FORMULAR DE INFORMARE I CONSIMMNT PRIVIND

TRATAMENTUL STOMATOLOGIC
1. Sunt de acord ca Dr. .............................................. i/sau alt medic dentist numit de acesta s
realizeze examinarea, diagnosticul, recomandrile i interven iile terapeutice necesare n cazul meu.
2. Etapele necesare pentru tratarea afec iunii(lor) mele stomatologice mi-au fost explicate i
includ: obturaii, lucrri protetice fixe , radiografii, extrac ii, tratamente endodontice, tratament
parodontal,
proteze
mobilizabile,
tratament
ortodontic,
altele: .................................................................................................................................... ........................
..................................................................................................................................................
3. Am fost informat cu privire la diagnosticul afec iunilor mele dentare, la alternativele de
tratament ale acestor afeciuni (dac ele exist), precum i la consecin ele ne-interven iei terapeutice. Am
neles ca exist riscuri inerente i poteniale pentru orice plan de tratament sau
intervenie terapeutic. Dei nu apar n mod obinuit, aceste riscuri se pot manifesta, dup cum
urmeaz:
4. MEDICAIA:
Am neles c anestezicele, antibioticele, analgeticele, antiinflamatoarele sau alte medicamente i
substane pot cauza diverse reacii alergice care se pot manifesta prin, fr a se limita la: eritem (ro ea ),
tumefacii (umflturi), dureri, senzaie de vom pn la oc anafilactic. Am informat medicul c sunt
alergic la urmtoarele substane:............................................................................................................
5. SCHIMBRI N PLANUL DE TRATAMENT:
Am neles c n timpul procedurilor terapeutice planificate pot aprea informa ii diagnostice
neprevzute, care s extind amploarea i/sau timpul interven iei(ilor). Autorizez prin aceasta
persoana(ele) prevzut(e) la paragraful 1 s realizeze i interven iile neprevzute n momentul ini ierii
tratamentului.
6. RADIOGRAFII DIAGNOSTICE:
Am neles c pentru precizarea diagnosticului i stabilirea planului de tratament pot fi necesare
serii repetate de radiografii. Am neles c refuzul de a face aceste radiografii poate avea consecin e
negative asupra rezultatului final, mergnd pn la e ecul tratamentului.
7. ANESTEZIA, EXTRACIA, ALTE INTERVENII DE CHIRURGIE ORAL
Am neles c dup anestezie, extracie dentar, alte interven ii de chirurgie oral poate aprea
prin afectarea nervilor din vecintate: reducerea/pierderea sensibilit ii din ilor vecini, a buzelor, a limbii
i esuturilor nconjurtoare (parestezie/anestezie) pe o perioad nedeterminat de timp.
Am neles alternativele la extracia dentar. Am n eles c extrac iile dentare i celelalte
intervenii de chirurgie oral pot fi realizate de un medic specialist chirurg maxilo-facial.
Sunt de acord cu extracia dinilor compromii din punct de vedere terapeutic.
Am neles riscurile pe care le presupune extrac ia dentar i celelalte interven ii de chirurgie
oral, care pot fi, fr a se limita la: durere, tumefac ie, nvine ire, sngerare persistent, alveolit,
vindecare ntrziat, afectarea din ilor i/sau restaurrilor nvecinate, deschiderea sinusurilor maxilare,

fractura rdcinilor i mpingerea lor n sinusul maxilar sau n spa iile nvecinate, spasme musculare
locale, fractura maxilarului sau a mandibulei.
Am neles c n cazul complicaiilor poate aprea necesitatea unui tratament de specialitate la un
medic chirurg maxilo-facial, tratament al crui cost intr n responsabilitatea mea.
7. FAETE, COROANE I PUNI:
Am neles c pentru aplicarea faetelor/coroanelor este necesar prepararea ( lefuirea) din ilor.
Am neles c uneori forma i culoarea faetelor/coroanelor nu coincide perfect cu forma i culoarea
dinilor naturali, n funcie i de dinii restani m cavitatea bucal. Am n eles c uneori trebuie s port
coroane provizorii pn la aplicarea celor finale, iar aceste coroane se pot descimenta u or.
Am neles c pot solicita modificri de culoare i/sau form ale noilor mele fa ete/coroane/pun i
numai nainte ca acestea s fie fixate definitiv.
Am neles de asemenea c trebuie s respect cu stricte e programarea pentru cimentarea
definitiv, deoarece ntrzierile pot duce la migrarea din ilor prepara i, limitan i sau antagoni ti bre ei
edentate. Aceste ntrzieri pot necesita refacerea fa etelor/coroanelor/pun ilor cu costuri adi ionale care
cad n responsabilitatea mea.
Am neles c dup cimentarea (fixarea) lucrrilor protetice poate aprea o u oar sensibilitate la
nivelul dinilor pe care acestea sunt aplicate sau la nivelul gingiilor, caz n care m oblig s solicit
programare la medicul curant prevzut la paragraful 1.
Am neles c lucrrile protetice din ceramic se pot fisura/fractura, chiar n cazul n care sunt
corect concepute i realizate.
8. BRUXISMUL, ALTE PARAFUNCII OCLUZALE:
Am neles c obiceiuri nefuncionale care determin suprasolicitarea arcadelor dentare, cum ar fi:
bruxismul (scrnitul dinilor), ncletarea maxilarelor, onicofagia (roaderea unghiilor) etc., pot determina
pierderea prematur a restaurrilor dentare, uzur patologic/fisuri/fracturi ale din ilor naturali, pierderea
structurii de suport a dinilor i mobilizarea acestora. Mi s-a explicat c n aceste cazuri este necesar s
informez medicul dentist curant i s urmez un protocol de tratament distinct, pentru a combate/reduce
riscul de suprasolicitare la nivelul arcadelor/restaurrilor dentare.
9. TRATAMENTUL DE ALBIRE:
Am neles c dup tratamentul de albire este posibil ca din ii s prezinte hipersensibilitate
persistent.Am neles de asemenea c n timpul i dup tratamentul de albire este posibil apari ia
sensibilitii/leziunilor la nivelul gingiilor.
Am neles c intensitatea i durata efectului de albire este variabil.
10. TRATAMENTUL ENDODONTIC (DE CANAL):
Am neles c tratamentul de canal nu garanteaz salvarea dintelui i c exist situa ii n care n
ciuda tuturor eforturilor depuse pentru salvarea dintelui acesta trebuie extras. Am n eles alternativele
tratamentului de canal reprezentate de extracia dintelui sau non-interven ie. De asemenea am n eles
posibilele consecine ale nefinalizrii tratamentului de canal o dat ce acesta a fost nceput.
Am neles c ocazional, n timpul sau dupa efectuarea tratamentului de canal pot aprea
urmtoarele simptome: durere, tumefacie, infec ie, reacutizarea unui proces infec ios cronic, iritarea sau

lezarea mucoasei bucale nconjurtoare, afectare parodontal (pierderea suportului osos i mobilizarea
dintelui ca urmare a infeciei), ruperea unor instrumente (ace de canal) n interiorul rdcinii dintelui
datorit unor canale calcifiate sau foarte curbe, perfora ia coroanei sau a rdcinii dintelui. Am n eles de
asemenea c rata de succes a tratamentului endodontic este de 85-95% i c uneori tratamentul
endodontic trebuie repetat i/sau pot fi necesare mici interven ii chirurgicale asupra dintelui respectiv
(rezecie apical).
Am neles c tratamentul endodontic poate necesita uneori mai multe edin e pentru a fi finalizat.
Am neles c tratamentul endodontic poate determina n timp schimbarea culorii dintelui n
cauz, precum i o susceptibilitate mai mare la fractur a acestuia.De aceea este obligatoriu ca dup
finalizarea tratamentului de canal dintele s primeasc o restaurare definitiv (obtura ie sau coroan).
Am neles c interveniile de albire/restaurare ulterioare finalizrii tratamentului de canal nu sunt
incluse n costul tratamentului endodontic.
11. BOALA PARODONTAL:
Am neles c problemele mele parodontale manifestate prin afectarea gingiei i a osului adiacent
pot duce la pierderea dinilor i a lucrrilor dentare. Planul de tratament mi-a fost explicat i cuprinde: un
program de ntreinere/dispensarizare, intervenii de scaling, chiuretaj gingival i planare radicular i n
unele cazuri intervenii parodontale, inclusiv chirurgicale, asupra din ilor, gingiei i osului, adi ie osoas
i/sau extracii. Am neles deasemenea c absen a interven iei poate agrava starea mea de sntate
parodontal.
12. NTREINEREA I DISPENSARIZAREA:
Pentru a preveni pierderea suportului dinilor trebuie s mpiedic formarea depozitelor microbiene
(plac microbian) de la nivelul suprafe elor dentare.Am n eles c pentru a asigura func ionalitatea i
longevitatea restaurrilor stomatologice, a dinilor i a esuturilor de suport ale acestora este nevoie de un
program riguros zilnic de ntreinere i igienizare, care mi-a fost explicat.
Am neles c este obligatoriu s m prezint de cel puin dou ori pe an la cabinetul stomatologic
pentru control, igienizare profesional periodic, precum i pentru remedierea precoce a eventualelor
probleme aprute.Am neles c nerespectarea acestor reguli poate determina e ecul prematur al
tratamentelor, cu apariia unor complicaii locale sau/ i la distan, precum i pierderea garan iei oferit de
medic pentru tratamentele efectuate.
13. SCALING, CHIURETAJ GINGIVAL, PLANARE RADICULAR:
Am neles c dup interveniile de scaling, chiuretaj gingival i planare radicular, din ii vor avea
o mobilitate iniial crescut iar gingiile se vor retrage. Rdcinile dentare astfel expuse vor fi mai
sensibile. De obicei, hipermobilitatea i hipersensibilitatea se remit spontan n circa ase luni, ns pot
necesita tratament suplimentar. Am neles c rdcinile expuse au o structur mai poroas dect smal ul
dinilor i sunt astfel mai susceptibile la retenia alimentelor i colora ie dect restul suprafe elor dentare.
Am neles c retracia gingival din zona frontal maxilar poate duce la modificri de fona ie care poate
necesita intervenie terapeutic suplimentar.
Am neles c dupa interveniile de scaling, chiuretaj gingival i planare radicular este necesar o
reevaluare diagnostic, n urma creia pot fi recomandate i alte interven ii parodontale.
14. INTERVENII CHIRURGICALE PARODONTALE:

Am neles c interveniile parodontale sunt indicate n cazul persisten ei pungilor parodontale/

infeciei. Aceste intervenii au ca scop reducerea/eliminarea pungilor parodontale patologice i cur area
riguroas a suprafeelor radiculare. Am fost informat ns c exist situa ii n care dup tratament
parodontal, datorit unor factori cum ar fi faza avansat a bolii parodontale, absen a unui program sus inut
de ntreinere/dispensarizare, factori nutriionali, endocrini, afec iuni generale etc, problemele parodontale
pot persista sau chiar se pot agrava, mergnd pn la pierderea din ilor.
15. OBTURAII (PLOMBE), RESTAURRI CORONARE/RADICULARE:
Mi-au fost explicate riscurile pe care le prezint realizarea sau nlocuirea obtura iilor sau
restaurrilor coronare/radiculare, care pot fi fr a se limita la: hipersensibilitate tranzitorie a dintelui,
inflamaia pulpei dentare cu necesitatea ulterioar a tratamentului endodontic (de canal), apari ia unor
fisuri/fracturi ale smalului dentar, longevitate mai redus a restaurrilor n raport cu cele precedente. Am
neles de asemenea c uneori, datorit esutului carios nedescoperit ini ial, poate fi necesar o restaurare
mai extins dect cea planificat iniial, ajungnd n unele cazuri extreme pn la necesitatea
extraciei dintelui n cauz. Am neles c n cazul persisten ei sensibilit ii sau a modificrilor ocluzale
trebuie s solicit programare la medicul curant.
Am neles c uneori culoarea obturaiilor nu poate coincide perfect cu cea a din ilor naturali.
Am neles c n timp obturaiile estetice pot suferi modificri de culoare din cauza alimentelor
colorate, fumatului etc.
16. PROTEZE MOBILIZABILE/PARIALE:
Mi-a fost explicat c purtarea unei proteze mobilizabile poate fi dificil. Pot aprea zone
dureroase persistente, modificri de fonaie i dificult i n mastica ie. Protezarea imediat (dup extrac ia
dinilor) poate fi dureroas, putnd necesita ajustri i rebazri ulterioare.
Am neles c sunt necesare cptuiri sau rebazri la anumite intervale de timp. Costurile acestora
nu sunt incluse n costul protezei. Este de asemenea responsabilitatea mea ca pacient de a respecta
programarea pentru edina de aplicare a protezei n cavintatea oral. ntrzierile pot necesita refacerea
protezei cu costuri adiionale care ntr n responsabilitatea mea.
17. Sunt de acord ca medicul curant i orice alt membru al echipei sale s realizeze i s utilizeze
n scop didactic i documentar tiinific forografii, secven e filmate, radiografii i orice alte date ale
cazului meu, cu respectarea confidenialit ii privind identitatea mea.
18. Sunt pe deplin de acord cu recomandrile medicului dentist n grija crui m aflu, n elegnd
c nerespectarea acestor recomandri poate duce la un rezultat final mai pu in dect optim sau chiar la
eecul tratamentului.
19. Am avut oportunitatea s pun ntrebrile pe care le-am dorit privind planul de tratament i
tuturor ntrebrilor li s-a rspuns satisfctor.
20. Certific c tiu s scriu i s citesc n limba romn i c am n eles n totalitate acest text.

DATA:

PACIENT:

MEDIC: