Tehnici de obturare a canalelor radiculare utiliznd gutaperc nclzit.

Ultimul obiectiv major al tratamentului canalului radicular l reprezint obturarea tridimensional a spaiului endodontic dup ce acesta a fost complet curat, conformat i dezinfectat. Scopul obturaiei de canal este s sigileze orice poart de ie ire!, s nu permit nici un fel de sc"imb ntre spaiul endodontic i cel periodontal. # adar pentru a atinge acest scop este necesar o obturaie de canal c$t mai etan , fr spaii goale nglobate. %ste demonstrat c marea majoritate a e ecurilor endodontice sunt str$ns relaionate de obturaia canalar incomplet & 'eoretic, dac spaiul endodontic este complet obturat tridimensional i avem microorganisme remanente acestea vor rm$n prizoniere! ntre tubulii dentinali i materialul de sigilare cu imposibilitatea de a supravieui.(( )oa*ard a demonstrat c astfel de microorganisme prinse ntr+o obturaie complet tridimensional devin neviabile n mai puin de cinci zile postendodontic., -e condiii ar trebui s ndeplineasc materialul de sigilare al spaiului endodontic ideal. John West a stabilit c materialul ideal trebuie s : s se adapteze preparaiei canalului radicular s fie stabil dimensional s fie neresorbabil

 s fie neiritant s fie bacteriostatic, sau cel puin s nu favorizeze nmulirea microorganismelor s nu genereze discromie dentar s fie semi+solid la inserare i apoi s se solidifice s fie capabil s obtureze i canalele laterale la fel de bine ca zona apical s fie impermeabil dac este e/pus la umezeal s fie radioopac s fie steril sau u or sterilizabil s poat fi u or ndeprtat din canal n caz de necesitate de retratament s fie u or de manipulat s adere de pereii canalari s nu transmit modificrile de temperatur s se e/pandenze u or dup aplicarea n canal s se aplice ntr+un timp c$t mai scurt

Gutaperca

0u s+a descoperit nc materialul de obturaie ideal, dar cel mai frecvent utilizat material de obturare a spaiului endodontic este gutaperca. #ceasta ndepline te cele mai multe dintre desideratele materialului ideal. 1roblem major a gutapercii se nt$lne te atunci c$nd dorim s o utlizm cald2 dup utilizare, c$nd ncepe rcirea se produce fenomenul de contracie i astfel sigilarea canalului nu va fi perfect. S+a stabilit c prin condensarea ei de+a lungul canalului ctre ape/ elimin aceast problem a modificrii volumetrice la rcire. S+a demonstrat recent, n vitro, c gutaperca acioneaz mpotriva c$torva specii de bacterii diferite2Stap"ilococcus aureus, Streptococcus mutans, S. p3ogenis. -"iar a fost lansat ipoteza c activitatea antibacterian este generate de o/idul de zinc coninut n preparatele comerciale de gutaperca.

)ateriale 5utaperc 9/id de zinc -ear sau r ina Sulfat metalic

1rocentaj (6+778 ,:+&;8 (+<8 (+(68

4uncie )atrice Umplutur 1lasticitate =adioopacitate

-ompoziia gutapercii comerciale dup -astellucci.

>n prezent e/ist mai multe forme comerciale de gutaperc2 conuri standardizate, conuri nestandardizate, cartue, unidoze,etc.

?intre te"nicile de obturare canalar utiliz$nd gutaperca nclzita vom discuta n continuare despre2 condensarea lateral cald@ condensarea vertical la cald@ condensarea termomecanic a gutapercii Ate"nica )cSpaddenB@ te"nici de injectare a gutapercii ramolite i te"nica ce utilizeaz sistemul '"ermafill.

1. Tehnica de condensare lateral la cald a gutapercii.

%ste o te"nic situat la granie dintre condensarea lateral la rece i condensarea vertical la cald a gutapercii. #rgumentul de baz ar fi c singura deosebire fa de condensarea lateral la rece const n nclzirea spreaderului naintea folosirii sale n canal. & 5utaperca introdus n canal este ramolit prin nclzire i devine mult mai uor de condensat. #ceast te"nic favorizeaz obinerea unei obturaiei de canal cu o densitate i omogenitate net superioare te"nicii de condensare lateral la rece. ?ac n condensarea lateral la rece se obine doar o simpl alipire a unor mase izolate de gutaperc sub aciunea spreaderului, n condensarea lateral la cald se produce fuzionarea conurilor ntr+ o mas unic, dens i omogen, cu adevrat o restaurare canalar monolit. Avantajele tehnicii:

1rotecie mai eficient mpotriva microinfiltraiilor de interfaa comparative cu condensarea lateral la rece ameliorarea obturaiilor de canal cu gutaperc efectuate prin condensare lateral la rece care au de obicei o densitate insuficient n cele dou treimi coronare ameliorarea obturaiilor neomogene de gutaperc, cu spaii vide, realizate prin condensare lateral la rece.& Timpi operatori: ?up toaleta canalului i uscarea acestuia se recomand alegerea spreaderului i proba acestuia n canalul radicular. Selectarea spreaderului trebuie s se fac astfel nc$t acesta s ajung de+a lungul conului master p$n la o distan de (+7 mm de constricia apical. 1entru a evita eventualele fracturi radiculare n timpul condensrii conurilor de gutaperc se indic utilizarea prefereniala a finger spreaderelor de ctre nceptori ntruc$t presiunea lateral este mult mai mic comparative cu "and spreaderele. Urmtoarea etap const n alegerea conului de gutaperc principal AmasterB. #cesta trebuie s fie cu un numr mai mare dec$t calibrul celui mai gros instrument cu care s+a lrgit canalul pe toat lungimea de lucru Aacul masterB,pentru a se putea opri la introducerea n canal la o distan de C,,+( mm de constricia apical. -imentul de sigilare se introduce n canal astfel inc$t s coafeze pereii canalului. Se coafeaz cu ciment i conul master apoi se introduce n canal p$n la distana de C,,+(mm de constricia apical.

Urmeaz introducerea spreaderului anterior selectat n canal,de+a lungul conului master pe care l deplaseaz lateral, urmrindu+se o apropiere de (+7 mm de constricia apical printr+o micare combinat de uoara presiune apical i rotaie. Se menine spreaderul n poziia final timp de (,+DC de secunde, apoi se ndeprteaz spreaderul din canal prin micri reciproce de rotaie cu o amplitudine de DC+<C grade. Emediat se introduce un con au/iliar de gutaperc,cu v$rful coafat n ciment de sigilare, de+a lungul conului principal,n spaiul prsit de spreader. Urmeaz reintroducerea spreaderului i condensarea lateral simultan a ambelor conuri de gutaperc.Se vor repeta aceste manevre de 7+D ori cu conuri au/iliare apoi n masa de gutaperc condensat lateral la rece se va introduce un spreader nclzit n scopul ramolirii ei. Spreaderul poate fi nclzit n flacr, n sterilizatorul cu perle de sticl sau prin current electric AacumulatorB Tipuri de spreadere folosite prin nclzire: identice cu cele folosite n condensarea lateral la rece prevzute cu un condensator de cldur Aspreader cu bilB bivalente, utilizabile at$t la cald,c$t i la rece Aelectrice, te"nic %ndotecB

Spreaderul nclzit introdus n canal va efectua o micare continu combinat vertical i de rotaie i nainte de a se rci se va ndeprta din canal printr+o micare continu de rotaie. #poi se introduce un spreader nenclzit, se condenseaz lateral gutaperca din canal, se introduce un nou con au/iliar, apoi spreaderul nclzit va condensa la cald i aceste manpoere se vor repeta p$n la completa obturare a canalului. Se ndeprteaz e/cesul de gutaperc prin secionarea conurilor cu un fuloar nclzit la nivelul orificiilor de emergen ale canalelor radiculare. Fa final se aplic o condensare vertical ferm a gutapercii la nivelul orificiului canalului radicular cu ajutorul unui plugger. Se obtureaz coronar provizoriu i se recomand radiografie de control.

Tehnica Endotec 'e"nica de condensare lateral la cald a fost introdus de Go*ard )artin n (:6&. #vantajul major al te"nicii %ndotec este c genereaz mai puin stress pereilor dentinari. 1ornete de la ideea realizrii obturaiei de canal prin condensarea simultan lateral i vertical la cald a gutapercii cu ajutorul unui instrument cu dublu rol, at$t de spreader, c$t i de plugger. %fectul scontat este o obturaie de canal tridimensional dens, omogen i mai bine adaptat la pereii canalului comparative cu obturaiile rezultate prin condensarea convenional la rece. Premize: ramolirea gutapercii n interiorul canalului@ utilizarea oricror tipuri de conuri de gutaperc@ pstrarea controlului asupra gradului de nclzire al gutapercii@ pstrarea controlului asupra temperaturii pluggeruluiH spreaderului. Avantaje: compatibil cu utilizarea cimenturilor de sigilare@ adaptare superioar a gutapercii la pereii canalului, prin ramolire@ sigilare mai eficient a spaiului endodontic fa de te"nicile convenionale la rece, asigur$nd o condensare optim combinat, lateral i vertical@ grad de omogenitate deosebit a obturaiei@
9

 densitate mai mare a obturaiei@ nu necesit modificarea principiilor biomecanice unanim acceptate de tratament endodontic@ permite obturarea canalelor radiculare indifferent de te"nica tratamentului biomecanic@ presupune o condensare uoara spre moderat@ utilizarea spreaderuluiHpluggerului nclzit la ramolirea gutapercii ca n te"nica condensrii verticale la cald@ posibilitatea continurii condensrii gutapercii ramolite cu pluggere sau spreadere convenionale nenclzite, deoarece gutaperca rm$ne plastic n canal nc (C+(, secunde dup ndeprtarea instrumentului nclzit@ utilizarea aceluia pluggerHspreader, prin rcirea sa rapid, ca n te"nica condensrii laterale la rece@ permite reluarea manevrelor de condensare n cazul unor obturaii incomplete, neomogene,prin refluidificarea gutapercii e/act p$n la nivelul dorit@ faciliteaz dezobturarea canalelor radiculare obdurate n vederea relurii tratamenutlui endodontic sau pregtirii pentru reconstituiri corono+radiculare. Dezavantaje: leziuni termice ale parodoniului sau osului alveolar n cazul supranclzirii gutapercii prin activarea prelungit Apeste 7C secundeB a butonului de control al nclzirii@

10

 frecven mai mare a obturaiilor cu depire comparativ cu te"nicile convenionale, n cazul nerespectrii te"nicii corecte@ consum mai mare de conuri de gutaperc comparative cu te"nicile de condensare la rece. ?ispozitivul %ndotec este simplu i ergonomic, genereaz independent n manevrare similar unui plugger nclzit convenional. %ste prevzut cu 7 pluggereHspreadere interanjabile ES9 DC i <,, prezint posibilitatea precurbarii pentru utilizarea n canale curbe. Se poate ataa un opritor ocluzal din silicon. >nclzirea electric a pluggerHpreaderelor se obine n 6+(7 secunde, temperatura fiind de (,, I- prin utilizarea unui miniacumulator ncorporate. =cirea este rapid i se obine prin deconectarea circuitului electric din butonul de control.

Etape de lucru: proba clinico+radiologica a conului de gutaperc principal@ coafarea pereilor poriunii apicale a canalului cu ciment de sigilare@ introducerea conului principal p$n la reperul stabuilit anterior de odontometrie@ nceperea condensrii laterale la rece cu spreadere sau plaggere reci@ controlul radiologic intermediar3 pentru verificarea adaptrii apicale a conului principal@ declanarea nclzirii pluggerHspreaderului@
11

 introducerea pluggerHspreaderului nclzit pe canal, de+a lungul conului master@ declanarea termocondensarii prin e/ercitarea unei presiuni uoare spre moderate n sens apical, combinate cu o micare simultan de rotaie@ ndeprtarea puggerHspreaderului din canal@ condensarea lateral convenional la rece@ introducerea n spaiul creat pe canal a unor conuri de gutaperc acesorii@ condensarea lateral la rece a conurilor accesorii@ reintroducereapluggerHspreaderului nclzit pe canal cu o presiune uoara spre moderat, imprimandu+i+se o micare n sens apical combinat cu una de rotaie. Se repet manoperele de mai sus p$n la completarea obturaiei tridimensionale a poriunii mijlocii i coronare a canalului radicular. >n final se aplic termocondensarea vertical urmat de o condensare vertical la rece cu un plugger convenional nenclzit de calibru adecvat.

12

Dispozitivul Endotwin =ecent aprut acest dispozitiv combin nclzirea gutapercii cu vibraiile i poate fi utilizat at$t n condensarea lateral la cald c$t i n condensarea vertical la cald. %ste o pies de m$n, cu acumulatori ce prezint mai multe capete active ApluggereB pentru compacare ramolire i tiere a conurilor de gutaperc. Jitul mai include i un capt ce taie carrierul de plastic. 1oate fi folosit cu vibraii sau fr. >n prezent nu e/ist suficiente documente despre e/perimentele n vitro cu privire la aceast te"nic.,

13

2. Tehnica de condensare vertical la cald a gutapercii

Entrodus de Sc"ilder n (:;& pe considerentul c ar promova o veritabil obturaie de canal tridimensional, av$nd densitatea superioar obturaiilor obinute prin condensarea lateral,n realitate reprezint o variant modernizat a te"nicii mai vec"i de obturare segmentar, descris de -oolidgeA(:,CB. #ceasta const n obturarea canalelor printr+o manevr de condensare vertical, aplic$nd o presiune suficient de mare pentru a fora gutaperca ramolit prin nclzire s ptrund n ntreg sistemul endodontic de canale, inclusiv n cele laterale i accesorii. -ondensarea vertical a gutapercii se realizeaz cu nite intrumente de canal denumite pluggere asemntoare sondelor endodontice,de care se deosebesc ns prin forma teit a varfuluo prii active, lung de apro/imativ DC mm. #ceste pluggere pot fi folosite at$t la manevrele de condensare lateral c$t i la cele de condensare lateral a gutapercii.& Avantajele tehnicii: obturaii mai omogene comparative cu te"nicile convenionale de condensare la rece. Dezavantajele tehnicii: laborioas, necesit mult timp@ reclam o lrgire e/cesiv a canalului.

14

Premize preoperatorii: proba conului de gutaperc2 conform acestei te"nici conul master trebuie s se bloc"eze la propulsarea n canal, la o distan de 7+D mm de constricia apical. Se recomand verificarea clinico+radiografica. proba pluggerului2 el confer un efect ma/im de condensare dac e/tremitatea sa plat active contacteaz o suprafa c$t mai ntins de gutaperc, fr a e/ercita o presiune lateral direct asupra pereilor care s favorizeze fractura rdcinii. Se va allege un set de 7+< pluggere de calibre diverse, cu repere plasate la intervale de , mm pe partea activ, care s asigure utilizarea lor corect n secotarele de canal 2 apical, mediu, coronar Timpi operatori: introducerea unei cantiti minime de ciment de sigilare n poriunea apical a canalului@ coafarea conului principal cu ciment de sigilare i propulsarea sa n canal p$n se bloc"eaz, la 7+Dmm de constricia apical@ secionarea conului cu un instrument nclzit, la baza orificiului de emergen a canalului radicular@ fularea n canal a e/tremitii ramolite a conului cu un plugger nenclzit de calibru corespunztor treimii coronare a canalului@ introducerea unui spreader nclzit n masa de gutaperc i fularea materialului ramolit mai departe, spre ape/, cu un plugger nenclzit de calibru adecvat@

15

 repetarea manevrelor alternative de ramolire i condensare a gutapercii p$n la realizarea unei obturaii compacte n poriunea apical a canalului, utiliz$ndu+se doar materialul oferit de conul principal@ restul canalului se obtureaz prin adugarea succesiv de segmente de con de gutaperc de circa D mm av$nd calibrul asemenator zonei respective a canalului@ ramolirea unui nou segment de con seface n canal, tot cu spreaderul nclzit, de aa manier ncot s ptrund i n masa de gutaperca dKjL condensate pentru a asigura continuitatea obturaiei@ condensarea simultan a gutapercii segmentului de con adugat i a poriunii de contact din masa care deja a obturat o parte din canal, cu un plugger nenclzit adecvat de calibru, ceea ce asigur omogenitatea obturaiei@ pe msur ce se completeaz obturarea canlului , din setul selectat se folosesc pluggerele cu calibru din ce n ce mai mare. 9 variant a condensrii verticale la cald se deosebete prin faptul c se ncepe condensarea gutapercii din treimea coronar a canalului, deplas$ndu+se gutaperca prin fulare p$n n zona apical@ odat realizat sigilarea poriunii apicale, segmental mediu i coronar al canalului sunt obdurate aidoma te"nicii convetionale. 1rimii timpi inclusiv secionarea conului principal la orificiul de emergen al canalului cu un instrument nclzit sunt identici. &

16

Urmeaz condensarea n canal a poriunii ramolite a conului cu ajutorul unui plugger nenclzit, apoi introducerea unui spreader nclzit la rou pe o distan de D+< mm n masa de gutaperc condensate n canal. 4ularea imediat a masei de gutaperc ramolit spre ape/ cu un plugger corespunztor nenclzit Se repet procedura p$n la obturarea tridimensional a segmentului coronar al canalului, moment n care restul canalului este nc neobturat. >ndeprtarea masei de gutaperc din centrul obturaiei segmentului coronar cuajutorul unui spreader nclzit la care ader, pentru crearea accesului n celelalte dou treimi ale canalului, medie i apical -oafarea pereilor canalului cu un strat foarte subire de gutaperc, prin condensarea treptat vertical i lateral a restului de material. 9bturarea treptat a restului canalului prin aceleai manevre descries la te"nica convenional a condensrii verticale. Se pornete dinspre ape/, folosindu+se segmente de conuri de gutaperc av$nd lungimea de 7+D mm i calibrul corespunztor canalului, ramolite prin spreadere nclzite i fulate cu pluggere nenclzite, fr a fi coafate cu ciment de sigilare.&

3. Tehnica de condensare termomecanic a gutapercii (Mc padden!.

17

Fa sf$ritul anilor M&CNo nou te"nic de obturare canalara apare purt$nd denumirea de condensare termo+mecanica. 0umele celui care a introdus aceast te"nic este )cSpadden A(:&6+(:&:B, el a creat un instrument nou ce seamn cu un ac GedstrOm ale crui conuri suprapuse sunt dispuse invers, cu baza spre v$rf. Enstrumentul se numete compactor )cSpadden i acioneaz ca un urub cu rsucire invers, propuls$nd sub presiune gutaperca ramolit prin lama spiralat cu ( mm nainte i lateral de tij sa. -ompacorul este folosit la o pies convenional, utiliz$nd o turaie de 6CCC+(C.CCC rotaiiHminut.

'e"nica const n ramolirea gutapercii n canal datorit cldurii generate prin frecare de compactor, care condenseaz gutaperca ramolit n direcie apical, realiz$nd o obturaie de canal tridimensional.6 Ulterior au aprut i alte variante de compactoare2 (. comactorul Pipperer, av$nd designul unui ac Jerr, dar cu spiralarea inverse

18

7. condensorul )aillefer, av$nd un filet cu anul mai puin ad$nc, v$rful bont i tija mai rezistent dec$t a compacorului )cSpadden, datorit formei n S! pe seciune. Fa nceputul anilor N:C a aprut o variant din nic"el+titan a compactorului )cSpadden ce era utilizat cu un tip particular de gutaperc #lp"a 1"ase! care avea temperatur de ramolire mai sczut, un timp de lucru mai lung, contracie mai redus dup rcire i adeziune mai bun la nivelul strucurilor canalare.,

Avantajele tehnicii: foarte rapid, necesit apro/imativ (C secunde pentru obturarea canalului@ confer obturaiei densitate i omogenitate2 asocierea unui ciment de sigilare asigur o mai bun etaneizare apical a canalului compartiv cu condensarea lateral la rece. Dezavantajele tehnicii: este mai laborioas dec$t pare iniial@ necesit e/ersare ndelungat pentru a fi stp$nit@ anse frecvente de fracturare a compactoarelor@ facilitarea depirilor n lipsa unui stop apical corespunztor@ generarea foarte rapid a unei mari cantiti de cldur n spaiul endodontic@

19

 posibilitatea producerii unor leziuni termice ale parodoniului marginal prin creterea brusc a temperaturii cu (,+7C de grade n c$teva secunde@ inducerea rezorbtiei radiculare e/terne@ inducerea anc"ilozei rdcinii@ Endicaia principal a acestei te"nici este obturarea canalelor cu rezorbtii radiculare interne. 'e"nica )cSpadden nu este recomandat n canalele nguste i curbe.

20

Premizele obli atorii: lrgirea canlelor utiliz$nd telesoparea regresiv Astep bacQB@ crearea unui stop apical correct, e/ecutat n dentin, care s previn depirea constriciei apicale de ctre materialul de obturaie de canal@ tratamentul mecanic de canal s asigure at$t permeabilitatea c$t i trecerea uniform ntre treimea apical i cea medie a canalului. Timpi operatori A. Varianta original McSpadden proba conului master, saajunga la (,, mm de constricia apical@ alegera compactorului de acelai calibru cu acul Jerr cel mai gros cu care s+a lrgit canalul p$n la (+(,, mm de reperul apical stabilit3 prin odontometrie@ proba clinic a compactorului n canal i marcarea pe tija sa a distanei pe care trebuie s ptrund n canal@ coafarea v$rfului conului de gutaperc cu ciment de sigilare@ introducerea conului de gutaperc n canal i fi/area sa la reperul stabilit@ introducerea compactorului n canal p$n se nt$mpina o uoara rezisten@

21

 acionarea compactorului la turaia ma/im recomandat, meninerea n aceast poziie pentru ramoliriea gutapercii, apoi propulsarea lent dar continu p$n se ajunge la reperul apical prestabilit@ retragerea lent a compactorului din canal, pstr$ndu+se aceeai turaie ma/im. #tunci c$nd s+a condensat gutaperca n poriunea apical se resimte o senzaie de respingere spontan a compactorului din canal. ?ac se foreaz compactorul n direcie apical poate aprea fracturarea sa. =etragerea prea rapid a compactorului favorizeaz apariia golurilor n obturaie. Se recomand utilizarea unui compactor de calibru mai mare n poriunea coronar, evazat a canalului.

B. Varianta Tagger %ste o te"nic de obturare "ibrid, n poriunea apical se obtureaz iniial prin te"nica de condensare lateral, n timp ce condensarea termomecanic se aplic ulterior. -ontribuie la ameliorarea densitii obturaiei n zona apical i la obturarea propriu+zis a restului canalului radicular. !a "i avantaje ale acestei tehnici modificate amintim: evitarea eficient a depirilor apicale@ ameliorarea sigilrii prin reducerea microinfiltratiei marginale de interfa@ obturarea rapid a treimii medii i coronare a canalului radicular.

22

23

Etapele de lucru a varian#ei modificate cuprind: verificarea adaptrii apicale a conului principal@ proba clinic a instrumentelor de indensat gutaperca Aspreader, compactorB,care trebuie s ajung p$n la C,,+( mm de constricia apical@ coafarea v$rfului conului principal cu ciment de sigilare@ fi/area conului principal n canal la reperul stabilit anterior@ condensarea lateral a conului master@ introducerea de conuri accesorii i condensarea lor lateral p$n se obtureaz un prim segment al canalului pe o distan de D+< mm de la constricitia apical@ propulsarea lent i constant a compactorului n turaie p$n la distana de D+< mm fa de constricitia apical@ se ateapt apro/imativ , secunde p$n ncepe respingerea spontan a instrumentului din canal@ retragerea treptat a compactorului, pe msur ce se obtureaz treimea medie sic ea coronar a canalului.

". Tehnici de in#ectare a gutapercii ramolite prin $nclzire

Entrodus de Ree A(:&&B, obturaia de canal prin injecarea direct a gutapercii ramolite constituie un deziderat al multor stomatologi.

24

>ncep$nd cu anii 6CN, te"nica de condensare vertical, a fost mbuntit semnificativ prin introducerea a dou dispozitive eletronice2 "eat carrier+ul electric 'ouc"+and+Geat! A#nal3tic 'ec"olog3B i 9btura 5utta+per"ca 5un A9btura -orpB. #ceste dispozitive fac obturaia cu gutaperc ramolit mult mai acesibila clinicienilor,indiferent de ndem$nare i e/perien. $aloare: nu aduce un progres semnificativ n endodonie alternativa de importan secundar altor te"nici de obturaie de canal Dezavantaje: te"nic destul de laborioas@ dificultatea asigurrii unui debit uniform al gutapercii n canal@ contractarea gutapercii prin rcire, cu consecinele nedorite asupra calitii sigilrii. %ndica#ia principal o reprezint rezorbtia radicular intern&

Premiza obli atorie: Utilizarea cimentului de sigilare pentru realizarea sigilrii apicale. %/ist dou sisteme principale de ramolire prin nclzire, care se deosebesc prin temperatura de injecare a gutapercii n canale2 sistemul 9btura i sistemul Ultrafil.

A. Sistemul Obtura
25

'& !aracteristici tehnice: + ramolirea gutapercii la (;C I-@ + injectarea n canale cu canule de calibru 7CH7D sau c"iar 7, Adiametru C,, mmB. (& )e uli obli atorii pentru obturarea corect: + lrgirea corecunzatoare a canlului@ + plasarea corect a v$rfului canulei@ + injectarea gutapercii la temperatura indicat de prospect@ + injecarea gutapercii la consistena adecvat@ + proba clinic prealabil a pluggerelor pentru asigurarea ptrunderii la ad$ncimea dorit@ + deprindera te"nicii corecte n prealabil n vitro. *& Timpi operatori: + crearea stopului apical n dentin prin lrgirea canalului la acet nivel cel puin cu acul nr. DC@ + alegerea unei canule care s ptrund p$n la D+, mm de constricia apical@ + alegera unor pluggere care s ptrund n treimea medie a canalului fr s se bloc"eze n lumen@ + coafarea pereilor canalari cu ciment de sigilare@ + injectarea lent a gutapercii n canal, pstr$nd suficient spaiu n jurul canulei pentru a nu se incorpora bule de aer n obturaie@ + obturarea segmentului apical al canalului n ,+(C secunde@

26

+ respingerea treptat a canulei din canal pe msur ce gutaperca se depoziteaz n lumenul acestuia@ + obturarea n continuare a poriunii medii i coronare a canalului@ + condensarea final a gutapercii cu pluggerele probate.

B. Sistemul Ultra il !aracteristici tehnice: ramolirea gutapercii la &C I-@ livrarea gutapercii n capsule prevzute cu canule de calibrul 77, de unde se injecteaz printr+o sering de presiune@ termostat portabil pentru capsulele cu gutaperc@ livrarea a D tipuri de capsule. )e uli obli atorii pentru obturarea corect folosirea unui ciment de sigilare@ condensarea gutaperci ramolite cu pluggere adecvate, dei e/ist opinii care o consider opional. Avantaje: foarte bun adaptare la pereii canalelor radiculare@ penetrarea gutapercii c"iar n canaliculele dentinare. 'impii de lucru sunt similari te"nicii anterioare, singura deosebire fiind tipurile de gutaperc utilizate, care necesit sau nu condensare final.

27

%/ist i o variant "ibrid ce const n obturarea treimii sau jumtii apicale a canalului printr+o te"nic de condensare lateral a gutapercii, urmat de obturarea restului canalului printr+ un procedeu de injecare a gutapercii ramolite prin nclzire.

%. Tehnica de o&turare cu istemul Therma'ill

#cest sistem a aprut dup ideea original a ?r.S.T. Uo"nson, ce a fost publicat prima dat ntr+un articol n Uournal of %ndodontics! n (:&6. -omercializaet la nceputul anilor :CN, primele obturatoare '"ermafill erau asemntoare acelor Jerr files fiind acoperite de un strat de gutaperc pe toat lungimea. #cestea se nclzeau la arztorul bunsen i apoi se introduceau n canalele radiculare pregtite cu sigilant canalar. >ndeprtarea poriunii coronare a obturatoarelor se fcea prin secionare la nivelul emergenei canalelor n camera pulpar. 1rezena metalului n mijlocul obturatorului genera dificulti n plasarea corect pe lungimea de lucru i, n caz de eec,atunci c$nd era necesar retratamentul endodontic. ?up zece ani de prezen pe piaa stomatologic, actualele obturatoare '"ermafill sunt complet modificate i corect folosite pot duce la rezultate optime. +bturatoarele Thermafill:

28

Sunt alctuite din 7 pri carrier+ul i gutaperca. -arrier+ul similar instrumentelor manuale endodontice, dar fr lamelele tietoare, este produs din plastic special radioopac, av$nd o lungime de 7, mm i inele circulare la (6, (:, 7C i 7< mm ce uureaz verificarea ptrunderii pe toat lungimea canalului p$n la constricia apical. 9bturatoarele sunt livrate cu tot cu stoppere, acestea fiind colorate diferit n funcie de diametrul lor, respect$nd clasificarea ES9. 1lasticul carrierului este inert i biocompatibil n cazul n care intr n contact accidental cu esuturile periapicale, iar fle/ibilitatea sa permite adaptarea n canale curbe, mai accentuate., 5utaperca nvelete carrier+ul de plastic pe o lungime de (; mm, este dur i friabil n stare solid, devine lucioas i lipicioas prezent$nd caracteristici e/celente pentru adeziune i alunecare n canal. 5utaperca '"ermafill odat ce a fost plastifiat se resolidifica n (,, minute pstr$ndu+i caracteristicile iniiale de friabilitate i duritate. >nclzit din nou nu prezint modificri ale propirietatilor fizice. $erificatoarele de mrime 1ot fi din nic"el+titan sau din plastic. -ele metalice pot prezenta spre v$rf c$teva lamele tietoare ce pot crea mici retuuri ale (HD apicale ale canalului. Sunt utile n verificarea poziiei n canal prin imangine radiologic. ?e e/emplu, dac preparaia canalului se termin apical cu un diametru de C,7, mm, verificatorul va fi nr 7, i dac acesta ajunge pe toat lungimea de lucru uor, fr interferene, avem sigurana c un obturator mrimea nr 7, va face ca obturaia de canal s fie corect i complet.7,D,< Verificatoarele de plastic prezint c$teva avantaje2

29

 nu au parte tietoare, deci nu vor produce detritus dentinar remanent Asmear la3erB i nu va mai fi nevoie de repetarea irigrii canalare cu %?'# sau "ipoclorit de sodiu@ se vede adaptarea carrier+ului n canal anticip$nd ce se va nt$mpla n momentul obturrii@ pot fi folosite i pentru obturatoarele 5'.

!uptorul ThermaPrep Plus 1ermite termoplasticizarea a dou obturatoare '"ermafill simultan, n c$teva secunde. Uor de utilizat, se aleg obturatoarele cu dimensiunea necesar canalelor respective, se nsera n cuptorul '"erma1rep 1lus, se pornete nclzirea i n c$teva secunde termoplasticizarea gutapercii este complet. ?up scoapterea lor din cuptor este recomandat verificarea gutapercii, s fie lipicioas i luciasa, adic gata de inserat n canal. ?ac nu se ramolete, este necesar un nou ciclu de nclzire n cuptorul '"erma1rep 1lus.,

30

,rezele de tiat Thermafill #ceste sunt recomandate pentru ndeprtarea poriunii coronare a obturatoarelor '"ermafill, dup ce acestea au fost inserate n canal pe lungimea de lucru. Sunt din oel, se folosesc cu piese la turaie nalt, disponibile n patru diametre, sunt netaietoare i ndeprteaz prin cldura produs de friciune aproape instant obturatorul de la emergena canalului n camera pulpar . Se recomand utilizarea lor fr rcire cu apa. -a alternativ la aceste freze se poate folosi sistemul 'ouc"Nn Geat sau S3stem+T. ,rezele -post space. Se folosesc n obinerea spaiului intracanalar dup obturaia de canal cu sistemul '"ermafill. Sunt freze speciale, din oel, disponibile n 7 diametre i 7 lungimi A7, i D( mmB, ce au nite fante prin care se elimin detritusurile. Se folosesc fr rcire, la turaie nalt, plasate n contact cu carrier+ul. 'ot prin cldur generat de friciune sunt ndeprtate din canal at$t gutaperca c$t i miezul de plastic pe lungimea stabilit anterior. 'impi operatori

31

1repararea canalului trebuie s permit inserarea uoara a carrier+ ului ls$nd suficient spaiu pentru cimentul de sigilare i gutaperca ramolit. Selectarea obturatorului se face cu ajutorul verificatorului. #cesta trebuie s ajung pe lungimea de lucru p$n la ( mm distan de constricia apical. Un studiu recent n vitro! arat c aceast metod permite gutapercii i cimentului de sigilare s umple zona apical cresc$nd ermeticitatea. Se recomand realizarea uneii radiografii de control a verificatorului poziionat n canalul radicular. Erigarea final a canalului, ce mbuntete capacitatea de sigilare a gutapercii i mai ales penterarea n canalele laterale i n tubulii dentinali. Seventa de irigare ncepe cu %?'# n concentraie de (C8 utiliz$nd un ac de irigare cu slot lateral ce poate ptrunde p$n n (HD apical. Se poate utiliza i activarea ultrasonic timp de , minute. #poi se irig cu "ipoclorit de sodiu cu sau fr activare ultrasonic. #poi soluie salin i n final alcool AopionalB. Uscarea complet, pe toat lungimea canalului, cu ajutorul conurilor de "$rtie sterile absorbante. -oafarea pereilor canalari cu ciment de sigilare. Utilizarea n e/ces a cimentului de sigilare nu numai c nu este necesar,dar poate fi i duntoare, cresc$nd riscul de depire a constricitiei apicale. 9bturatorul ales anterior se introduce n cuptorul '"erma1rep 1lus i apoi se introduce lent n canalul radicular p$n la poziia final. Se ateapt 6+(C secunde s se rceasc i apoi cu o frez de tiat obturatorul se va seciona la emergena canalului radicular n camera pulpar.

32

>n timpul nserrii obturatorului, pacientul poate resimi disconfort sau c"iar durere intens, datorit presiunii aerului din canal ce este mpins spre esuturile periapicale. Utilizarea unei anestezii locale uoare poate evita acest inconvenient. 9ricum pacientul trebuie ntiinat de posibilitatea apariiei durerii n aceast etap de lucru, durere ce tinde s dispar spontan dup c$teva minute. 9bturarea cu sistemul'"ermafill necesit efectuarea a minim patru radiografii2 diagnostica, stabilirea lungimii de lucru, proba verificatorului, post obturaie. ?ac apar probleme n timpul obturrii cu acest sistem se recomand efectuarea de radiografii naintea secionrii m$nerului obturatorului, astfel fiind mai uor de ndeprtat din canal dac este necesar.

33

Avantaje te"nic relativ uor de nvat de ctre practicieni@ economie de timp@ prepararea canalului poate fi una conservatoare de esuturi dure dentare, e/cluz$nd largirera e/cesiv@ posibilitatea utilizrii acestei te"nici i n canalele curbe@ obinerea unor obturaii de o calitate superioar altor te"nici amintite mai sus. Dezavantaje + dificil de utilizat n cazul canalelor foarte lungi Apeste 7& mmB, canale foarte scurte AW (C mmB, ape/uri imature, canale care conflueaz, canale cu biHtrifurcaii n (HD medie@ + risc mare de obturaie cu depire a spaiului endodontic A preparare incorect a canalului, utilizarea n e/ces a cimentului de sigilare, utilizarea de ciment de sigilare cu o v$scozitate inadecvat,folosirea unui obturator prea mic n comparaie cu dimensiunile canalului, obturator mpins prea ad$nc, gutaperc n e/ces, for i vitez prea mari n timpul inserrii obturatoruluiB. 1entru evaluarea tratamentului endodontic n general sunt utilizate imaginile radiologice cu semnele subiective i obiective ale pacientului. Se apreciaz astfel simptomatologia, omogenitatea obturaiei de canal, abordarea tututor canalelor radiculare, dac s+ a respectat lungimea de lucru,etc. )odern se poate folosi i -T-'. -riteriile Societii %uropene de %ndodonie cu privire la aprecierea rezultatelor tratamentului endodontic.

34

Fa minim un an de la finalizarea tratamentului endodontic, succesul este reprezentat de 2 absena total a simptomatologiei clinice specifice Adurere, edem, fistulB@ dintele este funcional@ imaginea radiologic este lipsit de orice elemente patologice. E"ecul este reprezentat de: apariia unei leziuni periapicale sau creterea n volum a celei pree/istente@ n decurs de patru ani leziunea periapical pree/isten a rmas identic sau i+a micorat dimensiunea, fr a dispare complet@ apar semne radiologice de rezorbtie radicular sau "ipercementoza@ e/ist o contradicie ntre simptomatologia clinic i imaginea radiologic.

35

TETFE95=#4E% -. 0stas si #. 'ere"ov 2 X9dontologie practica moderna!-"isinau 7C(7. -antatore, 5., -oc"et, U.R., Fe s3stYme '"ermafill!, %nd. =ev. 4ranZ. %ndod., (::6 ?imitriu T., -$rligeriu,V.2 5"id de practic n endodonie+7C(C!, =evista =om$n de medicin dentar, 7C((. 5afar )., Eliescu #.2%ndodonie clinic si practic!. %d. )edical, Tucureti, 7CC&. smartdental.ro indofentis.ro

36