Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Clearanceul Renal PDF
Clearanceul Renal PDF
Tabel nr.1. Dinamica valorilor plasmatice ale cataboliilor azotai corespunztoare stadiilor IRC
Stadiile IRC Nefroni Uree Creatinina Acid uric
funcionali
1. Stadiul de compensare 75 50% normal normal normal
deplin (asimptomatic)
2. Stadiul de retenie 50 25% 50 - 150 mg/dl 1,5 - 5 mg/dl normal
azotat compensat
3. Stadiul decompensat 25 10% 150 300 mg/dl 5 - 10 mg/dl 8 10 mg/dl
(preuremic)
4. Stadiu terminal 10% 300 mg/dl 10 mg/dl 12 15 mg/dl
(uremic)
(a) UREEA reprezint produsul final al catabolismului azotat, sintetizat la nivel hepatic,
n cadrul procesului de ureogenez. Concentraia plasmatic, de 15 - 45 mg/dl, i eliminarea
urinar, de 15 35 g/24 h, depind de urmtorii factori: aportul de proteine alimentare,
intensitatea catabolismului proteic tisular, starea de hidratare a organismului (aportul de lichide
i nivelul diurezei) i funcia rinichiului (ureea se filtreaz, se reabsoarbe i se secret tubular).
Valorile crescute (uremie) pot fi de cauz:
renal - nivelul ureei plasmatice este un indicator al instalrii azotemiei renale
- n IRA ureea plasmatic crete cu 10-20 mg/dl/24 ore, n acelai ritm cu creatinina seric, i
poate atinge valori de 100 - 150 mg/dl n mai puin de 1 sptmn
- n IRC ureea plasmatic crete lent, atingnd valori de 300 mg/dl n faza terminal
extrarenal creterea catabolismului proteic (hemoragii digestive, distrugeri tisulare
masive, boli neoplazice), deshidratare, hipovolemie, ingestie masiv de proteine
Valorile sczute: apar n afeciuni hepatice severe, hiperhidratare, malnutriie proteic
1
Lucrri practice Fiziologie III
BUN (Blood Urea Nitrogen) = cantitatea de azot ureic din snge (10-20 mg/dl)
CLEARANCE-UL RENAL
Clearance-ul renal sau coeficientul de epurare a plasmei reprezint volumul de plasm (ml)
epurat complet de o substan, n unitatea de timp (minut). Valoarea funcional a determinrii
clearance-ului renal este prezentat n Tab.nr.2.
2
Lucrri practice Fiziologie III
(a) Clearance-ul creatininei endogene (Clcreatin.end) - evalueaz rata filtrrii glomerulare
(RFG) care reprezint volumul de urin primar format de ambii rinichi n unitatea de timp.
Creatinina endogen prezint o concentraie plasmatic constant pe durata ntregii zile, nu
depinde de aportul de proteine exogene, iar eliminarea urinar este expresia mrimii masei
musculare i a funciei renale (90% prin filtrare glomerular i 10% prin secreie tubular).
Metod: se determin concentraia de creatinin (mg/dl) din urina recoltat/24 de ore (UCr),
debitul urinar V (ml/min) din raportul diurez (ml/24 ore) / 1440 (min) i concentraia de
creatinin din plasm (PCr) dintr-o prob de plasm recoltat dimineaa a jeun
Valoarea obinut se corecteaz la suprafaa corporal ideal (sc ideal = 1,73 m2), astfel nct
formula de calcul devine:
n practica medical, colectarea precis a diurezei este dificil mai ales n cazul pacienilor cu
complian redus, iar erorile pot duce la concluzii false. n insuficiena renal cu creteri
semnificative ale concentraiei plasmatice, secreia tubular a creatininei crete proporional
10%, astfel nct valoarea RFG determinat prin Clcreatin.end este supraestimat.
n aceste condiii, se prefer utilizarea unor formule de estimare a RFG, printr-o singur
determinare plasmatic a concentraiei de creatinin. n acest sens, cea mai utilizat n practica
medical este formula Cockcroft-Gault, n cadrul creia RFG (ml/min/1,73 m2) se estimeaz
cunoscnd creatinina seric (mg/dl), vrsta, sexul i greutatea corporal a subiectului:
RFG sex M = [140 vrsta (ani)] x Greutatea (kg)] / (72 x PCr)
RFG sex F = [140 vrsta (ani)] x Greutatea (kg) x 0,85] / (72 x PCr)
3
Lucrri practice Fiziologie III
(b) Clearance-ul acidului paraaminohipuric (PAH) evalueaz fluxul plasmatic renal
(FPR) sau volumul de plasm care traverseaz rinichii n unitatea de timp. PAH este o substan
exogen, care se elimin aproape n totalitate la o singur trecere prin rinichi (10% prin filtrare
glomerular i 90% prin secreie tubular)
Valoare normal:
FPR total la sexul M = 650 150 ml/min
FPR total la sexul F = 600 150 ml/min
Fluxul sanguin renal (FSR) - reprezint volumul de snge care traverseaz rinichii n
unitatea de timp se determin cunoscnd FPR total i HT venos (%)
Fracia de filtrare (FF) = procentul din plasma filtrat transformat n urin primar
Valoare normal: FF = 20 2 %
4
Lucrri practice Fiziologie III
EVALUAREA FUNCIEI TUBULARE RENALE
Parametrii care evalueaz integritatea funciei tubulare renale sunt: raportul BUN: creatinin,
excreia fracionat a sodiului urinar (FENa+%), indicatorii urinari (densitate, osmolaritate, raport
Uosm/Posm, Na+ urinar) i clearance-ul apei libere (Clapei libere).
(a) Raportul BUN: creatinin plasmatic este un parametru util pentru diagnosticul
diferenial al azotemiei. Valoare normal BUN: creatinin = 15:1
n azotemia prerenal (funcional) i postrenal (obstructiv) creterea nivelul plasmatic
al ureei (BUN) i al creatininei determin creterea cantitii de uree i de creatinin filtrate
glomerular. Ureea se reabsoarbe la nivelul TCP, n timp ce creatinina este excretat urinar,
iar raportul BUN:creatinin 15
n azotemia renal (IRA necroz tubular acut, IRC) creterea nivelul plasmatic al ureei
(BUN) i al creatininei determin creterea cantitii de uree i de creatinin filtrate
glomerular; deoarece nici ureea nici creatinina nu se reabsorb la nivel tubular ele sunt
excretate urinar. Creterea semnificativ a nivelului plasmatic al ureei (BUN) determin
pierderea acesteia la nivelul suprafeelor extrarenale (tegument, tract gastrointestinal), cu o
cretere disproporionat a nivelului plasmatic al creatininei n raport cu ureea, rezultnd un
raport BUN:creatinin 15
De exemplu, dac BUN = 40 mg/dl, creatinina seric = 4 mg/dl, raportul BUN:creatinin
seric = 20 azotemia are origine prerenal sau postrenal, iar dac ureea = 176 mg/dl (BUN =
176 / 2,2 = 80 mg/dl), creatinina seric = 8 mg/dl, raportul BUN:creatinin = 10 azotemia are
origine renal.
(b) Excreia fracionat de Na (FENa+%) este testul cel mai sensibil i specific pentru
evidenierea disfunciei tubulare din IRA intrinsec. Reprezint cantitatea de Na+ excretat de
rinichi n raport cu cantitatea de Na+ filtrat la nivel glomerular i se calculeaz dup formula:
unde: UNa+ i UCr reprezint concentraia de Na+, respectiv de creatinin determinat dintr-o
prob de urin aleatorie, iar PNa+ i PCr reprezint concentraia de Na+, respectiv de creatinin
determinate ntr-o prob de plasm aleatorie
(c) Indicatori urinari se determin n probe de urin aleatorii i cuprind parametrii care
permit diagnosticul diferenial al azotemiei IRA funcional i intrinsec (Tab.nr.5)
5
Lucrri practice Fiziologie III
STUDIUL CAPACITII DE DILUIE I CONCENTRARE A URINII
Metod: se impune subiectului o restricie hidric de 400 - 600 ml lichide/zi. A doua zi,
ncepnd cu prima urin, se recolteaz urina a doua zi n 5 probe la interval de 2, 4, 8, 12 i 24 de
ore. Se determin pentru fiecare prob volumul, densitatea i osmolaritatea (Tab.nr.6)
unde: Posm = 285-295 mOsm/l, Uosm = 500-800 mOsm/l, V = debitul urinar (ml/min)
De exemplu, Posm = 300 mOsm/l stimuleaz eliberarea de ADH care crete reabsorbia
facultativ a apei, rezultnd Uosm = 900 mOsm/l. n condiiile unui V = 1 ml/min, Closm = 3
ml/min, iar Clapei libere = - 2 ml (negativ), ceea ce nseamn eliminarea unor urini hipertone.
6
Lucrri practice Fiziologie III
Caz clinic 1. S se aprecieze funcia renal, evaluat prin metoda clearance-ului, n cazul
unui subiect de sex F, n vrst de 37 de ani, suprafaa corporal = 1,65 m 2, cunoscut pentru un
consum abuziv de analgezice de cel puin 5 ani. Se cunosc: ureea plasmatic = 45 mg/dl,
creatinina seric = 1 mg/dl, diureza = 2880 ml/zi, creatinina urinar = 45 mg/dl, concentraia
plasmatic a PAH = 0,05 g/l, concentraia urinar PAH = 9 g/l, Htvenos = 45%.
Calculai parametrii funciei renale i rspundei la urmtoarele ntrebri.
7
Lucrri practice Fiziologie III
Caz clinic 2. S se aprecieze funcia renal pentru un subiect de sex M, n vrst de 30 de
ani, G = 85 kg, victim a unui accident rutier soldat cu oc hipovolemic, diurez = 200 ml/24 ore
(oligurie), cunoscnd urmtorii parametrii biochimici: glicemie = 90 mg/dl, uree plasmatic =
108 mg/dl, creatinin seric = 4 mg/dl, Na+ plasmatic = 121 mEq/l, creatinin urinar = 50
mg/dl, Na+ urinar = 10 mEq/l, densitate urinar = 1,035 g/cm3, Uosm = 800 mOsm/l.
Calculai RFG cu ajutorul formulei Cockcroft-Gault, concentraia osmotic a plasmei (Posm)
raportul BUN: creatinin plasmatic, FENa+(%) i rspundei la urmtoarele ntrebri.
1. Formula Cockcroft-Gault:
A. Este o metod indirect de estimare a clearance - lui de creatinin
B. Este utilizat pentru aprecierea funciei tubulare renale
C. A evideniat, n cazul dat, o scdere semnificativ a RFG
D. Poate fi utilizat doar dac se cunoate concentraia de creatinin din urin
5. Valorile mai sus menionate i contextul clinic pledeaz pentru o azotemie de origine:
A. Prerenal prin hipovolemie acut
B. Renal intrinsec - prin necroz tubular acut
C. Renal parenchimatoas - ischemic
D. Postrenal - obstructiv