CURS CHIRURGIE LAPAROSCOPICĂ - NIVEL 2

SPLANHNICECTOMIA
TORACOSCOPICĂ
 INTRODUCERE

• paliația durerii - metodă de ameliorare a calității vieții

• cancerul pancreatic și pancreatita cronică -

simptomatologie dominată de sindromul hiperalgic

• rată de rezecabilitate de 20% în caz de neoplasm

• pancreatita cronică - mulți pacienți cu tare asociate

• multiple metode de control a durerii

MECANISMELE DURERII

• parțial cunoscute

• în pancreatita cronică:

• obstrucția ductală, hipertensiunea canalară

• inflamația neurală și perineurală

• în cancerul de pancreas - invazia neoplazică a trunchiului celiac

- mecanismul principal

• stimulii nociceptivi - transmiși către hipotalamus și cortex pe

calea nervilor splahnici
METODE DE PALIAȚIE A DURERII

• 2 metode:

• analgezia sistemică - uzuală/opioide - doze crescânde - efecte adverse

• neuroliza regională - bloc neuronal celiac

• 4 metode considerate eficiente:

• splanhnicectomie chimică intraoperatorie

• bloc percutan de trunchii celiac

• bloc de plex celiac ghidat endoscopic

• splanhnicectomia toracoscopică
SPLANHNICECTOMIA TORACOSCOPICĂ

• - se impune prin:

• rezultate - controlul durerii - 90% din cazuri

• morbiditate și mortalitate scăzute

• acceptabilitate crescută - avantajele intervenției minim

invazive

• accesibilitatea - nu necesită echipamente speciale

• simplitatea metodei - curbă de invățare redusă și cost redus

ISTORIC

• 1942, Mallet-Guy - prima splanhnicectomie (prin laparotomie) ca

metodă de control a durerii

• 1990, Chauvin și Stone - publică primele rezultate ale

splanhnicectomiei prin toracotomie

• morbiditatea și mortalitatea nu impun metoda

• 1993, Melki și Worsey - primele splanhnicectomii toracoscopice

• rezultate similare tehicii clasice

• avantajele intervenției minim invazive

INDICAȚII

• neoplazii abdominale cu invazie de plex celiac

• cel mai frecvent - neoplasmul de cap de pancreas

nerezecabil

• pancreatita cronică - condiția biologică precară a

pacientului contraindică intervenția cu viză patogenică

• splanhnicectomie stângă asigură controlul durerii

• splanhnicectomia bilaterală - numai în caz de recurență

a durerii
 ANATOMIE

• NERVUL SPLAnHNIC MIC

• ramuri ganglioni toracici IX-X (XI)

• trunchiul situat între aceștia

• străbate diafragmul împreună cu nervul splahnic mare

• se termina la nivelul ganglionului aortico-renal

NERVUL SPLANHNIC
MARE

fibre mielinizate preganglionare eferente

fibre viscerale aferente

ramuri ggl toracici V-IX (X)

1-8 rădăcini ( media de 4)

traiect ascendent oblic de la nivelul

corpurilor vertebrale

perforează diafragmul - se termină la

nivelul ggl celiac

o parte din fibre - ggl aorticorenal

PREGĂTIRE PREOPERATORIE

• teste uzuale - EKG, Rx pulmonară, HLG, biochimie

• imagistică - evaluarea bolii de bază - Ecografie

abdominală, CT, RMN

• în unele cazuri - stabilesc nerezecabilitate - evită o

laparotomie inutilă

• probe ventilatorii - posibilitate de intubație selectivă

TEHNICA CHIRURGICALĂ (1)

• presupune intubație selectivă pe partea opusă

hemitoracelui de lucru

• trusa standard de laparoscopie - suficientă

• pacient în decubit lateral drept - abord stâng

• pacient în decubit lateral stâng - abord drept

TEHNICA CHIRURGICALĂ (2)

• INTERVENȚII CONCOMITENTE - de preferat abord

inițial abdominal, ulerior toracic cu schimbarea poziței

• 3 toracoporturi:

• linia axilară anterioară - spațiul VII ic stg - 12mm

• linia axilară posterioară - spațiul V ic stg - 5mm

• linia axilară posterioară - spațiul VIII ic stg - 5mm

DISPOZITIVUL OPERATOR ȘI POZIȚIONAREA
TORACOPORTURILOR
TEHNICĂ CHIRURGICALĂ (3)

• se identifică nervii splanhnici la nivelul mediastinului posterior

de la prima ramură până la recesul costo-frenic stâng:

• nervul splanhnic mare — T5-T9/10

• nervul splanhnic mic — T9/10-T10/11

• incizia pleurei anterior și posterior de trunchiul nervos

• se secționează toate ramurile

• secționarea nervului cranial și caudal + excizia acestuia

• hemostaza nu pune probleme

• drenaj pleural aspirativ

• pacient detubat în sala de operație

• drenajul se suprimă la 24 h după control Rx

COMPLICAȚII

• durerea la nivelul orificiilor trocarelor - 10%

• hiperperistalitsm

• diaree

• reexpansionare pulmonară incompletă

• chilotorax

• sângerare - pană la 9%
REZULATE

• eficiența metodei - 80-100% în primele 3 luni, respectiv

55-100% după 3 luni de la intervenție

• morbiditate scăzută

• avantajele metodei minim invazive

• spitalizare de scurtă durată - cost redus

CONCLUZIE

• avantajele mai sus menționate + simplitatea metodei

• impun splanhnicectomia toracoscopică în arsenalul

terapeutic al chirurgie paliative
VĂ MULȚUMESC!