Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Reeducarea Uro Genitala
Reeducarea Uro Genitala
Carmen erbescu
Musculatura perineal este de tip striat, deci reeducatorul o va antrena ca atare i o va reintroduce n schema corporal i n funciile globale ale organismului. Particularitile musculaturii perineale ce trebuie avute n vedere n cadrul reeducrii sunt urmtoarele: 1.1. Fora muchiului motor striat Depinde de 3 parametrii: timpul de funionare (durata efortului) alungirea muchiului (amplitudinea de micare) coordonarea la cele dou nivele: intermuscular:pariciparea coordonat a mai multor muschi pentru acelai scop intramuscular: coordonarea actin-miozin,sincronizarea unitilor motorii-U.M.
1.2. Tipurile de contracii Contracia muchilor perineali strnge, susine, gtuie i dirijeaz ovoidul fetal. Fibrele musculare mpreun cu aparatul ligamentar suspensor trebuie s se opun deplasrilor viscerale de amplitudine prea mare. Exist dou tipuri de contracii: I. II. Izometrice Izotonice care pot fi: excentrice; concentrice; pliometrice.
Contraciile pliometrice constau din alungirea muchiului urmat de o contracie foarte rapid ce are la baz un reflex miotatic , stretch reflexul. Acest tip de contracie poate fi uor transpozabil n reeducarea perineal.
2. Obiectivele reeducrii
Propietile musculare rezumate mai sus, vor antrena desigur o serie de atitudini integrate n gestul reducativ. 2.1. Ameliorarea factorilor structurali ai muchiului striat Se bazeaz pe urmtoarele dou principii: a) pricipiul repetrii contraciilor cu rezisten maximal care urmrete cretera miofibrilelor i cretera vascularizaiei. b) principiul contraciilor cu vitez maximal care va urmri cretera calitii fibrelor musculare de tipI i tip II. 2.2. Ameliorarea factorilor nevoi Se bazeaz pe principiul rezistenei maximale prelungite i se traduce prin efecte benefice n ceea ce privete recrutarea fibrelor i sincronizarea unitilor motorii. 2.3. Ameliorarea coordonrii musculare Se realizeaz fie lucrnd specific o parte a carenei ridictorilor, dac ea este slbit, fie nvnd pacienii s localizeze contraciile voluntare solicitate de reeducator astfel nct ele s nu fie parazitate de contracia abdominalilor, fesierilor sau adductorilor. 2.4. Ameliorarea elasticitii musculare
Se poate realiza prin adecvarea rspunsului muscular voluntar la reflexul miotatic i const tocmai n antrenamentul bazat pe contracia voluntar ce trebuie s urmeze reflexului miotatic.
maximale; se noteaz timpul maximal. TESTUL V are la baz contracia excentric. Plecnd de la cursa intern maxim, se apreciaz posibilitatea pacientei de a frna progresiv o tensiune indus de degetele examinatorului. Se apreciaz n special dac micarea este lin, continu, precum i sezaiile proprioceptive care rezult n urma exerciiului. TESTUL VI apreciaz numrul maxim de contracii meninute timp de un minut, sau pn la oboseal.
4. Principiile reeducrii
Acest prgram se va aplica n tratamentul prolapsului i a incontinenei urinare, dar deschide o perspectiv pe termen mediu i lung , nu numai de prevenie , dar i de acces la o reabilitare mai dinamic. 5
De notat c travaliul n alungire maximal este foarte perturbant. Adaptarea pe care muchiul este obligat s o fac pentru a executa micarea n aceste condiii stresante , este favorabil crerii de noi puni. 2) Antrenamentul prin variaia vitezei Se va aciona asupra timpului de contracie sau altfel spus, asupra vitezei de rspuns la o solicitare .Angulaia fibrelor poate fi pstrat sau poate fi variat n funcie de vitez. Punile de actin-miozin , dup cum a artat Bosco, sunt influenate nu numai de lungimea sarcomerului n momentul producerii forei, dar i de viteza de deplasare. 3) Antrenamentul prin variaia tensiunii Acesta se realizeaz prin variaia de tensiune asupra celor trei elemente constitutive a contraciei pliometrice (faza excentric, scurtul moment izometric, faza concentric).
5. Metodele reeducrii
5.1. Metodele globale Aceste metode i propun pe de o parte s respecte structura pliomeric n ansamblu ( contracie excentric, izometric, concentric), dar pe de alt parte prezint posibilitatea de a crea o obinuin. Pentru a atenua inconvenientul, se va lucra la uurarea sau ngreuierea inrcturii. Lucrul uurat este eficace pentru nvare , n timp ce ngreuierea ncrcrii antreneaz musculatura perineal. ngreuierea ncrcrii se poate face fie cu degetele
Din punct de vedere stato-dinamic aceste variaii introduc unul sau mai muli timpi de oprire pe parcursul micrii. Amplitudinea micrilor pubo-rectale permit oprirea. Aceast metod este eficace pentru cretera forei, mai ales dac oprirea este n timpul fazei concentrice, i n plus, menine o bun vigilen pe timpul edinei i este foarte bogat n senzaii proprioceptive. Astfel se poate imagina urmtoarea succesiune de cte 6 repetri cu o ncrctur de 60% RM: faz excentric; scurt izometrie; faz concentric ntrerupt la jumtatea cursei timp de 3-4 minute, continund apoi cealalt jumtate cu mare vitez . NB: noiunea de 60% din ncrctura maxim exprim simplu o cantitate de rezisten un pic superioar din jumtatea forei mobilizabile, for determinat prin testele de nceput. Micarea excentric se traduce practic prin aceea c pacienta frneaz o ncrctur maxim suportabil. n edin micarea excentric poate fi combinat cu micarea concentric, pliometric sau cu ambele: 4 contracii excentrice cu 100%, repaus (4-6 ori); 6 contracii concentrice cu 60 % ( 4-6 ori); 6 contracii excetrice; 9
Departe de rutin i de facil, metoda explicat n detaliu, oblig la un dialog pacientterapeut foarte dens. Pacientul supus unui astfel de antrenament primete indicaii verbale, dup examinarea sa. Instalarea sondei de parametraj sau de perineometrie , n urma examenului palpator, va duce la obinerea rigurozitii ct i a ncrederii pacientului, necesare reuitei aciunii noastre. Utilizarea stimulrii electrice a planeului perineal implic respectarea unor cu totul altor reguli dect n cazul stimulrii unui muchi striat scheletic. Pentru a obine stimularea punctului cel mai reactiv a prii interne a muchiului ridictor anal, electrodul trebuie s fie intracavitar, curentul electric fiind transmis prin intermediul mucoasei vaginale a crei integritate trebuie respectat. Pentru evitarea unei arsuri electrice , parametrajele utilizeaz impulsuri bifazice i intermitente, de joas frecven (10-200 Hz) Activitatea electric a musculaturii planeului perineal este nu numai direct dar i raflex n ceea ce privete sfincterul parauretral. Calea aferent mprumutat de stimuli pentru a ajunge n centrul somatic sacrat este reprezentat de nervul ruinos intern. Influxul motoneuronului mprumut calea eferent ruinoas pentru a activa sfincterul striat uretral. Pe de alt parte , poiunea cea mai profund a pubo-rectalului este n relaie direct cu fibrele cele mai nalte ale sfincterului anal extren, cu care mpart inervaia. Aceast sinergie pubo-
10
voluntar. Henneman arat c contracia voluntar recruteaz n primul rnd fibrele lente I. Enoka (1988) crede c nu este aa: unitile motrice ale cror motoneuroni au cel mai mare diametru sunt primele recrutate prin stimulare electric iar acestea fac parte din fibrele rapide II. Pe de alt parte , anatomic, UM a cror axoni sunt cei mai groi sunt dispuse superficial, distana fa de electrod este deci cea mai scurt, ceea ce accelereaz i mai mult recrutarea. II. Lucrrile lui Barbe i Cometti asupra evoluei elasticitii musculare permit punerea n aviden a unei diminuri a elasticitii dup stimularea electric. III. Conform autorilor citai se impune evitaerea acestei stimulri asupra muchilor cu tensiune 0, adic fr rezisten, att din motive de confort ct i pentru crearea sezaiilor proproiceptive. Aceste trei aspecte duc la urmtoarele indicaii:
11
Din acest moment poate ncepe edina de reeducare pur dinamic. Prima condiie a reeducrii dinamice eficiente este instalarea unei respiraii abdominale lejere, constante i eficace, care prin antrenament trebuie asigurat automat i fr sinergie cu travaliul perineal. Fr ndeplinirea acestei condiii nu se poate merge mai departe. O alt condiie necesar este ca pacienta s poat pilota perineul fr a activa cuplul abdomino-fesier, i nici adductorii coapsei. Cele dou funciuni (abdomino-perineale) trebuie decuplate din mai multe motive. Diafragma imobilizat n apnee crete presiunea n abdomen i mpinge astfel viscerele n jos. Cnd face incursiuni prea mari n cilindrul abdominal, difragma provoac o suprapresiune. Pacienii au tendina de a ncepe contracia perineal pe inspiraie. Ei aspir mai degrab ridictorii dect s-i contracte. De aceea trebuie s se tind ctre o respiraie dirijat , ceea ce se obine cu mult rbdare.
Reeducarea dinamic propriu-zis Rezistena la contraciile perineale fiind reprezentat de degetele examinatorului, prima edin de reeducare dinamic va folosi o rezisten uoar, doar pentru a trezi sensibilitatea dirijat spre coccis i va consta din 3 serii care se succed astfel: contracie concentric de 3 ori; contracie excentric de 3 ori; contracie pliomrtric de 3 ori.
Pauza ntre serii este egal cu timpul de contracie. Se repet cele trei serii pe fiecare parte a carenei cu rezisten perpendicular. A doua edin const n repetarea celei dinti cu rezisten de 60%. A treia edin are n plus un exerciiu stato-dinamic: 12
cuprinde o serie predominant concentric: contracie izometric cu 60%, pn la oboseal; 3 contracii pliometrice; 3 concentrice cu 60%, rapide; contracie izometric cu 60%, pn la oboseal; 3 contracii concentrice cu 60%, rapide; repaus. A cincea edin i aceast serie de exerciii se repet de fiecare parte a carenei, fiind constituit din exerciii prefernial excentrice: contracie izometric cu 60%, pn la oboseal; 6 contracii concentrice cu 60%; repaus; 4 excentrice, cu rezisten maxim; contracie pliometric; repaus. A asea edin repet i ea seria de exerciii de fiecare parte a carenei fiind alctuit dintr-o serie combinat: contracii excentirce, rezisten maxim; repaus; 8 pliometrice; 6 izometrice cu 60%; repaus; 6 concentrice cu 60%; 13
7.2. Mijloace subiective greutatea pelvian; polikiuria; dispareunie; msura prolapsului, stadiul I i II; sporirea ncrederii n sine; mbuntirea condiiei; perineometru gonflabil.
14
Tehnica de lucru Exerciii care antreneaz musculatura din jurul vaginului Ex.1. Decubit dorsal cu membrele inferioare flectate pe abdomen, tlpile lipite (poziia broatei), cu musculatura abdominal i vaginal relaxat: se contract pereii vaginului, ncercnd apropierea lor, ca i pentru a opri jetul de urin, contracia se menine 6 secunde n felul urmtor: nu se numr unu, doi, trei etc., ci o sut, dou sute, trei sute......, ase sute., n timpul execuiei. T1. contracie lent (o sut) T2. meninere (dou sute) T3. meninere (trei sute) T4. meninere (patru sute) T5. contracie mai puternic, chiar dac se percepe o contracie maxim (aici se poate utiliza contracia musculaturii abdominale, cnd se numr cinci sute) T6. relaxare (ase sute), nainte de a ncepe din nou. nu se vor contracta muchii fesieri sau abdominali, Ex.2. Poziia iniial identic cu cea de la exerciiul 1; se ncearc relaxarea, apoi executarea a trei contracii rapide dup timpul 6. Se poate ncerca de asemenea o relaxare mult mai lung nainte de o contracie cu durat mai mare: T1 T5 identici cu cei de la exerciiul 1 T6. relaxare 5 secunde (adic se numr o sut, dou sute....., ase sute) T7. contracie rapid (o contracie scurt dar puternic trebuie s ia mai puin de o secund) T8. relaxare (rapid) 18
Bibliografie:
1. Jeanette Haslam - Physiotherapy, sept. 1992, vol. 78, nr 9, Promotion of Continence and Management of Incontinence; 2. Jill Mantle. Physiotherapy, mar. 1994, vol.80, nr. 3, Focus on Continence; 3. Max-Claude Cppelletti. Kinesitherapie scientifique nr. 318, dec.1992 Les insuffisances perineales feminines; 4. Stephanie J. Knight, Jo Laycock . Physiotherapy, mar. 1994, vol. 80, nr.3. 8. erbescu, Carmen; Bogdan, R. (2000) Aspecte teoretice i practice ale reeducrii insuficienelor perineale feminine, Analele Universitii din Oradea, Tom VII 9. Jakab, Krisztina; erbescu, Carmen (2000) Profilaxia primar i secundar n insuficienele perineale feminine pringimnastica intim, Sesiunea de comunicri tiinifice Timioara
21