HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

- curs introductiv -

Autor
Institutul de Boli Cardiovasculare
Prof. Dr George I. M. Georgescu Iai
Prof. Dr. Ctlina Arsenescu Georgescu
Coordonator program

Curs furnizat de Fundatia Romanian Angel Appeal,

sub coordonarea Universitii de Medicin i Farmacie
Grigore T.Popa, Iai, cu acreditarea
Colegiului Medicilor din Romnia
www.medability.ro
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

Descrierea cursului:
Hipertensiunea arterial reprezint un factor major de risc cardiovascular. O cretere cu 20/10 mmHg a
valorilor presionale sistolice/diastolice determin dublarea riscului cardiovascular. Adiional, relaia ntre
tensiune arterial i probabilitatea de dezvoltare a bolii cardiace ischemice i accidentelor cerebrovasculare
este continu i progresiv1.

Cursul se adreseaz cu precdere :

Specialitilor medicale implicate n diagnosticul i tratamentul pacienilor cu hipertensiune arterial (medicin
intern, medicin de urgen, medicin de familie i medicilor rezideni din specialitile menionate)

Obiective:
Scopul acestui curs este de a oferi informaii actualizate asupra fiziopatologiei, diagnosticului i principiilor
de tratament medical curent n hipertensiunea arterial.

Dup parcurgerea acestui modul, cursanii vor fi capabili:

s descrie etiologia i fiziopatologia hipertensiunii arteriale;
s stabileasc diagnosticul de HTA i s cuantifice riscul cardiovascular global;
s descrie principiile actuale de tratament n HTA.

1)
Lewington S, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in
61 prospective studies. Lancet. 2002;360:1903-1913

2
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL CUPRINS

CUPRINS
I. PRIVIRE DE ANSAMBLU 4
Definiie i clasificare 4
Evaluarea riscului cardiovascular 5
Evaluarea riscului cardiovascular global 5
Stratificarea riscului CV n contextul valorilor TA 5
Etiologie. Fiziopatologie 6
Epidemiologie 8
Prognostic 8
II. EVALUARE DIAGNOSTIC 10
Msurarea valorilor tensiunii arteriale 10
Examenul clinic 11
Investigaii paraclinice 12
III. ATITUDINEA TERAPEUTIC 13
Obiectivele tratamentului antihipertensiv 13
Iniierea tratamentului antihipertensiv - ESH/ESC 2007-2009 13
Tratamentul nefarmacologic 14
Tratamentul farmacologic 14
Compliana terapeutic 19
Tratamentul HTA n situaii speciale 19
Criza hipertensiv 21
HTA rezistent 22
CAZ CLINIC 1 23
CAZ CLINIC 2 25
CAZ CLINIC 3 26
BIBLIOGRAFIE 30
ABREVIERI 31

3
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL I. PRIVIRE DE ANSAMBLU

I. PRIVIRE DE ANSAMBLU

Definiie i clasificare1
Hipertensiunea arterial (HTA) reprezint un fac-
tor de risc cardiovascular major cu o inciden
n continu cretere n condiiile mbtrnirii
populaiei. ntruct riscul individual pentru pacient
de a dezvolta morbiditi se poate corela cu severi-
tatea hipertensiunii, un sistem pentru clasificarea
acesteia este esenial pentru a facilita conduita
terapeutic.
Totui, definirea valorilor tensionale crescute
reprezint un deziderat extrem de dificil i arbitrar.
Mai mult, relaia ntre presiunea arterial sistolic i
morbiditate pare a fi mai degrab cantitativ dect
calitativ.
Pornind de la aceste premize, este ilustrat n tabelul
de mai jos clasificarea hipertensiunii arteriale conform
ghidurilor ESC/ESH, cu meniunea c valoarea prag
pentru hipertensiune trebuie considerat flexibil,
fiind mai nalt sau mai sczut, n funcie de riscul
cardiovascular total al fiecrui individ. (Vezi Tabelul 1)

Definiia i clasificarea ni elurilor tensiunii arteriale mmH

Clasificarea SC SH 2
Cate oria Sistolic Diastolic
Optim < 120 i < 8 0

Normal 120 - 129 i sau 8 0-8 4

Normal nalt 130 - 139 i sau 8 5 -8 9

H iperten siun e g rad 1 14 0 - 15 9 i sau 90 - 99

H iperten siun e g rad 2 160 - 179 i sau 100 - 109

H iperten siun e g rad 3 18 0 i sau 110

Hipertensiune sistolic i olat 14 0 i < 90

Tabelul 1. Definiia i clasificarea tensiunii arteriale
ESC Societatea European de Cardiologie, ESH Societatea European de Hipertensiune

1)
2007 Guidelines for the management of arterial Hypertension, European Heart Journal (2007) 28, 14621536

4
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL I. PRIVIRE DE ANSAMBLU
Evaluarea riscului cardiovascular1
Conceptul de risc cardiovascular global pornete de cohort europene care au inclus peste 200.000 de
la premiza potenrii reciproce a factorilor de risc la indivizi. Acest sistem evalueaz riscul de deces de
acelai pacient, astfel nct riscul cumulat este mai cauz cardiovascular la 10 ani, riscul fiind conside-
mare dect suma fiecrui factor de risc luat individual. rat crescut atunci cnd acesta depete valoarea
Scorul de prognostic SCORE reprezint un sistem de de 5%. SCORE este pus la dispoziie de Societatea
calcul al riscului cardiovascular, derivat din studii de European de Cardiologie, putnd fi consultat la
adresa www.heartscore.org.
Evaluarea riscului cardiovascular global2
H ar ta S C O R E

5 factori de risc luai n calcul

vrst, se , fumat, colesterol,
tensiune arterial sistolic

Stabilete riscul unui eveni-

ment fatal CV la 10 ani

a pacieni care nu se tiu cu

BCV, , BCR, sau ali factori
individuali de risc crescui

Figura 1. Harta SCORE. Riscul de evenimente CV

fatale n populaia cu risc crescut

Stratificarea riscului CV n contextul valorilor TA3

Ali factori de TA normal TA normal nalt HTA Stadiul 1 HTA Stadiul 2 HTA Stadiul 3
risc i istoric de TAs 120-129 sau TAs 130-139 sau TAs 14 0-15 9 sau TAs 160-179 sau TAs 18 0 sau
boal TAd 8 0-8 4 TAd 8 5 -8 9 TAd 90-99 TAd 100-109 TAd 110

Fr ali factori Risc adiional Risc adiional Risc adiional

Risc moderat Risc moderat
de risc sczut moderat nalt

1-2 factori de Risc adiional Risc adiional Risc adiional Risc adiional Risc adiional
risc sczut sczut moderat moderat foarte nalt

3 sau mai muli

factori de risc, Risc adiional Risc adiional Risc adiional Risc adiional Risc adiional
AOT, SM sau DZ moderat nalt nalt nalt foarte nalt

BCV sau BR Risc adiional Risc adiional Risc adiional Risc adiional Risc adiional
constituit foarte nalt foarte nalt foarte nalt foarte nalt foarte nalt

Tabelul 2. Stratificarea riscului CV

TA: tensiune arterial (TAs: - sistolic, TAd: -diastolic); BCV: boal cardiovascular; HTA: hipertensiune arterial. AOT: afectare
organ int; SM: sindrom metabolic; DZ: diabet zaharat; BR: boal renal
1)
Conroy R.M., Pyrl K., et al. European Heart Journal (2003) 24:987-1003
2)
2011 ESC Guidelines for the Management of Dyslipidaemias
3)
2007 Guidelines for the management of arterial Hypertension, European Heart Journal (2007) 28, 14621536

5
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL I. PRIVIRE DE ANSAMBLU

Termenul risc adiional reprezint cuantumul de Un alt studiu publicat n 2011 descrie un defect al
risc adugat riscului mediu prin prezena factorilor ADN-ului mitocondrial, drept o cauz de apariie
de risc. a hipertensiunii arteriale. Acesta contribuie la
Termenii risc adiional sczut, moderat, nalt i creterea speciilor reactive de oxigen care conduc la
foarte nalt, sunt calibrate s indice un risc absolut producerea leziunii endoteliale.
aproximativ de BCV la 10 ani de <15%, 15-20%, 20- Mecanismele renale 4
30% i >30%, conform criteriilor Framingham sau un Pot fi dobndite sau motenite i conduc la apariia
risc absolut aproximativ de BCV fatal de <4%, 4-5%, HTA prin alterarea capacitii renale de natriurez la
5-8% si >8%, conform criteriilor SCORE. valori presionale crescute pe perioade ndelungate
Etiologie. Fiziopatologie de timp.
Retenia renal de sodiu determin expansiune
HTA esenial volemic, creterea debitului cardiac i activarea
Etiologia hipertensiunii arteriale n mai mult de 90% mecanismelor autoreglatorii care cresc rezistena
din cazuri nu poate fi atribuit unei cauze unice, vascular periferic.
identificabile. Aceast form de hipertensiune
poart numele de HTA esenial. Mecanismele im- Retenia renal de sare se asociaz cu alterarea
plicate sunt numeroase predispoziia genetic, re- eliberrii substanelor endogene reglatoare ale to-
modelarea vascular, disfuncia endotelial, retenia nusului vascular, conducnd la creterea rezistenei
renal de ap i sare, disfuncia sistemului renin- periferice.
angiotensin-aldosteron, hipertonia autonom Adulii care au avut greutate mic la natere pot suferi
simpatic i rezistena la insulin. Acestor meca- de alterarea homeostaziei sodiului, ca o consecin a
nisme incriminate li se asociaz frecvent factori hi- suprafeei de filtrare glomerular redus prin deficit
pertensinogeni precum obezitatea, sedentarismul, de nefrogenez.
consumul crescut de sare, dislipidemia, consumul
crescut de alcool. Mecanisme hormonale 4, 5
Componenta genetic Elementul cheie n cadrul mecanismelor hormonale
este reprezentat de sistemul renin-angiotensin-
Mecanisme renale aldosteron.
Mecanisme hormonale
Hipoperfuzia renal reprezint principalul stimul al
Mecanisme vasculare eliberrii de renin i de apariie a HTA n stenoza de
Mecanisme neurale arter renal.
Componenta genetic1, 2, 3 Cu toate acestea, angiotensina II poate fi produs i
Un studiu vast a fost publicat n septembrie 2011 la nivel tisular independent de enzima de conver-
n Nature, descriind 29 de variante genetice cu sie. Aceasta poate contribui semnificativ la apariia
influene asupra valorilor presiunii arteriale. Im- i progresia hipertensiunii arteriale i a hipertrofiei
pactul independent al fiecrei variante genetice ventriculare.
asupra valorilor presionale nu are o importan n acest sens, studii precum TROPHY ilustreaz ac-
covritoare, ns asocierea mai multor variante tivarea sistemului renin-angiotensin la subiecii
determin un efect important. prehipertensivi i beneficiile limitrii medica-
Efectele variantelor genetice sunt diferite, fiind des- mentoase a aciunilor angiotensinei II ntr-o faz
crise mai multe mecanisme prin care acestea pot precoce, pentru a ntrzia evoluia ctre HTA.
influena valorile presionale.

1)
The International Consortium for Blood Pressure Genome-Wide Association Studies.Nature2011; DOI:10.1038
2)
Wain LV, Verwoert GC, OReilly PF, et al. Nature Genetics2011; DOI:10.1038/ng.922.
3)
Wang S, Li R, Fetterman A, et al..Circ Res2011; 108:862-870.
4)
CarmenGinghin, Mic tratat deCardiologie, Editura Academiei Romne (2010)
5)
Julius S, Nesbitt SD, Egan BM, et al; N Engl J Med. 2006;354

6
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL I. PRIVIRE DE ANSAMBLU

Sistemul Renin-Angiotensin-Aldosteron
rotea eliberat de
rotein produs celulele u taglomerulare
la nivel hepatic
Angiotensinogen renale, clivea a angio-
tensinogenul
Renin

Angiotensin I
n ima de conversie
n ima de
transform angiotensina I
conversie n angiotensin II i
degradea bradi inina
Bradi inin un potent vasodilatator
Secreie de A H,
A T A T
stimulare centrul An iotensin Reabsorbie
1 1
setei renal de sare
A T A T A T A T A T i ap
1 1 1 1 1

Crete fora Hipertrofie Vasoconstricie S N Secreie de

de contracie vascular i arteriolar Simpatic aldosteron
cardiac cardiac

Efectele angiotensinei II sunt mediate prin intermediul receptorilor AT1, avnd ca finalitate creterea tensiunii arteriale.
Figura 2. Sistemul Renin-Angiotensin-Aldosteron

Mecanisme vasculare1 Rigiditatea arterial

Disfuncia endotelial ntreine HTA prin creterea velocitii undei pul-
Oxidul nitric (NO) este un potent vasodilatator eli- sului. Aceasta conduce la creterea TA sistolice i
berat de endoteliul vascular ca rspuns al stresului difereniale i la scderea TA diastolice, modificri
de forfecare la care este supus peretele arterial. La observate la pacienii vrstnici hipertensivi.
pacienii hipertensivi a fost descris o reducerea a
Mecanisme neurale1
rspunsului vasodilatator al NO.
Endotelina este un vasoconstrictor cu efect pre- HTA prezent mai ales la adultul tnr are ca sub-
lungit eliberat de endoteliul vascular. Antagonitii strat creterea frecvenei cardiace i a debitului car-
de receptor ET1 reduc tensiunea arterial i rezis- diac datorat hiperactivitii autonome simpatice.
tena vascular periferic. Mecanism prezent cu precdere la pacieni obezi, cu
Remodelarea vascular sindrom de apnee n somn, cu diabet zaharat tip II,
boal renal cronic, insuficien cardiac.
Reprezint adaptarea peretelui vascular la valorile
presionale prin creterea grosimii mediei n raport Creterea tonusului simpatoadrenergic poate fi
cu diametrul lumenului vascular. cauzat de:
Arterele mici realizeaz remodelare eutrofic, cu Disfuncie baroreflex, activare chemoreceptori
creterea rezistenei vasculare periferice, cauznd arteriali secundar episoadelor repetate de hipo-
HTA diastolic. xemie i hipercapnie.
Arterele mari sufer remodelare hipertrofic, cu Creterea nivelurilor circulante de angiotensin II.
creterea rigiditii vasculare, determinnd HTA
sistolic izolat.

1)
CarmenGinghin, Mic tratat deCardiologie, Editura Academiei Romne (2010)

7
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL
HTA secundar
HTA secundar este ntlnit la 2-10% din pacieni i
este definit de existena unei cauze identificabile i
potenial tratabile asociat valorilor presionale crescute.
Etiologia renal
Etiologia endocrin
Alte cauze biologice
Cauze renale1
Etiologia renal (2,5-6%) include bolile parenchi-
matoase i vasculare renale precum:
Boala cronic renal
Rinichiul polichistic
Obstrucia de tract urinar
Tumori secretante de renin
Sindrom Liddle
Hipertensiunea renovascular este ntlnit n 0,2-
4% din cazuri. Aceasta reprezint o cauz important
de hipertensiune arterial clinic atipic i de boal
cronic renal prin fenomenele de ischemie renal.
Cauze endocrine1
Etiologia endocrin reprezint 1-2% din cauze,
putnd fi exogen sau endogen.
Cea mai comun form de HTA secundar endocrin
este datorat consumului de contraceptive orale.
Componenta estrogenic a acestor preparate
determin creterea sintezei hepatice de angio-
tensinogen. Circa 5% din femeile care urmeaz ast-
fel de tratament dezvolt HTA. Valorile presionale
revin la normal dup ase luni de la ntrerupere. Fac-
torii de risc asociai contraceptivelor orale sunt afec-
tare renal uoar, antecedentele familiale de HTA,
vrsta peste 35 ani i obezitatea.
Administrarea exogen de antiinflamatoare steroi-
diene i nonsteroidiene determin creterea presiu-
nii arteriale la persoanele susceptibile, n principal
prin expansiune volemic. AINS prin efectele inhibi-
torii asupra enzimelor COX-1 i COX-2 inhib efectul
natriuretic, limiteaz efectul vasodilatator al prosta-
glandinelor i cresc efectul presor al endotelinei.
Cauzele endogene se pot datora hiperaldosteronis-
mului primar, Sd. Cushing, feocromocitomului, hi-
perplaziei adrenale congenitale.
Alte cauze biologice1
Vasculare
Coarctaia de aort
1)
Braunwalds Heart Disease, W.B. Saunders Company 2007
2)
Dorobanu M, Bdil E, Ghiorghe S, Darabont RO, Olteanu M, Flondor P. Rom J Intern Med. 2008;46(1):29-37
3)
Webster J, Petrie JC, Jeffers TA, Lovell HG. Q J Med. Aug 1993;86(8):485-93.
4)
Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). Circulation. Nov 1990;82(5):1616-28.
5)
Culleton BF, Larson MG, Kannel WB, Levy D. Ann Intern Med. Jul 6 1999;131(1):7-13.
I. PRIVIRE DE ANSAMBLU
Vasculite
Boli de colagen vasculare
Neurogene
Tumori cerebrale
Poliomielit bulbar
Hipertensiune intracranian
Toxicologice
Consum alcool, cocain
Administrare AINS, ciclosporin, eritropoietin,
preparate pe baz de efedrin
Epidemiologie2
n Romnia, HTA definit prin valori ale TA > 140/90
mmHg a fost prezent la 40% din subieci (51%
brbai, 49% femei).
Peste 50% dintre acetia nu erau diagnosticai sau
nu se tiau cu HTA.
Din totalul de 42% persoane care se tiau hiperten-
sive, doar 17,8% respectau corect tratamentul.
La ntrebarea Medicul dvs. a observat c avei HTA?,
64% dintre respondeni au rspuns negativ.
Prognostic3, 4, 5
HTA uoar-moderat, netratat este asociat cu un
risc de boal aterosclerotic la 30% din subieci i cu
afectare de organ int la 50% din subieci la 8-10
ani de la debut.
Pentru fiecare cretere cu 20 mmHg a TA sisto-
lice i cu 10 mmHg a TA diastolice peste valoarea
de 115/75 mmHg, riscul de mortalitate prin boala
cardiac ischemic sau stroke se dubleaz.
MRFIT riscul relativ de deces prin boala coronarian
a fost de 2,3-6,9 ori mai mare pentru persoanele cu
hipertensiune moderat sau sever fa de cele cu
valori normale, iar riscul relativ de deces prin stroke
a fost de 3,6-19,2.
Framingham Heart Study riscul ajustat cu vrsta
pentru insuficiena cardiac congestiva a fost de 2,3
ori mai mare pentru brbai i de 3 ori mai mare pen-
tru femei, comparnd valorile tensionale maxime cu
cele normale.
Principalele complicaii ale HTA se manifest la nivelul
organelor int: cord, vase sangvine, rinichi i creier.
8
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL I. PRIVIRE DE ANSAMBLU

Complicaiile cardiace ale HTA1 Dislipidemia

Complicaiile cardiace se manifest prin remo- - Colesterol total >190 mg/dl
delarea peretelui ventriculului stng (concentric - LDL-C >115 mg/dl
sau excentric) care conduc n timp la deteriorarea - HDL-C < 40mg/dl (brbai); <46mg/dl (femei)
funciei sistolice i diastolice a VS, creterea presiuni-
- Trigliceride > 150 mg/dl
lor de umplere i insuficien cardiac.
Toleran alterat la glucoz sau glicemie jeun
Hipertrofia de VS conduce la dezechilibrul dintre ntre 102-125 mg/dl
nevoia i aportul de oxigen. Prin acest mecanism
Obezitatea (circumferina abdominal > 102 cm B,
HTA se coreleaz strns cu riscul de evenimente is-
> 88 cm F)
chemice coronariene.
Istoric familial de boal cardiovascular prema-
HTA reprezint un factor de risc important pen- tur la rude de gradul I de sex masculin <55 ani,
tru aritmii atriale, ventriculare i moarte subit. respectiv sex feminin <65 ani
Fibrilaia atrial este aritmia supraventricular cel
mai frecvent ntlnit la pacienii hipertensivi. Ea se Afectarea subclinic de organ (afectare organ int)2
asociaz cu risc crescut de insuficien cardiac i ac- Hipertrofie ventricular stng
cident vascular cerebral. - ECG: Sokolov-Lyon SV1+RV5-6> 38mm, Cornell
> 2440 mm/ms
Complicaii renale, vasculare i cerebrale ale HTA1
- Ecografic: masa VS >125g/m2 la brbai,
Valorile presionale crescute conduc la nefroscleroz
>110g/m2 la femei
prin afectarea la nivelul arterelor mici (arcuate i
interlobulare) i arteriolelor care poate conduce Grosimea peretelui carotidian crescut (indice in-
chiar n prezena tratamentului ctre boal renal tim-medie >0,9mm) sau plci aterosclerotice
terminal. Velocitate und puls carotido-femural > 12m/s
Afectarea vascular (scleroza arteriolar hialin, Indice glezn-bra < 0,9
hipertrofia i hiperplazia miointimal) este Cretere uoar creatinin seric: 1,3-1,5 mg/dl la
caracteristic HTA. Afectarea aterosclerotic a ar- brbai, 1,2-1,4 mg/dl la femei.
terelor mari contribuie suplimentar la injuria renal. Scderea ratei de filtrare glomerular (<60ml/
HTA se asociaz cu alterri ale morfologiei i hemo- min/1,73m2) sau a clearance-ului la creatinin (60
dinamicii vasculare cerebrale implicate n patoge- ml/min)
neza encefalopatiei hipertensive, accidentului vas- Microalbuminuria: 30-300mg/24h sau raport albu-
cular cerebral ischemic sau hemoragic, leziunilor de min/creatinin 22mg/g brbai, 31mg/g femei
substan alb i tulburrilor cognitive.
Diabet zaharat2
Factori care influeneaz prognosticul pacientului Glicemie a jeun 126 mg/dl
cu hipertensiune arterial2 Glicemie post-TTGO > 198 mg/dl
1. Factorii de risc cardiovascular
Boal cardiovascular clinic manifest2
2. Afectarea subclinic de organ Cerebrovascular: accident vascular ischemic, tran-
3. Diabetul zaharat zitor sau hemoragic
Cardiac: infarct miocardic, angin, revascularizare
4. Boal cardiovascular clinic manifest coronarian sau insuficien cardiac
Factori de risc cardiovascular utilizai pentru stratifi- Renal: nefropatie diabetic, afectare renal (crea-
carea riscului2 tinin seric >1,5mg/dl brbai, >1,4 mg/dl femei),
Valorile sistolice i diastolice ale tensiunii arteriale proteinurie (300mg/24h)
Vrsta (>55 ani la brbai, >65 de ani la femei) Boal arterial periferic
Retinopatie avansat: hemoragii, exudate, edem
Fumatul
papilar

1)
Braunwalds Heart Disease, W.B. Saunders Company 2007
2)
ESC Guidelines Desk Reference 2010.

9
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL II. EVALUARE DIAGNOSTIC

II. EVALUARE DIAGNOSTIC

Obiectivele diagnosticului HTA presupun: Considerente privind tehnica msurtorii TA2,3

Documentarea valorilor TA crescute Permitei pacientului 5 minute de relaxare, n con-
Evaluarea afectrii de organ int diii confortabile de mediu naintea monitorizrii
TA. Consumul de cafein i fumatul sunt contrain-
Evaluarea riscului cardiovascular global
dicate cu 30 minute nainte.
Excluderea cauzelor de HTA secundar
Pentru pacienii n vrst, diabetici, cu afectare
Demersul diagnostic implic: neurologic sau aflai sub tratament antihiperten-
Determinri repetate ale valorilor TA siv investigai variaia TA la trecerea n ortostatism
Anamneza i la 5 minute dup schimbarea postural.
Examenul clinic Maneta tensiometrului trebuie s acopere 2/3
din lungimea braului. n caz contrar, pot fi nre-
Investigaii paraclinice
gistrate valori fals crescute.
Msurarea valorilor tensiunii arteriale1 Manometrul cu mercur este cel mai precis. Mano-
metrele aneroide trebuie calibrate odat la ase luni
Diagnosticul HTA impune msurtori repetate (cel fa de un tensiometru cu mercur. Tensiometrele
puin 2 msurtori/vizit) pe perioade mai lungi de electronice oscilometrice, dei validate riguros, sub-
timp (cel puin 2-3 vizite la interval de 2-3 sptmni). evalueaz n mod constant valoarea sistolic.
Diagnosticul se poate baza pe un singur set de La prima consultaie msurai tensiunea la ambe-
msurtori atunci cnd valorile TA sunt sever crescute. le brae, iar n cazul unor diferene considerai va-
Msurarea TA se poate face: loarea cea mai mare ca referin.
n cabinetul medical, de ctre personalul medical O eroare frecvent este introducerea piesei as-
n ambulatoriu, automat, pe o perioad de 24 de culttorii a stetoscopului sub manet. Aceast
ore (Holter) practic poate cauza o eroare cu 10-20 mmHg a
La domiciliu, de ctre pacient valorilor reale presionale.
Monitorizarea Holter pe 24 de ore, coreleaz valorile HTA de halat alb 2,3
presionale mai strns cu afectarea de organ int i Prevalen 15% n populaia general, 30% n rn-
cu riscul cardiovascular dect valorile de cabinet. Se dul pacienilor hipertensivi
elimin astfel efectul de halat alb, se poate urmri nregistrarea valorilor crescute (>140/90mmHg)
rspunsul la tratamentul antihipertensiv i se obin la cabinetul medical cu cel puin 3 ocazii, fa de
informaii legate de variabilitatea circadian a TA. valorile normale msurate la domiciliu
Diagnosticul de HTA trebuie luat n considerare pen- Pacienii cu aceast form de HTA necesit inves-
tru diferite tipuri de msurtori pentru valori pre- tigaii pe linie metabolic i schimbarea stilului de
sionale mai mari dect cele din tabelul de mai jos via.
conform Societii Europene de Cardiologie2
TA sistolic TA diastolic HTA ambulatorie sau mascat 2,3
(m m H g ) (m m H g )
Valori msurate n cabinetul medical 14 0 90
Reprezint reversul situaiei anterioare, valori TA
Valori obinute rin monitorizare Holter
normale la cabinet, valori crescute la domiciliu
V al o ri m ed ii / 24 o re
sau la msurarea ambulatorie.
125 - 130 8 0

V al o ri m ed ii d iurn e 130 - 135 8 5

Prevalen similar cu HTA de halat alb.
V al o ri m ed ii n o c turn e 120 70 Risc cardiovascular semnificativ mai mare, apropi-
Valori msurate la domiciliu de ctre acient 130 - 135 8 5 at de riscul pacienilor cu valori HTA permanent
Tabelul 3. Msurtori pentru valorile presionale crescute.
1)
ESC Guidelines Desk Reference 2010.
2)
2007 Guidelines for the management of arterial Hypertension, European Heart Journal (2007) 28, 14621536
3)
Braunwalds Heart Disease, W.B. Saunders Company 2007

10
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL II. EVALUARE DIAGNOSTIC

Examenul clinic1
Examenul clinic i anamneza furnizeaz informaii preioase pentru caracterizarea etiologiei HTA, prognos-
ticului (evaluarea factorilor de risc asociai i a afectrii de organ int) i tratamentului
Manifestri clinice prezente n HTA secundar1
Condiie Manifestri clinice su esti e

General Vrsta la debut nainte de pubertate sau dup 50 de ani

ipsa antecedentelor familiale de HTA

Boal renovascular HTA sever sau refractar

Cretere acut a TA pe fondul unor valori anterior stabile
Cretere acut de creatinin seric dup administrarea de
I CA sau blocant de receptor de angiotensin II
HTA moderat sau sever la pacient cu aterosclero difu
sau un rinichi mic unilateral
pisoade repetate de edem pulmonar
Suflu sistolo-diastolic abdominal (nu foarte sensibil)
Boal renal primitiv Creatinin seric crescut
Sumar de urin patologic
Anticoncepionale orale Cretere nou a TA legat de administrarea
anticoncepionalelor
Feocromocitom Creteri paro istice ale TA
Triada cefalee (de obicei pulsatil), palpitaii, transpiraii
Hiperaldosteronism primar Hipo aliemie nee plicat cu pierdere urinar de unii
pacieni sunt normo aliemici i diagnosticul e dificil
Sindrom Cushing Facies cushingoid, obe itate central, slbiciune muscular
pro imal, echimo e
ot avea istoric de administrare de corticoi i

Sindromul de apnee n ecelat iniial la brbai obe i care sforie n timpul somnului
somn Somnolen i oboseal n timpul ilei, confu ie matinal

Coarctaia de aort HTA la nivelul braelor cu puls diminuat sau ntr iat la
femurale, TA sc ut sau nedeterminabil la nivelul membrelor
inferioare
Hipotiroidism Simptome de hipotiroidism creterea TSH seric

Hiperparatiroidism primar Creterea calcemiei.

Tabelul 4. Manifestri clinice prezente n HTA secundar

1)
Maria Dorobanu, Compendiu de Boli Cardiovasculare, Editura Universitar Carol Davila 2010

11
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL II. EVALUARE DIAGNOSTIC

Investigaii paraclinice1
1. Laborator (baterie teste de rutin) i morbiditate cardiovascular. Este recomandat
Atunci cnd nu este suspectat o cauz secunda- screeningul la pacienii diabetici.
r pentru HTA este recomandat efectuarea urm- Evaluarea raportului aldosteron/renin plasmati-
toarelor analize de rutin: c este util pentru decelarea hiperaldosteronis-
- Hemoleucograma complet mului primar. Un raport mai mare de 20-30 este
- Ionogram seric, uree i creatinin seric, gli- sugestiv n acest sens.
cemie, acid uric - Hipokaliemia i alcaloza metabolic sunt pre-
- Sumar de urin (inclusiv pentru microalbuminurie) zente n stadiile tardive.
- Profil lipidic complet (colesterol total, LDL-co- - Colectarea urinei pe 24 h poate fi util. Hiperal-
lesterol, HDL-colesterol, trigliceride) dosteronismul este improbabil dac Na urinar
- Estimarea clearance-ului de creatinin (prin > 100 mmoli/l i K<30 mmoli/l.
formula Cockroft-Gault) sau a ratei de filtrare - Dac K urinar > 30 mmol/l se recomand evalu-
glomerular (formula MDRD) area activitii reninei plasmatice (PRA).
Efectuarea unei electrocardiograme
- Dac PRA este crescut cauzele probabile sunt
2. Societatea European de Cardiologie recomand terapia cu estrogeni, HTA renovascular, HTA
suplimentar urmtoarele investigaii paraclinice malign sau nefropatie cu pierdere de sare.
pentru o mai bun evaluare a riscului cardiovascular
- Dac PRA este redus i aldosteronul seric este
global i pentru evaluarea afectrii de organ int1:
redus se suspecteaz ingestia unui mineralcorti-
- Test de toleran oral la glucoz la toi pacienii coid. Dac aldosteronul seric este crescut indic
cu glicemie jeun >100 mg/dl
hiperaldosteronism primar. Examenul CT poate
- Monitorizare ambulatorie a TA 24h (Holter) identifica prezena unui adenom. Absena exa-
- Ecocardiografia menului CT face dificil diferenierea ntre hiper-
- Ecografie Doppler carotidian aldosteronismul hiperplazic i adenom.
- Proteinurie cantitativ la pacienii cu test calitativ Determinarea TSH pentru a exclude hipo- sau hi-
pozitiv pertiroidismul drept cauze ale HTA.
- Indice glezn-bra n suspiciunea de feocromocitom se recomand
- Examen al fundului de ochi dozarea catecolaminelor urinare i a metanefrine-
- Msurarea velocitii undei pulsului lor fracionate. Metanefrinele fracionate plasma-
3. Excludere paraclinic a HTA secundar2 tice au specificitate nalt dar sensibilitate redus.
Utilizarea acidului vanililmandelic nu mai este reco-
Microalbuminuria - sugestiv pentru nefropatia
diabetic, marker de risc crescut de mortalitate mandat datorit slabei specificiti i sensibiliti.

1)
ESC Guidelines Desk Reference 2010.
2)
Braunwalds Heart Disease, W.B. Saunders Company 2007

12
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL III. ATITUDINEA TERAPEUTIC

III. ATITUDINEA TERAPEUTIC

Obiectivele tratamentului antihipertensiv1
Reducerea riscului de apariie al evenimentelor car- Principalele beneficii rezult din atingerea obiecti-
diovasculare fatale i nonfatale prin scderea valorilor vului terapeutic prin reducerea valorilor TA:
tensionale. sub 140/90 mmHg
n situaia afectrii de organ int reducerea sau n intervalul 130-139/80-85 i ct mai aproape de
regresia evoluiei afectrii subclinice de organ. valorile minime ale acestui interval la toate cate-
Decizia iniierii tratamentului antihipertensiv se goriile de pacieni.
bazeaz pe dou elemente similare ca importan Reducerea suplimentar a valorilor presionale sub
pentru pacient: cele propuse ca obiective, poate oferi beneficii n
Reducerea valorilor TA condiiile n care sunt bine tolerate de pacient.
Reducerea riscului cardiovascular total
Iniierea tratamentului antihipertensiv - ESH/ESC 2007-20092, 3
Tensiunea arterial (mmHG)
HTA grad I HTA grad II HTA grad III
Ali factori de risc, Normal Normal
TAs 140 -159 TAs 160 -179 TAs 180
afectarea OT sau TAs 120-129 sau TAs 130-139 sau
sau sau sau
boal TAd 80 - 84 TAd 85 - 89
TAd 90 - 99 TAd 100 - 109 TAd 110

Schimbarea stilului Schimbarea stilului de

de via cteva luni via cteva Schimbarea stilului
Niciun alt factor de Fr intervenii Fr intervenii
i tratament medica- sptmni i tratament de via + tratament
risc asupra TA asupra TA
mentos dac TA nu medicamentos dac medicamentos
este la int TA nu este la int
Schimbarea stilului de Schimbarea stilului de
Schimbarea stilului
via cteva via cteva
Schimbarea stilului Schimbarea stilului de via + tratament
1-2 factori de risc sptmni i tratament sptmni i tratament
de via de via medicamentos
medicamentos dac medicamentos dac
imediat
TA nu este la int TA nu este la int
Schimbare stil via +
3 FR, sdr. metabo- Schimbarea stilului
luarea n consid. a tra- Schimbarea stilului Schimbarea stilului Schimbarea stilului
lic sau afectarea OT de via tamentului medicam. de via + tratament
de via + tratament de via + tratament
Schimbarea stilului Schimbare stil via medicamentos
Diabet zaharat medicamentos medicamentos
de via + tratam. medicam. imediat

Boala CV sau Schimbarea stilului Schimbarea stilului Schimbarea stilului Schimbarea stilului Schimbarea stilului
renal stabilit de via + tratament de via + tratament de via + tratament de via + tratament de via + tratament
medicamentos medicamentos medicamentos medicamentos medicamentos
imediat imediat imediat imediat imediat

Tabelul 5. Iniierea tratamentului antihipertensiv

Aspect major al ghidurilor ESC1:

Nu exist o valoare determinat care s separe nor- Pragul de la care se iniiaz terapia pentru controlul
motensiunea de hipertensiune dac se ia n conside- tensiunii arteriale este flexibil i depinde de riscul
rare riscul cardiovascular cardiovascular global.
1)
ESC Guidelines Desk Reference 2010.
2)
2007 Guidelines for the management of arterial Hypertension, European Heart Journal (2007) 28, 14621536
3)
Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management: a European Society of Hypertension Task Force document Giuseppe Mancia,
Journal of Hypertension 2009, 27:2121-2158; ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias; European Heart Journal (2011) 32, 17691818
Suplimentul la Revista Romn de Cardiologie, Vol. 26 Supl. A, 2011

13
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL III. ATITUDINEA TERAPEUTIC

Tratamentul nefarmacologic1, 2 Romnia jumtate din pacienii hipertensivi sunt

contieni de acest diagnostic, dintre acetia doar
Presupune modificarea stilului de via la pacienii
jumtate sunt tratai i mai puin de un sfert din cei
cu valori ale TA care depesc valorile considerate
tratai ating intele terapeutice.
normale.
Cele mai importante msuri nefarmacologice cu Strategii terapeutice4
beneficii dovedite n reducerea valorilor TA i a riscu- De-a lungul timpului au existat mai multe ncercri
lui CV global sunt: de standardizare a iniierii tratamentului farmacologic
Renunarea la fumat antihipertensiv, n scopul facilitrii implementrii
acestuia i obinerii unui numr ct mai mare de
Consumul moderat de alcool (sub 30 ml etanol
pacieni corect tratai.
pentru brbai, 15 ml pentru femei)
Reducerea consumului de sare (sub 2,4 g Na sau Recomandrile ghidului actualizat al Societii Eu-
6 g sare) ropene de Cardiologie pledeaz pentru abordarea
unei terapii personalizate i utilizarea anumitor
Scderea ponderal (pentru pacieni suprapon-
medicamente din fiecare clas n funcie de di-
derali/obezi)
versele situaii speciale definite de particularitile i
Activitatea fizic (min 30 min./zi) comorbiditile fiecrui pacient.
Alte modificri dietetice cu beneficiu dovedit:
Odat nceput, tratamentul trebuie meninut (dac HTA
- Creterea consumului de fructe i legume (min. este uoar sau medie) cel puin o lun, timp necesar
300 g/zi) stabilizrii rspunsului homeostatic compensator.
- Creterea consumului de acizi grai polinesatu-
rai omega 3 (> 3 g/zi) Ageni antihipertensivi4
- Creterea consumului de pete Exist 5 clase importante de ageni antihipertensivi:
- Meninerea unui aport alimentar de potasiu 1. Diuretice tiazidice
(cca. 90 mmol/zi) 2. Antagoniti ai canalelor de calciu (BCC)
- Reducerea consumului de grsimi saturate.
3. Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei
Tratamentul farmacologic 1, 3 (IECA)
Numeroase studii clinice bine documentate 4. Blocani ai receptorilor angiotensinei (BRA)
demonstreaz faptul c majoritatea antihiperten- 5. Beta blocante (BB)
sivelor recente ofer niveluri similare de protecie
Iniierea terapiei antihipertensive se poate face cu
cardiovascular i de control al valorilor tensiunii
oricare din clasele de antihipertensive. IECA, BRA,
arteriale.
diureticele, BCC sau betablocantele sunt con-
n ciuda arsenalului terapeutic disponibil, a siderate eligibile att pentru iniierea, ct i pentru
informaiei bogate bazate pe dovezi i a diverse- meninerea terapiei antihipertensive.
lor strategii de prevenie i tratament, n lume i n

1)
ESC Guidelines Desk Reference 2010.
2)
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7), 2004
3)
Dorobantu M, Bdil E, Ghiorghe S, Darabont RO, Olteanu M, Flondor P. Rom J Intern Med. 2008;46(1):29-37
4)
2007 Guidelines for the management of arterial Hypertension, European Heart Journal (2007) 28, 14621536

14
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL III. ATITUDINEA TERAPEUTIC

frecvena
cardiac

to n usul in o tro pism ul presiun ea

sim patic arterial
re istena
V A S O D IL A T A T O A R E
B E T A B L O C A N T E
vascular
B C C
periferic

presiun ea ac tiv itatea ren in ei an g io ten sin a secreia

arterial pl asm atic e circulant al d o stero n

IE C A , B R A

e creia
d e so d iu
v o l em ia

D IU R E T IC E
Figura 3. Aciunea agenilor antihipertensivi

15
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL III. ATITUDINEA TERAPEUTIC
Alegerea clasei de ageni antihipertensivi1
Preferine n alegerea terapiei antihipertensive n funcie de comorbiditi

storic de boal cardio ascular

Ac ic d en t va sc ul ar c erebral n
Orice agent antihipertensiv
an tece d en te
I n f arct m io a
c rd ic ac ut n
B B , I E C A, B R A
an tece d en te

Angin pectoral B B , B C C

Diuretic , B B , B R A, I E C A,
Insuficien cardiac
an tial d o stero n ic
Fibrilaie atrial recurent B R A, I E C A
Fibrilaie atrial permanent BB, BCC non-dihidropiridinic

Insuficien renal proteinurie I CA, BRA, diuretic de ans

Boal arterial periferic B C C

Afectare de or an int

Hipertrofie ventricular stng I E C A, B C C , B R A

Aterosclero asimptomatic B C a, I E C A

M icr o al bum in urie I E C A, B R A

isfuncie renal I E C A, B R A

Situaii s eciale

Vrstnici (HTA sistolic i olat) Diuretic , B C C

S in d ro m m etabo l ic I E C A, B R A, B C C

Diabet zaharat I E C A, B R A

Sarcin BCC, metildopa, BB

Ras afro-american Diuretic , B C C

Tabelul 6. Alegerea clasei de ageni antihipertensivi

1)
2007 Guidelines for the management of arterial Hypertension, European Heart Journal (2007) 28, 14621536

16
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL III. ATITUDINEA TERAPEUTIC
Alegerea clasei de ageni antihipertensivi n funcie de comorbiditi1
Condiii care favorizeaz alegerea unor clase de antihipertensive
B eta- b l o cante IE C A B R A B C C - d ih id r o p ir id inic
Angin pectoral Insuficien cardiac Insuficien cardiac HTA sistolic i olat
ost I A ost I A ost I A Angin pectoral
Insuficien cardiac F VS sc ut Nefropatie Hipertrofie VS
Tahiaritmii Nefropatie Fibrilaie atrial Sarcin
Glaucom Hipertrofie VS Hipertrofie VS HTA ras neagr
Sarcin Aterosclero roteinurie Aterosclero
carotidian microalbuminurie carotidian
roteinurie Tuse indus de
microalbuminurie I CA
Fibrilaie atrial Sd. metabolic
Sd. metabolic
D iu r etic tiaz id ic Diuretic de ans D iu r etic al d o s ter o nic V er ap am il / D il tiaz em
HTA sistolic i olat Insuf. renal terminal Insuficien cardiac Angin pectoral
Insuficien cardiac Insuficien cardiac ost I A Aterosclero
carotidian
HTA ras neagr Tahiaritmii
supraventriculare
Tabelul 7. Alegerea clasei de ageni antihipertensivi n funcie de comorbiditi
Evitarea claselor de ageni antihipertensivi n funcie de comorbiditi1

Contraindicaii absolute Contraindicaii relati e

D iu r etic tiaz id ic
B eta- b l o cante
Blocani ai canalelor de
cal ciu d ih id r o p ir id inice
V er ap am il / D il tiaz em
IE C A
B R A
A ntial d o s ter o nice
Tabelul 8. Evitarea claselor de ageni antihipertensivi n funcie de comorbiditi
1)
2007 Guidelines for the management of arterial Hypertension, European Heart Journal (2007) 28, 14621536
Sd. metabolic, toleran
Gut
alterat la gluco , sarcin
Boal arterial periferic, Sd.
Astm bronic, bloc atrioven- metabolic, toleran alterat la
tricular (gr 2 sau 3) gluco , pacieni activi
fi ic atlei, B OC
Tahiaritmii, insuficien
cardiac
Bloc atrioventricular (gr 2 sau
3), insuficien cardiac
Sarcin, edem angioneurotic,
hiperpotasemie, steno
bilateral de artere renale
Sarcin, hiperpotasemie,
steno bilateral de artere
renale, insuficien renal
Insuficien renal, hiper-
potasemie

17
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL III. ATITUDINEA TERAPEUTIC

Monotera ie s tera ie combinat

De av ut n v ed ere:
Valorile TA nainte de iniiere tratament
TA moderat, TA nalt,
Absena sau pre ena AOT i factori de risc
Risc CV sc ut moderat, Risc CV crescut f. crescut,
Obiectiv TA general Alegei ntre Obiectiv valori TA reduse

Agent monoterapie n Combinaie 2 ageni,

do oas do oas

Valori TA int nu sunt atinse

Agent anterior, Schimb cu alt Combinaie Adaug agent

n do agent, do oas anterioar, n 3, n
ma im do ma im do mic

Valori TA int nu sunt atinse

Combinaie 2-3 o ma im Combinaie 2-3 ageni

ageni n do eficient
Figura 4. Monoterapie vs. terapie combinat

Combinaii posibile ntre agenii antihipertensivi1

Recomandate (reprezentate cu linia roie) Diuretic e tiazid ic e
Diuretic (tiazidic) i IECA
Diuretic (tiazidic) i BRA (Sartani)
Blocante ale Canalelor de Calciu i IECA
-bl o c an te S artan i
Blocante ale Canalelor de Calciu i BRA
(Sartani)
Blocante ale Canalelor de Calciu i diuretic
(tiazidic)
-blocant i blocant de calciu (dihidropi-
ridinic)
-bl o c an te B l o c an te al e C an al el o r
Nerecomandate d e C al c iu
IECA i BRA insuficiente evidene clinice
Combinaia betablocante+diuretice tia-
zidice ar trebui evitat la pacienii cu sd. IE C A
metabolic sau la diabeticii cu risc crescut
de evenimente adverse Figura 5. Combinaii posibile ntre agenii antihipertensivi

1)
2007 Guidelines for the management of arterial Hypertension, European Heart Journal (2007) 28, 14621536

18
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL
Compliana terapeutic1, 2
Compliana terapeutic include aderena la trata-
ment i persistena tratamentului.
Aderena reprezint administrarea corect a medi-
caiei de ctre pacient, aa cum este recomandat
de medic. n prezent, nonaderena la tratamentul
antihipertensiv este estimat ntre 9% i 37%.
Persistena reprezint urmarea tratamentului me-
dicamentos pe perioade ndelungate, fr ntre-
rupere. Persistena tratamentului antihipertensiv
declin semnificativ dup primii patru ani de la
nceperea tratamentului, rata de ntrerupere a tra-
n tratamentul tensiunii sistolice izolate s-au obinut
tamentului variind ntre 27-66% dintre pacieni.
beneficii de la diureticele tiazidice, blocanii de cal-
Strategii de mbuntire a aderenei i ciu i blocanii de receptor angiotensinic.
persistenei terapeutice
Costul medicaiei optimizarea bazat pe criterii
de cost-eficien a schemei medicamentoase din
prescripia medical.
Tolerana medicamentoas i reducerea numru-
lui mare de uniti terapeutice. Tolerana fa de
tratamentul antihipertensiv dup 12 luni a fost net
superioar pentru BRA (64%) fa de IECA (58%),
BCC (50%), BB (43%) i diuretic tiazidic (38%)3.
Colaborarea ntre furnizorii de servicii medicale -
colaborarea ntre medicii de diferite specialiti,
dar i ntre medic i farmacist i abordarea centra-
t pe pacient a schemei de tratament a demon-
strat creterea aderenei i persistenei terapeuti-
ce pentru pacienii hipertensivi.
Educaia i comunicarea mbuntirea comu-
nicrii dintre medic i pacient este util att paci-
entului pentru cunoaterea i nelegerea bolii i
a mijloacelor de tratament, ct i medicului pen-
tru nelegerea nevoilor pacientului i adaptarea
schemei terapeutice n consecin.
Tratamentul HTA n situaii speciale
HTA la vrstnic
HTA sistolic izolat este cel mai frecvent ntlnit.
Sunt descrise trei modificri fiziopatologice induse
de vrst:
Pseudohipertensiunea determinat de progresia
fenomenelor aterosclerotice
Hipotensiunea postural i postprandial datorat
pierderii progresive a sensibilitii baroreceptorilor
1)
Wetzels G et al. J Hypertens 2004;22:184955.
2)
Bourgalt C et al. J Hum Hypertens 2005;19:60713
3)
Bloom BS. Clin Ther 1998;20:67181
4)
2007 Guidelines for the management of arterial Hypertension, European Heart Journal (2007) 28, 14621536
5)
ESC Guidelines Desk Reference 2010
III. ATITUDINEA TERAPEUTIC
ngroarea peretelui arterial determin creterea
valorilor presionale sistolice i diastolice
Riscul cardiovascular este mai mare fa de pacienii
cu vrste mai mici de 65 ani.
Tratamentul antihipertensiv eficient reduce cu 21%
mortalitatea de orice cauz, cu 39% riscul de AVC
fatal i cu 64% a riscului de insuficien cardiac
(studiul HYVET).
Iniierea tratamentului se poate face cu diuretic
tiazidic, blocant de calciu, blocant de receptor an-
giotensinic, IECA i beta blocant.
Muli pacieni hipertensivi pot necesita tratament
antihipertensiv n combinaie de doi sau mai muli
ageni. Dozele trebuie titrate cu precauie pentru a
evita efectele adverse medicamentoase.
Tratamentul va ine ntotdeauna cont de afectarea
subclinic de organ i de condiiile patologiei asociate.
Tensiunea va fi msurat ntotdeauna i n orto-
statism pentru a se evita riscul producerii hipoten-
siunii posturale.
HTA la pacientul diabetic
n diabetul zaharat tip 2, reducerea valorilor TA per
se reduce riscul cardiovascular. inta tratamentului
antihipertensiv trebuie s fie valorile TA n intervalul
130-139/80-85 mmHg, iar iniierea tratamentului se
face atunci cnd valorile tensionale sunt >140/90.
Cnd TA este normal-nalt iniierea terapiei se face
n prezena afectrii subclinice de organ (n particu-
lar a microalbuminuriei, proteinuriei)
Sartanii sau IECA trebuie s fac parte obligatoriu
4, 5 din tratamentul antihipertensiv, ntruct ntrzie
instalarea, stopeaz progresia i produc regresia
afectrii renale.
Beta-blocantele i diureticele tiazidice sunt de evitat
ca medicaie de prim linie, ntruct cresc rezistena
la insulin i necesarul de medicaie antidiabetic.
Modificarea stilului de via trebuie ncurajat la toi
pacienii, accentul fiind pus pe reducerea greutii
corporale, reducerea aportului de sare n diabetul
zaharat de tip 2.
19
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL III. ATITUDINEA TERAPEUTIC

HTA la pacientul cu boal cerebro-vascular1, 2 Controlul strict al TA este necesar la pacienii

La pacienii cu antecedente de stroke sau AIT, trata- sub tratament anticoagulant oral, pentru a evita
mentul antihipertensiv reduce marcat incidena i sngerrile intra- sau extra-cerebrale.
recurena acestor episoade, reducnd i riscul aso- O reducere a incidenei fibrilaiei atriale paroxistice
ciat nalt de evenimente cardiovasculare. i recurente a fost observat la pacienii hipertensivi
inta tratamentului antihipertensiv trebuie s fie n tratament cu sartani.
valorile TA n intervalul 130-139/80-85 mmHg. n fibrilaia atrial permanent, beta-blocantele,
Orice combinaie raional de ageni antihipertensivi calciu-blocantele non-dihidropiridinice (verapamil,
poate fi folosit pentru tratament. Majoritatea stu- diltiazem) sunt utile pentru controlul frecvenei car-
diilor desfurate pn acum n acest sens au inclus diace.
un blocant de receptor angiotensinic sau un IECA, HTA n sarcin1, 2
asociat unui tratament cu diuretic.
Este o cauz major de mortalitate i morbiditate
Declinul cognitiv i incidena demenei au o corelaie materno-fetal.
pozitiv cu valorile TA. Debutul acestora poate fi
Este definit prin creterea TAs 140 mmHg i/sau
ntrziat cu tratament antihipertensiv.
TAd 90 mmHg.
HTA la pacientul cu fibrilaie atrial1, 2 Diagnosticul se bazeaz pe dou msurtori la dou
HTA reprezint factorul de risc cel mai important vizite diferite. Monitorizarea ambulatorie Holter este
pentru fibrilaia atrial. Fibrilaia atrial determin superioar ca acuratee.
creterea marcat a riscului de morbiditate i mor-
talitate CV, n special prin accident vascular embolic.

Mecanismul HTA n sarcin

Ischemie utero-placentar

Activare sistem renin- Reducere sinte de

an g io ten sin a-al d o stero n pro stag l an d in e pl ac en tare

Re isten vascular
periferic

Hipertensiune arterial

Figura 6. Mecanismul HTA n sarcin

1)
ESC Guidelines Desk Reference 2010
2)
2007 Guidelines for the management of arterial Hypertension, European Heart Journal (2007) 28, 14621536

20
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL
Clasificare1:
HTA preexistent sarcinii: TA 140/90 mmHg pre-
mergtoare sarcinii sau care se dezvolt n prime-
le 20 desptmni de gestaie. Persist frecvent
peste 42 de zile post-partum i poate fi nsoit de
proteinurie.
HTA gestaional: HTA indus de sarcin fr pro-
teinurie. HTA gestaional asociat cu proteinurie
semnificativ (>300 mg/l sau >500 mg/24h) este
definit ca preeclampsie. Aceasta se dezvolt
dup 20 de sptmni de sarcin i se remite n
primele 42 de zile post-partum. Se caracterizeaz
prin hipoperfuzie de organ.
HTA preexistent cu HTA gestaional suprapu-
s cu proteinurie: definit ca agravarea unei HTA
preexistente asociat cu proteinurie >3g/zi n uri-
n/24 de ore, dup 20 de sptmni de gestaie.
HTA neclasificabil: reprezint HTA cu sau fr
manifestri sistemice bazate pe msurarea TA
dup sptmna a 20-a de gestaie, fr istoric cu-
noscut de HTA. Este necesar o reevaluare dup
42 de zile post-partum. Dac HTA persist, aceasta
este preexistent sarcinii, dac seremite va fi con-
siderat HTA gestaional cu sau frproteinurie.
Tratamentul nefarmacologic este recomandat pen-
tru valori TAs 140-149 mmHg i TAd de 90-95 mmHg.
Nu se recomand restricia dietetic de sare.
Valorile TA de 170/110 mmHg reprezint o urgen
ce necesit spitalizare. Tratamentul de elecie este
labetalol (iv) sau metildopa sau nifedipin (per os).
n preeclampsia asociat cu edem pulmonar acut,
nitroglicerina reprezint tratamentul de elecie.
1)
2007 Guidelines for the management of arterial Hypertension, European Heart Journal (2007) 28, 14621536
III. ATITUDINEA TERAPEUTIC
n afara urgenei, medicamentele antihipertensive
recomandate sunt metildopa, labetalol, blocante
ale canalelor de calciu. Sunt contraindicate absolut
IECA i BRA. De evitat atenololul din cauza retardu-
lui de cretere fetal i diureticele n preeclampsie n
contextul n care volumul plasmatic este deja redus.
Criza hipertensiv1
HTA malign reprezint un sindrom ce asociaz
creterea valorilor TA diastolice >140 mmHg i le-
ziuni vasculare (hemoragie retinian, exudate reti-
niene i/sau edem papilar) ce necesit scderea
rapid a TA.
Prognosticul rezervat al acestor pacieni este cauzat
de alterarea mecanismelor autoreglatorii la nivelul
organelor int, expuse la regim presional crescut.
Rapiditatea creterii valorilor presionale este mai
important dect valoarea absolut a acesteia.
Caracteristici clinice ale crizei hipertensive:
Tensiune arterial diastolic 140 mmHg
Hemoragii, e udate, edem papilar
Fund de ochi
Status neurologic Cefalee, confu ie, somnolen, stupor,
deficite focale, convulsii, com
Cardiac intensitii ocului ape ian, ariei
matitii cardiace, insuficien cardiac
R en al Oligurie, a otemie
Gastrointestinal Grea, vrsturi
Tabelul 9. Caracteristici clinice ale crizei hipertensive
21
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL III. ATITUDINEA TERAPEUTIC

Medicamente utilizate n urgenele hipertensive1

r en i ertensi Medicament de elecie Contraindicaii relati e recauii

E d em pul m o n ar ac ut Nitroprusiat+diuretic de ans B etabl o c an te, v erapam il

Nitroglicerin+diuretic de ans
S in d ro am e c o ro n arien e ac ute Nitroglicerin+betablocant Hidrala in
N itro prusiat+ betabl o c an t
ncefalopatia hipertensiv Nitroprusiat, labetalol, nicardipin Ageni simpatolitici centrali

isecie de aort N itro prusiat+ betabl o c an t V aso d il atato are n m o n o terapie

Hemoragie intracerebral abetalol, nicardipin Nitroprusiat, nifedipin

AV C isc hem ic Nitroprusiat, labetalol, nitroglicerin
Cri adrenergic L abetal o l , B etabl o c an t n m o n o terapie
fentolamin+betablocant
Insuficien renal acut Nicardipin Diuretic e

E c l am psia Sulfat de magne iu, hidrala in, N itro prusiat

m etil d o pa
Tabelul 10. Mecanisme utilizate n urgenele hipertensive

HTA rezistent1, 2, 3 Cauze secundare nedecelate de HTA (boal croni-

HTA este definit ca rezistent sau refractar atunci
cnd valorile int corespunztoare unui anumit nivel
de risc cardiovascular nu pot fi atinse n ciuda unui
stil de via adecvat i a unei scheme de tratament
medicamentos care s includ cel puin trei medica-
mente n doz maxim (inclusiv un diuretic).
Factori care contribuie la apariia acestei condiii
clinice:
Msurare inadecvat a tensiunii arteriale
Efectul de halat alb
Eecul modificrii eficiente a stilului de via (obe-
zitate, consum de alcool, consum de sare)
Complian redus a pacientului (scheme terape-
utice complicate, instruire insuficient a pacientu-
lui, pacieni cu tulburri neuro-psihice, cost ridicat
al medicaiei)
Scheme terapeutice inadecvate (doze insuficien-
te, asocieri medicamentoase nepotrivite)
Administrare concomitent a altor medicamente
care determin creterea valorilor TA (AINS, con-
traceptive orale, steroizi, eritropoietin, suplimen-
te dietetice)
Condiii asociate (diabet zaharat, obezitate, vrst
naintat)
Sindromul de apnee de somn
1)
2007 Guidelines for the management of arterial Hypertension, European Heart Journal (2007) 28, 14621536
2)
Krum H. Hypertension. May 2011;57(5):911-7.
3)
Bisognano JD, Bakris G, Nadim MK, et al. J Am Coll Cardiol. Aug 9 2011;58(7):765-73
c renal, hiperaldosteronism primar, feocromoci-
tom, Sd. Cushing, boli tiroidiene, tumori cerebrale,
coarctaie de aort)
Managementul HTA rezistent la tratament presupune:
O anamnez i un examen clinic atent i minuios,
completate de investigaii paraclinice pentru ex-
cluderea cauzelor secundare de HTA
Validarea diagnosticului de HTA refractar la tra-
tament necesit asocierea a trei, patru sau cinci
antihipertensive
- Agonitii alfa adrenergici centrali (metildopa,
clonidina) i a vasodilatatoarelor (hidralazin,
minoxidil), dei eficient este greu tolerat de
pacieni
- Studii recente sugereaz eficacitatea asocierii
spironolactonei (25-50mg) sau amiloridului la
schemele clasice de antihipertensive
- Este n curs de investigare eficacitatea antago-
nistului de endotelin darusentan
Noi abordri nefarmacologice sunt investigate
precum:
- Sensibilizare baroreflex - prin stimularea si-
nusului carotidian prin dispozitive electrice im-
plantabile
- Ablaia prin radiofrecven a inervaiei simpatice
renale prin cateterism percutant al arterei renale.

22
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL CAZ CLINIC 1

CAZ CLINIC 1
AHC/APP/CVM
Pacient n vrst de 42 de ani, din mediul urban
Istoric familial:
Tatl DZ tip 2, dislipidemie, obezitate grad I, HTA Recomandri terapeutice
Mama AVC hemoragic, HTA
Istoric personal:
fr APP semnificative
din 2004 supraponderal (ctig ponderal de 20
Kg n ultimii 2 ani)
Condiii de via i munc: tehnician dentar
orar al meselor neregulat
consum frecvent alimente tip fast-food, buturi
carbogazoase
sedentar
fumtor 10 igarete/zi, nu consum cafea sau alcool
Istoricul bolii
Iunie 2010
evaluare periodic la locul de munc: TA=145/70
mmHg; AV= 80/min, ritm sinusal; glicemia a
jeun=105 mg/dl
Iulie 2010
Pacient supraponderal (G = 81kg, IMC = 27Kg/m2,
CA = 96cm)
Simptome moderate de hiperglicemie xerosto-
mie, discret poliurie. Acuz tinitus i vertij, agra-
vate n ultimele 6 luni
Glicemia = 225mg/dl; HbA1c = 11,1%
Colesterol = 241mg/dl; HDL-C = 37mg/dl; Triglice-
ride = 369mg/dl; LDL-C calculat = 130mg/dl
TGO/AST = 19 U/L ; TGP/ALP = 30 U/L
Creatinina = 1,40mg/dl; Uree = 60mg/dl;
TA = 170/100mmHg; AV=80/min, ritm sinusal
eGFR/MDRD = 56ml/min/1,73m2; RAC = 300mg/g
creatinin urinar
Ionograma n limite normale
Diagnostic
Diabet zaharat tip 2 nou descoperit, dezechilibrat
Dislipidemie mixt sever
HTA stadiul II, risc adiional foarte nalt
Boal cronic de rinichi stadiul III
Microalbuminurie n observaie
Exces ponderal (IMC = 27 Kg/m2)
Optimizarea stilului de via
Diet 1.500 kcal, 180 grame HC, hiposodat, hipo-
lipidic
Orar regulat al meselor: 3 mese principale i 2 gustri
De evitat dulciurile concentrate i alimentele tip
fast-food
Activitate fizic zilnic (minim 30 minute)
Farmacoterapie
Tratament antidiabetic:
Tratament iniiat de ctre medicul de specialitate cu
o asociere de antidiabetice orale: Biguanida+DPP-IV
Tratament asociat:
Blocant al receptorilor de angiotensin (sartan) 1cp/zi
Statina 1 cp/zi
Fibrat 1cp/zi
Ac. omega-3 1000mg 2 cp/zi cu supliment de vi-
tamina C
Monitorizare ionogram
Opiuni terapeutice pentru tratamentul
antihipertensiv Discuii
IECA sau sartani: opiunea terapeutic optim pen-
tru pacientul de fa este clasa sartanilor. Argumente
pentru alegerea tratamentului antihipertensiv: pa-
cient tnr, cu DZ tip 2 nou descoperit, cu boal renal
cronic, cu microalbuminurie prezent i necesitatea
complianei i persistenei la tratament.
Diuretice de ans, acestea pot fi asociate eventual
la sartani dac valorile TA nu vor atinge valoarea int
recomandat; nu reprezint o opiune de elecie pen-
tru iniierea tratamentului antihipertensiv n cazul de
fa; la examenul clinic nu s-au semnalat edeme.
Blocante de calciu dihidropiridine, pot fi asociate
eventual la sartani dac valorile TA nu ating valoa-
rea int recomandat; nu reprezint o opiune de
elecie la iniierea tratamentului antihipertensiv n
cazul de fa; efect hipotensor puternic.

23
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL CAZ CLINIC 1

Beta-Blocante nu reprezint opiunea terapeutic Recomandri terapeutice :

optim pentru un pacient tnr, cu AV n limite nor- Optimizarea stilului de via
male. Efect hipotensor slab. Tratament antidiabetic conform recomandrilor
Blocante centrale: se asociaz la tratamentul an- Tratament asociat:
tihipertensiv dac valoarea TA nu se nregistreaz - Blocant al receptorilor de angiotensin (sartan)
n intele terapeutice recomandate sau n situaia 1 cp/zi;
n care exist contraindicaii pentru celelalte clase. - Statin 1 cp/zi;
Efect hipotensor puternic nsoit de efect de re-
- Ac omega3 1000mg 1cpx2/zi, cu supliment de
bound la ntreruperea medicaiei.
vitamina C
Evoluie Martie 2011
August 2010 Dup 6 luni de tratament:
Aderen sczut la recomandrile de optimizare G = 75 Kg; TA = 130/80 mmHg; AV = 80/min, ritm
a stilului de via (OSV); sinusal
- Fr scdere n greutate (G=81kg); glicemia = Glicemia = 142 mg/dl, HbA1c = 7,1%
200 mg/dl
Colesterol = 134 mg/dl, trigliceride = 156 mg/dl
- TA = 135/70 mmHg; AV = 80 /min, ritm sinusal
- Ionogram n limite normale TGO/AST = 29 UL, TGP/ALP = 66UL
Recomandri: Recomandri:
Reevaluarea tratamentului antidiabetic Continu acelai tratament.
Continuarea tratamentului asociat: antihiperten-
siv, hipolipemiant. Particularitatea cazului
DZ tip 2 la vrst tnr.
Octombrie 2010
Aderen crescut la recomandrile de OSV; sc- Echilibrarea hemodinamic i atingerea valorii
dere n greutate 4kg (G=76kg) int a TA (130/80mmHg) pentru un pacient cu DZ
tip 2 ntr-o perioad scurt de timp de la introdu-
- HbA1c = 8,9%; glicemia = 125 mg/dl;
cerea tratamentului hipotensor.
- Colesterol = 140 mg/dl; HDL-C = 40 mg/dl; trigli-
ceride = 169 mg/dl; LDL-C calculat = 66,2 mg/dl Reducerea microalbuminuriei dup 3 luni de tra-
tament cu sartan.
- TGO/AST = 26 UL ; TGP/ALP = 38 UL
- Creatinin = 1,20 mg/dl; Uree = 50 mg/dl; Nu s-a observat tendina la hiperkalemie.
- TA = 130/80 mmHg; AV = 80/min, ritm sinusal Pacient ncadrat conform Ghidului HTA ESH/ESC la
risc adiional foarte nalt necesit inte ale TA ntre
- eGFR/MDRD = 66 ml/min/1,73m2; RAC = 178
mg/g creatinin urinar 130-139/80-85, iar conform Ghidului de dislipide-
mie 2011 la risc CV foarte crescut, necesit inte ale
- Ionograma n limite normale LDL-C <70 mg/dl.

24
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL CAZ CLINIC 2

CAZ CLINIC 2
AHC/APP/CVM CCr (femei) = (140 vrst) x greutate corporal [Kg] x 0,85
Pacient n vrst de 69 de ani, din mediul urban, PCr [mg/dl] x 72
nlime 160 cm, greutate 50 kg
n acest caz, calcularea clearanceului de creatinin
Istoric personal: prin formula Cockroft-Gault, estimeaz rata filtrrii
cunoscut cu insuficien cardiac de 8 ani; glomerulare la o valoare de 38,1 mL/min/1,73m2
Condiii de via i munc: pensionar care se ncadreaz n categoria de boal cronic de
sedentar rinichi std 3 (moderat).
nefumtoare n situaia reducerii funciei renale, creterea dozei
Istoricul bolii de diuretic tiazidic nu aduce beneficii.
Fr dispnee de repaus, prezint dispnee la efort Se opteaz pentru schimbarea IECA cu un alt agent
uor-moderat, fr edeme gambiere, fr jugulare din aceeai clas terapeutic. Medicamentele cu
turgide, doarme pe dou perne de mai muli ani, aciune asupra sistemului renin-angiotensin au o
prezint uneori episoade de dispnee uoar care se durat mai lung de aciune, iar la doze mai reduse
remit spontan spre diminea.
au efecte antihipertensive mai potente.
Ecocardiografic: contractilitate normal a VS (FEVS
= 50%) cu grosimi parietale la limita superioar a Un control medical ulterior pentru reevaluare
normalului. reflect:
ECG reflect modificri nespecifice de repolarizare. TA 130/70 mmHg
Creatinina = 1,1 mg/dl
K = 4,6 mEq/l Creatinina = 1,2 mg/dl
Glicemie = 86 mg/dl K = 4,4 mEq/l
Sumar de urina n limite normale
AV 76 /min RS Atitudinea terapeutic
TA - 144/78; n tratament la domiciliu cu IECA n aso-
ciere cu diuretic tiazidic (12,5mg HCT) dimineaa. A. Reducerea dozei i revenire la tratamentul ante-
rior ntruct TA diastolic este prea redus pentru
Opiuni terapeutice afectarea funciei renale.
1. nlocuirea diureticului tiazidic cu diureticul de ans B. Meninem tratamentul actual cu reevaluarea
2. Creterea dozei de diuretic tiazidic periodic.
3. Creterea dozei de IECA sau nlocuirea cu alt agent C. Revenire la tratamentul anterior, cu adugarea
IECA sau BRA unui al treilea agent medicamentos, innd cont
de afectarea renal.
Recomandri terapeutice - Discuii
Prezena disfunciei ventriculare diastolice este D. Substituirea diureticului diazidic cu diuretic de ans
cauzat de alterarea capacitii de umplere
diastolic, situaie care determin creterea valorilor Recomandri terapeutice - Discuii
presionale n venele pulmonare i dispneea relativ. Creterea dozei de inhibitor a enzimei de conversie
FEVS normal explic absena dispneei i a semne- se nsoete uneori cu deteriorarea uoar a funciei
lor de congestie venoas majoritatea timpului.
renale. Respectarea msurilor igieno-dietetice,
n absena semnelor de congestie venoas, utiliza- reevaluarea periodic a parametrilor de investigare
rea diureticului de ans este nejustificat. a funciei renale, permit meninerea acestui trata-
Funcia renal poate fi estimat prin calcularea clear- ment n condiiile controlului valorilor tensionale.
anceului de creatinin prin formula Cockroft-Gault:
Adugarea unui al treilea agent antihipertensiv nu
CCr (brbai) = (140 vrst) x greutate corporal [Kg] este justificat prin atingerea obiectivelor terape-
PCr [mg/dl] x 72 utice pentru HTA.

25
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL CAZ CLINIC 3

AHC/APP/CVM
Pacienta F.P., n vrst de 48 de ani, sex feminin, din
mediul urban.
Istoric familial:
Tatl HTA, decedat la 66 ani n urma unui IM;
Mama HTA
Istoric personal:
fr APP semnificative;
a decelat cu mai multe ocazii valori ale TA de cca
150/95 mmHg
i-a administrat contraceptive orale n ultimii 10 Alte date disponibile
ani, ntrerupnd de 1 an.
Condiii de via i munc: tehnician dentar
alimentaie bogat n grsimi
activitate fizic neregulat
nefumtoare
Examen clinic obiectiv
pacient normoponderal (G = 66 kg, H = 164 cm,
IMC = 24,5 kg/m2, CA = 78 cm)
AV = 72 b/min, TA = 155/95 mmHg (media a 3
msurtori), 145/95 mmHg n ortostatism
suflu sistolic la apex (gr II/VI), iradiat n axil
fr edeme gambiere, fr dispnee.
Examene de laborator
(disponibile n momentul consultului)
Hemoleucograma n limite normale
CAZ CLINIC 3
Creatinina = 0,8 mg/dl, eGFR 82 mL/min/1,73 m2
(MDRD)
Ac. uric = 4,2 mg/dl
Potasiu = 4,7 mmol/L
Sumar de urin normal
Glicemia = 95 mg/dl
Colesterol Total = 187 mg/dl, HDL-C = 47 mg/dl,
TG = 138 mg/dl, LDL-C = 112 mg/dl
Microalbuminuria = 20 mg/24h
ECG:
- RS, AV = 64 b/min,
- Sokolow-Lyon 30 mm (val. normale < 38)
- Indice Cornell 1.720 mm*msec (val. normale
< 2440 )
- fr tulburri de repolarizare
Ecografie abdominal: efectuat n urm cu 6 luni
pentru o colic abdominal - fr modificri
semnificative
Atitudine terapeutic
Modificarea stilului de via i temporizarea iniie-
rii tratamentului farmacologic?
Modificarea stilului de via i iniierea imediat a
tratamentului farmacologic?

Evaluarea riscului CV global

Ali factori de TA normal TA normal nalt HTA Stadiul 1 HTA Stadiul 2 HTA Stadiul 3
risc i istoric de TAs 120-129 sau TAs 130-139 sau TAs 14 0-15 9 sau TAs 160-179 sau TAs 18 0 sau
boal TAd 8 0-8 4 TAd 8 5 -8 9 TAd 90-99 TAd 100-109 TAd 110

Fr ali factori Risc adiional Risc adiional Risc adiional

Risc moderat Risc moderat
de risc sczut moderat nalt

1-2 factori de Risc adiional Risc adiional Risc adiional Risc adiional Risc adiional
risc sczut sczut moderat moderat foarte nalt

3 sau mai muli

factori de risc, Risc adiional Risc adiional Risc adiional Risc adiional Risc adiional
AOT, SDM sau DZ moderat nalt nalt nalt foarte nalt

BCV sau BCR Risc adiional Risc adiional Risc adiional Risc adiional Risc adiional
foarte nalt foarte nalt foarte nalt foarte nalt foarte nalt

Pacienta FP

26
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL CAZ CLINIC 3

Atitudinea terapeutic recomandat

Tensiunea arterial (mmHG)
HTA grad I HTA grad II HTA grad III
Ali factori de risc, Normal Normal
TAs 140 -159 TAs 160 -179 TAs 180
afectarea OT sau TAs 120-129 sau TAs 130-139 sau
sau sau sau
boal TAd 80 - 84 TAd 85 - 89
TAd 90 - 99 TAd 100 - 109 TAd 110

Schimbarea stilului Schimbarea stilului de

de via cteva luni via cteva Schimbarea stilului
Niciun alt factor de Fr intervenii Fr intervenii
risc i tratament medica- sptmni i tratament de via + tratament
asupra TA asupra TA
mentos dac TA nu medicamentos dac medicamentos
este la int TA nu este la int
Schimbarea stilului de Schimbarea stilului de
Schimbarea stilului
via cteva via cteva
Schimbarea stilului Schimbarea stilului de via + tratament
1-2 factori de risc sptmni i tratament stptmni i tratament
de via de via medicamentos
medicamentos dac medicamentos dac
imediat
TA nu este la int TA nu este la int
Schimbare stil via +
3 FR, sdr. metabo- Schimbarea stilului Schimbarea stilului Schimbarea stilului Schimbarea stilului
luarea n consid. a
lic sau afectarea OT de via tratam. medicam. de via + tratament de via + tratament de via + tratament
Schimbarea stilului Schimbare stil via medicamentos medicamentos medicamentos
Diabet zaharat imediat
de via + tratam. medicam.

Boala CV sau Schimbarea stilului Schimbarea stilului Schimbarea stilului Schimbarea stilului Schimbarea stilului
renal stabilit de via + tratament de via + tratament de via + tratament de via + tratament de via + tratament
medicamentos medicamentos medicamentos medicamentos medicamentos
imediat imediat imediat imediat imediat

Pacienta FP

Discuii Echo Doppler vascular

Pentru o mai bun estimare a riscului CV exist i Plac hiperecogen cu suprafa lin situat pe
alte explorri utile: peretele posterior al bifurcaiei arterei carotide stngi.
Echocardiografia
Echo Doppler aa. carotide
Indice glezn-bra
Velocitate und puls carotido-femural
Echocardiografia
VS dimensiuni i geometrie normal (IMVS 34 gr/
m2,7). Grosime parietal relativ 0,32.
FEVS 60%; MFS 20,5
Atriu stng: dimensiuni normale (32 mm)
Insuficien mitral uoar
E/A transmitral 1,1, timp de decelerare 190 msec;
timp de relaxare izovolumetric (IVRT) 82 msec;
raport E/E(TDI) 6,6

27
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL CAZ CLINIC 3

Reevaluarea riscului CV global

Ali factori de TA normal TA normal nalt HTA Stadiul 1 HTA Stadiul 2 HTA Stadiul 3
risc i istoric de TAs 120-129 sau TAs 130-139 sau TAs 140-159 sau TAs 160-179 sau TAs 180 sau
boal TAd 80-84 TAd 85-89 TAd 90-99 TAd 100-109 TAd 110

Fr ali factori Risc adiional Risc adiional Risc adiional

Risc moderat Risc moderat
de risc sczut moderat nalt

1-2 factori de Risc adiional Risc adiional Risc adiional Risc adiional Risc adiional
risc sczut sczut moderat moderat foarte nalt

3 sau mai muli

factori de risc, Risc adiional Risc adiional Risc adiional Risc adiional Risc adiional
AOT, SDM sau DZ moderat nalt nalt nalt foarte nalt

BCV sau BCR Risc adiional Risc adiional Risc adiional Risc adiional Risc adiional
foarte nalt foarte nalt foarte nalt foarte nalt foarte nalt

Pacienta FP

Atitudine terapeutic recomandat

Tensiunea arterial (mmHG)
HTA grad I HTA grad II HTA grad III
Ali factori de risc, Normal Normal
TAs 140 -159 TAs 160 -179 TAs 180
afectarea OT sau TAs 120-129 sau TAs 130-139 sau
sau sau sau
boal TAd 80 - 84 TAd 85 - 89
TAd 90 - 99 TAd 100 - 109 TAd 110

Schimbarea stilului Schimbarea stilului de

de via cteva luni via cteva Schimbarea stilului
Niciun alt factor de Fr intervenii Fr intervenii
i tratament medica- sptmni i tratament de via + tratament
risc asupra TA asupra TA
mentos dac TA nu medicamentos dac medicamentos
este la int TA nu este la int
Schimbarea stilului de Schimbarea stilului de
Schimbarea stilului
via cteva via cteva
Schimbarea stilului Schimbarea stilului de via + tratament
1-2 factori de risc sptmni i tratament sptmni i tratament
de via de via medicamentos
medicamentos dac medicamentos dac
imediat
TA nu este la int TA nu este la int
Schimbare stil via +
3 FR, sdr. metabo- Schimbarea stilului Schimbarea stilului Schimbarea stilului Schimbarea stilului
luarea n consid. a
lic sau afectarea OT de via tratam. medicam. de via + tratament de via + tratament de via + tratament
Schimbarea stilului Schimbare stil via medicamentos medicamentos medicamentos
Diabet zaharat imediat
de via + tratam. medicam.

Boala CV sau Schimbarea stilului Schimbarea stilului Schimbarea stilului Schimbarea stilului Schimbarea stilului
renal stabilit de via + tratament de via + tratament de via + tratament de via + tratament de via + tratament
medicamentos medicamentos medicamentos medicamentos medicamentos
imediat imediat imediat imediat imediat

Pacienta FP

28
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL
Recomandri terapeutice
Optimizarea stilului de via
- diet bogat n legume i fructe, moderat hi-
posodat
- activitate fizic
Farmacoterapie
- Tratament asociat: Blocant al canalelor de cal-
ciu 1 cp/zi
Monitorizare regulat TA la domiciliu
Revine la control peste 3 luni
Repet profil lipidic peste 6 luni
Pacienta revine la control dup 6 luni
TA = 146/94 mmHg (media a 3 msurtori)
Cretere net ponderal (164 cm, 75 kg, IMC 27,9
kg/m2, CA 88 cm)
Dispepsie
Sedentar (fr activitate fizic)
Analize de laborator:
- Glicemia 100 mg/dl
- Colesterol total 240 mg/dl, HDL-C 45 mg/dl,
LDL-C 167 mg/dl, TG 140 mg/dl.
- Creatinina 0,9 mg/dl, eGFR 70 mL/min/1,73 m2
(MDRD)
- Potasiu = 4,3 mmol/L
- Sumar urin: normal
- albuminuria = 40 mg/24 h respectiv 50 mg/24h
(n dou investigaii separate).
Boal cronic renal std 2 (uoar), microalbuminurie A iniiat un program de activitate fizic, de 3 ori/
prezent.
Alte investigaii
Echo Doppler vascular: examinarea evideniaz pro-
gresia plcii de aterom situat la bifurcaia a.carotide
stgi. i n poriunea iniial a ACI, cu aspect neomo-
gen, hipo-anecogen (plac cu potenial instabil)
Opiuni terapeutice pentru controlul
valorilor TA
creterea dozei de blocant al canalelor de calciu?
asocierea unui diuretic?
asocierea unui beta blocant?
nlocuirea blocantului de canale de calciu cu un
agent farmacologic din alt clas?
asocierea unui agent farmacologic cu aciune asupra
sistemului renin-angiotensin?
CAZ CLINIC 3
Tratamentul prescris pacientei
Optimizarea stilului de via
- diet bogat n legume i fructe, moderat hi-
posodat
- activitate fizic
- scdere ponderal
Farmacoterapie
- Blocant al canalelor de calciu 1 cp/zi
- Blocant al receptorilor de angiotensin (sar-
tan) 1cp/zi
- Asociere acid acetilsalicilic/IPP
- Statina 1 cp/zi
Argumente:
Blocantele de canale de calciu reduc ngroarea
intimei medii a carotidei, reducnd riscul de pro-
ducere a accidentelor vasculare cerebrale (Wang JG
et al, Stroke online June 8, 2006).
Blocanii receptorilor de angiotensin (sartanii) re-
duc albuminuria i instituie un nivel de protecie
renal direct proporional cu doza administrat
(Kasper Rossing et al, Optimal Dose of candesartan for
Renoprotection in Type 2 Diabetic Patients With Ne-
phropathy, Diabetes Care 2003)
Control dup 40 de zile
TA 136/82 mmHg (media a 3 msurtori).
Uoar scdere ponderal (164 cm, 72 kg, IMC
26,8 kg/m2).
sptmn, 25 de minute.
TA msurat la domiciliu cu aparat automat cu
manet de bra 125/75 mmHg (media msurto-
rilor din sptmna precedent prezentrii la con-
trol, efectuate dimineaa i seara).
29
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL BIBLIOGRAFIE

BIBLIOGRAFIE
2007 Guidelines for the management of arterial hyper- pressure reduction out to 24 months. Hypertension.
tension, The Task Force for the Management of Arterial May 2011;57(5):911-7.
Hypertension of the European Society of Hypertension
(ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC), Mohammad Amin Zaman, Suzanne Oparil &
European Heart Journal (2007) 28, 14621536 David A. Calhoun Nature Reviews Drug Discov-
ery1,621-636,August 2002
Bisognano JD, Bakris G, Nadim MK, et al. Baroreflex
activation therapy lowers blood pressure in patients Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) - Mor-
with resistant hypertension results from the double- tality after 10 1/2 years for hypertensive participants
blind, randomized, placebo-controlled rheos pivotal in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Circula-
trial. J Am Coll Cardiol. Aug 9 2011;58(7):765-73. tion. Nov 1990;82(5):1616-28.
Bloom BS. Continuation of initial antihyperten- Suplimentul la Revista Romn de cardiologie vol26
sive medication after 1 year of therapy. Clin Ther supl. A, 2011
1998;20:67181
The International Consortium for Blood Pressure
Bourgalt C, Senecal M, Brisson M, et al. Persistence Genome-Wide Association Studies. Genetic variants
and discontinuation patterns of antihypertensive in novel pathways influence blood pressure and car-
therapy among newly treated patients: a popula- diovascular disease risk. Nature2011; DOI:10.1038/
tion-based study. J Hum Hypertens 2005;19:60713. nature10405.
Braunwalds Heart Disease, A Textbook of Cardio- The Seventh Report of the Joint National Commit-
vascular Medicine, W.B. Saunders Company 2007 tee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treat-
Conroy R.M., Pyrl K., et al. Estimation of ten- ment of High Blood Pressure (JNC 7), 2004
year risk of fatal cardiovascular disease in Europe:
the SCORE project. European Heart Journal (2003) Total cardiovascular risk estimation in Romania.
24:987-1003 Data from the SEPHAR study. Dorobantu M, Bdil E,
Ghiorghe S, Darabont RO, Olteanu M, Flondor P. Rom
Culleton BF, Larson MG, Kannel WB, Levy D. Se- J Intern Med. 2008;46(1):29-37
rum uric acid and risk for cardiovascular disease and
death: the Framingham Heart Study. Ann Intern Wain LV, Verwoert GC, OReilly PF, et al. Genome-
Med. Jul 6 1999;131(1):7-13. wide association study identifies six new loci in-
fluencing pulse pressure and mean arterial pres-
Dorobanu Maria, Compendiu de Boli Cardiovascu- sure.Nature Genetics2011; DOI:10.1038/ng.922.
lare, Editura Universitara Carol Davila 2010
Wang S, Li R, Fetterman A, et al. Maternally in-
ESC Guidelines Desk Reference 2010. Compendium herited essential hypertension is associated with
of Abridged ESC Guidelines 2010 the novel 4263A>G mutation in the mitochondrial
ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidae- tRNAIle gene in a large Han Chinese family. Circ
mias; European Heart Journal (2011) 32, 17691818 Res2011; 108:862-870.
Ginghin Carmen, Mic tratat deCardiologie, Editu- Webster J, Petrie JC, Jeffers TA, Lovell HG. Acceler-
ra Academiei Romne (2010) ated hypertension--patterns of mortality and clini-
Julius S, Nesbitt SD, Egan BM, et al; the Trial of cal factors affecting outcome in treated patients. Q J
Preventing Hypertension (TROPHY) Study Investi- Med. Aug 1993;86(8):485-93.
gators. Feasibility of treating prehypertension with Wetzels GE, Nelemans P, Schouten JS, Prins MH.
an angiotensin-receptor blocker. N Engl J Med. Facts and fiction of poor compliance as a cause of
2006;354. inadequate blood pressure control: a systematic re-
Krum H. Catheter-based renal sympathetic dener- view. J Hypertens 2004;22:184955.
vation for resistant hypertension: durability of blood

30
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL ABREVIERI

ABREVIERI
Abreviere Detalii Abreviere Detalii
ACI Artera carotid intern HYVET Hypertension in the Very Elderly Trial
ADH Antidiuretic Hormone (Hormonul IECA Inhibitori ai enzimei de conversie a
Antidiuretic) angiotensinei
ADN Acidul Dezoxiribonucleic IM Infarct miocardic
AHC Antecedente heredo-colaterale IMA Infarct miocardic acut
AINS Antiinflamatoare nesteroidiene IMC Indice de mas corporal
AIT Atac ischemic cerebral tranzitor IMVS Indice de mas a ventriculului stng
AOT Afectare organ int IPP Inhibitor al pompei de protoni
APP Antecedente personale patologice IVRT Timp de relaxare izovolumetric
AV Alur ventricular LDL-C Colesterol cu lipoproteine cu densi-
AVC Accident vascular cerebral tate mic
BB Beta blocante MDRD Modification of Diet in Renal Disease
(Modificarea dietei n bolile renale)
BCC Blocante ale canalelor de calciu
MRFIT Multiple Risk Factor Intervention Trial
BCR Boal cronic renal
NO Oxidul nitric
BCV Boal cardiovascular
OSV Optimizarea stilului de via
BPOC Boal pulmonar obstructiv cronic
PCr Proteina C reactiv
BRA Blocant de receptor al angiotensinei
PRA Plasma Renin Activity (Activitatea
CA Circumferina abdominal reninei plasmatice)
CCr Clearance al creatininei RAC Raportul albumin/creatinin
CT Computer tomograf RS Ritm sinusal
CV Cardiovascular SCORE Systematic Coronary Risk Evaluation
CVM Condiii de via i munc SM Sindrom metabolic
DZ Diabet zaharat TA Tensiune arterial
ECG Electrocardiograma TAd Tensiune arterial diastolic
ESC European Society of Cardiology (So- TAs Tensiune arterial sistolic
cietatea European de Cardiologie)
TG Trigliceride
ESH European Society of Hypertension (So-
cietatea European de Hipertensiune) TGO/AST Aspartat aminotransferaze
FEVS Fracie de ejecie a ventriculului stng TGP/ALP Alanine aminotransferaze
HbA1c Hemoglobina glicat TROPHY Trial of Preventing Hypertension
HC Hidrocarbonate TSH Thyroid Stimulating Hormone (Hor-
monul de stimulare tiroidian)
HCT Hematocrit
TTGO Testul de toleran la glucoz pe cale
HDL-C Colesterol cu lipoproteine cu densi- oral
tate mare
VS Ventriculul stng
HTA Hipertensiune arterial

31