INTRODUCERE

Din monografia proprie :PSIHIATRIA ADOLESCENTULUI,Dr.Cucu Ioan

La nceputul acestui secol,C.I.Parhon introducea termenul de "ilikiobiologie"

(biologia vrstelor),termen care va fi reluat apoi n cadrul diferitelor discipline medicale.
Aceast ideie a rodit i n cadrul psihiatriei,aa cum spunea Constana tefnescu-Parhon,
atunci,cnd de psihiatria adultului s-a desprins psihiatria copilului,pentru ca apoi s apar
alte subramuri,(gerontopsihiatria,psihiatria judiciar etc)
Psihiatria contemporan se afl astzi ntr-o profund criz,criz care pune n
discuie,pe de o parte,expansiunea sa ca pondere n patologie i rmnerea sa n urm n
ceea ce privete nivelul de desvoltare,cci de la Kraepelin nimic nou,principial vorbind,
nu a mai dus nainte viziunea asupra clasificrii bolilor psihice,iar progresele fcute
(terapiile biologice,psihoterapiile) au trebuit s se ncadreze aceluiai sistem de
clasificare sindromologic,al bolilor psihice,chiar dac pragmatismul american,prin
periodicele DSM-uri au dat impresia unui oarecare dinamism.i totui progresul
disciplinei s-a evideniat n multe alte domenii.Ideia relativismului cultural,criticele tot
mai acerbe fa de modelul medical i de psihiatria biologic,implicarea factorilor
psihologici i sociali,pn la stadiul de PSIHIATRIE SOCIAL,adjudecarea cuceririlor
tiinelor de grani,de la concepte filozofice existenialiste la biochimie, genetic,
psihologie,sociologie etc),a rupt viziunea limitat a psihiatriei clasice,care se considera
"universal" i au mpins gndirea psihiatric spre noi orizonturi i poate spre noi piste
ale progresului.
In acest context,delimitarea unei psihiatrii a adolescentului a survenit foarte
tardiv,dei primele luri de poziie n acest domeniu datez nc din deceniile 4 i 5 ale
acestui secol.Totui putem considera c,abia din anii '60 literatura medical se va ocupa
sistematic de problemele psihiatriei adolescentului i,aa cum vom vedea ulterior,abia
dup 1970-72 vor apare primele studii sistematice de epidemiologie n acest domeniu.
Necesitatea delimitrii unei psihiatrii a adolescentului nu a survenit numai din
motive doctrinare,teoretice,ci,n primul rnd din considerente de activitate practic.
In progresul su accelerat,societatea modern-urbanizat i supraindustrializat- a fost
confruntat brusc cu problemele unui tineret dornic de o emancipare rapid,cu probleme
i contestri specifice,pe care societile anterioare nu le mai cunoscuser."Nvala"
acestui tineret a fcut ca "densitatea psihologic" a populaie s creasc (a populaiei
participative).Acest lucru a fcut ca problemele tineretului s fie tot mai mult luate n
considerare,acesta s-i cear tot mai mult dreptul la participare,iar pe de alt parte s
pun tot mai mult probleme societii,probleme pe care societile anterioare nu le
cunoscuser.Aceste fenomene au angrenat tot mai multe tiine,tot mai muli specialiti,n
acest cadru,adolescena ocupnd un loc aparte.
Psihiatria,alturi de alte tiine (psihologia,sociologia,tiinele politice,economice i chiar
filozofice) a fost chemat s se ocupe de sntatea mintal a acestei categorii de
vrst,impactul crizelor societii actuale fiind n mod deosebit resimit de tinerii
adolesceni.
Dar toate aceste fenomene,aceste aspecte specifice ale vrstei adolescenei au determinat
delimitarea unei alte subramuri a psihiatriei-PSIHIATRIA ADOLESCENEI.
A reeit clar c un psihiatru cu o experien n psihiatria adultului sau a copilului nu poate
aborda n condiii optime problemele psihologice i psihopatologice ridicate de masa
adolescenilor,iar ncercrile de adaptare,extrapolrile nu fac dect s determine
denaturri dureroase care duc la eec profesional.
Lucrarea noastr i propune,nu numai pe baza literaturii de specialitate dar i a
propriei experiene s abordeze acest dificil domeniu,n mare parte inovator.
Preocuprile noastre n acest domeniu au nceput nc din period anilor 1963-1965,
perioad n care aveam multe probleme i frmntri,de a cror clarificare ne-am ocupat
attea decenii.Acest lucru ne-a dus la posibilitatea formrii unei anumite viziuni,a unei
anumite experiene,a unor concepii teoretice i a unui spirit critic suficient pentru a le
putea adapta specificului i tradiiei unei coli psihiatrice respectabile(Parhon,Constana
Stefnescu-Parhon,Pamfil etc)
Am studiat diferite loturi de pacieni adolesceni,am condus numeroase lucrri de
diplom,am antrenat numeroi tineri n acest fascinant domeniu de pionerat.
Materialul adunat i lipsa din literatura autohton unei lucrri sau chiar ncercri n acest
domeniu ne-a creat obligaia moral s mprtim aceast experien acumulat,cu toate
adversitile i greutile ntmpinate.
i nu au fost puine dac vom aminti doar c o mic ncercare am fcut-o n 1979,n
contextul unei opoziii acerbe a tartorului comunist,care era la acea vreme stpnul
psihiatrtiei i cruia i-am propus chiar s fie coautor,de form (lucrarea a aprut,totui n
regie proprie).De asemenea lucrarea a fost introdus n planul editorial al Editurii
Academiei,cu recomandarea Acad.Kreindler,dar acelai tartor comunist al psihiatriei, pus
de ctre comuniti ca profesor,a reuit prin manevrele utilizate s o scoat din planul
editorial.Dup 1989 greutile economice au fost enorme i cu greu a fi putut finana o
asemenea lucrare.

CAPITOLUL I
PARTICULARITI ALE INVESTIGAIEI PSIHIATRICE
Nu ne-am propus o tratare psihologic exhaustiv a adolescenei,subiect care poate
forma el nsi subiectul unei substaniale monografii.
Ontogenetic,adolescena este perioda de via situat ntre copilrie i maturitate,dar
din punct de vedere psihologic i social ea nu poate fi privit doar ca o etap cronologic
ci trebuie vzut ca un adevrat salt calitativ,un salt de la dependena copilriei la statutul
unei identiti proprii i a independenei pe care l
presupune viitoarea etap a vieii,maturitatea.
Modificrile biologice accelerate sunt dublate pe plan psihosocial de crize i
tatonri,care se termin prin modificarea complet a statutului psihosocial.
 Din aceste motive adolescena a fost apreciat ca cea mai agitat etap a vcieii,o
epoc de schimbri dramatice,n care "totul este n fierbere,totul este furtun sau agonie,
pn cnd noile forme de via se plmdesc,prind rdcini i apare astfel,persoana
matur"(Mrgineanu,l941).Este vorba,de fapt de o a doua natere a individului,fenomen
imortalizat de ctre Goethe prin expresia "Sturm und Drang".
La baza conceptului modern privind adolescena,dou nume au ieit pregnant n
eviden:Stanley Hall(1890) i Margaret Mead(1928),fiecare exprimnd,n fapt o anumit
etap istoric i o anumit viziune (psihologic sau sociologic).Stanley Hall teoretiznd
ideile lui J.J.Rouseau,introduce noiunea de "criz a personalitii" i descrie adolescentul
ca pe un tulburat",o personalitate a surprizelor,crizelor i "opoziiilor".Prin "Coming Age
of Samoa",Margaret Mead va provoca ruptura cu aceste concepii psihologice,devenite
"tradiionale",subliniind c adolescena nu poate fi redus doar la o dominant
psihologic,c ea este n acelai timp i un fapt de cultur,motiv pentru care n acest
domeniu,mediul social este acela care determin amploarea modificrilor posihologice,
acesta fiind dependent de cultura n care individul triete.In acest fel "criza
adolescenei" nu mai apare ca un fenomen universal ci,doar ca un fenomen specific
anumitor culturi.
Ideea transformrii psihologice a adolescentului este veche (afirmat de ctre nsi Aristotel),ceea ce
apare specific epocii moderne fiind doar ideia de "criz",fenomen care n realitate este momentul paroxistic
al unui salt calitativ,a unor transformri radicale a personbalitii umane.Din acest motiv putem afirma c
fenomenul "crizei" reprezint nsi fenomenul adolescenei,proces al vieii n care individul i caut
propria identitate,n care caut s-i stabileasc rolul i statutul social.Acest lucru nu apare,neaprat ca ceva
implicit,aa nct adolescena va rmne o lung situaie de ambivalen.Contrastul dintre tinerii din Samoa
i tinerii americani,aa cum subliniaz Margaret Mead,a drmat n mod brutal,mitul clasic al adolescenei
n care elementul central era "criza" personalitii,cnd de fapt cultura n care se desvolt individul este
mult mai important,uneori existnd chiar o prpastie de netrecut ntre culturi diferite dar i diferenele
intraculturale sunt deosebit de importante.

Delimitarea cronologic.
Una dintre caracteristicile adolescenei,n societatea modern este reprezentat de dilatarea limitelor ei
cronologice(n ambele sensuri).Dac o societate mai simpl stabilea limite mai mari pentru debutul
adolescenei,necesitatea colarizrilor ndelungate,dependena economic i afectiv din aceast perioad,a
dus la creterea,mai ales n sus, a limitelor cronologice.Pe de alt parte,atmosfera excitant,explozia
informaional,dominana mass mediei mpinge limitele pubertii,n jos,n cadrul societii
moderne.Aceste fenomene au dus la creterea numeric a adolescenilor i odat cu aceasta a
problematicelor pe care aceast categorie de vrst le ridic.Dac nainte adolescena se putea ncadra ntre
12-17 ani,n prezent ea poate ncepe la 10-12 ani i poate ajunge la 20 de ani,iar pentru anumite grupuri
supuse unei colarizri ndelungate aceste limite pot atinge chiar vrste de 23-25 ani(studenii,de
exemplu).Acum putem deosebi o adolescen pubertar(12-16 ani),caracterizat mai ales prin fenomenul
pubertii i a modificrilor biologice,o adolescen juvenil sau propriuzis dominat de modificri
psihologice,de influene sociale i culturale(pn la 20 ani) i o adolescen prelungit care poate ajunge i
la 25 ani i caracterizat prin marile disponibiliti culturale,precum i prin tendina de sociabilitate
crescut.

Relaia medic pacient n psihiatria adolescentului

Abordarea medical,mai ales din punctul de vedere psihiatric,al adolescentului,nu
este un lucru simplu,avnd n vedere c n acest cadru este luat n eviden mai ales
viaa subiectiv a individului.Din punct de vedere al ideii generale despre
boal,adolescentul,ca i adultul actual,va realiza boala,fie ea i psihic,prin viziunea unui
model mecanicist, biologic,lucru care i gsete susinere i n cultura familiei sau a
anturajului su.In fapt,aa numita boal a a dolescentului const ntr-o serie de
comportamente anormale, aprute la o vrst n care instabilitatea i anormalitile de
comportament constituie mai degrab regula.Din aceste motive,uneori trebuie s treac
nu luni ci chiar ani pn cnd individul sau familia sa s se decid a veni la medicul
psihiatru i de multe ori acest lucru se va petrece n mod dramatic.
Prima problem care se ridic deci,n relaia dintre medicul psihiatru i adolescent
este aceea c de fapt acesta nici nu dorete s fie consultat,de multe ori acest lucru fiind
doar un act de supunere la cererea familiei sale.Convingerea lui privind utilitatea discuiei
cu psihiatru este vag i confuz,de multe ori opoziia apare chiar n manier deschis.
Acest lucru este dublat adesea de constanta nencredere a adolescentului n
adult,indiferent de statutul social sau de vrsta acestuia.Frustrrile din cadrul
familiei(criticile,pedepsele etc),tonul permanent moralizator i infatuat al
adulilor,frustrrile colare (note proaste, pedepse),recurgerea de ctre aduli cu mare
uurin la pedepse,creeaz suspiciune i nencredere fa de adult,situaie care se
transfer cu uurin i fa de psihiatru.
In acest fel,psihiatru popate fi privit ca un alt "complice" adult al familiei i,de ce
nu,al autoritilor.Adolescentul nu poate atepta de la psihiatru,ca adult,dect aceeai
nenelegere fa de problemele lui,motiv pentru care va apare rapid fie o stare de
rebeliune deschis,fie va afia o atitudine pasiv,impertinent i foarte adesea
dispreitoare.Trebuie neles,c n cabinetul psihiatrului se afl o personalitate imatur,cu
un statut social ambiguu,al crui grad de imaturitate determin relaii interpersonale cu
totul deosebite,cel puin la primul contact.Imaturitatea afectiv l va determina pe
adolescent,adesea,s supraevalueze importana contactului su cu medicul,iar
consecinele acestor aprecieri false vor putea s aib rezultate imprevizibile.Dar cel mai
dramatic fenomen este acela c psihiatru va constata adesea c el de fapt nu se afl doar
n faa unui adolescent "bolnav" ci mai degrab n faa unui ntreg grup
social(familia,grupul de prieteni) cu un comportament disturbat,adolescentul adus nefiind
dect un simptom al unei dereglri mult mai largi.
n ciuda acestor situaii,trebuie spus c apelul adolescentului pentru asisten
psihiatric este un act de mare seriozitate,el reprezentnd un adevrat strigt de ajutor nu
numai individual,ci i social
Importana psihiatrului pentru pacient
In contextul factorilor care acioneaz asupra pacientului,relaia cu medicul
psihiatru ocup locul principal.Adolescentul-pacient va suporta suferina sa,i va
destinui gndurile,tririle sale,n primul rnd n funcie de personalitatea medicului,care
n acest context devine pentru el un suport psihologic,care i poate nltura
temerile,desamgirile,i poate trezi ncredere i speran.Rapiditatea cu care psihiatrul
obine aceste lucruri este esenial n relaia medic-pacient.Pentru aceasta psihiatrul
trebuie s fie capabil a evita convingerea intuitiv-negativ a individului privind situaia sa
sau asupra ideii privind boala de care sufer.Neputina sau chiar ezitarea n acest domeniu
perturb relaia,lucru care apoi se va extinde i asupra altor medici i de ce nu,chiar a
medicinii n ntregime.
In cadrul acestor relaii medicul i pacientul nu se afl pe poziii similare.Pacientul
este mai mult sau mai puin contient de anormalitatea sa,simte frica i nesigurana
situaiei sale iar dac relaia este pozitiv el va percepe pe medic ca pe o personalitate
puternic, plin de energie i chiar ca avnd puteri magice sau posibiliti nemsurate.
 Pe de alt parte,medicul prezint,i el, o serie de caracteristici proprii personalitii
sale,are modalitile sale personale de a reaciona sau a se drui.Ideal ar fi ca medicul s
corespund complet cererii emoionale a pacientului,n acest sens,de mare utilitate fiind
"comunitatea cultural".Acest lucru ar presupune ca medicul i pacientul s aib aceleai
concepii generale privind natura bolii (s adopte acelai model general de boal),lucru
foarte greu de realizat n cazul adolescenilor,din mai multe motive:
-adolescentul,ca i familia sa adopt un model de boal mai degrab fizic, medical,
model totalmente inadecvat explicrii unei mbolnviri psihologice n care un substrat
organic lipsete i n care importante sunt mai degrab relaiile interpersonale;
-prejudecile legate de" boala psihic" existente n cadrul colectivitii n care
adolescentul triete i extrema sa sensibilitate la tot ceea ce nseamn nonvaloare (lucru
foarte dramatic mai ales la tinerele fete ngrozite de a deveni pacientele unei instituii
psihiatrice);
-imaturitatea personalitii acestor pacieni,care au un eu slab,graie crui fenomen
vor aprecia greit situaia lor i consecinele contactului cu medicul;
-nencrederea n tot ceea ce vine de la adult,uneori spiritul de frond sau dorina de a
"pedepsi" familia;
n ciuda acestor obstacole,medicul trebuie s aib putere de nelegere i calitile
necesare pentru a putea realiza cu adolescentul relaia psihoterapeutic necesar,de care
acesta s profite.Culloch(1961) enumer aceste caliti:
-o putere de nelegere fa de problemele bolnavului;
-posibilitatea de a se face neles,respectat i chiar iubit datorit comportamentului
su, avnd n vedere c trebuie s fac fa unor situaii diferite i neprevzute i care
impun ca s-i manipuleze cu uurin chiar propriul comportament;
-o experien de via suficient pentru a putea nfrunta cu uurin unele situaii
neplcute,o maturizare deplin a personbalitii;
-cunotine temeinice privind psihologia i comportamentul adolescenilor;
Totui,aa cum sublinmia Balint(1969),adesea medicul trebuie s stea n gard,
adolescentul poate manifesta adesea un spirit de ranchiun,poate fi hiperexigent sau
revendicativ,anxios sau indiferent.Medicul trebuie s intuiasc modul probabil de
comportament pe care adolescentul l-ar putea avea i s acioneze n consecin.El trebuie
s intuiasc modul probabil de comportament al pacientului,ce poate acesta suporta i
cum poate fi influenat,ceea ce presupune suplee i adaptabilitate din partea medicului
pentru o mare varietate de relaii care i se impun n cadrul contactului cu adolescentul
bolnav.In acest cadru cel mai important lucru este aspectul afectiv al acestor
relaii,materializate n noiunile de transfer i contratransfer.Acest lucru presupune din
partea pacientului un ataament particular fa de medic,dup modelul relaiei copil-
printe.Din contra, contratransferul este reprezentat de ctre aspectele negative ale relaiei
medic-pacient, spiritul de ranchiun sau de respingere incontient a pacientului din
partea medicului.
Oricum,adolescentul n cabinetul medicului va tri o "reacie psihogen" dar pe care o
va materializa n maniera sa specific.Din acest punct de vedere putem evidenia tipuri de
reacii ale pacienilor adolesceni,fr a avea pretenia de a epuiza ntreaga gam
tipologic:
-bolnavi anxioi,pn la panic,n care frica de medic se manifest deschis,iar
posibilitile de contact,cel puin la nceput sunt dificile.In acest caz medicul trebuie s
atepte i s dea asigurri iar prin maniera sa de a se comporta s devin securizant pentru
bolnav.
-adolesceni care par indifereni,ca i cnd nu ar fi problema lor,ci a familiei i
medicului.Greutile contactului cu pacientul sunt aici mult mai mari,iar medicul trebuie
s dispun de mult timp pentru a putea capta interesul adolescentului;
-adolesceni pasivi,executori scrupuloi,docili,care n mod aparent "nu pun
probleme".Relaia de dependen va fi aici mai facil dar medicului i va veni ulterior
mult mai greu s determine pacientul s-i recapete autonomia.Aceti pacieni particip la
actul medical n mod nensemnat sau deloc,relaia terapeutic este neautentic i dificil;
-adolesceni cu atitudine exigent,uneori chiar provocatoare sau agresiv,gata
totdeauna s joace farse,s mimeze,pentru ca brusc s-i arate agresivitatea i nedorina
lor de a se lsa dominai;
Etapele contactului medic-pacient
Intlnirea adolescent-psihiatru nu este doar o ntlnire medic-pacient dar n acelai
timp i o ntlnire dintre dou personaliti din generaii diferite,uneori existnd ntre ei o
adevrat barier cultural,ceea ce face necesar,uneori,o lung perioad de
acomodre,lsnd loc liber tendinelor personale,sentimentelor incontiente,convingerilor
i prejudecilor.Adolescentul nu trebuie s aib impresia c deciziile eseniale i vitale se
iau fr a i se cere prerea sau ntr-o atmosfer de anonimat al rspunderii.El trebuie s
fie convins c interlocutorul su este o persoan care se angajeaz s-i rezolve
problemele,motiv pentru care el va pretinde mai mult solicitudine i nelegere.
In cadrul etapelor ntlnirilor medic-pacient trebuie s se in cont i de o serie de aspecte arhaice,cum
ar fi acela de "teritoriu" sau de "distan critic".Venit n cabinetul medical (teritoriul
medicului)adolescentul cu probleme psihologice se va simi n insecuritate.Apare frica de spital,frica de a fi
reinut cu fora motiv pentru care va mri nencrederea.Cel puin primele ntrevederi vor fi dominate de
aceste anxieti.De multe ori din acest motiv familia solicit deplasarea medicului la domiciliul pacientului.
In ceea ce privete distana critic,aceasta este o distan specific,a crei violare
determin din nou o fric arhaic,cunoscut mai ales din cadrul psihologiei animale,La
om distana critic pare a fi reprezentat de un cerc cu raza de 8o cm.Violarea acestei
distane poate redetepta reacii arhaice de aprare,mai ales la tinerele fete la care
contactul corporal poate avea i conotaii sexuale.
a.Observaia pacientului este un act spontan i deliberat,fiind pentru psihiatru o
surs deosebit de informaii-Observaia apare ca o reacie spontan i natural dar
adolescentul nu trebuie s resimt o observaie ostentativ,pentru a nu-i trezi reacii de
opoziie,care sunt att de frecvente la aceast vrst.In cadrul observiei medicul noteaz
aspecte privind postura,atitudinea bolnavului,mimica,tonusul muscular,poziia minilor,a
corpului,timbrul vocii,mobilitatea.La adolesceni o mare imortan o prezint
vestimentaia,pieptntura,unele extravagane vestimentare sau cosmetice.De asemenea
medicul trebuie s observe comportamentul bolnavului,maniera n care este sau nu
binevoitor fa de medic,persoanele care nsoesc pacientul i relaiile pe care le are
pacientul cu acestea.In acest sens formaia psihologic a medicului este foarte important
i mai ales experiena sa n munca cu adolescenii.Pacientul i poate exprima singur
simptomele dar el nu o va face niciodat detailat,prejudecile i maturizarea sa
influennd modul n care el percepe patologia.
In psihiatria adolescentului foarte important este ataamentul medicului fa de
anumite etichete de diagnostic (mai ales fa de schizofrenie),imposibilitatea lui de a se
despri de patologia adulilor,ceea ce duce la interpretri eronate a datelor
comportamentale reeite din cadrul observaiei.Numeroase comportamente specifice
acestei vrste pot fi interpretate ca fiind bizarerii,comportamente histrionice,iar
pasivitatea sau plictiseala adolescentului pot fi privite ca melancolii grave sau
schizofrenie.
b.Discuia cu bolnavul este esenial pentru elucidarea psihopatologiei.Exist
diferite maniere de a discuta dar,ori ce manier este bun n msura n care este adecvat
cazului respectiv.Dac ntrebi obii rspunsuri i acestea vor urmri totdeauna
preconcepia celui care ntreab.Aceast manier va conduce adesea la erori.Ascultarea n
schimb este o tehnic dificil,dar numai prin mestria mdicului pacientul poate fi
determinat s vorbeasc spontan.Este important,n acest caz,mai ales cnd trebuie s te
opreti,deoarece i o discuie ndelungat perturb relaia dintre profit i pierdere..Din
contra,defragmentarea discuiei,n mai multe reprize contribuie la depirea strii de
anxietate i reinere.
In privina discuiei cu bolnavul-adolescent se pot stabili anumite reguli.Astfel
discuia trebuie s abordeze la nceput subiecte generale,cele privind situaia colar,
petrecerea timpului liber etc i numai treptat se va evolua spre miezul problemei.
Subiectele dificile sau ocante se vor aborda spre sfritul convorbirii.
Faptul c adolescentul refuz s se destinuiasc nu trebuie privit ca un eec.Este bine ca
diuscuia s se duc ntre patru ochi,acest lucru artnd mai mult consideraie pentru
prerile lui,dar aceast discuie trebuie urmat neaprat i de discuiile cu aparintorii,
aceia care cunosc mai bine pe adolescent.Unele afirmaii care ies din comun trebuiesc
controlate deoarece adeseori la aceast vrst apar aspecte mitomane.De asemenea luarea
de notie n faa pacientului nu este bine venit,dar se poate folosi o nregistrare pe band
magnetic.
Condiiile topografice ale dialogului au de asemenea o mare importan.Este recomandabil ca scaunele
pe care stau persoanele interesate s nu fac diferenieri,acest lucru referindu-se inclusiv la medic.Medicul
i pacientul nu trebuie s stea fa n fa deoarece exist aa numita "fascinaie a privirii",care duce la o
stare de jen i chiar la inhibiie.Cea mai bun poziie este aceea ca pacientul s stea fa de medic ntr-un
unghi de 45 de grade,pentru ca faa acestuia s poat fi privit din profil.Distana fa de bolnav trebuie s
fie de aproxmativ 1 m.,distan la care privirea i arat toat ncrctura sa expresiv.Unii autori insist
asupra aa numitei anamneze asociative,opus interogatoriului sistematic i care este mult mai propice
evidenierii elementelor emoionale.Aceast tehnic const din a lsa bolnavul s vorbeasc liber,ct vrea i
n maniera care vrea iar atunci cnd se mpotmolete medicul va reveni asupra unui simptom,folosind,pe
ct este posibil cuvintele pacientului.Aceast tehnic stimuleaz asociaiile libere,comunicnd totodat
numeroase elemente emoionale.Interveniile cu tact ale medicului pot dirija dup dorin mersul
discuiei.Anamneza asociativ este mai ales indicat n cadrul bolilor psihosomatice.
In discuiile cu adolescentul chiar i problemele dificile (despre sex,succes social) trebuesc abordate
natural,pentru a nu transmite pacientului o stare de jen iar confidenialitatea trebuie asigurat.In orice
caz,pacientul trebuie s aib tot timpul impresia c este respectat,c nu se rde de el,chiar atunci cnd se iau
n n discuie unele slbiciuni ale lui.Contradiciile sau contrazicerile cu prinii nu trebuesc rezolvate pe
loc,iar psihiatrul nu trebuie s se erijeze n judector sau arbitru n cadrul diferitelor conflicte familiale i,n
nici un caz psihiatrul nu trebuie,n mod necondiionat s dea dreptate familiei.
c. Discuia cu familia este un alt aspect al examenului psihiatric.Membrii familiei
pot manifesta i ei atitudini diferite putnd fi disperai sau indifereni,anxioi sau
pesimiti. Adeseori,n viziunea prinilor,aducerea adolescentului la psihiatru echivaleaz
cu o pedeaps (la fel ca i ameninarea c va fi dat pe mna autoritilor).Dei membrii
familiei ar trebui s aib autoritate asupra adolescentului este posibil ca aceast autoritate
s fie mult erodat sau chiar pierdut,uneori n circumstane traumatizante.Alteori familia
prezint pe adolescent ca pe un adevrat rebel sau ca ope o persoan nerecunsctoare,
pentru care au fcut numeroase sacrificii.Educaia adolescentului a putut s fie permisiv
sau autoritar.Dar toate aceste fenomene influeneaz capacitatea psihiatrului de a stabili
relaii terapeutice cu asemenea pacient.Aa cum am mai artat,n multe cazuri psihiatrul
trebuie s constate c adolescentul cu probleme psihiatrice nu este dect un simptom n
cadrul unui grup social,mult mai complex.
Medicul trebuie s evalueze situaia concret a relaiilor adolescentului cu membrii
si de familie i n funcie de aceasta s cntreasc rezultatele discuiei cu acetia.In
situaie de agresivitate fi a prinilor fa de adolescent se poate chiar renuna la
discuia cu prinii.
Acuzaiile aduse adolescentului,tonul pe care ele sunt fcute,trebuiesc privite prin prisma psihologiei
mebrilor de familie i a relaiilor stabilite ntre ei.Totui discuia cu prinii i mai ales cu mama este
esenial,dei aceasta nu poate nlocui discuia cu pacientul.i n discuia cu prinii se vor urma aceleai
reguli,nu se vor da verdicte i nu se vor emite judeci.Presiunile familiei de a afla imediat diagnosticul i
prognosticul bolii trebuesc privite cu ngduin,dar nici ntr-un caz nu se vor pune diagnostice pripite i nu
se vor da familiei sperane dearte.Familia va fi sftuit s atepte,deoarece diagnosticul ateapt,n primul
rnd confirmarea din partea terapeuticii i a timpului.
d.Ancheta social,ca i caracterizarea colar sunt mijloace mai obiective de a
obine date privind comportamentul adolescentului,dei acestea nu le pot nlocui pe
celelalte.Caracterizarea din partea dirigintelui este foarte important i ea trebuie nsoit
i de o list privind evoluia cronologic a situaiei colare,dac este posibil pe o perioad
de civa ani.Uneori caracterizarea dirigintelui apare ca un adevrat examen
psihologic,atunci cnd pe lng situaia colar apare i caracterizarea comportamentului
elevului,gradul su de sociabilitate.
Ancheta social este un act profesional ndeplinit de ctre sociolog sau de ctre asistentul
social i are la baz o verificare direct,pe teren,a situaiei comportamentale a
pacientului.Se pot strnge date de la coal (profesori,colegi etc),vecini,prieteni de
joac,ali membri de familie,notndu-se toate comportamentele semnificative.Toate
datele vor fi cuprinse n cadrul unui protocol,denumit Ancheta Social i care conine i
concluziile sociologului.
e.Examenul fizic.Dei de cele mai mule ori adolescentul este sntos,totui el are un
rol securizant,motiv pentru care el devine obligatoriu,cel puin din punct de vedere
psihoterapeutic.Aa cum am mai vzut,acst examen nseamn o violare a intimnitii,
inclusiv cu conotaia sa sexual,motiv pentru care trebuie efectuat cu delicatee,cu
tact,fr grab i mai ales dndu-se toate explicaiile necesare,ceea ce va contribui la
diminuarea anxietii.Se va evita n cursul examenului comentariile inutile privind
semnificaia diferitelor semne.
Prescrierea investigaiilor i analizelor trezete la bolnav fric att pentru actul n
sine ct i pentru posibilele rezultate.Din acest motiv,medicul trebuie s explice
semnificaia analizelor,iar explorrile mai dureroase sau periculoase s fie evitate.
EXAMENUL PSIHIC
Examenul psihiatric propriuzis a nceput de la primul contact cu pacientul,n care am
observat datele principale,expuse mai sus,maniera de a discuta i de a rspunde a
pacientului,discuia cu prinii sau ancheta social.
In cele ce urmeaz vom prezenta principalele particulariti ale semiologiei adolescenilor,fenomene
care vor fi notate n foaia de observaie clinic,n cadrul examenului de specialitate.Intradevr examinarea
psihic a adolescentului ne pune n eviden particulariti semiologice deosebite specifice acestei perioade
de vrst.Aceste particulariti le vom prezenta n continuare.
 Tulburrile de percepie.Adolescentul prezint o gam important de tulburri de
percepie.Astfel hipermnezia i hipomnezia pot apare n condiii de surmenaj,stri
nevrotice.Frecvent apar la adolesceni fenomene de pseudosurditate temporar,uneori se
poate nota o asimetrie a cmpuluji cromatic mai ales n favoarea axei stngi (chiopu,
1981).Percepia este uneori incomplet datorit lipsei experienei perceptive,pot apare o
serie de iluzii,izvorte din efecte de cmp.Iluziile eidetice sunt de asemenea frecvente i
se deosebesc greu de halucinaii (mai frecvente la adolescentul mai tnr).Tot din cadrul
iluziilor,mai frecvente la acest vrst sunt acelea de schem corporal,uneori aprnd
chiar i la adolesceni normali i,avnd la baz disconfortul produs de modificrile
corporale rapide.De asemenea frecvent este dismorfofobia,pacientul petrecnd ore
ntregi n faa oglinzii,uneori mergnd pn la a solicita operaii estetice.
Halucinaiile apar n cadrul unor afeciuni psihotice,cele mai frecvente fiind cele
vizuale.La adolesceni coninutul halucinaiilor este mai aparte,iar participarea
pacientului este mai intens.(caracterul terifiant i participarea afectiv este mai mare).
Pseudohalucinaiile apar mai ales n psihoze schizofreniforme.
Tulburri prosexice.Atenia poate suferi modificri,n general ea caracterizndu-se
la adolesceni printr-o mare labilitate.Apar fenomene hipoprosexice n stri de oboseal,
nevroze.Instabilitatea ateniei,distractibilitatea ei sunt frecvente mai ales n cadrul
disarmoniilor de personalitate sau la unii oligofreni.Hipoprosexia i aprosexia apar n
strile discordante,ca rezultant a comportamentului autist i a desinteresului fa de
lumea exterioar.Uneori hipoprosexia se datorete plictiselii sau morozitii sau datorit
faptului c este forat s fac lucruri care nu prezint interes.
Tulburri de memorie.Hipomnezia i n special cea de fixare poate apare n condiii
de surmenaj,nevroz.Fixarea mnezic este deficitar la hiperanxioi,timizi,persoane la
care i reproducerea este dificil.Caracterul afectogen al hipomneziilor i amneziilor la
adolesceni este mai frecvent dect la aduli.Exist situaii n care dei cunoate bine
lecia nu poate s reproduc nimic din cauza timiditii i emoiei.Uneori reproducerea
este inhibat din cauza ncpnrii,dorinei de a protesta sau de a "pedepsi" o anumit
persoan.
Hipermnezia este mai dificil de apreciat,unii adolesceni avnd o memorie foarte bun
(adevrate enciclopedii).
In ceea ce privesc paramneziile,ele apar mai ales la adolescenii cu mult imaginaie
(exemplu-falsele recunoateri).
Tulburri de gndire.Nedesvoltarea gndirii este apanajul oligofreniilor,stare care
apare din primele etape ale copilriei.O noiune mai deosebit la adolesceni este aceea de
intelect de limit,indivizi cu posibiliti intelectuale modeste i care nu pot depi un
anumit grad de colarizare,pentru ei fiind necesare coli speciale,n care viteza de
acumulare s fie mai mic.Suprasolicitarea,dopajul,meditaiile nu pot suplini lipsa de
dotare intelectual dar n schimb pot s streseze intens pe individ,ducnd la apariia unor
reacii psihice,inclusiv pn la tentative de sinucidere.
Randamentul muncii intelectuale poate scdea n stri de surmenaj,stri depresive
sau de stres.Scderea vitezei de gndire apare pregnant n stri depresive,epilepsie,n
timp ce accelerarea gndirii apare n strile maniacale sau chiar n strile de exaltare
juvenil.
In ceea ce privesc tulburrile calitative ale gndirii,la adolesceni pot apare idei delirante,
vrsta avnd mai degrab un rol patoplastic.Pot apare idei delirante nesistematizate n
schizofrenia hebefrenic,uneori delirul poate continua o fantezie pseudodelirant din
etapele anterioare sau pot continua o stare obsesivo-fobic.Foarte frecvente sunt
tematicile delirante erotomane sau de persecuie,ideile delirante legate de aspecte tehnice
sau parapsihologice.In alte situaii apar idei de autovinovie sau de
autodepreciere.Delirurile sistematizate sunt rare la adolesceni
Obsesiile i fobiile apar la aceast vrst,uneori avnd tematici sexuale sau dismorfofobice.Foarte
rar,nainte de pubertate,obsesiile i fobiile pot izbucni la vrsta adolescenei.Uneori pot apare adevrate
ceremonialuri i ritualuri.
Tulburri de vorbire.Acompaniaz de obicei tulburrile de gndire i se manifest
prin dislogii,dislalii sau disartrii.Dislogiile sunt legate de tulburrile de gndire (logoree,
fug de idei,diminuarea ritmului,neologisme,incoeren etc).Limbajul colorat,vulgar sau
cu expresii "teribiliste",agramatismul voluntar pot caracteriza adolescenii cu tulburri de
comportament.Mutismul poate fi temporar(isteric) sau electiv,ca reacie de aprare(nu
vorbete dac sunt ntrebai).In schizofrenia catatonic mutismul este mult mai persistent
i frecvent.
Balbismul apare sub forma sa clonic,tonic sau mixt(uneori balbism prin inhibiie). Balbismul pune grele
probleme n perioada adolescenei deoarece creiaz sentimentul de inferioritate i jen i perturb relaiile
sociale.Componenta anxioas accentuiaz foarte mult balbismul.Dislaliile pot crea probleme deosebite
aprnd sub toate formele cunoscute (sigmatism,rinolalie etc),uneori putnd fi corectate prin mici
intervenii stomatologice. Disartriile sunt mai rare.
Tulburri de imaginaie apar mai frecvent sub forma mitomaniei.Minciuna la copil
nu are neaprat un caracter patologic i acest lucru se menine parial i n perioda
adolescenei.Totui imperativele puse de viaa social,formarea simului moral determin
ca tendina spre minciun s fie interpretat ca rezultatul unei educaii deficitare sau a
prezenei unei disarmonii a personalitii.Mitomania este frecvent la adolesceni,mai
ales acolo unde exist o predispoziie isteric.Astfel,asemenea adolesceni i pot acuza
prinii sau educatorii de maltratare fizic sau moral,abuzuri sexuale,pot ceri motivnd
fals c au fost abandonai de ctre prini etc.Uneori adolescentul mitoman (mai ales
fetele) pot construi adevrate romane fantastice,cuprinznd un ntreg proces de
imaginaie maladiv.
Tulburri ale afectivitii i motivaiei.Adolescenii au o gam foarte mare de
tulburri n sfera afectiv.Tendina spre euforie,glume,nclinaia spre otii este aproape
fiziologic.Pe de alt parte grupul de adolesceni poate accepta indivizi cu tulburri
maniacale de mare intensitate.Euforia,veselia,rsul facil pot apare n strile maniacale sau
hebefrenie.
Depresia este considerat un simptom care nu apare n copilrie dar la adolescen
apare ca fenomen n mod progresiv,uneori pn la tentative de sinucidere.Adesea
depresia se exprim mai ales pe calea "limbajului visceral" sau prin intermediul mascat al
altor simptome (oboseal,insomnie,plictiseal,capriciozitate etc).Afectele patologice se
pot manifesta sub forma crizelor de furie sau mnie,sub forma unor sentimente sau
pasiuni inadecvate (erotomanie),unele manifestri pot fi i rodul unei educaii inadecvate.
Imaturitatea afectiv sau infantilismul afectiv este frecvent.Este vorba n astfel de
cazuri de subieci dependeni,subieci care refuz separarea.Uneori imaturitatea afectiv
poate lua forma unui comportament pueril (continu s practice jocuri infantile,s se
joace cu ppuile,cu copii mai mici ca el etc).
Anxietatea i sentimentul de insecuritate sunt deosebit de semnificative la adolesceni.Anxietatea
poate apare i ca rezultat al transformrilor rapide corporale care determin pe plan psihic o senzaie de
stranietate,fenomene de depersonalizare sau de derealizare (care sunt aproape constante la aceast
vrst).Adolescentul va tri aceste stri ca o anxietate existenial,a unei stri permanente de
insecuritate.Anxietatea apare de asemenea ca simptom principal n stri de stres,boli
psihosomatice,tulburri de comportament,n delincvena juvenil sau n cadrul viei de band.
Uneori pot face crize acute de anxietate explicabile prin imaturitatea lor afectiv(dup un
film sau dup citirea unei cri).
Exploziile emoionale (pozitive sau negative) caracterizeaz adesea comportamentul
afectiv la adolescenii nevrotici,imaturi afectiv.
In psihozele schizofrene apare hipotimia i inversiunea afectiv,uneori ambivalena
afectiv.
In ceea ce privesc tulburrile instinctive pot apare acte suicidale,acte de automutilare
(ardere cu igare,tieturi pe abdomen etc),ingerarea unor obiecte necomestibile (la unii
oligofreni sau schizofreni).In domeniul instinctului sexual cea mai frecvent este
masturbaia dar n ultima vreme homosexualitatea a luat o mare desvoltare.
Fetiismul,travestitismul(mai ales la fete) poate avea semnificaia unei proaste identificri sexuale,dar
nu are neaprat un caracter patologic.
Tulburrile voinei i a activitii.Tulburri de voin ca hipobulia,abulia apar mai
ales n schizofrenii.Hiperbulia apare n stri de excitaie,n toxicomanii,nelinitea
psihomotorie,tendina permanent de micare fr un caracter productiv,apare n strile
anxioase.Uneori instabilitatea motorie continu pe aceea din copilrie,alteori se asociaz
cu femnomene de debilitate mintal.
Hiperactivitatea neproductiv se gsete n stri maniacale unde poate apare i
agitaia psihomotorie,n timp ce inhibarea activitii apare n strile depresive, surmenaj.
Ticurile,ritmiile pot apare la aceast vrst.
Stereotipiile,negativismul,sugestibilitatea apar n schizofrenia catatonic.Tot la
adolesceni apar i crize psihomotorii funcionale sau crize comiiale,somnambulism,fug
sau vagabondaj.Deosebit de frecvent n ultima vreme este dromomania,fenomenul
drumului,vagabondajul fr rost,mai ales prin marile orae ale rii.