Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Valori crescute se ntlnesc n IRA i IRC (ns numai dup o reducere cu cel puin
50% a funciei excretorii renale!), rabdomioliz, acromegalie
Valori reduse sunt ntlnite n malnutriie, la pacieni cu mas muscular redus,
sarcin (hemodiluie)
Pentru exprimarea acestor parametri n moli se folosesc formule de conversie:
Creatinina n moli = creatinina mg/dl x 88,4
Ureea n mmoli = ureea mg/dl mprit la 5
Valori normale:
-
mult mai mare, este sugestiv pentru IRA funcional sau pentru o stare hipercatabolic.
Valorile normale (n special limita superioar a normalului) pentru creatinina seric
trebuie interpretate cu mare precauie. Creatinina seric este dependent de sexul, vrsta i
dimensiunile pacientului, precum i de masa muscular! Creatinina seric crete peste
valorile normalului doar la o reducere cu cel puin 50% a ratei de filtrare glomerular
(vezi Figura 1).
Loc pt Figura 1
S lum ca exemplu o pacient vrstnic (de 70 de ani), cu greutate de 45 kg, care are
clearance creatininic de 31 ml/min n condiiile unei creatinine serice de 1,2 mg/dl! Ca
urmare, aceast pacient prezint o reducere la o treime a funciei renale! Aceast constatare
are importante consecine clinice:
1.
pacienta are mare risc de progresie spre insuficien renal cronic terminal (n
cazul n care disfuncia renal este cronic); pacienta prezint IRA semnificativ (n
cazul unor valori anterioare mai reduse ale creatininei serice);
2.
3.
4.
mai precis este formula MDRD, utilizabil cu un calculator de buzunar relativ performant
(actualmente, se utilizeaz n special pentru studii clinice):
Clearance-ul creatininic (ml/min/1.73m2) = 186 x [creatinina seric (mol/l) x 0.0113]1.154
186 x cr s n mg/dl -1,154 x vrsta -0,203 se multiplic cu 0,762 la F, i cu 1,21 pentru rasa neagr
creatininemia n mg/l = 8,89 = creatininemie n mol/l
Exist n prezent calculatoare pe diverse site-uri de internet, care permit determinarea
rapid a clearance-ului de creatinin dup formula MDRD:
http://www.nephron.com/cgi-bin/MDRD_GFR.cgi i
http://www.aranesp.com/professional/ckd/gfr_calc/gfr_abbr_mdrd.jsp
Valorile normale pentru clearance-ul creatininic sunt:
la brbai: 125 25 ml/min
la femei: 95 20 ml/min
ncepnd cu al 40-lea an de via, exist o reducere fiziologic a ratei de filtrare
glomerular cu circa 1 ml/an. Disfuncia renal cronic (boala cronic de rinichi) este cert
prezent dac subiectul prezint o reducere a clearance-ului creatininic la sub 60 ml/min timp
de mai mult de 6 luni (vezi Cap. Boala cronic de rinichi).
cu +, ++, +++, ++++). Pentru alte elemente, virajul de culoare indic, cu aproximaie, o
anumit valoare (de ex. a pH-ului, densitii urinare). n fine, unele elemente investigate de
ctre ESU se exprim ca prezent/absent (de exemplu nitriii). ESU poate fi determinat de
ctre orice medic, n ambulator; atunci cnd exist probe numeroase, se prefer citirea
automat a virajului de culoare de ctre un aparat, care elibereaz un mic buletin-tip.
Loc pt. Figura 2
Care sunt elementele clinice investigate i informaiile oferite de ctre examenul sumar de
urin?
pH-ul urinar variaz n mod fiziologic, n funcie de tipul de alimentaie (predominant
proteic pH acid sau predominant vegetarian pH bazic), de la 4,5 la 8; acesta este
i intervalul pe care l poate msura ESU. Determinarea pH-ului urinar are valoare
limitat (de exemplu n determinarea complianei la tratamentul de alcalinizare a
urinii). Pentru evaluarea acidozelor tubulare, ESU nu este suficient de sensibil.
Densitatea urinar specific n urina concentrat de peste noapte este ntre 10151030. Determinarea unei densiti <1015 n aceeai urin sugereaz o reducere
semnificativ a capacitii de concentrare a urinii (de regul, prin afectarea tubulointerstiial din IRA intrinsec, IRC, nefropatii tubulare sau tubulo-interstiiale).
Determinarea semicantitativ a proteinuriei (vezi i Cap. Determinarea i evaluarea
proteinuriei): variaia reaciei de culoare se ntinde de la urme la +4. Echivalenele
semicantitative sunt: urme = 5-20 mg/l, + = 30 mg/l, ++ = 100 mg/l, +++ = 300 mg/l,
++++ >2000 mg/l. Aceste cifre au valoare pur orientativ, evaluarea mai exact
realizndu-se prin determinarea cantitativ a proteinuriei/24 ore. Bandeleta reactiv
este foarte sensibil la prezena albuminei n urin i mai puin la prezena globulinelor,
hemoglobinei sau lanurilor uoare. Urina negativ pentru proteine la metoda
bandeletei reactive dar pozitiv (>0,3 g/24 ore) la determinarea cantitativ cu acid
sulfosalicilic sugereaz prezena lanurilor uoare. Urina foarte acid i prezena unor
contaminani pot da reacii fals pozitive. De asemenea, penicilina n doze mari,
tolbutamida i sulfonamidele, precum i substanele de contrast iodate pot determina
hipocloritului
sau
peroxidazei
bacteriene.
De
asemenea,
10
Cilindrii hialini sunt constituii exclusiv din proteine; sunt nespecifici, fiind prezeni
att n urina normal, ct i n numeroase afeciuni renale.
Cilindrii granulari sunt constituii din material proteic granular, rezultat fie din
alterarea proteinelor serice, fie din alterarea celulelor prezente n urin. Prezena
cilindrilor granulari este de regul patologic, nefiind ns specific unei anumite boli
renale. Pot fi ntlnii att n necroza tubular acut, ct i n glomerulopatii sau
nefropatii tubulo-interstiiale.
11
Cilindrii ceroi sunt constituii din material hialin format n tubii renali dilatai sau
atrofiai din bolile renale cronice.
Cristaluria este prezent n mod fiziologic n urin; prezena masiv a cristalelor n
urin este ns patologic. Cristalele de oxalat de calciu prezint o form specific, de
plic sau bipiramidal. Sunt ntlnii n cantiti mari n oxalurie i n intoxicaia cu
etilenglicol. Cristalele de cistin au form hexagonal, iar cele de acid uric apar
romboidale sau aciculare. n fine, cristalele de fosfai amonio-magnezieni prezint o
form rectangular.
12
I.
13
proteine secretate de ctre celule sau glande de la nivelul tractului urinar inferior
sau proteine rezultate din inflamaia tractului urinar
III. Funcie de mecanismul care a determinat pierderile urinare de proteine, se disting 5
tipuri de PU:
PU fiziologic: de efort sau ortostatic; apare tranzitoriu la anumii indivizi
predispui; este de regul uoar i nu are semnificaie patologic deosebit. De
asemenea, o proteinurie uoar poate s apar n strile febrile, n insuficiena cardiac
decompensat, precum i la pacienii la care s-au administrat ageni presori de tipul
noradrenalinei.
PU glomerular este rezultatul afectrii permeabilitii selective la nivelul peretelui
capilarelor glomerulare, rezultnd filtrarea proteinelor n urina primar n cantiti
anormale. Aceste cantiti depesc capacitatea de reabsorbie tubular, astfel c se va
constata excreia urinar crescut de proteine n urin. Permeabilitatea selectiv a
barierei glomerulare poate fi afectat n special n componenta sa electric (pierderea
sarcinilor electrice negative, care resping moleculele de albumin din snge, de
asemenea ncrcate negativ), cum se constat n nefropatia cu leziuni minime. Dac
exist o afectare structural important a barierei glomerulare, atunci aceasta i pierde
selectivitatea de mrime, explicnd astfel prezena n urin a proteinelor cu greutate
molecular mare, rezultnd o PU neselectiv, ntlnit n majoritatea glomerulopatiilor
cronice.
PU tubular rezult din resorbia inadecvat la nivel tubular a proteinelor excretate n
mod fiziologic n urina primar (- i -globuline, cantiti mici de albumin). PU
tubular izolat este consecina unor defecte tubulare proximale ereditare (de ex. n
sindromul Fanconi) sau ctigate. Detectarea proteinelor tubulare necesit, pe lng
electroforeza urinar, i alte tehnici imunofixarea, imunelectroforeza.
PU de suprancrcare (prin prea-plin, overflow) se datoreaz filtrrii unor
proteine cu G.M. mic ntr-un pat glomerular iniial normal, asociat cu o reabsorbie i
degradare tubular incomplete. Aceast filtrare anormal se constat datorit prezenei
n snge a unor cantiti mari de proteine anormale, ale cror dimensiuni, form i
sarcin electric permit trecerea barierei glomerulare. Din aceast categorie fac parte
14
15
1.
proteinurie uoar (0,3-1g/24h), ntlnit de regul n nefropatiile tubulointerstiiale (inclusiv pielonefrita acut), dar i n IRA intrinsec sau n faza de
remisiune a glomerulopatiilor
2.
3.
proteinuria sever (>3 g/24h) este nsoit de regul de celelalte elemente ale
sindromului nefrotic, fiind cel mai des ntlnit n glomerulopatii, dar i n
afeciuni sistemice de tipul amilodozei sau diabetului zaharat cu nefropatie
diabetic.
16
17
Fr boal
renal sau
sistemic
evident
Boal renal
sau sistemic
evident
Istoric
Examen fizic
Sediment urinar
RFG redus
Toate
determinrile
negative
Repet sumarul de
urin de cel puin 2 ori
Consult nefrologic
PU/24h, S-crea, Clearance
creatininic
Eco renal
Teste serice, imunologice etc
PU>3 g/24h
PU<3 g/24h ?
Se opresc
investigaiile
Determinri
pozitive pentru
PU
PU<0,150 g/24h
Electroforeza urinar
Reluarea consultului
nefrologic
PU glomerular
Boala glomerular
PU ortostatic
PU de
suprancrcare
Consult hematologic i
nefrologic
PU tubular
Consult nefrologic
18
19
bulionului)
este
mai
frecvent
glomerulopatii
(se
formeaz
21
intravascular
diseminat,
consumului
de
medicamente
(AINS,
22
prezena sau absena cheagurilor; prezena cheagurilor semnific o amploare mai mare
a sngerrii, sugernd o afeciune urologic major (frecvent tumoral).
contextul anamnestic i clinic (vezi i Cap. Abordarea clinic a paicentului cu boal
renal). Asocierea hematuriei cu piurie i/sau disurie este sugestiv pentru infecia de
ci urinare; infecia recent a tractului respirator sugereaz glomerulonefrita
postinfecioas sau nefropatia cu IgA; antecedentele familiale de afectare renal pot fi
ntlnite n sindromul Alport, boala polichistic renal; durerea lombar unilateral
orienteaz ctre obstrucie ureteral prin calcul sau cheag; disuria sau alte anomalii ale
miciunii la un brbat vrstnic sugereaz suferin prostatic; relatarea unui exerciiu
fizic intens sau a unui traumatism pot fi de asemenea n relaie de cauzalitate cu
hematuria. Anamneza ofer informaii privind consumul de medicamente, potenial
cauzatoare de nefrit interstiial acut sau cronic. Sunt utile de asemenea informaii
anamnestice privind factorii de risc pentru cancerul de uroteliu (colorani, cauciuc,
fumatul, fenacetina, ierburile chinezeti, ciclofosfamida).
caracterul persistent sau tranzitoriu al hematuriei macroscopice; sngerarea
recurent ciclic n relaie cu sngerarea menstrual la femeie sugereaz endometrioza
de ci urinare; hematuria tranzitorie dup solicitarea fizic excesiv indic hematuria
de efort. HM recurent se ntlnete n nefropatia cu IgA (hematurie recurent, dar fr
istoric familial), sindromul Alport (hematurie recurent, dar cu istoric familial de
insuficien renal cronic), hematuria familial benign (hematurie macroscopic cu
caracter familial, dar fr antecedente familiale de insuficien renal). Hematuria
microscopic tranzitorie este frecvent ntlnit la adult (40% dintre brbaii tineri
prezint cel puin un episod, iar 13% dintre femeile la menopauz prezint Hm
tranzitorie n absena unei cauze decelabile).
tipul glomerular sau extraglomerular al hematuriei (vezi mai jos)
Diagnosticul diferenial dintre hematuria glomerular i hematuria extraglomerular este
esenial n cadrul algoritmului de diagnostic. Elemente foarte sugestive pentru hematuria
glomerular sunt:
-
24
Investigaii utile
Vasculita sistemic
Boala Goodpasture
(crescentic)
Glomerulonefrita acut post-
streptococic
Purpura Henoch-Schoenlein
Endocardita infecioas
Glomerulonefrita
membranoproliferativ
Sdr. Alport
Glomerulopatie fibrilar
25
hipoaldosteronism
insuficiena cortico-suprarenalian
26
tulburri
hormonale
(diabet
insipid,
hiperaldosteronism,
tratament
cu
corticosteroizi)
2. Hiponatremia (K <3,5 mmol/l) se ntlnete n urmtoarele situaii:
sdr. paraneoplazic;
imobilizare prelungit;
27
2. Hipocalcemia (calciu total <2,2 mmol/l sau <8,8 mg/dl) se constat atunci cnd
este prezent:
IV. Fosfaii anorganici serici prezint interes n special la subiecii cu insuficien renal
cronic, n particular la cei cu uremie cronic, n cadrul evalurii anomaliilor metabolismului
fosfo-calcic, responsabile de osteodistrofia renal. Retenia fosfailor devine semnificativ la
un clearance creatininic de <25 ml/min. Valorile normale sunt de 0,84-1,45 mmol/l (2,6-4,5
mg/dl); la pacientul uremic este acceptat o limit superioar a normalului uor mai ridicat.
1. Hiperfosfatemia se ntlnete n:
IRC avansat;
strile catabolice;
tratamentul excesIv cu vitamina D;
sindromul de liz tumoral;
administrarea de laxative cu coninut mare de fosfai.
2. Hipofosfatemia se constat n cazul:
deficitului de vitamina D;
malnutriiei;
vrsturilor i diareei;
defectelor renale tubulare;
administrrii excesive de diuretice.
V. Ionograma urinar
1. Determinarea sodiului urinar (N=50-220 mmol/24h) este util n special pentru
calcularea unor indici urinari (diagnosticul diferenial ntre IRA funcional i cea
intrinsec), precum i pentru evaluarea complianei la restricia sodat.
a) Natriuria redus se constat n caz de:
28
nefropatii cu oligurie;
metabolic;
29
Tabelul II. Valorile normale pentru principalii ioni serici cu semnificaie n nefrologie
Na
Ca
9-10 mg/dl (= 4,5-5 mEq/l, = 2,25-2,5 mmol/l pentru calciu total; pentru a obine
valorile normale pentru calciu ionic, fiecare dintre aceste valori trebuie divizat prin 2)
Cl
30
31
< 40 UI/ml
ASLO
<200 UI/ml
Factor reumatoid
c-ANCA
< 15 UI/ml
C3
90-210 mg/dl
p-ANCA
< 15 UI/ml
C4
10-40 mg/dl
Ac anti-Sm
< 15 UI/ml
IgG
700-1600 mg%
Ac anti-MBG
< 15 UI/ml
IgA
70-400 mg%
< 16 Equiv/ml
IgM
90-210 mg%
CIC
<25 UI/ml
32
33
34
V. Computertomografia (CT)
CT este util n precizarea, atunci cnd este necesar, a unor anomalii renale decelate
la examenul ecografic sau la UIV. Detaliile anatomice i funcionale obinute prin CT sunt
mai precise dect la aceste dou investigaii imagistice, fiind deosebit de utile n special la
pacienii obezi i/sau intens meteorizai (vezi Figura 12). Cu excepia cazurilor cnd se
urmrete prezena hemoragiei sau a calcificrilor, CT se efectueaz cu substan de contrast
iodat, avnd deci aceleai contraindicaii ca i UIV.
1. Indicaiile CT sunt urmtoarele:
evaluarea detaliat a maselor intrarenale;
caracterizarea calcificrilor n masele intrarenale;
36
VII. Nefroscintigrafia
Injectarea unui radioizotop i urmrirea excreiei acestuia la nivel renal poate da
importante informaii anatomice i funcionale asupra rinichilor. Principalul avantaj este c
37
datele funcionale (att n ceea ce privete timpul vascular, ct i cel excretor al izotopului)
sunt separate pentru fiecare dintre cei doi rinichi. Ca urmare, n cazul n care se
suspicioneaz o diferen de funcie sau afuncionalitatea unuia dintre rinichi, iar metodele
imagistice necesitnd administrarea SCI sunt contraindicate, nefroscintigrafia este metoda de
ales.
Nefroscintiografia reprezint o metod de explorare imagistic mult utilizat n
trecut pentru diagnosticul stenozei de arter renal (SAR), mai ales cnd explorarea bazal sa asociat cu administrarea unui inhibitor de enzim de conversie. Metodele moderne de
diagnostic al SAR (ecografia Doppler, angiografia renal selectiv, RMN) au redus mult din
importana metodei izotopice, care are o sensibilitate i specificitate diagnostic modest i
este relativ pretenioas logistic.
38
39
I. Indicaiile PBR:
n general, orice afeciune renal la care informaiile morfopatologice oferite de
ctre examinarea morfopatologic a esutului renal prezint un potenial beneficiu
terapeutic
sindromul nefrotic la adult
tabloul clinic i paraclinic sugestiv pentru glomerulonefrita rapid progresiv
(reprezint o urgen diagnostic i terapeutic!)
anomalii urinare asimptomatice (proteinurie moderat, subnefrotic i hematurie
microscopic persistent timp de luni sau ani de zile, dac exist consimmntul
informat al pacientului)
orice insuficien renal acut sever, n care cauza nu este reprezentat n mod
evident de ctre necroza tubular acut NTA (prin hipovolemie absolut sau
relativ, respectiv prin mecanism toxic tubular direct)
orice IRA considerat initial a fi cauzat de NTA, la care nu se constat o
ameliorare net a reteniei azotate, dup 3 sptmni de tratament (eroare de
diagnostic? cauz suprapus de IRA?)
orice disfuncie renal de cauz necunoscut, n prezena unor rinichi de
dimensiuni normale
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49