Sănătate Publică Şi Management Sanitar PDF

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR
TEORIE I APLICAII
Autor coordonator
ef lucrri Dr. Maria Liliana Iliescu
Autori colaboratori
ef lucrri Dr. Dana Teodora Anton Pduraru
Asistent Univ. Dr. Alexandru Cruleanu
Doctorand farmacognozie Iolanda Alca Iliescu
Asistent Univ. Dr. Bogdan Mugur Manole
Conf. Univ. Dr. Georgeta Zanoschi
1
n loc de prefa
Cartea Sntate public i management sanitar. Teorie i

practic - prezint unele din conceptele fundamentale cu care
opereaz specialitii din acest domeniu.
Volumul cuprinde capitole care se refer la msurarea strii de
sntate a populaiei i caracteristicile strii de sntate n context
romnesc i internaional; aspecte privind fenomenele demografice;
metode epidemiologice aplicate n sntatea public; unele aspecte
referitoare la managementul calitii; elemente de evaluare a
tehnologiilor medicale (medicamente) n cadrul problemelor conexe
iatrogeniei i auto-medicaiei, cu implicaiile consecutive la nivelul
strii de sntate i a costurilor aferente asistenei medicale;
caracteristicile organizaiilor furnizoare de ngrijiri medicale
(medicina de familie managementul specific resurselor umane n
acest domeniu; spitalul); accidentele de circulaie ca problem de
sntate public.
Ca noutate, prin contribuia unor specialiti n pediatrie i
obstetric-ginecologie au fost puse n eviden modalitile prin care
sntatea public intervine n aceste domenii importante: sntatea
unor grupuri vulnerabile: mama i copilul.
Cartea este destinat nu numai studenilor de la Facultatea de
Medicin, dar i celor de la Colegiul Medical Universitar, fiind un
material despre ceea ce reprezint Sntatea Public. Ea poate fi
utilizat i de ali cititori interesai de acest vast domeniu. n plus,
2
lucrarea poate fi util pentru medicii implicai n sistemul de
asigurare a ngrijirilor de sntate.
Dorim ca cititorii sa gseasc informaii care s fac conexiunea
cu activitatea din clinic.
De asemenea, este un deziderat s ne continum activitatea
publicistic i s v oferim informaii (sperm utile) despre ceea ce
mai nseamn Sntatea Public ... i nu se regsete aici.
De fapt, noi am ncercat s refacem legtura dintre nivelul
macro din sistemul de sntate cu ceea ce se ntmpl la nivelul
acordrii efective a ngrijirilor de sntate.
Mulumim referenilor tiinifici, Prof. Univ. Dr. Doina Azoici
i Conf. Univ. Dr. Ionela Lcrmioara erban
Autorii
3
CUPRINS
CAPITOLUL 1 - INTRODUCERE N SNTATEA PUBLIC: DEFINIII.

SCOP. OBIECTIVE. (MARIA LILIANA ILIESCU) 8
DESPRE ISTORIA SNTII PUBLICE 8

DEFINIII 9
SCOPURI 9
DOMENIILE PRINCIPALE ALE SNTII PUBLICE 9
OBIECTIVELE SNTII PUBLICE 10
STRATEGIA REGIONAL N DOMENIUL SNTII 10
STRATEGIA NAIONAL N DOMENIUL SNTII 15
STRATEGIA NAIONAL PENTRU DEZVOLTARE DURABIL A ROMNIEI -
ORIZONTURI 2013-2020-2030 I SNTATEA PUBLIC 20
BIBLIOGRAFIE SELECTIV I REFERINE 21
CAPITOLUL 2 - SNTATE I BOAL. STAREA DE SNTATE A

POPULAIEI. INDICATORI DE MSURARE A STRII DE SNTATE A
POPULAIEI (MARIA LILIANA ILIESCU) 23
DEFINIIA SNTII- CONSIDERAII GENERALE 23

INDICATORI AI STRII DE SNTATE 24
FACTORII CARE INFLUENEAZ STAREA DE SNTATE A POPULAIEI.
DETERMINANII STRII DE SNTATE A POPULAIEI MODELUL DEVER 28
FACTORI ENDOGENI 28
FACTORI DE MEDIU (AMBIENTALI SAU MEZOLOGICI) 29
FACTORII COMPORTAMENTALI, ATITUDINILE, OBICEIURILE 29
STILUL DE VIA 29
SERVICIILE DE SNTATE (PREVENTIVE, CURATIVE, RECUPERATORII). 30
BIBLOGRAFIE SELECTIV I REFERINE 31
CAPITOLUL 3 MORBIDITATEA (MARIA LILIANA

ILIESCU) 33
DEFINIIE 33
GENERALITI 33
TIPURI DE MORBIDITATE 35
UTILITATEA STUDIULUI MORBIDITII 36
SURSE DE INFORMAII 36
MORBIDITATEA INDICATORI DE MSURARE 36
DENSITATEA INCIDENEI 39
INCIDENA CUMULATIV 40
4
FACTORII CARE INFLUENEAZ NIVELUL INCIDENEI 40
PREVALENA 41
UTILITATEA STUDIULUI PREVALENEI 41
FACTORII CARE DETERMIN VARIAIA PREVALENEI 42
TENDINE ACTUALE PRIVIND MORBIDITATEA PRIN UNELE BOLI
NETRANSMISIBILE 43
INDICATORI DE MSURARE A MORBIDITII PRIN UNELE BOLI
NETRANSMISIBILE NSOITE DE INCAPACITATE 49
MORBIDITATEA SPITALIZAT 51
CAPITOLUL 4 ELEMENTE DE STATISTIC DEMOGRAFIC

(GEORGETA ZANOSCHI) 55
DEFINIIE. IMPORTANA CUNOATERII NOIUNILOR DE DEMOGRAFIE PENTRU

MEDIC 55
DEFINIREA TERMENILOR 56
SURSE DE INFORMAII UTILIZATE N STUDIUL DEMOGRAFIEI: RECENSAMNT;
ANCHETE DEMOGRAFICE; STATISTICA STRII CIVILE 57
STATICA POPULAIEI 58
STRUCTURA POPULAIEI DUP STAREA CIVIL 64
DINAMICA (MICAREA) POPULAIEI 64
DEFINIII UTILIZATE N STUDIUL MICRII NATURALE A POPULAIEI 65
FENOMENE CU INFLUEN POZITIV ASUPRA REPRODUCERII POPULAIEI 66
FACTORII CARE INFLUENEAZ NATALITATEA I FERTILITATEA 69
FENOMENE CU INFLUEN NEGATIV ASUPRA REPRODUCERII POPULAIEI 71
MORTALITATEA POPULAIEI 72
MORTALITATEA INDICATORI DE MSURARE 74
METODE DE STANDARDIZARE A MORTALITII 77
SPERANA DE VIA LA NATERE (DURATA MEDIE A VIEII) 78
MORTALITATEA MATERN 79
MORTALITATEA INFANTIL 81
FACTORII DE RISC AI MORTALITII INFANTILE 82
DINAMICA (MICAREA) MIGRATORIE A POPULAIEI 86
CAPITOLUL 5: ACCIDENTELE DE CIRCULAIE PROBLEMA MAJOR

DE SNTATE PUBLIC (BOGDAN MUGUR
MANOLE) 92
INTRODUCERE 92
PROBLEME I PREOCUPRI PRIVIND INDICATORII NECESARI 94
DATE LA NIVEL MONDIAL 96
ANALIZA REGIONAL 97
DATE LA NIVELUL UNIUNII EUROPENE 99
5
DATE LA NIVEL NAIONAL 100
CARACTERISTICI SPECIALE ALE ACCIDENTELOR RUTIERE N ROMNIA 100
FACTORI DE RISC CU INFLUEN ASUPRA PRODUCERII ACCIDENTELOR 101
COSTURILE ECONOMICE ALE ACCIDENTELOR RUTIERE 103
CALCULAREA COSTURILOR NAIONALE 104
SIGURANA RUTIER PROBLEM DE ECHITATE SOCIAL 105
CAPITOLUL 6: MIJLOACE I METODE DE CULEGERE, PRELUCRARE,

INTERPRETARE I EVALUARE EPIDEMIOLOGIC A CAUZELOR DE
MORBIDITATE I MORTALITATE N DIVERSE STRUCTURI
DEMOGRAFICE (MARIA LILIANA ILIESCU) 110
MIJLOACE I METODE DESCRIPTIVE 110

CLASIFICAREA STUDIILOR EPIDEMIOLOGICE 113
STUDII EPIDEMIOLOGICE DESCRIPTIVE 113
MIJLOACE I METODE ANALITICE 115
STUDII DE COHORT 116
STUDII CASE CONTROL (SAU DE TIP CAZ-MARTOR) 122
CAPITOLUL 7: NGRIJIRILE PRIMARE DE SNTATE (MARIA

LILIANA ILIESCU) 127
DEFINIIE. ISTORIC. 127

FUNCIILE NGRIJIRILOR PRIMARE DE SNTATE 129
PRINCIPIILE NGRIJIRILOR PRIMARE DE SNTATE 129
COMPONENTELE DE BAZ ALE NGRIJIRILOR PRIMARE DE SNTATE 131
NGRIJIRILE PRIMARE DE SNTATE N CADRUL SISTEMULUI DE NGRIJIRI DE
SNTATE 134
MEDICUL DE FAMILIE. NDATORIRILE MEDICULUI DE FAMILIE 138
MODALITI DE PLAT A MEDICILOR DE FAMILIE 139
CAPITOLUL 8: SCREENINGUL NEONATAL

(DANA-TEODORA ANTON-PDURARU) 142
PROGRAMELE NAIONALE DE SNTATE 142

PROGRAMUL NAIONAL DE SNTATE A FEMEII I COPILULUI 144
SUBPROGRAMUL DE SCREENING NEONATAL PENTRU DEPISTAREA
FENILCETONURIEI I HIPOTIROIDISMULUI CONGENITAL, PRECUM I CONFIRMAREA
DIAGNOSTICULUI I TRATAMENTULUI SPECIFIC AL CAZURILOR DEPISTATE. 145
SITUAIA SCREENING-ULUI NEONATAL PENTRU BOLI RARE N ROMNIA 153
SUBPROGRAMUL MUCOVISCIDOZA LA COPIL 154
6
CAPITOLUL 9: PROBLEME DE SNTATE ALE FEMEII (ALEXANDRU

CRULEANU) 157
MASTOPATIA FIBROCHISTIC (MFK): EPIDEMIOLOGIE; FACTORI DE RISC;

IMPORTANA PENTRU SNTATEA PUBLIC 157
CANCERUL MAMAR 161
CARCINOMUL ENDOMETRIAL 162
CAPITOLUL 10: SPITALUL (MARIA LILIANA

ILIESCU) 167
DEFINIIE. LEGEA NR. 146/27 IULIE 1999, PRIVIND ORGANIZAREA,

FUNCIONAREA I FINANAREA SPITALELOR. 167
ISTORIC 167
ORGANIZAREA SPITALELOR 174
IERARHIZAREA SPITALELOR 180
NGRIJIRILE SPITALICETI 181
EVALUAREA ACTIVITII SPITALELOR 184
CALITATE, ACREDITARE I AUDIT 192
PACIENTUL I PERSPECTIVA PUBLIC ASUPRA CALITII. DREPTURILE
PACIENTULUI 201
ORGANIZAREA PROTECIEI DREPTURILOR PACIENILOR N RILE ECONOMIC
DEZVOLTATE ALE EUROPEI. 204
DREPTURILE OMULUI N DOMENIUL SNTII 207
CAPITOLUL 11: IATROGENIE I AUTOMEDICAIE. IMPLICAII

PENTRU SNTATEA PUBLIC (IOLANDA ALCA ILIESCU) 210
IATROGENIA 210
AUTOMEDICAIA 212
7
CAPITOLUL 1 - INTRODUCERE N SNTATEA
PUBLIC: DEFINIII. SCOP. OBIECTIVE.
(MARIA LILIANA ILIESCU)
Serviciile de sntate se pot dezvolta doar cu acordul i sprijinul

ansamblului colectivitilor, deoarece sntatea public este o activitate
eminamente colectiv, iar guvernul, serviciile publice, organizaiile
nonguvernamentale i cele private i religioase trebuie s se asocieze pentru a
atinge obiectivele fixate. n acest sens, serviciile de sntate se bazeaz pe sursele
umane i materiale, sprijinite cu mijloace financiare, i pe o infrastructur social
corespunztoare.
Prin Ordinul Ministerului Sntii nr. 398/28.04.1992 apare, pentru
prima dat n ara noastr, specialitatea de sntate public i management
sanitar, n care sunt cuprini, de aceast dat, pe lng medici i farmaciti i
economiti, biologi, juriti, sociologi, psihologi, ingineri etc., formai n colile
de specialitate care le confer o diplom ce le atest calificarea n sntate
public i management sanitar.
Despre istoria sntii publice (Boylan M., Public Health Policy
And Ethics, 2004)
- Punct de plecare: cnd apare ngrijorarea pentru sntatea/soarta
celorlali, care nu fac parte din familie/trib/clan (outsideri)
- Noe i Arca lui
- Lot (fratele lui Abraham) preocupare pentru soarta celor din Sodoma
- Platon (Rebublica, 360 .Hr) - Sntatea statului este oglinda sntii
individului
- Hipocrate (n. cca. 460 .Hr. pe insula Cos din Arhipelagul insulelor
Sporade, d. cca. 370 .Hr. n localitatea Larissa din Tessalia) a fost cel mai
vestit medic al Greciei antice i este considerat printele medicinei.
Acesta identific, n lucrarea Apa, aerul i locurile, cauza comun a bolilor.
n Tratamente i n Tratamentul Bolilor Acute subliniaz influena unor
factori ca vrsta, regimul alimentar, modul de via i clima, asupra strii de
sntate
Legea nr. 95 din 14 aprilie 2006 -privind reforma in domeniul
sanatatii extras Titlul I: Sanatatea publica Publicata n: Monitorul
Oficial Nr. 372/ 28 aprilie 2006 : sntatea public - starea de sntate a
populaiei n raport cu determinanii strii de sntate: socio-economici,
biologici, de mediu, stil de via, asigurarea cu servicii de sntate, calitatea i
accesibilitatea serviciilor de sntate
8
Definiii:
- Ansamblul cunotinelor, deprinderilor i atitudinilor populaiei cu scopul
de a menine i mbunti sntatea acesteia.
- Un domeniu specializat al practicii medicale, alctuit din discipline
distincte, care-i concentreaz disponibilitile asupra unei anumite
comuniti (populaii), n scopul promovrii i meninerii sntii, a
bunstrii, precum i prevenirii bolilor, incapacitii i decesului prematur.
(Colegiul American de Medicin Preventiv)
- tiina i arta prevenirii bolilor, prelungirii vieii i promovrii sntii
prin eforturile organizate ale societii (OMS)
- Disciplin de nvmnt medical care se ocup cu studiul (metodelor)
asigurrii sntii populaiei
- Public health is "the science and art of preventing disease, prolonging life
and promoting health through the organized efforts and informed choices of
society, organizations, public and private, communities and individuals"
(1920, C.E.A. Winslow)
Obiect de studiu: grupurile sau colectivitile umane
Scopuri
1. Promovarea sntii scop ce se poate realiza doar prin contribuia
tuturor sectoarelor comunitii i a grupurilor sociale; se asigur astfel o
participare a oamenilor la viaa social i cea economic. Din acest punct de
vedere, sntatea poate fi considerat un bun social.
2. Ocrotirea sntii prin meninerea acesteia i prevenirea bolilor
3. Controlul morbiditii prin combaterea bolilor i a consecinelor lor
reducerea disconfortului, a bolii i a incapacitii, a decesului prematur
4. Redobndirea sntii
Domeniile principale ale sntii publice
- Demografia
- Biostatistica
- Epidemiologia
- Aplicarea tiinelor sociale i comportamentale la societate, deoarece o
parte din boli au un determinism social
- Conducerea serviciilor medico-sociale
- Dreptul
- Etica
La aceste domenii de activitate se mai pot aduga i altele, care, chiar
dac nu sunt denumite explicit n enumerarea anterioar, se regsesc n
activitatea specific a sntii publice. n acest sens, Boylan M., n lucrarea sa
PUBLIC HEALTH POLICY AND ETHICS (2004), definete domeniile
principale de activitate ale Sntii Publice:
9
a. Epidemiologie (John Snow, 1854-epidemia de holer din Londra: apa ca
surs a epidemiei)
b. Demografie
c. Promovarea sntii i educaie pentru sntate
d. Management/administraie/conducerea serviciilor medico-sociale
e. Sntatea n condiiile globalizrii
f. Sntatea mamei i a copilului
g. Biostatistic
h. Sntatea mediului
i. Nutriie
j. Etic i legislaie
Obiectivele sntii publice

- Cunoaterea strii de sntate a populaiei
- Identificarea nevoilor de sntate ale comunitii i ierarhizarea lor n
funcie de prioriti
- Cunoaterea morbiditii colective i a factorilor care o condiioneaz
- Promovarea politicilor care s favorizeze sntatea i s previn
mbolnvirile
- Evaluarea i mbuntirea continu a calitii serviciilor de sntate
Strategia regional n domeniul sntii
Politica Sntate pentru toi n secolul 21, adoptat pe plan mondial la

data de 14 mai 1998, i-a stabilit drept scop atingerea unui maxim al sntii
pentru toi locuitorii planetei, politica fiind consecvent celei stabilite n 1978 la
Conferina de la Alma-Ata. ()
Politica Sntate pentru toi n secolul 21 pentru Regiunea European a
OMS evideniaz faptul c sunt necesare eforturi susinute pentru creterea
nivelului de sntate, n vederea uniformizrii sociale ntre rile din regiune,
precum i ntre grupurile populaionale din cadrul aceleai ri. ()
n acest sens, realizarea unui potenial de sntate complet pentru cei care
locuiesc n Regiunea European a OMS s-ar putea obine prin:
promovarea i protejarea sntii oamenilor de-a lungul ntregii
viei;
reducerea suferinelor consecutive principalelor cauze de
morbiditate.
Suportul etic al acestei abordri este reprezentat de:

recunoaterea sntii ca un drept fundamental al omului;
10
echitatea n sntate, exprimat prin solidaritatea dintre ri sau
ntre grupuri populaionale, care ntreprind aciuni ce vizeaz
atingerea acestui obiectiv;
participarea tuturor indivizilor, alturi de creterea responsabilitii
individuale pentru propria sntate, dar i contientizarea acestei
responsabiliti de ctre grupuri populaionale, instituii,
organizaii i sectoare implicate in procesul de promovare i
dezvoltare a sntii.
Au fost alese patru strategii principale de aciune pentru implementarea

politicii Sntate pentru toi n secolul 21:
strategii multisectoriale, care vizeaz determinanii strii de sntate i
impactul pe care acetia l au asupra sntii; aceste strategii sunt condiionate
de perspectivele economice, sociale i culturale;
programe destinate creterii strii de sntate, fcndu-se referire i la
instituiile necesare pentru a asigura ngrijirea bolnavilor;
realizarea unui sistem integrat de ngrijiri primare de sntate, sistem
orientat spre familie i comunitate, susinut de un sistem spitalicesc flexibil,
care se poate adapta solicitrilor care pot aprea;
promovarea legturilor logice dintre luarea deciziei, implementare i
responsabilizare, innd cont de faptul c n procesul de cretere a sntii
sunt implicai parteneri de la toate nivelele: familie, coal, loc de munc,
comunitate local sau nivel naional.
Obiectivele acestei politici () se adreseaz n mod specific situaiei i

necesitilor din Regiunea European. Exist 21 de obiective pentru acest secol,
dintre care amintim:
Obiectivul 1: Solidaritate pentru sntate n regiunea european, care
subliniaz faptul c pn n anul 2020 actuala diferen de sntate dintre statele
membre ale Regiunii Europene ar trebui redus cu cel puin o treime. n acest
sens, diferena din punctul de vedere al speranei de via ar trebui micorat cu
cel puin 30%, avnd n vedere faptul c o treime dintre statele membre ale
Regiunii nregistreaz valori foarte mari, n timp ce o alt treime raporteaz
valori foarte mici. n consecin, valorile indicatorilor de morbiditate i
mortalitate ar trebui sczute, prin mbuntirea accentuat i susinut a
situaiei celor defavorizai.
Obiectivul 2: Acest obiectiv face referire la echitatea n sntate. n
acest sens, este subliniat faptul c ar trebui sczut cu cel puin 25% diferena
dintre grupurile socio-economice prin mbuntirea situaiei grupurilor
defavorizate, mbuntire concretizat prin reducerea cu minim 25% a
diferenelor privind sperana de via ntre aceste grupuri. Tot sub acest aspect
al echitii n sntate sunt abordate problemele privind diferenele de venit,
11
accesul la educaie i piaa de munc., subliniindu-se faptul c accesul la
educaie i la serviciile sociale nu trebuie condiionate de nivelul veniturilor.
Obiectivul 3 i propune un start sntos n via:
pn n anul 2020, toi nou-nscuii, copiii i precolarii din Regiune
ar trebui s aib o stare de sntate mai bun;
toate statele membre ar trebui s mbunteasc accesul la asistena
primar, unde sunt oferite servicii de sntatea reproducerii, servicii antenatale
i perinatale, servicii de promovare a sntii copilului asigurndu-se
imunizarea a cel puin 95% din copii i servicii de prevenie pentru bolile
specifice copilriei (tratament adecvat pentru copiii bolnavi);
n orice ar, rata de mortalitate infantil nu trebuie s fie mai mare de
20/1000 nou-nscui; rile care au n mod obinuit rate de mortalitate infantil
mai mici ca cea deja specificat, ar trebui s depun eforturi pentru scderea
acesteia, ajungnd astfel la valori de 10 decese /1000 nou-nscui; dac ratele
de mortalitate infantil sunt mai mici i dect aceast valoare, eforturile trebuie
ndreptate spre scderea numrului de nou-nscui cu boli congenitale sau
deficiene;
pentru copiii sub 5 ani ar trebui sczute cu 50% mortalitatea i
deficienele consecutive accidentelor i violenelor;
un alt aspect subliniat este cel al copiilor cu greutate mic la natere
(sub 2500g ), diferenele dintre ri trebuind s fie reduse n aceast privin;
politicile publice, serviciile sociale i serviciile de sntate trebuie s
ncurajeze mamele s ofere copiilor o alimentaie la sn, astfel nct cel puin
60% dintre nou-nscui s fie hrnii n acest fel n primele 6 luni de via;
se urmrete scderea numrului de copii abandonai, abuzai sau
marginalizai;
prin eforturile conjugate ale colii i sectoarelor cu impact socio-
economic trebuie s se asigure dezvoltarea copiilor i tinerilor, oferindu-le
acestora susinere n perioadele de criz familial sau relaional.
Obiectivul 4 face referiri la sntatea tinerilor, menionnd faptul c pn
n anul 2020 acetia ar trebui s fie mai sntoi i mai capabili s-i
ndeplineasc rolul n societate. n acest sens, ar trebui sczute cu cel puin 50%
mortalitatea i deficienele datorate violenei i accidentelor. Aciunile de
promovare a sntii i cele de educaie pentru sntate ar trebui intensificate,
astfel nct s se micoreze proporia tinerilor care au un comportament
duntor sntii (alcool, tutun, droguri).Trebuie evaluat in mod regulat starea
de sntate a copiilor i tinerilor, incluznd aici si evaluarea strii emoionale.
Reducerea cu cel puin 1/3 a numrului de sarcini la adolescente reprezint, de
asemenea, o prioritate.
Obiectivul 5 include referiri explicite privind sntatea copiilor i
tinerilor accentund importana reducerii pericolelor cauzate de alcool, tutun i
droguri.
12
Obiectivul 6 analizeaz aspecte referitoare la mbuntirea strii
mentale, subliniindu-se necesitatea reducerii prevalenei problemelor de
sntate mental - prin creterea rezistenei la stres i a abilitii de depire a
situaiilor stresante, n paralel cu o cretere a calitii vieii celor deja bolnavi,
dat fiind faptul c ne aflm n domeniul bolilor cronice. Ratele de suicid ar
trebui micorate cu cel puin o treime, prin identificarea corect a grupurilor cu
risc crescut.
Obiectivul 7 se refer la reducerea incidenei bolilor transmisibile. n
acest sens este subliniat importana aplicrii sistematice a programelor ce
vizeaz controlul i chiar eradicarea unora dintre cele care reprezint probleme
majore de sntate populaional:
pn n 2005 ar trebui eliminat din regiunea european tetanosul
neonatal;
pn n 2007 ar trebui eliminat rujeola, iar pn n 2010 ar trebui
certificat eliminarea acesteia din fiecare ar;
pn n 2010, nivelul incidenei difteriei ar trebui s fie mai mic de
0,1 la 100.000 locuitori;
prevalena purttorilor de virus al hepatitei B trebuie redus cu cel
puin 80%, ca urmare a introducerii programului de vaccinoprevenie a
cazurilor;
incidena sifilisului congenital trebuie s fie mai mic de 0,01 la
1000 nou-nscui vii;
anul 2015 trebuie s marcheze scderea incidenei malariei la valori
mai mici de 5 cazuri la 100.000 locuitori, cu dispariia mortalitii prin malaria
dobndit autohton,
incidena rubeolei congenitale trebuie s nregistreze valori mai mici
de 0,01 cazuri pentru 1000 nou-nscui vii n anul 2015;
fiecare ar trebuie s controleze impactul pe care infecia HIV, alte
boli cu transmitere sexual, tuberculoza i bolile acute ale aparatului respirator
i digestiv l au n populaie.
Obiectivul 8 reducerea incidenei i prevalenei bolilor netransmisibile

n aa fel ca pn n anul 2020, morbiditatea i mortalitatea prematur
consecutive bolilor cronice majore s fie redus la cel mai mic nivel posibil n
ntreaga Regiune. Astfel, mortalitatea prin boli cardiovasculare, la persoanele
sub 65 ani, ar trebui s scad cu cel puin 40%, mai ales n acele ri unde
mortalitatea este ridicat n mod obinuit. Mortalitatea datorat neoplasmelor,
indiferent de localizarea acestora, la persoanele sub 65 ani, ar trebui redus n
medie cu 15%, iar mortalitatea prin cancer pulmonar - cu 25%. Incidena
complicaiilor diabetului ar trebui sczute cu 1/3. De asemenea, se atrage atenia
asupra necesitii scderii incidenei i prevalenei prin boli cronice cardio-
pulmonare, musculo-scheletale i oro-dentare.
13
Obiectivul 9 se refer la reducerea injuriilor datorate violenei i
accidentelor.
Obiectivul 10 preconizeaz asigurarea unui mediu sigur i sntos.
Alte obiective, vizeaz ameliorarea general a calitii asistenei pentru
promovarea sntii.
Pentru a nelege politicile sanitare la nivel european este necesar de a
cunoate rolul organizaiilor europene n acest domeniu. ()
Uniunea European, prin legislaia promovat, are impact asupra
furnizrii de servicii medicale. Politica sanitar a UE nu ngrdete drepturile
guvernelor de a-i controla sistemele de sntate, dar s-a constatat c legile care
nu au fost destinate special interveniilor de politic sanitar au avut un impact
major asupra ngrijirilor de sntate.
n 1949, la Haga, a fost nfiinat organizaia cunoscut sub numele de
Consiliul Europei, la care Romnia a aderat n 1993. Comitetul european pentru
sntate al Consiliului Europei formuleaz principii practice pentru politicile de
sntate public prin intermediul recomandrilor sau conveniilor. Comitetul
intervine n urmtoarele opt domenii privind sntatea public, i anume:
transfuzia de snge, rolul pacienilor, dezbaterea de politici n domeniul
sntii, transplantul de organe, protecia consumatorului, combaterea
traficului i abuzului de droguri, farmacopeea european.
Prima intervenie direct a UE a fost prin tratatul de la Maastricht din
1992, cnd UE i-a asumat n domeniul sntii publice un mandat de
ncurajare a cooperrii ntre statele membre i de sprijinire a aciunilor
acestora. UE are dreptul de aloca bugete pentru proiecte de sntate la nivel
european, dar nu poate emite legi pentru armonizarea msurilor de sntate
public din rile membre.
Tratatul de la Amsterdam (1997) a ntrit autoritatea UE asupra politicilor
sanitare prin asigurarea unui nivel ridicat al proteciei sntii omului, precum
i definirea i aplicarea tuturor politicilor i activitilor muncii. UE trebuie s
conlucreze cu statele membre pentru mbuntirea sntii publice, prevenirea
mbolnvirilor i nlturarea surselor de pericol pentru sntatea omului.
Menionm n aceast direcie politicile sanitare ale UE menite a soluiona
crizele legate de securitatea alimentar (cereale modificate genetic,
encefalopatia spongiform bovin, administrarea dioxinei la pui).
n anul 2001, Comisia European, ca instituie a Uniunii Europene, a
nfiinat Noul Forum European pentru Sntate, cu rol consultativ n formularea
de politici sanitare. Prin politicile i aciunile UE se asigur un nivel nalt de
protecie a sntii publice, deoarece ele completeaz politicile naionale. Se
are n vedere mbuntirea sntii publice i prevenirea mbolnvirilor,
combaterea epidemiilor (inclusiv a epidemiilor transfrontaliere), informarea i
educaia pentru sntate. UE completeaz aciunile statelor membre n
combaterea i reducerea efectelor nocive ale drogurilor. Sunt stabilite
standardele de calitate i securitate a organelor i substanelor de origine uman,
14
a sngelui i derivatelor de snge, precum i a msurilor n domeniul veterinar
i cel fitosanitar.
n domeniul sntii publice, al problemelor majore care afecteaz un
mare numr de persoane, cele dou organizaii europene, Consiliul Europei i
Uniunea European, conlucreaz i au o politic sanitar comun, elabornd
recomandri, respectiv directive, care sunt obligatorii pentru rile membre.
Strategia naional n domeniul sntii
nc din 1993, Davis (cit. Enchescu D.) ) a evaluat deteriorarea strii de

sntate i a asistenei medicale n fostele ri socialiste menionnd c:
n mod real, n toate statele, standardele de via au sczut, sntatea s-a
deteriorat, poluarea mediului nconjurtor este sever i se menin obiceiuri
care au consecine negative asupra sntii, cum sunt alcoolismul i fumatul;
au devenit mai frecvente bolile de nutriie, infecioase, sociale i
degenerative;
facilitile medicale sunt subfinanate i sufer din cauza reducerii
tuturor categoriilor de oferte;
salariile personalului medical sunt meninute mici, ceea ce afecteaz
moralul i productivitatea acestuia;
calitatea ngrijirilor medicale n unitile de stat s-a situat pe o curb
descendent.
Aceste tendine negative nu au fost compensate de creterea posibilitilor
de tratament sofisticat n clinicile care funcioneaz n regim privat, tratament
pe care doar o mic minoritate a pacienilor i-l poate permite.
Pe acest fundal, Romnia trebuie s asigure aplicarea msurilor necesare
de mbuntire a strii de sntate a cetenilor, n armonie cu politicile
regionale de sntate.
n anul 1984, comitetul regional OMS pentru Europa a adoptat strategia
Sntate pentru toi pn n anul 2000, strategie pe care a agreat-o i Romnia.
Strategia proprie a Romniei, ca de altfel i cele adoptate n rile Europei
centrale i de est, trebuie adaptat la caracteristicile modelelor de morbiditate i
mortalitate proprii, inndu-se cont i de starea serviciilor de sntate i de
particularitile strii de tranziie spre o economie de pia funcional.
Elaborarea oricrei strategii presupune analiza i diagnosticul situaiei
existente, identificarea problemelor majore de sntate i ierarhizarea lor, a
factorilor condiionali i a constrngerilor, (tehnologice, n resurse, manageriale
i comportamentale) pentru a putea apoi formula alternative politice, obiective
strategice i msuri pentru realizarea lor (Institutul Naional pentru sntate i
Management, 1992).
Exist o relaie de proporionalitate ntre mrimea Produsului Naional
Brut i fraciunea alocat serviciilor de sntate. Pe msur ce srcia unei ri
15
crete, prioritatea dat sntii n alocarea resurselor scade. Aceast constatare
permite formularea a cel puin trei ipoteze (Dan Enchescu):
rolul fundamental pe care l are dezvoltarea pentru
ameliorarea strii de sntate;
faptul c investiia n domeniul sntii, dei
indispensabil pentru asistena medical, are un impact subsidiar,
aditiv sau multiplicativ asupra nivelului sntii publice;
un program naional de dezvoltare economic i
social trebuie s cuprind exigenele asigurrii sntii i s se
subordoneze necesitii de cretere a calitii vieii.
De aici rezult importana influenrii decidenilor astfel nct, n
contextul unei dezvoltri stagnante, s favorizeze, att direct ct i indirect,
investiiile n domeniul sntii.
n comparaiile internaionale, n mod obinuit, n prezent, sunt utilizai
doi indicatori globali pentru msurarea strii de sntate a unei colectiviti, i
anume durata medie de via i mortalitatea infantil. Sntatea fiind ns un
fenomen complex, msurarea ei necesit utilizarea i a altor indicatori, fiecare
surprinznd o alt faet a ei i ierarhiznd, evident n mod diferit, prioritile.
n acest context, putem aprecia faptul c starea de sntate a unei ri depinde
mai puin de proprietile distribuiei serviciilor medicale (volum, structur,
calitatea i accesul la asistena sanitar) i mai mult de factorii non-medicali
reprezentai de condiiile de trai (alimentaie, locuin, calitatea mediului
nconjurtor), cultur i educaie (stil de via), relaii interumane, condiii
sociale, economice i politice ale subgrupurilor corespunztoare din societate.()
Serviciile medicale, cu tehnologiile lor puternice i eficiente n
promovarea sntii i prevenirea mbolnvirilor, pentru diagnostic i
tratament, pentru ngrijirea persoanelor cu incapacitate temporar de munc,
nc sunt capabile s menin sntatea populaiei n condiiile grele ale
mediului fizic i social nconjurtor, restabilind sntatea afectat de factorii de
mediu i genetici.
Factorii de decizie din domeniul politicii sanitare care au influen asupra
hotrrilor politice din alte sectoare (economic, social, educaional i altele) pot
mbunti starea de sntate a populaiei prin dou strategii paralele: crescnd
performana sistemului sanitar i ameliornd condiiile de via. Din pcate,
managerii i executivul din domeniul politicilor de sntate nu au avut niciodat
prea mult influen asupra politicilor generale din rile lor, i de aceea nu sunt
capabili s planifice i s aplice programe intersectoriale pentru creterea
calitii serviciilor economice i sociale, care sunt importante pentru meninerea
i mbuntirea strii de sntate. Cel mai bun lucru pe care acetia l pot face
este s sporeasc producia i distribuirea serviciilor medicale. ()
n Romnia, pn la jumtatea anilor 70 s-au nregistrat ameliorri
evidente ale nivelului strii de sntate, concretizate prin creterea duratei medii
de via, eradicarea sau reducerea multor boli transmisibile, scderea
16
mortalitii infantile, iniierea unor programe n domeniul bolilor
cardiovasculare, cancerului, tuberculozei, sntii mentale i sntii dentare.
La aceste mbuntiri au contribuit n mare msur i serviciile medicale. n
ciuda acestor avantaje, sistemul serviciilor de sntate a avut i o serie de
neajunsuri, care, ncepnd cu anii 80, au devenit din ce n ce mai evidente.
Unele din caracteristicile sistemului de asisten medical au devenit
dup revoluie discordante cu cerinele dezvoltrii unei societi democratice,
ale unui alt tip de stat, concomitent cu introducerea economiei de pia.
Probabil c principala limit conceptual a fost nenelegerea c sntatea este o
afacere a ntregii societi care are drept urmare fireasc asimilarea ei ca un
scop sau ca o variabil n planurile de dezvoltare economic i social (D.
Enchescu) .
De aici a decurs a doua consecin nefast, i anume creditarea
serviciilor sanitare cu responsabilitatea ameliorrii strii de sntate a
populaiei, cnd partea tributar acestui sector nu este mai mare nicieri n lume
de 10-15%. Urmarea fireasc a fost culpabilizarea medicilor i a sectorului
sanitar pentru toate insatisfaciile generate de deteriorarea strii de sntate,
care era i este preponderent rezultanta aciunii altor factori (ambientali, social-
economici, comportamentali i biologici).
Experiena din toate rile cu sisteme de sntate cuprinztoare ne arat
c problemele din sectorul sanitar nu pot fi abordate fr un anumit nivel de
implicare guvernamental. Soluiile bazate numai pe mecanismele de pia, aa
cum sunt ntlnite n alte sectoare ale economiei, nu funcioneaz bine n
sistemul de sntate datorit aa-numitului eec al pieei, termen care descrie
condiiile n care exist constrngeri n calea operrii netede a pieei.
Constrngerile pot exista sub forma reglementrilor sau regulilor care
ar putea fi ndeprtate n principiu sau pot decurge din natura bunurilor sau
serviciilor furnizate. Exist o prere unanim c n cazul eecului pieei,
guvernul trebuie s dezvolte structuri i politici care s contrabalanseze efectul
acesteia. Cnd incertitudinea i ignorana cu privire la nevoia de ngrijiri pentru
sntate sunt combinate cu costuri crescute ale unor tipuri specifice de ngrijiri,
adesea rezult eecuri ale pieei. Acestea pot fi exacerbate atunci cnd nevoile
de ngrijiri de sntate sunt mai mari n sectoarele mai srace ale comunitii.
Experiena arat c, i n aceste condiii, piaa asigurrilor nu poate funciona
corespunztor i c sunt necesare elemente de reglare ale pieei. n acest caz,
guvernul trebuie s aib o politic sanitar care s contracareze eecul pieei. ()
Scopurile finale ale politicii de sntate, pentru majoritatea rilor, deci i
pentru Romnia, sunt creterea speranei de via i consecutiv mbuntirea
strii de sntate a populaiei. Obiectivele politicii sanitare care intenioneaz s
ating aceste scopuri sunt exprimate n mod normal sub form de msuri care s
protejeze populaia de decesele evitabile i s furnizeze servicii de sntate
eficiente celor care ar profita cel mai mult de ele. Exist, de asemenea,
obiective adiionale care privesc calitatea serviciilor, cum ar fi dreptul de a
17
alege al pacientului, uniti i echipamente corespunztoare i ali factori care
afecteaz calitatea experienei de a fi pacient.
Strategia naional n domeniul sntii ia n considerare toate
transformrile socio-economice i politice nregistrate n ultima perioad,
promovarea sntii, prevenirea bolilor i reducerea deceselor premature
constituind baza aciunilor de sntate. Modelele actuale de morbiditate i
mortalitate, caracterizate prin prevalena crescut a bolilor cronice i
re/emergena unor boli transmisibile au impus strategii naionale care au la baz
problemele de sntate specifice principalelor grupe de vrst, dar i noiunea
de grupuri populaionale la risc. ()
Aceste strategii sunt concordante cu politicile de sntate public ale
Uniunii Europene, n perspectiva aderrii Romniei la aceasta.
Pe de alt parte, Romnia este membr a Consiliului Europei (1993), iar
din aceast perspectiv, protecia sntii n ara noastr are obiective comune
cu aceast organizaie, i anume:
promovarea condiiilor de via sntoase;
standarde ridicate ale ngrijirilor de sntate;
promovarea accesului la ngrijire i protecia grupurilor
defavorizate;
armonizarea politicilor de sntate ale statelor membre
n ceea ce privete securitatea i calitatea;
unificarea domeniilor drepturilor omului, solidaritii
sociale i sntii.
n acest sens, menionm Programele naionale de sntate elaborate de
Ministerul Sntii privind domeniile: oncologie; diabetul, psihiatrie,
HIV/SIDA, hematologie, dializ .a.
n cadrul Strategiei Naionale pentru Dezvoltare Durabil a Romniei -
Orizonturi 2013-2020-2030 sunt stabilite obiective concrete pentru trecerea,
ntr-un interval de timp rezonabil i realist, la modelul de dezvoltare generator
de valoare adugat nalt, propulsat de interesul pentru cunoatere i inovare,
orientat spre mbuntirea continu a calitii vieii oamenilor i a relaiilor
dintre ei n armonie cu mediul natural.
Raportul Brundtland: dezvoltarea durabil este

dezvoltarea care urmrete satisfacerea nevoile
prezentului, fr a compromite posibilitatea generaiilor
viitoare de a-i satisface propriile nevoi.
Una dintre direciile principale de aciune ale acestei strategii se refer la

modernizarea accelerat a sistemelor de educaie i formare profesional i de
18
sntate public, innd seama de evoluiile demografice nefavorabile i de
impactul acestora asupra pieei muncii.
Dezvoltarea durabil poate fi privit ca o adaptare a societii i a
economiei la marile probleme cu care omenirea se confrunt n prezent:
schimbrile climatice, criza de ap, seceta, deertificarea, epuizarea unor
resurse, deeurile, pierderea biodiversitii, creterea numeric a populaiei,
srcia, migraia.
Sntatea public a devenit n mod oficial un domeniu

care intr n competena Uniunii Europene, n condiiile
respectrii principiului subsidiaritii, odat cu adoptarea
Tratatului de la Maastricht (1992).
Prin Tratatul de la Amsterdam (1997) s-a stipulat c
toate politicile n alte domenii-cheie ale activitaii
comunitare trebuie s in cont de cerinele de protecie a
sntii umane.
Regulamentele, directivele i deciziile adoptate de-a
lungul timpului n cadrul Uniunii Europene fac parte din
acquis-ul comunitar i sunt obligatorii pentru statele
membre.
Acquis-ul comunitar reprezint ansamblul de drepturi i obligtii comune

ce leag toate statele membre n cadrul Uniunii Europene. Se afl ntr-o evoluie
permanent i cuprinde:
coninutul, principiile i obiectivele politice ale Tratatelor
legislatia adoptat n aplicarea tratatelor i jurisprudena Curii de
Justiie
declaraiile i rezoluiile adoptate n cadrul UE
msurile adoptate n domeniul politicii externe i de securitate
comun
msurile adoptate n domeniul justiiei i al afacerilor interne
acordurile internaionale ncheiate de ctre Comunitate i de ctre
statele membre ntre ele n domeniile de activitate ale UE
19
Strategia Naional pentru Dezvoltare Durabil a Romniei -
Orizonturi 2013-2020-2030 i Sntatea Public
Orizont 2013. Obiectiv naional:
mbuntirea structurii sistemului de sntate, a calitii actului

medical i a ngrijirilor furnizate n cadrul serviciilor de sntate;
ameliorarea strii de sntate a populaiei i creterea performanei
sistemului de sntate.
Romnia nu dispune nc de o viziune strategic pe termen mediu i

lung n domeniul sntii publice pentru atingerea parametrilor
medii de performan din celelalte ri ale Uniunii Europene i pentru
integrarea organic a acestor preocupri n strategiile naionale i
programele operaionale sectoriale sau tematice.
Planul Strategic al Ministerului Sntii Publice 2008-2010 ofer unele
repere orientative privind desfurarea, n continuare, a acestui proces i
recomand elaborarea i adoptarea unei Strategii Naionale de
promovare a sntii i a educaiei pentru sntate, precum i a unor
planuri specifice pe patologii.
Atingerea unor parametri apropiai de nivelul mediu actual al strii de

sntate a populaiei i al calitii serviciilor medicale din celelalte state
membre ale UE; integrarea aspectelor de sntate i demografice n toate
politicile publice ale Romniei.
ncepnd cu anul 2014 vor fi consolidate noile structuri instituionale, n

special pentru asigurarea calitii serviciilor de asisten medical n
condiiile descentralizrii i managementului pe programe.
Se vor iniia noi msuri, inclusiv prin iniiative legislative, pentru
fundamentarea deciziilor n domeniul politicilor de sntate prin analiza
performanei sistemului n funcie de rezultate, evaluarea tehnologiilor,
efectuarea sistematic de cercetri de cost/eficacitate i cost/beneficiu.
Prin implementarea principalelor programe de sntate, se prevede
continuarea trendului descresctor n privina mortalitii i morbiditii
infantile i materne, incidenei mbolnvirilor i mortalitii prin boli
transmisibile i prin cancer (scdere cu 50%).
n acest scop, se va trece la al doilea val de servicii organizate la nivel
populaional pentru prevenia secundar (screening) n privina
20
cancerului de col uterin, a incidenei i mortalitii prin cancer de sn i
de colon.
Alinierea deplin la nivelul mediu de performan, inclusiv sub

aspectul finanrii serviciilor de sntate, al celorlalte state membre ale UE.
Romnia se va alinia, n linii generale, la cerinele i standardele UE

privind accesul la serviciile de baz privind asistena de urgen,
asistena medical primar, controlul cancerului, asigurarea cu servicii
de sntate mintal la nivelul comunitii.
Bibliografie selectiv i referine

1. *** Ottowa Charter for Health Promotion. Geneva: World Health
Organization, 1986
2. *** Strategia Nationala pentru Dezvoltare Durabila a Romaniei,
http://strategia.ncsd.ro/
3. *** Transition 1999, Human Development Report for Europe and CSI,
UNDP.
4. .*** Hazardons Waste and Human Health, British Medical
Association,Oxford University Press, New York, 1991.
5. .*** Tools and methodsfor health system assessment: inventory and
review,WHO, 1998.
6. Ancuta Mircea,Ciobanu Virgil-Probleme de sanatate publica, Timioara
-1996
7. Beaglehole R., Bonita R.: Bazele epidemiologiei, Editura All Bucureti,
1997
8. Bowie C, Richardson A, Sykes W. Consulting the public about
healthcare priorities. BMJ 1995;311:1155-8.8
9. Boylan M., Public Health Policy And Ethics, Springer; 2004 edition
(June 29, 2004)
10. Brundtland Gro Harlem: Health and the World Conference on
sustainable development, in Bulletin Who, The International Journal of
Public Health, vol.80, no.9, 2002.
11. Case, Karl E. & Fair, Ray C. (1999). Principles of Economics (5th ed.).
Prentice-Hall
12. Cribb A., Health and the Good Society, Oxford University Press Inc.,
New York, 2005
13. Enchescu D., Marcu MG.: Sntate public i management sanitar,
Editura All, Bucureti, 1998
14. Goust Fr. - Medicine et civilization, Editura Antet XX Press, 2003.
21
15. Janovsky K. Health Policy and system development. An agenda for
research,WHO , Geneva, 1996.
16.
Publishing Division of Prentice Hall, SUA, 1987
17. Minc D. G., Voinea - Griffin A. - Noiuni de baz ale managementului
organizaional n sntate, Ed. Universitar " Carol Davila", Bucureti,
2002.
18. Minc DG., Marcu MG.: (coord), Sntate public i management
sanitar, Note de curs pentru nvmntul postuniversitar, Ed a II-a,
Editura universitar Carol Davila Bucureti, 2005
19. OMS, "Le forum de la sante", vol.17, nr2/1996.
20. Parsons, T. (1981). Definitions of health and illness in the light of
American values and social structure, in A. L. Caplan, H. T.
Englehardt, Jr & J.J. McCartney (eds.), Concepts of Health and Disease:
Interdisciplinary Perspectives. Reading, Mass.:Addison-Wesley.
21. Pop O., Nistor F.: Epidemiologie general; Ed. Helicon, Timioara,
1996
22. Raportul Naional al Dezvoltrii Umane - Romnia, Academia Romn
i PNUD, 1999.
23. Roderick E. McGrew, Encyclopedia of Medical History(Macmillan
1985)
24. Ursoniu S. "Management sanitar", Editura De Vest, 2000.
25. Vldescu C. (coord.) - Managementul serviciilor de sntate. Ed. Expert,
Bucureti, 2000.
26. Vulcu L. - Management sanitar, Editura Universitii "Lucian Blaga",
Sibiu 2003.
27. Vulcu L. - Tratat de sntate public, Editura Hermannstadt, Sibiu,
2003.
28. Vulcu L., "Sntate public", Editura Universitii "Lucian Blaga",
Sibiu 2005.
29. White T. -Textbook of management for doctors, Churchill
Livingstone,HongKong, 1996
30. Whitehead, M., Diderichsen, F., and Burstrom, B. (2000). Researching
the impact of public policy on inequalities in health, in H. Graham
(ed.), Understanding Health Inequalities. Buckingham: Open University
Press.
31. WHO (World Health Organization) (1946). Constitution. New York:
World Health Organization.
32. www.eurohealth.com
33. Zanoschi G. Sntate public i Management Sanitar, Editura Edit
Dan, Iai 2003
34. Zarcovic Grujica, Enchesu Dan: Probleme privind politicile de sntate
n rile Europei Centrale i de Rsrit, Bucureti, Ed. Infomedica, 1998.
22
CAPITOLUL 2 - SNTATE I BOAL. STAREA DE
SNTATE A POPULAIEI. INDICATORI DE MSURARE
A STRII DE SNTATE A POPULAIEI
(Maria Liliana Iliescu)
Definiia sntii- consideraii generale

Nu exista o definiie unic, ci o pluralitate de definiii, n concordan
cu acumularea cunotinelor, cu dinamica i specificul valorilor culturale, dar i
pentru c sntatea are un caracter procesual, evolutiv. Definirea sntii este
una multicriterial, iar msurareaacesteia ia n considerare diverse criterii de
referin.
Criteriile utilizate pentru definirea sntii

- bunstarea funcional
- capacitatea organismului de a se adapta la condiiile variate de
via i munc condiia umana care l face pe individ creativ
(criteriul utilizat frecvent de francezi)
Definiia sntii individuale stare de bine complet din punct de
vedere fizic, mintal i social i nu numai absena bolii sau infirmitii.
(constituia OMS )
Caracteristicile definiiei dat Sntii:
- este acceptata de toata lumea ca o aspiraie
- realizarea ei presupune responsabilitatea/responsabilizarea societii
- subliniaz caracterul pozitiv al sntii.
- sntatea grupurilor umane ar putea fi definit ca fiind o sintez a
sntilor individuale, ntr-o viziune sintetic, global (ecosistemic).
n epidemiologie, definirea strii de sntate const n a msura
prezena sau absena bolii.
n ceea ce privete boala, M. Jenicek (1987) o definete ca fiind o
neadaptare sau o deficien a mecanismului de adaptare a organismului ca i
absena reaciilor la stimulii la care organismul este expus.
Obiectiv, starea de boal produce o modificare morfo-
funcional a unui organ sau a funciilor vitale n totalitatea lor, iar, sub aspect
subiectiv, boala este perceput ca pierderea strii de sntate.
23
Indicatori ai strii de sntate
A. Condiii social economice, respectiv nivelul de trai al populaiei
B. Caracteristicile strii de sntate a populaiei (demografie i morbiditate)
C. Indici care evideniaz gradul de asigurare a populaiei cu servicii
profilactice i curative, precum i activitatea instituiilor i a personalului
medical
Indici care evideniaz gradul de asigurare a populaiei cu servicii
profilactice i curative, precum i activitatea instituiilor i a personalului
medical
- Activitate profilactic i de monitorizare
- Servicii de chirurgie i asisten medical de urgen
- Servicii de oncologie
- Activitate curativ n industrie
- Servicii de obstetric
- Servicii curative i profilactice pentru copii
- Servicii curative, de diagnostic i auxiliare
- Distribuia i utilizarea posturilor de medici i personal medical
- Gradul de acoperire a necesitilor de personal
- Nivelul de pregtire a personalului medical
Indicatori care servesc la aprecierea strii de sntate a unei
populaii
- Indicatori direci sau pozitivi
A. Nivelul sau fora de reproducere a populaiei: natalitate, fertilitate,
fecunditate
B. Nivelul sau fora de supravieuire a populaiei: durata medie de via,
sperana de via la diferite vrste, durata de via sntoas, durata de
via activ
C. Dezvoltarea fizic a populaiei copii i adolesceni (somatoscopie
ex. exterior; somatometrie Talie, Greutate, Perimetru Toracic,
Perimetru Cranian; fiziometrie Capacitate vital pulmonar, TA,
puls, etc.)
D. Dezvoltarea psiho-intelectual a populaiei sntate mintal,
dezvoltare neuro-psihic, IQ, integrare psiho-social
E. Starea de nutriie: legtura sntate consum alimente
24
F. Capacitatea de munc
G. Ponderea populaiei sntoase (anchete de prevalen)
H. Durata de supravieuire fr incapacitate parial sau total
I. Condiii ecologice sntatea mediului ambiant
J. Dezvoltarea i amploarea serviciilor de sntate
- Indicatori indireci sau negativi
A. Morbiditate
B. Invaliditate: deficien, incapacitate, handicap (morbiditate, accidente,
congenitale)
C. Mortalitate
D. Consumul anual, per capita: alcool, tutun, droguri
- Indicatori sintetici, globali, multicriteriali
Aceti indicatori au la baz aspecte variabile ale strii de sntate,
utiliznd scale pentru diferitele stri de boal, n funcie de gradul de severitate
a acestora. Au la baz criterii diferite: perceperea subiectiv a sntii sau a
bolii, incapacitatea funcional sau adaptarea la mediu.
A. Katz: indicele de activitate a vieii zilnice fraciunea medie a unui an
(zi), fr restrngere a activitii zilnice
B. Chang i Cohen: durata medie de via fr incapacitate
C. Grogno i Woodgate: 1= funcionare normal; 0,5 = perturbat sau
redus; 0 = funcionare anormal pentru munc, recreaie, comunicare
cu anturajul, somn, etc. (punctaj mediu)
D. Linn i Gurel: Cumulate Illness Rating Scale (CIRS) 0= nici o
tulburare; 4 = tulburare foarte sever (grupare pe aparate i sisteme)
E. - Pentru vrstnici: indicator de incapacitate i dependen (0 i 3)
alimentaie, consum de medicamente, vorbire, auz, vedere, mers, igien,
mbrcare, necesitatea de a fi supravegheat....
F. Belloc, Breslow i Hochstein: Indicele de sntate fizic incapacitate
n activitile cotidiene, prezena bolilor cronice, estimarea propriei
energii, n raport cu vrsta
G. Suchet: indicele de sntate (ex. populaionale hematologice,
serologice) sntate precar, mediocr, bun, excelent
H. Indicele APGAR: are valoare predictiv
I. Indicatori de nrutire, incapacitate, handicap: Efecte pe 5 trepte sau
niveluri (Ibrahim, 1980)
o Nivel biologic
o Nivel anatomic/fiziologic
o Nivel de incapacitate
o Nivel de handicap
o Ponderea global a bolii
25
Raionamentul de diagnostic al strii de sntate la nivel de colectivitate
este asemntor cu cel pe care l face medicul aflat n faa bolnavului, adic
stabilind diagnosticul strii de sntate pentru o persoan.
Diagnosticul strii de sntate la nivel populaional prezint o serie de
aspecte caracteristice, unele particulariti. Evaluarea strii de sntate la nivel
de colectivitate presupune descrierea, analiza i interpretarea caracteristicilor
observate.
Descrierea caracteristicilor strii de sntate se realizeaz utiliznd
indicatori statistici (avnd ca surs studii demografice sau epidemiologice).
Evaluarea strii de sntate a grupurilor populaionale se bazeaz pe
principiile metodei de cercetare tiinific, tendina actual fiind de a msura
starea de sntate ntr-un mod multicriterial, procesual, evolutiv i de a o
aprecia n funcie de criteriile de referin.
Indicii utilizai sunt de tip cantitativi i calitativi. Utilizarea simultan a
indicilor calitativi i a celor cantitativi permit o viziune global, comparabil, a
strii de sntate a grupurilor populaionale, oferind un volum mai mare de
informaie necesar pentru descrierea fenomenelor nregistrate la nivel de
comunitate sau populaie.
Rezultatele analizei strii de sntate la nivel comunitar se concretizeaz
printr-un raport (comparabil cu epicriza clinic) care poate exprima mai exact
i nivelul gravitii (severitii), etiologia (cauzele), precum i prognosticul
problemelor evideniate.
Cunoaterea strii de sntate a populaiei, precum i a prezenei i a
nivelului factorului de risc, permit identificarea problemelor de sntate de la
nivelul comunitii studiate, oferind i posibilitatea de elaborare i desfurare
de programe de sntate preventiv, profilactic, curativ i de recuperare.
Rezultatele obinute depind n mare msur de sursa primar a datelor,
de corecta nregistrare i raportare, dar i de experiena celui care face analiza
indicatorilor
DIFERENE DIAGNOSTIC INDIVIDUAL/COLECTIVITATE

Individ Colectivitate
Identificare persoan Grup populaional (grupe vrst,
distribuie sexe, ocupaie.....
Anamnez, ex. clinic i paraclinic Indici, valorii medii/relative
Diagnostic Diagnostic
Etiologie boal Cauz/cauze probabile
Tratament Program de intervenie
Control Control prin monitorizarea strii de
sntate
26
Setul de indicatori propui pentru evaluarea profilului strii de sntate al
unei comuniti n cadrul strategiei Healthy people 2000 (dup: CDC,
1991)
Caracteristici socio-demografice
Distribuia populaiei dup vrst i grup etnic
Nr. i pondere persoane de peste 25 ani cu nivel educaional mai mic dect
liceul
Distribuia n funcie de venitul mediu/gospodrie
Pondere copii sub 15 ani care triesc n familii aflate sub pragul srciei
Rata omajului
Numrul i proporia familiilor monoparentale
Starea de sntate
Rata mortalitii infantile
Rata standardizat a mortalitii pentru toate cauzele de deces i cele specifice
i standardizate pe cauze de deces (boli cardio-vasculare, cancer pulmonar/ sn,
accidente rutiere/munc, sinucideri
Incidena SIDA, rujeol, TBC, sifilis, dup vrst, sex i etnie
Proporia naterilor la adolescente (10-17 ani) din totalul naterilor
Numrul i rata abuzurilor confirmate n rndul copiilor
Factori de risc asociai sntii
Pondere copii sub 2 ani cu vaccinrile recomandate efectuate
Pondere populaie fumtoare dup vrst, sex i grup etnic
Pondere populaie peste 18 ani care sufer de obezitate
Numrul episoadelor de depire a limitelor admise pentru poluanii
atmosferici i tipul polurii
Consumul de resurse n sistemul de ngrijiri de sntate
Cheltuieli pentru sntate/locuitor
Starea funcional
Ponderea adulilor care au raportat starea proprie de sntate ca fiind de la bun
la excelent
Numrul mediu de zile din ultima lun n care adulii au raportat c starea de
sntate fizic sau mental nu a fost bun
Calitatea vieii
Ponderea adulilor care s-au declarat satisfcui de sistemul ngrijirilor de
sntate
Ponderea adulilor care s-au declarat satisfcui de calitate vieii din comunitate
27
Factorii care influeneaz starea de sntate a populaiei.
Determinanii strii de sntate a populaiei modelul Dever
Marc Lalonde, fost ministru al sntii (Canada, 1974), a subliniat faptul

c determinanii sntii exist n afara sistemului de sntate.
ntr-o abordarea restrictiv, putem pleaca de la premisa c preocuprile

sntii publice au ca punct de plecare doar boala i accidentele, pentru c doar
atunci mergi la doctor.
ntr-o abordare larg, sntatea public nu nseamn doar controlul
bolilor i igiena (n accepiunea sa cea mai larg i comun). Din aceast
perspectiv, sntatea unei persoane este afectat de mediul su social. Lipsa
locuinei, srcia, boala, accidentele comune, crimele, pierderile din rzboaiele
civile, abuzurile domestice, sunt subiecte de interes pentru sntatea public.
Factorii care influeneaz starea de sntate a populaiei pot fi clasificai
astfel:
Factori endogeni
a. Sexul;
b. Rasa;
c. Vrsta;
d. Caracteristici biologice;
e. Receptivitatea la infecii;
f. Ereditatea;
g. Constelaia hormonal;
h. Caracteristici demografice ale populaiei
28
Factori de mediu (ambientali sau mezologici)
a) mediu fizic: - temperatura;
- umiditatea;
- radiaii;
- zgomot;
b) factori geo-climatici: - altitudine;
- zon geografic;
- la locul de munc;
- locuin;
- mediul nconjurtor.
c) factori chimici: - substane organice i anorganice din ap,
aer, sol i alimente.
d) factori biologici: - bacterii;
- fungi;
- parazii;
- virusuri.
e) factorii mediului social:
- socio-culturali, PIB;
- pragul de srcie
- mediul de reedin;
- stilul de via i alimentaie;
- condiii de munc i locuit;
- nivel de instruire, cultur, tradiii, obiceiuri
Factorii comportamentali, atitudinile, obiceiurile

Stilul de via depinde de comportamente i atitudini care la rndul lor
sunt condiionate de factori sociali, adic stilul de via este rezultatul factorilor
sociali i al comportamentelor.
Stilul de via
Stilul de via este influenat de:
- factorii de mediu
- experiena individual
- presiunea anturajului
- mijloace financiare disponibile
- politica economic i social
Stilul de via include:
- obiceiuri alimentare i consum /abuz de alcool, de droguri
- fumatul
- stresul
- violena social
- sedentarismul
29
- odihna
- comportamentul sexual
- comportamentul rutier
- riscuri n timpul liber, riscuri profesionale
Serviciile de sntate (preventive, curative, recuperatorii).

Din cei patru factori determinani ai sntii:
- stilul de via are ponderea cea mai mare, de 51%.
- factorul biologic are o pondere de 20%;
- mediul ambiant are o pondere de 19%;
- sistemul de ngrijiri de sntate 10%.
Modelul epidemiologic al factorilor care determin starea de

sntate (dup Dever )
BIOLOGIA UMAN
- Maturizare
-Homeostazie
-Genetic
MEDIUL SERVICII DE
-Fizic SNTATE
-Psihic STAREA DE -Preventive
-Social SNTATE -Curative
-Recuperare
COMPORTAMENT
-Riscuri profesionale
-Riscuri timp liber
- Obiceiuri alimentare
i consum
30
Determinanii strii de sntate pot fi modificai prin promovarea sntii
i preveniei, la care se adaug implicarea comunitii.
Factorii care influeneaz ngrijirile de sntate pot fi modificai prin
diagnostic precoce, screening, precum i prin implicarea pacientului sau a
comunitii.
Factorii cei mai importani care influeneaz sntatea rmn srcia,
stilul de via, omajul, locuinele necorespunztoare, nivelul de educaie al
populaiei, poluarea mediului.
Abordarea lor la nivel naional, cu intervenii adecvate la nivel
comunitar, ar trebui s se bazeze pe programe i proiecte n care s fie utilizate
resurse publice i private din comunitatea respectiv.
Cunoaterea strii de sntate a unei comuniti este important pentru:
identificarea problemelor de sntate
identificarea comportamentului consumatorilor de servicii de sntate
identificarea comportamentului furnizorilor de ngrijiri de sntate
planificarea i alocarea resurselor.
Determinanii strii de sntate pot fi modificai prin promovarea sntii

i preveniei, la care se adaug implicarea comunitii.
Factorii care influeneaz ngrijirile de sntate pot fi modificai prin
diagnostic precoce, screening, precum i prin implicarea pacientului sau a
comunitii.
Factorii cei mai importani care influeneaz sntatea rmn srcia,
stilul de via, omajul, locuinele necorespunztoare, nivelul de educaie al
populaiei, poluarea mediului.
Abordarea lor la nivel naional, cu intervenii adecvate la nivel
comunitar, ar trebui s se bazeze pe programe i proiecte n care s fie utilizate
resurse publice i private din comunitatea respectiv.
Biblografie selectiv i referine

1. Brown, R. Lester, (coord.), Probleme globale ale omenirii. Starea lumii
19891990, Bucureti, Editura Tehnic, 1992.
2. Cassens Brett J.: Preventive Medicine and Public Health; 2nd edition,
Harwal Publishing, 1992
3. Deschamps J.P. : Les examenes systematiques de sante: leur places dans
une politique de prevention, Sante Publique, 1991.
4. Donald J. Lollar, Elena M. Andresen (Editors): Public Healt
Perspectives on Disability Epidemiology to Ethics and Beyond,
Springer Science+Business Media, LLC 2011
31
5. Frenk J., Knaul Felicia : Health and the economy: empowerment
through evidence, in Bulletin Who, The International Journal of Public
Health, vol.80, no.2, 2002.
6. Frenk J., Knaul Felicia : Health and the economy: empowerment
through evidence, in Bulletin Who, The International Journal of Public
Health, vol.80, no.2, 2002.
http://dx.doi.org/10.1787/health_glance-2010-en
7. Last M.J.: Public Health and Human Ecology; Appleton
Publishing Division of Prentice Hall, SUA, 1987
8. Marcu A. et al: Metode utilizate n monitorizarea strii de sntate;
Institutul de Sntate Public, Bucureti, 2002
9. OECD (2010), Health at a Glance: Europe 2010, OECD Publishing.
10. Shahidur R. Khandker, Gayatri B. Koolwal, Hussain A. Samad:
Handbook on Impact Evaluation - Quantitative Methods and Practices,
2010 The International Bank for Reconstruction and Development / The
World Bank
32
CAPITOLUL 3 MORBIDITATEA
Definiie
Morbiditatea reprezint fenomenul de mas al mbolnvirilor aprute ntr-
o populaie definit, ntr-o anumit perioad de timp (n general un an).
Scopul analizei morbiditii este de a cunoate ct mai complet frecvena
bolii n populaie i tendinele de evoluie ale acesteia.
Datele pentru analiza morbiditii sunt, n general, mai greu de obinut
comparativ cu datele pentru mortalitate sau natalitate.
Prin consens internaional, din morbiditate fac parte i traumatismele/
otrvirile accidentale sau voluntare (omucideri, sinucideri), precum i rnirile,
traumatismele i arsurile cauzate de rzboaie.
*Codificarea bolilor pe 999 de coduri numerice.

Sursa: Clasificatia internationala a maladiilor, revizia a X-a, OMS
http://www.idevice.ro/2012/03/04/coduficare-medicala-codificarea-bolilor-
diagnosticelor-si-procedurilor-medicale/#ixzz2NMIMUwW6
Analiza morbiditii reprezint o parte component, obligatorie, a

monitorizrii strii de sntate a unei populaii sau comuniti, avnd o
importan deosebit n luarea deciziilor n cadrul unui sistem de sntate.
Generaliti
Monitorizarea strii de sntate pentru o populaie sau pentru grupuri
specifice dintr-o populaie are drept scopuri descrierea strii de sntate pentru
comunitatea respectiv, punnd n eviden factorii de risc/protecie cu impact
important pentru starea de sntate.
Un alt aspect important al monitorizrii se refer la descrierea n
dinamic a modelului de morbiditate, oferind, n ultim instan, o evaluare a
informaiilor colectate n sistem integrat, identificnd inegalitile n starea de
sntate.
n iunie 2001, negociatorii din rile n curs de dezvoltare i cei din rile
industrializate s-au ntlnit n cadrul Organizaiei Mondiale a Pieelor pentru a
dezbate drepturile privind proprietatea intelectual i accesul celor sraci la
medicamentele eseniale. Mai multe delegaii, incluznd oficiali din ministerele
sntii ale rilor participante, au avut ntlniri cu experi n sntate public.
n acelai timp, la sediul Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS), efi de state,
33
oameni de afaceri i organizaii non-guvernamentale au discutat despre
planurile de constituire a unui fond global pentru sntate, idee lansat anterior
de secretarul general al Naiunilor Unite. Acest fond trebuia s devin baza unei
noi abordri colective pentru controlul bolilor celor sraci, cu sublinierea
particular pentru programele internaionale i colaborativ-naionale elaborate
de OMS, privind aducerea sub control a maladiilor HIV/SIDA, tuberculoza i
malaria constituie exemple fac parte din numeroasele iniiative ce reflect
preocuparea pentru aciuni n interiorul sectoarelor de sntate, aciuni care
trebuie completate de activiti intersectoriale. Doar prin intermediul acestor
aciuni complementare va fi posibil protecia i promovarea sntii
populaiilor srace. ntr-o lume n care interconectarea i interdependena sunt
n continu cretere, este nevoie urgent de aciuni combinate pentru a
mbunti starea de sntate a celor care au fost lsai n urm.
ntrebarea major, la care se caut rspuns, se refer la consecinele
creterii economice n condiiile globalizrii. Astfel, sunt dou puncte de vedere
contrastante. Primul se refer la evidenele conform crora globalizarea
economic a crescut veniturile rilor srace, genernd un beneficiu pentru
populaiile defavorizate; al doilea punct de vedere apreciaz faptul c la nivel
global, veniturile sunt total inechitabil distribuite, 20% din populaia globului
beneficiind de 85% din venituri.
Direciile de aciune ale factorilor i organismelor abilitate de a asigura
controlul i supravegherea bolilor transmisibile sunt descrise ca avnd dou
direcii:
o direcie orizontal, n cazul problemelor care apar ntre state,
probleme consecutive traficului global microbian;
o direcie vertical, aa cum se ntmpl n cazul problemelor care
apar n interiorul unei ri care are o capacitate inadecvat de supraveghere n
teritoriu.
Mecanismele de cooperare internaional, incluznd aici i legislaia
internaional, trebuie s rspund problemelor care se manifest att n plan
vertical, dar i n plan orizontal.
34
GLOBALIZARE
GUVERNARE
GLOBAL
GUVERNARE
STAT INTERNAIONAL
GUVERNARE
NAIONAL
Mecanismele cooperrii internaionale n controlul bolilor infecioase

(dup: Emerg.Infect.Dis.2003 Centers for Disease Control and Prevention)
Statele nu pot face fa acestor provocri sau probleme dect prin

cooperare unele cu altele. Eforturile unilaterale au un impact limitat atunci cnd
sursa problemelor este situat n afara jurisdiciei naionale. n mod similar,
rile neindustrializate sau slab industrializate au nevoie de asisten pentru a-i
mbunti sntatea public.
Tipuri de morbiditate
1. Morbiditatea real, care include, teoretic, toate cazurile de mbolnvire
existente ntr-o populaie
2. Morbiditatea diagnosticabil, care se refer la cazurile de mbolnvire
existente n comunitate, dar pentru care tehnicile cunoscute n acel moment nu
permit stabilirea diagnosticului (se menioneaz exemplul clasic al maladiei
HIV/SIDA, care a putut fi cunoscut dup descoperirea tehnicilor de
diagnosticare)
3. Morbiditatea diagnosticat care cuprinde cazurile de mbolnvire ce
beneficiaz de diagnostic datorit tehnicilor existente
4. Morbiditatea resimit, care se refer la mbolnvirile percepute de
populaie
35
Co-morbiditatea este definit de D. Ruwaard ca fiind orice combinare a
dou sau mai multe boli/deficiene aprute la acelai individ
Utilitatea studiului morbiditii

1. controlul bolilor ntr-o populaie;
2. elaborarea i implementarea msurilor de prevenie;
3. planificarea ngrijirilor de sntate;
4. analiza i interpretarea factorilor socio-economici i de mediu cu
determinism asupra strii de sntate populaional;
5. estimarea importanei economice a bolii (costurile bolii);
6. comparaii naionale i internaionale legate de incidena i prevalena bolilor;
7. cercetri privind etiologia i tabloul clinic al bolii.
Descrierea n dinamic a modelului de morbiditate, ofer, n ultim
instan, o evaluare a informaiilor colectate n sistem integrat, identificnd
inegalitile n starea de sntate.
Surse de informaii
Documentaia medical (registre consultaii, Foi de observaie)
Registre de boal (cancer, Boli Cardio-Vasculare, malformaii)
Screening
Anchete medicale
Chestionare
Fie de declarare a bolilor transmisibile majore
Morbiditatea indicatori de msurare
Incidena
Prevalena
Morbiditatea spitalizat
Morbiditatea individual
Incapacitatea de activitate
Msurarea factorilor de risc care sunt precursori bolii (Raynald Pineault)
relaia de cauzalitate
Msurarea frecvenei bolii se bazeaz pe dou noiuni fundamentale:

incidena i prevalena.
Msurarea frecvenei bolii depinde de estimarea ct mai precis a
numrului de persoane din populaia n care s-a produs mbolnvirea
populaie susceptibil (pentru cancerul de col uterin populaia susceptibil este
cea de sex feminin, 25 69 ani).
36
HILL (1961) CARACTERIZEAZ RATELE DE
INCIDEN I PREVALEN CA FIIND CELE
MAI IMPORTANTE I UTILIZATE N
MSURAREA MORBIDITII.
Incidena reprezint fenomenul de mas ce msoar frecvena de

apariie a cazurilor noi de boal ntr-o populaie definit i ntr-o anumit
perioad de timp (1 an calendaristic).
Rata de inciden include noiunea de timp (zile, luni, ani).
n cazul incidenei, unitatea de observaie este cazul nou de
mbolnvire (sau de boal), definit ca fiind cazul diagnosticat pentru prima
oar de reeaua sanitar, indiferent de data mbolnvirilor sau apariiei primelor
semne clinice sau de laborator.
Cazul nou de mbolnvire se nregistreaz i se codific de regul n
momentul depistrii de ctre medicul unitii unde s-a prezentat bolnavul
respectiv. Codificarea se face n scopul uurrii prelucrrii statistice i a
interpretrii datelor.
Cazul nou de mbolnvire poate fi:
caz nou clinic = acel caz la care boala a debutat recent (n acelai
an n care a fost nregistrat i raportat);
caz nou statistic = acel caz care a debutat mai demult, n anii
anteriori, dar care nu a fost nregistrat i raportat niciodat.
De exemplu, n cazul unui copil de 4 ani, diagnosticat cu o malformaie
congenital, diagnosticul este pus pentru prima dat pentru cazul respectiv
atunci cnd se prezint la medic, dar acesta nu este un caz recent, ci a debutat
cu ani n urm, adic este caz nou statistic i, n consecin, se codific i se
raporteaz la inciden.
Se codific doar cazurile noi de mbolnvire, dup lista de baz OMS cu
566 cazuri i 999 boli.
Cazul vechi de mbolnvire este acel caz care a fost diagnosticat i
raportat, iar pacientul vine n continuare pentru control i tratament.
Deoarece incidena nregistreaz cazurile noi de mbolnvire, ea este
specific studiului morbiditii pentru bolile acute.
Incidena se msoar:
incidena general (anual, global)
ponderea (structura) cazurilor noi de mbolnvire printr-o anumit
37
cauz
densitatea incidenei (indicatori descris de Last n 1988)
incidena cumulativ.
Incidena general (anual global).

Acest indicator ia n calcul numrul cazurilor noi de mbolnvire dintr-
un an calendaristic. Populaia de referin este cea de la mijlocul anului
respectiv, adic 1 iulie:
Numr cazuri noi de mbolnvire x 1000

Populaia la 1 iulie
Se calculeaz la 1000 de locuitori, dar se poate raporta i la 100.000 de

locuitori.
Ponderea (structura) cazurilor noi de mbolnvire printr-o anumit
cauz.
Numr cazuri de mbolnvire prin Hepatit viral A x 100.000

Numr total de cazuri de mbolnvire
Incidena specific poate fi calculat:
- sexe
- medii de reedin
- grupe de vrst
- cauze de boal (grupe de boli)
Incidena specific calculat pe sexe, grupe de vrst, medii de reedin
se exprim la 1000 de locuitori. Incidena specific pe cauze de boal (grupe de
boli) se exprim la 100.000 de locuitori.
Incidena specific prin unele boli transmisibile n Romnia, conform
datelor publicate de Institutul Naional de Sntate public:
- Rujeola (2012): la nivel naional au fost nregistrate 7450 cazuri
confirmate. A fost raportat 1 deces prin rujeol. Incidena la nivel naional a
fost de 34,8%000 locuitori, de aproximativ 1,6 ori mai mare decat in anul 2011
(22,3%000). Grupele de vrst cele mai afectate au fost: varsta sub 1 an (cu
incidena specific 760,9%ooo) urmat de grupa de vrst 1- 4 ani
(333,2%ooo); 5-9 ani (115.0%ooo); 10-14 ani (56,2%000); 15-19 ani
(42,9%000).
- Rubeola (2012): Incidena specific la nivel naional a fost de 97,5
cazuri la 100.000 locuitori, adic de 4,7 ori mai mare dect valoarea nregistrat
n anul 2011 (20,6%ooo)
38
- Varicela (2012): Incidena la nivel naional a fost de 187,9 cazuri la
100.000 locuitori, de 1,3 ori mai mic dect n anul 2011
- Hepatita virala tip A (2012): Incidena specific a avut valoarea de
16.9 cazuri la 100.000 locuitori (12.5 %ooo n 2011- valoare ce a situat
Romnia pe primul loc n Uniunea European).
- Metodologia de supraveghere a hepatitelor virale tip B i C a fost
introdus n anul 2012. n anul 2012 au intrat n sistemul naional de
supraveghere 674 cazuri.
- Meningita meningococic (2012): incidena specific 0,35%ooo
- Botulismul (2012): incidena specific 0,09%ooo
- Trichineloza (2012): incidena specific 1,3%ooo
- Malaria (2012): incidena specific 0,15 %ooo
- Boala Lyme: incidena specific 4,16%ooo
- Sifilis (2012): incidena specific 7,97%ooo
Densitatea incidenei
Acest indicator a fost descris pentru prima dat de ctre Last n 1988,
fiind utilizat pentru a msura viteza de propagare a bolii n populaie.
Nr. cazuri de boal din perioada observat x 10n
Nr. persoane ani expunere (observare)
Unitatea de msur este reprezentat de perioada de timp n care fiecare

persoan din populaia studiat este expus la risc nainte de apariia bolii.
Perioada de expunere poate fi exprimat n luni, ani sau toat viaa.
Pentru precizie, perioada de expunere se calculeaz pentru fiecare
individ din lotul studiat, apoi se determin suma anilor de expunere pentru toi
subiecii din lot, pentru c timpul de expunere la factorul de risc studiat difer
de la o persoan la alta. n practic se calculeaz de la nceput suma pentru toat
populaia expus.
10n = 1.000 sau la 100.000 de persoane
APLICAIE ( dup JENICEK)

Se consider:
mrimea colectivitii: 60.000 femei
grupa de vrst: 35 39 ani
perioada de expunere la infecia cu Papilloma Virus (HPV): 3 ani
cazuri noi de cancer de col uterin diagnosticate n aceast perioad: 90
S se determine densitatea incidenei i rata de inciden pentru perioada
observat.
39
Rezolvare
Se calculeaz numrul ani de expunere /persoan
60.000 x 3 = 180.000 persoane-ani expunere
90
Densitatea inciden ei 1.000
180.000
90
Rata inciden ei 1.000
60.000
Incidena cumulativ
Formula de calcul pentru msurarea incidenei, cu ajutorul ratei
cumulative este urmtoarea:
Incidena cumulativ
Nr. cazuri noi mbplnvire din perioada considerat x 1000

Nr.persoane fr boal din populaia la risc la nceputul
studiului
Populaia la risc = nr. persoane care vor face cu o frecven mai mare
boala. Poate fi definit pe baza factorilor demografici sau a celor de mediu.
Date cu privire la populaia cu risc nu sunt disponibile mereu, astfel nct n
multe studii se folosete ca referin populaia din teritoriul studiat.
Incidena cumulativ este similar cu riscul de deces fiind
reprezentat de riscul persoanelor dintr-o populaie dat, de a dezvolta boala n
perioada definit, condiia fiind ca persoanele expuse la nceputul perioadei s
fie sntoase.
Este o probabilitate, pentru c poate s apar decesul printr-o alt boal
dect cea n relaie cu expunerea observat. Se exprim la 1000 de persoane.
Incidena cumulativ este util pentru a compara riscul pentru sntate n
populaii diferite.
Factorii care influeneaz nivelul incidenei
- neglijen n ceea ce privete nregistrarea datelor (cazuri incorect
nregistrate sau nenregistrate);
- accesibilitatea geografic a populaiei la serviciile de sntate care s
permit depistarea bolii;
- acceptabilitatea i adresabilitatea populaiei, determinat de raportul ce
exist ntre atitudinea personalului medical i bolnavi;
- migraia populaiei (emigrri i imigrri);
40
- apariia de noi factori de risc sau de protecie;
- stilul de via duntor sntii (fumatul, sedentarismul);
- dispariia unor factori de risc sau apariia altor factori de risc
- modificarea clasificrii bolilor i a criteriilor de diagnostic;
- evoluia n timp a bolii;
- modificri referitoare la structura pe grupe de vrst i sexe a
populaiei (cnd ponderea tinerilor ntr-o comunitate este crescut, atunci
predomin bolile infecto-contagioase);
- eficacitatea programelor de prevenie primar (imunizrile);
- eficacitatea programelor naionale;
- tehnici de diagnostic mbuntite, prin care s se depisteze mai multe
cazuri de mbolnvire.
-
INCIDENA SE REFER LA APARIIA BOLII

(fie c e vorba despre bolile transmisibile sau despre
cele netransmisibile)
Prevalena
Prevalena se refer la numrul total de cazuri de boal (noi i vechi)
existente ntr-o populaie definit, la un moment dat (prevalena de moment)
sau ntr-o perioad de timp (prevalena de perioad). Prevalena de moment
poate fi determinat prin anchetele medicale de prevalen. Rata de prevalen
a perioadei = numrul total de persoane despre care se tie c au avut o boal,
sau o condiie dat, oricnd n intervalul perioadei specificate, mprit la
numrul total al persoanelor care compun populaia cu risc de a face boala, sau
de a avea condiia dat, la mijlocul perioadei specificate (R. Beaglehole, R.
Bonita, T. Kjellstrom).
Prevalena general
Nr. total cazuri boal (noi + vechi) existente n momentul studiului

---------------------------------------------------------------------------------x100
Total populaie examinat
Se poate exprima i la 1000 sau 100.000 persoane anchetate.
Utilitatea studiului prevalenei

Prevalena este un bun indicator al descrierii bolilor cronice i indic
povara bolii n populaie. Util n:
41
1. Evaluarea nevoilor de ngrijiri de sntate
2. Planificarea serviciilor de sntate
3. Formularea programelor de sntate
Factorii care determin variaia prevalenei

CRETEREA PREVALENEI SCDEREA PREVALENEI
Apariia a noi cazuri de Durata scurt a bolii
mbolnvire Emigrarea bolnavilor
Durata mare a bolii Intrarea persoanelor sntoase
Imigrarea bolnavilor Mai multe cazuri vindecate
mbuntirea tehnicilor Mortalitate crescut
diagnostice Puine cazuri noi
Letalitate sczut diagnosticate/depistate
Mortalitate sczut Rata de fatalitate crescut
Plecarea persoanelor sntoase
Puine vindecri
PREVALENA SE REFER LA
PREZENA BOLII.
CND CONDIIILE DE MBOLNVIRE SUNT

CONSTANTE, IAR UNITATEA DE TIMP N CARE SE
DESFOAR STUDIILE/OBSERVAIILE ESTE
ACEEAI CA I DIMENSIUNE:
PREVALENA = INCIDENA X DURATA BOLII

- Cu condiia ca rata prevalenei s fie sczut i s nu aib
variaii semnificative cu timpul
42
Tendine actuale privind morbiditatea prin unele boli
netransmisibile
nc din 1993 Davis a evaluat deteriorarea strii de sntate i a
asistenei medicale din fostele ri socialiste, subliniind urmtoarele aspecte:
n mod real, n toate statele, standardele de via au sczut,
sntatea s-a deteriorat, poluarea mediului ncojurtor este sever i
se menin obiceiuri care au consecine negative asupra sntii, ca
alcoolismul i tabagismul
au devenit mai frecvente bolile de nutriie, infecioase, sociale i
degenerative
facilitile medicale sunt subfinanate i sufer din cauza reducerii
tuturor categoriilor de oferte
salariile personalului medical sunt meninute mici, ceea ce
afecteaz moralul i productivitatea, genernd aciuni greviste fr
precedent
43
calitatea ngrijirilor medicale n unitile de stat a nregistrat, pe
ansamblu, o scdere sigur
Aceste tendine negative nu au fost compensate de creterea

posibilitilor de tratament sofisticat n clinicile private, ale cror servicii sunt
accesibile doar unei mici minoriti. Drept consecin, s-a nregistrat o
eficacitate diminuat a instituiilor medicale, aflate n confruntare cu
rspndirea larg i creterea ratei de mbolnviri, ceea ce s-a concretizat n
ridicarea ratei de invaliditate i mortalitate i scderea speranei de via. n
acest context, fostele ri socialiste, printre care se numr i Romnia, au
nregistrat succese relative n controlul bolilor transmisibile, dar mai puin
reuite n controlul bolilor netransmisibile.
Pentru depirea acestei crize, OMS recomand utilizarea n
sntatea public a sistemului de supraveghere att pentru bolile infecioase, ct
i pentru bolile cronice, sistemul de supraveghere presupunnd stabilirea
obiectivelor, definirea bolii sau a condiiei care urmeaz s fie supus
supravegherii, implementarea procedurilor de colectare a datelor i interpretarea
i diseminarea informaiilor.
Analiza morbiditii reprezint, astfel, o parte component, obligatorie,
a monitorizrii strii de sntate a unei populaii sau comuniti, i are un rol
major n luarea deciziilor din sistemul de sntate.
Un aspect care se impune n conceptul modern de monitorizare a strii
de sntate se refer la copii (0-14 ani), adultul tnr (15-44 ani) i adult (45-64
ani). Pentru aceste grupuri mari de vrst se determin trend-ul pentru
problemele majore de sntate identificate, i trend-ul mortalitii corelat cu
modificrile n timp ale grupului de vrst respectiv.
Criteriile pentru caracterizarea bolilor n studiile de morbiditate sunt
reprezentate de prezena bolii, numrul de boli care se gsesc la o persoan,
frecvena bolii la un grup populaional, gravitatea bolii i impactul acesteia
asupra strii de sntate.
Analiza morbiditii trebuie integrat n analiza factorilor de mediu i a
factorilor sociali, pentru a putea identifica i explica cauzele apariiei
modificrilor din modelul de morbiditate i pentru a gsi soluiile optime pentru
intervenie.
Pentru Romnia, n perioada de dup 1989 i pn n prezent, s-au
produs modificri importante n modelul de morbiditate comparativ cu cel
existent pn n 1989, ca o consecin a schimbrilor majore din structura
societii.
ncepnd cu ultimele dou decenii ale secolului 20, a devenit tot mai
evident faptul c bolile cronice sunt tot mai frecvente odat cu creterea
speranei de via la nivel global.
Boala cronic este:
44
O boal care se dezvolt n timp/ persist timp ndelungat
Dureaz mai mult de 3 luni (U.S. National Center for Health Statistics).
n general nu pot fi prevenite prin vaccinare sau vindecate prin tratament
n general, nu dispar spontan.
Recurente
i fac simit prezena prin efecte
ncepnd cu secolul XX, s-a nregistrat o transformare remarcabil a

tabloului morbiditii din rile industrializate. Infeciile, care s-au dovedit de-a
lungul istoriei principalele cauze ale morii premature i ale dizabilitilor
cronice, au sczut rapid ca importan. n acelai timp s-a nregistrat o cretere
relativ (valori rate), dar i absolut (numrul de cazuri), a impactului bolilor
netransmisibile n populaie.
Descrierea detaliat a magnitudinii i distribuiei bolilor i accidentelor,
precum i a cauzelor ce le genereaz, sunt importante ca premise pentru
strategiile de mbuntire a sntii populaiei.. Dei accentul a fost pus, n
general, pe cuantificarea i descrierea tiparelor de mortalitate, recent, eforturile
sunt canalizate spre analiza i interpretarea poverii bolii n populaie.
Datele privind doar efectele bolilor i accidentelor, exprimate prin
numrul de decese sau de spitalizri, estimeaz nevoile de ngrijiri curative sau
paleative. Analiza factorilor de risc pentru sntate reprezint ns cheia
preveniei bolilor i a accidentelor.
Analiza mortalitii i a morbiditii consecutive aciunii factorilor de risc
se face frecvent n contextul metodologiilor tradiionale care in cont de individ
luat ca un caz separat. Din aceste considerente, a fost necesar implementarea
unei metodologii unitare care s permit compararea riscurilor pentru sntate
la nivel de macrocomunitate, astfel nct rezultatele s poat fi extrapolate,
identificndu-se schimbrile sistematice la nivel mondial (Comparative Risk
Assessment module of the Global Burden of Disease -GBD- 2000). Aceast
metodologie a fost utilizat pentru a analiza a 26 factori de risc n 14 regiuni
epidemiologice ale globului
O mare pondere a ncrcturii morbide populaionale este atribuit
acestor factori majori de risc, dimensiunea acestora fiind mult mai mare dect
se estima anterior studiului. Strategiile i politicile de sntate, care au drept
int aceste riscuri cunoscute, pot avea rezultate substaniale, chiar nebnuite,
asupra mbuntirii strii de sntate a populaiei i cretere consecutive a
calitii vieii.
45
*adaptat dup WHO, Innovative Care for Chronic Conditions
Conform Organizaiei Mondiale a Sntii:

Bolile cronice sunt responsabile de 60% din decese
80% din bolile cronice sunt n rile mediu/n curs de dezvoltare
Peste 50% din decesele consecutive bolilor cronice se nregistreaz
naintea vrstei de 70 ani
Sunt afectai n egal msur att brbaii ct i femeile
Factorii majori de risc: dieta nesntoas, lipsa activitii fizice i
fumatul
n lipsa unor intervenii, 17 milioane de oameni mor anual ca urmare a
unei boli cronice
1 miliard de aduli sunt supraponderali, iar numrul acestora va crete la
1,5 miliarde n 2015
22 milioane de copii sunt supraponderali
Fumatul i bolile consecutive acestuia provoac 5 milioane de decese pe
an
Reducerea/eliminarea factorilor de risc majori pentru bolile cronice
prevenirea a 80% din bolile cardiovasculare, accidente vasculare
cerebrale i diabet tip 2 (prevalen estimat n 2025 = 9.8%)
46
Reducerea/eliminarea factorilor de risc majori pentru bolile cronice
prevenirea a 40% din cancere
Impactul bolilor cronice asupra bugetului acordat sntii este foarte
mare n majoritatea rilor, ajungnd la 75-80% reprezentnd costurile
directe la care se adaug i costuri indirecte (scderea productivitii,
suferine psihice...)
Costuri directe sczute ca urmare a mijloacelor de diagnostic i
tratament insuficiente (de exemplu, tehnologiile medicale
neperformante) vor determina costuri indirecte crescute
Afeciunile cronice cresc ntr-un ritm accelerat n toate rile, indiferent

de regiune sau statut social. Bolile cronice nontransmisibile fiind un exemplu de
cretere exponential reprezint 59% din mortalitatea de la nivel mondial i
46% din morbiditate n 2000, morbiditatea urmnd sa creasc la 60% pn n
anul 2020; afeciunile cardiace, infarctul, depresiile si cancerul avnd
contribuia cea mai mare.
rile cu venituri mici i medii sunt contributoarele cela mai importante
in creterea morbiditii pentru bolile cronice nontransmisibile.
Doar n China i India sunt mai multe decese atribuite afeciunilor
cardiace dect in toate celelalte ri industrializate la un loc. n 1998, 77% din
mortalitea bolilor nontransmisibile i 85% din morbiditate era n rile cu nivel
economic redus i mediu. Din pcate aceste ri resimt cel mai puternic
impactul acestor boli, n timp ce sunt nevoite s se confrunte i cu un nivel
crescut al bolilor infecioase, malnutriiei si al ngrijiri bolilor legate de sarcin.
Este de asemenea ngrijortoar creterea incidenei diabetului n rile n
curs de dezvoltare. Aceast afeciune este un factor major de risc pentru
afeciunile cardiovasculare, cardiace i este de asemenea un cofactor n apariia
hipertensiunii arteriale. rile n curs de dezvolatare contribuie cu 75% din
morbiditatea acestei afeciuni la nivel mondial. Numrul de persoane
diagnosticate cu diabet va crete de la 135 milioane n 1995 la 300 milioane n
2025.
Afeciunile psihiatrice reprezint 5 din 10 cauze de dizabilitate n
ntreaga lume. n momentul de fa, peste 400 de milioane de oameni sufer de
o tulburare psihic sau de comportament. n perspectiva mbtrnirii populaiei
i acutizrii problemelor sociale, creterea numrului de persoane diagnosticate
cu aceast afeciune este foarte probabil. Aceast povar va crea costuri
substaniale n ce privete suferina, dizabilitatea si pierderile economice.
Ali factori care determin creterea prevalenei bolilor cronice se refer
la urbanizare, tranziia demografic i schimbri ale stilului de via.
Tranziia demografic
47
In intreaga lumea sporul natural este in scadere, speranta de viata creste
si populatia imbatraneste. De exemplu, n 1950 numarul de copii estimat pentru
o femeie pe perioada vietii era de 6. Astzi rata de fertilitate a sczut la trei. In
plus, in ultimul secol speranta de viata a crscut cu 30 sau chiar 40 de ani in
tarile dezvoltate. Speranta de viata a crescut pe baza progreselor in medicina dar
si pe baza politicilor de sanatate aplicate cu succes in acesti 100 de ani.
O consecinta a acestor schimbari in demografia mondiala este cresterea
incidentei si prevalentei afectiunilor cronice. Pe masura ce mortalitatea infantila
scade si speranta de viata creste expunerea la riscul aparitiei acestor boli va
creste. Toate regiunile lumii pot anticipa asemenea schimbari dar ritmul va fi
diferit in diferite regiuni. Astfel incat se impune luare unor masuri pentru a se
preveni acest fenomen.
Schimbri ale stilului de via
Factorii modificabili n boli cum ar fi diabetul, HIV/SIDA, afeciunile

cardiovasculare, cancere sunt binecunoscui. De fapt, stilul de via i de
comportament sunt determinanii principali ai acestor afeciuni, dar cu
posibilitatea de a le preveni din timp. Implicarea predominat n apariia bolilor
cronice este cea a stilului de via (ce presupune un mod nesntos de
comportament i de consum). Fumatul, alimentaia, sedentarismul, abuzul de
alcool, sexul neprotejat i stresul psihic ignorat sunt cauze majore de apariie a
afeciunilor cronice. Fumatul este un exemplu remarcabil n ceea ce privste
efectele asupra sntii i a comportamentului.. Tutunul este cauza a
numeroase afeciuni cronice precum boli cardiace, cancer, boli pulmonare.
Dovezile c este asociat cu deces prematur sunt clare, cu toate acestea
rspndirea informaiilor legate de pericolele tutunului sunt limitate n multe
regiuni ale globului, ceea ce face ca n rile n curs de dezvoltare s se
nregistreze o cretere anual a consumului de tutun cu 3.4%, n timp ce n
rile dezvoltate se nregistreaz o scdere constant, astfel nct n rile cu
nivel mediu i sczut de dezvoltare se afl 82% dintre fumtori. Tutunul este
responsabil pentru aproximativ 4 milioane de decese pe an. Se estimeaz c se
vor nregistra aproximativ 10 milioane de decese pe an pn n anul 2030, i
70% din aceste decese vor fi n rile n curs de dezvoltare.
Evoluia contemporan a consumului de tutun (44) a confirmat ceea ce
OMS a apreciat mai demult, i anume c tabagismul este pe cale s devin
principala cauz de morbiditate i mortalitate din lume.
Morbiditatea i mortalitate prin cancer bronho-pulmonar, prin bolile
cerebrovasculare i boli pulmonare obstructive, la care fumatul este evideniat
ca factor de risc cert, sunt n cretere.
n regiunile dezvoltate, fumatul i alcoolismul contribuie cu 12,2% i
respectiv cu 9,2% la pierderea vieii sntoase, alturi de HTA (10,9%),
48
hipercolesterolemie (7, 6%) i supraponderalitate (7,4%). Fumatul este
considerat prima cauz de morbiditate n toate regiunile dezvoltate.
Urbanizarea
Conform OMS, numrul personelor care i schimb reedina n zonele

urbane este n cretere. ntre 1950-1985, populaia urban a rilor
industrializate s-a dublat, iar n rile n curs de dezvoltare, aceasta a crescut de
patru ori. Oraele din rile n curs de dezvoltare, n care densitatea urban era
deja mare, au mai nregistrat o cretere de 750 milioane n intervalul 1985-
2000. Problema consecutiv unei creteri att de rapide este lipsa utilitilor i a
serviciilor de ngrijiri de sntate.
La migraia populaiei din zonele rurale ctre cele urbane se adaug i
promovarea produselor cu risc pentru sntate n rile n curs de dezvoltare.
Aceste regiuni sunt atractive pentru companiile care vnd tutun, alcool,
alimente nesanatoase. rile vulnerabile sunt intele predilecte ale acestor
companii care acumuleaz capital pe seama srciei, n cele mai multe cazuri.
Indicatori de msurare a morbiditii prin unele boli

netransmisibile nsoite de incapacitate
Incapacitatea (disability sau incapacit) este definit de OMS ca orice
restricie sau lipsa posibilitii de a desfura o activitate ntr-o manier
considerat ca fiind normal pentru un individ. Incapacitatea reprezint o
deviere de la normele performanei obinuite a individului, caracterizat prin
deficiene ale comportamentului sau activitilor considerate ca fiind
socialmente corespunztoare.
Estimarea numrului de ani trii cu incapacitate (YLD years lived
with disability) este cea mai dificil component care analizeaz povara bolii.
Au fost dezvoltate diferite metode care s reuneasc rezultatele din diferitele
studii disponibile. YLD reprezint partea de incapacitate a indicatorului DALY.
Formula de baz pentru calculul YLD este :
YLD = I DW L, unde I = numrul de cazuri incidente
DW = mrimea/severitatea incapacitii (disability weight), care poate
fi msurat pe o scal de la 0 la 1
L = lungimea/durata incapacitii, msurat n ani
Estimrile clare i corecte ale YLD depind de definirea clar a
condiiilor n termeni de cazuri sau episoade, dar i de severitatea sau stadiul
bolii. n acest context, este necesar s se asigure c gravitatea incapacitii i
datele de inciden din populaie, ca i datele de prevalen, se refer la aceleai
cazuri de mbolnvire. Datele necesare pentru estimarea YLD sunt: incidena
49
incapacitii, durata incapacitii, vrsta de debut a incapacitii, precum i
distribuia pe clase de severitate, analiza acestora fcndu-se pe vrst i sex.
n mod surprinztor, mai mult de 80% din urmrile non-fatale ale
bolilor sunt la persoanele din rile n curs de dezvoltare, i aproape o jumtate
din anii trii cu incapacitate (YLD) sunt nregistrai n rile care, conform
clasificrii OMS, au o rat nalt a mortalitii. Dei prevalena condiiilor care
conduc la incapacitate, aa cum sunt demena i bolile musculoscheletale, este
mare n rile unde se nregistreaz o durat medie de via crescut, aceast
situaie este explicat printr-o contribuie sczut a incapacitii nregistrat prin
bolile cardiovasculare, bolile cronice respiratorii i sechelele pe termen lung
asociate bolilor transmisibile i deficienelor nutriionale. Cu alte cuvinte,
populaia din rile n curs de dezvoltare nu numai c are o speran mai
sczut de via dect cea din rile dezvoltate (deci un risc crescut de moarte
prematur), dar o pondere mare din aceast populaie i triete viaa n condiii
precare de sntate.
Primele zece cauze ale YLD - (dup: World Health Report 2002 disease
rankings according to the global burden of disease study)
Rang Denumire cauz % din total

YLD
1. Psihoz depresiv unipolar 11,8%
2. Pierderea auzului la adult 4,6%
3. Cataracta 4,5%
4. Tulburri consecutive abuzului 3,3%
de alcool
5. Condiii maternale 3,3%
6. Schizofrenia 2,8%
7. Condiii perinatale 2,7%
8. Osteoartrit 2,6%
9. Pierderea vzului consecutiv 2,5%
vrstei
10. Psihoze afective bipolare 2,5%
Aceste cauze generatoare de incapacitate, deci implicit de scdere

marcat a calitii vieii, au contribuii diferite atunci cnd se face analiza de tip
gender (se consider nu numai diferenele biologice dintre brbai i femei, ci
i diferenele culturale). n timp ce depresia este prima cauz generatoare de
YLD att la brbai ct i la femei, povara depresiei este aproape de dou ori
mai mare la femei dect la brbai, femeile avnd de asemenea o ncrctur
mai mare pentru anxietate, migrene i demen senil. La brbai, tulburrile
50
cauzate de abuzul de alcool i droguri este de aproape ase ori mai mare dect
la femei, determinnd un sfert din bolile neuropsihiatrice nregistrate la sexul
masculin.
Morbiditatea spitalizat
n urma analizei nregistrrilor medicale ale pacienilor tratai n
spitale se obin valori statistice cu importan pentru planificarea i evaluarea
serviciilor spitaliceti.
nregistrrile medicale conin date clinice, demografice, sociologice i
privind comportamentul. Abilitatea noastr de a identifica i monitoriza datele
importante pentru epidemiologie i sntate public este limitat.
Datele statistice nu pot fi comparabile ntre diferite ri, de multe ori
nici n cadrul aceleai ri deoarece micarea bolnavilor n spitale este n funcie
de numeroi factori:
accesibilitatea la unitile spitaliceti;
adresabilitatea populaiei;
regimul de asigurare a sntii populaiei.
Aceste date pot evidenia diverse grupuri populaionale cu risc,
grupuri care ar trebui urmrite (i care s fie supuse unui control periodic) i
dup ieirea din spital, n ipoteza unui feed-back corespunztor dintre asistena
medical spitaliceasc i cea primar, obinndu-se, n final, optimizarea
ngrijirilor de sntate i mbuntirea strii de sntate a populaiei.
Evaluarea epidemiologic i statistico-matematice a bolnavilor
spitalizai permite cunoaterea incidenei i prevalenei unor boli populaie. n
acest scop se utilizeaz indicatori de structur:
(numrul de bolnavi cu boala x/total persoane internate) x 100
(numrul de zile de spitalizare prin boala x/total zile) x 100.
Pentru morbiditatea spitalizat informaiile se culeg mai uor (foi de
observaie), dar reflect numai vrful icebergului (J.P.Fox), fiind necesar
completarea cu morbiditatea din cabinetele private, centre de sntate, alte
instituii medicale (morbiditate nonspitalizat).
Foarte multe cazuri de mbolnvire rmn nedepistate. Clinicianul nu
cunoate situaia general, obiectiv a mbolnvirilor, activitatea lui referindu-
se n special la bolnavii internai, i multe forme clinice scap astfel internrii.
Bergson n (1946) sublinia c morbiditatea spitalizat nu este
reprezentativ pentru morbiditatea din teritoriul arondat spitalului deoarece
internrile n spital depind de:
cile de acces spre spitale;
dotarea spitalului;
numrul de paturi;
pregtirea i comportamentul personalului;
dorina bolnavilor de a se interna;
51
n spital ajung frecvent formele grave de boal;
se interneaz i bolnavi din alte teritorii;
frecvena mai mare a internrii la sexul feminin.
Utilizarea numai a morbiditii spitalizate pentru caracterizarea unei

populaii conduce la rezultate eronate descrise sub denumirea de paralogismul
lui Bergson.
Cu toate c studiul morbiditii spitalizate, pe baza clasificrii foilor
de observaie clinic, nu ofer dect un aspect deformat al structurii i dinamicii
morbiditii reale n teritoriu, el constituie o surs important de cunotine
tiinifice, detaliate, precise ale bolilor care necesit spitalizarea, ale
investigaiilor efectuate, tratamentelor aplicate, interveniilor chirurgicale.
Datele privind morbiditatea spitalizat trebuie s fie analizate n raport cu
incidena i prevalena cazurilor de boal din teritoriu, pentru a putea aprecia
gradul de spitalizare a bolilor ce necesit sau nu internare.
Morbiditatea spitalizat nu poate caracteriza morbiditatea real
deoarece nu toate mbolnvirile trebuie spitalizate. n acelai timp, intervin i o
serie de factori i anume:
accesibilitatea la unitile spitaliceti (numr, distane, capacitate)
adresabilitatea, care depinde de nivelul educativ sanitar al
populaiei
regimul de asigurare a sntii populaiei (cheltuielile de
asisten)
Unele elemente care explic ponderea internrilor n rile
dezvoltate (dup: WHO Bulletin, 1999)
Sexul Afeciunile Rang
Masculin Bolile aparatului digestiv 1

Bolile aparatului respirator 2
Accidentele 3
Bolile aparatului circulator 4
Feminin Complicaiile sarcinii, naterii i lehuziei 1
Bolile genito-urinare 2
Bolile aparatului digestiv 3
Bolile aparatului respirator 4
Morbiditatea din spitale se poate studia pe: sex, grupuri de vrst,

medii, ocupaii i cauze concomitente
Un aspect deosebit n cadrul micrii bolnavilor n spitale l reprezint
decesul. Uneori exist o concordan ntre cauza bolii i decesul bolnavilor, dar
alteori decesul survine ca urmare a unei boli concomitente.
52
Prelucrarea cauzelor multiple de boli corelate cu cauzele de deces ar fi
forma cea mai adecvat de studiu, dar metoda este dificil i se poate aplica pe
un numr restrns de boli.
OMS furnizeaz date din rile dezvoltate care arat c ponderea
internrilor este dependent de muli factori ntre care: natura, afeciune i
sexul.
OMS a emis unele recomandri privind morbiditatea spitalizat i

anume:
stabilirea diagnosticului de baz (dac acesta nu este cunoscut se
va meniona simptomul sau problema de sntate care a determinat
internarea;
fia de observaie trebuie s cuprind i celelalte afeciuni care au
fost studiate sau tratate cu ocazia internrii respective;
efectuarea unei clasificri i a analizei a cauzelor care au impus
spitalizarea.
n practic, diagnosticul principal clasific bolile care au necesitat cele

mai multe sau mai importante ngrijiri medicale, iar n cazul n care pentru dou
sau mai multe afeciuni s-au acordat ngrijiri similare, se clasific boala cea mai
grav sau cea care corespunde seciei n care se afl internat pacientul respectiv.

1. ***WHO, Innovative Care for Chronic Conditions
2. Vulcu L. - Tratat de sntate public, Editura Hermannstadt, Sibiu,
2003.
3. Vulcu L., "Sntate public", Editura Universitii "Lucian Blaga",
Sibiu 2005.
4. Jenicek M.: Epidemiology The Logic of Modern Medicine
5. Jenicek M, Clroux R.: Epidemiologie clinique. Clinimetrie, Edisem
Inc, Maloine s.a, 1985
6.
7. Mojid E., Lopez A.D., Rodgers A., Vander Hoorn S., Murray C.J.L.:
Selected major risks factors and the global burden of disease; Lancet,
published online, 30. oct. 2003 (http://
image.thelancet.com./extras/029066web.pdf)
8. Murray C.J.L., Lopez A.D.: Global mortality, disability, and the
contribution of risk factors: global burden of disease study; Lancet,
1997, 349, 1436-1442
53
9. Murray C.J.L., Lopez A.D: On the comparable quantification of health
risks: lessons of the global burden of disease; Epidemiology, 1999, 10,
594-605
10. Marcu A. et al: Metode utilizate n monitorizarea strii de sntate;
Institutul de Sntate Public, Bucureti, 2002
11. Deschamps J.P. : Les examenes systematiques de sante: leur places dans
une politique de prevention, Sante Publique, 1991.
12. Bennett, J. (2003), Investment in Population Health in Five OECD
Countries, OECD Health Working Papers, No. 2, OECD Publishing,
Paris.
13. Cayotte, E. and H. Buchow (2009), Who Dies of What in Europe
Before the Age of 65, Eurostat Statistics in Focus 67/2009, European
Commission, Luxembourg.
14. Department of Health and Children (2001), National Health Strategy:
Quality and Fairness A Health System for You, Stationery Office,
Dublin.
15. Dormont, B. and H. Huber (2006), Causes of Health Expenditure
Growth: The Predominance of Changes in Medical Practices Over
Population Ageing, Annales dconomie et de Statistique, pp. 83-84,
187-217.
54
CAPITOLUL 4 ELEMENTE DE STATISTIC
DEMOGRAFIC (Georgeta Zanoschi)
Definiie. Importana cunoaterii noiunilor de demografie pentru

medic
Demografia este studiul dinamicii populaiilor umane. Ea

cuprinde studiul mrimii, structurii i distribuiei populaiei,
precum i modul n care o populaie se modific n timp n
urma naterilor, deceselor, migraiei i mbtrnirii.
Analiza demografic se poate referi la societi ntregi sau la
grupuri definite dup diferite criterii: nivel de educaie,
naionalitate, religie.
Demografia studiaz:
numrul, structura, densitatea - STATICA
micarea natural i migratorie a populaiei - DINAMICA
Demografia - provine de la grecescul demos popor i graphos -

a descrie, fiind tiina care studiaz populaia din dou puncte de vedere:
1. Statica (starea) populaiei
Studiaz populaia innd cont de:
volumul populaiei (numrul de locuitori);
dispersia (distribuia) populaiei;
structura populaiei dup diferite caracteristici demografice
(grupa de vrst, stare civil, etc.);
caracteristici socio-economice (nivel de instruire, etc.).
2. Dinamica (micarea) populaiei
Importana cunoaterii noiunilor de demografie pentru medic:
medicul este cel care nregistreaz principalele evenimente demografice ce au
55
loc ntr-o populaie i elibereaz certificatul medical constatator al nscutului
viu, al decesului, al nscutului mort; structura populaiei pe grupe de vrst i
sexe are influen asupra morbiditii din teritoriu; amplasarea unitilor
medico-sanitare dintr-o zon se face n funcie de densitatea populaiei, astfel
nct s existe o distan ct mai mic ntre aceste uniti, mrind n felul acesta
accesibilitatea populaiei la serviciile de sntate.
Unul din obiectivele sntii publice este acela de msurare i
evaluare a strii de sntate a populaiei.
Diagnosticul strii de sntate la nivel populaional este
influenat de caracteristicile demografice ale acesteia.
De exemplu, creterea numrului de persoane vrstnice arat o
mbtrnire a populaiei i, implicit, o cretere a morbiditii acestora prin boli
cronice, crescnd cerinele pentru anumite tipuri de servicii medicale i sociale.
Indicatorii utilizai n msurarea strii de sntate a populaiei au
la numitor un segment de populaie sau populaia general.
Definirea termenilor
evenimentul demografic unitatea purttoare de informaii
demografice (nscutul viu pentru natalitate, nscutul mort pentru
mortinatalitate, decesul 0-1 an pentru mortalitatea infantil);
fenomenul demografic ansamblul fenomenelor demografice de
un anumit tip dintr-o populaie: ansamblul nscuilor vii dintr-o populaie
determin fenomenul de natalitate;
cohort totalitatea persoanelor care, n decursul aceluiai
interval de timp, au trit acelai eveniment (moarte, deces);
generaia este un caz particular de cohort; se refer la toate
persoanele nscute ntr-un an calendaristic;
numrul absolut se refer la nregistrarea unui anumit tip de
evenimente demografice: nr. decese 0-1 an, nr. cstorii, etc. nregistrate ntr-o
populaie ntr-un anumit interval de timp.
o acesta depinde de mrimea populaiei de referin;
o nu permite compararea fenomenului, nu pot aprecia intensitatea
acestuia (intensitatea naterilor);
o este utilizat n stabilirea activitilor de planificare sanitar (de
ex., necesarul de paturi ntr-o anumit secie).
numrul relativ rezult din raportarea a dou mrimi (numere)
absolute, obinndu-se un indicator (indicatorul de natalitate, mortalitate, etc.).
indicator demografic mrime care exprim fenomenele
demografice.
indicator bazat pe rat numrul de evenimente specifice ce apar
ntr-o populaie definit.
Msoar frecvena intensitii unui eveniment demografic ntr-o
populaie i ntr-o perioad de timp.
56
indicele este un raport ntre dou rate corelate n dou teritorii
diferite sau n dou momente diferite.
Exemplu: (Rata pentru zona X)/(Rata pentru zona Y). De regul se
exprim n procente.
Surse de informaii utilizate n studiul demografiei: recensamnt;

anchete demografice; statistica strii civile
n demografie, se utilizeaz adesea cantiti mari de date,

colectate de exemplu din recensminte i din registrele inute de
birourile de statistic a populaiei, n care se nregistreaz
naterile, decesele, cstoriile,
Datele demografice mai pot rezulta din sondaje efectuate n
scop comercial, bazate pe metode de estimare indirect. Primul
recensmnt modern a fost condus n SUA n 1790, cu toate c
unele ri - de exemplu Islanda i Danemarca - au avut
recensminte i mai devreme.
1. Recensmntul populaiei
Are drept scop nregistrarea transversal a populaiei la un anumit
moment dat, sub toate aspectele ei, n funcie de toate caracteristicile (numr de
locuitori, vrst, repartiia pe sexe, starea civil, naionalitatea, etc.)
De regul, pentru majoritatea rilor lumii, recensmntul populaiei se
efectueaz odat la 10 ani.
Toate nregistrrile se fac ntr-un interval scurt de timp (2-3
sptmni), dar toate se refer la un moment fix.
n afara recensmintelor, numrul de locuitori se stabilete prin
metode probabilistice, matematice.
2. Statistica strii civile

Ofer date referitoare la principalele evenimente demografice: nateri,
decese, cstorii, divoruri.
Documentele purttoare de informaii sunt reprezentate de:
certificatul medical constatator al nscutului viu;
certificatul medical constatator al nscutului mort;
certificatul medical constatator al decesului.
57
Pe baza lor se constituie actele de stare civil: certificatul de natere,
deces, cstorie, divor, care, cu excepia divorului, se completeaz n
momentul producerii evenimentelor.
3. Anchetele demografice
Studiaz trendul (tendina) de evoluie a populaiei sub toate aspectele
(statica populaiei i dinamica populaiei).
Majoritatea rilor lumii utilizeaz modaliti moderne de prelucrare i
centralizare a datelor care se refer la demografie.
Includerea principalelor date demografice oferite de fiecare ar n
publicaii internaionale cum ar fi anuarele OMS, anuarele demografice ale
ONU, publicaii oferite de UNESCO sau Banca Mondial, permit aprecierea
sntii populaiei la nivel mondial.
n comparaie cu rile dezvoltate, rile subdezvoltate dein date
incomplete sau chiar inexistente referitoare la aspectele demografice ale
populaiei.
Statica populaiei
Volumul populaiei (numrul de locuitori)
Se stabilete prin metoda recensmntului, metod care se aplic n
majoritatea rilor lumii la un interval de 10 ani, avnd drept scop nregistrarea
populaiei la un moment dat (o dat fix), sub toate aspectele care in de static
i dinamic (nr. de locuitori, structura populaiei pe sexe, vrste, stare civil,
caracteristici socio-economice, etc.).
Pentru perioada dintre dou recensminte, numrul de locuitori se
estimeaz prin metode probabilistice, avnd o valoare aproximativ.
Din necesiti de ordin practic, valorile oficiale ale numrului de
locuitori se stabilesc de ctre Comisia Naional de Statistic pentru 1 ianuarie
i 1 iulie ale fiecrui an calendaristic.
Explozia demografic existent n majoritatea rilor lumii are
consecine sub diverse aspecte: politic, social, economic, al serviciilor de
sntate i proteciei sociale.
Dac anul 1810 marcheaz nregistrarea primului miliard de locuitori,
trecerea de la miliardul nti spre al doilea s-a fcut n aproximativ 120 ani
(1810-1927).
Trecerea de la miliardul patru spre al cincilea s-a realizat ntr-un
interval de 10 ori mai mic, 1977-1987.
La 11 iulie 1987 s-a nregistrat miliardul cu numrul cinci pentru

locuitorii planetei, aceast zi fiind considerat Ziua Mondial a Populaiei.
La 13 octombrie 1999 a fost atins miliardul cu numrul ase,
eveniment nregistrat prin naterea unui biat n oraul iugoslav Sarajevo. Se
58
estimeaz c miliardul al aptelea se va nregistra n 2010, iar miliardul cu
numrul opt n 2025.
Conform datelor recensmntului populaiei i al locuinelor oferite de

Comisia Naional de Statistic:
POPULATIA LA RECENSAMINTELE D I N:
25 21 15 5 7 18 20
ianuarie februarie martie ianuarie ianuarie martie octombrie
1948 1956 1966 1977 1992 2002 2011
15872624 17489450 19103163 21559910 22810035 21680974 20121641
Structura populaiei Romniei dup etnii (date recensmnt 2011)
Etnie Numr locuitori

Romni 16792868
Maghiari 1227623
Rommi 621573
Ucraineni 50920
Germani 36042
Turci 27698
Rui-lipoveni 23487
Ttari 20282
Srbi 18076
Slovaci 13654
59
Principalul grup etnic n Romnia l formeaz romnii, care reprezint,
conform datelor furnizate de recensmntul din 2011, 88,9 % din numrul total
al locuitorilor. Dup romni, urmtoarea comunitate etnic important este cea
a maghiarilor, care reprezint 6,5 % din populaie, respectiv un numr de
aproximativ 1 300 000 de ceteni.
Potrivit ultimelor date, publicate de Institutul National de Statistica,
populatia stabila a Romaniei la 1 ianuarie 2014 era estimata la 19.631.292
locuitori, n scadere cu 28.768 fa de 1 decembrie 2013.
Densitatea populaiei
Este reprezentat de numrul de locuitori/km2.
Exist o densitate general, reprezentat de raportul ntre numrul de
locuitori i ntreg teritoriul.
Densitatea fiziologic sau specific este raportul ntre numrul de
locuitori i suprafaa cultivat.
n Romnia, densitatea populaiei a sczut fa de 1992 de la 95,7
locuitori pe kmp la 90,9 locuitori pe kmp n 2002. Comparativ cu alte ri din
Europa, Romnia se situeaz pe o poziie medie, avnd o densitate
asemntoare cu Austria, Croaia, Slovenia (mai redus dect n ri precum
Ungaria, Frana, Portugalia, Danemarca, Elveia i mai ridicat dect n Grecia,
Spania, Bulgaria, Irlanda, Suedia).
Pe judee, se constat o mai mare aglomerare a populaiei n
Municipiul Bucureti, Ilfov, Prahova, Iai, Galai, Dmbovia, Braov, Bacu,
Cluj i Constana, n fiecare dintre aceste judee densitatea populaiei depind
100 locuitori pe kmp. Aceste judee aveau i n 1992 cele mai mari densiti ale
populaiei.
Densitile cele mai sczute s-au nregistrat, ca i n 1992, n judeele:
Tulcea, Cara-Severin i Harghita, acestea avnd valori cuprinse ntre 30,2 i
49,1 locuitori pe kmp.
Variaiile teritoriale ale densitii se explic att prin evoluia
difereniat a fenomenelor demografice, ct i prin factori de natur economic
i geografic.
Importana studiului densitii pentru sntatea public

- Densitatea mare a populaiei favorizeaz rspndirea bolilor
transmisibile, crescnd pericolul polurii mediului.
- Din perspectiva serviciilor de sntate unitile medico-sanitare
sunt dotate n funcie de densitatea populaiei.
Dispersia populaiei
Reprezint o noiune de demografie care arat gradul de rspndire al
populaiei n centre populate urbane sau rurale, municipii, orae, comune, sate.
60
n Romnia, distribuia teritorial a populaiei a cunoscut modificri n
perioada 1992 2002 datorit diferenelor regionale ale creterii naturale i ale
fluxurilor migratorii interne i externe.
n perioada dintre cele dou recensminte, numrul populaiei a
crescut numai n dou judee: Iai i Ilfov, celelalte nregistrnd scderi.
Grupate dup numrul populaiei, 16 judee aveau sub 400 mii
locuitori, 7 judee aveau peste 700 mii locuitori, acestea din urm concentrnd
aproape 30% din populaia rii, celelalte judee cu o populaie de 400700 mii
locuitori nsumnd 46,7%.
*Sursa: http://cursdeguvernare.ro/analiza-regionalizarea-romaniei-o-
abordare-demografica.html, autor V. Gheea
61
Structura populaiei pe sexe
Arat, de regul, o predominan a persoanelor de sex feminin,
comparativ cu cele de sex masculin.
Acest fenomen este o caracteristic stabil, constant a unei populaii.
Egalitatea aproximativ dintre cele dou sexe, reprezint o legitate
biologic, necesar supravieuirii speciei umane.
n Romnia, la recensmntul din 7 ianuarie 1992, femeile reprezentau
50,8%, iar brbaii 49,2% din totalul populaiei.
La recensmntul din 18 martie 2002, 51,3% din populaia Romniei
este de sex feminin i 48,7% de sex masculin.
n profil teritorial, la recensmntul din 2002, n toate judeele,
femeile sunt majoritare, n timp ce, n 1992, au existat 4 judee (Alba, Galai,
Harghita i Tulcea) unde majoritari erau brbaii.
Numrul de locuitori pe sexe, recensmnt 2011

Sex Numr locuitori
MASCULIN 9788577
FEMININ 10333064
Indicele de masculinitate
Este reprezentat de numrul de persoane de sex masculin care revin la
100 sau la 1000 de persoane de sex feminin.
ntr-o populaie dat, indicele de masculinitate are o anumit
stabilitate.
Variaii mari ale indicelui de masculinitate apar numai cnd exist
factori perturbatori majori (rzboaie).
Grupa de vrst influeneaz puternic indicele de masculinitate.
La natere, indicele de masculinitate are o valoare relativ constant, n
jur de 105-106.
Valoarea indicelui de masculinitate scade pe msura naintrii n
vrst, din cauza fenomenului de supramortalitate masculin,
La recensmntul din 1992, indicele de masculinitate era de 96,66. La
recensmntul din 2002, la 1000 de persoane de sex masculin reveneau 1051
persoane de sex feminin (fa de 1034 persoane de sex feminin la
recensmntul din 1992).
Structura populaiei pe grupe de vrst

n studiile demografice, n analiza populaiei se pot utiliza
grupele de vrst cincinale (0-4; 5-9; 10-14; 80-84; 85
ani i peste);
grupele de vrst decenale (0-9; 10-19; 80 ani i peste).
grupele mari de vrst:
62
a. copii 0-14 ani
b. aduli 15-59 ani;
c. vrstnici 60 ani i peste.
Din cauza prelungirii procesului de colarizare i a speranei de via
la natere, se utilizeaz tot mai mult grupele de vrst:
a. copii 0-19 ani;
b. aduli 20-64 ani;
c. vrstnici 65 ani i peste.
Grafic, structura populaiei pe grupe de vrst pentru ambele sexe este
reprezentat sub forma piramidei vrstelor.
Piramida vrstelor poate fi construit pe ani de vrst, pe grupe
cincinale sau grupe decenale de vrst.
Ea const din dou diagrame n coloane, cu dispunere orizontal
(histograme), n stnga pentru populaia masculin i n dreapta pentru
populaia feminin.
Pe axa ordonatelor sau la baz este trecut numrul de locuitori pentru
fiecare grup de vrst.
Pe axa absciselor, perpendicular i la mijlocul piramidei sunt trecute
valorile grupelor de vrst.
Forma piramidei este influenat de nivelul natalitii, al mortalitii
pe grupe de vrst, precum i de migraia populaiei.
Clasic, se descriu patru tipuri de piramid a vrstelor.
1) piramida n form de triunghi cu baza lrgit i vrful ascuit este
specific pentru populaiile tinere.
Ea este specific pentru rile n curs de dezvoltare sau slab dezvoltate
care au o natalitate crescut (nr. mare de tineri i copii) i, atunci, baza
piramidei este mult lrgit; ea se ngusteaz spre vrf pentru c mortalitatea n
aceste ri este crescut, iar sperana de via sczut.
Populaiile tinere au o natalitate crescut cu o pondere mare a copiilor
i tinerilor, comparativ cu populaia vrstnic.
2) Piramida n form de stog este caracteristic pentru populaiile cu
fertilitate crescut i un nivel mediu de mbtrnire a populaiei.
3) Piramida n form de urn, unde baza este ngust din cauza
natalitii sczute, avnd, n acelai timp, un vrf rotunjit prin creterea ponderii
populaiei vrstnice.
Se ntlnete n rile dezvoltate, care au o populaie mbtrnit.
4) Piramida n form de trefl este specific unei populaii
mbtrnite, la care se constat, n ultima perioad, o cretere a natalitii, baza
piramidei fiind uor alungit.
mbtrnirea demografic era mai accentuat n mediul rural
comparativ cu cel urban aproape un sfert din populaia rural depind vrsta
de 60 de ani.
63
Structura populaiei dup starea civil
Conform legislaiei din Romnia, starea civil poate avea mai multe
aspecte:
necstorit()
cstorit()
vduv()
divorat()
Noiunea de stare civil se utilizeaz dup vrsta de 15 ani, limita
inferioar de vrst la care este permis cstoria.
Fa de recensmntul anterior (1992), a crescut ponderea persoanelor
vduve i divorate; 3,8% din populaie triete n uniune consensual, peste
jumtate dintre acetia regsindu-se n mediu rural.
n cadrul populaiei feminine cstorite, proporia celor care se afl la
prima cstorie este de 93,9%.
Structura populaiei n funcie de diverse caracteristici (sexe, grupe de
vrst), influeneaz starea de sntate a populaiei.
De exemplu, structura pe grupe de vrst i sexe influeneaz
morbiditatea i natalitatea din teritoriu.
Din perspectiva serviciilor de sntate, dotarea acestora variaz n
funcie de grupele de vrst crora li se adreseaz.
De asemenea, anumite grupe de vrst au prioritate n asistena
medical: copii, femei de vrst fertil, populaia aflat n activitate.
Raportul de dependen (proporia ntre populaia adult de 15-19 ani
i populaia sub i peste aceste limite de vrst) influeneaz viaa economic i
cea social.
Tendina de cretere a numrului de persoane vrstnice care revin la
1000 de persoane adulte, genereaz o sarcin social important pentru aduli,
care trebuie s asigure ntreinerea familiilor lor i educarea tinerei generaii.
Acest dezechilibru se exprim prin indicele de mbtrnire,
reprezentnd numrul de vrstnici raportat la 1000 de copii
Dinamica (micarea) populaiei

Este reprezentat de modificrile care au loc la nivel populaional ntr-
un an calendaristic, ca urmare a evenimentelor demografice: nateri, decese,
schimbri ale domiciliului stabil (imigrri i emigrri). Este descris o micare
(dinamic) natural a populaiei datorat naterilor i deceselor i o micare
(dinamic) migratorie a populaiei rezultat din deplasarea populaiei cu
schimbarea definitiv a domiciliului stabil.
Dinamica (micarea) natural a populaiei
Micarea natural a populaiei este alctuit din dou fenomene
demografice cu caracter contrar:
reproducerea populaiei determinat de creterea numrului de locuitori;
64
mortalitatea populaiei determinat de scderea numrului de locuitori.
ntr-un an calendaristic, n medie, ntr-o populaie intr o generaie
datorit naterilor i, n acelai an, pleac o generaie, datorit deceselor.
Reproducerea populaiei
Reproducerea populaiei se refer la componenta pozitiv a micrii
naturale a populaiei i const n creterea numrului de nscui vii.
n sens restrns, prin reproducerea populaiei se nelege natalitatea i
fertilitatea.
Exist:
A. fenomene cu influen pozitiv asupra reproducerii populaiei:
natalitatea, fertilitatea general i specific pe vrste, fecunditatea, nupialitatea;
reproducerea (net i brut).
B. fenomene cu influen negativ asupra reproducerii populaiei:
avorturile, divorialitatea, contracepia.
Definiii utilizate n studiul micrii naturale a populaiei

Naterea evenimentul expulzrii unui produs de concepie dup o
perioad a sarcinii mai mare de 28 sptmni.
Rangul naterii reprezint a cta natere, vie sau nu, a mamei este
cea n cauz.
Rangul nscutului arat al ctelea este nscutul, viu sau mort, n
suita celor pe care i-a nscut mama respectiv.
Intervalul protogenezic intervalul care separ cstoria de naterea
primului nscut viu i a crui valoare este de 22-23 luni.
Intervalul intergenezic perioada medie care separ naterile de rang
succesiv; variaz ntre 3-3,5 ani.
Nscutul viu este unitatea de observaie utilizat n studiul natalitii,
fiind reprezentat de produsul de concepie expulzat complet din corpul mamei i
care, indiferent de vrsta sarcinii din care provine, prezint un semn de via.
Semnele de via sunt reprezentate de: respiraie, activitatea cardiac, pulsaii
ale cordonului ombilical, chiar dac placenta a fost sau nu expulzat, iar
cordonul ombilical a fost sau nu secionat.
n scopul evitrii unor variaii interpretative, momentul luat n
consideraie este cel al separrii complete de corpul mamei.
Vrsta sarcinii, greutatea nou-nscutului sau alt criteriu sunt ignorate
din definiie n mod deliberat, pentru a evita orice interpretare.
Nscutul mort evenimentul demografic al dispariiei semnelor de
via pentru un produs de concepie ce provine dintr-o sarcin a crei vrst este
mai mare de 28 de sptmni. Deoarece determinarea duratei sarcinii este dificil
de realizat, se iau drept criterii suplimentare pentru definirea nscutului mort
talia i greutatea (talia mai mare de 35 de cm i o greutate mai mare de 1000 g).
65
Nscutul mort este unitatea purttoare de informaii demografice
pentru mortinatalitate.
Avortul absena semnelor de via pentru un produs de concepie ce
provine dintr-o sarcin a crei vrst gestaional este mai mic de 28 de
sptmni, are o talie mai mic de 35 de cm i o greutate mai mic de 1000 g.
Deoarece vrsta sarcinii nu se poate aprecia cu precizie prin anamnez, n
practic se prefer utilizarea unor criterii uor msurabile (talie i greutate).
Contingent fertil cuprinde populaia feminin n vrst de 15-49 ani i
populaia masculin n vrst de 18-54 de ani.
n practic, n studiul reproducerii populaiei, se ine cont de populaia
feminin de vrst fertil, 15-49 ani.
Planificarea familial stabilirea, n mod contient, de ctre un cuplu
a numrului de copii dorii, precum i spaierea n timp a naterilor.
Fenomene cu influen pozitiv asupra reproducerii populaiei
Natalitatea
Este reprezentat de frecvena nscuilor vii nregistrai ntr-o populaie
definit i ntr-o anumit perioad de timp (un an calendaristic).
Unitatea purttoare de informaii demografice n studiul natalitii este
nscutul viu.
Natalitatea se msoar prin indicele sau rata de natalitate:
Natalitatea este un indice de intensitate care msoar frecvena
fenomenului ntr-o populaie.
Natalitatea este componenta pozitiv a micrii naturale a populaiei,
fiind indicatorul cel mai flexibil i mai mobil al fenomenelor micrii naturale a
populaiei.
Rata de natalitate are avantajul c se calculeaz uor, dezavantajul
major se refer la faptul c numitorul este neomogen, adic cuprinde populaia
de ambele sexe, pentru toate grupele de vrst, indiferent de starea civil.
Documentele de stare civil nu reflect ntotdeauna, cu maxim
exactitate, venirea pe lume a unui nou cetean al planetei.
Astfel, n anumite zone ale rii, n credina conferirii unei zodii mai
fericite, se ntrzie n mod intenionat zile n ir declararea oficial a unui copil,
pe cnd n China, de exemplu, ziua naterii se calculeaz cu nou luni n urm,
n momentul concepiei.
n studiul natalitii, certificatul medical constatator al nscutului viu
reprezint documentul oficial primar al circuitului informaional.
Acesta se completeaz n primele 24 de ore de la producerea naterii
de ctre medicul unitii pe teritoriul creia s-a produs naterea i care a asistat
sau constatat naterea.
Acest document se depune n termen de 15 zile la oficiul strii civile
al primriei localitii pe teritoriul creia a avut loc naterea.
66
Aici, evenimentul se nregistreaz ntr-un registru pentru nscui vii;
se completeaz buletinul statistic de nscut viu i se elibereaz familiei
certificatul de natere.
Buletinul statistic de natere se nainteaz la Comisia Judeean de
Statistic, de aici datele fiind trimise la Comisia Naional de Statistic pentru
prelucrare, centralizare i elaborare de indici de natalitate pentru toate judeele
rii.
Evoluia natalitii la nivel mondial
Datele oferite de literatura de specialitate arat c nivelul maxim al
natalitii este n jurul valorii de 50 nscui vii la 1000 de locuitori ntr-un an
calendaristic. Astfel de valori crescute se nregistreaz n ri subdezvoltate
economic din Africa: Niger (53,7), Angola (48,4); din Asia de Sud i de
Sud-est: Laos (41,3), Pakistan (39), Irak (38,4), Arabia Saudit (35,1).
ncepnd din a doua jumtate a secolului al XIX-lea, n urma creterii
nivelului de trai, a industrializrii i urbanizrii, n rile dezvoltate azi
economic, mortalitatea a nceput s scad, antrennd i scderea natalitii.
Evoluia natalitii n Romnia
n Romnia, evoluia natalitii a fost urmtoarea:
n perioada 1901-1905, nivelul natalitii era de 39,7;
n perioada dintre 1930 i cel de-al doilea rzboi mondial, se
nregistreaz o scdere a natalitii: (1935 30,1; 1940 26,0).
n perioada celui de-al doilea rzboi mondial, nivelul natalitii
scade din cauza dezorganizrii familiilor, a climatului psihologic de insecuritate
i team care exista.
Sfritul rzboiului marcheaz o cretere a natalitii, ajungnd
pn la valoarea de 27,6 n 1949. Liberalizarea avorturilor din 1957 duce la o
scdere a natalitii pn n 1966, cnd se nregistreaz nivelul cel mai sczut al
acestui indice 14,3.
n condiiile unei politici pronataliste, prin aplicarea Decretului
770/1966 i a lipsei mijloacelor contraceptive, se nregistreaz o cretere brusc
a nivelului natalitii, ajungnd n 1967 la 27,4.
n 1990, ca urmare a liberalizrii avorturilor i a introducerii
metodelor de planificare familial, se nregistreaz o scdere continu a
natalitii, ajungnd n 2000 la un nivel de 10,4, 2001 9,8 (una din cele
mai sczute valori ale fenomenului pe timp de pace).
n profil teritorial, judeele din estul rii au o valoare mai mare a
natalitii dect media pe ar, iar judeele din vestul rii o valoare mai mic
dect media pe ar.
Fertilitatea
Reprezint fenomenul demografic al frecvenei nscuilor vii raportat
la 1000 de femei de vrst fertil.
67
n demografie, vrsta fertil este vrsta cuprins ntre 15-49 ani.
Studiul fertilitii dintr-un an calendaristic (abordare transversal) se
msoar prin urmtorii indicatori:
Rata de fertilitate general: n Romnia, pentru 2001, fertilitatea
general a fost de 37,8. Se pot determina i ratele de fertilitate specific pe
grupe de vrst cincinale a mamei (15-19; 20-24;25-29; 45-49 ani) sau
decenale. De exemplu, fertilitatea specific pentru grupa de vrst 25-29 ani se
calculeaz astfel:
Nr. nou-nscui femei 25-29 ani x 1000

Nr. Femei 25-29 ani
De asemenea, se mai poate calcula o fertilitate specific n funcie de

starea civil a mamei fertilitate legitim i nelegitim i o fertilitate n funcie
de mediul de reedin (urban, rural).
Nivelul maxim al fertilitii specifice pe grupe de vrst se
nregistreaz pentru grupele de vrst 20-24 ani, 25-29 ani, pentru ca apoi s
scad, ajungnd la 0,2 pentru grupa de vrst 45-49 ani.
n Romnia, nivelul fertilitii generale a fost n anul 2001 de 37,8.
La recensmntul din 2002, din totalul femeilor de 15-49 ani:
37,8% nu nscuser nici un copil;
49,0% nscuser unul sau doi copii;
restul de 13,2% - 3 copii i mai muli.
Indicele brut de reproducere
Reprezint numrul mediu de descendeni de sex feminin pe care i-ar
nate o femeie dintr-o generaie de femei de vrst fertil 15-49 ani, n absena
mortalitii specifice pe grupe de vrst.
Indicele net de reproducere
Numrul mediu de fetie pe care le-ar aduce pe lume o femeie de
vrst fertil 15-49 ani, dintr-o anumit generaie de femei de vrst fertil 15-
49 ani, dar a crei generaie a fost micorat datorit mortalitii specifice pe
grupe de vrst.
Pentru a asigura o generaie urmtoare, ar trebui ca fiecare femeie de
vrst fertil s aduc pe lume cel puin o feti (indicele net i brut de
reproducere s aib valoare supraunitar).
n condiiile scderii natalitii, acetia au o valoare subunitar.
Descendena final
Reprezentat de numrul de nscui vii ce revin la 1000 de femei de
vrst fertil.
68
Descendena medie final
Se refer la numrul de nscui vii care revin la o singur femeie de
vrst fertil.
Factorii care influeneaz natalitatea i fertilitatea

1. Factori demografici
ponderea populaiei feminine de vrst fertil n cadrul populaiei
totale;
structura populaiei feminine pe grupe de vrst;
nupialitatea (numrul de cstorii) o rat crescut a
nupialitii reprezint un factor important n creterea fertilitii.
divorurile
vrsta la cstorie fertilitatea are un nivel crescut pentru
grupele de vrst tinere. n Romnia, vrsta medie la cstorie are o tendin de
cretere;
structura familiei nivelul fertilitii este sczut atunci cnd se
constat trecerea de la familia de tip tradiional la cea de tip modern, sau
nuclear, modificndu-se astfel raportul ntre generaii.
mortalitatea infantil i juvenil - cu ct mortalitatea infantil
este mai mare, cu att fertilitatea este mai mare, aspect care se explic prin
efectul de nlocuire al copilului pierdut, asigurndu-se n acest fel un anumit
numr de copii supravieuitori, n special de un anumit sex;
2. Factorii medico-biologici
sterilitatea masculin i feminin (primar i secundar) n cadrul
populaiei;
patologia genital;
mortalitatea fetal, cel mai frecvent de cauze genetice.
3. Factorii socio-economici
nivelul de instruire a femeii creterea nivelului de instruire a
femeii duce la scderea natalitii;
prelungirea perioadei de colarizare (determin amnarea
cstoriei);
venitul familiei;
gradul de angajare a femeilor n activiti socio-economice;
omajul, nivelul de angajare a femeilor n viaa socio-economic;
apartenena la o anumit categorie social;
PIB pe locuitor pe plan internaional, paralel cu creterea
venitului naional, scade nivelul natalitii;
creterea costului implicat de creterea i educarea unui copil;
4. Factorii legislativi
sistemul de alocaie pentru copii;
69
prevederile Codului Muncii i Codului Familiei;
instituirea i generalizarea sistemelor de asigurri sociale;
programe de protecie adresate mamei i copilului;
politica de planificare familial, precum i legislaia privind
avorturile;
5. Factorii subiectivi
metode i mijloace contraceptive (accesibilitatea lor);
motivaii subiective legate de comportamentul demografic;
atitudinea fa de numrul de copii dorii i realizai;
6. Factori locali-tradiionali, regionali
nivelul cultural;
obiceiuri i tradiii;
apartenena la o religie;
Indicele (rata de fecunditate)

Fecunditatea reprezint capacitatea femeii de a procrea, iar expresia
cantitativ a fecunditii este reprezentat de:
Numrul de sarcini = numr nscui vii + numr nscui mori +

numr avorturi
Indicele (rata) de nupialitate
Fenomenul demografic al cstoriilor nregistrate ntr-o populaie dat

i ntr-o anumit perioad de timp
vrsta medie la prima cstorie (anuarul demografic al
Romniei) era n 2000 de: 28,9 ani (so) i 25,4 ani (soie).
Datele recensmntului din 18 martie 2002, oferite de Comisia
Naional de Statistic, arat:
n cadrul populaiei feminine cstorite, proporia acelora care se
afl la prima cstorie este de 93,9%.
3,8% din populaie triete n uniune consensual, peste jumtate
dintre acetia regsindu-se n mediul rural. Pe grupe de vrst, aproape jumtate
au vrste cuprinse ntre 20-34 ani, majoritatea necstorii.
Fa de recensmntul anterior (1992), a crescut ponderea
persoanelor vduve i divorate.
Distribuia populaiei dup aceast caracteristic (starea civil)
arat ca n 2002:
- 47,9% cstorite;
- 39,7% necstorite (~ 40%);
- 3,7% divorate;
70
- 8,7% vduve.
Aproximativ 65% din populaia cstorit avea vrste cuprinse
ntre 25 i 54 ani.
Persoane care triesc n uniune consensual recensmnt 2011

Ambele sexe 745.534
Masculin 372.767
Feminin 372.767
Fenomene cu influen negativ asupra reproducerii populaiei
Divorialitatea
Reprezint frecvena (intensitatea) divorurilor, nregistrate ntr-o
populaie definit i ntr-o anumit perioad de timp (1 an calendaristic,
raportarea fcndu-se la 1 iulie a acelui an).
Poate fi msurat n dou moduri: ca raport ntre numrul de divoruri
i populaia estimat, sau ca raport ntre numrul de divoruri i cel de cstorii
(mult mai sugestiv pentru caracterizarea fenomenului).
Acest indice variaz foarte mult, n funcie de legislaia unei ri i
apartenena religioas, avnd o influen negativ asupra reproducerii
populaiei, ducnd la scderea natalitii i a fertilitii.
Avorturile
Indicele de frecven a avorturilor se poate aprecia n dou moduri:
1) raportate la numrul de locuitori
2) raportate la numrul de nou-nscui
La nivel mondial, indicele de frecven a avorturilor depinde de
legislaia pronatalist sau antinatalist a unei ri, de metodele contraceptive
aplicate, de metodologia de calcul aplicat.
n Romnia, datele disponibile subevalueaz fenomenul, ceea ce se
cunoate azi referitor la avorturi, sunt date oferite doar de sectorul public.
Exist un sector privat care ofer serviciul de avort la cerere.
Reglementrile care prevd raportarea de ctre sectorul privat a avorturilor la
cerere sau a celor terapeutice; n acest sens, se observ o subraportare a
fenomenului.
Creterea costului avortului n sistemul public, corelat cu scderea
accesibilitii geografice la astfel de servicii, ne face s asistm la o scdere a
adresabilitii femeilor, n special pentru cele care provin din grupuri
defavorizate economic.
Avortul la cerere reprezint, la ora actual, principala metod de
planificare familial n Romnia (M. Horga).
71
Datele OMS estimeaz c, la nivel mondial, un numr de 50 de
milioane de cazuri sunt reprezentate prin avort ca modalitate de finalizare a unei
sarcini (25%), din care 20 de milioane sunt avorturi empirice, ce sunt efectuate
de persoane necalificate, punnd n pericol viaa femeilor i crescnd cazurile
de decese materne ca urmare a avortului toxico-septic.
Mortalitatea populaiei
Pe plan mondial, mortalitatea general a nregistrat o

scdere progresiv n cursul secolelor XIX i XX.
Pentru cunoaterea mai precis a mortalitii unei
populaii este necesar analizarea mortalitii pe grupe
de vrst i pe cauze de deces.
Mortalitatea este componenta negativ a micrii naturale a populaiei,

reprezentnd fenomenul demografic al deceselor nregistrate ntr-o populaie
dat i un anumit interval de timp (un an calendaristic).
Unitatea de observare pentru studiul mortalitii este decesul.
Decesul este evenimentul dispariiei definitive a semnelor de via n
orice moment dup constatarea strii de nscut viu.
n categoria morii intr avortul i nscutul mort, care nu sunt
concomitent i decese.
Decesul implic, obligatoriu, trecerea prin starea de nscut viu
(respiraie, activitatea cardiac, contracia voluntar a unui muchi chiar dac
placenta a fost sau nu expulzat iar cordonul ombilical a fost sau nu secionat),
n timp ce pentru nscutul mort i avort nu exist semne de via.
Importana studiului mortalitii

indicator de msurare i evaluare a strii de sntate a populaiei;
are implicaii n creterea numeric a populaiei i n structura pe grupe de
vrst a acesteia;
metodele utilizate n msurarea mortalitii permit identificarea
problemelor de sntate, stabilirea prioritilor, a obiectivelor n cadrul
programelor de sntate;
72
studiul mortalitii este utilizat n procesul de planificare sanitar a
resurselor;
permite evaluarea eficacitii activitii sistemului de servicii de sntate;
Documentele purttoare de informaii utilizate n studiul mortalitii

sunt reprezentate de:
documente medicale certificatul medical constatator al decesului;
documente statistice buletinul statistic de deces i certificatul de deces,
care sunt completate de oficiile de stare civil pe baza certificatului medical
constatator al decesului.
Certificatul medical constatator al decesului

Este un act medico-legal, fiind singurul document utilizat pentru
obinerea de date privitoare la cauza morii. Orice greeal voit sau involuntar
a medicului care completeaz cauza morii se poate solda cu sanciuni
administrative sau penale.
nregistrarea decesului se face n termen de trei zile de la deces la
oficiul strii civile al primriei pe raza creia s-a produs acesta, termen care
cuprinde att ziua n care a decedat persoana ct i ziua n care se face
declararea.
La oficiul strii civile se trece decesul n registrul de decese, se
completeaz buletinul statistic de deces i se elibereaz familiei certificatul de
deces i adeverina de nhumare. Actul de deces se completeaz n dublu
exemplar.
n urma prelucrrii i centralizrii datelor la nivelul Direciilor
Judeene de Statistic i a Comisiei Naionale de Statistic, se asigur studiul
mortalitii generale la nivel judeean i naional, elaborndu-se indicatori de
mortalitate.
Cea mai important parte a certificatului constatator al decesului este
cea care se refer la cauza morii pe cauze de deces.
Ea trebuie completat corect, conform instruciunilor Ministerului
Sntii i Familiei.
Aceast parte cuprinde:
I. Cauzele propriu-zise ale morii:
a. cauza direct, imediat;
b. cauze antecedente;
c. stare morbid iniial;
II. Alte stri morbide importante
n mod obligatoriu, se completeaz cauza decesului la punctul I.c.,
pentru c aceasta este cauza care se codific i se ia n consideraie la studiul
mortalitii pe cauze medicale de deces.
Nu se trec mai multe cauze de deces la nici o rubric (a,b,c) din
partea I a certificatului.
73
Chiar dac exist mai multe cauze de deces, totui medicul trebuie s
aleag o singur cauz (sau o singur nlnuire de cauze) care a determinat
decesul sau s in cont de ponderea mai mare pe care a avut-o o cauz n
producerea decesului, respectnd reglementrile Ministerului Sntii i
Familiei.
Atunci cnd cauza decesului este unic i nu exist o nlnuire de
fenomene morbide, se va trece aceast cauz la punctul I.c. starea morbid,
iniial iar punctele a i b rmn necompletate.
Exemple c sinucidere, nec, omucidere, traumatism imediat
mortal.
n cazul n care exist dou sau mai multe cauze de deces i cnd
medicul care a tratat bolnavul nu poate decide care din ele a provocat cu
prioritate moartea, se va ghida dup urmtoarea regul:
se va da prioritate accidentelor imediat mortale (fractur de baz
de craniu, omucidere, sinucidere), chiar i n cazul cnd acestea au fost nsoite
de o boal grav (HTA, cardiopatie ischemic).
urmeaz n ordine descresctoare:
accidentele grave cardiace (infarct miocardic);
boli cerebro-vasculare (hemoragie cerebral);
tumori maligne;
boli transmisibile cu evoluie grav.
dac decesul a survenit dup o intervenie chirurgical ca, de
exemplu, abdomen acut se va trece la punctul c drept cauz iniial de
deces accidentul chirurgical (din cauza hemoragiei intraoperatorii sau a
anesteziei).
simptomele nu reprezint cauz de deces;
pentru accidente, otrviri, traumatisme trebuie specificat n mod
clar cauza i natura lor..
Exemplu: fractur de baz de craniu prin cdere de pe scar
senilitatea, prematuritatea nu sunt cauze de deces, ci se trec la
partea a II-a a certificatului;
n anumite situaii (asfixie, otrvire) trebuie precizat dac
fenomenul s-a petrecut accidental sau dac este vorba de sinucidere sau
omucidere.
trebuie s existe o concordan ntre cauza decesului, sex i
vrst.
Mortalitatea indicatori de msurare

1. Rata brut de mortalitate general sau indicele de mortalitate
general
2. Ratele de mortalitate specific calculate pe:
a. grupe de vrst;
74
b. mediu de reedin (U/R);
c. stare civil;
d. sexe.
3. Indicatori de structur (mortalitatea proporional);
a. letalitate;
b. fatalitate.
4. Metode de standardizare (corectare) a mortalitii, raportul
standardizat al mortalitii.
Rata brut de mortalitate general sau indicele de mortalitate general
Msoar frecvena (intensitatea) deceselor ntr-o anumit populaie i
o perioad definit de timp (1 an calendaristic). Indicele care se refer la toate
decesele, indiferent de vrst sau cauza care le-a produs se numete mortalitate
general.
Nr. Decese x 1000

Populaia la 1 iulie
Acest indice are valori variabile n diferite ri, n raport cu factori

variai, dintre care unul dintre cei mai importani este reprezentat de
dezvoltarea socio-economic.
n general, mortalitatea este influenat de urmtorii factori: condiii
de via i de munc, repartiia populaiei pe grupe de vrst, accesibilitatea i
calitatea serviciilor de ngrijiri de sntate
Indicele de msurare al mortalitii generale are avantajul c este uor
de calculat; dezavantajul este reprezentat de numitor, pentru c nivelul
mortalitii este influenat de structura pe grupe de vrst a populaiei, de
distribuia pe sexe, etc.
Pe plan mondial, mortalitatea general a nregistrat o scdere
progresiv n cursul secolelor XIX i XX i actual.
Pentru cunoaterea mai precis a mortalitii unei populaii este
necesar analizarea mortalitii pe grupe de vrst i pe cauze de deces.
Vrsta este cel mai important factor care influeneaz riscul de deces.
Ratele de mortalitate specific pe:
grupe de vrst;
sexe;
mediu de reedin;
cauz medical de deces.
Msoar intensitatea deceselor n subpopulaii bine definite n funcie
de un anumit criteriu (vrst, sex, ras, mediu de reedin), etc.
75
Cnd se calculeaz mortalitatea specific pe grupe de vrst, sex, ras,
nivel socio-economic, indicatorul respectiv se exprim n promile (la 1000
locuitori).
Studiul mortalitii specifice pe sexe evideniaz fenomenul de
supramortalitate masculin care se coreleaz cu o supramorbiditate feminin.
Ratele de mortalitate calculate pe cauze medicale de deces reprezint o
modalitate utilizat n aprecierea strii de sntate a populaiei. n acest caz,
indicatorul se exprim la 100.000 de locuitori (procentimile).
ntr-adevr, bolile cardiovasculare reprezint cea mai frecvent cauz
de deces, dar nu ntotdeauna certificatul medical constatator al decesului se
completeaz corect, tendina fiind de a se trece prea uor, ca i cauz de deces
pentru acea persoan, o afeciune cardiovascular.
n practica medical, ratele de mortalitate specific se pot calcula
utiliznd o combinaie de mai multe variabile. Atunci cnd n calculul acelui
indicator apare, indiferent de tipul i numrul de variabile utilizate, cauza
medical de deces, indicatorul se raporteaz la 100.000 de locuitori. Pentru
restul variabilelor, mortalitatea specific se raporteaz la 1000 de locuitori.
n funcie de cauzele medicale de deces, n literatura de specialitate
sunt descrise trei modele de mortalitate:
primar specific rilor subdezvoltate;
intermediar specific rilor aflate n tranziie;
evoluat specific rilor dezvoltate.
Tipul primar specific rilor subdezvoltate, unde predomin
mortalitatea prin boli respiratorii, digestive, infecto-parazitare, unde
mortalitatea materno-infantil este crescut.
Tipul evoluat specific rilor dezvoltate, cu o mortalitate crescut
prin boli cardiovasculare, neoplazii i accidente.
Letalitatea
Este un indicator de structur care msoar ponderea deceselor de un
anumit tip din totalul deceselor.
n cadrul indicatorului de structur, ntregul este considerat 100 i se
noteaz cu N, iar n reprezentnd ponderea prii componente din acel
ntreg, N.
Indicatorul de letalitate se poate calcula pe cauze medicale de deces,
pe sexe, pe grupe de vrst, pe medii de reziden.
Se exprim ntotdeauna n procente.
La nivel european (www.epha/a/2352), 2/3 din totalul deceselor sunt
prin boli cardio-vasculare i cancer; 41% din decesele nregistrate n Uniunea
European sunt consecutive infarctului de miocard, accidentelor vasculare
cerebrale sau altor boli ale aparatului circulator.
Cancerele reprezint 25% din totalul deceselor, fiind, n acelai timp,
i prima cauz de deces la grupa de vrst 45 64 ani.
76
Sinuciderile reprezint 12% din decesele nregistrate la grupa de
vrst 20-24 ani (raport Masculin:Feminin de 2 la 1).
Fatalitatea
Msoar riscul de deces printr-o anumit boal, din totalul bolnavilor
cu acea boal.
Astfel, fatalitatea prin boli cardiovasculare se calculeaz astfel:
Nr. Decese BCV x 100

Nr. Bolnavi BCV
Datele oferite de literatura de specialitate, referitoare la calculul

fatalitii, sunt rezultatul unor studii efectuate pe cohorte de bolnavi.
*http://cursdeguvernare.ro/analiza-regionalizarea-romaniei-o-
abordare-demografica.html, autor V. Gheea
Metode de standardizare a mortalitii

Metoda standardizrii este utilizat atunci cnd se fac comparaii
privind indicatorii de mortalitate i de morbiditate ce provin din populaii care
au o structur pe vrst sau grupe de vrst diferite.
Pentru evitarea unor influene de acest fel, se utilizeaz mortalitatea
standardizat i raportul standardizat al mortalitii.
77
Mortalitatea standardizat nu ne arat nivelul fenomenului ci numai
compararea lui.
Mortalitatea standardizat este un indice ipotetic, teoretic, adic nu
sunt indici reali, ci rezult doar din calcul.
Sperana de via la natere (durata medie a vieii)

Indicator sintetic al strii de sntate a populaiei, condiionat de o
multitudine de factori:
nivel de trai;
stil de via defavorabil sntii;
alimentaie;
factori sociali i economici (stresul, presiunea moral,
insatisfaciile personale);
Sperana de via la natere este reprezentat de numrul mediu de ani
pe care i-ar avea de trit o persoan dintr-o anumit generaie, n condiiile
modelului de mortalitate specific pe grupe de vrst i pentru o anumit
perioad de timp (un an calendaristic).
n Romnia, n intervalul 1999-2001, durata medie a vieii a fost de
71,19 ani (67,69 ani pentru brbai i 74,84 ani pentru femei), una dintre cele
mai mici valori pentru rile din Europa.
Cele mai mici valori ale speranei de via la natere se nregistreaz n
rile Africii sud-sahariene (40 ani).
La ora actual, naiunea cu cea mai mare longevitate este Japonia
(77,9 ani pentru brbai i 84,7 ani pentru femei), durata medie a vieii fiind de
83 ani.
n ordine descresctoare, urmeaz Australia i rile din Europa
Occidental.
n majoritatea rilor lumii se remarc o longevitate mai mare la femei
comparativ cu brbaii, excepie fcnd Zimbabwe, Bangladesh, Botswana.
La nivel european, valori crescute pentru durata medie a vieii
ntlnim n (sursa OMS 2001):
- Italia 79 ani;
- Austria 78 ani;
- Malta 77 ani.
Valori sczute pentru durata medie a vieii:

- Rusia 66 ani;
- Republica Moldova 67 ani;
- Ucraina 68 ani.
Durata medie a vieii valori crescute pentru femei:

- Austria 81 ani;
- Slovenia 79 ani;
78
- Grecia 75 ani;
- Ucraina 73 ani.
*Sursa: http://cursdeguvernare.ro/cand-o-pensie-decenta-nu-e-de-
ajuns-creste-speranta-de-viata-scade-speranta-de-viata
La nivel european, mortalitatea general este de 11, cu valori

diferite n Europa Central i de Est, unde se nregistreaz o mortalitate
general de 14, iar n Europa de Vest i cea de Nord, mortalitate general este
de 10.
Mortalitatea este un fenomen influenat de dezvoltarea economic i
social a unei ri.
Dezvoltarea economico-social duce la scderea mortalitii prin
creterea speranei de via la natere i, implicit, crete calitatea vieii.
Mortalitatea matern
Este fenomenul demografic al deceselor materne produse din cauza
complicaiilor sarcinii, naterii i lehuziei (42 de zile de la terminarea acesteia),
raportat la 1000 sau la 100.000 de nscui vii.
Mortalitatea matern = Nr. decese materne x1000

Nr. nscui (vii + mori)
79
Organizaia Mondial a Sntii nu consider drept mortalitate
matern decesul matern neobstetrical, care rezult din cauze accidentale i care
nu au legtur cu supravegherea medical a gravidei, parturientei sau lehuzei
(de exemplu, otrviri sinucideri, accidente de circulaie, accidente de munc).
Decesele materne pot fi de cauze obstetricale directe, ca rezultat al
complicaiilor obstetricale (ale sarcinii, naterii i lehuziei) sau al tratamentelor
i interveniilor incorect aplicate.
Decesele materne de cauze obstetricale indirecte nu au cauz
obstetrical, rezultnd dintr-o boal preexistent sarcinii sau care a aprut n
cursul sarcinii, agravat de modificrile fiziologice induse de sarcin.
Statisticile OMS arat c, n lume, mor anual aproximativ o jumtate
de milion de femei prin complicaii ale sarcinii, naterii i lehuziei, majoritatea
deceselor fiind nregistrate n rile slab dezvoltate i n rile n curs de
dezvoltare, unde cele mai frecvente cauze de deces matern o constituie
hemoragiile i infeciile puerperale.
n ri cu standard de via ridicat, se nregistreaz valori sczute ale
mortalitii materne.
Unii autori arat c exist subraportri ale fenomenului chiar dac
decesele materne sunt corect nregistrate, motivul fiind clasificarea acestora
drept o alt cauz de deces.
La nivel mondial, n anul 2000, au fost nregistrate aproximativ
500.000 de decese materne, ponderea cea mai mare fiind nregistrat n Africa
(41%), ri n care numrul deceselor post-abortum este mare. Frecvena
mortalitii materne este mult crescut n rile care au o legislaie restrictiv
referitoare la ntreruperea legal a sarcinilor. Cu toate c mortalitatea matern a
sczut n Romnia, dup 1990, de aproximativ 8 ori prin legalizarea avortului i
introducerea metodelor contraceptive, numrul deceselor materne rmne n
continuare crescut, comparativ cu cel al rilor europene cu standard de via
ridicat. Astfel, mortalitatea matern a fost n 2000 de 0,32, n 2001 de
0,34, cele mai multe decese producndu-se prin avort i risc obstetrical
(hemoragii, hipertensiune arterial indus de sarcin, sindrom infecios).
Asistena medical de specialitate n domeniul sntii femeii ar
putea fi mbuntit, dar nu rezolvat n totalitate doar de reeaua sanitar.
n ultimii 10 ani, majoritatea deceselor materne s-au produs prin:
lipsa de adresabilitate a femeii (decese materne la domiciliu);
lipsa urmririi active a gravidei;
temporizarea interveniei din cauza absenei unei echipe de gard
complete, format din medic ginecolog, ATI, neonatolog, ambulan proprie.
internarea n spitale fr competen care ine de dotare, de
transport, de echipa de gard.
Ca prioriti ale sistemului sanitar n acordarea de servicii medicale n
domeniul sntii femeii, amintim:
80
educaia general a populaiei pentru o via sntoas;
integrarea furnizrii serviciilor de sntate a reproducerii n
asistena primar;
identificarea i urmrirea gravidelor, indiferent de statutul de
asigurat;
regionalizarea asistenei obstetricale i neonatale;
creterea eficienei rspunsului la urgene, mai ales pentru zonele
rurale;
mbuntirea infrastructurii locale, n domeniul comunicaiilor i
a transportului de urgen;
pregtirea specific a cadrelor medii i a celor superioare pentru
situaiile de urgen obstetrical;
supravegherea strii de sntate a populaiei din zonele rurale n
care nu exist medic, din zonele greu accesibile din cauza particularitilor
geografice sau cu condiii grele de munc;
crearea unei reele de asisten medical comunitar pentru a
interveni n mbuntirea strii de sntate a grupurilor defavorizate (mam,
copil), n special n zonele rurale neacoperite de medicul de familie.
Mortalitatea infantil
Este definit ca fenomenul demografic al deceselor 0-1 an nregistrate
n populaia de nscui vii ntr-o anumit perioad de timp (un an calendaristic).
Studiul statistic se bazeaz pe calculul unui indice de mortalitate
infantil, care utilizeaz n mod curent formula:
Mortalitatea infantil
Nr. deceselor 0-1 an x 1.000
Nr. nscuilor vii
Ali indicatori :
Mortalitatea infantil pe 1 lun =
Nr. deceselor 0-1 an pe luna studiat x 1000
Nr. nscuilor vii din luna studiat
- Mortalitatea infantil neonatal =mortalitatea primei luni de via
precoce(0-6 zile) i tardiv (7-27zile)
- Mortalitatea infantil postneonatal: urmtoarele 11 luni (pn la
mplinirea vrstei de un an).
Justificarea biologic ine de faptul c perioada neonatal este
dominat de o cauzalitate endogen, n timp ce cea postneonatal de o
cauzalitate exogen. n ceea ce privete mortalitatea neonatal precoce,
aceasta se distinge pe de o parte prin riscul deosebit de deces i, pe de alt parte,
prin cauzalitatea aproape exclusiv endogen.
81
Datorit faptului c studiaz decesele 0-1 an, poate fi tratat ca un
aspect particular al mortalitii specifice pe grupe de vrst. Mortalitatea
infantil este un indicator sensibil al strii de sntate a populaiei, fiind
influenat de factori sociali, economici, de mediu i de factori care in de
sistemul de servicii de sntate. Estimri fcute n Romnia n ultimii ani, arat
c probabilitatea de deces n primul an de via este aproximativ egal cu riscul
de deces pentru populaia n vrst de 60-65 ani. Dar, spre deosebire de
populaia vrstnic, unde mortalitatea este mai greu de influenat, asupra
mortalitii infantile se poate interveni mult mai eficient.
Unitatea statistic de observare este decesul 0-1 an.
Documentele purttoare de informaii sunt reprezentate de:
certificatele medicale constatatoare ale decesului 0-1 an;
fiele decesului 0-1 an.
Msurarea mortalitii infantile se poate realiza ntr-o manier

transversal, adic studiind mortalitatea infantil dintr-un an calendaristic sau
ntr-o manier longitudinal cnd studiul mortalitii infantile se face pe o
generaie de nscui vii.
Cea mai frecvent modalitate de abordare a studiului mortalitii
infantile este cea transversal (studiul mortalitii infantile ntr-un an
calendaristic) cu urmtorii indicatori:
Avantajul calculului ratei de mortalitate infantil este reprezentat de
simplitatea calculului.
Dezavantajul rezult din faptul c decesele 0-1 an dintr-un an
calendaristic provin din nscui vii care aparin a dou generaii diferite, astfel,
n condiiile n care numrul de nscui vii variaz de la un an calendaristic la
altul, rata calculat nu mai corespunde realitii, ea subestimnd sau
supraestimnd intensitatea fenomenului (n aceste condiii, se recomand ratele
corectate de mortalitate infantil; datele se introduc ntr-un grafic Lexis ce arat
proveniena deceselor 0,1 an dintr-un an calendaristic).
Se descrie o supramortalitate masculin i pentru acest segment de
vrst.
Factorii de risc ai mortalitii infantile

Mortalitatea infantil este un indicator demografic cu determinism
plurifactorial, care ofer date privitoare la standardul de via al unei societi.
Pentru a scdea mortalitatea infantil ntr-un teritoriu, este necesar s fie
identificai principalii factori de risc.
Acetia se clasific n:
1) Factori endogeni care in de mam
vrsta mamei (sub 19 ani i peste 35 ani);
82
paritatea (risc crescut pentru primul nou-nscut);
avorturi n antecedente;
caracteristicile fizice ale mamei care se refer la talie i greutate
(talia mai mic de 150 cm, greutatea mai mic de 45 de kg);
patologie general: diabet, boli cardiovasculare, tuberculoz,
afeciuni respiratorii n primul trimestru de sarcin;
patologie obstetrical toxemia gravidic;
accidente n timpul naterii placenta praevia.
2) Factori endogeni care in de copil

sexul masculin;
rangul nscutului;
greutatea mic la natere;
vrsta (primul trimestru)
handicapuri biologice: malnutriia protein-caloric, anemie,
malnutriie, rahitism, malformaii congenitale, indice APGAR mic la natere,
infecii.
3) Factori exogeni
intoxicaii;
accidente;
factori de mediu;
asistena medical adresat mamei i copilului.
4) Factorii care in de familie

familia dezorganizat;
familia cu domiciliu instabil;
starea civil a mamei (mama necstorit);
alimentaia incorect (calitate, cantitate);
venitul familiei;
condiii de locuit necorespunztoare (locuin insalubr);
nivelul de educaie sczut al mamei;
promiscuitate;
vagabondajul;
existena de bolnavi cronici n familie;
familia n primul an de csnicie datorit experienei sczute n a
crete un copil.
5) Factori demografici
planificarea familial (mortalitate infantil crescut pentru copiii
care nu sunt dorii);
variaii n evoluia natalitii i a fecunditii.
83
6) Factori economico-sociali i de mediu
Se consider c n modelul de mortalitate, serviciile de sntate
intervin cu o pondere de 10%.
Mortalitatea infantil n Romnia

Pn n 1947, nivelul mortalitii infantile n Romnia avea valori
foarte mari 200 decese 0-1 an la 1000 de nscui vii. Urmeaz o perioad de
scdere, pentru ca n 1965 s ajung la cel mai sczut nivel de pn atunci
(44,1).
Datorit legislaiei pronataliste adoptate prin Decretul 770/1965, se
nregistreaz dup aceast dat o cretere a mortalitii infantile, corelat i cu o
cretere a natalitii.
ncepnd cu 1970, cnd valoarea a fost de 49,4, n evoluia ratei de
mortalitate infantil se nregistreaz o tendin de scdere pentru a ajunge, n
1990, la 26,9. Tendina de scdere a continuat i dup 1990, pentru a ajunge
n 2001 la un nivel de 18,4, nivel care situeaz Romnia pe unul din ultimele
locuri din Europa. n profil teritorial, valori mari ale mortalitii infantile s-au
nregistrat n judeele: Ialomia (29,5), Botoani (27,4) i Iai (25,5).
Valori ale mortalitii infantile mai mici dect media pe ar s-au
nregistrat n judeele: Harghita (12,7), Vlcea (11,8), Cluj (11,1).
Actual, valorile mortalitii infantile n Romnia sunt de peste dou
ori mai mari dect media european (medie de 4,1%o), respectiv 9,4%o.
n timp ce, n Romnia, majoritatea deceselor se produc dup prima
lun de via, avnd drept cauz de deces afeciunile respiratorii, accidentele n
mediul casnic, cauzele perinatale, pentru ri cu standard ridicat de via,
majoritatea deceselor n intervalul 0-1 an se produc n prima lun de via,
cauza cea mai frecvent reprezentnd-o malformaiile congenitale.
84
Mortinatalitatea
Este proporia nscuilor mori raportat la totalul de nscui vii +
nscui mori.
Numr nscui mori x 1000

Numr nscui vii + mori
Unitatea de observare este nscutul mort, care este definit ca fiind

reprezentat de absena semnelor de via pentru un produs de concepie ce
provine dintr-o sarcin a crei vrst este mai mare de 28 sptmni, are o talie
mai mare de 35cm i o greutate mai mare de 1000g.
n Romnia, mortinatalitatea a avut o valoare de 5,8 la 1000 de nscui
vii + mori. (2001)
n profil teritorial, valori mari de mortinatalitate s-au nregistrat n
judeele: Satu Mare (10,1), Mehedini (10,1), Neam (9,4).
Valori mici ale mortinatalitii s-au nregistrat n judeele Brila
(1,5), Dolj (1,4).
Particulariti ale mortalitii infantile n Romnia
persist nc o pondere foarte mare a deceselor prin

boli ale aparatului respirator, n condiiile n care, n
rile dezvoltate, decesele din aceast categorie sunt
considerate evitabile;
jumtate dintre decesele sub un an se nregistreaz
dup prima lun de via (n perioada postneonatal),
ceea ce reprezint o valoare de 2-3 ori mai mare fa de
cea din alte ri europene;
se menine o pondere mare a deceselor la domiciliu i a
celor petrecute n primele 24 de ore de la internarea n
spitale (dei trendul este de scdere);
la copiii defavorizai social i la cei din mediul rural se
nregistreaz rate semnificativ mai mari ale deceselor
Mortalitatea
infantile1-4
(nani
particular la domiciliu)
(mortalitate comparativ cu
primei copilrii)
media pe ar;
mortalitatea infantil n rndul copiilor cu greutate
mic la natere este de 82,4
(Buletinul informativ pe 2004 al Centrului de Statistic
Mortalitatea
Sanitar 1-4 ani reprezint
i Documentare Medical decesele din perioada
al Ministerului 1-4 ani
Sntii)
(de la
365 diferene
exist zile la 4 ani 11 luni i 29ale
semnificative zile) divizate
ratelor la 1000 de
de mortalitate
locuitori de aceeai vrst i teritoriu.
infantil, n funcie de nivelul de educaie a mamei.
85
Decesele 1-4 ani sunt nregistrate de ctre indicatorul demografic
numit mortalitatea 1-4 ani sau mortalitatea primei copilrii i nu sunt
incluse n indicatorul de mortalitate general.
Este un indicator de evaluare a strii de sntate a unei populaii.

n rile cu un nivel sczut al strii de sntate, se nregistreaz valori
crescute pentru acest segment populaional.
Cele mai frecvente cauze de deces pentru mortalitatea 1-4 ani, n rile
unde se nregistreaz o mortalitate sczut a primei copilrii, o reprezint
accidentele, anomaliile congenitale i tumorile. n rile unde mortalitatea
primei copilrii este crescut, drept cauze de deces sunt citate afeciunile
respiratorii i accidentele.
Decesul copiilor sub 5 ani petrecut la domiciliu este cauzat de o

multitudine de factori sociali i medicali care se ntreptrund.
Dintre aceti factori se evideniaz, cu influen negativ: nivelul
sczut de colarizare a mamei, srcia, marginalizarea geografic,
lipsa de acces la servicii medicale de baz, lipsa de informare
profesional a medicilor, reglementri contradictorii n sistemul
sanitar, lipsa de informare a prinilor cu privire la serviciile de care
pot beneficia i lipsa de abiliti parentale, etc
Slaba pregtire pentru meseria de printe, lipsa unei preocupri

serioase din partea familiilor pentru sntatea propriilor copii, i nu lipsa de
timp este cauza nesupravegherii acestor copii, cum s-ar prea i, implicit, de
producere a deceselor pentru acest segment populaional vulnerabil.
Dinamica (micarea) migratorie a populaiei

Prin micare migratorie a populaiei se nelege mobilitatea spaial i
geografic a populaiei care este nsoit de schimbarea definitiv a domiciliului
stabil ntre dou uniti administrativ-teritoriale bine definite.
Exist o migrare extern (internaional) ce const n schimbarea
domiciliului stabil ntre dou ri i o migrare intern ce const n
schimbri definitive de domiciliu realizate n cadrul aceleiai ri.
Cea mai frecvent modalitate de migrare intern este cea de la sat la
ora (din mediul rural n mediul urban).
Micarea migratorie a populaiei const n dou fenomene cu caracter
contrar: imigrarea i emigrarea.
86
Studiul populaiei (micarea natural i cea migratorie)
ofer informaii importante pentru managementul
economiei, educaiei si sntii, pentru construcia de
locuine i pentru protecia mediului.
Politicile populaionale trebuie s aib n vedere faptul c
orice modificare a tendinelor demografice afecteaz
obiectivele economice i sociale.
Indicele de imigrare
Const n stabilirea definitiv a unei persoane ntr-o anumit unitate

administrativ-teritorial.
Indicele de emigrare
- Sporul (deficitul) migrator = Imigrare Emigrare

-Sporul migrator are o valoare pozitiv atunci cnd imigrarea este mai
mare dect emigrarea.
- Sporul migrator are o valoare negativ atunci cnd imigrarea este mai
mic dect emigrarea.
- Sporul (deficitul) total al populaiei este sporul (deficitul) natural
sporul (deficitul) migrator al populaiei.
- Cnd mortalitatea este mai mare dect natalitatea, ntlnim un deficit
de populaie.
- Cnd mortalitatea este mai mic dect natalitatea, ntlnim un spor de
populaie.
- Micarea migratorie prezint consecine asupra strii de sntate a
populaiei prin modificrile care apar, legate de stilul de via, comportamentul
demografic, modificarea structurii familiei, a raporturilor dintre generaii, etc.
- n Romnia, dup revoluie, s-au nregistrat numeroase emigrri spre
statele lumii puternic dezvoltate, oferind un standard de via ridicat.
- De asemenea, n Romnia au imigrat persoane provenite, n
majoritatea lor, din Orientul Apropiat.
87
*sursa: http://cursdeguvernare.ro/analiza-regionalizarea-
romaniei-o-abordare-demografica.html,, V.Gheea
*sursa: http://cursdeguvernare.ro/analiza-regionalizarea-
romaniei-o-abordare-demografica.html, V. Gheea
88
Organizaia Mondial a Sntii clasific pe straturi (niveluri),
valorile mortalitii infantile, materne i a adulilor, la rile incluse n
Regiunile OMS
Nivelurile mortalitii pentru unele regiuni ale OMS (dup: WHO

database)
Regiunea Strat ri
D Algeria, Angola, Benin, Camerun, Gabon,
Gambia, Mauritania, Niger, Nigeria, Liberia,
Africa Senegal, Togo
E Botswana, Burundi, Coasta de Filde,
R.D.Congo, Eritrea, Etiopia, Namibia, Rwanda,
Uganda, Zimbabwe
A Canada, Cuba, SUA
America B Antigua, Argentina, Bahamas, Brazilia,
Columbia, Guyana, Honduras, Jamaica, Mexic,
Venezuela.
D Bolivia, Ecuador, Guatemala, Haiti, Nicaragua,
Peru
B Bahrein, Cipru, Iran, Iordania, Kuweit, Liban,
Regiunea Est Oman, Qatar, Arabia Saudit, Siria, Tunisia,
mediteranean Emiratele Arabe Unite
D Afghanistan, Djibouti, Egipt, Irak, Maroc,
Pakistan, Somalia, Yemen
A Austria, Belgia, Croaia, Cehia, danemarca,
Finlanda, Frana, Germania, Grecia, Irlanda,
Islanda, Israel, Italia, Luxemburg, Malta,
Monaco, Olanda, Portugalia, San Marino,
Europa Slovenia, Spania, Suedia, Elveia, Anglia
B Albania, Armenia, Bulgaria, Polonia, Romnia,
Turcia, Tajikistan, Uzbekistan
C Belarus, Estonia, Ungaria, Letonia, Lituania,
Moldova, Ucraina
Asia de Sud- B Indonezia, Sri Lanka, Tailanda
Est D Bangladesh, India, R.D.P. Coreea, Nepal
Pacificul de A Australia, Brunei, Japonia, Noua Zeeland,
Vest Singapore
B China, Malaezia, Micronezia, Filipine, Samoa,
VietNam
stratul/nivelul A, care evideniaz valori foarte sczute ale mortalitii

copiilor i adulilor;
89
stratul/nivelul B, mortalitatea copiilor i cea a adulilor are valori sczute;
stratul/nivelul C, mortalitate pentru copii, este sczut iar pentru aduli
are valori mari;
stratul/nivelul D, include valorile mari ale mortalitii copiilor i adulilor;
stratul/nivelul E, nregistreaz o mortalitate mare pentru copii i cu valori
foarte ridicate pentru aduli

1. Balaci M. Demografia vrstei a treia. Concepte, metode, rezumate.
Editura Medical, Bucureti, 1998.
2. Beaglehole R., Bonita R., Kjellstrm T. Bazele epidemiologiei, Ed.
All, Bucureti, 1997.
3. Cassens Brett J. - Preventive Medicine and Public Health, Harwal
Publishing , 1992.
4. Colton T. - Statistics in Medicine, Brown & Company , 1974.
5. Enchescu D., Havriliuc C.A.- Medicin Social Note i suporturi de
curs, Bucureti , 1992.
6. Enchescu D., Marcu M. Gr. Sntate public i management sanitar,
Ed. All. Bucureti, 1994.
7. Enchescu D., Marcu M. Gr. Sntate public i management sanitar,
Ed. All. Educationall S.A., Bucureti, 1997.
8. Gavt Viorica, Petrariu F., Gavt C., Azoici Doina Factori de risc din
mediu i sntate, Editura Dan, Iai, 2001.
9. Havriliuc C.A., Vitcu Luminia - Sntate public i management;
Metode epidemiologice curs, U.M.F. Iai , 1995;
10. http://cursdeguvernare.ro/analiza-regionalizarea-romaniei-o-abordare-
demografica.html, autor V. Gheea
11. Ivan A. Coordonate moderne n epidemiologie i medicina omului
sntos. Editura U.M.F. Iai, 1990.
12. Ivan A. - Medicina omului sntos, Editura Medical, Bucureti, 1992.
13. Ivo Foppa, H.Nook, Ch.Minder The relation of Raported Symptoms
to Social, Individual and Behavioral Indicators of III Health: is the
Number of Reported Symptoms a Unique General Dimension of III
Health?, J.Cli. Epidemiology, vol. 48, no. 7, pp. 941-948, 1995.
14. Jenicek Milos - Epidemiologie : principles , techniques , applications,
Edisem Inc. , 1987.
15. Lucas O.A. Policies and strategies for the developing word, in Oxford
Textbook of Public Health, 3rd, Ed. vol. 1, p.331 - 334, Oxford
University Press, 1997.
16. Marcu Gr. M., Marcu Aurelia Inegaliti n decesul prematur ntre
femei i brbai. Management n sntate, 2000, 1, 8-10.
90
17. Marcu Gr. M., Minc Dana Galieta Sntate Public i Management
Sanitar. Editura Universitar Carol Davilla, Bucureti, 2003.
18. Murean Petru - Manual de metode matematice n analiza strii de
sntate, Editura Medical , Bucureti , 1989.
91
CAPITOLUL 5: ACCIDENTELE DE CIRCULAIE
PROBLEMA MAJOR DE SNTATE PUBLIC
(Bogdan Mugur Manole)
Introducere
La data de 17 august 1896, Bridget Driscoll, mam a doi copii, n vrst
de 44 de ani, a devenit prima persoan ucis vreodat de un vehicul cu motor.
Ea i fiica ei adolescent erau n drum spre un spectacol de dans la Palatul de
Cristal n Londra. A fost lovit de o main n timp ce traversa domeniile
palatului. Martorii au spus c maina mergea cu vitez enorm. Posibil s fi
mers cu 8 mile/h (12,8 km/h), dei nu trebuia s mearg cu mai mult de 4 mile/h
(6,4 km/h). Conducea un tnr care oferea cltorii gratuite pentru a demonstra
noua invenie i, dup spusele unora, ncerca s impresioneze o tnr pasager.
La anchet, procurorul a spus: aceasta nu trebuie s se mai ntmple niciodat
(1).
Ceea ce i s-a ntmplat lui Bridget Driscoll n 1896, s-a mai ntmplat, n
ciuda avertismentului sever al procurorului, de zeci de milioane de ori.
Vehiculele cu motor au susinut dezvoltarea economic i social,
fcnd transportul persoanelor i bunurilor mai rapid i mai eficient. Aceste
beneficii impus costuri, inclusiv pentru sntatea uman, la care se adaug
anual decese, traume, prevalena ridicat a afeciunilor bronhopulmonare reduc
interesul pentru exerciiile fizice, favoriznd obezitatea, afeciunile
cardiovasculare i, adesea, perturb odihna din cauza zgomotului pe care l
creeaz. Reducerea riscurilor de decese i dizabiliti se poate realiza prin
drumuri mai sigure pentru pietoni i bicicliti i prin promovarea la nivel
populaional a interesului pentru efectuarea de exerciii fizice.
La nivel mondial, traficul de cltori i de mrfuri utilizeaz prioritar
cile rutiere (de exemplu, aproape 80 i, respectiv, 50 % n Uniunea
European). Dintre toate sistemele cu care oamenii au de-a face zilnic, cel al
transporturilor rutiere este cel mai complex i mai riscant.
Creterea veniturilor n multe ri n dezvoltare a impus creterea
intensiv a numrului de autovehicule i a volumului traficului, n dezacord cu
capacitatea de gestionare a siguranei i calitii infrastructurii rutiere i cu
aplicarea reglementrilor de siguran a traficului.
Ca urmare, accidentele de trafic rutier soldate cu victime au devenit o
provocare major de sntate populaional n multe ri cu venituri mici i
medii. Aproximativ 90 % dintre cele 1,3 milioane de decese i 50 de milioane
de accidente rutiere nregistrate n ntreaga lume, se nregistreaz anual n
92
aceste ri, dei numrul lor de vehicule reprezint doar 48 % din totalul
mondial (2). Creterea nivelului motorizrii i urbanizrii n rile slab i mediu
dezvoltate ar putea dubla, pn n anul 2030, aceste cifre.
Conform estimrilor, accidentele de circulaie ocup primul loc la nivel
mondial n ceea ce privete cauzele morii violente. Peste 1,26 milioane de
oameni mor anual n accidente de circulaie, iar numrul rniilor se ridic la 50
de milioane, echivalentul populaiei a cinci orae mari ale planetei.
Mai grav este c, fr eforturi sporite i n lipsa unor noi iniiative,
numrul deceselor la nivel mondial i cel al traumatismelor cauzate de
accidentele de circulaie ar putea crete cu aproximativ 65 % pn n anul 2020
i cu 80 % n rile cu un PIB sczut sau mediu (3).
Majoritatea acestor decese este reprezentat de aa-numiii utilizatori
vulnerabili ai oselelor pietonii, biciclitii, motociclitii.
n rile slab sau mediu dezvoltate, numrul deceselor n rndul
ocupanilor autovehiculelor este, n continuare, cel mai ridicat, iar riscurile la
care sunt expui utilizatorii vulnerabili ai oselelor sunt importante (4).
Nivelul deceselor i traumatismelor cauzate de evenimentele rutiere este
inacceptabil de mare i trebuie reinut c acestea sunt, n mare msur, evitabile.
Prevenia traumatismelor cauzate de accidentele rutiere i atenuarea urmrilor
acestora ar trebui s beneficieze de aceeai atenie i de aceleai fonduri ca i
alte probleme importante de sntate, dac se dorete evitarea pierderii de viei
omeneti, precum i repercusiunile devastatoare ale acestora n plan uman i
economic.
n fiecare zi, la nivel mondial, ca urmare a politraumatismelor produse
de accidentele rutiere mor aproximativ 16.000 de persoane. Aceasta reprezint
12 % din morbiditatea mondial, a treia cauz de mortalitate general i
principala cauz a mortalitii la grupele de vrst 1 40 de ani (5).
Bilanul pierderilor umane i a implicaiilor socio-economice nu
reprezint dect vrful de aisberg al risipei generale de resurse umane i
sociale pe care o antreneaz accidentele de circulaie. Datele studiilor
epidemiologice la nivel naional permit o estimare prudent a proporiei
deceselor, a traumatismelor care au necesitat ngrijiri medicale i a rnilor
uoare (1:15:70 n majoritatea rilor). n rile cu PIB mic sau mediu, pacienii
internai cu politraumatisme prin accidente de circulaie, reprezint pn la 86
% din totalul politraumatismelor internate.
Se prognozeaz o diminuare cu 30 % a numrului deceselor consecutive
accidentelor rutiere n rile dezvoltate, dar tendinele actuale pentru cele cu
nivel de dezvoltare sczut sau mediu anun o cretere important a mortalitii
cauzate de accidentele rutiere, pn n anul 2020 (6).
n plus, pn n 2020, aceste accidente vor ocupa, probabil, al treilea loc
n clasamentul cauzelor anilor de via ajustai cu incapacitatea (Disability-
Adjusted Life Years DALY) (7).
93
Aproximativ 85 % dintre decesele cauzate de accidentele rutiere, 90 %
din anii de via ajustai cu incapacitatea (DALY) i 96 % dintre copiii care mor
n accidente de circulaie provin din rile cu un PIB sczut sau mediu.
Evoluia DALY pentru primele 10 cauze de boal la nivel mondial

(dup: 7)
Rang Boal/Traumatism: 1999 Rang Boal/Traumatism: 2020

Infecii ale cilor respiratorii
1 1 Cardiopatie ischemic
inferioare
2 HIV/SIDA 2 Depresie unipolar major
3 Afeciuni perinatale 3 Accidente de circulaie
4 Boal diareic 4 Afeciuni cerebrovasculare
5 Depresie unipolar major 5 BPOC
6 Cardiopatie ischemic 6 Infecii ale cilor respiratorii
inferioare
7 Afeciuni cerebrovasculare 7 Tuberculoz
8 Malaria 8 Rzboi
9 Accidente de circulaie 9 Boal diareic
10 BPOC 10 HIV/SIDA
Probleme i preocupri privind indicatorii necesari

Indicatorii sunt instrumente importante nu numai pentru a msura
amploarea unei probleme, dar i pentru a fixa obiective i a evalua rezultatele.
Indicatorii absolui i relativi sunt cel mai adesea utilizai pentru a msura
amploarea problemei traumatismelor cauzate de accidentele de circulaie.
Cel mai frecvent folosit indicator n rile puternic motorizate este
numrul de rnii n accidente de circulaie / milion de km / numr de vehicule /
an, care arat expunerea la trafic.
Numrul deceselor la 100.000 de locuitori i la 10.000 de maini sunt
ali doi indicatori utilizai n mod curent. Ambii sunt limitai n ce privete
fiabilitatea i validitatea, ceea ce le restrnge posibilitile de utilizare i
interpretare. Numrul de decese la 100.000 de locuitori urmrete evoluia n
timp a nivelurilor de risc personal i pentru a face comparaii ntre ri.
Numrul de decese la 10.000 de vehicule motorizate este un indicator
utilizat n sigurana traficului rutier, precum i pentru a realiza comparri ntre
diferite ri. Letalitatea poate fi considerat ca avnd o importan mai sczut
94
dect numrul real de decese. Mortalitatea specific prin accidente de circulaie
este indicatorul cel mai frecvent utilizat n sectorul sanitar (8).
Statisticile asupra traumatismelor cauzate de accidentele de circulaie
sunt utilizate pentru a evalua sigurana rutier, dar, adesea, sunt insuficiente i
pot chiar induce n eroare (9, 10).
Declararea incomplet
Declararea incomplet a numrului deceselor i al traumatismelor este o
problem mondial care afecteaz nu numai rile cu PIB sczut sau mediu, ci
i pe cele dezvoltate (11).
Datele furnizate de ctre poliia rutier reprezint punctul de plecare n
estimrile numrului de accidente i de victime i, n multe cazuri, constituie
singura surs privind numrul de victime/accident. Din aceste motive, aceste
date sufer de substaniale subraportri, morbiditatea si mortalitatea spitalizat
fiind utile pentru a reevalua gradul de subraportare din statisticile poliiei.
n Anglia, studii care comparau dosarele spitalelor i ale poliiei, arat
c n jur de 36 % dintre victimele accidentelor rutiere nu sunt semnalate poliiei.
Mai mult, aproximativ 20 % dintre accidentele semnalate poliiei nu sunt
nregistrate (12, 13, 14). n unele ri cu venit sczut sau mediu, nivelul
declarrii incomplete poate fi de sub 50 %. De exemplu, n Filipine, numai unul
din cinci decese raportate medical sunt incluse n statisticile poliiei (15). n
unele studii recente (16, 17) efectuate n Pakistan, comparndu-se numrul
victimelor accidentelor rutiere raportate de poliie, cu statisticile ambulanei, s-a
artat c doar jumtate dintre decesele rutiere au fost raportate de ctre poliie.
Din cauza acestor probleme este dificil s se obin estimri fiabile ale
numrului deceselor i al traumatismelor cauzate de accidentele rutiere la nivel
mondial, precum i cu particularizri locoregionale i naionale.
Folosind metaanaliza, constatrile sunt c, n rile dezvoltate, exist o
subraportare a deceselor ntre 2 5 %, n timp ce, n rile n dezvoltare, factorii
de ajustare au fost ntre 25 50 %, comparativ cu datele poliiei rutiere (18).
n Uniunea European, cifrele privind numrul de rniri grave erau
estimative i nu puteau fi comparabile. Rnirile grave erau raportate eronat i
ntr-un numr mai mic dect realitatea.
n anul 2012 a fost fcut un pas important, cu ocazia acordului privind
definiia unitar a noiunii de rniri grave. Comisia European a cooperat cu
statele membre n cadrul grupului la nivel nalt privind siguran rutier pentru
a conveni asupra utilizrii scrii MAIS (Maximum Abbreviated Injury Score)
privind vtmrile, n scopul elaborrii unei definiii a rnirilor grave n
accidentele rutiere.
Totodat, s-a trecut la punerea n practic a strategiei i a etapelor ce
trebuie urmate: o definiie comun a rnirilor grave n accidente rutiere (aplicat
ncepnd cu 2013); mbuntirea de ctre statele membre UE a colectrii de
date cu privire la accidentele rutiere grave (prima raportare utiliznd metode de
95
colectare a datelor comparabile la nivelul UE i definiii noi, 2014); principiul
de adoptare, la nivelul UE, a unui obiectiv de reducere a numrului rnirilor
grave n accidentele rutiere n perioada 2015-2020. Un alt obiectiv este
reducerea la jumtate a numrului deceselor prin evenimente rutiere n UE pn
n anul 2020.
Date la nivel mondial

Datele OMS arat c, n 2010, 1,24 milioane de persoane au decedat n
ntreaga lume n urma traumatismelor cauzate de accidentele de circulaie.
Altfel spus, accidentele omoar, n medie, 3400 de persoane pe zi, n toat
lumea. n perioada 2007 2010, 88 de state au reuit s reduc numrul
deceselor prin accidente de circulaie, n alte 87 aceast valoare crescnd (2).
Pe lng decese, se estimeaz c, anual, ntre 20 i 50 de milioane de
persoane sunt rnite sau rmn cu dizabiliti. n acelai an 2010, rata mondial
a mortalitii generale imputabile traumatismelor suferite n urma accidentelor
rutiere, era de 18,0 la 100.000 de locuitori. n rile cu PIB sczut sau mediu,
rata era uor superioar mediei mondiale (20,1), n vreme ce era net inferioar
n rile dezvoltate (8,7).
Aproape 60 % dintre decese afecteaz adulii tineri, aparinnd grupelor
de vrst 15 44 de ani, iar 77 % sunt de sex masculin (19). La tinerii din grupa
de vrsta 15 29 de ani, accidentele de circulaie sunt principala cauz de deces
(15). n rile i regiunile cu PIB sczut, cum ar fi Asia, Africa i America
Latin, majoritatea deceselor cauzate de accidentele rutiere afecteaz pietonii,
pasagerii, utilizatorii vehiculelor pe dou roi i ocupanii autobuzelor i
microbuzelor (20, 21).
n schimb, n majoritatea rilor dezvoltate, cele mai multe victime
provin din rndul ocupanilor autovehiculelor. Totui, dac se iau n considerare
ratele de letalitate comparative (decese consecutive n urma oricrei expuneri)
pentru toi utilizatorii de ci de circulaie rutier, aceste diferene regionale
dispar (22, 23). Peste 90 % din decesele cauzate de accidentele rutiere s-a
nregistrat n rile slab i mediu dezvoltate, fa de numai 10 % n rile cu un
standard de via ridicat.
Decesele imputabile accidentelor rutiere la nivel mondial (dup: 2)

Niveluri de dezvoltare Decese (%000)
Sczut 18,3
Mediu 20,1
Ridicat 8,7
Total 18,0
96
Analiza regional
La nivel global exist diferene mari att intra ct i inter-regionale.
De multe ori, diferenele intra-regionale sunt comparabile cu cele inter-
regionale.
Att n ceea ce privete numrul absolut al deceselor imputabile
accidentelor de circulaie, ct i n ceea ce privete rata mortalitii, variaiile
regionale sunt importante (Tabelul III). Riscul de deces, ca urmare a unui
accident de trafic rutier este maxim n Africa, 24,1 la 100 000 de locuitori i cel
mai mic n Europa, 10,3 la 100 000 de locuitori.
Rata de mortalitate este mai sczut n rile dezvoltate (ntre 1,1 i
5,0), pentru ca aceasta sa fie de peste 100 de ori mai ridicat n rile africane,
n particular n Etiopia, Lesotho, Tanzania i Mozambic (24, 25, 26).
Mortalitatea specific n unele arii geografice, n anul 2010

(dup: 2)
Regiuni OMS Mortalitatea specific
Africa 24,1
America 16,1
Asia de sud-est 18,5
Europa 10,3
Zona est-mediteranean 21,3
Zona Pacificului occidental 18,5
Comparnd ratele de mortalitate specific prin accidente de circulaie la

nivel rural, diferenele sunt similare. Riscul de mortalitate (decesele la 100 000
de locuitori) cel mai ridicat se observ n ri din regiuni diferite, cum ar fi
Malaiezia, Coreea de Sud, Letonia, Arabia Saudit sau Columbia (2).
rile puternic motorizate, care dein, actualmente, 60 % din numrul
total de vehicule la nivel mondial, prezint doar 14 % decese (27).
Dei regiunea Asia/Pacific, deine doar 16 % din numrul mondial de
vehicule, letalitatea prin accidente rutiere se situeaz la 44 %. Europa Central
i de Est, Africa i Orientul Mijlociu arat o tendin similar. America Latin
i Caraibe este singura regiune n dezvoltare n care prevalena deceselor
datorate accidentelor de circulaie este direct proporional cu a densitii
vehiculelor (28).
n ultimul deceniu, numrul deceselor s-a redus cu 10 % n Europa
Occidental i n America de Nord, n timp ce, n Africa, Asia/Pacific i
America Latin, numrul victimelor accidentelor de circulaie continu s
97
creasc (29). n cadrul rilor africane sau din Europa de Est (Polonia) i Africa
de Sud prezint o tendin diferit a mortalitii (2, 30).
Se estimeaz c 10 % dintre accidentele rutiere au loc n regiunea
european a OMS, reprezentnd principala cauz de deces la copiii i tinerii din
grupa de vrst 524 ani.
Datele privind mortalitatea prin accidente de trafic rutier, ofer doar o
imagine parial a situaiei. Pentru fiecare persoana decedat, alte 23 sunt
spitalizate i 112 sunt aduse n unitile de primire urgene. Pn la 25% dintre
rniii n accidente rutiere vor rmne cu un handicap permanent.
Majoritatea deceselor din rile Occidentale este reprezentat de oferii
i de ocupanii vehiculului i doar 15-20 % de pietoni. n Asia exist o variaie
larg, cu decese n rndul pietonilor de peste 70 % (Hong Kong) i aproximativ
50 % (Coreea de Sud). Decesele pietonilor n China, Malaiezia sau Thailanda
nregistreaz numai 10-15 % din total.
n Singapore, Taiwan i Malaiezia, peste 50 % dintre decese au loc n
rndul motociclitilor. n Hong Kong, Singapore, Malaiezia i Taiwan, decesele
UVS reprezint 80-89 % din totalul accidentelor de circulaie mortale, iar n Fiji
i Coreea de Sud, aproximativ 50 % (31).
n Africa i Orientul Apropiat pietonii reprezint peste 30 % din
accidentele de circulaie soldate cu decese (32).
Analiza deceselor pe sexe arat o variaie important ntre ri i regiuni.
Femeile sunt implicate mai ales n accidentele de circulaie non-fatale, dar
exist mai multe femei implicate n accidente de circulaie n rile dezvoltate
(33).
Accidentele rutiere mpovreaz nu numai economiile naionale i
regionale, dar i familiile. Analiznd accidentele rutiere pe grupe de vrst,
tinerii sunt implicai mai frecvent n accidente de circulaie n Africa, Asia i
Orientul Mijlociu, dect n Occident (34). n Kenya, de exemplu, peste 75 %
din victimele oselelor sunt adulii tineri, productivi din punct de vedere
economic, proporia maxim ntlnindu-se la grupa de vrst 25-40 de ani (35).
n ceea ce privete regiunea european a OMS, Federaia Rus, Grecia,
Turcia, Letonia i Lituania nregistreaz rate de mortalitate specific prin
accidente de circulaie de pn la 11 ori mai mari dect n rile vest-europene
(2).
n ciuda diferenelor, mortalitatea specific prin accidente de circulaie a
sczut la nivelul ntregului continent european. ntr-un studiu realizat de
Jacobsen (36) se arat c, din totalul persoanelor implicate n accidentele de
circulaie din Europa, pietonii i biciclitii reprezint 33 % dintre victime, cu
precdere copiii i persoanele n vrst.
n caz de accident, copiii sunt cei mai vulnerabili participani la trafic.
Raportul nlime-greutate crete riscul de traumatisme craniene, iar nlimea
mic le amplific probabilitatea de lovituri ale prilor vitale n caz de coliziune.
98
Conform diferitelor studii realizate n ultimii ani, accidentele de trafic conduc la
tulburri de stres post-traumatic la aproximativ o treime dintre copii (37).
Dintre oferii i motociclitii implicai n accidente de trafic, un numr
disproporionat de mare sunt tineri. Acest lucru se datoreaz unei combinaii de
experien limitat, tendina de a se implica n comportamente riscante i o
vulnerabilitate crescut la efectele consumului de alcool (38).
Traumatismele datorate accidentelor de circulaie sunt principala cauz
de mortalitate la grupa de vrst 5 14 ani, reprezentnd 5 % (5000 de cazuri)
din totalitatea deceselor anuale prin accidente de trafic rutier. Federaia Rus,
Letonia, Republica Moldova i Romnia au cea mai ridicat mortalitate
infantil specific prin accidente rutiere.
n Europa, peste 50 % dintre persoanele care i pierd viaa n accidente
de circulaie sunt pietoni. De altfel, pietonii, biciclitii i motociclitii sufer
traumatismele cele mai grave, reprezentnd 20 % dintre persoanele implicate n
accidente. Riscul de deces este de 20 de ori mai ridicat dect cel al ocupanilor
unui vehicul (39).
Date la nivelul Uniunii Europene

Numrul deceselor prin accidente rutiere a sczut cu 43 % n ultimul
deceniu, in timp ce numrul persoanelor grav rnite a sczut cu 36 %. Cele mai
frecvente rniri sunt leziunile craniene i cerebrale, urmate de leziuni ale
membrelor inferioare i ale coloanei vertebrale.
Anul 2013 a fost al doilea an consecutiv n care s-a nregistrat o
scdere important a numrului de decese. Acesta a sczut cu 8 % n
comparaie cu 2012, dup o scdere de 9 % ntre 2011 i 2012. Este cel mai
sczut numr de decese n accidente rutiere nregistrat n rile UE, de la prima
contabilizare a acestor date. Decesele prin accidente rutiere sunt doar vrful
aisbergului. Se estimeaz c, pentru fiecare deces pe drumurile Europei exist
10 persoane grav rnite i alte 40 cu rni uoare.
rile cu cel mai sczut numr de decese n accidentele rutiere sunt
Marea Britanie, Suedia, Olanda i Danemarca, acestea raportnd, n medie, 3,0
decese la 100.000 de locuitori. Aproximativ 2,4 milioane persoane sunt rnite
grav n urma accidentelor de circulatie i necesit spitalizare.
Turitii, personalul de ntreinere a drumurilor i navetitii sunt, de
asemenea, vulnerabili acestui tip de risc, n mod particular n UE. Se estimeaz
c, anual, 200.000 de familii se confrunt cu un deces i cel puin un membru
rmne invalid (40).
n Uniunea European, accidentele de circulaie sunt principala cauz
de deces n rndul turitilor, reprezentnd 50 % din cauzele de deces, 20 % din
internri n spital i 30 % din cazurile unui serviciu de urgene (41).
99
Date la nivel naional
n Romnia, circulaia rutier a cunoscut o dezvoltare semnificativ n
ultimul deceniu, n condiiile n care infrastructura rutier a rmas n,
aproximativ, aceiai parametri ca n anii 1990, parcul de autovehicule s-a dublat
(peste 5,7 milioane), concomitent cu cel al posesorilor permiselor de conducere
(peste 6 milioane).
n anul 2013, att numrul deceselor, ct i cel al rniilor grav n urma
accidentelor de circulaie s-a diminuat fa de anul anterior. Numrul deceselor
n evenimente rutiere a fost de 1859, n scdere cu 9 % fa de 2012. Aceast
valoare s-a mai inregistrat n 1973, cnd indicele de motorizare era extrem de
sczut. Pentru prima oar dup 1990, numrul persoanelor decedate n
accidente de circulaie este mai mic de 2000.
Rata de mortalitate specific prin accidente de circulaie de 9,2 la
100.000 de locuitori este cea mai ridicat din UE, unde media indicatorului este
5,2. Romnia este urmat de Polonia i Luxemburg - ambele cu 8,7, la polul
opus situndu-se Suedia i Marea Britanie, cu 2,8 i, respectiv, 2,9 decese la
100.000 de locuitori.
Romnia se situeaz pe locul cinci n Europa i Asia Central n ceea
ce privete costul economic provocat de accidentele rutiere, estimat la 4,1
miliarde de dolari, n relaie cu preurile din 2008, potrivit unui raport al Bncii
Mondiale.
Costul estimat pentru un deces este, n Romnia, de 888.860 de dolari,
mai puin de jumtate dect cel din Slovenia sau Cehia. Costurile directe ale
accidentelor rutiere cu victime, includ: tratamentul de urgen, costurile
medicale iniiale, cheltuielile de recuperare, tratamentul pe termen lung, polia
de asigurare, costurile legale i cele suportate de angajator.
Costurile indirecte includ pierderile n productivitatea muncii sociale i
domestice, cauzate de invaliditatea temporar sau permanent i cele
determinate de dizabiliti.
Din punct de vedere al categoriilor de participani la trafic, cea mai
mare parte a deceselor se produc la oferi i pasageri (aproape 70 %), apropiind
Romnia de modelul de mortalitate din rile nalt motorizate, iar strategiile de
intervenie ar trebui focalizate spre creterea siguranei n trafic a ocupanilor
din autovehicule.
Caracteristici speciale ale accidentelor rutiere n Romnia

Una dintre caracteristicile speciale ale siguranei rutiere n Romnia
este ponderea extrem de mare a accidentelor i, mai ales, a deceselor care au
avut loc n interiorul localitilor. n cazul ponderii accidentelor care au avut loc
n interiorul localitilor, n anul 2013, media rilor Uniunii Europene a fost de
60 %, n timp ce n Romnia ponderea era de 78,8 %.
100
n cazul numrului deceselor, situaia este mult mai ndeprtat de
media european, n sensul c, dac media Uniunii Europene pe anul 2013 a
fost de 40%, n Romnia s-a situat la 67,5%. Aceast pondere extrem de mare
poate fi explicat prin faptul c foarte multe accidente grave au loc n interiorul
localitilor mici, traversate de drumuri majore, aa-numitele localiti liniare,
unde accidentele au loc la viteze anormal de mari pentru localiti, iar multe
dintre accidente implic pietoni, accidentele avnd un grad de severitate mai
mare dect celelalte categorii de coliziuni.
n Romnia, la fel ca i n celelalte ri europene, cei mai afectai de
consecinele accidentelor de trafic sunt tinerii din grupa de vrst 15-29 ani,
mortalitatea la acest grup reprezentnd 12% din totalul deceselor (42).
Dinamica accidentelor de trafic, raportate de Inspectoratul General al
Poliiei, pune n eviden dispariti geografice n ceea ce privete numrul i
consecinele accidentelor de circulaie. Cele mai multe accidente se petrec n
Bucureti, Prahova, Constana, Braov i Timi, zone turistice i cu un trafic
extrem de intens.
n ceea ce privete accidentul de circulaie la copii, acesta constituie o
povar important a bolii, datorit numrului considerabil de ani de via
pierdui prin deces prematur i, de multe ori prin handicapuri severe la
supravieuitori. Impactul devastator asupra vieii victimelor i a familiilor lor,
precum i pierderea productivitii, au ca rezultat costuri mari pentru societate:
se estimeaz c accidentele rutiere induc costuri care reprezint aproximativ 2%
din PIB (2).
Factori de risc cu influen asupra producerii accidentelor

n cadrul circulaiei rutiere, riscul producerii unui accident este n
funcie de patru elemente: volumul deplasrilor; probabilitatea de coliziune la o
expunere dat; probabilitatea de traumatism n caz de accident; rezultatul
traumatismului.
Din punct de vedere practic, este imposibil a elimina riscurile n
totalitate, dar este posibil a reduce riscurile producerii de traumatisme grave,
precum i a diminua consecinele.
n mod obinuit, analiza riscului presupune un studiu separat al
utilizatorilor oselelor, vehiculelor i condiiilor de trafic.
Numai 28 de ri, reprezentnd 416 milioane de persoane (7 % din
populaia lumii), au legi adecvate privind sigurana rutier, acoperind cinci
factori de risc importani: excesul de vitez, conducerea sub influena
alcoolului, cti de protecie pentru motocicliti, centuri de siguran i scaune
pentru copii.
101
Principalii factori de risc n accidentele de circulaie
(dup: 43, 44, 45)
Factori de risc Factori de risc cu
Factori Factori de risc cu
cu influen influen asupra
influennd influen asupra
asupra traumatismelor
expunerea la producerii
gravitii suferite dup
risc accidentelor
accidentelor accident
Factori de Timpul de reacie
Economici Viteza inadecvat
toleran uman post-accident
Vitez Apariia incendiilor
Demografici Oboseala
inadecvat post-accident
Lipsa locurilor
Consum de alcool, pentru copii sau
Amenajarea Scurgeri de substane
droguri recreative, a purtrii
teritoriului periculoase
medicamente centurii de
siguran
Concepia Consumul de
Vrsta tnr Consumul de alcool
cilor rutiere alcool
ntreinerea
Neutilizarea
defectuoas a Servicii prespitaliceti
ctilor de
autovehiculului necorespunztoare
protecie
(ex: frnele)
Servicii
Deplasarea pe timp necorespunztoare n
de noapte unitatea de primire
urgene
Deplasarea ntr-o
zon urban sau
rezidenial a unui
utilizator vulnerabil
al oselelor
Defecte de
concepie, traseu
sau ntreinere a
drumurilor
Lipsa de vizibilitate
n plus, fa de cei cinci factori de risc menionai mai sus, se

evideniaz probleme, cum ar fi: standarde de siguran a vehiculelor; inspecii
ale infrastructurii rutiere; aspecte legate de sistemele de asisten pre-spital.
Factorii prespitaliceti joac un rol deosebit n evoluia ulterioar a
victimelor unui accident rutier. Dac n rile slab dezvoltate structurile de
102
sntate public deficitare reprezint un factor de risc important, n rile
industrializate, factorii de risc pre-spitalizare sunt mai puin pronunai. Lipsa
specialitilor n traumatologie, sau a echipamentului de specialitate, sunt ali
factori de risc importani (46, 47).
Ali factori de risc importani sunt cei cu influen asupra evoluiei
traumatismelor. Aproximativ 50 % dintre decesele consecutive accidentelor
rutiere survin la cteva minute de la coliziune sau n drum spre spital. Doar 15
% dintre victimele care ajung la spital decedeaz n urmtoarele 4 ore.
n rile slab sau mediu dezvoltate, imensa majoritate a deceselor se
produc nainte de spital, iar probabilitatea de deces este invers proporional cu
nivelul socio-economic al victimei.
Costurile economice ale accidentelor rutiere

Exist dou utilizri principale ale estimrii costurilor n caz de accident
rutier, n rile n dezvoltare. n primul rnd, o estimare a costurilor totale
anuale ale accidentelor de trafic rutier poate fi utilizat drept baz de plecare n
alocarea resurselor la nivel naional, pentru asigurarea siguranei rutiere. Chiar
i o estimare relativ brut, dar realist, a costurilor, este un instrument util, iar
beneficiile economice sunt evidente.
n al doilea rnd, estimrile n relaie cu gravitatea fiecrui tip de
accident de circulaie sunt utilizate pentru evaluarea economic a prejudiciului
adus. Potenialele beneficii economice pot fi estimate pe baza unei scheme n
care sunt aplicate costurile unitare.
n afar de aspectul umanitar de reducere a traumatismelor i deceselor
consecutive accidentelor rutiere, latura economic nu poate fi neglijat,
deoarece acestea consum resurse financiare masive, mai ales n rile n
dezvoltare.
n procesul de luare a deciziilor este esenial conceperea unei metode
pentru a determina costul accidentelor rutiere, precum i valoarea preveniei
acestora. Estimri destul de largi sunt, de obicei, suficiente pentru acest scop,
dar trebuie s fie compatibile cu sectoarele concurente.
Metodologia adoptat de rile dezvoltate (Marea Britanie, Statele Unite
ale Americii, Noua Zeeland i Suedia) a fost denumit Willingness to Pay
(disponibilitatea de a plti) i se bazeaz pe noiunile de probabilitate i de risc,
dar este dificil de utilizat. O alt metod utilizat n cuantificarea accidentelor
rutiere este Human Capital (capital uman), care atribuie diverse costuri pentru
a reflecta durerea, depresia i suferina cauzate de un accident de circulaie (48).
Costurile medicale
Costurile medicale directe constituie, n general, o mic parte din
costurile totale ale accidentelor rutiere. Cu toate acestea, povara lor asupra
resurselor limitate din sectorul medical este semnificativ.
103
Costurile medicale vor reprezenta primul neajuns din punct de vedere
economic pe care familia victimei l va resimi. Evaluarea lor se face din
perspectiva spitalelor, cu estimri bazate pe costul mediu pe pat/zi de
spitalizare.
Costurile umane
Atunci cnd se utilizeaz metoda Human Capital, pentru a reflecta
durerea, depresia i suferina n termeni financiari, se adaug la costurile
totale o sum pentru fiecare accident rutier sever, de exemplu, 20 % pentru un
accident fatal n Bangladesh (49).
Suma adugat este o decizie politic i reflect obiectivul social de
reducere a srciei, cunoscut fiind faptul c accidentele au un efect mai mare
asupra celor cu venituri reduse. Calcule economice impersonale pot masca
implicaiile sociale ale accidentelor rutiere.
Calcularea costurilor naionale

Un raport al Bncii Mondiale (50) privind siguran traficului rutier n
Europa i Asia Central, estimeaz costurile accidentelor pentru fiecare ar pe
baza mediei costurilor din UE. Costurile totale au fost estimate pe baza
numrului rnirilor i deceselor raportate, rezultnd un interval ntre 1,1 %
(Georgia, Turkmenistan), i 3,3 % (Slovenia), cu o medie (neponderat) de 2 %.
Exprimarea costurilor ca procent din PNB, dei ofer o abordare brut,
este util estimrilor, n special la nivel global sau regional.
n general, costul traumatismelor cauzate de accidentele rutiere este
estimat la mai puin de 1 % din produsul naional brut (PNB) n rile slab
dezvoltate, la 1,5 % n cele n dezvoltare i la 2 % n rile extrem de motorizate
.
Estimarea brut a costurilor globale i regionale ale accidentelor de
circulaie, n 1997 (dup: 2)
Costurile anuale estimate

PNB pe
Regiuni OMS % din Costuri (mld $
regiuni
PNB USA)
Africa 370 1,0 3,7
Asia 2 454 1,0 24,5
America Latin i
1 890 1,0 18,9
Caraibe
Orientul Mijlociu 495 1,5 7,4
Europa Central i de
659 1,5 9,9
Est
ri puternic
22 665 2,0 453,3
motorizate
Total 517,7
104
La nivel mondial, anual, costul economic direct al accidentelor rutiere
este estimat la 518 miliarde de dolari americani, costul pentru rile cu venit
sczut fiind de 65 de miliarde, depind astfel totalul sumelor ncasate ca ajutor
pentru dezvoltare. Este probabil, ntre altele, c acest cost pentru rile cu venit
sczut i mediu s fie, n mare msur, subestimat.
Utiliznd date i metode de calcul detaliat, costul anual (direct i
indirect) al traumatismelor cauzate de accidentele rutiere, numai n rile UE,
depete 180 de miliarde de euro. Aceasta cifra reprezint 2 % din produsul
intern al Uniunii Europene, sau de dou ori bugetul anual al UE pentru toate
activitile sale.
n cazul SUA, costul n capital uman al accidentelor rutiere n anul 2000
a fost estimat la 230 de miliarde de dolari.
Sigurana rutier problem de echitate social

Numeroase cercetri multidisciplinare au evideniat c accidentele de
automobil au repercusiuni disproporionate asupra oamenilor sraci i
persoanelor vulnerabile ale societii. Chiar i n rile cu un PIB ridicat, copiii
sraci sunt mai expui dect copiii familiilor prospere (7, 50).
Oamenii cu un nivel socio-economic sczut, care dein majoritatea n
rndul victimelor accidentelor rutiere, nu beneficiaz de o susinere continu n
caz de traumatism pe termen lung. Grupurile socioeconomice inferioare au un
acces limitat la ngrijirile de sntate de urgen n urma coliziunilor (7).
Mai mult, n rile n dezvoltare, costul ngrijirilor medicale prelungite,
pierderea susinerii familiei, costul nmormntrilor i reducerea veniturilor din
cauza incapacitilor pot determin starea de srcie a familiei. De exemplu, n
Mexic, accidentele de circulaie ocup locul doi n clasamentul motivelor pentru
care copiii rmn orfani. n rile de dezvoltare, categoriile de populaie care
risc cel mai mult s devin victime ale coliziunilor, de exemplu pietonii i
utilizatorii de vehicule motorizate, pe dou roi aparin unor grupuri
socioeconomice defavorizate socio-economice (51).
n rile cu un nivel sczut sau mediu al PIB, pietonii i biciclitii
constituie majoritatea victimelor de pe osele. Ei sunt aceia care beneficiaz cel
mai puin de pe urma politicilor concepute din perspectiva transporturilor
motorizate, dar tot ei suport n cel mai nalt grad inconvenientele motorizrii,
n ceea ce privete traumatismele i poluarea.
n rile cu PIB ridicat, riscurile asociate deplasrii pe jos, cu bicicleta
sau cu motocicleta rmn foarte ridicate fa de cele asociate utilizrii mainii.
Problema echitii este esenial din perspectiva reducerii poverii mondiale de
decese i traumatisme imputabile circulaiei rutiere.
n ciuda costurilor economice i sociale importante, se investete destul
de puin n cercetarea i dezvoltarea siguranei rutiere, comparativ cu alte
pericole pentru sntate. Eforturile depuse la ora actual nu rspund n mod
corespunztor gravitii problemei. Accidentele rutiere pot fi prevenite.
105
Abordarea multisectorial, n parteneriat cu prile interesate la nivel naional
dintr-o varietate de sectoare (transport, poliie, sntate, educaie) este singura
modalitate de a pune n aplicare msuri eficiente de siguran rutier.
1. *** Worlds first road death. London, Road Peace

(http://www.roadpeace.org./contributions/src/articles/worldfir.html), 2003.
2. *** Global status report on road safety 2013: supporting a decade of action.
WHO, Geneva, 2013.
3. *** World report on road traffic injury prevention. World Health
Organization, Geneva, 2004.
4. Saghir J.: Statement on Behalf of the World Bank by the Director, Energy,
Transport and Water, and Chair of the Transport Sector Board, Rome, May
5, 2009.
5. Sauerzapf V., Jones A.P., Haynes R.: The problems in determining
international road mortality. Accid Anal Prev, 2010, 42, 2, 492-499.
6. Nantulya V.M., Reich M.R.: The neglected epidemic: road trafc injuries in
developing countries; Brit Med J, 2002, 324, 1139-1141.
7. Nantulya V.M., Reich M.R.: Equity dimensions of road traffic injuries in
low- and middle-income countries. Inj Contr Saf Promot, 2003, 10, 13-20.
8. Spoerri A., Egger M., von Elm E.: Mortality from road traffic accidents in
Switzerland: longitudinal and spatial analyses. Accid Anal Prev, 2011, 43,
1, 40-48.
9. Hauer E.: Cause, effect and regression in road safety: a case study. Accid
Anal Prev, 2010, 42, 4, 1128-1135.
10. MacKay J.M., Macpherson A.K., Pike I., et al.: Action indicators for injury
prevention. Inj Prev, 2010, 16, 3, 204-207.
11. Kopits E., Cropper M.: Traffic fatalities and economic growth. Accid Anal
Prev, 2005, 37, 169-178.
12. Gill M., Goldacre M.J.: Seasonal variation in hospital admission for road
traffic injuries in England: analysis of hospital statistics. Inj Prev, 2009, 15,
6, 374-378.
13. Clarke D.D., Ward P., Bartle C., Truman W.: Killer crashes: fatal road
traffic accidents in the UK. Accid Anal Prev, 2010, 42, 2, 764-770.
14. Gill M., Goldacre M., Yeates D.: Changes in safety on England's roads:
analysis of hospital statistics. Brit Med J, 2006, 333, 73-75.
15. Lozano R., Naghavi M., Murray C. J. L. et al.: Global and regional
mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a
systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet,
2012, 380, 20952128.
106
16. Lateef M.U.: Estimation of fatalities due to road traffic crashes in Karachi,
Pakistan, using capture-recapture method. Asia Pac J Public Health, 2010,
22, 3, 332-341.
17. Shah S.G., Khoumbati K., Soomro B.: The pattern of deaths in road traffic
crashes in Sindh, Pakistan. Int J Inj Contr Saf Promot, 2007, 14, 4, 231-239.
18. Jacobs G., Aeron-Thomas A., Astrop A.: Estimating global road fatalities.
Transport Research Laboratory, Crowthorne, 2000 (Rapport 445 du TRL).
19. Patton G.C., Coffey S.M. Sawyer R.M. et al.: Global patterns of mortality in
young people: a systematic analysis of population health data. Lancet, 2009,
374,881-892.
20. Afukaar F.K., Antwi P., Ofosu-Amah S.: Pattern of road traffic injuries in
Ghana: implications for control. Injury Control and Safety Promotion, 2003,
10, 69-76.
21. Mohan D.: Traffic safety and health in Indian cities. J Transport
Infrastructure, 2002, 9, 79-92.
22. Blackman R., Cheffins T., Veitch C., O'Connor T.: At work or play: a
comparison of private property vehicle crashes with those occurring on
public roads in north Queensland. Aust J Rural Health, 2009, 17, 4, 189-
194.
23. Lie A., Tingvall C.: How do Euro NCAP results correlate with real-life
injury risks? A paired comparison study of car-to-car crashes. Traff Inj
Prev, 2002, 3, 288-291.
24. Bartolomeos K., Peden M.: The WHO-supported injury surveillance
activities in Africa: Mozambique and Ethiopia. African Safety Promotion J,
2003, 1, 34-37.
25. Lagarde E.: Road traffic injury is an escalating burden in Africa and
deserves proportionate research efforts. PLoS Med, 2007, 4, 6, 170-174.
26. Romao F., Nizamo H., Mapasse D., et al.: Road traffic injuries in
Mozambique. Inj Contr Saf Promot, 2003, 10, 63-67.
27. Sethi D., Racioppi F., Mitis F.: Youth and road safety in the European
Region. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2007.
28. Montenegro M.D., Duarte E.C., Prado R.R., Nascimento A.D.: Mortality of
motorcyclists in traffic accidents in the Brazilian Federal District from 1996
to 2007. Rev Saude Publica, 2011, 45, 3, 529-538.
29. Al Marzooqi A.H., Badi M., El Jack A.: Road traffic accidents in Dubai,
2002-2008. Asia Pac J Public Health, 2010, 22(3 Suppl):31S-39S.
30. Sukhai A., Jones A.P., Love B.S., Haynes R.: Temporal variations in road
traffic fatalities in South Africa. Accid Anal Prev, 2011, 43, 1, 421-428.
31. Mayrose J.: The effects of a mandatory motorcycle helmet law on helmet
use and injury patterns among motorcyclist fatalities. J Safety Res, 2008,
39, 429-432.
107
32. Chen G.: Road traffic safety in African countries - status, trend, contributing
factors, countermeasures and challenges. Int J Inj Contr Saf Promot, 2010,
17, 4, 247-255.
33. Holland C., Hill R.: Gender differences in factors predicting unsafe crossing
decisions in adult pedestrians across the lifespan: a simulation study. Accid
Anal Prev, 2010, 42, 4, 1097-1106.
34. *** Road Injury Research and Prevention Centre: Report of road injury
surveillance project of the road injury research and prevention centre of
JPMC, Karachi. Karachi: Jinnah Post Graduate Medical Centre (JPMC);
2008.
35. Odero W., Khayesi M., Heda P.M.: Road traffic injuries in Kenya:
magnitude, cause and status of intervention. Injury Control and Safety
Promotion, 2003, 10, 53-61.
36. Jacobsen P. L., Racioppi F., Rutter H.: Who owns the roads? How
motorised traffic discourages walking and bicycling. Inj Prev, 2009, 15(6),
369-73.
37. Arnberg F.K., Rydelius P.A., Lundin T.: A longitudinal follow-up of
posttraumatic stress: from 9 months to 20 years after a major road traffic
accident. Child Adolesc Psychiatry Ment Health, 2011, 11, 5, 1, 8-12.
38. Barton, B.K., Schwebel, D.C.: The Roles of Age, Gender, Inhibitory
Control, and Parental Supervision in Children's Pedestrian Safety; J Pediatr
Psychol, 2007, 32, 517-526.
39. Yannis G., Papadimitriou E., Dupont E., Martensen H.: Estimation of
fatality and injury risk by means of in-depth fatal accident investigation
data. Traffic Inj Prev, 2010, 11, 5, 492-502.
40. Arregui-Dalmases C., Lopez-Valdes F.J., Segui-Gomez M.: Pedestrian
injuries in eight European countries: an analysis of hospital discharge data.
Accid Anal Prev, 2010, 42, 4, 1164-1171.
41. Rack J., Wichmann O., Kamara B., et al.: Risk and spectrum of diseases in
travelers to popular tourist destinations. J Travel Med, 2005, 12, 248-253.
42. *** World health statistics. http://www.who.int/gho/indicatorregistry, 2013.
43. Burgut H.R., Bener A., Sidahmed H., et al.: Risk factors contributing to
road traffic crashes in a fast-developing country: the neglected health
problem. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg, 2010, 16, 6, 497-502.
44. Engeland A., Skurtveit S., Morland J.: Risk of road traffic accidents
associated with the prescription of drugs: a registry-based cohort study; Ann
Epidemiol, 2007, 17, 8, 597-602.
45. Peck R., Gebers M., Voas R., Romano E.: The relationship between blood
alcohol concentration (BAC), age, and crash risk. J Safety Research, 2008,
39, 311-319.
46. Bigdeli M., Khorasani-Zavareh D., Mohammadi R.: Pre-hospital care time
intervals among victims of road traffic injuries in Iran. A cross-sectional
study. BMC Public Health, 2010, 9, 10, 406-410.
108
47. Snchez-Mangas R., Garca-Ferrrer A., de Juan A., Arroyo A.M.: The
probability of death in road traffic accidents. How important is a quick
medical response?. Accid Anal Prev, 2010, 42, 4, 1048-1056.
48. Antoniou C.: A stated-preference study of the willingness-to-pay to reduce
traffic risk in urban vs. rural roads. Eur. Transp. Res. Rev. 2014, 6, 3142.
49. Aeron-Thomas, A., Jacobs G., Sexton B.: The Morbidity and Impact of
Road Crashes on the Poor: Bangladesh and India Case Studies. TRRL,
Crowthorne, United Kingdom. 2004.
50. Camos-Daurella G., Silcock D.: Road Safety in the South Caucasus. Final
Draft Report for the World Bank. World Bank, Washington, D.C., 2009.
51. Hijar M., Vazquez-Vela E., Arreola-Risa C.: Pedestrian traffic injuries in
Mexico: a country update. Inj Control Safety Prom, 2003, 10, 37-43.
109
CAPITOLUL 6: MIJLOACE I METODE DE CULEGERE,
PRELUCRARE, INTERPRETARE I EVALUARE
EPIDEMIOLOGIC A CAUZELOR DE MORBIDITATE I
MORTALITATE N DIVERSE STRUCTURI
DEMOGRAFICE (Maria Liliana Iliescu)
Mijloace i metode descriptive

Foarte multe ri, printre care i Romnia, utilizeaz mai multe resurse
pentru colectarea datelor dect pentru utilizarea propriu-zis a acestor date.
Datele i informaiile de rutin, colectate n mod sistematic, nu sunt att de
cuprinztoare pe ct s-ar dori, dar i aa este surprinztor faptul c i aa sunt
prea puin utilizate sau multe nu sunt cunoscute (A.Galan).
Sursele de date de rutin cuprind informaii ce pot fi sistematizate n
modul urmtor:
Date legate de populaie provin din datele legate de recensmnt, i
descriu populaia la nivel naional, de jude sau de sector de recensmnt, dup
vrst, sex, etnie sau statut social i economic. Aceste date se pot utiliza n
calcularea ratelor brute de natalitate i fertilitate. Informaii precum omajul
pot fi utilizate n producerea unor indicatori agregai care descriu nivelul de
srcie, cu impact asupra strii de sntate;
Date despre mortalitate aceste date provin din certificatele de deces
i din diferite registre naionale, oferind informaii valoroase asupra cauzelor
de deces i a locului unde s-a produs decesul. Din aceste date se pot calcula
ratele de mortalitate, rata de mortalitate infantil i ratele standardizate de
mortalitate;
Date de morbiditate acest tip de date pot proveni din mai multe
surse. Exist registre naionale, cum este registrul naional de cancer (care
conine informaii despre tipul tumorii, tratamentele efectuate i duratele de
supravieuire). Trebuie menionat existena sistemelor de supraveghere a
diferitelor tipuri de boli transmisibile i netransmisibile. Farmaciile pot sugera
un model de morbiditate din reetele prescrise. Sistemul de asigurri de
sntate poate oferi informaii valoroase asupra modelului de morbiditate al
populaiei att la nivel naional ct i local;
Date asupra serviciilor de sntate spitalele pot oferi, pe baza
informaiilor din foile de observaie, date despre numrul de internri, date
despre diagnostice, durata de spitalizare, tipuri de proceduri chirurgicale i
date caracteristice pacienilor. Maternitile pot oferi date care descriu
caracteristicile nou-nscuilor, ofer date despre mam, numrul nou-nscuilor
cu greutate mic la natere i decesele materne. Laboratoarele pot oferi
110
informaii despre numrul i tipul testrilor efectuate i numrul de teste
pozitive (teste de sput pentru depistarea tuberculozei). Diferitele instituii pot
furniza date despre absenteismul de la locul de munc consecutiv bolilor i
accidentelor de munc.
Setul de indicatori propui pentru evaluarea profilului strii de

sntate al unei comuniti n cadrul strategiei Healthy people 2000 (dup:
CDC, 1991)
Caracteristici socio-demografice
Distribuia populaiei dup vrst i grup etnic
Nr. i pondere persoane de peste 25 ani cu nivel educaional mai mic dect
liceul
Distribuia n funcie de venitul mediu/gospodrie
Pondere copii sub 15 ani care triesc n familii aflate sub pragul srciei
Rata omajului
Numrul i proporia familiilor monoparentale
Starea de sntate
Rata mortalitii infantile
Rata standardizat a mortalitii pentru toate cauzele de deces i cele specifice
i standardizate pe cauze de deces (boli cardio-vasculare, cancer pulmonar/ sn,
accidente rutiere/munc, sinucideri
Incidena SIDA, rujeol, TBC, sifilis, dup vrst, sex i etnie
Proporia naterilor la adolescente (10-17 ani) din totalul naterilor
Numrul i rata abuzurilor confirmate n rndul copiilor
Factori de risc asociai sntii
Pondere copii sub 2 ani cu vaccinrile recomandate efectuate
Pondere populaie fumtoare dup vrst, sex i grup etnic
Pondere populaie peste 18 ani care sufer de obezitate
Numrul episoadelor de depire a limitelor admise pentru poluanii
atmosferici i tipul polurii
Consumul de resurse n sistemul de ngrijiri de sntate
Cheltuieli pentru sntate/locuitor
Starea funcional
Ponderea adulilor care au raportat starea proprie de sntate ca fiind de la bun
la excelent
Numrul mediu de zile din ultima lun n care adulii au raportat c starea de
sntate fizic sau mental nu a fost bun
Calitatea vieii
Ponderea adulilor care s-au declarat satisfcui de sistemul ngrijirilor de
sntate
Ponderea adulilor care s-au declarat satisfcui de calitate vieii din comunitate
111
Strategia de analiz a datelor trebuie s in seama de scopul i
obiectivele propuse iniial. Pentru a construi, de exemplu, profilul strii de
sntate al unei comuniti, trebuie construit un set de indicatori pe baza datelor
colectate. Aceti indicatori furnizeaz o descriere a caracteristicilor demografice
i socio-economice i pun n eviden aspecte importante ale strii de sntate,
ale factorilor determinani i ale ngrijirilor de sntate.
n perspectiva epidemiologiei i a sntii publice, nici o comparaie nu
este valabil dac nu se efectueaz diferite standardizri ale grupurilor
populaionale.
Evaluarea strii de sntate i a nevoilor nesatisfcute de sntate i de
ngrijiri ale populaiei, mpreun cu schimbrile necesare pentru realizarea
satisfacerii acestor nevoi, reprezint o etap important n planificarea
serviciilor de sntate. Aceasta presupune abordri epidemiologice i calitative
pentru determinarea prioritilor, care implic aspecte clinice, de cost-
eficacitate , dar i expectanele populaiei.
Cele mai multe evaluri ale importanei relative ale diferitelor boli se
bazeaz pe numrul de decese pe care le provoac. Aceast convenie are cteva
avantaje certe, deoarece decesul este un eveniment clar, iar sistemele statistice
din cele mai multe ri le nregistreaz rutinier. Exist ns boli care nu sunt
fatale, dar sunt responsabile pentru pierderi mari de ani de via sntoi, aa
cum se ntmpl n cazul bolilor psihice sau a celor invalidante motorii.
Din aceast perspectiv, nevoile de ngrijiri sunt mai bine exprimate prin
povara bolii, care include att morbiditatea ct i mortalitatea.
Morbiditatea poate fi evaluat n funcie de incapacitatea generat, iar
mortalitatea prin numrul de ani de via pierdui. Un indicator combinat o
reprezint anii de via ajustai pentru incapacitate sau DALY Disability
Adjusted Life Year. n calculul DALY, aproximativ 2/3 reprezint anii de via
pierdui (mortalitate), iar 1/3 reprezint incapacitatea (morbiditatea).
DALY pot fi utilizai pentru a identifica nevoile de sntate n modelele
previzionale pentru comuniti naionale/internaionale, planificndu-se astfel
serviciile de sntate eseniale.
Utiliznd datele din aceste surse de informaii, epidemiologia
descriptiv studiaz distribuia aspectelor strii de sntate, incluznd
caracteristici ale populaiei sau ale subgrupului care dezvolt sau nu dezvolt
boala, localizarea geografic i variaii ale frecvenei n timp (descriere funcie
de persoan, loc i timp). Informaiile obinute permit formularea de ipoteze
epidemiologice n concordan cu nivelul actual de cunotine despre
problematica analizat. Studierea unui aspect anume legat de starea de sntate
se poate face utiliznd diferite tipuri de studii epidemiologice sau combinaii ale
acestora. Studiile descriptive individuale evideniaz aspectele particulare prin
raportarea de caz sau a seriei de cazuri. Studiile populaionale (corelaionale sau
transversale) permit lansarea de ipoteze epidemiologice care vor fi verificate
ulterior.
112
Clasificarea studiilor epidemiologice
n studiile de cohort sau prospective sunt inclui indivizi care, n
momentul nceperii investigaiei, sunt sntoi, dar la care se va observa
dezvoltarea ulterioar a efectului. Din aceste considerente, aceste studii sunt
preferate pentru investigarea unor boli relativ comune, care vor avea o rat de
inciden/prevalen suficient de mare n populaie, ntr-un interval de timp
rezonabil ca ntindere.
n studiile case-control subiecii sunt alei pe baza prezenei (cazuri) sau
absenei (martor) unei anumite boli. Acest tip de investigaie analitic este
folosit n special pentru investigarea cauzelor unor boli rare, cu perioada de
laten ndelungat sau la evaluarea programelor de screening. De asemenea,
acest tip de studii permite evaluarea unor factori etiologici multipli existeni
pentru o singur boal.
STUDII OBSERVAIONALE Unitatea de studiu
1. Descriptive
2. Analitice
2.1. de cohort (follow-up) individul
2.2. cazuri-control (case-control) individul
2.3. de prevalen (cross-sectional) individul
2.4. ecologice (de corelaie) Grupuri umane
STUDII EXPERIMENTALE I
OPERAIONALE
1. Experimentul clinic controlat Pacienii
Grupuri umane
2. Studii operaionale (de intervenie)
sntoase/comunitatea
Studii epidemiologice descriptive

Studiile epidemiologice descriptive, dup cum sugereaz i denumirea
acestora, descriu caracteristicile generale ale distribuiei bolii, n special dup
relaia persoan-loc-timp. Caracteristicile de persoan descriu cine face boala,
incluznd aici factorii demografici de baz i stilul de via, ca determinant al
strii de sntate. Caracteristicile de loc indic unde rata de mbolnvire are
valori care nu se nscriu n modelul de morbiditate specific locaiei respective.
Distribuiile dup caracteristicile de timp permit analiza modelelor de evoluie a
bolilor sau compar frecvena actual a unei boli cu cele anterioare perioadei de
studiu, avnd importan n analiza epidemiilor, descrierea sezonier i a
tendinei seculare.
113
Studiile epidemiologice descriptive - utilizare
descrierea evoluiei populaionale a unei boli
descrierea istoriei naturale a bolilor
analiza frecvenei i evoluiei unei boli
studierea modelelor de distribuie a bolii respective
formularea de ipoteze epidemiologice
evaluarea i monitorizarea strii de sntate, la nivel populaional
elaborarea, monitorizarea i evaluarea unor programe de sntate
sau a unor aciuni n domeniul asigurrii serviciilor de sntate
planificarea resurselor necesare n domeniul sntii
Avantaje studii descriptive Dezavantaje/limite studii descriptive

- informaiile despre caracteristicile -descrierea datelor se face la nivel
de timp, loc i persoan sunt populaional, i nu individual
disponibile din datele raportate n
sistemele informaionale curente
- pot emite o ipotez, pe care ns
nu o verific
- sunt studii ieftine, rapide i uor
-nu ncearc s analizeze legturile
de executat
dintre expunere i efect
- ofer date despre posibilii
-nu au grup de comparaie adecvat
determinani ai mbolnvirilor
- descoper parametrii pentru
-anumite date despre mbolnvire
nu sunt disponibile
studiile viitoare
- realizeaz o imagine de ansamblu
- metodele de culegere a datelor i
de diagnosticare nu sunt standardizate.
a unei probleme
- frecvent, reprezint primul pas n
cadrul unei cercetri epidemiologice.
n cazul formulrii ipotezei de asociere cauzal trebuie ndeplinite

urmtoarelor condiii:
- definirea unitar a bolii n teritoriile i perioadele comparate (utilizarea
aceleiai definiii de caz);
114
- folosirea acelorai metode de diagnostic (teste de diagnostic), a
acelorai metode de calcul a frecvenei bolii i a acelorai metode de evaluare a
expunerii la factorii de risc;
- grupurile populaionale studiate s fie comparabile din punct de vedere
al criteriilor de timp, spaiu i caracteristici individuale, dar s difere sub
raportul expunerii la factorul sau factorii de risc studiai.
Mijloace i metode analitice
Verificarea ipotezelor referitoare la existena sau inexistena

asociaiilor epidemiologice.
Presupun comparaii ntre grupuri de indivizi, pentru a
determina dac riscul de boal sau de deces este diferit la
indivizii expui unui anumit factor de risc fa de cei neexpui.
Alegerea unui tip de studiu pentru evaluarea unei relaii
particulare expunere-efect (boal sau deces) depinde de natura
efectului care se investigheaz, de nivelul cunotinelor
teoretice acumulate pn n momentul respectiv, de tipul de
expunere i de resursele disponibile.
Unul din obiectivele principale ale epidemiologiei const n verificarea

ipotezelor referitoare la existena sau inexistena asociaiilor epidemiologice.
Mijloacele i metodele analitice presupun comparaii ntre grupuri de indivizi,
pentru a determina dac riscul de boal sau de deces este diferit la indivizii
expui unui anumit factor de risc fa de cei neexpui.
Epidemiologia analitic este axat pe stabilirea factorilor determinani
specifici unui anumit aspect al strii de sntate, testnd ipotezele formulate n
urma efecturii studiilor descriptive.
Epidemiologia analitic utilizeaz dou modele principale, i anume
anchetele de cohort i anchetele tip case-control.
Alegerea unui tip de studiu pentru evaluarea unei relaii particulare
expunere-efect (boal sau deces) depinde de natura efectului care se
investigheaz, de nivelul cunotinelor teoretice acumulate pn n momentul
respectiv, de tipul de expunere i de resursele disponibile.
Demersul epidemiologic presupune iniial formularea unor ipoteze
privind existena asociaiei cauzale cauz-efect, verificndu-se apoi existena
acesteia.
115
Elemente de comparaie ntre studiile epidemiologice descriptive i
cele analitice (dup: Tratat de epidemiologie a bolilor transmisibile - red. A.
Ivan)
EXISTENA UNEI IPOTEZE A PRIORI CARE TREBUIE
VERIFICAT
Absent Prezent
Studii descriptive Studii analitice
Individuale: raportarea de caz, Caz-martor
seria de cazuri Cohort
Populaionale: corelaionale,
transversale
Clasificarea dup modalitatea de selecie a subiecilor
n funcie de expunere la factorul de risc: studii de

cohort
n funcie de rezultat: studii caz - control
Studii de cohort
Sunt studii analitice observaionale de tipul expui-neexpui, numite i
studii de urmrire sau de inciden. De asemenea, sunt studii longitudinale sau
prospective. Studiile de cohort ofer cele mai bune informaii legate de
cauzalitatea bolilor i cea mai bun modalitate de msurare a riscului.
n funcie de design-ul ales, studiile de cohort sunt de dou tipuri:
Tip 1: - nu se alege lotul martor
- cele dou loturi se difereniaz singure
Tip 2: - cele dou eantioane se aleg din 2 populaii diferite: expui la
factor de risc i neexpui la factor de risc
Etapele studiului:
Se recurge la selectarea a dou loturi ;
lot expui;
lot neexpui.
Pentru lotul expui se vor preciza:
factorii de risc presupui i modalitile de msurare a acestora;
criteriile de eligibilitate ale subiecilor (sex, vrst, etc.);
perioada de urmrire;
msurile ce trebuie luate pentru a evita pierderile pe parcursul
studiului,
definirea mijloacelor de diagnostic utilizate.
116
La lotul neexpui se vor aplica aceleai criterii generale ca i cele de
la grupul expuilor, cu deosebirea c persoanele din acest grup nu sunt expuse
factorului de risc.
Studiile de cohort de tip 1:

- Lot de subieci alei aleatoriu din populaie
- Se ateapt s acioneze asupra lor Factorul de risc (FR)
- Lotul se automparte ntr-un LOT STUDIU, asupra cruia a acionat FR
i un LOT MARTOR (care nu a fost supus aciunii FR)
- Loturile sunt, deci, autoconstituite fr intervenia cercettorului
- Lotul de studiu i cel martor vor fi urmrite pn la apariia efectului
(boala, deces)
- Important: loturile sunt aleatorii, ca i eantionul iniial
- Aleatoriu: determin o singur eroare, cea de la determinarea
eantionului
- Se calculeaz Riscul atribuabil (RA) i Riscul relativ (RR)
- Cel mai valoros model pentru verificarea ipotezelor epidemiologice
117
- Poate fi utilizat cnd FR are o prevalen mare n populaie
- Cnd FR are o frecven mic n populaie se apeleaz la studiile de
cohort de TIP 2
Studiile de cohort de tip 2

- Se iau n studiu de la nceput un lot de subieci expui la FR i un lot
martor de neexpui
- Se ateapt pn la apariia efectului (boal sau deces)
Studiul de cohort de tip 2 mai este denumit i al dublei cohorte, pentru
c eantioanele sunt selectate din dou populaii diferite: expui (lot studiu:
gravide care au avut rubeol n trim. 1 de sarcin) i non-expui (lot martor:
gravide care nu au avut rubeol n trim. 1 de sarcin)
Loturile se urmresc identic, au criterii de admitere identice, posibiliti

de diagnostic identice.
Sursele de date pentru aprecierea expunerii sunt:
- interviurile;
- chestionarele (autoadministrate);
- diverse dovezi sau evidene (laborator, evidene la angajare, msurtori
de mediu)
118
Analiza datelor: n analiza datelor se calculeaz numrul de cazuri nou
aprute n ambele subgrupe, deci incidena la expui i la non - expui.
Incidena = numrul de evenimente n perioada specificat de timp/populaia
expus la risc n perioada specificat
Compararea incidenelor se poate face:
- sub form de raport (riscul relativ);
- sub form de diferen (riscul atribuibil).
Calcularea i interpretarea riscurilor
Riscul reprezint o proporie, o probabilitate, care exprim raportul
dintre numrul cazurilor nefavorabile (cu incapacitate, invaliditate sau
boal) i numrul total al cazurilor posibile, favorabile i nefavorabile
Datele obinute se prezint ntr-un tabel de contingen 2 x 2
119
120
Avantajele studiilor de cohort:
- au validitate bun;
- ofer cele mai bune informaii despre cauzalitate i despre istoria
natural a bolii;
- constituie cea mai direct msurtoare a riscului relativ;
- permit obinerea ratelor de inciden;
- sunt eficiente n boli cu inciden mare;
- sunt bune n studii cu expuneri rare;
- pot urmrii direct modul de aciune al factorului de risc;
- sunt anse mai reduse de apariie a erorilor de selecie i verificare;
- pot urmri i efecte tardive ale bolii.
Dezavantaje ale studiilor de cohort:
- sunt costisitoare, reducerea cheltuielilor este evident, cnd se utilizeaz
surse de rutin cu privire la morbiditate i mortalitate (exemplu: studiul
privind ratele de mortalitate infantil n funcie de greutatea la natere)
sau cnd se apeleaz la studii de cohort speciale
- nu se pot repeta
- dei simple din punct de vedere conceptual, studiile de cohort sunt
complexe i necesit timp ndelungat, de asemenea un numr mare de
subieci, motiv pentru care nu se aplic n boli rare (nu este posibil de a
forma un grup de studiu suficient de mare)
121
- urmrirea pe termen lung este dificil n boli cu perioad de laten
lung
- urmrirea defectuoas poate genera pierderi de cazuri
- statusul de expus se poate modifica n timpul studiului;
- produc erori, mai ales de selecie i de confuzie.
Studii case control (sau de tip caz-martor)

n studiile caz-martor sunt incluse 2 loturi, un lot de persoane care
prezint boala de interes pentru studiu, i un lot martor (persoane fr boal).
Sunt studii n care se cunoate efectul (boala) cutndu-se n general
retrospectiv factorii de risc posibili cauzatori, comparativ la cele 2 loturi.
Se numesc i studii longitudinale pentru c se refer la un timp mai
ndelungat, observaionale i analitice pentru c se bazeaz pe ipoteze care se
verific.
Modalitatea de colectare a dateloreste retrospectiv. Se utilizeaz n
special pentru investigarea cauzelor unor boli rare, cu perioad de laten mare
sau n evaluarea programelor screening.
Pentru ca asocierea statistic ntre expunere i boal s fie valid este esenial
comparabilitatea cazurilor i a martorilor, astfel este de preferat, pentru a crete
puterea statistic, ca numrul martorilor s fie mai mare ca numrul cazurilor
(n raportul 2:1, 3:1 sau 4:1).
Pentru comparabilitate sunt importante selectarea loturilor de lucru i sursele de
informaie despre expunere i boal. Selectarea celor 2 loturi (grupuri) se face
n prezent, expunerile se cerceteaz n trecut, selecia se bazeaz pe o singur
boal. Studiile pot ns pune n eviden mai mai muli factori de risc posibili
pentru o aceeai boal (exemplu: cancerul pulmonar cu fumatul, poluarea
aerului, expunerile ocupaionale la factorii cancerigeni; HTA cu obezitatea,
hipercolesterolemia, obiceiuri alimentare, fumatul).
Selectarea cazurilor cu boal:

- Pacieni spitalizai ntr-un spital sau ntr-un serviciu medical ntr-o
perioad detimp sau se selecteaz toate persoanele cu boala respectiv
dintr-o populaie, prezententr-o anumit perioad de timp.
- Se vor stabili criterii stricte de diagnostic pentru boala care ne
intereseaz, de aceea definiia de caz trebuie s permit alegerea unui lot
omogen deoarece manifestri clinice similare pot s aib etiologii
diferite.
- Stabilirea statusului de boal/bolnav se face pe baza informaiilor din
fiele pacienilor, certificatele de boal, foile de observaie clinic
- Informaiile de expunere se obin prin interviuri, prin completarea unui
chestionar sau din nregistrri medicale.
122
O alt posibilitate este de a identifica i obine date despre toi indivizii
afectai de boala respectiv (cazuri puine n situaia bolilor rare), populaie
definit din care s se aleag la ntmplare un eantion. Numrul de cazuri
trebuie s fie reprezentativ pentru populaia cu boal studiat. De asemenea,
studiul poate fi restricionat la un tip particular de cazuri de la care se
pot culege informaii sigure despre expunere. Aceast restricie se poate face
dup vrst, sex, gravitatea bolii, frecvena expunerii.
Selectarea grupului de control trebuie s fie fcut din aceeai
populaie ca i a cazurilor, sursele fiind:
- pacieni spitalizai cu alte boli dect cea studiat;
- populaia general a aceleeai localiti
- grupuri particulare (familie, cunotine, etc.).
Asigurarea comparabilitii ntre cazuri i martori, dup caracteristicile
cele mai importante se face prin metoda perechilor, folosindu-se criterii
similare de selectare a loturilor. Caracteristicile dup care se formeaz perechile
sunt poteniali factori de confuzie ca vrsta, sexul, statusul socio-economic,
statusul marital, statusul vaccinal.
Analiza datelor:
- se calculeaz ansa (odds sau cot) la expunere n trecut pentru cazuri i
pentru grupul de control, apoi se calculeaz raportul cotelor care este
denumit odds ratio (OR) i care indic de cte ori ansa de expunere este
mai mare la cazuri dect la control;
- formula de calcul pentru OR = ad/bc (tabelul de contingen 22).
n interpretarea datelor se va ine cont de posibilitile de apariie a
erorilor de: selecie; detectare; observaie - memorie, clasificare; confuzia.
Avantajele studiilor caz-control:
- rapide;
- ieftine;
- uor de efectuat;
- necesit un numr relativ mic de persoane;
- investigheaz mai muli factori de risc (mai multe expuneri);
- se pot folosi n boli rare (cu inciden sub 5%), cu perioada de laten
lung
- se pot folosi i n programele screening
- pot determina cauzalitatea, sunt utile prin definiie pentru o singur
boal.
Dezavantajele studiilor caz-control :
- erori de informaie despre expunere (erori de memorie); erori de selecie
- nu pot permite calculul direct al incidenei
- este dificil de analizat secvena temporal deoarece datele despre
expunere i boal sunt colectate n acelai timp (dificultatea este mai
mare pentru bolile cronice cu debut insidios);
- este dificil de apreciat validarea datelor
123
- nu se pot folosi pentru expuneri rare
- studiaz un singur efect
REPREZENTAREA SCHEMATIC A UNUI

STUDIU CASE CONTROL- direcia de realizare a studiului este
retrospectiv
Studii case control: surse de erori

Subiecii nu doresc s rspund la ntrebri
Persoanele incluse n studiu mai uit!
Influenarea rspunsului prin cunoaterea ipotezei
investigate, sau de experiena proprie a bolnavului n
raport cu boala sa rspuns indus
Exactitatea i corectitudinea datelor din sursele de
informaii
124
125
1. Medicina Bazat pe Dovezi n Obstretic -Ginecologie i Neonatologie
(Inst.Est European de Sntate a Reproducerii- Trgu Mure, 2010
2. Bhopal R. Concept of Epidemiology, An integrated introduction to the ideas,
theories, principles and methods of epidemiology, Oxford University Press,
New York, 2003.
3. Bocan I, Rdulescu A. Cunotine fundamentale pentru manageri n sntate
public. Vol 1, Ed. Alma Mater, Cluj Napoca, 2002.
4. Brumboiu I, Rdulescu A. uteu O., Bocan I, Cunotine fundamentale
pentru manageri n sntate public. Vol 2, Ed. Alma Mater, Cluj Napoca,
2002.
5. Cristian Bicu: Medicina bazat pe dovezi: cum nelegem studiile, Editura
Medical Bucureti, 2007
6. Drugan T, Achima A, igan ., Biostatistica, Ed. Srima, Cluj Napoca, 2005.
7. Ivan A. Tratat de Epidemiologie a bolilor transmisibile, Ed. Polirom Iai
2002.
8. Koepsell T D, Weiss N S. Epidemiology Methods, Oxford University Press,
New York, 2003.
9. Landrivon G, Delahaye F. La Recherche Clinique, De lidee a la publication,
Ed. Masson, Paris 1995, Ed. n limba romn, Azoici D, Dinescu C, Ed. Dan
2002.
10. Monica Sabu, Voidzan Septimiu, Golea Cristina: Epidemiologie
General, Ediia a-II-a, University Press, Trgu Mure, 2010
11. Murean Petru - Manual de metode matematice n analiza strii de sntate,
Editura Medical , Bucureti , 1989.
12. Zanoschi Georgeta, Iliescu Liliana Metode de evaluare statistic cu larg
utilizare n epidemiologie, n Tratat de Epidemiologie a Bolilor Transmisibile
(sub red. A.Ivan), Ed. Polirom, Iai, 2002.
126
CAPITOLUL 7: NGRIJIRILE PRIMARE DE SNTATE
Definiie. Istoric.
n Raportul asupra sntii n lume 2000, Organizaia Mondial a
Sntii definete sistemul de sntate prin totalitatea organizaiilor,
instituiilor i resurselor consacrate ameliorrii sntii.
Acesta cuprinde toate activitile al cror scop principal este de a
promova, restabili sau menine sntatea.
ngrijirile primare de sntate sunt ngrijiri sanitare eseniale, bazate pe

metode i tehnologii practice, pertinente din punct de vedere tiinific i
acceptabile din punct de vedere social, fcute s fie accesibile tuturor indivizilor
127
i familiilor din comunitate, prin totala lor participare i la un cost pe care
comunitatea i ara s i-l poat permite. Ele formeaz o parte integrant a
sistemului naional de sntate i a dezvoltrii globale sociale i economice a
comunitii.
ngrijirile primare de sntate reprezint primul nivel al contactului
dintre indivizi, familie i comunitate cu sistemul naional de sntate (6,9).
Organizaia Mondial a Sntii (OMS), n anul 1970, a analizat n
Olanda problematica sistemului de ngrijiri primare (Noordwijk-aan-Zee). n
anul 1975, directorul general al OMS-ului, Dr. Halfdan Mahler, care, cu un an
nainte subliniase c starea de sntate a populaiei influeneaz dezvoltarea
economic i este influenat la rndul ei de ctre aceasta, fiind n sine un
element de condiionare a dezvoltrii, a lansat conceptul sntatea pentru toi
pn n anul 2000, propunnd: O aciune urgent pentru a realiza n cei 25 de
ani ai unei generaii, ceea ce nu s-a realizat deloc pn acum.
n 1977, Adunarea general a OMS a stabilit c n perioada urmtoare,
scopul principal pn n anul 2000 este ca toi oamenii lumii s aib o stare de
sntate care s le permit s beneficieze de o via productiv din punct de
vedere social i economic.
n 1978, are loc Conferina de la Alma-Ata, ntlnire internaional
organizat de OMS i UNICEF, la care au participat reprezentani ai 134
guverne i 670 organizaii internaionale.
Declaraia de la Alma-Ata a adoptat principiile ngrijirilor primare de
sntate ca fiind elemente cheie ale dezvoltrii sistemelor de sntate.
n 1994, Comitetul regional OMS pentru Europa a adoptat cele 38 de
obiective ale strategiei Sntate pentru toi. Ariile de interes sunt urmtoarele
:
Nevoile fundamentale de sntate
Stilul de via sanogen
Sntatea mediului nconjurtor
ngrijiri de sntate corespunztoare
Suportul necesar pentru susinerea dezvoltrii sntii
Dup anul 1995, n Europa, accentul n cadrul ngrijirilor primare de
sntate se pune pe rezultate, funcii, domenii n care realizrile sunt critice i se
accentueaz importana cerinelor manageriale.
n 1988, la 14 mai, biroul regional OMS pentru Europa a elaborat i
lansat o nou strategie care dorea punerea n practic a filosofiei sntate
pentru toi, denumit Sntatea 21- Sntatea pentru toi n secolul XXI. n
cadrul acesteia, activitile sunt mprite pe 3 categorii mari:
Stiluri de via favorabile sntii
Schimbarea mediului nconjurtor
Servicii preventive i curative corespunztoare
128
Funciile ngrijirilor primare de sntate
Pentru a face ngrijirile primare de sntate universal accesibile n
comunitate, se cere din partea indivizilor i a comunitii participarea la
planificarea, organizarea i conducerea acestora. Aceast capacitate de
participare se face cel mai bine printr-o educaie corespunztoare, care s
permit rezolvarea, la nivel de colectivitate, a adevratelor probleme de
sntate, cu sprijinul celorlalte niveluri ale sistemului de sntate.
Funciile serviciilor primare de sntate
FUNCII FUNCII FUNCII

PRIMARE SECUNDARE AUXILIARE
- promovarea sntii - aprarea sntii - administrare i gestiune
- prevenia maladiilor - responsabilizarea - servicii tehnice
pacienilor
- servicii (ngrijiri) - stabilirea scalei - pregtirea profesional
nevoilor de sntate
- readaptarea sisteme informaii - cercetarea
coordonarea serviciilor
corectarea activ a
grupurilor primordiale
*Sursa: edina de Birou Regional al OMS pentru Europa, Copenhaga, 6/7
iulie 1994(cit.26)
Principiile ngrijirilor primare de sntate

Principiile de baz ale ngrijirilor primare de sntate formulate prin
declaraia de la Alma-Ata din 12 septembrie 1978 sunt (23,24):
1. Distribuia echitabil serviciile de sntate s fie n mod egal
accesibile att n urban/ rural ct i pentru cei bogai/ sraci;
Distribuie echitabil la serviciile de sntate cu caracter preventiv i
curativ, ct i de recuperare, reprezint un principiu de baz al ngrijirilor
primare de sntate, ce are drept scop accesibilitatea universal. Cei care fac
parte dintr-o categorie social defavorizat, avnd nevoi speciale legate de
sntatea lor, ar trebui protejai pentru a nu fi exclui de la ngrijire i, mai mult,
s aib acces crescut la serviciile medicale. ngrijirile primare de sntate
furnizate membrilor unei comuniti n mod echitabil ar trebui s reduc
decalajul dintre cei bogai i cei sraci.
2. Implicarea comunitii participarea activ la deciziile ce privesc
propria sntate, implicnd fiecare individ n promovarea propriei snti,
129
const n participarea activ la deciziile ce privesc propria sntate. Pentru a fi
eficace, promovarea sntii trebuie fcut n mod continuu, prin adoptarea
unui stil de via sanogen, prin implicarea individului, a familiei i a ntregii
comuniti. n acest mod, furnizarea de informaii detaliate despre sntate i
ngrijirile de sntate (utiliznd diverse canale de comunicare) devine o
responsabilitate public. Totodat implicarea comunitii n luarea propriilor
decizii implic o mai bun implementare a programelor de sntate la nivel
populaional.
3. Concentrarea asupra activitii de prevenire rol important l are
medicul de familie, care poate depista mai uor factorii de risc, asigur
ngrijirea bolnavilor cronici la domiciliu;
n activitatea de prevenire un rol important l are medicul de familie,
cel care poate depista mai uor factorii de risc ce au influen asupra strii de
sntate, fiind cel care asigur ngrijirea bolnavilor cronici la domiciliu. Este
important ca medicul de familie s cunoasc mediul n care triete bolnavul
(de acas, de la locul de munc, mediul social deoarece mediul i pune
amprenta, prin factorii de risc, asupra producerii i evoluiei ulterioare a bolii).
De asemenea, necesitatea ngrijirilor la domiciliu a crescut n raport cu
modificrile aprute n structura demografic a populaiei, domiciliul fiind locul
unde sunt furnizate n mod frecvent ngrijirile primare de sntate. ngrijirile
primare ar trebui s se adreseze n primul rnd celor cu deficiene fizice sau
acelora cu probleme de sntate mintal, pentru a-i putea face activi n mediul
de acas i dac este posibil chiar pe piaa muncii.
n funcie de nevoile pacienilor ar trebui s fie accesibile ngrijirile de
zi, ngrijirile de noapte, ngrijirile de scurt i respectiv de lung durat, care s
fie oferite la nivel de asisten primar sau s fie n strns legtur cu ngrijirile
primare de sntate.
Serviciile cu caracter preventiv ar trebui s coexiste cu cele curative i
de recuperare pentru c prevenirea dei este vital pentru rezolvarea
problemelor la nivel comunitar nu ofer un rspuns la problemele strict
individuale.
4. Tehnologia corespunztoare acceptat, eficient din punct de
vedere al costului, ieftin i disponibil pe plan local;
Conceptul de Sntate pentru toi adoptat de OMS prin Conferina
de la Alma-Ata n i devenit ulterior obiectiv fundamental al politicilor de
sntate din toat lumea, recomand ca tehnologiile medicale utilizate s fie
acceptate de populaie, eficiente din punct de vedere al costurilor, ieftine i
disponibile pe plan local. Noiunea de tehnologie nseamn n acelai timp
informaie, cunotine, aparatur medical i echipamente utilizate n scopul
obinerii de beneficii. Tehnologiile corespunztoare presupun o cretere a
eficacitii actului medical i o scdere a costurilor. Noiunea de tehnologie este
un concept larg care include: medicamente, instrumente, aparatur, proceduri
130
(medicale i nemedicale) i sisteme de suport organizaional, cu ajutorul crora
sunt furnizate serviciile de ngrijire (David Banta cit.20).
5. Abordarea multisectorial reprezint sfera activitilor ce se
ocup de nutriie, educaie, condiii de locuit, ap potabil, integrarea
realizndu-se prin servicii sociale i organizaii nonguvernamentale. Abordarea
multisectorial nu se refer doar la ngrijirile primare de sntate ci la toate
sectoarele care pot influena bunstarea global a comunitii: industria,
agricultura, comunicaiile, educaia etc.
Sistemul de ngrijiri de sntate ar trebui s ofere o gam larg de
servicii preventive, curative, de recuperare orientate spre comunitate, familie i
grupurile vulnerabile cu risc crescut de mbolnvire.
Componentele de baz ale ngrijirilor primare de sntate
1. Educaia pentru sntate, prevenirea i controlul bolilor

Educaia pentru sntate se deosebete de educaia sanitar, deoarece
nu are drept scop doar promovarea unor deprinderi de igien i sanitaie, ci se
refer la:
ridicarea nivelului de cunotine medicale n rndul populaiei,
mai ales n domeniul sanogenezei, proteciei mediului i preveniei bolilor;
formarea unor deprinderi corecte n rndul populaiei, deprinderi
care s promoveze sntatea.
Politica Sntatea pentru toi pentru Regiunea European a
OMS are drept scop realizarea unui potenial de sntate complet pentru toat
populaia prin (4,7):
promovarea i protejarea sntii oamenilor de-a lungul vieii;
scderea incidenei datorate principalelor grupe de boli.
Educaia pentru sntate ar trebui nceput nc din primii ani de
coal, utilizndu-se noiuni corespunztoare vrstei i care s fie precedat de
ctre persoane competente (medici de familie, medici specialiti, personal
mediu de specialitate, profesori instruii pe probleme de educaie pentru
sntate), care s asigure transmiterea i dezvoltarea unor aptitudini i
deprinderi corecte ce au drept scop mbuntirea strii de sntate.
2. Promovarea unei alimentaii corecte
Strategiile privind promovarea unei alimentaii corecte se bazeaz pe
implicarea comunitii i o colaborare multisectorial n care accentul este pus
pe:
evaluarea i monitorizarea strii de nutriie a populaiei sub aspect
cantitativ i calitativ;
protecia consumatorului sub aspectul calitii alimentelor;
promovarea unui stil de via sntos;
131
prevenirea toxiinfeciilor alimentare, a hipovitaminozelor, al
malnutriiei protein-calorice, a deficitului n microelemente;
ar trebui s creasc disponibilitatea, accesibilitatea i puterea de
cumprare a alimentelor de calitate de ctre populaie.
3. Asigurarea cu ap potabil, n cantitate adecvat i o sanitaie de
baz
La ora actual populaia ar trebui s aib acces universal la cantiti
suficiente de ap i cu o calitate satisfctoare. Politicile de sntate referitoare
la protejarea resurselor de ap i a apelor de suprafa prevd:
implementarea directivelor Uniunii Europene referitoare la
contaminarea apei de but cu nitrai;
investiii n infrastructur, n special n uzinele care trateaz apa
rezidual;
o grij deosebit fa de reziduurile din agricultur, comunitate sau
industrie (pentru protejarea surselor de ap); tiut fiind faptul c nu de
puine ori apa de but este contaminat cu nitrai, arsenic, pesticide,
hidrocarburi policiclice aromatice consecin a activitilor din industrie
sau din agricultur.
4. ngrijirea mamei i copilului, inclusiv planningul familial
Sntatea mamei i copilului joac un rol important n politicile de
sntate la nivel mondial deoarece:
reprezint grupuri vulnerabile cu risc crescut de mbolnvire;
sntatea femeii n general i a mamei n special are consecine majore
asupra dezvoltrii armonioase a copiilor;
creterea i dezvoltarea armonioas n perioada copilriei va influena
starea de sntate a viitorilor aduli.
Din aceast perspectiv, conceptul Sntatea pentru toi prevede o
serie de politici de sntate adresate rilor lumii ce se refer la sntatea mamei
i copilului (25):
toi nou-nscuii, copiii i precolarii ar trebui s aib o stare de
sntate mai bun asigurndu-le n acest mod un start sntos n via;
promovarea sntii reproducerii prin implementarea
programului de planificare familial, accesul la servicii de planificare familial,
informarea populaiei privind prevenirea bolii cu transmitere sexual, testarea i
consilierea HIV/SIDA, distribuirea n populaie a mijloacelor contraceptive n
scopul reducerii numrului de copii nedorii;
mbuntirea accesului la asistena primar acolo unde sunt
oferite servicii de sntatea reproducerii, servicii antenatale, perinatale, servicii
de promovare a sntii copilului (imunizarea cel puin a 95% din copii) i
prevenie a bolilor specifice copilriei (cu instruirea unui tratament adecvat
pentru copiii bolnavi);
132
ar trebui micorat procentul copiilor cu o greutate mai mic de
2500g la natere; din acest punct de vedere ar trebui ncurajat promovarea unei
alimentaii naturale a sugarului cel puin 6 luni de via;
ar trebui ntreprinse aciuni la nivel comunitar, susinute prin
msuri legislative avnd drept scop scderea numrului de copii abuzai,
marginalizai sau abandonai;
promovarea de politici care s scad mortalitatea infantil i
juvenil;
politici care s scad mortalitatea i deficienele ce se datoreaz
accidentelor i violenelor la copiii sub 5 ani;
politici de sntate care s aib drept obiectiv scderea sarcinilor
nedorite n rndul adolescentelor, tiut fiind faptul c exist regiuni n lume n
care se nregistreaz numeroase decese materne din cauza avortului empiric sau
a asistenei deficitare la natere.
Conform estimrilor OMS la nivel mondial, se nregistreaz anual un
numr de 50 milioane sarcini finalizate prin avort din care aproape jumtate
sunt practicate n condiii de risc crescut ce pun n pericol viaa i sntatea
femeii; pentru rile srace numrul deceselor materne produse ca urmare a
avortului empiric se ridic la 80 mii anual (29).
5. Imunizarea mpotriva bolilor infecioase majore
ntre obiectivele Sntatea pentru toi se afl i cel care se refer la
reducerea bolilor transmisibile:
a poliomielitei, tetanosului neonatal, rujeolei, precum i politici
care s vizeze controlul difteriei, al incidenei purttorilor de virus hepatitic B;
pentru bacilul pertusis i boala invaziv determinat de Haemophilus influenzae
de tip B, pentru care incidena ar trebui s scad sub 1 la 100000 locuitori;
pentru sifilisul congenital incidena ar trebui s scad sub 0.01 la
1000 nou-nscui vii;
pn n 2015 ar trebui ca incidena prin malarie s aib o valoare
sub 5 la 100000 locuitori;
ar trebui ca la nivel mondial s nu se mai nregistreze o
mortalitate ce are drept cauz malaria dobndit autohton;
n fiecare ar ar trebui s se nregistreze o inciden i o
mortalitate sczut la copii pentru HIV, alte boli cu transmitere sexual, TBC,
boli acute respiratorii i digestive.
n Romnia programul naional de imunizri este finanat de la
bugetul de stat prin Ministerul Sntii i Familiei i are drept scop prevenirea
prin vaccinarea major a populaiei mpotriva mai multor boli: tuberculoza,
poliomielita, hepatita B, difteria, tetanosul, rujeola, tusea convulsiv.
6. Tratamentul adecvat al bolilor curente i vtmrilor
Acesta se realizeaz prin tehnologii adoptate n ngrijirile de sntate,
tehnologii care sunt reprezentate de interveniile i cunotinele utilizate n
133
ngrijirile medicale. Evaluarea tehnologiilor medicale reprezint o activitate
multidisciplinar ce implic mai multe categorii de profesioniti: medici,
asisteni medicali, tehnicieni medicali, radiologi, ingineri biomedicali,
farmacologi, epidemiologi, specialiti n biostatic, economiti, sociologi,
cercettori din domeniul eticii etc.
Evaluarea tehnologiilor medicale reprezint o activitate ce ine cont de
performana tehnic, de eficacitatea teoretic i practic, de cost-eficacitate, de
sigurana ce o ofer populaiei utilizarea acelei tehnologii (la un pre care s fie
accesibil att pentru populaie ct i pentru factorii de decizie), de consecinele
sociale, aspectele politice legale referitoare la aplicarea acelei tehnologii.
7. Asigurarea cu medicamente eseniale
Politicile de sntate aplicate n majoritatea rilor lumii vizeaz
vnzarea i distribuirea de produse farmaceutice eseniale, de baz n asistena
primar la cele mai mici costuri posibile.
8. Tratamentul bolilor endemice, boli specifice fiecrei regiuni
geografice (gua endemic, malaria).
ngrijirile primare de sntate n cadrul sistemului de ngrijiri de

sntate
Strategii de dezvoltare a medicinii de familie
OMS, prin Biroul regional pentru Europa, a trasat liniile directoare
pentru dezvoltarea reelei ngrijirilor primare de sntate (Copenhaga 1993,
Ljubljana 1995), i anume (25):
1. Elaborarea unei reele de experi implicai n dezvoltarea medicinii
de familie- pentru rilor Europei Centrale i de Est;
2. Gsirea unor strategii adecvate i acceptabile la condiiile locale
3.Scopurile reelei medicinii de familie:
a) Centrul de sntate de prim contact
b) Importana reelei umane ntre pacient-medic
c) Valoarea de bun clinician
d) Implicarea comunitar (creterea implicrii comunitii i a familiilor n
raport cu ngrijirile lor de sntate)
e) Gam larg de ngrijiri de sntate
f) Rolul central al medicului de familie n sistemul de ngrijiri de sntate
g) Rolul raportului cost-eficacitate al medicinii de familie
h) Necesitatea realizrii motivaiei medicilor de familie
i) Necesitatea unor standarde ale activitilor
j) Formarea n faculti a viitorilor medici de familie
k) Necesitatea modificrilor managerilor privind medicina de familie
l) Orientarea spre privatizare
m) Modificri comportamentale a pacienilor de a se adresa n primul rnd
medicului de familie
134
n) Necesitatea modificrilor atitudinilor comportamentale conservatoare fa
de schimbare
4.Necesitatea planificrii reelei de ngrijiri primare i stabilirea
componentelor naionale ale acestora (instructori, cercettori, manageri)
5. Formularea obiectivelor instruirii i cercetrii
6.Stabilirea unor programe n funcie de obiectivele prevzute
Serviciile de ngrijiri primare de sntate n rile n curs de
dezvoltare
n ceea ce privete rile pe cale de dezvoltare, prin declaraia de la
Alma-Ata (1978) aceste naiuni i-au restructurat sistemele de sntate cu
prioritate pentru servicii de sntate primare, starea de sntate a acestor
populaii n multe cazuri fiind asemntoare cu problemele nivelele rilor
dezvoltate din secolele trecute: n special predomin srcia cu maladiile ei (
acestea depinznd de valorile economice i sociale ale societii). Menionm
astfel valorile nalte ale mortalitii infantile, malnutriia i carenele de mediu
care influeneaz sntatea.
n faa serviciilor de sntate primare din rile pe cale de dezvoltare
stau ca obiective strategice asigurarea unei nutriii mai bune, mbuntirea
habitatului igienic i imunizarea populaiei pentru diminuarea pericolului
infecios, de asemenea, implicarea acestora n problematica demografic cu
accent pe zonele urbane (migraia populaiei spre urbanizare)(11,13).
Situaia serviciilor de ngrijiri primare de sntate n unele
ri din Europa
n anul 1994, OMS a evaluat serviciile de sntate primare pentru
regiunea european n 7 ri cu situaii diferite ale organizrii acestora, n cadrul
conceptului de reform pentru o mai bun calitate a prestaiei medicale
generale, i stabilirea unor recomandri n ceea ce privete suportul economic.
Cu aceast ocazie s-au reliefat unele caracteristici naionale dup cum urmeaz
(28):
Germania: n sistemul de securitate social german s-a menionat
influena negativ a acestuia asupra cheltuielilor serviciilor de sntate primar,
ceea ce nu ncurajeaz activitile de promovare a sntii, de asemenea
reinerea corpului medical fa de aceste servicii i lipsa cooperrii n structurile
de sntate. Generalitii reprezint n aceast ar cca.50% din totalul medicilor.
Politica federal n probleme de sntate este axat pe urmtoarele teme:
promovarea dezvoltrii serviciilor de prevenie i readaptare locale; realizarea
unor parametrii pentru medicul de familie; mbuntirea colaborrii
interdisciplinare sanitare; ntrirea sistemului de asigurare prin calitate,
eficacitate i economicitate pentru ntreaga populaie.
Finlanda: Serviciile de sntate primare aparin de municipaliti,
sectorul privat fiind foarte sczut. Finanarea activitilor de sntate se face
prin sistemul de securitate naional, impozite naionale i locale. Exist 200 de
centre de sntate conduse de un medic generalist, centrele coninnd i un
135
spital. Centrele de sntate au competene de medicin general, de educaie
pentru sntate, servicii prenatale, de nou-nscui i medicin colar, spitalul
fiind utilizat pentru persoanele n vrst i pentru maladii cronice.
Marea Britanie: n aceast ar serviciile de sntate primar acord
prestaii medicale, dentare, materno-infantile i oftalmologice (exist 9000 de
cabinete de medicin general, unde activitatea se desfoar individual sau n
grup). Se utilizeaz echipe multidisciplinare de sntate primar (medici,
psihoterapeui, ergo-terapeui, fizioterapeui). Fiecrui medic i revin
aproximativ 2000 persoane. Reforma serviciilor de sntate primar aflat n
curs subliniaz faptul c medicul generalist/medicul de familie devine
finanatorul sistemului, pltind celelalte servicii necesare din arealul su de
activitate, serviciile primare orientndu-se spre prevenirea maladiei i
promovarea sntii ca prioriti.
Turcia: Serviciile de sntate primar sunt sub auspiciile Ministerului
Sntii prin Direcia General de servicii de sntate primare. Exist o
intricare ntre serviciile de stat i cele particulare. Serviciile guvernamentale au
urmtoarea mprire:
pentru rural, la un areal de 2000-2500 persoane care sunt comasate n centre
de servicii 10000-20000 persoane, iar n rural ntre 20-50000 persoane
centrele materno-infantile i de planificare familial
serviciile de consultan extern ale spitalelor (care deservesc 5-6 centre de
servicii)
40% din populaie, mai ales rural, nu este asigurat
Spania: n organizarea mediului de medicin general se procedeaz

printr-un proces progresiv de reform a serviciilor de sntate primar, care are
urmtoarele scopuri:
1. promovarea sntii
2. prevenia maladiilor
3. serviciile de readaptare
4. serviciile psihosociale
Rusia se caracterizeaz prin:
1.Exist o mare diversitate n materie de servicii primare de sntate
2.n marile orae serviciile de sntate primare sunt dispensate prin medicii de
district care lucreaz n servicii de consultaii externe (sau de policlinici)
3.Exist dispariti la nivelul formrii diferitelor profesiuni de sntate
Portugalia prezint urmtoarele caracteristici:
1.Crearea unui serviciu naional de sntate (anul 1979) care are ca
obiective prevenirea bolii, promovarea sntii, asigurarea readaptrii clinice i
sociale
2.Statul asigur 90% din costurile de funcionare a serviciului naional de
sntate
136
3. Au asigurat 8000 de medici din care 5900 sunt de medicin general (sau
de medicin a familiei i asigur 20% din efectivul medical al Portugaliei) i
400 medici de Sntate Public
4. Clientela potenial este de 1500 persoane/1 medic
ngrijirile primare de sntate n Romnia
Pn n anul 1989, sistemul centralizat al statului organiza, finana i
controla n ntregime sistemul serviciilor de sntate primar. Aceste servicii s-
au aflat ca prim punct al organizrii n cadrul reformei, (spre o conduit
liberal, cu abordarea conceptului de asisten primar public i privat ntr-o
cuvertur social de asigurare pentru sntate); se introduce plata per capita a
generalistului (se primete o sum pentru fiecare pacient nregistrat la care se
adaug i plata pe servicii cu meniunea de ponderare n funcie de zone).
Pentru prima dat s-a introdus i opiunea pacientului pentru medic- pe baz de
liste de pacieni nscrii i dreptul acestora de a-i schimba medicul. Plata
pentru prestaiile contractate i realizate se stabilete n raport cu numrul i
structura pe vrste a pacienilor nscrii i dreptul acestora de a-i schimba
medicul. Plata pentru prestaiile contractate i realizate se stabilete n raport cu
numrul i structura pe vrste a pacienilor nscrii (prin acordarea de puncte).
La aceast form se adaug plata pentru serviciile medicale realizate (luarea n
eviden i supravegherea gravidelor i luzei, urmrirea unor grupe de bolnavi
cu boli cronice, servicii privind igiena, educaia sanitar etc). Direciile sanitare
vor ncheia contracte de servicii medicale cu fiecare medic de medicin
general acreditat i cu cabinet autorizat sanitar. Pn n 1997, principala surs
de finanare pentru sistemul centralizat de asisten medical din Romnia erau
veniturile generale, n principal prin bugetul de stat.
Prin Legea Asigurrilor de Sntate, n 1997, sistemul de sntate din
Romnia construit pe modelul de finanare de ctre stat Semashko se transform
ntr-un sistem bazat pe asigurri. Legea reglementeaz generarea de venituri n
sectorul sanitar, precum i redistribuirea fondurilor i alocarea resurselor.
Pn n 1999, asistena medical primar a fost cea mai mare parte
asigurat printr-o reea naional de aproximativ 6000 de dispensare care
aparineau Ministerului Sntii i erau administrate prin intermediului
spitalelor locale care deineau fonduri att pentru asistena medical primar,
ct i pentru cea secundar. Pentru copii sub cinci ani, pentru casnice,
pensionari i omerii din anumite zone asistena medical era asigurat la
nivelul dispensarelor comunitare. Asistena medical pentru salariai era
asigurat n cadrul dispensarelor de ntreprindere, iar pentru elevi n cadrul
dispensarelor colare. Pacienii erau repartizai n funcie de locul de munc sau
de domiciliu la un anumit dispensar, ei neavnd dreptul de a-i alege
dispensarul, adic medicul personal de familie, dobndind acest drept doar n
1998. Legea asigurrilor de sntate stipuleaz c asiguratul are posibilitatea de
a-i schimba medicul de familie ales dup expirarea a cel puin trei luni de la
nscrierea iniial.
137
n conformitate cu noua legislaie privind implementarea sistemului de
asigurri de sntate, medicii de familie au trecut de la statutul de angajai la cel
de practicieni independeni, contractai prin fondul de asigurri de sntate i
administrndu-i cabinetele n regim privat. Consumatorul de servicii de
sntate se va adresa direct medicului de familie n funcie de nevoi, de
accesibilitatea i de acceptabilitatea proprie. Sistemul serviciilor de sntate
este n ansamblu foarte interesat de eficiena serviciilor de sntate primare
deoarece impactul asupra populaiei este extins (n special cel al laturii
preventive), iar din punct de vedere economic un caz rezolvat la acest nivel
const cu mult mai puin dect o internare ntr-o unitate cu paturi. Se consider
c un procentaj bun de rezolvare a cazurilor la nivelul serviciilor primare este
cuprins ntre 60-80% (22,23).
Medicul de familie. ndatoririle medicului de familie
Medicul de familie este medicul din prima linie.

Dnsul este cel care face trecerea de la dimensiunea individual la
dimensiunea colectiv a sntii i bolii.
Legat fiind prin construcia sa profesional de conceptul i practica
sntii publice, este placa turnant a sistemului de sntate, chiar
dac deseori este desconsiderat.
Cu toate acestea, n cadrul sistemelor de sntate care doresc a fi
moderne i accept reforma ca pe o condiie obligatorie a
funcionrii optime aa cum se ntmpl n rile centrale i est
europene, medicului de familie i se recunoate rolul benefic pe care l
are asupra strii de sntate, asigurnd asistena medical primar de
prim contact pentru pacieni.
Timpul lucreaz n favoarea lui !
ndatoririle medicului de familie n cadrul sistemului de ngrijiri de

sntate i influena sistemului de sntate asupra medicinei de familie
caracteristicile activitii, conform OMS
Caracter general:
- Probleme de sntate neselectate ale ntregii populaii
- Nu exclude categorii datorit vrstei, sexului, clasei sociale,
rasei, religiei i nici o categorie de probleme de sntate.
- Acces facil, nelimitat de bariere geografice, culturale,
administrative sau financiare
Continuitatea ngrijirilor:
- Centrat pe persoan
138
- ngrijire de sntate longitudinal, pe perioade substaniale ale
vieii, nelimitate la un episod de boal
Caracter comprehensiv:
- Implicnd ngrijirea integrat
- Promovarea sntii, prevenirea mbolnvirilor, ngrijirea
curativ, de reabilitare i suport
- Perspectivele fizice, psihologice i sociale
- Relaia doctor - pacient din punct de vedere al aspectelor clinic,
umanist i etic
Activitate coordonat:
- Trimiterea la serviciile de specialitate
- Oferirea informaiei ctre pacient
- Coordonarea i managementul ngrijirii
n colaborare:
- Lucrul n echipe multidisciplinare
- Delegarea ngrijirilor atunci cnd este indicat
- Exerciiul coordonrii echipei
Orientat pe familie - Se adreseaz problemelor individuale n
contextul:
- Circumstanelor familiale
- Reelelor sociale i culturale
- Condiiilor de via i munc
Orientat pe comunitate - Doctorul de familie trebuie s ia n
considerare problemele individului, n contextul:
- Necesitilor de sntate ale comunitii
- Altor specialiti i organizaii
Modaliti de plat a medicilor de familie
139
140
1. Baert, K. and B. de Norre (2009), Perception of Health and Access to
Health Care in the EU-25 in 2007, Eurostat Statistics in Focus 24/2009,
European Commission, Luxembourg.
2. Castoro, C. et al. (2007), Policy Brief Day Surgery: Making it Happen,
World Health Organisation on Behalf of the European Observatory on
Health Systems and Policies, Copenhagen.
3. Dormont, B. and H. Huber (2006), Causes of Health Expenditure
Growth: The Predominance of Changes in Medical Practices Over
Population Ageing, Annales dconomie et de Statistique, pp. 83-84,
187-217.
4. Fujisawa, R. and G. Lafortune (2008), The Remuneration of General
Practitioners and Specialists in 14 OECD Countries: What are the
Factors Explaining Variations Across Countries, OECD
HealthWorking Papers, No. 41, OECD Publishing, December.
5. Haines A. The general practitioner: an asset for health reform, in
Changing Medical Education and Practice, W.H.O., nr. 12/1997.
6. Hobbs M.S.T., Jamrozik K. Medical care and public health, in Oxford
Textbook of Public Health, 3rd, Ed. vol. 1, p. 211 236, Oxford
7. Lewkonia R. Improvement of medical practice in social context, in
Towards Unity for Health,WHO., nr. 3/2001.
8. Lucas O.A. Policies and strategies for the developing word, in Oxford
Textbook of Public Health, 3rd, Ed. vol. 1, p.331 - 334, Oxford
9. Stewart A. Quality assurance and accreditation: Where do they meet?
In Towards Unity for Health, WHO, nr. 1/2000.
10. Vldescu C. (coord.) Managementul serviciilor de sntate. Ed.
Expert, Bucureti, 2000.
11. White T. Textbook of management for doctors, Churchill Livingstone,
Hong Kong, 1996.
12. Winifried de Gooijer, Siem Tjam F., Stott G. Hospital and
Institutional Care, An Approach to a Generic Classification,WHO.
2000.
141
CAPITOLUL 8: SCREENINGUL NEONATAL
(Dana-Teodora Anton-Pduraru)
Programele naionale de sntate

Programele de sntate sunt un ansamblu organizat de activiti i
servicii, instituite prin lege n scopul prevenirii i tratrii unor boli cu
consecine grave asupra strii de sntate a populaiei i, n unele cazuri (SIDA,
TBC), cu risc epidemiologic crescut.
n Romnia, proiectarea programelor naionale de sntate este realizat
de ctre Agenia Naional pentru programe de sntate din structura
Ministerului Sntii. Aceasta colaboreaz cu Casa Naional de Asigurri de
Sntate, Ministerul muncii, solidaritii sociale i familiei, precum i cu alte
instituii i organizaii guvernamentale i non-guvernamentale.
n prezent se deruleaz urmtoarele programe naionale de sntate:
Programe naionale cu privire la bolile transmisibile
Programele naionale cu privire la bolile netransmisibile
Programul naional de depistare precoce activ a afeciunilor oncologice
Programul naional de promovare a sntii i educaie pentru sntate
Programul naional de sntate a femeii i copilului
Programul naional de tratament n strintate
Programul pentru compensarea cu 90% a preului de referin al
medicamentelor
Programul naional privind evaluarea strii de sntate a populaiei n
asistena medical primar (1).
Aceste programe naionale de sntate sunt derulate separat sau n comun
de ctre Ministerul Sntii i Casa Naional de Asigurri de Sntate
Implementarea i monitorizarea la nivel regional i local se realizeaz de ctre
coordonatorii din cadrul spitalelor, institutelor, centrelor de sntate public i
direciilor de sntate public judeene i a municipiului Bucureti.
Atribuiile structurilor de specialitate din cadrul Ministerului Sntii
sunt:
a. Direcia general de sntate public, asisten medical i programe:
propune ministrului sntii pentru aprobare domeniile prioritare de
aciune n structurarea programelor naionale de sntate i strategia de
organizare i desfurare a acestora;
elaboreaz structura programelor de sntate pe baza propunerilor
coordonatorilor tehnici i ale comisiilor de specialitate ale Ministerului
Sntii;
142
evalueaz periodic (trimestrial, semestrial, anual) ndeplinirea
obiectivelor programelor naionale de sntate i face propuneri pentru
mbuntirea acestora;
centralizeaz solicitrile de finanare ale direciilor de sntate public
judeene i a municipiului Bucureti i ale celorlalte instituii care deruleaz
programele i le nainteaz Direciei generale buget i credite externe pentru
ntocmirea cererilor de deschideri de credite;
monitorizeaz i analizeaz periodic realizarea indicatorilor specifici
fiecrui program de sntate, evalueaz gradul de ndeplinire a obiectivelor i
stabilete msuri pentru corectarea eventualelor disfuncionaliti n utilizarea
fondurilor aferente;
comunic compartimentului de achiziii publice necesitile i
prioritile n scopul ntocmirii programului anual de achiziii publice (1).
b. Direcia general buget i credite externe din Ministerul Sntii
elaboreaz proiectul anual al bugetului Ministerului Sntii care
cuprinde sumele aferente programelor naionale de sntate pe baza
propunerilor prezentate de structurile de specialitate din Ministerul Sntii;
comunic Direciei generale de sntate public , asisten medical i
programe fondurile bugetare aprobate n vederea repartizrii acestora pe
programe, judee i instituii sanitare;
analizeaz trimestrial fondurile alocate pe programe naionale de
sntate;
finaneaz aciunile cuprinse n programele naionale de sntate;
efectueaz repartizarea creditelor bugetare aprobate pe uniti
subordonate (1).
c. Direcia pentru infrastructur sanitar, investiii i achiziii publice
elaboreaz programul anual al achiziiilor publice pe baza necesitilor
comunicate de Direcia general de sntate public, asisten medical i
programe;
elaboreaz / coordoneaz activitile de elaborare a documentaiei de
atribuire sau de concurs (dac se organizeaz un concurs de soluii);
finalizeaz i aplic procedurile de atribuire prin ncheierea contractului
de achiziii publice sau a acordului-cadru pentru achiziiile organizate de
Ministerul Sntii (1).
Principalele obligaii ale ordonatorilor de credite secundari i teriari sunt:
utilizarea fondurilor n limita bugetului aprobat, conform destinaiei
specificate;
gestionarea eficient a mijloacelor materiale i bneti;
organizarea evidenei contabile a cheltuielilor pentru fiecare program;
raportarea indicatorilor specifici;
transmiterea ctre Direcia general de sntate public, asisten
medical i programe a cererilorr de finanare fundamentate;
143
desemnarea prin act administrativ al conductorului instituiei publice a
coordonatorului fiecrui program de sntate derulat;
completarea fielor de post ale coordonatorilor desemnai cu atribuiile
corespunztoare;
-organizarea evidenei nominale a beneficiarilor programului pe baza
codului numeric personal (1).
Finanarea programelor se realizeaz de la bugetul de stat i din veniturile
proprii ale Ministerului Sntii. Din bugetul alocat se pot finana urmtoarele
cheltuieli:
-cheltuieli pentru achiziia de medicamente, materiale de laborator i
sanitare, inclusiv reactivi i dezinfectani;
-cheltuieli pentru achiziia de vaccinuri;
-cheltuieli pentru achiziia obiectelor de inventar;
-tichete de mas pentru donatorii de snge;
-cheltuieli de personal aferente personalului care urmeaz s fie ncadrat
cu contract individual de munc, ncheiat n condiiile legii (1).
Programul naional de sntate a femeii i copilului

Obiective
creterea accesului i calitii serviciilor de sntate a reproducerii
pentru prevenirea sarcinilor nedorite, a morbiditii i mortalitii infantile;
realizarea screening-ului neonatal pentru unele boli invalidante i cu
posibilitate de prevenire a handicapului;
ameliorarea strii de nutriie a gravidei i sugarului;
depistarea precoce i prevenirea secundar a complicaiilor unor boli
cronice ale copilului (1).
n structura acestui program sunt incluse urmtoarele subprograme:
-subprogramul de cretere a accesului la servicii moderne de planificare
familial;
-subprogramul de cretere a accesului, calitii i eficienei serviciilor
medicale specifice pentru gravide i lehuze;
-subprogramul de profilaxie i diagnostic pre- i postnatal al
malformaiilor i al unor boli genetice;
-subprogramul de profilaxie a sindromului de izoimunizare Rh;
-subprogramul de prevenire a deceselor neonatale prin creterea accesului
la ngrijiri adecvate n uniti regionale i de evaluare a mortalitii neonatale;
-subprogramul de screening neonatal pentru depistarea fenilcetonuriei
i hipotiroidismului congenital, precum i confirmarea diagnosticului i
tratamentului specific al cazurilor depistate;
-subprogramul de screening pentru depistarea precoce a deficienelor
de auz la nou-nscut;
-subprogramul de screening pentru depistarea precoce a retinopatiei
prematurului;
144
-subprogramul de promovare a alptrii;
-subprogramul de profilaxie a distrofiei la copiii cu vrst 0-12 luni care
nu beneficiaz de lapte matern;
- subprogramul de profilaxie a malnutriiei la copiii cu greutate mic la
natere;
- subprogramul de profilaxie a anemiei feriprive la sugar;
- subprogramul de profilaxie a anemiei feriprive la gravid;
- subprogramul de profilaxie a rahitismului carenial la copil;
- subprogramul de diagnostic precoce, prevenie primar i secundar,
precum i de monitorizare a unor afeciuni cronice la copil;
-subprogramul de prevenire a complicaiilor prin diagnostic precoce,
tratament medicamentos i recuperare neuro-psiho-motorie a epilepsiei,
paraliziilor cerebrale i ntrzierilor neuro-psiho-motorii de cauze
multifactoriale;
-subprogramul de profilaxie a infeciei cu virusul sinciial respirator la
copiii cu risc crescut (1).
n continuare ne vom referi la urmtoarele dou subprograme:
Subprogramul de screening neonatal pentru depistarea

fenilcetonuriei i hipotiroidismului congenital, precum i
confirmarea diagnosticului i tratamentului specific al cazurilor
depistate.
A. Situaia screening-ului neonatal pentru boli rare n lume
Screening-ul neonatal este un proces vital care identific sugarii aparent
sntoi cu boli congenitale severe, n general de origine metabolic. Este o
activitate de sntate public n cadrul preveniei secundare, bazat pe valori
civice, de reciprocitate, mutualitate i solidaritate i pe un contract social care
trebuie s asigure acces universal i echitabil.
Introducerea screening-ului neonatal reprezint unul dintre cele mai
importante progrese ale ultimului secol n prevenirea diferitelor boli n
Pediatrie. Istoria screening-ului neonatal a nceput n anii 60 n SUA odat cu
introducerea screening-ului pentru fenilcetonurie, afeciune cu consecine
severe pe termen lung (retard mental) (2,3,4). Hipotiroidismul congenital a fost
a doua afeciune inclus n programul de screening neonatal n 1970.
Scopul screening-ului neonatal este ameliorarea sntii copiilor cu boli
tratabile i limitarea morbiditii i mortalitii atribuite unor boli congenitale
(5).
James Wilson i Gunnar Jungner au stabilit cele 10 criterii clasice pentru
aplicabilitatea oricrui program de screening, criterii care au fost aprobate de
OMS:
1.n screening trebuie incluse boli care s reprezinte o important
problem de sntate public;
145
2.tratamentul precoce trebuie s aib beneficii mai mari dect n stadiile
tardive;
3.beneficiile trebuie s fie mai mari dect riscurile fizice i psihice;
4.s existe un stadiu simptomatic latent sau precoce care poate fi
recunoscut;
5.un test corespunztor s poat fi aplicat n stadiile precoce;
6.populaia s accepte testul respectiv;
7.istoria natural a bolii s fie bine cunoscut;
8.s existe un consens asupra persoanelor care trateaz pacienii;
9.din punct de vedere economic costul/caz (inclusiv diagnosticul i
tratamentul pacienilor) s fie acceptabil;
10.procesul de constatare a cazurilor s fie continuu i nu doar un proiect
o dat pentru totdeauna (5,6,7,8).
n ultimii ani, criteriile clasice au fost adaptate i au fost introduse cteva
criterii noi:
-obiectivele screening-ului trebuie s fie bine definite nc de la nceput;
-trebuie s existe o populaie - int definit;
-eficiena programelor de screening neonatal trebuie sa fie dovedit
tiinific;
-programul trebuie s includ educaie, testare, servicii clinice i
management;
-programul trebuie s fie de calitate, cu mecanisme care s minimalizeze
riscurile poteniale ale screening-ului;
-programul trebuie s asigure consimmntul informat i
confidenialitatea, s respecte autonomia i s promoveze echitatea i accesul la
screening pentru ntreaga populaie int (6).
Beneficiile programului de screening neonatal sunt:
-mai buna nelegere a istoricului i caracteristicilor bolii;
-permite diagnosticarea precoce i prevenirea consecinelor severe;
-permite dezvoltarea n viitor a unor intervenii medicale precoce (3).
Limitele programelor de screening neonatal sunt:
-panelurile de screening nu includ toate afeciunile pentru care se poate
efectua screening;
-rezultatul pozitiv nu poate fi considerat diagnostic de certitudine;
-un rezultat normal al screening-ului nu elimin posibilitatea ca un copil
clinic simptomatic s aib o anumit afeciune (9).
Rolul statului n screening-ul neonatal este de a proiecta, coordona i
implementa un sistem de screening eficient. Responsabilitatea acestuia este de a
supraveghea aspectele-cheie ale sistemului de screening: testarea iniial,
confirmarea diagnosticului, coordonarea dispensarizrii att pe termen scurt, ct
i lung a acestor copii cu nevoi de ngrijire speciale (9).
Pentru asigurarea funcionrii adecvate i eficiente a sistemului de
screening, se recomand ca:
146
-statul s monitorizeze colectarea spoturilor de snge i transmisia
informaiilor ntre materniti, laborator i practicieni;
-laboratoarele s foloseasc metode actuale de lucru i s implementeze
noile tehnologii n procesul de screening;
-procedurile practice pentru retestarea nou-nscutului cu rezultate invalide
sau nedeterminabile s fie bine stabilite;
-s existe proceduri clare pentru localizarea unui copil a crui adres
declarat n maternitate este incorect;
-ageniile de sntate public i programele de sntate a mamei i
copilului s ajute la coordonarea ngrijirii pacienilor cu nevoi speciale de
ngrijiri, ct i a familiilor lor.
-statul s dezvolte i s faciliteze distribuia materialelor educaionale
pentru familii n cadrul vizitelor prenatale i naintea momentului naterii.
-statul s realizeze materiale informative educaionale pentru personalul
medical, cu menionarea responsabilitilor n procesul de screening (9).
Regulamentele i politicile de sntate trebuie s protejze nou-nscutul i
s asigure confidenialitatea datelor. Pentru a promova o mai bun nelegere a
efectelor i beneficiilor sistemului de screening neonatal, statul ar trebui s
dezvolte sisteme de informaii capabile s urmreasc multitudinea de msuri
de performan a acestui sistem i evoluia pe termen lung a copiilor cu nevoi
speciale de ngrijire identificai prin screening. Msurile de performan includ:
- diagnosticul i tratamentul sugarilor cu rezultate anormale la screening;
-investigarea cazurilor la care screening-ul nu s-a efectuat din diferite
motive;
-timpul pn la stabilirea diagnosticului
-implicarea prinilor i gradul lor de satisfacie;
-efectele sociale i psihologice asupra familiei copilului cu rezultate
anormale sau fals-pozitive;
-accesul familiei la servicii adecvate;
-colectarea datelor necesare analizei raportului cost-eficien sau cost-
beneficii (9).
Astzi, screening-ul neonatal pentru detectarea bolilor rare este o parte
important a activitilor de ngrijiri de sntate n multe ri.
Treptat, programele de screening s-au dezvoltat, devenind mai bine
organizate i reprezentnd un sistem complet. Prin urmare, un program de
screening neonatal nu reprezint doar un panel de teste pentru identificarea unui
metabolit n concentraii anormale, ci trebuie s cuprind:
testarea nou-nscutului;
urmrirea rezultatelor anormale ale screening-ului;
testarea pentru confirmarea diagnosticului i introducerea
tratamentului;
managementul bolii pe termen lung;
147
evaluarea sistemului de screening care implic comunicarea ntre
asistente, personal de laborator, pediatri, autoritile implicate i
alte subspecialiti (10).
n plus, screening-ul neonatal este un concept mai larg care include i
asigurarea calitii vieii i beneficii psihologice pentru prini, frai i
comunitate. De asemenea, programele de screening beneficiaz de progresele
tehnologice majore care ofer posibilitatea testrii pentru mai multe boli
folosind o singur pictur de snge (11,12).
n 1975, Comitetul pentru studiul bolilor nscute de metabolism a
realizat un document pentru screening-ul neonatal intitulat Screening-ul
general: programe, principii, cercetare n care sunt prezentate aspecte legale,
etice, economice, sociale, medicale i politice (2).
Andermann i col. (citai de Burgard - 2) au descris un model pentru
influenele multiple asupra politicilor cu privire la screening-ul neonatal de-a
lungul derulrii unui program. n acest model sunt definite prile interesate
care pot influena diferitele decizii care trebuie luate n urmtoarele stadii ale
programului de screening: dezvoltare, implementare i evaluare.
Influenele asupra deciziilor politicii de screening neonatal

(dup Andermann-2)
148
n prezent, exist o discordan ntre programele de screening neonatal
din diferite ri europene. Cu ajutorul Comisiei Europene, comunitatea
experilor n screening neonatal analizeaz politicile de screening pentru boli
rare existente n Europa i pregtete recomandri pentru evaluarea i
implementarea noilor politici la nivel naional. European Rare Disease Alliance
(EURORDIS) reprezint nevoile pacienilor cu boli rare i ale familiilor lor.
mpreun cu European Union Committee of Experts on Rare Diseases
(EUCERD) contribuie la implementarea politicii UE cu privire la screening-ul
neonatal. European Project for Rare Diseases National Plans Development
(EUROPLAN) are ca obiectiv dezvoltarea proogramelor de screening neonatal
pentru a asigura accesul n mod egal la prevenie, diagnostic i ngrijiri cu toate
c distribuia geografic a unor boli, sistemele de sntate public i aspectele
sociale sunt diferite de la ar la ar (4).
Heterogenitatea panelului afeciunilor incluse n screening n diferite ri
nu se datoreaz diferenelor dintre criteriile de selecie, ci interpretrii diferite a
acelorai criterii, diferenelor regionale preexistente i disponibilitii inegale n
mijloace tehnice. n plus, protocoalele pentru diagnosticul i tratamentul bolilor
rare s-au dezvoltat greu n ultimii ani (5).
Factorii utili n desfurarea unui program de screening sunt: condiiile
favorabile preexistente, tradiia n politicile de sntate public, compliana la
anumite reguli, numrul mare de nateri, infrastructura preexistent, studiile
pilot anterioare, existena unui plan naional pentru boli rare, colaborarea
internaional cu laboratoare sau centre de expertiz (6).
Obstacolele n desfurarea unui program de sntate sunt costul i
resursele, infrastructura deficitar, lipsa comunicrii cu specialiti (2).
Datele epidemiologice i raportul cost-eficien sunt motivele cele

mai frecvente de implementare a screening-ului pentru o anumit
afeciune, iar costul reprezint motivul cel mai frecvent de neincludere a
unei boli n screening.
Costul include costuri directe i indirecte: costuri de implementare
a programului, costuri cu privire la informarea prinilor i populaiei
despre screening, costul investigaiei propriu-zise, costul tratamentului i
monitorizrii cazurilor diagnosticate (5).
Finanarea adecvat a programelor de screening este necesar pentru a

asigura performana optim a acestui sistem. Din punct de vedere economic,
orice Euro cheltuit pentru programul de screening nseamn o economie de
peste 25 Euro n costurile sociale (10). ns, bugetul alocat programului de
149
screeening este variabil de la ar la ar: ntre 0,00021% din PIB n Romnia i
0,00323% n Olanda. Costul diseminrii informaiilor despre screening variaz
ntre 0,013 /nou-nscut n Serbia i 0,541 /nou-nscut n Olanda. Costul
procedurii de screening variaz ntre 0,46 /nou-nscut n Serbia (2 boli testate)
i 43,24 /nou-nscut n Olanda (20 boli testate) (2).
Dei exist teste de screening disponibile pentru aproximativ 60 boli i s-
au descoperit peste 600 de boli nscute, numai 5% dintre aceste afeciuni sunt
incluse n screening-ul neonatal (4,12). Panelul bolilor pentru care se efectueaz
screening este variabil de la ar la ar: n SUA nou-nscuii sunt testai pentru
30 boli, n Olanda i Danemarca pentru 20 boli, Germania 12, Ungaria 25,
Spania 27, Brazilia- 38, n timp ce n Africa , mai puin de jumtate din rile
membre MENA deruleaz programe de screening neonatal care de obicei
cuprind numai hipotiroidismul congenital tabel nr.1 (10,13).
Panelul bolilor testate prin screening n diferite ri

ara Boli testate
Romnia, 2 (PKU, HC)
Republica Moldova
Albania 0
Noua Zeeland 4 (PKU, MSUD, histidinemie, homocistinurie)
Ungaria 25 (PKU, HC, MSUD, tirozinemie, citrulinemie,
argininemie, galactozemie, MCAD, homocistinurie,
MMACBL, acidurii organice, etc)
Belgia 11 (PKU, HC, CAH, MCAD, deficit biotinidaz, etc)
Slovacia 13 (PKU, HC, CAH, FC)
Elveia 7 (PKU, HC, CAH, MCAD, galactozemie, deficit
biotinidaz, FC)
Japonia 4 (PKU, MSUD, HC, galactozemie)
Bahrain 8 (PKU, MSUD, argininemie, acidurie, arginino-
succinic, acidemie isovaleric i propionic)
Frana 5 (PKU, HC, CAH, FC, siclemie)
Olanda 20 (PKU, HC, CAH, MCAD, galactozemie, deficit
biotinidaz, FC, UCD, etc)
Spania 27 (PKU, HC, CAH, MCAD, galactozemie, deficit
biotinidaz, FC, citrulinemie, argininemie,etc)
Austria 29 (PKU, HC, CAH, MCAD, galactozemie, deficit
biotinidaz, FC, tirozinemie, citrulinemie, argininemie,
acidemie isovaleric, etc)
PKU = fenilcetonurie, HC = hipotiroidism congenital, CAH = hiperplazie
suprarenalian, MSUD = boala urinilor cu miros de sirop de arar, MCAD = acil-coenzima A
dehidrogenaz cu lan mediu, MMACBL = acidurie metil-malonic , FC = fibroz chistic,
UCD = defecte n ciclul ureei.
150
n rile membre UE, diferenele financiare, infrastructurale i n resurse
umane mpiedic adoptarea unui panel uniform de boli incluse n screening.
Selecia specific a bolilor depinde i de achiziiile tehnologice, clinice,
epidemiologice i n domeniul cercetrii (5).
Numrul laboratoarelor n care se prelucreaz probele variaz ntre 1 i 40
(n Lichtenstein nu exist laborator de screening, iar prelucrarea se realizeaz n
Elveia). Numrul mediu de probe prelucrate/laborator/an este de 33500 (cu
limite ntre 2015 i 112000) (2). Programul de screening neonatal trebuie s
foloseasc proceduri a cror sensibilitate, specificitate i acceptabilitate au fost
dovedite prin studii-pilot (11).
Decizia extinderii panelului de boli incluse n screening ar trebui s in
cont nu numai de beneficiul pentru copil, ci i de beneficiile adiionale pentru
familie:
-scurtarea timpului pn la diagnosticul corect;
-ameliorarea deciziilor cu privire la viitoarele sarcini;
-posibilitatea tratamentului curativ i a interveniilor precoce;
-participarea copilului bolnav la studii de cercetare n vederea descoperirii
unor terapii inovative (4).
Expansiunea programelor de screening a dat natere la controverse etice
legate de cost, evidenierea eficacitii sale i drepturile prinilor.
Legislaia referitoare la screening este diferit ntruct nu toate rile dein
directive legale sau ghiduri cu privire la screening, iar politicile de sntate n
acest domeniu se dezvolt cu dificultate (5). n studiul Evaluation of
population newborn screening practices for rare disorders in Member States of
the European Union efectuat n 34 ri (27 membre UE, 3 candidate UE, 2 ri
potenial candidate i 2 ri membre European Free Trade Association), doar n
17 dintre acestea exist legi sau regulamente cu privire la screening i o form
de conducere a programului de screening intitulat consiliu, board sau unitate
de management (14).
Costul este o problem etic deoarece programele de screening utilizeaz
resurse colective (publice i private) att pentru efectuarea screening-ului
propriu-zis, ct i pentru tratament i dispensarizare. De asemenea, exist i
costuri datorate rezultatelor fals-pozitive (15).
Un alt aspect etic este legat de existena dovezilor tiinifice: n timp ce
unii cercettori consider c screening-ul neonatal ar trebui realizat chiar dac
nu exist dovezi suficiente, dar exist un mic beneficiu, alii consider c
naintea introducerii unui nou test trebuie evaluate consecinele aceste decizii
(15).
Diferenele ntre aspectele practice (ziua recoltrii probei, ntrzierea n
expedierea probei ctre laborator, durata de stocaj a probelor, protocoale
diferite pentru confirmarea diagnosticului) sunt consecina unor probleme de
organizare. De exemplu, perioada de stocare a probelor variaz ntre 1 an n
Frana, Germania, Ungaria, Polonia i 1000 ani n Danemarca, Norvegia,
151
Suedia (2). n Romnia, probele sunt stocate timp de 5 ani. Confirmarea
rezultatului screening-ului, decizia cu privire la tipul de tratament i iniierea
acestuia reprezint o activitate interdisciplinar care combin medicina clinic
i preventiv. Profesiile implicate n tratamentul pacienilor confirmai sunt:
medic pediatru, dietetician, psiholog, genetician i asistent social.
Un alt aspect practic, se refer la consimmntul informat. Acesta este un
proces prin care subiectul comunic voluntar decizia sa de a participa sau nu la
un trial particular dup ce a fost informat asupra tuturor aspectelor relevante ale
acestuia. Prin consimmnt informat familia nou-nscutului trebuie s
primeasc informaii despre:
-scopul testului;
-validitatea i sigurana metodei;
-implicaiile medicale ale rezultatului testului pentru individ i familia sa;
-beneficiile screening-ului (detectarea unei boli grave i tratabile naintea
apariiei simptomelor, prevenirea retardului mental, identificarea purttorilor,
sfat genetic pentru sarcini viitoare);
-riscurile screening-ului (teste fals-negative, anxietate parental n cazul
testelor fals-pozitive, detectarea unor boli pentru care nu exist tratament,
detectarea unei paterniti false);
-necesitatea altor teste care s confirme diagnosticul cnd screening-ul
este pozitiv;
-gravitatea bolii respective i opiunile terapeutice;
-modul n care se transmite boala i semnificaia statusului de purttor;
-modul de comunicare a rezultatului: negativ = normal, pozitiv = anormal;
-ce se ntmpl cu probele dup prelucrare (7).
Politicile existente difer n ceea ce privete modul de solicitare a
consimmntului i de informare a prinilor n cazul unor boli pentru care
exist sau nu tratament, ct i n ceea ce privete perioada de stocare i
utilizarea ulterioar (11).
n multe ri din lume, screening-ul neonatal clasic pentru boli tratabile
este efectuat n lipsa unui consimmnt informat specific i explicit. n general,
programul de screening neonatal este parte a ngrijirilor de rutin, acest fapt
eliminnd necesitatea unui consimmnt scris specific sau separat. Riscul
minim de efecte adverse asociate cu recoltarea ctorva picturi de snge
comparativ cu consecinele medicale semnificative n cazul refuzului screening-
ului de ctre prini justific lipsa consimmntului informat specific. De
asemenea, mai presus de orice trebuie s predomine interesul copilului i al
societii. n 1998, OMS a declarat c screening-ul neonatal ar trebui s fie
obligatoriu i gratuit dac diagnosticul precoce i tratamentul sunt n beneficiul
copilului (11).
Informarea i comunicarea au devenit pri eseniale ale medicinei
contemporane n general i ale pediatriei n special. Societatea Internaional de
Screening neonatal (ISNS) subliniaz importana informrii prinilor i a
152
educaiei populaiei cu privire la screening-ul neonatal (16). Referitor la
momentul furnizrii informaiilor, majoritatea autorilor consider c cel mai
bine pentru prini este s primesc informaii n cursul sarcinii sau cel mai
trziu n momentul internrii gravidei pentru a nate, avnd astfel timpul
necesar s reflecteze, s ntrebe i s primeasc explicaii. Societatea de
Genetic Uman din Australasia menioneaz c informaiile scrise i discuiile
cu privire la screening-ul neonatal trebuie s aib loc naintea testrii i s existe
ghiduri care s descrie toate aspectele cu privire la screening (11). n studiul
Evaluation of population newborn screening practices for rare disorders in
Member States of the European Union s-a observat c n nici o ar prinii nu
primeau informaii n primele dou trimestre de sarcin, ci n trimestrul III sau
nainte de natere sau chiar imediat dup natere (14).
Societile medicale naionale trebuie s aib un rol important n
dezvoltarea continu a colaborrii necesare asigurrii performanei optime a
sistemelor de screening neonatal n ara respectiv. Societile medicale de
profil tebuie s promoveze educaia cu privire la screening i s promoveze
subspecialitile medicale care trateaz bolile metabolice n rndul studenilor i
rezidenilor (9).
Expansiunea programelor de screening se datoreaz i eforturilor
asociaiilor prinilor copiilor cu diferite afeciuni. Implicarea familiei n
screening-ul neonatal este important i trebuie ncurajat. Prinii acestor copii
desfoar campanii cu privire la screening-ul neonatal, iar succesul este
atribuit parial impactului emoional. Familiile pot trimite feed-backul asupra
serviciilor de ngrijire oferite, pot oferi susinere pentru serviciile necesare i
altor familii aflate n aceeai situaie. Programele de screening neonatal trebuie
s asigure confidenialitatea datelor obinute (3,9,11).
Situaia screening-ului neonatal pentru boli rare n Romnia

n Romnia, programul de screening neonatal se deruleaz n urmtoarele
uniti: Institutul de Ocrotire a mamei i copilului Prof.dr.Alfred Rusescu
Bucureti (coordonator tehnic), Spitalul de Urgen pentru copii Sf.Maria
Iai, Spitalul Clinic Judeean de Urgen i Spitalul Clinic de Urgen pentru
copii Cluj-Napoca, Spitalul Clinic de Copii Timioara, Spitalul Clinic de Copii
Trgu Mure.
n cadrul acestui program se desfoar urmtoarele activiti:
-recoltarea, transportul i efectuarea testelor specifice screening-ului
neonatal pentru depistarea celor dou afeciuni;
-procurarea de teste specifice, medii de cultur, materiale de laborator,
consumabile necesare efecturii screening-ului, efecte potale pentru transportul
eantioanelor i consumabile aferente sistemului informatic;
153
-asigurarea preparatelor dietetice fr fenilalanin sau srace n
fenilalanin i a medicamentelor necesare tratamentului dietetic i
medicamentos n timpul spitalizrii i n ambulatoriu;
-dispensarizarea la nivelul tuturor ealoanelor asistenei medicale a
cazurilor confirmate;
-monitorizarea i evaluarea screening-ului n teritoriile arondate
centrelor regionale (1).
Evaluarea se realizeaz prin intermediul urmtorilor indicatori:
-indicatori fizici: numrul de nou-nscui testai pentru fenilcetonurie,
respectiv hipotiroidism congenital; numrul de nou-nscui tratai pentru
fenilcetonurie, respectiv hipotiroidism congenital.
-indicatori de eficien: cost mediu/screening pentru fenilcetonurie,
respectiv hipotiroidism congenital; cost mediu/copil tratat pentru fenilcetonurie,
respectiv hipotiroidism congenital.
-indicatori de rezultat: creterea numrului de copii inclui n screening
(1).
n regiunea de Nord-Est a Romniei, implementarea programului de

screening neonatal pentru boli rare a nceput n septembrie 2009, n prezent
fiind incluse 24 de materniti din judeele Iai, Neam, Vaslui, Botoani,
Suceava, Bacu i Vaslui. Numrul de nou-nscui testai pentru HC i PKU a
crescut de la 4.760 n anul 2009 la 19.214 n 2010; n 2011 numrul acestora a
fost de 23.540, pentru ca n 2012 s fie testai 28.794 de nou-nscui , iar n
2013 au fost testai 28368 de nou-nscui. n concordan cu datele obinute n
urma efecturii screeningului neonatal, incidena celor dou afeciuni incluse n
screening, n nord-estul Romniei a fost de 1 :8478 pentru hipotiroidismul
congenital i 1 :15261 pentru fenilcetonurie (17).
Subprogramul Mucoviscidoza la copil

n cadrul acestui program se desfoar urmtoarele activiti:
-procurarea de medicamente, produse dietetice specifice, reactivi,
materiale sanitare i consumabile specifice;
-procurarea de produse cu destinaie medical special;
-investigaia paraclinic i de laborator specific pentru stabilirea
diagnosticului i monitorizarea tratamentului;
-administrarea tratamentului specific necesar n timpul spitalizrii i n
ambulatoriu;
-consilierea specific, editarea i distribuirea de ghiduri de profilaxie i
tratament;
-realizarea unor baze de date pentru mucoviscidoz;
-transportul produselor biologice pentru diagnostic la uniti
specializate;
154
-asigurarea de lucrri de service, reparaii, piese de schimb pentru
aparatur specific, cu excepia celor de natura cheltuielilor de capital;
-coordonarea i monitorizarea activitilor subprogramului.
Evaluarea se realizeaz prin intermediul urmtorilor indicatori:
-indicatori fizici: numr copii testai/an pentru mucoviscidoz; numr
copii tratai/an pentru mucoviscidoz;
-indicatori de eficien: cost mediu/copil testat pentru mucoviscidoz;
cost mediu/copil tratat pentru mucoviscidoz;
-indicatori de rezultat: creterea numrului de copii diagnosticai precoce
cu mucoviscidoz (1).
n Romnia, Programul Naional de sntate Mucoviscidoza la copil se

deruleaz n urmtoarele uniti: Spitalul Clinic Judeean de Urgen Timioara
(coordonator tehnic), Institutul de Ocrotire a mamei i copilului Prof.dr.Alfred
Rusescu Bucureti, spitalele desemnate de direciile de sntate public
judeene Iai, Timi, Constana, Braov, Cluj, Bihor, Galai, Dolj, Mure, Sibiu,
Bucureti.
n aceste centre este posibil stabilirea diagnosticului prin efectuarea
iontoforezei. Ulterior, centrele regionale stabilesc schema de management al
bolnavilor cu mucoviscidoz (fibroz chistic) i asigur dispensarizarea.
Centrul Naional de mucoviscidoz asigur coordonarea activitii de
management la nivel naional. Serviciile locale (medic de familie, medic
specialist din ambulatoriul de specialitate) iau n eviden bolnavii diagnosticai
cu mucoviscidoz i i dispensarizeaz conform recomandrilor centrelor
regionale i ale centrului naional (18).

1.- Ordinul 190/2013 pentru aprobarea Normelor tehnice de realizare a
programelor naionale de sntate curative pentru anii 2013 2014.
http://www.cnas.ro/legislatie/noutati-legislative/
2.Burgard P, Cornel M, Di Filippo F i col. Report on the practices of newborn
screening
for rare disorders implemented in Member States of the European
Union,Candidate, Potential Candidate and EFTA Countries.
http://ec.europa.eu/eahc/documents/news/Report_NBS_Current_Practices_2012
0108_FINAL.pdf
3.Caggana M, Jones E, Shahied SI i col. Newborn Screening: From Guthrie to
Whole Genome Sequencing. Public Health Reports 2013; Suppl2, vol.128: 14-
19.
4. - 2013 EURORDIS policy fact sheet Newborn screening.
www.eurordis.org
155
5.Vittozzi L, Burgard P, Cornel M i col. Executive Report to the European
Commission on newborn screening in the European Union.
http://ec.europa.eu/eahc/documents/news/Executive_Report_to_EC_20120108_
FINALE.pdf
6.Anton Dana-Teodora, Tocan Lelioara, Diaconu Georgeta, Trandafir Laura
Mihaela, Iliescu Maria Liliana. Ethical issues in newborn screening. Revista
Romn de Bioetic 2014; 12(1): 65-71.
7.Kerruish NJ, Robertson SP. Newborn screening: new developments, new
dilemmas. J Med Ethics 2005;31:393398.
8.Martina Cornel, Tessel Rigter, Stephanie Weinreich i col. Newborn
screening in Europe
Expert Opinion document. http://www.orpha.net/national/data/GR-
EL/www/uploads/NBS_expert_opinion_final--1-.pdf
9.Newborn Screening Authoring Committee. Newborn Screening Expands:
Recommendations for Pediatricians and Medical Homes-Implications for the
System. Pediatrics 2008;121;192-218.
10.Pourfarzam M, Zadhoush F. Newborn Screening for inherited metabolic
disorders; news and views. J Res Med Sci. Sep 2013; 18(9): 801808.
11.Laberge C, Kharaboyan L, Avard D. Newborn Screening, Banking, and
Consent. Gen Edit 2004; 2 (3): 1-15.
12.Pampols T. Neonatal screening. The Turkish Journal of Pediatrics 2003; 45:
87-94.
13.Martina C. Practical aspects of implementing neonatal screening
programmes. EURORDIS conference Dubrovnik, 31 May 2013.
http://download.eurordis.org.s3.amazonaws.com/emm2013/ws3-martina-
cornel.pdf
14.Loeber G, Burgard P, Martina MC i col. Newborn screening programmes in
Europe; arguments and efforts regarding harmonization. Part 1. From blood
spot to screening result. J Inherit Metab Dis. 2012 Jul;35(4):603-611.
15.Baily MA. Newborn Screening in From Birth to Death and Bench to Clinic:
The Hastings Center Bioethics Briefing Book for Journalists, Policymakers, and
Campaigns, ed. Mary Crowley (Garrison, NY: The Hastings Center), 2008:
125-128.
16.- ISNS General Guidelines for Neonatal Screening. http://www.isns-
neoscreening.org/nl/pages/24isns_general_guidelines_for_neonatal_screening
17.Anton-Pduraru Dana-Teodora, Iliescu Maria Liliana. Screeningul neonatal
pentru boli rare n regiunea de nord-est a Romniei: rezultatele programului de
screening n perioada 2009-2012. Revista Romn de Pediatrie 2013; LXII(4):
358-361.
18. Popa I, Pop L, Popa Z, Cl C. Ghid de management n mucoviscidoz
(fibroz chistic). Editura Brumar Timioara 2006; 70-71.
156
CAPITOLUL 9: PROBLEME DE SNTATE ALE FEMEII
(Alexandru Cruleanu)
Manifestrile morbide de mas au purtat i poart amprenta

particularitilor social-economice specifice epocii actuale, a nivelului atins de
tiina i practica medical, dar i de posibilitile concrete ale societii de
asigura sntatea populaiei (Murean P-1989).
Ca o consecin a dezvoltrii infrastructurii medicale i a creterii
numrului de specializri din domeniul medical, acordarea serviciilor de
sntate depinde tot mai mult de tehnologii complexe de diagnostic i tratament
(Marin M-2002). Statutul de art acordat medicinii implic resurse materiale
i financiare considerabile, precum i abilitatea de adaptare rapid la noile i
costisitoarele schimbri tehnologice. (Smith RL-2004)
Conform Raportul Comisiei Prezideniale pentru analiza i elaborarea
politicilor din domeniul sntii publice din Romnia UN SISTEM
SANITAR CENTRAT PE NEVOILE CETEANULUI, (Bucureti 2008),
femeile din Romnia au cea mai mare rat a decesului prin cancerul de col
uterin, riscul de deces prin aceast afeciune fiind de peste 10 ori mai mare n
Romnia dect n ri precum Frana sau Finlanda i de 3-4 ori mai mari dect
n Slovacia sau Cehia, dei aceast form de cancer este actualmente uor de
prevenit i de vindecat prin depistarea precoce.
Conform acestui raport, decesele atribuibile afeciunilor maligne,
chiar dac frecvena acestora este sub media UE, se remarc decesele
evitabile precum cele n cazul cancerului de col, aspect ce reprezint un
indicator direct al inadecvrii sistemului sanitar la nevoile reale ale
populaiei. Se poate astfel constata c n Romnia modelele de morbiditate i
mortalitate au suferit modificri importante n ultimele decenii, n sensul
creterii prevalenei bolilor cronice i a mortalitii din aceste cauze, n
contextul creterii ponderii populaiei vrstnice, asociat cu aciunea multipl
a factorilor de risc biologici, de mediu, comportamentali i cu influena
condiiilor socio-economice i de asisten medical.
Mastopatia fibrochistic (MFK): epidemiologie; factori de risc;

importana pentru sntatea public
Davis et al.-1964 constat pe piese de autopsie ale femeilor care nu au

prezentat niciodat antecedente mamare c MFK este prezent n proporie de
58,5%.
157
Incidena este apreciat la peste 60% din toate femeile, fiind mai
obinuit ntre 30 i 50 de ani (AMA-1989) i rar la femeile n postmenopauz
( mai ales la cele care fac terapie hormonal de nlocuire).
Oricum majoritatea autorilor consider c MFK este cea mai frecvent
afeciune a snului.
Incidena MFK este estimat la mai mult de 60% dintre femei.
Este obinuit la femeile cu vrsta cuprins ntre 30 i 60 ani
( McFarlane ME-2001 ), i relativ rar la femeile n postmenopauz.
Incidena este mai sczut la femeile care iau pilule contraceptive.
Factori de risc
Exist studii care susin o etiopatogenie hormonal, o cauz legat de
unii factori alimentari, o posibil cauz reprezentat de tulburri psihosomatice
etc.(toate acestea fcnd parte din capitolul factorilor de risc).
Cauza hormonal e susinut de argumente experimentale i clinice.
Experimental s-au produs la animale leziuni distrofice mamare prin
administrare de substane estrogene (Deady J.-2004).
Clinic se constat c frecvena maxim a MFK este n pubertate i n
perimenopauz, care corespund la perioade de insuficien de progesteron, iar
dup menopauz MFK involueaz. Prin insuficiena de progesteron se
realizeaz o hiperestrogenie endogen relativ (deci tulburarea raportului
normal estrogeni/ progesteron).
Este cunoscut din fiziologie c esuturile mamare sunt hormono-
dependente, c estrogenii stimuleaz creterea epiteliului canalicular, iar
progesteronul stimuleaz proliferrile ductale i lobulo-alveolare (Pricop 2003).
Multe dintre femeile cu tulburri funcionale i hormonale (precum cele
cu anovulaie i cele cu insuficien de corp progestativ) prezint MFK (Pricop
2003). DAmelio et al. 2001 constat o asociaie (statistic semnificativ) ntre
PCOS (sindromul ovarelor polichistice) i MFK. Explicaia acestei asociaii ar
fi o cauz comun i anume hiperestrogenia i anovulaia, iar corolarul practic
ar fi cutarea MFK la femeile cu PCOS (Pricop 2003).
Israel et al. obine rezultate favorabile n tratamentul MFK cu agonitii
LHRH, ceea ce reprezint o confirmare a ipotezei hormonale n producerea
modificrilor fibrochistice mamare.n aprecierile studiilor asupra etiologiei
hormonale trebuie inut seama de fluctuaia dozajelor hormonale i de
cunotiinele nc insuficiente despre biologia receptorilor hormonali mamari
(Colditz GA-2004).
Berkovitz et al. 1984 i Trapido et al. 1984 afirm c n post-
menopauz tratamentele estrogene de substituie exogen determin creterea
frecvenei MFK i a fibroadenoamelor mamare. (Antoine C-2004)
Xenoestrogenii (estrogeni din mediul nconjurtor) pot de asemenea
contribui la nivelele hormonului uman, xenoestrogenii produi de plante,
estrogenii alimentari din carne i produse lactate i multe alte chimicale ca
pesticidele, fertilizatorii, alkylphenolii din detergeni i materiale plastice
158
(ambalaje alimentare)-Nimrod et al 1996, in plus, femeile n postmenopauz
care fac tratament de substituie cu hormoni estrogeni sintetici (Lundstrom et al.
2001).
Consumul excesiv de cafea, ciocolat, ceai i unele buturi ce conin
metilxantine (cofein, teofilin, theobromin) au fost implicate n dezvoltarea
sau exacerbarea MFK (Lubin F-1985).
Multe din studiile care au cercetat aceast problem au fost
contradictorii (Horner et al.-2000).
Totui Chinyama (2004) menioneaz lucrarea lui Boyle et al.1994, n
care acesta, pe un studiu de 634 de femei cu MFK i 1066 martore (control),
raporta o asociere semnificativ statistic ntre MFK i consumul excesiv de
cafein, acesta din urm fiind considerat un posibil factor de risc.
Se constat c multiparitatea, obezitatea i contracepia oral (ce
depete 1 an) au un rol protector n privina MFK.
Unele studii specific faptul c existena unor condiii socio
economice peste medie (n raport i specificul concret al fiecrei ri n parte)
pot determina o cretere a cazurilor de mastoz fibrochistic.
Statusul socio economic poate fi perceput ca un risc de a dezvolta
boala (poate prin diet, dei aspectul este controversat), dar i ca o condiie a
creterii adresabilitii la consultul de specialitate, ca urmare a creterii propriei
responsabiliti pentru propria stare de sntate, ca urmare a unui nivel
educaional (mai) ridicat, permis tocmai de nivelul crescut al condiiilor de via
(Olawaiye A-2005).
De asemenea, nivelul socio-economic sczut se poate constitui ntr-un
factor care afecteaz negativ urmrirea ulterioar (follow-up) a pacientelor care
au fost diagnosticate cu anomalii morfologice la nivelul snilor (Li W.-2005 ).
Problema fundamental ridicat de mastoza fibrochistic este legtura sa cu
cancerul de sn. Mastoza fibrochistic este benign i reprezint o maladie
frecvent, comun.
Complementar, cancerul de sn este de asemenea una dintre cele mai
frecvente boli ntlnite la femei.
Ambele, att mastoza fibrochistic, ct i cancerul de sn reprezint
cele mai frecvente cauze de morbiditate ntlnite la sexul feminin, implicnd
amndou acelai organ: snul.
Doar la 5% dintre femeile cu mastoz fibrochistic se pot evidenia
modificri celulare, sub forma hiperplaziei atipice, i care reprezint un factor
de risc pentru cancer. Atunci cnd se face o comparaie a acestora cu o
populaie normal, primele vor avea un risc mai mare de 2 pn la 6 ori -
comparativ cu populaia normal - de a se mbolnvi de cancer de sn. Riscul
exact depinde de gradul de hiperplazie i de apariia celulelor cu atipii
(Chaiwun B-2007).
Este deosebit de important pentru pacientele cu MFK s neleag c
aceste valori reprezint riscul total, acumulat de-a lungul vieii sale. Aceasta
159
nseamn c un risc crescut pentru cancerul de sn, risc estimat n orice moment
al vieii sale, este mic comparativ cu riscul total. Din aceste motive, riscul de
cancer de sn crete cu vrsta.
Alte studii pun n eviden contribuia cofeinei n dezvoltarea
mastopatiei fibrochistice. Dovezile tiinifice asupra acestui fapt sunt
controversate, i nimeni nu a afirmat categoric c o restricie a consumului de
cafein ar aduce un beneficiu cert. Mai mult, nu exist dovezi c apariia
cancerului de sn ar fi favorizat de consumul de cafein.
De menionat c nu doar cafeaua este singura surs de cafein. Aceasta
se mai gsete n ceai, ciocolat, ca i n unele buturi rcoritoare.
n momentul de fa exist o multitudine de dovezi circumstaniale care
susin c dieta i factorii hormonali pot influena mastoza fibrochistic, i crora
li se asociaz un oarecare grad de risc n etiologia cancerului de sn. Cu toate
acestea, dovezi ferme asupra acestui fapt nu au fost aduse.
Totui, recomandarea doctorului cuprinde i reducerea grsimilor din
alimentaie la aproximativ 25% din totalul zilnic necesar de calorii, alturi de
eliminarea cofeinei.
Lucrurile sunt mai clare ns n ceea ce privete mastodinia, unul din
simptomele importante ale mastozei fibrochistice.
Dintre cauzele mastodiniei putem enumera (Leonardi M.-1997):
grsimile animale: hormonii animali pe care i ingerm odat cu
preparatele din carne contribuie la creterea gradului sau nivelului de
mastodinie
cofeina conine methylxantine, acestea determinnd o dilatare a
vaselor de snge, prin urmare contribuie la intensificarea mastodiniei
consumul crescut de sare poate cauza retenia fluidelor, conducnd,
de asemenea, la accentuarea durerilor de sni
anticoncepionalele: exist persoane care pot reaciona n exces la
estrogenii sau aditivii din pilule
Mastoza fibrochistic este descris mai frecvent la femeile cu vrsta
cuprins ntre 35 i 45 ani. Rezultatele unui studiu efectuat n Los Angeles i
publicate n anul 2004 de Kaplan et al. evideniaz importana urmririi pe
termen lung a femeilor la care s-au identificat, n urma examenului anatomo-
patologic, leziuni anormale la nivelul snului. De asemenea, acesta subliniaz
faptul c veniturile reduse ale femeilor din lotul studiat au influenat negativ
supravegherea acestora, fie din considerente financiare, fie din cauza nivelului
educaional i a gradului sczut de nelegere a problemei de sntate i a
posibilului potenial evolutiv negativ.
160
Cancerul mamar
Cancerul mamar reprezint cea mai frecvent localizare malign la
femeile din toat lumea (Ranieri E-1995).
n rile dezvoltate socio-economic, att din Europa, dar i din SUA,
reprezint 15 20% din cazurile de deces prin cancer la femeie (Evans DG-
2004).
n 1993, incidena cancerului mamar era de 33,4 cazuri la 100.000 mii
de femei i a crescut la valoarea de 40,94 cazuri la 100.000 femei n 1995.
Ca i clasament, rata de inciden a cancerului de sn este

poziionat deasupra ratei de mortalitate, ca urmare a creterii
duratei de supravieuire
Apare naintea vrstei de 30 ani (spre deosebire de mastoza

fibrochistic, care este citat excepional naintea acestei vrste), i predomin
n intervalul de vrst cuprins ntre 30 i 50 ani. Printre factorii de risc
incriminai n etiologia cancerului de sn regsim i o serie de condiii comune
cu cele citate n etiologia mastozei fibrochistice, e drept, cu o oarecare
incertitudine. Printre factorii de risc enumerai sunt:
Antecedente heredo colaterale de cancere familiale, care
multiplic riscul de 2 pn la 3 ori, dac exist un caz la o rud
de gradul I
Pubertatea precoce sau menopauza tardiv
Nuliparitatea sau o prim sarcin tardiv
Tratament exclusiv estrogenic
Antecedente de mastoz
Cancerul mamar este cea mai comun form de cancer

pentru femeile din Europa.
Cazuri noi diagnosticate n 2012: 464.000, reprezentnd
29% din cancerele nregistrate la femei, i 13% din totalul
cazurilor de cancer
Rata standardizat a incidenei: valoarea cea mai mare se
nregistreaz n Belgia; valoarea cea mai mic se nregistreaz n
Bosnia Herzegovina; Romnia se situeaz pe locul 80 (la nivel
mondial); Marea Britanie pe locul 6 la nivel european
161
Cancerul mamar este a doua cea mai comun form de
cancer la nivel mondial, i cea mai comun form de cancer la
femei pe plan mondial
n anul 2012 s-au nregistrat: 1,67 milioane cazuri (25%
din toate cancerele)
Incidena variaz ntre 27%ooo (Africa Central) i
96%ooo n Europa de Vest
Reprezint a cincea cauz de mortalitate prin cancer
(522.000 decese) i prima cauz de deces la femeile din
regiunile mai slab dezvoltate (324.000 decese, respectiv
14,3% din total)
A doua cauz de mortalitate n regiunile mai dezvoltate
(198.000 decese, respectiv 15,4%)
Romnia (2011): 3.225 decese (1,49% din totalul
deceselor)
Romnia: rata standardizat a mortalitii: 18,03%ooo
*Sursa: http://www.worldlifeexpectancy.com/romania-breast-cancer;
http://www.cancerresearchuk.org/cancer-info/cancerstats
Carcinomul endometrial
Carcinomul endometrial reprezint unul dintre cele mai frecvente
neoplasme invazive, dezvoltate la nivelul tractului genital.
Incidena carcinomului endometrial este diferit de la o regiune la alta,
fiind de 10 ori mai mare n America de Nord i Europa dect n Africa, Asia i
America de Sud. Anual, n Europa, s-au nregistrat aproximativ 9 000 decese
prin carcinom endometrial. Pe plan mondial, n fiecare an, carcinomul
endometrial apare la aproximativ 142 000 femei, iar aproximativ 42 000 femei
decedeaz prin aceast boal (Amant, 2005).
Carcinomul endometrial reprezint a aptea form de tumor malign
dup carcinomul de gland mamar, col uterin, colon, rect, stomac i
carcinomul bucofaringian.
Hiperplazia endometrial i n special hiperplazia complex atipic,
prezint un risc crescut de dezvoltare a carcinomului endometrial i este
considerat o leziune precursoare a acestuia (Kurman, 2002).
Posibilitile actuale de diagnostic ale carcinomului endometrial n
stadiul precoce, nu permit depistarea n totalitate a cazurilor.
n statisticile internaionale, cazurile de carcinom endometrial dezvoltate
precoce, au ansele unui tratament mai puin agresiv i cu rezultate
ncurajatoare pentru paciente.
162
Ne confruntm cu un numr mare de carcinoame endometriale,
diagnosticate ntr-un stadiu avansat, ale cror context terapeutic difer de
stadiile precoce i a cror ans de supravieuire este mult diminuat.
Carcinomul endometrial apare frecvent la femeile n postmenopauz. n
peste 70% din cazuri, femeile diagnosticate au vrsta peste 50 de ani, cu o
vrst medie de 61 ani (DiSaia, 1989; DiSaia, 1997).
Paritatea ofer protecie pentru carcinomul de endometru, prin
ntreruperea stimulrii continui estrogenice. Nuliparele au o probabilitate de 2 -
3 ori mai mare de a dezvolta un cancer de endometru dect pacientele care au
nscut (Buureanu, 1992; Li, 1992; Fujita, 1995).
Vrsta pacientei la ultima sarcin pare s afecteze riscul de carcinom de
endometru. Astfel, pacientele care au avut ultima sarcin cu mai mult de 20 ani
n urm, au un risc de dezvoltare a unui carcinom endometrial de 0,6, iar cele
cu mai puin de 10 ani prezint un risc de 0,3.
Burke (1996) i Lurain (1996) arat c femeile la care menopauza s-a
instalat dup 52 de ani au un risc de 2,4 ori mai mare de a dezvolta carcinomul
endometrial, comparativ cu cele la care menopauza s-a instalat nainte de 49 de
ani.
Diabetul zaharat crete riscul apariiei cancerului de endometru de 1,3-
2,8 ori (Lurain, 1996). Diabetul zaharat noninsulinodependent este asociat cu
hiperinsulinemie. Aceasta este asociat cu un status hiperestrogenic, incluznd
o producie crescut de steroizi, stimularea conversiei testosteronului n
estradiol i supresia hormonilor sexuali legai de globuline. Exist un risc
crescut asociat diabetului, n particular la cel insulinodependent, la paciente cu
indice de mas corporeal mare.
Obezitatea predispune la modificri ale metabolismului glucidic, de
aceea este sugerat profilul pacientei obeze, cu diabet zaharat i carcinom
endometrial n proporie de 6,3% (Shingleton, 1996).
Hipertensiunea arterial reprezint un factor de risc autentic, n
condiiile prezenei la pacientele obeze. Pacientele au risc crescut pentru
carcinom endometrial la un indice de mas corporeal mai mare sau egal cu 30
(Burke,1996).
Femeile n vrst, obeze, cu patologie circulatorie, dezechilibre ale
metabolismului lipidic au 25% anse de a dezvolta carcinomul endometrial
(Pricop,2000).
Factorii dietetici, reprezentai de alimentele cu coninut crescut de
grsimi i colesterol (carnea roie, oule), reprezint un factor de risc crescut
pentru carcinomul de endometru.
Acizii grai nesaturai pot fi convertii n prostaglandine, care pot activa
conversia androstendionului n estron. La fel, colesterolul este metabolizat n
androgen i estrogeni.
163
Consumul de fructe, legume i cereale scade acest risc prin recircularea
enterohepatic a estrogenilor, creterea eliminrii digestive i scderea
resorbiei intestinale estrogenice.
Plantele, datorit coninutului n fitoestrogeni, au mecanism competitiv la
nivelul receptorilor estrogenici (Chiaffarino, 1999).
Obezitatea este unul dintre cei mai importani factori de risc.
Apariia cancerului de endometru la o pacient obez este explicat prin
excesul de estrogeni periferici nebalansai.
n premenopauz, femeile cu exces ponderal au cicluri anovulatori,
deficit progesteronic i au o concentraie sczut a globulinelor de legare, fr o
cretere a concentraiilor totale de estrogeni (Schottenfeld, 1995; Hachisuga,
1998; Gredmark, 1999).
La pacientele obeze, mai ales cele cu adipozitate abdominal, are loc
conversia periferic a androstendionului la estron, de 15-20 de ori mai mult,
comparativ cu pacientele normoponderale de aceeai vrst (Baanders-van
Halewyn, 1996).
n postmenopauz, la pacientele obeze, suprarenalele secret o cantitate
foarte mare de androstendion, care este aromatizat la nivelul adipocitelor n
estron (Levi, 1992).
Factorii genetici reprezint un risc crescut de apariie a carcinomului de
endometru la persoanele cu antecedente heredocolaterale de boal.
n sindromul cancerului colorectal nonpolipozic ereditar (HNPCC),
exist mutaii n ADN (gene care repar MSH2, MLH1, PMS1, PMS2, MSH6).
Pacienii cu astfel de mutaii prezint un risc de pn la 80% de a
dezvolta un carcinom colorectal. n plus, pacientele cu acest sindrom au risc de
40-60% de a dezvolta un carcinom de endometru.
Pacientele care ndeplinesc criteriile stabilite la Amsterdam trebuie s
fie supuse obligatoriu unui consult genetic. Aceste criterii sunt: 3 membri ai
familiei afectai de NHPCC (cancer de rect, endometru, ovar, vezic urinar,
ureter, pelvis, renal), unul din cei trei membri ai familiei trebuie s fie rud de
grad I cu ceilali doi, un membru diagnosticat nainte de 50 de ani, iar cazurile
s apar n dou generaii succesive.
Contraceptivele orale scad riscul de carcinom endometrial, n funcie de
durata folosirii lor: 23% dup un an de utilizare, 51% dup 4 ani de utilizare,
64 % dup 8 ani de utilizare i 70% dup 12 ani (Schlessman,1997).
Dispozitivele intrauterine pot avea efect protector n dezvoltarea unui
carcinom endometrial. Ele conin ioni de cupru i determin o reacie
inflamatorie endometrial care poate conduce n final la scderea sintezei i
concentraiei receptorilor hormonali nucleari, altereaz proprietile fizice ale
receptorilor de estrogeni i receptorilor de progesteron i inhib legarea
estrogenilor i progesteronului la receptorii celulari endometriali (Castellsague,
1993).
164
Fumatul contribuie la scderea riscului carcinomului de endometru, prin
scderea nivelului estrogenului endogen, probabil prin alterarea metabolismului
hepatic i a vrstei timpurii de instalare a menopauzei (Michnovicz, 1986).
Fumatul modereaz riscul pentru carcinomul endometrial la pacientele
cu risc nalt de dezvoltare a neoplaziei. Astfel, n asocierea fumatului cu un
indice de mas corporeal crescut, riscul de carcinom de endometru este mai
mare la nefumtori fa de fumtori.
Efectele fumatului asupra riscului dezvoltrii carcinomului endometrial
sunt de lung durat.
Conform Ghidului Societii Americane de Cancer pentru detectarea
incipient a cancerului de endometru, nu s-a dovedit utilitatea screeningului la
femeile fumtoare asimptomatice (Smith, 2005). Societatea American de
Cancer recomand ca aceste femei s fie informate asupra riscului crescut de
cancer de endometru.
1. Amant F, Moerman P, Neven P, Timmerman D, Van Limbergen E,

Vergote I. Endometrial cancer. Lancet 2005, 366: 491-505.
2. Andrea T, Daniele V, Roberta M, Giuseppe L, Antonio M, Raffaele
T.Hormonal carcinogenesis and sociobiological development factors in
endometrial cancer: a systematic review.Acta Obstet Gynecol Scand,
2008, Jun 18:1-12.
3. Baanders-van Halewyn E, Blankenstein M, Thijssen J. A comparative
study of risk factors for hyperplasia and cancer of the endometrium. Eur
J Cancer Prev 1996, 5(2): 105-112.
4. Brinton LA, Berman ML, Mortel R. Reproductive, menstrual and
medical risk factors for endometrial cancer: Results from a case-control
study. Am J Obstet Gynecol 1992, 167: 1 317-1 325.
5. Freedman LS, Edwards BK, Ries LAG, Young JL. MECC Monography
- Cancer incidence in four member countries (Cyprius, Egypt, Israel,
and Jordan) of the Middle East Cancer Consortium (MECC) compared
with US SEER. National Cancer Institute 2006.
6. Holford TR. Understanding the effects of age, period, and cohort on
incidence and mortality rates. Ann Rev Public Health 1991, 12:425
57.[CrossRef][Medline]
7. Levi F, La Vecchia C, Negri E. Body mass at different ages and
subsequent endometrial cancer risk. Int J Cancer 1992, 50 : 567- 71.
8. Michnovicz JJ, Hershcopf RJ, Naganuma H et al. Increased 2-
hydroxylation of estradiol as a possible mechanism for the anti-
estrogenic effect of cigarette smoking. The New England Journal of
Medicine 1986, 315(21): 1305-1309.
165
9. Poma PA. Endometrial cancer: broadening the focus on prevention.
Female Patient 1997, 22:39-43.
10. Amir E, Evans DG, Shenton A, Lalloo F, Moran A, Boggis C, Wilson
M, Howell A. - Evaluation of breast cancer risk assessment packages in
the family history evaluation and screening programme., J Med Genet.
2003 Nov;40(11):807-14.
11. Baicus C, Dictionar de Epidemiologie Clinica si Medicina Bazata pe
Dovezi, Edit.Medicala, Bucureti, 2002
12. Biglia N, Defabiani E, Ponzone R. Management of risk of breast
carcinoma in postmenopausal women. Endocr Relat Cancer
2004;11(1):6983
13. Boyle C.A., Berkowitz G.S., Livolsi V.A.et al (1984)- Caffeine

consumption and fibrocystic breast disease: a case-control
epidemiologic study- J Nat. Cancer Inst. 72: 1015-1019
14. Dupont W.D., Page D.L. (1985)- Risk factors for breast cancer in
women with proliferative breast disease- New. Engl.J.Med. 312:146-
151
15. G.P.H. Gui, G. Kadayaprath, N. Darhouse, J. Self,A. Ward, R. AHern,
R. Eeles, Clinical outcome and service implications of screening
women at increased breast cancer risk from a family history, EJSO xx
(2006) 1-6
16. Horner N.K., Lampe J.W.(2000)-Potential mechanism of diet therapy
for fibrocystic breast conditions show inadequate evidence of
effectiveness- J.Am.Diet.Assoc.2000 Nov, 100(11): 1368-80.
17. Key TJ, Allen NE, Spencer EA, Travis RC. - Nutrition and breast
cancer., Breast. 2003 Dec;12(6):412-6.
18. Li W, Ray RM, Lampe JW, Lin MG, Gao DL, Wu C, Nelson ZC,
Fitzgibbons ED, Horner N, Hu YW, Shannon J, Satia JA, Patterson RE,
Stalsberg H, Thomas DB: Dietary and other risk factors in women
having fibrocystic breast conditions with and without concurrent breast
cancer: a nested case-control study in Shanghai, China, Int J Cancer.
2005 Jul 20;115(6):981-93
19. London S. J., Connolly J. L., Schnitt S. J., Colditz G. A.: A prospective
study of benign breast disease and the risk of breast cancer ,JAMA, 267:
941 - 944, Feb 1992.
20. Lubin F, Ron E, Wax Y, et al. A case-control study of caffeine and
methylxanthines in benign breast disease. JAMA 1985;253(16):238892
21. Marshall JM, Graham S, Swanson M. Caffeine consumption and benign
breast disease: a case-control comparison. Am J Publ Health 1982;
72(6):6102.
22. http://www.worldlifeexpectancy.com/romania-breast-cancer;
http://www.cancerresearchuk.org/cancer-info/cancerstats
166
CAPITOLUL 10: SPITALUL
Definiie. Legea nr. 146/27 iulie 1999, privind organizarea,

funcionarea i finanarea spitalelor.
Conform Legii privind organizarea, funcionarea i finanarea spitalelor,

spitalul este unitatea sanitar public sau privat, cu personalitate juridic, care
asigur servicii medicale de specialitate, preventive, curative, de recuperare i
reabilitare a persoanelor n ngrijire (1).
Spitalul trebuie s ndeplineasc toate condiiile de autorizare prevzute
de lege.
Autorizarea se acord cu unele clauze, dac nu este afectat calitatea
ngrijirilor medicale.
Istoric
Primele forme organizate ale asistenei spitaliceti n Europa, n epoca

medieval, apar n cadrul mnstirilor sau pe lng biserici. nfiinate de ctre
biserici, care i-au asumat monopolul n domeniul asistenei spitaliceti i
sociale, azilurile-spitale erau aezminte caritabile modeste, puin ncptoare,
mai mult sau mai puin accesibile populaiei nevoiae, care, la nceput, ofereau
adpost bolnavilor, btrnilor i pelerinilor sraci. Cei nstrii beneficiau de
ngrijire din partea medicilor la domiciliu (2).
Individualizarea formelor asistenei medico-sociale medievale duce la
apariia unor aezminte caritabile cu destinaii delimitate din ce n ce mai
precis:
Nosocomium destinat bolnavilor;
Brephotrophium pentru copiii gsii;
Orphanotrophium orfelinat;
Gerontocomium cas de btrni
Prochotrophium cas pentru sraci sau hospitium pauperum;
Xenodochium azil pentru cltori, sau hospitium pauperum pentru
peregrini, iar mai trziu pentru strini, bolnavi i nevoiai.
Datorit caracterului mixt al acestor aezminte, xenodochium nsemna, n
acelai timp, instituia destinat att btrnilor sraci, ct i bolnavilor lipsii de
mijloace, fiind ntrebuinat i denumirea de domus hospitalis (3).
167
n perioada feudal, n cele trei ri romneti Moldova, Muntenia i
Transilvania se gsete aceeai form bisericeasc a asistenei medico-sociale
a celor nevoiai. n cadrul mnstirilor ortodoxe, ele apar sub denumirea de
bolnie sau azil pentru bolnavi, i mai trziu de ospicii, care i adposteau pe cei
cu boli mintale.
n Transilvania secolelor XIII XVI apar aziluri spitale nfiinate i
administrate de patriciatul orenesc. Acestea reprezint formele timpurii ale
asistenei medico-sociale, ale primelor spitale, care n perioada de destrmare a
feudalismului vor fi nlocuite de spitale laice sau publice propriu-zise.
Astfel, n Banat la Timioara, primul spital comunal s-a nfiinat n 1757
n Muntenia i Transilvania primele spitale publice sunt acelea din Bucureti
Filantropia (1811), Trgu-Mure (1812) i Cluj (1818) (4).
Un mic spital laic, civil lazaretum - a fost nfiinat la Oradea n anul
1806. Acesta avea o capacitate de 12 paturi.
Izvoarele istorice amintesc c n secolul al XI-lea (1061) ar fi existat un
prim Spital medieval n cadrul mnstirii benedictine din Mnstur, lng Cluj.
Benedictinii au nfiinat spitale n mai multe ri europene. Ordinul Ioaniilor i al
Sfntului Duh a ridicat i n Transilvania hospitale sau xenodochii.
Cert este c ntr-o faz mai avansat a feudalismului, nfiinarea unor
aziluri spitale n-a mai fost un privilegiu exclusiv al bisericii.
La Sibiu exista un spital nfiinat i administrat de ora, conform unui
document datat 24 iunie 1292. Trebuie remarcat faptul c acest spital a fost
nfiinat din iniiativa magistratului orenesc (Gh.Gh.Nstase).
Conform documentelor, i la Bistria a funcionat un spital, pe ct se pare,
n cadru bisericesc (anul 1295).
La Cluj, cel mai vechi azil spital a fost cel care purta denumirea de
Sf.Elisabeta (sfritul sec. al XIII-lea, nceputul sec. al XIV-lea).
n concluzie, secolul al XI-lea i al XII-lea se caracterizeaz prin
nfiinarea unor aezminte caritabile mnstireti n Transilvania, pentru ca
mai trziu acestea s fie iniiative exclusive ale oraelor, fr amestecul
bisericii.
n Transilvania sec. XIV XVIII, n perioada feudalismului dezvoltat, n
strns legtur cu dezvoltarea economico-social a oraelor, prezena azilurilor
spitale sau a caselor de izolare a diferiilor bolnavi, va deveni o msur
absolut necesar i obinuit, datorit apariiei bolilor epidemice ca ciuma, lepra
sau sifilisul (sec. al XVI-lea).
Azilurile-spitale erau aezminte permanente, cu averi i venituri, avnd
anumite privilegii; spitalele destinate leproilor, criminalilor sau sifiliticilor
erau n general temporare, n funcie de cerine.
n Cluj, n cursul sec. al XVIII-lea pn n 1818, cnd se nfiineaz
primul spital public (Spitalul Carlina), au fost diferite spitale mai mari sau
mai mici, toate temporare: spitalul pentru ciumai, spitalul militar, spitalul
pentru sifilitici, spitalul comunitii luterane, spitalele pentru holerici (dup
168
1831). Spitalele oreneti i de stat care s-au nfiinat n cursul sec. al XIX-lea,
vor fi instituii care i vor desfura activitatea lor, pe ct posibil, pe secii bine
profilate (interne, chirurgie, obstetric etc.), n conformitate cu prevederile unui
regulament de organizare. Pe lng spitalele permanente, se vor nfiina i
spitale temporare, aa numitele Spitale de nevoie n caz de epidemii sau
boli grave, ns a cror organizare va respecta o serie de dispoziii normative.
n ara Romneasc, conform documentelor, aflm c s-a ridicat
(18 oct.1702) n Bucureti o mnstioar cu hramul Sf.Trei Ierarhi, adic
mnstirea Colea nsi. Un al doilea document, din 20 martie 1709, a fost
scris de mitropolitul Antim i are ca scop legalizarea situaiei locului pe care se
construiesc mnstirea cu spitalul, ambele fiinnd la acea dat. Cartea lui
Samuil patriarhul Alexandriei, din 15 iunie 1715, reproduce normele de
funcionare ale aezmntului de la Colea (V.Rcanu).
Fr ndoial c nfiinarea celui dinti spital din ar a nsemnat un
moment de rscruce n istoria medicinei romneti, chiar dac, din nefericire,
nu se poate data cu precizie momentul naterii aezmntului de la Colea.
Oricum, la 17 aprilie 1708 spitalul era gata. Spitalul s-a cldit ntre 1701 i
1708, dar, conform unui desen din documentul intitulat Condica Friei, i care
reprezint o scen de spital, se dovedete existena spitalului la data de 23 mai
1706, existen datorat Sptarului Mihai Cantacuzino. Conducerea era
bisericeasc, fapt inevitabil pentru sec. al XVIII-lea. Deasupra acestei conduceri
cu caracter spiritual, ctitorul a aezat o epitropie (conform modelului spitalului
veneian S.Lazzaro) format din nobili i oreni. Orenii erau alei dintre
negustori, iar deasupra lor, ca un fel de controlori superiori, erau marele vornic
i marele logoft. Profilul spitalului Colea era dermato-chirurgical.
n 1735, la 12 octombrie, Grigorie Ghica Vod scrie hrisovul de
funcionare pentru Spitalul Pantelimon.
La 1 iulie 1796, spitalul de ciumai din Dudeti, n apropierea
Bucuretiului, a fost terminat, cei nsrcinai cu executarea construciei fiind
vornicii Manolache Brncoveanu i Constantin Ghica.
Urmrind izvoarele istorice, aflm de la Enache Koglniceanu c, privitor
la ciuma din 1734 (Iai), din cauza spaimei, Grigorie Ghica Vod s-a refugiat la
Frumoasa i apoi la Galata pe cnd n ora a murit aa de mult lume, nct nu
s-a putut dovedi cu ngropatul cadavrelor...(t.Brsan).
Grigorie Ghica Vod btrnul i fiul acestuia, Matei Ghica, zidesc, pe
Mgura Iailor, un schit de piatr n locul bisericuei de lemn cunoscut sub
numele de Schitul Tr (1721). Aceast aezare a fost destinat pentru
ornduirea unui lazaret al zmedriilor de boala ciumei.
La 2 iunie 1752, tefan Bosie, epitropul Schitului Tra, a nceput zidirea
bisericii Sf.Spiridon, iar ntre 1753 i 1755, ncepe cldirea bolnitelor din jurul
acestei biserici. Devenind nencptoare, bolniele se vor mri ntre 1758 i 1761.
169
Constantin Racovi a gsit mnstirea Sf.Spiridon cu bolniele lui Bosie
ntemeiate dup modelul celor din Rusia, pe care s-a dezvoltat ulterior asistena
spitaliceasc instituionalizat a Moldovei.
Spitalul Sf.Spiridon se deschide oficial la 1 ianuarie 1757, avnd 30 de
paturi.
ntre 1785 i 1797, numrul paturilor de spital se situeaz ntre 60 70. n
anul 1797 se cldete un nou local pentru spital, ntruct capacitatea de primire
trebuia s ajung la 100 paturi.
Ajuns n pragul secolului al XIX-lea, Epitropia Sf.Spiridon nu constituie
numai un simplu spital ieean, prin bogatele sale ctitorii spitaliceti deschiznd
porile culturii noastre medicale.
Dac spitalul, prin funcia lui proprie, se poate considera ca un factor
educativ-civilizator, atunci Epitropia a putut marca i gradul de civilizaie la
care ajunsese Moldova pe trmul medico-sanitar.
Prin Regulamentul organic, intrat n vigoare la 1 ianuarie 1832, Epitropia
spitalelor Sf.Spiridon este situat printre instituiile religioase sau de binefacere
existente n ar, ca persoane juridice private, distincte i independente de stat.
Conform documentelor datate 1839, dr. Gh.Cuciureanu face revizia
tuturor spitalelor din Moldova, n perioada 17 aprilie 31 decembrie 1839:
- Spitalul Botoani cu 12 paturi a tratat 128 bolnavi;
- Spitalul Roman cu 20 paturi a tratat 370 bolnavi
- Spitalul Brlad cu 20 paturi a tratat 1206 bolnavi;
- Spitalul Galai cu 16 paturi a tratat 668 bolnavi
De asemenea, acelai Gh. Cuciureanu spune c n 1834, n Moldova
erau dou spitale civile i dou militare, cu 170 paturi, iar n 1841 sunt 8
spitale cu 343 paturi...(Gh.Bileanu).
Dup ce a cltorit n Germania, Olanda, Anglia, Belgia i Frana, dr,
Gh.Cuciureanu apreciaz c n Olanda spitalele sunt proaste, iar cele din
Belgia, dei curate, nu pot servi ca model. Spitalele din Paris, dei aa de mult
trmbiate nu l-au mulumit. Doar spitalele din Germania i Anglia satisfac
cerinele arhitectonice, sunt foarte curate i demne de exemplu.
Regulamentul organic subordona Casa spitalului Sf.Spiridon comitetului
central al caselor obteti, i impunea ca spitalul s aib 120 paturi.
Iaul avea, n perioada anilor 1830 1840, o populaie de 70.000
locuitori. i dac s-ar fi normat un pat la 175 de locuitori, spitalul Sf.Spiridon ar
fi trebuit s aib 400 paturi, i nu doar 140. n aceeai perioad, n timpul unui
an se tratau circa 1500 bolnavi, cu o mortalitate de 8 %.
n 1846, la Spitalul central Sf.Spiridon s-a creat secia operativ cu 12
paturi. Spitalul avea secie medical, secie de chirurgie, secie operativ i
secie primire bolnavi.
Tot n 1846 ncepe construirea noului spital la Botoani care era prevzut
cu un numr de 40 paturi.
170
n aproape toate capitalele de districte, unde Epitropia nu ntemeiase
aezminte, s-a luat iniiativa de a se nfiina spitale pentru populaie. Astfel, au
nceput s se formeze diferite nuclee spitaliceti la Piatra Neam, Vaslui,
Tecuci, Hera, Dorohoi.
n 1845, domnitorul Mihai Sturza, vizitnd Tg.Ocna, hotrte nfiinarea
unui spital cu 24 paturi.
n 1847, Epitropia nchiriaz o cas pentru ntemeierea provizorie a
spitalului, organiznd un serviciu de consultaii i tratamente ambulatorii. Noul
spital din Tg.Ocna, avnd 34 paturi, a fost deschis la 1 septembrie 1851.
n 1851, la 8 martie, era terminat i construcia spitalului din Tg.Neam,
sub autoritatea Mnstirii Neam.
Anul 1848 a adus un suflu noitor. Mai toate rile cereau o nou constituie
care s garanteze libertile publice i principiile democratice. Spitalul profund
progresist al anilor 48 impune ntemeierea spitalelor filiale i a institutelor de
asisten bazate pe cea mai nalt concepie social. Facultatea de medicin (Iai)
se rezuma n 1852 la o coal de moae, iar din 1859 i la o coal de chirurgie.
Hrisovul pentru nfiinarea Maternitii ieene, dat de Gr. Ghica, ilustreaz
concepiile naintate ale epocii, la fel ca i actul de natere al ospiciului de
infirmi de la Galata, sub semntura aceluiai Gr.Ghica.
n acelai sens, putem vorbi de principiile care l-au cluzit pe
Cantacuzino Pacanu la ntemeierea Spitalului Sf.Treime din Ttrai.
La sfritul lui 1848, Spitalul Sf.Spiridon cuprinde 92 de ncperi cu 140
paturi, la care se adaug 50 paturi aezate n cele 10 odi pregtite nenociilor
ptimitori ce nvlesc n toat ziua. Aceast capacitate de primire a bolnavilor
a permis tratarea unui numr de 1631 de bolnavi n anul mai sus menionat.
Se dispune, n 1848, nfiinarea unei secii destinat exclusiv ngrijirii i
tratrii bolnavilor de sifilis, secie care a fost dotat n 1849 cu 45 paturi.
Conform adresei nr. 1827/23 noiembrie 1853 a Comitetului Sntii,
Spitalul militar avea 120 paturi; Spitalul Sf.Spiridon: Secia I medical - 70
paturi; Secia a II-a medical - 64 paturi; Secia chirurgical - 80 paturi. Spitalul
evreiesc avea 60 paturi; Spitalul temporar pentru holerici de la Podul-Lung era
dotat cu 25 paturi; Spitalul de la biserica Barnovscki avea o capacitate de 50
paturi; Spitalul holericilor evrei avea 60 paturi.
Nu este menionat numrul de paturi de la Institutul Gregorian pentru
copiii gsii i lehuze.
Situaia Filialelor Spitalului Sf.Spiridon la aceeai dat era urmtoarea:
-Botoani : 44 paturi;
-Roman: 44 paturi;
-Galai: 40 paturi;
-Focani: 28 paturi;
-Brlad: 28 paturi;
-Tg.Ocna: 24 paturi;
-Hera: 12 paturi;
171
-Neam: 40 paturi;
-Mnstirea Neam, Spitalul de nebuni: 30 bolnavi.
-Spitalul militar din Galai avea 130 paturi
Epitropia Sf.Spiridon primete sub administraia ei i ntemeiaz ntre anii
1852 1859 urmtoarele instituii:
Maternitatea, denumit Institutul Gregorian din Iai, n 1852;
Farmacia central Sf.Spiridon, 1853;
Ospiciul Golia, 1853;
Azilul de infirmi Galata, 1855;
Spitalul Sf.Treime, Ttrai, 1858;
Spitalul din Hrlu, 1857;
Spitalul din Roman, care este mrit i restaurat n 1859.
n 1918, Epitropia Spitalului Sf.Spiridon (E.S.S.I.) avea 1400 de paturi,
din care 900 n Iai, iar n 1936 avea 1250 paturi, din care 800 n Iai.
n 1937, dup cum remarc dr. Dan Setlacec n lucrarea sa Medicina
Romneasc - Medicina european; 1918 1940, Epitropia Spitalului
Sf.Spiridon asigura asisten spitaliceasc n 1269 paturi, din care 705 n Iai. n
anul urmtor este planificat creterea numrului de paturi cu nc 165.
Dup o perioad de 20 ani, cnd spitalul de contagioi Izolarea, fusese
n administraia Ministerului Sntii, Epitropia Spitalului Sf. Spiridon Iai l
recapt de la acest minister (1940).
n perioada 1925 1932 au fost internai, n toate spitalele Epitropiei,
142.000 bolnavi din care 117.800 au beneficiat de asisten gratuit; au fost
acordate 255.000 de consultaii. n spitalul central, anual erau internai ntre
5500 9000 bolnavi, din care 2800 3200 n chirurgie (V.Rcanu).
n afar de spitalele din Iai, Epitropia Spitalului Sf.Spiridon Iai,
dup cum am artat, a avut i numeroase spitale filiale n diverse orae din
Moldova. Unele din acestea au trecut din administraia Epitropiei n cea a altor
instituii (jude, comun, Ministerul Sntii). n 1937 Epitropia Spitalului
Sf.Spiridon Iai clasifica spitalele care i aparineau n 3 categorii:
Categoria I-a - Spitalul Central din Iai, cu 630 paturi, 12 clinici i 14 servicii
de consultaie pentru diverse specialiti. Clinica O.R.L.
avea 12 paturi, iar clinica de oftalmologie avea diversele
componente rspndite n spital, nsumnd 45 paturi;
clinicile de stomatologie i obstetric nu aveau baza n
spital.
- Institutul Ghica Vod, care avea un serviciu obstetrical (60
paturi), unde se desfura i procesul didactic, plus un
serviciu clinico-ginecologic cu 20 paturi.
- Spitalul Cantacuzino-Pacanu (85 paturi medicin intern).
- Institutul Balneo-Climateric Slnic Moldova.
172
- Institutul Climateric marin Budachi-Cordon (jud.Cetatea Alb),
cu 120 paturi, destinat tratamentului tuberculozei
extrapulmonare.
Categoria a II-a - Spitalul Profetul Samuil din Focani, pentru chirurgie (40 paturi).
- Spitalul Precista Marie din Roman, 60 paturi, chirurgie.
- Spitalul Spiridon din Galai, spital mixt, cu o sal de operaie
bine dotat.
- Spitalul Mavromati din Botoani, care avea o secie de
chirurgie de 40 paturi.
Categoria a III-a - Intrau spitalele mici i cele mixte, cu o capacitate de
20 40 paturi;
- Spitalul Pulheria Ghica din Hrlu.
- Spitalul Dimitrie Bor din Tg.Frumos.
- Spitalul Fraii Mihalache din Bceti.
Alturi de Epitropia Spitalului Sf. Spiridon din Iai, o alt instituie de asisten
medical privat trebuie menionat, i anume Eforia Spitalelor civile Bucureti.
Activitatea spitalelor Eforiei nu a fost ntrerupt n timpul rzboiului. n darea
de seam din 1920, Eforia era definit ca instituie care are drept scop cutarea
gratuit a bolnavilor sraci n msura mijloacelor de care dispune.
n Bucureti, Eforia dispunea de urmtoarele spitale: Colea, Pantelimon,
Filantropia, Colentina, Spitalul de Copii, iar n provincie Spitalul Boldescu
(Ploieti 60 paturi). Spitalul Sinaia (70 paturi); Spitalul Rallet (com.Coco,
jud. Dmbovia) i Spitalul Zossima (com. Nemior, jud. Ialomia) au fost
distruse sau cedate Ministerului Sntii.
Dup 1932 1934, Eforia ncepe construcia de clinici noi, n vederea
creterii capacitii, schimbrii funcionalitii, ducnd la ameliorarea
condiiilor oferite bolnavilor. Astfel, pot fi menionate: clinica chirurgical
Filantropia (1930 1934), clinica medical Filantropia (1925-1940), clinica de
neurologie de la Spitalul Colea (100 paturi). Institutul Clinico-Medical (118
paturi), Clinica de boli contagioase aduli i copii (fiecare cu cte 240 paturi),
clinica de boli dermato-venerice (340 paturi).
Capacitatea de spitalizare n unitile aparinnd Eforiei a crescut de la
1500 paturi n 1921, la 3077 paturi n 1939. n 1939 au fost internai 33.156
pacieni, din care 32.981 n spitale.
Prin numrul mare de clinici, Eforia a fost un mare centru universitar i de
cercetare tiinific.
Legea Sanitar din 1930 va planifica pentru fiecare capital de jude cte
un spital cu 60 paturi i cel puin trei specialiti, iar pentru spitalele de
specialitate cel puin 50 paturi. nfiinarea unui spital de specialitate putea fi
fcut prin contribuia mai multor judee, acestea fiind beneficiare comune ale
spitalului. Spitalele cu o capacitate de cel mult 50 paturi funcionau cu o singur
secie sau cu dou secii de 25 30 paturi, conducerea lor fiind asigurat de un
medic primar. Spitalele mixte din mediul rural au fost considerate neadecvate,
173
urmnd, n principiu, s fie transformate n spitale cu dou specialiti, medicale
i chirurgicale. Unele au devenit spitale judeene, iar altele spitale de
circumscripie, dispensare, spitale de plas, spitale pentru boli sociale, epidemice.
Legea Sanitar din 1930 prevedea desfiinarea spitalelor mixte, ns
aceast msur nu s-a concretizat. Spitalele din mediul rural aparineau att
Ministerului Sntii ct i Epitropiei Spitalului Sf.Spiridon din Iai. Locuitorii
din mediul rural puteau beneficia i de serviciile spitalelor judeene. Deosebirea dintre
spitalele de ora i cele din mediul rural este artificial, mai corect fiind titulatura de
spitale pentru locuitorii din mediul rural, ns nici aceast distincie nu corespunde
realitii, deoarece peste 80 % din populaia Romniei tria n mediul rural.
Oricum, indiferent de administraie i de titulatur, activitatea spitalelor a
depins att n spitalele din oraele mari, ct i n spitalele mixte sau rurale, de
capacitatea profesional i struinele medicilor.
Organizarea spitalelor
Spitalele pot fi organizate, innd cont de specificul patologiei, n spitale
generale sau spitale de specialitate, avnd n structur secii i compartimente
destinate pentru tratamentul i ngrijirea bolnavilor cu afeciuni acute, afeciuni
cronice sau pentru recuperare. Seciile sau compartimentele pentru cazurile de
bolnavi acui sau cazurile de bolnavi cronici pot funciona n regim de
spitalizare continu sau discontinu, de zi sau sptmn.
Spitalele pot avea n componena lor structuri care ofer posibilitatea
acordrii de servicii ambulatorii de specialitate. Aa cum subliniaz dr. Tr.
Ionescu, se ia n considerare necesitatea redefinirii rolului spitalului. ntre anii 1960
1980, primul model american de planificare adoptat dup al II-lea rzboi mondial a
constat n extinderea i dezvoltarea infrastructurii, fiind nsuit de rile din Est, ct i
de cele n curs de dezvoltare, ducnd la:
Construcia de spitale i creterea numrului de paturi;
Dezvoltarea spitalelor universitare;
Asigurarea unui personal medical i tehnic cu nivel nalt de
competen profesional;
Dotarea acestor spitale cu tehnologie din ce n ce mai performant.
n consecin, s-a ajuns la creterea cheltuielilor, bugetele ce au revenit spitalelor
reprezentnd 40 60 % din bugetele alocate sntii, fr mbuntiri evidente i
corespunztoare acestor eforturi financiare n starea de sntate a populaiei.
Anii 1980 2000, marcai de crize economice reflectate n stagnarea
economiilor rilor slab dezvoltate, au avut drept consecin scderea alocaiilor
bugetare destinate sectorului sanitar. Prin urmare, infrastructura spitaliceasc s-
a degradat, cantitatea i calitatea medicamentelor a sczut, personalul a devenit
supranumerar, iar nivelul salariilor a sczut de asemenea.
174
In acelai interval de timp, asupra sistemului de ngrijiri de sntate, incluznd
spitalul, se exercit presiunea crescut a constrngerilor sociale, economice, financiare,
politice, ecologice, legislative i tehnologice. [V.M.nr.13/29.03.2002].
In aceste condiii, indiferent de gradul de dezvoltare a rii, se pune problema
redefinirii rolului pe care l joac spitalul n cadrul sistemului de sntate.
Experimentele se desfoar ncepnd cu anul 1990 i continu n rile cu sistem
tip Beverage (NHS - Regatul Unit al Marii Britanii) i n fostele ri comuniste.
De exemplu, dup 1946, n S.U.A. evoluia a avut urmtoarele direcii:
Construirea de noi spitale i creterea implicit a numrului de paturi;
Dotarea spitalelor cu tehnologie modern;
Diversificarea specialitilor medicale cu apariia de noi specializri;
Creterea puterii de influenare exercitat de medici i de instituiile
spitaliceti, n special spitalele universitare, n luarea deciziilor de utilizare a
resurselor i a prezentrii ofertei pentru serviciile specifice.
Drept urmare acestui tip de evoluie i dezvoltare au crescut:
Accentul pe ngrijirile din sectorul primar i teriar;
Numrul de medici i al personalului tehnic din spitale,
cu o distribuie neomogen a medicilor n teritoriu i, implicit,
costurile.
Ca rspuns la escaladarea costurilor, guvernul i casele de asigurri au reacionat prin:
Inmulirea numrului de legi i reglementri, norme i normative;
Controlul costurilor prin metode medicale i finaciare;
Asigurarea creterii rolului asistenei de ambulator n acordarea
ngrijirilor de sntate;
Favorizarea practicii de grup;
Infiinarea de centre de sntate i de organizaii tip HMO (Health
Maintenance Organization), PPOS (Preparred Provider
Organization), IPAS (Independent Practice Associations) etc.
Intervenia medicilor practicieni i a societii civile n dezvoltarea unor
servicii de sntate diversificate n alte tipuri de uniti sanitare dect spitalul.
Prin autoreglare, dar i prin intervenii exterioare (sistemul de sntate
fiind un sistem deschis), sistemele de sntate se modific, rolul spitalului evolund
de la cel de spital izolat, la cel de organizaie multiinstituional, cu legturi spre
comunitate, prin servicii ambulatorii proprii sau medici ce lucreaz n sistem privat
instituionalizat sau acord ngrijiri la domiciliu, n contextul informatizrii i
tehnologizrii de vrf (Tr.Ionescu). In S.U.A., aceast evoluie s-a desfurat pe o
perioad de 45 ani, pe tipul de pia de sntate imperfect, n care guvernul federal
i guvernele statale, medicii, societatea civil, senatul SUA au acionat permanent (n
special din 1960), sistemul de sntate putnd fi reprezentat astfel:
175
Structura i organizarea serviciilor de sntate*
Nivelul asistenei Descriere Tipuri de furnizori Forme de
medicale integrare n
sistem
ASISTENA Clinici de planificare
PREVENTIV familial
Educaie Centre de
Centre de informare i control
sntate de
al otrvirilor
Prevenire cartier
Clinici pentru sugari normali
Centre de
coal de educaie sanitar
sntate
ASISTENA Ambulator de spital
pentru
PRIMAR Centre comunitare de
emigrani
asisten mintal
Depistare precoce Medici n
Uniti pentru sntate n
i cabinete
uniti industriale
ngrijiri de rutin bazate pe
Cabinete n coli i
practic
universiti
ASISTENA Tratament de urgen
Secii spitaliceti pentru
SECUNDAR Asisten pentru
urgen
(BOLNAVI ACUI) situaii critice
Servicii spitaliceti
(diagnostic pentru
ambulatorii pentru bolnavii ce
asisten intensiv,
necesit aparatur
complicaii i
spitaliceasc
tratament)
ASISTENA Asisten special Spitale de specialitate
Spitalul
TERIAR (servicii de tehnic (psihiatric, boli cronice,
universitar
(NGRIJIRI nalt pentru bolnavii tuberculoz) i spitale
SPECIALE) dintr-o zon generale de asisten
geografic larg) medical de nalt calificare
ASISTEN Urmrire pentru Case pentru mame celibatare
RECUPERATORIE internare postcur Agenii pentru case de
(asisten chirurgical sntate
postoperatorie ; Asisten gradat
ngrijiri de rutin) Faciliti de sntate cu
Recuperare staionar
Asisten acordat n Sanatorii pentru bolnavii
case de sntate psihici Faciliti de
NGRIJIRI sntate cu
CONTINUE ngrijiri personale n case de staionar
sntate cu/fr ngrijiri pentru
Asisten pe termen infirmiere alcoolici,
lung Uniti de sntate cu toxicomani,
Asisten pentru staionar pentru persoane surzi i orbi,
bolnavi cronici retardate mintal, cu tulburri handicapai
ngrijiri la domiciliu emoionale fizic
Centre de zi pentru ngrijirea
btrnilor
* Viaa Medical, nr. 13/29.03.2002
176
Ca urmare a diversificrii i creterii gradului de specializare a serviciilor
de ngrijiri de sntate oferite n ambulator, trebuind s fac fa controlului
costurilor, spitalele au diminuat numrul de internri, au sczut ratele de nnoire
a tehnologiilor i, mai ales, profesiunea de medic i rolul spitalului, din poziia
din care dirijau dezvoltarea sectorului de sntate, devin controlate, devin
dirijate.
n consecin, pentru a supraveui sistemului competiional, a fost
necesar regndirea strategiei de funcionare a spitalului i gsirea soluiilor de
restructurare. Drept surs de inspiraie a fost strategia managementului
ntreprinderilor privind Conceptul despre corporaie al lui Drucker, care
subliniaz faptul c pn n 1970 1975, administratorii spitalelor americane
nc respingeau tot ceea ce purta eticheta de management.
Msurile adoptate au fost pentru nfiinarea unui aranjament
multiinstituional, de la simplu spre ct mai complex, acest tendin fiind
remarcat i acum.
Formele de organizare sunt:
1. Afilierea, n care dou sau mai multe uniti accept s ndeplineasc
mpreun activiti specifice, dar limitate.
2. Servicii comune, n cadrul crora serviciile manageriale sau clinice,
de laborator sau administrative ce aparin mai multor uniti sunt
folosite prin unire sau cooperativ.
3. Consoriul este treapta prin care spitale amplasate n aceeai arie
geografic se aliaz voluntar pentru realizarea unor obiective
specifice.
4. Contractul de management se refer la o organizaie care, prin
nelegere cu alta, preia conducerea acesteia, sau directorul de spital
face contracte cu managerii din afar pentru conducerea unor
departamente ce asigur curenia, splatul, aprovizionarea cu hran.
5. Umbrela formeaz o nou corporaie spitaliceasc ce cuprinde, dar
nu nlocuiete spitalul existent.
6. Fuziunea/consolidarea, n care o instituie continu s se dezvolte,
dar n acelai timp este absorbit ntr-o nou corporaie.
Aa cum arat statisticile, nc din anul 1975, aproape 60 % din spitalele
din SUA aveau comune mai multe servicii, n special administrative, n 1980
peste 31 % din paturi, pentru ca dup 1990 ponderea acestora s fie peste 65 %.
Consecutiv acestui sistem de organizare s-a redus numrul de paturi i
de personal, iar populaia s-a ndreptat spre serviciile oferite de ambulator.
Tendina s-a accentuat dup introducerea, ca sistem de plat n spitale, a DRGS,
n timp ce n ambulatoriile spitalelor i n diferitele tipuri de uniti medicale
plata a continuat s se fac pe act medical.
Calitatea asistenei medicale nu a sczut, deoarece aparatura nou creat
n acest timp, mult performant i sofisticat, putea fi folosit att n acordarea
177
ngrijirilor din ambulator, ct i la domiciliu. Per total ns, cheltuielile pentru
sntate au crescut.
Chiar dac s-a ajuns la o stpnire i frnare a costurilor n instituiile
spitaliceti, acestea au crescut exponenial n afara asistenei spitalizate,
declandu-se un nou mecanism: medici servicii tehnologie nou pia
concurenial personal transport informatizare costuri etc.
Pentru a diminua fuga pacienilor, spitalele au oferit faciliti de tipuri
camere speciale i servicii la cerere (de tip hotelier), contracte cu discount,
parteneriat cu medicii proprii care ofer servicii private sau lucreaz n
organizaii tip HMO sau IPAS, ca i diversificarea strategii de acordare de
servicii ambulatorii proprii.
Marketingul pieei de servicii a fcut ca n anii 1990 2000 mrimea
spitalului profitabil s se stabileasc ntre 400 600 paturi, acesta oferind n
acelai timp i servicii ambulatorii n domenii cerute de piaa de servicii de
sntate american.
Chirurgie n ambulator
ngrijiri la domiciliu Programe pentru

femei
Reabilitare cardiac SPITAL Abuz

substane
medicamen
toase i
droguri
Centre de diagnostic Medicina

industrial
Centre de ngrijire primar
Mrimea spitalului profitabil 400 600 paturi*

*Sursa: Cambridge Research Institute (Reprodus dup V.M.nr. 13/29.03.2002)
Evoluia spitalului, ca i a ntregului sistem de sntate din America

ultimilor 45 ani, s-a fcut n pas cu modelul socio-cultural al SUA, respectnd
materialismul i tehnologia, i avnd ca obiectiv profitul.
178
Paralel cu aceste obiective generale, n reformarea sistemului de sntate
i a instituiilor acestuia, s-au aplicat principiile managementului
ntreprinderilor:
Obiectivul spitalului de a-i pstra clienii au determinat
diversificarea i completarea acelor servicii/prestaii care lipseau de
pe piaa medical, pentru a satisface nevoile consumatorilor,
pstrndu-se calitatea i realiznd beneficii;
Stabilirea scopurilor i obiectivelor pe termen lung a nsemnat
schimbarea strategiilor, determinnd schimbri de organizare a
spitalelor, a mijloacelor de aciune i alocare a resurselor, a
structurilor;
Anticiparea schimbrilor a deschis cmpul spre oportuniti de
aliane strategice cu alte societi;
Ameliorarea constant a calitii serviciilor medicale, creterea
flexibilitii funcionale i organizaionale, rspuns rapid la mediul
dinamic i efortul de control al preurilor au fost elemente constante
ale activitii spitalelor;
Renaterea activitii spitalelor s-a fcut prin management
participativ i prin mecanisme care au permis iniiativa, creearea
motivaiei n munc i acordarea de responsabiliti i autoritate
executanilor.
n cadrul organizrii, spitalul de ngrijiri acute este inima rspunsului
Sistemului Naional de Sntate la un incident major. n Romnia, unele spitale
care au o unitate de primire a urgenelor (UPU) i o palet adecvat de
specialiti, vor deveni spitale de primire n cazul unui astfel de incident.
Spitalele de ngrijiri acute nominalizate de ctre autoritile de sntate i
de serviciile de ambulan ca s rspund la un incident major trebuie:
S aib ntocmit un plan pentru un incident major care ia n
considerare toate cauzele previzibile de incidente majore i toate
aspectele rspunsului spitalului;
S se asigure c personalul este pregtit, antrenat i echipat pentru
a-i putea ndeplini rolul ntr-un incident major;
S asigure o echip medical mobil pregtit i antrenat pentru a
interveni la locul incidentului;
S execute exerciii de pregtire i testare a planurilor.
n Romnia, conform ordinului M.S. nr. 508/19.07.1999, se prevede
nfiinarea, organizarea i funcionarea unor compartimente de specialitate cu
profil de urgen n structura unor spitale. n consecin, structura
organizatoric a spitalelor se completeaz cu un compartiment de specialitate
denumit Unitate de Primire a Urgenelor (UPU), care asigur asistena medical
de urgen calificat, n principal pentru urgene majore medico-chirurgicale. n
179
funcie de necesiti, UPU poate avea i un serviciu mobil de urgen
reanimare.
UPU s-au organizat la nivelul spitalelor judeene, spitalelor de urgen i
al altor spitale aprobate de Ministerul Sntii i Familiei.
n cadrul UPU, programul de activitate este continuu, n sistem de ture i
grzi, n funcie de opiunile conducerii spitalului i a numrului de personal
ncadrat.
Ierarhizarea spitalelor
Spitalele se ierarhizeaz pe categorii, n raport cu competena profesional
a personalului, gradul de dotare i alte criterii stabilite de Ministerul Sntii.
n lucrarea sa Economie i Administraie Sanitar, ec. dr. Al.Popescu

precizeaz o grupare n apte tipuri de spitale:
Tipul I Spitalul rural nedifereniat (pe specialiti), spitalul de
ntreprindere nedifereniat, micro-maternitatea;
Tipul II Spitalul rural difereniat, spitalul difereniat de ntreprindere;
Tipul III Spitalul general unificat (integrat) cu unitile de asisten
ambulatorii din localitile mici;
Tipul IV Spitalul general unificat (integrat) din localitile imediat mai
mari;
Tipul V Spitalul general unificat (integrat) din capitale de jude;
Tipul VI Spitalul general unificat din centrele universitare;
Tipul VII Spitalul de supraspecialitate, institutul de specialitate.
Organizaia Mondial a Sntii recomand gruparea spitalelor n trei

mari categorii:
Categoria I Spitalul general integrat difereniat. Spitalul de prim linie,

de prim contact cu populaia, aa numitul The First Level Hospital, sau The
Front Line Hospital sau The Refferal Hospital, care este un spital simplu,
foarte accesibil populaiei, amplasat ntr-un ora mic, moderat industrializat,
centru al unei largi populaii i care n descrierea de mai sus ar grupa (nlocui)
primele patru tipuri de spitale. Ele acord o asisten medical difereniat n
cadrul celor patru specialiti elementare (de baz): interne, chirurgie, pediatrie,
obstetric-ginecologie;
Categoria II Spitalul general din capitala de jude, numit n
terminologia O.M.S., The Secondary Level Hospital. Este un spital bine
dotat, care coordoneaz toate aciunile sanitare din teritoriul judeului, care
rezolv i cazurile ce nu pot fi rezolvate n spitalele din ealonul inferior.
Acesta corespunde tipului V din clasificarea anterioar;
180
Categoria III Spitalul general situat ntr-un centru universitar The
Teritory Level Hospital. Acest spital, pe lng asigurarea asistenei medicale a
populaiei din teritoriul respectiv are datorit modului n care este realizat,
volumului sau ncadrrii i dotrii lui i sarcina de a rezolva toate cazurile
dificile de pe teritoriul rii, are sarcini didactice, de cercetare i, n general, de
coordonare a asistenei medicale. Este o instituie de prim ordin pentru toate
aciunile pe care le intreprinde Ministerul Sntii. Poate fi regsit, n
clasificarea menionat mai sus, la tipul VI.
Categoria IV Spitalul de specialitate este rezervat populaiei cu
probleme deosebite n profil unic. Este un spital bine dotat, cu nalt tehnologie,
ce rezolv cazurile ce necesit o calificare de mare specialitate. Corespunde
tipului VII din modelul anterior.
ngrijirile spitaliceti
n diversele sisteme de sntate, cuvntul spital este deseori folosit
pentru a defini ngrijirile intramurale, prezentnd ns variaii relativ mari n
funcie de natura ngrijirilor i de contextul n care acestea sunt furnizate.
Astfel, spitalul este identificat doar ca o instituie pentru ngrijiri acute sau n
activitatea sa este inclus o proporie mare de pacieni ce necesit ngrijiri
cronice, aa cum se ntmpl n spitalele pentru bolnavii cu afeciuni psihice. n
alte situaii, ngrijirile intramurale pentru convalesceni sau pentru cei aflai n
faza terminal a bolii pot fi incluse sau nu n ngrijirile acordate n cadrul
instituiilor spitaliceti.
Fiecare ar are tendina s clasifice spitalele n funcie de amplasarea lor
geografic, adic spitale districtuale, de provincie sau regionale i spitale de la
nivel central. n acelai timp, spitalele de la nivel central pot fi clasificate n
funcie de specialitate n spitale pentru boli infecioase, spitale pentru boli
renale, spitale pentru copii, spitale militare etc.
Att organizaiile guvernamentale ct i consiliile de conducere ale
spitalelor ntmpin greuti n evaluarea performanelor i realizarea unei
comparaii ntre propriile spitale, datorit variaiei n conceptele operaionale ce
vizeaz aceste instituii. De asemenea, o grij deosebit este necesar chiar
atunci cnd se compar sistemele de sntate ntre ele, ntruct conceptele
despre ngrijirile de sntate, organizarea serviciilor ce furnizeaz aceste
ngrijiri precum i modul de finanare difer foarte mult ntre ri, astfel nct
comparaiile au o valoare limitat.
Danemarca, de exemplu, nu consider ngrijirile la domiciliu i instituiile
de ngrijire pentru persoanele cu handicap mintal c fac parte din sistemul de
sntate, n timp ce Olanda le asimileaz ca atare. Germania include staiunile
de tratament n sistemul de sntate, Elveia (parial) de asemenea, n timp ce
Olanda nu le consider parte a sistemului de sntate.
181
Dac o instituie ce furnizeaz ngrijiri de sntate este definit sau
considerat spital, depinde de tradiie, cultur, istorie sau chiar interese
(comerciale) speciale. Considernd spitalul drept orice instituie care are mai
mult de patru paturi, se pot aduce beneficii materiale pentru ara n care se
aplic aceast definiie.
O ncercare de a compara salariile asistentelor medicale (nurse) n statele
Uniunii Europene s-a dovedit a fi dificil datorit diferenelor ce exist ntre
valorile PIB dintre ri, chiar dac datele colectate sunt relevante. Din aceast
cauz, utilitatea rezultatelor unui studiu referitor la problemele forei de munc
n rile Uniunii Europene pare a fi limitat datorit, printre alte lucruri, i
insuficientelor informaii cantitative pentru a face comparaii valabile ntre ri.
n concluzie, datele culese trebuie s fie uniforme i comparabile, ceea ce nu
este uor.
O baz de date referitoare la ngrijirile de sntate din Anglia este cu greu
disponibil, nu din cauza c nu se pot aduna aceste date din Anglia, Wales,
Scoia i Irlanda de Nord, ci pentru c exist diferene n privina definirii
diferiilor termeni. ncercrile de a realiza o baz de date european, cu adevrat
valabil, au euat tot de attea ori de cte au nceput, nefiind un consens n
privina definiiilor. Danemarca de exemplu, are un sistem de sntate nalt
performant, pentru care aloc 7 % din PIB, ceea ce nseamn considerabil mai
puin dect n Frana i Germania. ns n Danemarca cheltuielile destinate
ngrijirii vrstnicilor revin Ministerului Proteciei Sociale i nu sunt incluse n
cele 7 procente ale sntii.
ngrijirile de sntate acoper o gam larg de servicii, i trebuie acordate
n conformitate cu nevoile populaiei, avnd o durat ce poate varia de la cteva
minute pn la 24 ore pe zi.
Indiferent de diversitatea situaiilor ce necesit ngrijiri, acestea au n
comun noiunile de timp, complexitate i intensitate, care pot aciona individual
sau n combinaie unele cu altele. Acest proces dinamic poate fi influenat de
muli factori, ca de exemplu:
Acum 30 ani 40 de ani, operaiile de bypass erau cu mult mai
riscante dect astzi, unul din 20 de pacieni decednd pe masa
de operaie. n zilele noastre, datorit dezvoltrii tiinifice i
tehnologice, a sczut complexitatea i intensitatea unei astfel de
intervenii, problemele chirurgicale coronariene fiind mai puin
consumatoare de timp. Dac o singur operaie de bypass dura,
de obicei 8 ore, acum poate fi fcut n jumtate din acest timp.
n anii 70 i 80, n mod obinuit, psihoterapia dura cel puin un
an. De atunci, datorit schimbrilor de opinie, este la mod
psihoterapia pe termen scurt, fr ca s fie afectat eficiena
actului terapeutic.
182
Tot n anii 70, politicienii din Olanda au luat o poziie ferm n
ceea ce privete respectul fa de condiiile de cazare oferite
pacienilor din spitalele psihiatrice. n acord cu mbuntirea
condiiilor socio-economice, guvernul a putut stabili un pachet
minimal de faciliti care s ofere mai mult intimitate i
demnitate n cazul pacienilor mai sus menionai. La scurt timp
dup ce aceste mbuntiri au devenit disponibile, schimbarea
opiniilor referitoare la posibila integrare a pacineilor psihiatrici n
comunitate, conduce la iniiativa cazrii pacienilor cu o stare
stabil mai mult n adposturi dect n spitale psihiatrice. n
acelai timp, spitalele psihiatrice au fost nchise definitiv n Italia
i New York.
n Portugalia, numrul naterilor prin operaia cezarian este de
departe cel mai ridicat din Europa. O explicaie ar fi faptul c
medicii de obsteric i ginecologie sunt extrem de bine pltii
pentru aceste intervenii.
Tonsilectomia era o intervenie obinuit la copii n urm cu 25
ani, pe cnd astzi este cu greu recomandat.
Aceste exemple ilustreaz c ngrijirile de sntate sunt procese dinamice,
care rspund constant la dezvoltarea actual. Orice sistem de clasificare i
ierarhizare trebuie s fie apt de a se sincroniza cu circumstanele aflate n
permanent schimbare, altfel nu mai poate fi aplicat i se situeaz n afara
datelor.
innd cont de cele de mai sus, clasificarea diferitelor tipuri de ngrijiri de sntate,
clasificare acceptat n general n Europa, este n funcie de scopul i natura lor.
n primul rnd, trebuie fcut diferene dintre tratament i ngrijire,
diferen care este n funcie de timpul necesar implicat i de rezultatele
obinute. Pe de o parte, tratamentul este de obicei o activitate de durat relativ
scurt, care vine n ntmpinarea unei nevoi, n special acute. Pe de alt parte,
ngrijirea sugereaz un rspuns pe o perioad lung de timp, la o posibil i
permanent cerere.
n al doilea rnd, este diferena dintre ngrijirea ambulatorie i cea
instituional. Distincia se refer la facilitile implicate pentru asigurarea
acestor ngrijiri, serviciile i tehnologiile utilizate.
ngrijirile ambulatorii necesit, de obicei, un nivel mai sczut de
complexitate i investiii relativ modeste pentru faciliti i servicii necesare.
ngrijirile instituionale au tendine opuse. Ca o alternativ, s-ar putea face
distincie ntre ngrijirile extramurale i cele intramurale.
183
Evaluarea activitii spitalelor
Scopul universal al unui sistem de ngrijiri de sntate este s asigure un

acces adecvat la ngrijiri de calitate, la un pre rezonabil. Evoluia vieii noastre
de zi cu zi graviteaz n jurul banului, deci a preurilor din diverse domenii de
activitate. Drept urmare, ngrijirile de sntate au devenit prea scumpe, iar
mass-media i publicul - interogat intempestiv pe strad -semnaleaz scderea
accesibilitii i (chiar) lipsa calitii. Frecvent, criticile acoper activitatea
instituiilor spitaliceti, fiind bogat ilustrate cu exemple negative. ns nu se
poate nega faptul c spitalul, n forma sa modern de inovaie social a
iluminismului secolului al XVIII - lea, a avut un impact mai mare asupra
sntii, dect multe alte progrese nregistrate n medicin (P.Drucker).
Astzi, spitalul este considerat, corect, drept cel mai mare consumator de
fonduri, ncercndu-se s se gseasc o soluie, dac nu de optimizare, mcar de
mbuntire a activitii acestuia.
i totui, nu i se cere spitalului mai mult dect poate duce ? Nu preia
spitalul sarcina rezultat n urma modificrilor socio-economice din aceast
perioad ?
De exemplu, n contextul Sntii pentru toi s-au depus mari eforturi
pentru reducerea mortalitii infantile n rile srace, prin folosirea soluiilor
hidro-saline de rehidratare oral. n consecin, aa cum se subliniaz n
literatura de specialitate, s-a czut n aa numita capcan demografic: fr a
exista un program paralel de planificare familial i de asigurare a unei baze
nutriionale corespunztoare, mortalitatea infantil, n multe cazuri, este
nlocuit de mortalitatea juvenil. n mod asemntor, creterea duratei medii
de via necesit o susinere prin politici de sntate i protecie economico-
social a populaiei vrstnice.
Confuzia apare atunci cnd punem semnul egalitii ntre starea de
sntate i ngrijirile de sntate, instituiile i serviciile de sntate devenind
sinonime cu sntatea nsi.
mbuntirea sntii i expansiunea ngrijirilor de sntate sunt dou
obiective diferite. Nu exist nc un consens asupra limitelor ngrijirilor
convenionale de sntate i eforturile fcute n direcia influenrii celorlali
determinani ai sntii. Perspectiva public asupra sntii este depa rte de a
fi explorat. Alturi de organizarea i re-organizarea spitalelor n vederea
obinerii eficienei ateptate, de un real folos ar fi schimbrile care s
transforme stilul de via ntr-unul favorabil sntii. S-ar face astfel trecerea
de la ajutorul instituional la autoajutorare, fiecare prelund responsabilitatea ce
nu aparine medicinei institu ionalizate, pentru bunstarea personal, pentru
mbuntirea mediului ambiant i a fiinei umane, oferind posibilitatea de
autongrijire - raional i decent - n domenii care nu cer cu adevrat asisten
profesionalizat.
184
Dup cum subliniaz John Naisbitt, oamenii ar trebui mustrai pentru
unele din propriile lor boli, ntruct educaia i serviciile de ngrijiri de sntate
nu pot ine pasul, ntotdeauna, cu creterea liberalizrii atitudinilor i
comportamentelor.
Indicatori convenionali
n unele ri, activitatea spitalelor este studiat i evaluat, n mod rutinier
de ctre serviciile de statistic. n general se utilizeaz urmtoarele date: nr. de
paturi; nr. internri; nr. externri, inclusiv decesele, i pacienii rmai internai
la sfritul unei perioade anumite: lun, trimestru, an; durata de spitalizare pe
parcursul aceleai perioade.
Se pot centraliza i informaii sau date adiionale referitoare la numrul de
operaii chirurgicale, la examinri radiologice/imagistice, la examene i teste
de laborator (inclusiv postmortem) precum i date despre diagnosticul celor
tratai i/sau decedai. n general, aceste informaii sunt adunate la nivelul
seciilor sau departamentelor clinice din fiecare spital, fiind centralizate la
centrele de statistic corespunztoare fiecrei uniti administrative i dup caz,
la nivel regional sau naional.
Se calculeaz indicatorii convenionali de utilizare (durata medie a
spitalizrii, rata de ocupare a paturilor, rulajul bolnavilor pe un pat de spital sau
durata de timp ntre dou ocupri succesive ale aceluiai pat).
Aceti indicatori au valoare atunci cnd spitalul satisface cererile.
Oricum, exist situaii cnd este necesar instalarea temporar a unor paturi
suplimentare, care nu sunt numrate, sau chiar doi pacieni n acelai pat; n
aceste cazuri, rata de ocupare a paturilor este mai mare de 100 %, intervalul
dintre dou internri succesive pentru acelai pat devine negativ, iar indicatorii
i pierd din semnificaie. Rata de ocupare a paturilor se apropie de 100 %
atunci cnd externrile se fac mai repede, eliberndu-se astfel paturile i
scznd durata medie de spitalizare.
Aceste trei informaii fundamentale nr. de paturi, nr. de

internri i nr. de zile de spitalizare, nu sunt legate printr-o simpl
relaie matematic.
Este necesar introducerea unor factori de ajustare, care pot fi
reprezentai de severitatea condiiilor ce duc la spitalizare, co-
morbiditate, condiii sociale, obstacole n accesibilitatea geografic,
constrngeri financiare. Aceti factori sunt n mod particular dificil
de identificat i msurat.
185
Rezultatele obinute n urma prelucrrii datelor convenionale menionate
sunt publicate n Anuare statistice i transmise OMS. Informaiile trebuie
interpretate din punct de vedere cauzal, fiind utilizate n comparaii
internaionale sau ntre spitale aparinnd aceleai ri, necesitnd existena unor
conotaii calitative.
Comparaiile ntre ri sunt greu de fcut, datorit sistemului de
organizare diferit al spitalelor. De asemenea, spitalele ce funcioneaz n sistem
privat contribuie nesatisfctor sau deloc la studiile statistice.
Exist situaii administrative i financiare certe care influeneaz
considerabil durata medie a spitalizrii i determin numrul de paturi pentru o
anumit populaie; pot fi observate diferene ntre duratele de spitalizare la
pacieni cu acelai status social, aceeai boal i, fr ndoial, care se
nsntoesc la fel de repede. ncercarea de a gsi corelaii ntre indicatorii de
intervenii chirurgicale i ali factori, cum ar fi venitul pe cap de locuitor sau
numrul de medici, produce rezultate care sunt greu de interpretat n comparaie
inter-ri.
n interiorul aceleai ri, cteva din dificultile de interpretare pentru
indicatorii menionai, apar atunci cnd se compar regiuni cu nivele diferite de
dezvoltare i, n mod particular, cnd statele respective sunt federative. Mai
mult, n rile unde principiul liberei alegeri funcioneaz, determinarea
populaiei ce beneficiaz de servicii spitaliceti, prin metode convenionale, este
reciproc.
Aceast situaie s-a ntlnit de fapt n Marea Britanie, unde numrul
paturilor de spital disponibile a suferit o ajustare marcat n perioada 1945
1960, ns cererea crescut a fost satisfcut prin reducerea duratei de internare.
n multe ri aflate n curs de dezvoltare este imposibil de aplicat aceast
soluie datorit severitii strii n care se afl pacienii, precum i existenei
unor factori externi nefavorabili, cum ar fi dificultatea de a se ntoarce acas sau
timpul lung necesar transmiterii ctre familie a deciziei de externare, n cazul
copiilor, de exemplu.
Influena unui spital poate fi reprezentat sub forma unui cmp magnetic
n care cea mai puternic atracie este la centru i descrete gradual, pierzndu-
se spre periferiile zonei, fr a avea ns limite precise.
Aplicnd conceptul izocronismului, limitele pot fi desenate prin unirea
punctelor care se afl la distan egal, n termeni de deplasare cltorie
parcurgere, fa de un punct central; ns timpul necesar de a ajunge de acas la
spital, nu este singurul factor implicat. Doar n dou situaii extreme poate fi
determinat cu mai mare claritate zona de atracie pentru indivizii care pot alege
spitalul luat n discuie: n eventualitatea unei boli ce necesit internare, sau
cnd exist accesibilitatea geografic necesar pentru a ajunge la spital, pentru a
fi internai.
Slaba utilizare a unor spitale, unde calitatea serviciilor oferite este
considerat de ctre populaie ndoielnic, chiar atunci cnd spitalele mai mari
186
sunt supraaglomerate, constanta evident a cererilor de internare pentru
spitalele consacrate, i rata mic de internri n spitalele recent deschise, sunt
argumente ce explic de ce indicatorii convenionali nu sunt suficieni pentru
aprecierea gradului de utilizare a spitalelor.
De exemplu, dac pentru o zon dat, cu o populaie anumit, exist un
spital care asigur 1 pat pentru 1000 locuitori, acest fapt ar presupune
necesitatea construirii unui spital nou, sau mrirea celui existent. ns, dac n
realitate, instituia spitaliceasc servete doar o zecime din populaie, atunci rata
de asigurare cu paturi de spital a populaiei nu este de 1 pat/1000 locuitori, ci 10
paturi la 1000 de locuitori, iar un nou spital nu i justific existena. Pentru a
diagnostica corect astfel de situaii sunt necesare o mai bun comunicare,
studii financiare, cercetarea motivaiilor individuale n acceptarea sau
neacceptarea internrii n cazuri ce o impun.
Aceste cteva comentarii, dup cum se subliniaz n literatura de
specialitate, explic de ce metodele convenionale au condus la serioase calcule
greite ale planificatorilor din acest domeniu, atunci cnd au ncercat s le
utilizeze.
Ignorana n privina populaiei ce ar fi beneficiar a serviciilor
spitaliceti, ignorarea motivaiilor acestei populaii n privina cererilor de
internare, distana necesar pentru a fi parcurs pentru a ajunge la spital,
alturate dificultii de interpretare a statisticilor internaionale ntr-o manier
constructiv i compararea internaional a indicilor de utilizare, chiar i pentru
ri cu nivel de dezvoltare comparabil toate aceste mici rezultate sunt att de
importante, nct orice planificare a ngrijirilor medicale nu se poate baza pe
metodele convenionale pentru evaluarea utilizrii spitalelor. Ar trebui s se
recunoasc faptul c aceste metode tradiionale au euat ntr-o mare msur.
Acest tip de eec este inacceptabil att timp ct costul serviciilor de
sntate crete mai repede dect PIB, n toate rile. Probabilitatea ca PIB s fie
stabil, sau chiar s scad, face ca situaia s devin i mai serioas.
Indicatori alternativi
Activitatea practic demonstreaz necesitatea aplicrii unor metode care
permit o planificare pe termen lung sau mai precis. ntre decizia iniial de a
construi un spital i punerea sa n exploatare se interpune un interval de timp ce
poate varia ntre (cel puin) 3 ani i 8 sau 10 ani, sau chiar mai mult 15 20 ani,
n concordan cu funciile sale i mrimea preconizat.
Dup studiile preliminare, trebuie determinat numrul de paturi ale
viitorului spital, acest pas fiind necesar pentru estimrile financiare incluse n
bugetul alocat construciei. n final, scopul real este de a asigura ngrijiri pentru
pacienii dintr-o anumit comunitate, i nu de a construi un spital. Exist un
consens asupra faptului c patul de spital nu este un criteriu bun, aa cum sunt
toi indicatorii ce au la numitor numrul de paturi: cost al unei zile de
spitalizare/pat; numr personal/pat; investiii/pat.
187
Cu toate acestea, metodele convenionale de analiz au ca element central
de calcul numrul de paturi, i nu pacientul.
Modul de calcul al unor tipuri de indicatori utilizai pentru evaluarea
activitii spitalelor
Principalii indicatori de evaluare cu privire la activitatea i eficiena
spitalului sunt:
1. Durata medie de internare exprim numrul mediu de zile de

internare n unitile de asisten medical ce revin pe un bolnav sau persoan
internat, ntr-o anumit perioad de timp. Valoarea indicatorului variaz n
funcie de profilul seciilor, de mijloacele tehnice de investigaie i tratament, de
caracterul asistenei medicale (gratuit sau cu plat), de profilul afeciunii
(acut/cronic), de amplasarea unitii (rural/urban), de modul de organizare a
activitii.
Durata medie de internare se calculeaz dup formula:
D.m.i.= Nr. zile de internare contabile (zile efective)/ Nr. bolnavi

spitalizai n cursul anului
2. Indicele de spitalizare reprezint proporia de spitalizri la 100

locuitori (sau 1000) i este egal cu:
Nr . spitalizari
x 100
P
Acest indice variaz de la o zon la alta, nct o imagine mai real este
dat de calcularea unei medii pe ar, deoarece zonele de atracie sunt variabile
pentru fiecare spital n parte n funcie de profil, dotare i accesibilitate.
Indicele de spitalizare exprim numai gradul n care populaia este
deservit, fr a arta nevoile de spitalizare ale populaiei. n acest scop se
calculeaz necesarul de spitalizare, dup formula:
Nr. cazuri noi mbolnvire x Pondere populaie ce necesit spitalizare

100
Ponderea populaiei ce necesit spitalizare se stabilete pe baza datelor

unor anchete speciale, efectuate n centre de cercetri, unde se nregistreaz, pe
lng bolnavii spitalizai, i bolnavii recomandai de medic pentru internare,
dar aflai pe lista de ateptare, precum i bolnavii spitalizai la domiciliu.
188
3.Neconcordana diagnosticului de la internare i cel definitiv (stabilit n
maximum 72 ore de la internare); valoarea mai mare de 10 % denot o calitate
slab a actului medical principal, reprezentat de punerea diagnosticului;
internrile cu diagnostic greit n cazurile de urgen constituie un semnal de
alarm privind calitatea actului medical.
Nr .diagnostice neconcorda nte

Ind x 100
Nr .bo lnavi int ernati
4. Neconcordana dintre diagnosticul pus n primele 72 ore i cel

anatomopatologic depirea valorii de 5 % se consider ca fiind un aspect
negativ.
5. Durata de spitalizare pn la punerea diagnosticului media ar trebui

s fie mai mic de 72 ore sau 3 zile; acest indicator este unul de eficacitate,
punnd n eviden calitatea actului medical, dar i de eficien, demonstrnd
operativitatea rezolvrii cazurilor ntr-un timp mai scurt de spitalizare.
6. Durata de spitalizare pn la intervenia chirurgical, exceptnd
urgenele, nu trebuie s depeasc cele 72 ore, dect n cazurile bine
argumentate.
7. Durata medie de spitalizare, specific fiecrei secii n parte, i, n
cadrul seciei, pe afeciuni, constituie un indicator important de eficien.
Prin eliminarea zilelor de spitalizare justificate de cazurile sociale (de
exemplu, condiii neprielnice de convalescen la domiciliu), s-ar scurta foarte
mult durata medie de spitalizare, aceasta situndu-se n jurul valorii de 7 zile
(max.8 zile), cu excepia seciilor de boli cronice. Acest indicator este
influenat de aspectele sociale ale unor categorii de bolnavi, n special n
sezonul rece, cu mortalitate crescut.
Din aceste considerente, n cele mai multe ri dezvoltate, spitalele se
grupeaz n cele cu durat scurt de internare i cu durat lung, cu dotri i
ncadrri de personal mai reduse, n unele din ele medicul vizitnd doar periodic
bolnavii convalesceni, sau pe cei cu maladii cronice n perioada neacutizat, n
rest asistena fiind asigurat de personal mediu (Nursing-Home n Marea
Britanie). n aceste condiii se explic durata de spitalizare de 6,6 zile n
spitalele din SUA, sau o durat de spitalizare de 3,8 zile n apendicectomie,
comparativ cu 8,1 zile n Romnia (1990). (Al. Popescu, Asistena i Protecie
Social).
Rezult clar necesitatea organizrii spitalelor pentru cronici i n ara
noastr, pentru tratarea afeciunilor cardio-vasculare, respiratorii, digestive,
renale, neurologice reumatismale; trebuie realizat nfiinarea
compartimentelor pentru convalesceni i n colaborare cu Ministerul Muncii i
189
Proteciei Sociale, gsirea soluiilor pentru cazurile sociale care induc creterea
duratei de spitalizare, n special n cazul copiilor i btrnilor.
8. Utilizarea medie a paturilor. Aceasta trebuie s fie de 280 300 zile pe

an, reprezentnd 77 82 %. Utilizarea anual a fondului de paturi poate fi
influenat de scoaterea lor din funcie pentru reparaii, dezinsecia saloanelor,
carantin etc.
Utilizarea paturilor = Nr. zile internare contabil sau zile efectuate
Nr. mediu paturi care au funcionat n cursul anului
9. Rulajul bolnavilor pe un pat reprezint capacitatea unui pat de spital

de a deservi un numr de bolnavi, care variaz dup profilul paturilor, tipul de
spital, amplasarea acestuia n urban sau rural, i se numete funcia patului.
Acesta se exprim prin numr de bolnavi care roteaz pe un pat n cadrul unui
an, i se calculeaz dup formula:
Nr . zilede utilizarea paturilor ntr un an

Rulajul bo lnavilor
Durata medie de spitalizare
Dac apreciem durata medie de spitalizare de 8 zile/bolnav, i utilizarea

medie a paturilor, de 280 300 zile/an, atunci valoarea acestui indicator ar fi de
35,0 37,5.
10. Un indicator important al duratei medii de spitalizare este i durata
medie de staionare n secia ATI (n ore), avnd n vedere costurile foarte mari
ale asistenei n aceste secii. Nu orice urgen medico-chirurgical trebuie
internat n secia ATI, i nu trebuie reinut aici mai multe zile dac nu este
strict necesar.
11.Complicaiile intra- i postoperatorii, sau numrul deceselor din

spital, reprezint un indicator de calitate, dar care trebuie analizat de fiecare
secie n parte, tiindu-se c ele nu se datoreaz n general deficienelor de
asisten medical. Analiza cazurilor se face n funcie de afeciuni, de nivelul
de gravitate a bolii, de bolile asociate afeciunii de baz, vrsta i sexul
pacientului (aceste ultime trei referine alctuind structura de risc), la care se
adaug tehnica operatorie adecvat, ngrijirea intra- i postoperatorie.
Nr .complicatii int ra / post operatorii

Nr .complicati i x 100
Nr .int erventii chirurgicale
Indicele se calculeaz pe tipuri de internai i cauze.
190
Similar se calculeaz i pentru decesele operatorii (intra- i
postoperatorii). Att complicaiile ct i decesele postoperatorii se calculeaz n
primele 24 ore, la 1 zi i 2 zile.
12. Complicaiile posttransfuzionale i complicaiile postmedicamentoase sunt

uneori consecina activitii i ateniei medicului, putnd provoca chiar
decesul pacientului.
13. Infeciile intraspitaliceti pot greva calitatea actului medical, atrgnd

atenia asupra neglijrii aplicrii metodelor preventive.
14. Starea la externare a pacientului se studiaz pe afeciuni, forma clinic a

acestora, bolile concomitente, vrsta, i dac i poate relua activitatea
anterioar i dup ce interval de timp.
Decesul trebuie analizat cu mare atenie innd cont de toate variabilele
psiho-socio-economice, ct i de activitatea specific instituiei spitaliceti.
15. Indicele de concordan ntre diagnosticul de laborator clinic, radiologic sau

explorri funcionale i diagnosticul de boal, care reprezint nu numai un
indicator de eficien, dar reflect parial i gndirea medical.
16. Consumul de medicamente este n corelaie cu profilul fiecrei secii n

parte, abordarea acestuia fiind att medical, ct i economic.
17. Numrul de reinternri pentru aceeai afeciune i durata medie ntre dou
reinternri succesive, n cazul recderilor, acutizrilor la perioade scurte, i
care pot avea drept cauze lipsa responsabilitii pentru propria
boal/sntate, lipsa unei educaii pentru sntate sau posibile erori
diagnostice i/sau terapeutice.
18. Cheltuielile bugetare pentru un pat, pentru un bolnav, pentru o zi de

spitalizare, sunt specifice fiecrei secii, dar trebuie calculate pe boli,
bolnavi, dar i pe medicii curani. Aceste calcule se fac per total, dar i
separat, pentru investigaii i consum de medicamente.
19. Un indicator de cea mai mare importan este cel care exprim legtura
informaional dintre spital i celelalte uniti ce acord ngrijiri medicale i
de sntate. Esenial n organizarea sistemului informatic este crearea unei
baze de date care va cuprinde toate datele populaiei ce a necesitat asisten
medical: consultaii, tratamente, spitalizri, investigaii, precum i starea la
externare. Orice unitate va apela la aceast baz de date pentru a cunoate
anamneza persoanelor care solicit asisten medical, oferind n acelai
191
timp posibilitatea punerii unui diagnostic de calitate n minimum de timp
posibil i/sau instituirii unui tratament corespunztor.
20. Indicele de asigurare cu paturi de asisten medical ofer o imagine a

capacitii de a oferi asisten spitaliceasc, i se calculeaz dup formula:
Nr . paturi spital
Indicelede asigurare cu paturi x 1000
Nr .locuitori
Nivelul acestui indicator este determinat de nivelul i structura

morbiditii, structura populaiei pe grupe de vrst i sexe, de nivelul de
dezvoltare socio-economice a unei ri, de posibilitatea de pregtire a
profesionitilor.
n majoritatea rilor vest-europene, numrul total al paturilor de spital a

sczut semnificativ n perioada 1980 1993, scdere ce a fost nsoit i de
reducerea duratei medii de spitalizare. Aceste reduceri sunt rezultatul probabil
al politicilor de control al costurilor, schimbrilor n tehnologie i al
protocoalelor terapeutice, precum i creterea importanei i adresabilitii n
sectorul ngrijirilor primare i sociale.
n general, rile din Europa de Est i din cadrul Comunitii Statelor
Independente au avut rezerve remarcabile la nivelul numrului de paturi (n
asociere cu un numr mare de internri i durat de spitalizare crescut).
Paturile de spital erau stabilite ca numr prin norme de planificare, iar plata
serviciilor spitaliceti era n acord cu numrul de paturi.
CALITATE, ACREDITARE I AUDIT

Calitate
Aspecte generale ale asigurrii calitii
n 1981, Biroul regional pentru Europa al Organizaiei Mondiale a
Sntii a decis s inaugureze un nou program model de ngrijiri i de asigurare
a calitii, care comport dou aspecte:
- cercetarea celei mai bune combinaii de prestaii pentru a ngriji un
pacient cu un diagnostic determinat
- asigurarea calitii acestor prestaii
Din punctul de vedere al calitii prestaiilor/serviciilor de ngrijiri de

sntate trebuie precizat faptul c, din punctul de vedere al politicilor de
sntate, calitatea serviciilor trebuie s rmn subordonat eficacitii lor, din
punct de vedere deontologic, de a oferi prestaii optimale n limitele
192
constrngerilor existente. n consecin, calitatea nu este un simplu lux pe care
doar rile bogate i-l pot permite; calitatea face parte integrant din cerinele
tuturor serviciilor de sntate (Report of the WHO working group on quality
assurance, Geneva, 18 20 mai 1994).
n mod esenial, toate sistemele de ngrijiri de sntate din lume au nevoie
de un subsistem de mbuntire a calitii, care s asigure performana n
concordan cu obiectivele propuse. Asigurarea i mbuntirea calitaii
necesit participarea tuturor celor implicai n ngrijirile de sntate: guvernul,
furnizorii, pltitorii, pacienii.
Rolul guvernului este multiplu. Guvernul are responsabilitatea de a
menine i mbunti calitatea sistemului de ngrijiri de sntate; accentul este
pus, n acest caz, asupra variatelor atribute ale sistemului, cum ar fi:
- accesibilitate
- disponibilitate
- acceptabilitate
n efortul lor de a asigura calitatea, rile industrializate iau n considerare
i alte aspecte, cum ar fi: inacceptabilitate, lipsa de eficien, costuri, risipa de
servicii. Multe ri din Europa Central i de Est sunt confruntate cu alte
probleme: inechitate, lipsa disponibilitii resurselor, distribuia forei de
munc.
Responsabilitatea guvernului este de a garanta un anume nivel sigur, al
structurii ngrijirilor de sntate, instituiilor, tehnologiilor i personalului.
Aceasta nseamn, n cele mai multe cazuri, c guvernul trebuie s aib rolul de
a controla accesul pe piaa ngrijirilor de sntate. Cu alte cuvinte, guvernul
trebuie s precizeze condiiile n care pot fi oferite ngrijirile de sntate
populaiei.
Furnizorii, i parial cumprtorii, sunt n general mult mai interesai n
procesul de livrare a ngrijirilor de sntate. Este responsabilitatea
furnizorilor de a furniza ngrijiri de o calitate cert, i de mbunti n mod
constant calitatea, ei fiind rspunztori pentru aceasta. ngrijirile acordate
trebuie s fie n acord cu principiul s faci lucrurile necesare bine, la un raport
cost-eficacitate favorabil. Responsabilitatea este deci n primul rnd, a
furnizorilor nii, iar cumprtorul trebuie s fac posibil evaluarea ngrijirilor
acordate.
Un sistem de ngrijiri de sntate este apreciat, judecat dup rezultatele
obinute. Rezultatele reprezint cel mai important fapt pentru pacieni, dar, n
acelai timp, se bucur de un interes crucial i din partea guvernului,
cumprtorilor i furnizorilor.
Calitatea a devenit un subiect fierbinte pentru publicul zilelor noastre.
Discuii despre calitate pot fi ntlnite frecvent n literatura de interes general, n
193
programele mass-media i chiar n tirile zilnice. Activtile de asigurare a
calitii n-au primit niciodat atta atenie, recunoatere i suport.
Calitatea a devenit necesar pentru mbuntirea productivitii
muncitorilor, pentru scderea costurilor afacerilor, pentru creterea numrului
de consumatori, pentru creterea veniturilor i pentru o for de munc ct mai
fericit i motivat.
Rezultatele ce decurg din mbuntirea calitii ar putea fi sistematizate
astfel:
* revitalizarea economiei
* creterea calitii vieii
* creterea creativitii
Dup Peters (1987), calitatea i flexibilitatea vor

marca economia de succes n viitorul previzibil.
Organizaiile care vor merge pe drumul asigurrii
calitii cu pasiune nestpnit vor supravieui. Celelalte -
se vor prbui.
Literatura i experiena arat calitatea nu numai ca o preocupare a

guvernului i agenilor de acreditare; calitatea d un sens pozitiv i afacerilor.
Asigurarea calitii concepte i metode
Dup H.V.Vuori, asigurarea calitii nseamn, de fapt, o evaluare. Ori, n
materie de evaluare, se disting de obicei trei componente ale programului, ale
activitii sau ale serviciului de evaluat: cunoaterea mediului, a conceptelor i a
metodelor.
Mediul este constituit din structurile socio-politice ale societii, din
legislaia (existent sau propus) n legtur cu programul de evaluat. Prioritar
la calitatea prestaiilor de sntate, au fost luate n considerare, ca parametri ai
mediului, organizarea serviciilor de sntate i legislaia sanitar.
H.V.Vuori enumer principalele variabile cuprinse n ansamblul
conceptelor ce descriu activitile privind calitatea i caracteristicile eseniale
ale acestor variabile.
A. Mediul
1. Motivaiile: etica, securitatea, consideraiile economice,
pedagogia, sanciunile;
2. Patronatul: profesioniti din domeniul sntii, consumatorii,
organizaii: statul, case de asigurri, etc.;
194
3. Strategii de asigurare a calitii: elaborarea de norme,
formarea profesional de baz i formarea continu, programe
de asigurare a calitii;
4. Puncte de plecare a activitilor de asigurare a calitii:
ngrijiri primare/secundare/teriare, ngrijiri
ambulatorii/spitaliceti.
B. Concepte
1. Calitatea: eficacitatea, rentabilitatea, gradul de adecvare,
calitatea tiinific i tehnic;
2. Obiectivele muncii de cercetare asupra calitii: cercetarea
pur; anchete; definirea problemelor, depistarea
insuficienelor la nivel de rezultate i la nivel de executani,
planificarea politicilor i evaluarea programelor, garanii pentru
asigurarea unui minimum de calitate, reglemetri, ameliorarea
calitii, protecia consumatorilor;
3. Centre de interes ale activitii de cercetare asupra calitii:
structura serviciilor de sntate, producerea de prestaii/servicii
de sntate, rezultatul final al prestaiilor;
4. Orizontul temporal: retrospectiv, prospectiv, concomitent.
C. Metode
1. Surse de informaii: dosare, chestionare, statistici curente, observaii
ale participanilor, opinii ale consumatorilor, opinii ale furnizorilor de
ngrijiri, observaii psiho-metrice i alte surse indirecte;
2. Uniti analizate: furnizori/grupuri de furnizori/tipuri de furnizori,
uniti de ngrijiri/grupuri de uniti de ngrijiri/tipuri de uniti de
ngrijiri, servicii unitare/tipuri de servicii, ngrijiri acordate de un
furnizor, ngrijiri acordate ntr-o unitate sanitar, ngrijiri acordate
corespunztoare unui diagnostic sau unui grup de diagnostice
determinate, ngrijiri primite de un consumator;
3. Populaia statistic considerat: acoperire total, acoperire
parial/sondaj;
4. Criterii de calitate a ngrijirilor: specificitate: ngrijiri generale sau
ngrijiri specifice unei boli date, tipuri de criterii: ideale sau empirice;
natura criteriilor: implicite sau explicite
5. Norme de calitate a ngrijirilor: metode de determinare a normelor:
opinii ale experilor, practici dominante, manuale, tipuri de norme:
ideale sau empirice;
6. Sensibilitatea instrumentului de msur
7. Validitatea instrumentului de msur: validitate a priori, validitate
empiric, validitate predictiv;
8. Fiabilitate: precizie, reproductibilitate, constan.
Ansamblul conceptelor prezentate anterior nu este exhaustiv. Exist i
alte variabile care determin caracteristicile posibile ale altor variabile. Spre
195
exemplu, orizontul temporal este limitat la prezent (actualitate), sau poate fi
evaluat doar procesul de producie a ngrijirilor i angajarea opiniei
consumatorului drept criterii de calitate.
O alt limitare apare pentru c, adesea, caracteristicile nu se exclud una pe
alta: este posibil, de exemplu, aplicarea concomitent a criteriilor calitii
generale a ngrijirilor i a criteriilor specifice unei boli i un program de
asigurare a calitii poate avea dou obiective: depistarea
insuficienelor/neajunsurilor i planificarea politicilor. Pentru planificare,
ansamblul conceptelor poate servi ca list de puncte principale.
Mediul poate fi privit din dou unghiuri:
a. Mediul constituit din serviciile de sntate n ansamblul lor, sau, cu
alte cuvinte, suma factorilor care au influen asupra calitii
prestaiilor de sntate oferite i rezultatele acestora.
b. Mediul constituit n sine n vederea asigurrii acestei caliti sau,
cu alte cuvinte, ansamblul valorilor, regulilor i atitudinilor
juridice, politice, profesionale i sociale care determin aciunea
constituit n acest scop.
Pentru Donabedian, organizarea ngrijirilor medicale, factorii genetici,
mediul i comportamentul pacienilor pot avea influen asupra sntii
individuale.
Blum a enunat o noiune n mod esenial similar dar mai larg, aceea a
influenelor care determin rezultatul final al ngrijirilor. Pentru Blum, sntatea
nu depinde dect ntr-o mic msur de ngrijirile primite.
Roemer, de asemenea, atrage atenia asupra numeroaselor influene care
determin starea de sntate.
Dar ceea ce rmne important este natura obligatorie sau facultativ de
asigurare a calitii. In cea mai mare parte a rilor industrializate, puterea
public i exercit, mai mult sau mai puin, autoritatea asupra organizaiilor de
prestaii de sntate, dar sunt n acelai timp i profesionitii din domeniul
sntii ce vegheaz asupra calitii ngrijirilor i calitii rezultatelor. Puterea
public acord o importan deosebit unor anumite probleme cum ar fi
mortalitatea matern i infantil, care se bucur de supraveghere obligatorie.
Deci, puterea public are capacitate decizional, chiar n lipsa unor sisteme
veritabile de asigurare a calitii.
Asigurarea calitii se impune deoarece ngrijirile de sntate - la fel ca
toate activitile umane - se caracterizeaz prin diversitate, dar pot fi de calitate
bun sau de calitate proast. La aceast diversitate se adaug creterea n
calitate i cantitate, a resurselor disponibile necesare producerii de ngrijiri de
sntate. Categoriile de personal sunt mai numeroase i mai variate, resursele
materiale sunt mai elaborate i mai abundente, iar ierarhia serviciilor de
sntate este mai accentuat. Asigurarea calitii este necesar pentru
modificarea aciunilor n sensul dorit.
196
Argumentele/justificrile particulare pentru asigurarea calitii se pot
grupa n trei mari categorii:
* considerente etice: Constituia OMS a enunat principiul conform
cruia oricine are dreptul la cea mai bun sntate posibil
* considerente de securitate : ngrijirile de sntate au o miz mare,
ntruct angajeaz viaa pacientului, ceea ce explic grija constant de a garanta
cel puin o calitate minimal a instituiilor publice de ngrijiri, a echipamentului
i a personalului. Autoritile naionale au nceput, n mod obinuit, prin luarea
de msuri de asigurare a calitii din motive de securitate, msuri pe care toate
prile implicate le accept mai mult voluntar. Una dintre cele mai vechi reguli
de deontologie medical este primum non nocere, adic, nainte de toate, s nu
faci ru.
* considerente de rentabilitate : dou evoluii n domeniul medical, i
anume de a cunoate creterea eficacitii i a costurilor, sunt ele nsele n
msur s atrag atenia asupra calitii prestaiilor de sntate. Rentabilitatea
poate cteodat s se opun calitii tiinifice i tehnice, n timp ce grija pentru
o calitate maximal poate conduce la diminuarea rentabilitii. Decidenii
insist ades asupra rentabilitii, n timp ce prestatorii i consumatorii atrag
atenia asupra calitii tiinifice i tehnice.
Oricum, se remarc tendina din ce n ce mai accentuat de a determina
calitatea optimal a ngrijirilor - n opoziie cu termenul de calitate maximal i
tendina de a oferi ngrijiri cu maximum de calitate n condiiile creterii
rentabilitii.
Trsturile cheie ale calitii sunt fundamentale pentru mijloacele efective
ale evalurii i mbuntirii acesteia.
Acestea sunt:
comparative : unele lucruri sunt mai bune dect altele.
De exemplu, un chirurg, la care rata de infecii postoperatorii este de 1%,
ofer servicii de o mai bun calitate dect un coleg al su, la care rata de infecii
postoperatorii este de 8%.
dinamice: ce semnific astzi calitate nalt, mine va fi calitate
acceptabil.
De exemplu, nainte de implementarea unui tratament eficient pentru
copiii cu leucemie, calitatea nalt nsemna tratamentul paleativ, ngrijiri
terminale corespunztoare i suport familial.
definesc consumul: n multe standarde, ultimii arbitri ai calitii sunt
consumatorii sau cei ce folosesc produse sau servicii. Consumatorii de ngrijiri
de sntate pot fi identificai: n adiie la pacienii evideni i la familiile
acestora; exist, de asemenea, consumatorii interni.
De exemplu, medicii de medicin general sunt consumatori interni ai
unui radiolog, care comunic rezultatul unei radiografii toraco-pulmonare, i
dependeni de calitatea i rapiditatea raportului radiologului, care le va permite
s ia decizia cea mai potrivit.
197
Aceste trsturi ale calitii sunt la fel de importante att n sectorul
ngrijirilor de sntate ct i n alte servicii sau n producia industrial, dei unii
termeni (cum ar fi cel de consumator) pot prea oarecum strini fa de
sistemele naionale de sntate.
Un corolar al naturii dinamice i schimbtoare a calitii este necesitatea
de a utiliza unele abordri ciclice, pentru a fi siguri c datele despre calitate sunt
folosite n vederea schimbrii. n absena metodelor de schimbare i inspecie,
exist riscul ca toate eforturile de a colecta i expune datele despre calitatea
ngrijirilor s rmn un exerciiu incomplet. Aceasta este sublinierea raional
din spatele verificrii sau ciclului asigurrii calitii (Fowkes, 1982).
Definiiile i modelele calitii ngrijirilor de sntate cuprind asemenea
sublinieri, dar trebuie s recunoasc complexitatea ngrijirilor de sntate.
Aceasta se reflect n definiia Institutului American de Medicin (Lohr, 1990).
Calitatea ngrijirilor este gradul la care serviciile de sntate
individuale sau pentru populaie cresc probabilitatea obinerea rezultatelor
dorite n sntate i sunt consecvente cunotinelor profesionale actuale
Dei aceast definiie este comprehensiv i elegant, conceptele mai

simple sunt mai de ajutor n practic. Cele dou clasificri ale atributelor
calitii ngrijirilor de sntate, care au influenat cel mai mult literatura din
Marea Britanie sunt cele ale lui Avenis Donabedian (1966, 1980) i Robert
Maxwell (1984).
Donabedian a conceput calitatea ca avnd trei atribute ce se ntreptrund:
Structura
Procesul
Rezultatul (outcome)
Atributele structurale includ cldirile n care se desfoar ngrijirile
de sntate, ca de exemplu incintele i sediile, echipamentul, personalul i
fondurile.
Procesele includ acele activiti care au impact asupra pacientului, cum
ar fi diagnosticrile, tratamentul i interveniile, explicaiile i procesul de
comunicare precum i elemente mult mai mecaniciste, cum ar fi pstrarea
nregistrrilor, selectarea i ordonarea testelor, precum i prelucrarea
eantioanelor, a prelevrilor i eliberarea rezultatelor.
Att variabilele structurale ct i cele procesuale contribuie la
rezultatele ngrijirilor, incluznd cunotinele i informaiile pe care le au
pacienii i gradul lor de satisfacie. Rezultatele sunt de asemenea afectate de
factorii de influen imediat a sntii, cum ar fi vrsta pacientului i
circumstanele sociale, la fel ca oricare alte caracteristici ale pacientului ce pot
fi relativ schimbate, cum ar fi co - morbiditatea (ill - health), compliana
terapeutic i stilul de via (exemplu: renunarea la fumat).
Importana acestei triade elaborat de Donabedian const n interrelaia
dintre structur - proces - rezultate.
198
Msurarea doar a rezultatelor din ngrijirile de sntate are o valoare
limitat, fr o nelegere clar a factorilor ce influeneaz rezultatele.
Nuclee de calitate n spitale
n conformitate cu prevederile din Ordinul comun nr. 559/874/4017/2001
al Ministrului Sntii i Familiei (MSF), al Preedintelui Casa Naional de
Asigurri de Sntate (CNAS) i al Preedintelui Colegiului Medicilor din
Romnia (CMR), n prezent funcioneaz nuclele de calitate n spitale din
Romnia. Acestea au fost nfiinate n vederea monitorizrii permanente a
calitii serviciilor medicale furnizate asigurailor la nivelul spitalelor,
reprezentnd unitatea de control intern.
Nucleul de calitate este alctuit din 2 4 medici, numrul acestora fiind
stabilit n funcie de numrul de paturi i/sau de numrul de secii din unitatea
respectiv.
Nucleele de calitate de la nivelul spitalelor nominalizate vor raporta
trimestrial Caselor de Asigurri de Sntate Judeene i a Municipiului
Bucureti i Direciilor de Sntate Public Judeene i a Municipiului
Bucureti indicatorii de calitate stabilii de comun acord de CNAS, MS i CMR.
Serviciul medical din cadrul CNAS va centraliza i va prelucra informaiile
privind activitatea nucleelor de calitate, naintnd trimestrial conducerii CNAS,
MS i CMR sinteze cuprinznd i propuneri de mbuntire a activitii la acest
nivel.
Controlul extern al calitii serviciilor medicale acordate asigurailor la
nivelul spitalelor va fi efectuat de Casele de Asigurri de Sntate Judeene i a
Municipiului Bucureti, prin serviciului medical al acestora, mpreun cu
reprezentani ai Direciilor de Sntate Public Judeene i a Municipiului
Bucureti i ai Colegiilor Medicilor din fiecare jude i din Municipiul
Bucureti, avnd caracter permanent (Legislaie, n Viaa Medical nr. 14/5 aprilie
2002).
Acreditare
Furnizarea de ngrijiri de sntate la nalt standard calitativ a fost i este
un deziderat eminamente moral, propriu fiecrui sistem de sntate.
n condiiile actuale, de limitare a resurselor, tendina este de a asigura
servicii ntregii populaii, evident cu asigurarea/meninerea calitii. Din cauza
resurselor financiare limitate, preocuparea major a sistemului este spre acces
(asigurarea cu servicii pentru toi) i spre eficien (servicii de calitate la un pre
sczut) (Stewart A.).
Evaluarea calitii n cadrul serviciilor de sntate poate fi asigurat prin
mecanisme interne i mecanisme externe.
Cel mai important mecanism extern de evaluare a calitii unui serviciu
este acreditarea, care funcioneaz n toat lumea, dovedindu-se un sistem
practic, eficace i credibil.
199
n anul 1995, s-au pus bazele unei colaborrii ntre Ministerul Sntii i
Asociaia Spitalelor din Romnia, n cadrul unui program experimental de
acreditare a spitalelor din Romnia, cu asisten tehnic din partea organizaiei
americane, Joint Commission International, finanat de USAID (Novac).
Argumentul principal pentru care s-a nceput cu spitalele n dezvoltarea
infrastructurii acreditrii organizaiilor medico-sanitare, a fost acela economic.
Prin urmare, acreditarea poate duce la eficientizarea activitii intraspitaliceti.
n procesul de acreditare sunt implicai att profesionitii (medici, asistente) ct
i populaia, beneficiar a serviciilor de sntate. n cadrul acestui program de
acreditare a spitalelor s-au elaborat 7 categorii de standarde (n total 40 de
standarde) pe problemele importante ale cativitii spitaliceti: serviciul de
urgen, ngrijirile, mediul spitalicesc, managementul informaiilor, drepturile
pacientului, controlul infeciilor, conducerea spitalului.
Acreditarea este voluntar, dar nu facultativ. Voluntar se refer la
faptul c spitalul (public sau privat) face o cerere de a intra n programul de
acreditare, avnd diferite motive:
- este n competiie cu alte spitale pentru obinerea de fonduri (publice
sau private);
- dorete achiziionarea unui echipament prin program al Ministerului
Sntii;
- deine un echipament de nalt performan i dorete s fie cunoscut
de populaie;
- pentru atragerea medicilor cu renume i cu mult clientel.
Algoritmul acreditrii cuprinde 3 mari etape:
- pregtirea vizitei;
- vizita n spital;
- luarea deciziei de acreditare.
n concluzie, acreditarea spitalelor i apoi a celorlalte tipuri de uniti este
o metod nepunitiv, agreat de profesioniti prin modul de abordare a
standardelor.
n ara noastr, n condiiile n care se produce o reform structural, pe
plan socio-cultural i al mentalitilor, n contextul funcionrii sistemului de
asigurri sociale de sntate, acreditarea devine o prioritate.
Audit
Pentru c scopul unui sistem de sntate este furnizarea ngrijirilor de cea
mai bun calitate la cel mai sczut cost, calitatea acestora va fi evaluat
periodic. Deoarece nu se poate evalua calitatea tuturor ngrijirilor furnizate
pacienilor, se pot realiza mici anchete punctuale, contribuind astfel la
evidenierea unor cauze ce duc la slaba funcionare a serviciilor de sntate
(Batstone).
200
Acesta este scopul audit-urilor, care sunt foarte utilizate n domeniul
gestiunii ntreprinderilor sau administraiilor. Aprute relativ recent n sectorul
sntii, ele se aplic mai frecvent la nivelul spitalelor.
Un audit este deci o anchet de evaluare a serviciilor de sntate, cu
scopul de a putea propune eventuale mijloace pentru ameliorarea acestora.
Aceast aciune este util pentru a supraveghea efectele perverse ale
constrngerilor bugetare care se aplic din ce n ce mai mult n domeniul
sntii. (C.Vldescu).
Un audit medical se poate efectua la urmtoarele nivele: (Donabedian)
Structuri de ngrijire: aprecierea organizrii, echipamentului, sau a
competenei personalului ntr-un serviciu de sntate (evaluarea
cunotinelor pe un eantion de personal);
Proceduri de ngrijire: aprecierea gradului de aplicare a protocoalelor
medicale care fac obiectul unui consens tiinific;
Rezultatele ngrijirilor: aprecierea vindecrii, a dispariiei unui simptom sau
absena complicaiilor;
Orientarea beneficiarului/pacientului n serviciile de ngrijiri, prin
aprecierea accesibilitii ntr-un serviciu adaptat; dificultile de
accesibilitate pot fi de ordin geografic sau organizatoric.
Principala dificultate n realizarea audit-urilor n medicin, n afara lipsei
indicatorilor adecvai, const n reticena personalului de a fi judecat la locul
de munc, evaluarea fiind sinonim cu aciunea de control.
Cu toate acestea, audit-urile permit n mod real medicilor s-i amelioreze
performanele, adoptnd msuri pentru micorarea/tergerea diferenelor ntre
situaia real i cea dorit. Acest demers necesit definirea unui nivel opional
de calitate, parte a consensului asupra obiectivelor de ngrijire pe care o
instituie este, n mod potenial, capabil s le propun. Acesta este principiul
conferinelor de consens, care tind s se dezvolte i n Europa (elaborarea, deci,
a ghidurilor de practic).
Pacientul i perspectiva public asupra calitii. Drepturile

pacientului
Drepturile pacienilor
Din 1970, n Europa, a existat un interes crescnd pentru reafirmarea
drepturilor fundamentale ale omului n domeniul sntii i pentru protecia
demnitii i integritii persoanelor bolnave vulnerabile i afectate de
neajunsurile administraiei sanitare sau sociale. Acest interes pentru drepturile
pacientului este o parte a reafirmrii valorii libertii individuale i
autodeterminrii. Presiunea pentru protecia drepturilor pacienilor a crescut
printr-o mai bun educaie i informare despre sntate, cu noi posibiliti de
alegere n cadrul ngrijirilor de sntate, prin utilizarea pe scar larg a
201
prelucrrii computerizate a datelor i prin creterea numrului de persoane n
vrst confruntate cu probleme etice la finalul vieii.
Drepturile protejate ale pacienilor (Leenen, Gevers, Pinet, 1993) sunt:
s li se cear consimmntul naintea tratamentului medical;
s primeasc informaii adecvate ca o condiie necesar exprimrii
consimmntului;
s aib acces la datele medicale, inclusiv dreptul de a primi extrase din
istoria cazului;
s ncurajeze caracterul personal i secret al datelor medicale;
s i se garanteze secretul ca obligaie a medicului de a menine secretul
profesional;
drepturi pentru categorii speciale de pacieni (mineri, aduli n incapacitate,
bolnavi mintali, subieci de experimentare).
Promovarea i protecia drepturilor pacienilor necesit instrumente
legislative ca: proceduri de adresare, participarea pacienilor i comitete de
etic. ntrirea drepturilor n procedurile formale poate fi fcut n baza
dreptului civil sau penal.
Sistemele naionale de sntate au rspuns insuficient la dorinele
utilizatorilor serviciilor lor - aceasta este una din concluziile principale ale
Raportului Griffiths asupra serviciilor de management sanitar (DHSS 1983).
Oportunitatea pentru pacieni de a face comentarii pe marginea calitii
ngrijirilor de sntate s-a bazat pe procedurile compexe, greoaie de formulare a
plngerilor, fr mijloacele necesare de a obine opinii mai largi asupra calitii
ngrijirilor i serviciilor. n general, au fost folosite chestionare cu
autoadministrare, asupra satisfaciei pacientului (White).
O alt concluzie este aceea c pacienii nu sunt n msur s comenteze
validitatea elementelor tehnice ale ngrijirii. O alt preocupare se refer la faptul
c aciunile necesare corectrii calitii nu sunt direct proporionale cu numrul
crescut de anchete ce pot sugera elemente ale serviciilor de ngrijiri ce pot fi
mbuntite.
Donabedian (1992) a revzut rolul pacientului i al publicului n calitatea
ngrijirilor de sntate i a identificat cteva elemente cheie n acest rol. El vede
consumatorii ca avnd trei ci pentru a contribui la asigurarea calitii:
prin definirea calitii
prin evaluarea calitii
prin furnizarea de informaii pentru cei care fac evaluarea calitii
n plus, Donabedian sugereaz faptul c pacienii pot interveni mai
subtil n procesul de mbuntire a calitii ngrijirilor de sntate prin
mbuntirea propriei lor educaii, prin discuii cu medicii lor sau cu cei
implicai n reforma ngrijirilor de sntate, incluznd tot aici exprimarea
alegerilor i participarea la aciunile din domeniul politicilor de sntate.
Cea mai larg folosit metod pentru a obine prerea pacienilor a fost
chestionarul cu auto-administrare asupra satisfaciei acestora (Iliescu et al).
202
Aceste chestionare au avantajul colectrii de informaii de la un numr
mare de pacieni la un cost relativ sczut, dar au dezavantajul c nu sunt
suficient de profunde. Mai mult, informaiile obinute prin chestionare sunt
limitate de structura i coninutul chestionarului n sine.
Informaii mai amnunite i profunde pot fi obinute prin tehnici mult
mai detaliate, incluznd interviurile fa n fa, interviurile telefonice sau
interviurile de grup (Smith 1972, Beed 1985, Abramson 1990, Mishler 1991).
Aceste metode pot costa mai mult dar pot furniza informaii mai bogate.
Alegerea metodei depinde de obiectivul studiului, de datele necesare pentru
atingerea acestor obiective i de grupurile int. Metodele diferite pot fi
complementare. De exemplu, iniial pot fi determinate ariile de interes ale
pacienilor, apoi pot fi explorate amnunit prin intermediul chestionarelor
(Streiner i Norman, 1989). Pe de alt parte, un chestionar poate identifica o
arie de preocupare care cere ulterior un studiu calitativ mai intit pentru
explorarea plngerilor formulate de pacieni. Obinerea de date de la anumite
grupuri int, cum ar fi copiii, cei cu handicap vizual sau cu dificulti n
nvare, este mult mai dificil, dar poate constitui o provocare.
n Statele Unite ale Americii, reforma Clinton n domeniul sntii
propune utilizarea unui Raport standardizat pentru a obine informaii
comparative asupra calitii, att de la furnizorii de servicii de sntate, ct i de
la consumatorii acestor servicii.
Protecia drepturilor pacienilor prin asigurri obligatorii de
sntate
n condiiile n care resursele finaciare bugetare destinate sntii sunt
deficitare, marea majoritate a cetenilor rii nu pot acoperi prin pli directe
costurile serviciilor medicale, asigurrile obligatorii de asisten medical
devenind un imperativ al timpului (Weber).
Practica internaional demonstreaz c o protecie medico/social mai
sigur pentru populaie, cu eforturi financiare mai mici din partea ei i a
societii, poate fi obinut doar prin asigurri obligatorii de sntate.
Asigurarea obligatorie de sntate reprezint o operaiune economico
financiar ce decurge dintr-o obligaiune prin care asiguratul (statul, patronul,
salariatul) se oblig s plteasc periodic o tax de asigurare, n schimbul creia
asiguratorul (compania de asigurri) se oblig s plteasc instituiilor medicale
costul serviciilor furnizate asiguratului la producerea evenimentului asigurat
(boal, accident). Este nevoie de menionat c asigurrile obligatorii de sntate
se realizeaz prin respectarea urmtoarelor patru principii:
1. Fiecare cetean al rii este asigurat n mod obligatoriu. Aceasta
nseamn c fiecrui cetean, indiferent de vrst, venituri i
apartenen social, i se garanteaz posibiliti egale n acordarea
serviciilor medicale de baz incluse n programul unic de asisten
medical.
203
2. Patronii particip direct la finanarea sistemului de sntate n
vederea acoperii cheltuielilor pentru deservirea medical a
angajailor.
3. Statul i asum responsabiliti de finanare a sistemului de
sntate, mai cu seam pentru pturile vulnerabile (copii, elevi,
studeni, pensionari, invalizi, omeri) i pentru realizarea
programelor de stat (tuberculoza, diabetul zaharat, oncologie etc.).
4. Persoanele active particip la finanarea sistemului de sntate n
funcie de veniturile lor. Acest lucru nseamn c anagajaii cu
salarii mari i aduc un aport mai mare la finanarea sistemului de
sntate. Spre exemplu, dac este fixat o cot de participare de 2
% din salariu, atunci angajatul cu un salariu de 1000 lei va plti
lunar 20 lei. Prin aceast form de participare se realizeaz una din
formele de solidaritate (solidaritate ntre persoane cu venituri mici
i mari) care st la baza asigurrilor obligatorii de sntate. De
asemenea, prin asigurri obligatorii se realizeaz i solidaritatea
ntre persoane sntoase i cele bolnave, ceea ce nseman c cei
sntoi finaneaz cheltuielile pentru cei bolanvi. n cadrul
asigurrilor obligatorii are loc solidaritatea ntre generaii, care
const n finanarea de ctre persoane tinere a serviciilor medicale
pentru persoanele de vrsta a doua i a treia, care au un risc mai
mare de mbolnvire.
Finanarea sistemului de sntate prin asigurri obligatorii se aplic pe
larg n majoritatea rilor dezvoltate ale lumii. n cadrul asigurrilor obligatorii
de asisten medical funciile de protecie a drepturilor pacienilor sunt
realizate de ctre Compania de asigurri, care n baza relaiilor contractuale cu
instituiile medicale, garanteaz accesibilitate nalt la serviciile de sntate,
respectarea standardelor de calitate n tratamentele maladiilor, asigurarea
pacienilor cu medicamente n condiii de staionar, aplicarea tehnologiilor
moderne de diagnosticare, tratament i reabilitare, finanarea ritmic a
serviciilor prestate de instituiile medicale.
Organizarea proteciei drepturilor pacienilor n rile economic

dezvoltate ale Europei.
n rile occidentale, protecia drepturilor pacienilor se garanteaz prin
acte juridice, i se realizeaz prin utilizarea diferitelor forme organizatorice.
n cadrul Ministerului Sntii din Israel funcioneaz un birou special
destinat procedurii de analiz a plngerilor i preteniilor cetenilor fa de
personalul medical din instituiile medico-sanitare de stat. Pentru soluionarea
litigiilor aprute, biroul folosete propriile cadre sau recurge la ajutorul unor
comitete speciale, alctuite din medici cu experien bogat. Concluziile i
recomandrile elaborate sunt transmise Directorului General al Ministerului
Sntii, pentru a fi luate deciziile respective i realizate msurile cuvenite.
204
Plngerile pacienilor din Danemarca sunt analizate de ctre Comitetul
Naional al Ocrotirii Sntii, care deine controlul asupra activitii tuturor
instituiilor curative, asupra producerii i comercializrii remediilor
farmaceutice i eliberrii licenelor de activitate personalului medico-sanitar.
Pacienii din Finlanda pot nainta petiii Consiliului Naional de Ocrotire a
Sntii, Ministerului Sntii i Proteciei Sociale, unui funcionar al
Parlamentului investit cu dreptul de a cerceta toate cazurile de acest gen, sau
chiar preedintelui rii.
n Suedia, pacientul nesatisfcut de calitatea serviciilor sau atitudinea
lucrtorilor medicali, poate nainta pretenii instituiilor medico-sanitare sau
poate adresa plngeri Comitetului Naional al Ocrotirii Sntii i altor organe
abilitate de stat. Aici mai exist i aa numitele Comitete de ncredere, al
cror scop este de a facilita contactele i discuiile directe dintre pacieni i
medici, contribuind prin aceasta la soluionarea divergenelor i conflictelor
care n-au fost rezolvate pe cale amiabil.
Un rol important n protecia drepturilor pacienilor din Italia l joac
organele administrrii publice locale, care au adoptat un ir de acte i
documente normative orientate spre consolidarea mecanismelor de protejare
eficient a consumatorilor de servicii medicale.
n Austria exist i activeaz un post oficial la aa numitul
ombudsmen, n obligaiile cruia se cuprind cercetarea i analiza tuturor
plngerilor i preteniilor pacienilor fa de personalul instituiilor medicale de
stat. mpreun cu administraia spitalelor, se ncearc s se elucideze i s
elimine din practica medical toate cauzele care au provocat insatisfacia
pacienilor.
Sub egida Asociaiei Medicilor din Viena activeaz Consiliul de Arbitraj,
orientat spre rezolvarea litigiilor dintre medici i pacienii crora li s-au adus
prejudicii n rezultatul interveniei medicale. Prin aceasta se creeaz posibiliti
de a ajunge la un consens fr intervenia organelor judectoreti. n statutul
Consiliului respectiv este stipulat dreptul pacienilor de a adresa plngeri,
atunci cnd consider c la stabilirea diagnosticului sau la aplicarea
tratamentului au fost comise unele erori de ctre personalul medical. Pentru
luarea deciziilor corecte, n componena Consiliului de Arbitraj funcioneaz un
comitet competent condus de un jurist, cu participarea a doi medici: primul
reprezentant al companiilor de asigurri i al doilea din rndul specialitilor
regionali.
n Marea Britanie problema proteciei drepturilor pacienilor a fost
soluionat la un nivel foarte nalt, fiind elaborate mai multe decrete i legi care
garanteaz dreptul fiecrui consumator de servicii medicale de a depune
plngeri la adresa celor ce presteaz aceste servicii. Fiecare plngere trebuie s
fie analizat foarte minuios i n termen ct mai restrns, deoarece o
soluionare superficial a problemei poate duce la apariia unei noi plngeri.
205
Un mecanism important, ce asigur protecia eficient a drepturilor
pacienilor din rile occidentale este participarea activ a cetenilor, ca
poteniali consumatori de servicii medicale, la activitatea organelor de
administrare din sistemul ocrotirii sntii.
Un rol deosebit n promovarea drepturilor pacienilor revine organizaiilor
obteti i diverselor asociaii ale cetenilor, create cu scopul protejrii
drepturilor consumatorilor n cele mai diverse ramuri, inclusiv i n sfera
ocrotirii sntii. Aceste asociaii au rol n ameliorarea calitii serviciilor
prestate, oferind concomitent i informaii despre drepturile consumatorilor i
modalitile de protecie a lor.
n ultimii ani se remarc o sporire considerabil a popularitii asociaiilor
pacienilor afectai de o anumit maladie cronic, a cror activitate nu se reduce
doar la un ajutor reciproc pentru membri si, dar este orientat i spre protecia
drepturilor lor att ca pacieni, ct i ca ceteni. n unele ri ca Danemarca,
Olanda, Norvegia, Finlanda, pe lng instituiile medico-sanitare, funcioneaz
comitete permanente ale pacienilor sau ale reprezentanilor lor, prin
intermediul crora se realizeaz legturile tip feed-back ntre personalul medical
i pacieni. Aceste structuri pledeaz pentru accesul liber al pacienilor la
informaia dorit i le creeaz condiii favorabile de participare la procesul
decizional privind starea sntii lor. Interesele pacienilor n raport cu
furnizorii serviciilor medicale din Luxemburg sunt reprezentate de ctre
organizaiile de asigurri medicale, unite ntr-o asociaie. Aceasta particip n
activitatea organelor consultative pe lng Ministerul Sntii i are doi
reprezentani n Comiterul Spitalicesc al rii n Germania, ncepnd cu a doua
jumtate a anilor 70, a fost creat i se bucur de popularitate Liga pentru
protejarea drepturilor pacienilor. Ea acord sprijin i ajutor persoanelor
crora, n urma interveniilor medicale, li s-au adus un prejudiciu moral i fizic.
innd cont de cheltuielile enorme i procedura ndelungat a unui proces de
judecat, liga duce tratative de rezolvare a litigiilor dintre medic i pacient prin
consens, evitndu-se intervenia organelor de drept i convinge medicii i
companiile de asigurri de necesitatea realizrii acestor compromisuri.
Extrase din Declaraia privind realizarea Drepturilor Pacienilor n

Europa (OMS, Amsterdam, 1994)
Pacienii consumatorii (beneficiarii) serviciilor medicale au dreptul
indispensabil de a participa la procesul de luare a deciziilor ce in de stabilirea
diagnosticului i aplicarea tratamentului.
Informaie S primeasc o informaie ampl i detaliat, ntr-un limbaj

accesibil: despre starea sntii sale; despre interveniile
medicale preconizate i efectul lor, inclusiv beneficiile i
riscurile respective; despre tratamentele alternative, costul
i eficiena acestora; despre consecinele refuzului
206
tratamentului sau interveniei medicale; despre prognosticul
tratamentului i ansele de recuperare.
Accesibilitate S fac cunotin cu fia medical personal, cu datele de
laborator i rezultatele cercetrilor aplicate, cu lista
indicaiilor medicale.
Opiune S decid independent asupra testelor de diagnosticare
propuse, asupra variantelor i metodelor de tratament
alternativ.
Consimmnt S-i exprime acordul sau dezacordul referitor la toate
interveniile medicale preconizate contientiznd
consecinele refuzului.
Confidenialitate S i se garanteze confidenialitatea tuturor datelor
referitoare la starea sntii lui, diagnostic, tratament i
prognostic cu interzicerea accesului la acestea a
persoanelor tere fr consimmntul su, cu excepia
cazurilor prevzute de legislaie.
Intimitate / S i se garanteze interzicerea oricrui amestec n viaa
inviolabilitate a intim i familial fr consimmntul su i s i se aplice
vieii personale interveniile medicale doar n prezena persoanelor abilitate
i implicate n realizarea ei.
Demnitate S i se respecte valorile culturale i spirituale n perioada
stabilirii diagnosticului i aplicrii tratamentului.
Opinie S-i poat exprima liber opiniile despre calitatea
serviciilor medicale primite i modul de prestare a acestora.
Drepturile omului n domeniul sntii

Zarkovic (1994) a identificat drepturile de sntate relevante pentru
rezultatele unui SNS:
dreptul cetenilor de a fi protejai de aciunile duntoare propriei snti
generate de ali indivizi sau de purttori de risc (bazat pe legislaia i
reglementrile privind sigurana mediului);
dreptul cetenilor de a primi compensaii pentru problemele de sntate
generate de purttorii de risc (bazat pe obligaia purttorului de risc
conform principiului cine polueaz pltete);
dreptul ceteanului de a fi educat pentru un stil sntos de via i pentru
utilizarea serviciilor de sntate (bazat pe promovarea sntii);
libertatea de a alege profesionitii medicali la toate nivelele de ngirjire
(bazat pe libertatea individual, autodeterminare i competiia ntre
furnizorii de servicii medicale);
dreptul cetenilor la ngrijire medical egal i acces egal (n condiii egale)
la serviciile de sntate (suport pentru standarde de practic medical i
pentru eliminarea subsistemelor nchise din unele foste ri socialiste);
207
drepturile pacienilor la informare, consimmnt, acces la datele medicale
proprii i alte drepturi (baz legal pentru protecia drepturilor pacienilor).
1. *** Legislaie, n Viaa Medical nr. 14/5 aprilie 2002

2. Batstone G.F. Educational aspects of medical audit inBritich Medical
Journal 301: 326 / 328
3. Brtescu Gh. (sub red) Spitale vechi i noi. Ed. Medical Bucureti,
1981.
4. Cojocaru O., Frteanu Ruxandra Legislaie privind sntatea public,
Ed. Lumina Lex, Bucureti, 2002
5. Enchescu D., Marcu M.Gr. Sntate public i management sanitar,
Ed. All. Bucureti, 1994.
6. Enchescu Dan , Havriliuc C.A.- Medicin Social Note i suporturi
de curs, Bucureti , 1992
7. Havriliuc C.A.,Vitcu Luminia - Sntate public i management;
Metode epidemiologicecurs, U.M.F. Iai 1995
8. Iliescu Liliana, Vartolomei Clementa, Duda R.C., Zanoschi Gerogeta
Pacientul i perspectiva public asupra calitii studiu asupra
satisfaciei pacientului, Al III-lea Congres Naional de Medicin
General, Iai, 1-4 octombrie 1997
9. Iliescu Maria Liliana Evaluarea utilizrii serviciilor de sntate
spitaliceti n municipiul Iai (Tez de doctorat Coordonator
Prof.dr.doc. Gheorghe Zamfir), Iai, 2002
10. Ion Gabriela Spitalul, prioritatea reformei n sntate. Viaa Medical,
nr. 13/2002.
11. Ionescu Tr. Productivitate, calitate, costuri n serviciile de sntate.
Viaa Medical, nr. 48/2001.
12. Jenicek Milos - Epidemiologie : principes , techniques , applications,
Edisem Inc. , 1987
13. Murean Petru - Manual de metode matematice n analiza strii de
sntate, Edt. Medical , Bucureti , 1989
14. Popescu Al.Al. Economie i administraie sanitar,
Ed.Med.,Bucureti,1988
15. Stewart A. Quality assurance and accreditation: Where do they meet?
In Towards Unity for Health, WHO, nr. 1/20001 Novac Lucia Este
acreditarea spitalelor o prioritate n Romnia?,n Buletin de Informare
ARSPMS, nr. 2/1997
16. Vldescu C. (coord.) Managementul serviciilor de sntate. Ed.
Expert, Bucureti, 2000
208
17. Weber A., Normand Ch. Social health insurance. A guidebook for
planning. WHO,1994
18. White T. Textbook of management for doctors, Churchill Livingstone,
Hong Kong, 1996
19. Winifried de Gooijer, Siem Tjam F., Stott G. Hospital and
Institutional Care, An Approach to a Generic Classification,WHO.
2000
20. Zarcovic G. , Enchescu Dan - Probleme privind politicile de sntate
n rile Europei Centrale i de Rsrit Evoluia recent i
perspectivele sistemelor de sntate n Romnia, Editura Infomedica ,
1998
209
CAPITOLUL 11: IATROGENIE I AUTOMEDICAIE.
IMPLICAII PENTRU SNTATEA PUBLIC
(Iolanda Alca Iliescu)
Iatrogenia
n general, cnd ne referim la iatrogenie, ne gndim la iatrogenia
medicamentoas. Acesta este reprezentat de ansamblul efectelor nedorite
consecutive efectelor farmacologice care apar la administrarea unui
medicament care este recomandat de ctre medic. Unele patologii iatrogene
sunt inevitabile chiar n condiii normale de utilizare (doze, ritm de
administrare), ns, n multe alte situaii, efectele pot fi evitate (1). ntr-un sens
mai larg, iatrogenia este un termen care se refer la starea indus unui pacient
ca urmare a activitii sau terapiei medicului. Se mai poate interpreta i ca o
complicaie a unui tratament.
n Frana, problematica iatrogeniilor medicamentoase a fost considerat
o problem de sntate public nc din 1998 (conferina naional de sntate,
iunie 1998). Legea referitoare la sntatea public (legea 2004 806 din 9
august 2004) conine obiective precise care i propun s scad incidena i
frecvena evenimentelor iatrogene medicamentoase din ambulatorii i
spitale.Exist, de asemenea, un program de evaluare, prevenire i
monitorizare/gestionare a riscurilor iatrogenice medicamentoase evitabile.
Aceste politici de sntate public au la baz cercetri riguroase i bine
documentate privind iatrogenia medicamentoas. Un astfel de studiu a fost
efectuat de ctre Centrul regional de cercetare n domeniul farmacovigilenei
(Frana -1997). Conform datelor furnizate de acest studiu, 10,3% din totalul
internrilor de zi n seciile de boli interne sau chirurgie, sau de lung durat n
spitalele publice. Efectele nedorite, aprute ca urmare a administrrii
medicamentelor, au fost considerate grave n 1/3 din cazurile nregistrate. n
31% din cazuri, efectele secundare nedorite/adverse au fost ca urmare a
nerespectrii indicaiilor de administrare, indicaii specificate n prospect sau n
autorizaia de punere pe pia (2,3).
Un al doilea studiu, realizat de acelai Centrul regional de cercetare n
domeniul farmacovigilenei (Frana 1998), a fost realizat pe un eantion
reprezentativ de servicii medicale i specialiti medicale din cadrul spitalelor
publice. Un rezultat interesant relev faptul c, n medie, 3,19% din spitalizri
sunt tributare unui efect indezirabil pentru un singur medicament. Pe primul
loc, ca i efecte iatrogene, se situeaz medicamentele din clasa antivitaminelor
K. Aproximativ1% din populaia Franei urmeaz tratament cu un preparat din
clasa antivitaminelor K (4, 5).
210
Iatrogenia medicamentoas poate fi rezultatul administrrii unui singur
medicament sau ca urmare a interaciunilor medicamentoase. Riscul efectelor
nedorite crete odat cu vrsta, ca urmare a co-morbiditilorasociate afeciunii
de baz. Tratamentul medicamentos al afeciunilor sistemului nervos central
reprezint cea mai frecvent cauz de iatrogenie (26%), urmat de tratamentul
afeciunilor cardiovasculare (21,6%) i cel pentru neoplazii i medicamente
imunomodulatoare (16,8%) (5).
Se estimeaz astfel c, n Frana, numrul internrilor tributare
efectelor nedorite medicamentoase este de 143.915, avnd o inciden de
3,6%o. Numrul anual al internrilor de zi este cu mult mai mare, de 1.480.885.
Politicile de sntate trebuie s aib drept scop prevenirea iatrogeniilor
medicamentoase, fiind adresate cu precdere grupurilor cu risc crescut, aa cum
sunt vrstnicii, prin promovarea utilizrii corecte a medicamentelor prescrise i
a educaiei terapeutice (5).
n SUA se nregistreaz, n medie, anual (6):

- 12.000 intervenii chirurgicale ne-necesare
- 7.000 erori de medicaie n spitale
- 20.000 alte tipuri de erori la pacienii spitalizai
- 80.000 infecii intraspitaliceti
- 106.000 cazuri de efecte negative ca urmare a
administrrii medicamentelor conform
prescripiilor corecte
- 225.000 decese de cauze iatrogenice, ceea ce
nseamn a treia cauz de deces, dup bolile
cardiovasculare i cancer
Tot n SUA (6), ntre 4 i 18% dintre pacienii care nu au fost spitalizai
au avut o experien negativ, experiene care s-au concretizat n:
116 milioane de vizite neprogramate la medicii de familie
77 milioane de extra prescripii
8 milioane de spitalizri
3 milioane de spitalizri de lung durat
199.000 decese
77 milioane de dolari costuri suplimentare
Un alt aspect al iatrogeniei medicamentoase se refer la creterea

rezistenei antimicrobiene la antibiotice, care este potenat i de auto-
medicaie.
211
Automedicaia
Automedicaia este definit ca selecia i utilizarea de medicamente de
ctre persoane care doresc s i trateze bolile auto-diagnosticate sau
simptomele pe care i le recunosc singuri.
Produsele destinate automedicaiei nu necesit prescripie medical, i
sunt produse, distribuite i vndute consumatorilor pentru utilizare din proprie
iniiativ.
Automedicaia are dou faete diametral opuse, care depind de gradul de
responsabilitate al consumatorilor. Astfel, automedicaia responsabil este util
pentru prevenirea i tratarea simptomelor i boli uoare, dar persistente, pentru
care nu sunt necesare consultul medical sau supraveghere (6).
Auto-medicaia are un rol bine definit n cadrul sistemelor de ngrijiri
de sntate, efectele secundare nedorite fiind contrabalansate prin creterea
nivelului de educaie al populaiei, a cunotinelor generale i statusului socio
economic (6). Astfel, este redus presiunea exercitat asupra serviciilor de
ngrijiri de sntate, i poate fi considerat o alternativ acceptabil n situaiile
cnd accesibilitatea (geografic, lips de medici) a pacienilor ctre servicii
este limitat. Sigur, dac problema de sntate persist, este necesar consultul
medical.
Ali factori care explic extinderea automedicaiei se refer la
reclasificarea medicamentelor, unele dintre cele care puteau fi eliberate doar pe
baz de reet sau prescripie medical putnd fi cumprate liber (e cazul celor
care fac parte din categgoria OTC sau over-the-counter). Numai in SUA, n
intervalul 1976 2000, produse cu aciune terapeutic diferit, coninnd peste
80 de ingrediente active, au trecut de pe lista doar cu prescripie pe lista OTC.
Sigur, n acest caz este i o motivaie economic. Devenind medicamente cu
statusul OTC, a sczut presiunea asupra fondurilor de rambursare a preului
medicamentelor (14).
Cu toate acestea, n multe ri, vnzarea medicamentelor ce necesit
prescripie medical se face i n lipsa acesteia, fiind mult mai frecvent dect
vnzarea medicamentelor OTC. Aceast situaie se explic prin faptul c
personalul medical e insuficient numeric, iar legislaia lipsete. n acelai timp,
costul unui consult medical depete de multe ori posibilitile pacientului, mai
ales dac acesta consider c starea lui de sntate nu este n pericol (14).
Oricum, automedicaia este o practic frecvent ntlnit i insuficient
cuantificat.
80% dintre francezi recurg la automedicaie n cazul durerilor de cap i
de gt, rcelilor, hemoroizilor i constipaiei (4). Persoanele vrstnice recurg cel
mai frecvent la auto-medicaie: antalgice i anti-inflamatoare (pentru afeciunile
osteo-articulare degenerative), laxative, somnifere i anxiolitice. Medicamentele
luate fr prescripie medical reprezint 6,1% din vnzrile totale (Afipa
2007).
212
n Europa, prevalena auto-medicaiei variaz ntre 1 i 210 cazuri la
1000 de persoane, iar prevalena referitoare la intenia de automedicaie are
valori cuprinse ntre 73 i 449 cazuri la 1000 persoane. Ambele tipuri de
prevalen au valori ridicate n Europa de est i sud, i valori sczute n rile
din nordul i vestul Europei (8,9). Pentru Romnia, conform statisticilor
realizate de ctre industria farmaceutic, 73% dintre romni recurg la auto-
medicaie.
n Romnia (fundaia OZONE, 2006) :

73% din populaia rii i administreaz medicamente fr
a cere n prealabil un consult de specialitate
22% dintre acetia "apeleaz" la automedicaie cel puin o
dat pe lun
86% sunt femei i 63% brbai
aprox. 50% consider c sunt suficient de pregtii pentru
a-i administra singuri medicamente atunci cnd sufer de
afeciuni minore
1 din 2 romni (50%) declar c ofer sfaturi rudelor i
apropiailor cu privire la tratarea unor probleme de sntate.
1 din 7 prini (14%) i trateaz copii, fr a apela la
consult de specialitate
Reguli generale de prescriere a medicamentelor la vrstnici
PRINCIPII GENERALE
Vrstnicii au cunotine puine despre medicamente
Doza se reduce cu 1/3 sau
Se simplific, pe ct posibil, schema de administrare
Se informeaz i familia despre planul terapeutic
Indicaiile se tipresc i se dau pacientului
Instruciunile se repet
Se evit prescrierea multor medicamente
Se folosesc doze terapeutice
Se ncepe ncet se continu ncet
ncercm s cretem compliana terapeutic
213
Se ncearc gsirea unui echilibru ntre automedicaie i efectele nedorite
ale acestei practici. Mai mult, n Marea Britanie exist programe care
promoveaz automedicaia la persoanele vrstnice, ncercndu-se n acest fel
creterea gradului de cunotine al acestora referitor la unele categorii de
medicamente, dar i creterea nivelului de complian.
Automedicaia, dincolo de riscurile sale, poate facilita accesul la
medicamente, reducnd n acelai timp costurile. Nu este cunoscut ns cu
acuratee impactul acestei practici, avnd n vedere numrul i diversitatea
unitilor i serviciilor de ngrijiri de sntate la nivel global. Pentru limitarea
efectelor secundare, nedorite, industria farmaceutic i politicile din domeniul
medicamentului trebuie s ofere consumatorilor produse medicamentoase
sigure, cu eficien crescut, alturi de informaii coerente i relevante despre
produs. Sigur, rmne deschis problema despre alfabetizarea (health literacy
abilitatea de a obine, citi, nelege i utiliza informaii despre ngrijirile de
sntate, pentru a face alegeri corespunztoare i a lua cele mai bune decizii
cu privire la sntate, precum i a urma instruciunile de tratament) n
domeniul sntii a celor muli, mai ales c populaia vrstnic, mare
consumatoare de medicamente, este n continu cretere la nivel mondial.

1. Regional Centers of Pharmacovigilance. Iatrogenic medication:
estimation of its prevalence in French public hospitals. Therapie. 1999 Jan-
Feb;54(1):21-7.
2. Pouyanne P, Haramburu F, Imbs JL, Bgaud B and the French
Pharmacovigilance Centres. Hospitalisations due to adverse drug reactions: a
cross sectional study in medical departments. BMJ 2000; 320: 1036.
3. http://aaepb.forums-actifs.net/t107-la-iatrogenese-en-chiffres
4. ENEIS : tude nationale sur les vnements indsirables graves lis
aux soins. DREES. Fascicule Etudes et Rsultats n398, mai 2005.
http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/EMIR.pdf
5. ENEIS : tude nationale sur les vnements indsirables graves lis
aux soins. DREES. Fascicule Etudes et Rsultats n398, mai 2005.
6. EMIR : Effets indsirables des Mdicaments : Incidence et Risque,
sur les hospitalisations lies un effet indsirable mdicamenteux.
Coordination CRPV de Bordeaux. Dcembre 2007. (non publie) Toulouse.
(non publie) http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/EMIR.pdf
7. http://articles.mercola.com/sites/articles/archive/2000/07/30/doctors-
death-part-one.aspx
8. Ruiz ME: Risks of self-medication practices, in Curr Drug Saf. 2010
Oct;5(4):315-23, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20615179, PMID:
20615179 [PubMed - indexed for MEDLINE]
9. http://www.thefreelibrary.com/Self-
medication+with+antimicrobial+drugs+in+Europe.-a0143341172
214
10. www.vitamine-naturale.com/stiri/automedicatia-si-pericolele-ei/
11. http://www.guardian.co.uk/science/2011/apr/07/antibiotic-resistance-
bacteria
12. http://www.sfaturimedicale.ro/trei-sferturi-dintre-romani-apeleaza-la-
automedicatie.html
13. ***Research - Assessment of self-medication by elderly patients,
http://www.inmo.ie/Article/PrintArticle/836
14. The benefits and risks of self-medication*, in WHO Drug
Information Vol. 14, No. 1, 2000
215

Sănătate Publică Şi Management Sanitar PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Sănătate Publică Şi Management Sanitar PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR

Cartea Sntate public i management sanitar. Teorie i

CAPITOLUL 1 - INTRODUCERE N SNTATEA PUBLIC: DEFINIII.

DESPRE ISTORIA SNTII PUBLICE 8

CAPITOLUL 2 - SNTATE I BOAL. STAREA DE SNTATE A

DEFINIIA SNTII- CONSIDERAII GENERALE 23

CAPITOLUL 3 MORBIDITATEA (MARIA LILIANA

CAPITOLUL 4 ELEMENTE DE STATISTIC DEMOGRAFIC

DEFINIIE. IMPORTANA CUNOATERII NOIUNILOR DE DEMOGRAFIE PENTRU

CAPITOLUL 5: ACCIDENTELE DE CIRCULAIE PROBLEMA MAJOR

CAPITOLUL 6: MIJLOACE I METODE DE CULEGERE, PRELUCRARE,

MIJLOACE I METODE DESCRIPTIVE 110

CAPITOLUL 7: NGRIJIRILE PRIMARE DE SNTATE (MARIA

DEFINIIE. ISTORIC. 127

CAPITOLUL 8: SCREENINGUL NEONATAL

PROGRAMELE NAIONALE DE SNTATE 142

CAPITOLUL 9: PROBLEME DE SNTATE ALE FEMEII (ALEXANDRU

MASTOPATIA FIBROCHISTIC (MFK): EPIDEMIOLOGIE; FACTORI DE RISC;

CAPITOLUL 10: SPITALUL (MARIA LILIANA

DEFINIIE. LEGEA NR. 146/27 IULIE 1999, PRIVIND ORGANIZAREA,

CAPITOLUL 11: IATROGENIE I AUTOMEDICAIE. IMPLICAII

Serviciile de sntate se pot dezvolta doar cu acordul i sprijinul

Domeniile principale ale sntii publice

Obiectivele sntii publice

Strategia regional n domeniul sntii

Politica Sntate pentru toi n secolul 21, adoptat pe plan mondial la

Suportul etic al acestei abordri este reprezentat de:

Au fost alese patru strategii principale de aciune pentru implementarea

Obiectivele acestei politici () se adreseaz n mod specific situaiei i

Obiectivul 8 reducerea incidenei i prevalenei bolilor netransmisibile

Strategia naional n domeniul sntii

nc din 1993, Davis (cit. Enchescu D.) ) a evaluat deteriorarea strii de

Raportul Brundtland: dezvoltarea durabil este

Una dintre direciile principale de aciune ale acestei strategii se refer la

Sntatea public a devenit n mod oficial un domeniu

Acquis-ul comunitar reprezint ansamblul de drepturi i obligtii comune

Orizont 2013. Obiectiv naional:

mbuntirea structurii sistemului de sntate, a calitii actului

Romnia nu dispune nc de o viziune strategic pe termen mediu i

Orizont 2020. Obiectiv naional:

Atingerea unor parametri apropiai de nivelul mediu actual al strii de

ncepnd cu anul 2014 vor fi consolidate noile structuri instituionale, n

Orizont 2030. Obiectiv naional:

Alinierea deplin la nivelul mediu de performan, inclusiv sub

Romnia se va alinia, n linii generale, la cerinele i standardele UE

Bibliografie selectiv i referine

Definiia sntii- consideraii generale

Criteriile utilizate pentru definirea sntii

DIFERENE DIAGNOSTIC INDIVIDUAL/COLECTIVITATE

Marc Lalonde, fost ministru al sntii (Canada, 1974), a subliniat faptul

ntr-o abordarea restrictiv, putem pleaca de la premisa c preocuprile

Factorii comportamentali, atitudinile, obiceiurile

Serviciile de sntate (preventive, curative, recuperatorii).

Modelul epidemiologic al factorilor care determin starea de

Determinanii strii de sntate pot fi modificai prin promovarea sntii

Biblografie selectiv i referine

*Codificarea bolilor pe 999 de coduri numerice.

Analiza morbiditii reprezint o parte component, obligatorie, a

Mecanismele cooperrii internaionale n controlul bolilor infecioase

Statele nu pot face fa acestor provocri sau probleme dect prin

Utilitatea studiului morbiditii

Morbiditatea indicatori de msurare

Msurarea frecvenei bolii se bazeaz pe dou noiuni fundamentale: