Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Tulburari de Personalitate PDF
Tulburari de Personalitate PDF
BIBLIOGRAFIE SELECTIV:
1. Beck, A.T., Freeman, A., Davis, D.D (2004). Cognitive therapy of personality disoredrs, Second Edition, The Guilford Press, NY.
2. Dimaggio, G., Semerari, A., Carcione, A., Nicolo, G., Procacci, M. (2007). Psychotherapy of personality disorders- metacognition, stats
of mind and interpersonal cycles, Routledge, NY.
3. Fetham, C. (2002). What's the good of counselling and psychotherapy; the benefits explained, Sage Publication, USA.
4. Gunderson, J.G., Link, P.S. (2008). Borderline Personality disorder- a clinical guide, Second Edition, American Psychiatric Publishing,
Inc.
5. Leahy, R.L. (2006). Contemporary cognitive therapy- theory, research and practice, The Guilford Press, NY.
6. Magnavita, J.J. (2004). Handbook of personality disorders: theory and practice, John Whiley & Sons, Inc, New-Jersey.
7. Oldham, J.M., Skodol, A., Bender, D.S. (2005). Textbook of personality disorders, American Psychiatric Publishing.
8. Oldham, J.M., Skodol, A., Bender, D.S. (2009). Essentials of personality disorders, American Psychiatric Publishing.
9. Reich, J. (2005). Personality disorders curent research and treatments, Routledge, NY.
10. Sperry, L (2007)- Cognitive Behavior Therapy of DSM IV-TR personality disorders, Second Edition, - Highly Effective Interventions for
the most common personality disorders, Routledge, USA.
11. Stone, M.H. (2006). Personality disordered patients treatable and untreatable, American Psychiatric Publishing Inc.
12. Veague, H.B. (2007). Personality disorders, Infobase Publishing.
TULBURRILE DE PERSONALITATE
EVALUAREA
1. O prim evaluare prin intermediul interviului clinic structurat, semistructurat sau nestructurat (dat de interaciunea terapeut- pacient, cel
mai frecvent folosit).
Interviul poate lua diverse forme funcie de preferinele teoretice ale clinicianului.
PAI:
1. Simptome - Clinicianul trebuie s scoat la iveal o poveste amnunit cu privire la simptome i comportamentul simptomatic, din perspectiva
apariiei, progresului simptomelor. Scopul este acela de a face diagnosticul diferenial cu tulburrile de pe axa I care au caracter recent i
episodic.
Tulburri de pe axa 1 cu care facem diagnostic diferenial:
1. Schizofrenia pentru tulburrile de personalitate de tip paranoid, schizoid i schizotipal
2. Fobia social pentru tipul evitant
3. Cu condiiile medicale i consumul de substane
4. Cu tulburrile de anxietate i stresul postraumatic.
2. Relaii interpersonale istoricul detaliat al comportamentului interpersonal al clientului i calitatea relaiilor cu ceilali. Relaiile cu familia,
partenerii sexuali, colegii sau ali terapeui;
- de asemenea sunt utile informaii cu privire la alte ncercri de tratament, calitatea relaie terapeutice, motivul terminrii
tratamentului.
Exemplu: un client care descrie ultimii trei terapeui ca fiind idioi sau i acuz c erau indifereni pentru c nu i-au rspuns la telefon la 3
dimineaa. Ar fi util un telefon dat fostului terapeut, evident cu obinerea permisiunii din partea clientului.
3. Distres sau afectarea funcionrii istoricul vieii profesionale, munc, profesie, investiii n scopurile legate de munc, realizri.
4. Motivaia aici important s se stabileasc dac simptomele sunt egosintonice sau egodistonice, adic dac caut ajutor pentru c e n distres sau
pentru c o persoan semnificativ amenin cu divorul, pedepsirea (sau doar i se pare), concedierea.
5. Canalele de comunicare exist 3 canale, la care trebuie s fie atent simultan:
- verbal - ceea ce spune cu privire la stare;
- comportamental apariie, mbrcminte, contact vizual, deprinderi sociale, nivel de ostilitate sau de suspiciune;
- contra- transfer rspunsul emoional al terapeutului.
- Informaiile sunt necesare pentru:
- - decizia clinic i planificarea tratamentului:
- - decizie cu privire la instituirea tratamentului medicamentos
- - risc de suicid
- - cursul tratamentului
- - prognostic
- - funcionare interpersonal i social
- - factori etiologici.
2. Chestionare de autoevaluare
- metod rapid, economic, orientativ
- Rezultatele pot fi deformate de starea de moment, importana acordat chestionarului, eventualele tulburri de pe Axa I
- nsi prezena tulburrii deformeaz modalitatea de prezentare (ex. narcisist sau dependent, histrionic sau schizoid).
Totui subiectul rmne sursa fundamental de informare pentru c:
- Se cunoate cel mai bine pe sine
- tie modul n care a trit, a reacionat, s-a comportat de-a lungul vieii.
Utile sunt i informaiile obinute de la :
- O rud, tere persoane, apropiai (unii autori susin c e util s cunoasc persoana vizat de cel puin 5 ani)
Informaiile date de teri pot fi influenate de:
- relaia n care se afl terul cu pacientul
- starea de moment a relaiei respective
- perspectiva din care l cunoate
- atitudinea pe care o are fa de subiect
- situaiile n care l-a observat
- Interesele aflate n joc
Atenie- sunt preferate n acest sens persoanele apropiate care doresc s l ajute cu obiectivitate.
SCID II poate fi administrat i unei persoane care ne poate oferi informaii despre subiect.
Dac informaile sunt contradictorii, intervievatorul va apela la propria judecat clinic pentru a decide dac relatarea valid este oferit de subiect sau
de altul.
Instrumente de evaluare disponibile:
- Structural Clinical Interview for DSM IV (SCID II- First i colab. 1997), interviu semistructurat
- MCMI III- Millon Clinical Multiaxial Inventory (Millon i colab. 1997)- chestionar cu 175 de itemi la care se rspunde cu adevrat sau
fals pentru a evalua patologia de pe axele I i II.
SCID II
Este format din:
I. Interviul
II. Chestionarul de personalitate.
SCID II interviu diagnostic semistructurat ce evalueaz cele 10 tulburri de personalitate descrise n DSM IV TR,tulburarea de personalitate fr alt
specificaie i tulburrile din anex: tulburarea de personalitate depresiv i pasiv agresiv.
- Utilizat: pentru diagnosticare pe axa II:
- Diagnostic categorial: absent/prezent
- Diagnostic dimensional: notarea numerelor corespunztoare criteriilor de tulburri de personalitate codate cu 3.
- Poate fi folosit n cercetare sau n scop clinic.
CUM L FOLOSIM?
1. Desfurm interviul clinic obinuit, apoi folosim pri din SCID II pentru a confirma sau documenta unul sau mai multe diagnostice
suspectate. n interviu avem criteriile DSM i ntrebri eficiente pentru a obine informaiile necesare de evaluare a criteriilor de diagnostic.
2. Administrare integral cu/fr chestionarul de personalitate.
- Prin administrare repetat ne familiarizm cu criteriile DSM.
n general se administreaz integral dar se poate i pe buci.
PASUL PREADMINISTARE
- Facem interviul clinic pentru diagnostic pe AXA I.
Facem acest lucru:
- Pentru a face distincia ntre simptomele cu caracter episodic (axa I) i cele cu caracter pervaziv, inflexibil, de durat (axa II).
- Pentru c tulburrile de pe AXA I ne influeneaz i modul n care rspunde la interviul clinic.
CND UTILIZM SCID II, este recomandabil:
1. S alternm ntrebrile deschise (mai ales la nceput) cu cele nchise.
2. S avem o comunicare nonverbal adecvat.
3. S reflectm empatic rspunsurile.
4. S fim ateni la ce spune dar i la cum spune pacientul/clientul/intervievatul.
REZISTENA LA PACIENT
- Deficiene n obinerea de informaii pentru c:
1. Pacientul e prea grav afectat de boal pentru a susine o comunicare relevant,
2. Expectanele fa de terapeut sau terapie sunt nesatisfcute (terapeut prea tnr/btrn, cabinet srac/luxos).
3. A fost adus mpotriva voinei sale.
CUM INTERVENIM, PAI:
1. Reflectare empatic,
2. Abordare indirect.
3. Oferire de ntriri.
neleg c v simii oricine n situaia se pare c totui.
PASUL I
Trecem n revist patternurile de comportament i relaionare specifice subiectului; primim i informaii legate de cacitatea de autoreflecie a
acestuia.
Imagine de ansamblu asupra tulburrilor de personalitate
PASUL II
Lum tulburrile rnd pe rnd. Ordinea lor de prezentare nu este cea din DSM.
Avem o organizare pe 3 coloane:
- Stnga ntrebrile
- Mijloc criteriile DSM
- Dreapta evaluarea. Fiecare criteriul l cotm cu 1, 2, 3.
Definiie (DSM IV TR): pattern durabil de experien intern i de comportament
1. deviaz considerabil de la cerinele culturii individului.
2. este pervaziv i inflexibil.
3. are debutul n adolescen sau precoce n perioada adult
4. este stabil n cursul timpului
5. duce la detres sau deteriorare.
CRITERIUL A
1. apare la individ un pattern durabil de experien intern i de comportament care deviaz considerabil de la cerinele culturii
individului
- Trsturile de personalitate se gsesc de-a lungul unui continuum, pentru a fi cotate cu 3, ele trebuie s se afle la captul continuum-ului.
- Ne intereseaz care e norma ntr-o cultur.
2. CRITERIUL B
- patternul de funcionare durabil este inflexibil i pervaziv ntr-o gam larg de situaii personale i sociale.
adic se manifest la fel n majoritatea situaiilor, nu se limiteaz la o situaie sau relaie.
Dac apare n raport cu o singur persoan este mai degrab o problem relaional sau o tulburare de comportament.
3. CRITERIUL C
- patternul duce la detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii de funcionare
Ne intereseaz s aflm prin ntrebri:
- impactul negativ al trsturilor asupra interaciunilor sociale ale lui
- abilitatea subiectului de a forma i menine relaii sociale apropiate
- abilitatea de a funciona eficient la serviciu, coal sau acas.
ATENIE
Pentru c de obicei, trsturile de personalitate sunt EGOSINTONICE (le accept ca parte integrant a eu-lui), subiectul POATE NEGA IMPACTUL
asupra funcionrii sale.
- Distresul subiectiv sau contientizarea clar a deteriorrii, n condiiile n care deteriorarea exist NU sunt necesare pentru evaluarea cu
3.
CRITERIUL D
- patternul este stabil i de lung durat iar debutul poate fi trasat retrospectiv cel puin n adolescen sau nceputul perioadei adulte.
- Dm 3 dac trstura vizat a fost prezent frecvent pe durata cel puin ultimilor 5 ani.
EXCEPII:
- Comportamentul suicidar chiar dac este puin frecvent.
CRITERIUL E
- patternul nu este explicat mai bine ca manifestare sau consecin a unei tulburri mentale.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL.
CRITERIUL F
- patternul nu se datoreaz consecinelor fiziologice directe ale unei substane (drog, medicament, expunere la un toxic), sau unei condiii medicale
generale (ex. traumatism cerebral).
- Relaia dintre tulburarea de personalitate borderline, antisocial i consumul de droguri, greu de evaluat.
Consumul:
- poate aprea pe fondul impulsivitii datorit tulburrii de personalitate.
- Poate fi un mijloc de coping ineficient cu rol de reglare emoional.
SAU
- Caracteristicile TP pot fi secundare consumului (de exemplu recurge la un comportament antisociale pentru a-i procura substane).
- S se compare debutul manifestrilor de personalitate cu patternul consumului de substan pentru a se determina legtura dintre ele.
- Condiia medical general trebuie s fie una care afecteaz SNC.
ATENIE
- Intervievatorii au propriul lor stil de personalitate care poate colora percepiile i evalurile, privind funcionarea personalitii.
- Stereotipurile de gen pot juca i ele un rol important.
PASUL 3
- Se completeaz chestionarul de personalitate (aprox. 20 de minute).
- Se iau n calcul itemii la care s-a rspuns afirmativ.
- Clinicianul ncercuiete numerele din stnga itemilor SCID II.
- n continuare punem ntrebri legate de itemii la care s-a rspuns afirmativ.
- La cele la care s-a rspuns cu NU nu sunt oportune ntrebrile de follow-up (cele nenumerotate n interviu).
- Dac rspunde cu NU n faa hrtiei, foarte probabil s spun nu i n faa intervievatorului.
- Pentru completarea chestionarului este nevoie de abiliti de citire de clasa a VIII-a.
- Fiecare din cele 119 ntrebri ale chestionarului, corespunde unei ntrebri din SCID.
- Se rspunde mai uor cu DA la ntrebrile din chestionar, n cadrul interviului putem s ne schimbm punctul de vedere.
- Chestionarul este un instrument de screening care genereaz n mod intenionat cote crescute de fali pozitivi.
- Nu NE PUTEM BAZA DOAR PE CHESTIONAR.
- La ntrebrile la care nu se rspunde n chestionar se trece ?
Apoi, dup ce au fost ncercuite ntrebrile la care s-a rspuns pozitiv sau nu s-a rspuns:
PENTRU DA:
- Se citete ntrebarea din SCID (se omite textul scris cu italice).
PENTRU ?
- Se citete textul italic i se omite fraza iniial.
PENTRU NU
- Nu se mai ntreab nimic i se d 1 punct dac suntem siguri.
SITUAIE SPECIAL:
- Anumitor itemi din SCID II le corespund mai multe ntrebri din chestionarul de personalitate.
- n acest caz, criteriul va fi explorat dac s-a rspuns cu DA la oricare din ntrebri sau dac una sau mai multe ntrebri au rmas fr
rspuns.
- Dac am 2 ntrebri, la una rspunde NU la cealalt DA, i se cere s dea exemple.
- Dac exemplele sunt neclare, se pune ntrebarea la care s-a rspuns cu NU n chestionar dup modelul din SCID II, varianta scris cu
italice.
SITUAII SPECIALE PENTRU RSPUNSUL CU NU
Exist dou situaii n care punem ntrebrile din SCID II pentru itemii la care n chestionar s-a rspuns cu NU:
1. Cnd avem dovezi clinice care sugereaz c itemul ar putea fi adevrat.
2. Dac la 3 din 4 criterii s-a rspuns cu da, trebuie s explorm pentru al patrulea.
3. Dac folosesc SCID II fr chestionarul de personalitate:
4. - Atunci cnd doresc s m focalizez pe un numr limitat de tulburri, pun doar ntrebrile scrise cu italice din SCID II.
CUM COTM CU 1, 2, 3?
1 dac simptomul este:
ABSENT n mod clar nu exist,
FALS este prezent doar 1 criteriu din 5 necesare.
2 SUB NIVELUL PRAG
- Pragul pentru criteriu este aproape atins, a avut aceleai dificulti cu 2 din 4 parteneri.
- Trstura este prezent dar nu suficient de sever pentru a produce o afectare sau un distres marcant.
3 NIVEL PRAG /ADEVRAT
Nivel prag = subiectul admite existena trsturii i ofer un exemplu convingtor sau mai multe exemple convingtoare.
ADEVRAT 4 sau 5 (dup cum se cere n SCID II dup DSM) itemi codai cu 3.
Nu uitai
- Avem cel puin o ntrebare pentru fiecare criteriu de tulburare de personalitate.
- Pentru anumite criterii (borderline) avem mai multe ntrebri corespondente.
- Este recomandabil s se pun toate ntrebrile.
N SCID II avem ntrebri NUMEROTATE I NENUMEROTATE.
- Dac rspunsul este clar DA i avem exemple suficiente i concludente dup prima ntrebare, nu mai e obligatoriu s punem i restul
ntrebrilor.
- Dac rspunsul este NU sau nu se ofer rspunsuri concludente se recomand punerea celorlalte ntrebri numerotate.
- Dac rspunsul la ntrebrile numerotate este DA se pun ntrebrile nenumerotate, din follow-up, de clarificare, care au rolul de a ne
aduce dovezi suplimentare.
- Adesea ntrebrile din follow-up/ nenumerotate/de clarificare, solicit exemple n cuvintele pacientului.
- Dac nici dup ntrebrile de clarificare clinicianul nu este lmurit, intervievatorul poate aduga cte ntrebri dorete.
- ATENIE nu dm 3 doar pentru c rspunde cu da la ntrebarea din chestionar i SCID II, ci dac:
1. Ne d exemple concludente
2. Avem dovezi comportamentale din timpul interviului sau di alte surse.
3. Criteriile generale au fost satisfcute.
FIA DE COTARE
- Prezena sau absena fiecrei tulburri de personalitate este stabilit pe msur ce interviul progreseaz.
- La final se completeaz fia rezumativ, pe care se calculeaz un scor dimensional pentru fiecare tulburare de personalitate, prin nsumarea
numrului de itemi cotai pozitiv.
- La fiecare tulburare avem n SCID un cmp care indic nivelul PRAG CATEGORIAL cf. DSM IV, numrul de itemi necesari pentru a
pune diagnosticul.
- Dac, aa cum se ntmpl frecvent sunt satisfcute criteriile pentru mai multe tulburri, se trece diagnosticul principarl i codul din dou
cifre.
DIAGNOSTIC
- Termenul provine etimologic din grecescul diagnostikos, unde dia= ntre i gnosis= cunoatere.
PSIHODIAGNOSTIC cunoaterea factorilor psihologici, umani, cu relevan pentru anumite activiti.
PSIHODIAGNOSTIC CLINIC cunoaterea factorilor psihologici cu relevan pentru sntate i boal.
Pentru cunoaterea factorilor psihologici se realizeaz o evalaure care folosete:
1. Testarea psihologic: teste, sarcini, probe.
2. Interviul clinic: liber, semistructurat, structurat.
Sntatea o stare de bine fizic, psihic, social.
Boala o serie de modificri biologice i/sau psihocomportamentale care generez distres i/sau dizabilitate sau risc crescut de distres sau dizabilitate.
Componentele bolii:
1. Manifestri TABLOUL CLINIC simptomatologia care conine semne i simptome.
SEMNELE- manifestri ale bolii carepot fi identificate de clinicieni sau alte persoane, chiar de pacient pe baza simurilor proprii, indiferent de ceea
ce declar pacientul (de exemplu comportamentul su).
SIMPTOMELE ceea ce apare n sfera de percepie a bolnavului i sunt experieniate de acesta la nivel subiectiv.
Pot fi cunoscute de clinician indirect, prin intermediul a ceea ce declar pacientul (stare de fric).
SINDROAMELE semnele i simptomele ce apar mpreun.
FACTORI ETIOLOGICI SAU CAUZALI
Pot fi exogeni sau endogeni.
Cei exogeni: fizici, chimici, biologici sau cei care ne intereseaz psihosociali (stresul i stilul de via nesntos).
Cei endogeni: genetici, care produc diverse anomalii ereditare.
Dup funcie vorbim de factori:
1. DECLANATORI
2. DETERMINANI
3. FAVORIZANI
4. PREDISPOZANI SAU DE RISC
5. DE MENINERE
1. FACTORI DECLANATORI
- Produc direct simptomatologia
- Sunt necesari dar nu suficieni
- Nu produc o anumit categorie de simptomatologie
Exemplu: discrepana dintre motivaie (scopuri, motive, dorine, ateptri) i evaluarea realitii propriu-zise.
- Dac discrepana este mare, tulburarea este sever.
2. FACTORI DETERMINANI
- Produc direct simptomatologia
- Sunt direct legai de un anumit tablou clinic.
- Sunt greu de identificat n psihopatologie.
Exemplu: un anumit stil de a gndi, o anumit categorie de gnduri iraionale.
3. FACTORI FAVORIZANI
- Au rolul de catalizator, eficientizeaz aciunea factorilor declanatori/determinani n apariia tabloului clinic.
4. FACTORI PREDISPOZANI
- Au caracter general, aparin pacientului, prezeni nainte de instalarea tabloului clinic.
5. DE MENINERE
- Susin simptomatologia
- Apar dup generarea tabloului clinic.
ATENIE
- Nu toate categoriile de factori trebuie s fie prezente.
LA BOAL avem mecanisme ETIOPATOGENETICE.
LA SNTATE avem mecanisme de SANOGENEZ.
ALIANA TERAPEUTIC
Orice pacient la nceputul unui tratament intr ntr-o relaie mai lung sau mai scurt care are potenialul de a mbuntii calitatea
vieii pacientului prin modificri n structura personalitii sau cel puin prin diminuarea intensitii simptomelor.
Este greu s determini a priori cine va beneficia de pe urma unui tratament realizat de cine ns un rol important l are n aceast
ecuaie aliana terapeutic.
Fiecare patologie produce propria sa confuzie i propria sa versiune distorsionat cu privire la a iubi i a driu:
pacientul borderline definete iubirea ca pe o relaie n care partenerul va oferi aprobare i suport pentru un comportament regresiv;
narcisisticul definete iubirea ca pe abilitatea cuiva de a-l admira i adora i de a-l oglindi ca fiind perfect;
psihopaii caut parteneri care rspund la manipulrile lor i le furnizeaz gratificare;
schizoidul gsete iubirea ntr-o fantezie intern, autist.
Bordin (1979) aliana are trei componente interdependente: legtura, sarcinile i scopurile.
1. Legtura bond se refer la calitatea relaiei format n diada de tratament care mediaz dac pacientul i va asuma sarcinile
inerente muncii n echip i scopurile unei anumite forme particulare de tratament
Aceast legtur va fi afectat de abilitatea clinicianului de a negocia sarcinile i scopurile cu pacientul.
2. Sarcinile - mijloace
3. Scopurile obiective
Relaia terapeutic este procesul continuu de negociere ntre dou subiectiviti diferite, care are loc la nivel contient i incontient. Relaia este
simultan precondiia pentru implementarea unor intervenii specifice, dar i calea de exercitare a persuasiunii i influenei sociale a
profesionistului.
Condiiile care fundamenteaz o relaie terapeutic sunt: empatia, congruena, acceptarea necondiionat, profesionalismul (Rogers, 2003, apud
Cungi, 2008).
1. Empatia ca rezultant a trei categorii de procese: a simi ceea ce cealalt persoan simte, a ti ce simte cealalt persoan i existena
inteniei de a rspunde cu compasiune distresului persoanei respective.
Congruena se refer la gradul de suprapunere ntre comportamentul manifest al terapeutului i comportamentul interior. Orice discrepan
genereaz ndoieli i nencredere din partea pacientului, cu efecte negative asupra evoluiei terapiei.
2. Acceptarea necondiionat ca fiind grija fa de persoana asistat, manifestat ntr-un mod non-posesiv, preuirea acestuia ca un tot i
nu pentru anumite condiii pe care le ndeplinete, manifestarea unor sentimente pozitive fa de client fr a avea rezerve sau fr a face evaluri,
acceptarea lui ca persoan care are nevoie de ajutor, nu pentru a fi de acord cu el.
3. Profesionalismul terapeutului este aplicat ca o condiie complex, prin atitudinea de practician i om de tiin, prin statutul i
competena sa, prin capacitatea de evaluare a persoanei asistate, prin eficiena interveniei i a rezultatelor acesteia, dar cu pstrarea obiectivitii
i cunoaterea propriilor limite i capaciti, precum i aptitudinea de a stabili limite funcionale n cadrul relaiei i de a le respecta.
Este datoria psihologului s stabileasc o relaie n cadrul creia ambii membri s se simt n siguran pentru a interaciona autentic i spontan.
Calitatea acestei relaii poate fi terapeutic n sine, dar rmne n esen o relaie plin de responsabiliti i incertitudini pentru ambele pri.
4. Psihologul observ persoana i modul n care decurg edinele, (emoii, sentimente, gnduri, la nivel verbal i nonverbal, reacii directe
sau camuflate, inhibiii, reactane deoarece toate influeneaz direct sau indirect procesul terapeutic) i tipul de relaie care se instaleaz ntre ei
(simetric - pacientul i psihologul adopt o relaie n oglind, simetriile putnd fi prietenoase / agresive sau complementar comportamentul
fiecruia l completeaz pe al celuilalt). O relaie terapeutic funcional presupune o alternan adaptat procesului terapeutic, ntre limitele
simetriei i complementaritii.
Limite
Atunci cnd relaia tinde spre extreme, devenind predominant simetric ori complementar, cresc exponenial rezistenele sau reactanele.
Riscuri
Pentru remedierea simetriei unei relaii terapeutice se recomand: calmarea, ascultarea pentru a nelege argumentele interlocutorului i unde are
dreptate, a-i preciza acolo unde are dreptate, ascultarea empatic.
Dac se accentueaz complementaritatea, terapeutul poate opta pentru adoptarea unui comportament n oglind cu cel al subiectului ori pentru
varianta de a-i oferi poziia de specialist n legtur cu sine i cu situaia n care se afl.
Capcane de relaionare:
interogarea ntr-o manier administrativ,
persuadarea excesiv a subiectului,
dezbaterea in-extenso,
determinarea pacientului s spun ceea ce se ateapt de la el,
minimalizarea unei probleme realiste,
lucrul n locul pacientului (un terapeut care lucreaz prea mult are adesea n faa lui un pacient neimplicat),
avansarea prea lent sau prea rapid
Psihologul poate fi descris nu numai de caracteristici pozitive empatie, cordialitate, flexibilitate, autenticitate, onestitate, securitate, integritate,
rbdare, creativitate, intuiie, perseveren, obiectivitate, relaionare , dar i de particulariti, inerente unor contexte sau de durat, cum ar fi:
rigiditate, critic, auto-dezvluiri nepotrivite, ostilitate. Aceste limite, despre care vorbim ca i particulariti, in de personalitatea psihologului n
raport direct cu mediul penitenciar, dar nu trebuie depeasc zona pragmatic a profesionistului, care este caracterizat prin: profesionalism,
competena n formare, statutul, capacitatea de expertiz (evaluare i conceptualizare), credibilitate. Aceste particulariti negative sunt n msur
s blocheze fluxul relaiei terapeutice.
Intervenii pozitive ale terapeutului:
contientizarea reaciilor emoionale fa de client
recunoaterea problemelor din relaii (terapeutice) stabilite
empatizarea cu i conectarea cu persoana asistat
ncurajarea explorrii emoiilor experimentate de client
cere scuze i i asum responsabilitatea cnd este cazul
face interpretri relaionale cnd acestea se preteaz
comunic faptul c furia este normal n contextul relaiilor apropiate
Intervenii negative:
menine o poziie dogmatic i nu rspunde la emoiile persoanei
nvinovete
preseaz persoana pentru a rspunde
schimb prea des strategiile
nu rspunde, cere scuze nesincer, rspunde furios, se dezvluie ostil
preseaz prea devreme pentru insight, le spune ce s fac
nu conceptualizeaz acurat, sunt prea directivi pentru a putea susine persoanele asistate.
La client/pacient s-au evideniat factori care pot influena formarea i meninerea relaiei terapeutice n sens pozitiv sau negativ:
severitatea patologiei, prezena unor tulburri de personalitate (borderline i antisociale), abuzul sever din copilrie, ateptrile prea ridicate cu
privire la terapie, locus-ul controlului extern i o capacitate sczut de control al impulsurilor, ostilitate, rceal, evitare social, lipsa de
asertivitate - constituie blocaje n aliana terapeutic,
motivaia pentru terapie, nevoia de auto-dezvluire, nivelul optim de autoeficacitate perceput, capacitatea de a stimula ncrederea n relaie,
ataamentul sigur i complementaritatea stilului interpersonal dintre terapeut i pacient - reprezint asocieri pozitive.
Clientul-pacientul, dup demararea colaborrii, din perspectiva comunicrii verbale i non-verbale, l fixeaz mai puin pe psiholog i atenia sa
este orientat mai mult pe ceea ce povestete.
Contribuii pozitive ale clientului-pacientului:
ncredere n terapeut i nivelul ridicat de siguran resimit,
comunic reaciile negative,
emoii cu privire la relaie
accept scuzele terapeutului i nelege perspectiva acestuia.
Contribuii negative:
ostilitate,
tulburri de personalitate (pentru mai mult de 50% dintre deinui, acesta este, de altfel, motivul pentru care se afl n terapie),
probleme n legtur cu figurile centrale,
defensivitate.
Sursele teoretice, Orlinsky i Howard (1986, apud. Trip, 2007), susin c, asupra procesului de consiliere sau de psihoterapie, influena cea mai mare
o au factorii din exterior i cea mai mic, tipul de tehnic:
factori extraterapeutici 40% din reuite persoanei implicate.
relaia terapeutic 30%,
expectanele 15%,
tehnicile justific doar 15%.
Este important s informm constant persoana, s o implicm n procesul propriei sale vindecri, s ne centrm atenia pe energia, motivaia i
implicarea sa, pn la prsirea rolului pasiv de victim. n acest context, recomandarea este ca tulburrile s fie denumite, desacralizate,
dedramatizate.
Pe parcursul interveniei, este normal s apar evitri fie sau subtile n cadrul procesului terapeutic, absenteismul i chiar abandonul, ca i
erodri datorate rezistenei la schimbare, apariiei unor evenimente de via, pierderii ncrederii n terapeut, oboselii sau diminurii motivaiei ori
a inconsistenei edinelor, apariiei unor alte probleme de ordin carceral sau din perspectiva reelei sale de suport social sau familial.
Cnd se lucreaz cu persoane care au un stil interpersonal rece, detaat, terapeutul trebuie s fie foarte atent la instalarea primelor semne de
rspuns negativ i s caute modaliti poteniale de mbuntire a alianei. Poate ajuta acordarea de timp, meninerea unei posturi neutre.
Atenie permanent la caracteristicile persoanei:
msura n care se simte confortabil n mediul de via i terapeutic,
starea de sntate mental i
evenimentele mai puin plcute n mediul de suport familial i social.
Particularitate: pacientul nu i comunic ntotdeauna sentimentele de disconfort sau insatisfacie legate de psihoterapie pentru a proteja terapeutul
sub forma abandonului mascat sub diverse pretexte (de ex: nu are pantofi, este bolnav etc.). Chiar i terapeuii experimentai ntmpin adesea
dificulti n identificarea rezistenelor mascate la subieci.
Relaia terapeutic poate fi compromis datorit unor triri afective sau pattern-uri comportamentale ale persoanei aflate n evaluare, consiliere
sau intervenie terapeutic, dar i de intervenia terapeutului
Rezistena persoanei din terapie se poate manifesta datorit:
nepotrivirii cu terapeutul, fiind trimis sau arondat unui consilier pe care nu-l place din varii motive,
ataamentului exagerat fa de consilier, ceea ce l blocheaz, nu caut mbuntirea, din teama de a nu se ncheia terapia,
neacceptrii de ctre terapeut, prin manifestarea unor emoii negative fa de acesta,
atitudinii moralizatoare a terapeutului.
2) Nivelul de funcionare ca reflectare a severitii problemei cu care se confrunt persoana
3) Stilul de ataament al persoanei
se structureaz ca rspuns la experienele de via cu persoanele apropiate sau importante,
descrie confortul i ncrederea n relaiile apropiate, frica de respingere, preferina pentru auto-suficien sau distan inter-personal.
4) Credinele religioase i spirituale ale subiecilor relaiei terapeutice:
persoanele cu convingeri i atitudini religioase foarte puternice, prefer terapeui cu convingeri similare,
acestea sunt sensibile la modul n care convingerile lor sunt abordate n consiliere, doresc s discute aceste credine n cadrul terapiei i rspund
negativ dac terapeutul disput aceste credine.
5) Transferul persoanelor:
const n repetarea conflictelor trecute cu persoanele semnificative,
interpretarea pozitiv sau negativ eronat i incontient a terapeutului,
manifestarea ctre consilier a sentimentelor, comportamentelor, atitudinilor aparinnd relaiilor primare.
6) Contratransferul
este transferul terapeutului ctre persoan, provocat de emoiile, comportamentele, informaiile destinuite de acesta, prin care se activeaz
conflictele interioare ale consilierului,
terapeutul poate s exprime aceste conflicte sau poate s i dezvolte deprinderile de management al contratransferului.
6) Detaarea
consilierul trebuie s fie contient de influena sntii sale emoionale asupra profesiei. Realizarea acestui lucru, se poate face prin:
contientizarea propriilor sentimente i nelegerea acestora, meninerea integritii prin recunoaterea limitelor personale, capacitatea de a-i
controla anxietatea, empatia, abilitatea de a transpune teoria n practic, supervizarea profesional, intervizarea, dezvoltarea personal
Clusterul A
Schizoid, schizotipal, paranoid
Cel mai adesea caut tratament doar dac se confrunt cu probleme acute de pe Axa I cum ar fi abuzul de substan.
Schizotipal i schizoid
Nu doresc s se implice n relaii i le lipsete suportul cu excepia membrilor apropiai ai familiei.
Este vorba mai degrab de faptul c se simt inconfortabil n preajma oamenilor dect c le lipsete interesul s creeze legturi.
Ei par a fi pacienii care se gndesc cel mai mult la terapie n timpul liber, le lipsete terapeutul i doresc prietenia lui n timp ce se simt
agresivi i negativi (Bender & colab., 2003)
Benjamin (1993) le lipsete dorina de a construi legturi cu ceilali oameni dar pstreaz ntotdeauna oamenii la distan emoional.
Sub aceast detaare aparent se ascunde o intens dorin pentru ceilali
Paranoid
Vigilent, caut semne, simindu-se adesea ofensat i n cele mai benigne circumstane.
Hipersensibil la critica perceput
nclinaie spre retragere i atac
O nevoie de a se afirma
Clusterul B
- Tind s foreze limitele relaiilor
Borderline
Perspectiva asupra terapeutului oscileaz ntre idealizare i denigrare
Sunt indivizi solicitani, fornd limitele relaiilor terapeutice i exercitnd presiune asupra clinicienilor.
Rspund la cldur i suport; caut relaii
Manipuleaz poate pentru c avnd o stim de sine sczut cred c nu merit s primeasc dac cer
Impulsivitatea i poate face s foreze limitele s cear o programare imediat, un telefon imediat, o vizit imediat la domiciu, o
edin prelungit.
Narcisticul nevoia de a fi oglindit constant pozitiv
Dispre fa de alii
Sentimentul grandios c totul i se cuvine
Rspunde la simpla empatie i confirmare
De multe ori nu las terapeutul s i exprime punctul de vedere
Persoanele, inclusiv terapeutul, sunt privite ca i obiecte cu ajutorul crora pot s i satisfac nevoile
Histrionic nevoia de a fermeca i amuza
Labil emoional
Stil cognitiv nefocalizat
Caut relaii
Rspunde la cldur i suport
Trebuie s fie n centrul ateniei i se poate comporta n maniere seductoare cu clinicianul/terapeutul
Cere gratificare imediat, are o toleran sczut la frustrare
Cerinele fa de clinician vor crete n intensitate i se va folosi adesea de un comportament dramatic i demonstrativ.
Antisocialul controleaz
Tendina de a mini i manipula
Lipsa empatiei i a preocuprilor pentru ceilali
Se folosete de pseudoaliane pentru a ctiga anumite avantaje
Un diagnostic egosintonic pe axa 1 crete motivaia lor pentru tratament
Exemple: Cere s i fie aprate drepturile; i spune pe nume terapeutului
Evitantul ateptri legate de critic i respingere
Predispus la ruine i umilin, mereu preocupat s nu spun sau s fac ceva nebunesc sau care l-ar umili
Evit s dezvluie informaii
Rspunde la cldur i empatie
i dorete relaii n ciuda vulnerabilitilor dar caut s se asigure c este plcut
Sunt sensibili la comentariile ce pot fi interpretate
Dependent
Supus, ceea ce conduce la o pseudoalian
Prietenos i compliant
Are anse mari s rmn n tratament
Are nevoie de asigurri permanente
ine o serie de informaii ascunse de terapeut pentru ca nu cumva s ndeprteze terapeutul
Pentru c de obicei prin pasivitate i supunere ceilali au grij de ei, nu i asum independena
Refuz s devin independeni creznd c nu pot sau asertivi pentru a nu fi percepui ca agresivi
Obsesivo-compulsivul nevoia de control
Perfecionist n raport cu sine i cu ceilali
i este fric s nu fie criticat de terapeut i intr n rolul pacientului bun
i restricioneaz emoiile
Este ncpnat, rigid dar contiincios
Utilizarea intelectualizrii poate fi de folos
Sunt mai stabili n relaii dar reprim i neag constant conflictele interpersonale i intrapsihice
Caracterul sadomasochist
Pacienii care orchestreaz situaii pentru a sabota utilitatea potenial a tratamentului
De exemplu pacientul poate s fie de acord la suprafa cu observaiile terapeutului dar s le considere ca atacuri verbale, s sufere
masochist n tcere dar s nu nregisteze succes n tratament.
Provoac terapeutul, ncearc s l determine s se angajeze n contraatac
Poate chiar ataca verbal, presnd terapeutul s dea un rspuns soluia pentru terapeut este s cear timp pentru a reflecta asupra
situaiei
Se sperie atunci cnd tratamentul funcioneat
TRATAMENTUL
Scopurile tratamentului:
1. A reduce distresul din viaa pacientului
2.A minimaliza problemele interpersonale
3. A crete gradul n care pacientul i contientizeaz propriul comportament
4. A schimba comportamente
5. A schimba structura personalitii pacientului
1,2 efecte.
Forma terapiei depinde de scopul sau scopurile tratamentului.
Variante de tratament:
- medicamente pentru reducerea anxietii, depresiei, impulsivitii, furiei.
- reducerea stresului din mediu
- totui, terapia medicamentoas nu afecteaz trsturile de personalitate n sine; pentru c ele se formeaz n muli ani, e nevoie de mult timp pentru a
fi schimbate. Nici un tratament de scurt durat nu poate vindeca tulburrile de personalitate dei se pot obine rapid anumite progrese. EXEMPLU:
Pentru tulburarea de personalitate dependent:
- o schimbare comportamental ar fi s nu mai declare faptul c nu poate lua decizii
- o schimbare relaional ar fi s caute sau s profite de situaiile n care, n interaciunea cu membrii familiei i cu colegii s trebuiasc s i asume
responsabiliti.
Schimbrile comportamentale se realizeaz cel mai rapid, cele relaionale putnd lua mai mult timp.
- n prezent sunt disponibile aproximativ 12 terapii sau variante specifice de tratament, fiecare oferind o explicaie diferit dar predominant
speculativ tulburrii i etiologiei sale.
Abordrile exclusive sunt pguboase pentru c:
1. Majoritatea terapiilor vizeaz o serie limitat de probleme i niciuna nu este suficient de cuprinztoare pentru a acoperi amplitudinea
psihopatologic observat n cazurile tipice.
Amplitudinea include:
- Simptome
- Probleme situaionale, concrete
- Dereglri emoionale
- Impulsivitatea
- Trsturi dezadaptative
- Pattern-uri problematice de relaionare interpersonal
- Un sine sau o identitate insuficient dezvoltate.
Pacienii :
- Nu posed aptitudini de relaionare necesare pentru munca n colaborare;
- Dificultile anterioare i determin s fie precaui cu privire la relaii i s aib ateptri negative cu privire la disponibilitatea ajutorului i a
sprijinului.
- Pot aprea atitudini conflictuale fa de autoritate, sentimente de invidie i dependena care pot afecta acest proces.
- Relaiie cu pacienii au o mare ncrctur emoional i sunt instabile.
Construirea alianei ncepe pe parcursul evalurii i continu n cadrul discuiei privind contractul de tratament.
Perturbrile din cadrul alianei sunt rezolvate cel mai eficient pe baza procesului n patru etape propus de Safran & Muran (2000):
1. Observarea modificrilor de la nivelul alianei- markerii rupturii: modificrile strilor emoionale, diminuarea nelegerii reciproce,
dezacordul cu terapeutul.
2. Explorarea motivelor perturbrii
3. Pacientul i exprim experiena care este validat de terapeut
4. Dac este cazul, explorarea modului n care pacientul evit recunoaterea i discutarea perturbrii.
- Pacienii cu tulburri severe de personalitate tind s aib o via haotic i puini au relaii stabile cu persoane importante pentru ei
- Important ca terapia s ofere experiena unor relaii previzibile.
Consecvena depinde de stabilirea anterioar a unui:
- Cadru de tratament abilitatea de a stabili limite fr a pune n pericol aliana i fr a modifica atitudinea terapeutic de sprijin i validare;
Pacientul poate ncerca s modifice cadrul ns ncercrile trebuie confruntate imediat, cu sprijin i nelegere.
Punctai faptul c aceast nclcare poate avea efecte negative asupra procesului de tratament.
- Aderarea dac este posibil la un manual de tratament, integru, replicabil.
- Contract de tratament
-definirea explicit a obiectivelor (ce anume sper pacientul s se obin n cadrul terapiei;), scopurilor (scopurile realiste i ajustate dac e cazul, s
fie specifice i axate pe colaborare), angajamentelor de ordin practic (ora de desfurare a edinelor, frecvena i durata edinelor, durata
probabil a tratamentului, vacanele, concediile i contractul cu terapeutul n intervalele dintre edine, ateptrile cu privire la disponibilitatea
terapeutului, plan pe care s l urmeze pacientul n cat de urgen).
Atenie- terapeutul s nu:
- Creeze o impresie nerealist de disponibilitate
- S nu ncurajeze contactul excesiv ntre edine
- S nu transmit ideea c conform creia crizele sunt inevitabile sau pacientul nu le poate gestiona.
Accentul se pune pe: scopuri clare, plan clar de tratament, gestionarea problemelor legate de contratransfer.
FUNDAMENTAREA MOTIVAIEI
- Angajamentul pacientului c se va schimba constituie un element esenial al tratamentului eficient.
- E nevoie de motivaie pentru c schimbarea este un proces dureros i frustrant.
- n tulburrile de personalitate avem: ndoieli legate de tratament, motivaie slab, pasivitate, sentimente de neajutorare.
- Angajamentul pacientului de a se schimba trebuie solicitat i reconfirmat regulat, pentru fiecare problem vizat.
Recomandri:
- La nceputul tratamentului s se stabileasc scopuri modeste- legate de comportamentele de automutilare, simptomele afective i impulsive.
- Nemulumirea este o motivaie puternic a schimbrii- explorai insatisfaciile pacientului.
- Explorai consecinele comportamentului inadaptat.
ORGANIZAREA TRATAMENTULUI
1. Se acord prioritate interveniilor necesare garantrii siguranei pacientului i celorlalte persoane din preajma sa.
2. Strategiile generale au prioritate n raport cu strategiile specifice.
- Strategiile generale de tratament- contribuie la crearea unui mediu stabil de tratament
- Interveniile specifice au trei obiective specifice:
a. S amplifice cunoaterea sinelui i nelegerea sinelui-
- abordarea problemelor, noi interpretri, modificri la nivelul sentimentelor i atitudinilor.
- nelegerea legturii dintre lucruri: evenimentele de via ca i consecin a propriilor aciuni
- identificarea cauzelor pentru evenimentele anterior percepute ca inevitabile sau inexplicabile;
- nfruntarea aspectelor experienei incluznd amintiri, conflicte, moduri de comportament.
b. S ofere experiene noi- momentele n care terapeutul se comport diferit fa de ateptrile pacientului, o atitudine ce pune sub
semnul ntrebrii abandonul respingerea, lipsa ncrederii;
c. S faciliteze nvarea noului- aici sunt nvate i consolidate comportamente noi.
3. Tratamentul este un proces ordonat n care fiecare faz vizeaz diferite componente ale patologiei personalitii, utiliznd o gam
diferit de intervenii.
Primele trei etape: siguran, diminuare, control i reglare se axeaz pe simptome i pe dereglarea emoiilor i impulsurilor.
Etapa 1- sigurana- cnd tratamentl ncepe pe fondul unei situaii de criz sau ori de cte ori o situaie de criz survine n cursul tratamentului.
Etapa 2- diminuarea- a atenua comportamentul specific crizei, a diminua impulsurile i afectele, a-i reda pacientului controlul comportamental.
Scopul diminuarea detresei pacientului fcndu-l s se simt neles. Poate fi instituit aici tratamentul medicamentos.
Etapa 3- control i reglare- reducerea simptomelor, promovarea managementului emoiilor i impulsurilor, reglarea afectelor i tolerarea lor.
Faza 4- explorare i schimbare- analiza i modificarea proceselor cognitive, afective, motivaionale care stau la baza problemelor comportamentale.
nlocuirea gndurilor, emoiilor i comportamentelor problematice.
Faza 5- integrare i sintez- imagine coerent cu privire la sine, lume, via.
ABORDRI N TRATAMENT
1. ABORDAREA BIOLOGIC
- Scopul abordrii biologice este s reduc distresul pacienilor i s schimbe comportamentele
- Se bazeaz pe modificarea nivelurilor sau activitii anumitor neurotransmitori (mesagerii creierului care transport informaiile de
la o celul a creierului la alta).
- Celulele creierului (neuroni) sunt sensibile la diferite tipuri de neurotransmitori i au receptori specifici pentru acetia.
- Neuronii sensibili la anumii neurotransmitori tind s se asocieze, genernd circuite n creier prin intermediul crora informaa este
rspndit.
- Neurotransmitorii i ncep cltoria n zonele de la captul neuronilor, zone denumite terminal presinaptic.
- Un impuls electric care pornete din nucleul neuronului este eliberat n axon i semnalizeaz pentru eliberarea neurotransmitorilor.
- Terminalul presinaptic se deschide i neurotransmitorii sunt eliberai n spaiul dintre doi neuroni numit sinaps.
- n sinaps, neurotransmitorul se ataeaz la receptorii de la captul unui alt neuron, prin acest proces fiind afectat noul neuron.
- Noul neuron se ncarc cu ct neurotransmitor poate prelua iar apoi elibereaz excesul.
- Excesul este eliberat n noua sinaps i reabsorbit de primul neuron, procesul purtnd denumirea de recaptare.
Exist numeroi neurotransmitori diferii n creier dintre care doi sunt implicai n cauzarea simptomelor tulburrii de personalitate:
1. serotonina
2. dopamina.
Dereglrile sunt cauzate:
1. fie de sub-producia sau supra-producia de neurotransmitori
2. fie de faptul c neuronii nu au suficient de muli receptori pentru neurotransmitori.
1. Serotonina
- afecteaz strile emoionale, comportamentele i gndurile.
- O activitate sczut a serotoninei este asociat cu comportamente impulsive i stri emoionale instabile-fluctuante (Ex. borderline),
depresie, tulburri de somn, dependene.
- Nivelele ridicate ale serotoninei sunt asociate cu comportamentele anxioase i compulsive.
Serotonina intervine n :
- producerea somnului
- n procese mentale i afective
- n funcii motorii
- n termoreglare
- n reglarea presiunii arteriale
- n actul vomei
- n funcii hormonale.
Rol important n apariia depresiei i a anxietaii.
Creierul brbailor produce cu 50% mai mult serotonin dect cel al femeilor.
Cercettorii susin c persoanele cu sindromul obsesiv-compulsiv au un dezechilibru de serotonina.
Nivelul serotoninei din sngele obsesiv-compulsivilor i al indrgostiilor este cu 40% mai scazut dect cel al subiecilor normali.
Anti-depresivele funcioneaz n general reglnd nivelul serotoninei (crescnd nivelul).
Cu toate acestea, se consider c depresia este cauzat de numrul prea mic de receptori de serotonin.
2. Dopamina
- n primul rnd implicat n micare i gnduri fiind asociat i cu cutarea de noi stimuli sau interesul penru noi experiene i
recompense.
- Unele droguri ilegale, cum ar fi cocaina i metamfetaminele, acioneaz afectnd funcia dopaminei de la nivelul creierului.
- Dopamina este asociat cu sentimente de plcere i stare de bine.
- Traseele dopaminei din creier sunt nalt specializate i pot influena diferite moduri de a gndi sau diverse comportamente.
Cum afecteaz?
1. Niveluri ridicate de dopamin n anumite pri ale creierului - simptome psihotice sau gndire de tip paranoid, simptome din clusterul
bizar al tulburrilor de personalitate.
2. Indivizii cu niveluri diferite de dopamin n alte pri ale creierului:
- pot fi instabili, nu pot sta locului, cutnd n mod constant distracia sau aventura. Acest tip de comportament este asociat cu tulburarea antisocial
de personalitate.
Toate medicamentele din tulburrile psihiatrice funcioneaz prin creterea sau scderea disponibilitii sau fluxului unor anumii
neurotransmitori.
Unele medicamente (antogoniti ai neurotransmitorilor) blocheaz :
producerea anumitor neurotransmitori.
receptorii neuronilor, stopnd astfel efectul neurotransmitorilor.
recaptarea
Blocarea recaptrii previne ca primul neuron s preaia napoi neurotransmitorul extra care a fost eliberat n sinaps (SSRI).
Aa funcioneaz cele mai cunoscute medicamente pentru depresie SSRI - selective serotonin reuptake inhibitors=inhibitorii selectivi ai recaptrii
serotoninei=o clasa de ANTIDEPRESIVE: Prozac, Zoloft Wellbutrin.
medicamentele ca SSRI:
1. mbuntesc starea emoional i reduc implicit anxietatea i depresia
2. reduc simultan comportamentele impulsive cum ar fi supraalimentarea impulsiv/compulsiv, auto-mutilarea i furia incontrolabil.
SSRI recomandate n: tulburarea de personalitate de tip borderline, cea schizotipala, dependenta sau evitant.
B. Nu survine exclusiv n cursul schizofreniei, al unei tulburri afective cu elemente psihotice ori al altei tulburri psihotice .
- nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale;
!!! ATENIE trsturile de personalitate paranoid pot fi adaptative, n special n ambiane amenintoare.
- Se diagnosticheaz tulburarea doar cnd sunt inflexibile, dezadaptative i persistente i cauzeaz deteriorare funcional sau detres subiectiv
semnificativ.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
1. Tulburarea delirant (de tip persecuie), schizofrenia paranoid i tulburarea afectiv cu elemente psihotice . Toate cele 3 sunt caracterizate
de perioade de simptome psihotice persistente (idei delirante i halucinaii).
- Pot coexista i dac criteriile de diagnostic pentru tulburarea de personalitate au fost ntrunite nainte de debutul tulburrii de pe axa I avem diagnostic
de tulburare de personalitate (premorbid) pe axa II.
2. Modificarea de personalitate datorat unei condiii medicale generale trsturile apar ca urmare a efectelor directe ale unei condiii medicale
generale asupra SNC.
3. Simptomele ce pot aprea n asociere cu uzul cronic al unei substane (cocaina)
4. Trsturile paranoide asociate cu prezena unui handicap fizic (ex. deteriorarea auzului).
5. De celelalte tulburri de personalitate cu care prezint elemente comune.
Exemple:
- n T.P. shizotipal apare suspiciunea, distanarea interpersonal i ideaia paranoid DAR I gndirea magic, bizareriile n gndire i
limbaj.
- n T.P. schizoid indivizii sunt stranii, reci i distani DAR NU au de regul ideaie paranoid.
- n T. P. borderline i histrionic, indivizii pot reaciona coleros la stimuli minori ns reacia nu e asociat cu suspiciunea pervaziv.
- n T.P. evitant indivizii pot refuza s aib ncredere n ceilali, DAR nu de frica inteniilor ruvoitoare ale celorlali ct de frica de a nu
fi pui n dificultate sau considerai incapabili.
- i n T.P. paranoic apare comportamentul antisocial ns, el nu este motivat ca i n tulburarea de personalitate antisocial de dorina de
ctig sau de a-i exploata pe ceilali ct mai ales de dorina de rzbunare.
- i n T.P. narcisistic pot aprea izolarea, alienarea, suspiciunile ns din frica de a nu fi relevate imperfeciunile sau deficienele lor.
AFECTE SPECIFICE:
hipersensibilitate
hipervigilen
suspiciozitate
anxietate persecutorie
ostilitate tcut
distanare emoional
reineri n manifestarea emoiilor, rceal
seriozitate
tensiune
SLBICIUNI CARACTERIALE I VICII
- superioritate, autonomie cu orice pre
- suspiciune, auto ndreptire
- cinism, negativism
- secretomanie,sarcasm
- beligeran
- narcisism
- arogan,obrznicie, argos, fnos
- lips de umor
- fanatism
- furie
- fric de faptul c ceilali vor profita de el
- nencreztor
- suspicios
- poart pic
- incapabil de a avea ncredere
- gelos
- ultrasensibil, iritabil
- sentimente de persecuie
- ostilitate generalizat
- hiperviglen
- mult atenie acordat detaliilor neimportante
- colecionarul de nedrepti
- arogant, ndreptit, furios, inferior
- rceal emoional, fric de apropiere i dependen
- dorin de rzbunare
- incapacitate de a pstra relaiile de prietenie sau de a deveni membrul unei echipe
- lipsa interesului romantic
- atitudini moralizatoare, scrupulozitate excesiv
- fanatism religios, sistem moral rigid
- cutare de dovezi pentru a-i susine asumpiile iraionale
PERSPECTIVA COMPORTAMENTAL
MOTIVAIE:- s se protejeze de ostilitatea i rea- voina celorlali
COMPORTAMENTE:
- solitudine, anxietate social, relaii srace
- rezultate slabe la coal, hipersensibil
- gnduri i limbaj ciudat, fantezii
- dificulti n adaptarea la stes
- conflicte cu superiorii
- lipsa dorinei de compromis
- certre, ncpnare
- prefcut, necinstit, neloial, rutcios,
EFECTE COGNITIVE
CREDINA CENTRAL: OAMENII SUNT POTENIALI ADVERSARI,
STRATEGIE: NGRIJORAREA (Beck & Freeman)
SINELE IDEAL- credine cu privire la cum ar trebui s simim, gndim sau ne comportm
GNDURI DE BAZ (Beck, Freeman i asociaii):
1. Nu pot avea ncredere n ceilali oameni.
2. Ceilali oameni au motive ascunse.
3. Ceilali vor ncerca s m foloseasc sau s m manipuleze dac nu sunt atent.
4. Trebuie s fiu n gard tot timpul.
5. Nu eti n siguran dac te ncrezi n ceilali oameni.
6. Dac ceilali se comport prietenos, probabil vor ncerca s te exploateze.
7. Oamenii vor profita de mine dac le voi da ocazia.
8. Oamenii nu sunt prea prietenoi.
9. Ceilali oameni vor ncerca s m nele.
10. Adesea oamenii ncearc n mod deliberat s m enerveze.
11. Sunt ntr-un real pericol dac i las pe ceilali s cread c pot scpa dac m neal.
12. Dac oamenii afl lucruri despre mine le vor folosi mpotriva mea.
13. Adesea oamenii spun una dar de fapt cred alta.
14. Dac m apropii de o persoan, aceasta poate deveni neloial, necredincioas
Ipoteze
Shapiro (1965) tulburarea este rezultatul proiectrii sentimentelor i impulsurilor inacceptabile asupra celorlali, eliminndu-se astfel vinovia i
conflictul interior. Astfel, aceast perspectiv psihanalitic susine c indivdul percepe inacurat la nivelul altora ceea ce este de altfel adevrat cu
privire la propria persoan i drept rezultat experimenteaz mai puin distres dect ar rezulta dac ar recunoate aceste trsturi la sine.
Colby & colab., (1979, 1981) prezint un model cognitiv-comportamental pentru paranoia; modelul are la baz ideea c paranoia reprezint un set de
strategii de prevenire sau diminuare a ruinii sau umilirii. Individul cu paranoia consider c este inadecvat, imperfect i insuficient i consider c
nu ar suporta s fie obiectul ridicularizrilor, s fie acuzat pe nedrept. Atunci cnd o situaie umilitoare are loc, individul poate reui s evite s-i
asume vina i consecinele emoionale de ruine i umilire dnd vina pe altcineva pentru producerea evenimentului susinnd c a fost tratat
necorespunztor.
Cameron (1963, 1974) tulburarea are la baz lipsa de ncredere n ceilali datorit tratamentului parental problematic i lipsei de iubire parental
consistent. Copilul nva s se atepte la un tratament sadic din partea celorlali, s fie vigilent la semnele de pericol i s detecteze indicii mrunte
ale reaciilor negative, reacionnd puternic la acestea.
Millon (1996) cauza- lipsa de ncredere pentru a nu fi forat sau controlat de alii; individul opteaz pentru izolare interpersonal i se depriveaz de
posibilitatea verificrii realitii.
Turkat (1985, 1986, 1987, 1990; Turkat & Banks, 1987; Turkat &
Maisto, 1985)- n interaciunile timpurii cu prinii , copilul nva: Trebuie s fii atent s nu faci greeli, Eti diferit de ceilali. Aceste dou
credine apar la indivizii care sunt preocupai de evalurile celorlali dar sunt i constrni s se conformeze ateptrilor prinilor care interfereaz
cu acceptarea de ctre covrstnici. n consecin, individul va fi n final ostracizat i umilit de covrstnici i i vor lipsi deprinderile interpersonale de
a depi ostracismul. n continuare, individul petrece mult timp ruminnd cu privire la izolarea sa i la tratamentul urt aplicat de covrstnici i n
cele din urm concluzioneaz c este persecutat pentru c este special i ceilali sunt geloi. Aceast explicaie raional se consider c reduce
distresul individului de pe fondul izolrii sociale. Evident c perspectiva paranoic asupra celorlali perpetueaz izolarea individului pentru c
anticiparea respingerii de ctre ceilali conduce la apariia anxietii cu privire la interaciunile sociale i pentru c acceptarea din partea celorlali i-ar
amenina sistemul su de explicaii.
CONCEPTUALIZAREA
Credine i presupuneri: Oamenii sunt ri/Te vor ataca dac au ansa/Eti ok doar dac nu lai garda jos.
Cogniii: Ateptti cu privire la ostilitate, maliiozitate, atac i dovezi care confirm; Autoeficacitate sczut i vigilen,
Comportamente interpersonale: n gard, disconfort fa de relaiile apropiate, ostilitate i lips de ncredere n ceilali.
(Beck, Freeman, & Associates, 1990; Freeman, Pretzer, Fleming,& Simon, 1990; Pretzer, 1985, 1988; Pretzer & Beck, 1996).
TRATAMENT
Un scop ar fi legat de modificarea credinelor de baz ale individului care stau la baza tulburrii. Dar cum poate reui cineva s provoace aceste
presupuneri eficient de vreme ce vigilena clienilor i abordarea paranoic a interaciunilor produce n mod constant experiene care par s confirme
aceste presupuneri?Dac am putea s relaxm defensivitatea clientului i vigilena acestuia ar fi simplu s modificm presupunerile.
Un rol important n cadrul acestui model l joac auto-eficacitatea clientului. Vigilena i defensivitatea extrem a paranoicului este un produs al
credinei c are nevoie de ele pentru a-i apra sigurana. Dac reuim s cretem nivelul auto-eficacitii clientului cu privire la situaiile problem
pn la nivelul la care s fie convins c va putea face fa problemelor ce ar putea s apar, atunci vigilena i defensivitatea clientului devin mai
puin necesare. n consecin ne ateptm la o reducere a simptomatologiei clientului, fcnd mai uor demersul de abordare a cogniiilor prin terapie
cognitiv convenional i fcnd mai posibil demersul de convingere a clientului s ncerce noi alternative de abordare a conflictelor interpersonale.
Astfel, nainte de modificarea gndurilor automate, a comportamentului interpersonal i a schemelor fundamentale trebuie crescut nivelul
autoeficacitii clientului.
STRATEGIA DE COLABORAREA
- A stabili o relaie de colaborare nu este n mod evident o sarcin uoar;
- ncercrile directe de a convinge clientul s aib ncredere n terapeut trezesc suspiciunile clientului;
- Abordarea recomandat este aceea n care terapeutul accept deschis nencrederea clientului i caut s-i ctige clientului ncrederea prin aciuni
mai degrab dect s o cear direct.
Pacient: Cred c tot timpul m atept la ce e mai ru din partea oamenilor. Astfel, nu sunt surprins.
Terapeutul: Observ c ai tendina de a fi sceptic cu privire la ceilali i de a le acorda ncredere ncetul cu ncetul. S-ar putea ca aceast tendin s se
manifeste i n cadrul terapiei.
Pacient:
Terapeutul: Pentru c pn la urm, de unde s tii dac poi sau nu s ai ncredere n mine? Oamenii mi spun c par cinstit dar este acest lucru
suficient?Am o diplom dar asta nu spune c sunt un sfnt. Probabil c lucrurile pe care le spun sunt logice dar nu eti tu un zpcit care s aib
ncredere n cneva doar pentru c este un bun orator. Pare s fie greu unei persoane s decid dac poate sau nu s aib ncredere n terapeut; este o
situaie dificil: este greu s faci terapie dac nu ai ncredere n terapeut mcar puin dar e greu s spui dac e sigur s ai ncredere. Cum i se pare?
Pacient: Avei dreptate.
Terapeutul: Cred c putem rezolva dilema dac i acorzi timp pentru a observa dac fac ceea ce spun, fiind mult mai uor s ai ncredere n aciuni
dect n cuvinte.
Terapeutul trebuie s fie atent s fie clar, s corecteze percepiile greite ale clientului dac apar, s-i asume doar lucruri realizabile.
Jurnalul gndurilor nu este o tehnic recomandat la nceput.
Ei devin furioi i anxioi atunci cnd se simt constrni, cred c sunt tratai nedrept, sau tratai ca fiind inferiori.
Este important s te focalizezi pe nelegerea i pe lucrul spree atingerea scopurilor clientului. Unii terapeui se tem c dac se vor focaliza pe stresul
pacientului sau pe problemele maritale adevrata problem legat de paranoia se va pierde din vedere. Prin utilizarea unei abordri rezolvare de
probleme n atingerea scopurilor clientului, modul n care paranoia sa contribuie la celelalte probleme va deveni rapid aparent. Aceasta creeaz o
situaie n care poi s lucrezi prin colaborare cu clienii pe lipsa de ncredere n ceilalim, sentimentele de vulnerabilitate, defensivitate.
Faza iniial a terapiei poate fi chiar stresant pentru clienii cu paranoia chiar dac terapeutului i se pare c se focalizeaz pe subiecte superficiale.
Simpla participare n terapie l determin pe client s se angajeze ntr-o serie de activiti pe care indiizii paranoici le experimenteaz ca fiind
periculoase: a-i dezvlui gndurile i emoiile, a-i recunoate slbiciunile, a avea ncredere n alt persoan. Stresul poate fi oarecum redus prin
focalizarea iniial pe subiecte mai puin sensibile, ncepnd cu intervenii comportaentale i discutarea gndurilor indirect prin folosirea de
analogii sau vorbind de modul n care unii oameni pot reaciona n astfel de situaii.
Se recomand s i se acorde acestui pacient mai mult control cu privire la coninutul edinelor, temelor i frecvenei edinelor. Clientul poate progresa
mai rapid dac edinele sunt programate mai puin frecvent ca i o dat pe sptmn.
Intervenii specifice
ntr-o prim faz este important s ne focalizm pe creterea auto-eficacitii clientului, convingndu-l de faptul c va putea s fac fa problemelor
care pot s apar.
Exist n acest sens dou situaii:
1. Dac clientul este capabil s fac fa situaiei dar supraestimeaz ameninarea sau i subestimeaz capacitatea de a face fa, interveniile care
vizeaz o evaluare mai realist a capacitilor de coping ale individului vor duce la creterea autoeficacitii.
2. n al doilea rnd, dac clientul nu este capabil s fac fa situaiei, sau dac deprinderile sale de coping pot fi mbuntite, interpvenia care
mbunttete deprinderile de coping va duce la creterea auto-eficacitii. n practic se recomand utilizarea ambelor strategii.
Exemplu: Ana, o secretar care consider cla serviciu colegii fac glgie doar pentru a o deranja i o boicoteaz; iniial terapeutul ncearc s
provoace direct ideaia de tip paranoid i nu funcioneaz iar apoi ncearc:
Terapeutul: Reacionezi de parc ar fi o situaie foarte periculoas. Care sunt riscurile pe care le vezi?
Ana: Scap lucruri i fac zgomot pentru a m enerva.
Terapeutul: Eti sigur c nu exist riscul s se ntmple ceva mai ru?
Ana: da
Terapeutul: Deci, nu crezi c exist ansa s te atace sau altceva?
Ana: Nu, nu ar face asta.
Terapeutul: Dac ar continua s scape lucruri sau s fac zgomot, ct de ru ar fi?
Ana: Aa cum am mai spus, chiar se agraveaz situaia i m deranjeaz.
Terapeutul: Deci ar fi cam la fel cum a fost n ultimii ani.
Ana:Da, m deranjeaz dar pot suporta.
Terapeutul: i tii c dac se tot ntmpl, n cele din urm poi s te descarci, nu neaprat pe soul tu cum fceai pn acum, ci am putea s ne gndim
la alte modaliti, ai fi interesat?
Ana: Da, sun bine.
Terapeutul: Un alt risc pe care l-ai meniona mai devreme a fost acela c ar putea s te boicoteze vorbind cu supervizorul tu i s-l ntoarc pe acesta
mpotriva ta. Dup prerea ta, de ct timp ncearc ei s fac acest lucru?
Ana: De cnd lucrez aici.
Terapeutul: Ct succes au avut pn acum n ceea ce fceau?
Ana: Nu prea mult.
Terapeutul: Vezi vreun indiciu c ar putea s aib mai mult succes dect au avut pn acum?
Ana: Nu, nu prea cred.
Terapeutul: Dar totui reaciile tale sunt echivalente cu ideea c situaia de la serviciu este foarte periculoas. Dar dac te opreti i te gndeti mai n
amnunt, concluzionezi c cel mai ru lucru care se poate ntmpla este s te enervezi i n acest caz poi face fa cu succes fr ca mcar s te
gndeti la o strategie nou, am dreptate?
Ana (zmbind): Da, cred c da.
Terapeutul: i dac vom propune nite modaliti pentru a face fa stresului cu i mai mult succes, te vor putea atinge cu i mai puin.
Sigur acest dialog de unul singur nu a transformat-o pe Ana dramatic, dar n urmtoarele edine a raportat o scdere notabil a vigilenei i a stresului
de la munc deoarece a ajuns s perceap situaia de la serviciu ca fiind mai puin amenintoare.
n consecin ea a obserbat mai puine provocri aparente i n consecin a exprimat mai puin furie i frustrare.
n continure s-au obinut mbuntiri pe baza reevalurii ameninrilor percepute, mbuntirii managementului stresului, evalurii i comunicrii
maritale. Conform relatrilor soului dar i ale clientei, Ana a continuat s fie oarecum n gard i vigilent dar nu mai reaciona excesiv la provocri
minore. A reuit s fie mai degrab asertiv dect ostil, nu mai exploda n raport cu soul datorit enervrilor de la serviciu i se simea semnificativ
mai confortabil atunci cnd i vizita rudele prin alian.
George, un tnr radiolog care nu avea ncredere n colegii de serviciu i considera c oamenii sunt ri i c trebuie s fii tot timpul vigilent i pe faz
deoarece altfel cum vor avea ocazia te vor ataca. Interveniile de management al stresului au condus la creterea substanial a auto-eficacitii.
Oricum, el nc considera c vigilena era necesar n numeroase situaii pentru c nu era sigur c va putea face fa dac nu va fi constant vigilent.
A devenit clar c avea standarde stricte de competene la serviciu i n interaciunile sociale. El aborda competena ntr-o manier dihotomic i
considera c o persoan fie era pe deplin competent sau total incompetent.
Cu George s-a utilizat tehnica continuum-ului pentru a-l ajuta s-i reevalueze competena.
Terapeutul: Mi se pare c ncordarea ta i faptul c petreci att de mult timp verificnd i reverificnd munca ta se datoreaz faptuli c te consideri ca
fiind incompetent i te gndeti Trebuie s fiu atent pentru c altfel a putea s greesc foarte tare.
George: Sigur. Dar nu e vorba de o mic greeal, viaa cuiva poate depinde de ceea ce fac eu.
Terapeutul: Hmm. Am vorbit despre competena ta n termeni de cum ai fost evaluat ct vreme te-ai aflat n training i cum te-ai descurcat de
atunci.Nu prea mi dau seama ce nseamn competen pentru tine. Ce caliti trebuie s aib cineva pentru a putea fi considerat competent? De
exempl, dac un marian ar cobor pe pmnt fr a ti nimic despre oameni i te-ar ntreba ce nseamn competent cu adevrat, ce i-ai rspunde?
George: este cineva care face treab bun indiferent de ceea ce face.
Terapeutul: Conteaz i ce face o persoan? Dac cineva face bine ceva uor, este el competent n ochii ti?
George: Nu, pentru a fi cu adevrat competent nu poate face ceva uor.
Terapeutul: Deci, nseamn c ar trebui s fac cev dificil i s obin rezultate pentru a fi calificat drept competent.
George: Da.
Terapeutul: Asta e tot?Tu faci ceva dificil i te-ai descurcat bine dar nu crezi c eti competent.
George: Dar sunt tensionat tot timpul i m ngrijorez cu privire la munc.
Terapeutul: Vrei s spui c o persoan cu adevrat competent nu este tensionat i nu se ngrijoreaz?
George: Da. E ncreztoare, se relaxeaz n timp ce face lucrul respectiv i nu se mai ngrijoreaz n legtur cu acel lucru dup aceea.
Terapeutul: Deci o persoan competent este cineva care realizeaz sarcini dificile, le realizeaz bine, este relaxat n timp ce le realizeaz i nu se
ngrijoreaz n legtur cu ele dup aceea. Aceasta nseamn competen sau mai este i altceva?
George: Ei bine nu trebuie s fie perfect ct vreme i d seama de greelile sale i i cunoate limitele.
Terapeutul: Ceea ce am surprins pn acum (terapeutul a luat notie) este c o persoan cu adevrat competent realizeaz bine sarcinile dificile i
obine rezultate bune, este relaxat n timp ce face aceste lucruri i nu se ngrijoreaz n legtur cu ele ulterior, i surprinde greelile fcute i le
corecteaz i i cunoate limitele. Cam asta e ceea ce ai tu n minte atunci cnd spui persoana competent?
George: Da, cred c da.
Terapeutul: Din ceea ce mi spui am impresia c tu vezi competena n termeni de alb-negru, fie o ai, fie nu o ai.
George: Bineneles, aa este.
Terapeutul: Care ar fi o etichet bun pentru oamenii care nu sunt competeni? Incompeteni?
George: Da.
Terapeutul: Ce ar caracteriza un individ incompetent?
George: Grepesc n ceea ce fac, nu fac nimic bine, nu se preocup dac au fcut lucrurile bine i nu te poi atepta la rezultate din partea lor.
Terapeutul: Cam asta e tot?
George: Da, aa cred.
Terapeutul: Hai s ne uitm la aceste standarde ale incompetenei. O caracteristic a persoanelor incompetente const n faptul c fac totul greit. Tu
faci totul greit?
George: Nu, majoritatea lucrurilor le fac ok dar sunt foarte tensionat n timp ce le fac.
Terapeutul: i ai mai spus c o persoan incompetent nu se preocup dac lucrurile ies cu trebuie i de cum l percep ceilali, deci a fi tensionat i a te
ngrijora nu se prea potrivete cu ideea de a fi incompetent. Dac nu te califici ca i incompetent, nseamn c eti sigur competent?
George: Nu m simt competent.
Terapeutul: i dup aceste standarde nici nu eti. Te descurci cu o slujb dificil, poi s i surprinzi greelile pe care le faci dar nu eti relaxat i te
ngrijorezi. Dup aceste standarde nu te califici drept complet incompetent sau total competent. Cum se potrivete cu ideea c o persoan este fie
competent fie incompetent?
George: Cred c pn la urm nu e doar una sau cealalt.
Terapeutul: n timp ce descriai ce nseamn competent i incompetent mi-am notat criteriile. S presupunem c am realiza o scal de la 0 la 10, in care
0 nseamn incompetent complet, absolut i 10 nseamn complet competent, tot timpul, cum i-ai evalua competena de la coal?
George: La nceput am vrut s spun 8, dart dac m gndesc mai bine a spune 7 sau 8 cu excepia scrisului i nu am mai lucrat la asta pn acum.
Terapeutul: Cum i-ai evalua competena de la serviciu?
George: Cred c ar fi undeva la 8-9 n termeni de rezultate, dar nu sunt relaxat, aceasta ar fi n jur de 3. Reuesc s-mi surprind greelile ct vreme nu
muncesc prea mult, deci a acorda un 8, i a spune un 9 sau 10 n ceea ce privete cunoaterea limitelor.
Terapeutul: Cum i-ai evalua schiatul?
George: A spune un 6, nu conteaz- fac acest lucru doar pentru distracie.
Terapeutul: Deci aud cteva lucruri importante. n primul rnd, atunci cnd analizm lucrurile mai ndeaproape ne dm seama c a fi competent nu este
o idee de tipul totul sau nimic. n al doilea rnd, caracterisiticile pe care tu le consideri smne de competen nu se grupeaz obligatoriu bine
mpreun. Ai evaluat cu 8 sau 9 calitatea muncii tale i cu 3 a fi relaxat i a nu te ngrijora. Apoi, sunt momente, cum ar fi cnd eti la lucru, n care
s fii competent este foarte important dar i alte momente, n care schiezi i n care nu este foarte important.
George: Da, cred c nu trebuie s fiu perfect tot timpul.
Terapeutul: Ce prere ai despre ideea c dac o persoan este competent ea este relaxat iar dac este tensionat nseamn c nu este competent?
George: Nu tiu.
Terapeutul: Cu siguran dac o persoan este sigur c se va descurca vor fi mai puin tensionai n legtur cu acest lucru. Dar nu tiu dac e valabil
i vice-versa- ideea conform creia dac eti tensionat nseamn c eti incompetent. Cnd eti tensionat sau ngrijorat te descurci mai bine sau mai
ru?
George: Mi-e mai greu s m descur bine. Am dificulti de concentrare i uit continuu lucruri.
Terapeutul:Aladarm dac cineva se descurc bine n ciuda faptului c se simt tensionai i ngrijorai, au depit un obstacol.
Terapeutul: Unii oameni ar considera c a te descurca bine cu toate c ai de depit anumite obstacole arat c ai capaciti foarte bune, mai degrab
dect n cazul n care lucrurile sunt simple. Ce crezi despre aceast idee?
George: Are sens ce spui.
Terapeutul: Acum, te-ai descurcat bine la munca cu toate c ai fost foarte tensionat i ngrijorat. Pn acum ai considerat c ncordarea ta este o dovad
a faptului c eti incompetent i i-a fost mai dificil. Pe de alt parte dac privim lucrurile din alt punct de vedere, am putea spune c ai reuit s te
descurci cu toate c erai competent, iar acest lucru ne arat c n realitate mai degrab eti competent dect incompetent. Care afirmaie crezi c este
mai aproape de adevr?
George: Poate c sunt destul de capabil, dar totui ursc faptul c sunt att de tensionat.
Terapeutul: Desigur, i vom continua s lucrm pe asta, dar ideea central este c a fi tensionat nu nseamn n mod necesar c eti incompetent. Acum,
un alt loc n care te smi tensionat i gndeti c eti incompetent sunt situaiile sociale. S vedem dac eti ntr-att de incompetent.
n urma acestui dialog crete n mod considerabil auto-eficacitatea clientului i acesta devine mai puin defensiv i mai doritor s dezvluie gnduri i
sentimente, s i analizeze critic credinle i s testeze noi abordri ale situaiilor problmatice.
O alt intervenie a vizat utilizarea tehnicii continuum-ului pentru a provoca perspectiva sa dihotomic asupra persoanelor de ncredere
introducndu-se apoi ideea conform creia poate afla care persoane sunt de ncredere observnd cum se comportau atunci cnd li se ncredinau
secrete mai puin importante.
A fost de asemenea plcut suprins s constate c lumea n ansamblu ei este mai puin ruvoitoare dect pare, c ea cuprinde att oameni binevoitori ct
i oameni indifereni sau ruvoitori. Este important s nvm clienii c este o generalizare excesiv s considere c nimeni nu este de ncredere i
c n realitate exist persoane de ncredere, persoane n care poate avea ncredere pn la un anumit punct i persoane de care este mai util s se in
de-o parte.
Se pare c adesea persoanele paranoice se cstoresc cu indivizi paranoici care le ntresc convingerile i boicoteaz progresul terapeutic, putnd fi
utile n acest cadru edinele de cuplu.
Este important s modificm reaciile interpersonale disfuncionale astfel nct clientul s nu mai provoace reacii osile din partea celor care i
susine perspectivele paranoice. Util s vad i perspectiva celorlali i s empatizeze cu acetia. Acesta lucru poate fi fcut punnd ntrebri prin
care i se cere clientului s anticipeze impactul aciunilor sale asupra celorlali, s afirme cum s-ar simi dac rolurile ar fi inversate, sau s infereze
gndurile i emoiile celeilalte persoane pe baza aciunilor acesteia i s analizeze corespondena dintre aceste concluzii i datele disponibile. Iniial
clientul poate s considere c este dificil s rspund la aceste ntrebri .
La sfritul terapiei George era mai relaxat i era doar uor anxietat i stresat nainte de realizarea unor examinri dificile. A raportat faptul c se simea
mult mai confortabil cu prietenii i colegii, c socializa mai activ i c nu mai simea nevoia s fie vigilent. Cnd el i iubita lui au nceput s aib
dificulti, datorit disconfortului resimit de ea odat cu creterea nivelului de apropiere din relaie, a fost capabil s-i suspende sentimente iniiale
de respingere i i-a asumat un rol major n rezolvarea dificultilor lro, comunicndu-i faptul c i nelege ngrijorarea (tiu c dup toate prin care
ai trecut este destul de nspimnttor s vorbim despre csnicie), recunoscndu-i propriile frici i ndoieli ( i eu sunt destul de preocupat n
legtur cu asta), i exprimndu-i implicarea n relaie ( Nu vreau ca acest lucru s ne despart).
MENINEREA PROGRESULUI
Dorete adesea s termine terapia prematur i poate fi nevoie s conving pacientul s continue tratamentul pn cnd reuete s lucreze explicit i pe
prevenia recderilor.
Este recomandabil s se creasc intervalul dintre edine pe msur ce clienii se simt mai bine.
TRATAMENT SCHIZOID:
- Promovarea compromisului apropierii- pacientul schizoid e ncurajat s experimenteze poziii intermediare ntre extremele de apropiere
emoional i ostilitate permanent
- Pentru c nu e confirmat social, neavnd relaii, imaginea de sine devine din ce n ce mai goal, pn cnd se volatizeaz i individului i se
pare c este ireal.
- n consecin, pacientul e ncurajat s i asume riscuri, diminund distanarea social prin conectare, comunicare, mprtire de idei,
sentimente, aciuni.
- Anxietatea schizoidului n interaciunea cu ceilali nu va disprea, dar va putea fi inut sub control
- Pericolul de accentuare a simptomatologiei apare atunci cnd intimitatea devine copleitoare.
- Trebuie subliniat de ctre terapeut rolul pacientului:
- Mi se pare c pentru a-i atinge scopurile trebuie s i asumi anumite riscuri
- Mi se pare c determinarea care te-a fcut s intri n tratament i decizia de lupt cu anxietile tale trebuie s oglindeasc dorina ta de a
face schimbri n exterior
- Mi se pare c efortul tu de a crea o legtur cu mine este doar jumtate din btlie; cealalt jumtate de btlie trebuie s aib loc n
arena periculoas din afara cabinetului
- Nu trebuie s impui tu ca i terapeut agenda pacientului, ns, odat stabilit de el un scop, trebuie s l ajui i l asiti s rmn focalizat
asupra scopului.
- Scopul de baz n intervenia cu schizoidul este acela de a-i arta c el nu este ceea ce pare a fi, c acea masc este doar un sistem de
aprare i c pot s decid s se comporte i altfel.
- Trebuie s descopere ceea ce sunt i ceea ce le place, astfel demersul ca fi mult focalizat pe instrospecie.
- Un scop poate fi o conectare la umanitate n general i la o persoan n mod special.
TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOID
Descretei rezistena la tratament
Dezvoltai scopuri
mbuntii interaciunea social
Scdei izolarea social
mbuntii deprinderile de comunicare
mbuntii stima de sine
Rezistena la tratament
Explicai scopul tratamentului
ncurajai persoana s discute ambivalena cu privire la participarea n terapie.
Lipsa de scopuri
Facilitai dezvoltarea scopurilor potrivite
Evaluai distorsiunile din gndire
Interaciunea social ineficient
Cretei nivelul de contientizare asupra modului n care ceilali o percep pe persoana (rece, detaat)
Facei jocuri de rol cu privire la rspunsuri potrivite, eficiente n variate situaii sociale.
Facilitai un nivel mai ridicat de contientizare a experienei emoionale n relaia cu ceilali
Facilitai identificarea consecinelor rspunsului distant, rece la ceilali
Dai feed-back pozitiv i ntriri pentru eforturi i reuite.
Izolarea social
Facilitai identificarea experienei persoanei
Facilitai dezvoltarea scopurilor. Ele trebuie s fie realiste i sparte n pai mruni.
Comunicai respect fa de nevoia persoanei de a-i pstra viaa privat.
Comunicarea ineficient
nvai persoana s comunice asertiv
Facei jocuri de rol i modelai comunicarea asertiv
Dai feed-back pozitiv i ntriri pentru eforturi i reuite.
PREZENTARE DE CAZ
Dan (36 ani) este omer de 11 ani. i petrece majoritatea timpului n apartamentul su ascultnd radioul sau citind cri. Merge zilnic la biseric,
strecurndu-se npuntru imediat ce liturghia de diminea a nceput i plecnd chiar nainte s se termine pentru a evita s vorbeasc cu cineva. Dan
se prezint n terapie cu anxietate ridicat i stri depresive. La prezentarea iniial Dan evit contactul vizual i rspunde foarte pe scurt la
ntrebrile care i sunt adresate de ctre terapeut.El i cere terapeutului s fac ca familia sa s l lase n pace s triasc aa cum dorete i afirm
c se simte anxios din cauza ncercrilor familiei de a-l schimba. El consider c nimic nu se poate schimba n cazul su. Din copilrie a fost un copil
singuratic, timid i ruinos ; dei avea doi frai i un tat interesai de sport el era mai atras de nvat. Dan a formulat urmtoarele credine cu privire
la propria persoan: Sunt diferit, Sunt un singuratic, Sunt un ciudat, Sunt un nepotrivit, Sunt anormal, Sunt lipsit de valoare, Sunt un
nimeni, dar i cu privire la lume i ceilali: Oamenii sunt cruzi, nu m plac, Lumea e ostil. A dezvoltat de asemenea presupuneri de tipul
Dac m apropii de ceilali ei vor observa c sunt diferit i m vor ridiculiza, Oamenii ar trebui s vorbeasc doar atunci cnd au ceva de spus.
Tatl su i spunea adesea c a fost probabil schimbat la spital; dei a ncercat s fac sport i s se ocupe de afacerile familiei a fost
descurajat.Considera c trebuie s mearg la biseric pentru c fiind doar o jumtate de persoan cu o personalitate urt dac nu ar merge la
biseric ar fi condamnat la purgatoriul etern.
AXA I COMORBIDITATE
n cazul lui Dan apare clar anxietatea n situaii sociale pe fondul unei frici de evaluare negativ explicat fie de fobia social fie de tulburarea de
personalitate evitant sau de tulburarea de personalitate schizoid aici pentru c lui i era team s nu fie copleit de contactele sociale pe care le
considera excesive.
Depresia lui este legat de ideile cu privire la sensul vieii i al propriei persoane.
Experiene timpurii
Tatl critic
Respins de covrstnici
Inapt la activitile familiei
Credine centrale
Sunt diferit, un singuratic, un ciudat, un nepotrivit, un nimeni, lipsit de valoare, plictisitor, o jumtate de persoan, o personalitate urt, anormal.
Oamenii sunt cruzi, ostili, nu m plac, se iau de slbiciunile mele.
Lumea este ostil.
Asumpii condiionale
Dac ncerc s m mprietenesc cu ceilali, ei vor observa c sunt diferit i m vor ridiculiza.
Dac voi vorbi cu ceilali, vor vedea ct sunt de prostnac i m vor respinge.
Dac oamenii sunt nepotrivii nu vor fi binevenii i nu pot avea prieteni.
Dac voi ncerca s vorbesc cu ceilali nu voi avea ce s spun. Oamenii ar trebui s vorbeasc doar dac au ceva de spus.
Dac oamenii vor vedea c sunt anxios m vor considera slab i m vor ataca.
Declanatori
ncercrile mamei de a-l include pe Dan n ncercrile familiei.
Comportamente-emoii
Evit contactul i discuiile cu ceilali. Anxietate.
Privete podeaua n situaii sociale. Disconfort.
Nivel fiziologic
Transpiraii, depersonalitare
I se pare c mintea i se golete.
Mediul
Ceilali l privesc insistent i nu ncearc s l includ n conversaite.
TRATAMENT
STRATEGIE DE COLABORARE.
Terapia fiind un eveniment interpersonal este clar c indivizii cu tulburare de personalitate schizoid vor avea dificulti n angajarea ntr-o relaie
de colaborare.
Dan- era ambivalent cu privire la angajarea n procesul terapeutic- considernd c exist riscul ca terapia s l fac s descopere alte slbiciuni ale sale
care i vor ntri sentimentul de inadecvare. De aceea a fost nevoie ca terapeutul i clientul s discute avantajele i dezavantajele terapiei (5 edine)
Avantaje
- Curios dac m poate ajuta
- M intereseaz terapia
- Terapia m poate ajuta n rezolvarea problemelor
- Terapia m ajut s cred c societii i pas de mine
- E plcut s discui cu o persoan plcut
- Face sptmna mai interesant
- Nu tiu dac reuesc s fac fa fr terapie
- Pot s scap ansa de a m dezvolta
- Viaa este destul de urt
- Lucrurile nu se vor mbunti fr ajutor.
Dezavantaje
-poate s m determine s fiu mai introspectiv ceea ce mi poate spori dificultile
- auto-dezvluirea poate fi dureroas
- auto-dezvluirea poate s mi creeze probleme
-pot s pierd orice ultim iluzie n legtur cu propria mea valoare
- dac m forez lucrurile se pot nruti
Anxietatea
Dan a decis c prima problem pe care dorete s lucreze este anxietatea sa. n primul rnd a fost formulat modalitatea prin care pacientul i
menineaanxietatea- 3 modaliti:
1. Gndind c nu se poate integra printre ceilali fiind nepotrivit
2. Gndind c dac nu se va putea integra ceilali vor folosi asta mpotriva lui
3. Gndind c nu are rost s comunici cu ceilali.
Pe baza acestei combinaii de gnduri el decide c nu are rost s vorbeasc cu ceilali iar ceilali l vor percepe ca fiind ciudat. El se ateapt ca
ciudenia sa s fie observat de ceilali iar acetia s l umileasc i s i fac ru.
S-a realizat conceptuaizarea n urma dialogului socratic prin care s-au evideniat gndurile i strategiile, pacientul fiind de acord cu conceptualizarea.
Primul gnd specific analizat fost: Dac vorbesc cu ceilali nu voi avea nimic de spus astfel nct comunicarea nu i are rostul. Dan considera c nu
dorete s nceap s discute banaliti cu ceilali. Acest lucru se datoreaz faptului c el considera c este nepotrivit i ciudat. n continuare a fost
disputat gndul conform cruia ceilali l pot ataca constatnd c este ciudat.
Dan s-a gndit c ar fi util s examineze dac nu cumva comportamentul care rezult pe urma acestor credine i-ar putea crete ansa s fie etichetat ca
i ciudat. n consecin s-a recurs la realizarea unor experimente comportamentale pentru a veirifica dac cei care vor observa c se comport ciudat
l vor ataca.
Dan utiliza afectul plat i detaarea ca i comportamente de siguran. n consecin i s-au propus o serie de experimente comportamentale n care s
renune la comportamentul de siguran evitare contact vizual, privit npodea, ascuderea expresivitii faciale- i s observe dac este atacat.
Reformularea credinelor centrale
Dan a propus mai trziu gndul alternativ Sunt normal ca i un gnd pe care ar dori s l analizeze. I s-a dat ca i tem pentru acas s se observe i s
adune dovezi care s susin gndul sunt normal. I s-au furnizat o serie de ntrebri pe baza crora s poat stabili dac acest gnd st n picioare:
Ai fcut azi ceva care ne-ar face s credem c eti normal sau c cineva ar fi considerat acel lucru drept un semn al faptului c eti normal? Datele
adunate vizau: am vorbit cu un alt client la coad n magazin, a salutat un vecin, i-a pregtit mamei un ceai, poate s se angajeze n terapie cognitiv.
Deciziile comune
n cadrul fiecrei edine a fost evaluat progresul n legtur cu fiecare obiectiv i discutate obiectivele din mers- Poate fi formulat un alt obiectiv?/
Mai este acest obiectiv potrivit?/ Ar mai trebui s continue s lucreze asupra lui sau ar trebui s selecteze un alt obiectiv mai potrivit?Au fost mereu
rediscutate avantajele i dezavantajele angajrii n relaii terapeutice.
Au fost realizate planuri de terminare a terapiei odat ce Dan s-a simit mai puin anxios i mai bine n pielea sa. Dan nu a mai dorit s continue terapia
astfel nct s-a realizat o sintez a rezultatelor obinute:
1. A fost formulat o explicaie cu privire la dezvoltarea i meninerea problemelor resimite.
2. Am lucrat pe modalitatea n care decideai s i ascunzi emoiile de ceilali, pentru c gndeai c dac vor vedea c i este fric te vor ataca. Pentru
c n urma discuiilor nu am gsit multe dovezi pentru acest gnd am creionat mpreun o serie de experimente comportamentale care ne-au
demonstrat faptul c poi s renuni la comportamentele tale de asigurare-aprare fr ca ceilali s te atace. Acest lucru a condus la diminuarea
anxietii n multe situaii. Acest comportament de aprare ales de tine a fcut ca anxietatea s continue pentru c nu i-ai dat ansa s i demonstrezi
c un astfel de lucru nu se poate ntmpla.
3. Am analizat apoi alte gnduri de-ale tale care i menineau anxietatea n situaii sociale: Sunt ciudat, Sunt un nepotrivit! i tu credeai c ceilali
vor observa aceste lucruri i le vor folosi mpotriva ta.
4. Am analizat apoi gndul Sunt normal i am cutat n viaa de zi cu zi dovezi pentru acest gnd.
5. Ne-am dorit s i ocupm timpul i este posibil ca n urma disputrii gndului c ceva ru s-ar putea ntmpla dac prseti casa poi s te gndeti
la unele activiti plcute de petrecere a timpului n afara casei.
6. Am mai dorit s te implici n anumite sarcini. Am constatat c dac tu considerai c eti un eec ca i persoan sau o jumtate de persoan
implicit preziceai rezultate negative pentru orice ai fi ncercat s faci i n consecin nu i mai asumai nimic. Totui, prin evitare nu puteai aduna
nici o informaie prin care s i testezi prediciile. n consecin am stabilit mpreun o serie de sarcini pe care s le realizezi gradual pentru a
constata ce urmeaz s se ntmple i a aduna informaii cu privire la predicii.
7. i-ai propus s i faci un prieten pe internet i ai considerat c vei ti cum s faci acest lucru de unul singur.
ASUMPII DE BAZ
M simt ca un extraterestru ntr-un mediu nfricotor.
De vreme ce lumea este periculoas, trebuie s te pzeti tot timpul.
Exist un motiv pentru toate, lucrurile nu se petrec la ntmplare.
Uneori, sentimentele mele luntrice sunt un indicator cu privire la ceea ce urmeaz s se ntmple.
Relaiile sunt amenintoare.
Sunt defect.
TERAPIA TULBURRII SCHIZOTIPALE
1. Nu e recomandat provocarea direct a gndurilor delirante, neconforme cu realitatea.
2. Relaia terapeutic trebuie s fie una cald, suportiv, centrat pe client.
3. Clienii prezint adesea anxietate social, gndire magic sau delirant i de acea vor susine c sunt diferii i c nu se potrivesc cu restul.
4. Benefic este trainingul deprinderilor sociale.
5. Accentul este plasat pe interaciunile sociale.
6. La nceput se recomand terapie individual, ns ulterior este util i terapia de grup.
7. Medicaia, antipsihoticele sunt recomandate dac apar faze psihotice, tranzitorii.
Izolarea social
Generai un proces de rezolvare de probleme pentru a descrete izolarea cu un nivel minim de distres
Participarea la activiti regulate pentru a facilita dezvoltarea unui nivel de confort cu familiaritatea.
Comunicarea ineficient
nvai persoana s comunice asertiv
Facei jocuri de rol i modelai comunicarea asertiv
Trimitei persoana n terapie de grup sau ncurajai-o nspre alte interaciuni sociale care i-ar oferi oportunitatea de practic.
Dai feed-back pozitiv i ntriri pentru eforturi i reuite.
Stima de sine sczut
Identificai i focalizai-v pe punctele forte i pe reuite
Facilitai dezvoltarea comunicrii asertive
Identificai scopurile i spargei-le n pai mruni
Dai feed-back pozitiv i ntriri pentru eforturi i reuite.
Luai n calcul schizofrenia n cazul persoanelor de sub 35 de ani. Dac exist un diagnostic clar monitorizai decompensarea.
Pot deveni psihotici sub stres.
Starea poate evolua n schizofrenie
Pot dezvolta credine fanatice.
Medicaia, antipsihoticele pot fi benefice n scderea intensitii schizofreniei i a unor simptome cognitive (discurs ciudat sau experiene
perceptive neobinuite).
Caz
Alin (25 ani) depedent de droguri a fost trimis n terapie din cauza suspiciozitii sale, comportamentului ciudat i al experienelor neobinuite. El
lucreaz ntr-un bar i locuiete la un centru pentru nefamiliti. Prezint niveluri ridicate de anxietate social, ceea ce i creeaz dificulti la serviciu
unde se ateapt din partea lui s interacioneze cu clienii.Are i halucinaii auzind vocea mamei sale decedate, dei acest lucru nu i creeaz nici un
distres. Prezint trsturi de tip paranoia considernd c ali oameni vorbesc despre el i doresc s i fac ru i folosea alcoolul, canabisul i cocaina
pentru a-i combate aceste frici. Avea dificulti de adormire i era preocupat de faptul c i se spusese c are o tulburare de personalitate nelegnd
n acest fel c are o personalitate defect.
Alin a fost singurul copil la prini i mama sa a murit cnd avea 7 ani. Tatl su avea o slujb care presupunea s cltoreasc mult, astfel nct a fost
nevoit s se mute i s-i schimbe coala de mai multe ori, fiindu-i dificil s i fac prieteni. Tatl lui Alin ncerca s compenseze absena mamei
fcndu-l s se simt specialk, spunndu-i c el este diferit de ceilali copii i c ceilali oameni ar trebui s relizeze acest lucru.Din discursul tatlui,
Alin nelege c trebuie s se comporte astfel nct s fie remarcat de ceilali. Pentru c nu avea deprinderi de relaionare social era luat peste picior
de ceilali astfel nct decide s petreac ct mai mult timp cu tatl su sau singur dac acesta era la serviciu. A dezvoltat o serie de strategii prin
care s se distrag cum ar fi s vorbeasc cu mama sa decedat i s aud ce aceasta i rspunde. n consecina acestor experiene a tras concluzia c
este lipsit de valoare, vulnerabil i neinteresant (din cauza izolrii de covrstnici i victimizrii) dar i diferit i special (din cauza tatlui su). A
considerat c ceilali sunt periculoi i nu poi avea ncredere n ei i a dezvoltat o seri de presupuneri de tipul:
Dac m mprietenesc cu alii, ei m pot respinge,
Dac sunt foarte diferit ceilali oameni m vor observa
Dac am experiene neobinuite atunci sunt important
Dac pot vorbi cu mama atunci nu voi fi singur
Dac oamenii vor observa ct sunt de ciudat vor fi interesai
Dac las oamenii s observe c sunt suprat ei m vor rni.
Strategii compensatorii
- Pattern-uri excentrice de limbaj- vag, metaforic.
- Purta haine neobinuite care n mod clar atrgeau atenia.
- Sunt strategii pe care le-a dezvoltatat de la vrsta de 11 ani i le-a pstrat mai trziu n via.
- Evit situaiile sociale, fiind hipervigilent n legtur cu ameninrile tot timpul
- Scaneaz tot timpul mediul cutnd dovezi ale faptului c ceilali vorbesc despre el sau doresc s i fac ru
- Crede c are o abilitate nnscut de a descifra limbajul corporal al celorlali dar fcea adesea inferene incorecte.
- Consuma alcool i droguri ilicite pentru a rmne calm, lucru care uneori funciona ns alteori i accentua suspiciozitatea.
Conceptualizarea cazului
Experiee timpurii
- Luat peste picior la coal
- Schimb coala frecvent
- Este presat s fie observat
- Mama sa moare cnd are 7 ani
Credine fundamentale
Sunt diferit, lipsit de valoare, neinteresant i anormal
Ceilali oameni sunt cruzi, periculoi i nu pot avea ncredere n ei
Lumea este neprietenoas
Inferene
Dac m mprietenesc cu ceilali ei m vor respinge sau rni
Dac sunt foarte diferit ceilali oameni m vor remarca
Dac am expriene neobinuite, atunci pot fi important
Dac pot vorbi cu mama mea nu voi fi singur
Dac oamenii observ ct sunt de ciudat vor deveni interesai
Dac las oamenii s observe c sunt suprat, ei m vor rni.
Strategii compensatorii
Evitare social
Expresie restricionat a emoiilor negative
Se mbrac i vorbete ntr-o manier neobinuit
Aloc atenie halucinaiilor.
Declanatori
Halucinaii cu privire la mama moart
Utilizare de droguri
Munca ntr-un bar
Gnduri negative automate
Trebuie cu necesitate s fiu special
Am puteri spirituale
EI au scopuri ascunse
Pot fi atacat
Pot s mi dau seama rapid de inteniile celorlali.
TRATAMENTUL
Strategia de colaborare
Dac sunt anxioi din punct de vedere social este foarte posibil s i doreasc s evite terapia. Acest fapt trebuie s fie abordat explicit i s fie
comparat cu motivele pentru care este n regul s rmn n terapie.
Suspiciozitatea poate s vizeze i terapeutul , astfel nct acesta trebuie s adune informaii despre modul n care este perceput de pacient. De exemplu
poate fi util s pun n practic suspendarea lipsei de ncredere pentru o perioad limitat de timp. De asemenea poate fi utilizat tehnica de
examinare a dovezilr care susin nevoia de suspiciozitate. Un exerciiu pe dou coloane de tipul motive pentru care pot sau nu pot s am ncredere
n terapeut.
Ei tind s i valorizeze simptomele. De exemplu Alin valoriza experienele sale perceptive neobinuite i recunotea faptul c suspiciozitatea i
paranoia erau din cnd n cnd funcionale pentru el, ajutndu-l s nu fie atacat.
Pentru a rezolva problemele de ambivalen cu privire la simptome poate fi util s se ia n considerare anantajele i dezavantajele acestora.
n legtur cu gndurile de tip paranoia, este util s fie examinat modul n care aceste credine s-au dezvoltat, cum au fost utile, dac s-a schimbat ceva
n mediul de via, dac aceste credine mai sunt utile n prezent.
Intervenii specifice
Negocierea prin colaborare a unei liste de probleme i de scopuri
Aceast lista i-a fost dat ca i tem de cas lui Alin i apoi aceste probleme au fost transformate n scopuri specifice, msurabile, realizabile, realiste,
limitate n timp, dup cum urmeaz:
1. Anxietate social- scopul este de a reduce anxietatea de la serviciu de la 70% la 35%
2. Paranoia- scopul a fost s se reduc intensitatea cu care pacientul crede n ideea Ceilali oameni m vor ataca de la 75% la 40% sau s reduc
distresul asociat de la 95% la 50%.
3. Tot paranoia- scopul este de a reduce gradul de convingere cu privire la gndul Ceilali oameni vorbesc despre mine de la 80% la 50% sau s
reduc distresul asociat de la 80% la 50%.
4. Utilizarea drogurilor- consum de droguri n scop recreaional i nu de auto-medicaie (reducnd gradul de convingere n ideea Trebuie s iau
droguri pentru a face fa de la 40% la 0%).
5. Somnul- S i stabilizeze programul de somn, trezindu-se tre 9 i 11 i mergnd la culcare ntre 00 i 3 noaptea.
6. Stigmatizarea scopul este de a reduce distresul asociat cu credina Am o tulburare de personalitate adic o personalitate defect de la 50% la
10%.
7. Prietenii- Scopul este de a dezvolta o relaie social n care s se simt n siguran s mprteasc informaii n legtur cu propria person.
Terapia i propune scopuri mici, din aproape n aproape, mai degrab dect eliminarea simptomelor, dei acest lucru se poate produce.
Reducerea anxietii
Anxietatea a fost selectat ca prim int a tratamentului pentru c a fost considerat de pacient a fi dificultatea central. Prin intermediul ntrebrilor a
fost rapid evideniat faptul c anxietatea social nu era legat de preocupri legate de evaluarea negativ sau legate de imaginea de sine ci mai
degrab de suspiciozitate i paranoia.
Tema pentru acas- nregistrarea ntr-un jurnal a gndurilor iraionale. n consecin, anxietatea social i paranoia au fost adresate simultan.
Aadar, Alin concluzioneaz c ideile sale de tip paranoid pot s i fie ocazional utile n evitarea pericolelor dar c de cele mai multe ori el
supraestimeaz pericolul situaiilor interpersonale din cauza experienelor sale trecute.
S-a lucrat pe exemple concrete de tipul: un grup de persoane stau n bar, vorbesc i rd. Alin n mod invariabil s-ar fi gndit c Vorbesc despre mine,
Plnuiesc s m umileasc,fiind de obicei convini n proporie de 75%. Alin a fost ncurajat s se gndeasc la explicaii alterntive pentru acea
situaie. I s-a cerut s treac n locul celeilalte persoane, s se gndeasc la cum s-ar comporta n acea situaie i s recunoasc diferena dintre
gnduri i evenimente, sau cum poate s mi se par c ceva este adevrat fr ca n realitate s i fie adevrat. Au fost construite apoi o serie de
experimente comportamentale.
Experimentele comportamentale
Exist anumite dovezi care ar sugera faptul c anumite credine de tip paranoid pot fi mai degrab modificate prin experimente de tip comportamental
desfurate n urma restructurrilor cognitive, mai degrab dect prin metode ale reatribuirii de unele singure. (Chadwick & Lowe, 1990). Fiecare
experiment a fost plnuit n edin i introdus atunci cnd clientul s e considera capabil. Se lua n considerare o anumit credin spre a fi testat, se
fceau predicii n legtur cu ea i acestea se verificau n realitate i apoi se discutau.
Experimentele vizau modificarea strategiilor compensatorii a lui Alin i a comportamentelor de siguran cum ar fi:
- Evitarea interaciunilor sociale
- A se mbrca deliberat ntr-o manier care atrgea atenia nedorit
- ncercarea de a nu afia emoii negative.
Alin ajunge s recunoasc faptul c fiecare din aceste strategii sunt din cnd n cnd neproductive.
Alin se gndea c dac cei din bar vor observa c este anxios vor rde de el i l vor umili. Un experiment comportamental a vizat s anune nite
clieni c este cam anxios n acea sear i s vad ce se va ntmpla. El a constatat c majoritatea oamenilor erau suportivi i c nimeni nu a rs de el.
Dup reducerea paranoiei i a anxietii sociale, multe din probleme au prut s se rezolve destul de uor. Pentru somn s-a utilizat o strategie de
programare zilnic a activitilor.
Dorina de a lua droguri s-a redus simitor dar a continuat s bea alcool i s consume canabis la serviciu, spunnd c nu i dorete s renune de tot.
A reuit s mprteasc altor oameni faptul c se rdea pe seama lui cnd era copil i c s-a mutat dintr-un loc n altul.
De eticheta de personalitate anormal a scpat atunci cnd a neles c trsturile de personalitate de tip schizoid sunt pe un continuum, c muli oameni
au experiene de tip paranoid sau halucinaii n populaia general i cnd a neles relaia dintre consumul de canabis i experienele de tip
schizotipal, precum i poteniala utilitate a unor experiene de acest fel.
Util n alte cazuri de fcut distincia ntre gnduri i fapte i de discutat despre protecie i siguran cnd se abordeaz gndirea magic.
Meninerea progresului
- edine de follow-up la 3 luni
- Sintetizarea rezultatelor terapiei: conceptualizare, declaatori, strategi utilede coping
- explicarea faptului c pstrarea gndului c este diferit reprezint un risc de recidiv.
DESCRIERE DE CAZ
Ana, 37 de ani,omer
- Marcat izolat, interacioneaz regulat doar cu tatl ei i o prieten
- Medicaie: antidepresive, antipsihotice- ultilitate redus, se prezint n terapie n stare de disperare, experimentnd depresie i furie
- A fost internat cteva luni n spital
Istoric de via
- este singurul copil al unei mame iubitoare dar pasive i al unui tat autoritar care pare s ntruneasc criteriile pentru tulburarea de personalitate
paranoid
- A fost un copil timid i fricos, foarte ataat de mam i speriat la ideea c ar putea fi separat de aceasta
- Rezultatele colare destul de slabe, nu exceleaz
- La vrsta de 13 ani, apar simptome neurologice i la 17 ani i se pune diagnosticul de epilepsie
- Reuete s termine liceul
- Este logodit pentru o scurt perioad de timp cu un biat din vecin, pasiv, evitant din punct de vedere sexual i lipsit de experien
sexual
- Apar probleme n relaie deoarece Ana refuz s interacioneze cu familia logodnicului; de asemenea am putea crede c lipsa ei de interes
sexual ar putea contribui la apariia unor dificulti n relaie.
- Relaia se termin i ea se angajeaz, muncete civa ani pn la declanarea simptomelor psihiatrice
- Este internat, iar n cursul primei internri mama sa moare ntr-un accident de circulaie
- La externare ncearc s duc o via independent
CHESTIUNI CENTRALE
- Dezvoltarea psihosocial a pacientei pare s fi fost profund afectat de apariia epilepsiei i de reacia familiei la aceast boal.
- nc de la 13 ani,Ana a neles c este diferit de ceilali i c triete nite experiene neobinuite, dar timp de civa ani nu i s-a dat o
explicaie medical adecvat cu privire la simptomele ei i nici nu a urmat un tratament
- Pare s fi ajuns s i perceap simptomele n termeni de deficien acest fapt conducnd-o la sentimente de inferioritate i lips de
acceptare a propriei persoane.
- De multe ori, Ana experimenta pierderi de contiin, dup care i era extrem de fric deoarece i se prea c a fcut ceva bizar, de care nu
i poate aminti ns ceilali au vzut-o
- ntr-adevr, se pare c uneori n cadrul episoadelor n care i pierdea contiina avea grimase bizare, executa micri repetitive, vorbea
incoerent.
- Prinii pacientei par s fi reacionat la dificultile acesteia prin ncercri de a o proteja, ntrindu-i ideea c triete o condiie ruinoas
care trebuie ascuns.
- Prinii au ncurajat-o s aib ncredere doar n membrii familiei i s urmreasc regulile autoritare ale tatlui
- n special tatl, punea mereu la ndoial explicit sau implicit capacitatea sa de a rezolva probleme de una singur
- Cnd i-a fost pus diagnosticul de epilepsie, prinii au refuzat s l mprteasc vecinilor i rudelor,astfel nct Ana nu avea cum s i
previn pe ceilali n legtur cu faptul c uneori se comport ciudat din cauza bolii, nu putea explica nimnui de ce nu are voie s conduc
- Ana a ajuns s fie convins de faptul c ceilali vorbesc sau gndesc ru n legtur cu ea
- La nivel tacit, ajunge s fie convins de faptul c este incompetent, inferioar i vulnerabil.
Terapia de sorginte comportamental cu Ana se nvrtea n jurul modificrii gradate a 3 convingeri i implicit a corelatelor
comportamentale i emoionale ale acestora:
1. Nu sunt capabil s am grij de mine nsmi.
2. Ceilali m vor rni, i vor bate joc de mine, vor profita de mine sau nu mi vor acorda ajutor.
3. Pot s mor oricnd.
STRATEGIA DE COPING:
- izolare, lips de ncredere, dependena de tatl vrstnic care o nfricoa i o intimida ntrindu-i ideile de dependen sau de tip paranoic
- Uneori, cnd se simea ameninat acut, Ana devenea ostil, noncooperant i beligerant.
EVALUARE INIIAL
- BDI
HAMILTON ANXIETY RATING SCALE
MCMI
TRATAMENT
- ncercarea de stabilire a relaiei terapeutice n scopul diminurii iniiale a intensitii simptomelor folosindu-se de principiile terapiei cognitive
intervenie de scurt durat.
INIIEREA TERAPIEI
Probleme prezente ale pacientei:
- Depresie
- Furie
- Lips de ncredere
Se realizeaz edine structurate, previzibile, cu o agend simpl, se cere feed-back n scopul generrii impresiei de rutin, care face pacienta s
perceap terapeutul ca pe o figur predictibil i nu ca pe una autoritar, amenintoare, de care i-ar putea fi fric.
Terapeutul folosete frecvent sumarizrile pentru a determina pacienta s perceap terapeutul ca pe o persoan care ncearc n mod activ
s o neleag, fr s o judece.
Mai trziu pacienta confirm importana faptului c s-a simit crezut.
Sumarizrile ncearc stabilirea legturii dintre anumite gnduri i emoiile pe care acestea le genereaz. De exemplu:
Deci Ana, spui c atunci cnd te simeai depresiv gndeai c totul s-a sfrit pentru tine?
A fost neleas treptat printr-un laborios proces de ncercare- eroare filosofia terapiei cognitive, n spe legtura de cauzalitate gnd-
emoie.
Prezentarea a fost meninut simpl i clar iar ritmul de lucru constant i lent pentru a evita nelegerea greit, interpretrile greite sau
lipsa de ncredere.
S-a folosit Jurnalul nregistrrii gndurilor iraionale, pacientei cerndu-i-se s nregistreze ntre edine situaiile dificile n care se afla,
gndurile i emoiile asociate acelor situaii.
Faptul c nota toate acestea (situaii, gnduri, emoii) se pare c a ajutat clienta n a nu se mai simi copleit de emoiile pe care le tria.
S-a instalat treptat i sperana c sprijinit de terapeut va putea vedea n timp lucrurile diferit
n prima faz nu a fost foarte ncntat de provocarea de una singur, de disputarea gndurilor iraionale.
Simindu-se mai bine, Ana a nceput s expun noi faete ale personalitii sale, recunotin, amabilitate, amuzament.
IDENTIFICAREA DISTORSIUNILOR COGNITIVE
Scopul iniial al terapeutului a fost de a nva pacienta cteva tehnici simple care s o ajute s fac fa emoiilor de intensitate extrem.
- De-a lungul edinelor, au fost colecionate o serie de gnduri i au aprut tentativele de stabilire a unor patternuri n gndire.
ERORI N GNDIRE
1. PERSONALIZAREA se privea pe sine nsi ca i int a comportamentului celorlali.
De exemplu, cnd un medic a sunat-o s amne o programare, la ulterioara ntlnire dei acesta purta o protez pentru gt, Ana afirma c se preface
doar pentru a putea s-i ofere ei un tratament de mna a doua.
Tipic, de asemenea putea s gndeasc c lumea care sttea n spatele ei la coad sau cltorii care stteau alturi de ea n autobuz vorbeau, opteau sau
rdeau n legtur cu ea.
2. Minimalizarea propriilor capaciti. De exemplu se gndea c nu ar fi capabil s gseasc o adres nou i chiar dac ar gsi acea adres nu ar
reui s localizeze exact apartamentul pe care l caut.
Dac avea de exemplu mai mult de o programare ntr-o sptmn se gndea c le va ncurca.
Se gndea c dac ar sta de vorb cu cineva, ceilali i-ar putea adresa ntrebri intruzive de tipul Unde locuieti? iar ea nu ar putea sau nu ar ti ce
s rspund.
Dac trebuia s vin n legtur cu vreo instituie de stat era din start victima neajutorat a acestora, iar dac i se sugera s mearg direct s
i prezinte problema rspundea disperat: Nu pot, nu m vor crede!
3. Catastrofarea gndind adesea:
Voi muri!
Voi intra la nchisoare
Voi cdea i voi fi lovit de o main
Dac cineva striga la ea gndea M va ucide.
Evident, catastrofarea laolalt cu personalizarea produce PARANOIA.
De exemplu dac o vecin i-a spus c a vzut un oarece, Ana i crea o imagine mental cu o camer plin de oareci i devenea nfricoat. Apoi
concluziona Acea femeie dorete s m intimideze,s m sperie.
Ana tria aadar ntr-o lume ruvoitoare, creia nu putem s-i facem fa, periculoas.
4. Idealizarea sau idolatrizarea puinelor persoane cu care se simea n siguran. Se lega i devenea insistent de medicii pe care uneori i asocia cu o
surs de plcere i protecie, interes i afeciune; evident c la un moment dat acetia drmau involuntar raiul creat de fanteziile Anei ; ngerii se
transformau astfel n demoni pentru a ntri frica Anei i ideile de nencredere a ei n lume.
PROVOCAREA COGNIIILOR IRAIONALE
- Ana a nvat s identifice unele din aceste distorsiuni i a nceput s se gndeasc la posibilitatea c percepiile i interpretrile ei ar putea
s NU reflecte n mod acurat realitatea.
- Provocarea cogniiilor iraionale a fost realizat de terapeut mai degrab prin intermediul demonstraiilor i micilor experimente (disputare
empiric) mai degrab dect prin intermediul persuasiunii.
- Modalitatea prin care Ana nelegea i nva cel mai bine era observaia direct.
- Au fost concepute modaliti de testare n realitate a gndurilor c ceilali vorbesc despre ea sau rd de ea
- Terapeutul a nvat-o folosind exemple din viaa de zi cu zi c unele afirmaii sunt adevrate, altele s-ar putea s fie adevrate iar altele
sunt false. De asemenea i s-a explicat faptul c, cu ct o afirmaie poate fi mai mult verificat pe baza simurilor (vzut,auzit) cu att mai
indubitabil este.
- Apoi i s-a cerut s aduc dovezi potenial observabile i de ctre ceilali n legtur cu afirmaia sa ideea c ceilali rd de ea.
- Curnd, Ana a acceptat faptul c majoritatea afirmaiilor de tipul ceilali rd de mine intr n categoria celor care s-ar putea s fie
adevrate.
- Terapeutul a nvat-o ulterior s gseasc motive alternative pentru care ceilali ar putea s rd atunci cnd sunt n preajma sa. Terapeutul
i spunea de exemplu glume i o fcea s rd.
- Alteori terapeutul i cerea s se rentoarc n locaia n care oamenii iniial rseser i dac mai erau acolo s observe dac mai rd la
apariia ei.
- Scopul era de a gsi mijloace care s o fac pe Ana s neleag faptul c situaiile pot fi interpretate n moduri diferite.
- n final a fost atacat direct credina c ceilali rd de ea - i ce dac ceilali rd de tine?
Rspunsul Anei a fost c M-ar putea rni.
Aceast idee a fost ulterior disputat.
Exemplu de interviu:
P: Nu mai merg niciodat la supermarket!
T: De ce Ana?
P: Sunt speriat! M-am speriat acolo!
T: Poi s mi spui ce s-a ntmplat acolo?
P: O femeie uotea n legtur cu mine. A spus mi-a dori s se mite mai repede
T: La ce te-ai gndit atunci?
P: (ncepnd s plng): C m va bate!
T: i ct de tare ai crezut asta Ana?
P: 100% i nc mai cred 100%
T: Hai s ncercm s testm acest gnd. Pentru nceput s vedem dac eti sigur c ai auzit acel gnd, oare eu l-a fi auzit dac a fi fost acolo?
P: Da, sunt sigur, l-am auzit!
T: Ok. Exist posibilitatea s fi vorbit despre altcineva?
P: Nu prea cred, dar erau i alii acolo.
T: Ok. Hai s acceptm ideea c vorbea despre tine. Care este dovada faptului c inteniona s i fac ru?
P: Am fost foarte speriat!
T: Amintete-i emoiile i gndurile tale ne spun ceva despre tine nu despre celelalte persoane. Pentru a afla lucruri n legtur cu doamna trebuie s ne
folosim de observaie. Ce ai vzut sau observat care s i sugereze c urmeaz s te rneasc, s te loveasc?
P: Doar a optit, i-am spus!
T: Nu a nceput s strige i nici nu te-a ameninat c te lovete, nu?
P: Nu, nu a fcut asta.
T: Ana, i s-a ntmplat vreodat s i pierzi rbdarea n timp ce ateptai la coad? Ce faci atunci?
P: Uneori m mic de pe un picior pe altul.
T: Ct de des i bai pe ceilali?
P: tii c nu a face asta niciodat.
T: Atunci cum de crezi c alii ar face-o?
P: (rsuflnd uurat): Ei bine, poate m-am nelat, poate era doar nerbdtoare, de fapt nu mi-a fcut nici un ru pn la urm!
T: Atunci hai s gsim mpreun cteva motive pentru care ai putea s te simi n siguran ntr-un supermarket. Ct de des ai auzit c sunt btui
oamenii ntr-un astfel de loc?
P: Niciodat. Oamenii ateapt la coad mereu, probabil c s-au obinuit deja cu asta.
SCOPUL NU A FOST ACELA DE A RECONSTRUI PACIENTUL
UN SCOP REALIST ESTE ACELA DE A O AJUTA S ATING I S MENIN UN NIVEL MAI RIDICAT DE FUNCIONARE
SOCIAL I UN NIVEL MAI SCZUT DE DISTRES EMOIONAL.
Adesea, se folosesc de raionalizare pentru a da vina pe ceilali. Frustrarea i pedeapsa nu i determin s i modifice comportamentele ci
cel mai adesea le confirm gndurile iraionale cu privire la lumea nedreapt n care triesc.
Aceti indivizi sunt predispui la alcoolism, dependen de substan, promiscuitate, arest, deviaii sexuale. Sunt marcant lipsii
de stabilitate n viaa profesional, personal, social.
Sperana de via a acestor indivizi este mai mic n comparaie cu media populaiei.
3. Slbiciuni caracteriale i vicii
Lipsa planurilor de viitor
Nepstor, nesbuit
Iresponsabil
Nu resimte vinovie
Inconstant
Agresiv
Ru platnic
4. Ataamente compulsive sau ce caut
Adrenalin, aventur
Manipulare, exploatare
Solitudine, autonomie
Putere, victimizarea altora
A prda i a nclca regulile societii
A avea, a obine ceea ce merit
A fi pe cont propriu
A ataca, a agresa, a intimida
5. Ataamente aversive sau de ce fuge
Plictiseal, rutin
A fi abuzat de societate
A fi exploatat de alii
De oamenii slabi i vulnerabili
De postura de victim
De a fi un fraier, sau un coate- goale
De a fi atacat
De a nu obine ceea ce dorete
6. GNDURI TIPICE
Trebuie s-mi port singur de grij.
Fora i viclenia sunt cele mai bune modaliti de a rezolva lucrurile.
Trim ntr-o adevrat jungl, n care persoana cea mai puternic supravieuiete.
Oamenii mi vin de hac dac nu le-o iau nainte.
Chiar nu e important s i respeci promisiunile sau s i onorezi datoriile.
A mini i a nela e ok ct vreme nu eti prins.
Am fost tratat nedrept i am dreptul s mi obin partea prin orice mijloace.
Ceilali oameni sunt slabi, merit s-i faci.
Dac nu i presez pe ceilali, ei m vor presa.
Ar trebui s fac orice ct vreme pot scpa basma curat.
Nu conteaz ceea ce cred alii despre mine.
Dac mi doresc ceva ar trebui s fac orice pentru a obine acel lucru.
Voi scpa neprins aa c nu trebuie s m preocup de potenialele consecine negative.
Dac oamenii nu-i pot purta singuri de grij e chiar problema lor.
Trsturi i caracteristici
Sociopat, deviant, imoral,
dissocial, asocial
farmec superficial
lips de veridicitate, mincinos patologic
lips de ruine i remucri
impsulsivitate, egocentrism
TERAPIA TULBUBRII DE PERSONALITATE ANTISOCIAL
- Caut tratament rar de unii singuri, cel mai adesea fiind trimii de instan
- Indivizii prezint n istoric tulburri de comportament din tineree i un pattern de comportament iresponsabil sever i amenintor din punct de
vedere social persistent n perioada adult.
- Pot fi prizonieri, pacieni din clinici de psihiatrie sau pacieni din practic privat
- Nu toi infractori manifest tulburare de personalitate antisocial; a nu se confunda cu simpla activitate infracional sau cu comportamentul
antisocial al perioadei adulte;
- Fiind adesea trimii n terapie acestor pacieni le lipsete motivaia de schimbare
- Caracteristic pentru indivizii cu aceast tulburare de personalitate este incapacitatea de a stabili legtura dintre gnduri emoii- comporamente, o
parte nsemnat din terapie ndreptndu-se n aceast direcie
- Executnd de multe ori pedepse privative de libertate, terapia ar trebui s se focalizeze pe scopuri de realizat dup eliberare, pe mbuntirea
relaiilor sociale i familiale, pe nvarea unor noi deprinderi de coping
- Dac nu sunt privai de libertate, cel mai adesea e indicat s se discute comportamentul antisocial i lipsa emoiilor (remucare, compasiune)
- Ameninrile nu funcioneaz n nici un tip de tratament, nici n acesta; dac terapeutul nu reuete s motiveze clientul i recurge la ameninarea
acestuia (de exemplu cu alctuirea unui raport nefavorabil, cu trimiterea la comisia disciplinar), cel mai indicat ar fi s renune, s cedeze cazul unui
alt coleg.
- Motivaia de schimbare trebuie construit mpreun cu clientul; acesta trebuie asigurat c schimbndu-se are anse reale de a nu mai fi arestat,
judecat, ncarcerat pe viitor.
- Important este s ajutm pacientul s dobndeasc un nivel mai ridicat de accesibilitate cu privire la propriile emoii, s le identifice i numeasc
corect;
- Cum aceti indivizi nu au prea beneficiat de relaii satisfctoare din punct de vedere emoional n viaa lor, relaia terapeutic poate constitui un
nceput; aceast apropiere poate speria clientul, poate deveni uneori chiar intolerabil;
- O relaie terapeutic apropiat poate aprea doar cnd s-a cldit un raport bun i solid cu pacientul i acesta din urm manifest ncredere implicit n
terapeutul su;
- Apariia ncrederii conduce la deschidere n condiii de confidenialitate, deschidere greu de realizat iniial, pacientul fiind obligat s participe la
terapie;
- Pentru c terapeutul trebuie s raporteze altora n legtur cu progresele terapeutice nregistrate, dei acest raport se poate face ntr-o manier
general, clientul poate deveni suspicios i nencreztor. Este important n acest context s fie rediscutate limitele confidenialitii i s se rspund
la toate ntrebrile pacientului;
- Terapia trebuie focalizat pe lipsa aparent de emoii, pe identificarea i etichetarea corect a acestora;
- Cum individul nva pe parcurs s experimenteze o gam larg de stri emoionale, prima din acestea poate fi depresia, moment n care este necesar
ca terapeutul s fie suportiv i empatic;
- Cultivarea altor emoii n afar de furie i frustrare este adesea benefic;
- Experimentarea de ctre pacient a unei emoii puternice este considerat un progres n terapie;
- Indivizii cu tulburare de personalitate antisocial au adesea dificulti n ceea ce privete relaia cu figurile autoritare, motiv pentru care terapeutul
trebuie s menin o poziie neutr n acest sens;
- Terapeutul trebuie s evite discuiile n contradictoriu precum i trecerile de partea unor figuri care reprezint autoritate sau care exercit autoritate
asupra pacientului;
- Chestiunile etice i morale sunt greu de abordat n terapie;
- Din pcate, cea mai eficient modalitate de schimbare o reprezint confruntarea cu consecinele propriului comportament (dei adesea acest lucru
presupune contactul cu tribunalul sau nchisoarea)
- Util poate fi terapia de grup i de familie (instruire cu privire la cauze i tratament, suport)
- Atenie se recomand grupuri omogene, pacientul fiind astfel mult mai motivat s se implice i s mprteasc celorlali;
- Grupul nu trebuie s se transforme ntr-un work-shop de instruire- perfecionare n comiterea de noi infraciuni;
- Numeroi autori consider c aceti indivizi nu pot beneficia de pe urma tratamentului, invocnd trei argumente- mituri:
- (1) psihanalitic (pentru implicarea n psihoterapie este nevoie de un superego iar celor cu tulburare antisocial le lipsete empatia i nu accept
regulile i normele societii superego)
- (2) le lipsete dorina de schimbare
- (3) tulburarea este una amorf, determnat genetic i nu se reduce la o serie de comportamente relaionate.
- Literatura distinge ntre psihopaii primari (cei crora le lipsete anxietatea i vinovia cu privire la comportamentul lor ilegal i imoral) i cei
secundari (i ei se angajeaz n comportamente de exploatare a celorlali dar raporteaz sentimente de vin cu privire la rul produs celorlali; ei pot
aciona pe baza controlului slab al impulsurilor sau labilitii emoionale).
- Psihopaii primari nu prezint anxietatea ca i trsur, sunt mai puin reactivi emoional n situaiile de comitere a faptelor i prezint
comportamente mai frecvente i agresive).
Hare (1986) demostreaz faptul c psihopaii sunt capabili s nvee din propria lor experien atunci cnd ntririle sunt :
Imediate
bine specificate
tangibile
relevante din punct de vedere personal (de exemplu pierderea accesului la igri).
Cogniii- scopul vieii lor este s limiteze sau s evite controlul din partea celorlali iar regulile dup care ei triesc sunt net diferite de
cele ale comunitii.
Afectivitate- rspunsurile variaz de la inhibare la comportament demonstrativ.
Funcionare interpersonal unii prezint deficite de deprinderi sociale alii sunt maetri ai relaiilor.
Controlul impulsului unii pot atepta i plnui cu tenacitate alii se arunc pentru a obine ceea ce doresc.
CARACTERISTICI RELAIE TERAPEUTIC
Ameninrile nu funcioneaz n nici un tip de tratament, nici n acesta; dac terapeutul nu reuete s motiveze clientul i recurge la
ameninarea acestuia (de exemplu cu alctuirea unui raport nefavorabil, cu trimiterea la comisia disciplinar), cel mai indicat ar fi s renune, s
cedeze cazul unui alt coleg;
Motivaia de schimbare trebuie construit mpreun cu clientul; acesta trebuie asigurat c schimbndu-se are anse reale de a nu mai fi
arestat, judecat, ncarcerat Cum aceti indivizi nu au prea beneficiat de relaii satisfctoare din punct de vedere emoional n viaa lor, relaia
terapeutic poate constitui un nceput; aceast apropiere poate speria clientul, poate deveni uneori chiar intolerabil;
O relaie terapeutic apropiat poate aprea doar cnd s-a cldit un raport bun i solid cu pacientul i acesta din urm manifest ncredere
implicit n terapeutul su;
Apariia ncrederii conduce la deschidere n condiii de confidenialitate, deschidere greu de realizat iniial, pacientul fiind obligat s
participe la terapie pe viitor.
Pentru c terapeutul trebuie s raporteze altora n legtur cu progresele terapeutice nregistrate, dei acest raport se poate face ntr-o
manier general, clientul poate deveni suspicios i nencreztor.
Este important n acest context s fie rediscutate limitele confidenialitii i s se rspund la toate ntrebrile pacientului;
Terapeutul trebuie s evite discuiile n contradictoriu precum i trecerile de partea unor figuri care reprezint autoritate sau care exercit
autoritate asupra pacientului;
Chestiunile etice i morale sunt greu de abordat n terapie;
Din pcate, cea mai eficient modalitate de schimbare o reprezint confruntarea cu consecinele propriului comportament (dei adesea
acest lucru presupune contactul cu tribunalul sau nchisoarea.
Ideea c pacienii cu tulburare antisocial de personalitate sunt ca i orice ali pacieni, doar mai dificili, este o sub-estimare major.
Terapeutul trebuie s informeze explicit pacientul cu privire la diagnosticul su i s formuleze cerine clare cu privire la implicarea
acestuia n tratament.
Aceti indivizi i conceptualizeaz problemele ca fiind rezultatul inabilitii altor oameni de a-i accepta sau a dorinei de a le limita
libertatea.
Este important ca s fie stabilite din start limitele i comportamentul ateptat al terapeutului i al pacientului.
Structurarea tratamentului trebuie s fie un proces explicit, terapeutul trebuind s sublinieze clar i s adere la anunul fcut cu privire la
durata edinei, motivele i condiiile n care edinele se anuleaz, regulile cu privire la contactele dintre edine, cerinele cu privire la temele de
cas, utilizarea inadecvat a numrului de telefon pentru situaii de urgen.
Este util s se abordeze direct cu pacientul faptul c este important s i asume responsabilitatea de a participa la terapie dei uneori
motivaia lor va fi una limitat iar alteori vor simi nevoia s renune.
Contractul de tratament trebuie s cuprind un acord cu privire la numrul de edine i cu privire la schimbrile comportamentale
ateptate.
Scopurile pentru terapie trebuie s fie mutual acceptate i secveniale, rezonabile, realiste, cu sens, proximale i din interiorul repertoriului
pacientului.
RECOMANDRI TERAPEUT
Terapeutul trebuie s contientizeze i s rspund calm i potrivit la comportamentele de transfer ale pacientului i s-i monitorizeze
propriile rspunsuri emoionale adesea automate i negative. De exemplu, terapeutul se poate simi manipulat de un pacient care lipsete n mod
repetat de la edine invocnd scuze puerile.
Terapeutul trebuie s in minte c raportul de colaborare pacient-terpaeut, contribuiile la acest raport sunt de 80-20%, adesea chiar 90-
10% (de aceea nivelul de stres i riscul de burnout n cazul terapeuilor care lucreaz cu aceti pacieni este ridicat).
Terapeutul care lucreaz cu TPA trebuie s aib formare n tratamentul problemelor ce in de managementul furiei, disociere, lips de
sinceritate, dificulti relaionare.
Terapeutul trebuie s fie rbdtor, perseverent i s aib abilitatea de a nu lua personal reaciile pacienilor.
Terapeutul trebuie s menin sperana cu privire la pacient dei pot aprea momente n care chiar terapeutul este atras n capcana
discursului lipsei de rbdare, frustrrii i lipsei de sens prezentat de pacient.
Terapeutul trebuie s fie capabil s i controleze rspunsurile la comportamentul furios, solicitant, la verbalizrile ostile i s nu devin
peiorativ sau inflexibil n rspunsuri.
Terapeutul trebuie s fie atent s nu fie atras n capcana violrii granielor profesionale, emoionale, fizice sau sexuale.
Ei pot manipula iar un indicator este faptul c terapeutul mprtete informaii personale sau face concesii pentru a intra n graiile
pacientului.
-Terapeutul s nu fie suspicios, uor sugestibil, s nu afieze atitudini de superioritate, distanare ci sigur de el, relaxat, non-defensiv, non-
evaluativ i cu simul umorului.
- Este important ca terapeutul s reueasc s conving pacientul c dei sufer de o condiie cronic aceasta poate fi tratat.
CONCEPTUALIZARE
-perspectiva lor asupra lumii este mai degrab personal dect interpersonal; n termeni socio-cognitivi, ei nu pot s ia n calcul
simultan punctul lor de vedere i pe cel al unei alte persoane, nu pot trece n rolul altcuiva;
- gndesc n manier liniar, anticipnd reaciile celorlali doar dup ce i-au satisfcut propriile dorine;
- dezvolt o perspectiv de auto-protecie cu privire la propria persoana i fac atribuiri pentru a se apra. Aciunile lor sunt
justificate ei percepnduse ca istei, persevereni sau forai de mprejurri n vreme ce judec asupra aceleai aciuni la o alt persoan.
CARACTERISTICI TERAPIE
Executnd de multe ori pedepse privative de libertate, terapia ar trebui s se focalizeze pe scopuri de realizat dup eliberare, pe
mbuntirea relaiilor sociale i familiale, pe nvarea unor noi deprinderi de coping
Dac nu sunt privai de libertate, cel mai adesea e indicat s se discute comportamentul antisocial i lipsa emoiilor (remucare,
compasiune).
Important este s ajutm pacientul s dobndeasc un nivel mai ridicat de accesibilitate cu privire la propriile emoii, s le identifice i
numeasc corect;
Terapia trebuie focalizat pe lipsa aparent de emoii, pe identificarea i etichetarea corect a acestora;
Cum individul nva pe parcurs s experimenteze o gam larg de stri emoionale, prima din acestea poate fi depresia, moment n care
este necesar ca terapeutul s fie suportiv i empatic;
Cultivarea altor emoii n afar de furie i frustrare este adesea benefic;
Experimentarea de ctre pacient a unei emoii puternice este considerat un progres n terapie;
TRATAMENTUL
Se reduce adesea la un mai bun management al comportamentelor problematice sau la evitarea rencarcerrii.
Terapia cognitiv nu ncearc s construiasc o structur moral mai solid prin inducerea unor emoii de anxietate sau ruine ci
urmrete s mbunteasc dimensiunea comportamentului moral sau social prin mbuntirea funcionrii cognitive.
Poate implica specific asigurarea tranziiei de la operaiile concrete la operaiile abstracte, la considerarea perspectivei interpersonale.
Ei sunt ncurajai s nlocuiasc gndirea concret, formulat n termeni imediai i s ia n calcul un spectru mai larg de perspective
interpersonale, credine alternative i aciuni posibile.
INTERVENII SPECIFICE
Iniierea muncii de focalizare pe problem
Pacientul poate nega problemele iar ncercrile de a-l fora s recunoasc pot afecta raportul terapeutic, pot conduce la rezisten, renunare
la tratament sau lupte pentru putere.
Terapeuii trebuie s fie ateni s continue terapia doar dac este clar c pacienii beneficiaz de pe urma ei.
Mai trziu n terapie apare de obicei regresul, aceste devieri trebuie rapid abordate.
Sunt recomandate temele pentru acas i temele de auto-monitorizare pentru a ajuta pacenii s stabileasc o existen mai structurat,
organizat n afara edinelor de terapie.
STUDIU DE CAZ
CAZ TP ANTISOCIAL
Raul, 28 de ani, trimis n terapie de serviciul probaiune ca i alternativ la pedeapsa privativ de libertate. Are de urmat o edin
sptmnal, pe parcursul unui an. Terapeutul trebuie s realizeze un raport la sfritul fiecrei luni iar dac Ral lipsete la mai mult de dou edine
ntr-o lun, este nchis.
Raul vine la prima edin ntrziind 10 minute i de cum apare declar: Am venit s m vedei i apoi nu mai am de gnd s apar.
Atunci cnd terapeutul i spune c se ateapt s apar o dat pe sptmn , el trage din ochi i spune: Uite, chiar dac nu apar dvs. oricum vei fi
pltit, hai s simplificm lucrurile. Eu v sun din cnd n cnd i dvs avei o zi liber. Atunci cnd terapeutul insist asupra ideei c terapia nu
presupune doar s fac prezena, Raul a nceput s strige dorind s intimideze: Am mai fcut asta n trecut. Nu trebuie s vin. A m fora s vin este
o violare a drepturilor mele constituionale, este ilegal, nu m putei fora s vin. Terapeutul i-a rspuns lui Raul c de vreme ce el nu este un expert
n constituie va nainta raportul la Oficiul de Probaiune i c el va merge n nchisoare pn la soluionarea cazului. Raul i-a continuat strignd
discursul cu privire la modul n care sistemul abuzeaz de oameni ca i el i c terapeutul este parte a acestui sistem.
Terapeutul a notat i acceptat cu calm comentariile lui Raul i a spus De ce nu ncepem s vorbim puin i s vedem unde ajungem.
Comentariu:
Putem s ne gndim c terapeutul l-a fcut pe Raul un antisocial mai performant dar n acelai timp putem privi intervenia ca pe o
modalitate de a utiliza patologia n serviciul unei funcionri mai eficiente.
Prezentare general
Subiectul are 23 de ani i este condamnat la o pedeaps de 18 ani, pentru infraciunea de omor calificat. Se afl n penitenciar de 2 ani. Este ncadrat
conform legii, n regimul de maxim siguran. A absolvit 8 clase. Nu are antecedente penale. Fapta a fost comis sub influena alcoolului. i
asum responsabilitatea pentru fapta comis.
Face parte dintr-o familie de la ar, cu dificulti materiale. Mama l-a prsit cnd avea doar 2 ani, nct acesta nu i mai amintete chipul ei. Se
remarc faptul c, este foarte ataat de ea i c, dei nu a avut parte de afeciunea acesteia, i resimte acut lipsa. Tatl s-a recstorit, dar relaiile cu
mama vitreg nu au fost deloc bune. Mai are un frate mai mic la care ine foarte mult. Afirm c se nelegea bine cu tatl su. La 12 ani, pleac de
acas ca s munceasc i s i ajute familia. Lucra la diverse persoane cu ziua, n special ca cioban i, de multe ori, primea plata n produse agricole.
Analiza cazului
1. Situaia prezentat de subiect
Solicit consiliere psihologic n urma unui abuz sexual la care a fost supus de ctre colegul de camer. Se simte ruinat n faa celorlali, ar dori s se
fac dreptate, s l dea n judecat pe agresor, acest fapt reieind c l dorete i pentru a se reabilita n faa celorlalte persoane private de libertate
toi mi-au spus s nu cumva s l las nepedepsit. S-a izolat, dei a fost mutat i protejat n alt camer de detenie, nu mai vrea s ias la plimbare,
nu are poft de mncare, este speriat i deprimat.
n timpul interviului, evit s priveasc psihologul, i aintete privirea n podea, prezint transpiraii excesive, n special la nivelul palmelor i feei,
motiv pentru care se simte incomod. Starea de anxietate accentuat pe care o resimte, l face s prezinte dificulti de vorbire, de tipul balbismului.
Recunoate c, dei are aceast problem de cnd era mic, n momentele n care se simte foarte emoionat, problema se accentueaz. Nu poate
nelege de ce tocmai lui i s-a putut ntmpla aa ceva. Are reineri n a-i expune problema, n primul rnd pentru c, ceea ce i s-a ntmplat i se pare
ruinos, iar n al doilea rnd, faptul c psihologul este de sex feminin, a prut o dificultate pentru el, afirmnd c i vine greu s vorbeasc despre
ceea ce s-a ntmplat i despre ceea ce simte.
2. Ipotezele terapeutului referitoare la natura problemei, geneza problemei, factori de meninere, factori precipitani, eventual factori care
contribuie la ameliorarea problemei
n urma relatrilor subiectului, s-a concluzionat c este o persoan influenabil, cu o stim de sine sczut, lipsit de ncredere n forele proprii, aflat
pentru prima dat n penitenciar, acest fapt constituind cauza unor tulburri de adaptare pentru care nu a reuit s gseasc, pn n momentul
terapiei, mecanisme adecvate de coping, prezint o comunicare de tip pasiv-agresiv, acumulnd astfel frustrri, ncearc s fac pe plac la toat
lumea, adoptnd o atitudine supus. Acest tip de atitudine, l-a fcut ns vulnerabil n mediul penitenciar, n special n faa colegului de camer.
Motivaia puternic pentru a depi situaia, a constituit principalul factor ce a contribuit la ameliorarea problemei. Are o capacitate imaginativ
bogat, analiznd faptele i fenomenele prin prisma emoiilor, motiv pentru care, intervenia psihologic s-a bazat n special pe metode i tehnici n
care s se poat utiliza aceste potenialiti.
Strategia terapeutic
Exemplu: Nadia i imagineaz o amintire amenintoare din copilrie mpreun cu mama sa.
N: nu pot face nimic, mi-e fric
T: Poi s i imaginezi c sunt lng tine?
N: Da, pot.
T: Bun, vorbesc cu micua Nadia acum, ce ai nevoie, pot face ceva pentru tine?
N:Nu spune nimic, pare speriat.
T: Ok, ascult ce i spun mamei tale atunci. Doamn, suntei mama Nadiei, nu? Trebuie s v spun c i facei lucruri groaznice fiicei dvs. I-a fost
furat bicicleta, nu avea ce s fac, are emoii n legtur cu asta. E normal, fiecare simte emoii atunci cnd pierde ceva care are importan. Dar dvs
o umilii n faa familiei pentru c simte emoii i mai mult de att, o acuzai c ea a contribuit la furt. Spunei c ea ntotdeauna a fost rea, a cauzat
probleme i c ea este cauza problemelor dcs. Dar nu e adevrat, Nadia este o fat bun. Ar vrea simpatie i consolare din partea dvs pentru c
suntei mama ei i ea sufer.
i dac nu suntei n stare s i oferii ce are nevoie, sau ceea ce are nevoie orice copil, este destul de problematic. Dar n orice caz nu ar trebui s o
acuzai deoarece dvs avei probleme cu gestionarea emoiilor i cu a fi printe. Deci, terminai cu acuzele i cerei-v scuze pentru asta!
Nadia, uit-te la mama ta acum, ce face, ce spune?
Nadia: Arat puin surprins, nu este obinuit s i se vorbeasc astfel, nu tie ce s spun, spune c trebuie s primesc o lecie pentru c ar fi
trebuit s tiu c voi grei i n privina bicicletei.
Terapeutul: ascult doamn. Nu are logic ce spunei, Nadia nu avea cum s tie ce urma s se ntmple i se simte trist pentru c i-a pierdut
bicicleta, iar dac nu putei s o consolai oprii-v din vorbit i ieiti din camer. Ce face acum Nadia?
N: S-a oprit din vorbit i s-a aezat ntr-un fotoliu.
T: Cum se simte micua Nadia acum=
N: Mi-e team c m va pedepsi dup ce plecai.
T: Pot face ceva pentru a te ajuta? Cere-mi!
N: Vreau s rmnei i s avei grij de mine.
T: E ok Nadia, voi sta i voi avea grij de tine, ce vrei s fac?
N: S avei grij i de sora mea.
T: S o trimit pe mama voastr de acolo sau s v iau pe voi cu mine?
Nadia: S ne luai cu dvs.
T:Ok, v iau cu mine lum jucriile tale preferate i plecm, ajungem la mine acas i v ofer ceva de but.
N: M simt trist acum, ncepe s plng.
T: E ok, vrei s te iau n brae?
N: Plnge mai tare.
Diagnostic: decompensare depresiv anxioas, pe fondul unei tulburri mixte personalitate narcisic i histrionic.
Obiectivele terapiei:
Marta s-a plns de caracterul tensional al relaiilor sale interpersonale la coal i n familie. Ea a recunoscut faptul c nu se poate integra bine n
colectiv i c nu este empatic, fixndu-i ca obiective:
- s fie diplomat, s spun n acelai timp nu
- s nu mai fie agresiv cu elevii i colegii
- S-i poat domina emoiile, mai ales cele de furie
- S devin mai empatic
Marta a relatat c a avut conflicte cu colegele de cmin n timpul facultii, cu profesorii i directoarele colilor, unde a lucrat i chiar cu actualul ei
conductor de doctorat.
edina 1
Terapeutul abordeaz problema conflictelor de tip narcisic trecute i prezente.
Marta are tendina de a justifica relaiile ei conflictogene prin faptul c pune pasiune n tot ceea ce face i este mai dotat dect cei din jur.
Afirmaiile ei sunt de tipul urmtor: Dac eti un om deosebit, trebuie s faci totul cu pasiune, s fii curat i integru, nu trebuie s-i ntinezi
sufletul sau s faci compromisuri.
n urma dialogului terapeutic, a fost evideniat convingerea necondiional: trebuie s realizez ceva deosebit n via.
Pacienta nu dorete s rmn profesoar de liceu, ci are de gnd s realizeze nite lucrri deosebite n filozofie care s-i deschid calea spre
nvmntul superior.
CONCEPTUALIZAREA CAZULUI
Convingere necondiional: Trebuie s realizez ceva cu totul deosebit.
Comportamente: competiie, conflict de putere, perfecionism profesional
Cerine condiionale: Dac voi face compromisuri mi voi trda idealurile.
Dac voi asculta de alii, acetia vor pune stpnire pe mine,
Gnduri automate: Trebuie s nving toate obstacolele!
Este suficient s vrei ca s poi
Pasiunea este cea care face ca lucrurile s devin autentice.
Emoii: mnie, bucurie, anxietate, depresie.
edina 2:
Debuteaz cu solicitare de asigurri. Marta are nite tulburri de ciclu menstrual i se teme s nu fie bolnav de cancer.
Ea face destul de repede legtura dintre temerile ei i decesul mamei care a suferit de cancer, reprondu-i c nu a putut s o salveze i nici mcar s o
ajute suficient deoarece trebuia s se ocupe de tatl vrstnic i de fratele bolnav de schizofrenie.
Exprimarea exagerat a culpabilitii l determin pe terapeut s evidenieze schema cognitiv care cuprinde elementele narcisice i teatrale: un
amestec de sentimente de incapacitate, neputin i demonstrativitate.
edina este centrat pe reducerea sentimentelor de culpabilitate, de dup moartea mamei.
Terapeutul a utilizat tehnici de reatribuire (vina o poart boala incurabil, hazardul) care contribuie la diminuarea responsabilitii
personale a pacientei pentru cele petrecute.
edina 3:
Pacienta a solicitat s fie abordate problema morii mamei, precum i conflictele pe care le-a avut cu medicii care au ngrijit-o.
Terapeutul a subliniat c natura conflictelor a fost de tip narcisic, pacienta acuzndu-i pe medici c i-au ucis mama, dar i pe ea nsi pentru c nu a
putut s se opun: Trebuie s facem tot ce este omenete posibil, chiar i imposibilul).
Terapeutul a aplicat tehnica cognitiv de limitare a postulatelor de grandoare. A fost pus n discuie valabilitatea acestor postulate raportate la limitele
reale ale medicinii actuale derivate din incapacitatea de a mpiedica suferina i moartea.
Terapeutul a atins probleme legate de teama pacientei c sufer ea nsi de cancer, n comparaie cu dorina ei absurd de a controla viaa proprie i
moartea celorlali.
A fost subliniat faptul c ideile de omnipoten a medicinii reprezentau o compensare pentru anxietile pacientei legate de cei apropiai i de ea nsi.
edina 4
Marta se prezint n terapie cu urmtoarea idee: s-a mbolnvit de cancer deoarece s-a fcut vinovat de moartea mamei sale.
Se rediscut conflictele cu medicii care i-au ngrijit mama. Terapeutul l invit pe medicul oncolog din policlinic i acesta confirm faptul c
diagnosticul i tratamentul au fost corecte, ns probabil c pacienta a interpretat eronat ceea ce i s-a comunicat referitor la starea sntii mamei
sale
Terapeutul o ajut s neleag faptul c ea interpreta n sens personal, ca o respingere, ceea ce i spunea medicul i din acest motiv se comporta agresiv
cu el, punndu-i la ndoial competena.
A fost discutat postulatul Este suficient s i doreti ca s poi realiza orice.
Terapeutul i explic faptul c medicii i propun foarte multe lucruri, dar pot realiza puine n domeniul unor boli incurabile, aa cum este cancerul.
Pacienta recunoate, n cele din urm c o dat cu decesul mamei sale, s-a confruntat cu limitele posibilitilor omeneti.
edina 5
Pacienta se prezint la terapie mult mai bine dispus, afirmnd c a visat c se afla la o recepie i discuta cu soia primului ministru care povestea
despre cancerul propriei sale mame.
Aceasta se simea mai puin culpabil i a dorit s abordeze o problem de dat mai recent, i anume conflictul cu profesoara de englez a fiicei sale.
Marta asista uneori la lecii i evident nu era de acord cu modul n care acestea se desfurau.
Profesoara i apra punctul de vedere, fapt ce determina la pacient reacii de mnie i competiie (pacienta stpnea foarte bine limba englez).
Aceasta declana gndul automat: Dac nu-mi voi impune punctul de vedere coi fi silit s-l mbriez pe al celorlali.
Terapeutul o conduce ctre descoperirea faptului c nu este vorba despre un conflict de competene, ci de aprarea, cu orice pre, a propriului p.d.v..
edinele 6 i 7
Au fost luate n discuie aspecte legate de cancerofobia pacientei care declaneaz gnduri automate de tip magic:dac te gndeti la cancer te vei
mbolnvi de cancer.
Terapeutul mpreun cu pacienta dezbat argumente pro i contra afirmaiei c este bolnav de cancer. De asemenea, se adun dovezi mpotriva
postulatului pseudotiinific Dac te gndeti la boal, ea va veni.
edina 8
Pacienta pune n discuie faptul c simte anxietate, culpabilitate i team pentru viitor deoarece nu tie cum s procedeze cu fratele ei bolnav de
schizofrenie.
Este utilizat o tehnic de tip comportamental pentru rezolvare de probleme.
Terapeutul mpreun cu pacienta elaboreaz planuri coninnd soluii pe termen scurt, mediu i lung la problema ngrijirii fratelui psihotic.
edina 9, 10, 11
Pacienta pare semnificativ ameliorat, Teama de cancer trece pe planul al doilea i ea se ocup mai mult de fratele su, pentru care caut un medic
psihiatru mai bun.
Marta consider c are de pltit o datorie fa de mama care se ocupase pn acum de fratele psihotic.
n acelai timp, ajunge la o nelegere cu profesoara de englez i renun la ideea de a o mai schimba.
edina 12, 13, 14
Pacienta, de altfel o bun cunosctoare a unor probleme de psihologie, consider c a sosit momentul s lucreze asupra unor scheme cognitive
disfuncionale timpurii.
nc de la vrsta de 5 ani ea a trit cu impresia ca nu a deinut n cadrul familiei locul aparte pe care credea c l-ar fi meritat. Ar fi trebuit s fiu biat,
pentru c bieii se bucur de drepturi speciale.
Fratele ei, care s-a mbolnvit de schizofrenie la 18 ani, ar fi trebuit s fie mndria familiei, pentru c fusese un elev olimpic la matematic. n cele din
urm, ea i sora ei au fcut studii superioare i au reuit n via.
Trsturile ei narcisice, compenseaz sentimentul ei de inferioritate legat de faptul c s-a nscut femeie.
La facultatea de filozofie a avut numai note de 10, iar n dezbaterile teoretice de la seminarii i cu colegii se comporta ntotdeauna agresiv.
Trebuia s fiu agresiv ca un brbat pentru a nu fi considerat o fat proast i tocilar.
Pacienta s-a mritat trziu, dup 1990, cu un absolvent de Academie Comercial, om de afaceri, pe care l considera incult dar l-a luat pentru situaia sa
financiar foarte bun. Marta avea permanent conflicte i cu soul.
Dup cstorie, pacienta i-a pstrat numele de domnioar, invocnd drept motiv faptul c are multe articole i comunicri pe acest nume.
Ea a adus frecvent n discuie ideea c brbaii se bucur de toate drepturile.
Terapeutul a analizat conflictele actuale cu soul care aveau la baz schema timpurie femeia este o sclav.
I s-a cerut s aduc argumente pro i contra acestui postulat i s defineasc noiunile de libertate i independen.
n cele din urm, Marta ajunge la concluzia c libertate nseamn c lucrezi n domeniul care i place (ceea ce ea fcea deja), la care se adaug
capacitatea de a ntreine relaii armonioase cu ct mai mult lume (aceasta i dorete de la psihoterapie).
edina 19
Dup vizita la medicul specialist, pacienta se simte securizat. Conflictele cu colegii de cancelarie i cu soul s-au redus simitor, iar boala psihic a
fratelui este inut sub control.
Pacienta renun la psihoterapie i se apuc s lucreze serios la teza de doctorat.
Dup 8 luni de la ncheierea terapiei, aceasta vine n vizit pentru a-i mulumi terapeutului, spunnd c totul este n ordine.
ATAAMENTE COMPULSIVE
- A fi admirat, A fi proslvit
- A fi special , A fi unic
- Statut, Imagine superioar
- Superioritate, Favoruri speciale
- Prestigiu, Dispense
- Prerogative, Privilegii
- Recunoaterea superioritii de ctre alii
- A fi dincolo de reguli
- Glorie, Bogie
- Poziie, Putere
- Succes, Ambiie, competitivitate
AVERSIUNI COMPULSIVE
A fi batjocorit, zeflemit
A fi criticat
A fi perceput ca obinuit
A fi vzut ca fiind inferior
Eecul
Ceilali care nu le acord admiraie i respect
EFECTE COGNITIVE
Credina de baz: SUNT SPECIAL.
Strategie: autoproslvire
CREDINE TIPICE
- Sunt o persoan foarte deosebit, superioar.
De vreme ce sunt superior, am dreptul la privilegii, avantaje.
Nu trebuie s fiu ngrdit de regulile care se aplic altor oameni.
E foarte important s obin recunoatere, laude i admiraie.
Dac ceilali nu-mi respect statutul, ar trebui pedepsii.
Ceilali oameni trebuie s mi satisfac nevoile.
Ceilali oameni ar trebui s observe ct sunt de deosebit, special.
Este intolerabil s nu mi se acorde respectul cuvenit sau s nu obin ceea ce am dreptul.
Ceilali oameni nu merit admiraia sau toate bunurile pe care le obin.
Oamenii nu au dreptul s m critice.
Nevoile nimnui nu trebuie s interfereze cu propriile mele nevoi.
De vreme ce sunt att de talentat, oamenii ar trebui s se dea peste cap pentru a m propulsa n carier.
Doar oamenii la fel de strlucii ca i mine reuesc s m neleag.
Am toate motivele s m atept s obin lucruri mree.
TRATAMENT
- Sub imaginea de grandiozitate se ascunde o persoan nesigur, cu o stim de sine sczut
- Imaginea propus l protejeaz de frica conform creia ceilali ar putea afla c e la fel de slab i imperfect ca i ceilali oameni
- Este o tulburare mai des diagnosticat la brbai, mai ales la cei de succes
- Constat adesea c vieile lor sunt goale dei au obinut foarte multe din punct de vedere material
- Vin adesea n terapie atunci cnd sunt ameninai cu o pierdere lumea mea se destram
- Terapeutul trebuie s fie contient de importana narcisismului, care l ajut pe client s i menin o imagine de sine coerent i o stim de sine
la parametri superiori
- Pacientul trebuie ajutat s i foloseasc trsturile narcisiste pentru a dezvolta o imagine de sine bazat pe realizri i nu pe frica de inadecvare.
- Terapeutul i pacientul trebuie s se atepte la obinerea unor modificri subtile n trsturile de personalitate
SCOPURI:
- a-l ajuta s-i dezvolte empatia
- A aprecia i sentimentele i punctul de vedere al altora
- A nva s se confrunte cu eecurile i respingerile.
Relaia terapeutic trebuie s fie una puternic, s permit pacientului s se simt confortabil atunci cnd i scoate la iveal vulnerabilitile.
- Terapia de grup este contraindicat pentru c narcisistul manipuleaz i i complexeaz pe ceilali
- Fie el se retrage pentru c nu accept un feed-back negativ fie ceilali abandoneaz grupul pentru c narcisistul manipuleaz.
SCOPURI
1. Scdei rezistena pentru a beneficia de intervenie/schimbare
2. Dezvoltai scopuri
3. mbuntii interaciunea social
4. Scdei comportamentul evitant
5. mbuntii deprinderile de coping
6. Restructurai cognitiv
7. mbuntii stima de sine
1. Rezistena terapeutic
A.Stabilii o relaie terapeutic de ncredere
B.Nu implicai persoana prea rapid n probleme de intensitate clinic
C.Nu presai persoana cu ateptri
2. Lipsa de scopuri
A.Dezvoltai scopuri potrivite pentru creterea personal i schimbarea comportamental
3. Interaciune social deficitar
A.Facilitai identificarea fricilor (de respingere, etc) i a sentimentului c mediul de via este nesigur.
B.Dai informaii cu privire la efectul anxietii n comportamentul evitant.
C.Facilitai identificarea unor expectane realiste cu privire la schimbrile din comportamentul evitant.
D.Dezvoltai un plan treptat, progresiv al interaciunilor sociale.
E. Facilitai identificarea fricii de respingere i a hipersensibilitii. Cretei gradul de contientizare a modului n care rspunsurile altora pot fi
interpretate n alte moduri dect personalizarea.
F. ncurajai persoana s fac terapie de grup pentru a crete gradul de contientizare i a se confrunta cu hipersensibilitatea.
G.Facilitai asumarea unor pai mici cu risc calculat n scopul obinerii gratificrii sociale i personale.
H.Oferii feed-back pozitiv i ntriri pentru eforturi i reuite.
Tind s lase pe seama altora deciziile i responsabilitile majore i pun pe primul loc nevoile persoanelor de care depind. Spun adesea c nu pot lua
decizii, c nu tiu ce i cum s fac.
Acest comportament este determinat n parte de rezervele de a-i exprima punctul de vedere de fric de a nu-i jigni pe cei de care depind; rezervele de
a aciona i de a decide pot fi puse i pe seama convingerii c ceilali sunt mult mai capabili.
Adesea adulii cu suferine fizice cronice sau cu un handicap fizic dezvolt aceast tulburare de personalitate.
CRITERIILE DSM IV PENTRU T.P DEPENDENT
necesitate excesiv i pervaziv de a fi tutelat, care duce la un comportament submisiv i adeziv i la frica de separare, i care ncepe precoce n
perioada adult i este prezent ntr-o varietate de contexte, dup cum este indicat de 5 (sau mai multe) dintre urmtoarele:
Are dificulti n a lua decizii comune fr o cantitate excesiv de consilii i reasigurri din partea altora;
Necesit ca alii s-i asume responsabilitatea pentru cele mai importante domenii ale vieii lui;
Are dificulti n a-i exprima dezacordul fa de alii din cauza fricii de a nu pierde suportul sau aprobarea.
merge foarte departe spre a obine solicitudine i suport de la alii; pn la punctul de a se oferi voluntar s fac lucruri care sunt neplcute;
Se simte incomodat sau lipsit de ajutor cnd rmne singur din cauza fricii exagerate de a nu fi n stare s aib grij de sine;
Caut urgent alt relaie drept surs de solicitudine i suport cnd o relaie strns se termin;
Este exagerat de preocupat de frica de a nu fi lsat s aib grij de sine;
EMOII SPECIFICE
Anxietate de performan
Fric de abandon
Fric de evaluare negativ
SLBICIUNI I VICII CARACTERIALE
Supunere
Cutarea constant a aprobrii
Frica de abandon
Hipersensibilitate la critic
Nevoie constant de reasigurri
Intoleran la a fi singur
Sensibilitate cu privire la respingere
Agreabilitate excesiv
Incapacitatea de a lua iniiative.
PERSPECTIVA COMPORTAMENTAL
Motivaie: dorina de a obine i menine relaii afectuoase, suportive.
Comportamente:
Sugestibilitate
Lips de fermitate
Cutarea ajutorului
Complian
Se bazeaz emoional excesiv pe alii
Evitarea situaiilor care presupun luarea independent de decizii;
Supunere i lipsa impunerii propriei persoane
amnare
PERSPECTIVA POVETII DE VIA
Copilria: prini hiperprotectivi, autoritari care prin atitudinile lor:
ntreau comportamentele dependente ale copiilor
Nu permit copilului s dezvolte comportamente independente, autonome de vreme ce controlndu-i i dirijndu-i n permanen i priveaz de ocaziile
de a nva pe baza mecanismului ncercare eroare.
ATAAMENTE COMPULSIVE
Figuri puternice care le vor furniza resursele pentru supravieuire i fericire
Fericire
Afeciune
Suport
Ajutor din partea altora
ncurajare
Un partener
A fi iubit
A fi apropiat de cel ce i poart de grij
O relaie intim
O relaie dependent
Subordonare
A fi pe placul persoanei de care depinde
AVERSIUNI COMPULSIVE
A lua decizii de unul singur
Neajutorare
A fi singur
A fi abandonat
A intra n conflict cu ngrijitorul
Independen
Respingere
Critic
A face lucruri de unul singur
EFECTE COGNITIVE
Credin de baz: Sunt neajutorat.
Strategie: Ataament. Reprezentarea sinelui ca fiind lipsit de putere i ineficient; credina c ceilali sunt puternici i au control asupra lucrurilor.
Sunt neajutorat i slab.
Am nevoie de cineva care s fie permanent alturi de mine dac am nevoie sau dac se ntmpl ceva.
Persoana de care depind poate fi grijulie, suportiv i de ncredere.
Sunt neajutorat cnd trebuie s mi port singur de grij.
Sunt fundamental singur dac nu pot s m ataez de o persoan puternic.
Cel mai ru lucru care mi s-ar putea ntmpla ar fi s fiu abandonat.
Nu trebuie s fac nimic din ceea ce ar putea s l jigneasc, ofenseze sau ndeprteze pe cel de care depind.
Trebuie s fiu servil pentru a menine buna voin a consilierului.
Am nevoie de alii care s ia decizii n locul meu sau s mi spun ce s fac.
Trebuie s pot lua legtura cu persoana de care depind n orice moment.
Orice relaie trebuie s fie ct mai intim cu putin.
Nu m descurc aa cum alii se descurc.
TRATAMENTUL T. P. DEPENDENT
Acest tip de indivizi par s aib permanent nevoie de atenie, contacte sociale i confirmare a valorii.
Cel mai adesea nu vor cere atenia ntr-o manier zgomotoas dar vor persevera n a solicita atenie cu privire la ngrijorrile lor (ele pot fi legate de
stilul de via, de relaiile sociale, de lipsa de semnificaie n via, de domeniul medical sau de educaie).
Vor cuta mereu tratament i vor urma cu sfinenie acest tratament, indiferent de ceea ce acesta ar implica.
Totui atenie progresele n terapie nu se realizeaz ntotdeauna uor deoarece compliana poate fi adesea una aparent, de suprafa.
Este un pacient care se prezint constant n terapie ns este un pacient dificil, solicitant din cauza constantei cutri a suportului i reasigurrilor.
Trebuie monitorizat constant i evitat dependena de terapeut sau de terapie.
!!! Atenie, pacienii se pot adesea prezenta la medicii generaliti sau specialiti cu plngeri constante legate de starea lor de sntate. Trebuie
evaluate dac sunt reale i trebuie s se evite prescrierile exagerate de medicamente. Atenie acuzele nu trebuie minimalizate sau negate ci doar
analizate cu obiectivitate.
Atenie relaia terapeutic poate fi una dificil deoarece adesea pacientul va testa limitele cadrului terapeutic.
Aadar, cel mai adesea acetia cer asigurri i confirmri, atenie n manier excesiv ntre edine.
n consecin este foarte important s stabilii cu aceast categorie de pacieni motivele i momentele n care v pot contacta ntre edine, exceptnd
situaiile de criz. (ATENIE- discutai cu pacientul accepiunea termenului de criz)
.E nevoie i aici de un raport apropiat, dar barierele sau limitele relaiei terapeutice trebuie constant i clar delimitate.
Dac criteriile specifice ale acestei tulburri de personalitate sunt ndeplinite, nu ns i cele generale, sau dac aceast modalitate de
relaionare la ceilali n mediul concret de via al individului este una funcional, nu se va ncerca o schimbare diametral a personalitii lui (se
vor schimba aspectele pe care clientul dorete sau pe care este pregtit s le schimbe).
Terapia va fi eficient i atunci cnd cel puin pentru nceput se va concentra pe a veni n ntmpinarea dificultilor pe termen scurt.
Terapia devine din ce n ce mai ineficient cnd i asum scopuri complexe, schimbarea pe termen lung a personalitii.
Terapia de grup este o opiune de tratament viabil.