Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
B. Examenul clinic
C. Examenul paraclinic
Progresele obinute n domeniul tehnicilor imagistice au mbuntit posibilitile
de evideniere a leziunilor cerebrale i medulare responsabile de tulburrile clinice.
Computer tomografia (CT) cerebral este o metod sensibil de detectare a
leziunilor suspecte n SNC, permind att localizarea lor, ct i msurarea dimensiunilor.
Este important n evaluarea traumatismelor cranio-cerebrale, a accidentelor vasculare
cerebrale i a tumorilor cerebrale.
n primele ore de la debutul accidentului vascular cerebral, deosebirea dintre
hemoragia i infarctul cerebral este esenial pentru conduita terapeutic. Hemoragia
cerebral se vizualizeaz pe CT sub forma unei mase hiperdense (culoare alb), iar
infarcul cerebral apare hipodens (negru) sau CT poate fi normal.
Rezonana magnetic nuclear (RMN) cerebral este util n urmtoarele
cazuri:
- este mai sensibil dect CT n diagnosticarea accedentelor vasculare ischemice;
- permite depistarea tumorilor i metastazelor cerebrale;
- pune n eviden bolile demielinizante, cum ar fi scleroza multipl;
- existena malformaiilor arterio-venoase i anevrismelor;
- evidenierea malformaiilor congenitale i a altor anomalii de dezvoltare a sistemului
nervos central;
- pune n eviden leziunile fosei cerebrale posterioare.
RMN vertebral poate evidenia:
- leziunile intrinseci ale mduvei spinrii, de exemplu: tumori, caviti siringomielice,
plci de demielinizare (scleroza multipl);
- afeciuni ale discului vertebral (hernia de disc) i artroze;
- malformaii ale mduvei spinrii i leziuni vasculare.
Examenele neurofiziologice cuprind:
1. Electroencefalograma (EEG) nregistreaz activitatea electric a creierului cu
ajutorul unor electrozi plasai pe craniu. Astzi se folosete n evaluarea pacienilor
suspectai de epilepsie.
2. Electromiografia (EMG) nregistreaz activitatea electric a muchiului att
n repaus ct i n timpul activitii, cu ajutorul unui electrod ac inserat n muchi.
Exist dou tipuri de trasee: neurogen (apare n afeciuni ale nervului) i miogen
(in afeciuni musculare, de exemplu: distrofia muscular). n atingerile neurogene,
aspectul traseului poate localiza leziunea: n cornul anterior medular, n rdcina nervului
rahidian, plex i n trunchiul nervului periferic.
CAPITOLUL 2
RECUPERAREA NEUROLOGIC A HEMIPLEGIEI
Paralizia este unul dintre simptomele cele mai alarmante din neurologie deoarece
anuleaz una din caracteristicile fundamentale ale vieii: micarea. Clinic paralizia apare
sub forme gradat ascendente de la o simpl oboseal i pn la pierderea total a
motilitii voluntare.
Hemiplegia este un sindrom provocat de leziunea unilateral a cii piramidale.
Indiferent de nivel, leziunile de-a lungul cii (sau fasciculului piramidal) determin
sindromul de neuron motor central cu urmtoarele caracteristici : deficit motor ntins (n
cazul nostru hemiplegie), hipertonie piramidal, ROT vii, reflexe cutanate diminuate sau
abolite, prezena sincineziilor i existena i a altor reflexe patologice, cum ar fi semnul
Hoffmann i semnul Rossolimo.
Hemiplegia este semnul clasic al bolilor cerebrovasculare. Hemiplegia vascular
apare brusc n secunde, minute, ore sau zile.
La examinarea unei micri active se ine seama de amplitudine (limitele n care
se face micarea), vitez (rapiditatea cu care se face micarea) i de fora muscular (se
determin de examinator, care se opune micrii executate de bolnav sau cu ajutorul unui
dinamometru).
Aprecierea unor deficite piramidale uoare se face cu ajutorul probelor de parez:
Barre, Mingazzini i Vasilescu pentru membrele inferioare i probele braelor ntinse i
flexiei degetelor pentru membrele superioare.
n proba Barre bolnavul este n decubit ventral, cu gambele flectate n unghi drept
pe coapse. Membrul paretic cade ncet pe pat (n mai puin de 10 minute).
n proba Mingazzini bolnavul este n decubit dorsal, cu gambele n flexie pe
coapse i coapsele flectate pe abdomen. Membrul paretic cade pe pat.
n proba Vasilescu bolnavul este n decubit dorsal. I se cere s flecteze rapid i
simultan membrele inferioare. De partea paretic membrul inferior rmne n urm.
n proba braelor ntinse pacientul menine membrele superioare n poziie
orizontal nainte, cu braele n supinaie i minile ntinse. De partea paretic membrul
superior ncepe s cad i braul ia poziia de pronaie.
Dac bolnavul este pus s strng n mini degetele examinatorului, fora de
partea paretic este mai slab.
Tulburrile motilitii active se noteaz dup intensitatea lor ca n tabelul urmtor:
0 Nici o contracie
1 (schiat) Contracie minim, care nu determin
micarea
2 (foarte Micare activ posibil sub anularea
diminuat) gravitaiei
3 Micare activ posibil contra
(diminuat) gravitaiei
4 (uor Micare activ posibil contra unei
diminuat) rezistene medii a examinatorului
5 (normal) For muscular segmentar normal
Deficitul motor uor se numete parez, iar cel accentuat se numete plegie.
De obicei, deficitul intereseaz motilitatea voluntar fin, difereniat, a
extremitilor membrelor, predominnd la membrele superioare, astfel c n perioada de
recuperare se ctig mai nti micrile mai automatizate ale rdcinii membrelor, mai
ales ale celui inferior i mult mai trziu micrile distale; de obicei, micrile fine ale
minii i ale degetelor rmn definitiv pierdute.
n leziuni subcorticale ale fasciculului piramidal, cu interesarea incomplet a
capsulei interne, ns cu prinderea nucleilor striai i ai talamusului, poate s apar un
model neobinuit de recuperare a motilittii, n sensul c revine mai nti motilitatea
distal, chiar i la membrul superior, n timp ce micrile care in de musculatura
proximal a membrelor rmn definitiv pierdute sau sunt recuperate tardiv i incomplet.
Tulburri de tonus muscular. Clasic, leziunea neuronului motor central produce
spasticitate, cu dispoziie preferenial pentru anumite grupe musculare: flexorii la nivelul
membrelor superioare i extensorii la nivelul membrelor inferioare, fenomenul lamei de
briceag, al elasticitii, etc. Spasticitatea se pune n eviden prin imprimarea micrilor
pasive la nivelul articulaiilor, aprnd o rezisten care la un moment dat al micrii
cedeaz relativ brusc aprnd astfel fenomenul lamei de briceag. Contractura
piramidal este elastic: segmentele de membru mobilizate pasiv tind s-i reia poziia
iniial la stoparea micrii efectuate de examinator.
Reflexele osteotendinoase sunt exagerate, uneori dup o prim perioad de
diminuare, paralel cu evoluia tonusului muscular de la hipotonie la hipertonie.
Reflexele osteo-tendinoase (ROT) sunt:
la nivelul membrelor superioare - 4 tipuri de ROT:
reflexul stilo-radial : se examineaz cu antebraul n uoar flexie pe bra, mna
fiind susinut de examinator; se percut apofiza stiloid a radiusului i se obine
flexia antebraului pe bra.
reflexul bicipital: percuia tendonului bicepsului la plica cotului, antebraul fiind
semiflectat pe bra, determin flexia antebraului.
reflexul tricipital: percuia tendonului tricepsului deasupra olecranului, antebraul
fiind semiflectat pe bra, determin extensia antebraului pe bra.
reflexul cubito-pronator: bolnavul este n aceeai poziie ca i pentru reflexul
stilo-radial; se percut apofiza stiloid a cubitusului i se obine pronaia
antebraului.
la nivelul membrelor inferioare - 2 tipuri de ROT:
reflexul rotulian: percuia tendonului rotulian duce la extensia gambei pe coaps.
Poziiile optime pentru luarea reflexului sunt urmtoarele: pentru pacienii
imobilizai la pat, examinatorul ine mna stng sub genunchiul pacientului,
flectnd astfel uor gamba pe coaps; pentru pacienii ce se pot mobiliza, se
aeaz n ezut cu gambele atrnnd la marginea patului.
reflexul achilian: percuia tendonului achilian determin flexia plantar a
piciorului. Poziiile de luare a reflexului sunt: pentru pacienii imobilizai , se
aeaz membrul inferior n uoar rotaie extern, cu gamba semiflectat i
examinatorul imprim o uoar flexie dorsal piciorului; pentru bolnavii ce pot fi
mobilizai, acetia se aeaz n genunchi pe pat, cu picioarele atrnnd la
marginea patului.
Reflexele cutanate constau n contracii involuntare ale unui muchi sau ale unui
grup muscular, provocate prin excitaia corespunztoare a pielii. Reflexele cutanate sunt:
abdominale, reflexul cutanat plantar, reflexul palmomentonier, reflexul cremasterian.
Reflexele cutanate abdominale se examineaz cu bolnavul ntins pe pat cu
membrele inferioare uor flectate. Se atinge uor cu un vrf de ac peretele abdominal n
plan orizontal de la exterior spre linia median i se obine contracia musculaturii
abdominale corespunztoare. Exist trei reflexe cutanate abdominale: superior excitarea
se face paralel cu rebordul costal; mijlociu excitarea se face orizontal la nivelul
ombilicului; inferior paralel cu linia inghinal. Ele sunt abolite n leziunile piramidale.
Reflexul cutanat plantar (L5-S1) se obine prin exitaia susinut a pielii plantei pe
marginea extern mergnd de la clci spre degete ; se obine n mod normal flexia
degetelor i contractura fasciei lata.
Semnul Babinski (care este reflexul cutanat plantar patologic) reprezint unul din
cei mai siguri indicatori de leziune piramidal: extensia halucelui la excitaia marginei
externe a plantei. Reflexul plantar inversat (semnul Babinski) poate fi obinut i prin alte
manevre: Oppenheim (apsarea puternic a crestei tibiei, mergnd de sus n jos), Gordon
(compresia puternic a maselor musculare din regiunea posterioar a gambei), Schaeffer
(ciupirea puternic a tendonului lui Achile).
Reflexul palmo-mentonier (Marinescu-Radovici) se obine prin excitarea pielii
palmei n dreptul eminenei tenare, obinndu-se n mod patologic contracia muchilor
brbiei homolateral. Se ntlnete n mod patologic n sindromul pseudobulbar i n
scleroza lateral amiotrofic.
Reflexul cremasterian (L1-L2) se obine prin excitarea feei supero-interne a
coapsei, membrul inferior fiind n abducie i rotaie extern ; rezult contracia
cremasterului, care are ca urmare ridicarea testiculului n burs.
Sincineziile sunt micri involuntare ale membrelor paralizate ce se efectueaz n
acelai timp cu unele micri voluntare ale membrelor neafectate.
Exist trei tipuri de sincinezii:
sincinezii globale: micri involuntare ale membrelor paralizate ce apar atunci
cnd bolnavul tuete, casc, strnut.
sincinezii de imitaie: micri lente ale membrelor paralizate cnd bolnavul
face micri cu membrele sntoase. De exemplu, strngerea pumnului de
partea sntoas duce la flexia degetelor la mna paralizat.
sincinezii de coordonare: de exemplu, ridicarea la vertical a braului este
nsoit de extensia minii i degetelor.
Exist i alte reflexe patologice n sindromul piramidal: Hoffmann (ciupirea
brusc a vrfului ultimei falange a mediusului bolnavului produce o flexie reflex a
ultimei falange a policelui), semnul Rossolimo (reflex tendinos S1: percuia interliniei
digito-plantare determin flexia plantar a ultimelor patru degete).
Se pot constata i fenomene de automatism medular, leziunea neuronului motor
central provocnd doar pierderea motilitii voluntare, nu i a celei reflexe, automate i
sincinetice.
D. Tratamentul simptomelor
I. Disfagia si alimentarea
Disfagia orofaringiana apare la o treime din pacientii cu hemiplegie. Frecventa
este mai mare la cei cu leziuni ale trunchiului cerebral. Prevalenta este crescuta in faza
acuta si scade cu 15% la 3 luni. Disfagia este asociata cu o incidenta mai mare a
complicatiilor medicale si a mortalitatii generale. Refuzul sau limitarea aportului oral
agraveaza statusul metabolic al pacientului. Supraalimentarea de rutina nu a imbunatatit
evolutia.
J. Tulburari sfincteriene
Sunt prezente in primul an la cei cu AVC la 50% din cazuri. Medicatia
anticholinergica (Oxibutinina) administrata 2.5mg de 2 ori pe zi amelioreaza semnificativ
mictiunile imperioase. Pentru tulburarile de tip retentie, se recomanda autocateterizarea.
Constipatia se trateaza prin laxative stimulante, laxative osmotice si supozitoare cu
glicerina.
CAPITOLUL 4
RECUPERAREA NEUROLOGICA IN SCLEROZA MULTIPLA
A. Definiie
Scleroza multipl (SM) este o afeciune cronic a sistemului nervos central,
caracterizat prin episoade de inflamaie i demielinizare focal, cu localizri multiple
neurologice, diseminate n timp. Este cea mai frecvent boal neurologic a adultului
tnr.
Mielina reprezint un nveli al axonului secretat de oligodendroglia sistemului
nervos central, acest nveli fiind format dintr-un complex de lipido-proteine. Leziunile
inflamatorii reprezentate de plci n cadrul acestei boli, exist la nceput n substana alb
a sistemului nervos central. Demielinizarea afecteaz neurotransmiterea. Exist i leziuni
axonale ireversibile, ca o consecin a inflamaiei i care contribuie la persistena
deficitului neurologic i la handicap pe termen lung n scleroza multipl.
Scleroza multipl implic demielinizarea substanei albe i leziunile axonale
numai n sistemul nervos central.
C. Manifestri clinice
Simptome precoce
Paresteziile ntr-una sau mai multe extremiti, la nivelul trunchiului sau al
unei hemifee, pierderea sensibilitii (30-40% din cazuri)
Scderea forei musculare (slbiciunea unuia sau a mai multor membre se
poate instala insidios ca oboseal n timpul activittii) sau tulburri de
coordonare ale piciorului sau minii (dificulti la mers sau pierderea
dexteritii) (30-35% din cazuri)
Tulburri de vedere ca de exemplu cecitatea parial i durere la nivelul unui
ochi (nevrita optic retrobulbar n 20-30% din cazuri), diminuarea vederii
sau scotoame
Pareza nervilor oculomotori cu apariia diplopiei
Toate acestea indic o afectare difuz a SNC i frecvent apar cu luni sau ani
naintea precizrii diagnosticului. Semnele i simptomele pot fi agravate de cldura excesiv
(vreme cald, baie fierbinte, febr).
Semnele clinice ale SM n perioada de stare pot fi:
Modificarea status-ului mental cu:
Apatia, neatenia, lipsa de discernmnt
Labilitate emoional (confundat uneori cu isteria), euforie sau depresie reactiv, accese
subite de plns i rs spasmodic (prin paralizie pseudobulbar) indic afectarea
tracturilor cortico-bulbare ale controlului emoional
Pierderea memoriei, dificulti n soluionarea problemelor, prelucrarea lent a
informaiilor i dificulti n rezolvarea problemelor cognitive
Crizele convulsive i afazia apar rar
Mai trziu n evouia bolii apar modificri precum vorbirea sacadat (pronunie lent cu
tendina de a ezita la nceputul unui cuvnt sau silabe), mania, demena.
Disfunciile cognitive sunt frecvente n SM avansate, dar pot aprea de
asemenea n stadiile precoce sau chiar de la debutul bolii.
Anomalii vizuale:
- Nevrita optic monocular cu edem papilar nsoit de scderea vederii.
Durerea, localizat n orbit sau n zona supraorbital, este n mod tipic
prezent. Poate precede simptomele vizuale i poate fi intensificat de
micrile oculare.
- Atrofia parial a nervului optic cu decolorare papilar,
- Modificri ale cmpurilor vizuale (scotom central sau ngustarea general a
cmpurilor vizuale).
Anomalii ale funciilor trunchiului cerebral:
- diplopie
- dizartrie, disfagie
- parestezii la nivelul feei
- parez facial
- oftalmoplegia internuclear (OIN)
- nevralgie trigeminal
- vertij
- nistagmus.
Oftalmoplegia internuclear (OIN) care cauzeaz diplopia se manifest printr-o
ntrziere sau o dispariie complet a adduciei la tentativa de a orienta privirea orizontal
spre lateral, nsoit de nistagmus la ochiul n abductie. Convergena este pstrat,
deosebind OIN de paralizia de drepi interni. Prezenta unei OIN bilaterale la un pacient
este foarte sugestiv pentru diagnosticul de SM. Alte deficite ale micrilor oculare includ
paralizia privirii orizontale datorat leziunilor ipsilaterale ale tegmentului pontin lateral i
sindromul "unu si jumtate", care const din paralizia privirii orizontale ntr-o direcie i
o OIN n cealalt.
Anomalii motorii:
- deficit motor de tip piramidal
- spasticitate
- contracii spastice: n flexie, n extensie.
Reflexele osteotendinoase (rotulian, achilian) sunt exagerate i frecvent apar semnul
Babinski i clonusul. Reflexele cutanate abdominale sunt absente.
Anomalii senzitive:
- parestezii, adesea sub form de amoreli
- dureri
- semnul Lhermitte
- hipoestezie superficial sau profund.
Semnul Lhermitte este o senzaie pasager asemntoare trecerii curentului
electric, produs de flectarea gtului sau de tuse. care coboar de-a lungul coloanei i a
membrelor inferioare.
Anomalii cerebeloase
- ataxie
- tremor cerebelos
- dizartrie cerebeloas.
Anomalii vegetative
Miciunile imperioase sau ezitante, retenia parial de urin sau o uoar
incontinen, constipaia, impotena sexual la brbai i anestezia genital la femei sunt
frecvente cnd este afectat mduva spinrii i pot fi prezente de la debut. n stadiile
avansate poate s apar incontinena de urin i materii fecale.
Simptome auxiliare
Sensibilitatea la cldur apare la majoritatea pacienilor cu SM prin apariia
sau agravarea simptomelor n timpul expunerii la cldur. O form caracteristic de
sensibilitate la cldur este simptomul Uhthoff, n care nceoarea tranzitorie a vederii, n
general monocular, apare la efort sau n timpul expunerii la cldur, la un pacient care
a prezentat o nevrit optic.
Fatigabilitatea este prezent la majoritatea pacienilor cu SM. Oboseala este
prezent tipic la jumtatea dup-amiezei i poate lua forma de parez motorie
accentuat la efort, de fatigabilitate mental sau de oboseal i somnolen.
Atacurile paroxistice
Simptomele paroxistice sunt reprezentate de un grup de manifestari sensitive sau
motorii care apar brusc, se extind in cateva secunde, dureaza secunde sau minute, apar de mai
multe ori in cursul unei zile si nu lasa deficite reziduale. Se considera ca sunt consecinta unei
transmiteri efaptice a impulsurilor nervoase la nivelul axonilor in zonele de demielinizare. Pot
fi declansate de caldura, stimuli senzitivi sau de anumite miscari. Clinic pot fi: distonii
paroxistice, spasme tonice, deficit motor tranzitoriu, miokimii faciale, singultus, parestezii
paroxistice, semnul Lhermitte, nevralgii paroxistice, prurit paroxistic.
Evoluia
Este foarte variabil, imprevizibil i la majoritatea pacienilor recidivant dar
unele caracteristici clinice i de IRM par a avea valoare prognostic.
Factorii de prognostic favorabil includ debutul precoce (nainte de 40 de ani,
excluznd copilria), simptome vizuale sau senzitive singure la debut (formele
monosimptomatice au evoluie mai favorabil ca cele polisimptomatice), debutul
localizat (nerv optic, mduva spinrii), evoluia recurent-remisiv i disfuncie
neurologic minim la 5 ani dup debut. La sexul feminin evoluia pare mai favorabil dect
la sexul masculin (numai n primii 5 ani). De asemenea remisiunea aproape complet i
durabil dup primul puseu are semnificaie favorabil.
Factorii de prognostic nefavorabil includ prezena de la debut a plcilor mari i
grupate, a mai multor pusee, a leziunilor diseminate, ataxia trunchiului, tremorul sever de
aciune i evoluie primar cronic progresiv.
Evaluarea clinic
Evaluarea clinic n SM se poate face dup scala Kurtzke Expanded Distability
Status Scale (EDSS) care se bazeaz pe un scor ce apreciaz funciile piramidale,
cerebeloase, ale trunchiului cerebral, intestinului i vezicii urinare, cele senzoriale,
vizuale i mentale. Evaluare
0: examen neurologic normal (scor 0 la toi parametrii fizici (PF); funcia
cerebral 1 acceptabil
1.0: fr handicap, semne minime (scor 1 la un PF excluznd funcia cerebral 1)
1.5: fr handicap, semne minime la mai mult de un PF (scor 1 la mai muli PF),
funcie cerebral 1
2.0: handicap minim la un PF (scor 2 la un PF, scor 0 sau 1 la ceilali PF)
2.5: handicap minim la doi PF (scor 2 la PF, scor 0 sau 1 la ceilali PF)
3.0: handicap moderat la un PF (scor 3 la un PF , scor 0 sau 1 la ceilali PF) sau
handicap uor la trei sau patru PF (scor 2 la 3 sau 4 PF, scor 0 sau 1 la ceilali PF
fr tulburri de mers)
3.5: fr tulburri de mers, dar cu handicap moderat la un PF (scor 3 la un PF) i
scor 2 la unul sau doi PF; scor 3 la 2 PF; sau scor 2 la cinci PF (cu 0 sau 1 la
ceilali PF)
4.0: fr tulburri de mers, pacient autonom, activ 12 ore pe zi , n ciuda unui
handicap relativ sever , care const n: scor 4 la un PF (scor 0 sau 1 la ceilali PF)
sau asociere de scoruri mai mici de 4, dar superioare scorurilor anterioare. Pacient
apt s se deplaseze 500 m fr ajutor i fr repaus
4.5: mers posibil fr sprijin, pacient activ cea mai mare parte a zilei, capabil de
munc o zi ntreag sau a crui activitate complex necesit un minim ajutor, cu
handicap relativ sever, scor 4 la un PF (scor 0 sau 1 la ceilali PF) sau asocierea
de PF cu scoruri mai mici care depesc scorurile anterioare. Pacient capabil s se
deplaseze 300 m fr repaus sau sprijin
5.0: pacient capabil s se deplaseze pe o distan de 200 m fr ajutor sau repaus,
handicap suficient de sever pentru incomodare activitilor complete zilnice: scor
5 la un PF (scor 0 sau 1 la ceilali PF) sau asocierea de PF cu scoruri care
depesc limitele etapei 4.0
5.5: pacient care poate merge pe o distan de 100 m fr ajutor sau repaus.
Handicap suficient de sever pentru excluderea oricrei activiti complete n
timpul zilei; scor 5 la un PF (scor 0 sau 1 la ceilali PF) sau asocierea de PF cu
scoruri care depesc limitele etapei 4.0
6.0: pacient care pentru a merge 100 m cu sau fr repaus are nevoie de un ajutor
intermitent sau constant dar unilateral (baston, crj, aparat ortopedic). Scor
minimum 3 la mai mult de doi PF.
6.5: pacient care pentru a merge 20 m are nevoie de un ajutor permanent i
bilateral (crje, bastoane, aparate ortopedice); scor minim 3 la mai mult de doi PF
7.0: pacient care poate merge maxim 5 m cu ajutor; practic este dependent de
scaunul cu rotile, unde rmne 12 ore pe zi. i poate dirija singur scaunul
standard cu rotile i se poate ridica singur; scor 4 la mai mult de un PF; foarte rar
scor 5 pentru funcia piramidal
7.5: pacientul poate parcurge doar civa pai. Este aproape imobilizat n scaunul
cu rotile i poate avea nevoie de ajutor pentru a se aeza. i poate dirija singur
scaunul cu rotile, dar nu poate petrece o zi ntreag n acesta; poate avea nevoie
de un scaun automat. Scor minim 4 la mai mult de un PF.
8.0: pacientul este imobilizat la pat sau n scaunul cu rotile; poate rmne n
scaun o mare parte din zi; se poate deservi singur sau cu ajutor minim, n general
i poate utiliza braele; scor minim 4 la mai muli PF
8.5: pacientul este imobilizat la pat, cea mai mare parte a zilei; i poate utiliza
parial braele; pentru deservire are nevoie temporar de ajutor: scor minim la 4
sau mai muli PF
9.0: pacientul este imobilizat la pat, este dependent, dar poate mnca i comunica;
scor minim 4 la muli PF
9.5: pacientul este imobilizat la pat, dependent total de anturaj; nu poate
comunica n mod corect; alimentaia-deglutiia nu sunt corespunztoare; scor
minim 4 la aproape toi PF
10: deces secundar complicaiilor SM
Depresia s-a observat la mai mult de jumatate din pacientii cu scleroza multipla,
de obicei in stadiile precoce de boala, cand invaliditatea fizica este mica sau aproape
absenta. Se asociaza cu iritabilitate crescuta, tulburari de somn si scaderea stimei fata de
sine.
Tratamentul ideal consta in combinatia intre psihoterapie si medicatia
antidepresiva. Antidepresivele recomandate sunt: Amitriptilina 25-75mg pe zi (exista
riscul cardiotoxicitatii in utilizarea pe timp indelungat); Inhibitorii de recaptare a
serotoninei: Fluoxetina 10-80mg/zi, Paroxetina 10-50mg/zi, Sertralina 25-200mg/zi si
Citalopram 10-60mg/zi. Inhibitorii de recaptare ai noradrenalinei si serotoninei:
Venlafaxina 75-300mg/zi administrata in doua doze zilnice.
G. Dizartria i disfagia
Oboseala, pareza, tremorul, ataxia i tulburrile tonusului muscular pot conduce la
tulburri de articulare a cuvintelor, schimbri n ritmul vorbirii, hipernazalitate. Se
folosesc urmtoarele mijloace:
- pauze n vorbitul nedesluit, rapid;
- se axagereaz articularea cuvintelor;
- se reduce lungimea frazelor,
- se fac exerciii de cretere a volumului respitator;
- se fac exerciii orale pentru ntrirea musculaturii oro-faciale.
Se pot folosi i alte metode de comunicare: scris, computer, planete (tablou de
comunicare).
Pentru combaterea disfagiei :
- se poziioneaz corpul pentru a evita aspirarea alimentelor,
- se modific stilul de mncare: se gndete nghiitul, (se folosete deglutiia
contient n opoziie cu cea automat reflex),
- se selecteaz alimentele i lichidele; se folosesc alimentele moi i lichidele vscoase.
Deoarece oboseala crete tulburrile de deglutiie, se folosesc mesele copioase
dimineaa devreme i mesele mici la prnz i seara.
Deglutiia imposibil presupune folosirea unei sonde gastrice.
H. Tulburari sfincteriene
Tulburarile sfincteriene necesita un barem minim de investigatii: anamneza
obtinuta de la pacient si de la partenerul de viata, urofluxmetria si determinarea cantitatii
de urina reziduala.
Tulburarile sfincteriene pot fi:
- vezica mica spastica: tratament cu Oxibutinina si Tolterodina
- vezica mare flasca: autosondare intermitenta sau sonda vezicala fixa
- vezica neurogena prin dissinergie intre sfinctere si detrusor: dificil de tratat, prin
combinatia intre autosondare intermitenta si anticolinergice sau injectare de toxina
botulinica.
Tulburarile de tranzit intestinal se manifesta prin constipatie sau incontinenta
fecala sau diaree. Se trateaza prin modificarea tipului de alimentatie cresterea cantitatii
de fibre vegetale in cazul constipatiei sau dimpotriva, eliminarea alimentelor si bauturilor
care produc diaree, folosirea medicamentelor si manevrelor medicale, supozitoare si
clisme antidiareice, de la caz la caz; igiena corespunzatoare.
I. Disfunctii sexuale
Disfunctiile sexuale pot rezulta din localizarea leziunilor la nivel spinal si/sau
cerebral, pot fi efectul unor factori psihologici (depresie, anxietate), spasticitatii, oboselii,
durerilor sau efectelor secundare ale unor medicamente. Trebuie identificata cauza.
Dintre medicamentele utile barbatilor se pot folosi: Sildenafil citrat, Prostaglandina E1,
Papaverina injectabila;
J. Micarea
Existena parezelor, a spasticitii, a tulburrilor de sensibilitate superficial i
profund, a ataxiei, a tulburrilor de echilibru i de coordonare, a oboselii i a tulburrilor
vizuale, influeneaz mersul i micarea bolnavilor cu scleroz multipl. Mersul este
funcional cnd fora poate fi mbuntit la nivelul trunchiului i al extremitilor. Unii
bolnavi fac un program progresiv de stat n ezut, apoi pe o mas nclinat i apoi un
program gradat de stat n picioare, toate acestea nainte de mersul propriu-zis.
Pierderea sensibilitii proprioceptive se poate compensa prin vz i sim tactil.
Fizioterapia are ca scop:
- mentinerea stabilitatii posturale
- conservarea si ameliorarea motilitatii prin exercitii regulate de cultura fizica medicala
- prevenirea contracturilor
- mentinerea unor posturi corecte
- utilizarea corecta a ortezelor, bastoanelor, etc
- gimnastica respiratorie.
K. Disfuncia cognitiv
Este in cea mai mare masura consecinta leziunilor primare de degenerescenta
axonala si pierderii neuronale caracteristica progresiei bolii, urmata de atrofia cerebrala.
Rezult din demielinizarea tracturilor care conecteaz scoara cerebral de
sensibilitate, motilitate, vorbit i ariile de integrare cerebrale. Rezult o recunotere slab
a deficitului respectiv i deci o stocare i o extragere slab a informaiilor noi, deci o
greutate important n reabilitare. Se folosesc cri de memorie electronic,
magnetofoane, alarme, ceasuri, telefoane mobile. n recuperare, deficitul de gndire, de
analiz logic i automonitorizare, necesit descrierea clar n scris a pailor pe care
trebuie s-i parcurg bolnavul pentru a fi n stare s se descurce singur cel puin n
locuina sa.
Vrsta, severitatea handicapului i durata bolii nu sunt n favoarea bolnavului.
Cea mai importanta cale de preventie a disfunctiei cognitive este utilizarea
precoce si sustinuta a terapiei modificatoare de evolutie a bolii (imunomodulatoare,
anticorpi monoclonali, imunosupresoare).
M. Locul de munc
Numai 25-35% din aceti bolnavi rmn la locul de munc dup 5-10 ani de la
diagnosticul bolii. Cei cu scleroz multipl prsesc prematur locul de munc deoarece:
- ascult de sfatul unui ngrijitor de sntate;
- ascult de sfatul unui membru al familiei dat n timpul unui puseu al
bolii;
- frica de a i se fi descoperit diagnosticul su la locul de munc;
- ignorana drepturilor pe care le au handicapaii.
Cei ce prsesc locul de munc acuz: oboseal, disfuncie cognitiv, probleme
vizuale, disfuncie vezical i anal, greutate n micare.
Se pot face schimbri la locul de munc pentru adaptarea bolnavului: part-time,
loc de munc la domiciliul su, adaptri speciale (bi, pupitre), transport special, ajutor
de memorie (planificator pe zile, magnetofon, etc), ajutri vizuale i auditive
(recunoaterea vocii prin anumite programe de control, voice mail, materiale de scris cu
litere mari), hand-free telefon, aer condiionat, cart pe roi pentru transportul arhivelor,
mobilizarea cu ajutorul scuterului, a caruului pe roi, etc.
N. Problemele sociale
n ciuda tuturor tratamentelor, rmne o boal incurabil i cu un prognostic
incert. Muli fac fa bolii. Dar incidena depresiei este mare, impactul asupra familiei,
cstoriei, finanelor, locului de munc i activitilor sociale este mare.
Semnificaia bolii i a handicapului ntr-o familie ine de cultur, religie, valori
personale, credine. Pentru unii handicapul este asociat cu slbiciune, imperfeciune,
anxietate. Pentru alii boala nseamn o surs de inspiraie, de noi semnificaii.
Atitudinea i gndurile unui terapeut fa de handicap sunt importante deoarece le
poate comunica ntr-un mod subtil pacientului su.
Stresul nu poate fi implicat n declanarea bolii sau exacerbrii sale, dar abilitatea
de a trata stresul are o influen pozitiv asupra strii de bine.
A trata corpul fr consideraii adecvate psiho-sociale, spirituale i sociale este o
nedreptate.
Un program de exerciii fizice nu are impact asupra evoluiei bolii, dar
mbuntete starea de bine i scade efectele secundare ale inactivitii. Se fac cu atenie
sporit pentru a nu crete temperatura corpului.
Tipuri de exerciii:
Micri pasive:
Sunt adecvate pentru persoanele care nu-si pot mica membrele pe toat
amplitudinea din cauza redorii articulare i lipsei de for muscular.
1. Exerciii pentru umr:
a) Pacientul este n decubit dorsal cu braele pe lng corp. Asistentul
plaseaz o mn pe umrul pacientului, iar cu cealalt i ine mna. Cu cotul ntins ridic
braul la 90, iar palma este ntoars ctre interior (corp). Micarea se continu pn cnd
braul atinge planul patului. Se menine poziia 60 de secunde, apoi se revine n poziia de
start.
b) Pacientul este n aceeai poziie, iar asistentul ine o mna pe umr, iar
cu cealalt ine pumnul pacientului. Cu cotul ntins se face micarea de abducie a
braului pn la 90. n aceast poziie braul este rotat astfel nct palma s priveasc n
sus. Se continu micarea pn la amplitudinea maxim sau pn cnd se ntmpin
rezisten, apoi se revine la poziia iniial.
c) Pacientul este n decubit dorsal. Cu o mn se fixeaz articulaia
umrului, iar cu cealalt se ine pumnul i se flecteaz cotul pn la poziia de rotaie zero
a umrului. Se execut apoi micri de rotaie intern i extern n articulaia umrului pe
toat amplitudinea sau pn se ntmpin rezisten.
2. Exerciii pentru cot i antebra:
a) Pacientul este culcat dorsal cu braele pe lng corp cu palmele n
jos. Kinetoterapeutul ine o mn pe cot i cu cealalt apuc mna pacientului. Se execut
micri de flexie i extensie a antebraului pe bra.
b) Pacientul este culcat pe spate, cu braele pe lng corp, umrul abdus
la 90, cotul ndoit i mna n poziie neutr. Asistentul ine cu mna stng antebraul i
cu dreapta pumnul pacientului i execut micri de pronaie supinaie.
3. Exerciii pentru pumn:
Pacientul este culcat pe spate, cu braul abdus la 90. Se ine cu mna stng
antebraul pacientului i cu dreapta pumnul i se execut micri de flexie i extensie a
minii.
4. Exerciii pentru old:
a) Pacientul este culcat pe spate. Se prinde cu o mn clciul i cu cealalt
partea lateral a genunchiului. Se ridic membrul inferior cu genunchiul extins pn la
10cm deasupra patului. n aceast poziie, se execut abducia membrului, apoi revenirea
la poziia iniial.
b) Pacientul este culcat pe burt cu picioarele ntinse. Se ine cu o mn
glezna, iar cealalt sub genunchiul pacientului. Cu genunchiul ntins se ridic membrul la
10cm deasupra patului, apoi se revine la poziia iniial.
5. Exerciii pentru genunchi:
Pacientul este n decubit dorsal. Asistentul ine cu o mna genunchiul, iar cu
cealalt clciul pacientului. Ridic piciorul i mpinge genunchiul spre pieptul
pacientului, astfel nct flexia n articulaia genunchiului i oldului s fie maxim.
6. Exerciii pentru glezn i picior:
a) Pacientul este n decubit dorsal. Kinetoterapeutul ine clciul cu o mn, iar cu
antebraul susine vrful piciorului. Cealalt mn ine glezna. Apas cu antebraul pe
vrful piciorului spre genunchi i n acelai timp trage clciul spre nainte. Apoi, din
poziia iniial, trage vrful piciorului spre nainte i mpinge clciul spre genunchi.
b) Pacientul este n aceeai poziie, iar asistentul ine cu o mn piciorul i cu
cealalt glezna. Se fac micri de rotaie intern i extern a piciorului n articulaia
gleznei.
c) Terapeutul prinde degetele cu o mn, iar cu cealalt ine ferm piciorul. Se fac
micri de flexie i extensie a degetelor.
Exerciii active
Sunt indicate pentru cei care pot s-i mite singuri membrele.
Ele ajut la mbuntirea circulaie sangvine n zon, previn deformarea
articulaiilor, ntresc musculatura i menin o flexibilitate bun.
Se pot face mai multe tipuri de exerciii pentru fiecare segment.
1. Exerciii pentru cap i gt (fig. 1 a, b i c):
Fig. 1
a. flexie extensie a capului (bolnavul apropie brbia de piept flexia
capului, apoi duce capul pe spate privete n sus =extensia capului,)
b. lateral dreapta stnga,
c. micri de rotaie a capului spre stnga i spre dreapta.
Ritmul de execuie trebuie s fie lent, nu se fac micri brute. Umerii trebuie s
fie lsai n jos i relaxai.
Dac aceste exerciii provoac ameeal sau senzaie de grea, ele se opresc
imediat i se ia legtura cu fizioterapeutul.
Dac aceste exerciii declaneaz semnul Lhermitte (senzaia pasager
asemntoare trecerii curentului electric, care coboar de-a lungul coloanei i a
membrelor inferioare, produs de flectarea gtului,) se ia legtura cu fizioterapeutul.
2. Exerciii pentru umr (fig. 2):
Fig. 2
Bolnavul st n decubit dorsal cu braele pe lng corp. Ridic membrul superior
pn cnd atinge patul, apoi revine n poziia iniial. Din aceast poziie face micri i
de abducie i de adducie a braului.
Se repet fiecare exerciiu de 2-3 ori cu fiecare bra n parte.
3. Exerciii pentru brae i umeri (fig. 3):
Fig. 3
Fig. 4
ntins pe pat sau pe saltea, n decubit dorsal, braul ntins pe lng corp cu palma
n sus, meninnd cotul pe pat, se apropie ct mai mult palma de umrul de aceeai parte
i apoi se revine la poziia iniial. Se repet cu fiecare membru superior de 3 ori.
Din aceeai poziie, braul ndoit pe antebra, palma privete ctre fa, se fac
exerciii de rotire n articulaia pumnului: palma privete ctre fa, i apoi palma i
schimb direcia la 180. Se repet bilateral de 2-3 ori.
5. Exerciii pentru degete (fig. 5):
- nchiderea i deschiderea pumnului,
- flexia i extensia policelui,
- deprtarea i apropierea degetelor,
Fig. 5
- micri de adducie i abducie a policelui de palm,
- atingerea degetului mic cu degetul mare (opoziie).
- micri de rotaie a minii cu degetele ndeprtate, spre dreapta i spre
stnga.
6. Exerciii pentru cot: (fig. 6 a i b)
Se fac micri de flexie i extensie n articulaia cotului.
a b
Fig. 6
a) din poziia de decubit dorsal, antebraul n unghi drept pe bra, se rotete
antebraul astfel nct palma s priveasc n jos ( pronaie); se ridic i rotete
antebraul astfel nct palma s priveasc n sus (supinaie) i s ating patul. Se
repet exerciiul de 2-3 ori cu fiecare bra n parte;
b) din picioare sau din stnd pe scaun, se ndreapt braul spre spate ca i
cum ai ruga pe cineva s-i caute n buzunar; se las antebraul s se balanseze, s
se legene; apoi se revine la poziia iniial i se repet cu fiecare bra de 2-3 ori
aceast micare.
7. Exerciii pentru old i genunchi (fig. 7 a, b i c):
a. din poziia aezat, se ridic fiecare genunchi la piept;
b. din poziia aezat, se face extensia gambei pe coaps;
c. din pozitia culcat pe burt, se face flexia gambei pe coaps.
a b
c
Fig. 7
8. Exerciii pentru glezne i old (fig. 8 a i b ):
a
b c
Fig. 8
a) micri de rotaie in articulaia gleznei (rotaie extern urmat de rotaia intern
cu fiecare glezn n parte, apoi rotaia intern a ambelor glezne odat;
b, c) din decubit dorsal cu un genunchi ndoit, se ridic membrul inferior opus
ntins deasupra patului, ncet, 10-25 cm; se coboar tot ncet pe pat i apoi se reia cu
cellalt membru inferior. Dac micarea este dificil pentru bolnav se poate ajuta cu
palmele care se aplic pe pat n dreptul regiunii dorsale inferioare.
9. Exerciii pentru glezne i picioare: (fig. 9 a, b i c)
a b
c
Fig. 9
c
Fig. 10
a) din poziia culcat pe spate cu membrele inferioare ntinse, se ndoaie un genunchi i se
apropie de piept; dac micarea nu se poate executa n acest mod, se ine coapsa
respectiv cu ambele mini, trgnd-o i apropiind-o de piept; dac i aceast micare nu
se poate executa, se ncearc aplicarea clciului pe fes. Se execut i cu membrul
controlateral.
b) din poziia culcat, cu genunchii ndoii i tlpile pe pat, se apropie ambii genunchi n
bloc de pat dar fr a-l atinge, micarea urmrind ntinderea truchiului i a oldurilor;
c) din poziia culcat, ambii genunchi ndoii se apropie de piept, pentru ntinderea
spatelui; apoi se pune un prim picior pe pat i apoi pe al doilea pentru a preveni apariia
durerii n regiunea dorsal.
11. Exerciii de echilibru i coordonare (fig.11 a, b i c):
b c
Fig. 11
Pentru persoanele care pot merge se pot face mai multe tipuri de exerciii:
a) Bolnavul este n ezut, cu minile pe genunchi ; ridic membrul inferior n sus
i menine aceast poziie cteva secunde. Repet apoi exerciiul cu fiecare membru
inferior n parte. Dac nu este posibil aceast micare, alunec cu fiecare clci n parte
n fa i n spate pe duumea.
b) Bolnavul este n ezut, cu braele n unghi drept pe antebrae i se ntoarce
simultan cele dou palme astfel: una cu faa n sus i cealalt cu palma n jos, se repet
ntr-o succesiune rapid aceste micri.
c) Bolnavul este n ezut cu ambii pumni strni la piept; unul se ndreapt n sus
i nainte iar cellalt n acelai timp, n jos i n spate. Se revine la poziia iniial i se
repet n direcii opuse. Se ncearc de 5 ori aceste micri.
Alte exerciii care se mai pot ncerca sunt mersul pe vrfuri i pe clcie i statul
ntr-un picior timp de cteva secunde.
Pentru bolnavii care nu pot merge exerciiile de coordonare se fac n poziie
eznd:
a) Se fac micri de ridicare i coborre a fiecrui picior n parte.
b) Cu braele ntinse la 90 se fac micri rapide de pronaie supinaie a
antebraelor.
O. Spasticitatea
Este cauzata de afectarea frecventa a cailor cortico-spinale si poate fi agravata de
o recadere in evolutia bolii, de o infectie urinara, de tulburari de tranzit intestinal, de
prezenta escarelor, de tratament ortopedic inadecvat (orteze nepotrivite) sau de
imbracaminte si incaltaminte prea stramte.
Tratamentul spasticitatii implica identificare aspectelor mai sus mentionate,
fizioterapie si administrarea medicatiei adecvate:
- medicatie de prima alegere: Baclofen 20-100mg/zi; Tizanidina 2 16-
20mg/zi
- medicamente de a doua alegere: benzodiazepine, gabapentina
- medicamente de a treia alegere: toxina botulinica, clonidina,
dantrolenum
Este definit ca o contractur puternic a muchiului datorat tonusului muscular
crescut. Poate aprea att pe muchii flexori, ct i pe extensori. Spasticitatea crete dac
muchii se ntind brusc sau execut micri brutale.
Exerciiile fcute corect sunt foarte importante pentru reducerea spasticitii.
Trebuie ns s se in cont de anumite condiii.
n primul rnd trebuie evitate exerciiile care cresc spasticitatea. De exemplu,
dac muchii extensori ai membrelor inferioare sunt spastici, nu se fac exerciii active de
extensie a oldului sau genunchiului. Pacienii care iau medicamente antispastice, este
bine sa fac exerciiile dup luarea medica- mentului, la aproximativ o or.
n timpul exerciiilor capul trebuie inut drept (nu aplecat spre dreapta sau stnga).
Modificri ale spasticitii apar n prezena infeciilor, ale inflamaiilor
tegumentelor, dac pantofii sunt din esturi sau strng (sunt cu un numr mai mic).
12. Spasticitate pe flexorii i extensorii membrelor inferioare (fig. 12 a i b) :
a b
Fig. 12
a) Poziia comun a bolnavilor cu scleroz multipl form avansat este
urmatoarea: decubit dorsal, cu gambele flectate pe coapse, cu gambele rotate nuntru;
mai puin ntlnit este poziia cu gambele rotate n afar; planta este ntins n afar.
b) Mai puin ntlnit este cea de-a doua poziie expus n desenul de mai sus:
gambele i coapsele sunt extinse (spasticitate pe extensorii membrelor inferioare), sunt
foarte apropiate unele de altele sau chiar una deasupra celeilalte cu tlpile extinse.
13. Exist cteva posturi care pot reduce spasticitatea (fig. 13 a, b i c):
c
Fig. 13
a) Poziia de decubit ventral: pentru cei cu spasticitate pe muchii flexori ai
membrelor inferioare. Se menine aceast poziie cteva minute. Dac este posibil, se las
s atrne n afara marginii patului piciorul i degetele, obinndu-se astfel poziia neutr a
gleznei cu relaxarea coapsei i gambei.
b) Poziia de decubit lateral: pentru cei cu spasticitate pe adductorii membrelor
inferioare se poate pune o pern ntre genunchi; se menine poziia cteva minute; perna
nu se pune sub genunchi deoarece ar accentua flexia genunchilor.
c) Poziia de decubit lateral, bolnavul prezentnd spasticitate crescut pe
extensorii articulaiilor oldului i genunchiului, se ndoaie genunchiul de deasupra i se
pune o pern sub genunchi i o a doua sub antebraul de deasupra.
14. Alte posturi care pot reduce spasticitatea (fig. 14 a, b i c ):
a b
c
Fig. 14
a) Poziia de decubit dorsal, se ncearc corectarea posturii de frog like, adic
spasticitatea existent la nivelul extensorilor membrelor inferioare care au generat rotarea
lor n afar: se plaseaz o pern mai mare sub i lateral de bazin, old i genunchi astfel
nct oldul i genunchiul s se alinieze corect i genunchiul s priveasc n sus.
b) Piciorul trebuie inut n poziia de 90 fa de glezn. Cea mai simpl cale de a
face acest lucru este inerea piciorului apsat pe scndura de la marginea patului. Dac
nu, se pot folosi orteze.
c) Pentru a evita poziia de flexie a coatelor, braele trebuie inute ntinse pe lng
corp pe o pern, cu palmele n jos.
P. Protezare
Prescrierea anumitor ajutoare n micare poate mri sigurana, creterea
rezistenei la micare i scderea energiei depuse. Fora extremitilor superioare i a
controlului motor, starea cognitiv i emoional trebuiesc folosite n recuperare.
Cele mai comune proteze n MS sunt pentru membrele inferioare i sunt standard
din polipropilen AFO (orteza glezna-picior). Acestea sunt indicate la pacienii cu :
1. parez de sciatic,
2. controlul slab al genunchiului (n special hiperextensia)
3. parez de gradul 2 sau 3 a gleznei
4. spasticitate minim spre moderat
5. slab rezisten la oboseal n mers
6. tulburri de sensibilitate profund
Contraindicaiile relative ale acestui tip de proteze sunt :
- spasticitate moderat sau sever la nivelul membrelor inferioare
- edem sever al piciorului
- parez sever la nivelul coapsei.
n scaunul cu rotile este foarte important poziionarea pelvisului, a coloanei
vertebrale i a membrelor pentru ca pacientul s fie protejat. Se poate modifica aezarea
n scaun prin folosirea diverselor dispozitive de fixare. Coapsa trebuie s fie paralel cu
duumeaua. Centura trebuie folosit mereu. Exerciiile funcionale includ propulsarea,
retropropulsarea i manevre pentru trecerea prin spaii nguste i mersul pe terenuri
accidentate. Manipulrile cu dispozitive la nivelul braelor, picioarelor, frnarea se includ
n exerciii.
Un scaun pliant este folosit de cei cu instabilitatea capului, a gtului i
trunchiului. Scaunul cu rotile electric se folosete la cei cu oboseal, parez sau tremor,
care nu pot propulsa manual dispozitivul. Scuterul cu trei roi se folosete de cei care au
stabilitatea trunchiului i extremitile superioare funcionale.