de radiatii utilizate
- Marimi si unitati de masura in radioterapie
- Bazele fizice si biologice ale radioterapiei
- Tipuri de iradiere
- Incidentele si complicatiile radioterapiei
Radoterapia (RT) este o disciplin specializat n utilizarea radiaiilor ionizante n
scopuri terapeutice, la pacienii cu cancere i alte boli.
Radioterapia este o disciplin clinic i tiinific dedicat tratamentului pacienilor cu cancer
cu radiaii ionizate singure sau n asociai cu alte modaliti terapeutice, studiului bazelor
fizice i biologice ale radioterapiei i formrii profesionitilor n domeniu.
Prin radiaie se nelege producerea i propagarea prin spaiu sau printr-un mediu oarecare a
unei energii cu anumite caracteristici. Radiaiile ionizante sunt acele radiaii care sunt capabile
s produc ioni la trecerea printr-un mediu.
Printre mijloacele terpeutice eseniale n cancere, radioterapia i chirurgia asigur controlul
loco-regional n timp ce chimioterapia se adreseaz meastazelor sistemice servind ca
radiosensibilizator.
Scopul radioterapiei este administarea unei doze precise de radiaie ntr-un volum tumoral
foarte bine-definit cu un minimum de efecte toxice posibile pe esuturile sntoase de
vecintate, avnd ca rezultat: eradicarea tumori, creterea calitii vieii i prelungirea
supravieuirii cu efecte secundare rezonabile. De asemenea, pe lng rolul curativ,
radioterapia joac un rol paliativ n prevenia sau paliaia eficace sau prevenirea unor
simptome precum: durerea, restaurarea funciei luminale ( dezobstrucie), integritatea
scheletului i a organelor cu morbiditate minim.
Radioterapia este una din principalele metode de tratament loco-regional al cancerului, 5060% din pacieni beneficiaz de radioterapie n timpul bolii, 40-50% fiind curabili n
condiiile n care tratamentul sistemic este ineficace n majoritatea tumorilor solide. Exist o
relaie strns ntre controlul local i supravieuire. Dei nu ntotdeauna controlul local
conduce la vindecare, se pot obine supravieuiri pe termen lung la un numr important de
pacieni. Asocierea radioterapiei cu chirurgia face posibil existena tratamentelor
conservatoare cu prezervarea organului i a funciei sale. Comparnd chirurgia cu
radioterapia, se poate observa c efecte curative mai mari sunt obinute prin asocierea
metodelor.
Prima utilizare terapeutic a radiailor dateaz din 1896, aproape imediat dup
descoperirea radiaiilor X. Timp de mai mult de un secol, RT a continuat s joace un rol
semnificativ n tratamentul cancerelor, beneficiind de considerabile progrese tehnice i
conceput actual ca unul dintre cele mai importante tratamente loco-regionale ale cancerului
de care pot beneficia mai mult de 50% din pacienii cu boal malign.

Radioterapeutul este un clinician oncolog specializat n ratamentul cancerului cu radiaii.

Sarcinile radioteraptului includ stabiliea riscului i beneficiului tratamentului cu radiaii
propus, desemneaz i controleaz procesul tratamentului, supravegheaz i trateaz efectele
secundare i continu monitorizarea stausului pacienilor n cursul radioterapiei.
1. Bazele fizico- chimice ale aciunii radiaiilor
Efectele biologice ale radiaiilor att asupra esuturilor sntoase ct i asupra celulelor
tumorale se bazeaz pe capacitatea acestora de a induce ionizarea atomilor sau moleculelor
materiei prin care trec.
Surse de radiaii
Radiaile ionizante sunt fascicule de energie utilizate pentru radioterapie (RT) care determin
ejecia unor electroni orbitari avnd ca rezultat ionizarea atomilor i moleculelor.
Radiaile ionizante se pot mpri n dou mari categorii: electromagnetice i corpusculare. I.
I.Radiaiile electromagnetice dup modul de producere se mpart n:
- fotoni sau raze X, produse artificial de aparate Roengen, acceleratori liniari, betatroane,
ciclotroane.
- raze gamma, emise prin dezintegrarea nucleelor radioactive naturale ( Radiu, Radon,
Poloniu) sau artificiale ( izotopi radioactivi de cobalt Co 60 sau Cesiu 137).
Cea mai frecvent form de radiaie electromagnetic utilizat actual sunt fotonii sau radiaiile
x. Similar cu distincia dintre radiaile-x i , termenul de electron este utilizat pentru a
descrie radiaia produs de dispozitive iar particulele descriu electronii emii de izotopii
radioactivi
II. Radiaiil corpusculare utilizate n radioterapie sunt: electronii, protonii, neutronii, pimezonii, particule alfa sau nuclee atomice (Heliu, Argon). Acestea sunt utilizate n numai
cteva centre specializate din lume. Protonii (p) neutronii (n), particulele , mezonii i ionii
grei ( nuclee de carbon, neon sau argon) sunt particule de cel puin 2000 de ori mai grele ca
electronii.Cu excepia neutronilor (lipsii de sarcin electric), celelalte particule pot fi
accelerate prin cmpuri electromagnetice, n instalaii complexe.
Puterea de ionizare a diferitelor tipuri de radiatii nu este identic: este mai mic pentru
radiatiile eletromagnetice (fotonii gamma), n timp ce radiaiile corpusculare ( neutroni alfa)
determin un numr mai mare de ionizri. Energia cedat de un fascicul corespunde
numrului de ionizri produse, n functie de care radiaiile sunt caracterizate prin transfer
liniar de energie (TLE definit ca transferul de energie transportat pe unitatea de lungime a
radiaiei, echivalent cu ct de frecvent un tip de radiaii determin ionizri n esutul pe care l
traverseaz.
Cantitatea de energie cedat de ctre un fascicul de radiaie unui esut se apreciaz prin
calculul dozei absorbite care reprezint cantitatea de energie absorbit raportat la
unitatea de mas. Nivelul de energie depozitat n esuturi este definit de doza absorbit
msurat n unitatea numit gray ( 1 Gy = 1 joule / KG).
n prezent, unitatea de msur utilizat este Gray-ul (1 Gy este egal cu energia absorbit de 1
Joule/Kg). Unitatea de doz este Grayul (Gy) care este definit ca i cantitatea de energie
de 1 Joule depozitat 1 Kg de esut. Doza de radiaii corespunde densitii masice a energiei
absorbite i se msoar n Gray ( Gy) unitate echivalent cu 1 joul/Kg sau 2 x 10 la 14
ionizri/gram ap. Vechea unitate de msur este numit rad este echivalent cu 1 centigray
(cGy; 1 rad = 1 cGy). Tipurile de radiaii utilizate frecvent n clinic sunt:
1. Fotonii sunt identici cu undele electromagnetice. Fascicolul de energie utilizat
pentru RT include radiaiile-x, care sunt cel mai frecvent produse de un accelerator liniar
(LINAC) sau radiaii- care sunt emise de isotopi radioactivi. Fotonii de diferite energii

interacioneaz cu materia difereniat: de la energiile joase la energiile nalte, mecanismul de

aciune variaz de la efectul fotoelectric, efectul Compton al generrii de perechi de electroni.
Pentru energii mai mari (200kV-2MV) absoria fotonilor se realizeaz prin efect Compton, cu smulgerea unui
electron periferic, cruia i transfer doar o parte din energia sa, fotonul continundu-i traiectoria, deviat cu
energie diminuat, dar capabil a elibera ali electroni prin legturi succesive, electronii secundari fiind
responsabili de efectele biologice.

Mijloace tehnice moderne produc fascicole de fotoni de energie nalt de megavoltaj (sau
milioane de electroni-voli - MeV), energii cu mult mai mari dect cele utilizate n
radiobiologia diagnostic. n general, cu ct energia facicolului de fotoni este mai mare, cu
att mai mare este nivelul de penetraie n esuturi i cu att mai mare este efectul de protecie
(skin-sparing) a pielii de dermatit radic!
2. Fasciculele de electroni i disperseaz rapid energia imediat ce intr n esuturi.
Din acest motiv, prezint o penetraie n proufunzimea esuturilor mai redus i , n general
sunt utilizate pentr a trata leziunile superficiale. Efectul biologic este dependent de energia
acestora. Fiecare LINAC modern poate produce una sau ambele tipuri de energie: fotoni sau
facicule de electroni.

Electroni sau particulele , nencrcate electric a cror energie se disipeaz lent atunci cnd intr n corpul
uman. Electronii sunt n prezent cea mai larg utilizat form de radiaie pentru tumorile superficiale. Electronii
care sunt sunt produi de acceleratoarele liniare standard pot penetra n jur de 6cm n esuturi i, astfel sunt
foarte eficace n tratamentele superficiale precum: cancerele cutanate, ganglionii superficiali, cancerul analk sau
vulvar.

3. Alte particule de radiaii utilizate n RT includ: protonii, neutronii i ioni grei,

precum anionii de carbon. Ionii grei prezint un TLE crescut i sunt dens ionizante
comparativ cu TLE sczut ( fotoni, electroni) care sunt slab ionizante.
n prezent, n clinic, se folosesc radiaii de diferite energii n funcie de profunzimea
la care se gsete volumul-int (tumora). Astfel, fasciculele de fotoni cu energie joas (50150 keV) sau medie (125-500 keV) sunt utilizate, mpreun cu fasciculele de electroni, n
cazul tumorilor localizate superficial deoarece cea mai mare parte a energiei este cedat la o
profunzime mic. Tumorile profunde sunt iradiate folosind fascicule cu energie mare (>1
MeV). Marele avantaj al fotonilor de megavoltaj este acela c pe msur ce energia
fascicolului crete, penetrarea radiaiilor X este mai mare iar doza la nivelul pielii este mai
mic.
Neutronii sunt particule grele, neutre produse de o varietate de dispozitive. Cea mai frecvent surs de neutroni
este prin acceleararea protonilor pentru a lovi o int de beriliu.
Neutronii i protonii prezint o eficacitate biologic relativ (relative biological efectiveness -RBE) crescut
comparativ cu fotonii ceea ce presupune o eficacitate de a ucide celulele tumorale mai crescut. Neutronii se
obin n reactoare nucleare prin procese de fisiune sau dezintegrare ori prin bombardare cu particule alfa sau
protoni a unei specifice ( ex. beriliu).
Iradierea cu neutroni a atras n anii 1980 bazat pe principiul c aceasta ar fi mai eficace dect protonii mpotriva
celulelor hipoxice, responsabile pentru radiorezistena tumorilor. Eficacitatea terapiei cu neutroni a fost limitat
de dificultile iniiale privind colimarea i direcionarea, n ciuda rolului n tratamentul unor tumori refractarea.
Experiena privind iradierea cu neutroni este limitat la cteva centre datorit preului de cost crescut n
producerea i ntreinerea instalaiilor de neutroni. Studiile clinice n curs investigheaz alte domenii n care
neutonii ar prezenta avantaje asupra iradierii cu protoni.

Dispozitive de producere a radiaiilor

Numeroase tipuri de radiaii sunt utilizate n tratamentul tumorilor benigne i maligne.
Cea mai frecvent form de iradiere utilizat este iradierea extern cu fotoni sau electroni.
Fotonii sunt radiaii-x sau radiaii- i pot fi considerate pachete de energie care transfer
energia pe msura ce traverseaz materia. Termenul de radiaii x este utilizat pentru a
descrie radiaia produs de dispozitive speciale, n timp ce radiaiile- sunt emise de izotopi
radioactivi. n radioterapia actual, radiaiile x utilizate sunt: de contact ( 40-50 kilovoltaj
potenial sau kV), supeficiale (50-150kV), ortovoltaj ( 150-500kV) i acceleratori liniari ( 4-

25 milioane de voli sau V). Radiaiile-X msurate n kV prezint o utilizare limitat n

tratamentul esuturilor superfiiale precum pielea sau mucoasele. Utilizarea energiilor de kV
sunt n scdere n ultimii ani. Sunt puine uniti actuale care menin dispozitivele cu radiaii x
superficiale sau de ortovoltaj. Energiile de megavoltaj sunt utilizae pentru a trata inte
tumorale mai pofunde ( la circa 3-4 cm profunzime) cu avantajul protejrii pielii. Cea mai
frecvent surs de radiaii externe este Cobaltul 60 (C0-60).
Istoric, cobaltul -60 este un radioizotop foarte important deoarece este utilizat in teleterapie.
Cobalturile au fost primele dispozitive care au utilizat energiile de megavoltaj.
Descompunerea radioizotopului Co-60 determin formarea de radiaii cu energie de
aproximativ de 1,2 megavoli (MeV). Dispozitivele cu Co-60 sunt simple ca design, foarte
robuste astfel nct au revoluionat practica radioterapiei i au fost utilizate timp de decade.
Cobaltroanele tind s fie actual nlocuite de acceleratoarele liniare, datorit dificultii de
depozitare a deeurilor radioactive i necesitii recalculrii sursei epuizate. Actual, cobaltul
60 mai este utilizat pentru paliaie n radiochirurgia stereotaxic cu gamma knife ( leziuni
mici cerebrale) i brahiterapia ( a se vedea mai jos).
Acceleratorul liniar
Radioterapia modern este administrat printr-un dispozitiv complex numit acceleratorul
liniar. Acesta se bazeaz principul accelerrii electronilor pn la o frecven de 3000 de
megacicli/secund i sunt apoi intii pe o int de oel de tungsten. Electronii ncrcai negativ
sunt apoi respini de electrnii orbitali ai intei de tungsten i fiind defelectai, schimb direcia
i pierd energie. Conform legii lui Newton de conservare a energei, energia pierdut prin
deflecia electronului este convertit ntr-o alt form de energie, numit radiaie x. Radiaiile
x ( fotonii) obinute sunt aruncai nafara capului spre pacient. Sunt multe tipuri de colimatori
(wedges, compensatori i blocurii de plumb) care plasai ntre accelerator i pacient pentru a
conforma (modela) fascicolul de radiaii n scopul principal de a inti esuturile maligne (
tumora) i a proteja n ct mai mare msur esuturile normale.
Acceleratorul liniar produce fotoni X cu energie ntre 3-45MeV cu penetraie profund n
esuturi i electroni cu energie ntre 3-30MeV utilizai n terapia superficial i semiprofund.
Principiul de funcionare const n accelerarea multipl succesiv a electronilor emii de un
filament conductor electric, prin efect termoelectric. Accelerarea se face n trei etape cu
ajutorul unei unde electromagnetice de frecven i putere mare, n caviti rezonante, pn
aproape de viteza luminii. Dac fascicolul de electroni lovete o int de tungsten se obin
fotoni X. Un alt tip de radiaii produs de acceleratorul liniar este faciculul de electroni, obinut
cnd faciculul de electroni lovete o folie special care mprtie electronii pentru utilizare
terapeutic. Electronii sunt utilizai pentru a tumorile cutanate superficiale ( noduli de
permeaie) sau ca suplimentare n patul tumoral ( ex. cancerul mamar).

Acceeratoarele liniare moderne utilizeaz microunde (cu o frecven de ~3000MHz) pentru a accelera
electroni la energii foarte crescute. Aceti electroni lovesc o int ( obinuit tungsten) pentru a produce facicole
de radiaii-x prin efect bremsstrtrahlung. Fasciculul de radiaii x este flattened cu un filtru astfel nct facicolul
devine uniform, i configurat cu ajutorul unor colimatori astfel nct mrimea filtrului devine adecvat intei de
iradiat.

II. Bazele biologice ale radioterapiei

Interaciunea radiaiilor X cu materia
Radiaiile X interacioneaz cu materia prin mai multe procese diferite. Probabilitatea fiecrui
tip de interaciuni depinde de compoziia materiei i de energia radiaiilr-x utilizat. Aceste
interaciuni pot determina ca fotonii ( radiaii x) s fie nlturate din fasciculul n micare
rapid determinnd un efect de atenuare care n termeni nseamn scderea intensitii

depozitrii dozei. Sunt cinci posibile tipuri de interaciuni descrise ale radiaiilor-x: 1)
schimbarea coerent a direciei fasciculului, 2) efectul fotoelectric, 3) efectul Compton, 4)
producerea de perechi, 5) fotodezintgrarea.
Mecanismele i consecinele aciunii radiaiilor ionizante
Radioterapia (RT), n oricare din formele sale reprezint radiaie ionizant deoarece energia
transferat prin RT esuturilor este suficient s determine smulgerea unui electron orbital din
cmpul nucleului i apariia unui electron liber i a unui atom (molecul) ionizat(), ambele
fiind specii reactive, instabile, agresive chimic care vor forma legturi chimice cu diveri
atomi sau molecule, genernd radicali liberi care vor atca legturi ale ADN sau alte structuri
chie celulare determinnd leziuni letale.
Radiaia este administrat n celule fie sub forma de fotoni (ex. raze-x, raze gama) sau
particule protoni, neutroni, electroni). Cnd fotonii sau particulele interacioneaz cu
materialul biologic determin ionizarea care poate interaciona direct sau indirect cu
constituentele majore celulare. ADN cromozomial este inta critic a pentru efectele biologice
ale radiaiilor. Msurarea leziunior ADN dup radioterapie se coreleaz strns cu letalitatea
celular. ADN poate fi lezat direct sau indirect. Dac radiaia este absorbit direct de ADN,
atomii din structura ADN devin ionizai i pot rezulta leziuni. Acesta este numit efectul direct
al radiaiilor. Deoarece lungimea ADN este de numai 1-4 nm, relativ redus n celul,
leziunile directe sunt un eveniment relativ rar. Mecanismul major direct de lezare a ADN de
ctre protoni i neutroni se face datorit transferului liniar de energie (LET-liniar transfer
energy) nalt. Mai frecvent, moleculele de ap nconjurtoare ADN (esuturile conin 80%
ap) sunt ionizate de radiaii. Ionizarea apei determin radicali liberi de hidroxil, hidrogen
peroxid, electroni hidratai i ali radicali liberi de oxigen care fiind nali reactivi, cu via
suficient de lung s interacioneze cu ADN din cromozomi i s determine leziuni. Acest
mecanism este denumit lezare indirect. Mecanismul major alterrii ADN indus de radiaiile
x este denumit LET sczut. Deoarece 80% din compoziia celulei este reprezentat de ap,
sugereaz c mecanismul indirect de lezare a ADN este mai frecvent. Modificrile
radioinduse la nivel celular sunt rupturi uni- sau bicatenare ale ADN, modificri de
permeabilitate membranar, alteri ale reticulului endoplasmatic sau ribozomilor.
Mecanismele directe i indirete de lezare a ADN determin rupturi ale legturilor ADN
concretizate prin pierderea unei baze sau a nucleotidului ntreg sau ruptura complet a uneia
sau ambelor catene de ADN. Radiaile ionizante determin rupturi simple, unicatenare (SSBsimple strands breack) sau duble, bicatenare (DSB- double strand break) ale ADN, modificri
ale glucidelor i legturilor ADN-protein i ADN-ADN.
O ruptur dublu catenar ( DSB) nereparat poate conduce la moartea celulei!
Rupturile unicatenare sunt relativ uor de reparat utiliznd lanul ADN opus ca matrice.
Efectul major de distrugere celular este provocat de rupturile dublu-catenare ( DSB). DSB
reprezint cea mai important leziune care determin moartea celulei.
n celule eucariotelor, rupturile dublu-catenare (DSB) pot fi reparate prin dou procese:
procesul de reparare prin recombinare homolog (HRR) ce necesit un lan al ADN intact ca
participant la procesul de reparare i repararea prin alipirea terminaiilor neomologe
(
NHEJ-nonhomologous end joining) care mediaz alipirea termio-terminal.
Dac celulele repar cu succes leziunile ADN induse de radiaii, procesul de proliferare se
reia. Alternativ, radiaia determin uciderea celulelor canceroase prin trei ci:
1. Inducerea apoptozei pe calea intrinsec ( dependent de p53) sau pe cale extrinsec
2. Cauznd blocarea permanent a ciclului celular sau diferenieea terminal
3. Determin moartea celular mitotic prin mitoze aberante rezultnd catastrofa
mitotic

III. Bazele clinice ale radioterapei

Principii fundamentale de radiobiologie
Mecanismele care contribuie la diferenierea rspunsului la dozele fracionate, ntre
diferitele feluri de esuturi sunt cunoscute sub forma celor 4 R ai radiobiologiei: repararea,
repopularea, redistribuia i reoxigenarea celular.
1. Repararea celular - capacitatea celulelor de a repara leziunile potenial letale
induse de RT rmne una dintre dintre cele mai importante diferene de baz ntre esuturile
maligne i normale.Reparaia leziunilor ADN apare la cteva minute-ore de la iradiere,
capacitatea de reparare nu este egal pentru toate esuturile; n general, cele cu rspuns lent au
capacitate de reparare mai mare dect esuturile maligne sau dect cele cu rspuns rapid.
Celulele normale i menin capacitatea crescut de a repara leziunile induse de RT, n timp
ce celulele maligne, n general nu prezint aceast capacitate. Cu toate acestea, la anumite
praguri de doz a RT, i esuturile nonmaligne pierd capacitatea de reparare, motiv pentru
care trebuie atenie la doza critic atins pe esuturile neinvadate tumoral.
2. Repopularea - repopularea este un fenomen observat frecvent dup iniierea RT.
esutul tumoral se poate repopula din fraciunea de celule clonogene rmase viabile,
observndu-se chiar o accelerare a creterii la dou sptmni de la nceperea tratamentului,
prin ameliorarea vascularizaiei locale i factorii de cretere tisulari pe msur ce masa
tumoral se reduce. Toate celulele vii prezint proprietatea de a repopula prin cretere
clonagenic. Fenomenul este numit repopulare accelera i este stimulat de intervenile
citotoxice precum radioterapia, descris n celulele maligne cu cretere rapid i n celulele
normale.Fenomenul s-ar datora faptului c un procent de celule sunt distruse de RT, n timp
celule restante prezint acces la surse sancvine cu o cretere crescut a fracei de celule
restante.
Dac progenitorii celulari normali repopuleaz mai adevat dect celulele maligne n
cursul RT atunci se poate conta pe un ctig terapeutic prin fracionare. esuturile normale cu
rspuns rapid (mucoasa respiratorie i digestiv), se refac cu o rat de repopulare mai mare
dect cea a tumorii, aceast diferen determinnd avantajul terapeutic i scderea toxicitii
n tratamentele fracionate. Astfel, timpul total de tratament este o variabil clinic important
care poate afecta ansa de control local.
Cnd celulele canceroase repopuleaz mai rapid protraharea (alungirea) timpului de tratament
va fi dezavantajoas. Practic, doza total de RT trebuie completate ct mai devreme posibil,
evitndu-se ntreruperile de tratament.
3. Redistribuia n ciclul mitotic este proprietatea prin care celulele exprim
sensibilitate difereniuat n funcie de fazele ciclulzi celular. Redistribuirea celular se refer
la faza ciclului celular n care celulele rezid la un anumit timp. Tumorile se divid n poriuni
ale ciclului celular care sunt radiosensibile inegal la RT. Notabil, RT este mai eficace la
joncnea dintre faza G2-M, n timp ce poriunea S1 a ciclului celular sunt relativ
radiorespnsive. Iradierea determin supravieuirea selectiv a celulelor aflate n fazele

radiorezistente. Celulele supravieuitoare i scurteaz apoi trecerea prin fazele urmtoare i

pot progresa spre faze mai radiosensibile. Celulele sunt mai sensibile n mitoz i n faza G 2 ;
Rezistena crete n timpul fazei S, la maximum ctre S tardiv, care este partea cea mai
rezistent a ciclului. Dup o fracionare iniial a dozei, celulele aflate n fazele mai rezistente
ale cicului celular (ex. faza tardiv a S) pot supravieui i apoi pot progresa n timp ctre faze
mai sensibile permind o distrugere mai mare n cursul fraciei urmtoare. Astfel, celulele din
esuturi cu ritm crescut de cretere ( ex. piele sau mucoase) sunt mai expuse la distrugere
dect cele cu ritm lent de cretere sau cele dormante ( ex celulele din muchi, schelet).
Beneficiile i scopurile exploatrii conceptului de redistribuie celular susin conceptul
fracionrii RT. Diviznd doza zilnic de RT pe mai multe sptmni vor crete ansele de a
surprinde celulele n poriunea responsiv a ciclului celular, determinnd o mai mare
distrugere a celulelor. Ca un corolar, agenii citostatici pot aresta n anumite poriuni ale
cicluli celular (ex. tamoxifen) cu posibilitatea teoretic de a reduce beneficiile RT, fapt
neconfirmat de studiile clinice.
Radiosensibilitatea unei celule este maxima n faza G2 (faza premitotica), minim n faza S
(de replicare a ADN) i intermediara n faza G1 (postmitotica).
Iradierea determina o ncetinire a sintezei ADN-ului celular deci o alungire a fazei S si un
blocaj temporar a celulelor in faza G2, rezultatul fiind o ncetinire a mitozei si o
"sincronizare" celular.
Efectul biologic principal este moartea celular care se produce n momentul ncetrii mitozei
( moartea mitotic sau ntrziat). Celula iradiat poate muri cu ocazia primei mitoze, dup
iradiere sau dup un numr variabil de diviziuni, n raprt cu importanta leziunilor produse,
respectiv a dozei administrate.
4. Reoxigenarea celular
Reoxigenarea celular rmne unul din elementele cele mai critice ale efectelor RT.
Lezarea tisular de ctre radiaii depinde foarte mult de radicalii hidroxil (OH) care, la rndul
lor depinde de cantitatea de molecule de oxigen din vecintatea imediat. Ionizarea indirect
apare cnd radiaiile electromagneice ( razele x) intrnd n esuturile int determin
excitarea electronilor la statusul de radical liberi. Aceti radicali liberi afecteaz direct ADN
tumoral determinnd injurii potenial letale. Sursa principal a acestor electroni este
concentraia oxigenului circulant tisular iar hipoxia tisular reduce efectul de ucidere celular
a RT n multe porinui ale tumorii. Celulele hipoxice sunt de 2-3 ori mai radiorezistente,
fracia de celule hipoxice din tumori variind ntre 1-30% pn la 100% din celulele din
ascit.n multe localizri tumorale, incluznd colul uterin, tumorile sferei ORL, nivelele
reduse sau relativ reduse de hemoglobin reduc beneficiile RT. Alte dovezi c radicalii liberi
sunt bombele inteligent generate de RT sunt derivate din observaiile c atunci cnd
antioxidanii ( precum megadoze de vitamina C i E) ingerate concomitent cu RT determin o
diminuare a controlului local. Fracionarea permite oxigenului s difuzeze n centrul tumoral
hipoxic n intervalul dintre fracii permind unui numr mai mare de celule s fie distruse de
ctre tratamemntele subsecvente.

Gradul de oxigenare a tesuturilor ( efectul oxigen)

Rspunsul celulelor la radiaiile ionizante este puternc dependent, celulele bine-oxigenate prezentnd o
sensibilitate la distrugerea celular de rei ori mau crescut fa de aceleai celule n condiii hipoxice.
Micromediul influeneaz rspunsul tumoral la radiaii prin oxigenul molecular. Scdere nivelului de oxigen (
hipoxia) n celulele de cultur, scade efectul de distrugere celular dup radioterapie exprimat prin efectul de
stimulare oxigen ( OER- oxigen enhancement ratio).
Este cunoscut c celulele in hipoxie sau anoxie sunt mai putin radiosensibile.
Oxigenul prezent in celule la momentul iradierii creste efectul acesteia, combinandu-se cu radicalii liberi pentru
a forma molecule hiperoxigenate.
In tesuturile sntoase, vascularizaia este normal i toate celulele sunt bine oxigenate. Acest fapt nu se
ntampl n tumorile unde exist o oxigenare neomogen datorit anarhiei vasculare. Oxigenarea unei celule este
invers proportionala cu distana ce o separa de capilarul sau nutritiv. Procentajul celulelor hipoxice in ansamblul
tumoral variaza intre 1-50% in functie de tipul histologic si mai ales de volumul tumoral. Procentajul de celule
hipoxice creste cu volumul. Hipoxia constituie astfel un factor important de radiorezistenta. Etalarea dozei
favorizeaz reoxigenarea celulelor hipoxice prin migrarea celulelor hipoxice in zonele bine oxigenate.
Radiosensibilitatea depinde de concentraia oxigenului celular: distana celulei fa de capilar (distana de
difuziune a O 2 este 120 ), presiune parial de oxigen de 4 mmHg. Hipoxia n esuturi tumorale determin
radiorezisten i poate avea dou forme:
a) cronic: dac oxigenul nu difuzeaz dect la 120 de vas, n centru rmn ariile de necroz, cronic
hipoxice i radiorezistente. Creterea difuziunii oxigenului prin administrarea unui sensibilizator difuzibil este
favorabil;
b) acut: intermitent n care celulele anoxice vor depinde de perfuzia local; n acest caz, creterea
fluxului sanguin local este favorabil prin hipertermie.

Fracionarea elimin celulele normoxice iar cele hipoxice sunt reoxigenate devenind
radiosensibile. Radiaiile cu TLE crescut elimin efectul oxigen distrugnd att celulele
oxigenate ct i pe cele hipoxice.
Fracionarea
Dou trsturi princpale pot influena eficacitatea dozei de radiaii: fracionarea i timpul
total necesar pentru completarea curei de radioterapie.
Factorul timp este un element fundamental in radioterapie. Orice iradiere se defineste prin :
a.- doza total, exprimat n Gray ( Gy) ce exprima cantitatea de energie absorbita de mediul
iradiant sau densitatea masic a energiei absorbite.
b. -etalarea, care reprezint durata total a radioterapiei, exprimat n zilele de la debutul la
sfrsitul radioterapiei. Etalarea joaca un rol esential in toleranta imediata a radioterapiei: la
doze egale, reactiile acute la radioterapie vor fi cu att mai reduse cu cat etalarea este mai
lunga. Etalarea clasic a unui tratament radioterapic const n administreaza unei doze totale
de 40 Gy n 4-5 sptmni.
Etalarea permite multiplicarea celulelor ce supravietuiesc, favoriznd esuturile a caror
proliferare este mai rapid i care repopuleaz repede zona iradiat.
c.-fractionarea reprezint numarul de fractiuni (edine de iradiere) in care este divizata doza
totala. Fracionare a standard n radioterapie este de definit ca administrarea unei doze de la
1,8 la 2,25Gy pe zi. Aceast fracaionare permite o ans relativ bun de control local i
diminuarea leziunilor esuturilor normale ( n funcie de volumul tumoral). Prin modificarea
schemelor de fracionare se pot ameliora rezultatele la pacienii cu RT curativ sau se poate
simplifica tratamentul pacienilor care primesc terapie paliativ.
Dou forme de modificare a fracionrii dozei au fost testate la pacienii n curs de tratament
curativ: fracionarea accelerat i hiperfracionarea. Fractionarea n mai multe edinte permite
o reparare partial a leziunilor subletale produse de fiecare sedinta. Aceasta antreneaza o
protectie a celulelor sanatoase, ce pot tolera o mai importanta acumulare a leziunilor datorit

mecanismelor enzimatice de reparare mai eficace. Tesuturile sanatoase se repara mai rapid
datorita fenomenelor de restauratie.
Fracionarea accelerat const din administrarea unei doze standard administrate pe
ntregul cmp, dimineaa i administrrea unui al doilea tratament pe un cmp limitat ( boost
field) dup-amiaza ( concomitent booost). Metoda se poate aplica n cancerele sferei ORL i
scurteaz tratamentul de la 7 sptmni la 5 sptmni. n acclerarea fracionat, scopul este
completarea iradierii nainte de apariie a fenomenului de proliferare celular tumoral
accelerat.
Hiperfracionarea este definit de utilizarea a mai mult de o fracie pe zi, cu o doz per
fracie care este mai mic de ct cea standard. Hiperfracionarea este ateptat s produc mai
puine comlicaii tardive pentru aceleai efecte acute att n esuturile cu rat rapid de
diviziune ct i n vele normale. Hiperfracionarea pur ar consta din administrarea unei
doze de 1Gy de dou ori pe zi, astfel nct doza total pe zi este de 2 Gy echivalent cu
frcionarea standard. n practic, hiperfracionarea, const din administrarea dozei uzuale de
1,2Gy ceea ce comparativ cu fracionarea standard nseamn doze mai mari administrate
naceiai perioad de timp. Efectul gerneral este creterea txicitii aute acute i a rspunsului
tumoral fr creterea efectelor tadive ceea ce conduce la creterea ratelor de vindecare. i
hiperfracionarea este indicat n cancerele sferei ORL.
Hipofracionare se refer la administrarea unui numr mai mic de de fracii mai mari dect
cele standard. Hipofracionarea este de ateptat s determine o toxicitate tardiv mai crescut
cu acei efect antitumoral. Ca fracionarea standard i hiprfracionarea. Hipofracionarea a fost
utilizat clasic pentru cazurile paliative cu scopul unei toxiciti tardive crescute, mai puin
important la pacieniicu speran de via redus.
Riscul major l constituie riscul complicatiilor tardive majore.
Radioterapia hipofractioanta este preconizata in tratamentul paleativ in timp ce radioterapia
standard este recomandata pentru tratamentele cu scop curativ.
II. Bazele clinice ale radioterapiei
Evaluarea rspunsului la tratament- radiosensibilitatea si radiocurabilitatea
Odat ce RT este terminat, sau n cursul tratamentului, evaluarea rspunsului tumoral este
de dorit. Totui, eficacitatea distrugerii celulare induse de radiaii nu este n relaie direct cu
rata de regresie tumoral datorit heterogenicitii cienticii subpoulaiilor tumorale. Ermenii
de radiorezisten i radiosensibilitate sunt frecvent utilizai.
Termenul de radiosensibilitate semnific sensibilitatea nativ a celulelor la radioterapie.
Radioresponsivitatea desemeaz efectul de regresie clinic rapid a tumorii dup doze
moderate de radioterapie; aceasta poate fi n functie de de radiosensibilitatea celulelor dar i
de cinetica tumoral ( existena relaiei dintre rata de proliferare i rspunsul esuturior
normale la radioterapie).
Radiocurabilitatea presupune existena relaiei tumor esut normal de asemenea natur
nct doze curative de radioterapie s poat fi aplicate obisnuit fr a determina leziuni
importante ale esuturilor normale ( de exemplu n cancerele de laringe col uterin, sn i
prostat fata de boala Hodgkin i seminoamele testiculare).
Doza pentru controlul clinic al unei tumori corespunde dozei necesare pentru a obtine in 90%
din cazuri sterlizarea definitiva a tunorii. Aceasta depinde de urmatorii factori :
a) volumul tumoral (cu ct volumul este mai mare sunt necesare doze mai mari )
b) caracterul macrscopic al tumorii; tumorile vegetante sunt mai radiosensibile fata de cele
infiltrante
c) tipul histologic precizarea gradului de diferentiere histologica (G). Astfel, in functie de
tipul histologic exista o radiosensibilitate intrinseca. In baza observatiilor clinice, o ierarhizare

n ordinea radiosensibilitatii tesuturilor este: hemopatiile maligne (leucemii,limfoame, boala

Hodgkin) seminoame si disgerminoame, sarcomul Ewing , carcinoamele microcelulare
pulmonare, carcinoamele epidermoide cutanate, adenocarcinoamele (endometru, san, digestiv,
glande endocrine), sarcoamele de parti moi , osteosarcoamele si melanomul malign( tabel .3.).
Dozele necesare controlului tumoral sunt stabilite orientativ in functie de tipul histologic
Tabel 3. Doze de radioterapie necesare pentru sterilizarea tumorilor
______________________________________________________________________
Tip histologic

Doza medie pentru sterlizare tumorala n 90% din cazuri

(Gy)
____________________________________________________________________
Leucemia acuta
15-25
Boala Hodgkin
25-35
Limfom non-hodgkin
35-45
Seminom
25-35
Carcinom epidermoid
50-70
Adenocarcinom
50-80
Carcinom urotelial
50-75
Glioblastom
60-80
Sarcom parti moi
55-80
Melanom
60-85
________________________________________________________________

Tipul histologic, volumul tumoral i caracterul macroscopic ofer posibilitatea orientrii

asupra alegerii dozei de radioterapie de administrat n practica curenta. In mod, curent doza
poate varia intre 25-75 Gy.
Aceste doze permit un control tumoral local in 90% precum tumorile germinale testiculare
seminomatoase, limfoame de malignitate nalt, epitelioame cutanate, tumori mici ale sferei
ORL.
Din nefercire, rezultatele radioterapiei locale in termenii controlului local sunt uneori
dezamgitoarei n ciuda reputaiei de radiosensibilitate local ( exemplu: cancerele de col
uterin, cancerul esofagian, microcelular pulmonar).
Alte tumori sunt considerate clasic radiorezistente precum adenocarcinoamele digestive,
cancerele bronsice non-microcelulare, glioblastoamele cerebrale, sarcoamele adultului,
osteosarcoamele, melanomul i tumorile testiculare nonseminomatoase.
Ocazional se pot obtine sterlizri locale chiar si in tumorile reputate ca radiorezistente cnd
iradierea este administrata n scop paleativ.
Diferenele de radiocurabilitate ntre tumori cu aceeai origine histologica sunt
datorate i altor factori precum: volumul tumoral, gradul de oxigenare, gradul de diferentiere
histologica si altor parametri biologici necunoscuti

Dozele necesare pentru tratamentul unei tumori maligne sunt stabilite de ctre medicul radioterapeut n
funcie de mai muli factori, dintre care cei mai importani sunt:
Tipul histologic i gradul de difereniere: cu ct tumora este mai nedifereniat cu att este mai radiosensibil
(cu att doza util va fi mai sczut) i invers.
Aspectul macroscopic: leziunile vegetante rspund la doze mai reduse dect tumorile infiltrative sau ulcerate.
Volumul tumoral: cu ct o tumor este mai voluminoas, cu att doza tumoricid este mai crescut.
Organele critice: prezena unor organe sensibile la aciunea radiaiilor n apropierea tumorii limiteaz dozele
aplicate.

4. Utilizarea clinic a radiaiilor

Clasificarea metodelor radioterapeutice
A. Radioterapia extern:
a. radioterapie superficial energie mic (50-150 keV)

b. radioterapie convenional energii ntre 150-500 keV;

c. radioterapie de mare energie:
i. telegammaterapie (60Co, 137Ce) - radiaii de 1,17-1,20 MeV;
ii. accelerator liniar - radiaii X cu energie 4-40 MeV;
- fascicule de electroni 6-20 MeV
iii. ciclotron radiaii corpusculare (protoni, deuteroni, nuclee Heliu etc.);
B. Brahiterapia:
a. de contact:
i. endocavitar (col uterin);
ii. endoluminal (bronii);
iii. intraluminal (intravascular);
b. interstiial implantarea de surse radioactive n esuturi;
C. Radioterapia metabolic: injectarea endovenoas a unor radionuclizi legai de o
molecul care se fixeaz preponderent n esutul int (neoplasme tiroidiene).
5. Aplicaiil clinice ale tipurilor de radioterapie.
A. Radioterapia extern
Reprezint iradierea unui esut cu un fascicul de radiaie emis de o surs aflat la o
distan oarecare de acesta.
n prezent, n clinic, se folosesc radiaii de diferite energii n funcie de profunzimea
la care se gsete volumul-int (tumora). Astfel, fasciculele de fotoni cu energie joas (50150 keV) sau medie (125-500 keV) sunt utilizate n cazul tumorilor localizate superficial
deoarece cea mai mare parte a energiei este cedat la o profunzime mic. Tumorile profunde
sunt iradiate folosind fascicole cu energie mare (>1 MeV). Marele avantaj al fotonilor de
megavoltaj este acela c pe msur ce energia fascicolului crete, penetrarea radiaiilor X este
mai mare iar doza la nivelul pielii este mai mic.
Electronii sunt actual cea mai frecvent form de radiaie pentru tumorile supeficiale.
Electronii sunt produi de un accelerator standard liniar i pot penetra la circa 6 cm n
profunzime i din acest motiv sunt foarte eficace n tratamentele suprficiale precum: cancerele
de piele, dup lumpectomie n cancerele mamare sau adenopatiile loco-regionale superficiale
(ex. ganglionii inghinali n cancerul vulvar). Deoarece profunzimea penetrrii n profunzime
poate bine controlat de facicolul de iradiere, este posibil a se trata o mic parte a nului,
protejnd plmnul sau adenopatiile latero-cervicale dar nu i coloana vertebral care se
gsete la civa centimetri mai profund.
Prncipala form de tratament pentru tumorile profunde sunt fotonii.
B. Brahiterapia ( sinonim cu curieterapia)
Brahiterapia ( grecescul. brahy- distan scurt) este o form de tratament care utilizeaz
plasarea direct a unor surse radioactive sau materiale n interiorul tumorii (brahiterapia
interstiial) sau n interiorul corpului sau a cavitilor chirurgicale ( permite plasarea surselor
materiale radioactive cu semivia scurt) sau temoprar (ntr-una sau mai multe aplicaii).
Practic brahiterapia const din utilizarea n scop curativ a unor surse radioactive plasate n
contact cu tumora prin lumenul unor ace vectoare n plin tumor (brahiterapia interstiial),
sau n contact cu tumora prin aplicatoare (sonde, mulaje) endocavitare (uterin, vagin, bronii,
esofag, rect ci biliare), respectiv pe suprafaa leziunii (coroid, cutanat). -curieterapia de
contact. Sursele utilizate sunt materiale radioactive care emit n jur (prin dezintegrare) radiaii
cu energii cuprinse 0,66-1,07 MeV. Brahiterapia poate fi administrat prin implant
permanent sau temporar. Brahiterapia se poate aplica ca metod unic sau asociat cu
radioterapia extern.

Avantajul brahiterapiei este acela c doza de la surs scade rapid ( proporional cu pratul
distanei). Aceast tehnic ofer potenialul administrrii unor doze mai crescute n tumor
dect radioterapia extern. Dezavantajele includ faptl c sursele sunt plasate n corpul
pacientului creaz disconfort i doza administrat n tumor este heterogen.
Brahiterapia interstiial
Sursele radioactive selectate sunt inserate n esuturi de exemplu: cavitatea oral, piele anus.
Sursa cea mai frecvent uutilizat este iridium 192. Iridium este introdus ca fire sun aranjate n
sisteme precum manchester sau Paris, ultimul prezentnd un avantaj mai mare pentru
radionuclid. Scopul este tratamentul tuturor prilor din volumul de iradiat n cadrul dozei de
10% din doza precris. Aceast form de brahiterapie poate fi submprit n dou tipuri:
a) permanent, n care sursele selectate rmn n interiorul corpului pacientului i
b) temporar n care sursele sunt nlturate din organism dup tratament. Cancerele tratate cu
implante temporare includ: sarcoamele de pri moi, carcinoaele scuamoase ale cavitii
oorale. n tratamentul cancerului de prostat, seminele radioactive ( ex. iodina 125) de
mrimea bobului de orez rmn n zona de iradiat ( prostat) permanent. Cu timpul, poate
apare migrarea granulelor radioactive.
C. Radioterapia cu izotopi (metabolic)
Utilizeaz izotopi pentru radioterapia tumorilor care prezint afinitate de fixare
selectiv a acestora. Dezintegrarea subsecvent a izotopilor i eliberarea de radiaii determin
efectele clinice terapeutice urmrite.
Cele mai frecvente exemple de terapie izotopic includ: administrarea I.V. de Stroniu89 pentru tratamentul metastazelor osoase din cancerele de prostat, Iod-131 oral pentru
tratamentul cancerelor tiroidiene difereniate i a hipertiroidiilor. Izotopul Fosfor-32 este
utilizat pentru tratamentul anumitor sindroame mieloproliferative.
Combinarea modalitilor terapeutice

A. Iradierea i chirurgia
B. Iradierea i chimioterapia
C. Terapia sistemic intit cu radionuclizi (sistemic targeted radionuclide therapy)

Scopurile radioterapei
Utilizarea clinic a rardioterapiei este un proces complex care implic numeroi profesioniti
i o varitater de funciuni interconectate. Scopul terapiei tebuie definit la debutul
tratamentului.
Curativ- cnd radioterapia este aleas pentru a maximaliza ansa de control tumoral fr a
determina o toxicitate inaceptabil. Radioterapia este adesea utilizat cu intenie curativ
pentru tumorile localizate; decizia de a utiliza chirurgia sau RT implic factori care depind de
tumoare ( ex. dac tumora este rezecabil fr un compromis serios al funciei ?) i de pacient
( este pacientul un bun candidat pentru intervenia chirurgical?). Radioterapia poate
contribui la vindecarea pacienilor cnd este utilizat ca adjuvant, atunci cnd riscul de
recidiv dup chirurgia curativ ( radical sau conservativ) este crescut ( tumori mari, cu
invazie ganglionar). Radioterapeuii trebuie s fie capabili s cntreasc riscurile
complicaiilor acute i cronice cu scopul de eradica boala malign. n terapia curativ, unele
efecte secundare, dei indesirabile sunt acceptabile. Este important de a considera
radioterapia curativ n conceptul de conservare de organ ( ex. asocierea chimio-radioterapei
pentru a nlocui laringectomia total n tratamentul cancerelor laringiene avansate).
Paliative- n situaia absenei speranei de vindecare, de supravieuire pe termern lung; astfel
tratamentul se va concentra pe combaterea simptomelor care provoac disconfort sau a
aunor condiii independente care pot afecta confortul sau posibilitatea de autongrijire a

pacientului. n tratamentul paliativ nu sunt acceptabile efecte secundare majore. Uneori, n

paliaia tumorilor solide este necesar utilizarea unor doze crescute de radioterapie (7580% din dozele curative) pentru a obine controlul tumorii i o supravieuire mai lung.
Rareori, sunt necesare doze crescute de radioterapie n paliaie (ex. pacienii cu hemoragii
la nivelul colului uterin, limfoamele sau mielomul multiplu). Rolul paliativ al RT est bine
ilustrat n tratamentul metastazelor osoase dureroase i cu risc de fractur ca i n scop de:
citoreducie a masei tumorale, obinerea unei perioade fr simptome (durere, obstrucie,
hemoragii), supravieuire prelungit, confortabil.
Radioterapia n practica clinic

A. Radioterapia singur

Cele mai frecvente indicaii ale radioterapiei curative sunt:

-boala Hodgkin, stadiile I i II A;
-cancerele laringelui;
-cancerele de col uterin;
-cancer de prostat;
-tumorile seminomatoase testiculare stadiile I i IIA;
-cancerul rectal i canal anal;
-cancerul pielii ( cu excepia melanoamelor).
Principalele recomandri ale curieterapiei ce permite administrarea unei doze crescute ntrun volum tumoral redus, ntr-un timp scurt (2-7 zile) sunt:
-cancerele gineocologice (col, corp uterin, vagin);
- cancerele mamare dup tratamentul chirurgical consevator;
- cancerele ORL (limb, planeu bucal, orofaringe);
- cancerele de vezic urinar;
- cancerele pielii n anumite zone;
- cancerele bronice endoluminale;
- cancerele esofagiene.
B. n asociaie cu chirurgia: -preoperator; postoperator; pre-,postoperatorie i
intraoperatorie.
Radioterapia preoperatorie ( neoadjuvant)
Avantajele teoretice ale radioterapiei preoperatorii sunt:
- sterilizarea celulelor tumorale la periferia tumorii, celule ce sunt cele mai susceptibile de a fi
dizlocate i nsmnate cu ocazia interveniei chirurgicale.
- reducerea riscului diseminrii tumorale n cursul interveniei chirugicale.
- reducerea de volum a unor tumori voluminoase, pentru a permite rezecia ulterioar.
Dezavantajele radioterapiei preoperatorii sunt:
- modificarea extensiei reale a tumorii sub aspect anatomo-patologic i aprecierea mai dificil
a factorilor prognostici: pacientul este iradiat naintea unei stadializari posibile la momentul
explorrii chirurgicale.
- ntrzierea interveniei chirugicale cu riscul de a lsa s evolueze leziunea tumoral
nedetectabil la bilanul iniial i aflat n afara cmpurilor de iradiere.
- creterea riscului complicaiilor postoperatorii: ntrzierea cicatrizrii plgilor postoperatorii,
fibroza, limforagie postradic; dac intervalul de timp ntre radioterapie i chirurgie depete
2 luni modificrile vasculare sunt definitive i fibroza postradic reprezint un factor
defavorabil pentru intervenie. Este demonstrat astzi c o doz de 40-45Gy preoperatorie, nu
mpiedic mult gestul chirurgical, dei uneori implic o ntrziere a cicatrizrii.
Radioterapia postoperatorie (adjuvant)

Prezint o serie de avantaje precum: indicaie mai precis, n funcie de datele

explorrii chirurgicale i anatomopatologice, volumul tumoral de iradiat este mai bine definit
prin constatrile chirugicale i uneori de unele repere intraoperatorii (clipsuri metalice), se
poate administra dup cicatrizarea plgii i exclude acel grup de pacieni ce nu ar prezenta un
beneficiu datorit absenei radiosensibilitii sau indicaiei radioterapiei postoperatorii.
Dezavantajele acestei proceduri sunt: absena efectului asupra nsmnrii celulelor
maligne cu ocazia gestului chirugical. Alterarea vascularizaiei tumorale i creterea riscului
de radiorezisten, posibilitatea riscului complicaiilor postradioterapie pelvin i abdominal
(alterri sclerotice cicatriciale cu blocarea circulaiei venoase limfatice i suferina
trunchiurilor venoase).
Radioterapia intraoperatorie
Radioterapia intraoperatorie const n iradierea, cu abdomenul deschis, pe masa de
operaie a unor tumori profunde dup expunerea chirugical. Radioterapia intraoperatorie a
fost redescoperit odat cu utilizarea energiilor nalte cu electroni sau fotoni i necesit un
echipament particular: sal de operaie apropiat de sala de iradiere, condiii speciale de
sterilitate, echipe antrenate de chirurgi, anesteziti, radioterapeui. Indicaiile sale rmn nc
experimentale pentru cancerele de stomac i rect.
C. n asociaie cu chimioterapia
Asocierea chimio-radioterapiei n tumorile solide poate fi:
1. Secvenial, n care crete att controlul local, ct i cel sistemic: neoplasm mamar,
carcinom pulmonar cu celule mici i tumorile pediatrice, n limfoame n scopul creterii
controlului local.
2. Concomitent, favorabil n cancerul anal, vezical, localizri ORL i sarcoamele de pri
moi;
Radiosensibilitatea
Radiosensibilizatorii se refer la creterea rspunsului clinic a unei tumori prin utilizarea unor
combinaii de ageni administrai concomitent cu RT. Aproape fiecare citostatic citotoxic
prezint capacitatea de a sensibiliza tumorile la aciunea RT, dar noiii ageni moleculari
(molecular targeted therapy) i unele citostaticelre nu cresc rspunsul la chimioterapie.

Chimioterapia poate crete eficacitatea radioterapiei prin:

- efectul de radiopotenializare - mpiedicarea reparrii leziunilor celulare induse de radioterapie (RT)
- efectul de radiosensibilizare - creterea radiosensibilitii celulelor hipoxice, ce sunt cunoscute ca
radiorezistente
- efectul de cooperare spaial - eliminarea celulor tumorale aflate n afara volumului iradiat.
Practic exist dou modaliti de asociere CHT-RT: secvenial i concomitent.
Cooperarea spaial se refer la puncte de atac diferite local sau la distan (controlul heterotopic) i,
concomitent, n acelai loc (controlul idiotopic). Chimioterapia poate steriliza extensia microscopic din
afara volumului iradiat, iar radioterapia poate steriliza celulele tumorale din focarele sanctuar, unde
citostaticul nu ajunge n cantitate suficient.
Mecanisme de interaciune independente (independent cell kill) aditive i sinergice sau diferite reduc
apariia celulelor rezistente la fiecare modalitate terapeutic aplicat separat, fr creterea n paralel a
efectelor toxice pe esuturile normale.
Creterea indicelui terapeutic, prin sensibilizarea celulelor hipoxice, fracionare, oxigenare tisular.

Cele mai potente citostatice cu efect de radiosensibilizare sunt: antraciclinele, srurile de

platin, posibil taxanii i gemcitabina. Mecanismul prin care chimioterapia ar induce
sensibilizarea la RT ar fi determinat prin incorporarea pirimidinelor halogenate n ADN
tumoral care mpiedic repararea injuriilor induse de RT. Studiile experimentale au indcat
numai substituii succesive la nivelul ADN poate induce acest tip de injurii, astfel c cel mai
eficace efect de radiosensibilizare aparecnd agentul sistemic este administrat concomitent cu
RT, timp de mai multe cicluri naintea RT. Administrarea concomitent a chimio-radioterapei

se asociaz i cu efecte toxice secundare pe esuturile normale. Mai multe studii au

demonstrat o cretere a morbiditii fr un beneficiu clinic evident.

Localizrile neoplazice n care asociaiile CHT-RT au relevat rezultate promitoare sunt obinute n:
cancerul de col uterin (asocierea concomitent a RT cu Cisplatin+5-FU a determinat rezultate superioare fa de
RT singur), cancerul anal, cancerul gastric, pancreatic, esofagian, rectal, vezic urnar, bronho-pulmonare
microcelulare ( stadii limitate la torace) i non-microcelulare local-avansate.

Bazele prescrierii radioterapiei

A. Evaluarea extensiei tumorale (stadializare), inclusiv radiografii, radioisotopi i alte
investigaii.
B. Cunoaterea caracteristicilor patologice ale bolii
C. Definirea scopurilor terapiei ( curativ versus paliaie)
D. Alegerea modalitii terapeutice adecvate ( radioterapie singur sau asociaii cu
chirurgia, chimioterapia sau ambele
E. Deteminarea dozei optime de de iradiere i a volumului tumoral care va fi tratat n
funcie de: localizarea anatomic, tipul histologic, stadiul, gradul potenial de afectare
ganglionar i alte caracteristici tumorale i structuri anatomice normale radiosensibile
prezente n regiune.
F. Evaluarea condiei generale ale pacienilor, evaluarea periodic a toleranei la
tratament, a rspunsului tumoral i statusul esuturilor normale tratate.
3. Practica clinic a radioterapei
Etapele planificrii radioterapiei
Preplan terapeutic:
Evaluarea clinic i stadializare TNM.
Intenia terapeutic: radical sau paleativ.
Alegerea tratamentului: chirurgie, radioterapie, chimioterapie.
Planul de radioterapie:
Descrierea tratamentului.
Metoda de imobilizare a pacientului.
Achiziia de imagini a volumului tumoral (VT) i a datelor despre pacient
Delimitarea volumelor int (clinic tumoral, prelungiri microscopice i volumul
planificat, volumul tratat) la simulator.
Alegerea tehnicii de iradiere i setarea parametrilor de iradiere (colimare,
gantry).
Trasarea izodozelor
Administrarea tratamentului:
Prescrierea dozei.
Implementarea planului pe masa de tratament, efectuarea de filme de control.
Verificari: suprapunerea cmpurilor (simulator-aparat de radioterapie), dozimetrie
clinic pentru determinarea distribuiei dozei n volumul int.
Asigurarea unei reproductibiliti a administrrii zilnice a tratamentului.
Monitorizarea tratamentului: sptmnal se evalueaz rspunsul tumoral i efectele
secundare.
nregistrarea i raportarea tratamentului administrat.
Asigurarea controlului calitii pe tot parcursul procesului.
Evaluarea supravieuirii fr semne de boal i a recidivei loco-regionale

Planul terapeutic
Odat ce pacientul accept i semneaz consimmntul informat pentru radioterapie,
urmtorul pas este obinuit, procesul de simulare i planifcarea ( planning) tratamentului.
Planificarea tratamentului n radioterapie este sinonim cu localizarea tridimensional a
volumului int, prescripia dozei, tehnica de iradiere, doza zilnic, doza la structurile critice,
fracionarea dozei, doza total, modalitile de administrare pentru a obine distribuia dorit
n volumul int i documentarea dozei.
Simularea este procedura prin care radioterapeutul oncolog ncearc s determine cum
fascicolul de RT este adaptat la anatomia pacientului, lcalizar tumorilor int i organele de
risc. Se utilizeaz un dispozitiv numit simulator n care planningul terapeutic este efectuat cu
ajutorul unui computer tomograf (CT) unde scanerul tomograf formeaz baza planificrii
tridimensionale ( 3-D) a tratamentului. n cursul simulrii, pacientul este plasat cu anumite
msuri de imobilizare deoarece poziionarea pacientului trebuie s fie reproductibil pentru
tratamentele sbsecvente zilnice cu precizie acceptabil. Uneori se utilizeaz tatuaje
permanente pe tegumentele pacientului.
Planificarea tratamentului n radioterapie este sinonim cu localizarea tridimensional a
volumului int, prescripia dozei, tehnica de iradiere, doza zilnic, doza la structurile critice,
fracionarea dozei, doza total, modalitile de administrare pentru a obine distribuia dorit
n volumul int i documentarea dozei.
Volumul-int clinic include volumul tumoral format din tumora macroscopic i extensia
sa microscopic la care se adaug o margine biologic care cuprinde posibila extensie
subclinic, nedetectabil.
a. Primul pas al plasnning- ului terapeutic este identificarea structurilor anatomice
eseniale relevante scopurilor tratamntului. Extensia fiecrei structuri de interes pot fi trasate
n formele conturate, seciune cu seciune, n imaginile tomografice. Delimitarea tumorii i a
volumelor-int este un pas crucial n planningul RT.
3. Volumul tumoral este un volum-int clinic de ordinul I; dac ganglionii regionali sunt
sau se presupune c ar putea fi invadai, vor forma un volum int de ordinul II. Dac tumora
a fost ndeprtat chirurgical i se efectueaz radioterapie postoperatorie, atunci volumul int
include patul tumoral cu posibile restane macro- sau microscopice i/sau ganglionii regionali.
Conceptual, volumul de tratat incorporeaz volumul tumoral maximal (GTV-gross tumor
volume) care reprezint extensia total a bolii incluznd adenopatiile regionale adic a
volumului tumoral total detectabil, volumul-int clinic ( CTV- clinical target volume) care
include GTV plus regiunile considerate a adposti boala microscopic potenial i volumul
int planificat (PTV-plannig target volume) care include marginile n jurul CTV pentru a
permite variaia n planificare i micarea unor structuri anatomice precum respiraia. PTV nu
depindede caracteristicile de tratament ale dispozitivului de iradiere.
Volumul-int planificat cuprinde n afara volumului tumoral si microextensiile
(marginea biologic) i o alt margine de siguran care este necesar s fie iradiat pentru a
limita erorile datorate poziionrii, imobilizrii, micrilor organelor n timpul respiraiei.
Volumul de tratament ar trebui s corespund n condiii ideale cu volumul int; datorit
posibilitilor aparatului de terapie i a energiei fotonilor, este necesar de a iradia cu doza
prescris, volume mai mari ca volumul int.
Selecia dozei depinde de probabilitatea vindecrii fa de probabilitatea apariiei
complicaiilor (indicele terapeutic), de scopul propus: curativ sau paleativ.
- Doza curativ .Doza curativ n volumul int pentru tumori clinic demonstrabile
(108
celule) variaz de la 60Gy (T 1 ) la 70-80Gy (T 4 peste 5 cm) n administrare i fracionare

convenional, 200cGy/fraciune, 5 zile pe sptmn. Boala microscopic subclinic (105

celule) necesit pentru sterilizare 45-50Gy.
- Doza paleativ reprezint 75-80% din cea curativ.
Geometria fascicolului de radiaii
- Fascicolul de radiaii se definete ca fiind radiaia primar emis de o surs creia i se pot
impune dimensiuni i forme variabile printr-un sistem de colimare.
- Cmpul de iradiere corespunde suprafeei de seciune a fascicolului de radiaii,
perpendicular pe axul central; poate fi precis delimitat.
- Distana surs-tumor (DST) corespunde distanei ntre planul frontal al sursei i centrul
tumorii; ea poate fi la aparatele cu montaj izocentric 80-100 cm.
- Axa fascicolului este axa de trecere prin centrul geometric al sursei i prin centrul geometric
al colimatorului.
Noi modaliti de radioterapiei
1. Three-dimensional treatment planning- RT conformal
2. Intensity modulated radiation therapy ( IMART)
3. Radioterapia stereotaxic
Planning-ul terapeutic permite actual administrarea RT cu precizie crescut:
Poate c cea mai semnificativ modificare a practicii radioterapice n ultimii 15 ani o
reprezint utilizarea imagisticii de seciune (CT scanning) n planning-ul RT. Progresele n
planificarea CT sunt semnificative:
Definirea mai precis a tumorii i a structurilor critice
Calcularea dozei este mult mai precis
Planningul terapeutic devine cu adevrat 3D oferind mai multe opiuni pentru
optimizarea planului de tratament.
Principala form de radiaii n tumorile profunde sunt fotonii. Fotonii nu afecteaz pielea i
transmit energia pe toat lungimea facicolului pn ce acsta prsete corpul.
Utilizarea unor fascicole multiple care intersectndu-se n tumor permit administrarea de
doze foarte crescute n tumor cu protecia relativ a esuturilor normale. n decursul ultimilor
20 de ani acest concept a fost exploatat n etape progresive de la iradierea bidimensional (
2D) la 3D i actual la IMRT.
1. RT conformational
Tratamentul conformativ/ colimatoarele multiliniare
Deoarece structurile de interes sunt adesea neregulate n form au fost iniial utilizate blocuri
de metal construite manual i adaptate conformaei pacientului, lanul de zratament mai curnd
rudimentar utiliznd dozimetria dup inplan 2-D utilizat ca extrapolare 3-D.Odat cu
imagistica computer tomograf (CT) a devenit disponibil planificare adevrat 3-D n
practica radioterapei conformaionale.
Tehnologia CT a permis un plan terapeutic 3-D foarte precis utiliznd un dispozitiv de
colimare a facicolului de iradiere utiliznd un dispozitiv al acceleratorului liniar numit
colimatr multiliniar Astfel, facicolul poate fi conformat sub controlul computerului prin
seciuni n serie de 0,5cm lime, n facicolul. Minimalizarea nivelellor de iradiere n
esutulrile normale face posibil administrarea de doze mari n volumul-int, astfel crescnd
controlul tumorii fr creterea morbiditii. Un instrument util este beams eye view care

simuleaz privirea axelor multiple de iradiere pentru a planifica cel mai bun aranjament. n
cursul tratamentului, colimatorul multiliniar automat limiteaz administrarea dozei foarte
aproape de doza planficat adapat intei. Astfel, determinarea precis dosimetric 3-D pentru
orice int tumoral neregulat n conformaie sau ctre orgamele de risc este teoretic fesabil.
Instrumentele disponibile actual fac posibil optimizarea parametrilor terapeutice i creterea
indexului terapeutic.
2. Radioterapia cu intensitate modulat IMRT (intensity-modulated radiation therapy)
IMRT este o tehnic care permite modulare fascicolului de fotoni utiliznd un colimator
multilamnar pentru a administra doze specifice adaptate la configuraiile neregulate ale
volumelor int protejnd n acelai timp organele normale cu risc. Aceast nou modalitate
de tratament pe 3-D i terapia conformaional opimizeaz administrarea RT pe volume
neregulateprintr-un proces complex de planning invers i administrarea dinamic a radiaiilor
care determin n modularea fluctuenei ( intensitatea) faciculului de fotoni. Variind
fluctuena prin multiple cmpuri de tratament, doza de radiaii poate fi modulat la o
configuraie neregulat ( ex. concav), configurnd distribuia heterogen a dozei. Baza IMRT
este aceast planificare invers n care plecnd de la informaiile anatomice i organele de risc
ale fiecrei structuri de intres i apoi computerul este lsat s caute cea mai bun soluie
pentru atingerea scopului propus. Actual, sunt disponibile comercial mai multe programe i
soft-uri de administrare a dozelor prin IMRT incluznd: rotational slice-by-slice, dynamic
multilef, static (step and shoot) multilef, milled compensator and helical tomotherapia. n
centrul metodei IRT este este colimtorul multilamelar i conceptul planningului invers.
Colimatorul multiliniar este un set de vane msurnd dimensiuni de la 0,5-1cm n grosime
localizat n capul acceleratorului liniar i configureaz portalul de iradiere.
3. Radioterapia cu particule facicule de protoni i ioni grei prezint caracteristici dozimetrice
(peack Bragg) care pot fi exploatate n trtamentul de precizie cu intensitate modulat ( dose
painting). Aceasta ar putea reprezenta cea mai sofisticat form de radioterapie de precizie,
dei detaliile mai trebuie puse nc la punct. Cel mai important dezavantaj al iradierii cu
particole este costul extrem de crescut. Iradierea SRS a ctigat popularitate n tratamentul
tumorilor sistemului nervos central (att maligne ct i maligne) precum i alte boli
neuropsihice precum nevralgia trigeminal. Utilizarea SRS n tumorile sferei ORL este uzual
limitat de necesitatea administrrii unui boost dincolo de radioterapia convenional sau ca
tratament de salvare n caz de recidiv.
4. Radioterapia stereotactic- radiochirurgia stereotactic( SRS)- pentru relativ puine
tumori de mici dimensiuni exist posibilitatea de excizie precis a fiecrei leziuni cu un
facicul de radiaii de energie foarte crescut utiliznd tehnica numit radiochirurgia
stereotactic. Actual sunt dou modaliti comerciale de administrare a SRS unul prin sisteme
Gamma Knife cu radioizotopi de cobalt 200 care emit radiaii- orientate n manier
hemisferic i alte construcii geometrice care concentreaz fascicolul de iradiere ntr-un
punct central.cu ajutorul unui acelerator liniar care genereazp adiaii- x ca surs unic i care
se poate roti sau mica n jurul unui punct central. intele recomandate pentru radioterapia
stereotactic sunt tumori de mici dimensiuni (<3cm) n diametru (iar numrul leziunilor de
tratat trebuie s fie mai redus (< 4).
5. Radioterapia ghidat imagistic (IGRT)- noile mijloace imagistice precum computer
tomografia spiral, rezonana magnetic spectroscopic permit trasarea cu precizie a intei de
iradiere pentru a compensa incertitudinea determinat de micrile fiziologice ale organelor.

Un exemplu este implementarea tehnicii de repiratory gating pentru tumorile trunchiului n

cursul fiecrei fraciuni de iradiere prin sincronizarrea tratamentului pe cmp cu acoperirea
precis a intei care se mic cu respiraia.
Efectele secundare ale radioterapiei
esuturile organismului sunt structuri complexe alctuite din mai multe tipuri de celule care
depind unele de altele din punct de vedere funcional. Numrul de celule ale unui esut
oarecare este meninut relativ constant prin intermediul unor mecanisme complexe care
regleaz moartea i regenerarea celular. Sensibilitatea unui esut la iradiere depinde de
organizarea tisular, cinetica celular i gradul de difereniere a celulelor. n funcie de aceti
trei parametrii esuturile se clasific n trei categorii:
esuturile de clas I leziunile lor produc moartea sau sechele severe.
esuturile de clas II asociate cu morbiditate moderat.
esuturile de clas III leziunile sunt rapid reparate, sechelele fiind
minime.
Probabilitatea de distrugere a unui esut (normal sau tumoral) crete odat cu doza
aplicat, iar pentru doze egale radiosensibilitatea unui esut i efectele secundare variaz n
funcie de tipurile celulare din care este format. Celulele tumorale radiosensibile sunt distruse
la doze mai mici dect celulele normale, datorit ratei de multiplicare mai crescute la nivelul
acestora i ineficienei mijloacelor de reparare celular. Rezultatele radioterapiei depind de
indexul terapeutic care reprezint diferena dintre efectul letal al radiaiei la nivelul tumorii
i tolerana tisular, adic diferena dintre probabilitatea de control a tumorii i complicaiile
terapiei. Tolerana la iradiere a esuturilor normale se definete ca doza de radiaie care
determin o probabilitate acceptabil a complicaiilor.
esut normal
Piele/fanere

Mucoasa orofaringian

Efecte acute
eritem
descuamare uscat/
umed
epilare
mucozit

Esofag

esofagit

Plmn

pneumonit

Intestin

gastroenterit

Vezica urinar

cistit

Rect

proctit

Mduv osoas

citopenie

Simptome i semne
eritem
prurit
durere
disfagie
hipersecreie
odinofagie,
halitoz cu suprainfecii
disfagie
odinofagie
tuse,
dispnee
durere pleurala
greuri,
vrsturi
crampe,
diaree
disurie
polakiurie
tenesme
astenie
hemoragii
neutropenie febril

Tratament
talc
steroizi topici
antibiotice topice
(suprainfecii)
igiena oral
gel xilocain,
analgezice
antibiotice pentru suprainfecii
xilocain
analgezice
antibiotice
observaie
corticosteroizi n stri grave
antiemetice
antidiareice
dieta
analgezice locale
anticonstipante
analgezice
transfuzii,
reducerea timpului i volumului de
iradiere

Cronologic, efectele radioterapiei au fost mprite n acute ( primele 6 luni), subacute

(
urmtoarele 6 luni) sau tardive, n funcie de tipul la care acestea sunt observate.Aceste efecte
secundare de proprietile cinetice ale celulelor ( refacere rapid sau lent) i doza de iradiere
administrat.
Efectele secundare ce apar la nivelul structurilor normale vecine unor tumori dup
aplicarea unor doze tumoricide se clasific n funcie de momentul apariiei n trei clase:
a. Efectele acute apar n timpul iradierii sau imediat dup tratament ( survin la interval
mai redus de 90 de zile), n special la nivelul esuturilor cu multiplicare rapid: mucoasa orofaringian (mucit, eritem), mucoasa digestiv (diaree, dureri abdominale, vrsturi), esut
hematopoietic (anemie, neutropenie, pancitopenie), fanere (alopecie). n multe cazuri
vindecarea leziunilor acute este incomplet fiind urmate de sechele permanente (Tabel 6.1).
Dei n prezent, prin utilizarea noilor mijloace de radioterapie, reaciile cutanate i mucoase
sunt mai rare i mai puin severe, supravegherea pielii rmne o sarcin important a
asistentei medicale care ngrijete pacienii iradiai. Dou efecte secundare nu sunt datorate
modelului asociat distrucei celulare: greurile i astenia.
b. Efectele intermediare survin la cteva sptmni dup iradiere i sunt n general
permanente.
c. Efectele tardive se datoreaz distrugerii celulelor funcionale cu multiplicare lent.
Efectele tardive ale radioterapiei sunt n relaie doza total de radiaii primit i pot apare cel
mai devreme la cteva luni sau mai trziu dup iradierea iniial. Acestea urmeaz unor reacii
subacute, specifice fiecrui organ sau esut lipsite de manifestri clinice i se manifest prin
necroz, fibroz, ulceraie, formare de fistule sau insuficiente de organ. Mecanismele
patogenice ce stau la baza acestor modificri sunt alterrile stromei vasculo-conjunctive,
urmate de perturbri trofice i scderea numrului celulelor parenchimatoase (funcionale) i
nlocuirea acestora cu esut conjunctiv fibros. Tratamentele complicaiilor tardive postradice
disponibile sunt puin eficace. O clas particular de efecte tardive sunt cele mutagene/
cancerigene, radioterapia fiind ncriminat n producerea unor cancere secundare ce survin
dup un interval liber de la iradiere (leucemii acute, mielodisplazii, sarcoame, limfoame etc.).
Sechelele pe termen lung dup radioterapie sunt mai severe la copil i se manifest prin
tulburri de cretere care au la baz modificri osoase, cartilaginoase, endocrine i ale
sistemului nervos central.
Tabel 6. Efectele tardive ale radioterapiei
esut normal
Efecte tardive
Doza maxim tolerat (Gy)
Creier
Necroz
50
Ochi (cristalin)
Cataract
10
Ochi (retin)
Retinopatie
50
Gland salivar
Xerostomie
32
Mandibula
Osteoradionecroz
60
Mduva spinrii
Paralizie
50
Plmn
Pneumonit/ fibroz
17
Cord
Pericardit
40
Esofag
Strictur
55
Ficat
Hepatit
30
Rinichi
Nefrit
25
Intestin subire
Stricturi
45
th
dup Pollock RE (ed). UICC - Manual of Clinical Oncology, 7 edition, Willey-Liss, 1999:268.

Tratamentele de asociaie a radioterapiei cu chimioterapia (mai ales concomitent) cresc

riscul complicaiilor precoce si tardive. De asemenea, riscul complicaiilor digestive este mai
important dac pacientul a suferit una sau mai multe intervenii chirurgicale anterioare.
Tabel 6.1. Tratamentul efectelor acute ale radioterapiei

esut normal
Piele/fanere

Efecte acute

Simptome i semne

Mucoasa orofaringian

mucozit

Esofag

esofagit

disfagie
hipersecreie
odinofagie,
halitoz cu suprainfecii
disfagie
odinofagie

Plmn

pneumonit

Intestin

gastroenterit

Vezica urinar

cistit

Rect

proctit

Mduv osoas

citopenie

eritem
descuamare uscat/ umed
epilare

eritem
prurit
durere

tuse,
dispnee
durere pleurala
greuri,
vrsturi
crampe,
diaree
disurie
polakiurie
tenesme
astenie
hemoragii
neutropenie febril

Tratament

talc
steroizi topici
antibiotice topice
(suprainfecii)
igiena oral
gel xilocain,
analgezice
antibiotice pentru suprainfecii
xilocain
analgezice
antibiotice
observaie
corticosteroizi n stri grave
antiemetice
antidiareice
dieta
analgezice locale
anticonstipante
analgezice
transfuzii,
reducerea timpului i volumului de iradiere

Efectele acute
a. Radiomucozita. Apare ca urmare a distrugerii prin iradiere a celulelor din stratul bazal al mucoasei
aero-digestive ncepnd cu sptmna II de iradiere. Se manifest clinic prin eritem, edem al mucoasei, ulceraii
acoperite de membrane care determin durere, odinofagie interfernd astfel cu nutriia pacientului. Efectele
mucozitei pot fi amplificate prin suprainfecia fungic sau bacterian. Tratamentul acestei complicaii este dificil
i trebuie asociat unei igiene corespunztoare a pielii i mucoaselor iradiate (Tabel 6.4).
Tabel 6.4. Tratamentul topic al radiomucozitelor.
1lingur(20g)/L ap
Soluie bicarbonat de sodiu
1lingur(20g)/L ap
Soluie salin
Gelclair gel
12,5mg/5ml
Benadril soluie
2%
Xilocain
1%
Hidrocortizon crem

Gargarisme 4-6 ori/zi

Gargarisme 4-6 ori/zi
Badijonare 4-6 ori/zi
Badijonare 4-6 ori/zi
Badijonare la 2-3 ore
Aplicaii pe pielea iradiat

b. Inflamaia glandelor salivare (sialadenite, parotidite radice). Pot apare n timpul tratamentului i dispar
n cteva zile. Se pot administra aspirin sau antiinflamatoare nesteroidiene.
Efectele tardive
Disgeuzia. Pierderea complet sau parial a percepiei gustului alimentelor apare ca urmare a
distrugerii papilelor gustative linguale. Se remite spontan dup o lun de la ncetarea tratamentului, prin
regenerarea celulelor gustative.
a. Xerostomia. Este urmarea iradierii glandelor salivare, n special a glandei parotide, i se manifest prin
secreia unei salive vscoase, aderente. Tratamentul const n prevenirea suprainfeciilor fungice sau bacteriene,
administrarea preparatelor de saliv artificial (Salivart, Xero-LubeMoi-stir) i substanelor stimulante ale
glandelor salivare (bromhexin, pilocarpin).
b. Osteoradionecroza. Este o complicaie sever care apare dup 3 luni de la terminarea tratamentului,
prin tulburrile de vascularizaie ale osului iradiat. Se manifest prin durere, eritem i edem local iar diagnosticul
se precizeaz imagistic.
c. Fibroza articulaiei temporo-mandibulare. Fibroza muchilor masticatori se manifest prin trismus de
diferite grade. Exerciiile de ntindere a masticatorilor pot prevenii aceast complicaie.
Efectele secundare pulmonare depind de doza aplicat, modul de fracionare i de volumul pulmonar iradiat.
a. Pneumonita acut de iradiere. Se manifest ca un proces pneumonic (febr, tuse cu expectoraie,
dispnee i hemoptizie). Apare la 1-3 luni dup RT cu doze mai mari de 20 Gy aplicate unui ntreg plmn sau

doze de 40 Gy aplicate n volume mai mici. Aceste efecte sunt accentuate n cazul asocierii CHT concomitente.
Tratamentul const n administrarea de corticosteroizi i antibiotice pentru prevenirea suprainfeciei bacteriene.
b. Esofagita acut. Apare consecutiv iradierii mediastinului cu doze mai mari de 50 Gy. Se manifest prin
disfagie, dureri retrofaringiene, pirozis, care debuteaz la 2 sptmni de la debutul iradierii, mai ales n cazul
asocierii chimioterapiei. Opiunile terapeutice sunt limitate i const n administrare de Sucralfate, blocante H 2 ,
omeprazol, antiacide i metoclopramid.
c. Fibroza pulmonar. Se dezvolt insidios la nivelul volumului pulmonar iradiat devenind manifest
dup 1-2 ani de evoluie. Simptomatologia este proporional cu extinderea fibrozei, fiind minim dac aceasta
afecteaz mai puin de 50% din parenchimul unui pulmon. Nu exist un tratament specific, deosebit de
important fiind evitarea suprainfeciilor.
d. Stricturile esofagiene. Sunt remanieri fibroase ale leziunilor de esofagit acut care apar la peste 6 luni
de la tratament. Tratamentul se adreseaz cazurilor severe i const n dilataii endoscopice.

Evaluarea rspunsului la tratment

Dup ce RT este terminat sau n cursul tratamentului este necesar evaluarea rspunsului.

Organizarea serviciilor de radioterapie

Serviciile de radioterapie sunt centre specializate formate din saloane cu paturi, cabinete
pentru consultaii clinice i spaii special amenajate n care sunt amplasate aparatele de
radioterapie. Aceste instalaii sunt montate n ncperi special construite n funcie de
caracteristicile surselor radioactive astfel nct radiaiile emise s nu se poat rspndii n
afara lor. Sunt considerate zone controlate, aflate sub incidena unor legi speciale i sub
supravegherea autoritilor de control n domeniul radiaiilor nucleare.
n aceste incinte nu pot lucra dect medici radioterapeui, fizicieni medicali i asisteni
operatori radioterapie special pregtii n domeniul radioterapiei i radioproteciei. Personalul
care lucreaz n aceste laboratoare este considerat expus profesional la radiaii ionizante, iar
doza de radiaie la care este expus este msurat lunar cu ajutorul unor fotodozimetre
individuale. Este interzis accesul sau munca n aceste medii controlate a femeilor nsrcinate.
Asistentele medicale care lucreaz n aceste servicii sunt scoase din mediu imediat dup
confirmarea unei sarcini. De asemenea, n serviciile cu risc nalt de iradiere personalul va fi
rotat periodic pentru a limita riscul de expunere la radiaii, iar timpul de lucru va fi scurtat.
Radioterapia a progresat enorm de la descoperiea radiaiilor-X n urm cuu 100 de ani.
Descifrarea proprietilor fizice i chimice ale radiailor au condus la progrese mari n cmpul
radioterapiei, fcnd posibil vindecarea a mii de pacieni pretutindeni i evitarea
consecinelor mutilante ale radioterapiei. Introducerea computerelor i a planningului
terapeutic 3-D au determinat la accelerarea acestor progrese n ultimile decade. Indexul
terapeutic a crescut prin creterea dozelor i protejare esuturilor sntoase. Inovaiile recente
precum terapia sistemic cu radionuclizi, noi modaliti de brahiterapie precum escaladarea
dozelor prin tehnica IMART ofer sperane pentru noi ameliorri la pacienii cu cancer.
Studiile clinice care au investigat aceste strategii de combinare a modlitilor de utilizare
radiaiilor la pacienii cu cancer. Studiile clinice care au investigat aceste strategii de dezvltare

n combinarea tratamentelor, particular cu chimioterapia citotoxic i cu biologia moleculare

vor asigura progresul continuu n domeniul radioterapiei n anii urmtori.
Idei-cheie
Radoterapia (RT) este o disciplin specializat n utilizarea radiaiilor n scopuri
terapeutice, o modalitate de tratament loco-regional al cancerului, n care radiaiile
ionizante sunt utilizate la pacienii cu cancere i alte boli.
Radioterapia (RT) este actual o specialitatea clinic al crei scop principal este
distrugerea total sau parial a unei tumori maligne cu ajutorul radiaiilor. Principiul
de baz al radioterapiei este acela de a administra o doz tumoricid de radiaii ntr-un
volum-int foarte bine precizat, protejnd esuturile normale adiacente tumorii.
Leziunile directe i indirecte ale ADN n celule, n special cele dublu-catenare (DSB)
sunt considerate forma-dominant de distrugere celular indus de radiaii.
Procesul de planificare a tratamentului i controlul calitii este esenial pentru
siguranai eficacitatea radioterapei.
Noile modaliti de radioterapie precum: radioterapia conformativ, radioterapia cu
modularea intensitii (IMRT), radioterapia cu protoni, bragiterapia permit utilizarea
unor doze mari de radiaii cu protecia crescut a esuturilor sntoase, cu efecte
radiobiologice avantajoase.
Radioterapia este utilizat la mai mult de 50% din pacienii cu cancer, fie ca tratament
adjuvant sau neoadjuvant, n asociaie cu chirurgia ca tratament definitiv, sau n
combinaaie cu chimioterapia ca terapie pentru conservarea organului, sau ca paliaie a
simptomelor.
BIBLIGRAFIE
Kacso K. Principiile i indicaiile radioterpiei. In Nagy N (ed) Principii de cancerologie geneal. Ed.
Medical Universitar Iuliu Haegaanu, Cluj Napoca 2007: 106-117.
2. Bradley JD, Roti RJ, Mutic S. Principles and practice of radiatio therapy. In Govondan R(ed): The
Washington Manual of Oncology. Second edition, Wolter Kluwer/Lippincott Williams& Wilkins,
Philadelphia 2008: 15- 29.
3. Kinsella TJ, Sohn J, Wessels B. Principles of radiation oncology. In Chang AE et al.(eds) Oncology- an
evidence-based approach: Springer, New York 2006: 41-57.
4. Sharma RA, Vallis KA, McKenna G. Basics of radiation therapy. In Abelofff MD, Armitage JO,
Niederhuber JE, Kastan MB, McKenna WG (eds) Abeloffs Clinical Oncology. Fourth Edition,
Churchill Livingstone Elsevier, Phildelphia PA 2008: 417- 448.
5. Bild E. Principiile i locul radioterapei n tratamentul cancerelor. In Bild E, Miron L (ed) Oncologie
general. Curs pentru studeni, UMF GR.T. Popa Iai: 190- 222. 260.
6. Koontz BF, Willett ChT. Principles of radiation oncology. In Lymann GH, et al.(eds) Oxford American
Handbook of Oncology. second edition, Oxford University Press 2009: 79- 97.
7. Lawrence TS, Ten Haken RK,Giaccia A. Principles of radiation oncology. In DeVita Jr VT, Lawrence
TS, Rosnberg SA, DePinho RA, Weinberg RA (eds): DeVita, Hellman, and Rosenbergs Cancerprinciples and practice of oncology.8th edition, Wolter Kluwer/Lippincott Williams& Wilkins,
Philadelphia 2008: 307-337.
8. Hill RP, Bristow RG. The scientific basis of radiotherapy. In Tannock IF, Hill RP, Bristow RG,
Harrington L ( eds). The basic science of oncology. Forth edition, McGraw-Hill Medical Publishing
Divison, New York 2005: 261-288.
9. Lee SP. Radiation oncology. In Casciato DA (ed) Manual of clinical oncology. Sixth eition, Wolters
Kluwer /Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia 2009: 35-45.
10. Hansen EK, Roach M III (eds) Handbook of evidence/based radiation oncoloy. Springer, San Francisco
2007: 1-472.
1.

11. Gazda MJ, Coia LR. Principles of radiation therapy. n Pazdur R, Coia LR, Hoskins Wj, Wagan LD
(eds)- Cancer management: a multidisciplinary approach. CMP Medica, New York 2007: 11-22.
12. Pollock J. Basic principles of radiation oncology. In Abraham J, Gulley JL, Allegra CJ (eds) The
Bethesda Handbook of Clinical Oncology. Third eedition. Wolters Kluwer/Lippincott Williams/ Wilkins,
Philadelphia 2010: 554- 558.