1.

BASIC LIFE SUPPORT (BLS)

Basic Life Support (BLS) = Suport Vital de Baz se refer la meninerea unei ci aeriene i suportul respirator i circulator fr folosirea altui echipament, dect a unui simplu dispozitiv de protecie a cilor aeriene ale victimei. Scopul BLS este de a menine o ventilaie corespunztoare i circulaia pn cnd sunt disponibile mijloacele de eliminare a cauzei care a determinat stopul cardiorespirator. Din acest motiv este o metod de ateptare, totui n anumite situaii, n special cnd insuficiena respiratorie este factorul primordial, BLS-ul n sine poate elimina cauza, asigurnd recuperarea complet. Oprirea circulaiei timp de 3-4 minute (chiar i mai puin dac pacientul a prezentat anterior o stare de hipoxemie) va determina leziuni cerebrale ireversibile. Orice ntrziere, chiar dac se ncadreaz n acest interval, determin scderea anselor de succes a manevrelor. Din aceast cauz trebuie pus accentul pe importana instituirii ct mai precoce a BLS de ctre salvatorul care va trebui s respecte secvenialitatea recomandat a manevrelor.

Secvena resuscitrii
Schema de mai jos stabilete un plan de aciune pentru evaluarea iniial i conduita n cazul unei victime aparent decedate:

Evaluarea contienei
__________________________________

CONTIENT

INCONTIENT

Planul de aciune A Cutam eventuale leziuni Reevalum periodic Solicitm ajutor la nevoie

Strigm dupa ajutor

Deschidem cile aeriene Verificm respiraia

______________________ __
Respir normal Nu respir

Planul de aciune B Poziie de siguran Telefon ajutor 112

Planul de aciune C Telefon ajutor 112 30 compresiuni toracice 2 ventilaii +30 compresiuni

!!! nainte de orice manevr salvatorul trebuie s evalueze situa ia general asigurndu-se de lipsa sau prezen a oricrui pericol. Asigura i-v c nici victima i nici dumneavoastr nu sunte i n pericol. Riscurile majore pentru salvator pot fi: trafic intens, curent electric, structuri instabile n care sau sub care se afl victima, substan e toxice, gaze...; situa ii care necesit o aten ie i o protec ie suplimentar n acordarea primului ajutor.

Evaluarea strii de contien

Scuturm victima uor de umeri, ntrebnd tare: V simii bine? Ce s-a ntamplat? Deschide i ochii? Dac nu rspunde la stimul verbal aplicm un stimul dureros (pensarea puternic a lobului urechii, a muchiului trapez)

Dac rspunde sau se mic aplicm Planul de aciune A: l lsm n poziia n care l-am gsit (asigurndu-ne c nu e n pericol n continuare i cutm eventualele leziuni) Reevalum periodic i chemm ajutor n caz de nevoie. Dac nu rspunde: Strigm dup ajutor Facem evaluarea primar (AB-ul primar):

A (airway) = Deschiderea cilor aeriene

nlturm orice obstrucie evident din gur, inclusiv proteza czut, lsnd ns pe loc proteza care e fix. Scoaterea corpilor strini bucofaringieni se face cu ajutorul a dou degete nvelite n fa sau batist introduse n cavitatea bucal, printr-o micare de rotaie ce permite curarea ntregului spaiu bucofaringian, iar cu cealalt mn tracionm mandibula anterior pentru a evita mucarea degetelor salvatorului de ctre victim.

Deschidem calea aerian prin extensia capului i ridicarea brbiei.

Dac e posibil, cu victima n poziia pe care am gsit-o, punem o mn pe fruntea victimei, exercitnd presiune pentru a extinde capul. Lsm libere degetul mare i indexul pentru a nchide narinele n cazul n care va fi nevoie s ventilm victima. Cu vrful a dou degete ridicm brbia; aceast manevr va permite deseori reluarea respiraiei n mod spontan.

B (breathing) = Verificarea respiraiei

Meninnd cile aeriene deschise, vom ncerca s stabilim, timp de maximum 10 secunde, dac victima respir normal: privim micrile toracelui ascultm respiraiile la nivelul gurii simim pe obrazul nostru aerul expirat

n urma evalurii primare se constat c victima:

Respir normal => Planul de aciune B:

ntoarcem victima n poziie lateral de siguran, excepie fcnd cazul n care aceast manevr ar agrava leziunile victimei Telefonm dup ajutor Ne ntoarcem i inem victima sub observaie, verificm dac respir spontan. Poziia lateral de siguran (PLS) Cnd circulaia i respiraia sunt prezente este important s meninem calea aerian deschis i s ne asigurm c limba nu produce obstrucia cii aeriene. Manevra este de asemenea util, pentru c astfel minimalizm riscul aspirrii coninutului gastric. Din aceste motive, victima va fi plasat n poziia lateral de siguran. Aceasta face ca limba s cad n fa, lsnd calea aerian liber. Poziia de siguran prezint ca dezavantaj compresia unui bra, recomandndu-se urmrirea circulaiei periferice a braului i nlturarea compresiei ct mai rapid; dac e necesar meninerea poziiei de siguran pe o perioad mai lung de timp, dup 30 de minute victima va fi ntoars pe partea opus. Tehnica manevrei const n: nlturm ochelarii i obiectele voluminoase din buzunarele victimei ngenunchem lng victim i ne asigurm c membrele inferioare sunt ntinse Deschidem calea aerian prin extensia capului i ridicarea brbiei Plasm membrul superior al victimei situat nspre noi n unghi drept cu corpul, cu cotul ndoit i palma n sus Aducem braul opus deasupra toracelui i plasm mna cu palma n contact cu obrazul de partea noastr Apucm membrul inferior opus chiar deasupra genunchiului i l ridicm (pstrnd contactul talpei cu solul) Cu cealalt mn pe umrul opus al victimei tragem pentru a roti victima pe partea ei lateral (spre salvator)

Aezm piciorul de deasupra astfel ncat att oldul ct i genunchiul s fac un unghi drept Facem extensia capului pentru a fi siguri c am lsat cile aeriene deschise Se ajusteaz mna sub obraz, la nevoie, pentru a ine capul extins Verificm regulat respiraia i pulsul.

Nu respir normal=> Planul de aciune C: Telefonm dup ajutor (112) Ne ntoarcem la victim i o ntoarcem pe spate, avnd grij s fie pe o suprafa plat, rigid Deschidem cile aeriene prin extensia capului i ridicarea mandibulei.

n cazul prezenei unui singur salvator:

Facem 30 de compresiuni toracice Tehnica compresilor toracice (masajul cardiac extern): - Aplicm podul palmei minii nondominante pe mijlocul sternului. - Ridicm mna cealalt i o plasm peste cea care este deja pe stern; ntreptrundem degetele minilor i le meninem n extensie pentru a nu exercita presiune pe coaste - Ne apropiem ct mai bine de victim i cu braele ntinse, apsm vertical pe stern pentru al infunda aproximativ 4-5 cm. Presiunea aplicat trebuie s fie la orice moment controlat, ferm, aplicat vertical; apsrile violente pot fi duntoare. Compresiunea toracelui e asigurat de micarea trunchiului i nu a braelor - Fr a pierde contactul cu peretele toracic, se ntrerupe compresia permind revenirea sternului; repetm, cu o frecvena de aproximativ 100 compresii/minut - ncercm s obinem acelai interval de timp att pentru faza de compresie ct i pentru cea de eliberare.

Combinm compresiile cu ventilaia: o Dup 30 compresii extindem capul,ridicm brbia i dm 2 ventilaii Tehnica efecturii ventilaiei gur la gur : - Fixm capul extins i brbia ridicat - Pensm partea moale a nasului ntre index i degetul mare, nchiznd astfel narinele - Lsm gura victimei uor deschis, dar meninem brbia ridicat - Facem un inspir complet i plasm buzele n jurul gurii victimei, asigurndu -ne c am etanat-o corect - Suflm constant n gura victimei, observnd ridicarea toracelui. Trebuie perceput doar o mica rezistent n timpul ventilaiei i fiecare inflaie trebuie s dureze circa 1-2 secunde - Meninnd capul n extensie i brbia ridicat, ndeprtm gura de victim i lsm toracele s coboare complet odat cu ieirea aerului - Facem iar un inspir adnc i repetm secvena ca mai sus. n situaia imposibilitii respiraiei gur la gur (prezen de snge, vomismente, substane toxice, etc., la nivelul cavitii bucale) se va practica respiraia gur la nas dup tehnica: o Fixm capul extins i brbia ridicat o Eliberm narinele pacientului i nchidem gura acestuia o Facem un inspir complet i plasm gura n jurul nasului pacientului, asigurndu-ne c gura acestuia se menine nchis o Insuflaiile se fac ca i n cazul respiraiei gur la gur o n timpul expirului spontan permitem deschiderea gurii pacientului n vederea eliminrii aerului. Asteptm ca toracele s coboare complet n timpul expirului nainte de a face o nou inflaie

n caz de contraindicaie (sau imposibilitate) de hiperextensie a capului se va face subluxaia mandibulei. Volumul ventilat trebuie s fie aproximativ 500-600 ml. Un volum mai mare ar produce o semnificant distensie gastrica.

- Repunem minile imediat pe stern i facem 30 compresii - Continum compresiile i ventilaiile cu un raport de 30:2 Este esenial s combinm ventilaiile cu compresiile toracice pentru ca sngele circulat n mod artificial s conin o cantitate adecvat de oxigen. Masajul cardiac extern duce la compresia muchiului cardiac ntre stern i coloana vertebral i la transmiterea presiunilor la cavittile cardiace i la sistemele vasculare intratoracice. Salvatorul se va opri din administrarea ventilaiilor i compresiilor sternale doar pentru a verifica respiraia. n alte circumstane resuscitarea nu ar trebui ntrerupt. Resuscitarea continu: pn la sosirea unui ajutor calificat care va prelua resuscitarea pn cnd victima prezint semne de reluare a respiraiei pn la extenuarea fizic a salvatorului.

n cazul prezenei a 2 salvatori:

Chemarea ajutorului este o prioritate; astfel, un salvator ncepe singur resuscitarea, iar cellalt pleac dup ajutor Se recomand ca salvatorii s stea de o parte i de alta a victimei Se utilizeaz un raport de 30 compresii la 2 ventilaii. La finalul fiecrei s erii de 30 compresii, salvatorul respectiv va fi pregtit s administreze cele dou ventilaii; pentru o mai bun coordonare, cel care face compresiile poate numra cu voce tare Ridicarea brbiei i extensia capului vor fi meninute tot timpul; fiecare ventilaie va dura 12 secunde, timp n care compresiile toracice se ntrerup; acestea se reiau imediat dup a doua ventilaie, ateptnd doar ca salvatorul s ndeprteze buzele de pe faa victimei Dac salvatorii vor s fac schimb de locuri, pentru c de obicei, cel care face compresiile toracice obosete, aceasta trebuie s se fac ct mai rapid cu putin.

Particulariti n acordarea primului ajutor n cazul copilului mic:

Verificarea existenei pulsului se face la artera brahial Pentru realizarea ventilaiei artificiale i a masajului cardiac copilul se va aeza n decubit dorsal pe faa anterioar a antebraului salvatorului, mna acestuia susinnd capul copilului RCP la copil se ncepe cu 5 ventilaii i se va continua cu o rat de 30 compresii la 2 ventilaii, nvata la BLS aduli Ventilaia artificial se va face gur la gur i nas Cantitatea de aer insuflat va fi cea existent n gura salvatorului Compresiunile toracice se vor efectua cu vrful a dou degete, cu o frecven mai mare dect la adult

2. ELIBERAREA CILOR AERIENE

Aspirarea de corp strin i manevra Heimlich Aspirarea unui corp strin poate determina o obstrucie a cilor aeriene superioare, ce presupune prezena unui obstacol n ductul aerian, cu localizare variat, de la nivelul nasului i pn la trahee. Obstrucia poate fi total sau parial, n funcie de prezena/absena fluxului de aer la nivelul acesteia. Aspiraia de corp strin se poate suspiciona atunci cnd victima a fost vzut mncnd sau, dac e un copil, introducnd un obiect n gur. Tabloul clinic n aspirarea de corp strin: ntr-o obstrucie parial: agitaie, tuse, sufocare, cianoz, poziionarea minilor n V la nivelul gtului, zgomote respiratorii specifice: sforit (obstrucie faringian), disfonie, stridor laringian (obstrucie laringian), wheeezing (obstrucie sublaringian), micri nesincrone ale toracelui i abdomenului (datorit activitii muchilor respiratori accesori), retracii intercostale (tiraj) ntr-o obstrucie total: lipsa ventilaiei, cianoz, obnubilare degenerat rapid n stare de inconien Conduit terapeutic: I. obstrucie parial: dac victima respir, trebuie ncurajat s tueasc dac victima d semne de epuizare, nu mai respir sau se oprete din tuit, i se vor administra lovituri interscapulo-vertebrale: se ndeprteaz protezele dentare sau orice obiect vizibil din cavitatea bucal a victimei

 salvatorul se aeaz lateral i uor n spatele victimei se sprijin cu o mn pieptul victimei i se nclin spre n fa, astfel nct, atunci cnd obiectul este dislocat, s se deplaseze mai degrab spre cavitatea bucal dect s alunece mai jos n cile aeriene inferioare se aplic pn la 5 lovituri brute ntre omoplai, cu podul palmei; scopul este nu s fie administrate cele 5 lovituri, ci ca fiecare din acestea s fie capabil s disloce corpul strin.

II. obstrucie total: dac victima este n ortostatism, se execut manevra Heimlich din picioare: salvatorul se aeaz n spatele victimei i i nconjur abdomenul superior cu ambele brae strnge un pumn i l plaseaz ntre ombilic i apendicele xifoid, prinznd pumnul cu palma celeilalte mini trage brusc spre posterior i superior urmrind dislocarea obstacolului dac obstrucia persist, verific gura pentru obiecte care pot fi ndeprtate cu degetul i continu alternana de 5 lovituri interscapulo-vertebrale cu 5 compresii abdominale. dac este czut, incontient: ventilaia artificial este imposibil i primele insuflaii practicate nu permit dezobstrucia parial a cilor aeriene (se pot mobiliza corpii strini i mpinge nainte n arborele bronic); toracele este imobil n ciuda unei ventilaii bine efectuate se aeaz victima n decubit dorsal, cu capul ntr-o parte salvatorul se plaseaz deasupra victimei, la nivelul coapselor se plaseaz palma minii non dominante la jumtatea distanei ntre ombilic i apendicele xifoid se plaseaz palma celeilalte mini pe dosul primei, coatele ntinse se apas brusc exercitnd o presiune oblic spre sol i nspre capul victimei (4-5 compresiuni). n toate cazurile Dac manevra este eficace i corpul strin este mobilizat, se va gsi la nivelul faringo-laringelui, putnd fi extras. n caz de eec se repet manevra.

 o alt posibilitate este aceea de a ncepe RCP cu verificarea rapid a cavitii bucale naintea ventilailor (studiile pe cadavre au aratat c, compresiile toracice au aceeai eficien ca i compresile abdominale n dezobstrucia CAS.) Echivalentul manevrei Heinmlich la copilul mic se numeste tapotaj i se efectueaz astfel: o se plaseaz copilul n decubit ventral pe faa anterioar a antebraului salvatorului, mna acestuia susinnd brbia copilului o capul copilului va fi situat mai jos dect nivelul corpului o se execut lovituri scurte, controlate, executate cu podul palmei n partea posterioar a toracelui, ntre omoplai. o pentru dezobstrucia cilor aeriene la copil sau sugarul incontient se ncearc 5 ventilaii, iar n lipsa unui rspuns, continuai cu compresile toracice far a mai verifica circulaia

TEHNICI DE PANSARE A PLGILOR

Pansamentul realizeaz protecia unui esut fa de aciunea agresiv a diverilor ageni, cu scopul de a controla sngerarea, de a absorbi secreiile unei plgi i de a preveni contaminarea ulterioar. De asemenea, prin pansament se nelege complexul de msuri chiurgicale (asepsie antisepsie, mic chirurgie, biologia plgii) care se iau n ngrijirea unei plgi de la simpl a evaluare pn la protejarea sa, prin acoperirea cu material steril i bandajare. Insistm asupra faptul c, de condiiile n care se face primul pansament depinde evoluia ulterioar a plgii. Materiale necesare: Materiale de protecie: - mnui chirurgicale sterile Substane antiseptice: - alcool sanitar, alcool iodat, ap oxigenat, betadin, cloramin, rivanol Materiale care realizeaz protecia plgii: - comprese sterile, comprese sterile nonaderente, fa steril, aluderme Instrumentarul necesar efecturii unui pansament: - pense (Kocher, Pean), foarfece - tvi renal Mijloace de fixare a pansamentelor: - bandaje (fa, leucoplast) Tehnica pansrii plgii la locul accidentului Analgezie, sedare (la nevoie) Toaleta i dezinfecia tegumentului dezinfecia n jurul plgii cu alcool iodat, prin micri circulare, din jurul plgii spre exterior Toaleta plgii: curarea plgii prin turnare n jet (cu rolul de a ndeprta mecanic impuritile) cu ser fiziologic, antiseptice neiritante (cloramin), ap oxigenat, betadin plaga produs prin arsur termic se rcete cu ap rece, iar cea produs prin arsur cu substane chimice se spal din abunden cu ap rece sau ser fiziologic plaga produs prin arsur nu se cur mecanic (tergere, ndeprtarea fanerelor), deoarece manevrele pot fi ocogene Tamponarea plgii comprese sterile umezite n substane antiseptice neiritante Atenie: - nu se face tamponarea cu vat - nu se toarn nici un fel de substan n plgile perforante n organe i caviti naturale Protecia plgii prin acoperirea cu comprese sterile care trebuie s depeasc marginile plgii cu 2-3 cm pentru a preveni contaminarea plgii pentru pansarea plgilor produse prin arsur se utilizeaz aludermele, innd cont de gradul arsurii Fixarea pansamentului leucoplast, prin nfurare (bandajare)

Reguli generale de aplicare a pansamentelor Folosirea de materiale sterile Acoperirea ntregii suprafee a plgii i a suprafeelor imediat nconjurtoare Controlul hemoragiilor (cu excepia pansamentelor compresive, nici un pansament nu va fi aplicat fr controlul hemostazei plgii) Analgezie (la nevoie) O dat aplicat, pansamentul trebuie s rmn pe loc Tipuri de pansamente: Pansamentul protector utilizat n plgi care nu secret i care nu sunt drenate se face cu mai multe straturi de comprese (2-3) se fixeaz cu leucoplast Pansamentul absorbant se aplic pe plgile drenate sau secretante este alctuit dintr-un strat de comprese i un strat de vat hidrofil a crui grosime este n funcie de cantitatea secreiilor se fixeaz cu fa Pansamentul compresiv utilizat n plgi sngernde (scop hemostatic) indicat pentru imobilizarea unei regiuni Pansamentul ocluziv plgile nsoite de leziuni osoase const n acoperirea plgii cu comprese i vat peste care se aplic aparatul gipsat pentru imobilizare osoas

Bandajele orice material ce fixez un pansament sau o atel pe locul su Tipuri de bandaje bandaje adezive (leucoplast) nfarea chirurgical cu rol de fixare a unui pansament sau de imobilizare temporar a unor fracturi cu ajutorul feilor de tifon, de pnz i elastice, ultimele menionate fiind utilizate n bandajul articulaiilor n caz de entorse.

Bandajul circular la mn

Bandajul n form de opt la picior

Bandajul degetului

Bandaj earf

Bandajul de cap

Diverse bandaje

Monitorizarea clinic
Const ntr-o evaluare a pacientului n baza simptomatologiei i a semnelor clinice. Cuprinde: A. Evaluarea strii de contien: pot aprea modificri: ale nivelului de contien: ale coninutului contienei: Somnolen Confuzii Obnubilare Obsesii Stupoare Halucinaii Sincop Com Miniexamenul neurologic: 1. Rspunsul verbal 2. Reactivitate pupilar 3. Micrile motorii ale extremitilor 4. Scara Glasgow Glasgow Coma Score (GCS) (adult): a) Deschiderea ochilor: 4. spontan 3. stimul verbal la cerere 2. stimul dureros 1. absent b) Rspuns verbal: 5. orientat 4. confuz, dezorientat 3. cuvinte fr sens 2. zgomote 1. absent c) Rspuns motor: 6. rspuns precis la solicitri 5. reacie de aprare la durere (localizeaz durerea) 4. retrage la durere 3. flexie la durere (decorticare) 2. extensie la durere (decerebrare) 1.absent Pacientul cu GCS 8 are indicaie de intubare ! (Cu puine excepii ex : coma alcoolic fr regurgitare). Coma este pierderea contienei de mai lung durat, nsoit de pierderea parial sau total a sensibilitii tactile, termice i dureroase, tulburri ale reflexelor pn la areflexie, tulburri ale tonusului muscular i modificri vegetative variabile, dar cu pstrarea funciilor vitale. Coma se clasific n 4 grade n funcie de intensitatea pierderii contienei, a modificrilor neurologice i a tulburrilor vegetative: gradul I = precom (GCS = 8) gradul II = coma superficial (GCS = 7-6) gradul III = coma de profunzime medie (GCS = 5-4) gradul IV = coma profund, coma carus (GCS = 3) Exist i un tip de com numit coma depit cnd pacientul este depit din punct de vedere cerebral, iar funciile vitale sunt meninute prin mijloace asistate.

B. Modificri statice i dinamice: modificri statice: poziia activ poziia pasiv poziii forate antialgice poziii forate antidispneice poziii forate asociate cu contractur muscular modificri dinamice cu micri i contracii musculare involuntare: tremurturi trismus ticuri crampe convulsii C. Examenul ocular: modificri ale diametrului pupilar: midriaza = mrire a diametrului pupilar (B) mioza = micorare a diametrului pupilar (C) anizocorie = inegalitate ntre diametrele pupilare (D)

reactivitate pupilar la lumin modificri ale staticii oculare nistagmus

D. Examenul obiectiv al tegumentelor i mucoaselor: modificri de culoare: palide cianotice icterice eritematoase teroase modificri ale gradului de hidratare: uscate umede modificri ale temperaturii: calde reci

E. Evaluarea pulsului : prezent/absent ritmic/aritmic plin/filiform VN (adult) = 60 - 80 bti/min > 80 = tahicardie < 60 = bradicardie Se ia concomitent la artera radial i auscultatoric cardiac pentru constatarea deficitului de puls n fibrilaia atrial, cnd frecvena la artera radial este mai mic dect frecvena cardiac. F. Evaluarea respiraiei: modificri ale efortului respirator dispnee inspiratorie expiratorie mixt VN = 12 - 16 resp./min < 10 = bradipnee > 20 = tahipnee disritmii respiratorii: respiraia linitit respiraia Cheyne-Stokes creterea progresiv a amplitudinilor respiraiilor pn la un maxim, urmat de scderea lor pn la apnee

respiraia Kssmaul inspir amplu i profund urmat de o pauz, apoi expir sacadat urmat de o pauz dup care ciclul se reia. Acest tip de hiperpnee compus din patru timpi egali (inspiraie, pauz, expiraie, pauz) apare n acidoza metabolic, diabet, nefrit, encefalit, poliomielit, intoxicaie salicilic.

respiraia Biot (ataxic) respiraii de amplitudini variabile, neregulate

respiraia Bouchut situarea apneei nu ntre expir i inspire, ci ntre inspir i expir (bronhopneumonia infantil) respiraia agonic perioade lungi de apnee ntrerupte de 1-2 micri respiratorii ample

 respiraia stertoroas nsoit de zgomote puternice datorit laxitii vlului palatin i este ampl, cu o frecven crescut, fiind ntlnit n leziunile trunchiului cerebral.

Noiuni introductive de traum i politraum

Pe msura dezvoltrii i perfecionrii tehnicii moderne agresiunile la care este supus omul contemporan au crescut n intensitate astfel confruntndu-ne cu o adevrat boal traumatic prin diversitatea accidentelor, iar cel care se afl n fruntea listei de producere a traumelor, accidentul rutier poate fi definit ca: o adevrat boal a civilizaiei moderne. Leziunea traumatic este cauzat de un schimb de energii ntre victim i mediul nconjurtor care depete rezistena organismului. Politraumatismul este un sindrom rezultat din aciunea (uneori concomitent) a unei multitudini de ageni vulnerani (mecanici, fizici, chimici) asupra mai multor zone anatomice ale organismului. Consecina este o dereglare funcional sistemic. Elementul esenial, care nu trebuie uitat niciodat n evaluarea gravitii i prognosticul acestor pacieni, este c leziunile considerate separat pot s nu aib risc vital, n timp ce acumulate i/sau tratate necorespunztor pot duce la deces. Dup Rienau definiia politraumatizatului este: un rnit care are dou sau mai multe leziuni traumatice majore, periferice, viscerale sau complexe i care comport risc vital imediat sau tardiv. Frecvena n timp de pace frecvena politraumatismelor este variabil, n jur de 2l% din numrul de traumatizai. n timp de rzboi este greu de estimat, avnd n vedere caracterul armelor folosite i dezvoltrii puterii i razei lor agresive (aprox. 31%). Mortalitatea este de 8% cnd este lezat un organ, 38% cnd sunt lezate 2 organe i 70% la mai mult de 3 organe lezate. Cnd sunt lezate 4 organe mortalitatea este de 81,8% (Feltis). Frecvena incidenei politraumatismelor severe este de 1.000 la o populaie de l milion/an. Clasificare etiologic a politraumatismelor: Accidente de trafic (rutier, feroviar, aerian) Accidente de munc (n industrie, agricultur, construcii, comer, altele) Precipitri (accidentale sau ca urmare a unor sau heteroagresiuni) Accidente casnice (cderi accidentale, loviri de un corp dur) Accidente recreaionale sau de sport, traume de rzboi Catastrofe naturale (cutremur, inundaii, erupii, avalane, alunecri de teren). ntr-un studiu efectuat, cele mai frecvente cauze sunt: accidente rutiere (50%), accidente de munc (18%), agresiuni (14%), accidente casnice (7%), accidente sportive (6%), alte cauze (5%). Patogenie: Exist numeroi ageni vulnerani care pot fi responsabili de producerea traumatismelor. Dintre acetia pot fi enumerai: ageni fizici barotraume electricitate

 leziuni termice. Aceti ageni acioneaz cel mai adesea solitar, dar pot aciona uneori i mpreun ceea ce duce la amplificarea traumei (ex.: un electrocutat pe un stlp de nalt tensiune care sufer ulterior i o cdere de la nlime). Agenii fizici sunt elementul patogenic cel mai des implicat n producerea traumelor; ei pot aciona: prin impact direct (compresie, strivire, tiere, etc.) prin und de oc (n accidente rutiere, explozii, etc.) prin acceleraie/deceleraie. Particulariti anatomice regionale: Scheletul protejeaz viscere precum creierul, viscerele trunchiului i unele viscere abdominale (ex.: splina, ficatul). Anumite pri ale scheletului (primele dou coaste, sternul, scapula i femurul) au o mai mare rezisten la impact. Fracturarea lor nu se face dect n condiiile n care n cursul traumei s-a aplicat asupra lor o for deosebit; de aceea, n astfel de leziuni pacientul trebuie urmrit ulterior pentru posibile injurii asociate ca n exemplele de mai jos: fractura coastelor l sau II se poate asocia cu leziuni de plex brahial, lan simpatic i arter subclavie fractura de stern se poate asocia cu contuzie sau chiar ruptur cardiac, ruptur de aort descendent sau fractur de coloan toracic fractura scapulei se poate asocia cu fracturi costale i contuzii pulmonare subiacente fractura de femur (cel mai puternic os al scheletului) se poate asocia cu leziuni ale rotulei, ligamentelor genunchiului sau acetabulului. n principiu la orice traumatism este bine s ne gndim la posibile leziuni asociate, evitnd s ne lsm antrenai de mirajul primei leziuni". De pild este cunoscut faptul c n orice plag toracic plasat mai jos de linia bimamelonar sunt posibile leziuni infradiafragmatice. De asemenea subiacent unui volet costal se afl foarte frecvent o contuzie pulmonar. Un alt posibil factor etiologic al traumei provine din faptul c mijloacele anatomice de protecie sunt din pcate imperfecte. Astfel creierul protejat la exterior de craniu, poate fi lezat de structurile interioare ale acestuia n accidentele, n care acioneaz fore de acceleraie/deceleraie. Cordul este protejat de stern i parial de coaste, dar este i dezavantajat de faptul c fiind pe partea stng este vulnerabil (mai ales ventriculul drept - plasat anterior) la loviturile cu arme albe ale dreptacilor. Un alt factor anatomic implicat n producerea de leziuni l constituie mijloacele de fixare ale unor structuri anatomice: ele sunt implicate n leziuni ce apar prin diferene de decelerare dintre corp i diversele viscere componente, astfel: n accidentele prin decelerare (orizontale), aorta toracic se rupe cel mai frecvent la nivelul sau imediat distal de ligamentul venos duodenul i intestinul subire se rup n acelai tip de accidente, cel mai frecvent, la nivelul punctelor de fixare (ligamentul Treitz, mezenterul adiacent cecului, aderene etc.); pentru duoden s-au propus ca mecanisme suplimentare posibile: strivirea pe coloana vertebral, forfecarea pe centura de siguran, sau mecanismul de ans nchis.

Modele lezionale implicnd ntregul organism Accidentele de circulaie reprezint n majoritatea statisticilor principalul factor etiologic al traumatismelor. n cursul acestora sunt antrenate toate categoriile de vrst; populaia ntre 20 i 40 ani este mai frecvent afectat n postura de oferi sau ocupani ai autovehiculelor, iar btrnii i copiii sunt n general accidentai ca pietoni. Principalele mecanisme de producere ale leziunilor n accidentele rutiere sunt: ciocnire (impact) deceleraie (oprire brusc) acceleraie (proiectare). Cele mai frecvente situaii ntlnite sunt: Victima ocupant al unui autoturism: n funcie de poziia victimei n main i de folosirea sau nu a mijloacelor de protecie pot aprea diverse modele lezionale probabile. Astfel: 1. accident frontal, oferul fr mijloace de siguran (centur, air-bag) poate prezenta prin lovirea de volan, parbriz sau oglinda retrovizoare: leziuni craniene, fracturi ale oaselor faciale, plgi superficiale ale scalpului i feei, fracturi la nivelul braului, antebraului sau articulaiei pumnului. Lovirea de volan poate cauza de asemenea fracturi ale sternului sau coastelor i subiacent contuzii sau dilacerri pulmonare, contuzie sau ruptur cardiac, ruptur de splin, ficat, intestin subire (strivit ntre stlpul volanului i coloan). Impactul puternic al victimei cu bordul mainii poate produce i fracturi de pelvis, old, femur sau gamb, iar cu pedalele, fracturi de glezn sau picior (acestea din urm sunt caracteristice pentru conductorul auto). Prin decelerare la viteze foarte mari se poate rupe aorta descendent imediat distal de subclavie. oferul mai poate fi lovit i din spate de un pasager la rndul su fr centur, cea mai sever repercusiune fiind fractura coloanei cervicale. 2. impact lateral, oferul poate prezenta: TCC acut cu gravitate deosebit prin izbirea de stlpii laterali ai mainii i mici plgi ale scalpului i feei (prin lovirea ferestrei laterale), fractur sau contuzie de coloan cervical, fracturi costale, contuzii sau dilacerri pulmonare, ruptur de splin, rinichi stng, lob stng al ficatului, fractur de pelvis. !! La toate aceste leziuni se pot aduga arsurile severe n situaia n care maina ia foc. 3. pasagerul din fa fr mijloace de protecie are un bilan lezional diferit de al oferului datorit absenei volanului i a pedalelor de frn i ambreiaj; primul punct de impact este parbrizul sau stlpul antero-lateral. Lipsa volanului ntre victim i parbriz duce la o probabilitate mai mare de fracturi faciale, dar la mai puine fracturi toracice; de asemenea vor fi mai puine fracturi de femur, genunchi, tibie (se produc predominant prin lovirea de stlpul volanului) i nu se produc niciodat fracturi de glezn sau picior (absena pedalelor), n schimb, exist un procentaj similar de fracturi pelviene i mai multe fracturi de clavicul i humerus (impact mai puternic cu bordul i parbrizul). Este important de notat ca pentru ocupantul dreapta fa, riscul lezional se dubleaz dac n spatele lui se afl un ocupant fr centur de siguran. 4. pasagerul din fa la un impact lateral de pe partea dreapt prezint leziuni la nivelul scalpului, feei, gtului i toracelui, asemntoare cu cele descrise pentru ofer. Viscerele intraabdominale cele mai afectate sunt lobul hepatic drept i rinichiul drept. 5. pasagerii din spate fr centur sau air-bag pot avea leziuni de aceeai frecven i severitate ca n cazul ocupanilor din fa. Mijloacele de protecie au, n conformitate cu toate studiile efectuate, un efect de reducere a mortalitii i morbiditii n accidentele rutiere, mai ales cnd acestea se

produc n localiti unde viteza este mic sau medie. Rmne nemodificat, mai ales la viteze mari, riscul fracturilor cervicale i cel de lezare a viscerelor intraabdominale i toracice datorate decelrii i forfecrii. Centurile pot cauza leziuni prin dou mecanisme: a) plasare incorect poziia corect este cea cu sprijin pe repere osoase: umrclavicul-coaste-spinele iliace; dac se sprijin sub umr exist riscul de leziuni pulmonare, cardiace, iar dac se sprijin componenta abdominal deasupra spinelor pot fi lezate viscerele abdominale n accidentele frontale la vitez mare. b) mecanism paradoxal centura scade riscul de leziune sau deces prin ejectare sau contact cu maina; apar n schimb riscurile decelrii i ale contactului cu centura. De asemenea, purtarea centurii favorizeaz la ofer producerea de fracturi costale pe partea dreapt, iar la ocupantul dreapta-fa, pe partea stng. Punga de aer (air-bag) se folosete la cele mai multe modele pentru protecia pasagerilor din fa se consider c ofer o protecie suplimentar superioar centurii. Dei iniial prea protecia ideal pentru impactul frontal (firma Volvo a conceput i air-bag-uri laterale), au nceput s se descrie i unele dezavantaje sau chiar leziuni produse de ea. Punga de aer se umfl cam n 0,2 secunde din momentul impactului, n acest interval scurt continu micarea spre nainte a corpului ce poate avea un impact puternic cu air-bag-ul, soldat uneori (mai ales la viteze mari) cu fractura coloanei cervicale. De asemenea punga de aer poate fi periculoas pentru ocupantul din spate al vehiculului, atunci cnd acesta este un copil mic. Victima pieton. Cele mai frecvente victime sunt: btrni, copii, biciclisti i alcoolici. Mecanismele de producere ale leziunilor pot fi: A. Mecanisme simple: impact direct cu apariia de echimoze, excoriaii, hematoame, fracturi, plgi contuze la locul de contact (leziuni de gamb produse de bara din fa, de coapse i bazin produse de capot) proiectare cu producerea de leziuni grave (frecvent traume craniene), situate de partea opus celor de lovire leziuni de clcare, grave, rspndite pe toat suprafaa corpului cu antrenarea rupturilor de organe parenchimatoase (rare ca mecanism simplu) comprimarea ntre autovehicul i un alt obiect dur cu apariia unor leziuni similare celor de clcare. B. Mecanisme asociate: lovire-cdere se caracterizeaz prin prezena a dou focare lezionale, unul la locul de impact ntre vehicul i pieton, iar cellalt la locul de contact dintre victim i suprafaa de susinere; lovire-proiectare cu leziuni mai grave de organe interne, nsoite constant de traumatisme cranio-cerebrale; lovire-basculare-proiectare ce sunt caracterizate prin existena a trei focare lezionale; lovire-cdere-clcare mecanismul este frecvent ntlnit i produce leziuni multiple i polimorfe. Cel mai frecvent lovitura iniial este din lateral i multe victime au urmtoarea triad lezional: 1. fractur de tibie-peroneu (se poate asocia cu dislocare a genunchiului); 2. leziuni ale trunchiului (coaste fracturate, splin rupt, etc). 3. traumatism cranio-cerebral.

Decesele cauzate de traum apar n trei momemte importante dup traumatism Primul moment important - de la cteva secunde pn la cteva minute dup traumatism: Datorit: dilacerrilor esutului cerebral sau a etajului superior al mduvei spinrii dilacerrilor cordului i a vaselor mari Puini traumatizai cu astfel de leziuni pot fi salvai Cel mai bun tratament este prevenirea Al doilea moment important - de la cteva minute la cteva ore de la traumatism Datorit: hematoamelor subdurale sau epidurale hemo i pneumotoracelui rupturilor de splin sau ficat fracturilor pelviene pierderilor masive de snge datorit fracturilor multiple. Aceti pacieni pot fi adesea salvai printr-o intervenie de urgen bine coordonat. Al treilea moment important - de la cteva zile la cteva sptmni de la traumatism Datorit: traumatismelor craniocerebrale severe sepsis MSOF (multiple systems organ failure) Un tratament de urgen corespunztor poate preveni o parte din decesele din acest interval.

Managementul precoce al pacienilor traumatizai

Secvene de baz n tratamentul pacienilor traumatizai Examinarea primar rapid nceperea manevrelor de resuscitare Examinarea secundar complet Se va aprecia dac pacientul necesit intervenie chirurgical de urgen sau transfer la o alt unitate medical specializat Tratamentul definitiv Reabilitarea Manevre specifice n asistena pacientului traumatizat Evaluarea primar i secundar Deschiderea cilor aeriene i ventilaia Tehnici de imobilizare ale membrelor i a coloanei vertebrale Identificarea radiologic a leziunilor Procedee chirurgicale: cricotiroidotomia, denudarea venoas, pericardiocenteza, toracocenteza, drenajul toracic, lavajul peritoneal, anestezia local, sutura plgilor

Asistena medical care se acord traumatizatului major difer de cea care se acord pacientului stabil din punct de vedere medical!
Pentru pacienii stabili medical secvena standard este: anamnez, antecedentele medicale examinarea fizic din cap pn n picioare diagnosticul diferenial examinri paraclinice (laborator, radiologice, etc.) stabilirea diagnosticului final Acest procedeu se modific complet n faa unui pacient traumatizat pentru a preveni orice cauz care ar putea determina moartea acestuia. Trei principii ale asistenei medicale de urgen ale traumatizatului Dac pacientul are probleme sau leziuni multiple, se va trata prima cea care pune viaa n pericol imediat! Tratamentele corespunztoare nu trebuie ntrziate doar pentru c diagnosticul este incert! Nu este necesar o anamnez amnunit pentru a ncepe evaluarea i tratamentul unui pacient traumatizat! Identificarea leziunilor care pun n pericol viaa traumatizatului 1. Obstrucia cilor aeriene - ucide cel mai rapid poziia capului, snge, vomismente, corpi strini, compresiune extern 2. Absena respiraiei ucide imediat pneumotorace, hemotorace, leziuni pulmonare hemoragii (interne sau externe), leziuni ale inimii, aritmii procese expansive intracraniene

ABCDE n asistena medical de urgen a traumatizatului (urmrii ntotdeauna urmtoarea secven) A (airways) - eliberarea cilor aeriene i controlul coloanei cervicale B (breathing) - evaluarea i controlul respiraiei C (circulation) - evaluarea circulaiei i controlul marilor hemoragii D (disability) - evaluarea statusului neurologic (scurt examen neurologic scala AVPU) E (exposure/environment) - expunerea la factori de mediu. Se va dezbrca pacientul complet pentru a fi examinat, dar se vor lua toate msurile necesare pentru a nu deveni hipotermic.

Cum se face evaluarea primar? Pacientul va fi examinat vizual respir ? vorbete ? sngereaz ? ce culoare au tegumentele ? este corect imobilizat ? Se va obine o anamnez scurt: mecanismul leziunilor cnd a avut loc incidentul Eliberarea cilor aeriene dac este necesar (atenie la coloana cervical): se va introduce o cale orofaringian dac pacientul este incontient (atentie la contraindicatii!) Se va asista respiraia: se va asculta cu stetoscopul toracele pulsoximetrie ventilaie asistat pe balon i masc la nevoie oxigenare cu debit crescut pe masc la toi pacienii Protejarea precoce a coloanei vertebrale cervicale: imoblizai gtul la orice suspiciune de leziune a acestuia guler cervical rigid blocai capul bilateral i imobilizai fruntea Circulaia: verificarea pulsului, tensiunii arteriale, frecvenei respiraiilor se va verifica dac pacientul prezint hemoragii externe i se va face hemostaz prin compresiune local se va monitoriza pacientul determinndu-i-se ritmul cardiac

TRAUMATISMELE MEMBRELOR

Aproximativ 75% din traumatisme intereseaza extremitatile Agenii vulnerani pot determina: - leziuni osteoarticulare (entorse, luxaii,fracturi) - leziuni ale partilor moi (plgi, rupturi musculare, tendinoase, ligamentare) - leziuni neuro-vasculare (leziuni ale nervilor i vaselor).

Mecanismele de producere:
Traumatisme directe: Leziunea,fractura survine la locul sau foarteaproape de locul unde a actionat agentul traumatic Traumatisme indirecte: Leziunea, fractura survine la distanta de locul de actiune al fortei traumatice Bilant lezional Inspectia - deformare, cretere n volum - scurtare, rotaie anormal - echimoz, contuzie - ran cu deschidere punctiform - delabrare cu pierdere de substan Palparea - durerea provocat - temperatura cutanat - puls periferic - motricitatea distal i sensibilitatea n aval Simptomatologie clinic Semne de probabilitate: - D durere - E echimoz - D deformarea regiunii - I impoten functional - S scurtarea membrului

Semne de certitudine - M mobilitate anormal - I ntreruperea continuitii cu segmentul subjacent - N netransmiterea micrilor - C crepitaii osoase - R Rx care confirm Semne generale: Contien-scor Glasgow Ventilaia Puls TA Coloraia i temperatura tegumentelor Evaluarea unui traumatism simplu al membrelor trebuie s fie complex deoarece pierderile sanguine ce pot fi produse prin interesarea axelor vasculare ale membrelor pot duce la colaps sau chiar exanguinare intern. Aprecierea pierderilor sanguine: - Humerus 100-800 ml - Antebrat 50-400 ml - Bazin 500-5000 ml - Femur 300-2000 ml - Tibie 100-1000ml Conduita de urmat Oxigenoterapie Abord venos periferic Reumplere vascular Protecie termic Analgezie, sedare Hemostaz Pansarea plgilor cu soluie de Betadin Imobilizare cu atele sau saltea vacuum Controlul repetat al pulsului si TA Supraveghere: monitorizare, ECG, SpO2

5. TRAUMA VASCULAR I HEMOSTAZA PROVIZORIE

Toate leziunile care intereseaz un vas (arter, ven, capilar) produc hemoragii, ieirea sngelui n afara patului vascular. Cauzele care produc hemoragii sunt foarte diverse, dar cea mai frecvent cauz este traumatismul. Traumatismele minore provoac leziuni la nivelul vaselor mici care se evideniaz clinic prin hematoame sau echimoze superficiale. Traumatismele majore, violente pot rupe vase sangvine mari producnd hemoragii interne i externe foarte importante asupra crora trebuie intervenit de urgen. Clasificarea hemoragiilor: n funcie de sediul hemoragiei: 1. Interne sngele se pierde ntr-o cavitate natural (producnd hemotorax, hemopericard, hemoperitoneu, etc.) sau esuturi vecine vaselor lezate Tablou clinic: paloare, ameeli, episoade lipotimice, extremiti reci, sete intens, hipotensiune arterial, tahicardie, tahipnee + simptomatologia specific fiecrei caviti inundate 2. Externe hemoragia produs n afara organismului 3. Exteriorizat hemoragia se produce ntr-o cavitate (intestin, stomac) i se evideniaz prin ci naturale (epistaxis, melen, hemoptizie, hematurie, metroragie) n funcie de vasul lezat: 1. Hemoragii arteriale cele mai grave, sngele se pierde n timp foarte scurt i n cantitate foarte mare

 caracteristica: sngele nete n jeturi ntrerupte, sincron cu sistola cardiac i are culoare rou aprins 2. Hemoragii venoase sngele se pierde n jet continuu i are culoare rou nchis 3. Hemoragii capilare hemoragia este difuz i apar echimoze sau hematoame 4. Hemoragii mixte hemoragii arterio-veno-capilare i apar n traumatisme.

Modificarea constantelor fiziologice n funcie de cantitatea de snge pierdut: Hemoragi SNC TAS TAD Puls Tratament e respiraie i < 750 ml uor normal normal 14-18/min < cristaloide anxios 100/min (3:1) i.v. 750-1500 modera normal crescut 18-30/min 100/mi cristaloide ml t anxios n macromolecul e 1500-2000 anxios, sczut sczut 28-40/min 120/mi cristaloide ml confuz n snge integral > 2000 ml letargie, prbuit prbuit >40/min 140/mi transfuzii com n interv. chir.

Indicele de oc n funcie de cantitatea de snge pierdut: Hemoragie Indice de oc Starea victimei normovolemic 0 0,5 stabil hemodinamic 20-30 % 1 posibil ocat 30-35 % 1,5 oc n evoluie 50 % 2 oc agravat > 50 % 2,5 oc decompensat

Hemostaza provizorie prin compresie asupra traiectului vaselor lezate (zonei lezate):

URGENE PARTICULARE

1. ARSURI 2. URGENE ALE TERMOREGLRII HIPOTERMIA HIPERTERMIA 3. ACCIDENTE ACVATICE NECUL I PRENECUL ACCIDENTE SURVENITE N TIMPUL SCUFUNDRII 4. SPNZURAREA 5. ELECTROCUTAREA 6. URGENE METABOLICE HIPOGLICEMIA HIPERGLICEMIA 7. URGENE TOXICOLOGICE INTOXICAIA CU ALCOOL ETILIC INTOXICAIA CU MEDICAMENTE INTOXICAIA CU CO INTOXICAIA PRIN MUCTUR DE VIPER

1. Arsurile
Sunt leziuni ale pielii sau mucoaselor provocate de expunerea lor la o cldur intens, prin contactul lor cu un agent fizic, chimic sau prin interaciunea cu ageni radioactivi (radiatiile X). Departe de a fi un traumatism localizat, ele provoac grave tulburri sistemice fiind i posibil cauz de deces. Etiopatogenie: 1. Arsuri termice (produse prin cldur): flcri, lichide sau vapori supranclzii, metale incandescente n spaii nchise inhalarea aerului supranclzit, a fumului sau a CO agraveaz mult prognosticul arsurile prin lichide fierbini sau vapori pot provoca leziuni tot att de profunde ca i flcrile dac sunt produse de grsimi, uleiuri ncinse sau smoal topit. 2. Arsuri chimice: produse de: acizi: realizeaz coagulare proteic, prin aceasta avnd o extindere oarecum limitat baze: foarte periculoase, se propag n profunzimea esuturilor prin lichefiere sruri anhidre, oxizi, fenoli, compui organo-metalici, fosfor. 3. Arsuri electrice: produse de efectul trecerii curentului electric prin esuturi ,,volii ard i amperii omoar" se disting dou categorii: produse prin electrocutare ca rezultat al flamei electrice (arc voltaic). 4. Arsuri prin aciunea agenilor radioactivi (radiaii X)

A. Arsurile termice:
Clasificare: La aprecierea gravitii unei arsuri se ine seama de gradul de profunzime i de ntinderea n suprafa. 1. Dup gradul de profunzime: GRADUL I: afecteaz epidermul se manifest prin: durere local intens (usturime), eritem, edem dac sunt extinse dau deshidratare necesitnd echilibrare hidroelectrolitic, proteic, acidobazic vindecare spontan 7-8 zile. GRADUL II : se submpart n dou grupe: afecteaz epiderma i dermul superficial se manifest prin: flicten cu coninut serocitrin, limpede, transparent, eritem accentuat, edem (flictena alb) vindecare n 2-3 sptmni i, n absena complicaiilor, cu cicatrici puin evidente regenerarea este posibil. GRADUL III afecteaz toate componentele dermice

 se manifest prin flicten cu coninut sangvinolent, tulbure, eritem accentuat, edem, anestezie parial, fanere aderente (flictena roie) vindecare: greoaie, frecvent infecii prin exacerbarea florei bacteriene existente la acest nivel. GRADUL IV: afecteaz toate straturile pielii i se pot extinde i la elementele anatomice subiacente: aponevroze, fascii, muchi, oase provocnd chiar moartea se manifest prin escar de culoare variabil, n funcie de gradul de temperatur, de la alb la negru, anestezie, fanere neaderente, carbonizare tratarea n servicii specializate prin grefe. 2. Dup suprafaa ars: Schema Wallace (Regula lui 9): cap i gt 9% membru superior (x2 ) 18% membru inferior ( x2 ) 36% faa anterioar a trunchiului 18% faa posterioar a trunchiului 18% organele genitale 1% La copii se va calcula procentul alocat regiunii craniocervicale cu aproximativ 10% mai mult, deci n jur de 19%, iar pentru celelalte regiuni cu 1% mai puin. Prognostic: Indicele prognostic (IP): reprezint suma produselor matematice dintre suprafaa i profunzimea arsurii. IP = % (procent de suprafa ars) x gradul profunzimii Ex.: pacient cu arsuri de gradul II pe 10% din suprafaa corporal i gradul III pe 2% din suprafaa corporal IP = (2x10) + (3x2) = 26% Plecnd de la premisa c evoluia grav este dat mai ales de ponderea arsurilor profunde Sachs&Watson introduc un indice prognostic exprimat n uniti standard de arsur (UBS = Unites Burn Standard). UBS = % total de suprafa ars + 3 x % suprafeei cu arsur de gradul III Ex.: UBS = 12% + 3x2% 12% + 6% = 18% Semnificaia: UBS 0-50 arsuri uoare 50-100 arsuri de gravitate medie 100-150 arsuri de gravitate crescut >150 arsuri foarte grave. Elemente de gravitate: vrste extreme: sugari, copii, vrstnici organisme cu nevoi speciale (gravide) sau pacieni tarai arsuri ale feei, perineului, zonelor de flexie/extensie convulsii, coma, oc.

Tratament:

GRADUL I: Prespital: ntreruperea aciunii agentului cauzator linitirea pacientului rcirea zonei sub jet de ap rece (37C) aprox. 5 min. sau pn la dispariia durerii. Ambulana: de obicei nu este necesar transportul la spital. Spital: de obicei nu se spitalizeaz arsurile de mic ntindere, mai puin de 15% din suprafaa corporal i care nu implic regiuni de risc (fa, plici de flexiune, orificii naturale) nu necesit spitalizare. GRADUL II si III: Prespital: ntreruperea aciunii agentului cauzator/scoaterea din mediu linitirea pacientului/evaluare, apel de urgen 112 rcirea zonei sub jet de ap rece (37C) pn la sosirea ambulanei dezbrcarea cu excepia hainelor aderente lsarea integr a flictenelor evaluare periodic. Ambulana: continuarea manevrelor ncepute anterior se aeaz pacientul n decubit dorsal sau pe regiunile neafectate linitirea pacientului evaluarea funciilor vitale: respiraie, puls, TA, SpO2, calcularea UBS continuarea rcirii zonei arse cu ser fiziologic manipularea se face cu gesturi rapide, dar blnde n general: acces I.V. cu administrarea de ser fiziologic sau sol. Ringer 20-30 ml/kgc, maxim 1000 ml sol. cristaloide n prima or; dac transportul dureaz mai mult, se repet doza pe kgc administrarea de O2 cu verificarea SpO2 mai ales n intoxicaia cu gaze de ardere n inhalarea gazelor de combustie: administrare de corticoid inhalator (Budezonid 2-4 doze inhalatorii (pufuri) la fiecare 5-10 min.) i bronhospasmolitice (Teofilina 200-400 mg I.V./ Miofilin 5 mg/kgc I.V. foarte lent n 30 min., avnd ca reacii adverse: tahicardia, palpitaii, creterea nevoii de oxigen a miocardului, toxic n acidoz i anoxie; dac nu se ajunge la spital se continu cu 0,5 mg/kgc/h) analgezie i sedare indicaie larg i precoce n narcoza pentru intubaie, n arsuri grave, arsuri n regiunea feei, cavitate bucal i faringe la nevoie resuscitare protecie termic la nivelul leziunii: se rcete leziunea n continuare cu ser fiziologic se poate realiza n continuare un pansament aseptic cu o compres i deasupra se nfoar mai larg cu folie metalizat (Sirius) pentru a o proteja. Spital: internare n secia de ari, echilibrare corect hidroelectrolitic pansamente

 administrare de antibiotice, tratament antiinflamator, analgezie-sedare. GRADUL IV Prespital: ntreruperea aciunii agentului cauzator/scoaterea din mediul toxic pacientul cuprins de flcri trebuie imobilizat pentru c fuge, cuprins de panic, i flacra se nteete stingerea flcrii se face prin nvelire ntr-o ptur, plapum, hain groas, din esturi neinflamabile, apoi pacientul se nvelete ntr-un cearceaf curat nu se stinge flacra prin rostogolire prin nisip, pe pmnt, dect dac victima este nvelit ntr-o ptur sau n ceva similar, pentru c agraveaz evoluia ulterioar (infectare cu spori) nu se ndeprteaz hainele de pe bolnav (aciunea este ocogen) dect dac manevra se poate face cu uurin. Fac excepie arii cu lichide fierbini, arii mbrcai n lenjerie sintetic care continu s ard sau arii cu substane chimice. n cazul arsurii cu bitum (smoal) acesta nu se desprinde de pe piele. Bolnavul va fi nvelit cu un cearceaf curat peste haine. evaluarea funciilor vitale linitirea pacientului apel de urgen 112 la nevoie resuscitare reevaluare periodic/nu se administreaz lichide. Ambulana: continuarea manevrelor ncepute anterior poziionarea pacientului n decubit dorsal, eventual Trendelenburg evaluarea pacientului cu minim de manevre: respiraie, puls, TA linitirea pacientului, nvelirea n cmp steril i folie metalic (Sirius) administrare de O2 cu verificarea SpO2 n inhalarea gazelor de combustie se administreaz corticoid inhalator i bronhospasmolitice acces I.V. cu administrare de sol. cristaloide analgezie i sedare IOT la nevoie/resuscitare protecie termic nu se administreaz soluii sau alimente peroral pentru a se evita complicaiile (ileus, vrsturi) se reevalueaz periodic. Spital: internare n secia de ari unde se execut echilibrare corect hidroelectrolitic pansamente sterile administrarea de antibiotice, tratament antiinflamator, analgezie i sedare intervenie chirurgical cu grefe pentru refacerea leziunilor.

B. Arsurile chimice:

Cauzele de constituire a arsurilor chimice sunt date de neglijena sau confundarea substanelor. Substanele corozive sunt cel mai des acizi sau baze i pot determina leziuni interne sau externe. acizii (HC1) determin necroze de coagulare care sunt autolimitante n profunzime prin limitarea crustei (proteine tisulare coagulate) bazele (NaOH) determin necroza de colicvaie (de lichefiere) care se extinde cu uurin pn n profunzimea esuturilor. a) Arsurile chimice externe: Arsurile externe sunt leziuni de contaminare. Prin contactul tegumentului sau al mucoasei cu substanele corozive pot lua natere leziuni a cror gravitate se apreciaz n funcie de aceeai clasificare ca la arsurile termice. Prespital: evaluarea victimei, apel de urgen 112 decontaminare larg, pe ct posibil imediat prin ndeprtarea de urgen a tuturor pieselor de mbrcminte contaminate i consecutiv splare abundent i intens cu ap linitirea pacientului. Ambulana: poziionare n decubit dorsal, dar nu pe prile afectate evaluarea pacientului: respiraie, puls, TA, SpO2 acces I.V., dar nu n zona contaminat, cu administrare de ser fiziologic sau sol. Ringer 20-30 ml/kgc n prima or continuarea decontaminrii prin splarea cu ser fiziologic nlturarea mbrcminii contaminate protecie termic, la nevoie nvelire n folie termoizolant la nevoie: analgezie, monitorizare ECG, msurarea SpO2 reevaluare periodic. Spital: internare obligatorie i tratament de specialitate. !! n cazul arsurilor cu fosfor leziunile se spal i se menin umede pentru c fosforul se aprinde spontan la 34C. b) Arsurile chimice interne (prin ingestie): Prespital: evaluarea pacientului/poziionarea n PLS apel de urgen 112 pacientul se supravegheaz, nu se administreaz nimic peroral, nu se provoac vrstura (pericol de declanare de noi leziuni esofago-faringiene) linitirea pacientului. Ambulana: poziionarea n PLS/decubit dorsal pentru resuscitare

 evaluarea pacientului: respiraie, puls, TA, SpO2, glicemie acces I.V. cu administrare de ser fiziologic sau Glucoz 5% n flux lent reevaluare periodic. Spital: internare obligatorie tratament de specialitate. c) Arsuri chimice prin inhalare: prin inhalarea gazelor corozive se declaneaz leziuni grave traheo-bronice i pulmonare pn la edem pulmonar chiar dac practic toate gazele iritante declaneaz tusea iritativ, dispneea i hipoxia depind substanial de caracteristicele lor fizice: o substan ajunge cu att mai profund n plmn, genernd leziuni la acest nivel, cu ct este mai uor solubil n grsimi: substanele hidrosolubile (amoniac, HC1, formaldehid) provoac instantaneu o simptomatologie clinic n care predomin tusea iritativ, lcrimarea, conjunctivita i manifestri de astm. De regul nu apare edemul pulmonar deoarece, de obicei, pacienii se elibereaz singuri i rapid din zona periculoas substanele liposolubile (bioxid de sulf, clor gazos, izocianat, gaz nitros) determin mai nti o simptomatologie discret care poate fi uor neglijat, traumatismul respirator evolund neremarcat. Cu o laten de pn la 24 h poate lua natere edemul pulmonar toxic grav cu hipoxie, tahipnee i cianoz.

Prespital: scoaterea pacientului din mediul toxic evaluarea pacientului poziionarea n seznd/PLS/decubit dorsal n funcie de gradul de contien apel de urgen 112 linitirea pacientului reevaluare periodic. Ambulana: pozitionare n antiTrentdelenburg evaluarea pacientului: respiraie, puls, TA, SpO2 administrare de O2, msurarea SpO2 acces I.V. cu administrare de Glucoz 5% administrare de corticosteroizi inhalatorii i bronhospasmolitice reevaluare periodic. Spital: internare obligatorie i tratament specific. d) Arsuri chimice oculare: prin instilarea accidental a unei substane corozive la nivelul globului ocular.

Prespital: ntreruperea contactului cu substana iritant

 evaluarea leziunii apel de urgen 112 splarea abundent sub jet de ap (37C). Ambulana: poziionarea n poziie seznd evaluarea pacientului cuparea blefarospasmului asociat frecvent prin instilarea unui anestezic local Lidocaina 0,5-2% splare intens cu ser fiziologic din unghiul intern al ochiului spre exterior, capul fiind nclinat lateral. Spital: se transfer pentru investigaii i tratament n Clinica Oftalmologic. De reinut: rcirea trebuie limitat la zonele arse, altfel apare hipotermia n cazul unei explozii pacientul ars va fi considerat, pn la proba contrarie, un traumatizat prin explozie introducerea unei sonde gastrice este justificat n cazul unui pacient ars deoarece acesta prezint n mod constant ileus reflex n intoxicaiile grave cu fumul incendiilor, arsurile feei, ale gtului i cilor aeriene impun IOT i controlul ventilaiei se evit abordul venos n zonele arse palma reprezint 1% din suprafaa corpului.

2. Urgene ale termoreglrii A. Hipertermia

Reprezint rezultatul expunerii organismului la o temperatur ridicat, la care mecanismele de compensare (transpiraia, vasodilataia periferic) sunt depite. Etiologia: efort intens la persoane neantrenate sau efectuat n mediu hipertermic factori agravani: obezitate, consum de alcool, stres, administrare de amfetamin, btrni, copii, gravide, muncitori cu echipamente de protecie etane. Tablou clinic: semne generale: tegumente calde, roii, T > 41C, deshidratare (pacienii cu oc termic nu transpir datorit depirii mecanismelor de termoliz), oboseal, crampe musculare semne neurologice: tulburri de comportament, agitaie psihomotorie, dezorientare temporospaial, stare pseudoebrioas, cefalee, convulsii, com semne digestive: greuri, vrsturi, diaree semne respiratorii: hiperventilaie cu apariia alcalozei respiratorii semne cardiovasculare: hipotensiune arterial datorit deshidratrii, vasodilataiei periferice i tahicardiei. Semne de gravitate: vrstele extreme bolile cardio-vasculare, obezitatea, deshidratarea, hematemeza, melena tulburri ale contienei, convulsii timpul scurs pn la aplicarea msurilor de rcire a tegumentelor i a ngrijirilor medicale. Tratament: Prespital: plasarea victimei ntr-un loc rcoros/dezbrcarea evaluarea funciilor vitale apel de urgen 112 rcirea cu comprese umede sau pungi cu ghea pe ceaf i pe traiectul pachetelor vasculonervoase, dar nu mai puin de 38C dac este contient se aeaz n poziie semieznd i se administreaz buturi reci n cantiti mici i repetate dac este incontient se aeaz n PLS reevaluare periodic. Ambulana: aezarea n decubit dorsal/PLS n funcie de starea de contien evaluarea respiraiei, pulsului, TA, SpO2 administrarea de O2 n debit de 8-10 l/min, msurarea SpO2 acces I.V. cu administrare de soluii izotone pentru combaterea hipovolemiei 5001000 ml, administrare de soluii glucozate sub controlul glicemiei monitorizarea ECG

 n caz de convulsii se administreaz Diazepam 5 mg I.V. foarte lent reevaluare periodic. Spital: internare obligatorie supravegherea funciilor vitale tratament simptomatic. De reinut: nu se va imersa pacientul n baie de ap rece gradul de umiditate crescut influeneaz negativ evoluia odata instalat hipertermia de efort evolueaz chiar dac factorii declanatori au fost suprimai.

B. Hipotermia
Reprezint scderea temperaturii centrale sub 35 C. Etiologie: cu aprare maxim: accidental (munte, ap) cu aprare minim: coma medicamentoas, coma epileptic, AVC, arsuri extinse, insuficiene endocrine. Tipuri: 1. hipotermia moderat: 35-32C semne tegumentare: tegumente reci, marmorate semne neuromusculare: frisoane, ROT vii semne respiratorii: tahipnee semne cardiovasculare: tahicardie, HTA. 2. hipotermia grav: 32-28C semne tegumentare: tegumente reci, livide, anestezie cutanat, +/- degerturi semne neuromusculare: dispariia frisoanelor, ROT abolite, rigiditate, hipertonie muscular, tulburri de contien, pierderea contienei (T <31C), coma profund (T <28C) semne respiratorii: cianoz, bradipnee semne cardiovasculare: colaps vascular. 3. hipotermia major: <28C semne tegumentare: tegumente livide, palide, anestezie cutanat semne neuromusculare: stare de moarte aparent cu midriaz bilateral semne respiratorii: hipoventilaie semne cardiovasculare: bradicardie extrem, puls central aproape imperceptibil, sub 27C apare FV, sub 25C apare SCR. Tratament: Prespital: scoaterea pacientului din mediu, evaluare, apel de urgen 112 resuscitare la nevoie, poziionare n PLS n caz de contien alterat sau n cazul pacientului contient ntr-o poziie comfortabil dezbrcare, uscare, nclzire treptat (risc de colaps) cu pturi, sticle cu ap cald

 reevaluare periodic. Ambulana: aezarea pacientului n decubit dorsal evaluarea funciilor vitale: respiraie, puls, TA, SpO2 determinarea glicemiei, temperaturii monitorizarea ECG administrarea de O2 nclzit, msurarea SpO2 abord venos cu administrare de Glucoz 10% nclzit n caz de risc vital: IOT + RCP sau colaps: umplere vascular lent cu 500 -1000 ml soluii macromoleculare protecie termic, nvelire n folie termoizolant reevaluare periodic. Spital: internare obligatorie, pacienii cu T central <28C se interneaz ntr-o secie de terapie intensiv De reinut: n caz de SCR, RCP nu va avea rezultat dac temperatura central este mai mic de 28C. RCP va continua pn cnd T central va fi peste 32C. Sub 31C poate apare oricnd FV. La temperaturi de sub 32-34C se vor ncerca maxim 3 tentative de defibrilare. Adrenalina i Atropina se vor utiliza cu rezerv ,,No one is dead until warm and dead". Reanimarea SCR secundar unei hipotermii se efectueaz pe o perioad ndelungat (protecie cerebral). nclzirea se face lent, exclusiv la nivelul corpului midriaz bilateral i absena reflexului fotomotor nu reprezint argumente suficiente pentru oprirea reanimrii nu se administreaz alcool.

3. Accidente acvatice
necul i prenecul Accidente survenite n timpul scufundrii n ap
Cauze: accidentele acvatice survin la: persoane care nu tiu s noate nottori n stri de epuizare fizic copii, chiar n ape puin adnci n sezonul rece prin cderea ntr-o copc de ghea, la sniu (se asociaz i necul) !! HIDROCUIA: sincop cardiac reflex a unui organism uman supranclzit la contactul cu apa rece prin traumatism - datorit plonjonului se pot produce traumatisme, rupturi de organe, nsoite de lipotimii accidente suferite n timpul notului: IMA, AVC, atac epileptic.

necul
= sufocarea n mediul acvatic. determin ntotdeauna hipoxie, leziunile fiind parial reversibile (prenec) sau ireversibile (deces prin nec) de obicei se produce aspirarea apei (nec ud), rareori (10%) survine spasmul laringian (nec uscat) n funcie de compoziia apei n care s-a produs accidentul, deosebim: nec n ap dulce sau n ap srat n ap dulce: lichidul hipoton din alveole determin ptrunderea lichidului alveolar n sistemul vascular, sistemul surfactant va suferi o alterare i teoretic rezult o cretere a masei circulante cu hemoliz i hiperpotasemie n ap srat: lichidul hiperton din alveole determin formarea edemului pulmonar prin absorbia lichidului din spaiul intravascular i interstiial n alveole, teoretic rezult o reducere a masei circulante cu hemoconcentraie. !! Pentru tratamentul n prespital diferenierea dintre necul n ap dulce sau ap srat nu condiioneaz nceperea resuscitrii. dup depirea accidentului acvatic n urmtoarele 1-2 zile persist pericolul constituirii edemului pulmonar, independent de compoziia chimic a apei aspirate, aa numitul nec secundar. Tratament: Prespital: scoaterea victimei din ap prin apucare de la spate chemarea de ajutoare evaluare: respiraie, puls, posibil cauz de traumatism dezobstrucia cilor aeriene ncercarea de a elimina apa din cile respiratorii (obligatorie la apa de mare) salvatorul ndoaie genunchiul i sprijin victima pe coapsa sa, avnd toracele i capul decliv, aplicndu-se cteva lovituri ntre omoplai pentru uurarea evacurii apei; nu se

scutur victima cu capul n jos (copiii mici pot fi inui cu capul n jos fixai de glezne pentru cteva secunde)!!; nu se efectueaz la pacienii cu traumatisme, n special cranian dac pacientul are trismus se va deschide cavitatea oral i apoi dup subluxatia mandibulei se va menine gura deschis folosind o spatul (coad de lingur sau alt obiect la ndemn) care se introduce totdeauna ntre arcadele dentare dinspre partea lateral. Niciodat nu se ncearc deschiderea gurii ptrunznd cu spatula din fa (pericol de rupere a dinilor) se aeaz victima cu faa n sus pe un plan dur se ncepe RCP, n timpul respiraiei artificiale la un necat insuflaia aerului se face mai greu ca la un plmn normal (spasm bronhiolar, pelicula de ap alveolar, atelectazii pulmonare, edem pulmonar) reevaluare periodic. Ambulana: poziionarea n decubit dorsal la necaii la care se suspecteaz un traumatism mai ales cervical se fixeaz minerva evaluarea funciilor vitale: respiraie, puls, TA, SpO2, hipotermiei i a gravittii leziunilor n caz de traumatism la nevoie IOT, aspiraie traheobronic, RCP acces I.V. la nivelul unei vene cu flux mare cu administrare de: la necaii cu ap dulce: sol. Ringer + Furosemid I.V. la pacienii stabili hemodinamic sau n perfuzie lent la necaii cu ap srat: sol. Ringer sau ser clorurat izoton + Furosemid n perfuzie lent + bronhodilatatoare + O2 (pentru tratarea edemului pulmonar) administrarea de O2, msurarea SpO2 monitorizarea ECG tratamentul EPA, edemului cerebral, tulburrilor hidroelectrolitice i acidobazice reevaluare periodic. Spital: transportul accidentatului se va face ct mai urgent ctre un serviciu de reanimare, unde se va proceda la terapia intensiv de resuscitare datorit pericolului de EPA tardiv toi pacienii se interneaz. De reinut: la necaii care au nghiit n timpul accidentrii cantiti mari de ap, destinznd brusc stomacul, exist pericolul inundrii cilor respiratorii prin vrsturi, fiind justificat evacuarea printr-o sond gastric hipotermia ce apare frecvent joac rol de protecie cerebral fiind motiv pentru resuscitare prelungit, dar poate genera complicaii prin ea nsi. Este de evitat renclzirea rapid datorit riscului de FV i colaps vascular. se evit folosirea masiv a diureticelor se corecteaz hipoglicemia asociat hipotermiei folosirea obligatorie a minervei n suspiciunile de nec cu traumatism cranian asociat.

4. Spnzurarea
= accidental sau ca mod de autoagresiune, se soldeaz frecvent cu deces. Poate fi: complet: cnd picioarele atrn n gol incomplet: cnd picioarele se sprijin pe sol Tablou clinic: semne respiratorii: dispnee, polipnee, cianoz, stop respirator semne cardiovasculare: tahi/bradicardie, HTA, colaps semne neurologice: agitaie, mioz sau midriaz, hipertonie, rigiditate, Babinski +, deficit motor, convulsii, com alte semne: peteii, hematoame faciale i conjunctivale, leziuni laringotraheale, leziuni medulare. Tratament: Prespital: degajarea victimei prin tierea frnghiei evitnd cderea pacientului, nu se las franghia n jurul gtului (risc de garou venos), dar se pstreaz pentru ancheta judiciar manipulare avnd grij s se respecte axul cap-gt-trunchi evaluarea funciilor vitale apel de urgen 112 nceperea resuscitrii fr a efectua hiperextensia capului, pn la proba contrarie se consider c are un traumatism al coloanei cervicale reevaluare periodic. Ambulana: poziionarea pacientului n decubit dorsal prin manevre blnde i sincrone cu respectarea axului cap-gt-trunchi fixarea minervei evaluarea respiraiei, puls, TA, SpO2, mioz/midriaz acces I.V. cu administrare de sol. Ringer sau ser fiziologic sub controlul TA la nevoie IOT i RCP administrare de O2, msurarea SpO2 monitorizare ECG n caz de agitaie sedare cu Diazepam 10 mg (o fiol) I.V. lent (deprim respirator) sau I.M. administrarea de HSHC 4-6 mg/kgc I.V. direct reevaluare periodic. Spital: internare obligatorie n terapie intensiv. De reinut: nu se efectueaz hiperextensia capului se fixeaz obligatoriu minerva umplerea vascular intempestiv poate agrava edemul cerebral introducerea unei sonde gastrice permite prelevarea de probe pentru depistarea de toxice asociate n cadrul unui act autoagresiv

5. Electrocutarea
La contactul cu curentul electric pacientul este primejduit: prin aciunea primar a curentului care se exteriorizeaz sub forma leziunilor electrice sau termice. La locul de intrare (marc de intrare) se constat o escar profund de ntindere mic, n timp ce la locul de ieire a curentului electric pot fi vzute leziuni tisulare extinse (marc de ieire) prin constituirea leziunilor secundare ce deriv din cele primare: prbuire de pe stlpul de curent electric, fracturi, rupturi de organe. n funcie de tensiunea electric implicat accidentele se mpart n: accidente la tensiune electric joas (pn la 1000 V) declaneaz aritmii cu risc vital (FV), tensiunile sub 50 V sunt inofensive n mod obinuit electrocutri la tensiune nalt (> 1000 V) determin arsuri profunde pn la carbonizare. musculatura se poate bloca n contractur pe firul conductor electric i poate da natere la tetanizarea anumitor grupe musculare (muchi respiratori) sau la leziuni secundare (fracturi) fulgerarea este o form particular, o electrocutare la tensiune nalt (3-200 milioane V) cu aciune scurt de domeniul milisecundelor. Fulgerarea direct a unei fiine umane este de obicei mortal (SCR prin FV, arsuri grave). Dup descrcarea fulgerului pe suprafaa pmntului se formeaz, n jurul locului respectiv, un cornet de tensiune, n perimetrul cruia persoanele sunt periclitate prin aa numita tensiune de pas. Gravitatea leziunilor produse depinde de: intensitatea curentului tensiune rezisten: I = U/R, rezistena pielii umede i subiri este 1 ohm, iar a pielii uscate i groase de 1.000 ohm natura curentului: curentul alternativ este mai periculos dect curentul continuu. Tablou clinic: semne neurologice: alterarea strii de contien, com, crize convulsive, deficit motor, pareze, sindrorn extrapiramidal, leziuni la nivelul trunchiurilor vasculo-nervoase semne respiratorii: insuficiena respiratorie acut, tetanizarea muchilor respiratori, SCR semne cardiovasculare: aritmii (apar imediat sau chiar dup o zi de la accident), hTA (electrocutri la tensiuni nalte) sau HTA (electrocutri la tensiune joas), colaps, arsuri (marc de intrare/ieire), leziuni musculare, mioglobinemia crescut, leziuni renale, fracturi osoase Tratament: Prespital: asigurarea msurilor de autoprotecie: ntreruperea sursei de curent, prevenirea riscului repetrii accidentului n electrocutri la nalt tensiune se pstreaz distana de siguran pentru a evita crearea unui arc de tensiune; cel puin 1 cm pentru 1.000 V, deci la un cablu de nalt tensiune cam 4-5 m

 n electrocutrile cu tensiune joas, cablul se va ndeprta de pacient cu ajutorul unei bare confecionate din material slab conductor (lemn, plastic, cauciuc) evaluarea functiilor vitale apel de urgen 112 resuscitare la nevoie poziionare n PLS, ! atenie la politraumatizat ! n caz de arsur se protejeaz plaga prin aplicarea unui pansament curat (batist curat, cearceaf) reevaluare periodic. Ambulana: poziionarea pacientului cu funcii vitale n PLS, n rest n decubit dorsal, fr gesturi brute montarea minervei evaluarea pacientului: respiraie, puls, TA, SpO2, evaluarea leziunilor la nevoie resuscitare, IOT monitorizare ECG administrare de O2, msurarea SpO2 acces I.V. cu administrare de soluii cristaloide (sol. Ringer, ser flziologic sau Glucoz 5%) combaterea edemului cerebral prin administrare de Manitol 10% 250ml n prima or combaterea acidozei cu soluie molar de bicarbonat de sodiu 8,4% sau THAM n caz de contractur muscular se poate administra Diazepam 10 mg (l fiol) I.M. sau I.V. lent (deprim respirator) n caz de arsuri ngrijirea plgilor arse (vezi seciunea Arsuri), protecie termic n caz de politraumatism, identificarea, evaluarea, stabilizarea leziunilor sedare, analgezie: Fentalyl 1 g/kgc I.V. reevaluare periodic. Spital: un pacient electrocutat se interneaz obligatoriu datorit riscului secundar (tulburri de ritm, insuficien renal). De reinut: este interzis ndeprtarea/tierea firelor electrice fr instrumente izolatoare VOLII ARD I AMPERII OMOAR femeia gravid, chiar n absena semnelor de gravitate, trebuie transportat, sub asisten medical, ntr-un spital pentru riscul de moarte fetal arsurile electrice sunt profunde => eliberarea de mioglobina n circulatie => precipitare renal => IRA; alcalinizarea previne precipitarea renal arsura ocular se spal ndelung apoi se panseaz ambii ochi.

6. Urgene metabolice
A. Hiperglicemia
identificat prin valori crescute ale glicemiei la un pacient cunoscut diabetic, cel mai des aflat n com. Tratament Prespital: de obicei este o com linitit, n primul moment cu funcii vitale pstrate evaluarea pacientului poziionare n PLS apel de urgen 112 reevaluare periodic. Ambulana: poziionare n PLS evaluarea funciilor vitale: respiraie, puls, TA, SpO2 msurarea glicemiei administrare de O2 monitorizarea ECG acces I.V. cu administrare de soluii complete de electrolii 500-1.000 ml reevaluare periodic. Spital: internare obligatorie pentru terapie specific. De reinut: nu este indicat o reechilibrare oarb n prespital iniierea insulinoterapiei poate atepta pn la internarea n clinic. Glicemia trebuie s scad lent deoarece n modiflcri rapide ale osmolaritii apare pericolul sindromului de dezechilibru. Concomitent se face substituia K+ care scade totdeauna sub insulinoterapie. este inutil s se fac echilibrarea acidozei cu bicarbonat de Na, nu aduce nici o ameliorare a prognosticului, dar poate accentua acidoza LCR i poate induce hipoxia tisular.

B. Hipoglicemia
reprezint scderea glicemiei sub 80 mg/dl, scderea sub 40 mg/dl definete hipoglicemia sever necesit intervenie terapeutic rapid datorit suferinei la nivel neuronal. Cauze: pacieni diabetici care i supradozeaz insulina pacieni diabetici sub terapie antidiabetic oral care au o diet inadecvat abuzul de alcool.

Tablou clinic: simptomatologie nespecific instalat rapid: nelinite, transpiraii, cefalee, ameeli, halucinaii, delir, convulsii, com, ROT exagerate, Babinski +, hipersialoree, tahicardie, palpitaii Tratament Prespital: evaluarea funciilor vitale pacient contient: administrare oral de glucoz (dulce concentrat) pacient incontient: poziionare n PLS sau dup caz resuscitare apel de urgen 112 reevaluare periodic. Ambulana: poziionare n decubit dorsal sau n PLS evaluarea funciilor vitale: respiraie, puls, TA, SpO2 msurarea glicemiei acces I.V. cu administrare de Glucoz 10% i Glucoz 33% I.V., pn cnd nivelul glicemiei atinge 90 mg/dl (pacientul i revine pe ac") la nevoie administrare de O2, monitorizarea ECG reevaluare periodic. Spital: internarea n spital nu este obligatorie, dar poate fi recomandabil. De reinut: pn la proba contrarie orice com la un diabetic se va considera com hipoglicemic nici o manifestare clinic nu este specific hipoglicemiei diagnosticul hipoglicemiei nu poate fi eliminat pe considerentul c este perioad postprandial betablocantele pot induce hipoglicemie mascnd simptomatologia gradul hipoglicemiei nu se coreleaz ntotdeauna cu gradul severitii tabloului clinic.

7. Urgene toxicologice
Ptrunderea n organismul uman, voluntar sau involuntar, pe cale digestiv, respiratorie sau cutanat, a unor substane toxice (solide, lichide, gazoase) care determin tulburri grave, uneori letale, poart numele de intoxicaie acut. Substan toxic = orice fel de substan care, introdus n organism, provoac tulburri funcionale sau leziuni organice. n funcie de modul i de locul de producere pot fi: voluntare accidentale (involuntare) profesionale: nerespectarea sau necunoaterea normelor de protecie a muncii criminale: n scop de omucidere. Manevre terapeutice generale: simptomatologia din intoxicatii este nespecific, simptomul cel mai frecvent fiind alterarea strii de contien, de o gravitate dependent de aciunea toxicului (efect predominant stimulator sau predominant sedativ) i de cantitatea ingerat aproximativ 5% din totalul intoxicaiilor relev simptome clinice caracteristice: intoxicaia etanolic miros caracteristic, intoxicaia cu CO culoarea roie a tegumentelor. Suspiciunea unei intoxicaii: depoziia persoanelor intoxicate, n msura n care sunt reactive depoziia martorilor/aparintorilor circumstanele concrete: seringi gsite lng pacient, cutii cu medicamente, scrisori de desprire depistarea unei stri de alterare a contienei, cu sau fr compromiterea sistemului cardio-circulator, i care nu are alt explicaie posibil caz de deces neelucidat. Tratament: Prespital: scoaterea victimei din mediul toxic/ndeprtarea toxicului evaluarea funciilor vitale/poziionare n PLS apel de urgen 112 la nevoie resuscitare (atenie la intoxicaiile prin inhalare de toxic) reevaluare periodic. Ambulana: poziionare n PLS/decubit dorsal dac necesit resuscitare evaluarea pacientului: respiraie, puls, TA, SpO2 msurarea glicemiei administrare de O2, msurarea SpO2 monitorizarea ECG acces I.V. cu administrare de sol. cristaloide 500 ml n ritm lent i sub controlul TA n caz de incontien la nevoie IOT, montarea pipei Guedel, resuscitare reevaluare periodic. Spital: internare obligatorie, spltura gastric + administrare de crbune medicinal

recoltarea de probe toxicologice i administrarea antidotului paracetamol N-acetilcisteina benzodiazepine Flumazenil opiacee Naloxon organofosforice Atropina + Obidoxima (Toxogonin) monoxid de carbon O2 100%

De reinut: midriaza bilateral areactiv se poate datora toxicului n sine i nu anoxiei cerebrale o intoxicatie acut poate fi grav chiar dac pacientul nu este n com: digitalice, Colchicina.

A. Intoxicaia cu alcool etilic

Cauze: impregnarea masiv i brutal a organismului cu alcool etilic, depind capacitatea de epurare a ficatului. Semn caracteristic: foetor alcoholicus (exhalarea mirosului de alcool). Evoluie: I. Stadiul de excitaie 1-2 g se caracterizeaz prin euforie, dezinhibare, tulburri de vorbire (disartrie, logoree), tulburri de mers, de echilibru, de vz (diplopie). II. Stadiul de hipnoza 2-2,5 g se caracterizeaz prin: somnolen, tahicardie, analgezie parial. III. Stadiul de narcoz 2,5-4 g se caracterizeaz prin torpoare sau com de gradul I-II, hipotensiune, hipoglicemie. IV. Stadiul de asfixie >4 g se caracterizeaz prin com de grad III-IV, insuficien respiratorie, oc, hipotermie. Tratament Prespital: evaluarea pacientului n stadiile I i II pacienii trebuie mutai ntr-un loc care s le ofere siguran pn la trezire, poziionare obligatorie n PLS n stadiile III i IV se poziioneaz n PLS, apoi apel de urgen 112 protecie termic reevaluare periodic. Ambulana: poziionare n PLS sau decubit dorsal n caz de resuscitare evaluarea funciilor vitale: respiraie, puls, TA, SpO2, leziuni asociate msurarea glicemiei acces I.V. cu administrare de sol. glucozat 5% sau 10% i administrare de Glucoz 33% I.V., vitamine B1 i B6 n caz de agitaie se recomand benzodiazepine Diazepam 10 mg (1 fiol) I.M. sau I.V. foarte lent (risc de depresie respiratorie) la nevoie administrare O2, msurarea SpO2, monitorizare EGG

 reevaluare periodic. Spital: internare ntr-un serviciu de urgen pentru echilibrare i supraveghere. De reinut: intoxicaia alcoolic poate masca alte afeciuni concomitente cu risc vital, precum hipoglicemia, intoxicaiile medicamentoase adiacente i traunatismele cranio-cerebrale n cadrul manevrelor se va ine seama i de hipotermia asociat poziionarea n PLS previne sdr. Mendelson alcoolemia cu potenial letal se situeaz la 2,5-5 g coma etanolic este singura com la care cu un scor Glasgow < 8 se poate renuna la IOT.

B. Intoxicaia cu CO
intoxicaia de cele mai multe ori colectiv i de obicei accidental. CO, gaz incolor, inodor i fr gust este degajat de toate combustiile incomplete. toxicitatea este dat de afinitatea de circa 200-300 de ori mai mare a CO fa de Hb n comparaie cu O2, n consecin instalndu-se hipoxia celular. Tablou clinic: depinde de concentraia CO 5% - 30% afectarea funciei vizuale, cefalee, ameeli, palpitaii, dezorientare, stare pseudoebrioas, frisoane 30% - 50% somnolen progresiv, alterarea contienei, com 50% - 70% deces n 10 min pn la 1 h, coloraia clasic rou-cireiu > 70% deces n cteva minute. Tratament: Prespital: scoaterea victimei din mediul toxic, aerisire evaluarea funciilor vitale persoane incontiente poziionarea n PLS, persoane contiente n poziie semieznd apel de urgen 112 resuscitare la nevoie reevaluare periodic. Ambulana: persoana contient poziie semieznd; persoana incontient pozitionare n PLS, n decubit dorsal n caz de resuscitare evaluarea funciilor vitale: respiraie, puls, TA linitirea pacientului administrare de O2 monitorizare ECG eventual dozarea glicemiei protecie termic acces I.V. cu administrare de Glucoz 5% - 500-1000 ml sub controlul TA reevaluare periodic.

Spital: internare obligatorie ntr-un serviciu de urgen. De reinut: pulsoximetria indic n mod fals valori cvasinormale n intoxicaia cu CO inhalarea gazului de ora nears nu duce la intoxicaia cu CO la un pacient cu arsuri grave intoxicaia cu CO este deseori greu de remarcat.

C. Intoxicaia prin muctur de viper

Singurul arpe veninos n ara noastr este vipera cu corn (vipera ammodytes, 70-100 cm lungime). Muctura sa este grav i duce la moarte dac nu se intervine corect i n timp util. Plgile produse de colii viperei sunt plgi nepate care ptrund pn n hipoderm. Veninul, odat ptruns, difuzeaz n special prin vasele limfatice. Acesta conine o serie de subsante de tip enzimatic cu efecte hemolitice, proteolitice, neurotoxice . a. Semne locale: 1-2 urme lsate de coli, din care se scurg picturi de serozitate sangvinolent durere local, instalat imediat edem perilezional +/- echimoz care se extinde mai ncet sau mai repede spre radacina membrului. Tablou clinic pot lipsi n formele simple greuri, vrsturi, dureri abdominale ameeli pn la obnubilare/com. hTA, tahicardie posibil reacie anafilactoid. Elemente de gravitate: vrsta i greutatea pacientului, tare asociate intervalul scurs pn la nceperea tratamentului vrsturi, diaree locul mucturii: fa, gt insuficien respiratorie acut: edem laringian, bronhospasm convulsii stare de oc SCR. Tratament: Prespital repaus strict n poziie culcat i linitirea pacientului imobilizarea membrului mucat apel 112 Ambulanta: dezinfecia local a plgii oxigenoterapie pe masc acces IV periferic Glucoz 5% HSHC 4-6 mg/kg/c n perfuzie supraveghere: starea de contien, respiraie, puls, TA, SpO2 internare obligatorie De evitat: debridarea i cauterizare rnii aplicarea unui garou: ineficient dac este venos, periculos dac este arterial

BASIC LIFE SUPPORT (BLS)

INCONTIENT ?
Strigai dup ajutor Deschidei calea aerian

NU RESPIR NORMAL ?
Apelai 112 30 compresiuni toracice 2 ventilaii 30 compresiuni

ALGORITM TERAPEUTIC IN ASPIRAIA DE CORP STRIN

Evaluai severitatea

Obstrucie aerian sever (tuse ineficient)

Obstrucie aerian partial (tuse eficient)

Incontient
Incepei RCP

Contient
5 lovituri interscapular e 5 manevre Heimlich

Incurajai tusea
Continuai s verificai deteriorarea spre tuse ineficienta sau dezobstructia