Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs Reumatologie PDF
Curs Reumatologie PDF
ELEMENTE DE REUMATOLOGIE
1
2
CUPRINS
CUPRINS..........................................................................................................3
AUTORI............................................................................................................7
LIST DE ABREVIERI.....................................................................................8
DEFINIIE..............................................................................................18
EPIDEMIOLOGIE...................................................................................18
ETIOPATOGENIE..................................................................................18
ANATOMIE PATOLOGIC.....................................................................25
TABLOU CLINIC.....................................................................................27
EXAMINRI PARACLINICE...................................................................35
DIAGNOSTIC..........................................................................................44
DIAGNOSTIC DIFERENIAL.................................................................49
TRATAMENT..........................................................................................59
DEFINIIE...............................................................................................92
EPIDEMIOLOGIE....................................................................................92
ETIOPATOGENIE...................................................................................93
ANATOMIE PATOLOGIC.....................................................................95
TABLOU CLINIC.....................................................................................96
EXAMINRI PARACLINICE..................................................................102
DIAGNOSTIC.........................................................................................106
DIAGNOSTIC DIFERENIAL.................................................................108
TRATAMENT..........................................................................................110
DEFINIIE..............................................................................................114
EPIDEMIOLOGIE...................................................................................115
ETIOPATOGENIE..................................................................................116
TABLOU CLINIC......................................................................................117
EXAMINRI PARACLINICE...................................................................120
TRATAMENT..........................................................................................122
3
V. POLI/DERMATOPOLIMIOZITA (L. GEORGESCU)...................................126
DEFINIIE..............................................................................................126
EPIDEMIOLOGIE...................................................................................126
ETIOPATOGENIE..................................................................................126
ANATOMIE PATOLOGIC......................................................................127
TABLOU CLINIC......................................................................................127
EXAMINRI PARACLINICE...................................................................129
DIAGNOSTIC..........................................................................................129
DIAGNOSTIC DIFERENIAL..................................................................130
TRATAMENT............................................................................................131
DEFINIIE..............................................................................................133
CLASIFICARE.........................................................................................133
PANARTERITA NODOAS...........................................................................133
GRANULOMATOZA WEGENER......................................................................133
DEFINIIE...............................................................................................143
EPIDEMIOLOGIE....................................................................................144
ETIOPATOGENIE...................................................................................144
ANATOMIE PATOLOGIC......................................................................146
TABLOU CLINIC......................................................................................146
EXAMINRI PARACLINICE....................................................................149
DIAGNOSTIC...........................................................................................151
DIAGNOSTIC DIFERENIAL..................................................................151
TRATAMENT...........................................................................................151
DEFINIIE................................................................................................155
SPONDILITA ANCHILOZANT...............................................................155
DEFINIIE...............................................................................................155
EPIDEMIOLOGIE....................................................................................156
ETIOPATOGENIE...................................................................................156
ANATOMIE PATOLOGIC.....................................................................157
4
TABLOU CLINIC.....................................................................................158
EXAMINRI PARACLINICE...................................................................166
DIAGNOSTIC..........................................................................................168
DIAGNOSTIC DIFERENIAL..................................................................168
TRATAMENT............................................................................................171
DEFINIIE...............................................................................................175
EPIDEMIOLOGIE....................................................................................175
ETIOPATOGENIE...................................................................................175
TABLOU CLINIC......................................................................................176
EXAMINRI PARACLINICE....................................................................177
DIAGNOSTIC..........................................................................................177
DIAGNOSTIC DIFERENIAL..................................................................178
TRATAMENT............................................................................................178
ARTRITA URIC..........................................................................................181
DEFINIIE...............................................................................................181
EPIDEMIOLOGIE....................................................................................181
ETIOPATOGENIE...................................................................................181
TABLOU CLINIC.....................................................................................182
EXAMINRI PARACLINICE...................................................................184
DIAGNOSTIC..........................................................................................185
DIAGNOSTIC DIFERENIAL..................................................................186
TRATAMENT...........................................................................................186
CONDROCALCINOZA ARTICULAR DIFUZ...........................................188
EPIDEMIOLOGIE....................................................................................188
ETIOPATOGENIE....................................................................................188
ANATOMIE PATOLOGIC......................................................................188
TABLOU CLINIC......................................................................................188
EXAMINRI PARACLINICE....................................................................188
TRATAMENT...........................................................................................189
ARTRITA NONGONOCOCIC...................................................................190
EPIDEMIOLOGIE.....................................................................................190
ETIOPATOGENIE....................................................................................190
MANIFESTRI CLINICE..........................................................................191
EXAMINRI PARACLINICE.....................................................................191
TRATAMENT............................................................................................192
ARTRITA GONOCOCIC...........................................................................195
EPIDEMIOLOGIE.....................................................................................195
5
ETIOPATOGENIE....................................................................................195
MANIFESTRI CLINICE..........................................................................196
EXAMINRI PARACLINICE.....................................................................196
TRATAMENT............................................................................................197
DEFINIIE................................................................................................198
EPIDEMIOLOGIE.....................................................................................199
ETIOPATOGENIE.....................................................................................199
ANATOMIE PATOLOGIC.......................................................................200
TABLOU CLINIC.......................................................................................201
EXAMINRI PARACLINICE.....................................................................201
TRATAMENT............................................................................................202
DEFINIIE.................................................................................................205
EPIDEMIOLOGIE......................................................................................205
ETIOPATOGENIE.....................................................................................205
ANATOMIE PATOLOGIC.......................................................................205
TABLOU CLINIC.......................................................................................206
EXAMINRI PARACLINICE....................................................................206
TRATAMENT...........................................................................................208
6
AUTORI
7
List de abrevieri
8
MPZ - mucopolizaharide
MRSA meticilin resistent staphilococcus aureus
MSSA meticilin sensitive staphilococcus aureus
MTF - articulaia metatarsofalangian
NIH National Institute of Health
NP - nucleoproteine
OP osteoporoz
PAN panarterit nodoas
PDN - prednison
PM polimiozit
PMN - polimorfonucleare
PR poliartrit reumatoid
pev perfuzie endovenoas
po. per os/ per oral
pts. pacient, pacieni
R - ragocit
RC - articulaia radiocarpian
RMN rezonan magnetic nuclear
RNP ribonucleoprotein
Sa spondilit/spondilartrit anchilozant/anchilopoetic
SASN spondilartropatie seronegativ
SD - sclerodermie
SH - articulaia scapulohumeral
SI - articulaia sacroiliac
Sm - Smith
SSP - scleroza sistemic progresiv
SSp sindrom Sjgren primar
SSs - sindrom Sjgren secundar
TT - articulaia tibiotarsian
9
INTRODUCERE
Denumirea specialitilor:
10
Hidroterapia modern este fundamentat de Winternitz (Austria) i Kneipp
(hidroterapia alternant sau cura KNEIPP), fiind demn de semnalat aici i numele
lui Priessnitz.
Aprut n SUA dup cel de al II-lea Rzboi Mondial, recuperarea medical care
este de fapt o terapie funcional i are drept scop recuperarea funciilor pierdute
ca urmare a unei afeciuni congenitale, traumatice, neurologice, cardiovasculare
i dezvoltarea unor mecanisme compensatorii pentru a sigura pacientului o
independe social i o calitate acceptabil a vieii. Ea recurge la toate ramurile
fizioterapiei pentru a asigura acest deziderat.
11
dezastruoase ale imobilizrii la pat datorit diferitelor cauze (cu consecine
vasculare, musculare, nervoase) la afeciuni neurologice (pareze, paralizii),
ortopedice (redori, algodistrofii), cardiologice (sechele IMA), ORL, etc.
12
3. substana fundamental: amorf, ocup spaiul interfibrilar, este
sediul necrozei fibrinoide din anumite colagenoze.
13
I. CLASIFICAREA BOLILOR REUMATOLOGICE
14
f. Sindrom Behet
g.Vasculita cutanat:
prin hipersensibilitate:
o boala serului
o vasculita medicamentoas
crioglobulinemic
purpura Schonlein Henoch cu nefropatie cu IgA i
boala Berger
hipocomplementemic (IgG)
paraneoplazic (ANT tumoral)
h. Vasculite infecioase
15
policondrita recidivant cu sinovit
reticulohistiocitoza multicentric (dermoartrita lipoidic)
pseudoxantoma elasticum
B. Artropatii degenerative
C. Artropatii metabolice/microcristaliniene
guta
condrocalcinoza articulara difuz (CCAD)
hidroxiapatita - boala AMOR
colesterol - (lipide), oxalai, alcapton
4. neurologice
16
boala Charcot
algoneurodistrofia
neurolues
siringomielia
5. altele
endocardita bacterian subacut (EBS)
algoneurodistrofia post infarct miocardic acut
artropatiile enterale
E. Reumatismul abarticular
entezopatii
tendinite
fasciita cu eozinofilie Schullmann
boala Dupuytren Lederhouse
osteoporoza
algoneurodistrofia
fibromialgia si durerea miofascial
sindrom reumatic de amplificare a durerii
17
Definiie:
Epidemiologie:
18
Etiopatogenie:
Factori favorizani:
vrsta: intre 25-55 ani, cu un vrf de apariie la 42 de ani. Debutul
nainte de 15 ani se incadreaz n poliartrita juvenil.
sexul: P.R. este mai frecvent la femei: raportul fiind la 4-5:1. La sexul
masculin, P.R are anumite particulariti de debut i evoluie.
profesia: condiiile de munc n mediu umed i rece. Astfel sunt mai
afectai: hamalii, plutaii i spltoresele.
factori climatici: climatul rece i umed nsoit de cureni de aer constituie
un factor favorizant. Astfel arile scandinave au o prevalena mai mare a
P.R.
factori neuropsihici: boala este mai frecvent la pacienii introvertii,
psihastenici, obsesivi i care posed un puternic sim al datoriei. Stresul
psihic poate declana apariia bolii, verosimil datorit impactului asupra
sistemului imunitar prin derepresia unor gene (interzise). Structura
leziunilor i tulburrilor trofice acrosimpatozice ridic suspiciunea
participrii SNC n declanarea bolii.
factori circulatori periferici: circulaia periferic este defectuoas,
bolnavii sunt susceptibili la frig, au o rezisten periferic capilar sczut.
Aceste fenomene pot fi ns i o consecin a bolii.
factorii genetici: exist o predispozitie pentru P.R. determinat genetic.
Astfel boala este mai frecvent la rudele bolnavilor cu P.R. de 3 ori fa
de un lot martor, iar rudele bolnavilor prezint frecvent n ser F.R. dei ei
sunt aparent sntoi. Concordana bolii la gemenii univitelini este mai
mare dect la cei bivitelini. Indiscutabil ns n P.R. exist un fond genetic
individual determinat prin prezena: HLA DRW4, HLA DR I care intervine
n:
o reglarea rspunsului imun
o producia fraciunilor complementului
19
o infeciile.
Rolul infeciilor este din nou reevaluat, datorit faptului c majoritatea bolilor de
colagen au alura unei boli infecioase: febr, tahicardie, adenosplenomegalie,
VSH accelerat, sinovit cu leziuni granulomatoase.
20
5. Rspuns favorabil la corticoizi i/sau citostatice.
6. Asociere cu alte boli autoimune (tiroidita Hashimoto, sindrom Sjgren,
miastenia gravis, etc.).
7. Perturbri ale reaciilor imunologice n PR
- scderea hipersensibilitii de tip ntrziat ( IV) mediate celular
(IDR cu PPD, candidin);
- scderea proporiei lyT supresoare cu creterea activitii lyB
productoare de atc.
8. Prezena n lichidul sinovial a ragocitelor (R)
R - complexe imune (IgG + IgM = C) fagocitate de polimorfonucleare.
9. Scderea complementului (consumat n formarea complexelor imune).
ly Thelper
n PR are loc ly B (atc.)
ly Tsupresor
21
Terenul membrana sinovial aflat ntr-un dezechilibru al reaciilor imunitare
cu o hiperfuncie umoral (limfocite B) i declin al funciei celulare (T): Ts
AMLR IL2, n urma impactului infectant cu un virus lent (agent iniiator) sufer o
serie intreag de manifestri patologice mediate imunologic i anume:
- eliberare de mucopolizaharide (MPZ), colagen i nucleoproteine (NP)
antigenice care duc la o stimulare a reaciilor imunologice locale:
- alterarea structural a IgG: prin denaturare, agregare, reducerea marcat
a glicolizrii fa de normal ca urmare a lipsei enzimei specifice. Acest
eveniment, care duce implicit la reacii antigen anticorp duce la
evidenierea unor determinani (CH2, CH3) antigenici ascuni care ntrein
un rspuns autoimun local umoral: producerea factorului reumatoid (FR),
care este un anticorp antiIgG, urmat de formarea complexelor imune, cu
fixarea i activarea complementului. Acest eveniment are loc cu activarea
sistemului kininelor care duc la inflamaie articular i eliberare de
fragmente cu aciune chemotactic n articulaie: activarea mastocitelor
(care duc la eliberare de histamin i serotonin), liza trombocitelor, cu
eliberare de prostaglandine (PG) i kinine.
Imunitatea celular n PR
22
duc la reacii fibropare) i activarea osteoclatilor, care duc la osteoporoz i
eroziunea osului subcondral. Limfocitele au aciune citotoxic direct sau prin
limfotoxine. Activarea imunitii celulare are loc prin:
Infecie viral (virus lent) PPLO, H.P.V. B19, etc);
Stimulare cu antigene eliberate local: elemente celulare alterate,
ncorporate sau ataate membranelor celulare a sinoviocitelor i
celulelor dendritice cu atc. pe suprafaa lor.
Aceast teorie a fost invalidat de ctre descoperirea unei noi subclase de celule
T helper celulele Th17. Acestea secret i elibereaz Il-17. n acest proces un
rol important l deine Il-23 (citokin recent descoperit), care mparte o
subunitate comun cu Il-12 citokin responsabil de dezvoltarea celulelor Th1
i concomintent a IFN-. S-a descoperit pe model experimental (oarece) c
producerea de Il-17 i nu de IFN- este patogenetic relevant pentru modelul de
artrit indus de colagen.
Imunitatea umoral n PR
23
Se poate aprecia n final, c celulele ofer suportul evoluiei cronice progresive,
pe cnd elementele umorale sunt responsabile de inflamaia acut exudativ.
24
perivascular. Fibroblatii sufer o proliferare intens. Central apare necroza
determinat de microinfarctizri posttrombotice i de o enorm cantitate de
proteinaze i colagenaze produse de celulele mono i polinucleare din jur. n
timpul evoluiei poliatritei reumatoide pot s apar i alte fenomene vasculitice,
mai ales la extremiti. Patogenia lor recunoate tot un mecansim prin complexe
imune circulante, n special cele bogate n IgG. Bolnavii cu vasculit au frecvent
titru ridicat de FR, valori sczute ale complementului seric, detectri tisulare de
IgG, IgM i C3. Deseori se ntlnete adenopatie n staiile ganglionare aferente
articulaiilor celor mai afectate, mai ales de o inflamaie acut.
Anatomia patologic:
I. Leziunile articulare
25
Leziunile osteocartilaginoase articulare apar ca o consecin a sinovitei
reumatoide hipertrofiante, proliferative. Iniial: apar leziuni degenerative ale
condrocitelor de la suprafaa cartilajului, cele din profunzime coninnd un numr
mare de vacuole i lizozomi. n aceast etap iniial, odat cu formarea i
progredierea panusului sinovial, i datorit enzimelor lizozomiale (proteaze,
colagenaze) se accentueaz leziunile cartilajului, n primul rnd ale substanei
fundamentale cu dislocarea i punerea n libertate a proteoglicanilor.
26
de prezena unor noduli, alctuii predominant din limfocite, situai n esutul conjunctiv
interstiial.
Cordul - n miocard se pot ntlni noduli reumatoizi, infarcte prin coronarit - arterit
coronar i foarte rar miocardita interstiial. Cea mai frecvent leziune cardiac rmne
ns pericardita, prezent histologic n 40% din cazuri. Simptomatologia clinic a
leziunilor cardiace este simit foarte rar.
Tabloul clinic:
A. Simptome prodromale
B. Perioada de debut
27
i la presiune pe articulaiile afectate, asociat cu impoten
funcional.
- Artrita acut se manifest prin prezena tuturor semnelor celsiene,
cu excepia elementului "rubor". Frecvena mare a artritelor la
debut se ntlnete la articulaiile IFP 2, 3 i 4 - degetele respective
lund o form fuziform i articulaia MTF V.
- Un semn precoce l constituie deasemenea i tenosinovita
extensorului ulnar al cotului.
- Semnele Bunel i Gaenslen sunt pozitive n prezena artritelor IFP
i MCF. Tumefacia articular este expresia hipertrofiei sinoviale i
a hipersecreiei de lichid sinovial.
- Oligoartrita este fix, cronic i progresiv cu prinderea ulterioar a
altor articulaii mari: genunchi, coate, glezne, umeri etc.
3. Monoartrita:
- fix, unilateral;
- este mai frecvent la brbai;
- afecteaz cel mai frecvent genunchii;
- diagnosticul de PR este posibil doar pe baza biopsiei sinoviale pentru
a putea exclude o sinovit tuberculoas.
4. Debut palindromic:
- poliartralgii episodice, intermitente, iniial de scurt durat cu
permanentizare ulterioar.
5. Debut algodistrofic:
- se asociaz fenomene acrosimpatozice.
6. Debut atenuat:
- inaparent cu poliartralgii de mic intensitate;
- fr semne de sinovit reumatoid cert;
- VSH este accelerat.
8. Tumefieri poliarticulare:
- evoluie rapid spre destrucii articulare n absena complet a
durerilor.
28
C. Perioada de stare
Poliartrita este:
- cronic,
- fix,
- simetric,
- progresiv,
- cu agravarea acesteia cu ocazia fiecrui puseu.
29
lombricalilor (muchi intrinseci ai minii) conferind un aspect de: "spate de
cmil";
- devierea cubital a degetelor n "btaia vntului" generat de subluxaiile
la nivelul articulaiilor metacarpofalangene (MCF);
- degete n "butonier": fixarea articulaiei interfalangiene proximale n flexie
i a celei distale n extensie. Pensele digitale devin astfel imposibile;
- degetele n "M" ("n gt de lebd") rezult din hiperflexia articulaiei
metacarpofalangene (MCF) corespunztoare, hiperextensia articulaiei
IFP i hiperflexia articulaiei IFD;
- policele n baionet - hiperextensia MCF i flexia interfalangian;
- semianchiloza i anchiloza pumnului, uneori n poziie vicioas (flexie);
Evident prehensiunea policidigitopalmar este incomplet.
30
ligamente, n final cu genu flexum, varum sau valgum i micri de sertar anterior
si lateral prezente.
G. Manifestri extraarticulare
confer gravitate evolutiv i prognostic - justific denumirea PR
de "boal reumatoid";
imprim o alur evolutiv sever, grav bolii.
31
Nodulii reumatoizi se coreleaz cu: titrul factorului reumatoid, cu intensitatea
sindromului inflamator i disimunitar, cu o evoluie puternic deformant
distructiv a bolii. Dezvoltarea lor este favorizat de microtraumatisme.
Necroptic sunt prezente la 25% din cazuri. clinic mbrac 3 aspecte i anume:
Polinevritele reumatoide
- se impune diferenierea lor de sindroamele canelare;
- mbrac dou aspecte:
32
Muchii - biopsia muscular evideniaz prezena unor noduli limfoplasmocitari
n esutul conjunctiv al muchilor. Clinic se traduc prin algii i hipotrofii
musculare, iar n cadrul bolii Sharp prin manifestrile unei polimiozite. Miopatia
reumatoid trebuie difereniat de miopatia cortizonic i de neuromiopatia
indus de antimalaricele de sintez.
Poliadenopatia
prezent n 30% din cazuri;
afecteaz ganglionii axilari i inghinali; .
clinic sunt nedureroi, fermi, uneori atingnd dimensiuni tumorale, mimnd
limfomul giganto-folicular;
biopsia ganglionar: evideniaz hiperplazie folicular ca semn de rspuns
imunitar
splenomegalia apare la 5% din cazurile PR.
Manifestrile pleuropulmonare
sunt rare
sunt mai frecvente la brbai
constau din 3 tipuri de manifestri pleuropulmonare:
1. Pleurezia reumatoid
este serofibrinoas
este bilateral
de abunden medie
clinic: dureri de tip pleuritic apoi dispnee,
lichidul extras prin puncie conine ragocite: este un exudat (peste 3g%
proteine, cu glucoz sczut)
se impune diferenierea de pleurezia tuberculoas (biopsie pleural);
evoluie benign, regresiv.
33
2. Fibroza pulmonar interstiial difuz FID (2%)
Clinic: dispnee, cianoz, degete hipocratice.
Radiologie: opaciti reticulo - nodulare bilaterale, mai accentuate la baze,
realiznd uneori aspectul de plmn "n fagure de miere", pestri.
Probele funcionale pulmonare evideniaz: scderea capacitii vitale -
precoce apar anomalii ale difuziunii pulmonare a gazelor ca urmare a
blocului alveolocapilar i deci hipoxemie.
3. Nodulii pulmonari
Clinic: adeseori asimptomatici
Radiografie: opaciti rotunde, ovoide cu diametrul ntre 0.3 - 7 cm.
La dimensiuni mari se pot manifesta prin tuse i hemoptizii, deasemenea
pot eroda fie o bronhie, fie pleura realiznd o pleurezie serofibroas.
1. Pericardita reumatoid
cea mai frecvent manifestare cardiac.
Clinic se manifest prin: dureri precordiale, frectur pericardiac,
cardiomegalie;
Diagnostic confirmat radiologic, ecografic, ECG;
foarte rar, poate fi abundent, ducnd la tamponad sau poate evolua
spre pericardit constructiv.
2. Insuficiena mitral
Blocul atrio-venticular complet - perforaia valvular i cardiomiopatia -
sunt relativ rare;
Miocardita interstiial i arterita coronarian sunt ceva mai frecvente.
Manifestrile oculare
Sunt frecvente;
Episclerita i sclerita, frecvent bilaterale se pot complica cu uveit
dezvoltnd un glaucom;
Scleromalacia perforant - consecina localizrii n scler a unui nodul
reumatoid;
Sindromul Sjgren - sau sindromul sicca este o exocrinopatie cu afectarea
glandelor salivare: (xerostomie) i scderea secreiei lacrimale:
cheratoconjunctivita uscat. Testul Schirmer este pozitiv. Ulterior se pot
produce ulceraii corneene;
34
Sindromul Sjgren se caracterizeaz biologic prin: titruri mari de FR
hipergamaglobulinemie, prezena anticorpilor antinucleari i anticorpi
antigland salivar:
- poate apare ca o afeciune de sine stttoare sau poate nsoi PR si
alte colagenoze;
- unii autori l consider modelul uman de neoplazie.
Manifestri renale
apar tardiv
n stadiile incipiente i medii ele sunt consecina nefrotoxicitii, drogurilor
(Fenilbutazon, sruri de aur, fenacetina, piroxicam etc.)
frecvent este determinat de amiloidoza renal (sindrom nefrotic sau
diabet insipid nefrogen).
Examinri paraclinice:
A. INVESTIGAII DE LABORATOR
1. Examenul hematologic:
Anemie de tip inflamator, normocron, normocitar care nu rspunde la
tratamentul cu fier, dar se amelioreaz la evoluia favorabil a PR.
Concentraia de hemoglobina este un criteriu de apreciere a evoluiei PR.
Leucocitoza n puseurile evolutive, postcorticoterapie sau infecie.
Excepie: Sindromul Felty
Trombocitoza - semn de evolutivitate. Excepie: sindromul Felty.
2. Sindromul inflamator :
1. Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)
este crescut
este un test nespecific care confirm un proces inflamator;
VSH-ul depinde de gravitaie i constanta dielectric a
plasmei
crete n prezena moleculelor asimetrice, polarizate de
imunoglobuline i fibrinogen;
35
are utilitate diagnostic i de urmrire a rspunsului
terapeutic;
n fazele active ale PR, VSH poate atinge 100mm/or.
2. Proteina C reactiv
este prezent n ser n puseele evolutive ale bolii
se sintetizeaz n ficat
lipsete n ser n poliartrita lupic;
este un test de inflamaie mai fidel dect VSH.
4. Sindromul disimunitar
1. Factorul reumatoid clasic (FR): este o macroglobulin IgM coninut
n fraciunea euglobulinic a serului, greutatea molecular: 950 - 1000000.
Caracteristici:
- mobilitate electroforetic intermediar
- imunelectroforetic: prezint un arc de precipitare specific
- prezint termostabilitate
- activitatea biologic optim se afl n zona alcalin i este inactivat n
mediu cu pH acid;
- proprietile biologice sunt conservate prin congelare la -200, ani de zile.
36
FR tip IgA se evindeniaz prin reacii de imunofluorescen.
Prima dat apar n ser FR de tip IgG, care se deceleaz prin testul rozetei
reumatoide - o reacie de imunocitoaderen. Reacia e pozitiv n stadiile
precoce i se coreleaz perfect cu intensitatea durerii i valorile VSH-ului. Este
foarte util n diagnosticul poliartritei reumatoide juvenile. Reaciile Latex
(Singer - Plotz) i Waaler - Rose sunt reacii de aglutinare -evideniaz FR clasic
IgM. R. Latex este pozitiv la o diluie mai mare de 1/40. R. Waaler Rose este
pozitiv la diluie mai mare de 1/92. Prima dat se pozitiveaz R. Latex. n
PR juvenil la debut, reacia Waaler Rose devine pozitiv. FR clasic nu este un
indicator diagnostic pentru stadiile precoce de boal. Deseori reaciile Latex i
Waaler Rose se pozitiveaz n primele 6 luni de boal. Prezena lor ns este un
indicator de prognostic. Testele Latex i Waaler - Rose sunt pozitive n 3% din
populaia sntoasa i 7 - 30% la vrstnici (care frecvent dezvolt reacii
autoimune).
Citrulinarea este un proces prin care reziduriule de arginin dintr-o protein sunt
modificate postranslaional n prezena unor concentraii crescute de calciu de
37
n 1998 s-a descoperit c factorul perinuclear (1964) i anticorpii antikeratin
(1979) recunosc o int comun fillagrina citrulinat. ntre timp s-au pus n
eviden i alte reacii specifice de citrulinare mpotriva unor proteine adiionale
fibrinogen, vimentin.
4. Anticorpii antikeratin
au un caracter discriminatoriu i specificitate mai mare (44%);
sunt prezeni i la PR seronegative i doar 2% la sntoi;
se pun n eviden pe esofagul de oarece (1/3 inferioar).
6. Anticorpii antiperinucleari
sunt specifici, mai ales n PR juvenil.
7. Dozarea - 2 microglobulinei
n ser i lichidul sinovial;
creste naintea puseului evolutiv;
n lichidul sinovial nivelul este mai mare dect n plasm;
crete invers proporional cu fraciunile C3 i C4.
38
9. Celulele lupice (L.E.) - sunt depistate la 5-10%, avnd aceeai
semnificaie ca i atc antinucleari.
10. Complementul seric (C) - comport 20 de fraciuni. Este normal n
ser, sczut n lichidul sinovial (se consum prin activare). Dac scade n ser
semnific o alur evolutiv grav cu vasculit, leziuni renale. Deci C3 i Ctotal
reprezint un index al activitii bolii.
39
2. Examen microscopic direct ntre lam - lamel dup centrifugare.
1. Glucoza este egal sau mai mic dect valoarea glicemiei. n artropatiile
inflamatoare glucoza (LS= 10-60 mg%) scade, datorit glicolizei anaerobe i
aerobe din LS;
2. Fraciunile lipidice - cresc paralel cu inflamaia. Astfel crete colesterolul,
trigliceridele i lipoproteinele;
40
3. Enzimele: inflamaia determin o cretere a activitii enzimatice care ntreine
inflamaia i distruciile tisulare. Cresc LDH (peste normal = 40 -160); fosfataza
acid corelat cu leucocitoza i R).
5.5. Electroforeza LS
Toate clasele de imunoglobuline sunt crescute peste valoarea lor din ser.
Prezena n LS a IgM este un criteriu de certitudine fa de exudatul
nereumatoid. Proteina C reactiv (PCR) este prezent n LS ca i n ser.
PR N
Proteine 3.6g% 1.5-2.5g%
Albumine 50-52% 70%
2 globuline 13% 4%
globuline 22% 10%
41
locale a FR. n PR exist o strns corelaie ntre titrul FR numrul leucocitelor
din LS i prezena ragocitelor.
Atc. AAN (atc. antinucleari) pot fi prezeni n LS, majoritatea fiind de tip IgM,
restul IgG.
B. EXAMENUL RADIOLOGIC
42
Stadiul I, PRECOCE:
tumefierea prilor moi;
osteoporoza carpului;
demineralizarea n "band" n zonele subcondrale
fr eroziuni;
43
DIAGNOSTIC
Criteriile A.R.A.:
44
Dureri la presiunea i mobilizarea unei articulaii;
Semne oculare (irit, ciclit);
Prezena nodulilor reumatoizi;
Laborator: creterea VSH-ului i prezena PCR-ului n ser.
45
2. Stadiul sau clasa II: activitate normal cu sau fr dureri, limitarea
micrilor;
3. Stadiul sau clasa III: impotena funcional este important dar bolnavul
are nc autonomia pstrat;
4. Stadiul sau CLASA IV: impotena funcional este total sau subtotal,
bolnavul are nevoie de nsoitor, este dependent social.
1. Febr;
2. Astenie;
3. Creterea numrului de articulaii prinse;
4. Tendina la extensie privind numrul articulaiilor afectate;
5. Dureri nocturne;
6. Durata redorii matinale.
2. PR a brbatului;
- realizeaz un tablou clinic particular;
- debutul este frecvent la membrele inferioare asimetric cu
prinderea articulaiei coxofemurale relativ precoce;
- uneori artritele sunt fluxionare, asemntoare cu RAA;
- starea general este bun comparativ cu PR la femeie, fiind puin
invalidant fa de femeie;
- prinde articulaiile mari, deformrile sunt mai reduse i tardive;
- predomin manifestrile acrosimpatozice asemntoare cu
diabetul zaharat i sclerodermia:
3. PR juvenil;
46
4. PR forma polihidartrodial: cu lichid sinovial abundent, fr leziuni
radiologice severe;
7. PR cu manifestri hematologice:
anemie marcat
adenopatii care ns nu modific evoluia bolii;
splenomegalia cu sau fr hipersplenism iar splenectomia:
o nu oprete evoluia PR
o n sindromul Felty rezolv hipersplenismul
8. PR cu manifestri oculare:
Netratat irita poate evolua spre cataract i glaucom.
Irita cortizonic iatrogen este mai blnd.
Predomin durerile oculare i scderea vederii.
9. PR cu sindrom Sjgren:
cheratoconjunctivit seac cu test Shirmer pozitiv
exocrinopatia se manifest prin uscciunea tuturor mucoaselor
Sindrom Sjgren poate fi primitiv sau asociat unei alte boli autoimune.
47
n formele maligne, clinic se deceleaz manifestrile vasculitei difuze
necrozante pe cord, rinichi, creier, (pe artere de calibru mic i mijlociu).
Biologic: un sindrom de inflamaie mezenchimal nespecific foarte
exprimat, iar sindromul disimunitar relev o concentraie mare de
complexe imune circulante, titru crescut de FR, valori sczute ale
complementului seric i prezena anticorpilor antinucleari (care dau o
fluorescen omogen).
48
2. vasculita reumatoid - care cel mai frecvent greveaz PR intens
seropozitiv i corticodependent;
3. Susceptibilitate marcat la infecii, cu riscul unor artrite septice;
4. Amiloidoza cu evoluie spre insuficien renal.
2. REUMATISMUL PSORIAZIC
Erupia cutanat, afectarea articular IFD i aspectul de "dactilit" ,
onicoliza i absena FR sunt caracteristice poliartritei psoriazice.
n forma periferic se ntlnete fenotipul HLA-B38.
n forma central este prezent HLA B27, iar n psoriazisul cutanat HLA
B13 i 17.
3. ARTROPATII ENTERALE
49
Se caracterizeaz prin artrit fluxionar cu evoluie n puseuri neregulate,
total rezolutive a articulaiilor mari ale membrelor inferioare.
Lichidul sinovial (LS) conine histiocite PAS pozitive, identice cu cele din
lamina propria. Artrita intestinal frecvent precede diareea, steatoreea.
Este o afeciune relativ grav cu febr, scdere ponderal, adenopatie,
hiperpigmentri cutanate, hipotensiune arterial.
A. Hidrartroza intermitent
Apare la femei, ca o monoartrit a genunchiului cu o periodicitate regulat
de 7-28 zile, catanemial.
B. Reumatismul palindromic
Se manifest printr-o polisinovit acut, celsian prinznd articulaiile mici
i mari
Debut brusc, acut cu o periodicitate neregulat a recidivelor.
n forme severe VSH este crescut.
Se difereniaz de forma episodic a PR, care afecteaz aceleai
articulaii cu o frecven mare a atacurilor i cu remanena semnelor locale
i generale.
D. Policondrita recidivant
Oligoartrita asimetric de aspect "reumatoid" care precede condrita (35%),
episclerita i manifestrile viscerale.
50
evolueaz pe fondul unei subfebriliti sau febre, cu visceropatie uneori
subclinic,
se asociaz cu alopecia, poliserozita, fotosensibilitatea, modificrile
cutanate specifice, alergie plurimedicamentoas i susceptibilitate
crescut la infecii, precum i modificri cognitive i de personalitate.
Biologic: anemie hemolitic, leucopenie, purpur trombocitopenic -
idiopatic, prezena celulelor LE n numr mare i a anticorpilor antiADN
nativ dublu catenar, scderea complementului din ser, atingeri ale funciei
renale, RBW pozitiv. Se impune diagnosticul diferenial al
nucleofagocitozei. PCR lipsete n ser chiar n prezena unui VSH foarte
accelerat. Formula leucocitar relev limfopenie.
6. SINDROMUL RAYNAUD
51
Caracteristic este prezena anticorpilor anti RNP (imunofluorescen
ptat).
Se produc prin nsmnare articular, din mduv osoas spre epifiza osoas i
apoi lichid sinovial, fie prin reacii articulare la diferii ageni virali, bacterieni, etc..
Includ:
52
E. Purpura reumatoid
Este o afeciune febril, cu erupii urticariene, artrite acute, glumerulonefrit
acut i hemoragii mucoase. Se impune diferenierea de poliartrita juvenil forma
sistemic Still.
G. Poliartrita gonococic
Apare dup 14 zile de la uretrita gonococic. Este o poliartrit asimetric,
migrant cu tendina de reducere la monoartrit. Este caracteristic apariia
tenosinovitei extensorului degetului V, frecvent apare artrita MCF V. Se
evideniaz gonococul din leziunile cutanate eritematoveziculare, lichid sinovial
(care are o cantitate sczut de acid lactic) - snge i ractatul uretral respectiv
cervical.
H. Poliartrita luetic
Este asemntoare cu RAA. Apare la distan de contactul venerian infectant, n
perioada manifestrilor cutaneomucoase. Diagnosticul este susinut de
pozitivitatea reaciilor RBW VDRL, testul Nelson i imunonufluorescen
specific.
I. SIDA
Apare frecvent artrita genunchiului n context febril cu diaree rebel, febr,
poliadenopatie, VSE foarte accelerat. Anamneza i determinrile serologice HIV
certific diagnosticul.
J. Sindromul Behet
Se caracterizeaz printr-o oligoartrit fluxionar la nivelul genunchilor, gleznelor,
asimetric care se asociaz celorlalte semne clinice:
aftoza bipolar recurent marcat de prezena HLA Bl2;
uveita anterioar acut - HLA B5;
sacroileita HLA B27;
manifestrile proteiforme din partea SNC, flebite, manifestri cardiace.
53
K. Hepatita viral (HVA)
Poliartrita asemntoare cu PR la debutul HVA care poate evolua chiar i 3 luni.
Antigenul Australia este pozitiv, transaminazele cresc foarte mult. Poliartrita
regreseaz odat cu evoluia HVA.
L. Bruceloza
Afecteaz articulaiile mari ale membrelor inferioare. Biologic: leucopenie.
Diagnosticul se precizeaz pe baza hemoculturilor, a reaciei Wright care trebuie
s fie pozitiv de dou ori n 10 zile.
M. Rubeola
Afecteaz articulaiile mici se asociaz cu micropoliadenopatie, erupie
maculopapuloas, leucopenie.
N. Artrite cu piogeni
Se caracterizeaz printr-o artrit acut - iniial migratorie, n prezena unui focar
infecios, context infecios cu febr, frison, hemoculturi pozitive, precum i culturi
pozitive din LS purulent cu celularitate de peste 100.000 PN/mmc. VSH foarte
accelerat, leucocitoza marcat. Sensibilitatea la antibiotice este caracteristic.
A. Poliartroza
Artroza primar generalizat Kellgren-Moore este mai frecvent la femei,
afecteaz i policele i IFD, se nsoete de redoare matinal al crei
durat nu depete 15 minute.
n puseele de activitate sunt prezente toate semnele celsiene.
Durerea este regresiv, fora de prehensiune este pstrat, cu o minim
limitare a micrilor. Respect articulaiile MCF, a pumnului i RC.
Nodulii artrozici sunt prezeni. Ei sunt noduli Heberden pe articulaia IFD i
Bouchard pe articulaia IFP.
VSH normal, FR absent
Radiologic: eroziuni i remanieri osoase hiperproductive juxtarticular.
54
B. Guta
n 5% din cazuri poate debuta poliarticular, mimnd PR.
Afectaz articulaiile membrelor inferioare asimetric MTF I (podagra)
este mai frecvent la brbai, sub form de atacuri (crize) acute, nsoite
de febr i leucocitoz Examenul LS direct ntre lam i lamel -
examenul cristalografic - relev cristale aciculate de urat de sodiu.
n criza de gut, uricemia este normal sau chiar sczut.
12. SARCOIDOZA
Are la baz un mecanism de tip IV dup clasificarea lui Gell-Coombs (granulom).
Realizeaz polisinovite i poliartrite subacute sau cronice redorizante cu evoluie
n puseuri prelungite, uneori forme polidactilice cu aspect difuz - inflamator i
nodular al minilor. Se asociaz splenomegalia, eritemul nodos, nodulii
subcutanai DARIER-ROUSSY foarte asemntor cu nodulii reumatoizi de la
nivelul cotului. FR poate fi prezent n ser. Diagnosticul este susinut de:
Adenopatia hilar;
IDR negativ la tuberculin;
Test KVEIM pozitiv;
Aspectul histologic tipic: nodul epiteloid fr cazeificare central, prezent
n membrana sinovial, nodul Darrier i ganglionii limfatici.
13. AGAMAGLOBULINEMIA
La debut poate fi asemntoare cu PR. Tabloul clinic este dominat de poliartrite
acute, tenosinovite asimetrice cu VSH normal, FR absent n ser, lipsa
osteoporozei. Uneori realizeaz un tablou clinic i biologic de PR seronegativ.
55
14. OSTEOARTROPATIA HIPERTROFIANT PNEUMIC PIERRE-MARIE
Pe lng o poliartrit simetric foarte asemntoare poliartritei reumatoide, se
mai caracterizeaz prin hipocratism digital. Examenul radiologic relev modificri
de periostoz i tabloul radiologic al cancerului bronhic originar.
56
masele musculare sunt la fel de dureroase ca i articulaiile;
tabloul biologic este normal;
se remarc o descriere foarte colorat a acuzelor - care ns nu se
reproduc identic la dou anamneze consecutive;
se constat deasemenea prezena manifestrilor fondului general
nevrotic:cefalee, insomnii, anxietate, astenie matinal.
Serologic: sunt forme intens seropozitive cu FR de tip IgM. Serologia lupic este
pozitiv, complementul seric este sczut, se deceleaz complexe imune
circulante la titruri mari. De obicei sunt forme corticodependente. Afectarea
renal reumatoid este tardiv i minor.
57
5. SPONDILARTRITA ANCHILOZANT FORMA GENERALIZAT
Cuprinde pe lng artropatii periferice, cronice deformante i sacroileit
bilateral, afectarea coloanei vertebrale (semnele Romanus, Ventz, Luyot i
Krebs pozitive) la brbai. n ser lipsete FR.
8. MNA ARTROZIC
Poate coexista cu PR. Leziunea principal este secundar modificrilor
degenerative n stadiile avansate. Este caracteristic:
deformarea n "Z" a policelui: flexia MCF I i extensia IFD I;
police aductus cu hipertrofia eminenei tenare.
Exist i forme erozive, mutilante care duc la artroza secundar a carpului, boala
Kienbck. Artroza prinde deasemnea i articulaiile IFD cu apariia nodulilor
Heberden i Bouchard. Diagnosticul se bazeaz pe aspectul clinic (localizare,
evoluie) i radiologic: osteofitoz, remaniere osoas. Factorul reumatoid lipsete
din ser.
58
Poate evolua muli ani, cu tulburri trofice ale pielii cu aspect de sclerodactilie,
hipotrofie muscular, capsulit retractil, retracia aponevrozei palmare,
realiznd aa numita: "ghear neutrofic". Diagnosticul se bazeaz pe caracterul
asimetric, absena sindromului de inflamaie mezenchimal nespecific i a celui
disimunitar. Radiologic se constat osteoporoz ptat sau "pudrat", lipsa
artritei (eroziunilor, etc.).
Tratament:
Tratamentul poliartritei reumatoide este strict individualizat, adaptat formei
clinice, stadiului bolii, particularitilor evolutive ale fiecrui bolnav i afeciunilor
asociate poliartritei reumatoide (ulcer gastroduodenal, hipertensiune arterial,
diabet zaharat, atersocleroz avansat etc ).
Obiective:
Combaterea durerii;
Prevenirea distruciilor articulare;
Pstrarea sau ameliorarea capacitii funcionale i a independenei
sociale a bolnavului;
Prevenirea complicaiilor extraarticulare;
Creterea calitii vieii bolnavului;
59
Mijloace terapeutice:
1. igienodietetic i postural
2. medicamentos
3. ortopedico - chirurgical, sinoviorteza
4. balneofizical i de recuperare
2. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS N PR
60
A.Tratamentul adjuvant: tratamentul antiinflamator i simptomatic, corticoterapia
B.Tratamentul de fond
Este bine cunoscut faptul c PG: inhib (prin feedback) activarea ly T; cresc
AMP-ul leucocitar, iar PGE1 i E2 sunt piretogene i algogene.
Deci AINS interfer cu coagularea, astfel se va avea n vedere acest lucru n caz
de asociere cu anticoagulante.
61
Dup cum se cunoate, n cadrul reaciei coninutului vaselor sanguine la
inflamaie - hemostaza - au loc o serie de fenomene importante cum ar fi:
agregarea trombocitelor, cu formare de endoperoxizi i eliberare de
tromboxani (TX);
eliberare de substane biologic - active n funcie de disponibilul local de
5ADP:
o serotonina, care crete permeabilitatea capilar
o enzime hidrolitice care includ i fosfolipaza Al - PGE1 i F2
o proteine cationice
o factori de stimulare a miocitelor i fibroblatilor
62
Aceste efecte imunomodulatoare constau din: scderea rozetrii la limfocitele
T4, restabilirea reactivitii cutanate la antigene comune, scad titrul FR a
complexelor imune circulante, inhibiia activitii limfocitelor T (prin efect
antiprostaglandina El i E2).
63
III. Inhibitori nali selectivi de COX2 (specifici de COX2): Celecoxib,
Etoricoxib, Valdecoxib.
Efectele secundare ale aspirinei sunt relativ numeroase, ele limitnd mult
tolerana bolnavilor:
- reacii alergice (urticarie, astm, inducie de astm cu precipitine
alaturi de Indometacin);
- tulburri dispeptice, greuri, vrsturi, epigastralgii, pirozis;
- efect hemoragic i ulcerigen pe mucoasa digestiv;
- efect hepatotoxic la PR cu HLA B8 pozitiv;
- tulburri neurosenzoriale: vertij, hipoacuzie; J
- potenarea efectului unor anticoagulante administrate
concomitent, putnd genera accidente hemoragice;
FENILBUTAZONA
64
OXIFENBUTAZONA (TANDERIL)
Se vor evita de la nceput AINS din grupa acidului enolic datorit caracterului
inductor al LED pentru Fenilbutazon toxicitatea hepatic i efectele
hematologice nedorite ale acestora. De-a lungul evoluiei PR se vor administra n
puseurile acute AINS n funcie de tolerana individual a fiecrui bolnav, n
funcie de vrst i afeciuni asociate, prin tatonare cte 7 zile.
65
Hepatit toxic: cretere SGOT.
Prostaciclina determin:
l. o redistribuie a fluxului sanguin renal din cortex spre medular
2. influeneaz transportul tubular
3. crete excreia de sodiu i ap, avnd efect vasodilatator i
antihipertensiv.
66
sistemului renin-angiotensin. Angiotensina II prin vasoconstricie arteriolar
preglomerular induce IRA funcional, reversibil n 72 de ore (crete creatinina
la peste 2 mg% n 50% din cazuri). Tratamentul const din administrare de sodiu
(Na+) rehidratare, la nevoie dializ.
67
Se impune o mare precauie n administrarea AINS la:
1. Vrstnici - unde exist o hipovolemie fiziologic i o funcie renal
sczut;
2. Bolnavii cu insuficien cardiac congestiv;
3. Ciroz hepatic;
4. Boli renale cronice: insuficien renal, nefroz, nefropatie lupic, risc
de hiperkaliemie, stri edematoase, depleie de sodiu.
n toate aceste situaii (2, 3, 4) are loc o cretere intrarenal a angiotensinei II,
care produce o vasoconstricie renal cu consecine nefaste: scderea fluxului
sanguin renal i evident scderea filtrariei glomerulare.
A.II. CORTICOTERAPIA
Utilizat pentru prima dat de Hench n 1949 n tratamentul PR, azi este
considerat (aproape) ultima soluie terapeutic datorit riscurilor deosebit de
grave n administrarea de lung durat.
Indicaii:
PREDNISON (PDN)
Este preparatul cel mai frecvent folosit. Schema terapeutic este ascendent. Se
administreaz iniial doza de securitate, care foarte rar d reacii adverse i
anume 1 mg/kgc/zi dimineaa. Doar dac cu aceast doz nu se obine
68
amelioararea scontat, se administreaz doze mai mari, (asumnd riscurile
efectelor secundare) i anume 10 (sau peste) mg/zi dimineaa. Doza va fi acea
minim necesar, iar imediat dup amelioarare se trece la sevrajul cortizornic,
scznd doza cu 1 mg la 7 - 15 zile, administrnd spre sfritul perioadei de
tratament un preparat de ACTH 1mg/sptmn i doze mari de vitamina C.
Riscurile megadozelor:
69
supraveghere i monitorizare, cu posibiliti de resuscitare cardiac. nainte i
dup aceast terapie nu se administreaz diuretice.
1. antiinflamaloare
inhib reaciile celulare i biochimice din faza exudativ i reparativ;
crete stabilitatea membranei lizozomiale i a altor organite celulare;
inhib fuziunea lizozom - fagozom;
scade activitatea endocitic;
scade activitatea hialuronidazei i a altor enzime;
exercit o aciune inhibitorie asupra sintezei factorilor de inflamaie pe
modele celulare: inhib sinteza prostaglandinei E2 (PGE2) i ai derivailor
acidului arahidonic, a hidroxiacizilor i a leukotrienelor. Aceast inhibiie
este dat de inducia de proteine, numite lipocortine care inhib
fosfolipaza A2. Lipocortinele sunt:
a. Macrocortina
b. Lipomodulina
c. Renocortinele
2. metabolice
70
- crete calciul urinar
Prin aceste mecanisme se ajunge la negativarea balanei calciului care are drept
consecin hipersecreia de parathormon care determin o activitate
osteoclastic exagerat urmat de atrofie trabecular.
3. imunitare
4. analgezice
71
5. oculare: glaucom, cataract, miopie;
6. lipomatoza extradural compresiv cu simptomatologie compresiv
senzitivo-motorie, necesitnd laminectomie de urgen;
7. infecioase - prin aciunea pe limfocitul Thelper, inhib producerea
interleukinei 1 care intervine n aprarea nespecific cu depresia pe
sistemul de veghe imunologic. Consecina - infecia cu bacterii, fungi;
8. sindromul Cushing (n special post Dexa i Betametazon) i
distribuia anormal a grsimii;
9. eritem, acnee, hirsutism, cretere n greutate, vergeturi;
10. efect aterogen i hipercatabolic proteic;
11. retenie hidric, hiperglicemie, creterea coagulabilitii, trombocitoz
i
12. efect diabetogen;
13. tulburri psihice: depresie, euforie;
14. ntrziere n cretere.
B. TRATAMENTUL DE FOND AL PR
IN VIVO
72
3. Scade nivelul FR circulant
4. Stabilizeaz membrana lizozomial
5. Este blocant parial al sistemului reticulohistiocitar
6. Restabilete rspunsul limfocitelor circulante fa de mitogenii
nespecifici
7. Inhib agregarea imunoglobulinelor prin sruri de cupru
8. Inhib activitatea enzimelor lizozomilae prin gruparea S - H
(Sulhidril) necompetitiv: fosfataza acid, beta - glicuronidaza,
catepsina, malico - dehidrogenaza, ATP-aza
9. Interfer cu activitatea complementului (inhib activarea)
10. Inhib activitatea ly B
IN VITRO
1. Inhib creterea microorganismelor mycoplasme, PPLO
2. Inhib chemotactismul polimorfonuclearelor (PMN)
3. Inhib agregarea imunoglobulinelor; scade nivelul IgM
4. Inhib activarea fraciunii C1 a complementului
5. Inhib activitatea enzimatic (ATP-aza)
6. Inhib sinteza prostaglandinelor
7. Inhib efectul antiplasminic al alfa - 2 globulinelor accelernd astfel
fibrinoliza
Indicaiile crizoterapiei
Schema folosit:
o 1 fiol de 10 mg n prima sptmn
o 1 fiol de 20 mg sptmnal din a II-a sptmn.
73
Tratamentul sptmnal dureaz pn la totalizarea dozei de 1000 mg sau 1080
mg, dup care se trece la tratamentul de ntreinere de 1 fiol de 20 mg (sau 50
mg) la interval de 2-3-4 sptmni.
SANOCRIZINA fiole de 50 mg
Efectele crizoterapiei sunt certe n proporie de 50 - 75% din cazuri att din punct
de vedere clinic ct i biologic (negativarea FR, a PCR). Utilizarea crizoterapiei
ns poate fi limitat de accidente i efecte adverse, care pot surveni n oricare
moment, chiar i dup sistarea ei. Aceste efecte adverse unele extrem de severe
sunt:
1. Cutanate: eritem morbiliform rizomelic, prurit, pitiriazis rozat, lichen plan
i cea mai sever: dermatita exfoliativ generalizat. Aceste efecte sunt alergice
i nu toxice.
2. Digestive: gust metalic, gingivita, stomatita, colestaza intrahepatic,
enterocolit, hepatita;
3. Renale: proteinurie (la peste 0.5 g/zi se sisteaz tratamentul) sindrom
nefrotic, necroza tubular acut, glomerular i papilar. Clinic apare
albuminurie, hematurie, cilindrurie.
4. Hematologice: eozinofilie (relevnd o alergie), trombocitopenie prin
fenomen toxic periferic i nu central, nsoit de purpur, leucopenie:
agranulocitoz, anemie aplastic frecvent letal, pancitopenie.
5. Nervoase: polinevrit, encefalit.
6. Altele: pneumonie interstiial, criziaz cutanat i cornean, artralgie,
febr, cefalee
74
Dintre efectele secundare cele mai de temut se enumer: eritrodermia
exfoliativ, nefrita i pancitopenia.
Contraindicaiile crizoterapiei
75
A fost utilizat n tratamentul PR pentru prima dat de Jaffe n 1960. Se prezint
sub forma unor drajeuri sau comprimate de 100 i 150 mg, fiole de 1 g pentru
administrare intravenoas. Denumirea preparatelor:
Mecanism de aciune:
1. Are efect antivitamin B6 (antipiridoxin), astfel scade sinteza
proteinelor n miocite i organe limfatice cu metabolism crescut, modificnd astfel
rspunsul imun;
2. Depolimerizeaz macroglobulinele patologice (desface legturile S - S;
fragmenteaz complexe imune, factorul reumatoid );
3. Interfer cu sinteza colagenului;
4. Inhib activitatea hemolitic a complementului n vitro;
5. Prin efectul exercitat asupra transformrii blastice a limfocitelor la
stimulare cu mitogeni, reiese efectul de imunomodulare sau disociere prin
scderea sintezei de ADN limfocitar, fr influenarea citotoxicitii mediate de
limfocite. Deci n PR efectul apare pe imunitatea umoral (B) aflat n
dezechilibru (exces) fa de imunitatea celular (T) n deficit.
6. Determin uneori apariia unor reacii autoimune redutabile. Efectul
imunostimulator similar cu cel al Levamisolului const din:
a. creterea sensibilitii la tuberculin.
b. agraveaz bolile experimentale autoimune.
76
apar n 3 luni, iar cele biologice n 6 luni. Evident dac dup 6 luni de tratament
nu apare amelioare se abandoneaz tratamentul.
Contraindicaii:
Sunt mai puin eficace, dar i cu efecte secundare mai blnde. Doza: 0.6 - l g/zi
fracionat, fr alte tratamente de fond. Efectul apare dup 6 - 8 luni. Se poate
asocia cu AINS.
CAPTOPRIL / ENALAPRIL
77
5 - TIOPIRIDOXIN
HALOPERIDOL
78
retinopatia caracterizat printr-o degenerescen pigmentarireversibil a
retinei. n vederea prevenirii acestei grave afeciuni se recomand
controlul oftalmologic (inclusiv retinografia i electrooculograma) al
bolnavilor care urmeaz tratamentul cu AMS.
ntreruperea tratamentului
D - Penicillamina
vitamina C n doze mari
B.IV. IMUNODEPRESOARELE
Imunosupresoarele se mpart n:
1. CITOSTATICE
a. antimitotice
b. ageni alkilani
-Ciclofosfamid
79
-Cloramibucil
2. ANTIMETABOLII
a. Azatioprina (Imuran)
b. antagonitii acidului folic: Metothrexat
Faza M mitoza
G1
M
G2
Mitoza: celula coninnd un dublu complement de ADN se
devide
M
Pe faza a ciclului celular acioneaz Vincristina
- Vinblastina
GI GO
Pe faza presintetic i faza - celul aflat n stadiu
neproliferativ acioneaz
- Predninsonul;
- L asparaginaza,
- Aspirina
- Indometacinul.
G0SG2MGI .
80
1.b. AGENII ALKILANI
81
LEUKERANUL (CLORAMBUCIL)
2. ANTIMETABOLIII
Mecanism de aciune:
1. Inhib biosinteza acizilor nucleici;
2. Intervin n faza S a ciclului celular;
3. Se leag de enzima dihidrofolat - reductaza, fiind reinui mai multe
sptmni n ficat, rinichi;
4. Inhib conversia acidului folic i acidului dihidrofolic n acid
tetrahidrofolic (coenzima activ a acidului folic);
5. Acioneaz pentru a transfera gruprile: formil, metilen i metil n mai
multe reacii de biosintez n primul rnd ADN dar i ARN sau proteine.
82
Efectul antiinflamator al imunosupresoarelor are loc prin:
1. Suprimarea rspunsului medular la inflamaia local, afectnd
proliferarea precursorilor monocitelor i limfocitelor mari i inhibnd exudaia
mononuclearelor. Aceste efecte sunt mai evidente pentru Metothrexat i Imuran,
deosebit de benefice n PR.
2. Inhib proliferarea n mai multe sisteme celulare printre care i cele din
focarul inflamator.
3. Inhib metabolismul esutului conjunctiv.
Este un antifolic anatagonist al acidului folic. Este cel mai eficient medicament de
fond n tratamentul PR la ora actual, reprezentnd standardul de aur terapeutic.
Eventual se poate asocia Leuvocorin, o form stabil i redus de acid folic, care
prin efect competitiv poate preveni efectele toxice ale Metothrexatului, fr a
influena efectul imunodepresor.
Doza cea mai puin riscant este de "low pulse therapy" adic 2.5 mg de 3 ori pe
sptmn, la 12 ore interval.
83
AZATIOPRINA (IMURAN, IMUREL)
Doza de atac: 2.5 mg/kgc/zi iar doza de ntreinere este de 1mg/ kgc/zi.
CICLOSPORINA A (SANDOZ)
Se prezint sub form de capsule de 150 mg. Doza de ataeste 450 - 900 mg/zi,
fiind continuat terapia cu doza de ntreinere de 150 - 450 mg/zi.
84
dac transaminazele vor avea valori de cel puin 4 x mai mari dect limitele
normale se va ntrerupe terapia i se va iniia protocolul de washout (aplicat i
n alergii).
85
Indicaiile tratamentului cu imunosupresoare n formele PR sunt:
Contraindicaii absolute:
1. insuficien medular;
2. visceropatii grave, decompensate;
3. infecii active;
Metothrexatul este bine tolerat n "low pulse therapy". Este foarte util n prevenia
destruciilor cartilaginoase i a fenomenelor extraarticulare din PR. Este ns i
medicamentul de elecie n reumatismul psoriazic.
B.V. IMUNOMODULATOARELE
LEVAMISOLUL
86
Mecanism de aciune:
Doza: 150 mg/zi odat pe sptmn, din preparatul DECARIS drajeuri de 150
mg.
INOZIPLEX - IZOPRINOZINA
1. Tratamentul antiTNF-
INFLIXIMAB (REMICADE)
87
Argumentele pro i contra folosirii Infliximabului sunt urmtoarele:
a. argumente pro:
1.ameliorez durerea i statusul funcional
41/100 pacieni ameliorare n % redus, dar totui ameliorare
31/100 pacieni ameliorare n % crescut
2.ncetinirea progresiei bolii
47/100 pacieni se observ o stagnare a modificrilor radiologice
3.eficien instalat n sptmni de la iniiere i nu luni
b. argumente contra:
1.efecte adverse severe: sepsis, activarea proceselor specifice, cefalee, diaree,
colici abdominale
5/100 pacieni au renunat la Remicade datorit efectelor adverse
7/100 pacieni au renunat la combinaia cu MTX datorit efectelor adverse
2.reacii instalate n timpul administrrii sau ulterior: cefalee, grea
3.activarea proceselor specifice: tuberculoz sau deces
4.dispensarizri repetate pentru monitorizare terapeutic
5.cheltuielile pe care le implic utilizarea Infliximabului (costul medicamentului, a
analizelor efectuate lunar i costuri adiionale)
ETANERCEPT (ENBREL)
ADALIMUMAB (HUMIRA)
Este un anticorp monoclonal anti TNF- complet umanizat. Doza utilizat este de
40mg s.c. la 2 sptmni n asociere cu MTX.
RITUXIMAB (MABTHERA)
88
Dozele de rituximab utilizaten studii au fost administrate ntr-o schem de 22 zile
(300mg n pev n ziua 2, apoi 600mg n pev n zilele 8, 15, 22) sau n 2 perfuzii la
14 zile. Efectul terapiei dureaz minimum 6 luni.
Cu 30-60 min. naintea iniierii terapiei (a primei perfuzii) se va administra
profilactic Acetaminophen 1000mg po la care se asociaz Diphenhydramine
50mg po i SoluMedrol 100mg iv. Deasemenea este recomandat ca n cadrul
echipei care supervizeaz terapia s se afle un membru cu competen n
ALSM.
3. Inhibitori de IL1
ANAKINRA (KINERET)
ABATACEPT (ORENCIA)
LIMFAFEREZA
89
O alt posibilitate terapeutic, aplicat n special n boala Hodgkin este iradierea
limfoid total cu 2000 - 3000 de razi timp de 5 - 14 sptmni. Se indic la
pacieni peste 60 de ani, n cazuri de PR necontrolabile. Este strict contraindicat
n PR juvenil i pericardit. Riscul este de apariia neoplasmelor.
TRATAMENTUL BALNEOFIZICAL
STRATEGIA TERAPEUTIC
n PR la debut se administreaz:
1. iniierea terapiei de fond cu DMARD, de elecie MTX, n
monoterapie sau asociere;
2. AINS, ct mai puin toxice (Brufen, Paduden sau aspirin), se
asociay terapiei de fond;
3. Corticoterapie local;
4. Msuri igienice: posturare.
90
n PR forme deosebit de grave: DMARD, corticoterapie n mega pulse
therapy, terapii biologice.
91
III. LUPUSUL ERITEMATOS DISEMINAT/SISTEMIC (LED/LES)
Definiie:
Epidemiologie:
Afecteaz cu predilecie sexul feminin
Raportul femei/brbai este de 7:1.
Incidena bolii este identic cu cea a anemiei Biermer, a bolii
Hodgkin i a leucemiilor.
Incidena bolii este maxim n perioada fertil a femeii, ntre
15 - 35 ani dei teoretic boala poate afecta femeile fr
limite de vrst (10-60 ani).
Dubois consider, c jumtate din cazurile de RAA
(reumatism articular acut) la femeia tnr sunt cazuri de
LES.
92
Unicitatea bolii este cert, toate cele trei forme fac parte din diateza lupic, fiind
posibil n orice moment virajul formelor cronice i subacute spre forma acut,
sistemic.
Etiopatogenia:
Etiologia bolii este necunoscut. LES satisface criteriile Mackay ale bolilor
autoimune.
IMUNITATEA UMORAL
93
8. atc. anticelule anucleate (antieritrocitari)
9. atc antitiroidieni
10. atc. antiRNP
11. PCNA etc.
Toi aceti anticorpi sunt autoanticorpi.
IMUNITATEA CELULAR
Factori precipitani:
expunere la ultraviolete
sarcin,
infecii (bacteriene, virale),
94
administrare de antibiotice i/sau sulfamide,
traumatisme fizice, psihice,
intervenii chirugicale.
Anatomia patologic:
Cordul este afectat prin pericardita lupic, mai rar endocardita verucoas
Liebmann - Sachs, miocardita lupic i coronarita lupic.
95
Tabloul clinic:
Debutul poate fi :
insidos, progresiv, cu o durat de cteva luni, chiar ani de
zile cu: astenie, subfebriliti, poliartralgii.
cu sindrom reumatoid i stare general alterat.
sub forma unei hemopatii: PTI (purpur trombocitopenic
idiopatic), anemie hemolitic, sindrom Evans.
printr-o serozit, pleurezie cu leucopenie care nu cedeaz la
tuberculostatice. Lichidul pleural, care apare alternativ pe
stnga - dreapta, conine celule lupice.
printr-o nefropatie: glomerulonefrita (acut, subacut) i/sau
sindrom nefrotic impur cu sindrom umoral disociat.
debut neuropsihic cu crize epileptice sau depresie.
debut cu sindrom Raynaud care poate precede cu ani de zile
tabloul clinic complet de LED sau debut cu manifestri
cutanate.
Debut cu tromboflebite superficiale migrante i reacia
Wasserman pozitiv (unde au un rol important anticorpii
antifosfolipid).
Pozitivarea reaciei B Wassermann (prin atc. antiADN
monoclonali). Debut brutal cu polivisceropatie.
Perioada de stare:
Manifestri generale
Manifestri sistemice:
astenie,
adinamie,
fatigabilitate,
inapeten,
pierdere n greutate
96
Manifestri cutanate: prezente n 80% din cazuri.
Manifestri musculoscheletale
97
Particularitile poliartritei lupice sunt:
Pentru aspectul minii din LED este caracteristic deviaia ulnar, hiperlaxitatea
carpului, aspectul de "gt de lebd", tenosinovita flexorilor (ducnd la sindromul
de canal carpian), sindromul Raynaud, tulburrile de sensibilitate nesistematizate
i dureri moderate.
Manifestri pleuro-pulmonare:
98
Manifestri cardiovasculare sunt prezente la 50% dintre bolnavi.
Manifestri gastrointestinale
99
Manifestri oculare: constau din fotofobie, senzaie de corp strin. Pot fi prinse
toate structurile ochiului - conjunctivite, cheratite, uveite, cataract.
Manifestrile renale din LED pot fi concretizate prin: sindrom nefritic, sindrom
nefrotic, insuficien renal, hipertensiune arterial i sediment urinar telescopat:
proteinurie, hematurie, leucociturie, cilindrurie (de toate dimensiunile). Evoluia,
gravitatea i rspunsul la tratament al nefropatiei lupice variaz n funcie de
forma anatomoclinic. Exist 4 forme i anume:
glomerulonefrita proliferativ focal
glomerulonefrita proliferativ difuz
glomerulonefrita membranoas
nefrit interstiial
Puncia - biopsia renal poate pune n eviden una din principalele forme de
nefropatie lupic: cele relativ benigne, glomerulonefrit proliferativ focal, i
cele severe (glomerulonefrita proliferativ difuz i membranoas). n evoluia
nefropatiei lupice nu se trece dintr-o form de nefropatie n alta. n puncia
biopsia renal se scot 5 sau maximum 6 glomeruli renali.
100
Histopatologic n glomerulii lezai se gsesc depuneri de imunoglobuline i complement,
ceea ce demonstreaz rolul complexelor imune n producerea acestor leziuni.
Are evoluia cea mai sever, fiind mortal dup 3-4 ani.
Clinic poate determina: sindrom nefrotic, pe primul plan fiind
ns hipertensiunea arterial i insuficiena renal. n acest
context corticoterapia este riscant.
Tratamentul se va axa pe imunosupresoare.
Glomerulonefrita membranoas
Tulburri psihice pot fi minore: anxietate, insomnie, mici defecte de memorie modificri
ale funciilor cognitive sau de mare intensitate, psihoze cu dezorientare temporospaial,
halucinaii, stare confuzional. Se impune diferenierea dintre psihoza lupic de cea
cortizonic . Psihoza lupic se dezvolt la.nceputul bolii n prezena semnelor clinice i
101
biologice de activitate. Psihoza cortizonic apare la bolnavi corticodependeni n lipsa
sernnelor de activitate (serologice) a bolii. Atitudinea terapeutic este diametral opus,
doze mari de cortizon n psihoza lupica i sevraj treptat n cea cortizonic..
Examinri paraclinice:
Examenul hematologic:
Anemia prezent n proporie de 80%, este normocrom normocitar
(prin deprimarea eritropoiezei ca i n toate bolile inflamatorii cronice). La
realizarea anemiei n LES poate contribui i insuficiena renal din
nefropatie lupic. Rar, anemia poate fi feripriv, explicndu-se prin
sngerrile ce pot fi prezente la cei cu sindrom hemoragipar sau cu ulcer
gastroduodenal cortizonic. O alt posibilitate poate fi anemia hemolitic,
ca urmare a perturbrilor imunologice. Anemia hemolitic apare n 5% din
cazurile de LES. Se asociaz cu testul Coombs pozitiv, reticulocitoz i
hiperbilirubinemie indirect
Leucopenia sub 4000/mmc, se asociaz frecvent cu limfopenie pe
Tsupresor i n contextul unei boli inflamatorii, febrile este un argument de
diagnostic pentru LES. n LED, leucocitoza se poate datora unei infecii
intercurente sau poate fi un rspuns la tratamentul cortizonic.
Trombocitopenia sub 100.000/mmc, apare n proporie de 1/3 din
bolnavi, rareori determin purpur i sngerri.
n plasm exist anticoagulani - adic anticorpi formai mpotriva unor
factori ai coagulrii:VII IX I X. n esen sunt anticorpi
antifosfolipid.
Examinri serologice:
Examinri imunologice:
Etapele sunt:
A. Factorul seric numit i factor lupic sau Haserick care este de
fapt anticorpul antidezoxiribonucleoprotein, acioneaz asupra
nucleului unui leucocit polinuclear, determinnd depolimerizarea
ADN-ului, care la microscop apare omogen, cu reeaua de
cromatin tears. Acest nucleu modificat, omogen, de dimensiune
102
mai mare i pierde capacitatea de a se colora cu hematoxilin i
apare de culoare roz (a magnoliei) - este corpul hematoxilinic sau
corp LE. Alterrile concomitente citoplasmei permit expulsarea
masei nucleare omogene (corp LE). Corpul LE - ca urmare a unui
fenomen chimiotactic este nconjurat de leucocite polinucleare
viabile rezultnd fenomenul rozetei lupice.Fagocitarea corpului LE
de ctre un polinuclear duce la constituirea celulei LE (sau lupice).
Deci celula lupic apare ca urmare a unui fenomen specific -
nucleoliz i a unui fenomen nespecific fagocitoz.
B. Celula LE (lupic) rezult deci din fagocitarea de ctre un leucocit
polinuclear a unui nucleu celular alterat de ctre factorul antinuclear
(atc antiADN - histon) seric i izolat de citoplasm sa. Ea are o
morfologie caracteristic. n concavitatea nucleului leucocitului
polinuclear se gsete o foarte voluminoas incluziune omogen,
colorat n roz-ciclamen cu hemataoxilin eozin. Celulele LE
sunt prezente la aproximativ 80-85% din bolnavi cu LED. n
perioadele de remisiune sau sub corticoterapie ele scad la numr
sau dispar. Celulele lupice pot apare i n alte afeciuni, i anume:
PR 5-20% din cazuri
Sindromul Sjgren
Tuberculoza miliar
Sensibilitate la anatoxin tetanci, penicilin, fenilbutazon
Ciroza lupoid (semn de alterare a imunitii celulare)
Leucoza limfatic cronic
Mielom multiplu
Purpura trombocipenic idiopatic (care poate reprezenta
primul i singurul semn de LED) la debutul bolii. Se impune
un diagnostic diferenial al celulelor lupice cu:
aspect de eritrofagocitoz
fagocitarea nucleilor degenerai
nucleofagocitoza celulelor A i B Heller (PR).
103
Tipurile de imunofluorescen sunt:
1. fluorescena omogen: atc. antidezoxiribonucleoprotein
2. fluorescena periferic sau inelar, fin reticular: atc. antiADN nativ dublu
catenar - specifici pentru LED
3. fluorescena ptat: atc. antiantigene nucleare solubile: RNP, Smith
4. fluorescen nuclear: atc. antiARN nucleolar
Tipurile de anticorpi:
atc. antiADN nativ dublu catenar - cei mai specifici
atc. antiADN denaturat monocatenar
atc. ce acioneaz cu ambele tipuri de ADN
atc. antiADN + histon (Atc antidezoxiribonucleoproteine) - constituie
factorul Haserick
atc. antihistone (H2A, H2B)
atc. antiribonuleoprotein nuclear (nRNP)
atc. antiARN nucleolar
atc. antiSM (Smith) - protein acid nuclear
atc. antiribozomic (RNP-r)
atc. antiribonucleoprotein plasmatic (RNP)
atc. antiADN monoclonali - dau RBW pozitiv
atc. antiFOSFOLIPlDA (coagulani) antifactor 8, 9, 11, 12
atc. PCNA (poliferating cell nuclear antibody)
atc. SS-a i SS-b (Boala Sjgren)
atc. anticitoplasmatici: Ro-La, microsomiali, mitocondriali, celule parietale
gastrice, tiroidiene
atc. antijoncionali
Cei mai specifici pentru LED sunt atc. antiADN nativ 2s i anti-Smith. Atc.
antihistone sunt caracteristici pentru LED indus. Anticorpii anti-RNP nuclear se
ntlnesc n boala Sharp, iar cei antiARN nucleolar n sclerodermie.
104
Intradermoreaciile cu PPD i candidin (probe care exploreaz
hipersensibilitatea ntrziat, mediat celulelor) sunt deprimate n cursul
puseurilor evolutive.
Proporia limfocitelor T este sczut, n special cele Tsupresoare, ceea ce
permite o cretere a limfocitelor B (cu toate consecinele). Sistemul fagocitar
mononuclear este deprimat.
Anomalii urinare:
105
Electronomicroscopic prezint aspect de "amprente digitale" ale depozitelor
endoteliale. Microscopul n fluorescen: depozite de Ig+C i fraciunea C lq - fiind
foarte important pentru diagnostic.
a. imunologice
- tip III, prin CIC depuse pe colagenul membranei bazale, pe capilare - este
principalul mecanism;
- tip II, CITOTOXIC - autoanticorpi antimembran bazal glomerular;
- tip IV.
b. neimunologice
- coagulare intravascular diseminat
- HTA
- scleroz vascular
-
Examenul lichidului sinovial:
Diagnostic:
Este sugerat de un sindrom febril prelungit, n cazul unei paciente tinere, care
prezint un sindrom reumatoid, erupie facial, "vespertilio", poliserozit, nefrit,
sindrom hematologic, flebite migrante, sindrom Raynaud.
Diagnosticul este dificil la debutul unor forme incomplete de LED, cnd sunt
necesare investigaii de laborator.
106
Pentru elaborarea diagnosticului recurgem la criteriile ARA:
1. Eritem nazal: erupie facial n "vespertilio", (n fluture) cuprinznd
pomeii obrajilor i baza nasului
2. Lupus discoid
3. Fotosensibilitate: reacii cutanate neobinuie la expunere la
ultraviolete
4. Alopecia: cderea rapid a unei cantiti mari de pr de pe cap
5. Ulceraii oronazale (pe palat sau pe septul nazal)
6. Artrita neeroziv fr deformri: este o poliartrit simetric pe
seama exudatului sinovial i a tumefierii prilor moi
7. Serozite: pleurit, pericardit (anamnestic, clinic, radiologic,
ecografic i electrocardiografic)
8. Sindrom Raynaud
9. Tulburri neuropsihice
- psihoze
- convulsii
10. Celule LE prezente, aspect tipic, prezena a cel puin 2 la un
examen
11. Una sau mai multe modificri patologice hematologice din:
- anemie hemolitic (sub 3,5 milioane/mmc)
- leucopenie sub 4000/mmc, limfocite sub 1500/mmc
- trombocitopenie sub 100.000/mmc
12. Proteinurie peste 3,5g/24 ore i/sau cilindurie
13. Cilindri urinari, granuloi, hematici, micti
14. Teste serologice fals pozitive pentru lues, timp de cel puin 6 luni.
Anticorpi antiADN nativ dublu catenar, anticorpi anti-Smith sunt
pozitivi.
Imunofluorescen pozitiv pentru ATc antinucleari n afara
medicamentelor
inductoare.
107
Diagnosticul diferenial:
108
- Lupus discoid (50% variaz spre LES, nu are atc. antijoncionali)
- Sindroame lupoide: suferine hepatice, cu AgHBS+, suferine
mioosteoarticulare, celule LE pozitiv, sideremia mare i atc. antifibr
muscular neted prezente.
Evoluie i prognostic:
Forme clinice de LED :
Forme benigne: cu afectare cutanat i articular cu prognostic bun.
Foarte rar LES are o evoluie fulminant, mortal n cteva sptmni. Deseori
evoluia este cronic n puseuri, timp de mai muli ani. Episoadele evolutive apar
spontan sau sunt declanate de anumii factori precipitani: infecii, medicamente,
stres psihic.
Remisiunile (spontane sau terapeutice) pot dura luni sau ani de zile.
Supravieuirea peste 5 ani este de 92%, iar peste 10 ani 82%. Supravieuirea
depinde de precocitatea diagnosticului formelor incomplete i de tratamentul
aplicat.
109
alte colagenoze dect LED. Contraceptivele orale sunt
contraindicate n LED, putnd agrava evoluia bolii.
4. Semnele biologice au mai mult importan diagnostic dect
prognostic. Celulele LE i VSH accelerat pot persista i n cazul
unei evoluii favorabile. Creterea atc. antiADN i scderea brusc
a complementului seric pot anuna un nou puseu evolutiv.
5. Tratamentul are i el importan prognostic Un tratament prompt
i corect condus amelioreaz prognosticul. Pe de alt parte,
corticoterapia de lung durat are riscurile sale: osteopeniant
infecios, aterogen, etc. iar imunodepresoarele - cu riscul imediat
medulotoxic i infecios, iar ndeprtat teratogen i oncogen.
6. LES indus - iatrogen are un prognostic mai favorabil dect cel
spontan, se amelioreaz (uneori este chiar reversibil) la sistarea
medicaiei inductoare.
Tratament:
Este strict individualizat n funcie de natura severitatea i evoluia bolii.
110
IV. Tratamentul medicamentos
111
Determinrile neurologice severe (convulsii, psihoz) - necesit o corticoterapie
prompt i masiv: 2 mg/kgc/zi. Psihoza din cadrul LED se amelioreaz la doze
mari de Prednison, dar psihoza poate fi i un efect secundar al corticoterapie.
4. Imunodepresoarele
112
n sindromul nefrotic este util utilizarea Indometacinului n doz de 150 mg/zi.
Terapia de ntreinere:
1. CYC la interval de 3 luni timp de 2 ani sau de 1 an, dac s-a obinut
remisiunea (terapia standard de ntreinere n protocolul NIH).
2. Protocolul Euro-nefrit lupic: AZA iniiat la 2 sptmni dup
ultima doz de CYC, 2mg/kgc/zi timp de 27 luni.
3. Alte studii au demonstrat eficiena cyclosporinei 3-5 mg/kgc/zi sau
a MMF.
113
IV. SINDROMUL SJGREN
Definiie:
114
4. Evidentierea obiectiv a implicrii glandelor salivare (cel puin 1 din
urmtoarele)
5. Modificri histologice
6. Prezena autoanticorpilor
7.
-atc anti SS-A (Ro) sau SS-B (La)
Epidemiologie:
115
- pot fi afectate i vrstele extreme
- prevalena la vrstnici este de 3%
Etiopatogenie:
1. Factori genetici:
2. Factori de mediu:
3. inte celulare:
- celulele epiteliale (ductale i acinare) sunt celule int, dar joac i un rol
activ n autoimunitatea SSp
- celulele epiteliale au un fenotip activ n SSP exprimnd:
HLA-DR (expresie augmentata de IFN gamma)
Molecule de costimulare: CD80 sau B7-1, CD86 sau B7-2, CD40
Molecule de adeziune: ICAM-1
Receptori ai imunitatii nnscute: Toll-like receptors
Secret BAFF sub stimularea interferonului
Pot ndeplini rolul de celule prezentatoare de antigen
- n infiltratele limfociatre din glandele salivare se observ predominana
limfocitelor T CD4 (70-80%) versus limfocite CD8 (10%) i limfocitele B
(10-20%)
- n circulaia periferic limfocitele T nu prolifereaz dup stimulare anti
CD2. Exist un subgrup de pacieni cu SSp care prezint un numr sczut
116
de celule T CD4 (16%)- factor de risc pentru a dezvolta limfom. Celulele
reglatoare CD25 CD4 sunt prezente n limite fiziologice. n ceea ce
privete celulele B, celulele B CD5+ sunt crescute, iar celulele cu memorie
CD27+ sunt sczute n sngele periferic al pacienilor cu SSp, datorit
recrutrii lor n organele inta (inclusiv glandele salivare)
Tabloul clinic:
Tabloul clinic al SSp este divers, dar 3 simptome sunt prezente la majoritatea
pacienilor: uscciunea mucoaselor, durerea i fatigabilitatea.
117
1. Uscciunea (manifestarea sicca) poate afecta mucoasa bucal
(xerostomie), ochii (xeroftalmie), pielea, mucoasa tractului respirator i
mucoasa vaginal.
118
Complicaii comune:
Complicaii severe:
Plmni:
o Pneumonita interstitial limfocitar fibroza pulmonar.
o Ex. complementare pentru a diferenia o pneumonit de un limfom
(ex. pacienii cu dispnee): gazometrie arterial, msurarea
capacitii de difuziune alveolo capilara a CO, CT (seciuni subiri)-
pleurezie, noduli pulmonari sau limfatici- suspiciunea de limfom,
LBA (lavaj bronhoalveolar) + flowcitometrie.
Rinichi:
o Nefrita interstiial
Cea mai frecvent
Secundara infiltratului limfocitar interstiial
Acidoza renal tubular distal, hipokalemie +/-
hipofosfatemie
Insuficiena renal este rar
o Glomerulonefrita
Foarte rar
Asociat cu crioglobulinemie i vasculit
Diagnostic precoce i iniierea terapiei
Mortalitate / morbiditate crescute
SNP:
o Neuropatie senzitiv datorat afectrii rdcinii dorsale i a ggl.
Gasserian
o Polineuropatie senzitivo-motorie + mononevrita multiplex
vasculit sau crioglobulinemie
119
o Ex. complementare: msurarea fraciunilor C3, C4; evaluarea
funciei renale (TA, ex. de urina, creatinina serica), studii de
conducere nervoas, muscular i biopsie
SNC:
o Vasculit
o Proces de demielinizare
o Mimeaza scleroza multipl
Cord + vase:
o Miocardita
o Rar pericardita
o Rar hipertensiune pulmonar (fara pneumonit interstiial)
o Nu se asociaz cu risc crescut de tromboz, doar dac coexist un
sindrom antifosfolipidic
Limfoamele: cele mai severe complicaii. Afecteaz 5% din pacienii
diagnosticai cu SSp.
Examinrile paraclinice:
1. Laboratorul
2. Autoanticorpii
120
Ambii anticorpi joac un rol patogenic la nivelul esutului fetal de
conducere ducnd la BAV i lupus neonatal. Prezena lor se
asociaz cu un risc crescut de a dezvolta manifestri nonexocrine
i complicaii severe.
Atc anti-fodrin
Atc anti receptor M3 muscarinic de acetilcolina
Atc anti ICA 69
3. Metode de diagnostic
121
Scorul keratitei dup colorare cu fluorescein
o Evaluarea prezenei keratitei dup colorare cu fluorescein
o Are 5 grade (0-4).
o Nu este nc validat.
Biopsia glandelor salivare minore- obligatorie pentru evidenierea
diagnosticului la pacienii fr atc anti SS-A/ SS-B. Se examineaz
biopsia efectuat glandelor salivare minore a marginii endobucale a
buzei inferioare dup anestezie locala n prealabil. Un scor focus
mediu este determinat, dup examinarea a cel puin 4 lobuli ( o
grupare de 50 sau mai multe limfocite pe lobul ). Devine criteriu de
diagnostic daca scorul este 1.
Teste complementare: CT, RMN, US cu Doppler.
Tratament:
122
Ocluzia artificial a punctelor lacrimale prin inserare de
dopuri de colagen sau electrocauterizare pentru blocarea
drenajului lacrimilor cu retenia acestora
Colir de Ciclosporina 0,05% - eficient n xeroftalmie i
inflamaie (trialuri randomizate versus placebo)
Nu i-a dovedit eficiena folosirea IFN oral (local) 150UI
de 3x/zi, conform rezultatelor obinute din 2 studii
controlate versus placebo
Evitarea sistemelor de ncalzire cu aer cald sau folosirea
excesiv a aerului condiionat
Utilizarea gumei de mestecat fr zahr, a substituienilor
salivari i rehidratare regulat
Pentru meninerea unei danturi sntoase se vor utiliza
preparatele pe baz de fluor
123
Azathioprina n afectarea sistemica. Eficien
nedemonstrat.
Leflunomide (Arava) ameliorarea fatigabilitii, vasculitei
cutanate, scderea IgG .
Mycophenolate mofetil scade nivelul FR i reducerea
hipergamaglobulinemiei.
4. Terapia biologic
124
biopsie) se poate asocia azathioprina sau excepional
clorambucil (cteva luni).
La pacienii cu limfom cu grad sczut localizat cu afectarea
glandelor exocrine se impune politica ateapt i
monitorizeaz. Se poate iniia radioterapia. La pacienii cu
limfom diseminat se va iniia chemoterapia n funcie de
gradarea histologic. Rituximabul i gsete locul
terapeutic n limfoamele secundare SSp sau n limfoamele
cu grad sczut singur sau n combinaie cu ciclofosfamid,
doxorubicin, vincristine i prednison n limfoamele mari
difuze cu celule B.
125
V. POLIOMIOZITA / DERMATOPOLIOMIOZITA
Definiie:
Este o boal sistemic, autoimun, care cuprinde simptome musculare cu
topografie rizomelic, cauzat de o afectare inflamatorie nesupurativ a
muchiului scheletic.
Epidemiologie:
Polimiozita apare mai frecvent la vrsta tnr (10-14 ani), sexul feminin. La
vrste naintate apare cu o frecven egal ntre femei i brbai.
Dermatopolimiozita se manifest ntre 40-60 ani, iar raportul femei: brbai este
de 3-4:l.
Etiopatogenie:
126
polimiozit. Aceti anticorpi pot fi implicai n procesul patologic sau pot fi martorii
inflamaiei fibrei musculare.
Prezena unor infiltrate perivasculare cu celule formate mai ales din limfocite T
constituie un argument n favoarea contribuiei imunitaii celulare n patogenia
bolii. Mecanismele de tip IV sunt importante n patogenia bolii.
Anatomia patologic:
Biopsia muscular se practic din zone musculare care nu au suferit
traumatisme, injecii sau examinri EMG.
Tabloul clinic:
Perioada de stare
I. SINDROMUL MUSCULAR
127
sau cobor din autobuz. Ulterior scderea forei musculare prinde i centura
scapulohumeral, bolnavul nu se poate pieptna.
2. Durerile musculare sunt spontane sau provocate, practic nici un muchi striat
nu scap procesului inflamator miozitic. La examenul obiectiv se constat o
modificare a consistenei musculaturii, bolnavul suport greu palparea muchiului
deltoid. Frecvent se palpeaz o induraie a muchiului n stadiul 1 - se constat
edem interstiial muscular. n stadiul II induraie, iar n stadiul III - retracie.
Acest proces inflamator miozitic poate interesa i unii muchi netezi cauznd
disfagie, dispnee. Aceste simptome reprezint un indiciu de severitate n evoluia
bolii. Uneori se deceleaz calcificri ale esuturilor moi localizate pe aponevroze,
muchi. Calcificrile apar mai rar n polimiozit; ele fiind caracteristice
sclerodermiei.
Este prezent n proporie de 47% din bolnavi. Apare sub forma unor poliartrite,
oligoartrite acute sau subacute prinznd articulaiile MCF, IF, RC, TT,
genunchii.
Const din alterarea strii generale, febr (pn la 400C) sau subfebriliti,
astenie, fatigabilitate, adinamie, anorexie, scdere ponderal, nevralgii difuze,
sindrom Raynaud.
V. MANIFESTRI VISCERALE
128
tulburri de repolarizare, voltaj sczut i deviere spre stnga
(electrocardiografic);
3. afectarea aparatului respirator - dispnee inexplicabil;
4. splenomegalie;
5. poliadenopatie;
6. ulceraii digestive.
Examinri paraclinice:
Diagnostic:
Diagnosticul pozitiv include 5 criterii.
1. Criteriul clinic
- scderea forei musculare proximale, cu debut pe centura pelvian avnd
caracter progresiv, prinznd i centura scapulohumeral.
2. Criteriul histologic
- miozit cu infiltrat inflamator mononuclear i semne de degenerescen
miofibrilar.
3. Criteriul biologic
- creterea enzimelor: lacticodehidrogenaza (LDH), creatinfosfokinaza (CPK) -
izoenzima MB, aldolaza, creatinina, SGPT.
4. Electromiografia (EMG)
- arat traseu cu poteniale mici, polifazice i iritabilitate membranar.
5. Manifestri mucocutanate
129
- cele enumerate la sindromul cutaneomucos plus semnul "manichiurii", cu
eritem dureros n jurul unghiei.
1. Miopatii granulomatoase
2. Sarcoidoza cu manifestri musculare, ganglionare i articulare
3. Miasteniile (sunt prezeni atc. antireceptor pentru acetilcolin)
4. Scleroza lateral amiotrofic, distrofii musculare progresive
5. Miopatii toxice, iatrogene cauzate de urmtoarele medicamente:
D-Penicillamina
130
clofibratul
betablocantele
alcoolul
vincristina
unele laxative, diuretice (carbenoxolona)
cortizonul
colchicina
hidroxiclorochina
zidovudin
cromolin
6. Caexia neoplazic
7. Miopatiile din afeciuni endocrine, diabet zaharat, hipokaliemie, hipo
i hipertiroidie, boala Addison
8. Miopatii postparazitare, virale i microbiene: boala de Lyme, SIDA,
trichinoz, spirochete
9. Miopatii sau miozite din afeciuni sistemice: LED, sindrom Sjgren,
boala Sharp, fasciita Schulmann.
10. Miozitele din cadrul toxoplasmozelor
11. Miopatia cortizonic mai ales dup derivai fluorai - este o miopatie
nedureroas, cu enzime normale.
12. Sindromul de fatigabilitate cronic, fibromialgia primar
13. Sindromul eozinofilie mialgie
Tratament:
I. Excluderea unei neoplazii este obligatorie.
II. Conservarea mobilitii i troficitii musculare (masaj, termoterapie
superficial)
III. Corticoterapia cu evitarea preparatelor fluorate. Doza de atac: 1
mg/kgc/zi
131
V. n cazurile extrem de severe, la copii mai ales se recurge la
limfaferez sau plasmaferez sau iradiere a ntregului corp cu 150 R
timp de 5 sptmni - metod care ns comport riscuri serioase
privind complicaiile pulmonare la cei cu tulburri de deglutiie.
VI. n caz de neoplazie asociat, tratamentul chirurgical al tumorii primare
amelioreaz substanial sau vindec polimiozita.
VII. Timectomia toracoscopic i-a dovedit eficiena imediat.
Prognostic:
Prognosticul bolii este favorabil la copil i greu de evaluat la adult, unde se vor
lua n considerare evenimentele intercurente. Sperana de via la 5 ani este de
15-25%. Evident asocierea unei neoplazii ntunec prognosticul.
132
VI. VASCULITELE
Definiie:
Definiie:
133
Etiopatogenia:
Tabloul clinic:
Debut:
Manifestri generale
Perioada de stare:
Manifestri renale
- confer un prognostic grav PAN;
- sunt prezente n proporie de 80% din cazuri.
Pot fi:
134
1. Glomerulonefrita: sindrom nefritic glomerular cu sediment urinar telescopat, cu
prezena hematiilor, leucocitelor, cilindrilor, proteinelor.
Clinic: edeme, HTA, azotemie
2. Infarct renal cu afectarea arterelor interlobare;
3. Leziuni ale funciei tubulare: scderea densitii urinare, pierdere de electrolii;
4. Sindrom nefrotic: prin tromboza arterei renale;
5. Rupturi renale, anevrisme perirenale;
6. Hipertensiune arterial malign: prin necroza fibrinoid a ghemului capilar
glomerular, fr inflamaie perivascular;
7. Insuficien renal.
Manifestri cardiovasculare
Manifestri digestive
Manifestri neurologice
Sunt cele mai frecvente i cele mai caracteristice pentru PAN. Se concretizeaz
prin polinevrit senzitivo-motorie localizat frecvent la membrele inferioare,
constnd din dureri violente cu debut brutal sub form de mialgii, artralgii,
modificri de reflexe, pareze.
135
Sistemul nervos central poate fi afectat de procesul vasculitic realiznd un
sindrom meningeal: cu cefalee, tulburri de vedere, redoarea cefei, sindrom
cerebelos, pareze faciale.
Fundul de ochi relev: edem, hemoragii sau chiar tromboza arterei centrale a
retinei.
Manifestri articulare
Sunt precoce, apar printre primele manifestri clinice i constau din poliartrite
(ale articulaiilor mici i mari) cu caracter migrator uneori. Alteori poliartralgiile nu
se nsoesc de modificri obiective de sinovit.
Manifestri cutanate
Manifestri respiratorii
136
Manifestri oculare
Diagnosticul diferenial:
Se va face cu:
1. Septicemii
2. TBC
3. Endocardita bacterian subacut
4. Mixom atrial stng
5. Colagenoze (LED, PR, sindrom Sjgren)
6. Abdomen acut
7. Glomerulonefrita acut
8. Neoplazii cu vasculite paraneoplazice
9. Neuropatii periferice
Tratament:
n formele de PAN cu evoluie foarte grav se administreaz corticoterapia n
doz de 60 mg/zi cu supliment de potasiu (Aspacardin), calciu (600 mg/zi) i
anabolizante.
137
La schema de tratament al PAN se mai asociaz:
GRANULOMATOZA WEGENER
Definiie:
Este o vasculit prin complexe imune circulante, (mecanism tip III) la care se
adaug o component de hipersensibilitate (tip IV) ntrziat.
Etiopatogenie:
n ser se mai deceleaz nivele crescute ale IgE i un rspuns chemotactic sczut
al polinuclearelor.
138
n cadrul complexelor imune, antigenul are o poart de intrare respiratorie,
declannd inflamaia imunologic care ns afecteaz pe lng aparatul
respirator i alte organe i sisteme.
Laboratorul relev:
VSH accelerat, leucocitoz;
eozinofile normale numeric;
trombocitoz;
hipergamaglobulinemie;
complementul total i fraciunea C3 normale; complexe imune cu Clq.
Diagnosticul este evocat de aspectul de boal sistemic cu implicarea cilor
respiratorii.
.
Diagnostic diferenial:
139
Tratament:
Definiie:
Este o vasculit cronic a aortei i ramurilor sale. Apare la femei tinere i copii,
fiind mai frecvent ntre 10-30 de ani.
140
Etiopatogenia:
Sunt afectate mai des ramurile stngi ale aortei fa de cele din dreapta. Boala
este o panarterit.
Tabloul clinic:
Debutul este insidios, cu fatigabilitate, scdere ponderal, subfebrilitate, artralgii
sau artrite.
Tabloul clinic este dominat de insuficiena de irigaie a teritoriilor aferente
arterelor mari.
La examenul obiectiv se mai constat: atrofia pielii feei, cderea prului, ulcer
nazal sau al buzei.
Bolnavii acuz vertij, se pot observa frecvent convulsii, cefalee, se poate ajunge
pn la demen prin scderea fluxului sanguin n sistemul nervos central, HTA,
obstrucia arterelor gtului.
141
Suferina coronarian evident se manifest prin crize de angin pectoral.
Manifestri paraclinice:
Investigaii de laborator:
VSH accelerat;
anemie normo sau hipocrom;
Leucocitele sunt n numr normal sau uor crescut;
Proteinograma arat: hipoalbuminemie, hiper 2 i globulinemie.
Diagnosticul este ns confirmat prin arteriografie.
Tratament:
142
VII. SCLERODERMIA/ SCLEROZA SISTEMIC PROGRESIV
(SD/SSP)
Definiie:
Etimologic sclerodermia nseamn "piele dur"; sclero (gr.) dur, derma (gr.) -
piele.
Clasificarea sclerodermiei:
II. SD localizat: sub forma unor plci, benzi, inele, picturi, "lovitur de sabie":
1. Morphea
2. Liniar
1. Ocupaionale
- viniclorid
- vibraii
- silicoz - sindrom Erastmus
2. Fasciita cu eozinofilie Schulmann
3. Scleredem Bushke (frecvent postinfecioas)
4. Metabolice
- porfiria
- amiloidoza
5. Imunologice: reacia gref contra gazd (transplant)
143
IV. Sindroame asociate sclerodermiei:
Epidemiologie:
SD este de 20-30 de ori mai puin frecvent dect PR. Incidena bolii este mai
mare la femei ntre 40-50 de ani, mai rar ntre 20-40 de ani. Raportul de
prevalen dintre femei i brbai este de 3-4/1.
Etiopatogenie:
Etiologia bolii este necunoscut. Sunt implicai o serie de factori n declaarea
ei:
Patogenia:
144
1. migrarea leucocitar, transformarea fibrinogenului n fibrin;
2. aderarea i agregarea trombocitar;
3. activarea coagulrii;
4. fibrinoliza;
5. destrucia eritrocitelor: anemia hemolitic microangiopatic.
Celulele endoteliale produc molecule marker ale leziunii:
1. antigenul factorului VIII;
2. factorul activator al plasminogenului;
3. enzima de conversie al angiotensinei;
4. sinteza unor componente ale membranei bazale: colagen tip III i IV;
5. Proteina C reactiv.
Prezena unor antigene din piele determin eliberarea de limfokine din leucocite.
145
Limfocitele (din sngele bolnavilor cu SD) sunt citotoxice pentru culturi de
fibroblast i mioblast. n SD se constat scderea limfocitelor T i un rspuns
sczut la fitohemaglutinin.
Anatomia patologic:
excesul de colagen;
sintez crescut de mucopolizaharide din substana fundamental a
colagenului;
fibriloneogeneza intens care are loc n SD.
Dup unii autori, colagenul acumulat este un colagen imatur, iar stimularea
produciei locale de colagen se asociaz cu un defect de colagenaz, o
insuficient degradare a colagenului. Colagenul acumulat este identic n formele
localizate i cele sistemice. Se regsete o infiltraie limfomonocitar
periarteriolar i proliferarea endotelial n arterele mici (intimale) cu realizarea
unui depozit mucoid i de fibre de colagen.
Tabloul clinic:
Manifestri cutanate
146
n 9-10% din cazuri apar calcificri cutanate, de obicei dup civa ani de
evoluie. Pe fa, pe trunchi i pe buze pot apare teleangiectazii asemntoare
cu cele din boala Osler.
Fenomenul Raynaud este prezent n 75% din cazurile de SD. Precede cu luni
sau ani debutul SD. Severitatea fenomenului Raynaud l difereniaz de
sindromul Raynaud din alte colagenaze. n proporie de aproximativ 80% din
cazuri, la femeia de peste 40 de ani, fenomenul Raynaud anun SD. n SD
fenomenul Raynaud are o severitate crescut, cu
consecine dramatice, de la distrofia unghiilor care devin casante, cu aspect de
"coif roman" pn la necroza avascular a pulpei degetelor cu aspect de
"muctur de obolan". Corespondentul radiologic al efectului fenomenului
Raynaud este resorbia falangelor distale.
Manifestri cardiace
147
clinic tabloul de pericardit (frectur pericardic, efuziune pericardic) fr
tendin la pericardit constrictiv. La realizarea pericarditei, n stadiile avansate,
contribuie uneori i insuficiena renal din SD.
Manifestri digestive
Manifestri pulmonare
148
Se concretizeaz prin: fibroze parenchimatoase ale lobilor inferiori, infecii
pulmonare repetitive, supuraii i hipertensiune arterial pulmonar primitiv (fr
motive de microembolism). Rar se observ i ngrori sau calcificri pleurale cu
aspect de pneumoconioz: sindromul Erastmus.
Manifestri renale
Manifestri paraclinice:
1. Sindrom de inflamaie mezenchimal nespecific:
149
d. enzima de conversie a angiotensinei (ECA)
4. Investigaii imunologice
150
Diagnostic:
Criteriul major
Sclerodermia proximal cu ngroarea, indurarea i rigiditatea simetric a pielii
digitofalangiene, articulaiilor MCF, MTF, IF, al extremitilor n ntregime, a feei,
cefei i tegumentelor toracelui i abdomenului.
Criterii minore
1. Sclerodactilia
2. Ulceraii digitale cicatriciale sau pierdere de substan din pulpe,
zone de depresiune din pulp;
3. Fibroz pulmonar la ambele baze radiologic: desen reticular
bilateral, densitate LINIO NODULAR n segmentele bazale, realiznd aspectul
de plmn pestri, "n fagure de miere".
Pentru diagnosticul de SD sunt necesare 1 criteriu major i /sau 2 sau mai multe
criterii minore.
Prognostic:
Tratament:
Se axeaz pe verigile patogenetice ale SD i este strict individualizat.
151
D-Penicillamina 750 mg/zi p.o.. Efecte adverse: proteinuria, leucocituria,
trombopenia.
Fibrogamina XIII (factorul XIII al coagulrii) este foarte eficient, cu
rezultate bune n clinic privind afectarea cutanat. Se administreaz
intravenos 2 fiole/zi, 3 sptmni, 2-4 cure pe an.
Analogi ai metilxantinei (Pentoxifilin): 100-1000 ug/ml, care reduc
sinteza de colagen, glicozaminoglicani i fibronectin i implicit reduc
proliferarea fibroblatilor.
152
Fotochemoterapia extracorporeal - este o metod nou de tratament
n SD cu debut recent, cu efect favorabil pe agregarea eritrocitar,
vscozitatea plasmei i vindecarea ulceraiilor digitale.
Fibroza pulmonar
Hipertensiunea pulmonar
Fibroza miocardic
153
n insuficiena cardiac la inotropi pozitivi, medicaia dopaminergic n doze mici,
nitroglicerina i.v., inhibitori ai ACE, molsidomin poate aduce un beneficiu.
Afectarea gastrointestinal
Metoclopramid
Cisapride mai eficient. Se adminiszreaz n doza de 10-20mg/zi p.o..
Reduce presiunea sfincterului esofagian i crete mobilitatea esofagian.
Eritromicina: 6.6 ng/2 ore i.v. cu efect prokinetic.
Metronidazol: 3 x 500 mg/zi p.o. sau i.v i inhalare de 70-100% O2. Se observ
ameliorarea eliminrii scaunului.
Teleangiectazii:
neofensive
problem cosmetic
dispar spontan
Laser terapia
reapar postlaserterapie.
154
VIII. SPONDILARTROPATII SERONEGATIVE
(SASN)
Definiie:
Dei n SASN sunt incluse boli distincte, termenul de SASN poate fi folosit fie
iniial la debutul bolii cnd nu poate fi pus un diagnostic cert, timpul fiind arbitrul
necesar stabilirii diagnosticului, fie pentru desemnarea pe termen lung al bolii,
cnd aceasta nu evolueaz spre o categorie specific.
Definiie:
SA este o boal inflamatorie cronic, progresiv care afecteaz articulaiile
coloanei vertebrale i esuturile moi adiacente, procesul inflamator debutnd
frecvent la nivelul articulaiilor sacroiliace i progresnd ascendent. Boala
155
evolueaz spre fibroz, osificare i anchiloza coloanei vertebrale, proces reflectat
n denumirea greceasc a bolii: "spondilos" - vertebr i "anchilos" = strmb.
Suferina mai este cunoscut i sub numele de boala Marie Strumpell, boala
Bechterew (cu debut cervical) i pelivispondilita osifiant.
SA ntrunete criteriile de admitere n SASN.
SA poate fi:
1. Primitiv - idiopatic sau SA propriu-zis;
2. Spondilit secundar care evolueaz n cadrul unei artrite reactive
sau poate fi rezultatul evoluiei nefavorabile a unui sindrom Reiter, etc. la bolnavi
cu HLA B27 pozitiv.
Epidemiologie:
Etiopatogenie:
Etiologia SA este necunoscut. Printre factorii declanatori amintim:
traumatismele fizice sau psihice, expunerile la frig, infeciile cu: gonococ, TBC,
Chlamydia, Klebsiella etc..
1. Teoria genei unice Ebringer (conform creia HLA B27 este similar
sau complementar cu antigenul infecios);
156
- prezint similitudine antigenic cu un antigen strin, determinnd un
rspuns imun ncruciat.
Aceast ipotez este susinut de detectarea unei secvene peptidice de 6
aminoacizi n structura Klebsiellei i a HLA B27.
Anatomia patologic:
157
Eroziuni i neoformaii osoase se produc i la locurile de inserie a tendoanelor,
ligamentelor (pe apofize spinoase, ischion, oase iliace, calcaneu etc.). SA este n
esen o entesopatie care iniiaz osificrile ulterioare.
Tabloul clinic:
Manifestri prodromale
Debutul
158
Debutul este marcat frecvent de un traumatism, sarcin, expunere la frig.
A. Axial prezentnd:
rigiditatea coloanei lombare,
reducerea inflexiunilor laterale,
contractur paravertebral
scderea lordozei lombare fiziologice
la segmentul cervical apar dureri nucale de tip inflamator iradiate spre
inseria muchiului trapez.
la nivelul coloanei dorsale sunt caracteristice entezitele costovertebrale,
costocondrale i condrosternale precum i rahialgiile dorsale cu iradiere
intercostal mimnd "durerile de tip pleuritic". Toracodinia se asociaz cu
scderea expansiunii inspiratorii.
159
Latham,
Gaenslen,
Abducia forat a coapselor flectate i manevra centurii,
Comprimarea lateral a pelvisului.
n faza de anchiloz a articulaiei sacroiliace, aceste manevre rmn indolore.
Testul Schober care normal depete 4 cm, n SA este egal sau sub 2 cm (10
cm cranial de L5). Semnul corzii de arc Forestier este pozitiv (contractur
paradoxal pe partea flexei, concav la inflexiunea lateral lombar).
160
Examenul obiectiv relev:
accentuarea cifozei fiziologice, rigiditate;
sensibilitate la presiune pe manubriul sternal;
tumefiere dureroas a unghiului Louis.
Se caracterizeaz prin:
artrite interapofizare posterioare cu contractura reflex a musculaturii
nvecinate;
durerea realizeaz o topografie n pelerin";
scad n special micrile de lateralitate ale coloanei cervicale.
ntr-o proporie i mai mic se descriu forme strict segmentare, tip Kerrin, care
abia ulterior prind i articulaiile sacroiliace.
161
- tip ectomorfic;
- statur frecvent scund (166 cm) cu faa lun, rectangular, cu
brbia ngust;
- o configuraie cifotic generat mai ales din nevoia de a descrca
articulaiile posterioare intervertebrale inflamate.
Scade unghiul vizual HEEP (ridicarea capului crete lordoza cervical). Dubla
flexie la nivelul membrelor inferioare determin "poziia de schior", sau "semn de
ntrebare" sens de "Z" a lui Marie.
Articulaiile periferice:
162
Calcaneita corespunde la:
talagia posterioar, perceput la inseria tendonului Achile. Este de fapt o
entezit cu tendin achilian:
talalgia plantar, localizat pe faa plantar a clciului. Este dat de fasciita
plantar.
Modificrile viscerale
163
2. Manifestri pulmonare
3. Amiloidoza
Manifestrile cardiovasculare
1. Leziuni valvulare
2. Tulburri de ritm i conducere
3. Pericardita (0.6%): acut sau cronic, adeziv
1. Insuficiena aortic
Semnele clinice sunt identice cu cele din insuficiena aortic de alt etiologie,
fiind posibile grefele bacteriene exact ca n orice alt etiologic a insuficienei
aortice. Insuficiena cardiac se instaleaz lent conform opiniei recente. Formele
de insuficien aortic la care nu se poate stabili o etiologie, sunt cazuri oligotope
de SA.
164
3. leziuni ischemice rezultate din endarterita obliterativ a arterei
nodale.
Manifestri respiratorii
165
cranial a vaselor hilare, cu sau fr cavitaie. n caviti apar frecvent infecii cu
Aspergillus realiznd tabloul clinic de micetom. esutul fibrotic pulmonar ofer un
teren favorabil pentru neoplazii (adenocarcinom sau carcinom alveolar).
Manifestri neurologice
Manifestri paraclinice:
Tabloul biologic
166
Proteinele de faz acut semnificativ crescute n SA sunt:
Proteina C reactiv (PCR) - crete n special n uveite;
Fraciunea C9 a complementului;
Fibrinogenul;
VSH crete mult (mai ales n artrite periferice);
Crete activitatea fosfatazei alcaline serice, fr corelare cu
activitatea bolii sau tratament. Se coreleaz cu GGT (gama
glutamil transpeptidaz) i IgA;
Scade concentraia de Hb. (hemoglobina), realiznd anemie
inflamatorie;
Crete proteinemia cu creterea alfa 2 i gama globulinelor
IgG i IgA, IgM normal;
Crete histidinemia;
Scade coninutul sulfhidric total al serului.
Anomalii imunologice
Investigaii imagistice
167
n SASN (Reiter, artrita psoriazic) apar i osificri ale esutului prediscal,
parasindesmofite (mai fine i paralele cu axul rahidian). Prin osificrile
ligamentare apare aspectul de "in de tramvai" al coloanei, iar prin
generalizarea sindesmofitelor aspectul de "trestie de bambus".
Diagnosticul pozitiv:
Diagnosticul diferenial:
I. SASN
168
Enteroartrite:
- rectocolita ulcerohemoragic, boala Crohn i Whipple.
HSID:
- sindrom inflamator cu fuziuni ale articulaiilor mici ale toracelui.
Sindromul Sonozaki:
- lips HLA B27
Sindromul reumatologic din acneea fulminans conglobata sau
hidrosadenitis supurativa - HLA B27.
II. Artrite reactive enterale sau uretrale, unde dup 1-3 sptmni apar artrite
acute, frecvent asimetrice la genunchi, MCF, IFD, IFP, sindrom de canal carpian.
PR
- seronegativ
- juvenil boala Still: relevant este examenul lichidului sinovial cu
lipsa plasmocitelor.
Febra mediteranean
Policondrita recidivant, asemntoare cu SA forma periferic, cu
afectarea ns a articulaiilor anterioare ale toracelui, fr sacroileit.
V. Reumatismul degenerativ
Spondiloza:
- lipsa sacroileitei
- prezena osteofitelor "cioc de papagal
- bolnavi n vrsta
- lipsa sindromului inflamator .
Spondiloza hiperstozant Forestier-Rotes-Querol:
- numeroase (peste 4) osteofite care realizeaz un aspect
asemntor
cu "coloana de bambus".
- n segmentul dorsal lipsesc aceste osteofite pe partea stng
- se regsete un fond dismetabolic (diabet) sau hipersecreie de
hormon somatotrop.
Ileita condensant Barsony-Polgar:
- afecteaz doarversantul iliac al articulaiei sacroiliace.
Boala Schauermann:
- afecteaz numai coloana dorsal
169
- este caracteristic turtirea anterioar a corpilor vertebrali i
prezena nodulilor Schmorl (hernii intraspongioase).
Osteocondroza sacroiliac Roger:
- apare pe versantul sacral.
Stenoza canalului lombar:
- este caracteristic claudicaia intermitent a cozii de cal,
lombalgiile inferioare i sciatica "n bascul".
Spondiloliz i spondilisteza:
- clinic se caracterizeaz printr-o lombalgie nalt.
Boala Kummel:
- fracturi vertebrale de compresiune care apar la distan de
traumatism.
Dorsalgia benign
Hernia de disc
Primitive
Metastaze pe osul iliac sau sacru
Mielomul multiplu, care uneori este anunat cu ani de zile nainte de o
sacroileit.
Forme clinico-evolutive:
SA latent
SA frust, abortiv
SA grav (anchiloza rapid instalat)
170
Spondilodiscita
Spondilita eroziv
Evoluie, prognostic:
Complicaiile:
Alte complicaii:
- paraplegii n cadrul anesteziilor prin pierderea proteciei musculare;
- hernii (prin creterea presiunii abdominale).
Tratament:
Obiectivele tratamentului sunt :
Suprimarea sau ntrzierea proceselor inflamatorii active
Prevenirea deformitilor coloanei
Calmarea durerii.
Mijloace:
1. Tratament igienodietetic:
- repaus postural n decubit ventral
- gimnastic respiratorie toat viaa
- diet alimentar variat, hipercaloric, hiposodat la bolnavii trataii
cu Fenilbutazon.
2. Tratament medicamentos :
AINS
- Fenilbutazona a fost medicamentul de elecie n SA. Doza de 3x1
drajeu (600mg)/zi, 7 - l0 zile, apoi 100 - 200 mg/zi sau de 3 ori pe
sptmn. Se vor ine cont de toate precauiile i efectele
171
secundare ale medicamentului. Momentan nu se mai folosete n
CE (Comunitatea European)
- Indometacin 7 - 100 mg/zi, 10 zile apoi 25-50 mg/zi.
DMARD
- Sulfasalazina 500 mg/zi crescnd doza pn la 2000 3000 -
4000 mg/zi timp de 4 5 - 6 sptmni, apoi scderea treptat a
dozei la cea eficient.
- MTX i Arava au o eficien comparabil conform EBM. Se
folosesc ca i SSZ n afectrile periferice, n dozele folosite n PR.
Terapia biologic
- Remicade 5 7.5 -10mg/kgc iv. la 0-2-6 apoi din 8 n 8 sptmni
- Enbrel 50mg/spt. sc.
- Humira 40mg la 2 spt. sc.
a. Diagnostic:
Pacieni care ndeplinesc criteriile de diagnostic New York
modificate
Criteriile de diagnostic New York modificate:
o Criterii radiologice
Sacroleit grad II bilateral sau gradul III sau
IV unilateral
o Criterii clinice
Lombalgie nsoit de redoare, cu durata de cel
puin 3 luni care se amelioreaz la efort fizic, dar
nu n repaus
Limitarea mobilitii coloanei lombare n plan
sagital i frontal
Limitarea expansiunii toracice
b. Boal activ:
de cel puin 4 sptmni
BASDAI 4 (0-10) + opinia
expertului (iniiere da/nu)
c. Eec terapeutic:
Toi pacienii au urmat cel puin 2 tratamente adecvate cu AINS
Tratament adecvat este definit astfel:
o Terapie AINS cu durata de cel puin 3 luni la dozele
maxime recomandate sau tolerate (n cazul n care nu
au existat contraindicaii)
o Pacienii cu artrit periferic simptomatic ( pentru cei cu
afectare oligoarticular- care n mod normal au urmat sau
au fost neresponsivi la corticoterapia intraarticular)
172
trebuie s fi urmat un tratament adecvat AINS la care s-a
asociat (cel puin) Sulfasalazina*
o Pacienii cu entezit simptomatic trebuie s fi o terapie
adecvat, care consist n minimum 2 corticoterapii
intraarticulare (dac aceasta nu a fost contraindicat)
d. Contraindicaii:
Sarcina, lactaia (trebuie luate msuri de contracepie)
Infecia activ
Pacieni cu risc crescut de infecie:
o Ulvere de gamb cronice
o Tuberculoza n antecedente (aplicai protocoalele locale)
o Artrita septic (diagnosticat n ultimele 12 luni)
o Sepsis la nivelul articulaiei protezate n ultimele 12 luni,
sau pe termen nedefinit dac articulaia rmne n situ
o Infecii de tract respirator persistente sau recurente
o Cateter urinar
o Scleroz multipl
o Neoplazii sau stri paraneoplazice cu excepia:
Carcinomului bazocelular
Neoplaziilor diagnosticate i tratate cu mai mult de
10 ani n urm (unde probabilitatea vindecrii
totale este crescut).
4. Tratament ortopedicochirugical
- corset de tip SWAIM pentru redresare progresiv
- osteotomie vertebral n SA cu anteflexie marcat
- protez total de old n coxit.
173
Protocol terapie medicamentoas n SA:
SA periferic:
- Sulfasalazina 2-3g/zi.
SA axial:
AINS:
174
IX. ARTRITA PSORIAZIC
Definiie:
Epidemiologie:
Prima descriere a bolii dateaz din 1818, dar asocierea artritei cu psoriazis a fost
fcut mult mai trziu de ctre Wright.
Prevalena exact a bolii este necunoscut. Dac psoriazisul afecteaz 1-2% din
populaie, iar artrita psoriazic 5-10% dintre cei cu psoriazis, rezult a prevalen
a bolii de 0,1% din populaia general, prevalena variind n diferite populaii ntre
0,04 i 1,4%. Raportul brbai/femei este egal, variind ns n cadrul diferitelor
forme clinice.
Etiopatogenie:
Factorii genetici
Factorii imunologici
175
piele, respectiv sinoviocitele la nivel articular), acumularea de celule inflamatorii
(LT, LB, macrofage si neutrofile) i angiogenez. CIC au fost identificate la 60%
din bolnavii cu Aps, de asemenea ei prezint hipergamamglobulinemie i chiar
AAN subliniind rolul factorilor imunologici n patogeneza bolii. In psoriazis, dar
mai ales n Aps s-a demonstrat un deficitul al limfocitelor Ts (CD8), rolul acestora
fiind susinut de asocierea bolii cu Ag CMH de clasa I i debutul exploziv sau
agravarea bolii postinfecie HIV.
Factorii de mediu
Tabloul clinic:
Debutul este n general insidios, n 30% din cazuri debutul este acut, mimnd
guta sau artrita septic.
Manifestri extraarticulare:
psoriazis cutanat
176
psoriazisul unghial plac unghial cu depresiuni punctiforme, ngroat,
cu modificri de culoare (pat de ulei, somon), onicoliz
conjunctivit, irit, uveit anterioar
insuficiena aortic
fibroza pulmonar idiopatic difuz
amiloidoza
Examinri paraclinice:
Examinri de laborator:
afectarea asimetric
afectarea articulaiilor IFD
spaiu interfalangian lrgit
resorbia falangei distale
aspectul de toc n climar resorbia poriunii proximale a falangei distale i
osteoliza cu efilarea poriunii distale a falangei proximale
telescopaje
apoziii periostale
anchiloz
lipsa osteoporozei juxtaarticulare
entezit
sacroileit
parasindesmofitul calcificare prediscal, nonmarginal
Diagnosticul pozitiv:
Diagnosticul diferenial:
177
Leziunile articulare
Leziunile cutanate:
1. dermatita seboreic
2. eczema
Evoluie i pronostic:
Tratament:
Obiective:
I. Tratamentul medicamentos
178
1. Tratamentul simptomatic
2. Tratamentul remisiv
II. Fizioterapia
Electroterapia
- TENS
- ionizri cu MgS04
- UUS
Kinetoterapia:
gimnastic articular cu scopul meninerii mobilitii articulare, prevenirea
deformrilor articulare i a hipotrofiilor musculare
gimnastic respiratorie
179
X. ARTRITE MICROCRISTALINIENE
180
Aspecte generale:
Artrita uric
Definiie:
Este artropatia cea mai frecvent ntlnit, definit prin prezena la nivelul
esuturilor a depozitelor de urat monosodic.
Epidemiologie:
Prevalena afeciunii este diferit pe sexe, fiind mai frecvent ntlnit la brbai,
cu incidena maxim ntre 40-60 ani; la femei mai ales dup instalarea
menopauzei sau asociat unor afeciuni renale i consumului de diuretice (n
special tiazidice).
Etiopatogenie:
Persistena ndelungat a valorilor serice crescute ale acidului uric este direct
corelat cu un risc crescut de apariie a artritei urice. Acidul uric format prin
oxidarea bazelor purinice se elimin n proporie de 60-70% prin urin, restul prin
tractul gastrointestinal. Riscul apariiei gutei este n direct legtur cu vrsta i
concentraia seric crescut.
Hiperuricemia poate apare prin creterea produciei de acid uric sau prin
reducerea eliminrii acestuia. Creterea produciei este rspunztoare de un
numr mai redus (cca. 10%) din cazurile de hiperuricemie i se datoreaz n
special unor deficite enzimatice, boli mielo sau limfoproliferative sau idiopatic.
Cele mai frecvente cauze de hiperuricemie se datoreaz ns reducerii eliminrii
acidului uric secundar unor medicaii (diuretice tiazidice sau de ans) sau n
diabetul insipid, insuficiena corticosuprarenalian.
181
Atacul acut de gut este declanat de cristalizarea uratului monosodic, iar
afectarea predominant a primei articulaii metatarsofalangiene se datoreaz
ncrcrii mecanice, traumatismelor repetate i temperaturii mai sczute din
periferie.
Tofii gutoi sunt alctuii din cristale fine aciculare, dispuse radiar i avnd o
reacie inflamatorie cu organizarea unui granulom. Sunt localizai mai frecvent la
nivelul cartilajului articular, a tecilor tendinoase, esutului subcutanat sau rinichi.
Tablou clinic:
1. Hiperuricemia asimptomatic
2. Criza de gut (atacul gutos)
3. Guta intercritic
4. Guta cronic tofacee
Hiperuricemia asimptomatic
Apariia atacului de gut sau a litiazei renoureterale ncheie acest prim capitol.
Primul atac este n 80-90% a cazurilor monoarticular, mai mult de jumtate din
aceste cazuri este localizat la nivelul articulaiei metatarsofalangiene I (podagra),
cu posibilitatea afectrii i a altor articulaii tibiotarsiene, genunchi,
182
radiocubitocarpiene, metacarpiene sau interfalangiene. Mult mai rara pot fi
afectate articulaiile umerilor, oldurilor, colanei vertebrale sau articulaiile
temporomandibulare.
Criza acut poate fi anunat de manifestri generale sau chiar locale, cu o jen
discret la nivelul articulaiei, care precede atacul cu 1 pn la 3 zile. Primul atac
apare n general brusc, n plin stare de sntate (pe fondul hipruricemiei
asimptomatice), mai frecvent noaptea, trezind bolnavul din somn sau dimineaa
la primele tentative de mobilizare sau mers. Articulaia sau articulaiile afectate
devin extrem de sensibile, calde, tegumentul este rou violaceu, zona e discret
tumefiat apoi din ce n ce mai vizibil. Dup remiterea tumefaciei (zile), apare
descuamarea caracteristic n foi de ceap.
183
Apare n general dup o evoluie ndelungat, pe fondul hiperuricemiei i cu
episoade repetate de atacuri acute de gut.
Localizrile extraarticulare cele mai frecvente lae tofilor gutoi sunt la nivelul
pavilionului urechii (helix), degetelor, genunchi, antepicior, olecran. Mai rare sunt
localizrile viscerale, cardiace, oculare, la nivelul limbii, a epiglotei. Formarea
tofilor are loc insidios, tegumentul e lucios, iar n cazul ulceraiei se elimin la
exterior coninutul de consisten pstoas, reprezentat de cristale aciculare fine
de urat monosodic.
Examinri paraclinice:
Laborator:
Sumarul de urin poate conine cristale de acid uric, leucocite sau hematii n
cantiti reduse (hematurie microscopic). Valorile normale ale acidului uric
urinar sunt cuprinse ntre 300-600mg/24 ore, iar depirea acestora necesit
sancionarea terapeutic adecvat.
Imagistic:
Modificrile radiologice apar relativ tardiv, dup recurena mai multor atacuri de
gut, determinnd eroziunin osoase. Spaiul articular nu este semnificativ afectat
i este posibil existena osteoporozei regionale juxtaarticulare datorate sinovitei
acute. Leziunile radiologice sunt rotunde sau ovalare, nconjurate de un lizereu
osteoporotic.
184
Ultrasonografia articular evideniaz mai precoce modificrile locale fa de
radiologia convenional, reprezentnd astfel o metod de diagnostic din ce n ce
mai mult utilizat. Sunt deasemenea utile computer tomografia i rezonana
magnetic.
- Forma poliarticular, mai rar la debut, dar mai frecvent dup repetate
atacuri frecvente de gut
Hiperuricemia i guta sunt ntlnite de mai multe ori n asociere cu alte afeciuni.
Deseori nsoesc obezitatea, diabetul zaharat, HTA, hipertrigliceridemia,
psoriazisul.
Valori crescute ale acidului uric se mai ntlnesc la etilici, dup administrarea
unor medicamente (aspirina n doze reduse, diuretice tiazidice, ciclosporina A, la
pts. cu insuficien renal cronic).
Diagnostic:
Diagnosticul pozitiv al gutei se bazeaz pe caracteristicele clinice: episod acut de
monoartrit cu debut brusc, hiperuricemie, eficiena rspunsului la colchicin.
Diagnosticul diferenial:
185
Atacul de gut (localizat la nivelul halucelui):
Traumatisme
Artropatie psoriazic
Sindrom Reiter (triada oculo-uretro-sinovial)
Artroza activat
Condrocalcinoza
Embolia septic
Endocardit bacterian subacut
Forme poliarticulare:
Poliartrita treumatoid
Artroze activate (reacionale)
Forme periferice ale SASN
RAA
Cel mai dificil diagnostic diferenial este cel al condrocalcinozei articulare difuze,
care poate coexista cu artrita uric, lichidul sinovial coninnd att cristale de urat
monosodic ct i cristale de pirofosfat de calciu.
Tratament:
Obiective principale:
Regimul igieno-dietetic
Tratament medicamentos
186
Colchicina se administreaz n tratamentul atacului acut de gut n doze de
0.5mg la interval de 1 or pn la ameliorarea simptomelor sau pn la apariia
reaciilor adverse mai severe (vrsturi, diaree); nedepind ns doza maxim
de 5-6mg/zi. Eficiena colchicinei n primele 24-48 ore de la administrare
constituie i o prob terapeutic pentru diagnosticul artropatiei urice.
Cel mai nou reprezentant al acestei calse este febuxostanul, comprimate 80mg.
187
Epidemiologie:
Etiopatogenie/Anatomie patologic:
Tablou clinic:
Examinri paraclinice:
188
Caracteristic este aspectul radiologic de linie tras cu creionul, un fin lizereu
calcic, la nivelul esutului cartilaginos, impregnarea meniscal a ligamentului
triunghiular al carpului.
Tratament:
189
Definiie:
Artrita septic este consecina prezenei i multiplicrii unui anumit germen la
nivel articular.
A. Artrita nongonococic
Epidemiologie:
Etiopatogenie:
190
contribuind un factor de adeziune a colagenului care sub influena genei
cna a fost recunoscut ca un important factor de virulen, streptococii
hemolitici, bacilii Gram negativi, Streptococcus pneumoniae.
- Artrita septic a copilului recunoate variaii care-i regsesc un pattern (o
distribuie) pe grupe de vrst astfel:
Nou nscui: Staphylococcus aureus (infecie intraspitaliceasc),
Streptococi (comunitate), bacili Gram negativi
Vrsta < 2 ani: Haemophilus influenzae (mai puin frecvent datorit
imunizrii), Staphylococcus aureus
Vrsta 5-15 ani: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes
- n diferite comorbiditi se asociaz germeni specifici astfel:
Artrita reumatoid- Staphylococcus aureus (poliarticular)
LES- germeni ncapsulai (Neisseria, Salmonella, Proteus)
Osteoartrit- Staphylococcus aureus
Neoplazii- bacili Gram negativi
Diabetus mellitus- bacili Gram negativi, bacili Gram pozitivi
Hemoglobinopatii- Streptococcus pneumoniae, Salmonella spp.
Imunosupresoare- bacili Gram negativi
Alcoolism- Klebsiella pneumoniae
Abuz de droguri: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus
aureus, Serratia marcescens
Muctur de pisic/cine: Pasteurella multocida
Lactate: Brucella spp.
Manifestri clinice:
Examinrile paraclinice:
4. Laboratorul
191
5. Metode de diagnostic
Artrocenteza
Examenul lichidului sinovial
Hemocultura- antibiogram
Biopsia sinovial- antibiogram
6. Imagistica
Tratament:
n caz de suspiciune de artrit septic se va iniia empiric antibioterapie
ulterior dup obinerea antibiogramei se va introduce tratamentul antibiotic
intit. Iniial se va prefera administrarea iv (10-14 zile), urmat de
antibioterapie oral. Durata tratamentului (deobicei 6-12 sptmni) depinde
de germenul implicat, rspunsul organismului la tratament i a
comorbiditilor asociate.
192
drenaj este obligatoriu pentru pstrarea funciei i limitarea distrugerii
articulare.
Prognostic:
Prognosticul variaz depinznd de durata simptomatologiei, tipul de germen
implicat, tipul de drenaj aplicat, preexistena unei afectri la nivel articular i
coexistena osteomielitei.
Particulariti:
1. Artrita pseudoseptic
193
Caracteristic pentru pacienii cu artrita reumatoid
necontrolat, care se preyint cu tumefierei pluriarticulare, cu
leucocite (lichid sinovial) peste 100.000/mm3 i culturi negative.
Rspund la mai bine la corticoterapie dect la antibiotice.
Tablou asemntor poate fi ntlnit i n SASN i artritele
microcristaliniene.
194
observ un interval amia mare de 2mm ntre os i
ciment, iar scanarea osoas cu idium evideniaz
captare crescut n jurul protezei (N: dup 8 luni
scanarea este negativ)
Tratament: mai puin de 10% din pacienii care
prezint infecie localizat la nivelul protezrii unei
articulaii mari nu vor fi supui unei noi intervenii
chirurgicale. Atitudinea agreat este de a ndeprta
proteza i cimentul; de a iniia antibioterapie
prelungit; reprotezarea tardiv efectundu-se cu
ciment tratat cu antibiotice.
B. Artrita gonococic
Epidemiologie/Etiopatogenie:
195
Manifestri clinice:
Examinri paraclinice:
Laborator + metode de diagnostic:
Tratament:
196
Iniial (n funcie de rezistena local)- cefalosporine de generaia 3 (ex.
ceftriaxone 1g/zi).
Sensibil la peniciline terapia se poate schimba cu G-penicilin 10 milioane
UI/zi n doze divizate.
Antibioticele administrate parenteral ar trebui continuate nc 2-3 zile dup
amendarea simptomelor
Terapia parenteral se continu cu administrare po pentru a conpleta
perioada de 7-10 zile (ex. Ciprofoxacin500mg 2x1/zi, Amoxicilin500mg
3x1/zi, cefixime400mg 2x/zi).
Screenarea pacienilor pentru alete boli cu transmitere sexual (ex.
Chlamydia trachomatis, sifilis, HIV)
Terapia adiional medicamentoas este reprezentat de antialgice,
AINS.La acestea se poate asocia terapia fizical.
Prognostic:
XII. ARTROZA
Definiie:
197
Artroza (osteoartrita) este o afeciune heterogen, caracterizat prin
degenerarea cartilajului articular cu modificri secundare ale osului subcondral
i a ntregii articulaii.
CLASIFICARE
198
Epidemiologie:
Artroza este cea mai frecvent afeciune osteoarticular. Prevalena bolii crete
odat cu naintarea n vrst. Peste 90% din pacienii cu vrsta peste 40 de ani
au modificri radiologice, iar 30% prezint pe lng modificrile radiologice
tipice, semnele clinice ale bolii.
Etiopatogenie:
Etiologia artrozelor primare este necunoscut. Debutul i evoluia ambelor forme
este semnificativ influenat de factorii de risc locali i generali.
199
matrixmetaloproteinaze (MMP) stromelizina, colagenaza, gelatinaza. Producia
lor este stimulat de citokinele proinflamatorii (IL-1, IL-6, TNF-) i de factorii
mecanici; n plus plasminogenul activeaz MMP latente. Inhibitorii tisulari ai
metaloproteinazelor (ITMP) i inhibitorul activatorului plasminogenului-1 (IAP-1)
au efect inhibitor pe MMP respectiv asupra plasminogenului.
Anatomie patologic:
Modificrile histopatologice ale cartilajului artrozic:
structura cartilajului articular se modific progresiv, iniial se observ fibrilarea
i ulcerarea cartilajului la locul maximei presiuni
cartilajul subiat, rigid i ulcerat expune osul subcondral
presiunile exercitate asupra acestuia determin:
ngroarea osului subcondral (osteoscleroz)
osteofite marginale
lichidul sinovial ptrunde n esutul osos i formeaz chiste
subcondrale
inflamaia membranei sinoviale (sinovita) urmare a procesului de fagocitare
a macromoleculelor i microcristalelor provenite din os i cartilaj (pirofosfat de
calciu, hidroxiapatit)
fibrozarea, retracia capsulei articulare
amiotrofia periarticular
Tablou clinic:
1. Cel mai important simptom este durerea articular de tip mecanic apare
la micare i se amelioreaz sau dispare la repaus. Frecvent este prezent
aa numita durerea de demarare care apare la iniierea micrii, ulterior ea se
remite progresiv i reapare spre orele serii durerea de oboseal.
200
Cartilajul articular nu conine terminaii nervoase, de aceea durerea acuzat de
pacieni provine din alte structuri anatomice:
- osul subcondral creterea presiunii medulare, microfracturi
- osteofite - punerea n tensiune a terminaiilor nervoase periosteale
- sinoviala inflamat
- punerea n tensiune a capsulei i a ligamentelor articulare de capetele
osoase incongruente
- contractura muscular
Examinri paraclinice:
Semne radiologice
ngustarea spaiului articular semn al pierderii de cartilaj
scleroz subcondral
osteofite marginale
chiste subcondrale
dezaxri, subluxaii
201
Forme clinice:
Tratament:
Obiective:
I. Tratamentul nonfarmacologic
informarea pacientului
corectarea factorilor favorizani:
- posturare
- activitate fizic
- reducerea suprancrcrii articulare la locul de munc, reorientare
profesional, mijloace ajuttoare
- scdere n greutate
II.Tratamentul medicamentos:
202
Tramadol
b. Antiinflamatoare nesteroidiene indicate n cazul pacienilor aflai n
puseu inflamator acut sau la care Paracetamolul s-a dovedit ineficient
AINS COX-2 specifice AINS de prim alegere pe lng efectul
antiinflamator i antialgic inhib IL-1 i MMP, iar efectele secundare
gastrointestinale sunt mai reduse.
o celecoxib (Celebrex200mg 1tb/zi)
o etoricoxib (Arcoxia60mg 1tb/zi)
oxicamii stimuleaz sinteza componentelor cartilajului i inhib IL-1
(efect condroprotector).
o Piroxicam (Flamexin 20, Felden, Piroxicam) 20mg/zi
o Meloxicam (Meloxicam, Movalis) tb a 7,5 i 15mg, 1tb/zi.
celelalte AINS (Aspirina, indometacinul, ibuprofenul) au efect litic
asupra cartilajului.
c. Infiltraii intraarticulare sau periarticulare cu glucocorticoizi (Diprophos,
Celestone) n puseurile de activare
d. mpachetri locale antiflogistice, AINS unguent local.
III. Fizioterapia
Electroterapia
203
Hidrotermoterapia cldur local, bi generale.
preventiv:
- osteotomie de femur - n cazul displaziilor
- chirurgia biologic: graft osteocondral, transplant de condrocite
autologe sau de celule mezenchimale nedifereniate
XIII. OSTEOPOROZA
Definiie:
204
anorganic) i alterri ale microarhitecturii esutului osos, care au ca i
consecin creterea fragilitii osoase i predispoziia la fracturi.
Epidemiologie:
OP afecteaz 10% din populaia general, peste vrsta de 50 ani, prevalena ei
ajungnd la 30%. Afecteaz n special femeile.
Etiopatogenie:
Clasificare
1. OP primar
a. OP postmenopauz cauza ei o constituie deficitul de estrogeni,
afecteaz osul trabecular i determin tasri vertebrale.
b. OP senil debuteaz dup vrsta de 65-70 ani, afecteaz att
osul trabecular ct i cel cortical, cauznd n special fracturi de col
femural. In backgroundul OP senile se regsesc scderea activitii
osteoblastice, reducerea absorbiei de calciu, precum i deficitul de
vitamin D i tulburrile de activare ale acestuia.
c. OP juvenil idiopatic.
205
e. boli genetice: osteogenesis imperfecta, sindromul Ehlers-Danlos,
sindromul Marfan, homocistinuria
f. alte cauze: carcinomul, tratamente cu Heparin, MTX, CSA, CPH,
imobilizarea, alcoolismul
Tablou clinic:
Examinri paraclinice:
Analize de laborator
Prezeni n snge:
fosfataza acid
Prezeni n urin:
raport calciu / creatinin
raport hidroxiprolin / creatinin
hidroxiprolina
N-telopeptidul i C-telopeptidul colagenului de tip I.
206
n forma primar de OP nivelul seric i urinar de calciu i fosfat sunt normale,
excepie face OP primar cu turnover crescut, unde ca i n boala Paget,
mielomul multiplu sau n metastazele osoase nivelul seric de calciu i FAL
crete.
Alte investigaii:
T-score Diagnostic
0 (-1) densitate osoas normal
densitate osoas sczut
(-1) (-2,5)
(osteopenie)
sub (-2,5) osteoporoz
sub (-2,5) + fractur osteoporoz sever
2. Radiologia convenional are rol n diagnosticarea fracturilor i
diferenierea osteoporozei de alte afeciuni. Nu permite diagnosticul precoce
al bolii deoarece modificrile radiologice apar tardiv, atunci cnd masa
osoas este pierdut ntr-un procent de 30-50%.
Tratament:
207
activitate fizic, pentru atingerea masei osoase genetic determinat i
mpiedicarea resorbiei.
1. Medicaia antiresorbtiv
a. Tratament hormonal
Estrogenii abandonate datorit creterii incidenei cancerului de sn
i endometru.
Mecanism de aciune:
- efect estrogenic pe os (inhibarea osteoclastelor scderea nr. de
fracturi) i endoteliu (scade lipidele serice i LDL-colesterolul)
- efect antagonist pe sn i endometru
- efect protector pe cartilaj
- previne / scade depresia postmenopauz (inhib recaptarea
serotoninei).
208
e. Calciu 800-1500mg/zi.
2. Medicaia osteoformatoare
III. Fizioterapie
209