Date generale generale despre pacient Numele i prenumele: Sarmin Dumitru Anul i data naterii : 11.06.

1948 Adresa complet: or.Chiinu, os. Hnceti 58/1 Profesia, instituia unde lucreaz: pensionar la moment, invalid gr.I

I ANAMNEZA
1. Acuzele Bolnavul acuz cefalee, dureri cardiale retrosternale de durata scurt (10-15 min) ce apar la efort fizic mediu i mare. Adesea sunt nsoite de dispnee inspiratorie ce cedeaz la stoparea efortului. 2. Istoricul actualei boli. Se consider bolnav de aproximativ 15 ani cnd pentru prima dat, pe fundal de obezitate alimetar, a fost diagnosticat cu hipertensiunea arterial. Boala a debutat n crize. S-a tratat ambulator. La domiciliu a urmat: Captopril, acum Enalapril.

II ANAMNEZA VIEII
Condiiile i modul de via. Pacientul locuiete la bloc, ntr-un apartament cu 2 camere, mpreun cu soia. Condiiile de trai sunt satisfctoare, camerele sunt iluminate suficient, clduroase, aerisite. Relaiile cu n familie sunt bune, cu vecinii se mpac bine, nu sunt certuri n familie. Animale domestice nu are. Accesul la transport este asigurat prin: staie de transport public(trolebuz) n imediata vecintate a blocului. Accesul la serviciile de sntate este asigurat prin: CMF la o distan nu prea mare de la domiciliu, prin prezena farmaciilor n imediata apropiere. Pacientul are o alimentaie neechilibrat, ntrebuinnd n alimentaie multe finoase, carne i legume pacientul spune ca consum rar. Pacientul duce un mod de via sedentar. Condiii de munc. Pacientul este invalid gr.I i este pensionar, nu lucreaz. Anamneza sexual. Pacientul se afl n andropauz de aproximativ 5-7 ani. Deprinderi vicioase. Pacientul nu ntrebuineaz/consum alcool. Nu ocnsum substane energizante. La moment nu fumeaz de aproximativ 20 de ani. n trecut a fumat de la virsta de 25 de ani.

Antecedente personale. n 1987 a suportat apendectomie. n 1989 a suportat colecitectomie. n 1991 a fost diagnosticat cu Diabet Zaharat tip II. n 1994 a fost diagnosticat cu hipertensiune arterial gr.II risc foarte nalt. n 1994 a s-a pus diagnosticul de: C.I. Angor pectoral de efort C.F II. I.C II. NYHA Hepatit viral neag. Boli sexual-transmisibile neag. Contact cu bolnavi de tuberculoz neag. Anamneza alergologic. Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen, ali alergeni neag. Anamneza eredocolateral. Din spusele pacientului n familie cu hipertensiune arterial au mai suferit mama pacientului i bunicul lui. Unul dintre cei doi copii ai pacientului deasemenea are hipertensiune arterial.

Bunica pacientului a suferit de Diabet Zaharat. Hipertensiunea arterial i Diabetul Zaharat au un impact mare asupra pacientuluii a familiei, din cauz c pacientul nainte de a i se pune diagnosticul era principalul ntreintor al familiei. Acum aste invalid i triete din pensie, care nu este mare. Este ajutat de familie, adic de fiice, care l susin financiar i moral. Comunicarea n familie este bun, nu sunt certuri, soia l susine i l ncurajeaz.

Anamneza de asigurare. Pacientul are poli de asigurare. Este invalid de gradul I pe via la indicarea oftalmologului: D/za: Nistagnm, Strabism. OD- Cataract OS- dezlipire de retin. (03.02.2006) Anamneza psihosocial. Boala are un impact mare asupra strii emoionale a pacientului. El are suport din partea familie i a prietenilor. Este o persoan optimist i comunicabil.

DATE

OBIECTIVE

STAREA PREZENT A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS )

1.Inspecia general Starea general a bolnavului este satisfctoare, contiina clar. Expresia feei obinuit. Conformaia: tip constituional hiperstenic(unghiul epigastral 90); dezvoltarea fizic normala. Tegumentele curate, de culoare roz-pal. Umeditatea i turgorul pielii normale. Prul cu luciul pstrat, unghiile normale, cu luciul pstrat, puls capilar nu se determin. esutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat exagerat. Capul este proporional, puncte dureroase nu se determin. Gtul este proporional. Glanda tiroid vizual i palpator nu se deterimn, pulsaia venelor jugulare nu se determin. Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determin, snt nedureroi. Muchii snt bine dezvoltai, tonusul este normal, puterea muchilor normal, senzaii dureroase lipsesc. esutul osos oasele snt proporionale, fr deformaii, percutor puncte dureroase nu se determin. n articulaii mobilitatea deplin, fr dureri; deformaii, crepitaii nu se determin. 2.Sistemul respirator Inspecia Aripile nasului nu particip n actul de respiraie, respiraia nazal este puin ngreunat. Vocea este neshimbat. Toracele de conformaie normal, fr deformaii globale, scapulae alatae nu snt prezente. Retracii parietale nu se determin. Fosele supra- i infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracia sau proeminena lor nu se determin. Ambele hemitorace particip simetric i uniform n actul respiratir. Tipul respiraiei este abdominal. Micrile respiratorii snt ritmice, frecvena micrilor respiratori ieste 20/min. Palpaia Elasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui. Percuia comparativ La percuie sunet clar pulmonar pe ntreaga arie pulmonar.

Auscultaia

Frecvena respiraiei 20/min, corelaia inspir:expir este 1:3. Pe toat aria pulmonar se determin respiraie vezicular. La nivelul bifurcaiei traheii, deasupra traheii i laringelui se auscult respiraie tubar. Zgomote respiratorii patologice raluri, crepitaii, frotaie pleural nu se auscult. 3. Sistemul cardio-vascular Inspecia La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor carotide, turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv. La inspecia regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie. ocul apexian i pulsaie n epigastru nu se determin. Palpaia cordului La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 1,5 cm medial de linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i rezistena n norm. ocul cardiac nu se determin. Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se determin. Percuia Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n spaiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stng se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1,5 cm medial de linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm. Configuraia cordului este normal. Auscultaia Zgomote cardiace ritmice atenuate. Modificri de ritm, dedublri nu se determin. Zgomote supraadugate nu se auscult. Investigarea vaselor sangvine La palpare se determin pulsul pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis i tibialis posterior. La palparea vaselor nu se determin simptomul " gtului de gsc ". Pe artera radial puls ritmic, plin, tensiunea i amplituda n norm, identic la ambele mini, cu frecvena 60/min, deficit de puls nu se determin. Puls capilar lipsete. Pe arterele femurale nu se auscult zgomotul dublu Traube i suflul dublu Vinogradov Durosier. Pe arterele carotide nu se auscult suflu. La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determin dilatarea varicoas, palpator segmente dure i/sau dureroase nu se determin. Tensiunea arterial: braul stng 120/80 mm Hg braul drept 110/85 mm Hg

4. Sistemul digestiv Inspecia Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba de culoare roz, umed, fr adipozitai sau ulceraii. Gingiile de culoare roz, fr ulceraii sau poriuni necrotizate, hemoragii. Vlul palatin de culoare roz, fr ulceraii, tonsilele palatine roz, nu snt hiperemiate fr adipoziti. Forma abdomenului obinuit, abdomenul este simetric, particip n actul de respiraie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) i cicatrici nu se determin. Palpaia Palpaia superficial Abdomenul este suplu, indolor. Protecie muscular i hernii ( ale liniei albe, umbilicale, inghinale ) nu se determin. Palpaia profund dup Obrazov Strajesco Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, dureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Percuia La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat. Auscultaia La auscultaie se determin garguimentul intestinal. auscult. Pancreasul Palpator nu se determin. Splina Inspecia La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng. Palpaia Splina nu se palpeaz. Ficatul i vezica biliar Inspecia Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se determin. Frotaie peritoneal nu se

Percuia Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 9 cm; ntre punctul 3 i 4 8 cm; ntre punctul 3 i 5 7 cm. Palpaia Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaa neted, consistena moale, puin dureros. 5. Sistemul uro-genital Inspecia Edeme ale feei i pleoapelor nu snt. La inspecia regiunii lombare eritem i tumefiere nu se determin. Palpaia La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc. Percuia Simptomul Jordani negativ. Auscultaia Suflu nu se determin. 6. Sistemul endocrin Inspecia esutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform, hiperpigmentaii, hipertrihoz sau cderea prului nu se determin. Inspecia glandei tiroide La inspecie nu se determin deformri ale laringelui, deglutiia este liber. Palpaia Palpator glanda tiroid nu se determin. Auscultaia Deasupra tiroidei sufluri nu se determin. 8. Sistemul nervos Starea psihic este normal, dispoziia bun. Reacia fotomotorie direct i reciproc normal. Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se determin. n poziia Romberg reacia motorie normal, tremorul minilor nu se determin. La examinarea motilitii globilor oculari se determin nistagm i strabism.

Diagnosticul prezumtiv
Pe baza datelor obiective i subiective colectate de la pacient cefalee, slbiciune general, dureri cardiale retrosternale de durata scurt (10-15 min), ce apar la efort fizic mediu i mare se presupune diagnosticul: Hipertensiune arterial gr. II. Cardiopatie ischemic. Angin pectoral stabil de efort, clasa funcional II. Insuficien cadiac gr. II (NYHA). Diabet zaharat tip II. Obezitate alimentar III.

Planul examinrii paraclinice a bolnavului

Se cere efectuarea urmtoarelor investigaii
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. analiza general a sngelui analiza general a urinei analiza biochimic a sngelui ECG Ecocardiografia Analiza glucozei USG tiroidei

Rezultatele examinrii de laborator i instrumentale

1. Hemoleucogramele Hb 104 Er 3,5*10 IC 0,9 Leucocite 7,4 Mielocite 0 Metamielocite 0 N/segm 1 Segm 67 E0 B0 Lf 23 M6 Pl 0 VSH 21

2. Analiza biochimic a sngelui ALT 0,70 AST 0,32 Bilirubina general 13,8 Bilirubina conjugat 2,3 Bilirubina liber 11,5 Glucoza 9,0 3. ECG Voltajul pstrat, ritm sinusal. FCC 80/min PQ 0,16 s. QRS 0,06 s. QT 0,41 s. Axa cordului orizontal 4. Ecocardiografia Vizualizarea dificil, induraia pereilor ventricolului stng i atriului stng. Valva mitral indurat, micare discordant. Dilataia cordului nu se detrmin. 5. USG tiroidei norma 6. Analiza glucozei. Glucoza: 6,7 mmol/l

Diagnosticul diferenial
1. Diagnostic pozitiv Prin suprapunerea diagnosticului prezumptiv cu rezultatele examenelor paraclinice i analizele de laborator, putem confirma diagnosticul de hipertensiune arterial gr. II. Cardiopatie ischemic. Angin pectoral stabil de efort, clasa funcional II. Insuficien cadiac gr. II (NYHA). Diabet zaharat tip II. Obezitate alimentar III. 2.Diagnostic diferenial Diagnosticul diferential al hipertensiunii arteriale primare se efectuiaz cu hipertensiunea arterial secundare(HTAS). HTAS poate fi: Renal:

- Renoparenchimatoas - (n glomerulonefrit acut i cronic, pielonefrit aut i cronic, nefropatie diabetic, nefropatie n boli sistemice, nefrita interstiial, amiloidoza renal, tuberculoza renal) se suspect la persoanele tinere, este preponderent diastolic, este necontrolabil medicamentos, pacientul are boli renale n anamnez i familie. Evoluia tensiunii arteriale este sub form de crize. Sunt prezente modificri ale sedimentului urinar; posibil albuminurie marcat, cilindruurie, lipidurie, lombalgii, dizurie, cistite repetate, leucociturie, febr. - Renovascular (n ateroscleroza arterelor renale, dispalzie fibromuscular a arterei renale, comprimarea arterei renale , nefroptoza, trombembolie a arterelor renale etc) apare brusc, sub 30 sau peste 50 ani, evoluia benign trece brusc n malign, nu rspunde la tratament medicamentos, n epigastru sunt prezente sufluri sistolo-diastolice cu iradiere lateral. Are loc nrutirea funciei renale cu tratament adecvat. Are loc apariia azotemiei la tratament cu inhibitorii enzimelor de conversie. Posibil schimbri la fundul ochilor, edeme pulmonare. Endocrin apare n caz de feocromocitom, tireotoxicoz, acromegalie, tumori secretorii de renin, tumoare cromafin extraadrenal, sindromul Cushing, sindromul Conn, enzimopatii congenitale. Cardiovascular sau dinamic n cazul aterosclerozei aortei, coarctaia aortei, sindromul hiperkinetic betaadrenergic, insuficiena aortal grav, canalul arterial persistent, fistule arteriovenoase, eritremie, bloc atrioventricular complet. Neurogen n cazul de tumori cerebrale, traume cerebrale, meningoencefalit, hemoragie subarahnoidian, sindromul diencefalic, stenoza arterelor cerebrale cu ischemia creerului, neurita nervului glosofaringian, sindromul Guillon-Barre, dizautonomie. Exogen n caz de intoxicaii cu Pb, Cd, Tl, utilizarea glucocorticoizilor, mineralocorticoizilor, administrarea ndelungat a contaceptivelor pe cale oral.

Tratamentul
1.Msuri generale dieta hiposodat respectarea regimului de munca fizic i de trai excluderea emoiilor negative i a surmenajului 2. Tratamentul medicamentos Maninil 0,5 (1comprimat de 3 ori pe zi) Oxibril 2,0 i/v (perfuzie) Sermion 4,0 i/v (perfuzie)

Riboxin 10,0 i/v Vit. B6 2,0 i/v Acid lipoic 4,0 i/v Captopril (1 comprimat de 2 ori pe zi) Vit.C 5,0 i/v Prozerin 1ml Vit. B12 500 i/m