Educarea tusei

Tusea este un reflex normal, fiziologic, dar a tui frecvent i persistent nu mai este un fenomen natural, el traducnd starea de boal. Tusea este declanat de iritaia mecanic a receptorilor din laringe, trahee, bronhii mari de ctre pulberi, secreii, snge etc, ca i de iritaia chimic a receptorilor din bronhiile distale mai ales, produs de gaze toxice sa iritante. De la aceti receptori, cile aferente sunt reprezentate de nervii glosofaringieni i mai ales de vag, cu integrare n bulb. Cile aferente merg pe cordoanele ventrale ale mduvii spre motoneuronii spinali ce deservesc musculatura respiratorie. Tusea este format dintr-un inspir profund declanat de iritaia bronhic, inspir care mrete valoarea coloanei de aer ce va fi expulzat, iar prin destinderea sistemului toracopulmonar se creeaz premiza creterii forei de expulzie a musculaturii expiratoare. Urmeaz o scurt faz de apnee cu glota nchis. Expirul ncepe nainte de deschiderea glotei n aa fel nct presiunea intratoracic crete la peste 1oo mm Hg. Brusc, glota se deschide, iar expulsia expiratorie prin contracia puternic a musculaturii expiratorii i prin marele gradient presional alveol - gur determin o expulsie a aerului care poate atinge 28o msec. Coloana de aer care se deplaseaz cu o astfel de vitez antreneaz corpii strini, secreiile i le elimin prin plmn. Presiunea intrapulmonar foarte mare determinat de tuse poate declana o serie de accidente. Ruptura septurior i pereilor alveolari, pneumotoraxul sau pneumomediastinul sunt mai rare deoarece concomitent crete i presiunea pleural. n schimb, pericolul este pe linie circulatorie deoarece presiunea mrit intratoracic blocheaz ntoarcerea venoas, crete presiunea venoas central, debitul cardiac scade, putndu-se instala insuficien acut circulatorie cerebral tranzitorie. Aceast ischemie cerebral st la baza "sincopei tusigene". La btrni i aterosclerotici, pericolul este cu att mai mare. La bolnavii bronitici, n absena unui aparat mucociliar distrus de boal, tusea rmne singurul mecanism de aprare pentru a se asigura n continuare evacuarea secreiilor, a particulelor strine inhalate etc. Bolnavii tuesc de obicei sub form de chinte de tuse n serie. Aceasta se datorete persistenei strii de iritabilitate receptorilor continuu excitai de o sput aderent, greu mobilizabil. Dar n acelai timp, inspirul profund, coloana de aer determinat de aceasta, excit receptorii tusigeni care vor iniia o nou tuse amd. Aceasta presupune o cretere important a excitabilitii acestor acestor receptori. Tusea este desigur un simptom suprtor pentru bolnav i nu este de mirare c bolnavul solicit medicamente calmante sau inhibante ale tusei. Este ns o eroare s-i administrm pacientului astfel de medicamente. Tusea tebui "educat" nu inhibat. Bolnavul trebuie s nvee cum s tueasc ca s realizeze prin tuse o bun evacuare a secreiilor, cum s tueasc productiv cu un efort ct mai mic i cum s tueasc fr s se expun la eventualele accidente declanate de chinta de tuse (sincopa tusigen, rupturi alveolare, hemoragii din venulele subcutanate ale feei sau gtului, hernii abdominale etc.)

Exist ns i tuse declanat de cauze din afara arborelui traheobronhic. Acestea sunt "neproductive", nefiziologice. Receptorii pentru aceste accese de tuse sunt n alte teritorii de inervare vagal (rinofaringe, laringe, pleure, tub digestiv, anexe, peritoneu, conduct auditiv etc) O alt categorie este format de "tusea nervoas", declanat de factori psihogeni. Desigur c un bronitic poate prezenta i o astfel de tuse, motiv pentru care se impune ntotdeauna o atent investigare i apreciere a cauzei acceselor de tuse. O tuse iritativ care obosete bolnavul poate fi calmat cu medicaie (codein, dionin), dar i cu exerciii de linitire hiperexcitabilitii zonelor tusigene superioare (laringe-trahee). Se va inspira prin gur, apoi ncercnd s se menin toracele ca n inspir, se va retracta abdomenul inferior, lsnd s se evacueze aerul "ca de la sine". n acest fel se produce o expiraie fr presiune iar coloana de aer nu va ntreine iritabilitatea receptorilor de tuse. Pe de alt parte nu orice tuse, chiar declanat de receptorii traheobronhici, este o tuse efectiv i eficient. O serie de studii au dovedit c la individul sntos, ca i la pacienii fr expectoraie, tusea nu este eficient, nu elimin particulele inhalate de teflon marcate de diametru 6 microni. Observaii asemntoare au publicat i Yeats cu colab. n 1975. Eliminarea prin tuse a partciulelor de teflon marcate cu techneiu este rapid numai dac exist o secreie traheobronhic suficient. Cu alte cuvinte pelicula de secreie care acoper cilii, produs de celulele caliciforme, nu este suficient s determine un "clearance" bronhic prin tuse. Trebuie s intervin secreia glandelor submucoase pentru ca tusea s poat deveni eficient. Aceste studii au mai impus i ipoteza c unul din rolurile principale ale acestor glande submucoasi ar fi tocmai de a produce mucus iritant i declanator de tuse eficient. Tusea poate fi ineficient i doar datorit faptului c bolnavul "nu tie" s tueasc. O tuse poate deveni eficient dac: - se execut la o capacitate vital suficient, care s asigure volumul necesar de aer al coloanei de expulsie; - se execut cu o for de propulsie a aerului suficient de mare. n general se pare c bolanvul trebuie s poat realiza o vitez de flux expirator maxim (MEFR) de cel puin 5o lmin. Aceasta ine, n afar de rezistenele la flux, de fora muscular a musculaturii expiratorie; - se execut din poziii de facilitare. Deci tehnica nvrii tusei se va referi la: 1. Poziionarea corpului n timpul tusei 2. Modalitatea de control a respiraiei 3. tonifierea musculaturii expiratorii 1. Poziiile pentru tuse. n general, sunt poziii care faciliteaz expirul prin uurarea contraciei musculaturii peretelui abdominal cu creterea presiunii intraabdominale, ca i prin contracia musculaturii toracale care crete presiunea intratoracic. a) Poziie eznd, umerii relaxai i rotai n fa, capul i spatele uor flectate, antebraele sprijinite, genunchii flectai, picioarele se sprijin pe sol. O pern n zona

abdominal inut cu braele ajut la ridicarea diafragmului prin presarea peretelui abdominal. n timpul expulsiei aerului n tuse, trunchiul se apleac nainte.

fig. 1

fig. 2

fig.3 Poziii pentru antrenarea unei tuse eficiente b) Dac bolnavul nu poate prsi patul, el va lua poziie semieznd sau n decubit lateral, cu trunchiul ridicat i aplecat n fa, cu genunchii flectai. Tebuie reinut c o poziie de decubit dorsal sau lateral obinuit nu favorizeaz expectoraia prin tuse. 2. Controlul respiraiei n accesul de tuse. Pacientul va inspira pe nas, lent i profund. n inspir, trunchiul va fi meninut drept, capul ridicat. Dup cum se tie, inspirul pe nas ajut utilizarea diafragmului i musculatura toracal inferioar, n timp ce inspirul pe gur promoveaz musculatura toracal superioar i muchii accesori inspiratori. n inspir, abdomenul va fi mpins nainte, presnd perna. Aerul, odat inspirat, este pstrat cteva secunde n plmn. Gura nchis, palatul ridicat, aa cum se ntmpl ntr-un cscat cu buzele lipite.. Expulsia aerului se va afce n 2-3 reprize (fracionat), n timp ce trunchiul se apleac nainte iar abdomenul se trage napoi. Se va urmri ca sunetul produs de tuse s fie profund, rotund, surd, ceea ce traduce tusea eficient, productiv, care antreneaz cile bronhice inferioare. O tuse cu 3

tonalitate ridicat "spart" este o tuse ineficient, care vine din cile superioare traheolaringiene. Cnd observm c pacientul n timpul tusei executate ca mai sus se congestioneaz la fa i gt, dovad a unei presiuni mari intratoracice, vom cere ca nainte de a executa expulsia de tuse propriu-zis el s arunce afar din plmn o mic cantitate de aer. n acest fel, expulsia se va face de la un nivel puin mai jos dect acela al capacitii vitale i va fi mai lent, mai puin violent. Dac pacientul este slbit sau tusea i provoac ameeli ori senzaie lipotimic, va fi sftuit s tueasc cu gura i glota deschis. Respectiv, dup inspir va rmne cu gura deschis, fr perioada de apnee i fr cretere de presiune intratoracic. La pacienii cu mare hiperinflaie pulmonar, nu se va aminti la nceput de inspir. Vor fi nvai doar cum s expulzeze aerul n 3-4 reprize cu aplecarea trunchiului n fa. Mai apoi se va educa i inspirul, solicitnd ns inspiruri mici. Evident, bolnavul va repeta de cteva ori tusea pn cnd va evacua o sput care linitete reflexul tusigen. De multe ori nvm pacientul s tueasc dup tehnica de mai sus chiar nnabsena reflexului, n mod voit, pentru a ajuta drenajul bronhic. Putem stimula reflexul de tuse prin prinderea ntre degete a cartilajului cricoid i micarea lui spre stngadreapta. 3. Tonifierea musculaturii expiratorii. Acest obiectiv este absolut necesar pentru a obine o tuse eficient, dar nu are nimic particular ca tehnica fa de ceea ce a fost discutat la gimnastica respiratorie propriu-zis. Problemele cele mai dificile le ridic bolnavii cu dureri mari toracice, la care efortul de tuse este chinuitor, ca i pentru bolnavii comatoi, va fi necesar aspiraia bronic pn cnd treptat, cu precauiuni, se ncepe educarea tusei.

Tusea este un reflex normal, fiziologic, insa cand este frecventa si persistenta este un semn al bolii. Tusea este declansata de iritatia mecanica a receptorilor din laringe, trahee, bronhii, de catre : secretii, pulberi, gaze, sange, produse chimice sau iritante.
4

Tusea este formata din: - Un inspir profund, declansat de iritarea bronsica - O scurta faza de apnee cu glota inchisa - Expir inainte ca glota sa se deschida - Deschiderea brusca a glotei cu expulzia expiratorie puternica a aerului ce poate atinge 280 m/sec Coloana de aer ce se deplaseaza prin expulzie cu aceasta viteza antreneaza spre exterior secretiile sau corpii straini spre expulzare. Presiunea intrapulmonara foarte mare declansata de tuse poate determina o serie de accidente cum ar fi: - Rupturi alveolare - Hemoragii - Hernii abdominale - Sincopa tusigena (=ischemie cerebrala) La bolnavii respiratori, in lipsa unui aparat mucociliar functional, tusea este singura modalitate de expulzare a secretiilor din acest motiv se considera ca tusea este eficienta atunci cand prin ea se elimina mucozitatile sau corpii straini. O tuse care determina doar dispnee, fara sputa este o neproductiva. Exista si o tuse nervoasa care este declansata de factori psihogeni. O tuse este eficienta daca: - Se executa la o capacitate vitala (cv) suficienta care sa aiba volumul necesar coloanei de expulzie, daca se executa cu o forta de propulsie a aerului suficient de mare, se executa din pozitii de facilitare Tehnica invatarii tusei se refera la 3 elemente: 1. Pozitionarea corpului in timpul tusei

Pozitia pentru tuse exista pozitii care faciliteaza expirul prin usurarea contractiei musculaturii abdominale, cresterea presiunii intraabdominale, contractia musculaturi toracale, cresterea presiunii intratoracice Exercitii de pozitionare: - Pozitia 1: subiectul in sezand, umerii relaxati si usor abdusi, capul si spatele usor flectate, genunchi flectati, picioarele pe sol, antrebratele se sprijina pe o perna situata pe abdomen. Se preseaza perna pe abdomen, ceea ce ajuta la ridicarea diafragmului. In timpul tusei trunchiul se apleaca anterior

- Pozitia 2 subiectul sezand sprijinit, cu trunchiul aplecat, capul sprijinit pe o perna, genunchi flectati, talpile pe pat, o perna pe abdomen, idem se preseaza in expir si trebuie sa se aplece usor anterior

- Pozitia 3 subiectul in decubit lateral cu capul pe o perna, trebuie usor flectat, genunchi usor flectati, mainile preseaza o perna pe abdomen

2. Modalitatea de control a respiratiei in accesul de tuse. Pacientul va expira pe nas lent si profund. In inspir trunchiul si capul se mentin drepte, abdomenul va fi impins spre inainte presand perna. Urmeaza apnee de cateva secunde apoi expulzia aerului se face fractionat in 2-3 reprize cu aplecarea trunchiului inainte si tragerea inapoi a abdomenului, presand in aceasi timp perna pe abdomen. Sunetul produs de tuse trebuie sa fie profund, rotund si surd. Daca pacientul este slabit, lipotimic, cu senzatii de vertij tusea va fi educata astfel: - Inspir fara apnee apoi - Expulzia aerului in 2-3 reprize cu gura si glota deschise Exista o posibilitate de stimulare a reflexului de tuse: - Prinderea cartilajului cricoid si miscarea acestuia sau apnee dupa expir 3. Tonifierea musculaturi respiratorii Este necesara pentru a avea o tuse eficienta (vezi lectia de gimnastica corectoare respiratorie).
7

Pentru bolnavii cu dureri toracice sau politraumatisme nu se educa tusea, se recurge la aspiratii bronsice.