Cursul XV

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR .
Rezumat. Epidemiologie. Etiologie. Fiziopatologie. Diagnostic clinic.
Metode de diagnostic non-imagistic. Metode de diagnostic imagistic
non-invazive. Metode de diagnostic invazive. Tratament. Profilaxie.
Bibliografie.
Dr. Olimpia NICOLAESCU
doctor n medicin
medic primar pneumolog
medic specialist hematologie clinic
ef de secie, Spitalul Clinic de Boli Infecioase i Tropicale Dr. Victor Babe (Bucureti)

REZUMAT. Tromboembolismul pulmonar (TEP) este o boal
frecvent i potenial fatal. Reprezint a doua cauz de moarte subit
dup cea de origine cardiac. TEP se caracterizeaz prin: frecven
mare, gravitate legat de migraia masiv a trombilor, recidive
frecvente, afectarea funciei ventricului drept, precum i un extrem
polimorfism simptomatic, responsabil de un mare numr de erori de
diagnostic, att n plus, ct i n minus. Caracteristica cea mai
important semiologic a TEP este inconstana i absena specificitii
tabloului clinic astfel nct, indiferent de prezentarea clinic, uneori
alarmant, alteori frust, trebuie evocat diagnosticul de TEP atunci cnd
contextul este favorizant. n ciuda mbuntirii i standardizrii
mijloacelor de diagnostic, frecvent precizarea acestuia este tardiv, fapt
ce scade ansele de supravieuire ale bolnavilor. Mortalitatea i
morbiditatea se vor reduce numai prin rspndirea msurilor profilactice
n rndul populaiei cu risc i printr-o nalt suspiciune clinic vizavi de
o boal cu o simptomatologie cu totul nespecific, astfel nct fiecare
medic, indiferent de specialitate, trebuie s cunoasc i s analizeze
factorii de risc pentru TVP, i implicit pentru TEP.
Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012


Curs 15: TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR .
Rezumat. Epidemiologie. Etiologie. Fiziopatologie. Diagnostic. Tratament. Profilaxie. Bibliografie.
2

EPIDEMIOLOGIE
Incidena TEP difer substanial de la ar la ar, aceast variaie fiind legat mai degrab de acurateea
diagnosticului dect de incidena real. n SUA spre exemplu, se estimeaz un caz la 1000 de persoane
anual i a crescut pe msur ce tehnicile CT s-au perfecionat i a avut acces la ele o mai mare parte din
populaie. TEP este prezent la 60-80% dintre pacienii cu TVP, chiar dac mai mult de jumtate dintre
acetia sunt asimptomatici respirator. TEP este a treia cauz de deces la bolnavii spitalizai, cu mai mult
de 650000 de decese raportate anual. Autopsiile efectuate la bolnavii decedai n spital au artat ns cifre
i mai mari, 60% dintre ei prezentau TEP, nedecelat n 70% din cazuri n cursul vieii.
Pn la 55 de ani incidena TVP este mai mare la femei, peste aceast vrst este mai mare la brbai.
Mortalitatea prin TEP este ns mai mare cu 20-30% la brbai dect la femei. Incidena TEP crete cu
vrsta, fiind rar n practica pediatric.

ETIOLOGIE
Trei cauze principale predispun bolnavul la formarea trombilor. Acestea formeaz aa numita triad a lui
Virchow: lezarea endoteliului venos, staza sanguin i hipercoagulabilitatea. Cauzele
tromboembolismului sunt multiple i nu ntotdeauna decelabile (Tabelul 26). Cele mai frecvente cauze
descrise n literatur sunt: staza venoas, hipercoagularea, imobilizarea, chirurgia i traumatismele,
sarcina, contraceptivele orale i estrogenii de substituie, bolile maligne, factorii ereditari, diferite
afeciuni medicale acute i infecia HIV. Indivizii cu HIV au un risc de a dezvolta TEP i TVP cu 40%
mai mare dect populaia neinfectat.
Staza venoas conduce la creterea numrului de plachete i trombin. Creterea vscozitii sanguine se
poate datora policitemiei i deshidratrii, imobilizrii, creterii presiunii venoase n insuficiena cardiac,
sau compresiunii unei vene de ctre o tumor.
Hipercoagulabilitatea poate fi congenital sau ctigat. Factorul V Leiden ce provoac rezisten la
proteina C activat este cel mai frecvent factor de risc congenital i este prezent la 5% din populaie, chiar
dac nu se manifest ntotdeauna clinic. Ali factori de risc ereditari mai sunt: deficiene la nivelul
antitrombinei III, proteinei C i proteinei S, anomalii la nivelul plasminogenului i fibrinogenului,
rezistena la proteina C activat. Balana ntre coagulare i anticoagulare poate fi alterat i n unele boli,
la obezi, la pacienii traumatizai sau care au suferit intervenii chirurgicale.

Tabelul 26. Factori de risc pentru TEP i TVP
Factori de risc majori (risc
relativ > 10%)
Factori de risc moderai (risc relativ
2-9%)
Factori de risc redui (risc
relativ < 2%)
Fracturi (membre inf., old)
Protez de old sau de
genunchi
Chirurgie general major
Traumatisme majore
Leziuni la nivelul mduvei
spinrii
Chirurgia artroscopic a genunchiului
Cateter venos central
Chimioterapia
Afeciuni cardiace cronice
Insuficiena respiratorie
Contraceptive orale
Terapia de substituie hormonal la
menopauz
Boli maligne
Sarcin/postpartum
Antecedente de TVP
Trombofilia
Accidentele vasculare cerebrale cu
paralizie
Imobilizare la pat > 3 zile
Cltoria aerian de lung
durat
Vrsta avansat
Chirurgia laparoscopic (ex.
colecistectomie)
Obezitatea
Sarcin/antepartum
Vene varicoase

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012


Curs 15: TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR .
Rezumat. Epidemiologie. Etiologie. Fiziopatologie. Diagnostic. Tratament. Profilaxie. Bibliografie.
3

Imobilizarea conduce la staz venoas, acumularea de fibrin i de factori de coagulare, avnd drept
consecin formarea trombilor. Imobilizarea dup intervenii chirurgicale reprezint cel mai frecvent
factor de risc pentru TEP dup majoritatea autorilor.

Chirurgia i traumatismele predispun bolnavii la TVP prin imobilizare i staz venoas. 15% dintre
decesele post-operatorii se datoreaz TEP. Cea mai nalt rat a TEP se ntlnete n fracturile de femur i
de tibia, urmate de cele pelviene i de coloan. Arsurile ntinse i severe se asociaz i ele cu un risc nalt
de TVP i de TEP.
Dup diferii autori, incidena TEP n sarcin este 1 caz/200 de nateri 1 caz/1400 de nateri. Cazurile
fatale sunt ns rare, cu 1-2 cazuri la 100000 nateri. TEP este o complicaie relativ rar antepartum,
crete ns de peste 10 ori n postpartum i la femeile care nasc cu intervenie cezarian.

Contraceptivele orale cresc incidena TVP la femeia tnr i sntoas. Riscul este proporional cu
coninutul n estrogeni i este deasemeni crescut n postmenopauz la femeile care primesc terapie de
substituie. Riscul relativ este de 3 ori mai mare fa de femeile care nu primesc acest tip de terapie.

Bolile maligne s-au identificat la 17% dintre pacienii cu TVP. Neoplasmele care se asociaz cel mai
frecvent cu TEP sunt: carcinomul pancreatic, pulmonar, de tract genito-urinar, colon, stomac i sn. TEP
este prezent i n leucemii i limfoame.

Afeciunile medicale care se asociaz mai frecvent cu TEP sunt: boala Behet, insuficiena cardiac,
infarctul miocardic, policitemia, lupusul eritematos sistemic, colita ulcerativ.

FIZIOPATOLOGIE
Embolizare. Cnd trombii venoi sunt dislocai de la locul lor de formare, ei embolizeaz circulaia
pulmonar arterial sau, paradoxal, circulaia arterial sistemic n cazul existenei unui foramen ovale
patent sau a unui defect septal atrial.
Originea trombilor este reprezentat n 90% din cazuri de trombozele venoase ale membrelor inferioare.
Tromboza membrelor superioare (trombozele de cateter catetere venoase centrale permanente pentru
alimentaie i chimioterapie, inserarea de pacemakere i defibrilatoare cardiace interne, trombozele dintr-
o fistul arterio-venoas la un bolnav hemodializat, etc.) prezint un risc mai redus pentru TEP, n
cretere ns datorit utilizrii tot mai largi a manevrelor terapeutice enunate.
Alte surse emboligene sunt: venele cave, venele profunde ale gtului, cordul drept, tromboza primar a
arterei pulmonare (este rar, dar mai frecvent la bolnavii cu insuficien cardiac congestiv, HTP
important i de durat, CPC cu poliglobulie, boli maligne cu infiltraie tumoral a peretelui arterial).

Fiziologie. TEP are efecte respiratorii i hemodinamice.
Consecinele respiratorii sunt: 1) producerea unui spaiu mort alveolar; 2) reducerea de volum a poriunii
de plmn embolizat, fapt care conduce la modificarea raporturilor V/Q, descreterea complianei
pulmonare i creterea rezistenei la flux; 3) hipoxemie, generat de perturbarea raportului V/Q, untul
dreapta-stnga i scderea suprafeei de schimb gazos.
Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012


Curs 15: TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR .
Rezumat. Epidemiologie. Etiologie. Fiziopatologie. Diagnostic. Tratament. Profilaxie. Bibliografie.
4

Consecinele hemodinamice sunt reprezentate de: 1) reducerea suprafeei de seciune a patului vascular
pulmonar care conduce la creterea rezistenei vasculare pulmonare i creterea presiunii n artera
pulmonar; 2) HTP acut, datorat obstruciei mecanice a vaselor mari embolizate i vasoconstriciei
reflexe indus de ageni neurohumorali (serotonina, bradikinina i alte fibrinopeptide vasoactive); 3)
suprancrcarea acut prin presiune a ventricului drept, urmarea direct a HTP acute, ce conduce la
creterea volumului i presiunii telediastolice n ventriculul drept, scderea debitului cardiac i
insuficiena cardiac dreapt. Insuficiena cardiac dreapt acut reprezint principala cauz de deces
pentru bolnavii cu TEP.
Scderea debitului cardiac este generatoare de hipotensiune arterial i oc cardiogen. Una dintre
consecinele hipotensiunii este i ischemia miocardic difuz prin reducerea perfuziei coronariene.

DIAGNOSTIC CLINIC
Sindroame clinice. Dispneea cu tahipnee este simptomul cel mai frecvent n TEP, ntr-o asemenea msur
nct absena sa pune la ndoial diagnosticul.

TEP masiv (cord pulmonar acut embolic) se produce cnd peste 50% din patul pulmonar vascular este
obstruat i se manifest prin dispnee sever i persistent, cianoz, durere. Dispneea cu tahipnee poate s
dureze ore sau zile, cu o frecven ce poate depi 30/min; poate exista o discrepan ntre severitatea ei i
examenul obiectiv normal. Durerea este violent, frecvent retrosternal, cu senzaie de compresie sau
constricie, cu durat variabil de la minute la ore, absena iradierilor (diagnostic diferenial cu infarctul
miocardic acut). Semnele de mare gravitate sunt sincopa, hipotensiunea, ocul. TEP-ul masiv poate fi la
originea morii subite.
Obstrucia trombotic a arterelor segmentare/subsegmentare (reducere a patului vascular < 30%), la
pacienii fr o afectare cardio-pulmonar preexistent conduce la TEP moderat. Aceast form de TEP
nu se nsoete de regul de modificri hemodinamice semnificative i nici de hipoxemie, dar riscul de
recurene, potenial fatale, este crescut n absena unui tratament anticoagulant eficient.

TEP mic, localizat distal n vecintatea pleurei (infarct pulmonar) se exprim prin junghi pleuritic, tuse,
hemoptizie. Debutul este brusc i junghiul se agraveaz cu inspiraia, iniial este localizat dar se poate
extinde i poate iradia n umr sau n regiunea abdominal inferioar, are durat variabil de la cteva ore
la cteva zile. Tusea este uscat, fr nimic specific. Hemoptizia este de regul mic, repetitiv, cu snge
rou care dup cteva zile devine brun-negricios. n TEP mic sunt normale att funciile cordului drept ct
i presiunea arterial sistemic. Prognosticul este bun cu terapie anticoagulant.
La bolnavii tineri, anterior sntoi, cu excepia anxietii, starea general se menine bun, chiar i n caz
de TEP extins. Semne considerate clasice, cum ar fi tahicardia, hipotermia, distensia venelor gtului,
accentuarea zgomotului II la nivelul pulmonarei, pot lipsi. La pacienii vrstnici care se plng de un vag
disconfort toracic, confuzia cu ischemia coronarian acut, mai frecvent, poate ntrzia diagnosticul.

Embolismul pulmonar non-trombotic are ca etiologii posibile: embolia grsoas dup traumatisme
directe i fracturi ale oaselor lungi, embolisme tumorale sau gazoase, material septic. Utilizatorii de
droguri i.v. i pot injecta singuri diverse substane cum ar fi pr, talc sau bumbac. Embolismul cu
fragmente osoase sau material de sutur poate s apar dup proteza total de old sau de genunchi.

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012


Curs 15: TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR .
Rezumat. Epidemiologie. Etiologie. Fiziopatologie. Diagnostic. Tratament. Profilaxie. Bibliografie.
5

Embolismul cu lichid amniotic se produce atunci cnd membranele fetale se rup sau se scurg pe
marginile placentei.

Diagnostic diferenial. Diagnosticul diferenial este extins i dificil deoarece semnele i simptomele sunt
nespecifice. TEP este considerat marea masc pentru o serie de alte afeciuni (Tabelul 27).

Tabelul 27. Diagnosticul diferenial al TEP
Afeciuni pulmonare
- pneumonie, bronhopneumonie, abces
pulmonar
- atelectazie
- edem pulmonar acut
- astm bronic, exacerbri ale BPOC
- hipertensiune pulmonar primar
- pleurezie masiv
- fracturi costale, pneumotorax
- costocondrite, dureri musculoscheletice
Insuficiena cardiac dreapt acut
- tamponad cardiac acut
- infarct miocardic acut, angina instabil
- insuficiena cardiac congestiv
- cord pulmonar cronic decompensat la
bolnavii cu BPOC
- miocardit, pericardit
- embolie pulmonar non-trombotic
Colaps cardio-vascular
- septicemie cu germeni gram-negativi
- anevrism disecant de aort
- hemoragie masiv
- + afeciuni citate mai sus: infarct miocardic
acut, tamponad cardiac acut,
pneumotorax spontan
- anxietate

n plus, unii bolnavi pot prezenta comorbiditi cum ar fi pneumonia sau insuficiena cardiac, fcnd i
mai dificil diagnosticul diferenial. Dac ameliorarea clinic nu survine n ciuda unui tratament corect
bine condus, va fi luat n consideraie posibila coexisten a unui TEP.

METODE DE DIAGNOSTIC NON-IMAGISTICE
Sunt mai sigure, mai ieftine, dar mai puin specifice dect modalitile imagistice de diagnostic.

Teste hematologice. Nivelul crescut al dimerului D plasmatic > 500 ng/ml (determinat prin metoda latex-
aglutinrii calitative i metoda ELISA) ntlnit n mai mult de 90% din cazuri, reflect dezintegrarea
plasminic a fibrinei i indic tromboliza endogen, chiar dac ineficient clinic. Dei are o nalt valoare
predictiv i poate fi folosit pentru a exclude diagnosticul de TEP, nivelul D-dimerului nu este specific.
Valori crescute se mai pot ntlni la bolnavii cu infarct miocardic, pneumonie, septicemie, cancer, status
postoperator, al doilea i al treilea trimestru al sarcinii. Un test negativ exclude ns TEP la bolnavii cu
probabilitate clinic redus sau intermediar.

Determinarea gazelor sanguine. TEP se asociaz n general cu hipoxemie i normo- sau hipocapnie, dei o
parte dintre pacieni au o valoare normal a presiunii pariale a oxigenului din snge. La bolnavii fr
antecedente cardio-vasculare, nivelul hipoxemiei coreleaz direct cu severitatea obstruciei embolice
vasculare.

Electrocardiograma. Are sensibilitate i specificitate sczute pentru diagnostic, fiind util doar pentru
aprecierea severitii afectrii hemodinamice. Modificrile clasice includ semnele suprasolicitrii de
presiune a ventriculului drept: axa QRS deviat la dreapta, bloc de ramur dreapt tranzitoriu complet sau
incomplet, inversiunea undei T n derivaiile V1-V3 i P pulmonar.

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012


Curs 15: TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR .
Rezumat. Epidemiologie. Etiologie. Fiziopatologie. Diagnostic. Tratament. Profilaxie. Bibliografie.
6

Biomarkeri cardiologici. Troponina seric poate fi util n stratificarea riscului pacienilor cu TEP acut.
Astfel, valori > 0,1 ng/ml indic un risc crescut de complicaii severe pe termen scurt, n timp ce valori
normale la internare indic un prognostic bun. Suprasolicitarea ventriculului drept i gradul de
compromitere hemodinamic este relevat prin creterea peptidului natriuretic de tip B (BNP) sau a
fragmentului su N terminal (NT-proBNP). Creterea acestor markeri prevestete apariia complicaiilor
majore i creterea mortalitii.

METODE DE DIAGNOSTIC IMAGISTIC NON-INVAZIVE
Radiografia pulmonar. O imagine radiologic normal sau aproape normal sugereaz TEP la bolnavii
dispneici. Imaginile patologice bine caracterizate includ: hipovascularizaia focal - ntreruperi brute ale
vaselor juxtahilare, cu zone hipovasculare n aval, ocazional amputaia hilului (semnul Westermark),
densitate orizontal n band deasupra diafragmului, traducnd micro-atelectazii (semnul Hampton),
creterea diametrului arterei pulmonare drepte descendente (semnul Palla) i poziie nalt i diminuarea
excursiilor diafragmului (semnul Fleischer). n TEP nsoit de cord pulmonar acut se mai pot ntlni:
dilatarea cavitilor cardiace drepte, dilatarea venei azygos i a venei cave superioare. Pleurezia poate fi i
ea prezent.
Echocardiografia. Este o tehnic util de triaj rapid al bolnavilor cu afeciuni acute i poate diferenia
destul de bine ntre afeciuni care au un tratament radical diferit, cum ar fi: infarctul miocardic acut,
tamponada pericardic, disecia de aort i TEP complicat cu insuficien cardiac dreapt. Detecia
insuficienei cardiace drepte i a hipertensiunii pulmonare datorate TEP ajut la aprecierea riscului,
estimarea prognosticului i stabilirea unui plan optim de tratament. Eventual poate vizualiza direct i
materialul trombotic din cavitile drepte sau artera pulmonar.
Ultrasonografia venoas. Ajut la evidenierea pierderii compresibilitii venoase, ca singur criteriu
validat al TVP (criteriile de flux nu sunt suficiente). Este o metod util n evaluarea pacienilor cu
suspiciune de TEP cnd datele clinice de tromboz venoas sunt absente, n caz de TEP recurent sau cnd
se are n vedere o intervenie pe axul venos cav. Deoarece TVP i TEP sunt strns legate i sunt
amndou tratate cu anticoagulante, confirmarea TVP este de regul un surogat pentru diagnosticul de
TEP.
CT toracic. n era CT cu substan de contrast i a CT spirale, CT toracic a nlocuit angiografia
pulmonar fiind o investigaie non-invaziv i devenind practic principala metod imagistic de
diagnostic. Noile generaii de scanere care fac seciuni fine la 1 mm pot detecta trombi periferici pn la
diviziunile vasculare de ordinul 6. Diviziunile de ordinul 6 pot fi vizualizate cu o rezoluie superioar
angiografiei pulmonare invazive de contrast. Prin examen CT se obin i imagini ale ventriculilor drept i
stng, aceast investigaie putnd fi utilizat n consecin pentru clasificarea pe grupe de risc a
pacienilor precum i ca instrument diagnostic. n plus, examenul CT evideniaz i TVP de la nivelul
pelvisului, extremitilor proximale ale membrelor inferioare i genunchilor. La pacienii fr TEP, CT
toracic poate oferi diagnostice difereniale care s explice simptomatologia bolnavului: pneumonie,
emfizem, fibroz pulmonar, tumori pulmonare, patologie aortic. Uneori pot fi diagnosticate astfel
incidental stadiile precoce de cancer bronhopulmonar.
Scintigrafia pulmonar. Considerat pn nu de mult principala metod diagnostic, scintigrafia
pulmonar a pierdut teren n favoarea CT, fiind considerat acum o metod imagistic de linia a 2-a
pentru diagnosticul TEP. Scintigrama de perfuzie se efectueaz cu mici agregate de albumin marcate cu
radionuclizi emitori de radiaii gama care se injecteaz i.v. Absena sau scderea perfuziei, exprimat
prin arii reci segmentare sau mai mari, situate de obicei n lobii inferiori, este cu mare probabilitate
datorat TEP. Scintigrama de ventilaie se efectueaz cu gaze uor difuzibile radiomarcate. Ea indic
spaiile nonventilate i este de regul normal n TEP care afecteaz perfuzia i mai puin ventilaia.
Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012


Curs 15: TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR .
Rezumat. Epidemiologie. Etiologie. Fiziopatologie. Diagnostic. Tratament. Profilaxie. Bibliografie.
7

Prezena TEP este sugerat cu mare probabilitate de scintigrama de perfuzie patologic cu prezena a
mai multe defecte de perfuzie segmentar, n prezena unei ventilaii normale la scintigrama de ventilaie.
Acest examen este foarte sensibil, negativitatea sa eliminnd practic diagnosticul de TEP. Din pcate,
rezultatele fals pozitive sunt numeroase, orice afectare anatomic sau funcional pulmonar putnd fi la
orginea unor defecte de fixare.
Rezonana magnetic nuclear (RMN). Cnd ultrasonografia venoas nu este concludent, RMN este o
metod imagistic excelent pentru diagnosticul TVP. Utilizeaz ca agent de contrast gadolinium, care
spre deosebire de substanele de contrast iodate folosite la CT, nu este nefrotoxic. Din acest motiv, RMN
va fi luat n consideraie la pacienii cu suspiciunea de TVP i/sau TEP care prezint insuficien renal
sau alergie la substana iodat de contrast. Este o metod util n detectarea TEP extins proximal, dar mai
puin demn de ncredere n emboliile segmentare i subsegmentare mici.

METODE DE DIAGNOSTIC INVAZIVE
Angiografia pulmonar. CT cu substan de contrast a nlocuit virtual angiografia pulmonar invaziv.
Aceasta rmne ns cea mai specific explorare pentru diagnosticul TEP deoarece nu exist rezultate fals
pozitive i poate detecta embolii de 1 2 mm. Se folosete la bolnavii la care CT nu ofer imagini tehnice
satisfctoare, precum i la cei la care se preconizeaz terapii invazive (tromboliza direct pe cateter sau
embolectomia). Diagnosticul de certitudine presupune evidenierea direct a trombusului, fie ca defect de
umplere intraluminal, fie ca amputare a unui ram arterial pulmonar. Semnele secundare de TEP la
examenul angiografic sunt: hipoperfuzie regional sau avascularitate, flux lent, reducerea fluxului venos
pulmonar, vase periferice sinuoase, ascuite.
Complicaiile sale au sczut n ultimii ani iar rata mortalitii este dup diferii autori ntre 0,3% - 1,8%.
Nu exist contraindicaii absolute pentru angiografie, numai unele contraindicaii relative: alergia la
substana de contrast, insuficiena cardiac congestiv, hipertensiunea pulmonar sever i endocarditele.

Flebografia de contrast. A fost nlocuit de ultrasonografie deoarece are multiple efecte adverse i
inconveniente: este scump, poate induce flebite sau alergii la substana de contrast. Este util ns atunci
cnd exist discrepane ntre suspiciunea clinic i rezultatele ultrasonografiei, n diagnosticul trombozei
izolate de gamb precum i al TVP recurente.

TRATAMENT
Categorii de risc
Stratificarea bolnavilor n funcie de risc este crucial pentru precizarea strategiei terapeutice. Datele
clinice (oc, hipotensiune), disfunciile ventriculului drept (dilataie, hipokinezie sau suprancrcarea
acut a acestuia evideniate echocardiografic, dilataia vizualizat CT, creterea BPN sau NT-proBNP,
creterea presiunii la nivelul cordului drept la cateterism) precum i markerii lezrii miocardului
(creterea nivelului troponinei), sunt criteriile pe baza crora sunt identificai pacienii cu risc crescut. n
prim instan, pacienii se mpart n dou grupe: cu risc nalt i fr risc nalt. Sunt considerai cu risc
nalt bolnavii cu complicaii ce le amenina viaa pe termen scurt (oc, hipotensiune), cu o mortalitate >
15% n primele ore i care necesit tromboliz sau embolectomie. Restul pacienilor se submpart n dou
grupe: cu risc intermediar cel puin unul dintre markerii de disfuncie a ventriculului drept i de lezare a
miocardului este prezent, i cu risc sczut toi markerii descrii mai sus sunt negativi.

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012


Curs 15: TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR .
Rezumat. Epidemiologie. Etiologie. Fiziopatologie. Diagnostic. Tratament. Profilaxie. Bibliografie.
8

Suport hemodinamic i respirator
Dei insuficiena ventricular acut este principala cauz de deces la pacienii cu TEP, lichidele se vor
utiliza cu mult pruden pentru a nu agrava i mai mult funcia ventriculului drept. Administrarea de
fluide n exces crete presiunea la nivelul peretelui ventricului drept, aprofundeaz ischemia acestuia i
nrutete compliana i umplerea ventriculului stng. Se pot administra 500 ml de dextran la pacienii
normotensivi cu debit cardiac sczut. Izoproterenolul, un drog cu efect inotrop pozitiv, induce
vasodilataie pulmonar, efect benefic contracarat ns de vasodilataia sistemic, ce accentueaz i mai
mult hipotensiunea. Norepinefrina amelioreaz funcia cordului drept printr-un efect inotrop pozitiv,
amelioreaz perfuzia coronarian i crete tensiunea arterial sistemic. Dopamina i dobutamina cresc
debitul cardiac i amelioreaz transportul oxigenului la esuturi.
Hipoxemia este de regul combtut prin administrarea de oxigen pe sond nazal, ventilaia mecanic
fiind rar necesar.

Anticoagularea
Anticoagularea parenteral cu heparin nefracionat (HNF), heparine cu greutate molecular mic
(HGMM) sau fondaparin se va iniia fr ntrziere la pacienii confirmai cu TEP i la aceia cu
probabilitate nalt sau intermediar, pn la precizarea de certitudine a diagnosticului. Exceptndu-i pe
bolnavii cu un nalt risc de sngerare i pe cei cu disfuncii renale severe, se prefer pentru tratamentul
iniial HGMM i fondaparina. Aceste droguri parenterale, se continu ca un pod pn la obinerea unei
anticoagulri stabile cu antagoniti de vitamin K (warfarina). Prima doz de warfarin poate fi
administrat ct de repede posibil dup obinerea efectului de pod dac se folosesc HGMM sau
fondaparina; n cazul HNF, timpul de tromboplastin parial activat (TTPa) documenteaz momentul
introducerii warfarinei. Warfarina necesit 5-7 zile pentru a atinge efectul terapeutic maxim. n timpul
acestei perioade, terapia oral i parenteral se suprapun.

Heparina nefracionat. Heparina nefracionat i exercit efectul anticoagulant prin accelerarea activrii
antitrombinei III, o enzim care inhib unii factori ai coagulrii: trombina (factorul IIa), factorul IXa, Xa,
XIa i XIIa. n acest mod heparina previne formarea de trombi adiionali i permite mecanismelor
fibrinolitice endogene s lizeze cheagul care deja s-a format. Dup 5-7 zile de heparin trombii reziduali
ncep s se stabilizeze la nivelul endoteliului venelor sau arterelor pulmonare. Heparina nu acioneaz n
mod direct prin dizolvarea trombului existent. Examenul de laborator necesar pentru urmrirea
tratamentului cu heparin este TTPa, care trebuie s fie de 1,5-2,5 ori mai prelungit dect normalul
bolnavului respectiv.
Administrarea de HNF n bolus se face cu o doz de 5000-10000 uniti, urmat de perfuzarea continu a
1000-1500 uniti/or. Dozele pot fi modificate n funcie de greutatea bolnavului: 80 uniti/kg n bolus
iniial, urmat de 18 uniti/or.
Avantajele majore al HNF sunt reprezentate de durata scurt de njumtire (fapt util pentru pacienii ce
vor avea de suferit proceduri chirurgicale invazive tip embolectomie) i de faptul c poate fi utilizat n
insuficiena renal, chiar la valori ale clearende-ului de creatinin < 30 ml/min. Dezavantajul major al
utilizrii HNF este c TTPa optim poate fi dificil de obinut, necesitnd repetate ajustri ale dozelor.

Heparinele cu greutate molecular mic. Au anumite avantaje fa de HNF: capacitate mai redus de
legare cu proteinele plasmatice i celulele endoteliale, biodisponibilitate mai mare, rspunsul legat de
doz mai previzibil, timp de njumtire mai lung. Nu necesit ajustarea dozei n afar de cazul cnd
Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012


Curs 15: TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR .
Rezumat. Epidemiologie. Etiologie. Fiziopatologie. Diagnostic. Tratament. Profilaxie. Bibliografie.
9

pacientul este obez sau are insuficien renal. Utilizarea lor confer i avantajul scderii mortalitii (cu
cca. 30%) i al sngerrilor majore comparativ cu heparina nefracionat.
Enoxaparina, utilizat iniial numai pentru profilaxie, se indic actual i n tratamentul TVP
simptomatice primare, cu sau fr TEP concomitent (de regul asimptomatic) n doz de 1 mg/kg s.c. x
2/zi sau 1,5 mg/zi doz unic. Tinzaparina se administreaz 175 uniti/kg doz unic zilnic.
Fondaparina. Fondaparina este un pentazaharid cu aciune anti-factor coagulant Xa. Se administreaz n
doz unic zilnic, s.c. Nu necesit monitorizare. Dozele sunt urmtoarele: greutate < 50 kg - 5 mg, ntre
50-100 kg - 7,5 mg i > 100 kg - 10 mg. Doza se ajusteaz la pacienii cu insuficien renal deoarece
drogul este excretat de rinichi.
Warfarina. Warfarina, antagonist al vitaminei K, previne activarea prin -carboxilare a urmtorilor factori
ai coagulrii: II, VII, IX, X.
Efectul anticoagulant complet al warfarinei se instaleaz de obicei dup 5 zile, chiar dac timpul de
protrombin (timpul Quick), utilizat pentru monitorizare, crete mult mai rapid. La nceputul
tratamentului cu warfarin, nivelul proteinelor C i S scade, fapt ce creaz un potenial trombogenic. Prin
asocierea heparinei i a warfarinei timp de 5 zile, efectul procoagulant al warfarinei este contracarat.
Astfel heparina acioneaz ca un pod pn cnd se obine efectul anticoagulant complet al warfarinei.
Doza de iniiere a tratamentului la adultul de talie medie este de 5 mg. La obezi i la adulii tineri cu talie
nalt fr antecedente patologice aceasta este de 7,5-10 mg. Bolnavii denutrii sau care au primit cure
prelungite de antibiotice i au probabil deficite de vitamina K vor fi tratai cu doze mai mici iniiale de
2,5 mg.
Timpul de protrombin este standardizat prin folosirea indicatorului numit INR (International Normalized
Ratio), a crui valoare n cursul unui tratament bine condus trebuie s fie de 2-3 (uzual 2,5).
Inhibitorii de factor Xa. Inhibiia factorului Xa ntrerupe att calea intrinsec ct i cea extrinsec a
coagulrii, mpiedicnd att formarea de trombin, ct i formarea trombilor. Primul inhibitor oral descris
a fost Rivaroxaban, aprobat n 2011 de ctre FDA pentru profilaxie, iar din noiembrie 2012 i pentru
tratamentul TVP i al TEP. Conform studiilor EINSTEIN-DVT i EINSTEIN-PE, Rivaroxabanul are
aceeai eficacitate n prevenirea recderilor TVP ca i terapia clasic, avnd ns avantajul unei sngerri
mai reduse i lipsa necesitii monitorizrii prin INR. Apixabanul este disponibil n Europa din 2011, iar
din decembrie 2012 a fost aprobat de FDA pentru a reduce riscul de accident vascular i embolism
sistemic la bolnavii cu fibrilaie atrial non-valvular. Cel mai utilizat n Romnia este Dabigatranul,
autorizat nc din 2008 de Agenia European a Medicamentului pentru prevenirea TEP ce poate urma
protezrii de old sau de genunchi. Din 2010 n America i din 2011 n Europa se folosete i la pacienii
cu fibrilaie atrial non-valvular pentru profilaxia accidentelor vasculare cerebrale.

Alte mijloace terapeutice
Tromboliza. Indicaia major a fibrinolizei o reprezint TEP-ul masiv, la pacienii care se prezint cu oc
i hipotensiune, i care nu au contraindicaii majore pentru aceasta. Terapia trombolitic poate redresa
rapid insuficiena cardiac dreapt, fapt ce conduce la scderea ratei de decese prin TEP recurent.
Tromboliza n TEP produce urmtoarele efecte: dizolv o mare parte a trombusului arterial pulmonar
obstruant anatomic, previne descrcarea continu de serotonin i ali factori neurohumorali care, n caz
contrar, ar putea conduce la exacerbarea hipertensiunii pulmonare, dizolv o mare parte din masa
trombului situat la nivelul venelor pelvine sau al venelor profunde ale membrelor inferioare, prin aceasta
scznd riscul de TEP recurent.
Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012


Curs 15: TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR .
Rezumat. Epidemiologie. Etiologie. Fiziopatologie. Diagnostic. Tratament. Profilaxie. Bibliografie.
10

Regimul trombolitic preferat este administrarea activatorului tisular al plasminogenului recombinant n
doz de 100 mg n perfuzie continu timp de 2 ore. Se mai pot utiliza regimurile clasice cu streptokinaz
i urokinaz. Heparina nu se va administra n acelai timp cu streptokinaza sau urokinaza.
Contraindicaiile absolute ale trombolizei privesc n primul rnd bolile intracraniene (hemoragie,
ischemie, neoplazii, traumatisme) datorit unui risc de 1-3% hemoragii intracraniene, dar i sngerri cu
alte localizri.
Embolectomia. Riscul nalt de hemoragii intracraniene pentru bolnavii la care se practic tromboliz, a
condus la reevaluarea embolectomiilor chirurgicale pentru TEP acut. Ea se indic actual la pacienii cu
contraindicaii pentru tromboliz sau la care aceasta a euat, la bolnavii cu foramen ovale patent sau cu
trombi intracardiaci. Rata nalt a supravieuirilor dup embolectomie poate fi atribuit mbuntirii
tehnicilor chirurgicale, diagnosticului rapid i selectrii atente a pacienilor. O posibil alternativ la
embolectomia chirurgical deschis este embolectomia pe cateter cu fragmentarea trombilor.
Pacienii care se prezint cu un episod acut de TEP suprapus unui istoric lung de dispnee sever i HTP
sufer cu o mare probabilitate de o HTP tromboembolic cronic. Aceti bolnavi nu sunt candidai la
embolectomie, ci necesit o trombendarterectomie pulmonar, n centre specializate.
Inseria de filtre la nivelul venei cave inferioare. Implantarea unui filtru al venei cave inferioare, puin
utilizat azi, are urmtoarele indicaii majore: anticoagularea nu se poate efectua din cauza sngerrii
active i tromboza venoas recurent n ciuda unui tratament anticoagulant corect efectuat. Prevenirea
TEP recurent la pacienii cu insuficien cardiac dreapt care nu sunt candidai pentru tromboliz precum
i profilaxia la pacienii cu risc extrem de crescut sunt indicaii secundare.
Aceast manevr poate s eueze prin ineficiena filtrului nsui care permite trecerea cheagurilor mici i
medii, i prin dezvoltarea unei circulaii colaterale venoase din care trombi mai mari pot emboliza arterele
pulmonare. Paradoxal, filtrul poate constitui un cuib pentru formarea cheagurilor, filtrele conducnd la
dublarea riscului de TVP n primii doi ani de la plasarea lor.

Strategii terapeutice i supraveghere
Strategii terapeutice. Mijloacele terapeutice descrise vor fi utilizate n funcie de categoria de risc, dup
cum este descris n tabelul 28.

Tabelul 28. Recomandri pentru tratamentul TEP acut
RISC NALT RISC INTERMEDIAR I MIC
Anticoagulare cu HNF iniiat fr ntrziere.
Corectarea hipotensiunii sistemice.
Droguri vasopresive n hipotensiune.
Dobutamin i dopamin la pacienii cu debit cardiac
sczut i TA normal.
Perfuzarea masiv cu lichide nu este recomandat.
Oxigen pentru combaterea hipoxemiei.
Tromboliz n prezena ocului cardiogen i/sau a
pesistenei hipotensiunii.
Embolectomie chirurgical n caz de contraindicaii
ale trombolizei sau cnd aceasta a euat.
Luarea n consideraie a embolectomiei pe cateter i a
fragmentrii trombului pentru tromboza arterial
pulmonar proximal.
Anticoagulare iniiat fr ntrziere la pacienii cu
probabilitate de TEP, chiar i n perioada manevrelor
diagnostice de confirmare.
De preferat HGMM i fondaparina, exceptnd
pacienii cu risc nalt de sngerare sau pe cei cu
insuficien renal.
Tratamentul parenteral iniial va fi continuat cel puin
5 zile i poate fi nlocuit cu antagoniti ai vitaminei K
numai dup ce INR atinge valoarea de cel puin 2
cteva zile consecutiv.
Tromboliza va fi luat n considerare numai la
pacieni selectai cu risc intermediar
Tromboliza nu se va indica bolnavilor cu risc mic.

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012


Curs 15: TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR .
Rezumat. Epidemiologie. Etiologie. Fiziopatologie. Diagnostic. Tratament. Profilaxie. Bibliografie.
11

Durata spitalizrii. Bolnavii cu TEP acut, care primesc de regul o terapie anticoagulant parenteral de
5-7 zile pot prsi spitalul dup aceast perioad dac au un prognostic bun. Prognostic bun nseamn
stabilitate clinic, absena durerilor toracice i a dispneei, ventricul drept normal ca dimensiuni i funcie,
nivel normal al biomarkerilor cardiaci.

Durata anticoagulrii. Durata anticoagulrii este dependent de cauza TEP i de riscul de recurene.
Bolnavii cu o cauz decelabil i reversibil de TEP (chirurgie, traumatisme, terapie estrogenic, sarcin,
.a.) vor primi tratament pe o perioad limitat de timp, de cel puin 3 luni. Bolnavii cu risc de recurene
(unul sau mai multe episoade de TVP, sindromul antifosfolipidic, trombofilia ereditar, tromboza
rezidual n venele proximale, persistena disfunciilor ventriculului drept la externarea din spital, bolile
maligne, .a.) sunt candidai la terapia anticoagulant pe termen lung sau nedeterminat. Doza de
medicament anticoagulant va fi ajustat periodic pentru a menine un nivel al INR de 2,5 (ntre 2-3).

PROFILAXIE
Profilaxia este de maxim importan din dou motive: TEP este dificil de recunoscut i tratamentul este
costisitor. Din fericire, exist o mulime de mijloace profilactice mecanice i farmacologice care pot fi
utilizate. Este indicat profilaxia n chirurgie (chirurgia general la persoanele cu risc, chirurgia toracic,
chirurgia oncologic, chirurgia ginecologic, neurochirurgie, cu viz special pentru tumorile cerebrale,
proteza de old i de genunchi), precum i n condiiile medicale enunate la capitolul Etiologie i n
cltoriile aeriene de lung durat.
osetele cu compresie gradat i procedurile de compresie pneumatic intermitent sunt mijloace
terapeutice complementare pentru mini-dozele de heparin nefracionat (Mini-HNF) - 5000 uniti s.c.
de dou ori sau de preferat de trei ori pe zi, heparinele cu greutate molecular mic (HGMM),
fondaparina 2,5 mg zilnic, sau warfarin. Dintre heparinele cu greutate molecular mic se utilizeaz
Enoxaparina 40 mg odat/zi, i Dalteparina 2500 sau 5000 uniti odat/zi. Profilaxia modern cu
inhibitori ai factorului Xa poate fi luat i ea n consideraie n cazurile selectate.

BIBLIOGRAFIE

1. Beladan C: Tromboembolismul pulmonar. n: Mic tratat de cardiologie, sub red. Ginghin C, Editura Academiei Romne,
Bucuresti 210; Capitolul 23: 655-69
2. Cintez M, Florescu N: Tromboembolismul pulmonar. n: Pneumologie, sub redacia Bogdan MA, Editura Universitar
Carol Davila, Bucureti 2008; Capitolul 39: 401-11
3. Donkers-van Rossum AB. Diagnostic strategies for suspected pulmonary embolism. Eur Respir J 2001; 18: 589-597
4. Fedullo PF, Morris TA: Pulmonary Thromboembolism. In: Murray and Nadels textbook of respiratory medicine, W.B
Saunders Company 2005, an imprint of Elsevier, 4th edition, section L, chapter 48
5. Goldhaber SZ: Pulmonary thromboembolism. n: Harrisons principles of internal medicine, McGraw-Hill Medical
Publishing Division 2005, 16th edition, 244: 1561 665
6. Goldhaber SZ: Deep venous thrombosis and pulmonary thromboembolism. n: Harrisons principles of internal medicine,
McGraw-Hill Medical Publishing Division 2008, 17th edition, Chapter 256
7. Nicolaescu O, Popescu L, Zlatev-Ionescu M: Manual de medicin respiratorie. Versiune electronic, INVEL-Multimedia,
2009
8. Ouellette DR, Mosenifar Z i alii: Pulmonary embolism. Medscape reference, updated Jan 2013
9. Shellha A, Walther A, Konstantinides S, Btiger BW: The diagnosis and treatment of acute pulmonary embolism. Dtsch
Arztebl Int 2010; 107 (34-35): 589-95
10. *** BTS Guidelines. British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism.
Thorax 2003; 58: 470-484
11. *** ESC Guidelines. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart
Journal (2008) 29: 2276-2315