SINDROMUL HIPOTON

TONUSUL MUSCULAR:
Starea de contracie permanent a muchiului n repaus.
Este rezultatul echilibrului ntre circuitul tonigen i cel corector, acestea fiind
supuse influenelor de la nivelul scoarei cerebrale, trunchiului cerebral,
sistemului extrapiramidal, cerebelului.
Elemnetul fundamental al activitii tonigene este reflexul miotatic
EVALUAREA TONUSULUI MUSCULAR
Examenul tonusului muscular trebuie s se efectueze la un copil traz, linitit, care
prezint un grad oarecare de motilitate spontan.
Examenul tonusului muscular cuprinde:
tonusul de repaus
tonusul postural
tonusul de aciune
Tonusul de repaus se refer la:
consistena muchiului, apreciat prin palpare i prin inspecie (exagerarea
reliefului muscular sau etalarea muchiului, dup cum este vorba de hiper- sau
hipotonie);
extensibilitatea, cercetat prin mobilitatea pasiv (n caz de hipotonie
muscular extensibilitatea este crescut; n hipertonie se ntmpin o rezisten
crescut);
pasivitate, testat prin proba de balotare a membrelor (pasivitatea se poate
evidenia i la examinarea reflexului rotulian).
Tonusul postural se examineaz prin:
Cercetarea reflexelor de postur
Tonus postural normal permite sugarului:
- susinerea capului cteva secunde la 1 lun i
permanent la 3 luni;
- susinerea n ejut cu sprijin la 6 luni i fr
sprijin la 8 luni;
- susinerea n picioare cu sprijin la 10 luni i fr sprijin la 12 luni;
- instalarea mersului nainte de 18 luni
Tonusul de aciune se observ n timpul micrilor voluntare.
TULBURRILE TONUSULUI MUSCULAR
Tulburrile tonusului muscular sunt reprezentate de hipertonia muscular i de hipotonia
muscular.

Hipertonia muscular apare sub form de:

- spasticitate (hipertonie piramidal);
- rigiditate (hipertonie extrapiramidal);
- rigiditate de decerebrare
- contractur reflex.

Hipotonia muscular se caracterizeaz prin flaciditatea maselor musculare i

rezisten minim la mobilizarea pasiv.
CIRCUMSTANE DE APARIIE A HIPOTONIEI
Afectarea acut/progresiv localizat:
Cerebral
Medular
Unitate motorie
HIPOTONIA DE CAUZ CENTRAL/CEREBRAL

Boli cromozomiale: Sindrom Prader-Willi

Trisomii
Encefalopatii cronice nonprogresive: Malformaii cerebrale
Detresa perinatal
Dezordini postnatale
Boli peroxizomale: Sindromul cerebrohepatorenal (sind. Zellweger)
Adrenoleucodistrofia neonatal
Alte defecte genetice: Disautonomia familial
Sindromul Lowe (oculocerebrorenal)
Anomalii metabolice
Hipotonia congenital benign

HIPOTONIA DE CAUZ MEDULAR

Mielopatia hipoxic-ischemic
Injuria medular: prezentaia pelvian
prezentaia cranian
HIPOTONIA SECUNDAR AFECTRII UNITII MOTORII

Boli/afeciuni ale cornului medular anterior:

Boli/afeciuni ale trunchiurilor i rdcinilor nervoase

Boli/afeciuni ale transmitrii neuromusculare

Boli/afeciuni musculare

ORIENTAREA DIAGNOSTICULUI N FAA UNEI HIPOTONII (1)

Anamneza: depistarea cazurilor similare n antecedentele
heredo-colaterale;
: studiul sarcinii i al naterii (calitatea micrilor
fetale, prezentaia, semnele de suferin fetal
cronic/acut etc.);
: vrsta debutului simptomelor;
: evolutia i severitatea simptomelor.
Examenul clinic
- Tonusul variaz la copil n raport cu vrsta (hipotonia este apreciat n
raport cu ceea ce ar trebui copilul s fac, din punct de vedere motor, la vrsta
respectiv).
- Bolnavul este anormal de moale;
- ntrzierea achiziiilor posturale (susinerea capului,
statul n ezut, staiunea n picioare sau mersul).
- Postura de repaus a nou-nscuilor i sugarilor hipotoni este similar indiferent
de boala de fond (postur de picior de broasc);
- Copiii care nu se mic spontan, prezint frecvent o zon de alopecie la nivelul
scalpului occipital, iar occiputul este turtit;
- iptul copilului poate s fie slab;
- Alimentaia se realizeaz cu dificultate, regurgitaiile i aspiraia se asociaz
frecvent;
- Slbiciunea musculaturii toracice este caracterizat prin apariia unei respiraii
paradoxale i prin pectus excavatum.
- Deformrile articulare fixe, prezente de la natere (artrogripoza), indic o
hipotonie intrauterin
DG: Hipotonie non sau discret paralitic sau hipotonie paralitic

Hipotonie paralitica
FOR MUSCULAR DIMINUATA: Afectare a SNP:
HIPOTONIE GLOBAL: amiotrofie, areflexie, tulburri vasomotorii,
deformri osteoarticulare
In:
Neuropatii motorii
Neuropatii senzitivo-motorii
Miopatii
Investigatii: CPK, EMG, VCN, Biopsie musculara
Hipotonie non sau discret paralitic
FORTA MUSCULARA NORMAL: Afectarea SNC
HIPOTONIE AXIAL: Hipo sau hipertonie posterioar, Hipo sau hipertonie a
membrelor, Sindrom piramidal sau extrapiramidal, Sindrom cerebelos, Afectare
intelectual, Convulsii
In: Encefalopatie cronic fix sau progresiv
Investigatii: (EEG; TC; RMN; LCR; QI, bilan auditiv, vizual)
HIPOTONIE NON SAU DISCRET PARALITIC
(LEZIUNE A NEURONULUI MOTOR CENTRAL)
Caractere generale:
- deficit motor moderat sau absent (hipotonie axial)
- asocierea cu diferite disfuncii cerebrale
dismorfism facial
malformaii viscerale
- ROT vii, exagerate
- micri anormale
Tablouri clinice variate:
- hipotonie axial + hipertonie a membrelor de tip piramidal
- hipotonie axial + hipertonie de tip extrapiramidal (asociat cu micri
distonice ale extremitilor i/sau tulburri de deglutiie)
- hipotonie axial + tulburri de echilibru i de coordonare

Hipotoniile paralitice = Sindrom de neuron motor periferic;

ROT diminuate sau absente;

Falimentul micrilor
Fasciculaii
Atrofie/pseudohipertrofie muscular
Nu exist anomalii din partea altor organe

manifestri ale sindromului de neuron motor periferic;

tabloul clinic:
- hipotonie global, interesnd musculatura axial
i membrele,
- atrofie i/sau pseudohipertrofie muscular;
- absena sau diminuarea micrilor voluntare,
automate, reflexe i sinkinetice;
Atrofia muscular este o trstur precoce a denervrii;
Mrirea de volum a maselor musculare (pseudo-hipertrofie) traduce o suferin
muscular.
Muchii sunt fermi n distrofiile musculare progresive i n miopatiile
inflamatorii, n timp ce n polineuropatii ei sunt moi.
Fasciculaiile, care se prezint ca nite vibraii musculare (rippling)
subcutanate, se observ cel mai bine de-a lungul muchilor superficiali (ex. la
nivelul limbii, minilor etc) consecinta neuronopatiei/neuropatiei;
Fatigabilitatea muscular reprezint o alterare a forei musculare care este
variabil n timp i se accentueaz dup repetarea contraciei musculare.
Fatigabilitatea muscular caracte-rizeaz anomaliile jonciunii
neuromusculare.

* Miotonia:
- se caracterizeaz printr-o lentoare i dificultate n contracia
muchiului n timpul micrii voluntare. Rigiditatea miotonic se amelioreaz pn la
dispariie prin repetarea micrii.
- La percuia cu ciocanul de reflexe apar contracii ale muchiului lovit
care persist cteva secunde, manifestndu-se printr-o depresiune sau o proeminen
la locul percuiei.
- Aceast reacie este deosebit de evident la limb sau la eminena
tenar.
- Apare n miotonia congenital Thomsen, paramiotonie, distrofia
miotonic Steinert
* ROT:
- diminuate disproporionat fa de severitatea slbiciunii musculare
sugereaz o neuronopatie sau neuropatie;
- diminuate proporional cu slbiciunea muscular, sugereaz o
miopatie,
- conservarea ROT este sugestiv pentru miastenie;
ETIOLOGIA AFECTRII UNITII MOTORII

Circumstanele de apariie ale tulburrilor (dup un toxic, medicament, un

sindrom infecios, caracter familial, etc.);
Tabloul clinic: semiologie neurologic, cu instalare acut sau progresiv,
redus la deficit motor sau alte tulburri;
Examene complementare:
- concentraia enzimelor musculare
- explorarea neurofiziologic

- biopsia muscular, de nerv

- alte investigaii (testul la Tensilon)
- teste genetice

HIPOTONIA SECUNDAR AFECTRII UNITII MOTORII

1. Boli/afeciuni ale cornului medular anterior:
Afeciuni acute: Poliomielita anterioar acut
Afeciuni cronice: Amiotrofii spinale progresive
2. Boli/afeciuni ale trunchiurilor i rdcinilor nervoase
Afeciuni acute: Poliradiculonevrite acute (Sindromul Guillain Barr)
Polineuropatii acute periferice
Afeciuni cronice: Polineuropatii periferice cronice sau constituionale
(Neuropatii congenitale hipomielinizante, neuropatii
axonale gigante, neuropatii
senzitivomotorii ereditare)
3. Boli/afeciuni ale transmitrii neuromusculare
Afeciuni acute: Botulism, Paralizii dup nepturi de insecte,
Intoxicaii cu insecticide, fosfai organici, curara,
neostigmin
Afeciuni cronice: Miastenia gravis, Sindroame miastenice congenitale
4. Boli/afeciuni musculare
Afeciuni acute: Miopatii medicamentoase (corticoizi, antimalarice,
vincristin)
Miopatii inflamatorii
Afeciuni cronice: Distrofii musculare progresive, Distrofii musculare
congenitale
Miopatii congenitale, Miopatii metabolice, Distrofii
miopatice
Paralizii periodice familiale

1. AFECTARTEA CORNULUI ANTERIOR MEDULAR

Deficitul motor localizat proximal asociat cu fasciculatii;
Hipotonia i amiotrofia muchilor paralizai;
Abolirea ROT n teritoriul paraliziilor;
Absena tulburrilor senzitive obiective;
EMG tip neurogen (fibrilaii n repaus, traseu cu contracii voluntare , srac i
accelerat, cu prezena eventual de poteniale polifazice largi i ample)
Vitez de conducere normal

AMIOTRIFIILE SPINALE PROGRESIVE

Amiotrofiile spinale progresive reprezint un grup heterogen de dezordini
genetice care apar la sugar sau n copilrie, caracterizate prin degenerare
progresiv a neuronilor motori din cornul medular anterior i, uneori, a
neuronilor motori ai trunchiului cerebral i care se manifest prin hipotonie
marcat;

Reprezint a doua cauz, ca frecven, de dezordine genetic letal care

debuteaz n copilrie, dup fibroza chistic;
Modul de transmitere genetic este variat (AR, AD sau recesiv X-linkat).
Genele implicate: SMN1 i SMN2 (survival motor neuron) cr.5q12.3-q13.3; 95%
prezint deleie homozigot sau absena exonului 7 i 8 pentru ambele copii ale
genei SMN1
Mecanismele responsabile pentru procesul de degenerare i moarte neuronal nu
sunt pe deplin cunoscute

Ipoteze:
1. Absena/deficitul genei SMN1 reduce funcionalitatea neuronilor motori;
2. SMN are un efect antiapoptotic: amiotrofiile sunt primele afeciuni ale apoptozei
n care apare o degenerare patologic a neuronilor nc din viaa intrauterin;
3. Proliferare glial exagerat n regiunea proximal a rdcinilor spinale anterioare
care debuteaz nc din viaa intrauterin: degenerare neuronal secundar
Clasificarea amiotrofiilor spinale progresive (ASP)
Tipul de afeciune
Sindroame
ASP tip I
Boala Werdnig-Hoffmann,
Forma infantil
ASP tip II
Forma intermediar
ASP tip III
Boala Kugelberg-Welander,
forma juvenil
ASP distal
Tipul Charcot-Marie-Tooth
Sindromul scapuloperonier
neurogen
Sindromul facio-scapulohumeral neurogen
ASP a sugarului i
Boala Norman, hipoplazia
copilului asociat cu
cerebeloas amiotrofic
atrofie cerebeloas
ASP a adultului
Boala Kennedy

25% prezint tipul 1; 50% tipul 2; 25% tipul 3

Transmitere
AR
AR
AR
AR sau AD
AD, AR,
X-linkat
AD
AR
AR, AD,
X-linkat

ASP tip 1
debut precoce (viaa intrauterin, n.n,
sugar mic)
hipotonie marcata de la natere + IRA
extrapulmonar
deficit motor bilateral, simetric, sever (aspect de "batracian) asociat cu
limitarea progresiv a motilitii spontane;
fibrilaii musculare
EMG traseu de tip neurogen
Viteza de conducere normal
Teste genetice
Alte boli ale neuronului motor

extrem de rare n patologia copilului;

Poliomielita reprezint principala cauz acut de hipotonie muscular care apare
n copilrie;
Infeciile cu enterovirusuri cum ar fi infecia cu virusuri Coxackie sau ECHO;
Scleroz spinal amiotrofic (forma juvenil): se produce o pierdere progresiv a
neuronilor motori centrali (neuronii din nucleii nervilor cranieni bulbopontini,
fasciculele piramidale) i periferici (neuronii motori din regiunea cervical) cu
constituirea unui tablou clinic sugestiv (sindrom piramidal asociat cu sindrom
de afectare a cornului medular anterior);
Sindroamele Pena-Shokeir i Marden-Walker: degenerare progresiv a neuronilor
motori, artrogripoz sever i malformaii viscerale multiple .

2. AFECTAREA NERVULUI PERIFERIC (1)

Deficit motor cu predominan distal;

Prezena hipotoniei n teritoriile muchilor paralizai;
Areflexie osteotendinoas;
Amiotrofie;
Apar tulburri senzitive subiective i obiective, tulburri vaso-motorii n
teritoriul cutanat al paraliziei (transpiraii, rcire, cianoz);
EMG cu aspect neurogen;
Viteza de conducere diminuat
Polineuropatiile sunt rare n copilrie i excepionale la sugar;
Apar ca o consecin a afectrii mielinei (demielinizant) sau a axonului
(axonal);
Cele mai frecvente afeciuni ale rdcinilor i/sau trunchiurilor nervoase se
produc prin neuropatii ereditare senzitivo-motorii (Hagberg B. i colab., 1990);

Dintre neuropatiile dobndite, cea mai frecvent este poliradiculonevrita

inflamatorie demielinizant sau sindromul Guillain-Barr.

Neuropatii acute difuze

Neuropatiile acute se produc prin diferite mecanisme:

inflamator;
- aciunea unor toxice;
- cauze nedeterminate.

- mecanism

Cele mai frecvente boli inflamatorii care afecteaz SNP sunt polineuropatiile
acute (poliradiculonevritele), neuro-patiile toxice i polineuropatiile cronice
progresive.

Poliradiculonevrita acut
(Sindromul Guillain-Barr)

Sindromul Guillain-Barr este o afeciune acut demielinizant care intereseaz

nervii periferici, caracterizat prin slbiciune muscular progresiv;

Tabloul clinic se constituie rapid, la cteva zile dup o boal acut infecioas
(respiratorie sau digestiv) sau dup o imunizare;

Afeciunea se caracterizeaz prin prezena de leziuni inflamatorii care intereseaz

ntregul sistem nervos periferic, dar predomin la nivelul rdcinilor anterioare
i posterioare medulare.

Sindromul Guillain Barr apare la orice vrst, dar la copil survine cel mai
frecvent ntre 3 i 4 ani;
Boala afecteaz n mod egal ambele sexe, avnd o inciden de 0,5 i 1,5
cazuri/100000 locuitori cu vrste sub 18 ani (Charlotte J. Sumner, 2005);
Etiologie:
- boli virale (v. citomegalic, v. Epstein Barr, v. varicelo-zosterian, v.
hepatitic B, v. nonA, non B, ECHO),
- infecia cu Campylobacter jejuni ( reprezint cea mai frecvent
mbolnvire bacterian care precede debutul bolii)
- Borelioza
- Excepional, precedat de febr tifoid sau paratifoid, bruceloz,
listerioz, tularemie, sarcoidoz sau purpur reumatoid.
- boli autoimune (LES, ACJ)- 2,5%.

TEORII ETIOPATOGENICE:
Se produce o sensibilizare a limfocitelor periferice la o component proteic a
mielinei urmat de migrarea limfocitelor ctre nervul periferic unde acestea vor
liza mielina.
Prezena unui agent patogen care poate liza celulele Schwann cu eliberarea
secundar de antigene care vor declana o cascad de evenimente care conduc, n
final, la demielinizare segmentar
MANIFESTRI CLINICE
Debut: insidios
afeciunea este precedat de un episod gripal cu
stare subfebril, algii generalizate, faringit sau
amigdalit.
Perioada de stare:
- n cteva zile apar parestezii (furnicturi, nepturi), crora le urmeaz dureri
vii n membre sau n regiunea dorso-lombar.
- Durerile se accentueaz la palparea maselor musculare, prin manevre de
elongaie i traciune (semnul Lasgue este pozitiv)
Examenul obiectiv:
- Hipoestezie tactil i dureroas nsoit de tulburri ale sensibilitii
profunde;
- Topografia tulburrilor senzitive se suprapune n mare cu a tulburrilor motorii.
- Tulburrile motorii sunt de obicei simetrice i de tip flasc.
- La nceput paraliziile intereseaz membrele inferioare (picior, apoi gamba,
muchii coapsei). Paraliziile se extind apoi la membrele superoare, trunchi, ceaf.
- Sindrom Landry (mielit ascendent) complet cu interesarea nucleului
frenicului i nucleilor bulbari. n aceste cazuri evoluia este fatal. Alteori, cnd nucleii
bulbari nu sunt interesai i se produce lezarea exclusiv a nucleilor ponto-pedunculari,
evoluia este favorabil.
Paraliziile de nervi cranieni sunt frecvente (diplegie facial)
Paralizia n sfera nervilor pontobulbari duce la fenomene grave:
- tulburri de masticaie i deglutiie (V, IX, X, XI),
- tulburri de ritm cardiac (tahicardie)
- tulburri respiratorii (dispnee).

Rar prezint sindrom Miller-Fischer (oftalmoplegie extern, areflexie, ataxie).

ROT sunt abolite. Areflexia este precoce i durabil (luni sau ani, dup
vindecarea bolii).
Reflexele cutanate sunt n general conservate.
Reflexul cutanat plantar nu este modificat.

Atrofia muscular este, n general, puin marcat.

Tulburrile vaso-motorii:
- transpiraie abundent,
- dureri difuze cu caracter simpatalgic,
- edeme localizate
Tulburri circulatorii (tablou similar celui din acrodinie):
- tahicardie/bradicardie,
- hipo- sau hipertensiune arterial)
Simptome medulare: paraparez sau paraplegie, realiznd tabloul de
mielopoliradiculonevrit,
Componenta psihic afectat (desinteres fa de mediu, apatie, tristee).

INVESTIGAII PARACLINICE
Examenul LCR: disociere albumino-citologic care este net i durabil.
(Albuminorahia variaz ntre 1-2g%0; s-au citat cifre de 12-15g%0. Citologia este
normal. Albuminorahia este precoce i crete pn n a-40-a zi, apoi descrete
lent, meninndu-se ca o sechel durabil dup vindecarea bolii).

Enzimele musculare: N sau crescut mai ales n formele dureroase.

EMG pune n eviden hipoexcitabilitate galvanofaradic i n mod excepional

reacie de degenerescen neuromuscular.

Conducerea nervoas motorie i senzitiv se reduce progresiv.

Biopsia de nerv evideniaz demielinizare segmentar, inflamaie focal i

degenerare valerian.

Forme clinice de sindrom Guillain-Barr

(modificat dup Asbury AK., 2006)
PDAI
NAMA
NASAM
Vrsta
La orice vrst Copiii i
n special
adulii tineri adulii
Clinic

Motor i
Motor
senzitiv
Electrodiagnostic Demielinizare Afectare
axonal
Anatomopatologic Afectat teaca Afectare
Schwann i
periaxonal
leziuni cu
cu infiltraie
aspect vezicularmacrofagic
la nivelul
mielinei,
infiltrat
limfocitar i
activare
macrofagic

MFS
Frecvent la
aduli, rar la
copii
Ataxie i
oftalmoplegie
Demielinizare

Motor i
senzitiv
Afectare
axonal
Aspect
similar cu
NAMA, n
plus
afectare a
nervilor
senzitivi i
a
rdcinilor
dorsale cu
leziuni
grave
axonale
Recuperare
Rapid (cel mai Rapid (cel Lent
Variabil
frecvent)
mai frecvent)
Legend : PDAI = Poliradiculoneuropatie acut inflamatorie demielinizant ;
NAMA = Neuropatie acut motorie axonal ; NASAM =Neuropatie acut
axonal senzitivo-motorie; MFS = Sindrom Miller Fischer
Opiuni terapeutice utilizate n sindromul Guillain-Barr
(modificat dup Charlotte J. Sumner, 2005)
TERAPIE
Plasmafereza

REGIM
Schimb de plasm
200-250 mL/kg n
decurs de 7-10 zile

EFECTE ADVERSE
Cateterul central poate s produc
pneumotorax, sngerare, tromboze
profunde, embolie pulmonar, sepsis
Hipotermie, anemie, trombocitopenie,
perturbri hidroelectrolitice
Imunoglobuline 0,4 mg/kg/zi timp de Febr, mialgii, rceal, HTA, grea,
administrate i.v. 5 zile
vrsturi, rash, cefalee, meningit
chimic, necroz acut tubular,
fenomene trombembolice, oc
anafilactic, deficit de IgA

3. AFECTAREA JONCIUNII
NEUROMUSCULARE

Date anamnestice sugestive cu noiunea de variabilitate a simptomatologiei n

funcie de timp;
Examenul clinic care confirm aceast variabilitate a manifestrilor clinice n
funcie de efort, prin repetiia manevrelor;
Testul la tensilon pozitiv;
EMG: se remarc o descretere semnificativ a rspunsului muscular n cursul
stimulrii repetitive a unui nerv aferent;
Cercetarea de anticorpi antireceptori ai acetilcolinei.
Boli autoimune (Miastenia Gravis)
Sindroame miastenice congenitale
Blocaje neuromusculare produse de medicamente, toxice, factori exogeni

MIASTENIA GRAVIS

Reprezint 10% din totalul cazurilor de tulburri ale transmiterii nervoase la

nivelul jonciunii neuro-musculare;

Aproximativ 75% din cazuri apar la vrste cuprinse ntre 10 i 15 ani;

Exist predispoziie a bolii la sexul feminin: 4/1

Boal cronic care se caracterizeaz printr-un defect al transmiterii

neuromusculare produs de un blocaj sinaptic mediat de anticorpi orientai
mpotriva receptorilor de acetilcolin;

Clinic se exprim prin oboseal muscular la efort susinut, cu revenire la

normal dup repaus.

CLASIFICARE
1. In functie de distributie
oculara
bulbara
generalizata
2. In functie de varsta de debut
Neonatala
Congenitala
Juvenila

In functie de producere
autoimuna
genetica
Miastenia gravis autoimuna este idiopatica, rar se asociaza cu
hipertiroidism
boli de colagen
Miastenia gravis este rar iartogena dupa:
transplant medular
D- penicilamina
Interferon

Reducerea numrului de receptori de acetilcolin disponibili pe membrana

postsinaptic muscular

Diminu transmisia neuromuscular

Slbiciunea contraciei musculare

La pacientul miastenic, diminuarea transmisiei neuromusculare asociate unei epuizri

fiziologice antreneaz activarea unui numr din ce n ce mai mic de fibre musculare:
crete slbiciunea/ oboseala miastenic.
Anticorpii reduc numrul de receptori disponibili n jonciunile neuromusculare
prin trei mecanisme:
distrucia membranei postsinaptice musculare ca urmare a aciunii
complementului activat de anticorpi;
accelerarea procesului de distrugere a receptorilor de acetilcolin;
blocajul situsurilor active ale receptorilor de acetilcolin de ctre anticorpi.
MANIFESTRI CLINICE

Debut dup vrsta de 1 an, mai frecvent interesnd sexul feminin.

Perioada de stare: ptoz palpebral
diplegia facial
paralizia velopalatin ifaringian
tulburri de deglutiie

pareza muchilor masticatori, apoi

afectarea muchilor gtului,
trunchiului i extremitilor.
Aspect caracteristic:
- capul aruncat pe spate pentru ca s se poat adapta ptozei palpebrale,
- faa imobil, trsturile terse i buzele czute.

Micrile active se execut normal, ns epuizarea forei musculare este aa de

rapid, nct dup repetarea de mai multe ori a contraciilor musculare, bolnavul
nu mai poate face nici un fel de micare i deficitul motor mbrac aspectul unei
adevrate pareze.
Nu exist atrofii musculare, nici fibrilaii musculare.
ROT i reflexele cutanate sunt normale.
Nu exist tulburri de sensibilitate i nici sfincteriene.
Nu se constat tulburri psihice.

DIAGNOSTIC POZITIV
Testul la medicamente anticolinesterazice (Edrophonium chloride -Tensilon)
Electromiograma
Prezena anticorpilor orientai mpotriva receptorilor de acetilcolin (Ac anti RAch): prezenti la 80% din pacientii cu forma generalizata si 50% la cei cu
manifestari oculare
Conducerea nervoas motorie i senzitiv este normal
Biopsia muscular nu este recomandat la pacienii cu miastenie
TERAPIE
1.
2.
3.
4.
5.

Ameliorarea simptomatologiei
Sa previna generalizarea in cazul MG oculara
Sa anticipeze exacerbarile
Sa stabilizeze si sa reduca deteriorarea
Sa restabileasca functionalitatea

TERAPIE SIMPTOMATICA
1. INHIBITORI DE COLINESTERAZA (Pyridostigmina bromide)
- Prelungeste efectul acetilcolinei asupra jonctiunii neuromusculara + reduce
simptomele mai ales in formele neonatala si juvenila
- Prima medicatie aleasa in forma oculara/generalizata
2. TERAPIA IMUNOMODULATORIE
- Se recomanda daca doza maxima tolerata de inhibitori de colinesteraza nu
controleaza simptomele acute/cronice
- pentru formele cu simptome bulbare, respiratorii, oftalmoplegie reziduala

Tratamentul recomandat n Miastenia gravis

(modificat dup Crowford T.O., 2007)
Diagnostic rapid Inhibitori de
Edrophonium (Tensilon) i.v.
AchE/acetilcolinesteraza
Diagnostic
Inhibitori de AchE Neostigmin (Prostigmin) i.v.
rapid/susinere n
sau i.m
ATI
Iniierea de terapie Inhibitori de AchE Pyridostigmine bromide
cu aciune rapid
(Mestinon) p.o.
Efedrin p.o.
Terapie de scurt Imunomodulatori Plasmafereza
durat (zile)
Imunoglobuline i.v.
Terapie de lung Imunomodulatori Corticoterapie
durat (sptmni)
Terapie de lung
Azathioprin (Imuran)
durat (luni)
Cyclosporin
(Sandimmune)Mycophenolate
mofetil (CellCept)
Timectomie

EVOLUIE, PROGNOSTIC
Evoluia natural a miasteniei gravis este variabil, de cele mai multe ori fiind
lent progresiv.
50% din pacieni prezint una sau mai multe remisiuni;
n 20-40 % din cazuri, musculatura afectat este localizat strict la nivel ocular;
Crize miastenice, dup mbolnviri acute febrile,introducerea terapiei
cortizonice, timectomie
Deteriorare rapida: urgenta medicala (IRA, disfagie)
Prognosticul bolii care debuteaz n copilrie este mai bun n comparaie cu
perioada de adult.
Mortalitatea n copilrie este de aproximativ 5% din cazuri. n aproximativ 25%
din cazuri se obine vindecare sub tratament

4. AFECTAREA MUSCULAR
Deficit motor localizat proximal;
Persistena ROT pn n stadiile tardive ale afeciunii,
Posibilitatea apariiei de hipertrofie sau pseudohipertrofie;
Absena tulburrilor senzitive obiective,
Concentraia seric a enzimelor musculare crescut;

EMG tip miogen (n timpul contraciei musculare tseu bogat n poteniale

polifazice de amplitudine mic i de durat mic);
Vitez de conducere normal;
EKG, ecografie cardiac: evidenierea unei cardiomiopatii;

Clasificare
Distrofiile musculare progresive
Distrofiile musculare congenitale
Miopatiile congenitale
Distrofiile miotonice
Miopatiile inflamatorii
Miopatiile metabolice

Distrofiile musculare: grup de afeciuni care intereseaza in principal

musculatura scheletica

Distrofiile musculare: distrofii musculare

progresive
distrofii musculare
congenitale

Distrofiile musculare progresive se datoreaza deficitului unei proteine citoscheletale

constitutive sau doar legate de membrana celular a fibrei musculare (sarcolema).
DISTROFIILE MUSCULARE PROGRESIVE (DMP)- CLASIFICARE
DMP cu afectare predominanta la nivelul centurilor
Distrofinopatii
Distrofii musculare forma centurilor
Distrofia musculara Emery-Dreifuss
2. DMP cu afectare nelocalizata predominant la nivelul centurilor
Distrofia facio-scapulo-humerala Landouzy-Dejerine
Distrofii musculare distale
Miopatia oculara si oculofaringiana
3. Distrofii miotonice
STRUCTURA FIBREI MUSCULARE STRIATE
Sarcoplasma (citoplasma):
organite celulare comune (mitocondrii, complex Golgi,
lizozimi, reticul sarcoplasmic)
organite celulare specifice (miofibrile, incluzii
citoplasmatice)
Nuclei
Sarcolema ( membrana bazala)
Schema structurala a sarcolemei (1)

Funcia fibrei musculare reprezint un stress pentru membrana celulei

(sarcolema) care trebuie s fac fa modificrilor de form ale fibrei i fortelor care se
exercit asupra ei n timpul contractiei acesteia.
O serie de proteine aflate sub membrana, transmembranar sau extracelular n
lamina bazal, proteine legate ntre ele, conlucreaz pentru stabilizarea membranei,
insera aparatul contractil al fibrei pe sarcolema i fac legatura ntre acest aparat
contractil i esutul conjunctiv din jurul fibrei, precum i cu fibrele vecine.
Domeniul extracelular: laminina
colagen
fibronectina
proteoglicani
Domeniul transmembranar: distroglican
grupul sarcoglicanilor
sarcospan
Domeniul intracelular: distrofine
grupul sintrofine-distrobrevine
Axa distrofinei
(actina-distrofina-distroglican-laminina)

rol in stabilizarea mecanica a sarcolemei in timpul contractiei si relaxarii musculare

DISTROFII MUSCULARE PROGRESIVE
70% din distrofiile musculare ale baieilor/brbailor i aproximativ 10%
din distrofiile fetelor/femeilor deficit al distrofinei = DISTROFINOPATII
2% din distrofiile copilului si adultului - deficit primar al unui sarcoglican
30% din cazurile de distrofii musculare congenitale cu debut neonatal deficit de merosina (alfa - 2 laminina).
DEFICITUL DE DISTROFINA

intreruperi ale sarcolemei

patrunderea calciului in exces

contractie prelungita a poriunii corespunzatoare a fibrei

NECROZA FIBREI MUSCULARE

ANOMALIILE DISTROFINEI

1. Anomalii cantitative: poate s lipseasc ntreaga molecul de distrofin.

Distrofie musculara Duchenne
2. Anomalii calitative: lipsesc poriuni din distrofin.
domeniul central
gruparea - COOH
gruparea - NH2
Distrofie musculara Becker
DISTROFIA MUSCULARA PROGRESIVA DUCHENNE (DMD)
forma clinica cea mai comun de DMP care apare la copil;
datorata deficitului de distrofina
incidenta : 1 caz/3000-3500 biei nscuti
1868 Guillaume Duchenne de Boulogne
1886 Gowers
1891 Erb
ETIOPATOGENIE (1)
boal genetic, transmis X-linkat;
cazuri ale cror genotipuri sunt feminine sunt excepionale:
- bolnavi afectai de sind. Turner (45 XO) al
cror cromozom X este purttor al tarei;
- fete purtatoare a unei translocaii
cromozomiale X;
- fete purtatoare a unei inversiuni a
cromozomului X
Prin aceste mecanisme genetice apar cazurile de boala la fete, dintre care unele sunt
extrem de grave.
gena distrofinei localizata pe cromozomul Xp21
la nivelul genei apar:
- deleii (60%)
- duplicaii (5%)
- mutaii punctiforme (35%)
70% din cazuri au o ruda afectata
30% mutaii DE NOVO

corelatii genotip-fenotip: deletiile C- terminale determina tablouri clinice mai

severe
fenotipuri/forme usoare:
forme intermediare
forma Becker
fenotip cardiac izolat
10% din femeile purtatoare: manifestari exclusiv cognitive,
cardiace
CONSECINTELE ANOMALIILOR DISTROFINEI

Muschi scheletici

Cord

Creier

Ochi

necroze

scade capacitatea de
contracie muscular
degenerare a fibrelor + fibroz
tulburri de
ritm/conducere
afectare a neuronilor cortexului cerebral/cerebelos
scade transmiterea sinaptic
afectarea stratului plexiform al retinei/ cel. Schwann
ale nervului periferic
scade acuitatea vizual

MANIFESTARI CLINICE- afectarea musculara

Deficit muscular
Tulburari de mers
Modificarea in timp a ROT
Modificari ale volumului muscular: hipertrofie musculara si atrofii
musculare
Semne asociate: contracturi musculare si scolioza
MANIFESTARI CLINICE deficitul muscular

Simetric si proximal
Afecteaza membrele inferioare inaintea celor superioare
Dificultati la urcatul scarilor si ridicarea din pozitia aplecat (mm. extensori ai
genunchilor si coapselor)
Mers leganat (m. fesier mediu)
Accentuarea lordozei lombare (mm. paravertebrali si lombosacrati)
Semnul Gowers prezent: slabiciunea musculaturii centurii pelviene
Mm. flexori ai gatului sunt afectati precoce
Musculatura faciala inferioara este afectata in stadiile avansate

MANIFESTARI CLINICE alte manifestari

Afectarea cardiaca: - insuficienta cardiaca congestiva

- cardiomiopatie dilatativa (dupa 15 ani)
- modicarile EKG apar inaintea
decompensarii clinice
Afectarea SNC: - retard mental (QI<70)
- tulburari comportamentale si emotionale
Afectarea respiratorie: - insuficienta respiratorie

- retentie de CO2 nocturna cu

cefalee la trezire
Afectarea musculaturii netede digestive:
- tulburari de peristaltica
- malabsorbtie
- megacolon

Afectarea vizuala: hemeralopie (cecitatea nocturna)

Modificari osoase: - osteoporoza

- fracturi frecvente

DMD: stadii evolutive

Stadiul
Simptomatologie
I: 0-3 ani

II: 3-6ani
III: 6-10
ani
IV: 10-14
ani
V: 14-18
ani
VI: peste
18 ani

Simptome clinice absente sau foarte usoare

Nu merge inainte de 18 luni
Semnul Gowers prezent
Urca greu scarile
Deficit muscular
Aparitia restrictiilor de miscare

- Contracturi si deficit muscular accentuat

-

Pierderea progresiva a mersului independent prin

contracturi accentuate si
deficit muscular grav evolutiv
- Imposibilitatea mersului cu imobilizare la pat sau in
scaun cu rotile
- Insuficienta respiratorie
- Stadiul de adult imobilizat
- Atrofii musculare generalizate
- Insuficienta cardiorespiratorie

Dozarea CK la baietii care:

18 luni: nu au abilitatea de a urca 4 trepte succesive
2 ani: nu au vocabular de cel putin 10 cuvinte
inexplicabila a achizitiilor in
globala si retard neuromotor de 4-6 luni

au intarziere
dezvoltarea

sub 4 ani: mers stangaci, incomod

nivelul soldurilor sau membrelor

au dureri la
inferioare

4 ani: nu pot sa sara cu ambele picioare pe pamant

sau sa fuga
Mohamed, Appleton si Nicolaides, 2009
CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI
Testarea pt. tipul de mutatie din DMD se impune chiar daca biopsia musculara
confirma absenta distrofinei
TIPURI DE TESTE
PCR : deceleaza doar duplicatii/nu acopera toata gena
Multiplexligation-dependent probe amplification si amplifiable probe hibridisation:
deletii, duplicatii, acopera toti exonii
BIOPSIA MUSCULARA: Imunohistochimie
immunoblotting
Informatii despre cantitatea,
dimensiunea distrofinei
Diferentiaza prezenta/absenta
proteinei
Ajuta la diferentierea fenotipurilor
de distrofinopatii
Electonomicroscopia NU se
impune pentru confirmarea DMD
NU este necesara efectuarea de EMG, viteza de conducere

TRATAMENT
nu exista tratament curativ

tratament suportiv:
medicamentos
- al
complicatiilor

TRATAMENT MEDICAMENTOS
1. Tratamentul cortizonic:
prelungeste mersul cu aproximativ 2-3 ani
amelioreaza forta si functia musculara
varsta de instituire: 4-6 ani
dozele: - prednison: 0,75 mg
- deflazacort: 0,9-1,2 mg/kgc/zi
monitorizarea tratamentului: la 3-6 luni
durata: pana la pierderea abilitatii de a merge

EFECTUL CORTICOTERAPIEI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Modifica nivelul ARNm structural si astfel raspunsul imun indus de gene

Efect supresiv asupra limfocitele T citotoxice
Amelioreaza homeostazia Ca
Stimulare mioblastica
Reduce inflamatia tisulara/intarzie apoptoza celulara
Consolideaza expresia distrofinei
Atenueaza necroza fibrei musculara
Creste nivelurile musculare de taurina si creatina
Creste expresivitatea utrofinei (prot. omologa cu distrofina)

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
2. Tratamentul hormonal
Hormon de crestere: efecte pozitive in cardiomiopatie
efecte catabolice nedorite
Factor de crestere insulin like: protejeaza masa si functia musculara la soareci
Oxandrolona (steroid anabolic asemanator testostero
- efecte favorabile ca prednisonul
- efecte adverse mai putine
- util inaintea inceperii corticoterapiei
3. Tratamentul cu suplimente nutritive:
Creatina: creatinurie in DMD
Coenzima Q10: 100mg/zi ar imbunatati activitatea fizica
4. Alte tratamente:
Ciclosporina: 5-10 mg/kgc/zi
Dantrolen: blocheaza eliberarea calciului din RE
Albuterol (agonis 2-adrenergic): amelioreaza forta musculara, dar nu si functia
musculara

TRATAMENTE IN CURS DE CERCETARE

Transferul de mioblasti
Implantarea de mioblasti- celule stem- in muschii afectati in DMD ar trebui sa duca la
refacerea masei musculare cu miocite normale
2. Terapia genica
Corectarea genei pentru distrofina prin actiune la nivel de ADN uman
3. Tratamentul de inducere a codonului- stop mutatie
Gentamicina IV 7,5 mg/kgc in 2 cure de 6 zile la 7 saptamani interval: rezultate
incurajatoare pt formele cu mutatii punctiforme

X-linkata transmitere recesiva

anomalia genetic : cromozomul Xp21, la nivelul exonului 45

sinteza de distrofin n cantitate redus

si/sau sinteza de distrofin normal cantitativ
dar cu configuraie molecular anormal
incidenta 5,4 cazuri/100000 locuitori
ORICE DISTROFIE MUSCULARA CU DISTROFINA PREZENTA DAR
ANORMALA PRIMAR CANTITATIV SAU CALITATIV = DMB

vrsta de debut dup 7-8 ani

tabloul clinic asemanator DMD, dar simptoma-tologia variaz de la forme
severe la forme asimptomatice (Heald A. si colab., 1994)
rata de progresie a bolii este lent - sperana de via pn n decada a 4-a
sau a 5-a.
Evoluie progresiv, dar mai lent dect DMD