Edemul pulmonar acut (EPA)

Kovacs Judit

Sept. 2012
Definiie

Acumulare de fluide n
interstiiul pulmonar i
spaiul alveolar

extravazarea de fluide >

reabsorbia de lichide prin
cile limfatice
ndeprtarea lichidelor rat de ~
10-20 ml/or (pn la 200 ml/ or)
cnd PCP > 18 mmHg
circulaia limfatic nu face fa
transsudrii excesive EPA
 Extravazarea de lichide
3 stadii

1, transferul de lichide ctre spaiul interstiial nu duce

la creterea volumului interstiial datorit creterii
paralele a drenajului limfatic

2, dac transferul de lichide > capacitatea limfaticelor de a

le drena, fluidele se acumuleaz n interstiiu, n jurul
venulelor, arteriolelor i broniolelor

3, dac transferul de lichide este membrana alveolo-

capilar este lezat i apare lichid n spaiul alveolar
 Extravazarea de lichide
3 stadii

1, transferul de lichide ctre spaiul interstiial nu duce

la creterea volumului interstiial datorit creterii
paralele a drenajului limfatic

2, dac transferul de lichide > capacitatea limfaticelor de a

le drena, fluidele se acumuleaz n interstiiu, n jurul
venulelor, arteriolelor i broniolelor

3, dac transferul de lichide este membrana alveolo-

capilar este lezat i apare lichid n spaiul alveolar
 Extravazarea de lichide
3 stadii

1, transferul de lichide ctre spaiul interstiial nu duce

la creterea volumului interstiial datorit creterii
paralele a drenajului limfatic

2, dac transferul de lichide > capacitatea limfaticelor de a

le drena, fluidele se acumuleaz n interstiiu, n jurul
venulelor, arteriolelor i broniolelor

3, dac transferul de lichide este membrana alveolo-

capilar este lezat i apare lichid n spaiul alveolar
 Extravazarea de lichide
3 stadii

1, transferul de lichide ctre spaiul interstiial nu duce

la creterea volumului interstiial datorit creterii
paralele a drenajului limfatic

2, dac transferul de lichide > capacitatea limfaticelor de a

le drena, fluidele se acumuleaz n interstiiu, n jurul
venulelor, arteriolelor i broniolelor

3, dac transferul de lichide este membrana alveolo-

capilar este lezat i apare lichid n spaiul alveolar
 Extravazarea de lichide

Micarea lichidelor (QF) este guvernat de legea Starling:

QF= KF [(PIV-PIS) + (IS-IV)]

KF permeabilitatea membranei alveolo-capilare

PIV, PIS presiunea hidrostatic intravascular i interstiial
IS, IV - presiunea oncotic intravascular i interstiial
coeficient de reflexie
 Clasificarea EPA
EPA cardiogen (hidrostatic)
P hidrostatice

EPA necardiogen
leziunea membranei alveolo-capilare, cu
creterea permeabilitii acestuia

EPA prin mecanisme intricate

EPA de etiologie limfatic
insuficien limfatic
 Inciden

EPA cardiogen - 5-10% din pacienii cardiaci

Mortalitate: 40-50% (10-20%)
EPA necardiogen 10: 100000
Mortalitate: 50-70%
EPA de altitudine
1-2 % > 3000 m
10% > 4500 m
 EPA cardiogen
Cauze:
Insuficiena VS (i cardiomiopatia Takotsubo)
IMA/ ischemia miocardic (i dup SCR)
Complicaiile IMA (ruptur de sept, muchi papilar)
Boli valvulare severe stenoze aortice sau mitrale severe
Tahiaritmii, bradiaritmii susinute
Miocardit acut fulminant
CMD sever
CMH obstructiv
Disecie aortic cu insuficien aortic/ tamponad cardiac
Cardiomiopatii toxice/ metabolice (supradozaj de -blocante, blocani ai
canalelor de Ca, acidoz sever, hipoxemie sever)
Postcardiotomie
Tamponada cardiac, postpericardiocentez
 EPA cardiogen
Cauze:
Insuficiena VS (i cardiomiopatia Takotsubo)
IMA/ ischemia miocardic (i dup SCR)
Complicaiile IMA (ruptur de sept, muchi papilar)
Boli valvulare severe stenoze aortice sau mitrale severe
Tahiaritmii, bradiaritmii susinute
Miocardit acut fulminant
CMD sever
CMH obstructiv
Disecie aortic cu insuficien aortic/ tamponad cardiac
Cardiomiopatii toxice/ metabolice (supradozaj de -blocante, blocani ai
canalelor de Ca, acidoz sever, hipoxemie sever)
Postcardiotomie
Tamponada cardiac, postpericardiocentez
 EPA cardiogen
Cauze:
Insuficiena VS (i cardiomiopatia Takotsubo)
IMA/ ischemia miocardic cronic (i dup SCR)
Complicaiile IMA (ruptur de sept, muchi papilar)
Tahiaritmii, bradiaritmii susinute ischemie miocardic
Boli valvulare severe stenoze aortice sau mitrale severe
Miocardit acut fulminant
CMD sever
CMH obstructiv
Disecie aortic cu insuficien aortic/ tamponad cardiac
Cardiomiopatii toxice/ metabolice (supradozaj de -blocante, blocani ai
canalelor de Ca, acidoz sever, hipoxemie sever)
Postcardiotomie
Tamponada cardiac, postpericardiocentez (stunning myocardium,
brusc a tensiunii de perete a VS)
 EPA cardiogen
P hidrostatic
edem interstiial
RVS, RVP
i alveolar
RAA
hipoxemia
P end-diastolic
oferta de O2 anxietate
miocardic
DC
producia de
contractilitatea catecolamine
miocardic
postsarcina VS, VD
necesarul de O2
miocardic travaliului cardiac
EPA cardiogen
DC - 1.40.3 l/min/m2
PCWP - 33 9 mmHg
RVS - 4144 800 dyn
Cotter, Curr Opin Cardiol
2001

Activare endotelial
vasoconstricie sever i
permeabilitate vascular
crescut
TNF-, markerii activrii
endoteliale (selectine i
ICAM)
Azzam, Isr Med Assoc Journal, 2000
 EPA necardiogen
Leziune inflamatorie
SIRS ALI, ARDS
producie exagerat de mediatori
Sepsis ai inflamaiei
Politraum
Arsuri
vasoconstricie pulmonar
Politransfuzie
PAP leziuni microvasculare
Pancreatit
Stri de oc
BCP permeabilitatea capilar
extravazare de lichide bogate n
proteine, fibrin n spaiul alveolar
 Edemul pulmonar necardiogen
ALI/ ARDS
proteine i fibrin
membrane hialine
difuziunii de O2

Leziuni ale epiteliului alveolar,

pneumocitelor tip I
Transportul de O2
producia de surfactant
colaps alveolar
compliana pulmonar
travaliului respirator
 EPA necardiogen
Leziuni pulmonare directe

Contuzie pulmonar
Aspiraia coninutului
gastric
Inhalare de toxine (fum,
fosgen, ozon, Cl, O2, NO2)
Pneumonie
Pneumonita de iradiere

Leziuni capilare
Leziuni bronice
mediatorii inflamatori
permeabilitatea C
 Edemul pulmonar necardiogen
EPA neurogen
PIC ischemie neuronal descrcare de catecolamine
RVS (adm. intratecal de blocani adrenergici la animale poate preveni EPA
neurogen)
Encefalopatia de hiponatremie (Na =121 3 mEg/l) P oncotic

EPA de altitudine
> 2000 m, edem cerebral
Hipoxie Vasoconstricie pulmonar permeabilitatea capilar

Obstrucia cilor respiratorii (obstructive sleep apnea,

laringospasm, epiglotit la copii) Fletcher, Am J Respir Crit Care Med, 1999
paO2 (600 x/ noapte) PAP tranzitorie HTP
descrcare de catecolamine RVS
 EPA necardiogen
Substane toxice
Supradozaj de
narcotice (heroin iv., cocain, etc.), chemoterapeutice,
salicilai, antagoniti de Ca, substane de contrast,
paraquat, ritodrin

Alterarea clearence-ului fiziologic

permeabilitii capilare (prin complexe imune)
Alterarea epiteliului alveolar

Antagonitii opiaceelor amelioreaz fenomenele de EPA

cauzate de opiacee (?)
Naloxon, nalmefene, nalbuphina EPA
Mullen, Chest, 2007
 EPA necardiogen

EPA de reexpansiune
posttoracocentez cu evacuare rapid/ aplicare de presiune
negativ mare
Leziune traumatic + p hidrostatic permeabilitate C

Insuficien limfatic
Carcinomatoz
Obstrucia drenajului limfatic

Eclampsie
descrcare masiv de catecolamine, hipervolemie,
hipoproteinemie, CID
 EPA necardiogen
Transplant pulmonar
Embolie pulmonar Reperfuzie
(trombembolie, amniotic, obstrucia drenajului
grsoas) venos sau limfatic
disfuncie de VD/dilatare
VD, cu bombarea septului Cardioversie
n sistol disfuncie de
disfuncie de VS
VS (+ hipoxemia )
mecanisme neurogene
hiperferfuzie n zonele
neblocate
Postanestezie
Naloxon
obstrucia CRS/
laringospasm
 Simptomatologie
Debut acut, agravare rapid
Dispnee, ortopnee, tahipnee, wheezing (acumularea
de lichide reactivitatea musc. netede bronice
calibrul bronic)

Hipoxemie sever cianoz periferic i central

Hipocapnie hipercapnie

HTA (descrcare de adrenalin) hta (hipoxemie,

acidoz sever)
Anxietate, agitaie psihomotorie
Tahicardie, tulb. de ritm
 Simptomatologie
EPA cardiogen EPA necardiogen

Ritm de galop SIRS

Jugulare turgescente Extremiti calde
Hepatomegalie Hipoxemie neresponsiv la
Edeme periferice administrare de O2 (unt
intrapulmonar)
Tuse cu expectoraie spumoas,
roz/ sanguinolent Jugulare de calibru normal
Extremiti reci Semnele bolii de baz
Neurologic, SIRS
Semnele bolii de baz
Boal valvular, coronarian,
cardiomiopatie
 Simptomatologie
EPA cardiogen EPA necardiogen
Ritm de galop SIRS
Jugulare turgescente Extremiti calde
Hepatomegalie Jugulare de calibru normal
Edeme periferice Semnele bolii de baz
Tuse cu expectoraie spumoas, Neurologic, SIRS
roz/ sanguinolent
Extremiti reci Hipoxemie neresponsiv la
Semnele bolii de baz administrare de O2 (unt
Boal valvular, coronarian, intrapulmonar)
cardiomiopatie

! EPA cardiogen i necardiogen pot coexista !

Hipoxemia scade contractilitatea
Hipoxemia/ hipoperfuzia leziuni/ necroze celulare - SIRS
 Radiografic
Voalare difuz bilateral
EPA cardiogen EPA necardiogen

Cardiomegalie Cord de mrime normal

Liniile Kerley B, Edem alveolar
pierderea conturului Lipsa apicalizrii
vascular
Voalare mai accentuat
Voalare mai accentuat n zonele bazale i
n hiluri periferice
Colecie pleural Colecie pleural rar
 Radiografic
Voalare difuz, bilateral
EPA cardiogen

Cardiomegalie
Liniile Kerley B,
pierderea conturului
vascular
Voalare mai accentuat
n hiluri
Colecie pleural
 Radiografic
Voalare difuz, bilateral
EPA cardiogen

Cardiomegalie
Liniile Kerley B,
pierderea conturului
vascular
Voalare mai accentuat
n hiluri
Colecie pleural
 Radiografic
Voalare difuz, bilateral
EPA necardiogen

Cord de mrime normal

Edem alveolar
Lipsa apicalizrii
Voalare mai accentuat
n zonele bazale i
periferice
Colecie pleural rar
 Radiografic
Voalare difuz, bilateral
EPA necardiogen

Cord de mrime normal

Edem alveolar
Lipsa apicalizrii
Voalare mai accentuat
n zonele bazale i
periferice
Colecie pleural rar
 Alte investigaii
ECG - + n EPA cardiogen
Supradenivelare ST, unde Q
Hipovoltaj, axa electric alternant
Aritmie, hipertrofie ventricular
Echocardiografie - + n EPA cardiogen
Disfuncie ventricular sistolic i diastolic
Boal cardiac - valvular, ischemic, pericardic,
cardiomiopatie
Mai puin sensibil n dg. disfunciei diastolice o
echocardiogram standard normal nu poate exclude un
EPA cardiogen

! Hipoxemia de durat din EPA necardiogen performana

cardiac
 Alte investigaii
Cateter transpulmonar
Etiologie incert
PCWP > 18 mmHg EPA cardiogen (!!! necardiogen + afectare miocardic
hipoxic)
PCWP < 18 mmHg EPA necadiogen
EPA refractar la tratament
EPA acompaniat de hta sever

PVC nu poate substitui datele oferite de cateterul

transpulmonar
PVC
EPA
HTP ac. sau cr.
Suprancrcare/ disfuncie de VD, cu PAS normal
 Alte investigaii
Laborator
Gaze sanguine arteriale
paO2 , paCO2 paO2 , paCO2
pH
Acidoz metabolic, alcaloz respiratorie acidoz respiratorie i
metabolic
Troponin, CPK - IMA
BNP (T1/2=20min)
< 100 pg/ml insuficien cardiac puin probabil
100-400 pg/ ml n funcie de simptomatologie, boal de baz
> 400 pg/ml insuficien cardiac
Fals crescut insuficiena renal, sepsis (Maeder, Eur J Heart Fail, 2006)
Fals sczut ruptur de muchi papilar, obezitate (BMI > 30 kg/m2)
NT-proBNP (T1/2=120min) mai puin studiat
> 450 pg/ml
Mai puin precis > 65 ani
 Diagnostic
EPA
Urgen
necesit examinare/ investigare/ monitorizare/ terapie simultan

Diagnostic bazat numai pe examen clinic, neinvaziv interpretri

eronate
Evaluri repetate
Monitorizarea rspunsului la tratament

!!! Diagnostic etiologic implicaii terapeutice

10% din pacieni au EPA de cauze multiple
Pacient cu oc septic i ALI/ARDS + disfuncie miocardic
Ex.
Pacient cu congestie pulmonar cronic acesta poate fi
exacerbat pe fondul unei pneumonii
Algoritm pentru diferenierea EPA cardiogen
i necardiogen, Ware, NEJM, 2005
 Tratament
Obiective

Restabilirea oxigenrii tisulare

Scderea ntoarcerii venoase

Scderea postsarcinii
Creterea contractilitii miocardice

Tratament antiinflamator nespecific i specific

Suport vital avansat

 Suport respirator
oxigenarea, travaliul respirator, necesarul de O2
O2 pe masc
Ventilaie mecanic
NIPPV
mbuntire rapid, fr afectarea mortalitii
Gray, NEJM, 2008
CPAP- mbuntete schimbul gazos, frecvena resp. i
cardiac, necesitatea de ventilaie invaziv, mortalitatea
BiPAP travaliul respirator
metaanaliza nu sunt diferene ntre BiPAP i CPAP (rata
IOT, mortalitate, internare ), BiPAP mbuntete mai
repede parametrii respiratori, dar incidena IMA)
(Ho et al, Crit Care, 2006, Mehta, Critical Care Medicine, 1997 )
 Suport respirator

Ventilaie mecanic
Invaziv + PEEP
presarcina
postsarcina
Redistribuie fluidele pulmonare din spaiul intraalveolar spre
spaiul extraalveolar
Crete volumul pulmonar, atelectazia

oxigenarea performana cardiac

anxietatea catecolamine postsarcina
 Scderea presarcinii
Nitroglicerin
0,4 mg x3 la 5 minute
Dac EPA persist, n absena hta perfuzie continu cu 10-20
g/min (n funcie de TA)
Nitroprusiat
Arteriolodilatator potent, scade pre- i postsarcina
La pacienii cu EPA+HTA
0,15 g/kg/min
Monitorizarea continu a TA (cateter arterial)
Toxicitate cu tiocianat
Antagoniti ai endotelinei i ai receptorilor de endotelin
RVS i RVP, PCWP
DC
 Scderea presarcinii
Furosemid
< 0,5 mg/kg primul episod EPA
1 mg/kg insuficien cardiac cr, cu disfuncie renal,
tratament cronic cu diuretice, fr rspuns la doze mici
Studii recente doze bolus la fel de eficiente ca perfuzia continu
Dozele mari amelioreaz simptomatologia mai rapid
La pacientul cu hta furosemid + inotropice
La pacientul cu insuficien cardiac cr. rspuns diferit
nivelul de renin i noradrenalin plasmatic prin activarea
simpaticului i sistemului renin angiotensin
tahicardie, vasoconstricie postsarcina
P end-diastolic agraveaz ischemia miocardic DC
poate fi prevenit prin administrare prealabil de nitroglicerin
i ACEI
 Scderea presarcinii
Ultrafiltrare
Disfuncie renal
Rezisten la diuretice
Mai multe studii (RAPID, UNLOAD) au demonstrat
superioritatea UF vs. Furosemid iv.
Bart, J Am Coll Cardiol, 2005
Bart, J Card Fail, 2007

Tolvaptan - antagonist al rec.-lor V2

15-30 mg/zi
PCWP
mortalitatea
Nu afecteaz funcia renal, Na seric
Fukunami, Cardiovasc Drug Ther, 2011
Aghel, Core Evid, 2008
 Scderea presarcinii
Morfin - 2-4 mg
Venodilatator
stresul, nivelul catecolaminelor, postsarcina, tahicardia
Nesiritid BNP - 2-g/kg IV bolus de 0.01-g/kg/min
Vasodilatator, cu efecte diuretice
n cazurile refractare
Nu se recomand la pacienii cu ischemie miocardic
Se administreaz paralel cu alt diuretic
Se monitorizeaz creatinina seric
Studiul VMAC (JAMA 2002) Nesiritid vs. Nitroglicerin - mai eficient
n PCWP
ACEI, ARB
Tratament de a doua intenie
pre- i postsarcina
mortalitatea precoce i de durat n IMA cu EPA
 Creterea contractilitii miocardice
Dobutamina
contractilitatea miocardic, vasodilatator
Inhibitorii de PDE (Milrinone)
contractilitatea miocardic, vasodilatator
Nu produce tahiaritmii
Levosimendan
Studiu randomizat LIDO - Mai eficient ca Dobutamina (Follath, Lancet 2002)

Dopamina
Adrenalina
Noradrenalina
IABP
postsarcina, mbuntete fluxul coronarian i performana
miocardic
 Tratamentul EPA necardiogen
Tratament cauzal
Asigurarea unei oxigenri tisulare corespunztoare
Ventilaie mecanic non-invaziv/ invaziv
Optimizarea transportului de oxigen
Optimizarea debitului cardiac
Optimizarea nivelului de hemoglobin
Scderea edemului alveolar
Restricie de fluide
Diuretice
Surfactant exogen
Corticosteroizi
N-acetilcistein, procistein
PG
Almitrina
 Tratamentul EPA necardiogen
Asigurarea unei oxigenri tisulare corespunztoare
paO2 > 60 mmHg i SpO2 > 90-95%
O2 pe masc - PaO2 < 60 mmHg, fr hipercapnie
Suport ventilator meninerea unui schimb gazos + cu
evitarea complicaiilor VM
Neivaziv
Invaziv
3 presiuni cheie
PEEP - evitarea colapsului alveolar
P medie n CR - evitarea colapsului alveolar, predictor
al efectelor HD
P de platou alveolar (P static), predictor al
supradistensiei alveolare
 Tratamentul EPA necardiogen
Asigurarea unei oxigenri tisulare corespunztoare
Suport ventilator
pentru prevenirea leziunilor alveolare
VT mici < 6 ml/ kg (hipercapnie permisiv)
P max. de inflaie 35 cmH2O
PEEP 5-20 mmHg
- ! DC, funcie renal
IRV (1:1)
HFOV frecv. > 20/sec.
TGI (tracheal gas insuflation) ndeprtarea CO2
Administrare intratracheal de perfluorocarbon
ECMO
ECCO2R
 Tratamentul EPA necardiogen
Asigurarea unei oxigenri tisulare corespunztoare
Optimizarea transportului de oxigen
Optimizarea debitului cardiac
Optimizarea nivelului de hemoglobin

Scderea edemului alveolar/ interstiial

Restricie de fluide - ! DC
Diuretice

Surfactant exogen aerosoli

Stabilizeaz alveola, are efecte antibacteriene, imunologice
mbuntirea schimbului gazos (Walmrath, Am J Respir Med, 2006)
Nu mortalitatea (Anzueto, NEJM, 2006)
 Tratamentul EPA necardiogen
Corticosteroizi
Pacienii cu eosinofilie rspund favorabil
Metilprednisolon 2 mg/kg Meduri, JAMA 2008
Prevenirea fibrozei pulmonare n faza de resorbie
N-acetilcistein, procistein
Nu oxigenarea, nu mortalitatea
Inhalare NO
vasodilatator pulmonar eficient, mbuntete oxigenarea
Inactivat de Hgb - efecte sistemice nesemnificative
PG I2, PGE1
Aerosol vasodilatator pulmonar, cu efecte sistemice minime
Iv. Deteriorare HD i resp. (prin fluxului sanguin n unitile
alveolare slab ventilate)
Almitrina stimuleaz chemoreceptorii/ respiraia
 Tratamentul EPA necardiogen
Tratamentul EPA prin reexpansiune
Apare dup
evacuarea rapid a unor mari cantiti de aer sau lichid din
cavitatea pleural
Aplicarea unei P negative excesive

hipotensiune
oligurie
congestie pulmonar.

sunt contraindicate diureticele i scderea presarcinii

Important restaurarea volumului intravascular
 Tratamentul EPA necardiogen
EPA neurogen
Tratamentul bolii neurologice de baz
Scderea edemului cerebral
Ventilaie mecanic
PEEP - ! drenajul venos
P de platou < 30-35 cmH2O
normocapnie
-blocani pentru ntreruperea cercului vicios
Inotropice dobutamin, dopamin meninerea DC
Corectarea Na seric
EPA de altitudine
Prevenire cu acetazolamid
Scderea rapid a altitudinii cu 600-900 m
O2, Camer hiperbar
Tratament individualizat
Mulumesc pentru atenie !