Tulburri de conducere

I. Blocuri sino-atriale
II. Blocuri atrio-ventriculare
III. Blocuri intraventriculare
I. Blocurile sino-atriale:
Etiologie:
- Sindromul sinusului bolnav (SSS)
- intoxicaii digitalice
Clinic:
- asimptomatic
- ameeli, fatigabilitate, lipotimie/sincop (n bradicardiile din BSA de gradul II 2/1 i BSA de gradul
III).
BSA gradul I
- conducere integral sino-atrial (toate impulsurile sinusale se transmit la atrii), dar intr-un timp mai
lung dect normal.
- nu se poate observa pe ECG.
BSA gradul II
a. tip Mobitz I (Luciani-Wenckebach)
- scurtarea progresiv a intervalului PP (de la o btaie la alta), urmat de o pauz (secundar blocrii
impulsului sinusal).
- interval PR constant.
- pauza PP mare <2PP.
- ntr-o perioad pot fi 3-10 unde P (pn se produce pauza mare).
b. tip II (Mobitz II)
- din n impulsuri sinusale, unul sau mai multe nu se transmit la atrii (absena undei P i a QRS
corespunztor).
- PP constante
- intervalul PP ce include blocul sino-atrial este multiplul ciclului PP al ritmului de baz (2PP sau
3PP sau 4PP, etc.)
- dac sunt blocate 3 impulsuri sinusale, apare ritm de scpare joncional sau ventricular.
- blocul 2:1 este cel mai frecvent ntlnit i dac e de durat e greu de difereniat de bradicardia
sinusal; pot aprea i BSA de grad nalt: 3/1, 4/1, etc.
BSA gradul III
- blocare integral, pe o anumit perioad de timp a conducerii impulsurilor formate n NSA.
- pe ECG se nregistreaz brusc dispariia undei P sinusale i a QRS corespunztoare, cu apariia
btilor sau a ritmului de nlocuire (joncional sau ventricular) ce vor asigura activitatea
ventricular.
II. Blocurile atrio-ventriculare:
Etiologia BAV
BAV vagale: sportivi de performan; permanent n repaus dar dispare la efort; asimptomatic
BAV acute:
- IMA
- infecii/inflamaie (endocardit, miocardit, RAA)
- postoperator
1

- medicamente: -blocante, digital, Ca-blocante

BAV cronice
- congenitale (izolate sau asociate unei malformaii cardiace:DSA, DSV, etc.)
- dobndite:
BIC
valvulopatii calcificate aortice sau mitrale
cardiomiopatii (hipertrofice, dilatative)
boli infiltrative i granulomatoase (amiloidoz, hemocromatoz, sarcoidoz)
colagenoze (LES, sclerodermie)
tumori cardiace
boli degenerative ale sistemului excito-conductor: boala Lev, boala Lengre
Consecine hemodinamice ale BAV (datorate bradicardiei severe / asistolelor / instabilitii centrului
de scpare / pierderii sincronismului atrio-ventricular) sunt dependente i de starea arborelui arterial
(gradul aterosclerozei), funcia Vs anterior instalrii blocului, existena n antecedente a IM, AVC,
afectare a funciei renale, etc.
scderea debitului cardiac:
- agravarea IC (staz pulmonar)
- hipoperfuzia organelor / esuturilor periferice
coronarian: silenioas clinic sau apare angor, agravarea BAV, IMA.
cerebral: deficit intelectual, tulburri de comportament sau ale strii de contien, fenomene
neurologice de focar, sindrom Adams-Stokes, moarte subit.
renal: IRA prerenal sau agravarea IRC.
hepatic (decompensarea unei ciroze).
agravarea hipoperfuziei la niv. mb. inferioare n arteriopatia obliterant.
tegumente reci, palide/cianotice (vasoconstricie periferic, centralizarea circulaiei), TA.
HTA (secundar creterii debitului sistolic n bradicardie): BAV grad III.
BAV de gradul I
ECG:
- toate undele P sunt urmate de QRS de tip descendent (cu morfologie normal sau bizar dac se
asociaz bloc de ramur.
- interval PR lung (0,21-0,4), dar constant (pt aceeai frecven)
- PR se scurteaz n tahicardie i se alungete n bradicardie (uneori chiar peste 0,4)
Clinic:
- asimptomatic
- scderea intensitii zgomotului I
BAV de gradul II
a. BAV II tip Mobitz I (Luciani-Wenckebach)
ECG:
- creterea progresiv a intervalului PR, pn cnd o und P este blocat
- intervalul PR ce urmeaz dup pauz (care conine P blocat) este cel mai scurt
- PP este constant
- intervalul RR se scurteaz odat cu creterea intervalului PR
- intervalul RR cel mai lung este cel care conine unda P blocat
- QRS are morfologie normal sau bizar (dac se asociaz bloc de ramur)
Clinic:
- asimptomatic
- absena intermitent, de obicei la intervale regulate, a unei bti cardiace, precedat de diminuarea
progresiv a intensitii Zg.I.
2

- la efort, atropin conducerea A-V se amelioreaz, blocul putnd s dispar.

b. BAV II tip Mobitz II
ECG:
- ritm atrial regulat (RS, TPA, Flutter atrial)..
- intermitent apare pe traseul ECG o und P blocat (neurmat de QRS): bloc 3/2, 4/3, 5/4, etc.
- intervalele PR ale impulsurilor conduse sunt constante, cu durat normal sau prelungit dac se
asociaz i BAV I.
- intervalul RR care cuprinde unda P blocat este dublul intervalului PP al ritmului de baz.
- QRS ngust sau larg (de obicei larg, cu aspect de hemibloc sau bloc de ramur, deoarece sediul
blocului este cel mai frecvent infrahisian: 80%).
Clinic:
- asimptomatic
- pauze intermitente n activitatea cordului, fr modificarea intensitii Zg.I.
- la efort, atropin blocul se poate agrava!
c. BAV II 2/1
ECG:
- ritm atrial regulat (RS, TPA, Flutter atrial).
- fiecare a 2-a und P este blocat.
- intervalul PR al P conduse este constant, normal sau alungit (dac se asociaz BAV I).
- intervalele RR sunt egale cu 2PP.
- QRS ngust sau larg (60% localizare infrahisian).
Clinic:
- asimptomatic / simptomatic (la efort / n repaus cnd bradicardia este sever: semne i simptome
secundare scderii debitului cardiacsdr. Adams-Stokes).
- bradicardie, intensitatea Zg.I diminuat sau normal (funcie de intervalul PR alungit sau normal al
btilor conduse), zgomot diastolic ce corespunde undei P blocate, dedublri ale Zg. I i Zg. II dac
blocul are origine infrahisian (asincronism ventricular).
- efortul, atropina pot determina trecerea BAV II 2:1 n tipul iniial de bloc (Mobitz I sau Mobitz II)
d. BAV II de grad nalt
ECG:
- ritm atrial regulat
- blocarea a 2 sau mai multe impulsuri atriale consecutive, undele P blocate fiind mai numeroase
dect cele conduse (3/1, 4/1, 5/1, 6/1, etc.)
- ritmul de baz este RS sau ectopic atrial (cu frecven mare).
- btaia condus se numete captur ventricular.
- PR al btilor conduse este constant (normal sau prelungit dac se asociaz i BAV I).
- intervalele RR sunt multipli ai intervalelor PP.
- pot aprea bti sau ritmuri de scpare joncionale sau ventriculare la grade mari de bloc, respectiv
bradicardie ventricular la grade mici de bloc, funcie i de frecvena ritmului atrial sau sinusal.
- QRS ngust sau larg.
Clinic:
- de obicei simptomatic (ca la BAV grad III)
- nu se recomand test de efort sau atropinizare: risc mare de trecere n BAV grad III.
- variabilitate a ritmului cardiac (prin apariia intermitent a btilor/ritmurilor de scpare
joncionale/ventriculare sau prin modificarea raportului de conducere: ex. 3:14:1)
3

BAV de gradul III (complet, total)

ECG:
- activitate ventricular complet independent de cea atrial (ntreruperea complet a conducerii
stimulului atrial la ventriculi).
- ritmul atrial poate fi sinusal/FA/Flutter atrial/TPA/ritm nodal.
- ritmul ventricular este cel mai frecvent mai rar dect cel atrial (frecvena QRS 30-50/min.).
- absena oricrei relaii ntre P i QRS (interval PR foarte variabil, undele P survin nainte, peste sau
dup QRS).
- QRS ngust (bloc deasupra bifurcaiei fasciculului Hiss) sau larg (bloc infrahissian sau deasupra
bifurcaiei, dar cu bloc de ramur preexistent).
Clinic:
- rar asimptomatic
- frecvena cardiac e de obicei fix, regulat (40-50/min. pt. ritmul idionodal, 30-35/min. pt. ritmul
idioventricular), nemodificat de efort sau manevre vagolitice.
- zgomote diastolice corespunznd sistolelor atriale blocate (galop de bloc): lipsesc n FA
- variaia intensitii Zg. I, intermitent apare zgomot de tun (cnd se stabilete o secven A-V
optim, PR de 0,1-0,12): lipsete n FA.
- suflu sistolic funcional aortic (datorit volumului sistolic crescut secundar bradicardiei)
- creterea TA (sistolic).
III. Blocurile intraventriculare
Etiologie:
- congenitale (BRD, HBSA)
- afeciuni organice cardiace:
BIC (IMA, sechele IM)
boala Lev, boala Lengre
leziuni aortice calcificate
sechele dup endocardit
Clinic:
- asimptomatice.
- dedublarea ambelor zgomote cardiace, cu accentuarea dedublrii Zg. II n inspir n BRD.
- Zg. I diminuat de obicei, Zg. II dedublat inversat (IIA urmeaz lui IIP) i dedublarea diminueaz n
inspir n BRS.
ECG:
Blocul complet de ramur stng
- durata QRS 0,12 n derivaiile stngi (V5, V6, avL)
- deflexiunea intrinsecoid mrit (>0,06) n derivaiile stngi
- absena undei q n V5, V6
- QRS larg, monofazic (litera M/W) n V5, V6, DI, avL (imagine direct)
- scderea amplitudinii sau absena undei R n derivaiile precordiale drepte (V1-V3)
- unda S larg, adnc, n derivaiile precordiale drepte (V1-V3)
- axul QRS deviat spre stnga n 2/3 cazuri (de obicei < - 45)
- modificri secundare ale fazei terminale n:
V5, V6, DI, avL: subdenivelarea segmentului ST, unda T negativ i asimetric.
V1, V2: supradenivelarea concav a segmentului ST; unda T pozitiv.
Blocul incomplet de ramur stng
- morfologie de BRS
- durata QRS normal (<0,12)
4

Blocul complet de ramur dreapt

- durata QRS 0,12 n derivaiile drepte (V1, V2) i extreme drepte (V3R, V4R)
- raportul R/S > 1 n derivaia V1
- aspect rsR, RSR n V1, V2, extremele drepte (imagine direct)
- modificri secundare ale fazei terminale (unda T negativ) n V1, V2, V3
- creterea deflexiunii intrinsecoide (>0,05) n V1, V2
- unda S larg, crestat n V5, V6, DI, avL
- axul QRS normal sau deviat spre dreapta (ntre 90-120 grade) sau nedeterminabil
Sindromul Brugada
- BRD (punct J supradenivelat n V1)
- supradenivelare persistent a ST 0,1 mV n V1-V3
- asociat cu aritmii ventriculare (TV polimorf, FV)
Clinic: vezi TV stabila/ instabil hemodinamic, FV sincope repetate, opriri cardiace, moarte subita.
Blocul incomplet de ramur dreapt
- aspect rsR sau rsr n V1, V2 i extreme drepte (V3R, V4R)
- durata QRS normal (<0,12)
- unda S larg n V5, V6
- modificri secundare ale fazei terminale (unda T negativ) n V1, V2
Hemiblocul antero-superior (blocul fascicular anterior stng)
- axul mediu al QRS deviat spre stnga (- 45 - 90)
- aspect rS n DII, DIII, avF i qR n DI, avL
- durata QRS normal
- S adnc n V4 -V6
- absena altor afeciuni cardiace ce pot devia axul QRS spre stnga
Hemiblocul postero-inferior (blocul fascicular posterior stng)
- axul mediu al QRS deviat spre dreapta (100 180)
- aspect rs n DI, avL i qR n DIII
- durata QRS normal
- absena altor afeciuni cardiace ce pot devia axul QRS spre dreapta
Blocurile bifasciculare
- BRD (complet / incomplet) asociat cu HBSA
- BRD (complet / incomplet) asociat cu HBSP
- bloc simultan la nivelul celor dou diviziuni ale ramurii stngi (aspect ECG de BRS)
Blocurile trifasciculare
- BRD (complet / incomplet) asociat cu bloc fascicular (HBSA / HBSP) i BAV de gradul I sau II.