Bolile alergice si respiratorii

obstructive cronice
Factori de risc, complicatii si
comorbiditati

Dr. Poliana Leru

Medic primar boli interne si alergologie
Sef de lucrari
UMF Carol Davila Bucuresti
Bolile alergice in actualitate
Problema majora de sanatate in ultimii 30 ani
Peste 60 mil.alergici in Europa, cele mai frecvente boli
cronice (locul 4 OMS)
Prevalenta : 30 % rinoconjunctivita alergica
20% astm bronsic
15% alergii cutanate
Boli severe cu risc deces : 15-20% (astm acut,
angioedem, anafilaxie)
Afecteaza populatia activa : Rinita alergica Prev.45%
la tineri 20-40 ani
Prevalenta in crestere : 50% populatie in max.15 ani !
Problematica bolilor obstructive
pulmonare
Astm si BPOC : prevalenta in crestere in toata
lumea
Consecinte individuale si socio-economice
importante, povara pentru sistemele de sanatate
Factori de risc : alergiile, poluarea de interior si
exterior, fumatul, noxe respiratorii ocupationale
Morbiditate si mortalitate crescute,
manifestari extrapulmonare
Afecteaza toate grupele de varsta (copii si
tineri )
Autoritati europene: preocupare pt.pentru
cresterea fondurilor alocate cercetarii
Educatia populatiei , rolul medicilor de
Importanta alergiilor
respiratorii in practica
medicala
Prevalenta in crestere: Rinita alergica- 25-
30 %
Astmul bronsic : P= 8-12 % , 20 % la copii
Cea mai frecventa boala cronica si urgenta
medicala a copilului (10% decese
nonviolente)
Costuri ridicate- >20 bil.Eur pt.astm, 200
bil.in 2050
Afecteaza calitatea vietii, absenteism scolar
si la munca, scade randamentul
(prezenteism)
10-20 % forme severe, mortalitate
ridicata(categ. risc)
 Cauzele cresterii
Expunerea prevalentei
alergenica ex.plante
invazive
Poluarea de interior (fumatul,
sistemele de incalzire, alergenele de
interior)
Poluarea de exterior
Modificari climatice (incalzirea
globala)
Stilul de viata occidental
Modificari de dieta
Sedentarismul

 DELIMITARI CONCEPTUALE
Alergie = reactie neasteptata, diferita de cea
obisnuita- allon argon (Clemens von Pirquet,1906)
Reactie anormala, exagerata cantitativ sau
diferita calitativ, fata de unele substante cu care
venim in contact (alimente, medicamente, particule
inhalate sau de contact, intepaturile unor insecte)
Manifestare devianta a sist.imun al unor indivizi
fata de factori straini organismului (alergene)
Atopia = boala bizara (a topos=in afara locului)
Coca & Cooke (1923) = predispozitia genetica a unor
indivizi de a dezvolta reactii de hipersensibilitate de tipI,
IgE-mediate, fata de alergene din mediul inconjurator
 Atopie-hipersensibilitate
Caracteristici atopie : titrul crescut de IgE totale, IgE
specifice, teste cutanate pozitive, manifestari alegice personale
sau heredo-colaraterale
Bolile atopice : rinita alergica persistenta, rinoconjunctivita
sezoniera (boala fanului), astmul bronsic, dermatita atopica,
anafilaxia,unele alergii alimentare
Hipersensibilitatea (HS) = raspuns imun exagerat fata
de expunerea la o substanta straina organismului numita
antigen (termen mai larg decat alergia, poate precede
aparitia semnelor de boala/fara manif.clinice)
HS poate fi IgE/non-IgE mediata
Dezvoltarea bolilor alergice:
- Susceptibilitate genetica
- Sensibilizare alergica (expunerea la alergene )
- Factori trigger- co-factori
 AEROALERGENE DE INTERIOR
Acarienii din praful de casa: Dermatophagoides
Pteronyssinus, D. farinae ( Der p, Der f)
Gandacii de bucatarie: Blatella germanica
Mucegaiurile de interior: Aspergillus, Alternaria,
Penicillium
Fanere de animale: caine, pisica, rozatoare, cal
 AEROALERGENE DE EXTERIOR
Mucegaiurile de exterior:
Cladosporium, Alternaria
Polenurile alergenice (anemofile)
- arbori: Betulaceae -mesteacan,
alun, arin
- graminee ( salbatice sau de
cultura)- iarba de gazon
- buruieni:Ambrosia,Artemisia
 ALERGIA LA POLENUL
DE BURUIENI
Ambrosia artemisiifolia (ragweed- floarea pustei,
iarba parloagelor):
polen de mici dimensiuni , aeropurtat la distante mari,
cu potential ridicat de sensibilizare alergica, perioada
august-octombrie
produce rinite, conjunctivite sezoniere, astm,
manifestari cutanate,
chiar reactii anafilactice
reactii incrucisate cu legume
si fructe- sindr. de alergie orala
 ALERGIA LA POLENUL
DE BURUIENI
Artemisia vulgaris (mugwort-pelin)

raspandita in zonele de ses si deal,

utilizata si ca remediu naturist
induce sau agraveaza manifestari
alergice respiratorii cu caracter sezonier
la persoanele sensibilizate
reactii incrucisate cu legume si fructe ->
sindromul de alergie orale
 ALERGIILE RESPIRATORII
In lume traiesc peste 300 mil. oameni
care sufera de astm bronsic, in 2025
inca 100 mil.(GINA)
In Europa : > 30 mil.astmatici
In Romania estimam aprox. 1 milion
pacienti
Abordare unitara astm-rinita : 70%
pt.astm au rinita si 20% rinita asociaza
astm.
Alergie respiratorie cronica , boala cailor
aeriene unite (EAACI Position paper
 ETIOPATOGENIE ALERGII RESPIRATORII
Factorii genetici predispozitie genetica,
prevalenta de 5-6
ori mai mare la rudele de gradul I
Factorii de mediu:
La nceputul vieii:
- expunerea alergenic (>80% copii cu astm
sunt sensibilizati la factori de mediu)
- durata sarcinii i unele complicaii, fumatul
matern
- greutatea la natere, prematuritatea
- alimentaia artificial
In copilarie:
- unele infectii virale(rinovirusuri)
- mediul de viata excesiv protejat de infectii
usoare
Factori de risc si preventie alergii
mediu fara germeni
familie redusa
antibiotice
vaccinuri
lactobacillus scazut
Predispozitie genetica industrializare Alergie si
(chr. 5,6,11,12,14,etc) astm
Raspuns
Th2
Sistemul
imunitar
naiv Raspuns
protector
Fara alergie
viata in ferma sau astm
infectii precoce
familie numeroasa
expunere incolectivitati
infestare cu Helminth
infectie cu VHA
 FACTORII TRIGGER EXACERBARI

Expunerea alergenic
Infeciile respiratorii
Efortul fizic i hiperventilaia
Condiiile meteorologice (ceaa, frigul, vntul,
umezeala)
bioxidul de sulf
Aspirina sau alte AINS
Alimentele i aditivii alimentari (sulfiti)
Emoiile puternice
Fumatul
Boli asociate (ex. afectiunile cilor respiratorii
sup,BRGE)
 Astmul bronsic
Boala inflamatorie cronica a cailor aeriene ,insotita
de hiperreactivitate bronsica si episoade recurente
de wheezing,dispnee,tuse si constrictie toracica
,asociate de obicei cu obstructie difuza si variabila a
cailor aeriene,adesea reversibila spontan sau cu
tratament.
Pattern caracteristic al inflamatiei bronsice
limfocite Th2( citokine IL-4,Il-5,Il-13), eozinofile
activate
Grup heterogen de sindroame,afecteaza indivizi de
toate varstele,poate fi severa si este uneori fatala
Cea mai frecventa boala cronica si cea mai frecventa
urgenta medicala a copilului
Clasificarea astmului
Etiologica : alergic (extrinsec)-nonalergic
(intrinsec) Nu astm infecto alergic !
(factori trigger diferiti,inflamatie aseman.)
Gradul de severitate ghidul GINA 2002
intermitent -persistent : uor, moderat sau sever
Forma clinica : acut (status astmaticus)
cronic, cu obstructie fixa
Forme clinice particulare: instabil, dificil de
controlat, corticodependent/rezistent
Debut - precoce (early onset asthma)
- tardiv (late onset asthma->60ani)
Gradul de control (Gina 2006)
-necontrolat, partial controlat, controlat
Clasificarea astmului in functie de
severitate (Gina 2002)
Caracteristici
tratament inainte de

a Simptome
diurne
Simptome
nocturne VEMS sau PEF
STEP 4 continuu
60% prezis
persistent limitare fizica a frecvente
sever variabilitate > 30%
activitatii
STEP 3 zilnice 60 - 80% prezis
persistent > 1 data / sapt. variabilitate > 30%
crizele afecteaza
moderat
activitatea
STEP 2 > 2 ori / luna 80% prezis
> 1 data / sapt.
persistent dar < 1 / zi variabilitate 20-30%
usor
< 1 data / sapt.
STEP 1 asimptomatic si
2 ori / luna 80% prezis
intermitent cu VEMS ( PEF ) variabilitate < 20%
normal intre crize
Clasificarea astmului in functie de nivelul
de control (Gina 2006)
 Medicatie de
urgenta
Beta agonisti cu durata
scurta de actiune
SABA Salbutamol,Terbutaline
Medicatie de control
Corticosteroizi
Inhalatori: Budesonide, Fluticasone, Ciclesonide,
Beclometasone, Mometasone
Sistemici:HHC,Medrol,Prednison, Dexametazona

Anticolinergice Antileucotriene
Bromura de ipratropiu
Montelukast
Corticosteroizi Beta agonisti cu durata
sistemici lunga de actiune
(Salmeterol, formoterol
Metilxantine Terapie combinata
(teofiline, ICS+LABA
aminofilina)
Anti-IgE (omalizumab)
Managementul astmului
GINA
Treapta 2
2006
Treapta 3 Treapta 4 Treapta 5
Selecteaza una Selecteaza una Adaug una sau Adaug una
mai multe sau amndou
CSI n doz mic CSI n doz mic + CSI n doz CSO
BADLA medie/mare +
BADLA
Antileucotriene CSI n doz Antileucotriene Anti IgE
medie/mare
CSI n doz mic + Teofilin retard
Antileucotriene
CSI n doz mic +
teofilin retard

CRESTE
S C AD E
 FENOTIPURI DE ASTM
Fenotip = ansamblul caracteristicilor unui organism
rezultate din interactiunea dintre factorii genetici si de
mediu
Fenotipuri moleculare integreaza caracteristici
fiziopatologice si biomarkeri
Endotip = subgrup al unei afectiuni caracterizat prin
mecanisme fiziopatologice distincte
Importanta diferentierii fenotipurilor:
- Corelarea genotipurilor specifice cu manifestarile clinice
- Dezvoltarea biomarkerilor caracteristici unor fenotipuri
- Introducerea unor terapii tintite
- Clasificare fenotipuri astm dupa criterii : clinice,
patologice,functionale,terapeutice , prognostice
 Fenotipuri astm (1)
dupa varsta ,sex,
rasa
cu debut precoce / tardiv

astm la fumatori
Fenotipuri
astm premestrual
clinice
astm indus de efort

astm ocupational

comorbiditatii asociate
(atopie, rinita, rinitosinuzita, BRGE, obezitate,
intoleranta AINS, alergii alimentare)

Adaptat dupa Agache I. -Global Atlas of Asthma 2012

 Fenotipuri astm (2)
eozinofilica
predominanta neutrofilica
inflamatiei mixta
paucigranulocitara

Fenotipuri
patologice
Hiperplazia
cel.glandulare
remodelare hipersecretia mucus
Hiperplazie a musculaturii
extensiva
Ingrosare cai aeriene
mici
Scaderea elastinei si a
atasamentelor alveolare

Adaptat dupa Agache I. -Global Atlas of Asthma 2012

 Fenotipuri astm (3)
cu VEMS scazut

cu obstructie fixa
Fenotipuri
cu colaps al cailor aeriene
functionale
cu declin functional rapid

cu sensibilitate la ICS

cu sensibilitate la OCS
Fenotipuri cu sensibilitate la antagonisti leucotriene
terapeutice predispus la toxicitate betaagonisti cu
durata scurta / lunga de actiune
responsiv la anti IgE

Adaptat dupa Agache I. -Global Atlas of Asthma 2012

 Fenotipuri astm (4)
astm instabil (brittle)

near fatal asthma

risc vital
astm benign

Fenotipuri
prognostice
cu exacerbari frecvente

pe termen predispus la BPOC

lung cu remisiuni

cu recidive

Adaptat dupa Agache I. -Global Atlas of Asthma 2012

Progresia fenotipuri - endotipuri
Fenotipuri

Asocierea caracteristicilor
clinice,fiziologice si ereditare

Fenotipuri moleculare

Incorporarea in fenotipuri clinice

a proceselor fiziopatologice
asociate la nivel molecular

Endotipuri

Identificarea cailor moleculare care

determina caracteristicile clinice
asociate unor fenotipuri moleculare
Progresia severitatii fenotipuri- endotipuri

Bronhospasm
indus de efort
Astm usor,
Astm alergic usor
activare mastocite
cu debut precoce,
anti IL-9 responsiv
ereditar, CS responsiv,
anti IL-4/ IL-13 responsiv
Astm eozinofilic
cu debut tardiv,
polipoza nazala,
sensibilitate la aspirina,
Astm alergic sever anti IL-5 responsiv
cu debut precoce,
ereditar, slab CS responsiv,
dar anti IL-4/ IL-13 responsiv

Adaptat dupa Sally Wenzel -Global Atlas ofAsthma 2012

Complicatii si comorbiditati astm
Complicatii : - astm acut,instabil ( brittle
asthma),near fatal asthma , insuficienta
respiratorie acuta ireversibila
- astm cu obstructie fixa, dificil de controlat,
corticodependent,BPOC, hipercorticism
- disabilitate fizica si psihica, SAS,infectii
- complicatii ale medicatiei antiastmatice
Comorbiditati :atopie, rinita,rinosinuzita,
obezitate, BRGE,intoleranta AINS,polipoza
nazala,alergii alimentare ,boli cardio-vasculare
Comorbiditati cardio-vasculare
Asociere mai frecventa la femei : estrogenii
cresc imunitatea umorala
Boala coronariana,HTA, insuficienta
cardiaca,TEP, aritmii
Riscul crescut prin :- scaderea functiei
pulmonare,infectii respiratorii
- inflamatia cronica sistemica(Il-6,TNF-alfa)

- hipoxia si excesul de betaagonisti

- IgE au efect proaterogen (pe mastocite si
plachete)
 BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVA
CRONICA (BPOC)
BPOC - boal caract. prin limitare
progresiva si incomplet reversibila a
fluxului aerian n cile aeriene, asociat cu
un rspuns inflamator anormal al plmnilor
la particule nocive sau gaze
Factori de risc : fumatul, noxe respiratorii
din mediul ocupational, infectii respiratorii
si expunerea alergenica,poluarea, factori
genetici si din copilarie
Poate fi prevenit i tratat,prin dg.precoce
factori risc (fumat)
Asociaza consecinte extrapulmonare
semnificative, care pot contribui la
severitatea bolii la unii pacieni
BPOC se caracterizeaz printr-un declin
accelerat al funciei pulmonare
Nu au fumat niciodat
VEMS (% din valoarea de la 25 ani) sau nu sunt
susceptibili la fum de tigara
100

75
Cei care au renunat
Fumtori susceptibili
la fumat la 45 ani
la efectele fumului de tigara
50

Invaliditate
25 Cei care au renunat la
fumat la 65 ani
Deces
0
25 50 75
Vrsta (ani)
(Diagrama Fletcher 1977)
Inflamatia sistemica in boli respiratorii cronice
BPOC este singura cauz major de deces
care a crescut semnificativ n ultimii ani
Proporia din rata de
deces din 1965
3,0

2,5 Boal AVC Alte BPOC Toate

coronarian Boli CV celelalte
2,0 ischemic cauze

1,5

1,0

0,5
59% 64% 35% +163% 7%
0
Modificrile procentuale ale ratelor de deces ajustate dup
vrst n SUA, 19651998

Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com

Subdiagnosticarea BPOC
Dovezile arat c BPOC este
subdiagnosticat n toate stadiile
Muli pacieni nu se prezint la medic
decat in momentul n care au pierdut
deja cel puin 50% din funcia
pulmonar
Recunoaterea precoce a bolii ar putea
ncetini declinul funciei pulmonare si
opri progresia bolii
Prevalenta a crescut in ultimii 10 ani =
Prevalena BPOC
46% din populaia adult a Europei are BPOC
relevant clinic1
3,0 milioane n UK
2,7 milioane n Germania
2,6 milioane n Italia
2,6 milioane n Frana
1,8 milioane n Spania

Peste 10% din adulii europeni au semne de

limitare a fluxului aerian1
n Romania un procent de peste 5% din populaia
adulta prezint BPOC. Acesta corespunde unui
numar de 70 pacieni pentru fiecare medic de
familie
1. European Lung White Book 2003
Mortalitatea global prin BPOC
1990: BPOC a reprezentat a asea cauz de
deces din ntreaga lume
2001: Aproximativ 2,7 milioane decese din
cauza BPOC (mai mult de 5% din toate
decesele mondiale), la o populatie mondiala de
6,1 miliarde locuitori
2020: Se estimeaz c BPOC va deveni a treia
cauz de deces in lume (aproximativ 4,5 milioane
decese)

doar boala cardiac ischemic i bolile

cerebrovasculare vor determina mai multe decese
In 2002, nr. de decese prin BPOC n Europa a
fost de 260.000, reprezentnd 2,7% din
decesele din orice cauz
n Romania 10.695 pacieni au murit din cauza
BPOC boala cu mai multe
componente

Componenta
sistemic

Disfuncie
muco-ciliar
Inflamaia cilor
aeriene

Bronhospasm Modificri
structurale
 Complicatii si comorbiditati BPOC
Declinul accelerat al functiei pulmonare( unele
fenotipuri)
Exacerbari infectioase frecvente ,bronsiectazii
Insuficienta respiratorie cronica, neoplasm
bronho-pulmonar,sindrom de apnee in somn,
obezitate
Inflamaia sistemic persistent de intensitate
redus din BPOC se asociaz cu invaliditate
general i diverse complicaii sistemice
Caexie, atrofie si slbiciune muscular
Status nutriional deficitar i IMC redus
Boli cardiovasculare , diabet zaharat,
osteoporoza
Anemie,depresie,disabilitate generala
BPOC crete riscul decesului prin
alte boli

Pacienii cu BPOC au o probabilitate de 2-5 ori

mai mare de a deceda din cauza bolilor
cardiovasculare fa de persoanele care nu au
BPOC
2555% din decese sunt datorate bolilor
cardiovasculare si AVC
BPOC se asociaz cu risc crescut si reducerea
supravieuirii pacienilor cu cancer pulmonar
Riscul diabetului de tip 2 este aproximativ dublu
la femeile cu BPOC
Prioritati in cercetarea bolilor respiratorii
cronice
Prevenirea factorilor de risc (aer mai curat !)
Combaterea fumatului in randul tinerilor
Caracterizare fenotipuri si identificare noi
biomarkeri pentru endotipuri ( mecanisme)
Studii epidemiologice nationale ( prevalenta )
Prevenirea exacerbarilor si a formelor severe
Identificare noi triggeri si prevenire ( vaccinare)
Tratament individualizat, RA reduse
Dezvoltarea programelor de reabilitare
respiratorie
 Concluzii
Patologia obstructiva bronho-pulmonara
reprezinta o categorie importanta de boli cronice,
cu prevalenta in crestere, multipli factori de risc
si consecinte majore pentru individ si societate
Preocuparea crescuta a autoritatilor europene se
reflecta in proiecte de cercetare, documente,
ghiduri
Rolul medicilor de familie este esential pentru
educatia pacientilor,prevenirea, diagnosticarea
precoce si tratarea eficienta a acestor boli