Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Carte de Stagiu Psihiatrie PDF
Carte de Stagiu Psihiatrie PDF
CAIET DE STAGIU
PENTRU PSIHIATRIE ADULI
1
CUPRINS:
I. Evaluarea pacientului psihic:
1. particularitile beneficiarului serviciilor de sntate mintal i
psihiatrie (As. Dr. Ovidiu Sturz)
2. particularitile foii de observaie n psihiatrie (As. Dr. Ovidiu
Sturz)
3. examinarea strii psihice a adultului
(As. Dr. Ovidiu Sturz, As. Dr. Liana Dehelean)
4. evaluri speciale pentru pacientul psihic adult (As. Dr. Ovidiu
Sturz)
II. Principalele aspecte sindromologice i nosologice n psihiatrie:
1. glosar de definiii operaionale (As. Dr. Liana Dehelean)
2. principalele sindroame psihiatrice (As. Dr. Liana Dehelean)
3. diagnosticul n psihiatrie (As. Dr. Liana Dehelean)
4. nosologia psihiatric (As. Dr. Liana Dehelean)
III. Conexiuni ntre suferina neurologic, psihiatric i cea indus de
alcool (As. Dr. Liana Dehelean)
IV. Managementul pacienilor psihici:
1. strategii terapeutice medicamentoase i nemedicamentoase
(As. Dr. Liana Dehelean)
2. programe de reabilitare psiho-social (As. Dr. Ovidiu Sturz)
3. auto i heteroagresiunea pacienilor psihici (As. Dr. Ovidiu Sturz)
V. Legtura psihiatriei cu alte discipline (Prof. Dr. Mircea Lzrescu)
VI. Sistemul de sntate mintal i psihiatria comunitar
(As. Dr. Ovidiu Sturz)
VII. Bibliografie
2
3
CAPITOLUL I. EVALUAREA PACIENTULUI PSIHIC
CUPRINS:
OBIECTIVE DIDACTICE
ACTIVITI DIDACTICE
MATERIAL DE STUDIU
TESTE
OBIECTIVE DIDACTICE:
4
ACTIVITI DIDACTICE:
NTREBRI DE REFLECIE:
EXERCIII:
1. Notai cele mai cunoscute prejudeci cunoscute despre bolnavii
psihici. Comparai-le cu ale colegilor.
5
I.1. PARTICULARITILE BENEFICIARULUI
SERVICIILOR DE SNTATE MINTAL I
PSIHIATRIE
6
Boala psihic poate fi considerat ca o anormalitate deficitar
important a psihismului, care conduce la dezorganizarea funciilor acestuia,
putnd conduce la diverse defecte psihice.
n psihiatria ultimilor ani se vorbete mai rar de boal psihic; cu
att mai mult cu ct n clasificarea OMS (1992) apare expresia tulburri
psihice i comportamentale. Privit din perspectiva elementelor comune
cu bolile organice putem distinge n cazul unei tulburri psihice o evoluie
prin:
- Episoade de tulburri psihice care se petrec o singur dat n via
i se remit (i revin complet), indiferent de intensitile lor (nevrotice sau
psihotice). Dei nosologia psihiatric modern nu le utilizeaz explicit,
trebuie precizat c:
- Tulburarea psihotic const ntr-o modificare important a
perceperii i nelegerii lumii, avnd drept consecina un comportament
neadecvat, ce necesit internarea pentru tratament. Psihozele pot fi
condiionate reactiv psihogen, dar mai ales endogen (deci prin cumulul
interior al unor cauze ce se nlnuie n timp).
Tulburarea nevrotic const n modificri psihice care nu perturb
grav percepia i nelegerea lumii, permind continuarea vieii subiectului
n comunitate, dar implic variate suferine subiective intense (anxietate,
fric, obsesii, tristee, etc.), ce determin inhibiii n comportament i
expresie precum i o egodistonie ( = dezacord al subiectului cu sine) i
deseori o dependen de alii. Tulburrile nevrotice sunt condiionate
predominent psihogen sau prin stressori psiho-sociali, dar aspectele clinice
(simptomele) de tip nevrotic pot fi prezente i n suferine somatice sau
endogene.
- Episoade de boal ce se remit, dar revin, fr a lsa urme clinice
(defecte); uneori, poate rmne o sensibilitate ( = vulnerabilitate) crescut
pentru noi episoade.
- Episoade ce se repet i determin (de la nceput sau pe parcurs)
defecte clinice i sociale inter-episodice. Acestea, uneori, se pot agrava pe
parcurs.
Mai este de luat n considerare cazul n care episoadele psihopatologice
apar la indivizi care au o personalitate aparte, dizarmonic
Trebuie precizat faptul c la nivel individual, starea de sntate mintal poate fi
rectigat, dup parcurgerea unei experienei patologice sau a unei dificulti de
adaptare. Din acest motiv persoana suferind trebuie privit n ansamblul ei,
statutul ei actual-n general de pacient internat la psihiatrie- constituind doar un
episod din ciclul de via al fiinei n cauz.
7
I.1.2 PARTICULARITILE BENEFICIARULUI
SERVICIILOR DE SNTATE MINTAL I
PSIHIATRIE:
8
Clasificarea Internaionale a Afectrilor, Activitilor i
Participrii(C.I.A.D.H.-2)- a O.M.S. circumscrie activiti diverse, de la cele
simple spre cele complexe. Astfel, clasificarea activitilor (care pot fi
limitate) cuprinde i:
nvatul i aplicarea cunotinelor, rezolvarea problemelor, executarea
sarcinilor, managementul performanelor;
activitile de comunicare: nelegerea, producerea i comunicarea
mesajelor verbale i non-verbale;
activitile legate de micarea i deplasarea individului;
activitile vieii cotidiene: igiena personal, aspectul fizic, grija fa de
propria sntate i bunstare;
activitile domestice i grija fa de necesitile gospodreti:
comportamentul interpersonal: deprinderi sociale generale, stpnirea
comportamentului propriu, ntreinerea relaiilor n familie i cu prietenii
sau colegii;
rspunsul i tratarea situaiilor particulare (medii toxice, poluate sau
periculoase), precum i comportamentele legate de munc sau coal.
9
Conform O.M.S. interaciunile dinamice pot fi reprezentate astfel:
PROBLEMA DE SNTATE
(BOAL/TULBURARE)
AFECTARE ACTIVITATE
PARTICIPARE
FACTORI CONTEXTUALI
AMBIENTALI
10
I.2. PARTICULARITILE FOII DE OBSERVAIE N
PSIHIATRIE
1
managerii de caz sunt acele persoane di sistemul de sntate mintal care i
asum responsabilitatea pentru a asigura ca pacienii s beneficieze de ngrijiri
adecvate
12
I.3. EXAMINAREA STRII PSIHICE A ADULTULUI
13
Fig.
VALORI
ATENIA
ASPIRAII
MEMORIA
CONTIINA
FUNCII CONATIV
VOLIIONALE EU
reflexiv
PERCEPIA VOINA
CURIOZITATEA
INTELIGENA
AFECTIVITATEA E
INSTINCTIVITATEA
14
Simularea constituie o manifestare comportamental fals, utilizat
n scopul obinerii unui beneficiu.
Prin disimulare se nelege aciunea de ascundere sau mascare a
strilor sufleteti, a afeciunilor psihice sau somatice.
Pentru evidenierea unor simptome este necesar cunoaterea unor
definiii operaionale(vezi subcapitolul Glosar de definiii operaionale) i
stpnirea unor tehnici de interviu specifice. ntrebrile se pun de obicei
ntr-o anumit ordine, investigndu-se prezena unor arii sindromatice. n
cazul n care exist indicii c ntr-o anumit direcie exist o
problem(tulburare), atunci ntrebrile se vor diversifica, investigndu-se
detaliile privitoare la prezena sindroamelor dintr-o anumit clas.
Exist n prezent sisteme standardizate de chestionare
psihopatologice generale, fie de tip structurat (pentru un simptom se pune o
ntrebare precis cum ar fi modelul din Instrumentul Internaional Compozit
de Diagnostic-Composite International Diagnostic Instrument - C.I.D.I.), fie
semistructurate (sunt puse mai multe ntrebri pentru fiecare simptom, ele
putnd fi completate de ctre un examinator experimentat, acesta solicitnd
deseori precizri i exemplificri - cum este cazul n Scala de Evaluare
Clinic n Neuropsihiatric-Schedule for Clinical Assessment in
Neuropsychiatry - S.C.A.N.).
Examinatorul unui pacient cu probleme psihice trebuie s aib n
minte(sau n notes) o list de posibile simptome i sindroame pe care le va
cuta prin mijloace specifice. Deoarece n multe cazuri pacienii nu
relateaz spontan tririle psihice patologice este nevoie de perseveren,
suficient practic i mult rbdare pentru dezvluirea acestora.
Pentru evitarea unor scpri(n fond inevitabile n cazul emoiilor
unui interviu insuficient pregtit) sugerm parcurgerea pas cu pas a unei
scheme de evaluare pe nivele funcionale(vezi schema de mai jos).
n medie examinarea strii mintale a unui pacient efectuat de ctre
viitorul liceniat n medicin general dureaz aproximativ 30-40 minute.
15
EXAMENUL PSIHIC OBIECTIV (alturi de EXAMENUL SOMATIC)
16
EXAMENUL PSIHIC PE NIVELE FUNCIONALE
19
I.4. INVESTIGAII SPECIALE PENTRU
PACIENTUL PSIHIC ADULT
COMPLIANA/ADERENA
PACIENTULUI LA MIJLOACELE
TERAPEUTICE I LA MODALITILE DE CONTROL
20
Principalele probe psihologice utilizate n serviciile psihiatrice:
21
CAPITOLUL II PRINCIPALELE ASPECTE
SINDROMOLOGICE I NOSOLOGICE N PSIHIATRIE
CUPRINS:
22
II.1. GLOSAR DE DEFINIII OPERAIONALE
26
II.2. SINDROAME IMPORTANTE N PSIHIATRIE
OBIECTIVE DIDACTICE:
27
SINDROAMELE CONVERSIV I DISOCIATIV
SINDROMUL DE SINDROMUL
CONVERSIE SOMATIC DISOCIATIV AL STRII
A SUFERINEI PSIHICE DE CONTIIN
28
SINDROMUL ATACULUI DE PANIC
Tahicardie
SOMATIC Dispnee
Uscciunea gurii
Nod n gt
Disconfort abdominal
Senzaie de lein
Parestezii
Transpiraii
Tremor
Valuri de frig sau de cldur
Agitaie
COMPORTAMENTAL sau
Inhibiie
29
SINDROMUL ANXIETII GENERALIZATE
ngrijorare nejustificat
NIVEL Anticiparea unui pericol
neprecizat, necontrolabil
PSIHIC Ateptare tensionat
Hipervigilitate cu insomnie
de adormire i treziri frecvente
Oboseal
Concentrare dificil
Iritabilitate
Tensiune muscular
SOMATIC Crampe
Cefalee
Lombalgii
Dureri toracice
Imposibilitatea relaxrii
Tresriri frecvente
Simptome vegetative minore
Nelinite motorie
COMPORTAMENTAL Frecarea minilor
Privire investigatorie
30
SINDROMUL FOBIC
FOBIA = fric patologic cu obiect (exagerat n raport cu gradul de periculozitate
al obiectului), de al crei caracter iraional subiectul este contient
SINDROMUL
FOBIC
31
SINDROMUL OBSESIV-COMPULSIV
32
SINDROMUL DEPRESIV
NIVEL INSTINCTIV
Izolare social
Inapeten cu scdere ponderal
Apetit sexual diminuat
Diminuarea instinctului matern
Ideaie suicidar
NIVEL AFECTIV
tristee patologic
iritabilitate (+/-)
anxietate (+/-)
NIVEL COGNITIV
Atenie: concentrarea ateniei pe trecutul dureros
Percepie: percepie estompat
Memorie: fixarea i evocarea evenimentelor triste
Gndire: lent, ideaie cu coninut trist , pesimist
delir de vinovie, de inutilitate, de incapacitate,
delir hipocondriac (cancer, sifilis SIDA),
delir Cotard (negare, imortalitate, enormitate)
NIVEL VOLIIONAL
deliberare ndelungat
demarare dificil n act
ASPECT neglijen vestimentar, culori nchise
VORBIREA
bradilalic, laconic, cu laten n rspunsuri,
optit
EXPRESIVITATEA MIMICO- GESTUAL
Facies depresiv, postur depresiv,
HIPOKINEZIE pn la stupor
INHIBIIE COMPORTAMENT
PSIHO-MOTORIE Inhibat
SOMNUL
insomnie de trezire (ora 3-4 dimineaa), comaruri
cu coninut morbid (mori, cimitire)
33
SINDROMUL MANIACAL
NIVEL INSTINCTIV
Sociabilitate crescut
bulimie
hipererotism
NIVEL AFECTIV
bun dispoziie patologic
iritabilitate (+/-)
NIVEL COGNITIV
Atenie: dispers i mobil
DEZINHIBIIE Percepie vie, pregnant
PSIHO - MOTORIE Memorie: fixare dificil, evocare uoar
Gndire: flux ideativ accelerat pn la fug
de idei, ideaie cu coninut optimist,
delir megaloman (personalitate ilustr,
filiaie ilustr, omnipoten, omniscien),
de bogie, delir mesianic, de reform social
NIVEL VOLIIONAL
deliberare pripit
lipsa perseverenei n act
ASPECT extravagant cu fardare,
podoabe n exces,culori vii
VORBIREA
tahilalie, logoree, exprimare telegrafic
aparent incoerent (n cazul fugii de idei),
pe ton ridicat
EXPRESIVITATEA MIMICO-GESTUAL
hiperexpresivitate mimico gestual
HIPERKINEZIE pn la agitaie
COMPORTAMENT
expansiv, decenzurat
SOMNUL
insomnie de adormire i de trezire (mixt)
34
SINDROMUL HALUCINATOR
PERCEPIE FR OBIECT
(nu exist obiectul perceput)
COMPORTAMENT
INTERPRETAREA DIAGNOSTIC A HALUCINATOR
HALUCINAIILOR Pacientul discut cu
halucinaiile auditive
AUDITIVE OLFACTIVE sau ntoarce capul n
Schizofrenie GUSTATIVE direcia de unde aude
Comentative Epilepsie (crize vocile
Imperative (grave) uncinate) Pacientul privete
Epilepsie Psihoze (cu delir ngrozit halucinaiile
de otrvire vizuale (uneori
secundar) scenice asemntoare
visului onirice ) i
poate participa la cele
VIZUALE I NEPATOLOGICE scenice
TACTILE la adormire = Pacientul se apr
cauz organic sau hipnagogice nfricoat de
sevraj/ intoxicaie la trezire = halucinaiile
(alcool/cocain) hipnopompice zoomorfe (mute,
- delirium tremens dureaz cteva gze obolani) care l
secunde atac sau pe care le
simte sub piele (se
scarpin, se cur)
35
SINDROMUL DELIRANT
36
SINDROMUL DE TRANSPAREN INFLUEN
(AUTOMATISMUL MENTAL)
INFLUENA: TRANSPARENA
Se exercit n planul GNDIRII :
- gndirii Citirea gndurilor
- comportamentului persoanei n cauz
exemple: Sonorizarea
furtul gndurilor gndirii
inseria gndurilor Transmiterea la
impunerea de la distan a
distan a unor gndurilor
gnduri sau acte
pe care pacientul Trirea este de tip
le consider egodiston cu
strine (influen sentimentul neplcut
xenopatic) i de al pierderii intimitii
care se vieii psihice
desolidarizeaz
ATENIE !!!
Trirea este de tip egodiston (e resimit neplcut) i pasiv (pacientul
este subiectul influenei i nu autorul ei)
37
MACROSINDROAME N SCHIZOFRENIE
pot fi
concomitente n
acelai episod sau
pot
alterna de la un
episod la altul
. ..
38
SINDROMUL DE DELIRIUM (CONFUZIONAL)
CARACTERISTICI
- debut acut
- evoluie scurt (dg.= demena) ?
- intensitate fluctuant
- inversarea ritmului somn- veghe
- tulb. de atenie cu amnezie
secundar (dg. = demena)
INVESTIGAII Obnubilare cu
PARACLINICE inhibiie
SPAIU SITUAIE motorie
39
SINDROMUL DEMENIAL
40
NTREBRI:
1. Care din urmtoarele situaii definete o trire obsesiv:
a) tnr de 18 ani preocupat de excesul ponderal, recurge la provocarea de
vrsturi, la laxative sau diuretice.
b) Student n anul I la filologie preocupat de gnduri care i sunt impuse
mpotriva voinei sale de fore exterioare malefice
c) Clugri de 30 de ani chinuit de tendine blasfemiatoare n timpul
slujbelor la care particip
d) Juctor pasionat de pocker de 39 de ani, preocupat de problemele
financiare pe care le are n urma unor nfrngeri repetate
e) Brbat de 32 ani preocupat de ideea de a da foc pdurii de la marginea
oraului pentru a tri pe viu spectacolul unui incendiu
41
II.3. DIAGNOSTICUL N PSIHIATRIE
CUPRINS:
DEMERSUL DIAGNOSTIC
CRITERII DE DIAGNOSTIC
CRITERII DE SEVERITATE A SIMPTOMATOLOGIEI
CUTAREA FACTORILOR VULNERABILIZANI I PROTECTIVI
(FORMULAREA MUTIAXIAL A DIAGNOSTICULUI)
OBIECTIVE DIDACTICE:
42
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC
fie FRECVENA
(tulburarea de panic:
> 4 atacuri de panic pe
lun)
TULBURARE
PSIHIC
INTENSITATEA DIAGNOSTICUL
SIMPTOMATOLOGIEI DIFERENIAL
43
DEMERSUL DIAGNOSTIC
BOAL
EPISOD Noiunea
implic:
SPIRITUAL
NIVEL VOLITIV VALORIC
COGNITIV
INTELECTIV
AFECTIV
INSTINCTIV
44
CRITERII DE SEVERITATE A SIMPTOMATOLOGIEI
Ianuarie
Februarie
45
CUTAREA FACTORILOR VULNERABILIZANI I PROTECTIVI
Ianuarie
situaia locativ
situaia familial
situaia profesional
vrsta
46
FORMULAREA MULTIAXIAL A DIAGNOSTICULUI (DUP DSM)
AXA TULBURRILE
I CLINICE
PSIHOPATOLOGICE
AXA TULBURRI DE
II PERSONALITATE
RETARD MENTAL
EXEMPLU:
I. TULBURARE DEPRESIV RECURENT
II. TULBURARE DE PERSONALITATE DE TIP OBSESIV-
COMPULSIV (ANANKAST)
III. ANGIN PECTORAL
IV. PROBLEME LA LOCUL DE MUNC
V. SCOR GAF 10 (TENTATIV SUICIDAR EUAT)
47
NTREBRI:
1. La cabinetul unui medic de familie se prezint o femeie n vrst de 30 de
ani care acuz insomnie de adormire. Medicul i prescrie un hipnotic i i
programeaz urmtoarea vizit. Atitudinea medicului este:
a) corect, pacientei prescriindu-se un tratament adecvat simptomului
pentru care pacienta a apelat la medic
b) incorect deoarece medicul trebuia s o ntrebe pe pacient dac nu
cumva lucreaz n ture sau mai ia i alt medicaie.
c) Corect deoarece medicul trebuie s vad un numr mare de pacieni
i nu are timpul fizic de a intra n amnunte atunci cnd nu este
confruntat cu o boal organic sau cu o urgen.
d) Incorect deoarece medicul trebuia s investigheze un posibil
sindrom anxios
e) Incorect deoarece medicul trebuia s investigheze o posibil cauz
organic (tuse rebel produs de o afeciune pulmonar)
2. La consultaie este adus de familie un tnr de 20 de ani care n ultimele
sptmni a nceput s cheltuiasc exagerat. Iniial se mprumuta de la
colegi sau rude dar acum, prinii l acuz c a nceput s fure din cas bani.
Prinii au remarcat c fiul lor a nceput s consume mai frecvent alcool
Tnrul este bine dispus, se mic mult. n ultimul timp prinii au observat
c a slbit mult i are insomnii. Are mult energie i randament colar bun
dar colegii se plng c n ultima vreme este anxios, se ferete de ei i crede
c e urmrit de poliie. n plus, relaiile cu prinii sunt demult tensionate,
tnrul avnd inversiune afectiv fa de acetia.
a) Tnrul vine cu sindrom maniacal cu delir incongruent i are
tulburare afectiv bipolar i va primi tratament neuroleptic
b) Tnrul vine cu un sindrom maniacal i un sindrom paranoid i are o
tulburare schizo-maniacal i va primi tratament neuroleptic
c) Tnrul este consumator de droguri stimulante (cocain sau
amfetamine) pe care le asociaz cu alcoolul i trebuie adresat unui
centru DETOX.
d) Tnrul nu are nici o tulburare psihic sau somatic ci vrea s se
rzbune pe prinii pe care i descrie ca fiind reci afectiv i
neimplicai
e) Tnrul vine cu un sindrom paranoid (delir de urmrire i anxietate
secundar) pe care ncearc s-l trateze cu alcool i este posibil s
fac un debut de schizofrenie
48
II.4. NOSOLOGIA PSIHIATRIC
OBIECTIVE DIDACTICE:
49
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL I SCHEMA NOSOLOGIC
N PSIHIATRIE
SIMULARE PREMEDITAT
PENTRU OBINEREA UNUI
BENEFICIU SECUNDAR
BOLI
INTOXICAIE ORGANICE
SAU SEVRAJ CARE
SIMPTOME DETERMIN
DROGURI PSIHICE SIMPTOME
MEDICAMENTE PSIHICE
SUBSTANE TOXICE
TULBURRI PSIHICE
50
TULBURRILE ANXIOS FOBICE:
TULBURAREA ANXIETII GENERALIZATE, TULBURAREA DE
PANIC, AGORAFOBIA, FOBIA SOCIAL, FOBIILE SIMPLE
Ciclu instructiv-profesional
51
Istoricul bolii (episoadele anterioare)
Copilrie: +/- anxietate de separare, +/- fobie colar
Fric de a dormi singur n pat ( copilul doarme cu unul din prini)
Fric de a dormi singur n camer sau cu ua nchis
Fric de ntuneric (lumin aprins peste noapte)- fobii simple
52
Caz P.S., 32 de ani, sex feminin
Consult psihiatrul pentru oboseal marcat, iritabilitate, insomnie de
adormire, ngrijorare nejustificat. Simptomele le are de cteva luni dar n
ultima vreme nu mai poate lupta cu ele. Antecedentele personale patologice
sunt nesemnificative.
Familia de origine: copil unic ntr-o familie legal constituit. Prinii au
studii superioare se neleg bine ntre ei, sunt hiperprotectori i au stimulat
performanele colare ale pacientei. Tatl are cardiopatie ischemic.
Familia proprie: cstorit de doi ani cu un coleg de serviciu. Soul este cu 2
ani mai mare i i dorete copii. Soia pune pe primul plan ns cariera. n
ultima vreme apar mici conflicte cu soul care i reproeaz c a devenit
extrem de iritabil.
Ciclul instructiv-profesional: 12 clase (coal + liceu teoretic), facultatea de
chimie, lucreaz actualmente ca inginer chimist.
Tabloul clinic: pacienta acuz o stare de nelinite mai ales seara: atunci nu
mai am stare i m plimb prin cas ca un leu n cuc. Deseori seara simte
o stare de fric intens de foarte scurt durat nsoit de palpitaii, senzaie
de slbiciune n membre i lips de aer. A remarcat c n ultima vreme se
enerveaz foarte uor i culpabilizeaz acest lucru. Adoarme cu dificultate
trebuind s treac cel puin o or pn s poat adormi. Dac n timpul zilei
caut s aib tot timpul o activitate, seara, n pat este asaltat de un val de
griji n legtur cu viitorul pe care l vede nesigur. Afirm c de fapt
ntotdeauna am trit n viitor i nu m-am bucurat niciodat de prezent.
Somnul este neodihnitor. Uneori are comaruri n care e urmrit i nu
reuete s fug suficient de repede ca n realitate, parc fug cu
ncetinitorul. La locul de munc, colegii i reproeaz c e crispat i
ncruntat. Nu s-ar fi prezentat la psihiatru dac simptomatologia nu s-ar fi
agravat n ultimele sptmni cnd s-au acumulat probleme la serviciu
(perspectiva restructurrii personalului) i n familia de origine (tatl a
trebuit s fie internat n mai multe rnduri la cardiologie pentru crize
prelungite de angin pectoral).
Personalitate premorbid: pacienta se descrie ca fiind o persoan preocupat
de ordine i curenie. Acas, i s-a spus c buctria ei seamn cu
laborator. Nu are covoare cu franjuri pentru ca altfel ar fi obsedat s mture
franjurii ori de cte ori sunt stricai. Nu suport scamele. Este adepta
lucrului bine fcut chiar dac cere mai mult timp i de multe ori pleac mai
trziu de la serviciu dect ceilali colegi. Verific ceea ce face att ea ct i
personalul din subordinea sa. Nu-i deleg cu uurin responsabilitile de
serviciu dect acelor colegi pe care-i consider la fel de serioi ca ea.
53
TULBURRILE CONVERSIV, DISOCIATIV I DE SOMATIZARE
54
Istoricul bolii (Episoadele anterioare)
55
Caz A.M., 39 ani, sex feminin.
Este ndrumat la psihiatrie de ctre medicul O.R.L.-ist, unde a fost adus de
familie pentru c nu mai poate vorbi. Neconstatndu-se simptome de suferin
organic i aflndu-se c n ultimele zile a suferit o psihotraum, este ndrumat la
psihiatru, dup un prealabil consult neurologic. La primul consult pacienta este
mbrcat n culori vii, fardat intens, cu multe podoabe. Privirea este vie, prezint
n ambian. n cadrul consultului, rezult c nelege tot ce i se spune; face semne
din mini i din buze pentru a transmite faptul c nu poate s se exprime verbal. Nu
se constat simptome care s exprime o suferin a aparatului fonator sau a S.N.C.
Datele obinute de la aparintori (so) scot n evidena urmtoarele: a crescut ntr-o
familie cu 5 copii, fiind cea mai mic dintre ei i n mare msur neglijat educativ
de prini. A ngrijit-o mai mult o bunic care i-a ndeplinit toate dorinele. Ca i
copil a ost vioaie, dornic de contact cu alii, de joac. A prezentat enuresis. Era
capricioas, voia s obin tot ce dorea; n caz contrar plngea, fcea scandal, etc.
n coal a nvat mediocru. Era simpatizat de colege i colegi, avnd iniiativ i
tiind s povesteasc atrgtor. La 15 ani profesorii i prinii s-au sesizat de
legturile sale cu un biat puin mai mare, legtur care s-a terminat cu un scandal
melodramatic. Apoi s-a cuminit. A devenit ambiioas, dorind s urmeze
medicina. Nu a reuit la examenul de admitere, astfel nct s-a angajat i s-a
calificat programatoare la un centru de calcul. Aici o nceput o legtur cu un
inginer cstorit, care s-a terminat prin plecarea acestuia. Se cstorete la 23 de
ani cu un medic i au o fat. Csnicia nu e ns fericit i se despart dup 3 ani.
Copilul rmne la ea. Se recstorete la 29 de ani cu un coleg de serviciu, un
funcionar cu 10 ani mai n vrst, linitit, calm, care se preocup de creterea
copilului. Nu au ali copii. n creterea fetiei este hiperprotectoare. La serviciu
dorete s aib rezultate bune. E mereu evideniat, are diverse funcii sociale. La
36 de ani este suspect de tumor mamar. Dup multiple examinri se decide c
nu e nici un pericol de malignitate. Peste un an soul face un infarct; l ngrijete cu
devoiune i acesta i revine. n anul urmtor, i mor ambii prini. La serviciu se
fac reorganizri, este mutat n alt sector. Invidiat un timp, i se reproeaz acum
tot mai mult o serie de atitudini, de ctre colege. Este schimbat din funciile pe
care le deinea. Ciclul menstrual devine neregulat. Apar insomnii, irascibilitate,
nerbdare, sentimentul c nimeni nu o mai nelege i nu o mai sprijin. Se simte
prsit, i se face mil de propria situaie: iat cum am ajuns, nimeni nu-i este
recunosctor , se gndete ea. n acest context, fiica de 15 ani fuge de acas cu un
biat. La aflarea vetii lein. Apoi, pleac de acas i rtcete pe strzi, pn
noaptea trziu, cnd soul o ntlnete pe o banc n cimitir. ntoars acas, n zilele
urmtoare acuz cefalee, plnge. Nu mai poate mnca nimic, simte c nu mai poate
mica picioarele i nu se mai scoal din pat. Medicul chemat nu constat modificri
neurologice care s explice imposibilitatea de deplasare. Peste un timp, fiica se
ntoarce i n cadrul unor explicaii i spune c a fost o mam rea,
nenelegtoare, egoist, care nu a neles nimic din sufletul copilului su. n
mijlocul acestei discuii, vocea pacientei se frnge brusc. De atunci nu mai poate
vorbi.
56
TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIV
57
Istoricul bolii (episoadele anterioare)
58
Caz G.E., 42 de ani, sex masculin, inginer mecanic.
Ajunge la medicul psihiatru din proprie iniiativ, dup ce a venit de nc 5 ori la
cabinetul de consultaie, dar a plecat nainte de a-i veni rndul la consultaie. n
cabinet se prezint n inut corect, ngrijit. Are un caiet n care i-a sistematizat
simptomele i pe care-l prezint medicului. Contactul psihic este bun, dar
exprimarea pacientului este ezitant; mereu revine asupra celor spuse, pentru a fi
sigur c a fost bine neles. Mimic hipomobil. Bine orientat spaio-temporal i
mnezic. Fr simptome din seria psihozelor endogene. Are contiina unei suferine
psihice chinuitoare i nu ntrevede posibilitatea de a iei din starea actual. Se
plnge mai ales de insomnie, constipaie, scderea randamentului profesional,
nesiguran, dificulti n decizie, gnduri i intenii (de act) care i vin fr voia sa
i nu le poate stpni, verificri chinuitoare (plecnd de acas, trebuie s se
ntoarc de 3-4 ori pentru a verifica dac a nchis ua, a stins lumina sau a nchis
apa, etc.).
Pacientul crete ntr-o familie de funcionare ca i copil unic. Tatl, o fire corect,
dar rigid, a pretins tot timpul o disciplin strict: orele de mas erau fixe, timpul la
joac bine precizat, nu avea voie s ntrzie seara peste o anumit or. Mama a fost
i ea n serviciu, fiind plecat mult de acas. Fa de copii a fost grijulie,
hiperprotectoare, dar mai mult anxioas dect afectuoas. Copilul a crescut mai
mult cu bunica. S-a dovedit de mic ncpnat; i asta, deja la 2-3 ani cnd a fost
nvat s pstreze curenia. Ulterior, nu s-a dovedit prea sociabil: la jocurile cu
copii nu a dovedit mult iniiativ, prefernd s stea mai retras. ntre 6 i 7 ani a
prezentat ticuri ale feei. La coal a fost cuminte, contiincios, hiperordonat,
muncitor. A luat mereu premii, fiind dat ca exemplu pozitiv. I-a plcut s asculte
muzic i s citeasc, s rezolve probleme de matematic. Nu a avut boli deosebite.
Nu a consumat alcool. A studiat politehnica cu bune rezultate. Nu a fcut sport i
nici nu a mers la dans. Ca inginer i-a fcut datoria cu mult seriozitate; un lucru
nceput dorea s fie bine terminat. Se cstorete la 25 de ani cu o coleg sociabil,
expansiv, mai mult la iniiativa acesteia. Au un biat care, crescnd, a devenit
neasculttor. Pe de alt parte, au aprut i s-au agravat divergenele n familie,
legate de firea sa mai ursuz, care nu agreeaz ntlnirile mondene. Soia se
plictisete, merge la spectacole cu prietenii de familie, i reproeaz lipsa de interes
pentru familie. Divergene apar i n ceea ce privete educaia copilului.
La serviciu, fiind apreciat, este promovat ntr-o funcie de conducere. i ia n
serios activitatea, petrece aproape tot timpul n secie. Este mereu frmntat de
insuficienta organizare a produciei, de prea multa dezordine pe care o constat n
unele sectoare, de indiferena i neseriozitatea unor subalterni, caut s compenseze
deficienele constatate prin munc proprie. i prelungete ederea la serviciu;
noaptea se gndete cum s rezolve a doua zi problemele. Dar, rezultatele ntrzie.
Ba mai este i criticat.
ncepe s nu mai poat adormi i s se trezeasc devreme. Scade pofta de mncare.
Este constipat. Devine nesigur de sine, verific de mai multe ori dac a fcut un
lucru bine sau ru, dac l-a fcut sau nu l-a fcut. Fr voia sa i vin n minte
probleme de serviciu de care nu poate scpa. i, la fel, i vine n minte cte o
59
melodie, cte un cuvnt, cte o problem absurd, care-i paralizeaz contiina.
Uneori, tot fr voia sa, numr pietrele de pavaj sau stlpii de telegraf. A devenit
trist, morocnos; a slbit n greutate. A nceput s se gndeasc c ar putea s fie
bolnav (poate de cancer?!). Se gndete i la o infecie cronic. Se spal pe mini
de 10-20 ori/zi. i face planuri amnunite, n scris, nainte de a trece la aciune.
Verific mereu totul. Randamentul scade progresiv. Apare nelinite, panic,
tristee. Trecnd peste un pod, i vine n minte ce-ar fi dac m-a arunca ?. In
tramvai i vine s njure pe alii i cu mare greutate se abine. Dup multe ezitri, n
sfrit, se prezint la medic.
60
TULBURRILE AFECTIVE PERIODICE
Datele personale Motivele internrii
Sex: Femei >brbai (TDR) - tulburri de memorie i atenie
Femei = brbai (TAB) - acuze somatice: psihalgii,
Vrst 40 ani (TDR) / 30ani (TAB) disfuncie sexual
Domiciliu actual - inapeten, scdere ponderal
Loc de natere Urgen stupor melancolic
Profesie - tentativ de suicid
Stare civil - episod maniacal
Confesiune religioas Singur / adus
Antecedentele heredo-colaterale Familia de origine
Psihiatrice: TAB, TDR, alcoolism - pierderea mamei la vrste mai
Nepsihiatrice mici de 11 ani
Antecedentele personale Familia proprie
Depresie secundar: - Probleme conjugale de lung
- scleroza n plci, AVC durat
- flebo-tromboz (TAB) - Lipsa unei relaii suportive cu
Se caut activ: un alt adult
- cardiopatie - Doliu sau singurtate (la
- glaucom cu unghi nchis vrstnici)
- adenom de prostat - ngrijirea a 3 sau mai muli
- epilepsie copii sub 14 ani
Ciclu instructiv-profesional
Condiii de via Personalitatea premorbid
Uneori alcoolism secundar (alcoolul
Vulnerabilitate pentru depresie:
ca soluie la o problem)
Trsturi perfecioniste (mai ales)
Condiii de locuit precare
Trsturi ale personalitii
Condiii de munc: omaj sau
dependente
pensionarea (la btrni) cu afectarea
Trsturi anxios - evitante
bugetului i pierderea statutului
Trsturi histrionice
social
Ocuparea timpului liber: important
de investigat pentru anhedonie
Reea de suport: frecvent lipsete
61
Istoricul bolii (episoadele anterioare)
TAB
Deprivare de somn
Abuz de substane
stimulante (cocain)
62
Caz I.G., 33 ani, sex feminin, cstorit
Internat de urgen la solicitarea familiei pentru nervozitate, iritabilitate,
dispoziie trist, plns facil, idei de vinovie i inutilitate.
Antecedente personale patologice: convulsii(la 9 luni), diagnosticat cu
tulburare psihic n urm cu 11 ani.
Familia de origine: nscut ntr-o familie legal constituit. Fratrie gr.2,
ord.2. Relaii bune intrafamiliale. Mama este descris ca o fire sociabil ( cu
care se aseamn pacienta).Tata este descris ca o fire rbdtoare,
perseverent.
Familia proprie: actualmente pacienta se afl la a 2-a cstorie. Primul so
este descris ca fiind certre i uneori violent. Afirmativ o supunea la diverse
agresiuni sexuale. Divorul a fost pronunat n urm cu 6 ani datorit
nepotrivirilor de caracter
Ciclul instructiv-profesional: Absolvent a 12 clase. Actualmente profeseaz
ca educatoare.
Personalitate premorbid: clienta se descrie ca o fire labil emoional.
Evenimente stressante de via (E.S.V): divor (n urm cu 6 ani),
desprirea de cel de al doilea so (cu 2 sptmni nainte de internarea
actual)
Istoricul tulburrii psihice: pacienta se afl la a 6-a internare ntr-o clinic de
psihiatrie. Prima internare este n urm cu 11 ani.
Simptomele actuale includ: dispoziie trist marcat (cu plns facil), idei de
vinovie (pentru c este bolnav) i inutilitate, anhedonie, nencredere n
sine, insomnii mixte. Aceste simptome alterneaz cu perioade n care este de
o veselie exagerat, de un entuziasm continuu (cu un chef de munc
intens), o energie vital crescut, cu un comportament dezinhibat si
necontrolat (face mprumuturi exagerate, se implic n proiecte nerealiste,
conduce imprudent). n aceast perioad pacienta vorbete mult, tare, trece
rapid de la o idee la alta, nu se poate concentra, are o nevoie redus de
somn(se trezete doar dup cteva ore de somn cu o energie debordant).
Uneori n timpul zilei aude voci de brbai i de femei(care nu exist n
realitate) care-i spun lucruri plcute( o laud). Activitatea socio-profesional
a pacientei este perturbat, fapt confirmat de ctre ancheta realizat de ctre
asistentul social. Aceste perioade de schimbri(cicluri) ale dispoziiei
dureaz n medie 3-4 zile. Din relatrile pacientei n urma unui conflict cu
fostul so aceasta a distrus o serie de lucruri din cas. Pacienta nu are n
momentul examinrii actuale contiina bolii psihice. Aderena terapeutic
este redus, pacienta neurmnd la domiciliu tratamentul prescris de ctre
medicul curant.
63
SCHIZOFRENIA
64
Istoricul bolii (episoadele anterioare)
65
Caz M.D., sex feminin, 43 ani
Se interneaz la insistenele medicului ntreprinderii, care surprinde ciudenii n
comportamentul pacientei. n primele zile de internare, atitudinea pacientei este
rezervat, prudent, evit s vorbeasc medicului despre adevratele ei probleme.
Treptat, dup mai multe ntlniri cu medicul de salon, se hotrte s vorbeasc.
Antecedentele heredo-colaterale i personale sunt nesemnificative. Viaa pacientei
a fost extrem de bogat n evenimente. A fost o fire energic, cu imaginaie vie,
iubitoare de frumos, sensibil. ntreaga via a fost trit cu o ncrctur afectiv
bogat. De civa ani se schimb. Dei citea mult, cu pasiune, n ultima vreme
nceteaz s mai citeasc. Este tot mai mult preocupat de probleme care
interfereaz cu domeniul supranaturalului. Pretinde c are capacitatea de a
comunica cu spiritele; i c, mai ales spiritul soului ei (decedat n urm cu zece
ani) noaptea, trece mereu prin camera ei. tie c este el dup anumite semne numai
de ea tiute. Probabil vine s-o avertizeze, tiind c ea este deintoarea unui mare
secret cunoate aciunea unor plante care ar putea vindeca i cancerul, dar nu are
curajul s divulge acest secret, pentru a nu periclita viaa fiului ei. Se simte
urmrit, tie c este urmrit, verificat, controlat, de toate mainile din ora, de
oameni deghizai, de ageni strini care o spioneaz i i urmresc aciunile. La
locul de munc i acas este influenat prin radiaii electromagnetice a cror surse
sunt toate firele electrice din perei i toate cuiele din perei; drept urmare a
demontat i acas i la locul de munc firele electrice de pe perei i a scos toate
cuiele. Mai mult chiar, acas i-a scos parchetul ca s gseasc microfoanele cu
care i se citesc gndurile. Aude voci care i comenteaz aciunile, vede fiine
ciudate care apar ori de cte ori vrea s vorbeasc cuiva despre ceea ce se ntmpl
cu ea. Chiar medicului curant i este team s vorbeasc de ceea ce se ntmpl cu
ea, pentru c vede n spatele medicului o fiina amenintoare. Universul acesta
fantastic se desfoar n parale cu viaa de toate zilele a pacientei i a permis mult
timp inseria ei mulumitoare n viaa socio-profesional. n momentul n care
lumea fantastic a spiritelor i a urmritorilor s-a suprapus realitii, pacienta
ajunge n spital mai ales simindu-se deranjat de influene exterioare fa de care
are o reacie afectiv anxioas, cu insomnii, nelinite, epuizare.
Examenul psihic: cmp de contiin clar, cu bun orientare auto i allo-psihic. n
plan perceptiv sunt prezente halucinaii auditive (zgomote nocturne, voci care-i
comenteaz aciunile i care o amenin). n planul gndirii este prezent un delira
relativ bine sistematizat, cu tem fantastic: comunicarea cu spiritele, deinerea
unui secret de importan mondial, alturi de delirul de influen exterioar.
Prezena sindromului de automatism mental este demonstrabil att prin
sentimentul i convingerea pacientei c i se nregistreaz gndurile ct i prin
consecinele acestor triri: demontarea parchetului, scoaterea cuielor din perei i a
firelor electrice. Inserarea pacientei ntr-o asemenea reea delirant fantastic nu-i
confer acesteia contiina bolii. Aceasta ajunge la psihiatrie doar n momentul
cnd, epuizat, nu mai rezist influenei i urmririi. Afectivitatea ajunge s fie
intens depresiv, cu anxietate, pn la stri de angoas nocturn, n momentele n
care simte prezena spiritelor.
66
Caz D.V., sex masculin, 22 ani, student an II la Institutul Politehnic, necstorit.
Adus la Spitalul de Psihiatrie de prini.
Prezentare: inut neglijent (stare igienic precar; nebrbierit, prul nesplat),
privire inexpresiv, tmp, gestic stereotip, facies imobil, aer bizar,
convenional, nelinitit, nemulumit de aptul c este adus la medic, fr a opune
ns o opoziie evident. Nedormit, slab, longilin, vorbete distant i rece cu un
aer de superioritate neneleas. Contactul cu medicul se stabilete cu dificultate.
Motivele internrii. Spontan, pacientul nu acuz nici un simptom, din contr, este
contrariat c a fost adus la consultaie, nefiind bolnav. Din relatrile prinilor
aflm ns: o progresiv scdere a randamentului intelectual; a repetat a doua oar
anul universitar, abandonndu-l la jumtate. Stm mai mult nchis n cas, nu
dorete s vad pe nimeni, fumeaz foarte multe (aprinde o igar de la alta),
consum cafea n cantiti mari. De cteva sptmni se spal sporadic, refuz s-i
vad prinii, primete mncarea prin ua ntredeschis, iar dup ce a mncat
(cantitativ puin) pune vesela murdar la pragul uii. Las impresia c studiaz zi i
noapte, se ocup de filozofie, scrie poezii, fr ns a lsa pe nimeni s se apropie
de ceea ce face.
Personalitate premorbid: Tip biologic astenic, longilin, copil cu o dezvoltare
psiho-motorie corespunztoare normei, mai retras, timid, evit confruntrile directe
cu cei din grupul de joac. Elev silitor, cu rezultate colare peste medie, nu-l
interesau fetele, prefera s citeasc dect s mearg la o ntlnire cu colegii.
Istoricul bolii: ntr-o reconstituire anamnestic, prinii recunosc retroactiv
modificri ale comportamentului, instalate n urm cu doi ani, pe care le-au
interpretat ca o indispoziie consecutiv unei decepii sentimentale. A devenit mai
retras, vistor, neatent, dnd impresia c este preocupat de probleme deosebite.
Acest eveniment s-a produs n primul an de facultate, i a fost corelat cu oboseala
survenit n urma examenului de admitere, a adaptrii mai dificile la solicitrile
mediului universitar. Din aceeai perioad dateaz pasiunea pentru filozofie i
poezie, concretizat prin cumprarea i mprumutarea a o serie de cri filozofice i
de poezie.
n anul doi de facultate (cu profil tehnic), prinii au observat un dezinteres pentru
materiile predate. Tnrul a devenit mai neglijent, s-a detaat de prietenii care-l
mai frecventau, considerndu-i incapabili s susin o discuie intelectual.
Preocuprile extrauniversitare i rpeau majoritatea timpului, argumentnd
prinilor noua sa orientare spre filozofie. Repet anul universitar, dar randamentul
su intelectual scade progresiv, devine stereotip, srac n idei. n domeniul
filozofiei folosete noiuni i categorii lipsite de coninut real; este incapabil de
nelegerea i reformularea problemelor; gndirea i se mpotmolete n ineficien.
Examenul psihic relev rspunsuri corecte i coerente la ntrebrile cu un grad de
dificultate sczut. Pe msur ce dialogul se prelungete iar gradul de abstractizare
al discuiei crete, apar net deficiene logice, incoerena ideatorie (ca de exemplu
ntr-un exemplu de interpretare a unei poezii proprii Semnul lui Brncui
reprezint brbatul i femeia, iar fiecare este alt plan, dar pentru c semnific
deprtarea i apropierea soarele este androgin).
67
Caz I.D., 18 ani, muncitor necalificat, necstorit.
Adus de urgena, cu salvarea, contenionat, dup ce a spart n cas televizorul,
geamuri, bibelouri.
Prezentare: mbrcat sumar, cmaa rupt are pete de snge; prezint escoriaii i
tieturi n regiunea anterioar a ambelor coapse i pe brae. Prul rvit, facies
tmp, rde n hohote, nemotivat; gesturi obscene, mimic contrastant cu starea
de agitaie; scuip, njur. Rde fr noim, folosete cuvinte triviale; micrile
sunt necontrolate, fr scop i finalitate.
Nu rspunde ntrebrilor, se zbate, url, d din picioare i din mini, are micri
haotice. Iritat, excitat, pare s nu sesizeze lumea din jurul su; privirea este aintit
n gol. Scoate sunete monosilabice, sau cuvintele folosite sunt puse cap la cap, fr
nici o legtur, anarhic, incoerent. Furie agresiv, fr obiect specific, sparge i
lovete tot ce este n jurul su. Necesit contenionare i sedare neuroleptic. La
cteva zile dup internare, perioad n care a fost n continuare agitat psihomotor,
chiar dup administrarea neurolepticelor, n doze ridicate, starea sa se modific,
devine apatic, linitit, st mai mult n pat, nu mai comunic. Rmne imobil n pat,
refuz s mnnce, iniial opunnd rezisten. La ordinele scurte i simple face
contrariul. Dac i se spune deschide gura, el strnge maxilarele. Dup o zi, nu se
mai scoal din pat, nici pentru necesitile biologice. Daca este sculat din pat
rmne n poziia respectiv, dac i se ridic o mn, rmne n aceeai poziie un
timp ndelungat. Are aspectul unei ppui de cear, c i se poate imprima orice
form (plasticitate ceroas). Doarme n poziii bizare, cu capul ridicat deasupra
pernei, suspendat n aer (perna psihic). Dup aplicarea electroocului starea se
amelioreaz, se hrnete singur, se scoal din pat.
Motivele internrii: stare de mare agitaie psihomotorie, incoeren verbal,
agresivitate marcat.
Istoricul bolii: debut brusc, n ziua precedent, cu stare de nelinite, anxietate,
bizarerii comportamentale. Nu au existat motive psiho-traumatizante sau ingestii de
substane toxice care s explice starea prezent.
Personalitate premorbid: dezvoltare psihomotorie n copilrie n limite normale.
Nu a excelat n privina rezultatelor colare, fiind un elev submediocru. Provine
dintr-o legtur ntmpltoare a mamei cu un brbat cruia nu-i cunoate
antecedentele personale. A fost un copil jucu; la vrsta de 18 ani, nefiind pe
deplin maturat, a abandonat coal dup absolvirea a 8 clase, schimbnd trei locuri
de munc, ca muncitor necalificat, sezonier. Obinuia s se joace cu copii mai mici
ca el; n ultimul timp a fost atras n special de grupuri anomice de adolesceni.
Vagabonda, prsea locul de munc, mergnd la film. Seara, venea trziu noaptea.
A fost amendat pentru tulburarea linitii publice ntr-un local, fiind n tovria
altor tineri fr ocupaie.
Examenul psihic: criz de agitaie psiho-motorie, incoeren verbal, discordan,
stereotipie, stupor cataton, negativism, catalepsie.
68
TULBURRILE DE PERSONALITATE
69
ANTISOCIAL 1. dispre pentru, sau violarea drepturilor i siguranei celorlali
2. lips de conformare la normele sociale, legi
3. utilizarea minciunii, vicleniei, complicitii n scopul
obinerii profitului personal
4. iresponsabilitate la locul de munc sau n onorarea unor
obligaii financiare
5. impulsivitate, toleran redus la frustrare
6. iritabilitate i agresivitate
7. Incapacitate de a resimi vinovie sau de a nva din
pedepse
70
OBSESIV- 1. perfecionism inhibant (incapacitatea de a ndeplini o sarcin
COMPULSIV 2. datorit standardelor exagerat autoimpuse)
(ANANKAST, 3. devoiune pentru munc (nejustificat din punct de vedere
PERFECIONIS material) n dauna distraciilor i relaiilor interpersonale
T) 4. preocupare pentru ordine, reguli, organizare
5. aderen la conveniile sociale, la normele morale
6. neputina de a se dispensa de obiecte inutile, fr valoare
afectiv
7. reticen n a-i delega responsabilitile
8. rigiditate, ncpnare
9. parcimonie
71
Caz C.M., 35 ani, sex masculin, muncitor necalificat la un trust de construcii-
montaj; necstorit.
Internat prin Comisia de expertiz medico-legal Timioara, n vederea stabilirii
diagnosticului psihiatric. Inculpat sub acuzaia de furt repetat din avutul obtesc i
particular. La proces aprarea a invocat boala psihic a pacientului, iar
judectorul a dispus expertiza medical. Se prezint singur pentru internare. Starea
somatic i psihic consemnat de medicul de gard la sosirea pacientului n spital,
elev absena simptomelor subiective i a semnelor obiective, att n plan somatic,
ct i sub cel psihic.
Pacientul relateaz c prinii si sunt agricultori. S-a nscut i a copilrit n mediul
rural. Tatl su, un om violent, brutal, consumator sistematic de buturi alcoolice
concentrate, a fost implicat n multe scandaluri, a fost condamnat penal de mai
multe ori pentru delicte diverse. i fcea plcere s-i chinuie membrii de familie.
A avut scurte internri ntr-un spital psihiatric i a fost supus odat unei expertize
medicale. Mama pacientului este descris de acesta ca o fire supus, pasiv, care
angrenat n treburile unei gospodrii pe care o conducea mai mult singur (soul ei
lipsind adesea mai mult de acas), nu a avut timp s se ocupe prea multe de
educaia copiilor. Mai are 3 frai, dintre care 2 sunt membrii CAP, al treilea, etilic
cu comportament violent, rtcete prin ar, fr a se putea stabili undeva ca
reziden i loc de munc. Atmosfera familial n timpul copilriei a fost mereu
tensionat de scandalurile provocate de tatl su. Consider c prinii lui au
manifestat indiferen fa de el i i blameaz pentru acest lucru: recunoate ns
c nici el nu i-a iubit niciodat membrii familiei. A ncheiat doar colarizarea
obligatorie, a ncercat de mai multe ori dar nu a reuit s termine nici un curs de
calificare profesional. Explic performanele colare mediocre prin nenelegerea
pe care profesorii ca i prinii si au manifestat-o fa de el, pedepsindu-l des
i - consider el pe nedrept. Dup terminarea colii a ncercat s lucreze n mai
multe locuri, dar peste tot a ntmpinat nenelegere i injustiie, motiv pentru care
nu a rmas mult n nici o ntreprindere, unde, mereu, i se repartizau munci care nu i
se potriveau.
Stagiul militar l-a efectuat integral, la o unitate de munc pe antiere; afirm c nu
se mpca deloc cu un regim de ordine pe care-l consider excesiv de autoritar i
mpotriva cruia a protestat uneori, fiind sancionat pentru acest lucru. Reia apoi
activitatea ca muncitor necalificat, schimbnd iar numeroase locuri de munc,
plecnd de regul prin demisie sau desfacerea contractului de munc pentru
indisciplin.
Nu este cstorit, afirm pacientul, deoarece nu a gsit nc o tovar de via
potrivit. n urma unei greeli de tineree este obligat prin sentin judectoreasc
s plteasc unei femei pensie alimentara pentru un copil natural. Are puini
prieteni. Afirm c nu consum dect ocazional buturi alcoolice. Acuz prietenii
si de care acum se desolidarizeaz c dup serbarea unei zile onomastice la care el
a consumat alcool, acetia l-au antrenat ntr-o escapad n care nu i-a dat bine
seama ce face (fiind n stare de ebrietate), urmarea fiind c s-a trezit, nevinovat,
inculpat sub acuzaia de furt calificat. Afirm c nu a suferit de nici o boal n
72
trecut, dar c n adolescen a suferit o puternic lovitur la cap, dup care a leinat
fr ns a primi ulterior ngrijiri medicale. Crede c totui trebuie s aib o boal
la cap, urmare a loviturii primite, altfel nu-i explic cum de a putut s-l aduc o
cantitate de alcool ntr-o stare de incontien n care a comis fapte care nu-i
stau n caracter, pe care nu le-ar fi comis niciodat cu mintea lucid.
Din relatrile ulterioare a unei rude a pacientului i din datele anchetei sociale
la domiciliul su actual i la locul de munc rezult c pacientul a oferit cu
dezinvoltur o versiune incomplet i n parte neadevrat a istoriei biografice
a vieii sale. Sunt adevrate cele afirmate despre tatl su, dar pacientul, din
fraged copilrie a manifestat variate tulburri de comportament acas sau la
coal: era nedisciplinat, obraznic, lipsea mult de acas i de la coal,
vagabondnd ntr-o rea companie; a nceput s mint i s fure; de timpuriu a
nceput s bea i s fumeze. i plcea s chinuie animalele i pe copii mai mici
dect el. Nu a putut fi ndreptat nici prin vorb bun, nici prin sanciuni drastice. A
escrocat mult lume, a sedus multe fete, fcndu-i un titlu de glorie printre
prietenii si din aceste lucruri, fr a manifesta niciodat mil fa de suferina
altora sau remucare pentru faptele rele svrite. Consider ntotdeauna c aa
trebuie trit viaa, profitnd fr scrupule pe socoteala celor naivi. Din cauza firii
sale nu a fost tolerat n nici un colectiv de munc. Vecinii de apartament se plng
de repetate petreceri, urmate de scandal, care au loc la el acas. Randamentul su
profesional a fost mereu mic, cutnd mereu s lucreze ct mai puin i s profite
ct mai mult, dnd vina nendeplinirii normei pe ceilali. Este, de fapt, un
consumator cronic nveterat de buturi alcoolice. A avut numeroase incidente cu
organele de poliie i justiie, dar a reuit pn acum s se disculpe. Este cunoscut
faptul c mpreun cu prietenii si au comis numeroase acte delictuale; acesta din
urm nu a mai putut fi negat, deoarece a fost prins asupra faptului (n flagrant
delict).
Se autocaracterizeaz (n contradicie cu implicatele biografiei sale reale) ca un om
sociabil, activ, intransigent, uneori ns influenabil. Nu crede c ar prezenta o
fire anormal.
Examenul actual somatic i psihic nu relev simptome sau semne semnificative
pentru vreo boal psihic sau somatic.
Nu s-a administrat nici o terapie medicamentoas, nefiind nici o indicaie.
Examenele paraclinice. Examenul neurologic: fr modificri obiective; EEG: fr
grafeme patologice; Examenul testologic (Szondi, Rorschach; Rosenzweig): slab
toleran i conformism de grup, intoleran la frustrare, hedonism, egocentrism,
cenzor moral absent.
Observaia catamnestic: pacientul rmne cooperant, caut n continuare s fac
o bun impresie. Conduit intraspitaliceasc ireproabil. Solicit des bilete de
voie, pentru a iei n ora, sub diverse pretexte.
73
NTREBRI:
1. Pacient n vrst de 22 ani este adus de familie pentru internare
deoarece de 3 sptmni pacientul st baricadat n camera sa i nu
comunic cu membrii familiei. Uneori prezint bizarerii
comportamentale de tipul solilocviei. Medicului psihiatru i spune cu
mare dificultate c prinii sunt implicai ntr-o conspiraie mpotriva
lui, motiv pentru care i urte. Pacientul nu se simte dator s dea
explicaii despre acest fapt i nici ntrebrile intite nu reuesc s
clarifice aceast presupus conspiraie.. Diagnosticul cel mai
probabil este:
a) schizofrenie form simpl
b) schizofrenie form dezorganizant (hebefren)
c) schizofrenie form nedifereniat
d) schizofrenie form paranoid
e) tulburare schizo-afectiv tipul schizo-depresiv
2. Brbat n vrst de 60 de ani, adus de familie n consultaie
ambulatorie pentru un comportament impulsiv i dezinhibat (fr
respectarea normelor de conduit social). n timpul interviului
brbatul pare euforic dar veselia sa nu contamineaz asistena.
Scuip pe jos iar pantalonii sunt ptai de urin. Diagnosticul cel
mai probabil este:
a) tulburare afectiv bipolar, episod maniacal
b) tulburare de personalitate antisocial
c) demen frontal Pick
d) tulburare de personalitate histrionic
e) demen Alzheimer
3. La consultaie se prezint o pacient care acuz gastralgii, cefalee,
amoreli sau furnicturi n membre, tremor generalizat al corpului.
Cere cu insisten s fie tratat pentru simptomatologia pe care o are
cu att mai mult cu ct psihiatrul este ultima speran a sa dup
nenumrate consulturi internistice i chirurghicale. Diagnosticul cel
mai probabil este:
a) paranoia cu delir de otrvire
b) tulburarea anxietii generalizate
c) depresie
d) tulburare de somatizare
e) tulburare hipocondriac
74
CAPITOLUL IV. CONEXIUNI NTRE SUFERINA
NEUROLOGIC, PSIHIATRIC I CEA INDUS DE
ALCOOL
CUPRINS:
SINDROAME NEUROLOGICE CE SE POT ASOCIA
TULBURRILOR PSIHICE SAU NECESIT DIAGNOSTIC
DIFERENIAL CU TULBURRILE PSIHICE
DELIRIUM
DEMENELE
ALCOOLISMUL
OBIECTIVE DIDACTICE:
75
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL NTRE CRIZA EPILEPTIC
GRAND MAL I CRIZA ISTERIC PSEUDOEPILEPTIC
76
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL CRIZELOR PARIALE
COMPLEXE CU PATOLOGIA PSIHIATRIC
Diagnosticul diferenial al
epilepsiei temporale se face cu
Crepusculul isteric EEG- normal, frecvent reacie la
frustrare, eec, conflict
Episoadele psihotice Bolnavul psihotic nu critic
halucinaiile
77
PRINCIPALELE SINDROAME NEUROLOGICE
SINDROMUL hipertonie spastic cu Sindromul
PIRAMIDAL semnul lamei de piramidal trebuie
briceag cutat n cazul
apare n urma afectrii ROT accentuate demenelor
cilor piramidale reflex cutanat vasculare care
(cortico - spinale) abdominal abolit ntotdeauna se
semn Babinski prezent nsoesc de
clonus simptome
neurologice de tip:
-sindrom piramidal
-sindrom
pseudobulbar
-sindrom
extrapiramidal
SINDROMUL Sindrom hiperton Sindromul
EXTRAPIRAMIDAL hipokinetic (paleostriat) extrapiramidal
hipertonie de tip plastic poate fi consecina
apare n urma afectrii cu semnul roii dinate efectului medicaiei
cilor extrapiramidale tremor de repaus neuroleptice
hipokinezie (antipsihotice) care
Sindrom hipoton blocheaz
hiperkinetic (neostriat) receptorii
hipotonie muscular dopaminergici la
hiperkinezie: micri nivelul conexiunii
coreice sau atetozice substan neagr
mezencefalic
ganglioni bazali
SINDROMUL disfagie pentru solide Sindromul
PSEUDO-BULBAR disartrie (vorbire pseudobulbar este
apare n urma afectrii exploziv cu caden frecvent asociat
cilor cortico - bulbare variabil) demenei
labilitate emoional Alzheimer
plns, rs la stimuli
minori
SINDROMUL Sindrom amnestic, paralizia privirii verticale
ARTEREI sindrom de deconectare posterioar (alexie fr
CEREBRALE agrafie), sindrom confuzional, sindrom talamic,
hemianopsie homonim contralateral cu
pstrarea vederii maculare, agnozie vizual,
prosopagnozie
78
GANGLIONII BAZALI I SINDROMUL EXTRAPIRAMIDAL
TALAMUS
DOPAMIN CORP
CAUDAT
NC LENTICULAR
MEZENCEFAL
79
SCHEMA LOCALIZRII PRINCIPALELOR SINDROAME I
SEMNE NEUROLOGCE
Sindrom prefrontal:
Apato-abulie
Dezinhibiie
Labilitate emoional
Euforie sau iritabilitate
Afectarea gndirii abstracte
Paralizia micrii
conjugate a globilor
oculari
Afazie
Broca
hemiplegie
Afazie de
conducere
Hemianestezie
Afazie
Wernicke
Hemineglijen
Sindrom
Gerstmann:
Agnozie digital
Agnozie stnga- Sindrom Anton-Babinski:
dreapta Asomatognozie
Acalculie Anosognozia deficitului
Agrafie
Apraxie
Apraxie construcional i
ideo-motorie de mbrcare
Alexie Prosopagnozie
80
DELIRIUM (STAREA CONFUZIONAL)
ETIOLOGIE CARACTERISTICI
1. NEUROLOGIC debut acut
(AVC, infecii, postictal, evoluie scurt (dg.= demena)
encefalopatie Wernicke) intensitate fluctuant
2. INTOXICAII inversarea ritmului somn- veghe
3. SEVRAJE (alcool, tulb. de atenie cu amnezie
medicamente, droguri) secundar (dg. = demena)
4. INSUFICIENE
Hepatic
Respiratorie
Renal Mai frecvent
5. HIPOGLICEMIE la btrni i
6. DEZECHILIBRE
copii
HIDRO-
ELECTROLITICE
7. FEBR
81
Caz L.B., 50 ani, sex masculin.
Medicul psihiatru este chemat n consult la serviciul de interne unde L.B.
este internat de 4 zile cu o bronhopneumonie. S-a constatat c nu se mai
poate comunica bine cu pacientul, care nu rspunde adecvat la ntrebri,
vorbete singur, uneori neinteligibil, pstreaz uneori timp ndelungat
aceeai poziie bizar, cu privirea n gol, cu refuz alimentar.
L.B. este miner. Copilria i istoria vieii nu e marcat de evenimente
deosebite somatice i psihice. E cstorit, are trei copii, soia casnic. A fost
o fire sociabil. Obinuia, dup tura n min, s consume alcool cu colegii,
fr a ajunge ns n stare de ebrietate i avnd un comportament adecvat
social. Fumeaz un pachet/zi. La 40 de ani a avut o comoie cerebral fr
urmri deosebite. naintea de mbolnvirea actual, singurul fapt ce se putea
semnala era c arta mai mbtrnit dect n mod obinuit brbaii de 50 de
ani; de asemenea, potena ncepuse s scad.
n condiiile unei expuneri deosebite la intemperii, pacientul face o
bronhopneumonie care nu ridic probleme deosebite de diagnostic medical.
S-a nceput i tratamentul antibiotic. Pacientul se alimenteaz ns cu
greutate. Temperatura este de 40. n acest context, starea psihic se
modific. Pacientul exprim suferin. Privirea nu se mai leag de
obiectele i persoanele din jur. Apoi, false recunoateri de persoane.
Pacientul nu rspunde totdeauna adecvat la ntrebri. Confund ziua, luna i
anul n care se afl; nu ine minte informaiile care i se dau, nu tie
ntotdeauna nici unde se afl. Vorbete deseori singur, ncet, bolborosind
ceva lipsit de coeren. Se preocup desfcnd (deirnd) cu degetele
pijamaua. Alteori privete nelinitit n jur, vrea s se scoale, s plece, dar
recade pe pat. Alteori, st nemicat, cu privirea n gol, n poziie bizar,
opunndu-se mobilizrii, refuznd alimentele.
82
DEMENELE
DEFINIIA DEMENEI
deteriorare
- global a psihismului
- dobndit
- progresiv
- spontan ireversibil
alternd DEMEN
funciile intelective ANTERIOAR POSTERIOAR
viaa afectiv Pick Alzheimer
conduita social afecteaz Afecteaz
acompaniindu-se n final personalitatea i funciile cognitive
de deteriorare somatic: comportamentul - tulb. de
caexie, incontinen - abulie memorie
sfincterian - apatie apoi Sd. celor 3 A
- euforie sau - afazie
Sd. demenial general iritabilitate - agnozie
Sd. demenei Alzheimer - labilitate - apraxie
Sd. demenei Pick - dezinhibiie
Sd. demenei vasculare
DEMENA VASCULAR
Tip: lacunarism multiinfarct
Infarcte: lacunare corticale
cauza: HTA ateroscleroza
examinri: FO, CT profil lipidic
Ramuri
corticale
DEMEN DEMEN ale ACM
CORTICAL SUBCORTICAL
Ramuri
Alzheimer: Parkinson: perforante
Lacunarism: ale ACM
- tulb. mnezice - tulb. motorii
- afazie - dizartrie
- apraxie - lentoare
- agnozie - depresie
ACM = artera cerebral medie, FO = fund de ochi, CT = tomografie computerizat
83
ALGORITM DIAGNOSTIC N FAA UNUI SINDROM DEMENIAL
84
Caz P.I., 70 ani, sex feminin,
Adus la spital de familie pentru c n ultima vreme a nceput s-i acuze c
o fur. Iese pe balcon i strig dup hoi.
Pacienta este cooperant, calm, nu tie de ce este n spital i spune c se
simte foarte bine. Cnd se pune problema unui eventual prejudiciu, ea
povestete cum, nu demult, un vechi prieten al soului ei a sosit n vizit la
ei i, dei a fost bine primit i gzduit, a nceput s fure lucruri din cas.
Pacienta este convins de acest lucru, motiv pentru care a nceput s
revendice de la oaspete lucrurile furate (bibelouri, tacmuri, macrameuri).
Devine certrea i revendicativ i fa de familie pe care o acuz c i fur
o serie de acte de proprietate. Rugat s dea relaii despre soul su, pacienta
nu-i mai amintete dect numele acestuia. Acelai lucru se repet cnd e
rugat s furnizeze datele biografice proprii. Nu-i mai amintete vrsta sa,
locul de natere, numele frailor i surorilor ei. Nu tie n ce ora, jude i la
ce spital, etaj sau salon se afl. Nu reine cuvintele pe care e rugat s le
memoreze. Nu poate s fac calcule sau s copieze o figur dup model. Cu
toate acestea, pacienta nu pare deranjat de deficitul mnezic. Zmbete i e
cooperant.
Examenul obiectiv somatic pune n eviden tegumente i mucoase palide,
esut celular subcutanat slab reprezentat, suflu sistolic n focarul mitral,
reflex osteo-tendinos viu la membrul inferior stng, semnul Babinski la
membrul inferior stng, incontinen sfincterian.
Tomografia computerizat evideniaz o atrofie cortical difuz. Dup trei
sptmni de la internarea pentru precizare de diagnostic, starea pacientei
rmne staionar.
85
ALCOOLISMUL
86
Caz C.L., 47 ani, sex masculin, frizer.
Este adus n serviciul de urgena psihiatric de ctre soie, care constat c
n ultimele nopi nu a mai dormit, nu mai poate comunica normal cu el,
vorbete uneori de neneles, parc vede anumite lucruri care nu exist.
La primul consult pacientul are un aspect dezordonat. Facies cu
teleangiectazii. Transpir abundent, tremur. Nu privete interlocutorul n
ochi, parc privete cu atenie ntr-o direcie ca i cum ar vedea ceva pe care
medicul nu l vede. Uneori face micri de parc ar lua de pe corpul su
ceva ar arunca. Contactul se stabilete dificil. Este dezorientat temporo-
spaial i mnezic, cu false recunoateri. Mimica anxioas, exprim repulsie.
Din vorbirea pacientului rezult c e preocupat de gndacii i erpii care se
urc pe el i de care ar dori s scape. La examenul somatic limba este
prjit, ficatul la 3 degete sub rebord cu dureri la apsarea moleilor.
S-a dezvoltat ntr-o familie cu un tat alcoolic i o mam dominatoare, care
a cutat s-i domine pe toi din cas. Fratele mai mare a fugit de acas la 15
ani, stabilindu-se la nite rude i neinnd legtura cu familia. Pacientul s-a
dezvoltat ca un om fr voin, dependent de alii, nesigur de sine, emotiv.
Dup o colarizare mediocr, se calific frizer. nc din perioada calificrii a
ajuns s consume alcool, mpreun cu colegii de serviciu da i singur uneori.
Apoi, consumul de alcool a devenit constant, cu toate reprourile soiei. A
ncercat de mai multe ori s renune la alcool, fr a reui. Bea i pentru ca
s nu-i mai tremure minile, spune pacientul.
Cu 5 zile nainte de internare, face o grip pentru care st la pat 2 zile. n
aceast perioad i cea urmtoare ntrerupe consumul de alcool. Dup
trecerea febrei, rmne astenic, fr poft de mncare. Nu mai doarme
noaptea. i, astfel, noaptea, n loc de somn, apare o stare de dezorientare, cu
uoar nelinite i diverse viziuni. Mai ales, vede animale care-l atac sau
se urc pe el. Cu o zi nainte de internare, aceast dezorientare i nelinite
persist i ziua. Nu mai nimerete n camera sa, i confund soia cu o rud
ndeprtat. Vorbete uneori de neneles. Nu rspunde la toate ntrebrile.
Se comport ca i cum ar vedea lucruri pe care cei din jur nu le vd. Nu se
alimenteaz. Transpir abundent, are febr 40. Familia, alarmat, cheam
salvarea s-l duc la spital.
87
NTREBRI:
Pacient de 54 de ani diabetic, este adus la secia de urgene
medicale n com hipoglicemic. La trezirea din com pacienta
prezint grave tulburri mnezice. I se face o tomografie
computerizat care evideniaz o atrofie cortical uoar i o
formaiune hipodens n lobul occipital. n plus se constat tulburri
de cmp vizual. Dup ieirea din com i reechilibrarea metabolic,
pacienta este transferat la secia de neurologie. Suntei chemat s o
examinai dar constatai c tulburrile memoriei de evocare sunt nc
prezente, pacienta spunnd c nainte de a-i pierde cunotina a
ameit. Pacienta poate scrie dar nu poate citi nimic orict de mari sunt
literele. Una din fiicele ei o viziteaz i constatai mpreun cu
aceasta, c pacienta nu poate da relaii despre familia proprie. n
decurs de cteva zile pacienta i recapt treptat memoria. Opiunea
diagnostic cea mai probabil este:
a) Demen vascular
b) Accident vascular cerebral n teritoriul arterei cerebrale
posterioare
c) Tumor cerebral occipital
d) Encefalopatie metabolic corelat cu hipoglicemia
e) Traumatism cranio cerebral cu hematom n zona occipital
Diagnosticul pozitiv l punei n funcie de:
a) evoluia tulburrii de memorie
b) rezultatul tomografiei computerizate
c) boala de fond a pacientei (diabet zaharat insulino-dependent)
d) proba scrisului i a cititului
e) semne de hipertensiune intracranian
88
CAPITOLUL IV. MANAGEMENTUL PACIENTULUI CU
PROBLEME DE SNTATE MINTAL
CUPRINS:
STRATEGII TERAPEUTICE MEDICAMENTOASE I
NEMEDICAMENTOASE
PROGRAME DE REABILITARE PSIHO-SOCIAL
AUTO I HETEROAGRESIVITATEA PACIENILOR PSIHICI
OBIECTIVE DIDACTICE :
89
IV.1.TRATAMENTUL MEDICAMENTOS N PSIHIATRIE
MEDICAIA PSIHOTROP:
1. NEUROLEPTICE
2. ANTIDEPRESIVE
3. ANXIOLITICE I HIPNOTICE
4. ANTICOLINESTERAZICE i NOOTROPE
90
NEUROLEPTICELE (ANTIPSIHOTICELE)
GANGLIONI
BAZALI
Sd. extrapiramidal
(SEP)
- distonie acut
- akatizie
SISTEM TUBERO- - sd. parkinsonian
INFUNDIBULAR - diskinezie
TRUNCHI tardiv
Sindrom amenoree- CEREBRAL
galactoree (SAG) Efect antiemetic
91
Principalele efecte secundare ale neurolepticelor convenionale
(prin antagonizarea receptorilor):
SEDATIV
H1 ALFA ANTIADRENERGIC
1 - hipotensiune ortostatic
- congestie nazal -
disfuncie ejaculatorie
ANTICOLINERGIC neuroleptic
- midriaz convenional
- gur uscat
- constipaie SAG: sd. amenoree -
- retenie urinar galactoree
D2
Ach SEP: sd. extrapiramidal
92
ANTIDEPRESIVELE
Inhibitorii MAO
irev. Iproniazid, TYR NA
Fenelzin TRP 5HT
rev. Moclobemid
(Aurorix)
ANTAGONISM
MAO ALFA 2
BLOCHEAZ ADRENERGIC
RECAPTAREA Mianserina
neselectiv Mirtazapina
SEROTONIN + (Remeron)
NORADRENALIN
ADT (antidepresive
triciclice)
Venlafaxina BLOCAREA
selectiv RECEPTORILOR
SEROTONIN NA, ACH, H1 d n
SSRI special efecte
selectiv secundare
NORADRENALIN
Reboxetina (Edronax)
Maprotilina (Ludiomil)
93
Blocarea receptorilor postsinaptici poate determina efecte secundare sau
poate proteja de unele efecte secundare serotoninergice (grea, vrsturi,
cefalee, insomnie, nelinite, tremor, disfuncie sexual date n special de
SSRI):
ALF
SEDATIV H1
A1 ANTIADRENERGIC
- hipotensiune ortostatic
- congestie nazal
antidepresiv - disfuncie ejaculatorie
ANTICOLINERGIC
- midriaz
- gur uscat BLOCAREA REC.
- constipaie Ach 5HT
5HT2 I 5HT3 cu
- retenie urinar
efect protector
94
ANXIOLITICELE (TRANCHILIZANTELE) I HIPNOTICELE
EFECT
ANXIOLITIC
Barbituric GABA = antianxios
BZD TRANCHILIZANT
= linitire, ataraxie
SEDATIV
= scderea vigilitii
= somnolen
Clor HIPNOTIC
Hiperpolarizarea celulei = inducerea somnului
CLASIFICARE EFECTELE I
INDICAIILE BZD
ANXIOLITICE
HIPNOTICE HIPNOTIC
BZD non BZD (insomnii)
Nitrazepam Imovane
Flunitrazepam Stilnox ANTICONVULSIVANT
Temazepam Barbiturice (status epilepticus)
Triazolam Gluthetimid (mioclonii)
Cloralhidrat
95
Efectele secundare ale benzodiazepinelor
HIPOTONIE BENZO
MUSCULAR cu DIA SCDEREA
scderea timpilor de reacie ZEPINE RSPUNSULUI LA CO2
risc de accidente circulaie Se contraindic n
Se contraindic n insuficiena respiratorie i
miastenia gravis apneea nocturn
96
ANTICOLINESTERAZICELE
CLASIFICARE
TACRINE RIVASTIGMIN DONEPEZIL
(COGNEX) (EXELON) (ARICEPT)
Inhibitor neselectiv de Inhibitor neselectiv de Inhibitor selectiv
acetilcolinesteraz i acetilcolinesteraz i de
butirilcolinesteraz butirilcolinesteraz acetilcolinesteraz
Efecte secundare Efecte secundare sistemice Aciune mai ales
sistemice colinergice colinergice central
Aciune scurt Aciune intermediar Aciune lung
4 prize zilnice 2 prize zilnice o priz zilnic
Interaciuni Interaciuni Interaciuni
medicamentoase : da medicamentoase : nu medicamentoase :
da
Eficien: n fazele PRECOCE ale demenei Alzheimer, att timp ct
mai exist neuroni colinergici n nucleul bazal al lui Meynert
Efectele
Colinesterazele
secundare
sunt enzime care
colinergice:
degradeaz
Depresie
acetilcolina
respiratorie
(neuromediator cu
Bradicardie
rol n vigilitate,
Hipo TA
atenie, memorie)
Sialoree
Transpiraii
Prin efectul lor Lcrimare
inhibitor asupra Grea
colinesterazelor, Vrsturi
anticolinesterazele Crampe
diminu degradarea Diaree
acetilcolinei Convulsii
98
Terapia Terapeutul ncheie un contract Durata n timp
comportamenta terapeutic cu pacientul avnd ca este limitat
l obiectiv modificarea acelor modele (luni de zile
comportamentale nvate care sunt pn la un an)
maladaptative (generatoare de Fobii
simptome psihopatologice). Se Bulimie
recurge la analiza comportamentului Disfuncie
pacientului utiliznd jurnale sexual
ntocmite de acesta. Boli n care
Tehnicile se bazeaz pe manifestarea
- condiionarea clasic: expunere simptomelor
treptat (desensibilizarea sistematic) e influenat
sau brutal (flooding) la agentul de stres:
anxiogen concomitent cu nsuirea HTA, astm,
unor tehnici de relaxare (training durere
autogen) sau utilizare de
medicamente anxiolitic
- condiionarea operant
Terapia Familia este conceput ca un sistem edine de aprox
familial aflat n permanent schimbare 2 ore, o dat pe
sistemic (formarea sa, apariia copiilor, sptmn,
plecarea lor) i interaciune cu mediul durat limitat
exterior. Intervenia nu este centrat n timp
pe membrul familiei care prezint La copil i
simptome de boal, ci pe relaiile adolescent:
disfuncionale care se stabilesc ntre tulburri de
membrii familiei (coaliii, dubl conduit,
legtur) n ncercarea lor de a se refuz colar,
adapta i de a menine sistemul enurezis,
familial n echilibru. Analiza i anorexie
explicarea interaciunilor dintre criz
membrii familiei are scopul de a: familial
- restabili ierarhii clare ntre acetia (doliu,
- determina renunarea la modelele divor...)
disfuncionale de relaionare ntre terapie
membrii sistemului familial adjuvant n
- ameliora comunicarea ntre acetia schizofrenie,
- echilibra tendinele de coeziune sau toxicomanii
de individualizare excesiv
99
Terapiile de Se bazeaz pe ideea c cel mai edine de grup
grup important factor terapeutic este de o or i
grupul nsui (prin coeziune i jumtate o dat
interaciuni ntre participani). Ali sau de dou ori
factori terapeutici: pe sptmn
- sperana insuflat restului grupului Se fac n scop
de cei care au beneficiat cu succes de psihoeducaional
terapie (oferirea
- nvare din interaciunea cu ceilali pacienilor sau
membri ai grupului familiilor
- posibilitatea exprimrii libere a acestora de
emoiilor i observarea feedback-ului informaii
din partea grupului despre boal sau
- schimburi de informaii ntre tratament)
membrii grupului n - parte cu rol sau de
psihoeducaional sau de autoajutor
contientizare a faptului c experiena Frecvent aceste
de boal nu este ceva individual ci se terapii sunt
regsete i la ceilali membrii utilizate de
(universalitatea problemelor) persoane fr
formaie
Grupuri de alcoolici (Alcoolicii medical i de
Anonimi) aceea sunt
Grupuri multifamiliale (familiile uneori privite cu
pacienilor psihotici) rezerv de
Grupuri de pacieni psihotici psihiatrii
Grupuri de bolnavi cu cancer, infarct
miocardic, diabet, etc.
Psihodram
ATENIE !
100
NTREBRI:
1. Un pacient cu demen Alzheimer nsoit de nelinite psihomotorie se
trezete noaptea, iese din salon pe coridor i nu-i mai regsete apoi
salonul. Intr n alte saloane, trezete pacienii producnd mult glgie.
Acestui pacient i se administrase n prealabil pentru nelinitea
psihomotorie un anxiolitic. Alegei varianta cea mai probabil ;
a) meprobamat
b) alprazolam
c) diazepam
d) midazolam (Dormicum)
e) bromazepam (Calmepam)
101
IV.2. PROGRAME DE REABILITARE PSIHO-SOCIAL(R.P.S.)
102
Fig.
Planul nr. Boal Intervenie de tip
1 TRATAMENT medical
Planul nr. Deficit
2 READAPTARE
103
Fig.
Reabilitare
Readaptare
Politici
comunitare
Programe de Tehnici
Pacieni
ngrijiri specifice, Psihotici
psihiatrici
comunitare modulare cronici
cronici
i
Programe de punctuale
continuitate i Antrenamentul
coordonare a abilitilor sociale
ngrijirilor Terapie familial
comportamental
104
IV.3. STAREA PSIHOPATOLOGIC CU PERICOL DE AUTO I
HETEROAGRESIUNE:
SUICIDUL I PARASUICIDUL:
105
Formul de interviu pentru evaluarea ideilor suicidare:
106
PARASUICIDUL:
Parasuicidul reprezint o tentativ suicidar mai mult
demonstrativ, la vedere, fiind menit s impresioneze anturajul, de obicei
aprnd reactiv. Metodele alese sunt de obicei nepericuloase, dar pot avea
consecine letale accidentale(ex. ingestia unor medicamente), dei autorul nu
a avut intenia suicidar ferm.
Dei la o prim evaluare este dificil de difereniat, parasuicidul are
caracteristici opuse tentativei suicidare i este de obicei n raport de 1/10 n
raport cu suicidul realizat. El este mai frecvent la persoane cu tulburri de
personalitate de tip histrionic, instabil-emotive, etc.
Estimarea riscului de repetiie a parasuicidului presupune evaluarea:
gradului de impulsivitate
implicarea / prezena altor persoane
probabilitatea de a fi gsit n timp util
solicitarea voluntar a ajutorului de specialitate
modalitatea comiterii actului de autovtmare
problemele actuale ale subiectului
107
ATITUDINEA TERAPEUTIC N CAZUL BOLNAVULUI PSIHIC
AGITAT, VIOLENT I AGRESIV:
Bolnavi psihici pot prezenta stri de agitaie psiho-motorie, cu
manifestri violente i/sau agresive(verbale sau fizice).
Aceste stri se pot ntlni n special la subiecii:
cu tulburri severe de personalitate(ex. antisocialul)
cu schizofrenie,
cu manie coleroas,
dependeni de droguri, alcool, etc.
Medicul trebuie s fac fa cu mult calm situaiei, linitind anturajul
i pstrnd o distana suficient de mare fa de bolnav, evitnd totodat
disputa cu acesta (pentru a nu se expune agresiunii). Este de preferat ca n
msura posibilitilor s se constituie un cadru sigur att pentru pacient ct
i pentru cei din jur(inclusiv echipa terapeutic). Evaluarea cazului este n
acest caz scurt(aproximativ 3-5 minute). Este de asemenea necesar
solicitarea prezenei unui personal instruit pe ambulane i n ambulator i
uneori prezena organelor de Poliie pentru a se putea reui contenionarea
bolnavului i sedarea sa rapid, apoi transportarea acestuia la cea mai
apropiat secie de psihiatrie.
N.B. In caz de contenie fizic medicul nu trebuie sa participe direct
la actul respectiv!
n anticiparea probabilitii unui comportament violent cel mai
important indicator de evaluare l constituie antecedentele de agresiune!
CAVE! Strile de agitaie psiho-motorie constituie urgene
psihiatrice, care necesit prezena unui psihiatru capabil s ia decizii
rapide privind atitudinile terapeutice, dar care s activeze n cadrul
unei echipe complexe multidisciplinare de intervenie.
108
PROBLEMA BOLNAVULUI PSIHIC DENUMIT
PERICULOS:
Prin bolnav psihic periculos se nelege acel bolnav psihic care
este periculos pentru sine i pentru alii, adic prin comportamentul su
neadecvat poate provoca distrugeri de bunuri, rnirea sau chiar decesul altor
persoane, sau s-i provoace singur vtmri grave. Unii bolnavi psihici (de
ex. unii pacieni suferind de schizofrenie, manie, farmacodependen, etc.)
nu au contiina bolii lor i nici discernmntul faptelor lor; astfel, ei
neconsiderndu-se bolnavi, refuz att internarea, ct i tratamentul,
oblignd societatea s ia msuri de siguran (tratament i/sau internare
obligatorie) mpotriva voinei acestora.
109
ACTIVITI DIDACTICE:
NTREBRI DE REFLECIE:
EXERCIII:
1. Enumerai trei medicamente anxiolitice i trei antidepresive.
2. Concepei un proiect terapeutic individualizat (P.T.I.) pentru un pacient
cu probleme severe de sntate mintal.
3. Care credei c trebuie s fie conduita D-voastr n cazul unui pacient
violent? Comparai rspunsul D-voastr cu cel al colegilor.
110
CAPITOLULV. LEGTURA PSIHIATRIEI CU ALTE
DISCIPLINE
113
CAPITOLUL VI. SISTEMUL DE SNTATE MINTAL
I PSIHIATRIA COMUNITAR
CUPRINS:
OBIECTIVE DIDACTICE
ACTIVITI DIDACTICE
MATERIAL DE STUDIU
TESTE
OBIECTIVE DIDACTICE:
114
ACTIVITI DIDACTICE:
NTREBRI DE REFLECIE:
EXERCIII:
1. Enumerai caracteristicile unei echipe funcionale de ngrijiri de
sntate.
2. Descriei conduita D-voastr n cazul n care sesizai existena unor
probleme de sntate mintal la pacientul pe care-l examinai la
cabinetul privat.
115
SISTEMUL DE SNTATE MINTAL I PSIHIATRIA
COMUNITAR
PACIENT-CLIENT
heteronomie COMUNITATE
autonomie
116
ECHIPA MULTIDISCIPLINAR A SERVICIILOR DE
SNTATE MINTAL:
MEDIC DE FAMILIE
PSIHIATRU
FIZIOKINETOTERAPEUT
PSIHOPEDADOG MELOTERAPEUT
PACIENT-
CLIENT
ERGOTERAPEUT
PSIHOLOG
ASISTENT SOCIAL
ASISTENT
MEDICAL
ASISTENT
COMUNITAR
117
SISTEMUL SNTATE MINTAL DIN JUDEUL TIMI
AMB. POLIC. POL. CABINETE SP.CLIN.JUD.1
SPIT. 1,2,3,4 PRIV. PRIVATE TIMIOARA
CLINICA
PSIHIATRIC
EDUARD PAMFIL
STAIONAR DE ZI
PACIET
CLIENT
LABORATOR DE
SNTATE
MINTAL (LSM)
ERGOTERAPIE
AMBULATORIE
MEDIC DE
FAMILIE
SPITALUL JEBEL SPITALUL GTAIA
SPITALUL DE NEUROPSIHIATRIE
INFANTIL LUGOJ
SPITALUL DE
PEDIATRIE
CLINICA DE
SPITALUL LUGOJ POLICLINICA
N.P.I. Secia psihiatrie LUGOJ
118
VII BIBLIOGRAFIE:
1. ***, C.I.A.D.H.-2, Clasificarea Internaional a Afectrilor,
Activitilor i Participrilor, O.M.S., 2001
2. *** , Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th
Edition,. Text revision (DSM IV TR), American Psychiatric
Association, Washington D.C., 2000
3. *** , I.C.D.-10, Clasificarea tulburrilor mentale i de comportament -
Simptomatologie i diagnostic clinic, OMS Geneva 1992, Ed. ALL,
Bucureti, 1998.
4. Breakey W.R. i colab. Servicii integrate de sntate mintal-Psihiatrie
comunitar modern, Editura Fundaiei PRO, Bucureti, 2001
5. Dehelean M., Dehelean P., Dehelean L, Semiologie i criterii de
diagnostic n psihiatria adultului perspectiva ICD 10 WHO i DSM IV
- TR APA, Ed. Mirton, Timioara, 2001
6. Dehelean M., Dehelean P., Ienciu M., Lzrescu M., .a. Curs de
psihiatrie general pentru vrsta adult i naintat, Lito U.M.F.T.
Timioara, 1998
7. Gelder M., Gath D., Mayou R., Tratat de psihiatrie Oxford, Ed.
A.P.L.R., 1994
8. Goldberg D. Ghid de Psihiatrie Practic, ed. a III-a, Bucureti, Ed.
Fundaiei PRO, Bucureti, 1997
9. Sadock BJ, Sadock Virginia.A, Manual de buzunar de psihiatrie clinic,
Ediia a treia, Lippincott Williams & Wilkins, Editura Medical,
Bucureti, 2001
10. Lzrescu M. Psihopatologie clinic, Ed. Helicon, Timioara, 1994
11. Lzrescu M., Tiberiu M., Sturz O. Ghid de sntate mintal i
psihiatrie pentru medicii de familie, Timioara, Ed. Solness, 2001
12. Prelipceanu D., Mihailescu R., Teodorescu R., Tratat de sntate
mintal, Ed. Enciclopedic, Bucureti, 2000
13. Stahl S.M., Essential Psychopharmacology- Neuroscientific Basis and
Practical Applications, second edition, Cambridge University Press,
Cambridge, 2002
14. World Health Report, Menthal Health. New Understanding, New Hope,
Geneva, World Health Organization, 2001
15. Winokur G., Clayton Paula J., The Medical Basis of Psychiatry, second
edition, W.B. Saunders Company, 1994
119