Sunteți pe pagina 1din 96

Noiuni generale de dezvoltare a sistemului nervos

Sistemului nervos apare n a 18-a zi embrionar i se dezvolt din


ectodermul dorsal unde apare o ngroare alca neural; aceast plac se
invagineaz i formeaz anul neural care i apropie cele dou margini i
devine tub neural. Poriunea sa cauzal rmne n forma sa cilindric este
mduva spinrii, care este flancat de crestele neurale corespunztoare
viitoarelor rdcini spinale dorsale, extremitatea sa rostral prezint un
stadiu de 3 vezicule prozencefal, mezencefal i rombencefal apoi prin
diviziune se asist la stadiu cu 5 vezicule: telencefal, direcefal, mezencefal,
metecefal i mielencefal care formeaz encefalul.
Sistemul nervos n stadiu de 3 vezicule i 5 vezicule:

prozencefal
- telencefal hemisferele cerebrale
- diencefal creierul intermediar
mezencefal mezencefal
- pedunculii cerebrali
- lama quadrigeminal
rombencefal
- metencefal
cerebel
puntea lui Varole
- mielencefal bulbul mduva prelungit
Perioadei embrionare i urmeaz perioada foetal care se ntinde de
la a 9-a pn la a 40 sptmn, morfogeneza se termin la a 33-a
sptmn, perioad n care creierul nu este matur, ajungnd la maturaie
abia dup 10-12 ani, greutatea creierului crete de la 350 g. la natere la
1.350 gr. ntr-o perioad de 12 ani. Prima copilrie este apreciat pn la 2
ani cnd probabil se maturizeaz formaia reticular, perioad n care exist
o difereniere net ntre starea de veghe i cea de somn. La ase luni,
mielenizarea sistemului cortico-spinal este n relaie cu dispariia reflexelor
tonice ale gtului, i a reflexului cutanat plantar i cu diminuarea reflexelor
osteo-tendinoase care se normalizeaz. La sfritul primului an, se termin
mielenizarea sistemului nervos periferic, primele fibre ale sistemului nervos
periferic apar abia n aproximativ a 26-a zi.
n ce privete meningele el deriv din placa precordal care ar fi la
origine cortului creieraului, mezodermul para-axial nesegmentat paracordal
care formeaz meningele primitiv, mezodermul para-somatic contribuie la
formarea menigelui spinal, celulele crestei neurale contribuie la formarea
piei-mater, neurolemnocitele formeaz teaca nervilor periferici avnd din
crestele neurale i probabil celulele tubului neural sunt originea elementelor
meningeene.
n ce privete organogeneza sistemului nervos o serie de procese sunt
antrenate pentru o dezvoltare normal:

8Neurologie

stomatologic

- multiplicarea celular, care la om merge pn la luna 8-a a


vieii intra-uterine;
- distrucia celular i diferite procese progresive, de obicei acest
proces n mod normal merge pn la 50%;
- deplasarea celular i fenomene de neurobiotaxie i care la om
urmeaz cteva sptmni dup natere;
- organizarea funcional a structurilor nervoase va depinde de:
creterea, simplificarea i proliferarea arborizailor fibrilare i
mai ales a dendritelor, permind astfel unui neuron s realizeze
ntr-un prim timp contactele cu elementele vecine; ntrun-un al
doilea timp arborizaiile care nu ajung s realizeze aceste
contacte funcionale dispar; ntr-un al treilea timp arborizaiile se
multiplic n toat perioada de maturaie pentru a ajunge la
dispozitivul definitiv;
se stabilesc astfel, progresiv, contacte sinaptice, pn la vrsta de
12 ani;
- mielinizarea este un proces de importan biologic i clinic care
are o cronologie variat n raport cu regiunile i fasciculele; acest proces se
termin spre vrsta de 4 ani i chiar 10 ani pentru cortexul asociativ.
Sistematogeneza care este o regul general de dezvoltare a
sistemului nervos Anokhin 964 const n intregrarea ntr-un sistem
funcional de care organismul are nevoie pentru a se dezvolta. n acest sens
sunt de subliniat dou principii generale de dezvoltare a sistemului nervos;
dezvoltarea sistemului nervos periferic se face dup o secven proximodistan Anokhin 196 care a artat elementul de grasping.
- maturaia encefalului se face dup o secven caudo-rostral n timp
ce pentru mduva spinrii procesul este invers;
La natere, sistemul nervos nu este nc complet dezvoltat. Dup
Sperry (1968) n decada de dup natere, dezvoltarea cerebral prezint un
tip special de plasticitate funcional i o potenialitate particular pentru
formarea organizrii cerebrale i a comportamentului. n timpul acestei
prime decade postnatale, organizarea sistemului nervos depinde nu numai de
forele de cretere dar de asemenea de efectele comportamentului, a
ndemnrii i a mprejurrilor, n timp ce maturitatea este un echilibru static
fr progresiune, perioada de cretere este un echilibru dinamic care
progreseaz graie acestei plasticiti, btrneea trebuie privit, din acest
punct de vedere, ca un echilibru retrograd cci att plasticitatea ct i
potenialele evolutive au disprut.
Malformaiile i tulburrile de dezvoltare sunt ansamblul
perturbrilor ontogenoce sau procese patologice ce apar datorate multiplelor

9Neurologie

stomatologic

cauze, n special de ordin ereditar, infecios, dismetabolice etc., mai ales n


perioada embrionar, antrennd astfel malformaii foarte grave deseori
letale;
- principalele malformaii sunt mai nti tulburrile de axiaie cu
dupliciti, apoi disrafiile sau defecte de nchidere a tubului neural de tip
cerebral sau spinal i care cel mai adesea se complic cu distrucii i
proliferri anormale, ajungndu-se la anencefalie, exencefalie etc.;
- heterotopiile au aa cum am spus originea lor cel mai frecvent
embrionar, dar ele se pot dezvolta i mai trziu n perioada foetal;
- ageneziile cerebelului, a comisurii palidale i a cortexului sunt de
obicei tulburri de dezvoltare a perioadei foetale, atrofiile organelor susmenionate pot aprea n cursul foetopatiilor dei sunt normale ca structur
n perioada embrionar;
- n perioada de dup natere pot aprea unele anomalii determinate
de oxigenarea i nutriia creierului; bariera hemato-meningee nu
funcioneaz dup natere, de aceea multiple cauze infecioase, toxice,
nutriionale pot interesa cortexul cerebral care este fragil n perioada
perinatal.

Date privind structura sistemului nervos


Sistemul nervos se mparte n sistemul nervos al vieii de relaie i
sistemul nervos autonom (vegetativ) care este strns legat ca funcie de
sistemul nervos al vieii de relaie.
- Sistemul nervos este alctuit din sistemul nervos central (encefal
creierul mare cu dou hemisfere legate printr-o conexiune mare care este
corpul calos, diencefalul sau creierul intermediar, trunchiul cerebral alctuit
din mezencefal, protuberant i bulb i posterior cerebelul, iar n coloana
vertebral se gsete mduva spinrii) i sistemul nervos periferic (conul
anterior al mduvei i nucleii nervilor cranieni din trunchiul cerebral,
rdcinile anterioare motorii i posterioare senzitive, plexurile nervoase
cervical, brahial i lomboscrat ca i nervii periferici);
- Structura sistemului nervos este format din substan cenuie care
alctuiete scoara cerebral i cerebeloas i sub form de H n mduva
spinrii i substana alb alctuit din fascicule ascendente i descendente i
nervii periferici, culoarea alb fiind datorat prezenei mielinei;
n acelai timp, att n substana alb ct i n cea cenuie se gsete
esutul glial.
- esutul nervos este alctuit din neuroni i esutul glial.

10
Neurologie

stomatologic

- Neuronul este unitatea morfofiziologic a sistemului nervos i este


alctuit dintr-un corp celular (pericarinul) i prelungiri (axonul care este
prelungire unic i de obicei mai lung i dentrietele care sunt mai scurte i
multiple).
n afar de neuroni se disting celule neurosecretorii, un tip de celule
speciale care fac trecere ntre neuronii propriu-zii i paranuroni i care dei
seamn cu neuronii, n loc de funcie de conducere a influxului nervos ele
transport prin axul lor spre periferie o serie de particule de neurosecreie
care le devars n lichidul interstiial, n LCR sau n vase.
n sfrit, sunt paraneuronii, celule care seamn cu neuronii i care
secret substane neurochimice (nurotransmitori i neurohormoni) ar
constitui prezena formaiunilor de recepie i de secreie (locuri receptoare,
vezicule sinaptice, granule de neurosecreie).
Celulele paratirioidiene, celulele cromatofine ale suprarenalei,
celulele corpusculului carotidian, celulele pseudosenzoriale ale burjonilor
gustativi, celulele ciliate ale organului spiral, discurile tactile ale lui Merkel
sau fotoreceptorii din retin sunt formate din paraneuronii.
- Neuronul este alctuit, dup cum spus, din celula nervoas i
prelungirile sale (axonul i dendritele); mrimea unui neuron depete un
metru;
Corpul celular conine o membran groas de 70-100 microni i
care din punct de vedere chimic are o compoziie proteic (stromatina) lipide
i polizaharide i care este permeabil pentru transferul apei i moleculelor
mici i are un potenial de membran (la suprafaa sa se gsesc ioni pozitivi
iar n interior negativi); acest potenial de membran este de repaus
(eliminarea Na+ i atragera K+, printr-un mecanism complex de reacii
metabolice productoare de energie i potenial de aciune care const n
depolarizarea, chiar polarizarea, fa de repaus cu sens invers);
- citoplasma este alctuit din: lipide, glucide, substane minerale sub
form de ioni i substane organice n special enzime, ea conine o serie de
corpusculi, cum ar fi mitocondriile alctuite dintr-un complex fosfo-lipoproteic i N; reticulul endoplasmatic, lizozomii, microzomii, condriomul i
ca formaiuni specifice: corpusculuii lui Nissl i neurofibrilele; n unele
celule nervoase se gsesc incluziuni (lipocromul pigment galben care este
mai abundent n raport cu naintarea n vrst i pigmentul melanic
pigmentul negru din nucleul negru i locus ceruleus format din proteine,
lipide, ARN, glucide i unele metale cum ar fi cupru, fier i zinc);
- nucleul este bogat n cromatin i conine unul sau mai muli
nucleoli, are la periferie o membran dubl prin a cror pori s-ar efectua
transportul nucleoplasmatic de acizi nucleici (ARN), mesageri ai informaiei
sintezei de proteine.

11
Neurologie

stomatologic

- cenioplasma (nucleoplasma) conine sucul nuclear format din


filamente constituite din ARN, purttor al informaiei genetice i care se
gsete anastomozat ntr-o mas compact denumit cromatin.
Clasificarea neuronilor se face innd cont de mrimea, numrul de
prelungiri i funcia lor.
Dup mrime sunt:
- neuroni somatocromi (mari i bogai n protoplasm), cum sunt
neuronii motori din coarnele anterioare ale mduvei;
- neuroni citocromi cu dimensiuni mici, nucleul mare i puin
cioplasm;
- neuroni caricromi ceva mai mari dect cei citocromi i au o parte
din nucleu neacoperit de protoplasm; neuronii din straturile II i IV.
Dup numr de prelungiri:
- neuroni unipolari celulele cu conuri i bastonae din retin;
- neuroni pseudounipolari celulele din ganglionul spinal;
- neuroni bipolari celule bipolare din retin;
- celule multipolare cu mai multe prelungiri celulele din cornul
anterioral al mduvei;
n raport cu funcia neuronii sunt: motori, senzitivi, vegetativi i de
asociaie.
Fibra nervoas care este de fapt continuarea prelungirilor are mai
multe straturi:
- fibre mielinice i fr teaca lui Schwann se gsesc n substana
cenuie;
- fibre mielinice dar cu teaca lui Schwann fibre tip Remak
simpatice;
- fibre mielinice dar fr teaca lui Schwann situate n fascicolele
din substana alb din sistemul nervos central i nervul optic;
- fibre mielinice i cu teaca lui Schwann (complete) se gsesc n
sistemul nervos periferic; aceasta are urmtoarele componente:
- filamentul axilar neuritul alctuit dintr-un mnunchi de
neurofibrile; aceasta este situat ntr-o mas semisferic (axoplasma) ce este
n continu scurgere de la celul spre perferie, iar la exterior se afl o
axolem cu compoziie trilamelar (dou straturi monomoleculare de
proteine, iar la mijloc un strat lipidic); i care conine n afar de
neurofilamente i microtubuli.
- mielina, un complex fosfoamino-lipoid i ali compui chimici, cu
rol de protecie i izolare a fibrei nervoase fa de fibrele vecine i un rol
nutriional.
Coloraia cu acid osmic evideniaz urmtoarele:

12
Neurologie

stomatologic

- Strangulaiile lui Ranvier unde teaca lui Schwann vine n contact


direct cu neuritul i care prin fenomene osmotice ar avea rol trofic. ntre
aceste strangulaii exist un segment interinelar n care se vd nite dungi
oblice (incizurile Schmidt-Lantermann) n care se afl un aparat spiralat
(Rezzonico-Golgi) care ar avea rolul de ntrire a influxului nervos.
- Mielinoliza ar fi rezultatul interaciunii dintre axopalsm i
oligodendroglie, n care axoplasma ar reprezenta suportul energetic al
sintezei materialului lipo-proteic care va forma lamelele de mielin;
- Teaca lui Schwann este alctuit din celulele lui Schwann
(oligodenrdroglia sistemului nervos periferic i care ar avea ca rol secreia
milelinei); n jurul fibrei nervoase se gsete o teac de conjunctiv (teaca lui
Henle);
- Nervul periferic este alctuit din mai multe mnunchiuri de fibre
nervoase, separate de esut conjunctiv interstiial care se numete endonerv
i nvelite de perinerv, iar nervul este nvelit de teac conjunctiv numit
epinerv. n esutul conjunctiv din interiorul nervului se gsesc vase sanguine
(vasa nervorum) i spaii limfatice;
- Teoria neuronal, expus de Ramon Y. Cajal, are urmtoarele
proprieti:
- fiecare celul constituie o unitate independent din punct de vedere
morfologic, legtura dintre neuroni se face prin contact sinaps;
- fiecare neuron este o unitate genetic derivat dintr-o singur celul
neuroblastul;
- neuronul este o unitate funcional avnd capacitatea de propagare
a influxului nervos;
- neuronul este o unitate trofic, modificrile sale nu se transmit i
celorlalte uniti neuronale cu care neuronul lezat vine n contact;
Sinapsa
Sinapsa reprezint locul de contact dintre doi neuroni ca i unele
organe. Aceast unitate structural are trei pri componente:
- presinapsa este ca o membran, o ngroare cu spiculi, dotat cu
vezicule sinaptice de form, mrime i densitate variabil i care conin
neurotransmitori; exist dup unii autori 4 feluri de vezicule, fiecare avnd
rolul su de transmitere: astfel exist vezicule clare, mici i rotunde de 40-60
nanometri care ar conine acetilcholin; vezicule granulare (rotunde i
relativ mici) conin catecholamine n special noradrenalin. Veziculele
mari, granulare corespund nervilorpurinergici i peptidergic; cel de-al IV-lea
grup sunt veziculele aplatizate i alungite i care ar corespunde
neurotransmitorilor de tip inhibitor. De aici putem concluziona c fiecare
element presinaptic are un anumit transmitor, iar dup principiul lui Excles

13
Neurologie

stomatologic

i Dale neuronii ar fi sau excitatori sau inhibitori i care ar fi n raport cu


receptorii (ale membranei subsinaptice sau postsinaptice; unii autori au
descris sinaptofore, orificii ale membranei presinaptice i care sunt de
diametru mult mai redus dect acelea ale veziculelor i care ar permite doar
trecerea transmitorului.
- fanta sau spaiu sinaptic, care are ca mrime 20 60 nanometri,
(200 600 A) este perfect nchis prin celule gliale i conine un material
amorf. ea permite eliberarea moleculei active i deci a propagrii informaiei
nervoase.
- post sinapsa este o membran cu rol receptor specific
neurotransmitorului;
- n ce privete neurotransmitorii, conceptul neuronului monotip
este astzi abandonat, multitudinea substanelor coninute n vezicule
particip la complexul funcional al sinapsei; o clasificare modern
difereniaz:
- neurotransmitorii, sunt substane active produse i nmagazinate
i eliberate de o structur presinaptic capabil de a produce efecte selective
asupra unei structuri post sinaptice specifice i capabile de a fi cuantificabil
n secvene rapide (potenialul de aciune propriu-zis) i secvene lente
(variaii ale gradului de depolarizare); substanele trebuie s aib o structur
nepeptidic i un sistem de inactivare biochimic la nivelul sinapsei; dintre
neurotransmitori, care sunt foarte muli, citm acetilcholina, familia
catecolaminelor, arenalina, noradrenalina, serotonina, GABA (acidul gama
amino butiric), histamina, acidul glutamic . a. ; acestea pot aciona i ca
adjuvant pe lng un altul considerat principal n sinapsa respectiv.
- neurohormonul este o substan secretat de neuroni i glioni din
structurile hipotalamice i hipofizar acionnd dup un mecanism de tip
hormonal i capabil s acioneze la distan ca un hormon.
- neuromodulatorul este substana capabil de a aciona asupra unei
celule nervoase dar care nu este secretat dup un mecanism sinaptic clasic;
aceste sunt n general peptide care acioneaz indirect la nivel sinaptic;
- neuromediatorul este o substan care particip la excitaia post
sinaptic consecutiv aciunii transmitorului i care amplific sau scade
rspunsul receptorilor, printre acetia sunt AMP ciclic i GMP ciclic la nivel
neuronal sau gliale; ele influeneaz cel mai mult procesele biochimice ale
postsinapsei;
- receptorii sunt alctuii din uniti macromoleculare participnd la
decodarea mesajului sinaptic; morfologia lor variaz dup funcia specific
la nivel sinaptic; n raport cu localizarea pre sau post sinaptic;
Clasificarea sinapselor se va face dup cum are sau nu intermediar
chimic, dup funcie i dup elementele componente:

14
Neurologie

stomatologic

- sinapse chimice n care influxul nervos este transmis prin


intermediul unor substane chimice;
- sinapse electrice (efactice) transmiterea se face direct prin
intermediul unui curent de aciune (celulele miocardice, ale fibrei musculare
netede i chiar a unor elemente corticale;
- din punct de vedere funcional se disting sinapse excitatorii i
inhibitorii;
- dup componentele sinapsei exist:
sinapse axo-dendritice;
sinapse axo-axonale;
sinapse dendro-dendritice;
sinapse somato-somatice;
sinaptice axo-somatice
Funcional impulsul nervos se propag ntr-un sigur sens, de la un
axon la dendrit i apoi la celul. Potenialul de sinaps exist prin o serie de
modificri fizico-chimice ce au loc la nivel sinaptic n timpul trecerii
curentului nervos.
Placa motorie sau jonciunea neuromuscular este o sinaps
terminal a neuronului motor periferic, prin axonul su la fibrele musculare
striate; ea constituie o unitate motorie, care aa cum tim este constituit
din totalitatea fibrelor musculare inervate de o celul somato-motorie (din
cornul anterior al mduvei spinrii sau din nucleul motor ai nervilor
cranieni) prin prelungirea sa axonic. Unitile motorii variaz n raport cu
celulele unor nervi; de exemplu, la nivel oculomotor, celule prin axonul su
inerveaz doar 3 fibre musculare, iar la nivelul minii corespunde 100 150
fibre musculare pentru o unitate motorie.
La nivel neuro-muscular sinapsa este deci fanta care separ
terminaiile nervoase i pierd teaca de mielin i fibrele musculare pe care
acest axon le inerveaz; aici se produce o invaginare a sarcolemei care
constituie anurile sinaptice la nivelul crora se produce o pliere a
sarcolemei. Fibrele nervoase terminale conin n axoplasm o serie de
mitocondrii i vezicule presinaptice care revars acetilcolina n fanta
sinaptic. Post sinaptic se gsesc lamelele sarcoplasmatice care conin
vacuole. La nivelul fantei sinaptice se gsete o bogat activitate
colinesterazic care are ca scop s moduleze transmiterea impulsului nervos
imediat acetilcolinic, n raport cu necesitatea contraciei ntr-un anumit
moment biologic.
Leziunile sinaptice ce duc la aa numitele boli de sinaps
(miastenia), verificate prin efectul benefic al unor neurotransmitori cum ar
fi medicamentele anticolinesterazice, n structurile centrale, dopamina

15
Neurologie

stomatologic

neurotransmitor extrapiramidal, lipsind, este nlocuit cu Levo-Dppa, sau


transplante de suprarenale sau de trunchi cerebral de ft i care atest o boal
de sinaps central (Parkinsonismul).

Fiziologia neuronului
Scurgerea axoplasmic (fluxul axoplasmic)
Aceast funcie const n transportul materialului elaborat la nivelul
pericarionului de-a lungul fibrei nervoase. Acest material este alctuit din
proteine i ali compui necesari proceselor neurale, hormoni i enzime care
intervin n sinteza neurotransmitorilor. Viteza cu care se face acest
transport este diferit:
- flux axoplasmic lent cu viteze de 1 2 mm/zi pentru migrarea
proteinelor i
- flux axoplasmic rapid (100 mm/zi) pentru neurotransmitori i
neurohormoni.
Rolul scurgerii axoplasmice ar fi pentru meninerea excitabilitii
terminaiilor nervoase i pentru ntreinerea troficitii prelungirilor
neuronilor.
Excitabilitatea este cea de a doua funcie fundamental a oricrei
materii prime i const n proprietatea de a rspunde la stimuli diveri. n
acest sens exist dou feluri de poteniale:
- un potenial de repaus, care are mic intensitate i persist n nerv
care este polarizat, ntocmai ca un condensator electric ncrcat i care se
autoncarc permanent n tot timpul repausului;
- potenial de aciune n care nervul este activat de un stimul care
genereaz impulsul nervos.
Aceast excitabilitate poate fi modificat n sensul unei creteri
scderea calciului ionic din tetanie, hiperparatiroidie, infecii cu richeii i
care duc la apariia spasmelor musculare i scderea excitabilitii prin
hiperpolarizarea membranei i apariia paraliziilor periodice hipocalorice n
care se observ i o aciune refractar a celulelor musculare la impulsul
nervos i care este legat de modificrile K+ precum i unele anestezice
locale (cocain, procain) ca i alcoolul.
Examenul electric clasic are scopul de a identifica aceast
excitabilitate a fibrei musculare att la stimulare galvanic ct i faradic
obinndu-se date cantitative i calitative n raport cu intensitatea i aspectul
clinic al afeciunilor neuromusculare.
Conductibilitatea fibrei nervoase
Exist anumite legi dup care aceast conducere a impulsului nervos
(adic acea form de energie care circul de-a lungul membranei neuronale)
se face n mod normal:

16
Neurologie

stomatologic

- conducerea impulsului impune integritatea morfofiziologic a fibrei


nervoase;
- legea conducerii izolate n fibra nervoas influxul nervos transmis
de o fibr nu se transmite la celelalte fibre din componena unui nerv;
- legea conducerii ntr-un singur sens a influxului nervos: legea
polarizrii dinamice n sens celulipet n dendrit i celulifug n axon;
- legea conducerii nedecremeniate impulsul nervos este condus
de-a lungul fibrei nervoase fr nici o pierdere;
- legea multiplicrii impulsului nervos la nivelul terminaiilor
axonale impulsul nervos de distribuie nedecremenial se transmite tuturor
terminaiilor axonale;
- legea totul sau nimic rspunsul la un stimul genereaz un
potenial de aciune i care este transmis nedecremeneial pe ntreaga
membran;
Propagarea influxului nervos se face diferit pe fibrele mielinice i
cele nemielinice:
- fibrele amielinice conduc influxul nervos din aproape n aproape
prin cureni de depolarizare i care are ca substrat o serie de fenomene
complexe membranare de depolarizare i repolarizare succesive;
- vitezele din fibrele amielinice este de 10 15 ori mai mic;
- consumul de energie este de 300 ori mai crescut n fibrele
amielinice dect n cele mielinice;
- fibrele mielinice conduc impulsul nervos n salturi, de la un nod a
lui Ranvier la altul, fr ca impulsul nervos s strbat segmentul interinelar;
- vitezele impulsului nervos n fibrele mielinice care este, aa cum
am spus de 10 15 ori fa de cele n fibrele amielinice, sunt n raport cu:
diametru fibrei, structura ei (amielinic sau mielinic), grosimea tecii de
mielin, lungimea internodal i temperatura.
Dac se recolteaz ntr-un anumit punct pe nervul periferic un curent
de aciune acesta mbrac aspectul a trei unde, alfa, beta i gama, care se
difereniaz prin viteza de propagare.
nregistrarea curenilor de aciune excefalului, unde fibrele nervoase
au diverse sensuri i conexiuni, deci este diferit i mbrac cu tot altfel de
unde, care au aspecte diferite i care stau la baza electroencefalografiei:
undele alfa, cu o propagare de 8 13 c/secunde i care sunt aezate n fusuri.
esutul glial
Considerat altdat numai ca esut de susinere, esutul glial este
alctuit din nevroglie i microglie.
Nevroglia are aceeai origine ectodermal ca i neuronul i are mai
multe forme i funcii dup cum este n substana alb sau cenuie i

17
Neurologie

stomatologic

sistemul nervos periferic. Ea este de 10 ori mai frecvent dect neuronii i


conin n celula sa o serie de formaiuni: mitocondrii, reticul endoplasmatic,
ribozomi, particule de glicogen, proteine, lipide, ATP.
Nevroglia poate fi macroglie (astrocitele), nevroglie epitelial,
oligodendroglie.
Macroglia este de trei feluri:
- astrocitul proptoplasmatic, se gsete n substana cenuie a
sistemului nervos central, are prelungiri scurte ale celulei care este mare;
aceste prelungiri groase sunt dicotomizate i conin n interior nite
granulaii gliozomi, care se gsesc n celul i prelungiri;
- astrocitul fibros este nevroglia substanei albe are o mrime de 6
11 microni, protoplasm puin, nucleul rotund sau ovalar, iar prelungirile
sale care sunt bifurcate n rectiliniu sunt subiri i se fixeaz pe un vas; are
gliofibrile n celul i prelungiri;
- astrocitele fixe sunt clare pe ambele substane, i au prelungiri de
tip protoplasmatic n substana gris i de tip fibros n substana alb.
Nevraglia de tip epitelial (ependimar) are o form cilindric sau
prismatic i formeaz un epiteliu ce tapeteaz canalul ependimar i
tentaculii, fiind prevzut cu periori ce noat n lichidul din cavitile
amintite. Din aceast celul deriv celulele lui Muller din retin i a lui
Bergmann din cerebel. La nivelul ventriculului aceast celul devine
coroidocit formnd plexurile coroide, iar prelungirile periferice pot realiza
un esut de susinere glial.
Oligodendroglia este o celul mic, cu nucleu rotund i prelungiri
puine. Ea se gsete att n substana cenuie unde prelungirile ei scurte se
muleaz pe celula nervoas ct i n substana alb fiind situat de-a lungul
fibrei nervoase mielinice, n sistemul nervos periferic, aa cum am descris la
fibra nervoas, oligodendroglia, modificat formeaz celulele Schwann.
Microglia (micogliocitele) deriv din mezoderm i reprezint dup
Niculescu i Bazgan, sistemul reticuloendotelial al sistemului nervos. Este o
celul mic, protoplasm puin, prelungiri lungi spinoase care nu se fixeaz
pe vase, nucleul alungit. Ea se gsete mai ales n substana cenuie nsoind
vasele pe poriuni mici iar unele sunt strns aplicate pe corpul celular. n
mod patologic se pot transforma n macrofage i au rol fagocitar.
Rolul esutului glial
- rol de susinere
- rol de izolare
- are un rol important intervenind n funciile neuronului oxidaie,
conducerea impulsului nervos, transmitere sinaptic i rol simbotic n
metabolismul neuronal ndeprteaz de asemenea metaboliii reziduali;

18
Neurologie

stomatologic

- n mod patologic nevroglia are rol de satelitoz cnd ea se


hipertrofiaz, neuronofagie i de reparaie.
Microglia n afar de rolul de neuronofagie se elimin prin vase sub
form de corpi granuloi cu tot cu produsul de dezintegrare.
Celula ependimar are rol secretor.
Oligodendroglia secret mielina.
Nevroglia formeaz plcile senile i nodulii gliali.
Nevroglia i microglia formeaz complexul mezodermo-glial
nevraxial barierei hemato nevraxiale.

Degenerarea neuronului i posibilitile de regenerare


Aceast funcie este posibil numai la nivelul sistemului nervos
periferic, unde celula lui Schwann poate forma mielina. n sistemul nervos
central exist fenomenul de plasticitate.
Degenerarea neuronului
Orice proces infecios, toxic, degenerativ, genetic, tumoral sau de
alt natur duce la fenomenul de degenerare a neuronului care-i modific
structura total sau parial, n raport cu intensitatea agentului cauzal.
Degenerescena pericarionar primar
Dac agentul acioneaz direct asupra celulei nervoase atunci
degenerescena pericarionului este primar (poliomielita, rabie, herpes).
Se produce o cromatoliz, neurofibrilele dispar, nucleul este situat
excentric i este eliminat; celula fr nucleu moare, nevroglia se
hipertrofiaz, se aeaz n jurul celulei n suferin (satelitoz) i
ncorporeaz resturile celulare (neuronofagie). Dup dispariia celulei
nevroglia are rol reparator.
Degenerescenele secundare
Reacia la distan descris de Marinescu, dac se secioneaz un
axon al unei celule nervoase (seciune traumatic sau infecioas etc.) celula
sufer, la distan, o serie de modificri, care au permis localizarea nucleilor
de origine ai nervilor.
Celula se rotunjete printr-o tulburare de osmoz devine
globuloas, se produce o cromatoliz, nucleul devine excentric i dac
intensitatea procesului este mare atunci nucleul se elimin i celula moare.
Se ntmpl acelai fenomen ca i atunci cnd celula este atacat direct;
reacia se termin cam a 14-a zi.
Degenerarea Wallerian este determinat de leziunile fibrei nervoase;
fenomenele ncep n fibra nervoas cu neuritul care se tumefiaz i
neurofibrilele se rezorb; concomitent mielina se fragmenteaz, se

19
Neurologie

stomatologic

pulverizeaz i dispare dup 14 zile. Celulele lui Schwann se nmulesc


(celulele lui Schwann cresc ajungnd la un numr de 13 ori normalul n
primele 25 zile, scznd la jumtate dup aproximativ 225 zile); fibra
nervoas rmne ca un tub gol.
Degenerescena axonal
Acest tip de degenerescen apare sub form de neuropatie neuronal
cu lezarea paricarional i o neuropatie axonal distal n care procesele
degenerative iau aspectul de tip dying beck interesnd distal fibrele
nervoase i apoi progresnd centripet. Acest tip de degenerare se ntlnete
mai ales n afeciunile metabolice sau careniale.
Neuropatia prin leziuni primitive mielinice a fost descris de
Gombault sub denumirea de demielinizare segmentar i n care procesul
degenerativ intereseaz mielina, cu pstrarea continuitii axonului. n acest
proces este interesat suferina celulei Schwann cu demielinizare
intersegmentar sau alergic printr-o reacie de hipersensibilitate ntrziat
(poliradiculonevrita tip Guillain Barr Strohl i nevrita alergic
experimental).
Neuropatia mielinic se ntlnete ca o form deosebit, n
neuropatiile hipertrofice sau n neuropatiile senzitivo-motorii cronice n care
nervul este ngroat cu formarea aa ziilor bulbi de ceap (Charcot
Marie Tooth, Boala Refsum i nevrita interstiial Dejerine Sottas) datorate
repetrii proceselor de demielinizare i remielinizare.
Degenerescena muscular inervat de axonul neuronul motor
periferic lezat. Muchiul devine inactiv, se atrofiaz i pierde tonusul
muscular, ceea ce constituie caracteristicile paraliziei de neuron motor
periferic (degenerescen transinaptic a plcuei motorii).
Lezarea fibrelor amielinice duc i ele la reacia retrograd cu
dispariia celulei i celelalte procese sunt posibile ns mult mai dificil de
apreciat dat fiind dimensiunile mici ale acestei fibre i complexitii relaiei
axon celul.
Degenerarea fibrei nervoase
Este posibil numai n sistemul nervos periferic datorit prezenei
celulelor lui Schwann, a crui membran bazal formeaz un tub n care
celulele lui Schwann prolifereaz, dnd natere cordoanelor Bungner. n
aceste cordoane, captul proximal al fibrei nervoase lezate i care pstreaz
legtura cu pericardul, se umfl n poriunea sa distal formnd un bulb
terminal din care iau natere mugurii axonali cu diametrul de 1 1,6 microni
care cresc n poriunea distal a fibrelor i ptrund n cordoanele Bungner.
Creterea se apreciaz la 1 mm/24 ore. Concomitent cu creterea neuritului,
celulele Schwann secret mielina i cnd aceasta ajunge la plcua motorie,

20
Neurologie

stomatologic

fibra nervoas i reia funciile sale iar paralizia de tip periferic se


amelioreaz i se vindec.
Dac ntre captul periferic al neuronului care se regenereaz se
interpune un esut cicatricial cum este de exemplu bontul de amputaie
neuritul care crete se ncolcete formeaz o formaiune benign
nevromul. Dac concomitent creterea intereseaz i teaca lui Schwann
atunci se formeaz un nevro-gliom.
Procesul regenerativ are loc i n fibrele amielinice, proces care se
realizeaz n acelai mod dar se efectueaz mai precoce i mai rapid dect n
fibrele mielinice.
Receptorii
Prin receptor se nelege o structur mai mult sau mai puin
complex capabil de a reaciona un stimul pentru al transforma ntr-un
influx nervos ce merge la cortexul cerebral.
Dup Cherrington receptorii pot fi clasificai astfel:
- exteroreceptori care aduc informaiile din exterior, acetia sunt
pentru durere i care acioneaz asupra celulei declannd reflexe
nociceptive (wedekl);
- pentru tact sunt discurile Merkel ce sunt dispui n derm, la
extremitatea degetelor n mucoasa cavitii bucale i a buzelor, sub form de
cupule extracelulare, fiind inervai de o fibr mielinic ramificat; pentru
tact exist de asemenea corpusculii lui Meisner;
- receptorii excitaiilor termici sunt pentru cald corpusculii lui
Ruffini iar pentru rece corpusculii lui Krause;
- interoreceptorii (proprioceptori) care sunt de dou feluri dup cum
excitaiile vin de la viscere, esuturi precum i cele produse de modificrile
tensiunii arteriale, ale presiunii osmotice, ale metabolismului chimic etc i
- proprioceptorii (propriu-zis) care aduc excitaiile prin sensibilitatea
profund de la muchi, tendoane, articulaii. terminaiile ca nite formaiuni
fuziforme nregistreaz contracia muscular i sunt situate n tendonul
muchiului respectiv (organele tendinoase Golgi); presiunea profund
receptorii baro-sensibilitii profunde sunt nregistrai de corpusculii Paccini
(aponevroze, septuri musculare, perineu, pericard, pleur, periost).
Exist, mai recent, receptori cu rol n recunoaterea neurotransmitorului (proteine membranare) i a unor molecule cu ridicat
specificitate, n interaciune cu neurotransmitorii i care duc la modificri
biofizice i biochimice care faciliteaz mesajul neuronal.
Consideraii generale asupra formrii i fiziologiei rdcinilor i
a nervilor periferici

21
Neurologie

stomatologic

Rdcinile nervilor spinali sunt n numr de 31 perechi, adic 8


cervicale, 12 sunt toracale, 5 lombare, 5 sacrale i una pereche este
coccigian. Cele dou rdcini, anterioar motorie i posterioar
sensitiv se unesc dup gaura de conjugare a vertebrelor, fiecare rdcin
posterioar avnd un ganglion spinal nainte de unire, care este gzduit n
gaura de conjugare. Rdcina anterioar este eferent, celula acestei
formaiuni se afl n cornul anterior al mduvei (neuronul periferic a crui
pericarion este situat n cornul anterior al mduvei) iar rdcina posterioar,
care este mai groas este alctuit n sens aferent, de totalul dendritelor care
nu sunt altceva dect fibrele dendritice ale celulelor pseudo-unipolare ale
celulelor din ganglionul spinal. Dup unirea celor dou rdcini se formeaz
nervul radicular din care se realizeaz o rdcin anterioar care este mai
mare i prin anastomoz d natere la plexuri (cervical, brahial i
lonmosacrat) la nivelul trunchiului se continu cu nervul intercostal, iar
cealalt rdcin, mai mic i mai scurt asigur inervaia senzitivo-motorie
a regiunii paravertebrale i regiunii dorsale.
Rdcinile rahidiene cuprind i fibre nervoase vegetative de origine
simpatic care se continu i n nervii intercostali.
Pn la ieirea din gaura de conjunctivare, rdcinile nervilor
rahidieni sunt nvelite de o teac dural cptuit de o prelungire
arahnoidian, rdcinile fiind n contact cu lichidul cefalorahidian.
Plexurile nervoase dau natere la nervii periferici care conin fibre
sensitive i motorii venite din mai multe rdcini. Teritoriul de distribuie a
rdcinilor anterioare este diferit de cel al nervilor motori rezultai din
plexuri. Fiecare rdcin motorie furnizeaz ramuri nervoase la mai muli
muchi i fiecare muchi primete inervaia sa din mai multe rdcini.
Din punct de vedere al sensibilitii cutanate aceasta este cu aspect
de benzi (dermatoame) care are o dispoziie transversal, n centur, pentru
corp i n benzi longitudinale la nivelul membrelor.
Dispoziia oblic a rdcinilor care este din ce n ce mai accentuat
cu ct coborm de-a lungul coloanei vertebrale n aa fel c fiecare din
rdcini s ias prin gaura de conjugare corespunztoare n aa fel c
rdcinile terminale lombo-sarcate sunt aglomerate n regiunea lombosacrat unde formeaz coada de cal.

Patologia sistemului nervos periferic

22
Neurologie

stomatologic

Bolile sistemului nervos periferic se pot mpri n paralizii i


nevralgii.
Paralizia nervilor periferici se prezint clinic ca un sindrom de
neuron motor periferic asociat cu tulburri senzitive i vegetative a cror
particulariti variaz n raport cu topografia leziunii.
Paralizia neuronului motor periferic
Este o paralizie parial, cuprinznd numrul unitii motorii, prin
afectarea pericarionului sau prinde parial grupele musculare inervate de
rdcini, nervii periferici sau plexuri.
Hipotonia muscular intereseaz grupele de muchi paralizai.
Amiotrofiile sunt o caracteristic a paraliziei de neuron motor
periferic.
Reflexele osteotendinoase i cautaneo-mucoase sunt diminuate sau
abolite i rmn aa.
Cnd leziunea pericarionului este iritativ, lent progresiv se
nsoete de fasciculaii musculare.
Examenul electric clasic arat diverse intensiti ale RD iar EMG
nregistreaz trasee de tip neurogen i n acelai timp o alungire a timpului
de laten a nervului periferic att motor ct i senzitiv.
Paraliziile de sistemului nervos periferic poart diferite denumiri n
raport cu topografia leziunii pe cei doi neuroni senzitiv i motor:
- mononevrit, motorie, senzitiv i mixt;
- radiculit anterioar (motorie) i posterioar (senzitiv);
- ganglionit determinat cel mai ades de zona zoster;
- poliomielit anterioar (acut, subacut i cronic) realizat prin
leazarea celulelor din cornul anterior al mduvei;
- multinevrit este leziunea mai multor trunchiuri nervoase;
- polinevrite prinderea mai multor nervi periferici i spre
terminaiile lor, bilateral simetric;
- poliradiculonevrite leziuni ale mai multor rdcini asociate la o
polinevrit;
- plexitele leziuni ale plexurilor: cervical, brahial sau lombo-sacrat.

Paralizia plexului brahial


Plexul brahial este alctuit din ultimele patru rdcini (C5 C8) i
prima dorsal, care anastomozndu-se formeaz trunchiurile primare ale

23
Neurologie

stomatologic

plexului: trunchiul primar superior C5 C8, trunchiul mijlociu C7 i


trunchiul primar inferior C8 D1.
Fiecare trunchi primar se mparte n ramuri superioare care
anastomozndu-se dau trunchiurile secundare superior i inferior iar
ramurile posterioare dau natere trunchiului secundar posterior al plexului
brahial. Din trunchiurile secundare ale plexului brahial iau natere o mulime
de ramuri colaterale i ramuri terminale.
Etiopatogenic, plexul brahial cunoate trei grupe de cauze:
traumatice, medicale i obstetricale.
Traumatismele sunt directe i indirecte:
- traumatismele directe sunt plgi supraclaviculare sau mai rar
axilare determinate de instrumente tioase, glonte;
- alteori diferite intervenii chirurgicale pentru un flegmon,
adenopatii laterocervicale precum i tumori n regiunile supraclaviculare i
mai rar axilare;
- poziii ndelungate Tredelenburg;
- compresiunile prin somn prelungit i paralizia purtrii crjelor n
compresiunea prelungit a plexului radio-circumflex;
- traumatismele indirecte duc la paralizie de plex brahial prin
elongarea sau chiar smulgerea rdcinilor determinate de diferite modaliti
ale acestora.
n cazurile de traumatisme indirecte pot apare dup fracturi de
clavicul, luxaii ale umrului etc.
Paralizii de cauze medicale apar n cursul intoxicaiilor sau
infeciilor plexului brahial, compresiuni, medicale, la nivelul gtului sau
axilei (gue enorm dezvoltate, adenopatii, TBC sau neoplazice, boala
Hodgkin, tumori sau anevrisme etc.). Se descriu ca forme clinice mai aparte
localizarea cancerului de vrf de plmn: sindromul Pancoast i Tobias
(paralizie de plex brahial inferior i sindrom Claude Bernard Horner)
precum i sindromul Parsonage Turner (sindrom amiotrofic dureros de
plex brahial consecutiv unor vaccinuri, seroterapie, infecie viral i
purtarea de greuti, timp ndelungat pe umeri). De asemenea se descrie
sindromul scalenic care realizeaz un sindrom radicular C7, C8, D1 cu
tulburri motorii i amiotrofii la nivelul eminenei tenare, dureri i tulburri
de sensibilitate cu caracter radicular i tulburri circulatorii (diminuarea sau
absena pulsului cu modificri oscilometrice); se descriu paralizii radiculare
de plex brahial prin cervicatroze, hernie de disc, cancer vertebral, meningite
cervicale arahnoidite, tumori intrarachidiene, spondiloze, radiculite virale
etc.
Paraliziile obstetricale de plex brahial sunt determinate de
traumatisme din cursul naterii care este laborioas datorate fie unui bazin

24
Neurologie

stomatologic

strmtorat, malformat fie prin manevrele pe care le face medicul obstetrician


prin compresiunea degetelor sau a instrumentelor folosite de acesta ori prin
pensarea plexului brahial ntre clavicul i prima coast sau ntre clavicul i
coloana vertebral; n felul aceste se produce ruperea filetelor plexului
brahial sau smulgerea lor din rdcini.
Simptomatologie
Vom descrie mai nti paralizia de plex brahial prin afectarea
trunchiurilor primare.
Paralizia de plex brahial superior C5 C6 (Duchenne Erb).
- atitudinea cu membrul superior balant, atrnnd de-a lungul
corpului;
- tulburri motorii cu abolirea micrilor din articulaia umrului, n
afar de micarea de ridicare efectuat de trapez; imposibilitatea flexiei
antebraului pe bra paralizia muchiului biceps;
- reflexele bicipital i stiloradial abolite;
- amitrofii ale umrului i loja anterioar a braului;
- tulburri de sensibilitate (hipo sau anestezie) cutanat, n band n
regiunea extern a braului stng C5 C6).
Paralizie de plex brahial mijlociu (Remak) C7.
Se prezint ca o paralizie de nerv radial fr a fi interesat i lungul
supinator (C5 C6) cu reflexul tricpital abolit i tulburri de sensibilitate C7
(uneori este redus doar la faa dorsal a primului spaiu interosos).
Paralizia de plex brahial inferior (Dejerine Klumpke) C8 D1.
- atitudinea minii n ghiar, medio-cubital tip Aran Duchenne;
- deficit motor al flexiei minii, cu aducia i abducia, flexia primei
falange, cu extensia celorlalte dou, flexia i opoziia policelui, aducia i
abducia degetelor, flexia primei i extensia celorlalte dou falange cu
opoziia degetului mic;
- reflexul cubito-pronator este abolit;
- tulburrile de sensibilitate sub form de band intereseaz marginea
intern a minii, antebraului i 2/3 inferioare ale braului;
- tulburrile trofice ale musculaturii mici ai minilor i vegetative, un
sindrom Claude Bernard Horner (prinderea filetelor vegetative C8, D1).
Paralizia total de plex brahial reunete simptomatologia celor trei
sindroame radiculare i asociaz un sindrom Claude Bernard Horner i
modificri trofice ale pielii cu cianoz, hipersudoraie i subierea pielii.
Paraliziile de plex brahial prin lezarea trunchiurilor secundare
sunt mai rar ntlnite, nu sunt bine sistematizate, de obicei disociate,
trunchiul secundar posterior este ns mai bine sistematizat, paraliziile cu
aspect senzitivo-motor fiind n domeniul nervilor radial i circumflex.

25
Neurologie

stomatologic

Paraliziile ramurilor terminale ale plexului brahial


n acest capitol vom descrie acele ramuri care sunt mai frecvent
ntlnite n practic.

Paralizia nervului radial


Nervul radial i trage originea din plexul secundar posterior (radiocircumflex) prin rdcinile C5, C6, C7 i C8. Din vrful axilei, unde se afl
posterior de pachetul vasculo-nervos al braului, se angajeaz n loja
posterioar a braului angajndu-se n anul de torsiune a osului humeral, pe
care-l ptrunde dinuntru n afar pn la plica cotului unde ptrunde n
anul bicipital extern; aici se divide n cele dou ramuri terminale: una
anterioar senzitiv i alta posterioar motorie; ramul senzitiv coboar de-a
lungul marginei anterioare a lungului supinator, situndu-se n treimea
inferioar sub acest muchi n loja posterioar antibrahial unde se mparte
n trei ramuri: una pentru faa extern a regiunii dorsale a minii, una n
regiunea posterioar a policelui i n prima falang a indexului i
mediusului. Ramura motorie inerveaz la bra muchiul triceps i anconeu,
la antebra muchiul supinator scurt, puternic supinator, primul i al doilea
radial (extensor al minii) cubitalul posterior (aductor i extensor al minii)
extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al policelui, al indexului i
al degetului mic; de asemenea inerveaz lungul supinator (flexor al
antebraului pe bra i uor supinator, lungul i scurtul extensor al policelui i
lungul abductor al policelui (extensia i abducia degetului mare).
Etiologic
Traumatismele sunt principala cauz, dat fiind situaia sa relativ
superficial i raporturile strnse cu osul (humeral i radial) ceea ce-l face s
fie vulnerabil.
Compresiunile pe nerv: crje, anevrisme, tumori axilare; calus vicios
cu nglobarea nervului; compresiunea numit paralizia ndrgostiilor
(paralysie des amoureaux a francezilor sau de week-end dup autorii
englezi); se mai descriu paralizii ale minierilor de crbune, compresiuni prin
procese locale lipoame, inflamaii ale burselor tendinoase (capul radiusului);
iatrogenii compresiunile ndelungate pe masa de operaie, aplicarea unui
garou, injecii greite. Nevritele de radial sunt rar ntlnite i pot fi prin

26
Neurologie

stomatologic

viroze, vaccinuri. Toxic se cunoate paralizia de radial saturnin (fr


afectarea lungului supinator) se descriu i matastaze canceroase ce pot
comprima nervul.
Simptomatologie
- atitudinea este caracteristic, n gt de lebd;
- tulburrile motorii;
- imposibilitatea extensiei primei falange a degetelor, a extensiei cu
abducia minii i a supinaiei minii, abducia minii, extensia antebraului
pe bra, diminuarea flexiei pe antebra cu lipsa corzii lungului supinator,
diminuarea absenei flexiei degetelor ca i abducia i extensia policelui;
- ca reflex, acestea sunt diminuate sau abolite: stilordial i triciptal;
- tulburrile trofice sub form de atrofii musculare ale muchilor
amintii n special lungul supinator; apariia unei deformri a osului mare (n
paralizii mai vechi) sub form de tumor carpi dorsalis;
- tulburrile de sensibilitate, parestezii pe faa posterioar a braului,
antebraului i a minii, iar obiectiv o hipo sau anestezie n teritoriul inervat
de radial, mai ales n regiunea dorsal a primului spaiu interosos.
Prognosticul i evoluia depind, ca n orice mononevrit periferic,
de intensitatea leziunii, cauza i vechimea ei.

Paralizia nervului median


Nervul median este un nerv mixt: senzitivo-motor i vegetativ vasomotor; el ia natere din cele dou rdcini provenite din trunchiurile
secundare extern i intern (C6 D1), formeaz pachetul vasculo-nervos
mpreun cu artera humeral i nervul cutanat intern i cubital, se situeaz la
plica cotului trecnd spre antebra ntre fasciculul epitrohlean i coroidian al
muchiului rotund pronator, apoi se aeaz ntre flexorul comun profund al
degetelor i muchiul flexor propriu al policelui, trece apoi prin canalul
carpian i se distribuie pe cele ase ramuri terminale. Ca funcii motorii
nervul median exercit pronaia i flexia antebraului, flexia minii pe
antebra, flexia falangei a doua pe prima, flexia falangei a III-a pe falanga a
II-a; la police face flexia, opoziia i abducia, iar la primele dou degete,
prin primii doi lombricali face flexia primei falange i extensia ultimelor
dou falange.
Senzitiv inerveaz regiunea palmar i primele dou degete +
policele i jumtatea median din degetul inelar; faa dorsal inerveaz

27
Neurologie

stomatologic

senzitiv ultimele dou falange ale degetelor mare i arttor i ultimele dou
falange, partea median a degetului mijlociu. Nervul median conine un
mnunchi important de fibre simpatice.
Etiologic, n leziuni nalte este supus unor traumatisme la care
particip i cubitalul, de asemeni el este comprimat ntr-un anevrism sau este
prins ntr-un flegmon local. Sindromul carpal poate de asemeni s se
nsoeasc de o paralizie de nerv median.
Profesional este prins la lctui, mulgtori, litografi, frizeri, dentiti
iar mpreun cu paralizia de nerv radial l putem gsi la lptari, clctori de
rufe, croitori; iatrogen paralizia de nerv median poate fi prin compresiuni de
lung durat pe masa de operaie sau prin injecii greite, intravenoase la
plica cotului (mai ales cu clorur de calciu): de asemenea se poate instala n
urma clamprii arterei humerale. Orinea nevritic este extrem de rar
menionat.
Simptomatologie
Atitudinea necaracteristic:
- tulburri motorii: n leziuni nalte ale dificultate n micarea de
ponai i flexie a pumnului;
- la police nu poate face flexia falangei distale, opoziia i aducia;
degetul mare fiind pe acelai plan cu celelalte, mna ia aspect simian (mna
de maimu); pensa este posibil numai cu degetul mic; nu poate face flexia
falangelor distale ale indexului i mediusului i nu poate zgria un plan
orizontal cu degetele respective; policele nu particip la nchiderea
pumnului; cnd ncearc s fac pensa indice. Police se realizeaz un fel de
cioc de ra. Se poate realiza prehensiunea cu dificultate iar micrile fine
de facere a unui cocolo de pine, ncheierea unui nasture, luarea unui obiect
fin de pe mas, sunt imposibile.
- modificri de reflexe: se poate constata o diminuare sau abolire a
reflexului cubito-pronator;
- tulburrile de sensibilitate subiectiv n urma unui traumatism al
nervului poate apare cauzalgia, o durere sub form de arsur, determinat de
interesarea filetelor vegetative simpatice, care este n teritoriu cutanat de
distribuie a nervului median nsoit de tulburri vasomotorii i trofice
interesnd mai ales indexul i mediusul;
- tulburri trofice musculare, acestea intereseaz muchii eminenei
tenare i n formele grave i de lung durat se atrofiaz i muchii anteriori
ai antebraului; primele trei degete se efilaz, pielea subire este catifelat i
aderat de os; deseori apar flictene i ulceraii la vrful degetelor index i
medius; rareori apare i rul perforant palmar. Se descriu i modificri ale
fanerelor i keratoz.

28
Neurologie

stomatologic

Dintre investigaii, examenul electric clasic i EMG ca i viteza de


conducere a nervului sunt foarte importante pentru diagnostic, evoluie i
tratament.
Prognosticul este rezervat pentru formele avansate i definitive ale
paraliziei de nerv median, iar n raport cu profesia, determin o incapacitate
de munc stabilit la un procent de 40% pentru membru activ i 30% pentru
cellalt membru. Dac se adaug i fenomenul cauzalgic atunci capacitatea
de munc este total. n formele uoare sau pariale ameliorarea i chiar
vindecarea se face n 2 3 luni.

Paralizia nervului cubital


Nervul cubital ia natere din trunchiul secundar anterointern (C8
D1). Dup ce strbate axila mpreun cu nervul median, artera i vena
axialar, prsete pachetul vasculo-nevos strbtnd septul aponevrotic
intern, merge n loja muscular posterioar angajndu-se n anul
epitrohleo-olecranian. Contureaz treimea superioar a diafazei cubitusului
i se ndreapt pe faa anterioar a antebraului alturi de artera cubital n
relaii strnse cu muchiul cubital anterior trecnd pe sub ligamentul carpal
i la nivelul pumnului trecnd naintea ligamentului inelar i pe faa extern
a pisiformului, se mparte n dou ramuri terminale: una senzitiv ce se
distribuie superficial la teritoriul de distribuie palmar i degetele inelar i cel
mic i un al doilea ram terminal ce inerveaz eminena hipotenar, muchii
interosoi palmari i dorsali, ultimii doi lombricali i parial eminena tenar,
inervnd aductorul policelui i al muchiului flexor al policelui.
Etiologie
- rnirile i fracturile apofizei distale a humerului sau a cubitusului;
- compresiuni dup un garou, n cadrul sindromului scalenic,
compresiuni n timpul interveniilor chirurgicale a strilor comatoase din
timpul somnului n anul epitrohleo-olecranian; afeciuni ale cotului
(artroz exuberant, condromatoz sinovial, luxaii);
- profesional: tmplar, cizmar, minier, telefonist;
- paraliziile joase sunt determinate la bicicliti;
- exist i o paralizie de cubital prin vibraie.
Nevrita cubitalului apare n cursul unor infecii cum ar fi febra
tifoid sau tifosul exantematic. Nevrita hipertrofic, pus n eviden prin
palpare n anul epitrohleo-olicranian este de natur leproas.

29
Neurologie

stomatologic

Simptomatologie
Atitudinea este de ghear cubital.
Ca tulburri motorii are deficit motor pentru aducia i flexia minii
pe antebra (lipsa cubitalului anterior); flexia i opoziia degetului mic este
imposibil din cauza paraliziei eminentei hipotenare; aducia i abducia
degetelor este imposibil (paralizia interosoilor); aducia degetelui mare
este imposibil (paralizia muchiului aductor al degetului mare); Motor deci
paralizia de cubital jeneaz micrile fine cum ar fi cntatul la vioar sau alt
instrument, numratul banilor, scrisul etc. Pentru evidenierea paraliziei de
nerv cubital exist anumite teste: semnul ziarului, a evantaiului, semnul
zgrierii planului cu ultimele dou degete i testul buclei.
Tulburrile de sensibilitate se traduc printr-o hipo sau anestezie
cutanat, n teritoriul de distribuie a nervului cubital.
Tulburrile trofice i vasomotorii:
- mna cu aspect scheletic, dosul minii cu aspect de gratii
(amiotrofia muchilor intraosoi);
- eminenta hipotenar devine plat (atrofia muchilor flexor i
opozant al degetului mic);
- depresia primului spaiu interosos a doua tabacher anatomic.

Paralizia nervului crural


Nervul crural este un nerv mixt constituit din unirea rdcinilor L2,
L3 i L5 la nivelul bazinului, ntre marginea extern a psoasului i muchiul
iliac. Merge sub arcada crural n afara vaselor i se divide n cele 4 ramuri
terminale (musculo-cutanat extern, musculo-cutanat intern, quadricepsul
femural i safen intern) i se termin la partea mijlocie a marginii externe a
piciorului.
Nervul crural inerveaz muchii: psoas iliac, pectineu, croitorul
quadricepsul i accesorul abductorului mijlociu.
Teritoriul de distribuie senzitiv al nervului crural cuprinde faa
anterioar a coapsei, faa intern a 1/3 inferioar a coapsei, faa
genunchiului, faa intern a gambei i o parte din faa intern a piciorului.
Principalele funcii ale nervului crural const n extensia gambei pe
coaps, aciunea quadricepsului) i flexiei coapsei pe bazin cu uoar rotaie
extern (aciunea psoasului).
Etiologic

30
Neurologie

stomatologic

- diverse traumatisme locale (rni, intervenii chirurgicale pe micul


bazin sau pentru hernie inguinal), traumatisme repetate prin purtarea unui
bandaj herniar;
- manevre de reducerea luxaiei coxo-femurale;
- compresie a nervului n poziie operatorie care pretinde abducia
sau flexia maxim a coapselor;
- tumori abdomino-pelviene, abcese sau hematoame ale tecii
psoasului;
- rahianestezie poate afecta rdcinile crurarului;
- diabetul i porfiria, ca i hemofilia sau injecii cu heparin;
- diverse radiulite, procese vertebrale (fracturi, tumori, Morb Pott,
spondilite, spondiloze, hernie de disc care intereseaz rdcinile L2 L4).
Simptomatologie
- mersul este trt, bolnavul pete ducnd piciorul atins la nivelul
celui sntos, fr s-l depeasc;
- n paralizii totale nu poate face flexia coapsei pe abdomen i
extensia gambei pe coaps se fac cu mare greutate, prin intervenia fascie
lata care are o aciune de suplinire. n paralizia parial n care psoasul nu
este atins, flexia coapsei se face normal;
- urcarea unei scri i scularea de pe scaun se fac foarte greu;
- bolnavul nu se poate lsa n jos flexnd genunchiul;
- atrofia lojei antero-externe a coapsei (quadricepsul) este marcat;
- n poziie vertical bolnavul are tendin la genu recunyatum;
- reflexul rotulian este abolit;
- deseori se ntlnete o hidrartroz a genunchiului;
- tulburrile de sensibilitate, obiectiv, se limiteaz la aproape
totalitatea teritoriului anatomic senzitiv inervat de nervul crural;
- leziunile bilaterale ale nervului crural mersul este aproape
imposibil, bolnavul devine paraplegic.
Evoluie
Paralizia nervului crural este o afeciune foarte grav deoarece
antreneaz o jen marcat n staiunea pe picioare i mers. Cnd leziunea
este bilateral atunci bolnavul devine paraplegic, leziunea fiind foarte grav,
ceea ce i confer o capacitate de munc pierdut. n leziunile unilaterale,
bolnavul poate efectua munci n poziie eznd i fr deplasri.
Tratamentul este n raport cu etiologia, la care se adaug tratamentul
general al oricrei paralizii de afeciune a sistemului nervos periferic. n
paralizia definitiv de crural, se va aplica un aparat de protez care
suplinete deficitul n timpul mersului.

31
Neurologie

stomatologic

Investigaii
Clasic examenul electric evideniaz o hipoexcitabilitate pn la RD
total n raport cu intensitatea leziunii; EMG ca i viteza de conducere sunt
modificate n raport cu intensitatea leziunii i a vechimii sale.
Prognosticul depinde de intensitatea leziunii; n formele mai uoare
ca i formele cu evoluie favorabil vindecarea se apreciaz prin
posibilitile efecturii micrilor n cadrul testelor specificate mai nainte.

Paralizia nervului sciatic


Nervul sciatic i trage originea din DL5, S1 i S2 cu anastomoze din
L4-S3.
Dup ce iese din incizura schiatic merge pe faa posterioar a fesei,
regiunea posterioar a coapsei i se mparte la nivelul spaiului popiliteu n
cele dou ramuri terminale sciatic poplieteu intern i extern.
Radicular este interesat n hernia de disc, afeciuni vertebrale i
inflamatorii, reumatismale, traumatice tumorale i degenerative.
La nivelul plexului diverse procese inflamatorii i tumorale, fracturi
de bazin sau femur, plgi ale regiunii fesiere, luxaii coxo-femurale,
elongaii sportive, tumori de vecintate.
Ca iatrogenii injecii greite intrafesiere, traciuni ale membrelor
inferioare ale noului nscut, diverse manevre pentru reducerea fracurilor
coxo-femurale ca i tratamentul cu anticoagulante (unele anticoagulante
produc hematoame cu compresiunea pe nerv). Nevritele de sciatic
infecioase sau toxice sunt excepionale.
Simtpomatologia se exprim prin paralizia de sciatic popliteu extern
i a sciaticului popliteu intern, n care se observ o reducere a flexiei gambei
pe coaps, iar cauzalgia este mai bine exprimat dect la nervul sciatic
popliteu intern.

Nevralgia sciatic
n practic ntlnim mai rar paralizia nervului sciatic mai frecvent
este durerea pe traiectul acestui nerv care se numete nevralgia sciatic,
nevralgia spinal frecvent ntlnit n practica neurologic i care se
caracterizeaz prin dureri lombare iradiind dea lungul nervului sciatic.
Etiopatogenie
Factorii favorizani sunt: frigul i umezeala, muncile fizice grele,
terenul reumatic, gutos i diabetic, unele infecii cronice. n prezent se

32
Neurologie

stomatologic

discut factorul individual, legat de procesele imunologice i factorul


familial
Cauzele sunt:
- rahidiene n care se include discopatia vertebral; spondilita i
spondiloza lombar; traumatismele lombosacrate acute sau boala Kummel
Verneuil post traumatic;
- radiculite lombo - sacrate de diverse naturi: virale, compresiuni cu
iritaia rdcinilor, prin procese tumorale, vertebrale, procese inflamatorii ale
coloanei vertebrale, spondililistezis, arahnoidite, meningomielite i Zona
Zoster;
- la nivelul bazinului este interesat plexul lombo-sacrat determinate
de: inflamaii pelvine, apendicite, abcese presacrate, compresiuni sau
infiltrarea plexului lombo-sarcat prin diverse procese neoplazice-benigne i
maligne ale organelor din micul bazin.
Dup ieirea din bazin:
procese nevritice mai ales virale;
injecii greite intrafesiere;
tumori ale nervului neurinom, tumori de vecintate;
luxaii ale capului femural i calus vicios care poate comprima nervul;
varicele venelor nervului sciatic, ca i celulitele;
traumatisme ale nervului sciatic;
Simptomatologie
Debutul este brusc, dup un efort sau micare greit, sau se poate
instala pe un fond reumatic, apar dureri n regiunea lombar i iradiere pe
faa posterioar a fesei i membrului inferior. n sciatica de alt natur dect
cea din discopatie durerile sunt precedate de parestezii.
n perioada de sear, durerea este singurul simptom i ea poate fi
spontan sau provocat:
durerea spontan, are caracter surd i continuu cu exacerbri
paroxistice i care se accentueaz dup diverse micri executate
de bolnav sau cu ocazia tusei, a strnutului i al dejeciei;
propagarea durerii este n raport cu rdcina iritat:
iritarea rdcinii L5 determin propagarea durerii pe faa
posterioar extern a coapsei, extern a gambei, regiunea
premaleolar extern, faa dorsal a piciorului spre haluce;
iritarea rdcinii S1 determin o durere pe faa posterioar a
coapsei i a gambei, regiunea retromaleolar extern, marginea
exterioar a plantei i ultimele degete;

33
Neurologie

stomatologic

Durerile provocate apar dup compresiunea sau percuia vertebral


paravertebral i / sau pe traiectul nervilor (punctele lui Valleix) sau prin
manevrele de elongaie (Lasegue, Bonnet, Neri etc.).
Punctele lui Valleix sunt: lombar, juxtavertebral, fesiere, trohanterian
, peronier, maleolar extern iar manevrele de elongaie:

Lasegue ridicarea membrului inferior ntins;

Bonnet: aducia pasiv a coapsei pe bazin, gamba fiind


flectat, ar fi un semn de localizare funcicular a leziunii;

Manevra Neri punem bolnavul s ridice un obiect de jos;


Atitudinea bolnavului este cu scolioz lombar (homolateral) cnd
bolnavul mpiedic alungirea nervului i scolioz heterlateral mai rar, cnd
mrete spaiul gurii de conjugare unde nervul este compresat;
n poziie eznd se sprijin pe o singur fes; n poziie culcat,
clciul de partea bolnav este mai ridicat;
Tonusul muscular este diminuat muchii fesieri ai coapsei i ai
gambei.
Atrofiile musculare, n general puin marcate, se pot ntlni n
formele prelungite i intereseaz musculatura hipoton;
Reflexul achilian ca i cel plantar pot fi normale, diminuate sau
abolite, n raport cu stadiul de evoluie al bolii;
Tulburrile de sensibilitate subiectiv are diverse parestezii, i
durerile pe care le-am descris; obiectiv sunt discrete, pot avea o topografie
radicular (L4, L5 i S1);
Tulburrile trofice apar sub form de cianoza piciorului, piele uneori
palid, lucioas, descuamare, furfuracee, edem local iar rareori o hipertrofie
a gambei prin staz venoas datorit alterrii fibrelor simpatice ale nervului
sciatic.
Investigaiile:
- radiografia simpl a coloanei lombosacrate i eventual un examen
mieloscopic cu substan de contrast (mieloscopia gazoas sau cu
substane iodate);
- cercetarea E. M. G. cu cercetarea vitezei de conducere pe traectul
nervului sciatic;
- examenul LCR este important pentru aprecierea etiologiei prin
compresiune mielo-radicular, diverse procese inflamatorii din canalul
rahidian sau vertebral; LCR nu este modificat n sciaticele plexulare sau
nevritice;
Diagnosticul pozitiv este bazat pe prezena unui sindrom dureros
spontan i provocat prin manevrele de elogaie, descrise mai nainte, i care

34
Neurologie

stomatologic

rspunde n regiunea lombar cu iradiere pe faa posterioar a membrului


bolnav avnd atitudinea caracteristic;
Diagnosticul diferenial se face cu alte sindroame algice la
membrul inferior i care ar simula o durere sciatic.
Nevralgia crural spre deosebire de sciatic este cu dureri localizate
pe faa antero-intern a coapsei i se nsoete de parestezii i pareze, cu
particularitile respective, amiotrofii ale guadricepsului, areflexie rotulian
i tulburri obiective de sensibilitate n teritoriul de distribuie al nervului
crural.
Nevralgia femuro-cutanat este cu dureri pe faa antero-extern a
coapsei are o zon parestezic i hipoanestezic cutanat n aceast regiune
(meralgia parestezic tip Roth).
Sindromul old-picior se prezint cu dureri localizate la nivelul
oldului cu iradiere n regiunile vescine i dureri distale la regiunile
tibiotarsian i tibio-metatarsian; la acest sindrom algic se asociaz
manifestri simpatalgice i tulburri vasomotorii.
Artropatiile coxo-amurale se prezint cu dureri n articulaia oldului
ce se accentueaz cu micrile acestei micri.
Arterita obliterant a membrelor inferioare se prezint cu dureri n
membrele inferioare, dar acestea se accentueaz dup mers cu fenomenul de
claudicaie; pulsul lipsete la artera pedios i tubial posterioar,
modificrile sunt i n domeniul oscilometriei.
Piciorul plat, de multe ori se prezint cu dureri ce pot lua aspectul
unei nevralgii sciatice.
Sciatica isteric sau simulat nu se nsoete de semne obiective
descrise la tabloul clinic al sciaticii; se depisteaz de obicei contextul
psihogen i cedeaz la galvano-psihoterapie;
Evoluia i prognosticul
Depinde de cauza care a provocat sciatica i intensitatea
fenomenelor. Sciatica prin hernie de disc, dac nu poate fi tratat medical se
indic tratamentul chirurgical. Ea poate ns recidiva. Se descriu i forme
cronicizate, care sunt neglijate i netratate la timp i corespunztor, mai ales
cnd sunt semnele obiective. Unele sciatice se pot bilateraliza i dau
tulburri sfincteriene care indic hernii mediale sau paramediane cu
compresiuni pe rdcinile sacrate inferioare. Alteori sciatica se nsoete de
semne medulare cu prezena semnului Babinski, fenomene supralezionale,
provocate de tulburri vasculare ce se asociaz compresiunii radiculare i
care la distan provoac atigre medular.
n sciatica paralizant apar semne de suferin, obiectiv, n care
durerile caracteristice se asociaz cu paralizii de tip periferic; paralizii de

35
Neurologie

stomatologic

nerv sciatic popilieu intern i extern i uneori cu un hemisidrom de coad de


cal.
Tratamentul este medicamentos, balneofizioteraic, radioterapie i
chirurgical.
Medical const n tratament etiologic cu ndeprtarea cauzei care
acionnd determin apariia sciaticii, att cele locale ct i generale;
medicaie metabolic iodat, antibiotice, brufen, fenilbutazon, indometacin
iar pentru bolile metabolice se vor da: preparate de calciu, fosfor, hormoni
sexuali, vitamina D2, anabolizante.
Se va aduga un tratament patogenic care are ca scop combaterea
edemului, inflamaia i procesul alergic; n acest scop se asociaz la
medicaia etiologic tratamentul cu preparate cortizonice, ACTH, la care se
asociaz fenilbutazona i indometacin.
Combaterea durerii se face cu antialgice (antipiretice i
antiinflamatorii nesteroide), preparate salicilice, preparate neuroleptice (n
care medicaia antalgic obinuit d rezultate) i infiltraii cu substane
anestezice (epidural puncie lombar sau prin hiatus sacrat).
Combaterea contracturii musculare se face folosind miorelaxantele
(medicalm, clorzoxazon, liorsal etc.) sau chiar medicaie neuroleptic.
Tratamentul
balneofizioterapic
const
din
kinetoterapie,
electroterapie, hidroterapie i balneoterapie n scop analgezic i miorelaxant.
Tratamentul radioterapic este indicat n cazul cnd celelalte metode
nu dau rezultatele scontate, fie c sunt sau nu tumorale, n doze potrivite
pentru a nu produce fenomene necrotice.
Tratamentul chirurgical const n ablatia discului herniat sau a unui
proces tumoral (uneori cu scop decompresiv).
De importan deosebit este repausul la pat, pstrarea unei atitudini
care s micoreze intensitatea algiilor cu dormitul pe un plan dur (o scndur
sub saltea); aceste manevre nu mai sunt de actualitate.

Paralizia de nerv sciatic popliteu extern


El este ramur terminal a nervului sciatic i dup bifurcaie se
ndreapt spre peritoneu, nconjur gtul peroneului i se divide n peritoneul
lung n nervul musculo-cutanat (pentru cei doi peronieri laterali i
tegumentele feei dorsale a piciorului) i nervul tibial anterior care se
distribuie muchiului gambier anterior, extensorul comun al degetelor,
extensorul degetului mare i periosul.
Ca funcie motorie, nervul sciatic polipteu extern are o aciune de
extensie a piciorului, i degetelor, iar senzitiv inerveaz regiunea
anteroextern a gambei i faa dorsal a piciorului.

36
Neurologie

stomatologic

Etiologie
Traumatismele plgi locale sau fracturi ale peronexului i luxaii
ale artitibio-peronice;
Compresiuni ale nervului fie prin poziii ndelungate picior peste
picior sau cu genunchii flectai sau n unele profesii (muncitorii care
lucreaz la pietruitul strzilor sau la culesul cartofilor), croitori, cicliti i
fotbaliti.
Iatrogenic sunt compresiuni pe nerv n timpul anesteziilor
ndelungate sau injecii greite cu substane neurolitice practicate n nerv sau
n vecintatea lui; de asemeni aplicarea de garou.
Infecii, nevrita leproas este citat ca fiind frecvent.
Simptomatologie
Atitudine este cu piciorul balant, n varus equin.
Tulburri motorii imposibilitatea fexiei dorsal a piciorului i a
degetelor, mersul devine stepat, nu poate face micarea de batere a tactului
cu vrful piciorului; nu este posibil abducia i ridicarea marginii laterale a
piciorului.
Tulburrile de sensibilitate sunt sub form de hipoesteie sau
anestezie n teritoriul inervat de sciatic poplieteu extern.
Ca tulburri trofice se remarc o amiotrofie n regiunea
anteroextern a gambei.

Paralizia de nerv popliteu intern


Nervul sciatic popliteu intern dup ce se formeaz din bifurcaia
sciaticului n spaiul popliteu, coboar i ptrunde n profunzimea regiunii
posterioare a gambei, strbate canalul tarsian terminndu-se la plant.
Motor-nervul sciatic popliteu intern efectueaz flexia i aducia
piciorului, prin tricepsul crural i gambierul posterior, flexia degetelor prin
flexorul comun, flexorul propriu al halucelui i plantarul subire, aducia i
abducia degetelor prin muchii interosoi;
Senzitiv, asigur sensibilitatea tegumentelor plantare, treimea extern
a feei dorsale a piciorului i faa dorsal a ultimelor falange.
Conine un bogat mnunchi de fibre vegetative.
Etiologie
Traumatismele cu plgi n regiunea poplitee, gambier posterioar i
plantar; fracturi ale oaselor gambei;
Compresiuni de vecintate; n cazul comprimrii nervului n canalul
tarsian (maleola intern i calcaneu) se realizeaz sindromul tunelul tarsian.
Simptomatologie
Atitudinea este de picior valgus i degete n ciocan.

37
Neurologie

stomatologic

Motor imposibilitatea flexiei plantare a piciorului (paralizia


muchilor posteriori ai gambei). Aducia i ridicarea marginii mediale a
piconului este diminuat. Bolnavul nu se poate ridica pe vrful piciorului, nu
poate bate tactul cu clciul, iar n mers se sprijin pe clci i pe
medioplantar. Imposibilitatea aduciei i abduciei degetelor cu care nu poate
face flexia primei falange cu extensia celorlalte dou.
Reflexele achilian i medioplantar sunt abolite;
Sensibilitatea subiectiv, se observ o cauzalgie obiectiv o hipo sau
anestezie n teritoriul cutanat de distribuie a nervului sciatic poplieteu
intern.
Tulburrile trofice sunt importante i ele constau din:
Amiotrofii ale lojei posterioare a gambei, atrifii accentuate ale
musculaturii plantei cu scobirea acesteia i atrofii accentuate ale muchilor
interosoi.
Tulburri vasomotorii i trofice - se remarc o cianoz, pielea
devine uscat, unghiile se altereaz; edem al piciorului; deseori se
evideniaz un ru perforant plantar.

Sindromul de coad de cal


Este deseori ntlnit n clinic i este bine sistematizat avnd multiple
cauze.
Denumirea este dat dup mnunchiul de rdcini ce iau natere din
ultimii metameri medulari lombo-sacrai.
Anatomo-fiziologie
motor, inerveaz musculatura membrelor inferioare i sfincterul striat al
veziculei i a rectului.
senzitiv, inerveaz o parte din membrele inferioare cu perineul i organele
genitale externe.
vegetativ, asigur funciile senzitiv-motorii ale organelor genitale, vezica
urinar i rectul.
Etiologie
Afeciuni ale coloanei vertebrale lombo-sacrate, hernia de disc,
traumatisme, spina bifida, spondilolistezis, spodilite, tumori primitiv sau
metastatice.
Paravertebral limfogranuloame, anevrisme de aort.
Intraarahidiene procese supurative epidurale primitive sau
metastatice, arahnoidita cozii de cal, copresiuni ale cozii de cal prin tumori
(neurinom, colesteatom, ependimon, angiom).
Cauze generale virozele (radiculite) mai rar radiculite luetice.

38
Neurologie

stomatologic

Simptomatologie: vom descrie sindroame pariale i total de coad


de cal:

Sindroame de coad de cal pariale


Sindromul de coad de cal superior (L2-L4)
Motor-deficit pentru extensia gambei pe coaps, a felxiei coapsei pe
abdomen; hipotonia musculaturii respective cu amiotrofii ale musculaturii
anterioare ai coapsei; reflexul rotulian abolit;
Sensibilitatea abolit pe faa anterioar a coapsei i anterointern a gambei;
tulburri sfincteriene sau trofice;
Sindromul de coad de cal mijlociu (L5-S2):
Motor-deficit al piciorului i degetelor;
Picior n equinism cu hipotonie i atrii musculare cuprinznd musculatura
antero-extern i posterioar a gambelor;
Reflexul achilian abolit;
Tulburrile de sensibilitate cuprind obieci teritoriul inervat de sciatic
popliteu intern i extern;
Tulburrile trofice sub form de escare maleolare i calcaniene.
Sindromul de coad de cal inferior (S2-S5):
Motor sunt interesai muchii perineali i fesieri interni;
Tulburri sfincteriene grave cu incontine de urin i materii fecale i
tulburri sexuale;
Hipotonia regiunii respective;
Reflexele bulbo-cavernos i anal sunt abolite;
Tulburri de sensibilitate obiectiv, cu anestezie n a.
Sindromul de coad de cal total
Paraplegie total, flasc cu amiotrofii accentuate;
Picioarele sunt balante iar mersul este stepat bilateral;
Are flexie rotulian i achilian;
Tulburri de sensibilitate de la L2 n jos cuprinznd perineul cu
faa intern fesier;
Tulburri grave sficteriene i genitale;
Tulburri trofice cu escare sacrate, calcaneene i maleolare.
Diagnosticul diferenial se va face cu sindromul de con medular a
cror simptome este expus la patologia medular.
Tratamentul este n primul rnd etiologic, medial sau chirurgical la
care se asociaz msurile terapeutice ca pentru orice paralizie periferic.

39
Neurologie

stomatologic
Paralizia nervului trigemen

Date anatomice i fiziologice


Nervul trigemen, a V-a pereche de nervi cranieni este format din cele
trei ramuri senzitive (oftalmic, maxilar superior i mandibular sau maxilar
inferior); ramura inferioar sau mandibular este mixt (senzitiv i
locomotorie); nervul trigemen are multe conexiuni vegetative
parasimpatice, care-i confer n acelai timp i funcii trofice i secretorii ale
unor glande.
Origine aparent a nervului trigemen este n protuberan, pe faa
anterioar, delimitnd-o de cea lateral; ganglionul lui Gasser
corespunztor cu cel spinal, este alctuit din celule pseudounipolare la care
vin cele trei ramuri senzitive: oftalmic, maxilar superior i maxilar inferior,
care intr n craniul prin: oftalmicul prin gaura sfenoidal, maxilarul superior
prin gaura mic rotund iar ramura maxilarului inferior (mandibular
senzitiv) intr prin gaura oval.
Originea real a nervului trigemen senzitiv se afl n palota
protuberanial unde se gsete nucleul superior (n nucleul superior locus
caeruleus) i mijlociu al trigemenului senzitiv i un nucleu mare, situat din
protuberan, bulb i mduva cervical superioar (primele 3 sau 4 cervicale)
numit nucleul gelatinos al trigemenului. La aceti nuclei ajung cilindracii
celui de al doilea neuron senzitiv gzduii n ganglionul (semilunar) Casser.
Aceasta se afl situat n dedublarea produs prin dedublarea durei mater
(cavum de Meckeili) i care este situat la baza craniului ntre carotid (care
este lateral) i sinusul cavernos care este anterior. Situaia lui la vrful
poriunii pietroase a osului temporar, este locul unde cele trei ramuri aduc
senzaiile de la diferite organe pe care la inerveaz:

ramul oftalmic cea mai mic dintre ramuri culege informaiile


senzitive de la globul ocular, poriunea conjunctiv a pleoapei
superioare, frunte, i apoi trecnd prin fanta sfenoidal, peretele
sinusului cavernos (unde se gsete naintea acestui perete
lateral, pe unde trec nervii III i IV, i lateral de VI) i unde se
anastomozeaz pentru a forma nervii lacrimali, frontal i
nasociliar.
Maxilarul superior aflat pe peretele lateral al sinusului cavernos,
dup ce a intrat n craniu prin gaura rotund, ncrucieaz fosa pterigoin i
d o anastomoz pentru ramul meninean mijlociu, care se distribuiela dura
mater din fosa mijlocie, i anastomozarea cu ganglionul sferopalatin; la
nivelul gurii mici rotunde el culege sensibilitatea prin ramurile sale a
pleoapei inferioare, nasal intern i extern i a buzei superioare; ramul

40
Neurologie

stomatologic

maxilar inferior (mandibular) este mixt, senzitiv i motor; el este cel mai
mare dintre toate ramurile i primete nainte de a se divide, un ram spinas
sau recurent pentru duramater i altul pentru celulele mastoide; din
filamentul anterior un ram mic vine de la muchiul buccinator; Poriunea
posterioar se mparte n trei ramuri din care dou sunt senzitive, lingualul i
auriculul, temporalul iar al treilea este motor pur i deriv din muchiul
alveolar inferior pentru muchiul miohiloidian i burta anterioar a
digastricului.
Teritoriul ramurilor senzitive inerveaz toat faa i fruntea pn la
vertex, exceptnd unghiul mandibular care este inervat de a 2-a cervical;
ramul oftalmic inerveaz fruntea pn la vertex, pleoapa superioar, pielea
deasupra i suprafaa lateral a nasului, globul ocular, conjunctiva
superioar, corneea, corpul ciliar i irisul; ca mucoase inerveaz sinusul
frontal, parte din sinusul sfenoidal i etmoidal, i partea superioar a cavitii
nasale, de asemenea trimite ramuri pentru ganglionul ciliar, glanda
lacrimal, cortul cerebelului i nervii oculomotori - comun, trohlear i
abducens.

ramul maxilar superior asigur sensibilitatea pielii jumtatea


posterioar a nasului, partea inferioar a globului ocular, umrul
obrazului, regiunea temporar i buza superioar; ca mucoase
inerveaz mucoasa membranoas a conjunctivei inferioare,
sinusul maxilar i parial sinusurile sfenoidal i etmoidal, partea
inferioar a nasului, partea oral a vlului palatului, uvula i
nasofaringele. mpreun cu al IX-lea i al X-lea nerv ia parte la
inervarea regiunii amigdaliene, iar ramurile alveolare inerveaz
ariile gingiei superioare, alveolele i dinii; n interior inerveaz
dura n fosa cerebeloas mijlocie prin nervul meningean
mijlociu i trimite ramuri la ganglionul sfenopalatin care
comunic cu cel geniculat i cu sistemul simpatic spre vidian i
marele pietros superifial.

Ramul maxilar inferior (mandibular) care este mixt, asigur


sensibilitatea cheek i regiunile temporale n partea lor
posterioar, poriunea anterioar a omuorului, urechea extern
n partea superioar, jumtatea anterioar a timpanului, buza
inferioar i brbia, mucoasele buzei inferioare, partea
inferioar bucal, limba i vesibulul gurii. Nervul alveolar
inferior inerveaz paretea inferioar a regiunii gingeale,
marginile alveolare i dinii. Ramul recurent asigur inervarea
durei fosei mijlocii i anterioare i de asemenea o parte din
sfeenoid i mucoasa celulelor mastoidiene. El inerveaz de

41
Neurologie

stomatologic

asemenea articulaia temporo-mandibular i trimite ramuri spre


la ganglionii otic i submaxilar.
Nucleii de origine ai nervilor sunt, aa cum am mai spus, situai n
protuberan (calot) nucleul mijlociu (nucleul sensitiv dup unii autori) i
nucleul locus ceruleus, unde exist i fibre ncruciate. n bulb i mduva
spinrii (3 4) mielomeri exist nucleul inferior (descendent) al trimenului,
gelatinos i are form de S (cu o curbur inferioar convex nuntru); la
acest nivel exist o distribuie n bulb de ceap a sensibilitii.
Ramul motor din trigemenul maxilarului inferior i are nucleul de
origine situat n partea lateral a substanei reticulate a punii lng planeul
ventriculului IV; de aici merge n partea lateral a punii pe care o prsete
odat cu ramurile senzitive ale trigemenului i apoi trece sub ganglionul lui
Gasser i iese din craniu prin gaura mare oval. De aici se distribuie
muchilor masticatori: maseteri, temporal i pterigoidieni intern i extern.
Muchii maseter i temporali au ca funcie de a ridica mandibula, temporalii
avnd i un rol de a retracta mandibula; li se atribuie celor doi muchi i
posibilitatea de a ajuta protruzia mandibulei; pterigoidianul extern are rol de
a protrude mandibula i de a o aduce de partea opus, iar cel intern ajut
ridicarea i protruzia mandibulei; de asemenea toi aceti muchi ndeplinesc
rolul masticatorilor de a duce mandibula pentru nchiderea i deschiderea
gurei i de a o mica lateral.
Muchii maseter, temporali i pterigoidianul intern ridic mandibula,
pe cnd pterigoidianul, digastricului i geniohioid i alii depreseaz osul
hioid i de asemenea prin gravitate, depreseaz obrazul, iar pterigoidianul
extern i intern ajutai de maseter i temporal protrude mandibula;
temporalul asistat de digastric retract mandibula i obrazul; muchiul
ciocanului pune n tensiune timpanul, el diminu amplitudinea vibraiilor
prea puternice; peristafilinul extern (tensor al vlului palatului), este
principalul dilatator al trompei lui Eustache i acioneaz asupra vlului ca
tensor.
Leziunea trigemenului n regiunea retrogaserian d tulburri de
sensibilitate subiectiv (parestezii diverse) i obiective, n general fr
dureri, reflexul corneea fiind abolit, iar leziunea fiind n unghiul ponto
cerebelos se asociaz n cadrul unui sindrom de unghi pontocerebelos cu
paralizie de acustico-vestuibular, facialul i oculomotor extern cu un
hemisindrom cerebelos homolateral.
Lezarea nervului trigemen senzitiv n trunchiul cerebral duce la
apariia tulburrilor senzitive ale trigemenului ipsilateral (coeziunile fiind n
bulba sau protuberana inferioar) i heterolateral n leziuni la potubernaiale
superioare (cnd este prins fascicolul quino-talamic).

42
Neurologie

stomatologic

Trigemenul conine aa cum am afirmat i filete vegetative iar apoi


patologia lor determin o serie de tulburri la nivelul vaselor feei, glandele
lacrimale, salivare i sudoripare.
Examenul ramurii mandibulare a trigemenului
Se palpeaz bilateral, muchii maseteri i temporali; contracia
acestor muchi este perceput cnd bolnavul face micarea de strngere a
dinilor. La o inspecie se va vedea dac muchiul maseter sau temporal este
micorat de volum (atrifiat) sau din contr este mrit de volum (n bruxism);
n acelai timp vom observa dac bolnavul prezint micri involuntare ale
acestui muchi (crize jacksoniene sau fasciculaii musculare).
Patologic, dac paralizia este unilateral, atunci cnd face micarea
de deschidere a gurei, mandibula deviaz spre partea bolnav (acest fapt se
datoreaz contraciei unilaterale a muchiului pterigoidian extern de partea
sntoas); se observ n acelai timp c muchii maseter i temporal sunt
atrofiai (modificarea reliefului muchiului maseter i al reliefului temporal);
leziunile bilaterale duc la cderea mandibulei, iar masticaia este imposibil;
bolnavul nu poate face nici o micare cu maxilarul inferior. Muchii sunt
atrofiai bilateral, iar n formele cronice, ce intereseaz pericarionul nervului
trigemen motor se observ i fasciculaii musculare (exemplu n scleroza
lateral amiotrofic, n diverse encefalite, tumori, localizate n punte).
Examenul senzitiv al nervului trigemen, se face fie prin obinerea
unor date de la bolnav, diferite parestezii (sub form de furnicturi,
nepturi, senzaii de arsur etc.) sau dureri (nevralgie de trigemen);
obiectiv se vor cerceta pe cele trei ramuri dac prezint tulburri de
sensibilitate, obiectiv (hipoestezie sau anestezie); leziunile ganglionului
Gasser produce dureri i tulburri de sensibilitate ale feei i frunii, cu
erupii (n cazul zonei zoster) mai frecvent pe ramul oftalmic (V / 1).
Leziunea radicular, introgasserian d tulburri de sensibilitate sub
form de diferite parestezii iar obiectiv n general d dureri. Leziunea din
unghiul ponto cerebelos (neurinom de acustic, arahnoidita) de la asocierea
sindromului senzitiv de V cu fenomene din partea nervilor VIII, VII i VI, de
aceeai parte cu leziunea i un hemisindrom cerebelos homolateral.
Lezarea nervului trigemen senzitiv, n trunchiul cerebral determin
apariia tulburrilor de sensibilitate homolateral (leziunea fiind n bulb sau
punte inferior) i heterolateral prin prinderea, mai sus de punte, a
fascicolului quinto-talamic, pn la scoara cerebral opus.
Trigemenul conine, aa cum am afirmat cnd am descris anatomofiziologia sa i filete vegetative care fiind lezate, n diferite puncte
topografice pot determina o serie de tulburri fenomene vasculo-vegetative

43
Neurologie

stomatologic

(glanda lacrimal, salivar i sudoripar); leziunile grave retrogasseriene duc


la apariia unei keratite neuroparalitic.
La nivelul trigemenului vom cuta i unele reflexe:

reflexul maseterin, percuia pe degetul examinatorului care este


aplicat pe mentor, determin contracia muchiului maseter de
partea sntoas;

reflexul corneean, care ca rspuns este clipitul ochiului


ipsilateral ca urmare a atingerii cu o bucic de vat efilat n
unghiul su extern; bolnavul trebuie s priveasc de partea
opus pentru a nu vedea excitantul, i care ar produce un alt
reflex optico-palpebra. De partea bolnav, clipitul lipsete, iar
bolnavul nu simte excitantul; acest reflex este i consensulal;
acest reflex este abolit i n leziunile centrale (lob parietal
capsula intern i talamus, opus leziunii). Este de subliniat c
excitantul poate fi i electric; ca variante sunt: reflexul
oculopupilar, i corneo-oculogir i reflexul corneo-mandibular.
Se pot cerceta i alte reflexe cum ar fi:

reflexul de retragere a capului, reflexul zigomatic (percuia


zigomei duce la devierea mandibulei), reflexul bucal (obinut la
percuia buzelor, cu contracia muchilor orbicularul buzelor) ca
i reflexul palmomentonier (contracia muchiului moul brbiei
la excitarea, cu un vrf neascuit, a pielii din regiunea palmar
C6 C7). Aceste dou reflexe amintite la urm apar numai n
stare
patologic
(leziuni
supranucleare),
reflexul
palmomentonier constituind i un semn important al vrstei
naintate.
Iritaia nervului motor al trigemenului, duce la apariia unor
contracii musculare care sunt sub form de fasciculaii cnd leziunile
subacute sau cronice intereseaz nucleul neuronului motor periferic al
trigemenului i convulsii tonico-clonice (crize jacksoniene convulsii fr
pierderea contiinei), cnd leziunea intereseaz celulele neuronului motor
central din frontala ascendent cmpul IV de partea opus.
Cel mai tipic i des ntlnit fenomen de iritaie a trigemenului motor
este trismusul. Acesta const dintr-o contracie permanent a muchilor
masticatori, cu imposibilitatea de a deschide gura i care este caracteristic n
tetanos; acest semn poate fi de asemenea ntlnit n evoluia unor encefalite,
rabie i unele intoxicaii cum ar fi stricnina; se poate gsi de asemenea
asociat n cursul tetaniei, unele polimiozite, unele stresuri emoionale i
histerie.

44
Neurologie

stomatologic

Bruxismul poate fi ntlnit la unii bolnavi de parkinson care primesc


levodopa; de asemeni s-a observat i la bolnavii psihici ca o reacie
secundar la unele medicamente psihoactive n cazul unor diskinezii orofaciale.
Nevralgia vidian este o durere care apare n ureche fiind cel mai
proeminent simptom aceast algie este determinat de iritaia nervului vidian
determinat de o infecie a sinusului sfenoidal.
Sindromul Costen const ntr-o durere unilateral a feei, i a
capului, cu o durere auricular, tulburare de auz, tinitus i vertij. Acest
sindrom rezult din distorsiunea i modificrile distructive ale articulaiei
temporo-mandibulare secundar unei malocluzii.
Sindromul lui Eagle apare ca o durere atipic facil, faringian i un
disconfort n ureche datorat probabil unei elongaii a procesului stiloide a
osului temporal. Acest sindrom trece o dat cu secionarea celui de al V-lea
nerv.
Psihalgia are origine psihogenic iar migrena cluster hesdache este
o migren atipic iar boala Horton, n care durerea este tot n teritoriul
nervului troigemen i n care etuologia poate fi toxi-infecios sau alte
deficite.
Alte tulburri n domeniul trigemenului motor
Sindromul Frey sau auriculotemporal are dureri n urma unui
traumatism ori infecii a glandei parotide cu lezarea mai multor nervi, ai
regiunii n care este asociat i trigemenul. Acest sindrom algic trece dup
ntreruperea cii eferente sau prin alcoolizarea secionrii nervului prin
injectarea de alcool sau secie chirurgical a nervului auriculo temporal,
sau secionarea intracranian a glosofaringinului.
i maladia faciotrigeminal angiomatoas prin leziuni congenitale n
domeniul nervului trigemen se caracterizeaz prin prezena de nervi sau
angioame la fa (n domeniul nervului trigemen) asociat au angioame n
leptomenige ipsilateral i calcificri intracorticale. Se poate manifesta de
asemenea prin hemiatrofie cerebral cu o hemiparez controlateral nsoit
de convulsii i o hemiatrofie facial, progresiv.

Nevralgia de trigemen
Dup cum am mai spus, o nevralgie este durerea pe traiectul unui
nerv i n teritoriul ei de distribuie. De aceea nevralgia de trigemen se mai
numete i nevralgie facial, teritoriul de distribuie a nervului fiind situat la
nivelul feei.
Dup cauz, nevralgia de trigemen primitiv sau idiopatic poate fi
esenial (fr o cauz pus n eviden n ciuda faptului c tehnicile

45
Neurologie

stomatologic

moderne au fcut mari progrese) i nevralgie secundar de trigemen n care


cauza poate fi evideniat prin mijloacele clasice i moderne.
Nevralgia esenial (primitiv) de trigemen:
Aceast nevralgie esenial de trigemen are factorii etiologici i
mecanismele patogenice nedecelabile, nici cu metode moderne de
investigaie, dei n unele cazuri s-au pus n eviden o serie de factori ce
trebuie discutai:
- factorii compresivi pe rdcina posterioar i chiar pe ganglionul
Gasser, cum ar fi anomalii osoase, vasculare, diverse tulburri metabolice
etc. (Arseni i Oprescu, 1978) i care ar fi responsabili ai unor procese de
demielinizare, de sinapse anormale i de fenomene de scurtcircuitare
interaxonal n diverse segmente ale primului neuron trigeminal.
Simptomatologia clinic se prezint clasic ca o dram n trei acte
(descris de Sicard) cu:
- crize dureroase ce apar paroxistic, ntre crize bolnavul fiind aparent
sntos; durerile au intensitate mare, cu aspect de junghiuri ce dureaz de la
cteva secunde la cteva minute i sunt localizate de obicei pe ramurile
mijlocie sau inferioar ale trigemenului. Durerile apar spontan sau sunt
declanate prin atingerea unei zone la nivelul feei sau a cavitii bucale
(trigger zones) fapt care face ca muli pacieni s evite splarea pe fa sau
pe dini; de asemenea actul masticaiei provoac dureri. Localizarea se poate
localiza i de partea opus, n acest caz se discut posibilitatea iradierii sau
poate n legtur cu o spin iritativ dubl.
Ticul dureros al feei este cel de al doilea simptom important i el
nsoete de obicei paroxismul dureros i const ntr-o contractual sub
forma unui spasm al feei predominant la nivelul orbicularului pleoapelor.
Caracteristic pentru nevralgia esenial de trigemen este apariia n
timpul crizei a unor fenomene vegetative cu vasodilataie, congestia
mucoaselor conjunctive, nasal cu heproecreie lacrimal, nasal i
transpiraii ale hemifaciesului respectiv.
De menionat c reflexele n domeniul trigemenului sunt pstrate
sensibilitatea obiectiv este normal; ceea ce este important sunt tulburrile
psihice manifestate prin anxietate (bolnavul este obsedat de criz fiindu-i
fric de apariia unei noi crize; prezint tulburri de somn, refuz s se spele
pe fa sau s se alimenteze etc.
Un test foarte important este faptul c durerile din nevralgia esenial
de trigemen sunt influenate de administrarea carbamazepinului ceea ce nu
se obine n nevralgia secundar de trigemen.

46
Neurologie

stomatologic

Nevralgia secundar de trigemen


Spre deosebire de cea esenial, nevralgia de trigemen secundar,
durerea este pe fondul creia se grefeaz paroxismul dureros, uneori de
scurt durat, alteori prelungit i care depete n general teritoriul
trigemenului.
Cu timpul se poate instala o anestezie dureroas (asocierea la
nevralgie a tulburrilor de sensibilitate).
Reflexele sunt n general abolite, mai ales cel corneean.
Nu se nsoete de ticul dureros axal feei.
Nu prezint fenomene vegetative, iar atunci cnd exist sunt mai
puin intense.
Deseori se prinde i ramul motor al trigemenului (bolnavul are
tulburri de masticaie, cu atrofie a muchilor masticatori i deseori
fasciculaii musculare).
Se pot asocia i leziuni ale unor vecini i de asemenea i fenomene
neurologice prin interesarea fascicolelor din trunchiul cerebral (hemiparez,
hemihipoestezie i fenomene cerebeloase, de partea opus).
Un element important pentru diagnostic i prognostic ca i a
tratamentului este gsirea cauzei.
Etiologia nevralgiei secundare de trigemen; aceasta apare n
contextul diverselor afeciuni care intereseaz nervul i cile trigeminale.
Pe primul loc se plaseaz diferite procese tumorale, benigne sau
maligne, localizate ncepnd la nivelul feei, al cavitilor orbitale i al
sinusurilor feei, tumori de fos cerebral posterioar (tumori epidermoide,
neurinomul de acustic, meningioame de fos posterioar), tumori de fos
cerebral mijlocite i al bazei craniului (neurinom de ganglion Gasser
meningioame de cavum Mekeli, craniofaringiomul, adenoame hipofizare i
metastazele bazale); ca leziuni inflamatorii, mai ales cele cu plecare nasofaringian, se citeaz prezena arahnioiditei bazale, zona zoster a ganglionului
Gasser i unele leuconevraxite (scleroza multipl); unele leziuni traumatice
sau diverse cauze care intereseaz nucleii intra bublo-protuberaniali
(siringo-bulbie, sindroame vasculare tip Wallemberg, unele infecii sau chiar
tumori bulbo-protuberaniale) pot determina i o nevralgie de trigemen.
Diagnosticul diferenial se face cu urmtoarele afeciuni care dau
alergii ale feei.
Migrena este o hemicranie care apare n crize cu manifestri
vegetative (are caracter pulsatil cu greuri i vrsturi) i fenomene oculare
cu scotoame scintilante (scnteietoare sau parez de III); fenomenele
cedeaz n urma unei terapii pe baz de tartrat de ergotamin.
Sindromul talamic se prezint cu fenomene dureroase, de partea
opus a leziunii, de tip cauzalgic i asociate cu hiperpatie i tonalitate

47
Neurologie

stomatologic

afectiv; fenomenele depesc teritoriul nervului trigemen putnd cuprinde


i membrele la care se pot asocia semne senzitive (obiective) i de asemenea
semne piramidale i extrapiramidale i cerebeloase.
Simpatalgia feei se prezint sub form de dureri cu caracter
cauzalgic, difuz, localizate la nivelul feei, interesnd i faa intern a
obrazului, asociate cu fenomene vegetative (vasodilataie, modificri ale
temperaturii cutanate) i care cedeaz dup infiltraia ganglionilor simpatici
sfenopalatin i cervicali.
Alte algii n teritoriul nervului trigemen, afectnd ganglionul
sfenopalatin (sindromul Studer) sau a nervului nazal (sindromul Charlin) sau
asociate fenomene vegetative caracteristice fiecrui fel de nevralgie.
Sindromul Tolosa Hunt se manifest prin dureri n teritoriul
nervului oftalmic al trigemenului asociat cu oftalmologie (oftalmoplegie
dureroas).
Tratamentul
n tratamentul nevralgiei eseniale de trigemen medicamentul cu
aciune benefic, aa cum de altfel m mai spus-o, este Carbamazepinul sub
diferite denumiri: Tegretol, Timonil, Finlepsin, Stazepin etc.). Este de
remarcat c nu are aciune dect asupra nevralgiei eseniale de trigemen
constituind un element important de difereniere de nevralgia secundar de
trigemen; dozele folosite sunt de 2 3 tablete / 24 ore, n perioada crizelor
(o tablet = 200 mg).
Se asociaz vitamine din grupul B (B1, b (i mai ales Bi2), antialgice
obinuite, fenilbutazon, preparate cortizonice, rezultatele fiind inconstante.
Se pot face infiltraii cu xilin i hiudrocortizon pe ramurile terimale
ale trigemenului senzitiv sau pe ganglionul Gasser.
Neuroliza cu alcool i fenol a acestui ganglion ca i termocoagularea
au rezultate inconstante ca i electrocoagularea sau neurotomia care poate
determina i o keratit neuroparalitic, complicaie de nedorit.
n cazuri rebele la tratamentul medical, se recurge la metodele
chirurgicale, care astzi sunt mult evitate, totui este de ncercat i care
constau n neurotomia juxtaprotuberanial, tractotomia trigeminal la
nivelul bulbului sau tractotomia quinto-talamic.
Pentru tratamentul nevralgiei de trigemen, secundar, pe lng
tratamentul simptomatic al durerii se va trata cauza care a produs nevralgia,
necesitatea tratrii bolii de baz, care ntreine sindromul algic impunnduse.

48
Neurologie

stomatologic

Sindromul paratrigeminal Raeder


Sindromul a fost descris de ctre Raeder (1918) i se manifest
printr-o nevralgie de termen asociat cu fenomene semnificative la ochiul
iasikateral.
Etiologic, este cel mai frecvent sindrom paratrigenital i apare n leziuni ale
bazei craniului n unghiul postero-lateral al etajului mijloc al bazei, tumoralosteosocom.
Alte tumori sunt prezentate de meningioame tumori ale ganglionului
Gasser, metastaze etc.
Unele procese vasculare (anvrisme tromboze ale arteritei caroidale)
ca i diverse fracturi ale bazei craniului sau infecii zona zoster osteite locale
ca i meningite de baz sau arahnoidite pot determina un sindrom
paratrigeminal.
Simptomatologia const n:
dureri localizate n regiunea fronto-orbitar cu paroxisme de
arsur;
hipoestezie n teritoriul ramului oftalmic ;
administrarea reflexului coreean;
prezena unui sindrom i absena dilataiei pupilei la instilaia cu
cocain.
Simptomatologia este explicat prin legea nervului trigemen la
intrarea n craniu zon n care simpaticul pericarotidian trimite la intrarea n
craniu o anastomoz paratrigeminal.
Sindromul Gasserian (LEVY)
Acest sindrom apare dup neorformaii localizate n etajul mijlociu
al bazei craniului pe faa anterioar a stncii temporalului precum i procese
inflamatorii situate n aceast regiune.
Simptomatologie se manifest ca o nevralgie de trigemen sindrom
alergic cuprinznd un ram al trigemenului care apoi se generalizeaz n toate
cele trei ramuri cu fenomene nevrotice i chear anestezie dureroas, paralizia
masticatorilor, abolirea reflexului corneean i modificri trofice la nivelul
corneei (Keratit neuroparalitic-grav).
Sindromul de vrf de stnc temporal (Gradenigo-Lannois)
Acest sindrom se caracterizeaz prin dureri n teritoriul trigemenului,
n special pe ramul oftalmic la care se asociaz paralizie de VI.
Etiologic acest sindrom este cel mai frecvent determinat de un proces
ostetic al vrfului stncii cu punct de plecare otic.

49
Neurologie

stomatologic

De asemeni s-au descris i leptomingitele virale.


Tumori (colesteatoame, meningioame, neurinoame ale ganglionului
Gasser, meningioame de unghi sfeno-cavernos ca i metastaze localizate la
acest nivel pot determina un sindrom algic tip vad de stnc. Diagnosticul
etiologic traneaz printr-o radiografie simpl de baz de craniu, angiografie
carotodian precum i prin computer tomograf.
Simptomatologia este reprezentat printr-un sindrom algic n
teritoriul trigemenului, n special pe ramul oftalmic (durerile cuprind globul
ocular i zona fronto-tamporar ipsilateral la care se asociaz paraliziile de
oculamator extern.
Sindromul Sluder (nevralgia ganglionului sfenopalatin)
Acest sindrom a fost descris de Sluder (1908) caracterizat printr-un
sindrom dureros, aprut n crize asociat cu fenomene vegetative.
Etiologic, pe primul plan crizele dureroase apar n cadru unui proves
inflamator cronic al sinusurilor sfenoidal i etmoidal ce integreaz
ganglionul sfenopalatin.
Simptomatologia este dominat de dureri cu intensitate maxim i
de lung durat (minute, ore i chiar zile) localizate n regiunile profunde ale
orbitei i nazale, naintea globului ocular, la rdcina nasului sau n orbite,
cu iradiere n regiunea frunii, temporal, auricular, occipital, dentar,
uneori durerea iradiaz spre umr i bra.
Crizele sunt nsoite de fenomene vegetative manifestate printr-o
criz, strnut, rinoree, hiperemia conjunctivelor i hiperlacrimaie.
Crizele apar n general spontan ele pot fi declanate de schimbri de
temperatur, tuse sau emoii iar atingerea cornetului mijlociu sau cel inferior
reprezint zone de trigger.
Intercritic, se poate constata o hipersensibilitate n regiunile
superointern a orbitei i poriunea median nazal.
Simptomatologia este explicat prin prinderea ganglionului sfeno
palatin care aa cum tim este anexat nervului maxilar superior, situat n fosa
pterigopalatin care primete fibre de la nucleul lacrimal muco-nazal i
inerveaz glandele lacrimale i ale mucoasei nazale i are conexiuni
simpatice i somatomotorii.
Tratamentul se adreseaz, n afara unei nevralgii eseniale de
trigemen, prin bonenizarea (soluie Bonein + cocain + adrenalin) regiunii
endonazale profunde timp de aproximativ dou sptmni.
Sindromul Charlin (Nevralgia nervului nazal)

50
Neurologie

stomatologic

Etiologic, acest sindrom dureros cu caracter pulsatil asociat cu


tulburri trofice ale polului anterior al globului ocular, este cauzat de procese
inflamatorii ale sinusului frontal i sfenoidal.
Simptomatologia este reprezentat cu dureri cu caracter pulsatil i
violente localizate n aripa nasului i unghiul orbitar intern cu iradiere n
regiunile nvecinate ale frunii i nasului.
Presiunea punctelor superficiale ale ramului nazal localizate n
unghiul intern al orbitei i poriunea lateral a nasului produc dureri.
Crizele dureroase, cu durat variabil, apar spontan.
Se pot asocia tulburrile trofice ale polului anterior al globului ocular
manifestate prin ulceraii corneeane, hipotensiune i sensibilitate crescut la
apsarea globului ocular.
Tratamentul este n afara terapiei antialbice ca i n cazul nevralgiei
de trigemen, anestezierea mucoasei nazale posterioare (cornet mijlociu i
inferior) cu soluie de cocain adrenalin 5 10%).
Nevralgia nervilor dentari
Este foarte des ntlnit de medicul stomatolog aceste aa numite de
ctre pacieni dureri de dini.
Etiologia este foarte complex i ine strict de specialitatea
stomatologic: n afar de unele traumatisme cranio-faciale, o serie de
factori locali pot produce aceast nevralgie.
Obstruarea defectuoas a canalelor dentare, granuloame apicale,
neoformaii, anestezii, defectuos efectuate, procese osteomielitice, pulpite
etc.
Simptomatologia clinic este caracterizat prin apariia de dureri cu
caracter continuu, pe fondul crora, uneori se grefeaz exacerbri
paroxistice. Deseori durerile sunt nsoite de paresteii diverse, iar uneori se
asociaz cu tulburrile obiective de sensibilitate n teritoriul cutaneo-mucos
inervat de nervii dentari (ramuri de distribuie ale maxilarului superior sau
mandibular) (vezi datele de anatomie fiziologic a nervului trigemen).
Tratamentul general este aplicarea medicaiei antialgice dar
important este tratamentul stomatologic adecvat, care are ca scop
ndeprtarea cauzei provocatoare de sindromul dureros.

Paralizia nervului facial


Nervul facial i are originea ntr-un nucleu situat la limita inferioar
a protuberanei. Ca aciune motoare, facialul inerveaz toi muchii feei i

51
Neurologie

stomatologic

frunii, fiind nervul mimicii expresive iar prin nervul muchiului scriei are
rol n acomodarea sunetelor.
Din punct de vedere senzitiv i senzorial prin intermediul lui
Wrisberg d sensibilitatea unei poriuni din conductul auditiv extern i conca
urechii pentru regiunea retro-auricular i asigur sensibilitatea gustativ n
dou treimi anterioare ale limbii (prin coarda timpanului care se altur
nervului lingual, ram din nervul trigemen).
Nervul facial are i o aciune secretorie prin fibrele vegetative care
aparin parasimpaticului i care inerveaz glandele submaxilar i
sublingual i glanda lacrimal precum i vasele dilatatoare pentru unele
artere cefalice.
Etiologia este multipl i o vom descrie n raport cu topografia
nervului ncepnd de la nucleul su pn la terminaia sa.
La nivelul punii, paralizia este asociat cu alte simptome n cadrul
unor sindroame protuberaniale cu etiologie diferit: infecioas, vascular,
tumoral. O paralizie facial pur, prin prinderea nucleului motor al acestui
nerv se ntlnete n cadrul poliomielitei anterioare acute.
Pe traiectul dintre protuberan i conduct auditiv intern, el poate fi
lezat n diverse procese meningiene de la baz (meningite bazilare), unele
tumori de obicei metastatice de baz, tumori ale unghiului ponto-cerebelos
(neurinom de acustic) sau o arahnoidit chistic la acest nivel.
n conductul auditiv intern, paralizia facial este asociat cu lezarea
nervului acustico vestibular (sindromul de conduct auditiv intern) n cadrul
unei fracturi de baz (stnca temporalului) lues sau mai fracvent un
neurinom de acustic.
n conductul lui Fallope, infecii de vecintate cum ar fi otitele,
otomastoiditele, diverse intervenii chirurgicale n aceast regiune pot afecta
i nervul facial.
La ieirea din gaura stilo mastoidian i angajarea sa n loja
parotidian poate fi lezat prin procese infecioase de diverse naturi
(parotidite), unele tumori parotidiene, traumatisme ale feei etc. pot
determina prinderea i acestui nerv, dnd o paralizie facial.
Nervul facial poate fi lezat n cursul unor afeciuni infecioase cum
ar fi difteria, gripa, luesul, febra tifoid, zona zoster, unele nevraxite etc. De
asemenea se descriu paralizii faciale pe teren diabetic.
De asemenea paralizia nervului facial poate apare dup vaccinuri
(antirabic) n aceste cazuri se discut un mecanism alergic.
Paralizia facial mai deosebit apare n cursul unei poliradcullonevric cu disociaie albumino-citologic tip Guilain-Barre-Strohl unde cel
mai adesea are form clinic de diplegie facial.

52
Neurologie

stomatologic

Cel mai frecvent (75% din paraliziile faciale) sunt determinate de o


expunere la frig paralizie facial a frigore unde unii autori discut originea
infecioas a bolii (un virus latent care-i exacerbeaz virulena de expunere
la frig) n aceste cazuri este ns vorba mai degrab de un proces de
nevrodocit explicaia ar fi urmtoare: nervul facial ar ocupa canalul lui
Fallope n proporie de 75% i prin edemul determinat de ischemia
ramurilor arteriale ale arterei stilomastoidiene favorizat de frig s ocupe
ntreg volumul acestui canal i astfel s fie comprimat.
Simptomatologia
Vom descrie semnele ntlnite n paralizia facial a frigore
(paralizia lui Bell) care este cea mai frecvent.
Debutul este de obicei brusc uneori cu dureri retroauriculare sau
chiar n ureche dup care se instaleaz o asimetrie facial manifestat prin
tergerea pliurilor i anurilor feei i frunii de partea bolnav, gura este
deviat de partea sntoas comisura bucal de partea paralizat fiind
cobort. Vrful nasului este uor deviat, nara respectiv este turtit i nu
prezint micri n timpul respiraiei. Deschiderea fantei palpebrale este
lrgit din cauza paraliziei orbicularului pleopar. Pleoapa inferioar este
czut i uor rsfrnt n afar (ectropion) ceea ce permite scurgerea
lacrimilor pe obraz (epiphora). De partea paralizat clipitul lipsete.
Aceste semne statice se accentueaz cu ocazia micrilor automate
(rs i plns) i a micrilor voluntare active. Devierea gurii se accentueaz
cnd bolnavul vrea s fac micarea de artare a dinillor sau s deschid
gura. Cnd bolnavul scoate limba se observ o deviere a acesteia de partea
paralizat. Paralizia orbicularului buzelor duce la tulburri n pronunarea
labialelor (m, b, p) bolnavul nu poate sufla, nu poate fluera. Masticaia este
jenat prin acumularea alimentelor ntre arcada dentar i obraz dat fiind
lipsa contraciei buccinetorului care are aceast aciune. Dac cerem
bolnavului s deschid puternic gura i s fac micarea de rsfrngere a
buzei inferioare, observm c pielosul gtului nu se contract dect de partea
sntoas (semnul pielosului gtului descris de Babinski).
La frunte se observ c bolnavul nu poate ncrei fruntea partea
bolnav, dac vrea s nchid pleoapele ochiul de partea bolnav rmne
deschis iar lobul ocular respectiv se duce n sus i n afar (semnul CharlesBell) este vorba de o micare sinergic a globilor oculari n actul de
nchidere a pleoapelor pe care ns n-o putem vedea la ochiul normal
acoperit de pleoape. Dac punem bolnavul s priveasc n sus ochiul de
partea bolnav pare c se duce ceva mai sus (semnul Negru) datorit faptului
c vedem descoperit o poriune mai mare de scler prin cderea pleoapei
inferioare din cauza hipotoniei musculare.

53
Neurologie

stomatologic

n paralizia facial uoar (pareza facial) semnele apar mult mai


discrete fiind evidente numai cu anumite micri. Astfel, devierea gurii apare
evident numai cnd bolnavul deschide gura sau face micarea de artare a
dinilor; nchiderea pleoapelor este posibil, dar cnd bolnavul strnge bine
pleoapele, genele de partea paralizat par mai lungi (semnul Souques), din
cauza toxicitii sczute a muchilor orbiculari. n semnul BergarraWatemberg: cnd bolnavul nchide ochii, palparea pleoapei superioare, de
partea bolnav, examinatorul percepe o vibraie produs de contracia
orbicularului.
Modificrile reflexe sunt n sensul diminurii sau abolirii lor, dat
fiind calea eferent a lor, care este nervul facial: reflexul optico-palpabra
(nchiderea pleoapelor la expunerea unui excitant luminos); reflexul
nasopalpebral (percuia rdcinii nasului determin de partea sntoas o
nchidere a pleoapelor; reflexul cochlepalpebral (nchiderea pleoapelor la un
excitant sonor); reflexul corneean (atingerea corneei cu o bucic de vat
efilat, privirea fiind de partea opus); reflexul bucal (contracia
orbicularului buzelor la percuia lor) iar reflexul palmomentonier (este
contracia moului, brbiei ipsilateral prin excitarea cutanat a regiunii
palmare inervat de C6-C7; sunt cele dou reflexe patologice, ele trdnd
leziuni cortico-nucleare ale fasciculului.
Ca tulburri de sensibilitate, n afar de durerile pe care le declar la
debut n regiunea auricular, pacientul are o hiperacuzie dureroas prin
leziunea nervului strapedius (muchiul scriei) care nu se mai contract i
vibreaz); din punct de vedere senzorial se constat o hipogeuzie
(hipoguezie) n 2/3 anterioare ale limbii n lezarea corzii timpanului; cele
patru senzaii de gust sunt diferit situate pe limb: astfel pentru dulce i srat
senzaia este mai bine pe vrful limbii, acru este sesizat pe margini, iar
amarul este sesizat mai ales n treimea posterioar a limbii. Gustul poate fi
stimulat i prin curentul galvanic care duce la senzaia de gust metalic.
Tulburrile vaso-motorii i secretorii constau n afar de lcrimare
(paralizia muchiului Horner) se pot ntlni de asemenea o diminuare a
secreiei salivare i a celei sudorale.
Ca examene complementare vom face un examen de interogare
electrofiziologic a nervului, clasic i actual (electro-diagnosticul i EMG)
care ne pot arta dup 2-3 sptmni de la debut, un RD (reacie de
degenerescen electric) i un traseu EMG neurogen cu vitez de laten
mult crescut.
Formele clinice dup aspectul clinic i intensitatea leziunii:
Paralizia facial complet, pe care am descris-o;
Pareza facial, n care semnele clinice sunt discrete i se pun n
eviden cu ocazia micrilor voluntare;

54
Neurologie

stomatologic

Diplegia facial, n care paralizia facial este bilateral;


Dup sediul leziunii pe traiectul nervului facial:
Paralizia facial periferic prin leziuni la nivelul punii, este
ncadrat ntr-un sindrom altern (Millard Gbler) hemiplegia fiind de partea
opus.
n poriunea dintre protuberan i conductul auditiv intern
(poriunea meningean) paralizia facial se nsoete de semne clinice i
modificri ale LCR de meningit sau de un sindrom HIC n caz de tumor de
baz ca i de prinderea a altor nervi cranieni (V, VI i VIII).
n tractul intratemporal paralizia facial se asociaz cu tulburri
senzoriale; astfel se pierde sensibilitatea gustativ n 2/3 anterioare ale limbii
(leziunea nervului coarda timpanului) i tulburri auditive (hiperacuzie
dureroas) prin paralizia muchiului scriei.
n conductul lui Fallope, poate apare zona geniculat (Ramsay-Hunt)
cu paralizie facial periferic asociat cu dureri n pavilionul urechii,
edemaierea conductului auditiv extern i a concii, cu apariia de vezicule
zonatoase, n conductul auditiv extern i uneori i pe vrful limbii. La aceste
fenomene se pot aduga simptome cochleo-vestibulare.
Sindromul Melkerson-Rosenthal denumit astfel de Lscher (1949)
const dintr-un complex simptomatic izolat din cadrul macrocheilitei, format
din reunirea a trei simptome: paralizia facial, uni sau bilateral asociat cu
infiltraia cutaneo-mucoas a feei i n special a buzei superioare (entitate
descris de Melkerson n 1928) i limba plicaturat adugat de Rosenthal
(1931) ca cel de-al treilea simptom.
Leziunile traumatice ale feei duc la apariia paraliziei faciale
pariale, n raport cu ramurile care au fost afectate de traumatism.
Paralizia facial de tip central apare ca urmare a leziunii
fasciculului geniculat (cortico-nuclear) i are drept caracteristice
urmtoarele: este parial cuprinznd numai ramul inferior (cervico-facialul),
semnele descrise pentru facialul superior lipsesc sau sunt uoare; acest fapt
se explic prin prezena a doi neuroni centrali pentru ramul superior
(temporo-facialul) care fie c se gsesc situai pe aceeai cerebral (frontala
ascendent partea inferioar i plica curb) fie c se gsesc pe emisfere
diferite. Faptul c musculatura inervat de ramul temporo-facialul are n
general o activitate automat la care particip sistemul extrapiramidal, ar
explica de asemenea de ce leziunea piramidal nu duce la modificri
importante n acest teritoriu.
Deci paralizia de facial de tip central este parial i se nsoete de
obicei de o hemiplegie, care este de aceeai parte cu ea i amndou de
partea opus leziunii; cnd paralizia facial este prin leziunea hemisferului
dominant atunci ea se nsoete i de o afazie. Paralizia facial periferic se

55
Neurologie

stomatologic

nsoete mai rar de o hemiplegia i n acest caz ea este de aceeai parte cu


leziunea, hemiplegia fiind de partea opus (sindromul altern MillardGbler protuberanial). n paralizia de tip central nu gsim, n general,
modificri electrice (modificrile electrice mergnd pn la RD),
excitabilitatea nervului att prin metoda clasic ct i EMG, nu arat
modificri.
n general, leziunea de scoar (frontala ascendent poriunea
inferioar), genunchiul capsulei interne, piciorul pedunculului cerebral i
piciorul punii (superior) dau o paralizie facial tip central pe cnd leziunea
pontin inferioar duce la paralizie facial peirferic i se ncadreaz de
obicei ntr-un sindrom altern (tip Millard-Gbler).
Evoluie, complicaii, pronostic
Evoluia unei paralizii faciale depinde de intensitatea leziunii i
cauza care a provocat-o. Paralizia facial a frigore, n form uoar
dureaz 3-4 sptmni; aceast form nu se asociaz de modificri electrice,
dect uoare. Cnd paralizia facial dureaz 2-3 luni, electrodiagnosticul
arat tulburri de excitabilitate electric a muchiului i a nervului, destul de
importante la nceput ncadrate n RD (reacie de degenerescen electric)
iar EMG de tip neurogen cu viteza de conducere cu laten foarte crescut.
Aceste fenomene regreseaz ulterior persistena lor fiind foarte ameliorat i
dup vindecarea clinic. n formele grave, prelungite, reaciile electrice se
agraveaz. n aceste forme grave, persistente pot apare o serie de
complicaii: oculare, transformarea paraliziei ntr-o contractur muscular
permanent (cu hemispasm facial) i apariia lacrimilor de crocodil.
Ulceraiile corneene apar din cauza lagoftalmiei accentuate i care
nu este tratat la timp; curentul rece, frecatul ochiului din cauza unei
mncrimi determinat de un proces iritativ ca i expunerea la praf sunt
condiii favorabile la apariia ulceraiei.
Pe fondul unei paralizii faciale, grav n general, se poate dezvolta ca
o complicaie o contractur muscular permanent paralizia facial cu
contractur; aceast contractur retract faciesul respectiv i micoreaz
fanta palpebral i deviaz comisura bucal de partea bolnav, dnd impresia
c paralizia facial s-a inversat, dar punnd bolnavul s fac micri
voluntare, se constat c paralizia facial persist de aceeai parte. Pe acest
fond, de contractur, uneori se pot grefa micri involuntare, constituind
hemispasmul facial postparalitic. Acest hemispasm are drept caracteristic
faptul c se dezvolt progresiv ncepnd cu mici contracii tonice care
pornesc de la nivelul orbicularului pleoapelor cuprinznd apoi succesiv

56
Neurologie

stomatologic

ntreaga musculatur a feei, ducnd la o tetanizare tonic a feei respective;


fenomene cedeaz n mod gradat, terminndu-se cu cteva secuse clonice.
Acest hemispasm se accentueaz cu emoiile i cu ocazia micrilor
involuntare. El nu este influenat de voin i de somn.
n locul paraliziei, uneori se dezvolt un hemispasm, aa numit
hemispasm esenial, care are aceleai caractere clinice cu cel postparalitic.
Sindromul lacrimilor de crocodil, apare ca o complicaie a
paraliziei faciale, cnd tendina de refacerea filetelor vegetative care n loc
s avanseze pe ganglionul geniculat ele sunt canalizate n ganglionul
sfenopalatin prin mare nerv pietros superficial. Astfel n actul masticaiei i
imediat dup alimentaie, pacientul are o abundent scurgere a lacrimilor.
Tratament

tratament antiinfecional: antibioterapia corespunztoare


infeciei bacteriene i asanarea focarelor de infecie (otite,
mastoidite, abcese etc.); infeciile virale se pot trata cu
antibioterapie cu spectru larg care se asociaz ca protector la
terapia cortizonic nespecific;

bolile de baz cum ar fi diabetul, leucemiile, diverse


colagenoze, vor fi tratate corespunztor cu natura lor;

terapia corespunztoare, radioterapie sau extirparea procesului


tumoral;

tratamentul leziunilor traumatice;


Cnd paralizia facial este a frigore tratarea ei const din:

corticoterapia prin preparate cortizonice (prednison,


supercortil sau superprednol) ce se pot administra dup o
formul ncepnd cu 80 mg primele 10 zile, apoi scznd
progresiv la 60, 50, 30, 20 i 10 mg; a 10 zi se va injecta o fiol
de ACTH cu scopul de a provoca secreia de cortizon a
suprarenalei; concomitent este bine s se asocieze un antibiotic
(se prefer tetraciclin, 1 gr pe zi); n timpul tratamentului
corticoterapeutic este indicat a ine un regim desodat cu
nlocuirea Na cu K 3 x 1 gr pe zi.
Dac se indic preparate de ACTH, cum ar fi Cortrosyn sau Synacten
aceasta se recomand cte 1 ml pe zi dup o formul pe care o recomandm:
10 zile 1 ml pe zi, apoi alte 10 zile cte 1 ml / 2 zile, apoi alte 10 zile cte
1 ml /3 zile i continum 5 sptmni cte 1 ml /sptmn; terapia este
raportat la durata paraliziei faciale.

57
Neurologie

stomatologic

Corticoterapia este contraindicat la diabetici i ulceroi. Preparatele


cu acelai efect cu cele cortizonice sunt: antiinflamatorii, antiflogisticele,
antidematoase i fibrolitice; n acest sens se pot recomanda: Fenilbutazon,
Ketazon, Sutazolidin etc trei tablete pe zi.
Vitaminoterapia din grupul B (B1 B2 B12) asociat cu fosfobion
injectabil zilnic cte o fiol de fiecare fel. Nu se va administra strignin care
favorizeaz apariia hemispasmului facial ea poate fi dat numai n cazurile
grave prelungite i rezistente la terapia obinuit se va administra numai pn
la 2mg zilnic i sub controlul strict al apariiei contraciei musculare, la fel i
miostinul.
Vasodilatoarele vitamina PP, Papaverina, Rederginul sepot asocia.
Tratamentul fizioterapic const din:
Aplicarea de cldur n regiunea auricular astoidian sare, fin de
porumb sau comprese fierbini.
Ultrascurte i cureni diadinamici n primele 10 zile de boal.
Ionizri cu IK transauriculare n total 15 edine primele 7 zile cte o
edin zilnic, celelalte la dou zile una , o edin dureaz 30 minute.
Masajul facial manual, electric se indic n cazurile grave i sub
rezerva spasmului facial pe care-l poate favoruza.
Tratamentul chirurgical
Eliberarea pe cale chirurgical a nervului din conductul lui Fallope
ngustat congenital n primele dou luni de evoluie nefavorabil a paraliziei
sub tratament medical.
Gref cu segment sural sau femural lateral, nervi cutanai sau
autogref, nlocuind segmentul de nerv facial n conductul facialului prin
tehnica de microchirurgie, intervenia se face tardiv n paraliziile faciale
persistente.
Anastomoze ale captului central al nervului cu poriuni periferice
ale altor nervi cranieni motori (spinal, hipoglos).
Terapie chirurgical estetic facial transpoziii de muchi maseteri
sau temporali, fie ca metod unic fie asociat cu grefele nervoase.
Tratamentul complicaiilor
Pentru lagoftalmia care favorizeaz complicaiile oculare (ulceraia
corneei) se recomand blefarorafia (2-3 puncte externe ale pleoapelor
orbicularului) sau se infiltreaz o soluie de alcool pe nervul ridictor al
pleoapei superioare, de asemenea se poate unecta corneea.

58
Neurologie

stomatologic

Hemispasmul facial post paralitic se poate preveni prin regim


alimentar fr excitante alcool, masaj n special electric, administrarea de
stricnin sau miostin, cnd a nceput s apar se va ncerca tratamentul
medicamentos (calciu, diazepam sau carbamazepin), dac nu merge se va
face un blocaj cu novocain apoi alcoolizarea nervului alcool 70%) la
emergena stilomastoidian a nervului.
Pentru nlturarea sindromului lacrimilor de crocodil se pot ncerca
intervenii chirurgicale pentru excluderea fibrelor direcionate.

Paralizia nervului glosofaringian


Nervul glosofaringian este un nerv mixt cu origine bulbar
coninnd fibre somato-motorii, viscero-motorii i senzitive.
Etiologice, cele mai frecvente sunt procesele neoformative rinofaringiene sau amigdaliene. n fosa posterioar se pot ntlni: neurinomul de
glosofaringian, arahnoidita, diverse meningite precum i anevrism de arter
carotid. De asemenea, sindromul stiloidian determinat de dezvoltarea
anormal a apofizei stiloide, a crei lungime poate comprima nervul, ducnd
la o disfagie dureroas, tulburri de gust i otalgie. Nervul este foarte des
afectat, mpreun cu X i XI i n cazul fracturilor de baz cu prinderea
gurii posterioare sau n diverse sindroame bulbare de natur vascular,
infecioas sau toxic.
Simptomatologia
n leziunile unilaterale paralizia intereseaz muchiul constrictor
superior al faringelui, cu tulburri grave de deglutiie pentru solide.
Reflexul faringian este abolit, cu prezena semnului cortinei
Sensibilitatea subiectiv, n afar de unele parestezii, uneori apare
nevralgia de glosofaringian
Obiectiv: hipoestezie sau chiar anestezie n teritoriul de distribuie
a nervului gloso-faringian
Tulburri de gust - hipoguezie sau aguezie n 1/3 posterioar a
limbii (n dreptul V-ului lingual)
Leziunile bilaterale duc la tulburri grave de glutiie pentru solide
la care se pot asocia tulburri de vorbire cu modificarea vocii, timbrului
vocal, dat fiind modificarea conformaiei faringelui.
Tulburrile de sensibilitate sunt bilaterale iar reflexul faringian este
abolit n ambele pri. Date fiind multiplele anastomoze pe care le are nervul
gloso-faringian, simptomatologia sa se intric cu cea a altor nervi cranieni
vecini iar tulburrile de glutiie a solidelor sunt caracteristice acestui nerv.

59
Neurologie

stomatologic

Tratamentul este cauzal i pentru nerv se asociaz tratamentul


obinuit.

Nevralgia glosofaringian
Nevralgia glosofaringian a fost descris de ctre Weisenburg (1911)
i este o durere care apare ca un paroxism pe traiectul nervului i n teritoriul
lui de distribuie i care dup Deparis poate mbrca trei aspecte: esenial
(primar), secundar i funcional (simpatalgia).
Nevralgia esenial de glosofaringian
Aceast nevralgie este ntlnit rar, n raport cu cea trgeminal
reprezentnd 1/100; ea este mai frecvent la adult, n jurul vrstei de 40 ani,
atingnd ambele sexe.
Simptomatologia este dominat de dureri ce apar n crize, ntre
crizele dureroase bolnavul este aparent sntos:
Durerea este localizat unilateral, durere ce apare la baza limbii sau
n zona amigdalian cu maximum de intensitate n zona faringian i
lingual (inervat de glosofaringian); durerea iradiaz spre ureche, unghiul
mandibular sau chiar arcada dentar; aspectul durerii este comparat cu o
lovitur de cuit, aplicarea de fier rou sau o descrcare electric; durerea
dureaz cam 20 30 secunde, la debut ca apoi s se amplifice.
Crizele dureroase pot apare spontan, dar de obicei ele sunt declanate
de actul deglutiiei, strnutului sau suflatul nasului, precum i diverse sensuri
ale micrii limbii. Ca zone trigger se descriu faringele (atingerea acestuia
provoac dureri), pe cnd anestezia cu cocain a acestei zone suprim
durerile.
Ca fenomene vegetative se descrie nroirea hemifaciesului,
uscciunea faringelui, cu diminuarea secreiei salivare; uneori se poate
constata o bradicardie i chiar sincop, n care se incrimineaz o stimulare a
vagului prin intermediul nervului Hering cu hipersensibilitate sino
carotidian.
n timpul crizei bolnavul este crispat, duce mna la fa sau ureche;
pentru relaxarea musculaturii laterocervicale bolnavul ine capul aplecat.
n evoluie paroxismele dureroase, se intensific, devin din ce n ce
mai dese i rspund mai puin la administrarea de medicaia antialgic; cnd
crizele devin subintrante deglutiia i vorbirea devin imposibile; rareori
fazele de remisiune sunt mai de lung durat.
Ca i n nevralgia esenial de trigemen, examenul obiectiv nu relev
nimic deosebit.

60
Neurologie

stomatologic

Examenele suplimentare implic un control O. R. L. pentru a depista


cauza local i constatarea unei leziuni de vag sau spinal n cadrul unui
sindrom de gaur rupt posterioar.
Radiografia craniului i a articulaiei occipitalo-atloidian;.
Computer tomografic este foarte necesar pentru a ndeprta o
eventual tumor cerebral.
Ca mecanism de producere al nevralgiei eseniale de glosofaringian
se presupune c o bucl vascular arterial ar putea ocaziona
microtraumatisme ale nervului n fosa posterioar.
Nevralgia secundar (simptomatic) glosofaringian
Spre deosebire de nevralgia esenial (primar), n nevralgia
secundar de glosofaringian, durerea este continu i apare paroxismul
dureros, care nu atinge intensitatea celei eseniale; aceast durere se
localizeaz permanent n regiunile profunde ale gtului cu iradiere auriculare
i mandibulare i se nsoete de hipo sau anestezia lojei amigdaliene i a
regiunii faringiene; deseori se asociaz o paralizie a glosofaringianului ca i
a altor nervi vecini iar de cele mai multe ori se pune n eviden factorul
etiologic.
Evoluia algiei este progresiv.
Etiologia este variat, pe primul plan situndu-se tumorile bucofaringiene, tumori ale unghiului ponto-cerebelos, neurinom de
glosofaringian, meningiomul de sinus lateral.
Infeciile: otite, amigdalite, osteomielite, osteoartrita cervical,
arahnoidite.
Vasculare: anevrisme ale arterei carotide interne sau ale arterei
bazilare, ateroame ale arterei vertebrale.
Procese malformative: apofizomegalia stiloidei, malformaii ale
arnierei. Dintre acestea insistm asupra sindromului stiloidian care n afara
unei simptomatologii caracteristice, cu disfagie dureroas, tulburri de gust
n 1/3 posterioar a limbii i otalgie, gsim radiografic o apofiz stiloid
enorm de lung, care produce iritaia acestui nerv.
n diagnosticul diferenial, va trebui s implicm i nevralgia de
trigemen, n care durerile au cu totul alt sediu; nevralgia esenial va trebui
difereniat de sindromul Sluder, nevralgia vidian (Vail), nevralgia Ramsay
Hunt i crizele faringiene tabetice. Durerea cu proiecie auricular (nerv
Jacobson) conduce la diferenierea de o afeciune otic. Proiecia
supraclavicular impune diferenierea de unele dureri anginoase.
Nevralgia funcional (simpatalgia glosofaringian)

61
Neurologie

stomatologic

n afar de aceste dou forme, pe care le-am amintit mai nainte, s-a
descris o nevralgie funcional de glosofaringian (simpatalgia), n care
durerile au aspect de arsur la baza limbii i n regiunea amigdalian cu
radierea spre trompa lui Eustache, spre urechea medie dar i spre alte zone
care depesc teritoriul nervului glosofaringian. Bolnavul are tot timpul
senzaia unui corp strin n gt, fiind nevoit s fac continuu micarea de
nghiire n gol. Apariia sindromului algigic pe un fond nevrotic, deseori
cu elemente endocrine, explic caracterul funcional al acestuia.
Tratamentul este cel obinuit al oricrei nevralgii, antialgice i
sedative, la care se adaug vitamine din grupul B i infiltraii cu novocain.
De un real folos este cocainizarea (sol. 4%) a bazei limbii, regiunea
amigdalian i peretele posterior al faringelui. Fenitoinul, ca i celelalte
medicamente amintite mai nainte, suprim temporar durerea.
Cu efecte benefice sunt administrarea preparatelor de Carbamazepin
(Tegretol, Tmonil, Stazepin, Finlepsin etc.) care au efect bun n 80% din
cazurile de nevralgie esenial de glosofaringian, se va ncepe cu 1 tablet de
Carbamazepin i se va crete pn la 3 4 tablete de 200 mg/zi, cu
urmrirea formulei leucocitare dat fiind c n unele cazuri poate apare o
agranulocitoz.
Tratamentul chirurgical, actual, const n secionarea nervului i a
trei sau patru ramuri ale vagului vecin sau termocuagularea perpecutan a
nervului glosofaringian. Tratamentul chirurgical poate da complicaii:
tulburri de deglutiie adesea transitorii, accese hipertensive, bradicardie
sau tahicardie. Sindromul stiloidian beneficiaz de ablaia apofizei stiloide.
n nevralgia secundar de trigemen se va aplica i un tratament
etiologic corespunztor.
n simpatalgia nervului glosofaringian se impune tratamentul de
fond nevrotic i a tulburrilor endocrine.

Paralizia nervului vag


(pneumogastric) (a X-a pereche de nervi cranieni)
Nervul pneumogastric sau vag este mixt, somatic i vegetativ
cardio-pneunmo-enteric.
n etiologia sa, dat fiind traiectul lung al ramurii sale vegetative, el
poate avea multiple cauze. Pe traiectul nervului pneumogastric el poate fi
interesat n bulb (procese inflamatorii, tumorale sau degenerative) unde
mpreun cu ali nervi bulbari dau o simptomatologie complex.
Traumatismele, mai ales acelea de baz cranian pot afecta i vagul, n
cadrul sindromului de gaur posterioar unde este prins mpreun cu

62
Neurologie

stomatologic

glosofaringianul i spinalul. De asemeni, vagul poate fi lezat n diverse


procese din spaiul retrostiloidian. Dintre ramurile lungi cel mai afectat este
recurentul i el poate fi lezat n carcinoame faringiene, tiroidiene,
esofagiene, pulmonare sau sarcoidoze (boala lui Hodgkin i anevrisme
aortice).
Simptomatologia vagului este de ordin somatic i vegetativsomatic.
Hemiparalizia velo-palatin n leziuni unilaterale cu hipotonie i
devierea luetei de partea sntoas.
Tulburri de deglutiie pentru lichide
Vocea devine nasonant

hipo sau anestezia teritoriului inervat senzitiv de vag

reflexul velo-palatin este abolit

disfonie pn la afonie, cu tulburri vegetative mari n


paralizia bilateral (cardio-vasculare, respiratorii, digestive)

reflexul de tuse este abolit i n final se ajunge la moartea


pacientului (este stadiul final al unui comatos)
Leziunile olivei bulbare sau ale triunghiului Mollaret (olivo-dentorubric) se caracterizeaz n principal prin mioclonii velo-palatine
Tratamentul, n afar c e cauzal, se adreseaz oricrui nerv
cranian.
Nevralgia vagal
Nevralgia vagal este greu de recunoscut dat fiind anastomozele pe
care nervul vag (pneumogastric) le are cu nervul glosofaringian, cu ramurile
din rdcinile cervicale (C2 C3) i cu sistemul simpatic
n domeniul nervului vag se descriu dou forme de nevralgii:
nevralgia ramurei auriculare i nevralgia nervului laringeu superior. Ca i n
alte nevralgii, se poate vorbi i n aceste dou cazuri de formele eseniale
(primare) i secundar.
*
Nevralgia ramurei auriculare
Acest fel de nevralgie a fost descris de Vernet, manifestat prin
dureri sau jen dureroas localizat n conductul auditiv extern nsoit de
tulburri secretorii i vasomotorii.

63
Neurologie

stomatologic

Nevralgia nervului laringeu superior


Aceast form de nevralgie se prezint cu paroxisme dureroase
localizate n regiunea laringian cu iradiere spre ureche sau spre poriunea
profund i inferioar a gtului. n general acest fel de nevralgie este rar i
frecvent la sexul feminin. Deglutiia este normal pentru un bol alimentar,
dar durerile apar cnd nghiitul este n gol. Exist i aici trigger zone, care
duce la apariia durerii prin atingerea regiunii dintre cartilajul tiroid i osul
hioid sau iritaia mecanic n gt prin tuse sau cscat; anestezia local
suprim durerile.
Tratamentul este cel obinuit pentru orice nevralgie; n nevralgia
secundar se impune depistarea cauzei i tratamentul adecvat.

Nervul spinal
(a XI-a pereche de nervi cranieni)
Acest nerv cu origine bulbar, pur motor, este considerat ram
accesoriu al nervului vag, avnd aceeai origine n nucleul ambiguu (partea
lui inferioar). La aceast poriune, care este de origine bulbar, se adaug o
poriune spinal extern, provenit di primele rdcini spinale, de unde i
numele su, care are dou ramuri importante: sternocleidomastoidianul i
trapezul.
Etiologie - el are aceeai origine ca i ali nervi vecini (IX i X)
fiind considerat, aa cum am afirmat, un nerv accesoriu (ramura intern).
Se va gsi aadar la nivel bulbar n scleroza lateral amiotrofic,
scleroza multipl i ale leziuni inflamatorii bulbare (poliobulbite),
siringomielibulbia i unele accidente vasculare bulbare.
La nivelul bazei craniului, n unele traumatisme cu interesarea
gurii rupte posterioare, sau condilo rupt posterioar, n spaiul
retro/mastoidian n care se asociaz cu ultimii nervi cranieni i a unui
sindrom Claude Bernard-Horner. n unele leziuni de origine tumoral,
diverse adenopatii, abcese, traumatisme, poliradiulonevrite. Ramura extern
poate fi lezat radicular sau medular, fie inflamator, tumoral sau compresiv
de o alt natur, sau n gaura occipital de diverse naturi.
Simptomatologie
Leziunile unilaterale ale ramurii interne ar duce la o voce bitonal
prin paralizia corzii vocale.
Leziunile bilaterale duc la disfonie cu afonie total.
Leziunile ramurii externe ar duce la hipotonia cu atrofie i
fasciculaii, din cauza paraliziei sternocleido-mastoidiene. Capul este
nclinat spre partea sntoas cnd bolnavul face flexia anterioar puternic

64
Neurologie

stomatologic

a capului la care se opune examinatorul pe partea bolnav nu se simt


contracia sternocleido-mastoidianului. Pentru trapez se observ lipsa
contraciei acestui muchi la partea bolnav, umprul este czut iar marginea
spinal este deviat n afar, naripat.
Leziunea bilateral conduce la dificultatea aplecrii capului i
ridicarea umerilor.
*
Nevralgia occipital se caracterizeaz prin dureri localizate n
regiunea occipital (nevralgia nervului Arnold C2).
Etiologia are n vedere, pentru nevralgia secundar de nerv occipital,
o serie de procese locale (intra sau extrarahidiene) ce afecteaz ramurile
dorsale ale rdcinei C2, a crui prelungire nervoas inerveaz regiunea
occipital; acest nerv se anastomozeaz, la nivelul vertexului cu nervul
oftalmic (ceea ce explic iradierea durerii n aceast regiune); n acest caz
durerile sunt determinate de procese diferite ale coloanei cervicale:
spondilite, spondiloze, spondilatoze, uncartroze, artroze interapofizare i
disopatii.
Mai rar se pot ntlni: traumatisme cu fracturi vertebrale, spondilita
tuberculoas, tumori vertebro-medulare, Morb Pott suboccipital, tumori
cervicale nalte i procese expansive din fosa posterioar.
Expunerea la frig, umezeala ca i terenul reumatic sunt factori
favorizani ai acestei nevralgii.
Nevralgia esenial de nerv occipital, unde cauza este nc
necunoscut, apare cu paroxisme dureroase, ntre crize bolnavul neacuznd
nimic, cu o durat variabil; durerea se poate declana i prin atingerea unor
zone trigger (zone reflexogene) cum ar fi aezarea plriei pe cap, trecerea
pieptenului prin pr.
n nevralgia secundar decipital, durerile paroxistice apar pe un
fond dureros continuu, durerile spontane ncep n regiunea occipital uni sau
bilateral cu iradiere n regiune pn n vertex cuprinznd regiunea auricular
dar i mastoidian.
Prin anastomoza cu ramul oftalmic durerile iradiaz chiar n regiunea
frontal.
Durerile cu caracter continuu se pot exacerba prin paroxisme i sunt
intense.
Aceste dureri care au caracter de constricie, nepturi, usturime i
senzaie de cldur sau de frig se pot accentua la frig, diferite micri ale
capului, tuse i strnut din aceast cauz bolnavul pstreaz o poziie
rigid a capului cu nclinarea lui spre partea bolnav.

65
Neurologie

stomatologic

Durerile se pot declana i prin compresiunea nervului Arnold


suboccipital (la locul su de emergen sub aponevroz trapezului, la 2 cm
lateral de tuberozitatea occipital).
Pe lng aceste dou forme clinice s-au descris dureri suboccipitale
sub form de arsur nsoite de fenomene vegetative caracteristic formei
simpatalgice.
Uneori nevralgia occipital a lui Arnold, aprut n cadrul unei
cervicatrize, se poate asocia cu vertij, vjituri, tulburri de vedere,
fenomene explicate prin atingerea concomitent a nervului simpatic cervical
posterior ceea ce constituie sindromul Barr-Lieou. (Asgian 196).
Tratamentul nevralgiei eseniale de nerv Arnold este acelai ca
pentru alte nevralgii primare (vezi n. esenial de trigemen). n cea
simptomatic (secundar) important este gsirea cauzei i tratarea
corespunztoare a acesteia. n sindromul Barr-Lieou pe lng tratamentul
algic nesteroidian i cortico terapia se va trata i procesul spondilotic al
coloanei cervicale.

Paralizia nervului hipoglos (XII)


Acest nerv, ca i spinalul, este pur motor.
Etiologic, poate fi lezat n procesele vasculare, infecioase
degenerative sau tumorale, la care se asociaz de obicei i ceilali nervi
bulbari. Leziunile supra nucleare pot de asemenea s afecteze limba din
cursul sindromului pseudo-bulbar, n care se gsesc lezate i alte fibre
cortico-nucleare ale nervilor bulbari (IX, X i XI).
Simptomatologie
Lezarea unilateral
Limitarea micrii limbii n partea opus, vrful limbii este deviat
spre partea bolnav (devierea vrfului limbii arat sensul leziunii). Este
vorba de atingerea genioglosului n micarea de protecie anterioar.
Muchii hemilimbii de partea leziunii, sunt atrofiai
Fasciculaiile musculare nsoesc atrofia muscular
Leziuni bilaterale
Paralizia limbii este total, cu atrofii i fasciculaii musculare, cu
tulburri grave de deglutiie
Jena este extins i pentru actul masticaiei
Dizartria intereseaz pronunarea lingualelor
Tratamentul este n primul rnd cauzal, iar cel simptomatic include
terapia general a oricrui nerv periferic.

66
Neurologie

stomatologic

Glosalgia (glosodinia)
Acest sindrom algic se caracterizeaz prin apariia unor dureri sub
form de arsur, localizate la nivelul limbii asociate cu diverse parestezii
(nepturi, furnicturi) i senzaie de mrire de volum i de greutate n
micrile limbii.
Etiopatogenie: boala apare mai frecvent ntre 50-60 afectnd cu
predilecie sexul feminin. S-au emis mai multe teorii privind mecanismul de
producere a fenomenelor glosodinice.
Dup unii autori simptomatologia glosalgic ar fi n legtur cu
unele manifestri gastro-intestinale ca o iradiere a excitaiei vagului la
organele inervate de trigemen, cu care are conexiuni anatomice.
Prezena unui numr nsemnat de receptori localizai la nivelul
limbii, ar explica de asemenea apariia glosodiniei.
Este de subliniat i prerea diverilor autori care consider apariia
fenomenelor glosalgice ca o manifestare cenestopat n cadrul unei stri
nevrotice explicat prin apariia fenomenelor respective pe terenul de climax
asociat cu elemente neurastenice.
Rapaport susine teoria infecioas i el crede c senzaia dureroas
cu aspect cauzalgic nsoit uneori de tulburri vegetative ar fi o simpatalgie
la nivelul limbii pe fondul unor leziuni inflamatorii cronice sau post
operatorii ale ganglionilor submaxilari.
Este interesant de subliniat c iritaia cronic a mucoasei linguale ar
fi realizat de diverse procese de origine dentar (coroane sau proteze din
metale diferite sau de acrilic, fixarea proast a protezelor, existena tioas a
unor margini sau excrescena ale cariilor dentare etc.).
Simptomatologia este aa cum am spus n introducerea acestui
capitol prin dureri localizate la nivelul limbii.
Fenomenele sunt, la nceput localizate la vrful limbii i pe prile
laterale apoi cuprind ntreg teritoriul lingual iar n unele cazuri iradiaz i la
nivelul buzelor, mucoasei cavitii bucale i chiar la nivelul feei.
Unii factori pot declana durerile (condimente, fumatul i diverse
emoii), dureri care apr spontan fie sub form de paroxisme cu perioade de
remisiune total, fie pe un fond dureros continuu.
Local se poate observa o hiperemie i edem lingual, hiperplazia sau
atrofia papilelor limbii precum i o sensibilitate dureroas la palpare.
Diferenierea de alte algii se face cu:
nevralgia glosofaringian n care ns gsim fenomene algice
bine delimitate unilateral cu caracter paroxistic i localizate n
regiunea respectiv;

67
Neurologie

stomatologic

alte glosite cum ar fi cea pelagroas (pelagra este eradicat astzi


n ara noastr) sau cea din cursul anemiei pernicioase, acestea
apar ca simptome caracteristice modificrilor linguale ale bolilor
respective.

Tratament:
Se va aplica un tratament al bolii generatoare fie focal fie general
ndeprtarea focarelor dentare, a protezelor i a coroanelor, duce la
vindecarea glosalgiei.
Dac nu se constat nici o spin iritativ, local se va recurge, atunci
cnd nu exist o alt cauz (tulburri gastro-intestinale, tulburri ale
climaxului sau o stare necrotic) la tratamentul acestor afeciuni cu caracter
general.
Tratamentul simptomatic const n badijonri bucale cu novocain
1%, anestezia nervului maxilar inferiro cu novocain 0,5 1%, radioterapie
local antiinflamatorie i tratament fizioterapic prin ionizri cu aconitin.

Polineuropatii
Polineuropatiile sunt afeciuni ale sistemului nervos periferic,
bilaterale i simetrice, predominnd la extremitile distale ale tuturor
membrelor i care realizeaz clinic tulburri motorii, senzitive i vegetative.
Etiologic
Polinevritele pot fi determinate de diverse cauze:
Polinevritele infecioase
Polinevritele infecioase pot apare n cursul unei boli infecioase:
difteria, botulismul, unele febre eruptive (scarlatine, tifosul exantematic),
boli infecioase microbiene (pneumonii, febra puerperal, dizenteria, holera,
tuberculoza) leptospiroza, bruceloza; infeciile cu virus pot da unele
polineuvrie aa numite virale (gripa, paritidita epidemic, mononucleoza
infecioas).
Polineuropatiile toxice pot fi exogene i endogene; cele exogene sunt
prin alcool (intoxicaie cronic) i care determin o polineuropatit ce
mbrac frecvent aspectul de psihopolineuropatie tip Korsakov; profesionale
(plumbul, arsenicul, sulfura de carbon, mercur, triortocresil fosfatul, talium,
insecticide i toxice alimentare; dintre medicamente citm: emetina,
barbituricele, corticoizii, sero i vaccinoterapia etc.

68
Neurologie

stomatologic

Endogene sunt factorii careniali: beri-beri (caren n vitamina B1),


carena n vitamina PP (pelagr) caren n vitamina B6 (hidrazida) etc.
Polineuropatii dismetabolice: uremie, porifirie, diabet, disglobulinemie, amiloidoz primar, crioglobulinemie, sarcina.
Bolile de colagen lupus eritematos, periarterita nodoas,
sclerodermia, polimiozitele i poliatrita cronic evolutiv.
Bolile degenerative care se prezint ca o polineuropatie sunt:
Maladia Charcot Marie, Tooth, Polienuropatia interstiial hipertrofic
Dejerine-Sotaas-Davieencov, Maladia Refsum, Acropatia ulceromutilant
Thevnard.
Neoplaziile, n special cancerul bronic, Maladia Hodgkin, limfosarcomul, articulosarcomul i leucemiile pot determina polineuropatii
paraneoplazice.
Patogenic
Aciunea direct a agentului infecios asupra fibrei nervoase bacilul
sau a toxinei care se propag de-a lungul fibrei nervoase (difterie), lepros,
Hansen.
Manifestrile poneuropatice din cursul bolilor toxi-infecioase se
cunoate un mecanism alergic.
Atingerea fibrelor distal se explic prin faptul c este mai departe de
centrul su trofic i este protejat de o teac de mielin mai subire.
Mecanismele ischemice explic apariia unor polineuropatii, cum i
porfiric, unde efectul toxic i spune i el cuvntul ar fi cea diabetic,
periarterita nodos, unele afeciuni ale arterelor (vase nervorum) care sunt
determinate de corticoizi, ca i unele poliuneuropatii prin disglobulinemii i
cele determinate de trombocitemii.
Mecanismul fizico-chimic aceasta pare a fi legat de carena
vitaminelor B1 (beri-beri) sau vitamina B6 n polineuropatia hidrazi.
Tulburrile de oxidaie i aciunea toxic a unor substane intermediare
rezultate dintr-un mecanism viciat, cum ar fi acidul piruvic. n alte cazuri
mecanismul patogenic const n blocarea unor enzime.
Morfopatologic
Leziunile anatomo-patologice intereseaz nervii periferici i uneori
celulele motorii din coarnele anterioare ale mduvei. Leziunile
parenchimatoase se pot grupa n trei aspecte:
Un prim grup cunoate printr-o agresiune violent care altereaz
grav funcia celular, dar fr leziuni figurante, ci numai chimice
(polineuropatia botulinic).

69
Neurologie

stomatologic

Al doilea grup, leziunile sunt net figurante cu atingerea elementelor


neuronale i care se exprim prin dispariia numeroaselor fibre, mai ales n
poriunea distal a nervilor, iar la nivelul celulei se observ o rarefiere iar
mielina degenereaz; aceast degenerare (clasic este de tip Wallerian) este
aflat n unele infecii, toxice-avitaminoze etc.
Al treilea grup este cel care intereseaz mai ales mielina i n acest
caz Gombault o numete degenerescen segmentar periaxil i se gsete
mai mult n intoxicaia prin plumb, sau infecioas.
n unele boli degenerative, genetice cum este Nevrita hipertrofic
Dejerine Sottas sau boala Refsum se observ o hipertrofie a tecilor care se
datorez infiltraiilor esutului conjunctiv.
Simptomatologie
Ca simptomatologie general a unei polineuropatii, care de obicei
este realizat printr-o infecie viral, debutul este estimat acut sau subacut cu
dureri la membrele inferioare i apoi superioare (dureri ce apar spontan sunt
provocate la compresia maselor musculare i a trunchilor nervoase) urmate
de instalarea unui deficit senzitivo-motor realiznd n final o tetraplegie
flasc (senzitivo-motorie).
n perioada de stare se constat urmtoarele simptome caracteristice
polineuropatiei:
Tulburrile motorii constau ntr-un deficit motor la cele patru membre,
predominnd ectromielic, cu imposibilitatea mersului n forme grave; cnd
bolnavul poate merge acesta este stepat bilateral.
Hipotonie muscular care nsoete deficitul motor;
Diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase;
Tulburri de sensibilitate subiectiv (diverse parestezii) i obiectiv
spontan sau provocate; Obiecti o hipoestezie sau anestezie care se
accentueaz distal la membre; sensibilitatea general este afectat, dac
predomin cea profund atunci este forma pseudotabetic;
Unele polineuropatii se nsoesc de o nevrit bulbar (alcool, plumb,
gravidic) n altele, leziunea senzorial intereseaz nervul acustic ducnd la
surditate (sulfura de carbon, gravidic).
Tulburrile trofice i vasomotorii
Atrofii musculare la extremitile membrelor (loja anteroextern a
gambelor iar la mini tipul Aran Duchenne. n formele prelungite se pot
observa retracii tendinoase i fixarea segmentelor n poziii vicioase; se pot
asocia eriteme, ulcer perforat plantar (diabetic) alopecie general (talium).
Pielea devine lucioas, transparent violacee, unghiile sfrmicioase i cu
prezena, uneori, a dungii albicioase (dunga lui Mess) din polieuropatia
arsenical); din cauza hipotoniei vasculare apare un edem i cu cianoz la

70
Neurologie

stomatologic

extremiti. n polinevrita leproas apar tulburri grave trofice, cu panariiu


analgezic, cderea falangelor; se descriu de asemenea tulburri grave trofice,
n polineuropatia etilic i acropatia ulceromutilant a lui Thevenard.
Nu sunt tulburri sfincteriene;
Nu prezint fasciculaii musculare;
Investigaii
LCR nu este modificat, n general, n polineuropatia difteric se
gsete o disociaie albumino-citologic (aspectul este de tip inflamator
elemente 10 30 %). Examenul electric, clasic arat modificri cantitative i
calitative, ce merg n raport cu intensitatea leziunii pn la R. D. total.
EMG apreciaz viteza de conducere motorie i senzitiv iar traseele
au poteniale de fibrilaie, trasee de tip neurogeni cu prelungirea latentei.
Tulburrile psihice se pot ntlni n psihopolineuropatia tietilic tip
Korsakov ca i n encefalopatia saturnin.
Modificrile aprute n diferite intoxicaii la nivelul cavitii bucale
pot atrage atenia stomatologului asupra unor forme de polineuropatie. Astfel
n saturnism exist dunga gingival (dunga saturnin a lui Burton)
caracteristic, determinat de depozitarea sulfurii de plumb ce se formeaz
n urma combinrii compuilor plumbului din snge cu hidrogenul sulfurat
din cavitatea bucal.
n intoxicaia cu mercur apare o coloraie albstruie a gingiilor, dinii
sunt cariai, se descriu stomatite i gingivite mercuriale cu ulceraii cauzate
de mercurul ce se elimin prin glandele salivare, uneori pacientul acuz o
hiperestezie puternic i persistent a mucoaselor palatine i faringee cu
hemoragii gingivale. Ganglionii cervicali i submaxilari sunt adesea mrii i
dureroi. n intoxicaia cu arsenic pot apare de asemenea stomatite.

Formele clinice i etiologice


Formele clinice se descriu n raport cu simptomatologia clinic
predominant:
forma senzitivo motorie, descris mai nainte i care este cea mai
frecvent.
forma motorie pur care se ntlnete n saturnism i n polineuropatia
sulfamidic.
Forma senzitiv forma psudotabetic (polineuropatia diabetic);
hiperalgic;
parestezic.
Forma cu tulburri psihice-alcoolic, saturnin.

71
Neurologie

stomatologic

Forma paraplegic n care simptoamele se cantoneaz i rmn


numai la membrele inferioare.
Forma pseudomiopatic n care deficitul senzitiv motor
intereseaz predominant extremitile proximale;
Forma evolutiv, cu mers ascendent tip Landry.

Forme etiologice
Polineuropatie infecioase:
Polineuropatie viral (probabil) apare n cadrul unei stri febrile cu caracter
infecios cu instalare acut i aspect clinic senzitivo-motor. n cele secundare
se cunoate afeciunea de baz;
Polinevrita difteric este de origine toxinic, este generalizat mai frecvent
este localizat n raport cu localizarea difteriei (ocular, amigdalian,
abdominal); n aceste cazuri sau are paralizia acomodrii, pareza cu
tulburri grave respiratorii diafragmului i tulburri de deglutiie i fonaie;
importante sunt modificrile LCR care arat o disociaie albuminocitologic
cu caracter infecios (albuminorahia crescut peste 2 g iar elemente 10 30
mmc);
Polineuropatia botulinic, intereseaz nervii bulbari cu tulburri grave de
deglutiie, tulburri de fonaie i respiratorii i frecvent oftalmoplegie cu
paralizia acomodrii i midriaz; uneori poate prinde i membrele;
n lepr, prezena bacilului Hansen n cavitatea nazal, duce la o
polineuropatie localizate de obicei pe cubital, sau sciatic popliteu, cu aspect
senzitiv, cu hipotrofie a trunchiurilor nervoase i tulburri trifice foarte
grave;
Polineuropatiile toxice:
Polineuropatia etilic care este determinat de digestia cronic de
alcool i lipsa vitaminei B1. Se prezint, la debut ca o form hiperalgic i
parestezic pentru ca apoi s se instaleze o form tipic senzitivo-motor i
dureri, uneori lund forme grave trofice (sindromul Bureau-Barriere);
asocierea uneori cu un tablou psihic (confabulare i amnezie retrograd)
determin apariia unei psihopolinevrite tip Korsakov.
Polineuropatia sulfamidic, rar astzi, se prezint ca un sindrom
polineuropatic pur motor i care se instaleaz n cursul tratamentului sau la
cteva zile dup ntreruperea tratamentului cu sulfamide albe.
Polinevrita hidrazidic apare n raport cu doza zilnic crescut de
HIN sub forma unei hipoestezii cu senzaie de arsur la extremiti care
nceteaz dup ntreruperea tratamentului. n formele grave apare un tablou
polineuropatic senzitivo-motor accentuat, cu o durat de 6 luni pn la un
an.

72
Neurologie

stomatologic

Polinevrita arsenical mbrac aspectul, cel mai frecvent, al unei


polineuropati generalizate senzitivo-motor i poate fi provocat de
intoxicaia profesional, alimentar, medicamentoas i cu scop de suicid.
Marinescu i Vasilescu au descris un caz de polineuropatie arsenical grav,
aprut dup un pansament cu acid arsenic, uitat ntr-o msea;
Polineuropatia saturnin, este cu predominan motoare, intereseaz
n special membrele superioare, ca o paralizie dubl de radial, respectnd
lungul supinator. Instalarea polineuropatiei este precedat sau concomitent
cu fenomene digestive, (colica saturnin) i prezena dungii gingivale (dunga
lui Burton), hematii granulate n snge, creterea porfiriilor i a plumbemiei;
Polineuropatia realizat de substane organo-fosforate folosite n
agricultur, se instaleaz dup 8-10 zile, timp n care bolnavul prezint o
stare grav, comatoas cu pupilele miotice i tulburri respiratorii (edem
acut pulmonar). Se pare c aici efectul remanent al substanei toxice
acioneaz asupra sistemului nervos.
Polineuropatiile paraneoplazice se manifest diferit: motor,
pseudomiopatic, senzitiv sau mixt. De multe ori fenomenele neuropatice
survin nainte de a se depista focarul neoplazic responsabil de apariia
fenomenelor paraneoplazice. Unele forme paraneoplazice pot interesa nervii
cranieni (IV, VI i VII ca i nervii bulbari, iar alte forme se asociaz tulburri
psihice;
Dintre polineuropatiile degenerative vom descrie:
Maladia Charcot-Marie-Tooth care are drept caracteristici prezena
unui sindrom amiotrofic, care se instaleaz lent progresiv, cu caracter
heredo-familiar, amiotrofii distale la membre care se opresc n brar la
membrele superioare (deasupra sau dedesubtul cotului) i n jartier la
membrele inferioare (deasupra sau dedesubtul genunchilor).
Nevrita interstiial hipertrofic, Dejeriine-Sotas-Davidenco
seamn cu precedenta dar are n plus hipertrofii nervoase;
Polineuropatia din boala Refsum, are caracter heredo degenerativ
i se exprim clinic printr-o simptomatologie polineuropatic, ataxic, cu
fenomene vizuale, hemetralopie, ngustarea cmpului vizual i retinit
aspect de sare cu piper i cataract, uneori se adaug suditate, ichtiosis ca i
hipertrofia trunchiurilor nervoase. n LCR se constat o disociaie albuminocitologic iar caracteristic este excesul de fitanic n ficat, rinichi, snge i
nerv. Moartea este uneori subit prin atingerea cordului.
n acropatia ulcero-mutilant Thevenard apare n cadrul unei
neuropatii tulburri trofice grave cu ulceraii, edeme a piciorului, n timp
instalndu-se i leziunile trofice; acestea sunt sub form de ulceraii grave la
oasele metatarsiene, cu amputaia degetelor, piciorul lund aspect de picior
cubic. Evoluia sa este de lung durat i poate cuprinde i membrele

73
Neurologie

stomatologic

superioare. Caracterul familial al bolii cu modul de transmitere imperfect


cunoscut ca i prezena leziunilor degenerative ai ganglionului spinal i al
rdcinilor posterioare cu prezena tulburrilor de sensibilitate cu disociaie
tip siringomielic i tulburri trofice grave sunt semnele caracteristice acestei
boli.
Evoluie i prognostic
Depind de etiologie, intensitatea procesului neuropatic i de
instituirea tratamentului corect i la timp. n acest sens se poate aprecia c o
polineuropatie poate dura timp ndelungat uneori sptmni sau chiar luni.
Alteori bolnavul rmne cu sechele grave i definitive. n formele cu
evoluie ascendent moartea survine fie prin prinderea nervului frenic sau
mai rar prin prinderea nervilor bulbari, cu tulburri grave respiratorii. Se pot
asocia, la starea grav a pacientului i unele boli intercurente, care agraveaz
situaia polineuropatiei. Ameliorarea i chiar vindecarea unei polineuropatii
depinde i de codul de aplicare la timp i corespunztor al tratamentului.
Diagnostic pozitiv
Se pune n prezena unui sindrom senzitivo-motor i vasculovegetativ predominant distal, interesnd toate cele patru membre, bilaterale
i simetric i care dup forma clinic i istoric se precizeaz etiologia
investigaiilor sus menionate, completeaz precizarea diagnosticului.
Diagnosticul diferenial
Se face cu alte afeciuni ale arcului reflex; se va elimina din
diagnostic orice alt paralizie de natur central, care este flasc.
Poliradiculonevrita este o afeciune care pe lng semnele de
atingere polineuropatic are elemente radiculare, senzitivo-motorii i
cuprinde frecvent i nervii cranieni; caracteristic este disociaia albuminocitologic n LCR.
Interesarea cornului anterior de natur infecioas realiznd o
poliomelit acut ce apare n context epidemic precedat fiind de o stare
febril i fenomene digestive. Aceasta este pur motorie, se instaleaz brusc,
iar cele constatate de noi sunt sechele cu amiotrofii, care pot fi bilaterale dar
nesimetrice i disociate iar modificrile LCR sunt caracteristice pentru
aceast afeciune, care este eradicat la noi n ar.
Amiotrofia spinal progresiv se prezint cu deficit motor i
fasciculaii vizibile i electomiografic, boala avnd un caracter familial i o
evoluie lent progresiv.
n tabes predomin ataxia, la un bolnav cu antecedente luetice i
reaciile pozitive pentru lues iar modificrile pupilare caracteristice, cu

74
Neurologie

stomatologic

prezena semnului Argvll Robertson elimin diagnosticul de polineuropatie


pseudotabetic.
n formele paraplegice ale polineuropatiei se va face diagnosticul
difereniat cu sindromul de coad de cal, care are ns o simptomatologie
radicular cu anestezie n a i tulburri sfincteriene i genitale ca i
modificri n LCR.
Dintre bolile musculare se va face diferenierea cu distrofia
muscular progresiv n care deficitul motor i amiotrofiile sunt proxime. n
aceste afeciuni nu ntlnim tulburri de sensibilitate iar evoluia este
progresiv; caracterul heredo familial i modificrile EMG ca i biosia
muscular indic c este vorba de o afeciune muscular.
Distrofia miofonic tip Steinert are caracter heredo familial iar
evoluia este progresiv ca i asocierea celor trei sindroame caracteristice cu
amiotrofie, miotonia i sindromul distrofic general ndeprteaz suspiciunea
de polineuropatie.
n miastenia gravis, boal progresiv de sinaps, sindromul miastenic
care cuprinde i muchii oculari dar i pe cei bulbari se caracterizeaz printro astenie excesiv care este mai accentuat spre sear i dup un minim de
efort i cedeaz la anticolinesterazice.
n polimiozit deficitul moor predomin proximal; n general,
muchii sunt infiltrai, duri i dureroi la palpare cu contracia ideomuscular
abolit precoce iar modificrile electromiografice caracteristice ca i unele
examene de laborator sunt date suficiente pentru difereniere.
Reumatismul prin durerile localizate la articulaii cu lipsa
tulburrilor senzitivo-motorii i de reflexe iar aspectul caracteristic
radiologic articular, ndeprteaz diagnosticul.
Tratamentul neuropatiilor
Vom prezenta la nceput msurile necesare evitrii unei neuropatii;
aceste msuri sunt:
- evitarea factorilor profesionali,
- diverse accidente sportive,
- ndeprtarea factorilor iatrogeni,
- prevenirea prin luarea de msuri combtnd unele boli generale i
tratarea lor la timp,
- prevenirea apariiei unor boli degenerative ale sistemului nervos
periferic; se vor depista vectorii i la nevoie sfatul genetic cu ntreruperea
sarcinii.
Terapia curativ vizeaz: regimul igienico-dietetic, medicamentos simptomatic, balneo-fizioterapeutic i chirurgical.

75
Neurologie

stomatologic

Terapia igienico-dietetic const ntr-un regim alimentar echilibrat i


n raport cu carenele respective, evitarea unor substane nocive, cum ar fi
acidul fitanic, n exces n grsimile animale, unt i alimente vegetale,
interzicerea alcoolului, scoaterea din mediul toxic, suprimarea intoxicaiilor,
combaterea tulburrilor de metabolism, ntreruperea medicaiei
neuropatogene (sulfamide albe, hidrazida, fenobarbital etc.).
Tratamentul medicamentos general
- neuropatiile infecioase se combat cu antibiotice, corticoterapie,
seroterapie, administrarea de sulfone n nevrit leproas;
- neuropatiile postvaccin i seroterapie beneficiaz de corticoterapie
Cortizon, ACTH);
- neuropatiile din colagenoze, porfirie, dismetabolice, se trateaz n principal
cu corticoterapie;
- n neuropatiile toxice, se va indica terapia chelatoare, cu Edetamin
(EDTA. Ca);
- n carene de vitamine se va administra vitamine din grupul B (B1, B6,
B12), C, PP.;
- polineuropatiile din diabet se vor trata cu medicaie hipoglicemian;
n general, indiferent de etiologie, neuropatiile beneficiaz de
tratament vitaminic din grupul B, care reprezint o medicaie cu efect
metabolic. n neuropatiile infecioase se poate aduga un tratament
antiedematos, antiinflamator i antialergic; n afar de medicamentele din
grupul cortizon, medicamentele din grupul indometacin, brufen i
fenilbutazon se vor asocia; ele au n acelai timp i un efect antialergic;
Medicaia simptomatic:
- se va combate durerea ncepnd cu antialgice obinuite i la nevoie se
asociaz neurolepticele; cauza care apare pe median sau pe sciatic popliteu
intern se va combate cu antialgice, neuroleptice i la nevoie cu infiltraii cu
novocain; la nevoie se vor aplica compresii umede i reci; n cazurile
rezistente la antialgicele obinuite se vor recurge la simpatectomie
periarterial
- hipotonia se influeneaz prin stricnin 2-4 mg. injectabil subcutanat;
- atrofiile musculare beneficiaz de Glicocol, vitamina E, fosfobion,
anabolizante (Nerobol, nerobolil, naposin, deca-durabolin, etc.);
Tratamentul balneo-fizioterapic:
- masaj i mobilizri n articulaii cu scopul de a ntreine o troficitate i de a
evita poziiile vicioase ale segmentelor din articulaii cu retracii tendinoase
i fixe n anchiloze (gimnastica medical);

76
Neurologie

stomatologic

- fizioterapia const n galvanizri i ionizri cu IK (2%) i excitarea cu


curent faradic;
- kinetoterapia cu efect excitomotor i trofic; micrile pasive i
active n ap la temperatura corpului (baie kinetoterapeutic). Ca tratament
balnear se recomand: staiunile Govora, Felix, Amara i Techirghiol.
Tratamentul chirurgical
n afar de unele procedee care au ca scop reducerea luxaiilor i
fracturilor, extirparea unor ageni copresivi, tratarea plgilor de pe traiectul
nervilor, eliberarea unui nerv dintr-un calos vicios sau dintr-un inel,
tratamentul chirurgical const dintr-o neuroliz, neurorafie, procedee ce se
efectueaz dup aproximativ 6-8- sptmni de la debutul unui traumatism.
Tratamentul ortopedic se va efectua difereniat pentru unele
mononevrii sau polineuropatii. n acest sens se vor aplica anumite proteze
ortopedice care au ca scop fixarea segmentelor n articulaii, n poziii utile
unor aciuni sau mers, intervenii chirurgicale, tenotomii, artroze etc. Aceste
intervenii chirurgicale se fac n formele grave cu reacii tendinoase i
vicioase cu scop ortopedic.
n prezent se indic de asemenea transplantri de tendoane din
regiunile unde muchii i-au pstrat integritatea, fcndu-se anastomoze cu
tendoanele muchilor din teritoriul nervos lezat, iar apoi prin reeducare
muchii respectivi transplantai capt funcionalitatea deficitar.

Poliradiculonevrite primitive
Poliradiculonevritele sunt afeciuni care lezeaz pe lng nervii
spinali cu rdcinile respective i nervi cranieni avnd drept caracteristic
modificrile LCR (disociaie albumino-citologic).
Etiopatogenic
n acest context se descriu dou forme de poliradiculonevrite:
primitive i secundare.
Poliradiculonevrita primitiv a fost descris de Guillaine Barre i
Strohl n 1916 ca fiind probabil viral i cu mecanism alergic; astzi este
considerat ca fiind de etiologie infecioas i viral (virus herpetic, zoster,
ciomegalic, Epstein- Barr) dat fiind c n antecedentele imediate bolnavii au
avut un episod infecios.
Impatogenia acestei afeciuni se discut din ce n ce mai mult rolul
factorului imunologic, aceasta dat fiind pe de o parte asemnarea bolii cu
nevrita experimental alergic, iar pe de alt parte prin punerea n eviden a

77
Neurologie

stomatologic

anticorpilor serici n primele trei-ase sptmni de boal; n stadiile iniiale


se fac tehnici de imuno-fluorescen care pune n eviden depozite de IgG
n nervul sural i creterea limfocitelor B n snge.
Boala apare la orice vrst i sex, fiind mai puin frecvent la copii.
Morfopatologic se descriu leziuni de tip inflamator care determin
leziuni mielino axonale, prin mielinizare secundar cu apariia unor
neregulariti i umflturi ale axonului. Acest fel de leziuni apar n rdcini,
ganglioni, plexuri, nervi ale membrelor, dar i n nervii cranieni; se pot
extinde cuprinznd i sistemul nervos central i chiar meningele.
Simptomatologic:
- Debutul este de obicei insidios cu diverse parestezii i dureri n
membre, care apar dup un episod gripal;
- Deficitul motor este cel mai frecvent la toate cele patru membre,
cel mai adesea o tetraplegie proximal, nti cu membrele inferioare apoi i
cele superioare;
- Hipotonia muscular:
- Reflexele osteotendenioase i cutanate abdominale i cremasterian
abolite.
- Deseori se prind i nervii cranieni, unde d tulburri mari de
deglutiie i fonaie; dipareza facial este de regul.
- Sensibilitatea, obiectiv prinde o topografie radiculo-medular
mai accentuat pentru sensibilitatea profund, iar la fa prinde teritoriul
nervului trigemen.
- LCR arat o disociaie albumino-citologic caracteristic;
- EMG traseul cu aspect neuogen, fr poteniale de fibrilaie;
- Tulburrile vegetative sunt de ordin cardio-respirator;
- Poliradiculonevritele au mai multe forme clinice: hiperalgic,
acrodinic, ataxice, forma Miller Fischer (oftalmoplegie cu areflexie
osteotendinoas, ataxie tip cerebeloas i disociaie albumino-citologic; i
forme cu edem papilar. Uneori fenomenele extinse la sistemul nervos central
pot da aspectul de mieloradiculonevrit sau chiar encefalomielopoliradiculonevritit; atingerea numai a nervilor cranieni determin apariia formei
mezocefalice a poliradiculonevritei.
Evoluia bolii este spre vindecare dup 2-6 sptmni, pericolul este
al formelor ascendente cu prinderea frecvent a nervului frenic i mai rar a
bulbului care duc la exitus.
Diagnosticul pozitiv, este uor de pus bazat pe instalarea unei
tatraplgii de parestezii i dureri tip radiculonevritic la care se asociaz
paralizii ale nervilor cranieni i disociaia albumio ciologic,
Diagnosticul diferenial se va face cu:

78
Neurologie

stomatologic

. polineuropatille n care fenomenele senzitivo-motorii au o


dispoziie distant, lipsesc paraliziile de nervi cranieni, atrofiile musculare
sunt accentuate, nu sunt modificri ale lichidului cefalo-rahidian, evoluia nu
este cu mers ascndent tip Landry,
. poliomielita anterioar acut se instaleaz brusc dup o stare febril
n cadrul unor ipidemii paraliziile sunt pur motorii asimetrice i disociate . n
forma sub acut, poliometita are aspect sistematizat cu amiotrofii distle la
membre are fibrilanii musculare evolutive de 9-12 luni:
Paraliziile diskalemice au caracter familial se produc periodic i se
nsoesc de modificri ale potasiului.
Meningoradiculita (boala Lyme) se caracterizeaz prin paralizia
radicular senzitivo-motorie, asimetric cu prinderea unor nervi cranieni i
reacie meningian n LCR; neptura de cpu transmite spirocheta
Borellia Burgdorferi, agentul acestei afeciuni inflamatorii care las ca
scheletele un hemipspasm post paralitic.
Polimiozitele au modificri musculare caracteristice cu indurai
dureri musculare, edem cutanat i lipsa semnelor senzitivo-motorii periferice
i absena modificrilor LCR.
Tratamentul se face cu corticoterapie (supercortil, predison,
superprednol) sau preparate de ACTU (cortrosyn, Synacthen). Aciunea lor
nespecific ar influiena att procesul edematos inflamator, demineralizat i
n acelai timp ar aciona imunodepresiv. Ca preparate antiinflamatorii se
pot administra preparate salicilice, care au n acelai timp i un efect
antialogic. Ca neutrofice se recomand vitaminoterapia din grupul B,
fosfobion i chiar la nevoie miostin. Se vor elibera cile respiratori i la
nevoie se va face o respiraie asistat ntr-un serviciu de ATI. Se vor evita
complicaile pulmonare, cu ajutorul anticuagulator i a antibiotecelor.se va
aduga un tratament, eficace-plasmafereza i imunoglobulinele. Ca
tratament fizioterapeutic se va ncepe masajul i mobilizri care previn
poziiile vicioase i retraciile tendinoase specifice poziiei n pat.
Schimbarea bolnavului se va face la cel puin dou ore, pentru a se
preveni instalarea escarelor i a complicailor pulmonare. Masajul manual
sau electric este de un sprijin real n meninerea tonicitii musculare i
prevenirea edemelor. Pe lng galvanizri, masaj electric se indic ionizri
cu iodur de potasiu (2%) i bi galvanice pentru celulare.

Cefaleea

79
Neurologie

stomatologic

Exprimat prin dureri n extremitatea cefalic, cu diverse aspecte


clinice, cefaleea poate fi determinat de cauze ce pot fi de ordin general i
local (intra sau extracranian):
Etiologie
Cauzele de ordin general realizeaz de obicei sindromul cefalalgic
printr-un dezechilibru vegetativ simpatico-simpatic cu caracter vascular
(vasculo-vegetativ).
Cauzele infecioase pot fi: gripa, rugeola, oreionul, febra tifoid,
tifosul exantematic etc.
Cauze toxice: intoxicaii endogene (diabet, uremie etc.) i exogene
(OC, alcoolul).
boli cardio-vasculare hipertensiunea arterial, hipotensiunea
arterial, cardiopatiile congenitale;
boli digestive: insuficiena hepatic, colicistopatii, enterocolite,
boli de snge: anemii, leucemii etc;
boli endocrine: insuficiena, ovarian, hipertiroidie.
n general aspectul clinic al cefaleei are caracter vegetativ migrenoid
cu crize de hemicranie pulsatil asociat cu greuri i vrsturi. n patogenia
unor cefalei, care are la baz originea histaminic, aspectul clinic
paramigrenos se localizeaz temporo-supraorbitar, fenomenel vegetative
asociate se prezint cu roa, lcrimare, rinoree, tulburri psihice (frecvent
ntlnite) cu depresie sau anxietate.
Cauze intracraniene
Accidente vasculare cerebrale
Originea vascular a accidentelor cerebrale este frecvent anunat
printr-o cefalee care nsoete simptomatologia caracteristic accidentului
vasculo-cerebral.
Sindroamele ischemice tranzitorii se manifest prin prezena unei
cefalei care este apreciat printr-un procentaj de pn la 44% avnd o durat
de la cteva minute la cteva ore, cu caracter difuz i care poate reapare la
un nou atac. Este de subliniat apariia unei cefalei n cadrul unui sindrom
trombotic avnd sediul unilateral, frontal, n ocluzia arterei cerebrale
anterioare, cu localizare n ochiul ipsilateral, n boala ocluziv a arterei
carotide i obinuit temporal n obstrucia arterei cerebrale mijlocii. n
ocluzia arterei cerebrale posterioare, cefaleea este de obicei bilateral
ocipital asociat frecvent cu zgomote n urechi, diplopie, tulburri vizuale i
dizartrie. Uneori cefaleea care apare n cadrul unui atac ischemic tranzitoriu

80
Neurologie

stomatologic

mbrac aspectul unei aa zise cefalei ischemice ce se poate repeta de mai


multe ori ntr-o sptmn, uneori avnd caracter migrenoid.
Hemoragiile cerebrale, cel mai adesea sub form de hemoragie
subarahnoidian sau hematomul intracranian se nsoesc, ca un simptom
caracteristic de un sindrom cefalalgic. n hemoragia meningee
(subarahnoidian) determinat cel mai adesea de ruptura unei malformaii
vasculare intracraniene (anevrism sau mai rar angiom), cefaleea se include n
simptomatologia acestui sindrom, caracteristic fiind debutul brutal i fr
febr (o meningit fr it). Hematomul intracranian, indiferent de localizare
(extra, intra sau subdural i parenchimatos) completeaz tabloul clinic n
cadrul unui sindrom cefalalgic.
Encefalopatia hipertensiv are ca simptom de debut o cefalee difuz
pe lng semnele caracteristice ale hipertensiunii arteriale. Cefaleea din
cursul hipertensiunii intracraniene este intens, localizat i rezistent la
antialgicele obinuite. Se accentueaz cu ocazia unui efort i se amelioreaz
dup vrsturi i administrarea de antiedematoase cerebrale. Cefaleea din
sindromul de hipertensiune intracranian face parte din triada acestui
sindrom: cefalee, vrsturi de tip cerebral i modificri ale fundului de ochi
(staz papilar). Aceasta apare secundar creterii presiunii intracraniene ce
duce la distensia vaselor i iritaia nervilor durali constituind simptomul
comun al oricrui proces expansiv intracaranian indiferent de natura lui
(tumori benigne sau maligne, hematoame, abcese, procese parazitare etc.). n
procesele vasculare cerebrale (hemoragii sau infarcte) ca i n unele infecii
ale creierului, n special encefalite virale, ca i terapia cu unele antibiotice
(tetraciclin) precum i unele hipervitaminoze, aspectul poate fi
pseudotumoral, sindromul de hipertensiune intracranian are aspect
pseudotumoral.
n cazul unui sindrom de hipotensiune intracranian, produs cel mai
frecvent n urma unei rahicenteze prin punie lombar, apare ca unul din
simptomele principale un sindrom cefalalgic. Aceasta se accentueaz cu
ocazia ridicrii bolnavului (din poziie culcat n poziie vertical).
Traumatismele craniene
n raport cu intensitatea impactului, aceste traumatisme pot cauza
cefaleea, care are caracter general sau este localizat cu o durat de la cteva
minute la cteva zile.
Deseori, dac traumatismul a fost minor cefaleea diminu; n
cazurile unor traumatisme crani cefalice severe, cefaleea are tendin la
progresiune. O atenie deosebit trebuie acordat unei cefaleei progresiente
dat fiind c ea poate nsemna instalarea unui hematom subdural cronic, mai
ales la bolnavii etilici,(chiar dac traumatismul a fost minor sau este negat de
bolnavi). Vom suspecta deci un hematom intracranian pe baza unor

81
Neurologie

stomatologic

simptome caracteristice cum ar fi o stare de astenie general, confuzie


mental, diminuarea memoriei i apariia de crize comiiale, care mpreun
cu o cefalee progredient sunt elementele suspectrii alctuirii unui
hematom cronic, mai ales la un etilic; diagnosticul se precizeaz angiografic
i computer tomografic (CT).
Bolile inflamatorii intracraniene
n meningite sau encefalite cefaleea apare ca un simptom constant pe
lng celelalte simptome caracteristice acestor afeciuni.
Este de semnalat cefaleea n cadrul tromboflebitelor intracraniene
avnd localizare n raport cu sinusul venos afectat. Astfel n tromboza
sinusului cavernos durerea se localizeaz n jurul ochilor alturi de prinderea
nervilor cranieni III, IV, VI i V. Tromboza sinusului transversal secundar, de
obicei unei mastoiditei, coincide n parte cu durerea mastoidei bolnave, iar
dac trombusul se extinde spre foramen jugular se prinde i ultimii trei nervi
cranieni, infecia sinusului poate s mearg spre confluena sinusurilor
obstrund fluxul sinusului sagital superior, determinnd i o cretere a
presiunii intracraniene. Sinusul sagital superior poate fi de asemenea
obstruat prin infecii nazale i perinazale. Tromboza sinusului pietros
inferior, datorit peitrositelor produce dureri n zona fronto temporal
asociat cu paralizie de VI n timp ce tromboza sinusului pietros superior
prinde nervul V, durerea fiind astfel distribuit n teritoriul nervului
trigemen. i alte infecii intracraniene pot afecta formaiuni nervoase,
senzitive, determinnd sindroame dureroase: sindromul paratrigeminal
Raeder, sindromul Gasserian, sindromul Tolosa Hunt, zona zoster de
trigemen sau geniculat etc.
Nevroza astenic
Cefaleea este un sindrom caracteristic nevrozei astenice alturi de
astenie i insomnie. Cefaleea are un caracter difuz descris deseori de bolnav
ca o senzaie de presiune, sau sub form de casc, ea se accentueaz cu
eforturile fizice sau intelectuale (constituind aa numita gndire
dureroas).
Cauzele extracraniene
n acest grup se includ o serie de afeciuni ale organelor vecine care
pe lng simptomatologia specific asociaz i un sindrom cefalalgic.
Acestea sunt:
Afeciuni oculare ce pot determina algii craniene sunt unele vicii de
refracie, glaucom cronic, diverse infecii intraorbitare etc. i n care durerile
sunt cantonate orbitar, sunt mai accentuate ziua, se linitesc n cursul nopii
iar examenul oftalmologic atent pune n eviden afeciunea respectiv.

82
Neurologie

stomatologic

Unele boli n domeniul ORL, cum ar fi otomastoiditele dau dureri


localizate n regiunea temporal, deseori cu caracter pulsatil, asociate cu
fenomene acustico-vestibulare (acufene, vertij cu tulburri de echilibru i
nistagmus) determinate de dilataia vaselor durei mater i piei mater prin
excitarea nervului pietros superficial.
n afeciunile sinuxale durerile sunt localizate de obicei supraorbitar
sau maxilar fiind accentuate la presiunea regiunilor respective iar radiografia
sinusurilor anterioare (SAF) precum i fenomenele clinice ca i examenul
ORL, precizeaz diagnosticul afeciunii sinusale.
Cefaleea din cursul unor afeciuni dentare ia aspectul diferitelor
nevralgii dentare.
O cefalee situat occipital, gt, mastoid, vertex cu iradiere
anterioar i retroorbitar, asociat cu fenomene acustico-vestibulare
(acufene, diminuarea auzului, vertij etc.) este provocat de prezena unei
spondiloze cervicale, ncadrate n sindromul Barr-Lieou; n acest caz
corelarea datelor clinice cu cele radiologice i EEG confirm diagnosticul,
determinat de insuficiena circulatorie vertebral i chiar vertebro-bazilar n
cazul unei cervicatroz.
O cefalee cu caracter deosebit este cea determinat de arterita
temporal tip HORTON (1932) cu celule gigante, n care durerile sunt
localizate de obicei temporal. Afeciunea apare de obicei la vrste ntre 4050 ani predominnd la femei. La palparea regiunii temporale se simte o
ngroare a acestei artere superficiale care este dureroas la palpare. Cefaleea
este localizat unilateral sau chiar bilateral, are aspect de arsut
accentundu-se noaptea, artera fiind mrit de volum cu puls sczut prin
infiltrarea cu limfocite, celule plasmatice i celule multinucleare gigante;
VSH este mult crescut iar ascultaia arterei temporale poate evidenia diferite
zgomote, angiografic se pune n eviden o serie de stenoze segmentare.
Caracteristic sunt modificrile oculare ce pot duce la scderea vederii pn
la aecitate rapid instalat. Se pot constata i alte modificri arteriale (boala
fiind considerat vascular mai difuz) care privesc sfera ORL, arterele
cerebrale (accidente vasculare cerebrale), semne ischemice ale membrelor
(sindroame tip Raznaud) aortit, manifestri cardiace (coronariene)
neuropatii periferice precum i localizarea n unele organe (hepatice,
pulmonare sau renale); manifestrile reumatoide (pseudopoliartrita
rizomelic); febra i anemia ca i manifestrile psihice i tulburrile grave de
vedere, stri confuzionale i care cedeaz la corticoterapie sunt date
suficiente pentru diagnostic. Tratamentul aplicat corect i la timp n aceast
afeciune considerat ca o colagenoz evit instalarea grav a tulburrilor
oculare, care pot duce la orbire.

83
Neurologie

stomatologic

Sinuzita acut etmoidal poate determina apariia unei cefalei


localizate obinuit ntre sau ndrtul ochilor; pasajul nazal este obstruat iar
mucoasa la acest nivel este edematoas i inflamat.
Sinusul sfenoidal este de asemenea frecvent infectat i poate produce
un sindrom cefalalgic occipital i frontal, ca simptom predominant.

Migrena
Migrena este durerea de cap (cefaleea) cu anumite caractere:
hemicranie dreapt sau stng;
apariia n crize, ntre paroxisme bolnavul este perfect sntos;
se nsoete de fenomene vasculo-vegetative;
se nsoete de fenomene oculare (un scotom scintilantscnteitor) i uneori i de paralizia de III.
Etiopatogenie
Dei n ultimul timp s-au fcut progrese dat fiind posibilitile de
investigaie n domeniul etiopatogenic i unde s-au putu evidenia o serie de
factori etiologici n cazuri de migren simptomatic (anevrisme, angioame,
mici tumorete localizate n vecintatea intracranian) numeroase ipoteze au
cutat s explice apariia acestui sindrom dureros.
Factorul heredo-familial se bazeaz pe: o modificare a sistemului
ARN i AND cu dirijarea eronat a proteinelor structurale sau a enzimelor.
Diverse procese biologice la femei, strile alergice, factorii de mediu,
diverse stri psihice, influena somnului , diverse traumatisme n antecedente
etc., ar constitui elemente favorizante ale declanrii crizelor migrenoase.
Ipotezele privind simptomul algic caracteristic migrenei se refer la
fenomenologia vascular n care este implicat un mecanism bifazic:
vasoconstricia i vasodilataia; acestea sunt determinate de o serie de
modificri biochimice i de transmitere care ar constitui sistemul funcional
(prostaglandinele, peptide vasoactive, serotonine, histamina, adrenalina,
dopamina, encefalinele substana P etc.).
De o important deosebit este patogenia neurogen, n care
predispoziia ar avea un rol ca structur de baz encefalul a crui
hiperexcitabilitate ar provoca accesul migrenos.
n explicarea accesului migrenos, att fenomenele datorate
vasoconstriciei ct i cele ale vasodilataiei precum i al fenomenelor
determinate de prinderea unor zone vecine (cum ar fi zona occipital care ar
explica aura vizual) intervine inversiunea potenialului de membran cu
ptrunderea intracelular a ionilor de potasiu. Aceast depresiune a

84
Neurologie

stomatologic

potenialului electric ar constitui factorul iritativ/lezional cu oligoemia


ntlnit n faza iniial a migrenei clasice, lipsa consumului de oxigen
(ipoteza hipoxic) determinat de diveri factori (stress, modificri de sodiu,
spasme arteriale etc.) ducnd la AIT care ar putea asocia unele simptome.
Exist de asemenea faptul c dup ingerarea unor alimente
(brnzeturi, ciocolat sau vin) poate apare criza migrenoas; aceasta ar ridica
ipoteza alimentar alergic cu mecanism antigen-anticorp IgE.
Cercetri recente prin Transcranian Doppler i folosind Indicele de
Reactivitate Pendefunda explic fazele vasculare (vasoconstricia,
vasodilataia i edemul cerebral consecutiv) prin punerea n eviden
(ipotez personal) a unui defect multipli structural i funcional, ceea ce
explic o sensibilitate anormal a unor segmente vasculare cerebrale la o
serie de factori: umorali, fiziologici, o sensibilitate la CO2 precum i la
diverse medicamente i alimente.
Alterrile electroencefalografice n migren, cu unde de voltaj
sczut, difuze sau localizate cel mai adesea temporal, a determinat pe unii
autori s discute ncadrarea crizelor migrenoase ca avnd un mecanism de
producere asemntor epilepsiei; administrarea de Hydergine O, 3 mg,
intravenos fiind un test de difereniere, grafoelementele patologice disprnd
n cazurile de migren.

Maladiile musculare
Muchii striai (scheletici) au rolul de a efectua micri n diferite
segmente ce compun corpul i n reglarea poziiei, fiind n general, sub
controlul voinei; muchii diafragmului, esofagului ca i muchii striai ai
globilor oculari fac excepie de la aceast regul.
Muchiul striat este format de un mnunchi de fibre musculare
nvelit de o teac conjunctiv (epimisium), de la care pornesc n interiorul
muchiului, septuri, ce nvelesc fascicule mai mici de fibre musculare
constituind perimisium. Fiecare fibr muscular este nvelit de o teac
conjunctiv denumit endomisium i de o reea fin de fibre reticulare i alte
fibre foarte subiri care reprezint o parte a sarcolemei i are rol de
stabilizare mecanic a fibrei musculare.

85
Neurologie

stomatologic

Fibra muscular este o celul multinuclear i care const dintr-o


substan contractil, sarcolem i nuclei, ce vin n relaie cu o fibr
nervoas rezultat din ramificaiile nervului.
n compoziia unei fibre musculare intr:
sarcolema membran subire de nveli;
nucleii n numr variabil;
sarcoplasma protoplasm nedifereniat;
miofibrile uniti contractile ale fibrei musculare.
Exist dou tipuri de fibre musculare:
fibre tip I, mai mici i cu o concentrare ridicat n enzime i care sunt n
legtur cu metabolismul aerob;
fibre tip II, mai mari, cu o concentrare mare de glicogen i de enzime
care sunt n legtur cu metabolismul anaerob.
Mecanismul contraciei musculare se bazeaz pe interaciunea dintre
Actin i Miozin care formeaz complexul AM i relaiile dintre el i ATP.
n patologia muscular vom trata polimiozitele (boli infecioase i de
colagen), distrofiile musculare (boli degenerative heredo familiale i
degenerative) precum i bolile de sinaps (Mioniile i Miastenia).

Miozitele
Sunt maladii musculare, dobndite cu aspect colagenozic, cel mai
frecvent fiind determinate de un episod infecios i care pot interesa i alte
organe (piele, plmni, rinichi, tub digestiv, inim, etc.).
Etiopatogenic
Astzi miozitele sunt catalogate ca o boal imunitar prin asociere
cu alte boli colagenice i care sunt frecvent legate de un episod infecios.
Este descris prima oar n 1887 i este mai frecvent la femei (2/1) i mai
ales la copii. Originea viral a bolii este legat de descoperirea virusului
Coxsackie (miozita de Bornholm). Se discut i rolul toxoplasmozei i al
Escherichia coli.
Morfopatologic
Importante sunt leziunile inflamatorii cu fragmentarea fibrilelor
musculare i activitate fagocitar i care cu timpul duc la necroz cu

86
Neurologie

stomatologic

important depozit de imunoglobulin cu aspect de vascularit care duc la


procesul degenerativ al fibrelor; se vd de asemenea fenomene de
regenerare.
La nivelul pielii, dermul este edemaiat, fibrele de colagen se
subiaz.
n formele cronice de miozit cu incluziuni morfopatologie, se
gsesc vacuole, incluziuni tubulo filamentare de 16-18 mm alturi de
leziuni cu infiltraii inflamatorii interstiiale.

Simptomatologic
Debutul se face de obicei n cteva zile, precedat de obicei de o stare
febril; n formele subacute i cronice debutul este insidios ntre o lun i un
an; ca simptome de debut se pot vedea scderea forei musculare (proximal),
erupii cutanate, dureri musculare i articulare;
n perioada de stare se observ o diminuare a forei musculare
proximal, capul cade halant, muchii devin edemaiai, duri i dureroi:
- se asociaz disfagie cu prinderea esofagului i muchii limbii;
- amiotrofiile sunt rare iar reflexele sunt diminuate;
- nu exist tulburri de sensibilitate iar examenul neurologic nu
pune n eviden alte modificri;
- dermatologic, n 40% din cazuri se evideniaz modificri
cutanate (poikilodermatomiozit) cu eriteme, erupii exematoase,
poikilo-dermie, edeme subcutanate cu edem n pelerin;
- se pot asocia simptome ale altor organe (cardiopatie, ulceraii
gastrointestinale, adenopatii, splenomegalie, artrite tranzitorii,
sindrom Raynaud.
Formele clinice sunt n legtur cu evoluia, forma acut, subacut i
cronic.
n raport cu vrsta exist o form neutr pentru adult, dermatomiozit
inflamatorie a copilului, calcinoz subcutanat i frecvent fenomene
polimiozitice sunt legate de HLA B8 i anticorpi dirijai contra virusului
Coxsackie B, mai ales la debutul bolii;
formele secundare sunt n legtur cu cancerul mai ales cu cel mamar, uterin
i ovarian, de asemenea cancerul bronic i digestiv;
ca forme asociate se descrie asocierea cu sclerodermia n care un anticorp de
tip anti Ku a fost observat n 55% din cazuri;
forma asociat cu lupusul eritematos i
forma asociat ci sindromul Gougerot Sjgren i poliartrita reumatoid.

87
Neurologie

stomatologic

Examenele biologice arat o cretere a enzimelor de origine


muscular
(aldolaz,
transaminaz,
lactatdehidrogenaz
i
creatinfosfokinaz);
creterea raportului creatinin/creatinurie;
creterea vitezei de sedimentare specific sindromului inflamator.
Examenul EMG arat potenial defibrilaie i salve
pseudomiotonice; n efort traseele sunt de tip miogen cu poteniale scurte de
aciune, puin ample, neregulate i polifazice.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe sindromul muscular cu dureri
mialgice i deficit motor proximal, semne cutanate caracteristice, rezultatele
biologice EMG, modificrile bioptice i testul terapeutic.
Diagnosticul diferenial se face cu:
formele pseudomiastenice se vor diferenia de mastenie, lipsa de rspunsuri
la stimulii repetitivi, absena anticorpilor antireceptor de acetilcolin i lipsa
de rspuns la anticolinesterazice;
forma pseudomiopatic impune diferenierea de DMP i mai ales cea de
menopauz (tip Nevin) form care astzi se admite c este o form de
miozit cronic;
n forma facio scapulo humeral a miopatiei diferenierea de polimiozit
se face prin caracterul heredo familial, aspectul biopsiei cu lipsa leziunilor
de tip inflamator dar cu fibre hipertrofice, precum i rezistena la terapia
cortizonic;
diferenierea de alte afeciuni care asociaz sindromul muscular dureros se
face cu mialgia izolat, de origine funcional, n care EMG i elementele
biologice nu dau aspectul caracteristic polimiozitei;
durerile din cursul artritelor au caracterul localizrii lor la nivelul
articulaiilor;
polineuropatiile i poliradiculonevritele au pe lng sindromul algic
caracteristic un sindrom deficitar cu tulburri de sensibilitate obiectiv i de
reflexe cu caracter distal i radiculonevritic, nu prezint tulburri enzimatice,
are modificri EMG de tip neurogen iar n cazul polira-diculonevritei a
modificrilor cu disociaie albuminocitologic n LCR;
formele asociate sunt uneori greu de difereniat de bolile de colagen;
dermatomiozite ca form paraneoplazic ntmpin uneori dificulti n
precizarea etiologic, fenomenele musculare aprnd cu mult naintea
procesului neoplazic.

88
Neurologie

stomatologic

Evoluia
forma acut este foarte grav i rapid evolutiv duce frecvent la exit prin
fenomene cardio respiratorii sau o boal intercurent;
formele subacute i cronice evolueaz lent i progresiv; n formele cronice
afeciunea evolueaz 5-10 ani i d infirmitate; n aceast form, tratamentul
aplicat la timp i corect poate da ameliorri.
Tratamentul
corticoterapie, cu regim de protecie fr sare cu clorur de potasiu; protecie
gastric, regim hipoproteic, repaus la pat, kinetoterapie;
imunosupresoare (metrotrexat) i.v. sau oral 25-50 mg/sptmn, doz total
1 g;
plasmaferez se indic la copii cu forme acute;
de ncercat vitamina K care a dat rezultate ncurajatoare;
pentru evitarea complicaiilor pulmonare n cazul disfagiei se recomand o
sond alimentar.

Distrofiile musculare progresive (DMP)


DMP sunt afeciuni degenerative ale muchilor determinate genetic
i caracterizate prin prezena amiotrofiilor primitive cu distribuie proximal,
n general, i evoluie progresiv.

Etiopatogenic
Mai multe teorii au ncercat s explice procesele degenerative care
conduc la distrofiile musculare:
tulburare primitiv de nutriie a mioplasmei transmis hereditar;
tulburare de metabolism al creatinei produs de sintez format din glicocol;
teoria enzimopatiilor heredofamiliale se bazeaz c n aceste afeciuni se
gsete o cretere a aldolazei, fosfocreatinkinazei, transaminazei i
lactatdehidrogenazei;
teoria neurogen care susine o disfuncie a sistemului nervos diencefalic
(Foix i Niculescu);

89
Neurologie

stomatologic

teoriile n care se produce un proces de ischemie cronic prin oxidare


insuficient n metabolismul catecolaminelor;
teoria membranar caut s explice apariia acestei distrofii musculare
printr-un defect de structur sau funcional al suprafeei membranei
musculare cu o disfuncie a enzimelor sau proteinei i care ar fi produs
anomalia genetic;
defectul genetic ar explica unele din formele de DMP (cum ar fi forma
descris de Duchenne i n care ar fi o anomalie pe braul scurt al
cromozomilor X ntre Xp11 i Xp21.
Ca factori favorizani se descriu diferite traumatisme, infecii i
intoxicaii, tulburri de metabolism, tulburri endocrine etc.
Morfopatologie
hipertrofia fibrei musculare apoi atrofierea fibrei musculare;
nucleii se nmulesc i se aeaz axial;
degenerescen hialin a fibrei musculare cu fenomene de
regenerare;
fibrele musculare sunt inegale;
aspectul de fibre musculare legate de fibre aberante, imagine caracteristic
muchilor sortii pieirii (ca n coada mormolocului de broasc);
depopularea fibrelor musculare, n stadiul final;
n unele forme cum ar fi cea descris de Duchenne de Boulogne, esutul
interstiial se dezvolt masiv ceea ce explic asocierea cu pseudohipertrofii.
Simptomatologia
Vom descrie simptomatologia general a acestor boli amiotrofice
primitive urmnd ca ulterior s dm caracteristicile fiecrei forme:
caracter genetic rar sporadic;
debut la vrste mici cu evoluie lent progresiv;
atrofiile sunt de obicei proximale, cu deficit motor i hipotonie musculare,
bilateral i simetric;
prezena n unele forme de pseudohipertrofii;
reflexele osteotendinoase diminu i se abolesc n raport cu evoluia
amiotrofiilor;
nu prezint fasciculaii musculare, tulburri sfincteriene i nici tulburri de
sensibilitate;
unele forme datorate amiotrofiilor se produc deformaii osteoarticulare,
progresive i invalidante.

90
Neurologie

stomatologic

Investigaii
Examenul electric arat o hipoexcitabilitate electric, dar niciodat
un RD.
EMG arat traseu miogen cu variaii ale parametrilor n sensul
scderii accentuate a duratei potenialelor de unitate motorie, amplitudine
mic i frecven crescut; se observ de asemenea poteniale boli fazice i
prezena traseelor de interferen.
Se pot asocia:
modificri cardiace, vizibile i EKG;
tulburri endocrine;
tulburri psihice i n unele cazuri crize comitiale;
modificri ale enzimelor serice: aldolaz, transaminaz,
lactatdehidrogenaz i fosfocreatinkinaz care sunt mult
crescute.

Formele clinice:

DMP cu transmitere genetic recesiv:


Tipul Duchenne de Boulogne, form sever cu:
debut n copilrie;
atitudine cu lordoz accentuat;
mers legnat (de ra), dificil la urcatul scrilor, se ridic
anevoios din poziie eznd, se scoal de jos crndu-se pe ei
nsi;
atrofii musculare la membrele inferioare, apoi n evoluie i cele
superioare;
mersul devine digitigrad cu timpul, din cauza unor retracii
tendinoase ale achilianului;
pseudohipertrofii accentuate cu aspect de mingi musculare.
Se constat o cardiomiopatie distrofic;
Evoluia este lent progresiv, cu generalizarea amiotrofiilor i
deformri cu imobilizare la pat iar bolile intercurente duc la exitul
bolnavului;
n forma benign (Biemond) se constat:
debutul tardiv dup 5 ani;
simptomatologie asemntoare cu cea precedent;

91
Neurologie

stomatologic

evoluia este mai de lung durat ceea ce permite efectuarea unei


activiti uoare.

DMP cu transmitere genetic autosomal recesiv sau


dominant:
Forma centurilor
transmitere autosomal recesiv cu penetraie complet a genei
numai la homozigoi i sporadic numai la heterozigoi;
debut ntre 20-30 ani cu prinderea musculaturii centurilor
pelvian sau scapulo humeral, sau ambele deodat;
sexul pare indiferent;
rar se asociaz pseudohipertrofii, fiind prezente mai ales n
forma pelv femural;
evoluia este ndelungat, pentru debutul pelvi femural
prognosticul este rezervat.
DMP cu transmitere genetic autosomal dominant:
Forma facio humeral
debutul n copilrie peste 3-4 ani cu prinderea musculaturii feei;
facies imobil, inexpresiv, lagoftalmie, aspect tapiroid al buzei
superioare, masticaia i exprimarea labilelor dificil;
prinderea ulterioar a musculaturii articulaiei scapulo
humerale i a toracelui; aspect toracic deformat n plnie sau
talie de viespe;
prinderea n final a centurii pelviene i
prezena pseudohipertrofiilor la nivelul deltoidului;
evoluia este benign n formele tardive i abortive i malign n
formele cu debut n copilrie i bolnavul este imobilizat dup 1520 ani de evoluie.
Forma distal (miopatie distal juvenil hereditar):
- debut n copilrie adolescen (biemond) sau tardiv Welander:
transmiterea ereditar fiind dominant autosomal;
amiotrofiile i deficitul motor intereseaz extremitile distale,
prinderea fiind mai precoce pentru membrele inferioare;
evoluia lent progresiv;
- EMG i biopsia muscular de tip miogen, la trunchi i la fa
Miopatie forma ocular:

92
Neurologie

stomatologic

Descris de Kiloh i Nervin, miopatia ocular uneori congenital se


caracterizeaz cilindric prin prinderea oculomotorilor cu protez palapebral
i limitarea micrilor globilor oculari.
- EMG i biopsia muscular a pleoapelor cu caracter miogen;
- transmitere autosomal dominant, sau uneori recesiv; sunt i
cazuri sporadice;
- forma ocular ia uneori aspectul de sindrom oculo-cardiosomatic: fenomene oculare cu oftamoplegie i retini pigmentr,
ataxie, statur mic, oligofrenie, surditate i lezarea cordului;
Forma oculo-faringian
transmiterea ereditar autosomal dominant cu debut peste 40
ani; la fenomenele precedente oculare, se asociaz i o disfagie
progresiv;
Evoluia de lung durat; bolnavul se caracterizeaz prin
deshidratare;
Formele congenitale
Aceste forme se evideniaz de la natere i unele pot fi benigne
altele maligne, moartea instalndu-se n decurs de 3 ani;
Clinic asemntoare cu cea pseudohipertrofic, sau facio-scapulohumeral.
Exist i alte forme de miopatii congenitale: central core disease,
miopatia nemalinic, miopatia centro-nuclear i disproporiile congenital
n tipul de fibre (fibre de tip I mai mici dect cele de tipul II).
Diagnosticul diferenial se va face cu urmtoarele afeciuni:
- boli cu miotrfi neurgene mielopatice sau radiculo-nevritice;
- poliomielita anterioar acut are debut brusc, contex febril,
fenomene digestive, caracter eoidmic, atrofiile musculare sunt
asimetrice, disociate i pariale, modificri caracteristice ale
LVC; las sechele;
- Boala Werdig Hoffman, prezent la copii, de obicei ntre 1 i 2
ani, prezint aspectul neurogen la EMG, deseori are fasciculaii i
evoluie rapid spre exit;
- Atrofia muscular tip Aran Duchenne, din cadrul sclerozei
laterale amiotrofice, siringomieliei, poliomielita anterioar sun
acut i cronic, ca i compresiunile cervicale, are amiotrofii
distale ca n miopatia distal dar apariia la vrste adulte cu
fasciculaii musculare i asocierea altor fenomene (piramidale,
tulburri de sensibilitate) neurologice caracteristice fiecrei

93
Neurologie

stomatologic

afeciuni enumerate ca i lipsa caracterului heedo-familial le


ndeprteaz n diagnostic;
polineuropatiile i poliradiculonevritele se prezint cu amiotrofii
dar acestea sunt nsoite de tulburri de sensibilitate (subiective
sau obiective), evoluia lor fiind, n general, spre ameliorare, nu
au caracter heredo-familial i n acelai timp sunt posibiliti de
precizare etiologic;
dintre polineuropatiile degenerative menionm amiotrofia tip
Charcot Narie, care are caracter heredofamilial dar atrofiile
distale care se opresc n jartier pentru membrul inferior i
brar pentru membrul superior ca i tulburrile de sensibilitate
ca i EMB tip neurogen, elemente care o difereniaz de DMP. n
forma Dejerine Sottas Davidencov, palparea nervilor n anul
epitrohleo-olicranian sau posterior capului peroneului pune n
eviden hipertrofia nervilor caracteristic procesului neuropatic;
boli cu amiotrofii primitive;
distrofia miotonic Steinert se difereniaz prin prezena pe lng
a sindromului amiotrofic, asocierea unei miotonii i a
sindromului distrofic general; facisul este caracteristic
triunghiular;
n miastenie, atrofiile musculare sunt rar ntlnite, iar tabloul
clinic este dominat de oboseal muscular excesiv care se
accentueaz la cel mai mic efort i spre sear, i cedeaz la
anticolinesterazice (prostigmin i tonsilon);
polimiozitele se prezint cu dureri n muchi, mrii de volum i
EMG caracteristic pentru polimioziti;

Tratamentul
este sfatul genetic;
diagnosticul prenatal;
cercetarea defectelor metabolice prin intermediul investigaiilor
biochimice celulare;
- depistarea vectorilor, care pot fi siguri, probabili i posibili;
- investigaii de laborator pentru enzime;
- investigaii EMG i biopsia muscular;
Medicamentos
- ATP, UTP lex, fosfocratin, levadosin
- Preparate vitaminice i substane vecine (hormoni anabolizani,
enzime etc.)
- Glicocol i vitamina E pentru troficitatea muscular;
-

94
Neurologie

stomatologic

balneofizioterapia, masaje, gimnastic medical, asociat la


medicaia expus anterior;
Recuperator
- Combaterea poziionrilor vicioase retraciilor tendioase i
deformaiilor scheletice;
- Kinetoterapie pentru evitarea constituirii atrofiilor musculare prin
neactivitate;
- mobilizare pasiv cu elongaii sub ap cald;
- colarizare i ergoterapie;
- terapie ortopedic conservatoare i la nevoie corecii ortopedice
chirurgicale;
- folosirea metodelor psihologice la care participarea membrilor
familiei este foarte important pentru ca bolnavul miopat s nu se
simt abandonat i s coopereze la efortul terapeutic ntr-o boal
att de invalidat i a crei terapii, pn-n prezent nu are nici o
eficacitate.

Miopatii cu activitate anormal a fibrei musculare


n acest capitol vom descrie Distrofia miotonic Steinert i Miotonia
congenital hipertrofic Thomsen.

Distrofia miotonic Steinert se caracterizeaz prin cele trei


sindroame: amiotrofic, miotonic i sindromul distrofic general.
Sindromul amiotrofic poate interesa proximal muchii la membre sau
distal; la fa atrofiile musculare dau faciesul caracteristic triunghiular, iar
musculatura sternocleidomastoidian i trapezul sunt deficitari , atrofiile
fiind foarte avansate.
Sindromul miotonic caracterizat prin contracie prelungit a
muchiului cu decontracie lent se pune n eviden prin micrile active
(strngerea i deschiderea pumnului), percuie mecanic (percutnd
muchiul limbii, maseteri, deltoid i gambieri se obine o contracie
prelungit (un godeu muscular) care persist mult dup ndeprtarea
excitantului; Electrodiagnosticul clasic excitnd nervul sau muchiul
miotonic care d acelai aspect de contracie prelungit cu decontracie lent
(vizibil pe muchii eminenei tenare).
EMG se nregistreaz salva miotonic alctuit din poteniale cu
frecven pn la 50 bii pe secund i cu o durat de 1 pn la 2 secunde;
auditiv nregistrarea ia aspect de rafal miotonic.
Sindromul distrofic general are urmtoarele simptome importante:

95
Neurologie

stomatologic

cataract zonular (presenil);


cderea dinilor, precoce i fr dureri;
calviie cderea de timpuriu a prului, n special n regiunea
frontal;
ca alte simptome se pot ntlni insuficien onhitic sau la femei
insuficien ovarian; se pot semnala tulburri distrofice
viscerale i osoase; diverse discrini; tulburri vasomotorii la
extremitile distale, tulburri psihice (inconstant). Examenul
neurologic poate evidenia o diminuare a reflexelor
osteotendinoase, pupile miotonice.

Diagnosticul pozitiv
Se bazeaz pe aspectul triunghiular al feei i asocierea celor trei
sindroame, vrsta de apariie i caracterul heredo-familial al bolii.
Diagnosticul referenial se face cu:
Miotonia hipertrofic congenital tip Thomsen i care prezint
numai dou sindroame importante: miotonia i hipertrofia
muscular; boala este congenital dar se evideniaz cnd copilul
merge la coal sau n armat; a fost descris pe 5 generaii, de
ctre medicul Thomsen care era bolnav i el de aceast boal;
este o afeciune rar i intereseaz mai ales sexul brbtesc;
DMP se difereniaz de Miotonia Steinert prin lipsa miotoniei i
a sindromului distrofic general, iar evoluia este cu totul diferit;
Poliomielita anterioar cronic se difereniaz prin faptul c
amiotrofiile sunt distale, nu prinde faa, nu are elementul
miotonic i sindromul distrofic general, nu are caracter heredofamilial, are n schimb fasciculaii musculare i are EMG arat
traseu de tip neurogen;
Scleroza lateral amiotrofic are mbinate un sindrom de neuron
motor periferic i un sindrom piramidal, cu fenomene bulbare
grave, nu are caracter heredo-familial iar evoluia rapid spre
exit o difereniaz;
Diferenierea de alte sindroame cu activitate anormal a fibrei
musculare (neuromiotonia descris de Mertens sau boala
fasciculaiilor descris de Isaacks) se face innd cont de faptul
c n aceste boli nu exist elementul miotonic, prezena
fasciculaiilor, hiperhidroz, lipsa elementului familial i
modificrile EMG de tip neurogen ca i ameliorarea dup
Carbamazepin le difereniaz.

96
Neurologie

stomatologic

Etiopatogenia bolii
Este o afeciune cu frecven relativ redus.
Apare dup vrsta adolescenei iar caracterul heredo-familial al bolii
cu fenomenele deosebite de antecesie i antipoziie fraternal sunt
caracteristice, boala avnd o transmitere autosomal domianant cu
penetraie complet.
Unii factori au rol declanator: traumatisme, stressuri fizice, infecii
i intoxicaii.
Patogenic se descriu mai multe teorii:
teoria mioneural, n care colinesteraza este insuficient;
o tulburare metabolic legat de creterea creatinuriei sau a
unor enzime, precum i teoria nervos vegetativ n care leziuni
diencefalice ar fi responsabile;
cercetrile moderne aduc ca argument boala genetic localizat
pe cromozomul 19 i defectul de membran care duc la o
hiperexcitabilitate a fibrei nervoase.
Morfopatologic
Microscopic, n afar de leziunile ca n miopatie se gsesc
microscopo electronic pe lng hipertrofia sarcolemei cu seria Z ondulat i
fragmentat modificri ale mitocondriilor i prezena unor vacuole
autofage, modificrile intereseaz i placa motorie unde terminaiile axonale
au aspect plexiform, amintim i leziunile abiotrofice de la baza creierului
descris clasic de Steinert, Bielschowski, Foix i Niculescu,.
Evoluie i prognostic
Este lent progresiv, infirmitatea apare ca urmare a atrofiilor
musculare i a fenomenului miotonic. Sfritul bolnavului este printr-o
afeciune intercurent.
Tratamentul
Tratamentul este simptomatic:
Tratamentul sindromului amiotrofic se vor da aceleai medicamente
ca i n DMP.
Pentru miotonie se poate administra:
chinin 1,5 g/24 ore,
procainamida 3-4 tablete/24 ore (0,24 g/tablet),
fenitoin pn la 300 mg/24 ore,

97
Neurologie

stomatologic

L Dopa pn la 2-3 g/24 ore, tratament introdus prima oar n


lume n anii 60 de Prof. Dr. Gheorghe Pendefunda
Sindromul distrofic general beneficiaz de ergoterapie, anabolizante,
kineoterapie i bi cldue ca i tratarea deficienelor endocrine.
Important este sfatul genetic cu scop profilactic, depistarea
vectoarelor ca i n DMP.

Miastenia gravis (boala lui Erb Goldflam)


Miastenia se caracterizeaz printr-o oboseal excesiv, accentuat
dup un efort minim i n cursul zilei spre sear rspunznd bine la
acetilcolinesteraz (prostigmin).
Etiopatogenie
Este o afeciune rar, cam 1/40.000 cuprinznd vrstele adulte peste
35 ani i avnd predilecie pentru sexul feminin.
Factorii favorizani sunt: boli infecioase, unele traumatisme fizice,
stressurile, surmenajul; s-au descris i sindroame miasteniforme n cadrul
unor encefalite (virale sau toxice) precum i n discrinii i paraneoplazii.
Nu are caracter heredo-familial.
Patogenic, fenomenul este explicat prin mai multe teorii:
Teoria mioneural, n care exist o insuficien de acetilcolini un
exces de colinesteraz miastenia rspunde bine la anticolinesterazice;
astzi, boala este considerat ca fiind autoimun bazat pe urmtoarele
argumente:
realizarea unei miastenii autoimun experimental;
ameliorarea miasteniei dup schimbarea plasmatic;
survenirea miasteniei la noii nscui din mame miastenice;
rolul jucat de timus, care conine n celulele mioide i epitelii
receptori de acetilcolin iar limfocitele timice puse n culturi
produc anticorpi antireceptori la acetilcolin;
asocierea miaseniei cu alte boli autoimune (Boala Hashimoto),
artrita reumatoid, lupusul sietemic eritematos, poimiozitele etc.;
prezena altor anomalii imunologice: anticorpi antimuchi striai,
anticorpi antinucleari, anticorpi antitiroidieni etc.;
predominanta antigenelor HL-B1 i HL-B8.

98
Neurologie

stomatologic

Morfopatologie
constatarea n muchi de limforagii i infiltraii limfocitare
(considerate ca timocite);
microscopo electronic se evideniaz anomalii la nivelul plcuei
motorii;
persistena glandei timus mai frecvent dup 40 ani.
Simptomatologie
- simptomul dominant este oboseala muscular care se
accentueaz la cel mai mic efort i n cursul zilei spre sear, se
amelioreaz la repaus i dispare dup administrare de prostigmin;
- debutul se face insidios cu o oftalmologie inegal, parial;
- voce disfonic, nazonat;
- dificultate n masticaie, n formele avansate de cderea
mandibulei;
- disparez facial, aspectul faciesului este obosit;
- tulburri de deglutite i refularea lor pe nas;
- capul devine balant;
- la membre, form mai rar, slbirea muscular se observ cu
ocazia unor activiti repetarea micrilor duce la oboseal;
mersul este dificil; n formele avansate bolnavul este imobilizat
(pseudoparalizia miastenicului);
- atrofiile musculare sunt rar ntlnite 6% dup Osserman;
- nu are tulburri de sensibilitate, de reflexe i nici tulburri
sfincteriene.
Investigaii: EMG pune n eviden o descretere foarte marcat a
rspunsurilor succesive iar examenul electric clasic pune n eviden
diminuarea amplitudinii contraciei musculare pn la dispariie dei pragul
de excitaie crete (reacia Jolly).
- testul la tosilon, i.v. 0,2 mg sau prostigmin 0,5 1 mg
intramuscular amelioreaz miastenic;
- dozarea anticorpilor antireceptori de acetilcholin care sunt
pozitivi n 90% din cazuri;
- radiografia simpl, pneumoencefalografia mediastinal anterioar
ca i CT pun n eviden prezena timusului hipertrofiat;
Formele clinice:
- forma cu predominant ocular;
- forma predominant spinal rar;

99
Neurologie

stomatologic

forma generalizat;
forma neonatal, care dispare dup cteva zile; mama prezint
fenomene miastenice i transmite anticorpii antireceptori de
acetilcolin prin sngele foetal care apoi dureaz pn se elimin;
- forma congenital;
- forma juvenil;
Criza miastenic este foarte grav i necesit respiraie asistat de
urgen.
Diagnosticul pozitiv
Se pune pe baza unei oboseli excesive care apare dup un efort
minim este mai accentuat spre sear i cedeaz la prostigmin; n cazurile
grave se face proba cu tonsiloni, venos. Proba cu chinin este contraindicat
dat fiind c agraveaz miastenia i poate provoca exitusul.
Diagnosticul diferenial se face cu:
- alte oftalmoplegii; botulismul, encefalita latargic, luesul;
- unele boli musculare pot s se nsoeasc de miastenie cum ar fi:
polimiozita, distrofia muscular forma facio-scapulo-humeral,
miopatia ocular i faringian precum i distrofia miotonic.
Leziuni deficitare neurogene:
- sindromul bulbar din scleroza lateral amiotrofic; poliradiculolonevrita tip Quillain Barr Strohl, sindromul pseudobulbar i
encefalitele de trunchi cerebral miasteniforme;
- unele discrinii duc la fenomene miasteniforme cum ar fi: boala
Adisson i paralizia periodic familial.
Alte sindroame miasteniforme sunt:
- sindromul Eaton. Lambert este de cele mai multe ori n cadrul
unui carcinom pulmonar, i mbrac aspectul unei miastenii cu
disfuncie sexual i areflexie osteotendoinoas, fenomenele
miastenice dispar dup ablaia tumorii;
Evoluia:
- este imprevizibil;
- n formele cu debut ocular, de obicei se generalizeaz dup 2 ani
favorizat fiind de o intervenie chirurgical, o sarcin sau un
surmenaj ca i o infecie intercurat;
- involuii pot surveni agravri i ameliorri, trectoare dar
moartea este rapid n cteva zile, exist i forme prelungite cu
supravieuire de 10 15 ani.
Tratamentul
- anticolinesterazicele sunt cele mai spectaculoase: prostigmin,
piridostigmin (Mestinon, Kalymin) i clorura de ambenonium
(Mytelase), aceste medicamente anticolinesterazice se recomand

100
Neurologie

stomatologic

a fi administrate cu 1 or nainte de mesele principale (ajut prin


efectul lor la alimentaia bolnavului);
- criza colinergic survine prin folosirea supradozajului a
anticolinesterazinelor i se prezint clinic:
- fenomene muscarinice;
- fenomene nicotinice, i
- n final tulburri grave de deglutiie i respiraie ceea ce necesit
reanimare neuro-respiratorie i oprirea medicaiei anticolinesterazice;
- clorura de potasiu i Aldactone poteniaz anticolinestrazicele.
Chimioterapia imuno-supresiv se face cu:
- ciclofosfamida (Endoxan);
- ciclosporina cu indicaii limitate din cauza toxicitii.
Schimbri plasmatice:
- sunt indicate n stri grave evitndu-se reanimarea;
- imunoglobulinele n perfuzii intravenoase timp de dou ore.
Tratamentul chirurgical const n extirparea timic i cobaltoterapia
complementar.
Exist posibilitatea instalrii unor secundare miastenii dup unele
medicamente: kanamicina, streptomicina i neomicina;
Discalemiile
Paraliziile musculare periodice sunt de trei feluri n legtur cu
modificrile potasiului, ele apar n paroxisme episodice i recurente.

Paralizia periodic familial hipokalemic (Westphal, 1885)


Etiopatogenic
Boala poate apare la pubertate, caracterul heredo-familial fiind cu
transmitere dominat cu penetraie aproape complet la brbai.
Repausul, foamea pot antrena aceste crize hipokalemice.
Patogenic este o scdere a K, principal cation intracelular.
Morfopatologic
- intercritic aspect normal
- dup criz aspectul este de miopatie vacuolar
Simptomatologic
- debutul este dimineaa cu diverse parestezii n membrele
inferioara dup care urmeaz deficitul motor, predominant
proximal la membre;
- cu timpul se prind muchii gtului, rareori i ai feei, se constat
o ptoz palpebral i diplopie tranzitorie, bolnavul prezint
tulburri grave respiratorii prin prinderea diafragmului i muchii
respiratori toracici;

101
Neurologie

stomatologic

hipotonie muscular accentuat;


areflexie osteotendinas;
revenirea se face de obicei n ordine invers cum s-a instalat;
fenomenele se pot repeta n timp de sptmni sau luni;
tardiv se poate instala o amiotrofie tip miopatic;
criza hipokalemic se poate induce prin administrare de glucoz
(40 g) cu insulin (lo ui) intravenos, de asemenea criza este
provocat de injectarea cu adrenalin.
Investigaiile se refer la dozarea K care are valori sczute examenul
electric clasic art o inexitabilitate muscular EMG nu nregistreaz nici o
activitate.
ECG arat modificri specifice hipopotasemiei cu unda T aplatizat.
Enzimologia seic modificat post critic se poate menine dac se
instaleaz fenomenele reziduale.
Evoluia este spontan regresiv recidivele sunt posibile, uneori se
instaleaz o miopatie.

Adinamia episodic ereditar hiperkalemic (Gamstorp 1956)


apariia n prima copilrie;
debutul: la o ereditate autosomal dominant; n cursul zilei cu deficit
motor, proximal, cu adinamie, diparez facial; durata unei crize este de
2 4 ore.
Modificrile EMG cu lipsa nregistrrii activitii electrice.
EKG arat un T hipovoltat, P disprut.
Bioptic post critic miopatie vacuolar.
Criza poate induce prin administrare de KCl i cedeaz la Ca 2+ i
evolueaz variabil, de obicei pot surveni crize respiratorii care duc la
sfritul bolnavului.

Paralizia normokalemic sensibil la sodiu (Poskamzer i


Keer 1961)
Boala este asemntoare cu precedentele dar poate fi provocat prin
administrarea de potasiu i vindecat prin NaCl.
Tratamentul
Profilaxie pentru cele hipokalemic se administreaz slow-K i
diet bogat n potasiu; pentru prevenirea adinamiei episodice ereditare se
pot administra diuretice natriurice; n prevenirea paraliziei periodice
normokalemic se administreaz acetalazolamida sau Fluoro hidrocortizon.
Tratamentul propriu-zis este cu KCl 10g n 50 ml sol. glucoz, n
adinamie episodic ereditar se va administra CaCl 2 intravenos, asociat cu

102
Neurologie

stomatologic

clorotiazid sau glucoz cu insulin; n paralizia periodic normokalemic se


administreaz NaCl.