Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Boli - Infectioase Dragan 1998
Boli - Infectioase Dragan 1998
DRGA
BOLI
INFECIOASE
PENTRU STUDENII
FACULTILOR DE
STOMATOLOGIE
1998
BOLI INFECIOASE
PENTRU STUDENII FACULTILOR DE STOMATOLOGIE
Autori:
Coordonator dr. MADELENA I. DRGAN confereniar universitar, doctor n
tiine medicale, medic primar - eful Catedrei de Boli Infecioase III, Facultatea de
Stomatologie, Spitalul Clinic de Boli Infecioase "Colentina"
Dr. VICTORIA ARAM asistent universitar, doctorand, medic primar, Catedra
de Boli Infecioase I, Facultatea de Medicin General, Spitalul Clinic
de Boli Infecioase "Colentina"
Dr. SORIN ARAM ef de lucrri, doctorand, medic specialist de medicin
intern, Catedra de Fiziopatologie, Facultatea de Stomatologie
Dr. DOINA RANGA asistent universitar, medic primar, Catedra de Boli
Infecioase II, Facultatea de Medicin General, Spitalul Clinic de Boli Infecioase
"Colentina"
Dr. ANA MARIA TUDOR asistent universitar, medic rezident anul V, Catedra
de Boli Infecioase III, Facultatea de Stomatologie, Spitalul Clinic de Boli Infecioase
"Colentina"
"Les maladies ne se ressemblent pas entre elles, mme celles qui sont de la mme espce. Il
n'y apas plus deux maladies semblables dans la nature, qu'il n'y a deux feuilles de plantes
exactement pareilles".
Par le baron ce CORVISART, medecin de Napoleon Bonaparte.
PREFA
Bolile infecioase constituie o preocupare permanent pentru OMS la sfritul mileniului al
doilea, prin emergena celor noi i reemergena celor considerate "disprute".
Identificarea unor boli infecioase noi: infecia cu VIH (HIV) i SIDA, boala Lyme, hepatite
acute virale C, D, E, G, campylobacterioza, legionelloza, boala Kawasaki, boreliozelle, sindromul
ocului toxic stafilococici streptococic, sindromul Reye, infeciile cu germeni anaerobi n
stomatologie,etc., a adus cu sine schimbri de concepii etiopatogenice i terapeutice.
Progresele remarcabile nregistrate n virusologie, bacteriologie, parazitologie, imunologie,
biologie celular, inginerie genetic restructureaz studiul bolilor infecioase, prin aprofundarea i
diversificare, cu obligaia permanent de reactualizare.
Terapia bolilor infecioase s-a mbogit considerabil printr-o real explozie de antibiotice
noi, antivirale, antiparazitare, produse biologice, transplant de organe, n continuare reevaluare, care
oblig la alinierea n actualitate i un triaj sistematic pentru procesul de nvmnt medical i
practica medical cotidian.
Redactarea cursului universitar de boli infecioase are ca scop s ofere studenilor anului IV al
Facultii de Stomatologie, cunotine la zi n domeniul infeciilor, ntr-o formul ct mai logic,
sintetic i accesibil. Preocuparea autorilor s-a centrat pe nelegerea procesului infecios, a
principiilor de diagnostic raionament clinic, tratament i a evalurii riscului infeciilor n practica
medical. Problemele tratate sunt cuprinse n programa analitic a studentilor, dar sunt utile i
medicilor rezideni de stomatologie, boli infecioase, pediatrie, medicina general ca i medicilor de
familie.
CUPRINS
PREFA
1.ASPECTE GENERALE ALE BOLILOR INFECIOASE
1.1. Introducere Bolile infecioase emergente i reemergente n pragul mileniului
trei Madelena I. Drgan
1.2.Etiologia bolilor infecioase - Madelena I. Drgan
1.3. Mijloace de aprare ale organismului contra infeciilor Sorin tefan Aram,
Madelena I. Drgan
1.4. Manifestri clinice ale infeciilor - Madelena I. Drgan
1.5. Bacteriemie, septicemie i oc toxicoseptic - Sorin tefan Aram, Madelena I.
Drgan
5
7.5.1.Meningita tuberculoas
7.5.2.Meningita cu C. Neoformans
7.5.3.Boala Lyme
7.6.Oportunitatea punciei lombare n monitoritarea tratamentului
meningitelor - Madelena I. Drgan
7.7.Encefalite i mielite - Doina Ranga, Ana Maria Tudor, Madelena I. Drgan
7.7.1.Rabia - Doina Ranga, Ana Maria Tudor, Madelena I. Drgan
8.ANTROPOZOONOZE
8.1.Antraxul - Doina Ranga, Ana Maria Tudor, Madelena I. Drgan
8.2.Borelioze - Madelena I. Drgan
8.2.1.Boala Lyme
8.2.2.Febre recurente
8.3.Leptospiroze - Madelena I. Drgan
8.4.Trichineloza - Doina Ranga, Ana Maria Tudor, Madelena I. Drgan
8.5.Boli de inoculare - Madelena I. Drgan
8.5.1.Pasteureloza uman
8.5.2.Rujetul porcului
8.5.3.Tularemia
8.5.4.Boala ghearelor de pisic
9.INFECII CU GERMENI ANAEROBI - Ana Maria Tudor, Madelena I.
Drgan
9.1.Generaliti
9.2.Gangrena gazoas
9.3.Alte infecii cu clostridii
9.4.Infecii cu bacili gramnegativi anaerobi
9.5.Infecii cu coci anaerobi
9.6.Infecii cu bacili grampozitivi anaerobi nesporulai
10.INFECII INTRASPITALICETI - Ana Maria Tudor, Madelena I.
Drgan
11.INFECII ALE PLGILOR - Ana Maria Tudor, Madelena I. Drgan
12.INFECII LA GAZDE IMUNOCOMPROMISE
12.1.Infecii la granulopenici - Madelena I. Drgan
12.2.Infecia cu virusul imunodeficienei umane (HIV)/SIDA - Ana Maria
Tudor, Madelena I. Drgan
12.3. Infecii cu germeni oportuniti in infecia cu VIH(HIV) - Madelena I.
Drgan
Boala produs la om
Diaree infantil
Aplazia acut n anemia hemolitic cronic
Diaree acut i cronic
Febr hemoragic Ebola
Legioneloza
Febr hemoragic cu sindrom renal (FHSR)
Patogen enteric prezent n lumea ntreag
10
1980
1981
1982
1982
1982
1983
1983
1985
1986
1986
1988
1988
1989
1989
1991
1991
1991
1992
1993
1993
1994
1995
Virus limphotrop
pentru celulele
umane T tip 1
(HTLV)
Sue toxigene de
stafilococ auriu
Escherichia coli
0157: H7
HTLV-2
Borrelia Burgdorferi
Virusul
imunodeficienei
umane (HIV)
Helicobacter pilory
Enterocytozoon
bienensi
Cyclospora
Cayotanensis
Agentul Encefalitei
spongiforme bovine
Virusul Herpes uman
tip 6 (HHV-6)
Virusul hepatitei E
Ehrlichia
Chaffeensis
Virusul hepatitei C
Virusul Guanarite
Encephalitozoon
hellmen
Specie nou de
babesia
Bartonella henslae
Virusul Sin Nombre
Encephalitozoon
cuniculi
Virusul Sabia
Virusul herpes uman
tip B
Virus
Leucemie/limfom cu celule T
Bacterie
Sindrom de oc toxic
Bacterie
Virus
Bacterie
Virus
Bacterie
Parazit
Ulcer peptic
Diaree persistent
Parazit
Diaree persistent
Agent
neclasic
Virus
Virus
Bacterie
Virus
Virus
Parazit
Parazit
Babesioza atipic
Bacterie
Virus
Parazit
Virus
Virus
Exantem subit
"Lupta mpotriva bolilor infecioase se apropie de sfrit" a fost un slogan care cost n
prezent milioane de viei, aa dup cum reiese din raportul OMS (1996) prezentat de Dr. Hiroshi
Nakajima (subiect reluat cu ocazia Zilei mondiale a sntii n anul 1997, avnd ca slogan, "Bolile
infecioase: alert mondial, ripost mondial").
- n ultimele decenii s-au descris boli infecioase noi denumite boli emergente; (Tabel 1.1)
- Boli infecioase cu evoluie local s-au extins n ultimii ani la teritorii considerate la
adpost (holera, febra galben): boli reemergente; (Tabel 1.2).
11
3. Viermi intestinali
4. Malaria
5. Hepatite virale
6.
7.
8.
9.
10.
- Bolile infecioase reprezint principala cauz de deces n anul 1995, (Tabel 1.3).
TABEL 1.3 Decese prin 10 boli infecioase cel mai frecvent ntlnite pe glob (1995)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
.
Boli infecioase
Infeciile tractului respirator inferior
Boala diareic acut infecioas (inclusiv
holera, febra tifoid, dizenteria)
Tuberculoza
Malaria
Hepatita viral cu VHB
Infecia cu HIV/SIDA
Rujeola
Tetanosul neonatorum
Tusea convulsiv
Viermi intestinali
Decese
4,4 milioane
3,1 milioane
3,1 milioane
2,1 milioane
peste 1,1 milioane
peste 1 milion
peste 1 milion
355.000
155.000
12
13
14
Coci
Gram (+)
Streptococcus
Staphylococcus
Peptostreptococcus
Coci
Gram (-)
Neisseria
Veilonella
Bacili
Gram (+)
Lactobacillus
Corynebacterium
Actinomyces
Propionibacterium
Bacili
Gram (-)
Bacteroides
Fusobacterium
tub digestiv:
- stomac-duoden - lipsite de flor microbian
- ileon paroximal: stafilococi, streptococi, bacili Gram-negativi;
- ileon-colon; enterobacterii, piocianic, Prevotella, clostridii, coci Gram pozitivi anaerobi, fungi;
aparat genito-urinar:
- vagin; - lactobacili - colonizare dup natere i la pubertate, stafilococ, streptococ,
enterobacterii, enterococi, clostridii, spirili, micoplasme, fungi;
- uretr; lactobacili, corinebacterii, stafilococi coagulazo-negativi, enterococi, enterobacterii, candida.
GERMENI PATOGENI
VIRUSURI
15
Virusurile sunt definite ca entiti nucleoproteinice, cu un singur tip de acid nucleic - ADN sau
ARN, reproduse din materialul lor genetic, cu dimensiuni ntre 20-300 nm i care sunt obligate la
parazitism strict intracelular, prin lipsa sistemului enzimatic Lipmann. Particula viral intact se
numete virion.
Nucleocapsida central este constituit din miezul de acid nucleic (core), nconjurat de
capsida proteic. Unitile proteice structurale ale capsidei, numite capsomere, i confer proprieti
antigenice. Nucleocapsida sufer un aranjament, care i confer simetric icosahedral (cubic),
helicoidal sau uneori cu aspect complex (neregulat).
O multitudine de virusuri au anvelop lipoproteic, cu caliti antigenice, care este parial
derivat din membrana extern a celulei gazd. Cultiv pe linii de culturi celulare, sau sunt puse n
eviden prin inoculare la animale, sau pe ou embrionat. Efectele citopatice sunt dovada aciunii
directe a virusurilor. Acidul nucleic viral conine informaia genetic i determin capacitatea
infectant viral. Virusurile se multiplic prelund echipamentul biochimic al celulei gazd i
redirecionndu-l pentru producerea componentelor virale, prin mARN viral (mesager).
Replicarea viral are loc numai n celula-gazd dup: ataarea la celul (adsorbie),
ptrundere, eliminarea anvelopei i eliberarea acidului nucleic. Replicarea propriu-zis implic
sinteza de proteine noi i de acid nucleic viral, maturarea i eliminarea virionilor nou-formai.
Transcripia include producerea mARN, este urmat de sinteza componentelor virale prin translarea
mARN pe ribozomii celulari, cu formarea celor dou tipuri de proteine virale: structurale i non
structurale.
VIRUSURI EMERGENTE
Hantavirusuri - Gen al familiei Bunyaviridae, cu prototipul virusul Hantaan (1978), agentul
febrei hemoragice coreene. Sunt cunoscute 14 (22) serotipuri, cu rezervor principal animal (oareci,
obolani). Determin o antropozoonoz emergent n America de Nord i de Sud.
Manifestrile clinice includ: febra hemoragic cu sindrom renal, prin leziuni tubulare, cu
mortalitate 1-15%. Semne clinice: hemoragii, azotemie, proteinurie, oligurie, miozit, conjunctive
injectante, dureri ale globilor oculari, miopie acut, hemoragii capilare pulmonare; sindromul
respirator hantaviral.
Nu se transmit prin vectori, ci pe cale aerogen (aerosoli, inhalarea excretelor roztoarelor), i
contact direct de la persoan la persoan; rezervorul animal: oarecele (Apodemus agrarius);
convalescena dureaz sptmni, luni.
Febra hemoragic cu sindrom renal evolueaz ca nefropatie epidemic, este determinat de
hantavirusul PUUMALA, (Europa, Rusia, Balcani), fiind rural i sezonier, cu cazuri sporadice la
personalul forestier i turiti, care apar vara i toamna. Focare hivernale izolate sunt ntreinute de
roztorul rezervor, infectat cronic (Clethrionomys Glareolus) .
Sindromul hantaviral respirator (America de Nord i Sud) evolueaz cu: febr, leucocitoz,
trombocitopenie, hemoragii capilare pulmonare. Este produs de serotipurile SIN NOMBRE, NEW
YORK, i se citeaz decese > 40% prin insuficien respiratorie, cardiac, oc. n mediul urban
rezervorul animal este reprezentat de obolan (RATTUS NORVEGICUS).
16
Virusul Ebola (1976, 1979, 1996) - cel mai agresiv agent patogen cunoscut - letalitatea atinge
50-90%, genul Filoviridae - mpreun cu v. Marburg; boal cu incubaie de 2-21 zile, cu debut
brutal: febr, dureri musculare, cefalee violent, bradicardie, urmate de prostraie, vrsturi
hematemez, scaune sanguinolente, peteii, hemoragii conjunctivale, nazale, bucale,
hepatosplenomegalie. Dup 6-9 zile se produce decesul prin sindrom CIVD; supravieuitori 1020%, convalescena dureaz 6-8 luni; nu exist tratament specific si nici un vaccin protector. Sursa
de infecie este omul bolnav, transmiterea este direct, de la persoan la persoan. n transmiterea
bolii au rol sngele, secreiile, excreiile, materialele contaminate; prevenirea se bazeaz pe msuri
severe de izolare a bolnavilor, spitalizare obligatorie n condiii de securitate absolut, iar zonal se
interzice prsirea arealului epidemic, cu spitalizarea tuturor suspecilor febrili; control obligatoriu
cu carantin i limitarea circulaiei persoanelor n zona contaminat.
Prionii -Ageni patogeni ai unor boli infecioase i ereditare, proteinici (Stanley B. Prusiner).
Boli determinate: Scrapie - la ovine - cu incubaie de 14-22 luni; boala Kuru; boala CreutzfeldtJacob - afeciune a senilittii, apare sporadic cu incidena de 1/1.000.000, iar incidena familial
este de 10%. Tabloul clinic este de demen cu evoluie rapid, mioclonii, semne cerebeloase i
tulburri vizuale (cortex, occipital). Transmiterea se produce prin transplante corneene, durale i
instrumente contaminate aplicate pe creier, hormon de cretere; preparat din hipofize umane.
Incubaia este de 18 luni-4 ani (extrem 20 ani).
Boala Gerstmann-Straussler-Scheinker este o boal cronic, heredo-degenerativ,
transmis dominant, cu evoluie de 5-12 ani; tablou clinic predominant, cerebelos, cu demen,
epilepsie, parkinsonism, sindrom pseudobulbar.
Insomnia familial fatal are localizare talamic i evolueaz cu tulburri psihice.
Baza genetic molecular este reprezentat de ARN mesager care codeaz proteina prionic;
gena codant la om aflndu-se pe cromosomul 20. Urmeaz reacia n lan produs de proteina
prionic inoculat, care acioneaz ca o matri asupra unei molecule de protein prionic normal,
imprimndu-i conformaia unei proteine infectate. Mutaii la nivelul genei care codeaz proteina
prionic se produc la codonul 200, 102, 117, 198, avnd ca efect nlocuirea acidului glutamic cu
lizina. Se mai produce contaminarea agentului proteic cu un oligonucleotid de 45 baze.
Se presupune asocierea unui retrovirus, ca i patogenia prionic n: scleroza lateral amiotrofic, i
maladia Alzheimer. n prezent se discut despre posibilitatea neutralizrii genei prionice cu un ARN
antisens.
TABEL 1.6 Clasificarea virusurilor patogene la om (I)
Acid
nveli
Familia
Genul
nucleic
ADN
fr
PARVOVIRIDAE
Parvovirus (Parvovirus
nveli
B 19)
PAPOVA VIRIDAE
Papilloma
Polyoma (BK, JC)
ADENOVIRIDAE
Mastadenovirus
17
Boli produse la om
eritem infecios
anemie aplastic
veruci vulgare
leucoencefalopatia
multifocal progresiv
boli respiratorii
conjunctivite, cistite
ADN
cu
nveli
HEPADNAVIRIDAE
Hepadnavirus (VHB)
hepatita cu VHB
POXVIRIDAE
Orthopoxvirus
vaccina, variola
(v. vaccinei, v. variolic)
Parapoxvirus (v. ORF,
v. paravaccinei)
HERPESVIRIDAE
Alphaherpesvirinae
(VHS 1, 2, VVZ)
Betaherpesvirinae
(CMV)
citomegalia sindrom
mononucleozic
Gammaherpesvirinae
(VEB)
mononucleoz
infecoas
nveli
fr
nveli
Familia
PICORNAVIRIDAE
REOVIRIDAE
CALICIVIRIDAE
ARN
cu
nveli
TOGAVIRIDAE
Genul
Enterovirus (v. polio
1, 2, 3; v. coxsackie
grup A (23) i B (6),
v. ECHO (34 i 68-71)
poliomielita, meningite
herpangina, boli eruptive
conjunctivita hemoragic
Rhinovirus (112)
Aphtovirus
Heparnavirus (VHA)
Reovirus (1, 2, 3)
Orbivirus (4)
Rotavirus
Calicivirus
guturai
stomatita aftoas
hepatita cu VHA
boli respiratorii
febra de cpu de colorado
gastroenterite
agentul Norwalk gastroenterite
hepatita cu VHE
v. sindbis,
v. Chikunguya
v. encefalitei equine de Est,
v. Semliki Forest, transmise
de tnari
febra galben, Denga,
encefalita West-Nile,
encefalite de cpu i de
nari
rubeola
hepatita cu VHC; (VHG)
boli respiratorii
v. stomatitei veziculoase
Hepevirus (VHE)
Alphavirus [Arbovirus
grup A (11)]
Flavivirus [Arbovirus
grup B (26)]
CORONAVIRIDAE
RHABDOVIRIDAE
Boli produse la om
18
rabia
nveli
cu
nveli
Familia
Genul
PARAMYXOVIRIDAE
ORTHOMYXOVIRIDAE
BUNYAVIRIDAE
ARENAVIRIDAE
RETROVIRIDAE
Spumavirinae
Lentivirinae
FILOVIRIDAE
v. Marburg, Ebola
Boli produse la om
oreionul
boli respiratorii
rujeola
broniolit
gripa
boli febrile
nespecifice
encefalite
encefalita Rift-Valey
febra papataci
febre hemoragice
febre africane
v. Lassa, Junin,
Machupo
meningite
v. leucemiei cu
celule proase
v. sinciial bovin
HTLV III, STLV,
HIV 1, HIV 2
infecia cu VIH
(HIV) - SIDA
febre hemoragice
Virusuri neclasificate: agentul Delta - viroid, virus defectiv - care prodice hepatita D
CHLAMIDII
genul Chlamydia - familia Chlamydiaceae, ordinul II Chlamydiales;
- parazitism strict intracelular;
- au ambii acizi nucleici - ARN i ADN;
- dimensiuni mari - 250-500 nm;
- sensibilitate la antibiotice: tetraciclin, cloramfenicol;
- antigene RFC, specifice de grup
- peptidoglican caracteristic peretelui bacterian;
- gram-negative, cu caractere ntre virusuri i bacterii;
- 2 specii - chlamydia psittaci: Ornitoza; Psitacoza; pneumonii severe la psri i animale;
19
20
Boala produs la
om
abcese, septicemii,
oc toxic
endocardite
infecii
nosocomiale
STREPTOCOCCACEAE
negativ
Coci
PEPTOCOCCACEAE
(anaerobi)
NEISSERIACEAE
(aerobi)
Streptococcus
(s. pyogenes)
(s. agalactiae)
(s. pneumoniae)
Enterococus
(s. faecalis)
Peptococcus
Peptostreptococcus
Neisseria
(meningococ)
(gonococ)
Veillonella parvula
angine, scarlatin,
oc toxic
meningite neonatale
pneumonii,
meningite
endocardite
septicemii
postabostum
meningit
gonoree
VEILLONELLACEAE
plgi infectate
(anaerobi)
TABEL 1.7 Clasificarea bacteriilor patogene la om (II)
Coloraia Parte i
Familie
Gen i specie
Boala produs la
Gram
ordin
om
Pozitiv
Bacili
PROPIONIBACTERIACEAE Corynebacterium
difteria
(aerobi)
diphteriae (aerob)
BACILLACEAE (spori)
Bacillus anthracis
antrax
(aerob)
Clostridium-Tetani
tetanos
(anaerobi)
Clostridium
gangrena gazoasa
Perfringens
Clostridium
botulism
Botulinum
Clostridium
colita
Difficile
pseudomembrano
as
LACTOBACILLACEAE
Listeria
meningita
(aerobi)
Monocytogenes
neonatal
Erysipelothrix
rujetul porcului
Rhusiopathiae
Negativ
Bacili
PSEUDOMONADACEAE
Pseudomonas
i. nosocomiale
aeruginosa
Brucella abortus,
bruceloza
melitensis
Francisella
tularemia
tularensis
Bordetella pertussis tusea convulsiv
LEGIONELLACEAE
Legionella
legioneloza
(aerobi)
pneumophila
pneumonii
21
ENTEROBACTERIACEAE
(aerobi, facultativ anaerobi)
Escherichia coli,
Citrobacter,
Salmonella, S.
typhi, Shigella,
Klebsiella,
Enterobacter,
Haffnia, Serratia,
Proteus mirabilis,
Yersinia,
Aeromonas,
Providencia
Bacterii
spiralate
SPIRILLACEAE
BACTERIODACEAE
(anaerobi)
Pozitiv
Actinomicete
ACTINOMYCETACEAE
MYCOBACTERIACEAE
(acido-alcoolo-rezisteni)
SPIROCHAETACEAE
22
Gen i specie
Vibrio cholerae,
parahaemolyticus
Pasteurella
multocida
Haemophilus
influenzae
Spirillium,
Campylobacter
jejuni i Fetus
Helicobacter
pylori
Bacteroides
fragilis
Fusobacterium
Leptotrichia
Prevotella
melaninogenica
Actynomices
israelii (anaerob)
Mycobacterium
tuberculosis,
avium,
intracellulare;
M. leprae
Treponema
pallidum
Leptospira
interrogans
Borrelia
burgdorferi
boli digestive,
urinare,
septicemii
i. nosocomiale
pneumonii
Boala produs
la om
holera
toxiinfecii
alimentare
boal dup
muctura de
pisic
meningite
pneumonii
diaree infantil
septicemii
neonatale
ulcer gastric
infecii
odontogene
actinomicoza
tuberculoza
infecii n SIDA
lepra
lues
leptospiroze
boala Lyme
23
BACTERII EMERGENTE
Genul Bartonella s-a mbogi cu 2 specii (emergente), patogene pentru om: B. henselae i B.
elisabethae (1994).
Manifestrile clinice (Bartoneloza) cuprind sindroame diverse corelate cu statutul imunitar
al pacientului de la limfadenopatii, la boli de sistem. La imunocompeteni infecia cu B. Henselae
(B.H.) este reprezentat de boala "ghearelor de pisic", pe cnd bolnavii imunocompromii
(SIDA, t. imunosupresoare, alcoolism cronic) prezint: boli sistemice (bacteriemii, endocardite,
angiomatoz bacilar = neoplazie a esuturilor microvasculare ale pielii, leziuni extracutanate,
pelioz hepatic); boli ale SNC - la bolnavii cu encefalopatie SIDA, n cadrul unei boli sistemice.
Boala "ghearelor de pisic" (limforeticuloza benign de inoculare) apare la copii i aduli
tineri (80%) cu o papul eritematoas la locul de inoculare, limfadenopatie, febr, astenie, cefalee.
Complicaiile includ abcese hepatice, splenice, encefalopatii, nevrite ale nervilor cranieni sau
periferici, sindromul oculo-glandular Parinaud, pneumonii, pleurezii, osteomielit. n SUA
incidena se ridic la 9.,3/100.000 locuitori, sezonalitate de toamn i iarn.
Genul Bartonella a aprut prin contopirea genului ROCHALIMAEA cu B. baciliformis, sunt
microorganisme Gram negative, cultiv pe medii aerobe, mbogite cu snge, n prezena CO 2
(50%). Se transmit prin vectori (pduchi, purici).
FUNGI PATOGENI
- ciuperci, micete - 50 specii patogene i condiionat patogene la om;
- genul Candida, Histoplasma capsulatum Cryptococcus neoformans, Torula hystolitica,
Coccidioides immitis, Actinomyces israelii, genul Nocardia, genul Aspergillus;
- micoze - superficiale - gen Mycrosporum, Epidermophyton, Trichophyton;
- profunde - sistemice: Histoplasma capsulatum;
PROTOZOARE
microorganisme unicelulare
- rizopode - Entamoeba histolytica;
- flagelate - Leishmania, Trypanosoma, Trichomonas vaginalis, Giardia lamblia
- ciliate - Balantidium coli
- sporozoare - gen Plasmodium (malaria uman), Babesia, Toxoplasma gondii, Isospora,
Cyptosporidium;
Pneumocystis carinii.
METAZOARE
organisme multicelulare (viermi): Trichinella spiralis
- trematode - Schistosma, Ancylostoma duodenalis, Necator americanus (ankilo-stomiaza);
- nematode Strongyloides;
- cestode - Taenia - cisticercoza.
PARAZIII EMERGENI
n ultimii ani au fost descrii urmtorii parazii emergeni:
Isospora belli produce diareea turitilor; n SIDA - diaree apoas, profuz, cu pierdere n
greutate, crampe, dureri abdominale, subfebrilitate, cu evoluie luni, ani.
24
25
26
Din ratiuni didactice factorii de aparare nespecifici si specifici se studiaza separat, dar in
realitatea biologica, infinit mai complexa, acesti factori functioneaza intricat si sinergic.
Flora microbiana normala
Pielea, tubul digestiv si cavitatile naturale ale organismului sunt colonizate de un mare numar
de bacterii saprofite, nepatogene pentru organismul imunocompetent. Principalele microorganisme
care colonizeaza suprafetele corpului sunt prezentate in Tabelul 1.9 i 1.10.
Flora normala comensuala a organismului detine un rol important, protejand gazda de invazia
microbilor patogeni. Protectia se realizeaza prin mai multe mecanisme, directe si indirecte.
Mecanismele directe sunt reprezentate de :
- competitia pentru aceleasi substante nutritive, denumita interferenta.
- competitia pentru receptorii unor celule ale gazdei, denumita tropism.
- productia de catre flora normala a unor substante numite bacteriocine sau antibiotice
naturale, care sunt toxice pentru alte microorganisme din aceleasi specii.
- productia de catre flora normala a unor metaboliti toxici.
- degradarea de catre flora normala a unor toxine ale bacteriilor patogene.
Mecanismele indirecte sunt reprezentate de :
- stimularea continua a celulelor cu rol de aparare nespecifica, in special a macrofagelor de la
nivelul pielii si mucoaselor.
- stimularea mecanismelor de clearance mecanic.
- stimularea continua a sistemului imun, care induce sinteza asa-numitilor anticorpi naturali.
Acesti anticorpi sunt indusi de flora nepatogena, dar reactioneaza incrucisat cu determinantii
antigenici care apartin bacteriilor patogene. In acest mod organismul poseda anticorpi contra unor
bacterii periculoase, cum ar fi Neisseria meningitidis, dinainte de contactul cu bacteriile respective,
in mod natural.
- cresterea productiei de interferon a organismului gazda.
- deconjugarea acizilor biliari in intestin.
Barierele anatomice si secretiile
Pielea intacta si sanatoasa constituie o bariera impenetrabila pentru aproape toate
microorganismele. Efectul de protectie se realizeaza prin functia de bariera mecanica, prin
uscaciunea pielii, pH-ul usor acid (5-6) si prin flora normala. In plus, acizii grasi cu lant lung
produsi de glandele sebacee au efect bactericid.
Microorganismele pot strabate bariera cutanata cand la nivelul ei exista leziuni dermatologice,
traumatice, chirurgicale, arsuri, catetere sau prin intermediul unor vectori cum sunt artropodele.
Mucoasele formate din epitelii uni- sau pluristratificate ofera o bariera mecanica mai slaba si
pot reprezenta porti de intrare pentru microorganisme. De aceea toate mucoasele sunt permanent
spalate de secretii care indeparteaza mecanic microorganismele. Orice oprire a drenajului normal al
secretiilor prin litiaza, obstacole tumorale sau stricturi favorizeaza infectiile. Prin substantele
continute, secretiile au si proprietati antimicrobiene. Cele mai importante substante sunt de natura
proteica :
27
lizozimul este o enzima care lizeaza acidul muramic din peretele bacteriilor, mai ales
gram pozitive.
TABEL 1.9 Flora normala a organismului
Pielea
Stafilococi : S.epidermidis, S.aureus
Corynebacterii
Propionibacterium acnes
fungi: Candida, Malassezia furfur, dermatofite
Cavitatea nazala si
Stafilococi: S.epidermidis, S.aureus
nazofaringele
Streptococi: S.pneumoniae
Haemophilus
Moraxella catarrhallis
Neisserii saprofite
Urechea externa
Staphylococcus epidermidis
Conjunctiva oculara
Staphylococcus epidermidis
Corynebacterium
Haemophilus
Esofagul si stomacul
bacterii in nr. foarte scazut
Intestinul subtire
Streptococi
Lactobacili
Enterobacteriacee
bacili anaerobi gram negativi
Candida
Intestinul gros
bacili anaerobi gram negativi: Fusobacterium,
BacteroidaceaeBacteroides fragilis
coci anaerobi gram pozitivi: Peptococcus, Peptostreptococcus
Enterobacteriaceae : E.Coli, Klebsiella, Proteus
Enterococi
Clostridii: C.perfringens, C.welchii
Candida
protozoare
Vaginul
bacili Doderlein
Lactobacili
anaerobi gram pozitivi: Peptococcus,
Peptostreptococcus
Organe genitale externe
Stafilococi
Streptococi inclusiv Enterococi
candida albicans
TABEL 1.10 Flora normala a cavitatii bucale si orofaringelui
Bacterii
- Streptococi: S.viridans (alfa-hemolitic), S.pneumoniae (pneumococul), S.pyogenes.
- Stafilococi
- Moraxella catarrhalis
- Neisserii saprofite
- Corynebacterii saprofite
- Lactobacillus
- Haemophilus
- bacterii anaerobe (cu exceptia Bacteroides fragilis) : Fusobacterium, Veillonella
Fungi
- Candida albicans
Protozoare diverse
28
29
- cresc permeabilitatea capilara. Acest fenomen permite extravazarea din sange spre focarul
inflamator a unor precursori plasmatici. Sub actiunea enzimelor din focar, acesti precursori se
activeaza si devin mediatori ai inflamatiei.
B) Etapa efectorie a inflamatiei cuprinde subetapele moleculara si celulara.
In subetapa moleculara intervin mediatorii inflamatiei, numiti si factorii moleculari sau
reactantii de faza acuta. Ei au structuri diferite: sunt proteine, lipide, catecolamine. Factorii
moleculari apar primii in focar, precedand formarea exudatului inflamator. Mediatorii de natura
proteica sunt sintetizati in special in ficat, dar si in macrofage, polimorfonucleare, limfocite, celule
endoteliale. Acesti mediatori circula sub forma inactiva si sunt activati de enzime dupa ce ajung in
focarul inflamator. Mediatorii cu structura lipidica sunt sintetizati local, din fosfolipidele
membranare ale mastocitelor si bazofilelor activate. Catecolaminele sunt eliberate din terminatiile
nervoase perivasculare si din celulele implicate in procesul inflamator (mastocite, trombocite)
(Tabel 1.11).
In cursul subetapei celular-exudative factorii moleculari induc la nivelul focarului
inflamator o serie de fenomene care duc la formarea exudatului inflamator. Cele mai importante
dintre aceste fenomene sunt :
- plasmexodia sau exudarea plasmei din vas in focar. Procesul de plasmexodie are loc datorita
vasodilatatiei si cresterii permeabilitatii capilare in zona focarului inflamator. Prin acest proces in
focar ajung proteine ca fibrinogenul si alti factori ai coagularii, sistemul complement,
imunoglobulinele;
TABEL 1.11 Reactantii de faza acuta
___________________________________________________________ extravazarea
- proteinele de faza acuta: alfa1 antitripsina, alfa2 antiplastimina, alfa3 elementelor
macroglobulina,
figurate, in
proteina C reactiva, fibrinogenul
a
- sistemul complementului, in special factorii C3a, C3b, C5a, C5b, C6, special
C7, 67
- sistemul coagularii
- sistemul fibrinolizei
- sistemul kininelor plasmatice, in special bradikinina
- aminele biogene : histamina, serotonina, adrenalina, noradrenalina
- factorul globulinic de permeabilitate (PGF)
- lipidele biologic active : prostaglandinele, leucotrienele
- factorul activator plachetar (PAF)
- citokinele, in special interleukina 1 si TNF alfa
- radicalii liberi de oxigen
30
C) Ultima etapa este vindecarea inflamatiei. Cand agentul patogen infectios a fost
indepartat, leziunile tisulare au fost mici si reactivitatea organismului este buna, inflamatia se
vindeca rapid si complet. Fenomenul se numeste rezolutie. Dupa indepartarea agentului patogen
inceteaza plasmexodia si chemotactismul, lichidul exudat este indepartat prin limfaticele locale iar
celulele inflamatorii migrate in focar se dezintegreaza, sunt indepartate tot pe cale limfatica sau sunt
eliminate din organism.
Daca leziunea a interesat zone mai mari de tesut, reparatia se face prin proliferarea celulelor
viabile de la periferia zonei afectate. Prolifereaza doua tipuri de celule : din parenchimul lezat si
conjunctive (fibroblasti) care sintetizeaza fibre de colagen si formeaza tesutul cicatricial. De
exemplu pot ramane cicatrici dupa evacuarea unui abces de dimensiuni mari sau pleurele se
fibrozeaza si se lipesc (pahipleurita) dupa o pleurezie cu evolutie lunga.
Evolutia inflamatiei care insoteste un proces infectios depinde si de formarea barierei imunofibrino-leucocitare. Aceasta este o retea de fibrina care contine in ochiuri neutrofile, macrofage,
monocite si limfocite. Bariera are rol de aparare si de limitare a extinderii infectiei, prin obstacolul
mecanic (reteaua de fibrina) si prin celulele continute. Formarea barierei depinde de agentul
infectios si de terenul individului.
La persoanele cu reactivitate buna infectia cu microorganisme care stimuleaza formarea
barierei imuno-fibrino-leucocitare, cum este de exemplu stafilococul, evolueaza spre delimitarea
focarului inflamator si formarea unui abces.
La persoanele cu reactivitate locala sau generala scazuta care fac o infectie cu germeni care
impiedica formarea barierei, cum sunt streptococii care secreta streptokinaza (enzima fibrinolitica),
focarul inflamator este prost delimitat si evolutia se face spre flegmon, care are tendinta de
extindere si evolutie grava.
Reactia febrila
Reactia febrila face parte din reactiile de aparare nespecifice ale organismului. Febra
reprezinta o crestere a temperaturii corpului peste valoarea normala care se face sub control
hipotalamic, cu pastrarea echilibrului intre termogeneza si termoliza.
Temperatura centrala se masoara oral sau rectal. Valorile normale ale temperaturii centrale
sunt :
o
- temperatura orala masurata dimineata este mai mica sau egala cu 37 C in conditii bazale
o
sau cu 37,3 C in conditii de activitate usoara.
o
- temperatura orala masurata seara este mai mare cu 0,3-0,6 C decat valoarea matinala
datorita activitatii musculare de peste zi. Curba termica are un maxim in jurul orei 18.
o
- temperatura rectala este permanent mai mare cu 0,3-0,6 C fata de temperatura masurata
oral.
Trebuie facuta diferenta intre febra si hipertermie. Ambele situatii se caracterizeaza prin
o
cresterea temperaturii interne a organismului peste 37 C, dar febra este o reactie nespecifica de
aparare, pe cand hipertermia apare cand organismul se afla intr-un mediu supraincalzit,
31
mecanismele termolitice sunt depasite si centrii termoreglarii din hipotalamus nu mai controleaza
temperatura organismului..
Febra se produce indiferent de temperatura mediului.
Reactia febrila este, in anumite limite, benefica pentru apararea organismului. Din acest motiv
nu trebuie tratata orice reactie febrila moderata, ci tratamentul antipiretic se utilizeaza cand
o
temperatura creste mult, de exemplu peste valori de 38,5-39 C sau cand febra este greu tolerata de
bolnav.
Studiile in vitro au demonstrat ca o reactie febrila care duce la cresterea moderata a
temperaturii corpului are efecte favorabile in procesele de aparare :
- inhiba dezvoltarea bacteriilor.
- stimuleaza activarea limfocitelor T.
- stimuleaza producerea limfocitelor cu efect citotoxic.
- stimuleaza activarea limfocitelor B si productia de anticorpi.
- stimuleaza celulele fagocitare, granulocitele si macrofagele.
Reactia febrila este declansata cel mai frecvent de agentii infectiosi (bacterii, virusuri,
paraziti), dar ea apare si in cazul unor zdrobiri tisulare, necroze, boli neoplazice (leucemii, boala
Hodgkin), boli autoimune (lupusul eritematos sistemic), boli endocrine (hipertiroidia), etc.
Mecanismul general de producere a reactiei febrile presupune modificarea nivelului de
echilibru al termostatului hipotalamic. Febra apare prin comutarea centrilor termoreglarii la un nivel
superior de functionare. In prima faza a reactiei febrile creste termogeneza, in special prin
stimularea fosforilarilor oxidative din mitocondriile celulelor musculare striate si este inhibata
termoliza, in special prin vasoconstrictie tegumentara. Dezechilibrul intre termogeneza si termoliza
in favoarea primeia duce la cresterea temperaturii corpului. Urmeaza faza de platou in care
echilibrul dintre termogeneza si termoliza se restabileste la un nivel termic superior. Odata cu
vindecarea bolii temperatura revine la valoarea normala, prin predominenta fenomenelor de
termoliza.
Stimularea termostatului hipotalamic este produsa de o serie de substante pirogene de origine
exogena si endogena.
Grupul pirogenilor exogeni cuprinde elemente structurale si produsi de metabolism ai
microorganismelor si unele molecule biologic active. Prezentam in Tabelul 1.12 cativa pirogeni
exogeni.
TABEL 1.12 Exemple de pirogeni exogeni
- diverse virusuri : v.gripale, v.citomegalic
- peptidoglicanii din peretele bacterian
- muramilpeptidele rezultate din distrugerea peptidoglicanilor
- endotoxinele sunt lipopolizaharide din peretele bacteriilor gram negative
- enterotoxinele produse de stafilococul auriu
- toxina eritrogenica produsa de streptococii de grup A
- tuberculina la indivizii sensibilizati
- complexele antigen-anticorp care activeaza complementul
- anafilatoxinele : C3a si C5a
- unele citokine : interleukina 2 (IL 2), interferonul gama (IFN gama)
32
Pirogenii exogeni nu actioneaza direct, ci produc eliberarea unor citokine cu rol de pirogeni
endogeni. Acestea actioneaza la nivelul hipotalamusului si modifica activitatea centrilor
termoreglarii.
Pirogenii endogeni sunt polipeptide produse de leucocite (in special monocite) si macrofage (Tabel
1.13).
Exista dovezi ca pirogenii endogeni actioneaza prin cresterea sintezei de prostaglandine, in
special PG E2, la nivel hipotalamic. Acest proces explica efectul antipiretic al unor medicamente
cum este aspirina care inhiba sinteza prostaglandinelor.
TABEL 1.13 Pirogenii endogeni
- interleukinele 1 : IL1 alfa si IL1 beta
- factorul de necroza tumorala (TNF alfa)
- limfotoxina (TNF beta)
- interleukina 6 (IL6)
- interferonul (IFN) alfa si beta
Citokinele
Citokinele sunt polipeptide asemanatoare structural cu hormonii proteici. Ele sunt produse
imediat ca raspuns la infectii si au efecte multiple in stimularea si modularea reactiilor de aparare
specifice si nespecifice.
Citokinele sunt produse de o mare varietate de celule (Tabel 1.14), dar sursele principale sunt
macrofagele si limfocitele activate. De aceea ele au mai fost numite monokine, respectiv limfokine.
TABEL 1.14 Celulele care produc citokine
- sistemul monocit-macrofag
- limfocitele activate
- celulele Langerhans
- neutrofilele
- keratinocitele
- celulele corneei
- epiteliul gingival
- melanocitele
- astroglia si microglia
- neuronii hipotalamici
- fibroblastii
- celulele sinoviale
- celulele endoteliale
Spre deosebire de anticorpi, care au structuri variabile in functie de diversitatea antigenelor,
citokinele au structuri constante.
Citokinele sunt eliberate imediat ce toxinele sau alti produsi microbieni stimuleaza celulele
imune. Ele produc o cascada de efecte antigen-nespecifice. Citokinele reprezinta una din primele
linii de aparare antimicrobiana, care stimuleaza in continuare sistemele de aparare nespecifica si
raspunsul imun specific.
33
Efectele citokinelor sunt extrem de complexe. Ele se exercita atat asupra diverselor tesuturi
ale organismului, cat si asupra celulelor implicate in apararea imuna si apararea nespecifica (Tabel
1.15, 1.16).
TABEL 1.15 Efectele citokinelor asupra tesuturilor organismului
Tesutul sau organul tinta
Efectele citokinelor
Hipofiza
-eliberare de ACTH, prolactina, endorfine
Hipotalamus
-reactie febrila
SNC
-somnolenta
-eliberare de endorfine, de neuropeptide si
neurotransmitatori
SN vegetativ
-eliberare de neurotransmitatori
Maduva hematogena
-neutrofilie
Ficat
-sinteza si eliberarea proteinelor de faza acuta
Muschi
-proteoliza si eliberare de aminoacizi
Fibroblasti
-sinteza de colagen
Limfocite T
-activare si productia de limfokine
Limfocite B
activare si productie de anticorpi
Neutrofile
-activare
TABEL 1.16 Efectele specifice ale citokinelor(I)
Citokina
Efectele biologice
Interleukina 1
-activeaza limfocitele T
-pirogen endogen
-induce somnul
-stimuleaza eliberarea ACTH si prolactinei din hipofiza
-stimuleaza sinteza altor citokine
-stimuleaza fibroblastii
-activeaza macrofagele
-stimuleaza reactia inflamatorie
TNF alfa (casectina)
-pirogen endogen
-induce somnul
-efect citotoxic pe unele celule tumorale
-stimuleaza sinteza altor citokine
-stimuleaza fibroblastii
-activeaza macrofagele
-stimuleaza reactia inflamatorie
-induce casexie
TNF beta
-implicata in socul septic
Interleukina 2
-stimuleaza sinteza citokinelor
-activeaza limfocitele T citotoxice
-stimuleaza raspunsul imun umoral primar (cu IgM)
Interleukina 3
-stimuleaza celulele stem pluripotente si mastocitele
Interleukina 4
-stimuleaza proliferarea limfocitelor B activate si
raspunsul imun umoral secundar (cu IgG)
-stimuleaza sinteza de IgE la alergici
34
Interleukina 5
Interleukina 6
IFN gama
35
favorizeaza captarea complexelor imune de macrofagele splenice care au receptori pentru IgG si
pentru C3b;
- complexul de atac membranar (MAC) format pe calea clasica din C5b, C6, C7, C8 si C9 are
structura tubulara.
El se depune pe membrana antigenelor corpusculate pe care o perforeaza. In acest fel se
produce liza osmotica a antigenelor corpusculate: bacterii, hematii, trombocite.
- fragmentele C3a si C5a numite anafilatoxine au un efect proinflamator intens manifestat prin
cresterea permeabilitatii capilare, vasodilatatie si chemotactism asupra neutrofilelor si monocitelor.
- complexul C5bC6C7 are un efect chemotactic intens, mai ales asupra PMN.
Celulele fagocitare
Fagocitoza este un proces biologic care duce la ingestia si distrugerea intracelulara a
microorganismelor.
Celulele fagocitare sunt polimorfonucleare (PMN) si mononucleare. Dintre PMN cele mai
importante sunt neutrofilele si mai putin eozinofilele.
PMN se formeaza si se maturizeaza in maduva hematogena, dupa care trec in sange. Acolo ele
se impart intr-un sector marginat la endoteliu si un sector circulant. PMN persista in circulatie 1-2
zile, dupa care patrund intratisular unde mai traiesc 1-4 zile.
In citoplasma neutrofilelor se gasesc 2 tipuri de granule :
- lizozomii, care contin hidrolaze si fosfataze acide, proteine cationice si mari cantitati de
mieloperoxidaza.
- granulele secundare, care contin fosfataza alcalina, lactoferina, lizozim.
Neutrofilele sunt foarte mobile datorita microfilamentelor si microtubulilor. Chemotaxia este
mobilitatea directionata a PMN spre microorganismele din focarul infectios, indusa de produsii de
catabolism bacterian si de alti factori biologici, mai ales C3a si complexul C5bC6C7.
Ingestia microorganismelor este favorizata de opsonizarea lor cu molecule de IgG. Ele sunt
internalizate intr-o vacuola numita fagozom. Granulatiile PMN migreaza prin citoplasma,
fuzioneaza cu fagozomul si elibereaza enzimele in interiorul lui. In cursul fagocitozei este stimulat
si metabolismul oxidativ al PMN.
O mare parte din efectul bactericid se realizeaza prin productia de apa oxigenata si specii
active de oxigen, cum este ionul superoxid.
Dupa distrugerea unui numar de germeni neutrofilele mor si intra in componenta puroiului.
Unele bacterii rezista atacului PMN, prin mai multe mecanisme :
- listeriile ies din fagozom inaintea fuziunii cu lizozomii si se inmultesc in citoplasma PMN.
- legionelele si chlamydiile inhiba fuziunea fagozom-lizozom.
- salmonelele si stafilococii aurii rezista enzimelor lizozomale.
Celulele fagocitare mononucleare apartin sistemului monocit-macrofag. Din monoblastii
medulari se formeaza monocitele sanguine care au capacitate de fagocitoza. Acestea trec in tesuturi
si se transforma local in macrofage.
Macrofagele au o serie de caracteristici :
- au viata lunga, de luni sau ani.
36
37
IgM
900
0,5-1,5
5
+++
+
++
IgA
160
0,6-3
6
+++
38
recunoasterea lor se face prin milioane de clone diferite de limfocite T citotoxice. In concluzie
limfocitele T citotoxice fac recunoastere imunologic sau antigen specifica.
Impotriva celulelor infectate viral exista si o citotoxicitate naturala, exercitata de celulele NK
care recunosc nespecific celulele infectate prin receptorii NKR si le distrug.
Protectia contra bacteriilor cu dezvoltare intracelulara este asigurata in special prin cooperarea
dintre limfocitele T si macrofage. Unele microorganisme cum sunt Mycobacteriile, Listeria,
Salmonella, Brucella, Legionella, Chlamydia, au capacitatea sa supravietuiasca si sa prolifereze in
vacuolele fagocitare ale macrofagelor. In acest caz se activeaza limfocitele T helper care produc
citokine (in special IFN gama si TNF alfa) care activeaza macrofagele. Macrofagele activate
reusesc sa distruga germenii intracelulari.
Imunitatea antibacteriana
In apararea specifica antibacteriana intervin anticorpii si limfocitele T.
1) anticorpii:
Raspunsul imun umoral este responsabil de apararea contra bacteriilor cu dezvoltare
extracelulara si a bacteriilor toxigene.
Activitatea anticorpilor se manifesta prin :
- neutralizarea toxinelor bacteriene, ca in cazul tetanosului, difteriei, botulismului.
- favorizarea fagocitozei, prin acoperirea bacteriilor cu IgG care se numesc in acest caz
opsonine. Fragmentul Fc al IgG se ataseaza de receptorii specifici de pe suprafata celulelor
fagocitare. Opsonizarea este importanta in infectiile cu germeni gram pozitivi (pneumococ,
stafilococ) si gram negativi (Haemophilus, E.Coli).
- liza bacteriilor: IgM si unele subclase de IgG, mai ales IgG3, lizeaza peretele bacterian prin
declansarea caii alterne a complementului. Acest mecanism este eficace in cazul unor bacterii ca
Salmonella, Shigella, vibrionul holeric, enterobacterii, Neisserii.
- imunitatea locala a tubului digestiv si a mucoasei respiratorii este asigurata de IgA secretorii.
2) imunitatea celulara
Imunitatea mediata celular actioneaza in cazul bacteriilor cu dezvoltare intracelulara capabile
sa prolifereze in vacuolele din citoplasma macrofagelor : Mycobacterii, Listeria, Salmonella,
Brucella, Legionella, precum si a Chlamydiilor.
Limfocitele T elibereaza citokine care stimuleaza inflamatia locala, permitand infiltrarea
tesutului infectat cu fagocite mononucleare si activeaza macrofagele. Activarea macrofagelor se
manifesta prin cresterea capacitatii de fagocitoza, stimularea productiei de radicali liberi de oxigen
si de enzime, cresterea expresiei receptorilor prin care macrofagele se ataseaza de celulele tinta
infectate. Macrofagele activate pot distruge aceste microorganisme.
Imunitatea antivirala
Imunitatea antivirala eset asigurata prin interventia mecanismelor umorale si celulare.
1) anticorpii
IgA secretorii de la nivelul mucoaselor au efect de protectie in special contra virusurilor
respiratorii si a enterovirusurilor.
39
Daca virusurile ajung in mediul intern, ele sunt accesibile imunoglobulinelor doar in faza de
viremie, inainte de a patrunde in celule. Anticorpii antivirali actioneaza prin :
- blocarea fixarii virale pe receptorii celulari,
- liza anvelopei virale prin activarea complementului pe calea clasica,
- opsonizarea virusurilor si favorizarea fagocitozei de catre PMN.
Pentru unele boli cum sunt rubeola, rujeola, oreionul si varicela anticorpii confera protectie
durabila contra unei noi viremii.
In cazul infectiei HIV anticorpii neutralizanti apar rapid dupa infectie, dar devin ineficienti
din cauza variabilitatii genetice mari a virusului, care-i modifica structura antigenica.
2) imunitatea celulara
Aceasta este reprezentata in special prin actiunea limfocitelor T citotoxice care recunosc prin
receptorii TCR antigenele virale expuse pe suprafata celulelor infectate de catre moleculele MHC I.
Limfocitele lizeaza celula infectata, iar resturile celulare sunt fagocitate de macrofagele activate.
In apararea antivirala intervin si limfocitele K si NK, care recunosc nespecific celulele
infectate.
Imunitatea antiparazitara
In infectiile cu protozoare cum sunt Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii sau Leishmania
donovani apararea este asigurata in principal de imunitatea celulara.
Imunitatea celulara intervine si in infectiile cu metazoare, de exemplu in ciclul intern al
autoinfestarii cu Strongiloides stercoralis.
Imunitatea antifungica
Apararea contra fungilor este asigurata de barierele anatomice, fagocitoza si imunitatea
celulara.
Infectiile cu Candida sunt impiedicate de imunitatea celulara de la nivelul pielii si mucoaselor.
Unele din manifestarile curente la bolnavii cu deficit al imunitatii celulare sunt candidozele cronice
cutaneomucoase si orofaringiene.
Fagocitoza joaca un rol important in protectia contra infectiilor cu Candida si Aspergillius.
Bolile care implica deficite functionale ale neutrofilelor se insotesc de infectii grave si sistemice cu
acesti fungi.
40
1.4. M A N I F E S T A R I C L I N I C E A L E I N F E C I I L O R
Conf. dr. Madelena I. Drgan
Infecia este rezultatul agresiunii organismului de ctre bacterii, virusuri, parazii sau levuri,
n urma creia apar alterri anatomice i funcionale, manifestri clinice i biologice rezultate din
dezechilibrul ntre virulena agentului patogen i capacitile de rezisten ale gazdei, foarte
variabile n funcie de factorii de teren.
Infeciile oportuniste sunt datorate unor microorganisme puin sau deloc virulente n mod
natural, dar apar la indiviziicu anomalii ale rezistenei la infecii.
Rezultatele infeciei
Manifestri subclinice (latente)
infecia inaparent - asimptomatica;
- diagnostic de laborator: izolarea agentului patogen, modificri imunologice, urmate de
imunitate specific;
- fenomenul de iceberg n bolile infecioase: proporia formelor inaparente, fa de cele
clinice poate fi de 100-200/1 (poliomielit);
- imunizarea ocult a populaiei;
boala subclinic
- tulburri funcionale i leziuni organice fr expresie clinic;
- apar complicaii i cronicizare (criz posthepatitic, nefrit postinfecioas);
- teste de laborator;
infecia latent - asimptomatic
- microbi persisteni;
- fr multiplicare microbiana - spori de bacili tetanici n cicatricile dup plgi;
- cu incubaie prelungit - luni, ani (paludism, amibiaz);
- i. durabile, cu recidive (tuberculoz, bruceloz);
- i. virale cu toleran imunologic (hepatita cu VHB);
- i. virale de lung durat (herpes recidivant, herpes zoster, CMV, rubeola congenital);
- i. virale oncogene (VEB, CMV, v. hepatitice B, C, D, G);
infecii virale cu evoluie lent
- virusuri lente (Slow-virus);
- b. scrapie la oi, b. Kuru;
- encefalopatia Creutzfeld-Jakob - prioni;
- PESS (panencefalita sclerozant subacut) - v. rujeolic;
purttor de germeni
- multiplicare local a germenilor;
- depistare prin examene de laborator;
- indivizi "aparent sntoi" cu modificri patologice locale discrete (b. dizenteric, b. tific, b.
difteric);
41
Manifestri clinice
infecia local
- cantonarea i multiplicarea agentilor infecioi la poarta de intrare;
- furuncul stafilococic, pustula malign;
- evolutie: vindecare, propagare regional sau diseminare la distan;
infecia de focar
- evoluie cronic cu tulburari la distan: otomastoidit, sinuzit, colecistit;
infecia regional
- n teritoriul aferent porii de intrare;
- i. cu. g. piogeni cu limfangit i adenit satelit;
- tularemie - form ganglionara;
boala infecioas general (sistemic)
- diseminarea microbilor n esuturi i organe;
boala infecioas ciclic;
- cu evoluie regulat n mai multe perioade: de incubaie, debut, de stare, declin, i
convalescen (imunitate specific);
- rujeola, rubeola, varicela, scarlatina;
- febra tifoid, poliomielita;
septicemia
- evoluie clinic neregulat, imprevizibil, grav;
- poarta de intrare, focar septic, bacteriemie, metastaze septice;
ocul infecios
- exotoxine, endotoxine;
- nsoete infeciile grave generale;
infecia cronic
- germeni persisteni ndelungat n organism ;
- dizenterie cronic, bruceloz cronic;
- hepatite virale cronice B, C, D, G;
- toxoplasmoza, malaria;
- forme clinice ondulante cu multe recderi: hepatita cronic B, D.
Manifestri locale i generale
inflamaia - reacia de aprare local;
- vasodilataie important;
- substane vasoactive: histamin, serotonin, bradikinin, prostaglandine;
- migrare leucocitar, diapedez;
- tulburri metabolice: acidoz, hipoxie, enzime proteolitice;
- limfokine, factorii complementului, plasmina;
- rubor, tumor, calor, dolor, et functio lesa;
- supuraie, false membrane, cazeificare, fibroz;
efecte toxice
42
43
- scderea dramatic a factorilor coagulrii: II, V, VII, X, fibrinogen, trombocitopenie 50.000100.000/mmc, anemie hemolotic, produi de degradare a fibrinei n ser.
- necroze i hemoragii n organe ;
- apare n rujeol, arboviroze hemoragice, rickettsioze, septicemii cu BGN, meningococemie,
malarie;
tulburri metabolice
- predominena catabolismului (febr);
- tulburri ale echilibrului hidroelectrolotic i acido-bazic (SDA n boli diareice);
- n insuficiena hepatic i renal - acumulri de substane toxice: ioni de amoniu, uree
(hepatite acute virale, leptospiroze);
- hipoxie - detres respiratorie (VSR);
hipersensibilizarea membranelor
- exotoxine (stafilococ, streptococ);
- multiplicare endotelial (rickettsii);
- histamina rezultat din distrugeri celulare;
- edem celular;
fenomene mecanice-ruperea capilarelor: hemoragii cutanate: tifos exantematic;
- hemoragii intestinale: dizenteria bacterian i amibian;
- hemoragii capilare: coma malaric;
- micoze sistemice;
fenomene alergice
- hipersensibilizare;
- reacii alergice de:
-tip imediat - (anticorpi serici) oc anafilactic;
- tip ntrziat -(sensibilizare celular) IDR la tuberculin 24-72h;
complexe antigen + anticorp
- i. virale - febre hemoragice, mononucleoza infecioas, hepatita cu VHB;
- i. bacteriene - meningococemie cu artrit i vasculit, GNDApoststreptococic;
- parazitoze - malarie toxoplasmoz;
r. mediate celular-tardive
- limfocite T sensibilizate i macrofage;
- alergie la tuberculin, brucelin, histoplasmin;
- bruceloz, salmoneloze, tularemie, encefalite, i. fungice, helmintiaze;
fenomene autoimune
- autoanticorpi fa de antigene self;
- secluzia de antigene;
- activarea celulelor B non-tolerante;
- dereglarea activitii limfocitelor T;
- scderea activitii celulelor T supresive: encefalomielite alergice, LED; sindrom Sjogren,
hepatita cronic activ autoimun;
44
45
1.4. M A N I F E S T A R I C L I N I C E A L E I N F E C I I L O R
Conf. dr. Madelena I. Drgan
Infecia este rezultatul agresiunii organismului de ctre bacterii, virusuri, parazii sau levuri,
n urma creia apar alterri anatomice i funcionale, manifestri clinice i biologice rezultate din
dezechilibrul ntre virulena agentului patogen i capacitile de rezisten ale gazdei, foarte
variabile n funcie de factorii de teren.
Infeciile oportuniste sunt datorate unor microorganisme puin sau deloc virulente n mod
natural, dar apar la indiviziicu anomalii ale rezistenei la infecii.
Rezultatele infeciei
Manifestri subclinice (latente)
infecia inaparent - asimptomatica;
- diagnostic de laborator: izolarea agentului patogen, modificri imunologice, urmate de
imunitate specific;
- fenomenul de iceberg n bolile infecioase: proporia formelor inaparente, fa de cele
clinice poate fi de 100-200/1 (poliomielit);
- imunizarea ocult a populaiei;
boala subclinic
- tulburri funcionale i leziuni organice fr expresie clinic;
- apar complicaii i cronicizare (criz posthepatitic, nefrit postinfecioas);
- teste de laborator;
infecia latent - asimptomatic
- microbi persisteni;
- fr multiplicare microbiana - spori de bacili tetanici n cicatricile dup plgi;
- cu incubaie prelungit - luni, ani (paludism, amibiaz);
- i. durabile, cu recidive (tuberculoz, bruceloz);
- i. virale cu toleran imunologic (hepatita cu VHB);
- i. virale de lung durat (herpes recidivant, herpes zoster, CMV, rubeola congenital);
- i. virale oncogene (VEB, CMV, v. hepatitice B, C, D, G);
infecii virale cu evoluie lent
- virusuri lente (Slow-virus);
- b. scrapie la oi, b. Kuru;
- encefalopatia Creutzfeld-Jakob - prioni;
- PESS (panencefalita sclerozant subacut) - v. rujeolic;
purttor de germeni
- multiplicare local a germenilor;
- depistare prin examene de laborator;
- indivizi "aparent sntoi" cu modificri patologice locale discrete (b. dizenteric, b. tific, b.
difteric);
46
Manifestri clinice
infecia local
- cantonarea i multiplicarea agentilor infecioi la poarta de intrare;
- furuncul stafilococic, pustula malign;
- evolutie: vindecare, propagare regional sau diseminare la distan;
infecia de focar
- evoluie cronic cu tulburari la distan: otomastoidit, sinuzit, colecistit;
infecia regional
- n teritoriul aferent porii de intrare;
- i. cu. g. piogeni cu limfangit i adenit satelit;
- tularemie - form ganglionara;
boala infecioas general (sistemic)
- diseminarea microbilor n esuturi i organe;
boala infecioas ciclic;
- cu evoluie regulat n mai multe perioade: de incubaie, debut, de stare, declin, i
convalescen (imunitate specific);
- rujeola, rubeola, varicela, scarlatina;
- febra tifoid, poliomielita;
septicemia
- evoluie clinic neregulat, imprevizibil, grav;
- poarta de intrare, focar septic, bacteriemie, metastaze septice;
ocul infecios
- exotoxine, endotoxine;
- nsoete infeciile grave generale;
infecia cronic
- germeni persisteni ndelungat n organism ;
- dizenterie cronic, bruceloz cronic;
- hepatite virale cronice B, C, D, G;
- toxoplasmoza, malaria;
- forme clinice ondulante cu multe recderi: hepatita cronic B, D.
Manifestri locale i generale
inflamaia - reacia de aprare local;
- vasodilataie important;
- substane vasoactive: histamin, serotonin, bradikinin, prostaglandine;
- migrare leucocitar, diapedez;
- tulburri metabolice: acidoz, hipoxie, enzime proteolitice;
- limfokine, factorii complementului, plasmina;
- rubor, tumor, calor, dolor, et functio lesa;
- supuraie, false membrane, cazeificare, fibroz;
efecte toxice
47
48
- scderea dramatic a factorilor coagulrii: II, V, VII, X, fibrinogen, trombocitopenie 50.000100.000/mmc, anemie hemolotic, produi de degradare a fibrinei n ser.
- necroze i hemoragii n organe ;
- apare n rujeol, arboviroze hemoragice, rickettsioze, septicemii cu BGN, meningococemie,
malarie;
tulburri metabolice
- predominena catabolismului (febr);
- tulburri ale echilibrului hidroelectrolotic i acido-bazic (SDA n boli diareice);
- n insuficiena hepatic i renal - acumulri de substane toxice: ioni de amoniu, uree
(hepatite acute virale, leptospiroze);
- hipoxie - detres respiratorie (VSR);
hipersensibilizarea membranelor
- exotoxine (stafilococ, streptococ);
- multiplicare endotelial (rickettsii);
- histamina rezultat din distrugeri celulare;
- edem celular;
fenomene mecanice-ruperea capilarelor: hemoragii cutanate: tifos exantematic;
- hemoragii intestinale: dizenteria bacterian i amibian;
- hemoragii capilare: coma malaric;
- micoze sistemice;
fenomene alergice
- hipersensibilizare;
- reacii alergice de:
-tip imediat - (anticorpi serici) oc anafilactic;
- tip ntrziat -(sensibilizare celular) IDR la tuberculin 24-72h;
complexe antigen + anticorp
- i. virale - febre hemoragice, mononucleoza infecioas, hepatita cu VHB;
- i. bacteriene - meningococemie cu artrit i vasculit, GNDApoststreptococic;
- parazitoze - malarie toxoplasmoz;
r. mediate celular-tardive
- limfocite T sensibilizate i macrofage;
- alergie la tuberculin, brucelin, histoplasmin;
- bruceloz, salmoneloze, tularemie, encefalite, i. fungice, helmintiaze;
fenomene autoimune
- autoanticorpi fa de antigene self;
- secluzia de antigene;
- activarea celulelor B non-tolerante;
- dereglarea activitii limfocitelor T;
- scderea activitii celulelor T supresive: encefalomielite alergice, LED; sindrom Sjogren,
hepatita cronic activ autoimun;
49
1.5.BACTERIEMIE, SEPTICEMIE
SI SOC TOXICOSEPTIC
Dr. Sorin tefan Arama, Conf. dr. Madelena I. Drgan
50
Concepia fiziopatologica moderna reuneste sub termenul de stare infectioasa grava stadiile
evolutive ale unui proces infectios care depaseste mijloacele de aparare ale gazdei: sepsisul
(sindromul septic de mica severitate), sindromul septic sever si socul toxicoseptic n Tabel 1.18
Aceste stari infectioase grave sunt obligatoriu precedate de o bacteriemie.
TABEL 1.18 Definitii
Starea patologica
bacteriemie
RSPA sau SRIS
soc toxicoseptic
Criteriile de diagnostic
hemoculturi pozitive
cel putin 2 criterii dintre :
o
o
- temperatura > 38 C sau < 36 C
- frecventa cardiaca > 90/min
- frecventa respiratorie > 20/min sau
PaCO2 < 32 mm Hg
- leucocitoza > 12 000/mmc sau
leucopenie < 4 000/mmc
- eventual trombocitopenie
RSPA + infectie confirmata, cu bacteriemie
criteriile pt sepsis + semne de disfunctie a cel
putin unui organ:
- hipotensiune : TAs < 90 mm Hg sau cu 40 mm
Hg sub valoarea normala a bolnavului) fara alte
cauze cardio-vasculare
- hipoxemie (PaO2 < 60 mm Hg)
fara explicatie
- acidoza lactica > 1,6 mmol/l
- oligurie < 0,1 ml/kgc timp de cel putin 1 h sau
< 500 ml/zi
- alterarea starii de constienta
- coagulopatie
criteriile sindromului septic sever + hipotensiune
persistenta in conditiile echilibrarii volemice
adecvate, necesitand medicatie inotropa sau
vasoactiva
1.5.1. BACTERIEMIA
Bacteriemia reprezinta prezenta bacteriilor viabile in fluxul circulator. Ea se confirma prin
izolarea in hemoculturi a unui germen patogen.
Bacteriile patrund in circulatie dintr-un focar infectios, cel mai frecvent pe cale venoasa.
Focarele septice pot fi apicale dentare, amigdaliene, sinusale, otice, tegumentare, din caile
respiratorii, din tractul biliar, urinar sau genital.
Diseminarea hematogena apare in timpul manevrelor stomatologice, ORL, al maltratarii
furunculelor, la cateterizari venoase, interventii chirurgicale (in special pe colon si cai urinare),
avorturi septice, manevre invazive (intubatii, bronhoscopii, sondaj urinar, endoscopii), etc.
51
S-a demonstrat ca pot apare bacteriemii chiar dupa masticatie, periaj si detartraj dentar.
Bacteriemiile pot evolua :
- tranzitoriu si asimptomatic. Aceasta este eventualitatea cea mai frecventa la individul
sanatos.
- cu manifestari clinice benigne si tranzitorii (frison, febra).
- spre sepsis si soc toxicoseptic.
- spre endocardita bacteriana, in special la bolnavii cu cardiopatii cu risc.
Atragem atentia ca bacteriemiile apar frecvent in timpul manevrelor stomatologice, chiar a
celor putin traumatizante, si reprezinta un factor de risc major la pacientii cu anumite cardiopatii,
care pot face endocardite infectioase. La acesti pacienti este obligatorie profilaxia cu antibiotice
conform schemelor standard inaintea interventiilor stomatologice (Tabel 1.19).
TABEL 1.19 Cardiopatiile cu risc de endocardita infectioasa
Cardiopatii cu risc inalt
Alte cardiopatii cu risc
- valvulopatii reumatismale
- prolaps de valva mitrala cu insuficienta
- proteze valvulare
mitrala si/sau
- cardiopatii congenitale cianogene
ingrosare valvulara
- antecedente de endocardita infectioasa
- bicuspidie aortica
- cardiopatii congenitale non-cianogene, cu
exceptia defectului septal atrial
- cardiomiopatii obstructive
- pace-maker
- sunturi arterio-venoase
- catetere intravasculare
Majoritatea bacteriemiilor cu punct de plecare bucodentar sunt cu streptococi alfa-hemolitici,
numiti si S. viridans sau S. negrupabili. Recent streptococii din aceasta clasa au fost notati cu
initialele or, existand 6 tipuri (or 1-6).
Necesita profilaxie antibiotica urmatoarele manevre : extractiile dentare, detartrajul si orice
manevra bucodentara sangeranda.
Schemele de chimioprofilaxie a endocarditelor bacteriene inaintea manevrelor stomatologice
in ambulator sunt (dupa POPI, 1997):
Bolnav nealergic la beta-lactamine : Amoxicilina, 3g per os in priza unica cu o ora
inaintea manevrei.
Bolnav alergic la beta-lactamine: Clindamicina 600 mg sau Eritromicina 2 g per os in
priza unica cu o ora inaintea manevrei
Schemele de chimioprofilaxie a endocarditelor bacteriene la bolnavii spitalizati care necesita
manevre stomatologice mai agresive sau interventii chirurgicale buco-maxilo-faciale sunt 5 (dupa
POPI, 1997):
Bolnav nealergic la beta-lactamine: Amoxicilina, 2g i.v. intr-o microperfuzie in timp de
30 min cu o ora inaintea manevrei urmata de 1 g per os la 6 ore dupa manevra.
Bolnav alergic la beta-lactamine: Vancomicina 1 g i.v. intr-o microperfuzie in timp de
60 min cu o ora inaintea manevrei.
52
53
microorganisme (de obicei bacterii gram negative, mai rar gram pozitive,levuri) sau/si toxine
bacteriene (mai ales endotoxine).
Endotoxinele au efect toxic tisular prin eliberarea unor mediatori si declansarea unor sisteme
enzimatice. Aceste sisteme cuprind in principal complementul, calea intrinseca a coagularii,
fibrinoliza si kininele plasmatice. Initial ST se caracterizeaza prin fenomene de hipoxie tisulara
acuta datorata incapacitatatii de utilizare celulara a oxigenului, fara tulburari de hematoza. Ulterior
se adauga insuficienta hemodinamica.
Apar fenomene fiziopatologice complexe care se potenteaza, ducand in final la o insuficienta
pluriorganica denumita MSOF (Multiple Systemic Organic Failure), definita prin instalarea
insuficientei la nivelul a cel putin 3 organe sau sisteme dintre cele prezentate in Tabelul 1.20
Insuficienta unui viscer este atestata de prezenta unuia sau mai multor semne dintre cele enumerate.
TABEL 1.20 Definirea insuficientelor viscerale (dupa Knaus)
Cardiovascular
- frecventa cardiaca < 55/min
- TAs < 80 mm Hg
- tahicardie sau fibrilatie ventriculara
- pH arterial < 7,25 cu PaCO2 <50 mm Hg
Respirator
- frecventa respiratorie spontana< 5/min sau >50/min
- PaCO2 > 50 mm Hg
- diferenta alveolo-arteriala de oxigen > 350 mm Hg
- dependenta de ventilatie asistata din a 2-a zi de
spitalizare
Renal
- debit urinar < 480 ml/24 hsau < 160 ml/8 h
- uree > 120 mg/dl (20 mmol/l)
- creatinina > 3,5 mg/dl (310 mmol/l)
Hematologic
- leucocite < 1000/mmc
- plachete < 20 000/mmc
- hematocrit < 20%
Hepatic
- timp de protrombina < 15% cufactorul V < 40%
- bilirubina totala > 6 mg/dl (100 micromol/l)
SNC
- scor Glasgow sub 6. Acest scorcuantifica numeric
urmatoareleteste: deschiderea ochilor,raspunsul
motor si raspunsul verbal
Evenimentul declansator pentru sepsis si ST este reprezentat de eliberarea in mediul intern a
unor substante de origine bacteriana :
- fragmente de perete bacterian : peptidoglicani, acid teichoic,
- exotoxine,
- endotoxine produse de germenii gram negativi, responsabili de peste 2/3 din cazurile de ST.
Endotoxinele sunt lipopolizaharide care au un nucleu lipidic central (lipidul A) identic pentru
aproape toate bacteriile. Lipidul A reprezinta partea toxica din molecula de endotoxina. Se
presupune ca anticorpii anti-lipid A ar oferi protectie contra unei mari varietati de bacterii gram
negative.
Endotoxinele actioneaza asupra :
54
- sistemului complement,
- factorului XII al coagularii,
- celulelor din sistemul monocit-macrofag.
Consecintele biologice sunt multiple :
A) activarea sistemului complement se realizeaza pe ambele cai, clasica si alterna.
Se elibereaza anafilatoxinele (C3a si C5a), cu efect intens proinflamator.
B) activarea f XII declanseaza cascada coagularii pe calea intrinseca, cu producere de
trombusi de fibrina.
Prin activarea necontrolata a coagularii se consuma f II, V, VIII si apare trombocitopenie.
Concomitent f XII activeaza si plasminogenul in plasmina. Aceste fenomene contureaza sindromul
de coagulare intravasculara diseminata (CIVD) sau coagulopatia de consum, care duce la sangerari,
tromboze cu fenomene de ischemie tisulara si necroze, insuficiente de organ (plaman, rinichi, ficat,
intestin). Microhemoragiile pulmonare apar in ST mai frecvent decat in alte forme de soc si ele
contribuie la instalarea detresei respiratorii acute. Dupa plamani, intestinul este cel mai frecvent
afectat. El prezinta modificari de enterocolita acuta ischemica. In cazul rinichilor se intalnesc
leziuni de necroza tubulara, microhemoragii si necroza corticala.
C) factorul XIIa activeaza prekalicreina in kalicreina, care catalizeaza transformarea
bradikininogenului in bradikinina. Aceasta are efecte vasodilatatoare si de crestere a permeabilitatii
capilare.
D) sub actiunea directa a endotoxinelor si a factorilor eliberati de macrofage se activeaza
neutrofilele, care elibereaza enzime lizozomale si radicali liberi de oxigen. Proteazele si radicalii
liberi au actiune citotoxica pe endoteliile capilare, producand vasodilatatie si plasmexodie.
Neutrofilele adera intre ele si la endotelii. Se considera ca activarea neutrofilelor este responsabila
de sindromul de detresa respiratorie acuta a adultului din cursul ST.
E) macrofagele elibereaza derivatii metabolici ai acidului arahidonic : prostaglandine cu efect
vasodilatator si de crestere a permeabilitatii capilare, tromboxanul A2 care activeaza trombocitele,
favorizand aparitia de microtrombusi in patul capilar si leucotriene, cu efect vasodilatator si
bronhoconstrictor.
F) macrofagele si alte mononucleare elibereaza si o serie de citokine, cum ar fi :
- interleukina 1 cu actiune de pirogen endogen,
- interferonul gama, cu efecte imunomodulatoare,
- factorul de necroza tumorala sau TNF alfa care ar reprezenta mediatorul cel mai important
in patogenia ST. Studii din ultimii ani au aratat ca administrarea la oameni si animale de TNF
recombinant purificat a indus majoritatea semnelor clinice, biologice si histologice de ST. De
asemenea, administrarea de anticorpi anti-TNF la animalele de experienta inainte de expunerea la
endotoxine a crescut semnificativ supravietuirea acestora.
G) mediatorii eliberati produc leziuni endoteliale care duc la tulburari hemodinamice si la
eliberarea in continuare de mediatori. Leziunile endoteliale se pot produce preferential in unele
organe, ducand la insuficienta acestora si in final la MSOF.
In cursul ST apar rapid si fenomene de insuficienta circulatorie. Acestea se datoreaza :
55
- unei disfunctii biventriculare produsa de factori circulanti inotropi negativi. Sunt incriminati
factorul activator plachetar (PAF) si substanta lent reactiva a anafilaxiei (SRSA), dar cu siguranta
exista si alti factori inca neidentificati.
- hipovolemiei. Aceasta este reala, prin cresterea permeabilitatii capilare si eventual prin
hemoragiile din cadrul CIVD si relativa, prin vasodilatatie si sechestrarea unei parti din volumul
circulant in microcirculatie.
Stadiile socului toxicoseptic
ST evolueaza in faze sau stadii care uneori se succed cu mare rapiditate. Surprinderea
bolnavului intr-o faza precoce, chiar inaintea instalarii socului (ex in stadiul de sindrom septic) sau
in prima faza a ST conditioneaza succesul terapeutic.
Schematic ST evolueaza in 3 stadii. Caracterele primelor 2 stadii sunt prezentate in Tabelul
1.21:
1) precoce sau hiperkinetic denumit de unii autori soc compensat sau cald.
2) avansat sau hipokinetic denumit si soc decompensat sau rece. In acest stadiu tratamentul
are sanse mai scazute de reusita.
3) ireversibil. In acest stadiu la modificarile din socul hipokinetic se adauga fenomene de
CIVD si necroze in organele interne. Acest stadiu corespunde cu sindromul de insuficienta organica
multipla (MSOF) si asociaza hemoragii tegumentare si mucoase, detresa respiratorie, insuficienta
renala acuta, insuficienta hepatica si cardiaca. Bolnavul este depasit terapeutic.
TABEL 1.21. Stadiile precoce si avansat ale ST
Simptome
Soc cald (hiperkinetic)
frecventa cardiaca
crescuta
TA
normala/crescuta
tegument marmorat
nu
extremitati
calde
semne de IC
nu
diureza
normala
PVC
scazuta
56
Diagnosticul de ST este dificil in faza precoce, de soc hiperkinetic. Medicul trebuie alertat de
simptome minore si nespecifice : senzatie de rau general, prostrare, anxietate, tulburari de
comportament, greata, tahipnee. Diagnosticul este facil, dar de multe ori tardiv in faza de soc rece
sau ireversibil.
Principii de tratament ale sindroamelor septice si socului toxicoseptic
Tratamentul initial cuprinde :
- spitalizarea in tr-o unitate dotata corespunzator pentru monitorizarea continua a functiilor
vitale.
- tratamentul patologiei subiacente.
- prevenirea sau corectarea eventualei hipovolemii.
- tratament antibiotic empiric initial (Tabelele 1.22, 1.23 si 1.24).
- gesturi la nivelul portii de intrare si al focarelor secundare (de exemplu indepartarea unui cateter
infectat, evacuarea colectiilor supurate).
TABEL 1.22 Germenii probabili in functie de teren
Patologie asociata
Germeni probabili
agranulocitoza
enterobacterii, pseudomonas aeruginosa, stafilococi,
streptococi (enterococi)
alcoolism
pneumococi, klebsiella pneumoniae
alimente infectate
salmonele
toxicomanie
stafilococi, pseudomonas aeruginosa, candida albicans
HIV/SIDA
pneumococi, salmonele
TABEL 1.23 Germenii probabili in functie de poarta de intrare (I)
Infectie spitaliceasca
Poarta de intrare
Germenii probabili
cateter venos,
stafilococi,enterobacterii, pseudomonas aeruginosa
ventilatie artificiala
chirurgie digestiva
enterobacterii, pseudomonas aeruginosa, anaerobi
manevre urologice
enterobacterii, pseudomonas aeruginosa,enterococi
TABEL 1.23 Germenii probabili in functie de poarta de intrare (II)
Infectie extraspitaliceasca
Poarta de intrare
piele
tub digestiv
cai biliare
plamani
cai urinare
endocardita
Germenii probabili
streptococi, stafilococi
enterobacterii
enterococi, anaerobi
pneumococi
enterobacterii (E Coli)
streptococi (enterococi), stafilococi
57
fluorochinolona +aminozid/aztreonam
- din spital
cefalosporina de
generatia 3 (C3G)
cefalosporina de
generatia 3 (C3G) +
amikacina
piocianic
ceftazidima +
aminozid
salmonella
fluorochinolone sau
ceftriaxona
glicopeptid+aminopenicilina/rifampicina/
aminozid
58
socul
infectia
1.6. D I A G N O S T I C U L B O L I L O R I N F E C I O A S E
Conf. dr. Madelena I. Drgan
59
60
61
2. Markeri ai inflamaiei
utili n urmrirea evoluiei:
- VSH - normal: 3-7 mm/1h
- viroze, febr tifoid, bruceloz la debut, tuberculoz;
- crescut - i. bacteriene;
- anemii;
proteina reactiv C (PRC)
- certific eficacitatea tratamentului, de mare sensibilitate i specificitate.
3. Studiul citochimic al lichidelor biologice - permite orientarea etiologic (Tabel 1.25)
TABEL 1.25 Criterii de infecie n medii biologice (n afara examenului microbiologic) (I)
Mediu/Aspect
Leucocite (/mmc)
Proteine
g/l
Alte dozri
Orientare
etiologic
LCR normal
0-2 limfocite
0.20-0.40
normal
meningita
meningococic la
debut
Clar
5-300 limfocite
<1
100-200 limfocite
>1
meningita viral,
Listeria, spirochete
meningit
tuberculoas i
fungic
tulbure purulent
>1
meningita
bacterian non
tuberculoas
xantocromic
hemoragic
TABEL 1.25 Criterii de infecie n medii biologice (n afara examenului microbiologic) (II)
Mediu/Aspect
lichid de ascit
clar
tulbure
Leucocite
(/mmc)
Proteine
g/l
> 25
Alte dozri
amilaza N
hematii rare
62
Orientare etiologic
tuberculoz
hemoragic
chilos
tulbure purulent
lichid pleural
clar
tulbure purulent
lichid articular
clar
tulbure
tulbure purulent
fr celule
neoplazice
> 500 neutrofile
1000-4000
limfocite
> 2000 neutrofile
200-2000
limfocite
5000-50000
neutrofile
25000 limfocite
> 5000 neutrofile
> 25
fr hematii, fr
celule neoplazice
-
piogen
tuberculoz
variabil
> 25
> 25
> 25
> 25
piogen
B) Examene specifice
- diagnostic de certitudine;
- asociat cu argumente clinice i biologice;
Diagnostic direct:
- ageni patogeni specifici: s. typhi, N. gonorrhoeae, P. falciparum;
- ageni oportuniti - stafilococ coagulazo-negativ (SCN), CMV, candida albicans - locul
izolarii, semne clinice, status imunitar, examene complementare: serologie i biopsie;
Diagnostic indirect:
- anticorpi mpotriva agentului infecios;
- interpretare n funcie de sensibilitate (rezultate fals negative) i de specificitae (r. fals
pozitive);
- anticorpii IgM - apar n prima sptmn a infeciei;
- interpretarea este ajutat de realizarea a 2 examene separate, la 2-4 sptmni, examinate n
acelai timp la laborator;
- seroconversia: al doilea examen pozitiv certific primo-infecia;
- infecie recent - IgM: n mononucleoza infecioas VCA-IgM; n hepatita acut viral anti-VHA IgM;
- o singur prelevare este suficient n bruceloz, i lues (Tabel 1.26).
TABEL 1.26 Examene serologice
Infecie
Serologie
Hepatita cu VHA
anti-VHA IgM (1 prelevare)
Legioneloz
IFI (L. pneumophila 1)
P1: - P2: 1/256
Salpingita
IFI Chlamydia trachomatis
P1: 1/64 P2: 1/256
P1:1/64 P2: 1/128
Angin
Serologie VEB (1 prelevare)
pseudomenbranoas
VCA IgG + IgM -
63
Interpretare
hepatit acut cu VHA
Seroconversie infecie acut
infecie recent probabil
ascensiune nesemnificativa
infecie veche
VCA IgM +
P1 prima prelevare
P2 - a doua prelevare
IFI imunofluorescen indirect
Tehnici
1. Decelarea agentului infecios n prelevate:
examen direct:
- preparat proaspt:
T. pallidum, T. vaginalis, E. histolytica;
dup coloraie:
- Giemsa - Plasmodium n frotiu;
- Ziehl-Nielsen - bacil Koch;
- Gram - meningococ;
n imunofluorescen direct (IFD):
- c. trahomatis - prelevare genital;
- L. pneumophila - secreii bronice;
- epanament pleural;
- B. pertussis VSR, V. gripal, VHS: secreii rino-faringiene;
culturi:
- medii reconstituite: bacterii, levuri, parazii;
- culturi celulare: virusuri, bacterii intracelulare (chlamydia).
2. Punerea n eviden a antigenelor (Ag) microbiene
- Ag microbiene solubile n lichide biologice (snge, urin, LCR): AgHBc, AgHBe pentru
hepatita cu VHB i AgP24/25 pentru infecia cu VIH (HIV);
- tehnici imunohistochimice (CMV) n esuturi obinute prin biopsie.
3. Punerea n eviden a genomului microbian
- tehnicile de amplificare genic - reacia n lan a polimerazei (PCR) pot pune n eviden
genomul microbian (VIH, micobacterii) n produse biologice.
C) Prelevri principale
1. Snge:
I. hemoculturi - ct mai rapid, naintea tratamentului specific:
- la febr continu: 3 prelevri la 3-4 ore sau 2 la 1h (oc);
- la febr discontinu: n frison i ascensiune termic;
- pozitive n apirexie: imunodeprimare, corticoterapie;
- cu asepsie strict;
- dezinfecia pielii cu alcool iodat sau Betadin, la plica cotului, cu nsmnarea a 2
flacoane: n aerobioz i n anaerobioz;
- pe mediu Sabouraud pentru levuri;
- pe mediu Isolator - la antibioticoterapie prealabil;
hemoculturi pozitive:
64
65
66
1.7. T R A T A M E N T U L B O L I L O R
67
INFECIOASE
Conf. dr. Madelena I. Drgan
Bolile infecioase includ noiunea de terapeutic de urgen dup un diagnostic precoce i
ct mai corect.
Terapia este cuprinztoare:
etiologic - antimicrobian
patogenic
simptomatic
igieno-dietetic
Tratamentul etiologic, intit trebuie instituit precoce, ceea ce asigur un prognostic faborabil
quo ad vitam i quo ad functionem.
1.7.1. T R A T A M E N T A N T I M I C R O B I A N
1.7.1.1. A N T I B I O T I C E
DEFINIIE
n epoca modern arsenalul terapeutic posed o clas de ageni antiinfecioi - antibioticele
(A) care sunt considerate substane cu aciune antimicrobian, produse pe cale biologic prin
extracie, sau pe cale chimic prin sintez, reunind clasele de antibiotice i chimioterapice
anterioare. Spectrul de aciune al A cuprinde bacterii, fungi, chlamydia, rickettsii i micoplasme, cu
excluderea agenilor terapeutici antivirali i antiparazitari.
Antibioticele (A) n prezent cunosc o diversitate remarcabil prin explozia produselor noi
farmaceutice, a informaiei medicale asupra mecanismelor de rezisten dezvoltate la bacterii,
precum i a numeroaselor efecte adverse, care greveaz utilizarea lor la scar planetar. Ele distrug
sau inhib specii bacteriene sensibile, reprezentnd produsul unor levuri sau bacterii, ca i al unor
procedee de sintez sau semisintez.
MECANISME DE ACIUNE
Mecanismele de aciune ale A din punct de vedere al efectului antimicrobian sunt calsificate
n: bactericide, care produc distrugerea bacteriilor i bacteriostatice, care opresc multiplicarea lor.
Atacul antibacterian are loc n mod diferit la fiecare clas de A cu situsuri speciale n bacterii i
mecanisme de aciune diverse.
1. Mecanism de aciune asupra peretelui celular
- legare de PLP = PBP (penicillin binding proteins) - proteine de legare a penicilinelor - enzime din
membrana citoplasmatic care blocheaz sinteza peptidoglicanului, prin inhibiia transpeptidazei;
bactericide: betalactamine, vancomicina, bacitracina;
2. Mecanism de aciune asupra membranei citoplasmei - prin modificarea barierei
osmotice membranare: bactericide: vancomicina, colistina;
68
3. Mecanism de aciune prin inhibiia sintezei proteinelor ribosomale n urma legrii la:
a. interferena dintre cele 2 uniti ribosomale 30S i 50S: bactericide: aminoglicozidele.
b. unitatea 30S: bacteriostatice: tetraciclinele.
c. unitatea 50S: bacteriostatice: cloramfenicolul; macrolidele; lincosamidele.
4. Mecanism de aciune asupra apartului nuclear prin:
a. inhibiia ARN - polimerazei dependente de ADN, blocnd sinteza ARN mesager, secundar
producnd blocajul proteinelor ribosomale: bactericide - rifamicinele;
b. efect toxic direct pe ADN: bactericide, imidazolii;
c. inhibiia ADN - gyrazei - enzima de supraspiralare a ADN, cu blocajul diviziunii celulare:
bactericide, acidul nalidixic; fluorochinolonele.
d. competiia cu metabolii omologi:
- bactericid, cotrimoxazolul: trimetoprim - acid folic - acid folinic; sulfamide - PABA - acid folic.
n procesul administrrii antibioticoterapiei sunt luai n considerare urmtorii parametri:
caracteristicile antibioticului: spectru, farmacocinetic, precauii de utilizare, contraindicaii,
efecte adverse, indicaii, prezentare i posologie;
analiza infeciei tratate - antibiograma germenului;
terenul pacientului.
ASPECTE CARACTERISTICE
I. Bacteriologice
activitatea antibacterian - CMI (concentraia minim inhibitorie a creterii bacteriene in
vitro) i CMB (concentraia minim bactericid, care las un numr de germeni supravieuitori din
inoculul iniial, egal sau inferior la 0.01%) asupra germenului (g);
- g. sensibil (S) CMI < dect concentraia antibioticului n organism, la doze uzuale;
- g. rezistent (R) CMI < dect aceste concentraii;
- g. intermediar (I) CMI apropiat de aceste valori;
aprecierea prin antibiograma bacteriostatic - metoda discurilor;
categorii bacteriene:
- sensibili (S) (< 10% R);
- g. rezisteni (R);
- g. moderat sensibili (I);
- g. inconstant sensibili (10-50% R);
- A. bactericide: betalactamine, aminoglicozide, chinolone - n terapia infeciilor grave, au
CMB apropiat de CMI i sunt indicate la imunodeprimai;
- aciunea lor pe stafilococ este "dependent de timp" - durata expunerii la peniciline,
cefalosporine, glicopeptide, fluorochinolone;
- aciunea "dependent de concentraie" pe germeni GN - pentru aminoglicozide, imipenem
i fluorochinolone;
69
Haemophillus influenzae
-lactamine,
aminoglicozide
peniciline,
cefalosporine,
macrolide,
tetraciclin
cotrimoxazol,
cloramfenicol
peniciline,
cefalosporine (C3G)
vancomicin
rifampicin
70
cloramfenicol
augmentin
Streptococcus pyogenes
eritromicin
azitromicin
Enterococ
penicilin,
peniciline aminoglicozid
aminoglicozide
ampicilin sulbactam,
glicopeptide
(vancomicin)
pristinamicyna
Neisseria meningitidis
Neisseria gonorrhoeae
penicilin,
tetracicline,
ceftriaxona, spectinomicina
chinolone
Enterobacteriaceae
-lactamine,
cefalosporine (C3G)
gentamicin
chinolone
Mycobacterium aviumintracellulare
Antituberculoase de
prima linie
clorochin
clorochin, chinin
(multiplu rezistent)
atovaquon, artemisin
clorochin,
primachin
tratament prelungit
PROTOZOARE
Plasmodium falciparum
Plasmodium vivax
VIRUSURI
71
VIH (HIV)
Zidovudina (AZT)
Didanozina (ddI)
Zalcitabin (ddC)
Herpesvirusuri
aciclovir
tratament prelungit
Levuri
5-Fluorocitozina
(5FC)
5-FC + Amfotericina B
Dermatofii
azoli
alilamine-terbinafina
FUNGI
72
rezistena la polimixine
- cromosomial, modificarea permeabilitii membranei externe.
II. Farmacocinetice
a. absorbie
- redus la ingestia de alimente: penicilina V, cefalosporine orale de generaia a III-a;
- redus de asocierea cu antiacide: tetracicline, fluorochinolone;
b. difuziune
- bun - tetraciclin, macrolide;
- moderat - betalactamine, aminoglicozide;
- mediocr - polipetide;
c. semivia seric
- interval maxim de 4 ori semiviaa seric ntre doze la A cu activitate "dependent de timp" betalactamine asupra g.GN;
- interval de 12 ore - aminoglicozide cu activitate "dependent de doz";
d. eliminare
- urinar;
- biliar;
- n insuficiena hepatic - vor fi evitate A cu metabolism hepatic;
- n insuficiena renal - vor fi modificate dozele n funcie de clearance-ul la creatinin.
III. Utilizare
a. antibioticoterapia "curativ" este administrat n infecii patente; "profilactic" - n
prevenirea infeciei postoperatorii, a endocarditei bacteriene sau a RAA;
b. prelevarea obligatorie pentru culturi de germeni n infecii severe sau cu germeni
rezisteni;
c. alegerea antibioticului se face n funcie de: focarul infecios - cu necesitatea obinerii de
concentaii eficace; germenul incriminat.
n infeciile severe, sau pe un teren debilitat, tratamentul iniial este stabilit empiric, lund
n consideraie caracteristicile infeciei, focarul, germenii frecvent ntlnii i sensibilitatea lor la
antibiotice. Modificrile ulterioare se bazeaz pe izolrile de germeni i antibiogram.
macroorganismul:
- considerente speciale pentru neutropenici, afeciuni maligne, tratamente cu
imunosupresoare, corticoterapie, grupele de vrst la extreme, diabet - pentru care se aleg
antibiotice bactericide, cu spectru larg sau asocieri de antibiotice.
d. Monoterapia sau asocierile de antibiotice
- monoterapie uzual n infeciile curente;
- asocierile - sunt prescrise pentru efecte sinergice, limitarea riscului apariiei unor mutante
rezistente, infecie polimicrobian;
germenii: BK; brucella, pseudomonas, BGN multirezisteni;
locul infeciei: endocardite, infecie intraperitoneal, infecie nosocomial;
teren: neutropenici, infecii grave;
73
74
tip 1 - anafilactice;
tip 2 - citopenii;
tip 3 - fenomen Arthus - vascularite;
tip 4 - hipersensibilitate ntrziat - mediate celular.
II. Formarea metaboliilor toxici
a) - mielotoxicitatea grav a cloramfenicolului prin prezena radicalului p-NO2, la pacieni cu
deficit enzimatic genetic;
b) Modificri enzimatice - macrolidele interacioneaz cu citocromii P450 ducnd la
inhibiia enzimatic, urmat de acumularea unor derivai potenial toxici din carbamazepin sau
teofilin; fluorochinolonele scad metabolismul teofilinei; rifampicina produce inducie enzimatic,
scade nivelul seric al medicamentelor cu metabolism hepatic, sau accelereaz formarea
metaboliilor potenial toxici: izoniazida.
III. Fototoxicitate - tetracicline; chinolone.
IV. Interferena cu metabolismul fiziologic: hipokaliemie - fuga renal de K: betalactamine,
amfotericin B, foscarnet; hiperbilirubinemie liber prin inhibiia captrii de ctre hepatocit i
reducerea glicuronoconjugrii: rifampicina, icter nuclear la nou-nscut prin competiia cu fixarea la
proteinele plasmatice a bilirubinei n prezena sulfamidelor; tezaurismoz: acumularea
tetraciclinelor n oase i dini.
C. Aspecte clinice
1. Dermatologice: urticarie, edem Quincke, exantem maculopapulos, eritrodermie
scuamoas;
- rar: eritem nodos, polimorf, bulos;
- dermit buloas, sindrom LYELL, sindrom Stevens-Johnson sau ectodermoz eroziv
pluriorificial - la betalactamine sau sulfamide;
- purpur vascular n 7-21 zile: infiltrate polimorfe, uneori necrotice - la betalactamine sau
sulfamide; eritem pigmentat fix - cicline, sulfamide; pustuloz acut generalizat - la betalactamine
sau macrolide; exanteme n cadrul bolii serului: artralgii, adenopatii, febr, leucopenie; eczem de
contact - la multiple antibiotice; altele: alopecie reversibil la tiamfenicol; injectit; venit - IV antibiotice insuficient diluate.
2. oc anafilactic - la penicilin-0.015-0.04%.
3. Neurologice - (SNC) betalactaminele n doze forte produc: halucinaii, vertij, convulsii,
com; minociclina: - vertij; chinolone - insomnie, tulburri de acomodare; tetracicline sau chinolone
- hipertensiune intracranian; semne cohleo-vestibulare: aminoglicozide - acumulare n endolimf,
cu distrugerea celulelor senzoriale; efecte curarizante prin blocaj neuro-muscular: neomicina i
streptomicina intraperitoneal.
4. Renale - nefropatie imunoalergic: betalactamine: febr, hematurie, hipereozinofilie
exantem; nefrotoxicitate: nefropatie tubulo-interstiial acut - cefaloridina (CG 1); tubulopatie prin
acumulare lisosomial de aminoglicozide n celule tubulare: enzimurie, insuficien renal acut,
necroz tubular; cristalurie: sulfamide i fluorochinolone.
75
76
77
A. acidul
clavulanic
B. sulbactamul
piperacilin = TAZOBAC
Penicilina G i V
Spectru:
Penicilina G (PG) - benzilpenicilina
g. uzual sensibili (S) (CMI) < sau = 0.25 mg/l): streptococ, S. pneumoniae penicilino S, C.
diphteriae, L. monocytogenes, B. anthracis, E. rhusiopatiae, N. meningitidis, Moraxella,
Peptostreptococcus, Clostridium, A. israeli, Fusobacterium, Treponema, Borrelia, Leptospira;
g. moderat S: E. faecalis;
g. inconstant S: H. influenzae, S. pneumoniae (penicilino I sau R) E. faecium, N.
gonorrhoeae, Prevotella;
g. rezisteni (R) - (CMI > 16mg/l): stafilococ, BGN, g. intracelulari, C. difficile,
Bacteroides.
Penicilina V (PV) - fenoximetil penicilina
g. uzual S: streptococ grup A, Fusobacterium, A. israeli, Peptostreptococcus, C. diphteriae.
Farmacocinetica
Penicilina G este distrus de aciditatea gastric, necesit calea IV sau IM de administrare, are
eliminare rapid renal sub form activ;
penicilina V, absorbabil pe cale oral, necesit 3-4 prize/zi;
peniciline retard: procain penicilina G - nivel eficace 24 ore; benzatin penicilina G nivel
eficace: moldamin - 6 zile; extencilline - 14-20 zile.
Efecte adverse
Reacii alergice - 0.3-5%
reacia brutal mediat de IgE: edem QUINCKE, urticarie, oc anafilactic;
alergie cu mediere celular sau cu complexe imune: exantem maculo-papulos, vascularit,
citopenie, febr, simptome analoge bolii serului;
tulburri de agregare plachetar la doze forte de penicilin G-I.V. ;
injecia intratecal de penicilin G este contraindicat producnd encefalopatie sever i
convulsii, ca i injecia I.V. rapid.
Indicaii actuale
Angina acut streptococic i scarlatina
78
penicilina G-1-3 zile (vrsturi); adult (A) 1-2 MUI/zi; copil (C) 50.000 UI/kg/zi;
penicilina V - 10 zile: A-2-4 MUI/zi; C-100.000 UI/kg/zi;
benzatinpenicilina G = penicilina G depozit;
moldamin A = 1.2MUI - If. IM la 7 zile, 3 sptmni; C - 3-10 ani 0.6 MUI If I.M. la fel ca
la adult; C peste 10 ani 1.2 MUI - I.f. I.M.
extencilline - la 30 zile;
Angina Vincent necomplicat: A = penicilina V 2-3 MUI/zi , 10 zile; C = 200.000 UI/kg/zi;
Erizipel A = penicilina G 2-4 MUI/zi; C = 100.000UI/kg/zi;
Gangren gazoas: P.G. = 250.000 - 300.000UI/kg;
Sifilis primar, secundar, latent extencilline 2, 4 MUI/IM.;
Rujetul porcului: penicilina V, 7-10 zile;
Actinomicoza - penicilina G - (PG) 10-20 MUI I.V. 6 sptmni, urmat de calea oral 2-3
luni;
Leptospiroza - P.G. 10MUI/zi - 7-10 zile;
Profilaxia RAA - extencilline A = 2.4 MUI/lunar - If I.M.; C = 1.2 MUI/lunar - If I.M.
PENICILINE DE GRUP A (AMINOPENICILINE)
79
Meningita meningococic: ampicilina -7-10 zile; A = 6 g/zi; C = 200 mg-kg/zi, n 4-6 prize
I.V./I.M./zi;
Meningita cu pneumococ penicilino S (peni-S);amoxicilina - 10 zile A = 12 g/zi, C = 200
mg/kg/zi;
Endocardita cu streptococ: amoxicilina - 4-6 sptmni 150 mg-200 mg/kg/zi;
Endocardita cu enterococ - asociere 1 lun cu aminoglicozid;
Pielonefrita cu g. S. - E. coli, conform antibiogramei.
PENICILINE DE GRUP M
Nu se mai folosesc cele orale: Carindacilina, Carfenicilina. Carbenicilina a fost retras din uz.
Ticarcilina este singura n uz, lrgete spectrul aminipenicilinelor pentru b. piocianic i BGN
productori de cefalosporinaz.
Spectru:
Asemntor penicilinei de grup A cu lrgirea spectrului menionat.
Farmacocinetica
Concentraia seric nalt; difuziunea n LCR redus, eliminare renal.
Efecte adverse
Aport sodat mare 12 mgNa+/g, risc la bolnavi cardiaci i renali; hipokaliemie cu alcaloz
metabolic; trombopatie hemoragii.
Indicaii actuale
Infecii severe cu BGN - dup antibiogram, asociat cu aminoglicozid; carbenicilina - doze
foarte mari - 10-30 g/zi - r. adverse severe - nu se mai folosete. Posologie la ticarcilin: A = 250
mg/kg/zi, C = 75-100mg/kg/zi, I.V.-n 3 injecii (x3/zi).
80
UREIDOPENICILINE
81
R. alergice: erupie, prurit, purpur, febr; tulburri digestive: greuri, vrsturi, diaree; colita
cu C. difficile; alergie ncruciat cu alte betalactamine; convulsii la doze mari, n caz de
insuficien renal i la cei cu patologie cerebral subiacent.
Interaciuni medicamentoase
Pozitivarea t. Coombs direct; incompatibilitate chimic cu lactai; risc de convulsii cu
ganciclovir.
Mecanisme de rezisten
Sensibilitate la carbapenemaza, foarte stabil la betalactamaze plasmidice, poate fi sensibil
la betalactamaze cromosomice; inductor puternic de betalactamaze; alterarea permeabilitii prin
alterarea porinei de 45K Da, locul de pasaj specific al carbapenemelor.
Indicaii actuale
Infecii severe - conform antibiogramei; de elecie n infecii nosocomiale; infecii urinare cu
g. multirezisteni.
Posologie: A = 1-1.5-2-4 g/zi; C = 60 mg/kg/zi, I.V. - (x3-4/zi), I.M. - aduli cu infecii
urinare.
MONOBACTAME
82
Adult
Copil
Cefalotina
Cefalexina
Cefapirina
Cefazolina
Cefradina
Cefadroxil
Cefaclor
Cefatrizina
2-8 g/zi
1-4g/zi
2-6 g/zi
2-6 g/zi
2 g/zi
2-4 g/zi
750 mg/zi
1 g/zi
50-150 mg/kg/zi
50-100 mg/kg/zi
50-100mg/kg/zi
50-100 mg/kg/zi
50-100 mg/kg/zi
50-100 mg/kg/zi
20-40 mg/kg/zi
15-25 mg/kg/zi
Cale i ritm de
administrare zilnic
I.V./I.M(X 3-4)
oral (x 3-4)
I.V./I.M(X 3-4)
I.V./I.M(X 2-3)
oral (x 3-4)
oral (x 3-4)
oral (x 3)
oral (x 2)
83
Posologie la C2G
C2G
Cefamandola
Cefuroxima
Cefuroxima Axetil
Adult
Copil
3-6 g/zi
2-6 g/zi
500 mg-1 g/zi
50 mg/kg/zi
Cale i ritm de
administrare zilnic
I.V. /I.M. (x3-4)
I.V. /I.M. (x3-4)
oral (x2)
Posologie la cefamicine
C2G
Adult
Cefoxitina
Cefotetan
3-6 g/zi
2-4 g/zi
Copil
Cale i ritm de
administrare zilnic
I.V. /I.M. (x3-4)
I.V. /I.M. (x2-3)
Posologie:
C3G
Adult
Copil
Cefixima
400-600 mg/zi
Cale i ritm de
administrare zilnic
oral (x2-3)
Cefpodoxima
200-400 mg/zi
oral (x2)
Cefotiamhexetil
400 mg/zi
oral (x2)
84
Adult
Copil
Cefotaxima
Cefmenoxina
2-6 g/zi
2-4 g/zi
50-100 mg/kg/zi
50-100 mg/kg/zi
Ceftizoxima
2-4 g/zi
Latamoxef
2-6 g/zi
30-50 mg/kg/zi
Cefoperazona
2-4 g/zi
50-100 mg/kg/zi
Ceftriaxona
1-2 g/zi
30-50 mg/kg/zi
Ceftazidima
2-6 g/zi
85
Cale i ritm de
administrare zilnic
I.V./I.M. x1
Cefsulodina
2-6 g/zi
30-60 mg/kg/zi
Cefotiam
1-2 g/zi
Adult
Copil
Cefepima
2-6 g/zi
Cale i ritm de
administrare zilnic
I.V.(x2-3)
Cefpiroma
2-4 g/zi
I.V. (x2)
INHIBITORI DE BETALACTAMAZE
86
Tulburri digestive: greuri, vrsturi, mai ales diaree; stomatite i vaginite cu candida; r.
alergice; citoliz i colestaz hepatic rare.
Indicaii clinice
Augmentin (ampicilin + sulbactam); i. comunitare; i. respiratorii; i. ginecologice; i.
gonococice (g. secretor de betalactamaz), i. stomatologice severe: abces, flegmon, cefulit,
parodontite; i. pielii i . moi - plgi traumatice, prin mucturi de animale; i. severe digestive parenteral.
2. ticarcilin + acid clavulanic: i. severe cu BGN (nu meningite) de spital, asociat cu
aminoglicozid, fluorochinolone, sau cotrimoxazol; i. la neutropenici.
3. piperacilin + tazobactam: i. severe, de spital, polimicrobiene, cu g. GP i GN productori
de betalactamaze (nu meningite); i. la neutropenici.
4. sulfabactam n asociere cu betalactamine + ticarcilin sau + piperacilin sau +
mezlocilin sau + cefoperazon sau + ceftazidima sau + cefotaxima.
Posologie - augmentin (amoxicilin + acid clavulanic); oral: A = 1,5 g amoxicilin/zi-4 g/zi
(3 prize), C = 40-50 mg/amoxicilin/kg/zi (3 prize), Sugar = 80 mg/kg/zi (3 prize); IV A = 4-6-8-12
g/zi - (4 prize), C = 100 mg/kg/zi (4 prize);
- tazocilin -tazobactam (piperacilin + tazobactam) exclusiv parenteral A = 4 g/zi (3
prize), pn la 12 g/zi , C > 12 ani;
- doze maxime - 16 g (piperacilin), perfuzie de 30 minute;
- Timentin (ticarcilin + acid clavulanic) A = 10-20 g/zi (4 prize), C = 250 mg/kg/zi.
- Unasyn-sultamicin (sulbactam + ampicilin) A = 1.5-4 g/zi (3 prize), C = 50 mg/kg/zi.
AMINOGLICOZIDE
(AMINOZIDE) (AGZ)
Bactericide, prin inhibiia sintezei proteinelor, legndu-se la interferena dintre cele 2 uniti
ribosomale 30S i 50S. Aciune dependent de rapiditatea concentraiei nalte serice.
Clasificare:
AGZ de generaie I (AGZ - G1) (biosintetice, naturale): streptomicina, kanamicina,
neomicina, paromomicina, spectinomicina;
AGZ de generaia II (AGZ - G2) (biosintetice, naturale): gentamicina, tobramicina,
sisomicina;
AGZ de generaia III (AGZ - G3) (semisintetice prin acilare): amikacina, dibekacina,
hebekacina, netilmicina.
Spectru:
g. uzual S: BGN: Enterobacteriaceae, H. influenzae; stafilococ meti-S, N. meningitidis;
g. inconstant S: P. aeruginosa, Acinetobacter, BGN secretori de betalactamaze cu spectru
larg;
g. R: B. cepacia, S. maltophilia, Treponema, L. pneumophila, Mycoplasma, Chlamydia, g.
anaerobi, stafilococ meti-R, pneumococ, enterococ;
spectru particular: streptomicina - M. tuberculosis; amikacina i isepamicina;
87
88
IV/IM (x2/zi), C = 10-20 mg/kg/zi; netilmicina A = 4-6 mg/kg/zi IV/IM, C = 6-7.5 mg/kg/zi (x12/zi); sisomicina A = 3 mg/kg/zi - IV/IM, C = 3-4.5 mg/kg/zi (x1-2/zi); spectinomicina A = 4 g o
doz unic IM; streptomicina A = 1-1.5 g/zi - IM (x 1/zi), C = 25-50 mg/kg/zi; tobramicina A = 3
mg/kg/zi IV/IM, C = 3-5 mg/kg/zi (x1-2/zi).
CICLINE
Cicline de generaia 1 tetraciclin, oxitetraciclin.
Cicline de generaia 2 limecilin.
Cicline de generaia 3 doxiciclin, minociclin.
Spectru:
g. uzual S (CMI < 4 mg/l): Brucella, Pasteurella, H. influenzae, Chlamydia, M. pneumoniae,
U. urealiticum, Rickettsia, C. Burneti, Leptospira, T. pallidum, B. burgdorferi, Propionibacterium
acnes, F. tularensis;
g. inconstant S: N. gonorrhoeae, v. cholerae.
Farmacocinetic
Absorbie intestinal excelent, dar redus de antiacide i calciu; semiviaa de eliminare 18
ore; difuziune tisular bun, mediocr n LCR; concentraii mari intracelulare; excreie biliar sub
form activ.
Efecte adverse
Tulburri digestive - greuri, vrsturi, ulceraii esofagiene, dismicrobism intestinal; r. de
fotosensibilizare; anomalii osoase i dentare: coloraie galben sau brun, hipoplazia smalului
dentar, pn la vrsta de 8 ani; tulburri vestibulare acute cu minociclin: vertij i ataxie; rar
neutropenie, trombopenie, a. hemolitic.
Contraindicaii
La gravid, alptarea; copil < 8 ani; expunere la soare.
Precauii
Cu antiacide, calciu, care scad absorbia; se iau n timpul mesei; cresc efectul anticoagulant al
antivitaminei K prin modificarea florei intestinale.
Indicaii
De prim intenie: bruceloz (+rifampicin sau streptomicin); i. genitale cu chlamydia i
Mycoplasma, Rickettsioze; de a doua intenie: pneumonii atipice chlamydiale i mycoplasmice;
pasteurelloza; leptospiroza;lues; tularemie, boala Lyme, acnee.
Posologie
Cicline de generaia 1: tetraciclin 1.5-2 g/zi - oral (x2-4/zi), oxitetraciclin 250-500 mg/zi IM (x1/zi); cicline de generaia 2: limecilin 600 mg/zi - oral (x2/zi); cicline de generaia 3:
doxiciclin 3 mg/kg/zi - oral (x1/zi); 200mg/zi-IV (x 1/zi) n perfuzie de 1 or; minociclin 3
mg/kg/zi - oral (x1/zi).
MACROLIDE
Substane cu nucleu macrociclic lactonic, care inhib sinteza proteinelor bacteriene, fixnduse pe subunitatea 50S a ribozomului;
89
A i C = 25-50 mg/kg/zi
A = 2-3 g/zi
oral (x3/zi);
IV (x3/zi)
C = 20-40 mg/kg/zi
spiramicina
A = 6 MU/zi
oral - IV (x2/zi)
C = 1.5 MU/10/kg/zi
90
midecamicina
A i C = 50 mg/kg/zi
oral (x3/zi)
josamicina
A i C - 30 mg/kg/zi
(oral)
roxitromicina
A = 300 mg/zi
oral (x2/zi)
C = 5-8 mg/kg/zi
claritromicina
oral (x2/zi)
diritromicina
A = 500 mg/zi
oral (x1/zi)
azitromicina
A - 250-1000 mg/zi
oral (x1/zi)
LINCOSAMIDE
Lincomicina i clindamicina.
Spectru:
g. uzual S: (CMI < sau = 2 mg/l); stafilococ meti-R, streptococ, Erisipelothrix, C. diphteriae,
Capnocytophaga, Campylobacter, Gardnerella vaginalis, M. hominis, M. pneumoniae, C. trachomatis, C.
perfringens, Actynomices, Propionibacterium, Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium, Veilonella;
g. inconstant S: S. pneumoniae, B. fragilis.
g. R. (CMI > 2 mg/l); stafilococ meti-R, enterococ, Neisseria, C. jeikeium, Listeria,
enterobacterii, P. aeruginosa, Acinetobacter, Haemophilus, Pasteurella, Legionella, Nocardia,
Ureaplasma, C. difficile, M. catarrhalis; clindamicina - activitate pe T. gondii.
Farmacocinetica
Absorbie digestiv slab pentru lincomicin i bun pentru clindamicin; bun difuziune
tisular, (os, abces cerebral); concentraie intracelular ridicat, mai ales n macrofage; metabolizare
hepatic; eliminare mixt biliar i urinar.
Efecte adverse
Tulburri digestive - diaree (20%); colit pseudo-membranoas - presiune de selecie pe
clostridium difficile; r. hepatice rare; tulburri hematologice rare: leucopenie, neutropenie,
trombopenie; r. cutanate alergice (mai frecvent n SIDA).
Indicaii
I. cu anaerobi (inconstant pe B. fragilis); i. stafilococice - osteomielit; i. cu Actinomyces;
profilaxia endocarditei bacteriene la pacienii intolerani la betalactamine; toxoplasmoza cerebral
n SIDA - n asociere cu pirimetamina, la pacienii intolerani la sulfadiazin; paludism cu
Plasmodium falciparum - uneori n asociaie cu chinina.
Posologia:
lincomicina
A - 20-40 mg/kg/zi
oral
C = 25-50 mg/kg/zi
91
oral
A = 10-20 mg/kg/zi
IV/IM (x3/zi)
C = 10-30 mg/kg/zi
clindamicina
A = 10-30 mg/kg/zi
oral IM-IV
C = 10-30 mg/kg/zi
SINERGISTINE
Preistinamicina i virginiamicina - un amestec a 2 compui: streptograminele A i B,
sinergice, cu aciune bactericid.
Absorbie oral bun, difuziune tisular bun (nu trec n LCR); excreie biliar.
Efecte adverse
Tulburri digestive - epigastralgii, greuri, vrsturi (reduse de ingestia cu masa); alergii
cutanate rare.
Interaciuni medicamentoase
Cresc nivelul circulant al ciclosporinei - ajustarea posologiei.
Indicaii
I. stafilococice - conform antibiogramei; impetigo - la pacieni intolerani la betalactamine;
pneumonii comunitare; otite i sinuzite.
Posologie:
pristinamicina
virginiamicina
A i C= 50-75
mg/kg/zi
aceleai doze
oral (x3/zi)
FENICOLI
Cloramfenicol i tiamfenicol.
Spectru:
g. S: g. aerobi GP - stafilococ meti-S, streptococ, pneumococ;
g. aerobi GN - meningococ, gonococ, Salmonella, H. influenzae, Shigella, Yersinia;
g. intracelulari: Chlamydia, Rickettsia, Mycoplasma;
g. anaerobi GP: Clostridium, Peptococcus;
g. anaerobi GN: Fusobacterium, Bacteroides.
Farmacocinetica
Absorbie digestiv bun i rapid (90%); distribuie bun n esuturi i umori, n LCR (3050%) i parenchimul cerebral; inactivare hepatic prin glicuronoconjugare, eliminare renal sub
form inactiv pentru cloramfenicol; tiamfenicolul nu este inactivat hepatic, se elimin renal sub
form activ.
Efecte adverse
Toxicitate hematologic: -cloramfenicol-
92
Tiamfenicol
C = 25-50 mg/kg/zi
oral (x4/zi)
A = 1.5-3 g/zi
C = 30-100 mg /kg/zi
RIFAMICINE
Rifamicina SV, rifampicina, rifabutin; bactericide, care blocheaz iniierea transcripiei ADN
bacterian, fixndu-ae pe subunitatea B a ARN polimerazei.
Rifampicina
Spectru:- foarte activ asupra:
g. GP: stafilococ auriu, S. epidermidis, S. pyogenes, S. agalactiae, S. pneumoniae.
BGN: N. meningitidis, H. influenzae;
g. cu multiplicare intracelular: micobacterii: complex tuberculos, M. leprae; Legionella,
Brucella.
Farmacocinetica - absorbie digestiv buna; distribuie tisular bun: os, LCR, pulmoni,
ficat, rinichi, esuturi moi; penetraie bun intracelular; metabolizare hepatic, excretat n bil
(80%) ca produs activ; excreie urinar (6-30%).
Efecte adverse
accidente hepatice:
93
A (x2-3/zi) -local
Rifampicin - Rifadin
A i C = 10-30 mg/kg/zi
oral/IV
la fel
oral (x1/zi)
A = 300 mg/zi
oral
- Rimactan
Rifabutin
CHINOLONE (Q)
Spectru: chimolone de generaia I (urinare) (Q1G).
g. uzual S: E. coli, P. vulgaris, K.oxytoca;
g. inconstant S: P. mirabilis, K. pneumoniae, P. rettgeri;
94
95
A i C = 30 mg/kg/zi
oral (x2/zi)
acid oxolinic
A = 25 mg/kg/zi
oral (x2/zi)
acid pipemidic
A = 800 mg/zi
oral
flumechina
A = 1200 mg/zi
oral (x3/zi)
norfloxacina
A = 800 mg/zi
oral (x2/zi)
enoxacina
A = 400-800 mg/zi
oral (x2/zi)
pefloxacina
A = 800 mg/zi
oral i IV (x2/zi)
ofloxacina
A = 400 mg/zi
oral i IV (x2/zi)
ciprofloxacina
A = 1-1.5 g/zi
400 1200 mg/zi
oral (x2/zi)
IV(x2-3/zi)
sparfloxacina
A = 200 mg/zi
oral (x1/zi)
Q sistemice (Q2G)
colir n oftalmologie:
ofloxacin, norfloxacin:
POLIPEPTIDE
Acioneaz pe membrana extern a BGN.
Spectru: enterobacterii, foarte toxice.
Farmacocinetica
Polimixina B - topic: colir, picturi auriculare, ovule, a. cutanate; polimixina E (colistina),
nerezorbabil digestiv i local, parenteral - difuziune slab, eliminat renal sub form activ.
Efecte adverse
Tipic - alergie; parenteral - nefrotoxicitate, potenat de aminoglicozide i cefalosporine;
colistina n picturi auriculare: toxicitate cohleo-vestibular - containdicat pe timpan deschis.
96
97
98
Spectru
g. uzual S: s. aureus, i meti-R, streptococ A, C, G, Listeria, P. mirabilis, Salmonella,
Shigella, S. maltophilia, Alcalinogenes sp, Haemophilus sp, Nocardia;
g. inconstant S: streptococi non grupabili, SCN, S. pneumoniae, N. meningitidis, N.
gonorrhoeae, E. coli, Klebsiella, Enterobacter sp, P. vulgaris, M. morganii, Providencia sp, Serratia
sp, Citrobacter sp, V. cholerae;
g. R: enterococi, Pseudomonas sp, Acinetobacter sp, Campylobacter, Brucella, anaerobi,
Mycobacterii, Legionella, Chlamydiae, Mycoplasma, spirochete;
antiparazitar: T. gondii; P. carinii.
Farmacocinetica
Asocierea n raport 1/20 are sinergie maximal; distribuie tisular bun, biotransformare
hepatic: 30% trimetoprim - glucorono-conjugare, 60% sulfamide - acetilare.
Efecte adverse
Ale sulfamidelor: gastro-intestinale, r. alergice cutanate, anemie macrocitar.
Indicaii
De prim intenie: i. urinare cu g. S: cistit acut (monodoz 2 cp); i. urinare recidivante (7-10
zile); ancru moale; de a doua intenie prostatite acute - 6 sptmni; suprainfecia BPCO - 10 zile;
gastroenterite cu G. invazivi: salmonella, shigella; meningita cu Listeria asociat cu amoxicilina;
indicaii specifice : terapia de atac a i. cu P. carinii, TMP 15mg/kg/zi + SMX 75 mg/kg/zi - IV;
alternativ: TMP 20 mg/kg/zi + dapson 100 mg/zi - oral; durata 3 sptmni; prevenirea primar a
pneumocistozei (PCP) i toxoplasmozei i secundar a PCP n cursul i. cu VIH (HIV) - 1 cp. TMPSMX/zi; nocardioza.
Posologie
A = 16-320 mg TMP/zi - 2-4 cp/zi
oral (x2/zi)
cp-80 mg TMP/400 mg SMX
IM-IV-2-4fiole/zi (x2/zi)
C = 6 mg TMP/kg/zi
(cp 20 mg TMP/100 mgSMX)
doz maxim
20 mg /TMP/kg/zi
NITROFURANI
Antibiotice minore; bacteriostatice cu aciune pe enterobacterii comunitare: salmonella,
shigella; utilizare intestinal, puin absorbit.
B.D.A; Furazolidon A = 400 mg/zi; C = 7-10 mg/kg/zi; durata 6 zile; utilizare urinar, bine
absorbii i eliminai rapid n urin: nitrofurantoin: A = 1600 mg/zi oral (x3/zi), C = 200-800 mg/zi,
durata maxim - 2 sptmni ; i. urinare joase.
IMIDAZOLI
99
tinidazol
A = 1.5-2 g/zi
oral la 24 ore
C = 50-70 mg/kg/zi
ornidazol
A = 1-1.5/zi
oral la 24 ore
IV la 12-24 ore
100
C = 30 mg/kg/zi
secnidozal
A = 1.5-2 g/zi
oral la 24 ore
C = 30 mg/kg/zi
nimorazol
Scheme terapeutice:
1. de prim linie
4 molecule: rifampicina (RIF) izoniazida (HIN) pirazinamida (PZA) etambutol (EMB).
Rifampicina (RIF): 10 mg/kg/zi - priz unic jeun;
Izoniazida (HIN): 4-5 mg/kg/zi;
Pirazinamida (PZA) A = 30 mg/kg/zi (max. 2 g/zi), C = 20 mg/kg/zi;
Etambutol (EMB): 15-20 mg/kg/zi;
Tratament activ pe bacili extra i intracelulari; permite sterilizarea complet a leziunilor
tuberculoase; mpiedic selecionarea mutantelor naturale rezistente; o priz unic/zi - 20 ore pentru
multiplicarea BK.
2. de a doua linie
Aminoglicozide: streptomicina, amikacina;
- faza de atac a tuberculozei grave t. parenteral sau tuberculoz multirezistent.
Streptomicina A = 0.5-1 g/zi IM sau perfuzie IV; sugar - 50 mg/kg/zi C = 25-50 mg/kg/zi cteva sptmni;
Amikacina A = 10 mg/kg/zi - IM sau IV n perfuzie .
Etionamida, cicloserina, capreomicina - foarte ru tolerate; utilizare unic n tuberculoza
multirezistent;
Fluorochinolonele - ofloxacina A = 800 mg/zi (atac); 400-600 mg/zi (ntreinere);
Sparfloxacina - rezervat pentru tuberculoza multirezistent;
Rifabutin, clofazimina, tiocetazona - cu utilizare redus.
Conduita tratamentului
Terapia specific va lua n consideraie rezistena primar (anumite tulpini de BK la HIN
sau STR), ca i rezistena secundar care apare prin selecia unei mutante rezistente, cu un
tratament condus defectuos.
Recomandri internaionale:
asociere de cel puin 3 antituberculoase de prima linie - 2 luni, apoi 2 tuberculicide de prima
linie 4 luni;
HIN - RIF - PZA - 2 luni
HIN - RIF 4 luni
la recdere sau rezisten primar - EMB se adauga la terapia de atac;
101
102
Morva
Tetanosul
Blenoragia
Sifilisul
Ornitoza
Tifosul exantematic
Tuberculoza
Malaria
Idem
Rezervat plgilor tetanigene,
nerezolvate chirurgical,la nevaccinai;
Protecie buna; La vaccinai, cnd
asanarea chirurgical este bun, rapel
ATPA fr antibiotice
La contaci, n primele 24-48 de ore
Protecie bun
Observare prelungit (clinic i
serologic), pentru confirmarea aciunii
profilactice; Protecie buna n caz de
sensibilizare, Eritromicin sau
Macrolide noi
103
Prevenirea
endocarditei
bacteriene:
a) Str. viridans:
amigdalectomii,
extractii dentare,
intubatie,
bronhioscopie etc.
b) Enterococ: operaii
intraabdominale i
genitourinare
c) Stafilococ: operaii
pe cord; circulaie
extracorporal
In viroze respiratorii
acute, la bolnavi cu
bronhopneumopatie
cronic obstructiv sau
la sugari i copii mici
cu imunodeficien
n cursul
corticoterapiei
intensive sau n
tratamente cu
imunosupresive
(situaii de excepie)
n boli de snge
(leucemii,
agranulocitoz,
pancitopenie etc.), de
obicei, supuse
corticoterapiei i/sau
citostaticelor
Reducerea
hiperamoniaminei n
precoma i coma
hepatic
Prevenirea
suprainfeciilor de
spital la bolnavii
comatoi supui
manoperelor de terapie
intensiv
Tabel 1.31 Frecvena infeciilor chirurgicale n funcie de felul septic sau aseptic al procedurii
chirurgicale, fr profilaxie cu antibiotice (M. Angelescu, 1998).
Modalitatea
interveniei
Proporia
interveniilor
104
Proporia
infeciilor
postoperatorii
Indicaie de
profilaxie cu
antibiotice
Aseptic
Aseptic, cu
inserie de
material protetic
sau dispozitive
Aseptic
contaminat
Contaminat
Septic
Fr ptrundere n
tractul respirator,
gastrointestinal,
genitourinar
Fr ptrundere n
tractul respirator,
gastrointestinal,
genitourinar
Ptrundere
inevitabil n tractul
respirator,
gastrointestinal sau
genitourinar
(apendicectomie,
histerectomie)
Traumatism recent,
ruptur major de
organe sterile,
pierderi mari ale
continutului
gastrointestinal,
ptrunderea n
tractul urinar sau
biliar infectat
Plgi traumatice
vechi cu esut
devitalizat, corpi
strini, contaminare
fecal
75%
1-5%
Nu
1-4%
1-5%
Da
15%
8-15%
Da
5%
15-20%
Da
5%
30-40%
Tratament
antibiotic
anticipat
105
Politraumatisme,
plgi penetrante
toracoabdominale
, fracturi deschise
arsuri ntinse
Intervenii pe
focare septice
osoase sau
otomastoidiene
Prevenirea
infeciilor
bronhopneumonar
e, la bolnavi cu
intubaie traheala
sau traheotomizai
Sterilizarea
preoperatorie a
tubului digestiv
(intervenii pe
colon)
Prevenirea
infeciilor dup
cateterizri ale
tractului urinar
Intervenii
operatorii pe ci
urinare infectate
(adenom de
prostat,
malformaii,
tumori etc.)
Prevenirea
infeciilor, n
chiuretaje pentru
avort incomplet,
precum i a
infeciilor
postpartum
Indicaii selective
Rezultate mediocre, dac nu se respect
asepsia (la aspiraii) i se neglijeaz
"micile ngrijiri"
Indicaie util
Cotrimoxazol (oral)+sol.1% de
kanamicin (sau sol. Nebacetin, 2
ml), instalaii pe sond, de cteva
ori pe zi
Gentamicin
(240mg/zi+cotrimoxazol (4 cp/zi),
timp de 7 zile
Fluorchinolone (norfloxacin,
ciprofloxacin de preferat
Rezultate bune
Atenie la scoaterea cateterului
(bacteriemii cu oc endotoxinic, cu
bacili gram negativi "de spital")
Rezultate bune
n cazul cateterizrii uretrale, instilaii
locale, ca mai sus
106
Durata
doz unic
Chirurgie cervico-facial
sau intervenie bucofaringian
Alte intervenii
chirurgicale
cefazolina
peniciline grup A +
inhibitori de
betalactamaze
clindamicina *
+ gentamicina
2 g (preoperator)
apoi 1 g/8h
2 g (preoperator) apoi 1
g/8h
600 mg/12 h
1.5 mg/kg/8 h
24-48 h
24-48 h
24-48 h
24-48 h
fr profilaxie cu
antibiotice
107
Indicaii i posologie - eficace n i. VHS; n forme severe - calea IV- encefalita herpetic,
primoinfecia sever; profilaxia la imunodeprimai i cei cu 6 recurene /an; varicela i zona zoster
la imunodeprimai - calea IV, varicela cu complicaii viscerale la adult;
- encefalita herpetic:
A = 10-15 mg/kg/8h - IV -15-21 zile
C = 500 mg/m2/8h
- herpes neonatal
10 mgkg/8 h - IV 10-14 zile
- herpes genital
A = 200 mg x 5 oral - 10 zile
- herpes cutaneo-mucos
A = 200-400 mg x 5 oral - 10 zile, 5 mg/kg/8h - IV
- varicela
A = imunodeprimat 10-15 mg/kg/8h - IV - 7-10 zile
C = imunodeprimat 250- mg/m2/8h - IV - 7-10 zile
Zona:
Imunocompetent 800 mg x 5 - oral - 7 zile;
Imunodeprimat 10-15 mg/kg/8h - IV - 7-10 zile
Efecte adverse
Flebit, creteri ale ureei i creatininei, greuri, vrsturi, rash; adaptarea dozei la insuficiena
renal.
2. Valaciclovir zona - indicaii speciale i herpes genital A = 1000 MG x 3/zi oral - 7 zile
3. Famciclovir zona i herpes genital A = 250 mg x3/zi - oral - 5 zile imunodeprimat - 500
mg x2/zi x 3/zi - oral 7 zile
ANTI-CMV GANCICLOVIR - FOSCARNET
Ganciclovir
analog aciclic de nucleozid, forma activ este trifosfat;
indicat la imunodeprimai - n special cei cu infecie cu VIH (HIV);
- retinit cu CMV 5 mg/kg la 12 h - 14-21 zile IV - exclusiv;
- i. intravitroase - 400 g x 2/sptmn
Foscarnet
- fosfonoformat analog de pirofosfat;
- i. cu CMV n SIDA;
- retinita cu CMV - 100 mg/kg/12 h - exclusiv; n perfuzie - 1h - 2-3 sptmni;
- i. cu VHS rezistent la aciclovir la imunodeprimai: 80 mg/kg/zi 2 perfuzii de 1h -2-3
sptmni;
- contraindicat n insuficiena renal;
- cidofovir n studiu.
108
ANTIRETROVIRALE
Virostatice utilizate n infectia cu VIH (HIV) i SIDA (vezi i infecia cu VIH).
A. Analogi nucleozidici inhibitori ai reverstranscriptazei
1. AZT - azidotimidina, zidovudina; activ contra VIH1, acioneaz pe limfocitele infectate
activate; trifosfatat de enzimele celulare; incorporat n ADN celular, i blocheaz elongarea prin
competiie cu timidina 5' - trifosfat;
- oral 100 mg-250mg(x2-3/zi) - 6 luni; IV - 200mg/20 ml
- asociat cu ddI sau ddC la pacienti seropozitivi asimptomatici cu CD 4: 200-500/mmc;
prevenirea transmiterii materno-fetale din luna a VI-a de sarcin; IV la natere i oral 1 lun, la nounscut; doze forte de 1000 mg/zi n infecia cu VIH cu trombopenie, demen.
2. ddI: didanozina, acioneaz asupra limfocitelor n repaus; asociat cu AZT;
- oral: A = 125 mg (x2/zi) - 250 mg (x2/zi), C = 150 mg/m2
3. ddC: zalcitabina, activ pe VIH1, VIH1, VIH2, tulpini rezistente la AZT
A = 0.375 mg-0.750 mg (x3/zi) oral C = 0.12-0.16 mg/zi asociat cu AZT
4. d4T: stavudina, asociere cu ddI
5. 3TC (Epivir), lamivudina, n asociere, A = 150 mg (x2/zi),C - 8 mg/kg/zi (x2/zi)
B. Inhibitori non nucleozidici ai reverstranscriptazei
Nevirapina sinergic n asociere cu analogi nucleozidici A = 200 mg (x2/zi)
Delavirdina
c. Inhibitori de proteaze -n monoterapie duc la apariia de mutante rezistente.
Saquinavir (Invirase) oral 1800 mg/zi (x3/zi)
Ritonavir (Norvir) oral 1200 mg/zi (x2/zi)
Indinavir (Crixivan) oral 2400 mg/zi (x3/zi)
Nelfinavir (Viracept) oral 2250 mg/zi (x3/zi)
INTERFERON
Interferonii recombinani sunt proteine sintetizate de bacterii sau de levuri, cu activitate
antiviral, anti-celular i imuno-modulatoare asemntoare cu a inteferonilor naturali, care au
natur glicoproteic i sunt produi de celule, ca rspuns la aciunea unor inductori, precum
virusurile.
Interferon alpha (IFN -) sau leucocitar - inhib in vitro replicarea virusurilor ARN i
ADN; dup fixarea pe receptorii specifici de membran, IFN- induce un semnal trans-membranar
i duce la sinteza proteinelor antivirale; posed proprieti antivirale, o aciune imunomodulatorie i
o activitate antitumoral puternic.
Indicaii - hepatita cronic activ cu VHB - cu markeri de replicare - 2.5-5 MU/m 2 -s.c.
x3/sptmn, 4-6 luni hepatita cronic activ cu VHC - 3 MU s.c. x3/sptmn, 12 luni
infecia cu Papillomavirus sarcomul Kaposi n SIDA.
RIBAVIRINA
109
Analog nucleozidic al guanozinei; infecii severe cu VSR -aerosoli - febre virale hemoragice
(febra de Lassa) 4-6 g/zi; aerosoli 0.8-1.8 mg/kg/or 12-18 ore, 3-7 zile.
VIDARABINA
Vira A activ pe VHS-1, VHS-2 i VVZ, ca i pe VHB; hepatita cronic activ cu VHB - 10
mg/kg/zi - 5 zile; 5 mg/kg/zi - 23 zile, IM la 12 h 4 sptmni.
1.7.1.3. A N T I P A R A Z I T A R E
1. antihelmintice: trichineloza
mintezol (tiabendazol) A = 3 cp de 500 mg/zi - 7 zile; C = 25 mg/kg/zi - 7 zile;
albendazol A - 2 cp de 400 mg x 21 zile. C= 15 mg/kg/zi x 21 zile;
2. antiprotozoare: amibiaza, lambliaza, trichomonaza
- imidazoli - (vezi i imidazoli)
toxoplasmoza - pirimetamina i sulfadiazina n asociere cu acid folinic; spiramicina - t.
congenital 150.000 UI/kg, pirimetamina A = 1-2 cp de 50 mg/zi - 21 zile; C - 1 mg/kg/zi - 21 zile;
sulfadiazina A = 4 x 3 cp de 500 mg/zi - 21 zile; C = 100 mg/kg/zi - 21 zile;
pneumocistoza - CTX - parenteral; pentamidina -aerosoli, parenteral; CTX A = 2 x 4 f de 80
mg t. IV perfuzie 21 zile; oral - 2 x 2cp de 800 mg S/zi curativ i Icp 800 mg S/zi profilactic, C = 20
mg T-kg/zi;
pentamidina - curativ A = perfuzie IV sau aerosoli, 4 mg/kg/zi - 14 zile, preventiv aerosoli
300 mg x 1/lun.
1.7.1.4. ANTIFUNGICE
Clase de fungi:
levuri - candida albicans;
- crytpococcus neoformas;
- histoplasma capsulatum;
dermatofite:- microsporon;
- Trichophyton;
- Epidermophyton;
micete: - Aspergillus;
- Penicillium;
- Mucor.
Antifungicele acioneaz:
1. pe membrana fungic prin inhibiia sterolilor membranei;
2. antimetabolic prin enzime;
3. ca inhibitori ai mitozei
I. antifungice topice: nistatina, amfotericina.
110
111
112
b. Seruri imune
Serurile heterologe se obin prin vaccinuri i anatoxine administrate la animale (cal, iepure,
oaie) Administrate la om au dezavantajul de a produce sensibilizarea, urmat de apariia reaciilor
serice, uneori foarte grave. Reducerea acestui dezavantaj se realizeaz prin purificare i concentrare.
I. Seruri antitoxice: antidifteric, antitetanic, antibotulinic, iar pentru tratamentul mucturilor
de viper se utilizeaz ser antiviperin.
II. Seruri antimicrobiene: antimeningococic polivalent, anticrbunos.
III. Seruri antivirale: antirabic obinut prin imunizarea activ a cailor cu virus rabic fix
(tulpina Babe), cultivat pe creier de iepure.
Nivelul anticorpilor n snge se menine 6-7 zile, apoi titrul scade treptat dispare n a 15-a
zi. Apar anticorpi antiser, care genereaz reacii serice.
Reguli fundamentale ale seroterapiei
1. Urgena administrrii - n cteva minute.
2. Administrare IV 1/3, restul de 2/3 IM n scop curativ.
3. Fixarea dozei n funcie de vrst, greutate i forma clinica de boal.
4. Administrare unic.
5. Aplicare n cazul suspiciunii clinice de difterie.
6. Urmat de vaccinare cu anatoxin difteric sau tetanic.
7. Tehnica de administrare va fi respectat pentru prevenirea apariiei ocului anafilactic.
Tehnica administrii
Serul heterolog trebuie s aib o indicaie sigur cu evaluarea riscului i nlocuirea sa de cte
ori va fi posibil cu IG umane specifice. Administrarea se face dup anamneza atent privind starea
de hipersensibilizare, antecedentele alergice i alete administrri anterioare de ser heterolog. Va fi
fcut cu trusa de urgen antioc complet, dup un test obligatoriu pentru decelarea sensibilizrii
la ser: conjunctival sau intradermic. Pentru testul intradermic se administreaz 0,1 ml ser diluat
1/100 sau 1/1000 i se citete la 30 de minute. n caz de pozitivare apare un eritem cu diametrul de
5-10 mm edem.
Schemele de desensibilizare Besredka introduc treptat serul n organism i se ajusteaz n
raport cu reacia pacientului. Administratea ncepe dac testul intradermic a fost negativ.
Desensibilizarea se ncepe de la dilutia utilizat la testul intradermic conform unei scheme din 30 n
30 de minute, crescnd treptat concentraia. n caz de accident anafilactic se ntrerupe administrarea
serului i se instituie tratament de urgen antioc. Dup administrarea de ser heterolog bolnavul
rmne n observaie 24 ore.
Desensibilizarea prin injecii subcutanate:
Diluii
1/100
Cantitate
0.2
113
1/100
0.4
30 min.
1/100
0.6
30 min.
1/10
0.2
30 min.
1/10
0.4
30 min.
1/10
0.6
30 min.
Ser nediluat
0.2
30 min.
Ser nediluat
0.4
30 min.
Ser nediluat
0.6 ml
30 min.
Ser nediluat
1.0 ml
30 min.
114
115
116
117
Regimuri alimentare diverse sunt adaptate la bolnavii cu diaree: regim hidric 24 ore, febrili:
r. hidro-zaharat, hidro-lacto-zaharat, hidro-lacto-finos, iar odat cu restabilirea tolerantei digestive,
regim complet, carnat. Restriciile de proteine privesc insuficiena hepatic acut, iar cele de sare,
formele de boal cu ascit.
Vitaminele sunt necesare n:
- deficitul de vitamine secundar evoluiei bolii;
- efectele secundare ale antibioticelor: vitamine grup B i K: vit. B6 asociat cu HIN
(prevenirea polinevritei);
- subnutriia cronic;
- graviditate, lactaie.
1.8. E P I D E M I O L O G I A I P R O F I L A X I A B O L I L O R
INFECIOASE
Conf. dr. Madelena I. Drgan
118
119
de sursa de ap contaminat: holer, hepatite virale cu VHA i VHE; prin alimente contaminate:
toxiinfecii alimentare; prin contact direct, n care modul de via i spune cuvntul: aglomeraie,
promiscuitate, determinante pentru numrul contacilor receptivi.Pandemia se definete prin
cuprinderea unor zone geografice vaste: ri i continente, circulaie planetar: variola, gripa, holera,
infecia cu VIH (HIV).
Endemia este exprimat prin apariia unui numr limitat de cazuri, ntr-un teritoriu, cu
caracter sporadic sau n focare epidemice mici, n mod constant. Controlul infeciei este deficitar,
sursele de infecie rmn neidentificate, condiiile de sanitaie las de dorit, iar masa receptiv
furnizeaz cazuri de mbolnviri noi (dizenterie bacterian, tuse convulsiv, scarlatin).
Apariia constant a unui numr limitat de cazuri, dispersate pe un teritoriu, aparent fr o
legtur ntre ele, caracterizeaz sporadicitatea. Evoluia sporadic este pendinte de un baraj
imunitar bun n populaie, cu mas receptiv redus, control al rspndirii prin vaccinri, educaie
sanitar i msuri igienico-sanitare eficiente (difterie, poliomielit).
Bolile infecioase prezint un caracter de sezonalitate, prin incidena crescut n aumite
anotimpuri: bolile aerogene sunt dominante n sezonul rece, cele digestive n sezonul cald, ca i
bolile transmise prin vectori.
Epidemiile au o periodicitate multianual, n funcie de acumularea persoanelor receptive, de
persistena surselor de infecie de nivelul socio-economic, aa cum se ntmpl n rujeol, tuse
convulsiv, scarlatin.
Infeciile nosocomiale sunt infecii contractate n spital (minimum dup 48 ore de spitalizare)
- (5%).
Infeciile comunitare sunt achiziionate n mediul extraspitalicesc.
Principii generale de profilaxie a bolilor infecioase:
1. Msuri preventive permanente
a. Msuri fa de sursele de infecie
- depistare i nregistrare: bolnavi, purttori sntoi cronici;
- izolare din colectiviti, sau a persoanelor care produc o contaminare profesional, n spitale
sau domiciliu;
- anihilarea surselor de infecie: sterilizarea purttorilor (bacil difteric), supravegherea contacilor;
- declararea cazurilor depistate;
b. Msuri fa de cile de transmitere
- prin metode mecanice: filtrare, fizice: cldur, iradiere, chimice: formol, fenol, clor, iod;
biologice;
- antiseptice: alcool, tinctur de iod, clorhexidin, cloramin, bromocet;
- dezinfectante: hipoclorit de sodiu, fenoli, sublimat;
120
121
122
personalul care are contact direct cu sngele sau fluidele organismului, sau contact cu ace i
instrumentar invaziv.
Imunizarea este, n mod particular, recomandat pentru cei care lucreaz peste 6 luni n uniti
de ngrijire pentru purttori de VHB i de asemenea, pentru cei din laboratoare.
Alte grupuri de risc sunt reprezentate de homosexualii activi i cei dependeni de droguri i.v.
Contraindicaiile vaccinrii antihepatit B includ bolile acute febrile n cazul crora se indic
ntrzierea imunizrii active, dar nu i pasive.
Nu exist nici un motiv de a administra vaccin celor care sunt deja purttori de AgHBs.
Cu excepia unei uoare reacii locale (durere i roea la locul injectrii) nu au fost notate
reacii adverse grave.
n ceea ce privete indivizii imunodeficieni, vaccinarea este sigur, dar rspunsul n
anticorpi - srac. Poate fi necesar o doz mai mare de vaccin pentru a mbunti protecia, iar
rspunsul serologic trebuie cercetat.
Nu exist riscul de transmitere a infeciei cu VIH (HIV) sau cu virusuri hepatitice, legat de
vaccinul plasmatic i nici risc de infecie folosind vaccinul preparat prin inginerie genetic.
Protecie tripl mpotriva difteriei, tetanosului i tusei convulsive se realizeaz prin
vaccinarea DTP.
DTaP ( cuprinde componente toxoidice de difterie i tetanos i vaccin pertussis acelular) este
folosit pentru a 4-a sau a 5-a doza la copii mai mari de 15 luni.
Bianatoxina diftero-tetanic adsorbit pentru adult - dT - este recomandat la vrsta de 1112 ani, dac au trecut cel puin 5 ani de la ultima doz de DTP, DTaP sau anatoxina diftero-tetanic
adsorbit pentru uz pediatric (DT). n ceea ce privete reaciile ce pot aprea, cele mai importante
sunt cele legate de imunizarea pertussis. Astfel, se noteaz reacii de intensitate medie
(iritabilitate, durere local, febr), care sunt comune n 5-30% din cazuri.
Acestea sunt mult mai frecvente cu a 2-a sau a 3-a doz. Nu este obligatoriu ca un copil care
prezint o astfel de reacie la una din doze s reacioneze similar i la urmtoarele injecii. Reaciile
severe nu sunt frecvente, dar este cel mai probabil ca ele s reapr la o injecie ulterioar .
A fost notat o conexiune ntre imunizarea pertussis i afectarea cerebral, dei cu o frecven
foarte redus.
Sunt discutate urmtoarele situaii:
1. copiii cu antecedente de afectare cerebral n perioada neo-natal;
2. copiii cu antecedente convulsivante;
3. copiii cu antecedente familiale de epilepsie idiopatic.
Dei ansele de reacii adeverse pot fi crescute, n cazul imunizrii acestor copii, ei vor fi
totui protejai, deoarece beneficiul depeste riscurile.
123
n ceea ce privete vaccinarea anti Haemophilus influenzae tip b sunt menionate trei tipuri
de vaccinuri Hib.
Dac este folosit Pedvax HIB administrat la vrsta de 2 i 4 luni, nu mai este necesar o nou
doz la 6 luni. Dup completarea primei serii, orice vaccin Hib conjugat poate fi folosit ca rapel.
Controlul poliomielitei se face cu vaccin oral (VPO) recomandat de rutin.
Vaccinul antipolio inactivat (VPI) rmne o alternativ acceptabil pentru persoane cu deficit
imun (congenital sau dobndit) i contacii familiali ai acestora.
Prima serie de 3 doze de VPI va fi realizat cu un interval minim de 4 sptmni ntre dozele
1 i 2, i 6 luni ntre a 2-a i a 3-a doz.
ntre contraindicaiile vaccinrii cu virus viu se numr cei cu boli acute febrile i copiii cu
diaree acut (cazuri n care vaccinarea se amn).
O alt containdicaie o reprezint sensibilizarea la antibiotice (vaccinul cuprinznd urme de
neomicin, streptomicin , penicilin).
Dei nu exist cazuri de malformaii fetale cauzate de VPO, se contraindic totui vaccinarea
n primele 4 luni de graviditate (cu excepia unor situaii bine motivate - de exemplu cltorie n
zon endemic).
Ocazional (cu o frecvent 1/1 milion de doze VPO) vaccinul poate cauza boala, la copii sau
contaci.
Alptarea nu interfereaz cu vaccinarea. Vaccinul oral se poate combina cu cel parenteral (de
exemplu un adult care a primit VPI n copilrie i necesit rapel poate primi o doz de VPO).
Vaccinarea MMR (measles-mumps-rubella) ofer tripl protecie mpotriva rujeolei,
oreionului i rubeolei.
A 2-a doz de MMR este recomandat la vrsta de 4-6 ani sau 11-12 ani, dar poate fi
administrat n orice moment, dac a trecut cel puin 1 lun de la prima doz.
Contraindicaiile
includ:
boli
acute
febrile
(contraindicaie
temporar);
copiii
imunodeficieni nu vor primi MMR; anafilaxia la ou sau produsele de pui - ca i graviditatea (dei
nu s-au notat malformaii fetale).
Reaciile ce pot aprea sunt similare celor care survin dup vaccinarea antirujeolic: febr,
rash, (cu apariie n 1/4 - 1/3 din cazuri i cu durat de aproximativ 48 de ore). Rashul apare dup o
zi de febr i are aspect rubeoliform.
Copiii cu istoric personal sau familial de convulsii trebuie imunizai. Exist un risc minim
(1/8-1/10) ca n cazul unei reacii febrile datorat vaccinrii s apar convulsii.
De aceea tendina febril trebuie ndeprtat folosind antipiretice.
Practica administrrii imunoglobulinelor simultan cu vaccinarea trebuie nlturat, ea putnd
limita eficacitatea vaccinului.
124
HEPATITA B
Nastere 1 Luna 2 Luni 4 Luni 6 Luni 12 Luni 15 Luni 18 Luni 4-6 ani 11-12 ani
HEP B
HEP B
HEP B
DTP
DTP
DTP
DTP
HAEMOPHILU
S INFLUENZAE
TIP b
Hib
Hib
Hib
POLIO
OPV
OPV
MMR
14-16 ani
HEP B
DTP
sau
DTaP
Hib
OPV
OPV
MMR
MMRsa MMR
u
125
Td
VARICELAZOSTER
Var
Var
LEGENDA:
DTP
DTaP
Td
Hib
OPV
MMR
Var
- vaccin diftero-tetano-pertussis
- vaccin ce cuprinde componente toxoidice de difterie i tetanos i vaccin pertussis acelular
- bianatoxina diftero-tetanica adsorbit pentru adult
- vaccin anti Haemophilus influenzae tip b
- vaccin antipolio oral
- measles-mumps-rubella (rujeola-oreion-rubeola)
- vaccin antivaricela-zoster
Reaciile postvaccinale
- locale: eritem, edem, induraie;
- generale: febr, indispoziie, artralgii, cefalee;
- r. alergice, anafilactice - sensibilizai la proteinele de ou;
- rujeola atipic dup vaccin inactivat antirujeolic.
Imunoprofilaxia pasiv
- Ig standard i specifice;
- tetanos, difterie, botulism, tuse convulsiv.
Chimioprofilaxie
- parcimonioas, cu precauie, de durat scurt;
- profilaxia n chirurgia colorectal;
- profilaxia RAA cu penicilin depozit.
2. Msuri la apariia unui caz de boal privesc:
- bolnavii, contacii i mediul nconjurtor;
- diagnosticul, raportarea, izolarea i tratamentul bolnavilor i suspecilor;
- identificarea i supravegherea contacilor, carantina;
- purttorii de germeni;
- dezinfecie curent i terminal;
- dezinsecie;
- protejarea receptivilor;
- ancheta epidemiologic n focar.
3. Msuri antiepidemice
- mpiedicarea i limitarea rspndirii epidemiei n populaie ;
- de urgen maxim, pn la lichidare.
4. Msuri internaionale privesc:
126
1.9. L E G I S L A I A B O L I L O R I N F E C I O A S E
Conf. dr. Madelena I. Drgan
Bolile transmisilile, datorit contagiozitii lor sunt supuse unor msuri legislative, cu
caracter obligatoriu.
Declararea este obligatorie dup identificare, la inspectoratul de medicin preventiv (IMP):
- boli carantinare: holera, variola, pesta, febra galben - declarare telefonic la Ministerul
Sntii, apoi la OMS;
- n supravegherea OMS: tifosul exantematic, poliomielita, gripa, malaria, SIDA, febrele
hemoragice africane;
- luarea prompt a celor mai eficiente msuri de combatere i prevenire a rspndirii bolilor
n colectivitate;
- declarare obligatorie nominal: amibiaza, antrax, botulism, bruceloza, difteria, febra
galben, febra tifoid, hepatita acut viral, holera, legioneloza, leptospiroza, malaria, meningita
meningococic, toxiinfeciile alimentare colective, pesta, poliomielita, psitacoza-ornitoza, rabia,
RAA, scarlatina, sifilisul, SIDA, tetanosul, tifosul exantematic, tuberculoza, tularemia, rabia;
- fia de declarare i cea de scoatere din eviden;
- declarare numeric lunar:
- angina streptococic, boli diareice, dizenteria bacterian, encefalite primitive i secundare,
erizipel, gripa, listerioza, meningite bacteriene i virale, mononucleoza infecioas, oreionul,
pediculoza, pneumonii bacteriene, rubeola, rujeola, scabia, septicemia, toxiinfecii alimentare
individuale, toxoplasmoza, trichineloza, tusea convulsiv, varicela, virozele respiratorii;
- focarele de boli transmisibile aprute n colectiviti se anun telefonic;
- izolarea n spitalul de boli infecioase: antrax, botulism, bruceloza, dizenteria bacterian,
difteria, encefalite, febra tifoid, hepatita acut viral, holera, leptospiroza, listerioza, malaria,
meningita meningococic, mononucleoza infecioas, oreionul, pesta, poliomielita, rabia, scarlatina,
septicemia, sifilisul, tetanosul, tuberculoza;
- izolarea la domiciliu - boli de raportare numeric lunar;
- carantina pentru bolile carantinare;
- identificarea contacilor i izolarea lor pentru perioada incubaiei maxime, sau a strii de
purttor de germeni;
127
128
O treime din cazurile de rujeol apar la persoanele vaccinate anterior datorit eecului primar
al vaccinrii i nu din cauza pierderii imunitii.
Incidena maxim este la grupa de vrst 5-19 ani i se estimeaz c n SUA sunt receptivi la rujeol
7 milioane aduli tineri.
Cauzele majore care mpiedic eliminarea rujeolei sunt:
- imposibilitatea vaccinrii tuturor persoanelor receptive
- eecul primar al vaccinrii
- importul rujeolei din alte ri
De la nceputul anului 1997 n Romnia evolueaz focare de rujeol, n special, n
colectivitile organizate de copii. Ultima epidemie de rujeol a evoluat n Romnia ntre anii 1992
i 1995, perioad n care s-au nregistrat aproape 43.000 cazuri. Majoritatea cazurilor de rujeol se
caracterizeaz prin: afectarea copiilor mari, adolescenilor sau tinerilor aduli; evoluie cu forme
clinice uoare sau medii; apariia la persoane anterior vaccinate mpotriva rujeolei. Explicaia
fenomenului este diminuarea n timp a imunitii induse de vaccinul rujeolic la persoanele vaccinate
n anii 1980 (vaccinarea rujeolei a fost introdus, n Romnia, n anul 1979). Pentru controlul
focarelor de rujeol Ministerul Sntii a dispus vaccinarea persoanelor susceptibile n vrst de
pn la 23 de ani, n colectivitile organizate de copii, adolesceni i tineri aduli.
Sursa de infecie este reprezentat de omul bolnav, iar calea de transmitere este aerogen,
prin contactul direct cu picturile din secreiile respiratorii ale persoanelor infectate. Este una dintre
cele mai contagioase boli infecioase.
Virusul rujeolic a fost izolat din secreiile respiratorii ale bolnavilor, din perioada de invazie,
pn 48 ore dup debutul erupiei.
PATOGENIE
Ptrunderea virusului rujeolic n organism este urmat de multiplicarea sa n mucoasa
respiratorie, urmat de viremia primar, n timpul creia se produce invazia leucocitelor i a
sistemului reticulo-endotelial (SRE).
Celulele SRE necrozate elibereaz virusul morbilos, care reinvadeaz leucocitele i rezult
viremia secundar. Virusul rujeolic a fost propagat in vitro n limfocitele umane B, T i monocite.
Invazia direct a limfocitelor T la bolnavii cu rujeol duce la depresia temporar a imunitii
mediate celular. Leziunile tractului respirator, exprimate prin edem i pierderea cililor predispun la
suprainfecii bacteriene, ca otite medii i pneumonii.
Mecanismele producerii semnului KOPLIK i al erupiei (rash) par similare, iar examenul
microscopic al pielii i membranelor mucoase evideniaz celule gigante multinucleate.
Clasic, se consider apariia rash-ului, concomitent cu apariia anticorpilor circulani i
terminarea contagiozitii bolii. Exist ipoteza c exantemul i enantemul reprezint
hipersensibilizarea gazdei la virus, iar antigenul viral rujeolic a fost depistat prin
imunofluorescen n celulele epiteliale i endoteliale afectate.
Hipersensibilizarea este considerat a fi mediat prin imunitate celular ducnd la apariia
erupiei rujeolice, deoarece s-a observat c bolnavii cu agammaglobulinemie prezint rash rujeolic,
129
iar bolnavii cu imunitate celular deficitar dezvolt pneumonie rujeolic cu celule gigante HECHT
fr rash, fie dup expunerea la virus rujeolic slbatic, fie dup vaccinare antirujeolic.
IMUNITATE
Imunitatea dup infecia rujeolic sau vaccinarea cu virus viu atenuat este durabil toat viaa,
iar explicaia posibil rezid n reexpunerea la virus slbatic care are efect antigenic de rapel
(boost), cu continuarea sintezei de anticorpi. Reinfecia rujeolic este posibil i se exteriorizeaz
numai prin creterea titrului anticorpilor, fiind totdeauna asimptomatic.
I. Imunitatea celular rezult din activarea limfocitelor T, care se traduce prin prezena
fraciunii solubile a receptorului IL-2 (interleukina 2) n ser, chiar naintea erupiei i apoi timp de
mai multe sptmni, ca i printr-o activitate citotoxic tradus prin creterea fraciunii solubile a
antigenului CD8. Acest fenomen asigur clearence-ul viral tisular.
Imunitatea celular are un rol major n prevenirea rujeolei recurente, deoarece pacienii cu
agammaglobulinemie nu prezint atacuri repetate de rujeol, iar pacienii cu nivel scazut de
anticorpi sau rspuns humoral absent sunt protejai contra bolii de imunitatea mediat celular. Din a
15-a zi, n prima zi a erupiei cutanate, debuteaz cleareance-ul viral i n ziua a 19-a virusul este
eradicat.
II. Imunitatea humoral este secundar stimulrii limfocitelor B. Anticorpii apar la debutul
erupiei i permit clearance-ul viral al sectorului circular.
Imunodepresia prealabil infeciei determin insuficiena imunitii specifice, care este
incapabil s mpiedice o difuziune important i prelungit a virusului morbilos, ceea ce determin
apariia formelor clinice extrem de severe ale infeciei. n leucemii tratate cu imunodepresoare se
observ pneumonia cu celule gigante Hecht, n care multiplicarea viral intens n parenchiul
pulmonar determin apariia de sinciii, asemeni culturilor de celule inoculate cu virus rujeolic.
Encefalita cu incluzii (measles encephalopathy during immunodepression - M.E.I.) apare pe
acest teren, n 6 luni de la atacul rujeolic. Uneori survine o diseminare multivisceral intens a
virusului rujeolic, acompaniat de celule gigante sinciiale.
Toate formele clinice se acompaniaz de mortalitate mare, pe fond de ntrziere a clearanceului viral i de un titru redus de anticorpi serici.
Rujeola induce imunodepresie, care debuteaz cu 1-2 zile naintea erupiei i persist 1-6
sptmni. Aceast imunodepresie favorizeaz suprainfeciile oportuniste bacteriene, inclusiv
tuberculoase, parazitare, micotice i virale adesea grave, mai ales la copiii malnutrii din rile
subdezvoltate.
Mecanismele fiziopatologice
Dei sunt studiate, nu sunt nc elucidate:
I. Imunitatea celular:
- negativarea reaciilor de hipersensibilitate ntrziat, de exemplu, IDR, la tuberculin sau
DNCB (dinitroclorbenzen) - ca expresie a deficitului imunocelular.
- scderea rspunsului blastogen al limfocitelor la antigenul tuberculos constatat i in vitro;
130
131
Boala necomplicat are durata de 7-10 zile, tusea fiind ultimul simptom care dispare.
COMPLICAII
Cele mai frecvente complicaii cuprind tractul respirator i sistemul nervos central (SNC).
Atacul tractului respirator este rezultatul aciunii virusului rujeolic, iar suprainfeciile bacteriene pot
cuprinde orice arie respiratorie, fiind secundare leziunilor locale produse de virus i depresiunii
imuniti celulare.
Evidenierea radiologic a pneumoniei este frecvent chiar n rujeola necomplicat.
Bronhopneumoniile sunt responsabile de 60% din decesele la sugarii cu rujeol, n timp ce decesele
prin encefalit sunt frecvente la copii n vrst de 10-14 ani.
CLASIFICAREA COMPLICAIILOR RUJEOLEI
a) Legate de malnutriia protein-caloric (MPC):
- pneumonia cu celule gigante Hecht cu evoluie fecvent letal;
- emfizemul cervico-mediastinal cu origine n emfizemul pulmonar, legat de multiplicarea viral i
migrarea sa de-a lungul pediculilor vasculo-bronici n mediastin i teritoriul subcutanat cervicotoracic;
- keratita rujeolic punctat, apoi ulceroas, cauz important de cecitate;
- encefalita cu incluzii;
b) Complicaii secundare imunodepresiei rujeolice:
- suprainfecie oportunist posteruptiv (5 zile de la debutul erupiei, 9 zile de boal i 19 zile
de la contagiune);
bacteriene: majoritatea pulmonare: bronhopneumonii, stafilococii buloase;
pleuropulmonare: piopneumotorax; otite purulente; suprainfecia keratitei - cu drenaj purulent al
ochiului; septicemii; tuberculoz pulmonar;
virale: infecia herpetic - frecvent i sever; stomatite veziculoase febrile; keratite
dendritice extensive bilaterale, urmate de cicatrici corneene i cecitate; herpes diseminat, esofagian
sau multivisceral; suprainfecii cu adenovirus;
Amoebiaz: colite multiulceroase amoebiene; abcese hepatice;
Candidoza digestiv florid - micoz oportunist curent.
c) Complicaii neurologice (TABELUL 2.1)
n encefalomielita acut, antigenul CD8 ( limfocite T - CD8+) este crescut n LCR, traducnd
activitatea celulelor efectoare citotoxice, asemenea celulelor autologe formatoare de mielin. S-au
demonstrat similitudini ntre secvenele polipeptidice ale virusului rujeolic i proteina bazic a
mielinei.
Anomalii EEG se observ la 50% din bolnavii cu rujeol, fr simptomatologie sugestiv de
afectare cerebral, ceea ce pledeaz pentru invazia viral a SNC n cursul bolii, dei numai 1/1000
pn la1/2000 bolnavi dezvolt semne clinice de encefalit. Virusul rujeolic a fost izolat prin
cocultivare din creierul bolnavilor decedai cu encefalit rujeolic.
Incidena encefalitei rujeolice la copiii vaccinai cu virus viu atenuat este de 1/1 milion. Clasic
se consider c encefalita rujeolic are ca mecanism patogenic hipersensibilizarea esutului cerebral la
virusul rujeolic, iar aceasta poate fi ndreptat att mpotriva antigenului viral, ct i a antigenului
132
133
Mecanismele rspunsului imun implicate n producerea PESS sunt exprimate prin niveluri
nalte de anticorpi antirujeolici non-protectori, care pot fi duntori gazdei, iar limfocitele
bolnavilor cu PESS sunt citotoxice fa de celulele int infectate cu virus rujeolic.
Manifestrile clinice evolueaz n trei stadii:
1. Debutul insidios cu declin intelectual i comportament anormal;
2. Dup sptmni - luni: convulsii, mioclonii, apraxie, tulburri vizuale cu deteriorare intelectual
sever, paralizii de nervi cranieni, corioretinit;
3. Rigiditate, reflexe exagerate, rspuns extensor plantar, tulburri profunde de contien pn la
decorticare, frecvent cu myoclonus multifocal. Decesul, obinuit dup o infecie intercurent apare n
luni la copii, sau ani la adolesceni.
EEG este caracteristic, cu vrfuri periodice, sincrone, cu unde difazice de voltaj nalt 14/secund i unde ascuite la fiecare 3-10 secunde. Leziuni profunde cerebrale sunt revelate de
tomografia computerizat i cercetrile cu izotopi radioactivi.
Toate tratamentele utilizate nu au dat rezultate ncurajatoare, dei s-a utilizat o varietate de ageni
antivirali i imunomodulatori, incluznd bromodeoxiuridina, iododeoxiuridina, amantadina,
corticosteroizii, factorul de transfer i interferonul. Numai tratamentul suportiv, inclusiv tratamentul
convulsiilor, ca i ngrijirea corespunztoare a bolnavului comatos pot aduce o ameliorare a
condiiei pacientului.
TABEL 2.1. Caracteristicile celor trei forme de encefalit n rujeol
Tablou clinic
Interval
Inciden (*)
Mortalitate
Virus
n SNC
Ac
n ser
Ac
n
LCR
0
CD8
n
LCR
++
Encefalita
acut
(autoimun)
Encefalita
cu incluzii
(MEI)
Panencefalita
sclerozant
subacut
(PESS)
Sfritul
erupiei
1/103
20%
(+sechele)
Nu
Norma
l
n 6 luni
de la
erupie
Mai
muli ani
3-9%
(copii leucemici)
15%
Da
Slab
sau nul
7/106
Aproape
100%
Da
(defectiv
)
++
++
_________
* n raport cu numrul de cazuri de rujeol; Ac = anticorpi
Retinopatia rujeolic (Maculopatia)
Retinopatia rujeolic apare la 6-12 zile dup rash-ul cutanat i se manifest clinic prin cecitate
acut. Poate sau nu s acompanieze encefalita rujeolic. n stadiul acut, edemul retinei, cu vase
atenuate i o figur stelar se vd la fundul de ochi. Ulterior, apare o retinopatie pigmentar
secundar, cu aspect de "sare i piper". Corioretinita este complicaia acut obinuit n 30% din
cazurile PESS, n care apar atrofie optic, edem papilar i orbire cortical.
Rujeola"Modificat" (Mitigat)
134
Bolnavii cu un oarecare grad de imunitate pasiv la virusul rujeolic dezvolt o form extrem
de uoar de rujeol, ca sugarii sub un an vrst, cu imunitate transplacentar pasiv remanent i
persoanele cu profilaxie cu gammaglobuline, dup expunere la rujeol.
Simptomele sunt variabile, iar semnele "clasice": perioada prodromal, conjunctivita, semnul
KOPLIK i erupia (rash) pot lipsi. Incubaia se poate prelungi la 28 zile.
Rujeola atipic
Acest sindrom a fost descris la persoanele vaccinate cu virus inactiv, urmat rapid de
vaccinare cu virus viu atenuat i care au fost expuse la virusul slbatic dup mai muli ani. Aceti
bolnavi prezint titrul anticorpilor foarte redus sau nedetectabil, iar dup contactul cu rujeola nivelul
anticorpilor crete rapid la 1/100.000.
Dup o perioad prodromal de una-dou zile cu febr i dureri, apare erupia, dar spre
deosebire de rujeola clasic, apare periferic i poate fi urticarian, maculopapuloas, hemoragic
i/sau veziculoas. Diagnosticul diferenial include: varicela, febrele hemoragice, purpura Henoch Schonlein, erupia medicamentoas, sindromul ocului toxic (T.S.S). Bolnavul prezint febr nalt,
edeme ale extremitilor, infiltrate pulmonare interstiiale, hepatit i, ocazional, pleurezie. Bolnavul
are evoluie sever i prelungit, cu cazuri mortale. Nu s-a izolat virusul rujeolic la aceti bolnavi i
nu sunt contagioi. Mecanismul patogenic al sindromului este considerat a fi unul de
hipersensibilizare la virusul rujeolic, la o gazd parial imunizat. Vaccinului inactivat rujeolic i
lipsete antigenul care stimuleaz anticorpii responsabili de prevenirea intrrii virusului rujeolic n
celule, ceea ce permite apariia infeciei rujeolice. Nu induce anticorpi la proteina F, un antigen care
faciliteaz rspndirea virusului de la o celul la alta. Aceasta explic paradoxul apariiei rujeolei
severe n pofida imunitii pariale.
Rujeola la imunocompromii
Rujeola sever apare la bolnavii cu imunitate celular deficitar sau compromis, la cei tratai
pentru afeciuni maligne, SIDA, sau imunodeficiene congenitale cu aspect clinic de pneumonie ce
celule gigante i fr erupie evident. Diagnosticul de certitudine, bolnavul prezentnd un rspuns n
anticorpi de nivel redus, se poate pune prin izolarea virusului din esuturile infectate sau evidenierea
antigenului rujeolic prin imunofluorescen. Aceti bolnavi dezvolt o form cronic de encefalit
asemntoare PESS, asociat frecvent cu pneumonie. Rujeola sever este apanajul copiilor
malnutrii din rile subdezvoltate, ca urmare a rspunsului imun mediat celular redus, secundar
malnutriiei.
Rujeola asociat cu sarcina
Este urmat de avort spontan sau natere prematur, dar nu produce anomalii congenitale la
ft.
Tuberculoza este agravat de rujeol, secundar depresiei imunitare mediate celular produse
de virus. Testul la tuberculin este negativ timp de o lun dup rujeol sau vaccinarea antirujeolic.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv al rujeolei include date epidemiologice clinice i de laborator. Datele
epidemiologice se bazeaz pe contactul infectant cu un bolnav, contextul unei epidemii i
receptivitatea la rujeol a pacientului.
135
Diagnosticul clinic al rujeolei clasice este uor pe semnele principale - tuse, coriz,
conjunctivit semnul KOPLIK, erupie maculopapuloas, care debuteaz la fa.
Leucopenia marcat este frecvent, probabil legat de infectarea i distrugerea leucocitelor.
Diagnosticul de laborator este util n rujeola atipic, cu pneumonie inexplicabil i/sau
encefalit la bolnavii imunocompromii.
Diagnosticul de laborator actual cuprinde izolarea virusului, identificarea antigenului rujeolic n
esuturile infectate i demonstrarea rspunsului serologic semnificativ la virusul rujeolic.
Examinarea prin imunofluorescen a celulelor din exudatul nazal sau sedimentul urinar
pentru prezena antigenului rujeolic, poate fi util pentru diagnosticul rapid.
Metoda cea mai util este diagnosticul serologic, fiind considerat peremptorie pentru
diagnosticul de rujeol i rezid n creterea titrului anticorpilor n dinamic, de 4 ori sau mai mult,
n specimene de seruri din faza acut i convalescent.
Metodele serodiagnostice includ neutralizarea, fixarea complementului, dar hemaglutinoihibarea
(HI) este cea mai util pentru dozarea anticorpilor. A fost descris o metod ELISA care este cea mai
simpl i mai util ca reacia HI pentru anticorpii IgM.
Diagnosticul diferenial. n stadiul preeruptiv, rujeola poate fi confundat cu variate infecii
respiratorii acute, care prezint febr, catar al cilor respiratorii i tuse: grip, guturai, adenoviroze,
laringite, rinofaringite, traheobronite, adenoidite, tuse convulsiv. Datele epidemiologice i semnul
KOPLIK, de obicei duc la stabilirea corect a diagnosticului.
n perioada eruptiv, diagnosticul diferenial se poate face cu urmtoarele boli:
- boli infecioase, n care erupia este manifestarea principal: rubeol, scarlatin, megaleritem
infecios;
- boli infecioase virale cu erupie rujeoliform secundar: infecii cu virus ECHO sau
Coxsackie, mononucleoz infecioas, gripa, boala zgrieturii de pisic, hepatita viral acut,
encefalite cu arbovirusuri;
- boli infecioase bacteriene, cu erupie rujeoliform secundar: septicemii, febr tifoid i
paratifoid, tifosul exantematic, leptospiroz, lues secundar, febra recurent;
- boli infecioase determinate de protozoare, cu erupie, malarie, toxoplasmoz;
- boli infecioase determinate de metazoare, cu erupie; trichineloz;
- boli de etiologie variat cu erupie rujeoliform: eritem polimorf, lupus eritematos deseminat,
poliarterit nodoas, dermatomiozita, poliartrita reumatoid, sarcoidoz, leucemii, limfoame;
- erupii alergice rujeoliforme: alimentare, medicamentoase (barbiturice, aminofenazon,
diazepam, beladon, chinin, sulfamide, penicilin, ampicilin, rifampicin, cotrimaxazol etc.) boala
serului.
Datele epidemiologice, clinice i de laborator, caracteristice fiecrei entiti enumerate, ajut la
diagnostic.
PROGNOSTIC
n general, prognosticul rujeolei este bun, mai ales la copiii cu stare de nutriie bun i n
condiiile actuale de ngrijire. Letalitatea este mic, n medie 0.03 la 100 de bolnavi.
136
Prognosticul este influenat de vrst (mai grav la copii sub 2 ani), de starea de nutriie
(distrofie, rahitism) i de unele asocieri morbide (scarlatin, tuberculoz), de sarcin i n general de
complicaiile bronhopulmonare i encefalitice care agraveaz prognosticul.
TRATAMENT
Rujeola necomplicat se izoleaz i se trateaz la domiciliu, prin asigurarea condiiilor de
igien, alimentaie, medicaie simptomatic i de susinere general.
Spitalizarea este indicat pentru formele severe, complicate sau n situaii de necesitate.
Tratament igienodietetic. Repausul la pat este indicat n perioada febril i cteva zile dup
aceast perioad.
Igiena tegumentelor i mucoaselor se impune, cu splturi oculare ca i gargar cu ceai de
mueel.
Dieta const, n perioada febril, din lichide, ceaiuri, limonad, sucuri de fructe, ap mineral,
lapte, supe etc. administrate n funcie de tolerana gastric apoi dieta se mbogeste treptat. n
convalescen, regimul alimentar este complet, fr restricii.
Tratament medicamentos. Febra se combate cu antipiretice (aminofenazon). Tusea se
calmeaz cu siropuri expectorante i ceaiuri calde.
mpotriva vrsturilor se pot da poiuni calmante sau antiemetice. n caz de agitaie, se dau
sedative (fenobarbital, Romergan, Diazepam) Vitaminele C i grupul B sunt recomandate la cei cu
carene anterioare.
Antibioticele nu sunt indicate n tratamentul rujeolei necomplicate. Folosirea acestora n scop
profilactic, pentru prevenirea complicaiilor bacteriene, are mai degrab un rol nefavorabil, prin
selectarea unei flore rezistente i apariia de complicaii grave.
Tratamentul complicaiilor
Laringita acut obstruant se trateaz cu comprese calde cervicale, sedative, iar n formele
severe se adaug: hemisuccinat de hidrocortizon (intravenos), oxigenoterapie, aspiraia secreiilor,
antibiotice. La nevoie, se practic traheostomia.
Bronhopneumopatiile acute se trateaz cu antibiotice, n doze corespunztoare, alese n
funcie de bacteria cauzal i de antibiogram.
Encefalita se trateaz cu doze mari de hemisuccinat de hidrocortizon (intravenos) sau
dexametazon, soluii hipertone de manitol 20%, glucoz 5% i 10%, furosemid, sedative,
corectarea dezechilibrelor acidobazice i hidroelectrolitice, alimentaia pe sond nazo-gastric,
terapie intensiv.
PROFILAXIE
Prevenirea actual a bolii se face prin administrarea vaccinului cu virus viu atenuat n prima
parte a celui de-al doilea an de via. Exist cteva ocazii n care se utilizeaz imunizarea pasiv
cu gammaglobuline:
- Persoane cu risc nalt de dezvoltare a rujeolei severe sau fatale, receptive i care au fost
expuse la infecie.
- Copii cu boli maligne, mai ales sub chimioterapie i/sau radioterapie.
137
138
Rujeola poate aprea la 2-5% din persoanele vaccinate, la care seroconversia a euat dupa
doza iniial de vaccin. Din anul 1989, n SUA se recomand o schem de vaccinare antirujeolic cu
dou doze.
n anul 1990, au fost raportate n SUA la CDC mai mult de 25.000 de cazuri de rujeol cu 89
decese, iar n 1991 incidena a sczut semnificativ la 9.643 cazuri.
Aproximativ jumtate din cazuri au fost vaccinate i sunt considerate ca eecuri ale
primovaccinrii, ceea ce a dus la instituirea de rutin a utilizrii schemei de vaccinare cu dou
doze de vaccin antirujeolic la toi copiii.
Prima doz trebuie administrat la vrsta de 12-15 luni. Grupa de vrst de 12 luni este
special indicat pentru ariile cu un risc nalt de rujeol la precolari, incluznd oraele cu numr
mare de copii nevaccinai i ariile cu epidemii recente la precolari sau cu transmisie persistent a
bolii la aceast grup de vrst. Nivelurile joase de anticorpi materni de la mamele vaccinate n epoca
actual pot duce la rate mai nalte de seroconversie dup vaccinarea la vrsta de 12 luni, dect n trecut,
cnd majoritatea anticorpilor materni proveneau dup boala natural. A doua doz trebuie
administrat fie la intrarea n grdini, la vrsta de 4-6 ani, fie aproximativ la vrsta de 12 ani.
Epidemiile de rujeol care apar n licee i faculti sunt rezultatul aglomerrii, cu creterea
riscului pentru cei receptivi de a veni n contact.
Toi cei care au primit dou doze de vaccin vor fi revaccinai cu o a doua doz, iar cei
nevaccinai vor primi dou doze la minimum o lun de zile interval. Aceleai recomandri se aplic
i personalului medical, mai ales n spitale cu risc nalt, din oraele mari. Vor fi considerai
susceptibili de a contacta rujeola toi indivizii care nu au primit dou doze de vaccin antirujeolic viu
atenuat, care nu au avut rujeol sau nu prezint n ser anticorpi specifici detectabili.
Nu s-au semnalt efecte adverse dup revaccinarea antirujeolic. n prezent se semnaleaz
cazuri n care imunitatea indus de vaccinul antirujeolic dispare cu timpul. Rujeola nu are un
tratament specific, iar bolnavii beneficiaza de terapie suportiv cu antipiretice i fluide.
Suprainfeciile bacteriene trebuie tratate prompt cu antibioticele adecvate, dat profilaxia
suprainfeciilor cu antibiotice nu are valoare i este total contraindicat. Terapia experimental cu
interferon nu este util n tratamentul rujeolei i complicaiilor sale.
Rujeola este bine controlat, n rile care practic vaccinarea antirujeolic sistematic cu
vaccin viu atenuat, dar rmne o problem serioas de sntate public n rile subdezvoltate.
Rujeola evolueaz de regul benign, iar vindecarea este regula, dar pot aprea complicaii
severe respiratorii i din partea SNC, care sunt "amenintoare pentru via".
2.2. RUBEOLA
Conf. dr. Madelena I. Drgan
DEFINIIE
139
Rubeola este o boal infecioas acut produs de virusul rubeolic, caracterizat prin erupie,
febr, i limfadenopatie, fiind asemntoare unei rujeole uoare.
Dei majoritatea infeciilor sunt subclinice, virusul are potenial de a provoca o infecie fetal
care produce defecte congenitale i rareori la aduli, variate forme de artrit.
ETIOLOGIE
Virusul rubeolic este clasificat n familia TOGAVIRIDAE pe baza genomului ARN, a
capsidei icosahedrale i a anvelopei lipoproteinice, fiind plasat separat n genul RUBIVIRUS.
La microscopul electronic apare sferic, cu nucleocapsida de aproximativ 30nm, nconjurat de
anvelopa de aproximativ 60 nm, care prezint proiecii scurte pe suprafa.
Hemaglutinina i antigenele fixatoare de complement sunt compuse din proporii variate ale
polipeptidelor structurale: E1, E2 i C. Virusul cultiv n culturi de celule umane, simiene, i de
iepure. n culturi celulare virusul nu produce efecte citopatice, iar pentru demonstrarea
multiplicrii sale sunt necesare tehnici de interferen, cu eecul altor virusuri de a se multiplica n
celule deja infectate de virusul rubeolic (enterovirusuri).
EPIDEMIOLOGIE
Rubeola denumit i boala a treia, dup rujeol (prima) i scarlatin (a doua) a fost
considerat o boal de importan minor, din cauza rubeolei postnatale, cu evoluie extrem de
benign. n 1941, GREGG a recunoscut legtura dintre rubeola matern i anumite defecte
congenitale, ceea ce a modificat dramatic concepia asupra bolii.
Incidena maxim a rubeolei este primvara i la copii de 5-9 ani. Se nregistreaz deplasarea
la grupele de vrst mai mari, n urma vaccinrii sistematice, din anul 1969.
n contrast cu rujeola, rubeola are contagiozitate moderat. n era prevaccinal epidemiile au
aprut la 6-9 ani, de proporii minore, n timp ce epidemiile majore s-au nregistrat la 30 ani, ca n
SUA unde au aprut 12.500.000 cazuri, n anul 1964.
Sursa de infecie este reprezentat de bolnav, prin secreiile respiratorii infectante cu
contagiozitate maxim n erupie, dar rspndirea virusului debuteaz cu 10 zile preeruptiv i
dureaz pn la 15 zile posteruptiv.
Sugarii cu rubeol congenital elimin multe luni de zile, prin secreii, virusul rubeolic n
cantiti mari, fiind extrem de contagioi pentru personalul de ngrijire. Un fenomen nc
inexplicabil l constituie excreia viral n cantiti mari, n pofida prezenei anticorpilor
neutralizani la titruri nalte.
Calea de transmitere este aerogen prin picturile rezultante din secreiile respiratorii ale
bolnavilor.
Rubeola congenital este transmis transplacentar.
Receptivitatea este universal.
IMUNITATE
Majoritatea persoanelor prezint imunitate pe via dup un atac de rubeol i a fost
demonstrat persistena anticorpilor specific la14 ani dup vaccinare. Totui, n pofida prezenei
imunitii specifice, poate aprea reinfecia cu virusul rubeolic.
140
141
Artrita sau artralgia apar la 30% din femeile cu rubeol, mult mai rare la copii i la brbi.
Artrita apare la degete, pumni, genunchi concomitent cu erupia sau imediat posteruptiv,cu durata
retrocedrii lente pn la o lun de zile. Rar, se citeaz dezvoltarea unei artrite cronice.
Patogenia artritei nu este complet elucidat. A fost raportat frecvent o cantitate crescut de
complexe imune circulante, izolarea virusului rubeolic din lichidul articular la bolnavii cu artrit
rubeolic acut i recurent, ca i din celulele mononucleare ale sngelui periferic de la pacienii cu
artrit cronic.
Manifestrile hemoragice apar la aproximatix 1/3000 cazuri de rubeol, mai frecvent la
copii. Ele sunt secundare trombocitopeniei i leziunilor vasculare, fiind probabil mediate
imunologic.
Trombocitopenia uoar rmne nedetectat n rubeola aparent "necomplicat".
Purpura trombocitopenic poate fi singura manifestare clinic a rubeolei la copil.
Trombocitopenia poate dura sptmni sau luni, cu prognostic grav, dac sngerarea se
produce n arii vitale: creier, rinichi sau ochi.
Encefalita este extrem de rar, iar n context epidemic apare cu o frecven de 1/5000 cazuri,
majoritatea la aduli, fiind asociat cu o mortalitate de 20-50%.
Hepatita uoar a fost descris ca o complicaie neobinuit a rubeolei.
2.2.2. RUBEOLA CONGENITAL
Rubeola care survine la nceputul sarcinii este o boal extrem de grav, ducnd la moartea
ftului, natere prematur i multiple defecte congenitale. (Tabel 2.2)
Incidena este variabil, n funcie de receptivitate, circulaia virusului i vaccinarea
antirubeolic sistematic. Epidemia din 1964 n SUA s-a soldat cu 30.000 sugari malformai,
ulterior raportndu-se ntre 39 i 10 cazuri anual.
Extinderea efectelor infeciei rubeolice asupra ftului este cu att mai mare cu ct atacul este
mai precoce n evoluia sarcinii, riscul de malformaii fiind de 40-60% n primele 2 luni ale
gestaiei, soldate cu defecte congenitale multiple sau/i avort, spontan. n luna a treia de viaa fetal,
n 30-35% dintre cazuri apare un defect singular, ca surditatea sau maladia congenital de cord.
Luna a patra aduce un risc de 10% al unui singur defect congenital, dar surditatea poate
aprea pna la a 20-a sptmn de gestaie.
Encefalopatia progresiv asemntoare PESS, apare n rubeola congenital. Sugarii cu
rubeol congenital prezint titruri nalte de anticorpi neutralizani persisteni pentru ani de zile, dar
imunitatea mediat celular este deficitar, iar reinfecia rubeolic poate aprea.
Mecanismele patologice propuse pentru explicarea manifestrilor rubeolei congenitale includ
infecia persistent, care duce la oprirea mitozelor celulare, ceea ce duce la inhibarea creterii
celulare i la ntrzierea creterii organice.
TABEL 2.2 Rubeola congenital - manifestri tranzitorii (T),
permanente (P) i n dezvoltare (D) [COOPER, 1975] (I)
142
Comune
Greutate mica la natere
Purpura trombocitopenic
Hepatosplenomegalia
Leziuni osoase
Fontanela anterioar larg
Meningoencefalita
Surditate
Icter
"Anomalii" dermatoglifice
Glaucom
Cornee opacifiat
Miopie sever
Anomalii miocardice
Hepatit
(T)
(P)
(P)
(T)
(P,D)
(P)
(T)
Limfodenopatie generalizat
Anemie hemolitic
Pneumonie rubeolic
Diabet zaharat
Dezordini tiroidiene
Status convulsivant
Pubertate precoce
Maladie degenerativ cerebral
(T)
(T)
(T)
(P,D)
(D,P)
(D)
(D)
(D)
143
Diagnosticul clinic este dificil, boala fiind uoar i cu semne nespecifice. Adenopatiile
preteaz la diagnostic deferenial larg, dac nu sunt asociate cu erupia.
Diagnosticul de laborator
leucograma reveleaz leucopenia i limfocitele atipice, uneori plasmocite (1-2%);
izolarea virusului rubeolic din exudatul faringian, urin i alte secreii - este o metod
tehnic cu durat lung, costisitoare, fiind rezervat mai ales diagnosticului rubeolei congenitale,
prin izolarea virusului din lichidul amniotic
diagnosticul serologic se utilizeaz frecvent
Reacia HAI (hematoglutinoinhiharea) cu titrul minim 1/8 - 1/16 a fost nlocuit de metode
mai simple, fidele i de sensibilitate similar: reacia imunoenzimatic (ELISA), latex - aglutinarea
pasiv i hemoliza radial pentru demonstrarea anticorpilor IgM sau IgG.
IgG specifice ntr-o prob de ser evideniaz imunitateala rubeol
IgM specifice ntr-o prob de ser sau creterea de 4 ori n dinamic, a titrului n dou
specimene de ser atest infecia rubeolic acut, ca i reinfecia
diagnosticul serologic al rubeolei congenitale n perioada neonatal trebuie pus pe
specimene de ser, att de la sugar, ct si de la mam. Pentru sugar sunt necesare mai multe
determinri:
- titrul anticorpilor n scdere semnific anticorpi transmii pasiv transplacentar
- pe cnd titrul n cretere este demonstrativ pentru infecia rubeolic
Diagnosticul precoce al rubeolei congenitale se face prin biopsie placentar la 12 sptmni,
prin demonstrarea antigenului rubeolic cu anticorpi monoclonali, cordocentez i detecia ARN prin
hibridizarea in situ.
Din a 22-a sptmn a gestaiei se pot depista IgM specifice n sngele fetal.
Diagnosticul diferenial. Boala poate fi confundat cu alte boli infecioase ca: scarlatina,
rujeola uoar, mononucleoza infecioas, toxoplasmoza, roseola, erythema infectiosum i infecii
enterovirale (ECHO9).
TRATAMENT
Deoarece rubeola postnatal este o boal uoar, n majoritatea cazurilor nu este indicat nici
un tratament.
Nu exist tratament specific dar la bolnavii febrili i cu artrit (sau artralgie) este indicat
tratamentul simptomatic.
PROFILAXIE
Vaccinul antirubeolic. Raiunea utilizrii vaccinului antirubeolic este prevenirea rubeolei
congenitale prin controlul rubeolei postnatale. Declinul cazurilor de rubeol n raport cu era
prevaccinal este de 98%. Vaccinul antirubeolic aprobat n SUA este tulpina PLOTKIN - RA 27/3,
mai imunogenic i cu mai puine reacii adverse dect cele precedente; HPV 77 DE 5 i
CENDEHILL. Vaccinul viu atenuat este cultivat n celule diploide umane.
Strategii de vaccinare:
vaccinarea selectiv a fetelor la pubertate (10-14 ani) asigur protecia viitoarelor mame;
144
145
la aduli riscul crete de 15 ori mai mult. La imunocompromii, n special cu leucemie apar
complicaii viscerale n proporie de 30-50% din cazuri, care pot fi fatale la 15% din ei.
Varicela este o boal a copilriei, deoarece 90% din cazuri apar la copii sub 3 ani vrst i
numai 10% din indivizii peste vrsta de 15 ani rmn susceptibili la infecia cu VVZ. n SUA
seroprevalena este de 50-75% la copii i 85-95% la aduli.
Distribuia este sezonier i incidena maxim este toamna i iarna.
Sursa de infecie este reprezentat de bolnavii cu varicel sau herpes zoster.
Bolnavii sunt infecioi cu aproximatitiv 48 ore nainte de formarea veziculelor i 4-5 zile
dup apariia ultimelor cruste. Indicele de contagiozitate este de 80-95% din contacii receptivi.
Virusul devine latent dup infecia primar i se localizeaz n ganglionii spinali dorsali unde
determin apariia satelitozei, a infiltraiei limfocitare n rdcinile nervoase i degenerescena
celulelor ganglionare, n care apar incluzii intranucleare. Nu se cunoate mecanismul latenei VVZ.
Calea de transmitere a infeciei se realizeaz prin contact direct cu leziunile cutanate,
aerosoli infectai i obiecte proaspt contaminate cu lichid vezicular, cu meniunea c att infecia
primar ct i reactivarea sunt infectante.
Herpesul zoster afecteaz 10% din populaia de toate vrstele, dar n principal vrstinicii.
Reactivarea este dependent de balana ntre virus i organismul-gazd. Incidena maxim variaz
ntre 5 i 10 cazuri la 1.000 indivizi, n a VI-a decad a vieii. Se constat c 4% din bolnavi vor
prezenta un al doilea episod de herpes zoster.
PATOGENIE
Ptrunderea VVZ n organism se produce n tractul respirator, urmat de localizarea replicrii
virale ntr-un loc nedefinit, care duce la nsmnarea S.R.E. i n final la viremie primar,
secundar i localizare cutanat. La o parte din bolnavi virusul migreaz retrograd la terminaiile
distale ale nervilor senzitivi, pentru a ajunge la rdcinile ganglionilor dorsali, unde rmne latent.
Reactivarea virusului duce la transportul prin nervii senzitivi, producnd zosterul. Leziunile
histopatologice sunt identice n ambele boli. Veziculele cuprind corium-ul i dermis-ul, iar celulele
epiteliale prezint leziuni degenerative caracterizate prin balonizare, cu formare de celule gigante,
multinucleate i incluzii eozinofilice intranucleare. Uneori apar necroze i hemoragii n partea
superioar a dermului. Fluidul veziculelor se tulbur prin apariia polinuclearelor neutrofile, a
celulelor degenerative i a fibrinei.
2 . 3 . 1 . VAR I C E L A
TABLOU CLINIC
Incubaia varicelei este de 13-17 zile (medie 10-22 zile).
Perioada de invazie (preeruptiv) dureroas 1-2 zile cu semne generale uoare ca:
indispoziie, inapeten, astenie, cefalee, febr 38C. De obicei aceast perioad trece neobservat.
Rareori naintea apariiei erupiei apare un rash de tip scarlatiniform morbiliform sau hemoragic.
146
Perioada de erupie dureaz 7-10 zile. Erupia de varicel intereseaz ntreg tegumentul,
inclusiv pielea capului, precum i mucoasele. Rspndirea ei este localizat mai mult pe cap i
trunchi, dnd aspectul centripet al erupiei.
Elementele eruptive sunt separate ntre ele de piele sntoas; ele apar la nceput sub form de
macul, care dispare la presiune, evolund n cteva ore ctre stadiul de papul sau direct ctre
stadiul de vezicul. Forma lor este rotund sau oval, avnd dimensiuni, care variaz de la o
gmlie de ac, la cea a unui bob de mazre.
Vezicula, elementul caracteristic al erupiei conine la nceput un lichid clar, incolor, cu aspect
de "pictur de rou". Veziculele sunt superficiale i nconjurate de o zon ngust eritematoas.
n cteva ore pn la o zi, lichidul clar din interiorul veziculei se tulbur prin aflux de leucocite, iar
centrul se deprim, cu ombilicare. n a 3-a sau a 4-a zi, o parte din lichid se resoarbe, iar vezicula se
transform n crust. Uneori, elementele eruptive trec direct n stadiul de crust.
Dup o sptmn de la apariia erupiei, crustele ncep s se elimine lsnd n urma lor o
cicatrice fin, pigmentat.
Stadiul de cruste poate dura 10-20 de zile.
Dac elementele eruptive s-au suprainfectat cu germeni piogeni, iar procesul a trecut de
stratul epidermic n derm, cicatricea devine indelebil.
Erupia de varicel este caracteristic prin polimorfismul ei, adic pe acelai segment de piele
i n acelai timp se gsesc elemente eruptive de vrst diferit i aspect diferit (macule, papule,
vezicule, cruste), deoarece apar n 3-5 puseuri eruptive, la 1-2 zile interval, iar evoluia elementelor
din fiecare puseu n parte este diferit. Erupia de varicel intereseaz i mucoasele (enantem):
bucal, conjunctival, genital, veziculele trec rapid n stadiul de ulceraie, producnd eroziuni
superficiale cu simptome, care depind de localizare: fotofobie, lcrimare, dureri la deglutiie, jen la
miciune etc.
Febra nsoete fiecare puseu eruptiv, de obicei 38C. n general erupia se nsoete de puine
alte simptome i starea general este numai moderat afectat, ndeosebi la copii. Erupia este
nsoit de prurit.
Evoluia varicelei este de obicei uoar, spre vindecare. Probleme dificile pun numai unele
forme clinice i complicaiile. Vindecarea este urmat de imunitate durabil.
Varicela clasic evolueaz cu un rash vezicular caracteristic, vezicule care apar n valuri
succesive, astfel nct leziuni de vrste diferite sunt prezente laolalt. Erupia este centripet,
domin pe trunchi i cap, iar enantemul este reprezentat de ulcere superficiale, glbui, circulare, cu
areol inflamatorie.
Varicela la imunocompromii, n special cu leucemie, evolueaz cu erupie extrem de
bogat, frecvent cu o baz hemoragic, iar durata bolii de 3 ori mai prelungit n raport cu copiii
normali.
Complicaii
Complicaiile cele mai frecvente sunt infeciile becteriene secundare, cu microorganisme
Gram pozitive, care la neutropenici evolueaz sistemic.
147
148
149
150
151
152
Pneumonia cu VVZ necesit terapie intensiv, oxigenoterapie la apariia cianozei, iar cazurile
severe cu dispnee intens, hipoxie i pCO2 cu valori joase se trateaz cu ventilaie mecanic,
corticosteroizii fiind contraindicai.
Administrarea hormonilor corticosteroizi n herpesul zoster pentru reducerea nevritei acute i
a frecvenei nevralgiei post herpetice este controversat.
Tratamentul antialgic al herpesului zoster include antialgicele majore, iar radioterapia
antiinflamatorie la nivelul rdcinilor rahidiene posterioare, ca i corticoterapia general n doz de 0,5
mg/kg/zi sunt discutabile.
Tratamentul local are un rol minim i utilizeaz tamponamentul cu soluie apoas de nitrat
de argint 1% sau cu soluie alcoolizat de eozin 2%, urmat de acoperirea cu comprese sterile. Sunt
contraindicate pomezile, care antreneaz riscul maceraiei.
Vitaminoterapia din grupul B (B1, B6), are un rol de susinere general.
Durerile postzosteriene beneficiaz de antialgice curente, neuroleptice (largactil, nozinan),
infiltraii cu novocain, ganglioplegice (penthonium, uneori tegretol).
n cazuri excepionale, cu eecul tratamentului medical i implicarea psihic grav, cu
tendin la suicid se discut intervenia neurochirurgical. Rezultatele sunt aleatorii i recidivele
sunt posibile.
Interferonul alfa (IFN ) este eficient n reducerea riscului diseminrii viscerale a varicelei
la imunocompromii, dar se prefer tratamentul alternativ cu vidarabin i acyclovir, eventual
asociat cu imunoglobuline antizoster.
PROFILAXIE
Imunoglobulinele antivaricela/zoster (VZIG) i plasma imun din seruri umane hiperimune
(ZIP) sunt utile n prevenirea i/sau ameliorarea varicelei simptomatice la indivizii cu risc crescut.
Se utilizeaz la:
- gravide cu infecii precoce n cursul sarcinii sau mame seronegative expuse la infecia cu
VVZ;
- nou nscuti;
a) dac infecia matern apare cu 5 zile nainte sau la 2-7 zile postpartum;
b) dac infecia mamei apare exact naintea naterii se administreaz profilactic acyclovir;
c) infecia neonatal beneficiaz de monoterapie cu acyclovir i.v. sau oral (Oxford - British
Paediatric Association, 1989);
- recipienii de transplante, deoarece 7-16% din recipienii renali i cardiaci prezint infecii
cu VVZ patogene pentru SNC. VZIG se administreaz la 72 ore de la contact, iar la apariia
simptomelor se administreaz acyclovir.
Imunizarea pasiv cu imunoglobuline varicelozosteriene scade incidena pneumoniei i
encefalitei, iar mortalitatea scade de la 5-7% la 0.5% la imunocompromii, la care se administreaz
1 fiol/15 kg n primele 72 ore de la contactul cu infecia cu VVZ. Doza uzual este de 0.06 ml/kg
i.m.
Vaccinul liceniat n Japonia este experimentat n SUA sub controlul efectuat de Bureau of
Biologics. Tulpina OKA obinut de TAKAHASHI a determinat apariia anticorpilor la
153
154
155
156
Titrul anticorpilor este crescut la bolnavi i este sczut la purttorii sntoi de streptococ
hemolitic grupa A.
n infeciile streptococice poate s apar o stare de hipersensibilitate, exprimat prin apariia
de autoanticorpi, mecanism ce st la baza sindroamelor poststreptococice.
n concluzie, acelai streptococ hemolitic grupa A care dispune de toate caracterele de
patogenitate i virulen poate declana, n funcie de rspunsul organismului gazd, urmtoarele
boli:
a) scarlatin, angin, otit, septicemie la persoanele fr imunitate antitoxic i antibacterian;
b) angin, otit, septicemie, la persoanele cu imunitate antitoxic, dar fr imunitate
antibacterian;
c) purttor de streptococ hemolitic grupa A la persoanele cu imunitate antitoxic i
antibacterian (niciodat scarlatin);
d) reumatism articular acur, glomerulonefrit acut, erizipel, eritem nodos la persoanele
sensibilizate la unele antigene streptococice.
Poarta de intrare n infeciile streptococice poate fi tegumentul, nasofaringele sau tractul
digestiv. Boala poate avea aspect local sau se poate generaliza (septicemie), sau este de la nceput
general (scarlatin).
Propagarea streptococilor hemolitici grupa A se poate face local (din aproape n aproape pe
tegument i mucoase), regional (la ganglionii limfatici) sau pe cale sanguin.
TABLOU CLINIC
Angina streptococic reprezint cea mai frecvent manifestare.
Incubaia este de 2 4 zile. Debutul este n general brusc i se caracterizeaz prin odinofagie
important, rgueal, cefalee, curbatur, febr, anorexie, grea, vrsturi, dureri abdominale.
Faringele este intens eritematos (rou ca flacra), edemeiat, esutul limfoid este hipertrofiat,
amigdalele sunt eritematoase cu exudat galben-gri, punctat sau confluent. Este nsoit de
adenopatie laterocervical. La copiii mici, simptomele sunt rinoree, febr sczut i tulburri
digestive, frecvent, semene de otit medie. Evoluia este autolimitat n 3 4 zile.
Se poate complica cu: sinuzit, otit medie, mastoidit, adenit cervical supurat, abces
periamigdalian, bacteriemie, meningit purulent, oc toxicoseptic determinat de SLA (asemntor
TSS. Stafilococic): oc, detres respiratorie, hipocalcemie, trombocitopenie, insuficien renal,
descoamarea pielii, deces n 6 10% din cazuri. Poate fi urmat de complicaii nesupurative:
reumatism articular acut i glomerulonefrit acut.
Scarlatina ( vezi i scarlatina).
Pneumonia streptococic este mult mai rar astzi. Apare ca o complicaie a gripei, rujeolei,
varicelei, tusei convulsive. Clinic se manifest prin stare general alterat, febr, curbatur, dispnee,
tuse, dureri toracice, hemoptizii. Se poate complica cu empiem pleural, mediastinit, pericardit
purulent.
Infeciile streptococice ale pielii
1. Piodermite ( impetigo streptococic) sunt infecii secundare ale arsurilor i plgilor.
Incidena lor este mare vara i n zonele calde (tropice). Copiii cu infecii tegumentare devin
157
purttori faringieni de streptococ fr a face faringite. Titrul ASLO este de obicei sczut (SLO este
inactivat de ctre lipidele din piele). Clinic, la debut, apar papule care ulterior se transform n
vezicule, unice sau multiple, cresc n dimensiuni, ulterior capt n 5 6 zile o crust. Se vindec
greu lsnd o zon depigmentat. Se asociaz cu limfadenit satelit.
2. Ectima este o form sever ulcerativ a infeciilor streptococice tegumentare. Ulcerele sunt
localizate la nivelul gleznei i faa anterioar a gambelor, au dimensiuni de 0,5 3 cm diametru,
sunt purulente, formeaz cruste glbui, n jur exist o zon eritematoas. Formele severe se
manifest prin celulit i limfadenit.
3. Erizipelul este o infecie acut a tegumentului i esutului cutanat determinat de
streptococul hemolitic grupa A i caracterizat clinic prin-un placrd de dermit cu tendin
excesiv i nsoit de fenomene generale. Incidena maxim a bolii este toamna i vara i apare mai
ales la btrni. Contagiozitatea este mai sczut dect a infeciilor respiratorii. Poarta de intrare o
reprezint soluiile de continuitate ale pielii i mucoaselor: micoze interdigitale, ulcere varicoase,
rinite. Sursa de infecie este reprezentat de bolnavii cu infecii respiratorii acute sau purttorii
asimptomatici. Boala nu las imunitate. Exist o predispoziie la recidive.
Incubaia bolii este de 1 3 zile. Debutul este brusc, cu febr, frisoane, adenit satelit.
Ulterior apare placardul erizipelatos unic, cu tendin la extindere rapid, cu caracter inflamator,
tumefiat, cu margin reliefate (burelet) de culoare roie nchis sau cianotic la cardiaci, senzaie de
tensiune dureroas. Uneori, apar flictene cu formare de cruste melicerice. Formele grave evolueaz
spre necroz i gangren. esutul subcutanat este intens edemaiat. Evoluia este centrifug,
vindecarea ncepe de la centru. Semnele locale sunt nsoite de semne generale, febr, tahicardie,
anorexie, vrsturi, agitaie. Netratat evolueaz 8 12 zile, uneori sptmni.
Erizipelul poate fi localizat la nivelul feei, al membrelor inferioare (cel mai frecvent),
periombilical la nou-nscut, perianal postpartum.
Are caracter recidivant, fiind favorizat de deficiene de aprare antiinfecioas (diabet,
alcoolism, ciroz) sau de leziuni tegumentare cronice (ulcer varicos, micoze interdigitale i
unghiale, edeme cronice.
Complicaiile care pot apare sunt locale: necrozare, gangren, abcedare, formare de
flegmoane, sau generale: septicemie, glomerulonefrit difuz, reumatism articular acut.
Infeciile cu streptococi din grupul B sunt:
- infeciile perinatale (corioamniotit, avortul septic, febra puerperal),
- infeciile neonatale: pneumonii de aspiraie la nou nscuii sub 10 zile i meningite la cei
peste 10 zile.
- infecii urinare,
- gangrenele diabeticilor, care sunt favorizate de tulburrile de vascularizaie periferic ,
- endocardit, septicemie,
- meningit( vezi i meningite acute),
- peritonit,
- septicemie terminal la neoplazici.
DIAGNOSTIC
158
159
160
Dup inhalare sau ingestie, streptococii se ataeaz la celulele epiteliale respiratorii prin
fibrilii de suprafa i acidul lipoteichoic al peretelui celular.
Fibrilii conin epitopi antifagocitari ai proteinelor M specifice de tip, care mpreun cu acidul
hialuronic capsular rezist fagocitozei. Streptolozinele faciliteaz rspndirea infeciei prin
interferena cu tromboza local i formarea puroiului (DNaza), ca i digestia crescut a esutului
conjunctiv (hialuronidaza, proteaza).
Exotoxinele pirogenice serologic distincte (A-C) produc erupia la gazdele neimunizate.
Producerea erupiei este dependent n parte de reacia de hipersensibilizare a gazdei i plete prin
sinteza antitoxinelor specifice de ctre gazd. Aceste toxine produc i pirogenicitate, ca i
citotoxicitate, mresc efectele endotoxinei i au fost asociate cu sindromul ocului toxic.
TABLOU CLINIC
Incubaia variaz de la 1 la 7 zile, cu o medie de 3 zile.
Debutul este acut i se caracterizeaz prin: febr 39-40C; vrsturi; cefalee; stare toxic;
frisoane; faringit (enantem) dureri abdominale.
Perioada de erupie (rash) survine la 12-48 ore de la debut, cu rash tipic. Febra urc abrupt la
396-40C, a doua zi, iar la bolnavii netratai revine la normal n 5-7 zile, pe cnd la cei cu
penicilinoterapie, temperatura este normal n 12-24 ore dup nceperea tratamentului.
Enantemul este constituit de: amigdalele congestionate, edematoase, care pot fi acoperite cu
exudat alb-gri; faringele inflamat, eventual acoperit cu o membran n cazurile severe. Limba este
roie i edemaiat, iniial acoperit cu un depozit alb, prin care sunt proiectate papilele edemaiate
(limba sabural), apoi depozitul se descuameaz i persist limba roie cu papile proeminente
(limba zmeurie). Palatul i uvula sunt edemaiate, roii i acoperite cu peteii.
Exantemul (erupia) este rou, difuz, punctat sau fin papulos, disprnd la presiune, aspru la
palpare. Iniial apare n axile, inghinal i pe gt n 24 ore este generalizat. Fruntea i obrajii apar
congestionate, cu paloare circumoral (masc de scarlatin).
n general leziunile punctate nu apar pe fa, palme i plante. Rash-ul este mai intens n axile
i la plicile de flexiune, unde apar linii cu peteii, prin fragilitate capilar (semnul PASTIAGROZOVICI). Testul RUMPEL-LEEDS de fragilitate capilar este pozitiv.
n cazuri severe apar leziuni veziculoase mici (miliary sudamina) pe abdomen, mini i
picioare.
Descuamaia ncepe pe fa, cu aspect furfuraceu, la sfritul primei sptmni, trece pe
trunchi i n final pe mini i picioare. Durata i extinderea descuamaiei variaz cu intensitatea
eruptiei i se poate prelungi la 6 sptmni.
Scarlatina poate urma infeciei plgilor (scarlatina chirurgical), arsurilor, infeciilor
streptococice cutanate sau sepsis-ului puerperal (postpartum). n aceste cazuri lipsesc manifestrile
faringiene i amigdaliene.
Injecia intradermic de antitoxin specific, neutralizeaz toxina i plete rash-ul (reacia
SCHULTZ-CHARLTON) nu se mai utilizeaz in prezent.
161
162
163
S.aureus
S.
epidermidis
Coagulaz
Fermentarea manitei
Rezistena
la
novobiocin
anaerobioz
hemoliz
+
+
-
S.
saprophyticu
s
+
+
+
+
+
-
164
Rol
Blocarea lizei bacteriene de ctre PMN prin
radicalii liberi de oxigen
Determin polimerizarea fibrinei; rol
important n apariia microtrombilor septici
Cu rol de difuziune n esuturi i determin
apariia microtrombilor septici
Mediat plasmidic rol n rezistena la lactamine
Caracteristic S. saprophyticus determin
formarea de amoniac cu alcalinizarea urinei
i favorizarea litiazei renale
Rol n metabolismul celular
165
Toxine
Hemolizinele , , ,
Lucocidina
Toxinele
epidermolitice
(exfoliative) A i B
Toxina sindromului
ocului toxic (TSST-1)
Enterotoxinele A, B, C,
D, E
Superantigenele
Rol
Determin liz eritrocitar i liz
trombocitar
- dermonecrotic; - inhib absorbia
apei la nivelul ileonului; rol n patogenia
toxinfeciei alimentare stafilococice
Determin liza granulocitelor prin apariia
unor pori la nivelul membranei celulare
Rol n patogenia S.S.S.S.; determin
apariia de anticorpi protectori i
neutralizani
Sau enterotoxina F, rol central n
patogenia TSS
Termostabile, rol n patogenia toxinfeciilor
alimentare stafilococice
Ansamblu proteic format din TSST-1,
enterotoxine, toxina exfoliativ
166
167
168
169
170
171
172
173
174
Gingivostomatita herpetic
- afecteaz de obicei copilul ntre vrstele de 1 i 4 ani .
o
- debuteaza cu febra pn la 39 C , alterarea strii generale , disfagie , grea.
- dup 2-3 zile apare un tablou de stomatit veziculoasa (aftoas) foarte dureroas. Ea se
caracterizeaz printr-o mucoas bucofaringian edemaiata, eritematoasa, presarat cu vezicule care
se ulcereaz rapid, transformndu-se n eroziuni policiclice. Aceste leziuni afecteaz mucoasa
jugal, palatin, gingival, amigdalian, lingual i se extind deseori la buze, menton i
perioronozal. Ulceraiile au diametrul cuprins ntre 2 si 5 mm, sunt acoperite cu un depozit ceniu
(detritusuri celulare), au halou eritematos, sunt foarte dureroase (fcnd dificil alimentaia) i
eman o halena fetida.
- se nsoete de adenopatie subangulomandibular si laterocervical sensibil.
- evoluia este spontan favorabil , ctre vindecare n 8-15 zile .
Angina herpetic sau faringita herpetic
-incidena ei este subestimat deoarece este frecvent confundat cu herpangina produs de
enterovirusuri (Coxsackie A).
TABEL 3.1 Clasificarea actual a VHH
Reprezentani
Subfamilia
Efect citopatic
Sediul latentei
celule int
AlfaHerpesviridae
BetaHerpesvirinae
GamaHerpesvirinae
Citolitic
- celule epiteliale
cutaneomucoase
Citomegalic
- monocite, macrofage, neutrofile,
celule endoteliale,
celule epiteliale
Limfoproliferativ
-LB si LT CD21+
-cel orofaringiene
ganglioni
nervosi
senzitivi:
spinali sau
cranieni
limfocite,
monocite, cel
epiteliale,
cel endoteliale,
glande
salivare,
rinichi,
pulmon,
retina, SNC
limfocite B,
circulante si
ganglionare
175
Denumira
oficial
HHV1
HHV2
HHV3
Denumirea
comun
HSV1=herpes
simplex virus tip 1
HSV2=herpes
simplex virus tip 2
VZV=varicella
zoster virus
HHV5
CMV=citomegalo
-virus
HHV4
EBV=Epstein
Barr
virus
Herpesvirusuri
neclasificate
neclar
- LT CD 4 si CD 8,
LB, NK, cel epiteliale, macrofage
limfocite
glande
salivare,
rinichi
HHV6=
bHHV?
HHV6=Human
herpes virus 6
HHV7=
bHHV?
HHV7=Human
herpes virus 7
HHV8=Human
herpes virus 8
- LT CD 4
- LB
neclar
neclar
HHV8=
gHHV?
176
- clinic: debut brusc cu febr, alterarea strii generale, apoi cefale, semne de afectare a lobului
temporal lob frontal (anxietate, halucinaii olfactive, auditive, gustative, tulburri de
comportament, convulsii, hemipareza, obnubilare, com, amnezie anterograd);
- puncia lombar trebuie efectuat cu pruden dup F.0. sau chiar dup scanner
cerebral. LCR este clar sau hemoragic, hipertensiv, cu pleiocitoza limfocitar moderat
3
500 /mm , hematii > 100 /mm3, glicorahie normal sau sczut, proteinorahie moderat
crescut <1g/l cu un procent mare de gamaglobuline (>10%). Izolarea HSV 1 din LCR, pe culturi
celulare este rareori posibil, fiind laborioas i oferind rezultate tardive. Decelarea antigenelor
HSV1 prin imunofluorescen direct n LCR este o metod rapid de diagnostic (2 ore), dar rareori
pozitiv. Evidenierea ADN-HSV1 n LCR prin PCR (polimerase chaine reaction) este considerat
azi metoda cea mai rapid i sensibil de diagnosticare a encefalitelor HSV, dar din pcate este greu
accesibil fiind foarte costisitoare. Decelarea n LCR a unui titru crescut de interferoni este
constant ntlnit n encefalitele herpetice;
- EEG evideniaz un aspect pseudoritmic n derivaiile temporofrontale, semn precoce i
constant cu mare valoare diagnostic pentru encefalita herpetic;
- scannerul cerebral arat zone hipodense (corespuzatoare necrozelor) bitemporale i sau
orbitofronale cu edem perilezional intens i uneori deviaia structurilor mediane
- rezonana magnetic i nuclear evideniaz leziuni caracterisitice bitemporale avnd
valoare diagnostic mare aducnd date sugestive atunci EEG i scannerul sunt nc neconcludente;
- biopsia celebral stereotoxic este foarte greu acceptat de bolnavi, fiind rareori efectuat
azi dar este singura care asigur diagnosticul de certitudine;
- diagnostic serologic: evidenierea seroconversiei pentru HSV1 sau a unui titru de anticorpi
care crete n dinamic de 4 ori poate sprijini diagnosticul de primoinfecie.
n cazurile cu com mortalitatea este de 70-80%, n timp ce n absena comei mortalitatea
scade la 30%. 50% din supravieuitori rmn cu sechele neurologice grave, deseori definitive .
b) Recurenele HSV1
Dup primoinfecie, HSV1 persist n stare latent n ganglionii trigeminali, de unde n
anumite condiii poate fi reactivat determinnd leziuni recurente care au aceeai localizare cu
primoinfecia. Recurentele apar la 1-2% din indivizii care au fcut primoinfecia HSV1.
Leziunile recurenelor sunt mai puin severe dect ale primoinfeciei, persistnd aproximativ 7
zile pe piele i 10 zile pe mucoase. Ele sunt nsoite deseori de adenopatie satelit sensibil.
Recurenele sunt deseori precedate de unii factori declanatori: stress (surmenaj, anxietate,
emoii), factori fizici (expunere la ultraviolete, raporturi sexuale), factori hormonali (menstr),
infecioi (pneumonii, meningoencefalite, malarie), medicamentoi (vaccinuri), alimentri,
traumatici (intervenii chirurgicale, puncii lombare) etc.
Formele clinice de recurene HSV1 sunt: herpesul labial i keratita herpetic. Mai rar pot
aprea encefalita herpetic, panariiu herpetic, forme diseminate sau cronice HSV 1 (la
imunodeprimai)
Tablouri clinice ale infeciei ca HSV2
a) Primoinfecia HSV2
177
Primoinfecia HSV2 este legat de obicei de nceputul vieii sexuale, afectnd deci cu
predilecie adolescenii i tinerii. Rareori sunt afectai copiii, care se autoinoculeaz prin intermediul
degetelor, de la un focar bucofaringian rezultand o vulvovaginit sau balanit HSV1;
HSV2 se transmite contact sexual, riscul de infecie fiind de 3-4 ori mai mare la femei dect la
brbai. Incubaia este n medie de 6 zile. Formele clinice de primoinfecie HSV2 sunt:
- la femeie: vulvovaginita, cervicita, endometrita, uretrita, meningita limfocitar benign;
- la brbat: balanita, uretrita , meningita limfocitar benign;
- la nou nscut : herpesul diseminat al nou nscutului;
Vulvovaginita herpetic
- apare la femeile tinere, dup primele contacte sexuale;
o
- se caracterizeaz printr-un tablou clinic zgomotos cu: febr (38 C), afectarea strii
generale, leziuni buloase sau ulcerative intinse, foarte dureroase, localizate la nivelul vulvei
perineului, santului interfesier, nsoite de adenopatie inghinala bilateral dureroas.
Deseori se nsoete de cervicita exprimat prin leucoree sau de uretrita manifestat prin
tulburri de miciune, crend deseori probleme de diagnostic diferenial cu infeciile urinare. n 40%
din cazuri apar mialgii i fotofobie, alctuind un tablou pseudogripal.
- evoluia este spre vindecare spontan n 10-15 zile cu risc mare de recuren cu aceai
localizare. Se pare c evoluia primoinfeciei HSV2 este mai blnd la cei care au fcut deja
primoinfecia HSV1;
- simptomatologia primoinfeciei HSV2 este mai zgomotoas la brbat fa de femeie;
- complicaiile sunt rare: edem important al vulvei; retenie acut de urin; scderea apetitului
sexual; meningita limfocitar benign aseptic (n 4-8% din cazuri) diseminarea visceral a infeciei
HSV2 (n cursul sarcinii);
- leziunile HSV genitale reprezint principala etiologie a ulcerelor genitale i sunt adevarate
pori de intrare pentru HIV.
Rareori, pot aprea ca primoinfecii HSV2: panariiu herpetic, faringita herpetic, leziuni la
nivelul feselor i coapselor, proctite (la homosexulali), herpes perianal.
Deseori primoinfecia HSV2 este asimptomatic sau subclinic trecnd neobservat. Acest
fapt este dovedit de procentul mare (60%) de indivizi seropozitivi pentru HSV 2 care nu au avut
niciodat semne de boal. 20% din cei seropozitivi HSV 2 excreta intermitent prin secreiile genitale
HSV2 fiind deci excretori asimptomatici i reprezentnd principala surs de infecie.
Meningita limfocitar benign nsoete uneori recurenele genitale HSV2 i mai rar
primoinfecia HSV2.
Meningita HSV2 nu se complic cu encefalita dar are mare tendin spre recurene. Ea are o
evoluie benign, avnd toate caracterele unei meningite virale.
n faa unei meningite limfocitare recureniale benigne, la un bolnav cunoscut cu recurene de
herpes genital, trebuie obligatoriu suspectat etiologia HSV2 i instituit tratament cu Acyclovir.
b) Recurenele HSV2
Riscul de recuren HSV2 n primul an dup primoinfecie este apreciat la 60-90%, dar cea
mai mare parte a puseelor sunt subclinice sau cu simptomatologie nespecific trecnd neobservate.
178
179
180
1.Herpesul Genital:
primoinfecia HSV2
tratamentul
recurene
episodic
al
si
profilactic
HSV2
la
- po-200-400 mg x 5/zi- 10 zile
- iv - 5 mg /kg/8 ore -7-10 zile
local unguent 5% - 5 aplicatii /zi - 7 zile
- po- 400-800 mg x 2/ zi- 3-6 luni.
4.Encefalita HSV
- iv - 10 mg /kg/8 ore - 10-14 zile
5.Herpesul neonatal
- iv - 10mg/kg/8 ore - 10-14 zile
6.Varicela
imunocompteni : - toi adolescenii i - po - adult : 800 mg x 5/zi - 7 zile
adulii
- copil > 6 ani : 800 mg x 4 /zi - 5 zile
- toate cazurile secundare i
- copil 2-6 ani : 400 mg x 4 /zi - 5 zile
teriare dintr-un focar.
- copil < 2 ani : 200 mg x 4 /zi - 5 zile
- pacieni cu diabet zaharat,
astm bronsic, ciroza
hepatica, dermatite atopice
- iv - 10 mg/kg/8ore - 7-10 zile
sau care provin din medii
defavorizate.
imunocompromii
7.Herpesul Zoster
imunocompeteni
imunocompromii
Limfocitele B infectate cu EBV exprim la suprafaa lor antigene virale. Aceste noi antigene
de suprafata vor induce activarea i proliferarea unor limfocite T, care se vor transforma n
limfocite T sensibilizate, cunoscute i sub numele de limfocite atipice(LA). LA exercit
urmtoarele aciuni:
- citotoxica (litica) asupra limfocitelor B infectate cu EBV;
- reduc proliferarea limfocitelor B infectate cu EBV, favoriznd vindecarea bolii;
181
182
3
- hematologic: leucocitoza (15-20.000/mm ) cu limfomonocitoza (pn la 60-70% din totalul
leucocitelor), prezena de limfocite atipice (15-20% din limfocite), neutropenie relativ i
trombocitopenie. Acest tablou hematologic persist multe sptmni. Limfocitele atipice sau
virocitele sunt limfocite mari (15-25 ) ,cu citoplasma intens bazofil (celule albastre), cu nucleu
mare, polilobat, avnd aspect limfoblastoid, fapt care uneori creaz probleme de diagnostic
diferenial cu leucemiile limfatice.
Convalescena este de obicei prelungit (cteva sptmni) cu astenie fizic important i
persistent, fatigabilitate, subfebrilitate, mialgii ,etc.
Complicatii posibile:
neurologice: encefalite cu afectare cerebeloas, meningite limfocitare, poliradiculonevrite,
sindrom Guillan Barre, mielita tranvers, paralizie facial, etc.;
cardiace: pericardite, miocardite;
respiratorii: pneumonii interstiiale, sindrom asfixic prin obstrucia cilor aeriene superioare;
hematologice:
anemii
hemolitice,
agranulocitoza,
purpura
trombocitopenic,
crioglobulinemie;
ruptura splenic spontan sau provocat de un traumatism sau efort fizic minim;
genitale: ulceraii genitale, orhita;
sindromul hematofagocitar: proliferare histiocitara cu hemofagocitoza medular i
ganglionar (mecanism obscur);
Evoluia este favorabil n majoritatea cazurilor cu vindecare spontan n cteva sptmni.
Rareori, MI evolueaz ca o infecie cronic persistent caracterizat prin: febr, poliadenopatii,
hepatosplenomegalie,
pneumopatie
interstiial,
uveit,
polineuropatie,
atigabilitate,
hipergamaglobulinemie, pancitopenie. Patogenia acestei infecii cronice este neclar (probabil
deficite imunologice), iar prognosticul este nefavorabil, cu letalitate de 50%.
La bieii cu deficit imunologic legat de cromozomul X s-a descris o form grav de
primoinfecie cu EBV, cunoscut sub numele de sindrom limfoproliferativ legat de cromozomul
X sau sindrom Purtilo sau boala Duncan. Acesta se caracterizeaza printr-o proliferare limfocitar
important, care infiltreaz ficatul i organele limfoide. Evoluia este ntotdeauna grav, deseori
letal prin apariia unor complicaii ca aplazie medular, hipogamaglobulinemie, infecii
oportuniste, limfoame non-Hodgkiniene sindrom hematofagocitar.
Diagnosticul MI este serologic. In MI apar mai multe tipuri de anticorpi:
anticorpi heterofili, de tip IgM, care aglutineaz hematiile unor animale (aglutinine). Ei nu
sunt specifici EBV putnd aprea att la persoane sntoase ct i n alte situaii patologice (boala
serului). Aceti anticorpi sunt prezeni n 80% din cazurile de MI, aprnd precoce (n prima
sptmn), avnd titru maxim n sptmna 2-3 de boala i persistnd 2-3 luni.
anticorpi specifici EBV:
- anticorpi anti VCA (viral capsid antigen) de tip IgM, care apar precoce i persist 3 luni ,
fiind markerul cel mai fidel al unei infecii EBV recente;
- anticorpi anti VCA de tip IgG, care apar precoce i persist toat viaa;
- anticorpi anti EA (early antigen) care apar precoce, persistand cteva luni;
183
- anticorpi anti EBNA (Epstein Barr nuclear antigen) care apar tardiv dup 2-3 luni persistand
toat viaa.
- anticorpi nespecifici: aglutinine la rece, autoanticorpi (antifibra muscular neted,
antinucleari, antitrombocitari) care explic unele fenomene autoimune din evoluia bolii .
Reactiile serologice utilizate pentru evidentierea anticorpilor heterofili :
- o reacie rapid de aglutinare pe lama (MNI - test), foarte simpl i foarte rapid.
- reacia Paul - Bunnel - Hanaganutiu - Davidson (reacie de aglutinare a hematiilor de oaie)
pe care o consideram pozitiv la un titru mai mare de 1/60. n 20% din cazuri de MI aceast reacie
rmne negativ. Uneori ea se pozitiveaz tardiv dup 2-3 saptmni.
Reaciile serologice folosite pentru evidenierea anticorpilor specifici anti EBV sunt reacii de
imunofluorescen i ELISA. Metoda cea mai sensibil i mai specific pentru diagnosticul precoce
al MI este evidenierea unui titru crescut (1/10-1/640) de anticorpi anti VCA de tip IgM. Ea nu este
ns de uz curent, fiind recomandat numai n MI cu reacia Paul - Bunnel - Hanaganutiu Davidson negativ. Celelalte dou tipuri de anticorpi specifici (anti EBNA i anti EA) cu rol de
markeri ai replicrii EBV, sunt cercetate numai n urmtoarele cazuri: supravegherea serologic a
infeciilor EBV prelungite a reactivrii lor EBV n cursul imunodepresiilor celulare, precum i
pentru diagnosticul i supravegherea afeciunilor maligne asociate EBV.
TRATAMENT
Nu exista chimioterapice antivirale active in vivo asupra EBV. Corticoterapia este
recomandat atunci cnd apar complicaiile, doza fiind de 1 mg/kg/zi timp de 5 zile apoi scznd
progresiv timp de 10 zile.
3.2.2. MANIFESTRI MALIGNE ASOCIATE (EBV)
a. Limfomul Burkitt (LB)
LB este o proliferare clonal malign de limfocite B, ntlnit n special la copiii (ntre 3 i 10
ani) din Africa de Est i Noua Guinee, zone caracterizate i printr-o mare endemicitate malaric. n
aceste zone geografice LB are caracter endemic fiind cel mai frecvent cancer al copilului. Cnd
apare n alte arii geografice afecteaz de obicei, adulii. Patogenia LB este nc neclar
Clinic: LB africane se manifest prin tumori maxilare la copiii mici i tumori abdominale
(ganglionare sau intestinale) la copiii mari. LB nonafricane se manifest de obicei prin
poliadenopatii i hepatosplenomegalie.
Diagnosticul LB se bazeaz pe: biopsie ganglionar sau hepatic unde se evideniaz
modificri celulare specifice; evidenierea EBV prin culturi de limfocite sau identificarea ADN EBV prin hibridizare molecular sau PCR (polimerase chaine reaction); evidenierea markerilor
serologici ai replicrii EBV, respectiv a unui titru crescut de anticorpi IgG anti VCA i anti EA .
Stadializare i tratament :
184
185
186
187
188
189
Au fost descrise primoinfecii HHV6 manifestate prin hepatite (uneori fulminanate) sau
meningoencefalite, aprute la aduli imunocompetenti.
b) Infecie persistent a HHV6 este asociat de ctre unii autori cu: sindromul de astenie
cronic postinfecioas, boli autoimune (colagenoze, sindromul Sjgren), limfoproliferri
policlonale atipice (APL), limfoame maligne;
c) La imunodeprimai (SIDA, transplante, limfoame), HHV6 este agent oportunist important
determinnd: pneumonii interstiiale severe, hepatite, encefalite, retinite, episoade febrile
neexplicate, limfoproliferri maligne. HHV6 este implicat n fenomenul de rejet al grefei.
Se pare c implicarea HHV6 n diferitele manifestri clinice la imunodeprimai este
subestimat i se recomand cutarea acestuia ori de cte ori este posibil.
Diagnosticul de laborator se bazeaz pe: izolarea virusului pe culturi celulare, care este
dificil datorit asemnrilor acestuia cu CMV i HHV 7; decelarea ADN-HHV6 prin PCR este o
metod sensibil de diagnostic, care ns nu a intrat n practica curent; diagnostic serologic
(imunofluorescenta, ELISA, reacii de neutralizare, Western blot). Din pcate, pentru moment exist
cantiti mici de antigene virale, motiv pentru care serologia HHV6 nu este nc foarte accesibil.
TRATAMENT
In vitro Gancyclovirul i Foscarnetul sunt active pe HHV 6, fiind indicate la bolnavii
imunodeprimai.
Infecii cu HHV7
ETIOLOGIE, EPIDEMIOLOGIE, FIZIOPATOLOGIE
HHV7 a fost izolat n 1991 de ctre Frenkel n limfocitele CD 4 ale unui adult sntos.
Ulterior HHV7 a fost izolat de la aduli cu sindrom de astenie cronic.
Structura i caracteristicile HHV7 nu sunt suficient cunoscute, motiv pentru care majoritatea
studiilor asupra HHV7 sunt seroepidemiologice.
Recent, HHV7 a fost izolat din limfocitele unui copil care avea tablou clinic tipic de exantem
subit (ES).
Acest copil avusese 2 episoade tipice de ES n interval de 2 luni. n timpul primului episod ES
s-a izolat HHV6, iar n al doilea HHV7. Astfel s-a demonstrat c primoinfecia HHV7 are acelai
tablou clinic cu cea HHV6, fiind reprezentat de ES.
Studiile seroepidemiologice au aratat c seroconversia HHV7 are loc mai trziu dect cea
HHV6. Totui, 75% din copii sub 3 ani poseda anticorpi anti HHV 7, deci primoinfecia HHV7 are
loc tot n primii 3 ani de via.
Calea de transmitere a HHV7 pare s fie tot salivar,virusul fiind frecvent izolat n saliva
adulilor sntoi. Sunt posibile i alte ci de transmitere.
Exist actualmente insuficiente date referitoare la celulele int, sediul latentei, cauzele
reactivrii, manifestrilor clinice de reactivare, dar se presupune c exist mari similitudini ntre
HHV6 i HHV7 .
190
Recent s-a demonstrat c HHV7 ar putea inhiba multiplicarea HIV. Cele dou virusuri par s
aibe aceeai receptori celulari, reprezentai de moleculele CD 4. n acest fel poate apare un fenomen
de competiie asupra receptorilor, ntre HIV i HHV 7, fapt soldat cu scderea penetrrii HIV n
celule i implicit blocarea replicrii acestuia.
Clinic
Dac primoinfecia HHV7 este n mod cert reprezentat de un episod de exantem subit
(identic cu cel indus de HHV6) restul manifestrilor clinice HHV7 sunt mai puin clare, fiind
probabil similare celor HHV6.
Se pare c HHV7 are i el rol de oportunist la imunodeprimai (SIDA, transplante) fiind
implicat probabil ntr-o serie de manifestri clinice ale acestora, implicit n sindroame
limfoproliferative.
Multi autori considera ca HHV7 este responsabil de sindromul de astenie cronic
postinfecioas.
Diagnosticul de laborator se bazeaz pe teste serologice similare celor pentru HHV6.
TRATAMENT
HHV7 este i el sensibil in vitro la Acyclovir , Gancyclovir i Foscarnet.
Infecii cu HHV8
HHV8 a fost foarte recent descris (1995), fiind numit iniial herpes virus asociat sarcomului
Kaposi (KSHV). Sarcomul Kaposi (SK) este cel mai frecvent cancer al bolnavilor cu SIDA afectnd
15-20% din acetia.
Recent, n 1995, Institutul de cercetare a cancerului din Londra, a sugerat etiologia herpetic a
SK decelnd un nou herpesvirus numit initial KSHV i etichetat ulterior ca HHV8.
S-a ratat c peste 55% din bolnavii infectai HIV, la care s-a izolat HHV 8, au sau vor face SK
n urmtoarele luni. La indivizii sntoi nu s-a decelat HHV8, ns el a fost izolat la 52% din
bolnavii SIDA cu SK i la 8 % din cei fr SK. Sunt necesare studii suplimentare pentru
confirmarea acestei ipoteze.
3.5. SINDROMUL MONONUCLEOZIC
Dr. Sorin tefan Aram, dr. Victoria Aram , Conf. Dr. Madelena I. Drgan
DEFINIIE
Sindromul mononucleozic (SMN) este un sindrom citohematologic, plurietiologic,
caracterizat prin apariia unor anomalii hematologice (Tabel 3.3).
TABEL 3.3 Anomalii hematologice din sindromul mononucleozic
Leucocitoz
Variabil n funcie de etiologia SMN
Limfomonocitoz
50 80% din totalul leucocitelor (4 000
limfocite/mm3; 1 000 monocite/mm3)
Neutropenie relativ
Inversarea formulei leucocitare n favoarea
limfomonocitelor
191
Limfocite atipice
Mielograma
Eritrocite/Trombocite
ETIOLOGIE
Etiologia este foarte variat. Principalele cauze ale SMN sunt prezentate n tabelele 3.4 i 3.5
TABEL 3.4 Principalele cauze de sindrom mononucleozic (I)
1. Infectii virale
Virus Epstein-Barr (VEB)
Virus citomegalic (CMV)
Virusul imunodeficienei umane
dobndite (HIV/ VIH)
Virus rubeolic
Virus urlian
Adenovirusuri
Virus varicelozosterian (VVZ)
Virusuri hepatitice
2. Infectii cu protozoare
Toxoplasma gondii
3. Infectii cu bacterii intracelulare
Bruceloza
Listerioza
Febra tifoida si alte salmoneloze
sistemice
Rickettsioze (R. sennetsui)
Sifilis secundar
Fenilbutazon
Hidantoin
Benzodiazepin
Sulfamide
PAS
Agranulocitoz toxic
Aplazie medular toxic
Virusuri necunoscute?
192
1. Mononucleoza infecioas
(MNI)
2. Primoinfecia cu virus
citomegalic (CMV)
3. Primoinfecia cu Toxoplasma
gondii
4. Primoinfecia cu VIH (HIV)
5. Unele infecii bacteriene cu
parazitism intracelular (tabel 1.)
6. Infecii virale (altele dect VEB,
CMV, VIH )
7. Unele medicamente (tabel 1)
8. Dup agranulocitoz sau aplazie
medular, n faza de regenerare
Primoinfecia sau reactivarea
infeciei cu CMV
Ageni etiologici:
- Virus citomegalic (CMV)
- Virus Epstein-Barr (VEB)
- VIH (HIV)
- Virusuri hepatitice
PATOGENIE
Prototipul SMN este mononucleoza infecioas (MNI), care reprezint primoinfecia cu
virus Epstein-Barr (VEB), o boal benign, care afecteaz de obicei tinerii, caracterizat printr-un
mare poliformism clinic (febr, angin, adeno-hepato-splenomegalie, erupii) i nsoit ntotdeauna
de un SMN.
VEB infecteaz unele clone de limfocite B circulante, care vor fi imortalizate (proliferare
continu) i care vor exprima la suprafaa lor antigene virale.
Prezena acestor antigene virale antreneaz activarea i proliferarea unor limfocite T,
care se vor transforma n limfoblaste, acestea fiind tocmai limfocitele atipice (LA) din SMN.
LA exercit urmtoarele aciuni:
- reduc proliferarea limfocitelor B infectate cu VEB, favoriznd vindecarea bolii;
- au aciune citotoxic (litic) asupra limfocitelor B infectate cu VEB;
- realizeaz infiltrate n esuturile limfoide (adeno-hepato-splenomegalie).
Dup vindecare, VEB persist n stare latent ntr-un numr redus de limfocite B, de unde
poate fi reactivat n condiii de imunodepresie celular.
I. SINDROM MONONUCLEOZIC LA IMUNOCOMPETENI
FR TRANSFUZII
SAU GREFE DE ORGANE RECENTE
1. Mononucleoza infecioas
Mononucleoza infecioas (MNI) reprezint primoinfrecia cu VEB. Afecteaz de obicei
tinerii, fiind transmis prin saliv (boala srutului).
193
Tabloul clinic cuprinde febr prelungit (10 15 zile), angin pseudomembranoas trenant,
poliadenopatii, hepatosplenomegalie, erupii cutanate dup ampicilin.
SMN tipic este ntotdeauna prezent: leucocitoz important (15.00020.000/mm3),
limfomonocitoz (60 70%), prezena de limfocite atipice, care pot reprezenta pn la 30% din
totalul limfocitelor circulante, neutropenie relativ.
Diagnosticul etiologic se bazeaz pe:
- evidenierea anticorpilor heterofili, nespecifici, de tip IgM (aglutinine R. P. B., H.D.);
- evidenierea anticorpilor specifici anti-EBV.
Anticorpii heterofili, nespecifici, se evideniaz prin:
- MNI-test (reacie rapid de aglutinare pe lam a hematiilor de cal).
- Reacia Paul Bunnel-Hngnuiu-Davidsohn (PBHD), reacie de aglutinare a hematiilor
de oaie, semnificativ pentru dignostic la un titru de peste 1/80. Se pozitiveaz dup a 7-a zi de
boal, uneori mult mai trziu (dup 2 3 sptmni), negativndu-se dup 2 3 luni. n 10
20% din cazurile de MNI, reacia PBHD rmne negativ.
Anticorpii heterofili pot s apar i n alte situaii patologice (boala serului etc.) sau chiar la
normali, dar aceti anticorpi (spre deosebire de cei din MNI) sunt adsorbii pe extractul de rinichi de
cobai (componenta Davidsohn a reaciei PBHD).
Anticorpii specific anti-EBV (metod rezervat mai ales cazurilor de MNI cu reacia PBHD
negativ) se evideniaz prin imunofluorescen, aceasta fiind metoda cea mai sensibil i mai
specific pentru diagnosticul precoce al MNI. Se determin titrul anticorpilor specifici IgMantiVCA (Viral Capsid Antigen), care apar precoce i persist cteva luni.
Prin imunofluorescen sau prin ELISA se mai pot evidenia n MNI alte 3 tipuri de
anticorpi specifici, i anume:
anticorpii specifici IgGanti-VCA, care apar precoce i persist toat viaa;
anticorpii specifici anti-EA (Early Antigen), care apar precoce, dar dispar n 2 3 luni;
anticorpii specifici anti-EBNA (Epstein-Barr Nuclear Antigen), care apar tardiv, dup 2
3 luni i persisttoat viaa.
Aceste 3 tipuri de anticorpi sunt considerai markeri de replicare viral. Determinarea
acestor 3 tipuri de anticorpi nu reprezint o metod de rutin; se folosete pentru diagnosticul
infeciilor prelungite sau cronice cu EBV la imunodeprimai, ca i pentru supravegherea afeciunilor
maligne asociate (limfom Burkitt, carcinom nazofaringian etc.).
2. Primoinfecia cu virus citomegalic
Virusul citomegalic (CMV) face parte din familia herpetoviridae. Se transmite pe cale
digestiv, aerian sau venerian, precum i prin transfuzii sau grefe de organ.
Dup primoinfecie, CMV persist n organism sub form latent, n leucocite i glandele
salivare, putnd fi reactivat n condiii de imunodepresie celular. Dintre adulii sntoi, 15 20%
excret intermitent sau continuu CMV prin urin, saliv sau secreii genitale.
Tablou clinic. Primoinfecia cu CMV este de obicei asimptomatic, dar uneori se poate
manifesta prin: febr prelungit (2 4 sptmni), cefalee, mialgii, splenomegalie, mai rar
adenopatii superficiale, hepatomegalie sau erupii dup ampicilin.
194
Infecia congenital (in utero) cu CMV este forma cea mai grav de boal, adesea mortal, cu
afectri multiviscerale: hepatit, encefalit, pneumonie interstiial, purpur, corioretinit, retard
psihomotor.
Forma congenital a infeciei cu CMV mai este cunoscut sub numele de boala cu incluziuni
citomegalice.
SMN tipic, numr normal sau doar uor crescut de leucocite, limfomonocitoz i limfocite
atipice n proporii variabile.
Infecia congenital cu CMV nu se nsoete cu SMN.
Diagnosticul etiologic se face prin examene serologice, pentru evidenierea anticorpilor
specifici anti-CMV, i anume:
determinarea anticorpilor IgM anti-CMV, se face prin imunofluorescen sau fixare de
complement.
Izolarea CMV se poate obine din: leucocite, urin, saliv sau secreii bronhopulmonare.
Diagnosticul etiologic poate fi asigurat i prin evidenierea n sedimentul urinar a unor celule cu
incluziuni caracteristice CMV: celule gigante, cu incluziuni eozinofilice intracelulare i
intracitoplasmice.
3. Primoinfecia cu Toxoplasma gondii
Toxoplasma gondii este un protozoar ubicuitar, parazit intracelular, cu tropism pentru sistemul
nervos central, retin i muchi, a crui gazd definitiv specific este pisica. Se transmite la om fie
prin ingestia de oochisturi (fructe, legume, mini murdare, contaminate cu fecalele pisicii infectate),
fie prin ingestia de forme chistice (carne crud sau insuficient preparat termic, provenit de la
diverse animale). La om, formele chistice pot persiste sub form latent n muchii striai, de unde
pot fi reactivate n condiii de imunodepresie celular, rezultnd forme severe de boal (encefalit,
retinit, miocardit, pneumonie).
Tablou clinic. Primoinfecia cu Toxoplasma gondii are loc n copilrie, fiind de obicei
asimptomatic. Uneori, mbrac aspectul unei boli ganglionare cronice benigne cu: febr moderat,
poliadenopatii superficiale indolore persistente, mai evidente laterocervical, splenomegalie,
exantem, astenie fizic persistent, mialgii, artralgii, fr angin.
Infecia congenital (in utero) cu Toxoplasma gondii mbrac ntotdeauna forme severe:
encefalomielit congenital fatal (microcefalie, hidrocefalie, calcificri cerebrale), malformaii
oculare, hepatit, pneumonii, anasarc fetoplacentar, purpur trombocitopenic, retard psihomotor
etc.
SMN este de obicei discret, cu numr normal sau doar uor crescut de leucocite,
limfomonocitoz moderat i limfocite atipice n proporii variabile. Eozinofilia, deseori prezent,
poate ajuta diagnosticul.
Diagnosticul etiologic se face prin reacii serologice specifice, uneori dificil de interpretat.
Sunt indispensabile diagnosticului de toxoplasmoz. Anticorpii specifici IgM anti-Toxoplasma
gondii apar precoce, ating un titru maxim n sptmna a 3-a, disprnd dup 4 luni din momentul
infectant. Evidenierea acestor anticorpi se face prin reacii de aglutinare direct, imunoflurescen
indirect (test Remington) sau ELISA. Prezena lor atest o infecie recent, dar absena lor nu
195
exclude acest diagnostic. Anticorpii specifici IgG anti-Toxoplasma gondii apar n sptmna a 2-a,
ating un titru maxim dup 2 luni (300 3.000 U.I./ml), apoi descresc lent, persistnd toat viaa
ntr-un titru redus (10 200 U.I./ml). Studierea n paralel a celor 2 tipuri de anticorpi IgM i IgG
permite stabilirea diagnosticului de toxoplasmoz, precum i precizarea evolutivitii i a date
aproximative a momentului infectant.
n Tabelul 3.6 se prezint o schem de interpretare a examenelor serologice n toxoplasmoz.
Izolarea parazitului Toxoplasma gondii prin inocularea la oareci a unor fragmente tisulare
(placent) sau la examenul histopatologic al biopsiilor este dificil i fr interes diagnostic.
TABEL 3.6 Interpretarea examenlor serologice n toxoplasmoz
IgG
IgM
Interpretare
10 UI
Negativ
Subiect neinfectat,
neprotejat
10 300 UI
Negativ
3003.000 UI
Negativ
0 300 UI
Pozitiv
300 3.000 UI
Pozitiv
Repetarea reaciilor
serologice
Supraveghere
serologic lunar, n
caz de sarcin
Inutil
Indispensabil pentru
urmrirea titrului de
anticorpi
Indispensabil pentru
urmrirea titrului de
anticorpi
Indispensabil pentru
urmrirea titrului de
anticorpi
196
4. INFECII RESPIRATORII
4 . 1 . VIR O ZE R E S P IR ATOR II
Dr. Doina Ranga, Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Drgan
GENERALITI
Virozele respiratorii determin o morbiditate foarte mare n zonele temperate i reprezint
peste 50% din bolile acute dintr-un an. Ele afecteaz n special copiii care fac 6 7 episoade pe an;
ele reprezint 60 70% din morbiditatea anual la copii.La aduli determin aproximativ 75% din
acutizrile BPOC.
Infeciile respiratorii virale repetate pot duce la bronectazii, scleroemfizem pulmonar, astm
bronic. De asemeni unele virusuri (adenovirusuri) au potenial oncogen.
ETIOLOGIE
Exist peste 200 de virusuri cu tropism respirator din care mai importante sunt:
197
198
199
De asemenea tratamentul trebuie adaptat formei clinice a bolii. n formele severe se face
tratament patogenic cu glucocorticoizi pe cale parenteral, de susinere a funciilor vitale, de
reechilibrare hidroelectrolitic.
PROFILAXIE
Avnd n vedere multitudinea virusurilor implicate, o profilaxie specific este greu de realizat.
Vaccinarea este utilizat n cazul anumitor boli, cu etiologie bine precizat: gripa, rujeola, rubeola,
varicela, oreionul i este n curs de cercetare pentru alte afeciuni: guturaiul, infeciile paragripale,
infecia cu v. sinciial respirato. n cazul virozelor respiratorii profilaxia se bazeaz pe msuri
nespecifice :
- Evitarea surselor de infecie, i evitarea n cursul epidemiilor a aglomeraiei.
- Limitarea cilor de transmitere prin msuri de igien personal (folosirea batistelor
individuale, de unic folosin, purtarea mtilor de ctre personalul medical).
4.1.1. RCEALA COMUN ( GUTURAIUL)
DEFINIIE
Guturaiul sau rceala comun este un sindrom cataral uor, autolimitat, determinat de o
multitudine de virusuri. Este cea mai frecvent boal acut. Foarte rar se poate complica cu infecii
bacteriene ale sinusurilor i urechii medii.
ETIOLOGIE
Virusurile care determin guturaiul fac parte din 5 familii: myxovirusuri, paramyxovirusuri,
adenovirusuri, picornavirusuri i coronavirusuri.
Rinovirusurile, care fac parte din familia picornavirusuri, produc aproximativ 40% din
guturaiul adulilor i 5% din cel al copiilor. Ele au 100 de serotipuri. Rinovirusurile sunt virusuri
ARN, de dimensiuni foarte mici, rezistente la eter i care sunt inactivate la pH sczut.
Coronavirusurile reprezint peste 10% din cauzele rcelilor i au cel puin 3 serotipuri.
Aceste virusuri au la exterior o proiecii aciculare cu aspect de coroan i au dimensiuni mari.
Din cadrul paramyxovirusurilor, sunt implicate n etiologia corizei v. paragripale( 4
serotipuri) i v. sinciial respirator (2 serotipuri).
V. gripale(3 tipuri) i adenovirusurile( 47 serotipuri) pot i ele produce sindroame catarale
nazale.
Enterovirusurile, care sunt picornavirusuri, i alte virusuri care produc exanteme
caracteristice (v. rubeolic, v. rujeolic, v. varicelos) pot determina de asemenea coriz acut.
Aproximativ 25- 30% din cazurile de guturai rmn de etiologie neprecizat.
EPIDEMIOLOGIE
Virusurile respiratorii care produc guturaiul sunt rspndite pe tot globul.
Infeciile cilor aeriene superioare au incidena maxim n sezonul rece, n zonele temperate.
Rinovirusurile predomin toanma i primvara, iar coronavirusurile toamna trziu i iarna. Copiii
fac 5-7 episoade pe an, iar adulii 4-5 episoade pe an.
200
Sursa de infecie este reprezentat de omul bolnav. Rezervorul de virusuri este reprezentat de
copii mici.
Transmiterea bolii se face prin aerosoli, obiecte contaminate. Copii vin n contact cu
virusurile la coal sau la grdini i le transmit apoi membrilor familiei.
Contagiozitatea este ridicat i dureaz o sptmn. Eliminarea virusurilor este maxim n
perioada semnelor clinice maxime.
Receptivitatea este general i nu este influenat de expunerea la frig. Oboseala i privarea de
somn par s fie factorii favorizani, iar la femei perioada menstrual.
Rezistena la reinfecie este dat de anticorpii locali Ig A, de la nivelul mucoasei nazale.
PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGIC
Virusurile respiratorii invadez mucoasa nazal i determin stimularea secreiei de mucus din
celulele epiteliele columnare. Aceste celule conin antigenul viral. Examinarea la microscopul optic
i electronic arat lipsa distruciei tisulare spre deosebire de leziunile care apar n grip.
De asemenea o serie de mediatori biologici (bradikinina, prostaglandina, histamina,
interleukina 1) i unele reflexe neurologice mediate parasimpatomimetic au rol n patogenia
guturaiului.
Leziunile produse de virusuri la nivelul mucoasei respiratorii pot favoriza suprainfecia
bacterian.
TABLOU CLINIC
Incubaia este de 1-5 zile.
Perioada de stare se caracterizeaz prin rinree, strnut, dureri faringiene, rgueal, tuse
seac,cefalee, fr febr. Simptomele dureaz 4 zile n medie.
COMPLICAII
Complicaiile sunt reprezentate de suprainfeciile bacteriene : otite, sinuzite, angine
bacteriene.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe date epidemiologice, clinice i de laborator.
Diagnosticul de laborator cuprinde examenele paraclinice uzuale: hemoleucogram, exudat
faringian care sunt utile n diagnosticul diferenial cu boli bacteriene sau boli virale cu modificri
hematologice caracteristice (mononucleoza infecioas), radiografii pulmonare sau ale sinusurilor
pentru identificarea complicaiilor, teste virologice de cultivare i izolare a virusurilor, care sunt
costisitoare i nu sunt ztilizate de rutin. Rinovirusurile se cultiv pe celule pulmonare de embrion
uman, coronavirusurile nu pot fi cultivate, myxo- i paramyxovirusurile se cultiv pe celule renale
de maimu rhesus, iar v. sinciial respirator pe celule Hep 2, teste serologice pe seruri perechi ( n
faza acut a bolii o la 3 sptmni) sau teste rapide cu anticorpi fluoresceni.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial se face cu infecii bacteriene ale cilor aeriene superioare : angin cu
streptococ hemolitic grup A, angina Vincent, difteria sau cu alte afeciuni virale : gripa,
mononucleoza infecioas, rujeola etc sau cu alte afeciuni: rinita alergic, rinita vasomotorie.
201
PROGNOSTIC
Prognosticul este favorabil fiind o boal autolimitat .
TRATAMENT
Tratamentul este simptomatic: local vasoconstrictoare (ser efedrinat 1%) timp de 3-4 zile.
Folosirea prelungit produce rebound. De asemenea se administreaz antitusive, dezinfectante
faringiene, antialgice.
Tratamentul antibiotic este indicat numai n cazurile complicate cu suprainfecii bacteriene.
Tratamentul local cu interferon 2 recombinant a dus la scderea eliminrii virusurilor n
secreiile nazale, dar nu a oprit evoluia bolii.
Identificarea receptorilor celulari pentru rinovirusuri a adus noi sperane, dar tratamentul
antiviral cu blocani ai receptorilor capsidici nu a dat rezultate.
PROFILAXIE
Profilaxia specific este n impas datorit numrului mare de virusuri implicate.
Se afl n studiu administrarea de interferon local care s-a dovedit a fi eficace prin
administrarea la membrii familiei contaci ai bolnavului, ceea ce a dus la scderea incidenei
cazurilor n rndul contacilor.
Profilaxia nespecific de respectare a normelor de igien personal este de asemenea util.
4.1.2. GRIPA (INFLUENZA)
DEFINIIE
Gripa este o boal acut, autolimitat de obicei, determinat de virusurile gripale,
caracterizat clinic prin manifestri respiratorii i generale severe, iar epidemiologic prin mare
contagiozitate cu apariia de epidemii sau pandemii n sezonul rece.
Gripa are dou aspecte importante: caracterul epidemic i mortalitatea general crescut prin
complicaii pulmonare (excesul de mortalitate).
Gripa este cea mai important viroz respiratorie prin prevalen i severitate.
V. gripale pot produce sindroame clinice asemntoare altor virusuri respiratorii: guturai,
faringit, crup, traheobronit, broniolit, pneumonie. De asemenea alte virusuri, cum ar fi
rinovirusurile, adenovirusurile, v. sinciial respirator pot produce un sindrom pseudogripal.
ETIOLOGIE
Virusul gripal sau myxovirus influenzae face parte din genul Influenza virus, familia
Orthomyxoviridae. Exist 3 tipuri de v. gripale A, B, C clasificate n funcie de tipul antigenic de
ribonucleoprotein din structura virionului.
Virionul este sferic i are un diametru de 80 100 nanometri.
Structura virusului gripal este reprezentat de nveliul viral i nucleocapsida viral:
a) nveliul este format dintr-un bistrat lipidic, care prezint la exterior dou tipuri de
glicoproteine cu aspect de proeminene aciculare: hemaglutinina (H) i neuraminidaza (N).
Hemaglutinina este o glicoprotein aflat la suprafaa virusului care determin aglutinarea
eritrocitelor umane. Ea are rol n ataarea virusului de membrana celulei gazd.
202
Hemaglutinina este un antigen major al virusului gripal. Ea are doi determinani antigenici:
unul comun de subtip i unul specific de tulpin. Hemaglutinina poate prezenta variaii antigenice.
Ea determin apariia anticorpilor specifici antihemaglutinina cu rol protector, de inhibare a iniierii
infeciei i a fenomenului de hemaglutinare (HAI).
Neuraminidaza este cea de-a doua glicoprotein important de la suprafaa virusului gripal.
Ea determin liza legturilor acidului neuraminic din mucusul tractului respirator, favoriznd astfel
ataarea virusului. De asemenea are rol n eliberarea virionului din celula infectat. Ea confer
infeciozitate i capacitatea de a se rspndi rapid de la o celul la alta a virusului.
Este i ea un antigen major al virusului gripal i prezint doi determinani: unul comun de
subtip i unul specific de tulpin. Anticorpii care apar fa de neuraminidaz nu sunt neutralizani,
dar limiteaz severitatea infeciei.
Cele dou glicoproteine au mai multe subtipuri n funcie de care fiecare tip de virus gripal se
mparte n subtipuri. De exemplu pentru tipul A exist 3 subtipuri de hemaglutinin notate H 1, H2,
H3. i 2 subtipuri de neuraminidaz notate N1 i N2.
Proteina M (matrix) este situat pe faa intern a bistratului lipidic i are rol n asamblarea
virionului n interiorul celulei gazd.
b) nucleocapsida conine materialul genetic viral (ARN) i polimerazele virale. Ea reprezint
antigenul specific de tip dup care se clasific virusurile gripale n cele 3 tipuri (A, B, C). La nivelul
genomului viral n cursul asamblrii virionului pot apare rearanjri ale segmentelor de ARN viral cu
apariia variaiilor antigenice.
Denumirea tulpinilor de virus gripal dup:
tipul antigenic al ribonucleoproteinei (A, B, C);
originea geografic (ar, localitate);
numrul de ordine;
anul primei izolri;
subtipul de hemaglutinin i neuraminidaz.
De exemplu: A/England/42/72 (H3N2).
Virusul gripal are activitate toxic evideniat prininoculri la animale, la care apar
manifestri caracteristice: leucopenie, neutropenie, miocardit.
Cultivarea virusului se poate face pe ou embrionat sau pe celule renale de maimu Rhesus.
Virusul gripal poate fi distrus de: lumin, razele UV, uscciune, ageni chimici (fenol, formol),
ageni oxidani, cldur.
EPIDEMIOLOGIE
Virusul gripal este caracterizat printr-o mare frecven a variaiilor antigenice: anuale n cazul
tipului A, mai rar n cazul tipului B i niciodat n cazul tipului C.
Modificrile antigenice duc la apariia de variante ale virusului gripal fa de care populaia
prezint un grad sczut sau nu prezint imunitate, determinnd apariia epidemiilor i pandemiilor.
Variaiile antigenice pot apare la nivelul oricrei proteine virale, dar sunt mai frecvente la nivelul H
i N.
Variaiile antigenice apar prin dou mecanisme:
203
1. antigenic drift (alunecare)-sunt modificri relativ minore ale antigenelor virale n cadrul
unui subtip. Ele apar prin mutaii la nivelul genelor care codific H sau N determinnd modificri
ale structurii acestor proteine (de obicei unul sau doi aminoacizi). Fa de acest nou virus exist o
imunitate parial astfel c este favorizat transmiterea lui fa de virusul vechi i apar epidemiile.
2. antigenic shift (salt) sunt modificri majore ale antigenelor virale cu apariia unui nou
virus pentru care nu exist imunitate. Apar prin introducerea unui nou segment de ARN, ceea ce
duce la apariia unei noi glicoproteine de suprafa; noul segment apare prin rearanjare genetic.
Aceasta se poate obine n laborator pe culturi celulare i este necesar pentru realizarea vaccinului.
In natur rearanjarea genetic are loc la o gazd intermediar, de obicei porcul, prin rearanjare
genetic ntre virusul gripal uman i virusul gripal aviar. Acest nou virus poate determina apariia
pandemiilor.
Epidemia de grip are un aspect caracteristic: incidena crete rapid ntr-o regiune (localitate,
ora, ar), atinge un vrf epidemic n 2 3 sptmni i descrete treptat n 5 6 sptmni. Ea se
oprete naintea infectrii tuturor celor receptivi.
Primul indiciu al apariiei unei epidemii de grip este creterea numrului de boli febrile
respiratorii la copii, apoi crete incidena la aduli, apoi crete numrul de internri pentru
pneumonii, acutizarea bolilor pulmonare cronice, crup, insuficien cardiac congestiv. Cel mai
specific indicator al epidemiei de grip este creterea numrului de decese prin pneumonie (excesul
de mortalitate), dar este un indicator tardiv. n zonele tropicale cazurile de grip apar pe tot
parcursul anului.n zonele temperate epidemiile apar n sezonul rece (decembrie aprilie). De
obicei cuprind 10-30% din populaie.
Epidemiile pot fi determinate de tipul A, la 2-3 ani sau de tipul B, la 4-6 ani.
Pandemiile de grip sunt determinate de un virus nou, pentru care nu exist imunitate. Toate
pandemiile din acest secol au nceput n China de unde s-au rspndit spre Est i spre Vest. n
China, virusul gripal este izolat de la bolnavi pe tot parcursul anului i locuind mpreun omul,
porcii i psrile favorizeaz reasamblarea genetic a virusurilor gripale umane i aviare la porc.
Pandemiile apar la 20-40 de ani i cuprind 50-75% din populaie. Din 1510 au fost 31 de
pandemii. n secolul nostru au fost 5 pandemii n 1900, 1918 ( cnd au fost 21 milioane de mori),
1957( determinate de subtipul A1 H2N2), 1968 ( determinat de varianta Hong Kong H3N2), 1977.
Sursa de infecie este omul bolnav(infecii aparente sau inaparente) sau purttorul sntos.
Calea de transmitere este reprezentat de secreii nazale (picturile Pflgge)-transmitere
direct i de obiecte proaspt contaminate- transmitere indirect.
Contagiozitatea este foarte mare i dureaz 3-5 zile.
Receptivitatea este general.
Imunitatea este reprezentat de:
- Imunitate specific de tip prin anticorpi fixatori de complement,
- Imunitate prin anticorpi hemaglutinoinhibani (HAI) care sunt evideniai prin reacia Hirst,
- Imunitatea prin imunoglobuline A secretorii asociat cu producia local de interferon
(aciune virulicid).
Imunitatea la sugar este asigurat de anticorpii materni transplacentari.
204
Mortalitatea prin grip este mare la persoanele cu risc: extremele de vrst (copii i vrstnici),
bolnavii cronici pulmonari, cardiaci, hepatici, diabetici i gravide.
PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGIC
Poarta de intrare este reprezentat de mucoasa cilor respiratorii.
Virusul se multiplic n epiteliul respirator i rezult inflamaia cilor respiratorii cu: edem
submucos, infiltrat cu celule mononucleare, distrugerea celulelor epiteliale ciliate, necroza
epiteliului broniolar i alveolar.
Starea toxic general este consecina revrsrii n snge a produilor de dezintegrare celular
0
determinnd: febr nalt (40 C), cefalee frontal, dureri musculare marcate, curbatur, astenie,
adinamie.
Pot apare leziuni multiple de organe: miocardit, sindrom Reye (degenerescen hepatic i
encefalopatie), insuficien suprarenal.
TABLOU CLINIC
Incubaia n grip dureaz 1 3 zile (24 h 4 zile).
Debutul este brutal cu: frison, febr, cefalee, mialgii, astenie, adinamie. Poate exista un debut
apoplectiform prin miocardit, mai frecvent la tineri, cu lipotimie, colaps, deces n 24 48 ore.
Perioada de stare este caracterizat de manifestri generale toxice (febr, facies
congestionat, conjunctive injectate, cefalee frontal intens, caracteristic, cu dureri ale globilor
oculari, curbatur, astenie, adinamie), manifestri respiratorii (care pot lipsi):catar nazal, congestie
faringian n band,laringotraheit (arsuri retrosternale, rgueal, tuse chinuitoare, seac),
bronit (raluri bronice difuze, dureri toracice difuze), manifestri cardiovasculare ( tahicardie,
hipotensiune, zgomote cardiace asurzite, modificarea undei T pe ECG), tulburri digestive
(inapeten, grea, vrsturi, limb sabural, uscat de porelan, creterea transaminazelor),
tulburri renale (albuminurie uoar, tranzitorie, hematurie discret), manifestri hematologice (n
formele severe: epistaxis, hemoptizii, menstr prelungit).
Perioada de convalescen se caracterizeaz prin scderea febrei n 3 5 zile, transpiraii
abundente, profuze, astenie cu anergie, receptivitate crescut la infecii bacteriene.
COMPLICAII
Complicaiile respiratorii care apar n grip sunt: laringita acut obstruant (crup),
broniolita capilar (grav, letal la copii mici i btrni), pneumonie edematoas cu aspect de edem
pulmonar acut infecios (insuficien respiratorie, facies heliotropic cianoz lilas, colaps, tuse cu
expectoraie mucosanguinolent, raluri subcrepitante, apare la 24 h de la debut), pneumonie de
suprainfecie bacterian cu Haemophilus influenzae, pneumococ, streptococ, stafilococ, Klebsiella,
acutizarea BPOC.
Complicaiile cardio-vasculare prezente n grip sunt: colaps, miocardit de gravitate
variabil, pn la moarte subit, insuficien circulatorie periferic.
Complicaiile neurologice: encefalit prin congestie masiv cerebral, mielit, paralizii de
nervi periferici, sindrom Reye.
Sindromul Reye este o complicaie a gripei ,dar i a altor infecii virale tratate cu aspirin (dar
i fr) ,care apare la copii ntre 2 i 16 ani,cu mortalitate mare (10-40 %).Clinic iniial apar
205
simptome de IACRS, greuri, vrsturi. Dup 1-2 zile apar tulburri de contien: letargie, delir,
obnubilare, convulsii, stop respirator, hepatomegalie. Examenele de laborator arat :amoniemie
(peste 300 g/dl risc mare de deces i sechele neurologice), hipoglicemie, creterea transaminazelor,
CPK,LDH, hipoprotrombinemie; puncia lombar este de obicei normal.
Alte complicaii care pot greva evoluia gripei sunt: otit, angin, sinuzit, orhit, tiroidit,
nevrit optic, nevrit auditiv, parotidit, rabdomioliz acut (mialgii, mioglobinurie, creterea
enzimelor musculare).
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se pune pe date epidemiologice, clinice i de laborator (de obicei teste
serologice).
Diagnosticul de laborator cuprinde :
Hemoleucograma arat: leucopenie cu limfocitoz, hipo sau aneozinofilie.
Izolarea virusului se poate face din exudatul nazal, faringian sau sput pe culturi celulare (ou
embrionat) unde se evideniaz efectul citopatic sau se face identificarea virusului gripal prin
hemadsorbie.
Diagnosticul serologic pe seruri perechi se face cu: reacia de hemaglutinoinhibare (reacia
Hirst), reacia de fixare a complementului, imunofluorescen cu anticorpi marcai (rapid), ELISA,
Polymerase chain reaction.
Rinocitodiagnosticul gripei const n evidenierea celulelor epiteliale cilindrice degenerate,
descuamate, provenind din epiteliul mucoasei nazale. Evidenierea acestor celule se face pe
amprente din secreiile meatului inferior nazal care se coloreaz cu coloraia Pavlovski i se
examineaz la microscipul optic. Astfel se pun n eviden incluziile gripale, care sunt structuri
ribonucleice. Testul este pozitiv la 80% din cazurile de grip.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial se face cu alte viroze respiratorii, precum i cu alte boli febrile.
PROGNOSTIC
Prognosticul formei simple de boal este favorabil.
Formele hipertoxice evolueaz spre exitus.
Prognosticul este rezervat la anumite categorii de bolnavi (cu risc crescut): gravide, sugari,
tarai ( boli cronice pulmonare, cardiovasculare, hepatice).
Gripa complicat cu suprainfecii bacteriene are, de asemenea, prognostic sever.
TRATAMENT
Gripa se izoleaz la domiciliu, fiind o boal din grupa B, spitalizarea este obligatorie la
grupele de risc i n cazul formelor complicate.
Tratamentul etiologic const n administrarea de amantadin( 200mg iniial, apoi 100mg x 2
pe zi 3-5 zile) i rimantadin, care sunt virostatice i sunt eficiente mai ales n profilaxia infeciei cu
v. gripal A2 (previne intrarea virusului n celul). Ele au o serie de reacii adverse care le fac greu de
acceptat de ctre bolnavi: ameeli, hipotensiune, excitaie neuropsihic, tulburri digestive.
Tratamentul imunomodulator cu interferon sau isoprinosin (stimulant al producerii de
interferon la nivelul mucoasei nazale) nu a dat rezultate mulumitoare.
206
Tratamentul simptomatic cu antipiretice, antialgice (nu aspirin) este util pentru ameliorarea
strii generale.
Tratamentul antibiotic este indicat numai la extremele de vrst, persoane tarate i n formele
complicate de boal.
n formele grave este necesar reanimarea i terapia intensiv, corticoterapia, tratamentulde
reechilibrare hidroelectrolitic i acido-bazic.
PROFILAXIE
Profilaxia specific const n vaccinare antigripal sau chimioprofilaxie. Vaccinurile aflate n
uz pot fi cu virus viu inactivat, cu virus viu atenuat sau cu antigene virale obinute prin recombinare
genetic.
Vaccinul antigripal cu virus inactivat este cel utilizat n prezent pe scar larg. El conine
cel puin dou tipuri de virusuri A i B i tipurile care au circulat n sezonul anterior.
Indicaiile vaccinrii: persoanele cu risc crescut de infecie sau risc crescut de a face forme
severe, sau persoane care pot transmite boala grupelor de risc (vrsta peste 65 ani, copii, boli
cronice pulmonare i cardiopulmonare,, diabet zaharat, astm bronic, disfuncii renale,
hemoglobinopatii, imunodeprimai, persoane care primesc tratament cu aspirin prelungit), medici,
asistente, infirmiere etc.
Contraindicaiile vaccinrii: persoane cu hipersensibilitate la proteina de ou (la cei cu risc
crescut se poate face desensibilizarea).
Eficacitate: 67 92%, scade frecvena formelor severe, scade numrul internrilor. La
bolnavii aflai n tratament citotoxic pentru neoplasme, cu insuficien renal titrul anticorpilor dup
vaccinare este sczut.
Administrare: la aduli o doz intramuscular; eventual rapel peste o lun la cei aflai n
tratament citotoxic sau hemodializai. La copii, jumtate din doza adultului la o administrare; se fac
dou administrri la interval de o lun.
Reacii adverse: 5% din cei vaccinai au reacii locale, 12 % febr (mai frecvent la copil),
1/100 000 pot prezenta sindrom Guillain Barr (dintre acetia 5% decedeaz, 5 10% rmn cu
sechele neurologice severe).
Vaccinul cu virus viu atenuat este nc n studiu. Acest vaccin are avantajul administrrii
intranazale. El poate da forme uoare de boal, dar nu i la contacii celor vaccinai. Determin
apariia anticorpilor nazali i serici. Nu poate fi administrat la copii, gravide, tarai.
Chimioprofilaxia se poate face cu amantadin sau rimantadin. Amantadina se administreaz
n doze de 100mg x2 zilnic.
Profilaxia nespecific const n msuri generale de igien personal i colectiv, educaia
populaiei. Pentru a mpiedica extinderea epidemiilor bolnavii trebuie izolai la domiciliu n cazul
formelor uoare i medii, sau la spital n cazul gripei severe sau complicate sau n cazul persoanelor
cu ric crescut ( extreme de vrst, tarai).
Administrarea de interferon recombinant 2 intranazal n scop profilactic n grip, dar i n
alte viroze, este foarte costisitoare. Reaciile adverse sunt : iritaii ale mucoasei nazale, epistaxis.
207
208
Imunitatea dup boal este relativ, reinfeciile fiind posibile i este determinat de anticorpii
neutralizani de la nivelul mucoasei nazale (Ig A secretorii).
PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGIC
Mucoasa tractului respirator este locul unde are loc mulitplicarea virusurilor paragripale.
Afectarea segmentelor superioare respiratorii determin forme uoare de boal, iar afectarea
segmentelor inferioare determin forme severe de boal: crup, broniolit, pneumonie,
bronhopneumonie.
TABLOU CLINIC
Spectrul clinic al infeciilor paragripale este foarte larg:
- infecii ale cilor aeriene superioare:otit medie, faringit, conjunctivit, guturai;
- infecii ale cilor aeriene inferioare: laringotraheit obstructiv (crup),
broniolit,pneumonie, bronhopneumonie (vezi i la epidemiologie). Boala poate ncepe ca o
infecie a cilor aeriene superioare care este urmat, la acelai copil,de crup i apoi de broniolit.
Incubaia este de 2-3 zile.
Infecia primar apare la copii dup vrsta de 6 luni (cnd dispar anticorpii materni). 1/3 din
copii vor avea anticorpi neutralizani pentru virusul paragripal tip 3 la sfritul primului an de via.
Dup primii trei ani de via aproape toi copii au fcut, cel puin odat, infecii paragripale. n 30%
din cazuri infecia primar este simptomatic, mai ales cnd este implicat v. paragripal tip 3. Infecia
primar la copii de peste 1 an este, de obicei, mai sever (crup, bronhopneumonie).
Reinfeciile sunt frecvente n primii 5 ani de via. Toate v. paragripale determin infecii de
ci aeriene superioare la copiii mari i la aduli (aproximativ 10% din infeciile acute respiratorii ale
adultului sunt de etiologie paragripal).
Au fost notate manifestri respiratorii rare determinate de v. paragripale ca: apnee, sindrom de
detres respiratorie la aduli.
Alte manifestri clinice (nonrespiratorii): parotidit, miocardit, hepatit, artrit, agravarea
sindromului nefrotic, sindrom Guillain-Barr, meningite.
La imunodeprimai v. paragripale pot determina infecii respiratorii fatale att la copii ct i la
aduli. Acestea se manifest ca pneumonii interstiiale sau pneumonii cu celule gigant. Pacienii cu
depresie imun marcat (limfocite T n numr foarte mic) fac infecii persistente cu v. paragripale
COMPLICAII
Infeciile paragripale se pot complica, cel mai frecvent, cu suprainfecii bacteriene.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe date epidemiologice, clinice i de laborator.
Diagnosticul de laborator cuprinde: izolarea virusului din secreiile nazale i orofaringiene
(este scump i greu de realizat), evidenierea prin imunofluorescen (rapid), evidenierea
antigenelor virale prin electroimunelectroforez, teste imunoenzimatice, teste serologice (reacia de
fixare a complementului, de hemaglutinoinhibare, de seroneutralizare).
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial se face cu celelalte viroze respiratorii i alte boli febrile.
PROGNOSTIC
209
Prognosticul este n general favorabil, excepie fac formele severe de infecii paragripale
(crup, broniolit) i infeciile la imunodeprimai.
TRATAMENT
Nu exist tratament etiologic. S-a ncercat tratament cu Ribavirin care s-a dovedit activ pe
v. paragripale in vitro i in vivo. Administrarea se face n aerosoli. Rezultatele sunt n curs de
evaluare.
Tratamentul de imunostimulare nespecific cu citokine: Interferon, factorul de stimulare al
coloniilor de granulocite, interleukina 1 este, de asemenea, n curs de evaluare i este indicat la
persoanele imunodeprimate.
Este util tratamentul simptomatic cu antitermice, antiinflamatoare, mucolitice, expectorante.
Tratamentul antibiotic este indicat numai n cazul suprainfeciilor bacteriene.
PROFILAXIE
Profilaxia specific cu vaccin inactivat nu s-a dovedit eficient. Sunt n curs de evaluare
vaccinuri ce conin glicoproteinele virale de suprafa obinute prin recombinare genetic.
Profilaxia nespecific este cea care poate fi folosit pe scar larg.
4.1.4. ADENOVIROZE
DEFINIIE
Adenovirozele sunt infecii acute ale tractului respirator, ale conjunctivelor determinate de
adenovirusuri.
ETIOLOGIE
Se cunosc 47 tipuri de adenovirusuri. Ele au un genom format din ADN care este nconjurat
de o capisd format din 252 de capsomere dispuse n form de icosaedru.
Adenovirusurile prezint un antigen de grup (comun tuturor tipurilor) evideniat prin reacia
de fixare a complementului i un antigen de tip evideniat prin seroneutralizare i
hemaglutinoinhibare. De asemenea au proprieti hemaglutinante.
Se cultiv numai pe culturi de esuturi (celule epiteliale umane, celule He-La, celule de rinichi
de maimu) i determin modificri citopatice caracteristice: mase bazofile i granule Feulgenpozitive, cu aspect de fagure de miere.
Aceste virusuri sunt rezistente n mediul extern: apa bazinelor, instrumente medicale.
Infecia cu adenovirusuri determin tumori la animalele de laborator (tipuri oncogene: 3, 5, 7,
12, 18, 31) i pot determina infecii latente n esuturile limfoide.
EPIDEMIOLOGIE
Adenovirusurile sunt rspndite pe ntregul glob.
Infecia primar cu adenovirusuri are loc n primii ani de via. Studiile serologice arat
prezena anticorpilor la majoritatea copiilor peste 10 ani.
Tipurile 1, 2, 5, 6 determin infecii sporadice, mai des latente, ale amigdalelor i vegetaiilor.
Tipurile 3, 4, 5, 7, 18, 21 determin epidemii de boli respiratorii la tineri (militari). Tipurile 8 i 19
determin conjunctivite la aduli, iar tipurile 11 i 21 determin infecii urinare joase la copii.
Tipurile 40 i 41 determin gastroenterite i pneumonii la copii.
210
Imunitatea este dat de anticorpii serici neutralizani care pot persista zeci de ani. Anticorpii
fixatori de complement dispar la un an dup infecia acut.
PATOGENIE
Adenovirusurile ptrund n organism, cel mai frecvent, pe cale respiratorie, dar i pe cale
conjunctival.
Ele au tropism pentru esutul limfatic determinnd uneori infecii latente, care se pot reactiva
determinnd infecii grave endogene n cazurile de imunodepresie marcat.
Experimental a fost dovedit c adenovirusurile sunt oncogene pentru animalele de laborator
(sarcom la hamsteri nou nscui), dar nu a fost dovedit i la om.
TABLOU CLINIC
Adenovirozele au un mare polimorfism clinic.
Infecii ale cilor aeriene superioare: rinit, laringit, laringo-traheo-bronit. Incubaia este
de 5 7 zile. Principalel semne clinice sunt: febr, frisoane, obstrucie nazal, coriz, tuse, rinoree,
adenopatie regional, dureri toracice, raluri bronice, dispnee. n laringite apare rgueal, voce
stins, iar la copilul mic, dispnee. Evoluia este favorabil n 3 5 zile.
Pneumonia adenoviral reprezint 10 20% din adenoviroze i are caracter de pneumonie
interstiial. La copii mici i sugari pot apare forme severe, chiar deces. Poate fi urmat de
bronectazie.
Sindromul de tuse convulsiv este determinat de tipurile 1, 2, 3, 4, 5 i clinic nu poate fi
difereniat de infecia cu Bordetella. Diagnosticul diferenial se face pe baza testelor serologice.
Faringoamigdalita acut este produs de tipurile 1 7 de adenovirusuri. Debutul este brusc
0
cu febr (39 C) care dureaz 4 6 zile i este nsoit de, disfagie, cefalee, tuse, rinoree, obstrucie
nazal, adenopatie cervical.
Infecii latente pot apare la copilul mic i sunt determinate de tipurile 2, 3, 5. Se manifest ca
faringit cronic, adenit i amigdalit cronic.
Febra faringoconjunctival apare, n deosebi, vara i se manifest ca faringit asociat cu
conjunctivit unilateral sau bilateral. Conjunctivita apare la 2 3 zile de la debut, este de tip
folicular, nepurulent. Pleoapele sunt tumefiate i sclera este injectat. Evoluia este favorabil, fr
sechele.
Conjunctivita i cheratoconjunctivita pot nsoi sau nu alte sindroame clinice. Afecteaz
copii mari i adulii. Clinic, se manifest prin iritaiie conjunctival (senzaia de nisip n ochi),
congestie intens, edem al mucoaselor conjunctival, palpebral i bulbar cu secreie redus.
Uneori are aspect de conjunctivit pseudomembranoas. n cheratit apare fotofobie. Exist risc de
suprainfecie bacterian.
Sindromul pseudogripal determinat de adenovirusuri se caracterizeaz prin febr, cefalee,
dureri musculare i oculare, faringit, astenie. Evoluia este de 4 7 zile.
Adenovirusurile tip 4 i 7 pot determina boli febrile cu exantem rubeoliform sau
rujeoliform.
Enterocolita acut este determinat de tipurile 40 i 41, afecteaz mai ales sugarii i este
caracterizat de febr i diaree apoas care dureaz 1 2 sptmni.
211
Serotipuri
3, 7, 21, 30
1, 2, 5
1, 2, 4, 5, 6
3, 7
11, 21
2, 3, 5, 40, 41
1, 2, 4, 5
2, 6, 7, 12
3, 4, 7
3, 4, 7
8, 19, 31
5, 31, 34, 35
39, 42 47
7, 12, 32
COMPLICAII
Cele mai frecvente complicaii sunt suprainfeciile bacteriene: otit, amigdalit, bronit,
pneumonie mixt.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe date clinice, epidemiologice i de laborator.
Diagnosticul de laborator cuprinde: izolarea adenovirusurilor din secreiile nasofaringiene,
sput, secreii conjunctivale, fecale, vegetaii adenoide, amigdale, ganglioni mezenterici, pe culturi
de celule i identificare prin reacia de fixare a complementului i seroneutralizare. Testele
serologice pe seruri perechi care pot fi utilizate sunt: reacia de fixare a complementului, de
seroneutralizare, de hemaglutinoinhibare, ELISA, teste radioimunoenzimatice.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
212
Diagnosticul diferenial de face cu alte viroze respiratorii, cu alte pneumonii atipice (ornitoza,
febra Q), tusea convulsiv.
Conjunctivita trebuie difereniat de: difteria conjunctival, boala Reiter, alte conjunctivite
bacteriene, cheratita herpetic.
PROGNOSTIC
Prognosticul este n general favorabil, cu excepia pneumoniilor copilului mic, care pot fi
letale i a infeciilor la imunodeprimai.
TRATAMENT
Nu exist tratament antiviral, de aceea se face doar tratament simptomatic.
PROFILAXIE
Profilaxia specific se face prin vaccinare cu vaccin inactivat prin formol, care este indicat
numai copiilor i adulilor tineri aflai n colectiviti (cree, internate, coli, cmine, uniti
militare). Vaccinul poate fi administrat oral sau parenteral. Vaccinarea este limitat datorit
oncogenitii adenovirusurilor. Sunt n studiu vaccinuri obinute prin recombinare genetic care s
conin numai antigenele capsidei, nu i ADN-ul viral.
Profilaxia nespecific const n izolarea bolnavilor, dezinfecia apei din bazinele de not,
tehnici de asepsie n spitale ca dezinfecia intrumentelor medicale (termometre etc.) mai ales n
serviciile de oftalmologie.
213
214
Manifestrile severe pot fi explicate prin infectarea cu cantiti mari de virus asociat cu
specificul anatomic al cilor aeriene ale sugarului.
TABLOU CLINIC
Infecia primar se manifest ca infecie a cilor aeriene inferioare: pneumonie, broniolit,
traheobronit, i mult mai rar ca infecie a cilor aeriene superioare.
Incubaia este de 3 7 zile. Debutul se manifest prin rinoree, subfebr, apetit diminuat.
Perioada de stare n forma medie a bolii se caracterizeaz prin afectare laringian, tuse,
wheezing, tahipnee, otit medie, radiografie pulmonar normal. n forma sever de boal, apar
dispnee, tiraj intercostal, prelungirea expirului, tahipnee sever (80 respiraii/minut), obnubilare,
apnee, hipoxemie. Radiografia pulmonar poate fi normal sau poate evidenia hiperinflaie
pulmonar, infiltrat peribronhovascular, pneumonie interstiial.
La nou nscut infeciile cu VSR sunt, de obicei, uoare, dar n cazuri rare pot apare forme
severe cu letargie, iritabilitate, febr, instabilitate termic, uneori moarte subit.
Reinfeciile apar la copiii mai mari i aduli i se manifest ca infecii de ci aeriene
superioare, traheobronite sau chiar asimptomatic. Foarte rar apar afeciuni ale tractului respirator
inferior.
Alte infecii determinate de VSR sunt: infecii ale SNC (meningit, mielit, ataxie,
hemiplegie), miocardit (cu bloc de gradul III), boli febrile cu exantem.
Infeciile nosocomiale cu VSR sunt severe, mai ales la imunodeprimai, tarai (boli
congenitale de cord, plmni). Sursa de infecie este reprezentat de personalul medical sau
vizitatori.
COMPLICAII
Complicaiile apar mai ales la copiii cu boli cardiopulmonare congenitale. Riscul cel mai
mare de deces l au prematurii, sugarii cu displazie bronhopulmonar, fibroz chistic, boli
congenitale de cord, boli neurologice, sindrom nefrotic.
Dintre imunodeprimai, riscul cel mai mare de deces l au cei cu depresie imun celular
congenital sau dobndit (transplant, citostatice, infecia cu HIV).
n cazul adulilor, forme severe de boal apar la imunodeprimai: transplant de mduv
osoas, boli pulmonare cronice.
Complicaiile acute ale infeciei cu VSR la sugar sunt: apnee, insuficien respiratorie, infecii
bacteriene secundare.
Complicaiile pe termen lung sunt: tulburri ale dezvoltrii pulmonare datorit hipoxemiei
prelungite, episoade recurente de obstrucie bronic cu wheezing (astm bronic).
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe date clinice, epidemiologice i de laborator.
215
Diagnosticul de laborator const din: izolarea virusului din secreiile respiratorii pe culturi
de esuturi, imunofluorescen direct a exfoliatului nasofaringian (diagnostic n 12 ore), teste
serologice pe seruri pereche (reacia de seroneutralizare i de fixare a complementului, ELISA).
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial se face cu alte viroze respiratorii.
PROGNOSTIC
Prognosticul formei medii de boal este favorabil. Formele grave au un prognostic sever, mai
ales la pacienii aflai n grupe de risc.
TRATAMENT
Tratamentul formelor severe se face n seciile de terapie intensiv: oxigen, aspirarea
secreiilor, traheostomie.
Tratamentul simptomatic const din administrarea de bronhodilatatoare, expectorante,
mucolitice. Tratamentul cu glucocorticoizi nu s-a dovedit eficient.
Tratamentul antiviral se face cu Ribavirin administrat n aerosoli, 1220 ore pe zi, 25 zile,
0,8mg/Kg/or. Ribavirina scade semenele clinice i mrete saturaia de oxigen. Administrarea n
aerosoli face s fie bine tolerat deoarece nu exist cantiti mari n snge. Reaciile adverse sunt
anemie hemolitic reversibil.
PROFILAXIE
Profilaxia specific nu a dat rezultatele scontate, copiii vaccinai cu virus inactivat au fcut
forme severe de boal. Un vaccin eficient este greu de realizat. n studiu se afl vaccinul viu
atenuat cu tulpini mutante adaptate la rece i vaccin recombinant care s conin glicoproteinele
de suprafa F i G. studii recente au evideniat o nou generaie de vaccinuri care s conin
epitopi selectai care stimuleaz rspunsul protector al limfocitelor B i T.
Profilaxia nespecific: evitarea expunerii sugarilor, administrarea de imunoglobuline standard,
respectarea msurilor de igien personal i n spital.
4.2. TUSEA CONVULSIV
Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Drgan
DEFINIIE
Tusea convulsiv este o boal infecioas acut i contagioas, determinat de Bordetella
pertussis, caracterizat clinic prin accese paroxistice de tuse spasmodic, cu o evoluie de cteva
sptmni.
Tusea convulsiv constituie pentru unele ri o problem de sntate public, ocupnd un loc
de prim ordin printre bolile infecioase infantile i rmnnd o boal extrem de periculoas, n
special prin procentul de letalitate destul de ridicat la sugari.
ETIOLOGIE
Agentul etiologic al tusei convulsive este Bordetella pertussis, anterior denumit
Haemophilus pertussis, un cocobacil gramnegativ, lung de 0,5 - 1, care crete bine pe mediul
216
Bordet Gengou (geloz, snge, cartof, glicerin). Prin treceri repetate pe acest mediu, Bordetella
pertussis trece prin mai multe faze (faza I, cu tulpini virulente i imunogene; faza a II-a i a III-a,
cu tulpini intermediare; faza a IV-a, cu tulpini nevirulente, netoxice). Vaccinul se prepar numai din
tulpini n faza I.
B. pertussis posed o serie de toxine cu rol important n mecanismul patogenic al bolii:
a. componente de suprafa:
- hemaglutinina filamentoas (FHA) cu rol n ataarea bacteriei de epiteliul ciliat respirator;
- aglutinogene cu rol n ataarea la epitelii; aglutinogenul K este utilizat pentru serotipare.
b. toxine:
- adenilatciclaz determin hemoliz pe mediu cu agar snge;
- toxina dermonecrotic termolabil, determin contracia fibrelor musculare netede din
vasele de snge i determin necroz ischemic;
- toxina pertussis (PT) determin limfocitoz i sensibilizare la histamin;
- citotoxina traheal determin ciliostaz, inhibarea sintezei ADN i n final distrugerea
celuleor epiteliale traheale.
Bordetella parapertussis, din acelai gen, poate realiza un tablou tipic de tuse convulsiv,
necesitnd acelai tratament cu boala determinat de B. pertussis.
Sindroame asemntoare cu tusea convulsiv pot fi realizate i de unele virusuri
(adenovirusuri, virusuri paragripale, virusul sinciial respirator)sindrom coquelucheoid (pertussis)
EPIDEMIOLOGIE
Tusea convulsiv este rspndit pe ntregul glob, mai ales n zonele temperate unde este
endemoepidemic. Frecvena bolii este mai mare iarna i primvara.
Sursa de infecie este constituit de omul bolnav i de purttori.
Transmiterea se face direct, aerogen, cu ocazia tusei.
Contagiozitatea bolii este mare, mai ales n perioada cataral, dar persist i n perioada de
stare, scznd apoi treptat. Practic, perioada de contagiune ncepe la 7 zile de la contactul infectant,
meinndu-se timp de 3 4 sptmni de la debutul bolii, n cazurile netratate cu antibiotice, i 8
10 zile, n cazurile n care se aplic precoce terapia cu antibiotice.
Receptivitatea este general. Sugarii fac boala la primul contact infectant, chiar n primele
sptmni de via, deoarece nu primesc anticorpi (Ig M) transplacentar de la mame imune. n
general, tusea convulsiv este o boal a copilriei. Majoritatea copiilor fac boala pn la intrarea la
coal, dar sunt persoane adulte sau mai n vrst, care pot face boala.
Tusea convulsiv las o imunitate durabil. Rembolnvirile sunt posibile, uneori fiind
determinate de B. parapertussis.
naintea introducerii vaccinrii tusea convulsiv era o boal a copilului n vrst de 1 5 ani
i numai 19,4% din copii aveau sub un an vrst. Dup introducerea vaccinrii, a avut loc o scdere
dramatic a incidenei bolii i o modificare a vrstei incidenei maxime; 53,1% din copii cu tuse
convilsiv aveau sub un an. Majoritatea cazurilor apar totui la adult, care prezint forme atipice de
boal i este nediagnosticat, deoarece imunitatea dup vaccinare direaz 12 ani.
PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGIC
217
Componentele de suprafa ale bacteriei precum i toxina pertussis (PT) particip la ataarea
germenului de epiteliul respirator. Citotoxina traheal i PT inhib fagocitoza i favorizeaz
multiplicarea la poarta de intrare.
Poarta de intrare a agentului etiologic este mucoasa tractului respirator, unde se multiplic,
producnd necroze ale epiteliului bronic i infiltraie leucocitar; germenul nu prtunde n snge,
manifestrile sistemice caracteristice bolii sunt determinate de PT. Aceast faz de bronit
corespunde cu perioada iniial a bolii. Infecia se poate extinde n straturile mai profunde,
determinnd peribronit i un proces inflamator interstiial pulmonar, necroze ale epiteliului
bronic. Pot s apar zone de atelectazie i emfizem, prin astuparea unor bronhiole cu mucus. Prin
invazia bacterian secundar, se pot constitui leziuni intraalveolare.
Accesele paroxistice de tuse sunt determinate de aciunea excitant a B. pertussis asupra
terminaiilor nervoase din cile respiratorii, care declaneaz tusea; spasmul musculaturii bronice
d caracterul spastic al tusei.
n faza de tuse bronhogen, cnd mucoasa respiratorie este infectat de B. pertussis, centrul
tusei este ntr-o stare de hiperexcitaie i declaneaz accesul de tuse la excitanii provenii din
bronhii.
n faza de tuse neuropsihogen, centru tusei rmne hiperexcitabil, devine un centru
dominant, care reacioneaz prin tuse i la incitaii nespecifice (auditive, vizuale, emoionale).
Existena acestei dominante se poate menine mult vreme, copilul reacionnd prin tuse
caracteristic convulsiv, cu ocazia unei rinofaringite sau bronite banale.
n patogenia encefalitei din tusea convulsiv, intervin: hipoxia provocat de accesele de tuse
cu apnee, rupturi mici vasculare cu microfocare hemoragice, produse de toxina B. pertussis i un
fenomen alergic.
Anatomopatologic, se constat leziuni bronice, cu congestie i infiltraie cu celule
mononucleare, prezena de mucus vscos, care oblitereaz unele bronhiole producnd atelectazie.
Infiltraia peribronic cu mononucleare poate cuprinde i parenchimul pulmonar (pneumonii
interstiiale).
n encefalite, se constat congestie intens, edem, hemoragii punctiforme n substana
cerebral i pe meninge i modificri degenerative neuronale i chiar distrugerea de celule nervoase.
TABLOU CLINIC
Incubaia este de 721 de zile ( n medie 10 zile). Durata bolii, n forma comun, este de
aproximativ 6 sptmni.
Perioada prodromal sau stadiul cataral dureaz 7 14 zile. Debutul este insidios, cu
semne de catar moderat al cilor respiratorii: tuse necaracteristic, moderat, guturai, indispoziie,
scderea apetitului. Pulmonar, nu se constat nimic deosebit sau cel mult cteva raluri bronice. n
continuare, caracterul tusei, care rmne uscat, se modific i devine din ce n ce mai spastic, mai
frecvent n timpul nopii i spre diminea; tusea nu cedeaz la tratamentul obinuit. n acest
stadiu, bolnavii prezint o stare general bun.
La copii mici, debutul poate fi i sub form de pseudocrup, cu dispnee accentuat i stridor
laringian, care se amendeaz dup cteva zile, rmnnd o uoar rgueal i tuse de tip spastic.
218
Stadiul convulsiv sau perioada cvintelor, care dureaz 2 4 sptmni, urmeaz pe nesimite
stadiului cataral. Dup un interval de 10 14 zile, n care timp accesele de tuse devin din ce n ce
mai frecvente, mai spastice, mai obositoare, apar cvintele caracteristice ale tusei convulsive.
Accesul de tuse este prevestit, de mai multe ori, de o senzaie particular n gt, care i solicit
s tueasc (senzaie de gdilitur); alteori, accesul se anun printr-un fel de aur cu senzaie
dureroas retrosternal, sufocare, stare de anxietate, cscat ori strnut repetat. Copii ntrerup jocul,
unii alearg civa pai, ca i cum ar vrea s evite un pericol, cei care dorm se scoal brusc i se
sprijin de barele patului. n sfrit, unii par resemnai, ateptnd desfurarea crizei, pe care nu o
pot nltura.
Accesul de tuse ncepe printr-o inspiraie mai profund, dup care urmeaz sacade de tuse,
foarte apropiate una de alta (ntocmai ca tusea provocat de un corp strin n laringe). Tusea este
spastic, zdruncintoare, sacadele se prelungesc fr pauze ntre ele, ochii proemin i lcrimeaz,
limba este propulsat cu vrful n sus. Desfurarea accesului, care poate cuprinde 10 20 sacade
de tuse, nentrerupte, are uneori un caracter dramatic; poziia imobil a toracelui, cianoza feei,
anxietatea, arat o iminent asfixie. n acest moment, se produce o inspiraie uertoare, stridoroas,
eliberatoare, numit repriz, care pune capt accesului de tuse sau poate s fie punctul de plecare al
unor noi sacade de tuse, urmate de o nou repriz. La sfritul accesului bolnavul elimin o sput
filant, vscoas, sticloas, asemntoare albuului de ou, nsoit uneori de mult saliv sau de
coninut stomacal. Vrsturile se pot repeta dup fiecare acces de tuse. Totalitatea sacadelor de tuse
plus repriza formeaz o cvint de tuse. Mai multe cvinte i reprize formeaz un acces de tuse.
n forma comun de boal, apar pn la 20 30 de accese de tuse n 24 de ore. Fiecare acces
poate fi scurt sau mai lung, de la cteva secunde pn la 2 4 minute, cuprinznd uneori 1015 i
chiar mai multe reprize. Cvintele de tuse sunt mai frecvente i mai grele n cursul nopii i spre
diminea (orar nocturn).
La copil, mai ales la sugari, un acces de tuse violent se poate nsoi de convulsii pariale sau
generalizate, cu pierderea urinei i a materiilor fecale. Comportarea copilului, n intervalul acceselor
de tuse este diferit. Unii dintre ei sunt epuizai, cad ntr-o somnolen sau ntr-o stare de apatie
excesiv, sunt palizi, alii dimpotriv, sunt bine dispui ntre accese, cu pofta de mncare pstrat,
afebrili, aproape nite copii sntoi. Aspectul exterior al copiilor trdeaz uneori boala: faa
edemaiat, ochii lucioi, umezi cu fanta palpebral mai ngust, uneori cu hemoragii n conjunctiva
bulbar (chemozis) sau periorbital, buzele uor edemaiate, ulceraia frului limbii (la copii care
au cel puin incisivii inferiori), tegumentele feii palide.
n timpul stadiului convulsiv, atta vreme ct nu apar complicaii, temperatura este normal.
Examenul pulmonar nu arat nimic deosebit i tocmai negativitatea semnelor stetacustice poate fi
considerat ca un semn n favoarea diagnosticului de tuse convulsiv. Radiologic, se descrie o
imagine caracteristic, cu infiltraie perihilar, dnd imaginea de cord n flacr (Triunghiul lui
Gttche).
Stadiul de convalescen dureaz 24 sptmni. Treptat cvintele de tuse se rresc,
intensitatea lor descrete, vrsturile diminu, tusea devine gras, expectoraia ia caracterul
219
220
- tulburri funcionale respiratorii, relativ frecvente i cele mai grave la sugar, care se
caracterizeaz prin crize de apnee spasmodic (apare la sfritul unui acces sau n afara acceselor;
toracele rmne fixat, apare cianoz important, dar de obicei copilul iese spontan din apnee) sau
prin crize de apnee paralitic (la sfritul unei crize de apnee, copilul devine palid, hipoton, pierde
contiena i poate deceda);
Complicaii ale sistemului nervos
Encefalita pertussis, cea mai important complicaie nervoas, apare n a 3 a sau a 4 a
sptmn de boal, manifestndu-se prin hipertermie, agitaie, convulsii sau somnolen i com.
Uneori, apar paralizii de membre, strabism, ptoz palpebral. Evoluia este grav, cu o mortalitate
mare i n proporie important de sechele.
Complicaii O.R.L. sunt frecvente, datorit scderii rezistenei la infecii, determinat de
tusea convulsiv: otite medii, sinuzite.
Sechele. Tusea convulsiv netratat poate fi urmat de bronectazii i, uneori, de emfizem
pulmonar. Formele severe cu accese repetate i crize prelungite de apnee sau cele cu encefalit pot
fi urmate de defecte psihice sau motorii.
Tusea convulsiv este o boal anergizant i las o predispoziie pentru instalarea sau
reactivarea unei tuberculoze.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se stabilete pe date epidemiologice, clinice i de laborator.
Date epidemiologice sunt de folos, cnd se poate stabili sursa de infecie, n familie la copii
sub 1 an i n colectiviti nchise la cei peste 1 an. Uneori, este greu de stabilit contactul infectant
(la policlinic sau surse necunoscute, forme atipice sau purttori).
Date clinice: tuse n chinte, emetizant, predomonant nocturn, instalat de mai multe
sptmni.
Date de laborator. De obicei, exist o leucocitoz important (40 000 60 000 de
3
leucocite/mm ) cu limfocitoz marcat (pn la 80%). Interpretarea acestor modificri este dificil,
deoarece leucocitoza cu limfocitoza este fiziologic la vrsta sugarului.
Izolarea agentului etiologic (B. pertussis), care se obine din ce n ce mai rar, n toate rile
lumii, se face prin cultura exudatului faringian pe mediul Bordet-Gengou. Un examen bacteriologic
negativ nu exclude diagnosticul de tuse convulsiv.
Examenele serologice (anticorpi aglutinai, fixatori de complement, hemoglutinoinhibani)
nu aduc ntotdeauna satisfacia ateptat, deoarece anticorpii apar tardiv i dispar rapid, necesitnd
tehnici laborioase. Anticorpii umorali pot fi evideniai i prin tehnica indirect a
imunofluorescenei. Diagnosticul serologic rmne util numai n cazurile atipice la aduli, ca i
pentru cercetarea tiinific. Titrul anticorpilor aglutinai crete de la 1/320 la 1/1256.
Evidenierea genomului bacterian n serul bolnavilor prin hibridizare ADN i PCR se face
numai n scopuri de cercetare.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
221
n stadiul cataral, diagnosticul diferenial se face cu: virozele respiratorii acute (rinofaringit,
adenoidit, laringit, bronit, bronhopneumopatii), gripa, adenovirozele, rujeola n perioada de
invazie.
n stadiul convulsiv, diagnosticul diferenial se face cu: rujeola n invazie, adenovirozele,
adenoidita, bronite, bronhopneumonii, tuberculoza ganglionar, laringita obstruant viral, corp
strin intralaringian sau intrabronic, spasmul laringian i stridorul congenital, formaii mediastinale
compresive (tumori, hipertrofie de timus).
PROGNOSTIC
La copii sub 2 ani, prognosticul este sever; n primele luni de via, este foarte sever
(mortalitate 5 10%). Formele grave, cu encefalit sau bronhopneumonie au un prognostic
rezervat, att imediat, ct i tardiv. Cu ct vrsta este mai mare, cu att riscul de mortalitate i de
complicaii este mai mic.
TRATAMENT
Cazurile uoare i medii se trateaz la domiciliu, n condiii de izolare. Formele grave, cele
complicate, ca i cazurile la sugari se trateaz n spital. Bolnavii trebuie s fie inui n camere cu
mult aer, eventual aer rece sau chiar aer liber, cnd este posibil.
Regimul alimentar trebuie s fie bogat, repartizat n mai multe prnzuri mici, care se repet, n
general dup accese.
Tratament antimicrobian
Se folosete de obicei Eritromicina (Eritromicin propionil) n doze de 30 mg/Kgcorp/zi, per
os. Cnd nu se poate folosi calea oral (vrsturi) se folosete Ampicilin injectabil 100
mg/Kgcorp/zi. Durata tratamentului cu antibiotice este de 612 zile. La copilul mare i la adult, se
pot administra, cu aceleai bune rezultate, Tetraciclin sau Spiramicin (Rovamicyn).
Tratamentul cu antibiotice este cu att mai eficace, cu ct este aplicat mai precoce. El reuete
s sterilizeze organismul de B. pertussis.
Imunoglobulinele umane specifice antipertussis pot fi administrate cu efecte bune, n doze
de 0,2 ml/Kgcorp, n formele severe, mai ales la sugari.
Corticoterapia se aplic, cu bune rezultate, n formele severe ca i n cele complicate cu
encefalit sau bronhopneumonie.
Sedarea tusei este necesar, atunci cnd este foarte frecvent i obositoare; ea se poate obine
cu barbiturice (Fenobarbital), prometazin (Romergan); cnd tuse se nsoete de vrsturi, se
administreaz clorpromazin (Clordelazin), 2 mg/Kgcorp/zi. Sedativele sunt contraindicate n
formele asfixiante de boal, nsoite de apnee, n care este necesar o supraveghere atent i
permanent a bolnavului, curirea de secreii i, la nevoie, msuri de reanimare respiratorie.
Ca tratament de ridicare general a rezistenei se pot administra vitamina C, grupul B, A+D.
Tratementul complicaiilor bronhopulmonare, prin suprainfecie bacterian se trateaz cu
asocieri de antibiotice, care s acopere germenii mai frecvent incriminai (stafilococ i bacili
gramnegativi) de obicei se utilizeaz asocierea Eritromicin + Gentamicin (sau Kanamicin) sau
Oxacilin + Gentamicin; n afara tratamentului antimicrobian al tusei convulsive se adaug, la
nevoie, corticoizi, oxigen.
222
223
gripale tip A; B, virusul Epstein-Barr (v. EB), HIV, coxackie A tip 2; 4; 6; 8; 10, virusul citomegalic
i bacterian (45% din cazuri): streptococul -hemolitic de grup A ( 90% din cazuri), streptococi
din grupul B, C, stafilococ patogen, pneumococ, meningococ, asociaie fuzo-spirilar, bacili gramnegativYersinia enterocolitica, gonococi(Neisseria gonorrhoeae), mycoplasma pneumoniae,
treponema pallidum, corinebacterium diphteriae.
EPIDEMIOLOGIE
Epidemiile de angin acut apar predominant n lunile reci. Rinovirusurile produc epidemii
anuale mai ales toamna i primvara. Coronavirusurile determin epidemii iarna, v. gripale n lunile
decembrie aprilie. La militari, apar epidemii de infecii acute respiratorii n lunile reci produse de
adenovirusuri, iar n populaia general acestea determin i epidemii de febr faringoconjunctival
vara.
Infeciile streptococice apar n sezonul rece, cu inciden maxim la sfritul iernii i
nceputul primverii.
Caracteristic pentru virusurile respiratorii este transmiterea n cadrul membrilor familiei,
copiii fiind, de obicei, rezervorul major de infecie.
PATOGENIE SI ANATOMIE PATOLOGICA
Mecanismul patogenic variaz n funcie de agentul etiologic.
n cazul rinovirusurilor efectul direct de lezare al mucoasei nasofaringiene nu este att de
evident ca n cazul adenovirusurilor sau v. coxsackie i predomin mecanismele fiziopatologice
mediate de bradikinin.
Existena purttorilor asimptomatici de streptococ -hemolitic de grup A arat importana
statusului imun al gazdei. S. pyogenes elaboreaz o serie de exotoxine: toxina eritrogen,
hemolizine, streptokinaz, dezoxiribonucleaz, hialuronidaz, care au un rol important n patogenia
bolii.
Din punct de vedere anatomopatologic, anginele virale sunt caracterizate de hiperemie i
edem ale amigdalelor i mucoasei faringiene. n cazul infeciei cu v. EB i cu adenovirusuri apare
un exudat inflamator marcat la nivelul faringelui nsoit de adenopatii.
n infeciile herpetice i cu v. coxsackie A apar vezicule i ulceraii ale mucoasei faringiene.
Infecia streptococic se caracterizeaz prin inflamaie intens a mucoaselor cu exudat i
uneori hemoragii mucoase. n difterie, exist o pseudomembran fibroas ce conine epitelii
necrozate, leucocite i colonii bacteriene.
TABLOU CLINIC
Tabloul clinic variaz n funcie de etiologie. Anginele se pot clasifica n funcie de etiologie
sau n funcie de aspectul clinic.
CLASIFICAREA CLINIC A ANGINELOR ACUTE
1. ANGINELE ERITEMATOASE pot fi de etiologie viral sau bacterian.
Virusurile implicate sunt: rinovirusurile, coronavirusurile, v. gripale, v. paragripale. Angina
determinat de ele are urmtoarele caracteristici: eritem discret i difuz, faringe cu aspect granulos.
224
225
este unilateral, nedepind linia median. Histopatologic se caracterizeaz prin prezena de celule
multinucleate.
5. ANGINELE ULCEROASE
a. Angina din infecia VIH se caracterizeaz prin: incubaie de 3 5 sptmni, iar clinic se
manifest cu febr, mialgie, artralgie, rash maculo papulos nepruriginos. Dup nc o sptmn
apare limfadenopatia. Examenul obiectiv evideniaz angin ulceroas (hiperemie faringian cu
ulceraia mucoasei).
b. Angina Duguet din febra tifoid se caracterizeaz prin prezena unei ulceraii superficiale
unilaterale pe marginea liber a vlului palatin, ovalar, simetric, fugace (durata 3 7 zile),
diametrul 10 mm, margini netede, fund grizonat.
c. Angina din febra aftoas se caracterizeaz prin ulceraie cu fund alb-murdar la nivelul
faringelui, foarte dureroas i febr. Febra aftoas este o zoonoz profesional
6. ANGINELE ULCERO MEMBRANOASE
a. Angina Plaut Vincent este produs de o asociaie fuzo spirilar (bacili gram negativi
fuziformi i spirili). Se caracterizeaz prin ulceraie unilateral, acoperit cu false membrane
purulente cu miros fetid. Apare mai frecvent la aduli i tineri i uneori evolueaz spre formare de
abces periamigdalian i mediastinit.
b. Angina din Antrax (Crbune) este o zoonoz i o boal profesional. Apare dup
contactul cu animale bolnave sau produse contaminate. Evoluia este frecvent letal.
Clinic se manifest prin ulceraii ntinse i leziuni necrotice acoperite de membrane pe o
singur amigdal, edem foarte mare, ce cuprinde i peretele faringian (pn la insuficien
respiratorie obstructiv), hipersalivaie, halen fetid, stare general foarte alterat, cu: febr peste
0
40 C n platou, adenopatie satelit foarte mare, unilateral, edem supraiacent pstos, moale,
indolor, tegumente supraiacente palide.
Examenul bacterilogic din pseudomembrane evideniaz bacili gram pozitivi, cu capete
tiate drept. n culturi apar colonii mari, albe, vtoase.
Tratamentul const n administrarea de Penicilin G: 1,6 3,2 mil. UI/24 ore i.v. timp de 6
12 zile sau Eritromicin sau Tetraciclin (alternativ cu Eritromicin).
7. ANGINELE ULCERO-NECROTICE I ULCEROGANGRENOASE sunt forme
severe de angin i se caracterizeaz clinic prin: semne generale de stare toxico septic, iar local
prin ulceraii adnci, neregulate, cu depozite cenuii sau false membrane cu perforaii amigdaliene,
sialoree, halen fetid, adenopatii loco regionale foarte mari (gt proconsular).
a. Angina Henoch poate fi primar sau secundar (scarlatina grav).
Agentul etiologic este streptococul -hemolitic de grup A asociat cu anaerobi. Debutul este
0
brusc, cu febr 40 C, stare toxico septic, iar local: ulceraii profunde i neregulate pe amigdale i
n jur, ce progreseaz rapid i se acoper de depozite cenuii i false membrane sngernde.
b. Angina gangrenoas este determinat de flor anaerob complex: Clostridium,
Bacteroides funduliformis, Bacilul Ramosus. n patogenia bolii intervin doi factori: agentul
etiologic i mecanismele de aprare. Bacteriile implicate sunt germenii aerobi (streptococul hemolitic de grup A)asociai cu o multitudine de bacterii anaerobe (stafilococi anaerobi, fuzo-spirili,
226
Bacteroides fragilis etc.). Acest tip de angin apare la bolnavii cu imunodepresie marcat prin
nefropatii grave, la caectici, agranulocitoz (boala Schultze), hemopatii maligne (leucemie acut),
neoplasm amigdalian suprainfectat. Leziunile au caracter necrozant, cu pierderi importante de
substan ale structurilor faringiene.
Clinic se observ un placard necrotic ce acoper amigdala i vlul palatin, hiperemie intens,
cu periarterit i endoarterit obliterantnecrozhemoragii n zona ulcerat, cu meninerea
desenului lumenului vascular (care este ridigizat de inflamaia periarterial). La locul leziunii exist
resturi de esut conjunctiv i fibre musculare elastice.
0
Angina gangrenoas se manifest prin febr 40 C, vrsturi, diaree, colaps, puls filiform,
stare de prostraie, semne funcionale faringiene(disfagie atroce, parez de vl cu voce nazonat,
jetaj lichidian pe nas), halen fetid, salivaie murdar i fetid, secreii muco purulente i
fragmente de esuturi necrozate, adenopatii satelite, cu periadenit gt proconsular
Examenul clinic local evideniaz evoluia leziunilor n dou faze:
faza I placarde cenuii maronii pe amigdale, pilieri i vl palatin, care se elimin
faza II ulceraie neregulat cu fund cenuiu murdar, sngernd. Mucoasa din jur este
congestionat, punctat cu zone hemoragice i flictene (cu coninut roietic); ele au tendina la
confluare i extensie.
Evoluia este fatal (frecvent), decesul survine n caz de septicemie prin colaps terminal i
prin erodarea vaselor mari cu hemoragie fudroaiant.
Tratamentul const n administrarea de antibiotice cu spectru larg, n doze masive i
reanimare i terapie intensiv.
c. Angina morvoas se caracterizeaz prin debut brusc, febr mare, dureri musculare i
articulare intense, obstrucie nazal, scurgeri pio sanguinolente murdare din nas, adenopatii
satelite cervicale. Examenul clinic al faringelui evideniaz pustule necrozante i ulceraii
perforante ale vlului palatin. Diagnosticul este susinut i de IDR cu malein pozitiv.
8. ANGINELE FLEGMONOASE
a. Flegmonul amigdalian i periamigdalian apare mai frecvent la vrsta de 9-11 ani, este
frecvent unilateral. Amigdala inflamat bombeaz n cavitatea bucal, este mpins pe linia
median, antrennd i lueta, examenul local arat asimetria istmului faringian. Se manifest prin
o
sindrom infecios foarte marcat, instalat brutal, cu: febr 40 C, dureri vii la deglutiie, masticaie
imposibil, adenopatie satelit, voce nazonat i stins, dificulti respiratorii, prin propagarea
edemului la laringe (edem glotic) insuficien respiratorie obstructiv- asfixie trismus,
hipersalivaie.
b. Angina Ludwig (flegmonul difuz al planeului bucal) este produs de streptococul hemolitic de grup A, apare mai frecvent la imunodeprimai. Anatomopatologic se caracterizeaz
prin supuraie difuz a tuturor structurilor faringelui. Boala este foarte grav. Frecvent se asociaz
cu anaerobi: bacteroides fragilis, bacil ramosus, lptothrix.
Clinic se caracterizeaz prin debut brusc, cu stare general alterat, febr, nalt n platou,
paloare, stare toxic, tahicardie, puls filiform, polipnee, delir.
227
Se manifest prin flegmon dur, difuz, nefluctuent, cu aspect de celulit flegmonoas, care
invadeaz spaiile: perilaringian, supraclavicular, carotidian, ceea ce determin asfixie. La incizia
flegmonului se dreneaz o secreie putrid i fetid. Se poate complica cu: condrita cartilajului
laringian, disecarea planurilor musculare, tromboze mari ale vaselor cervicale, difuziune n
mediastin i plmn, septico-pioemie letal.
Tratamentul const n administrarea de antibiotice cu spectru larg, parenteral n doze mari.
9. ADENOIDITA (ANGINA RETRONAZAL) reprezint afectarea esutului limfoid
nasofaringian, care poate fi sau nu asociat faringoamigdalitei. Se caracterizeaz prin hipertrofierea
acestui esut limfoid ceea ce perturb pasajul aerului prin nas, obstrueaz trompele lui Eustachio i
blocheaz clearance-ul mucoasei nazale.
Clinic se manifest prin respiraie oral i rinoree persistent. Respiraia oral poate fi
prezent numai n timpul somnului, cnd copilul doarme pe spate i poate fi nsoit de sforit. Cnd
hipertrofia este important, respiraia oral se menine i ziua i mucoasa oral i buzele sunt uscate.
Alte semne clinice care pot apare sunt: vocea nazonat, tuse nocturn, modificri anatomice (facies
adenoid): palat ngust i adnc, mandibul elongat, otit medie cronic, scderea auzului prin
blocarea trompelor lui Eustachio.
Deoarece copiii mici nu pot respira pe gur n timpul somnului apar tulburri de respiraie:
tiraj intercostal, btile aripilor nasului, uneori chiar insuficien respiratorie cu hipoxie, hipercapnie
i acidoz n timpul somnului. Dac tulburrile respiratorii sunt cronice pot determina hipertensiune
pulmonar i cord pulmonar.
Rareori se poate complica cu abces adenoidian care determin un sindrom febril prelungit.
Diagnosticul se pune prin examen ORL care evideniaz hipertrofierea vegetaiilor i gradul
de obstrucie a cilor aeriene.
Tratamentul const n adenoidectomie care este indicat n cazul apariiei simptomelor: voce
nazonat, respiraie oral, episoade repetate de otit medie sau rinofaringit, scderea auzului, facies
adenoidian.
COMPLICAII
a) Complicaii precoce:
complicaiile septice, prin invazie n sfera ORL: limfadenita supurat, angina Ludwig
(flegmonul planeului bucal);
tromboflebitele regionale;
nefrite supurate de focar;
septicemii: Boala Lemirre (septicemia post anginoas) este determinat de Fusobacterium
necrophorum (anaerob), apare la adolesceni i adulii tineri, caracterizat prin tromboflebita
septic a venei jugulare, metastaze septice diseminate (plmn etc.).
b) Complicaii tardive:
sindroame post-anginoase cu streptococ -hemolitic de grupa A (reumatism articular acut,
coree minor, glomerulonefrit difuz acut, eritem nodos).
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se pune pe date epidemiologice, clinice i de laborator.
228
229
230
produs de cele 3 tipuri pare a fi identic. Majoritatea tulpinilor de bacil difteric gravis i
intermedius, sunt toxigene. Exotoxina difteric este foarte toxic pentru om. Att tulpinile toxigene
ct i cele netoxigene pot produce boala, dar numai cele toxigene produc miocardit i nevrit.
0
Toxina este distrus de cldur (la 40 C), timp de 1 lun . Sub aciunea formolului, toxina
difteric pierde puterea toxic, pstreaz calitile antigenice, rezultnd anatoxina difteric.
EPIDEMIOLOGIE
Difteria este rspndit n ntreaga lume. n regiunile temperate domin angina i crupul
difteric, incidena fiind maxim n peroada toamn- iarn. n zonele tropicale i subtropicale infecia
cu bacili difterici este mai frecvent la nivelul tegumentului, caz n care contagiozitatea este mai
mare. Difteria apare sporadic, endemic i epidemic i este mai ales o boal a copilriei.
n ultimul timp au aprut cazuri de difterie mai mult n grupele de vrst mari, mai ales la cei
care nu au fost vaccinai.
Sursa de infecie este numai omul: bolnavii i purttorii de bacili difterici (nazofaringieni i
tegumentari). Proporia de purttori n populaie este n medie de peste 1%; rolul epidemiologic al
purttorilor este mai mare dect al bolnavilor.
Transmiterea se face n general prin contact direct, aerogen, dar este posibil i transmiterea
prin obiecte proaspt contaminate cu secreii infectante.
Perioada de contagiozitate depinde de durata strii de purttor. Exist purttori convalesceni
i purttori cronici.
Copiii nscui din mame imune posed o imunitate pasiv timp de 4 6 luni. Imunitatea
dup boal nu se obine n mod constant i de aceea, pentru obinerea imunitii durabile, la acetia
se aplic imunizarea activ.
Starea de imunitate depinde de prezena i de titrul anticorpilor difterici antitoxici din snge
titrul minim protector fiind de 0,03 UAI/ml de ser.
Aprecierea receptivitii sau imunitii fa de difterie se face prin testul Schick, prin
injectare intradermic a 0,1 ml toxin difteric purificat. Cnd bolnavul posed 0,03 UAI de
antitoxin difteric n snge, testul Schick este negativ, ceea ce denot o lips de receptivitate fa
de difterie. Cnd testul este pozitiv, bolnavul este receptiv la difterie. Testul Schick este un test
valoros de apreciere n mas, a receptivitii fa de difterie.
PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGIC
Bacilii difterici se multiplic la poarta de intrare mucoase( nas, faringe, conjunctive), plgi
tegumentare etc. Ei nu au putere invaziv. Prin dezvoltare la poarta de intrare, bacilii difterici
elaboreaz exotoxina difteric, care difuzeaz n organism pe cale sanghin, determinnd ntreaga
simptomatologie clinic a difteriei. Ea conine o component letal i o component de rspndire
n care se cuprinde o hialuronidaz, un factor necrotic i un factor hemolitic. Exist tulpini de
bacil difteric puetrnic toxigene, slab toxigene sau netoxigene. Tulpinile netoxigene pot deveni
toxigene prin aciunea fagilor specifici fenomen de inducere a toxigenezei n prezena fierului n
mediu.
Toxina difteric produce local, un proces de inflamaie a mucoasei, cu necroza epiteliului i o
alterare a pereilor vasculari, rezultnd un edem intens i apariia unui exudat fibrinos, care se
231
constituie sub forma unor false membrane, consistente i aderente. Procesul local are o mare
tendin extensiv, putnd cuprinde amigdalele, pilierii anteriori i posteriori, lueta, vlul palatului,
faringele i chiar ntreg arborele traheobronic care se tapeteaz cu o fals membran ca un mulaj al
cilor respiratorii. Falsele membrane, de culoare alb-cenuie sau brune-hemoragice, sunt constituite
dintr-un strat superficial de celule necrozate, un strat mijlociu cu o reea bogat i compact de
fibrin, care d consistena falsei membrane i un strat profund, prin care falsa membran ader de
mucoas.
Exotoxina, elaborat de bacilii difterici, ptrunde n circulaia general. Resorbia de toxin se
produce mai intens n zone foarte vascularizate, cum sunt amigdalele, rezultnd n aceste situaii
toxemie mai puternic, manifestat prin febr, paloare, oboseal i prostraie. Toxina difteric are o
mare afinitate pentru miocard, rinichi i esutul nervos producnd n aceste esuturi fenomene de
degenerescen; toxina se fixeaz pe aceste esuturi extrem de rapid, producnd complexe
ireversibile, care nu mai pot fi neutralizate de antitoxina difteric.
La nivel celular toxina interfer sinteza proteinelor prin blocarea factorului de elongaie
(enzim ce se leag specific de ribozomi i are un rol n sinteza proteic). Celula nu mai poate
sintetiza proteine i moare. O molecul de toxin poate omor o celul.
Difteria malign se caracterizeaz prin edem cu permeabilizare extern a peretelui vascular
cu hemoragii multiple i stare toxic grav. Evoluia este de obicei letal chiar cu tratament corect.
n patogenia difteriei maligne, se pare c intervin mai muli factori: tulpini foarte toxigene,
care secret exotoxin n ritm rapid, lipsa de aprare local, asociaii bacteriene (streptococi,
stafilococi, anaerobi), localizare n funcie de vrst, alte boli coexistente.
Difteria se caracterizeaz prin leziuni degenerative i toxice n mai multe organe. n miocard
se constat edem, infiltraie celular, leziuni de degenerescen hialin i grsoas a fibrelor
miocardice i a sistemului de conducere. n sistemul nervos sunt modificri degenrerative, n
neuroni i n fibrele nervoase, rezultnd nevrite toxice periferice, cu dezintegrarea tecii de mielin i
transformri grsoase. n rinichi apar leziuni predominant tubulare, de nefroz i n glomeruli. n
ficat i glandele suprarenale apar leziuni de degenerescen.
TABLOUL CLINIC
Incubaia 2 pn la 6 zile.
Difteria poate avea variate localizri: amigdalo-faringian (angina difteric), laringian
(crupul difteric), nazal (rinita difteric), conjunctival, anogenital, cutanat.
Angina difteric reprezint localizarea cea mai frecvent a infeciei difterice.
Debutul este insidios, cu febr moderat, nsoit de oboseal marcat, vrsturi, grea,
anorexie, dureri la deglutiie. La examenul cavitii bucale se remarc o roea a amigdalelor cu
formarea unui exudat opalin care se transform rapid n false membrane.
Perioada de stare ncepe odat cu apariia falselor membrane. Amigdalele sunt hipertrofiate
i hiperemiate. Falsele membrane acoper amigdalele; se ntind rapid, cuprinznd pilierii anteriori
i posteriori, lueta, peretele posterior al faringelui i urc i pe vlul palatului spre palatul dur.
Falsele membrane sunt de culoare sidefie, alb-glbuie, de consisten important ca de orici,
aderente de structurile din profunzime. Ele nu se pot detaa, iar detaate cu fora, las zone ulcerate
232
sngernde, unde se reface rapid alt fals membran. Datorit consistenei ei, falsa membran nu
se dezagreg n ap. Falsele membrane se nsoesc de un edem intens faringian, care se poate
extinde i exterioriza n regiunea submaxilar i cervical i ajunge la torace.
Ganglionii limfatici regionali se mresc considerabil, sunt sensibili la presiune. n formele
hipertoxice de difterie adenita se nsoete de periadenit, realiznd aspectul de gt proconsular.
Semne generale de toxemie sunt prezente n angina difteric. Febra este foarte mic, n
0
general, n jur de 38 C. Ceea ce predomin este astenia marcat, imposibilitatea de a se ridica din
pat; faciesul este palid, ochii sunt ncercnai, buzele livide. Pot apare i vrsturi alturi de o grea
persistent. Pulsul este slab btut, tahicardic, nsoit de hipotensiune arterial, deseori apare i
oligurie, albuminurie, cilindrurie. Evoluia ulterioar a difteriei este variabil. Netratat
corespunztor sau tratat foarte trziu, difteria poate duce frecvent (40 60%) la un sfrit letal.
Tratat n a 2-a sptmn de boal, difteria produce complicaii redutabile.
n cazurile tratate n timp util, febra scade n 24 de ore, falsele membrane nu se mai extind, se
resorb treptat i dispar dup 3 4 zile.
Forme clinice
Forme rudimentare i atipice, care apar mai ales la vaccinai, au aspectul de angin
eritematoas sau pultacee. Evoluia este mai uoar, dar posibilitatea de apariie a complicaiilor
este aceeai ca n difteria comun. Diagnosticul este posibil numai prin examen bacteriologic.
Angina difteric malign se recunoate prin prezena unor semne locale i generale intense.
n aceast form clinic, debutul este mai brusc, iar starea general se altereaz rapid. Falsele
membrane se extind rapid i sunt de aspect brun, datorit hemoragiilor locale. Bolnavul exalt un
miros fetid. Edemul periganglionar este imens. Pot apare hemoragii multiple, cutanate i mucoase,
ficatul este mrit n volum; este prezent o oligurie pronunat cu albuminurie. Decesul se produce
n cteva zile n insuficien cardiocirculatorie grav.
Difteria laringian (crupul difteric) reprezint localizarea la nivelul laringelui a bacilului
difteric, cu producerea consecutiv a falselor membrane,
Localizarea laringian a difteriei poate fi primitiv, atunci cnd infecia difteric se
localizeaz de la nceput i independent la nivelul laringelui sau secundar, cnd infecia laringian
urmeaz anginei difterice sau rinitei difterice.
Crupul difteric apare mai ales la copiii mici ntre 1 4 ani.
Clinic, tabloul este de laringit obstruant acut, la care se adaug semnele toxemiei difterice.
Boala debuteaz necaracteristic cu febr moderat, paloare, nelinite, rgueal i tuse. n
perioada de stare, evoluia se produce n trei etape:
Etapa disfonic este caracterizat prin tuse, la nceput o tuse banal, apoi suprtoare cu o
tonalitate deosebit, cu aspect ltrtor, apoi o tuse surd. Vocea la nceput rguit devine rapid
voalat, apoi tears i n curnd se ajunge la afonie.
Etapa dispneic este caracterizat prin dificulti n respiraie, se manifest prin dispnee care
oblig bolnavul la eforturi respiratorii de cornaj (respiraie zgomotoas prelungit), tiraj
suprasternal, supra i subclavicular, intercostal, epigastric, n inspiraie, datorit diferenei de
233
presiune ntre pulmon i presiunea atmosferic i caracterizat prin deprimarea foselor respective n
timpul inspirului.
Etapa asfixic este caracterizat prin accese de sufocaie, cu agitaie marcat, groaz, paloare
marcat, buze i extremiti cianotice. Bolnavul pstreaz poziia ortostatic. n final se ajunge la
asfixie nsoit de somnolen, fa livid, extremiti reci, cianotice, puls neregulat. Netratat,
bolnavul poate face convulsii sau intr n com i sfrete letal.
Forma comun netratat, duce la exitus. Tratat la timp cu ntreg arsenalul terapeutic, crupul
difteric se poate vindeca, dar pericolul complicaiilor tardive rmne o problem.
n formele grave, se produce extensia falselor membrane n jos, n arborele bronic, ceea ce
agraveaz situaia i evoluia este mai grav.
Uneori este necesar extragerea falselor membrane prin bronhoscopie.
Difteria nazal este localizarea la nivelul mucoasei nazale a infeciei difterice. Ea poate fi
primar sau secundar unei angine difterice. Clinic se remarc o rinit, adesea unilateral, cu
un exudat seros sau serosanghinolent, care duce la formarea de cruste hemoragice i apoi de
false membrane. Scurgerea serosanghinolent duce la erodarea narinei i a tegumentului
invecinat.
Resorbia de toxin nu este att de mare n aceast form de difterie i de aceea semnele
generale de toxemie nu sunt marcate.
Netratat, difteria nazal evolueaz ndelungat i poate duce la complicaii i mai ales poate
constitui o surs de infecie pentru cei din jur.
Difteria conjunctival este caracterizat de un edem intens conjunctival i palpabral cu
roea i formarea de false membrane.
Difteria otic este rar, ea afecteaz canalul auditiv extern i este nsoit de exudat purulent.
Difteria anal i vulvovaginal prezint leziuni ulcerative i cu formare de false membrane
la nivelul regiunii perineale.
Difteria cutanat poate apare pe locul unor leziuni cutanate minime: escoriaii, plgi,
eczeme, etc.
Merit a fi remarcat c difteria este una din bolile infecioase n care aplicarea susinut i
corect a msurilor profilactice duce la scderea progresiv pn la dispariia acestei boli. Cu toat
eficacitatea ei, vaccinarea antidifteric nu duce la dispariia agentului patogen i nu suprim total
posibilitile de mbolnvire. La vaccinai ns, att morbiditatea ct i mortalitatea sunt mult mai
reduse, aproximativ de 10 ori fa de nevaccinai.
Tabloul clinic la vaccinai, este, de asemenea, foarte polimorf, de la forma comun a difteriei
pn la forma atipic, frust care creiaz dificulti de diagnostic i uneori trec neobservate, ceea ce
duce la o recunoatere tardiv a bolii. Cea mai mare parte a acestor bolnavi ajung s se interneze n
spital dup a cincea zi de boal. Majoritatea difteriilor actuale sunt forme uoare, cu false
membrane limitate sau depozite pultacee ce se elimin repede. Mai pot exista ns i acum n epoca
eradicrii difteriei, cazuri grave, mai ales din mediul rural cu semne toxice accentuate i evoluie
sever.
COMPLICAII
234
Complicaiile difteriei sunt produse de toxina difteric i rareori prin suprainfecii bacteriene.
Complicaiile toxice survin mai frecvent dup angina difteric i crupul difteric, dar ele nu
sunt excluse nici dup celelalte localizri..
Complicaiile toxice cele mai importante i mai frecvente sunt: cardiovasculare, nervoase i
renale.
Complicaia cardiovascular este cea mai grav i se mainfest sub form de miocardit
precoce sau tardiv. Miocardita precoce apare n primele 10 zile de boal i se mainifest prin
tahicardie, tulburri de ritm i insuficiena circulatorie grav cu moarte fulgertoare.
Miocardita tardiv apare n a 2 3-a sptmn de boal, cnd leziunile locale sunt
vindecate i se manifest prin paliditate accentuat, hipotensiune arterial, puls slab i filiform la
care se adaug semne de suferin cardiac cu zgomote asurzite, neregulate. Bolnavul este dispneic,
are dureri epigastrice, vrsturi, hepatomegalie i decesul poate surveni brusc. Dac bolnavul este
tratat corect i supravieuiete recuperarea este, de regul, complet.
Complicaiile sistemului nervos sunt mai frecvente i afecteaz de obicei nervii cranieni sau
nervii periferici. Ele sunt consecina lezrii toxice a fibrelor motorii sau sensitive ale nervilor, care
sufer un proces de demielinizare. Aceste complicaii pot fi precoce (n primele 7 zile ale bolii) sau
tardive, care apar dup vindecarea falselor membrane deci n a 2 5-a sptmn de boal.
Complicaiile nervoase ale difteriei au, de obicei, o evoluie capricioas cu localizri care pot
apare succesiv, la ntmplare. Ca ntindere, leziunile neurologice pot fi localizate, de obicei paralizii
de nervi cranieni, sau generalizate (polinevrite), cnd intereseaz o serie ntreag de grupe
musculare. De obicei aceste complicaii nervoase au prognostic favorabil, regreseaz lent, fr
sechele.
Paralizia vlului palatului este cea mai frecvent complicaie neurologic. Ea apare n a 14a 21-a zi i se manifest prin tulburri funcionale (voce nazonat, refluarea lichidelor pe nas,
hipoacuzie, sforit n somn, imposibilitatea de fluierat sau suflat) i modificri locale ale vlului
palatului cu ineria vlului care atrn ca o perdea. Aceast complicaie este datorit lezrii
nervilor glosofaringian i pneumogastric. Paralizia vlului palatin regreseaz i se vindec, de
obicei n 2 4 sptmni.
n ordinea descrescnd a frecvenei i importanei complicaiilor neurologice urmeaz
paraliziile oculare, adic de oculomotor comun i extern i a muchiului ciliar. Paralizia
muchiului ciliar realizeaz paralizia acomodaiei, cu imposibilitatea vederii de aproape, ambliopie,
micropsie (vede lucrurile mai mici), cu pstrarea reflexului fotomotor. Paralizia oculomotorului este
mai rar i se maifest prin ptoz palpebral i strabism.
Paraliziile membrelor, constituie de fapt, polinevrita i se manifest prin paralizii ale
muchilor inervai de nervii afectai (paralizie de sciatic popliteu extern, cubital etc.), ROT abolite,
parestezii, dureri. Att instalarea ct i regresarea se face lent. Viteza de conducere a impulsului
nervos scade la nivelul nervilor periferici (naintea apariiei semnelor propriu-zise de paralizii ale
nervilor periferici).
Alte paralizii post difterice mai rar ntlnite sunt: paralizia musculaturii faringiene, laringiene,
a diafragmului, paralizie facial etc.
235
Alte complicaii toxice sunt: afectarea renal care este frecvent, mai ales n difteria
malign; predomin leziunile toxice la nivelul tubilor renali. Glanda suprarenal poate
prezenta leziuni degenerative de tip hemoragic.
Alte complicaii prin suprainfeciecare pot apare n difterie sunt: stomatite, otite medii,
bronhopneumonii, pneumonii etc.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se stabilete pe date epidemiologice, clinice i de laborator.
Datele epidemiologice utile sunt: contactul cu un bolnav sau purttor, antecedentele
vaccinale, rezultatul IDR Schick.
Datele clinice sunt cele descrise la capitolul tablou clinic.
Datele de laborator sunt indispensabile, deoarece datele clinice singure nu pot stabili cu
certitudine diagnosticul de difterie.
Leucograma arat leucocitoza, cu intens deviere spre stnga;
Examenul bacteriologic este cel care stabilete diagnosticul etiologic i el trebuie fcut n
mod obligatoriu n orice angin suspect de difterie. Diagnosticul bacteriologic al difteriei implic
un maximum de urgen n folosirea metodelor de laborator celor mai adecvate. Recoltrile de
produse patologice se fac din faringe, nas i din orice alt secreie patologic suspect, de pe
mucoase, plgi, etc.
Din exudatele patologice se vor recolta obligatoriu mai multe tampoane din care se va face:
- cu tamponul 1 se fac frotiuri care se vor colora cu coloraia Gram sau cu albastru de metilen
pentru evidenierea corpusculilor metacromatici;
0
- cu tamponul 2 se va face cultura pe mediul OCST care va fi incubat 12 24 ore la 37 C;
- cu tamponul 3 se vor face nsmnri direct pe mediile solide de elecie, selective i
difereniale: Lffler, Clauberg, Gundel-Tietz. Aceste nsmnri au scopul de a scurta durata
diagnosticului, n cazul cnd infecia este abundent i nu mai necesit o mbogire pe OCST.
Deoarece diagnosticul bacteriologic uneori dureaz cteva zile, n practic, medicul trebuie s
decid conduita terapeutic dup criterii clinice i frotiu. n cazuri puin dubioase, mai ales la aduli,
cu stare general bun se ateapt rezultatul culturii a 2-a zi. n orice caz, imediat ce primete un
bolnav suspect de difterie, medicul este obligat n afara examenului clinic, s fac frotiu, culturi i
IDR Schick.
Testarea toxigenitii tulpinii se face prin inoculare la animale de laborator.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial se face separat pentru angina difteric i crupul difteric.
n angina difteric se face diagnosticul diferenial cu orice angin alb, pseudomembranoas
sau ulceronecrotic: angine pultacee( folicular sau criptic bacterian sau micotic), angine
pseudomembranoase determinate de ali germeni dect difteric (streptococ, stafilococ, pneumococ),
la care falsa membran se detaeaz uor, angina pseudomembranoas din mononucleoza
infecioas (formula leucocitar, splenomegalia, reacia Hngnuiu-Davidsohn RPBD, anticorpi
EBNA tip Ig M), angina Plaut-Vincent (unilateral, n frotiu asociaia fuso-spirilar), aspectul dup
amigdalectomie,angina ulceroas Duguet din febra tifoid, angina ulceroas din luesul amigdalian,
236
primar sau secundar (plci mucoase, febr, rozeola sifilitic, RBW), angina ulceronecrotic Henoch
din scarlatina sever, angina ulceronecrotic din boli de snge: leucemii acute, agranulocitoz
(leucograma, mielograma), aspectul din neoplasmul amigdalian, angina gangrenoas (depozite
murdare, necroze ntinse, sfacele).
n laringita difteric diagnosticul diferenial se face cu: laringita obstructiv viral (date
epidemiologice, aspectul cavitii bucale crupul viral), stridorul congenital din hipertrofia de
timus i din tumori mediastinale (Rx. toracic), edemul glotei de etiologie alergic (boala serului,
edem inflamator de vecintate), corp strin intralaringian (anamnez, afebrilitate, debut brusc),
abces retro-faringian (examen ORL), adenopatie traheobronic (Rx. pulmonar).
PROGNOSTIC
naintea seroterapiei, difteria determina o mortalitate de 30 50%. Prognosticul actual
depinde de forma clinic, de tipul de bacili difterici, de localizare i mai ales de precocitatea
aplicrii tratamentului (mortalitate 5 10%).
Orice form de difterie are prognostic rezervat pn la vindecare.
Prognostic sever au formele cu membrane difterice extensive, crupul difteric (risc crescut de
moarte subit), miocardita, paralizia nervului frenic.
Trombocitopenia i miocardita cu bloc atrioventricular complet au prognostic foarte
Tratamentul medicamentos specific grav.
TRATAMENT
Tratamentul difteriei se face numai n spital fiind boal din grupa A, de internare i declarare
obligatorie. Observaia medical se prelungete 30 zile, iar n cazurile severe pn la 50 zile.
Repaosul absolut la pat va fi de circa 30 zile.
Dieta trebuie s fie hrnitoare, lichid sau semilichid, care s poat fi ingerat fr tulburri
i care s asigure hidratare i necesitile energetice.
Tratamentul specific cuprinde administrarea serului antidifteric 1000 4000 U/Kg n
funcie de gravitatea clinic i precocitatea aplicrii terapiei, dup principiile cunoscute. Serul
antidifteric se administreaz cu scopul de a neutraliza toxina circulant. Acesta nu are aciune pe
toxina fixat deja pe celulele sensibile.
Asocierea concomitent de anatoxin difteric este util. Administrarea acesteia ncepe dup
7 zile de la aplicarea serului cu doze crescnde urmrind o imunizare activ puternic.
Tratamentul antimicrobian se aplic pentru sterilizarea organismului de bacilul difteric.
Antibioticul cel mai adecvat este Eritromicina propionil 40 mg/ kg/ zi, sau Penicilina G 300.000
u la copii sub 10 kg i 600.000 u la cei peste 10 kg, timp de 7 10 zile.
Tratamentul patogenic cuprinde administrarea de corticoizi, dar numai n formele grave cu
stare de oc. Corticoterapia este indispensabil n crupul difteric.
Tratamentul de susinere se face prin administrarea de soluii glucozate i.v., aspirarea de
secreii, etc.
Pentru crup se dau i sedative i la nevoie, oxigen.
n caz de insuficien cardiac se administreaz tonice cardiace.
Pentru susinerea strii generale se vor administra vitamina C, vitamine din grupulB
237
PROFILAXIE
Imunizarea organizat a ntregii populaii infantile cu anatoxin difteric cuprins n
trivaccinul DITEPER asigur profilaxia specific populaiei. Vaccinarea se face la 3 9 luni, apoi
dup 6 luni i mai multe revaccinri la intervale de 3 4 ani conform calendarului de vaccinri
aprobat de Ministerul Sntii.
Bolnavii i suspecii de difterie se interneaz obligatoriu n spitalul de boli infecioase.
Contacii sunt supravegheai 7 zile i cercetai bacteriologic i prin reacia Schick. Dac se
izoleaz bacilul difteric de la contaci se instituie tratament. Contacii asimptomatici imunizai vor
primi o doz de anatoxina diftaric (DT). La contacii asimptomatici cu antecedente vaccinale
necunoscute se administreaz Eritromicin 40 mg/Kg/zi, 7 zile sau o doz de Moldamin (600.000,
respectiv 1.200.000 uniti i.m.). Contacii care nu pot fi urmrii vor primi o doz de Moldamin i
vor fi vaccinai. Dac unul din contaci prezint simptome sugestive pentru difterie, se ncepe
tratamentul.
5.3. STOMATITE
Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Drgan
DEFINIIE
Stomatitele sunt inflamaii ale cavitii bucale, ce cuprind mucoasa jugal, gingival i vlul
palatin.
ETIOLOGIE
Infeciile cavitii bucale sunt determinate de germenii care fac parte din flora bacterian
normal oral, care este de polimicrobian.
Studii cantitative indic faptul c anaerobii constituie cea mai important parte a florei orale
rezideniale.
Suprafaa dinilor, crevasa gingival i saliva (pH-ul acesteia) tind s favorizeze colonizarea
cu germeni specifici.
n crevasa gingival a adulilor sntoi, de exemplu, numrul total al microorganismelor este
11
de circa 27 x 10 microorganisme/gram.
Flora predominant este alctuit din:streptococcus, peptostreptococcus, veilonella,
lactobacillus, corynebacterium, actinomyces. Acestea reprezint peste 80% din total.
Bacteriile izolate frecvent din cavitatea bucal sunt:
a. Aerobi: coci gram pozitivi (streptococcus mutans, salivarius, sangvis, stafilococcus), bacili
gram pozitivi (lactobacillus, corynebacterium), coci gram negativi (branhamella), bacili gram
negativi (enterobacteriacee: E.coli, Klebsiella, proteus).
b. Anaerobi: coci gram pozitivi (peptostreptococcus), bacili gram pozitivi (actynomices,
eubacterium, leptotrichia), coci gram negativi (veilonella), bacili gram negativi (fusobacterium,
bacteroides, campylobacter).
c. Spirochete treponeme.
Exist o anumit predilecie a localizrii germenilor la un anumit nivel. De exemplu:
238
239
extensiv n esuturile profunde. Apare astfel o celulit dureroas a buzelor i obrajilor, deoarece
leziunea se extinde n exterior.
n scurt timp esuturile necrozate se elimin i expun osul subiacent, dinii, esuturile
profunde.
Germenii izolai din culturile din leziunile de noma sunt: fuzospirochete (Borellia vincenti),
Fusobacterium nucleatum, Bacteroides melaninogenicus.
Tratamentul const din administrarea de antibiotice: penicilin i metronidazol, precum i din
tratament chirurgical (chirurgie plastic).
2. Stomatita aftoas (ulcero aftoas) este cea mai frecvent cauz a leziunilor bucale
recurente. Ea trebuie difereniat de ulceraiile orale determinate de herpes simplex, virusurile
coxackie i cele care apar n agranulocitoz.
Exist trei forme clinice: ulceraii aftoase minore;ulceraii aftoase majore; ulceraii aftoase
herpetiforme.
Cauza este incomplet elucidat. Cea mai recent ipotez sugereaz c mecanismul care
determin apariia ulceraiilor este autoimun (exist anticorpi circulani i limfocite T sensibilizate
care acioneaz mpotriva mucoasei bucale). Originea anticorpilor nu este clar. nsoete, de obicei,
infeciile dentare cronice.
a. Ulceraiile aftoase minore apar ca mici ulcere pe mucoasa bucal i labial, planeul
bucal, limb. Leziunile sunt galben cenuii, cu zone de hiperemie marginal i sunt extrem de
dureroase. Adenopatia apare numai atunci cnd se suprainfecteaz bacterian. Evoluia este variabil,
de la cteva zile la 2 sptmni i este urmat de vindecare spontan.
b. Ulceraiile aftoase majore sunt extinse i pot dura cteva luni. Leziunile intererseaz toate
zonele cavitii bucale, inclusiv palatul moale i zonele amigdaliene. Perioadele de remisiune pot fi
mai lungi sau mai scurte.
c. Ulceraiile aftoase herpetiforme sunt mici i multiple. Afecteaz n mod caracteristic
marginile laterale i vrful limbii. Sunt foarte dureroase, de aceea masticaia i vorbirea devin
dificile. Sunt nsoite de hipersalivaie. Nu sunt determinate de virusul herpetic.
Tratamentul este simptomatic: igiena strict a cavitii bucale, soluii antiseptice
(clorhexidina), anestezice locale (Lidocaina), glucocorticoizi topic sau pe cale general, n funcie
de gravitate.
3. Stomatita cu Candia albicans (Muguet) apare dup administrarea de antibiotice i se
caracterizeaz prin prezena de depozite albicioase aderente, pe un fond de congestie al mucoasei.
Se trateaz local sau pe cale general cu Stamicin sau Diflucan.
4. Stomatita herpetic este produs de virusul Herpes simplex tip 1. Este cea mai frecvent
cauz de stomatit la copiii de 1 3 ani. Debutul este brusc. Se manifest prin febr, dureri locale,
salivaie, refuzul alimentaiei, fetor oris, iar la examenul local se observ vezicule grupate n
buchete, pe un fond de congestie, care se exulcereaz rapid. Leziunile rmase se acoper de o
membran galben-gri. Este nsoit de limfadenit submaxilar. Leziunile persist 4 9 zile.
Evoluia este autolimitat. Afectarea amigdalelor sugereaz herpangina sau o infecie bacterian.
5. Stomatita ce nsoete herpangina (vezi infeciile cu EV).
240
6. Boala gurii, minilor i picioarelor este produs de virusul Coxsackie A. Bolnavul este
febril, iar la examenul local se observ vezicule, ce apar n cavitatea bucal, pe mini i pe picioare.
7. Stomatita din febra aftoas este o zoonoz sever. are acelai aspect ca la angina din
febra aftoas.
8. Aftoza bipolar Tourraine se caracterizeaz prin afte bucale, genitale, perigenitale. Are
mecanism autoimun, ca i aftoza recurent.
9. Sindromul Higashi - Behet se caracterizeaz prin afte diseminate n cavitatea bucal i
la nivelul mucoasei genitale, nsoite de conjunctivit, iridociclit, noduli cutanai, tromboflebite,
artrite, semne neurologice, colit, febr. Etiologia este necunoscut. Din punct de vedere histologic
este o vasculit a arterelor mici i mijlocii nsoit de infiltrat celular, necroz fibrinoid cu
ngustarea i obliterarea vaselor. Evoluia este variabil, cu exacerbri repetate i intervale libere de
durat incert. Tratamentul nu a dat rezultate certe. Se utilizeaz glucocorticoizii, Chlorambucilul,
Azathioprina, Ciclosporina.
10. Stomatitele ulcero - necrotice i gangrenoase
afecteaz n general bolnavii
imunodeprimai: extremele de vrst (copii, btrni), boli grave (leucemii). Sunt determinate de
asociaii bacteriene aerobe i anaerobe: asociaie fuso spirilar, stafilococi, streptococi,
clostridium. Se manifest prin semne de stare toxico septic : febr, stare general alterat,
sindrom toxico septic, sialoree fetid. Local se observ necroze i ulceraii profunde i rapid
extensive n prile moi. Pot produce perforaia obrazului noma (gangrena obrazului; cancrum
oris). Scheme de tratament: pentru gazda imunocompetent se folosec: penicilin G 1 4 milioane
i.v., la 4 6 ore sau clindamicin 600mg i.v., la 4 6 ore sau cefoxitin 1 2 g i.v., la 4 6 ore;
pentru gazda imunocompromis se folosesc unul din urmtoarele antibiotice asociat cu
Gentamicin: piperacilin 3g i.v. la 4 ore sau cefoxitin 1 2 g i.v. la 6 ore sau cefotetan 2g i.v. la 12
ore sau imipenem + cilastatin 500 mg i.v. la 6 ore sau ticarcilin 3g i.v. la 4 6 ore sau clavulanat
0,1g i.v. la 4 6 ore.
11. Stomatita angular (comisural, zblua, perleche) apare dup antibioticoterapie
masiv. Poate fi produs de streptococul - hemolitic de grup A.
12. Sarcomul Kaposi apare n infecia cu V.I.H.i SIDA. Se manifest prin prezena de
tumorete roii violacee diseminate pe mucoasa bucal i pe tegumente. Este o neoplazie de origine
endotelial, caracterizat prin proliferare vascular i fibroblastic. Este un indicator al
imunodepresiei severe i are prognostic nefavorabil.
13. Mucozita reprezint un aspect al modificrilor mucoase la imunocompromii: SIDA,
recipienii de transplant de mduv osoas, boli autoimune, hemopatii maligne, radioterapie sau
chimioterapie pentru neoplasme.
Leziunile se caracterizeaz prin distrugerea epiteliului mucoasei, ceea ce favorizeaz
suprainfecie bacterian i fungic, reactivarea infeciilor virale latente, candidoz oral, stomatite
cu herpes virus, v. varicelozosterian, v. citomegalic i prin distrugerea epiteliului bazal determinnd
ulceraii i formarea de pseudomembrane.
Tratamentul este simptomatic cu antiseptice : Clorhexidin, anestezice locale : Benzidamin i
Lidocain vscoas, ageni protectori locali :emulsie de Mg i gel de Al (OH)3.
241
242
peste 50% dintre cazuri la copiii n vrst de 5-9 ani, iar 90% din toate cazurile apar la copiii sub
14 ani vrst. Dup vaccinarea antiurlian, peste 50% dintre cazuri apar la adolesceni.
Omul este singura gazd n natur i nu exist purttori de virus.
PATOGENIE
Transmiterea natural se produce prin contact direct aerogen, prin picturi de secreii, care
ptrund prin nas i gur. Pentru transmiterea oreionului este necesar un contact mai intim, dect n
rujeol sau varicel. Contagiozitatea maxim este naintea apariiei sau la debutul parotiditei. In
timpul incubaiei virusul prolifereaz n epiteliul tractului respirator superior urmat de viremie cu
diseminare secundar i localizare n esutul glandular i nervos.
ANATOMIE PATOLOGIC
Glandele parotide prezint edem interstiial difuz, cu exudat serofibrinos, iniial format din
leucocite mononucleare. n lumenul canalului se acumuleaz neutrofile i detritusuri necrotice, iar
epiteliul prezint schimbri degenerative. Celulele glandulare pot prezenta edem i reacie
inflamatorie propagat din esuturile interstiiale. Acelai aspect apare n orhit sau pancreatit, dar
n orhit mai apar hemoragie interstiial i leucocite PMN. Se produc arii de infarct din cauza
presiunii crescute a edemului, n interiorul tunicii albuginee neelastice, care compromite
vascularizaia. n cazul leziunilor severe rezult atrofia epiteliului germinativ, acompaniat de
hialinizare i fibroz.
Encefalita postinfecioas este caracterizat prin demielinizare perivenoas, infiltrat
perivascular mononuclear, o cretere a celulelor microgliale, cu neuroni relativ intaci.
Encefalita primitiv prezint neuronoliz diseminat, dar fr demielinizare.
TABLOU CLINIC
Incubaia este de 16-18 zile (cu extreme de 2-4 sptmni).
Perioada prodromal are durata de o zi sau poate lipsi;
cu simptome nespecifice:
febr redus
anorexie
stare general modificat
cefalee
Perioada de stare:
febra urc la 37-40 C timp de 3 zile
apare tumefacia rapid a unei glande parotide, acompaniat de senzaia de tensiune
dureroas n loja parotidian i durere otic;
progresiunea tumefaciei parotidiene n 2-3 zile (unica manifestare la 25% dintre bolnavii cu
afectarea glandelor salivare);
examenul clinic al bolnavului din spate reveleaz unghiul mandibulei acoperit de tumefacie;
la 1-2 zile apare tumefacia glandei parotide opuse, rezultnd aspectul de "par" al faciesului
(10%);
orificiul canalului Stenon este frecvent eritematos i edemaiat;
243
244
Tablou clinic
alterarea contienei;
convulsii, pareze, afazie i micri involuntare;
modificrile LCR sunt asemntoare meningitei aseptice;
febr foarte nal 40-41C;
ameliorare n 1-2 sptmni;
sechele cu retardare psihomotorie i convulsii; hidrocefalie tardiv;
mortalitate 1.4%;
Se citeaz n cadrul infectiei urliene surditatea tranzitorie, la frecvene nalte, la 4.4% i
surditatea permanent unilateral, cu frecvena de 1/20.000 cazuri. Debutul otologic poate fi brutal,
cu vertij, care este pasager.
Sindroame neurologice rare sunt:
ataxie cerebeloas;
paralizie facial;
mielit transvers;
poliradiculit ascendent (sindrom Guillain-Barre);
sindrom asemntor poliomielitei.
Orhiepididimita este cea mai frecvent manifestare extrasalivar la brbat, aprnd la 2030% dintre pacienii infectai cu virus urlian, dup pubertate i este bilateral la 1 din 6 bolnavi cu
orhit.
Orhita apare n prima sptmn a parotiditei (2/3 dintre cazuri) sau n a doua sptmna la
1/4 dintre bolnavi. Poate fi manifestarea unic sau poate s precead afectarea parotidian.
Debutul brutal, cu febr 39-41C, frisoane, vrsturi, cefalee i dureri vii testiculare. La
examenul clinic testiculul apare net mrit de volum, n tensiune, cu scrotul intens congestionat, iar
tegumentele sunt calde. La 85% dintre bolnavi apare epididimita, eventual precednd orhita.
Tumefacia testicular poate depi volumul normal de 3-4 ori. Febra i simptomatologia sunt
paralele cu severitatea bolii. n 4-5 zile febra scade la 84% dintre bolnavi i odat cu defervescena
se produce reducerea tumefaciei, asociat cu dispariia durerii, dar la peste 20% dintre bolnavi
persist jena local. La 50% dintre cazuri la luni sau ani de zile dup orhit, apare un anumit grad
de atrofie.
Sterilitatea este rar, chiar dac afeciunea este bilateral, dar au fost raportate tumori maligne
testiculare la 28 cazuri de atrofie postorhit urlian.
Ooforita aprut la 50% dintre infeciile urliene postpubertare la femei se manifest cu febr,
greuri, vrsturi i dureri n partea inferioar a abdomenului. Rar este urmat de infertilitate sau
menopauz precoce.
Poliartrita migratorie este forma cea mai frecvent a afectiunii articulare, care n ansamblu
este rar citat. Uneori apar monoartrita sau artralgiile, att la articulaiile mari, ct i la cele mici, iar
semnele clinice apar la 10-14 zile dup parotidit, cu durata de 5 sptmni.
Pancreatita n general este benign, manifestndu-se cu durere marcat in epigastru, febr,
greuri i vrsturi.
245
Modificrile ECG apar la 15% dintre bolnavi: denivelarea ST, unde T plate sau inversate i
interval PR prelungit. Rar se citeaz miocardita, dar poate evolua letal.
Ca afectare renal, apare uneori nefrita cu evoluie letal, dar este extrem de rar. Extrem de
rar mai apar: tiroidit, mastit, prostatit, hepatit i trombocitopenie.
COMPLICAII
sarcina n trimestrul I poate duce la moartea ftului, sau la naterea unui nou-nscut < 2500
g;
este controversat etiologia urlian a fibroelastozei endocardice, n cazul infeciei
intrauterine, ca i a: diabetului zaharat juvenil.
IMUNITATE
anticorpii fixatori de complement la antigenul S apar rapid, la debut i scad n cteva luni ;
anticorpii anti-V ating titrul maxim la 2-4 sptmni i persist ani de zile;
infecia recent pune n eviden:
anti-S crescui i anti-V n cantitate redus sau
anti-S i anti-V cu titru nalt;
anticorpii neutralizai apar n convelascen i persist ani de zile;
HAI a fost nlocuit cu testul ELISA mai fidel;
testul de hipersensibilitate ntrziat la antigen urlian intradermic este pozitiv 3 sptmni-3
luni;
anticorpii FC, i HAI i neutralizani trec transplacentar i asigur imunitatea sugarilor mai
multe luni;
imunitatea dup boal dureaz toat viaa i se testeaz cu ELISA.
DIAGNOSTIC
date epidemiologice - contact infectant, epidemie;
date clinice - tumefacia parotidian cu semne clinice medii;
date de laborator:
leucopenie uoar cu limfocitoz relativ;
leucocitoz i neutrofilie apar n: orhit; pancreatit; meningit;
amilazemie crescut apare n: meningit; parotidit; pancreatit; n absena afectrii glandelor
salivare: cu durata de 2-3 sptmni;
modificri caracteristice ale LCR n meningit, dar i la 50% dintre bolnavii cu parotidit, i
fr meningit evident clinic;
diagnosticul de certitudine:
izolarea viral din secreia glandelor salivare, LCR;
reacii serologice - creterea de 4 ori n dinamic a titrului anticorpilor FC, HAI, ELISA, sau
neutralizani, n seruri pereche din faza acut i convalescen.
Diagnostic diferenial
infecii ale glandelor salivare;
parotidit viral: v. parainfluenza tip 3, v. coxsackie, v. influenza A (izolare viral,
serologie);
246
parotidita supurat cu stafilococ auriu sau germeni Gram-negativi: postoperatoriu, nounscui prematur; debilitai i deshidratai; glanda este cald la palpare, de consisten dur,
lemnoas i cu tegumentele roii; masajul parotidei exprim puroi din canalul Stenon;
tumefacia parotidian prin medicamente i dezordini metabolice, este bilateral i
asimptomatic i apare la: fenilbutazon, tiouracil, iod, fenotiazine; ca si n: diabet zaharat,
malnutriie, ciroz, uremie, tumori, chiste, obstrucii prin calculi sau stricturi-unilaterale;
rare: sindrom MIKULICZ, sindrom Parinaud, febr uveoparotidian a sarcoidozei, sindrom
Sjogren.
TRATAMENT
nu exist tratament antiviral specific;
simptomatic i suportiv:
aspirin i acetaminofen;
aplicaii reci externe;
PEV - hidratare I.V. pentru:
meningita;
pancreatit cu vrsturi persistente;
puncia lombar amelioreaz cefaleea din meningit;
orhita beneficiaz de :
repaus la pat;
analgetice;
suport cu pod al testiculelor;
pung de ghea;
blocaj anestezic al cordonului spermatic cu procain hidrocloric 1%;
controversate n terapia orhitei sunt:
steroizii;
dietilstilbestrolul;
incizia tunicii albuginee;
interferon - 2B n evaluare clinic.
PROFILAXIE
declarare numerica i izolare la domiciliu;
izolare pn la retrocedarea tumefaciei parotidiene pentru a evita transmiterea infeciei la
receptivi - de valoare limitat;
din 1967 - imunizarea activ cu vaccin cu virus viu atenuat (tulpina Jeryl Lynn) preparat n
culturi celulare de embrion de gin. Injectat s.c. produce imunitate la 95% dintre recipieni, pentru
cel puin 10.5 ani.
Reacii adverse uoare sunt rare: supresiunea reaciei la tuberculina tranzitorie. Foarte rar
(0.05-0.3%) la recipieni apare la 2-4 sptmni dup imunizare, meningit aseptic.
vaccinarea copiilor peste 12 luni vrst, la 15 luni i cu rapel la 5-12 ani vrst (MMR =
measles-mumps-rubella);
adolescenii i adulii tineri fr imunitate vor fi vaccinai ca i
247
I. PAROTIDITE ACUTE
A. PAROTIDITE VIRALE
Dintre virusurile implicate n patologia parotidian, virusul urlian domin net, fiind
responsabil de 99% dintre parotiditele virale. O proporie infinit mai mic de cazuri recunosc drept
ageni etiologici: virusul gripal tip A, virusul paragripal tip 3, virusul herpes simplex-1, virusul
citomegalic, virusul coxsackie A, virusul choriomeningitic.
1. Parotidita urlian (oreionul)
Este produs de virusul urlian (Paramyxovirus parotidis), fiind o afeciune ntlnit ndeosebi
n copilrie i la adultul tnr, cu vrsta predilect de apariie ntre 5 si 25 ani, excepional sub 2
ani i peste 60 ani. Afecteaz cu precdere sexul masculin. Parotidita urlian este o afeciune
frecvent febril, uni - sau bilateral, cu aspect clinic de tumefacie pstoas la palpare i relativ
dureroas, cu tegumentele supraiacente destinse, lucitoare i de culoare normal. Uneori se asociaz
cu masticaie dureroas i trismus. Secreia salivar parotidian este redus, mucoasa bucal este
uscat. Orificiul canalului Stenon este inflamat, aprnd proeminent, rou i cu puncte echimotice.
Infecia urlian se localizeaz adesea i la glandele submaxilare, putnd cuprinde i glandele
sublinguale. Localizrile extrasalivare ale infeciei pot determina: orhita urlian (cu o frecvena de
12-25% din cazuri, fiind o determinare caracteristic a adultului tnr), ooforita (5%), mastita,
248
dacrioadenita, pancreatita, tiroidita urlian. n cadrul afectrii sistemului nervos central, meningita
urlian apare n 10-15% dintre cazuri, iar encefalita urlian n 0.2-0.5% din cazuri. Parotidita
urlian este urmat de imunitate durabil i nu recidiveaz. n peste 90% dintre cazuri, amilazemia
i amilazuria sunt crescute, putnd persista 3 sptmni dup parotidit.
Anatomia patologic pune n eviden inflamaia cataral localizat la nivelul canalelor
excretorii, cu alterri distrofice ale epiteliului glandular i edemul interstiial cu intens infiltrat
limfo-plasmocitar. Teste specifice includ izolarea virusului urlian i punerea n eviden cu ajutorul
microscopului electronooptic a particulelor de virion urlian. Testele serologice utilizate sunt: reacia
de fixare a complemetului (RFC) (efectuat pe seruri pereche: titrul poate crete de la 1/96 la 1/600
n convalescen) reacia de hematoglutinoinhibare (HAI), ELISA, i testul de neutralizare.
2. Parotidita determinat de virusul gripal tip A
Virusul se poate izola din lichidul de spltur nazofaringian i din secreiile nazale, prin
inoculri pe oul embrionat sau pe culturi de esuturi. Virusul gripal poate fi evideniat prin
imunofluprescen n 3 ore de la primirea probei. Examenele serologice efectuate pe seruri pereche
utilizate n mod curent sunt: titrarea anticorpilor fixatori de complement, testul de
hemaglutinoinhibare, testul Hirst. O cretere de 4 ori a titrului n dinamic este semnificativ pentru
diagnosticul gripei.
3. Parotidita determinat de virusul paragripal tip 3
Tabloul clinic se completeaz cu: faringit, rinofaringit, laringit, bronit, stri febrile
uoare de tip gripal. Aspectul clinic nu poate face diferenierea de alte parotidite virale, iar pentru
diagnosticul etiologic este obligatorie efectuarea reaciilor serologice (de neutralizare, HAI, RFC)
cu seruri-pereche, care evideniaz anticorpi neutralizani, fixatori de complement i
hemaglutinoinhibani. Pentru diagnostic este necesar creterea titrului de 4 ori n dinamic.
4. Parotidita herpetic
Parotidita herpetic este produs de virusul herpes simplex-1, care determin i alte
manifestri clinice asociate parotiditei: hepatit, pancreatit, nefropatie glomerular cu sindrom
nefrotic, eritem polimorf. Testele serologice sunt cele care traneaz diagnosticul: RFC, reacia de
neutralizare, imunofluorescena indirect.
5. Parotidita cu virus citomegalic
Afeciunea se observ la sugarii n vrst de 2-4 luni, la copiii imunocompromii i foarte rar
la adult. Exist i o form sistemic a infeciei virale, cu afectare pulmonar, renal, hepatic,
tiroidian, pancreatit i a suprarenalelor. Histologic apar leziuni ale celulelor epiteliale cu nuclei
mrii de volum, excentrici, avnd corpusculi cu o arie optic clar, dnd aspectul de "ochi de
bufni". Testele serologice servesc pentru diagnosticul uzual: RFC i testul de neutralizare
confirm diagnosticul, cu condiia creterii titrului de 4 ori la repetarea reaciei. Se mai folosesc
testele ELISA pentru punerea n eviden a unor cantiti minime de anticorpi i detectarea
diferitelor clase de imunoglobuline.
6. Parotidita determinat de enterovirusuri
Enterovirusurile pot produce n mod excepional afectare glandular: parotidit acut asociat
sau nu cu herpangin, hepatit acut, fiind rezultatul diseminrii enterovirusurilor uneori cu necroz
249
masiv letal, mai ales n perioada neonatal. Virusul coxsackie A a fost incriminat recent printre
agentii virali asociai cu infecie parotidian. Testele serologice sunt semnificative pentru diagnostic
, cnd arat creteri ale titrului anticorpilor specifici (de tip IgM). Anticorpii neutralizani apar
precoce i persist ani, fiind specifici pentru tipul de virus. Anticorpii fixatori de complement sunt
comuni pentru multe tipuri de virus i dispar n cteva luni.
7. Parotidita cu virusul choriomeningitic (virusul Armstrong)
Este o afeciune rar care nsoete meningita viral. Tabloul clinic se completeaz cu
manifestri de tip gripal (stare febril 37-41C, nsoit de cefalee, mialgii severe, artralgii),
encefalit, mielit, iar alteori mbrac forma unor infecii inaparente. Rezervorul principal de virus
choriomeningitic este oarecele de cas. Metodele de diagnostic includ: izolarea virusului din snge,
LCR sau urin i testele serologice: imunofluorescen indirect, RFC sau reacia de neutralizare.
B. PAROTIDITE BACTERIENE
Dei pot aprea la orice vrst, survin mai ales la persoane vrstnice, debilitate prin boli
sistemice sau intervenii chirurgicale anterioare. Factorii predispozani includ: deshidratarea,
malnutriia, focarele septice i neoplasmele cavitii bucale, traheostomia, imunodepresia,
sialectazia, medicamentele care reduc fluxul salivar cum sunt tranchilizantele, antihistaminicele i
diureticele. Diminuarea fluxului salivar poate permite ascensiunea florei bacteriene endogene, cu
aciune favorizant pentru parotidita acut supurat.
Afeciunea se caracterizeaz prin debutul brusc al unei tumefacii eritematoase, calde, dure
la palpare, care se extinde de la nivelul obrazului spre unghiul mandibulei. Parotidita bacterian este
de obicei unilateral; glanda devine hipertrofiat i extrem de dureroas, iar pacienii prezint
frecvent toxemie cu febr marcat i leucocitoz cu neutrofilie. Prin apsarea pe parotid se scurge
puroi prin orificiul canalului Stenon, care este rou i tumefiat. Datorit capsulei dense, fibroase a
glandei, rareori puroiul apare n afara cavitii bucale, n stadiul precoce al supuraiei. ntre semnele
sistemice de infecie bacterian se ntlnesc frecvent febra nalt i delirul. Parotidita supurat poate
produce att complicaii locale ct i sistemice. Infecia se poate extinde local prin ruperea
abcesului la nivelul esuturilor periglandulare, producnd artrita articulaiei temporo - mandibulare
sau osteomielita mandibulei. Difuziunea infeciei se poate produce la nivelul feei, urechii sau n
mediastin. Mediastinita necrotic secundar unei parotidite acute supurate produse de germeni
asociai aerobi i anaerobi are evoluie fatal. Pneumonia de aspiraie se produce prin difuzarea
puroiului traheal. Diseminarea sistemic a infeciei survine prin tromboflebita venei jugulare.
Agentul etiologic cel mai frecvent implicat n parotidita supurat este stafilococul auriu
hemolitic coagulazo-pozitiv. Ali germeni piogeni incriminai n aceast afeciune sunt
streptococul i pneumococul (Streptococcus pneumoniae), precum i bacilii gram-negativi ca
Escherichia coli, germen citat la pacienii polispitalizai. Germeni rar ntlnii sunt: Arachnia,
Haemophilus influenzae, Treponema pallidum, Eikenella corrodens, Mycobaterium tuberculosis i
micobacteriile atipice. Recent au fost recunoscui ca implicai n etiologia parotiditei supurate
germenii anaerobi: Peptostreptococcus, Bacteroides, Porphyromonas, Prevotella, Fusobacterium i
Actinomyces. Germenii productori de beta - lactamaz pot fi izolai la aproximativ 75% din cazuri
(Tabel 5.1).
250
251
252
253
Se caracterizeaz prin triada: hipertrofie parotidian, tulburri oculare i paralizia nervului facial,
reprezentnd o localizare particular n cadrul bolii reumatismale. Paralizia nervului facial este o
consecinta a difuziunii infiltratului inflamator din parotid.
5. Lupusul eritematos difuz
6. Sclerodermia
7. Boala mixt de colagen a copilului (Sindromul Sharp)
C. PAROTIDITE DIN BOLILE METABOLICE
Unele boli metabolice evolueaz cu hipertrofie parotidian (Tabel 5.2).
Hipertrofiile parotidiene din alcoolism i subnutriie sunt totdeauna bilaterale i au o
evoluie foarte lent.
254
II. Tumori
III. Altele
Virale
Benigne
Amiloidoz
Coxsackie
Adenom
Fibroz chistic
Epstein-Barr
Sarcoidoz
HIV
Maligne
Sindrom Sjogren
Bacteriene
Adenocarcinom
Calculi
Neisseria gonorrhoeae
Limfom
Treponema pallidum
Staphylococcus
Chlamydia trachomatis
Granulomatoase
Actinomyces
Hystoplasma
Mycobacterium leprae
Mycobatererium tuberculosis
Studii recente arat c parotidita cronic recurent beneficiaz de terapia intraductal cu
tetraciclin, care produce atrofie acinar.
Parotidita recurent juvenil este o afeciune relativ rar, ce survine ntre 2 i 15 ani;
raportul biei-fete este 1.5:1. Boala are tendina de a se remite la pubertate. n afar de
malformaii congenitale ale ductului parotidian ca stenoza i ectazia, sunt suspectai a fi
responsabili de aceast afectiune i factori funcionali, ca de exemplu caracterul secreiei salivare.
Mai sunt incriminate geneza viral, factorii alergici, imaturitatea fiziologic a rspunsului imun sau
a istoricului familiei. Sialografia se caracterizeaz printr-un aspect al glandei parotide de "ciorchine
de strugure". Testele biochimice nu contribuie la punerea diagnosticului, care este stabilit prin
tabloul clinic i datele sialografice tipice. Posibilitile terapeutice includ antibioticoterapia n
stadiul acut al bolii, ca i parotidectomia n cazurile severe. Nu se recomand radioterapia datorit
efectelor secundare (inducie neoplazic, displazie facial).
E. LITIAZA PAROTIDIAN
Litiaza parotidian se instaleaz ca urmare a abuzului de alimente conservate, alcoolismului,
intoxicaiilor endo- i exogene, infiltraiilor catarale, cu descuamri de celule ("catar litogen"), sau
este consecina schimbrii chimismului salivei i coloizilor protectori, ceea ce determin
precipitarea srurilor (perturbare a echilibrului coloidomineral). Litiaza salivar este frecvent
asociat hiperparatiroidismului, ca urmare a modificrilor metabolismului calciului i mai rar
hipotiroidismului, prin diminuarea secreiei i vscozitate salivar crescut.
Prezena calculilor produce leziuni ale canalului excretor i ale structurilor acinoase.
Modificrile ultrastructurale includ degenerescena celulelor epiteliale ductale, proliferarea
255
Adenom
Fibrom
Adenom pleiomorf
Fibrosarcom
Adenom monomorf
Lipom
Adenolimfom
Hemangiom
Adenom oxifil
Neurinom
Limfom
Tumora mucoepidermic
Melanom
256
257
orale poate fi influenat de factori ca: vrsta, dieta, erupia dentar decidual, igiena bucal,
fumatul, prezena cariilor dentare sau a afeciunilor periodontale, terapia antimicrobian,
polispitalizarea, sarcina, precum i factorii genetici i rasiali.
Suprafaa dinilor este colonizat de Streptococus sanguis, S. mutans, S. mitis, Actinomyces
viscosus, n timp ce mucoasa bucal i limba sunt colonizate cu predilecie de S. salivarius i
specii de Veillonella. n crevasa gingival se concretizeaz Fusobacterium, Bacteroides
(Porphyromonas i Prevotella) i spirochetele anaerobe.
Flora bacterian specific
Etiologia cariilor dentare a fost bine stabilit, agentul etiologic fiind Streptococcus mutans,
care este singurul germen izolat constant din cariile dentare. Potenialul infecios i caracterul
transmisibil al acestui germen au fost demonstrate att pe animale de experien, ct i prin studii
longitudinale populaionale.
n prezena gingivitei, flora subgingival este reprezentat preponderent de bacilii gramnegativi anaerobi. Prevotella intermedia (anterior Bacteroides intermedius) fiind germenul cel
mai frecvent izolat, n timp ce n periodoniul sntos se izoleaz rar microorganisme gram-pozitive
ca: S. sanguis i specii de Actinomyces .
n periodontite flora microbian este complex, cu predominena germenilor anaerobi gramnegativi i a microorganismelor mobile, cel mau frecvent izolat fiind Porphyromonas gingivalis
(anterior Bacteroides gingivalis).
TABEL 5.5 Bacteriile cultivabile predominant din anumite zone ale cavitii bucale
(CHOW, HARDIE, HAMADA, 1995) (I)
Tip
Facultativi
Coci gram-pozitivi
Bacili gram-pozitivi
Coci gram-negativi
Bacili gram-negativi
Anaerobi
Coci gram-pozitivi
Bacili gram-pozitivi
Coci gram-negativi
Bacili gram-negativi
Crevasa Placa
gingival dentar
Limb
Numr
colonii
(medie%)
Streptococcus
S. mutans
S. sanguis
S. mitior
S. salivarius
Lactobacillus
Corynebacterium
Moraxella
28.8
(0-30)
(10-20)
(10-30)
(0-1)
15.3
28.2
(0-50)
(40-60)
(20-40)
(0-1)
23.8
44.8
(0-1)
(10-20)
(10-30)
(40-60)
13
46.2
(0-1)
(10-30)
(30-50)
(40-60)
11.8
0.4
0.4
3.4
1.2
Enterobacteriaceae
1.2
ND1
3.2
2.3
Peptostreptococcus
Actinomyces
Eubacterium
Lactobacillus
Leptotrichia
Veillonella
7.4
12.6
4.2
13
20.2
18.4
8.2
4.8
10.7
16.1
1.9
6.4
10.4
4.1
16
8.2
0.7
15.9
4.8
0.3
Fusobacterium
258
Saliv
Bacili gram-negativi
Spirochete
Prevotella sau
Porphyromonas
Porphyromonas
Bacteroides
Campylobacter
Treponema
4.7
ND
0.2
ND
5.6
3.8
1
4.8
1.3
ND
5.1
2.2
ND
2.4
2.1
ND
* 1 ND = non -detectabil
n periodontita juvenil, placa subgingival const n special din germeni cu activitate
zaharolitic precum Actinobacillus actinomycetemcomitans i specii de Capnocytophaga.
n infeciile supurente odontogene ca abcesul periapical, infeciile spaiului fascial profund
se izoleaz o flor polimicrobian, care include Fusobacterium nucleatum, tulpini pigmentogene
de Bacteroides, Peptostreptoccocus, Actinomyces i Streptococcus.
Specificitatea microbian demonstrat n diferite infecii odontogene reflect probabil
dobndirea unei microflore unice n timpul dezvoltrii unei plci dentare supragingivale i progresia
ei spre placa dentar subgingival. Plcile acumulate deasupra marginii gingivale conin n special
germeni facultativi gram-pozitivi i coci i bacili microaerofili; plcile subgingivale conin n
special bacili anaerobi gram-negativi, forme mobile incluznd spirochetele (Fig. 5.1).
Microorganismele din placa supragingival se caracterizeaz prin capacitatea lor de a adera la
suprafaa dentar i prin activitatea lor zaharolitic, pe cnd microorganismele din placa
subgingival sunt frecvent azaharolitice i nu necesit aderen.
n tromboflebita jugular supurat, complicaie a infeciei odontogene ntlnit astzi, din
hemocultur s-a izolat frecvent Fusobacterium necrophorum, mortalitatea rmnnd crescut.
Fig. 5.1. Specificitatea microbian n infeciile odontogene
(CHOW, 1995)
Bacterii
Coci si bacili
gram pozitivi
S. mutans
Facultativi
Progresiunea
plcii dentare
Infecii
odontogene
asociate
Placa suprafetei
dentare libere
Carii dentare (S. mutans)
Fosete ocuzonale
Infecii endodontice
si fisuri dentare
Abces periapical
Lactobacillus
Placa supragingivala
A. visscosus
Placa subgingivala
A. naeslundii
Infectii
periodontale
S. mitis
259
A. sanguis
A. viscosus
Juvenila (A.
actionomycetemcomitans
)
P. gingivalis
Pericoronarita
P. intermedia
Spatiul fascial
F. necleatum
Infectie si ostemielita
Capnocytophaga
Treponema
Bacili gramnegativi si
spirochete
Anaerobi
PATOGENIE
Mecanismele patogenice ale cariogenezei sunt incomplet elucidate, iar teoria lui Miller din
1882 este universal acceptat cu privire la aciunea bacterian asupra carbohidrailor soldat cu
apariia de substane acide responsabile de demineralizarea i disoluia esutului osos dentar .
Factorii implicai n cariogenez sunt:
1. suprafaa dentar susceptibil;
2. bacteriile din placa dentar care produc acizi sau se dezvolt la pH sczut:
3. carbohidraii i zaharurile simple din diet.
"Pelicula dobndit" ("acquired pellicle") de origine salivar, acelular i abacterian
acioneaz ca o barier antiacid i antiproteolitic. n cazul unei igiene dentare deficitare ea va fi
rapid colonizat i nlocuit cu placa dentar. Microflora periodontal asociat plcii subgingivale
are capacitatea de a penetra epiteliul gingival i determin un rspuns inflamator din partea gazdei
care n cele din urm duce la distrugerea periodoniului. Factorii predispozani majori sunt igiena
dentar deficitar i vrsta naintat, coroborai cu factori hormonali ca pubertatea, menstruaia,
sarcina. Incidena bolii periodontale este crescut n diabetul zaharat, defecte n funcia
neutrofilelor: sindromul Chediak-Higashi, agranulocitoza, neutropenia ciclic i sindromul Down.
Compoziia normal a salivei asigur un efect protector prin: lizozim, lactoferin, betalizin,
lactoperoxidaz i alte sisteme antimicrobiene. Glicoproteinele salivare i polipeptidele bogate n
histidin inhib ataarea microbian la epiteliul oral, prin competiie la nivelul receptorilor celulari.
Factorii imunitari cuprind anticorpii specifici (dominant IgA secretor) care produc agregarea
germenilor i mpiedic ataarea lor la epiteliul mucoasei. La acetia se adaug factori de imunitate
mediat celular care acioneaz mpotriva agenilor patogeni intracelulari, fiind binecunoscut
260
261
Spatiul cranian
Spatiul bucal
Spatiul intratemporal
Spatiile
submandibular,
Spatiile
masticatorii:
sublingual
maseteric,
pterigoidian,
temporal
Spatiul laterofaringian
Teaca carotidei
Craniu
Spatiul retrofaringian
Mediastin
Angina Ludwig este un termen larg folosit pentru o arie heterogen de infecii ce
intereseaz spaiile sublingual, submaxilar i submandibular. Totui, n scop terapeutic i prognostic,
este de dorit a limita acest diagnostic la cazurile care ndeplinesc urmtoarele criterii:
- infecia este totdeauna bilateral;
- este afectat att spaiul submandibular ct i cel sublingual ;
- infecia este o celulit indurat cu diseminare rapid fr formare de abcese sau interesare
limfatic;
- infecia ncepe n planeul cavitii bucale;
n 50-90% din cazuri s-a identificat o surs dentar a infeciei, cel mai frecvent implicai fiind
al doilea i al treilea molar mandibular.
COMPLICAII
Complicaiile infeciilor odontogene se produc fie prin diseminare hematogen, fie prin
extensie direct. Bacteriemia tranzitorie este obinuit n timpul sau dup diferite intervenii
stomatologice, n special extracia dinilor infectai. Relaia temporal ntre aceste proceduri
endocardita bacterian i infeciile protetice cardiovasculare este bine stabilit.
262
263
264
Gazd normal
Penicilina G, 1-4 milioane U i-v la fiecare 4-6 ore
Clindamicin, 600 mg i-v la fiecare 6-8 ore
Cefoxitin, 1-2 g i-v la fiecare 6 ore
Ceftizoxim, 1-2 g i-v la fiecare 8-12 ore
Gazd imunocompromis (fiecare din urmtoarele antibiotice un aminoglicozid)
Piperacilin, 3 g i-v la fiecare 4 ore
Cefoxitin, 1-2 g i-v la fiecare 6 ore
Ceftizoxim, 1-2 g i-v la fiecrea 8-12 ore
Imipenem/cilastatin, 500 mg i-v la fiecare 6 ore
Ticarcilin/clavulanat, 3 g/0.1 g i-v la fiecare 4-6 ore.
6. INFECII DIGESTIVE
6.1. BOLI DIAREICE INFECIOASE
(B.D.I)
Conf. dr. Madelena I. Drgan
DEFINIIE
Diareea este definit ca "emisiunea prea rapid de scaune prea lichide" sau ca "un fenomen
patologic, care se manifest prin eliminarea unei cantiti anormale de scaune i mai ales de ap
peste 300g/zi)".
Diareile infecioase pot fi de origine bacterian, viral, parazitar sau secundar prescripiei
de antibiotice.
FIZIOPATOLOGIE
Tabloul clinic este rezultatul interaciunii mijloacelor de aprare ale gazdei cu mecanismele
de virulen ale germenilor, care pot fi:
- eliberarea unei toxine, care este la originea unei afectri a funciei secretorii;
- intensitatea caracterului invaziv, cu distrugerea structurilor vilozitare, la originea
tulburrii funciei de absorbie;
- ambele mecanisme pot fi asociate.
I. Infecie cu un germen toxigen
Germenul se fixeaz pe suprafaa epiteliului digestiv fr a-l distruge. Toxina antreneaz o
secreie activ de electrolii i de ap de ctre celulele intestinale, fr o leziune anatomic:
- enterotoxina vibriocholerae, toxina termolabil (TL) a colibacililor enterotoxigeni i toxina
anumitor stafilococi enteropatogeni cresc concentraia intracelular a AMP ciclic (adenozin
monosfosfat ciclic) prin intermediul unei stimulri a adenilciclazei;
265
- toxina termostabil (TS) a colibacilului create GMP ciclic (guanozin monofosfat ciclic) n
enterocit. Aciunea toxinei se exercit mai ales la nivelul intestinului subire proximal. Tabloul
clinic are aspect de sindrom holeric.
II. Infecie cu un germen enteroinvaziv
Germenul tip Shigella invadeaz celulele epiteliale unde se multiplic pn la distrugerea lor.
Leziunile mucoasei se propag din aproape n aproape i sunt la originea unei reacii
inflamatorii intense, care explic prezena sngelui i a glerelor mucoase n scaun. Leziunile apar
iniial n intestinul subire i apoi n colon. Tabloul clinic mbrac aspectul de sindrom dizenteric.
III. Infecie cu un germen toxigen i entero-invaziv
Germenul tip Salmonella invadeaz enterocitul, apoi traverseaz mucoasa, fr a o distruge i
penetreaz n esutul submucos unde se multiplic, dnd o reacie inflamatorie. Afectarea se
produce esenial la nivelul intestinului subire. Exist riscul difuxiunii sistemice a germenilor.
Tabloul clinic mbrac aspectul unei diarei banale, de tipul gastro-enteritei acute.
DIAGNOSTICUL N B.D.I.
Diagnosticul i orientarea etiologic n cursul unei diarei acute nsumeaz tabloul clinic,
circumstanele apariiei i factorii de teren.
Elemente orientative:
- aspectul clinic;
- caracterul izolat sau existena unei toxi-infecii alimentare colective;
- un voiaj n zone endemice sau tropicale;
- antibioticoterapie recent;
- tipul de aliment potential contaminant (scoici, crnai, carne incomplet coapt, zarzavaturi
nesplate, produse din lapte nepasteurizate, ou, produse de patiserie, ngheat) i intervalul de
timp scurs de la ingestia alimentului, pn la debutul tulburrilor digestive;
- factori de risc ai terenului: vrst, stare imunitar i patologie subiacent;
Aspecte clinice:
A) sindrom holeriform: diaree apoas; scaune lichide profuze cu aspect de "ap de orez"
foarte frecvente i abundente; vrsturi (uneori); dureri abdominale; semne de deshidratare instalate
rapid - grave n cazul holerei; afebrilitate;
B) sindrom dizenteric: scaune numeroase, afecaloide, cu glere mucoase, muco-purulente,
uneori cu striuri sanguinolente ("sput rectal"); dureri abdominale, colicative, difuze; tenesme
(senzaii imperioase de defecare, false); vrsturi; febr (shigelloz), absent n amibiaz;
C) sindrom de gastro-enterit (diaree banal) scaune lichide frecvente; dureri abdominale
difuze; vrsturi; febr.
Examene complementare
examenul scaunului:
- cercetarea leucocitelor - prin testul cu albastru de metilen - examinat ntre lam i lamel,
permite diferenierea diareelor invazive (> 5 leucocite/cmp), de diareele toxinice
(coprocitograma);
coproculturile:
266
267
268
TABLOU CLINIC
Incubaie - cteva ore - 5-6 zile (n funcie de inocul);
- n formele clinice majore - debut brutal cu: vrsturi, diaree profuz i dureri abdominale;
scaune apoase, afecaloide, incolore, cu grunji albicioi, fade: aspect de "ap de orez";
- scaune emise fr tenesme, aproape n jet continuu, antrennd pierderi hidrice care ajung la
10-15 l/zi;
- deshidratare global cu colaps i anurie (COLAPS ALGID);
- T normal sau sczut;
- deshidratare cu hemoconcentraie, hipocloronatremie i acidoz metabolic; crampe
musculare chinuitoare;
- evoluia depinde de rapiditatea i calitatea rehidratrii - bine tratat, mortalitatea este de
1-2%, pe cnd evoluia spontan duce la o mortalitate de 50% (20-80%), chiar n 24 ore, prin oc
hipovolemic;
- formele clinice, benigne i atenuate apar ca un tablou de gastro-enterit banal, fr
deshidratare, formele asimptomatice (fenomen de iceberg) - apar la 75% dintre cazuri cu biotipul El
Tor.
DIAGNOSTIC POZITIV
date epidemiologice: contact infectant, zon endemic, epidemie;
date clinice - tablou caracteristic;
date de laborator:
- examenul scaunului proaspt ntre lam i lamel pune n eviden bacili mici, incurbai, cu
mobilitae polar;
- confirmarea prin coproculturi pe mediu de mbogire i de izolare: cu pH 8, 6 i cu sruri
biliare;
- ap peptonat (pH 9) - incubare 8 ore;
- treceri pe medii selective - evideniere i identificare: mediul Monsur (TTB), BSA (bilsruri-agar), TGA (taurocolat de sodiu, gelatin, agar), TCBS (agar, tiosulfat, citrat de sodiu, bil,
sucroz);
diagnosticul serologic: anticorpi aglutinani (scad n 3 luni); anticorpi vibriocizi;
hemaglutinare indirect; ELISA pentru anticorpii de membran (IgM, IgG, total); anticorpi
antitoxinici (la cobai).
TRATAMENT
Tratament curativ
I. Rehidratare parenteral imediat i complet; (vezi i tratamentul patigenic al bolilor
diareice infecioase).
II. Antibioticoterapia - dup scoaterea din oc i rehidratarea iniial 2-3/zile cu: tetracicline
(ELECIE) A 500mg x 4/zi, C = 50mg/kg/zi; doxicilin injectabil 100 mg x 2/zi; cotrimoxazol 10
mg T/KG/ZI; fluorochinolone 500 mg (x2/zi) macrolide; cu scopul reducerii volumului i duratei
diareei, ca i a duratei eliminrii germenului;
- profilaxia rezid n:
269
- diareea clasic a turitilor (TURISTA) la 1-2 sptmni dup venirea n mediul tropical 50% dintre BDI (epidemice);
- evoluie sporadic n ri occidentale (0-5%);
- germenii acioneaz prin enterotoxina termolabil (TL) sau termostabil (TS) i produc o
diaree holeriform;
- diaree puin sever, cu scaune apoase, dureri abdominale, greuri, uneori vrsturi febr;
- regresiunea simptomelor n 2-4 zile;
- antibioticoterapie frecvent inutil; pefloxacin 400 mg x 2/zi, ciprofloxacina 500mg x 2/zi 3-5 zile.
6.1.1.3. B.D.I. CU S. AUREUS
270
- orice antibiotic pe cale enteral poate duce la dismicrobism intestinal, cu scaune moi,
diareice, rapid reversibil dup oprirea terapiei;
- dezvoltarea c. difficile secretor de toxine A i B duce la colit pseudomembranoas (tablou
clinic grav);
- C. difficile este un BGP anaerob strict;
Tablou clinic
Diaree banal - n majoritatea cazurilor; colita pseudomembranoas: stare general
alterat; febr 39-40C; dureri abdominale violente; diaree uneori sanguinolent, cu emisiune de
resturi mucoase sau "false membrane"; examene complementare: - leucocitoz cu neutrofilie;
diagnostic morfologic: colonoscopie sau rectosigmoidoscopie, care pun n eviden mucoasa
congestionat i edemaiat, prezena falselor membrane sub forma unor plci mici, alb-glbui, de la
civa mm, la civa cm; d. bacteriologic: izolarea germenului i toxinei.
Tratament
Oprirea antibioticului n cauz; metronidazol oral 250-500 mg x 4/zi, 10 zile; vancomicin
250-500 mg x 4/zi 10 zile; repaus digestiv, rehidratare.
6.1.2. SINDROM DIZENTERIC
6.1.2.1. DIZENTERIA BACTERIAN
ETIOLOGIE - Familia - Enetrobacteriaceae
Clasa Shigella care are 4 specii:
- grup A-S. dysenteriae (10 serotipuri);
- grup B-S. flexneri (6 serotipuri, 9 subtipuri);
- grup C-S. boydii (15 serotipuri);
- grup D-S. sonnei (serologic omogen).
EPIDEMIOLOGIE
- rezervor de germeni exclusiv uman: la nivelul tubului digestiv;
- contaminare prin ingestie de alimente i ap infectate, sau transmitere interuman direct
(cale fecal-oral);
- shigella este patogen la om prin caracterul entero-invaziv legat de existena unei plasmide
i prin secreia unei toxine;
TABLOU CLINIC
Incubatie 2-5 zile (1-7 zile);
Sindrom dizenteric tipic:
- scaune muco-sanguinolente, purulente ("sput rectal");
- febr 39-40C (50%);
- dureri abdominale intense;
- tenesme (senzaii imperioase de defecare, false);
forme clinice: severe - cu manifestri neurologice: convulsii, tulburri psihice; rar bacteriemie (drepanocitoz);
271
272
- alimente (psri) contaminate; incubaie 1-3 zile, sindrom diareic febril, cu dureri
abdominale difuze, uneori scaune cu snge prin ulceraii colice, uneori bacteriemie, izolare c. jejuni
n coprocultur i/sau hemocultur, evoluie spontan favorabil n cteva zile, scurtat de:
- tratament - macrolide: eritromicin A = 1 g/zi,C = 30-50 mg/kg/zi 4-7 zile;
- fluorochinolone.
6.1.3.3. B.D.I. CU YERSINIA ENTEROCOLITICA
- germenul cel mai frecvent izolat, prezent n alimente (vegetale, carne); sindrom pseudoapendicular: febr, scaune diareice, dureri n fosa iliac dreapt; bacteriemie sau sepsis;
- secundar apare un sindrom postinfecios: eritem nodos, oligoartrit inflamatorie diagnostic
prin coprocultur, iar serologic pentru sindromul postinfecios;
- tratament - n forme severe: cicline - tetraciclin 1,5-2 g/zi, doxiciclin 100 mg/zi 7-10 zile;
fluorochinolone.
6.1.3.4. B.D.I. CU E. COLI ENTEROPATOGEN (ECEP)
- extrem de frecvente;
- i. severe, complicate cu bacteriemii recidivante (Salmonella);
- i. virale: CMV, VHS, VIH;
- i. cu protozoare: cryptosporidioza, microsporidioza, E. histolytica, Isospora belli, G.
intestinalis.
6.1.4. TOXIINFECIILE ALIMENTARE COLECTIVE (TIAC)
DEFINIIE
273
Boli infecioase transmisibile, de declarare obligatorie, care apar ntr-un focar de minimum 2
cazuri, cu simptomatologie, n general digestiv, avnd drept cauz aceiai origine alimentar. Sunt
raportate la consumul alimentelor contaminate de anumite bacterii sau de toxinele lor i survin
ntr-o colectivitate sau n mediu familial.
n ordinea descrescnd a frecvenei sunt incriminate 3 bacterii: Salmonella (Enteritidis i
Typhimurium), S. aureus i C. perfringens.
Spitalizarea bolnavilor este obligatorie la 10%, iar mortalitatea se citeaz la 0,5% dintre
bolnavi.
- anchet epidemiologic - etiologic:
- identificarea agentului cauzal: n alimentul incriminat; n coproculturi;
- germeni: salmonelle minore, S. Aureus, C. perfringens, B. cereus, E. coli, Aeromonas
sp.Vibrio parahaemolyticus;
- declarare obligatorie ( telefonic > 5 cazuri);
Surse de infectie - alimente din carne i ou, la care nu se respect lanul frigului, erori de
preparare i de conservare.
FIZIOPATOLOGIE
a) infecie cu germen enteroinvaziv:
- localizare ileo-colic, cu distrugerea vilozitar important;
- scaune mucoase, cu PMN, sanguinolente uneori;
- sindrom dizenteric sau gastroenteritic;
b) infecie cu germen toxigen:
- stimularea secretiei, diaree apoas;
- risc de SDA;
- sindrom holeriform;
MANIFESTRI CLINICE
I. TIAC cu expresie digestiv predominant
1. sd. dizenteric i gastro-enteritic
salmonelle non tifice (= sau > 105 bacterii) cu rezervor animal vast: ou, carne, psri),
produse lactate, incomplet coapte sau crude;
- incubaie - 12-36 h;
- diaree febril, varsturi dureri abdominale pentru 2-3 zile;
- bacteriemie, localizare extradigestiv (nota de gravitate);
- coprocultura - diagnostic de certitudine;
- antibioticoterapie la imunodeprimai, sugari, vrstnici, purttori de protez vascular sau
articular la drepanocitari, forme clinice severe;
- amoxicilin, cotrimoxazol, mai ales fluorochinolone pentru 5 zile.
shigella - rar;
campylobacter jejuni;
yersinia enterocolitica;
274
vibrio parahaemolitycus - n apa de mare, contaminare prin pete sau fructe de mare crude
sau insuficient coapte;
- incubaie 12-24 ore;
- diaree apoas, dureri abdominale;
rotavirusuri - intoxivatie colectiv de origine hidric;
2. sd. holeriform
- toxigeneza are loc n aliment;
- s. aurecus, B. cereus, C. perfringens;
Staphylococcus aureus
- cauz frecvent, simptomatologie brutal instalat i de mare intensitate;
- rezervor uman cu contaminarea alimentelor n cursul preparrii de ctre un purttor sntos
(rinofaringian) sau purttor al unei plgi infectate cu S. aureus de grup fagic III i IV (furuncul,
panariiu);
- enterotoxina termostabil se produce n aliment: produse lactate (brnz, lapte, ngheat);
- incubaia - 2-4 ore;
- semne dominante: greuri, vrsturi, dureri abdominale, uneori diaree lichid profuz, rar
oc hipovolemic, colaps;
- afebrili;
- fr antibiotice;
Clostridium perfringens: erori de conservare dup gtit; carne cu sosuri; rezervor ubicuitar bacterii sporulate termorezistente (anaerobioz); incubaie 9-15 h;
- clinic - o intoxicatie manifestat prin dureri abdominale colicative,cu evoluie favorabil n
24 h; tulpini de tip C enterocolite necrozante.
Bacillus cereus: rezervor ubicuitar - orez, soia; incubaie 1-6 h (vrsturi); 6-16 h (diaree)
tablou clinic asemntor cu intoxicaia stafilococic, sau cea cu C. perfringes.
E. coli enterotoxigen (ECET) (TURISTA) transmitere prin ap.
E. coli entero-hemoragic (ECEH) diaree apoas i hemoragic; hamburgeri: E. coli O157H7.
Aeromonas hydrophila contaminare hidric.
Dinoflagelate i Fitoplangton protozoare i alge unicelulare; ingestie de fructe de mare;
incubaie 30 minute - cteva ore; tablou clinic sever: diaree, vrsturi, dureri abdominale violente,
scderea TA.
II. TIAC cu expresie extradigestiv predominant
Clostridium botilinum - TIAC grave; intoxicaie histaminic survine dup ingestia de
pete ru conservat (ton); incubaie - 10 minute - 1 h; tablou clinic - tulburri vasomotorii - eritem al
feei i gtului, cefalee, semne digestive, regresate rapid i cu accelerare prin corticoterapie i
antihistaminice.
TRATAMENTUL B.D.I.
Tratament curativ - obiective:
a) corectarea sau prevenirea deshidratrii;
275
276
277
278
Acid nucleic
A
Picornavirus
27-32 nm
ARN
unicatenar,
liniar
B
Hepadnavirus
42 nm
ADN dublu
catenar,
circular
C
Flavivirus
?
ARN,
unicatenar
liniar
Perioada de
incubaie
(medie)
14-45 zile
(30zile)
30-180 zile
(70zile)
14-180
zile (50
zile)
279
D
Viroid
36nm
ARN
unicatena
r,
circular
--------
E
Calicivirus
27-32 nm
ARN
unicatenar
liniar
G
Flavivirus
?
ARN
unicatenar
liniar
14--60zile
(40 zile)
da
nu
nu
nu
da
nu
nu
nu
nu
HAAg
da
da
da
---------
da
da
da
HDAg
nu
nu
nu
HEAg
da
?
?
---------
Anticorpi
Anti-HAV
IgM
da
da
da
HBsAg,
HBeAg
Anti-HBe,
Anti-HBs
Anti-HCV AntiIgM
HDV
IgM
Anti-HCV AntiHDV
Anti-HEV
----------
2%
(25%-?)
50-80%
2% (25%)
>95%
Anti-HBc
Hepatit
fulminant
Hepatit ac.
n curs de
vindecare
Hepatit cr.
activ
Ciroz
Imunizare
activ
Imunizare
pasiv
0.001-0.5%
0.5-1.0%
0.5-1.0%
>99%
>90%
10-40%
0%
20-50%
? (<5%)
da
0%
da
<10%(0.5%?) 30-90%
(<10)
1%
5-30% ?
da
nu
10% ?
nu
?
nu
da
nu
da
da
nu
nu (?)
nu
nu
Tabloul clinic este foarte asemntor, iar diagnosticul etiologic se bazeaz pe teste serologice
specifice. Cele 6 virusuri hepatice infecteaz primar ficatul din care rezult inflamaia hepatic i
necroza hepatocelular, prezentnd hepatotropism obligatoriu.
Multe alte virusuri infecteaz ficatul secundar, n contextul altor boli generale, inducnd un
sindrom "hepatitis-like": virusul febrei galbene (V.F.G.) Epstein - Barr (V.E.B), citomegalic
(C.M.V.) herpes simplex (V.H.S) varicelo-zosterian (V.V.Z.) ca i virusurile rujeolic, rubeolic,
coxackie B i adenovirusurile care au hepatotropism facultativ.
MANIFESTRI CLINICE
Simptome
Hepatita acut viral este separat convenional n patru stadii clinice: incubaia, perioada
preicteric, perioada icteric i convalescena. Aspectele clinice evolueaz de la boala
asimptomatic, subclinic, la insuficiena hepatic fulminant cu rat nalt a mortalitii. Nu exist
trsturi clinice absolut caracteristice unui tip de hepatit, dei anumite ci de transmitere
sugereaz o etiologie particular, ca anumite aspecte clinice.
Incubaia este variabil de la cteva sptmni la 6 luni, n funcie de agentul etiologic i este
asimptomatic.
- hepatita A = 15-45 zile (medie 21 zile)
- hepatita B = 30-180 zile (media 70 zile)
- hepatita C = 15-150 zile (medie 50 zile)
280
281
Semne
clinice
EEG
I
Perioade de letargie,
euforie, inversarea
somnului zi/noapte,
agitaie
Tulburri la
efectuarea
desenelor i ale
performanelor
mentale
normal
II
omnubilare
tulburri de
comportament
agitaie
dezorientare
asterixis
foetor hepaticus
incontinen
ritm general
lent: unde theta
III
stupor
coma vagil
confuzie
vorbire
incoerenta
asterixis
hiperreflexie
rigiditate
reflexe n
extensie
marcat anormal
unde trifazice
IV
com profund
IV-a rspunde la
stimuli
nocivi
IV -b nu rspunde
areflexie
fr asterixis
flacciditate
marcat anormal
bilateral
unde lente delta
linite electric
cortical
Examenul clinic.
Icterul este detectat de la o bilirubinemie peste 2.5-3.0 mg/dl mai ales la sclere i sub limb,
ca i la nivelul tegumentelor, cu nuan galben. Palparea abdomenului pune n eviden
hepatomegalia moderat i de consisten crescut. Polul inferior al splinei este palpabil la 5-25%
dintre bolnavi. Semnele de hipertensiune portal apar n cazurile de necroz hepatic subacut.
Uneori apare adenopatia moderat i bradicardia asociat cu hiperbilirubinemie semnificativ.
Examenul tegumentelor evideniaz: stelue vasculare, escoriaii prin prurit, urticarie, eritem
migrator, tumefacii roii articulare.
Semnele encefalopatiei hepatice sunt tipic acompaniate de asterixis: n coma de gradul I cu
schimbri mentale uoare, n coma de gradul II cu schimbri mentale marcate, n coma de gradul III
cu stupoare i stare semicomatoas, dar vigil, iar n coma de gradul IV, profund pacientul poate
rspunde la stimuli dureroi; alte semne neurologice: flapping tremor micri involuntare i postur
de decerebrare, ca i mirosul dulceag distinctiv de fetor hepaticus. (Tabel 6.2)
Probe de laborator .
Sunt caracteristice hepatitei acute virale:
- creteri dramatice ale aminotransferazelor, semn distinctiv de diagnostic al hepatitei
virale;
ALT (TGP) - alanin-amino-transferaza;
AST (TGO) - aspartat-amino-transferaza;
282
- creteri de 1-3 x ale valorii normale ale altor enzime serice, cu semnificaia de obstrucie
biliar - F.A. (fostataza alcalin) sau de colestaz;
- G.G.T ( gama-glutamil-transferaza), 5' - nucleotidaza, ca i L.D.H. (lactic-dehidrogenaza).
Aminotransferazele cresc la sfritul incubaiei, ating nivelul maxim n perioada icteric, scad n
convalescen i rmn mai ridicate mai multe sptmni;
- nivelul bilirubinei este crescut variabil, pe seama ambelor fraciuni: direca i indirect, cu
rata aproximativ egal. Colestaza este sugerat de creterea bilirubunei directe, iar hemoliza de cea
a bilirubinei indirecte (>80%);
- TP - timpul de protrombin prelungit ridic suspiciunea de necroz hepatic sever. TP >
100 secunde, sau > 50 secunde, asociat cu hiperbilirubinemie > 17.6 mg/dl, la un pacient < 11 ani
sau > de 40 ani vrst oblig la indicaia de transplant hepatic. Valori obinuite normale
nregistreaz nivelurile de serumalbumine, serumglobuline, Hb, leucograma (eventual leucopenie
moderat cu o uoar limfocitoz)
- Trombocitopenia nsoete hepatita fulminant cu sindrom de coagulare intravascular
diseminat (C.I.V.D). Frecvent apar niveluri joase de anti-ADN i anticorpi anti-fibr muscular
neted.
- VSH - normal sau crescut minim
- Imunoglobulinele M (IgM) i dubleaz nivelul n hepatita A.
Anatomie Patologic
Aspectul tipic al hepatitei virale acute la biopsia hepatic (PBH) arat:
1. dezorganizare lobular
2. celule balonizate i degenerare eozinofilic
3. necroze celulare
4. infiltrat celular mononuclear n spaiul portal i n parenchim
5. grad variabil de colestaz
Aceste modificri sunt difuze i generalizate. Dezordinea lobular se refer la pierderea
arhitecturii regulate a lobului hepatic. Hepatocitele prezint dou tipuri de degenerare: balonizarea
i degenerarea eozinofilic rezultnd corpii hialini. Celulele Kupffer apar mai numeroase i mari.
Arii cu infiltraii limfocitare se gsesc att n parenchim ct i n spaiul port. PMN, plasmocitele i
eozinofilele se gsesc n numr redus; o predominan a plasmocitelor n spaiul port sugereaz mai
degrab o hepatit cronic. Un numr crescut de eozinofile sugereaz toxicomanie sau o hepatit
indus de un medicament. Colestaza (impregnarea cu bil a hepatocitelor ) se poate observa la PBH
i se coreleaz cu valori crescute ale bilirubinei serice. Canalele biliare portale sunt de aspect
normal.
n hepatita viral tipic celulele necrozate sunt dispuse focal i dispersat. Hepatitele severe se
pot nsoi de bridging necrosis, necroza multilobular, sau necroza masiv. Bridging necrosis
depistat la o hepatit viral acut indic o leziune serioas, care poate evolua spre ciroza
postnecrotic. Necroza multilobular sau masiv se gsete n boala sever i fulminant.
283
DIAGNOSTIC
Diagnostic pozitiv
Date epidemiologice
contact infectant cu cazuri similare
focar epdemic
contact familial, de colectivitate nchis
contact sexual cu o persoan infectat
risc profesional la personalul medico-sanitar
transfuzii de snge sau produse din snge
manevre invazive de diagnostic i terapie
infecii cu ace contaminate
manevre nemedicale cu posibiliti de inoculare: manichur,
aparate de ras, tatuaj.
Diagnostic clinic
dificil n perioada preicteric
facilitat de instalarea icterului, cu hepatosplenomegalie,
urini hipercrome i scaune decolorate
Diagnostic de laborator
sindrom citolitic - ALT/AST
- ALT - creteri semnificative x 20 valoarea normal
sindrom hepatopriv
- timpul de protrombin
- concentraia de protrombin
*valoare de "alarm" - scade sub 50% n formele potenial severe
amoniemia cu valori crescute n formele severe
sindrom de retenie biliar - bilirubina sanguin >
urobilinogenul crescut n urin
diagnostic serologic specific viral
Diagnostic diferenial
n perioada icteric cele mai frecvente afeciuni care trebuie excluse sunt:
infecii bacteriene: pneumonie pneumococic; leptospiroz;
medicamente: acetaminofena; izoniazida;
toxine: alcool; tetraclorura de carbon;
oc: ischemie;
diagnostic serologic pentru: virusuri hepatitice; alte virusuri: - virusul febrei galbene; VEB,
CMV rujeolic, rubeolic, urlian, coxsackie B, iar la infectai cu HIV: CMV, VHS, VVZ.
Diagnosticul diferenial pe etape:
1) n perioada preicteric: gastrit acuta; gastroduodenit; toxiinfeciile alimentare;
diskinezii biliare;
284
285
286
VHA nu are efect direct citopatic major, iar mecanismele imune sunt considerate
responsabile de necroza hepatocitelor prin celulele T induse viral (limfocite T-CD8 +) , celulele TNK (natural Killer) producnd liza celulelor infectate.
Sunt necesare studii suplimentare pentru elucidarea mecanismelor patogenice ale bolii.
Aspecte clinice caracteristice:
Hepatita A este o boal autolimitat, cu mortalitate redus, mai puin sever i cu durata mai
scurt dect hepatita B;
Majoritatea bolnavilor evolueaz subclinic , iar rata formelor anicterice/forme icterice este
nalt, n proporie de 12/1 la copii;
Formele clinice medii prezint n a treia sptmn de boal, ficatul revenit la dimensiuni
normale, nivelul aminotransferazelor este normal, iar structura hepatic revine la normal n 8-12
sptmni;
Mortalitatea este joas 2/1000 cazuri icterice;
Forme clinice severe: (Tabel 6.1)
- hepatita fulminant este rar, mortalitatea fiind corelat cu vrsta peste 50 ani (0.14%);
- hepatita colestatic caracterizat clinic prin febr, icter prelungit 12-18 sptmni,
hiperbilirubinemie de 12-29 mg/dl, prurit marcat, cu colestaz centrolobular i inflamaie portal la
PBH. Prognosticul este favorabil, beneficiaz de corticoterapie cu durata scurt;
recderi pn la 90 zile dup boala iniial, cu evoluie benign;
Manifestri cardiace tranzitorii: bradicardie, modificri ECG: prelungirea intervalului P-R,
depresia undei T;
Hepatita A nu se cronicizeaz niciodat i nu exist purttori sntoi de VHA.
Diagnostic de laborator
nivelurile de ALT se situeaz sub 2000 IU/l, dar n formele icterice pot urca la 20.000 IU/l;
F.A. prezint nivel mediu, iar nivelurile nalte indic colestaza;
niveluri nalte de IgM serice;
limfocitoza uoar i ocazional mononucleare atipice;
diagnosticul specific: detectarea anti-VHA IgM, marker al infeciei recente, iar ridicarea
titrului de 4 ori n 2 probe de snge n dinamic, pune diagnosticul de hepatit acut A;
teste specifice: RIA sau ELISA;
anti-VHA IgM sunt pozitivi la debut i persist 3-6 luni;
anti-VHA IgG pot fi detectai la debut, ating maximum dupa 6-12 luni, persist toat viaa i
asigur protecia fa de reinfecie;
detectarea virusului sau antigenului (AgHA) viral n scaun, ncepnd cu 1-2 sptmni
naintea dezvoltrii simptomelor: RIA, teste imunoenzimatice i electronomicroscopie imun;
AgHA i VHA sunt detectate n citoplasma celulelor hepatice prin imunofluorescen,
coloraia cu imunoperoxidaz i microscopie electronic;
PROFILAXIE
boal cu declarare obligatorie i izolare n spital, pn la ameliorarea simptomelor;
mbuntirea standardelor de igien i sanitaie n special a reelelor de ap;
287
6 . 3 . 2 . H E PATI TA B
ETIOLOGIE
Structura genomului viral
VHB conine ADN i face parte din HEPADNAVIRUS. Gena C codific polipeptidul
nucleocapsidei (core) i asigur specificitatea AgHBc. O parte a acestei proteine asigur
specificitatea AgHBe.
Secvena pre-C (precore) acioneaz ca un semnal i este secretat AgHBe din celul. Gena S
(de suprafa sau anvelop) care include 3 regiuni: pre-S1, pre-S2, i S codific AgHBs, respectiv 3
proteine (mic, medie i mare). Gena P (polimeraza) codific polipeptidul cu activitate de ADN
polimeraz (sau reverstranscriptaz) i de ribonucleaz H, fiind i primer proteinic pentru sinteza
ADN.
Gena X codific un polipeptid, care transactiveaz transcripia ordonat de VHB.
Structura virionului
Virionul HB are un diametru de aproximativ 42 nm, o anvelop de aproximativ 7 nm, care
conine proteine, glicoproteine i lipide celulare. Nucleocapsida, nchis de anvelop este un miez
(core) central, sferic, dens electronic, cu diametrul de 28 nm. Proteinele AgHBs sunt eliberate ca
particule filamentoase sau sferice. AgHBs posed un determinat specific de grup a i 2 perechi de
determinani de subtip: d, y, i w, r.
Sunt desemnate 4 subtipuri majore de AgHBs: adw, ayw, adr, i ayr, care sunt markeri virali
utilizai n epidemiologie.
Secvena aminoacizilor regiunii pre-S1 reprezint un receptor pentru ataarea de celule
hepatice.
AgHBs apare n snge ca o component a virionului sau ca particule incomplete virale.
AgHBe este prezent n snge sub form solubil. AgHBc i particulele core nu se afl sub form
liber n snge, ci numai n particule Dane. Sngele este extrem de infecios, foarte puini virioni
fiind necesari pentru a produce infecia uman.
288
n momentul infeciei celulei, ADN viral este convertit n ADN circular, care servete de
matri pentru transcripia viral. Aceasta include ARN lung i m ARN, de la care sunt transcrise
proteinele virale.
Sinteza ADN necesit prezena reverstranscriptazei. Prin imuno-fluorescen, AgHBc a fost
gsit n nucleul hepatocitelor, iar AgHBs a fost detectat n citoplasm i pe suprafaa celulelor.
Replicarea VHB are loc dominant n ficat, dar ADN al VHB se gsete i n mononuclearele
sngelui periferic (monocite, celule B, CD4, i CD8+, celule T i leucocite polimorfonucleare),
celule medulare i pancreatice.
VHB este patogen pentru om i primate.
PATOGENIE
Leziunile celulelor hepatice sunt consecina aciunii mecanismelor imune.
Doza infectant mare de virus produce hepatite severe, iar hepatita evolueaz mai uor la
vrste mici. Cel mai important mecanism imunologic este rspunsul celulelor T citotoxice (CTL)
direcionat pe AgHBc/AgHBe din hepatocite. Un al doilea mecanism efectul direct citopatic al
expresiei AgHBc n hepatocitele infectate. Al treilea mecanism este expresia la nivel nalt a AgHBs
i secreia ineficient, ducnd la leziuni hepatice.
Coinfecia cu VHD duce la hepatite fulminante, mult mai frecvent.
EPIDEMIOLOGIE
Grupurile de risc pentru infecia cu VHB sunt:
cei care utilizeaz droguri percutante
pacienii care primesc transfuzii de snge sau produse din snge
hemodializai
personalul de laborator care lucreaz cu probe din snge
homosexualii
cei care au contacte sexuale multiple cu persoane diferite
Sursa de infecie este reprezentat de persoanele infectate cu VHB: cu hepatit viral acut,
cronic sau purttor de AgHBs.
Cile de transmitere
VHB infecios se afl n snge, saliv i sperm i este o boal cu transmitere parenteral.
Cile de transmitere includ transferul percutan i contactul cu mucoasele a sngelui infectant.
Infecia cu VHB este transmis prin contact sexual. Infecia a fost inclus n bolile cu transmitere
sexual. Inocularea percutan direct se produce prin ace i instrumente contaminate.
Personalul medico-sanitar prezinta un risc crescut prin expunere la pacienii infectai, n
special cei din unitile de hemodializ, chirurgi i stomatologi. Transmiterea vertical se produce
de la mam la sugar, prin infecie perinatal sau n primele luni de via.
Viremia persistent favorizeaz transmiterea prin nepturi de insecte hematofage: nari.
Sngele este mult mai infectant dac conine concentraii semnificative de particule Dane
si/sau AgHBe, ceea ce crete frecvena transmisiei infeciei de la mame cu hepatit B n trimestrul
III de sarcin sau n primele 2 luni postpartum.
289
Infecia cu VHB este rspndit pe tot globul, portajul de AgHBs variind dup zonele
geografice de la 0.5-1% (SUA, Europa de Vest), 3-5% (Europa Central i de Est), la 10-20% (Asia
de Sud Est).
Se estimeaz pe glob peste 300 milioane de purttori cronici de AgHBs.
Studiul prevalenei portajului cronic de AgHBs pe glob a dus la mprirea n 3 zone de
endemicitate:
1. zona de endemicitate slab, sub 2% purttori de AgHBs, iar prevalena anti-HBs sub 10% Europa de Vest, America de Nord, Australia
2. zona de endemicitate medie, purttori de AgHBs 2-7 %, anti-HBs 20-60% America
Central i de Sud, Europa de Est i Sud, Africa de Nord, Orientul Mijlociu, India.
3. zona de endemicitate nalt, cu portaj AgHBs 7-15%, anti- HBs 70-95% - Africa
Subtropical i de Sud, China, Asia de Sud-Est.
Aspecte clinice caracteristice:
hepatita acut cu VHB este mai sever dect hepatita cu VHA, cu debut mai insidios,
evoluia mai prelungit i cu grad mare de cronicizare;
n perioada preicteric apare un sindrom asemntor bolii serului cu febr, rash i poliartrit;
la copii apare boala Gianotti - acrodermatita papuloas;
formele medii evolueaz n 2 sptmni la copii i 4-6 sptmni la aduli, n peste 90%
dintre cazuri;
formele medii apar la sugari i copii mici, cu capacitate de regenerare crescut;
hepatita B poate fi acompaniat sau urmat de depresie sever; sindroame neurologice:
meningit, sindrom GUILLAIN-BARRE, mielit sau encefalit; sindroame hematologice:
agranulocitoz, trombocitopenie, anemie aplastic; anomalii ECG i aritmii;
hepatite fulminate la 0.5-1% dintre cazuri acompaniate de insuficiena hepatic (Tabel 6. 1),
cu encefalopatie - evolueaz cu mortalitate nalt, care se produce naintea apariiei icterului, 50%
n 10 zile, 75% n 3 sptmni. Necroza hepatic extensiv este asociat cu reducerea rapid a
matitii hepatice, prbuirea valorilor aminotransferazelor serice i a AgHBs, prelungirea TP. Apar
oligurie, azotemie, edeme i ascit. Coinfecia cu VHD aduce un risc special crescut.
hepatita acut prelungit - 3-4 luni pn la 12 luni, mai ales btrni;
recderi de hepatit frecvente, cu evoluie ondulant;
infecia cu VHB persistent: (Tabel 6.3);
TABEL 6.3 Consecinle infeiei virale hepatice ( E. L. KRA WITT 1995)
HEPATITA
Agent
Acut
Fulminant
Cronic
Ciroz
viral
Carcinom
hepatocelular
5-10% aduli
290
C
Delta
+
+
?
+
50%
coinfecie <50%
suprainfecie 50%
+
+
+
+
AgHBs
Anti-
Anti
Anti
HBS
-
HBc IgG
-
hepatitei B
Hepatita acut B
Hepatita acuta B AgHBs
+
-
negativ
Purttor sntos de Ag Hbs
Hepatita cronic B
Infecia VHB n trecutul
+
+
-
apropiat
Infecia cu VHB n trecutul
ndeprtat
AgHBe
Anti-
HBc IgM
-
+ sau -
HBe
-
+
+
+
-
+
-
++
+++
+++
++
+
-
+
+
+ sau
+ sau -
291
++
- AgHBs
- infecie activ cu VHB (+);
- hepatit acut cu VHB (+);
- hepatit acut cu alt virus suprapus (+);
- exacerbare a hepatitei cronice active cu VHB (+);
- negativ i cu anti-HBc IgM (+) = hepatit acut cu VHB;
- negativ i cu anti-HBs (+) = n convalescen;
- pozitiv i cu anti-HBc IgM (-) dar anti-HBc (IgG) n titru nalt = infecie persistent cu VHB;
- negativ i cu anti-HBs (+), ca i anti-HBc (+), dar cu anti-HBc IgM negativ = infecie cu
VHB n trecut i imunitate;
- negativ i cu anti HBc negativ, dar cu anti-HBs pozitiv = infecie cu VHB n trecutul
ndeprtat sau vaccinare;
- pozitiv - 6 luni infecie persisten, purttor;
- urmrirea pacienilor n dinamic, cu probe diferite, la intervale de timp;
- particula Dane - detectare prin activitatea ADN polimerazei sau a coninutului ADN prin
hibridizarea acidului nucleic i cu AgHBe (+), asociat cu AgHBs (+) = stadiul recent al infeciei;
- markeri de infeciozitate crescut i de replicare viral activ;
- ADN-VHB - reacia n lan a polimerazei (PCR) = test de mare sensibilitate; hibridizare
ADN;
- anti-HBe - semn serologic favorabil de ncetare a replicrii virale;
- anti-HBs - cresc n convalescen, nu pot fi detectai pentru o perioad n convalescen;
sunt asociai cu starea de imunitate;
PROFILAXIE
I. Msuri de control:
educaia indivizilor AgHBs(+) i a contacilor lor, ca i a grupurilor cu risc nalt asupra
surselor VHB, cilor de transmitere i a metodelor de prevenire a transmiterii;
dezinfecia i sterilizarea materialului contaminat - fierberea la 100C pentru 10 minute,
autoclavarea la 121C pentru 15 minute, cldura uscat la 160C pentru 2 h, ca i utilizarea
soluiilor de hipoclorit de sodiu, formaldehid apoas, etilen oxid.
II. Pacienii internai cu AgHBs(+) constituie un pericol real de infecie pentru personalul
medico-sanitar, sngele i secreiile bolnavilor sunt considerate infectante, ca i instrumentarul i
vor fi decontaminate. Mnuile de protecie sunt obligatorii, ca i mtile, ochelarii i costumele de
protecie pentru manevrele sngernde.
III. Eliminarea produselor de snge infectante:
testarea donatorilor de snge pentru Ag HBs, anti-HBc i anti-VHC;
folosirea exclusiv a sngelui de la donatorii voluntari;
ambele msuri au dus la reducerea riscului infeciei cu 80% sau mai mult;
292
293
Infecia primar cu VHC nu este bine cunoscut, iar n afar de transmiterea parenteral,
alte ci de infecie rmn oculte.
Viremia apare maximal la debutul hepatitei, anticorpii apar dup 6-12 sptmni, chiar dac
sunt detectai cu ELISA de generaia a II-a. Anticorpii sunt direcionai mpotriva proteinei C (core)
i mai multe proteine nonstructurale. Viremia persist la nivel redus. ARN viral este demonstrat n
ficat prin tehnici PCR.
Infecia persistent cu VHC
Leziunile hepatice sunt mediate imunologic, asemntor hepatitei cronice B, prin activarea
celulelor T citotoxice specifice viral. Hepatocarcinomul apare pe fond de hepatita cronic i ciroz.
Hepatita acut C
Incubaia este de aproximativ 6 sptmni dup transfuzie. Debutul este gradat cu semne
clinice mai uoare ca n hepatita A i B, cu creteri mai reduse de ALT, 75% dintre bolnavii fiind
anicterici, iar 50% pot fi inapareni clinic. VHC este responsabil de 65-90% dintre cazurile de
hepatit acut viral sporadic.
Hepatita fulminant
Eventualitate rar, la care se presupune eventuala asociere cu virusul hepatitic F.
hepatita cronic C
Infecie cu recderi multiple, cu evoluie ondulant i fluctuaii periodice ale ALT. Nivelul
normal al ALT poate coexista cu leziuni hepatice severe. Valorile maxime ALT sunt x 10-20
valoarea normal.
Pot aprea manifestari extrahepatice: crioglobulinemie, vasculit i glomerulonefrit
membrano-proliferativ, ca i tiroidita Hashimoto, disfuncia glandelor lacrimale, xerostomie i
sialadenit limfocitar. Majoritatea infeciilor cu VHC sunt depistate ca hepatite cronice.
Progresiunea la hepatit cronic se produce n 50-70% dintre cazuri, iar 20-25% dezvolt ciroz,
fiind o indicaie frecvent pentru transplant la aduli.
Diagnostic serologic
Detectarea anticorpilor se face prin teste ELISA de prima i a doua generaie, anti-VHC
fiind depistai n proporie de 80-90% cu primele metode i 98% cu celelalte.
Diagnosticul este mai precoce cu testele de generaia a doua. Rspunsul IgM la C ar fi util
pentru diagnosticul de hepatit acut. "Testele de confirmare" includ RIBA = test recombinant
imunoblot, de generaia a doua.
Detecia ARN viral
Detectarea ARN viral circulant cu RT-PCR (reverstranscripia/PCR), foarte laborioas i
costisitoare, atest viremia. Detecia antigenelor virale i a acizilor nucleici este posibil pe biopsii
hepatice.
PROFILAXIE
Nu exist un vaccin anti-VHC, greu de preparat din cauza variaiei antigenice mari ntre
diverse tulpini.
Administrarea imunoglobulinelor asigur un oarecare nivel de protecie mpotriva expunerii
parenterale la VHC,n doz de 0.06 ml/kg I.M.
294
295
- teste pentru ARN - VHD n ser i ficat - tehnologie de hibridizare molecular cu sonde din
cADN clonat sau ARN = replicare virala activ (tranzitoriu n faza acut i prelungit n hepatita
cronic);
- ARN - VHD - detectare mai sensibil cu PCR, dect hibridizarea molecular.
Hepatita D este o boal mai sever, cu o mortalitate de 2-20%. Dintre bolnavii cu hepatita
cronic, 60-70% dezvolt ciroz, cu mers letal, n 2-10-15 ani. Epidemii severe prelungite au fost
semnalate la instituionalizai.
Profilaxia infeciei cu VHB asigur protecia i pentru VHD.
6 . 3 . 5 . H E PATI TA E
ETIOLOGIE
Virus fr anvelop, cu ARN sferic, cu diametrul de 30 nm, clasificat CALICIVIRUS, cu
replicare limitat n culturi de hepatocite.
EPIDEMIOLOGIE
VHE este eliminat n fecale de ctre persoanele infectate i se rspndete pe cale fecal-oral.
Epidemiile au aprut n urma consumului apei contaminate.
Primele cazuri au fost descrise n India, ulterior fiind descrise n Asia , Africa, China, Hong
Kong , Mexic Italia i Spania. Infecie asemntoare epidemiologic cu hepatita A.
TABLOU CLINIC
Particulele virale sunt prezente n fecale si bil n ultima parte a incubaiei i persist 1
sptmn dup debut. Tabloul clinic este asemntor hepatitei A. Mecanismele imune sunt
implicate n patogenia bolii. Progresia la hepatita fulminant apare la 1-2% dintre pacieni; nu se
cronicizeaz, boala este acut - limitant. Probabil exista multe cazuri asimptomatice.
Hepatita fulminant asociat cu coagulare intravascular diseminat este comun la femeile
gravide, mai ales n trimestrul III. Rata fatalitii urc la 20% dintre cazuri i ar putea reprezenta o
manifestare sever a unui fenomen Schwartzman-like. Apar anticorpi IgM n faza acut, IgG n
convalescen ca i anticorpi IgA.
Diagnosticul serologic de hepatit acut este susinut de detecia anti-VHE IgM sau IgG,
eventual cu reacii de imunoblotare.
Elecronomicroscopia imun (EMI) permite detecia anticorpilor, ca i demonstrarea
particulelor virale tipice n fecale. O alternativ este utilizarea PCR, care detecteaz cADN
reverstranscris din ARN viral prezent n fecale.
PROFILAXIE
Mai multe vaccinuri recombinante sunt n cercetare. Imunoglobulinele ar putea avea un rol
protector dac conin anti-VHE. Precauiile se refer la posibilitatea transmiterii fecal-orale, n
zonele endemice.
6 . 3 . 6 . H E PATI TA G
Virusul hepatitic G (VHG) face parte din familia FLAVIVIRIDAE.
VHD a fost identificat la 14% dintre hepatitele NANBNCNDNE, la 18% dintre
politransfuzai i la 33% dintre drogaii I.V. Virusologic i epidemiologic este asemntor cu VHC.
296
Este un virus ARN, al carui genom codific 2.900 aminoacizi, inclusiv o helicaz, 2 proteaz i o
ARN - polimeraz, ARN - dependent. Au fost identificate: VGB -A, VGB-B, VGB-C.
Transmiterea VHG se poate produce prin transfuzie i pe alte ci parenterale, inclusiv
utilizarea drogurilor I.V.
Infecia cu VHG este urmat de hepatita acut, cu creteri ale aminotransferazelor, dar 50%
dintre pacieni au niveluri normale. Viremia poate fi de durat lung. Hepatita acut evolueaz mai
uor dect cea cu VHC, ca i cu o proporie mai redus de cronicizare. Prin inoculare parenteral se
produc coinfecii cu VHC (6-18%) i/sau cu VHB (10%) la grupurile de risc atingnd 21-50%
dintre cazuri.
Infecia persistent cu VHG produce hepatit cronic, iar rolul acestui virus n producerea
hepatitei fulminante este n studiu.
Determinarea cantitativ a ARN-VHG se poate efectua cu RT/PCR. VHG a fost descoperit la
14% dintre cazurile cu cancer hepatic, avnd rol favorizant asemntor cu VHB i VHC.
PROFILAXIE
Controlul donatorilor de snge pentru VHB i VHC duce la eliminarea celor infectai cu
VHD i VHG (fenomenul markerilor surogat).
SERODIAGNOSTICUL HEPATITEI ACUTE VIRALE
- suspecii de hepatit acut viral se testeaz cu:
anti-VHA IgM - hepatita acut A
AgHBs - hepatit B; acut i cronic
anti-HBc IgM - hepatit acut B
anti-VHC - hepatit acut, cronic
anti-VHD - hepatit acut (titru jos), cronic ( > 1/100)
anti-VHC: IgM - hepatita acut
teste de generaia a II-a - perioada de fereastr 8-12 sptmni
PCR - detecia VHC (Fig. 6.1)
FIG. 6.1 Serodiagnosticul specific al hepatitei acure virale n corelaie cu datele clinice i
epidemiologice (H. H. HSU, S. M. FEINSTONE, J.H. HOOFNAGLE, 1995)
Suspiciune de HVA
anamneza, examen clinic, date
epidemiologice
ALT/AST >
Serologie
anti-VHA
IgM
AgHBs si anti-HBcIgM
anti-VHC (EIA sau RIBA)
297
anti-VHA IgM
+
anti-HBc
IgM+
AgHBs
anti-VHC +
Serologie negativa
Diagnostic:
infectie acuta
Diagnostic:
infectie acuta
cu
VHA
cu
VHB
Diagnostic:
infectie acuta
cu
VHC sau
Etiologie nonvirala:
ischemie,
toxine
alteV: VEB, CMV
exacerbarea
infectiei
cronice
Coinfectie cu VHD
Control AgHBs si
factori de risc
hepatita severa
anti-VHD
anti-VHD +
AgHBs(+) cu/sau
fara
ALT >
Diagnostic:
VHB/VHD
coinfectie
infectie cu
VHE
calatorie
recenta
in strainatate
Repetare
anti-VHC in
3-6 luni
Diagnostic:
infectie cronica cu
VHB
TRATAMENT
- nu exist tratament antiviral eficace
- msuri suportive, ameliorarea simptomelor i decelarea formelor clinice potenial severe
(TP/CP)
- spitalizarea pentru pacientii cu deshidratare prin aport redus oral, TP prelungit, bilirubinemie
> 15-20mg/dl, cu semne clinice de "alarm"
- repaus la pat pe perioada simptomatic i la recderi
- dieta nutritiv, respectnd tolerana gastric, srac n grsimi i bogat n hidrocarbonate
- vitamine din grupul B la cei cu carene
- medicamente - vor fi evitate sedativele, se dau simptomatice pentru greuri i dureri; va fi
evitat clorpromazina
Dintre analgezice este preferabil acetaminofena, n loc de aspirin.
La TP prelungit se administreaz vitamina K (1-5 mg IM). Corticoterapia amplific
replicarea VHB cu creteri ale titrului AgHBs, AgHBe i ale particulei Dane sau reapariia lor la
purttorii sntoi.
Corticosteroizii predispun la prelungirea bolii, recderi multiple i cronicizarea hepatitei.
Persist 2 recomandri: hepatita colestatic i insuficiena hepatic fulminant.
298
299
300
OMS raporteaz la copiii sub 15 ani vrst 3/4 dintre infeciile cu EV.
Infeciile cu EV nonpoliomielice au incidena maxim la sugari, aprnd la 12% dintre nounscui. Nivelul socio-economic, n condiii de aglomeraie i condiii igienice deficitare
favorizeaz rspndirea infeciei, cu mai multe EV asociate (2-4).
Cile de transmitere
Calea fecal-oral predomin n transmiterea infeciei cu EV, dar nu exclude i transmiterea
aerogen. Excepie face virusul coxsackie A 21, care produce infecii respiratorii superioare, fiind
rspndite prin secreii respiratorii i EV 70, agentul conjunctivitei acute hemoragice, care este
rspndit prin mini i instrumente oftalmologice contaminate cu secreii conjunctivale. Contactul
intrafamilial strns este important n diseminarea infeciei, iar reinfeciile nu sunt urmate de boal.
Incidena infeciei i bolii
Majoritatea infeciilor produse de VP slbatic sunt complet asimptomatice (95%) i cel puin
50-80% dintre celelalte EV.
Infeciile simptomatice produc n mod obinuit o boal febril nedifereniat, frecvent
asociat cu simptome de infecie respiratorie superioar.
Meningita aseptic apare majoritar la sugarii mici, pe cnd pleurodinia i miopericardita
apar predominant la adolesceni i adulti tineri.
Sexul masculin este afectat de 2 ori mai frecvent, la copii pn la pubertate, dupa care
raportul se inverseaz. Graviditatea crete severitatea infeciei EV, poliomielita paralitic avnd
incidena x2 sau x3 mai mare, ca i efortul fizic intens.
Diagnostic de laborator
izolarea EV n culturi de celule;
teste serologice, mai fidele cu tehnici moleculare de diagnostic;
confirmarea diagnosticului etiologic prin izolarea EV din LCR, lichid pericardic, esuturi sau
snge;
izolarea EV din secreiile faringiene i din scaun = rezultat n 2-5 zile din linii de culturi
celulare: rinichi de maimu i fibroblati embrionari umani. Virusurile Coxsackie A sunt izolate
prin inocularea oricelului nou-nscut;
identificarea EV se face cu antiseruri specifice;
detectarea antigenelor prin contraimunelectroforez (CIE), teste imunoenzimatice i metode de
hibridizare a acizilor nucleici;
metodele PCR sunt sensibile i specifice pentru detectarea i identificarea EV n
specimenele clinice;
testul de microneutralizare specific de serotip pentru VP;
IgM - pentru EV 70.
TRATAMENT I PROFILAXIE
- La imunocompromii cu infecie EV persistent s-au administrat cu succes imunoglobuline;
- Imunoglobulinele administrate preexpunere reduc riscul poliomielitei paralitice;
- Vaccinarea antipoliomielitic sistematic n mas va duce la eradicarea poliomielitei n anul
2000;
301
302
TABLOU CLINIC
I. Incubaia este de 9-12 zile (cu extreme de 5-35 zile).
- VP este eliminat n fecale cu 19 zile naintea apariiei paraliziei. Poliomielita prezint
"fenomenul iceberg", cu o proporie de 60 cazuri inaparente clinic, la un caz de boal clinic, sau
de 1000/1, 95% dintre infecii sunt asimptomatice (VP izolat din fecale sau orofaringe sau creterea
titrului anticorpilor).
- Poliomielita abortiv - 4-8% dintre infecii:
febr, cefalee, disfagie, agitatie anorexie, vrsturi i dureri abdominale;
durata: cteva ore; 2-3 zile.
- Poliomielita neparalitic prezint n plus meningit aseptic, iar simptomatologia este mai
accentuat.
- Poliomielita paralitic reprezint 0.1% dintre infeciile cu VP. La copii boala evolueaz
bifazic:
II. Perioada prodromal:
boala minor - coincide cu viremia, are aceiai simptomatologie ca poliomielita abortiv i
dureaz 1-3 zile.
III. Perioada de laten - asimptomatic 2-4 zile.
IV. Perioada de boal major - cu debut brusc, trece prin 2 stadii:
a) stadiul preparalitic - durata 1-2 zile, evolueaz cu semne clinice de meningit: cefalee,
febr, stare general modificat, vrsturi, redoarea cefei i pleiocitoz n LCR. Febra urc nc la
37-39C, cu frisoane, n ansamblu curba termic, de la debut i cu ascensiunea din aceast perioad,
realiznd un aspect bifazic. Durerea este caracteristic, la nivelul muchilor, mai ales lombar, sau
cervical, dar poate cuprinde flancurile, abdomenul i membrele. Se poate asocia cu: hiperestezie,
parestezie, spasm muscular involuntar sau fasciculaie muscular.
b) stadiul paralitic se instaleaz cu grade diferite de afectare paralitic, de la slbiciune
muscular parcelar, la quadriplagie.
Caracterele paraliziei:
flasc;
cu refleze osteotendinoase absente
cu distribuie asimetric (cea mai caracteristic);
cu afectarea predominant a muchilor proximali ai membrelor;
mai frecvent la membrele inferioare;
orice combinaie de paralizii la membre, mai frecvent un membru inferior, un bra, sau
ambele membre inferioare sau ambele brae;
paraliziile se extind n 2-3 zile;
uneori n cteva ore se instaleaz quadriplegia i afectarea bulbar;
afebrilitatea marcheaz stoparea progresiei paraliziilor;
paralizia vezicii urinare se asociaz cu cea a membrelor inferioare;
V. Perioada de retrocedare a paraliziilor i de recuperare
ncepe la 10-14 zile de la debutul bolii majore;
303
304
305
Sindrom Guillain-Barre
paralizie simetric i ascendent
tulburri de sensibilitate la 80% dintre
cazuri
diplegie facial (50%)
extinderea paraliziilor n 2 sptmni
parestezii
306
LCR
- pleiocitoz 20-500 mmc
- proteinorahie puin crescut
307
avantaje: imunogenicitatea superioar; cost mai redus; uurina administrrii orale; rspndirea
virusului vaccinal la neimunizai; inducia imunitii gastrointestinale.
Ambele au dus la limitarea i chiar eradicarea n anumite ri a poliomielitei naturale.
Producia VPI actual a crescut potenialul su imunogen, cu o eficacitate de 99%.
Se recomand 3 doze la vrsta de 2 luni, 4 luni i 12-18 luni, att la VPI, ct i la VPO.
VPI este preferat pentru imunodeficieni i aduli nevaccinai. Doze de rapel se administreaz
la vrsta de 4-6 ani.
Exist opiunea administrrii VPI urmat de VPO, pentru reducerea riscului poliomielitei
paralitice asociate VPO.
Poliomielita a fost eradicat n emisfera de Vest n 1991, dar mai apar epidemii i cazuri
endemice n ri subdezvoltate, mai ales n Asia i Africa Subsaharian.
- OMS a propus eradicarea poliomielitei pn n anul 2000. Campanii suplimentare de
vaccinare au cuprins 300 milioane copii sub 5 ani n 51 ri, n 1995.
Vaccinarea sistematic este completat cu zilele naionale de vaccinare, pe tot globul.
308
Boli mai
caracteristi
ce unor
grupe
particulare
sau
serotipuri
Exantem 1, 3, 4, 5
Pleurodinie 1-5
Pericardit 1-5
Miocardit 1-5
Boal generalizat a
nou-nscutului 1-5
Rol
etiologic
nedefinit
sau incert
Diaree
Sindrom hemolitic uremic 4
Miozit 9
Sindrom Guillain-Barre 2,
5, 9
Sindrom Reye
Sindrom mononucleozic
Limfocitoz infecioas
Diaree
Miozit 2, 6
Diabet zaharat
Sindrom hemolitic uremic 2, 4
Sindrom
mononucleozic 5
Sindrom Reye
Exantem, n special 9, 16 i
1-8, 11, 14, 18, 19, 25, 30,
32, 33
Boal generalizat a nounscutului 4, 6, 7, 9, 11, 12,
14, 19, 21, 51
Diaree neonatal 11, 14, 18
Meningoencefalit cronic la
agammaglobulinemici 2, 3,
5, 9, 11, 19, 24, 25, 30,33
Diaree
Sindrom hemolitic - uremic
22
Sindrom Reye
Miozit 9,11
Sindrom Guillain-Barre 6, 22
Limfocitoz infecioas 25
309
310
frecturi pericardice, lichid pericardic, dilataie cardiac, ritm de galop, modificri ECG
multiple;
letalitate 0-4%;
infecia neonatal
boal fulminant fatal;
virusuri coxsackie grupa B serotipuri 2-5 i ECHO 11;
infecii materne i nosocomiale;
miocardit, hepatit fulminant, encefalit, insuficien organic multipl;
mortalitate 50-80-90%;
izolare EV din snge, secreii multiple, LCR, fecale, esuturi i serologie pentru EV;
IG-IV n doze mari, plasm proaspt congelat, vitaminaK,I.V. concentrat eritrocitar i
trombocitar;
meningoencefalita cronic la imunocompromii;
disfuncia limfocitelor B, copii cu X-linked agammaglobulinemie, transplante medulare;
virusuri ECHO;
EV n LCR (PCR) i organe;
infecie persistent, cu mers letal;
IG-IV profilactic;
III.Conjunctivita hemoragic acut
EV70, virusuri coxsackie A24;
epidemie cu sute de mii de cazuri, pandemie asemntoare gripei din 1969, mai ales n Asia
i Africa;
transmitere prin mini contaminate cu secreii lacrimale;
izolare EV din conjunctive;
aglomeraie, condiii sanitare deficitare;
infecii nasocomiale oftalmologice;
dureri oculare, fotofobie, edemaierea pleoapelor i secreii apoase cu PMN;
hemoragie subconjunctival profuz;
keratit, suprainfecii bacteriene;
uneori paralizii asemntoare poliomielitei;
izolare EV din secreiile conjunctivale i serologie pentru EV;
infecii produse de EV71
SUA, Bulgaria i Ungaria - boli asemntoare poliomielitei, cu multe cazuri letale;
IV. Boli cu etiologie EV incert sau nedefinit
gastroenteritele - virusuri ECHO 11, 14, 18;
sindromul hemolitic - uremic - virusuri coxsackie A4, B2, B4;
hepatit, pancreatit, orhit, artrit;
diabet zaharat - virusuri coxsackie;
sindrom mononucleozic, limfocitoza infecioas.
311
7.2. TETANOSUL
Conf. dr. Madelena I. Drgan
DEFINIIE
Tetanosul este o boal acut infecioas determinat de bacilul tetanic (Clostridium tetani)
care se caracterizeaz prin prezena unei infectii la poarta de intrare, de unde toxina tetanic
difuzeaz n organism. Clinic, tetanosul se manifest prin contractura tonic a musculaturii i crize
de contracturi paroxistice, cu evoluie grav i letalitate mare (30-40%).
ETIOLOGIE
Agentul etiologic este Clostridium tetani, un bacil grampozitiv, anaerob, mobil, cu cili
peritrichi, avnd la un capt un spor, cu aspect general de "ac cu gmlie" sau de "rachet".
Rezistena n mediu a sporilor este crescut: la lumin o lun, iar la ntuneric ani de zile. De
asemenea au rezisten 2 luni n alcool de 90 i la antiseptice. Sunt omor prin cldur n 15
minute la 100C i prin autoclavare la 120C n 15 minute. Multiplicarea are loc n anaerobioz .
Secret o toxin extrem de puternic, doza letal pentru om fiind de 0,1-0,25 mg (1mg de toxin
purificat conine 75 milioane de doze minime letale pentru cobai).
Sporii de bacili tetanici sunt extrem de rspndii n sol fiind un germen teluric. Bacilul
tetanic face parte din flora natural a intestinului bovinelor, cailor i oilor. Germenul este sensibil la
penicilin , tetraciclin, cloramfenicol, eritromicin, cefoxitin i rezistent la aminoglicozide.
EPIDEMIOLOGIE
Bacilul tetanic este rspndit pe ntregul glob iar morbiditatea maxim se ntlnete la tropice.
Curba sezonier arat incidena maxim n lunile calde, din mai pn n septembrie. Receptivitatea
la boal este general.
Rezervorul de infecie este constituit din animale i oameni, care contamineaz solul prin
excreii.
Transmiterea se face prin contact direct cu solul contaminat att cu bacili tetanici ct i cu
spori, ca i cu obiecte contaminate la nivelul plgilor tegumentare sau ale mucoaselor. O mare
varietate de plgi sunt tetanigene: traumatice, contuze, profunde, nepturi, plaga ombilical la nou
nscut sau ulcere varicoase.
Imunitatea dup boal este slab sau absent, sunt posibile rembolnviri, care pot fi
prevenite numai prin imunizare activ , cu anatoxin tetanic n schem complet, ceea ce asigur
imunitatea pentru 10 ani.
PATOGENIE
Plgile cu risc tetanigen au urmtoarele caracteristici: plgi murdrite cu pmnt, mai ales
contuze, profunde, anfractuoase, cu esuturi devitalizate i corpi strini. De asemenea plgile prin
nepturi profunde cu spini i achii, cele cu condiii de anaerobioz favorabile multiplicrii
germenului, ca i cele cu esuturi necrozate, plgile de rzboi, produse n accidente de circulaie,
postoperatorii (intervenii pe tubul digestiv, praf contaminat n slile de operaii i catgut
contaminat) sunt plgi cu risc crescut tetanigen. A fost descris reactivarea sporilor tetanici din
plgile vechi de rzboi prin reintervenii chirurgicale.
312
313
de gravitate sunt: febra, tahicardia i insuficiena respiratorie. Bolnavii mai prezint artropatii, retenie
azotat, oligurie i variaii ale TA.
FORME CLINICE
1. Tetanosul generalizat se caracterizeaz prin contractura ntregii musculaturi i cu ct
generalizarea este mai rapid, cu att forma este mai grav. De menionat c generalizarea
contracturilor n mai puin de 48 ore anun o evoluie fatal.
Forme supraacute cu incubaie de 3-4 zile;
Forme acute - forma comun descris ;
Forme uoare;
Forme cronice cu evoluie de 2-3 sptmni, dar care pot duce la exitus.
2. Tetanosul frust apare la persoane parial imunizate, cu simptome discrete: rigiditate, trismus
i reflexe osteotendinoase exagerate.
3. Tetanosul splanhnic este o form sever, care apare posttraumatic, postoperator, n intervenii
pe tubul digestiv sau postpartum.
4. Tetanosul neonatorum care apare la nou nscui, cu poarta de intrare plaga ombilical
infectat prin tratament septic ( natere empiric) i are incubaia de 3-15 zile. Semnele clinice sunt:
trismusul, refuzul suptului urmat de tetanos generalizat cu aspect grav i mortalitate de 50-90%
dintre cazuri.
5. Tetanosul localizat care este limitat la locul plgii:
cefalic prezentnd contracturi musculare la fa i paralizii ale nervilor cranieni. Ulterior se
poate generaliza.
la nivelul membrelor unde este localizat plaga tetanigen.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se face pe date anamnestice, semne clinice i date de laborator.
Izolarea bacilului tetanic se face dup culturi din plag pe medii anaerobe. In faza iniial
diagnosticul diferenial cu unele afeciuni neurologice se poate face cu ajutorul electromiogramei.
Diagnosticul diferenial al trismusului se face cu abcesul molarul de minte, osteita de mandibul,
artrita temporomandibular, flegmonul amigdalian adenita supurat, sibmandibular i parotidita
supurat. In perioada de stare diagnosticul diferenial include: meningita acut, tetania, rabia,
intoxicaiile cu stricnin i reaciile adverse la fenotiazin.
EVOLUIE
Tetanosul netratat se soldeaz cu deces, iar cazurile tratate evolueaz n funcie de forma
clinic, mortalitatea maxim nregistrndu-se la nou-nscui i la vrstnici. Cauzele decesului rezid
n aciunea toxinei pe centrii bulbari vitali, direct asupra cordului, n dezechilibrele
hidroelectrolitice, starea de acidoz, hipoxie, suprainfecii bacteriene cu pneumonie de aspiraie i
asfixie mecanic.
COMPLICAII
n tetanos apar tulburri circulatorii severe, instabilitatea tensiunii arteriale i tahicardie. La
nivel pulmonar apar bronhopneumonii de aspiraie, iar la nivel gastrointestinal: dilataie gastric
314
acut i ileus paralitic. La nivelul sistemului osteoarticular apar osteoporoz deformaii ale coloanei
vertebrale, tasri, scolioze i fracturi.
PROGNOSTICUL
Este sever n tetanosul cu incubaie scurt i generalizare foarte rapid.
TRATAMENT
Tetanosul este o boal cu spitalizare obligatorie n centre specializate de terapie intensiv.
1. Tratamentul etiologic se adreseaz neutralizarii toxinei circulante cu ser antitetanic
(antitoxina tetanic) n doz unic de 20.000 UI la adult i de 3000-20.000 UI la copil. Va fi
administrat 1/3 IV i 2/3 IM , dupa testarea prealabila a sensibilizrii la serul heterolog antitetanic.
Se poate administra intrarahidian imunoglobulin specific antitetanic n doz de 500 UI. De cte
ori va fi posibil serul heterolog se nlocuiete cu imunoglobuline umane specifice antitetanice n
doz de 3000-6000 UI/IM. Serul antitetanic nu acioneaz asupra toxinei fixate n sistemul nervos.
Administrarea de ser antitetanic se asociaz cu anatoxina tetanic administrat ntr-o regiune
anatomic diferit.
Antibioticoterapia const din administrarea de penicilina G n doz de 2-4 milioane UI/zi IV
sau IM, eventual de cefalosporine (cefoxitin).
2. Tratament chirurgical
Eliminarea focarului tetanigen este obligatorie prin debridarea plgii, excizia prilor
devitalizate i eliminarea corpilor strini. Actul chirurgical are loc dupa seroterapie antitetanic i
antibioticoterapie.
3. Tratamentul de sedare i control al contracturilor este imperios necesar i se face cu:
diazepam - miorelaxant, sedativ, anxiolitic, n doze de 60-100 mg/zi (forme uoare), 100240 mg/zi (forme medii); 240-600 mg/zi (forme severe), IV sau oral;
fenobarbital asociat n doz 0,4-0,8 g/zi;
petidina (mialgin),0,10 g/8h IV sau IM;
clorpromazin 0,5 mg/kg/zi: petidina i clorpromazina prezint riscul deprimrii respiraiei.
Curarizarea i respiraia asistat sunt rezervate formelor severe de tetanos pentru curarizare se
folosete galamina (flaxedil n doz de 200-800 mg/zi) sau suxametoniu, decametoniu, dtubocurarina. Traheostomia este necesar pentru aspirarea secreiilor traheobronice.
4. Tratamentul de susinere a funciilor vitale prin perfuzii de reechilibrare hidroelectrolitic,
aport caloric i de aminoacizi.
5. Alimentaie pe sond nazogastric.
PROFILAXIE
Msurile preventive permenente includ imunizarea activ cu anatoxin tetanic, care
garanteaz imunitatea solid i de lung durat, n cadrul programului de vaccinri cu DTP. Nivelul
minim protector de antitoxin este de 0,01 UA/ml de ser.
n ara noastr vaccinarea antitetanic se realizeaz astfel:
primovaccinarea cu DTP de la vrsta de 3 luni cu 3 doze de 0,5 ml IM la cte 4 sptmni
interval;
revaccinarea I se face la 6 luni dupa terminarea primovaccinarii (0,5 ml IM);
315
316
Este o maladie rar, ubiquitar pe tot globul, 60% dintre cazuri apar la brbai, cu vrsta
medie de 31 ani. Au fost descrise apariii epidemice la sugari.
Transmiterea bolii se face prin consumul de alimente contaminate.
Contaminarea alimentalor se face n 3 moduri:
1. Contaminarea exogen indirect este modul de contaminare al botulismului alimentar.
Toxina este ingerat cu alimentul contaminat, de obicei, o conserv fabricat artizanal.
Denumirea bolii deriv de la botula ( crnat), datnd din 1820 ( J. Kerner).
Tipul de aliment conine un anumit tip de toxin: tipul A n conserve vegetale - 60% din
cazuri n SUA, iar tipul B n jambon - 97% din cazuri n Frana.
2. Contaminarea exogen direct este modul de contaminare al botulismului de inoculare. (
16/ 354 n SUA).
La toxicomani, din plgi (ca n tetanos), toxina trece direct n torentul sanguin.
Contaminarea endogen este modul de contaminare al botulismului la sugar. n acest caz
are loc dezvoltarea intestinal a C. botulinum, cu secreia in situ a toxinei.
PATOGENIE
Simptomatologia se datoreaz neurotoxinei proteice, termolabile, secretat n timpul creterii
bacteriene, sub forma unei protoxine slab virulente, care se transform in vivo n toxin activ,
printr-o aciune enzimatic.
Toxina botulinic este substana biologic cea mai toxic cunoscut (1 mg comine 20 de
milioane de doze letale pentru oarece).
Locul ei de aciune este sinapsa colinergic a sistemului nervos autonom (parasimpatic) i
jonciunea neuromuscular.
Toxina blocheaz n mod specific i ireversibil transmisiunea neuromuscular, mpiedicnd
eliberarea acetilcolinei i interfernd cu micrile ionului de calciu. Toxina nu trece bariera
hematocerebral, de unde lipsa afectrii SNC.
ANATOMIE PATOLOGIC
Toxina provoac leziuni de degenerescen n ficat, rinichi, nervi, leziuni n neuronii motori:
cromatoliz, vacuolizare, liza granulaiilor Nissl.
TABLOU CLINIC
Incubaia este de 5 ore-5 zile (excepional mai mult, depinde de tipul i cantitatea toxinei
ingerate).
Perioada de invazie. n 60% dintre cazuri apar semne digestive: greuri, vrsturi, dureri
abdominale, diaree.
Perioada de stare se manifest prin paralizii caracteristice: bilaterale, simetrice, asociate cu
tulburri secretorii (sindrom uscat), semne oculare: presbiie acut, prin paralizia acomodrii,
midriaz, diplopie, hiposecreie lacrimal, semne oro-faringiene: disfonie, uscciune bucal i
disfagie prin hiposecreie salivar, atonie esofagian (cale fals), pneumonie de aspiraie, infecii
endobucale, semne urinare: disurie sau retenie de urin, semne digestive: constipaie. Formele
severe prezint: astenie, slbiciune muscular, usccinea tegumentelor, paralizie periferic,
afectarea respiratorie paralitic.
317
318
PROFILAXIE
Msurile de profilaxie constau n
- declarare obligatorie nominal,
- reguli simple de igien n prepararea conservelor familiale,
- orice preparat conservat la domiciliu va fi fiert peste 10 minute.
319
320
321
322
Evoluia este de 7 10 zile i este rareori grevat de: encefalit, convulsii, polinevrit,
poliradiculonevrit, mielit, sindrom Guillain-Barre, pareze de nervi cranieni, exitus. n general
evoluia este autolimitat.
Virusul coriomeningitei limfocitare determin meningit cu simptomatologie nespecific la
debut: cefalee intens, mialgii lombare, fotofobie, faringit, rareori apare orhit, artrit,
miopericardit, alopecie.
Virusurile herpetice determin urmtoarele simptome: redoare de ceaf, febr, cefalee,
complicaii neurologice (27% din cazuri): retenie de urin, parestezii, paraparez, tulburri
auditive, dificulti de concentrare cu durata de 3 luni sau mai mult, astenie muscular.
Caracteristic n meningita cu VEB apar: faringit, adenopatii, splenomegalie. n infecia cu
VVZ poate s apar un rash difuz vezicular.
Virusul imunodeficienei umane determin dou forme de afectare meningian: forma de
meningit aseptic asociat primoinfeciei (sindrom mononucleozic) sau form de meningit
aseptic atipic cronic sau recurenial asociat cu afectarea nervilor cranieni (V, VII, VIII).
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe semnele clinice, datele epidemiologice i examenul de
laborator, mai ales examenul LCR.
Examenul LCR
1. Enterovirusuri: examenul microscopic evideniaz pleiocitoz 100 1000 celule
nucleate/mm3, dintre care la nceput predomin neutrofilele, care ulterior n 6 48 ore sunt
nlocuite de limfocite. Examenul biochimic arat albuminorahie moderat crescut i glucorahie
moderat sczut. Virusurile pot fi izolate prin culturi din LCR (anse mai mici) sau din scaun.
Testele serologice n dinamic, care pot confirma diagnosticul sunt: test rapid RIA, IgM specifice
detectate cu anticorpi monoclonali, PCR din LCR sau scaun.
2. V. urlian : examenul microscopic al LCR evideniaz pleiocitoz sub 500 celule nucleate/
mm3 ntre care predomin mononuclearele i care poate persista cteva sptmni. Albuminorahia
este cel mai frecvent normal. Testele serologice utilizate pentru diagnostic sunt: RFC, HAI.
Virusul poate fi evideniat prin culturi. Nu exist metode rapide de diagnostic.
3. V. coriomeningitei limfocitare: n LCR exist de obicei sub 750 celule nucleate/ mm3 n
mare majoritate limfocite. Glicorahia este uor sczut. Virusul poate fi izolat n culturi din urin,
uneori i mai trziu sau din LCR.
4. VHS tip 2: LCR are sub 500 celule nucleate/mm3, de obicei limfocite, glicorahia este
normal. Pentru diagnostic de certitudine se poate face PCR.
5. HIV: LCR cuprinde 20 300 limfocite/mm3, albuminorahia uor crescut, iar glicorahia
uor sczut.
COMPLICAII
Vindecarea se produce rapid i complet. Rar pot apare consecine ndeprtate ca: cefalee
persistent, hipertensiune intracranian, tulburri psihice.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
323
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu meningite cu lichid clar de alte etiologii: meningite
bacteriene, mai ales cea tuberculoas, fungice, iritative, alergice sau cu alte afeciuni neurologice:
tumori cerebrale, abcese cerebrale, leucemii sau reticuloze maligne cu determinri meningiene.
PROGNOSTICUL
Prognosticul este n general favorabil. Prognostic sever au meningitele virale la
imunodeprimai i cele herpetice. Formele severe pot fi urmate de tulburri neuropsihice evidente
clinic i electroencefalografic. Rareori poate apare hidrocefalie.
TRATAMENT
Tratamentul specific nu exist pentru enterovirusuri (experimental s-a utilizat disoxaril),
arbovirusuri, v. urlian, v. coriomeningitei limfocitare. Pentru HSV tip 2 cnd nsoete primoinfecia
genital, se utilizeaz acyclovir. n cazul infeciei HIV se face tratament specific cnd CD4 sunt
sczute sub 500 celule/mm3.
Tratamentul adjuvant const n administrarea de gamaglobuline la bolnavii cu
agamaglobulinemie cu forme cronice de meningit enteroviral. La nou-nscut s-a ncercat folosirea
gamaglobulinelor, transfuziilor i administrarea de plasm matern cu rezultate incerte. n infecia
cu virusul urlian se pot utiliza globulinele specifice hiperimune care previn apariia orhitei i
corticosteroizii.
Tratamentul edemului cerebral se face cu manitol, glicerol, corticosteroizi (glucocorticoizii
sunt contraindicai n general, deoarece mpiedic clearence-ul viral).
Tratamenul simptomatic: antitermic, antialgic, antiemetic.
PROFILAXIE
Profilaxia specific este eficient n cazul infeciei cu v. urlian prin vaccinare cu trivaccinul
MMR (urlian, rubeolic, rujeolic). Vaccinarea se face dup vrsta de un an, dar exist riscul de a face
meningit postvaccinal, care apare la 11 60 de zile dup administrarea vaccinului.
Profilaxia nespecific const n msuri de igien individual, alimentar etc.
7.4.2. MENINGITELE BACTERIENE
ETIOLOGIE I EPIDEMIOLOGIE
80% din meningitele bacteriene sunt determinate de trei ageni patogeni: Haemophillus
influenzae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae.
n studiul Massachusetts (1962 1988) 40% din meningitele nosocomiale au fost determinate
de bacterii. Mortalitatea a fost foarte ridicat (35%).
n rile cu probleme sanitare meningitele sunt determinate de enterobacteriaceae (Salmonella
spp.) care sunt de obicei grave.
Incidena agenilor etiologici care determin meningitele bacteriene variaz n funcie de
vrst i statusul imun al gazdei.
Haemophillus influenzae determin 45 48% din cazurile de meningit purulent n SUA.
Mortalitatea este de 3 6%. Cel mai frecvent implicat (90%) este H. influenzae tip b capsulat
Cei mai afectai sunt copiii sub 6 ani (vrful incidenei fiind la 6 12 luni).. La aduli
meningitele cu H. influenzae sunt asociate cu: sinuzit, otit medie, epiglotit, pneumonie, diabet
324
insulinodependent,
alcoolism,
splenectomie,
traumatism
cerebral,
deficit
imun
(agamaglobuilinemie).
Neisseria meningitidis determin meningite mai ales la copii i adulii tineri. Meningococul
determin 14 20% din meningitele bacteriene.
Mortalitatea este de 10 13 %.
51% din meningitele cu meningococ sunt serogrup B i apar n cazuri sporadice.
Meningococul serogrup A i C determin epidemii de meningit. Meningita cu meningococ
serogrup Y se asociaz cu pneumonii.
Meningitele cu menigococ sunt mai frecvente la cei cu deficit de complement, fraciunea
terminal (C5, C6, C7, C8, C9). Bolnavii cu disfuncie familial de properdin fac septicemie cu
meningococ.
Streptococcus pneumoniae determin 13 17% din totalul meningitelor. Mortalitatea este
19 26%.
Etiologia streptococic este mai frecvent ntlnit la aduli.
Exist 83 de serotipuri de pneumococ dintre care 18 produc bacteriemii i pneumonii i
afecteaz meningele secundar. Meningit secundar cu pneumococ poate s apar n pneumonie,
otit medie, mastoidit, sinuzit, endocardit.
Pneumococul determin infecii severe la: splenectomizai sau cu asplenie, mielom multiplu,
hipogamaglobulinemie, alcoolism, malnutriie, boal cronic de ficat, insuficien renal, diabet
insulinodependent.
Pneumococul reprezint etiologia cea mai frecvent n cazul meningitelor posttraumatice cu
fractur de craniu i pierderi de LCR.
Listeria monocytogenes determin 2 3% din totalul meningitelor. Mortalitatea este de 22
29%.
90% din cazuri sunt determinate de serotipurile Ia, Ib, IVb.
Listeriile determin meningite la nou-nscui, btrni, alcoolici, neoplazici, imunodeprimai
(transplant renal), diabet insulinodependent, boal cronic de ficat, boal renal cronic,
colagenoze, hemosideroz.
Germenii din genul Listeria pot coloniza tractul genital i rectul la gavide, determinnd
infecia nou-nscutului.
Forme clinice: infecia precoce cu Listeria produce granulomatoza infantisepticum, iar
infecia tardiv determin meningit n a doua treia sptmn de via.
Listeria monocytogenes poate determina meningite i la bolnavii cu infecie HIV, dar mai rar
dect ar fi de ateptat. De asemenea poate produce meningit i la adulii sntoi dup consum de
alimente contaminate n condiii de anaciditate gastric.
Streptococcus agalactiae determin meningite la nou-nscut. Ele reprezint 3 6 % din
totalul meningitelor. Mortalitatea este de 12 27%.
S. agalactiae poate fi izolat din tractul genital la 15 40% din femeile gravide, cronic,
intermitent sau tranzitor. Riscul de transmitere la nou-nscut depinde de mrimea inoculului i de
325
numrul de sedii materne din care poate fi izolat. Nou-nscutul poate fi infectat i de ctre
personalul medical contaminat.
n majoritatea cazurilor meningitele sunt determinate de S. agalactiae serotip III.
Meningita poate apare din prima sptmn de via. La aduli, este favorizat de: vrsta peste
60 ani, diabet insulinodependent, graviditate, boli cardiace, vasculite i colagenoze, neoplazii,
alcoolism, insuficien hepatic, insuficien renal, corticoterapie.
Bacilii aerobi gramnegativi care pot produce meningite sunt: Kebsiella spp., Escherichia
coli, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp.
Meningitele cu bacili gramnegativi sunt favorizate de: traumatisme craniene, neurochirurgie,
vrsta extrem (nou-nscui, vrstnici), imunodeficieni, septicemii cu gramnegativi, strongiloidoz
sistemic (larvele care migreaz transport agenii enterici).
Tulpinile de E. coli care posed antigen K1 sunt cele care determin meningit. Aceste tulpini
colonizeaz rectul la 50% din gravide.
Stafilococi
Stafilococcus aureus produce 35% din meningitele care apar dup traumatisme craniene i
intervenii neurochirurgicale. De asemenea, pot determina meningit la bolnavii cu: shunt
ventriculoperitoneal, sinuzit, osteomielit, pneumonie, diabet insulinodependent, alcoolici,
insuficien renal cronic, hemodializai, neoplazici, toxicomani (droguri administrate i.v.).
Mortalitatea este 14 77%.
S. epidermidis determin meningit la bolnavii cu shunt ventriculoperitoneal.
Nocardia determin meningite la bolnavii cu imunodepresie terapeutic, neoplazici, dup
traumatisme cerebrale i intervenii neurochirurgicale, la cei cu boli granulomatoase cronice
(sarcoidoz).
Germenii anaerobi care determin menigite provin din focare otice, sinusale, faringiene,
abcese cerebrale, tumori maligne la nivelul capului i gtului, intervenii chirurgicale la nivelul
capului i gtului, infecii ale plgilor, posttraumatic, dup intervenii neurochirurgicale.
De obicei, sunt asociai mai muli germeni.
Propionibacterium acnes determin infecii ale shunturilor ventriculoperitoneale.
Treponema pallidum poate fi izolat din LCR n sifilisul primar, chiar seronegativ (3% din
cazuri). Infecia sistemului nervos cu Treponema pallidum se numete neurosifilis i are 4 forme de
manifestare:
1. meningita sifilitic care este mai frecvent n primii 2 ani de la infecie;
2. sifilisul meningovascular care apare la cteva luni sau ani (maximum 7 ani) de la infecie;
3. sifilisul parenchimatos care se manifest prin paralizie general progresiv sau tabes dorsal
i care apare la 10 20 de ani de la infecie;
4. goma sifilitic este rar i poate s apar n orice stadiu.
Frecvent, neurosifilisul se asociaz cu infecia HIV sau cu boala SIDA.
Borrelia burgdorferi poate afecta sistemul nervos n 10 15% din cazuri. De obicei, invazia
SNC are loc rapid.
Etiologia maningitelor bacteriene n funcie de vrst:
326
327
328
este marcat: redoare de ceaf intens, flexiunea capului pe trunchi fiind imposibil, semnele Kernig
1 (flexia trunchiului pe bazin nu este posibil cu membrele inferioare ntinse ci numai prin flexia
gambelor pe coapse) i Kernig 2 (bolnavul n decubit dorsal nu poate ridica membrele inferioare la
90 fa de bazin dect prin flectarea gambelor pe coapse) sunt prezente. Semnele Brudzinski 1
(bolnavul n decubit dorsal la flectarea capului pe torace, flecteaz i gambele pe coapse i coapsele
pe bazin) i Brudzinski 2 (flectarea uneia din coapse pe bazin produce i flectarea celuilalt membru
la bolnavul n decubit dorsal)sunt, de asemenea, prezente.
Pot apare semne de disfuncie cerebral: confuzie, delir, alterarea strii de contien de la
letargie pn la com.
n 85% din cazuri sunt prezente: febra, cefaleea, sindromul meningean i semnele de
disfuncie cerebral. Sindromul meningean marcat este prezent numai la 50% din cazuri. Absena
semnelor Kernig i Brudzinski nu infirm diagnosticul de meningit acut.
Alte semne neurologice prezente n meningit sunt: paraliziile nervilor cranieni: III, IV, VI,
VII (care se datoreaz edemului cerebral i a exudatului inflamator subarahnoidian), semne de
focar, convulsii (care se datoreaz ischemiei corticale i trombozelor vasculare), hemipareze.
Rareori, poate s apar edem papilar ceea ce oblig la diagnostic diferenial cu alte afeciuni
neurologice.
Semnele de creterea presiunii intracraniene sunt: com, hipertensiune arterial, bradicardie,
paralizaia nervilor cranieni III.
Semne etiologice specifice care orienteaz diagnosticul pot fi:
Rash eritematos sau macular, ulterior peteial i apoi purpuric, mai ales la nivelul
extremitilor apare n meningococemie, septicemie cu H. influenzae sau pneumococ la
splenectomizai.
Pierdere cronic de LCR prin fracturi de baz de craniu sugereaz etiologia pneumococic.
Prezena convulsiilor, a semnelor de focar rapid evolutive, ataxie, paralizie de n. cranieni,
nistagmus sugereaz ca etiologie Listeria monocytogenes.
Tabloul clinic la nou-nscut i sugar
Nou nscutul nu are semne de sindrom meningian. Semnele sugestive pentru meningit
sunt: instabilitate termic, letargie, ipt encefalitic, iritabilitate, icter, vom, diaree, tulburri
respiratorii, bombarea fontanelei anterioare ( apare n faza avansat de boal), convulsii ( la 40%
din cazuri). Unul din cele mai sugestive semne este modificarea strii afective i absena reaciilor
la stimuli externi.
Tabloul clinic la btrni
Debutul este insidios mai ales la tarai ( diabetici, boli cronice pulmonare i cardiace), cu
letargie, obnubilare, fr febr, semnele menigiene sunt de obicei prezente. Uneori n antecedentele
recente se evideniaz: bronit, pneumonie, sinuzit.
La neutropenici inflamaia meningian este mult diminuat.
n meningitele posttraumatice se asociaz semnele meningiene cu cele traumatice.
La aceste ultime categorii: nou-nscui, btrni, neutropenici, bolnavi cu traumatisme
craniene, la orice modificare a strii de contien trebuie suspectat meningita bacterian.
329
COMPLICAII
Complicaiile perioadei acute
1.Persistena sau reluarea infeciei meningiene
Meningita se poate prelungi sau pot surveni reute cnd tratamentul este inadecvat sau cnd se
produce o suprainfecie cu ocazia efecturii punciei lombare. Aceasta se rezolv prin instituirea
unui tratament corespunztor.
Meningitele recidivante survin n mai multe reprize i sunt legate de o alterare anatomic a
meningelor i se rezolv numai chirurgical.
2.Complicaiile mecanice care pot apare sunt cloazonarea ( datorit formrii unor depozite de
fibrin care blocheaz comunicarea ntre diferitele pri ale spaiului subarahnoidian), supuraiile
intracraniene, piocefalia, ventriculita, abcesul cerebral, meningita bazilar.
Complicaiile tardive sunt reprezentate de: empiemul subdural, convulsii, paralizii ale
nervilor cranieni, hemiplegii, paraplegii, tulburri ale auzului, ale vederii, atrofie optic,
hidrocefalie, tulburri psihice i de comportament.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe date epidemiologice, clinice i de laborator.
Diagnosticul de laborator cuprinde obligatoriu examenul LCR care, n meningitele acute
bacteriene are urmtoarele caracteristici:
Presiune crescut datorat edemului cerebral. Presiunea LCR poate crete i cnd exist
focare supurative intracraniene sau n caz de hidrocefalie.
Pleiocitoz 1000 5000 leucocite/mm3 cu predominana neutrofilelor. Rareori pot
predomina limfocitele n meningitele cu bacili gramnegativi la nou-nscui sau n meningitele cu
listeria (n 30% din cazuri). ntr-o meningit bacterian numrul sczut de leucocite indic un
rspuns inflamator redus, deci un prognostic sever.
Glicorahia este sczut sub 40 mg/ dl, raporul glucozei serice/ glucoza LCR este sczut sub
0,3.
Proteinorahia este crescut, avnd valori de 100 500 mg/dl. Rareori la nou nscut, la
debutul bolii sau la imunodeprimai proteinorahia este normal.
Lactatul n LCR are valori crescute peste 35 mg/ dl, dac bolnavul nu a primit antibiotice.
Frotiul sedimentului (care este obinut prin centrifugarea LCR extras prin puncia lombar)
se coloreaz Gram pentru evidenierea germenilor. Aceasta permite orientarea etiologic rapid n
60-90% din cazuri. ansa de a evidenia germenele variaz: 86 % pentu pneumococ, 75% pentru H.
influenzae i meningococ, 50% pentru germenii gram negativi, sub 50% pentru Listeria. De
asemenea ansele de identificare a germenilor pe frotiu scad sub 50% n cazul unor tratamente
antibiotice prealabile.
Culturile pe medii uzuale pun diagnosticul etiologic de certitudine n 70- 85% din cazuri.
Teste rapide de diagnostic: contraimunelectroforeza este util n meningitele cu
meningococ, pneumococ, Haemophillus, streptococi, E. coli K1 sau teste de aglutinare:
coaglutinare stafilococic i latex aglutinare pentru Haemophillus, pneumococ, meningococ, E.
330
coli K1, streptococi din grupul B. Contraimunelectroforeza are sensibitate de 50- 95%, iar testele de
aglutinare au specificitate de aproape 100%.
Testul Lymulus polyphemus este util pentru evidenierea endotoxinei germenilor
gramnegativi.
PCR (Polymerase chain reaction) este util pentru evidenierea acizilor nucleici ai
meningococului i listeriei.
Examenele radiologice: CT cerebral este indicat pentru diagnosticul diferenial al
meningitei cu procese cerebrale nlocuitoare de spaiu i pentru evidenierea eventualelor
complicaii dup meningit, mai ales la nou-nscui cu meningit cu gramnegativi. Radiografie de
craniu vizualizeaz eventualelor fracturi de baz de craniu.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial se face cu: meningitele de alt etiologie (virale, tuberculoase),
reaciile meningiene (din pneumonii, tifos exantematic, febr tifoid), reacii de vecintate (n
abcesele i tumorile cerebrale, sinuzite, otomastoidite), meningismul (din anginele virale, scarlatin,
dizenterie, mononucleoza infecioas), hemoragiile meninee, tumorile meningocerebrale, tetanos,
spondilite.
PROGNOSTIC
Prognosticul actual n meningitele bacteriene este mult mbuntit. Mortalitatea a sczut de la
50-100% la 20-30%.
Factorii de prognostic sever sunt: vrsta (sugari, nou nscui,btrni), bolile subiacente
(hepatopatii cronice, insuficien renal, imunodepresie, splenectomizai), tipul germenilor (bacilii
gramnegativi), prezena unui focar infecios sau a unei complicaii, ntrzierea diagnosticului i a
tratamentului.
TRATAMENT
Tratamentul etiologic const in antibioterapie.
Principii de tratament:
Antibioticele alese trebuie s traverseze BHE i s ptrund n LCR. Betalactaminele trec
greu BHE integr, dar trec foarte uor prin BHE inflamat. Ele trverseaz BHE prin vezicule de
pinocitoz i prin jonciunile intercelulare lrgite.
Factorii care favorizeaz trecerea BHE sunt: liposolubilitatea crescut, greutatea molecular
sczut, legare sczut de proteinele serice, grad mic de ionizare.
Activitatea antibacterian trebuie s fie puin influenat de procesul inflamator. De
exemplu, acumularea lactatului datorat metabolismului bacterian scade activitatea
aminoglicozidelor. Proteinorahia crescut scade activitate antibioticelor care se leag n proporii
crescute de proteine.
Plexurile coroide pot transporta medicamentele printr-un proces activ sau le pot neutraliza,
transformndu-l n metabolit inactiv.
Efectul bactericid se obine cnd n LCR concentraia antibioticului este de 10 ori mai mare
dect concentraia minim bactericid (CMB), deoarece ntotdeauna n meningite exist o stare de
imunodepresie.
331
Antibioticele utilizate trebuie s fie active pe germenul implicat sau presupus implicat.
25% din suele de H. influenzae sunt rezistente la betalactamine prin producerea de
betalactamaz. De asemenea, 50% din suele de Haemophylus sunt rezistente la cloamfenicol. De
aceea tratamentul de elecie este cu cefalosporine de generaia a III-a: ceftriaxon, ceftazidim,
ceftizoxim. Deoarece H. influenzae este principalul germen implicat n meningitele purulente la
copil, tratamentul empiric al acestora se face cu cefalosporine de generaia a III-a.
Meningococul este n marea majoritate a cazurilor sensibil la penicilin G i ampicilin.
Tratamentul ideal rmn i n acest caz, cefalosporinele de generaia a III-a (ceftriaxon).
Pneumococul are numeroase tulpini rezistente la penicilin, de aceea tratamentul indicat este
o cefalosporin de generaia a II-a sau a III-a. Au aprut tulpini rezistente i la cefalosporine, astfel
c este necesar testarea sensibilitii tulpinii izolate (antibiograma). n cazul rezistenei se
utilizeaz vancomicin asociat eventual cu rifampicin sau meropenem.
n cazul Listeriei monocytogenes exist o discordan ntre sensibilitatea la antibiotice in
vivo i in vitro. De exemplu, in vitro listeria este foarte sensibil la cefalosporine de generaia a IIIa. vancomicin, cloramfenicol, dar n vivo nu este sensibil. Este indicat tratamentul cu ampicilin
i gentamicin, iar n cazul celor alergici la betalactamine se poate folosi cotrimoxazolul.
Antibioticul de rezerv rmne meropenemul.
n menigitele cu S. agalactiae este indicat tratamentul cu ampicilin i gentamicin sau
cefalosporine de generaia a III-a sau vancomicin (la cei alergici la ampicilin).
n cazul meningitelor cu bacili gramnegativi aerobi, este indicat tratamentul cu cefotaxim,
mai ales la nou-nscut, pentru c nu se excret n bil i nu are efect asupra florei intestinale i se
leag puin de proteinele plasmatice. Pentru Pseudomonas se utilizeaz ceftazidima asociat
eventual cu un aminoglicozid. Se mai pot utiliza aztreonamul, meropenemul, fluorochinolonele.
Flurochinolonele nu trebuie utilizate ca antibiotice de prim intenie datorit activitii sczute pe
Listeria.
Antibioticele indicate n meningita cu stafilococ auriu sunt: oxacilin sau nafcilin asociate
eventual cu rifampicin. Vancomicina este antibiotic de rezerv. n meningitele cu stafilococi
coagulazo-negativi, care apar de obicei la bolnavii cu shunturi ventriculoperitoneale, este necesar
schimbarea shuntului i se administreaz vancomicin asociat, eventual, cu rifampicin.
Infecia shunturilor ventriculare necesit efectuarea de culturi din rezervor sau prin
ventriculostom. Antibioticoterapia se face n funcie de rezultatele culturii, iar administrarea se
face direct n shunt. Se utilizeaz, de obicei, vancomicin sau gentamicin n ventriculostom
asociate cu betalactamine parenteral. De rezerv, rmne teicoplanina. Concomitent vor fi
schimbate toate componentele shuntului i va fi creat o ventriculostom pentru analize, drenaj i
tratament.
Durata tratamentului antibiotic trebuie individualizat. n meningitele cu menigococ se
administreaz penicilin 7 zile. n meningitele cu pneumococ tratamentul dureaz 14 zile, n cele cu
Listeria sau streptococi din grupul B, 14 21 zile, iar n cazul germenilor gramnegativi, pn la 3
sptmni.
332
333
Pneumococ se folosete vaccin cu 23 de valene. Este indicat peste vrsta de 2 ani la grupele
de risc: vrsta peste 65 ani, diabet, insuficien cardiac, hepatopatii cronice, insuficien renal,
asplenie, mielom multiplu, sindrom Wiskott Aldrich, fistul LCR, infecie HIV, cltorie n zone
endemice.
7.4.3. MENINGITE CRONICE
DEFINIIE
Meningitele cronice sunt meningitele n care persist peste 4 sptmni semnele clinice: febr,
cefalee, letargie, confuzie, grea, vrsturi, redoare de ceaf, precum i LCR modificat:
proteinorahie crescut, pleiocitoz, de obicei, cu predominen limfocitar i uneori glicorahie
sczut.
n practic, pacienii sunt n general tratai n intervalul de 4 spttmni, astfel c evoluia este
favorabil i nu sunt ndeplinite criteriile de definire.
ETIOLOGIE
a. Infecioas
Meningite cu: Acanthamoeba, Angilostrongylus cantonensis, Bruceloz, candidoz,
coccidioidomicoz, criptococoz, histoplasmoz, b. Lyme, sporotricoz, sifilis, tuberculoz.
Leziuni de focar cu meningite secundare: actinomicoz, blastomicoz, coemurosis,
cisticercoz, aspergiloz, nocardioz, schistostomiaz, toxoplasmoz.
Encefalite cu meningite secundare: tripanosomiaz, citomegalovirus, enterovirus la
hipogamaglobulinemici, rujeol, rabie, encefalite virale.
b. Noninfecioas: b. Behet, meningita limfocitar cronic benign, angeit granulomatoas,
neoplasme, sarcoidoz, uveomeningoencefalit, de etiologie necunoscut
Anamneza este important n evidenierea afeciunilor anterioare care se pot complica cu
meningit.
Meningita cronic trebuie difereniat de meningitele acute recurente. Acestea din urm au
perioade de sntate.
TABLOU CLINIC
Examenul obiectiv evideniaz:
Leziuni cutanate sugestive pentru diagnostic: noduli subcutanai, abcese care apar n:
criptococoz, sarcoidoz, acanthamoeba, blastomicoz, sifilis, metastaze neoplazice.
Leziuni oculare: tuberculi coroidieni (n tuberculoz), granuloame sarcoidotice, uveit, edem
papilar.
Hepatomegalie- evideniaz leziuni hepatice care pot fi identificate prin puncie-biopsie
hepatic.
Examenul neurologic este uneori sugestiv: afectarea mai multor nivele ale nevraxului
orienteaz ctre metastaze neoplazice, semne de hidrocefalie apar n meningita tuberculoas,
sarcoidoz, tumori coroidiene, prezena de neuropatii periferice orienteaz ctre b. Lyme sau
sarcoidoz.
7.4.3.1. MENINGITA TUBERCULOAS
334
335
336
337
Meningit
viral sau
meningoencefalit
Meningit
fungic
Obinuit crescut
Amoebiaz
Crescut
Abces
cerebral
Obinuit crescut
50 - 200
n general
normal, dar poate
fi i sczut la <
40 mg/dl n unele
boli virale i n
special n oreion
(la 15 20% din
cazuri)
25 - 500
< 50 mg/dl, cu
accentuarea
hipoglicorahiei n
absena terapiei
50 - 100
75 - 500
338
339
La un pacient care a urmat un pretratament antibiotic i la care coloraia gram i culturile din
LCR sunt negative, cu proteinorahie crescut, glicorahie sczut i pleiocitoz cu neutrofilie,
diagnosticul diferenial al acestui profil LCR trebuie s includ: un focar supurativ de infecie
parameningean epidural, subdural sau abces cerebral sinuzit, mastoidit, tromboflebit,
osteomielit cranian, endocardit i infecii de tract de sinus dernal.
Contraimunoelectroforeza (CIE) i aglutinarea particulelor de latex (mai sensibil dect
CIE) pot decela antigenele de streptococ grup B, H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis n
LCR cnd coloraia gram i culturile au devenit negative datorit pretratamentului antibiotic. Nici
aceste teste nu sunt ns suficient de sensibile, astfel c un rezultat negativ nu poate exclude
etiologia bacterian. n aceast situaie, pentru precizarea etiologiei bacteriene sunt utile testul cu
lizat de limulus i concentraia acidului lactic n LCR. O cretere a nivelului lactatului peste 35
mg/dl este evocatoate de meningit bacterian. Testul pozitiv cu lizat de limulus indic infecia cu
germeni gramnegativi.
Ecografia cranian sau tomografia computerizat cu substan de contrast pot fi utile n
diagnosticul ventriculitei i abcesului cerebral. Tomografia computerizat este indicat n
urmtoarele situaii: semne de hipertensiune intracranian, deficite neurologice focale, febr
prelungit n timpul antibioticoterapiei, creterea circumferinei craniene, n leziuni
parenchimatoase sau parameningiene supurative.
Antibioticoterapia iniial
Tratamentul meningitelor neonatale va include terapia de susinere general i terapia
specific cu antibiotice eficace att mpotriva germenilor grampozitivi, ct i a celor gramnegativi,
pn la identificarea agentului etiologic. Tratamentul va fi continuat minimum 3 sptmni, pn la
normalizarea complet a LCR i negativarea culturilor.
Suspiciunea clinic de meningit bacterian neonatal trebuie s fie asociat cu supoziia
etiologiei frecvent ntlnite streptococ grup B, Listeria monocytogenes, enterococ, bacili
gramnegativi, iar terapia empiric trebuie s includ ampicilina asociat cu un aminoglicozid sau cu
cefalosporine de generaia a III-a.
Terapia iniial a meningitelor neonatale cu ampicilin asociat cu cefalosporine de generaia
a III-a nu s-a dovedit a fi mai eficace dect terapia cu ampicilin asociat cu aminoglicozid.
Cefalosporinele de generaia a III-a nu trebuie utilizate ca agent unic n terapia iniial a
meningitelor neonatale, datorit activitii lor reduse pe enterococi i Listeria monocytogenes.
n cazul n care coloraia gram a sedimentului LCR i cultura confirm agentul cauzal ca fiind
streptococul grupB, penicilina G n doz de 70 000 U/Kg, i.v., la fiecare 8 ore este optimal.
Dozele recomandate pentru nou-nscut n prima sptmn de via sunt de 200 000 250 000
U/Kg/zi i.v. eventual i.m., divizate n 3 prize la 8 ore interval, iar pentru nou-nscutul peste vrsta
de 1 sptmn, 250 000 U(Kg/zi, divizate n 6 prize la 4 ore interval.
Rspunsul la tratament apare de obicei n primele 24 48 ore, iar durata minim a
tratamentului este de 14 zile, mai prudent prelungit la 21 ztile. Examenul LCR trebuie efectuat n
decurs de 48 ore de la nceperea tratamentului, deoarece peste 90% din culturi sunt sterile n
primele 36 ore. Infecia persistent este datorat inoculului masiv sau toleranei streptococului grup
340
341
tobramicin sau netilmicin (sau 15 20 mg amikacin), timp de 3 zile sau pn se obin culturi
negative timp de 48 72 ore. Concentraia util n LCR a aminoglicozidului trebuie s asigure 2
10 g/ml.
Dac se suspecteaz piocianicul, ceftazidima va fi preferat cefotaximei sau ceftriaxonei.
Ceftazidima este eficient n 80% din meningitele cu Ps. aeruginosa. Doz zilnic la nou-nscut este
de 25 60 mg/Kg, divizat n 2 prize. Tratamentul cu ceftazidim este necesar timp de 3 sptmni
sau cel puin 2 sptmni dup steriliazrea LCR, care poate surveni dup 2 10 zile de tratament.
ntruct germenul poate deveni rezistent la ceftazidim n timpul tratamentului, pentru prevenirea
rezistenei se asociaz un aminoglicozid cel puin 7 zile.
Unii autori prefer terapia intraventricular (1 2 mg o dat pe zi) i sistemic cu
aminoglicozid n conjunie cu administrarea sistemic a ticarcilinei sau piperacilinei, pn la
sterilizarea LCR.
342
343
Mecanismul patogenic al encefalitelor secundare virale care produc exantem sau infecii
respiratorii sau gastrointestinale este probabil un mecanism alergic de sensibilizare la mielin. Un
mecanism asemntor au complicaiile neurologice care apar dup vaccinarea antirabic cu vaccin
preparat pe esut nervos.
Aspectul morfopatologic al encefalitelor postinfecioase i postvaccinale se caracterizeaz
prin infiltrare perivascular cu mononucleare i demielinizare perivenoas.
Leucoencefalita acut hemoragic se caracterizeaz prin necroz fibrinoid a arteriolelor
urmat de hemoragii i demielinizare perivenular. Aceasta este forma cea mai sever de
encefalomielit postinfecioas.
Sindromul Reye este o encefalopatie de cauz necunoscut, secundar infeciilor virale. Ea
apare la copii i se caracterizeaz prin degenerescen gras a ficatului i edem cerebral
noninflamator. Se coreleaz cu infeciile cu: VVZ, gripa A i B i, cu administrarea de salicilai n
timpul infeciilor virale.
Encefalitele toxice sunt secundare infeciilor tubului digestiv sau tractului respirator produse
de microorganisme care secret toxine (de exemplu, n schigeloz i melioidoz).
TABLOU CLINIC
Encefalitele virale se manifest prin: semne de iritaie meningean (cefalee, febr, redoare de
ceaf), alterarea strii de contien (letargie, confuzie, stupor, com), semne neurologice de focar,
convulsii, slbiciune muscular, exacerbarea reflexelor osteotendinoase, reflex plantar cutanat n
extensie (semnul Babinski), micri anormale, tremor Parkinsonian, afectarea ariei hipotalamohipofizare (hipertermie, poikilotermie, diabet insipid, secreie inadecvat de ADH), semne de
hipertensiune intracranian (edem papilar), paralizii de nervi cranieni (III, IV).
n encefalita herpetic apar comportament bizar, halucinaii, afazie (localizarea temporal
este tipic).
n rabie apar la debut parestezii locale la locul mucturii.
n herpesul zoster oftalmic poate s apar hemiparez controlateral secundar infarctizrii
lobului frontal datorat afectrii arteriolelor (angeit).
Borelioza se caracterizeaz prin afectarea att a SNC ct i a nervilor periferici i se
manifest ca meningoencefalit sever asociat cu paralizii izolate de nervi cranieni.
Mielita se caracterizeaz prin paralizie flasc a membrelor, depresia reflexelor tendinoase,
incontinen sfincterian, retenie de urin.
Mielita transvers se manifest clinic asemntor seciunii medulare: slbiciunea membrelor,
scderea sensibilitii, incontinen sfincterian.
Mielita ascendent se caracterizeaz prin paralizie flasc, deficit senzorial extins i
incontinen sfincterian precoce.
Poliomielita se caracterizeaz prin afectarea neuronilor motori: paralizii flasce, dureri
musculare, nu exist tulburri de sensibilitate i sfincteriene.
Encefalomielita postinfecioas (secundar) apare la 2 12 zile de la debutul bolii
declanatoare. Semnele clinice se instaleaz brutal cu afectarea strii de contien i convulsii.
Erupiile care nsoesc semnele neurologice pot orienta spre o anumit etiologie:
344
Rash cutanat boala Lyme, febra ptat a Munilor Stncoi, tifos exantematic, varicel,
herpes simplex, herpes zoster.
Exantem mycoplasme, v. coxsakie, v. echo, v. West Nile.
Encefalitele bacteriene au, de obicei, un debut acut, rareori debutul este insidios i evoluia
este cronic: neurosifilis, boala Lyme, abces cerebral, tripanosomiaz, boala Whipple. Boala
Whipple se caracterizeaz prin: demen, oftalmoplegie, mioclonii, pareze spastice, ataxie, edem
papilar. Aceste semne pot apare i n absena sindromului de malabsorbie care este caracteristic
acestei boli.
Encefalitele virale au un debut, de obicei, acut, rareori subacut sau cronic. Virusurile Echo i
adenovirusurile determin o infecie cu debut acut la imunocompeteni i cu debut i evoluie
cronic la imunodeprimai. Evoluia cronic caracterizeaz urmtoarele boli: Creutzfeld Jacob,
panencefalita sclerozant subacut (postrujeolic), panencefalita rubeolic, encefalopatia i
mielopatia HIV, parapareza spastic tropical, leucoencefalita multifocal progresiv din SIDA.
COMPLICAII
Mortalitatea este de 10-20% n formele hiperpiretice.
Sechelele neuropsihice care pot rmne sunt: ntrziere mintal, tulburri de comportament,
instabilitate emoional, paralizii spatice, atrofii musculare, rigiditate,tremor.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe date epidemiologice, clinice i de laborator.
Diagnosticul de laborator cuprinde:
Hemograma leucocitoz moderat sau leucopenie. Exist unele modificri caracteristice,
sugestive pentru o anumit etiologie: limfocite atipice (virocite) n infecia cu VEB, prezena de
gametocii n malarie, prezena de morule n infeciile cu Ehrlichia, evidenierea boreliilor sau a
tripanosomei pe frotiul sanguin.
Radiografia pulmonar arat infiltraii pulmonare caracteristice n infeciile cu:
mycoplasme, v. coriomeningitei limfocitare, tifos exantematic.
Examenul LCR evideniaz pleiocitoz mononuclear 10 2 000 celule/mm3 n
encefalitele virale (la debut pot s predomine neutrofilele sau s nu existe creteri ale celulelor n
LCR). Numeroase hematii pot fi prezente n LCR n encefalita herpetic, leucoencefalita focal
necrozant i encefalita cu Naegleria. n encefalitele micotice cronice i n cele bacteriene poate
exista o moderat pleiocitoz mononuclear. Uneori, pot predomina neutrofilele, n infeciile cu
Naegleria, Nocardia, Actynomices, Candida, Aspergillus. Albuminorahia este crescut. n formele
cronice cresc foarte mult imunoglobulinele G. Evidenierea IgG specifice n LCR st la baza
diagnosticului pozitiv n: sifilis, boala Lyme, parapareza spastic tropical, panencefalita rubeolic.
Glicorahia este normal n infeciile virale i cu Rickettsii i scade n tuberculoz, infecii fungice,
bacteriene, amoebiene. Frotiul colorat gram evideniaz mycobacteriile, cel colorat Giemsa
evideniaz tripanosomele, cel colorat cu tu de China evideniaz criptococul, iar examenul direct
evideniaz amoebele. De asemenea, se pot face culturi pe medii specifice.
Teste serologice pe seruri perechi la 3 sptmni interval, evideniaz creterea anticorpilor
de tip IgM de cel puin 4 ori.
345
346
Rabia este o boal infecioas acut foarte grav, determinat de virusul rabic, care se
transmite la om prin muctura unui animal domestic sau slbatic bolanv. Este o zoonoz n care
tabloul clinic este de encefalomielit rapid i ireversibil mortal, n proporie de 100% cazuri n
boala declarat.
ETIOLOGIE
Etiologia rabiei este reprezentat de virusul rabic, care face parte din familia Rhabdoviridae
(mpreun cu v. stomatitei veziculoase bovine i alte virusuri animale). El face parte din genul
Lyssavirus.
V. rabic este un virus ARN, deoarece materialul genetic este format din acid ribonucleic. El
are un aspect particular de cilinndru alungit cu vrful ascuit (profil de glon).
Rezistena n mediu a v. rabic este mare la temperaturi joase i la uscciune i sczut la
lumin, UV, alcool, soluii cuaternare de amoniu, acizi tari, alcaline.
Prin treceri repetate intracerebrale la iepure a virusului rabic slbatic se obine un virus rabic
fix, care produce rabia n interval de 4 6 zile, fa de 12 25 zile, durata incubaiei la virusul
de strad. Acest virus fix, prin treceri repetate pe ou embrionat, devine ATENUAT. Tulpinile
atenuate de virus, care nu mai produc turbarea la animalele injectate extraneural determin formarea
de anticorpi. Astfel a fost obinut un vaccin cu virus viu atenuat pentru imunizarea animalelor.
EPIDEMIOLOGIE
Boala este endemic pe tot globul i absent n rile insulare: Anglia, Australia, Noua
Zeeland, Antarctica. Anual mor 15 20 mii de oameni pe glob cu rabie. La noi este n curs de
eradicare (exist n medie 10 cazuri de rabie pe an). n Bucureti nu a mai fost depistat de 35 ani
nici un caz de rabie
Sursele de infecie sunt reprezentate de: animale slbatice (care sunt rezervorul natural):
vulpi, lupi, nevstuici, dihori, bursuci, vidre, iepuri, oareci, obolani, lilieci vampiri i de animale
domestice: cini, pisici, rar porci, cai, bovine. Rabia este produs la animale de virusul slbatic sau
de strad. Boala la animale are dou tablouri clinice: forma furioas i forma paralitic. Incubaia
este de 12 25 de zile, timp n care are loc invazia SNC i a glandelor salivare. Examenul
histopatologic evideniaz la nivelul neuronilor i a epiteliului salivar, incluzii citoplasmatice
caracteristice.
Transmiterea bolii se face prin muctura animalelor bolnave, care elimin virusul prin
saliv nc din perioada de incubaie. Mai rar rabia se poate transmite prin aerosoli n laboratoarele
de virusologie sau prin transplant de organe (au fost descrise 5 cazuri de rabie dup transplant de
cornee).
Receptivitaea la boal este general.
PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGIC
Poarta de intrare este reprezentat de plaga tegumentar contaminat de saliva animalului
bolnav. De la nivelul porii de intrare, virusul migreaz, cu viteza de 3mm/h, prin nervii periferici
printr-un proces de septinevrit n SNC, unde determin apariia encefalitei rabice.
Intervalul, de la muctur pn la apariia bolii, este cuprins ntre 2 zile i un an, n medie, 1
2 luni. Durata acestui interval depinde de capacitatea de replicare a virusului n esutul periferic i n
347
muchii striai, nainte de a ajunge n SNC. n aceast perioad virusul poate fi eliminat prin
mecanisme de aprare imunologice, i deci n aceast perioad este indicat vaccinarea.
Infecia local nu duce ntotdeauna la infectarea SNC, fiind influenat de: cantitatea de virus
inoculat, numrul de mucturi, profunzimea lor i localizarea lor (cele mai rabigene sunt cele
localizate la cap i gt).
n cadrul encefalitei rabice este afectat i trunchiul cerebral ceea ce duce la insuficien
respiratorie i insuficien circulatorie letal.
Encefalita rabic are i un mecanism alergic, rspunsul imun al organismului distruge att
virusul ct i neuronii care l conin (mecanism autoimun).
Examenul histopatologic evideniaz modificri specifice i nespecifice. Aspectele specifice
sunt reprezentate de prezena corpusculilor Negri care sunt incluzii intracitoplasmatice eozinofile
formate din nucleoproteine virale. Acest aspect poate fi evideniat n regiunile bazale ale creierului:
ganglionii bazali, cornul lui Amon, hipocamp.
Modificrile nespecifice sunt reprezentate de infiltrate perivasculare de mononucleare nsoite
de rspuns inflamator microglial. Distrugerile neuronale sunt discrete, iar invazia viral este intens
(evidenierea antigenului viral prin metode imunohistochimice).
TABLOU CLINIC
Incubaia este de 20 60 zile (medie) cu extreme 8 zile 2 ani. Excepional maximum 20 ani
(din cicatrici excizate).
Faza prodromal se caracterizeaz prin: modificri de comportament, cefalee, indispoziie,
depresie psihic alternativ cu excitaie psihomotorie, arsuri i dureri n plag, parestezii,
sensibilitate la lumin i zgomot.
Faza de excitaie (apare doar n forma furioas de turbare) se manifest prin: hidrofobie
(spasm faringian la ncercrile de nghiire), aerofobie (spasm faringian la curenii de aer),
0
excitabilitate extrem, hiperacuzie, halucinaii, fotofobie, insomnie, febr 38 -39 C, tahicardie
alternnd cu bradicardie.
Boala este ntotdeauna mortal, moartea survine n 2 3 zile; maxim 7 zile prin colaps i stop
respirator.
Rabia paralitic este la fel de grav, dar mai rar ntlnit. Semnele clinice care apar sunt:
parestezii, slbiciune muscular la nivelul membrului mucat care se extinde la toate extremitile i
la fa. Bolnavii nu au hidrofobie. Iniial sunt contieni, ulterior, somnoleni, n final se instaleaz
coma. Uneori exist paralizii ascendente de tip poliomielitic cu sindrom Landry i aspect de
encefalit comatoas. Moartea survine n 8 10 zile.
Protezarea respiratorie prelungete viaa bolnavului (uneori luni de zile), dar decesul este
inevitabil. n aceast perioad pot apate fluctuaii termice, aritmii, diabet insipid.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se pune pe date epidemiologice, clinice i de laborator.
Diagnosticul de laborator este obligatoriu i const din:
- izolarea virusului rabic din saliv i inocularea intracerebral la oarece;
- izolarea virusului rabic din creier postmortem (n 2 3 sptmni);
348
- foarte rapid: din creierul animalului examen prin imunofluorescen rezultate n 24 ore;
- la oameni imunofluorescena prin biopsie de piele din regiunea cefei 24 ore.
Hemograma evideniaz leucocitoz. Examenul lichidului cefalorahidian evideniaz prezena
a zeci de celule, 90% fiind mononucleare.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial al rabiei se face cu alte afeciuni neurologice: encefalit acut,
sindrom Guillain-Barr, poliomielit, neuropatii, mielopatii, encefalopatii toxice, tetanos,
encefalomielit postvaccinal (vaccinul antirabic este preparat pe esut nervos animal), rabiofobia.
PROGNOSTIC
Prognosticul este extrem de grav. Toate cazurile de rabie declarat evolund ctre deces.
TRATAMENT
Toate tratamentele au euat, inclusiv injectarea intrarahidian de Ig specifice antirabice. Se
face tratament simptomatic cu calmante: morfin, scopolamin, fenotiazine, cloralhidrat,
barbiturice, uneori imobilizarea bolnavului.
Este o boal de grupa A cu declarare i izolare obligatorie n spital. Se face dezinfecie cu
sterilizare continu i terminal.
PROFILAXIE
Profilaxia rabiei se face prin msuri care se iau n cazul plgilor rabigene i prin imunizare
preexpunere.
n cazul plgilor produse prin mucturi de animale trebuie s tim situaia epizootologic din
zon (dac exist sau nu exist rabie).
Profilaxia se face n funcie de gravitatea plgii care depinde de: locul plgii (la fa, cap,
gt, la mini sau picioare - mai ales vrfurile degetelor, la organele genitale sunt mai grave),
profunzimea plgii (cele profunde i multiple sunt mai grave dect cele zgriate). Plgile mucate
pe suprafee descoperite sunt mai grave dect cele prin haine. De asemenea, trebuie cunoscut
situaia animalului muctor: animal de apartament, care nu a avut contact cu animale slbatice,
cunoscut de minimum 3 luni nu este necesar profilaxia specific, dac este un animal slbatic, care
i-a modificat comportamentul (vulpea se las prins de om) profilaxia se face integral.
Msurile nespecifice n cazul plgilor mucate sunt:
- splarea plgii cu ap i spun, obligatorie;
- dezinfecie cu soluii oxidante ap oxigenat, hipermanganat de potasiu, sruri de amoniu
cuaternar;
- suturarea plgii dup 3 zile.
- Internare pentru 24 48 ore, adminstrarea de ser heterolog urmat de administrarea a 14 injecii de
vaccin antirabic 2ml/zi cu rapeluri.
- Placa nu se sutureaz i se face infiltrarea n jur cu ser antirabic 1/3 din doza prescris;
Profilaxia specific se face cu ser antirabic sau imunoglobuline specifice antirabice i
vaccinare.
Serul antirabic conine anticorpi antirabici preformai. Este produs din serul cailor
hiperimunizai, purificat i concentrat.
349
350
Imunizarea post expunere la cei nevaccinai anterior, se face cu 5 doze a 0,5 ml s.c./i.m. n
zilele 0371430. Rapel la 90 zile, iar pentru cei vaccinai anterior sub 1 an0,5 ml sc/i.m. ziua
0 i dup 1 an, 3 doze 0,5 ml s.c./i.m ziua 037.
Reaciile adverse sunt mult mai rare fa de vaccinul produs pe creier de oarece.
TRATAMENTUL DUP EXPUNERE SUSPECT
(Comitetul de experi O.M.S. ESSEM 1988)
Natura expunerii
Categoria I
Atingerea mncrii animalelor,
lingerea de ctre cine a tegumentului
indemn fr soluie de continuitate i
lipsa unui contact cunoscut al salivei
cinelui cu mucoasa.
Categoria II
Ciupirea tegumentului neacoperit,
escoriaie superficial care nu produce
soluie de continuitate, lingerea
tegumentului cu soluie de continuitate
sau a rnilor n curs de vindecare i
situaia din categoria I dar fr un
istoric sigur.
Categoria III
Mucturi sau zgrieturi, singure sau
multiple transdermale care penetreaz
tegumentul, indiferent de localizare,
sau lingerea mucoaselor.
Tratament
Fr tratament
Vaccinare imediat
Vaccinare imediat
+
imunoglobuline
351
8. ANTROPOZOONOZE
8.1. ANTRAXUL (C RBUNELE)
Dr. Doina Ranga, Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Drgan
DEFINIIE
Antraxul este o boal infecioas acut a animalelor (zoonoz), produs de bacteria
crbunoas (bacillus anthracis). Omul se infecteaz prin contact cu animalele bolnave sau produse
animale contaminate. Boala are caracter profesional .
Boala mai poate fi ntlnit i sub alte denumiri: pustul malign, edem malign, ulcer siberian,
boala sortatorilor de ln.
ETIOLOGIE
Bacillus anthracis este un bacil mare, 3-8 m lungime, gram pozitiv, capsulat;capsula
reprezint un factor de virulen, avnd aciune antifagocitar.
o
Este distrus la 55 C i este sensibil la ageni chimici.
n condiii nefavorabile (anaerobioz) dezvolt spori care sunt foarte rezisteni la cldur
0
uscat (1/2- 1 or la 150 C). Sporii nu exist dect n mediul extern i pot persista ani de zile n sol
i n produsele animale. Sporii pot fi distrui prin fierbere n 10 minute sau prin autoclavare (cldur
umed). De asemeni sporii sunt sensibili la ageni oxidani.
Bacilul crbunos se cultiv pe medii uzuale, aerobe. Pe mediul agar-snge formeaz colonii
caracteristice mari, umede, nehemolitice, cu aspect de cap de meduz.
Se difereniaz de ali germeni din genul Bacillus (B. cereus, B. subtilis) cu ajutorul
anticorpilor specifici fluoresceni, prin liza cu bacteriofagi specifici sau prin evidenierea virulenei
la animalele de laborator ( oareci, cobai, obolan) care mor la 1-3 ore de la inocularea produsului
patologic.
Bacillus anthracis este sensibil la urmtoarele antibiotice i chimioterapice: penicilin,
tetraciclin, cloramfenicol, ampicilin, eritromicin, gentamicin, kanamicin, streptomicin.
EPIDEMIOLOGIE
Antraxul este rspndit pe tot globul. Este endemic n unele zone slab dezvoltate din punct de
vedere socio-economic, cu programe sanitar-veterinare deficitare: Asia, Africa, America Latin.
Boala este pe cale de eradicare n Europa Occidental, America de Nord, Australia unde se
desfoar programe veterinare de vaccinare. n Romnia exist msuri sanitar veterinare de
352
prevenire i combatere a antraxului att la animale ct i la om, astfel s-a nregistrat mai puin de
1caz/100000 locuitori.
Infecia crbunoas afecteaz n deosebi anumite ierbivore (bovine, cabaline, ovine, caprine),
care reprezint rezervorul de infecie. Psrile sunt rezistente la infecie, dar elimin spori. Cinii i
pisicile sunt rezistenti la B. anthracis.
Produsele animalelor bolnave de antrax (carne, piele, ln, pr, oase) conin spori ai bacilului
crbunos.
Cile de transmitere a bolii sunt:
contact direct (prin soluii de continuitate ale tegumentului);
cale respiratorie (prin inhalare de spori);
- cale digestiv (consum de carne contaminat);
- infecii de laborator;
- excepional de la om la om.
Boala are caracter profesional : n zonele agricole antraxul apare la veterinari, ngrijitori de
animale, prin contact cu animalele bolnave sau cu produse de la acestea; n zonele industriale
crbunele apare la prelucrtorii de produse animale: piele, ln, oase, filde. Obiectele produse sunt
contaminate ani de zile: piei de tobe, perii de ras, clape de pian de filde.
Receptivitatea este general.
PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGIC
Sporii ptruni n organism se transform n forme vegetative.
Virulena bacilului crbunos este determinat de un grup de exotoxine i de capsul din acid
poliglutamic.
Exotoxinele sunte reprezentate de antigenul protector care este o protein ce determin
imunitate i nu este toxic, factorul edemetos i factorul letal care determin deprimarea funciilor
neutrofilelor.
Capsula are rol antifagocitar. Bacilii fr capsul nu produc septicemii, doar edem local.
Crbunele cutanat este determinat de ptrunderea bacilului prin tegumentul lezat. Sporul
ajuns n esutul subcutanat, germineaz, se multiplic, produce exotoxine i capsula antifagocitar.
Toxinele determin apariia de edem, necroz tisular, infiltart inflamator redus datorit deprimrii
funciilor neutrofilelor. n lipsa fagocitrii germenilor apare diseminare limfatic regional, se
produc mici cantiti de toxine, ceea ce determin apariia limfadenitei cu caracter hemoragic,
necrotic i edematos. Ulterior bacilii trec n circulaia sanguin determinnd meningit, pneumonie,
toxicitate sistemic.
Antraxul cu determinri pulmonare apare prin inhalarea de bacili sau de spori. Acetia ajung
la nivelul alveolelor, de unde pe cile limfatice, ajung la nivelul ganglionilor mediastinali i produc
limfadenit hemoragic masiv cu mediastinit. Afectarea direct a capilarelor pulmonare
(endoteliului) determin tromboz pulmonar i insuficien respiratorie, pleurezie. Nu determin
pneumonie primar, ci doar secundar. Apoi, bacteriile trec n snge determinnd meningit
hemoragic, oc toxico- septic i deces. Antraxul pulmonar este foarte rar, dar mortalitatea atinge
100%.
353
354
Clinic are evoluie bifazic, iniial aspect pseudogripal cu semne nespecifice: febr, oboseal,
mialgii, indispoziie, tuse neproductiv, dureri toracice, cu durat scurt, ulterior, semnele
respiratorii se accentueaz lund aspect de pneumonie foarte sever cu:
dispnee i cianoz, sput hemoptoic, stridor, dureri toracice, raluri crepitante, revrsat
pleural, edem al toracelui, gtului, stare general toxic. Radiografia cardio-pulmonar arat
lrgirea mediastinului.
Are sfrit letal n 1 3 zile; chiar i tratat, are mortalitate foarte ridicat.
b). Crbunele digestiv este foarte rar, incubaia este de 2 5 zile se manifest cu dureri
abdominale severe, hematemez, melen, ascit hemoragic rapid instalat, diaree, febr, stare
toxic. Moartea este rapid prin colaps.
c) Crbunele orofaringian se manifest prin dureri la nivelul limbii, edem al istmului
faringian, disfagie, compresiune traheal, dispnee, adenopatii cervicale i submandibulare. Este
nsoit, de asemeni, de stare toxic.
d). Meningita crbunoas este o complicaie a celorlalte forme, nu este niciodat primar.
Este o meningit hemoragic cu evoluie letal n 2 4 zile, chiar sub tratament.
e). Septicemia crbunoas este foarte sever; poate apare n cursul oricrei forme clinice.
COMPLICAII
Complicaiile sunt reprezentate de diseminarea infeciei de la nivelul leziunilor cutanate,
nsmnarea meningelor, septicemia i apariia ocului toxico-septic, cu evoluie sever, spre deces.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se pune pe date:
- epidemiologice profesie, contact cu animale bolnave;
- clinice cele descrise;
- de laborator evidenierea bacilului crbunos prin frotiuri, sau se fac culturi din pustulele
cutanate, sput, LCR, scaun, snge.
- Teste serologice: ELISA care evideniaz anticorpii capsulari, evidenierea anticorpilor
protectivi antiexotoxinici (cel mai specific test), reacia ASCOLI care se face post mortem la
animalele bolnave, cu ser anticrbunos i material suspect cu apariia unui inel opalescent.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial pentru crbunele cutanat se face cu furunculul,( care este dureros),
flictena stafilococic, erizipelul gangrenos, stafilococia malign a feei, nepturile de insecte,
abces dentar. Pentru crbunele pulmonar se face cu pneumonii de alte etiologii. Pentru meningita
crbunoas se face cu meningite de alte etiologii, hemoragii meningiene, iar pentru crbunele
digestiv se face cu alte afeciuni gastro-intestinale.
PROGNOSTIC
Crbunele respirator are prognosticul cel mai rezervat, mortalitatea fiind 80% 100%. n
crbunele digestiv riscul de deces este 25% - 75%. Antraxul cutanat poate evolua spre exitus n 20%
- 25% din cazuri, dac se face un tratament corect, riscul scade la 1%
TRATAMENT
355
1. Serul anticrbunos, este utilizat astzi excepional, n cazuri severe (doza este de 200
ml/zi).
2. Tratamentul antimicrobian de elecie este penicilina G pe durat de 10 zile.
Pentru pustula malign se aplic local pansament ocluziv uscat sau cu soluie antiseptic
(Rivanol). Este contraindicat intervenia chirurgical datorit riscului de diseminare a infeciei.
Doza de penicilin G la adult este 2.4 mil. 6 mil UI/zi, IM, la 4 6 ore, timp de 7 10 zile,
iar la copii este de 200.000-400.000 u/kg/zi, divizate n 4 prize, la nou-nscut sub 2000g: 50.000100.000u/kg/zi n 2 prize.
La persoanele sensibilizate la penicilin se administreaz eritromicin, 2 3 g/zi, timp de 7
10 zile la adult, iar la copil 30-50 mg/kg/zi per os, 15-20mg/kg/zi i.v.
n edemul malign se utilizeaz doze crescute de penicilin G (4 6 mil.UI la adult i
300.000-400.000 u/kg/zi la copil) sau eritromicin (la alergici). n cazurile severe se administreaz
glucocorticoizi parenteral (hemisuccinat de hidrocortizon 200400600 mg/zi la adult,
dexametazon 0,2-0,4 mg/Kg corp/zi).
Crbunele visceral constituie o mare urgen medical, tratamentul este intensiv i complex
cu: perfuzie endovenoas cu glucoz, electrolii, transfuzii de snge, glucocorticoizi, penicilin G
(n doze maxime admise, IV) sau eritromicin.
PROFILAXIE
Este o boal de internare obligatorie; este obligatoriu tratamentul i declararea nominal.
Persoanele expuse prin profesie, sunt vaccinate anticrbunos. Se iau msuri fa de sursa de
infecie: vaccinarea animalelor, arderea cadavrelor animalelor bolnave, sterilizarea produselor
animale.
8.2. BORELIOZE
8.2.1. BOALA LYME
Conf. dr. Madelena I. Drgan
DEFINIIE
Boala Lyme este o boal bacterian datorat spirochetei din genul BORRELIA. Numele bolii
deriv de la numele oraului din Connecticut, SUA, unde a fost diagnosticat pentru prima dat.
Manifestrile ei au fost descrise n Europa de multe decenii.
ETIOLOGIE
Exist trei specii de Borrelia: B. burgdorferi, B. garinii, B. afzelii.
Este o spirochet cu 7 flageli, mobil, cu micri de rotaie i translaie.
0
Cutura este dificil i se face pe medii complexe, derivate din mediul Kelly, ntre 34 37 C.
Prezint variaii genotipice i fenotipice.
EPIDEMIOLOGIE
Frecvena i grupele de risc
356
357
pericardit. Manifestrile cardiace sut foarte variabile i se vindec fr sechele. Spitalizarea este
obligatorie.
a) Manifestri neurologice:
Meningo-radiculita senzitiv: debuteaz la nivelul nepturii i se extinde la metamerele
nvecinate. Se caracterizeaz prin dureri foarte intense nocturne, greu de calmat cu antialgice i
antiinflamatorii. Se asociaz cu hipoestezie, scderea forei musculare, abolirea reflexelor.
Atingeri motrice periferice sunt izolate i rare.
Atingeri ale nervilor cranieni sunt frecvente i afecteaz mai ales nervul facial uni sau
bilateral.
Atingeri centrale: encefalitice, cerebeloase, medulare. Sunt rare i izolate.
Atingerea meningean este mut clinic, de obicei. Este o meningit limfocitar cu
3
aproximativ 100 de elemente/mm , cu proteinorahie crescut i normoglicorahie. Se caracterizeaz
prin creterea oligoclonal a gamaglobulinelor intratecale. Poate fi izolat sau asociat cu afectare
neurologic periferic sau central.
A) Alte manifestri rare: hepatit granulomatoas, afectri oculare, ORL, musculare.
a) Manifestri generale: astenie marcat inexplicabil n afebrilitate. Sunt rare.
3. Faza teriar. Manifestrile acesteia apar dup luni sau ani i par primitive.
A) Manifestri cutanate
Acrodermatita cronic atrofiant maladia PICK-HERXHEIMER. Apare la membrele
inferioare cel mai frecvent i se caracterizeaz prin infiltraie inflamatorie nespecific a pielii, mai
mult sau mai puin ntins. Dup mai multe luni sau ani apare atrofie cutanat cu epiderm fin i o
reea venoas superficial, foarte aparent.
Limfocitom cutanat benign se caracterizeaz prin noduli de 1 2 cm diametru, roii,
violacei, care apar la nivelul lobului urechii, regiunii periareolare i a scrotului.
b) Manifestri articulare: mono sau oligoartrit la nivelul genunchilor.
c) Manifestri neurologice: foarte variate atingeri medulare asociate sau nu cu cele
cerebrale ( pseudoscleroz n plci, demen).
DIAGNOSTIC
Diagnostic clinic
Diagnostic biologic
standard n limite normale
serologic are specificitate variabil: imunofluorescen, hemaglutinare, ELISA, WESTERN
BLOT, evidenierea anticorpilor n LCR, lichid sinovial.
Izolarea Borreliei n culturi din snge, LCR, biopsie a pielii sau sinovialei. Este dificil i nu
se folosete de rutin.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial al ECM tipic se face cu reacii secundare nepturilor altor acarieni
sau insecte.
Diagnosticul diferenial al manifestrilor generale se face cu manifestri articulare, cardiace,
neurologice de alte etiologii.
358
PROGNOSTIC
Tratat corect are prognostic bun, dar exist riscul evoluiei ctre fazele secundare i teriare.
TRATAMENT
Obiectivul tratamentului este sterilizarea organelor potenial infectate.
Tratamentul antibiotic se face cu betalactamine sau cicline n funcie de stadiul bolii:
- ECM izolat: Amoxicilin 3 4 g/zi, sau Doxiciclin 200 mg/zi, 10 zile
- ECM + faza secundar: Amoxicilin 6 8 g/zi sau Ceftriaxon 2g/zi i.m. sau i.v., 20 de zile
- Faza teriar: Ceftriaxon 2g/zi minimum o lun.
PROFILAXIE
Profilaxia este dificil de realizat datorit diversitii rezervorului animal i a rezistenei
cpuelor la insecticide.
Profilaxia individual const n nlturarea cpuelor ct mai rapid. La gravide, dup
neptura de cpu se administreaz Amoxicilin datorit riscului de infecie fetal.
8.2.2. FEBRE RECURENTE
DEFINIIE
Febrele recurente sunt boli infecioase determinate de spirochete din genul Borrelia care se
transmit prin inepturi de insecte i se caracterizeaz clinic prin febr cu evoluie caracteristic
nsoit de semne generale.
ETIOLOGIE
Spirochetele din genul Borrelia sunt bacterii extracelulare, mobile, helicoidale, cu lungimea
de 10-15m, care se cultiv dificil pe medii artificiale.
B. recurrentis produce febra recurent cosmopolit i este transmis prin nepturi de purici.
B. duttoni, B. hispanica, B. parkeri, B. venezuelensis determin febre recurente regionale i
sunt transmise prin nepturi de cpue.
EPIDEMIOLOGIE
Frecvena
Febra recurent de purici (F.R.P.) este rar, este prezent n Africa de Est.
Febra recurent de cpue (F.R.C.) este endemic pe glob, mai ales n zonele rurale.
Rezervor, transmitere
F.R.C. (cosmopolit) este strict uman. Este transmis de purici infectai de la omul febril.
Contaminarea se realizeaz prin leziuni de grataj, conjunctivale, dup strivirea insectelor, cu
eliberarea lichidului coelomic.
F. R. C. rezervorul este reprezentat de cpue din genul ornithodore, comtaminate pe
toat viaa, transmitoare la descendeni i de mamifere (roztoare i domestice). Cpuele
infecteaz omul prin neptur, rar prin dejecte.
PATOGENIE
Faza febril a bolii corespunde cu faza de diseminare bacteriemic.
n perioada de remisiune spirochetele sunt sechestrate n organele profunde.
359
8.3. LEPTOSPIROZE
Conf. Dr. Madelena I. Drgan
360
DEFINIIE
Leptospirozele sunt zoonoze produse de spirochete din genul Leptospira.
ETIOLOGIE
Leptospirele sunt bacterii spiralate, helicoidale, mobile.
Genul Leptospira are 2 specii: biflexa i interogans (unica patogen).
Exist 23 de serogrupuri cu peste 130 serotipuri - cele mai frecvente sunt: L.icterohaemorragiae, L. gripotyphosa, L. canicola, L. pomona, L. ballum.
EPIDEMIOLOGIE
Epidemiologia este legat de condiii hidrometrice. Leptospirele triesc n ap, la pH alcalin.
Leptospiroza este rspndit pe tot globul, cu inciden sezonier-toamna.
Rezervorul este animal: roztoare (obolan), cine, porc. Ele elimin urinar leptospire pe sol,
n ap.
Transmiterea.
Omul este un receptor accidental.
Transmiterea direct se face prin muctura de obolan sau contact cu animale.
Transmiterea indirect este frecvent i se face prin mediul hidric (lacuri, ruri). Penetrarea n
organism se face prin plgi i eroziuni tegumentare i mucoase, conjunctive, inhalare de picturi
sau aerosoli ai lichidelor contaminate.
Risc profesional au cresctorii de animale, muncitorii agricoli n orezrii, la canalizare,
abatoare, veterinari.
Riscul n vacane const n scldatul n ap, pescuit, canotaj.
PATOGENIE
Dup penetrarea cutaneo-mucoas se produce bacteriemie, cu diseminare n organe, mai ales
n meninge: hemoculturi i LCR pozitive.
n a 7-a zi are loc fixarea n viscere, mai ales n ficat i rinichi. Eliminarea urinar are loc n a
12-a zi.
Recderea febril din a 15-a zi este de natur imunologic.
TABLOU CLINIC
Incubaia este de 6 14 zile.
Debutul este brutal cu:
Sepsis: frisoane, febr, hipotensiune, splenomegalie,
Sindrom algic: mialgii (+++), artralgii, cefalee,
Semne cutaneo-mucoase: sufuziuni conjunctivale bilaterale, vasodilataie cutanat, epistaxis,
herpes labial, rash cutanat,
Sindrom meningian: inconstant.
Febra dureaz 4 8 zile, are o ameliorare urmat de o recrudescen, inconstant, n a 15 a
zi ( 20% - L. ictero-haemorragiae).
Atingerile viscerale apar din a 3 a zi. Cu ct sunt mai precoce cu att sunt mai grave.
Afectarea hepatic este prezent n 70% din cazuri i apare n 3 7 zile de la debut. Se
manifest prin icter flamboyant. Sindromul icteric este mixt i poate fi nsoit, sau nu, de scaune
361
362
Formele icterice cu insuficien renal acut se difereniaz de: angiocolit, febr bilioas
hemoglobinuric, febr galben.
Formele cu febr, mialgii, insuficien renal acut nsoite sau nu de semne hemoragice,
trebuie difereniate de febra hemoragic cu virusul HANTAAN.
Formele meningiene pure se difereniaz de alte meningite limfocitare acute.
Formele severe trebuie difereniate de: sindromul de detres respiratorie acut, ocul
cardiogen febril, sindromul abdominal febril pseudochirurgical.
EVOLUIE
Evoluia este favorabil, fr sechele, n absena patologiei renale sau hepatice.
Formele grave apar la alcoolici i imunodeprimai, caracterizate prin atingere polivisceral.
Factori de prognostic sever: tulburri de contien, hipoprotrombinemie (TP sub 50%),
semene clinice sau/i electrice de miocardit, pneumopatia radiologic, hiperleucocitoza peste
3
3
30.000/mm i trombopenie sub 50.000/mm .
Prognosticul depinde de virulena germenului i patologia subiacent.
TRATAMENT
Antibioticoterapia : penicilin G 150.000 u/Kg/zi n perfuzie. La alergici la betalactamine se
utilizeaz cicline: doxiciclin, minociclin 3 mg/Kg/zi ntr-o perfuzie unic. Durata minim a
tratamentului este de 10 zile i trebuie prelungit n cazul afectrilor oculare.
Tratamentul simptomatic este specific fiecrei complicaii: reechilibrare hidroelectrolitic,
transfuzie, imunoglobuline, plasmaferez, hemodializ, asistare ventilatorie.
PROFILAXIE
Profilaxia nespecific: prevenirea contaminrii profesionale prin folosirea de mnui,
ochelari, cizme, costum protector, deratizare, reguli de igien la scldat.
Profilaxia specific: vaccinarea cu vaccinul antileptospira ictero- haemorragiae este bine
tolerat, eficace (98%). Se fac 3 injecii 2 injecii de 1 ml la 15 zile interval i o injecie dup 3
luni, cu rapel la fiecare 2 ani. Este indicat pentru profilaxia bolilor profesionale.
8.4. TRICHINELOZA
Dr. Doina Ranga, Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Drgan
DEFINIIE
Trichineloza este o boal acut determinat de infestarea omului pe cale digestiv cu
nematodul Trichinella spiralis, ale crei larve, introduse cu carnea infestat, migreaz din intestin i
se localizeaz n muchi i sistemul nervos producnd: diaree, dureri musculare difuze, febr,
manifestri alergice i neurologice, miocardit.
ETIOLOGIE
Trichinella spiralis este un vierme nematod, cu lungimea de 1,5- 4 mm. A fost identificat la
peste 100 de specii animale, printre care: porc, obolan, urs, mistre, vulpe, cine, pisic.
363
Exist 3 subspecii de Trichinela : T. spiralis prezent mai ales la porc, T. nativa prezent n
regiunile arctice i T. nelsoni prezent n Africa.
Ciclul biologic al parazitului la om:
Carnea (cel mai frecvent de porc) infestat cu larve nchistate de Trichinella ajunge n tubul
digestiv al omului. Aici este distrus chistul de ctre sucul gastric i larvele sunt eliberate.
n 57 zile, larvele se transform n viermi aduli , cei masculini sunt eliminai din intestin, iar
femelele vivipare ptrund n mucoasa intestinal, unde depun larve care trec n spaiile limfatice,
ajungnd n canalul toracic i de aici n snge.
Apoi se fixeaz n esuturi i n special n musculatura scheletului.
Dup circa 50 zile se nconjoar de un perete chistic i pot rmne vii ani de zile n aceast
form. La om, dup 6 luni, chistul se calcific.
EPIDEMIOLOGIE
Trichineloza este rspndit pe tot globul (excepie Australia);fiind frecvent n zonele
temperate i reci.
Rezervorul de infecie este reprezentat de :porcine, mistre, urs, obolan.
Porcii se infesteaz de la obolani sau de la roztoarele pe care le consum.n Romnia au fost
identificate 18 specii animale infestate cu larve de Trichinella.
Calea de transmitere este reprezentat de consumul de carne infestat de porc, mistre, urs
(preparate vntoreti), mezeluri, carne crud (pastram, afumturi) carne ce conine larve vii.
Boala nu se transmite de la om la om.
Carnea animalelor rmne infestat cnd este conservat la frigider sau ngheat.
Receptivitatea este general, boala nu las imunitate.
364
365
- RFC;
- test de aglutinare pe lam;
- imunofluorescena i testul ELISA sensibile i specifice.
Cea mai sigur metod de diagnostic este biopsia muscular care evideniaz microscopic
larvele din muchi. Se efectueaz dup 3 4 sptmni de boal, din deltoid, biceps sau
gastrocnemian.
n situaii epidemiologice deosebite se poate recurge la evidenierea parazitului n scaun,
snge, lichid cefalorahidian (LCR) sau muchi. n scaun, parazitul adult apare la 2 3 zile de la
consumul crnii, este maxim la 7 8 zile i poate rmne pn la 3 sptmni. Pentru evidenierea
larvelor este necesar un examen special. Un examen coproparazitologic simplu repetat negativ nu
infirm diagnosticul.
n snge, LCR, exudate pleurale, peritoneu larvele sunt evideniate prin metoda de
concentrare Stabli (rezultatul negativ nu infirm diagnosticul).
n muchi pot exista larve libere la maximum 10 15 zile de la infestare. nchistarea ncepe la
minimum 5 sptmni, larvele apar spiralate nconjurate de o capsul hialin cu reacie celular
inflamatorie n jur.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Se face cu gripa, meningita acut, septicemia, febr tifoid, dermatomiozita, polimiozita,
poliomielita, polinevrita etc.
PROGNOSTIC
Evoluia este de obicei favorabil, cu retrocedarea simptomatologiei.
Prognostic nefavorabil au formele severe, cu manifestri neurologice, sau persoanele cu
deficiene organice anterioare.
TRATAMENT
Tratamentul depinde de forma clinic a bolii i cuprinde:
1. Tratament igieno-dietetic - repaus la pat obligatoriu, dieta bogat n calorii, glucide,
vitamine;
2. Tratament de eliminare a larvelor ingerate, imediat dup prnzul presupus infestant i n
urmtoarele 10 14 zile: purgative (MgSO 4), vermifuge, Tiabendazol (Mintezol) n trichineloza
instalat n doze de 50 mg/Kgcorp/zi, n 2 prize la aduli i 25 mg/Kg corp/zi la copii, 5 zile,
Flubendazol, Albendazol 400 mg/zi, Mebendazol (Vermox) 200 mg/zi, timp de 5 zile la aduli i
100 mg/zi, 5 zile la copii peste 2 ani, Dietilcarbamazina (Loxuran) 6 mg/Kg corp/zi n serii de 10
zile timp de 2 3 luni, la aduli i 2 mg/Kgcorp/zi, 7 10 zile, la copii. Dietilcarbamazina
favorizeaz ptrunderea leucocitelor n chisturi i determin dezagregarea larvelor; corticoterapia
scade eficacitatea leucocitelor, de aceea Loxuran-ul se administreaz dup depirea fazei toxice a
bolii. Toate antihelminticele sunt contraindicate la gravide.
3. Tratament patogenic: glucocorticosteroizi (Prednison 1 mg/Kg corp/zi) care are aciune
favorabil asupra fenomenelor alergice; este indicat n formele severe, cu edeme mari i febr.
n meningoencefalita trichinelotic se asociaz antihelminticele i corticoterapia cu medicaia
depletiv ( Manitol 20%, Furosemid).
366
PROFILAXIE
Profilaxia se realizeaz prin msuri sanitar-veterinare: controlul trichinoscopic al crnii
(obligatoriu), prevenirea infestrii porcilor prin deratizare, distrugerea larvelor prin refrigeraie
0
0
60
rapid, la 35 i congelare timp de 3 luni la minim 18 , iradierea crnii cu raze gamma de Co.
De asemenea, este necesar educarea populaiei pentru evitarea consumului de carne crud
(afumat) necontrolat i prelucrarea termic a crnii prin fierbere.
8.5 BOLI DE INOCULARE
Conf. Dr. Madelena I. Drgan
Tegumentul indemn constituie o barier important pentru majoritatea agenilor infecioi.
Flora normal: Propionibacterium acnes, Corinebacteriile exercit un efect protector care este
ntrit de pH-ul sczut, producia de acizi grai saturai i descuamaia cutanat.
8.5.1. PASTEURELOZA UMAN
ETIOLOGIE
Este produs de Pasteurella multocida care este un bacil gramnegativ mic.
EPIDEMIOLOGIE
Rezervorul principal este animal: pisic, cine, alte mamifere, psri, dar i mediul exterior.
Contaminarea uman se face prin muctur sau zgrietur animal sau prin neptur
vegetal.
TABLOU CLINIC
Incubaia este scurt, de 3 6 ore, rar mai mult, dar ntotdeauna sub 24 de ore.
Simptomatologia este dominat de durere. Plaga, cel mai frecvent la mn, devine foarte
dureroas, edemaiat, roie, cu scurgere de serozitate i puroi. Poate aprea limfangit, adenopatie
loco-regional, artrit de vecintate, flegmon, bacteriemie cu localizare visceral secundar.
Inocularea ocular antreneaz conjunctivita cu adenopatie (pretragus).
Complicaiile tardive apar n absena tratamentului.
Forma subacut apare dup o remisiune cu durat variabil: manifestri articulare i
tulburri trofice care formeaz sindromul algo-neuro-distrofic al membrului atins, eritem nodos.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul se pune pe urmtoarele date:
Circumstanele apariiei
Percocitatea i importana durerii, disproporionat n raport cu plaga
Izolarea germenului din puroi i culturi.
367
TRATAMENT
Tratamentul de prim intenie n forma acut: Doxiciclin 200 mg/zi 10 zile, Amoxicilin 50
mg/Kg/zi la copii sub 8 ani, macrolide 50 mg/Kg/zi, fluorochinolone (dup vrsta de 15 ani).
Tratamentul chrurgical este indicat n flegmon, celulit.
n formele septicemice se administreaz: Amoxicilin 100mg/Kg/zi sau Doxiciclin 200
300mg/zi 10 15 zile.
Antibioticele nu mai sunt utile n stadiul algo-neuro-distrofic.
PROFILAXIE
Tratamentul profilactic se face cu Doxiciclin 200 mg/zi sau Amoxicilin 50 mg/Kg/zi timp
de 5 10 zile.
8.5.2. RUJETUL PORCULUI
ETIOLOGIE
Agentul etiologic este Erysipelothrix rhusiopatiae care este un bacil grampozitiv aerob,
facultativ anaerob.
EPIDEMIOLOGIE
Contaminarea se face prin contact cu porci, rnire cu os de porc, oaie, pete sau cu crustacee.
TABLOU CLINIC
Incubaia este de 12 48 ore.
Simptomatologia: la nivelul plgii apare o zon eritematoas, liliachie, edemeiat, limitat,
cu senzaia de arsur. Apare i o febricul. Rar poate apare artrit de vecintate, bacterimie cu
endocardit (excepional la imunodeprimai).
DIAGNOSTIC
Diagnosticul este sugerat de contextul profesional: mcelari, pescari, buctari. Diagnosticul
biologic este dificil.
TRATAMENT
Tratamentul se face cu Penicilin G sau V sau Amoxicilin.
8.5.3. TULAREMIA
ETIOLOGIE
Tularemia este produs de Francisella tularensis.
EPIDEMIOLOGIE
Rezervorul este reprezentat de iepuri n 95% dintre cazuri i de alte roztoare.
Contaminarea se face prin manipularea animalelor.
TABLOU CLINIC
Incubaia este de 1- 4 zile (n medie 4 zile).
Simptomatologia cuprinde asocierea unei ulceraii cutanate cu o adenopatie inflamatorie
satelit, care poate supura luni de zile.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul bacteriologic este dificil, iar serologia este tardiv.
368
TRATAMENT
Tratamentul antibiotic se face cu Doxiciclin sau Tiamfenicol + aminoglicozid.
Tratamentul chirurgical const n drenajul adenopatiei (excepional).
8.5.4. BOALA GHEARELOR DE PISIC
(LIMFORETICULOZA BENIGN DE INOCULARE)
ETIOLOGIE
Este produs de Bartonella henslae i mai rar de Afipia felis.
EPIDEMIOLOGIE
Contaminarea se produce prin muctur sau zgrietur de pisic (frecvent) sau neptur
vegetal (rar).
TABLOU CLINIC
Incubaia este de 7 60 de zile.
Simptomatologia: una sau mai multe adenopatii n teritoriul de drenaj, voluminoase, ferme,
indolore sau dureroase, uneori fixate la piele, pe cale de fistulizare nsoite sau nu de semne
generale.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul este histologic dup biopsia adenopatiei i coloraie WHARTING STARRY,
izolarea germenului i serologia fiind greu de interpretat.
PROGNOSTIC
Evoluia este spre vindecare spontan n mai multe luni, uneori cu fistulizare. Poate aprea
eritem nodos. Excepional apar forme sistemice.
TRATAMENT
Tratamentul de prim intenie: cicline, fluorochinolone, Rifampicin, cu durat minim de o
lun. Este inconstant eficace.
Tratamentul de a doua intenie: aminoglicozide.
369
370
371
Germenii anaerobi prezeni la nivelul uretrei, att la brbai ct i la femei, sunt : Bacteroides,
Fusobacterium, Peptostreptococcus, Eubacterium, Clostridium.
Flora bacterian normal are un rol important n fiziologia organismului uman, si anume:
- previne colonizarea cu flor patogen;
- reprezint un stimul imun nespecific nc de la natere;
- produce bacteriocidine i produi de degradare toxici care inhib dezvoltarea germenilor
patogeni;
- favorizeaz meninerea pH acid n anumite regiuni ;
- producerea vitaminei K(E. coli, B. fragilis);
- deconjugarea acizilor biliari n intestin (B. fragilis, fusobacterium)
- degradarea resturilor hidrocarbonate nedigerate (fibre celulozice);
- metabolizarea unor medicamente: digoxina (antibioticele care distrug flora anaerob ca:
eritromicin tetraciclina cresc nivelul seric al digoxinei).
Flora anaerob normal poate avea efecte negative asupra organismului n anumite condiii
favorizante ceea ce duce la mbolnviri grave.
- Contaminarea intestinului subire cu germeni anaerobi din colon poate fi determinat de
urmtoarele condiii patologice: malabsorbie, diaree, steatoree, deficit de vitamina B 12,
malnutriie proteic, fistul gastrocolic sau enterocolic postoperatorie, ans oarb chirurgical,
diverticul, scderea aciditii gastrice, infecii ale cilor biliare drenate n intestin, deficit de IgA,
lipsa aportului alimentar, alcoolismul, neuropatia diabetic, sclerodermie intestinal, by pass ileal
pentru obezitate (acidoz d lactic care apare prin creterea numrului de bacili gram pozitivi
nesporulai care au ca produs de metabolism acidul d lactic; bolnavul are confuzie, scderea
coordonrii, ataxie, ameeli, astenie, comportament ostil).
Bacteriile anaerobe pot fi implicate n favorizarea cancerului de colon i de sn prin
degradarea unor glicozizi flavonoizi alimentari cu rol anticarcinogenetic (Cl. orbiscindens).
EPIDEMIOLOGIE
Infeciile cu germeni anaerobi au ca origine n majoritatea cazurilor flora indigen. Origine
exogen au :
- gangrena gazoas posttraumatic (excepie face gangrena gazoas prin rni de rzboi cnd
infecia clostridial se datoreaz igenei deficitare- originea germenilor fiind colonic i nu teluric,
aa cum au demonstrat o serie de studii epidemiologie din timpul celui de-al doilea rzboi mondial);
- infecile cu Clostridium perfringens: toxiinfecii alimentare, diaree postantibiotice, entrit
necrozant, botulismul copiilor (i probabil i unele cazuri la adult), botulismul posttraumatic;
- tetanosul;
- infeciile plgilor produse prin muctur de om sau animal;
- infecii cu transmitere sexual: granuloma inghinalae, ulcere genitale cu anaerobi;
- infecii ale tractului genital la femei dup introducerea steriletului: actinomicoz cervical,
vaginit bacterian.
PATOGENIE
Factorii patogenici determinani n infeciile cu germeni anaerobi sunt:
372
373
Etiologie: n otita medie cronic n 30 50% cazuri sunt implicai anaerobi, n cholesteatom,
mastoidit n 90% cazuri sunt anaerobi, de obicei flora normal a cilor aeriene superioare i B.
fragilis. Se asociaz frecvent cu aerobi: S. aureus, P. aeruginosa, coliformi. Abcesul periamigdalian
este produs de flora orofaringian, F. necrophorum ( de obicei precedate de infecii dentare i
faringiene). Infeciile odontogene: abces periapical, extindere la osul alveolar, la esuturile moi,
periorbitar, intraorbitar, mediastinit, intracranian sunt de asemeni determinate de germeni anaerobi.
Infeciile pleuropulmonare se produc prin aspirare i se datoreaz gingivitelor i infeciilor
periodontale. Formele clinice pot fi: pneumonit necomplicat, pn la pneumonie necrozant cu
multiple abcese i empiem.
Etiologia acestor infecii este reprezentat de flora orofaringian ( bacili gram negativi, gram
pozitivi, coci gram pozitivi, aerobi i anaerobi).
Bacteriemia cu anaerobi este mai rar n prezent.
Etiologie: n 2/3 din cazuri bacili anaerobi gram negativi (B. fragilis), peptostreptococi,
clostridii. De obicei este polimicrobian, asociai fiind Leptotrichia, Selenomonas,
Anaerobiospirillum.
De obicei bacteremia este secundar unui focar primar de infecie. Cnd etiologia este
dominat de B. fragilis, punctul de plecare este intestinul sau tractul genital. Mai rar, infecii
pleuropulmonare ale pielii i esuturilor moi pot fi focarul primar.
Infecii intraabdominale
Etiologia este n 99% din cazuri flora colonic normal. Cel mai frecvent aerob este E. coli,
mai rar, streptococi viridans i enterococi. Dintre anaerobi mai frecvent sunt implicai: B. fragilis
(73%), B. thetaiotaomicron (70%), Peptostreptococcus micros (57%), Bilophila wadsworthia
(47%).
Infeciile asociate carcinomului colonic sunt determinate de: C. perfringens, C.septicum, C.
tertium (uneori infecia este primul semn al neoplaziei).
Infeciile cilor biliare sunt determinate de E. coli, Klebsiella, C. perfringens, B. fragilis
(anaerobii apar la persoane n vrst, litiaz biliar, carcinom biliar i postoperator).
Infeciile genitale la femeie
Etiologie: Peptostreptococcus, Prevotella(bividia, distens), Porphyromonas, clostridii(inclusiv
C. perfringens), Actinomyces, Eubacterium nodatum. Rar esteimplicat B. fragilis, dar arat un
prognostic sever. Frecvent se asociaz aerobi( streptococi grup A, B, viridans, E. coli, gonococi,
chlamidii, micoplasme).
Formele clinice variaz: abces perineal, endometrit , salpingit, abces tuboovarian, peritonit
pelvin, piometrit, avort septic. Evoluia poate fi sever, letal.
Infeciile esuturilor moi:
- infecii superficiale: celulit, ulcere cutanate infectate, chist sebaceu infectat, piodermit,
hidrosadenit,
- infecii profunde: abces subcutanat, ulcer diabetic infectat, escare infectate, plgi mucate
infectate, noma, arsuri infectate;
- infecii ale fasciilor: fasceit necrozant, fasceit clostridial,
374
- infecii ale muchilor: gangrena gazoas, celulita necrozant nonclostridial, abces muscular,
gangren vascular.
Aceste infecii au evoluie grav , cu senme clinice generale de toxemie i necesit tratament
chirurgical ( revascularizare, debridare, drenaj ) asociat celui antimicrobian.
Etiologia este dominat de :B. fragilis, Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas,
Fusobacterium, coci gram pozitivi anaerobi, clostridii. Se asociaz frecvent cu aerobi:streptococi
grup A,B, viridans, enterococi, stafilococi. Eikenella corrodens este prezent n infeciile plgilor
prin muctur de om, iar Pasteurella multocida n cele produse de animale.
Osteomielita
n 2/3 din cazuri infecia este situat la membrele inferioare i pelvis.
Infecia se realizeaz pe cale hematogen, intraoperator prin introducerea de corpuri strine
sau prin suprainfecia unei osteomielite cu aerobi.
Condiiile favorizante ale osteomielitei cu anaerobi sunt : diabetul zaharat, traumatisme
severe, afeciuni vasculare. Osteomielita oaselor feei i a craniului se produc prin extinderea unei
infecii cronice ca otita medie, sinuzita, mastoidita, infecii odontogene.
Etiologie: 50% din cazuri : peptostreptococi, 20-30 % din cazuri bacili anaerobi gram
negativi.
Colita pseudomembranoas
Este determinat de C. difficille, dar n unele cazuri poate fi implicat S. aureus sau alte specii
de Clostridium.
Colita post antibiotice poate fi determinat de C. difficille, dar mai rar.
C. difficille produce o seire de toxine, mai importante sunt enterotoxina i citotoxina.
Tratamentul antibiotic distruge flora normal, aceasta fiind cauza determinant a bolii.
Semnele clinice pot apare n cursul terapiei cu antibioice, dar i la 6 sptmni dup oprirea
acestuia.
Diagnosticul de certitudine se pune pe prezena pseudomembranelor glbui evideniate la
endoscopie.
Tratamentul se face cu Vancomicin sau Metronidazol pe cale oral. Parenteral este preferat
Metronidazolul deoarece atinge concentraii mari n lumenul intestinal n cazul acestei administrri.
Recderile sunt frecvente (25 30% din cazuri) i uneori multiple. n acest caz se poate administra
o drojdie Saccharomyces boulardii. Un rol important l are tratamentul de susinere i de
reechilibrare electrolitic.
TABLOU CLINIC
Semnele clinice caracteristice infeciilor cu germeni anaerobi sunt:
- leziuni sau secreii urt mirositoare
- localizare n apropierea suprafeelor mucoase
- tablou clinic clasic n: gangrena gazoas, actinomicoz, abces pulmonar etc.
- infecii secumdare mucturilor de om sau animal
- necroz tisular, gangren, formare de abces
- tromboflebit septic
375
376
- frotiu gram
- microscopie n contrast de faz (spori, spirochete).
- imunofluorescen (pentru Actinomyces i Propionibacterium propionicus)
- analiz cromatografic a hemoculturilor.
Cultivarea se face ct mai rapid dup recoltare. Alegerea mediilor se face n funcie de
examenul macroscopic, microscopic, informaiile clinice.
Se folosesc medii neselective: agar mbogit cu snge, vit. K i hemin sau agar cu tripticaz
de soia, agar pentru anaerobi cu cretere lent. n paralel se cultiv i medii selective:
- agar cu snge,kanamicin i vancomicin (KVLB) faciliteaz creterea speciilor pigmentate
de Prevotella i Porphyromonas,
- agar bil esculin pentru anaerobi (BBE) faciliteaz creterea B. fragilis i Bilophila
wadsworthia.
- agar pentru anaerobi cu cretere lent la care se adaug Neomicin i Vancomicin
faciliteaz creterea speciilor de fusobacterium;
- agar cu glbenu de ou i Neomicin pentru Clostridium.
Identificarea germenilor se face prin evidenierea caracterelor biochimice (fermentaia
carbohidrailor), evidenierea lanurilor scurte de acizi grai prin cromatografie gaz lichid.
Pentru anaerobii cu cretere rapid (B. fragilis i C. perfringens) se pot folosi metode
alternative de identificare i anume, evidenierea glicozidazelor i aminopeptidazelor.
Alte metode alternative de identificare sunt determinarea acizilor grai celulari prin
cromatografie n gaz n coloan capilar i PCR care se face numai pentru fluide sau esuturi normal
sterile i realizeaz evidenierea acizilor nucleici pentru bacteriile care determin boala
periodontal.
Interpretarea rezultatelor culturilor mixte este greu de realizat. Aprecierea cantitativ
orientativ, examenul n frotiurile gram pot fi de ajutor. De asmenea, se are n vedere virulena i
rezistena la antibiotice a germenilor izolai.
Testarea sensibilitii la antibiotice se face pentru medicamentele nou introduse, pentru
monitorizarea rezistenei diverilor germeni ntr-o instituie sau regiune sau pentru orientarea
tratamentului n infecii grave. Aceasta se face pe culturi pure sau culturi din lichide normal sterile,
n infecii care necesit tratament ndelungat sau care nu rspund la tratamentul antibiotic empiric.
Metodele recomandate sunt: diluia n agar, diluia n microtuburi. Metoda cu discuri, dei larg
folosit, este mai puin util.
Mecanisme de rezisten la antibiotice
1. Antibiotice -lactamice:
- producerea de -lactamaze (B. fragilis, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium, C.
ramosum, Bilophila wadsworthia);
- modificarea proteinelor care leag penicilina (PBP);
- modificarea permeabilitii membranei pentru -lactami
2. Cloramfenicolul inactivare prin reducere sub aciunea
acetiltransferazei.
377
nitroreductazei sau
378
Gangrena gazoas este o infecie acut determinat de bacterii din genul Clostridia,
caracterizat clinic prin mionecroz extensiv, rapid progresiv, nsoit de semne toxice generale,
cu evoluie grav.
ETIOLOGIE
Speciile care pot determina gangren gazoas sunt: C.perfringens prezent n 80% din culturile
pozitive, C.septicum, C.novyi, C. sordellii, C.histolyticum, C.fallax, C.bifermentas.
n unele cazuri au fost izolate mai multe specii de clostridii din acceeai leziune.
Aceste specii produc 12 exotoxine.
1.majore (letale pentru oarece cnd sunt injectate intaperitoneal )
- toxina aciune necrotizant, hemolitic;
- toxina- aciune necrotizant;
- toxina crete permeabilitatea membranelor celulare;
- toxina dermonecrotic;
2.minore
- toxina hemolizin;
- toxina hemolizin, citolitic
- toxina- colagenaz, gelatinaz, necrotizant;
- toxina proteaz
- toxina hialuronidaz;
- toxina dezoxiribonucleaz, leucocidin, hemolitic, necrotizant,
- enterotoxin citotoxic
- neuraminidaz; determin hemoliz, trombocitopenie, lezarea endoteliului capilar
n patogenia gangrenei gazoase,cel mai important rol l are fosfolipaza C( toxina), care
lizeaz lecitina din membrana eritrocitar i trombocitar,.
Cele 4 toxine majore ale C. perfringens sunt utilizate pentru serotiparea tulpinilor ( A-E).
EPIDEMIOLOGIE
Gangrena gazoas este de obicei o complicaie a plgilor traumatice sau chirurgicale.
Studii epidemiologice au artat c 20-80% din plgile traumatice sunt contaminate cu
clostridii, dar gangrena gazoas e ste mult mai rar. Acest fapt sugereaz c exist o serie de factori
favorizani implicai n producerea bolii, i anume: hipoxie tisular, prezena unui corp strin,
tulburri circulatorii, aocierea unei alte infecii bacteriene.
Afeciunile vasculare care se pot complica cu gangren gazoas sunt: .ulcere diabetice la
nivelul membrelor inferioare, escare, arsuri.
Traumatismele cu risc crescut sunt: traumatismele rutiere (autovehicule, maini agricole),
fracturi deschise, traumatisme prin cdere, accidente de munc, plgi prin mpucare.
Interveniile chirurgicale cu risc sunt: rezecii de colon, intervenii pe cile biliare, amputaii
de membre.
Alte situaii care pot favoriza infecia cu clostridii sunt: injecii intamusculare sau subcutanate
cu epinefrin, avort septic, natere, cancer colorectal sau pelvic, neutropenie (leucemie, tratament
citotoxic).
379
380
381
Se cunosc aproximativ 90 de specii de clostridii, din care 20 sunt patogene pentru om.
Identificarea diverselor specii se face pe baza aspectului pe frotiu localizarea endosporului, forma
capetelor bacilului ), a caracterelor biochimice (Tabel 9.1), motilitatea, necesitile nutriionale,
temperaturile optime de cretere.
TABEL 9.1. Caracteristicile diferitelor specii de clostridia
C. perfringens C.septicum C. novyi C. difficille C. tetani C.botulinum
Lecitinaz
+
0
+
0
0
0
Spori
subterminal central
subterminal subterminal subterminal terminal
Motilitate
0
+
+
+
+
+
hemoliz
+
+
+
0
+
+
Fermentarea glucozei +
Reducerea nitratului +
+
+
+
+
0
0
+
0
Clostridiile sunt germeni ubicuitari, se gsesc n: sol, detritusuri vegetale, sedimente marine,
intestinul omului i animalelor.caracteristic ele produc o serie de boli grupate sub denumirea de
sindroame histotoxice clostridiale (Tabel 9.2 ).
Clostridiile se izolez n multe procese infecioase , de obicei ca germene saprofit al pielii i
mucoaselor. Rolul lor n patogenia unei infecii este greu de dovedit. Formarea de gaz la locul
infeciei este semnul clinic indicator al multiplicrii clostridiilor.
TABEL 9.2 Sindroame histotoxice clostridiale
Sindroame
clinice
Infecii ale esuturilor moi
Gangrena gazoas
Boli digestive
Toxiinfecii alimentare
Enterita necrozant
Colita postantibiotice
Enterocolita neutropenicilor
Sindroame neurologice
Tetanosul
Botulismul
Germenul
C.perfringens
C.perfringens (tip A)
C.perfringens (tip C)
C. difficille
C.septicum
C. tetani
C. botulinum
382
Toxina
-toxina
enterotoxin
-toxina
toxina A
?
tetanospasmina
toxinele botulinice
383
Semnele clinice sugestive pentru infecia cu clostridii este formarea de gaz n spaiul pleural
sau necroza extensiv a esuturilor cu evoluie rapid progresiv. Bolnavul poate fi afebril, fr tuse
i de obicei prezint lichid pleural.
Infeciile SNC
Infeciile cu clostridii ale SNC sunt rare i sunt de obicei meningite sau abcese cerebrale. n
marea majoritate a czurilor sunt urmarea unor traumatisme penetrante sau unor infecii cronice ale
urechii medii. Caracteristic este evoluia rapid a simpomelor, care apar la 24- 48 de ore de la
traumatism. Radiografia i examenul computer tomograf evideniat colecii localizate de gaz.
Infeciile esuturilor moi
Infeciile esuturilor moi produse de clostridii sunt :
1. Infecii banale, de obicei n asociere alti germeni ( infecii polimicrobiene)
2. Celulita crepitant
3. Miozita supurat
4. Gangrena gazoas.
1. Infeciile polimicrobine ale esuturilor moi n care sunt implicate i clostridiile sunt
infecii ale plgilor postoperatorii, celulita perirectal, abcese perirectale, ulcerul diabetic, escare,
infecile aprute pe fondul tulburrilor vasculare. Cel mai frecvent n aceste cazuri sunt izolate
C.perfringens, i C. ramosum. Sursa acestora este flora colonic.
2. Celulita crepitant se caracterizeaz prin producerea de gaz dup un traumatism.
Incubaia este de 3 zile. Nu sunt prezente semne toxice generale. Local la palpare se evideniaz
crepitaii, edem, durerea este mic, uneori exist o secreie negricioas, urt mirositoare, n care se
observ pe frotiul colorat gram bacterii tipice i neutofile. Cel mai frecvent se izoleaz C
perfringens. Rar evoluia este sever cu toxemie.
3. Miozita supurat apare dup injecii intramusculare, afecteaz coapsa i antebraul, nu
neaprat la locul injeciei. Bolnavul prezint o colecie purulent, fr mionecroz i fr senme
toxice generale.uneori poate produce fasceit necrozant. Tratamentul const n drenarea coleciei i
administrarea de antibiotice.
Infeciile digestive
Exist 4 sindroame histotoxice clostridiale cu determinri gastrointestinale:
1. Toxiinfecia alimentar produs de C. perfringens;
2. Enterita necrozant ;
3. Enterocolita cu C difficille
4. Enterocolita neutopenicilor.
1.Enterita necrozant este o necroz infecioas a intestinului subire cauzat de -toxina
produs de C. perfringens tip C.
Boala este asociat cu malnutriia proteic, ingestia de carne de porc, cartofi dulci i infestare
cu nematode. Aceast boal este endemic n Papua Noua Guinee datorit obiceiurilor alimentare i
nivelului sczut de trai, care fac s fi ntrunite toate conduiile favorizante.
Se caracterizeaz prin necroza pereilor intestinali ndiverse grade, dela zone mici la zone
ntise cu necroz transmural care poate produce perforaie intestinal.
384
385
Exist peste 20 de genuri de bacili gram negativi. Dintre acestea numai 4 au importan
clinic, i anume: Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas i Fusobacterium.
Clasificarea bacililor gram negativi anaerobi cu importan clinic:
Grupul Bacteroides fragilis: B. fragilis, B. thetaiotaomicron, B.vulgatus, B. distosonis, B.
ovatus, B. uniformis.
Alte specii de Bacteroides: B. ureolyticus, B. gracilis, B. forsythus.
Prevotella : P. bividia, P. buccae, P. denticola, P disiens, P. intermedia, P. melaninogenica, P.
oralis, P. oris.
Porphyrpmonas: P. asaccharolytica, P. endodontalis, P. gingivalis.
Fusobacterium: F. necrophorum, F. nucleatum.
Identificarea prezumtiv a bacteriilor se face pe baza morfologiei coloniilor, a coloraiei gram,
producerea de pigment, fluorescena n ultraviolet, sensibilitatea la antibiotice i teste biochimice.
Identificarea definitiv se face prin teste biochimice multiple.
n practic, este important s se identifice B. fragilis, deoarece este implicat n marea
majoritate a cazurilor.
Grupul B. fragilis se deosebete de ceilali bacili gram negativi anaerobi prin capacitatea de a
crete pe mediu cu 20% bil. Grupul este catalazo i indol pozitiv i este rezistent la kanamicin,
vancomocin, colistin.
Bacili gram negativi anaerobi pigmentai formeaz genurile Prevotella i Porphyromonas.
Coloniile lor au fluorescen roie n ultraviolet, sunt inhibai de bil, sunt catalazo negativi i sunt
sensibili la vancomicin i colistin. Cele dou genuri se deosebesc prin faptul c Prevotella
fermenteaz zaharurile, iar Porphyromonas nu fermenteaz zaharurile.
Fusobacterium crete pe medii cu bil 20%, sunt catalazo negativi, sunt sensibili la
kanamicin i colistin i sunt rezisteni la vancomicin.
Germenii din genurile Bacteroides i Prevotella se gsesc pe mucoase i ating concentraii
crescute n criptele amigdaliene, linguale, placa dentar, crevase gingivale , colon i vagin.
P.melaninogenica este prezent n crevasele gingivale la toi adolescenii. Ali anaerobi din
flora orala sunt: F. nucleatum, F. necrophorum, P. oralis, P. oris, Porphiromonas gingivalis. n placa
12
dentar i anurile gingivale bacteriile pot atinge concentraia de 10 germeni/ml.
La nivelul mucoasei orale exist un microsistem ecologicn care o serie de bacterii sunt
dependente de alte bacterii. De exemplu, P. melaninogenica necesit vitamina K care este produs
de alte specii, spirochetele sunt dependente de produii metabolici ai speciilor de fusobacterium.
n colon coexist 400 de genuri bacteriene. Anaerobii predomin n raport cu aerobii (1/1000).
n intestinul subire exist puini anaerobi i un numr egal de aerobi, dar tulburrile de tranzit
intestinal, obstrucia, diverticulul, ans oarb chirurgical, flora se modific, devenind asemntoare
cu cea din colon.
Flora vaginal este dominat de anaerobi, majoritatea fiind lactobacili. Aceast flor este
influenat de ciclul menstrual, sarcin, menopauz, intervenii chirurgicale ginecologice, tratament
antibiotic.
PATOGENIE
386
Germenii condiionat patogeni din flora normal pot scdea potenialul de oxidoreducere,
ceea ce stimuleaz dezvoltarea bacteriilor anaerobe, iar anaeobii inhib fagocitoza, favoriznd astfel
creterea germenilor condiionat patogeni.
Speciile de Bacteroides fragilis produc, toxine care pot fi evideniate n abces i protejeaz
alte specii sensibile la lactamine de aciunea acestor antibiotice.
Factorii de virulen implicai n patogenia acestor infecii sunt:
capsula polizaharidic prezent la B. fragilis i P. melaninogenica. Ea are rol n formarea
abcesului prin inhibarea opsonizrii i fagocitozei;
pilii prezeni la B. fragilis, B. ovatus i Porphyromonas gingivalis au rol n aderena la
epitelii;
- endotoxine lipopolizaharidice prezente la speciile de Fusobacterium i Bacteroides. Au rol
n formarea abcesului (Bacteroides nu au lipidul A i deaceea nu sunt active biologic).
- Enzime cu rol n distrucia tisular: hialuronidaza, colagenaza, neuraminidaza, heparinaza,
fibrinolizina (produse de speciile de Bacteroides), fosfolipaza A (produs de Prevotella
melaninogenica i intermedia), hemaglutinine ( produse de Porphyromonas gingivalis) sau cu rol n
protecia fa de mecanismele de aprare : superoxid dismutaza, care apr germenii anaerobi de
aciunea bactericid a radicalilor de oxigen (produs de majoritatea).
- Acidul succinic i ali acizi cu lanuri scurte inhib fagocitoza (produi de majoritatea
bacililor gram negativi anaerobi).
Toxinele produse de nu sunt factori importani de virulen.
Bacilii gram negativi anaerobi determin activarea complementului pe ambele ci i induce
stimularea limfocitelor B cu formarea de anticorpi. Totui, studii experimentale au artat c
anticorpii anticapsul polizaharidic nu par s aib rol protector. Un rol mai important pare s aib
imunitatea mediat celular.
Aceti germeni stimuleaz chemotactismul neutrofilelor i fagocitoza.
Bolnavii cu deficit de complement, de imunoglobuline sau neutropenicii nu fac mai frecvent
infecii cu bacterii anaerobe, dect cnd se asociaz perforaia unui carcinom de colon.
SPECTRUL CLINIC
1. Infeciile SNC
- Meningita este rar, de obicei apare n anumite condiii favorizante : prematuri sau nounascui, enterocolit necrozant, perforaii intestinale, otit medie cronic, infectarea shuntului
cerebrospinal. Cel mai frecvent a fost izolat B. fragilis.
- Abcesul cerebral este mai des produs de germeni anaerobi dect de cei aerobi mai ales cnd
este secundar otitei sau sinuzitei cronice. Etiologia abcesului este mixt : speci de Bacteroides,
Prevotella, Fusobacterium.
- Empiem subdural
- Abces epidural cranian sau spinal
- Tromboflebit de sinus cavernos.
387
2. Infecii ale cavitii orale i ale cilor aeriene superioare sunt produse de specii de
Prevotella :melaninogenica, oralis, oris, disiens, de Fusobacterium :nucleatum necrophorum, de
Porphyromonas asaccharolytica.
- Infecii odontogene . toate infeciile odontogene includ germeni anaerobi. Aceste infecii se
pot extinde la esuturile moi : muchi, fascii cu evoluie sever. Complicaiile importante carte pot
apare sunt :angina Ludwig( celulita spaiului sublingual i submandibular), sindromul Lemierre sau
septicemia postanginoas, reprezint o infecie supurat a spaiului laterofaringian, cu bacteremie cu
F. necrophorum, tromboflebita venelor jugulare, embolizri septice pulmonare i formarea de
abcese metastatice.
- Infeciile periodontale : pioreea, gingivita i care determin edentaie sunt produse de
specii de Prevotella : melaninogenica i intermedia, Porphyromonas : gingivalis, forsythus.
- Angina Vincent este o gingivit ulcero-necrotic produs de asocierea : fusospirochete i
anaerobi.
- Abcesul amigdalian este afeciunea faringin cel mai frecvent produs de anaerobi.
- Sinuzita i otita formele acute mai puin i mai frecvent formele cronice este produs de
anaerobi. Au fost izolate specii de Bacteroides, Prevotella i Fusobacterium.
- Parotidita produs de anaerobi este rar. De obicei sunt implicai Prevotella melaninogenica
i specii de Peptostreptococcus.
3 .Infeciile pleuropulmonare n care sunt implicai germeni anaerobi sunt: pneumonia de
aspiraie, pneumonia necrotic, abcesul pulmonar, empiemul. Sursa de infecie este flora
orofaringian. De obicei etiologia este polimicrobian i cuprinde specii de Prevotella i
Fusobacterium. B. fragilis nu este prezent n flora orofaringian i deaceea nu determin acest tip de
infecii. Identificarea lui n culturi este o greeal, fiind probabil confundat cu specii de Prevotella.
4. Infeciile intaabdominale sunt produse de obicei de specii de Bacteroides.
- Peritonit (post operator, ruptur apendicular, perforaia cancerului de colon);
- Abces (intraperitoneal sau visceral).
Etiologia este mixt i polimicrobian, uneori existnd 5 tipuri de germeni: 3 anaerobi i 2
coliformi. Dintre anaerobi predominnd speciile de Bacteroides, uneori i specii de Prevotella.
n peritonitele prin abces pancreatic sau pseudochist pancreatic infectat, colecistit acut
etiologia este dominat de coliformi.
5. Infeciile tractului genital la femei:
- Abcesul glandelor Bartholin;
- Abces tuboovarian;
- Edometrit;
- Infecii amniotice;
- Complicaiile interveniilor ginecologice.
Etiologia este, de obicei, polimicrobian i este dominat de bacilii gram negativi anaerobi
asociai cu peptostreptococi, E. coli, streptococi din grupul B, Gardnerella vaginalis, gonococi,
Chlamidii. Dintre anaerobi au fost izolai Prevotella bivia i disiens.
6. Bacteriemia
388
B. fragilis reprezint 70% din germenii izolai n septicemiile cu anaerobi. Acetia provin din
infecii intraabdominale: abcese, ocluzii intestinale, perforaii, neoplazii, infecii ale tractului genital
la femei, mai rar infecii ale esuturilor moi i orofaringiene.
Sursa septicemiei este sugerat de germenul izolat din hemocultur:
- Fusobacterium-origine orofaringian sau pulmonar
- Prevotella disiens sau bividia infecie ginecologic
- B. fragilis infecie intraabdominal.
Septicemiile cu B. fragilis par s fie mai rar nsoite de oc toxico septic i coagulare
intravascular diseminat.
7. Endocardita este rar determinat de anaerobi, de obicei peptostreptococi i B. fragilis.
Cnd este produs de anaerobi, endocardita are etiologie polimicrobian, asociindu-se de obicei
speciei de Prevotella i Fusobacterium. Evoluia este subacut asemntoare endocarditei cu
streptococ viridans.
Endocardita cu B. fragilis se caracterizeaz prin formarea de vegetaii mari cu embolizri
frecvente (60 70%), determinate de heparinaza produs de acest germen. Mortalitatea este
ridicat, atingnd 45% .
Endocardita cu F. necrophorum se caracterizeaz de distrucie valvular rapid, cu mortalitate
de 75%.
8. Infecii ale pielii i esuturilor moi
Sursa acestor infecii nu este flora tegumentar normal, care nu conine bacili gram negativi
anaerobi, ci este intestinal sau orofaringian.
Forme clinice:
- ,Infeciile plgilor operatorii (abdomen, ginecologice)
- Infeciile plgilor produse prin muctur de om sau animal
- Chist pilonidal infectat
- Fasceit necrozant
- Ulcere tegumentare la diabetici
- Escare
n ulcerele tegumentare la diabetici aceste infecii sunt frecvent determinate de B. fragilis.
Celelalte infecii sunt produse de specii de Bacteroides i Prevotella.
9. Osteomielita
Osteomielita cu germeni anaerobi apare dup fracturi i traumatisme, prin complicaii ale
infeciilor tegumentare aprute pe fond de tulburri vasculare, complicaii ale infeciilor
odontogene, sinuzitelor i otitelor cronice, prin muctur de om sau animal, intervenii chirurgicale
pelvice la femei. Osteomielita hematogen este foarte rar determinat de anaerobi.
Etiologia cuprinde B. fragilis, mai rar P. melaninogenica, F. nucleatum sau Porphyromonas.
O form rar de osteomielit hematogen determinat de anaerobi apare n boala Gaucher.
10. Artrita septic
389
390
empiem, artrit, abcese hepatice. De obicei este izolat n infecii mixte. Ea secret lactamaze dar
este sensibil la Imipenem, Cefoxitin, Ticarcilin, Metroniodazol, Cloramfenicol.
9.5 INFECIILE CU COCI ANAEROBI
Cocii anaerobi cuprind specii de Peptostreptococcus, Veillonella, Streptococi microaerofili.
Acetia fac parte din flora normal mucocutanat: oral, intestinal, vaginal, uretral,
tegumenr.
De obicei determin infecii n asociere fie cu ali anaerobi, fie cu aerobi. Asocierea pare s fie
sinergic.
Virulena acestor coci este determinat de capsul, dar i de ali factori nc nedeterminai.
Identificarea diverselor specii se face pe baza coloraiei gram: gram pozitivi sunt streptococii
microaerofili i peptostreptococii, iar gram negativi sunt speciile de Veillonella.
Testele biochimice i cromatografia n gaz lichid permite separarea cocilor gram pozitivi.
Sensibilitatea la antibiotice: Penicilina, Cefalosporina, Clindamicina, Vancomicina,
Macrolidele i Imipenemul sunt active pe cocii gram pozitivi. Metronidazolul nu este eficient pe
cocii gram pozitivi.
Cocii anaerobi determin infecii mixte (aerobi anaerobi) cutanate, orale, respiratorii i
genitale la femei.
Cocii gram pozitivi anaerobi pot fi izolai n cultur pur n infeciile esuturilor moi,
osteomielit, artrit, septicemie.
Streptococii microaerofili pot reprezenta unica etiologie n abcese dentare, intracraniene,
pulmonare, septicemii, meningite sau conjunctivite.
Speciile de Veillonella pot produce bacteremie, infecii ginecologice, abcese i infecii ale
plgilor fr a se asocia cu ali germeni.
PATOGENIE
Cocii gram pozitivi anaerobi i streptococii microaerofili produc infecii n anumite condiii
favorizante: post operator, imunodeficien, neoplazie, traumatism, diabet zaharat, corticoterapie,
corpi strini i siclemia.
SPECTRU CLINIC
Infecii SNC: empiem subdural, abces cerebral (complicaie a otitei, sinuzitei cronice sau
infeciilor dentare cronice).
Etiologia cuprinde cocii gram pozitivi anaerobi i streptococii microaerofili.
Infecii dentare i ale cilor aeriene. Pot fi determinate de coci gram pozitivi anaerobi i
streptococi microaerofili.
De obicei infecii sunt cronice: sinuzite, mastoidite, abcese periamigdaliene i retrofaringiene,
parotidite.
n peste 90% din cazuri cocilor anaerobi li se asociaz Stafilococul auriu i bacili gram
negativi anaerobi.
Infecii pleuropulmonare: pneumonia de aspiraie, abces pulmonar, empiem. Speciile de
Veillonella determin sub 2% din cazuri.
391
392
TRATAMENT
1. Antibiotic: Penicilin, cefalosporine, Eritromicin, Lincomicin, Clindamicin,
Vancomicin, Rifampicin, Sparfloxacin. (Nu Metroniodazol la care majoritatea bacililor sunt
rezisteni).
2. Chirurgical: debridare i ndeprtarea corpilor strini.
393
- abuzul de antibiotice;
- numrul crescut de bolnavi imunodeprimai (prematuri, vrstnici, bolnavi cronici, tratamente
imunosupresive, infectai cu HIV);
- introducerea unor metode invazive de investigaie (cateterisme, puncii).
n patogenia infeciilor nosocomiale sunt implicai doi factori: gazda i agentul patogen.
Gazda este, de obicei, un pacient care are unul sau mai multe deficite ale mecanismelor de
aprare contra infeciilor.
Mecanismele de aprare nonimunologice sunt: integrtatea tegumentelor i mucoaselor,
clearance-ul mucociliar, reflexul de tuse, morfologia normal a diverselor aparate.
Mecanismele imunologice de aprare includ: rspunsul inflamator ale celulelor fagocitare
(neutrofile, monocite, macrofage tisulare, celule reticuloendoteliale), sistemul complement,
producia de anticorpi specifici, activarea limfocitelor T, producia de citokine.
Natura infeciei depinde de natura defectului de aprare al gazdei.
1. Alterarea barierei mucocutanate prin traumatisme, arsuri, intervenii chirurgicale,
cateterism, implant (vezi i INFECIILE PLGILOR).
2. Boli cronice anterioare: malnutriie (rujeol, TBC, herpes simplex, boli diareice,
pneumonie cu bacili gram negativi), fibroz chistic (pneumonii cu S. aureus, Haemophilus
influenzae, piocianic, pseudomonas), diabet zaharat (infecii urinare, sinuzite, candidoz
orofaringian sau genital), sindrom nefrotic (peritonit cu pneumococ, E. coli), insuficien renal
(septicemie sau infecii ale esuturilor moi cu S. aureus, bacili gram negativi, fungi), ciroz
(peritonit cu pneumococ sau E. coli), transfuzii repetate (infecii cu virusurile hepatitice B i C,
virusul Epstein-Barr, parvovirusuri, HIV), antibioticoterapie prelungit (septicemie cu Candida,
enterococ, bacterii grampozitive i gram negative multirezistente), leziuni cronice ale mduvei
spinrii (pneumonii, pielonefrit, escare, abces, osteomielit cu bacterii gram negative sau gram
pozitive).
3. Implanturi: cardiace (endocardita cu S. epidermidis, streptococi, S. aureus, Candida), pace
maker (infecii locale ale esutului subcutanat cu S. epidermidis, S. aureus, Candida).
4. Shunturi: fistul neurocutanat (meningit cu S. aureus, S. epidermidis, E. coli), fistul
neuroenteric (meningite cu bacterii gram negative), fractura sinusurilor faciale (meningite cu
pneumococ).
5. Granulocitopenie (cauzat de anemia plastic, ageni mielosupresivi, transplant de mduv
osoas) favorizeaz septicemii, pneumonii cu E. coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas
aeruginosa, S. aureus, S. epidermidis, streptococi hemolitici, Candida, Aspergillus.
6. Disfunciile fagocitare din bolile granulomatoase cronice, favorizeaz septicemii,
pneumonii, abcese ale esuturilor moi i ale organelor solide cu: S. aureus, streptococi, Serratia
marcescens, E. coli, Pseudomonas, Nocardia, Candida, Aspergillus i entrit cu Salmonella.
7. Deficit imun celular (congenital, SIDA, transplant, tratament imunosupresiv, corticoid,
limfom Hodgkin) predispune la septicemii i meningite cu Listeria monocytogenes, micobacterii
atipice, Nocardia, Cryptococcus neoformas, pneumonii cu bacilul Koch, Legionella, Histoplasma
394
capsulatum etc., infecii virale cronice (vezi si ETIOLOGIE), infecii cu protozoare (pneumonie cu
P. carinii, miocardit cu Toxoplasma gondi, toxoplasmoz cerebral).
8. Deficite umorale congenitale favorizeaz septicemii, meningite cu pneumococ, H.
influenzae, meningococ, gonococ, encefalite i miozite cu enterovirusuri, enterite cu rotavirusuri.
9. Disfuncii splenice (deficit combinat reticuloendotelial i de imunoglobuline) favorizeaz
septicemiile i meningitele cu pneumococ, meningococ i H. influenzae.
TABLOU CLINIC
1. Infecia shunturilor neuroenterice se manifest prin febr, dureri abdominale, peritonit,
cefalee, sindrom meningean.
2. Cateterizrile vasculare sunt utilizate pentru aport nutritiv, chemoterapie pentru neoplasme,
monitorizarea presiunii venoase centrale etc. Infectarea cateterului se manifest prin eritem local,
durere, secreii purulente, uneori bolnavul prezint febr fr semne sugestive locale.
3. Cateterizrile uretrale utilizate n seciile de terapie intensiv favorizeaz infecia cu
germeni gram negativi care se manifest prin: febr, dureri suprapubiene, piurie.
4. Intubaia orotraheal pentru ventilaie mecanic favorizeaz pneumoniile cu germeni gram
negativi, sinuzitele purulente i septicemia.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se susine pe date epidemiologice, anamnestice, clinice i de laborator.
Diagnosticul de laborator este esenial pentru evidenierea agentului etiologic cu certitudine
i se face prin metode bacteriologice, virusologice, teste serologice etc., adecvate situaiei clinice a
bolnavului.
PROGNOSTIC
Prognosticul infeciilor nosocomiale este sever, riscul de deces fiind foarte ridicat datorit
virulenei agenilor patogeni implicai i a deficitelor de aprare ale bolnavilor.
TRATAMENT
Tratamentul etiologic este obligatoriu i trebuie s fie susinut pe baza testelor de
sensibilitate ale agenilor implicai fa de antibiotice, antivirale etc.
Tratamentul trebuie s fie complex, de susinere a funciilor vitale, simptomatic, patogenic
adecvat situaiei clinice a bolnavului.
PROFILAXIE
a). Msuri fa de sursele de infecie:
- adaptate specificului instituiei spitaliceti;
- control clinic i de laborator al personalului (periodic);
- tratamentul purttorilor de germeni;
- masc, mnui, sterilizarea instrumentarului.
b). Msuri fa de cile de transmitere:
- tehnic aseptic;
- dezinfecie curent i terminal;
- sterilizarea instrumentarului medical;
- controlul circuitelor septice i aseptice.
395
396
397
398
DEFINIIE
3
Granulopenia (neutropenia) este definit de scderea polinuclearelor sub 500/mm . Este
indus cel mai frecvent de chimioterapia citostatic.
Bolnavul granulopenic este expus la infecii frecvente i grave.
Riscul infecios este legat de profunzimea i durata granulopeniei ca i de patolologia
asociat.
Originea granulopeniei
Granulopenia accidental: invazie medular (blastoz, metastaze neoplazice), tuberculoas,
imunologic, toxic, idiopatic.
Granulopenia provocat: chimioterapie citostatic, cateter endovenos poart de intrare.
Infecii
Frecvent unicul semn al infeciei este febra. Semnele inflamatorii sunt atenuate.
ETIOLOGIE
Agenii responsabili de infecii la granulopenici sunt germenii care colonizeaz tubul
digestiv, cavitile naturale i pielea.
Cocii grampozitivi au devenit majoritari n toate serviciile de hematologie sau de oncologie,
prin creterea frecvenei septicemiilor cu stafilococ coagulazonegativ i apariia infeciilor cu
streptococ alfahemolitic, mai ales la pacienii tratai profilactic cu chinolone sau curativ cu
Ceftazidim. Infeciile cu stafilococ coagulazonegativ au o mortalitate redus, n raport cu bacilii
gramnegativi.
Bacilii gramnegativi sunt mai puin frecveni. Escherichia coli este frecvent izolat alturi de
Klebsiella pneumoniae. Infeciile cu Pseudomonas aeruginosa sunt mai rare, dar au un
prognostic rezervat, atingnd o mortalitate de 50%. Se semnaleaz o cretere a infeciilor cu
Enterobacter, Serratia i Citrobacter, specii rapid rezistente.
Anaerobii produc relativ puine infecii primare la neutropenici, dar pot contribui la infecii
mixte: gingivita necrozant sau celulita periananl.
Fungii constituie o problem important, n special la pacienii cu neutropenie prelungit.
Cele mai frecvente micoze sunt candidozele secundare colonizrii orale sau digestive, i
aspergilozele. Folosirea antifungicelor a condus la apariia infeciilor cu Candida (Torulopsis)
glabrata i Candida tropicalis, dup profilaxie cu ketoconazol, i Candida krusei, dup profilaxie
cu fluconazol.
Herpesvirusurile: Herpes simplex (VHS), varicelozosterian (VVZ) i citomegalic (CMV)
provoac infecii la pacienii cu imunodepresie secundar cancerului sau tratamentului acestuia, prin
reactivarea virusului, aflat n stare latent n organism dup primoinfecie. VHS produce frecvent,
ntr-un stadiu precoce, forme cutaneomucoase extensive.
399
Studiul etiologic al febrei relev: 20% bacteriemii, 20% infecii localizate, 20% infecii
clinice, 20% cauze neinfecioase i 20% cauze nedeterminate.
Frecvena relativ a cocilor GP, mai ales stafilococul coagulazonegativ (SCN) i streptococul
a depit frecvena BGN (Tabel 12.1).
Tabel 12.1 Germenii responsabili de infecii la neutropenici n funcie de poarta de
intrare
Poarta de intrare Leziuni favorizante
Germeni
Frecven
Colon
Mucita
Bacili gramnegativi
Foarte frecvent
postchimioterapic
Candida
Frecvent
Infecie cu CMV
Enterococ
Rar
Sfera ORL
Mucita
Streptococ
Foarte frecvent
Infecie cu VHS
SCN
Frecvent
Candidoza
Candida
Frecvent
orofaringian
VHS
Frecvent
Ci respiratorii
Cancer pulmonar
Aspergillus
Foarte frecvent
joase
Iradiere pulmonar
Streptococ
Frecvent
Corticoterapie
Candida
Frecvent
Bacili gramnegativi
Rar
Legionella
Rar
Micobacterii
Rar
Piele
Cateter central
SCN
Foarte frecvent
Stafilococ auriu
Frecvent
Herpes simplex
Rar
Corinebacterii
Rar
Infeciile nosocomiale sunt frecvente.
Evoluia infeciilor nregistreaz o tendin invaziv, iar prognosticul este rezervat.
Bacteriemia cu streptococ este acompaniat de detres respiratorie gravisim. Mortalitatea
infecioas a aplaziilor este ridicat, n pofida progreselor terapeutice.
Chimioterapia citostatic atac mecanismele de aprare ale gazdei i mucoasele digestive,
provocnd apatiia mucitelor. Mucitele sunt consecine i ale atacului viral (VHS, CMV) sau fungic
(Candida), favoriznd pasajul bacteriilor din intestin n torentul sanguin.
Cateterul endovenos necesar chimioterapiei este poarta de intrare de elecie pentru SCN.
Micozele invazive sunt o cauz major de mortalitate prin infecie.
TRATAMENT
Pacientul neutropenic febril se trateaz cu antibiotice bactericide cu spectru larg, dar NU
NAINTE de efectuarea examenelor microbiologice, pentru elucidarea etiologiei: hemocultur,
urocultur, examen de urin, culturi de la nivelul cateterului etc.
Grefa infeciei secundare necesit adugarea sau schimbarea tratamentului antibiotic iniial.
Datele microbiologice sunt eseniale, dar nu trebuie modificat o antibioticoterapie
empiric, care a condus la apirexie, chiar dac este inactiv in vitro pe germenul izolat ulterior.
400
401
2g
3g
4g
3g
12g
Piperacilina
12 g
402
Aztreonam
23g
Azlocilina
12 16 g
Se asociaz cu aminoglicozid
Ciprofloxacina
Pefloxacina
1 1,5 g
0,8 g
Ofloxacina
0,8 g
Amfotericina B
Fluconazol
50 400 mg
Acyclovir
30 mg/KgGC
Gancyclovir
5 mg/Kg GC
Cotrimoxazol
160 mg trimetoprim
la 2 zile
403
PROFILAXIE
Riscul apariiei a numeroase infecii la neutropenici a condus la recomandarea unor msuri
preventive care vizeaz: prevenirea candidozei bucale (alcalinizare + antifungice orale), prevenirea
infeciilor bacteriene de origine digestiv (decontaminare digestiv), prevenirea infeciilor de cateter
(asepsie, utilizarea antibioticelor locale pe i n jurul orificiului cutanat, precum i intraluminal).
12.2 INFECIA CU VIRUSUL IMUNODEFICIENEI UMANE
(HIV)/SIDA
Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Drgan
INTRODUCERE
SIDA (sindromul imunodeficienei umane dobndite), reprezint stadiul terminal al infeciei
cu HIV (virusul imunodeficienei umane).
SIDA a fost prima oar descris clinic n 1981 i se caracterizeaz clinic prin deficit imun
complex, predominant celular, care predispune la variate infecii oportuniste i la apariia de
neoplasme, cu evoluie letal n decursul a ctorva luni sau ani.
HIV a fost izolat n 1983 la Institutul Pasteur din Paris de un grup de cercettori, condus de
prof. Luc Montagner. n 1984, Robert Gallo de la Institutul Naional American al Sntii, izoleaz
i demonstreaz rolul HIV ca agent etiologic al SIDA.
n 1991 a fost identificat n Africa de Vest HIV 2, care determin o boal identic din punct de
vedere clinic cu HIV 1, dar care pare s aib o laten clinic mai mare.
ETIOLOGIE
Virusurile imunodeficienei umane sunt Retrovirusuri din subgrupa Lentivirusuri.
Ele sunt virusuri ARN care posed o enzim caracteristic revers -transcriptaza (transcriptaza
invers). Ea permite realizarea unui flux informaional genetic paradoxal i anume, sinteza unui
ADN dublucatenar complementar ARN-ului viral. Acest ADN viral are dou secvene genetice
situate la extremiti denumite secvene genetice terminale repetate (Long Terminal Repeat LTR).
Aceste secvene permit integrarea n ADN-ul celulei gazd a materialului genetic viral sub form de
ADN proviral. ADN-ul proviral se poate transcrie n ARN mesager care duce la sinteza proteinelor
virale, precum i la sinteza ARN-ului viral cu formarea unui virion complet.
Structura HIV
Molecula ARN a HIV cuprinde trei gene principale:
- gag codific sinteza proteinelor capsidei (core) p13, p18, p24;
- pol codific proteinele necesare replicrii virale: transcriptaza invers i proteaza;
- env codific proteina anvelopei virale: gp 41, gp120, gp160,
- alte gene: tat, rev cu rol regulator; vif, nef, vpr, vpx cu rol necunoscut.
Particula HIV are form sferic cu diametrul de 80 120 nm i este constituit dintr-o
anvelop i un miez nucleoproteic.
404
Anvelopa este compus dintr-un strat lipidic extern, bilaminar, format din dou glicoproteine
specifice gp 120 (glicoprotein de suprafa) i gp 41 (glicoprotein transmembranar).
Glicoproteina gp120 constituie determinant antigenic viral i este necesar pentru legarea
particulei HIV de receptorul specific (CD4) al celulei int. Glicoproteina gp 41 are rol n fuziunea
virionului la membrana celulei infectate i ancoreaz anvelopa de miezul particulei virale.
Miezul nucleoproteic core este acoperit de un strat proteic cu rol de antigen proteina p24.
Miezul conine ARN-ul viral i reverstranscriptaza.
EPIDEMIOLOGIE
Infecia HIV se manifest ca o pandemie, toate rile lumii avnd cazuri de SIDA, dei nu
toate rile raporteaz la OMS cazurile de mbolnviri cu HIV.
Unele ri (India, China) raporteaz sute de cazuri pe an, n timp ce numrul real poate fi de
ordinul milioanelor.
n 1995 se aprecia c exist 17 milioane de infectai, din care 1 milion copii.
Cifra se dubleaz la fiecare 4 ani, astfel nct n anul 2000 vor exista 38 milioane cazuri.
Dintre acestea, cteva milioane se transform n SIDA.
n Romnia, epidemia de SIDA are anumite caracteristici: la sfritul anului 1989 au fost
raportate 13 cazuri de SIDA. La sfritul anului 1990 au fost 1168 de cazuri din care 94% copii sub
13 ani.
Sursa de infecie o constituie omul infectat HIV cu sau fr manifestri clinice. Infecia
persist toat viaa, astfel c se acumuleaz un imens rezervor de HIV.
HIV a putut fi izolat la persoanele infectate din: esuturi, organe, ganglioni limfatici, mduv
osoas, creier, snge, sperm, lichid cefalorahidian, lacrimi, urin etc.
Transmiterea HIV se face pe patru ci principale:
1. calea sexual hetero sau homosexual (un singur contact este suficient);
2. prin snge i derivate (transfuzii de snge integral, plasm, concentrate celulare, factori
antihemofilici), materiale sanitare infectate (seringi, bisturie, instrumente stomatologice) i prin
manevre paramedicale (tatuaj, tiere sub limb). Nu exist n albumina uman i n
imunoglobulinele umane datorit modului de preparare care elimin acest risc;
3. materno-fetal riscul de transmitere transplacentar este apreciat la 15 40%, n funcie de
gravitate bolii la mam;
4. prin laptele matern.
Doza minim infectant pentru HIV este de 30 ori mai mare dect cea pentru virusul hepatitic
B.
Receptivitatea este general. Au fost raportate rare cazuri de imunitate natural (rezisten la
infecia cu HIV).
PATOGENIE
Infecia HIV determin o boal cu evoluie cronic, progresiv, care ncepe cu stadiul de
infecie asimptomatic i ajunge la stadiul de imunodepresie sever, letal.
405
HIV este limfotrop i neurotrop. El infecteaz celulele care au la suprafa receptorul CD4:
limfotitele T helper, macrofagele sanguine, oligodendrocitele, celulele stem din mduva osoas,
neuronii, macrofagele tegumentare.
Afinitatea pentru receptorul CD4 este determinat de gp120. Dup aderarea la celula int are
loc o modificare conformaional a anvelopei virale cu expunerea gp 41, ceea ce duce la fuziunea
anvelopei virale cu membrana celulei ce urmeaz a fi infectat. Dup fuziune are loc eliberarea
ARN-ului viral n celula int.
Dac limfocitul T CD4 este activat, ARN-ul viral monocatenar eliberat va fi copiat i va da
natere ADN-ului dublucatenar proviral, care este apoi transportat n nucleul celulei gazd i
integrat cu ajutorul integrazei virale (o proteaz).
Ulterior, are loc replicarea viral prin copierea ADN proviral integrat i formarea de noi
molecule de ARN de tip ARN-mesager i ARN-viral. ARN-ul mesager va duce la sinteza
proteinelor virale n ribozomii citoplasmatici ai celulei gazd. Apoi are loc asamblarea virionului
care este eliberat din celula gazd prin nmugurire cu formarea anvelopei virale.
Procesul de replicare se repet pn la moartea celulei gazd, noile particule virale infectnd
noi celule cu receptor CD4.
Revers transcriptaza manifest o anumit infidelitate n retrotranscrierea ARN-ului viral,
astfel c vor lua natere noi sue de virus, genetic diferite. Aceast variabilitate genetic este
prezent att la bolnavi diferii ct i la acelai bolnav i poate atinge 25%.
Pentru unele celule, mai ales limfocitele T CD4, infecia HIV are efect citopatic i duce la
moartea celulei, astfel nct are loc scderea numeric a acestora.
ntre virus i celula gazd se pot stabili trei tipuri de interrelaii:
1. infecie latent, clinic asimptomatic; ciclul replicrii virale este ntrerupt, virusul este la
adpost de imunitate umoral i celular timp ndelungat (ani);
2. infecie cronic, n care replicare viral este limitat;
3. infecie litic, n care replicarea viral este masiv, celula gazd este distrus i viremia
este manifest.
ISTORIA NATURAL A INFECIEI HIV
Infecia cu virusul imunodeficienei umane este caracterizat prin evoluia stadial, ncepnd
cu infecia acut pn la SIDA.
Cursul infeciei HIV i manifestrile sale clinice sunt parial diferite la copii fa de aduli,
datorit cilor de transmitere diferite i a imunodepresiei anterioare infeciei HIV mai frecvente la
copii, prin malnutriie sau infecii repetate.
Stadiile infeciei HIV sunt:
A. Primoinfecia HIV;
B. Perioada de laten clinic (asimptomatic);
C. Perioada de infecie simptomatic.
A. Primoinfecia HIV la copil, este asimptomatic n marea majoritate a cazurilor, la adult,
40 70% din cazuri sunt manifeste clinic n acest stadiu.
Primele simptome apar la 3 6 sptmni de la contactul infectant.
406
407
408
409
150 50 / mm
50 0 / mm
Toxoplasmoz cerebral
Candidoz esofagian
Limfom
Infecii cu micobacterii atipice
Infecii cu citomegalovirus
Criptococoz
410
411
N
N1
N2
N3
A
A1
A2
A3
B
B1
B2
B3
C
C1
C2
C3
Copiii al cror status de infecie HIV nu este confirmat, vor fi calsificai cu litera E (expunere
perinatal) plasat naintea codului corespunztor (de ex. EN 2).
Categoria N: fr semne i simptome. Cuprinde copii asimptomatici care au doar una din
manifestrile enumerate la categoria A.
Categoria A: cu semne i simptome uoare. Cuprinde copii care au dou sau mai multe
manifestri dintre cele de mai jos i nici una din manifestrile de la categoria B sau C:
limfadenopatie, hepatomegalie, splenomegalie, dermatit, parotidit, infecii respiratorii superioare
recurente, sau persistente, sinuzit sau otit medie.
Categoria B cu simptomatologie moderat:
- anemie ( 8 g /dl) ( care persist peste 30 zile);
3
- neutropenie, mai puin de 1000 celule /mm ( care persist peste 30 zile);
3
- trombocitopenie, sub 100.000 / mm ( care persist peste 30 zile);
- meningit;
- pneumonie;
- septicemie bacterian;
- candidoz orofaringian persistent (peste 2 luni la copii peste 6 luni);
- cardiomiopatie;
- infecie cu citomegalovirus debutat naintea vrstei de 1 lun;
- diaree recurent cronic;
- hepatit;
- stomatit cu virus herpes simplex recurent (mai mult de dou episoade pe an);
- bronit;
- pneumonie sau esofagit cu virus herpes simplex cu debut sub vrsta de 1 lun);
- herpes zoster (cel puin dou episoade sau extins pe mai multe dermatoame);
- leiomiosarcom;
- pneumonie limfoid interstiial;
- nefropatie;
- nocardioz;
- febr persistent peste 1 lun;
412
413
414
- Electroforez;
- Examene bacteriologice, micologice, virusologice pentru evidenierea infeciilor oportuniste.
DIAGNOSTICUL SIDA N ROMNIA
Se face conform definiiei SIDA dat de Ministerul Sntii n 1990:
- peste vrsta de 13 ani se suspecteaz SIDA cnd sunt prezente cel puin 2 semne majore i
cel puin un semn minor n absena unor cauze cunoscute de imunodeficien;
- sub vrsta de 13 ani - cel puin dou semne majore i cel puin 2 semne minore n absena
unor cauze cunoscute de imunodeficien;
- suspiciunea clinic de SIDA este confirmat prin dou teste imunoenzimatice (ELISA)
pozitive, urmate de Western Blot pozitiv.
A. Semne majore:
1. scdere ponderal peste 10% sau cretere n greutate ncetinit la copii;
2. febr prelungit (intermitent sau continu) cel puin 1 lun;
3. infecii ale cilor respiratorii inferioare severe sau trenante;
4. diaree cronic cel puin 1 lun.
B. Semne minore
1. Limfadenopatie generalizat;
2. Candidoz orofaringian,
3. Dermatit generalizat;
4. Infecii multiple sau recidivante;
5. Herpes zoster generalizat;
6. Infecie cu herpes simplex cronic, progresiv, recidivant;
7. Infecii care nu rspund la tratament adecvat;
8. Parotidita cronic;
9.Hepatosplenomegalia.
Cauze cunoscute de imunodeficien:
1. corticoterapie general (doze mari i perioade prelungite) sau orice tratament
imunosupresor sau citotoxic cu cel mult 3 luni nainte ;
2. oricare din bolile urmtoare dac diagnosticul a fost stabilit la cel puin 3 luni dup
diagnosticul bolii indicatoare: boal Hodgkin, limfom nehodgkinian (cu excepia limfomului
cerebral primitiv), leucemie limfocitar, mielom multiplu, toate neoplasmele esutului limforeticular
sau histiocitar, limfadenopatie angioimunoblastic;
3. sindrom de imunodeficien congenital sau dobndit atipic pentru infecia HIV
(hipogamaglobulinemii etc.).
TRATAMENT ANTIRETROVIRAL
Tratamentul n infecia HIV urmrete oprirea replicrii virale i meninerea statusului imun la
un nivel ct mai ridicat posibil, adic se ncearc prevenirea progresiei bolii i creterea speranei de
via. De aceea tratamentul trebuie nceput ct mai devreme, imediat dup diagnosticare, i trebuie
s fie ct mai intens (agresiv), respectiv cu cel puin trei antiretrovirale.
415
Pentru aprecierea eficacitii tratamentului este necesar monitorizarea bolnavilor. Cel mai
sensibil indicator al evoluiei bolii, i deci i al eficacitii tratamentului, este determinarea
ncrcturii virale prin PCR (aprecierea numrului de copii ARN viral/ml de ser).
Medicamentele antiretrovirale utilizate n tratamentul infeciei HIV se mpart n funcie de
mecanismul de aciune n dou categorii: inhibitori ai reverstranscriptazei i inhibitori de proteaz.
Inhibitorii reverstrancriptazei sunt substane care blocheaz transcripia ARN-ului viral n
ADN proviral .Ei se impart la rndul lor n dou categorii: analogi nucleozidici i inhibitori
nonnucleozidici.
Analogii nucleozidici inhibitori ai reverstranscriptazei (INRT) dup ptrunderea n celula
infectat se activeaz prin fosforilare i determin oprirea prematur a sintezei lanului de ADN,
blocnd astfel replicarea viral. Pentru procesul de fosforilare zidovudina i stavudina necesit
celule activate, iar didanosina, zalcitabina i lamivudina sunt active i n celule aflate n stare de
repaus.
Asocierea dubl sau tripl a INRT duce la creterea eficacitii terapiei, scade riscul de
apariie a rezistenei.
Analogii nucleotidici se mpart n dou grupe:
A. Zidovudina i Stavudina
B. Didanosina, Zalcitabina i Lamivudina.
Se recomand asocierea unui medicament din grupa A cu unul din grupa B, fiind
contraindicate asocierile ntre reprezentanii din aceeiai grup datorit risului de aciune antagonic
i nsumarea reaciilor adnerse.
Utilizarea de INRT n monoterapie este urmat de selecionarea de tulpini virale rezistente
prin mutaii la nivelul genei reverstranscriptazei.
1. Zidovudina (azidotimidina, ZDV, AZT, Retrovir) este analog al timidinei. Ea este bine
absorbit oral i ptrunde n LCR ( 50-60% din doza zilnic).
Reaciile adverse sunt: anemie, neutropenie, cefalee, iritaie gastrointestinal, hepatomegalie
cu steatoz, foarte rar insuficien hepatic fulminant, miozit cu creterea CPK, astenie,
hipertrigliceridemie, cardiomiopatie. Oprirea administrrii duce la ameliorarea reaciilor adverse.
AZT-ul prelungete supravieuirea, scade numrul infeciilor oportuniste, crete nivelul
celulelor CD4, scade nivelul antigenului p24 i reduce substanial transmiterea materno fetal,
amelioreaz encefalopatia HIV a copilului.
Eficacitatea este limitat de apariia rezistenei la AZT prin mutaii punctiforme specifice n
structura reverstranscriptazei. Dup 12 luni de monoterapie cu AZT, 31 % din tulpinile izolate de la
pacieni sunt rezistente.
2
Doza pentru copii este de :100 180 mg/m la 6 ore oral, 1 2 mg/Kg la 4 ore i.v.
2
intermitent, 20mg/m /or i.v.n perfuzie. La nou nscui se administreaz : oral 2mg/Kg la 6 ore
sau i.v. 1,5mg/Kg la 6 ore.
Doza pentru aduli este de 200 mg la 8 ore sau 300 mg la 12 ore.
416
417
418
Nu se administreaz cu Rifampicina.
3. Ritonavir (Norvir) are o biodisponibilitate foarte bun.
Ritonavir inhib citocromul P 450 i interfer cu medicamentele metabolizate pe aceast cale.
Reacii adverse: iritaii gastrointestinale, parestezii, teste hepatice anormale, creterea
colesterolemiei, grea, cefalee, diaree, oboseal, tulburri de gust i anorexie, trigliceridele i
creatininkinaza cresc.
2
2
Doza la copii este de 400 mg/m la 12 ore. Se ncepe cu 250 mg/m la 12 ore, apoi crete n
5 zile la doza maxim dac este tolerat.
Doza la adulieste de 600 mg la 12 ore (tb. de 100 mg) se ncepe cu 300 mg/zi, se crete cu
100 mg/zi pn la 600 mg la 8 ore/zi.
Determin rezisten ncruciat cu Indinavirul.
4. Nelfinavir (Viracept)
Reaciile adverse sunt: cefalee, grea, vrsturi, rar astenie, dureri abdominale, rash,
hiperglicemie, diabet.
Doza la copii este de25 30 mg/Kg la 8 ore, iar la nou nscui este de 10 mg/Kg la 8 ore.
Doza la aduli este de 750 mg la 8 ore (tb. de 250 mg).
Rifampicina i Rifabutinul reduc concentraiile plasmatice, iar Ketoconazolul le crete.
SCHEME DE TERAPIE ANTIRETROVIRAL RECOMANDATE
Triterapie
- pentru aduli:
1 IP (Indinavir sau Ritonavir sau Nelfinavir) + 2 INRT ( ZDV + d.d.I.; ZDV + 3TC; d.4T +
d.d.I.; d.4T + 3TC; ZDV + d.d.C.) - de ales sau
2 INRT + 1 INNRT sau
2 INRT + saqinavir sau
3 INRT( ZDV+ ddI+3TC) sau
2 IP (saqinavir+ ritonavir) + 1INRT.
- pentru copii:
3 INRT( ZDV+ddI+3TC)sau
2INRT+1 INNRT(nevirapina) sau
1 IP+ 2 INRT ( numai la copii peste 2 ani).
Biterapie
- pentru aduli
2INRT ( ZDV+ ddI, ZDV+3TC, ZDV+ddC, d4T+ddI, d4T+3TC) se indic n caz de
intoleran sau necomplian la triterapie sau cnd ncrctura viral este sczut ( sub 5000
copii/ml) i nivelul CD4 este normal.
2 IP (saqinqvir + ritonavir) terapie de rezerv.
- pentru copii
2 INRT ( aceleai scheme ca la aduli cu excepia ZDV + ddC )
Monoterapie
- pentru aduli este contraindicat cu excepia profilaxiei transmiterii materno-fetale.
419
- pentru copii este contraindicat cu excepia tratamentului nou-nscutului din mam HIV+
pn la vrsta de 6 sotmni, apoi se decide dac se folosete alt schem.
Tetraterapia se folosete ca tratament de rezerv
2 INRT+ 2 IP
2 INRT + 1 INRT+ 1 IP
Schimbarea terapiei antiretrovirale se bazeaz pe urmtoarele consideraii:
1. Consideraii clinice:
a) Deteriorarea progresiv a dezvoltrii neurologice la copil.
b) Insuficiena dezvoltrii copilului, definit ca un declin persistent al ritmului creterii n
greutate n ciuda alimentaiei corespunztoare i fr alt explicaie.
c) Progresia bolii aa cum apare prin trecerea la o alt categorie clinic.
d) Intoleran sau apariia efectelor toxice.
2. Consideraii imunologice:
a) Declinul persistent al CD4 .
b) O cretere rapid a numrului absolut al limfocitelor T CD4+ (cu mai mult de 30% n mai
puin de 6 luni).
3. Consideraii virusologice:
a) Obinerea a mai puin de un rspuns virologic minimal dup 8-12 sptmni de terapie.
Pentru terapia antiretroviral cu 2 INRT i 1 inhibitor de proteaz, acesta (rspunsul virologic
minimal) este definit ca fiind mai puin de 10 ori scdere la nivelurile ARN/HIV de baz. Pentru o
terapie mult mai puin eficient (de exemplu o combinaie de 2 NRTI) acesta este definit ca fiind
mai puin de cinci ori, scdere a ARN/HIV fa de nivelul de baz.
b) Nerealizarea nivelurilor indetectabile de ARN/HIV dup 4-6 luni de terapie antiretroviral.
PROFILAXIE
- Sterilizare corect a instrumentarului medical: ace, seringi de unic utilizare, aparatura
stomatologic.
- Serologie sistematic HIV la toi donatorii de snge scade riscul de contaminare. Fiecare
flacon de snge recoltat este testat obligatoriu pentru infecii HIV i NHC;
- Profilaxia contacilor unui copil sero pozitiv;
- Virusul este distrus de spun i ap cald;
- Lenjeria se dezinfecteaz n maina de splat rufe cu detergent obinuit, chiar dac este
contaminat cu produse biologice;
- Folosirea mnuilor n orice manevre ce duc la sngerri: recoltri de snge, chirurgie.
Copii gsii serologic pozitivi, dar care nu au stare sever i infecii secundare supraadugate,
nu trebuie s stea n spitalul de boli infecioase. Ei trebuie internai doar cnd ajung la
imunodepresie i neutropenie sever.
- Splarea obligatorie pe mini cu ap i spun nainte i dup examinarea unui copil bolnav;
- Echipament special pentru cei care vin n contact cu sngele contaminat masc + mnui +
ochelari;
- Evitarea producerii de plgi prin nepare, tiere;
420
n epoca actual terapia antiretroviral n infecia VIH (HIV), administrat cronic, scade
numrul i severitatea bolilor amenintoare pentru via i prelungete supravieuirea, dar bolnavii
continu s dezvolte att tumori, ct i infecii severe i mor prematur.
Autopsia sugereaz c 90% dintre bolile amenintoare pentru via i moartea n SIDA se
datoreaz infeciilor oportuniste. De aceea un focus major n tratamentul bolnavilor cu infecie VIH
(HIV), trebuie plasat pe procesele infecioase.
421
422
C
Manifestrile
clinice de SIDA
C1
C2
C3
Corespunde grupei
IV, subgrupele C, D,
E din clasificarea
anterioar CDC
pentru aduli
PCP;
Toxoplasmoza;
Mycobacterioze;
Limfom cerebral;
Sarcom Kaposi;
Cryptoporidiaza;
Cryptococoza;
CMV;
Herpes
Salmoneloze;
Slbire sever;
Limfoame
nonhodgkiniene;
etc
TABEL 129. Clasificarea infeciei VIH (HIV) pediatrice (CDC-Atlanta, SUA 1994)
Categorii clinice
Categoria
N = fr
A = semne sau
B = semne
C = semne
imunologic
semne sau simptome uoare
sau simptome sau simptome
simptome
moderate
severe
1. Fr dovezi de
N1
A1
B1
C1
supresie imunologic
2. Supresie imunoN2
A2
B2
C2
logic moderat
3. Supresie imuno
N3
A3
B3
C3
logic sever
423
CD4 i
%
> 25
sau =
2. Supresie
moderat
3.Supresie
imunologic
sever
750-1499
15-24
500-749
15-24
200-499
15-24
<750
<15
<500
<15
<200
<15
Tabel 12.11
Categoriile clinice ale infeciei cu VIH (HIV) la copilul sub 13 ani
(CDC Atlanta, SUA 1994)
Categoria N: fr semne i simptome
Copii fr semne i simptome sau care au doar una din manifestrile enumerate n categoria A:
Categoria A: cu simptomatologie uoar
Copii cu dou sau mai multe manifestri dintre cele de mai jos i fr nici una din manifestrile din
categoria B i C:
- Limfadenopatie;
- Hepatomegalie;
- Splenomegalie;
- Dermatit;
- Parotidit;
- Infecie respiratorie superioar recurent sau persistent, sinuzit sau otit medie
Categoria B: cu simptomatologie moderat
Copiii care au manifestri compatibile cu infecia HIV dar care nu aparin categoriilor A sau C.
Numrul acestora nu este limitat i includ ntre altele urmtoarele:
- anemie (8 g/dl), neutropenie (< 1000/mm3) sau Trombocitopenie (< 100000/mm3) care persist peste 30
de zile
- Meningit, pneumonie sau septicemie bacterian (unic episod)
- Candidoz orofaringian persistent (< 2 luni) la copiii peste 6 luni
- Cardiomiopatie
- Infecie cu virus citomegalic cu debut naintea vrstei de 1 lun
- Diaree recurent sau cronica
- Hepatit
- Stomatit cu virus herpes simplex (VHS) recurent (< 2 episoade/an)
- Bronit, pneumonie sau esofagit cu VHS cu debut sub vrsta de 1 lun
Herpes zoster cel puin dou episoade distincte sau afectnd mai mult de un dermatom;
Leiomiosarcom
- Pneumonie limfoid interstiial sau hiperplazie pulmonar limfoid (PLI/HPL);
- Nefropatie; Nocardioz
- Febr persistent peste 1 lun Toxoplasmoz cu debut naintea vrstei de 1 lun
- Varicel diseminat
Categoria C: Cu simptomatologie sever (SIDA propriu-zis)
Copiii care au oricare din manifestrile enumerate n definiia SIDA din 1987 (PLI dei este trecut
n categoria B se raporteaz la categoria C - SIDA propriu-zis):
- Infecii bacteriene multiple sau recurente
- Candidoz esofagian sau pulmonar
- Coccidioidomicoz diseminat
- Criptosporidiaz sau isosporidiaz cu diaree peste 1 lun
- Infecie citomegalic
- Encefalopatie
- Infecie herpetic
424
- Histoplasmoz diseminat
- Sarcom Kaposi
- Limfom Burkitt sau alte forme
- Tuberculoz
- Infecii cu alte specii de Mycobacterium avium intracellulare sau kansasii
- Pneumonie cu Pneumocystis carinii (PCP)
- Leucoencefalopatie multifocal progresiv (LMP)
- Septicemie salmonelozic (nontifoidic) recurent
- Toxoplasmoz cerebral cu debut la vrsta de 1 lun
- Sindromul caectizant (Wasting syndrome)
Definiia cazurilor pentru SIDA:
(CDC, 1987)
I. indicatori de boal, diagnostic definitiv n absena altor cauze de imunodeficien i teste
de laborator pentru HIV
- Candidoza esofagului, traheei, bronhiilor sau pulmonilor ;
- cryptococoza extrapulmonar;
- cryptosporidioza cu diaree peste o lun;
- boala cu CMV, exclusiv a ficatului, splinei, ganglionilor limfatici, la bolnavi peste o lun
vrst;
- infeciaVHS cauznd ulcer mucocutanat, cu durata peste 1 lun, sau bronit, pneumonie sau
esofagit la bolnavi peste 1 lun vrst;
- sarcom Kaposi la bolnavi sub 60 ani vrst;
- limfom cerebral (primar) la bolnavi sub 60 ani vrst;
- pneumonie limfoid interstiial i/sau hiperplazie pulmonar limfoid (PLI/HPL) la bolnavi
sub 13 ani vrst;
- complex Mycobacterium avium sau M. kansasii, diseminate;
- pneumonie cu Pneumocystis carinii;
- leucoencefalopatie multifocal progresiv (LMP);
- toxoplasmoza cerebral la bolnavi peste 1 lun vrsta.
II. Indicatori de boli diagnosticate definitiv n afara altor cauze de imunodeficien i
eviden de laborator de HIV prezent:
- toi indicatorii de boli ai seciei I;
- infecii bacteriene recurente sau multiple la bolnavi sub 13 ani vrst, cauzate de: H. i, Str.
pn, alte bacterii piogene;
- coccidioidomicoza diseminat;
- encefalopatie HIV;
- histoplasmoza diseminat;
425
426
Supravieuirea median la cei diagnosticai la vrsta de sugari, a fost de 4 luni, iar la cei
diagnosticai la vrsta peste 1 an a fost 11,2 luni. Supravieuirea este legat de vrsta la cares-a pus
diagnosticul i de tipul infeciei oportuniste la prima prezentare. n mod cert copiii cu pneumonie cu
Pneumocystis carinii au supravieuit mai puin, dect cei cu diagnosticul de pneumonie limfoid
interstiial care au supravieuire mai lung.
Clasificarea sistemelor pentru infecia HIV la copii sub 13 ani vrst (CDC)
Clasa P.0 - infecie nedeterminat
Clasa P1 - infecie asimptomatic
Subclasa A - funcie imun normal
B - funcie imun anormal
C - funcie netestat
Clasa P2 - Infecie simptomatic
Subclasa A - modificri nespecifice
B - boal progresiv neurologic inclusiv encefalopatie HIV
C - pneumonie limfoid interstiial
D - boli infecioase secundare
Categoria D. 1 - boli infecioase secundare specificate CDC
D. 2 - infecii bacteriene recurente severe
D. 3 - alte boli infecioase secundare specificate
Subclasa E. - Cancere secundare
Categoria E. 1 - Cancere secundare specificate CDC
E. 2 - alte cancere posibil secundare infeciei HIV
Subclasa F - Alte boli posibile datorate infectiei HIV.
Spectrul i progresiunea infeciei HIV sunt marcate nc din stadiul infeciei virale iniiale,
de apariia infeciilor asociate cu germeni oportuniti: esofagita cu candida.
Cele mai multe consecine clinice apar prin deficitul rspunsurilor mediate de celulele T,
celulele T4 n depleie fiind pivotul tuturor rspunsurilor imune, motiv pentru care organismul este
foarte susceptibil la infeciile oportuniste i neoplasme neobinuite, care i ele genereaz alterarea
funciei imune.
Depleia limfocitelor T4 sub 200/mmc, cu alterarea raportului T4/T8 caracterizeaz SIDA cu
infecii oportuniste.
Incapacitatea funcional a limfocitelor CD4+ se traduce prin rspunsul citotoxic
necorespunztor pentru CMV i virusul gripal.
427
Semnificaie clinic are deficitul humoral clar, inabilitatea de a produce un rspuns IgM
adecvat la antigene proteice i polizaharidice.
Hipergammaglobulinemia IgM caracteristic n SIDA pediatric se produce prin
activarea policlonal a celulelor B, dar cu deficiena celulelor T - helper CD 4+ n iniierea
rspunsului specific de producere a anticorpilor.
Cele mai grave consecine apar la sugari i copii infectai HIV, care nu au fost expui la o
varietate de bacterii patogene, anterior infectiei HIV i trebuie s se bazeze pe un rspuns iniial
IgM pentru protecia imun.
Hiperactivarea policlonal a celulelor B n rspunsul imun n SIDA este legat de activatori
ca: VEB i CMV, care coinfecteaz aceti bolnavi.
Infecia cu VEB este responsabil de frecvena sporit a limfoamelor cu celule B.
Celulele natural killer (NK), cu CD16 pe suprafa au capacitate citotoxic diminuat, de unde
decurge deficiena controlului infeciilor virale i tumorale.
Activarea infeciei HIV latente se produce prin infecie viral concurent: CMV, VEB, virus
hepatitic B i VHS.
Definiia OMS a cazului de SIDA include urmtoarele infecii oportuniste:
- herpes zoster recurent;
- candidoza orofaringian;
- herpes simplex diseminat, progresiv;
- meningita criptococozic.
Candidoza oral este un marker de imunosupresie i atest dezvoltarea SIDA, ca i
leucoplakia proas a limbii cu VEB precum i episoadele de herpes zoster.
Viteza crescut a progresiunii bolii este marcat de raportul CD4/CD8 sub 0,6.
Nivelul serum Beta microglobulinelor este crescut n boala avansat, constituie un marker al
evoluiei infecie HIV spre SIDA, iar n inducia sintezei lor joac un rol important infecia CMV.
Semnalul de alarm a fost dat n 1981, odat cu descoperirea epidemic a unor infecii grave
cu germeni oportuniti, concomitent cu creterea frecvenei sarcoamelor Kaposi, la bolnavi cu
deficit imunitar sever.
Activitatea replicrii virale la nivelul limfocitelor T4 prin intermediul unor cofactori ca:
infeciile virale, bacteriene, fungice, celule alogenice sau proteine strine, accelereaz evoluia
infeciei HIV la boala clinic manifestat.
Prin coinfecia cu VEB, linfocitul B natural rezistent, devine sensibil la infecia HIV i se
constituie un nou rezervor de virus, capabil de favorizarea diseminrii.
428
429
- zona zoster;
- leucoplakia proas a limbii cu VEB.
Manifestrile neurologice din clasa P-2, subclasa B, includ n prima categorie clinic
meningitele cu lichid clar severe, sau meningoencefalitele: criptococoza neuromeningee,
toxoplasmoza, limfomul ce celule B i infecia cu CMV.
Infeciile oportuniste ale SNC i convulsiile apar rar la copil, spre deosebire de adult.
Manifestrile respiratorii din clasa P-2, subclasa C sunt marcate de apariia pe primul loc,
cu o frecven maxim, la 2/3 dintre copiii infectai cu HIV a complexului (pneumonie limfoid
interstiial/hiperplazie pulmonar limfoid PLI/HPL, spre deosebire de adult, pneumonia cu
Pneumocytis carinii (PCP) situndu-se, ca frecven, pe al doilea loc.
Urmtoarele manifestri respiratorii au o frecven mai redus:
a) pneumonii bacteriene electiv produse de germeni ncapsulai: Str. pneumoniae, H.
influenzae;
b) pneumonii virale, unele grave, potenial fatale cu: VSR, virus rujeolic, VVZ;
c) infecii oportuniste: candida albicans, mycobacterium tuberculosis, histoplasma,
aspergillus.
Ipotetic, n afara infeciei HIV, se presupune c hiperplazia nodular a esutului limfoid
pulmonar, cu evoluie cronic tradus n aspectul complexului PLI/HPL, s-ar datora prezenei VEB
ca genom n celulele B.
Pe acest fond apar suprainfeciile pulmonare frecvente, tardive.
Infeciile secundare din clasa P-2, subclasa D, sunt complicaiile infecioase ale SIDA
propriu-zise, din stadiile tardive ale infeciei HIV, consecina depresiei imunitare celulare i
umorale.
O prim categorie sunt infectiile acute, supraacute i recidivante cu ageni patogeni cu
patogenitate nalt, traduse clinic frecvent prin septicemie.
Organismele incriminate sunt: Str. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis, Salmonella
Enteritidis.
n 5-10% din cazuri apar bacteriemii cu salmonelle non-tifoidice, chiar n absena diareei.
Germenii fiind localizai intracelular, nu se produce eradicarea bolii, deoarece bolnavii nu se
sterilizeaz, datorit deficienei a 2 mecanisme: celulele Killer i toxicitatea indus prin anticorpi.
Dup administrarea de antibiotice apar frecvent infecii cu: E. coli, Klebsiella, Pseudomonas
aeruginosa, stafilococ auriu.
Infeciile bacteriene sunt frecvent sistemice, cu debut lent progresiv multiple recurene i
evoluie trenant, neobinuit.
430
431
- infecia cu VHS
- toxoplasmoza cerebral
- criptosporidoz cronic
- encefalopatie HIV
- limfom non-Hodgkin
- tuberculoz extrapulmonar
- alte boli micobacteriene diseminate
- infecii oportuniste sau cancere raportate sub procentul 1%:
- histoplasmoz diseminat
- retinit CMV
- leucoencefalopatie multifocal progresiv (LMP)
- limfom primar cerebral
- septicemie recurent cu salmonella
- isosporiaz cronic
- coccidioidomicoz diseminat
n Africa s-a descris o boal comsumptiv numit "Slim
4%
5%
3%
2%
2%
1%
1%
astenie marcat, febr, transpiraii, diaree persistent i scdere sever n greutate, decesul
producndu-se prin malnutriie sever i infecii secundare terminale, mai ales enteropatie cu ageni
enterici asociai cu microsporidia.
Bolnavii cu semne constituionale progresive trebuie examinai cu deosebit grij pentru
agenii patogeni oportuniti. Anamneza atent este dirijat pentru depistarea simptomelor
respiratorii, neurologice, gastrointestinale i dermatologice, fiind completat cu un examen clinic
detaliat, pe aparate.
Cavitatea bucal este sediul unor variate forme clinice de candidoz:
- candidoza oral se observ frecvent n infecia HIV cuprinznd palatul moale i dur
mucoasa bucal, faringele i hipofaringele. Infeciile candidozice ale mucoaselor rezult din
imunitatea celular deficitar, contrar infeciilor sistemice, care sunt rezultatul defectelor funciei
fagocitare i a numrului redus de celule. Incidena candidozei crete cu imunodeficiena celular
progresiv, n particular cnd numrul limfocitelor CD 4+ scade sub 200-300/ mmc. Candidoza
oral prezice progresiunea bolii i dezvoltarea altor infecii asociate cu SIDA;
- Candidoza pseudomembranoas este cea mai comun form clinic exteriorizat prin plci
caracteristice ("cottage cheese") pe palatul moale, tonsile sau mucoasa bucal;
- Forma atrofic a candidozei bucale, n general subdiagnosticat, fiind nefamiliar
clinicienilor, caracterizat prin apariia de plci eritematoase plate, fr exudat alb caracteristic;
- Forma hipertrofic a bolii, asemntoare leucoplakiei proase linguale ("hairy
leukoplakia"), cu plci albe pe prile laterale ale limbii, palatului i pe mucoasa bucal.
- Cheilita angular, care produce fisuri dureroase, cu dificultatea deschiderii gurii;
- Leucoplakia lingual (Hairy leukoplakia) (HL) descris prima oar n 1984 de Greenspan
i colaboratorii, este o leziune proeminent, alb, a mucoasei orale, unic, asociat infecie HIV.
432
433
Hepatitele sunt extrem de comune n cadrul infeciei HIV, recunoscnd drept etiologie: virusul
hepatitic B, C, D, G, eventual pe fond de boal hepatic alcoolic, anterioar apariiei SIDA la bolnavi.
Manifestri hepatice produc infecia cu M. avium complex, sarcomul Kaposi, limfomul,
tuberculoza i infecia CMV. Uneori este necesar biopsia hepatic percutant, cu coloraii standard
histologice i microbiene, ca i culturile pentru virusuri, fungi i micobacterii.
Cauze rare de boli hepatice infiltrative includ pneumocistoza hepatic, leishmanioza, i alte infecii
fungice.
Enterocolitele la bolnavi cu infecie HIV au inciden nalt, iar unele infecii sunt specifice i
frecvente: Salmonella, cryptosporidium, Isospora, CMV, Microsporidia, cu meniunea c unele
infecii produc panenterit. n particular, la cei care au primit anterior antibiotice, este mai frecvent
colita asociat cu Clostridium difficile.
TABEL 12.13 Cauze de enterocolite n infecia HIV
Bacterii - Campylobacter jejuni i alte specii:
- Salmonella;
- Shigella flexneri;
- Mycobacterium avium - complex;
- Clostridium difficile (toxina);
Parazii: - Cryptosporidium;
- Entamoeba histolytica;
- Giardia lamblia;
- Isospora;
Virale: - Citomegalovirus.
Cauze de proctocolit:
Bacterii: - Chlamydia trachomatis;
- Neisseria gonorrhoeae;
- Treponema pallidum.
Virusuri: - Herpes simplex.
La bolnavii cu SIDA prezentnd diaree s-au izolat ageni infecioi la 55-85% din cazuri, dar
i purttori asimptomatici de ageni patogeni intestinali n 10-40% cazuri. Ageni patogeni tratabili
s-au gsit la aproximativ 50% dintre bolnavii studiai.
Manifestri cutanate sunt cauzate de o larg varietate de virusuri la bolnavii
imunosupresai HIV.
Herpesvirusurile afecteaz n proporie de 90% pacienii cu SIDA. Infecia cu VHS-2 produce
leziuni fesiere, pe perineu, scrot, vulv, gland, cu vezicule, care se ulcereaz i se pustulizeaz prin
suprainfecie. O manifestare frecvent este proctita herpetic cu ulcere gigante perirectale.
434
Infeciile orolabiale sunt produse de tulpina VHS-1 sau VHS-2, sunt recidivante, cu aspect
cronic recurenial.
Reactivarea infeciei cu virus varicelo-zosterian (VVZ) este att de frecvent nct VVZ a
fost propus ca marker al progresiunii bolii. Afectarea ramurei oftalmice a trigemenului, implic
corneea, urmat de opacifiere cu afectarea vederii.
Molluscum contagiosum este o infecie cutanat cu poxvirus, frecvent, fiind produsul
reactivrii la imunodeprimai.
Consecinele dermatologice ale infeciei HIV includ leziuni primitive cutanate ale infeciilor
oportuniste (dermatofitozele) i bolile maligne, care pot fi diseminate visceral (sarcom Kaposi), ca
i boli sistemice oportuniste, cu afectare cutanat cum sunt:infecia cu herpes virus, sifilis i
criptococoza.
Bolile pulmonare - Pneumonia cu Pneumocystis carinii (PCP)
Bolile pulmonare oportuniste sunt cauzele cele mai frecvente de boli acute i deces la
bolnavii cu infecie HIV, PCP ocupnd primul loc, n proporie de 65% din bolile asociate cu SIDA.
Incidena anterioar a PCP era rar, la bolnavi cu malnutiie sever, hemopatii maligne i
imunosupresie iatrogen. Incidena a crescut rapid la 73.000 cazuri cu PCP ca diagnostic n SIDA.
Boala este subdiagnosticat n rile mai puin dezvoltate, prin lipsa facilitilor sofisticate de
diagnostic.
TABEL 12.14 Etiologia complicaiilor pulmonare n SIDA
Protozoare - Pneumocystis carinii.
Bacterii: - Mycobacterium tuberculosis;
- Mycobacterium avium intracelullare;
- Streptococcus pneumoniae;
- Haemophilus influenzae;
- Legionella pneumophila;
- Nocardia asteriodes;
Fungi: - Cryptococcus neoformans;
- Histoplasma capsulatum;
- Coccidioides immitis;
- Candida albicans;
Virusuri: - Cytomegalovirus;
- HIV (?);
Tumori: - Sarcom Kaposi;
- Limfom Non-Hodgkin;
- Pneumonie nonspecific;
435
- HIV (?);
436
437
Lavajul bronhoalveolar poate produce hipoxemie tranzitorie, iar biopsia transbronic este
urmat la 10% din cazuri de pneumotorax, din care 50% necesit toracostomie pe tub, pentru
reexpansionare.
- Bopsia pe pulmon deschis (OLB) este restrns la cazurile cu rezultate negative;
- Diagnosticul serologic PCP nu este valoros, din cauza prevalenei nalte a anticorpilor la P. carinii,
la reactivarea bolii titrul necrescnd semnifactiv.
Tubercoloza pulmonar n SIDA are un curs clinic accelerat i nregistreaz o frecven
nalt, n rile cu standard de via sczut (33% cazuri n Zair). Infecia tuberculoas mbrac n
SIDA 2 aspecte:
I. Infecie anterioar reactivat de HIV
- n 60-80% cazuri - bolnavii prezint IDR la tuberculin pozitiv, dei au limfopenie CD4
moderat sever;
- la 50% bolnavi, radiografiile pulmonare prezint anomalii localizate sau difuze;
- 20-40% din cazuri prezint manifestri extrapulmonare.
II. Complicaie oportunist tardiv
- coincide sau urmeaz altor boli oportuniste;
- semnele clinice sunt mai pronunate;
- radiografia pulmonar este atipic, cu infiltrate difuze i adenopatie intratoracic
predominant;
- testul la tuberculin este pozitiv, n 30-40% cazuri;
- diseminarea extrapulmonar constatndu-se la 50-70% din bolnavi.
Dei rspunsul la chimioterapie este excelent, tuberculoza asociat cu SIDA are un prognostic
rezervat.
Infecii diseminate cu M. avium complex. Constituie diagnosticul index la 4% cazuri SIDA
drept infecie micobacterian nontuberculoas, deteminat n 97% cazuri de M. avium complex i
3%: M. kansasii, M. xenopi, M. gordonae, M. cheloni, M. bovis.
Incidena bolilor produse de micobacterii atipice poate atinge 25-30% la bolnavii cu SIDA. La
50% din cazuri infecia cu M. avium complex este o descoperire la autopsie. Diagnosticul
intravitam este dificil, dei bolnavii prezint bacteriemie continu. Aceast infecie oportunist
este un marker pentru imunodeficiena celular sever asociat cu prognostic extrem de sever.
Aspectul clinic este cel al unor infiltrate pulmonare difuze sau boli sistemice. Pentru diagnostic se
impune tomografia computerizat abdominal, biopsia, eventual autopsia. Aceast infecie
oportunist se nsoete de infecii concomitente cu: cryptosporidium, CMV, candida.
Complicaiile musculo-scheletale - apar frecvent la toxicomanii (intravenos) sub forma
artritei septice produse de bacterii piogene, n special stafilococul auriu. Sindromul Reiter este
438
frecvent la homosexuali, care prezint artrit gonococic sau reactiv. Artrita din infecia cu virus
hepatitic B este legat de prevalena bolii. n cursul infeciei HIV apar complicaii reumatologice
legate de infecii oportuniste asociate cu ageni artritogenici.
Bolile renale
Disfuncia renal n SIDA este legat de coinfecia cu virus hepatitic B apare la toxicomani
(intravenos) IV, dup medicamente nefrotoxice ca: aminiglicozide i amfotericin B, ca i n infeciile
concomitente cu germeni oportuniti.
Glomerulo-nefrita este asociat cu infecii fungice, infecii diseminate cu M. avium complex
i uneori cu incluzii introcitoplasmice i intranucleare sugestive pentru etiologia viral.
Afectarea sistemului nervos central n SIDA. Afectarea sistemului nervos periferic poate fi
depistat la 20-40% bolnavi cu infecie HIV. Neuropatia periferic mbrac aspectul sindromului
Guillain-Barre polineuropatie acut inflamatorie demienilizant produs de infecia CMV sau
etiologia poate fi autoimun.
Complicaiile tardive frecvente sub form de procese expansive intracraniene, ca leziuni n
mas sunt produse de: toxoplasmoz cerebral, limfomul SNC (diagnostic diferential de prim
ordin), leucoencefalopatia multifocal progresiv (LMP) - boal demielinizant cu JC virus (papova
virus). Ali ageni infecioai rari sunt: M. tuberculosis, Cryptococcus, Candida, virusuri, iar 10%
din procese au o origine necunoscut. Diagnosticul pozitiv este facilitat de radiografii care sunt
distincte, dar nu patognomonice, iar biopsia cerebral este dificil, ceea ce mpreun cu limitele
biopsiei pe ac, impune terapia empiric pentru toxoplasmoz timp de 10-14 zile, rspunsul favorabil
stabilind diagnosticul. Studiul imagistic cuprinde tomografia computerizat (cu doz dubl i
rezonan magnetic, care traneaz diagnosticul diferential al toxoplasmozei cu tuberculomul,
criptococomul, nocardioza, abcese piogene cerebrale, LMP, limfoame, encefalite virale. n
toxoplasmoz se evideniaz abcese inelare, multiple (1-3 cm), bilaterale + afectarea ganglionilor
bazali.
n absena leziunilor n mas la tomografia computerizat, se efectueaz puncia lombar i
studiul LCR - pentru numr de elemente, sediment, glico i proteinorahie, antigene bacteriene i
criptococozice, culturi bacteriene, micobacteriene, virale, fungice, citologie, test VDRL.
Serologia pentru toxoplasma nu este foarte sensibil, chiar IgG - sunt nespecifice n ariile
endemice, 30-50% din bolnavi fiind infectai anterior cu T. gondii.
Rspunsul negativ la tratamentul empiric pentru toxoplasm, oblig la biopsie cerebral,
materialul fiind colorat cu hematoxilin - eozin, mai ales cu imunoperoxidaz.
439
440
441
terapie intensiv, ventilaia mecanic i alte intervenii. Este obligatorie individualizarea terapeutic
a cazurilor de boal.
Profilaxia este obligatorie, deoarece 65% din bolnavii SIDA prezint 1 sau mai multe
episoade PCP i se administreaz ca profilaxie secundar, dup primul episod PCP, sau ca
profilaxie primar la bolnavi HIV pozitivi, cu mai puin de 200 celule circulante CD4+ pe mmc.,
care prezint eventual candidoz oral i febr. Dozele profilactice sunt 4-5 mg/kg/zi TMP + SMX
20-25 mg/kg/zi. + leucovorin 5 mg/p.o.doz, administrate 3 zile consecutiv pe sptmn.
Alternative profilactice se pot face cu pentamidin aerosoli, dapsona, dapsona + TMP, pirimetamina
+ sulfadoxina.
T. gondii
Terapia empiric se impune, cu pirimetamin 75 mg/p-o n prima zi - urmat de 25
mg./p.o/doz + sulfadiazin 1-2 g./p.o/6 ore, tratament cu care se produce ameliorarea clinic i
radiologic n 14-21 zile. n cazul rspunsului negativ se impune biopsia cerebral. Corticoterapia
este necesar n cazurile cu disfuncie substanial, progresiv neurologic i la apariia semnelor de
hipertensiune intracranian. Terapia anticonvulsivant este cronic. Din cauza frecventelor recderi se
impune tratamentul pe via. Efectele adverse ale terapiei impun asocierea cu leucovorin 10-20
mg/p.o/ sau IV la 6 ore.
Alternative terapeutice: pirimetamin 50-150 mg/p.o/doz+leucovorin: clindamicina +
pirimetamin; dapsona + pirimetamina; trimetrexat; spiramicina. Cea mai promitoare
alternativ pare asocierea de clindamicin intravenos x 3/zi + pirimetamin.
VHS + VVZ
Tratamentul cu acyclovir 200 mg/p.o, la 4 ore; la copii 10 mg/kg x 3/zi, este urmat de rspuns
favrorabil n 3-10 zile. Terapia pe via se impune la recderile cu mare frecven i extrem de
apropiate. Se consider ca benefic asocierea cu antiretrovirale. Doze mari de acyclovir 400-800
mg/p.o-la 4 ore, sunt necesare n tratamentul leziunilor persistente ca i n zoster ophtalmicus.
Corticoterapia este contraindicat din cauza efectelor adverse pe funcia imunitar, ca i din
cauza activrii sarcoamelor Kaposi. Alternative: famcyclovir, valacyclovir, foscarnet, ganciclovir.
CMV
Retinita CMV - care afecteaz vederea, cu orbire final, se trateaz cu ganciclovir - 5
mg/kg/IV la 12 ore, sau foscarnet 60 mg/kg/IV la 8 ore.
Terapia empiric se impune, deoarece extragerea materialului retinic pentru examene speciale
histologice i virusologice, este un examen riscant, cu detaarea retinei sau infeciei secundar.
Ameliorarea n urma terapiei se produce n 7-21 zile. Se impune un tratament de meninere de 5-6
mg/kg/IV/doz la 12 ore, 5-7 zile pe sptmn. Tratamente alternative sunt: injectarea local
intravitroas de ganciclovir, cu meninerea pericolului de desprindere a retinei dup injecii repetate.
442
n manifestrile infeciei CMV: esofagita, colita i ulcerele rectale, se produce ameliorarea dup 7
zile de tratament.
VEB
n tratamentul cu infeciei cu VEB nici un medicament nu este sigur efectiv. Infecia VEB
afecteaz o proporie substanial de bolnavi SIDA, care prezint culturi pozitive din orofaringe i
celule mononucleare periferice, iar VEB este implicat n patogenia leucoplakiei proase a limbii,
pneumoniei nespecifice, limfadenopatiei, limfomului, febrei, i a wasting syndrome (sindromul
caectizant).
LMP cu virus JC i SV-40 nu are nici o terapie cunoscut azi ca efectiv.
Specii de candida
Stomatita, esofagita, vaginita i proctita beneficiaz de terapia topic cu nistatin, clotrimazol
sau terapie oral cu ketoconazol, fluconazol n doz de 5 mg/kg/zi, timp de 7-14 zile.
Esofagita sngernd, perforaia esofagian, fungemia i boala diseminat fungic,
beneficiaz de terapie intravenoas cu amfotericin B.
Recurenele frecvente la ntreruperea tratamentului oblig la administrarea de Ketoconazol pe
via.
n extremis, la debiliti i imunosupresai se administreaz amfotericina B.
Candidoza diseminat este rar i apare dup terapia neutropenizant, citotoxice
antineoplazice i catetere intravenoase infectate.
Criptococoza - tratamentul bolii este dificil i infecia prezint multiple recderi.
Diagnosticul pozitiv este asigurat de orice izolare a agentului patogen din orice fluid al
organismului. Determinarea extinderii diseminrii se face prin culturi LCR, snge, urin,
determinarea titrurilor de antigen n ser i LCR. Tehnica liz-centrifugare este superioar i asigur
izolarea C. neoformans din snge.
Tratamentul de elecie este amfotericin B n doz de 0.4-0.6 mg/zilnic sau doza dubl n zile
alternative. Terapia este de lung durat, intermitent, cu regim de ntreinerede 1,0 mg/kg,
administreaz odat, pn la 3 ori pe sptmn din momentul atingerii dozei totale de 2,0-2,5 gr. +
culturi negative. S-a dovedit eficace i terapia de meninere cu fluconazol, sau iniierea cu asocierea
de 5 - flucitozina.
Histoplasmoza diseminat - nu rspunde la Ketoconazol i recade frecvent dup
amfotericin B. Se ncearc prevenirea recderilor prin administrarea de Ketoconazol sau
itraconazol zilnic sau amfotericin B intravenos sptmnal.
Coccidioidomicoza - este greu de controlat n SIDA, chiar cu amfotericin B.
Alternative: fluconazol, itraconazol.
Specii de mycobacterii
443
444
ntreinere. n cazul bolilor amenintoare pentru via: obstrucia structurilor vitale, se impune
radioterapia sau chimioterapia citotoxic pentru rspuns rapid i substanial: vinblastina,
etoposida, vincristina, vincristina i vinblastina, vinblastina i bleomicina, doxorubicina, bleomicina
i vincristina.
Limfoamele Hodgkin, non-Hodgkin, tip Burkitt, au supravieuire scurt, indiferent de
terapie, rata supravieuirii fiind mai mic, ca n alte populaii de pacieni, cu recderi prompte i
frecvente. Decesul se produce prin limfom, infecii asociate cu SIDA i ca rezultat al infeciilor
asociate cu chimioterapie.
BIBLIOGRAFIE RECOMANDAT
445
TRATATE I CARI
1. Mircea Angelescu - Terapia cu antibiotice, Editura Medical, Bucureti, 1998
2. Matei Bal - Laboratorul clinic n infecii, Editura Medical, Bucureti, 1980
3. Richard E. Behrman, Robert M. Kliegman, Ann M. Arvin - Nelson textbook of Pediatrics,
W.B.Saunders, 15th ed., 1996
4. Bgu P. - Lantibiothrapie de lenfant, Ed. 2me, Paris, 1991
5. Florin Cruntu, Veronica Cruntu - Vademecum de boli infecioase, Ed. Medical, Bucureti,
1978
6. Costin Cernescu - Virusologie mediacal, Ed.II-a, Ed. Medical, Bucureti, 1997
7. Eugen Ciofu, Carmen Ciofu - Esenialul n pediatrie, Ed. Medical Almateea, Bucureti, 1997
8. Constantin Ciufecu, Viorel Prisacari - Vibrionul holeric Holera,
Chiinu, 1995
Comisia SIDA, Ministerul Sntii - Programul Naional de lupt anti-SIDA (1998 2000), Ghid
terapeutic n infecia HIV, Bucureti, 1998
10. Augustin Cupa, Dumitru Bulucea, Infecia cu virusul imunodeficienei umane (HIV) la copii i
adolesceni, Ed. Universitaria, Craiova, 1995
11. Mircea Chiotan - Boli infecioase curs universitar, Ed. Shik, Bucureti, 1997
12. Madelena I. Drgan Rujeola, Ed. Viaa medical romneasc, Bucureti, 1998
13. Madelena I. Drgan - Actualiti n boli infecioase, Ed. Viaa medical romneasc, Bucureti,
1998
14. Madelena I. Drgan, Mihaela Mihordea - Boli infecioase Teste pentru concursuri i examene,
vol.I, Ed. Granada, Bucureti, 1997
15. Girard P.M., Katlama C., Pialoux G., Saimot A.G. SIDA, Ed. Doin, Paris, 1996
16. Giesecke J. - Modern Infectious Disease Epidemiology, Ed. Edward Arnold, London, 1994
17. Maria Golescu - Diagnosticul i tratamentul micozelor interne
Ed. Viaa medical romneasc, Bucureti, 1997
18. Long S.S., Pickering K.L., Prober G.C. - Principles and practice of Pediatric Infectious
Diseases, Churchill Livingstone, New York, 1996
19. Gerald L. Mandell, John E. Bennett, Raphael Dolin - Mandell, Douglas and Bennetts Principles
and practice of Infectious Diseases
4th ed., Churchill Livingstone, 1995
20. Mims C., Dimmock N., Nash A., Stephen J. - Mims patologenesis of Infectious Diseases, 4th
ed., Academic Press, London, 1997
21. - Nosoco-Rom 1re Ed, 1996 (APPIT)
22. Peter G., Halsey A.N., Marcuse K.E., Pickering K.L. - 1994 Red Book, Report of Committee on
Infectious Diseases, 23rd ed., AAP, New York, 1994
23. E. Pilly - APPIT Maladies Infectieuses, Ed. 2M2, Montmorency, 1997
24. Le Popi - Maladies Infectieuses Guide de traitement, 5e ed., Ed. APPIT, Paris, 1997
25. Prince A. - Infectious Diseases. Essentials of Pediatrics., 2nd ed. W.B. Saunders, 1994
26. Ileana Rebedea, Irina Rebedea - Diarei acute infecioase, Ed. All Educational, Bucureti, 1998
27. Sande Merle A., Voelberding Paul A. - The medical management of AIDS, 4th edition, W.B.
Saunders, Philadelphia, 1995
28. Dorin Sarafoleanu, G. Chiriac - Oto-rino-laringologie pentru medicul practician, Ed. Medical,
Bucureti, 1993
29. A. Schffler, J. Braun, U. Renz - Ghid clinic Explorri, diagnostic, terapie, urgene., Ed.
Medical, Bucureti, 1995
30. Sanford P.J., Gilbert N.D., Gerberding L.J., Sande A.M. - Guide to antimicrobial therapy,
Dallas, 1994
31. SchlosberG A.D., Schulman A.J. - Differential diagnosis of Infectious Diseases, Ed. Williams
and Wilkins, Baltimore, 1996
32. Valentin Stroescu - Bazele farmacologice ale practicii medicale, Vol.I i II, Ed. a IV-a, Ed.
Medical, Bucureti, 1997
446
33. Marin Voiculescu - Boli infecioase, Vol. I i II, Ed. Medical, Bucureti, 1989 i 1990
34. Mihai Voiculescu - Actualiti n hepatologie, Ed. Infomedica, Bucureti, 1996
Periodice
1. AIDS Clinical Care
2. Archives of Diseases of children
3. Acta Pediatrica Scandinavica
4. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surgery
5. Archives Franaises de Pdiatrie
6. Advances in Immunology
7. Archives de lUnion Mdicale Balkanique
8. Annals of Internal Medicine
9. Archives of Pathology
10. American Journal of Epidemiology
11. Clinical Infectious Diseases
12. Canadian Medical Journal
13. Dermato-Venerologie
14. Gastroenterology
15. Infectious Immunology
16. International Journal of oral and maxillofacialSurgery
17. Infomedica
18. Journal of Infectious Diseases
19. Journal of Pediatrics
20. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics
21. Journal of Clinical Periodontology
22. J A M A
23. Journal of Hepatology
24. La lettre de lInfectiologue
25. Lancet
26. Mdicine et Maladies Infectieuses
27. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR)
28. Medicina modern
29. Medical Microbiology Letters
30. The New England Journal of Medecine
31. Pediatria
32. Pediatric Infectious Diseases
33. Pediatrics in Review
34. Pediatric Clinics of North America
35. Revista de microbiologie, virusologie, parazitologie i epidemiologie
36. La revue du Practicien
37. Red Book, American Academy of Pediatrics
38. Science
39. Semaine des Hpitaux
40. Stomatologia
41. Terapeutica
42. Terapeutic i toxicologie clinic
43. Viaa medical
44. Virology
448