Terapia cognitiv-comportamentala in dependenta de drog

Definire i motivarea alegerii

Terapia cognitiv-comportamental (TCC) este o abordare pe termen scurt care i propune
s-i ajute pe indivizii dependeni de drog s devin abstineni de drog sau de alte substane.
Punctul de plecare este acela c procesele de nvare joac un rol important n apariia i
continuarea abuzului i a dependenei de drog. Aceleai procese de nvare pot fi folosite pentru
a-i ajuta pe indivizi s-i reduc consumul de droguri.
Pe scurt, TCC ncearc s-i ajute pe pacieni n a recunoate, a evita i a face fa. Adic
n recunoaterea situaiilor n care este cel mai probabil s consume drog, n evitarea acestor
situaii cnd e cazul i s fac fa mai eficient unei serii de probleme i comportamente
problematice asociate cu abuzul de substane.
De ce TCC?
O serie de trsturi ale TCC o fac deosebit de promitoare ca tratament n abuzul i
dependen de drog:

TCC este o abordare pe termen scurt, foarte potrivit pentru capacitile

majoritii programelor clinice.

TCC a fost evaluat la scar larg n procese clinice riguroase i are un suport
empiric solid ca tratament n consumul de drog. Exist dovezi ce arat
durabilitatea efectelor TCC i eficacitatea n cazul subgrupelor de consumatori
sever afectai de dependen.

TCC este structurat, orientat ctre un scop i concentrat asupra problemelor

imediate cu care se confrunt consumatorii de drog care ncep un tratament i care
ncearc s-i controleze consumul de drog.

TCC este o abordare flexibil, individualizat, ce poate fi adaptat unui mare

numr de pacieni, dar i unei diversiti de locaii (pacient spitalizat sau
nespitalizat) i formate (individual, grup).

TCC este compatibil cu alte tratamente la care pacientul este supus, de

exemplu farmacoterapia.

Abordarea vast a TCC cuprinde cteva sarcini obinuite, deosebit de importante

n tratarea cu succes a abuzului de substane.

Componentele TCC
TCC are dou componente-cheie:

Analiza funcional

Formarea priceperilor/credinelor.

Analiza funcional. Pentru fiecare caz de consum de drog, n timpul tratamentului

psihoterapeutul i pacientul fac o analiza funcional, adic identific gndurile i
sentimentele pacientului i mprejurrile dinaintea i de dup consumul de drog.
La nceputul tratamentului analiza funcional joac un rol-cheie n evaluarea de
ctre pacient i de ctre psiholog a cauzelor i a situaiilor de mare risc ce duc la
consumul de drog i ofer o examinare a motivelor pe care le are pacientul pentru
a consuma drog (de exemplu: s fac fa dificultilor interpersonale, s
experimenteze riscul i euforia de care pacientul nu are parte de obicei). Mai
trziu n timpul tratamentului, analiza funcional a episoadelor de consum de
drog poate identifica acele situaii sau stri crora individul continu s le fac
fa cu dificultate.
Formarea priceperilor/credinelor. TCC poate fi considerat un program individualizat
care i ajut pe consumatorii de drog s se dezvee de vechi obiceiuri asociate cu
consumul de drog i s nvee din nou priceperi i obisnuine mai sntoase. n momentul
n care nivelul consumului de substane ajunge s fie critic, fapt ce justific tratamentul,
pacienii ajung s consume drog ca unic modalitate de a face fa unei serii de probleme
inter- i intrapersonale. Aceasta poate avea mai multe cauze:

E posibil c individul s nu fi nvat niciodat strategii eficiente pentru a face

fa provocrilor i problemelor vieii adulte din moment ce consumul ncepe din
adolescen.

Dei e posibil c individul s fi nvat la un moment dat strategii eficiente, se

poate c el s le fi pierdut din cauzasprijinului repetat pe consumul de substane
c principal mijloc de relaionare. Aceti pacieni au uitat strategiile eficiente de
relaionare din cauza implicrii cronice n consumul de droguri, petrecndu-i

majoritatea timpului n scopul obinerii, folosirii i apoi a recuperrii din efectele

drogurilor.

Capacitatea de relaionare a individului poate fi afectat de alte probleme cum ar

fi

consumul

de

drog

asociat

cu

alte

tulburri

psihice.

Formarea de priceperi/credine este aplicat la scar larg n TCC, deoarece

consumatorii n exces sunt un grup heterogen i ajung de obicei la tratament cu un
numr mare de probleme. Primele edine se concentreaz asupra priceperilor
legate de controlul incipient al consumului de drog (de exemplu s identifice
situaiile de mare risc, s fac fa gndurilor legate de consum). O data ce
stpanete aceste priceperi eseniale, se trece la extinderea formrii de priceperi n
sensul includerii altor probleme crora individul le face fa cu dificultate (de
exemplu izolarea social, omajul). n plus,formarea priceperilor/credinelor se
concentreaz att asupra celor intrapersonale (de exemplu s reziste dorinei), ct
i a celor interpersonale (de exemplu refuzarea ofertelor de drog), pentru a ntari
i mari numrul de modaliti prin care s nu cedeze. Acestea sunt strategii
specifice (care pot fi aplicate aici i acum n controlul consumului de drog) i n
acelai timp strategii generale care pot fi aplicate unui mare numr de probleme.
De aceea TCC nu este angrenat numai n ajutorarea fiecrui pacient s-i reduc
i s elimine consumul de substane pe durata tratamentului, ci i n mprtirea
de priceperi de pe urma crora pacientul s profite o perioad ndelungat dup
terminarea acestuia.
Sarcini-cheie n TCC. TCC propune mai multe sarcini-cheie care sunt eseniale n tratarea cu
succes a abuzului de substane (apud. Rounsaville i Carroll 1992).

Susinerea motivaiei pentru abstinen. O tehnic important folosit n creterea

motivaiei pacientului n scopul ncetrii consumului de drog este realizarea unei
analize decisive care s-i arate pacientului ce are de pierdut i ce are de ctigat de
pe urma consumului de drog.

nvarea priceperilor de a opune rezisten. Aceasta este esena TCC s-i ajute
pe pacieni n recunoaterea situaiilor de mare risc n care este foarte probabil ca
ei s consume substane i s realizeze modaliti eficiente de a le face fa.

Schimbarea posibilitilor de ntrire. Pn n momentul n care apeleaz la

tratament, majoritatea pacienilor i petrec timpul fcnd rost de, consumnd i
apoi recuperndu-se de pe urma folosirii drogului pn la excluderea altor
experiene i recompense. n TCC accentul se pune pe identificarea i reducerea
obiceiurilor asociate cu consumul de droguri, nlocuindu-le cu activiti i
recompense pozitive i durabile.

Susinerea controlului asupra afectelor dureroase. Formarea priceperilor se

concentreaz i asupra tehnicilor de a recunoate i face fa nevoilor de a
consuma drog; acesta este un model excelent pentru nvarea tolerrii afectelor
puternice precum depresia i furia.

Imbuntirea funcionrii interpersonale i creterea susinerii sociale. TCC

include formarea unui numr important de strategii interpersonale care s-i ajute
pe pacieni n extinderea reelei de susinere social i s-i cldeasc relaii de
durat care s nu se bazeze pe consumul de droguri.

Parametrii TCC
Cadrul. Cadrul individual este preferat pentru TCC, deoarece permite o mai bun
adaptare a tratamentului la nevoile fiecrui pacient. Pacienii primesc o atenie mai mare
i sunt n general mai implicai n tratament, avnd ocazia ca de-a lungul timpului s
stabileasc o relatie cu un singur psihoterapeut. Tratarea individual permite flexibilitatea
n programarea edinelor i elimin problema necesitii tratrii n regim de admitere
progresiv sau pe aceea a necesitii ca pacienii s astepte cteva sptmni, pn se
recruteaz un numr de pacieni suficient pentru formarea unui grup. De asemenea, rata
crescut a reinerii n programe i studii poate reflecta, n parte, anumite avantaje ale
tratrii individuale.
Cu toate acestea, unii cercettori i clinicieni au pus accentul pe beneficiile unice ale
tratrii n cadrul de grup (de exemplu universalitatea, presiunea de acelai rang). Adaptarea
tratamentului descris la formatul de grup este relativ simpl. Aceasta necesit de obicei lungirea
edinelor la 90 de minute, pentru a-i permite fiecrui membru al grupului s discute despre
propriile sale experiene n formarea priceperilor/credinelor, s dea exemple i s participe la
jocul pe roluri. Tratamentul va fi mai structurat n acest caz, din cauza nevoii de a prezenta ideile
i priceperile-cheie ntr-o manier didactic, mai puin individualizat.

Durata. Acestei TCC i-au fost acordate 12-16 edine, de obicei pe durata a 12 sptmni. Acest
tratament pe termen scurt i propune s realizeze abstinena i stabilizarea iniial. n multe
cazuri, acestea sunt suficiente pentru o ameliorare susinut pe o perioad de pn la un an de la
terminarea tratamentului. Date preliminare arat c pacienii care sunt n stare s ating 3 sau mai
multe sptmni de abstinen continu de la drog n timpul celor 12 sptmni de tratament, pot
de obicei s-i menin acest rezultat timp de 12 luni dup terminarea tratamentului. Totui,
pentru muli pacieni tratamentul de scurt durat nu este suficient pentru stabilizare sau pentru o
ameliorare de durat a strii. n aceste cazuri, TCC este considerat o pregtire pentru un
tratament de lung durat. Tratamentul ulterior este recomandat direct atunci cnd pacientul cere
acest lucru sau cnd el nu a reuit s ating cele 3 sau mai multe sptmni de abstinen
continu n faza iniial a tratamentului. La acest moment evaluam dac edinele adiionale de
TCC n timpul celor 6 luni care urmeaz faza iniial a tratamentului influeneaz n bine
rezultatul. Versiunea de ntreinere a TCC se concentreaz pe:

Identificarea situaiilor, afectelor i cunostinelor care sunt problematice pentru

pacieni n efortul lor de meninere a abstinenei sau care apar dup ncetarea sau
reducerea consumului de cocain.

Meninerea ctigurilor prin ntrirea celor mai eficiente priceperi i strategii

aplicate de subiect.

ncurajarea implicrii pacientului n activiti i relaii incompatibile cu consumul

de droguri. n loc s introduc priceperi sau subiecte noi, versiunea de ntreinere
a TCC se concentreaz asupra lrgirii i stpnirii priceperilor cu care pacientul a
intrat n contact n faza iniial a tratamentului.

Locaia. Tratamentul se aplic de obicei pacienilor nespitalizai, din mai multe motive:

TCC se concentreaz asupra nelegerii cauzelor consumului de substane, iar

aceasta se face cel mai bine n contextul vieii de zi cu zi a pacientului.
Psihoterapeuii pot realiza analize funcionale elaborate, numai ntelegnd cine le
sunt pacienii, unde locuiesc i cum i petrec ei timpul liber.

Formarea priceperilor este foarte eficient atunci cnd pacienii au ocazia s pun
n practic noi priceperi i abordri n contextul rutinei lor zilnice, s nvee ce li
se potrivete i ce nu i s discute noi strategii cu psihoterapeutul.

Pacienii. TCC a fost evaluat pe un numr mare de consumatori de drog. Urmtoarele cazuri nu
sunt potrivite pentru TCC aplicat pacienilor nespitalizai:

Cei care au tulburri psihotice sau bipolare i nu sunt trecui pe medicaie

Cei care nu au un mod de via stabil

Cei ce nu sunt stabili din punct de vedere psihologic (dup cum s-a apreciat
printr-o examinare fizic dinaintea tratamentului)

Cei care manifest dereglri din pricina altor dependene concomitente,

cu excepia dependenei de alcool i marijuana (dei considerm c dezintoxicarea
este necesar n primul caz).

Nu s-au gsit diferene semnificative n ceea ce privete rezultatul sau reineri ale
pacienilor sub presiunea hotrrilor judectoreti sau a eliberrii condiionate ale celor cu
diagnosticul DSM-IV de atitudine antisocial sau alte dereglri ale Axei II i nici n ceea ce
privete rasa/etnia sau sexul.
Compatibilitatea cu tratamente complementare
TCC este perfect compatibil cu diverse alte tratamente care se adreseaz unei serii de
probleme maladive simultane i de momente critice ale consumului de drog:
- farmacoterapia pentru consumul de drog i/sau alte dereglari psihice concomitente
- grupuri de autoajutorare precum: Alcoolicii Anonimi (AA) i Narcotic Anonim (NA)
-

terapia de cuplu i familie

- consilierea vocaional, priceperile printeti.

Cnd TCC face parte dintr-un tratament mai extins, este necesar ca psihoterapeutul s in
o legatura strns i periodic cu toi cei care ofer alte tratamente.
Ingredientele active ale TCC. Toate tratamentele comportamentale i psihosociale conin att
factori obinuii, ct i unici sau ingrediente active. Factorii obinuii sunt acele componente
ale tratamentului care se regsesc n majoritatea psihoterapiilor oferirea bazei educaionale, o
analiz convingtoare n vederea tratamentului, creterea speranei de ameliorare, susinere i
ncurajare i n special calitatea relaiei terapeutice (apud.Rosenzweig 1936; Castonguay 1993).
Factori unici sunt acele tehnici i interventii prin care se caracterizeaz i se disting anumite
psihoterapii.
TCC, ca i celelalte tratamente, consta ntr-o combinaie complex de factori obinuii i
unici. De exemplu, simpla folosire a formrii de priceperi n TCC, fr a pune bazele unei relaii

terapeutice pozitive, duce la o abordare seac, pur didactic, ce-i ndeprteaz sau i plictisete pe
majoritatea pacienilor i n final are efectul contrar celui scontat. TCC i propune s-i exercite
efectele prin aceast ntreptrundere complex a factorilor obinuii i unici.
O sarcin de baz a psihoterapeutului este s ating un echilibru ntre participarea la
relaionare i formarea priceperilor. De exemplu, fr o legtur terapeutic solid, este aproape
imposibil ca un pacient s-i continue tratamentul, s fie suficient de implicat n nvarea de noi
priceperi sau s-i mprteasc succesele i insuccesele n folosirea de noi abordri ale vechilor
probleme. Oferirea energic a trainingului ca modalitate de a-i ajuta pe pacieni s-i conduc
vieile n mod eficient, poate fi punctul de plecare al unei puternice legturi de lucru.
Intervenii eseniale i unice. Ingredientele-cheie care deosebesc TCC de alte terapii i care sunt
necesare pentru corecta aplicare a TCC sunt urmtoarele:

Analiza funcional a consumului de substane

Training individualizat n a recunoate i a face fa dorinei, controlarea gndurilor despre

consumul de substane, rezolvarea problemelor, crearea unui plan pentru situaii urgente,
recunoaterea unor decizii aparent irelevante i formarea priceperilor de a refuza

Examinarea proceselor cognitive ale pacientului legate de consumul de substane

Identificarea i eliminarea situaiilor de mare risc, prezente i viitoare

ncurajarea i scurt analiz a aplicrii priceperilor n afara edinelor

Intervenii recomandate, ns nu unice. Interveniile sau strategiile care ar trebui aplicate n

timpul tratamentului fiecrui pacient, dar care nu sunt folosite numai n TCC, sunt cele de mai
jos:

Discutarea, trecerea n revist i reformularea obiectivelor pe care pacientul i le-a

stabilit pentru tratament

Monitorizarea consumului de drog i a dorinei de a consum

Monitorizarea consumului de alte substane

Monitorizarea funcionrii generale

Cercetarea consecinelor pozitive i negative ale consumului de drog

Cercetarea relaiei dintre afect i consumul de substane

Furnizarea feedback-ului i a rezultatelor analizei de urin

Stablirea coninutului edinelor

Comentarea procesului n funcie de indicaii

Discutarea avantajelor abstinenei ca obiectiv al tratamentului

Analizarea ambivalenei pacientului n ceea ce priveste abstinena

ntampinarea rezistenei prin analizarea i rezolvarea problemelor

Susinerea eforturilor pacientului

Evaluarea nivelului de susinere din partea familiei

Explicarea diferenei dintre o scpare i o recidiv

Includerea membrilor familiei sau a altor persoane importante n terapie.

Intervenii acceptabile
Exist patru intervenii care nu sunt considerate imperioase i foarte recomandabile n
cadrul TCC, ns nu sunt nici incompatibile cu aceasta:

Cercetarea implicrii n autoajutorare ca pricepere de a face fa

Identificarea modalitilor de autoncurajare pentru abstinen

Cercetarea discrepanelor ntre obiectivele declarate ale pacientului i aciunile sale

Sublinierea ngrijorrii fa de consumul de substane i consecinele acestuia.

Intervenii care nu fac parte din TCC. Sunt intervenii specifice altor tipuri de abordri, n
neconcordan cu TCC.

O prea mare autodezvluire din partea psihoterapeutului

Folosirea unui stil confruntaional sau de confruntare a negrii

Cerina de a face parte din grupuri de autoajutorare

Comentarea pe larg a recuperrii n 12 pai, puterea superioar, filosofia Marii

Cri

Folosirea unui limbaj sau a unor sloganuri morbide

Analizarea pe larg a aspectelor interpersonale ale consumului de substane

Interpretarea i comentarea pe larg a principalelor conflicte i motive

Motivarea direct a abstinenei (de exemplu: vouchere, obiecte simbolice)

Intervenii asociate cu terapia Gestalt, intervenii structurale, terapii emotivraionale sau alte tehnici de tratament prescriptive.