LUCRARE DE DIPLOM

COLECISTITA ACUT

CUPRINS

CAPITOLUL 1
INTRODUCERE..pag.3

CAPITOLUL 2
ANATOMIA I FIZIOLOGIA FICATULUI I A CILOR BILIAREpag.4

CAPITOLUL 3
COLECISTITA ACUT..pag.13

CAPITOLUL 4
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA BOLNAVULUI CU COLECISTIT ACUT..pag. !

CAPITOLUL V
CAZURI CLINICE..pag.3"

BIBLIOGRAFIEpag.4#

CAPITOLUL 1

INTRODUCERE

Colecistita acut este o afeciune care se ntlnete la orice varst, cu maximum de frecven la vrsta mijlocie. Raportul femei/barbai este de /!, iar frecvena n rndul populaiei adulte aproximativ !"#!$%. &n '$% din ca(uri, starea inflamatorie a ve(iculei biliare este determinat de inclavarea unui calcul la nivelul canalului cistic, pe care l obstruea(, afeciune denumit litia(a biliara. )a este cunoscut de multa vreme, prima menionare tiinific facut de *+R+C),-.- n jurul anului !$"". ,a noi n ar are o frecven de 222,$!/!""" locuitori, cu maximum n decada a cincea. /ncidena real a colecistitei acute este 0reu de apreciat exact statistic, n aceasta intervenind factori de eroare1 formele cu intensitate redus sau cele cu tratament exclusiv medicamentos. Cert este faptul c pe masura prelun0irii duratei medii de via ea devine tot mai frecvent la decade avansate 2$"#3" de ani4, exprimnd i prin aceasta raportul direct de cau(alitate cu litia(a biliar. 5ravitatea colecistitei acute este direct proporional cu forma anatomopatolo0ic, cu intensitatea procesului obstructiv si infecios, cu varsta precum i cu de(ec6ilibrele electrilitic i metabolic secundare. &n pre(ent, numrul de colecistectomii 7 intervenia c6irur0ical prin care se extirp ve(icula biliar i canalul cistic 7 este de dou ori mai mare ca cel al apendicectomiilor.

CAPITOLUL 2

ANATOMIA I FIZIOLOGIA FICATULUI I A CILOR BILIARE

2.1. Generali !"i #ri$in% a#ara &l %i'e( i$

+paratul di0estiv cuprinde totalitatea or0anelor care ndeplinesc importana funcie de di0estie i absorbie a alimentelor 2pre6ensiune, modificarea fi(ico#c6imic a alimentelor, absorbia nutrimentelor i excreia re(iduurilor neabsorbite4. )ste compus din tubul di0estiv i 0landele sale anexe. 8i0estia este ansamblul de procese n cursul crora substanele nutritive sunt eliberate din alimente, sub influena en(imelor, fra0mentate n constituenii lor c6imici i absorbite. 8i0estia se reali(ea( n se0mentele constitutive ale tractului di0estiv. +paratul di0estiv se mparte n dou se0mente 9 a4 Ce)ali* + cuprinde cavitatea bucal cu 0landele anexe i farin0ele. &n aceast poriune alimentele sunt prinse de bu(e, dini i limba, sunt triturate, lubrefiate de saliv i transportate n se0mentele inferioare prin de0lutiie. :r0anele olfactive i 0ustative controlea( compo(iia c6imic a alimentelor. b4 Tr&n*al + cuprinde poriunea de la ori0inea esofa0ului pn la anus 9 esofa0, stomac, intestin subire 2duoden, jejun, ileon4, intestin 0ros 2cec, apendice, colon ascendent, transvers, descendent i si0moidian i rect4. )sofa0ul este doar un conduct de transport. ;ransformarea alimentelor ncepe n stomac i se definitivea( n intestinul subire, unde substanele nutritive sunt absorbite n capilarele san0uine i limfatice. ,a acest nivel n di0estie intervin ficatul, pancreasul i un numar mic de 0lande din peretele intestinal. &n intestinul 0ros resturile alimentare neabsorbite sunt condensate prin des6idratare, detoxificate prin conju0are, transformate n fecale prin fermentaie i putrefacie, transportate i eliminate la nivelul rectului i anusului.

<

5landele anexe ale tubului di0estiv sunt 9 0landele salivare, ficatul i pancreasul.

2.2. Ana ,-ia )i*a &l&i

=icatul este cea mai mare 0landa din corpul uman. A.e/are 0 )ste situat n cavitatea abdominal 7 etajul suprame(ocolic n partea superioar dreapta, imediat sub diafra0m, iar lobul sau stn0 se ntinde pn n epi0astru. ,ocul ocupat de ficat se numete loja 6epatic. C,n)i'&ra"ia e1 ern! 0 +re forma unui semiovoid, ae(at transversal n abdomen, cu lun0imea de aproximativ 2> cm, diametrul antero#posterior de !> cm, nlimea de > cm i 0reutatea de aproximativ !<"" 0. are culoare roie#crmi(ie, datorit cantitii mari de sn0e pe care o conine. =icatul pre(int trei fee 9 a2 Fa"a (&#eri,ar! 2diafra0matica4 este convex n sus i vine n raport cu diafra0mul i cu peretele anterior al abdomenului, de aceea i se mai spune anetero# superioar. *e ea se observ lobul drept i lobul stn0, delimitai de li0amentul falciform. ,obul drept pre(int impresiunea arcului costal, iar cel stn0 ntipritura cardiac. 32 Fa"a in)eri,ar! 2viscerala4 este concav i vine n raport cu 9 stomacul, duodenul, colonul, me(ocolonul transvers, rinic6iul drept i 0landa suprarenala dreapt. *e aceast faa se afl trei anuri 9 antul antero#posterior 2sa0ital4 drept. +dpostete n poriunea anterioar ve(icula biliar, iar n cea posterioar vena cav inferioar. antul antero#posterior 2sa0ital4 stn0. +dpostete n poriunea anterioar li0amentul rotund, iar n cea posterioar li0amentul +rantius. antul transvers. -e ntinde ntre cele dou anuri sa0itale. Conine 6ilul ficatului format din elementele pediculului 6epatic 9 artera 6epatic, vena port, ductul 6epatic, limfaticele i nervii. +ceste anturi delimitea( patru lobi 9 drept, stn0, caudat i al lui -pie0el. *2 Fa"a #,( eri,ar! o continu pe cea superioar i vine n raport cu peretele posterior al cavitii abdominale la nivelul vertebrelor ;3#;!!.

Mi4l,a*e %e )i1are 0 -unt repre(entate de li0amente, vena cav inferioar i pediculul 6epatic. S r&* &ra 0 =icatul este nvelit pe peritoneul visceral 2tunica seroas4, care se continu cu peritoneul parietal, din care se formea( li0amentele 9 coronar, triun06iular stn0, triun06iular drept i falciform, acesta din urma coninnd n mar0inea sa liber li0amentul rotund. -ub aceast tunic se afl o membran fibroas 2capsula 5lisson4 i apoi parenc6imul 6epatic. Capsula 5lisson ptrunde n ficat prin 6il, urmrind traiectul vaselor san0uine i formea( perei lamelari conjunctivi care, mpreun cu reeaua vascular mpart parenc6imul 6epatic n lobuli. ,obulul 6epatic repre(int unitatea anatomic i funcional a ficatului. +re forma unei piramide ae(ate cu ba(a spre suprafaa ficatului i vrful spre interior. /n seciunea transversal are aspectul unui poli0on cu $#? laturi. &n structura lui distin0em9 capilare san0uine, celule 6epatice, canalicule biliare i filete nervoase ve0etative. &n centru are o ven centrolocular, iar la periferie prin alturarea a minim trei lobuli 6epatici se formea( spaiile portale 2@iernan4. +ceste spaii conin9 esut conjunctiv, o ramur a venei porte, o ramur a arterei 6epatice, unul sau dou canale biliare, limfatice i filete nervoase. -n0ele circul de la spaiul port spre vena centrlobular, iar bila din centrul lobului spre spaiul port. Celulele 6epatice sunt ae(ate n cordoane RemarA, dispuse radiar n oc6iurile reelei capilare intralobulare. &ntre celulele 6epatice i peretele capilarelor se afl spaiul de trecere 8isse. &ntre celulele endoteliului vascular se situea( celulele @upffer, fa0ocite ce particip la de0radarea 6emo0lobinei. &ntre cordoane se formea(, prin simpla lor alturare, spaii n0uste numite canalicule biliare, care nu au perei proprii. -pre periferia lobului, canaliculele biliare i constituie un perete propriu, numit colan0iola. Colan0iolele din lobulii nvecinai se unesc ntre ele i formea( la nivelul spaiilor @iernan, canalele biliare perilobulare. Canalele biliare periboluare se unesc ntre ele i dau natere la dou canale 6epatice 7 drept i stn0 7 corespun(atoare celor doi lobi ai ficatului, care parsind ficatul, la nivelul 6ilului, se unesc i formea( canalul 6epatic comun. 8up un traiect de #< cm, canalul 6epatic comun se unete cu canalul cistic i alctuiesc mpreun canalul coledoc, care se desc6ide n duoden, mpreun cu canalul Birsun0, la nivelul carunculei mari. Canaliculele biliare i canalele biliare perilobulare formea( cile biliare intra6epatice, iar canalul 6epatic comun i canalul coledoc alctuiesc cile biliare extra6epatice. +cinul 6epatic repre(int subunitatea morfofuncional a lobului 6epatic. )ste constituit din totalitatea celulelor iri0ate de acelai vas i care i vars bila n acelai canalicul biliar. Va(*&lari/a"ia ficatului este reali(at de 9
?

a4 +rtera 6epatic ia natere din trunc6iul celiac. ,a nceput continu direcia acestuia i cnd ntalnete vena port se divide n dou ramuri terminale9 6epatic proprie i artera 0astroduodenal. +rtera 6epatic proprie se divide la nivelul 6ilului 6epatic n ramura dreapt i stan0. 8 o serie de colaterale 9 artera piloric, artera cistica, ramuri terminale. +rtera 0astroduodenal se bifurc n artera 0astroepiploic dreapt i arterele pancreaticoduodenale anterioar i posterioar. b4 Cena port este trunc6iul venos colector al san0elui din tractul di0estiv subdiafra0matic, pe care#l aduce la ficat. /a natere din vena me(enteric inferioar care drenea( colonul stan0. +cesta se vars n vena splenic, care se unete in continuare cu vena me(enterica superioar 2care drenea( intestinal subire, pancreasul i colonul drept4 i care este continuat cu direcia spre ficat de vena port. ;runc6iul venei porte format la nivelul vertebrei ,2, napoia pancreasului, mai primete 9 vena 0astrica stan0, vena piloric i vena pancreaticoduodenal superioar dreapt. Cena porta urca spre 6ilul ficatului unde se termina bifurcndu#se n dou ramuri 9 8reapt, scurt care primete cele dou vene cistice i stan0, lun0 care e n le0atur cu cele dou vene obliterate, canalul lui +rantius i vena ombilical a li0amentului rotund. Cena port are o lun0ime de >#!" cm i un calibru de !$ mm. Cenele supra6epatice 9 2< 0rupe4 principale i accesorii ajun0 la faa posterioar a ficatului, pe mar0inea venei cave. ,imfaticele ficatului sunt9 superficiale si profunde.

Iner$a"ia ficatului se face prin filetele nervoase simpatice pe care ficatul le primete de la plexul celiac i filete nervoase parasimpatice de la nervul va0 prin micul epiplon.

2.3 Caile 3iliare e1 ra5e#a i*e

-unt constituite din 9 a4 Calea biliar principal repre(entat de canalul 6epatocoledoc.

 Canalul 6epatic comun se formea( prin unirea celor dou canale 6epatice, drept i stan0. )l coboara n mar0inea liber a micului epiplon i fu(ionea(, la nivelul mar0inii superioare sau napoia primei poriuni a duodenului, cu canalul cistic venit de la ve(ica biliara, formand canalul coledoc. +ceasta descrie o curbura cu concavitatea spre dreapta si anterior si se termina la nivelul treimii mijlocii a celei de a doua portiuni a duodenului. Dasoara in medie $ cm, iar *ali3r&l este de $ mm. Canalul coledoc pre(inta < se0mente 9 supraduodenal, retroduodenal, retropancreatic si intraparietal 2in peretele duodenului4. -e termina printr#un orificiu comun cu canalul pancreatic, unindu#se cu acesta in ampula 6epatopancreatica a lui Cater. /n aceasta (ona exista o importanta formatiune musculara 2sfincterul lui :ddi4, a carei functionare corecta asi0ura tran(itul normal al bilei spre duoden. b4 Calea biliara accesorie repre(entata de ve(icula biliara si canalul cistic. Ce(icula biliara 2colecistul4 este un re(orvor anexat cailor de excretie a bilei, in care aceasta se acumulea(a in intervalul dintre pran(uri. )ste situata in fosa ve(iculei biliare de pe fata vescerala a ficatului. +re o lun0ime de aproximativ !" cm, o lar0ime de < cm si o capacitate de $"#?" ml. *re(inta portiuni 9 fundul, corpul si colul.

F&n%&l $e/i*&lei 3iliare constituie extremitatea ei anterioara si raspunde inci(urii cistice de pe mar0inea inferioara a ficatului. *e viu, el se proiectea(a pe peretele abdominal anterior, in punctul unde linia ombilico#auxiliara dreapta intalneste arcul costal. )ste invelit in peritoneu si are o mare mobilitate. C,r#&l $e/i*&lei 3iliare este partea aderenta la fata viscerala a ficatului. )l se in0ustea(a treptat spre col, ultima parte a sa este denumita infundibul. Cine in raport in sus cu ficatul, iar in jos cu colonul transvers si cu duodenul. =at superioara adera slab la ficat printr#un tesut conjunctiv strabatut de vene porte accesorii. )a se poate de(lipi usor in cursul operatiei de extirpare a ve(iculei. =ata inferioara e acoperita de peritoneu si le0ata de colonul transvers prin li0amentul cistico#colic. C,l&l formea(a extremitatea profunda si ascutita a ve(iculei biliare. +re forma conica si se continua fara o limita precisa cu canalul cistric. )ste liber, nu adera la ficat. /n sus si in stan0a vine in raport cu ramura dreapta a venei porte, iar in jos cu portiunea superioara a duodenului. S r&* &ra $e/i*&lei 3iliare 9 la exterior este acoperita de peritoneu 2tunica seroasa4. -ub aceasta se (areste un strat subseros bine de(voltat, de natura conjunctiva laxa. .rmea(a tunica fibro#musculara, formata din tesut cola0el predominant si fibre elastice, in care sunt cuprinse fibre musculare netede formand manunc6iuri orientate oblic. /mpreuna cu fibrele lon0itudinale si circulare, acestea formea(a o retea in care fibre cu orientare diferita se continua unele cu altele. ,a interior ve(icula este captusita de tunica mucoasa formata dintr#un epiteliu simplu si dintr#un corion. )piteliul contine
>

celule absorbante cu platou striat si putine celule calciforme. /n re0iunea colului se 0asesc 0lande de tip mucos, al caror produs se amesteca cu bila. Corionul este format din tesut conjunctiv lax si reticular. )piteriul este impermeabil pentru pi0menii biliarii. Celulele sale particip la procesul de resorbie a apei 2concentrarea bilei4 i la elaborarea unor constitueni biliari 20rasimi i colesterol4. Va(*&lari/area $e/i*&lei 3iliare este le0at de vasculari(area ficatului 9 +rtera cistic, ramur a ramurii drepte a arterei 6epatice ptrunde n ve(icul la nivelul 0tului i se mparte n ramurile dreapt si stan0. Cenele cistice 2dou4 sunt satelite arterei. -e vars n ramura drept a venei porte. ,imfaticele drenea( n limfonoduluii 0tului i limfonodulii mar0inii anterioare a 6iatusului BinsloE. 8e acolo ajun0 la nodulii retroduodenopancreatici. Iner$a"ia $e/i*&lei 3iliare este fcut de fibre ve0etative 2simpatice si parasimpatice4 care vin n plexul 6epatic anterior. F&n*"iile $e/i*&lei 3iliare sunt urmatoarele 9 de re(ervor, de concentrare i resorbie, de secreie i de contractilitate. Canalul cistic este cudat pe colul ve(ical 1 se ndreapt n jos, la stn0a i napoi i se termin n un06i ascuit n flancul drept al canalului 6epatic, formnd canalul colector. ,un0 n medie de cm, calibrul su se diminu dinspre coledoc spre ve(icula. Ducoasa de la nivelul colului i a canalului cistic formea( valvele semilunare Feister. ,a le0tura dintre col i canalul cistic se afl sfincterul ve(icular.

2.4. F&n*"iile )i*a &l&i

=unciile ficatului sunt importante i variate 9 ia parte la di0estia intestinal, depo(itea( n el o parte din substanele care depesc nevoile imediate ale or0anismului, de0radea( i sinteti(ea( diferite substane, ia parte la meninerea compo(iiei plasmei, menine ec6ilibrul 0lucidic, transform 0rsimile n forme care se oxidea( mai uor, sinteti(ea( fermenii necesari funciilor proprii sau ale altor or0ane, re0le( metabolismul apei i controle( debitul san0uin, oprete ptrunderea toxinelor n or0anism, are rol n formarea 0lobulelor roii, intervine n termore0lare, secret i excret bila.

2.6. Bila .i r,l&l ei 7n ,r'ani(-

'

Gila este format de celulele 6epatice i celulele @upffer. )ste produs n mod continuu astfel nct n 2< ore se reali(ea( o cantitate de ?""#!2"" ml. Ritmul secreiei este mai redus noaptea i mai crescut (iua. Gila se elimin n duoden doar n cursul di0estiei alimentelor. /ntre timp ea se acumulea( trreptat n ve(icula biliar, unde sufer un proces de concentrare prin absorbie de ap i ioni i primete o cantitate de mucus. C,-#,/i"ia 3ilei A#! 89:;2 S!r&ri 3iliare 81;2. )le repre(int cel mai important constituent al bilei i sunt repre(entate de 0licolat i taurocolat de sodiu. *rocentul srurilor biliare varia( n funcie de alimentaie. +junse n intestin, ele trec n circulaia venei porte i ajun0 din nou la ficat, unde stimulea( formarea de noi sruri biliare. /n felul acesta se stabilete circuitul entero6epatic al srurilor biliare. -rurile biliare ndeplinesc urmtoarele funcii 9 !. ,a nivelul intestinului emulsione( 0rsimile i potenea( lipa(a pancreatic. 2. =ormea( cu 0rsimile compleci coleinici solubili n ap, permind astfel absobia 0rsimilor i a vitaminelor liposolubile +, 8, ), @ i =. . -timulea( peristaltismul intestinului 7 rol laxativ. <. Denin ec6ilibrul florei microbiene a intestinului 0ros, combtnd flora de putrefacie 7 rol antiputrid. $. -timule( formarea bilei 7 rol coleretic. Pi'-en"ii 3iliari 8<=6;2 sunt repre(entai de bilirubin i biliverdin. /au natere din 6emo0lobina eliberat prin distru0erea 0lobulelor roii btrne la nivelul ficatului i al splinei. =ormarea lor ncepe cu separarea 6emului de 0lobin i apoi, prin reducere, transformarea acestuia n pi0menii amintii.=ierul trece n plasm i se unete cu o 0lobin 2transferina4, fiind dus la or0anele 6ematopoetice.5lobina este descompus n aminoaci(i din care este alctuit. *i0menii biliari fiind produi de de(asimilaie ai 6emo0lobinei i eliminndu#se prin bil, i confer acesteia caracterul de produs de excreie. *i0mentul principal, bilirubina, are culoare 0alben#aurie i la nceput insolubil n ap, dar solubil n alcool i 0rsimi. )a circul le0at de proteinele san0uine. +ceste caracteristici sunt valabile pentru bilirubina neajuns n ficat. 8up ce ajun0e n ficat, ea se conju0 cu acidul 0licoronic, sub influena unei en(ime 20licoroniltransfera(a4, care o face sa#i modifice proprietile. +bia acum bilirubina va ncepe parcur0erea cilor biliare ctre intestin. Gilirubina neconju0at a fost numit indirect, iar cea conju0at direct, dup comportamentul n timpul reaciei Can der Ger06 2reacie po(itiv n pre(ena bilirubinei conju0ate directe4. +cumularea pi0menilor biliari n sn0e se

!"

soldea( cu apariia icterului 2culoarea 0alben a te0umentelor i a sclerelor4 atunci cnd bilirubina crete peste valoarea de 2 m0%. Reacia Can der Ger06 ne ajut s vedem ce fel de bilirubin s#a acumulat i spre ce capitol de patolo0ie ne ndreptm atenia. 8up ce au ajuns n intestin, pi0menii biliari sufer n continuare o serie de modificri. Gilirubina este transformat sub influena florei intestinale n urobilino0en. : mare parte din acesta este oxidat i transformat n stercobilino0en, care se elimin prin fecale. Restul de urobilino0en se elimin o parte prin urin i o parte este resorbit i adus la ficat 2circuitul entero6epatic4. C,le( er,l&l 81>2;2 este un produs de oxidare. *rovine din dou surse9 sn0e i ficat. &n san0e ajun0e din alimente bo0ate n colesterol, iar n ficat este sinteti(at de acesta din acid acetic i 0rsimi de0radate. Cantitatea de colesterol crete n timpul sarcinii, precum i n alimentaia bo0at n lipide1 ea scade n lipsa acestora sau n ca(ul unor le(iuni 0rave ale ficatului. Deninerea raportului colesterol#sruri biliare 2normal !/2" 7 !/ "4 are o deosebit importan. Cnd acesta scade sub !/ se favori(ea( precipitarea colesterolului, care formea( calculi biliari. &n intestin, "#?"% din colesterol e reabsorbit prin muciasa duodenojejunal 2circuitul entero6epatic4, restul fiind transformat de flora intestinal n coprosterol i eliminat prin fecale. +re rol n sinte(a unor 6ormoni corticosuprarenalieni, sexuali aci(ilor biliari i vitamina 8 . Le*i ina 8<=1;2. M&*ina> produs de pereii cilor excretoare i ale ve(iculei. S&3( an"e -inerale0 clorura, fosfatul i bicarbonatul de sodiu dau bilei un pF alcalin H3, #3,<. Can i !"i -i*i %e0 aci(i 0rai, acid 0licoronic, acid uric si uree. Celulele 6epatice i celulele @upffer forme( bila n mod continuu. +ceasta, trecnd prin canaliculele biliare, canalele biliare perilobulare i canalul 6epatic, ia fie calea direct prin canalul coledoc spre duoden n timpul di0estiei, fie calea ve(iculei biliare prin canalul cistic ntre di0estii, unde se acumulea(. Iinnd seama de aceasta, deosebim dou feluri de bil9 3ila 5e#a i*! 8#ri-ar!2 care trece din ficat direct n duoden n timpul di0estiei. )ste un lic6id 0alben ver(ui care conine '3% ap i % re(iduu uscat 2substan or0anic i anor0anic41 3ila $e/i*&lar! se vars n duoden din ve(icula biliar numai n timpul

!!

alimentaiei. )ste mai vscoas 2conine mucus din mucoasa ve(iculei4 i mai concentrat n pi0meni biliari 2n timpul acumulrii ei n ve(icul o parte din ap se reabsoarbe prin pereii acesteia4.

Me*ani(-&l (*&r'erii 3ilei 7n %&,%en )liminarea bilei din ve(icula biliar se face pe cale umoral i pe cale reflex. a4 Pe *ale &-,ral! + excreia bilei n duoden e condus de colecistoAinin, 6ormon care se formea( la contactul mucoasei duodenale cu coninutul acid al acesteia i unele principii alimentare. ;recnd n sn0e, colecistoAinina ajun0e la cile biliare extra6epatice i produce evacuarea bilei n duoden. b4 Pe *ale re)le1! + prin ptrunderea 6ranei n duoden sunt excitai receptorii Centripei din mucoase1 excitaia ajun0e la sistemul nervos central i de acolo, pe calea nervilor va0i 2nervi parasimpatici4, pornesc impulsuri la sfincterul ve(iculei biliare i la sfincterul :ddi, determinnd relaxarea lor. ;otodat are loc contracia ve(iculei i bila de re(erv 2bila ve(icular4 este eliminat n intestin. Cnd ve(icula s#a 0olit, sfincterul ei se nc6ide, dar rmne desc6is sfincterul :ddi, astfel nct bila venit direct de la ficat 2bila 6epatic4 trece n intestin, atta timp ct durea( di0estia. 8up ncetarea di0estiei, sfincterul :ddi se nc6ide i se desc6ide sfincterul ve(icii biliare, astfel nct acum bila 6epatic ia calea ve(iculei biliare, unde se acumulea(. Contracia sfincterelor se datorea( nervilor -pla6nici 2simpatici4 care au aciune contrar va0ului. ;impul de eliminare al bilei depinde de natura alimentului, de exemplu dup in0erarea de lapte bila se elimin timp de $#3 ore, iar dup pine >#' ore.

F&n*"iile 3ilei sunt importante i se refer la fenomenele de di0estie i metabolism9 !. Gila contribuie la neutrali(area reaciei acide a amestecului alimentar sosit din stomac n intestin. 2. /ntervine decisiv n di0estia 0rsimilor, favori(nd emulsionarea lor. -timulea( fermenii specifici 2lipa(ele41 ajut la absorbia aci(ilor 0rai i a unor substane solubile n 0rsimi 2vitaminele4. . Contribuie la ntreinerea peristaltismului intestinal. <. Contribuie la meninerea ec6ilibrului dintre diferii ioni n cursul di0estiei. $. Contribuie la eliminarea unor produi de excreie 2pi0meni biliari, medicamente, metale4. ?. +cione( ca a0ent bacteriostatic, in6ibnd creterea unor 0ermeni pato0eni.

!2

CAPITOLUL 3
COLECISTITA ACUT
3.1. De)ini"ie
Colecistita acut este o afeciune a ve(iculei biliare, caracteri(at anatomo# patolo0ic prin inflamaia or0anului, iar clinic printr#un sindrom dureros abdominal acut, nsoit de febr i modificri locale.

3.2. E i,#a ,'enie + )a* ,ri )a$,ri/an"i

Dodificrile morfolo0ice i clinice ce caracteri(ea( colecistita acut sunt determinate n esen de obstrucia infundibulo#cistic. +ceasta are mai multe cau(e9 !. litia(a ve(icular i cistic1 2. torsiunea, an0ulaia i cudarea canalului cistic1 . malformaia canalului cistic1 <. pre(ena anomaliilor vasculare1 $. fibro(a secundar inflamaiei canalului cistic1 ?. compresiunea cisticului prin aderen1 3. periduodenita1 >. inflamaia i edemul (onei infundibulo#cistice, prin conti0uitate de la un ulcer peptic1 '. blocarea prin para(ii 2ascari(i41 !". compresia de ctre 0an0lionii limfatici 6ipertrofici1
!

!!. infiltraia neopla(ic1 !2. colmatarea prin noroi biliar, exudat inflamator, detritus. :bstrucia canalului cistic repre(int mecanismul cel mai frecvent n pato0ene(a bolii. &n peste '$% din ca(uri este provocat de un calcul biliar inclavat n 0tul colecistitului sau canalul cistic. :bstruarea (onei infundibulo#cistice 2jonciunea dintre canalul cistic i 0tul ve(iculei4 duce la sta0narea bilei n ve(icula biliar, consecina fiind concentrarea bilei i creterea presiunii intrave(iculare. +cestea comprim vasele ce 6rnesc pereii ve(iculei, determinnd n final inflamaia acut a acestora. Resorbia apei i a srurilor biliare de mucoasa ve(iculei determin creterea concentraiei pi0menilor biliari, carbonatului de calciu i colesterolului. +cest amestec de substane concentrate provoac inflamaia c6imic i creterea presiunii osmotice din interiorul ve(iculei. Ducusul secretat de 0landele mucoasei se acumulea( n interiorul ve(iculei, determinnd i el creterea presiunii intrave(iculare, element pato0enic esenial n colecistita acut. Coninutul colecistitului poate fi purulent, dar acest puroi nu conine n prima fa( bacterii. Creterea pro0resiv a presiunii intrave(iculare duce la comprimarea vaselor san0uine i limfatice care 6rnesc ve(icula. +ceast comprimare este maxim la locul obstruciei. ,a bolnavii vrstnici 2arteroscleoritici sau diabetici4 comprimarea n (ona de iri0aie a arterei cistice este mai accentuat, favori(nd inflamaia acut, necro(a isc6emic i perforaia ve(iculei biliare. Colecistitele acute infecioase primitive sunt foarte rare i se ntlnesc n special la copii. 8e cele mai multe ori infecia este secundar. )a se 0refea( uor datorit re(istenei sc(ute a pereilor isc6emiai, aflai sub presiunea coninutului ve(icular. 8intre 0ermenii care invadea( secundar ve(icula biliar, cei mai frecveni provin din intestin9 bacilul )sc6eric6ia Coli, mai rar colostridii, salmonele, pneumococi, stafilococi. /nfecia se produce fie pe calea circulaiei porte, fie pe calea arterei cistice, fie pe cale limfatic. +lteori 0ermenii ptrund n cile biliare prin canalul coledoc. Cnd infecia este provocat de 0ermeni anaerobi se produce can0ren ve(icular 2colecistit emfi(ematoas4.

3.3 Ana ,-ie #a ,l,'i*!

*rincipalele le(iuni n colecistite acute sunt9 !. Con0estia i edemul pereilor ve(iculei1 2. Colecistul este mrit, sub tensiune, cenuiu#roiatic, ver(iu sau albastru#ver(ui, cu vasele seroasei con0estionate1 . -eroasa este acoperit de exudat inflamator1 aderene n structurile nvecinate1 <. *ereii ve(iculei tumefiai. ,a secionare eliberea( o bil subire, albicioas sau muco#purulent, 0lbuie, tulbure sau 6emora0ic1 $. *ereii de culoare rou nc6is, presrai pe seciune cu focare 6emora0ice i purulente
!<

2n fa(ele avansate ale bolii41 ?. *e mucoas ulceraii mari, cu mar0ini (drenuite, acoperite cu placarde purulente1 3. 8enudarea muscularei, prin dispariia mucoasei pe teritorii lar0i 2n formele avansate ale bolii41 >. Dicroabcese la nivelul i infiltrarea mucoasei cu leucocite polinucleare i eo(inofile 2acolo unde nu mai exist mucoas41 '. &n colecistita 0an0renoas9 ve(icula presrat cu pete cenuii sau cu aspect marmorat. ,a desc6idere se evacuea( un lic6id cafeniu#ne0ricios, cu miros fecaloid1 !". *erforaia ve(iculei cnd procesul inflamotor este foarte avansat.

3.4. Si-# ,-e

8urerea abdominal este declanat de obicei de in0erarea unor alimente colecistoAinetice9 0rsimi, tocturi, prjeli, me(eluri, maione( sau de produse celulo(ice9 ma(re, fasole, var(. Relaia cronolo0ic cu masa este de mare valoare n dia0nostic, deoarece masa declanea( colica n peste ' % din ca(uri, n timp ce stresul psi6ofi(ic numai n %. -ediul repre(entativ al durerii corespunde (onelor ve(iculare i subxifoidian. 8e multe ori ncepe n epi0astru, unde poate fi discret, dar se continu cu violen spre dreapta. /radierea este neuniform. &n colica biliar tipic durerea iradiar dorsal n dreapta, urcnd uneori spre vrful omoplatului, mai rar cobornd n (ona lateral. ;ot att de caracteristic este i iradierea n umrul drept. Rar se propa0 descendent spre flancul i fosa iliac dreapt, situie extrem de periculoas, deoarece duce la confu(ii de dia0nostic. ,a coronarieni se ntlnete iradiere precordic. .neori bolnavul raportea( durerea doar n (onele de iradiere, ceea ce duce iar la eroare de dia0nostic. 8ac boala se asocia( cu pancreatita, durerea va iradia n bar sau n re0iunea lombar superioar predominent stn0a. 8ac procesul inflamator determin perforaia ve(iculei, intensitatea durerii scade n 6ipocondrul drept 2prin dispariia distensiei ve(iculare4, n sc6imb durerea se 0enerali(ea( n tot abdomenul 2peritonita biliar4. /ntensitatea durerii este ine0al de la cea frust la cea foarte violent. .neori este att de intens, nct bolnavul evit s inspire profund. Dodul de instalare al durerii este frecvent brusc, dar poate fi i pro0resiv. 8urata este variabil, pe masur ce procesul inflamator avansea(, durerea devine sever i persistent. &n 0eneral durerea abdominal din colecistita acut nu cedea( dect parial i temporar la anal0e(ice i antispastice. .n alt simptom este 0reaa nsoit de vrsturi. /niial se elimin alimentele consumate, sta0nate obinuit intra0astric, dup care apare coninutul bilios, uneori n cantitatea mare. )forturile mari de vom cu evacuri expli(ive pot duce la ruptura mucoasei eso0astrice. +versiunea fa de alimente este total i intolerana 0astric obinuit.
!$

-tarea de disconfort abdominal se amplific prin sen(aie de balonare epi0astric sau difu( datorit pare(ei intestinale. )liminarea de 0a(e poate fi suprimat i constipaia frecvent. -imptomele 0enerale sunt nelipsite9 cefalee, a0itaie, uneori frison i febr. 8ac predomin infecia cilor biliare, pacientul pre(int frison, nsoit sa nu de 6ipertermie. =risonul domin n 0eneral tabloul clinic la bolnavul vrstnic. /ntensitatea febrei reflect proporiile i extinderea inflamiei la cile intra i extra6epatice. 8ac le(iunea e cantonat la colecist, febra se menine <#? (ile n platou. : curb febril cu oscilaii ample reflect extinderea infeciei dincolo de colecist i le(iuni distructive severe 20an0ren colecistic4. +sociat cu icter i frisoane repetate se traduce prin apariia unei complicaii 2an0iocolita acut4. /cterul este rar ntlnit i este provocat de extinderea inflamaiei la canalul coledoc, de pre(ena unui calcul coledocian sau de extinderea inflamaiei la cile biliare intra6epatice. )l nu este foarte intens i nu este nsoit de prurit. =recvena pulsului este paralel cu creterea temperaturii, rar pulsul este aritmic. Fipertensivii fac ascensiuni ale valorilor tensionale, iar coronarienii pot face cri(e an0inoase veritabile.

3.6. E1a-en&l *lini*

)xamenul clinic obiectiv evidenia( o cretere a 6ipocondrului drept i a poriunii superioare a flancului drept. Fipereste(ia poate fi evideniat prin percuia anterioar i posterioar a 0rilajului costal drept. Cnd inflamaia determin 0an0rena pereilor i perforaia ve(iculei, apare contractura muscular, datorit iritaiei peritoneale 2peritonita biliar4. Cnd esuturile din jur prinse de inflamaie formea( un bloc sub6epatic, palparea evidenia( la <"% din ca(uri o mas tumoral cu sensibilitate vie, consistent, elastic i cu limite terse. )a se situea( n re0iunea ve(iculei, imediat sub rebordul costal sau mai jos mult sub rebord ori c6iar n abdomenul inferior la bolnavii stenici. Dicrile respiratorii sunt scurte i sacadate, deoarece inspirul amplu i profund intesific durerea, prin efectul de cretere a presiunii intrave(iculare n timpul coborrii diafra0mei. Dedicul cere bolnavului s inspire profund n timp ce el palpea( usor cu mna 6ipocondrul drept. 8ac ve(icula este inflamat, bolnavul simte o durere accentuat, deci avem semnul lui Durp6J pre(ent 2K4.

3.?. E1a-ene *,-#le-en are

!?

)xamenele complementare contribuie alturi de examenul clinic la punerea dia0nosticului, la instituirea tratamentului adecvat formei clinice evolutive i la confirmarea vindecrii. )le cuprind9 a. anali(e biolo0ice1 b. anali(e radiolo0ice1 c. alte examene. a. Anali/e 3i,l,'i*e

!3

;ubajul duodenal Anali/a Femoleuco0rama complet9 #Fematii #,eucocite #;rombocite #*olinucleare9 neutrofile eo(inofile ba(ofile #Dononucleare9 limfocite monocite plasmocite #Femo0lobin9 brbat femeie #Fematocrit9 brbat femeie Cite(a de sedimentare a 6ematiilor )n(imele serice9 ;5: transamina(a 0lutamooxalacetic ;5* transamina(a 0lutamopiruvic +mila(e serice +mila(e urinare Gilirubina total9 direct 2conju0at4 indirect 2neconju0at4 ;este funcionale 6epatice9 colesterol total colesterol esterificat lipide totale fibrino0en

Li-i e )i/i,l,'i*e <#$ mil./mm <."""#!"."""/mm 2$."""#<""."""/mm ?$% 2# % ",$#!% 2$#2>% ?#3% ### ! ,$#!3,$ 0% !2#!? 0% <!#$ % ?#<?% #$ mm la ! or $#!" mm la 2 ore <#! ../. $#!3 ../. 2 "#2.3"" .././! $."""#>.""" .././! ",>#! m0% ","2$ m0% 3"% din total !$"#2$" m0% '"#!!" m0% <""#>"" m0% 2""#<"" m0%

Varia"ii 7n *a%r&l 3,lii .i *,n%i"ii %e #r,%&*ere ,eucocito(a crete pn la !$."""/mm n formele necomplicate ale bolii, cu neutrofilie. ,eucocito(a 2"."""/mm complicate. crete peste n formele

,a bolnavii vrstnici sau cu sistem imunitar deficitar valorile sunt normale i n formele severe ale bolii.

*oate crete n pre(ena infeciei. Cresc valorile n pre(ena icterului.

Fiperamila(emie i 6iperamila(urie moderat, n ca(ul asocierii cu fenomene de pancreatit acut. Fiperbilirubinemie, cu predominena celei directe n inflamaia canalului coledoc sau n calculo(a coledocian. -cad rar, atunci cnd procesul inflamator invadea( patul ve(icular i cnd parenc6imul (onei este invadat de procese necrotice pericolecistice.

!>

&n practic se efectuea( tubajul Delt(er#,Jon i mai rar tubajul minutat. *rin introducerea n duoden a unei sonde )in6orn se va extra0e cu scop explorator9 3ila A 8*,le%,*ian!2= 0alben#aurie. -e instilea( sulfat de ma0ne(iu. 3ila B 8$e/i*&lar!2= vscoas, castaniu nc6is. 3ila C 85e#a i*!2= 0alben clar. *robele +, G i C se recoltea( n epubrete sterile care se vor examina din punct de vedere9 Dicroscopic9 se pot evidenia celule epiteliale sau neopla(ice, leucocite n numr mare 2proces inflamator4. Citolo0ic9 se evidenia( eventualii para(ii 2lamblii4. Gacteriolo0ic9 din bila G se reali(ea( bilicultur i antibio0ram. Gioc6imic9 se determin cantitatea de sruri biliare, vsco(itatea i pF#ul. ,a extra0erea bilei pot aprea urmatoarele situaii patolo0ice9 !. ,ipsa bilei + arat existena unui obstacol coledocian 2calcul sau tumoare4, o 6epatit toxic sau o intoxicaie cu ciuperci. 2. Gila + iese amestecat cu sn0e fapt ce arat existena unui cancer duodenal sau al capului de pancreas. . 8ac bila + iese tulbure exist o an0iocolit. <. ,ipsa bilei G repre(int existena unui obstacol 2calcul sau tumoare4 la nivelul colului ve(ical sau canalului cistic. $. )vacuarea bilei G n cantitate foarte mare, urmat de ameliorarea evident a strii bolnavului, relev o 6ipotonie biliar. ?. ,ipsa bilei C relev obstrucia canalului 6epatic comun. 3. +pariia tardiv a bilei C n cantitate mic i nsoit de durere n 6ipocondrul drept, relev 6ipertonie biliar. 3. E1a-ene ra%i,l,'i*e Radio0rafia abdominal pe 0ol9 poate evidenia calculi radioopaci, ve(icul Lde porelan, bil calcic, calculi n ileon, aer n arborele biliar 2n ca(ul fistulelor biliodi0estive4 sau ima0ine 0a(oas n lumen i n peretele ve(icular 2n colecistita emfi(ematoas4. Colecisto0rafia9 este o radio0rafie cu substan de contrast9 Ra(ebil# tablete administrate oral. -e fac $ filme radiolo0ice, la intervale de timp bine stabilite, care dau informaii asupra pre(enei calculilor i asupra funciei colecistului. Colan0io0rafia 2colecistocolan0io0rafia49 este o radio0rafie cu substan de contrast9 *obilan <"% administrat intravenos. )ste un examen morfolo0ic 2d aspecte despre forma, sediul, dimensiunile colecistului4 i funcional 2arat puterea de concentrare, contractilitatea i evacuarea colecistului dup prn(ul GoJden4. -e face cu pruden, doar

!'

atunci cnd bilirubinemia scade sub m0%. +re indicaie major n suspiciunea clinic de litia( coledocian. -cinti0rama 6epato#biliar de eliminare9 este o metod de explorare radioi(otopic. =olosete ca trasor i(otopul ''#;ec6neiu, asociat cu o substan care se elimin din 6epatocit n cile biliare. *. Al e e1a-ene )co0rafia9 este foarte valoroas n stabilirea dia0nosticului de litia( biliar. )a ofer informaii despre colecist, starea 6epatocoledocului i modificrile pancreatice satelite. 8e obicei arat un colecist mrit n volum, foarte destins, cu peretele n0roat, edemaiat, adesea cu dublu contur. Coninutul lui nu mai este transonic, ci datorit puroiului sau noroiului biliar, apar ima0ini ecodense, far umbr, plutind n coninut. =recvent se evidenia( calculi inclavai n re0iunea infundibulo#cistic. ;omo0rafia computeri(at9 poate preci(a 0rosimea pereilor ve(iculari, calculii 2numr, dimensiune, aspect4, densitatea coninutuli biliar. -e poate face concomitent cu colan0io0rafia. )lectrocardio0rama9 n ca( de suferin coronarian preexstent, colecistita acut accentuea( fenomenul de isc6emie coronar i a0ravea( episoadele de an0in la vec6ii an0inoi, att clinic ct i electrocardio0rafic.

3.:. Dia'n,( i*
8ia0nosticul po(itiv de colecistit acut se pune pe ba(a a trei factori9 !. anamne(1 2. tabloul clinic1 . anali( de laborator i explorri funcionale.

3.@. Dia'n,( i* %i)eren"ial

&ntotdeauna colecistita acut este suspectat n pre(ena unei colici biliare, de intensitate mare i constant, re(istent la terapia anal0e(ic i antispastic, nsoit de febr i de aprare muscular, la un bolnav cu trecut biliar i eventual cu semne radiolo0ice de litia( biliar. Colecistata acut terbuie difereniat de9

2"

!. 2. . <. $. ?. 3.

*ancreatita acut1 .lcerul 0astro#duodenal perforat1 ,itia(a ve(icular1 Cancerul ve(icular1 /nfarctul miocardic1 Colica reno#ureteral dreapt1 +pendicita acut cu sediu sub6epatic.

Pancreatita acut se suspectea( mai de0rab la brbaii sub $" ani, care pre(int durere cu sediul n 6ipocondrul stn0, semne fi(ice mai puin exprimate i o cretere marcat a en(imelor pancreatice n9 sn0e, urin, lic6id de ascit. Ulcerul gastro-duodenal perforat provoac o aprare m(scular mai intens i mai extins, nsoit de semne radiolo0ice de pneumoperitoneu 2semiluna 0a(oas subdiafra0matic4. Datitatea 6epatic dispare. Litiaza vezicular fr inflamaie creea( confu(ie prin pre(ena unei colici intense i persistente. Mu se nsoete ns de aprare muscular i semne acute de inflamaie. Rar, colecistita acut poate simula un infarct miocardic, al crui dia0nostic se preci(ea( prin electrocardio0ram i sindromul biomural specific.

3.9. E$,l&"ie= *,-#li*a"ii= #r,'n,( i*

=ormele clinico#evolutive ale colecistitei acute sunt9 Ai%r,#(&l $e/i*&lar 2colecistita 6idropic4 pre(int tabloul clinic 0eneral9 colic abdominal, 0rea, vrsturi, inapaten, cefalee, a0itaie, uneori subfebrilitate. ,e(iunile sunt exclusiv catarale9 6iperemie, edem, con0estie. E-#ie-&l $e/i*&lar 2colecistita acut fle0monoas4 are tablou clinic mai exprimat9 durere sever, febr important cu frisoane, leucocito( peste !<."""/mm . C,le*i( i a a*& ! 'an'ren,a(!0 bolnavul are o stare 0eneral profund alterat9 facies palid, livid, un06ii decolorate, puls ta6icardic i filiform, adesea aflat n discordan cu o temperatur moderat. ;ensiunea arterial are tendina de prbuire. Golnavul este acoperit de sudori reci, pre(int ta6ipnee i oli0urie. ,eucocito(a depete !$."""#2"."""/mm . examenul local este n discordan cu starea 0eneral9 se palpea( un abdomen destins, sensibil difu(, fr aprare. 8ac nu se intervine, n scurt timp survine colapsul. +ceast form este o ur0en c6irur0ical. )voluia bolii depinde deci de extinderea procesului inflamator i de 0ravitatea infeciei. C,-#li*a"iile *,le*i( i ei a*& e sunt, n ordinea frecvenei9

2!

colecistopancreatita acut1 epiemul cascular1 coloperitoneu 2perforaie4 locali(at sau 0enerali(at1 plastronul colecistic 2peritonia plastic locali(at41 6emora0ia peritoneal prin invadarea arterei cistice1 supuraii pericolecistice 2abcese n jurul colecistului41 inclavarea calculului n duoden 2sindromul Gouberet4 sau ileonul terminal 2ileus biliar41 fistule biliare. ,etalitatea crete cu vrsta i n condiiile existenei unor boli sistematice. =actorii de risc care a0reea( pro0nosticul sunt9 pre(ena unei formaiuni tumorale n 6ipocondrul drept, icterul, leucocito( peste !$."""/mm . &n colecistita 0an0renoas mortalitatea se apropie de !""% dac nu se intervine de ur0en c6irur0ical. &n perforaia ve(icular pro0nosticul depinde i de intervalul de timp dintre debutul cri(ei i momentul interveniei c6irur0icale9 cu ct acesta este mai scurt cu att pro0nosticul este mai favorabil.

3.1<. Tra a-en

;ratamentul colecistitei acute este9 medical, dietetic, c6irur0ical i profilactic. /nternarea este obli0atorie pentru orice bolnav, att pentru stabilirea dia0nosticului exact, ct i pentru urmrirea evoluiei bolii de ba( i aplicarea tratamentului adecvat. ;ratamentul medical *rimul obiectiv al tratamentului este calmarea durerii abdominale care se face prin administrarea de injecii i.m. cu -cobutil compus9 ! fiol la > ore, +l0ocalmin <#? fiole/(i sau =ortral !/2 fiol n cri(. &n formele 6iperaler0ice sub strict suprave06ere se poate administra !""#!$" m0 Dial0in la ?#> ore. 8ac durerea nu cedea( nici la acest tratament i intervenia c6irur0ical nu se impune, se poate ncerca perfu(ie i.v. cu Nilin !%. -e mai aplic pun0i de 06e pe 6ipocondrul drept. Mu se administrea( morfin pentru c aceasta crete spasmul cilor biliare. -pasmul cilor biliare i al duodenului, invariabil pre(ent, contribuie i el la intensificarea durerii provocate de procesul inflamator. *entru combaterea lui se folosete9 *apaverin 2" 0 2> fiole4 n 2< ore1 Mitro0licerin !#2 m0 22#< tablete4 la interval de !$#2" minute1 -ulfat atropin ",$ m0 s.c. de 2# ori pe (i1 -cobutil 2"# " m0 22# fiole/(i4 i.v. sau i.m. lent i Diofilin 2<"#2>" m0 2!#2 fiole/(i4 i.v. lent. -uprimarea secreiei 0astrice este urmtorul obiectiv al tratamentului medical.

22

;recerea sucului 0astric din stomac n duoden declanea( secreia pancreatic, fluxul biliar i Ainetica cilor biliare. +cumularea de suc 0astric n exces produce distensie 0astric cu efecte asupra funciei biliare i pancreatice privitor la fluxul i Ainetica biliopancreatic. 8e asemenea, sta(a i distensia 0astric produc vrsturi. -uprimarea secreiei i distensiei 0astrice se reali(ea( prin aspiraia 0astric prin sonda nasofarin0ian plasat n re0iunea antropiloric, prin suprimarea alimentaiei orale, inclusiv a 6idratrii orale i prin administrarea unei medicaii anticoliner0ice care se adresea( i ndeprtrii spasmului musculaturii netede 2sulfatul de atropin i scobutilul4. .n alt obiectiv al tratamnetului este ec6ilibrarea 6idroelectrolitic i caloric. &n formele uoare 6idratarea bolnavului se face oral cu ceai slab de mueel sau suntoare. &n formele medii i 0rave aportul 6idric, electrolitic, caloric i vitaminic se face n primele #$ (ile numai parenteral, prin perfu(ii cu soluii 0luco(ate $#!"%, tamponate cu insulin9 ! . insulin ordinar pentru 2 0 0luco(. -e mai adau0 vitaminele G !, G?, C, cte 2 fiole/(i, precum i soluii de electrolit 2MaK, @K, Ca2K4 n raport cu re(ultatul iono0ramei serrice. Fidrataia i alimentaia parenteral se nlocuiesc treptat cu forme orale numai n ca(urile favorabile n care procesul inflamator se remite treptat. *revenirea i tratamentul infeciei biliare i peritoneale sunt deosebit de importante. Cel puin n fa(a iniial a colecistitei acute calculoase sau necalculoase dar obstructiv, infecia lipsete. *e msur ce procesul inflamator evoluea(, ve(icula biliar se poate infecta de cele mai multe ori cu ).Coli i enterococ. Criteriile de ale0ere a antibioticelor pentru prevenirea infeciei secundare i pentru tratamentul infeciei primitive i secundare sunt9 severitatea formei clinice, cointeresarea peritoneului i tratamentul antibiotic anterior. Cnd nu exist semne de perforaie, antibioticul de elecie este ampicilina administrat i.v. 2 0 la < ore. +vantajele ei9 se elimin prin bil, reali(nd concentraii considerabile n cile biliare, este activ asupra 0ermenilor 0ram 2K4 penicilino#sensibili 2enterococi4 i asupra bacililor 0ram 2#4, cu excepia piocianicului. &n ca(urile severe, cu evoluie spre complicaie i tratate anterior cu alte antibiotice, se indic urmtoarele asocieri9 !4 +mpicilin i.v. 2 0 la < ore K 5entamicin #$ m0/A0/(i i.m. sau i.v. K Detronida(ol n perfu(ie lent !"" ml 2$"" m04 2# ori/(i. 24 Rifampicin " m0/A0/(i K 5entamicin 2aceeai do( ca mai sus4. 4 5entamicin 2aceeai do( ca mai sus4K Cefoxitin 2cefalosporina din 0eneraia a doua4 !#2 0 i.m. sau i.v. la > ore. ,a tratamentul medicamentos se mai adau09 antiseptice i eubiotice intestinale9 -aprosan, Dexaform, Me0amicin nsoite de clisme evacuatoare. antiemetice9 )metiral, ;orecan, *le0oma(in.

 sedative9 Fidroxi(in, 8ia(epam. ;ratamentul dietetic &n prima (i dup cri(a acut se administre( re0im 6idro (a6arat9 ceai slab de mueel sau suntoare. + doua i a treia (i, dac fenomenele dureroase cedea(, se adau0 pine prjit i sup mucila0inoas de ore(. 8in a patra (i se introduc alimente uor di0estibile, neiritabile, cu valoare caloric ridicat9 sup de (ar(avat cu fidea, crem de le0ume, cartofi copi, carne de vit preparat rasol sau perioare, unt, compot, peltea sau mere. 8up externare bolnavul va ine un re0im de cruare ? luni # !an cu9 le0ume cu celulo( fin, fructe coapte 2exclus cele cu coaja 0roas4, iaurt, brn( de vaci, cartofi, cereale fierte, ulei ve0etal 2de masline4 "#<" 0/(i, pui, pete rasol, bor. -unt inter(ise carnea 0ras de orice fel, afumturile, brn(a 0ras i fermentat, oule prjite, var(a, 0uliile, ceapa, nucile, condimentele iui, rntaurile, fina prjit i uleiul preparat termic. -unt recomandate sucuri de drenaj biliar, administrate fracionat i n do(e crescute pro0resiv 2de exemplu9 "" ml morcov K " ml sfecl K '" ml castravete4. ;ratamentul c6irur0ical Colecistita acut este cea mai frecvent complicaie a litia(ei biliare 2'$%4. ;ratamentul indicat este c6irur0ical i se efectuea( n trei situaii9 !4 operaia de ur0en1 24 operaia precoce1 4 operaia ntr(iat. !4 O#era"ia %e &r'en"! se adresea( pacienilor care pre(int la internare o complicaie 2perforaie, colecisto#pancretit4 sau la care boala pro0resea( rapid spre stare toxic. 24 &n majoritatea ca(urilor se face o ,#era"ie #re*,*e n primele 32 ore de la internare, interval necesar pentru preci(area dia0nosticului, stabilirea unui bilan elementar al strii bolnavului i pentru un tratament preoperator antispastic, antibiotic i de reec6ilibrare 6idroelectrolitic. -e evit intervenia dupa mai mult de !"#!2 (ile, cnd le(iunile inflamatorii pericolecistice tind s se or0ani(e(e i disecia devine dificil i primejdioas. 4 O#era"ia 7n Br/ia ! este re(ervat pacientului cu simptome mai blnde. &n aceast situaie se corectea( mai nti afeciunile asociate pentru micorarea riscului operator. ;ot o operaie ntr(iat se face pacientului cu simptome uoare i difu(e, la care dia0nosticul nu este clar de la nceput. &n acest ca( se intervine dup ?#> sptmni de la
2<

cri(a acut iniial. +ceast abordare a bolii necesit dou spitali(ri, o perioad mai lun0 de incapacitate fi(ic i nu scade semnificativ mortalitatea i morbiditatea fa de operaia precoce. &n colecistita acut se fac urmtoarele tipuri de intervenii c6irur0icale9 Colecistectomia laparoscopic Reali(at pentru prima oar n !'>3, n =rana, colecistita laparoscopic se practic ncepnd din !'' n Clinica / C6irur0ie a -pitalului .niversitar Gucureti. )a are la ba( cteva principii9 Crearea unei camere anterioare de lucru n interiorul cavitii abdominale, prin insuflarea n cavitatea peritoneal a unui 0a( neinflamabil 2C: 24, pn la o presiune de !2#!$ mm F0. /ntroducerea n cavitatea abdominal a unor trocare cu : H $#!" mm. ,aparoscopul, la care este ataat o camer de luat vederi se introduce printr#un trocar de !" mm, plasat la nivelul cicatricei ombilicale, permind inspecia ntre0ului spaiu intraperitonial. Camera de luat vederi ataat de telescop mrete de $#!$ ori structurile pe monitor. +ccesul instrumentelor c6irur0icale spre cmpul operator se face tot prin intermediul trocarelor. C6irur0ul lucrea( cu unul sau dou instrumente n timp ce ajutorul focali(ea( permanent cmpul operator. &n timpul colecistectomiei laparoscopice, ve(icula biliar este re(ecat i apoi extras din abdomen, printr#o pla0 de trocar. A$an a4ele acestui tip de intervenie sunt9 durere postoperatorie minim, spitali(are scurt, convalescen mult redus fa de colecistectomia clasic, reluarea alimentaiei complete i a activitii fi(ice inte0rale la scurt timp i cicatrice postoperatorii miniscule. C,n rain%i*a"iile pot fi9 cardiopatii cronice isc6emice, insuficiene respiratorii severe, coa0ulopatii imposibil de corectat medical, plastronul pericolecistic. Complicaia major este rar9 le(area ci biliare principale. )a necesit o intervenie de refacere a continuitaii scur0erii bilei n tunul di0estiv. Dortalitatea este sub !%. Re(ultatele colecistectomiei laparoscopice depind n mare parte de experiena, manualitatea i spiritul de orientare al c6irur0ului. Colecistostomia Const n drenajul ve(iculei la exterior prin intermediul unui tub *e((er i dac este posibil evacuarea calculilor. 8ei nu asi0ur vindecare, poate constitui soluia de salvare a unui bolnav aflat n stare 0rav, care nu poate suporta o intervenie c6irur0ical. .lterior dup depirea pericolului vital imediat i ameliorarea strii bolnavului se va interveni c6irur0ical. Colecitectomia

2$

)ste intervenia c6irur0ical prin care se extirp ve(icula biliar i canalul cistic. /ntervalul optim de efectuare este ntre (iua a patra i a aptea de la cri(a acut, cnd procesel plastice i aderenele perive(iculare nu s#au or0ani(at nc. /ntervenia se face cu aneste(ie 0eneral. Calea de abordare poate s fie antero0rad sau retro0rad, prima fiind preferat pentru c expune mai puin la riscul le(rii cii biliare principale. &n0rijirile postoperatorii sunt cele obinuite ntr#o intervenie pe abdomen. +ntibioterapia continu cu formula iniial preoperator 2se prefer +mpicilina4. Creterea mortalitii prin colecistita acut este consecina vrstei avansate, severitii litia(ei biliare cu evoluie ndelun0at i tempori(rii nejustificate a formei sale acute. +vnd n vedere aceste elemente, ct i faptul c tratamentul nec6irur0ical nu d re(ultate satisfctoare, orice litia( biliar are n pre(ent indicaie operatorie. ;ratamentul profilactic .rmrete prevenirea factorilor care favori(ea( apariia afeciunii9 !. 8epistarea i tratarea precoce a infeciilor microbiene de vecintate. 2. ;ratarea disc6ine(iei biliare i a diabetului (a6arat. . 8epistarea i tratarea c6irur0ical a litia(ei biliare. <. Combaterea obe(itii. $. ;ratarea afeciunilor endocrine i a tulburrilor din climax. ?. +limentaia ec6ilibrat, preparat corespun(tor, fr exces de 0rsime. 3. Combaterea tendinei de sta( biliar cu9 diet, ceaiuri, ape minerale.

2?

CAPITOLUL 4

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA BOLNAVULUI CU COLECISTIT ACUT

+sistenta medical este persoana care poate acorda n0rijiri calificate, cu devotament, posednd conotine te6nice necesare i avnd un sim al responsabilitii foarte de(voltat. =unciile ei se concreti(ea( n acordarea acestor n0rijiri competente persoanelor a cror stare o necesit, innd cont de nevoile afective, spirituale i fi(ice i n observarea i comunicarea ctre ceilali membri ai ec6ipei de n0rijire a condiiilor ce exercit un efect important asupra sntii pacientului. Rolurile asistentei medicale constau n9 rol de n0rijire1 promovarea i0ienei spitaliceti1 or0ani(area i 0estionarea n0rijirilor1 pre0tirea i perfecionare elevelor asistente medicale, asistentelor medicale debutante i cadrele auxiliare1 educarea sanitar a pacienilor i persoanelor sntoase, avnd ca scop promovarea sntii, prevenirea mbolnvilor, ajutorul vindecrii i recuperare.

4.1. Par i*i#area a(i( en ei -e%i*ale la e1a-en&l *lini*

+sistenta medical particip la examenul clinic al bolnavului cu colecistit acut. )a va reali(a de la nceput un climat de nele0ere ntre medic i bolnavi.

23

Ca pre0ti psi6ic bolnavul, linitindu#l, explicndu#i cu solicitudine i fermitate n ce const examenul i importana lui. &l ajut s se de(brace, cu mult tact i finee, pentru a nu provoca micri inutile i dureroase. )a are 0rij ca n timpul examinrii 0eamurile s fie nc6ise i s nu se circule prin camer. *entru a ine seama de simul pudorii bolnavului ea va i(ola patul unde are loc examenul cu un paravan. &naintea palprii va sftui bolnavul s urine(e. +sistenta medical l va aduce n po(iia adecvat examinrii9 decubit dorsal cu braele ntinse i relaxate de#a lun0ul corpului, membrele inferioare ndoite din 0enunc6i, cu musculatura abdominal relaxat. ,a cererea doctorului l va rsuci n decubit lateral drept i decubit lateral stn0, aducnd n acelai timp mna la ceaf. )a va sta n faa doctorului, de cealalt parte a patului i l va servi cu tot ce are nevoie. ,a terminarea examenului va ajuta bolnavul s se mbrace i s se ae(e n po(iia preferat 2antal0ic4.

4.2. C,n%&i a %e &r'en"! a a(i( en ei -e%i*ale la in ernarea &n&i 3,lna$ *& *,li*! 3iliar!
+sistenta medical va ae(a bolnavul n repaus la pat. Ca recolta sn0e pentru examenele ur0ente9 numrtoarea leucocitelor, bilirubinemia, ;5:, ;5*, iono0ram san0uin, re(erva alcalin, amila(emie, 0licemie i urin pentru urobilino0en i pi0meni biliari. Ca pre0ti medicamente pentru calmarea durerii i instrumentarul steril necesar, dar nu va administra bolnavului nici un calmant fr indicaia doctorului, pentru a nu masca evoluia acut a bolii sau o perforaie. +sistenta medical va administra9 an al'i*e0 +l0ocalmin < fiole/(i sau O fiol =ortral. 8ac colica nu cedea( va administra Dial0in !""#!$" m0 la ?#> ore1 an i(#a( i*e0 -cobutil compus 2# fiole/(i, sulfat atropin ",$ m0 s.c. de 2# ori/(i, *apaverin < fiole/(i, Mitro0licerin sublin0ual sau injectabil !#2 m0 22#< tablete4 la !$#2" minute1 an ie-e i*e0 )metiral supo(itoare, ;orecan i *le0oma(in injectabil1 an i3i, i*e pentru combaterea infeciei9 +mpicilin injectabil 2 0 la < ore. *entru corectarea tulburrilor 6idroelectrolitice i acidoba(ice 2n funcie de re(ultatele de laborator4 asistenta medical va administra lic6ide per oral n formele uoare 2ceai de mueel, suntoare4 i n formele medii i 0rave va instala perfu(ie cu 0luco( $% sau !"%, tamponat cu ! . insulin ordinar la 2 0 0luco(, n care va introduce9 vitaminele G!, G?, C$"", 2 fiole/(i i soluii de electrolii 2@K, MaK, Cl-4. 8eoarece bolnavul aflat n cri( acut de colecistit este foarte a0itat, asistenta medical va administra sedative9 Fidroxi(in, 8ia(epam, barbiturice, bromuri, iar pentru reducerea inflamaiei va aplica pun0a cu 06ea la nivelul 6ipocondrului drept.
2>

4.3. R,l&l a(i( en ei -e%i*ale 7n re*,l area #r,%&(el,r 3i,l,'i*e

*rodusele biolo0ice sunt examinate la laborator, iar re(ultatele obinute au o mare importan n confirmarea dia0nosticului clinic i aprecierea9 0ravitii evoluiei, apariiei complicaiilor, eficacitii tratamentului i confirmarea vindecrii. 8e aceea asistenta medical care lucrea( la patul bolnavului trebuie s aib cunotine teoretice precise i manualitatea corespun(toare. +sistenta medical va pre0ti psi6ic bolnavul, explicndu#i c orice recoltare se face n interesul lui i dndu#i informaii asupra modului de desfurare a te6nicii. )a va avea o eviden precis a bolnavilor care urmea( s fac recoltri i i va urmri ndeaproape s respecte condiiile necesare9 s nu mnnce, s nu fume(e. ,a recoltarea produselor asistenta medical va respecta strict toate msurile de asepsie, folosind un instrumentar steril9 serin0i i ace de unic folosin, sonde sterili(ate, eprubete curate cu dop sau capac steril. :rice produs va fi recoltat n cantitate suficient. ,a fiecare eprubet asistenta medical va face un bon care va conine9 numele bolnavului, numrul salonului i patului, dia0nosticul clinic, natura produsului, anali(a cerut i data recoltrii. ;oate produsele le va transporta ct mai rapid i cu mare 0rij la laborator.

Re*,l !rile e)e* &a e %e a(i( en a -e%i*al! Femoleuco0ram complet C-F )n(imele serice ;5: i ;5* +mila(e serice Gilirubinemie Colesterol K lipide totale =ibrino0en +mila(e urinare

Pr,%&(&l .i -,%&l %e re*,l are sn0e, puncie venoas9 2 ml n sticlu )8;+ sn0e, puncie venoas fr sta(9 !,? ml pe ",< ml citrat de sodiu sn0e, puncie venoas9 $ ml sn0e simplu sn0e, puncie venoas9 $ ml sn0e simplu sn0e, puncie venoas9 2 ml sn0e simplu sn0e, puncie venoas9 $ ml sn0e simplu sn0e, puncie venoas9 <,$ ml sn0e pe ",$ ml citrat de sodiu $"#!"" ml urina de diminea

2'

*i0meni biliari, urobilino0en ;ubaj duodenal

probe bil +, G, C

4.4. R,l&l a(i( en ei -e%i*ale 7n #re'! irea e1#l,r!ril,r )&n*"i,nale

+sistenta medical va pre0ti psi6ic bolnavul explicndu#i c aceste examene nu#i fac ru i sunt importante pentru confirmarea dia0nosticului i instituirea unui tratament corespun(tor. +sistenta medical i va explica n ce const fiecare examen i c va trebui s stea linitit n timpul desfurrii lor. &l va nsoi la sala unde au loc, l va ajuta s se de(brace i s se ntind comod pe masa de examinare. ,a sfrit l va ajuta s se mbrace i#l va nsoi napoi la salon. *entru reali(area colecto0rafiei, asistenta medical va pre0ti bolnavul administrndu#i cu dou#trei (ile nainte crbune medicinal 2# tablete/(i i i va efectua dou clisme evacuatoare cu ser fi(iolo0ic cu !2 i respectiv ore nainte de examen 2la indicaia doctorului4. +sistenta medical va testa tolerana pacientului la Ra(ebil i dac nu sunt probleme l va pune s n06it tabletele cu puin ceai. + doua (i pacientul va face primul film radiolo0ic, asistenta i va servi la ora !2 prn(ul GoJden 2$ 0 ciocolat cu dou 0lbenuuri de ou frecate cu (a6r4. &l va nsoi la sala de radiolo0ie unde pacientul va face restul de filme la intervale de "#?"#'" minute. *entru reali(area colan0io0rafiei asistenta i va face pacientului dou clisme evacuatoare cu !2 i respectiv ore nainte. Ca testa tolerana pacientului la *obilan, urmrind cu atenie apariia unor efecte secundare i avnd pre0tite la ndemn9 0luco(, 6emisuccinat de 6idrocorti(on, romer0an, noratrinal i aparat de oxi0en. 8ac pacientul tolerea( substana asistenta o va administra n perfu(ie lent, suprave0nd permanent starea pacientului. &l va conduce la sala de radiolo0ie unde va face < filme la "#?"#'"#!2" minute. +poi asistenta i va servi prn(ul GoJden dup care pacientul va face ultimul film. *entru reali(area tubajului duodenal asistenta va pre0ti psi6ic pacientul cu deosebit atenie, obinnd colaborarea lui n timpul te6nicii. 8e asemenea l va pre0ti i fi(ic, recomandndu#i s nu mnnce cu !2 ore nainte, iar n diminea examenului s scoat prote(a dentar i s ocupe po(iia e(nd pe mar0inea patului. +sistenta va pre0ti i materialele necesare9 sonda )in6orn, dou serin0i sterile de !"#2" ml, stativ cu eprubete sterile, tvi renal, muama i travers, o pern cilindric, soluie de sulfat de D0 %, Movocain 2% i 2" ml Gicarbonat de sodiu. +sistenta va efectua tubajul duodenal, suprave0nd permanent comportamentul fi(ic i psi6ic al pacientului9 la apariia accidentelor sau incidentelor va interveni prompt. 8ac examenul nu reuete n maxim trei ore, asistenta va repro0rama pacientul pentru doua (i. 8up te6nic asistenta va ndemna bolnavul sa#i clteasc 0ura cu ap, l va
"

conduce napoi la salon i i va recomanda s stea restul (ilei n repaus la pat. +sistenta medical i va reor0ani(a locul de munc, ducnd probele de bil la laborator i pre0tind instrumentele folosite pentru sterili(are.

4.6. R,l&l a(i( en ei -e%i*ale 7n reali/area &n&i #r, ,*,l e%&*a i$ #a*ien &l&i *& *,le*i( i ! a*& !
&n timpul spitali(rii i la externare asistenta va explica faptul c pentru prevenirea apariiei complicaiilor i a recderilor el trebuie s dein o sum de cunotine care i vor permite s se n0rijeasc sin0ur i s#i re(olve astfel problema de sntate. /niial asistenta va evalua cunotinele pe care le are pacientul n momentul respectiv, discutnd cu acesta. +poi va evalua motivaia pe care o are bolnavul i va 0si un moment propice pentru reali(area unui plan de educaie. +sistenta medical va stabili cu pacientul obiective foarte precise pe care, pn la ieirea din spital, acesta le va atin0e n ntre0ime. *entru aceasta asistenta medical va utili(a discuia cu pacientul i familia, pliante, reviste i demonstraia practic. *acientul cu colecistit acut va cunoate9 evoluia, tratamentul i complicaiile bolii1 re0imul dietetic n cursul spitali(rii1 re0imul dietetic de cruare dup externare cu durata de ? luni ! an i necesitatea unei cure de balneoterapie de 2 ori/an1 respectarea unui pro0ram de odi6n de > ore/noapte1 evitarea efortului fi(ic prelun0it1 renunarea la fumat i la alcool1 revenirea la control de dou ori/an i ori de cte ori starea lui o necesit9

+sistenta medical va comunica i pacienilor ce nu sufer de colecistit acut modalitaile i conduita de prevenire a acestei afeciuni.

4.?. R,l&l a(i( en ei -e%i*ale 7n a%-ini( rarea -e%i*a-en el,r

+sistenta medical va respecta ntocmai toate medicamentele prescrise de doctor. )a va cunoate medicamentele pe care le administrea( dup inscripie, culoare, form1 fiolele rmase 0oale de la injecii le va pstra pn la desfurarea efectelor lor.

&nainte de administrare, asistenta medical va verifica calitatea fiecrui medicament, aspectul, termenul de valabilitate i inte0ritatea ambalajului. +sistenta va respecta cu strictee calea de administrare, do(ajul prescris i va evita incompatibilitatea ntre medicamente. )a va administra bolnavului do(e mici din orice medicament, pe care acesta le va lua n pre(ena ei. &l va informa pe bolnav asupra efectului i reaciilor adverse ale medicamentelor pe care le are de luat. ,a administrarea parenteral asistenta va lucra n condiii de strict asepsie, folosind materiale i instrumente de unic folosin sau sterili(ate. +sistenta va tia i va aspira n serin0 toate fiolele n faa bolnavului. )a va semnala orice intoleran i reacii adverse medicului.

4.:. R,l&l a(i( en ei -e%i*ale 7n #re'! irea #re,#era ,rie a #a*ien &l&i #en r& *,le*i( e* ,-ie
+sistenta medical va pre0ti psi6ic pacientul, explicndu#i cu cuvinte simple tot ce se va ntmpla cu el n timpul transportului i la sala de preaneste(ie, unde va fi dus dup operaie, cnd va putea mnca, primi vi(ite, prsi patul. +sistenta va liniti bolnavul, asi0urndu#l c aneste(ia i operaia sunt beni0ne i i va da exemplu de bolnavi operai cu evoluie favorabil. &i va comunica lui i familiei data i ora exact a operaiei i l va asi0ura pe pacient de pre(ena ei permanent ln0 el. +sistenta medical va pre0ti bolnavul prin9 a2 Pre'! irea 'eneral! +sistenta medical va nota n foaia de observaie bilanul clinic i paraclinic al bolnavului. Bilan"&l *lini* va conine9 antecedente familiale, patolo0ice i c6irur0icale, vrsta, 0reutatea, temperatura, starea de 6idratare, starea diferitelor aparate, afeciunile pre(ente, valoarea tensiunii arteriale i a pulsului. Bilan"&l #ara*lini* repre(int explorarea tuturor aparatelor.

E1#l,rareCAnali/! Si( e-&l %e *,a'&lare0 ;imp de sn0erare ;imp de coa0ulare ;imp PuicA 2de protrombin4 ;imp FoEell Ele-en e )i'&ra e ale (Bn'el&i0 ,eucocite Fematii ;rombocite Fematocrit VSA

M,% %e reali/are *uncie pe faa anterioar a lobului urec6ii *uncie venoas ml sn0e simplu *uncie venoas <,$ ml sn0e pe ",$ ml oxalat Ma *uncie venoas 2 ml sn0e n sticlu )8;+ 2-< ?#!2

Val,ri n,r-ale

!2#!? ?"#!2"

<."""#!"."""/mm <#$ mil./mm 2$"."""#<""."""/mm ?#<?%

Gr&# .i R5 (an'&in

#$ mm la ! or *uncie venoas fr sta( !,? ml sn0e pe ",< $#!" mm la 2 ore ml citrat de Ma *uncie venoas 2 ml sn0e simplu sau pe fluorur de Ma

A#ara re(#ira ,r0 Radio0rafie pulmonar A#ara renal0 .ree Creatinin +cid uric 5licemie -umar urin A#ara &l *ar%i,$a(*&lar0 )@5 F&n*"ie 5e#a i*!0

*uncie venoas <,$ ml sn0e pe ",$ ml fluorur de Ma $"#!"" ml urina de diminea

2"#<" m0% ",?#!, m0% #3 m0%

 ;5: ;5* ;imol -ulfat Qn Ele* r,),re/a #r, einel,r

*uncie venoas $ ml sn0e simplu *uncie venoas 2 ml sn0e simplu *uncie venoas ml sn0e simplu

<#! ../. $#!3 ../. !,$ ..Dac,a0an !"#<" ..Cernes +lbumine ?"% 5lobuline9 R!H #<%

=ibrino0en Al Colesterol total ,ipide totale ;ubaj duodenal )co0rafie 6epatoabdominal Colecisto0rafie Colan0io0rafie e *,n( an e0 /ono0ram san0uin

R2H'#!!% H!2#!<% H!$#!>% *uncie venoas9 'ml 2""#<"" m0% sn0e K ! ml citrat de Ma *uncie venoas9 $ ml !$"#2$" m0% <""#>"" m0% sn0e simplu Gil +, G, C.

*uncie venoas

MaKH! $#!$"m)S/! @KH ,$#$ m)S/! CaK2H$#$,$ m)S/! Cl-H'$#!!" m)S/!

pF#ul san0uin

re(erva alcalin

*uncie venoas fr 0arou9 sn0e pe 6eparin 3, #3,< n condiii de strict anaerobio( sau n serin0i perfect etane aduse pe ulei de parafin. *uncie venoas9 !" ml $3#3$ vol C:2% sn0e pe $" m0 oxalat de @

32 Pre'! irea l,*al! Cu o (i naintea interveniei, asistenta medical va obli0a bolnavul s stea n repaus la pat, s consume un re0im uor di0erabil, bo0at n lic6ide. -eara asistenta medical i va efectua o clism evacuatoare dup care el va face un du. +sistenta va rade re0iunea
<

abdominal, dac este proas i o va badijona cu antiseptic colorat sau alcool iodat. ,a indicaia medicului va administra bolnavului un sedativ 28ia(epam, =enobarbital4. &n (iua operaiei asistenta va verifica ca dosarul bolnavului s fie corect9 foaia de observaie, anali(e, radio0rafie. Ca suprave06ea bolnavul s nu bea, s nu mnnce, s nu fume(e. &l va pune s urine(e sau l va sonda ve(ical 2la indicaia medicului4. Ca rebadijona re0iunea ras cu antiseptic colorat, dup care l va ajuta s se mbrace o cmas i osete n picioare. Ca verifica dac bolnavul i#a scos prote(ele i bijuteriile. &i va verifica pulsul, tensiunea arterial, temperatura i#l va instala confortabil pe brancard, cu perna sub cap i acoperit cu ptur. +sistenta medical verific a doua oar dac are plicul cu toate documentele i va nsoi bolnavul la sala de preaneste(ie.

4.@. R,l&l a(i( en ei -e%i*ale 7n (&#ra$e'5erea #,( ,#era ,rie a 3,lna$&l&i *,le*i( e* ,-i/a
8up terminarea operaiei, asistenta se va interesa cum a decurs intervenia. Ca suprave06ea tre(irea bolnavului dup aneste(ie i funciile vitale9 msoar la fiecare !$ minute pulsul, tensiunea arterial, de asemenea respiraia 2ritm i amplitudine4, temperatura, culoarea mucoaselor i a te0umentelor, diure(a i le notea( n foaia de observaie. *ermanent va observa aspectul i comportamentul bolnavului. +sistenta va suprave06ea sonda naso0astric. ,a sosirea bolnavului de la sal, ea va brana sonda la sursa de aspiraie continu i la borcanul 0radat. Ca verifica buna funcionare a sursei de aspiraie, dac sonda este bine fixat i aspectul narinei, permeabilitatea sondei 2aspir cu o serin0 lic6id din cavitate9 dac este nfundat asistenta va ntroduce ser fi(iolo0ic pe sond dup care aspir4. )a va nota n foaia de observaie volumul i aspectul lic6idului aspirat. Ca observa permanent confortul fi(ic i psi6ic al bolnavului. +sistenta va suprave06ea sonda ve(ical a bolnavului9 s fie bine fi(at cu leucoplast pe coaps i tubul s nu fie comprimat de membrele inferioare ale bolnavului, sacul colector va fi plasat sub nivelul ve(icii. )a l va 0oli la ?#> ore, notnd n foaia de observaie cantitatea i aspectul urinii, anunnd doctorului orice semne ale unei eventuale infecii 26ematurie, urin tulbure, temperatur4. +sistenta va efectua de mai multe ori pe (i toaleta 0enital extern, respectnd condiiile de asepsie. ,a indicaia doctorului asistenta va scoate ct mai precoce sonda pentru a preveni infecia urinar. +sistenta medical va suprave06ea tubul de dren i pla0a operatorie. Ca verifica tubul s nu fie cudat i s fie permeabil, notnd n foaia de observaie volumul i aspectul lic6idului scurs. 8up (ile asistenta medical va lua tubul i#l va retra0e civa cmm/(i pn n (iua ? cnd l va scoate complet la indicaia medicului. +sistenta medical va observa (ilnic pla0a, semnalnd doctorului orice semn de complicaie i va efectua pansamentul steril al pl0ii i al orificiului din jurul tubului.
$

+sistenta va observa de mai multe ori pe (i starea venelor i va recolta sn0e, menajndule pentru a repeta9 6emoleuco0rama, C-F, probele 6epatice i n funcie de starea bolnavului iono0rama sa0uin. +sistenta medical va prepara toate substanele medicamentoase ce intr n cadrul tratamentului, execut injeciile i montea( perfu(iile. Ca urmri ca perfu(ia s nu se opreasc, s aib un debit n jur de "#<" picturi/minut, va observa starea bolnavului n timpul perfu(iei, apariia unor accidente locale sau fenomene 0enerale, intervenind prompt n funcie de situaie. +sistenta va calcula bilanul 6idric al bolnavului.

CAPITOLUL 6
CAZURI CLINICE

C+Q., C,/M/C Mr. !

Golnavul ).D., n vrst de <$ ani, se pre(int la camera de 0ard, pln0ndu#se c dimineaa la tre(ire are un 0ust amar n 0ur i sen(aie de ru. )l ne relatea( c dei nu face abu(, i place s mnnce bine, prefernd carne, 0rsimi, prjeli, fric, smntn. 8eseori ne spune pacientul, are arsuri la stomac sau balonri. &n urma unui examen medical ce i se face, observm c acesta pre(int o jen dureroas n 6ipocondrul drept, o respiraie de 2 /min, puls ?2 bti/min, ;.+. !<"/<" mm F0. 8e profesie factor potal pacientul ne relatea( c deseori ajun0e acas obosit, extenuat, avnd n vedere condiiile de munc, efortul fi(ic depus i deplasrile (ilnice. 8ivorat de $ ani, bolnavul locuiete cu una din fiicele sale. *acientul ne mai povestete c de dou (ile este constipat, fapt care s#a mai ntmplat n ultima perioad. Golnavul este o persoan reli0ioas, mer0nd ori de cte ori are oca(ia la biseric cu fiicele sale. *acientul ne relatea( c din cau(a unor probleme de serviciu, n ultimul timp nu poate dormi i nu se poate odi6ni. )l nu are n trecut dect o operaie de apendicit la vrsta de !> ani, 0rup san0uin "2/4 i nu pre(int aler0ii. E1a-ene #ara*lini*e .i re/&l a ele a*e( ,ra0 FematiiH<, mil/mm ,eucociteH!"."""/mm C-FH3 mm/!6

5licemieH'" m0% Femo0lobinH< % ;rombociteH >"."""/mm Colesterol totalH2?"/m0% =ibrino0enH "" m0% ;5:H3../. ;5*H!2../. Gilirubin totalH!,> m0% Gilirubin directH",$< m0% Gilirubin indirectH!,2? m0% .reeH " m0% CreatininH",' m0% +cid uricH ,2 m0% +mila(e sericeH "".././! +mila(e minoreH?.""".././!

,a internare se mai constat c temperatura este de ?,>oC, diure(a de !.2"" ml, miciuni fi(iolo0ice. Ne$,i #ri,ri are #er &r3a e0 I. Ne$,ia %e a 3ea .i %e a -Bn*a0

A. Se-ne %e %e#en%en"!0 8ureri n 6ipocondrul drept :boseal la efort +limentaie necorespun(toare Consum ridicat de alimente 0rase 5ust amar, arsuri epi0astrice, balonri.

B. S&r(a %e %i)i*&l a e0 8atorit necunoaterii principiilor alimentare. C. Pr,3le-a0 +limentaia inadecvat prin deficit.

D. O3ie* i$e0 *acientul s cunoasc i s respecte principiile unei alimentaii corecte n decurs de <> ore. E. A*"i&ni0 1 !ciuni cu rol propriu" &i explic pacientului principiile unei alimentaii corecte &i nv valoarea nutritiv a alimentelor Contienti(e( pacientul asupra importanei re0imului alimentar n meninerea sntii sale )xplore( 0usturile i obiceiurile alimentare i n funcie de acestea i ntocmesc un re0im alimentar =ac bilanul lic6idelor in0erate i al celor eliminate +dministre( medicaia prescris de medic mpotriva arsurilor, balonrilor i sen(aiei de 0rea -tabilesc cu pacientul un orar de mese re0ulate &l sftuiesc s evite consumul de alimente i lic6ide reci # !ctiuni cu rol delegat" *erfu(ii cu 0luco( $%, !.$"" ml/(i +l0ocalmin fiole/(i *apaverin < fiole/(i Citamina G!, G?, C2"" cte 2 fiole/(i -cobutil compus ! fiol la > ore F. E$al&!ri0 *acientul a neles necesitatea re0imului alimentar i principile unei alimentaii corecte + in0erat n 2< ore !.$"" ml lic6ide i a eliminat !.2"" ml Respect dieta adecvat de protecie a ficatului i colecistului

II.

Ne$,ia %e a eli-ina

A. Se-ne %e %e#en%en"!0 Constipaie

>

 Danifestri prin stare de disconfort Galonri B. S&r(a %e %i)i*&l a e0 +limentaie necorespun(toare C. Pr,3le-a0 Constipaia D. O3ie* i$e0 *acientul trebuie s aib un tran(it intenstinal n limite fi(iolo0ice 22< ore4 E. A*"i&ne0 1 !ciuni cu rol propriu" 8etermin pacientul s in0ere o cantitate suficient de lic6ide -ervesc pacientului ceai nendulcit, cldu, sup de morcovi n aa fel nct n primele 2<#<> ore s aib o alimentaie lic6id -tabilesc pacientului orar de exerciii fi(ice -tabilesc un orar re0ulat al alimentaiei n funcie de activitile lui -ftuiesc pacientul s evite alimentele bo0ate n fibroase .rmresc i note( n foaia de observaie consistena i frecvena scaunelor +dministre( la indicaia medicului laxative # !ciuni cu rol delegat" -upo(itoare cu 0licerin, ! supo(itor ,axativ ! drajeu seara F. E$al&!ri0 *acientul a avut 2 scaune n primele ? ore, iar n a < (i i#a recptat tran(itul intestinal 7 scaune/(i 8iure(a este normal de !. "" ml

III. Ne$,ia %e a (e ,%i5ni .i %e a %,r-i

'

A. Se-ne %e %e#en%en"!0 8isconfort la tre(ire &i este team de boala sa +re probleme la serviciu +nxios, apatic /nsomnie *lictiseal i nervo(itate -cderea puterii de concentrare

B. S&r(a %e %i)i*&l a e0 *robleme de serviciu ;eama de boala sa C. Pr,3le-a0 /nsomnie relativ D. O3ie* i$e0 *acientul s aib un somn normal, conform necesitilor sale i s dispun de un pro0ram de odi6n E. A*"i&ni0 1 !ciuni cu rol propriu" &ntocmesc un orar corespun(tor de odi6n i somn 8iminuarea anxietii pentru exprimarea sentimentelor i emoiilor )duc bolnavul pentru practicarea metodelor de relaxare i destindere &i diminue( inconfortul, asi0urndu#i un mediu adecvat ct mai aproape de obiceiurile practicate la domiciliu &i ofer o can cu lapte cald seara nainte de culcare +dministre( tratamentul medicamentos la indicaia medicului # !ciuni cu rol delegat" =enobarbital ? m0/A0 corp la 2< ore )xtraveral !#2 comprimate la nevoie F. E$al&are0 *acientul ascult mu(ic nainte de culcare &i place s bea lapte cald seara + nvat te6nici de relaxare
<"

 + dormit ? ore n a doua noapte +re somn linitit, nea0itat fr vise

C+Q., C,/M/C Mr. 2

D.-. n vrst de ?2 ani, pensionar, dia0nosticat cu colecistit cronic urmea( s fie operat peste dou (ile. )l pre(int coloraie nc6is a te0umentelor, dureri care se accentuea( pro0resiv, atin0nd o intensitate maxim n cteva ore i cednd brusc. 8urerea radia( sub rebordul costal drept re0iunea dorsolombar, scapular, n umrul drept. Golnavul pre(int stare febril cu transpiraii abundente, frisoane i stare 0eneral alterat. ,a examenul medical efectuat se observ ve(icula biliar palpabil i sensibil. *re(int o respiraie 0reoaie, este anxios, a0itat i nervos din pricina durerilor. D.-. este familist, locuiete cu soia sa ntr#un apartament cu dou camere. -e nele0e bine cu fiul su i are o relaie armonioas cu vecinii din bloc. +desea mer0e n parc se plimb sau joac table cu prietenii. *acientul pre(int o i0ien corespun(toare, are un orar de mese re0ulat. =iind pensionar i el i soia sa se 0ndesc i se tem din pricina strii lor de sntate, ascun(nd ns aceast team n faa fiului lor pentru a nu#l n0rijora. Re/&l a &l anali/el,r0 FematiiH< mil./mm ,eucociteH>.?""/mm Femo0lobinH!2% FematocritH >% C-FH!$ mm/!6 ;rombociteH $"."""/mmm ;5:H!" ../. ;5*H!< ../. ,ipide totaleH$?" m0% =ibrino0enH $" m0% 5licemieH!2" m0% Colesterol totalH!'" m0% Colesterol esterificatH!2" m0% .reeH2? m0% CreatininH",3$ m0% +cid uricH2,' m0%

<!

Gilirubin totalH2 m0% Gilirubin directH",?$ m0% Gilirubin indirectH!, $ m0% +mila(e sericeH2.$"" .././! +mila(e urinareH?.<"" .././! ;imolH2 ..Dac,a0an

,a internare, la examenul clinic, pacientul pre(int temperatura >,$"C, puls ? bati/min., respiraie dificil#2? respiraii/min., nlime !3" cm, 0reutate 3" A0, 0rup san0uin G2///4. Golnavul a avut varicel la !2 ani i poart oc6elari de vedere. Ne$,i #ri,ri are #er &r3a e0 I. Ne$,ia %e a *,-&ni*a A. Se-ne %e %e#en%en"!0 -tare 0eneral alterat, anxios ;eama de boal i de btrnee Mervo(itate, nelinite ;eama de operaie, de boal o ascunde fa de familie

B. S&r(a %e %i)i*&l a e0 8eficit de cunotine C. Pr,3le-!0 =rica de boal i de intervenie c6irur0ical D. O3ie* i$e0 *acientul s#i nvin0 teama, s tie i s fie informat despre boal i despre necesitatea interveniei c6irur0icale n decurs de 2< 6 E. A*"i&ni0 1$ !ciuni cu rol propriu"

<2

 +dministre( bolnavului tratamentul prescris de medic pentru calmarea durerilor &i explic unele noiuni despre boal, importana i necesitatea operaiei &l nv cum s se n0rijeasc postoperator +jut pacientul s#i recunoasc i s#i nvin0 anxietatea &l nv te6nica de relaxare #$ !ciuni cu rol delegat" =enobarbital ? m0/A0 corp/2<6 Mitra(epam 2 comprimate seara la culcare F. E$al&!ri0 *acientul a nvat s#i nvin0 teama )ste mai optimist, mai linitit, mai puin anxios *acientul a neles necesitatea interveniei c6irur0icale + nvat te6nici de relaxare + neles necesitatea de a comunica cu cei din jur II. Ne$,ia %e a re(#ira .i %e a a$ea , 3&n! *ir*&la"ie

A. Pr,3le-a0 +lterarea ritmului respirator B. O3ie* i$e0 *acientul s#i mbunteasc ritmul respirator C. A*"i&ni0 1$ !ciuni cu rol propriu" &i administre( pacientului tratamentul prescris de medic *o(iionare n pat &ncerc s ume(esc aerul din ncpere +erisesc camera n mod constant +duc pacientuluiun aport suficient de lic6ide .rmresc circulaia prin msurarea pulsului i tensiunii arteriale :bserv deprinderile de a respira ale bolnavului /nstruiesc bolnavul s fac exerciii respiratorii
<

#$ !ciuni cu rol delegat" Diofilin ! fiol/(i D. E$al&!ri0 a doua (i pacientul avea dimineaa 2< respiraii/min. iar seara 22 respiraii/min. pacientul i#a recptat ritmul respirator III. Ne$,ia %e a>.i #!( ra e-#era &ra 7n li-i e n,r-ale A. Se-ne %e %e#en%en"!0 ;emperatura >,$"C =risoane, dispnee ;ranspiraii abundente /cter -tare 0eneral alterat +nxios

B. S&r(a %e %i)i*&l a e0 8ere0lri funcionale date de boal C. Pr,3le-a0 Fipertermie D. O3ie* i$e0 *acientul s rmn n 2<6 la temperatura normal E. A*"i&ni0 1$ !ciuni cu rol propriu" +erisesc camera +si0ur mbrcminte lejer uoar i curat &n frison ncl(esc pacientul cu sticle cu ap cald -c6imb lenjeria ori de cte ori este nevoie +jut la meninerea i0ienei te0umentelor
<<

 *re0tesc psi6ic pacientul :fer pacientului lic6ide =ac bilanul ntre cantitatea de lic6ide in0erate i eliminate

F. E$al&!ri0 =ebrilitatea a sc(ut, pacientul avnd o temperatur de >,! "C dimineaa, iar a doua (i 3,$"C

C+Q., C,/M/C Mr.

/.*. vine la spital i ne povestete c n urm cu dou ore dup ce a servit o mas consistent, cum de altfel obinuiete, a nceput s simt dureri n punctul cistic, sub mar0inea inferioar a ficatului. -e pln0e c a obosit n urma deplasrii pn la spital din pricina sedentarismului i a obe(itii. *acienta n vrst de <" ani are o nlime de !?" cm i o 0reutate de >< @0. ,ocuiete cu soul ntr#o 0arsonier, este casnic i i cti0 existena din diverse lucruri pe care le tricotea( i apoi le vinde. ,a interviul soului care a nsoit#o la spital afirm c bolnava iese rar din cas, este comod, are un ritm de via sedentar, el fiind nevoit s o ajute la 0ospodria casei. /.*. are un aspect nen0rijit, pre(entnd transpiraii abundente i i0iena te0umentelor este necorespun(toare. &i plac alimentele 0rase, are o alimentaie excesiv i nu are un orar re0ulat de mese. *acienta a avut menoraia la !$ ani, ciclul menstrual $ de (ile nere0ulat, flux normal, nu are nici o natere i ase avorturi. )a a suferit o colic biliar n urm cu < luni.5rupa san0uin +G 2/C4 i este aler0ic la al0ocalmin. ,a internare avea temperatura ?,'" C, ;+ !>"/?" mm F0, 23 respiraii/min, puls 3?, are miciuni fi(iolo0ice, tran(it intestinal n0reunat, diure(a !$"" ml. Re/&l a &l anali/el,r e)e* &a e0 Fematii H < mil/mm ,eucocite H !2."""/mm ;rombocite H 2?"."""/mm Meutrofile H ? % Femo0lobin H !2, % ,imfocite H 2?% Fematocrit H % C-F H !" mm/!6
<$

;5: H !< ../. ;5* H !> ../. +mila(e serice H 2'" .././! +mila(e urinare H 3?"" .././! ;imol $ . Dac,a0an Gilirubin total H < m0% Colesterol total H 2'$% ,ipide totale H 3?" m0% Gilirubin direct H 2,$ m0% Gilirubin indirect H !,<$ m0% =ibrino0en H 22" m0% 5licemie H $? m0% -umar de urin9 urobilino0en 2KK41 densitate H !"!"1 pF H acid1 0luco( H absent1 albumin H absent ;imp de sn0erare H > ;imp de coa0ulare H 3 ;imp PuiA H !2TT R6 H 2K4 .ree " m0% Creatinin H ".< m0% Ne$,i #ri,ri are #er &r3a e0 I. Ne$,ia %e a>.i #!( ra i'iena e'&-en el,r A. Se-ne %e %e#en%en"!0 .n06ii murdare Diros neplcut de transpiraie Faine nen0rijite +spect neplcut

B. S&r(a %e %i)i*&l a e0 8e(interes personal C. Pr,3le-a0 /0ien necorespun(toare D. O3ie* i$e0 *acienta s fie curat, n0rijit i s#i recapete i0iena te0umentelor n 2< ore

<?

E. A*"i&ni0 !ciuni cu rol propriu" Recomand pacientei baia 0eneral +si0ur temperatura apei i a apei )xplic mportana i0ienei personale i pericolul de mbolnvire +jut pacienta s#i n0rijeasc un06iile, i recomand s foloseasc deodorant i pudr de talc dup baie +si0ur lenjerie curat i uscat F. E$al&!ri0 *acienta nele0e importana i0ienei personale )a devine preocupat de propria ima0ine II. V,ia %e a 3ea .i %e a -Bn*a0 A. Se-ne %e %e#en%en"!0 Cretere ponderal ;ran(it intestinal n0reunat 8urere n punctul cistic Galonare

B. S&r(a %e %i)i*&l a e0 Mecunoaterea principiilor alimentare C. Pr,3le-e0 +limentaie excesiv D. O3ie* i$e0 *acienta s aib o alimentaie corespun(toare, s cunoasc i s respecte re0imul alimentar indicat de medic n 2< ore E. A*"i&ni0 1$ !ciuni cu rol propriu" )xplic pacientului principiile alimentaiei Contienti(e( pacienta asupra necesitii respectrii re0imului alimentar indicat +dministre( medicaia prescris i stabilesc un orar de mese re0ulat #$ !ciuni cu rol delegat"

<3

 -ilutin

drajeuri/(i nainte de mas

F. E$al&!ri0 *acienta face eforturi vi(ibile pentru a putea s respecte re0imul alimentar stabilit + doua (i se simte mai bine i este mai convins de necesitatea re0imului + reuit s evite consumul alimentelor 0rase i a dulciurilor III. Ne$,ia %e a (e -i.*a .i a a$ea , 3&n! #,( &r!0 Se-ne %e %e#en%en"!0 :be(itate Dicri 0reoaie :boseal la efort

Bi3li,'ra)ie
1. IFRIM M. + Compendiu de anatomie. )ditura Utiinific i )nciclopedic, Gucureti, !'>>. 2. PAPILIAN V. 7 +tlas de anatomia omului. )ditura medical, Gucureti, !''2. 3. SARAGEA M. 7 ;ratat de fi(iopatolo0ie. )ditura +cademiei Romne, Gucureti, !''<. 4. MOGOD G5. + .0ene n medicina clinic. )ditura 8idactic i *eda0o0ic, Gucureti, !''2. 6. PRIDCU Al. + C6irur0ie. )ditura 8idactic i *eda0o0ic, Gucureti, !''2.

<>

?. TITIRCA LUCREEIA + .r0ene medico#c6irur0icale. )ditura medical, Gucureti, !''<. :. TITIRCA LUCREEIA + Greviar de explorri funcionale. )ditura medical, Gucureti, !''<. @. SEGUF B. + 8ossiers Dedico#c6iruru0icaux de lTinfermiere. Mo.!". Dalooine -.+. )diteur, *aris, !'>". 9. BLANC D. + Ca6iers de lTinfermiere Mo.3. Dasson )diteur, *aris, !'33.

<'