FIA DE DECLARARE A CAZULUI DE BOAL PROFESIONAL BP2

nr. ... /data ..................

Judeul .............Bucuresti......................................................
Localitatea ...................Bucuresti.........................................
Unitatea sanitar ...................................................
Numele i prenumele ............................................
CNP ......................................................................
NTREPRINDERE/UNITATE
ANGAJATOARE ..................................................................................
ADRESA
COMPLET
NTREPRINDERII
/
UNITII.......................................................................
COD CAEN1 .....................................................................
- Secia, atelierul ...............................................................
COD OCUPAIE ACTUAL2 ........................................
COD OCUPAIE CARE A GENERAT BOALA3 .....................
Vechimea n ocupaia care a generat boala
Data semnalrii...................................................................
Diagnosticul prezumtiv ......................................................
Unitatea
care
a
confirmat
diagnosticul
de
profesionalitate .......................................................................
Diagnosticul
precizat
complet4
(i
codificarea
5
radiologic ) .....................................................................
Data confirmrii (anul, luna, ziua) ......................................
Agentul
cauzal
(circumstane) .........................................................................................................
...........
Msuri indicate pentru bolnav (concediu medical, spitalizare, recomandri
program redus, control periodic schimbarea locului de munc, pensionare
etc)............................................................................................
Bolnavul a decedat (da, nu) ....................................................
Numr total lucrtori din ntreprindere/unitate:.......................
Numr lucrtori din ntreprindere/unitate expui la agentul cauzal
incriminat:.........................................
Cercetarea s-a fcut prin procesul-verbal nr.............................
Data completrii:
an ....... luna ...... ziua ...........
Semntura i parafa medicului de medicina muncii,

din patru cifre, conform Ordin nr. 601 din 26/11/2002 al Institutului Naional de
Statistic, cu modificrile i completrile ulterioare
2
conform Ordinului ministrului muncii i proteciei sociale privind aprobarea
Clasificrii ocupaiilor din Romnia (C.O.R.) nr. 138 din 17 aprilie 1995 (Monitorul
Oficial nr. 272 din 23 noiembrie 1995). cu modificrile i completrile ulterioare
3
conform Ordinului ministrului muncii i proteciei sociale privind aprobarea
Clasificrii ocupaiilor din Romnia (C.O.R.) nr. 138 din 17 aprilie 1995 (Monitorul
Oficial nr. 272 din 23 noiembrie 1995), cu modificrile i completrile ulterioare
4
denumire complet, complicaii afeciuni asociate
5
dup caz

verso
Ruta profesional*)
ntreprinderea
Secie
Nr.
Ocupaia
(localitatea)
Atelier

Durata expunerii
Anul, luna
de la

pn la

Concentraia
Concentraia
medie n
medie SiO2
pulberi

1
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
2
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
3
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
4
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

5
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
*) Se completeaz numai pentru silicoz.