Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Carte DR Celina Stafie (26 Aprilie 2016) Pentru BUN DE TIPAR PDF
Carte DR Celina Stafie (26 Aprilie 2016) Pentru BUN DE TIPAR PDF
Prezentri de caz,
ghiduri de tratament
i exemple de reete
ISBN: 9789734657742
I. Stafie, Celina
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Printed in Romania
Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorului i Editurii Gr. T. Popa Iai.
Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat sau transmis prin nici un mijloc, electronic
sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fr permisiunea scris din partea autorului sau a editurii.
Prefa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Metabolismul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Sindromul metabolic. Hipertensiune arterial esenial cu risc nalt
i acccidente ischemice tranzitorii recurente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Diabetul caz clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
Alergologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Consultul alergologic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Metodologia prezentrii
de caz CLINIC
4. Antecedentele personale
Fiziologice menarh, ciclul menstrual (periodicitatea, durata i
ce alte fenomene apar simultan), ultima menstruaie, numrul de
8 CELINA STAFIE
sumar de urin;
hemoragii oculte n scaun.
Bacteriologice
urocultur;
examen coprocultur i coproparazitologic;
exsudat faringian, nazal, secreie otic.
Imunologice
Ag H.Pylori;
Ac H.Pylori n materii fecale, snge;
Ag Hbs, Ac Hbs, Ag Hb e Ac Hb e, C (complemet seric),
protein C reactiv;
Ig E totale;
Imunelectroforeza proteinelor.
Explorri funcionale
EKG pentru aprecierea riscului cardiovascular, la obezi, diabetici,
orice persoan > 25 ani la 2 ani, orice persoan > 35 ani/fumtori
o dat pe an, n orice afeciune cardiac pentru aprecierea atingerii
cardiace i a evoluiei sub tratament.
Probe funcionale ventilatorii n aprecierea diagnosticului, dar i
a evoluiei astmului bronic, ca prob de diagnostic diferenial
pentru aprecierea bronhospasmului reversibil din astm/BPOC.
examen FO n stabilirea stadiului HTA, pentru afectiunie oculare.
Radiografie toracic.
Ecografie abdominal.
Se vor cere:
investigaii specifice cazului, necesare stabilirii diagnosticului pozi
tiv i formei clinice, precum i a stadiului funcionalevolutiv;
investigaiile necesare monitorizrii pacientului (ex: peakflow
metrie pentru monitorizarea stadiului clinic al astmului bronic,
cu eventualitatea stepdown, atunci cnd PEF nu scade sub 80%
din valoarea prezis, sau cnd variabilitatea PEF nu depete 20%
ntre dimineaa i sear);
investigaiile pentru diagnosticul bolilor asociate i complicaiilor
bolilor existente;
investigaiile necesare diagnosticului diferenial.
Prezentarea general de caz va include urmtoarele etape, fie
care avnd o anumit pondere de timp:
Date generale;
Date clinice;
Concluzie clinic;
Date de laborator i rezultate ale explorrilor;
Diagnostic pozitiv;
Diagnostic diferenial;
Evoluie, complicaii, prognostic;
Regim igienodietetic i tratament/reet;
Particularitatea cazului.
n urma anamnezei personale i heredo colaterale, a istoricului
afeciunilor deja diagnosticate, precum i a celei prezente, a efecturii
Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete 13
Regim igienic au i
bolile alergice au nevoie de evicie alergenic strict, cu excluderea
din mediul de acas i de la grdini, coal, servici, a alergenilor
incriminai pentru reactia clinic alergica ex: praful de cas,
mucegaiul, melange pene i piele animal, aerisirea camerelor doar
dimineaa i seara n sezonul cald, pentru a evita antrenarea pole
nului n cas prin curenii de aer puin mobili pe parcursul zilei.
Regimul dietetic se refer la ce restricii sau la ce recomandri sunt
adresate fiecrei afeciuni:
Restricii calorice n obezitate, diabet i toate condiiile asocite
lor BPOC cu obezitate, HTA, CICD cu obezitate.
Restricia de sare la 1,5 g sodiu/zi, ceea ce nseamn 3,75 g
sare:
Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete 17
Antecedente heredocolaterale:
mama alergie medicamentoas;
un frate cu urticarie alimentar;
bunica de pe mam cu DZ tip II obez noninsulinodependent.
Examenul fizic:
Talia = 180 cm; G=72 kg, aspect stenic;
Tegumente i mucoase palide, transpirate;
Sistem limfoganglionar normal;
Sistem osteoarticular cifoscolioz dorsal, cu maxim angulaie
la D4D5, toracele blocat n expir, tiraj supracostal.
Aparat respirator:
ragade la nivelul anului nazo labial i aripilor nasului;
deviaie de sept nazal;
rinoree apoas, voce nazonat.
Subiectiv: crize de tuse spastic, chinuitoare, cu apariie n a doua parte
a nopii, ctre dimineaa i crize de lips de aer din cnd n cnd
Obiectiv: torace destins, hiperinflat, cu hipersonoritate la percuie,
prezint subiectiv i obiectiv dispnee expiratorie, cu wheezing, expi
rul este mult prelungit, antreneaz tiraj intercostal i supracostal;
ascultator pulmonar murmur vezicular nsprit bilateral, raluri
sibilante n 1/3 superioar bilateral i raluri ronflante diseminate pe
ambele arii pulmonare
Aparat cardiovascular:
TA = 120/80 mm Hg;
Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete 27
FC=80 bti/minut;
cordul se ascult cu dificultate.
Paraclinic:
GA = 6800/mm;
PN=62%;
Limfocite =23%;
E= 10%;
M= 5%.
Probe ventilatorii:
CVa =4750 ml;
CVt= 4960ml;
VEMSa = 2480 ml;
VEMS t= 3392ml;
ITa = 67%;
ITt = 81%;
IgE totale= 448 UI.
Concluzie clinic:
Un pacient tnr, alergic din copilrie, care are repetate viroze pe
sezon rece, i care n anumite condiii de mediu cu expunere aler
genic, la ar, pe durata sezonului cald primavarvar, precum i
expus contactului repetat cu plantele i polenul lor, dezvolt feno
mene alergice oculonazale i ulterior crize de astm. Problematica
cazului este una simpl, care nu ine de diagnostic, ci de identificarea
fazei clinice i evolutive n care este astmul pacientului, de compli
carea cu fenomene alergice oculorinosinusale i de posibilitile sale
reale de evicie.
28 CELINA STAFIE
Diagnostic Pozitiv:
1. Astm bronic persistent moderat stadiul III necontrolat (prin
tripl polisensibilizare la polen Betulacee i Graminee (Ambro
sia Elatior i Artemisia Vulgaris).
2. Rinoconjunctivita alergic persistent forma moderat sever.
Complicaii: cazul n sine este un caz surprins deja n etapa com
plicaiilor, pentru c avem dea face cu un mar alergic. Avem dea
face cu un caz de profilaxie secundar, din punctul de vedere al
medicului de familie.
Marul alergic cuprinde exact aceast evoluie, previzibil dealtfel
pentru medicul alergolog cel puin, de la dermatita atopic, prin urti
carie, la conjunctivit, sinuzit i rinit alergic, pentru c, neglijat
30 CELINA STAFIE
Evoluie:
Cazul poate evolua:
spre remisiune dac se va urma tratament conform clasei de terapie
recomandat de GINA, 2013 combinaie fix de glucocorticoid inhalator
doz mic medie+ agonist cu durat lung de aciune inhalator, minim
trei luni, dup care, n urma controlului clasei de astm, va fi re
evaluat. Concomitent, evoluia care remisiunea crizelor depinde
n egal msura i de evicia alergenic metodele de evicie fiind
apanajul medicului alergolog, dar fiind indispensabile pentru remi
terea crizelor i chiar a statusului alergic;
ctre agravarea astmului, eventual cu instalarea insuficienei respira
torii dac nu se va putea respecta tratamentul i evicia alergenic.
Prognosticul
vital este unul bun, boala nu este amenintoare de via, att
timp ct sunt nelese consecinele i respectate regimul de viaa
i tratamentul conform clasei de astm;
Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete 31
Tratamentul cazului:
Pentru astmul bronic necontrolat, form persistent moderat
Seretide CTC Free Inhaler 25/250 g (salmeterol xinafoat/fluti
cazona propionat), flacon nr I,
D.s. inhalator cte 2 pufuri/zi, separate la 12 ore, zi de zi, timp de
trei luni consecutiv, pn la urmtorul control
Singulair tb 10 mg, nr. XXX
D.s.int cte o tablet/zi, seara, ora 2121.30, zi de zi, timp de trei
luni consecutiv
Ventolin spray flacon I, la nevoie cte 12 pufuri/23 ori/zi, cu
un maxim de 6 pufuri/zi, separate prin minim jumtate de or
ntre pufuri; dac dup trei administrri consecutive nu se constat
ameliorarea situaiei, se merge n camera de gard
Pentru rinita alergic persistent form moderat
1. Avamys (furoat de fluticazona) spray flacon nr. I
D. s. intranazal cte 1 puf de dou ori/zi, n fiecare nar la 12 ore,
timp de dou luni
2. Xyzal (Levocetirizina) tb 5 mg, tb nr. XXX
D.s. int. Cte o tablet/zi, timp de 1 lun
3. Quamatel (Famotidina), tb 40 mg
32 CELINA STAFIE
Particularitatea cazului:
Este de fapt o particularitate grefat ntro neglijen a celor care ar
fi putut diagnostica din timp afeciunea alergic a pacientului. Acesta
se afl n mar alergic n prezent, existnd posibilitatea ca alergizrile
lui multiple s escaladeze posibilitile de evicie, ceea ce nsemna
c i sunt micorate ansele de a intra n remisiune, cci noiunea de
vindecare n cazul astmului este relativ putem face un pacient astma
tic s triasc fr crize, dar fondul de hiperreactivitate bronicarmne,
iar n condiii de expunere crescut la alergeni, simptomatologia revine.
Pneumonia
Antecedente heredocolaterale:
tatl alcoolic
Examen obiectiv:
T = 172 cm; G = 63 kg
tegumente i mucoase facies congestiv, orofaringe congestiv, cu
perete posterior de faringit atrofic palid, cu tumefacia pilie
rilor amigdalieni i congestie i depozit purulent vizibil la nivelul
lojei amigdaliene stngi;
sistem limfoganglionar adenopatii submaxilare stngi i retro
auricular stng, adenopatie laterocervical stng de 2 cm n ax
longitudinal, dureroas la palpare, mobil pe planul profund.
sistem osteoarticular normal;
musculoaponevrotic normal.
Aparat respirator:
subiectiv i obiectiv dispnee cu ortopnee i tahipnee (2030
respiraii/minut), cu amplitudinea micrilor respiratorii redus
pe partea dreapt; matitate la percuie n 2/3 mediu anterior i
posterior drept;
ascultator pulmonar focar de crepitante i subcrepitante, suflu
tubar prezent.
Aparat cardiovascular:
TA = 120/80 mmHg;
FC = 100 bti/minut;
puls periferic puternic perceptibil i neregulat.
Analize de laborator:
VSH = 45 mm/1h;
PCR = 22 mg/dl;
Hb = 13 g%;
Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete 35
Ht = 32%;
GA = 20.000/mm;
PN = 85%;
trombocite = 210.000/mm;
Exsudat faringoamigdalian arat infecie cu Streptococ Beta
hemolitic de grup A;
sediment urinar normal.
Concluzie clinic
Avem un pacient care se adreseaz pentru un sindrom febril, datorat
unui sindrom inflamator cu localizare respiratorieprobabil pulmo
nar, care prezint simultan i simptome cardiace palpitaii.
Trebuie s stabilim etiologia afeciunii de baz, precum i even
tualele afeciuni asociate sau intricate, care precipit simptomele
cardiace. Nu excludem etiologia cardiac a afeciunii, dar ntruct
ascultator cardiac zgomotele nu prezint modificri i nici sufluri
supraadugate, nclinm ctre etiologia respiratorie posibil pulmo
nar, bronic sau mediastinal.
Urgena rezid din faptul c febra pacientului nu a cedat la admi
nistrarea de antipiretice i analgeziceantiinflamatorii.
Vom solicita n consecin urmtoarele analize suplimentare,
explorri funcionale i imagistice, care s ghideze diagnosticul dife
renial i apoi pe cel pozitiv.
Diagnostic pozitiv:
1. Pneumonie lobar dreapt;
2. Rinofaringoamigdalita acut cu Streptococ eta hemolitic de
grup A;
2. BPOC std. I (uor);
3. Anemie uoar de etiologie infecioas;
4. Alcoolism cronic.
Complicaii
Cazul se poate complica nu att prin afeciunea intercurent, ct
prin coexistena unui status imun deficitar, grefat de BPOC i riscul
exacerbrii, care scade att calitatea vieii, afecteaz prognosticul
38 CELINA STAFIE
Prognostic
vital bun, sub antibiotic i regim igieno dietetic de cruare;
funcional bun, dac respect condiiile de recuperare dup o
pneumonie grefat pe un status imun deficitar BPOC tabagic
i alcoolism. O perioad de 3 luni i se vor recomanda renunarea
la fumat, alcool i suplimente alimentare de cretere a rezistenei
organismului, alimentaie mai mult natural;
al starii de sntate:
vindecarea este posibil doar n cazul renunrii la adiciile
existente;
n condiiile continurii lucrului n secia de turntorie, avnd
n vedere ncrcarea bronic evident, exist posibilitatea cre
terii valorilor tensionale n mod constant, precum i a instalrii
definitive a ischemiei miocardice, ntruct pacientul prezint
modificri de faz terminal pe EKG n momentul prezentrii;
al capacitii de munc i se recomand orar de lucru cu perioad
redus, la 4 ore/zi n urmtoarele 3 luni, fr ture de noapte, cu
scoatere din mediu dac nu i va permite condiia fizic s se
adapteze la temperaturi nalte reorientare profesional.
Regim igienodietetic
Pe perioada pneumoniei (1421 zile) nc 7 zile dup ce sa remis
febra i tusea:
alimentaie natural, mai mult lichid i semisolid, ca s nu
ngreuneze digestia i astfel munca ficatului i a splinei, implicat
n termoreglare i deci n scderea temperaturii, alturi de splin,
Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete 39
Tratament medicamentos
Pe durata pneumoniei, tratamentul specific va fi:
antibiotice de spectru larg, active pe Streptococ i Gram (): Zinnat
500 mg, 1 tablet de dou ori/zi, la 12 ore, timp de 10 zile
(durata este mai mare datorit terenului grefat de comorbiditi);
ca alternativ pentru acoperirea spectrului Streptococului Peni
cilina G sodic 600.000 UI la 6 ore, timp de 10 zile, urmat de
Moldamin (benzantin Penicilina G) n zilele 14, 30, apoi la 2, 3,
4, 5 i 6 luni; alternativa n caz de alergie la determinanii majori
sau minori ai penicilinei este Sumamed 500 mg (claritromicin,
derivat clasa Eritromicin), 1 tablet de 2 ori/zi, 5 zile;
antiinflamatorii/analgetice: Paracetamol 500 mg de patru ori/zi,
timp de treipatru zile (ct dureaz febra i starea de curbatur);
protectoare de mucoas intestinal Biotics, 3/zi sau Protetics
tablete masticabile, 2/zi, pe toat durata antibioterapiei;
diureza suficient 3 l/zi, compus din ap simpl, necarboga
zoas, ceaiuri cldue de tei, mueel, salvie (antiinflamatoare i
calmante), levanic, cimbru.
Motivele prezentrii:
stare subfebril de 2 sptmni, cu temperaturi ce nu depesc 38;
oboseal extrem, la eforturi minime;
ameeli;
inapeten;
scdere ponderala de 4 kg n ultima lun;
tuse chintoas de aproximativ 1,5 luni, ce a devenit productiv n
ultima sptmn
Antecedente heredocolaterale
tatl fumtor, cu BPOC n tratament, hepatit cronic HCV+ din
1990;
sor cu TBC cu leziuni pulmonare active (a urmat o cur de trata
ment de 6 luni n spital HIN/ETN/RIF.
42 CELINA STAFIE
Examenul fizic
Tegumente i mucoase
Subiectiv: astenie, oboseal muscular.
Obiectiv: paloare tegumentar, limb depapilat, amprentat den
tar, fanere friabile.
Aparat respirator:
Subiectiv tahipnee, oboseal muscular a muchilor respiratorii.
Obiectiv raluri subcrepitante paramedian stng i subclavicular;la
percuie matitate n jumtatea superioar a lobului superior stng.
Aparat cardiovascular:
tahicardie 92 bti/minut;
fr sufluri supraadugate.
Aparat digestiv:
abdomen suplu la palpare, dureros n flancul stng la palpare;
coard colic prezent;
hipocondrul drept moderat dureros;
marginea inferioar a ficatului la 2 cm sub rebord, Murphy ().
Examene de laborator:
Hemoleucogram complet;
GA = 21.000/mm;
TGP = 89 UI;
TGO = 110 UI;
Glicemie = 90 mg/dl;
VSH = 112 mm/1h;
Hb = 10,2 g/dl; Ht = 29%;
Fe =18 ;
Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete 43
Reticulocite = 1%;
Examen de sput nu se poate recolta.
Concluzie clinic
Cazul este o pacient tnr, grefat de consum zilnic de tutun i
alcool, contact TBC, care se adreseaz pentru sindrom febril asociat
unei stri de oboseal cu scderea apetitului i scdere ponderal n
ultimele 2 luni, ceea ce conduce ctre suspiciunea de TBC pulmonar.
Ceea ce ne rmne este s confirmm diagnosticul etiologic i s
stabilim att form de tuberculoz, n vedere instituirii tratamentului
adecvat.
Concomitent, pacienta prezint un sindrom hepato citolitic care
necesit stabilirea cauzei, dar i precizarea afeciunii de baz, ca
etiologie, form clinic i stadiu evolutiv.
Diagnostic diferenial
Prima afeciune care preteaz la diagnostic diferenial este cea respi
ratorie, care se manifest ca o afeciune pulmonar nu ca una bronic,
prin ascultaie i simptome.
Atelectazie pulmonar
Argument contra ():
Aspectul radiografic, care nu susine dg de atelectazie nu e
mpins mediastinul controlateral.
Diagnostic pozitiv
Tuberculoz pulmonar secundar lob apical stng.
Obs. Hepatit cronic cu VHC.
Anemie feripriv de etiologie mixt (pierdere i postinfec
ioas), de grad uor.
Hiperreactivitate bronic (IACRS recurente).
Diagnosticul de TBC pulmonar secundar a fost pus pe baza urm
toarelor argumente:
existena contactului TBC sora pacientei, internat i tratat cu
tripla terapie (esenial pentru diagnostic);
simptomatologia clasic sindrom febril moderat persistent, rezis
tent la antitermice+ tuse persistent>3 sptmni +scderea
apetitului, astenie+ scdere ponderal semnificativ;
idr +++ la tuberculin i testul TB quantiferon +;
aspectul RX toracic relevant pentru localizarea TBC pulmonar (n
lobul apical).
Diagnosticul n observaie de Hepatit cronic cu VHC este susinut
de urmtoarele argumente:
contactul VHC din partea tatlui, mai mult dect att, anul diag
nosticrii HC cu VHC este coincident cu anul naterii pacientei
Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete 45
Evoluie:
Fr tratament, cazul se va croniciza, iar pe leziunile de TBC se
poate grefa:
o suprainfecie bacterian;
hemoptizii, care vor anemia suplimentar pacientul;
pneumotorax n cadrul tusei chintoase i a fragilitii capilare,
precum i a distruciei parenchimului pulmonar;
broniectazii dilataii bronice;
distrucie pulmonar extins;
leziunea cavitar poate fi evacuat prin vomic n timpul nopii,
ducnd la pneumonie prin aspiraie sau chiar asfixie.
Cu tratament adecvat, cu respectarea duratei de tratament i a sche
mei complete de medicaie, TBC pulmonar se poate vindeca.
Tratamentul cazului va include:
regim igieno dietetic pentru tuberculoz, pentru hepatit i
pentru afeciunea ginecologic;
tratamentul afeciunii acute i care are potenial de contagio
zitate.
46 CELINA STAFIE
TBC pulmonar
Regimul I de tratamentse aplic cazurilor noi diagnosticate i dureaz
6 luni: n primele 2 luni se iau 4 medicamente zilnic, iar 4 luni se
iau doar 2 medicamente, 3 zile/sptmn. Schema terapeutic este
stabilit i se administreaz de ctre pneumoftiziolog, att pacientei,
ct i anturajului proxim, care trebuie investigat.
Ex: ETN + RFP + IZO
Reeta:
Rp/
I. Ferrograd folic capsule C (100)
D.s.int 3 capsule/zi, timp de 2 luni, sau pn la normalizarea rezervelor de fier (inta este Hb
minim 13g%, Ht minim 35%)
II. Terapie combinat Interferon pegylat alfa 2a sau alfa 2b+ Ribavirina
Intereferon pegylat alfa 2a 180 g/sptmn sau
Interferon pegylat 2b 1,5 g/Kgcorp/sptmn
PLUS
Ribavirina
1000 mg/zi la o greutate corporal ntre 65 i 85 Kg PegIFN alfa 2b
1000 mg/zi la o greutate corporal sub 75 kg PegIFN alfa 2a
III. Ferrograd folic capsule C (100)
D.s. int 3 capsule/zi, timp de 2 luni, sau pn la normalizarea rezervelor de fier
Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete 47
Profilaxia tuberculozei:
Ca orice boal cu caracter epidemic, infectocontagios:
izolarea pacienilor infectai n secii predestinate TBC;
igiena tusei;
scderea densitii bacililor n camerele n care sunt subieci infec
tai, prin ventilaie eficient (dimineaa i sear), lumin solar i
sterilizarea aerului prin folosirea de lmpi cu lumin ultraviolet;
vaccinarea BCG n copilrie
chimioprofilaxia celor care au venit n contact cu pacienii infectai
TBC, n special a adolescenilor cu idr la tuberculin >10 mm, sau
a persoanelor imunosupresate cu idr > 5 mm.
Particularitatea cazului
Este n acelai timp i dificultatea cazului, ntruct tratamentul abso
lut necesar pentru a eradica infecie cu Mycobacterium Tubercuosum
presupune o tripl, dac nu cvadrupl asociere de medicamente intens
heptotoxice, iar pacienta prezint un sindrom hepatocitolitic care
contraindic orice medicaie, cu att mai mult una toxic hepatic.
O alt particularitate ar fi posibilitatea de infestare a pacientei, pe
linie patern, cu VHC.
O a treia particularitate, este nivelul foarte sczut al reticulocitelor,
n ciuda unei sideremii foarte sczute, cu toate c logic clinic ar
spune c reticulocitele trebuie s fie exponenial crescute, proporional
cu pierderile de Fier, ntruct anemia feripriv prin hemoragie este
una din cele mai rapid regenerative anemii. Interpretarea acestei
anomalii aparente este faptul c inhibiia infecioas dat de TBC i
de falsa scdere a Fe, prin sechestrarea acestuia n macrofage (cazul
infeciilor cronice severe), este mai puternic dect stimularea reticu
locitozei n context de hemoragie.
APARATUL CARDIOVASCULAR
Note
Hipertensiunea arterial
i cardiopatia ischemic
Antecedente heredocolaterale:
cardiovasculare mama HTA i un frate cu AVC.
Istoric:
De aproximativ ase luni prezint crize de palpitaii i durere toracic
n special la efort fizic, nsoite de cefalee i ameeli.n ultima lun
durerea toracic apare i n condiii de emoii i repaus, nsoit de
52 CELINA STAFIE
Examen fizic:
G 93 kg;
T= 174 cm;
perimetrul abdominal (PA) = 112 cm, IMC = 30,79;
tip constituional hiperstenic obezitate gradul II.
Subiectiv
palpitaii n crize, asociate cu senzaie de panic i ameeli;
senzaie de lips de aer la efort i la emoii.
Obiectiv
Tegumente i mucoase normal colorate, uoar hiperemie con
junctival, facies congestiv.
Paraclinic:
Analize de laborator
glicemie =125 mg/dl;
colesterol total = 295 mg/dl;
HDL colesterol = 29 mg/dl;
trigliceride = 240 mg/dl.
Concluzie clinic
Pacient fumtor de a 50 pachete/an, care prezint manifestri bronho
pulmonare cu caracter sezonier extins, cu tuse i expectoraie, iar
ascultaia este sugestiv pentru alergie sau boli bronhopulmonare
cronice. Concomitent, de aproximativ trei ani prezint hipertensiune
arterial netratat, iar pe fondul asocierii de factori de risc cardiovas
cular i a fumatului dezvolt cardiopatie ischemic cronic dureroas.
Problematica acestui caz const n a reui s reducem riscul cardio
vascular, prin negociere asupra schimbrii comportamentului alimen
tar i a nivelului de exerciiu fizic, alturi de renunarea la fumat.
Afeciunea este una cu risc crescut, innd cont de vrsta pacien
tului i aglomerarea de factori de risc, nct devine esenial profilaxia
teriar, a complicaiilor evenimentelor cardiovasculare majore (in
farct miocardic, accident vascular ischemic, accident vascular cerebral,
edem pulmonar acut, moarte subit), pentru ameliorarea prognosticului
funcional i a celui vital.
Pentru riscul CV
PCR (protein C reactiv) = 22 mg/dl valoare de risc cardiovas-
cular sever i/sau inflamaie cronic);
TGO, LDH seric pentru a aprecia o eventual citoliz muscular
sunt normale;
acidul uric= 6,87 mg% hiperuricemie, n contextul sindromului
metabolic;
uree = 0,39 mg/dl (valori de referin 1860 de ani <43 mg/dl);
creatinin = 1,09 mg/dl (la brbai valori normale= 1,2 mg/dl);
sumar urin pentru microalbuminurie prezen,< 2,5 mg/24
de ore.
Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete 55
Diagnostic diferenial
1. Bronita cronic simpl o infirmm, ntruct exist o expunere
tabagic dovedit, pentru o perioad lung de timp (25 de ani),
ascultaia i aspectul radiologic a precum i o recuren a simpto
matologiei tuse cu expectoraie semnificativ, de un minim de
2 ani consecutiv, orienteaz ctre BPOC.
2. Astm bronic alergic probele ventilatorii arat sindrom restrictiv i
nu obstructiv, exist ntradevr o prevalen sezonier dar,
innd cont de valoarea IgE totale i de rezultatul prick test (ne
gativ), sezonul este de fapt extins la toat perioada rece a anului
56 CELINA STAFIE
Diagnostice pozitive:
Angin pectoral de efort instabil agravat;
Hipertensiune arterial esenial stadiul II gradul III risc sever;
Obezitate abdominal gradul II (IMC);
Sindrom metabolic; Scderea toleranei la glucoz; Dislipidemie
tip II a i IV;
BPOC stadiul I;
Arteriopatie obliterant ambele MI (indice oscilometric 0,5/1);
Cervicartroz cu ICVB (insuficient circulatorie vascular bazilar).
Regim igienodietetic
regim hipocaloric, cu 1800 calorii/zi, ntruct este brbat cu acti
vitate zilnic medie de 2000 calorii/zi, iar ca s scad n greutate
este nevoie de un aport redus fa de necesar (e necesar un deficit
de 8000 calorii petru pierderea a 1 kg grsime, care va antrena
pierderea a 1 kg muchi);
evitarea crnii grase sau a vnatului (conine grsimi i urai), a
buturilor alcoolice i fumatului (consiliere n vederea renunrii
definitive);
recomandm evitarea dulciurilor concentrate sau cumprate din
comer singurele permise i doar 1 dat/sptmna sunt budinci,
sufleuri, spum de fructe, compot fr zahr;
aport crescut de fructe cu 5% glucide (fructe de primvar var
timpurie caise, cpuni, ciree de maiiunie, viine, mere de
var);
Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete 57
Tratament medicamentos
Rp. /
Mononitron EP tb 60 mg, tb nr. LX (60)
D.s.int cte 1 tablet de dou ori pe zi, ultima nainte de ora 17, continuu pn la control
Moduxin MR tb 35 mg, tb nr. LX (60)
D.s.int cte 1 tablet de dou ori pe zi, la 12 ore, continuu pn la control
Tonolysin tb. 10 mg, tb nr. XXX (30)
D.s.int cte 1 tablet/zi, seara la culcare, n primele trei zile de tratament, apoi dimi
neaa, continuu pn la control
Diurex tb n. XXX (30)
D.s.int cte 1 tablet/zi, la amiaz, o dat la fiecare dou zile, continuu pn la control
Aspacardin tb nr. LX (60)
D.s.int cte 1 tablet de dou ori pe zi, 1 lun
Betaserc tb 24 mg, tb nr. XXX (30)
D.s.int cte 1 tablet/zi, dimineaa, timp de 2 luni consecutiv
Pentoxifilin Retard tb 400 mg
D.s.int cte 1 tablet/zi, dimineaa, timp de 1 lun
Complicaii:
Cardiovasculare:
Infarct miocardic acut;
Fibrilaie atrial cronic/paroxistic;
Insuficien cardiac;
Edem pulmonar acut (puseu HTA);
Cord pulmonar cronic (ca urmare a BPOC);
Arterita amputaii membre inferioare.
Respiratorii:
BPOC stadii superioare;
Insuficien respiratorie;
Exitus.
Metabolice:
Diabet zaharat;
Gut;
58 CELINA STAFIE
Dislipidemii severe;
Mortalitate cardiovascular.
Evoluie
n evoluie, cazul poate s se complice cardiovascular, cu evenimen
tele majore CV deja menionate, poate s i agraveze BPOCul, ctre
urmtoarele etape: bronita cronic cu emfizem manifest sau bronita
cronic cu emfizem i cord pulmonar cronic, sau poate evolua ctre
diabet zaharat noninsulinodependent, dar care s devin insulino
necesitant, dac survin exacerbri ale BPOC sau dac se agraveaz
arteriopatia obliterant i va trebui intervenit chirurgical.
Prognostic
Funcional
Prognosticul afeciunii cardiovasculare este rezervat datorit valorilor
tensionale i agravrii cardiopatiei ischemice ctre angin instabil
agravat.
n BPOC prognosticul depinde de ct de mult reuete pacientul
s evite exacerbrile i expunerea la fum de igara, precum i de sta
diul BPOC pacientul are un stadiu incipient deci putem afirma un
prognostic bun n condiiile evocaiei corecte.
Al capacitii de munc
Este rezervat, pacientul acuznd la eforturi mici durere toracic i
crize de palpitaii, ceea ce impune orar de munc redus a 4 ore/zi i
concediu medical pentru incapacitate temporar de munc pentru 30de
zile. Se impune control periodic la 6 luni, clinic i EKG, paraclinic,
cu meninerea glicemiei sub 110 mg/dl, TA< 140/90 mm Hm, dis
pariia palpitaiilor i a crizelor anginoase.
Vital
Poate fi ameninat de mortalitatea cardiovascular riscul cazului
este de 30% n urmtorii 10 ani (pentru infarct, tulburare de ritm
major, accident vascular cerebral, apoplexie, moarte subit); de
exacerbrile BPOC, care pot da deces intraspitalicesc (11%), morta
litate la 1 an de la internare ntre 2240%, de agravarea diabetului i
apariia complicaiilor acute (com hiperosmolar sau cetoacidozic).
Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete 59
Note explicative
Medicamentele antihipertensive de prim linie sunt ncadrate n
clasele A, B, C sau D.Cele din clasa A cuprind att inhibitorii enzimei
de conversie a angiotensinei (IECA) ct i blocanii receptorilor
angiotensinei (BRA); n clasa B sunt inclui antagonitii receptorilor
adrenergici (cunoscui i sub denumirea de blocante), care sunt
folosii c ageni unici n cazul pacienilor cu hipertensiune arterial
(HTA) esenial necomplicat; produsele din clasa C sunt antago
nitii canalelor de calciu, iar cele din clasa D sunt diureticele (4)
Pacienii cu HTA esenial netratai, care au valori normale sau
crescute ale reninei plasmatice (cum sunt, de exemplu, muli dintre
pacienii mai tineri cu hipertensiune esenial, n special cei care au
reuit s reduc aportul de sare), rspund mai bine la aciunea medi
caiei din clasele A sau B. Pacienii cu niveluri sczute ale reninei
pacienii vrstnici au un rspuns optim la medicamentele din clasele
C ori D (4)
Bibliografie
Guidelines for the management of arterial hypertension European Heart Journal
(2007) 28, pg.14621536
Braunwalds Heart Disease (2008)
ACC/AHA/ASE 2003 Guideline Update for the Clinical Application of Echo
cardiography
J.M.Ritter, Nice Guide, BMJ nr .8, octombrie 2011
Insuficiena cardiac cronic, hipertensiunea
i cardiopatia ischemic
Antecedente heredocolaterale:
obezitate n familie mama i cei doi frai;
mama HTAE, un AVC n antecedente, la vrsta de 44 ani;
un frate HTA i infarct miocardic la vrsta de 39 ani.
Istoricul afeciunii:
Pacientul acuz de 23 luni dispnee de efort la locul de munc, nsoit
de aproximativ o lun de senzaie de presiune toracic anterioar
i de crize de palpitaii, care dispar la repaus. Pn n prezent nu a
fcut tratament i nu a fost examinat medical.
Examen fizic:
G 114 kg;
T= 180 cm;
Perimetrul abdominal (PA) = 130cm;
IAF = 35,15;
tip constituional hiperstenic.
Aparat digestiv
Epigastru i cadru colic nedureros, manevra Murphy negativ,
punct Kalk nedureros, ficat la 2 cm sub rebord, de consisten
62 CELINA STAFIE
Analize de laborator:
Hemoleucogram cu formul leucocitar complet (sa recoltat pen
tru identificarea naturii ralurilor pulmonare) GR = 6,5 mil/mm3,
Hb 16,4g%, Ht 48%, GA = 8700/mm3, Trombocite= 610.000/
mm3;
Proteina C reactiv = 23 mg/dl;
Glicemie = 98mg/dl;
Colesterol total = 325 mg%;
HDL colesterol = 28mg%;
LDL colesterol = 140 mg%;
Trigliceride = 367mg/dl;
Lipide totale (o valoare recoltat acum 4 ani) = 12,5 g/l;
TGP = 88 UI;
TGO = 113 UI;
Uree= 39mg%;
Creatinina = 1,14 mg%;
Sumar de urin: n sediment se gsesc multe leucocite, cristale de
urai, rare hematii i celule plate, mucus.
Diagnostic diferenial
Principala problem de diagnostic diferenial rezid din identificarea
afeciunii care determin dispneea de repaus i a efort moderat.
innd cont de tabagismul cronic al pacientului, cu un numr de
60 pachetean fumate, tiut fiind faptul c riscul de expunere pentru
a fi considerat factor de risc pentru BPOC este de 20 de pachetean,
iar pacientul prezint clinic simptome i ascultaie sugestiv, iar
radiologic aspect pulmonar cu hiluri i arbore bronic ncrcat, exist
posibilitatea asocierii dispneei cu un stadiu avansat de BPOC stadiul
III. Probele funcionale ventilatorii i coexistent simptomatologiei
cardiovasculare infirm stadiul III de BPOC i orienteaz ctre etio
logia cardiac a afeciunii.
Cardiomiopatie dilatativ (CMD) diagnosticul este unul probabil,
n evoluie, dac pacientul nu va sista consumul de alcool. n momentul
consultului, ecocardiograma arat o hipertrofie concentric de perete
liber i sept, cu mrirea dimensiunilor cordului, dar fr a preciza
dilatarea cavitilor stangisi/sau drepte, aa cum se ntmpla n CMD.
Cordul pulmonar cronic (CPC) n evoluie se poate ajunge, pacien
tul avnd BPOC std. I. Pentru a urmri n dinamic modificrile, se
va efectua periodic pulsoximetrie, cu urmrirea SaO2(s nu scad
sub 90%), dar i a Pa O2(s nu scad sub 60 mmHg), dar i gradul
de hipertensiune arterial pulmonar.
Trombocitoza pacientului poate fi considerat:
Trombocitoz reactiv secundar oricrei inflamaii severe, ca
cea din:
bolile inflamatorii intestinale;
boli de colagen sau
boli reumatismale;
infecii cronice severe hepatit cronic, tuberculoz, menin
gite, infecii respiratorii severe (acutizri ale BPOC);
unei pierderi de snge mici i repetate hemoragii digestive,
hemoptizii n cadrul tusei chintoase.
Trombocitoz secundar din bolile de snge: trombocitemia esen
ial, mielofibroz, policitemia vera. Pacientul ar putea dezvolta o
mielofibroz, innd cont i de factorii de risc toxici exogeni la care
este supus tutun i alcool de peste 25 de ani.
Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete 65
Diagnostic pozitiv
Insuficien cardiac stnga Nyha IV
Obs. Cardiomiopatie dilatativ (n evoluie)
Cardiopatie ischemic cronic dureroas
Hipertensiune arterial esenial stadiul III gradul III risc
sever ***
BPOC std I
Steatoz hepatic alcoolic
Obezitate abdominal gradul III (IMC 35,6); Sindrom meta
bolic
Hiperlordoza lombar L4L5
Complicaii:
Complicaiile se refer la complicaiile patologiei cardiace, cea care
amenina i prognosticul vital:
accident ischemic tranzitor;
accident vascular cerebral (secundar HTA);
edem pulmonar acut (secundar HTA);
fibrilaie atrial cu ritm rapid (dup consum de toxice n canti
tate mare, combinate);
moarte subit.
Complicaiile BPOC ar consta n avansarea bolii ctre stadii supe
rioare, pna la insuficien respiratorie, care duce sperana de viaa
la un maxim de 20% dup trei ani de la instalare.
O alt complicaie de temut este una mai puin evident n momen
tul actual, dar ea rmne una amenintoare de via evoluia
steatozei hepatice alcoolice ctre ciroz, iar odat instalat ciroza
hepatic, chiar i compensat, ea poate evolua ctre insuficien
hepatic i exitus, chiar n prezena abstinenei de multe ori.
Evoluie
Evoluia merge ctre cronicizare ntruct toate bolile sunt deja cronice.
Cazul este unul grav nu att prin patologia n sine, ct prin asocierea
comorbiditilor i a unei multiple asocieri de factori de risc, cei
metabolici, dar i a consumului de toxice alcool i tutun, care au
detreminat la rndul lor o patologie asociat.
Practiv, boala care amenina prognosticul vital insuficiena car
diac stng, este grefat de consumul de toxic zilnic, care va nruti
gradul de afectare al cordului, dac nu va fi abandonat complet. Mai
mult, exist oricnd riscul unui AVC pe fondul HTAE grd IV, tiut
fiind faptul c valoarea TAS este cea care d riscul de accident vascular
cerebral, iar alcoolul n bolus determin vasodilataie, ceea ce crete
TAS i deci riscul de a face un accident ischemic cerebral.
Evoluia poate fi bun ns dac pacientul va aplica ntrun termen
stabilit de comun acord cu medicul un program de renunare la
factorii de risc.
68 CELINA STAFIE
Prognosticul cazului:
prognosticul vital este ameninat datorit afeciunilor cardiace
decompensate i n aflate n stadii avansate de severitate;
prognosticul funcional este reinut ntruct pacientul prezint
o capacitate redus de a face eforturi fizice minime, prin asocierea
dispneei cu crizele repetate de angin pectoral i cu posibilitatea
redus de a se deplasa;
prognosticul capacitii de munc este unul reinut prin imposi
bilitatea efecturii de eforturi fizice, mers la lucru, treburi casnice.
Tratament
Tratamentul prevede regim igienodietetic i tratament medicamen
tos al fiecrei afeciuni, cel mai urgent fiind cel al bolilor care ame
nina prognosticul vital.
Reeta
Rp./
1. Digoxin tb. XXX (30) + regim fr sare
D.s.int, cte o tablet de cinci ori/sptmn, n zilele de luni/miercuri/vineri//duminic/
mari/joi/smbt alternativ pe sptmna par/sptmna impar din lun
2. Aspacardin (KCl) tb. XC (90)
D.s.int, cte o tablet de trei ori/zi
3. Tonolysin tb 20 mg tb nr. XXX 3 luni continuu, apoi recontrol
D.s.int, cte o tablet seara la culcare, o lun
4. Diurex tb nr. XXX
D.s.int, cte o tablet la dou zile
5. Mononitron EP tb 60 mg, tb nr. XXX
D.s.int. Cte dou tablete/zi, ultima nu peste ora 17 (Atenie!) a nu se depi ora, ntruct
apar efecte adverse insomnie, palpitaii, cefalee
70 CELINA STAFIE
Particularitatea cazului:
Interpretarea trombocitozei pacientului constituie una dintre particu
laritile evidente ale cazului.
Avem dealtfel un caz clasic de ignoran a cumulului de factori de
risc genetici, de mediu i voluntar asociai de pacient, astfel nctmo
mentul n care acesta sa prezentat, a reprezentat doar o inventariere
a complicaiilor unor boli deja instalate, unele aflate chiar n stadiu
de decompensare,un exemplu fiind cardiopatia ischemic care sa
complicat ctre insuficien cardiac
Istoricul bolii
De aproximativ 3 sptmni pacientul constat dureri epigastrice,
iradiate n hipocondrul stng i cel drept, predominant noaptea i
uneori n timpul zilei, asociat unor situaii conflictuale. Ingestia
alimentar de finos uscat n special amelioreaz durerea. n clino
statism i postprandial se asociaz regurgitaii acide. Pn n prezent
nu a efectuat investigaii i nici tratament.
Analize de laborator
Hb 12,8 g/dl;
Ht 34%;
Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete 75
GR 4,1 milioane/mm;
GA 9700/mm;
Trombocite 210.000/mm;
Fe 57 g/dl (valori normale 59158 g/dl)
TGO 18 UI;
TGP 22 UI;
Bi direct 0,4 mg/dl (uor crescut, VN= 0,10,2/100 ml);
Bi total 1,5 mg/dl (crescut, VN= 0,20,8/100 ml);
Ag H.pylori** prezent n materii fecale i n snge, cu Ac tip IgG
H.pylori n titru de peste 7,2 U/ml (valori acceptate< 0,9 U/ml);
PCR (protein C reactiv) 18 mg/dl (valori normale 03 mg/dl)
indic o infecie cronic, cu status inflamator cronic asociat, even
tual i risc cardiovascular prezent;
HDL colesterol 37 mg/dl;
Trigliceride 278 mg/dl;
Colesterol total 231 mg/dl;
glicemie 100 mg/dl;
sumar urin rare leucocite, rare epitelii plate, frecvent mucus,
fr elemente patologice sau flor microbian;
examen scaun i coprocultur esut conjunctiv prezent, mucus
n cantitate mare, elemente figurate prezente snge care coafeaz
scaunul; Salmonella i Shigella absent;
examen coproparazitologic absent ou parazii.
EKG ritm sinusal, regulat, FC= 78/minut, axa inimii la +20 grade
(cord orizontalizat), PR 200 msec, ORS 0,14 mm, segment ST rigid,
fr subdenivelare, und T aplatizat n V5V6.
Ecografie hepatobiliara i renal stomac cu pliuri ngroate i
lichid de secreie n cantitate mare (cade stomacul n ecran), ficat
cu DAP 144 mm, VP n hil 12 mm, CBIH nedilatate, vezica biliar
dilatat i septat infundibular, cu perei supli, fr calculi. Pancreas
de 14 mm diametru, canal Wirsung nedilatat. RD, RS de dimensiuni
normale, fr modificri de structur. Aerocolie important.
PH metrie ph gastric 1,3, normal (valori la adult ntre 0,91,5)
Examen reumatologic: cifoscolioz cervicodorsala cu cervicartroz
i insuficien circulatorie vertebro bazilar, lordoz lombar cu rigi
ditatea coloanei lombare i lombosciatic L1L2.
76 CELINA STAFIE
Analize suplimentare:
indicii eritrocitari VEM = 82 ; CHEM = 28%; HEM 26 pg/l
anemie hipocrom microcitar;
reticulocite 7% anemie regenerativ (normal 14%), ceea ce
semnific pierderi mici i repetate de snge;
saturaia transferinei normal valori ntre 1645%, aici = 15%***,
caracteristic lipsei de Fier i scderii consecutive a coeficientului
de saturaie al transferinei;
amilaza pancreatic 129 UI/l, crescut (valori< 100 UI/l); lipaza
pancreatic 47 UI/l (<60 UI/l este normal*);
hemoragii oculte n scaun nu sau pus n eviden elemente
figurate n scaun;
GGT 29 UI (<40UI valori normale).
Explorri suplimentare:
EKG proba de efort art o subdenivelare de segment ST de 2
mm n precordialele stngi, creterea frecvenei cardiace la 105
bti/minut (cu >20 bti fa de ritmul de repaus) i alungirea
intervalului PR > 220 msec
Endoscopie digestiv superioar inflamaia mucoasei gastrice cu
prezeenta exsudatului inflamator i a niei ulceroase; biopsia din
marginile niei i din craterul ulceros confirm existena H.Pylori
Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete 77
Diagnostic diferenial:
Boala de reflux datorit simptomatologiei asociate la durerea n
epigastru i anume regurgitaii acide att postprandial, ct mai ales
la trecerea n clinostatism, ceea ce duce deducia clinic ctre un grad
de boal de reflux; ph metria a infirmat, iar endoscopia superioar
au infirmat existena de leziuni sau eroziuni la nivelul esofagului
distal. Totui, o endoscopie negativ nu exclude diagnosticul, dac
exist simptomatologie sugestiv. Pacientul nu prezint pirozis sen
zaie de arsur retrosternal, caracteristic bolii de reflux.
Colecistita acut nu exist sindrom clinic inflamator (febr, frison),
durerea nu este sub form colicativa, cu localizarea i iradierea colicii
biliare, examenul ecografic evideniaz doar o vezic biliar mare,
septat, dar fr calculi i cu pereii supli, excluznd astfel colecistita
cronic i afirmnd diskinezie biliar hipertona, cu dismorfism vezicular.
Pancreatita cronic un posibil diagnostic datorit iradierii n bar
a durerii epigastrice, att n hipocondrul drept, ct i n cel stng,
precum i asocierii de tulburri de scaun (mucus, snge) i a unui
sindrom dispeptic biliar (gust amar matinal i balonare precoce post
prandial), ceea ce duce ctre concluzia unei proaste digestii hepato
biliare i intestinale.
RCUH (Rectocolita ulcero hemoragic)/Boala Crohn. Putem suspi
ciona n cazul RCUH forma benign, joas, rectal care asociaz
scaune tari, cu emisie rar, la 23 zile, pe un fond de constipaie
cronic, cu emisie de mucus i snge la finalul defecaiei; colonoscopia
pune n eviden diverticuli, nu exist leziuni ale mucoasei care s
susin diagnosticul. n ce privete boala Crohn, nu exist ulceraii
profunde la nivelul ileonului sau colonului care s susin diagnosticul.
Nu sau efectuat biopsii exploratorii.
78 CELINA STAFIE
Diagnostic pozitiv:
Ulcerul gastric cu H.pylori n titru crescut;
Diskinezie biliar hipotona; Dismorfism vezicular;
Diverticuloza colic; Hemoroizi interni;
Obs. Proctita;
Cervicartroz cu ICVB; Lombosciatic L1L2, fr hernie de disc;
Dislipidemie tip II a + IV.
Complicaii
Afeciunea care poate complica prognosticul vital n momentul con
sultului este diverticuloza colic, a crei evoluie poate antrena:
Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete 79
Prognosticul cazului
Vital este grevat de posibilitatea complicaiei diverticulozei, depinde
de rezultatul urmtoarelor anaize de hemocult (dac vor decela
existena sngerrilor digestive inferioare, se recomand repetarea
colonoscopiei, cu o periodicitate de 1 an);
Al strii de sntate bun;
Al capacitii de munc pstrarea capacitii de munc dup cura
terapeutic necesar vindecrii.
Tratament medicamentos
1. Eradicarea H. pylori schema de tripl terapie de 7/30, ntruct
nu exist complicaii ale ulcerului.
2. Cura cu antibiotice a diverticulozei, 5 zile/lun, timp de 1 an con
secutiv, cu reevaluare colonoscopic.
3. Tratamentul de supleere cu Fier pentru anemie, dar care va fi fcut
dup definitivarea primelor dou cure terapeutice (1 i 2).
4. Tratamentul cervicartrozei i al lombosciaticii cu proceduri balneo
fizioterapice, kinetoterapie i masaj pentru cervicartroz, abandonnd
tratamentele medicamentoase cu antiinflamatorii nesteroidiene
pentru moment, ntruct ele contravin preveniei hemoragiilor
digestive.
Rp/
1. Nexium (Esomeprazol tb 40 mg), tb.nr. XXX (30)
D.s.int. Cte 1comprimat/zi, la amiaz, timp de 7 zile
2. Klacid 500 mg, tb.nr. XIV (14)
D.s.int. Cte 1 tb de dou ori/zi, la 12 ore, timp de 7 zile
3. Amoksiklav 1g, tb.nr. XIV (14)
D.s.int. Cte 1 tb de dou ori/zi, la 12 ore, timp de 7 zile
4. Normix, tb 200 mg nr X (10)
D.s.int. Cte 1 tb de dou ori/zi, seara i dimineaa, timp de 5 zile
5. Debridat tb nr. LX (60)
D.s.int. Cte 1 tb de dou ori/zi, timp de 1 lun
6. Ferrograd folic cp.nr. LX (60)
D.s.int. Cte 1 tb de dou ori/zi, timp de 1 lun
7. Mydocalm th 150 mg nr X
D.s.int cte 1 tablet/zi dup prnz, n caz de durere iradiat pe traseul sciaticului, sau lum
bago acut
Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete 81
Note explicative
* valori normale ale lipazei pancreatice< 60 UI/l, raportul lipaz/amilaz pancreatic
> 2 semnific etiologia alcoolic a pancreatitei
Lipaza pancreatic crete odat cu amilaza pancreatic n afectarea pancreasului
(pancreatite alcoolice sau non alcoolice, chist sau cancer pancreatic) i va
rmne crescut nc 710 zile dup ce amilaza revine la normal. Lipaza mai poate
fi crescut n ciroza hepatic, colecistita acut, infarct sau ocluzie intestinal.
Lipaza poate rmne n limite normale, dar cu amilaza pancreatic crescut n
ulcerul peptic, gastric cu H.pylori sau complicat, n bolile cronice inflamatorii
intestinale.Pe scurt, lipaza ancreatica crescut reprezint un indicator biochimic
mult mai fidel dect amilaza pancreatic n diagnosticul pancreatitei. Mai mult,
este necesar determinarea ambelor enzime pentru a putea aprecia dac ne
confruntm cu o afeciune pancreatic, de natur alcoolic eventual (prin rapor
tul lor), sau dac diagnosticul se orienteaz ctre ulcer peptic, colecistit acut,
ciroz hepatic sau boal cronic inflamatorie intestinal.
** Despre H.Pylori: Infecia cu H.Pylori nu se vindec fr tratament, odat ce a fost
contractat.
Helicobacter pylori este un bacil flagelat, Gram (), situat pe insulele de meta
plazie gastric aprute ca reacie la hiperaciditatea gastric i nu va fi exista
niciodat la nivelul mucoasei duodenale.Ca patogenitate, H.Pylori acioneaz
prin dublu mecanism:
secreie de ureaz, care scindeaz ureea n amoniac, alcaliniznd mediul gastric;
secreie de proteaze i fosfolipaza, care diger mucusul i mucoasa apical gastric.
Testarea anti Helicobacter pylori nu este util dect n corelaie cu simptomele
clinice i cu celelalte explorri de laborator efectuate la pacientul examinat (4).
Un rezultat pozitiv indic fie o infecie curent, fie o infecie n antecedente;
din acest motiv testul serologic nu prezint acuratee diagnostic la persoanele
care au avut deja infecie. De asemenea testul nu poate fi folosit pentru controlul
eficienei tratamentului, deoarece anticorpii pot persista pn la 3 ani, dup o
infecie (4).
Pacienii cu infecie acut n stadiu precoce pot s nu prezinte nivele detectabile
de anticorpi Ig G. (5)
Nu exist nici o corelaie ntre titrul anticorpilor IgG i severitatea gastritei
induse de Helicobacter pylori (4).
Depistarea H.Pylori difer n funcie de vrsta.
La copil e ncurajat depistarea Ag H.pylori n materiile fecale.
La adult sunt posibile (1,2):
testul respirator cu uree;
depistarea Ac tip IgG H.pylori n snge, sau examenul endoscopic cu biopsie
de mucoas gastric i test de ureaz, alturi de antibiograma (ntruct
bacilul poate fi rezistent la antibioticele din schema obinuit);
reacia de polimerizare n lan: e rezervat cazurilor de dubiu, se face din
biopsie de mucoas gastric, din saliv, suc gastric sau materii fecale;
82 CELINA STAFIE
Cura de eradicare trebuie s fie un radical, fcut corect att ca dozaj zilnic,
ca i ca numr de zile necesare unei concentraii minime inhibitorii a tuturor
celor trei medicamente incluse n schema de tratament.
Ne ghidm dup Consensul de la Maastricht, reeditat 2000(II) i 2005
(Maastricht II).
n caz de manifestri clinice clasice, fr apariia complicaiilor (forme clinice
hiperalgice sau hemoragii digestive) 7 zile, cu:
1. Omeprazol 40 mg Nexium (Esomeprazol tb 40 mg) 1comprimat/zi, 7 zile;
2. Claritromicin 500 mg Klacid/Summamed 500 mg, 1 tb de dou ori/zi, la
12 ore, timp de 7 zile;
3. Amoxicilin 1000 mg Amoksiklav 1g, 1 tb de dou ori/zi, la 12 ore, timp
de 7 zile.
Dac pacienta nu poate suporta efectele adverse ale unuia dintre medicamentele
cuprinse n schem, de obicei ale Claritromicinei, sau dac simptomele include
forme hiperalgice de ulcer, se va recurge la cvadrupla terapie, timp de 10 zile:
1. Omeprazol 40 mg Nexium (Esomeprazol tb 40 mg) 1comprimat/zi, 7 zile;
2. Bismut subcitric DeNol 120 mg de patru ori/zi;
3. Tetraciclin cp 250 mg, 1 capsul de patru ori/zi;
4. Metronidazol cp 250 mg, 2 cp de dou ori/zi 1g/zi.
*** saturaia transferinei este sczut n anemia feripriv i n bolile cronice sau
n infecii. La fel, saturaia transferinei este crescut n anemia sideroblastica
i cea hemolitic (n toate poate fi normal)
Bibliografie
1. Frances Fischbach. Blood Studies: Hematology and Coagulation. n A Manual
of Laboratory and Diagnostic Tests. Lippincott, Williams & Wilkins, USA, 8
Ed., 2009, 121123.
2. Laborator Synevo. Referinele specifice tehnologiei de lucru utilizate 2011. Ref
Type: Catalog.
3. Mayo Clinic. Mayo Medical Laboratories. Test Catalog: Iron and Total Iron-
Binding Capacity, Serum. www.mayomedicallaboratories.com. Ref Type: Internet
Communication
4. Bernhard Lembcke. Gastrointestinal and Pancreatic Function. Helicobacter pylori
infection. n Clinical Laboratory DiagnosticsUse and Assessment of Clinical
Laboratory Results. Lothar Thomas. THBooks Verlagsgesellschaft mbH, Frank
furt/Main, Germany, 1 ed. 1998, 16817
5. Laborator Synevo. Referinele specifice tehnologiei de lucru utilizate 2010. Ref
Type: Catalog
Hepatita cronic
Antecedente heredocolaterale:
nesemnificative;
nu are antecedente de defecte metabolice (boala Wilson, deficit
1antitripsin).
Examene de laborator:
1. Teste care evideniaz sindromul imunologic:
electroforeza proteinelor: hipergamaglobulinemie (29g/l) cu
modificarea raportului albumine/globuline (<1);
imunelectroforeza: Ig G crescute (1810 mg/dl);
anticorpi antinucleari (ANA) nu sau lucrat;
anticorpi:
antimitocondriali;
anticitoplasm neutrofilic (ANCA);
antimicrosomali hepatici (anti LKM1).
2. Teste care evideniaz sindromul hepatopriv:
hipoalbuminemie (30g/l);
indicele de protrombin (IQ) sczut cu 30%.
3. Teste care evideniaz sindromul de hepatocitoliz:
TGP i TGO crescute (TGP=80UI/dl, TGO=76UI/dl);
LDH crescut (200 U/l).
4. Teste care evideniaz sindromul bilioexcretor:
bilirubina total crescut (1,3 mg/dl);
fosfataza alcalin crescut (152 U/l);
colesterol crescut (250mg/dl);
gama glutamiltranspeptidaza crescut (GGT =83 UI/dl).
5. Teste de evideniere a markerilor virali:
Ag HBs negativ;
Ag Hbe negativ;
Ac anti VHC pozitiv.
6. Sindromul hematologic:
anemie (Hb 10g/dl, sczut prin hemoliz, hipersplenism, sn
gerri);
leucopenie (3500/mm3);
trombocitopenie.(100 000/mm3).
86 CELINA STAFIE
Diagnostic diferenial
1. Hepatit cronic autoimun.
Caractere:
Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete 87
7. Ficat de staz
insuficiena cardiac:
hepatomegalie dureroas, moale;
reflux hepatojugular;
jugulare turgescente;
edeme ale membrelor inferioare.
8. Carcinom hepatic:
alterarea rapid a strii generale;
creterea 1 fetoproteinei;
creterea fosfatazei alcaline apare precoce;
ascit;
invadarea structurii vasculare evideniate prin ecografie.
9. n context de benignitate:
hemangiom hepatic;
adenom hepatic;
boal polichistic;
chist hidatic;
abces hepatic.
Complicaii:
1. ciroz hepatic;
2. carcinom hepatocelular;
3. limfom malign;
4. complicaii iatrogene (ale tratamentului cu interferon): sindrom
pseudogripal, mialgii, astenie, depresie, delir, manifestri auto
imune.
Tratament:
1. Msuri generale:
activitate fizic limitat;
regim alimentar, interzicerea consumului de alcool.
2. Tratament etiopatogenic (antiviral):
interferon 35 milioane UI s.c. x 3/spt. 36 luni pn la un
an de zile.
Se poate asocia Ribavirin 10001200 mg/zi p.o. n 2 prize 16 luni.
Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete 89
Istoricul bolii
Pacientul relateaz apariia, de aproximativ 5 luni a strii de astenie
marcat, inapeten, iar n urm cu dou luni au aprut vrsturi
Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete 91
Examen fizic
T = 174 cm; G = 65 kg.
Tegumente i mucoase tegumente palide cu tent teroas, mucoase
palide, subicter conjunctival i prezena steluelor vasculare la nivelul
feei anterioare a toracelui.
Aparat respirator excursii costale simetrice bilateral, tuse cu expec
toraie mucoas, raluri subcrepitante baza plmnului drept, raluri
ronflante i sibilante diseminate pe ambele arii pulmonare, cu scurta
rea expirului.
Aparat cardiovascular zgomote cardiace ritmice, FC= 75 bti/minut,
TA= 130/80 mmHg.
Aparat digestiv abdomen mrit de volum, cu matitate deplasabil pe
flancuri i ficat la 4 cm sub rebord, cu tranzit intestinal accelerat, 34
scaune moi/zi, splina palpabil la 2 cm peste rebordul costal stng
SNC flapping tremor, parestezii la nivelul extremitilor, sindrom
pesudotabetic, insomnii pe timpul nopii i somnolenta diurn.
Paraclinic
Hematologie
VSH = 88 mm/1h;
Hb = 10g/dl;
Ht= 36%;
VEM = 107;
CHEM = 33%;
HEM= 35 pg/l.
Biochimie
TGO= 84 UI;
TGP= 43 UI;
F = 360UI crescut;
GGT = 250UI crescut;
92 CELINA STAFIE
Diagnostice posibile
Boala celiac (astenie, diaree cronic, anemie, flatulenta, dureriab
dominale recurente) prezint sindrom neuroanemic; se recolteaz
Ac specifici intoleranei la gluten.
Hepatita cronic prezint sindrom neuroanemic se recomand
Fibroscan.
Toxiinfecie alimentar sindrom diareic i infecios coproculturi
repetate.
94 CELINA STAFIE
Explorri imagistice:
Scintigrafie hepatic metoda invaziv, refuzat de pacient;
Puncie biopsie hepatic (pentru diagnosticul histopatologic de
restructurare hepatic n cadrul cirozei) metoda invaziv;
Fibroscan Testarea prin FibroScan sau elastografia hepatic re
prezint o metod recent introdus, neinvaziv prin care se msoar
duritatea esutului hepatic. n acest fel, metoda este utilizat n
depistarea i cuantificarea fibrozei hepatice din hepatite i ciroz,
deoarece sa dovedit c exist o corelaie ntre gradul fibrozei i elas
ticitatea hepatic. Testul este de preferat metodelor anterioare, fiind
neinvaziv i cu un grad mare de predicie pozitiv asupra cirozei.
Complicaii
n mod evident complicaiile pot aprea n dublu context degenerarea
afeciunii hepatice i a celei renale. Exist riscul iminent al hemoragiei
digestive superioare prin ruptura varicelor esofagiene, a decompensrii
cirozei, cu peritonita infecioas, abces hepatic sau al grefrii unui
carcinom hepatic. n egal msur, exist i riscul agravrii insufi
cientei renale, cu complicaii infecioase, cardiovasculare sau pulmo
nare, innd cont i de BPOC ul preexistent.
Evoluia cazului este ctre cronicizare i agravarea strii generale,
mai ales dac ine cont de afectarea hepatic i renal simultan.
Dac remisiunea insuficienei renale poate fi o variant posibil,
ciroza, odat instalat, nu mai poate regresa. Putem cel mult s o
inem ntrun stadiu staionar, evitnd de compensarea, prin creterea
presiunii n sistemul port (se vor evita efortul, stressul, alimentaia
colecistokinetic proteine cu restricie, fr grsimi animale, exclus
alcool, tutun).
Tratamentul medicamentos
Pentru ciroza hepatic compensat:
Hepatoprotectoarele sau troficele hepatice nu modifica evoluia bolii.
Aportul crescut de aminoacizi ramificai nu are valoare terapeutic,
ca i perfuziile cu aminoacizi. Tratamente herbale (ceaiuri) nu au
efect i pot fi hepatotoxice.
Dintre medicamentele antifibrozante sa impus numai:
1. Colchicina, n cure limitate, n doze de 0,6 mg x 2/zi, care, mai
ales n ciroza alcoolic, ar putea prelungi supravieuirea.
Corticosteroizii sunt indicai numai n ciroza dup hepatita auto
imun.
Se va administra un antibiotic
2. Rifaximina Normix tb 200mg, 1 tableta de dou ori/zi,
7 zile/lun, continuu, cu scopul de a steriliza mediul intestinal,
predispus la suprainfecii ale florei intestinale, prin imunitatea
sczut.
Pentru insuficien renal funcional:
Msuri conservatoare:
Diet hipoproteic (20 gr/zi);
Diet desodat 1,5 g sare/zi;
Corecia hipovolemiei: albumina, dextran, NaCl;
Lichide 2l/zi;
Corecia tulburrilor hidroelectrolitice;
Tratamentul encefalopatiei portale;
Tratamentul peritonitei spontane primitive.
100 CELINA STAFIE
Particularitatea cazului
Este reprezentat de o patologie intricat ce amenin prognosticul
vital, care a evoluat insidios, la un pacient relativ tnr, la care adiciile
(tutun, alcool) au degenerat rapid n afeciuni grave, cronic degene
rative. Combinaia bolilor are potenial malign, prin grefarea ambelor
organe implicate n detoxifiere, ceea ce atrage semnal de alarm asupra
necesitii imperioase ca pacientul s le ntrerup i s se alimenteze
exclusiv natural, respectnd interdiciile impuse de condiia sa.
Note explicative
Bibliografie
1. Dieusaert Pascal, Guide Practique des Analyses Mdicales, ditions Maloine,
2002, 973977
2. Dupin N., Syphilis Aspects cliniques, BEH 2001, 3536: 170172
3. Egglestone I, Turner AJL. Serological diagnosis of syphilis. n Commun Dos.
Public Health 2000, 3: 15862.
4. Harrison. Sifilisul. n Principiile medicinei interne, Ediia a 13a, vol. I, Ed.
Teora, 1998, 809821.
APARATUL GENITO-URINAR
Note
Pielonefrita acut
Antecedente heredocolaterale:
o sor cu litiaz renal.
Istoricul bolii
Pacienta relateaz debutul brusc al afeciunii n urm cu o zi, cu febra
39 C, frison, dureri la nivelul regiunii lombare drepte, nsoite de
polakiurie, disurie, greuri i vrsturi. A urmat tratament la domiciliu
106 CELINA STAFIE
Aparatul digestiv
Subiectiv: greuri, vrsturi;
Obiectiv: abdomen mobil cu micrile respiratorii, sensibil la palpare
n hipogastru, ficat i splin nepalpabile, tranzit intestinal ncetinit
(1 scaun la 23 zile).
Investigaii de laborator
GA= 10800/mm3, VSH= 56mm/h, CRP=10,4mg/dl, Hb= 12,1
g/dl, Ht= 35,5%, Tr= 210 000/mm3, PMN= 83,7%, L=9,6%, M=
1,5%, E= 4,8%, B= 0,4%;
Glicemie = 105 mg/dl;
TGP = 11 UI/l;
TGO = 14 UI/l;
Uree = 29 mg/dl;
Creatinina = 0,83 mg/dl;
Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete 107
Investigaii imagistice
Ecografia abdominal
Ficat cu dimensiuni i ecostructur normale, colecist cu coninut lichi
dian redus, fr calculi, VP, CBP, CBIH nedilatate, pancreas omogen,
splin de dimensiuni normale, omogen.
Rinichi drept i rinichi stng parenchim omogen, fr distensie
pielocaliceal, fr imagini directe de calculi. Vezica urinar n reple
ie, cu sediment flotant n interior. Dispozitiv intrauterin n poziie
corect. Lam de lichid de 7 mm n Douglas.
Diagnostic pozitiv
Pielonefrit acut dreapt cu E. coli
Diagnosticul este susinut pe baza urmtoarelor elemente:
simptomatologia a debutat brusc, n plin stare de sntate apa
rent, cu sindrom febril, dureri lombare i hipogastrice, polakiurie,
disurie, greuri i vrsturi;
108 CELINA STAFIE
Diagnostic diferenial
1. Colic renal datorat litiazei renale evolueaz fr febr i frison,
ecografia pune n eviden calculii;
2. Colic biliar cu durere care iradiaz din hipocondrul drept inter
scapulovertebral sau n umrul drept;
3. Pielonefrit cronic acutizat: antecedente de infecii urinare, modi
ficri ecografice sugestive (reducerea dimensiunilor rinichilor, cu
modificarea raportului cortical/medular, prezena ectaziilor pielo-
caliceale);
4. Metroanexit cu durere n etajul abdominal inferior, sensibilitate
la palparea anexelor i la mobilizarea colului, leucoree.
Complicaii
1. Flegmonul perinefretic;
2. Pionefroza (distrugerea parenchimului renal i a cilor intrarenale);
3. Insuficiena renal acut;
4. Insuficien renal cronic;
5. Necroz papilar;
6. oc toxicoseptic.
Evoluia
Sub antibioterapie parenteral (Ciprofloxacin 1 flacon/12h, 200 mg/12h)
evoluia a fost favorabil, cu remiterea sindromului febril i a simpto
matologiei algice (la externare GA = 6000/mm3).
Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete 109
Tratament
1. Tratament igienodietetic
repaus la pat;
aplicarea de cldur n regiunea lombar;
aport adecvat de lichide (2,53 l/zi);
regim alimentar normosodat, normocaloric, normoproteic (dat
fiind faptul c funcia renal nu este alterat);
combaterea factorilor favorizani ai infeciei urinare:
constipaia (reglarea tranzitului intestinal printro alimetaie
bogat n fibre);
tratarea infeciilor genitale;
folosirea de dispozitive intrauterine (sterilet), prin modifica
rea florei vaginale, favorizeaz infecia de tract urinar, de
aceea se recomand renunarea la sterilet i optarea pentru
o alt metod contraceptiv;
asigurarea unei igiene adecvate a regiunii genitale i anale;
miciune postcoitum;
afeciunile digestive cronice (diskinezia biliar i constipaia
cronic) pot duce la apariia a dou sindroame:
a. sindromul enterorenal (HeitzBoyer) apare n constipaia
cronic, prin depirea barierei digestive a germenilor din
colon, bacteriemie de pasaj, bacteriurie, care pot determina
pielonefrit pe un teren favorabil;
b. sindromul enterobiliorenal.
2. Tratament farmacologic
Tratamentul cu antibiotice, conform antibiogramei, trebuie urmat
timp de 14 zile.
Pacientei i sa administrat tratament parenteral Ciprofloxacin (Cipri
nol) cte un flacon de 200 mg la 12 ore, n perfuzie i.v cu soluie ser
fiziologic, la care sa asociat tratament cu antitermice (Paracetamol)
i antispastice (Nospa).
Sar fi putut opta i pentru antibioterapie oral (n cazul imposi
bilitii tratamentului injectabil) cu Cefixim (Eficef) 200 mg/12h,
timp de 14 zile.
110 CELINA STAFIE
Monitorizarea pacientei
n perioada febril se va urmri clinic pacienta prin termometrizare,
verificare puls, tensiune arterial, diurez.
Se va urmri eficiena prin repetarea uroculturii la sfritul trata
mentului i apoi lunar pn la 6 luni.
O eventual recidiv a infeciei urinare va presupune reluarea tra
tamentului de atac 710 zile, conform antibiogramei, apoi tratament
de ntreinere de pn la 30 de zile.
Particularitatea cazului
Apariia primului episod de infecie de tract urinar nalt a aprut la
o pacient fr o anomalie anatomic a tractului urinar sau cu uro
patie obstructiv, dar care are ca factori favorizani afeciuni cronice
digestive (constipaia i diskinezia biliar).
SNGELE
Note
Anemia feripriv posthemoragic
Istoricul bolii:
Pacienta diagnosticat n urm cu 11 ani cu chist ovarian drept, cu
tulburri menstruale (menoragii), cu sarcini la intervale mici de timp
(2 sarcini n 1,1 ani), precum i cu otite repetate, se adreseaz pentru
astenie, cefalee, ameeli, palpitaii i dispnee de efort aprute dup
ultima natere, n urm cu opt luni. Simptomele sau accentuat n
urm cu trei luni, iar ceea ce deranjeaz pacienta n prezent sunt
starea de slbiciune i pierderea echilibrului aproape permanent.
Menionm c pacient nu a urmat nici un tratament hormonal sau
chirurgical pentru afeciunea ovarian.
Examen fizic:
G= 60 kg;
T= 162 cm.
Tegumente i mucoase: palide, uscate, descuamaii la nivelul pliurilor
de flexie, ragade la nivelul comisurilor bucale, limb depapilat, pr
moale i friabil, unghii friabile, cu platonichie.
Paraclinic:
VSH 48 mm/1h;
Hb = 8,1 g/dl;
Ht = 27%;
VEM=79;
HEM= 23 pg;
CHEM= 28%;
reticulocite =18%;
GR= 4,3 mil/mm;
GA= 8700/mm;
Trombocite= 483.000/mm;
glicemie= 108mg/dl;
TGP= 26 UI;
TGO= 22 UI;
sideremie= 29 ;
calcemie= 8,21 mg%.
Concluzie clinic:
Pacient care prezint disfuncie endocrin i hipermenoree din copi
lrie i pn n prezent, este diagnosticat cu fibrom uterin hemoragic,
iar sarcinile apropiate i alptatul din ultimii doi ani au determinat
un sindrom anemic accentuat, la care se adaug un sindrom urinar
manifestat prin disurie, polakiurie, frison micional i tenesme vezi
cale Concomitent prezint otite medii repetate i infecii urinare
recurente, rezultnd n tot acest context o deteriorare a strii de
nutriie i a strii generale, cu slbiciune marcat i pierderi de echi
libru. Problematica cazului const n a atribui ponderea etiologiilor
incriminate i a stabili gravitatea anemiei, cauzele ei, prognosticul
ct i forma de tratament a afeciunilor de baz.
Rezultatele analizelor suplimentare obinute converg ctre urm
toarele diagnostice difereniale:
1. Vicii de refracie care ar explica ameelile
2. Afeciuni renale:
Calculi renali susinut de Giordano (+) i prezena hematiilor
n urin; infirmat de aspectul ecografic;
Reflux vezico ureteral asociat unei malformaii urogenitale;
Infecie urinar nalt pielonefrit cronic, glomerulonefrit
cronic nu exist cilindri hematici, hialini, colesterol n sedi
mentul urinar, iar aspectul ecografic le infirm.
Toate aceste posibile cauze ale sindromului urinar sunt infirmate
prin analizele de urin i ecografia renal. Nu sa efectuat cisto
scopie ntruct pacienta prezint simptomatologie dureroas, iar
manevra este una invaziv i care poate cauza infecie ascendent
de sond vezical.
3. Boli cronice inflamatorii intestinale se preteaz la vrsta i
pierderea ponderal, alturi de sindromul anemic al pacientei.
4. Intoleran la gluten cu boal celiac se preteaz prin sindro
mul anemic i scderea ponderal.
5. Diverticulita colic
6. Cancer de col uterin patologia ginecologic asociat, sindromul
anemic i scderea ponderal
Diagnostic pozitiv
1. Anemie feripriv posthemoragic form medie (hipocrom micro
citar regenerativ);
2. Fibrom uterin hemoragic; Chist ovarian drept;
3. Pielocistit cronic; Infecie urinar joas recurent;
4. Otit medie cronic US; Sindrom vestibular; Hipoacuzie stng
de percepie;
5. Spasmofilie.
Complicaii
1. Fibromul hemoragic se poate complica prin suprainfecia sngelui
restant, riscul fiind cel de focar infecios aflat n curent sanguin
de mare calibru artera uterin fiind un vas de capacitate i flux
crescut, iar o hemoragie intrauterin poate surveni oricnd, mai
ales pe fondul unui efort fizic important, ceea ce induce riscul de
oc hemoragic, n funcie de vasele pe care este situat masa fibro
matoas, innd cont de valorile sczute ale Hb din momentul
examinrii.
2. Pe fondul disfunciei endocrine evidente chist ovarian, dismeno
ree cu hipermenoree, fibromatoz uterin, pacienta poate supra
pune un cancer de ovar sau de cancer de col uterin.
118 CELINA STAFIE
Prognosticul cazului
Este bun dac se vor rezolva prin tratament medicamentos/hormo
nal/cur chirurgical, afeciunile care au dus la apariia sindromului
anemic.
Dimpotriv, neglijarea fibromului uterin i a chist ovarian n evo
luie pot duce la degenerarea afeciunilor ginecologice ctre boli
cronice sau boli ce amenina prognosticul vital.
Tratament
Vrsta tnr a pacientei recomand meninerea uterului, nu att
pentru o viitoare sarcin, ct pentru pstrarea unui status hormonal
corespunztor. Dac exist posibilitatea ca pacient s urmeze doar
tratament oral, recomandarea este de temporizare a curei chirurgicale.
Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete 119
Rp./
Particularitatea cazului
O particularitate rezult din neglijarea afeciunii endocrine i gine
cologice timp de peste 15 ani, care au degenerat n afeciuni cronice.
Astfel, pacienta a dus dou sarcini succesive, distanate prin doar
13 luni i a alptat ambii copii, cu o rezerv foarte redus. Sau spoliat
astfel depozitele de fier i de calciu, nct anemia instalat este
explicabil i are dublu mecanism sechestrarea fierului n macrofag
i pierdere mare dar i repetat de snge, alturi de pierdere prin
natere i alptare dou momente care fur sau redistribuie ctre
ft, calciul i fierul matern.
Anemia microcitar hipocrom
Antecedente heredocolaterale:
fr semnificaie clinic.
Istoricul bolii:
Pacienta prezint de aproximativ 2 ani scderea neselectiv a apetitu
lui, asociate unor dureri epigastrice preponderent nocturne, tranzit
ncetinit i senzaie de plenitudine precoce postprandial, concomi
tent cu episoade de disurie cu polakiurie i dureri de flanc drept i
lomba dreapt, ce iradiaz anterior inghinal i n hipogastru.
De aproximativ 6 luni sau asociat astenie important, ameeli i
cefalee, pacienta acuznd oboseal marcat la efectuarea de eforturi
moderate, cuantificate la 56 METs, ceea ce o i determin s se
prezint de urgen la medic.
Explorri paraclinice:
Snge:
hemoleucogram complet cu formul leucocitar:
GR 3,2 mil/mm, VEM =83, CHEM= 31%, iar HEM= 26 pg;
GA 8800/mm;
Ht 28%;
Hb 9,1g%;
reticulocite 5% (crescute);
Fe seric 65 ;
TGP 26 UI;
TGO 35 UI;
uree 33 mg/dl;
creatinin 0,86 mg/dl.
Urin:
sediment urinar frecvente leucocite i epitelii plate, frecvent flor
microbian, frecveni oxalai de Ca, rari cilindri leucocitari;
urocultura infecie cu E.coli> 100.000 germeni/ml, antibiograma
arat sensibilitate fa de Cefuroxim, Ciprofloxacin, Acid nalidixic
i Biseptol.
Concluzie clinic
Pacientul prezint o patologie cronic simptomatic, peste care se
adaug n ultima jumtate de an un sindrom anemic, a crui etiologie
i gravitate trebuie determinat.
Concomitent, cazul pune problema diagnosticului diferenial al
asteniei i oboselii de efort, ntruct cauza acesteia poate fi una dintre
urmtoarele:
Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete 123
Diagnostic diferenial:
Analize i explorri pentru investigarea etiologiei n astenia i oboseal
de efort:
Patologie cardiac pentru diagnosticul diferenial al senzaiei de
oboseal/dispnee asociat cu durerile epigastrice EKG;
Hepatita pentru precizarea cauzei asteniei bilirubin direct i
indirect, GGT, FA (fosfataz alcalin) n limite normale;
Ecografia abdominal stomac cu pliuri ngroate, cu mult lichid
de secreie (cade n ecran), ficat cu structur neomogen, CBIH
nedilatate, VP n hil 8 mm, colecist cu perei supli, fr sediment
decliv. Pancreas DAP 21 mm, canal Wirsung nedilatat, de 1 cm,
splin cu structur omogen, 10 cm n ax longitudinal. Rinichi
drept cu ptoz gradul I, dilataii pielocaliceale de 2, 3 mm n ax
longitudinal, fr dilataie pieloutereral; rinichi stng de dimen
siuni i poziie normal. Aerocolie important;
Diabet glicemie 89mg%, HbA1c 5,2%;
Sindrom Conn ar explica astenia muscular Na+, K+, ecografie
renal;
Hipotiroidism ntruct ar putea explica paloarea asociat asteniei
i oboselii la efort TSH, FT4, FT3;
Autoimun/colagenoze LDH seric, creatinkinaza, Complement
seric, CIC, Ac antinucleari, Ac anti fibr muscular neted, Ac anti
Adn dublu catenar, pANCA, c ANCA;
Neurologic examen neurologic, examen FO, vitez de conducere
nervoas, miografie (nregistrarea contraciilor musculare fcut
cu ajutorul miografului).
Rezultatele analizelor au infirmat natura cardiac n primul rnd,
ntruct examenul fizic arat existena unui suflu la apex, dar de
Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete 125
Diagnostic pozitiv
1. Anemie hipocrom microcitar form uoar (Hb 9,1 g%);
2. Ulcer gastric cu Ac H.Pylori n titru crescut 7,8;
3. Infecie urinar nalt cu E.coli; Microlitiaz renal dreapt;
4. Cervicartroz cu ICVB.
Tratament medicamentos
Prevede:
1. eradicarea H.pylori;
2. eradicarea E.Coli, conform antibiogramei;
3. umplerea rezervelor de fier, dar dup eradicarea celor dou infecii,
ntruct parte din Fe este sechestrat n macrofag, cantitate care
se va elibera dup eradicarea infeciei cu H.pylori i E.Coli.
Rp. /:
1. Omeprazol 40 mg Nexium (Esomeprazol tb 40 mg) 1comprimat/zi, 7 zile
2. Claritromicina 500 mg Klacid/Summamed 500 mg, 1 tb de dou ori/zi, la 12 ore, timp de
7 zile
3. Amoxicilin 1000 mg Amoksiklav 1g, 1 tb de dou ori/zi, la 12 ore, timp de 7 zile
Dac pacienta nu poate suporta efectele adverse ale unuia dintre medicamentele cuprinse
n schem, de obicei ale Claritromicinei, sau dac simptomele include forme hiperalgice de
ulcer, se va recurge la cvadrupl terapie, timp de 10 zile:
Rp. /:
1. Omeprazol 40 mg Nexium (Esomeprazol tb 40 mg) 1comprimat/zi, 7 zile
2. Bismut subcitric DeNol 120 mg de patru ori/zi
3. Tetraciclin cp 250 mg, 1 capsul de patru ori/zi
4. Metronidazol*** cp 250 mg, 2 cp de dou ori/zi 1g/zi
Infecia urinar va beneficia de tratament n tabl de ah, ntruct este cronic, recurent.
Timp de ase luni, continuu, vom menine o concentraie minim inhibitorie bactericid pe
perioada de 10 zile/lun, iar restul de 20 zile/luna bacteriostatic. Ca antibiotice bactericide
vor fi utilizate alternativ cele declarate cu sensibilitate pe antibiogram, iar ca bacteriostatice
vom folosi alternativ seara la culcare cte o tablet de Nitrofurantoin, Urinex, Uractiv, Bio
micina apoi se reia.
Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete 127
Rp./
Ciprofloxacin tb 500 mg, tb nr. XL (40)
D.S.int. Cte 2tb de dou ori/zi, la 12 ore, timp de 10 zile
Urinex capsule gelatinoase nr XX (20)
D.s.int. Cte 1 capsul/zi, seara la culcare, cu 300 ml ceai de ppdie (diuretic), restul de
20 zile din lun
Pentru anemie tratamentul de umplere cu fier se va ncepe dup prima lun de tratament con
comitent al H. pylori i E.Coli.
Rp./
Ferrograd folic tb nr. LX (60)
D.s.int. Cte 2 tablete/zi, la jumtate de or dup mesele de diminea i prnz, timp de
1 lun.
Complicaii
Cazul se poate complica datorit ulcerului care n momentul explorrii,
snger n ni, accentund anemia existent, dar i infeciei urinare
recurente, care tinde s devin cronic, accentund la rndul su
deficitul de hem.
Prognosticul cazului
Este unul bun, dac se efectueaz cure terapeutice pentru toate
afeciunile cronice i care au indus sindromul anemic.
Particularitatea cazului
Particularitatea const n restriciile pe care una dintre afeciuni o
impune tratamentului celeilalte. Practic, nu putem trata anemia cu
preparate orale cu Fier ntruct pacienta prezint un ulcer activ,
sngernd n ni, care contraindic tratamentul cu preparate de fier,
ca i tratamentul cu antiinflamatorii nesteroidiene, necesar cervicar
trozei.
Note explicative
* subiectiv, astenia poate fi perceput de ctre pacient c senzaie de lips de aer
** toate testele menionate, fie c sunt determinri de Ag H.pylori, fie c sunt de
Ac H.pylori, au o sensibilitate de peste 90%, ceea ce face fiabile pentru un
diagnostic de certitudine, dar i pentru a verifica
*** Metronidazolul este considerat ca un medicament cu rezisten dezvoltat n
rndul populaiei din Romnia, proporia fiind de 70% rezisteni n populaia
general. Nu se recomand tratarea copiilor sub vrsta de 10 ani
128 CELINA STAFIE
Bibliografie
1. Frances Fischbach. Blood Studies: Hematology and Coagulation. n A Manual
of Laboratory and Diagnostic Tests. Lippincott, Williams & Wilkins, USA, 8
Ed., 2009, 121123.
2. Laborator Synevo. Referinele specifice tehnologiei de lucru utilizate 2011. Ref
Type: Catalog.
3. Mayo Clinic. Mayo Medical Laboratories. Test Catalog: Iron and Total Iron-
Binding Capacity, Serum. www.mayomedicallaboratories.com. Ref Type: Inter
net Communication
4. Bernhard Lembcke. Gastrointestinal and Pancreatic Function. Helicobacter
pylori infection. n Clinical Laboratory DiagnosticsUse and Assessment of
Clinical Laboratory Results. Lothar Thomas. THBooks Verlagsgesellschaft mbH,
Frankfurt/Main, Germany, 1 ed. 1998, 16817
5. Laborator Synevo. Referinele specifice tehnologiei de lucru utilizate 2010. Ref
Type: Catalog
Anemia Biermer/Anemia megaloblastic
Antecedente heredo-colaterale
tatl operat de ulcer gastric, cu rezecie de 2/3 stomac.
Istoricul bolii
Pacient cu rezecie gastric efectuat n urm cu 10 ani, cu evoluie
relativ favorabil, ce acuz de aproximativ 4-5 luni alterarea strii
generale, cu astenie fizic i reducerea capacitii de concentrare.
Ulterior se instaleaz paresteziile, n special la nivelul membrelor
inferioare cu dificultate la deplasare i dispnee de efort nsoit de
palpitaii.
Paraclinic
Hb= 8 g%;
Ht= 29%;
GA= 7800/mm;
Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete 131
GR = 3,1 mil/mm;
VEM=108 ;
Fe seric= 77;
TGO 17 UI;
TGP 23 UI;
GGT 40 UI;
Bilirubin total=1,2 mg%;
Bilirubin direct 0,5 mg%;
reticulocite= 2%, criz reticulocitar n 5 zile.
Explorri
EKG arat ritm sinusal, regulat, FC 108/minut, axa inimii la + 20
grade cord orizontalizat, fr modificri de faz terminal ST sau
und T.
Rx toracic antero posterior de morfologie normal.
Endoscopie gastric (martie 2012) esofag normal, stomac rezecat n
2/3 inferioare, cu uoar reacie retractil la nivelul anastomozei,
kinetic normal.
Concluzie clinic
Pacient cu stomac operat i antecedente digestive gastrice, care n
ultima jumtate de an ncepe s asocieze o stare de slbiciune genera
lizat, fizic (cu parestezii, scderea capacitii de efort, dispnee de
efort) i psihic (scderea capacitii de concentrare, astenie, iritabi
litate), la care se aduga o posibil afectare neurologic (dificultate
n deplasare, diminuarea ROT, cu inversiunea percepiei asupra sen
sibilitii) i cardiac (palpitaii i dispnee de efort).
Problematica cazului rezid din combinaia de sindroame digestiv
(gastric, posibil hepatic), cardiac, neurologic, psihic i anume ndeter
minarea cauzei afectrii neurologice cu instalare oarecum brusc i
degenerare accelerat.
Diagnostice pozitive
1. Anemie Biermer de tip megaloblastic grad moderat;
2. Stomac operat sindrom de ans aferent;
3. Insuficien ventricular stng funcional secundar anemiei.
Complicaii
n lipsa tratamentului anemia megaloblastic se va accentua, ducnd
la imposibilitate de deplasare i concentrarea a pacientului, ame
ninnd inclusiv prognosticul vital, datorit decompensrii cardiace
globale.
Prognostic
Vital bun, n condiiile instituirii tratamentului de supleere a
deficitului de vitamina B12;
Al strii de sntate rezervat pn la refacerea rezervelor de B12
i ulterior, ntruct este rezecat cea mai mare parte din stomac,
Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete 135
Regimul alimentar
Persoanele cu rezecie gastric vor dezvolta cu siguran deficit de
vitamina B12, nct sftuim pacientul care a devenit i vegetarian n
ultimii ani s i schimbe obiceiurile alimentare, consumnd ou,
lactate i carne, sau s i administreze o doz de 100 mcg de vitamina
B12 o dat pe sptmn, toat viaa.
Tratamentul medicamentos
Rp.
Sucralfat tb 1 g, tb nr XXX (30)
D.s.int., cte 1 tablet/zi, seara la culcare
Note explicative
* Markerii virali hepatici includ:
1. pentru hepatita A se pot identifica anticorpii antivirus A, ne arta dac a
existat sau exist n prezent hepatit acut de tip A;
2. pentru hepatita B exist mai multe tipuri de markeri care depisteaz prezena
virusului sau a anticorpilor. Exist o ordine a efecturii acestor markeri.
Primul dintre acetia este antigenul HBs (Ag HBs). Dac acest test este
pozitiv, nseamn ca infecia viral B exist.Se cer Ac HbS, bateria AgHbe i
Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete 137
AcHbe, care ne arta dac exist maxim infeciozitate i respectiv dac s-a
vindecat e tulpina respectiv;
3. pentru hepatit C, testul de prim linie este cel de depistare a anticorpilor
antivirus C (anticorpii anti-HCV). Se efectueaz ulterior viremia (ARN
VHC).
4. virusul hepatitei D nu triete fr virusul hepatitei B, deci testele pentru
acest virus sunt recomandate doar la pacienii cu infecie viral B (Ag HBs
pozitivi). Testele recomandate sunt antigenul D (Ag HD) i anticorpii Anti-
HD tip IgM (Ac anti-HD). Dac aceste teste sunt pozitive, nseamn ca exist
infecie asociat cu virusuri B i D.
Bibliografie selectiv
1. Hematologie clinic, Delia Mut Popescu, 2005, ISBN 973-39-0345-0, Editura
Medical, 1999
METABOLISMUL
Note
Sindromul metabolic
Hipertensiune arterial esenial cu risc nalt
i acccidente ischemice tranzitorii recurente
Motivele prezentrii:
vertij;
astenie;
cefalee difuz.
Simptome aprute de trei luni i agravate n ultima sptmn, pe
fondul unor alte simptome cu evoluie ndelungat, dar aprute n
crize, al cror denut nu poate fi precizat:
constipaie cronic (1 scaun la 3 4 zile)
dureri abdominale difuze
43 ani UD;
50 ani Gonartroz bilateral;
51 ani AIT n sistemul vertebrobazilar;
HTAE gr. II risc adiional foarte nalt;
Sindrom lomboradicular etajat L5S1 drept discogen
algoparestezic;
Otit cicactricial stng cu acufene vasculare stngi;
Angiopatie retinian hipertensiv std. I .
52 ani AIT n sistemul vertebrobazilar;
55 ani Hernie de disc L4L5;
Lombosciatic bilateral, predominant dr.;
Insuficiena venoas cronic;
Colecistopatie cronic alitiazic.
56 ani AIT n sistemul vertebrobazilar;
Spondiloz cervical cu fenomene de iritaie radicular;
Atrofie cerebral moderat;
58 ani Hernie hiatal axial i reflux biliar;
59 ani Dislipidemie mixt;
Obezitate grad II;
Sindrom radicular C5C6, C7C8 drept;
Poliartroze vertebrale;
Sindrom anxiosdepresiv;
Disfuncie cognitiv uoar.
Antecedente heredocolaterale:
Tatl neoplasm pulmonar: 62 ani;
Frate mielom multiplu;
Sor HTA.
Istoricul bolii:
Pacient n vrst de 62 ani, din mediu urban, fost fumtoare,
diagnosticat cu HTAE de la 27 de ani, sub tratament cu Enalapril,
cu important patologie artrozic, inclusiv spondiloz cervical i 4
accidente ischemice tranzitorii n teritoriul vertebrobazilar (1994,
2005,2006, 2010), asociind patologie digestiv (UD, HH, reflux biliar,
colecistopatie cronic alitiazic), se prezint la medicul de familie
pentru vertij, cefalee, sindrom dureros abdominal cu tranzit intestinal
ncetinit i astenie fizic marcat, cu debut insidios n urm cu 3 luni
i accentuare n ultima sptmn.
Supoziii de diagnostic:
1. Hipertensiune
cefalee, diagnostic n ABPM, EKG, ecocord,
arterial esenial
antecedente, retinopatie fund de ochi, probe renale,
necontrolat
hipertensiv grd. I albuminuria
terapeutic
tegumente i mucoase
HLG, Fe, VEM, CHEM,
2. Sindrom anemic palide, fanere friabile,
HEM, reticulocite, feritin
astenie
hipoestezie cutanat,
parestezii, reflexe OT
6. Sindrom
diminuate membru
radicular C5C6, RMN coloan cervical,
superior drept i hipotonie
C7C8 drept i consult neurologic i
muscular uoar membru
lomboradicular neurochirurgical
superior drept
etajat L5S1
Reflex rotulian diminuat
bilateral
dispoziie depresiv,
consult psihiatric, MMSE,
7. Sindrom anxiosinerpretativ,
CT sau RMN cerebral
neuropsihic tulburarea cognitiv
excludere cauze organice
uoar)
146 CELINA STAFIE
Examene paraclinice
Hemoleucogram complet
Hb. 9,8 g/dl N. 1215 g/dl
HCT 31% N. 3747%
Eritrocite 4,1 mil/mm N. 4,2 mil 5,4 mil/mm
Leucocite 6.300/mm N. 400010.000/mm
Trombocite 254.000/mm N. 150.000-450.000/mm
VEM 75,7 fL N. 80-100 fL
HEM 26,7 fL N. 27,5-33,2 fL
CHEM 30,6 g/dl N. 3236 g/dl
Explorri funcionale
EKG Ritm sinusal, FC 70b/min, ax intermediar (+15), morfologie
normal, (fr semne de hipertrofie ventricular stng, fr tulburri
de faz terminal).
Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete 147
Ecografie abdominal:
Ficat cu dimensiuni i ecogenitate normale, structur omogen,
fr leziuni de focar, CBP, CBIH nedilatate, diametrul LS 70 mm;
Colecist contractat cu perei colesterolotici, fr calculi;
VP calibru normal;
Pancreas parial vizibil prevascular, dimensiuni i structur normale;
Splin normal, ax bipolar 110 mm, hil splenic normal;
Aerocolie;
vezic urinar n repleie cu perei normali;
Rinichi cu structur i dimensiuni normale, IP 18 mm, fr ima
gine direct de calculi, fr hidronefroz;
Examen Fund de Ochi: retinopatie hipertensiv grad I.
Examen CT craniocerebral: moderat atrofie cerebral frontotemporal
bilateral, sechele de otit cronic stng. Sistem ventricular tomo
grafic normal, cisterne de la baz libere, sinusurile feei normal
aerate.
Radiografie de coloan cervical stng (pentru gurile de conjugare din
dreapta) moderat ngustare a gurilor de conjugare la C3C4 i mai
accentuat la C4C5 n dreapta.
Diagnostic de laborator:
Anemie hipocrom microcitar feripriv (valori sczute ale Hb,
HTC, VEM, CHEM, HEM, Fe seric);
Limfopenie uoar;
Hipercolesterolemie (Col, LDL crescute);
Diagnostic imagistic:
Colecistopatie cronic alitiazic;
Spondiloz cervical C5C8;
Atrofie cerebral moderat.
n urma coroborrii datelor examenului clinic, a anamnezei a
diagnosticului de laborator i celui rezultat n urma explorrilor
imagistice, suspicionm urmtoarele diagnostice difereniale:
148 CELINA STAFIE
Sindrom radicular:
1. Hernie de disc cervical (vertij, cefalee, mb superioare cu modifi
cri neurologice) necesar RMN coloan cervical.
Diagnostice pozitive
1. Hipertensiune arterial esenial stadiul III grad II, risc adiional
foarte nalt, complicat cu retinopatie hipertensiv grad I;
2. Accidente ischemice tranzitorii (AIT) repetate n teritoriul ver
tebrobazilar;
3. Sindrom metabolic (Obezitate gradul I; Hipercolesterolemie
uoar);
4. Colecistopatie cronic alitiazic;
5. Gonartroz; Spondiloz cervical cu insuficien circulatorie ver
tebrobazilar;
6. Insuficien venoas cronic stadiu IV CEAP;
7. Anemie hipocrom microcitara uoar de etiologie feripriv.
Regim de via
1. Igienodietetic:
se va evita efortul fizic, mersul i ortostatismul prelungit, ridi
carea de greuti, expunerea la frig i umezeal, pentru a evita
suprasolicitarea VS, cu creterea postsarcinii i decompensarea
cordului ctre insuficien ventricular stng;
se recomand aport hidric 2l/zi pentru creterea patului vascular
i stimularea diurezei;
se recomand scderea ponderal, de 34 kg n primele dou
luni, apoi 1 kg/lun timp de alte 34 luni, dup care cura de
meninere;
se recomand purtarea ciorapilor elastici;
va evita stresul psihoemoional.
2. Regim alimentar
Diet hiposodat cu maxim 1,52 g sare/ntreaga zi, inclusiv n
toate buturile consumate Se vor evita apa mineral, buturile
carbo gazoase, conservele de orice natur, carnea n general
(conine sare n cantiate mare). Dieta va fi hipocaloric, cu un
maxi de 1200 calorii/zi, adaptat n acest fel i nivelului de
consum caloric al acientei, care este pensionar. Va evita grsi
mile de origine animal i a dulciurilor rafinate, cum sunt sl
nina, mezeluri, carne de porc sau de vnat, carnea roie n
general, brnzeturile grase i fermentate tip parmezan, cacaval
afumat sau simplu, ca gras, smntna, frica i untul n exces.
150 CELINA STAFIE
Protecia gastric
Omez (Omeprazol) 40 mg/zi, dimineaa, timp de 1 lun
Recomandri
Consult neurologic pentru investigaii suplimentare;
Examen cardiologic complet;
Examen ORL, electronistagmografie;
Consult gastroenterologic pentru stabilirea diagnosticului i tra
tament;
Monitorizarea la domiciliu a TA i reexaminarea oftalmologic;
Monitorizarea parametrilor sangvini modificai la 1 lun (GR, Hb,
HTC, Ly) i reevaluare clinic;
Prognostic
1. Vital:
Rezervat, n funcie de gradul de afectare neurologic i circulatorie,
compliana pacientei la tratament i eventualele complicaii tardive.
2. Stare de sntate
Afectat
3. Funcional, capacitate de munc:
Recuperarea este lent, convalescena prelungit, cu limitarea acti
vitilor care necesit efort fizic.
Particularitatea cazului
Particularitatea cazului este de fapt afirmarea sindromului metabolic
prin prisma tuturor complicaiilor sale metabolice (obezitate, disli
pidemie, risc cardiovacular, hipertensiune arterial) i mecanice (insu
ficient venoas cronic, colecistit cronic i boal artrozic).
O alt particularitate o reprezint accidentele ischemice tranzitorii
recidivante, cu etiologie intricat (HTA necontrolat, spondiloz cer
vical cu insuficien vertebrobazilar).
HTA primar diagnosticat la vrst tnr (27 ani) sub tratament
cronic dar insuficient controlat este o a treia particularitate.
Patologia artrozic osteoarticular la nivelul coloanei vertebrale i
articulaiilor genunchilor cu debut precoce (50 ani) ar reprezenta o
ultim particularitate a cazului prezentat.
Diabetul caz clinic
(Asist. univ. Dr. Monica Iuliana Ungureanu, ef de lucrri Dr. Celina Stafie)
Antecedente heredocolaterale:
mama cu hipertensiune arterial i diabet zaharat tip 2.
SNC:
Subiectiv la nivelul plantelor i gambelor durere i parestezii
cutanate.
154 CELINA STAFIE
Investigaii biochimice
Glicemie = 178 mg/dl;
Colesterol = 132 mg/dl;
HDLcolesterol = 34mg/dl;
LDLcolesterol =105 mg/dl;
Trigliceride = 175 mg/dl;
Acid uric = 7,8 mg/dl;
TGP = 44 U/l;
TGO =38U/l;
Uree = 48 mg/dl;
Creatinina =1,5 mg/dl;
Na = 138 mmol/l;
K = 5,1 mmol/l;
Cl = 102 mmol/l.
Examen sumar urin: sediment rare leucocite; frecveni urai, protei
nurie prezent, raport PT/CR= 46/128=0,35.
Investigaii hematologice
Hemoleucograma
Hb = 14,5 g/dl;
Ht = 47,1%;
GR =5 200 000/mm3;
GA = 9 100/mm3;
Trombocite = 256 000/mm3;
Fibrinogen = 3,2mg/dl;
VSH = 10 mm/h.
Investigaii paraclinice
EKG: ritm sinusal, axa electric 30, indice SokolovLyon = 39 mm.
Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete 155
Diagnostic pozitiv:
1. Diabet zaharat tip 2 complicat;
2. Nefropatie asociat diabetului zaharat;
3. Boal cronic de rinichi stadiul 3;
4. Polineuropatie periferic senzitivomotorie;
5. Hipertensiune arterial esenial gradul 3 risc foarte nalt;
6. Angioplastie cu stent artera carotid stng;
7. Dislipidemie;
8. Gut tofacee;
9. Litiaz renal stng i chist renal stng.
Diagnosticul diferenial
pielonefrita cronic (leucociturie, bacteriurie, sindrom inflamator);
glomerulonefrita cronic (sindrom nefritic: proteinurie, hematu
rie, HTA);
tumor renal (ecografie renal);
abces renal (sindrom infecios, ecografie renal).
Complicaii
A. Complicaii cronice
Macroangiopatia diabetic (leziuni aterosclerotice localizate la
nivelul coronarelor, arterelor cerebrale i ale membrelor infe
rioare):
Cardiopatia ischemic (crize anginoase atipice datorit neuro
patiei asociate);
AVC ischemice sau hemoragice;
Arteriopatie obliterant a membrelor inferioare;
Microangiopatia diabetic (localizare la nivelul capilarelor i
arteriolelor):
retinopatie;
nefropatie (glomeruloscleroza);
cataract;
microangiopatia tegumentelor.
Neuropatia diabetic:
periferic senzitivomotorie;
Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete 157
Obiectivele terapeutice
Obiectivele constau n reducerea riscului de mortalitate i morbidi
tate cardiovascular, prin combaterea factorilor de risc i prevenirea
apariiei complicaiilor.
Valorile int ale tensiunii arteriale trebuie meninute 130/80
mm Hg.
2. Tratament farmacologic
Schema de terapie asociaz un inhibitor de enzim de conversie aangio
tensinei (Ramipril), un beta blocant selectiv (Bisoprolol, se mrete
doza de la 2,5 mg la 5 mg pentru a ajunge la valorile tensionale optime
de 130/80 mm Hg), medicaia antiagregant plachetar (clopidogrel
75 mg/zi i aspirina 75 mg/zi), medicaia hipolipemiant (Atorvastatin
40 mg/zi). Se adaug la schema terapeutic un vasodilatator cerebral
(Nicergolin 30 mg/zi) i pentru neuropatia diabetic Thiossen (acid
alfalipoic) 600 mg/zi. Hiperuricemia va fi combtut cu Allopurinol
(Milurit) 100 mg 2/zi, iar tratamentul cu antidiabetice orale din
clasa biguanidelor (Metformin) va fi modificat, crescnd doza la 1000
mg 3/zi, pentru a aduce glicemia la valori optime.
Rp/
Particularitatea cazului
Pacient diabetic la care au aprut complicaii cronice, ca urmare a
unui cumul de factori de risc, deteriorarea funciei renale aprnd n
contextul nefropatiei diabetice, litiazei renale urice i a hipertensiunii
arteriale insuficient tratate.
ALERGOLOGIA
Note
Consultul alergologic
Evitarea alergenilor
nseamn controlul mediului din interior i din exterior (1), cu
meniunea c doar alergenii profesionali pot fi complet evitai, iar n
ce privete mucegaiurile i animalele de companie, prinii trebuie
s intervin activ n ndeprtarea lor. Praful de cas este un alergen
peren, metodele de evicie sunt paleative, ns cu o curenie judi
cioas efectuat de o alt persoan dect cea alergic, se poate reduce
expunerea pacientului la praful de cas. Daca nu exist alt persoan
care s fac curat n afara pacientului nsui, atunci se impune ca el
s se protejeze cu masc i s i acopere prul complet, pentru a
evita portarea acarienilor pe aternut, canapea, pat, fotoliu,etc.
Polenurile trebuie evitate n perioadele de vrf care se ntind din
luna februarie-mai pentru arbori i arbuti, ncep din maioctombrie
pentru graminee i ocup sezonul cald vartoamn pentru cereale.
Evicia polenului presupune i metodele aerisire a camerei n
anumite intervale orare, cnd fluxul de polen este minim, precum i
o igien riguroas a feei, prului, ochelarilor de soare i hainelor, de
fiecare dat cnd pacientul alergic se expune fluxului de aer ncrcat
cu polen (mai ales cnd merge pe biciclet sau conduce maina cu
geamul deschis).
Bibliografie
1. Rinita alergic la copil Ghid de diagnostic i tratament, Silviu Albu, Diana
Deleanu, Sorin Man, Mircea Nanulescu, Editura Puls Media, ISBN 9789730-
084740, 68 pag, 2010
CAZURI CLINICE CONTROVERSATE
Note
Diabet gestaional Diabet zaharat tip II
insulinonecesitant
Motivele prezentrii:
astenie;
fatigabilitate;
poliurie;
polidipsie.
Simptome ce au debutat n urm cu 2 sptmni anterior prezen
trii la medicul de familie.
Pacienta prezint urmtoarele:
Antecedente personale fiziologice:
Prima menstruaie 12 ani;
Menstruaii regulate, durat de aproximativ 78 zile, flux abundent;
Sarcini = 2 1 sarcin n evoluie fr probleme pn la momentul
prezentrii la medic, avorturi = 0;
Nateri = 1(27 ani), natere natural, vrst gestaional = 37 sp
tmni, nn sex feminin, GN=3050 g, diagnosticat postnatal cu
atrezie esofagian, decedat la 2 sptmni postnatal, sarcin nedis
pensarizat, lehuzie fiziologic;
Ultima menstruaie 19.07.2015.
Antecendente personale patologice:
strabism divergent stng nediagnosticat pn n momentul;
2014 (27 ani) hipertrigliceridemie (nu a urmat tratament);
mai 2015 ITU necomplicat joas (E.Coli Ciprofloxacin 250mg/
12h 3 zile insuficient tratat, diagnosticat anterior sarcinii n
evoluie).
176 CELINA STAFIE
Antecedente heredocolaterale:
mama diagnosticat cu DZ tip 2 tratat cu ADO, decedat la 56
ani de cancer de colon;
tatl arterit obliterant, membrul inferior stng amputat
incomplet investigat pentru stabilirea etiologiei posibil DZ, la
bagism.
Condiii de via i de munc:
Neag consumul de alcool, tutun, cafea;
Casnic;
Locuiete la cas cu 2 camere n care locuiesc 2 persoane.
Istoricul bolii:
Pacienta A.L. n vrst de 29 de ani, din mediul rural, n momentul
consultului cu sarcin 26 sptmni (IIGIP), dispensarizat de la 10
sptmni, se prezint la medicul de familie pentru astenie fizic
marcat, fatigabilitate, somnolen, polidipsie i poliurie, aprute n
decursul acestei sarcini i accentuate n ultimele 2 sptmni.
Pacienta prezint n antecedente o sarcin (2014), nedispensarizat,
vrsta gestaional 37 sptmni, natere natural, GN= 3050 g,
nn sex feminin, diagnosticat postnatal cu atrezie esofagian i care a
decedat la vrsta de 2 sptmni.
Diagnostic prezumtiv
Investigaii
Diagnostic Indicii
necesare
Amenoree secundar
Examen
(U.M.=19.07.2015), cicluri mentruale
ginecologic
Sarcin regulate anterior, modificri
complet,
26 sptmni tegumentare, ale snilor i la nivelul
ecografie
abdomenului sugestive, tranzit
abdominal
intestinal ncetinit
Glicemie
Poliurie, polidipsie, obezitate gr. I, jeun, glicemie
Diabet
n.n. cu malformaie digestiv, istoric postprandial,
gestaional
familial de diabet zaharat TTGO, HbA1c,
sumar de urin
Strabism Examen
Covertest relev devierea intern a
divergent oftalmologic
globului ocular stng
manifest OS complet
Examen paraclinic:
Hematologie
Nr. eritrocite 3,69 (N: 3,85,3 mil/mm3);
Hb 10 g/dL (N sarcin trimII>10,5 g/dL);
Ht 31 % (N: 3248%);
Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete 179
pH 7,3 4,87,4
Ecografie abdominal
1. *VG= 26 sptmni;
2. *MF prezente;
3. Placent localizat anterosuperior;
4. Biometrie fetal:
Diametrul biparietal (DBP) = 65,5 mm (n= 67+/ 6 mm);
Circumferina cranian (CC) =248 mm (n= 238 +/20 mm);
Circumferina abdominal (CA) =220 mm (n=223+/25 mm);
Lungimea femurului (LF) =49,3 mm (n=49+/5 mm)
5. *AFI= 5 cm;
6. Scor biofizic (activitate cardiac, micri respiratorii, micri active
trunchi i membre, cantitate lichid amniotic, test nonstress) =10;
* VG vrsta gestaional; MF micri fetale; AFI indicele
lichidului amniotic.
Diagnostic paraclinic:
1. Diabet gestaional;
2. Leucocitoz;
3. Anemie feripriv uoar;
4. Trombocitopenie;
5. Hipertrigliceridemie;
6. ITU.
Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete 181
Diagnostic diferenial:
1. Diagnosticul diferenial al parametrilor glicemici
Diabet gestaional: ncepnd cu 2428 sptmni de gestaie
glicemia jeun cu valori >92 mg/dl (=> 5,1mmol/l), TTGO
cu 75 g glucoz dup post de 8h, cu valori >180mg/dl (>10
mmol/l) la 1 h i >153 mg/dl (>8,5 mmol/l) la 2h (5, 7).
Diabet zaharat tip 1
Este diagnosticat mult mai rar n timpul sarcinii;
n puinele cazuri diagnosticate n sarcin, debutul este brutal
prin com.
Diabet zaharat tip 2 preexistent sarcinii
Anamneza nu confirm prezena diabetului anterior sarcinii;
Dac pacienii nu au fost diagnosticai anterior sarcinii, dife
renierea este dificil, fiind necesar urmrirea pacientei post-
partum pentru a confirma DZ tip 2.
Scderea toleranei la glucoz (prediabet)
Se recomand ca dup natere, la 612 sptmni, s se efec
tueze TTGO pentru a verifica persistena modificrilor.
2. Diagnosticul diferenial al modificrilor parametrilor de laborator
Leucocitoz cu neutrofilie
(GA: 11.250/mmc, Neutrofile: 8100/mmc)
Poate fi fiziologic n cadrul sarcinii Leucocitele cresc n timpul
sarcinii pn la valori de 9.400/ml n trimestrul al IIlea i
10.300/ml n trimestrul al 3lea. n timpul travaliului, leucocitoza
se accentueaz i scade progresiv n lehuzie ipoteza posibil,
cu toate c valorile leucocitozei depesc cu mult limita supe
rioar admis de ghid;
Poate fi asociat cu forma moderat de Preeclampsie: n cazul
selectat, pacienta prezint valori normale ale TA (110/70 mmHg),
absena proteinuriei infirmm;
Poate fi de cauz infecioas (infecii de tract urinar superior/
inferior, infecii perineale, boal inflamatorie pelvin, infecii
sistemice) posibil;
Tratament cu corticosteroizi (dexametazon) exclus, pacienta nu
a urmat tratament;
Decidua basalis ectopic: Sa constatat o asociere ntre leucocitoz
i prezena situsurilor ectopice a decidua basalis exclus
ecografic;
182 CELINA STAFIE
Diagnostic pozitiv:
1. Sarcin n evoluie VG 26 sptmni;
2. Diabet gestaional; Obs. Diabet zaharat tip II;
3. Obs. Sindrom HELLP;
4. Anemie feripriv uoar;
5. Infecie de tract urinar joas cronic complicat;
6. Hipertrigliceridemie.
Regimul igienodietetic
creterea necesarului caloric cu doar 300 Kcal/zi, obinute din
HHC cu 5% glucide (morcov, elin, salat verde, andive, varz,
broccoli, ardei gras, fructe de var timpurie), pentru a nu pre
cipita dezechilibrarea diabetului, dar i pentru o diet bogat n
vitamine pentru mam i ft;
5060% carbohidrai, 20% proteine, 2030% grsimi din care
10% grsimi sturate, pn la 10% acizi grai polinesaturai;
3 mese principale pe zi i 3 gustri (510% din necesarul caloric
zilnic/gustare);
eliminarea grsimilor animale din diet, ceea ce va duce la nor
malizarea valorilor glicemice crescute n 23 sptmni;
alimentaie cu nutrieni deni, cu calorii puine, cereale inte
grale, vegetale;
minimalizare alimente procesate care necesit exces de insulin
pentru metabolizare;
reducere aport zahr din fructe, evitarea sucurilor de fructe care
sunt ncrcate caloric i cu indice glicemic crescut;
meninerea zilnic a unui aport de grsimi eseniale, inclusiv
uleiul de pete;
activitatea fizic nu este recomandat n prezent, cu toate c ea
restabilete sensibilitatea la insulin i leptin, doar mersul pe
jos n ritmul permis de organism, fr ca gravida s aib difi
cultate n respiraie;
optimizare aportului de vitamin D 5080 ng/ml, fapt care va
mbunti sensibilitatea la insulin.
Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete 185
Tratament medicamentos
1. Infecia urinar joas
La gravid orice orice infecie de tract urinar detectat n sarcin
se eradicheaz cu terapie antimicrobian, prevenind astfel ntro
proporie destul de mare PNA gravidic. Totui, este recomandat
s se administreze bacteriostatice i nu antibiotice cu spectru
urinar interzise chinolonele, amoxicilin, biseptolul, acidul nali
dixic. (2)
Rp./
Nitrofurantoin cp 100mg, cp nr. XX (20)
D.s.int. Cte 1cp la 12h, timp de 710 zile
Biomicin (Fares) capsule gelatinoase nr. XXX (30)
D.s.int. Cte 1cp pe zi, timp de 20 zile, seara la culcare, fiecare capsul cu 300 ml ap plat
2. Anemia feripriv
Rp./
Ferrofolgamma capsule 60, 2 capsule/zi
D.s.int. Cte 1cp la 12h, timp de 20 zile
3. Hipertrigliceridemia
Administrarea pe sarcin a statinelor are efect teratogen i deter
min malformaii congenitale (anomalii SNC, anomalii ale mem
brelor), iar studiile privind fibraii nu sunt concludente pentru a
permite utilizarea lor n sarcin. Se prefer un regim cu excluderea
alcoolului i a dulciurilor concentrate a fructelor uscate i cu indice
glicemic crescut; se monitorizeaz lipidograma, inclusiv apoli
poproteinele, cu un eventual tratament dup natere.
Prognostic
1. Vital bun n funcie de compliana pacientei la indicaiile tera
peutice. Valorile glicemice necontrolate duc la complicaii att
materne i fetale vitale, att pe termen scurt ct i pe termen lung.
Complicaii materne n sarcin (4,5):
Infecii urinare (cistit, pielonefrit), endometrit;
HTA gravidic/preeclampsie;
Complicaii obstetricale ale macrosomiei (atonie uterin, hemo
ragie postpartum, leziuni perianale), cezarian.
Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete 187
Complicaii fetale:
Macrosomie;
Hidramnios;
Prematuritate+complicaiile ei/moarte fetal n utero;
Distocie;
Malformaii.
Complicaii neonatale (3,6):
Hipoglicemie neonatal (glicemie<0,40g/l) hiperinsulinism
fetal;
Prognostic biologic: hipocalcemie, hiperbilirubinemie, poliglo
bulie;
Boala membranelor hialine.
Complicaii copil pe termen lung:
risc de obezitate;
risc de a dezvolta DZ tip 2 la vrst adult.
2. Capacitatea de munc se reia activitatea anterioar sarcinii, dup
40 zile (perioada de lehuzie), cu o activitate medie consum de
3035 kcal/kgc, necesare ngrijirii ftului i activitilor casnice.
3. Starea de sntate prognostic bun, pacient tnr, compliant,
fr comorbiditi.
Particularitatea cazului
Pacienta a fost diagnosticat cu diabet zaharat gestaional n cursul
celei dea dou sarcini. Iniial a primit tratament igienodietetic la
188 CELINA STAFIE
Bibliografie selectiv:
prezentri n practica
medicului de familie
Hipertensiunea arterial
esenial i secundar
Antecedente heredocolaterale
Mama pacientului a prezentat HTA i un AVC n urma cruia a sur
venit decesul.
Istoricul bolii
Pacientul relateaz apariia de aproximativ 6 luni a durerilor retro
sternale la eforturi medii care cedeaz la repaus i a cefaleei occipitale
predominat matinale, nsoit de vertij i acufene. Nu a urmat trata
ment medicamentos.
Aparat respirator:
torace normal conformat;
excursii costale simetrice;
murmur vezicular fiziologic.
Aparat cardiovascular:
oc apexian n spaiul V intercostal stng, la 1 cm n afara liniei
medioclaviculare;
zgomotele cardiace ritmice, fr sufluri supraadugate, FC= 85/
minut;
TA=170/100 mm Hg.
Aparat digestiv:
abdomen mrit de volum pe seama paniculului adipos, nedureros
spontan sau la palpare;
tranzit intestinal fiziologic.
Aparat renourinar:
loje renale nedureroase;
urini normocrome.
Investigaii biochimice
Glicemie= 92 mg/dl;
Colesterol= 305 mg/dl;
HDLcolesterol= 35mg/dl;
LDLcolesterol=210 mg/dl;
Trigliceride= 140 mg/dl;
Acid uric= 5 mg/dl;
TGP= 34 U/l;
TGO=39U/l;
Uree= 25 mg/dl;
Creatinina=0,7 mg/dl;
Examen sumar urin:
sediment rare leucocite;
albumina, glucoz absente.
Investigaii hematologice
Hemoleucograma
Hb = 15,2 g/dl;
Ht = 45%;
GR =4.900.000/mm3;
GA = 6.200/mm3;
Trombocite = 290.000/mm3;
Fibrinogen = 3,9mg/dl;
CRP = 1,5mg/dl.
Investigaii paraclinice
EKG: ritm sinusal;
axa electric cu deviaie stng;
indice SokolovLyon = 38 mm.
Examenul fundului de ochi: angiopatie hipertensiv stadiul I
Radiografie toracic:
absena leziunilor evolutive pleuropulmonare;
cord cu arcul inferior stng bombat.
Alte investigaii care ar trebui efectuate sunt ecografia cardiac
(stabilete performanele cardiace) i ecografia abdominal (pentru
decelarea steatozei hepatice, consecina dislipidemiei i a obezitii).
194 CELINA STAFIE
Diagnosticul diferenial
A. Diagnosticul diferenial al durerii toracice
1. Afeciuni cardiovasculare:
infarctul miocardic prezint durere cu durata mai mare de
1530 minute care nu cedeaz la nitroglicerin, pot apare
tulburari de ritm sau hipotensiune;
angina pectoral instabil poate apare n repaus sau poate
avea orar fix;
2. Afeciuni pulmonare:
pneumonia;
pleurezia.
Durerea este mai intens n inspir, se amelioreaz la imobili
zarea hemitoracelui afectat spree partea sntoas i este nsoit
de tuse, febr, sindrom de condensare pulmonar sau frectur
pleural.
3. Afeciuni ale peretelui toracic sau ale coloanei vertebrale:
nevralgii intercostale;
zona zoster, durere sub form de arsur pe traiectul nervilor
intercostali;
mialgii;
mastodinie;
sindrom Tietze, durere la nivelul articulaiilor sternocostale
IIV;
spondilite sau spondiloz dorsal n care durerea este unilate
ral sau n centur, cu limitarea micrilor de flexie a coloanei
vertebrale.
4. Afeciuni digestive:
reflux gastro-esofagian nsoit de disfagie i eructaii;
196 CELINA STAFIE
Evoluie i prognostic
Dac pacientul nu respect regimul igienodietetic i tratamentul
farmacologic recomandat evoluia afeciunilor este spre apariia com
plicaiilor.
Dac se modific stilul de via, se nltur factorii de risc cardio-
vascular modificabili i pacientul respect schema terapeutic stabilit
prognosticul este bun.
Complicaii
1. Complicaiile hipertensiunii arteriale i ale anginei pectorale:
insuficien cardiac;
infarct miocardic;
moarte subit;
accidente vasculare cerebrale;
Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete 197
encefalopatia hipertensiv;
insuficiena renal.
2. Complicaiile obezitii:
ateroscleroza (obezitatea favorizeaz dezvoltarea aterosclerozei
cu aproximativ 10 ani mai devreme, datorit unui cumul al
factorilor de risc cardiovasculari: dislipidemie, reducerea efor
tului fizic, HTA);
insuficiena cardiac favorizat de efortul suplimentar impus
inimii i de modificrile hemodinamice induse n circulaia
sistemic;
insuficien venoas cronic a membrelor inferioare;
complicaii metabolice: diabet zaharat tip 2 (un rol major il au
hiperinsulinismul i insulinorezistena), dislipidemie, hiperuri
cemie (clearanceul uratului este sczut i producia de urat este
crescut n obezitate);
complicaii respiratorii: disfuncie ventilatorie de tip mixt (pre
dominant restrictiv), prin scderea amplitudinii micrilor
toracice, hipoventilaie alveolar, hipoxie, cu apariia n timp a
insuficienei respiratorii i a sindromului de apnee n somn;
complicaii osteoarticulare: spondiloz lombar, coxartroz,
gonartroz;
complicaii digestive: litiaz biliar, diskinezie biliar, steatoz
hepatic;
complicaii cutanate: eczeme, intertrigo, vergeturi.
Obiectivele terapeutice
Strategia tratamentului trebuie corelat cu grupa de risc cardiovascu
lar determinat de prezena factorilor de risc i de valorile tensiunii
arteriale.
Obiectivele terapeutice constau n scderea valorilor tensionale
140/90 mmHg, cu meninerea acestor valori, prevenirea afectrii
organelor int, abordarea tuturor factorilor de risc i reducerea ris
cului de mortalitate i morbiditate cardiovascular.
1. Tratament igienodietetic
regim hiposodat (3g sare/zi), hipocaloric (1500 calorii/zi), hipo
lipidic (cu aport predominant de grsimi polinesaturate);
198 CELINA STAFIE
Rp/
1. Lisinopril 10 mg cp nr. XXX
Ds intern, un comprimat zilnic, dimineaa, 30 de zile, apoi reevaluare
2. Nebivolol 5mg cp nr. XXX
Ds intern un comprimat zilnic, seara, 30 de zile, apoi reevaluare
3. Nitromint 2,6 mg cp nr. LX
Ds intern cte un comprimat de dou ori/zi, dimineaa i seara
4. Atorvastatin 20 mg cp nr. XXX
Ds intern un comprimat zilnic, seara, 30 de zile, apoi reevaluare
Antecedente heredocolaterale:
o sor cu hepatit cronic viral B.
Investigaii de laborator
GA=7530/mm3, Hb= 15,4 g/dl, Ht= 44,8%, Tr= 320 000/mm3,
PMN= 58,7%, L=31,6%, M= 6,5%, E= 2,8%, B= 0,03%;
Glicemie = 107 mg/dl;
TGP = 103 UI/l;
TGO = 69 UI/l;
GGT = 150 UI/l;
Bilirubina total = 0,66 mg/dl;
Colesterol = 240 mg/dl;
Trigliceride = 83 mg/dl;
Uree = 21 mg/dl;
Creatinina = 0,86 mg/dl;
Proteine totale = 78,34 g/l;
Ag HBs negativ;
ARN virus hepatic C (ARN HCV) cantitativ (ncrcatura viral)=
2 218 453 UI/ml (6,25 log UI/ml);
Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete 201
Investigaii paraclinice
Ecografia abdominal
Ficat cu dimensiuni la limita superioar a normalului, hiperecogen
difuz. Vezicula biliar dilatat, cudat, cu sediment decliv, fr calculi.
CBP, CBIH, VPI normale. Rinichi drept, rinichi stng, pancreas, fr
modificri. Splina 145 mm n axul bipolar, dimensiuni crescute.
Fibromax
1. Scor Fibrotest (aprecierea gradului de fibroz hepatic): 0,71 (pe
o scar de la 0 la 1)
Nivel estimat al fibrozei: F3
Stadializarea fibrozei hepatice la Fibrotest:
F0 = fr fibroz;
F1 = fibroz minim;
F2 = fibroz moderat;
F3 = fibroz avansat;
F4 = fibroz sever.
2. Scor Actitest (aprecierea gradului de inflamaie hepatic): 0,54
(pe o scar de la 0 la 1)
Nivel estimat al inflamaiei: A2
Stadializarea inflamaiei la Actitest:
A0 = fr activitate;
A1 = activitate minim;
A2 = activitate semnificativ;
A3 = activitate sever.
3. Scor Steatotest (aprecierea gradului de steatoz): 0,58 (pe o scar
de la 0 la 1)
202 CELINA STAFIE
Diagnostic pozitiv
1. Hepatit cronic cu virus C
2. Colecistit cronic alitiazic
3. Spondiloz cervical i lombar
4. Obezitate gr. I
Diagnosticul de Hepatit cronic cu virus C este susinut pe baza
urmtoarelor elemente:
din anamnez reiese c bolnava a primit transfuzie de snge n
urm cu 20 ani, la a doua natere;
boala a avut o evoluie silenioas;
simptomatologia prezent: astenie, inapeten, senzaie de dis
confort n hipocondrul drept, greuri;
investigaii de laborator;
sdr. hepatocitolitic (TGP i TGO crescute);
ARN virus hepatic C (ARN HCV) cantitativ (ncrcatura viral)
= 2 218 453 UI/ml (6,25 log UI/ml);
investigaii paraclinice: ecografia hepatic;
Fibromax: F3 A2 S2 N0 H0.
Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete 203
Diagnostic diferenial
ciroza hepatic;
hepatite cronice de alte etiologii: virus hepatitic B, autoimun,
toxica medicamentoasa sau etanolic.
Complicaii:
1. ciroz hepatic;
2. neoplasm hepatic;
3. limfom malign;
4. complicaii iatrogene (ale tratamentului cu interferon): sindrom
pseudogripal, mialgii, astenie, depresie, delir, manifestri auto
imune.
Tratament:
1. Msuri generale:
activitate fizic limitat;
regim alimentar, interzicerea consumului de alcool i a medica
mentelor hepatotoxice (AINS).
2. Tratament medicamentos
PEGINTERFERON ALFA 2A 180 g/sptmn, timp de 12 luni,
n asociere cu RIBAVIRIN 1200 mg/zi, sub control clinico-
biologic periodic i al viremiei n Spitalul de Boli Infecioase
Iai;
tratament cu hepatoprotectoare: Essentiale forte 2cpx3/ zi
Aparat respirator:
Obiectiv: torace normal conformat, excursii costale simetrice, ste
tacustic raluri sibilante diseminate difuz bilateral pe ambele arii
pulmonare, frecvena respiratorie 15/minut.
Subiectiv: crize de dispnee paroxistic expiratorie cu wheezing i
tuse cu expectoraie mucoas.
Examenul clinic obiectiv al celorlalte aparate i sisteme nu relev
elemente patologice.
n vederea stabilirii stadializrii bolii i a eventualei asocieri a unui
factor infecios care a precipitat crizele bronhospastice sau efectuat
urmtoarele investigaii de laborator i paraclinice:
Hemoleucograma
GA= 6700/mm3, PN= 62%, Ly= 23%, E= 10%, M= 5%;
GR= 4,5 mil/mm3;
Hb = 12,5 g/dl;
Ht = 42%;
VSH = 12 mm/h;
Trombocite = 210 000/ mm3.
Investigaii paraclinice
Radiografie toracic AP:
fr leziuni evolutive pleuropulmonare;
transparen pulmonar crescut bilateral;
cord i mediastin normale radiologic.
Spirometrie
CV actual = 4670 ml;
CV teoretic = 4820 ml;
VEMS actual = 2480 ml;
VEMS teoretic = 3390 ml.
Teste cutanate alergologice (skin prick test) pozitive la acarieni
(Dermatophagoides pteronyssinus)
Diagnostic diferenial
1. Bronita astmatiform (tuse continua cel puin 3 luni pe an, 2 ani
consecutiv);
2. Insuficiena ventricular stng: dispnee inspiratorie cu ortopnee,
afeciuni cardiace n antecedente, ascultaie cardiac (tahicardie,
zgomot de galop, suflu sistolic de insuficien mitral funcional);
3. Obstrucie ale CAS: dispnee inspiratorie, cornaj, tiraj.
Complicaii
1. starea de ru astmatic;
2. suprainfecie bacterian;
3. pneumotorax;
4. atelectazie prin dop de mucus;
5. cord pulmonar cronic cu insuficien respiratorie.
Recomandri
evitarea factorilor alergizani;
evitarea triggerilor acceselor astmatice: aer rece, efort fizic intens,
stres psihoemoional, expunere la iritani inhalatori nespecifici,
infecii virale sau bacteriene;
evitarea infeciilor de cai respiratorii prin vaccinare sezonier anti
gripal i antipneumococic;
evitarea medicamentelor care pot precipita criza de astm: blocante,
antiinflamatoare nesteroidiene, antibiotice;
evitarea alimentelor cu potenial alergizant: cpuni, zmeur, fragi,
ciocolat, pete, fructe de mare, alune, soia, aditivi alimentari,
colorani alimentari.
210 CELINA STAFIE
Tratament
Rp/
1. Salmeterol + Fluticazon propionat (Seretide) 50/250g diskus I
Ds inhalator, 1 puff la 12 ore
2. Montelukast 10 mg cp nr. XXX
Ds intern 1 cp seara
3. Ventolin spray fl nr. I
Ds inhalator, 12 puffuri n criz sau la nevoie
Antibiotice:
Cefalosporine gen III: Cefiximum (Eficef)
Mod de prezentare: capsule 200 mg
Dozaj: 400 mg 1/zi sau 200 mg la 12 ore
Peniciline asociate cu inhibitor de beta-lactamaz: Augmentin,
Amoksiklav
Mod de prezentare: comprimate: 375 mg, 625 mg, 1 g
Dozaj: 625 mg la 8 ore sau 1 g la 12 ore
Quinolone: Ciprofloxacina, mod de prezentare:
Mod de prezentare: comprimate 250 mg, 500 mg, 750 mg
Dozaj: 500-750 mg la 12 ore
Macrolide: Eritromicina (Eritro)
Mod de prezentare: comprimate 200 mg
Dozaj: 250-500 mg la fiecare 6 ore
Tratamente naturiste:
Sirop expectoraie: Flucalm este un adjuvant benefic n afec
iuni respiratorii nsoite de tuse spastic. Conine o combinaie
216 CELINA STAFIE
Judeul:
Localitatea:
Unitatea sanitar:
Nume:
Prenume:
CNP:
Vrsta: Sex: M F
Adresa:
Nr. Fi / registru:
Diagnostic: Pneumonie
Judeul:
Localitatea:
Unitatea sanitar:
Nume:
Prenume:
CNP:
Vrsta: Sex: M F
Adresa:
Nr. Fi / registru:
Diagnostic: Astm bronic persistent uor
Opiuni terapeutice
n acest context clinic, n funcie de vrsta pacientului, se poate opta
pentru urmtoarele asocieri:
1. Glucocorticosteroid inhalator n doza mic (doza echivalent cu
200 mcg Budesonidum)
i
2. Teofilin sau Cromon sau Antagoniti R leukotriene (Monte
lukastum)
n funcie de vrsta pacientului, dozele de MONTELUKASTUM
administrate vor fi urmtoarele:
218 CELINA STAFIE
Judeul:
Localitatea:
Unitatea sanitar:
Nume:
Prenume:
CNP:
Vrsta: Sex: M F
Adresa:
Nr. Fi / registru:
Diagnostic: Astm bronic persistent mediu
Opiuni terapeutice
n acest context clinic, n funcie de vrsta pacientului, se poate opta
pentru urmtoarele asocieri:
A. 1. Glucocorticosteroizi n doz mic-medie
2. 2 agoniti inhalatori cu aciune de lung durat
B. 1. Glucocorticosteroizi n doz medie
2. Teofilin cu eliberare condiionat
Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete 219
Judeul:
Localitatea:
Unitatea sanitar:
Nume:
Prenume:
CNP:
Vrsta: Sex: M F
Adresa:
Nr. Fi / registru:
Diagnostic: Astm bronic persistent grav
Opiuni terapeutice
n acest context clinic, n funcie de vrsta pacientului, se poate opta
pentru urmtoarele asocieri:
a. Glucocorticosteroid n doz mare i
b. 2 agoniti inhalator cu aciune de lung durat
220 CELINA STAFIE
PLUS
Unul sau mai multe dintre variantele de mai jos, acolo unde este
cazul:
teofilin;
antagonist R Leukotriene;
2 agonisti oral cu actiune de lunga durata;
glucocorticosteroid oral;
ATENIE! n cazul co-existenei astm bronic osteoporoz NU
se administreaz glucocorticosteroid oral.
n cazul co-existenei astm bronic HTA std. III NU se admi
nistreaz teofilin R sau 2 agoniti.
Judeul:
Localitatea:
Unitatea sanitar:
Nume:
Prenume:
CNP:
Vrsta: Sex: M F
Adresa:
Nr. Fi / registru:
Diagnostic: Cardiopatie ischemic cronic dureroas (CICD)
R.p./
1) Nitroglycerinum (Nitromint )
cpr. ret. 2.6 mg Nr. LX (60)
D.s.: Intern, 2 cpr./zi, dimineaa i la prnz, timp de 30 zile.
2) Trimetazidinum (Preductal MR)
cpr. film. 35 mg Nr. LX (60)
D.s.: Intern, 2 cpr./zi, dimineaa i seara, timp de 30 zile.
4. Tratament
4.1. Tratament non-farmacologic
a) Restricie de sare: <6 g sare/zi (innd cont c o linguri are
12 g sare). Se interzice consumul de murturi, produse con
servate, ntritori de gust (inclusiv Vegeta), ap mineral.
b) Scderea n greutate a pacientului.
c) Restricie cu privire la consumul de alcool: < 30 g etanol/zi (ceea
ce corespunde la <250 ml vin, respectiv < 500 ml bere).
d) Efectuarea de efort fizic izotonic (mers pe jos, alergat uor, ciclism,
not).
e) Interzicerea fumatului.
Opiuni terapeutice
n acest context clinic, se poate opta pentru o asociere liber de
antihipertensive:
1. IECA
i
2. diuretic (dac este vorba de un pacient obez/dislipidemic/diabe
tic se poate opta pentru un diuretic tiazid-like, de tipul Indapa
mida) sau -blocant (n acest caz e important de msurat frecvena
cardiac a pacientului, care ar trebui s fie > 90 bpm) sau blocant
de canale de calciu de tip dihidropiridinic (avantajul acestui
grup este de a fi neutru metabolic).
Judeul:
Localitatea:
Unitatea sanitar:
Nume:
Prenume:
CNP:
Vrsta: Sex: M F
Adresa:
Nr. Fi / registru:
Diagnostic: HTAE stadiul II, gradul 2, risc moderat
Judeul:
Localitatea:
Unitatea sanitar:
Nume:
Prenume:
CNP:
Vrsta: Sex: M F
Adresa:
Nr. Fi / registru:
Diagnostic: HTAE stadiul II, gradul 2, risc moderat
Opiuni terapeutice
1) R.p./ 1) Spironolactonum + Furosemidum,
cps. spironol. 50 mg i furos. 20mg Nr. XXX (30)
(Diurex 50)
D.s.: Intern, cate 1 cps./zi, dimineaa, timp de 30 zile.
2) Felodipinum (Plendil) cpr. film. ret. 10 mg Nr. XXX (30)
D.s.: Intern, 1 cpr./zi, dimineaa, timp de 30 zile.
2) R.p./ 1) Indapamidum (Tertensif SR) cpr. cu elib. prel. 1.5 mg Nr. XXX (30)
D.s.: Intern, 1 cpr./zi, la prnz, timp de 30 zile.
2) Nifedipinum (Adalat CR 30) cpr. elib. modif. 30 mg Nr. XXX (30)
D.s.: Intern, 1 cpr./zi, dimineaa, timp de 30 zile.
Judeul:
Localitatea:
Unitatea sanitar:
Nume:
Prenume:
CNP:
Vrsta: Sex: M F
Adresa:
Nr. Fi / registru:
Diagnostic: IC congestiv
R.p./
1) Spironolactonum + Furosemidum, cps. spironol.
50 mg i furos. 20mg Nr. XXX (30)
(Diurex 50)
D.s.: Intern, cte 1 cps./zi, dimineaa, timp de 30 zile.
2) Perindoprilum (Prestarium) cpr. perindopril arginin
5 mg Nr. XXX (30)
D.s: Intern, cte 1 cpr./zi, dimineaa, timp de 30 zile.
3) Digoxinum (Digoxin) cpr. 0.25 mg Nr. XXIV (24)
D.s.: Intern, dup schema:
n prima zi, 2 cpr. dimineaa, apoi la 12 ore nc 1 cpr.;
n urmtoarele 6 zile, cate 1 cpr./zi, dimineaa;
iar n urmtoarele 3 spt. (pn la sfrsitul lunii),
1 cpr./zi, dimineaa, 5 zile pe sptmn (luni, miercuri,
vineri, smbt, duminic).
Recomandri generale:
Alcoolul i tutunul sunt interzise.
Evitarea alimentelor care din experiena anterioar provoac
disconfort.
Evitarea meselor abundente. Se prefer mprirea n mese mici
i mai dese (exemplu: 3 mese reduse cantitativ i 3 gustri).
Evitarea buturilor care conin cofein (cafea, ceai, buturi ener
gizante) i a buturilor carbogazoase.
Evitarea alimentelor prjite, a citricelor, roiilor, ciocolatei (dac
aceastea provoac disconfort).
Evitarea reinfectrii cu Helicobacter pylori dup eradicare (folo
sirea individual a veselei).
Judeul:
Localitatea:
Unitatea sanitar:
Nume:
Prenume:
CNP:
Vrsta: Sex: M F
Adresa:
Nr. Fi / registru:
Diagnostic: Ulcer gastric, Helicobacter Pylori prezent
1. Se recolteaz urocultura
n prealabil se realizeaz igiena local seara i dimineaa nainte
de urinare cu ap steril;
se recolteaz din jetul mijlociu;
proba nu se refrigereaz! Se transport n 30 minute la laborator.
2. Tratamentul
Se urmeaz conform antibiogramei.
Se realizeaz 10 zile.
Se pot administra concomitent antiinflamatoare nesteroidiene.
Exemplu: Rofecoxib 120mg 1 tbl./zi dup masa de prnz timp
de 7 zile.
Dac pacienta/pacientul prezint disurie cu polakiurie se poate
aduga No-Spa < 3 tbl/zi.
3. Tratament naturist/homeopat
Uricol (alcalinizeaz mediul urinar) 2 plicuri/zi la 12 h.
Urinex (antilitiazic, antispastic) 3 plicuri/zi 1-1-1 timp de 10 zile
sau 14 zile.
4. Cur de diurez
2-3 l lichide plate, nendulcite.
Urocultura de control se realizeaz dup o pauz de 3 zile de admi
nistrare a antibioticelor
Judeul:
Localitatea:
Unitatea sanitar:
Nume:
Prenume:
CNP:
Vrsta: Sex: M F
Adresa:
Nr. Fi / registru:
Diagnostic: HTA gr. 2, DZ tip 2 necomplicat
Judeul:
Localitatea:
Unitatea sanitar:
Nume:
Prenume:
CNP:
Vrsta: Sex: M F
Adresa:
Nr. Fi / registru:
Diagnostic: Angin pectoral stabil
Judeul:
Localitatea:
Unitatea sanitar:
Nume:
Prenume:
CNP:
Vrsta: Sex: M F
Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete 233
Adresa:
Nr. Fi / registru:
Diagnostic: BPOC st. IIB
Judeul:
Localitatea:
Unitatea sanitar:
Nume:
Prenume:
CNP:
Vrsta: Sex: M F
Adresa:
Nr. Fi / registru:
Diagnostic: Gastrit cu Helicobacter pylori pozitiv
Judeul:
Localitatea:
Unitatea sanitar:
Nume:
Prenume:
CNP:
Vrsta: Sex: M F
Adresa:
Nr. Fi / registru:
Diagnostic: Anemie feripriv
Judeul:
Localitatea:
Unitatea sanitar:
Nume:
Prenume:
CNP:
Vrsta: Sex: M F
Adresa:
Nr. Fi / registru:
Diagnostic: Infecie de tract urinar joas
Prezentri de caz, ghiduri de tratament i exemple de reete 235
Judeul:
Localitatea:
Unitatea sanitar:
Nume:
Prenume:
CNP:
Vrsta: Sex: M F
Adresa:
Nr. Fi / registru:
Diagnostic: Infecie de tract urinar nalt