Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Secia de chirurgie reprezint una dintre seciile componente ale unui spital. Spitalul este
o unitate sanitar care deservete un anumit teritoriu i care este format din mai multe secii de
diferite specialiti (interne, chirurgie, pediatrie, obstetric-ginecologie, otorinolaringologie,
oftalmologie, neurologie etc.), compartimente medicale pentru explorri funcionale i imagistice
(laborator, radiologie etc.), la care se adaug componente ale aparatului administrativgospodresc (serviciul administrativ, de aprovizionare, buctrie, spltorie etc.).
n ceea ce privete amplasare secie de chirurgie n cadru spitalului, se recomand ca
aceast s fie ct mai izolat de celelalte secii (poziionat ntr-un pavilion separat sau la ultimele
etaje ale cldirii) att pentru a asigura linitea necesar seciei, dar mai ales pentru a se evita
declanarea unor infecii intraspitaliceti. Secia de chirurgie trebuie s aib o bun legtur cu
primirea bolnavilor, cu blocul operator i cu serviciul ATI.
Secia de chirurgie se compune la rndul ei din mai multe componente: saloane pentru
bolnavi, sli de pansamente, blocul operator, secia de terapie intensiv, serviciul de sterilizare,
camere de lucru pentru medici i cadre medii, oficii, sli pentru servit masa, bi, depozite pentru
lenjerie i materiale.
Saloanele pentru bolnavi
Sunt ncperi cu paturi, amenajate n aa fel nct s permit o bun ngrijire a bolnavilor.
Se mpart n saloane pentru bolnavi septici (bolnavi cu supuraii, gangrene etc.) i saloane pentru
bolnavi aseptici.
Dimensiunile camerei trebuie s permit intrarea brancardului i cruului pentru
transportul bolnavilor. Temperatura n salon trebuie s fie n jur de 20C, iar umiditatea de 4050%.
Pentru o bun urmrire a bolnavului i pentru a facilita ngrijirea acestuia, paturile vor fi
aezate, n aa fel, nct s permit abordul bolnavilor pe 3 laturi. Saloanele pot fi prevzute cu
sisteme de semnalizare care anun sora medical n caz de nevoie.
Sala de pansamente
Este o ncpere special, specific seciilor de chirurgie. Se folosete pentru pansarea
bolnavilor transportabili, dar i pentru efectuarea unor manevre sau proceduri speciale (splturi,
anuscopii, recoltarea de probe biologice, efectuarea de puncii etc.), pentru unele examene clinice
ca tuee rectale i vaginale etc. ntr-o sal de pansamente trebuie s existe o canapea (pentru
efectuarea pansamentului), mas ginecologic, cru pentru pansat, dulapuri cu instrumente,
materiale sterile i nesterile, soluii antiseptice etc.
Blocul operator
Cuprinde un ansamblu de ncperi care funcioneaz ca un tot unitar n scopul realizrii,
n perfecte condiii, a interveniilor chirurgicale. El se compune din mai multe sli de operaie i
din anexe. Blocul operator trebuie s aib legturi ct mai scurte i ct mai directe cu secia de
terapie intensiv, cu serviciul de primire a urgenelor i cu serviciul de sterilizare. El va fi
amplasat ct mai izolat, accesul n blocul operator fcndu-se prin intermediul unor ncperi
tampon, cu respectarea strict a regulilor de asepsie i antisepsie.
1. camera filtru este prima camer a blocului operator unde personalul acestuia i
medicii i schimb mbrcmintea cu alta curat, de preferat sterilizat (bluz,
pantaloni, saboi, bonet i masc).
2. camera de pregtire a chirurgilor este destinat splrii minilor. n acest scop, este
prevzut cu chiuvete speciale alimentate cu ap steril, burei, perii i soluii speciale
pentru splarea minilor.
3. sala de operaie trebuie s fie complet izolat de exterior, iar aerisirea se recomand s
fie fcut prin climatizare automatizat, cu trecerea aerului prin filtre speciale
(antimicrobiene).
Slile de operaie sunt separate pentru operaii aseptice i septice.
Mobilierul din slile de operaie se recomand a fi redus la strictul necesar,
poziionat astfel nct s permit o uoar micare i curire n blocul operator:
- masa de operaie, de construcie special, conceput n aa fel nct s
permit aezarea bolnavului ntr-o serie de poziii, n funcie de
specificul interveniei chirurgicale. Mesele de operaie sunt prevzute
cu o serie de accesorii necesare efecturii perfuziilor, unor intervenii
speciale i pentru radiografii intraoperatorii.
- Masa de instrumente pentru operaie, este prevzut cu picior
excentric telescopic se aeaz peste sau lng masa de operaie, fiind
la ndemna echipei operatorii.
- Aparatul de narcoz
- Lampa scialitic
- Electrocauterul, aspiratoare, lmpi electrice.
4. camera de anestezie, aici se face preanestezia i anestezia peridural precum i trezirea
bolnavului din anestezie general. Este prevzut cu paturi sau canapele, brancard,
dulapuri pentru substane necesare anesteziei, msu pentru seringi, aspirator, surs
de oxigen
5. la acestea se mai adaug: sli de depozitare, spaii pentru curirea i sterilizarea
instrumentarului.
Personalul blocului operator i medicii trebuie s respecte cu strictee regulile de asepsie
i antisepsie. Pentru aceasta, accesul n sala de operaie este interzis oricrui purttor de infecii
cutanate sau rinofaringiene. Circulaia personalului ntre slile de operaii trebuie s fie limitat la
strictul necesar.
n spitalele clinice, accesul studenilor n blocul operator se face cu respectarea acelorai
norme de asepsie i antisepsie ca i cele valabile pentru medic. Asistarea la interveniile
chirurgicale se face direct (cu pstrarea unei distane de cel puin 1 metru fa de masa de operaie
i a mesei de instrumente, pentru a nu compromite actul operator) sau prin intermediu aparaturii
video (acolo unde este posibil).
Staia de sterilizare
Prezint mai multe ncperi, aezate astfel nct s respecte circuitele septic i aseptic:
- camera de primire a instrumentelor i materialelor pentru sterilizare (circuitul septic)
- sala n care sunt montate autoclavele i pupinelele, locul pentru sterilizarea
materialelor i instrumentarului
- camera pentru sterilizare la oxid de etilen.
- camera de depozitare a instrumentelor sterile de unde se elibereaz n secii prevzut
cu rafturi i dulapuri (circuitul aseptic)
Cap. 2
ASEPSIA. ANTISEPSIA
Definiii
Asepsia i antisepsia sunt mijloacelor fizice, chimice, biologice i farmacologice
care urmresc ndeprtarea, inactivarea sau distrugerea germenilor patogeni din mediu.
Asepsia1 reprezint un ansamblu de msuri cu caracter profilactic prin care
mpiedicm contactul germenilor cu bolnavul n general i cu plaga operatorie n special.
Antisepsia2 reprezint ansamblul msurilor curative prin care urmrim distrugerea
germenilor prezeni ntr-o plag, pe tegumente sau n mediu.
n practic asepsia i antisepsia se folosesc simultan i se completeaz reciproc.
Sterilizarea este acea component a asepsiei prin care se distrug toate formele de
germeni microbieni (inclusiv formele sporulate sau virusurile). Alturi de anestezie,
sterilizarea a permis dezvoltarea chirurgiei ca specialitate medical i a tuturor
specialitilor chirurgicale.
Istoric
Este de neles faptul c asepsia i antisepsia au fost acceptate n arsenalul medical
numai dup nelegerea rolului microbilor n patologie i a modului lor de transmitere
dup descoperirile din secolul XIX ale colii franceze (Louis Pasteur) i germane (Robert
Koch) de microbiologie. Cu toate acestea din cele mai vechi timpuri, persoanele care
practicau medicina utilizau rudimente ale asepsiei antisepsiei, bazate probabil pe
observaii empirice.
Astfel, n perioada prehipocratic se recomanda splarea rnilor proaspete cu ap
cald i pansarea lor cu fei albe.
n perioada lui Hipocrate (sec. VIV .e.n.), n raport cu nivelul cunotinelor din
acea vreme, se aplicau o serie de reguli privind actul chirurgical: aranjarea cmpului
operator, poziia chirurgului, curenia care trebuia respectat (splarea minilor i
unghiilor) i modul de tratare a unei plgi (curire cu ap cald, vin vechi sau ulei cald i
apoi protejarea lor cu fei albe). Aceste reguli s-au pstrat i n epocile roman i arab.
n evul mediu, chirurgul francez Ambroise Parre (1510 1590) descoper
fenomenul de contagiune.
n secolul XVII olandezul Anton van Leeuwenhoek (1632-1723) perfecioneaz
microscopul3 i observ pentru prima dat microbii (bacterii, protozoare). n 1768
italianul Lazzaro Spallanzani (1729 1799) demostreaz multiplicarea acestora prin
diviziune. Aceste descoperiri remarcabile au fost ignorate, iar semnificaia lor apreciat
numai dup descoperirea bacteriilor de ctre Louis Pasteur.
O alt observaie remarcabil, dar neglijat la vremea ei, aparine obstericianului
austriac Ignaz Philipp Semmelweis (1818 - 1865). Acesta a observat frecvena mare a
febrei puerperale4 ntr-o cldire n care studenii participau la examinarea i tratarea
1
parturientelor i frecvena redus a febrei puerperale ntr-o alt cldire n care ngrijirea
parturientelor era asigurat exclusiv de clugrie-surori. Fr a putea explica n
ntregime fenomenul Semmelweis a intuit c studenii erau vectorii purttori ai unui agent
patogen i a impus reguli stricte de igien (cea mai important viza splarea minilor cu
ap i spun i ap clorurat naintea oricrui act obstetrical); dup aceste msuri
frecvena infeciilor puerperale a sczut substanial.
Odat cu Louis Pasteur (18221895) ncepe adevrata perioad a asepsiei.
Descoperirea germenilor i demonstrarea experimental a aciunii lor patogene au permis
introducerea unor metode de distrugere a acestora (fierberea, autoclavarea etc.). n
Anglia, Joseph Lister (18221912), inspirat de lucrrile lui Pasteur, preconizeaz
distrugerea germenilor care produceau supuraia plgilor, cu ajutorul acidului carbolic
5% i mpiedicarea ptrunderii lor n ran prin aplicarea de pansamente nmuiate n
aceeai substan; tot el ncepe sterilizarea slilor de operaie prin pulverizarea de acid
fenic.
Chirurgul american William Stewart Halsted (1852 1922) folosete primul
mnuile de cauciuc, ca msur de protecie att a pacientului, ct i a operatorului.
De la sfritul secolului XIX msurile de asepsie-antisepsie au intrat n standardul
practicii chirurgicale; metodele utilizate s-au dezvoltat pe msura progreselor chirurgiei,
descoperirii unor noi modaliti de combatere a germenilor microbieni, dezvoltrii i
diversificrii instrumentarului chirurgical.
Antisepsia
Ca metod curativ de distrugere a germenilor de pe tegumente, dintr-o plag sau
din mediu, antisepsia utilizeaz o serie de mijloace chimice denumite, n general,
antiseptice sau dezinfectante. Se obinuiete s se denumeasc antiseptic substana cu
aciune bactericid sau bacteriostatic ce se aplic pe esuturi vii, iar dezinfectant
substana folosit pentru distrugerea germenilor de pe diverse obiecte, produse septice
sau din mediul extern.
Aciunea substanelor antiseptice const n distrugerea membranelor celulare sau
coagularea proteinelor, fr a fi legat de viaa bacterian activ (nu interfereaz n mod
specific cu anumite ci metabolice bateriene precum antibioticele). Pentru a putea fi
folosit n condiii bune, o substan antiseptic trebuie s ndeplineasc mai multe
condiii :
-s distrug germenii cu care vine n contact
-s nu acioneze asupra esturilor pe care se aplic sau s le altereze mecanismele de
aprare
-s nu deterioreze suprafeele, instrumentele sau materialele care urmeaz s fie
dezinfectate
-s fie uor solubil (n ap sau alcool), iar soluia rezultat s fie stabil
Dei numrul substanelor chimice cu aciune antiseptic este considerabil, numai
unele dintre acestea ntrunesc calitile menionate mai sus deci pot fi folosite ca
antiseptice. Fiecare antiseptic are la baz o substan chimic cu un mod de aciune
cunoscut i cu anumite proprieti ce o fac utilizabil pentru anumite scopuri.
Alcoolul este un antiseptic foarte folosit n chirurgie, mai ales pentru tegumente,
deoarece este bactericid i nu are aciune nociv asupra pielii. Se utilizeaz n concentraii
de 70% pentru antisepsia tegumentelor uscate, cnd are cea mai mare aciune bactericid.
Nu acioneaz asupra formelor sporulate i de aceea nu poate fi folosit ca mijloc de
sterilizare la rece. Se poate ntrebuina singur sau asociat cu alte antiseptice (iodul) pentru
pregtirea cmpului operator i pentru dezinfecia minilor chirurgului i a plgilor.
Alcoolul nu se poate aplica direct pe plag sau pe zone fr strat cornos, deoarece
produce deshidratarea sau coagularea celulelor cu care vine n contact
Iodul este unul din cele mai vechi antiseptice (utilizat de peste un secol). Aciunea
sa se produce att asupra bacteriilor, a sporilor, ct i a ciupercilor (bactericid, sporocid i
fungicid); soluia de iod ptrunde n anfractuozitile tegumentului i n orificiile
glandulare. Se folosete solubilizat n alcool sau benzin:
-tinctura de iod este o soluie alcoolic 2% + iodur de sodiu 2% i folosit curent pentru
dezinfecia tegumentelor
-soluie concentrat de tinctura de iod : iod 7% + iodur de potasiu 5% + alcool 83
-soluia Lugol : iod 5% + iodur de potasiu 10% dizolvate n ap. Are slabe caliti
antiseptice
-benzina iodat este o soluie slabe de iod n benzin uoar; se folosete pentru
degresarea i dezinfecia tegumentelor ;
Aciunea antiseptic a iodului se exercit asupra tegumentelor uscate i de aceea
se folosete pentru sterilizarea cmpului operator, iar n caz de maxim urgen i pentru
sterilizarea minilor chirurgului.
Dezavantajele iodului snt urmtoarele:
-soluiile vechi sau prea concentrate de tinctura de iod produc iritaii ale tegumentelor
datorit precipitrii iodului. De aceea se recomand ca prepararea tincturii de iod s se
fac n cantiti mici, pentru a fi utilizat numai n stare proaspt.
-uneori survin fenomene de hipersensibilizare datorite proprietilor alergizante ale
iodului; alergia cunoscut la iod impune folosirea unui alt antiseptic
-aplicat pe esuturi moi, seroase i mucoase, el poate produce necroza acestora. De aceea
nu se pune n contact cu o plag sau cu mucoase, deoarece coaguleaz proteinele; se
aplic numai pe tegumente, pn la marginile plgii
-n contact cu plgile secretante degaj acid iodhidric, iritant pentru tegumente; ca atare,
plgile secretante se vor dezinfecta cu un alt antiseptic, iar pe pielea badijonat cu
tinctur de iod nu se va aplica niciodat un pansament umed.
Povidona iodat (betatina, Betadine) este un antiseptic cu spectru larg
antimicrobian (bactericid, fungicid, virucid, protozoicid), recomandat pentru dezinfecia
pielii i mucoaselor i tratamentul plgilor. Preparatul conine iodul activ ca agent
antimicrobian. Se folosete sub form de soluie, de spun, de unguent sau de ovule
vaginale. Este mult mai puin iritant, dar mult mai activ dect soluiile de iod; este
practic antisepticul cel mai folosit n spital.
Soluia de Betadine se folosete pentru dezinfecia pielii i mucoaselor nainte de
diferite acte chirurgicale (incizii, injecii, puncii, biopsii, perfuzii), dezinfecia
preoperatorie a pielii i mucoaselor, tratamentul plgilor aseptice, tratamentul infeciilor
cutanate bacteriene i fungice. Diluiile de betadin se prepar imediat nainte de folosire;
nu se stocheaz ca atare.
Spunul de Betadine se folosete pentru dezinfecia minilor nainte i dup actele
medicale curente i pentru asepsia preoperatorie a minilor.
Asepsia
Ca aciune profilactic, de prevenire a contaminrii plgilor cu germeni patogeni,
asepsia folosete o serie de metode, ncepnd de la splarea minilor chirurgului i
protejarea lor cu mnui sterile, la dezinfecia cmpului operator i sterilizarea tuturor
instrumentelor i materialelor folosite ntr-o intervenie chirurgical. Pentru realizarea
acestora se utilizeaz o serie de mijloace fizice i chimice.
Cldura se folosete pentru sterilizare sub form de cldur uscat sau cldur
umed.
Sterilizarea prin cldur uscat se adreseaz instrumentarului chirurgical i se face
n etuva cu aer cald. Alte modaliti de sterilizare prin cldur uscat (flambare,
sterilizarea cu fierul de clcat5) nu asigur eliminarea tuturor germenilor i nu au aplicaii
n chirurgie.
Sterilizarea prin aer cald este metoda cea mai folosit pentru
instrumentarul metalic i se face n cuptorul cu aer cald (cunoscut sub numele de cuptor
Poupinel). Cuptorul Poupinel este o cutie metalic cu perei dubli, cu rafturi n interior
pentru aezarea cutiilor cu instrumente. ntre pereii laterali snt montate rezistene
electrice pentru nclzire, iar ntre plafoane se gsete un ventilator pentru uniformizarea
aerului care circul n interior. Aerul cald ptrunde prin orificiile ce se gsesc n planeul
peretelui interior. Pentru realizarea unei bune sterilizri trebuie ndeplinite cteva condiii:
aparatul s fie perfect etan, o temperatur interioar de cel puin 180C, instrumentarul
s fie bine curat de substane organice nainte de sterilizare, iar cutiile cu instrumente s
fie aranjate mai larg pentru a permite o repartizare uniform a temperaturii vezi figura
02-01.
Figura 02-01
Cuptorul Poupinel
Flambarea (trecerea obiectului de sterilizat prin flacr) este procedeul cel mai primitiv de sterilizare care,
la ora actual, se folosete numai pentru sterilizarea gtului fiolelor cu medicamente, nainte de deschidere.
Fierul de clcat realizeaz o temperatur de 200-300C asigurnd distrugerea germenilor de pe unele
esturi. Se folosete n uniti unde nu exist alte posibiliti pentru sterilizarea lenjeriei la nounscui.
Figura 02-02
Autoclavul
La 160C durata sterilizrii este de 2 ore; la 170C durata sterilizrii este de 1-1,5 ore; la 180C durata
sterilizrii este de 3040 minute. Msurarea timpului necesar unei bune sterilizri se socotete din
momentul atingerii temperaturii corespunztoare n interiorul cuptorului.
7
Se distrug att formele vegetative, ct i sporulate ale bacteriilor sau fungilor, precum i virusurile.
8
Fierberea s-a folosit pentru sterilizarea serigilor, tuburilor de cauciuc. Nu asigur distrugerea formelor
sporulate i a unor virusuri. Pasteurizarea i tindalizarea nu pot fi considerate metode de sterilizare, ci doar
de reducere a numrului de bacterii; se folosesc n idustria alimentar.
Controlul sterilizrii fcute cu ajutorul cldurii uscate sau umede se face prin
mijloace fizice i chimice.
Mijloacele fizice constau n msurarea temperaturii din interiorul cuptorului
Poupinel i a temperaturii i presiunii din autoclav cu ajutorul termometrelor i respectiv
al manometrelor ncorporate.
Mijloacele chimice utilizeaz substane sub form de pulberi cu punct de topire
cunoscut sau substane care la o anumit temperatur i schimb culoarea. Acestea se
aaz n tuburi sau flacoane mici de sticl, care se introduc n interiorul casoletelor sau
cutiilor cu material de sterilizat.
Recoltarea de probe pentru culturi bacteriene din sau de pe materialele sterilizare
este o msur suplimentar de control; n caz c aceste n aceste culturi se dezvolt
germeni bcterieni, atunci fie nu au fost respectate procedeele recomandate pentru aparatul
respectiv, fie a survenit o defeciune a aparatului, care impune repararea sa.
Sterilizarea la rece" utilizeaz radiaiile i o serie de substane chimice cu aciune
antiseptic.
Sterilizarea cu radiaii ultraviolete se folosete pentru aerul din slile de operaii.
Eficiena razelor ultraviolete este ns numai la distan de 1,52 m de surs, ceea ce
oblig la mutarea sursei n diferite puncte ale slii sau montarea mai multor surse. Durata
de sterilizare este de 3040 de minute.
Slile moderne de operaie snt prevzute i cu instalaii pentru climatizare care,
pe lng realizarea unei temperaturi i umiditi optime, asigur i filtrarea aerului,
realiznd astfel i sterilizarea ncperilor.
Radiaiile (gamma) se folosesc pentru sterilizarea materialelor din cauciuc,
plastic sau metal. Datorit penetrabilittii lor mari, sterilizarea acestor materiale se poate
face chiar fiind acoperite de nveliuri protectoare, iar eficiena sterilizrii este de lung
durat (civa ani, cu condiia ca nveliul protector s rmn intact). Este metoda de
sterilizare la scar industrial a materialelor sanitare de unic utilizare (seringi, tuburi de
drenaj din plastic, lame de bisturiu etc.).
Dintre substanele chimice, pentru realizarea asepsiei se folosesc aldehidele i
oxidul de etilen.
Formolul (formaldehida) se ntrebuineaz sub form de vapori sau sub form de
soluie. Sub form de vapori se folosete pentru sterilizarea saloanelor. Sub form de
soluie se folosete pentru sterilizarea rapid a instrumentarului metalic (sterilizarea se
face prin imersia instrumentului n soluia de formol timp de minim 20 minute, urmat de
catirea cu alcool i ap steril.
Pentru sterilizarea instrumentarului sofisticat (cum este instrumentarul endoscopic
i laparoscopic care are componente de sticl, plastic sau fibre de sticl, care nu pot fi
sterilizate termic) se folosesc soluii speciale, coninnd o asociere de aldehide9 cu
puternic efect antiseptic. Sterilizarea se face prin imersia instrumentelor n soluie. Este
ns necesar respectarea cu strictee a recomandrilor productorului produsului
respectiv (referitoare la diluarea soluiei, pregirea instrumentarului, timpul minim
necesar etc.).
Oxidul de etilen este un gaz incolor, inodor, inflamabil i cu o capacitate
foarte mare de penetrare prin cauciuc, mase plastice sau hrtie. Ca urmare instrumentele
9
i aparatele se pot steriliza mpachetate etan n folie de plastic. Este o metod eficient,
accesibil i n spital. Se sterilizeaz sonde de plastic sau cauciuc, tuburi de dren i
instrumente metalice sau din plastic. Oxidul de etilen are o aciune bactericid foarte
puternic, distrugnd orice microorganisme. Este ns iritant i pentru a elimina etileoxidul remanent instrumentele sterilizate se folosesc dup 24-48 de ore, timp necesar ca
substana s se elimine din ambalajul materialelor sterilizate.
Pregtirea chirurgului pentru operaie
Efectuarea oricrui act operator impune chirurgului executarea, n prealabil, a o
serie de pregtiri pentru respectarea regulilor de asepsie i antisepsie.
n ncperile blocului operator se poart o mbrcminte special; ideal este ca
aceasta s fie sterilizat prin autoclavare, sau cel puin splat. Utilizarea acestui
echipament n afara blocului operator este strict interzis. La fiecare intrare / ieire n /din
blocul operator inuta se schimb; blocul operator este prevzut cu o ncpere special
(,,camera filtru"), unde chirurgii se schimb de hainele purtate n secia cu paturi. Dup
acelai principiu se schimb i nclmintea. Pe cap se poart bonet (care trebuie s
acopere obligatoriu tot pul de pe frunte), iar nasul i gura sunt acoperite de o masc.
Dezinfecia minilor se face cu ap steril, perii sterile (sau comprese sau burete)
i spun (detergent) steril. Cea mai utilizat soluie pentru splare este spunul lichid cu
betadin. Construcia blocului operator permite splarea fr a atinge cu mna nici un
obiect. Atfel spunul cu betadin se pstreaz n dispozitive fixate pe perete i care pot fi
acionate cu cotul sau cu piciorul sau activat cu fotocelul. Similar robinetul de ap steril
poate fi deschis / nchis prin acionare cu cotul sau cu fotocelul - pentru exemplificare
vezi figura 02-03.
Figura 02-03
Sistem de splare a minilor.
Flacoanele cu betadin (1) sunt acionate cu piciorul cu o pedal (2), iar acionarea
robinetului de ap steril (3) se face cu cotul prin mnerul 4.
Prima dat se spal mna i antebraul pn la cot, 2-3 minute (n cazul spunului
cu betadin; n cazul altor preparate se respect instruciunile de utilizare), insistnd pe
degete, dup care se limpezete cu ap, n aa fel ca scurgerea ei s se fac de la degete
spre cot. Se repet aceeai operaie a doua oar, pn la jumtatea antebraului, iar a treia
oar pn n treimea distal a antebraului (figura 02-04). Operaiunea de splare
terminat oblig chirurgul s menin curenia minilor. De aceea poziia lor va fi n sus
i n faa corpului, n aa fel ca apa s se scurg spre cot (figura 02-04).
Figura 02-04
Etapele splrii minii i atebraului. Poziia corect a minii i antebraului n cursul
splrii.
Dup splare mna se dezinfecteaz cu alcool (turnat de un ajutor) i minile
revin la poziia de mai sus.
Halatul steril se despturete n aa fel ca s nu ating hainele i se mbrac pe
mneci, urmnd ca un ajutor s-1 trag complet i s-i lege ireturile la spate; n acest fel
partea din fa (care vine n contact cu cmpul operator) rmne steril.
mbrcarea mnuilor se face astfel: se prinde mnua de maneta ndoit (pe faa
intern) i se trage pe mna stng (figura 02-05). Se prinde apoi cealalt mnu dreapt,
pe faa sa extern, sub manet i se trage pe mn, dup care se rsfrnge, n acelai
mod, maneta primei mnui (fig. 02-05).
-prima badijonare este cea mai larg; a doua se face pn la 1-2 cm de marginea primeia,
iar a treia pn la 1-2 cm de marginea celei de-a doua badijonri; n acest fel se evit
antrenarea de germeni din zona nvecinat, nedezinfectat
Astfel pregtit, cmpul operator se izoleaz cu cearceafuri sterile, care acoper
tot restul corpului pacientului i masa de operaie.
Pregtirea instrumentelor
Instrumentele sterile i materialele necesare sterile se aeaz pe masa de
instrumente. n prealabil masa se acoper cu un cearceaf steril n dublu strat. Pe mas se
pun toate materialele necesare (instrumente, material moale, material de sutur i ligaturi,
instrumente speciale, tuburi pentru drenaj). Poziia acestor materiale pe mas este n
funcie de preferina proprie, dar trebuie s fie de fiecare dat aceeai, ca orice obiect
necesar ntr-un moment al operaiei s fie gsit cu uurin.
Cap. 3
INSTRUMENTARUL CHIRURGICAL
Instrumentarul folosit n chirurgie este alctuit din numeroase tipuri i forme de obiecte
destinate ndeplinii unor manevre sau operaiuni. Instrumentele chirurgicale sunt fabricate din
materiale rezistente, uoare, simple, uor manevrabile i care s reziste n timp la curire i
sterilizri repetate.
Dimensiunile i forma instrumentelor sunt adaptate n raport cu regiunea la care se
lucreaz, precum i n funcie de organul pentru care au fost destinate.
Instrumentele se pstreaz n casolete speciale, fiind aranjate pe tipuri de intervenii (mici
sau mari) sau intervenii speciale (intervenii pe cile biliare extrahepatice, chirurgie vascular
etc.).
Clasificare
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Figura 3-1.
Figura 3-3
Figura 3-4
FOARFECELE
Au dimensiuni i forme diferite. Pot fi curbe, drepte sau angulate. Vrful poate fi ascuit
sau bont. Utilizarea lor este multipl, pentru disecie, pentru secionarea unor structuri, a firelor
de sutur, a pansamentului etc. figura 3-5.
Figura 3-6. Modul n care se ine corect o foarfec (la fel se in i alte instrumente cu
aspect asemntor: pense de hemostaz, portace etc.)
Pens tip
Kocher
Pens Faure
Pens Satinski
Alte instrumente sunt reprezentate de pensa n inim (en coeur), vezi figura 3-15, sau
pensa triunghiular (model Lovelace), figura 3-16, utilizate pentru prinderea unor organe n
scopul uurrii diseciei (colecist, plmn, stomac etc.).
Figura 3-15. Pensa n inim (en coeur)
Lovelace)
Deprttoarele
Deprttoarele se utilizeaz, aa cum le spune i numele, pentru ndeprtarea din cmpul
vizual a marginilor plgii, a esuturilor sau organelor, pentru a facilita actul operator. Se
deosebesc dou clase mari de deprttoare:
1. deprttoare mobile, manevrate de ajutor, ce sunt de diferite forme i dimensiuni.
Exemple: deprttorul Farabeuf, deprttor model Kocher, deprttor cu dini (model
Volkmann), deprttoare abdominale cu valv, vezi figura 3-17.
Figura 3-17. Tipuri de deprttoare: Farabeuf (A), deprttoare abdominale cu valv (B,E) , Volkmann (D)
A
B
2.
Figura 3-18. Tipuri de deprttoare autostatice: deprttoare abdominale (A,C), deprttor de coaste Finochietto (B)
C
A
B
D
Figura 3-20. Portace Mathieu (A), Hegar (B), Wertheim (C)
Alte instrumente
Sunt reprezentate de cteva instrumente folosite frecvent la toate specialitile
chirurgicale: stiletul butonat (figura 3-21), sonda canelat (figura 3-23), chiureta Volkmann
(figura 3-22), pense pentru fixat cmpuri (figura 3-24).
Figura 3-21. Stiletul butonat
Instrumentele speciale
Sunt reprezentate de instrumente specifice fiecrei specialiti chirurgicale (ORL,
oftalmologie, ginecologie-obstetric, cardio-vascular etc.), instrumentarul laparoscopic sau de
microchirurgie i care vor fi studiate n cadrul specialitilor respective.
Cap. 4
INJECIILE I PERFUZIILE
Injeciile reprezint mijlocul prin care introducem o substan n esuturi, cu ajutorul
seringii, n scop diagnostic sau terapeutic.
Administrarea substanelor medicamentoase se poate face pe dou ci:
- direct, n special prin mucoasa tubului digestiv superior (bucal i gastrointestinal, numit calea oral), sau prin mucoasa rectal, prin mucoasa cilor
respiratorii (aerosoli), prin conjunctiv i prin plgile superficiale;
- indirect, denumit i cale parenteral, reprezentat de diverse esuturi din
organism, n care substanele se introduc cu ajutorul seringii sau a tubulaturii de
perfuzie.
Avantajele pe care le ofer calea parenteral fa de celelalte ci sunt urmtoarele:
- dozarea precis a substanelor;
- aciunea mai rapid dup administrare;
- absorbia complet;
- administrarea de substane care sunt distruse de sucurile digestive;
- se poate folosi atunci cnd calea oral este inutilizabil (stenoze esofagiene sau
pilorice, ocluzii intestinale, etc.);
- sigurana administrrii medicamentului la pacienii recalcitrani sau incontieni;
- se pot introduce i substane n scop explorator sau diagnostic.
Dificultile folosirii cii parenterale provin din partea bolnavilor, pe de o parte
datorit fricii de neptur, iar pe de alt parte datorit unor infecii locale (foliculite,
dermite), care nu permit efectuarea injeciilor n anumite zone de elecie.
1. Materiale necesare (fig. 4.1.)
Pentru efectuarea injeciilor este nevoie de seringi, ace, substane injectabile i
antiseptice.
1.1. Seringile sunt utilizate n terapeutic de peste 100 de ani. Printre primele seringi
folosite a fost seringa Pravaz care avea pistonul din talp, ceea ce nu permitea sterilizarea ei.
Cu timpul seringile s-au perfecionat, fiind confecionate din metal, sticl, material plastic,
permind sterilizarea lor prin diverse metode (autoclavare, fierbere, radiaii). Actualmente se
folosesc doar seringi din material plastic, de unic folosin, normele de asepsie i antisepsie
actuale ne mai permind refolosirea lor. Acestea se
livreaz sterilizate, nfoliate, cu sau fr ace
alturate. Calibrul lor variaz, n funcie de cantitatea
de substan ce trebuie administrat, existnd astfel
seringi de 2 ml, 5 ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml (fig. 4.2.).
Exist i tipuri speciale de seringi, precum
seringa fiol, confecionat din material plastic, ce
se livreaz cu acul montat i substana se administrat
ncrcat. Totul este ambalat ntr-un material etan,
ce-i pstreaz sterilitatea. Conine o singur doz i
ncepe s fie utilizat pe scar din ce n ce mai larg
(de exemplu pentru heparinele cu greutate
molecular mic, diverse vaccinuri, etc.).
Fig. 4.1 Materiale necesare pentru
efectuarea unei injecii
Incidentele i accidentele ce pot aprea dup injeciile intradermice sunt foarte rare. n
afar de - lipotimiile care pot aprea la orice injecie, s-au semnalat uneori
- necroze ale tegumentelor datorit intensitii reaciei antigen-anticorp, i mai rar
- stri de oc la pacieni hipersensibilizai.
3.2. Injecia subcutanat (fig. 4.5.)se face numai n scop terapeutic i const n
introducerea substanei n hipoderm. Acesta asigur o distensie mai puin dureroas i o
absorbie rapid a substanei injectate. n principiu, injecia subcutanat se poate efectua pe
toat suprafaa corpului cu excepia zonelor tegumentare care acoper reliefuri osoase, vase
mari sau trunchiuri nervoase, faa intern a membrelor, regiunea gtului i capului i zonele
unde se exercit presiuni.
3.3. Injecia intramuscular se face, de asemenea doar n scop terapeutic i const din
introducerea unor soluii izotonice, uleioase, sau a unor soluii coloidale n stratul muscular.
Prin vascularizaia sa bogat, muchiul asigur o absorbie mai rapid a substanei
injectate, iar prin inervaia senzitiv mai puin dezvoltat nu produce o durere prea mare la
distensie , ceea ce permite, pe lng injectarea de soluii, injectarea de substane uleioase
iritante i de suspensii.
Zonele de elecie (fig. 4.6.) pentru practicarea injeciilor intramusculare sunt:
- regiunea deltoidian deasupra anului radial al humerusului;
- faa anteroextern a coapsei folosit mai ales la copii. Substana se injecteaz
cvadriceps sau n muchii vati externi. La adult, zona este cuprins ntre o
orizontal ce trece la 3 laturi de deget sub marele trohanter i alta ce trece la 4
laturi de deget deasupra marginii superioare a rotulei.
regiunea fesier este cel mai frecvent utilizat pentru faptul c, pe lng masa
muscular bogat care o conine, particip mai puin la micri. Injectarea n
aceast regiune trebuie s evite, ns, lezarea vaselor fesiere i a nervului sciatic.
Pentru aceasta se folosete cadranul superoextern al fesei, rezultat din mprirea sa
prin dou linii (una orizontal ce trece prin marginea marelui trohanter pn la
anul interfesier i alta vertical, ce trece prin jumtatea fesei), sau se folosete
partea de fes situat deasupra liniei ce unete marele trohanter cu spina iliac
postero-superioar.
Seringa va avea capacitatea adaptat la cantitatea de soluie injectat, se vor utiliza ace
lungi de 6-8 cm, cu bizoul lung. Acul se introduce ataat la sering, profund n masa
muscular, printr-o micare brusc (fig. 4.7.). Se aspir puin n sering pentru a verifica dac
nu s-a ptruns ntr-un vas, dup care se injecteaz lent soluia. Dup terminarea injeciei se
5
retrage brusc acul i se maseaz puin locul, cu tamponul de vat, pentru a strica paralelismul
planurilor.
Incidentele i accidentele sunt rare. Menionm totui:
- neparea nervului sciatic ce produce o durere vie de-a lungul coapsei i gambei; se
scoate acul i se introduce n alt loc;
neparea unui vas sanguin se traduce prin apariia
sngelui la aspiraie n sering; se scoate acul i se neap n alt
loc, deoarece introducerea de substane uleioase sau suspensii n
circulaia sanguin poate produce accidente grave (embolii);
ruperea acului se poate face prin contracia reflex
puternic a muchiului; de aceea se recomand bolnavului s
stea relaxat i s nu contracte muchiul. n cazul n care acul s-a
rupt acesta trebuie extras imediat;
flegmonul fesier este urmarea unor defecte de
asepsie i a introducerii unor substane ce pot produce necroze
aseptice.
Fig. 4.7. Tehnica injeciei intramusculare
3.4. Injecia intravenoas se face n scop diagnostic i terapeutic i const n
introducerea substanei direct n circuitul sanguin dup puncionarea unei vene.
In scop diagnostic se practic pentru:
- explorarea diagnostic a unor organe ca rinichiul(urografia, renoscintigrama,
clearance), colecistul(colecistografia), ficatul (hepatoscintigrama, clearance-ul
hepatic), plmnul (pneumoscintigrama), etc.
- Executare de flebografii.
n scop terapeutic permite introducerea de substane hipertone n cantitate mare pentru
reechilibrarea hidro-electrolitic i derivate biologice (snge, derivate de snge, hidrolizate de
proteine, lipide, glucide), reprezentnd o cale foarte bun pentru reanimarea bolnavilor ocai.
Acul poate s rmn n vena mai multe ore, iar dac situaia o cere se poate introduce n ven
o branul, dispozitiv de plastic cu lumen ce permite efectuarea perfuziilor ndelungate. n
unele cazuri e necesar chiar introducerea unui cateter n lumenul venelor mari, fie prin
puncie, fie prin denudare venoas, care s rmn mai multe zile.
Avantajele care le ofer injecia intravenoas sunt urmtoarele:
- substana ajunge imediat n circuitul sangvin;
- resorbia complet a medicamentului;
- aciune rapid n caz de urgen
- permite injectarea de substane hipertone care au efect iritant asupra altor esuturi;
- permite explorarea anatomofuncional a diferitelor esuturi.
Zona de elecie pentru efectuarea acestor injecii este reprezentat de venele
superficiale de la plica cotului. n principiu, se poate injecta n orice ven superficial, de
orice calibru, cu condiia ca acul s fie n lumenul venei. Se pot folosi de asemenea i vene
profunde, ca femurala, jugulara intern sau subclavia, cnd cele superficiale nu corespund i
introducerea medicamentului necesit urgen.
Pentru injeciile n venele superficiale se utilizeaz seringi obinuite i ace de 4-5 cm,
mai groase, cu bizoul scurt i ascuit pentru a ptrunde bine n lumenul venei. Este obligatorie
eliminarea complet a aerului din sering, pentru a exclude riscul emboliilor gazoase.
Pentru evidenierea venei aplicm un garou strns moderat, ce comprim doar reeaua
venoas superficial, n aa fel nct s obinem o staz venoas, ce va determina umflarea
am ptruns n ven. Prin aspiraie sngele vine uor n sering. Dup injectarea
substanei se exercit o presiune moderat asupra regiunii, timp e 1-2 minute,
pentru a evita formarea hematomului;
-
Cap.5
TRATAMENTUL PLGILOR
Definiie. Clasificare
Plaga este leziunea traumatic caracterizat prin ntreruperea continuitii
tegumentului (soluie de continuitate cutanat).
n funcie de mecanismul de producere plgile pot fi:
-plgi prin tiere
-plgi prin contuzie (lovire)
-plgi prin nepare
-plgi prin mucatur
-plgi prin agresiune termic (arsuri, degerturi)
-plgi prin agresiune chimic (arsuri chimice)
-plgi prin electrocutare etc.
Majoritatea plgilor sunt accidentale. Unele plgi sunt intenionale (consecutiv
unor agresiuni sau, mai rar, a unor autoagresiuni); tot plgi intenionale sunt i plgile
chirurgicale.
n funcie de intervalul de timp scurs de la producerea plgii i momentul
examinrii de ctre medic plgile se clasific n plgi recente (pn la 6 ore) i plgi
vechi (peste 6 ore). Aceast clasificare are importan atunci cnd - prin mecanismul de
producere plaga este aseptic la momentul accidentului; plaga poate fi considerat
aseptic cca 6 ore de la momentul producerii, dup care este considerat contaminat.
Pentru plgile care afecteaz cavitile naturale ale corpului (abdomen, torace,
cutia cranian) se folosete o clasificare care are ca i criteriu definitor afectarea seroasei
endocavitare (peritoneul, pleura, pericardul, dura mater). Astfel plgile n care seroasa
este deschis se numesc plgi penetrante, iar plgile n care seroasa nu este afectat se
numesc plgi nepenetrante. Evident plgile penetrante au o gravitate mai mare, ntruct
pot fi nsoite de lezarea unor viscere intracavitare.
Diagnosticul plgilor
Diagnosticul pozitiv al unei plgi este uor de stabilit i se bazeaz pe anamnez,
examen obiectiv i explorarea chirurgical.
Anamneza stabilete
-circumstanele i mecanismul de producere al plgii
Este important - de exemplu - n cazul unei plgi prin tiere gradul de
contaminare microbian al agentului agresor (prin tierea cu o lam de cuit
rezult o plag practic aseptic, pe cnd n cazul tierii cu un corp ascuit murdar
cu pmnt sau rugin plaga este contaminat)
-simptomele relatate de pacient
Durerea este simptomul care apare constant n cazul producerii unei plgi.
Dispare la un interval variabil de timp (fie spontan, fie n urma administrrii
medicaiei antialgice). Reapariia durerii n evoluia unei plgi atrage atenia
asupra unei complicaii (infecie, hematom etc.).
Hemoragia poate fi constatat de examinator (semn clinic) sau poate fi
relatat de pacient (dac este oprit la momentul prezentrii).
Figura 5-1.
Prezentarea schematic a
procesului de cicatrizare a
unei plgi.
T = Tissue necrosis: necroza tisular ntzie procesul de cicatrizare prin prelungirea fazei
inflamatorii (de debridare); n plus esuturile necrotice favorizeaz apariia infeciei.
Necroza apare cu predilecie n ariile tisulare cu perfuzie sanguin redus; o plag minor
a piciorului sau gambei la un pacient cu arteriopatie (aterosclerotic, diabetic etc.) sau
tulburri de ntoarcere venoas (varice) poate fi punctul de plecare a unui ulcer cronic cu
evoluie trenant; necroza care se constituie la nivelul ulceraiei ntrzie i mai mult
cicatrizarea.
H = Hypoxia: oxigenarea inadecvat a esuturilor poate s apar prin vasoconstricia
datorat hipersimpaticotoniei, prin hipovolemia datorat hemoragiei, hipotermiei sau
unor tulburri circulatorii.
E = Excessive tension on wound edges: tensiunea excesiv a suturii chirurgicale este un
defect de tehnic care determin ischemie local i necroz, care la rndul lor intrzie
cicatrizarea.
A = Another wound: la pacienii cu mai multe plgi procesul de cicatrizare se desfoar
mai lent pentru toate plgile.
L = Low temperature: temperatura mai sczut a extremitilor (cu 1-2C) fa de
temperatura central explic cicatrizarea mai lent a plgilor la aceste localizri.
Ali factori care ntrzie cicatrizarea unei plgi sunt:
-apariia unor complicaii evolutive (hematom, serom)
-abundena paniculului adipos subcutanat (care are o reactivitate imun foarte sczut i
predispune la infecie)
-iradierea esuturilor (aspect particular important la pacienii neoplazici radiotratai
nainte de intervenia chirurgical)
-afeciuni specifice: insuficiena arterial, insuficiena venoas, limfedemul, neuropatiile,
presiunea local (ulcere de decubit), neoplasmele, vasculitete, micozele cutanate
Din punct de vedere evolutiv vindecarea unei plgi poate fi primar, secundar
sau teriar.
Vindecarea primar (per primam sau per primam intentionem): caracterizeaz
plgile superficiale i plgile suturate. Vindecarea se face fr complicaii, iar cicatricea
este subire, supl, rezistent i estetic vezi figura 5-2.
Figura 5-2
Schema cicatrizrii
per primam.
Cicatricea este supl,
estetic.
Vindecarea secundar (per secundam sau per secundam intentionem) este tipul de
vindecare al plgilor supurate sau cu devitalizri tisulare importante (la care sutura
chirurgical nu se poate face). La acestea fazele de debridare, granulare i contracie a
plgii sunt prelungite, iar cicatricea rezultat este inestetic i groas, dar cu rezisten
slab.
Figura 5-3
Schema cicatrizrii
per secundam.
Plomba conjunctiv
este mai groas, iar
cicatricea este
inestetic.
Vindecarea teriar (per tertio intentionem)este vindecarea care survine la plgile
infectate, la care (prin tratament local antiseptic i tratament general) se obine
aseptizarea i se practic (intr-un al doilea timp terapeutic) sutura plgii.
Complicaiile plgilor. Cicatrizarea patologic
Complicaiile care pot surveni n cursul cicatrizrii plgilor sunt:
-infecia plgii. Inflamaia consecutiv infeciei parcurge o faz presupurativ i o faz
supurativ. Infecia este favorizat de prezena corpilor strini. Exist i infecii
particulare ale plgilor. Astfel plgile prin muctur de animal pot fi contaminate cu
virusul rabic (dac animalul agresor sufer de turbare). Plgile profunde creaz condiii
de dezvoltare local a unor germeni anaerobi. Dezvoltarea bacteriilor anaerobe din genul
Clostridium poate duce la gangrena gazoas, care amenin chiar viaa pacientului.
Dezvoltarea n profunzimea plgii a bacilului tetanic determin difuziunea sistemic a
toxinei tetanice i apariia tetanosului.
-hematomul sau seromul plgii se formeaz prin acumularea sanguin sau sero-limfatic.
Apariia acestora predispune la infecie i ntrzie vindecarea.
-dehiscena (dezunirea marginilor) unei plgi suturate se produce n urma infeciei sau
datorit strii biologice precare a victimei (hipoproteinemie,anemie). n cazul dehiscenei
totale a unei plgi operatorii abdominale se produce evisceraia (ieirea viscerelor
abdominale din cavitatea peritoneal).
Intervenia unor factori care perturb procesul de cicatrizare poate duce la
formarea unor cicatrici patologice (care sunt de fapt complicaii tardive ale plgilor):
-cicatricea hipertrofic este voluminoas, dur, roie, uneori pruriginoas
-cicatricea cheloid este voluminoas , mai elevat (n relief) fa de tegumentul
adiacent, cu suprafat neregulat, roie; plomba conjuctiv se infiltreaz adnc n
hipoderm i n tegumentul sntos nvecinat vezi figura 5-4
-cicatricea retractil se formeaz la nivelul zonelor articulare; are forma unei benzi
fibroase care mpiedic extensia i retract n flexie articulaia subiacent vezi figura 54.
Cicatrice cheloid
Cicatrice retractil
Figura 5-4
Virusul turbrii odat inoculat prin muctura unui animal bolnav se propag lent de-a lungul filetelor
nervoase spre sistemul nervos central. Turbarea (rabia) are o perioad de incubaie ntre 10 i 360 de zile,
cu o medie de 120 de zile; n cazul mucturilor n partea superioar a corpului (cap, gt, membre
superioare) incubaia dureaz n medie 30 de zile. ntruct rabia este mortal, la cea mai mic suspiciune de
contaminare se va decide profilaxia antirabic, iar aceast perioad de incubaie este perioada terapeutic
util n care trebuie fcut vaccinarea.
Figura 5-5
Modul de badijonare centrifug al
tegumentlui din jurul plgii
-anestezia local prin infiltraia buzelor plgii cu xilin 0,5-1% sau alt anestezic local
vezi figura 5-6
Figura 5-6
Anestezia local prin infiltraie
-explorarea plgii: se vor cuta leziunile organelor subiacente; n urma bilanului lezional
se va aprecia dac plaga poate fi tratat prin sutur, dac necesit alte tratamente (de
exemplu o sutur muscular) nainte de sutura cutanat sau dac e indicat s ndrumm
pacientul la un serviciu specializat cu sau fr sutur cutanat de acoperire2 (de exemplu
n cazul unei plgi cu seciunea unui nerv).
-hemostaza
-lavajul abundent cu un tampon de tifon folosind soluii antiseptice (ap oxigenat,
cloramin, acid boric, rivanol etc.)
-excizia esuturilor devitalizate; ndeprtarea eventualilor corpi strini; regularizarea
marginilor plgii
-sutura cutanat figura 5-7
Figura 5-7
Schema suturii unei
plgi cutanate
10
De fapt orice plag este contaminat. Dezvoltarea infeciei depinde ns de gradul contaminrii, virulena
germenilor i de vascularizaia regiunii traumatizate.
11
Figura 5-8
Tehnica reducerii edemului
unui deget prin nfsurarea cu
un fir, urmat de scoaterea
inelului.
12
13
Figura 5-9
Modul de efectuare a
inciziei pentru a evita
secionarea fasciei
subiacente de nveli.
14
Scderea resorbiei veninului se face prin refrigerare local (aplicarea local aunei
pungi cu ghia); eficiena metodei este ns redus.
Tratamentul general se face prin administrarea de ser antiviperin. Acesta este
recoltat de la cai imunizai i conine imunoglobuline care inactiveaz agenii biochimici
din venin. Serul are ns efect antigenic (coninnd o gam larg de proteine strine) i
poate avea efecte secundare; este necesar monitorizarea tensiunii arteriale, pulsului,
respiraiei i traseului electrocardiografic, iar mijloacele de tratament a unor eventuale
manifestri alergice (adrenalin, cortizon, antihistaminice) trebuie s fie pregtite.
n paralel cu aceste msuri sunt necesare acte terapeutice de monitorizare i
susinere a funciilor vitale (monitorizare, oxigenoterapie, tratament cardiotonic i
vasoactiv etc.).
15
Cap. 6
SUTURA CHIRURGICAL
1.
Definiie
Clasificarea suturilor
Suturile chirurgicale se clasific dup mai muli parametri, astfel
2.1 Dup momentul efecturii ei, n funcie de timpul scurs de la producerea plgii
vom avea:
- sutura primar sau primitiv se efectueaz imediat sau la scurt timp dup traumatism
sau seciunea operatorie, fr a depi cele 6 ore de aur ale lui Friedrich. Este de dorit ca
sutura primar s fie executat ct mai frecvent, cu condiia siguranei unei asepsii perfecte,
ceea ce asigur vindecarea per primam intentionem. n cazul unor plgi cu marginile
zdrenuite, neregulate, cu poriuni a cror vitalitate este dubioas, se practic mai nti excizia
teritoriilor compromise, pn n esut sntos. Vom cuta s obinem prin aceasta i o
regularizare a marginilor plgii. Dup aceea se execut sutura primar dup excizie.
- sutura primar(primitiv) ntrziat se utilizeaz la plgile cu potenial supurativ.
Plaga se las deschis i se supravegheaz cteva zile, de obicei 5-7. Firele de sutur nu vor fi
strnse dect dup trecerea perioadei de ateptare, interval n care plaga va fi pansat zilnic ca
o plag supurat. Dac supuraia nu a aprut se pot strnge firele, eventual sub protecia unui
drenaj cu tub subire.
- sutura secundar este indicat plgilor crora li s-a efectuat n primul timp o sutur
primar i care au supurat, ceea ce a impus scoaterea firelor. Acestea se trateaz prin
pansamente zilnice, pn cnd dispariia infeciei este confirmat bacteriologic, iar n plag se
formeaz esut de granulaie. Primul timp al suturii secundare presupune avivarea esuturilor
de la nivelul tuturor straturilor anatomice. Urmeaz sutura propriu-zis, ce trebuie s respecte
pe ct posibil, planurile anatomice, fapt ce va conduce la obinerea unor cicatrici suple i
funcionale. Sutura secundar se poate efectua avnd un dren subire de protecie. Dac plaga
suturat secundar supureaz din nou se repet procedura de ndeprtare a firelor, pansamente
zilnice iar sutura se va numi teriar, cuaternar, etc.
2.2 Dup lungimea firului utilizat pentru executarea suturii se deosebesc:
- suturi discontinue, fcute cu puncte separate; firul de custur se nnoad i se
secioneaz dup fiecare trecere prin esuturi; se poate face i cu ajutorul agrafelor.
- suturi continue, fcute pe toat lungimea plgii, cu un singur fir lung, fr a fi
secionat dect la terminarea suturii; poar numele de surjet i se utilizeaz de obicei la
esuturile profunde.
2.3 Dup numrul straturilor pe care le sutureaz la acelai esut, suturile se mpart
n:
- suturi ntr-un singur plan (monoplan), la care marginile esutului se unesc printr-un
singur strat de fire;
- suturi n mai multe planuri (de obicei duble), la care esuturile se refac prin dou
sau mai multe straturi de fire suprapuse.
2.4 Dup natura materialului folosit suturile pot fi:
- resorbabile, cu materiale ce sunt resorbite de esuturi in cteva sptmni sau luni
- neresorbabile, cu materiale care rmn ca atare i care produc o uoar reacie din
partea organismului
3.
Acele sunt de diverse mrimi i curburi. Acele curbe sunt pe seciune rotunde,
triunghiulare sau prismatice. Cele prismatice permit o mai uoar strpungere a esuturilor cu
rezisten mai crescut: muchi, aponevroz, piele. Cele rotunde se folosesc de obicei n
chirurgia tubului digestiv i n chirurgia vascular. Acele drepte se mai utilizeaz nc de ctre
unii chirurgi i se manevreaz cu mna. Acele atraumatice sunt ace Hagedorn rotunde, de
diverse grosimi i mrimi, la care firul este montat n continuarea acului, n aa fel nct nu
las soluie de continuitate la trecerea prin planul anatomic respectiv. n funcie de diametrul
acului ele sunt numerotate de la 0 (mai groase) pn la 12-0 (cele mai subiri). Ele se
utilizeaz din ce n ce mai mult n chirurgia digestiv. In chirurgia vascular i la sutura
broniilor au indicaie major de utilizare.
Urechea acului chirurgical are o alt construcie dect cea a acului obinuit, prezentnd
dou arcuri laterale ntre care se gsete o despictur ngust. Firul nu se introduce ca la
acele obinuite, ci se pune n tensiune i se mpinge printre cele dou arcuri laterale, pe care le
depete i ptrunde n despictur.
Alegerea acului curb se face n funcie de profunzimea stratului de esuturi ce urmeaz
a fi suturate.
b. Acele mecanice sunt utilizate astzi din ce n ce mai rar.
Cel mai cunoscut este acul mecanic Reverdin, ce este compus dintr-un mner cere se
continu cu un ac lung drept sau curb. La 1 cm de vrf, de obicei n stnga, prezint o mic
incizur ce poate fi nchis sau deschis de ctre o lam de oel manevrabil prin intermediul
unei pedale. Este un ac uor de manevrat, dar este traumatizant pentru esuturi, se defecteaz
uor i este destul de scump.
Un alt ac mecanic este acul Deschamps, folosit tot mai rar. Clasic, era utilizat pentru
conducerea firelor n jurul elementelor hilare (de exemplu hilul splinei, pediculi tiroidieni).
4.1.4. Pensele chirurgicale fac parte i ele din instrumentarul necesar unei suturi
pentru a se afronta corect planurile anatomice. Cu ajutorul lor se apropie marginile plgii i se
susin esuturile n timpul traversrii lor cu acul.
4.2. Materialele de sutur sunt reprezentate de firele de sutur care se mpart n fire
resorbabile, fire tardiv resorbabile si fire neresorbabile.
4.2.1. Firele resorbabile sunt indicate in :
- suturi profunde
- suturi ale mucoaselor, muchilor, grsimii i parenchimelor ce nu sunt supuse
unor traciuni deosebite;
- suturi n zone cu potenial infecios, deoarece firele neresorbabile ntrein
infecia.
Suturi
absorbabile
Nume
Catgut simplu
Catgut Cromat
Poliglecaprone 25
Polyglactin 910
Acid Polyglycolic
Polydioxanone
Denumire
comecial
----Monocryl
Vicryl
Dexon
PDS II
Reactivitate
tisular
sever
moderat
minim
minim
minim
minim
Securitatea
nodului
slab
bun
bun
satisfctoare
satisfctoare
bun
Manevrabilitate
satisfctoare
bun
bun
bun
bun
bun
- Catgutul. Acesta este materialul resorbabil cel mai utilizat nc la noi n ar pentru
ligaturi sau suturi chirurgicale. Se prepar din submucoasa intestinului de oaie (strat foarte
bogat n esut conjunctiv, ca atare foarte rezistent), i n mai mic msur din a celui de porc.
n pregtirea acestuia se acord o grij deosebit sterilizrii, mai ales pentru bacteriile
sporulate, fiind citate cazuri de transmitere a tetanosului prin catgut. Fiind o protein animal,
catgutul este topit de ctre esuturi ntr-un timp ce variaz dup grosimea lui i dup modul
de tratare. Este fabricat n diverse grosimi care merg de la 5, ce reprezint firul cel mai gros,
pn la 5-0, ce reprezint firul cel mai subire. Firul are de obicei 2-2,5 m lungime. Catgutul
are un timp de resorbie optim, in medie 2 sptmni, oferind posibilitatea ca procesul de
cicatrizare s aib loc n condiii perfecte. Pentru a mri rezistena catgutului i pentru a
prelungi timpul de resorbie s-a preparat catgutul cromat, care este mai puin suplu, devenind
srmos, mai greu de innodat i traumatizant pentru esuturi. Acesta se resoarbe in 2-3 luni.
Dezavantajele folosirii catgutului se refer la: imbibiia catgutului cu lichide, produce
umflarea lui, ceea ce duce la slbirea nodurilor i a suturilor, mpiedicnd sau prelungind
cicatrizarea; sterilizarea lui implic multiple operaiuni, iar uneori poate fi imperfect,
genernd infecii cu germeni anaerobi; ca orice protein strin are efecte alergizante de
diferite grade, mergnd de la edemul plgii sau mici seroame, pn la reacii cutanate ca
urmare a sensibilizrii organismului.
Datorit calitilor tot mai evidente ale materialelor biologice vegetale i a celor sintetice, aria
de utilizare a catgutului se restrnge treptat. Se folosete n realizarea hemostazei subcutanate
i submucoase, sutura muchilor i a esutului subcutanat, n chirurgia plastic, oftalmologic
i urologic, n plgile supurate i mai rar n chirurgia digestiv i general.
- Alte materiale resorbabile biologice sunt fiile de piele, de aponevroz sau tendoanele,
ce se recolteaz de obicei de la acelai bolnav. Fiile de piele se pot utiliza, de exemplu, sub
forma unui iret n cura operatorie a eventraiilor.
- Firele resorbabile de natur sintetic sunt de folosin mai recent, au la baz acidul
poliglicolic, avnd denumiri comerciale variate ( Vicryl, Dexon, Maxon, etc). Sunt fine,
maleabile, n mediu umed se umfl i au o rezisten de 1,5-2 ori mai mare dect a catgutului
cromat de acelai calibru. Resorbia lor este regulat i se face total ntr-un interval de timp de
40-50 de zile fr a produce inflamaie sau granulom de corp strin, ceea ce le confer caliti
pentru a fi considerate cele mai bune materiale pentru sutur.
Suturi
neabsorbabile
slab Nume
Mtase
Poliester
Fir de oel
Polipropilen
Polietilen
Denumire
comecial
--Ethibond,
Tevdek
--Prolene,
Fluorofil
---
Reactivitate
tisular
sever
Securitatea
nodului
bun
moderat
slab
bun
practic nul
excelent
slab
minim
bun
satisfctoare
minim
slab
satisfctoare
Manevrabilitate
excelent
4.2.2. Firele neresorbabile sunt, la rndul lor, confecionate fie din material biologic
(in, bumbac, mtase), fie din materiale sintetice (nylon, dacron, polypropylene, teral), fie din
metale.
Indicaiile folosirii firelor neresorbabile sunt urmtoarele:
suturi ale esuturilor care sunt supuse unor traciuni puternice (aponevroze,
tendoane, oase, piele);
- sutura sero-musculo-seroas a unor organe cavitare precum i pentru sutura total;
- n chirurgia vascular (cele monofil);
- sutura esuturilor cu capacitate mic de resorbie.
Dezavantajele folosirii firelor neresorbabile sunt:
- nu se folosesc n plgi supurate sau cu potenial infecios deoarece ntrein
supuraia;
- n urma reaciei esuturilor fa de corpul strin pot aprea granuloame de firce nu
se vindec dect prin scoaterea acestora.
Aa chirurgical este confecionat din relon. Se prezint sub forma unui fir tricotat tubular,
de grosimi diferite. Se numeroteaz de la 5, care este cel mai gros pn la 10, se sterilizeaz
prin fierbere sau la autoclav la 120 grade Celsius. Ea este ru tolerat n plgile infectate unde
ntreine procesul supurativ.
Firul de nylon este unul din cele mai folosite fire de sutur, pentru c este foarte rezistent,
este bine tolerat de esuturi i se sterilizeaz uor prin fierbere. Dintre inconveniente amintim
rigiditatea, nesigurana nodurilor i posibilitatea de secionare a esuturilor. Poate da
fenomene de intoleran ce necesit scoaterea nodului.
Firul de bumbac este foarte rezistent. Nodul prezint siguran. Este ns greu tolerat de
organism uneori.
Firul de mtase este de asemenea foarte rezistent i poate fi tras n fire foarte subiri. Are o
foarte bun toleran tisular.
Firul de in este bine tolerat de organism si rezistent, iar sutura nu derapeaz.
Dacronul este un fir sintetic, poliester asemntor cu nylonul, dar ceva mai rezistent i ine
tolerat. mpreun cu derivaii de polipropilen se pot prepara sub form de monofilament i
calibra pn la grosimi foarte mici (6-0). Se ntrebuineaz pentru suturi foarte fine de vase ,
nervi, etc.
Firele metalice se prepar din oel inoxidabil, bronz sau argint, prin trefilare, cu mrimi
corespunztoare scopului urmrit. Datorit soliditii pe care o ofer i meninerii n contact a
esuturilor, se utilizeaz la apropierea pereilor abdominali in eventraii mari sau evisceraii,
precum i la sutura oaselor. Dezavantajele se datoreaz manipulrii mai greoaie i faptului c,
inute mult timp, pot genera mici traiecte fistuloase care se vindec greu.
Agrafele metalice de tip Michael se folosesc pentru contenia marginilor cutanate ale pielii,
fiind cel mai rapid mijloc de sutur a tegumentelor. Sunt formate din mici lame din argint cu
dou extremiti ncurbate, fiecare purtnd un mic dinte care se nfige n piele. Se monteaz i
se scot cu ajutorul unei pense speciale.
5. Nodurile
Executarea corect a nodurilor chirurgicale este una din problemele eseniale ale
oricrei suturi. Ele trebuiesc executate rapid, precis i fr a deranja operatorul. nsuirea lor
corect necesit un antrenament susinut i de durat.
Este obligatorie executarea a trei noduri suprapuse:
- primul nod este de strngere;
- al doilea este nodul de sprijin, care l menine pe primul i mpiedic desfacerea
acestuia;
- al treilea nod este cel de securitate care garanteaz meninerea primelor dou.
Toate cele trei noduri trebuie s fie adevrate sau drepte, adic s fie strnse n acelai
ax cu planul n care au fost puse i n mod egal pentru ambele capete. Altfel spus, fiecare fir
trebuie s-l nconjoare pe cellalt, realiznd o bucl, pentru ca frecarea ntre fire s fie
maxim i slbirea nodului imposibil. Acest nod pe lng faptul c nu alunec este i
rezistent la traciune.
Nodurile trebuie s fie inversate. Captul care trece prin bucl trebuie s fie schimbat
de fiecare dat, n aa fel nct acelai fir s nu nconjoare de fiecare dat pe cellalt. Dac nu
se respect schimbarea firelor, rezult un nod care alunec i se slbete progresiv, fiind tot un
nod fals.
Nodul corect se execut cu firele n tensiune, n aa fel nct primul s nu se relaxeze
n timp ce l executm pe al doilea.
Nodul corect se execut cu vrfurile degetelor printr-o traciune divergent cu
degetele, a cror vrfuri trebuie s fie apropiate de nod. Aceast precauie are dou avantaje:
mpiedic ruperea firului i permite folosirea integral a forei strngere, fr ca aceasta s se
piard parial n elasticitatea firelor. Pentru strngerea nodului n profunzime se folosete
indexul, iar n suprafa se folosete policele.
Nodurile se strng progresiv, fr secuse, ceea ce ne permite s simim soliditatea
firului pe care l putem strige fr a-l rupe.
Exist descrise mai multe tipuri de noduri, din care vom ilustra doar cteva.
5.4. Nodul chirurgical sau Farabeuf (fig. 6-17, 6-18) primul nod este dublu. El se
execut trecnd de dou ori captul firului prin prima ans (dou noduri pe fa) i se
termin cu un nod de sprijin inversat (pe dos). Acest nod are avantajul de a nu se desface n
timpul executrii celui de-al doilea nod. Are inconvenientul c nu poate strnge suficient
esutul pe care l leag, pentru c ansa dubl ocup un loc mai mare. Este considerat un nod
mai puin sigur, folosindu-se pentru esuturi ce trebuie doar apropiate i nu strnse puternic(de
exemplu sutura muscular).
5.5. Nodul cu pensa (fig. 6-19, 6-20, 6-21, 6-22,6-23, 6-24) se poate efectua numai la
esuturi unde nu exist tensiune n sutur. Sunt contraindicate n suturile digestive, unde
degetele trebuie s perceap tensiunea exact n fir.
7.1.5. Sutura cu fir continuu care se numete i surjet utilizeaz acelai fir pe toat
lungimea plgii, ceea ce face ca afrontarea exact a marginilor acesteia s fie influenat de
ctre direcia de penetrare a acului i de ctre tensiunea pe care o exercit ajutorul asupra
firului. Se descriu mai multe posibiliti de realizare a acestei suturi:
- sutura cu fir continuu nempiedicat Albert - primul punct este obinuit i se nnoad,
lsnd un capt scurt pe care unii obinuiesc s pun o pens reper. Captul lung se continu,
mpungnd mereu n acelai sens i traversnd planurile n aceeai direcie. La captul opus se
nnoad ultima ans cu extremitatea liber a firului.
- sutura cu fir continuu Blair-Donati Aceast tehnic difer de sutura cu fire separate
Blair-Donati prin trecerea firului prin bucl dup ntoarcerea acului. Marginile se afronteaz
numai dup punerea n tensiune a suturii.
Pielea marginii fixate este strpuns perpendicular, ncrcnd mai puin esut celular
subcutanat. Acul este trecut apoi prin marginea mobil ntr-o manier oblic, ncrcnd ceva
mai mult esut celular subcutanat. Nodul permite redresarea marginii fixate i cele dou
margini se vor afronta corect.
Dac cele dou margini ale plgii au lungimi inegale, este recomandabil s se fac cu
ajutorul ctorva fire o mprire care s subdivid plaga n mai multe sectoare. Aceasta se
poate obine cu ajutorul ctorva fire simple sau n U. Sutura cutanat se face apoi fr
dificultate.
- sutura oblic se face n acelai stil i are avantajul c nu produce modificri mari ale
lumenului. Dup sutura cu fire n U se mai poate face o sutur de ntrire cu fir continuu,
trecut strict prin marginile plgii, pe deasupra primei suturi;
- sutura circumferenial (termino-terminal) se aplic seciunilor totale transversale
ale vaselor mari i mijlocii dar se poate aplica i vaselor mici(doar sub microscop). Ea se
execut cu fire separate, simple sau n U sau cu surjet. Pentru solidarizarea suturii, pentru
uurarea manevrelor i pentru calibrarea circumferinelor capetelor vasculare, se trec dou sau
trei fire lungi printr-un capt sau altul i se nnoad. n acest fel circumferina se mparte n tot
attea segmente. Se sutureaz circumferina ntre dou fire de susinere (o jumtate de
circumferin sau o treime din ea), trecnd firele la distanele de mai sus, fie izolate, fie n
surjet. n cazul suturii n surjet, ajutorul ine n tensiune firul care apropie capetele, are grij ca
buclele s vin paralele i s nu se suprapun, iar traciunea se exercit uniform, fr a
Cap. 7
ARSURILE
I. Definiie:
Arsurile sunt leziuni ale nveliului cutanat produse de ageni agresori termici,
chimici, electrici sau radiaii, a cror efect duce la distrugerea barierei naturale de
protecie a organismului i la alterarea homeostaziei.
II. Etiologie:
Agenii agresori pot fi, dup cum am vzut: termici, chimici, electrici sau radiaii.
1. Arsurile termice
Majoritatea factorilor etiologici ai arsurilor sunt reprezentai de agenii termici
fizici ce pot descrca n esuturi cantiti diferite de energie n unitatea de timp. Dintre
acetia, cei mai importani sunt reprezentai de lichide fierbini, solide fierbini, vapori
supranclzii, flcri, gaze inflamabile, corpuri vscoase topite (cear, smoal, bitum).
Profunzimea leziunii tegumentare este direct proporional att cu temperatura
agentului termic ct i cu timpul ct acesta acioneaz asupra esuturilor. Aceasta
nseamn c n acelai interval de timp, doi factori etiologici pot produce leziuni de
profunzimi variate. Dup cum observm din figura nr.1, cldura devine lezant pentru
esuturi dac depete 460C, la aceast temperatur aprnd denaturarea reversibil a
proteinelor. Dac temperatura depete 600C, denaturarea proteinelor devine un proces
ireversibil. La peste 800C apare presipitarea proteinelor, necroza celular aprnd la
temperaturi mai mari de 1000C. Odat ce temperatura agentului termic depete 6000C
apare carbonizarea. Calcinarea este descris la temperaturi ce depec 10000C.
10000C
Calcinare
6000C
Carbonizare
1000C
Necroza celular
800C
Precipitarea proteinelor
600C
Denaturarea ireversibil
a proteinelor
460C
Denaturarea reversibil
a proteinelor
Fig. 7.1
Energiile lezante pot fi cedate de diferii factori fizici.
a.
2. Arsurile chimice
a. Arsurile prin acizi - produc o deshidratare brutal a esuturilor vii, cu
precipitarea proteinelor i degajare de cldur.
b. Arsurile prin baze - produc pe lng deshidratare i denaturarea proteinelor, i
saponificare grsimilor. Fa de acizi, evoluia n profnzime este mai accentuat.
3. Arsurile electrice
Gravitatea arsurii este dat de tensiunea, intensitatea i frecvena curentului,
precum i de durata expunerii. Mecanismul prin care sunt distruse esuturile este n
principal termic. Distrugerea tisular este maxim la nivelul punctelor de intrare i de
ieire a curentului electric.
Gravitatea unei arsuri depinde de: - suprafaa cutanat afectat
- profunzimea arsurii.
Aprecierea suprafeei arse:
Se exprim n procente din suprafaa corporeal total i se determin prin
scheme n care proporia procentual a fiecrei regiuni este special calculat. Cea mai
utilizat metod de calculare a suprafeei arse este regula cifrei 9, sau regula lui
Wallace, n care membrele superioare reprezint fiecare 9% (4,5%+4,5%), fiecare
membru pelvin, regiune anterioar respective posterioar a trunchiului reprezint 18%,
iar perineul, organele genitale i gtul- 1%.
Fig. 7.2
3
Aprecierea profuzimii:
S-a adoptat mprirea arsurilor n patru grade de severitate.
1.
Grad I
-
Epiderm
superficial
Gland sudoripar
Arsura solar
Eritem facial
Fig. 7.4
2.
Grad II
-
Epiderm
superficial+
profund
Fig.7.5
Arsur grad II
Flicten cu coninut
sero-citrin
Eritem, edem
Fig. 7.6
5
3. Grad III
-
Epiderm
superficial,
profund+
derm
Fig. 7.7
4.
Grad IV
-
Fig. 7.8
III. Fiziopatologie:
La nivelul focarului de arsur se pot individualiza schematic dou zone care
declaneaz i ntrein starea de oc a arilor:
-
arsura propriu-zis i
zona perilezional.
INFECIE
Zona de
arsur
Extravazare
de plasm
Zona
perilezional
HIPOVOLEMIE
Edem
Sechestrare
lichidian
(spaiu III)
OC
HIPOVOLEMIC
Fig. 7.9
IV. Prognosticul arsurii:- depinde de suprafaa arsurii i de profunzime. Indicele
de prognostic
Este reprezentat de produsul dintre cei doi parametri ai arsurii- suprafaa i
profunzimea.
I.P.(indicele prognostic)=suprafaa (%)x gradul arsurii (1-4). I.P peste 160- cazuri
de supravieuire rare.
V. Evoluie:
a. Stadiul I- perioada de oc postcombustional, primele trei zile.
- se caracterizeaz prin grave pierderi i dislocri lichidiene, fenomele
fiziopatologice care duc la edem, hipovolemie, oligoanurie, hipoxemie sever, anemie.
b. Stadiul II- perioada dismetabolic, circa trei sptmni.
- se caracterizeaz printr-un catabolism n condiii de anaerobioz,
organe suprasolicitate i n prezena unor reziduuri toxice cee provin din leziunea local.
7
2. ARSURILE CHIMICE
Nu exist diferen n ceea ce privete principiile de tratament general i local, cu
meniunea c primul ajutor la locul accidentului poate ndeprta agentul chimic sau s-i
diminueze concentraia. Este vorba de splarea ndelungat cu jet continuu de ap.
Excizia i grefarea precoce este regula. Vindecarea se face de regul prin cicatrici
cheloide.
3. ARSURILE ELECTRICE
- necrectomii largi
- ideal: excizia precoce i acoperirea cu piele liber.
10
DEGERTURILE
I.
Definiie:
Etiologie:
9. Imobilizarea prelungit.
11
III.
Fiziopatologie:
Clasificare:
Fig. 7.10
c. Grad III- caracterizat de apariia flictenelor cu coninut sangvinolent sau serosangvinolent, reprezint o necroz superficial. Vindecarea se face cu sechele, dup
sptamni sau luni de evoluie spontan.
Fig. 7.11
12
Fig. 7.12
B. Dup profunzime, degeraturile se mpart n:
a. Degerturi superficiale (corespunztor gradelor de severitate I si II)
b. Degerturi profunde (corespunztor gradelor de severitate III si IV).
III.
Forme clinice:
Tratament:
- nlaturarea factorilor mecanici care produc staza venoas- nclminte i haine strmte,
ireturile bocancilor
- evacuarea ct mai rapid a degeratului.
Se interzice ncalzirea temporar a segmentului lezat pn la nivelul unitii
spitaliceti, deoarece aceasta nclzire temporar pe de o parte este ineficient i va duce
la o pierdere i mai mare de esuturi, iar pe de alt parte, infecia apare rapid pe
extremitatea edemaiat i nedureroas.
b. Tratamentul n unitatea spitaliceasc1. Renclzirea
14
Cap. 8
PANSAMENTUL
Pansamentul este actul chirurgical prin care o plag se aseptizeaz, se protejeaz
mpotriva oricarei infecii, iritaii sau traumatizme exterioare, asigur o bun absorbie a
secreiilor, un repaos perfect a regiunii lezate pentru a-i uura vindecarea.
Principiile executrii pansamentului
Pansamentul se execut n sala de pansament aseptic sau septic, n funcie de
starea plgii; la pat se vor executa numai n cazul n care pacientul nu se poate mobiliza.
Efectuarea corect a unui pansament trebuie s respecte urmtoarele principii
fundamentale:
Orice pansament va fi facut pe bolnavul culcat, rareori n poziie eznda
i niciodata cu bolnavul n picioare, deoarece neobinuit cu atmosfera slii
de pansamente, a instrumentarului etc., acestea l pot impresiona nct i
poate pierde cunotinta, provocndu-i n cadere traumatisme de care
sntem rspunzatori.
Pansamentul se execut de ctre dou persoane: medicul i sora sau
asistenta care-l servete cu materiale necesare
Todeauna alturi de bolnav se aaz o tavi renal, n care se vor pune
pansamentul scos i compresele folosite
Pansamentul va fi efectuat cu ajutorul a doua pense (incorect cu una)
Se va lucra in conditii de asepsie perfect : instrumentele i materialele
folosite s fie sterile, iar minile celui ce-l execut i tegumentele din jurul
plgii dezinfectate
Se va asigura absorbia secretiilor : o compres de tifon acoperit de vat
hidrofil
Se va aseptiza plaga cu antiseptice coresunzatoare stadiului ei de evolutie
Se va proteja plaga fat de agentii termici, mecanici, climacterici i
infecioi ai mediului nconjurtor
Se va asigura repaosul sau imobilizarea regiunii lezate pentru a grbi
vindecarea
Atenie !!!
Materiale necesare
Pentru efectuarea unui pansament sunt necesare substane de aseptizare a plgii, materiale
de protecie, mijloace de fixare i instrumentar adecvat.
Substantele antiseptice sunt reprezentate de diverse soluii cu rol de curare i
dezinfectare a plgii i tegumentelor din jur.
alcoolul medicinal,
tinctura de iod,
ap oxigenat,
soluia Dakin,
bromocetul,
acidul boric etc., a cror aciune este descris n capitolul ,,Asepsie i antisepsie.
Materialele pentru protejarea plgii trebuie sa intruneasca urmatoarele calitati:
S fie usoare
S nu fie iritante pentru tegumente
S se poat steriliza
S aib putere de absorbie
S realizeze o compresiune elastic a plgii
S se opun ptrunderii germenilor din afar
1) Tifonul (comprese)
2) Vata
Mijloace de fixare
1. Galifixul (mastisolul)
Avantaje :
- realizeaz o buna fixare a pansamentului peste plag
Dezavantaje :
- pot aprea cazuri de intolerant (urticarie)
- se poate dezlipi uor la pacienii agitai
2. Leucoplastul
Avantaje :
- permite o supraveghere uoar a regiunii operate
- nu jeneaz funciile segmentului respectiv
Dezavantaje :
- dezlipirea este dureroas
- capacitatea de aderare are o perioad mic de eficien
- este impermeabil la aer (se produce macerarea
tegumentuluiu de sub band)
3. Bandajele sunt descrise n capitolul ,,Bandajul chirurgical.
Instrumentarul (fig. 8-1)
1. Pensa chirurgical
2. Pensa anatomic
3. Pensa Pean
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Pensa Kocher
Foarfeca
Sonda canelat
Sonda butonat
Chiureta Volkman
Tavit renal
Foarfeca
Pensa
chirurgical
Figura 8a-1
Pensa Pean
Pensa Kocher
Pens
anatomic
Tvi renal
Chiuret
Alte materilale
Benzina sau eterul - pentru degresarea tegumentului
Mese
Tuburi de dren
Aleze sterile etc.
Tehnica pensamentului
1) Medicul i pune mnui sterile i este servit cu instrumentele necesare
2) Se dezlipete cu blndete pansamentul vechi (dac acesta este lipit de plag, se
umezete cu ap oxigenat sau permanganat de potasiu)
3) Se curat tegumentul din jurul plgii cu un tampon mbibat cu benzin pentru
degresare. Se va terge de la plag spre periferie pentru a nu contamina plaga. Se
dezinfecteaz apoi pielea din jurul plgii cu alcool sau tinctura de iod (betadin).
4) Tratamentul plgii se face n funcie de natura i momentul evoluiei sale.
Plgile operatorii cu evoluie aseptic nu necesit tratamente speciale
Plgile secretante se vor curta prin splare cu soluii antispetice
Seroamele i hematoamele se vor evacua prin scoaterea a 1-2 fire de
sutur cu ajutorul unei sonde butonate sau canelate
Coleciile purulente se deschid larg i se dreneaza cu tuburi
5) Protecia plgii se cepe cu aplicarea a 2-3 comprese de tifon, peste care se aplic vata
hidrofil, grosimea ei fiind n funcie de cantitatea de secretii din plag.
6) Fixarea pansamentului cu galifix, leucoplast sau fei
Tipuri de pansament
1) Pansament protector se utilizeaz n plgi care nu secret. Se face cu 2-3 straturi
de comprese.
2) Pansament absorbant se aplic pe plgile drenate sau secretante i este alctuit
dintr-un strat de comprese i un strat de vat hidrofil.
3) Pansament cpmpresiv se indic cu scop hemostatic, pentru imobilizarea unei
regiuni sau pentru reducerea unei cavitai superficiale dup puncionare. Se aplic
un strat de comprese, peste care un strat mai gros de vat i apoi se fixeaz cu fei
n aa fel nct compresia s fie repartizat uniform pe toat suprafaa regiunii i
s nu fie jenat intoarcerea venoas.
4) Pansamentul ocluziv indicat n plgile insoite de leziuni osoase, const n
acoperirea plgii cu comprese i vata peste care se aplic aparatul gipsat pentru
imobilizarea osoas.
Cap 8.
BANDAJUL CHIRURGICAL
Figura 8-1
Faa de pnz este confecionat din orice fel de esatur n cazul n care nu
dispunem de fei de tifon i i se pot da lungimi i laimi diferite n funcie de necesitate.
Tot din pinz se confecioneaz i bandajele pline ,,basma, in forma triungiular, patrat
sau dreptunghiular i care se folosesc pentru fixarea pansamentului, dar mai ales pentru
imobilizarea temporar a unui membru in caz de fracturi sau luxaii.
Faa elastic este esut din fire de bumbac i de latex, nu se desir, este uoar,
solid, nu jeneaz micarile, nu produce staz si se recupereaza usor. Este folosita in
bandajul artuculatiilor in cazul luxatiilor si pentru profilaxia stazei venoase i edemului
de etiologie vascular la nivelul membrelor inferioare (figura 8-2) .
Figura 8-2
Infaarea chirurgical a avut mai mult intrebuinare pin la descoperirea
substanelor adezive, care au cucerit teren fiind mai economice i mai manevrabile. In
prezent nu se mai practic reutilizarea feilor deoarece exist riscul de transmitere a unor
germeni rezisteni n urma manevrelor de splare i clcare a lor, deaceea dup folosire,
feile sunt arse la crematoriu.
Indicaiile bandajului
-
Principii
-
bandajarea membrelor se incepe din poriunea distal spre cea proximal n sensul
circulaiei venoase
captul feei va fi plasat opus plgii i se va fixa printr-un nod care nu jeneaz sau
cu leucoplast
Tehnica bandajului
Faa de tifon este inut n mn dreapt i cu ruloul spre cel ce execut se
deruleaz de la stnga spre dreapta. Bandajarea incepe cu 2-3 ture circulare ,,ture de
fixare. Pentru o fixare sigur, dup primul tur, colul liber al feii se rasfrnge (fig. 8-3).
Urmtoarele ture se trag n diverse moduri (circular, oblic, n evantai, etc.). Terminarea
bandajrii se efectueaz cu 2-3 ture suprapuse, captul feii fixndu-se cu ace de
suguran, prin legare sau cu band adeziv. n cazul legrii se despic faa in dou, se
ncrucieaz sau se nnoad capetele i se leag n jurul segmentului respectiv n aa fel
nct nodul s nu fie amplasat pe zona afectat sau pe zone de sprijin.
Scoaterea feei se efectuaz prin derularea ei n sens invers sau prin tiere cu
foarfeca butonat.
Figura 8-3
Modalitai de bandajare. n funcie de regiunea anatomic supus bandajului,
sunt mai multe tipuri de infaare: spiral, circular, n spic, n evantai, n ,,8, etc.
circular
spiral
n ,,8
spic
evantai
Figura 8-4
Bandajul in spiral: dup fixarea feei cu ture circulare, se trece la ture oblice,
conducnd-o erpuind n aa manier nct s acopere 1/3 din turele anterioare. Pe alocuri
faa se rasfrnge prin tehnica numit ,,manevra policelui, deoarece marginea caudal a
fiecrei ture ramne departat de tegumente. Acest tip de bandajare este indicat de aplicat
pe membrele superioare i cele inferioare (fig. 8-5;8-6).
Figura 8-5
Figura 8-6
se continue din nou cu ture oblice , pna la acoperirea complet a regiunii. Este indicat
n regiunea cotului genunchiului, etc. (fig. 8-7)
Figura 8-7
Figura 8-8
Bandajul in forma cifrei ,,8: se incepe cu ture circulare sub articulaie, dup care
turele sint conduse oblic peste articulaie, continund cu ale ture circulare deasupra
articulaiei. Se revine oblic pe fata opus , incrucind prima tur ascendent, dupa care
se continu n 8 acoperind jumatate din tura anterioar. Se continu de cteva ori i se
termin bandajul deasupra articulaiei cu ture circulare. Este indicat pentru regiunile
articulare: articulaia cotului, piciorului, minii (fig. 8-9).
Figura 8-9
Bandajul rasfrnt: se fixeaz fas prin ture circulare, dup care se continu oblic
n sus pn pe faa anterioar sau posterioar a antebraului unde se fixeaz cu ajutorul
policelui minii stngi i apoi se rasfrnge i continua n jos, nconjurnd segmentul
posterior, dup care iari oblic n sus acoperind jumtatea turei anterioare se continu
pn pe faa anterioar a antebraului unde iarai este fixat cu policele, repetnd
manevra. La sfrit este fixat cu ture circulare. Aceasta metod este indicat de aplicat la
nivelul membrelor i are avantajul etanietaii pe toat lungimea sa (fig 8-10; 8-11).
Figura 8-10
Figura 8-11
Figura 8-12
Aceeai tehnic poate fi efectuat de ctre o singur persoan, cnd fiecare tur
oblic rsfrnt peste bolta cranian este fixat cu cte o tur circular pn la infaarea
complet a capului (fig. 8-13).
Figura 8-13
-Bandajul recurent (mitra lui Hipocrate) se efectuaz cu ajutorul a 2 fei: una cu ture
circulare frontooccipitale i alta cu ture anteroposterioare de acoperire. Dupa fiecare tura
feele se incrucieaza la nivelul regiunii frontale i cele occipitale.
Bandajarea regiunii feei se practic folosind pratia, cpstrul, binoclu sau monoclu.
Pratia se folosete la bandajarea nasului. Se confecioneaz dintr-o faa lung de
50-60 cm, care la ambele capete se despic lung, lasnd la mijloc o poriune de
aproximativ 5 cm lungime nedespicat (fig. 8-14), care este aplicat peste pansamentul
nasului. Se trec capetele superioare ale feii sub pavilionul urechii i se nnoada n
regiunea occipital, iar cele inferioare se trec deasupra urechilor incrucindu-le pe cele
superioare, realiznd astfel o pratie (fig. 8-15; 8-17).
Figura 8-14
Figura 8-15
Figura 8-16
Figura 8-17
Figura 8-18
Figura 8-19
Figura 8-20
Monoclul sau binoclul se folosete pentru fixarea pansamentului la nivelul
orbitelor. Monoclul acoper o singur regiune orbitar. Se efectuaz ncepnd cu 2-3 ture
circulare frontooccipitale dup care se conduce faa oblic peste ochiul pansat, pe sub
urechea de aceeai parte i se readuce faa pe frunte, deasupra urechii opuse. Se efectuaza
din nou o tur circular frontooccipital, apoi oblic repetnd succesiunea de ture oblice i
Figura 8-21
Figura 8-22
bandajul umarului
(n spic)
Figura 8-23
bandajul toracelui
(n spic)
bandajul snilor
(n spic)
bandajul snului
(n spic)
Bandajul circular (fig. 8-23) al toracelui se realizeaza conducnd faa circular incepnd
din regiunea inferioar a toracelui 2-3 ture de fixare, dup care efectuam ,,manevra
policelui i se conduce faa de jos n sus peste umr, cobornd faa pe spate pentru a
realiza asfel o bretea de susinere pe umr, fixnd-o apoi cu o tura circular peste torace.
Se repet manevra pentru a doua bretea peste cellalt umr. Se conduce faa n ture
spiralate pna n axil, unde se nchee cu 2 ture circulare.
Spica snului (fig. 8-23) se ncepe cu dou ture circulare de fixare pe torace, dup
care se conduce faa de jos n sus spre umarul opus snului de pansat, trecnd peste snul
interesat. Se coboar faa pe spate prin axila snului ce trebuie pansat, pna n dreptul
turei circulare, care se execut de fiecare dat dup ce s-a trecut faa peste sn i spate. Se
ncheie bandajul cu doua ture circulare. Spica dubl acoper n mod similar ambii sni.
Bandajul Desault (fig. 8-24) este tehnica cea mai des folosit de imobilizare
provizorie pentru leziunile claviculei i umrului, precum i ca mijloc de imobilizare
provizorie pentru fracturile braului. Pentru realizarea acestui tip de bandaj avem nevoie
de 4 fei cu laimea de 20 cm, vat i talc. Iniial se sprijina membrul superior al
pacientului , astfel nct braul i antebraul s formeze un unghi de 90o. Se ncepe
mbrcarea toracelui cu ture circulare pna sub axil. Aceste ture vor izola pielea
toracelui i pielea braului i antebraului, evitnd apariia iritaiei i chiar a eroziunii
pielii, provocate de transpiraia local. Se ntroduce n axil i n plic cotului o cantitate
mica de vat mbibat cu talc, dup care lipim braul i antebtaul de torace su cotul ndoit
la 90o. Fixm membrul superior de torace prin ture circulare de faa care trebuie s
cuprind braul, cotul i antebraul. Apoi din spate faa se trece peste umrul lezat,
coboar anterior peste bra, sub cot i urc n spate paralel cu braul. Faa revine n faa
peste umrul lezat, se indreapt oblic sub axil sntoas i se rentoarce n fa peste
umrul bolnav, coboar lateral de-a lungul braului sub cot, apoi susinnd antebraul , se
indreapt spre toracele opus facnd o tur circular de fixare la cot. Dup aceast tur de
fixare, fasa se trece din nou peste umarul lezat, coboar anterior, va susine antebraul, se
face iar o tur circular i tehnic se continu astfel , nct fiecare tur oblic i circular
s depaseasc cu civa centimetri tura anterioar. Dup imobilizarea membrului superior
cu 2-3 fei circulare, intreg antebraul va fi ntarit cu benzi de leucoplast. Pumnul, mna
i degetele trebuie sa rmna libere pentru a putea fi permanent mobilizate.
Figura 8-24
Figura 8-25
Bandajul Velpeau are aceleai indicaii ca i bandajul Desault, de care difer prin
faptul c imobilizarea membrului se realizeaz cu cotul flectat in unghi ascuit i cu mna
fixat pe umarul opus (fig. 8-26).
Figura 8-26
Figura 8-27
Bandajul degetelor si miinii (fig. 8-28)
bandajul
n spiral
Figura 8-28
bandajul
n spic
bandajul mnii
bandajul
n spiral
bandajul
n spic
Figura 8-29
Figura 8-30
Cap. 9
DRENAJUL CHIRURGICAL.
Dr. Lungoci Corneliu
Drenajul este modalitateaa tehnic prin care se asigur scurgerea la exterior din
esuturi, caviti naturale ale organismului sau caviti de neoformaie a secreiilor,
puroiului sau sngelui, fiind utilizat de pe vremea lui Hipocrate.
Se ntrebuineaz fie n scop curativ, fie n scop profilactic.
- Drenajul curativ permite evacuarea puroiului sau sngelui din cavitile
naturale sau de neoformaie.
- Drenajul preventiv urmrete evacuarea unor secreii, nlturnd riscul
infectrii acestora i favoriznd astfel procesul de vindecare. Asigur, de
asemenea, evacuarea unor secreii fiziologice n cazul fistulelor sau n cazul
unor intervenii pe organe cavitare.
Indicaiile drenajului chirurgical s-au restrns datorit, n primul rnd, a
respectrii regulilor de asepsie. Tuburile de dren nu trebuie ns utilizate n detrimentul
meticulozitii actului chirurgical i a hemostazei.
Pentru ca un drenaj s funcioneze trebuie s respecte anumite reguli:
1. S fie decliv adic s fie situat n locul n care, datorit gravitaiei, se adun
secreiile, innd seama de poziia corpului. Fundul de sac Douglas reprezint
zona cea mai decliv a cavitii peritoneale numai n ortostatism
2. S fie direct adic s se exteriorizeze pe calea cea mai scurt, pentru a evita
cudarea. De asemenea, de regul, drenjul se exteriorizeaz prin contraincizie,
pentru a facilita vindecarea plgii operatorii. La nivelul locului de
exteriorizare al tubului de dren, acesta se fixeaz de tegument cu a, pentru al putea menine pe loc. Dup mobilizare (secionarea firului care-l fixeaz la
tegument i extragerea parial a tubului de dren), acesta se fixeaz cu ace de
siguran pentru a nu fi mpins sub tegument, dup aplicarea pansamentului.
3. S fie eficace ceea ce presupune un calibru adecvat i o permeabilitate
permanent. La fixarea tubului de dren acesta nu trebuie s fie strangulat cu
firul de a. De asemenea, n timpul aplicrii pansamentelor trebuie ca tubul s
nu fie cudat de acestea. Dac tuburile de dren nu sunt eficiente, atunci
secreiile se vor exterioriza pe lng tuburi, nu vor putea fi monitorizate,
pansamentul va trebui schimbat permanent, vor aprea reacii la nivelul
tegumentului.
Tuburile de dren se racordeaz la pungi de colectare sau sisteme de aspiraie
continu. Racordarea se realizeaz respectnd regulile de asepsie i antisepsie. Secreiile
din sistemul de colectare (pungi, borcane) sunt monitorizate, cantitatea i aspectul sunt
notate n foaia de observaie, iar, dac este cazul, se recolteaz pentru determinri
specifice (examen bacetriologic, amilaze).
Durata drenajului este variabil, n funcie de scopul drenajului. Factorii care
contribuie la decizia de suprimare a drenajului sunt numeroi, specifici scopului
drenajului: lipsa secreiilor pe tubul de dren, depirea perioadei de risc n cazul suturilor
digestive, reluarea tranzitului digestiv, lipsa semnelor de infecie, examinrile de
laborator i imagistice (ecografie, examen radiologic). Drenurile plasate n caviti de
neoformaie se retrag progresiv pe msura umplerii cavitii.
Trus pentru drenaj aspirativ Redon: 2 tuburi de dren multiperforate, cu mandren de oel,
care pemite plasarea etn la tegument; tub de legtur, cu diametrul mai mare, prevzut
cu o clem pentru blocarea lumenului i dou racorduri la tubul Redon i recipentul de
colectare; recipent sub form de armonic, cu o supap, care are posibiltatea de a realiza
vid.
Drenaj pleural gravitaional cu un tub de calibru mare, dur, etan la tegument printr-un fir
n burs, racordat la un recipient sub nivelul apei sterile din acesta.
Drenaj pleural aspirativ cu un tub de calibru mare, dur, etan la tegument printr-un fir
trecut n burs, racordat la un sistem de aspiraie prin intermediul a dou recipiente, sub
nivelul apei sterile din acestea.