Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Prezentare de Caz Clinic Schema PDF
Prezentare de Caz Clinic Schema PDF
l.
AM AVUT DE EXAMINAT
1.bolnavul XY.
in vrsta de ... de profesie
... din ...- localitatea sau,
dup caz.
mediul (urban sau rural) din care provine
2. care s-a internat in serviciul nostru
la data
de... in
urma cu ...
3. in condiii
de urgenta
din ambulator
prin transfer din ... ( secia, clinica, spitalul etc.)
4. pentru:
"
motivele internrii, in ordinea importantei pentru
semnificaia: - vitala
- diagnostica
- terapeutica
- progtiostica
II.
III.
parazita
re
medical
e
- chirurgicale
- tratamente cronice (diabet, cardiopatii,
anemi,
epilepsie,etc.)
- intolerante sau alergii etc
3. condiiile de viata, de munca si mediu ne atrag atenia asupra
(noxe sau factori de mediu care pot avea legtura cu
afeciunea actuala sau evoluia biologica in general)
IV.EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE SI SISTEME NE ARATA
A. Prezentarea datelor normale sau patolosice poate evolua conform
semiologiei uzuale,
aparat cu aparat, in ordinea cunoscuta:
- stare generala.
- tegumente si mucoase,
- musculo-adipos
- ganglio-limfatic
- osteo-articular
- respirator
- cardio-vascuiar
- digestiv
- uro-genital
- sistem nervos si endocrin, etc
B. Se pot prezenta numai elementele patologice care caracterizeaz
afeciunea sau care se
abat de la normai si pot avea legtura cu afeciunea principala,
modificandu-i evoluia
posibila ...
C. EXAMENUL LOCAL DEVINE OBLIGATORIU pentru afeciunile chirurgicale si
poate fi prezentat:
1. la nceputul examenului obiectiv sau
2. in finalul examenului obiectiv pe aparate si sisteme
D. Examenul obiectiv mai trebuie sa includ si:
1.
Temperatura sau, dup caz, curba termica pe o anumita
perioada,
2.
Tensiunea areriala si pulsul sau
curba lor:
Dup caz pot fi consemnate:
3.
Respiraia si caracterele sale,
4.
Diureza pe 24 ore sau minutata,
5.
Curba ponderala etc;
Pentru situaii speciale se vor
consemna :
6.
Eliminrile neobinuite :
- vrsaturi si caracterul lor,
-sputa
-lichide de fistula, drenaj biliar, puroi, etc.
V.EXAMENUL CLINIC LOCO-REGIONAL A.
Examenul cervico-facial
Se realizeaz prin inspecie palpare si mai rar
auscultatie 1.Inspecia urmrete:
-simetria fetei
trigeminale
-culoare
aspect -culoare
-leziuni
patologice
2 Mucoasa bucala
PENTRU:
Precizarea diagnosticului si
Stabilirea configuraiei biologice actuale a bolnavului am considerat
necesara o
explorare complementara intit reprezentata de:
1. Explorri biologice ( snge, urina, fecale, sputa,imunohistochimie etc.),
2. Explorri radiologice ( simple, cu substana de contrast etc.)
3. Explorare ecografica.
4. Explorri radioizotopice,
5. Alte explorri ( CT, RMN )
- se vor enuna rezultatele pzitive sau negative ale explorrii complexe,
subliniind semnificaia lor;
- se vor nominaliza si eventualele explorri necesare dar neefectuate : " mi-ar ti
fost utila st ...care mi-ar fi pus in evidenta ... sau mi-ar fi infirmat suspiciunea
.se va evita iniruirea " in bloc" a tuturor explorrilor posibile dar fara legtura
cu cazul prezentau solicitnd explorri intite, jusnticate de observarea
discutata.
VIII..IN CELE DIN URMA,
- DATELE DE ANAMNEZ.
- EXAMENUL OBIECTIV
- EXPLORAREA COMPLEMENTARA, ne permit conturarea unui
l. DIAGNOSTIC POZITIV,de
a. ... afeciunea principala si
b., c, afeciunile insotitoare in raport cu ponderea
lor vitala, funcionala etc
2 IN ACELAI TIMP PUTEM CONTURA SI:
a.
diagnosticul de forma clinica sau etapa evolutiva,
b.
un diagnostic etiologic
c
un diagnostic fiziopatologic ... dup caz...
3 CU TOATE CA DIAGNOSTICUL POZITIV ESTE EVTDENT (
SAU ESTE BINE SUSINUT ... SAU ...NU COMPORTA
DISCUII -) ESTE NECESARA TRECEREA IN REVISTA A
UNOR ELEMENTE DE
- DIAGNOSTIC DIFERENIAL, de semn. de
simptom de organ
de afeciune
de sindrom etc. 4. FATA DE CELE EXPUSE DIAGNOSTICUL
DEFINITIV ESTE:
a. ...( diagnosticul afeciunii principale, cu forma clinica
sau etapa evolutiva cat mai concis si mai sugestiv ) si
b.(afectiunilor nsoitoare}
IX. EVOLUIA CAZULUI:
A, FARA TRATAMENT afeciunea poate evolua ctre :
t. Vindecare spontana ...( condiii, risc, sechele etc.)
2. Ameliorare sau cronicare ...( forme, risc. sechele etc.)
3. Complicaii ... (. acute, cronice, locale sau generale, anatomice sau
funcionale; tip. rezolvare etc.)
4. Agravare ...( mecanism, forme, manifestri etc.)
5. Stri ireversibile sau deces.
B. CU TRATAMENT CONSIDERAM CA PACIENTUL BENEFICIAZ DE;
1. TRATAMENT MEDICAL :
- igieno-dietetic,
se vor trece in revista modalitile tratame- medicamentos, tului medical, tipul, posibilitile si limitele
- fizioterapie.
sale, ceea ce se urmrete si pe ce se poate
- recuperator.
sconta, anse de reuita, durata, etc.
- complex ...