UNIVERSITATEA DIN CRAIOVA FACULTATEA DE TIINE ECONOMICE

Emilian Dragnea TEZ DE DOCTORAT

Managementul Strategic al Asigurrilor Sociale de Sntate

REZUMAT

Conductor tiinific Prof.Univ.Dr.Traian Sbora Craiova - 2004

MANAGEMENTUL STRATEGIC AL ASIGURRILOR SOCIALE DE SNTATE REZUMAT

n lume, asigurrile exist numai datorit beneficiilor furnizate asigurailor. Acest adevr simplu este deseori neglijat. Dezbaterile privind asigurrile sociale de sntate se axeaz adesea pe probleme politice i tehnice cum ar fi mprirea riscurilor, solidaritatea, administrarea sistemului de asigurri. Dei aceste aspecte sunt importante pentru funcionarea pe o baz echitabil a sistemului de sntate, problema cheie rmne problema beneficiilor asigurailor sau rspunsul la ntrebarea: ce doresc consumatorii i ce nevoi au acetia ? Pentru a rspunde acestei probleme, n unele ri, decidenii politici au ncercat s introduc elemente de pia n asigurrile sociale de sntate, ca i n alte domenii publice. Cu toate acestea, beneficiile au fost excluse n mare msur din dreptul de a alege al consumatorului. Serviciile de sntate furnizate sunt deseori definite fie de medici, n funcie de ceea ce e acceptat i dorit de ctre acetia, fie de economiti, n funcie de fezabilitatea financiar i de capacitatea de plat ctre furnizorii de servicii medicale. Furnizorii de ngrijiri de sntate ofer servicii. Similar oricrui alt domeniu din sfera serviciilor, ei au interese personale i interese economice care, pn la un anumit punct, sunt n opoziie cu interesele fondurilor de asigurri sau cu interesele asigurailor. Astfel, este necesar un proces de echilibrare a intereselor; n acest proces fondul de asigurri trebuie s reprezinte interesele pltitorilor de contribuii, adic ale asigurailor si. Pentru furnizorii de bunuri i servicii de pe piaa liber, plile sunt voluntare, decizia aparine cumprtorului. n multe sisteme de asigurri de sntate, contribuiile la fondurile de asigurri sunt ns obligatorii. Acest lucru confer instituiilor care colecteaz i utilizeaz fondurile de asigurri obligatorii o putere special, dar i o mare responsabilitate fa de clienii pe care i reprezint. Pe piaa liber, eecul firmelor de asigurri n a rspunde nevoilor clienilor conduce la pierderea profitului i la faliment. n sistemele de asigurri de sntate obligatorii (cu excepia celor n care exist fonduri concurente), trebuie identificate mecanisme care s permit clienilor s-i exprime nevoile i dorinele. n ceea ce privete sistemele de asigurri n care exist concuren ntre fonduri, ele ofer consumatorului mai mult putere i conduc, de obicei, la creterea semnificativ a calitii serviciilor furnizate. Principala problem a acestui tip de sistem este apariia unei game de servicii care nu rspund
2

neaprat nevoilor, ci, mai degrab, cererilor consumatorilor problem care poate fi controlat prin reglementri legale. Acelai model se aplic i furnizorilor de ngrijiri de sntate. Plata furnizorilor provine din contribuii obligatorii, similare impozitelor. Riscul furnizorilor este considerabil mai mic dect ntr-o competiie real de pe piaa liber. Ei trebuie s accepte c reprezentantul asigurailor, compania de asigurri, va ncerca s obin servicii de bun calitate la un pre rezonabil, pentru membrii si. n multe sisteme de asigurri, consumatorii nu au nici mcar dreptul de a-i alege furnizorii, depinznd de furnizorii desemnai de ctre fondurile de asigurri. n multe cazuri piaa de sntate are o structur de monopol, n special dac principalii factori sunt reprezentani de un sistem monolitic de asigurri sociale de sntate i de organizaiile de furnizori. ntr-un astfel de sistem, responsabilitatea actorilor este foarte mare. Necesitatea controlului politic i posibilitatea participrii consumatorului la luarea deciziilor este la fel de mare, mai ales n absena unui sistem de pia funcional n care consumatorul s poat alege fie fondul de asigurare la care s contribuie, fie furnizorii de ngrijiri de sntate la care s apeleze. Lucrarea este structurata pe urmatoarele capitole si subcapitole :

Introducere Capitolul I - Subsistemul de asigurri sociale Component a sistemului economico- Social 1.1. Asigurrile sociale 1.2. Conceptul de asigurri 1.3. Tipologia asigurrilor 1.4. Importana i rolul asigurrilor 1.5. Principiile asigurrilor 1.6. Funciile asigurrilor 1.7. Elementele asigurrilor Capitolul II - Riscul n asigurri 2.1. Conceptul de risc n asigurri 2.2. Tipologia riscului n asigurri 2.2.1.Riscul n funcie de caracter 2.2.2. Riscul n funcie de natura lui 2.2.3. Riscul n funcie de activiti 2.3. Managementul riscului, etape principale n analiza riscului i indicatori pentru evoluarea riscului 2.3.1.Etape principale n analiza riscului 2.3.2.Metode de evaluare a riscului Capitolul III Modaliti de abordare a asigurrilor sociale 3.1. Abordarea analitic a asigurrilor 3.2. Abordarea funcional a asigurrilor
3

3.3. Abordarea sistemic a asigurrilor Capitolul IV - Auditul component a managementului asigurrilor sociale de sntate 4.1. Conceptul de Audit 4.2. Rolul auditului 4.2.1.Funciile i caracteristicile auditului 4.2.2.Tipologia auditului 4.2.3. Auditul intern i Auditul extern 4.2.4.Auditul intern i calitatea 4.3. Auditul public intern n sistemul asigurrilor sociale de sntate 4.3.1..Rolul i tipologia auditului public intern 4.3.2..Principii i caracteristici ale auditului intern n sistemul asigurrilor sociale de sntate 4.3.3. Planificarea activitii de audit public intern 4.3.4.Obiectivele i eficiena auditului public intern 4.4. Eficiena controlului i auditul public intern 4.4.1.Conceptul de eficien a controlului i auditului public intern 4.4.2..Evaluarea eficienei controlului i auditului public intern Capitolul V Sistemul asigurrilor de sntate n rile Uniunii Europene i n Romnia 5.1.Sntatea factor vital al unei societi prospere 5.1.1. Sistemul de asigurri sociale de sntate 5.1.2.Caracteristici actuale ale sistemelor de asigurri de sntate 5.2. Influena factorilor economici i politici n funcionarea sistemelor de asigurri de sntate n rile Uniunii Europene 5.2.1. Austria 5.2.2.Belgia 5.2.3.Danemarca 5.2.4.Finlanda 5.2.5.Frana 5.2.6.Germania 5.2.7.Grecia 5.2.8.Irlanda 5.2.9.Italia 5.2.10. Luxemburg 5.2.11. Olanda 5.2.12. Portugalia
4

5.2.13. Spania 5.2.14. Suedia 5.2.15. Marea Britanie 5.3. Sistemul asigurrilor de sntate din Romnia 5.3.1. Asigurrile sociale de sntate 5.3.2. Asigurrile private de sntate 5.4. Modernizarea sistemului informaional condiie hotartoare n satisfacerea cerinelor pentru integrarea n U.E 5.4.1. Sistemul informaional al asigurrilor sociale de sntate 5.4.2. Sistemul informatic unitar integrat al asigurrilor de sntate n Romnia 5.4.3. Implementarea sistemelor de management al informaiei (SMI) Capitolul VI Managementul strategic al asigurrilor de sntate 6.1. Conceptul de management i evoluia acestuia 6.1.1. Abordarea sistemic a managementului 6.2. Management i strategie 6.2.1. Strategia i principalele sale caracteristici 6.2.2. Tipologia strategiilor 6.3. Conceptul de management strategic 6.3.1. Politic i strategie 6.4. Strategia serviciilor de sntate,finanate din asigurrile de sntate 6.4.1. Analiza sistemului serviciilor de sntatediagnostic i cauze 6.4.2. Obiectivele strategiei privind serviciile de sntate din Romnia i Planul de aciune Pentru reforma sistemului de Sntate Concluzii Lista reprezentrilor grafice Lista tabelelor Bibliografie
n Romnia primul pas important n reorganizarea sistemului medical a fost fcut, prin adoptarea Legii nr.145/1997 privind asigurrile sociale de sntate. Astfel, s-a garantat asigurarea cererii de servicii medicale i s-au stabilit responsabilitile pe fiecare nivel organizatoric. n ara noastr, asigurrile sociale de sntate reprezint principalul sistem de finanare a sntii populaiei conform OUG nr.150/2002 act normativ ce
5

actualizeaz organizarea i funcionarea sistemului de asigurri sociale de sntate n Romnia. Sistemul de asigurri sociale de sntate are trei elemente fundamentale: asiguraii, furnizorii de servicii medico-farmaceutice i casele de asigurri de sntate. n vederea elaborrii unei strategii unitare privind evoluia serviciilor de sntate, este necesar s se ntreprind o analiz a sistemului cu scopul determinrii strii de diagnostic i a cauzelor ce au determinat aceasta. Analiza diagnostic a serviciilor de sntate evideniaz o serie de probleme, n principal referitoare la conducerea i organizarea acestora, ce pot fi grupate dup cum urmeaz: s-a schimbat sistemul de finanare prin introducerea asigurrilor sociale de sntate fr s apar modificri n organizarea serviciilor de ngrijiri medicale; au lipsit instalarea unor mecanisme adecvate de conducere a reformei, de monitorizare, de evaluare i eventual ajustare a procesului ori obiectivelor precum i de concentrare a eforturilor n scopul preferat sistemului; reforma nu a fost coerent i sistematic, proiectele finanate din surse diferite nu au fost integrate n ansamblul schimbrilor: prioritile s-au schimbat prea des ntre diferitele categorii de servicii; Ministerul Sntii nu a tiut s se manifeste ca instituie central a administraiei de stat investit cu puterea de a aplica politica Guvernului n domeniul sntii; au lipsit mecanismele de comunicare, de reflexie i de coordonare ntre Ministerul Sntii, Colegiul Medicilor din Romnia i Casa Naional de Sntate, n problemele majore ale ocrotirii sntii; inechitatea n distribuirea ctre furnizorii de servicii medicale,a dotrilor cu aparatur , a resurselor materiale i umane, precum i a finanrii acestora; translatarea proiectului din centrul ateniei eminamente medicale n centrul ateniei financiare, devenind n acest mod un vector al banului ;

Aceste probleme prezentate se regsesc n fiecare din serviciile medicale finanate prin asigurrile sociale de sntate. Ele pot totui fi grupate i sintetizate pe tipuri de asisten medical, cu o individualizare specific. Analiza diagnostic a serviciilor medicale, a sistemului sanitar din Romania, finanat prin asigurrile sociale de snatate i compararea cu sistemele ce functioneaz n celelalte ri europene, dar mai ales in contextul aderrii la Uniunea European, permite stabilirea clar a unui numr de obiective pentru a cror indeplinire se elaboreaz Planul de aciune pe termen mediu si scurt.
6

Atingerea obiectivelor menionate in Strategia Nationala privind Serviciile de Sanatate si in Planul de actiune pentru reforma sistemului de sanatate va conduce la urmtoarele rezultate: - Un sistem modern i eficient al ngrijirilor medicale spitaliceti, cu un acces mbuntit la servicii de calitate crescut - Populaia va avea un acces local mbuntit la o gam mai larg de servicii integrate de asisten primar i spitaliceasc, mai bine adaptate nevoilor medicale ale comunitii. - Finanare susinut, echitabil i transparent a serviciilor de sntate, bazat pe responsabilitate local, descentralizat, cu stimulente pentru o activitate eficient, cu rspundere i mecanisme de raportare corespunztoare - Restructurarea i redefinirea unitilor sanitare n vederea furnizrii serviciilor medicale adecvate i care sunt identificate ca nevoi de sntate ale populaiei - mbuntirea conducerii i managementului serviciilor de sntate, la nivel judeean i regional, care va stimula furnizarea de servicii mai eficiente i reducerea corupiei - Un cadru legal care susine descentralizarea i furnizarea mai rapid a serviciilor de sntate mbuntite, n concordan cu aceast strategie i cu politicile naionale de sntate - Asigurarea calitii serviciilor de sntate, msurabil prin sistemul de acreditare - Creterea investiiilor sectorului privat n finanarea i furnizarea serviciilor de sntate i modele competitive de furnizare a serviciilor de sntate - Un sistem de sntate care s furnizeze exclusiv ngrijiri de sntate i care s coopereze cu sectoarele de asisten social pentru creterea solidaritii sociale i a calitii vieii. A nva din experiena altora este un lucru pozitiv, dar nu ar trebui s duca la copierea sistemelor originale n diferite locaii. Asigurrile sociale de sntate din Europa de vest au avut mare succes n atingerea unor obiective particulare, n special n furnizarea unui acces aproape universal la asistena medical. Se furnizeaza servicii care sunt considerate a fi acceptabile de ctre public si exist solidaritate. Detaliile organizarii companiilor si furnizarii asistenei medicale au aparut adesea ca rezultat al unei evoluii lente si al adaptabilitii instituiilor pentru a face fa provocrilor. Exist nenumarate avantaje clare. Problemele se refer n principal la riscul escaladrii costurilor , la accentul excesiv pus pe o baza prea ngust a contribuiilor si la potenialele costuri manageriale si de tranzacii ridicate in contractarea si n furnizarea de servicii. Statele care au in vedere dezvoltarea asigurrilor sociale de sntate trebuie sa fie constiente de problemele aparute ntre costuri si gama de servicii disponibile, dintre costuri si extinderea diversitii si posibilitatea de alegere, i ntre competiie si obiectivele echitii si divizarea costurilor manageriale. Istoricul si tradiia au jucat un rol foarte important in determinarea exact a modului de
7

operare al asigurrilor sociale de sntate. Sistemul german pare a fi extrem de diversificat si pluralistic, dar este un sistem uniform, dac se ia n calcul c activitatea de contractare este colectiv, ntre toate companiile si toi fumizorii. Germania a dezvoltat astfel un sistem de cooperare cu importante elemente de diversitate. Cum reformele cresc competitia, va fi interesant de observat daca tradiiile si legile nescrise (adesea foarte importante) se pot mpotrivi schimbarii. Recentele reforme se lupt cu diversele obiective ale universalitii, diviziunea costurilor serviciilor i administrrii (si creterea veniturilor companiilor de asigurri), n timp ce pstreaz si caracteristicile sistemelor care pun accent pe asigurai. Asigurrile sociale de sntate au multe variante, si performana sistemului poate depinde semnificativ de modul cum sunt colectate, controlate si alocate contribuiile de ctre companiile de asigurri, care au rol de cumprtor de asisten medical. Totui, principalul argument n favoarea unui sistem de asigurri sociale de sntate este ca aceste companii sunt proporionate, si astfel exist un mod de a colecta venituri mai echitabil dect n cadrul asigurarii private. Plafoanele veniturilor limiteaza progresivitatea, n special n comparaie cu finanarea prin taxe de ordin general. Fluxurile financiare sunt mult mai transparente, lucru acceptat de public. Combinaia contribuiilor de la angajat si de la angajator mobilizeaza veniturile suplimentare dar pot avea efect advers asupra mobilitii locului de munca si a competivitii din punct de vedere economic. Plasarea companiilor de asigurri sub controlul unor organisme independente crete autonomia procesului de luare a deciziei din punct de vedere politic. n asigurrile de sntate persist n mod explicit si transparena beneficiilor i modul de comportament fa de pacient, care este privit ca un client. Faptul c sistemele de asigurri sociale de sntate au evoluat si supravieuit sugereaza c acest model al companiilor cvasi-independente poate oferi un model potrivit care poate fi adaptat la condiii diferite. Majoritatea sistemelor sunt reglementate de guverne, si ele variaza de la a fi apropiate de taxele ipotecare pna la acelea n care guvernul abia supravegheaz companiile independente. Multe sisteme au unele componente finanate din taxe, n timp ce altele au garanii guvemamentale pentru acoperirea datoriilor. Statele cu asigurri sociale de sntate cheltuiesc mai mult pe sntate dect cele care utilizeaza finantarea din taxe. Un motiv ar fi acela ca fluxurile financiare sunt mai transparente si finanarea asistenei medicale este mai acceptabil. Recent, a fost luat n considerare dezvoltarea competiiei n colectarea si administrarea fondurilor. Rmne de vzut dac forele de piaa pot juca un rol folositor n forarea meninerii costurilor scazute, si in acelai timp dac se pot evita potenialele probleme ale inechittii si costurilor de tranzactie ridicate.