Judetul ___________________________________Nr.

de
inregistrare__________________
Localitatea________________________________ Intocmita de
______________________
Spitalul __________________________________ (parafa
medicului)
Sectia ___________________________________ Internat de urgenta
DA/NU
Grup sanguin__________RH__________
Alergic la__________________________

FOAIE DE OBSERVATIE CLINICA

PSIHIATRIE

NUME_____________________________PRENUME______________________Sexul: M/F
Data nasterii: anul________luna_________ziua__________
Domiciliul legal: judetul_____________________________
Localitatea______________________sector_____________
Strada________________________________nr._________
Resedinta: judetul__________________________________
Localitatea______________________sector_____________
Strada______________nr.____telefon__________________
Buletin de identitate: seria____________nr._____________
Ocupatia_________________________________Locul de
munca______________________
Talon de pensii nr._______________________
Diagnosticul de trimitere si cine
trimite____________________________________________
Diagnosticul la
internare_______________________________________________________

Semnatura si parafa medicului

Diagnostic la 72 de
ore_________________________________________________________
DIAGNOSTIC LA EXTERNARE
1. Diagnostic principal
2. Boli concomitenete: a)
b)
INTERVENTIA CHIRURGICALA
a) Tehnica operatorie__________________(cod I. Ch.
OMS)______________________
b) Boala pentru care s-a efectuat_________(cod OMS lista de
baza)_________________
c) Data interventiei:
anul____________luna____________ziua____________________
Semnatura si parafa medicului_________________
STAREA LA EXTERNARE:
vindecat______ameliorat_______stationar_____________
Agravat___________transferat
la_____________________________________________
Decedat, diagnostic la deces: I a)_________________________________

b)_________________________________
c)________________(cod
OMS Lista de baza)_________
 II. Alte
stari______________________________________
DIAGNOSTICUL ANATOMO – PATOLOGIC _________________________________

SCURTA OBSERVATIE LA INTERNARE:

LOCUINTA SI CONDITIILE DE LOCUIT (numarul camerelor, anexele, starea

igienico-sanitara, repartitia persoanelor pe camere, amplasarea
locuintei: ambianta, poluare: folosinta personala sau comuna cu alte
persoane sau familii)

STRUCTURA FAMILIEI (membrii de familie in ordine cronologica: bunici,

parinti, copii, frati, surori, varsta, gradul de instruire, ocupatia
fiecarui membru de familie)
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:

ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE:

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE:

PERSONALITATEA PREMORBIDA:
- antecedente familiale si sociale (familia in care s-a nascut si
a crescut bolnavul, relatiile intrafamiliale, atitudinea parintilor,
caracterul educatiei, evenimente si situatii traumatizante, relatiile
extrafamiliale, caracterul si stabilirea lor, relatiile, atmosfera,
educatia in propria familie, evenimente deosebite), hobby (natura si
evolutia lui):

- activitatea prescolara, scolara si universitara (varsta la care

a inceput fiecare forma de instruire frecventat: randamentul, esecuri,
evenimente deosebite, activitati extrascolare)

- comportamente in campul muncii (varsta la care a inceput

activitatea, ruta profesionala, randament, esecuri, aprecieri si
sanctiuni)

TIPUL DE PERSONALITATE (PSIHOTIPUL)

MOTIVELE INTERNARII

ISTORICUL BOLII ACTUALE:

- data debutului: anul, luna, ziua
- caracterul debutului

- circumstantele (imprejurarile) in care a debutat boala:

- simptomatologia de debut si evolutia ei pana la internare

- tratamente si internari anterioare

STAREA PREZENTA:
A. EXAMENUL SOMATIC:

- starea generala

- inaltimea

- greutatea

- tipul constitutional
- tegumente, mucoase, fanere

- tesut conjunctiv-adipos subcutanat

- sistem limfo-ganglionar superficial

- sistem musculo-osteo-articular

- aparat respirator (noxe respiratorii, acuze subiective, examen

obiectiv)

- aparat cardio-vascular

- aparat digestiv (acuze subiective, apetit, tranzit intestinal,

examen obiectiv, examenul ficatului)

- aparat genital (acuze subiective, examen obiectiv)

- aparat urinar (acuze subiective, examen obiectiv)

- sistem endocrin (acuze subiective, examen obiectiv)

- sange si organe hematopoletice (maduva osoasa, splina, sistem
limfoganglionar profund)

- sistem nervos central (acuze subiective, examen obiectiv)

B. EXAMENUL PSIHIC

- aspectul general

- functia perceptiva

- atentia (spontana, distributie-concentrare, labilitate,

fatigabilitate)

- functia mnezica (fixare, evocare, hipomnezii, amnezii,

hipermnezie, paramnezie)
- orientare temporo-spatiala, auto si allo-psihica

- constienta (grad de luciditate, modificari ale structurii

campului de constienta)

- gandirea (ritm, organizare coerenta, calcul mintal, idei, teme

prevalente, delirante, depresive, obsesive)

- afectivitate (dispozitie, emotii, sentimente, labilitate

emotionala, irascibilitate, anxietate, euforie, depresie, paratimii)
- Viata instinctiva (instinct sexual, de aparare, alimentar,
matern)

- Activitatea, vorbirea, scrisul, productia grafica, amploarea si

ritmul miscarii, randament util, eficienta, hiperactivitate, agitatie,
inhibitie, stupoare, stereotipii, manierisme, negativisme)

- Ritmul nictemeral, perioada de veghe, perioada de somn (modul de

adormire, modul de trezire, profunzimea somnului, vise, cosmaruri,
deambulari nocturne)

- Personalitatea actuala (deteriorare, dedublare, transformare)

ANALIZE DE LABORATOR SI INVESTIGATII PARACLINICE (rezultate patologice)

EXAMENE DE SPECIALITATE

EXAMEN ANATOMO-PATOLOGIC
OBSERVATII MEDICO-SOCIALE, EVALUAREA CAPACITATII DE MUNCA

ELABORAREA DIAGNOSTICULUI, pe baza datelor furnizate de examenul clinic,

de investigatiile de laborator, datele anamnestice

EPICRIZA SI RECOMANDARI