Curs Locomotor Sem II PDF

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior
3.2. FRACTURILE FEMURULUI

3.2.1. FRACTURA EXTREMITII SUPERIOARE A
FEMURULUI
3.2.1.1. ANATOMIE
Extremitatea proximal a femurului are o configuraie particular n consola
(porte-a-faux, lampadar, bra de macara), iar structura sa de rezisten este consecina
solicitrilor axiale de ncrcare la care este supus.
Axul colului i capului formeaz un unghi de 125-130 cu axul diafizei. Pe de
alta parte, acest ax face un unghi (situat anterior fata de planul frontal) de 15 8,
numit anteversie.
Osul spongios de la nivelul extremitii are o structur format din fascicule
de travee, dintre care cele mai importante sunt grupul principal de presiune sau
evantaiul de sustentaie(fig.3.8).
Fig.3.8. Arhitectura trabecular a

extremitii superioare femurale:
1.Travee principale de compresiune; 2.Travee secundare de
compresiune; 3.Travee trohanteriene ; 4. Travee pricipale de tensiune ; 5.Travee secundare de tensiune ; 6.Triunghiul lui Ward
La persoanele n vrst, o
parte din traveele osoase se
resorb, determinnd o fragilitate
crescut a extremitii proximale a
femurului si deci predispoziia lor la fracturi.
Vascularizaia capului femural (fig.3.9) este precar i asigurat n principal de
un cerc arterial situat la baza colului femural, alimentat de cele 2 artere circumflexe:
anterioar i posterioar. Din acest cerc provine i pediculul postero-superior care
asigur vascularizaia a treimii superioare a capului, dar care este vulnerabil n cazul
fracturilor colului femural. Lezarea acestui pedicul determin frecvent necroza
88
capului femural, ceea ce influeneaz

negativ evoluia fracturii, dar i
conduita terapeutic de urmat.
Fig.3.9. Teritoriul de irigaie al capului

femural (dup Ficat si Arlet):
1. Pedicul postero-superior;
2. Pedicul anterior;
3. Pedicul intern
3.2.1.2.ETIOLOGIE.EPIDEMIOLOGIE.
Frecvena fracturilor de col variaz in funcie de populaia studiat: ea este de
98/100.000 locuitori /an n
SUA i numai de 5,6/100.000
locuitori /an n Africa de Sud.
Incidena s-a dublat n
ultimii 20 de ani i datorit
creterii vrstei medii de via
a populaiei. Vrsta medie a
pacientului este de 74 ani, cu o
predominan feminin (raport
femei/ brbai=2/1).
Agentul
traumatic
trebuie s fie violent pentru a
produce o fractur la adultul
tnr, n timp ce la vrstnici,
datorit osteoporozei, este
suficient o cdere la acelai
nivel (se pare c uneori fractura
se produce naintea cderii ).
Fig.3.10. Clasificarea Garden a fracturilor medio-cervicale
3.2.1.3. CLASIFICARE
Dintre numeroasele clasificri propuse n timp, o reinem pe cea a lui Delbet,
n fracturi subcapitale, medio-cervicale i bazi-cervicale.
Cea mai acceptat este ns clasificarea vascular a lui Garden (1961) ce are
drept criteriu gradul deplasrii fragmentelor, reperul fiind evantaiul de sustentaie.
Amplitudinea deplasrii crete proporional riscul lezrii vaselor nutritive ale capului
si deci incidena necrozei osoase (fig. 3.10).
89
Diagnostic clinic i radiologic

Semnele clinice sunt: durere n regiunea oldului i impotena funcional a
membrului pelvin care apare scurtat i rotat extern.
La politraumatizai, fractura de col poate trece neobservat, fiind mascat de o
fractur a diafizei femurale sau de alte fracturi. De aceea se va efectua totdeauna o
radiografie de bazin de fa si un profil al oldului fracturat.
1.2.2.1.Tratament
Tratamentul, prin excelen chirurgical, are drept scop principal ridicarea n
ortostatism a pacien-tului i dac este posibil, mersul cu ncrcare precoce.
Chirurgul are dou alternative. Prima
este osteosinteza solid n vederea obinerii
consolidrii care permite mobilizarea precoce a
pacientului sau chiar mersul cu ncrcare.
Complicaiile osteosintezei sunt necroza i pseudartroza. A doua opiune este artroplastia, care
permite n toate cazurile mobilizarea i
ncrcarea precoce. Nici artroplastia nu este
scutit de complicaii, iar longevitatea sa nu
este garantat.
Fig.3.11.
urubul-plac D.H.S. (Dynamic Hip
Screw)
1.OSTEOSINTEZA
Mijloacele de osteosintez au evoluat
continuu, pentru ca, n prezent, toate
preferinele s se ndrepte ctre urubul plac
DHS (Dynamic Hip Screw-fig. 3.11). Acesta se
inspir din principiul compresiunii continue interfragmentare, care neutralizeaz
solicitrile nedorite, crete stabilitatea fracturii i n final favorizeaz consolidarea,
evident intre 3-6 luni.
Indicaiile osteosintezei sunt reprezentate de: toate varietile de fractur (grad
1-4 Garden) la adultul tnr sub 50 ani i toate fracturile fr deplasare, deci cu risc
minim de necroz, indiferent de vrst.
Complicaiile osteosintezei:
1. Pseudartroza (articulaia fals), reprezint eecul definitiv al consolidrii.
Incidena sa a sczut n jurul valorii de 10% ( Fielding, 1974), datorit unei mai bune
selecii a cazurilor i a mijloacelor de osteosintez mai robuste.
Este o complicaie foarte invalidant, iar indicaia de tratament cea mai
rezonabil este artroplastia cu proteza total, mai ales pentru pacienii ce depesc 60
ani sau cnd capul femural este suspectat de a evolua spre necroz.
90
2. Necroza, sau moartea celular prin lips de aport sangvin a unei zone sau a
ntregului cap femural, este consecina lezrii ireversibile a pediculului superior. Ea
poate apare insidios n primii doi ani de la fractur. Incidena sa este de 30-36% n
funcie de tipul fracturii (dup Garden). Depistarea precoce a necrozei se poate face
prin scintigrafie osoas, arteriografie, aximetrie sau flebografie.
La vrstnici, necroza are o singur soluie terapeutic sigur: artroplastia
totala.
2.ARTROPLASTIA
Artroplastia este a doua opiune terapeutic a fracturilor de col femural. Ea
permite mersul i recuperarea funcional imediat.
Endoproteza cervico-cefalic (endo = coada protezei se introduce n canalul
femural) nlocuiete capul i colul femural, care se articuleaz cu cotilul, al crui
cartilaj este sntos.
Proteza Moore necimentat, cu un lung istoric de succese, dar i de complicaii
(dureri,cotiloidit) nu mai este folosit n
Occident.
Proteza intermediar (cervico-cefalic,
bipolar, cu cupa mobil-fig. 3.12),
interpune intre cap i cotil o cup mobil
care reduce coeficientul de friciune ntre
cupa metalic i cartilajul cotiloidian.
Fig.3.12. Proteza intermediar
Cnd uzura cartilajului (cotiloidita)
apare totui, proteza este uor de convertit
ntr-o protez total prin implantarea i a
unui cotil protetic.
Pentru a preveni apariia cotiloiditei,
deci reintervenia, unii chirurgi chiar recurg la artroplastia total demblee (de la
nceput). Datorit complicaiilor care pot surveni (infecie, luxaie, decimentare
precoce datorit osteoporozei), dar i a costurilor ridicate, aceast indicaie rmne
excepional.
1.2.3. Ingrijirile postoperatorii
Sunt caracteristice chirurgiei vrstnicilor constnd n: nursing, tratament
anticoagulant, mobilizarea n fotoliu i mersul cu ncrcare de ndat ce este permis.
Mortalitatea se situeaz ntre 15-25%, dar cifrele par independente de tipul de
tratament. Cauzele deceselor sunt reprezentate de tarele organice preexistente,
insuficiena cardio-respiratorie, tulburrile neurologice, prezena escarelor i a
diabetului zaharat.
Cnd putem mobiliza pacientul cu fractura de col femural?
Dac obiectivul osteosintezei (fixarea robust a fragmentelor) este atins,
putem autoriza sprijinul precoce pe membrul operat. Osteoporoza caracteristic
vrstnicilor poate reduce priza materialului n capul femural, deci pacientul poate fi
91
mobilizat la marginea patului sau ntr-un fotoliu, dar mersul cu ncrcare trebuie
amnat dup 2-3 luni. Artroplastia cu protez parial sau total are avantajul c
permite mersul cu sprijin imediat postoperator.
3.2.2.FRACTURILE MASIVULUI
TROHANTERIAN
3.2.2.1. Anatomie
Regiunea trohanterian este delimitat superior de baza colului, iar distal de o
linie imaginar la 2,5 cm sub micul trohanter
Corticalele sunt subiri, structura osoas este spongioas, fragil, mai ales la
persoanele in vrst datorit osteoporozei, ce are drept consecin o rarefiere a
trabeculaiei
Clasificare
Din multitudinea de traiecte care pot afecta masivul trohanterian, Ender a
izolat 2 grupe:
Fig.3.13.
Fractura pertrohanterian simpl
Fig.3.14.
Fractura pertrohanterian complex
.Fracturi stabile reprezentate de fractura cervico-trohanterian (bazi-cervicala)27%din cazuri i fractura pertrohanterian simpl-24% din cazuri-fig 3.13
.Fracturi instabile reprezentate de fracturi pertrohanteriene complexe(31%) cu
dou sau mai multe fragmente intermediare, fracturile intertrohanteriene, fracturi
trohantero-diafizare i fracturi subtrohanteriene. fig .3.14
92
Utilitatea acestei clasificri se regsete n recomandarea unui anumit tip de

osteosintez, mai robust n cazul fracturilor instabile, iar pe de alt parte, prevede
evoluia i posibilitile de recuperare precoce. Fracturile instabile se deplaseaz
frecvent dup intervenia chirurgical, deci recuperarea mersului cu ncrcare trebuie
temporizat.
3.2.2.2. Examen clinic si radiologic

Aceste examinri sunt superpozabile cu ale fracturilor colului femural, cu
singura deosebire ca rotaia extern i scurtarea membrului inferior sunt mai mari.
In anamneza pacientului trebuie s cutm o tumor malign, de obicei
mamar, deoarece regiunea trohanterian poate fi sediul metastazelor osoase.
3.2.2.3.Tratament
Obiectivele tratamentului fracturilor trohanteriene sunt bine stabilite i constau
din evitarea decubitului prelungit, ridicarea pacientului i mersul cu sprijin precoce,
dac osteosinteza este suficient de robust.
Tratamentul conservator prin traciune continu la pat timp de 45-60 zile este
recomandabil pacienilor care nu pot suporta o intervenie chirurgical. Mortalitatea
precoce a acestui tip de tratament este de 24,6 %.
Tratamentul chirurgical permite atingerea
obiectivelor menionate anterior, iar mortalitatea
precoce este de numai 14,6%.
Metodele folosite sunt:
1.Osteosinteza cu focar deschis cu urub plac
DHS sau THS (trohanteric hip screw)
urubul plac imobilizeaz foarte bine fracturile
stabile, permind mersul precoce cu ncrcare.
Fracturile complexe cu mare cominuie nu pot fi ns
stabilizate numai prin acest material. Este uneori
necesar umplerea spaiului dintre fragmente cu grefe
cortico-spongioase sau cu ciment acrilic.
Postoperator, aceti pacieni pot merge fr
ncrcare pe membrul operat timp de 2-3 luni, dup
care este permis i sprijinul progresiv.
Fig.3.15
Fractura
pertrohanterian
Osteosinteza cu tije elastice Ender.
simpl.
2.Osteosinteza centro-medular cu focar nchis cu tije elastice Ender sau cui Gamma
(cui centro-medular cu un urub cervico-cefalic)
Osteosinteza biologic cu focar nchis conserv vascularizaia periostal a
fragmentelor osoase, iar materialul este plasat centro-medular, n axul liniilor de for.
Tijele elastice Ender (1972) se introduc prin regiunea supracondilian medial i
prin canalul medular pn n capul femural (fig.3.15). Ele ghideaz compactarea
93
fragmentelor fracturate n cutarea propriei stabiliti, compactare care favorizeaz

formarea calusului.
Interventia este bine suportat de vrstnici, cu pierderi sangvine reduse,
materialul este foarte puin costisitor, dar cu preul unor consolidri vicioase (20%
cazuri) i a migrrii tijelor (20% cazuri).
Aceti pacieni pot fi mobilizai precoce,
dar dac fractura este cominutiv, ncrcarea se
va permite numai dup 3-4 sptmni.
Cuiul Gamma (fig.3.16) asociaz toate
avantajele osteosintezei biologice cu focar nchis
(conservarea
vascularizaiei
fragmentelor,
sngerare redus, risc infecios minim), cu o
bun fixare a fragmentelor.
El este format dintr-o tij centromedular ce poate fi zavort distal, realiznd un
montaj static. n partea superioar acesta
prezint un orificiu prin care se introduce un
urub pn la nivelul capului femural, ce se
blocheaz la rndul su pe tij. Montajul ia
punct de sprijin pe de o parte pe capul femural,
iar pe de alt parte pe diafiza, prin uruburile de
zvorire.
Prin aceast metod, o fractur
cominutiv este pus n repaus mecanic pn la
apariia calusului (1-2 luni). Dup acest moment,
osteosinteza trebuie dinamizat prin ablaia
uruburilor de zvorre.
Fig.3.16. Cuiul Gamma.
Pacientul este mobilizat a doua zi postoperator, iar mersul cu ncrcare este
autorizat imediat ce starea sa general o permite, n medie dup 3-5 zile.
3.Artroplastia n fracturile trohanteriene a fost propus de unii autori, avnd
drept argument posibilitatea mersului precoce cu ncrcare la persoanele n vrst,
indiferent de tipul de fractur.
Indicaia sa rmne excepional, deoarece intervenia este ocant,
sngernd i reprezint un risc major pentru vrstnici.
In concluzie, pentru pacienii cu fracturi de masiv trohanterian, indicaia
chirurgical este indiscutabil.
Toate procedeele au ca principal obiectiv o mai bun stabilizare a fracturii i
mobilizarea pacientului cu sprijin precoce pe membrul operat. De asemenea, trebuie
luata n calcul fragilitatea biologic a pacienilor vrstnici, purttori ai unor tare
organice dificil de tratat.
3.2.3. FRACTURILE DIAFIZEI FEMURALE

94
3.2.3.1. Anatomie. Biomecanic.

Diafiza chirurgical este un cilindru, limitat superior de micul trohanter i
distal de o linie imaginar situat la 5 cm deasupra interliniului articular.
In plan sagital, diafiza prezint o curbur cu concavitatea posterioar.
Diametrul canalului medular difer, avnd o zon proximal mai evazat, cu corticale
mai subiri, o zon medie cilindric de 8-10 cm nlime mai ngustat i o zon
distal n care canalul se lrgete din nou.
Vascularizaia este asigurat de artera nutritiv i arterele musculo-periostale.
Treimea mijlocie diafizar este caracterizat printr-o vascularizaie deficitar, care
poate explica tulburrile de consolidare, mai ales dup deschiderea focarului de
fractur.
In momentul de fa, cercettorii sunt de acord asupra importanei sistemului
musculo-periostal, care asigur 2/3 din grosimea corticalei.
Incidena
Frecventa este diferit n funcie de populaia testat. Intr-un studiu efectuat n
Olanda n 1958, incidena este de 6/1000 locuitori. Fa de totalul urgenelor
traumatologice, fracturile de femur reprezint 5% (Heidelberg, 1958).
Sexul masculin este afectat n 77% cazuri.
Fractura diafizei femurale este mai frecvent la tineri 50% din pacieni avnd
sub 30 ani.
In cazul sexului feminin, incidena maxim se situeaz ntre 80-90 ani.
Etiologia
Este nevoie de un traumatism de nalt energie, n trei sferturi din cazuri
fiind vorba de un accident de circulaie, ocupanii automobilului fiind afectai n 25%
din cazuri, pietonii n 30% din cazuri, dar mai ales accidente de motociclet, cnd
frecventa acestor fracturi poate atinge cifre impresionante de 70-95% (SUA, Canada,
Marea Britanie).Femurul a fost de altfel asimilat cu caroseria sau paraocul
motociclistului. Accidentele casnice i prin arme de foc recunosc cifre variabile de 723%.
Examen clinic
Pacientul acuz dureri de intensitate mare, iar coapsa este deformat n crosa
cu convexitatea anterioara, cu diametrul crescut datorit hematomului fracturar ce
poate atinge 1-2 litri. Impotena funcional este total.
Este important s depistm complicaiile, dintre care cea mai de temut este
ocul care nsoete constant fractura de femur, dar i alte leziuni etajate la nivelul
aceluiai membru, sau la nivelul bazinului, toracelui, craniului, datorit violenei
traumatismului.
95
3.2.3.2. Clasificare
Sunt descrise dou tipuri de fracturi diafizare:
1.Fracturile cu traiecte simple: transversale, oblice i spiroide (produse prin
mecanism de torsiune) , care reprezint 60% din totalul fracturilor diafizei femurale
(Mac Master).
Fig. 3.17. Clasificarea A.O. a fracturilor diafizei femurale:

A. fracturi simple, B. fracturi cu fragment intermediar, C. fracturi complexe
2.Fracturi complexe sau cominutive ( ntre 10-30% din cazuri) , care prezint
pe lng cele doua fragmente principale, unul sau mai multe eschile osoase,
constituind fracturile n K, n fluture, bifocale sau cele cu mare cominuie
Fig.3.17
3.2.3.3. Evolutie
Corect tratate, fracturile diafizare consolideaz n 3-4 luni, iar cele complexe
n aproximativ 5 luni. n fracturile tratate conservator sau prin osteosinteza cu tij
centro-medulara calusul este voluminos i are origine periostal.
Incapacitatea tranzitorie de munc este variabil (9-24 luni), mai redus dup
osteosinteza cu tije (7 luni) fa de cea cu plac (10-12 luni).
Leziunile asociate joac un rol important in prelungirea perioadei de deficit
funcional.
Complicaii
1. La socul traumatic asociat se adaug ocul hemoragic datorat sngerrilor
locale prin focarul de fractur i lezarea vaselor musculare. Manifestrile
clinice sunt reprezentate de creterea frecvenei pulsului i respiraiei,
scderea tensiunii arteriale, cianoza feei i rcirea extremitilor.
2. Leziunile traumatice asociate nsoesc frecvent fractura femurului (70%
din cazuri) si sunt reprezentate de deschiderea focarului de fractur (1020%), leziuni vasculare (1.5%), leziuni nervoase i musculare.
Leziunile etajate (24% din cazuri), mai frecvent la motocicliti, pot asocia
fracturi ale cavitii cotiloidiene, luxaii ale oldului, fracturi ale colului femural,
leziuni ligamentare genunchi, fracturi de platou tibial i fracturi ale gambei.
96
Leziunile traumatice
la distanta sunt reprezentate
de polifracturi i politraumatisme i include fracturi
bilaterale de femur, leziuni
toraco-pulmonare, abdominale, cranio-cerebrale, fracturi de bazin i fracturi ale
coloanei vertebrale.
Fig.3.18. Tabloul de
bord
3.2.3.4.Tratament
1.Ortopedic
tratamentul conservator const n traciunea continu timp de 2-3 luni,
realiznd reducerea i imobilizarea focarului. Este favorizat osteogeneza natural i
este evitat infecia focarului de fractur.
Traciunea continu este indicat n unele fracturi cu mare cominuie sau la
pacienii care nu pot suporta o intervenie chirurgical (politraumatizai, comatoi,
cirotici, hemofilici, etc).
Dezavantajele acestui tip de tratament constau n spitalizare prelungit,
inconfortul pacientului, complicaii trombo-embolice, escare de decubit, consolidri
vicioase, redoarea genunchiului, recuperarea funcional lung i dificil i mersul cu
ncrcare numai dup 4-5 luni.
2.Chirurgical
Are drept scop recuperarea rapid a unei funcii normale a membrului
fracturat. In acest caz durata de spitalizare este redus (sub 15 zile), focarul de
fractur este redus anatomic, pacientul este mobilizat imediat postoperator i n
funcie de metoda de osteosinteza poate merge cu ncrcare precoce.
n prezent dispunem de dou tehnici chirurgicale care au principii diferite, dar
acelai obiectiv: obinerea fuziunii focarului de fractur.
a) Osteosinteza cu focar nchis, supranumit biologic, folosete o tij
centro-medular.
Aceast metod are avantaje certe: nu devitalizeaz fragmentele prin
deperiostare, nu lezeaz musculatura i conserv hematomul ce particip la formarea
calusului.
Riscul infecios este redus deoarece intervenia este scurt i nu produce
delabrri intense ale esuturilor moi.
97
b) Tija Kuntscher, descris n 1939,

a evoluat de-a lungul timpului, pentru ca n
ultimul deceniu s se impun tija zvort
static sau dinamic, fr alezaj. Se tie c
lrgirea canalului medular prin alezare
(pentru a putea utiliza tije cu diametru mai
mare) determin leziuni ale endostului, cu
perturbri ale vascularizaiei osoase i deci
ale formrii calusului.
c) Tija Grosse-Kempf este suficient
de rezistent pentru un diametru de 8-10
mm i permite stabilizarea focarului prin
zvorre bipolar static (proximal i
distal).
Introducerea
unor
uruburi
transfixiante
prin orificiile situate la
extremitile tijei realizeaz un montaj rigid
care anuleaz micarea de rotaie i de
telescopare a fragmentelor osoase.
Intervenia se realizeaz pe masa
ortopedic sub control radioscopic, cu
ajutorul unui amplificator radiologic de
imagine.
d) Osteosinteza cu plac i uruburi
asigur o reducere anatomic i o fixare
rigid
cu compresie n focar care
favorizeaz formarea calusului reparator
autogen.
Dezavantajele sunt legate de
deschiderea focarului, la care se adaug
fenomenul de oboseal a materialului care
se poate rupe datorit solicitrilor
permanente care se acumuleaz.
Fig.3.19 Tija Grosse- Kempf
Un alt incident este fractura iterativ dup ablaia materialului, favorizat de
fragilizarea osului prin atrofia corticalei situat sub plac.
e) Fixatorul extern, folosit curent n fracturile deschise i infectate, este indicat
numai excepional n alte cazuri de fracturi cominutive nchise.
Modelele sunt numeroase, cele mai cunoscute fiind AO, Wagner, Orthofix,
Ilizarov.
Fixatorul asigur imobilizarea relativ a fragmentelor fr a plasa material de
osteosintez n focar i este format din broe Kirschner sau fie filetate, implantate n
fragmentele osoase, de o parte i de alta a focarului de fractur i solidarizate la un
corp rigid situat la exteriorul segmentului.
98
Recuperarea funcional
Are ca principal scop conservarea mobilitii genunchiului i a tonusului i a
rezistenei la oboseal a cvadricepsului.
Sunt recomandate contracii statice scurte i repetate, exerciii de contracie
izometric, exerciii de ridicare a membrului contra gravitaiei i contra rezistenei.
Muchii se vor adapta la funcia lor normal de vitez i rezisten.
Complicaiile tratamentului
1.Complicaii tromboembolice sunt mult mai frecvente dect se crede: 11%
din cazuri dup tratamentul ortopedic i 10% din cazuri dup osteosinteza cu tij
Kuntscher centro-medulara.
Alturi de semnele clinice (durere n molet la extensia pasiv a piciorului),
mult mai precise sunt flebografia sau echo-dopplerul n depistarea precoce a
trombozelor venoase profunde.
Acestea pot determina embolii letale dup osteosinteza centro-medulara (3%
cazuri).
Tratamentul preventiv const din administrarea de anticoagulante, mobilizarea
activ a membrului, poziie procliv i purtarea ciorapilor elastici anti varice.
Dup apariia trombozei venoase se poate recurge la trombectomie.
2.Complicaiile septice apar n 5-8% cazuri n majoritatea statisticilor.
Factorii favorizani sunt deschiderea focarului n momentul accidentului, dar i
osteosinteza cu focar deschis cu plac. Osteosinteza cu focar nchis are incidena cea
mai sczut a infectrii.
Chiar corect tratat, infecia se poate croniciza, lund aspectul unei osteite.
3.Pseudartroza sau absenta consolidrii osoase este o complicaie serioas
datorat de obicei unei erori de tratament.
Factorii favorizani ai apariiei sale sunt: deschiderea focarului, multitudinea
fragmentelor osoase, metoda de osteosintez (pseudartrozele sunt mai rare dup
osteosinteza cu focar nchis, cu tija fr alezaj). Infecia este o cauz frecvent a
neconsolidrii. Avem de a face n acest caz cu o pseudartroza infectat, extrem de
dificil de tratat.
4.Consolidarea vicioas apare n 6-10% cazuri datorit unor greeli de tehnic,
dar i a unor mijloace terapeutice (tratamentul ortopedic se nsoete n 24% cazuri de
calus vicios, iar fixatorul extern antreneaz aceast complicaie n 20% cazuri).
5.Reducerea mobilitii genunchiului.
Este admis c pentru efectuarea unor gesturi n viata curenta a subiectului este
necesar o flexie a genunchiului de 125 grade pentru a se ghemui i a lua un obiect de
jos, 110-125 grade pentru a-i lega ireturile la pantof i 100-110 grade pentru a urca
scrile i a se aeza fr dificultate.
Fractura de femur se nsoete de o reducere a forei cvadricepsului datorit
cicatricilor musculare datorate traumatismului i aderenelor acestuia la planul osos.
Factorii agravani sunt vrsta (peste 25 ani), rotaia fragmentelor, deschiderea
traumatic sau chirurgical a focarului i infecia post operatorie. Fracturile distale
99
sunt mai nocive , limitnd flexia ntre 90-115 grade, n timp ce fracturile proximale
determin un deficit al fazei terminale a extensiei.
ntrzierea de consolidare are un rsunet negativ asupra mobilitii
genunchiului. Pacienii cu fractura diafizei femurale recupereaz o for muscular
excelent n 17% cazuri, normal n 31% cazuri i o flexie normal n 62% cazuri.
nc o dat, tratamentul cu fixator extern afecteaz grav mobilitatea,
provocnd n 30-40% cazuri redori ale genunchiului, fa de 10-25% cazuri dup
tratament ortopedic.
6.Fractura iterativ se produce de obicei dup ablaia materialului.
Cel mai frecvent apare in primele 3 luni dup ablaia plcii de osteosinteza i
se poate produce spontan, n mers sau n cursul unei edine de recuperare.
Cauzele sunt multiple: absena remanierii cu spongiozarea osului aflat sub
plac, prezenta orificiilor uruburilor, atrofia muscular i redorile articulare
nvecinate.
Tratamentul const n reluarea osteosintezei cu o tij centro-medular.
Concluzii
Imperativele vieii moderne ca i tendina de diminuare a duratei spitalizrii au
impus o mbuntire a mijloacelor de tratament .
Astfel, osteosinteza biologic cu focar nchis cu tij fr alezaj zvort i-a
demonstrat superioritatea. La majoritatea pacienilor, ea permite pstrarea unei funcii
cvasinormale a membrului.
3.2.4.FRACTURILE EXTREMITII
INFERIOARE A FEMURULUI
Accidentele de circulaie au crescut incidena i gravitatea acestor fracturi,
genunchiul fiind considerat polul traumatic al membrului inferior.
Evoluia fracturilor distale ale femurului este grevat de riscul apariiei
calusului vicios, a redorilor articulare frecvente, deschiderea traumatic a focarului
putnd fi urmat de infecie.
3.2.4.1. Etiologie i mecanism

Mecanismul direct se ntlnete la pietonii aruncai sau tamponai de un
vehicul sau obiect greu.
Mecanismul indirect poate fi o simpl cdere la acelai nivel la un vrstnic,
dar mai ales un traumatism violent (high energy) prin mecanismul tabloului de bord
la pasagerii automobilului sau la motocicliti.
Frecventa acestor fracturi poate atinge 60% din cazurile de traumatologie,
fcnd parte adeseori dintr-un tablou de polifracturi sau politraumatisme.
100
Anatomie patologica
Forma i structura mai rezistenta a condililor femurali explic sediul mai
frecvent al traiectului principal la jonciunea epifizei cu diafiza, realiznd fractura
supracondilian simpl, cu un traiect oblic (n jos i anterior). Fragmentul distal
basculeaz distal sub influena gemenilor care se nsera pe condili.
Fig.3.20. Clasificarea A.O. a fracturilor extremitii inferioare a femurului:

A. fracturi extraarticulare, B. fracturi articulare pariale, C. fracturi articulare totale
Cnd un traiect secundar izoleaz cei doi condili, avem o fractur supra/
intercondilian in T,V,Y (fig.3.20). Deplasarea este important, iar cei doi condili se
indeprteaz i basculeaz.
Fracturile cominutive reprezint circa 50% din total, iar cominuia intereseaz
mai ales traiectul supracondilian, ceea ce reduce drastic stabilitatea focarului.
Fracturile unicondiliene sunt mai puin grave si au o frecvena mai redus
(15% din totalul cazurilor). Traiectul este sagital i detaeaz de obicei condilul extern
de la nivelul incizurii intercondiliene. Inseriile ligamentare rmn intacte, astfel nct
deplasarea este limitat.
Leziunile asociate se datoreaz violenei traumatismului. Pot apare fracturi
deschise, (20% cazuri), leziuni vasculare (artera poplitee) i nervoase, iar n cadrul
politraumatismelor, toate asocierile sunt posibile. Trebuie remarcat asocierea
concomitena cu fracturile rotulei sau ale extremitii superioare a tibiei, care
constituie un element suplimentar de gravitate pentru funcia viitoare a articulaiei
genunchiului.
Complicaii
Complicaiile secundare sunt comune tuturor fracturilor membrelor inferioare:
deplasarea secundar a fragmentelor, infecia focarului ce se poate propaga n
articulaie (factor de mare gravitate) i de asemeni accidente trombo-embolice. Pentru
acestea din urma, tratamentul preventiv este obligatoriu i const din mobilizare
precoce activa, tratament anticoagulant, asociat cu depistarea precoce a trombozei
venoase profunde prin echo-doppler.
101
Tratament
Tratamentul vizeaz dou obiective:
A) In plan anatomic: refacerea suprafeei articulare, a axului diafizo-epifizar
i a lungimii normale
a femurului.
B) In plan funcional:
conservarea
mobilitii articulare,
posibil datorit unei
osteosinte-ze ferme
care permite recuperarea
i
chiar
mersul cu ncrcare
precoce.
Tratament ortopedic
Const
n
traciune
continu cu o bro transosoas
(prin
tuberozitatea
tibial
anterioar) cu genunchiul n
flexie la 45 grade, pe o atel
metalic(fig. 3.21).
Fig.3.21. Traciune continu transosoas prin tuberozitatea tibiala anterioar

cu genunchiul n flexie 45.
Reducerea este obinut dup cteva zile i
traciunea se menine 6 sptmni, dup care este
nlocuit cu un aparat gipsat, iar dup 2-2 luni cu o
ortez articulat ce autorizeaz mobilizarea
genunchiului i chiar mersul, in funcie de stabilitatea
focarului.
Metoda este puin agresiv, fr risc septic, iar
complicaiile trombo-embolice pot fi prevenite prin
tratament anticoagulant, postura procliv i contracii
izometrice.
Inconvenientele sunt reprezentate de repausul
prelungit la pat (dificil de suportat pentru vrstnici),
reducerea imperfect mai ales a basculei posterioare a
fragmentului distal, dar mai ales imposibilitatea
mobilizrii precoce a genunchiului, generatoare de
redoare articular.
Metoda este rezervat persoanelor care, din
diverse motive, nu suport o intervenie chirurgical:
DKS
102
tarai, obezi, politraumatizai cu leziuni organice i cranio-cerebrale grave.

Fig.3.22. urubul plac D.K.S.
Tratament chirurgical
Osteosinteza modern asigur o reducere anatomic i o contenie sigur chiar
n fracturile cominutive, permind mobilizarea precoce.
Unul din aceste mijloace este osteosinteza cu urub-plac dinamic DKS
(dynamic condylar screw-fig.3.22). Cei doi condili femurali sunt solidarizai cu
ajutorul unui urub ce permite compresiunea, iar epifiza astfel reconstruit este fixat
la diafiza printr-o plac nurubat ce se articuleaz cu urubul la un unghi de 90
grade.
Pentru stabilizarea unui focar cu cominuie, mai ales la nivelul corticalei
mediale,se poate recurge la grefe autogene cortico-spongioase care au i rolul de a
induce formarea calusului.
Ingrijirile postoperatorii
Soliditatea montajului permite mobilizarea precoce a articulaiei din primele
zile postoperator.
Pentru fracturile instabile este preferabil instalarea membrului pe o atel
electric (aparatul Kinetec- fig.3.23) care mobilizeaz pasiv genunchiul, cu viteza
redus i amplitudine reglabil.
Mersul cu ncrcare este permis de principiu dup 90-120 zile, n funcie de
tipul fracturii.
Prin folosirea acestei metode
de
osteosintez,
statisticile menioneaz o flexie de
peste 90 grade n
75% din cazuri.
Fig.3.23.
Aparatul Kinetec.
Complicaiile tratamentului chirurgical
1. Pseudartroza n fracturile cominutive poate fi prevenit prin osteoplastie
autogen (aport de grefe osoase) n completarea osteosintezei.
2.Infectia focarului de fractur
Blocul operator cu un nalt grad de securitate i administrarea preventiv de
antibiotice cu spectru larg au redus i incidena acestei complicaii de temut.
103
3.Redorile de genunchi
Tratamentul acestei complicaii este mai ales preventiv.
Totui se poate ntlni o redoare n extensie n cazul majoritii tratamentelor
ortopedice i n 10% din cazuri n tratamentul chirurgical.
Dac dup 6-8 luni de recuperare corect executat nu se observ o cretere a
amplitudinii micrilor, trebuie sa avem n vedere intervenia descris de Judet,
constnd n artroliza i mobilizarea sngernd a cvadricepsului (dezinseria sa de pe
femur).Dup obinerea intraoperatorie a flexiei care trebuie s depeasc 90 grade,
tratamentul recuperator continu pn la consolidarea rezultatului funcional.
3.3. FRACTURILE ROTULEI

Cunoscute din vechime, fracturile rotulei erau considerate grave, deoarece
ruptura aparatului extensor al genunchiului determin o invaliditate important.
Aceasta se manifest prin instabilitatea anterioar a genunchiului, mai ales la
coborrea scrilor.
Fractura rotulei este considerat
de ctre Merle dAubigne un caz
particular al rupturii aparatului extensor
al genunchiului, deci ea este descris
alturi
de
ruptura
tendonului
cvadricipital i rotulian.
Fracturile rotulei sunt relativ
frecvente la adult i exceptionale la
copil i vrstnic.
Fig.3.24. Clasificarea fracturilor de rotula dup traiectul de fractura:

transversal, vertical, marginal, cominutiv i osteocondral
Mecanismul direct, cel mai frecvent, const intr-un soc al agentului vulnerant
pe faa anterioar a genunchiului (50% cazuri), o cdere n genunchi (35% cazuri), sau
prin socul tabloului de bord (15% cazuri). ocul survine pe genunchiul n flexie. De
fapt, este vorba de un mecanism mixt, deoarece n flexie contracia cvadricepsului
dezvolt o for ce poate ajunge la 200 kg.
Anatomie patologic
Exista 2 tipuri importante de fracturi:
1.
Fracturile care nu lezeaz aparatul extensor al genunchiului: verticale
sagitale, fracturi transverse fr deplasare i fracturi parcelare, n total
8% din cazuri.
104
2.
Fracturi care lezeaz aparatul extensor, 92% din cazuri, sunt fracturi
transversale , cu sau fr cominuie, ce pot fi plasate n treimea medie,
polar superioar sau polar inferioar. Fig 3.24.
Deplasarea fragmentelor (diastazisul interfragmentar) este variabil de la 1 la
6 cm i se datoreaz rupturii transversale (orizontale) a manonului fibros perirotulian,
format din expansiunea prerotulian a cvadricepsului i expansiunile laterale
(aripioarele rotuliene).
Alte leziuni ale aparatului extensor : acesta poate suferi leziuni traumatice i la
alte nivele.
1. Ruptura tendonului cvadricipital, mai ales la persoanele vrstnice, poate fi
bilateral i este de obicei situat chiar deasupra rotulei. n absena
tratamentului apare o miozita osifiant.
2. Ruptura ligamentului rotulian este o leziune a subiectului tnr, ligamentul
fiind smuls fie de lng rotul, fie de lng tuberozitatea anterioar a tibiei.
3. Smulgerea tuberozitii anterioare a tibiei este o leziune mai rar, care
apare la tineri, prin decolarea apofizar de la nivelul cartilajului de
cretere.
Diagnostic clinic i radiologic

Pacientul
se
prezint
cu
genunchiul
tumefiat datorit hemartrozei

voluminoase, iar extensia activ
este imposibil i adesea mersul
este imposibil.
Radiografia de fa i
profil precizeaz sediul, direcia,
gradul cominuiei i diastazisul
interfragmentar.
Ruptura
ligamentului
rotulian se nsoete de o
depresiune i o echimoz
subrotulian, iar radiologic rotula
este ascensionat.
Fig.3.25. Fractura transversal de rotul n 1treimea medie. Tratament chirurgical:

osteosinteza cu broe i srm dup tehnica hobanului.
Ruptura complet a tendonului cvadricipital determin de asemenea
imposibilitatea extensiei active, iar depresiunea apare deasupra rotulei.
Complicaii
In absena tratamentului, impotena funcional grav este persistent.
Deschiderea focarului de fractur se poate complica cu o artrit septic cu evoluie
dramatic. Alte complicaii ale fracturilor cu deplasare sunt reprezentate de atrofia
cvadricepsului, limitarea mobilitii genunchiului i artroza femuro-patelar.
105
Tratamentul ortopedic
Este limitat la fracturile fr deplasare. Imobilizarea gipsat timp de 3-4
sptmni este dublat de reeducarea imediat prin contracii izometrice, iar mersul cu
ncrcare este autorizat precoce.
Tratamentul chirurgical
Osteosinteza prin metoda hobanului (Weber) este cea mai folosita. Dup
reducerea anatomic a focarului, verificat printr-o radiografie de profil, osteosinteza
solidarizeaz cele 2 fragmente (superior i inferior) cu 2 broe verticale. Pe sub
extremitile lor se trece un fir de srm n 8, plasat prerotulian. Fig.3.25.
Aripioarele rotuliene rupte dup un traiect transversal sunt suturate cu fir neresorbabil,
ca i expansiunea prerotulian a cvadricepsului.
Tehnica hobanului permite mobilizarea activ a genunchiului, deoarece
contracia cvadricepsului determin solicitri de compresiune n focarul de fractur,
care stabilizeaz astfel montajul.
Patelectomia parial este indicat n fracturile polului superior sau inferior, de
obicei nsoite de cominuia fragmentului mai mic. Dup excizia fragmentelor mici,
tendonul cvadricipital i rotulian sunt reinserate cu fir neresorbabil la trana osoas ca
fragment rotulian restant.
Patelectomia total a fost preconizat n 1937 datorit rezultatelor mediocre
ale osteosintezei. Actualmente este folosit n fracturile cu mare cominuie i const
din ablaia n totalitate a rotulei, urmat de sutura tendonului cvadricipital la tendonul
rotulian. De remarcat este faptul ca rotula se reface frecvent pe seama periostului
restant.
Avantajele metodei constau din absena durerilor, recuperarea rapid a
mobilitii si absena artrozei, dar fora cvadricepsului scade prin absena rotulei,
manifestndu-se prin impresia pacientului de insecuritate sau chiar cdere.
Complicaiile sunt dominate de artroza femuro-patelar, consecina unei
reduceri imperfecte a suprafeei cartilaginoase a rotulei, favorizat de cominuie.
Necroza fragmentelor osoase izolate are acelai efect. Demontarea parial a
osteosintezei creeaz un spaiu sau o treapt ntre fragmente, urmat de uzura
cartilajului femural.
Recuperarea este indispensabil indiferent de metoda de tratament,
reeducarea activ a cvadricepsului ncepnd imediat postoperator i fiind continuat
pn la recuperarea complet.
3.4. ENTORSA DE GENUNCHI

Entorsa de genunchi reprezint un traumatism articular caracterizat prin
apariia de leziuni capsulo-ligamentare la nivelul articulaiei.
3.4.1. ANATOMIE I BIOMECANIC
106
Articulaia genunchiului este o articulaie complex care lucreaz n ncrcare.

Ea este compus din trei compartimente cuprinse ntr-o cavitate articular unic. Pe
de-o parte sunt cele dou compartimente articulare femurotibiale, medial i lateral,
formate de cei doi condili femurali cu cele dou tuberoziti tibiale, iar pe de alt parte
articulaia femuropatelar format de rotul i trohleea femural. Rotula este un os
sesamoid dezvoltat n grosimea tendonului muchiului cvadriceps care favorizeaz
alunecarea aparatului extensor al genunchiului pe femur n timpul micrilor de flexie
i extensie. Articulaiile femurotibiale prezint un viciu de incongruen datorit unor
raze de curbur inegale ntre condilii femurali i respectiv tuberozitile tibiale. Raza
de curbur a condililor femurali este mai mic dect cea a concavitii tuberozitilor
tibiale, lucru care ar face ca presiunile transmise de la femur la tibie s se fac ntr-un
singur punct central din mijlocul concavitilor tibiale. Acest lucru este n mod natural
corectat de prezena a dou fibrocartilaje, meniscurile medial i lateral, care anuleaz
acest viciu de incongruen. (Fig.3.26)
Fig.3.26.
Aspectul
meniscurilor
la
nivelul
platoului
tibial
Articulaia
genunchiului are un
singur
grad
de
libertate,
flexieextensie, de la 0 la
140
de
grade.
Contenia articular
se realizeaz printrun
aparat
capsuloligamentar
107
foarte puternic care stabilizeaz genunchiul att n plan frontal, ct i n plan sagital.
n plan frontal, articulaia este stabilizat de cele dou ligamente colaterale, medial i
lateral, care sunt extraarticulare, iar n plan sagital de cele dou ligamente n-cruciate,
anteroex-tern i posterointern, care se gsesc intraarticular dar extrasinovial. Aceste
ultime dou liga-mente realizeaz un complex biomecanic care mai poart numele de
pivotul central. n afar de aceste formaiuni ligamentare, articula-ia este stabilizat i
de capsula articular foarte puternic mai ales la partea ei posterioar, precum i de
inseriile musculare ale muchilor coapsei care prin tonusul lor contribuie mai ales la
realizarea stabilitii n extensie. (Fig.3.27)
Fig.3.27. Dispoziia aparatului capsulo-ligamentar la nivelul

genunchiului
Pentru fiecare micare exist un element ligamentar preferenial pus imediat n
tensiune la limita micrii normale i altul adjuvant care preia sarcina atunci cnd
elementul preferenial este insuficient.
Mecanism de producere
Entorsa de genunchi se produce atunci cnd unul
sau mai multe din formaiunile capsuloligamentare de
contenie sunt solicitate peste limita lor fiziologic prin
micri forate (valgus, varus, hiperflexie, hiperextensie,
torsiune). Mecanismul lezional este deobicei complex i
recunoate dou sau mai multe mecanisme elementare.
Fig.3.28 Mecanismul de valgus, flexie i rotaie extern a genunchiului n producerea
entorsei
Cauza cea mai frecvent a entorsei de genunchi este traumatismul sportiv. n
aceast categorie, n ordinea frecvenei, intr traumatismele la jocul de fotbal, schi i
rugby. Mecanismul descris clasic este acela n care genunchiul este forat n abducie,
flexie i rotaie extern a gambei pe coaps. (Fig.3.28) Tipic este situaia la fotbal n
care sportivul se gsete n sprijin unipodal cu genunchiul n uoar flexie i corpul
rotat intern, deci cu solicitarea maxim a ligamentului colateral medial, moment n
care el este lovit dinspre lateral de un alt juctor. Alte cauze de entors le reprezint
accidentele de circulaie, n care un pieton este lovit dinspre lateral la nlimea
genunchiului de bara unui autovehicul. Astfel, genunchiul care ia primul contact cu
bara este solicitat n valgus, iar cellalt n varus. Aceste mecanisme solicit mai ales
compartimentul femurotibial medial, dar i cel lateral poate fi interesat (mai rar) prin
mecanisme inverse.
Anatomie patologic
108
Gradul de afectare ligamentar este n funcie de

fora agentului traumatic. Conform clasificrii
anatomoclinice generale a entorselor, i la genunchi
acestea pot fi de trei grade:
-
gradul I se caracterizeaz printr-o ntindere ligamentar n care exist o rupere

parial a fibrelor care intr n componena ligamentului. Aceasta este o entors
benign care nu afecteaz funcia de contenie a ligamentului.
- gradul II se caracterizeaz printr-o rupere complet a unuia sau a mai multor
ligamente cu constituirea unui hematom i apariia instabilitii articulare.
gradul III sau entorsa grav de genunchi cuprinde pe lng afectarea
ligamentar, i leziuni ale capsulei articulare mai ales la nivelul inseriei sale
posterioare. Leziunea complet a unuia din cele dou ligamente ncruciate ne
ncadreaz obligatoriu entorsa respectiv n gradul III.
Uneori, dac ligamentul rezist la traumatism, se pot produce smulgeri osoase ale inseriilor
acestora fie de la nivelul condililor femurali sau
capului peroneului, n cazul ligamentelor colaterale,
fie
de la nivelul spinelor tibiale n cazul ligamentelor

ncruciate. Diferenierea corect a acestor situaii este
foarte important pentru indicaia de tratament.
Fig.3.29. Triada nefast a lui ODonoghue

La nivelul genunchiului exist cteva
asociaii lezionale care sunt mai frecvent
ntlnite. De exemplu, tripla asociere lezional
cunoscut sub numele de triada nefast descris de ODonoghue este reprezentat
de leziunea complet a ligamentului colateral medial, a ligamentului ncruciat
anteroextern i a meniscului medial. (Fig.3.29) Dac fora traumatismului este mai
mare, poate apare o pentad nefast descris de Trillat fie ntr-un compartiment, fie
n cellalt la care, pe lng leziunile descrise n cadrul triadei, se mai adaug leziunea
complet a ligamentului ncruciat posterointern i dezinseria posterioar a capsulei
articulare de la nivel tibial.
Aspect clinic
n entorsa uoar, pacientul se plnge de durere n punct fix pe faa medial
(cel mai frecvent) sau lateral a genunchiului, nsoit de un grad variabil de
impoten funcional. Palparea atent poate determina cu exactitate ligamentul
interesat n entors i
chiar locul de origine sau
de inserie unde s-a
produs ruperea fibrelor.
109
n aceast situaie, nu exist acuze sau semne de instabilitate articular.

Fig.3.30. Palparea jocului rotulian
n entorsele grave, la simpla inspecie a genunchiului putem constata

tumefierea acestuia cu tergerea reliefurilor articulare normale. Pacientul prezint
durere generalizat i impoten funcional marcat care poate merge pn la
imposibilitatea sprijinului pe membrul pelvin respectiv. La palpare se constat ocul
rotulian prezent care denot prezena unui revrsat articular (Fig.3.30). Acesta poate fi
lichid serocitrin, situaie n
care avem de-a face cu o
hidartroz,
sau
snge,
consituind o hemartroz.
Diagnosticul diferenial al
acestor dou situaii nu se
poate face clinic, ci numai
prin
puncie
articular.
Genunchiul se gsete ntr-o
atitudine antalgic de uoar
flexie care corespunde unei
relaxri musculare i a unei
capaciti articulare maxime.
Fig.3.31. Testarea laxitii n plan frontal
Palparea minuioas a traiectelor ligamentare i mai ales a inseriilor acestora
poate decela formaiunile ligamentare interesate de traumatism. De exemplu, n cazul
ligamentului colateral medial, cel mai frecvent interesat n entorse, este foarte
important diferenierea punctelor dureroase de la nivelul inseriilor femural sau
tibial fa de durerea la nivelul interliniului articular care este n general un semn de
afectare meniscal.
Valoarea diagnostic cea mai important o are ns cercetarea micrilor
articulare anormale. Stabilitatea genunchiului n plan frontal se testeaz cu genunchiul
n extensie complet i ncercnd s imprimm gambei micri de lateralitate (varusvalgus) n condiiile n care coapsa este fixat cu cealalt mn. n mod normal, aceste
micri de lateralitate nu trebuie s existe (Fig.3.31). La unele persoane, mai ales
femei tinere, exist o laxitate ligamentar constituional care ine de fondul hormonal
i care poate s ne falsifice
rezultatele. Din aceast
cauz,
este
obligatorie
examinarea comparativ a
genunchilor. n cazul n care
micrile de varus-valgus
sunt prezente, avem de-a
face cu o leziune a unuia din
cele
dou
ligamente
colaterale, cel mai frecvent
110
cel medial. Micrile de lateralitate sunt mai ample n situaia n care i ligamentul
ncruciat anteroextern este rupt.
Fig.3.32. Manevra sertarului cu genunchiul n flexie de 90 de grade (Slocum)
Integritatea pivotului central se testeaz prin cteva manevre prin care se

verific stabilitatea genunchiului n plan sagital (anteroposterior). n cadrul pivotului
central, cel mai frecvent implicat n entorse este ligamentul ncruciat anteroextern.
- manevra sertarului n flexie de 90 de grade (Slocum) (Fig.3.32): cu pacientul
aezat n decubit dorsal i cu genunchiul n poziie de flexie de 90 de grade, se
trage anterior de extremitatea proximal a gambei pentru a vedea dac ea se mic
n raport cu condilii femurali. Dac aceast micare este posibil, avem de-a face
cu o leziune a ligamentului ncruciat anteroextern; invers, dac putem mpinge
extremitatea proximal a tibiei ctre posterior, avem de-a face cu o leziune a
ligamentului ncruciat posterointern. Aceast manevr este mult influenat de
integritatea capsulei posterioare a genunchiului. Din aceast cauz, manevra
trebuie efectuat n poziie neutr sau de rotaie intern i extern a gambei pe
femur pentru a pune n tensiune elementele capsulare posterioare controlaterale
sensului rotaiei i deci pentru a putea diferenia leziunile izolate ale ligamentului
ncruciat de cele asociate cu rupturi capsulare.
- testul Lachman, valabil numai pentru ligamentul ncruciat anteroextern, se face
cu genunchiul n extensie, stabiliznd cu o mn extremitatea distal a coapsei, iar
cu cealalt mn trgnd de extremitatea proximal a gambei nspre n sus
(Fig3.33). Dac aceast alunecare este posibil, testul este foarte fidel pentru
leziunea izolat a ligamentului ncruciat anteroextern.Acest test se poate face cu
ajutorul unui dispozitiv electronic numit artrometru care ne poate i cuantifica
gradul de alunecare anterioar a platoului tibial fa de condilii femurali.
Examenul radiologic standard const n efectuarea unei radiografii de fa i de
profil a genunchiului pentru a elimina eventuale avulsii osoase de la locurile de
inserie ligamentare (spina tibial anterioar, capul peroneului etc). Pe lng aceste
radiografii standard, de mai mare utilitate sunt radiografiile n poziie meninut care
obiectiveaz leziunile ligamentare. Dintre acestea, mai frecvent se folosesc cele n
care genunchiul este n
poziie de valgus forat sau
de sertar anterior.
n condiiile actuale, de
o
mare
importan
diagnostic este examenul
RMN care ne poate descrie
uneori n amnunime o
leziune ligamentar fie ea
intra sau extraarticular.
Fig.3.33. Manevra Lachman pentru ligament ncruciat anteroextern
O alt metod de diagnostic foarte precis, dar invaziv, este artroscopia care
permite att vizualizarea direct a leziunilor intraarticulare, ct i palparea lor sub
controlul vederii. n felul acesta pot fi decelate leziuni ale pivotului central cu nveli
sinovial rmas intact.
111
Complicaii i evoluie
Principala complicaie a entorselor de genunchi este instalarea instabilitii
cronice de genunchi care rezult fie din prezena unor leziuni capsuloligamentare
grave, fie din cauza tratamentului insuficient. Exist foarte multe situaii n care, n
urma unei entorse de genunchi, leziunea meniscal domin tabloul clinic, i o posibil
leziune a ligamentului ncruciat anteroextern trece neobservat. n principiu, acest
lucru nu este posibil dac genunchiul se opereaz artroscopic. nainte de folosirea
artroscopiei, numeroase leziuni ale pivotului central nu au fost diagnosticate, dar din
fericire foarte multe din ele au rmas i asimptomatice.
Tratament
Principalul scop al tratamentului unei entorse de genunchi este pstrarea
stabilitii articulare. Tratamentul poate fi ortopedic sau chirurgical n funcie de
gradul de entors.
n entorsele uoare (gradul I) se imobilizeaz genunchiul ntr-o atel gipsat
crurogambier timp de o sptmn i se administreaz antiinflamatorii i antalgice.
n tot acest timp, pacientului i este permis sprijinul pe membrul pelvin respectiv, iar
la sfritul imobilizrii trebuie nceput tratamentul de reeducare (kinetoterapie)
articular i muscular.
n entorsele medii (gradul II), n care exist chiar o leziune complet a
ligamentului colateral medial, se poate folosi tot tratamentul ortopedic prin
imobilizarea genunchiului ntr-un burlan gipsat pentru 21 de zile. Pacientului i este
permis sprijinul n aceast perioad i gimnastic izometric la nivelul muchiului
cvadriceps. Numeroase studii care au comparat rezultatele acestui tratament ortopedic
cu cel chirurgical (sutura chirurgical a ligamentului colateral) au artat rezultate
superpozabile. Dup suprimarea imobilizrii trebuie continuat un tratament energic de
tonifiere a muchiului cvadriceps i a muchilor ischiogambieri, cunoscut fiind rolul
acestora n stabilitatea genunchiului.
Fig.3.34. Reinseria transosoas a ligamentului ncruciat anteroextern
Entorsa grav (gradul III) beneficiaz de
tratament chirurgical. Dup cum am amintit i
anterior, leziunile pivotului central se ncadreaz n
acest tip de entors. n entorsa grav conduita
chirurgical a fost stabilit de ODonoghue i se
practic aa numita operaie Don I care const n
artrotomie, inventarierea leziunilor capsuloligamentare i repararea lor per primam. Leziunile
ligamentelor colaterale se repar prin sutur
periostal innd cont c ele se produc deobicei la
capetele de inserie. Capsula posterioar dac este
dezinserat se reinser cu fire nerezorbabile trecute
prin tunele situate sub platoul tibial. Ligamentul
ncruciat anteroextern dac este dezinserat la unul
din capete se poate reinsera printr-un tunel transosos
(Fig.3.35). Dac ruptura lui este n treimea medie,
112
sutura nu mai este posibil i este obligatorie ligamentoplastia. Dup operaie se

imobilizeaz genunchiul ntr-un aparat gipsat femuropodal timp de ase sptmni,
nefiind permis sprijinul pe membrul pelvin operat. Dup scoaterea aparatului gipsat se
reia sprijinul progresiv i se ncepe reeducarea funcional a genunchiului. Se
consider c la trei luni de la operaie se poate rencepe activitatea fizic normal.
3.4. ENTORSA DE GENUNCHI

Entorsa de genunchi reprezint un traumatism articular caracterizat prin
apariia de leziuni capsulo-ligamentare la nivelul articulaiei.
3.4.1. ANATOMIE I BIOMECANIC

Articulaia genunchiului este o articulaie complex care lucreaz n ncrcare.
Ea este compus din trei compartimente cuprinse ntr-o cavitate articular unic. Pe
de-o parte sunt cele dou compartimente articulare femurotibiale, medial i lateral,
formate de cei doi condili femurali cu cele dou tuberoziti tibiale, iar pe de alt parte
articulaia femuropatelar format de rotul i trohleea femural. Rotula este un os
sesamoid dezvoltat n grosimea tendonului muchiului cvadriceps care favorizeaz
alunecarea aparatului extensor al genunchiului pe femur n timpul micrilor de flexie
i extensie. Articulaiile femurotibiale prezint un viciu de incongruen datorit unor
raze de curbur inegale ntre condilii femurali i respectiv tuberozitile tibiale. Raza
de curbur a condililor femurali este mai mic dect cea a concavitii tuberozitilor
tibiale, lucru care ar face ca presiunile transmise de la femur la tibie s se fac ntr-un
singur punct central din mijlocul concavitilor tibiale. Acest lucru este n mod natural
corectat de prezena a dou fibrocartilaje, meniscurile medial i lateral, care anuleaz
acest viciu de incongruen. (Fig.3.26)
113
Fig.3.26. Aspectul meniscurilor la nivelul platoului tibial

Articulaia genunchiului are un singur grad de libertate, flexie-extensie, de la 0
la 140 de grade. Contenia articular se realizeaz printr-un aparat capsuloligamentar
foarte puternic care stabilizeaz genunchiul att n plan frontal, ct i n plan sagital.
n plan frontal, articulaia este stabilizat de cele dou ligamente colaterale, medial i
lateral, care sunt
extraarticulare, iar n
plan sagital de cele
dou ligamente ncruciate, anteroextern i posterointern,
care
se
gsesc
intraarticular
dar
extrasinovial. Aceste
ultime dou ligamente realizeaz un
complex biomecanic
care
mai
poart
numele de pivotul
central. n afar de
aceste
formaiuni
ligamentare, articulaia este stabilizat i
de capsula articular
foarte puternic mai
ales la partea ei
posterioar, precum
i
de
inseriile
114
musculare ale muchilor coapsei care prin tonusul lor contribuie mai ales la realizarea
stabilitii n extensie. (Fig.3.27)
Fig.3.27. Dispoziia aparatului capsulo-ligamentar la nivelul

genunchiului
Pentru fiecare micare exist un element ligamentar preferenial pus imediat n
tensiune la limita micrii normale i altul adjuvant care preia sarcina atunci cnd
elementul preferenial este insuficient.
Entorsa de genunchi se produce atunci cnd unul
sau mai multe din formaiunile capsuloligamentare de
contenie sunt solicitate peste limita lor fiziologic prin
micri forate (valgus, varus, hiperflexie, hiperextensie,
torsiune). Mecanismul lezional este deobicei complex i
recunoate dou sau mai multe mecanisme elementare.
Fig.3.28 Mecanismul de valgus, flexie i rotaie extern a genunchiului n producerea
entorsei
Cauza cea mai frecvent a entorsei de genunchi este traumatismul sportiv. n
aceast categorie, n ordinea frecvenei, intr traumatismele la jocul de fotbal, schi i
rugby. Mecanismul descris clasic este acela n care genunchiul este forat n abducie,
flexie i rotaie extern a gambei pe coaps. (Fig.3.28) Tipic este situaia la fotbal n
care sportivul se gsete n sprijin unipodal cu genunchiul n uoar flexie i corpul
rotat intern, deci cu solicitarea maxim a ligamentului colateral medial, moment n
care el este lovit dinspre lateral de un alt juctor. Alte cauze de entors le reprezint
accidentele de circulaie, n care un pieton este lovit dinspre lateral la nlimea
genunchiului de bara unui autovehicul. Astfel, genunchiul care ia primul contact cu
bara este solicitat n valgus, iar cellalt n varus. Aceste mecanisme solicit mai ales
compartimentul femurotibial medial, dar i cel lateral poate fi interesat (mai rar) prin
mecanisme inverse.
Anatomie patologic
Gradul de afectare ligamentar este n funcie de

fora agentului traumatic. Conform clasificrii
anatomoclinice generale a entorselor, i la genunchi
acestea pot fi de trei grade:
115
gradul I se caracterizeaz printr-o ntindere ligamentar n care exist o rupere

parial a fibrelor care intr n componena ligamentului. Aceasta este o entors
benign care nu afecteaz funcia de contenie a ligamentului.
- gradul II se caracterizeaz printr-o rupere complet a unuia sau a mai multor
ligamente cu constituirea unui hematom i apariia instabilitii articulare.
gradul III sau entorsa grav de genunchi cuprinde pe lng afectarea
ligamentar, i leziuni ale capsulei articulare mai ales la nivelul inseriei sale
posterioare. Leziunea complet a unuia din cele dou ligamente ncruciate ne
ncadreaz obligatoriu entorsa respectiv n gradul III.
Uneori, dac ligamentul rezist la traumatism, se pot produce smulgeri osoase ale inseriilor
acestora fie de la nivelul condililor femurali sau
capului peroneului, n cazul ligamentelor colaterale,
fie
de la nivelul spinelor tibiale n cazul ligamentelor

ncruciate. Diferenierea corect a acestor situaii este
foarte important pentru indicaia de tratament.
Fig.3.29. Triada nefast a lui ODonoghue

La nivelul genunchiului exist cteva
asociaii lezionale care sunt mai frecvent
ntlnite. De exemplu, tripla asociere lezional
cunoscut sub numele de triada nefast descris de ODonoghue este reprezentat
de leziunea complet a ligamentului colateral medial, a ligamentului ncruciat
anteroextern i a meniscului medial. (Fig.3.29) Dac fora traumatismului este mai
mare, poate apare o pentad nefast descris de Trillat fie ntr-un compartiment, fie
n cellalt la care, pe lng leziunile descrise n cadrul triadei, se mai adaug leziunea
complet a ligamentului ncruciat posterointern i dezinseria posterioar a capsulei
articulare de la nivel tibial.
Aspect clinic
n entorsa uoar, pacientul se plnge de durere n punct fix pe faa medial
(cel mai frecvent) sau lateral a genunchiului, nsoit de un grad variabil de
impoten funcional. Palparea atent poate determina cu exactitate ligamentul
interesat n entors i chiar locul de origine sau de inserie unde s-a produs ruperea
fibrelor.
n
aceast
situaie, nu exist acuze
sau semne de instabilitate
articular.
Fig.3.30. Palparea jocului
rotulian
116
n entorsele grave, la simpla inspecie a genunchiului putem constata

tumefierea acestuia cu tergerea reliefurilor articulare normale. Pacientul prezint
durere generalizat i impoten funcional marcat care poate merge pn la
imposibilitatea sprijinului pe membrul pelvin respectiv. La palpare se constat ocul
rotulian prezent care denot prezena unui revrsat articular (Fig.3.30). Acesta poate fi
lichid serocitrin, situaie n
care avem de-a face cu o
hidartroz,
sau
snge,
consituind o hemartroz.
Diagnosticul diferenial al
acestor dou situaii nu se
poate face clinic, ci numai
prin
puncie
articular.
Genunchiul se gsete ntr-o
atitudine antalgic de uoar
flexie care corespunde unei
relaxri musculare i a unei
capaciti articulare maxime.
Fig.3.31. Testarea laxitii n plan frontal
Palparea minuioas a traiectelor ligamentare i mai ales a inseriilor acestora
poate decela formaiunile ligamentare interesate de traumatism. De exemplu, n cazul
ligamentului colateral medial, cel mai frecvent interesat n entorse, este foarte
important diferenierea punctelor dureroase de la nivelul inseriilor femural sau
tibial fa de durerea la nivelul interliniului articular care este n general un semn de
afectare meniscal.
Valoarea diagnostic cea mai important o are ns cercetarea micrilor
articulare anormale. Stabilitatea genunchiului n plan frontal se testeaz cu genunchiul
n extensie complet i ncercnd s imprimm gambei micri de lateralitate (varusvalgus) n condiiile n care coapsa este fixat cu cealalt mn. n mod normal, aceste
micri de lateralitate nu trebuie s existe (Fig.3.31). La unele persoane, mai ales
femei tinere, exist o laxitate ligamentar constituional care ine de fondul hormonal
i care poate s ne falsifice
rezultatele. Din aceast
cauz,
este
obligatorie
examinarea comparativ a
genunchilor. n cazul n care
micrile de varus-valgus
sunt prezente, avem de-a
face cu o leziune a unuia din
cele
dou
ligamente
colaterale, cel mai frecvent
cel medial. Micrile de
lateralitate sunt mai ample n
situaia n care i ligamentul
ncruciat anteroextern este
rupt.
117
Fig.3.32. Manevra sertarului cu genunchiul n flexie de 90 de grade (Slocum)
Integritatea pivotului central se testeaz prin cteva manevre prin care se

verific stabilitatea genunchiului n plan sagital (anteroposterior). n cadrul pivotului
central, cel mai frecvent implicat n entorse este ligamentul ncruciat anteroextern.
- manevra sertarului n flexie de 90 de grade (Slocum) (Fig.3.32): cu pacientul
aezat n decubit dorsal i cu genunchiul n poziie de flexie de 90 de grade, se
trage anterior de extremitatea proximal a gambei pentru a vedea dac ea se mic
n raport cu condilii femurali. Dac aceast micare este posibil, avem de-a face
cu o leziune a ligamentului ncruciat anteroextern; invers, dac putem mpinge
extremitatea proximal a tibiei ctre posterior, avem de-a face cu o leziune a
ligamentului ncruciat posterointern. Aceast manevr este mult influenat de
integritatea capsulei posterioare a genunchiului. Din aceast cauz, manevra
trebuie efectuat n poziie neutr sau de rotaie intern i extern a gambei pe
femur pentru a pune n tensiune elementele capsulare posterioare controlaterale
sensului rotaiei i deci pentru a putea diferenia leziunile izolate ale ligamentului
ncruciat de cele asociate cu rupturi capsulare.
- testul Lachman, valabil numai pentru ligamentul ncruciat anteroextern, se face
cu genunchiul n extensie, stabiliznd cu o mn extremitatea distal a coapsei, iar
cu cealalt mn trgnd de extremitatea proximal a gambei nspre n sus
(Fig3.33). Dac aceast alunecare este posibil, testul este foarte fidel pentru
leziunea izolat a ligamentului ncruciat anteroextern.Acest test se poate face cu
ajutorul unui dispozitiv electronic numit artrometru care ne poate i cuantifica
gradul de alunecare anterioar a platoului tibial fa de condilii femurali.
Examenul radiologic standard const n efectuarea unei radiografii de fa i de
profil a genunchiului pentru a elimina eventuale avulsii osoase de la locurile de
inserie ligamentare (spina tibial anterioar, capul peroneului etc). Pe lng aceste
radiografii standard, de mai mare utilitate sunt radiografiile n poziie meninut care
obiectiveaz leziunile ligamentare. Dintre acestea, mai frecvent se folosesc cele n
care genunchiul este n
poziie de valgus forat sau
de sertar anterior.
n condiiile actuale, de
o
mare
importan
diagnostic este examenul
RMN care ne poate descrie
uneori n amnunime o
leziune ligamentar fie ea
intra sau extraarticular.
Fig.3.33. Manevra Lachman pentru ligament ncruciat anteroextern
O alt metod de diagnostic foarte precis, dar invaziv, este artroscopia care
permite att vizualizarea direct a leziunilor intraarticulare, ct i palparea lor sub
controlul vederii. n felul acesta pot fi decelate leziuni ale pivotului central cu nveli
sinovial rmas intact.
Complicaii i evoluie
118
Principala complicaie a entorselor de genunchi este instalarea instabilitii

cronice de genunchi care rezult fie din prezena unor leziuni capsuloligamentare
grave, fie din cauza tratamentului insuficient. Exist foarte multe situaii n care, n
urma unei entorse de genunchi, leziunea meniscal domin tabloul clinic, i o posibil
leziune a ligamentului ncruciat anteroextern trece neobservat. n principiu, acest
lucru nu este posibil dac genunchiul se opereaz artroscopic. nainte de folosirea
artroscopiei, numeroase leziuni ale pivotului central nu au fost diagnosticate, dar din
fericire foarte multe din ele au rmas i asimptomatice.
Tratament
Principalul scop al tratamentului unei entorse de genunchi este pstrarea
stabilitii articulare. Tratamentul poate fi ortopedic sau chirurgical n funcie de
gradul de entors.
n entorsele uoare (gradul I) se imobilizeaz genunchiul ntr-o atel gipsat
crurogambier timp de o sptmn i se administreaz antiinflamatorii i antalgice.
n tot acest timp, pacientului i este permis sprijinul pe membrul pelvin respectiv, iar
la sfritul imobilizrii trebuie nceput tratamentul de reeducare (kinetoterapie)
articular i muscular.
n entorsele medii (gradul II), n care exist chiar o leziune complet a
ligamentului colateral medial, se poate folosi tot tratamentul ortopedic prin
imobilizarea genunchiului ntr-un burlan gipsat pentru 21 de zile. Pacientului i este
permis sprijinul n aceast perioad i gimnastic izometric la nivelul muchiului
cvadriceps. Numeroase studii care au comparat rezultatele acestui tratament ortopedic
cu cel chirurgical (sutura chirurgical a ligamentului colateral) au artat rezultate
superpozabile. Dup suprimarea imobilizrii trebuie continuat un tratament energic de
tonifiere a muchiului cvadriceps i a muchilor ischiogambieri, cunoscut fiind rolul
acestora n stabilitatea genunchiului.
Fig.3.34. Reinseria transosoas a ligamentului ncruciat anteroextern
Entorsa grav (gradul III) beneficiaz de
tratament chirurgical. Dup cum am amintit i
anterior, leziunile pivotului central se ncadreaz n
acest tip de entors. n entorsa grav conduita
chirurgical a fost stabilit de ODonoghue i se
practic aa numita operaie Don I care const n
artrotomie, inventarierea leziunilor capsuloligamentare i repararea lor per primam. Leziunile
ligamentelor colaterale se repar prin sutur
periostal innd cont c ele se produc deobicei la
capetele de inserie. Capsula posterioar dac este
dezinserat se reinser cu fire nerezorbabile trecute
prin tunele situate sub platoul tibial. Ligamentul
ncruciat anteroextern dac este dezinserat la unul
din capete se poate reinsera printr-un tunel transosos
(Fig.3.35). Dac ruptura lui este n treimea medie,
sutura nu mai este posibil i este obligatorie
ligamentoplastia. Dup operaie se imobilizeaz
119
genunchiul ntr-un aparat gipsat femuropodal timp de ase sptmni, nefiind permis
sprijinul pe membrul pelvin operat. Dup scoaterea aparatului gipsat se reia sprijinul
progresiv i se ncepe reeducarea funcional a genunchiului. Se consider c la trei
luni de la operaie se poate rencepe activitatea fizic normal.
3.6. LEZIUNILE DE MENISC

Meniscurile (medial i lateral) sunt dou formaiuni fibrocartilaginoase care se
interpun ntre condilii femurali i tuberozitile tibiale. Pe scara filogenetic, apariia
meniscurilor este considerat o adaptare la staiunea biped.
Anatomie i fiziologie
Cele dou meniscuri se gsesc la periferia celor dou compartimente
femurotibiale i acoper aproximativ o treime pn la dou treimi din suprafaa
platoului tibial (Fig.3.41). Meniscul medial are forma literei C i prezint un corn
anterior prin care se ataeaz de inseria tibial a ligamentului ncruciat anteroextern
i de spina tibial anterioar i un corn posterior ataat n spatele eminenei
intercondiliene posterioare. Lateral, meniscul medial ader, pe toat lungimea lui, de
capsula articular prin intermediul ligamentului coronar.
120
Fig .3.41. Situaia anatomic a meniscurilor

Meniscul lateral are forma literei O i acoper aproximativ dou treimi din
suprafaa articular. Cornul su anterior se ataeaz n faa eminenei intercondiliene
anterioare, iar cornul posterior se solidarizeaz cu ligamentul Wrisberg. La partea
lateral este i el aderent de capsula articular cu excepia unei zone situate n treimea
lui posterioar unde este traversat de tendonul muchiului popliteu, realiznd hiatusul
popliteu. Datorit faptului c este mai rotund, mai gros, mai lat i ataat la ambele
capete de formaiuni ligamentare, leziunile sale se produc mai rar.
Din punct de vedere funcional, meniscurile reprezint formaiunile anatomice
care compenseaz viciul de congruen dintre condilii femurali i platourile tibiale i
realizeaz o distribuie uniform a presiunilor exercitate de condilii femurali pe
ntreaga suprafa articular a platoului tibial. De asemeni, mensicurile au rol n
lubrefierea articular, absorb ocurile transmise de la condilii femurali i mpiedic
impingment-ul capsulei articulare i sinoviale asupra formaiunilor osoase.
Din punct de vedere structural, meniscurile sunt formate din fibre de colagen
dispuse radiar i circumferenial, realiznd o reea. Vascularizaia lor este prezent
numai la nivelul zonei periferice, de inserie capsular, interesnd numai aproximativ
o cincime din limea meniscului (zona roie). Restul de patru cincimi din menisc se
hrnete prin imbibiie din lichidul articular (zona alb). n schimb fibrele nervoase
senzitive sunt prezente n ntreaga structur meniscal.
Leziunile de menisc recunosc un mecanism predominant rotaional. n orice
moment al micrilor genunchiului, meniscurile trebuie meninute n poziia lor
anatomic de formaiunile de ancorare (coarnele meniscale, inseria capsular). Cnd
aceste mijloace de meninere sunt depite, i acest lucru se ntmpl mai ales n
micrile de rotaie forat a genunchiului, meniscurile sunt proiectate spre centrul
genunchiului i strivite ntre poriunea central a condilulului femural i a platoului
tibial. Aceast situaie este favorizat de unii factori cum ar fi: laxitatea meniscal
constituional, instabilitile cronice de genunchi, leziuni meniscale degenerative,
deviaii de ax anatomic ale genunchiului, insuficiena de cvadriceps.
Anatomie patologic
Din punct de vedere al aspectului leziunilor de menisc
acestea pot fi de mai multe feluri: longitudinale,
transversale oblice, radiale precum i combinaiile
acestora (Fig.3.42). Rupturi particulare pot suferi
meniscul discoid sau meniscul extern cnd este asociat
cu chistul meniscal.
Fig .3.42. Tipurile elementare de leziuni de
menisc
121
Meniscul medial sufer mai ales rupturi longitudinale, tipic fiind leziunea n
toart de co. Acest tip de leziune poate avea o ntindere variabil, de la o treime
din circumferina meniscului pn la leziunea cvasicomplet. Poriunea meniscal
rupt se poate luxa n faa condilului femural medial (intercondilian) i s dea
sindromul de blocaj articular. Tot la nivelul meniscului medial se pot produce leziuni
oblice mai ales la nivelul unirii a o treime anterioar cu dou treimi posterioar,
realiznd aspectul n cioc de papagal. Aceste tipuri de leziuni sunt de 5 pn la 7 ori
mai frecvente la meniscul medial fa de cel lateral.
Meniscul lateral sufer predominant leziuni radiale. Acestea intereseaz mai
ales treimea medie a meniscului i pornesc de la marginea lui liber, ntinzndu-se
pn la o distan variabil de inseria capsular. Sunt posibile i leziuni longitudinale
produse mai ales la nivelul hiatusului popliteu care reprezint principala zon slab a
acestui menisc. Acest tip de leziune este ntlnit cu o frecven de aproximativ 9 ori
mai mare dect la meniscul medial.
Tabloul clinic
Anamneza este foarte important pentru a stabili circumstanele n care s-a
produs accidentul. De cele mai multe ori pacientul relateaz un mecanism de rotaie n
timpul cruia a aprut o durere vie la nivelul genunchiului nsoit de o senzaie de
scpare. Imediat dup acest episod se poate instala blocajul articular care const n
imposibilitatea de a mai face extensia complet a genunchiului. {n absena blocajului,
activitatea fizic poate fi de multe ori continuat, simptomele instalndu-se abia la
reluarea repausului. La aproximativ 6 ore de la traumatism genunchiul se tumefiaz i
apare revrsatul articular (hidartroza sau, mai rar, hemartroza). Alteori, leziunea de
menisc se poate produce i printr-o simpl genuflexiune mai ales la pacienii
hiperponderali sau care poart n acest timp o greutate.
Palparea genunchiului ne relev prezena revrsatului articular (ocul rotulian
prezent) i durere provocat la nivelul
interliniului articular. Uneori, la palparea
zonei de leziune meniscal, pacientul
descrie o senzaie dureroas care-i are
sediul n centrul genunchiului. {n unele
situaii leziunea meniscal se poate asocia
cu rupturi ale ligamentului colateral de
aceeai parte sau a ligamentului ncruciat
anteroextern nct diagnosticul de menisc
este acoperit de semnele leziunilor
ligamentare.
Fig.3.43. Testul Apley

Dac leziunea meniscal nu este
recunoscut sau tratat la momentul
producerii ei (n faza acut), ea trece n
faza
cronic.
Simptomatologia
se
amelioreaz treptat, i chiar leziuni importante, cum ar fi ruptura n toart de co
luxat intercondilian, pot deveni complezente. Cu toate acestea, persist unele
122
simptome care ne pot orienta spre o leziune veche de menisc cum ar fi: senzaia de
scpare, hidartroz repetat, hipotrofie de muchi cvadriceps, durere pe interliniu
articular, producerea unui declic intern articular prin manevre externe.
Exist numeroase manevre care au fost imaginate pentru a diagnostica
leziunile meniscale. Dintre acestea, cele mai cunoscute sunt testul Steimann, semnul
Bragard, semnul Bohler, semnul Payr, semnul Merke, testul Apley, testul Fouchet,
testul McMurray. Atunci cnd se examineaz genunchiul, nu toate aceste manevre i
teste sunt folosite. Dintre ele, testul Apley i testul McMurray se pare c au cea mai
mare rat de utilizare:
- testul Apley este cel mai bun test pentru diagnosticul unei leziuni a meniscului
intern (Fig.3.43). Pacientul se gsete n decubit ventral, cu genunchiul flectat la
90 de grade. Se apas cu greutatea corpului pe picior n axul gambei i efectum o
micare de rotaie extern pentru a testa meniscul intern i o micare de rotaie
intern pentru a testa meniscul extern. {n caz de leziune meniscal pacientul simte
durere la nivelul interliniului articular respectiv.
- testul McMurray se efectueaz cu pacientul aezat n decubit dorsal (Fig.3.44); se
flecteaz genunchiul la maximum i se plaseaz degetele la nivelul interliniului
articular intern. Cu cealalt mn se foreaz piciorul n rotaie extern i se
extinde brusc genunchiul pn la 90 de grade. Dac exist o leziune a meniscului
medial, mna care palpeaz interliniul articular simte un oc dat de deplasarea
poriunii rupte a meniscului. Pentru a testa meniscul extern se plaseaz piciorul n
rotaie intern i mna examinatoare la nivelul interliniului extern.
Ca pentru orice afeciune a
genunchiului, examenul radiologic este
obligatoriu. Meniscurile sunt nite
structuri radiotransparente, deci care nu
pot fi vizualizate radiologic, dar
radiografiile sunt obligatorii pentru a
detecta alte posibile leziuni osoase
asociate (mai ales leziunile de artroz).
Sunt necesare radiografii de genunchi de
fa i de profil i uneori cu genunchiul n
ncrcare.
Fig.3.44. Manevra MacMurray pentru
leziunile de menisc.
O perioad bun de timp investigaia
paraclinic cea mai valoroas pentru diagnosticul leziunilor meniscale a constituit-o
artrografia (examenul radiologic al genunchiului dup prealabila injectare
intraarticular a unei substane de contrast). Numeroasele studii efectuate au artat c
acurateea diagnostic a acestei metode depinde de o mulime de factori cum ar fi:
care din meniscuri este rupt, prezena leziunilor de artroz i mai ales experiena
radiologului i a chirurgului care interpreteaz radiografiile. De aici rezult un factor
mare de eroare care a dus de multe ori la artrotomii inutile.
n prezent, o investigaie de mare acuratee i n acelai timp neinvaziv este RMN-ul. Fidelitatea
ei este de aproximativ 90 % i este de o egal valoare n detectarea leziunilor meniscale i
ligamentare. Inconvenientul principal este costul ei foarte ridicat. Actualmente, exist programe
123

care pot reconstrui tridimensional imaginile RMN, pot msura volumul esutului meniscal de mare
utilitate pentru depistarea leziunilor de structur.
Tratament
Tratamentul leziunilor meniscale nu mai poate fi discutat dect prin metoda
artroscopiei (endoscopia de genunchi). {n minile unui artroscopist experimentat
aceast metod este testul de diagnostic absolut pentru orice deranjament intern al
genunchiului. Metoda artroscopic reprezint de asemeni i mijlocul de tratament al
oricrei leziuni meniscale (Fig.3.45). Practicarea unei intervenii chirurgicale asupra
meniscului prin artrotomie (deschiderea chirurgical a articulaiei) este depit
deoarece este grevat de numeroase complicaii i inconveniente care sunt eliminate
prin folosirea artroscopiei.
Leziunile meniscale pot fi tratate conform a dou principii: meniscectomie
(ablaia chirurgical a poriunii meniscale rupte) sau sutur meniscal (reataarea
fragmentului meniscal rupt atunci cnd acest lucru este posibil).
Principiile dup care se efectueaz meniscectomia au suferit i ele modificri
n timp. Pn acum 20-30 de ani meniscectomia total era procedeul obligatoriu
efectuat pentru tratarea oricrei
leziuni meniscale, crezndu-se c
pstrarea vreunei poriuni de
menisc este o cauz important de
artroz. Ulterior, cnd posibilitile
de cercetare s-au dezvoltat, s-a
constatat c meniscectomia total
n sine reprezint cea mai
important cauz de artroz.
Actualmente, meniscectomia se
recomand a fi ntotdeauna parial
i cu ct mai mult economie
posibil.
Fig.3.45. Metoda artroscopic de rezecie a unei
124
leziuni longitudinale de menisc intern n toart de co.

Fig.3.46. Metoda mixt (artroscopic i deschis) de sutur meniscal.
Sutura meniscal este de preferat ntotdeauna cnd leziunea meniscului s-a
produs n aa numita zon roie care este vascularizat (Fig.3.46). Suturile
meniscale n zona alb se nsoesc de eecuri, motiv pentru care, n aceste situaii, se
recomand meniscectomia. S-au descris mai multe tehnici de sutur meniscal pe cale
artroscopic sau pe cale mixt (artroscopic i deschis), fiecare din ele fiind la fel de
bune n funcie de preferina chirurgului.
Dup meniscectomia pe cale artroscopic nu este necesar imobilizarea
gipsat, pacientul poate relua mersul cu sprijin la cteva ore de la intervenia
chirurgical (n funcie de tipul de anestezie folosit), iar reeducarea funcional poate
ncepe n aceeai zi cu gimnastic izometric i micri de ridicare a membrului
pelvin operat n scopul antrenrii muchiului cvadriceps. Sportivii de performan se
pot ntoarce la antrenamente la aproximativ 2-3 sptmni de la intervenia
chirurgical.
n cazul suturilor meniscale, pacientului nu i este permis sprijinul pe membrul
pelvin operat timp de 6 sptmni, mai ales pentru a evita micrile de rotaie ale
genunchiului care pot smulge sutura. {n schimb reeducarea muscular i micrile
active de flexie-extensie ale genunchiului (eventual folosirea kinetec-ului) pot fi
ncepute n ziua interveniei chirurgicale. Dup 6 sptmni sprijinul se reia progresiv
cu ajutorul crjelor i el poate deveni complet la aproximativ 10-12 sptmni de la
operaie. Activitatea sportiv nu poate fi reluat nainte de 4 luni de la intervenia
chirurgical.
3.7. FRACTURILE GAMBEI

3.7.1. FRACTURILE PLATOULUI TIBIAL
Aceste fracturi sunt grave datorit caracterului lor articular, care poate afecta
stabilitatea si mobilitatea genunchiului.
Tratamentul este dificil, deoarece fragmentele osoase sunt adesea moi,
spongioase, dificil de fixat. Totui metodele chirurgicale au ctigat teren n ultimii
ani in defavoarea celor ortopedice.
Anatomie
Extremitatea superioar a tibiei este format din dou tuberoziti, plasate n
consol fa de diafiz. Acest lucru le expune fracturrii n momentul unui traumatism
violent, cnd forele se transmit platoului tibial prin intermediul condililor femurali.
Faa superioar este compus din cele dou platouri, concave n plan frontal.
Platoul extern este covex antero-posterior.
ntre platouri se afla masivul spinelor tibiale pe care se inser cele dou
ligamente incruciate, ce formeaz pivotul central.
125
Structura trabecular a osului spongios este mai dens sub platoul medial i
prezint o zon mai puin rezistent n partea anterioar a
platoului lateral, loc n care se produc majoritatea fracturilor.
Congruena femuro-tibiala este imperfect. Ea este
ameliorat prin meniscurile semicirculare care impreun cu
un puternic aparat capsulo-ligamentar periferic i central
confer genunchiului normal o bun stabilitate.
Cnd acest complex ligamentar este tensionat n
poziie de extensie maxim a genunchiului, epifiza proximal
a tibiei este foarte vulnerabil la traumatisme.
Fig.3.47. Mecanismul de producere al fracturilor de
platou tibial prin soc lateral n sprijin monopodal
Fracturile platoului tibial sunt produse printr-un mecanism indirect de
compresiune.
Fora vulnerant se poate exercita fie longitudinal n axul membrului, ca n
cderea de la nlime, fie lateral, printr-un soc pe faa lateral a genunchiului.
Acesta din urm este mecanismul cel mai frecvent, produs de exemplu de
paraocul automobilului care surprinde pietonul n sprijin monopodal (bumper lesion
al anglo-saxonilor). Mecanismul se mai numete in valgus sprijinit i se explic prin
tensionarea ligamentului colateral lateral care antreneaz infundarea condilului
femural extern ce fractureaz platoul tibial lateral (fig.3.47).
Mecanismul de valgus (varus ) forat cu membrul n sprijin monopodal
asociaz deci compresia axial cu fora vulnerant transversal dezvoltat de paraoc.
Clasificare
Leziunile anatomice elementare sunt:
1. Fractur-separare, n care un traiect vertical detaeaz o parte din suprafaa
articular, asemntoare cu o achie (fig.3.48-B1).
2. Fractur-tasare, n care condilul femural nfund o zon a platoului lateral,
aceasta avnd aspectul unui mozaic format din mai multe fragmente osteocartilaginoase (fig.3.48-B2).
3. Fracturile mixte sunt cele mai frecvente i asociaz un fragment separat ce
se deplaseaz lateral cu o zon tasat situat n vecinatatea spinelor tibiale (fig.3.48B3).
Fig.3.48. Clasificarea A.O. a fracturilor de platou tibial:

B. fracturi articulare pariale, C. fracturi articulare totale.
126
Leziunile descrise formeaz fracturile unituberozitare , cele mai frecvente

fiind ale tuberozitii laterale (60% cazuri).
Fracturile bituberozitare (30% cazuri) asociaz o fractur diafizo-epifizara cu
o fractur epifizar articular. Ele pot fi simple (n T,V,Y fig3.48-C1) sau complexe,
asociind o fractur articular mixt a unei tuberoziti, cu un traiect diafizo-epifizar
(fig.3.48-C3).
Leziuni asociate
Leziunile asociate sunt frecvente si pot modifica decizia terapeutic.
1. Leziunile cutanate , rare, se datoreaz traumatismelor cu viteza i fort
mare, ce acioneaz direct asupra genunchiului (motocicliti) i determin o
deschidere a focarului de fractur, ce va fi imobilizat n acest caz cu fixator extern.
2. Leziunile ligamentare nu sunt rare i vor fi diagnosticate prin artroscopie
sau RMN (rezonana magnetic nuclear).
De repararea lor chirurgical simultan cu osteosinteza depinde n mare
msur prognosticul funcional al genunchiului.
Leziunile pivotului central (ligamentele incruciate) se ntlnesc adeseori n
fracturile bituberozitare sub forma smulgerii spinelor tibiale. Masivul spinelor va fi
reinserat n mozaicul platoului pentru a asigura stabilitatea genunchiului n plan
antero-posterior.
3. Leziunile meniscale sunt frecvente mai ales in fracturile mixte
unituberozitare externe (fig..3.48- B3).
Meniscul poate fi dilacerat sau dezinserat la periferie i ncastrat n cavitatea
tibial de ctre condilul femural.
Alteori este lezat meniscul controlateral, iar diagnosticul de precizie este pus
cu ajutorul RMN.
4. Leziunile la distanta sunt frecvente n cazul traumatismelor de nalt
energie, dar pot uneori s treac neobservate n absena unui examen radiologic
sistematic.
Diagnosticul clinic i radiologic va fi completat de tomodensitometrie care
permite o analiz de finee a zonelor nfundate, stabilind topografia lor exact i
gradul cominuiei.
RMN ofer informaii precise asupra leziunilor prilor moi (ligamente,
capsul, meniscuri).
Tratament
Tratament ortopedic
Metodele conservatoare se rezum n cele din urma la tehnica preconizata de
Apley: traciune-mobilizare precoce la planul patului cu genunchiul n extensie pentru
a controla mai exact reducerea fragmentelor prin tensionarea ligamentelor colaterale
(ligamentotaxis).
Pacientul este ncurajat sa mobilizeze activ articulaia nc din primele zile.
Metoda nu poate corecta nfundarea, dar prin rodaj articular esutul de
reparaie ce umple zonele tasate se poate transforma n esut fibros, apoi n esut
condroid i chiar in cartilaj, fapt confirmat prin artroscopie.
Traciunea-mobilizare precoce este rezervat fracturilor bituberozitare cu mare
cominuie, a cror reconstrucie se anun foarte dificil datorit unei fragiliti
127
osoase, persoanelor tarate, vrstnicilor, pacienilor cu osteoporoz foarte pronunat,

cu politraumatisme, care nu pot suporta o intervenie chirurgical precoce.
Dezavantajele metodei constau din timpul prelungit de spitalizare, riscul
crescut trombo-embolic i imposibilitatea refacerii exacte a suprafeei articulare.
Tratament chirurgical
Are doua obiective:reducerea exact a fragmentelor pentru a restabili suprafaa
articular de rulare-alunecare i refacerea unghiului dintre suprafaa articular i axul
diafizei (90 grade), garanie a stabilitii genunchiului i a ncrcrii simetrice a celor
dou platouri.
De exemplu, n fractura
mixt tasare-separare a platoului
lateral, abordul focarului este urmat
de ridicarea zonei nfundate, cu
alinierea uneori foarte dificila a
mozaicului fragmentelor articulare.
Vidul osos care rezult dup
ridicarea acestora este plombat cu
grefe
cortico-spongioase
(de
preferin autogene) pentru a
susine
suprafaa
articular
reconstruit.
Fig.3.49. Fractura mixta platou tibial. Osteosinteza cu 2 plci n L.
Se aplic peste focar fragmentul separat cortical i se fixeaz epifiza cu o plac
n consol n L sau T rsturnat.
Cnd fractura asociaz i un traiect subtuberozitar, epifiza reconstruit se
solidarizeaz la diafiz cu 1-2 plci n L (fig. 3).
Tratamentul chirurgical al fracturii bituberozitare complexe necesit un
chirurg experimentat, deoarece dificultile, imperfeciunile i complicaiile sunt
frecvente. n aceste cazuri este mai rezonabil uneori s ne mulumim cu un tratament
conservator, iar rezultatul funcional poate fi mai bun.
Osteosinteza fracturilor de platou permite o reconstrucie exact a suprafeei
articulare si repararea concomitent a leziunilor ligamentare i meniscale, fiind urmat
de mobilizare precoce activo-pasiv.
Complicaiile tratamentului chirurgical
Complicaiile precoce sunt comune fracturilor articulare ale membrului
inferior: tromboembolia, leziunea nervului sciatic popliteu extern, infecia urmat de
osteo-artrita , fiind complicaia cea mai de temut.
Redoarea
Intervenia chirurgical este acuzat c favorizeaz aderenele intra articulare
(artrofibroza). De fapt, cauza este imobilizarea prelungit , pe care osteosinteza stabil
o poate evita.
Recuperarea beneficiaz de aparate de mobilizare pasiv care permite
obinerea unor rezultate excelente cu preul unor dureri minime.
128
Cnd rezultatele nu sunt satisfctoare n ciuda unui program bine condus, se

poate recurge la mobilizarea blnd sub anestezie, care poate relansa recuperarea
amplitudinii flexiei genunchiului.
Dup 4-6 sptmni, redoarea este constituit i este indicat o artroliz
chirurgical sau artroscopic.
Mersul cu ncrcare este autorizat dup 3-4 luni, n funcie de gradul
cominuiei, stabilitatea montajului i evoluia procesului de consolidare.
3.7.2.FRACTURILE DIAFIZARE ALE GAMBEI

Fracturile ambelor oase ale gambei pot avea evoluie banal terminat cu
consolidare n 2 -3 luni sau pot fi grave de la nceput, cnd se nsoesc de leziuni
cutanate ntinse, suprainfecia focarului sau leziuni vasculare.
Anatomie
Diafiza tibial este un cilindru osos al crui canal medular se lrgeste la cele
dou extremiti, terminndu-se n cte un bloc osos spongios metafizo-epifizar.
Peroneul este negligat adesea de chirurgi, el fiind solidarizat la tibie prin
ligamentele de la nivelul articulaiei peroneo-tibiale proximal i distal, dar i prin
membrana interosoas , ce joac un rol important n stabilitatea fracturilor.
Vascularizaia diafizei este asigurat de artera nutritiv ce coboar n canalul
medular din regiunea metafizar superioar i se anastomozeaz cu arterele epifizare
distale.
Vasele periostale au un rol minim n irigarea corticalei osoase, mai ales la
aduli i n special n prima treime distal, unde diafiza este inconjurat de tegument i
tendoane.
Din acest motiv, n fracturile treimii distale i mai ales n cele bifocale
(etajate), cnd artera nutritiva este lezata, consolidarea focarului este mult ntirziat
sau eueaz.
Mecanismul de producere poate fi direct, fractura producndu-se n cazul unui
impact (parasocul automobilului) sau ca urmare a unei zdrobiri de ctre roata unui
vehicul sau corp greu. n acest caz fractura este adesea deschis, cu leziuni cutanate
de gravitate variabil.
Mecanismul indirect este invocat cnd fractura se produce la distant de
impact, prin torsiunea brusc cu glezna imobilizat (accidente de schi). n acest caz
fractura este spiroid i rareori deschis.
Fractura prin flexie recunoate un mecanism indirect. Corpul este proiectat
lateral sau posterior, piciorul fiind fixat pe sol. n acest caz traiectul este oblic.
Anatomie patologic
129
Tipul de fractur i sediul sau este important pentru stabilirea indicaiei

terapeutice.
Avem pe de o parte fracturi simple cu traiect transversal, oblic sau spiroid
(fig.3.50A). Deplasarea este variabila i depinde de mecanismul de producere, de tipul
fracturii i de modalitatea de transport a
pacientului.
Pentru fracturile fr deplasare,
tratamentul const ntr-o simpl
imobilizare, n timp ce fracturile
deplasate trebuie reduse n prealabil.
Noiunea de stabilitate joac un rol
important cnd avem n vedere
tratamentul
ortopedic,
deoarece
fracturile instabile sunt expuse la
deplasare secundar.
Fig.3.50 Clasificarea A.O. a fracturilor
diafizare de gamb:
A. fracturi simple, B. fracturi cu
fragment intermediar, C. fracturi
complexe
Fracturile complexe cuprind mai
multe tipuri de leziuni de gravitate
progresiv. Astfel, fracturile cu al treilea
fragment (n arip de fluture, n K) au avantajul de a conserva o cortical stabil,
ceea ce face posibil controlul lungimii segmentului (fig.3.50B). n cele din urma,
fracturile complexe bifocale sau cu mare cominuie izoleaz un fragment intermediar
sau distrug un ntreg segment cilindric diafizar (fig.3.50 C2,C3).
Instabilitatea este total, consolidarea este foarte lent, iar pseudartroza mai
frecvent datorit srciei vascularizaiei fragmentelor intermediare i datorit
eschilelor osoase existente.
Leziunile parilor moi

1.Leziunile cutanate domin prognosticul deoarece reprezint poarta de intrare
a infeciei.
Poziia diafizei imediat sub tegument pe toata faa ei medial crete riscul
polurii septice a focarului.
Se poate afirma c pentru fracturile deschise, amploarea i gravitatea leziunilor
cutanate dicteaz tratamentul iniial al fracturii.
2. Leziunile musculo-periostale sunt, de asemenea, foarte variabile i urmeaz
gravitatea leziunilor cutanate.
Ele pot merge pn la zdrobirea, dilacerarea i deci devitalizarea parilor moi,
cu denudarea osului pe suprafee ntinse.
Vascularizaia extremitilor osoase fracturate este asigurat n mare parte prin
periostul i muchii care se inser pe ele. De aceea, distrugerea maselor musculare i a
130
vascularizaiei lor determin ischemia osoas, care compromite consolidarea i

totodat produce ischemie cutanat.
Tratament
Scopul tratamentului este obinerea consolidrii fr a expune pacientul la
riscuri, cel mai grav dintre ele fiind infecia focarului de fractur.
In acelai timp, funcia membrului trebuie s rmn normala i s se reduc la
minimum incapacitatea de munc a pacientului.
Tratament ortopedic
Reducerea fragmentelor urmat de contenia gipsata este valabil numai pentru
fracturile stabile, cu traiect transversal, fr cominuie.
Aparatul gipsat femuro-gambo-pedios se mentine 2-2 luni, fiind urmat de o
cizm gipsat care las genunchiul liber i cu care pacientul poate merge cu ncrcare.
Fracturile nchise instabile (oblice, spiroide, cominutive) pot fi tratate prin
metoda Bohler: traciune continu cu o bro Kirschner transcalcanean pe o atel
metalic Braun timp de 3-4 sptmni, pn cnd calusul fibros care apare
stabilizeaz focarul de fractur. Urmeaz o imobilizare n aparat gipsat pn la 2 -3
luni.
Aceasta metod are avantaje certe: este uor de aplicat i permite o reducere
buna a axelor gambei.
Ea are ns nevoie de o internare prelungit a pacientului, iar deplasrile
secundare urmate de calusuri vicioase sunt frecvente.
Este astazi unanim preferat de ctre pacieni i
chirurgi.
Osteosinteza numita biologic domin celelalte
metode i folosete tija centro-medular zvort
(interlocking nail), introdus cu focar nchis i fr alezaj,
pentru a menaja circulaia periostal.
Metoda reduce la minimum riscul infeciei, datorit
reducerii nchise a focarului de fractur. Zvorrea uni- sau
bipolar (n funcie de nivelul focarului i cominuia
acestuia) permite extinderea osteosintezei cu tija i la
fracturile nalte i joase i mai ales la fracturile complexe
foarte instabile. Montajul face posibil sprijinul complet
precoce.
Fig.3.51. Tija Grosse-Kempf zvort static.
131
Zvorrea static (bipolar, la ambele extremiti ale tijei) se aplic n special

fracturilor cominutive. Ea neutralizeaz forele de rotaie i impiedic telescoparea
fragmentelor (fig.3.51).
Zvorrea dinamic se recomand fracturilor simple, proximale sau distale.
uruburile se introduc la extremitatea unde se afl fragmentul osos mai scurt.
Dinamizarea const n ablaia unora dintre zvorrile (proximal sau distal) a unui
montaj static. Ea favorizeaz corticalizarea calusului prin solicitarea sa n sprijin.
Tratamentul fracturilor deschise trebuie s fie urgent, complet i definitiv.
Osteosinteza este gestul cel mai important, deoarece stabilitatea focarului este
indispensabil pentru consolidare, dar i pentru
vindecarea leziunilor prilor moi i pentru
prevenirea infeciei.
Osteosinteza intern este aplicat numai n
primele 6 ore la fracturile cu deschidere mic a
focarului, fapt ce permite sutura primar a plgii.
n rest, fracturile cominutive nsoite de
dilacerri i devitalizri mai ntinse ale prilor moi
sunt osteosintetizate cu un fixator extern, care nu
introduce n focar material strin. Se folosesc mai
frecvent dou modele: fixatorul n hemicadru
(Hoffman, AO, Orthofix- fig.3.52) sau fixatorul
circular Ilizarov, mai stabil i care produce leziuni
minime la locul de implantare a broelor n os.
Fig.3.52. Fixatorul hemicadru.
Complicaii
Complicaiile sunt comune fracturilor n general si celor diafizare n special.
Complicaiile precoce constau din sindromul trombo-embolic, embolia
grasoas, infecia, necroza cutanat, deplasrile secundare i sindromul de loja.
Complicaiile tardive sunt formate din ntrzierile de consolidare,
pseudartroza, calusul vicios i osteita.
Dintre toate, infecia este desigur cea mai redutabil att pe termen scurt ct i
la distan. Ea survine la 3% din totalul fracturilor deschise i nchise.
Antibioticele, tratamentul preventiv antitetanic i antigangrenos au fcut s
dispar accidentele septicemice, dar complicaiile septice locale rmn n primul rnd
la nivelul esutului osos (osteita postfracturar).
Necroza osului i avortarea procesului de consolidare datorit supuraiei
asociaz cele dou complicaii, absena consolidrii i infecia, procesul purtnd
denumirea de pseudartroza septic.
Tratamentul osteitei este de lung durat, costisitor, necesit uneori numeroase
reintervenii, iar succesul este nesigur.
Sindromul ischemic de loj dup fractura de gamb const ntr-un deficit
circulator la nivelul microcirculaiei, urmat de o cretere a presiunii interstiiale
(tisulare) peste presiunea diastolic. Se poate constata att la fracturile nchise tratate
ortopedic, ct i dup osteosinteza centro-medular.
132
Clinic, apar dureri n lojele musculare anterioare sau posterioare, o induraie i

tensiune a maselor musculare i mai ales un deficit senzitivo-motor cu paralizia
muchilor din lojele anterioare i posterioare profunde. Anestezia piciorului poate fi
global sau s afecteze numai partea dorsal.
Diagnosticul de certitudine este pus cu ajutorul unui ac introdus n lojele
musculare, cuplat la un manometru (aparatul Whitesides). In mod normal zero,
presiunea interstiial devine concludent cnd depete cifra presiunii arteriale
diastolice.
Tratamentul este exclusiv chirurgical i const n aponevrotomia larg a
tuturor lojelor musculare, care efectuat n primele 12 ore permite evitarea sechelelor
musculare i nervoase. Dup 12 ore poate apare necroza tisular. Ea este urmat de
fibroza cicatricial diseminat a fibrei musculare care se retract, determinnd
scurtarea muchilor cu apariia atitudinilor vicioase n grif ale degetelor. Aceast
sechela poart numele de sindrom Volkman i este mai frecvent cunoscut la nivelul
antebraului.
Redorile articulare sunt mai puin frecvente i de mai mic importan fa de
fracturile articulare sau ale femurului. Recuperarea mobilitii este de obicei rapid i
complet.
3.7.3. FRACTURILE PILONULUI TIBIAL

Fracturile pilonului afecteaz o zon a tibiei de circa 6 cm deasupra
interliniului articular al gleznei, iar traiectul de fractur intereseaz prin definiie
suprafaa articular de sprijin a mortezei tibio-peroniere.
Ele sunt studiate separat de fracturile maleolelor, deoarece tratamentul i
prognosticul lor este diferit.
Obiectivul tratamentului este, ca i la fracturile platoului tibial, reconstrucia
exact a suprafeei articulare. Din acest motiv, tratamentul chirurgical reprezint
metoda de elecie.
Clasificare
Dintre
numeroasele
clasificri
descriptive propuse, va supunem ateniei cea
folosit de grupul AO (fig.3.53).
Fig.3.53. Clasificarea A.O. a fracturilor
pilonului tibial:
A. fracturi extraarticulare, B. fracturi
articulare partiale,
133
1. Fracturile incomplete , n care este fracturat numai un sector al epifizei :

fractura tubercular cu traiect sagital (B1), fractura cuneo-maleolar tibial (B2),
fractura marginal posterioar (B3), fractura marginal anterioar i fracturile
bimarginale.
2. Fracturile complete, n care
totalitatea epifizei este separat de restul
diafizei:
3. Fractura supra-articular (extraarticular) simpl sau cominutiv.
4. Fracturile supra-intra-articulare cu
traiect simplu n T,V, Y (C1) sau cominutive
(C2,3).
Fig.3.54. Mecanismul de producere al

fracturilor pilonului tibial.
Mecanismul este dificil de descris datorit multitudinii factorilor care pot intra
in joc: contracia muscular a tricepsului (Fr-forta reactional) i fora vulnerant (Ftfora traumatic care se transmite pilonului tibial prin intermediul astragalului
fig.3.54). Aceasta for traumatic se descompune obligatoriu ntr-o for de
compresie i una de alunecare. n realitate, rezultanta dintre fora traumatic i forele
reacionale se propag arareori n axul pilonului. Ea se propag mai frecvent dup o
direcie oblic (excentrat) spre periferie, anterioar (fractura marginal anterioar),
sau posterioar (fractura marginal posterioar).
Etiologia este dominata de accidentele de circulaie i cderile de la nlime.
n arile unde se practic sporturile de iarn, accidentele de schi predomina.
Frecvena a crescut n ultimele dou decenii, depind 20% din ansamblul
fracturilor gleznei la adult. Acestea sunt de dou ori mai frecvente la brbai dect la
femei.
Diagnosticul clinic presupune un inventar exact al leziunilor n cadrul unor
polifracturi sau politraumatisme.
Complicaiile locale mai frecvente sunt deschiderea focarului de fractur,
decolri tegumentare, flictene.
Bilantul radiologic trebuie sa cuprinda, pe
lng incidentele standard, o tomodensitometrie,
esenial pentru a orienta atitudinea terapeutic.
Tratament
Este dominat de doua particulariti
anatomice: starea tegumentelor care nconjoar
glezna i afectarea suprafeei articulare.
134
Deschiderea focarului de fractur impune tratamentul imediat, complet i

definitiv, dup regulile cunoscute ale fracturilor deschise.
Tratamentul chirurgical trebuie avut n vedere n majoritatea cazurilor,
superioritatea sa fiind incontestabil.
Este tratamentul de elecie n fracturile articulare cu deplasare.
Obiectivele constau n restaurarea suprafeei articulare i refacerea raporturilor
diafizo-epifizare normale. Este de dorit ca osteosinteza s fie suficient de robust
pentru a autoriza mobilizarea activo-pasiv precoce a articulaiei.
Fig.3.55. Fractura de pilon tibial osteosinteza
cu placa epifizara mulata
Osteosinteza cu plac epifizar n T,L (fig. 3.55) rspunde cel mai bine acestor
obiective, cu condiia de a nu expune pacientul la riscul de necroz a tegumentelor
care acoper segmentul. Fracturile maleolei peroniere, care se asociaz frecvent,
impun o reducere precis, urmata de o osteosintez ferm. Nu vor fi neglijate
diagnosticarea i sutura structurilor ligamentare ale gleznei (ligamentorafie).
ngrijirile postoperatorii sunt simple. Imobilizarea gipsat, necesar cicatrizrii
ligamentelor i a tegumentelor, poate fi util imediat postoperator. Ea are i rolul de a
preveni atitudinea vicioasa antalgic n echin. Urmeaz mobilizarea articular
progresiv i mersul fr ncrcare pn la consolidare. Se pot folosi anumite orteze
care permit descrcarea focarului de fractur.
Prevenirea complicaiilor trombo-embolice este obligatorie i const din
medicaie anticoagulant, poziie procliv, ciorapi elastici i mobilizare precoce.
Cominuia focarului de fractur i mai ales a
suprafeelor articulare, incontrolabil chirurgical,
beneficiaz de reducere i imobilizare prin traciune
continu transcalcanean, urmat de imobilizare gipsat.
Fracturile deschise cu leziuni cutanate complexe
sunt imobilizate cu ajutorul fixatorului extern, ce
ponteaz articulaia gleznei (fig..3.56). Metoda fixrii
externe se poate asocia in fracturile inchise cu o
osteosinteza direct a minima, limitat la suprafaa
articular. Fragmentele articulare sunt reduse i fixate
ntre ele cu uruburi canelate. n aceast osteosintez
hibrid, fixatorul are rolul de a stabiliza focarul
supraepifizar, adesea cominutiv.
Fig.3.56. Fractura de pilon tibial osteosinteza cu

fixator extern hibrid.
Evoluie
Osteosinteza a ameliorat prognosticul acestor fracturi articulare.
Consolidarea este complet dup 10-20 sptmni, n funcie de amploarea
leziunilor.
Complicaiile sunt dominate de 4 factori:
135
- tulburrile de cicatrizare ale tegumentelor: necroza cutanat, dehiscenta

plgii cu expunerea materialului de osteosintez
- infecia, ce poate compromite funcia articular cnd nu este eradicat i se
cronicizeaz imediat postoperator. Distrucia articular progresiv impune rezeciaartrodez a gleznei.
- deplasrile secundare sunt relativ frecvente datorit instabilitii acestor
fracturi i dificultii de a fixa fragmentele mici si numeroase care o compun.
- sindromul algo-neuro-distrofic complic mai ales formele tratate prin
traciune sau imobilizate pe perioade mai lungi n aparat gipsat, fr a se autoriza
ncrcarea. n acest caz, tulburrile trofice sunt frecvente.
Evoluia spre artroza a gleznei este consecina modificrilor suprafeei
articulare, reprezentate de calusul vicios articular, necroza fragmentelor osoase,
instabilitatea articular de origine ligamentar i dezaxarea piciorului. Semnele
radiologice ale artrozei sunt adesea precoce, nsoite de dureri i limitarea mobilitii
articulare. Totodat, tolerana funcional n cursul primilor ani se poate ameliora.
Indicaiile artroplastiei totale a articulaiei gleznei dup apariia artrozei sunt
rare. Elecul tratamentului chirurgical sau ortopedic al fracturilor pilonului conduce
cel mai frecvent la artrodeza articulaiei.
3.7.4. FRACTURILE MALEOLARE

Sunt fracturi care afecteaz pensa format din cele dou maleole, respectnd
ns rolul de sustentaie al pilonului tibial.
Ca frecven, se situeaz pe locul trei, dup fracturile epifizei distale a
radiusului i fracturile colului femural.
Mecanismul de producere asociaz o serie de solicitri mecanice, la care
compresia axial este ntotdeauna
prezent. n acest complex de solicitri
exist totui o micare dominant care
determin producerea unei anumite
fracturi.
Sunt identificate 3 mecanisme
simple:
- adducia (bascularea spre
interior i medial).
- abducia (bascularea calcaneului lateral).
-rotaia intern sau extern
(deplasarea axului piciorului n plan
orizontal, lateral sau medial).
Fig.3.56.a. Fractura maleolei peroniere
Clasificare
136
Pentru nelegerea fracturilor complexe (bimaleolare) este mai uor sa studiem

mai nti leziunile elementare ale fiecrei maleole n parte.
Fracturile maleolare externe (fig.3.56.a) pot avea un traiect transversal, un
traiect spiroid sau unul cominutiv, ultimile dou fiind situate deasupra ligamentelor
tibio-peroniere.
Fig.3.56.b. Fractura maleolei tibiale.
Fracturile maleolei tibiale pot avea de asemeni mai multe nivele (fig.3.56.b),
fiind produse prin smulgerea ligamentului colateral medial (intern).
Alteori, umrul astragalului separ maleola de pilonul tibial.
n sfrit, bascularea i rotaia astragalului n pensa maleolar poate produce
i o fractur, de dimensiuni variabile, a marginii posterioare a pilonului tibial (fractura
marginal posterioar fig. 3.56.c).
Fig.3.56.c Fractura marginal posterioar.

Leziunile ligamentare nsoesc frecvent fracturile maleolare: ligamentul
colateral intern i ligamentele peroneo-tibiale pot fi rupte sau smulse, n funcie de
mecanismul care a produs fractura maleolelor.
Asocierea unei fracturi a
maleolei peroniere cu o fractura a
maleolei tibiale (fractura bimaleolar)
recunoate mecanismele descrise
anterior: adducie, abducie i rotaie
extern (fig. 3.56.d).
Fig.
bimaleolare.
3.56.d.
Fracturi
Unele fracturi asociaz i

leziuni
ligamentare
care
cresc
instabilitatea reducerii. Cea mai
complex leziune asociaz i o
fractur marginal posterioar, insoit
frecvent de subluxaia postero-lateral
a astragalului, fa de pilonul tibial, luat ca reper.
137
La examenul clinic, piciorul este parial deplasat lateral, medial tibia proemin
sub piele, iar din profil, clciul proemin. Toate aceste deplasri sunt semnele
subluxaiei postero-laterale a gleznei, ca urmare a unui mecanism n abducie. Apariia
flictenelor, cu att mai precoce cu ct deplasarea este mai important, complic
tratamentul.
Examenul radiologic confirm traiectele de fractur i concomitenta
subluxaiei. Existena unui diastazis, adic o deplasare lateral a peroneului, se
traduce prin lrgirea interliniului articular tibio-peroneo-astragalian, care trebuie s fie
omogen pe toate cele trei versante ale sale care coafeaz corpul astragalului.
Tomografia computerizat poate fi util cnd se asociaz un traiect marginal
posterior important, nsoit uneori de o zon de tasare a pilonului, care trebuie
cunoscut n momentul interveniei.
Tratamentul ortopedic
Pentru muli chirurgi, o tentativ de reducere ortopedic urmat de imobilizare
gipsat, este indispensabil n majoritatea cazurilor, intervenia chirurgical fiind
justificat numai de eecul tratamentului conservator.
Aparatul gipsat femuro-podal, bine mulat, cu genunchiul flectat la 20 grade i
piciorul n unghi drept, este meninut 45 zile , apoi nlocuit cu o cizma gipsat nc
15-30 zile. Controalele radiologice se practic la 10 zile, apoi lunar. Deplasarea
secundar sub gips este relativ frecvent i se datoreaz instabilitii fracturii i lrgirii
gipsului prin reducerea edemului. n aceste cazuri se recurge la intervenie
chirurgical.
Imediat dup imobilizare, membrul se aeaz n poziie procliv i se ncep
contraciile izometrice.
Sunt din ce n ce mai muli chirurgi care recomand osteosinteza sistematic a
acestor fracturi. Numai ea poate asigura o reducere anatomic i deci o funcie
articular bun. Pentru pacient, osteosinteza evit imobilizarea gipsat, dificil de
suportat. n sfrit, numeroase statistici comparative relev rezultate superioare dup
tratamentul chirurgical.
Osteosinteza corect a peroneului
este
cheia
reconstruciei
mortezei.
Reducerea focarului trebuie sa fie
anatomic , iar fixarea ideal este cu plac
nurubat.
Osteosinteza centro-medulara cu
focar nchis este acceptabil n fracturile
transverse, cu al treilea fragment sau
spiroide supraligamentare (fig.3.56.e).
Fig.3.56.e. Fractura bimaleolar.
Osteosinteza centromedulara a peroneului
i osteosinteza cu 2 uruburi a maleolei
tibiale.
138
Maleola extern se reduce anatomic, mai ales pe faa articular, i se poate fixa
cu 2 uruburi cu compresiune sau se poate realiza o osteosintez cu hoban (montaj
format din 2 broe la care se adaug un 8 de srm).
Repararea sistematica i solid a leziunilor ligamentare, preconizata de unii
chirurgi, nu este ntotdeauna uoar. Dac sutura ligamentelor colaterale nu pune
probleme, repararea ligamentelor tibio-peroniere anterioare este mult mai puin
satisfctoare.
n cazul leziunilor ntinse ale membranei interosoase, ce insoesc leziunile
ligamentelor tibio-peroniere, evideniat prin diastazisul tibio-peronier, este util
fixarea temporar tibio-peronier, cu ajutorul unui surub. Aceasta menine n contact
extremitile ligamentelor rupte i permite cicatrizarea natural a acestor structuri
(fig.3.56.f).
Leziunile asociate ale pilonului tibial, cea mai
frecvent fiind fractura marginal posterioar, sunt
sintetizate cu uruburi, dup o reducere anatomic a
suprafeei articulare.
Fig.3.56.f. Fractura maleolei peroniere nsoit de

diastazis tibio-peronier. Osteosinteza maleolei cu
plac nurubat i reducerea diastazisului cu ajutorul
unui urub peroneo-tibial.
Ingrijiri postoperatorii
Montajul metalic realizat nu permite sprijinul imediat. Cnd leziunile
ligamentare nu necesit o imobilizare gipsat suplimentar, recuperarea se ncepe la
48 ore.
Reluarea
mersului
cu
ncrcare parial este realizat dup
3-5 sptmni, iar articulaia este
protejata cu un aparat gipsat de mers
sau o ortez de glezn (fig.3.56.g).
Fig.3.56.g. Orteza de glezn.
Aceasta metod d cele mai
bune rezultate, permite o recuperare
rapid a mobilitii i previne apariia
sindromului algo-neuro-distrofic.
Chirurgicalizarea sistematic
este la fel de discutabil ca i
tratamentul
ortopedic
exclusiv.
Decizia se ia n urgen, iar
orientarea aleas depinde de teren
(vrst, leziuni cutanate), fracturi
asociate si mai ales tipul de fractur,
deoarece fiecare caz are particularitile sale.
139
10% din gleznele perfect reconstruite vor prezenta o degenerescen artrozic

aparent inexplicabila . Cu toate acestea, nu trebuie uitat tratamentul ortopedic care, pe
cazuri bine alese si corect executat, permite rezultate funcionale la fel de
satisfactoare.
3.8. ENTORSA DE GLEZN

Entorsa de glezn se definete ca o leziune traumatic care const n ruperea
parial sau complet a unuia sau mai multor ligamente care se gsesc la nivelul
acestei articulaii. Teoretic, orice ligament de la nivelul gleznei se poate rupe prin
exercitarea unei fore de traciune pe direcia fibrelor ligamentare. Practic ns, n
majoritatea covritoare a cazurilor avem de a face cu o leziune a ligamentului
colateral lateral.
Anatomie normal i patologic

-
Ligamentul colateral lateral este format din 3 componente (fig.3.57):

Ligamentul talofibular anterior, n grosime de aprox.2,5 mm, reprezint poriunea
cea mai subire i mai fragil a ligamentului colateral lateral. El unete marginea
anterioar a fibulei cu gtul talusului i poate fi vizualizat numai dup
ndeprtarea esutului capsular supraadiacent.
Ligamentul calcaneofibular este mai gros i
mai puternic i se ntinde de la vrful maleolei
peroniere la o proeminen osoas situat pe
faa lateral a calcaneului; situaia sa este
extracapsular.
Ligamentul
talofibular
posterior
este
reprezentat de un mnunchi puternic de fibre
care se ntinde de la fibul la faa lateral a
tuberculului posterior al talusului.
Fig.3.57 Anatomia ligamentului colateral lateral al gleznei

Mecanismul de producere al entorsei de glezn este prin inversiunea forat a
piciorului. Dac aceast micare de inversiune surprinde piciorul n poziie de flexie
plantar se produce o leziune a ligamentului talofibular anterior, surprins n poziie
verticalizat (n continuarea axului longitudinal al peroneului). Dac inversiunea
forat continu, se rupe i ligamentul calcaneofibular. Ligamentul talofibular
posterior este foarte rar lezat, de obicei n traumatismele grave care sunt nsoite de
luxaii complete ale gleznei.
Cnd ligamentul talofibular anterior este rupt, glezna este relativ stabil n
poziia de 90 de grade; n schimb cu piciorul n poziie de ecvin, exist o instabilitate
att n axul lung, ca i n axul vertical al talusului. Cnd piciorul este aezat n poziie
de flexie plantar, talusul se deplaseaz anterior cu cteva grade n morteza
tibioperonier. Corpul talusului poate fi de asemeni nclinat cu cteva grade medial n
inversiune forat, astfel nct spaiul articular n poriunea lui lateral se lrgete.
140
Cnd exist i o ruptur a ligamentului calcaneofibular pe lng cea a ligamentului

talofibular anterior, nclinaia medial a talusului crete fr s se produc ns o
subluxaie anterioar. Cnd aceasta din urm apare, avem de-a face de obicei cu o
ruptur a tuturor celor trei ligamente, i glezna devine complet instabil.
Subluxaia anterioar a gleznei este deseori asociat cu leziuni cartilaginoase
ale trohleei talusului care intereseaz mai ales osul subcondral, producnd nite
leziuni asemntoare cu osteocondrita disecant.
Fig 3.58. Anatomia ligamentului colateral medial al gleznei (ligamentul

deltoid)
Ligamentul colateral medial (ligamentul deltoid) are o structur foarte
puternic, avnd aspectul unui evantai de fibre care se inser pe navicular, talus i
calcaneu (Fig.3.58). Din aceast cauz, ruptura lui se produce foarte rar prin
mecanism de eversiune; cel mai frecvent aceast eversiune forat este nsoit de
fractura maleolei tibiale.
Manifestri clinice
Anamneza ne ofer de obicei imaginea unei micri de inversiune forat cu
piciorul surprins n poziie de flexie plantar. La foarte scurt timp dup producerea
traumatismului (de la cteva minute la cteva ore), partea anterolateral a gleznei se
edemaiaz, devine dureroas spontan i la palpare. Impotena funcional este
variabil, putndu-se manifesta de la un uor disconfort la mers pn la
imposibilitatea sprijinului pe piciorul traumatizat. Att durerea spontan, ct i cea
produs la palpare este strict localizat la nivelul leziunii ligamentare. Cu alte cuvinte,
o palpare atent i minuioas a zonei traumatizate, nsoit de o bun cunoatere a
anatomiei locale, poate pune diagnosticul anatomoclinic al ligamentului sau
ligamentelor care sunt interesate n entors, precum i a sediului n care s-a produs
ruptura. La cteva ore (maximum 24 de ore), la nivelul feei laterale a gleznei apare o
141
echimoz ca marc cutanat a hematomului subfascial care s-a constituit cu ocazia

leziunilor ligamentare. n zilele urmtoare, odat cu accentuarea edemului, durerea
spontan poate crete. Fenomenele dureroase pot fi accentuate i de tentativa de a
fora piciorul n poziie de flexie plantar i inversiune, reproducnd mecanismul de
apariie al entorsei.
n funcie de gradul de ruptur al ligamentului, entorsele de glezn se pot clasifica
n grade:
- gradul I. n acest tip de entors, cea mai uoar, avem de-a face cu o rupere
parial a fibrelor care intr n componena ligamentului respectiv, fr ca
ligamentul s par macroscopic afectat. Manifestrile clinice sunt uoare i
simptomele se amendeaz n cteva zile pn la o sptmn.
- gradul II. Acest tip de entors este caracterizat prin ruperea complet a fibrelor
ligamentare, nsoit de constituirea unui hematom. n aceast situaie, echimoza
este regula, iar amendarea simptomatologiei se face n interval de cteva
sptmni. Un anumit grad de edem i sensibilitate la mers pot persista pe partea
lateral a gleznei, chiar la cteva luni de la accident.
- gradul III. n acest caz, avem de-a face cu o entors grav de glezn, nsoit i de
ruperea capsulei articulare i cu apariia instabilitii articulare. Inadecvat tratate,
aceste tipuri de entors pot duce la consituirea instabilitii cronice de glezn
manifestat prin entorse recurente, instabilitate i senzaie de resort la mers,
imposibilitatea de a fugi i de a sta pe vrful piciorului. Durerea reapare la mersul
pe teren accidentat.
Examenul radiologic
Examenul radiologic standard cuprinde incidenele de fa i profil ale gleznei n
ideea de a infirma sau din contr de a decela leziuni osoase asociate. n cazul
entorselor, fracturile asociate constau din mici fragmente osoase desprinse odat cu
ligamentul de la locurile de inserie ale acestora.
De mult mai mare importan sunt radiografiile dinamice sau aa numite n
poziie meninut care pot depista prezena laxitii articulare. Se efectueaz o
radiografie de fa cu piciorul n poziie forat de inversiune pentru a testa nclinarea
lateral a trohleei astragalului. Dac spaiul articular se deschide la partea lateral cu
aproximativ 10-15 grade, avem de-a face de obicei cu o ruptur a ligamentului
talofubular anterior. Dac aceast deschidere ajunge la 20-25 de grade, este foarte
probabil i o ruptur a ligamentului calcaneofubular. Dac laxitatea depete 25 de
grade, entorsa este grav i intereseaz de obicei toate cele trei ligamente. De
menionat c aceste aceste radiografii n poziie forat nu pot fi concludente dect
dup o prealabil anestezie local la nivelul rupturii ligamentare sau o anestezie
regional care s suprime contractura muscular reflex dat de leziunile ligamentare.
Tratament
Tratamentul entorselor de glezn beneficiaz de metode fizicale, ortopedice i
chirurgicale. Alegerea uneia sau mai multora din acestea se face n funcie de gradul
de entors n care de cea mai mare importan este gradul de instabilitate articular,
precum i n funcie de statusul socioprofesional al pacientului (sportivi de
performan, persoane care efectueaz munci fizice etc).
142
Entorsele benigne (gradul I) se imobilizeaz ntr-un bandaj elastic sau i mai

bine prin metoda strapping-ului. Aceasta const n aplicarea unor benzi adezive
elastice longitudinale n form de U pe feele lateral i medial ale gleznei,
solidarizate apoi ntre ele prin benzi circulare, toat aceast nfurare fcndu-se cu
piciorul n poziie de flexie dorsal i eversiune. Bandajul se ine ntre 7 i 14 zile,
pacientului fiindu-i permis mersul cu sprijin pe piciorul traumatizat. n aceste situaii,
interzicerea sprijinului pe membrul traumatizat este o greeal deoarece mpiedic
reeducarea proprioceptiv a musculaturii aferente zonei traumatizate. Strapping-ul
trebuie nsoit de un tratament antiinflamator cu antiinflamatorii nesteroidiene,
precum i de crioterapie prin aplicarea unei pungi cu ghea pe faa anterolateral a
gleznei. n cadrul acestei metode de tratament, sunt eseniale reluarea precoce a
micrilor active ale gleznei i instituirea unui program de chinetoterapie care s
vizeze tonifierea musculaturii laterale a gambei cu rsunet, prin intermediul
tendoanelor muchilor peronieri, asupra stabilitii compartimentului lateral al
articulaiei.
n entorsele cu leziuni ligamentare complete, n care radiografiile n poziie
meninut arat un grad de instabilitate articular, tratamentul trebuie s fie mai
viguros. n literatura de specialitate se mai discut nc asupra avantajelor i
dezavantajelor imobilizrii gipsate, precum i a tratamentului chirurgical. Cizma
gipsat poate fi utilizat n entorsele de gradul II n care avem de-a face numai cu o
leziune a ligamentului talofibular anterior, deci cu grad mic de instabilitate.
Imobilizarea trebuie s dureze ntre 2 i 4 sptmni, cizma gipsat fiind prevzut cu
toc de mers pentru a permite pacientului reluarea precoce a sprijinului pe piciorul
traumatizat. Reluarea precoce a sprijinului este important pentru restabilirea
proprioceptivitii normale a zonei afectate de traumatism. Dup scoaterea aparatului
gipsat trebuie nceput un program de kinetoterapie care s vizeze aceleai obiective ca
i n cazul tratamentului prin strapping.
Tratamentul chirurgical n entorsele recente este indicat atunci cnd
instabilitatea gleznei este important i traduce i o leziune a ligamentului calcaneofibular. Intervenia chirurgical const n afrontarea i sutura capetelor ligamentare
rupte, precum i a breei capsulare care se produce cu aceast ocazie folosind
materiale nerezorbabile. Operaia nu prezint un grad mare de dificultate i este
nsoit de rezultate bune postoperatorii. Dup operaie glezna trebuie imobilizat ntrun aparat gipsat femuropodal pentru 4-6 sptmni, mersul cu sprijin fiind permis abia
dup suprimarea imobilizrii cnd se ncepe i programul de kinetoterapie.
Recuperarea funcional complet se produce de obicei la 10-12 sptmni de la
intervenia chirurgical.
Problemele terapeutice cele mai dificile le pun instabilitile cronice de glezn
care se constituie cel mai
frecvent
prin
tratarea
insuficient a entorselor acute.
Dup testarea radiologic a
instabilitii care s obiectiveze
gradul de nclinare lateral a
trohleei talusului se poate alege
una din tehnicile chirurgicale
imaginate pentru reconstrucia
aparatului ligamentar lateral
devenit incompetent.
143
Fig 3.59 Reconstrucia ligamentului colateral lateral al gleznei cu tendonul m.peronier

scurt (tehnica Elmslie modificat)
Cea mai utilizat tehnic dintre numeroasele care au fost imaginate este aceea
preluat dup Elmslie i modificat ulterior, care const n folosirea pentru
reconstricie a tendonului muchiului peronier scurt (Fig .3.59).
Acest tendon se secioneaz pe toat lungimea lui pstrndu-i inseria distal
de la nivelul bazei metatarsianului V, apoi se practic tunele osoase prin gtul
talusului, maleola fibular i calcaneu prin care se trece acest neoligament pentru a se
sutura apoi la cealalt jumtate a tendonului peronier rmas n poziia lui anatomic.
Astfel, se reface att ligamentul talofibular anterior, ct i cel calcaneofibular. Dup
intervenie glezna se imobilizeaz ntr-un aparat gipsat femuropodal pentru 4-6
sptmni, nefiind permis sprijinul pe membrul pelvin operat. Dup scoaterea
aparatului gipsat se poate relua progresiv mersul cu sprijin parial cu ajutorul crjelor
simultan cu nceperea tratamentului de recuperarea prin kinetoterapie. Sprijinul
complet este permis la 10 sptmni de la intervenie, iar recuperarea complet se
produce la aproximativ 18 sptmni cnd poate fi reluat i activitatea sportiv.
3.9. FRACTURILE ASTRAGALULUI

Datorita frecvenei reduse a acestor fracturi, chirurgii au o experien limitat
n ceea ce privete tratamentul lor.
Evoluia este grevat de dou complicaii: necroza corpului astragalului i
artroza gleznei sau subastragalian.
In 1918, Anderson, chirurg militar pe lnga Royal Flying Corps., descrie 18
cazuri i numete fractura aviators astragalus. El descrie i mecanismul, reprezentat
de micarea de hiperflexie dorsal a gleznei pe palonier n cursul accidentelor de
aterizare. Leziunea este mai frecvent la brbaii tineri (73% din cazuri, cu o medie de
vrst de 31 ani).
Actualmente, ponderea o dein accidentele de circulatie, dar i motocrositii n
special, cnd piciorul este fixat in hiperflexie plantar ntre pedal i sol. n
automobil, soferul sufer o flexie dorsal violent cnd apas brusc pedala de frn.
ntr-o treime din cazuri, este vorba de o
cdere de la nlime i aici sinucigaii i
constructorii ocup un loc important.
Clasificare
Fracturile parcelare intereseaz
apofiza extern, tuberculul posterior sau
detaseaz un fragment osteo-cartilaginos.
Majoritatea sunt ns fracturi
totale, cele mai grave, care intrerup
continuitatea osului.
144
Fig.3.60 Mecanismul de producere al fracturilor transversale ale colului

astragalian
145

Curs Locomotor Sem II PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs Locomotor Sem II PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

3.2. FRACTURILE FEMURULUI

Fig.3.8. Arhitectura trabecular a

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

capului femural, ceea ce influeneaz

Fig.3.9. Teritoriul de irigaie al capului

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

Diagnostic clinic i radiologic

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

Utilitatea acestei clasificri se regsete n recomandarea unui anumit tip de

3.2.2.2. Examen clinic si radiologic

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

fragmentelor fracturate n cutarea propriei stabiliti, compactare care favorizeaz

3.2.3. FRACTURILE DIAFIZEI FEMURALE

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

3.2.3.1. Anatomie. Biomecanic.

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

Fig. 3.17. Clasificarea A.O. a fracturilor diafizei femurale:

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

b) Tija Kuntscher, descris n 1939,

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

3.2.4.1. Etiologie i mecanism

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

Fig.3.20. Clasificarea A.O. a fracturilor extremitii inferioare a femurului:

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

Fig.3.21. Traciune continu transosoas prin tuberozitatea tibiala anterioar

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

tarai, obezi, politraumatizai cu leziuni organice i cranio-cerebrale grave.

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

3.3. FRACTURILE ROTULEI

Fig.3.24. Clasificarea fracturilor de rotula dup traiectul de fractura:

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

Diagnostic clinic i radiologic

tumefiat datorit hemartrozei

Fig.3.25. Fractura transversal de rotul n 1treimea medie. Tratament chirurgical:

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

3.4. ENTORSA DE GENUNCHI

3.4.1. ANATOMIE I BIOMECANIC

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

Articulaia genunchiului este o articulaie complex care lucreaz n ncrcare.

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

Fig.3.27. Dispoziia aparatului capsulo-ligamentar la nivelul

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

Gradul de afectare ligamentar este n funcie de

gradul I se caracterizeaz printr-o ntindere ligamentar n care exist o rupere

de la nivelul spinelor tibiale n cazul ligamentelor

Fig.3.29. Triada nefast a lui ODonoghue

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

n aceast situaie, nu exist acuze sau semne de instabilitate articular.

n entorsele grave, la simpla inspecie a genunchiului putem constata

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

Integritatea pivotului central se testeaz prin cteva manevre prin care se

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

sutura nu mai este posibil i este obligatorie ligamentoplastia. Dup operaie se

3.4. ENTORSA DE GENUNCHI

3.4.1. ANATOMIE I BIOMECANIC

Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior

Fig.3.26. Aspectul meniscurilor la nivelul platoului tibial