1

Lp 4

Cardiopatia ischemica
Definitie: Tulburare miocardica datorata unui dezechilibru intre fluxul sg. coronarian si necesitatile miocardice,
dezechilibru produs prin modificari in circulatia coronara cauzate in special de ateroscleroza coronariana (90%) dar
si de embolie, spasm, disectie coronariana, arterite, anomalii de coagulare etc. (10%)

Circulatia coronara este de tip terminal astfel incat zona subendocardica e

afectata mai frecvent (circulatie terminala, metabolism mai intens, presiune
endocavitara crescuta) in timp ce zona subepicardica este afectata mai rar dar
mai sever, de obicei implicand toata grosimea miocardului.

Modificarile ECG in cardiopatia ischemica

3 tipuri de modificari (variabile in functie de severitatea si de durata ischemiei)

ischemie(I)
sunt termeni ECG si nu clinici sau anatomopat.
leziune(L)
nu exista suprapunere perfecta intre modificarile ECG, clinica si
necroza (N)
modificarile anatomopatologice (ex. ECG diagnostic in 50%-60% din IMA)

1. Ischemia (modificarea undei T)

datorita prezentei curentului de ischemie

ischemia determina modificari ale repolarizarii: zona ischemiata ramane electronegativa la finalul repolarizarii
la normal unda T pozitiva, asimetrica, rotunjita

ischemie subendocardica: unda T pozitiva, ascutita,

simetrica

ischemie subepicardica: unda T negativa, ascutita,

simetrica

2. Leziunea (modificarea segm. ST)

datorita curentului de leziune ( 2 teorii teoria curentului de leziune sistolic/diastolic)

la normal segment ST pe linia izoelectrica, se accepta supra denivelari mai mici de 2 mm in V1, V2.
leziunea presupune afectarea ischemica mai severa a cardiomiocitului determinand si afectarea depolarizarii
zonei lezate (hipoxice) astfel incat cand miocardul normal devine electronegativ cel aflat in stare lezata e inca
electropozitiv iar la sfarsitul depolarizarii apar diferente de potential intre miocardul normal si cel lezat care
strica echilibrul vectorial caracteristic segm. ST

leziunea subendocardica: subdenivelare segm. ST

leziunea subepicardica: supradenivelare seg. ST

asocierea leziunii subendo/subepicardice poate duce la atenuarea expresiei ECG a unei leziuni severe !!
exista posibilitatea asocierii imaginilor directe din anumite derivatii cu
imaginile in oglinda din derivatii care vad din sens opus acelasi
teritoriu (deriv. inf vs deriv stg. sau V1, V2 vs V6,V7, V8) iar imaginile in
oglinda apar in cazul ischemoleziunilor subepicardice

3. Necroza (unda Q patologica)

unda Q patologica: >1/4R, >3 mm in V5, V6, >0.04s, crosetata, aparuta recent sau in context clinic sugestiv
urmata de R amputat (evidentiabil prin comparatie cu un ECG anterior)
teoria ferestrei miocardice: zona necrozata este inerta din punct
de vedere electric iar electrozii de suprafata inregistreaza
potentialul endocavitar din dreptul necrozei vectorul
depolarizarii de pe peretele opus)

Infarctul miocardic acut transmural

intereseaza toata grosimea peretelui

aspectul ECG depinde de momentul evolutiv al infarctului miocardic

1. Stadiul acut (debut- 2 saptamani)

a. faza acuta initiala (LI) supraacut (0-4/6h): cuprinde modificari severe de faza terminala dar
fara aparitia undei Q de necroza: T ascutit pozitiv, subdenivelare ST si T ascutit pozitiv,
supradenivelare ST, supradenivelare convexa ST care inglobeaza unda T si uneori unda R
avand debutul catre vf. acesteia = marea unda monofazica Pardee aspectul cel mai
caracteristic al std. supraacut
celelalte modificari precedente in general nu sunt surprinse in practica.
b. faza de infarct acut constituit (NLI)(6h-2 saptamani): unda Q de necroza, pierderea de
potential a undei R (R amputat), segm. ST supradenivelat convex care coboara progresiv
odata cu apropierea de sfarsitul acestei faze, unda T negativa, simetrica, ascutita ce se
degaja din marea unda monofazica Pardee si care ajunge sa domine aspectul fazei terminale
dupa ziua a 3-a (odata cu coborarea segm ST)
in derivatiile opuse avem in aceasta faza imagini in oglinda: subdenivelari ST, unde T
pozitive si unde R ample (replica la supradenivelarea ST, T negativ si Q de necroza)

2. Stadiul subacut (NI)(2 sapt- 2 luni)

stadiul de infarct recent: unda Q de necroza, R amputat, segment ST la linia izoelectrica,

unda T negativa
daca segm. ST se mentine supradenivelat = imagine inghetata = posibil anevrism
ventricular.

3. Stadiul sechelar (IM vechi)(N)(peste 2 luni)

pe ECG persista numai unda Q fara modificari de faza terminala (daca exista - unda T
negativa ischemie reziduala periinfarct)
disparitia undei Q 20% cazuri datorate contractiei zonei cicatriciale si pozitionarea ei
intramural (inconjurarea de t. normal = disparitia undei Q)

Infarctul miocardic netransmural (subendocardic/nonQ)

nu apare unda Q de necroza dar poate apare R amputat

leziune subendocardica si ischemie subepicardica subdenivelare ST ampla si unde T negative aspectul cel
mai frecvent intalnit
leziune subepicardica supradenivelare de ST
ischemie subepicardica unde T negative ample, persistente, uneori gigante
aceste aspecte pot aparea si in angina instabila, uneori chiar in angina stabila dar pledeaza pentru IM nonQ
persistenta modificarilor (24-48h), clinca si cresterile enzimatice.
modificarile ECG in IM non Q sunt nediagnostice (lipsite de specificitate)

Localizarea topografica a infarctului miocardic

IM de VD: V1, V2, V3R-V5R

IM septal: V1, V2
IM anterior: V3, V4
IM anteroseptal: V1-V4
IM anterolateral (anterior intins): V1-V6, DI, aVL
IM lateral: DI, aVL, V6
IM lateral inalt: aVL
IM inferior/postero-inferior/postero-diafragmatic: DII, DIII, aVF
IM posterior/posterovertebral: V7, V8 (imagine directa) si R in V1, V2 (imagine indirecta de infarct)

Circulatia coronariana Corelatia cu teritoriul coronarian afectat

Artera coronara stanga:
artera interventriculara anterioara: perete
anterior VS, fata anterioara a septului, partial fata
ant. VD, ram drept si cele 2 hemiramuri stg. ale
fasciculului Hiss,
artera circumflexa: partea laterala a perete ant.,
perete lateral, perete posterior VS
Artera coronara dreapta (90% formeaza descendenta
posterioara):
peretele posterodiafragmatic al VS, fara
posterioara a VD, fara posterioara a septului, NSA,
NAV, trunchiul comun al Hiss, hemiramul stang
posteroinferior.
varianta anatomica: irigatie predominanta dreapta
(iriga apexul si zona inferioara fetei ant a VS)

Unde
-

QS in V1, V2
infarct miocardic septal, VD
hipertrofie VS,
BRS complet,
WPW tip B

Unde R inalte V1, V2

- infarct miocardic posterior
- hipertrofie VD
- BRD complet