CANCERUL GASTRIC

Cancerul gastric este o tumora epiteliala , cu originea in epiteliul mucoasei sau glandelor gastrice.
EPIDEMIOLOGIE

Desi incidenta cancerului gastric este in scadere in ultimii 30-40 ani ocupand locul II in lume, in 1985 el reprezinta cea mai comuna cauza de mortalitate. Zone mult mai afectate sunt Japonia, China si Rusia.
La ora actual , cancerul gastric ocupa locul 6, in cancere, dupa cancerul colono-rectal,de san, de plaman, de prostate si de esofag si locul 3 in cancerele tubului digestive. Grupa de populatie , cea mai afectata de cancer gastric este intre 50-70 ani si foarte rar sub 30 ani, la barbati boala fiind mai frecventa (B/F=2-3/1) . Etiopatogenia Sunt luati in considerare multiplii factori ce ar putea fi incriminati in aparitia si evolutia bolii, intre care factorii genetici, bolile gastrice predispozante, infectie cu Helicobacter pillory, regimul alimentar si conditiile socio- economice sunt pe primul plan. Factorul genetic este incriminat in aproximativ 4% in aparitia cancerului gastric. Grupa de sange A(II) este mai frecvent afectata de boala iar raportul cu grupa 0(I) este de 2/1.Explicatia ar fi printr-o secretie particulara a mucopolizaharidelor in stomac si printr-o mai mare susceptibilitate a acesteia la carcinogenelor ingerate, la grupa A(II). Afectiuni gastrice predispozante

O serie de afectiuni gastrice au fost incluse in grupa bolilor ce predispun la aparitia cancerului intre care , gastrita atrofica, ulcerul gastric, polipii, metaplazia intestinala si diaplazia, fiind denumite si boli precanceroase. Infectia cu Helicobacter pilory Helicobacter pillory a fost evidentiat in leziunile ulceroase duodenale si in unele gastrite atrofice. Regimul alimentar si de viata Dieta saraca in lapte , protein animale, legume, fructe si vitamine dar bogata in sare, carbohidrati,amidon si alimente afumate are un mare risc cancerigen. Legumele si fructele au un rol protector bine precizat,se pare, prin continutul lor bogat in vitamina C si beta-caroten. Tutunul si alcoolul, nu sunt factori essentiali in carcinomatoza gastric decat daca consuma exagerat avand un risc intre 1,5-2. Alcoolurile falsificate cu continut in zinc se pare ca au rol cancerigen. Conditii socio- economice Unele profesii precum tipografi, pictori, muncitori din industria metalelor, din industria ceramic,a cauciucului, din minele de carbuni si pescarii par sa aiba risc crescut de cancer gastric , fara a putea dovedi clar, factorii implicate in aparitia bolii. Anatomia patologica Aproape 90% din tumorile maligne ale stomacului sunt reprezentate de adenocarcinoame care se dezvolta pe seama epiteliului glandular al mucoasei gastrice. Localizarea cea mai frecventa este zona antrala(51-60%),urmata de mica(20%) si marea curbura (20%), si apoi zona cardio-tuberozitara(12-15%).

In ultimii 15-20 ani , se constata o crestere a frecventei localizarii cardiotuberozitare, concordant cu cresterea frecventei cancerului esofagului inferior. Macroscopic Clasificarea lui Bormann R.-exista 5 forme macroscopice: -proliferativa, se prezinta sub aspectul unor excrescente de diverse dimensiuni, de culoare albicioasa, cenusie sau rosu aprins, rareori cu suprafata neteda, de obicei si neregulata -ulcerativa, cu margini ridicate si infiltrate, cu mici nodozitati, cu delimitare neteda fata de mucoasa din jur,ce contine cheaguri de sange si membrane de fibrin -ulcerata infiltrative, sub forma unui crater neregulat, profund , cu dfaceluri, friabil -infiltrativa, cu pliuri ingrosate, rigide de culoare roru aprins , cu ulceratii pe suprafata , contrastand cu mucoasa din jur -neclasificabile, cu aspecte variate sau in asociere Cea mai raspandita clasificare a cancerului gastric este a lui Marson si Dawson , care deosebeste 3 forme macroscopic: -vegetanta, apare sub forma unei proeminente sau a unor muguri carnosi de diverse marimi , cu intindere variabila si se intalneste mai frecvent in zona cardiotuberozitara (zona C) si a corpului gastric (zona M) -ulcerata , caracterizata printr-o ulceratie de dimensiuni variabile , de obicei intinsa, cu margini proeminente si baza indurate, cu localizare mai frecventa in zona antrala ( zona A) -infiltranta, se manifesta prin ingrosarea peretelui gastric cu disparitia pliurilor mucoasei ce poate cuprinde o zona sau tot stomacul.

Prin ulcerarea tumorilor vegetante, polipoide, apar forme ulcero-vegetante reprezentate de o ulceratie crateriforma in mijlocul unei tumori, dupa cum, formele ulcerate, pot avea fundul sau marginile acoperite cu muguri carnosi, urmare a regenerarii mucoasei. Aspectul exterior al stomacului cenceros este diferit, in raport cu sediul, volumul si extensia tumorii. In cele stenozante , stomacul apare dilatat si cu pereti edematiali. In tumorile infiltrative c eating seroasa, apar pete sidefii, netede si dure la palpare . In cancerele invadante , stomacul adera la organul vecin care a fost invadat. Macroscopic , cancerul superficial gastric ,se prezinta la endoscopie sunb 3 tipuri: -tipul I, protruziv(exofitic) corespunde unui polip malignizant -tipul II, superficial subimpartit in 3 subgrupe:-a- ridicat ca o mica proeminenta -b- plat , cu mucoasa decolorata -c- denivelat cu ulcerare superficial a mucoasei ce poate fi acoperit de fibrin -tipul III, ulcerat(exacavat) cu ulcerare profunda a mucoasei, asemanator unui ulcer benign -Linita plastic reprezinta forma tipica de cancer gastric infiltrate.Debuteaza , de obicei , la nivelul orificiilor(pilor, cardia) si cuprinde circular, tot stomacul ce prezinta peretii ingrosati, cartonati si retractati cu pliurile mucoasei disparate. Uneori se poate limita la antru sau fornix si corp -Limfomul gastric reprezinta 1-4% din carcinoamele gastrice si se prezinta macroscopic, ca o tumora ulcerate , bine delimitate , cu infiltrarea zonelor din jur. -Carcinomul stomacului se intalneste in proportie de 2% fata de alte localizari digestive, cel mai frecvent fiind intalnit la apendice (70%) si in zona cecala (20 %). Microscopic

S-au facut mai multe clasificari: a) Potet F. distinge 3 forme histopatologice de cancer gastric: -tipice, reprezentate de adenomocarcinoame lobulare sau tubuliforme, isolate sau associate, cu celule cubice ,bazofile , clare sau spumoase, cu incluziuni mucipare si cu stroma abundenta si variabila -atipice,alcatuite din celule isolate sau in plaja , cu celule mucosecretante, nucleu excentric -celule in inel cu pecete - si alte vacuole mici in citoplasma cu stroma abundenta , fibroasa si mucoida,ce face sa se diferentieze greu de un limfon malign -matatipice, cu celule cilindrice bazofile , cu dilatatii sau vegetatii papailare si secretie mucoasa inconstant , aparut pe o mucoasa cu metaplazie intestinala b) OMS clasifica adenocarcinoamele in : - papilare , proieminente epiteliale cu ax conjunctivo-vascular -tubulare, formate din tubi ramificati cu stroma fibroasa -mucinoase (coloide) cu aspect de lacuri mucoase -cu celule in inel cu pecete , intalnite frecvent in linita plastic In afara de adenocarcinoame , in clasificarea OMS s-au mai cuprins: -carcinomul adenoscuamos, in care se gasesc celule glandular si epidermoide -carcinomul epidermoid -carcinomul cu celule mici -carcinomul nediferentiat c) Lauren P clasifica leziunile , pe criteria histologice si de extensie, in 3 forme: -intestinala(70%) cu structura de adenocarcinom tubular sau papilifer, bine diferentiat, asemanator adenocarcinoamelor, de colon, ce se dezvolta pe o mucoasa gastric cu metaplazie intestinala -difuza(20%) alcatuita din celule mucosecretante -mixt (6%) cu celule din cele 2 forme

d) Goseki N. si colab. Face clasificarea cancerelor gastrice in raport cu gradul de diferentiere si cantitatea de mucus precum si posibilitatile de diseminare si recidive, in 4 categorii: -cancere tubular (30%) , sarace in mucus , cu diseminare pe cale sangvina si metastazare hepatica -cancere tubular bogate in mucus (15%) -cancere differentiate cu mucus redus (27,5%) cu metastazare osoasa -cancere differentiate bogate in mucus (27,5%) cu extensie ganglionara si invazia organelor vecine si a peritoneului -Cancerul superficial(early cancer) nu se diferentiaza de obicei histopatologic de cel obisnuit -Linita plastic este un adenocarcinom cu celule independente , cu inel cu pecete ce infiltreaza toate planurile , cu distrugerea muscularei si cu abundenta stroma fibroasa. -Limfomul gastric se caracterizeaza printr-o infiltrare limfoida masiva a tumorii si tesuturilor din jur. Extensia cancerulu gastric